Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika. Antihipertenzivna terapija je

Catad_tema Arterijska hipertenzija - članci

Mjesto kombinirane antihipertenzivne terapije u suvremenom liječenju arterijska hipertenzija

Ž. D. Kobalava
Rusko sveučilište prijateljstva naroda

KLINIČKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA, 2001., 10 (3)

DOBRO POZNATO je da se normalizacija krvnog tlaka kod arterijske hipertenzije postiže vrlo rijetko. Najbolje brojke postignute u SAD-u i Francuskoj su 27 odnosno 33%. U većini drugih regija brojka varira između 5-10%. Još 1989. godine podaci iz studije Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili su dominantnu ulogu razine krvnog tlaka izazvane liječenjem u prognozi arterijske hipertenzije (AH) i jasno pokazali visoke stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta s nedovoljnim sniženjem krvnog tlaka. Ove odredbe kasnije su potvrđene u studiji HOT. Kombinirani režim antihipertenzivnih lijekova kao sredstvo za normalizaciju visokog krvnog tlaka oduvijek je prisutan u farmakoterapijskom arsenalu hipertenzije. Međutim, pogled na mjesto kombinirana terapija u liječenju hipertenzije ponovno su ispitani. Prve fiksne kombinacije antihipertenziva (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid; alfa-metildopa + hidroklorotiazid; hidroklorotiazid + diuretici koji štede kalij) pojavljuju se početkom 60-ih godina. U 70-im i 80-im godinama vodeće mjesto zauzimaju kombinacije diuretika, obično u visokim dozama, s beta-blokatorima ili lijekovima. središnje djelovanje. Međutim, ubrzo je, zbog pojave novih klasa lijekova, popularnost kombinirane terapije značajno opala. Zamijenjena je taktikom diferenciranog odabira lijekova koristeći ih u maksimalnim dozama u načinu monoterapije. Monoterapija visokim dozama antihipertenziva često je dovodila do aktivacije kontraregulacijskih mehanizama koji povećavaju krvni tlak i/ili razvoja nuspojava. S tim u vezi, ne čudi da se u sljedećem desetljeću nisu ostvarile nade u veću antihipertenzivnu aktivnost inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) i antagonista kalcija, te se njihalo stavova prema kombiniranoj terapiji vratilo u prvobitni položaj, tj. prepoznato je kao neophodno za većinu bolesnika s hipertenzijom. Novi krug u evoluciji ovog pristupa povezan je s pojavom fiksnih kombinacija niskih doza antihipertenziva u kasnim 90-ima. Radilo se o kombinacijama koje nisu sadržavale diuretik (antagonist kalcija + ACE inhibitor; dihidropiridinski antagonist kalcija + beta-blokator) ili su ga sadržavale u malim dozama. Već 1997. godine popis antihipertenzivnih lijekova u izvješću US Joint National Committee (VI) uključivao je 29 fiksnih kombinacija. Izvedivost niskodozne kombinirane racionalne antihipertenzivne terapije, osobito u bolesnika s visokog rizika razvoj kardiovaskularnih komplikacija, potvrđeno je u posljednjim preporukama WHO/International Society of Arterial Hypertension (1999) i DAG-1 (2000).

Tako se u povijesti kombinirane antihipertenzivne terapije mogu razlikovati sljedeći stupnjevi: I - primjena kombinacija koje sadrže derivate rauvolfije i/ili komponente u visokim dozama; II - primjena kombinacija diuretika u visokim ili srednjim dozama s beta-blokatorima, diureticima koji štede kalij, ACE inhibitorima i III - pretežita primjena fiksnih kombinacija bez diuretika (beta-blokator + dihidropiridinski antagonist kalcija; antagonist kalcija + ACE inhibitor ) ili koji sadrže diuretike u malim dozama (hidroklorotiazid 6,25-12,5 mg; indapamid 0,625 mg)

Značajna varijabilnost u antihipertenzivnom učinku različitih lijekova opetovano je potvrđena u presječnim i longitudinalnim kliničkim studijama. Međutim, potraga za pouzdanim kriterijima za individualni odabir lijekova bila je neuspješna. Istodobno, učinkovitost monoterapije s antihipertenzivnim lijekovima različite klase općenito usporedivi: 40-50% pacijenata reagira na liječenje. Povratak kombiniranoj terapiji često se povezuje s rezultatima mega-studije HOT, koja je potvrdila nužnost postizanja ciljne razine krvnog tlaka za istinsko smanjenje kardiovaskularnog rizika. Za rješavanje ovog problema bila je potrebna kombinirana terapija u 2/3 bolesnika. Slični podaci dobiveni su retrospektivnom analizom većine citiranih studija o hipertenziji (slika 1). Što je niža potrebna ciljna razina tlaka (na primjer, u bolesnika sa šećernom bolešću i zatajenjem bubrega), to velika količina lijekove koji su potrebni pacijentu. Stoga se relevantnost kombinirane antihipertenzivne terapije može opravdati sljedećim odredbama: utjecajem lijekova različitih klasa na različite fiziološke sustave uključene u regulaciju krvnog tlaka, te dokazanim povećanjem broja bolesnika koji reagiraju na liječenje, do 70-80%; neutralizacija kontraregulacijskih mehanizama usmjerenih na povećanje krvnog tlaka; smanjenje broja potrebnih posjeta; mogućnost brže normalizacije krvnog tlaka bez povećanja učestalosti nuspojava (često se smanjuje); česta potreba za brzim i dobro podnošljivim sniženjem krvnog tlaka i/ili postizanjem niskog ciljne vrijednosti BP u rizičnim skupinama; mogućnost proširenja indikacija za propisivanje.

Racionalna kombinirana terapija mora ispunjavati niz obveznih uvjeta: sigurnost i učinkovitost komponenti; doprinos svakoga od njih očekivanom rezultatu; različiti ali komplementarni mehanizmi djelovanja; veća učinkovitost u usporedbi s monoterapijom sa svakom komponentom; ravnoteža komponenti u smislu bioraspoloživosti i trajanja djelovanja; jačanje organoprotektivnih svojstava; utjecaj na univerzalne (najčešće) mehanizme povećanja krvnog tlaka; smanjenje broja nuspojava i poboljšanje podnošljivosti. U tablici U tablici 1 prikazane su neželjene posljedice primjene glavnih skupina lijekova i mogućnost njihovog otklanjanja dodavanjem drugog lijeka.

TABLICA 1. Štetni učinci antihipertenziva i mogućnosti njihovog otklanjanja

Priprema A	Mogući učinci lijeka A	Korektivni lijek
Dihidropiridinski AA	Aktivacija SNS-a, otkucaji srca	Beta blokator
Dihidropiridinski AA	Periferni edem	ACE inhibitori
Diuretik	Hipokalijemija, hipomagnezijemija, inzulinska rezistencija (?), aktivacija RAS i/ili SNS	ACE inhibitori, Blokatori AT1 receptora
Antiadrenergički lijekovi	Zadržavanje tekućine, edem, pseudorezistencija	Diuretik
Diuretik	Dislipidemija	Alfa blokator
Beta blokator	Zadržavanje natrija, smanjen minutni volumen srca i bubrežni protok krvi	Diuretik
Beta blokator	Periferni vazospazam	Antagonist kalcija
Alfa blokator	Vazodilatacija, hipotenzija prve doze, posturalna hipotenzija	Beta blokator
Napomena: AA - antagonist kalcija, RAS - renin-angiotenzinski sustav, SNS - simpatički živčani sustav

Primjena kombinacije dvaju lijekova sličnih farmakodinamičkih svojstava može dovesti do različitih posljedica u pogledu kvantitativnih parametara interakcije: senzibilizacija (0+1=1,5); aditivno djelovanje (1+1=1,75); zbrajanje (1+1=2) i potenciranje učinka (1+1=3). S tim u vezi, sasvim je moguće razlikovati racionalne i iracionalne kombinacije antihipertenzivnih lijekova (Tablica 2).

TABLICA 2. Moguće kombinacije antihipertenziva

Uspostavljene racionalne kombinacije

Moguće racionalne kombinacije

Moguće, ali manje racionalne kombinacije

Iracionalne kombinacije

Kombinacije čija racionalnost zahtijeva pojašnjenje

Kombinirana terapija ne znači uvijek povećanje antihipertenzivnog učinka i može dovesti do povećanja broja nuspojava (Tablica 3).

TABLICA 3. Štetni učinci kombinirane primjene antihipertenziva

Priprema A	Lijek B	Štetni učinci pojačani lijekom B
Diuretik	Vazodilatatori	Hipokalijemija
Ne-dihidropiridinske AA	Beta blokator	Atrioventrikularni blok, bradikardija
Alfa blokator	Diuretik	Hipotenzija prve doze, posturalna hipotenzija
ACE inhibitor	Diuretik	Smanjena brzina glomerularne filtracije
ACE inhibitor	Diuretik koji štedi kalij	Hiperkalijemija
Diuretik	Beta blokator	Hiperglikemija, dislipidemija
Hidralazin	Dihidropiridinski AA	Palpitacije, ishemija miokarda
Dihidropiridin AK	Alfa blokator	Hipotenzija
ACE inhibitor	Alfa blokator	Hipotenzija

postojati različiti putevi korištenje kombinirane terapije. Mogu se propisati dva, tri ili više lijekova uzastopno, postupno titrirajući doze komponenti. Nakon postizanja ciljanog krvnog tlaka odabrana kombinacija može se koristiti za dugotrajnu terapiju održavanja. Za racionalno liječenje vrlo su vrijedni lijekovi fiksne kombinacije, za čije se stvaranje koriste poboljšani oblici doziranja. Prednosti niskih doza kombiniranih antihipertenzivnih lijekova uključuju sljedeće: jednostavnost i pogodnost primjene za pacijenta; olakšavanje titracije doze; jednostavnost propisivanja lijeka; povećanje adherencije pacijenata; smanjenje učestalosti nuspojava smanjenjem doza komponenti; smanjenje rizika od korištenja iracionalnih kombinacija; povjerenje u optimalan i siguran režim doziranja; smanjenje cijena. Nedostaci su fiksne doze komponenti, teškoće u utvrđivanju uzroka štetnih događaja i nedostatak povjerenja u potrebu za svim korištenim komponentama. Dodatni zahtjevi za kombinirane lijekove su nepostojanje nepredvidivih farmakokinetičkih interakcija i optimalan omjer rezidualnih i maksimalne učinke. Racionalnim odabirom komponenti stvaraju se preduvjeti za propisivanje lijekova jednom dnevno, koji se kod Monoterapije moraju koristiti dva ili čak tri puta dnevno (neki beta-blokatori, ACE inhibitori i antagonisti kalcija).

Tiazidni diuretik + diuretik koji štedi kalij: amilorid + hidroklorotiazid, spironolakton + hidroklorotiazid, triamteren + hidroklorotiazid (Triampur). Ova kombinacija pomaže u sprječavanju gubitka kalija i magnezija, ali se trenutno praktički ne koristi, s obzirom na dostupnost ACE inhibitora, koji ne samo da učinkovito sprječavaju hipokalijemiju i hipomagnezijemiju, već se i bolje podnose.

Tiazidni diuretik + beta blokator: Tenoretic (atenolol 50 ili 100 mg + klortalidon 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 ili 100 mg + hidroklorotiazid 25 ili 50 mg) i Inderid (propranolol 40 ili 80 mg + hidroklorotiazid 25 mg). Kombinacija dviju najbolje proučenih klasa antihipertenzivnih lijekova. Beta blokator modulira sljedeće moguće posljedice primjena diuretika: tahikardija, hipokalemija i aktivacija renin-angiotenzinskog sustava. Diuretik može eliminirati zadržavanje natrija uzrokovano beta blokatorom. Postoje dokazi da takva kombinacija osigurava kontrolu krvnog tlaka u 75% slučajeva. Međutim, potrebno je razjasniti posljedice dugotrajne primjene ove kombinacije zbog mogućih štetnih učinaka komponenti na metabolizam lipida, ugljikohidrata, purina, kao i na spolnu aktivnost.

Diuretik + ACE inhibitor ili blokator AT receptora. Visoko učinkovite kombinacije koje osiguravaju učinak na dva glavna patofiziološka mehanizma hipertenzije: retenciju natrija i vode te aktivaciju renin-angiotenzinskog sustava. Učinkovitost takvih kombinacija dokazana je kod hipertenzije s niskim, normalnim i visokim reninom, uključujući i pacijente koji ne reagiraju na blokatore renin-angiotenzinskog sustava (na primjer, u Afroamerikanaca). Učestalost kontrole hipertenzije se povećava na 80%. Blokatori renin-angiotenzinskog sustava uklanjaju hipokalijemiju, hipomagnezijemiju, dislipidemiju i poremećaje metabolizma ugljikohidrata koji se mogu razviti monoterapijom diureticima. Korištenje blokatora AT 1 receptora losartana pomaže u smanjenju razine mokraćne kiseline. Takve su kombinacije vrlo obećavajuće u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke i dijabetičkim nefropatijama. Najpoznatiji kombinirani lijekovi ovog sastava su Caposide (kaptopril 25 ili 50 mg + hidroklorotiazid 15 ili 25 mg), Co-Renitek (enalapril 10 mg + hidroklorotiazid 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hidroklorotiazid 12,5 mg). Noliprel, koji je kombinacija perindoprila od 2 mg s metabolički neutralnim diuretikom indapamidom od 0,625 mg, ima dodatni korisni potencijal.

ACE inhibitor + antagonist kalcija. ACE inhibitori neutraliziraju moguću aktivaciju simpatoadrenalnog sustava pod utjecajem antagonista kalcija. Na temelju svoje sposobnosti da aktiviraju ovaj sustav, antagonisti kalcija raspoređeni su sljedećim redoslijedom (silaznim redoslijedom): dihidropiridini kratkog djelovanja, dugodjelujući dihidropiridini, nedihidropiridinski antagonisti kalcija. Imajući venodilatacijska svojstva, ACE inhibitori smanjuju učestalost perifernog edema koji se razvija kao rezultat dilatacije arteriola pod utjecajem antagonista kalcija. S druge strane, natriuretski učinak antagonista kalcija stvara negativnu ravnotežu natrija i pojačava hipotenzivni učinak ACE inhibitora. Postoji ohrabrujuće iskustvo s kliničkom upotrebom takvih kombinacija. Posebno u studiji FACET najbolji nastup kardiovaskularni morbiditet i mortalitet postignuti su posebno u skupini bolesnika koji su primali fosinopril i amlodipin. U studiji HOT, antagonist kalcija felodipin nadopunjen je u drugom koraku ACE inhibitorom u niskoj dozi. Upravo je ovo najveće istraživanje ispitivalo učinak kombinirane antihipertenzivne terapije na rizik od neželjenih ishoda, pokazujući sposobnost postizanja ciljnog dijastoličkog krvnog tlaka u više od 90% pacijenata. Tijekom protekle godine naširoko se raspravljalo o rezultatima studije HOPE, koji su od velikog interesa s gledišta učinkovitosti kombinirane terapije hipertenzije u rizičnim skupinama. Krvni tlak bio je povišen u 47% pacijenata uključenih u ovu studiju; većina njih također je patila od bolesti koronarnih arterija. Učestalost kombinirane primjene ramiprila s antagonistima kalcija bila je 47%, s beta-blokatorima - 40%, diureticima - 25%. Kombinacija antagonista kalcija i ACE inhibitora je atraktivna sa stajališta povećanja ne samo kardioprotektivnog, već i nefroprotektivnog učinka. Trenutno postoji nekoliko fiksnih kombinacija lijekova ovih klasa: Lotrel (amlodipin 2,5 ili 5 mg + benazepril 10 ili 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril u sljedećim dozama u mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (felodipin 5 mg + enalapril 5 mg).

Antagonist kalcija (dihidropiridin) + beta-blokator. Ova kombinacija je racionalna sa stajališta hemodinamske i metaboličke interakcije. Brojni podaci ukazuju ne samo na teoretsku valjanost, već i na praktičnu vrijednost kombinacije visokovazoselektivnog dihidropiridinskog antagonista kalcija felodipina i kardioselektivnog 3-blokatora metoprolola u dozama od 5 i 50 mg (Logimax).Sastojci su dobro proučeni u multicentrične kliničke studije. U studijama HAPPY, MAPHY, MERIT HF pokazao je sljedeće učinke metoprolola i metoprolola SR: značajno smanjenje ukupnog i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti, uključujući zatajenje srca; izražen kardioprotektivni učinak u liječenju i prevenciji infarkta miokarda; nema utjecaja na metabolizam ugljikohidrata i lipida. Antagonist kalcija felodipin baza dokaza zauzima jedno od vodećih mjesta ne samo u svojoj klasi lijekova, već i među svim antihipertenzivnim lijekovima. U kliničkim studijama NOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 utvrđeni su sljedeći učinci felodipina: smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora i opterećenja miokarda; povećan minutni volumen srca u mirovanju i tijekom vježbanja; povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost; značajno smanjenje hipertrofije lijeve klijetke; poboljšanje reološka svojstva krv; 24-satna kontrola krvnog tlaka uz upotrebu jednom dnevno; visoka učinkovitost i dobra podnošljivost u svim fazama hipertenzije, bez obzira na dob; učinkovitost u često popratnim stanjima hipertenzije, kao što su koronarna bolest srca, dijabetes melitus, obliterirajući endarteritis; nema kontraindikacija (osim preosjetljivosti) i, što je najvažnije, jasan povoljan učinak na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, uključujući i rizične skupine (starije osobe s dijabetesom). Mogućnost primjene metoprolola i felodipina u relativno niskim dozama omogućuje komponentama Logimaxa da u potpunosti pokažu svoja kardioselektivna i vazoselektivna svojstva. Logimax je jedinstveni oblik doziranja koji omogućuje kontrolirano otpuštanje aktivnih lijekova tijekom 24 sata Felodipin je gel matrica koja sadrži mikrokapsule metoprolola. Nakon kontakta s tekućim medijem nastaje gel ljuska, čijim postupnim uništavanjem se oslobađaju felodipin i mikrokapsule s metoprololom.

Mjesto kombinirane terapije u suvremenom liječenju arterijske hipertenzije

Početni izbor taktike liječenja hipertenzije često igra ključnu ulogu u budućoj sudbini bolesnika. Uspješan izbor ključ je visoke adherencije liječenju; neuspješan izbor znači nedostatak kontrole krvnog tlaka i/ili nepoštivanje liječničkih uputa. Izbor početnog režima za medikamentoznu korekciju hipertenzije ostaje empirijski. U skladu s tradicionalnim algoritmom, smatra se da je preporučljivo započeti liječenje s jednim lijekom u minimalna doza. Nakon toga se doza povećava ili se dodaje drugi lijek. Međutim, teško da se takav pristup može uvijek smatrati opravdanim. Suvremeni lijekovi namijenjeni bazičnom liječenju hipertenzije svoj puni potencijal pokazuju nakon 4-6 tjedana, pa izbor antihipertenzivne terapije može trajati više mjeseci, zahtijevajući ponovne posjete, a često i dodatne pretrage. Pojedine indikacije za primarnu primjenu lijekova (tablica 5) ne dopuštaju skraćivanje tog razdoblja zbog različite individualne podnošljivosti.

TABLICA 5. Utvrđene indikacije za pretežnu primjenu pojedinih antihipertenzivnih lijekova

Prethodno se dugotrajna monoterapija snažno preporučivala pacijentima s takozvanom "blagom" hipertenzijom. Uzimajući u obzir suvremeno kliničko tumačenje hipertenzije u smislu razine rizika, takva se preporuka može proširiti samo na malu skupinu bolesnika s niskom razinom kardiovaskularnog rizika. U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom već u prvoj fazi liječenja potrebno je češće primjenjivati fiksne kombinacije. Ništa manje nije važno ni očekivano pridržavanje bolesnika liječenju hipertenzije (tablica 6). Ako je nizak, tada treba aktivnije preporučiti i korištenje fiksnih kombinacija.

TABLICA 6. Čimbenici koji utječu na pridržavanje liječenja

Dakle, trenutno možemo koristiti dva temeljna pristupa medikamentoznom liječenju hipertenzije: sekvencijalnu monoterapiju do odabira učinkovitog i dobro podnošljivog lijeka ili kombiniranu terapiju u načinu sekvencijalnog propisivanja lijekova ili korištenje fiksnih kombinacija antihipertenziva. droge. Oba pristupa imaju prednosti i nedostatke. Suvremene ideje o patogenezi hipertenzije privlače pažnju fiksnim niskodoznim kombinacijama, koje mogu povećati učinkovitost liječenja, smanjiti rizik od nuspojava i povećati pridržavanje bolesnika liječenju te stoga optimizirati terapiju kod velikog broja bolesnika. Međutim, potrebna su daljnja kontrolirana istraživanja velikih razmjera kako bi se ispitao utjecaj ovih relativno novih lijekova na informativne srednje ishode i dugoročnu prognozu.

Književnost

I Zadionchenko V.S., Khrulenko S.B. Antihipertenzivna terapija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s metaboličkim čimbenicima rizika. Klin. Pharmacol. ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arterijska hipertenzija 2000. (priredio V.S. Moiseev). Moskva, "Forte Art", 2001., 208 str.
3. Prevencija, dijagnostika i liječenje primarne arterijske hipertenzije u Ruska Federacija(DAG 1). Klin. Pharmacol. ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof V., Hosie J. za Studijska grupa za Švedsku/Ujedinjeno Kraljevstvo. Antihipertenzivna učinkovitost i podnošljivost fiksne kombinacije metoprolola i felodipina u usporedbi s pojedinačnim tvarima u monoterapiji. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagonisti kalcija u antihipertenzivnoj kombiniranoj terapiji. J. Kardiovaskularni. Pharmacol., 1991, 18 (10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Učinci intenzivnog snižavanja krvnog tlaka i niske doze aspirina u bolesnika s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja Optimalnog liječenja hipertenzije (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Kombinirana terapija lijekovima za hipertenziju. Izdavačka kuća Autori. 1997. godine.
8. Zajednički nacionalni odbor za prevenciju, otkrivanje, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka. Šesto izvješće Zajedničkog nacionalnog odbora za prevenciju, otkrivanje, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka. Arh. intern. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Niska doza fiksne kombinacije antihipertenziva u hipertenziji. A companion to Brenner and Rectors" The Kidney. W.B.Saunders, 2000., 497-504.
10. Svjetska zdravstvena organizacija-Međunarodno društvo za hipertenziju. Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije-Međunarodnog društva za hipertenziju iz 1999. za liječenje hipertenzije. Pododbor za smjernice. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Savezna državna proračunska ustanova "Obrazovno-znanstveni medicinski centar" administracije predsjednika Ruske Federacije, Moskva

Pregled literature predstavlja trenutno razumijevanje odnosa između kognitivne disfunkcije i glavnih čimbenika rizika i nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda. Analizirani su glavni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara, kao i prevenciju vaskularne demencije. Detaljno je ispitana učinkovitost blokatora angiotenzinskih receptora olmesartana u liječenju arterijske hipertenzije. Prikazani su dokazi o njegovim angioprotektivnim i cerebroprotektivnim svojstvima. Oni nam omogućuju da preporučimo lijek prvenstveno za liječenje starijih bolesnika s arterijska hipertenzija, kojima je zadaća očuvanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.
Ključne riječi: olmesartan, arterijska hipertenzija, kognitivna funkcija, demencija, moždani udar.

Racionalno antihipertenzivno liječenje kao temelj cerebralne zaštite i prevencije kognitivnog pada

L.O. Minuškina

Obrazovni i znanstveno-medicinski centar Odjela za upravljanje imovinom predsjednika RF, Moskva

Pregledom literature prikazani su suvremeni koncepti odnosa između kognitivnog pada i glavnih kardiovaskularnih čimbenika rizika, nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda. Opisani su osnovni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara i vaskularne demencije. Članak detaljno opisuje učinkovitost blokatora angiotenzinskih receptora zvanog olmesartan u liječenju hipertenzije. Lijek ima vaskularna i cerebralna zaštitna svojstva; pa se olmesartan prvenstveno treba koristiti kod starijih bolesnika s hipertenzijom kako bi se održala kognitivnost.
Ključne riječi: olmesartan, hipertenzija, kognicija, demencija, moždani udar.

Kognitivni pad je vrlo značajan faktor rizika za nepovoljne ishode. U velikoj studiji koja je uključila više od 30.000 pacijenata praćenih oko 5 godina, pokazalo se da je prisutnost demencije povezana s rizikom od moždanog udara, zatajenja srca i kardiovaskularne smrti. Smanjenje bodova ispod 24 na kratkoj ljestvici ocjenjivanja psihički status(MMSE) bio je sličan prethodnom moždanom udaru u svom učinku na rizik od ponavljanja događaja. Povezanost kognitivne disfunkcije s drugim nepovoljnim ishodima posljedica je činjenice da demencija može biti pokazatelj ozbiljnosti oštećenja krajnjih organa. Osim toga, bolesnike s demencijom karakterizira slabo pridržavanje liječenja. Pacijenti s kognitivnim padom imaju značajke načina života povezane s ograničenim tjelesna aktivnost, priroda prehrane, učestali razvoj mentalna depresija. Sve to pridonosi progresiji vaskularnih bolesti. Arterijska hipertenzija (AH) jedan je od vodećih čimbenika rizika za razvoj progresivnih oblika cerebrovaskularne patologije i nastanak kognitivnog oštećenja.

Antihipertenzivna terapija temelj je prevencije moždanog udara

Za većinu bolesnika smanjenje rizika od komplikacija postiže se snižavanjem krvnog tlaka (KT) na 140/90 mm Hg. Umjetnost. Ista razina krvnog tlaka smatra se ciljnom za sekundarna prevencija udarci. Postizanje nižih razina krvnog tlaka ne poboljšava prognozu ovih bolesnika. Za starije bolesnike s hipertenzijom kao cilj se smatra još viša razina sistoličkog krvnog tlaka - 150 mmHg. Kod snižavanja krvnog tlaka u ovih skupina bolesnika posebno je važno razmotriti podnošljivost liječenja.

U meta-analizi najvećih studija o sekundarnoj prevenciji moždanog udara u bolesnika koji su pretrpjeli ishemijski, hemoragijski moždani udar ili tranzitorni ishemijski napad, pokazalo se da uspjeh sekundarne prevencije prvenstveno ovisi o razini sistoličkog krvnog tlaka postignutoj tijekom liječenja. Ukupno smanjenje rizika od ponovljenog moždanog udara bilo je 24%. Međutim, postojale su razlike u učinkovitosti različitih klasa antihipertenzivnih lijekova. Primjena tiazidnih diuretika, a posebice kombinacija potonjih s ACE inhibitorima, omogućila je značajnije smanjenje rizika od štetnih ishoda od antihipertenzivne terapije beta-blokatorima. Jedna od najpoznatijih studija koja je pokazala učinkovitost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara bila je studija PROGRESS (studija Perindopril protection against recurrent stroke), koja je pokazala smanjenje rizika od ponovljenog moždanog udara za 28% u aktivnoj liječenoj skupini (pacijenti primao perindopril kao monoterapiju i u kombinaciji s indapamidom). U skupini koja je primala samo perindopril, krvni tlak se smanjio za 5/3 mmHg. Art., i nije bilo značajnog smanjenja rizika od moždanog udara u usporedbi s placebo grupom. U bolesnika koji su primali kombiniranu terapiju perindoprilom i indapamidom sniženje krvnog tlaka bilo je značajnije - 12/5 mmHg. Art., a rizik od moždanog udara smanjen je za 46%, što je bilo značajno u usporedbi s placebom. Učinkovitost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara pokazala je i niz drugih studija, kao što su PATS, ACCESS.

U primarna prevencija moždanog udara u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, stupanj sniženja krvnog tlaka ujedno je i prognozno najznačajniji. Kada se postignu ciljne vrijednosti krvnog tlaka, rizik od moždanog udara smanjuje se za 40%. U bolesnika s dominantnim porastom dijastoličkog krvnog tlaka, njegovo smanjenje za 5-6 mm Hg. Umjetnost. dovodi do 40% smanjenja rizika od moždanog udara. U bolesnika s izoliranom sistoličkom arterijskom hipertenzijom snižavanje sistoličkog krvnog tlaka smanjuje rizik od cerebrovaskularnih inzulta za 30%. Značajni čimbenici također su primjena statina, terapija ACE inhibitorima te endarterektomija u bolesnika s hemodinamski značajnim stenozama koronarnih arterija. Primjena aspirina smanjuje rizik od moždanog udara u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. U bolesnika s niskim i umjerenim rizikom od komplikacija, primjena aspirina nije smanjila rizik od moždanog udara.

Donedavno je ostalo otvoreno pitanje učinkovitosti antihipertenzivne terapije u bolesnika starijih dobnih skupina. Studija HYVET, posebno osmišljena za procjenu učinkovitosti liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom starijih od 80 godina, pokazala je da kombinirana antihipertenzivna terapija smanjuje rizik od moždanog udara za 39%.

Postoje dokazi o mogućim cerebroprotektivnim svojstvima blokatora angiotenzinskih receptora. Tako je studija SCOPE pokazala da u bolesnika s arterijskom hipertenzijom starijih od 70 godina liječenje blokatorom angiotenzinskih receptora kandesartanom značajno smanjuje rizik od nefatalnih moždanih udara. Osobito značajno bilo je smanjenje rizika od moždanog udara pri liječenju blokatorima angiotenzinskih receptora u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. To potvrđuju i rezultati studije LIFE, gdje je u bolesnika s ISAH-om losartan smanjio rizik od moždanog udara za 40%, te studije SCOPE, gdje je u ovoj podskupini postignuto smanjenje rizika od moždanog udara za 42%.

Mehanizam kojim blokatori angiotenzinskih receptora imaju cerebroprotektivna svojstva povezan je s učinkom stimulacije angiotenzinskih receptora tipa 2. Upravo je ovaj tip receptora izražen u središnjem živčani sustav. Njihova stimulacija dovodi do značajnog povećanja moždanog krvotoka. Pri liječenju selektivnim blokatorima angiotenzinskih receptora tipa 1 dolazi do povećanja razine angiotenzina II u plazmi koji, djelujući na receptore tipa 2, stvara uvjete za cerebroprotekciju.

Prevencija vaskularne demencije

Jedna od najčešćih manifestacija kronične cerebrovaskularne bolesti je vaskularna demencija. Međutim, podaci o odnosu između progresije vaskularne demencije i razine krvnog tlaka te učinkovitosti antihipertenzivne terapije su kontradiktorni. Povišenje krvnog tlaka čimbenik je koji pridonosi progresiji aterosklerotskog vaskularnog oštećenja, uzrokujući protrombotske promjene, as druge strane, to je kompenzatorna reakcija povezana s oštećenom autoregulacijom cerebralne cirkulacije. Odnos između progresije vaskularne demencije i razine krvnog tlaka je nelinearan. Osim toga, na težinu kognitivnog oštećenja utječe i prisutnost drugih popratnih bolesti i stanja - dislipidemija, dijabetes melitus. Valja napomenuti da je sam moždani udar jedan od najznačajnijih čimbenika koji dovode do razvoja demencije. Bilježi se u 10% bolesnika nakon prvog moždanog udara i u 30% bolesnika s ponovljenim moždanim udarom. To povećava važnost prevencije moždanog udara kao prilike za sprječavanje nastanka ozbiljnog kognitivnog oštećenja.

Učinkovitost antihipertenzivne terapije u prevenciji kognitivnog oštećenja proučavana je u nekoliko velikih randomiziranih studija. Studija Syst-Euro pokazala je da terapija nitrendipinom može smanjiti učestalost vaskularne demencije za 50%. U studiji PROGRESS, incidencija vaskularne demencije u skupini koja je primala perindopril (kao monoterapija iu kombinaciji s indapamidom) smanjila se za 19%. S druge strane, u studijama kao što su SHEP, SCOPE, HYVET-COG, terapija nije utjecala na incidenciju kognitivnog oštećenja.

Blokatori angiotenzinskih receptora sprječavaju razvoj kognitivne disfunkcije. To je prikazano u velikoj meta-analizi koja uključuje podatke iz studija ONTARGET i TRANSDENT. Liječenje lijekovima ove skupine omogućilo je smanjenje rizika od razvoja vaskularne demencije za 10% uz dugotrajno liječenje.

Zanimljivo je primijetiti da, prema meta-analizama, uz malo smanjenje krvnog tlaka (za 4,6/2,7 mm Hg) dolazi do poboljšanja rezultata testa kratkoročnog pamćenja. U studijama u kojima je postignuto značajnije smanjenje krvnog tlaka (za 17/10 mm Hg), izvedba testa se pogoršala.

Taktika snižavanja krvnog tlaka za prevenciju cerebrovaskularnih komplikacija

Treba napomenuti da izbor određenog lijeka najčešće nije fundamentalno važan. U većine bolesnika, za postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka, potrebno je pribjeći kombiniranoj terapiji s dva, tri ili više lijekova iz različitih skupina. Monoterapija može biti opravdana kao početna terapija u bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja i niskim ili umjerenim rizikom od komplikacija. U bolesnika s arterijskom hipertenzijom stupnja 2-3 koji imaju visok ili vrlo visok dodatni rizik od komplikacija, liječenje se može započeti odmah kombiniranom terapijom.

Valja napomenuti da bolesnici s cerebrovaskularnom bolešću i stariji bolesnici ne podnose uvijek dobro takav pad krvnog tlaka. Pri odabiru terapije potrebno je uzeti u obzir individualnu toleranciju i izbjegavati epizode hipotenzije. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir karakteristike povezane s dobi, posebno optimalna vrijednost sistoličkog krvnog tlaka za starije osobe obično je 135-150 mm Hg. Art., njegovo daljnje smanjenje dovodi do pogoršanja kliničke slike kognitivne disfunkcije i povećanog rizika od razvoja ishemijskog moždanog udara. Posebnu pozornost treba obratiti na snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s hemodinamski značajnom aterosklerozom karotidne arterije. Kao jedna od metoda kontrole koja olakšava izbor terapije može se koristiti 24-satno praćenje krvnog tlaka. Ova metoda omogućuje kontrolu krvnog tlaka noću, brzinu i veličinu jutarnjeg porasta krvnog tlaka i prisutnost epizoda pretjerane hipotenzije. Pri analizi svih parametara 24-satnog praćenja krvnog tlaka pokazalo se da najveći prognostički značaj u odnosu na rizik od moždanog udara je razina sistoličkog krvnog tlaka noću.

Za prevenciju cerebrovaskularnih događaja bitna je i sposobnost lijekova da utječu na stanje vaskularne stijenke i utječu na središnji tlak. Značaj ovih učinaka pokazao je istraživanje CAFE provedeno u sklopu projekta ASCOT. Pokazalo se da kombinacija amlodipina i perindoprila smanjuje središnji aortalni tlak u većoj mjeri nego liječenje atenololom i bendroflumetiazidom. Kao što je poznato, središnji krvni tlak usko je povezan s krutošću/elastičnostima krvožilnog zida i brzinom pulsnog vala, što pak može utjecati na pojavu kardiovaskularnih događaja, posebice moždanog udara.

Kombinacija blokatora renin-angiotenzinskog sustava (ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora) s antagonistom kalcija ili tiazidskim diuretikom danas se čini najracionalnijom i patogenetski potkrijepljenom. Kombinacija dvaju lijekova u punim dozama ne normalizira krvni tlak u 10-20% bolesnika. Ako je potrebno kombinirati tri antihipertenziva, poželjna je kombinacija blokatora renin-angiotenzinskog sustava, tiazidnog diuretika ili antagonista kalcija.

U starijih bolesnika lijekovi iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora imaju određene prednosti. Ovu skupinu antihipertenziva karakteriziraju cerebroprotektivna svojstva, kao i vrlo dobra podnošljivost, nizak rizik od nuspojava, što dovodi do dobre adherencije bolesnika na liječenje. Jedan od lijekova iz ove skupine je olmesartan (KardosalR, Berlin-Chemie/A. Menarini) koji je pokazao dobru učinkovitost kod starijih bolesnika, angio- i cerebroprotektivna svojstva.

Učinkovitost olmesartana u starijih osoba

Olmesartan medoksomil se brzo apsorbira u gastrointestinalnom traktu nakon oralne primjene. Bioraspoloživost lijeka je 26-28%, 35-50% doze se izlučuje nepromijenjeno putem bubrega, ostatak sa žučom. Farmakokinetika olmesartana u starijih i mladih bolesnika nije značajno različita. U liječenju hipertenzije, lijek se propisuje u dozi od 10-40 mg dnevno u režimu jedne doze.

Meta-analiza randomiziranih studija s blokatorima angiotenzinskih receptora, koja je uključila 4892 bolesnika liječenih olmesartanom, pokazala je da je smanjenje krvnog tlaka tijekom terapije olmesartanom bilo značajnije nego tijekom terapije losartanom i valsartanom. Istodobno, podnošljivost olmesartana nije lošija od podnošljivosti drugih sartana.

Učinkovitost olmesaratana u starijih bolesnika procijenjena je u dvije studije sličnog dizajna. U njima je sudjelovalo ukupno 1646 bolesnika starijih od 65 godina. U jednoj studiji, učinkovitost olmesartana procijenjena je u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom, u drugoj - sa sistoličko-dijastoličkom hipertenzijom. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg/dan. U bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom, nakon 12 tjedana terapije sistolički krvni tlak se smanjio za 30 mm Hg. Umjetnost. s blagim promjenama dijastoličkog krvnog tlaka. Nakon 24 tjedna terapije krvni se tlak normalizirao u 62,5% bolesnika. Lijek su dobro podnosili bolesnici u dobi od 65-74 godine, te bolesnici stariji od 75 godina.

U meta-analizi 2 randomizirane studije koje su uspoređivale učinkovitost ramiprila i olmesartana, analizirani su podaci o liječenju 1400 bolesnika s hipertenzijom 1 i 2 stupnja u dobi od 65 godina. Pokazalo se da je olmesartan učinkovitiji u snižavanju krvnog tlaka. Terapija olmesartanom stvara stabilniji antihipertenzivni učinak tijekom dana, neovisno o vremenu obroka. Oba lijeka dobro su se podnosila.

Dvije identične studije (europska i talijanska) uspoređivale su učinkovitost ramiprila i olmesartana u starijih bolesnika. Doza ramiprila je titrirana od 2,5 do 10 mg, olmesartana - od 10 do 40 mg. U studijama je sudjelovalo ukupno 1453 pacijenata. U njih 715 učinkovitost terapije praćena je 24-satnim mjerenjem krvnog tlaka. Sniženje krvnog tlaka bilo je izraženije tijekom terapije olmesartanom - razlika u postignutoj razini sistoličkog krvnog tlaka bila je 2,2 mm Hg. Čl., dijastolički krvni tlak – 1,3 mm Hg. Umjetnost. Olmesartan je doveo do značajno izraženijeg sniženja krvnog tlaka u zadnjih 6 sati prije uzimanja sljedeće doze. Indeks glatkoće sniženja krvnog tlaka također je bio viši u skupini koja je primala olmesartan. Samo uz liječenje ovim lijekom došlo je do značajnog smanjenja stope jutarnjeg porasta krvnog tlaka; u skupini ramiprila nije bilo takve dinamike. Stoga je olmesartan bio učinkovitiji u starijih osoba. Pokazalo se da s dugotrajnom terapijom u bolesnika s hipertenzijom olmesartan ne samo da dovodi do postojanog sniženja krvnog tlaka, već također pomaže smanjiti varijabilnost tlaka i poboljšava stanje autonomne regulacije vaskularnog tonusa.

735 pacijenata u ovoj studiji imalo je metabolički sindrom i zasebno su analizirani na učinkovitost lijeka. Općenito, u skupini je normalizacija krvnog tlaka postignuta u 46% bolesnika u skupini liječenoj olmesartanom i u 35,8% bolesnika u skupini liječenoj ramiprilom. Isti uzorci uočeni su u skupinama bolesnika s metaboličkim sindromom i bez njega. Kod starijih bolesnika s metaboličkim sindromom, tijekom terapije olmesartanom, prosječni dnevni sistolički krvni tlak smanjio se za 10,2 mmHg. Umjetnost. i dijastolički krvni tlak – za 6,6 mm Hg. Art., I na pozadini recepta ramiprila - za 8,7 i 4,5 mm Hg. Umjetnost. odnosno. Učestalost nuspojava bila je slična za oba lijeka.

Olmesartan je također učinkovit u kombiniranoj terapiji. Japansko istraživanje olmesartana u starijih osoba (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the Elderly – MOTHER) uspoređivalo je učinkovitost olmesartana u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji s antagonistom kalcija i tiazidnim diuretikom. Kombinacija s antagonistom kalcija bila je nešto učinkovitija u bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, a kombinacija s tiazidnim diuretikom imala je manje koristi u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom. Razina kreatinina u krvi ostala je stabilna tijekom 6 mjeseci liječenja. U skupini bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, neovisno o vrsti liječenja, došlo je do značajnog smanjenja aktivnosti aldosterona u krvi, što nije otkriveno u pretilih bolesnika.

U starijih bolesnika kombinacija olmesartana i hipotiazida pokazala se vrlo učinkovitom. Antihipertenzivna učinkovitost kombinacije 40 mg olmesartana i 25 mg hipotiazida proučavana je u skupini od 176 bolesnika s hipertenzijom starijih od 65 godina. Hipertenziju 1. stupnja imalo je 116 bolesnika, hipertenziju 2. stupnja 60 bolesnika, izoliranu sistoličku hipertenziju 98 bolesnika. Provedena je titracija antihipertenzivne terapije prema režimu olmesartana 20 mg dnevno, zatim 40 mg dnevno, kombinacija s hipotiazidom 12,5 mg, zatim 25 mg. Kombinirana terapija bila je potrebna u 159 bolesnika. Normalizacija krvnog tlaka tijekom liječenja postignuta je u 88% bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja, u 56% bolesnika s hipertenzijom 2. stupnja te u 73% bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Dnevno praćenje AD pokazao je dovoljno trajanje antihipertenzivnog učinka pri uzimanju kombinacije jednom dnevno. Učestalost nuspojava povezanih s hipotenzijom nije premašila 3%.

Angioprotektivni učinci olmesartana

Olmesartan može inhibirati progresiju aterosklerotskih vaskularnih lezija, kao što je pokazano u velikoj randomiziranoj studiji MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Evaluation study). Studija je uspoređivala učinke olmesartana i atenolola na debljinu karotidne intime-medije i volumen aterosklerotskog plaka. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg / dan, atenolol - 50-100 mg / dan. Ispitivanje karotidnih arterija 2- i 3-dimenzionalnim ultrazvukom obavljeno je nakon 28, 52 i 104 tjedna liječenja. Debljina kompleksa intima-medija karotidnih arterija smanjila se u obje skupine, bez značajnih razlika između skupina. Smanjenje volumena aterosklerotskih plakova bilo je značajnije tijekom terapije olmesartanom, au skupini bolesnika čiji je inicijalni volumen lezije bio veći od grupnog medijana razlike u učinkovitosti lijekova bile su značajne.

Angioprotektivni učinak olmesartana također je prikazan u komparativnoj studiji s dihidropiridinskim antagonistom kalcija amlodipinom. Bolesnici s hipertenzijom i šećernom bolešću primali su ili 20 mg olmesartana ili 5 mg amlodipina godinu dana. S istim antihipertenzivnim učinkom, olmesartan je također pridonio značajnom smanjenju kardio-gležnjačkog indeksa, koji odražava ozbiljnost arterijske krutosti. Autori studije angioprotektivni učinak olmesartana povezuju s njegovim antioksidativnim svojstvima.

Također je uočeno smanjenje središnjeg tlaka tijekom liječenja olmesartanom. Posebno je učinkovita kombinacija olmesartana s dihidropiridinskim antagonistima kalcija. Nasumično ispitivanje usporedilo je učinke dviju kombinacija na središnji krvni tlak. 486 bolesnika raspoređeno je na liječenje olmesartanom i amlodipinom u dozi od 40/10 mg ili perindoprilom i amlodipinom u dozi od 8/10 mg. Središnji sistolički tlak pri uzimanju prve kombinacije smanjio se za 14,5 mm Hg, a pri korištenju druge kombinacije za 10,4 mm Hg. Umjetnost. Pokazalo se da su razlike između skupina značajne. U skupini olmesartana normalizacija krvnog tlaka postignuta je u 75,4% bolesnika, au 57,5% bolesnika liječenih perindoprilom. .

U kombiniranoj terapiji, kombinacija olmesartana s dihidropiridinskim antagonistom kalcija učinkovitija je u smanjenju središnjeg tlaka u aorti nego kombinacija olmesartana i tiazidnog diuretika. Smanjenje tlaka na brahijalnoj arteriji bilo je isto.

Osnova angioprotektivnog učinka olmesartana može biti njegov učinak na procese peroksidacije, funkciju vaskularnog endotela, razinu medijatora upale i neke biomarkere. Antioksidativni učinak olmesartana dokazan je u maloj studiji u kojoj je 20 pacijenata s hipertenzijom primalo terapiju olmesartanom u dozi od 20 mg/dan tijekom 6 mjeseci. Lijek je bio učinkovit i omogućio je normalizaciju krvnog tlaka kod svih pacijenata. Istodobno se značajno smanjila razina markera oksidativnog stresa i oksidiranih lipoproteina, kao i markera upale.

U komparativnoj studiji na skupini od 31 bolesnika s hipertenzijom uspoređivana je učinkovitost olmesartana i amlodipina. Oba su lijeka bila podjednako učinkovita u snižavanju krvnog tlaka, ali samo s olmesartanom bilo je znakova poboljšane endotelne funkcije. Samo je liječenje olmesartanom poboljšalo stupanj reaktivne hiperemije. U istoj skupini zabilježeno je smanjenje razine albuminurije i smanjenje C-reaktivnog proteina. Povećana je razina antioksidansa u mokraći. Dinamika razine superoksid disumutaze u plazmi nije otkrivena, međutim, zabilježena je korelacija u razini ovog enzima. antioksidativna zaštita sa stupnjem vazodilatacije ovisne o endotelu.

U skupini od 30 bolesnika s hipertenzijom procijenjeni su učinci dugotrajne (6 mjeseci) terapije olmesartanom u dozi od 20 mg/dan. Olmesartan je učinkovito snizio krvni tlak i pridonio značajnom smanjenju kardio-gležanjskog indeksa, koji odražava krutost arterijske stijenke. Razina C-reaktivnog proteina i proteina koji veže masnu kiselinu adipocita značajno se smanjio.

Sva ta angioprotektivna svojstva stvaraju preduvjete za učinkovitost olmesartana u prevenciji vaskularne demencije i cerebralnog inzulta.

Cerebroprotektivna svojstva olmesartana

Osnova za cerebroprotektivni učinak olmesartana može biti njegov učinak na stanje cerebralnog krvotoka. To je pokazalo istraživanje u kojem je skupina starijih bolesnika s hipertenzijom bez znakova oštećenja središnjeg živčanog sustava u anamnezi primala olmesartan tijekom 24 mjeseca. U početku je prikazano smanjenje regionalnog protoka krvi u frontalnom, parijetalnom, temporalnom i okcipitalnom režnju za 11-20% u usporedbi s kontrolnom skupinom, koja je uključivala osobe iste dobi koje nisu imale hipertenziju. Na početku, u skupini bolesnika s hipertenzijom, prosječni krvni tlak bio je 156/88 mm Hg. Art., I tijekom liječenja olmesartanom – 136/78 mm Hg. Umjetnost. Istodobno, na kraju liječenja, pokazatelji regionalnog cerebralnog protoka krvi nisu se razlikovali od pokazatelja protoka krvi u kontrolnoj skupini.

U skupini bolesnika koji su pretrpjeli moždani udar procijenjena je učinkovitost terapije olmesartanom u dozi od 10-20 mg dnevno tijekom 8 tjedana. Tijekom liječenja, pacijenti su pokazali značajno poboljšanje stanja regionalnog cerebralnog protoka krvi. Povećanje cerebralnog protoka krvi u zahvaćenom području bilo je 11,2%, u kontralateralnoj zoni - 8,9%. Poboljšano je stanje autoregulacije cerebralnog vaskularnog tonusa. U konačnici, to je dovelo do poboljšanih procesa rehabilitacije pacijenata nakon moždanog udara i smanjenja neuroloških nedostataka. Zabilježeno je poboljšanje stanja bolesnika prema Bartelsovom indeksu i MMSE ljestvici. Uspoređujući učinkovitost terapije olmesartanom i amlodipinom u bolesnika nakon moždanog udara, pokazalo se da je uz isti učinak na periferni krvni tlak samo terapija olmesartanom poboljšala cerebralnu prokrvljenost. Samo u skupini koja je primala olmesartan nakon moždanog udara došlo je do povećanja cerebralnog protoka krvi i na zahvaćenoj strani iu zdravoj hemisferi, kao i povećanja cerebrovaskularne rezerve. Raspon pokreta šake povećao se za 30%, ruke – za 40%, a noge – za 100%. Istodobno, povećanje pokreta u ruci i nozi bilo je značajno veće nego tijekom terapije amlodipinom. Porastao je i Bartelsov indeks te MMSE.

Prema tome, olmesartan ne samo da ima dobru antihipertenzivnu učinkovitost, sposobnost smanjenja arterijske krutosti i poboljšanja vaskularne endotelne funkcije, već ima i cerebroprotektivna svojstva. To nam omogućuje da preporučimo lijek prvenstveno za liječenje starijih bolesnika s hipertenzijom, za koje je zadatak očuvanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.

Književnost

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Kognitivno oštećenje i rizik od kardiovaskularnih događaja i smrtnosti. Eur Heart J. 2012. srp.; 33 (14): 1777–86.
2.ESH/ESC Radna grupa za liječenje arterijske hipertenzije. 2013 Praktične smjernice za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC): ESH/ESC Task Force for Management of Arterial Hypertension. J Hipertenzija. listopada 2013.; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Smanjenje krvnog tlaka i sekundarna prevencija moždanog udara i drugih vaskularnih događaja: sustavni pregled. Moždani udar. 2003 studeni; 34(11):2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Ispitivanje PROGRESS: pitanja o učinkovitosti inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima. Studija zaštite Perindoprilom od ponovnog moždanog udara. Am J Hypertens. svibnja 2002.; 15 (5): 472-4.
5. Straus S. E.; Majumdar S.R.; McAlister F.A. Novi dokazi za prevenciju moždanog udara: znanstveni pregled JAMA. 2002; 288(11):1388-1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVET studijska grupa. Liječenje hipertenzije u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih. N Engl J Med. 2008.; 358:1887-1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. SCOPE Studijska grupa. Studija o kogniciji i prognozi kod starijih osoba (SCOPE). Glavni rezultati randomiziranog dvostruko slijepog intervencijskog ispitivanja. J Hipertenzija. 2003; 21: 875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE studijska grupa. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. Lanceta. 2002; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Zaštitni učinak angiotenzina protiv akutnog ishemijskog moždanog udara u gerbila posredovan ne-AT(1)-receptorom. J Renin Angiotenzin Aldosteron Syst. lipnja 2001.; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Blokada renin-angiotenzinskog sustava i kognitivna funkcija u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti: analiza podataka studija ONTARGET i TRANSCEND. Lancet Neurol. siječanj 2011.; 10 (1): 43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Diferencijalni učinak lijekova za snižavanje krvnog tlaka na središnji aortalni tlak i kliničke ishode: glavni rezultati studije o procjeni funkcije arterijske provodnice (CAFE). Cirkulacija. 7. ožujka 2006.; 113(9):1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Antihipertenzivni učinci olmesartana u usporedbi s drugim blokatorima angiotenzinskih receptora: meta-analiza. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 1. listopada 2012.; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoksomil u starijih bolesnika s esencijalnom ili izoliranom sistoličkom hipertenzijom: podaci o učinkovitosti i sigurnosti iz kliničkih ispitivanja. Lijekovi Starenje. 2009.; 26 (1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartan vs. Ramipril u starijih pacijenata s hipertenzijom: pregled podataka iz dvije objavljene randomizirane, dvostruko slijepe studije. Visoki krvni tlak Cardiovasc Prev. ožujak 2014.; 21 (1): 1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Dvadesetčetvorosatna i ranojutarnja kontrola krvnog tlaka olmesartanom u odnosu na ramipril u starijih bolesnika s hipertenzijom: objedinjena analiza pojedinačnih podataka dviju randomiziranih, dvostruko slijepih studija s paralelnim skupinama. J Hipertenzija. srpanj 2012.; 30 (7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. et al. Učinci blokatora receptora angiotenzina II na odnose između ambulantnog krvnog tlaka i antihipertenzivnih učinaka, autonomne funkcije i kvalitete života povezane sa zdravljem. Clin Exp Hypertens. 2009 studeni; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Antihipertenzivna učinkovitost i sigurnost olmesartan medoksomila i ramiprila u starijih bolesnika s blagom do umjerenom esencijalnom hipertenzijom sa ili bez metaboličkog sindroma: objedinjena post hoc analiza dva usporedna ispitivanja. Lijekovi Starenje. prosinac 2012.; 29 (12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. et al. Diferencijalno sniženje krvnog tlaka blokatorom angiotenzinskih receptora plus blokatorom kalcijevih kanala ili diuretikom u starijih osoba s hipertenzijom sa ili bez pretilosti. J Am Soc Hypertens. 2012. studeni-prosinac; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Učinkovitost kombinirane terapije fiksnim dozama olmesartan medoksomila i hidroklorotiazida u bolesnika u dobi od 65 godina i starijih s hipertenzijom 1. i 2. stupnja ili izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 1. listopada 2012.; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K. O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Debljina karotidne intime-medije i promjene volumena plaka nakon dvogodišnje blokade angiotenzin II-receptora. The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation (MORE) studija. Ther Adv Cardiovasc Dis. prosinac 2007.; 1 (2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Učinci olmesartana, blokatora receptora angiotenzina II, i amlodipina, blokatora kalcijevih kanala, na kardio-ankle vaskularni indeks (CAVI) u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i hipertenzijom. J Aterosklerski tromb. listopad 2009.; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Kombinacija fiksne doze olmesartana/amlodipina bila je bolja u sniženju krvnog tlaka središnje aorte u usporedbi s perindoprilom/amlodipinom: randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje u bolesnika s hipertenzijom. Adv Ther. prosinac 2013.; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O’Rourke M.F. et al. Diferencijalni učinci između blokatora kalcijevih kanala i diuretika kada se koriste u kombinaciji s blokatorom receptora angiotenzina II na središnji aortalni tlak u hipertenzivnih pacijenata. Hipertenzija. listopad 2009.; 54 (4): 716–23.
24. Cal L. A., Maso L. D., Caielli P. et al. Učinak olmesartana na oksidativni stres kod hipertenzivnih bolesnika: mehanička potpora dokazima izvedenim iz kliničkih ispitivanja. Preša za krv. prosinac 2011.; 20 (6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Olmesartan poboljšava funkciju endotela kod hipertenzivnih bolesnika: veza s izvanstaničnom superoksid dismutazom. Hypertens Res. lipnja 2011.; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Olmesartan smanjuje arterijsku krutost i serumski adipocitni protein koji veže masne kiseline u hipertenzivnih bolesnika. Srčane žile. srpanj 2011.; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokator receptora angiotenzina II, obnavlja cerebralnu hipoperfuziju kod starijih pacijenata s hipertenzijom. J Stroke Cerebrovasc Dis. svibnja 2010.; 19 (3): 236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Antagonist receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartan čuva cerebralni protok krvi i kapacitet cerebrovaskularne rezerve i ubrzava rehabilitacijske ishode u hipertenzivnih bolesnika s poviješću moždanog udara.Int J Neurosci. svibnja 2010.; 120(5):372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Učinak antagonista receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartana na cerebralnu hemodinamiku i ishode rehabilitacije u bolesnika s hipertenzijom nakon moždanog udara Brain Inj. prosinac 2009.; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Prednosti antagonista receptora angiotenzina II olmesartana u kontroli hipertenzije i cerebralne hemodinamike nakon moždanog udara Hypertens Res. 2009 studeni; 32 (11): 1015–21.

Podaci iz odluka stručnjaka All-Russian znanstveno društvo kardiolozi (VNOK) 2004. o usvajanju ciljnih razina krvnog tlaka. Kombinirani režim antihipertenziva kao sredstvo za normalizaciju visokog krvnog tlaka. Analiza povijesti i podataka istraživanja u tijeku.

Profesvađa V.S. Zadionchenko, dr. sc. G.G. Shekhyan, N.Yu.Timofeeva, A.M. Shchikota, dr. sc. A.A. Yalymov

MGMSU

Mnoga istraživanja provedena posljednjih godina jasno su pokazala da se samo „strogom“ kontrolom krvnog tlaka (KT) može pouzdano smanjiti učestalost kardiovaskularnih komplikacija (KVK) - infarkta miokarda (IM), akutni poremećaj cerebrovaskularni inzult (CVA), kronično zatajenje srca (CHF) u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH). Uzimajući u obzir rezultate ovih studija, određene su poželjne ciljne razine krvnog tlaka. Prema preporukama stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Međunarodnog društva za arterijsku hipertenziju (ISHA) (1999.), ciljna razina krvnog tlaka za osobe mlađe i srednje životne dobi, kao i bolesnike sa šećernom bolešću (DM) ), smatra se da vrijednosti ne prelaze 130/85 mm Hg. Art., Za starije osobe – 140/90 mm Hg. Umjetnost. Godine 2003. Europsko društvo za hipertenziju (ESH), zajedno s Europskim kardiološkim društvom (ESC), usvojilo je preporuke za liječenje bolesnika s hipertenzijom i objavilo 7. izvješće američkog Zajedničkog nacionalnog odbora (JNC) o prevenciji, otkrivanje, definiranje i liječenje povišenog krvnog tlaka . U tim se dokumentima kao ciljna razina krvnog tlaka uzimaju i vrijednosti ne više od 140/90 mm Hg. Art., I za pacijente s dijabetesom i oštećenjem bubrega - ne više od 130/80 mm Hg. Umjetnost. Godine 2004. stručnjaci Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOK) prihvatili su slične ciljane razine krvnog tlaka.

Postizanje ciljne razine krvnog tlaka uz pomoć jednog antihipertenziva (AGD) moguće je samo u 5–50% bolesnika s 1. i 2. stupnjem težine hipertenzije, au bolesnika s 3. stupnjem težine hipertenzije, uz prisutnost oštećenje ciljnih organa, dijabetes, znakovi kardiovaskularnih komplikacija, monoterapija je učinkovita samo u rijetkim slučajevima. Još 1989. godine podaci studije Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili su dominantnu ulogu razine krvnog tlaka postignute liječenjem u prognozi hipertenzije i jasno pokazali visoke stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta uz nedovoljan stupanj njegova sniženja. Ove odredbe kasnije su potvrđene u studiji HOT. Slični podaci dobiveni su retrospektivnom analizom većine citiranih studija o hipertenziji (slika 1).

Kombinirani režim antihipertenzivnih lijekova kao sredstvo za normalizaciju visokog krvnog tlaka oduvijek je prisutan u farmakoterapijskom arsenalu hipertenzije, ali su stavovi o mjestu kombinirane terapije u liječenju hipertenzije više puta revidirani. Ako je kombinirana terapija neučinkovita, prelazi se na propisivanje lijekova koji su dio kombinacije koji se koriste u punoj dozi ili se dodaje treći lijek u niskoj dozi. Ako ova terapija ne dovodi do postizanja ciljanih razina krvnog tlaka, tada se propisuje kombinacija 2-3 lijeka u uobičajenim učinkovitim dozama. Još uvijek ostaje otvoreno pitanje kojim pacijentima se može propisati kombinirana terapija u prvoj fazi liječenja.

Kako bi donijeli jednostavniju odluku o tome kako liječiti bolesnika s hipertenzijom koji prvi put ili opetovano dolazi na pregled, liječnicima predlažemo korištenje algoritma prikazanog na slici 2.

Čak i ako pacijent dolazi prvi put, imamo mogućnost izmjeriti krvni tlak i preliminarno procijeniti stupanj kardiovaskularnog rizika. Ako je rizik nizak ili umjeren, možemo započeti s preporukama u vezi s promjenom načina života i žutom stranom algoritma, ako je rizik visok ili vrlo visok, potrebno je odmah propisati medikamentozno liječenje, i to crvenom stranom. Prednost algoritma je što, pomažući u brzom donošenju odluke, liječniku ostavlja potpunu slobodu izbora u liječenju bolesnika s hipertenzijom.

Povijesna referenca

Još početkom 20.st. postalo je poznato o utjecaju neurohumoralnih čimbenika na razvoj hipertenzije. Tridesetih godina prošlog stoljeća otkrivena je tvar koja se danas naziva angiotenzin II. Pedesetih godina prošlog stoljeća pokazalo se da izravno stimulira sintezu aldosterona, a 10 godina kasnije uloga angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE) u neurohumoralna regulacija krvni tlak, te je formuliran koncept funkcioniranja renin–angiotenzin–aldosteronskog sustava (RAAS). Počela je potraga za tvarima koje bi mogle djelovati na ovoj razini. Prvi lijek, antagonist receptora angiotenzina II, sintetiziran je 1969. godine, bio je to saralazin. Lijek je imao snažan, ali izuzetno loše predvidljiv antihipertenzivni učinak, u istoj dozi mogao je izazvati kolaps ili, obrnuto, dovesti do naglog povećanja krvnog tlaka.

Unatoč neuspjehu, rad u tom smjeru je nastavljen, te je 1971. godine sintetiziran prvi svjetski ACE inhibitor, teprotid. Zanimljiva je povijest njezina nastanka: 1965. godine brazilski znanstvenik Ferreira, proučavajući otrov čegrtuše, otkrio je njegovu sposobnost da stabilizira bradikinin. Lijek, izoliran iz zmijskog otrova, korišten je u kliničkoj praksi vrlo kratko vrijeme. Razlozi za to bili su visoka toksičnost lijeka, kratko trajanje učinka i potreba za intravenskom primjenom.

Nastavak istraživanja mehanizma funkcioniranja RAAS-a doveo je do stvaranja prvog tabletiranog ACE inhibitora, kaptoprila, 1975. godine. Ovo je bilo revolucionarno otkriće koje je započelo novu eru u liječenju hipertenzije i zatajenja srca.

Godine 1980. zaposlenici Mercka sintetizirali su enalapril. Trajanje njegove kliničke učinak je trajao oko 12-24 sata. Lijek se aktivno koristi u kliničkoj praksi nekoliko desetljeća i nastavlja se učinkovita sredstva kontrola krvnog tlaka.

Diuretici su najstarija klasa antihipertenzivnih lijekova, njihova primjena datira iz 1950-ih godina. (Stol 1). Unatoč aktivnom uvođenju novih skupina antihipertenzivnih lijekova, prvenstveno antagonista kalcija i ACE inhibitora, interes za skupinu diuretika nije smanjen. Prvo, u suvremenim velikim kliničkim ispitivanjima u području hipertenzije tiazidni diuretik obično se koristi kao standardni usporedni lijek s dokazanom učinkovitošću. Drugo, u suvremenim međunarodnim preporukama za hipertenziju, diuretik je obavezna komponenta kombinirana antihipertenzivna terapija, koja je već korištena u početno stanje liječenje bolesnika s hipertenzijom. Treće, taktika korištenja diuretika za dugotrajno liječenje hipertenzije značajno je revidirana kako bi se poboljšala dugoročna sigurnost.

Prve fiksne kombinacije antihipertenziva (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid; α-metildopa + hidroklorotiazid; hidroklorotiazid + diuretici koji štede kalij) pojavile su se početkom 1960-ih. Sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog stoljeća. Vodeće mjesto zauzimaju kombinacije diuretika, obično u visokim dozama, s β-blokatorima ili lijekovima centralnog djelovanja. Međutim, ubrzo je, zbog pojave novih klasa lijekova, popularnost kombinirane terapije značajno opala. Zamijenjena je taktikom diferenciranog odabira lijekova koristeći ih u maksimalnim dozama u monoterapiji.

Monoterapija visokim dozama antihipertenziva često je dovodila do aktivacije kontraregulacijskih mehanizama koji povećavaju krvni tlak i/ili razvoja nuspojava. S tim u vezi, ne čudi što se u sljedećem desetljeću nisu ostvarile nade u veću antihipertenzivnu aktivnost ACE inhibitora, te se njihalo stavova prema kombiniranoj terapiji vratilo u prvobitni položaj, tj. prepoznato je kao neophodno za većinu bolesnika s hipertenzijom.

Krajem devedesetih godina prošlog stoljeća. Pojavile su se fiksne kombinacije niskih doza antihipertenziva: koje ne sadrže diuretik (antagonist kalcija + ACE inhibitor; dihidropiridinski antagonist kalcija + β-blokator) ili ga sadrže u malim dozama. Već 1997. godine popis antihipertenziva u izvješću Zajedničkog nacionalnog odbora SAD-a uključivao je 29 fiksnih kombinacija. Izvedivost niskodozne kombinirane racionalne antihipertenzivne terapije, osobito u bolesnika s visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija, potvrđena je u najnovijim preporukama WHO / Međunarodnog društva za arterijsku hipertenziju (1999.) i DAG-1 (2000.).

Racionalna kombinirana terapija mora ispunjavati niz obveznih uvjeta, kao što su:

sigurnost i učinkovitost komponenti;

doprinos svakoga od njih očekivanom rezultatu;

različiti ali komplementarni mehanizmi djelovanja;

veća učinkovitost u usporedbi s monoterapijom sa svakom komponentom; ravnoteža komponenti u smislu bioraspoloživosti i trajanja djelovanja; jačanje organoprotektivnih svojstava;

utjecaj na univerzalne (najčešće) mehanizme povećanja krvnog tlaka;

smanjenje broja nuspojava i poboljšana podnošljivost.

U tablici 2 prikazani su neželjeni učinci glavnih skupina lijekova i mogućnost njihovog otklanjanja dodavanjem drugog lijeka.

Kombinirani lijekovi koji se sastoje od ACE inhibitora i tiazidnog diuretika već se dugo koriste u kliničkoj praksi i trenutno su jedna od najčešće korištenih skupina lijekova za liječenje hipertenzije, zatajenja srca i koronarne arterijske bolesti (CHD). U patogenezi ovih stanja važnu ulogu ima aktivacija dva neurohumoralna sustava organizma: RAAS i simpato-adrenalnog sustava (SAS). Proces aktivacije uzrokovan je takvim nepovoljnim čimbenicima kao što su smanjen minutni volumen srca, ishemija organa, gubitak natrija i vode, značajne promjene pH itd. Kao rezultat toga nastaje angiotenzin II.– biološki djelatna tvar, koji je snažan vazokonstriktor, potiče oslobađanje aldosterona, a također povećava aktivnost SAS (potiče oslobađanje norepinefrina). Norepinefrin, pak, može aktivirati RAAS (stimulira sintezu renina).

U konačnici, povećanje aktivnosti ova dva tjelesna sustava, uzrokujući snažnu vazokonstrikciju, povećanje broja otkucaja srca, minutni volumen, održava funkciju cirkulacije na optimalnoj razini i održava homeostazu tijela. Normalno, aktivaciji tjelesnih presorskih sustava (RAAS i SAS) "suprotstavlja" se djelovanje depresorskog sustava (kalikrein-kinin: ključna karika je bradikinin), uzrokujući sistemsku vazodilataciju. Međutim, s produljenom izloženošću raznim patološki faktori, gore opisano, normalna regulacija je poremećena, i kao rezultat toga, prevladavaju učinci tlačnih sustava. ACE inhibitori inhibiraju učinke presornih sustava i istovremeno aktiviraju depresorne sustave.

Glavni učinci IAC (enalaprila) posljedica su blokade enzima koji pretvara angiotenzin: eliminacija vazopresorskog, antidiuretskog i antinatrijuretskog djelovanja angiotenzina II, pojačan vazodilatatorski, diuretski i natrijev učinak bradikinina i drugih endogenih vazodilatatori (prostaglandini J2 i E2, natrij-natrij-natrij-natrij peptid, endotelni faktor relaksacije), kao i neizravna blokada aktivnosti SAS inhibicijom sinteze norepinefrina. Antihipertenzivni učinak tiazidnog diuretika - indapamida zahvaljuje se, s jedne strane, natriuretskom učinku, koji eliminira preopterećenje krvožilnog zida natrijem i smanjuje njegovu hiperreaktivnost na različite vazopresorske agense (kateholamine, angiotenzin II, itd.), s druge strane, na izravni vazodilatacijski učinak zbog blokiranja sporih kalcijevih kanala u glatkim mišićnim stanicama vaskularne stijenke, povećavajući sintezu prostaciklina u vaskularni zid i prostaglandin E2 (PGE2) u bubrezima i suzbijanje sinteze vazokonstriktorskog faktora ovisnog o endotelu.

FARmAkokinetika kombinirani lijek Enzix®

enalapril: nakon oralne primjene, oko 60% se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost lijeka jeiznosi 40%. Enalapril se brzo i potpuno hidrolizira u jetri u aktivan oblikmetabolit - enalaprilat, koji je aktivniji ACE inhibitor od enalaprila. Enalaprilat lako prolazi kroz histohematske barijere, isključujući krvno-moždanu barijeru (BBB), mala količina prodire kroz placentu i u majčino mlijeko. T1/2 enalaprilata je oko 11 sati.Enalapril se izlučuje uglavnom putem bubrega - 60% (20% u obliku enalaprila i40% - u obliku enalaprilata), kroz crijeva - 33% (6% - u obliku enalaprila i 27% - u obliku enalaprilata).

Indapamid: nakon oralne primjene brzo se i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta; bioraspoloživost – 93%. Indapamid prolazi kroz histohematske barijere (uključujući placentu), prodire u majčino mlijeko i metabolizira se u jetri. T1/2 lijeka - 14-18 sati 60-80% se izlučuje putem bubrega u obliku metabolita (nepromijenjeno - oko 5%), kroz crijeva - 20%. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF) farmakokinetika se ne mijenja i ne akumulira.

Racionalna kombinirana terapija omogućuje postizanje dobrog antihipertenzivnog učinka, koji je u kombinaciji s izvrsnom podnošljivošću i sigurnošću liječenja. Zbog činjenice da kombinirana terapija postaje jedan od glavnih smjerova u liječenju bolesnika s hipertenzijom, fiksne kombinacije antihipertenziva koji sadrže dvije tablete u jednoj tableti postale su široko rasprostranjene. lijekovi. Njihova uporaba omogućuje postizanje stabilnog antihipertenzivnog učinka s minimalnom količinom nuspojave. Naravno, kombinirana terapija je neophodna za postizanje i održavanje ciljane razine krvnog tlaka, ali treba imati na umu da ova terapija podrazumijeva uzimanje najmanje dva lijeka, čija učestalost primjene može biti različita.

Stoga primjena lijekova u obliku kombinirane terapije mora ispunjavati sljedeće uvjete:

lijekovi moraju imati komplementarni učinak;
potrebno je postići poboljšanje rezultata kada se koriste zajedno;
Treba poboljšati organoprotektivna svojstva;
lijekovi moraju imati slične farmakodinamičke i farmakokinetičke parametre, što je posebno važno za fiksne kombinacije.

Primjena kombinacije dvaju lijekova sličnih farmakodinamičkih svojstava može dovesti do različitih posljedica u pogledu kvantitativnih parametara interakcije: senzibilizacija (0+1=1,5); aditivno djelovanje (1+1=1,75); zbrajanje (1+1=2) i potenciranje učinka (1+1=3). U tom smislu sasvim je moguće razlikovati racionalne i iracionalne kombinacije antihipertenzivnih lijekova (tablica 3).

Kombinirana terapija ne znači uvijek povećanje antihipertenzivnog učinka i može dovesti do povećanja broja nuspojava (Tablica 4).

Prednosti niskih doza kombiniranih antihipertenziva uključuju sljedeće:

jednostavnost i praktičnost primjene za pacijenta;
olakšavanje titracije doze;
jednostavnost propisivanja lijeka;
povećanje pridržavanja pacijenta liječenju;
smanjenje učestalosti nuspojava smanjenjem doza komponenti;
smanjenje rizika od korištenja iracionalnih kombinacija; povjerenje u optimalan i siguran režim doziranja; smanjenje cijena.

Nedostaci su:

fiksne doze komponenti;
poteškoće u prepoznavanju uzroka štetnih događaja;
nedostatak povjerenja u potrebu za svim korištenim komponentama.

Dodatni zahtjevi za kombinirane lijekove su nepostojanje nepredvidivih farmakokinetičkih interakcija i optimalan omjer rezidualnog i maksimalnog učinka. Racionalnim odabirom komponenti stvaraju se preduvjeti za propisivanje lijekova jednom dnevno, koji se u monoterapiji moraju koristiti dva ili čak tri puta dnevno (neki β-blokatori, ACE inhibitori i antagonisti kalcija).

Tiazidni diuretik + ACE inhibitor visoko je učinkovita kombinacija koja djeluje na dva glavna patofiziološka mehanizma hipertenzije: retenciju natrija i vode te aktivaciju RAAS-a. Učinkovitost takvih kombinacija dokazana je kod hipertenzije s niskim, normalnim i visokim reninom, uključujući i bolesnike koji ne reagiraju na blokatore renin-angiotenzinskog sustava (na primjer, u Afroamerikanaca). Učestalost kontrole hipertenzije se povećava na 80%. ACE inhibitori uklanjaju hipokalemiju, hipomagnezijemiju, dislipidemiju i poremećaje metabolizma ugljikohidrata koji se mogu razviti monoterapijom diureticima. Takve su kombinacije vrlo obećavajuće u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke (LVH) i dijabetička nefropatija. Potencijalno koristan kombinirani lijek ovog sastava je Enzix® ( Stada) (enalapril 10 mg + inda-pamid 2,5 mg). Indikacije za primarnu primjenu Enzixa® prikazane su u tablici 5.

Ništa manje nije važno ni očekivano pridržavanje bolesnika liječenju hipertenzije (tablica 6). Ako je nizak, tada treba aktivnije preporučiti i korištenje fiksnih kombinacija.

Organoprotektivni učinci kombiniranog lijeka Enzix® DO A radioprotektivni učinak

Kardioprotektivni učinak je osiguran djelovanjem lijeka Enzix na LVH - sprječavanje njegovog razvoja ili moguće regresije LVH. Multicentrično LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) istraživanje ispitivalo je učinak terapije indapamidom i enalaprilom na regresiju miokardijalne mase lijevog ventrikula (LVMM).

Terapija indapamidom dovela je do značajnog smanjenja LVMM (str<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

U studiji koju je proveo Bocker W., utvrđeno je da indapamid smanjuje LVMM, potiskuje aktivnost aldosterona u plazmi i aktivnost ACE u plazmi i miokardu.

Niz studija je dokazalo sposobnost dugotrajne terapije enalaprilom i indapamom dom za poboljšanje životne prognoze bolesnika s hipertenzijom (TOMSH, STOP–Hipertenzija 2, ABCD, ANBP2). Randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano TOMHS ispitivanje s paralelnim skupinama uspoređivalo je acebutolol, amlodipin, klortalidon, doksazosin, enalapril i placebo. Krvni tlak se smanjio u svim skupinama, ali značajno više u skupinama koje su primale aktivnu terapiju nego u skupini koja je primala placebo. Smrtnost i veliki kardiovaskularni događaji nisu bili značajno viši u placebo skupini; nisu pronađene značajne razlike između skupina koje su primale aktivnu terapiju.

Randomizirana, otvorena, slijepa prospektivna studija krajnje točke STOP-Hyperten-sion 2 uspoređivala je upotrebu β-blokatora u kombinaciji s diureticima (2213 b-x: metoprolol, atenolol ili pindolol u kombinaciji s hidroklorotiazidom i amiloridom), blokatorima kalcija ( 2196 b–x: felodipin ili isradipin) i ACE inhibitori (2205 b–x: enalapril ili lizinopril). Nisu pronađene značajne razlike u incidenciji smrtonosnih kardiovaskularnih događaja, moždanog udara, srčanog udara i druge vaskularne smrtnosti.

Randomizirana, otvorena, zaslijepljena studija ANBP2 (6083 bolesnika, trajanje 4,1 godina) koja je uspoređivala upotrebu enalaprila i diuretika otkrila je da je rizik od kardiovaskularnih događaja ili smrti u bolesnika koji su primali ACE inhibitore bio 11% manji od onih koji su uzimali diuretike ( p=0,05). Sposobnost enalaprila da smanji rizik od komplikacija i smrti bila je posebno izražena u muškaraca s obzirom na rizik od MI.

Mnoge kliničke studije o liječenju hipertenzije otkrile su sposobnost enalaprila, osim snižavanja krvnog tlaka, da ima i kardioprotektivni učinak (UHVATI, SAČUVAJ). U petogodišnjoj studiji koja je ispitivala učinak enalaprila na težinu LVH i disperzije QT intervala u hipertenzivnih pacijenata s LVH uz postizanje i održavanje normalne razine krvnog tlaka, otkriveno je značajno smanjenje LVMM za 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj usporednoj studiji paralelnih skupina ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), koja je proučavala učinak 5 godina intenzivnog i umjerenog snižavanja krvnog tlaka nizoldipinom i enalaprilom u bolesnika s tipom 2 dijabetesa s hipertenzijom (n=470) u usporedbi s normotenzivnim bolesnicima s dijabetesom tipa 2 (n=480), značajno smanjenje incidencije miokarda miokarda pokazalo se u skupini koja je primala enalapril (5 naspram 25 slučajeva, p=0,001) u usporedbi s skupinu nizoldipina s istim smanjenjem krvnog tlaka, glukoze i lipida u krvi.

Randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje HANE s paralelnim skupinama uspoređivalo je hidroklorotiazid (215 pacijenata), atenolol (215 pacijenata), nitrendipin (218 pacijenata) i enalapril (220 pacijenata). Ciljni krvni tlak postignut je do 8. tjedna: u skupini koja je primala atenolol - u 63,7%, u skupini koja je primala enalapril - u 50%, u skupini koja je primala hidroklorotiazid i nitrendipin - u 44,5%. Do 48. tjedna učinkovitost je bila 48,0%, 42,7%, 35,4% odnosno 32,9%. Bolesnici su značajno češće prestajali uzimati nitrendipin (28 bolesnika, p=0,001).

Randomizirano SLIP ispitivanje s paralelnim skupinama uspoređivalo je verapamil SR s enalaprilom. Monoterapija je bila dovoljna u 65,1% slučajeva. Oba lijeka su značajno smanjila krvni tlak i razine ukupnog kolesterola, triglicerida i lipoproteina niske gustoće. Učinkovitost enalaprila u bolesnika sa stadijem II-IV CHF potvrđena je podacima iz niza placebom kontroliranih studija provedenih na dvostruko slijepi način (American Heart Association, 1984; Finska, 1986). Dobiveni rezultati pokazali su da primjena enalaprila osigurava dugoročno poboljšanje hemodinamike, izraženo u smanjenju veličine lijeve klijetke (prema ehokardiografiji), značajnom povećanju ejekcijske frakcije (prema radionuklidnoj ventrikulografiji), smanjenju tlak punjenja i povećanje sistoličkog indeksa. Osim toga, došlo je do trajnog poboljšanja simptoma (prema subjektivnim procjenamapacijenata) i značajno povećanje tolerancije na tjelovježbu (procijenjeno od stranetrajanje vježbanja na bicikl-ergometru).

Podaci dobiveni tijekom istraživačkog programa CONSENSUS, koji je završio 1987., pokazali su da enalapril u dozama do 40 mg/dan. u kombinaciji s terapijom srčanim glikozidima i diureticima tijekom 6 mjeseci. smanjio rizik od smrti u pacijenata sa stadijem IV CHF za 40%, a kada se uzimao 12 mjeseci. – za 31% u odnosu na placebo. Nakon 1 godine svi su bolesnici prebačeni na enalapril.

Godine 1999. provedena je analiza sudbine svih pacijenata koji su sudjelovali u ovoj studiji. Podaci prikupljani tijekom 10 godina pokazuju da je rizik od smrti od CHF u ispitivanoj skupini bio 30% niži od prosjeka populacije. Studija je pokazala da enalapril produljuje životni vijek pacijenata sa CHF u prosjeku 1,5 puta. Primjena enalaprila dovodi do povećanja kvalitete života bolesnika.

Antianginalni učinak enalaprila u dozi od 10 mg/dan. (jednokratno iu podijeljenim dozama) ispitan je u brojnim dvostruko slijepim, randomiziranim, placebom kontroliranim studijama (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988.; Institut za kardiologiju, Sveučilište u Cagliariju, Italija, 1990.) u bolesnika s potvrđena ishemijska bolest srca i normalan krvni tlak. Učinkovitost je praćena dinamikom promjena EKG-a uzrokovanih tjelesnom aktivnošću. Već nakon prve doze došlo je do 22% poboljšanja u smanjenju ST intervala, a nakon 15-dnevne kure poboljšanje je bilo 35%. Osim toga, pri korištenju enalaprila značajno se povećao prag za pojavu angine pektoris i produljilo se trajanje tjelesne aktivnosti. Pritom se razina krvnog tlaka nije značajnije promijenila, odnosno opaženi učinak je vjerojatno povezan upravo s poboljšanjem koronarnog protoka krvi.

Nefroprotektivni učinak

ACE inhibitori se trenutno uspješno koriste u nefrološkoj praksi. Nefroprotektivni učinak ove skupine lijekova, povezan s uklanjanjem neimunih mehanizama progresije bubrežne patologije, ostaje maksimalan u usporedbi s drugim lijekovima. Primjena ACE inhibitora indicirana je i za primarne bubrežne bolesti (glomerulonefritis različitog podrijetla) i za sekundarne nefropatije (osobito dijabetičke). Nefroprotektivni učinak ACE inhibitora očituje se u svim fazama oštećenja bubrega. Postoje podaci iz kliničke studije koja je uključivala 30 bolesnika s hipertenzijom stadija I-II (14 muškaraca i 16 žena, prosječna dob - 55,7 ± 2,1 godina), s trajanjem hipertenzije od 12,4 ± 1,8 godina bez bubrežne disfunkcije, što je otkrilo korektivne učinak 12-tjedne terapije enalaprilom u dozi od 10-20 mg/dan. na brzinu glomerularne filtracije (GFR), izračunatu u Rehbergovom testu. Bolesnicima se značajno smanjio krvni tlak: sa 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Umjetnost. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

ACE inhibitori se uspješno koriste u liječenju renovaskularne hipertenzije, ali su kontraindicirani u prisutnosti bilateralne stenoze renalne arterije ili stenoze arterije jednog bubrega zbog rizika od smanjenja ukupne glomerularne filtracije i razvoja azotemije.

Od nesumnjivog interesa su studije učinkovitosti enalaprila u bolesnika s hipertenzijom i dijabetičkom nefropatijom. Ravid M. i sur. otkrili su da dugotrajna primjena enalaprila sprječava razvoj bubrežne disfunkcije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s mikroalbuminurijom (MAU).

Ciljana analiza spektra ACE inhibitora koje koriste bolesnici sa šećernom bolešću s očuvanom bubrežnom funkcijom i bez progresije dijabetičke nefropatije otkrila je da u bolesnika koji su primalienalaprila, nije bilo progresije bubrežne patologije tijekom razdoblja praćenja od 15 godina i više.

Nefroprotektivni učinak antihipertenziva je sprječavanje razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Markeri nefroprotektivnog učinka su mikroproteinurija - najraniji znak bubrežne disfunkcije, klirens kreatinina i albuminurija/kreatininski indeks (AKI>3,4). IAC je 3 puta veći u bolesnika s hipertenzijom i 9 puta veći u bolesnika sa šećernom bolešću te je, poput mikroproteinurije, čimbenik rizika za kardiovaskularne komplikacije. Nefroprotektivni učinak indapamida proučavan je u studiji NESTOR. U 570 bolesnika s hipertenzijom i dijabetesom tipa 2 uspoređeni su učinci indapamida i enalaprila na MAU tijekom 1 godine liječenja. Nije bilo razlika u antihipertenzivnoj učinkovitosti između lijekova: stupanj sniženja SBP/DBBP bio je 23,8/13 mmHg. Umjetnost. u skupini na indapamidu i 21/12,1 mmHg. Umjetnost. – u skupini enala-pril. IAC u bolesnika uključenih u studiju iznosio je 6,16, a brzina izlučivanja albumina 58 μm/min, dok nisu uočeni poremećaji klirensa kreatinina. Nakon 1 godine liječenja došlo je do smanjenja IAC na 4,03 (za 35%) u skupini koja je primala indapamid i na 3,74 (za 39%) u skupini koja je primala enalapril, a stopa izlučivanja albumina smanjena je za 37% i 45%, odnosno. Stoga se pokazalo da je nefroprotektivni učinak indapamida usporediv s onim enalaprila.

Utjecaj na endotelnu disfunkciju i mikrocirkulaciju

Podaci o sposobnosti terapije enalaprilom da poboljša funkciju endotela (EF) kod hipertenzije dobiveni su u otvorenoj, usporednoj, randomiziranoj, ukriženoj studiji u trajanju od 12 tjedana, koja je uključivala 30 muškaraca u dobi od 30 do 65 godina s blagom do umjerenom hipertenzijom. Učinkovitost enalaprila (10-20 mg/dan) uspoređena je s nedihidropiridinskim antagonistom kalcija diltiazemom (180-360 mg/dan). EF je procijenjen na temelju endotel-ovisne vazodilatacije (EDVD) brahijalne arterije (cuff test) i biokemijskih markera - stabilnih metabolita NO u krvnom serumu, ekspresije i aktivnosti enzima eNOS u kulturi stanica.

Studija je otkrila gotovo identičnu antihipertenzivnu učinkovitost diltiazema i enalaprila. Također je otkriveno poboljšanje EF-a tijekom liječenja s oba lijeka. Povećanje EDVD tijekom liječenja diltiazemom bilo je 4,5±1,2%, a tijekom liječenja enalaprilom – 6,5±1,0%. U oba slučaja, povećanje EDV u usporedbi s osnovnom vrijednošću bilo je značajno (str<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Postoje podaci iz druge kliničke studije koja je otkrila korektivni učinak 12-tjedne terapije enalaprilom u dozi od 10-20 mg/dan. na mikrocirkulaciju (MCC) u bolesnika s hipertenzijom. U studiju je uključeno 30 bolesnika s hipertenzijom stadija I–II: 14 muškaraca i 16 žena u dobi od 24–73 godine (prosječna dob – 55,7±2,1 godina) s trajanjem glavobolje od 12,4±1,8 godina. Stanje MCC-a proučavano je pomoću laserske Dopplerove protokometrije. Bolesnicima se značajno smanjio krvni tlak: sa 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Umjetnost. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает poboljšanjem prokrvljenosti tkiva.

Dakle, terapija enalaprilom ne samo da ima adekvatan antihipertenzivni učinak s normalizacijom krvnog tlaka u 60% bolesnika s hipertenzijom stadija I–II, već ima i korektivni učinak na stanje MCC sustava smanjenjem spazma i rasterećenjem venularnog dijela mikrovaskulatura. Dobiveni podaci ukazuju na angioprotektivni učinak terapije koji se temelji na poboljšanoj perfuziji tkiva.

M e taboličkih učinaka

Enzix® nema negativan učinak na metabolizam ugljikohidrata, sastav lipida u krvi i koncentraciju mokraćne kiseline, tj. ne aktivira čimbenike rizika za nastanak koronarne arterijske bolesti, stoga je indiciran za dugotrajnu terapiju hipertenzije u bolesnika s čimbenicima rizika.

Utjecaj na kvalitetu života

Otvorena, nekontrolirana studija utjecaja enalaprila na kvalitetu života bolesnika s hipertenzijom uključila je 244 bolesnika s hipertenzijom stadija I–II u dobi od 25 do 76 godina (prosječna dob – 55,0±2,27 godina). Tijekom 1 tjedna prije početka studije pacijenti nisu uzimali antihipertenzivne lijekove. Zatim im je propisan enalapril u dozi od 5-10 mg 1 put/dan. u roku od 60 dana. Kvaliteta života procijenjena je prema glavnim pokazateljima navedenim u Upitniku općeg blagostanja: fizičko blagostanje, izvedba, psihičko blagostanje, seksualne sposobnosti. Normalizacija krvnog tlaka dogodila se u 62,9% bolesnika koji su primali enalapril u dozi od 10 mg/dan, odnosno u 55,3% bolesnika koji su primali 5 mg/dan. Tako je dobar i vrlo dobar terapijski učinak postignut u 81,17–90,56% bolesnika (ovisno o dozi lijeka). Uz to, terapija enalaprilom dovela je do poboljšanja kvalitete života u 51,5–59,7% bolesnika (ovisno o dozi lijeka).

Nuspojave kombiniranog lijeka Enzix

Enzix® je kontraindiciran tijekom trudnoće (lijekovi kategorije C u prvom tromjesečju i lijekovi kategorije D u drugom i trećem) zbog teratogenog djelovanja na fetus, kao i tijekom dojenja (prodire u majčino mlijeko). Za novorođenčad i dojenčad koja su in utero bila izložena ACE inhibitorima, preporuča se pažljivo praćenje radi pravovremenog otkrivanja izraženog sniženja krvnog tlaka, oligurije, hiperkalemije i neuroloških poremećaja, mogućih zbog smanjenja bubrežnog i cerebralnog protoka krvi. . U slučaju oligurije potrebno je održavati krvni tlak i bubrežnu perfuziju davanjem odgovarajućih tekućina i vazokonstriktora. Općenito, prema rezultatima kliničkih studija, lijek se dobro podnosi.

Međutim, zbog kliničkih učinaka Enzix®-a, povezanih s njegovim učinkom na metabolizam ACE-a i dovođenjem do sniženja krvnog tlaka, postoji niz patoloških stanja u kojima ga treba primjenjivati s oprezom zbog rizika od razvoja opasnih strana učinci. Stoga je potreban oprez pri propisivanju lijeka bolesnicima sa smanjenim volumenom cirkulirajuće krvi (ograničenje unosa soli, hemodijaliza, proljev i povraćanje). To je zbog visokog rizika od naglog i izraženog sniženja krvnog tlaka nakon primjene čak i početne doze Enzixa®, što zauzvrat može dovesti do gubitka svijesti i ishemije unutarnjih organa.

Tijekom uzimanja lijeka također treba biti oprezan pri izvođenju tjelesnih vježbi i po vrućem vremenu zbog opasnosti od dehidracije i popratnog smanjenja volumena krvi.

Pri uzimanju Enzixa® u bolesnika s anamnezom angioedema (nasljednog, idiopatskog ili tijekom terapije ACE inhibitorima) postoji povećan rizik od njegovog razvoja.

Primjena Enzixa® u malom postotku slučajeva može izazvati kašalj zbog enalaprila koji je uključen u sastav. Obično je kašalj neproduktivan, uporan iprestaje nakon završetka liječenja.

Tijekom liječenja treba biti oprezan pri upravljanju vozilima i drugim potencijalno opasnim aktivnostima koje zahtijevaju povećanu koncentraciju i brzinu psihomotornih reakcija (moguća je vrtoglavica, osobito nakon uzimanja početne doze.

Izauključenje, Ubrajanje

Enzix® (Stada) je suvremeni antihipertenzivni lijek koji osim učinkovite kontrole krvnog tlaka, zahvaljujući dokazanom protektivnom djelovanju na sve ciljne organe, poboljšava životnu prognozu bolesnika s hipertenzijom.

U suvremenim uvjetima ograničenog financiranja zdravstva, pri izboru antihipertenzivne terapije ne uzimaju se u obzir samo klinički, već i ekonomski aspekti. Proučavanje isplativosti uporabe antihipertenzivnih lijekova omogućuje nam da identificiramo njihove ekonomske prednosti. Tako je u retrospektivnoj farmakoekonomskoj analizi nekoliko velikih kliničkih ispitivanja Enzix® pokazao bolje omjere cijene i učinkovitosti u procjeni kako stupnja sniženja krvnog tlaka tako i regresije LVH i MAU u usporedbi s najčešće propisivanim antihipertenzivima iz različitih klasa.

Dakle, Enzix® je predstavnik suvremenih kombiniranih antihipertenzivnih lijekova i ima povoljan profil učinkovitosti i sigurnosti, dokazan velikim kliničkim studijama.

Književnost

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinova i sur. Učinkovitost i sigurnost ACE inhibitora enalaprila u liječenju bolesnika s umjerenim zatajenjem srca. // Kardiologija.–1999. – Broj 1. – Str. 38–42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. i dr. Utjecaj dugotrajne terapije ACE inhibitorom enalaprilom (Renitec) na tijek posthospitalnog razdoblja akutnog infarkta miokarda // Klinička farmakologija i farmakoterapija. – 1998. – br. 2. – str. 36–40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. i dr. Utjecaj kombinirane terapije na remodeliranje lijeve klijetke hipertenzivnog srca. // Sažeci izvješća 5. Ruskog nacionalnog kongresa “Čovjek i lijek”. – M., 1998. – S. 15.

4. Zadionchenko V.S., Khrulenko S.B. Antihipertenzivna terapija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s metaboličkim čimbenicima rizika. // Klin. Pharmacol. ter. – 2001. – Broj 10 (3). – str. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Antihipertenzivna terapija u bolesnika sa šećernom bolešću. // Ruski medicinski časopis. – 1997. – T. 6., br. 9. – P. 548–553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva O.N., Kotovskaya Yu.V. i dr. Arterijska hipertenzija nakon menopauze: liječenje ACE inhibitorom moeksiprilom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. –1997. – Broj 4. – Str. 63–74.

8. Morozova T., Syumakova S. Mogućnosti inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima enalaprila u liječenju arterijske hipertenzije u žena u postmenopauzi // Doctor. – 2007. – Broj 11. – Str.32–34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Proučavanje organoprotektivnih svojstava inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima enalaprila u liječenju arterijske hipertenzije. // KVTiP. – 2003. – br. 5. – str. 33–42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. i dr. Aktivnost nekih neurohumoralnih regulacijskih sustava, stanje ravnoteže elektrolita i klinička učinkovitost Reniteka u bolesnika s hipertenzijom. // Terapijski arhiv. – 1996. – T. 68. – Br. 4. – S. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Antihipertenzivna učinkovitost premapodaci iz 24-satnog praćenja krvnog tlaka, sigurnost i utjecaj na morfofunkcionalnesrčani steroidi, inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima ednite, u bolesnika s hipertenzijom. // Kardiologija. – 1997. – T. 37., br. 9. – P. 26–29.

12. Pavlova Y.Ya., Sabirov I.S. Mogućnosti primjene ACE inhibitora enalaprila u bolesnika s hipoksičnom plućnom hipertenzijom. // Glasnik KRSU. – 2003. – br.7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Klinička farmakologija glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova. // Consilium Medicum. – 2000. – T. 2., br. 3. – P. 99–127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. i dr. Promjene u hemostazi u plazmi tijekom liječenja perindoprilom u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. – 1997. – br. 4. – str. 83–87.

15. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. i dr. Inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima perindopril u liječenju kongestivnog zatajenja srca. // Terapeutski arhiv – 1997. – T. 69., br. 7. – P. 53–56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. i dr. Promjene u dnevnom profilu krvnog tlaka u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca tijekom terapije inhibitorom angiotenzin-konvertirajućeg enzima perindoprilom. // Terapijski arhiv. – 1997. – T. 69., br. 12. – Str. 40–43.

17. Tihonov V.P., Turenko E.V. Učinkovitost liječenja kapotenom u bolesnika s arterijskom hipertenzijom ovisi o stanju bubrega. // Sažeci izvješća 3. ruskog nacionalnog kongresa “Čovjek i lijek”. – M., 1996. – S. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Primjena enalaprila u bolesnika s blagom i umjerenom arterijskom hipertenzijom prema 24-satnom praćenju krvnog tlaka. // Kardiologija. –1997. – T. 37., br. 10. – P. 30–33.

19. Fatenkov V.N., Fatenkov O.V., Shchukin Yu.V. i dr. Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima u liječenju zatajenja srca u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. // Sažeci izvješća 5. Ruskog nacionalnog kongresa “Čovjek i lijek”. – M., 1998. – S. 223.

20. Fedorova T.A., Sotnikova T.I., Rybakova M.K. i dr. Klinički, hemodinamski i hemoreološki učinci kaptoprila u zatajenju srca. // Kardiologija. – 1998. – T. 38., br. 5. – P. 49–53.

21. Filatova N.P. Primjena perindoprila (Prestarium) za arterijsku hipertenziju. // Terapijski arhiv. – 1995. – T. 67., br. 9. – P. 81–83.

22. Filatova E.V., Wichert O.A., Rogoza N.M. i dr. Usporedba učinka kapotena (kaptoprila) i ramiprila na dnevni profil krvnog tlaka i perifernu hemodinamiku bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji sa šećernom bolešću. // Terapijski arhiv. – 1996. – T. 68., br. 5. – P. 67–70.

23. Fuks A.R. Učinak Lomira i Enapa na dijastoličku funkciju lijeve klijetke u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. –1997. – Broj 1. – Str.27–28.

24. Khlynova O.V., Guev A.V., Shchekotov V.V. Dinamika venske i središnje cirkulacije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom tijekom liječenja enalaprilom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. – 1998. – br. 1. – str. 59–61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Taktika korištenja Reniteka (inhibitor angiotenzin-pretvarajućeg enzima) za liječenje i prevenciju dijabetičke nefropatije. // Klinička medicina. – 1995. – T. 73., br. 3. – P. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Taktika liječenja komplicirane arterijske hipertenzije. // RMZh.–2011.– T. 19., br. 7 (401). – str 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Učinak inhibitora angiotenzin konvertazeUčinak perindoprila na stanje miokarda lijeve klijetke u bolesnika s akromegalijom nakon radioterapijeobrada fekalija. // Kardiologija. – 1998. – T. 38., br. 6. – P. 51–54.

28. Shcherban N.N., Pakhomova S.P., Kalensky V.X. i dr. Usporedba učinkovitosti sublingvalne primjene kapotena i prazosina u liječenju hipertenzivnih kriza. // Klinička medicina. –1995. – T. 73., br. 2. – 60. str.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Odnosi mjera kvalitete života prema dugotrajnom načinu života i liječenju lijekovima u studiji Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med. 1997;157:638-48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomizirano ispitivanje starih i novih antihipertenzivnih lijekova u starijih pacijenata: kardiovaskularni mortalitet i morbiditet Švedsko ispitivanje kod starih pacijenata s hipertenzijom–2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Učinak nizoldipina u usporedbi s enalaprilom na kardiovaskularne ishode u bolesnika s dijabetesom neovisnim o inzulinu i hipertenzijom. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32. Wing L. M. H., Reid C. M., Ryan P. i sur. Usporedba ishoda s inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima i diureticima za hipertenziju u starijih osoba. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Randomizirana, dvostruko slijepa, multicentrična usporedba hidroklorotiazida, atenolola, nitrendipina i enalaprila u antihipertenzivnom liječenju: rezultati HANE studije. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipidni profil tijekom antihipertenzivnog liječenja. SLIP studija Droge. 1993; 46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. i dr. Usporedni učinci kandesartana i enalaprila na LVH u pacijenata s esencijalnom hipertenzijom: procjena kandesartana u studiji liječenja srčane hipertrofije (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Kompozicija enalaprila u odnosu na nifedipin za smanjenje LVH u sistemskoj hipertenziji (ispitivanje PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37. J.R. Gonzales–Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Smanjenje QT i QTc disperzije tijekom dugotrajnog liječenja sistemske hipertenzije enalaprilom. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Primjena enalaprila za ublažavanje pada bubrežne funkcije u normotenzivnih normoalbuminuričnih bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 2 – // Ann. intern. Med. 1998;128(12):982–8.

39. Schror K. Uloga prostaglandina u kardiovaskularnim učincima bradikinina i inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.S., Kariya K., Kams L.R. et. al. Adrenergički hormoni i kontrola rasta srčanih miocita. // Molekularna i stanična biokemija. 1991;104:35-43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. Sinteza NO je uključena u strukturne i funkcionalne učinke ACE inhibitora u ozlijeđenim arterijama. // Am J. Physiology. 1997., 270, 1, 2, 298–305.

Različiti liječnici mogu imati vlastiti režim liječenja. Međutim, postoje opći pojmovi temeljeni na statistici i istraživanju.

U početnoj fazi

U nekompliciranim slučajevima, medikamentozna antihipertenzivna terapija često se započinje primjenom provjerenih “konvencionalnih” lijekova: beta-blokatora i diuretika. Opsežna istraživanja koja su uključivala pacijente pokazala su da uporaba diuretika i beta-blokatora smanjuje rizik od cerebrovaskularnih incidenata, iznenadne smrti i infarkta miokarda.

Alternativna opcija je uporaba kaptoprila. Prema novim podacima, učestalost srčanih, moždanih udara i smrtnih slučajeva pri korištenju konvencionalnog liječenja ili pri korištenju kaptoprila gotovo je ista. Štoviše, u posebnoj skupini pacijenata koji prethodno nisu bili liječeni antihipertenzivima, kaptopril je pokazao jasnu prednost u odnosu na konvencionalnu terapiju, značajno smanjujući relativni rizik od kardiovaskularnih događaja za 46%.

Dugotrajna primjena fosinoprila u bolesnika s dijabetesom, kao i arterijskom hipertenzijom, također je povezana sa značajnim smanjenjem rizika od smrti, infarkta miokarda, moždanog udara i pogoršanja angine.

Terapija hipertrofije lijeve klijetke

Mnogi liječnici koriste inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) kao antihipertenzivnu terapiju. Ovi lijekovi imaju kardioprotektivna svojstva i dovode do smanjenja mase miokarda LV (lijeva klijetka). Proučavajući stupanj utjecaja različitih lijekova na miokard LV, otkriveno je da je obrnuti stupanj razvoja njegove hipertrofije najizraženiji kod ACE inhibitora, budući da antiotenzin-2 kontrolira rast, hipertrofiju kardiomiocita i njihovu podjelu. Osim kardioprotektivnog djelovanja, ACE inhibitori imaju nefroprotektivno djelovanje. To je važno, jer usprkos svim uspjesima antihipertenzivne terapije, raste broj bolesnika koji razvijaju završnu fazu zatajenja bubrega (4 puta u odnosu na “osamdesete”).

Terapija kalcijskim antagonistima

Antagonisti kalcija sve se više koriste kao lijekovi prve linije. Na primjer, dugodjelujući dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala učinkoviti su za izoliranu sistemsku arterijsku hipertenziju (AH). Četverogodišnje istraživanje na 5000 pacijenata pokazalo je značajan učinak nitrendipina na učestalost moždanog udara. U drugoj studiji bazni lijek bio je dugodjelujući antagonist kalcija, felodipin.Pacijenti su promatrani četiri godine. Kako se BP (krvni tlak) smanjivao, korisni učinci su se povećavali, rizik od kardiovaskularnih komplikacija značajno se smanjivao, a učestalost iznenadne smrti nije se povećavala. Studija SystEur, u kojoj je sudjelovalo 10 ruskih centara, također je pokazala 42% smanjenje incidencije moždanih udara primjenom nizoldipina.

Antagonisti kalcija učinkoviti su i kod plućne arterijske hipertenzije (riječ je o sistemskoj hipertenziji koja se javlja u bolesnika s opstruktivnim plućnim bolestima). Pulmonogena hipertenzija nastaje nekoliko godina nakon pojave plućne bolesti, a postoji jasna veza između egzacerbacije plućnog procesa i porasta tlaka. Prednost antagonista kalcija u plućnoj hipertenziji je u tome što smanjuju hipoksičnu vazokonstrikciju posredovanu ionima kalcija. Povećava se doprema kisika u tkiva, smanjuje se hipoksija bubrega i vazomotornog centra, smanjuje se krvni tlak, kao i naknadno opterećenje i potreba miokarda za kisikom. Osim toga, antagonisti kalcija smanjuju sintezu histamina, kinina, serotonina u tkivima, oticanje bronhalne sluznice i bronhijalnu opstrukciju. Dodatna prednost antagonista kalcija (osobito isradipina) je njihova sposobnost promjene metaboličkih procesa u bolesnika s hipertenzijom. Normalizirajući ili snižavajući krvni tlak, ovi lijekovi mogu spriječiti razvoj dislipidemije, tolerancije glukoze i inzulina.

Za antagoniste kalcija utvrđen je jasan odnos između doze, koncentracije u plazmi i farmakološkog hipotenzivnog učinka. Povećanjem doze lijeka možete, takoreći, kontrolirati hipotenzivni učinak, povećavajući ga ili smanjujući. Za dugotrajno liječenje hipertenzije preferiraju se dugodjelujući lijekovi s niskom stopom apsorpcije (amlodipin, dugodjelujući gastrointestinalni oblik nifedipina ili osmoadolat, dugodjelujući oblik felodipina). Pri primjeni ovih lijekova dolazi do glatke vazodilatacije bez refleksne aktivacije simpatičko-nadbubrežnog sustava, oslobađanja kateholamina, refleksne tahikardije i povećane potrebe miokarda za kisikom.

Miotropni vazodilatatori, središnji alfa-2-adrenergički agonisti i periferni adrenergički agonisti ne preporučuju se kao lijekovi prvog izbora, uzimajući u obzir podnošljivost.

Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika

Antihipertenzivi (antihipertenzivi) uključuju širok raspon lijekova namijenjenih snižavanju krvnog tlaka. Otprilike od sredine prošlog stoljeća počeli su se proizvoditi u velikim količinama i naširoko koristiti u bolesnika s hipertenzijom. Do tog vremena liječnici su samo preporučivali dijetu, promjenu načina života i sedative.

Arterijska hipertenzija (AH) je najčešće dijagnosticirana bolest kardiovaskularnog sustava. Prema statistikama, otprilike svaka druga starija osoba na planetu ima znakove visokog krvnog tlaka, što zahtijeva pravovremenu i pravilnu korekciju.

Za propisivanje lijekova koji snižavaju krvni tlak (KT) potrebno je utvrditi samu prisutnost hipertenzije, procijeniti moguće rizike za bolesnika, kontraindikacije za pojedine lijekove i načelnu izvedivost liječenja. Prioritet antihipertenzivne terapije je učinkovito sniziti krvni tlak i spriječiti moguće komplikacije opasne bolesti, kao što su moždani udar, infarkt miokarda i zatajenje bubrega.

Primjena antihipertenziva smanjila je smrtnost od teških oblika hipertenzije u posljednjih 20 godina gotovo za polovicu. Optimalna razina tlaka koju treba postići uz pomoć liječenja smatra se brojkom koja ne prelazi 140/90 mmHg. Umjetnost. Naravno, u svakom slučaju o potrebi terapije odlučuje se individualno, ali u slučaju dugotrajnog povišenog krvnog tlaka, prisutnosti oštećenja srca, bubrega ili mrežnice, s njom treba započeti odmah.

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije dijastolički tlak od 90 mmHg ili viši smatra se apsolutnom indikacijom za antihipertenzivnu terapiju. čl., pogotovo ako takva brojka traje nekoliko mjeseci ili šest mjeseci. Obično se lijekovi propisuju na neodređeno vrijeme, za većinu pacijenata - za život. To je zbog činjenice da nakon prekida terapije tri četvrtine pacijenata ponovno osjeti simptome hipertenzije.

Mnogi pacijenti se boje dugotrajnog ili čak doživotnog uzimanja lijekova, a često se potonji propisuju u kombinacijama koje uključuju nekoliko stavki. Naravno, zabrinutost je razumljiva, jer svaki lijek ima nuspojave. Brojne studije su dokazale da dugotrajna primjena antihipertenziva nema opasnosti za zdravlje, nuspojave su minimalne, pod uvjetom da su doza i režim doziranja pravilno odabrani. U svakom slučaju, liječnik pojedinačno određuje specifičnosti liječenja, uzimajući u obzir oblik i tijek hipertenzije, kontraindikacije i popratne patologije u pacijenta, ali je još uvijek potrebno upozoriti na moguće posljedice.

Načela propisivanja antihipertenzivne terapije

Zahvaljujući višegodišnjim kliničkim studijama u kojima su sudjelovale tisuće pacijenata, formulirana su osnovna načela medikamentoznog liječenja arterijske hipertenzije:

Liječenje počinje s najmanjim dozama lijeka, uz primjenu lijeka s minimalnim nuspojavama, odnosno odabirom najsigurnijeg lijeka.
Ako se minimalna doza dobro podnosi, ali je razina krvnog tlaka i dalje visoka, tada se količina lijeka postupno povećava do one koja je potrebna za održavanje normalnog krvnog tlaka.
Za postizanje najboljeg učinka preporuča se koristiti kombinacije lijekova, propisujući svaki od njih u najmanjim mogućim dozama. Trenutno su razvijeni standardni kombinirani režimi liječenja hipertenzije.
Ako drugi propisani lijek ne daje željeni rezultat ili je njegova uporaba popraćena nuspojavama, tada je vrijedno isprobati lijek iz druge skupine, bez promjene doze i režima prvog lijeka.
Poželjni su lijekovi s dugim djelovanjem koji vam omogućuju održavanje normalnog krvnog tlaka tijekom dana, bez dopuštanja fluktuacija koje povećavaju rizik od komplikacija.

Antihipertenzivi: skupine, svojstva, značajke

Mnogi lijekovi imaju antihipertenzivna svojstva, no ne mogu se svi koristiti za liječenje bolesnika s hipertenzijom zbog potrebe dugotrajne primjene i mogućnosti nuspojava. Postoji pet glavnih skupina antihipertenziva koji se danas koriste:

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI).
Blokatori receptora angiotenzina II.
Diuretici.
Antagonisti kalcija.
Beta blokatori.

Lijekovi iz ovih skupina učinkoviti su za arterijsku hipertenziju i mogu se propisivati kao početna terapija ili terapija održavanja, sami ili u različitim kombinacijama. Prilikom odabira specifičnih antihipertenzivnih lijekova, stručnjak se temelji na pacijentovom krvnom tlaku, karakteristikama tijeka bolesti, prisutnosti oštećenja ciljnih organa i popratne patologije, posebno iz kardiovaskularnog sustava. Uvijek se procjenjuje ukupna vjerojatna nuspojava, mogućnost kombiniranja lijekova iz različitih skupina, kao i postojeće iskustvo u liječenju hipertenzije kod pojedinog bolesnika.

Nažalost, mnogi učinkoviti lijekovi nisu jeftini, što ih čini nedostupnima široj populaciji. Cijena lijeka može postati jedan od uvjeta pod kojima će pacijent biti prisiljen napustiti ga u korist drugog, jeftinijeg analoga.

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI)

Lijekovi iz skupine ACE inhibitora vrlo su popularni i naširoko se propisuju širokom spektru pacijenata s visokim krvnim tlakom. Popis ACE inhibitora uključuje lijekove kao što su: kaptopril, enalapril, lizinopril, prestarium itd.

Kao što je poznato, razinu krvnog tlaka reguliraju bubrezi, posebice renin-angiotenzin-aldosteronski sustav, čije pravilno funkcioniranje određuje tonus vaskularnih stijenki i konačnu razinu tlaka. S viškom angiotenzina II dolazi do grčenja krvnih žila arterijskog tipa u sustavnoj cirkulaciji, što dovodi do povećanja ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Kako bi se osigurao odgovarajući protok krvi u unutarnjim organima, srce počinje raditi s prekomjernim opterećenjem, pumpajući krv u žile pod povećanim pritiskom.

Kako bi se usporilo stvaranje angiotenzina II iz njegovog prekursora (angiotenzin I), predloženo je korištenje lijekova koji blokiraju enzim koji je uključen u ovu fazu biokemijskih transformacija. Osim toga, ACEI smanjuju otpuštanje kalcija, koji je uključen u kontrakciju vaskularnih stijenki, čime se smanjuje njihov spazam.

mehanizam djelovanja ACE inhibitora u CHF

Propisivanjem ACEI smanjuje se vjerojatnost kardiovaskularnih komplikacija (moždani udar, infarkt miokarda, teško zatajenje srca i sl.), stupanj oštećenja ciljnih organa, posebice srca i bubrega. Ako pacijent već boluje od kroničnog zatajenja srca, tada se prognoza bolesti poboljšava uzimanjem lijekova iz skupine ACEI.

Na temelju karakteristika djelovanja, najracionalnije je propisivati ACE inhibitore bolesnicima s patologijom bubrega i kroničnim zatajenjem srca, s aritmijama, nakon srčanog udara; sigurni su za upotrebu kod starijih osoba i kod dijabetes melitusa, a kod nekih futrole mogu koristiti čak i trudnice.

Nedostatak ACE inhibitora je što su najčešće nuspojave suhi kašalj povezan s promjenama u metabolizmu bradikinina. Osim toga, u nekim slučajevima, stvaranje angiotenzina II događa se bez posebnog enzima, izvan bubrega, tako da je učinkovitost ACE inhibitora oštro smanjena, a liječenje zahtijeva izbor drugog lijeka.

Sljedeće se smatra apsolutnim kontraindikacijama za primjenu ACE inhibitora:

Trudnoća;
Značajno povećanje razine kalija u krvi;
Teška stenoza obje bubrežne arterije;
Quinckeov edem s prethodnom primjenom ACE inhibitora.

Blokatori receptora angiotenzina II (ARB)

Lijekovi iz skupine ARB su najsuvremeniji i učinkovitiji. Kao i ACEI, oni smanjuju učinak angiotenzina II, ali, za razliku od potonjeg, njihova točka primjene nije ograničena na jedan enzim. ARB-i djeluju šire, pružajući snažan antihipertenzivni učinak ometanjem vezanja angiotenzina na receptore na stanicama u različitim organima. Zahvaljujući ovom ciljanom djelovanju postiže se opuštanje zidova krvnih žila i pojačava se izlučivanje viška tekućine i soli putem bubrega.

Najpopularniji ARB su losartan, valsartan, irbesartan itd.

Kao i ACE inhibitori, lijekovi iz skupine antagonista receptora angiotenzina II pokazuju visoku učinkovitost u patologijama bubrega i srca. Osim toga, praktički nemaju nuspojava i dobro se podnose dugotrajnom primjenom, što im omogućuje široku primjenu. Kontraindikacije za ARB su slične onima za ACE inhibitore - trudnoća, hiperkalemija, stenoza renalne arterije, alergijske reakcije.

Diuretici

Diuretici su ne samo najopsežnija, već i najdulje korištena skupina lijekova. Pomažu u uklanjanju viška tekućine i soli iz tijela, čime se smanjuje volumen cirkulirajuće krvi, opterećenje srca i krvnih žila, što u konačnici opušta. Klasifikacija uključuje odvajanje skupina diuretika koji štede kalij, tiazida i diuretika petlje.

Tiazidni diuretici, uključujući hipotiazid, indapamid, klortalidon, nisu inferiorni u učinkovitosti od ACE inhibitora, beta blokatora i drugih skupina antihipertenzivnih lijekova. Visoke koncentracije mogu dovesti do promjena u metabolizmu elektrolita, lipida i ugljikohidrata, ali niske doze ovih lijekova smatraju se sigurnima čak i uz dugotrajnu primjenu.

Tiazidni diuretici koriste se kao dio kombinirane terapije zajedno s ACE inhibitorima i antagonistima angiotenzin II receptora. Mogu se propisati starijim pacijentima, osobama koje pate od dijabetes melitusa i raznih metaboličkih poremećaja. Giht se smatra apsolutnom kontraindikacijom za uzimanje ovih lijekova.

Diuretici koji štede kalij imaju blaže djelovanje u usporedbi s drugim diureticima. Mehanizam djelovanja temelji se na blokiranju učinaka aldosterona (antidiuretskog hormona koji zadržava tekućinu). Smanjenje tlaka postiže se uklanjanjem tekućine i soli, ali se ioni kalija, magnezija i kalcija ne gube.

Diuretici koji štede kalij uključuju spironolakton, amilorid, eplerenon itd. Mogu se propisati bolesnicima s kroničnim zatajenjem srca i teškim edemom srčanog podrijetla. Ovi lijekovi su učinkoviti za refraktornu hipertenziju koja se teško liječi drugim skupinama lijekova.

Zbog djelovanja na bubrežne aldosteronske receptore i rizika od hiperkalijemije, ove tvari su kontraindicirane kod akutnog i kroničnog zatajenja bubrega.

Diuretici Henleove Henle (Lasix, Edecrine) djeluju najagresivnije, ali u isto vrijeme mogu brže od ostalih smanjiti krvni tlak. Ne preporučuju se dugotrajna primjena jer je rizik od metaboličkih poremećaja visok zbog izlučivanja elektrolita zajedno s tekućinom, ali se ovi lijekovi uspješno koriste za liječenje hipertenzivnih kriza.

Antagonisti kalcija

Kontrakcija mišićnih vlakana događa se uz sudjelovanje kalcija. Vaskularni zidovi nisu iznimka. Lijekovi iz skupine antagonista kalcija svoj učinak ostvaruju smanjenjem prodiranja iona kalcija u glatke mišićne stanice krvnih žila. Smanjuje se i osjetljivost krvnih žila na vazopresorske tvari koje uzrokuju vaskularni spazam (adrenalin, na primjer).

Popis antagonista kalcija uključuje lijekove tri glavne skupine:

Dihidropiridini (amlodipin, felodipin).
Benzotiazepinski antagonisti kalcija (diltiazem).
Fenilalkilamini (verapamil).

Lijekovi ovih skupina razlikuju se po prirodi njihovog učinka na zidove krvnih žila, miokard i provodni sustav srca. Dakle, amlodipin i felodipin prvenstveno djeluju na krvne žile, smanjujući njihov tonus, dok se rad srca ne mijenja. Verapamil, diltiazem, osim hipotenzivnog učinka, utječu na rad srca, uzrokujući smanjenje broja otkucaja srca i njegovu normalizaciju, stoga se uspješno koriste za aritmije. Smanjenjem potrebe srčanog mišića za kisikom, verapamil smanjuje bolni sindrom angine pektoris.

Pri propisivanju nedihidropiridinskih diuretika mora se uzeti u obzir moguća bradikardija i druge vrste bradiaritmija. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod teškog zatajenja srca, atrioventrikularne blokade i istovremeno s intravenskim beta-blokatorima.

Antagonisti kalcija ne utječu na metaboličke procese, smanjuju stupanj hipertrofije lijeve klijetke srca kod hipertenzije i smanjuju vjerojatnost moždanog udara.

Beta blokatori

Beta-blokatori (atenolol, bisoprolol, nebivolol) imaju hipotenzivni učinak smanjujući minutni volumen srca i stvaranje renina u bubrezima, uzrokujući vaskularni spazam. Zbog svoje sposobnosti regulacije srčanog ritma i antianginoznog djelovanja, beta blokatori se preferiraju za snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s koronarnom bolesti srca (angina pektoris, kardioskleroza), kao i kod kroničnog zatajenja srca.

Beta-blokatori mijenjaju metabolizam ugljikohidrata i masti i mogu izazvati debljanje, pa se ne preporučuju kod šećerne bolesti i drugih metaboličkih poremećaja.

Tvari s adrenergičkim blokirajućim svojstvima uzrokuju bronhospazam i usporavaju otkucaje srca, pa su kontraindicirane za astmatičare s teškim aritmijama, posebno atrioventrikularnim blokom II-III stupnja.

Ostali lijekovi s antihipertenzivnim učinkom

Uz opisane skupine farmakoloških sredstava za liječenje arterijske hipertenzije uspješno se koriste dodatni lijekovi - agonisti imidazolinskih receptora (moksonidin), izravni inhibitori renina (aliskiren), alfa-blokatori (prazosin, cardura).

Agonisti imidazolinskih receptora djeluju na živčane centre u produljenoj moždini, smanjujući aktivnost simpatičke stimulacije krvnih žila. Za razliku od lijekova iz drugih skupina, koji u najboljem slučaju ne utječu na metabolizam ugljikohidrata i masti, moksonidin može poboljšati metaboličke procese, povećati osjetljivost tkiva na inzulin, smanjiti trigliceride i masne kiseline u krvi. Uzimanje moksonidina u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom potiče gubitak težine.

Izravni inhibitori renina predstavljeni su lijekom aliskiren. Aliskiren pomaže smanjiti koncentraciju renina, angiotenzina, enzima koji pretvara angiotenzin u krvnom serumu, pružajući hipotenzivni, kao i kardioprotektivni i nefroprotektivni učinak. Aliskiren se može kombinirati s antagonistima kalcija, diureticima, beta-blokatorima, ali istodobna primjena s ACE inhibitorima i antagonistima angiotenzinskih receptora prepuna je oštećenja bubrežne funkcije zbog sličnosti farmakološkog djelovanja.

Alfa-blokatori se ne smatraju lijekovima izbora, propisuju se kao dio kombiniranog liječenja kao treći ili četvrti dodatni antihipertenziv. Lijekovi ove skupine poboljšavaju metabolizam masti i ugljikohidrata, povećavaju protok krvi u bubrezima, ali su kontraindicirani u dijabetičkoj neuropatiji.

Farmaceutska industrija ne stoji mirno, znanstvenici neprestano razvijaju nove i sigurne lijekove za snižavanje krvnog tlaka. Najnovijom generacijom lijekova možemo smatrati aliskiren (Rasilez), olmesartan iz skupine antagonista angiotenzin II receptora. Među diureticima, torasemid se dobro pokazao, što je pogodno za dugotrajnu upotrebu i sigurno je za starije pacijente i bolesnike sa šećernom bolešću.

Također se široko koriste kombinirani lijekovi, uključujući predstavnike različitih skupina "u jednoj tableti", na primjer, Equator, koji kombinira amlodipin i lizinopril.

Tradicionalni antihipertenzivi?

Opisani lijekovi imaju postojan hipotenzivni učinak, ali zahtijevaju dugotrajnu primjenu i stalno praćenje razine krvnog tlaka. Zbog straha od nuspojava, mnogi hipertenzivni bolesnici, osobito starije osobe koje boluju od drugih bolesti, radije koriste biljne lijekove i tradicionalnu medicinu nego uzimanje tableta.

Antihipertenzivne biljke imaju pravo postojati, mnoge zapravo imaju dobar učinak, a njihov se učinak uglavnom povezuje sa sedativnim i vazodilatacijskim svojstvima. Tako su najpopularniji glog, matičnjak, paprena metvica, valerijana i drugi.

Postoje gotove mješavine koje se mogu kupiti u obliku vrećica čaja u ljekarni. Evalar Bio čaj, koji sadrži matičnjak, mentu, glog i druge biljne sastojke, Traviata najpoznatiji su predstavnici biljnih antihipertenziva. Hipotenzivni samostanski čaj također se dobro pokazao. U početnoj fazi bolesti djeluje oporavljajuće i umirujuće na pacijente.

Naravno, biljne infuzije mogu biti učinkovite, osobito kod emocionalno labilnih osoba, ali treba naglasiti da je samoliječenje hipertenzije neprihvatljivo. Ako je pacijent starija osoba, pati od srčane patologije, dijabetesa, ateroskleroze, tada je upitna učinkovitost samo tradicionalne medicine. U takvim slučajevima potrebna je terapija lijekovima.

Kako bi liječenje lijekovima bilo učinkovitije, a doze lijekova minimalne, liječnik će pacijentima s arterijskom hipertenzijom prvo savjetovati promjenu načina života. Preporuke uključuju prestanak pušenja, normalizaciju težine i dijetu s ograničenom konzumacijom kuhinjske soli, tekućine i alkohola. Važna je primjerena tjelesna aktivnost i borba protiv tjelesne neaktivnosti. Nemedicinske mjere za snižavanje krvnog tlaka mogu smanjiti potrebu za lijekovima i povećati njihovu učinkovitost.

Liječenje hipertenzije

Glavni čimbenik rizika za razvoj najtežih krvožilnih bolesti (moždani udar i infarkt miokarda) dobro je poznat – hipertenzija. Glavna metoda liječenja hipertenzije je antihipertenzivna terapija, tj. snižavanje povišenih vrijednosti krvnog tlaka uz pomoć lijekova bez utjecaja na temeljni uzrok hipertenzije. Sada postoje mnogi moderni lijekovi koji pomažu u snižavanju krvnog tlaka. Svi ti lijekovi podijeljeni su u klase ovisno o mehanizmu djelovanja.

Diuretici (diuretici) potiču funkciju izlučivanja bubrega, što pomaže tijelu da se riješi viška tekućine. To uključuje arifon, hidroklorotiazid, brinaldix, diuver, veroshpiron.

Adrenergički blokatori (alfa blokatori i beta blokatori) smanjuju učinak adrenalina na živčane receptore, čime se smanjuje utjecaj faktora stresa na krvne žile. Među njima su prazosin, doksazosin (alfa-blokatori) i atenolol, propranalol, nadolol, concor (beta-blokatori).

Prestarium lijekovi, kaptopril, enalapril, losartan i valsartan, inhibiraju djelovanje angiotenzin-konvertirajućeg enzima, što uzrokuje porast krvnog tlaka. Središnji lijekovi (klonidin, tsint) i antagonisti kalcija (nifedipin, nimodipin, verapamil) također mogu sniziti krvni tlak.

Nažalost, svi antihipertenzivi imaju kontraindikacije i nuspojave, pa je u većini slučajeva indicirana kombinirana terapija s više lijekova odjednom. Treba imati na umu da visoki krvni tlak treba snižavati postupno. Oštar pad tlaka ne može biti manje opasan od njegovog povećanja. Često predoziranje antihipertenzivima može uzrokovati vrlo naglo smanjenje krvnog tlaka, što je samo po sebi opasno, osobito za starije osobe s promijenjenim krvnim žilama. Stoga, ako je krvni tlak stalno povišen, ciljne vrijednosti treba doseći postupno, ne brže od nekoliko tjedana. Osim toga, u većini slučajeva ne biste smjeli prekidati antihipertenzivnu terapiju bez konzultacije s liječnikom, čak i ako ste dosegnuli ciljane “normalne” vrijednosti krvnog tlaka. Hipertenzija, u pravilu, ne prolazi tako lako: u svakom trenutku može se vratiti i podsjetiti vas na sebe uobičajenim simptomima: glavoboljama i bolovima u srcu, mučninom, vrtoglavicom, nakon čega ćete, u najboljem slučaju, morati početi sve opet iznova.

Kardiološka varalica: antihipertenzivna terapija

Antihipertenzivna terapija u bolesnika s disfunkcijom jetre:

lijekovi prvog izbora: Verapamil, diltiazem; skupina nifedipina;
Lijekovi drugog izbora: Diuretici.

Lijekovi prvog izbora za bolesnike s arterijskom hipertenzijom:

i poremećaji ritma (sinusna tahikardija, supraventrikularne, ventrikularne aritmije):
- Kardioselektivni beta-blokatori;
- središnji antagonisti;
- verapamil;
- diltiazem.
i poremećaji ritma (sinusna bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, AV blok):
- Nifedipin retard i drugi lijekovi iz ove skupine;
- ACE inhibitori.
- Diltiazem retard;
- Verapamil retard;
- Dugodjelujući ACE inhibitori (enalapril).
- ACE inhibitori;
- Umjereni diuretici (hipotiazid, indapamid, oksodolin).

Lijekovi drugog izbora u bolesnika s arterijskom hipertenzijom:

terapija, koju treba provoditi kroz duži vremenski period, u bolesnika s teškom dislipidemijom:
- Kardioselektivni beta-blokatori.
i sistolički oblik kroničnog zatajenja srca (CHF):
- Diuretici petlje (furosemid, uregit);
- Dihidroperidinski antagonisti kalcija (nifedipin retard, amlodipin);
- Metoprolol.
- Lijekovi koji imaju najizraženiji hipotenzivni učinak:
  - Antagonisti kalcija;
- Lijekovi koji ne pogoršavaju kvalitetu života, a najučinkovitije snižavaju krvni tlak:
  - Antagonisti kalcija;
  - ACE inhibitori;
  - Alfa1-blokatori
- Lijekovi koji nemaju negativan učinak na druge čimbenike rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija, a najučinkovitiji su u snižavanju krvnog tlaka:
  - Antagonisti kalcija;
  - ACE inhibitori;
  - Alfa1-adrenergički blokatori;
  - središnji agonisti;
  - Arteriolarni vazodilatatori (apresin, minoksidin).
  PAŽNJA! Može postojati netočan ili netočan odgovor. Provjerite informacije iz drugih izvora, kao što su bilješke s predavanja.
  Hipotenzivni učinak: što je to?
  Hipotenzivni učinak - što je to? Ovo pitanje postavljaju žene i muškarci koji se prvi put susreću s problemom visokog krvnog tlaka ili hipertenzije i koji nemaju pojma što znači hipotenzivni učinak lijekova koje im je propisao njihov liječnik. Antihipertenzivni učinak je smanjenje krvnog tlaka pod utjecajem određenog lijeka.
  Iskusni profesionalni terapeuti najviše kategorije u klinici za bolničku terapiju Yusupov, koji su vješti u naprednim metodama liječenja i dijagnostike, pružit će kvalificiranu pomoć pacijentima s arterijskom hipertenzijom i odabrati učinkovit režim liječenja koji eliminira razvoj negativnih posljedica.
  Antihipertenzivna terapija: opća pravila
  I simptomatska hipertenzija i hipertenzija zahtijevaju korekciju lijekovima koji imaju hipotenzivni učinak. Antihipertenzivna terapija može se provoditi lijekovima koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja: antiadrenergici, vazodilatatori, antagonisti kalcija, antagonisti angiotenzina i diuretici.
  Informacije o hipotenzivnom učinku lijeka i koje lijekove uzimati za visoki krvni tlak možete dobiti ne samo od svog liječnika, već i od ljekarnika.
  Arterijska hipertenzija je kronična bolest koja zahtijeva stalnu medikamentoznu podršku, svakodnevno praćenje i redovito uzimanje propisanih lijekova. O poštivanju ovih pravila ne ovisi samo stanje zdravlja, već i život osobe.
  Unatoč općoj dostupnosti pravila liječenja za snižavanje krvnog tlaka, mnoge pacijente treba podsjetiti kako bi trebao izgledati režim liječenja hipertenzije:
  - Antihipertenzivne lijekove treba uzimati redovito, bez obzira na dobrobit pacijenta i razinu krvnog tlaka. To vam omogućuje povećanje učinkovitosti kontrole krvnog tlaka, kao i sprječavanje kardiovaskularnih komplikacija i oštećenja ciljnih organa;
  - Potrebno je strogo pridržavati se doziranja i koristiti oblik lijeka koji je propisao liječnik. Neovisno mijenjanje preporučene doze ili zamjena lijeka može narušiti hipotenzivni učinak;
  - čak i ako stalno uzimate antihipertenzivne lijekove, potrebno je sustavno mjeriti krvni tlak, što će vam omogućiti procjenu učinkovitosti terapije, pravovremeno identificirati određene promjene i prilagoditi liječenje;
  - u slučaju povećanja krvnog tlaka u pozadini stalnog antihipertenzivnog liječenja - razvoj nekomplicirane hipertenzivne krize, ne preporučuje se dodatna doza prethodno uzetog lijeka dugog djelovanja. Krvni tlak može se brzo sniziti antihipertenzivima kratkog djelovanja.
  Antihipertenzivna terapija: lijekovi za snižavanje krvnog tlaka
  Tijekom antihipertenzivne terapije trenutno se koristi nekoliko glavnih skupina lijekova koji pomažu u snižavanju krvnog tlaka:
  - beta blokatori;
  - ACE inhibitori;
  - antagonisti kalcija;
  - diuretici;
  - blokatori receptora angiotenzina II.
  Sve gore navedene skupine imaju usporedivu učinkovitost i vlastite karakteristike koje određuju njihovu upotrebu u određenoj situaciji.
  Beta blokatori
  Lijekovi iz ove skupine smanjuju vjerojatnost razvoja koronarnih komplikacija u bolesnika s anginom pektoris, sprječavaju kardiovaskularne nesreće u bolesnika s infarktom miokarda, tahiaritmijom i koriste se u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Beta-blokatori se ne preporučuju bolesnicima sa šećernom bolešću, poremećajima metabolizma lipida i metaboličkim sindromom.
  ACE inhibitori
  Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima imaju izražena hipotenzivna svojstva, djeluju organoprotektivno: njihova primjena smanjuje rizik od komplikacija ateroskleroze, smanjuje hipertrofiju lijeve klijetke i usporava pad bubrežne funkcije. ACE inhibitori se dobro podnose i nemaju negativnih učinaka na metabolizam lipida i razinu glukoze.
  Antagonisti kalcija
  Osim antihipertenzivnih svojstava, lijekovi iz ove skupine imaju antianginalne i organoprotektivne učinke, pomažu u smanjenju rizika od moždanog udara, aterosklerotskih lezija karotidnih arterija i hipertrofije lijeve klijetke. Antagonisti kalcija mogu se koristiti sami ili u kombinaciji s drugim lijekovima koji imaju antihipertenzivna svojstva.
  Diuretici
  Diuretici se obično koriste u kombinaciji s drugim antihipertenzivima kako bi se pojačao terapijski učinak.
  Diuretici se također propisuju osobama koje pate od patologija kao što su refraktorna hipertenzija i kronično zatajenje srca. Kako bi se izbjegao razvoj nuspojava, pri kontinuiranom uzimanju ovih lijekova propisane su minimalne doze.
  Blokatori receptora angiotenzina II
  Lijekovi iz ove skupine, koji imaju neuro- i kardioprotektivni učinak, koriste se za poboljšanje kontrole razine glukoze u krvi. Oni mogu produžiti očekivani životni vijek pacijenata koji boluju od kroničnog zatajenja srca. Antihipertenzivna terapija pomoću blokatora receptora angiotenzina II može se propisati pacijentima koji su imali infarkt miokarda, pate od zatajenja bubrega, gihta, metaboličkog sindroma i dijabetes melitusa.
  Antihipertenzivna terapija za hipertenzivnu krizu
  Čak i unatoč stalnoj antihipertenzivnoj terapiji, povremeno može doći do naglog porasta krvnog tlaka na prilično visoke razine (nema znakova oštećenja ciljnog organa). Razvoj nekomplicirane hipertenzivne krize može biti uzrokovan neobičnom tjelesnom aktivnošću, emocionalnim stresom, konzumacijom alkohola ili slane, masne hrane. Ovo stanje nije opasno po život, ali prijeti razvojem negativnih posljedica, pa stoga zahtijeva pravodobno liječenje.
  Prebrzo smanjenje krvnog tlaka je nepoželjno. Optimalno je ako se u prva dva sata nakon uzimanja lijeka tlak smanji za najviše 25% početnih vrijednosti. Normalne vrijednosti krvnog tlaka obično se vraćaju unutar 24 sata.
  Lijekovi s brzim djelovanjem pomažu vratiti kontrolu krvnog tlaka, pružajući gotovo trenutni hipotenzivni učinak. Svaki od lijekova za brzo snižavanje krvnog tlaka ima svoje kontraindikacije, pa bi ih liječnik trebao odabrati.
  30 minuta nakon uzimanja antihipertenziva potrebno je izmjeriti krvni tlak kako bi se procijenila učinkovitost terapije. Ako je potrebno, kako bi se uspostavila normalna razina krvnog tlaka, nakon pola sata ili sat vremena možete uzeti dodatnu tabletu (oralno ili sublingvalno). Ako nema poboljšanja (smanjenje tlaka za manje od 25% ili njegova prethodna pretjerano visoka razina), trebate odmah potražiti pomoć liječnika.
  Kako arterijska hipertenzija ne bi postala kronična, praćena prilično ozbiljnim komplikacijama, potrebno je na vrijeme obratiti pozornost na prve znakove arterijske hipertenzije. Ne biste se trebali baviti samoliječenjem i nasumično birati lijekove koji snižavaju krvni tlak. Unatoč hipotenzivnom učinku, oni mogu imati puno kontraindikacija i biti popraćeni nuspojavama koje pogoršavaju stanje bolesnika. Odabir lijekova za antihipertenzivnu terapiju treba provesti kvalificirani stručnjak upoznat s karakteristikama pacijentovog tijela i njegovom poviješću bolesti.
  Terapijska klinika bolnice Yusupov nudi sveobuhvatan pristup uklanjanju problema povezanih s visokim krvnim tlakom.
  Klinika posjeduje najnoviju modernu dijagnostičku i terapijsku opremu svjetskih lidera - proizvođača medicinske opreme, koja nam omogućuje prepoznavanje prvih manifestacija hipertenzije na najranijoj dijagnostičkoj razini i odabir najučinkovitijih metoda liječenja bolesti. Prilikom sastavljanja režima liječenja uzimaju se u obzir dob pacijenta, stanje i drugi pojedinačni čimbenici.
  Konzervativna terapija u bolnici Yusupov uključuje korištenje lijekova najnovije generacije koji imaju minimalne nuspojave. Konzultacije provode visokokvalificirani terapeuti koji imaju veliko iskustvo u liječenju hipertenzije i njezinih posljedica, uključujući moždani udar.
  Možete zakazati sastanak s vodećim stručnjacima klinike telefonom ili na web stranici bolnice Yusupov koristeći obrazac za povratne informacije.
  Naši stručnjaci
  Cijene usluga *
  (cjelovita dijagnostika kardiovaskularnih bolesti)
  (napredni probir i liječenje kardiovaskularnih bolesti
  
  za pacijente s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilo
  *Podaci na stranici su informativnog karaktera. Svi materijali i cijene objavljeni na stranici nisu javna ponuda, definirana odredbama čl. 437 Građanski zakonik Ruske Federacije. Za točne informacije obratite se osoblju poliklinike ili posjetite našu polikliniku.
  Veliko hvala timu bolničkog sanatorijuma Yusupov. Liječenje je prošlo dobro i uspješno. Fizioterapija je puno pomogla
  Hvala vam na vašem zahtjevu!
  Naši administratori će Vas kontaktirati u najkraćem mogućem roku
  Antihipertenzivna terapija: što trebate znati?
  Arterijska hipertenzija jedna je od onih kroničnih bolesti koje zahtijevaju stalnu medikamentoznu podršku, svakodnevnu kontrolu i redovito uzimanje propisanih lijekova. Ne samo dobrobit, već i život bolesne osobe izravno ovisi o tome koliko se pažljivo poštuju pravila antihipertenzivne terapije.
  Ne samo liječnik, već i ljekarnik koji savjetuje posjetitelja ljekarne može vam reći kako pravilno liječiti arterijsku hipertenziju, koji se lijekovi koriste iu kojim slučajevima.
  Opća pravila terapije
  Pravila antihipertenzivne terapije su jednostavna i dobro poznata, ali ih mnogi bolesnici često zanemaruju, pa ne bi bilo na odmet još jednom podsjetiti kakvo bi trebalo biti liječenje hipertenzije.
  1. Antihipertenzivi se uzimaju stalno. Bez obzira na to osjeća li se osoba loše ili dobro, je li krvni tlak (BP) povišen ili ostaje normalan, terapija lijekovima treba biti stalna. Samo svakodnevnim uzimanjem antihipertenziva moguće je učinkovito kontrolirati razinu krvnog tlaka i izbjeći oštećenje ciljnih organa i kardiovaskularne komplikacije.
  2. Antihipertenzivi se uzimaju u obliku doziranja i otpuštanja u kojem ih je propisao liječnik. Ne biste trebali sami mijenjati preporučenu dozu ili pokušavati zamijeniti jedan lijek drugim, jer to može negativno utjecati na hipotenzivni učinak.
  3. Čak i uz stalnu upotrebu antihipertenziva, krvni tlak treba redovito mjeriti, najmanje 2 puta tjedno. To je neophodno za praćenje učinkovitosti terapije, omogućuje vam pravovremeno uočavanje promjena koje se događaju u tijelu i prilagođavanje liječenja.
  4. Ako se u pozadini stalne antihipertenzivne terapije naglo poveća krvni tlak, tj. Razvija se nekomplicirana hipertenzivna kriza, ne preporučuje se uzimanje dodatne doze uobičajenog lijeka pacijenta. Za kontinuiranu uporabu propisuju se lijekovi dugog djelovanja, čiji se učinak postupno razvija. Za brzo smanjenje krvnog tlaka, kućni ormarić s lijekovima hipertenzivnog bolesnika mora sadržavati antihipertenzive kratkog djelovanja.
  Značajke različitih skupina lijekova
  Za liječenje arterijske hipertenzije danas se koristi 5 glavnih skupina antihipertenziva: ACE inhibitori, beta-blokatori, diuretici, antagonisti kalcija i blokatori receptora angiotenzina II. Svi oni imaju usporedivu učinkovitost, ali svaka skupina ima svoje karakteristike koje određuju upotrebu ovih lijekova u različitim situacijama.
  ACE inhibitori (enalapril, lizinopril, perindopril, kaptopril i dr.), osim izraženog hipotenzivnog učinka, imaju organoprotektivna svojstva - smanjuju rizik od razvoja komplikacija ateroskleroze, smanjuju hipertrofiju lijeve klijetke i usporavaju slabljenje funkcije bubrega. . Lijekovi iz ove skupine dobro se podnose i nemaju negativan učinak na metabolizam lipida i razinu glukoze u krvi, što omogućuje njihovu primjenu u slučajevima kada je arterijska hipertenzija u kombinaciji s metaboličkim sindromom ili dijabetes melitusom, kao iu bolesnika koji su pretrpjeli miokardiju. infarkt, u slučaju kroničnog zatajenja srca, aritmije, ateroskleroze i bubrežne disfunkcije.
  Beta-blokatori (atenolol, bisoprolol, metoprolol, karvedilol, nebivolol) smanjuju rizik od koronarnih komplikacija u bolesnika s anginom pektoris i kardiovaskularnih incidenata u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda, kao i bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, a mogu se koristiti za tahiaritmija. Primjena beta blokatora nije poželjna u bolesnika s metaboličkim sindromom, poremećajima metabolizma lipida i šećernom bolešću.
  Diuretici (hidroklorotiazid, klortalidon, indapamid, spironolakton) najčešće se koriste u kombinaciji s drugim antihipertenzivima, poput ACE inhibitora, za učinkovitiju kontrolu krvnog tlaka. Lijekovi iz ove skupine pokazali su se učinkovitima kod refraktorne hipertenzije i kroničnog zatajenja srca. Za kontinuiranu uporabu, diuretici se propisuju u minimalnim dozama kako bi se smanjio rizik od nuspojava.
  Antagonisti kalcija (nifedipin, amlodipin, verapamil, diltiazem), osim hipotenzivnog, djeluju antianginalno i organoprotektivno, smanjuju rizik od moždanog udara, sprječavaju agregaciju trombocita, usporavaju aterosklerotske lezije karotidnih arterija i hipertrofiju lijeve klijetke. Antagonisti kalcija se koriste sami ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima (najčešće ACE inhibitorima).
  Blokatori receptora angiotenzina II
  Blokatori angiotenzinskih receptora (losartan, kandesartan, telmisartan, valsartan) djeluju kardio i neuroprotektivno, poboljšavaju kontrolu glukoze u krvi i pozitivno utječu na životni vijek bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Svi lijekovi iz ove skupine mogu se koristiti u liječenju hipertenzije u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, prethodnim infarktom miokarda, metaboličkim sindromom, gihtom i šećernom bolešću.
  Hipertenzivna kriza - što učiniti?
  Čak i uz stalnu antihipertenzivnu terapiju, krvni tlak može povremeno naglo porasti do individualno visokih vrijednosti (bez znakova oštećenja ciljnih organa). Ovo stanje se naziva nekomplicirana hipertenzivna kriza, najčešće se javlja nakon neuobičajene tjelesne aktivnosti, emocionalnog stresa, konzumiranja alkoholnih pića ili masne slane hrane.
  I iako se nekomplicirani oblik hipertenzivne krize ne smatra stanjem opasnim po život, ne može se ostaviti bez liječenja, jer čak i malo povećanje krvnog tlaka (za 10 mm Hg) povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija za 30%.2 A što se ranije započne s liječenjem, manja je vjerojatnost štetnih posljedica.
  Antihipertenzivi za nekompliciranu hipertenzivnu krizu često se preporučuju sublingvalno, jer Ova metoda je prikladna za pacijenta i istodobno osigurava brzi razvoj terapijskog učinka. Neželjeno je prebrzo snižavanje krvnog tlaka - u prva 2 sata za ne više od 25% početnih vrijednosti i na normalnu razinu unutar 24 sata. Za vraćanje kontrole krvnog tlaka potrebno je koristiti lijekove kratkog djelovanja koji daju brzi hipotenzivni učinak: nifedipin, kaptopril, moksonidin, klonidin, propranolol. Bolje je da liječnik odabere lijek za brzo smanjenje krvnog tlaka, jer svaki od njih ima kontraindikacije.
  Pola sata nakon uzimanja 1 tablete antihipertenziva potrebno je izmjeriti razinu krvnog tlaka i procijeniti učinkovitost liječenja. Ako je potrebno, za uspostavljanje normalne razine krvnog tlaka, nakon 30-60 minuta možete dodatno uzeti još 1 tabletu sublingvalno ili oralno. Ako se nakon toga tlak smanji za manje od 25%, trebali biste hitno nazvati liječnika.
  Liječenje povezanih stanja
  Arterijska hipertenzija rijetko se razvija kao zasebna bolest, u većini slučajeva praćena je pozadinskim poremećajima koji pogoršavaju oštećenje ciljnih organa i povećavaju rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija. Stoga se, uz antihipertenzivne lijekove, bolesnicima s hipertenzijom često propisuje terapija za snižavanje lipida, lijekovi za prevenciju tromboze i korekciju razine glukoze u krvi u bolesnika s metaboličkim sindromom i dijabetes melitusom.
  Osobito važnu ulogu kod arterijske hipertenzije ima uzimanje statina (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) - lijekova koji smanjuju razinu ukupnog kolesterola, lipoproteina niske gustoće i triglicerida. Dugotrajna primjena statina omogućuje zaustavljanje aterosklerotskog vaskularnog oštećenja, suzbijanje upalnog procesa u plaku, poboljšanje funkcije endotela i time značajno smanjenje rizika od kardiovaskularnih incidenata (infarkt miokarda i moždani udar). Prije svega, statini se propisuju pacijentima s koronarnom arterijskom bolešću, kao i nakon infarkta miokarda.
  Preventivna antiagregacijska terapija također se propisuje bolesnicima s visokim kardiovaskularnim rizikom, osobama s oštećenom bubrežnom funkcijom te svima koji su bili podvrgnuti vaskularnim operacijama (premosnica, stentiranje). Lijekovi iz ove skupine sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka i smanjuju rizik od arterijske tromboze. Danas su najzastupljeniji lijekovi acetilsalicilna kiselina, klopidogrel i dipiridamol koji se propisuju dugim kurama u minimalnim terapijskim dozama.
  I, naravno, sve te lijekove, poput antihipertenzivne terapije, propisuje samo liječnik, jer svako samoliječenje hipertenzije može biti opasno, na što treba podsjetiti posjetitelja ljekarne.
  Umnožavanje materijala dopušteno je samo uz ograničenja koja je utvrdio Nositelj autorskog prava, uz navođenje autora korištenih materijala i poveznicu na "Farmaceutski vestnik" kao izvor posudbe, uz obaveznu hipervezu na web stranicu www.pharmvestnik.ru .
  Ograničenja i zabrane reprodukcije materijala sa stranice:
  1. Materijali objavljeni na web stranici www.pharmvestnik.ru (u daljnjem tekstu "stranica"), u odnosu na koje je nositelj autorskog prava uspostavio ograničenja slobodne reprodukcije:
  1. pristup kojem je na Stranici omogućen samo pretplatnicima;
  2. svi materijali objavljeni u tiskanoj verziji novina koji sadrže oznaku „Objavljeno u novinskom broju”;
  3. svi materijali sa Stranice reproducirani na bilo koji način osim distribucije na Internetu.
  Korištenje materijala koji podliježu ovim ograničenjima zahtijeva pisani pristanak nositelja autorskih prava - Bionica Media LLC.
  1. reprodukcija materijala drugih nositelja autorskih prava (korisnik mora riješiti pitanja zakonite distribucije takvih materijala bez uključivanja Bionica Media LLC);
  2. korištenje ulomaka iz materijala u kojima se mijenja kontekst, ulomci dobivaju dvosmislen karakter ili disonantnu konotaciju, kao i svaka obrada materijala;
  3. komercijalnu upotrebu materijala, tj. korištenje određenog materijala (njegovog fragmenta) odabranog na Stranici u svrhu komercijalne provedbe prava pristupa takvom materijalu ili davanja prava na isti trećim stranama.

Za ponudu: Karpov Yu.A. Kombinirana antihipertenzivna terapija je prioritet u liječenju arterijske hipertenzije // Breast Cancer. 2011. broj 26. S. 1568

Rezultati velikih randomiziranih studija doveli su do zaključka da se bez učinkovite kontrole razine krvnog tlaka ne mogu postići značajna smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Nedavno objavljena opsežna epidemiološka studija u nekoliko zemalja srednje i istočne Europe pokazala je da je kontrola krvnog tlaka i dalje loša u pacijenata koji primaju antihipertenzivnu terapiju (slika 1). Postalo je jasno da je pouzdana kontrola krvnog tlaka samo jednim antihipertenzivom bez široke primjene kombinirane terapije moguća samo u maloj skupini bolesnika s hipertenzijom.

Na primjer, u studiji SHEP, potreba za kombiniranom antihipertenzivnom terapijom pojavila se u 45% pacijenata, u studiji ALLHAT - u 62%, u studiji INVEST - u 80%. U studiji LIFE samo je 11% pacijenata randomiziranih na losartan primilo samo jedan lijek na kraju studije. U studiji ASCOT, 9 od 10 pacijenata koji su postigli ciljne vrijednosti krvnog tlaka od 140/90 mm Hg. Umjetnost. i niže, bilo je potrebno propisivanje dva ili više antihipertenzivnih lijekova. U studiji HOT, kombinirana terapija bila je potrebna u 63% bolesnika koji su postigli ciljni dijastolički krvni tlak od 90 mmHg. Art., a kod 74% pacijenata koji su dosegli vrijednosti od 80 mm Hg. Umjetnost. i ispod.
Potrebu za kombiniranom terapijom vrlo su jasno potvrdili rezultati velikog projekta koji je proučavao mogućnosti kvalitetne kontrole krvnog tlaka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Provedeno je istraživanje u kojem je anketirano 3153 liječnika koji su na jednom od ambulantnih pregleda dali podatke o prvih pet pacijenata s hipertenzijom.
Analizirani su podaci 14 066 pacijenata koji su primali antihipertenzivnu terapiju. Bolesnici su podijeljeni u tri skupine prema stupnju rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVK): 1. skupina - bez čimbenika rizika (osim prisutnosti hipertenzije); skupina 2 - s jednim ili dva čimbenika rizika; skupina 3 - prisutnost tri ili više čimbenika rizika, oštećenja organa ili povezanih kliničkih stanja (DM, IHD, itd.).
Učestalost mjerenja krvnog tlaka značajno se smanjila kako se povećavao rizik od komplikacija. Većina bolesnika u skupini 1 (42,9%) imala je krvni tlak ispod 140/90 mm Hg. čl., unatoč činjenici da je samo 33% njih primalo kombiniranu terapiju. U skupini 3 samo je 27% bolesnika imalo odgovarajuću kontrolu krvnog tlaka, iako je 50% bolesnika primalo kombinaciju dva ili više lijekova. Ovi podaci pokazuju da je adekvatno liječenje hipertenzije općenito slabo u općoj kliničkoj praksi; Krvni tlak je najlošije kontroliran u bolesnika s visokim rizikom od komplikacija. Poboljšanje kontrole krvnog tlaka zahtijeva češću primjenu kombinirane terapije: među bolesnicima u skupini 3 s nekontroliranom hipertenzijom, četiri od 10 bolesnika bili su na monoterapiji.
U novim preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju/Sveruskog znanstvenog društva kardiologa (RMOAS/VNOK), propisivanje kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova smatra se alternativom monoterapiji na početku liječenja. Koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenziva. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti:
. jačanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernih učinaka lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj pacijenata sa stabilnim sniženjem krvnog tlaka;
. smanjenje učestalosti nuspojava kako zbog primjene manjih doza kombiniranih lijekova tako i zbog međusobne neutralizacije tih učinaka;
. osiguravanje najučinkovitije zaštite organa i smanjenje rizika i broja kardiovaskularnih događaja.
Kombinirana terapija mora ispunjavati sljedeće uvjete: komplementarno djelovanje lijekova; poboljšani rezultati kada se koriste zajedno; prisutnost sličnih farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara lijekova, što je posebno važno za fiksne kombinacije.
U skladu s preporukama Ruskog medicinskog društva o arterijskoj hipertenziji, kombinacije se dijele na racionalne (učinkovite), moguće i iracionalne. Sve prednosti kombinirane terapije u potpunosti se ostvaruju samo u racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova. To uključuje: inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) + diuretik; blokatori angiotenzinskih receptora (ARB) + diuretik; ACE inhibitori + antagonisti kalcija (CA); BAR + AK; dihidropiridinski AK + β-blokatori (BAB); AA + diuretik; BAB + diuretik. Za kombiniranu terapiju hipertenzije mogu se koristiti i nefiksne i fiksne kombinacije lijekova, a potonje više obećavaju (Tablica 1).
Prema modernim konceptima, različiti mehanizmi i sustavi (renin-angiotenzin, simpato-adrenalni, vodeno-solni) uključeni su u povećanje krvnog tlaka, blisko međusobno djelujući. Učinak antihipertenziva na razine krvnog tlaka često je narušen zbog aktivacije proturegulacijskih mehanizama. Kombinacija dvaju lijekova, koji zapravo djeluju na kompenzatorne odgovore svakog od njih, značajno povećava učestalost kontrole krvnog tlaka. Osim toga, doze potrebne za ove svrhe kada se koristi kombinacija dvaju lijekova obično su niže od onih koje su potrebne kada se komponente koriste u monoterapiji. Sve je to od velike važnosti sa stajališta podnošljivosti: incidencija nuspojava za većinu klasa antihipertenzivnih lijekova jasno je ovisna o dozi.
Kada početi
kombinirana terapija?
U većini slučajeva liječenja bolesnika s hipertenzijom potrebno je postići postupno snižavanje krvnog tlaka do unaprijed određenih ciljnih razina, s posebnim oprezom u starijih osoba koje su nedavno pretrpjele infarkt miokarda i moždani udar. Broj propisanih lijekova ovisi o riziku razvoja kardiovaskularnih komplikacija, u čijoj se stratifikaciji velika važnost pridaje vrijednosti krvnog tlaka.
Trenutačno je moguće koristiti dvije strategije za početno liječenje hipertenzije: monoterapiju i kombiniranu terapiju niskim dozama, nakon čega slijedi povećanje količine i/ili doza lijeka ako je potrebno (slika 2).
Monoterapija kao početna terapija koristi se kod osoba s niskim ili prosječnim rizikom od razvoja kardiovaskularnih događaja, s povišenim krvnim tlakom 1. stupnja. Ovaj režim liječenja temelji se na pronalaženju optimalnog lijeka za pacijenta. Drugi lijek druge klase treba dodati kada, nakon propisivanja prvog u odgovarajućim dozama, krvni tlak nije kontroliran. Prednost monoterapije je što ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. No, takva strategija zahtijeva mukotrpnu potragu za optimalnim antihipertenzivom za bolesnika uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i bolesniku lišava povjerenje u uspjeh te u konačnici može dovesti do smanjene adherencije liječenju.
Kombinacija dvaju lijekova preporučuje se u bolesnika s visokim ili vrlo visokim rizikom od razvoja kardiovaskularnih komplikacija, s povišenim krvnim tlakom 2. i 3. stupnja. Na primjer, ako početno (prije tretmana) razina krvnog tlaka prelazi 20/10 mm Hg. Umjetnost. target, tada možete prepisati dva lijeka odjednom - bilo kao zasebne recepte ili kao tabletu s fiksnom kombinacijom doza. Kombinirana terapija na početku liječenja uključuje odabir učinkovite kombinacije lijekova s različitim mehanizmima djelovanja.
Kakve droge
da li je bolje kombinirati?
Mnogi antihipertenzivi mogu se međusobno kombinirati, ali neke kombinacije imaju prednosti pred drugima ne samo zbog glavnog mehanizma djelovanja, već i zbog praktično dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti (Tablica 1). ACE inhibitor u kombinaciji s diuretikom je optimalan izbor koji pojačava prednosti i uklanja nedostatke.
Preporuke ukazuju na okolnosti koje treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka ili njihove kombinacije u pojedinog bolesnika (slika 3). No, najatraktivniji su oni lijekovi koji uz učinak snižavanja krvnog tlaka imaju dodatna, prvenstveno organoprotektivna svojstva, što bi u konačnici trebalo poboljšati prognozu bolesnika s hipertenzijom uz dugotrajnu primjenu. Iz ove perspektive, stvaranje ACE inhibitora veliko je postignuće u liječenju hipertenzije i drugih kardiovaskularnih bolesti. Ova skupina lijekova ima visoku antihipertenzivnu učinkovitost, dobro se podnosi, ima dokazane kardio-, vaskulo- i renoprotektivne učinke i, što je najvažnije, pomaže smanjiti incidenciju kardiovaskularnih događaja i produžiti životni vijek bolesnika s dugotrajnom primjenom ove terapije .
Pri propisivanju ove skupine lijekova održava se dobra kvaliteta života (normalna spolna aktivnost, odgovor na tjelesnu aktivnost), uključujući i starije osobe. Poboljšanje kognitivnih funkcija tijekom uzimanja ACE inhibitora u starijih osoba omogućuje njihovu širu primjenu u ovoj kategoriji bolesnika.
ACE inhibitori su metabolički neutralni lijekovi: s njihovom primjenom nema promjena u lipidnom profilu, razini mokraćne kiseline, razini glukoze u krvi i inzulinskoj rezistenciji (potonji pokazatelji, prema nekim podacima, mogu se čak i poboljšati). Jedna od novih odredbi europskih preporuka o hipertenziji (2009.) je procjena rizika od razvoja dijabetesa tijekom primjene antihipertenziva. Kliničke studije su pokazale da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka mogu povećati i smanjiti vjerojatnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Prema studiji ASCOT, pri korištenju kombinacije beta blokatora/diuretika u usporedbi s kombinacijom antagonista kalcija/ACE inhibitora, razvoj novih slučajeva dijabetesa bio je 23% veći (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Kombinacija ACE inhibitor/diuretik najpopularnija je u liječenju hipertenzije zbog visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti te atraktivnih farmakoekonomskih pokazatelja. Lijekovi međusobno pojačavaju djelovanje zbog komplementarnog djelovanja na glavne karike regulacije krvnog tlaka i blokiranja kontraregulacijskih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretičkog učinka diuretika dovodi do stimulacije RAS-a, kojoj se suprotstavlja ACE inhibitor. U bolesnika s niskom aktivnošću renina u plazmi ACE inhibitori obično nisu dovoljno učinkoviti, a dodatak diuretika, koji dovodi do povećanja aktivnosti RAS, omogućuje ACE inhibitoru da ostvari svoj učinak. Time se proširuje raspon bolesnika koji reagiraju na terapiju, a ciljane razine krvnog tlaka postižu se u više od 80% bolesnika. ACE inhibitori sprječavaju razvoj hipokalijemije i smanjuju negativan učinak diuretika na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina.
Nedavno veliko rusko istraživanje PYTHAGOR pokazalo je da kod propisivanja kombinacije antihipertenziva liječnici u većini slučajeva preferiraju ACE inhibitor s diuretikom, a najpopularnije su fiksne kombinacije tih lijekova (slika 4).
Kombinacija ACE inhibitora/
diuretik - utjecaj na prognozu
kod bolesnika s hipertenzijom
Učinak ove kombinacije na prognozu bolesnika s visokim rizikom od komplikacija procijenjen je u nekoliko kliničkih studija – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Kombinacija ACE inhibitora i diuretika indapamida, kao što je pokazano u ispitivanju PROGRESS, dovela je do većeg sniženja krvnog tlaka nego sam ACE inhibitor, a paralelno i do veće prevencije ponovnog moždanog udara. U studiji ADVANCE, kako bi se smanjio rizik od komplikacija, korištena je kombinacija ACE inhibitora s diuretikom u bolesnika s dijabetesom tipa 2, što je bilo popraćeno značajno većim učinkom snižavanja krvnog tlaka od placeba (razlika u sistoličkom i dijastoličkom krvni tlak - 5,6 i 2,2 mm Hg. Art. između skupina respektivno). Tijekom dugotrajnog praćenja (prosjek 4,3 godine), to je bilo povezano sa 9% smanjenjem komplikacija povezanih s dijabetesom (zbroj makro- i mikrovaskularnih komplikacija). Kombinacija ACE inhibitor/diuretik bila je vrlo dobro podnošena, s nešto višom incidencijom nuspojava nego u placebo skupini, te visokom privrženošću liječenju (>80%) tijekom cijelog ispitivanja. Slično tome, u studiji HYVET, veća smanjenja povišenog krvnog tlaka u usporedbi s placebom kod osoba starijih od 80 godina, uz korištenje indapamida i perindoprila u većini slučajeva, dovela su do značajnog smanjenja smrtnosti od svih uzroka, fatalnog moždanog udara i zatajenja srca.
Od velikog su interesa istraživanja koja su ispitivala učinak fiksne kombinacije ACE inhibitora lizinoprila i tiazidnog diuretika hidroklorotiazida. Studije su pokazale da lizinopril i hidroklorotiazid ne stupaju u međusobne interakcije i ne mijenjaju farmakokinetičke karakteristike jedan drugoga. Gerc V. i sur. otkrili su da tablete koje sadrže lizinopril i hidroklorotiazid normaliziraju krvni tlak u 81,5% bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom. Osim toga, pokazalo se da u više od polovice slučajeva fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida može postojano sniziti krvni tlak na normalne razine u bolesnika s visokom hipertenzijom, koja se slabo kontrolira drugim lijekovima (Co-Diroton, Gedeon Richter). .
Kombinacija ACE inhibitora/
diuretik – organoprotektiv
Svojstva
Uz kontrolu krvnog tlaka, zaštita ciljnih organa jedan je od najvažnijih ciljeva antihipertenzivne terapije. U tom pogledu kombinirana terapija također ima prednost pred monoterapijom, zbog učinkovitije kontrole krvnog tlaka i organoprotektivnih svojstava svakog lijeka.
Hipertrofija miokarda lijeve klijetke (LVH) neovisni je čimbenik koji značajno povećava rizik od komplikacija bolesti (koronarna arterijska bolest, kronično zatajenje srca, ventrikularne aritmije). Poništavanje LVH tijekom antihipertenzivne terapije povezano je s dodatnim smanjenjem kardiovaskularnog rizika, što treba uzeti u obzir pri odabiru antihipertenziva. Studije su pokazale da je primjena kombinacije ACE inhibitora i diuretika učinkovitija u smanjenju LVH. Ti se podaci odražavaju u preporukama Ruskog medicinskog društva o arterijskoj hipertenziji, gdje se kombinacija ACE inhibitora s diuretikom smatra prioritetom (slika 3). Konkretno, nakon 12 tjedana uzimanja fiksne kombinacije lizinoprila i hidroklorotiazida, LVH se smanjuje. Osim toga, u pozadini ove terapije, bilježi se normalizacija pokazatelja metabolizma lipida i ugljikohidrata.
Mikroalbuminurija nije samo jedna od prvih manifestacija oštećenja krvožilnog zida i bubrega kod hipertenzije, već je i pokazatelj loše prognoze. Liječenje koje se temelji na ACE inhibitorima i diureticima sprječava progresiju dijabetičke nefropatije i smanjuje albuminuriju. U ovoj kategoriji bolesnika primjena kombiniranih lijekova također može biti učinkovita.
Glavne indikacije za propisivanje racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova, posebice ACE inhibitora i diuretika, prikazane su u tablici 1.
Zaključak
Vrijednost krvnog tlaka smatra se jednim od elemenata sustava stratifikacije općeg (ukupnog) kardiovaskularnog rizika u bolesnika s hipertenzijom, a pouzdana kontrola nad njim može imati povoljan učinak na prognozu.
Primjena fiksne kombinacije ACE inhibitora i tiazidskih diuretika (primjerice, lijek Co-Diroton) u bolesnika značajno poboljšava kontrolu krvnog tlaka, ima organoprotektivni učinak i značajno smanjuje rizik od razvoja velikih kardiovaskularnih događaja, uključujući smrt. Ovi podaci ukazuju na veliki potencijal ove kombinacije i izvedivost njezine šire primjene u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Književnost
1. Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju (RMAS), Sverusko znanstveno društvo kardiologa (VNOK). Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (3. revizija). // Kardiovaskularna terapija i prevencija. - 2008 - br. 6, prilog. 2.
2. Radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva. 2007 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. // J Hypertens. 2007.; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011.; 32: 218-225.
4. Prevencija moždanog udara liječenjem antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom: konačni rezultati programa Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991.; 265:3255-64.
5. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni ishodi u visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika randomiziranih na inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili blokatore kalcijevih kanala u odnosu na diuretik: ispitivanje antihipertenziva i snižavanja lipida za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Istražitelji. Antagonist kalcija u odnosu na strategiju liječenja hipertenzije bez antagonista kalcija za bolesnike s koronarnom arterijskom bolešću. Međunarodna studija verapamil-trandolapril (INVEST): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Istražitelji ASCOT-a. Prevencija kardiovaskularnih događaja s antihipertenzivnim režimom amlodipina uz dodavanje perindoprila prema potrebi u odnosu na atenolol uz dodavanje bendoflumetiazida prema potrebi, u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Učinci intenzivnog snižavanja krvnog tlaka i niske doze aspirina u bolesnika s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja Optimalnog liječenja hipertenzije (HOT). // Lancet. 1998.; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hipertenzija u visokorizičnih bolesnika: budite svjesni primjene učinkovite kombinirane terapije (rezultati studije PRACTIC). // J Hypertens. 2002; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna procjena europskih smjernica o liječenju hipertenzije: dokument Radne skupine Europskog društva za hipertenziju. // J Hipertenzija. 2009.; 27: 2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Steinberg L.L. Analitička skupina studije PYTHAGORUS. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije u Rusiji (prema studiji PYTHAGOR III). // Pharmateka. - 2009. - br. 12. - str. 98-10.
13. Skupina za suradnju PROGRESS. Randomizirano ispitivanje režima snižavanja krvnog tlaka temeljenog na perindoprilu među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom. // Lancet. 2001.; 358: 1033-1041.
14. Suradnička grupa ADVANCE. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 (ispitivanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2007.; 370:828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Studijska grupa HYVET. Liječenje hipertenzije u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih. // N Engl J Med. 2008.; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Farmakokinetika istodobno primijenjenog lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Učinci dobi i oštećenja bubrega na farmakokinetiku istodobno primijenjenog lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begović B., Vehabović M. et al. Fiksna kombinacija lizinopril plus hidroklorotiazid u liječenju esencijalne arterijske hipertenzije: otvoreno, multicentrično, prospektivno kliničko ispitivanje. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Učinkovitost kombinirane terapije u određenim dozama u skupini pacijenata s hipertenzijom koja nije kontrolirana jednom terapijom. Aton Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Kako pronaći sudionika Drugog svjetskog rata po prezimenu u vojnom arhivu
	Pobjednički put Crvene armije
	Izmjene koje se unose u akte vlade Ruske Federacije o prijevozu teškog tereta na cestama Ruske Federacije
	uniforma ruske vojske. I. Iljuhin. Uniforma Napoleonove vojske. Pješačka pokrivala za glavu Uniforma časnika ruske vojske 1812
	Dnevnik registracije električne energije u SNT

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa

Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika. Antihipertenzivna terapija je

Mjesto kombinirane antihipertenzivne terapije u suvremenom liječenju arterijska hipertenzija

Racionalno antihipertenzivno liječenje kao temelj cerebralne zaštite i prevencije kognitivnog pada

Književnost

Antihipertenzivi: principi terapije, skupine, popis predstavnika

Načela propisivanja antihipertenzivne terapije

Antihipertenzivi: skupine, svojstva, značajke

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI)

Blokatori receptora angiotenzina II (ARB)

Diuretici

Antagonisti kalcija

Beta blokatori

Ostali lijekovi s antihipertenzivnim učinkom

Tradicionalni antihipertenzivi?

Liječenje hipertenzije

Kardiološka varalica: antihipertenzivna terapija

Hipotenzivni učinak: što je to?

Antihipertenzivna terapija: opća pravila

Antihipertenzivna terapija: lijekovi za snižavanje krvnog tlaka

Beta blokatori

ACE inhibitori

Antagonisti kalcija

Diuretici

Blokatori receptora angiotenzina II

Antihipertenzivna terapija za hipertenzivnu krizu

Naši stručnjaci

Cijene usluga *

Antihipertenzivna terapija: što trebate znati?

Opća pravila terapije

Značajke različitih skupina lijekova

Blokatori receptora angiotenzina II

Hipertenzivna kriza - što učiniti?

Liječenje povezanih stanja