Poremećaji kretanja kod neuroloških poremećaja. Sindrom motoričkih poremećaja: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje, prognoza Grafikon strukture motoričkih i senzornih poremećaja

Jedna od patologija motoričke aktivnosti je sindrom motoričkih poremećaja u djece. U osnovi, bolest se manifestira kod dojenčadi. Rizična skupina uključuje djecu koja su pretrpjela gladovanje kisikom (hipoksiju), kao i one koji su dobili ozljedu lubanje.

Vrste SDS-a

Bolest može napredovati, stoga, što se prije identificira, veća je šansa za pozitivan ishod. Uz adekvatno liječenje beba se može izliječiti. Liječnici razlikuju ove vrste sindroma:

• Mišićna hipotenzija. Glavni simptom je smanjenje tonusa mišića. Ova vrsta sindroma poremećaja kretanja uglavnom se nalazi kod djece mlađe od godinu dana, ali ponekad se otkrije iu starijoj dobi.
• Mišićni hipertonus. Primjećuje se značajno povišen tonus. Beba nije sposobna dugo održavati ravnotežu. Roditelji mogu primijetiti probleme u razvoju sposobnosti hvatanja.

Sindrom poremećaja kretanja u djece

• Cerebelarni sindrom. S ovom patologijom postoji kršenje funkcioniranja malog mozga. Bolesnik s ovim sindromom ima hod koji podsjeća na osobu u alkoholiziranom stanju.
• Tonički labirintni refleks. Beba ne može sjediti niti se prevrnuti na drugu stranu.
• Cerebralna paraliza.

Kada se utvrđuje vrsta poremećaja kod bolesnika, najčešća bolest je cerebralna paraliza.

Simptomi bolesti

Posebnost bolesti - sindrom poremećaja kretanja nema specifične simptome koji se nalaze samo u ovoj patologiji. Uglavnom, to su znakovi koje mogu imati i zdrava djeca. Roditelji trebaju biti jako oprezni. Naravno, ne trebate dijete voditi liječniku zbog sitnica. Međutim, također ne vrijedi zanemariti znakove moguće patologije, inače sve može biti vrlo žalosno.
Glavni simptomi sindroma poremećaja kretanja kod djece su:

• siromaštvo izraza lica;
• plač bez razloga, najčešće monoton;
• dijete neprestano uzima igračke, ali ne zna što dalje s njima;

Plač bez razloga jedan je od simptoma bolesti

• izražavanje emocija je odgođeno, na primjer, prvi pokušaji osmijeha s tri do četiri mjeseca;
• spore reakcije na vanjske podražaje;
• otežano disanje;
• problemi s govorom, zbog čega dijete kasno počinje govoriti.

Ako ipak primijetite nekoliko simptoma kod djeteta, pažljivo ga promatrajte. Ako sumnjate na sindrom poremećene motoričke aktivnosti dojenčadi, trebate se obratiti stručnjaku.

Uzroci sindroma poremećaja kretanja

U nekim slučajevima povećava se rizik od dobivanja SOS-a. Na primjer, ako je trudnica ili samo novorođenče patilo od hipoksije, postoji velika vjerojatnost da će doći do abnormalnosti u radu mišića i koordinaciji. Također u maternici može postojati nepravilno formuliran mišićno-koštani sustav.

Drugi razlog je infekcija CNS-a. Trudnica može zaraziti fetus kroz posteljicu. Međutim, ponekad se sindrom poremećaja kretanja javlja nakon komplikacija tijekom poroda, uključujući i kada neprofesionalni opstetričari pokušavaju silom izgurati dijete, uzrokujući mu ozljede. Nakon toga postoji opasnost da dijete dobije sindrom poremećaja kretanja.

Trudnica može zaraziti fetus kroz posteljicu

Nakon poroda roditelji su dužni pažljivo pratiti bebu. S dva do četiri mjeseca već je moguće dijagnosticirati SDN, ali za to morate pažljivo pratiti svoje dijete. Roditelji se ne bi trebali bojati kontaktirati stručnjaka i čuti dijagnozu. SDN se ne može nazvati rečenicom, jer će uz pravilan tretman beba biti apsolutno zdrava.

Liječenje

Bolesno dijete treba podvrgnuti liječenju pod nadzorom neurologa. Najučinkovitije metode su masaža i terapija vježbanjem. Liječenje sindroma poremećaja kretanja u djece je složeno i višefazno. Prije dogovora liječnik mora utvrditi konkretne abnormalnosti djeteta (problemi s hodom, sjedenjem ili puzanjem).

Opuštajuća masaža daje rezultate i smatra se najučinkovitijom metodom liječenja. Ali to pod uvjetom da to provode profesionalci. Ova metoda neće tolerirati amatersku izvedbu, inače se sindrom može čak pogoršati. Preporuča se provesti 15 sesija masaže. Ako je sindrom dijagnosticiran prije godine dana, dijete treba 4 tečaja. Poželjno je da se svaka sastoji od 20 masaža.

Više o broju odlazaka kod masaže možete saznati od liječnika koji će vam preporučiti optimalan broj seansi, ovisno o vrsti SOS-a. Također, tijekom postupka mora se koristiti određena mast. Koji je pravi za vaše dijete, reći će vam stručnjak.

Opuštajuća masaža daje rezultate i smatra se najučinkovitijom metodom liječenja.

Terapeutska vježba je nešto inferiorna u učinkovitosti od masaže, ali je sastavni element uspješnog liječenja. Kada radite terapiju vježbanjem, posebnu pozornost treba posvetiti donjim ekstremitetima. Prije početka vježbi preporuča se bebi na noge staviti vunene čarape. Neće biti suvišno napraviti parafinske čizme nakon završetka tjelesnog odgoja. Mogu se zamijeniti pladnjevima kuhane zobi.

Druga metoda liječenja je fizioterapija. To uključuje:

• elektroforeza,
• ultraljubičasto zračenje,
• fonoforeza.

Ovi postupci pomoći će brzom oporavku, ali ne treba računati samo na njih.

Također, ponekad se djetetu propisuju lijekovi. Međutim, unatoč visokoj učinkovitosti, roditelji ga radije napuštaju.

Tradicionalna medicina s SDN nije se pokazala s dobre strane, ne daje rezultate. Ali to ne sprječava neke roditelje da zaborave na preglede kod liječnika i traže sve više novih recepata na internetu ili u starim knjigama, bilježnicama majki i baka. Tako propuštaju vrijeme i priliku da pomognu svom djetetu.

Najučinkovitije liječenje zaostajanja u razvoju CNS-a je refleksologija.

Prevencija

Mnogo je lakše spriječiti bolest nego je kasnije liječiti. Prije svega, trudnica treba učiniti sve da dijete u maternici ne treba kisik i hranjive tvari. Morate ozbiljno shvatiti izbor opstetričara-ginekologa.

Kada dijete već može sjediti i puzati, dajte mu priliku da istražuje predmete oko sebe. Dajte mu što više igračaka, šarenih slika. Ali ne zaboravite na mjere opreza, isključite mogućnost da dijete dođe do utičnica, popne se na prozorsku dasku ili proguta male stvari. Također, ne zaboravite na gimnastiku. Igrajte se s djetetom igrica s prstima i, ako je moguće, dajte mu zasebnu sobu.

Poremećaji motoričkih funkcija u velikoj su mjeri povezani s oštećenjem središnjeg živčanog sustava, tj. pojedini dijelovi mozga i leđne moždine, kao i periferni živci. Poremećaj pokreta češće je uzrokovan organskim oštećenjem živčanih putova i centara koji provode motoričke radnje. Postoje i takozvani funkcionalni motorički poremećaji, na primjer, kod neuroza (histerična paraliza). Rjeđe su uzrok poremećaja kretanja anomalije u razvoju mišićno-koštanih organa (malformacije), kao i anatomska oštećenja kostiju i zglobova (prijelomi, iščašenja). U nekim slučajevima, motorička insuficijencija se temelji na bolesti mišićnog sustava, na primjer, kod određenih bolesti mišića (miopatija, itd.). Brojni dijelovi živčanog sustava sudjeluju u reprodukciji motoričkog čina, šaljući impulse mehanizmima koji izravno izvode pokret, tj. do mišića.

Vodeća karika motoričkog sustava je motorički analizator u korteksu frontalnog režnja. Ovaj analizator povezan je posebnim putovima s ispodkortikalnim formacijama, srednjim mozgom, malim mozgom, čije uključivanje daje pokretu potrebnu glatkoću, točnost, plastičnost, kao i s leđnom moždinom. Motorni analizator usko je u interakciji s aferentnim sustavima, tj. sa sustavima koji provode osjetljivost. Ovim putovima u korteks ulaze impulsi iz proprioreceptora, tj. osjetljivi mehanizmi koji se nalaze u motoričkim sustavima - zglobovi, ligamenti, mišići. Vizualni i slušni analizatori imaju kontrolni utjecaj na reprodukciju motoričkih akata, osobito tijekom složenih procesa rada.

Pokreti se dijele na dobrovoljne, čija je formacija kod ljudi i životinja povezana sa sudjelovanjem motoričkih dijelova korteksa, i nevoljne, koje se temelje na automatizmu formacija stabljike i leđne moždine.

Najčešći oblik poremećaja kretanja kod odraslih i djece su paralize i pareze. Paraliza znači potpunu odsutnost kretanja u odgovarajućem organu, posebno u rukama ili nogama (slika 58). Pareza uključuje takve poremećaje kod kojih je motorička funkcija samo oslabljena, ali ne i potpuno isključena.

Uzroci paralize su infektivne, traumatske ili metaboličke (skleroza) lezije koje izravno uzrokuju kršenje živčanih putova i centara ili poremećaj krvožilnog sustava, zbog čega normalna opskrba tih područja krvlju prestaje, na primjer, udarci.

Paraliza varira ovisno o lokalizaciji lezije - središnjoj i perifernoj. Također postoje paralize pojedinih živaca (radijalnog, ulnarnog, išijadičnog, itd.).

Važno je koji je motorni neuron zahvaćen - središnji ili periferni. Ovisno o tome, postoji niz značajki u kliničkoj slici paralize, uzimajući u obzir koje liječnik specijalist može odrediti lokalizaciju lezije. Uz središnju paralizu karakteristični su povećani mišićni tonus (hipertenzija), pojačani tetivni i periostalni refleksi (hiperrefleksija), često prisutnost patoloških refleksa Babinskog (Sl. 59), Rossolima i dr. Ne dolazi do gubitka težine mišića ruke ili noge, pa čak i paralizirani ud mogu biti donekle natečeni zbog poremećaja cirkulacije i neaktivnosti. Naprotiv, kod periferne paralize dolazi do smanjenja ili odsustva tetivnih refleksa (hipo- ili arefleksija), pada mišićnog tonusa.

(atonija ili hipotenzija), nagli gubitak težine mišića (atrofija). Najtipičniji oblik paralize kod kojeg strada periferni neuron su slučajevi dječje paralize - poliomijelitisa. Ne treba misliti da su sve lezije kralježnice karakterizirane samo mlohavom paralizom. Ako postoji izolirana lezija središnjeg neurona, posebno piramidalnog puta, koji, kao što znate, počinje u korteksu, također prolazi u leđnoj moždini, tada će paraliza imati sve znakove centralne. Ova simptomatologija, izražena u blažem obliku, označava se kao "pareza". Riječ "paraliza" u medicinskoj se terminologiji definira kao "plegija". U tom smislu postoje: monoplegija (monopareza) s porazom jednog ekstremiteta (ruke ili noge); paraplegija (parapareza) s oštećenjem oba udova; hemiplegija (hemipareza) s oštećenjem jedne polovice tijela (ruka i noga s jedne strane pate); tetraplegija (tetrapareza), kod koje su zahvaćene obje ruke i noge.

Paraliza koja je posljedica organske lezije središnjeg živčanog sustava nije potpuno obnovljena, ali pod utjecajem liječenja može biti oslabljena. Tragovi lezije mogu se otkriti u različitim dobnim razdobljima u različitim stupnjevima ozbiljnosti.

Takozvana funkcionalna paraliza ili pareza u osnovi nema strukturne poremećaje živčanog tkiva, već se razvija kao rezultat stvaranja kongestivnih žarišta inhibicije u području motoričke zone. Češće su uzrokovane akutnim reaktivnim neurozama, osobito histerijom. U većini slučajeva imaju dobar ishod.

Osim paralize, poremećaji kretanja mogu biti izraženi iu drugim oblicima. Tako se mogu pojaviti npr. nasilni neprimjereni, nepotrebni pokreti koji se objedinjuju pod općim nazivom hiperkineza. Njima

To uključuje takve oblike kao što su konvulzije, t.j. nevoljne kontrakcije mišića. Razlikovati kloničke konvulzije, u kojima postoje kontrakcije koje brzo slijede jedna drugu, zatim opuštanje mišića, stjecanje osebujnog ritma. Toničke konvulzije karakterizira produljena kontrakcija mišićnih skupina. Ponekad se javljaju povremeni trzaji pojedinih malih mišića. To je takozvani mioklonus. Hiperkineza se može manifestirati u obliku osebujnih nasilnih pokreta, češće u prstima ruku i nogu, koji podsjećaju, takoreći, na pokrete crva. Takve osebujne manifestacije napadaja nazivaju se atetoza. Tremor je nasilna ritmička vibracija mišića koja poprima karakter drhtanja. Javlja se tremor glave, ruku ili nogu ili čak cijelog tijela. U školskoj praksi tremor ruku odražava se u pisanju učenika, koje poprima nepravilan karakter u obliku ritmičkih cik-cakova. Tikovi - obično označavaju stereotipno ponavljajuće trzaje određenih mišića. Ako se krpelj primijeti u mišićima lica, tada postoje osebujne grimase. Postoji krpelj glave, kapaka, obraza itd. Neke vrste hiperkineze češće su povezane s lezijama subkortikalnih čvorova (striatum) i promatraju se s koreom ili u rezidualnom stadiju encefalitisa. Određeni oblici nasilnih pokreta (tikovi, drhtanje) mogu biti funkcionalne prirode i pratiti neuroze.

Poremećaji pokreta izraženi su ne samo kršenjem njihove snage i volumena, već i kršenjem njihove točnosti, proporcionalnosti, prijateljstva. Sve ove kvalitete određuju koordinaciju pokreta. Pravilna koordinacija pokreta ovisi o interakciji niza sustava - stražnjih stupova leđne moždine, trupa, vestibularnog aparata, malog mozga. Nedostatak koordinacije naziva se ataksija. Klinika razlikuje različite oblike ataksije. Ataksija se izražava u nesrazmjeru pokreta, njihovoj netočnosti, zbog čega se složeni motorički akti ne mogu pravilno izvesti. Jedna od funkcija koja proizlazi iz usklađenog djelovanja niza sustava je hodanje (priroda hoda). Ovisno o tome koji su sustavi posebno poremećeni, priroda hoda dramatično se mijenja. Kada je piramidni trakt oštećen zbog nastale hemiplegije ili hemipareze, razvija se hemiplegični hod: bolesnik povlači paraliziranu nogu, cijelu paraliziranu stranu

Torzo, kada se kreće, izgleda kao da zaostaje za zdravim. Ataksični hod se češće opaža s oštećenjem leđne moždine (stražnji stupovi), kada su zahvaćeni putovi koji nose duboku osjetljivost. Takav pacijent hoda, široko raširivši noge u stranu i snažno udara petom o pod, kao da stavlja nogu na veliku vagu. To se opaža kod dorzalne suhoće, polineuritisa. Cerebelarni hod karakterizira osobita nestabilnost: bolesnik hoda balansirajući s boka na bok, što stvara sličnost s hodom jako pijane osobe (pijani hod). U nekim oblicima neuromuskularne atrofije, kao što je Charcot-Marieova bolest, hod poprima neobičan tip: čini se da pacijent glumi, visoko podižući noge ("hod cirkuskog konja").

Značajke poremećaja kretanja u abnormalne djece. Djeca koja su izgubila sluh ili vid (slijepa, gluha), kao i oni koji pate od nerazvijenosti intelekta (oligofren), u većini slučajeva karakteriziraju originalnost motoričke sfere. Tako je pedagoška praksa odavno primijetila da većina gluhe djece ima opći nedostatak koordinacije pokreta: pri hodu migolje tabanima, pokreti su im trzavi i nagli, primjećuje se nesigurnost. Brojni autori u prošlosti (Kreidel, Brook, Bezold) izvodili su različite eksperimente s ciljem proučavanja dinamike i statike gluhonijemih. Provjeravali su hod gluhonijemih u avionu i pri dizanju, prisutnost vrtoglavice tijekom rotacije, sposobnost skakanja na jednoj nozi zatvorenih i otvorenih očiju itd. Njihova su mišljenja bila dosta kontradiktorna, ali svi autori su primijetili motoričku retardaciju gluhe djece u odnosu na čujuće učenike.

prof. F.F. Zasedateljev je izveo sljedeći eksperiment. Tjerao je normalnu školsku djecu i gluhonijeme da stoje na jednoj nozi. Ispostavilo se da čujuća školarca mogu stajati otvorenih i zatvorenih očiju na jednoj nozi do 30 s, gluha djeca iste dobi mogu stajati u tom položaju ne više od 24 s, a sa zatvorenim očima vrijeme oštro smanjen na 10 s.

Tako je utvrđeno da gluhi sa strane motoričke sfere zaostaju za sluhom i u dinamici i u statici. Nestabilnu ravnotežu gluhih neki su pripisivali nedostatku vestibularnog aparata unutarnjeg uha, a drugi poremećajima kortikalnih centara i malog mozga. Neka zapažanja O.D. Kudryasheva, S.S. Lyapidevsky je to pokazao, s izuzetkom malog

Skupine - gluhi s izraženom lezijom motoričke sfere, u većini njih motorna insuficijencija je prolazna. Nakon sustavno provedene nastave tjelesnog odgoja i ritma, pokreti gluhih poprimaju sasvim zadovoljavajuću stabilnost, brzinu i glatkoću. Dakle, motorna retardacija gluhih često ima funkcionalni karakter i može se prevladati odgovarajućim vježbama. Fizioterapijske vježbe, dozirana radna terapija, sport snažan su poticaj u razvoju motoričke sfere gluhih.

Isto se može reći i za slijepu djecu. Sasvim je prirodno da nedostatak vida smanjuje raspon mogućnosti kretanja, osobito u širokom prostoru. Mnogi slijepi ljudi, piše prof. F. Radionica, neodlučni i plašljivi u svojim pokretima. Pružaju ruke naprijed da ne posrnu, vuku noge pipajući tlo i hodaju pognuti. Pokreti su im uglati i nespretni, nema fleksibilnosti pri saginjanju, tijekom razgovora ne znaju gdje bi s rukama, hvataju se za stolove i stolice. Međutim, isti autor ističe da se pravilnim odgojem mogu otkloniti brojni nedostaci u motoričkoj sferi slijepih.

Istraživanja motoričke sfere slijepih, koja smo proveli u Moskovskom institutu za slijepe 1933.-1937., pokazala su da se teška motorička insuficijencija javlja samo u prvim godinama obrazovanja, s izuzetkom male skupine djece koja su imala teške bolesti mozga (meningoencefalitis, posljedice udaljenog tumora malog mozga i dr.). U budućnosti, provođenje posebne nastave tjelesnog odgoja savršeno je razvilo motoričke sposobnosti slijepih. Slijepa djeca mogla su igrati nogomet, odbojku1, preskakati prepreke i izvoditi složene gimnastičke vježbe. Sportske olimpijade za slijepu djecu koje se organiziraju svake godine (Moskovska škola) još jednom potvrđuju kakvi se uspjesi mogu postići kod djece oštećenog vida uz pomoć specijalne pedagogije. No, to nije lako i podrazumijeva puno posla i za slijepo dijete i za učitelja. Razvoj kompenzacijskih prilagodbi na temelju plastičnosti živčanog sustava

1 Sa slijepom djecom nogomet i odbojka igraju se zvučnom loptom.

Također se tiče motoričke sfere, koja se pod utjecajem posebnih korektivnih mjera značajno poboljšava. Od velikog značaja je vrijeme nastanka sljepoće i uvjeti u kojima se slijepa osoba nalazila. Poznato je da ljudi koji su izgubili vid u kasnijoj dobi ne nadoknađuju dobro motoričku sferu. Rano slijepi kao rezultat odgovarajućeg odgoja od malih nogu, bolje kontroliraju svoje pokrete, a neki se slobodno snalaze u širokom prostoru. No, ovdje su važni i uvjeti odgoja. Ako je rano slijepo dijete, dok je bilo u obitelji, bilo pod budnim nadzorom svoje majke, raslo je maženo, nije nailazilo na poteškoće, nije treniralo orijentaciju u širokom prostoru, tada će i njegove motoričke sposobnosti biti ograničene. Upravo u ovoj skupini djece uočava se spomenuti strah od širokog prostora, ponekad poprimajući karakter posebnog straha (fobije). Proučavanje anamneze takve djece pokazuje da se njihov rani razvoj odvijao u uvjetima stalnog "držanja majke za ruku".

Teže promjene u motoričko-motoričkoj sferi susrećemo kod djece s intelektualnim poremećajem (oligofrenika). To je prvenstveno određeno činjenicom da je demencija uvijek posljedica nerazvijenosti mozga u prenatalnom razdoblju uslijed određenih bolesti ili njegovog oštećenja tijekom poroda ili nakon poroda. Dakle, mentalna inferiornost djeteta nastaje na temelju strukturnih promjena u cerebralnom korteksu uzrokovanih neuroinfekcijom (meningoencefalitis) ili pod utjecajem traumatskih ozljeda mozga. Naravno, upalne, toksične ili traumatske lezije korteksa često imaju difuznu lokalizaciju i utječu, u jednom ili drugom stupnju, na motorna područja mozga. Duboki oblici oligofrenije češće su popraćeni teškim poremećajima motoričkih funkcija. U tim se slučajevima javljaju paralize i pareze, a češće spastične hemipareze ili različiti oblici hiperkineza. U blažim slučajevima oligofrenije rijetke su lokalne motoričke smetnje, ali postoji opća insuficijencija motoričke sfere, koja se izražava u pojedinim letargijama, nespretnim, nespretnim pokretima. U srcu takve insuficijencije, očito, najvjerojatnije leže neurodinamski poremećaji - neka vrsta inercije živčanih procesa. U tim slučajevima moguća je značajna korekcija zaostalosti motoričke sfere provođenjem posebnih korektivnih mjera (fizioterapijske vježbe, ritam, ručni rad).

Apraksija je oblik poremećaja kretanja. U ovom slučaju, paraliza je odsutna, ali pacijent ne može izvršiti složeni motorički čin. Bit takvih poremećaja je u tome što takav bolesnik gubi slijed pokreta nužan za izvođenje složenog motoričkog akta. Tako, na primjer, dijete gubi sposobnost činiti uobičajene pokrete, poravnati, zakopčati odjeću, zavezati cipele, vezati čvor, udjenuti konac u iglu, prišiti gumb itd. Takvi pacijenti također ne uspijevaju izvesti zamišljene radnje po nalogu, na primjer, pokazati kako jedu juhu žlicom, kako popravljaju olovku, kako piju vodu iz čaše itd. Patofiziološki mehanizam apraksije je vrlo složen. Ovdje dolazi do raspada, zbog djelovanja pojedinih štetnih agenasa, motoričkih stereotipa, t.j. dobro usklađeni sustavi uvjetovanih refleksnih veza. Apraksija se često javlja kada je zahvaćen supramarginalni ili kutni girus parijetalnog režnja. Poremećaj pisanja kod djece (disgrafija) jedna je od vrsta apraksičkih poremećaja.

Uloga motoričkog analizatora iznimno je velika u našoj živčanoj aktivnosti. Nije ograničeno samo na regulaciju voljnih ili nevoljnih pokreta koji su dio uobičajenih motoričkih činova. Motorni analizator također sudjeluje u tako složenim funkcijama kao što su sluh, vid i dodir. Na primjer, potpuni vid je nemoguć bez pokreta očne jabučice. Govor i razmišljanje temelje se na pokretu, budući da motorički analizator pokreće sve govorne reflekse formirane u drugim analizatorima * "Početak naše misli", napisao je I.M. Sechenov, "jest pokret mišića."

Liječenje poremećaja kretanja kao što su paraliza, pareza, hiperkineza dugo se smatralo neučinkovitim. Znanstvenici su se oslanjali na ranije stvorene ideje o prirodi patogeneze ovih poremećaja, koji se temelje na ireverzibilnim fenomenima, kao što su smrt živčanih stanica u kortikalnim centrima, atrofija živčanih vodiča itd.

Međutim, dublja studija patoloških mehanizama u kršenju motoričkih činova pokazuje da su prethodne ideje o prirodi motoričkih nedostataka bile daleko od potpune. Analiza ovih mehanizama u svjetlu suvremene neurofiziologije i kliničke prakse pokazuje da je poremećaj kretanja složen kompleks čije komponente nisu samo lokalni (često ireverzibilni) nedostaci, već i niz funkcionalnih promjena uzrokovanih neurodinamskim poremećajima koji pojačati kliničku sliku poremećaja kretanja. Ova kršenja, prema studijama M.B. Eidinova i E.N. Pravdina-Vinarskaya (1959), uz sustavnu provedbu terapijskih i pedagoških mjera (upotreba posebnih biokemijskih stimulansa koji aktiviraju aktivnost sinapsi, kao i posebne vježbe u fizikalnoj terapiji, u kombinaciji s nizom edukativnih i pedagoških mjera usmjerenih na kod odgoja djetetove volje, svrhovita aktivnost za prevladavanje mane) u znatnom broju slučajeva uklanjaju te patološke naslage. To pak dovodi do obnove ili poboljšanja oslabljene motoričke funkcije.

Vizualni poremećaji

Uzroci i oblici smetnji vida. Teški poremećaji vida nisu obavezna posljedica primarne lezije živčanih organa za vid - mrežnice, optičkih živaca i kortikalnih vidnih centara. Smetnje vida mogu nastati i kao posljedica bolesti perifernih dijelova oka – rožnice, leće, lomnih medija itd. U tim slučajevima prijenos svjetlosnog podražaja do receptorskih živčanih naprava može potpuno prestati (potpuna sljepoća) ili imati ograničen karakter (slab vid).

Uzroci teškog oštećenja vida su razne infekcije - lokalne i opće, uključujući neuroinfekcije, metaboličke poremećaje, traumatske lezije oka i anomalije u razvoju očne jabučice.

Među vidnim poremećajima, prije svega, postoje takvi oblici u kojima pati vidna oštrina, sve do potpune sljepoće. Oštrina vida može biti narušena ako je oštećen sam aparat oka: rožnica, leća, mrežnica.

Retina je unutarnja membrana očne jabučice koja oblaže očni fundus. U središnjem dijelu fundusa

Postoji optički disk iz kojeg polazi vidni živac. Značajka optičkog živca je njegova struktura. Sastoji se od dva dijela koji prenose iritaciju s vanjskog i unutarnjeg dijela mrežnice. Najprije optički živac polazi iz očne jabučice kao cjeline, ulazi u lubanjsku šupljinu i ide uzduž baze mozga, zatim vlakna koja nose nadražaj s vanjskih dijelova mrežnice (centralni vid) idu posteriorno na njihovu stranu, a vlakna koja nose iritaciju iz unutarnjih dijelova mrežnice (bočni vid), potpuno se križaju. Nakon križanja nastaju desni i lijevi vidni trakt koji sadrže vlakna i na svojoj i na suprotnoj strani. Oba vizualna trakta idu do genikulatnih tijela (subkortikalnih vizualnih centara), od kojih počinje Grazioleov snop, prenoseći iritaciju na kortikalna polja okcipitalnog režnja mozga.

Kod oštećenja vidnog živca nastaje sljepoća na jedno oko – amauroza. Oštećenje optičke kijazme očituje se suženjem vidnih polja. Kada je funkcija optičkog trakta oštećena, gubi se polovica vida (hemianopsija). Poremećaji vida s oštećenjem moždane kore u okcipitalnom području očituju se djelomičnim gubitkom vida (skotom) ili vizualnom agnozijom (bolesnik ne prepoznaje poznate predmete). Čest slučaj ovog poremećaja je aleksija (poremećaj čitanja), kada dijete gubi signalno značenje abecednih slika u pamćenju. Smetnje vida uključuju i gubitak percepcije boja: bolesnik ne razlikuje neke boje ili sve vidi sivo.

U specijalnoj pedagoškoj praksi razlikuju se dvije skupine djece kojoj je potrebno školovanje u specijalnim školama - slijepa i slabovidna.

Slijepa djeca. Obično su slijepe osobe s takvim gubitkom vida kod kojeg nema percepcije svjetla, što je rijetkost. Češće ti ljudi imaju slabu percepciju svjetla, razlikuju svjetlo i tamu, a na kraju, neki od njih imaju i neznatne ostatke vida. Obično se gornja granica takvog minimalnog vida smatra 0,03-0,04!. Ti ostaci vida mogu donekle olakšati snalaženje slijepih u vanjskom okruženju, ali nemaju praktičnu važnost u nastavi.

Normalan vid se uzima kao jedan.

Chenia i rada, koji se stoga moraju provoditi na temelju taktilnih i slušnih analizatora.

U neuropsihičkoj sferi slijepa djeca imaju sve osobine koje su svojstvene videćem djetetu iste dobi. Međutim, odsutnost vida uzrokuje kod slijepe osobe niz posebnih svojstava u njegovoj živčanoj aktivnosti, usmjerenih na prilagodbu vanjskom okruženju, o čemu će biti riječi u nastavku.

Slijepa djeca uče u specijalnim školama, obuka se provodi uglavnom na temelju kožnih i slušnih analizatora od strane specijalista tiflopedagoga.

slabovidna djeca. U ovu skupinu spadaju djeca koja imaju sačuvane neke ostatke vida. Općenito je prihvaćeno da se slabovidnom smatraju djeca čija se oštrina vida nakon korekcije naočalama kreće od 0,04 do 0,2 (prema prihvaćenoj ljestvici). Takav zaostali vid u prisutnosti posebnih uvjeta (posebno osvjetljenje, korištenje povećala, itd.) omogućuje njihovo poučavanje na vizualnoj osnovi u razredima i školama za slabovidne.

Značajke živčane aktivnosti. Teški poremećaji vida uvijek uzrokuju promjene u općoj živčanoj aktivnosti. Važna je dob u kojoj je došlo do gubitka vida (urođena ili stečena sljepoća), lokalizacija lezije u području vidnog analizatora (periferna ili centralna sljepoća). Na kraju, treba uzeti u obzir prirodu bolesti koja je uzrokovala teško oštećenje vida. U ovom slučaju posebno je važno izdvojiti one oblike koji su uzrokovani prethodnim lezijama mozga (meningitis, encefalitis, tumori mozga itd.). Polazeći od prethodnog, promjene u živčanoj aktivnosti će se razlikovati u određenoj originalnosti. Dakle, u slučajevima nastanka sljepoće zbog uzroka koji nisu povezani s oštećenjem mozga, živčana aktivnost u procesu rasta i razvoja bit će popraćena stvaranjem kompenzacijskih prilagodbi koje takvoj osobi olakšavaju sudjelovanje u društveno korisnom radu. U slučajevima sljepoće koja je posljedica prethodne bolesti mozga, opisani put razvoja kompenzacijskih prilagodbi može biti kompliciran utjecajem drugih posljedica koje su se mogle pojaviti nakon ozljede mozga. Govorimo o mogućim kršenjima u području drugih analizatora (osim vida), kao iu intelektu i emocionalno-voljnoj sferi.

U tim slučajevima može doći do poteškoća u učenju, au budućnosti i do invaliditeta. Na kraju, treba imati na umu utjecaj faktora vremena na prirodu živčane aktivnosti. Promatranja pokazuju da kod onih koji su rođeni slijepi ili su rano izgubili vid, njegov nedostatak često ne uzrokuje ozbiljne promjene u psihi. Takvi ljudi nikada nisu koristili vid i lakše podnose njegovu odsutnost. Kod onih koji su izgubili vid u kasnijoj dobi (škola, adolescencija, itd.), Gubitak ove važne funkcije često je popraćen određenim poremećajima u neuropsihičkoj sferi u obliku akutnih asteničnih stanja, teške depresije, izraženih histeričnih reakcija. Neka slijepa djeca imaju posebne fobije – strah od velikih prostora. Hodaju jedino držeći majku za ruku. Ako takvo dijete ostane samo, tada doživljava bolno stanje neizvjesnosti, boji se učiniti korak naprijed.

Neka originalnost živčane aktivnosti, za razliku od slijepih, opaža se kod osoba s oštećenim vidom. Kao što je gore spomenuto, takva djeca imaju ostatke vida koji im omogućuju, pod posebnim uvjetima u posebnom razredu, učenje na vizualnoj osnovi. Međutim, njihov volumen vizualne aferentacije je nedostatan; neki imaju sklonost progresivnom oštećenju vida. Ova okolnost čini nužnim upoznati ih s metodom poučavanja slijepih. Sve to može uzrokovati određeno preopterećenje, osobito kod osoba sa slabim tipom živčanog sustava, što može rezultirati prenaprezanjem i poremećajem živčane aktivnosti. Međutim, opažanja pokazuju da se reaktivni pomaci u živčanoj aktivnosti kod slijepih i slabovidnih češće uočavaju na početku učenja. Razlog tome su značajne teškoće koje djeca općenito doživljavaju na početku školovanja i prilagodbe na rad. Postupno, kako se razvijaju kompenzacijske prilagodbe i stvaraju stereotipi, njihovo se ponašanje primjetno izravnava i uravnotežuje. Sve je to rezultat izvanrednih svojstava našeg živčanog sustava: plastičnosti, sposobnosti da donekle nadoknadi izgubljene ili oslabljene funkcije.

Opišimo ukratko glavne faze u razvoju znanstvene misli o razvoju kompenzatornih prilagodbi kod osoba s teškim oštećenjima vida.

Gubitak vida lišava osobu mnogih prednosti u procesu prilagodbe vanjskom okruženju. Međutim, gubitak vida nije kršenje u kojem je radna aktivnost potpuno nemoguća. Iskustvo pokazuje da slijepi prevladavaju primarnu bespomoćnost i postupno u sebi razvijaju niz osobina koje im omogućuju učenje, rad i aktivno sudjelovanje u društveno korisnom radu. Koja je pokretačka snaga koja pomaže slijepcu da prevlada svoju tešku manu? Ovo pitanje je predmet kontroverzi već duže vrijeme. Javljaju se razne teorije koje na različite načine pokušavaju odrediti put prilagodbe slijepih uvjetima stvarnosti, ovladavajući raznim oblicima radne aktivnosti. Stoga se pogled slijepih promijenio. Neki su vjerovali da slijepi, s izuzetkom nekih ograničenja slobode kretanja, imaju sve kvalitete punopravne psihe. Drugi su veliku važnost pridavali odsutnosti vizualne funkcije, koja, po njihovom mišljenju, negativno utječe na psihu slijepih, sve do kršenja intelektualne aktivnosti. Također su na različite načine objašnjeni mehanizmi prilagodbe slijepih na vanjsku okolinu. Postojalo je mišljenje da gubitak jednog od osjetilnih organa uzrokuje pojačan rad drugih, koji, takoreći, nadoknađuju nedostajuću funkciju. U tom smislu izdvojena je uloga sluha i opipa s obzirom da se kod slijepih kompenzatorno povećava aktivnost sluha i opipa, uz pomoć koje se slijepa osoba orijentira u vanjskom okruženju, ovladava radnim vještinama. Provedena su eksperimentalna istraživanja koja su nastojala dokazati da slijepi imaju izoštrenu (u odnosu na videće) osjetljivost kože, osobito prstiju, te da je sluh izuzetno razvijen. Pomoću ovih značajki slijepi mogu nadoknaditi gubitak vida. Međutim, ovo je stajalište osporeno studijama drugih znanstvenika koji nisu utvrdili da su sluh i osjetljivost kože kod slijepih bolje razvijeni nego kod videćih. U tom su smislu potpuno demantirali uvriježeno stajalište da slijepi imaju vrlo razvijen sluh za glazbu. Neki su došli do zaključka da glazbeni talent slijepih nije ni manji ni veći nego kod videćih. Sam problem psihologije slijepih pokazao se kontroverznim. Postoji li posebna psihologija za slijepe? Niz znanstvenika, uključujući i pojedine tiflopedagoge, opovrgnuo je postojanje takvih. Drugi, posebice Geller, smatrali su da psihologiju slijepih treba smatrati jednom od grana opće psihologije. Smatralo se da se odgoj i obrazovanje slijepog djeteta, kao i njegova prilagodba društveno korisnim aktivnostima, trebaju temeljiti na uzimanju u obzir onih značajki njegove psihologije koje nastaju kao posljedica gubitka vida. Pokušaji da se otkriju mehanizmi kompenzacije počivali su na kontradiktornim rezultatima proučavanja sluha i dodira kod slijepih. Neki znanstvenici otkrili su posebnu hiperesteziju (povećanu osjetljivost kože) kod slijepih, drugi su je poricali. Slični proturječni rezultati uočeni su u području istraživanja funkcije slušnog živca kod slijepih. Kao rezultat tih proturječja nastali su pokušaji da se kompenzacijske mogućnosti slijepih objasne procesima mentalnog reda. U tim objašnjenjima više se nije postavljalo pitanje pojačanog rada perifernih dijelova slušnih i kožnih receptora, koji navodno nadomještaju izgubljenu funkciju vida, tzv. vikarijata osjetila, a glavna je uloga dodijeljena mentalnoj sferi. Pretpostavljalo se da se kod slijepca stvara posebna duševna nadgradnja koja nastaje kao rezultat njegovog dodira s različitim utjecajima vanjske sredine i to je ono posebno svojstvo koje slijepome omogućuje svladavanje niza poteškoća na životnom putu, tj. prije svega, snalaziti se u vanjskom okruženju, kretati se bez vanjske pomoći, zaobilaziti prepreke, proučavati vanjski svijet, stjecati radne vještine. Međutim, sam koncept mentalne nadgradnje, nedvojbeno razmatran u idealističkom aspektu, bio je prilično nejasan. Materijalna bit procesa koji su se u takvim slučajevima odvijali nije nikako objašnjena postavljenom hipotezom o ulozi mentalne nadgradnje. Tek mnogo kasnije radovima domaćih znanstvenika (E.A. Asratyan, P.K. Anokhin, A.R. Luria, M.I. Zemtsova, S. Zimkina, V.C. Sverlov, I.A. Sokolyansky), koji su svoje studije temeljili na učenjima I.P. Pavlova o višoj živčanoj djelatnosti, postignut je značajan napredak u rješavanju ovog složenog problema.

Neurofiziološki mehanizmi kompenzacijskih procesa u slijepih. Psiha je posebno svojstvo našeg mozga da odražava vanjski svijet koji postoji izvan naše svijesti. Ova refleksija se provodi u mozgu ljudi preko njihovih osjetilnih organa, uz pomoć kojih se energija vanjske iritacije pretvara u činjenicu svijesti. Fiziološki mehanizmi funkcije odražavanja vanjskog svijeta u našem mozgu su uvjetovani refleksi koji osiguravaju najvišu ravnotežu tijela sa stalno promjenjivim uvjetima okoline. U korteksu osobe koja vidi, uvjetovana refleksna aktivnost je posljedica priljeva podražaja iz svih analizatora. Međutim, osoba koja vidi ne koristi dovoljno, a ponekad i uopće, one analizatore koji joj u tom činu nisu vodeći. Tako se, primjerice, dok hoda, osoba koja vidi prvenstveno fokusira na vid; sluh i osobito dodir koriste se u maloj mjeri. I samo u posebnim uvjetima, kada osoba koja vidi ima povez preko očiju ili kada se kreće u mraku (noću), koristi sluh i dodir - počinje osjećati tlo tabanima, slušati okolne zvukove. Ali takve odredbe za videće su netipične. Dakle, povećano stvaranje uvjetovanih refleksnih veza sa sluhom i dodirom tijekom određenih motoričkih radnji, na primjer, pri hodu, nije vitalna potreba za osobu koja vidi. Snažan vizualni analizator dovoljno kontrolira izvršenje navedenog motoričkog čina. Nešto sasvim drugo primjećujemo u osjetilnom iskustvu slijepih. Budući da su lišeni vidnog analizatora, slijepi se u procesu orijentacije u vanjskom okruženju oslanjaju na druge analizatore, posebice na sluh i dodir. Međutim, korištenje sluha i dodira, osobito pri hodu, nije pomoćne prirode, kao kod osobe koja vidi. Ovdje se aktivno formira osebujan sustav živčanih veza. Ovaj sustav kod slijepih nastaje kao rezultat dugotrajnih vježbi slušne i kožne aferentacije, uzrokovane životnom nuždom. Na temelju toga formiraju se brojni drugi specijalizirani sustavi uvjetovanih veza koji funkcioniraju u određenim oblicima prilagodbe vanjskom okruženju, posebice pri svladavanju radnih vještina. To je onaj kompenzacijski mehanizam koji slijepima omogućuje izlazak iz stanja bespomoćnosti i uključivanje u društveno koristan rad. Diskutabilno je da li dolazi do nekih posebnih promjena na slušnom živcu ili osjetnom aparatu u koži. Kao što je poznato, istraživanja peri-

Ferični receptori - sluh i dodir - kod slijepih su dali proturječne rezultate. Većina istraživača ne nalazi lokalne promjene u smislu pojačane slušne ili kožne periferne aferentacije. Da, ovo nije slučajnost. Bit složenog kompenzacijskog procesa kod slijepih je drugdje. Poznato je da periferni receptori proizvode samo vrlo elementarnu analizu dolazećih podražaja. Suptilna analiza podražaja odvija se u kortikalnim krajevima analizatora, gdje se odvijaju viši analitičko-sintetski procesi i osjet se pretvara u činjenicu svijesti. Dakle, akumulirajući i uvježbavajući u procesu svakodnevnog životnog iskustva brojne specijalizirane uvjetovane veze s navedenim analizatorima, slijepa osoba u svom osjetilnom iskustvu oblikuje one osobine uvjetno refleksne aktivnosti koje videćoj osobi nisu u punoj mjeri potrebne. Dakle, vodeći mehanizam prilagodbe nije posebna osjetljivost prstomjera ili pužnice unutarnjeg uha, već viši dio živčanog sustava, tj. korteks i aktivnost uvjetovanog refleksa koja se odvija na njegovoj osnovi.

Ovo su rezultati višegodišnjih sporova o načinima kompenzacije sljepoće, koji se mogu ispravno riješiti samo u aspektu moderne fiziologije mozga koju je stvorio I.P. Pavlov i njegova škola.

Osobitosti pedagoškog procesa u nastavi slijepe i slabovidne djece. Obrazovanje i odgoj slijepe i slabovidne djece složen je proces koji od učitelja zahtijeva ne samo posebna znanja iz tiflopedagoške i tiflotehničke struke, već i razumijevanje onih psihofizioloških karakteristika koje se javljaju kod osoba koje su potpuno ili djelomično lišene vida.

Već je gore rečeno da se uz isključenje iz sfere percepcije tako snažnog receptora kao što je vid, koji je dio prvog signalnog sustava, kognitivna aktivnost slijepe osobe provodi na temelju preostalih analizatora. Vodeće su u ovom slučaju taktilna i slušna recepcija, pojačana pojačanom aktivnošću nekih drugih analizatora. Dakle, aktivnost uvjetovanog refleksa dobiva neke osebujne značajke.

U pedagoškom smislu, učitelj se suočava s nizom teških zadataka. Pored čisto obrazovnog (obrazovni rad,

Poučavanje opismenjavanja itd.) javljaju se problemi čisto specifičnog reda, npr. razvoj prostornih predstava kod slijepog djeteta (orijentacija u okolini), bez kojih je učenik bespomoćan. To također uključuje razvoj motoričkih sposobnosti, vještina samoposluživanja itd. Svi ovi momenti vezani za obrazovanje, ujedno su usko vezani uz obrazovni proces. Primjerice, loša orijentacija u okolini, svojevrsna motorička nespretnost i bespomoćnost oštro će utjecati na razvoj sposobnosti pismenosti, čiji je razvoj kod slijepih ponekad povezan s nizom specifičnih poteškoća. Što se tiče osobitosti metoda poučavanja, posebice poučavanja opismenjavanja, potonje se provodi na temelju dodira i sluha.

Vodeća točka ovdje je korištenje prijema kože. Tehnički, obuka se provodi uz pomoć posebnog točkastog pisma sustava učitelja L. Braille, prihvaćenog u cijelom svijetu. Bit sustava je da je svako slovo abecede predstavljeno različitom kombinacijom rasporeda šest konveksnih točaka. Brojna istraživanja provedena u prošlosti pokazala su da se točka fiziološki bolje percipira na površini kože prsta od linearno uzdignutog slova. Prelazeći mekom površinom vrha oba kažiprsta preko linija uzdignutih točkastih slova u posebno tiskanoj knjizi, slijepac čita tekst. S fiziološkog aspekta ovdje se događa isto što i kod čitanja s osobom koja vidi, samo što umjesto očiju djeluje kožni receptor.

Slijepi pišu uz pomoć posebnih tehnika koje se sastoje u tome da se slova točkaste abecede istiskuju metalnom šipkom na papiru umetnutom u poseban uređaj. Na poleđini lista ti otisci tvore konveksnu plohu, što omogućuje čitanje napisanog teksta i drugoj slijepoj osobi. Taktilna (kožna) recepcija uključena je i u druge dijelove obrazovnog procesa, kada je potrebno slijepo dijete upoznati s oblikom raznih predmeta, mehanizmima, građom tijela životinja, ptica i dr. Opipavajući te predmete rukom, slijepa osoba dobiva dojam o njihovim vanjskim obilježjima. Međutim, ti prikazi su daleko od točnih. Stoga je u odgojno-obrazovnom procesu uključen jednako jak receptor, sluh, koji pomaže kožnu recepciju, što omogućuje učitelju da taktilni prikaz (opipavanje predmeta) prati verbalnim objašnjenjima. Sposobnost slijepih apstraktnog mišljenja i govora (što ukazuje na dobar razvoj drugog signalnog sustava) pomaže, na temelju verbalnih signala učitelja, izvršiti niz prilagodbi u spoznavanju različitih predmeta i razjasniti svoje ideje. o njima. U kasnijim fazama razvoja sluh i govor drugih ljudi dobivaju posebno značenje u kognitivnoj aktivnosti slijepih.

Daljnji razvoj tiflopedagogije nemoguć je bez uvažavanja napretka tehnologije. Riječ je o korištenju, primjerice, uređaja koji pomažu slijepima da se orijentiraju u prostoru, izradi uređaja koji omogućuju slijepima korištenje knjige s običnim fontom i sl. Slijedom toga, trenutni stupanj razvoja specijalne pedagogije (osobito u nastavi slijepih i gluhonijemih) zahtijeva pronalaženje načina za korištenje dostignuća koja se odvijaju u području radiotehnike (radar), kibernetike, televizije, zahtijeva korištenje poluvodiča (tranzistorski slušni aparati) itd. Posljednjih godina radi se na stvaranju uređaja koji olakšavaju obuku osoba s oštećenjima vida i sluha.

Što se tiče obrazovanja slabovidne djece, u tim se slučajevima pedagoški proces uglavnom temelji na korištenju ostataka vida koje dijete ima. Poseban zadatak je pojačati vizualnu gnozu. To se postiže izborom odgovarajućih naočala, korištenjem povećala, posebnom pažnjom na dobro osvjetljenje učionice, poboljšanjem stolova i sl.

Za pomoć slabovidnoj djeci stvorene su kontaktne leće, kontaktne ortostatske lupe, posebni strojevi za čitanje uobičajene vrste grafičkog fonta. Upotreba kontaktnih leća pokazala se dosta učinkovitom; povećavaju učinkovitost slabovidnog učenika, smanjuju umor. Uzimajući u obzir da kod nekih oblika slabovidnosti dolazi do progresije procesa bolesti praćenog daljnjim smanjenjem vida, djeca dobivaju odgovarajuće vještine za svladavanje točkaste Brailleove abecede.

Značajke vizualnog analizatora u gluhe djece. S izuzetkom rijetkih slučajeva kada se gluhoća kombinira sa sljepoćom (gluho-slijepa), vizija većine gluhih osoba ne predstavlja nikakva odstupanja od norme. Naprotiv, zapažanja bivših istraživača, koji su u rješavanju ovog problema polazili od idealističke teorije namjesništva osjetila, pokazala su da gluhi zbog gubitka sluha imaju povećanu vidnu oštrinu, a bilo je i pokušaja da se to objasni. posebnom hipertrofijom vidnog živca. Trenutno nema razloga govoriti o posebnim anatomskim svojstvima vidnog živca gluhih. Vizualna prilagodba gluhonijemih u osnovi ima iste uzorke koji su gore spomenuti - to je razvoj kompenzacijskih procesa u cerebralnom korteksu, tj. pojačano stvaranje specijaliziranih uvjetovanih refleksnih veza, čije postojanje u takvom volumenu nije potrebno osobi s normalnim sluhom i vidom.

Značajke vizualnog analizatora u mentalno retardirane djece. Specijalna pedagoška praksa relativno je dugo primijetila da mentalno retardirana djeca ne percipiraju jasno značajke onih predmeta i pojava koje se pojavljuju pred njihovim očima. Loš rukopis neke od te djece, izvlačenje slova iza redaka u bilježnici, također je ostavljalo dojam smanjene vidne funkcije. Slična zapažanja učinjena su u vezi sa slušnim funkcijama, koje su u većini slučajeva smatrane oslabljenima. S tim u vezi, stvoreno je mišljenje da je osnova mentalne retardacije inferiorna funkcija osjetilnih organa, koji slabo percipiraju iritacije vanjskog svijeta. Vjerovalo se da mentalno retardirano dijete slabo vidi, slabo čuje, slabo se osjeća, a to dovodi do smanjene razdražljivosti, usporenog rada mozga. Na temelju toga stvorene su posebne nastavne metode koje su se temeljile na zadacima selektivnog razvoja osjetilnih organa na posebnim satovima (tzv. senzomotorička kultura). Međutim, takav pogled na prirodu mentalne retardacije već je prošla faza. Na temelju znanstvenih zapažanja, kako psiholoških, tako i pedagoških i medicinskih, poznato je da u osnovi mentalne retardacije nije selektivna defektnost pojedinih osjetilnih organa, već nerazvijenost središnjeg živčanog sustava, posebice kore velikog mozga. Dakle, na pozadini inferiorne strukture, razvija se nedovoljna fiziološka aktivnost, koju karakterizira smanjenje viših procesa - kortikalna analiza i sinteza, što je karakteristično za slaboumne. Međutim, uzimajući u obzir da se oligofrenija javlja kao posljedica prethodnih bolesti mozga (neuroinfekcije, traumatske ozljede mozga), mogu postojati pojedinačni slučajevi oštećenja i samog vidnog organa i živčanih puteva. Posebna studija vidnog organa u oligofrenoj djeci, koju je proveo L.I. Bryantseva je dala sljedeće rezultate:

A) u 54 slučaja od 75 nisu pronađene abnormalnosti;

B) u 25 slučajeva utvrđene su razne refrakcijske pogreške (sposobnost oka da lomi svjetlosne zrake);

C) u 2 slučaja anomalije različite prirode.

Na temelju ovih istraživanja, Bryantseva dolazi do zaključka da se organ vida nekih učenika pomoćnih škola u određenoj mjeri razlikuje od organa vida normalnog učenika. Posebnost je niži postotak miopije u usporedbi s normalnom školskom djecom i visok postotak astigmatizma - jednog od oblika refrakcijske pogreške1.

Ovome treba dodati da u neke mentalno zaostale djece, kao posljedica meningoencefalitisa, ima slučajeva progresivnog slabljenja vida zbog atrofije vidnog živca. Češće nego u normalne djece, postoje slučajevi kongenitalnog ili stečenog strabizma (strabizma).

Ponekad, s dubokim oblicima oligofrenije, opaža se nerazvijenost očne jabučice, nepravilna struktura zjenice, trčanje nistagmus (ritmičko trzanje očne jabučice).

Treba napomenuti da učitelji specijalnih škola nisu dovoljno pažljivi prema osobitostima vida svojih učenika i rijetko ih upućuju oftalmolozima. Često pravodoban odabir naočala i poseban tretman dramatično poboljšavaju djetetov vid i poboljšavaju njegov uspjeh u školi.

1 Astigmatizam - nedostatak vida zbog nepravilnog loma zraka zbog nejednake zakrivljenosti rožnice leće u različitim smjerovima.

Sindromi poremećaja kretanja

Poremećaji kretanja u novorođenčadi i dojenčadi bitno se razlikuju od onih u starije djece i odraslih. Oštećenje mozga u ranim fazama ontogeneze u većini slučajeva uzrokuje generalizirane promjene, što izuzetno otežava lokalnu dijagnozu; češće je moguće govoriti samo o primarnoj leziji onih ili drugih dijelova mozga.

Vrlo je teško u ovom dobnom razdoblju razlikovati piramidalne i ekstrapiramidalne poremećaje. Glavna obilježja u dijagnostici motoričkih poremećaja u prvoj godini života su mišićni tonus i refleksna aktivnost. Simptomi promjena mišićnog tonusa mogu izgledati drugačije ovisno o dobi djeteta. To se posebno odnosi na prvo i drugo dobno razdoblje (do 3 mjeseca), kada dijete ima izraženu fiziološku hipertenziju.

Promjene mišićnog tonusa očituju se hipotenzijom mišića, distonijom i hipertenzijom. Sindrom mišićne hipotenzije karakterizira smanjenje otpora pasivnim pokretima i povećanje njihovog volumena. Spontana i voljna motorna aktivnost je ograničena, tetivni refleksi mogu biti normalni, pojačani, smanjeni ili odsutni ovisno o stupnju oštećenja živčanog sustava. Mišićna hipotenzija jedan je od najčešće otkrivanih sindroma u novorođenčadi i dojenčadi. Može biti izražena od rođenja, kao što je slučaj s kongenitalnim oblicima neuromuskularnih bolesti, asfiksijom, intrakranijalnom i spinalnom porođajnom traumom, oštećenjem perifernog živčanog sustava, nekim nasljednim metaboličkim poremećajima, kromosomskim sindromima, u djece s kongenitalnom ili rano stečenom demencijom. Istodobno, hipotenzija se može pojaviti ili postati izraženija u bilo kojoj dobi ako klinički simptomi bolesti počnu nekoliko mjeseci nakon rođenja ili su progresivne prirode.

Hipotenzija, izražena od rođenja, može se transformirati u normotoniju, distoniju, hipertenziju ili ostati vodeći simptom tijekom prve godine života. Ozbiljnost kliničkih manifestacija mišićne hipotenzije varira od blagog smanjenja otpora pasivnim pokretima do potpune atonije i odsutnosti aktivnih pokreta.

Ako sindrom mišićne hipotenzije nije izražen i nije u kombinaciji s drugim neurološkim poremećajima, ili ne utječe na dobni razvoj djeteta, ili uzrokuje kašnjenje u motoričkom razvoju, češće u drugoj polovici života. Kašnjenje je neravnomjerno, složenije motoričke funkcije su odgođene, a za njihovu provedbu potrebna je koordinirana aktivnost mnogih mišićnih skupina. Dakle, posađeno dijete sjedi 9 mjeseci, ali ne može samostalno sjesti. Takva djeca kasnije prohodaju, a razdoblje hodanja uz potporu dugo se odgađa.

Mišićna hipotenzija može biti ograničena na jedan ud (opstetrička pareza ruke, traumatska pareza noge). U tim će slučajevima kašnjenje biti djelomično.

Izraženi sindrom mišićne hipotenzije značajno utječe na zastoj u motoričkom razvoju. Dakle, motoričke sposobnosti u kongenitalnom obliku Werdnig-Hoffmannove spinalne amiotrofije u djeteta od 9-10 mjeseci mogu odgovarati dobi od 2-3 mjeseca. Kašnjenje u motoričkom razvoju, pak, uzrokuje osobitosti formiranja mentalnih funkcija. Na primjer, nedostatak mogućnosti proizvoljnog hvatanja predmeta dovodi do nerazvijenosti vizualno-motorne koordinacije, manipulativne aktivnosti. Budući da se mišićna hipotenzija često kombinira s drugim neurološkim poremećajima (konvulzije, hidrocefalus, pareza kranijalnih živaca itd.), potonji mogu promijeniti prirodu zaostatka u razvoju određenog hipotenzijom kao takvom. Također treba napomenuti da će kvaliteta samog sindroma hipotenzije i njegov utjecaj na kašnjenje u razvoju varirati ovisno o bolesti. Kod konvulzija, prirođene ili rano stečene demencije, uzrok zaostajanja u motoričkom razvoju nije toliko hipotenzija koliko zaostali mentalni razvoj.

Sindrom poremećaja kretanja u djece prve godine života može biti popraćen mišićnom distonijom (stanje u kojem se mišićna hipotenzija izmjenjuje s hipertenzijom). U mirovanju je kod te djece s pasivnim pokretima izražena opća hipotonija mišića. Kada pokušate aktivno izvesti bilo koji pokret, s pozitivnim ili negativnim emocionalnim reakcijama, tonus mišića naglo se povećava, patološki tonički refleksi postaju izraženi. Takva stanja nazivaju se "distonički napadi". Najčešće se mišićna distonija opaža kod djece koja su imala hemolitičku bolest kao rezultat Rh ili ABO nekompatibilnosti. Izraženi sindrom mišićne distonije praktički onemogućuje djetetu razvoj refleksa uspravljanja tijela i ravnotežnih reakcija zbog stalno promjenjivog tonusa mišića. Sindrom blage prolazne mišićne distonije ne utječe značajno na motorički razvoj djeteta vezan uz dob.

Sindrom mišićne hipertenzije karakterizira povećanje otpora pasivnim pokretima, ograničenje spontane i dobrovoljne motoričke aktivnosti, povećanje tetivnih refleksa, širenje njihove zone, klonus stopala. Povećanje mišićnog tonusa može prevladavati u mišićnim skupinama fleksora ili ekstenzora, u mišićima aduktorima bedra, što se izražava određenom specifičnošću kliničke slike, ali je samo relativni kriterij za topikalnu dijagnozu u male djece. Zbog nepotpunosti procesa mijelinizacije, simptomi Babinskog, Oppenheima, Gordona itd. Ne mogu se uvijek smatrati patološkim. Obično su izraženi neoštro, nedosljedno i slabe kako se dijete razvija, ali s povećanjem mišićnog tonusa postaju svijetli i nemaju tendenciju blijeđenja.

Ozbiljnost sindroma mišićne hipertenzije može varirati od blagog povećanja otpora pasivnim pokretima do potpune ukočenosti (držanje decerebrirane rigidnosti), kada su pokreti praktički nemogući. U tim slučajevima čak ni mišićni relaksanti ne mogu izazvati opuštanje mišića, a još više pasivni pokreti. Ako sindrom mišićne hipertenzije nije izražen, nije u kombinaciji s patološkim toničkim refleksima i drugim neurološkim poremećajima, njegov učinak na razvoj statičkih i lokomotornih funkcija može se očitovati u njihovom blagom kašnjenju u različitim fazama prve godine života. Ovisno o tome koje su mišićne skupine bolje zategnute, diferencijacija i konačna konsolidacija pojedinih motoričkih sposobnosti bit će odgođena. Dakle, s povećanjem tonusa mišića u rukama, primjećuje se kašnjenje u razvoju smjera ruku prema predmetu, hvatanju igračke, manipulaciji predmetima itd. Razvoj sposobnosti hvatanja ruke je posebno poremećen. Uz to što dijete kasnije počinje uzimati igračku, dugo zadržava lakatni stisak, odnosno stisak cijelom šakom. Stisak prsta (pinceta) razvija se sporo i ponekad zahtijeva dodatnu stimulaciju. Može biti odgođen razvoj zaštitne funkcije ruku, zatim su odgođene ravnotežne reakcije u položaju na trbuhu, sjedenju, stajanju i hodu.

S povećanjem tonusa mišića u nogama, kasni formiranje reakcije potpore nogu i samostalnog stajanja. Djeca nerado ustaju, radije pužu, stoje na prstima na osloncu.

Cerebelarni poremećaji u djece prve godine života mogu biti posljedica nerazvijenosti malog mozga, oštećenja kao posljedica asfiksije i traume rođenja, u rijetkim slučajevima - kao rezultat nasljedne degeneracije. Karakterizira ih smanjenje mišićnog tonusa, poremećena koordinacija tijekom pokreta ruku, poremećaj ravnotežnih reakcija pri pokušaju svladavanja vještina sjedenja, stajanja, stajanja i hodanja. Zapravo cerebelarni simptomi - namjerni tremor, poremećena koordinacija, ataksija mogu se otkriti tek nakon razvoja dobrovoljne motoričke aktivnosti djeteta. Na poremećaje koordinacije može se posumnjati promatranjem kako dijete dohvaća igračku, hvata je, prinosi ustima, sjedi, stoji, hoda.

Dojenčad s poremećenom koordinacijom, kada pokušavaju zgrabiti igračku, čine mnogo nepotrebnih pokreta, što je posebno izraženo u sjedećem položaju. Vještine samostalnog sjedenja razvijaju se kasno, s 10-11 mjeseci. Ponekad je iu ovoj dobi djeci teško održati ravnotežu, gube je kada se pokušaju okrenuti na stranu, uzeti neki predmet. Zbog straha od pada dijete dugo ne rukuje predmetima objema rukama; Hodanje počinje nakon godinu dana, često pada. Neka djeca s poremećajima ravnoteže više vole puzati kada bi već trebala samostalno hodati. Rjeđe, s cerebelarnim sindromom u djece prve godine života, horizontalni nistagmus i poremećaji govora mogu se promatrati kao rani znak cerebelarne dizartrije. Prisutnost nistagmusa i česta kombinacija cerebelarnog sindroma s drugim poremećajima kraniocerebralne inervacije može dati određenu specifičnost zaostatku u razvoju u vidu izraženijeg zaostajanja u funkciji fiksiranja pogleda i praćenja, koordinacije oko-ruka i poremećaja prostorna orijentacija. Poremećaji dizartrije posebno utječu na razvoj sposobnosti ekspresivnog govora.

Najčešći oblik poremećaja kretanja u djece prve godine života je sindrom cerebralne paralize (ICP). Kliničke manifestacije ovog sindroma ovise o težini mišićnog tonusa, čije se povećanje u jednom ili drugom stupnju opaža u bilo kojem obliku cerebralne paralize. U nekim slučajevima visok tonus mišića prevladava kod djeteta od rođenja. Međutim, češće se mišićna hipertenzija razvija nakon stadija hipotenzije i distonije. U takve djece nakon rođenja tonus mišića je nizak, spontani pokreti slabi, a bezuvjetni refleksi potišteni. Do kraja drugog mjeseca života, kada dijete u položaju na trbuhu i okomito pokušava držati glavu, pojavljuje se distonični stadij. Dijete povremeno postaje nemirno, mišićni tonus mu se povećava, ruke su mu ispružene s unutarnjom rotacijom ramena, podlaktice i šake su pronirane, prsti su stisnuti u šake; noge su ispružene, aducirane i često prekrižene. Napadaji distonije traju nekoliko sekundi, ponavljaju se tijekom dana, a mogu biti isprovocirani vanjskim podražajima (glasno kucanje, plač drugog djeteta).

Poremećaji kretanja u cerebralnoj paralizi nastaju zbog činjenice da poraz nezrelog mozga narušava slijed faza njegovog sazrijevanja. Viši integrativni centri nemaju inhibitorni učinak na mehanizme primitivnih matičnih refleksa. Smanjenje bezuvjetnih refleksa je odgođeno, a patološki tonički vratni i labirintni refleksi se oslobađaju. U kombinaciji s povećanjem mišićnog tonusa onemogućuju dosljedno formiranje reakcija uspravljanja i ravnoteže koje su osnova za razvoj statičkih i lokomotornih funkcija u djece prve godine života (držanje glave, hvatanje igračke, sjedenje, stajanje, hodanje).

Za razumijevanje značajki poremećaja psihomotornog razvoja u djece s cerebralnom paralizom potrebno je razmotriti utjecaj toničkih refleksa na formiranje dobrovoljne motoričke aktivnosti, kao i govornih i mentalnih funkcija.

Tonički labirintni refleks. Djeca s izraženim refleksom toničnog labirinta u ležećem položaju ne mogu nagnuti glavu, ispružiti ruke naprijed kako bi ih prinijeli ustima, uhvatiti predmet, a kasnije se uhvatiti, podići i sjesti. Nemaju preduvjete za razvoj fiksacije i slobodnog praćenja predmeta u svim smjerovima, ne razvija se optički rektifikacijski refleks prema glavi, pokreti glave ne mogu slobodno pratiti pokrete očiju. Poremećen razvoj vizualno-motorne koordinacije. Kod takve djece teško je okrenuti se s leđa na bok, a zatim na trbuh. U teškim slučajevima, čak i do kraja prve godine života, okret s leđa na trbuh izvodi se samo u "bloku", tj. nema torzije između zdjelice i gornjeg dijela tijela. Ako dijete ne može nagnuti glavu u ležećem položaju, okrenuti se na trbuh s torzijom, nema preduvjeta za razvoj funkcije sjedenja. Ozbiljnost refleksa toničkog labirinta izravno ovisi o stupnju povećanja mišićnog tonusa.

Uz težinu refleksa toničnog labirinta u položaju na trbuhu, kao rezultat povećanja tonusa fleksora, glava i vrat su savijeni, ramena su gurnuta naprijed i dolje, ruke savijene u svim zglobovima su ispod prsa. , ruke su stisnute u šake, zdjelica podignuta. U tom položaju dijete ne može podići glavu, okrenuti je u stranu, osloboditi ruke ispod prsnog koša i osloniti se na njih da podupre gornji dio tijela, saviti noge i kleknuti. Poteškoće s okretanjem s trbuha na leđa radi sjedenja. Postupno savijena leđa dovodi do razvoja kifoze u torakalnoj kralježnici. Ovo držanje sprječava razvoj lančanih rektifikacijskih refleksa u ležećem položaju i stjecanje okomitog položaja djeteta, a također isključuje mogućnost senzomotornog razvoja i glasovnih reakcija.

Utjecaj toničnog labirintnog refleksa u određenoj mjeri ovisi o početnom tipu spasticiteta. U nekim slučajevima ekstenzorni spasticitet je toliko jak da može biti izražen iu ležećem položaju. Stoga djeca koja leže na trbuhu, umjesto da se savijaju, savijaju glavu, zabacuju je unatrag i podižu gornji dio torza. Unatoč ekstenzornom položaju glave, mišićni tonus pregibača ruku ostaje povišen, ruke ne pružaju potporu tijelu i dijete pada na leđa.

Asimetrični cervikalni tonički refleks (ASTR) jedan je od najizraženijih refleksa u cerebralnoj paralizi. Ozbiljnost ASTR ovisi o stupnju povećanja tonusa mišića u rukama. U teškim oštećenjima ruku, refleks se pojavljuje gotovo istodobno s okretanjem glave u stranu. Ako su ruke samo neznatno zahvaćene, kao što je slučaj s blagom spastičnom diplegijom, ASTD se javlja povremeno i potrebno je duže latentno razdoblje da se pojavi. ASTR je izraženiji u ležećem položaju, iako se može uočiti i u sjedećem položaju.

ASTR, u kombinaciji s toničkim refleksom labirinta, sprječava hvatanje igračke, razvoj koordinacije oko-ruka. Dijete ne može ispružiti ruke prema naprijed kako bi svoje ruke približilo središnjoj liniji, te prema tome s obje ruke držati predmet koji gleda. Dijete ne može prinijeti igračku stavljenu u ruku ustima, očima, jer kada pokušava savijati ruku, glava se okreće u suprotnom smjeru. Zbog ekstenzije ruke mnoga djeca ne mogu sisati prste, kao većina zdrave djece. ASTR je obično izraženiji na desnoj strani, pa mnoga djeca s cerebralnom paralizom radije koriste lijevu ruku. Kod izraženog ASTR-a glava i oči djeteta često su fiksirani na jednu stranu pa mu je teško pratiti predmet na suprotnoj strani; kao rezultat, razvija se sindrom jednostrane prostorne agnozije, formira se spastični tortikolis. skolioza kralježnice.

U kombinaciji s toničkim refleksom labirinta, ASTR otežava okretanje na bok i na trbuh. Kada dijete okrene glavu u stranu, nastali ASTR sprječava kretanje tijela koje slijedi glavu, a dijete ne može osloboditi ruku ispod tijela. Otežano okretanje na bok onemogućuje djetetu da razvije sposobnost prenošenja težišta s jedne ruke na drugu pri pomicanju tijela prema naprijed, što je neophodno za razvoj recipročnog puzanja.

ASTR remeti ravnotežu u sjedećem položaju, budući da je raspodjela mišićnog tonusa na jednoj strani (povećavajući ga uglavnom u ekstenzorima) suprotna njegovoj raspodjeli na drugoj (primarno povećanje u fleksorima). Dijete gubi ravnotežu i pada na bok i leđa. Da ne bi palo naprijed, dijete mora nagnuti glavu i torzo. Utjecaj ASTR-a na "okcipitalnu" nogu može eventualno dovesti do subluksacije zgloba kuka zbog kombinacije fleksije, unutarnje rotacije i adukcije kuka.

Simetrični vratni tonički refleks. S izraženim simetričnim toničkim refleksom vrata, dijete s povećanim tonusom fleksora ruku i trupa, klečeći, neće moći ispraviti ruke i osloniti se na njih kako bi poduprlo težinu tijela. U ovom položaju glava je nagnuta, ramena su uvučena, ruke su izvučene naprijed, savijene u zglobovima lakta, šake su stisnute u šake. Kao rezultat utjecaja simetričnog cervikalnog toničnog refleksa u položaju na trbuhu, dijete ima nagli porast tonusa mišića u ekstenzorima nogu, tako da ih je teško savijati u zglobovima kuka i koljena i stavi ga na koljena. Ovaj položaj možete ukloniti ako pasivno podignete djetetovu glavu, držeći ga za bradu.

Uz težinu simetričnog cervikalnog toničnog refleksa, djetetu je teško zadržati kontrolu nad glavom i, shodno tome, ostati u sjedećem položaju. Podizanje glave u sjedećem položaju povećava tonus ekstenzora u rukama, a dijete pada natrag; spuštanje glave povećava ton fleksije u rukama i dijete pada naprijed. Izolirani učinak simetričnih vratnih toničkih refleksa na tonus mišića rijetko se otkriva, jer se u većini slučajeva kombiniraju s ASTR.

Uz tonične vratne i labirintne reflekse, važnu ulogu u patogenezi poremećaja kretanja kod djece s cerebralnom paralizom imaju pozitivna potporna reakcija i prijateljski pokreti (sinkinezije).

Pozitivan odgovor podrške. Utjecaj pozitivne potporne reakcije na pokrete očituje se u povećanju tonusa ekstenzora u nogama kada noge dođu u dodir s osloncem. Budući da djeca s cerebralnom paralizom uvijek prvo dodiruju lopticu stopala kada stoje i hodaju, ta se reakcija stalno održava i potiče. Postoji fiksacija svih zglobova nogu. Rigidni udovi mogu podnijeti djetetovu tjelesnu težinu, ali znatno otežavaju razvoj ravnotežnih reakcija koje zahtijevaju pokretljivost zglobova i finu regulaciju stalno recipročno promjenjivog statičkog stanja mišića.

Popratne reakcije (sinkinezije). Učinak sinkinezije na djetetovu motoričku aktivnost je povećanje tonusa mišića u različitim dijelovima tijela tijekom aktivnog pokušaja svladavanja otpora spastičnih mišića bilo kojeg uda (tj. izvođenje pokreta kao što su hvatanje igračke, pružanje ruke, uzimanje korak itd.). Dakle, ako dijete s hemiparezom snažno stisne loptu zdravom rukom, tonus mišića može se povećati na paretičkoj strani. Pokušaj ispravljanja spastične ruke može uzrokovati povećani tonus ekstenzora u homolateralnoj nozi. Snažna fleksija zahvaćene noge kod djeteta s hemplegijom izaziva prijateljske reakcije u zahvaćenoj ruci, koje se izražavaju u pojačanoj fleksiji u laktovima i zglobovima šake te prstima. Naporno kretanje jedne noge kod bolesnika s dvostrukom hemiplegijom može povećati spastičnost u cijelom tijelu. Pojava prijateljskih reakcija sprječava razvoj svrhovitih pokreta i jedan je od razloga za nastanak kontraktura. Kod cerebralne paralize sinkinezija se najčešće manifestira u mišićima usne šupljine (kada pokušava zgrabiti igračku, dijete široko otvara usta). S voljnom motoričkom aktivnošću, sve reakcije toničnog refleksa djeluju istovremeno, u kombinaciji jedna s drugom, stoga ih je teško identificirati izolirano, iako se u svakom pojedinačnom slučaju može primijetiti prevlast jednog ili drugog toničnog refleksa. Stupanj njihove ozbiljnosti ovisi o stanju mišićnog tonusa. Ako je tonus mišića naglo povećan i prevladava spastičnost ekstenzora, izraženi su tonički refleksi. Kod dvostruke hemiplegije, kada su ruke i noge podjednako zahvaćene, ili su ruke više zahvaćene od nogu, tonički refleksi su izraženi, promatraju se istovremeno i nemaju tendenciju usporavanja. Manje su izraženi i konstantni kod spastične diplegije i hemiparetičkog oblika cerebralne paralize.Kod spastične diplegije, kada su šake relativno intaktne, razvoj pokreta je spriječen uglavnom pozitivnom potpornom reakcijom.

U djece koja su imala hemolitičku bolest novorođenčadi, tonički refleksi se pojavljuju iznenada, što dovodi do povećanja tonusa mišića - distoničnog napada. Kod hiperkinetičkog oblika cerebralne paralize razvoj voljne motorike, uz navedene mehanizme, otežan je zbog prisutnosti nevoljnih, nasilnih pokreta - hiperkineza. Međutim, treba napomenuti da je kod djece prve godine života hiperkineza blago izražena. One postaju uočljivije u drugoj godini života. U atonično-astatičnom obliku cerebralne paralize jače stradaju ravnotežne reakcije, koordinacija i statičke funkcije. Tonički refleksi mogu se primijetiti samo povremeno.

Tetivni i periostalni refleksi u cerebralnoj paralizi su visoki, ali zbog hipertenzije mišića često ih je teško izazvati.

Motorna patologija u kombinaciji s senzornim nedostatkom također dovodi do poremećaja govora i mentalnog razvoja [Mastyukova E. M., 1973, 1975]. Tonički refleksi utječu na tonus mišića artikulacijskog aparata. Labirintni tonički refleks pridonosi povećanju tonusa mišića na korijenu jezika, što otežava stvaranje proizvoljnih glasovnih reakcija. S izraženim ASTR-om, tonus u artikulacijskim mišićima raste asimetrično, više na strani "okcipitalnih udova". Položaj jezika u usnoj šupljini također je često asimetričan, što remeti izgovor glasova. Ozbiljnost simetričnog cervikalnog toničnog refleksa stvara nepovoljne uvjete za disanje, voljno otvaranje usta i kretanje jezika prema naprijed. Ovaj refleks uzrokuje povećanje tona u stražnjem dijelu jezika, vrh jezika je fiksiran, slabo definiran i često u obliku čamca.

Poremećaji artikulacijskog aparata otežavaju formiranje glasovne aktivnosti i zvukotvorne strane govora. Plač takve djece je tih, blago moduliran, često s nazalnim tonom ili u obliku zasebnih jecaja koje dijete proizvodi u trenutku udaha. Poremećaj refleksne aktivnosti artikulacijskih mišića uzrok je kasne pojave gugutanja, brbljanja, prvih riječi. Gugutanje i brbljanje karakteriziraju fragmentiranost, niska glasovna aktivnost i slabi zvučni kompleksi. U teškim slučajevima može izostati pravo otegnuto gugutanje i žamor.

U drugoj polovici godine, kada postoji aktivan razvoj kombiniranih reakcija šaka-usta, može se pojaviti oralna sinkinezija - nevoljno otvaranje usta tijekom pokreta ruke. Istodobno, dijete vrlo široko otvara usta, pojavljuje se nasilan osmijeh. Oralna sinkinezija i prekomjerna izraženost bezuvjetnog refleksa sisanja također sprječavaju razvoj voljne aktivnosti mimičnih i artikulacijskih mišića.

Dakle, poremećaji govora u male djece koja boluju od cerebralne paralize očituju se kašnjenjem u formiranju motoričkog govora u kombinaciji s različitim oblicima dizartrije (pseudobulbarna, cerebelarna, ekstrapiramidalna). Ozbiljnost poremećaja govora ovisi o vremenu oštećenja mozga u procesu ontogeneze i prevladavajućoj lokalizaciji patološkog procesa. Duševni poremećaji u cerebralnoj paralizi uzrokovani su primarnim oštećenjem mozga i sekundarnim zastojem u njegovom razvoju kao posljedicom nerazvijenosti motoričkih govornih i senzornih funkcija. Pareza okulomotornih živaca, kašnjenje u formiranju statičkih i lokomotornih funkcija doprinose ograničenju vidnih polja, što osiromašuje proces percepcije okolnog svijeta i dovodi do nedostatka dobrovoljne pažnje, prostorne percepcije i kognitivnih procesa. Normalan mentalni razvoj djeteta olakšavaju aktivnosti koje rezultiraju akumulacijom znanja o okolini i formiranjem generalizirajuće funkcije mozga. Pareza i paraliza ograničavaju manipulaciju predmetima, otežavaju njihovo opažanje dodirom. U kombinaciji s nerazvijenošću vizualno-motoričke koordinacije, odsutnost objektivnih radnji otežava formiranje objektivne percepcije i kognitivne aktivnosti. U kršenju kognitivne aktivnosti važnu ulogu igraju i poremećaji govora, koji ometaju razvoj kontakta s drugima.

Nedostatak praktičnog iskustva može biti jedan od uzroka poremećaja viših kortikalnih funkcija u starijoj dobi, posebice neformiranih prostornih predodžbi. Kršenje komunikacijskih veza s okolinom, nemogućnost punopravne aktivnosti igranja, pedagoško zanemarivanje također doprinose mentalnoj retardaciji. Mišićna hipertenzija, tonički refleksi, govorni i mentalni poremećaji u cerebralnoj paralizi mogu biti izraženi u različitim stupnjevima. U teškim slučajevima, mišićna hipertenzija se razvija u prvim mjesecima života i, u kombinaciji s toničkim refleksima, doprinosi stvaranju različitih patoloških položaja. Kako se dijete razvija, kašnjenje u psihomotornom razvoju povezano s dobi postaje sve izraženije.

U umjerenim i blagim slučajevima neurološki simptomi i kašnjenje u formiranju psihomotoričkih sposobnosti povezanih s dobi nisu toliko izraženi. Dijete postupno razvija vrijedne simetrične reflekse. Motoričke sposobnosti, unatoč kasnom razvoju i inferiornosti, još uvijek omogućuju djetetu da se prilagodi svojoj mani, osobito ako su ruke lako zahvaćene. Takva djeca razvijaju kontrolu glave, funkciju hvatanja predmeta, koordinaciju oko-ruka i rotaciju tijela. Djeca nešto teže i dulje svladavaju vještine samostalnog sjedenja, stajanja i hodanja, održavajući ravnotežu. Raspon motoričkih, govornih i psihičkih poremećaja u djece prve godine života s cerebralnom paralizom može biti vrlo različit. Može se odnositi kako na sve funkcionalne sustave koji čine jezgru cerebralne paralize, tako i na njezine pojedinačne elemente. Sindrom cerebralne paralize obično se kombinira s drugim neurološkim sindromima: lezije kranijalnih živaca, hipertenzivno-hidrocefalne, cerebralne, konvulzivne, autonomno-visceralne disfunkcije.

Poremećaji kretanja su skupina bolesti i sindroma koji utječu na sposobnost pokretanja i kontrole pokreta tijela.

Poremećaji kretanja: opis

Čini se jednostavno i lako, ali normalno kretanje zahtijeva iznenađujuće složen sustav upravljanja. Kršenje bilo kojeg dijela ovog sustava može uzrokovati poremećaje kretanja kod osobe. Neželjeni pokreti mogu se pojaviti i u mirovanju.

Abnormalni pokreti simptomi su u pozadini poremećaja kretanja. U nekim slučajevima, abnormalnosti su jedini simptomi. Poremećaji ili stanja koja mogu dovesti do problema s kretanjem uključuju:

• cerebralna paraliza,
• koreoatetoza,
• encefalopatija,
• esencijalni tremor,
• nasljedne ataksije (Friedreichova ataksija, Machado-Josephova bolest i spinocerebelarna ataksija),
• parkinsonizam i Parkinsonova bolest,
• trovanje ugljikovim monoksidom, cijanidom, metanolom ili manganom,
• psihogeni poremećaji
• sindrom nemirnih nogu,
• spastičnost mišića,
• moždani udar,
• Tourettov sindrom i drugi tikovi,
• Wilsonova bolest.

Uzroci poremećaja kretanja

Pokrete našeg tijela proizvodi i koordinira nekoliko moždanih centara koji međusobno djeluju, uključujući korteks, mali mozak i skupinu struktura u unutarnjim dijelovima mozga koje se nazivaju bazalni gangliji. Senzorne informacije osiguravaju točnost trenutnog položaja i brzine dijelova tijela i kralježnice, živčane stanice (neuroni) pomažu u sprječavanju kontrakcija antagonističkih mišićnih skupina u isto vrijeme.

Da biste razumjeli kako nastaju poremećaji kretanja, korisno je razmotriti svaki normalan pokret, kao što je dodirivanje predmeta kažiprstom desne ruke. Da bi se postigao željeni pokret, šaka mora biti podignuta i ispružena uz sudjelovanje podlaktice, a kažiprst ispružen dok ostali prsti šake ostaju savijeni.

Naredbe za pokretanje motora potječu iz korteksa koji se nalazi na vanjskoj površini mozga. Pokreti desne ruke počinju aktivnošću lijevog motoričkog korteksa, koji generira signale za uključene mišiće. Ovi električni signali putuju duž gornjih motornih neurona kroz srednji mozak do leđne moždine. Električna stimulacija mišića uzrokuje kontrakciju, a sila kontrakcije uzrokuje pomicanje šake i prsta.

Oštećenje ili smrt bilo kojeg neurona na putu uzrokuje slabost ili paralizu zahvaćenih mišića.

Antagonistički parovi mišića

Prethodni opis jednostavnog kretanja, međutim, previše je primitivan. Jedno važno pojašnjenje je razmatranje uloge suprotnih ili antagonističkih parova mišića. Kontrakcija mišića bicepsa koji se nalazi na nadlaktici utječe na savijanje podlaktice u laktu i ruci. Kontrakcija tricepsa koji se nalazi na suprotnoj strani zahvaća lakat i ispravlja ruku. Ovi mišići, u pravilu, rade na način da kontrakciju jedne skupine automatski prati blokada druge. Drugim riječima, naredba bicepsu izaziva drugu naredbu da spriječi kontrakciju tricepsa. Tako se mišići antagonisti sprječavaju da se međusobno opiru.

Ozljede leđne moždine ili traumatske ozljede mozga mogu dovesti do oštećenja kontrolnog sustava i uzrokovati nenamjerne istovremene kontrakcije i spastičnost te povećanje otpora kretanju tijekom rada mišića.

Cerebelum

Nakon pokretanja ruke, senzorne informacije vode prst do njegovog točnog odredišta. Uz izgled predmeta, najvažniji izvor informacija o objektu je njegov "semantički položaj", predstavljen brojnim senzornim neuronima smještenim u udovima (propriocepcija). Propriocepcija je ono što omogućuje osobi da dodirne nos prstom čak i sa zatvorenim očima. Organi za ravnotežu u ušima daju važne informacije o položaju predmeta. Proprioceptivne informacije obrađuje struktura u stražnjem dijelu mozga koja se naziva mali mozak. Mali mozak šalje električne signale za promjenu pokreta dok se prst pomiče, stvarajući niz naredbi u obliku strogo kontroliranog obrasca koji se stalno razvija. Cerebelarni poremećaji uzrokuju nemogućnost kontrole snage, preciznog položaja i brzine kretanja (ataksija). Bolesti malog mozga također mogu poremetiti sposobnost prosuđivanja udaljenosti do cilja, pri čemu je osoba podcjenjuje ili precjenjuje (dismetrija). Tremor tijekom voljnih pokreta također može biti posljedica oštećenja malog mozga.

Bazalni gangliji

I mali mozak i cerebralni korteks šalju informacije skupu struktura duboko u mozgu koje pomažu kontrolirati nevoljne komponente pokreta. Bazalni gangliji šalju izlazne poruke motornom korteksu, pomažući u pokretanju pokreta, reguliranju ponavljajućih ili složenih pokreta i kontroli tonusa mišića.

Krugovi unutar bazalnih ganglija vrlo su složeni. Unutar te strukture neke skupine stanica započinju djelovanje drugih komponenti bazalnih ganglija, a neke skupine stanica blokiraju njihovo djelovanje. Ovi složeni povratni obrasci nisu posve jasni. Poremećaji u krugovima bazalnih ganglija uzrokuju nekoliko vrsta poremećaja kretanja. Dio bazalnih ganglija, takozvana substantia nigra, šalje signale koji blokiraju njihov izlazak iz druge strukture koja se naziva jezgra hipotalamusa. Jezgra hipotalamusa šalje signale u globus pallidus, koji zauzvrat blokira jezgru talamusa. Konačno, jezgra talamusa šalje signale motornom korteksu. Crna tvar zatim pokreće kretanje blijede lopte i blokira je. Ovaj složeni obrazac može se prekinuti na nekoliko točaka.

Smatra se da kvarovi u drugim dijelovima bazalnih ganglija uzrokuju tikove, drhtanje, distoniju i razne druge poremećaje kretanja, iako točni mehanizmi po kojima se ti poremećaji javljaju nisu dobro shvaćeni.

Neki poremećaji kretanja, uključujući Huntingtonovu bolest i nasljedne ataksije, uzrokovani su nasljednim genetskim defektima. Neke bolesti koje uzrokuju produljenu kontrakciju mišića ograničene su na određenu mišićnu skupinu (žarišna distonija), druge su uzrokovane traumom. Uzroci većine slučajeva Parkinsonove bolesti su nepoznati.

Simptomi poremećaja kretanja

Pretplatite se na naše YouTube kanal !

Poremećaji kretanja se dijele na hiperkinetičke (mnogi pokreti) i hipokinetičke (mali pokreti).

Hiperkinetički poremećaji pokreta

distonija- dugotrajne kontrakcije mišića, koje često uzrokuju uvijanje ili ponavljajuće pokrete i neispravne položaje. Distonija može biti ograničena na jedno područje (žarišna) ili može utjecati na cijelo tijelo (opća). Žarišna distonija može zahvatiti vrat (cervikalna distonija); lice (jednostrani ili hemifacijalni spazam, suženje vjeđe ili blefarospazam, stezanje usta i čeljusti, istovremeni grč brade i vjeđe); glasnice (distonija grkljana); ruke i noge (spisateljski spazam ili profesionalni grčevi). Distonija može biti bolno stanje.

Tremor- nekontrolirano (nevoljno) drhtanje dijela tijela. Tremor se može pojaviti samo kada su mišići u opuštenom stanju ili samo tijekom aktivnosti.

tikovina- nevoljni, brzi, neritmični pokreti ili zvukovi. Tikovi se do određene mjere mogu kontrolirati.

mioklonus- iznenadna, kratka, trzajna, nehotična kontrakcija mišića. Mioklonske kontrakcije mogu se pojaviti zasebno ili opetovano. Za razliku od tikova, mioklonus se ne može kontrolirati niti nakratko.

Spastičnost- abnormalno povećanje tonusa mišića. Spastičnost može biti povezana s nevoljnim grčevima mišića, stalnim mišićnim kontrakcijama i pretjeranim dubokim tetivnim refleksima koji otežavaju ili nekontroliraju kretanje.

koreja- brzi, nepravilni, nekontrolirani konvulzivni pokreti, najčešće rukama i nogama. Horeja može zahvatiti ruke, noge, trup, vrat i lice. Koreoatetoza je sindrom kontinuiranih nasumičnih pokreta koji se obično javlja u mirovanju i može se manifestirati u različitim oblicima.

Konvulzivni trzaji- slično koreji, ali su pokreti mnogo veći, eksplozivniji i češće se javljaju u rukama ili nogama. Ovo stanje može zahvatiti obje strane tijela ili samo jednu (hemibalizam).

Akatizija- Nemir i želja za kretanjem kako bi se smanjila nelagoda, što može uključivati ​​osjećaj svrbeža ili istezanja, obično u nogama.

Atetoza- spori, kontinuirani, nekontrolirani pokreti rukama i nogama.

Hipokinetički poremećaji pokreta

Bradikinezija- izrazita sporost i ukočenost pokreta.

Smrzavanje- nemogućnost pokretanja ili nevoljni prestanak pokreta prije njegovog završetka.

Krutost- povećanje napetosti mišića kada se ruka ili noga pomiču pod utjecajem vanjske sile.

Posturalna nestabilnost je gubitak sposobnosti održavanja uspravnog položaja uzrokovan sporim oporavkom ili nedostatkom oporavka refleksa.

Dijagnostika poremećaja kretanja

Dijagnoza poremećaja kretanja zahtijeva temeljitu anamnezu te kompletan fizički i neurološki pregled.

Povijest bolesti pomaže liječniku u procjeni prisutnosti drugih stanja ili poremećaja koji mogu pridonijeti ili uzrokovati poremećaj. Procjenjuje se obiteljska anamneza za mišićne ili neurološke poremećaje. Genetsko testiranje također se može učiniti za neke oblike poremećaja kretanja.

Fizički i neurološki testovi mogu uključivati ​​procjenu pacijentovih motoričkih refleksa, uključujući tonus mišića, pokretljivost, snagu, ravnotežu i izdržljivost; rad srca i pluća; funkcije živaca; pregled trbuha, kralježnice, grla i ušiju. Mjeri se krvni tlak, rade pretrage krvi i urina.

Studije mozga obično uključuju modalitete snimanja, uključujući kompjutoriziranu tomografiju (CT), pozitronsku emisijsku tomografiju (PET) ili magnetsku rezonanciju (MRI). Možda će biti potrebna i lumbalna punkcija. Video snimanje abnormalnih pokreta često se koristi za analizu njihove prirode i praćenje tijeka bolesti i liječenja.

Ostali testovi mogu uključivati ​​rendgenske snimke kralježnice i kuka ili dijagnostičke blokove s lokalnim anesteticima kako bi se pružile informacije o učinkovitosti mogućih tretmana.

U nekim slučajevima, studije živčanog provođenja i elektromiografija se naručuju kako bi se procijenila aktivnost mišića i pružila sveobuhvatna procjena funkcije živaca i mišića.

Elektroencefalogram (EEG) je potreban za analizu cjelokupnog funkcioniranja mozga i mjerenje aktivnosti njegovih dijelova povezanih s kretanjem ili osjetom. Ovaj test mjeri električne signale u mozgu.

Poremećaji kretanja: liječenje

Liječenje poremećaja kretanja započinje ispravnom dijagnostičkom procjenom. Mogućnosti liječenja uključuju fizikalnu i radnu terapiju, lijekove, operaciju ili njihovu kombinaciju.

Ciljevi liječenja su povećati udobnost pacijenta, smanjiti bol, olakšati pokretljivost, pomoći u svakodnevnim aktivnostima, rehabilitacijskim postupcima te spriječiti ili smanjiti rizik od razvoja kontraktura. Preporučena vrsta liječenja ovisi o težini bolesti, općem zdravstvenom stanju bolesnika, mogućim dobrobitima, ograničenjima i nuspojavama terapije te njezinom utjecaju na kvalitetu života bolesnika.

Liječenje poremećaja kretanja provodi specijalist za poremećaje kretanja, odnosno posebno educirani pedijatrijski neurolog u slučaju djeteta te multidisciplinarni tim specijalista koji može uključivati ​​fizikalnog terapeuta, radnog terapeuta, ortopeda ili neurokirurga i druge.

Poricanje odgovornosti: Informacije navedene u ovom članku o poremećajima kretanja namijenjene su samo informiranju čitatelja. Ne može biti zamjena za savjet zdravstvenog radnika.

Relevantnost. Psihogeni poremećaji kretanja (PDD) prilično su čest neurološki problem koji se javlja kod 2 do 25% pacijenata koji traže neurološku skrb. Pacijenti u pravilu zaobiđu mnoge liječnike prije nego što im se postavi točna dijagnoza, a najčešće do ispravnog zaključka dolazi subspecijalist iz područja poremećaja kretanja. Poželjno je što ranije ustanoviti psihogeni poremećaj kako bi se izbjegle nerazumne pretrage i propisivanja i kako bi se što bolje izliječili.

Patofiziologija. Korištenje metoda funkcionalnog neuroimaginga pokazalo je da je u bolesnika s PDR-om amigdala (Amygdala) u stanju povećane funkcionalne aktivnosti i više se aktivira na vanjske podražaje. Osim toga, ti su pacijenti pokazali aktivniju limbičko-motoričku funkcionalnu vezu, osobito između desnog Amg i dodatnog motoričkog korteksa kao odgovor na emocionalne podražaje. Hiperaktivirani Amg će vjerojatno uključiti motoričke strukture u proces emocionalnog uzbuđenja, generirajući podsvjesne motoričke fenomene. Po analogiji s konverzijskom paralizom, potencijalno ključne regije mozga funkcionalno uključene u patološki proces su limbičko-motoričke veze i ventromedijalni prefrontalni korteks. Nije slučajno da su u literaturi opisani slučajevi učinkovitog liječenja PDR-a uz pomoć transkranijalne magnetske stimulacije ().

Dijagnostički kriteriji za PDR. Do sada su kriterije za utvrđivanje psihogenog poremećaja kretanja koristili Fahn i Williams (1988). To uključuje iznenadni početak, nedosljednost u manifestacijama, povećanu usredotočenost na bolne manifestacije, smanjenje ili nestanak tih manifestacija uz distrakciju, lažnu slabost ili senzorne poremećaje, bol, iscrpljenost, pretjeranu uplašenost, preneraženost od neočekivane radnje, neprirodne, bizarne pokrete, kao i popratne somatizacije. Dijagnostički kriteriji Fahna i Williamsa u početku su uključivali identifikacijske točke za dijagnozu psihogene distonije, kasnije su ti kriteriji prošireni na druge PDD-ove. Ovi kriteriji navedeni su u nastavku: [ A] Dokumentirani EDD: održivo poboljšanje nakon psihoterapije, sugestije ili placeba, nema manifestacija poremećaja kretanja kada nema gledatelja. [ U] Klinički utvrđen PDD: nedosljednost s klasičnim manifestacijama poznatih poremećaja kretanja, lažni neurološki simptomi, višestruke somatizacije, očiti psihijatrijski poremećaji, pretjerana pozornost na bolne manifestacije, hinjena usporenost. [ S] Vjerojatna PDR: nedosljednost u manifestacijama ili nedosljednost s kriterijima organske DR, smanjenje motoričkih manifestacija s distrakcijom, višestruke somatizacije. [ D] Mogući EDD: očiti emocionalni poremećaji.

H. Shill, P. Gerber (2006.) na temelju izvornih kriterija Fahna i Williamsa razvili su i predložili novu verziju kriterija za dijagnosticiranje PDD-a. [ 1 ] Klinički uvjerljiv PDD je ako: je izlječiv psihoterapijom; ne pojavljuje se kada nema promatrača; na elektroencefalogramu se otkriva premotorni potencijal (samo za mioklonus). [ 2 ] Ako ove značajke nisu karakteristične, koriste se sljedeći dijagnostički kriteriji: [ 2.1 ] primarni kriteriji – nedosljednost u manifestacijama s organskim DR * , pretjeranu bol ili umor izloženost "modelu" poremećaja bolesti; [ 2.2 ] sekundarni kriteriji – višestruke somatizacije ** (osim boli i umora) i/ili očiti duševni poremećaj.

* Višestruke somatizacije smatraju se spektrom pritužbi pacijenata koji pokrivaju tri različita sustava. Jaka bol i umor uzeti su u obzir kao dijagnostički kriteriji ako su bili dominantne tegobe, ali nisu odgovarali objektivnim podacima.

** Manifestacije koje su u suprotnosti s organskom bolešću: lažna slabost i senzorni poremećaji, nedosljedan razvoj u vremenu, jasna ovisnost manifestacija kao odgovor na ometajuće manevre specijaliste, iznenadni početak, prisutnost spontanih remisija, astazija-abazija, selektivna nesposobnost , uključivanje tremora u ponavljajuće pokrete, napetost mišića koja prati tremor, atipični odgovor na lijekove, pretjerana reakcija na vanjske podražaje.

Za utvrđivanje razine sigurnosti dijagnoze predlaže se korištenje sljedećeg: [ 1 ] klinički definiran EDD: ako su ispunjena najmanje tri primarna kriterija i jedan sekundarni kriterij; [ 2 ] klinički vjerojatno: dva primarna kriterija i dva sekundarna; [ 3 ] klinički moguće: jedan primarni i dva sekundarna ili dva primarna i jedan sekundarni.

© Laesus De Liro

Poštovani autori znanstvenih materijala koje koristim u svojim porukama! Ako ovo smatrate kršenjem "Zakona o autorskim pravima Ruske Federacije" ili želite vidjeti prezentaciju svog materijala u drugom obliku (ili u drugom kontekstu), tada mi u tom slučaju pišite (na poštanski adresa: [e-mail zaštićen]) i odmah ću ukloniti sve prekršaje i netočnosti. Ali budući da moj blog nema komercijalnu svrhu (i osnovu) [meni osobno], već ima čisto edukativnu svrhu (i u pravilu uvijek ima aktivan link na autora i njegov znanstveni rad), pa bih bio zahvalan za priliku da napravim neke iznimke za moje poruke (protiv postojećih zakonskih propisa). S poštovanjem, Laesus De Liro.

Nedavni postovi iz ovog časopisa

• 
  Stimulacija vagusnog živca kod epilepsije

  Unatoč značajnom napretku koji je postignut u epileptologiji, rezistentne epilepsije čine [ !!!] približno 30% svih oblika ...

• Aneurizmatična koštana cista (kralježnice)

  Aneurizmatska koštana cista (ACC, engleski aneurismal bone cyst, ABC, sinonim: hemangiomatozna koštana cista, gigantocelularni reparativni granulom, ...

• Hernije lumbalne kralježnice - minimalno invazivne metode kirurškog liječenja

  Hernija diska (HMP) je pomicanje tkiva diska (nucleus pulposus i annulus fibrosus) izvan intervertebralnog diska...

• Inervacija (senzorna) koljenskog zgloba

  Poznavanje inervacije koljenskog zgloba postaje sve važnije u vezi s nedavnom sve popularnijom metodom liječenja...

• Ishemijski sindromi u vertebrobazilarnom bazenu

  Često simptome bolesnika s akutnom ishemijom u vertebrobazilarnom bazenu (u daljnjem tekstu VBB) čak ni liječnici [!!!] specijaliziranih centara ne ...