Konzervatívna liečba chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín v ambulantnej praxi. Téma: chronická arteriálna insuficiencia.

Chronická periférna arteriálna obštrukcia vzniká najčastejšie v dôsledku aterosklerózy. Ďalšími menej častými príčinami sú zápalová arteritída, Buergerova choroba, obrovskobunková arteritída, Takayasuova arteritída, syndróm popliteálnej pasce, cystická adventiciálna choroba a liekmi vyvolaný vazospazmus (liekom indukovaná alebo endokrinná angiopatia). Choroby periférnych okluzívnych artérií sú rozdelené do variantov v závislosti od anatomickej lokalizácie.

1. Aortoiliakálna okluzívna choroba: „ochorenie prítoku“; Lericheho syndróm - infrarenálna aorta a ilické tepny: impotencia, príznaky ischémie gluteálnych svalov, stehien, prerušované klaudikácie na nohách. Pri absencii súbežnej arteriálnej obštrukcie distálnych ciev sa spravidla nevyvíja ireverzibilná ischémia končatín.

2. Okluzívne ochorenie pod inguinálnym väzom: "ochorenie odtoku"; je zapojený femoropopliteálny segment alebo cievy nohy, t.j. pod inguinálnym väzivom; canalis adductorius (Gunterov kanál) je najtypickejšia metóda zúženia; prerušovaná klaudikácia, bolesť nôh v pokoji. Bez liečby u približne 10 % pacientov do 5 rokov dosiahne intermitentná klaudikácia taký stupeň, že je nutná amputácia končatiny.

Indikácie pre operáciu pre aortoiliakálna oklúzia: stredne závažná intermitentná klaudikácia, hrozba straty končatiny (kľudová bolesť, vredy, gangréna) a distálna embolizácia. Existujú tri možné operačné taktiky.

1. Bypass: zvyčajne sa bifurkačný vaskulárny štep prišije z infrarenálnej aorty do dvoch spoločných femorálnych artérií. V prípade jednostranného procesu je možné vykonať zodpovedajúci unilaterálny aortofemorálny alebo iliofemorálny bypass. Pri bilaterálnych léziách, aj v prípade klinických prejavov na jednej strane, je indikovaná operácia bifurkačného aortofemorálneho bypassu. Pri jednostrannom bypasse ochorenie rýchlo postupuje na opačnú stranu v dôsledku „príznaku krádeže“. Použitý materiál je Dacron alebo polytetrafluóretylén (PTFE). Efektivita operácie je vysoká (80 – 90 % pacientov si udrží priechodnosť skratu do 5 rokov), a to aj napriek použitiu syntetického materiálu na cievnu protézu.

2. Aortoiliakálna endarterektómia je technikou voľby, ak je šírenie ochorenia obmedzené na aortu a spoločné iliakálne artérie. Účinnosť operácie je vysoká, ak a. iliaca externa nie je ovplyvnená aterosklerotickým procesom.

3. Perkutánna transluminálna angioplastika je najvhodnejšia pre pacientov, u ktorých je postihnutá oblasť cievy malá a nachádza sa v a. iliaca communis alebo niekedy v aorte. Účinnosť operácie klesá v závislosti od lokalizácie aterosklerotického procesu distálne od bifurkácie a. iliaca communis.

Indikácie pre chirurgický zákrok liečbe s okluzívnou patológiou pod inguinálnym väzom sú obmedzené na situácie, keď hrozí strata končatiny alebo je intermitentná klaudikácia dosť intenzívna. Hoci otvorená endarterektómia môže byť postupom voľby pri krátkych léziách povrchovej vetvy a. femoralis, hlavnou možnosťou intervencie je bypass. Perkutánna angioplastika neposkytuje uspokojivé výsledky u pacientov s chronickou arteriálnou oklúziou pod Pupartovým ligamentom. V prípade porušenia arteriálny obeh nižšie inguinálny záhyb chirurgovia sa vyhýbajú používaniu cievnych protéz vyrobených zo syntetického materiálu, pretože účinnosť operácie je výrazne znížená, ak sa pod touto zónou nepoužije autológny štep. Autológnu žilu možno použiť v obrátenej alebo rovnej polohe. Ak sa žila neobráti, potom sa na odstránenie chlopní používajú rôzne nástroje. Existuje dokonca technika zachovania autológneho žilového skratu in situ, keď žila zostáva takmer po celej dĺžke vo vlastnom lôžku.

Účinnosť autológneho venózneho bypassu na dolnej končatine je 60 % a viac do 5 rokov. Účinnosť bypassu v oblasti nad kolenom pomocou PTFE cievnej protézy približne zodpovedá účinnosti autovenózneho bypassu. Použitie PTFE bočníkov pod kolenom bolo sklamaním, pričom len malý počet vydržal dva roky.

Buergerova choroba

Buergerova choroba, známa aj ako „obliterujúca tromboangiitída“, je variantom vaskulárnej vaskulitídy, ktorá sa najčastejšie vyskytuje u mužov fajčiarov v strednom veku. Ide o zriedkavé ochorenie, ktoré postihuje tepny aj žily. Stupeň zapojenia do procesu arteriálny systém líši sa od situácie s aterosklerózou; s Buergerovou chorobou sa patológia šíri do malých, periférnejších tepien. Účasť na ochorení horných končatín sa pozoruje u 30% pacientov. Často sa vyskytuje opakovaná povrchová flebitída, zatiaľ čo hlboké žily zriedkavo postihnuté. Najdôležitejšou súčasťou terapie je za každú cenu prestať fajčiť. Priama chirurgická intervencia je nepravdepodobná. Sympatektómia bola vykonaná niekoľkokrát, ale jej účinnosť nebola preukázaná.

Anatómia žilového systému

Žily končatín sú rozdelené do troch skupín alebo systémov. Existuje systém hlbokých žíl umiestnených pod fasciou pokrývajúcou svaly. Chlopne v hlbokých žilách slúžia na nasmerovanie krvi do srdca. Existovať povrchové žily, lokalizované v podkožného tkaniva končatiny. Chlopne v povrchových žilách sú tiež orientované tak, aby nasmerovali prietok krvi smerom k srdcu. Nakoniec je tu systém komunikujúcich žíl spájajúcich hlboké a povrchové žily. V komunikujúcich žilách sú chlopne orientované tak, že prietok krvi je z povrchových do hlbokých žíl. Systém komunikujúcich žíl je najviac vyvinutý pozdĺž mediálneho povrchu nohy, kde sa komunikujúce žily nazývajú „perforujúce“ žily. Prietok krvi cez žily prebieha v súlade s fázami dýchacieho cyklu. Pri vdýchnutí vnútrobrušný tlak zvyšuje, a venózny prietok krvi pozdĺž dolných končatín sa postupne spomaľuje. Pri výdychu sa znižuje vnútrobrušný tlak a zvyšuje sa žilový prietok krvi dolnými končatinami.

Hlboká žilová trombóza

Virchow identifikoval tri vývojové mechanizmy venózna trombóza: poškodenie endotelu, hyperkoagulácia a stáza. Tieto faktory vysvetľujú vysoký výskyt hlbokej žilovej trombózy (DVT) po operácii. Krvné zrazeniny, ktoré sa vyskytujú v oblasti rýchleho prietoku krvi (tepna), sú zvyčajne sivá a sú primárne zložené z krvných doštičiek. Naproti tomu krvné zrazeniny, ktoré sa vyskytujú v cievach s relatívne pomalým prietokom krvi (žily), majú červenú farbu a primárne pozostávajú z fibrínu a červených krviniek.

Diagnóza hlbokej žilovej trombózy (DVT)

Klinická diagnóza Je všeobecne známe, že DVT je neistá, a preto existuje len málo objektívnych testov diagnostické markery. Kontrastná venografia stále zostáva testom, ktorý spĺňa kritériá zlatého štandardu.

20. novembra o 17:27 11549 0

Liečba aterosklerózy je v súčasnosti najpálčivejšou úlohou medicíny. Je to spôsobené predovšetkým rozšírenosťou tohto ochorenia, čo v do značnej miery determinované „starnutím“ populácie a nedostatočnou účinnosťou terapeutických opatrení.

Ateroskleróza sa vyznačuje stabilne progresívnym priebehom: po 5 rokoch od začiatku ochorenia trpí 20 % pacientov nefatálnymi akútnymi ischemickými epizódami (infarkt myokardu alebo mozgová príhoda) a 30 % pacientov na ne zomiera.

Multifokálnosť, charakteristická pre aterosklerózu, zohráva negatívnu prognostickú úlohu, t.j. poškodenie niekoľkých cievnych oblastí naraz: koronárne cievy, extra- a intrakraniálne tepny, tepny zásobujúce krvou brušné orgány a cievy dolných končatín.

„Epidémia“ aterosklerózy sa začala asi pred 100 rokmi a táto choroba bola bežnejšia u bohatých ľudí s dlhou očakávanou dĺžkou života. V roku 1904 na kongrese XXI interné lekárstvo„Smutne bolo uvedené, že v V poslednej dobe pod rúškom tejto stále narastajúcej choroby vznikla strašná pohroma, ktorá svojou závažnosťou nie je nižšia ako tuberkulóza.“

Za 85 rokov minulého storočia len v USA a ZSSR predčasne zomrelo na komplikácie spôsobené aterosklerózou viac ako 320 miliónov ľudí, t.j. oveľa viac ako vo všetkých vojnách 20. storočia. Masívne epidemiologické štúdie ukázali, že v súčasnosti takmer všetci ľudia trpia aterosklerózou, ale závažnosť a rýchlosť jej rozvoja sa značne líšia.

Obliterujúca ateroskleróza tepien dolných končatín (0AAHK) je integrálnou komponent problémy s liečbou chorôb srdečne- cievny systém, čo predstavuje 2-3% celkovej populácie a asi 10% u starších ľudí.

V skutočnosti je počet takýchto pacientov v dôsledku subklinických foriem (keď je členkovo-brachiálny index nižší ako 0,9 a intermitentná klaudikácia sa prejavuje len pri ťažkých fyzická aktivita), 3-4 krát viac. okrem toho počiatočné štádiá ateroskleróza často nie je na pozadí diagnostikovaná vôbec ťažké formy koronárne ochorenie srdcové ochorenie alebo dyscirkulatívna encefalopatia, najmä v dôsledku predchádzajúcej mozgovej príhody.

Podľa J. Dormandyho v USA a západná Európa Klinicky manifestovaná intermitentná klaudikácia bola zistená u 6,3 milióna ľudí (9,5 % z celkovej populácie krajiny nad 50 rokov). Tieto údaje potvrdzuje rotterdamská štúdia (vyšetrených bolo okolo 8 tisíc pacientov nad 55 rokov), z ktorej vyplýva, že klinické prejavy arteriálna insuficiencia dolných končatín bola overená u 6,3 % pacientov a subklinické formy boli zistené u 19,1 %, t.j. 3 krát častejšie.

Výsledky Framinghamskej štúdie ukázali, že u mužov mladších ako 65 rokov je 3-krát vyššia pravdepodobnosť vzniku aterosklerotických lézií tepien dolných končatín. Rovnaký počet chorých žien sa vyskytuje len vo veku 75 rokov a viac.

Rizikové faktory pre výskyt a rozvoj OAANC.

Predtým, ako hovoríme o patogenéze OAANC, je vhodné pozastaviť sa nad rizikovými faktormi. Je to dôležité, pretože ich cielená identifikácia a včasná eliminácia môže mať významný vplyv na zvýšenie účinnosti liečby. Koncepcia rizikových faktorov je dnes základom tak primárnych, ako aj sekundárna prevencia srdcovo-cievne ochorenia.

ich Hlavná prednosť je zosilňovať vzájomné činy. Z toho vyplýva potreba komplexný vplyv na tie momenty, ktorých náprava je zásadne možná (vo svetovej literatúre je 246 faktorov, ktoré môžu ovplyvniť vznik a priebeh aterosklerózy). Stručne o prevencii tých hlavných môžeme povedať: „prestaňte fajčiť a viac chodiť“.

Hlavné a najznámejšie etiologické body sú starší vek, fajčenie, nedostatočné fyzická aktivita, Nie vyvážená strava, arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, dyslipidémia.

Tieto znaky určujú zaradenie pacientov do skupiny vysoké riziko. Nepriaznivá je najmä kombinácia cukrovky a ischemickej choroby srdca (ICHS). Úloha porúch metabolizmu lipidov, predovšetkým zvýšených hladín lipoproteínov s nízkou hustotou a zníženého alfa-cholesterolu, je tiež dobre známa.

Fajčenie je extrémne nepriaznivé pre výskyt a progresiu OAANC, čo vedie k:

Zvýšená koncentrácia voľného mastné kyseliny a zníženie hladín lipoproteínov vysoká hustota;
. zvýšenie aterogenity lipoproteínov s nízkou hustotou v dôsledku ich oxidačnej modifikácie;
. endoteliálna dysfunkcia sprevádzaná znížením syntézy prostacyklínu a zvýšením tromboxánu A2;
. proliferácia buniek hladkého svalstva a zvýšená syntéza spojivového tkaniva v cievnej stene;
. znížená fibrinolytická aktivita krvi, zvýšená hladina fibrinogénu;
. zvýšenie koncentrácie karboxyhemoglobínu a zhoršenie metabolizmu kyslíka;
. zvýšená agregácia krvných doštičiek a znížená účinnosť protidoštičkových liekov;
. zhoršenie existujúceho nedostatku vitamínu C, ktorý v kombinácii s nepriaznivou enviromentálne faktory negatívne ovplyvňuje imunitné obranné mechanizmy.

Spolu s podrobná analýza Ukázalo sa, že rôzne parametre metabolizmu lipidov ovplyvňujú vývoj aterosklerotického procesu homocysteinémia. Zvýšenie plazmatického homocysteínu o 5 µmol/l vedie k rovnakému zvýšeniu rizika aterosklerózy ako zvýšenie hladiny cholesterolu o 20 mg/dl.

Bol identifikovaný priamy vzťah medzi vysoký stupeň homocysteín a úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia.

Bola zistená pozitívna korelácia medzi kardiovaskulárnymi ochoreniami a úrovňou o kyselina močová, čo je celkom porovnateľné s inými metabolickými rizikovými faktormi. Zvýšená koncentrácia kyseliny močovej zvyšuje okysličenie lipoproteínov s nízkou hustotou, podporuje peroxidáciu lipidov a zvýšenie produkcie voľných kyslíkových radikálov.

Oxidačný stres a zvýšená oxygenácia LDL v arteriálnej stene prispievajú k progresii aterosklerózy. Zistil sa obzvlášť silný vzťah medzi hladinou kyseliny močovej a hypertriglyceridémiou, a teda s nadváhu telá. Keď je koncentrácia kyseliny močovej vyššia ako 300 µmol/l, metabolické rizikové faktory sú výraznejšie.

Osobitná pozornosť sa v súčasnosti venuje trombogénnym rizikovým faktorom. Medzi ne patrí zvýšená agregácia krvných doštičiek, zvýšená hladina fibrinogén, faktor VII, inhibítor aktivátora plazminogénu, aktivátor tkanivového plazminogénu, von Willebrandov faktor a proteín C, ako aj zníženie koncentrácie antitrombínu III.

Bohužiaľ, stanovenie týchto rizikových faktorov v klinickej praxi má malý praktický význam a má skôr teoretický ako praktický význam. Napríklad otázka o profylaktické použitie dezagregantov krvných doštičiek v praktická práca rozhoduje výlučne na základe klinických údajov; v tomto prípade sa spravidla neberie do úvahy prítomnosť alebo neprítomnosť akýchkoľvek laboratórnych markerov trombózy.

Podľa našich údajov rizikové faktory pre rozvoj OAANC zahŕňajú aj skôr prekonané choroby pečene a žlčových ciest, vykonávané v v mladom veku apendektómia alebo tonzilektómia, ako aj cvičenia profesionálne športy nasleduje prudké obmedzenie fyzickej aktivity.

Vyššie uvedené rizikové faktory pre vznik a rozvoj OAANC je potrebné zohľadniť v diagnostickom algoritme za účelom ich identifikácie a následnej možnej eliminácie.

V posledných rokoch priťahuje pozornosť výskumníkov zápalové markery. Predpokladá sa, že zápalové zmeny v aterosklerotickom pláte ho robia zraniteľnejším a zvyšujú riziko prasknutia.

Možnými príčinami zápalu môžu byť infekčné agens, najmä Chlamydia pneumoniae alebo cytomegalovírus. Dokazuje to množstvo štúdií chronická infekcia arteriálna stena môže prispievať k aterogenéze. Zápal môže byť spôsobený aj neinfekčnými faktormi, vrátane oxidačného stresu, modifikovaných lipoproteínov a hemodynamických porúch, ktoré spôsobujú poškodenie endotelu.

Najspoľahlivejším markerom zápalu je hladina C-reaktívneho proteínu (treba podotknúť, že sa znižuje pri liečbe korigujúcou lipidy, najmä pri užívaní statínov).

V podmienkach nedostatku kyslíka sa úloha anaeróbnej glykolýzy zvyšuje a po počiatočnej aktivácii je postupne inhibovaná, až sa zastaví. Výsledná akumulácia vodíkových iónov je sprevádzaná metabolickou acidózou, ktorá poškodzuje bunkové membrány.

Existujú dve fázy aterogenézy. V prvom štádiu sa vytvorí „stabilný“ aterosklerotický plát, ktorý zužuje priesvit cievy a tým narúša prietok krvi, čo vedie k zlyhaniu arteriálneho obehu.

V druhej fáze dochádza k „destabilizácii“ plaku, ktorý je náchylný na prasknutie. Jeho poškodenie vedie k tvorbe krvnej zrazeniny a rozvoju akútnych cievnych príhod - infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody, ako aj kritickej ischémie končatín.

Patogeneticky lézie periférnych tepien možno rozdeliť do troch skupín - ateroskleróza, makro- a mikrovaskulitída (tromboangiitis obliterans, nešpecifická aortoarteritída, Raynaudova choroba). Samostatne by sa mali zvážiť diabetické mikroangiopatie a ateroskleróza, ktoré sa vyvinuli na pozadí cukrovka(zvyčajne typ 2).

Vyznačujú sa prítomnosťou výrazných autoimunitných procesov, zvýšením hladiny krvného obehu a nachádzajú sa v tkanivách imunitné komplexy, obdobia exacerbácie, častejší rozvoj trofických porúch a „malígny“ priebeh.

Diagnóza OAANC.

Úlohy diagnostické opatrenia s OAANC, spolu s identifikáciou rizikových faktorov, sú:

Odlíšenie cievnych ochorení od sekundárnych cievne syndrómy sprevádzajúce iné, „necievne“ ochorenia. Inými slovami, hovoríme o o rozdiele medzi skutočným syndrómom intermitentnej klaudikácie, ktorý charakterizuje jedno alebo druhé štádium arteriálnej insuficiencie dolných končatín, od množstva iných ťažkostí, najčastejšie súvisiacich s neurologické poruchy alebo prejavy patológie muskuloskeletálneho systému;

Stanovenie nozologickej formy cievneho ochorenia, najmä diferenciácia obliterujúcej aterosklerózy, nešpecifickej aortoarteritídy, obliterujúcej tromboangiitídy, diabetickej angiopatie a iných, zriedkavejších cievnych lézií. Treba poznamenať, že to má jasný praktický význam, ktorý ovplyvňuje výber taktiky liečby a prognózu ochorenia;

Stanovenie lokalizácie okluzívno-stenóznych vaskulárnych lézií, čo je dôležité predovšetkým pri rozhodovaní o možnosti chirurgickej liečby a jej vlastnostiach;

Odhalenie sprievodné ochorenia- cukrovka, arteriálnej hypertenzie, ischemická choroba srdca a pod. Pri poškodení tepien dolných končatín je obzvlášť dôležité posúdiť stupeň aterosklerotického poškodenia iných cievnych oblastí (multifokalita aterosklerotického procesu), čo môže mať významný vplyv na terapeutická taktika;

Vykonávanie laboratórny výskum, medzi ktorými je najdôležitejšie hodnotenie stavu metabolizmu lipidov. Zároveň je úplne nedostatočné len určiť celkový cholesterol. Je potrebné mať údaje o hladine triglyceridov, lipoproteínov s nízkou a vysokou hustotou s výpočtom koeficientu aterogenity;

Posúdenie závažnosti arteriálnej insuficiencie. Na tento účel sa zvyčajne používa klasifikácia Fontaine-Pokrovsky založená na klinických prejavoch ischémie.

Klasifikácia závažnosti arteriálnej insuficiencie dolných končatín u pacientov s OAANC

Klasifikácia je založená na hodnotení schopnosti chôdze, t.j. prejdená vzdialenosť, kým sa bolesť neobjavila v metroch. Potrebuje upresnenie, t.j. zjednotenie rýchlosti chôdze (3,2 km za hodinu) a závažnosti ischemickej bolesti postihnutej dolnej končatiny (buď bezbolestná vzdialenosť chôdze alebo maximálna tolerovaná ischemická bolesť).

Ak u pacientov s kompenzovanými štádiami arteriálnej insuficiencie túto metódu, aj keď s určitou subjektivitou, umožňuje získať a použiť informácie získané v klinickej praxi, potom v prítomnosti „pokojovej bolesti“ je potrebný iný prístup na posúdenie prítomnosti a závažnosti tohto syndrómu.

Tu sú možné dve možnosti klinický prístup- určenie doby, počas ktorej môže pacient udržať postihnutú končatinu v horizontálna poloha, alebo zistenie, koľkokrát by mal pacient za noc spustiť postihnuté končatiny z postele (oba tieto ukazovatele sú korelované).

Pri trofických poruchách sa hodnotí objem lézie, prítomnosť opuchu končatiny, vyhliadka na záchranu časti končatiny alebo potreba „vysokej“ amputácie. V týchto štádiách arteriálnej insuficiencie majú väčší význam inštrumentálne diagnostické metódy.

Objektívnejšie informácie o hodnotení schopnosti chôdze poskytuje bežecký pás (bežiaci pás), najmä rozšírený (s registráciou ABI a dobou jeho zotavenia).

V klinickej praxi sa však pre prítomnosť závažných sprievodných ochorení (ochorenie koronárnych artérií, artériová hypertenzia a pod.) a časté poškodenie pohybového aparátu u väčšiny pacientov vykonáva len zriedka. Okrem toho jej implementáciu sťažujú dekompenzované formy chronickej arteriálnej insuficiencie (kritická ischémia postihnutej končatiny).

Pojem „kritická ischémia“ sa začal aktívne používať v klinickej praxi po zverejnení dokumentov európsky konsenzus(Berlin, 1989), v ktorom bola hlavná charakteristika tohto stavu nazvaná „kľudová bolesť“, ktorá zodpovedá 3. štádiu arteriálnej insuficiencie dolných končatín.

V tomto prípade môže byť hodnota krvného tlaku v dolnej časti nohy vyššia ako 50 mm Hg. čl., a pod touto hodnotou. Inými slovami, 3. etapa je rozdelená na podetapy 3a a 3b. Ich hlavným rozdielom je prítomnosť alebo neprítomnosť ischemického edému chodidla alebo nohy a čas, počas ktorého môže pacient držať nohu vodorovne.

Kritická ischémia zahŕňa aj „ počiatočné prejavy» Etapa 4, ktorá si podľa nášho názoru tiež vyžaduje objasnenie. Je potrebné rozlišovať prípady, kedy je možné obmedziť sa na amputáciu prstov postihnutej končatiny alebo časti chodidla (4a) s perspektívou zachovania opornej funkcie, a tie formy, kedy je potrebná „vysoká ” amputácia a následne strata podpornej funkcie končatiny (4b).

Ďalším bodom, ktorý si vyžaduje objasnenie, je štádium 1, ktoré by malo zahŕňať aj subklinické prípady chronickej arteriálnej insuficiencie.

Možnosť ich rozlíšenia sa objavila vďaka zavedeniu klinickej praxi duplexné angioscanning a objavenie sa konceptov „hemodynamicky nevýznamného“ a „hemodynamicky významného“ plaku.

Použitie tejto upravenej klasifikácie (tab. 1) umožňuje oveľa jasnejšie definovať a individualizovať taktiku liečby a vyhodnocovať účinnosť liečebných opatrení.

Stôl 1. Klasifikácia závažnosti arteriálnej insuficiencie dolných končatín (upravená verzia)

Konzervatívna liečba pacientov s OAANC.

Etapy zdravotná starostlivosť medzi pacientov s OAANC patrí okresná klinika (kde chirurgovia liečia pacientov s OAANC) a nemocnica (špecializované oddelenia cievna chirurgia všeobecné chirurgické alebo terapeutické oddelenia).

Predpokladá sa, že medzi nimi existuje úzky vzťah s tým, že základná väzba liečebný proces u pacientov s chronickým obliterujúcim ochorením tepien dolných končatín (CO3ANK) sa terapia uskutočňuje v ambulantné zariadenie.

Rýchly rast a úspechy cievnej chirurgie niekedy vedú k zabudnutiu konzervatívne metódy liečby, ktoré sú často obmedzené na jednotlivé kúry intenzívna starostlivosť vykonávané v nemocnici.

Súčasnú situáciu v angiologickej praxi charakterizuje postupné uznávanie (zatiaľ, žiaľ, zďaleka nie úplné) zásadnej úlohy adekvátnej konzervatívna terapia na zlepšenie dlhodobých výsledkov cievnej chirurgie.

Je tu aj pochopenie pre potrebu zvýšenia úrovne ambulantnej starostlivosti zdravotná starostlivosť a organizácia dispenzárneho monitorovacieho systému pre pacientov s OAANC.

Žiaľ, stále je to vedecky podložené a dokázané klinickou praxou programy Pre pacientov s OAANC neexistuje žiadna liečba. Úloha konzervatívnej terapie realizovanej ambulantne nebola stanovená, as základná liečba pacientov s touto patológiou.

Prevažná väčšina štúdií (a teda aj publikácií) o probléme konzervatívna liečba OAANC má spravidla charakter hodnotenia účinnosti jednotlivých liečiv alebo iných spôsobov liečby týchto pacientov. Publikácie venované systematický prístup v liečbe pacientov s OAANC prakticky žiadny.

Porovnávacie hodnotenie výsledkov liečby OAANC ukázalo, že jej účinnosť v špeciálnom ambulantnom angiologickom centre je výrazne vyššia ako v bežnej ambulancii, kde bola zaznamenaná len okolo 40 %. pozitívne výsledky(žiadna progresia ochorenia).

V angiologickom centre je toto číslo v priemere 85 % a za posledných 10 rokov zostalo stabilné. Výsledkom efektívnej liečby OAANC je výrazné zvýšenie kvality života pacientov, t.j. charakteristiky fyzického, psychického, emocionálneho a sociálneho fungovania na základe jeho subjektívneho vnímania.

Naše skúsenosti s konzervatívnou liečbou pacientov s OAANC v podmienkach ambulantnej praxi nám umožňuje vyvodiť niekoľko záverov uvedených nižšie.

Základné princípy liečby pacientov s OAANC:

Konzervatívna terapia je nevyhnutná pre absolútne všetkých pacientov s OAANC, bez ohľadu na štádium ochorenia;
. základné je ambulantná liečba;
. liečba vykonávaná v nemocnici, vrátane chirurgického zákroku, je len doplnkom k ambulantnej konzervatívnej terapii;
. Konzervatívna liečba pacientov s OAANC by mala byť kontinuálna;
. pacienti by mali byť informovaní o podstate
. vašej choroby, zásady liečby a kontroly vášho stavu.

Hlavné oblasti liečby:

Eliminácia (alebo zníženie vplyvu) rizikových faktorov rozvoja a progresie ochorenia s osobitnú pozornosť na dávkovanú fyzickú aktivitu;
. inhibícia zvýšená aktivita krvných doštičiek (antiagregačná liečba), ktorá zlepšuje mikrocirkuláciu, znižuje riziko trombózy a obmedzuje proces aterogenézy v cievnej stene. Tento smer liečba musí byť nepretržitá. Hlavnou drogou používanou na tento účel je aspirín, ktorý sa postupne nahrádza ďalšími účinnými prostriedkami(klopidogrel, tiklodipín);
. liečba na zníženie lipidov, vrátane užívania rôznych farmakologické látky, ako aj racionálna výživa, fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia;
. recepcia vazoaktívne lieky ovplyvňujúce hlavne makro- a mikrocirkuláciu - pentoxifylín, dipyridamol, prípravky kyseliny nikotínovej, buflomedil, pyridinolkarbamát, mydocalm a i.;
. zlepšenie a aktivácia metabolických procesov (solcoseryl alebo actovegin, tanakan, rôzne vitamíny), vrátane antioxidantov (užívanie rôznych farmakologických látok, odvykanie od fajčenia, zvýšená fyzická aktivita atď.);
. nedrogové metódy— fyzioterapia, kvantová hemoterapia, Kúpeľná liečba, všeobecná telesná výchova, tréning chôdza - ako hlavný faktor stimulácie kolaterálny obeh;
. Samostatne treba vyzdvihnúť viacúčelové lieky, najmä prostanoidy (PGE1 - vasaprostan, alprostan) - najúčinnejšie v liečbe ťažkých a kritických porúch prekrvenia končatín.

Treba poznamenať, že vazaprostan, ktorý bol zavedený do klinickej praxe v roku 1979, radikálne zmenil náš postoj k možnostiam konzervatívnej liečby takto ťažko chorých pacientov.

Veľmi účinné sú aj lieky na systémovú enzýmoterapiu (wobenzym a phlogenzym). Viacúčelové lieky v tej či onej miere vedú k zlepšeniu mikrocirkulácie, inhibícii zvýšenej aktivity krvných doštičiek a leukocytov, aktivácii fibrinolýzy, zvýšeniu imunity, zníženiu edémov, hladiny cholesterolu a množstvu ďalších účinkov.

Všetky vyššie uvedené oblasti liečby by sa mali implementovať do praktickej práce. Úlohou lekára je určiť optimálnu klinická situácia drogy (resp nefarmakologickými prostriedkami) - predstavuje každý smer liečby, berúc do úvahy zosilnenie účinkov.

Čo sa týka eliminácie rizikových faktorov (ak je to v zásade možné), treba sa o to snažiť vo všetkých prípadoch a vždy to v tej či onej miere prispeje k úspechu liečby ako celku.

Treba poznamenať, že realizácia tejto úlohy do značnej miery závisí od toho, ako pacient chápe podstatu choroby a princípy jej liečby. Úlohou lekára je v tomto prípade dokázať presvedčiť a prístupná forma vysvetliť Negatívny vplyv tieto faktory. Obmedzenie vplyvu rizikových faktorov zahŕňa aj množstvo drogových intervencií.

Týka sa to úpravy metabolizmu lipidov, zmien v systéme zrážania krvi, znižovania hladín homocysteínu (užívanie kyselina listová, vitamíny B6 a B12), kyselina močová (užívajúca alopurinol, losartan, ieradipín) atď.

Za jednu z najdôležitejších oblastí farmakoterapie u pacientov s OAANC považujeme využitie o dezagregantov krvných doštičiek, t.j. inhibítory zvýšenej aktivity krvných doštičiek, ktorá vzniká pri poškodení steny tepny.

Tieto lieky znižujú sekrečnú funkciu krvných doštičiek, znižujú ich adhéziu k endotelu, zlepšujú funkciu endotelu a stabilizujú aterosklerotické pláty, čo zabraňuje vzniku akútnych ischemických syndrómov.

Klinicky sa to prejavuje zlepšením mikrocirkulácie, znížením rizika trombózy, inhibíciou procesov aterogenézy, zvýšenou schopnosťou chôdze, t.j. regresia arteriálnej insuficiencie dolných končatín.

Medzi protidoštičkové lieky patrí predovšetkým aspirín (dávka od 50 do 325 mg denne). Avšak jeho nevýhody - ulcerogénny účinok, zlá predvídateľnosť účinku s absenciou jasnej závislosti od dávky - výrazne obmedzujú jeho klinické použitie.

Selektívne antagonisty doštičkových receptorov na ADP zo skupiny tienopyridínov - najmä klopidogrel (Plavika) a tiklopidín (Ticlo) - tieto nevýhody prakticky nemajú.

Lieky sú dobre znášané a môžu sa užívať dlhodobo. Pravidelné terapeutická dávka Clopidogrel je 75 mg denne, tiklopidín je 500 mg denne. Za úspech rýchly účinok(čo môže byť potrebné predovšetkým v kardiologickej praxi) použiť nárazové dávky (300 mg klopidogrelu alebo 750 mg tiklopidínu jedenkrát s následným prechodom na štandardnú dávku).

Posilnenie protidoštičkového účinku je možné dosiahnuť kombináciou aspirínu s liekmi zo skupiny tienopyridínov (Plavike, Tiklo, Tiklid). Toto by sa malo vykonať v prípadoch závažných aterosklerotických porúch (napríklad predchádzajúci srdcový infarkt alebo ischemická mozgová príhoda).

Účinnosť tohto prístupu je tiež opodstatnená časté prípady rezistencia na aspirín. Treba zdôrazniť, že protidoštičkové lieky zosilňujú účinok mnohých ďalších lieky najmä pentoxifylín, kyselina nikotínová, dipyridamol. Odvykanie od fajčenia, zvýšená fyzická aktivita a liečba na zníženie hladiny lipidov tiež pomáhajú znižovať zvýšenú aktivitu krvných doštičiek.

Úloha protidoštičkovej liečby je mimoriadne dôležitá u pacientov s diabetes mellitus, ktorí sú charakterizovaní najmä rozvojom mikroangiopatie a jej najťažšou formou neuropatie.

Ďalšou rovnako dôležitou oblasťou konzervatívnej terapie pre pacientov s OAANC je korekcia porúch metabolizmus lipidov, vrátane farmakoterapie (statíny, omega-3 lieky, cesnakové prípravky, antagonisty vápnika, antioxidanty), zvýšená fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia, racionálna výživa, ktorá zahŕňa predovšetkým absenciu prejedania, obmedzenie živočíšnych tukov a sacharidov.

Aj tento smer je povinný a celoživotný, možno ho realizovať buď formou kontinuálneho užívania niektorého z vyššie uvedených liekov (zvyčajne zo skupiny statínov alebo fibrátov), ​​alebo striedavým užívaním rôznych liekov, ktoré majú vplyv aj na metabolizmus lipidov, ale menej výrazné.

Terapeutickým činidlom znižujúcim hladinu lipidov je FISHant-S, vyvinutý na Fakultnej chirurgickej klinike Ruskej štátnej lekárskej univerzity. Je to biologicky aktívna látka potravinový doplnok, vytvorený na zákl biely olej(najčistejšia frakcia vazelínový olej) a pektín. V dôsledku toho vzniká komplexná viaczložková mikroemulzia, ktorá pomáha zlepšovať metabolické procesy.

FISHant-S môže byť tiež klasifikovaný ako aktívny enterosorbent. Jeho pôsobenie je založené na blokáde enterohepatálnej cirkulácie žlčové kyseliny(vykonáva sa pomocou bieleho oleja umiestneného vo vnútri pektín-agarovej kapsuly) a ich evakuácia z tela. Pektín a agar-agar obsiahnuté v FISHANT-S tiež pomáhajú normalizovať črevnú mikroflóru.

Rozdiel medzi týmto produktom je inertnosť jeho zložiek, ktoré sa neabsorbujú v gastrointestinálnom trakte a nenarúšajú funkciu pečene. V dôsledku toho je hladina cholesterolu a jeho frakcií v tele výrazne znížená. FISHant-S sa užíva raz týždenne. Pri užívaní je možné krátkodobé uvoľnenie stolice.

Propagácia antioxidačná aktivita krvi vyžaduje odvykanie od fajčenia, fyzickej aktivity a farmakoterapie (vitamíny E, A, C, cesnakové prípravky, prírodné a syntetické antioxidanty).

Účel prijatia vazoaktívne lieky má priamy vplyv na hemodynamiku, najmä na cievny tonus a mikrocirkuláciu (pentoxifylín, dipyridamol, prostanoidy, prípravky kyseliny nikotínovej, reopolyglucín, buflomedil, naftidrofuryl, pyridinolkarbamát, dobesilát vápenatý, sulodexid atď.).

Na úpravu metabolických porúch sa používajú rôzne vitamíny, mikroelementy, systémová enzymoterapia, tanakan, solcoseryl (Actovegin), imunomodulátory, ATP, AMP, dalargin atď.. Dôležitá je aj normalizácia funkcie gastrointestinálny trakt(eliminácia dysbakteriózy).

V liečbe OAANC sa čoraz viac využíva systémová enzýmoterapia, ktorej mechanizmy účinku do značnej miery zodpovedajú patogenetickým znakom tohto ochorenia, pomáhajú zlepšovať mikrocirkuláciu a znižovať hladinu aterogénne lipoproteíny, zvýšenie imunity.

Dĺžka liečby sa môže značne líšiť, ale mala by byť aspoň 3 mesiace.

Pri väčšej závažnosti ochorenia (kritická ischémia, trofické vredy, diabetická mikroangiopatia) by ste mali najskôr užívať phlogenzym (2-3 tablety 3x denne po dobu aspoň 1-2 mesiacov, potom v závislosti od konkrétnej klinickej situácie), potom Wobenzym (4-6 tabliet 3x denne).

Konzervatívna terapia pre pacientov s OAANC tiež zahŕňa tréning chôdze - prakticky jediná aktivita, ktorá stimuluje kolaterálny prietok krvi (1-2 hodiny chôdze denne s dosiahnutím ischemickej bolesti v postihnutej končatine a povinnou zastávkou na odpočinok).

Určitú pozitívnu úlohu v celkovom liečebnom programe pre pacientov s OAANC zohráva aj fyzioterapia a sanatórium-rezortná liečba.

Sme presvedčení, že liečba pacientov s OAANC nemôže byť efektívna bez použitia špeciálnych preskripčných kariet. Bez nich nemôže pacient ani lekár jednoznačne dodržiavať a sledovať vyslovené odporúčania.

Okrem toho sú potrebné na udržanie kontinuity liečby poskytovanej rôznymi inštitúciami. Túto kartu musí mať pacient aj ošetrujúci lekár. Jeho prítomnosť tiež umožňuje konzistentnejšiu implementáciu terapeutické opatrenia odporúčané lekárskymi konzultantmi. Uľahčuje aj evidenciu spotreby liekov.

Tento prístup k liečbe pacientov s OAANC považujeme za nákladovo efektívny, vzhľadom na to, že u veľkej väčšiny pacientov je možné zastaviť progresiu arteriálnej insuficiencie dolných končatín. Podľa našich výpočtov sú náklady najvyššie jednoduchá možnosť liečba pacientov s OAANC je približne 6,5 tisíc rubľov ročne.

Pri použití viac ako drahé lieky potrebné pre závažnejšie štádiá ochorenia - až 20 000 rubľov; s dekompenzáciou periférneho obehu sa náklady na liečbu zvyšujú na 40 000 rubľov. Náklady na rehabilitačné opatrenia sú obzvlášť vysoké (na strane pacienta aj zdravotníckych zariadení) v prípade amputácie postihnutej končatiny.

Preto včasné, primerané a účinnú liečbu sa zdá opodstatnené z klinického aj ekonomického hľadiska.

Ešte raz považujeme za potrebné zdôrazniť dôležitosť dispenzárne pozorovanie na základe organizácie liečebného procesu pre OAANC.

Obsahuje:

Konzultácie s pacientmi najmenej 2-krát ročne, v ťažkých štádiách arteriálnej insuficiencie častejšie. Súčasne sa monitoruje vykonávanie lekárskych predpisov a poskytujú sa ďalšie odporúčania;

Určenie účinnosti liečby:
- posúdenie schopnosti chôdze v krokoch, ktoré musia byť zaznamenané v ambulantný preukaz(zápis v metroch je nepresný);
— stanovenie dynamiky aterosklerotického procesu v tepnách dolných končatín a v iných cievnych oblastiach pomocou ultrazvukového angioscanningu;
— zaznamenávanie dynamiky členkovo-brachiálneho indexu ako hlavného a najdostupnejšieho ukazovateľa charakterizujúceho stav periférnej cirkulácie;
— sledovanie stavu metabolizmu lipidov.

Dôležitá je liečba sprievodných ochorení. V prvom rade sa to týka ischemickej choroby srdca, cerebrovaskulárnej insuficiencie, arteriálnej hypertenzie a diabetes mellitus. Môžu mať významný vplyv na charakter liečebného programu pre pacientov s OAANC a jeho prognózu.

Po oboznámení sa s vyššie uvedenými usmerneniami vyvstáva úplne logická otázka: kto by ich mal zaviesť do praxe? V súčasnosti funkcie anšológa-terapeuta, vzhľadom na zaužívané tradície, vykonávajú chirurgovia polikliník, ktorých pokročilá príprava si vyžaduje organizáciu systému ich postgraduálnej prípravy.

V budúcnosti, po schválení odbornosti „angiológia a cievna chirurgia“ a vyriešení personálnych otázok, je potrebné zorganizovať angiologické sály na klinikách a neskôr aj medziklinické angiologické centrá, kde bude najkvalifikovanejší zdravotnícky personál a pod. budú sústredené moderné diagnostické zariadenia.

Hlavnou funkciou týchto centier je poradenská činnosť. V súčasnosti zostáva hlavným „dirigentom“ liečebného procesu OAANC chirurg okresnej kliniky.

Na základe dlhoročných skúseností sa domnievame, že adekvátna konzervatívna terapia, realizovaná predovšetkým ambulantne, môže výrazne zvýšiť počet uspokojivých výsledkov v liečbe chronickej arteriálnej insuficiencie končatín. Realizácia tejto úlohy si nevyžaduje zapojenie významných materiálnych zdrojov.

Prepis

1 Ministerstvo zdravotníctva Ruská federáciaštátny rozpočet vzdelávacia inštitúcia Vyššie odborné vzdelanie„Ruský národný výskum lekárska univerzita pomenovaný po N.I. Pirogov" Chronická arteriálna insuficiencia (druhé vydanie, revidované a rozšírené) Moskva 2015

2 Chronická arteriálna insuficiencia. Výchovno-metodická príručka. Spracoval prednosta Kliniky chirurgických chorôb 2. fakulty pediatrie Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity Dr. lekárske vedy, profesor A.A. Shchegolev. - M.; GBOU VPO "RNIMU", s. ISBN Edukačná a metodická príručka „Chronická artériová insuficiencia“ je venovaná jednej zo sekcií urgentnej cievnej chirurgie, ktorú študujú na kurze chirurgických ochorení študenti 3., 4. a 5. ročníka denného a večerného oddelenia Chirurgickej kliniky. Choroby 2. LF RNRMU. Príručka poskytuje základné informácie o etiológii a patogenéze, klasifikácii, klinickom obraze, diagnostike a liečbe pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou. Vzdelávacia a metodická príručka je určená študentom 3., 4. a 5. ročníka denných a večerných oddelení Kliniky chirurgických chorôb 2. pediatrickej fakulty Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity, ako aj diplomantom, stážistom, a chirurgických rezidentov. Zostavili: Ph.D., Mutaev M.M., Ph.D. Papoyan S.A. Recenzenti: doktor lekárskych vied, profesor doktor lekárskych vied, profesor V.E. Komrakov A.I. Khripun ISBN GBOU HPE „RNIMU pomenované po NI. Pirogov", 2015.

3 Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov“ Chronická arteriálna insuficiencia Vzdelávacia a metodická príručka pre študentov, rezidentov, postgraduálnych študentov, stážistov a stážistov, ktorú vydal doktor lekárskych vied profesor A.A. Shchegolev (druhé vydanie, revidované a rozšírené) Moskva 2015

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) ( pokračovať; ) // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Knižnica::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 Obsah: Definícia 5 Príčiny CAH 5 Príznaky chronickej arteriálnej insuficiencie 6 Klinická klasifikácia 7 Diagnostické princípy 7 Diagnostický algoritmus pre HAN 9 - Odlišná diagnóza 10 Špeciálne metódyštúdie 10 - Dopplerov ultrazvuk 10 - test na bežiacom páse 11 - duplex ultrazvukové skenovanie transkutánne monitorovanie plynov (oxymetria) 11 - laserová dopplerografia (flowmetria) 12 - angiografia 12 Taktika liečby chronickej arteriálnej insuficiencie Zásady konzervatívnej liečby 13 - Chirurgia. : 14 Obliterujúca ateroskleróza 15 Dilatujúca ateroskleróza 21 - Aneuryzma hrudnej aorty 22 - Aneuryzma brušnej aorty 23 Komplikácie aterosklerotickej aneuryzmy 23 Tromboangiitis obliterans. 26 Raynaudova choroba 30 Nešpecifická aortoarteritída. 31 Diabetická angiopatia 32 Dispenzárne sledovanie pacientov s CA 32 4

5 Chronická arteriálna insuficiencia (CAI): Chronická arteriálna insuficiencia je syndróm charakterizovaný pomalým progresívnym priebehom s obliteráciou lúmenu artérií, čo vedie k rozvoju chronická ischémia končatiny. Choroby arteriálneho lôžka sú patologické stavy, ktoré sprevádzajú človeka po celý život. Príčiny CA: 1. Obliterujúca ateroskleróza 2. Obliterujúca tromboangiitída 3. Nešpecifická aortoarteritída 4. Diabetická angiopatia 5. Raynaudova choroba Hlavná príčina okluzívnych lézií aorty a hlavné tepny s rozvojom chronickej arteriálnej insuficiencie je ateroskleróza -81,6%. Nešpecifická aortoarteritída ako príčina rozvoja CAN predstavuje 9%, diabetická angiopatia - 6%, tromboangiitis obliterans - 1,4%, Raynaudova choroba - 1,4%. Koncom 40. - začiatkom 50. rokov sa objavil nový smer v chirurgii - chirurgia aterosklerózy. Dôležitá etapa v histórii cievnej chirurgie bol vývoj syntetických arteriálnych protéz, ktoré umožňovali vyrábať radikál obnovovacie operácie na aorte a hlavných tepnách. (B.V. Petrovsky, 1960; V.S. Savelyev, S.V. Ryneisky, 1961; M.E. De Bakey, D.J. Greech, D.A. Cooley, 1954). J. Oudot v roku 1950 ako prvý vykonal resekciu bifurkácie aorty pri trombóze s náhradou štepom. 5

6 Príznaky chronickej arteriálnej obštrukcie: 1. Bolesť: pri námahe av pokoji („prerušovaná klaudikácia“) - hlavný klinický syndróm aterosklerotických lézií tepien dolných končatín; Bolesť sa vyskytuje pri chôdzi po rovine, zvyčajne náhle a rýchlo nezmizne. Pacient je nútený zastaviť sa, aby kompenzoval svalovú ischémiu v pokoji. Pri stúpaní do kopca alebo po schodoch sa bolesť objavuje rýchlejšie. v Neobmedzujúcej „prerušovanej klaudikácii“ - bolesť nie je silná, pohyb je možný; V Obmedzenie „prerušovanej klaudikácie“ – silná bolesť, nútené zastavenie; Podľa úrovne aterosklerotických lézií: Vysoká „prerušovaná klaudikácia“ - bolesť v gluteálnej oblasti a stehne (s uzáverom aorty a ilickej tepny), Typická „prerušovaná klaudikácia“ - bolesť v dolnej časti nohy (s uzáverom tepien lýtka femorálno-popliteálny segment), nízka „prerušovaná klaudikácia“ - bolesť v chodidle (oklúzia tepien nohy); 2. Parestézia (necitlivosť a chlad dolných končatín); 3. Hyperhidróza (vlhkosť koža s trombangiitídou, suchosťou a deskvamáciou kože, tvorbou kožných trhlín, krehkými nechtami - s aterosklerózou); 4. Osteoporóza; 5. Zmiznutie vlasová línia; 6

7 6. Atrofia svalov, kože a podkožného tuku (príznak „prázdneho palca na nohe“ alebo „prázdnej päty“; pri stlačení zostáva dojem dlho); 7. Nekrotické zmeny- vredy (zvyčajne oblasť päty a falangy prstov), ​​distálna gangréna. Klaudikácia HAN podľa Fontaina-Pokrovského: Štádium I: neobmedzujúca a nekonštantná intermitentná klaudikácia. Charakterizovaná zvýšenou citlivosťou na chlad, kŕčmi a parestéziami, zníženým ochlpením na končatinách a pomalým rastom nechtov, oslabenou pulzáciou na nohách; Stupeň II: limitujúca intermitentná klaudikácia: štádium IIA - vzdialenosť bez bolesti pri bežnom kroku >200 m, štádium 1P> - vzdialenosť bez bolesti< 200 м. III стадия: боли в состоянии покоя. Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы; IV стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей - neustála bolesť v pokoji, vyžadujúce úľavu od bolesti počas 2 týždňov alebo dlhšie, trofický vred alebo gangréna prstov alebo nohy, vznikajúce na pozadí chronickej arteriálnej nedostatočnosti dolných končatín. Chronická kritická ischémia dolných končatín zodpovedá štádiám III a IV podľa Fontaine-Pokrovského klasifikácie. Zásady diagnostiky HAN:

8 1. Sťažnosti, porucha funkcie končatín, bolesť 1LOVOI 2. Anamnéza (trvanie, rýchlosť progresie). 3. Identifikácia trofických porúch. 4. Žiadna úroveň pulzácie. Pri odbere anamnézy zisťujú, ako vznikli prvé príznaky ochorenia (náhle alebo postupne), hodnotia priebeh ochorenia. Pri vyšetrení postihnutej končatiny sa zistí ochabnutie svalstva, bledosť kože, atrofické stenčenie kože, vypadávanie vlasov na dolných končatinách, hypertrofia a vrstvenie nechtových platničiek, hyperkeratóza, prítomnosť trhlín, vredov a nekrózy. Palpácia odhaľuje zníženie teploty kože, oslabenie alebo absenciu pulzácie v štandardné body. Pulzácia ciev sa určuje na brušnej aorte - pozdĺž strednej čiary brucha nad a pod pupkom, na stehenná tepna- pod inguinálnym väzom, cm dovnútra od jeho stredu, na podkolennej tepne - v hĺbke podkolennej jamky pri polohe pacienta na bruchu a pri ohnutí kolenného kĺbu pod uhlom 120 stupňov nohy, na zadnej tibiálnej tepne - medzi zadným dolným okrajom vnútorného kotníka a Achillovej šľachy, na prednej tibiálnej tepne - medzi I. a II. metatarzálne kosti. Pulz v cievach umiestnených distálne od femorálnej artérie sa nazýva periférny. Pri auskultácii ciev v projekcii brušnej aorty, iliakálnych a femorálnych artérií v zdravých ľudí je počuť zvuk pulzovej vlny; so stenózou alebo aneuryzmatickou dilatáciou tepien, systolický šelest. Funkčné testy: 8

9 - Oppelov test: pacient leží na chrbte, zdvihne nohy o cm hore a po 3-5 minútach ich spustí dole - na postihnutej strane je cyanotická bledá farba kože; - Samuelsov test: pacient v ľahu na chrbte zdvihne nohy pod uhlom 45 stupňov nahor, rýchlo ohne a natiahne chodidlo a po 5-10 sekundách dôjde na postihnutej strane k prudkému zblednutiu kože; - Goldflammov test: pacient, ležiaci na chrbte, zdvihne nohy pod uhlom 45 stupňov nahor, rýchlo ohne a natiahne chodidlo a po 5-10 sekundách sa objaví pocit bolesti v chodidle na postihnutej strane; - Burdenkov test: objavenie sa mramorovej farby kože na plantárnom povrchu nohy pacienta, keď ohýba končatinu v kolennom kĺbe; - Palchenkovov fenomén kolena: pacient sedí so skríženými nohami, po 5-10 sekundách - na postihnutej strane sa vyvinie parestézia, bledosť kože a pocit bolesti. - test na reaktívnu hyperémiu, Shamovov test, Sitenkoho test: objavenie sa jasne ružovej farby kože na prstoch a rukách po 5 minútach stláčania stehna alebo ramena pneumatickou manžetou. Za normálnych okolností sa normálna farba pokožky obnoví niekoľko sekúnd po zastavení stláčania manžety; v prípade poškodenia ciev sa farba obnoví neskôr. Diagnostický algoritmus pre HAN: 1. Odlíšenie cievnych ochorení od sekundárnych syndrómov 2. Identifikácia lokalizácie uzáveru (stenózy) 3. Určenie nozologickej formy 4. Posúdenie štádia HAN 9

10 5. Identifikácia sprievodných ochorení a rozsah poškodenia iných cievnych oblastí. Diferenciálna diagnostika žilovej nedostatočnosti: 1. Chronická venózna insuficiencia – bez intermitentných klaudikácií, boľavé bolesti večer, vredy sú lokalizované pozdĺž kl. vnútorný povrch holene, pulzácia zachovaná. 2. Neuralgia - vystreľujúca bolesť zo zadku distálnym smerom, bez intermitentných klaudikácií, pulzácia je zachovaná. 3. Artróza a artritída - bolesť, opuch a hyperémia len v oblasti kĺbu, pulzácia je zachovaná. Špeciálne metódy na štúdium HAN: Dopplerov ultrazvuk Bežecký test Ultrazvuk duplexné skenovanie Transkutánne monitorovanie plynov Laserová dopplerografia (flowmetria) Angiografia. Dopplerovský ultrazvuk (flowmetria) je založený na fyzický efekt Dopplerografia je detekcia ultrazvukových oscilácií z tekutiny prúdiacej cez cievy. Umožňuje určiť: V Lineárnu a objemovú rýchlosť prietoku krvi L Určiť aktuálny tvar lézie, približne určiť zónu oklúzie V Kvantitatívne hodnotenie kolaterálneho prietoku krvi pomocou členkovo-brachiálneho indexu (ABI). Yu

11 Dôležitý ukazovateľ je hodnota systolického krvného tlaku na úrovni členku a jeho vzťah k systolický tlak na ramene - index tlaku (ankle-brachial index, ABI). Normálne je index tlaku 1,0 (100 %). Pri ischémii štádia II je index tlaku v členku 0,7. Pre ischémiu III stupňa klesá na 0,5 a pri ischémii IV stupňa na 0,3 a nižšie. Výnimkou sú pacienti s léziami tepien nohy a chodidla, u ktorých môže byť index členku vysoký, alebo pacienti s diabetes mellitus. Test na bežiacom páse - po zmeraní ABI sa vykoná test na bežiacom páse s fyzickou aktivitou na trati dlhej 200 metrov, uhol trate -0, rýchlosť 3,2 km/h. Pri tejto rýchlosti chôdze je odhadovaný čas 225 e., po ktorom sa pacient zastaví a ABI sa meria v horizontálnej polohe počas 1 minúty; štúdia končí, keď sa ABI obnoví na pôvodnú úroveň. Táto technika umožňuje identifikovať pacientov s obmedzenou rezervou chôdze (doba zotavenia menej ako 15,5 minúty), kritickou rezervou chôdze (časom zotavenia viac ako 15 minút) a určiť taktiku liečby. Duplexné skenovanie je ultrazvukové vyšetrenie v dvojrozmernom priestore + dopplerovské vyšetrenie. Metóda umožňuje presne posúdiť hemodynamické zmeny v postihnutom segmente distálne od úrovne oklúzie; posúdiť stav arteriálnej steny a arteriálneho lúmenu; adekvátne vybrať miesto tepny na vykonanie cievnej rekonštrukcie. Transkutánne monitorovanie plynov (Tc PO 2 oxymetria) transkutánne stanovenie napätia kyslíka v povrchových tkanivách sa uskutočňuje pomocou Clarkovej elektródy v prvom interdigitálnom priestore. Stanovenie napätia kyslíka v povrchových tkanivách a napätia kyslíka v arteriálnej krvi, umožňuje charakterizovať stupeň okysličenia a mikrocirkulácie v pokožke. Normálna hodnota

12 Tc PO 2 sa považuje za 50-60 mm Hg, hranične 30 ± 10 mm Hg. Pod touto úrovňou sa trofické vredy samé nehoja a vyžadujú buď konzervatívnu terapiu alebo rekonštrukčnú chirurgiu. Laserová dopplerografia (flowmetria) využíva Dopplerov efekt zmeny frekvencie hélium-neónového lasera pri jeho prechode cez tok. tvarované prvky krv (erytrocyty). V skutočnosti sa určuje kapilárny prietok krvi v koži. Metóda vám umožňuje určiť index kapilárny prietok krvi, určenie jeho pomeru na zadnej strane nohy a ruky. Normálne je úroveň na nohe 1,5+/-0,2. Angiografia je metóda na štúdium angioarchitektúry cievneho riečiska, ktorá umožňuje stanoviť presnú lokálnu diagnózu, určiť lokalizáciu a rozsah oklúzie, určiť rozsah potrebnej rekonštrukčnej operácie a poskytnúť jasnú diferencovanú diagnózu tromboangiitídy a aterosklerózy. . Taktika liečby chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín I. stupeň - konzervatívna liečba II. stupeň A - konzervatívna liečba/operácia II B, III. rekonštrukčnej chirurgii IV štádium rekonštrukčnej chirurgie + nekrektómia, amputácia Konzervatívna liečba: Nevyhnutná pre všetkých pacientov s chronickou artériovou obštrukciou (CAO), bez ohľadu na štádium ochorenia, je kontinuálna a celoživotná. 12

13 Zásady konzervatívnej liečby CA: 1. eliminácia rizikových faktorov 2. protidoštičkové látky ( kyselina acetylsalicylová ticlid, klopidogrel (Plavika)). 3. hypolipidemická terapia (lieky zo skupiny statínov - lipostabil, lovastatín (mevacor), lipobolid). 4. aktivácia metabolických procesov (trental, actovegin, solcoseryl, vitamíny) 5. antioxidačná terapia (tokoferol) 6. prostaglandíny (alprostan, vasaprostan) 7. systémová enzýmoterapia (wobenzym, phlogenzym) 8. neliekové metódy (baroterapia, UV lúče, diadynamické prúdy (Bernardove prúdy), laserová terapia, masáže, sanatórium s sírovodíkové kúpele, fyzikálna terapia) 9. imunoterapia (T-aktivín, polyoxidonium, viferon, roferon) 10. antivírusová a antichlamýdiová terapia (acyklovir, sumamed) V liečbe chronickej obštrukcie tepien sú najúčinnejšie prípravky skupiny prostaglandínov. Terapeutická činnosť vazaprostan a alprostan sú spôsobené vplyvom na patogenetické väzby tromboangiitis obliterans a aterosklerózy. Prostaglandíny potláčajú aktivitu neutrofilov, zabraňujú ich adhézii na endotelové bunky, zlepšujú reologické vlastnosti krvi zvýšením deformovateľnosti erytrocytov a zvyšovaním fibrinolytického systému hemostázy a majú normálny fyziologický vazodilatačný účinok na arterioly. PGE1 sú silným supresorom stimulovanej degranulácie a bunkami sprostredkovaného uvoľňovania leukotreínu, ale aj klinických príznakov 13

14 regresie ischémie, ale aj zvýšenie napätia kyslíka v tkanivách chodidla a nohy podľa transkutánneho monitorovania. Chirurgia: Absolútne kontraindikácie: 1. Čerstvý infarkt myokardu 2. Akútna porucha cerebrálny obeh najmenej 3 mesiace pred plánovanou operáciou 3. Zlyhávanie srdca III. stupňa 4. Ochorenia pľúc s rozvojom závaž. respiračné zlyhanie 5. Ťažké zlyhanie pečene a obličiek. Kontraindikácie pri vykonávaní rekonštrukčnej chirurgie cievne operácie: Anatomické vlastnosti lézie arteriálneho riečiska mokrá gangréna proximálneho chodidla a nohy nekrotické zmeny na ochrnutej končatine ankylóza veľké kĺby Sepsa s mokrá gangréna končatiny Ťažká sprievodná patológia Vek a prítomnosť sprievodných ochorení nie sú priamymi kontraindikáciami operácie. "Rekonštrukčná chirurgia" je otvorená operácia vykonávané na odstránenie, nahradenie alebo obídenie okludovaného segmentu alebo aneuryzmatickej dilatácie tepny s obnovením pulzujúceho prietoku krvi pod postihnutým segmentom. Typy cievnych rekonštrukčných operácií: 1. endarterektómia (intimektómia). 14v

15 2. resekcia s protetikou (syntetická protéza alebo autovenózna). 3. posun. 4. endovaskulárne metódy: balóniková angioplastika, stentovanie. V prípade ťažkého somatického stavu pacienta sa na obnovenie krvného obehu v dolných končatinách používajú extraanatomické bypassové metódy: podkľúčovo-femorálny alebo skrížený femorálno-femorálny a skrížený ilio-femorálny. V prítomnosti III a IV stupňa ischémie končatiny je u 70-80% pacientov možné vykonať rekonštrukčnú operáciu a zachrániť končatinu. V súčasnosti sú rozšírené endovaskulárne intervencie pre stenotické lézie. iliakálnych artérií: balóniková angioplastika (dilatácia - po inštalácii balónikového katétra v mieste stenózy (zúženie) sa cieva dilatuje pod tlakom 2-4 atm., po ktorej nasleduje inštalácia endoprotéz (stentov). Obliterujúca ateroskleróza chronické ochorenie, ktorý je založený na systémovom degeneratívne zmeny cievna stena s tvorbou aterómov v subintimálnej vrstve s ich následnou evolúciou. Rizikové faktory pre vznik CAN aterosklerotického pôvodu: 1. Arteriálna hypertenzia 2. Dyslipidémia 3. Slabá výživa 4. Fyzická nečinnosť (nedostatok fyzickej aktivity) 5. Fajčenie 6. Diabetes mellitus 7. Hyperhomocysteinémia. Patologická anatómia: Aterosklerotická lézia brušnej aorty je zvyčajne lokalizovaná distálne renálnych artériách. Maximálna lézia je v oblasti bifurkácie brušnej aorty. Strata 15

16 iliakálnych artérií je vyjadrených na začiatku vnútornej bedrovej artérie. Približne u 1/3 pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou sa vyvinú aterosklerotické zmeny v aortoiliakálnom segmente a u 2/3 pacientov sa vyvinie aterosklerotická oklúzia vo femorálno-popliteálno-tibiálnom segmente. Najčastejšie postihujú aterosklerotické plaky zadná stena aorty a iliakálnych artérií. Ateroskleróza tejto lokalizácie je charakterizovaná kalcifikáciou a parietálnou trombózou. Obliterujúca ateroskleróza je charakterizovaná: 1. poškodením veľkých a stredných tepien 2. segmentovým charakterom lézie 3. vekom nad 40 rokov, mužské pohlavie 4. Sprievodná patológia(diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, hormonálna dysfunkcia, metabolické poruchy – zhoršujú priebeh aterosklerózy). 5. Špecifické angiografické znaky: Nerovnomerné zúženie aorty a veľkých hlavných tepien; Erózia obrysov; Segmentová oklúzia veľkých tepien; Kolaterály sú veľké, rovné, dobre vyvinuté; „Perlový náhrdelník“ (zriedkavé) - striedavé zúženie (stenóza) a dilatácia tepien. Lokalizácia lézie: Aorto-iliakálny segment (Lerichov syndróm): Lerichov syndróm je aterosklerotická lézia bifurkácie aorty a iliakálnych artérií. Pacienti s Lericheho syndrómom majú 16

17 multifokálnych lézií s lokalizáciou aterosklerózy v brachiocefalických, koronárnych alebo renálnych artériách. Táto lokalizácia aterosklerotickej lézie je charakterizovaná: 1. vysokou „intermitentnou klaudikáciou“ 2. bilaterálnou absenciou (oslabením) pulzácie v iliakálnych a femorálnych artériách. 3. Impotencia 4. Symetrická porucha trofizmu na oboch dolných končatinách. Femorálno-popliteálno-tibiálny segment je aterosklerotická lézia femorálnej (povrchová stehenná tepna a hlboká stehenná tepna), podkolennej tepny a tepny nohy (predná tibia, zadná tibiálna, malá tibiálna tepna) vo forme stenózy (zúženie) a oklúzia (úplná oklúzia lúmenu). Pre túto lokalizáciu aterosklerotickej lézie je charakteristická: 1. Parestézia (necitlivosť a chlad končatiny) 2. Typická „prerušovaná klaudikácia“ 3. Absencia alebo oslabenie pulzácie v podkolennej tepne a tepnách nohy. Brachiocefalické tepny s poškodením: 1. extrakraniálnych ciev mozgu 2. intrakraniálnych ciev mozgu 3. patologická tortuozita a predĺženie brachiocefalických tepien. Viscerálne artérie (celiakálny kmeň, mezenterické a renálne): V syndróm „chronickej abdominálnej ischémie“ je charakterizovaný aterosklerotickými léziami celiakálneho trupu, horných a dolných mezenterických artérií. formy ochorenia: Podľa klinických prejavov sa rozlišujú štyri 17

18 1. splanchnická (bolesť) 2. proximálna mezenterická - proximálna enteropatia (dysfunkcia tenké črevo- dyspepsia, chudnutie) 3. distálna mezenterická - terminálna kolopatia (dysfunkcia prevažne ľavej polovice hrubého čreva) 4. zmiešaná V renovaskulárna hypertenzia - nazýva sa syndróm, ktorý sa vyskytuje pri rôznych poruchách hlavného prietoku krvi v obličkách. Charakterizované kombináciou klinické príznaky: 1. príznaky mozgovej hypertenzie ( bolesť hlavy, ťažkosť v zadnej časti hlavy, zníženie duševný výkon) 2. príznaky spojené so zvýšenou záťažou srdca (bolesť, búšenie srdca, dýchavičnosť) 3. príznaky spojené s poškodením obličiek (bolesť, ťažoba v driekovej oblasti, s infarktom obličiek – hematúria) 4. príznaky spojené s poškodením a nedokrvením iných cievnych oblastí. Koronárne artérie: - závažnosť ochorenia koronárnych artérií závisí od stupňa aterosklerotického poškodenia koronárnych artérií, úplná oklúzia jednej z koronárnych artérií s rôznej miere závažnosť lézie iné koronárnej artérie vedie k rozvoju infarktu myokardu. Multifokálna lézia je lézia viacerých arteriálnych povodí (tepny horných a dolných končatín, brachiocefalické, koronárne a viscerálne artérie). Taktika liečby: I. štádium, ochorenie IIA - konzervatívna liečba, s ABI (60-90%), Konzervatívna liečba: 1. eliminácia rizikových faktorov 18

19 2. protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová, tiklid, klopidogrel (Plavika)). 3. hypolipidemická terapia (lieky zo skupiny statínov - lipostabil, lovastatín (mevacor), lipobolid). 4. aktivácia metabolických procesov (trental, actovegin, solcoseryl, vitamíny) 5. antioxidačná terapia (tokoferol) 6. prostaglandíny (alprostan, vasaprostan) 7. systémová enzýmoterapia (wobenzym, phlogenzym) 8. neliekové metódy (baroterapia, UV lúče, diadynamické prúdy (Bernardove prúdy), laseroterapia, masáže, režim sanatória s využitím sírovodíkových kúpeľov, fyzikálna liečba) PB štádium ochorenia - plánovaná rekonštrukčná operácia, s ABI (40-60%) štádium III a IV - rekonštrukčnej chirurgii naliehavé indikácie, nekrektómia, amputácia, s ABI menej ako 0,4 (40 %). Typy vaskulárnych rekonštrukčných operácií pre aterosklerózu: resekcia s protetikami (syntetická protéza alebo autovenózna žila (obrátená alebo in sity)); bypassová endarterektómia s plastom Ateroskleróza brachiocefalických artérií: Postihnutí sú väčšinou starší muži. Kompenzácia cerebrálnej cirkulácie závisí od anatomických a funkčný stav arteriálny kruh veľký mozog, rýchlosť rozvoja oklúzie, vedľajšie cesty prietok krvi a systémová hladina krvný tlak. Ateroskleróza intrakraniálnych ciev spôsobuje chronickú cerebrálnu ischémiu s hypoxemickými zmenami nervové tkanivo. Patholo-

20 gická tortuozita a predĺženie sa prejavuje vo forme ohybu v tvare S alebo G, úplnej slučky. Hemodynamické poruchy sa vyskytujú, keď dôjde k ostrému uhlu ohybu cievy, zmene jej konfigurácie v čase poklesu krvného tlaku, úplný ohyb tepny vedie k porušeniu cerebrálny prietok krvi. Klinický obraz: Bolesť hlavy, nesystémové závraty, poruchy pamäti, znížená duševná výkonnosť, hluk a zvonenie v hlave, strata vedomia pri strese. Poruchy chôdze a statických pohybov. Dva alebo viac z týchto príznakov, ktoré existujú dlhšie ako 3 mesiace, sú základom diagnózy cerebrovaskulárnej insuficiencie. Ohniskové, cerebrálne, kochleovestibulárne poruchy, poruchy mozgového kmeňa, kortikálne a iné. V štádiu ťažkej encefalopatie, zníženie inteligencie až po hlbokú demenciu, psychózu. Diagnostika: Pri palpácii sa zisťuje tepnová pulzácia a krvný tlak. Pri tortuozite je palpáciou určená pulzujúca formácia alebo zvýšená pulzácia s napätím a zvýšeným krvným tlakom. Pri auskultácii je počuť systolický šelest nad brachiocefalickými cievami. Pri tortuozite nie sú žiadne príznaky hluku. Duplexné ultrazvukové skenovanie - pomáha posúdiť stav arteriálnej steny, charakter prietoku krvi, identifikovať hemodynamicky nevýznamné arteriálne stenózy a určiť heterogenitu štruktúry aterosklerotický plak, parietálna trombóza. Umožňuje objasniť typ patologickej tortuozity, jej rozsah a lokalizáciu a poruchy prietoku krvi. Liečba: Konzervatívna terapia - statíny, nízke dávky aspirínu, Trental, antihypertenzíva. Liečebné cykly (každý 2-3 mesiace) s liekmi striedajúcimi sa s podávaním Sermion, Anginin, Prodectin, Stub-20

21 Geron, aminalon, nootropil. Pri parkinsonizme sa predpisuje L-DOPA a cyklodol. Indikácie pre chirurgickú liečbu: Prítomnosť aterosklerotického plátu s ulceráciou alebo nástennou trombózou (heterogénny plát). Vnútorná stenóza krčnej tepny viac ako 70 %, oklúzia vetiev oblúka aorty. Prítomnosť syndrómu podkľúčovej krádeže. Kontraindikácie chirurgického zákroku; Dostupnosť akútna mŕtvica alebo závažné neurologické poruchy po mŕtvici, trombóze distálneho cievneho riečiska, akútnom infarkte myokardu. Operácie: 1. endarterektómia (intimektómia). 2. resekcia s protetikou (syntetická protéza alebo autovenózna). 3. posun. 4. endovaskulárne metódy: balóniková angioplastika, stentovanie. Dilatovaná ateroskleróza Aterosklerotické aneuryzmy aorty: 1. Pravá aneuryzma aorty je lokálny vakovitý výbežok steny aorty resp. difúzna expanzia priemer celej aorty je viac ako 2x oproti norme, bez defektu steny. 2. Nepravá aneuryzma je paravazálny organizovaný pulzujúci hematóm v dôsledku defektu steny aorty alebo tepny. Patologická anatómia: Aterosklerotická aneuryzma je charakterizovaná degeneratívnymi a zápalovými zmenami steny tepny, stratou elasticity s jej difúznou expanziou. Pozorované 21

22 poškodenie svalovej vrstvy vo forme lipoidózy, ateromatózy s degeneráciou a nekrózou elastických a kolagénových membrán. O histologické vyšetrenie dochádza k ostrému zriedeniu strednej a vonkajšej škrupiny; vnútorná škrupina je zhrubnutá a pozostáva z ateromatóznych hmôt a plakov. Stenu aneuryzmy tvorí novovytvorené spojivové tkanivo, zvnútra vystlané fibrínom. Pri falošnej aneuryzme sa vytvorí stena spojivové tkanivo a je tu dutina komunikujúca s lúmenom aorty. Hemodynamické poruchy zahŕňajú spomalenie a turbulenciu prietoku krvi, čo vedie k zvýšenému laterálnemu tlaku na arteriálnu stenu a následnému rastu aneuryzmy. Aneuryzma hrudnej aorty: Aterosklerotické aneuryzmy hrudnej aorty sa pozorujú prevažne u mužov vo veku nad 50 rokov. Klinický obraz závisí od lokalizácie aneuryzmy a pozostáva z príznakov hemodynamických porúch a príznakov kompresie okolitých orgánov. Hlavným príznakom je bolesť a vyskytujú sa aj sťažnosti na búšenie srdca a dýchavičnosť. Diagnostika: Počas perkusie, rozšírenie hraníc cievny zväzok vpravo od hrudnej kosti systolický šelest s aneuryzmami ascendentnej časti a oblúka aorty. Pri torakoabdominálnych aneuryzmách, príznakoch poškodenia viscerálnych a renálnych artérií, pulzujúcej tvorbe v epigastrická oblasť, systolický šelest nad ním. RTG vyšetrenie: aneuryzma ascendentnej aorty, rozšírenie tieňa cievneho zväzku a vydutie pravá stena aorty v predozadnej projekcii. Pri aneuryzme oblúka aorty je v strednej čiare tieň rozšírenej aorty a kalcifikácia stien aneuryzmy. Aneuryzma descendentnej aorty vybočuje doľava s posunom pažeráka so zvýšeným kontrastom. Liečba: Operácia je indikovaná pri priemere aneuryzmy nad 5 cm, vykonáva sa resekcia aneuryzmy s protetikou. 22

23 Aneuryzma brušnej aorty: Aneuryzma brušnej aorty postihuje prevažne mužov v pomere 8-10:1 vo veku nad 60 rokov, s anamnézou aterosklerózy. Klinický obraz závisí od lokalizácie aneuryzmy, poškodenia viscerálnych tepien a pozostáva z príznakov hemodynamických porúch a príznakov kompresie okolitých orgánov. Podľa klinického priebehu sa rozlišujú nekomplikované a komplikované (ruptúra) aneuryzmy brušnej aorty. Nekomplikovaná aneuryzma sa vyznačuje tupým, boľavá bolesť v bruchu, konštantného alebo periodického charakteru, lokalizované najmä v pupočnej oblasti alebo vľavo v mezogastrium, s ožiarením do driekovej oblasti, pocit zvýšenej pulzácie, tiaže alebo plnosti v bruchu. Diagnóza: Pohmatom v horná polovica v bruchu a vľavo v mezogastriu sa zisťuje mierne bolestivý alebo nebolestivý pulzujúci nádorovitý útvar, hustej elastickej konzistencie, ťažko pohyblivý, na auskultácii sa nad ním ozve systolický šelest. Obojstranné skenovanie a Röntgenové vyšetrenie používa sa na objasnenie diagnózy. Aortografia je nevyhnutná pri podozrení na poškodenie viscerálnych vetiev aorty. Liečba: Operácia je indikovaná pri priemere aneuryzmy nad 4 cm, vykonáva sa resekcia aneuryzmy s protetikou. Komplikácie aterosklerotickej aneuryzmy- V V V Ruptúra ​​Disekcia Trombóza Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty. 23

24 Prirodzeným výsledkom aneuryzmy je jej prasknutie. Je možná ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty do retroperitoneálneho priestoru, brušná dutina, dvanástnik, dolnú dutú žilu. Klinický obraz: Ruptúra ​​je charakterizovaná náhlou bolesťou brucha alebo driekovej oblasti, tachykardiou, zníženým krvným tlakom, anémiou a kolapsom. Bolestivý syndróm nie je uvoľnený narkotické analgetiká. Obvodový charakter bolesti je spojený s tlakom obrovského retroperitoneálneho hematómu nervové kmene a plexusy; ťažkosti s močením resp časté nutkanie k nemu sú spôsobené kompresiou ureterálneho hematómu resp močového mechúra. Pri vyšetrovaní nie sú pozorované žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia, keď aneuryzma praskne do retroperitoneálneho priestoru. Pri palpácii pulzujúca bolestivá formácia v bruchu, nad ktorým sa ozýva systolický šelest. Takúto formáciu nie je možné nahmatať, pretože v okamihu prasknutia aneuryzmy a šírenia hematómu v retroperitoneálnom priestore sa obrysy aneuryzmy stanú nejasnými. Roztrhnutie aneuryzmy je teda charakterizované triádou symptómov: bolesťou, prítomnosťou pulzujúcej formácie v bruchu a hypotenziou. Závažnosť stavu pacienta závisí od množstva straty krvi. Diagnóza: Ultrazvukové vyšetrenie potvrdzuje prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty a veľkého hematómu v retroperitoneu. Liečba: Detekcia aneuryzmy brušnej aorty s priemerom väčším ako 5 cm je indikáciou na chirurgickú liečbu. Resekcia aneuryzmy sa vykonáva bez odstránenia aneuryzmatického vaku s aortoiliakálnou protézou. Disekcia aneuryzmy abdominálnej aorty: 24

25 Pri disekcii dochádza k pretrhnutiu intimy – vnútornej výstelky aorty, disekcia sa šíri pozdĺž strednej membrány, ktorá je degeneratívne zmenená. Falošný lúmen aorty výrazne stláča skutočný lúmen aorty. Klinický obraz: Príznaky disekcie závisia od štádií jej vývoja: I. štádium – zodpovedá ruptúre aortálnej intimy, vzniku intramurálneho hematómu a začiatku disekcie. Štádium II - charakterizované úplná prestávka steny aorty s následným krvácaním. Typy disekcie aterosklerotickej aneuryzmy: Existujú 3 typy disekčných aneuryziem: Disekcia aneuryziem I. typu - disekcia začína vo vzostupnej aorte a siaha do hrudnej a brušná oblasť aorta. Disekcia aneuryzmy typu II je obmedzená na ascendentnú aortu. Disekcia aneuryzmy III typ- disekcia sa vyskytuje na začiatku zostupnej časti a môže zahŕňať brušnú aortu. Klinický obraz: Akútny začiatok je charakterizovaný intenzívnou bolesťou v oblasti hrudníka, chrbta alebo epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta a horných končatín. Silná bolesť, ustupujúce a znovu sa objavujúce, znak naznačujúci možnosť ďalšej disekcie aneuryzmy a prieniku do perikardiálnej, pleurálnej a brušnej dutiny. Pacienti sú v stave motorického nepokoja. Smrť vzniká pri masívnom krvácaní v dôsledku prasknutia aneuryzmy v pleurálna dutina alebo v dôsledku srdcovej tamponády, v dôsledku prasknutia aneuryzmy do perikardiálnej dutiny. Hlavné znamenie disekcia - zvýšenie tieňa aorty na rádiografii. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať počítačovú tomografiu, špirálovú tomografiu a aortografiu s vizualizáciou hrudnej a brušnej aorty (odhalenie 25

26 je dvojitý obrys aorty, pravý lúmen je vždy úzky v porovnaní s nepravým). Liečba: Konzervatívna liečba vyžaduje lieky, ktoré inhibujú kontraktilitu myokardu a znižujú krvný tlak (arfonad, nitroprusid sodný, propranolol atď.). IN akútne obdobie, ak nie je ischémia mozgu, srdca a obličiek, je potrebné zmierniť bolesť, vykonať protišoková terapia udržiavať krvný tlak na 100 mm Hg. Liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti po zmiernení bolesti a znížení krvného tlaku kardiovaskulárne oddelenie. V akútnom období je indikovaná operácia: pri aortálnej insuficiencii s hemodynamickými poruchami, pri progresii disekcie s kompresiou vitálnych vetiev aorty (krkavice, horné mezenterické, renálne, iliakálne tepny), prítomnosť krvi v pleurálnej dutina alebo perikardiálna dutina, ako aj tvorba vakových aneuryziem. Pri stabilnej hemodynamike sa operácia vykonáva 4-8 týždňov po začiatku disekcie a ak je priemer aneuryzmy väčší ako 5 cm, v podmienkach umelého obehu. Liečba aneuryziem brušnej aorty: 1. Chirurgická intervencia(resekcia aneuryzmy s protetickou náhradou brušnej aorty) 2. Endovaskulárna intervencia (stentovanie s inštaláciou stentgraftov). Tromboangiitis obliterans (Winiwarter-Buergerova choroba) je imunopatologické ochorenie charakterizované poškodením všetkých vrstiev cievnej steny, zápalovým procesom s nekrózou, trombózou a nahradením krvných zrazenín spojivovým tkanivom.

27 Malígny variant s výrazné znaky zápal a trombóza v tepnách, sprevádzaná migrujúcou tromboflebitídou, sa nazýva Buergerova choroba. Patogenéza: Patologická povaha choroby sú spôsobené dedičnou dysreguláciou (defektom) imunitný systém. Provokujúce faktory majú škodlivý účinok na cievnu stenu a zhoršujú imunitný stav. Vyvíja sa progresívne imunozápalové poškodenie vnútornej, subintimálnej a adventiciálnej vrstvy tepien a žíl so sekundárnymi vazospastickými a trombotickými reakciami, morfologická zmena cievna stena (proliferácia vnútornej membrány, hypertrofia strednej membrány a skleróza vonkajšej membrány). Eliminácia provokujúcich faktorov zlepšuje prognózu patologického procesu. Tromboangiitis obliterans je charakterizovaná: 1. Nízkym vekom pacientov do 40 rokov, muži sú častejšie postihnutí v pomere 10:1. U 87 % pacientov sú postihnuté len dolné končatiny, u 13 % sú postihnuté horné aj dolné končatiny. 2. Vlnový priebeh ochorenia: remisie, exacerbácie. 3. Predisponujúce faktory: Fajčenie (nikotín podporuje aktiváciu katecholamínov nadobličkami, hyperadrenalinémia, ktorá vedie ku kŕčom periférne cievy a mikrovaskulatúra, zvýšená agregácia krvných doštičiek); Vplyvom chladu (podchladenie, omrzliny) dochádza k blokáde enzymatického systému tkaniva, čím sa znižuje využitie kyslíka. Infekcie (perzistujúce vírusy typu SPV, HSV typu 2, cytomegalovírusy, vírus Epstein-Bar, chlamýdie) - znížená humorálna a bunkovej imunity, rozvoj vaskulitídy. Dlhotrvajúci hluk a vibrácie, stresové situácie, chronický nedostatok vitamínov. 27

28 4. Priestupky imunitný stav: znížená humorálna a bunková imunita. Spastické štádium: Pacienti majú obavy z necitlivosti, parestézie, chladu v distálnych častiach končatín, ich únavy, tiaže a svrbenia na pozadí provokujúcich faktorov. Sťažnosti sú prechodný charakter, spravidla pacienti zostávajú bez lekársky dohľad. Organické štádium: charakterizované rozvojom regionálnej ischémie, keď sa klinické javy stávajú trvalými. Hlavným znakom štádia obliterácie sú objektívne známky poškodenia cievneho riečiska. Klinické formy: 1. Akrálna alebo terminálna tromboangiitída - poškodenie tepien nohy. 2. Distálna tromboangiitída (65%) - oklúzia všetkých 3 tepien nohy (proximálne zostávajú priechodné). 3. Proximálna tromboangiitída - priechodné sú aspoň 2 tepny nohy, najčastejšie je upchatá povrchová femorálna tepna v Gunterovom kanáli. 4. Zmiešaná tromboangiitída - oklúzia proximálnych tepien a 3 tepien nohy. Diagnóza: Pri vyšetrení prudké oslabenie pulzácie alebo jej absencia v arteria dorzalis pedis, posterior tibial a. podkolenných tepien. Buergerova choroba - začiatok ochorenia je akútny, po prepracovaní, úraze, infekčné choroby. Bolestivá bolesť sa objavuje pozdĺž saphenóznych žíl nohy a chodidla, menej často v horných končatinách. Žily sa zahustia, s infiltráciou kože nad nimi má flebitída „túlavý charakter“. Pozoruje sa horúčka nízkeho stupňa, zvýšená ESR a leukocytóza. O 28

Ak je do procesu zapojené arteriálne lôžko, končatina je opuchnutá, cyanotická a keď je končatina znížená, objaví sa hyperémia kože. Kapilaroskopia a kapilarografia sú metódy na identifikáciu lézií kapilárneho riečiska. Charakteristický je syndróm vyprázdňovania kapilár, ktorý chýba pri ateroskleróze a prechodný pri angioneuróze. Hlavnými diagnostickými metódami sú spektrálna analýza prietoku krvi tepnami nohy, duplexné skenovanie podkolennej tepny, stanovenie titra protilátok proti perzistentným vírusom. Angiografické znaky charakteristické pre tromboangiitídu: V Zúženie tepien stredného a malého priemeru v distálnom smere (dolná časť nohy a chodidlo); V Kolaterály sú malé, kľukaté, v tvare vývrtky, náhle, tvoriace zúženia; V Proximálne tepny (femorálne a pod. majú hladké kontúry s malým priemerom (t.j. juvenilné tepny) Konzervatívna liečba: 1. eliminácia rizikových faktorov 2. protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová, tiklid, klopidogrel (Plavika)) 3. aktivácia metabolické procesy (trental, actovegin, solcoseryl, vitamíny) 4. antioxidačná terapia (tokoferol) 5. prostaglandíny (alprostan, vasaprostan) 6. systémová enzýmoterapia (wobenzym, phlogenzym) 7. neliekové metódy (baroterapia, UV lúče, diadynamické prúdy (Bernardove prúdy), laseroterapia, masáže, sanatóriová liečba sírovodíkovými kúpeľmi, fyzikálna terapia) 8. imunoterapia (T-aktivín, polyoxidonium, viferon, roferon) 9. antivírusová a antichlamýdiová terapia (aciklovir, sumamed) Chirurgická liečba obliterujúcej tromboangiitídy 29

30 zobrazený na III -IV etapy choroby: Operácie na nervový systém(lumbálna, periarteriálna sympatektómia) Rekonštrukčné operácie (protetika, bypass) pri proximálnych formách Transplantácia veľkého omenta Nekrektómia, amputácia. Raynaudova choroba je angiotrofoneuróza so spasticko-atonickým poškodením arteriol a kapilár na rukách a nohách. Etiológia ochorenia je nejasná. Choroba mladých žien. Vyskytuje sa po podchladení a omrzlinách končatín, po strese, emocionálnych zážitkoch, psychická trauma. Pri vazospazme, ktorý trvá niekoľko sekúnd, prsty ochladnú, zblednú, úplne stratia citlivosť, po vymiznutí kŕčov sa citlivosť obnoví, koža na prstoch získa mramorový odtieň, potom sa objaví cyanóza a opuch. Následne sa vyvinie angioparalytická lézia. Cyanóza prstov pretrváva týždne a mesiace, pri poklese končatiny cyanóza zosilnie a zmení sa reaktívna hyperémia, bolesť sa zvyšuje, trofické poruchy postupujú, až kým sa na špičkách prstov na rukách a nohách a na tvári neobjavia zle sa hojace vredy. Diagnostická metóda je chladová skúška. Odhaľuje výrazné oneskorenie zotavenia normálna teplota kefy po 5 minútach chladenia. Liečba: 1. Eliminácia provokujúcich faktorov. 2. Antispazmická terapia (papaverín, no-spa, kyselina nikotínová depotný kalikreín, antagonisty vápnika atď.). 3. Protizápalová terapia (NSAID, glukokortikoidy). L 30

31 4. Fyzioterapeutická liečba 5. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, vykoná sa hrudná alebo lumbálna sympatektómia na postihnutej strane. Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba, panarteritída mladých žien) - autoimunitná systémové ochorenie alergická zápalová genéza, spôsobujúca stenózu aorty a hlavných tepien, s rozvojom ischémie postihnutého orgánu. Etiológia: ochorenie je nejasné. Najčastejšie sú postihnuté mladé ženy vo veku 6 až 20 rokov. Od okamihu ochorenia po poškodenie tepien trvá 5 až 10 rokov. Existuje 10 klinických syndrómov: 1) celková zápalová reakcia; 2) poškodenie vetiev oblúka aorty; 3) stenóza hrudnej aorty alebo koarktačný syndróm; 4) renovaskulárna hypertenzia; 5) abdominálna ischémia; 6) poškodenie bifurkácie aorty; 7) koronárna nedostatočnosť; 8) aortálna nedostatočnosť; 9) poškodenie pľúcnej tepny; 10) vývoj aneuryziem aorty. Ochorenie sa vyskytuje v kombinácii viacerých syndrómov, prípadne je sprevádzané jedným syndrómom. Liečba: Na dosiahnutie remisie sa používa pulzná terapia cyklofosfamidom a 6-metylprediizolónom, v prípade relapsu sa kúry opakujú po 3-6 mesiacoch. Predpísať lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, vitamíny B, sedatívnu terapiu, fyzická terapia, fyzioterapeutická liečba (diatermia, diadynamické prúdy v driekovej oblasti a chodidlách), sanatórium. Indikácie pre operáciu: prítomnosť hypertenzie (koarktácia alebo vazorenálneho pôvodu), nebezpečenstvo ischemická lézia mozog, brušné orgány, ischémia horných a dolných končatín, prítomnosť aneuryziem. 31

32 Kontraindikácie operácie: ťažké srdcové, zlyhanie obličiek; kalcifikácia aorty a obliterácia distálneho cievneho riečiska; prítomnosť aktivity zápalový proces. Operácie: rekonštrukčné na aorte, brachiocefalických, viscerálnych tepnách, na tepnách horných a dolných končatín. Diabetická angiopatia Generalizovaná lézia cievy, hlavne kapilár, čo spočíva v poškodení ich stien, s rozvojom porúch hemostázy. Diabetická angiopatia sa zvyčajne delí na mikroangiopatiu a makroangiopatiu, pričom makroangiopatia postihuje cievy srdca a dolných končatín. Rozvoj diabetickej angiopatie je podporovaný hormonálnymi a metabolickými poruchami. Dispenzárny monitoring pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou Základom dispenzárneho ambulantného monitorovania je jeho frekvencia a dôslednosť. U pacientov s CAN je potrebné navštíviť lekára dvakrát ročne, v období jeseň-jar, ktoré najviac ohrozuje exacerbáciu základného ochorenia. Počas tohto obdobia sa odporúča priebeh infúznej terapie. Po operáciách sú pacienti 1-3 mesiace práceneschopní. Keď sa príznaky ischémie zmiernia, môžu pracovať vo svojej predchádzajúcej špecializácii, ak nie je spojená s ťažkou fyzickou aktivitou. 32

33 Chronická arteriálna insuficiencia Edukačná a metodická príručka Spracoval vedúci Katedry chirurgie Moskovskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity, doktor lekárskych vied, profesor A.A.Shchegolev. Za prepustenie je zodpovedný vedúci laborant Chirurgickej kliniky Moskovskej fakulty Ruskej štátnej lekárskej univerzity O.A. Zhdanova. Redaktor Z.S.Savenkova.. / J L ^ SI JT Podpísané do tlače Formát 60/90 1/16 Objednávka 41. Zväzok 1,5 str. Náklad 500 kópií. Tlačiareň JSC "SSKTB-TOMASS" Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Ruská štátna lekárska univerzita Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva, st. Ostrovityanová, 1

3.5.1 Diagnostika aterosklerotických vaskulárnych lézií Moderná úroveň Diagnostika aterosklerotických vaskulárnych lézií je optimálnou kombináciou neinvazívnych a invazívnych metód. Od

Publikované na JSC „Republikánske špecializované vedecké a praktické zdravotné stredisko terapia a liečebná rehabilitácia"(http://therapy.uz) Dopplerovská štúdia toto je jedna zo študijných metód

Pán. chirurgia: „Choroby tepien“ 1 Patologický proces s tromboangitis obliterans (endarteritis) začína: Intima tepien Média tepien Adventícia tepien Difúzne vo všetkých vrstvách tepny

Základy klinickej medicíny v kardiológii PLÁN PREDNÁŠKY Vymedzenie pojmu Ciele a ciele Hlavné symptómy a syndrómy Choroby Smery liečby Sťažnosti Hlavné ťažkosti u pacientov so srdcovou patológiou:

Moderná inovatívna bezpečná high-tech metóda “Enhanced External Counterpulsation” (EECP) alebo Enhanced External Counterpulsation (EECP) - na liečbu kardiovaskulárnych ochorení, chronických

3.3.2 Rekonštrukčné operácie pre falošné aneuryzmy Rekonštrukčné operácie pre falošné aneuryzmy sa vykonávajú menej často ako laterálna sutúra cievy z lúmenu aneuryzmy. Zvyčajne je indikovaná rekonštrukčná chirurgia

Choroby tepien 1. Metódy výskumu arteriálnych ciev (ultrazvukové metódyštúdie, špirálové CT, MRI angiografia, arteriografia, metódy výskumu rádionuklidov). 2. Invazívne metódy

TÉMY PRAKTICKÝCH LEKCIÍ PRE PODRIADENÝCH CHIRURGOV 1. Akútna apendicitída: anamnéza, anatómia, etiológia, patogenéza, klasifikácia, syndrómy, klinika, diagnostika. Odlišná diagnóza. 2. Vlastnosti

Ruská univerzita priateľstva národov Katedra anatómie človeka O.A. Gurova Kardiovaskulárny systém Plán prednášky: Plán stavby kardiovaskulárneho systému Obehové kruhy Stavba srdca Stavba srdca

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Bashkir State Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie

INFORMAČNÁ BROŽÚRA Endovaskulárne stentgrafty: Liečba chorôb hrudnej aorty Zdroj informácií: http://www.slideshare.net Obsah Úvod 1 Anatómia hrudnej aorty 3 Choroby hrudnej

KVANTOVÁ (LASEROVÁ) TERAPIA OBLITEROVANIA ATEROSKLERÓZY CIEV DOLNÝCH KONČATÍN K.M.N. Osipová E.G. Medzinárodná asociácia "kvantová medicína" Moskva vyhladzujúca aterosklerózu dolných ciev

3.5.5 Karotická endarterektómia Typická operácia pre aterosklerotickú stenózu bifurkácie a internej krčnej tepny sa považuje za typickú. karotická endarterektómia. Rekonštrukčné zásahy na extrakraniálnych orgánoch

Catalog_Anevrizma_pravka 24. 8. 2007 21:43 Page 1 NEURYZMA BRUŠNÉHO AORTU Možnosti liečby Catalog_Anevrizma_pravka 24. 8. 2007 21:43 Page 2 Informácie pre pacienta Obsah Čo je aneuryzma a prečo

Otázky na skúšku zo špecializácie kardiovaskulárna chirurgia Všeobecné otázky kardiovaskulárna chirurgia 1. Teoretický základ organizácie sociálnej hygieny a zdravotníctva v súčasnom štádiu.

V priemyselných krajinách sú choroby kardiovaskulárneho systému na prvom mieste medzi príčinami smrti, pred smrťou v dôsledku nehôd a rakovinou. Všetky veľká kvantitaľudia zomierajú v produktívnom veku

Základy klinickej medicíny v kardiológii Hlavné symptómy a syndrómy. PLÁN PREDNÁŠOK Vymedzenie pojmu Ciele a ciele Hlavné symptómy a syndrómy Choroby Smery liečby Hlavné symptómy a syndrómy

Kreditné kurzy z kardiológie Ateroskleróza 1. Moderné reprezentácie o etiológii a patogenéze aterosklerózy. 2. Typy dislipoproteinémie. Princípy liečby hyperlipidémie. 3. Primárna prevencia

ZOZNAM PRAKTICKÝCH ZRUČNOSTÍ V PROPAEDEUTIKE VNÚTORNÝCH OCHORENÍ, RADIÁČNEJ DIAGNOSTIKE - LEKÁRSKA FAKULTA 1. Dopytovanie pacienta: identifikácia ťažkostí, anamnéza súčasného ochorenia a života (všeobecné vzorce).

„Škola zdravia“ pre pacientov s cerebrovaskulárnou patológiou Lekcia 2 „Mŕtvica. Typy mŕtvice. Príčiny a mechanizmy vývoja. Klinické príznaky mŕtvica. Postupnosť akcií v prípade podozrenia

anotácia akademická disciplína Oblasti školenia „B1.B.12 Kardiovaskulárna chirurgia“ 31.08.67 Chirurgická disciplína učebných osnovškolenie špecialistov v odbore 31.08.67 Chirurgia, chirurg.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro SKLERODERMA Verzia 2016 2. TYPY SKLERODERMY 2.1 Fokálna sklerodermia 2.1.1 Ako sa diagnostikuje fokálna sklerodermia? Vzhľad oblastí tvrdej kože naznačuje

Špecializácia KARDIOLÓGIA: 1. Základy organizácie a štruktúry kardiologickej služby. 2. Prínos kardiológov národnej školy k rozvoju kardiológie. 3. Prevalencia hlavných foriem kardiovaskulárnych ochorení

KONTROLA TERMOZOBRAZENÍ REVASKULARIZÁCIA KONČATINY S CHRONICKOU ARTERIÁLNOU ISCHÉMIOU U STARŠÍCH A SENILNÝCH PACIENTOV Vojenská lekárska akadémia E. I. Ignatieva pomenovaná po. S. M. Kirova, 1. klinika

PRÍSTROJ NA OŠETRENIE PULZNÉHO MAGNETICKÉHO POLE „ALIMP-1“ VA2.211.108 I21 Návod na použitie lekárske využitie Prístroj je navrhnutý tak, aby poskytoval terapeutický účinok na ľudský organizmus s pulzným

"potvrdzujem" Vedúci lekár 61 klinická nemocnica Moskva, Smetnev S.A. Správa za rok 2007 klinická štúdiaúčinnosť a bezpečnosť lieku "MEXICOR" na ischemickú mozgovú príhodu

„Diabetes mellitus 2. typu a obliterujúca ateroskleróza tepien dolných končatín: patofyziológia a klinické výsledky» Autori: Študenti 3. ročníka Lekárskej fakulty Severozápadnej štátnej lekárskej univerzity pomenovaní po. I.I. Mečniková Denisenko Alina

Tabuľka 1. Klasifikácia diabetickej neuropatie I. Subklinické (asymptomatické): elektrodiagnostické testovanie nervov testovanie citlivosti autonómne testy II. Klinické: 1. Difúzne

ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA ST PETERSBURG POMENOVANÁ PO I.P. Pavlova SPRÁVA O VÝSLEDKOCH KLINICKÉHO TESTOVANIA KOMPRESNÝCH PLETENINOVÝCH podkolienok pre ženy s mikrovláknom VENOTEKS art. 209 v prevencii

REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA docent Bazhanov Nikolay Nikolaevič REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA je chronické ochorenie spojivového tkaniva s progresívnymi erozívno-deštruktívnymi léziami prevažne periférnych

1 Vymenujte fázy šoku: mdloby, kolaps, počiatočný, stredný, terminálny fulminant, akútna erekcia, terminálna erekcia, torpid Traumatický šok 2 Nie je typické pre torpídnu fázu šoku:

Vstupenky na záverečný test Tiket 1 1. Etiológia a patogenéza diabetu 1. typu. 2. Diagnostika a liečba autoimunitná tyroiditída. Pri vyšetrení lekárom sa zistilo, že pacient má stmavnutie dlaňových záhybov, lakťov, nízky

Diabetes mellitus Diabetes mellitus je chronické ochorenie, pri ktorom sa v dôsledku nedostatku inzulínu, ktorý produkujú bunky pankreasu, zvyšuje hladina glukózy (cukru) v krvi. Klasifikácia

Príručka pre pacienta STENÓZA KAROTIDY A MODERNÉ METÓDY ICH LIEČBY V tejto brožúre nájdete dôležité a užitočná informácia o krčných tepnách, ktoré zásobujú mozog krvou a o najmodernejších

Návrh protokolu pre manažment pacientov s diabetická angiopatia I. ÚVODNÁ ČASŤ 1. Názov protokolu: Štandardy pre diagnostiku a liečbu pacientov s diabetickou angiopatiou dolných končatín 2. Kód protokolu:

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania TSMU Ministerstvo zdravotníctva Ruska Krasnikov Vladimir Egorovič PATOFYZIOLÓGIA MIKROKIRKULÁCIE A PERIFÉRNEHO OBRUHU Návod Vladivostok, 2013 Recenzenti: Dolgikh V.T. doktor lekárskych vied,

Federálny štát štátom financovaná organizácia"Ruské vedecké centrum rádiológie a chirurgických technológií" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (FSBI "RRCHT" Ministerstva zdravotníctva Ruska) ABSTRAKT

Ministerstvo zdravotníctva regiónu Astrachán GBUZ JSC "Centrum" lekárskej prevencie» MEMO „PREVENCIA CÉVNYCH OCHORENÍ MOZGU“ „Mám zlé cievy“ – toto je jedna z najbežnejších

Pokyny pre liečivé využitie Magnetoterapeutický prístroj AMNP-01 POUŽITIE Magnetoterapeutického prístroja AMNP-01: Prepínač prevádzkového režimu (OP) Magnetický indukčný spínač (VMI) Indikátor

NÚDZOVÁ PRVÁ STAROSTLIVOSŤ V NÁHLENÝCH PODMIENKACH HYPERTENZNÁ KRÍZA Hypertenzná kríza Toto núdzový vznikajúce v dôsledku prudký nárast krvný tlak a vyžadujúce urgentné

VŠEOBECNÁ NOZOLÓGIA. 13. Nozológia je A) náuka o príčinách choroby B) náuka o podmienkach vzniku choroby C) všeobecná náuka o chorobe + D) náuka o mechanizmoch vzniku, vývoja a následkov

Lézie dolných končatín pri diabetes mellitus: atlas pre lekárov. Nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska v rámci implementácie federálneho podprogramu „Diabetes Mellitus“ v roku 2009 cieľový program"POZOR

PROGRAM VSTUPNÝCH TESTOV PRE POBYTOVÝ ODBOR 31.08.36 Kardiológia 1. ruské právo v zdravotníctve. Teoretické základy zdravotníctva a organizácie starostlivosť o srdce V

SITUAČNÉ ÚLOHY Úloha 1. U dieťaťa vo veku 9 rokov sa pred 8 hodinami objavila bolesť v prav. iliakálna oblasť, mierna sila, ktorá sa postupne zvyšovala. Teplota 37,8. Jednorazové zvracanie. Stolička mešká.

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro JUVENILNÁ IDIOPATICKÁ ARTRITÍDA Verzia 2016 2. RÔZNE TYPY JIA 2.1 Existujú nejaké rôznych tvarov choroba? Existuje niekoľko foriem JIA. Líšia sa

SKÚŠOBNÉ KONTROLNÉ OTÁZKY A ZOZNAM PRAKTICKÝCH ZRUČNOSTÍ interné lekárstvo pre odbor 1-79 01 07 „Zubné lekárstvo“ Propedeutika vnútorných chorôb 1. Význam štúdia vnútorných chorôb

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVÁLENÉ Prvý námestník ministra zdravotníctva 16. januára 2003 Registračné číslo 169 1202 V.V. Kolbanov KRITÉRIÁ PRE ULTRAZVUKOVÚ DIAGNOSTIKU ATEROSKLERÓZY

Algoritmus činnosti detského lekára v prípade podozrenia na akút chirurgická patológia Klinika detských chirurgických chorôb s reanimáciou a anesteziologickou bolesťou brušný syndróm u detí je to kombinácia

MDT 616,4 BBK 54,15 K 28 “Rodinná encyklopédia zdravia” Kasyanova Marina Nikolaevna Platonov Igor Nikolajevič Solovyova Olga Mikhailovna ZDRAVÉ CIEVY kardiovaskulárny systém Populárna vedecká publikácia

Kostanaysky Štátna univerzita pomenovaný po A. Baitursynov Arteritída, flebitída, tromboflebitída, paratromboflebitída Docent Baykenov M.T. Cievne ochorenie (hlavne krčná žila) sa vyskytuje častejšie vo veľkom

TAKTIKA A RIEŠENIE PROBLÉMOV PRI ŤAŽKÝCH KOMPLIKOVANÝCH PORANENIACH KONČATINY V PREVENCII Zmrzačujúcich OPERATÍVNYCH ZÁSAHOV. Chastikin G.A., Koroleva A.M., Kazarezov M.V., V súčasnosti postava

Schválené Ministerstvom zdravotníctva ZSSR a Všeruskou ústrednou radou odborov v dňoch 1. – 2. augusta 1956 ZOZNAM OCHORENÍ, PRE KTORÉ JE ZRIADENÁ SKUPINA POSTIHNUTIA VTEK BEZ UVEDENÉHO TERMÍNU PRESVEDČENIA I. Choroby vnútorné orgány

Symptómy Bolesť hlavy Význam bolesti hlavy ako príznaku mnohých chorôb, vrátane kardiovaskulárnych, je daný jej pôvodom. Často bolesť hlavy, najmä taká, ktorá sa objaví náhle,

UDC 616-079 + 616.13 BBK 54.102 C17 dolné končatiny v teste fyzickej záťaže. S.V. Ivanov 1. vydanie M.: STROM Firm LLC, 2013-96 s.: ill. Táto príručka je venovaná metóde hodnotenia autora

Ruský výskumný ústav traumatológie a ortopédie pomenovaný po R.R.Vredenovi Oddelenie chirurgie ruky s mikrochirurgickým vybavením S VYUŽITÍM TECHNOLÓGIÍ REKONŠTRUKČNEJ MIKROCHIRURGIE V r.

TESTY na danú tému samostatná práca pre študentov 4. ročníka Lekárskej a pediatrickej fakulty

(Aterosklerotické lézie, nešpecifická aortoarteritída, obliterujúca endarteritída, aneuryzmy aorty a jej vetiev)

Chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín

Etiologické faktory chronická arteriálna insuficiencia je veľmi rôznorodá. Môžu byť splatné lokálnych procesov: 1) po podviazaní poškodenej cievy - „ochorenie podviazanej cievy“ (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) extravazálne kompresné faktory (kompresia vertebrálna artéria pri cervikálna osteochondróza, kompresia krčnej tepny nádorom - chemodektómia); 3) patologické stavy vrodenej povahy (fibromuskulárna dysplázia renálnych artérií, arteriálna hypoplázia až aplázia); 4) postembolické alebo posttrombotické uzávery tepien (po traumatickej trombóze) s rozvojom chronickej arteriálnej insuficiencie.

Príčinou chronickej arteriálnej insuficiencie je často patologická tortuozita a predĺženie hlavných tepien s tvorbou ich uzlov a dokonca slučiek. Zvyčajne sa pozorujú pri kombinácii aterosklerózy a arteriálnej hypertenzie a sú lokalizované vo vnútornej karotíde, vertebrálnych a podkľúčových artériách.

1. Ateroskleróza je najviac spoločná príčina lézie arteriálneho riečiska (až 80 %) najmä u mužov (4-krát častejšie ako u žien) vo veku 45 - 60 rokov. Je založená na porušení metabolické procesy, najmä v metabolizme lipoproteínov, lipidov, cholesterolu.

2. Nešpecifická aortoarteritída (bezpulzová choroba, arteritída mladých žien, Takayasuov syndróm, arteritída aortálneho oblúka, panarteritída) je systémová cievne ochorenie alergicko-zápalová genéza, najčastejšie vedúca k stenóze aorty a jej hlavných vetiev. Pri tomto ochorení sa menia všetky vrstvy cievnej steny, ale hlavne stredná, je ostro atrofická a stlačená širokou fibróznou intimou a rukávom zo zhrubnutej adventície, ktorá býva zrastená s okolitými tkanivami. Obľúbená lokalizácia: oblúk aorty s jej vetvami, proximálny segment aorty s viscerálnymi vetvami a renálne tepny. V tomto prípade nie sú ovplyvnené intraorgánové cievy a najvzdialenejšie časti končatín.

3. Obliterujúca endarteritída (Winivarterova choroba) a jej malígny variant s výraznými príznakmi zápalu a trombózy v tepnách s migrujúcou tromboflebitídou - tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba).

Ide o zápalové ochorenie distálnych častí tepien dolných končatín s porušením ich priechodnosti, trombózy a vývoja ischemický syndróm. Morfologické charakteristiky naznačujú nešpecifickú, hyperergickú povahu zápalu s určitými podobnosťami medzi arteriálnym poškodením pri kolagenózach (nie je však nesprávne klasifikovať ich ako skutočné kolagenózy). Najväčší význam pri výskyte ochorenia majú v poslednom čase infekčno-alergické faktory a neurogénna teória. Pri všetkých formách poškodenia je pomaly sa rozvíjajúca arteriálna insuficiencia vždy sprevádzaná morfologickou reštrukturalizáciou kolaterálneho lôžka, ktorá do určitej miery zabezpečuje kompenzáciu nedostatočného prekrvenia. Okrem toho metabolické procesy v ischemických tkanivách podliehajú aj kvalitatívnym adaptačným zmenám.

Diabetická angiopatia dolných končatín (DANK).

Choroba sa vyvíja u ľudí trpiacich cukrovkou. Diabetická angiopatia je generalizovaná vaskulárna lézia, ktorá sa rozširuje na malé cievy (mikroangiopatie) a stredné a veľké nádoby(makroangiopatia).

Špecifická pre diabetes je mikroangiopatia, ktorá sa morfologicky prejavuje zhrubnutím bazálnej membrány kapilár, proliferáciou endotelu a ukladaním PAS – pozitívnych glykoproteínov v stene cievy.

Mikroangiopatia postihuje najmä kapiláry, v menšej miere arterioly a venuly, čo vedie k poruche mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Mikroangiopatia najintenzívnejšie postihuje cievy fundu, obličiek a dolných končatín, čo je základom diabetickej retinopatie a nefropatie; podporuje polyneuropatiu a osteoartropatiu, ktoré sú jedným z kľúčových faktorov vzniku syndrómu diabetickej nohy (DFS). Termín „diabetická mikroangiopatia“ navrhol M. Burger v roku 1954. Podľa drvivej väčšiny autorov nie je mikroangiopatia komplikáciou diabetu, ale jeho symptómom, integrálnou súčasťou patologického procesu. IN čistej forme periférna mikroangiopatia sa vyskytuje u 4,9 % diabetických pacientov a bez sprievodných cievnych ochorení zvyčajne nevedie ku gangréne končatiny (Volgin E.G. 1986). Extrémny prejav takejto izolovanej lézie malé plavidlá na prvý pohľad sa môže objaviť paradoxná skutočnosť: vznik trofických vredov alebo gangrény so zachovanou pulzáciou v tepnách nohy.

Diabetická makroangiopatia naopak nie je špecifická a považuje sa za skorú a rozšírenú aterosklerózu. Charakteristiky aterosklerózy pri diabetes mellitus sú:

1. Rovnaký výskyt vaskulárnych lézií u oboch pohlaví; Pri absencii cukrovky sú muži častejšie chorí (92 %).
2. Obliterujúca ateroskleróza pri cukrovke sa vyvíja o 10 až 20 rokov skôr, čo je spojené s diabetickou poruchou metabolizmu lipidov a bielkovín
3. Poškodenie ciev distálnych končatín „pod kolenom“, zatiaľ čo pri absencii diabetu sú častejšie postihnuté femoropopliteálne a aortofemorálne segmenty.
4. Zlý vývoj kolaterálnej cirkulácie v dôsledku sprievodnej mikroangiopatie.

DANK je teda založený na kombinácii mikroangiopatie a makroangiopatie; to druhé je ateroskleróza hlavných tepien. Medzi pacientmi s DANK prevládajú pacienti s diabetes mellitus 2. typu; podľa B.M. Gazetova (1991) viac ako 80 % pacientov s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu malo v čase diagnózy známky angiopatie. Monckebergova artérioskleróza, typická pre diabetes 1. typu, neznižuje priesvit cievy a nebráni prietoku krvi. Prirodzeným výsledkom DANK je vznik syndrómu diabetickej nohy. Diabetická noha- Toto špecifická komplikácia diabetes mellitus vo forme komplexu poranení chodidiel vrátane poškodenia somatických a autonómnych nervov, narušenia hlavného a mikrocirkulačného prietoku krvi, dystrofické zmeny kosti, na pozadí ktorých sa v oblasti chodidla a dolnej časti nohy vyvíjajú trofické vredy a purulentno-nekrotické procesy. DFS sa vyskytuje u 30-80% diabetikov 15-20 rokov po nástupe ochorenia a v polovici prípadov končí amputáciou jednej alebo oboch nôh.

Klinický obraz chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín

Vzhľadom na niektoré spoločné klinické prejavy možno tieto choroby posudzovať spoločne so zameraním na jednotlivé symptómy charakteristické pre každú z nich.

Hlavným príznakom chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín je intermitentná klaudikácia, podľa intenzity ktorej možno posúdiť závažnosť poškodenia arteriálneho riečiska. Okrem toho sú charakteristické: chladnosť distálnej končatiny, parestézia, pocit „plaziacej sa husej kože“, znecitlivenie končatiny, suchá koža s rôznymi farbami: od výraznej bledosti až po fialovo-modrú farbu; prítomnosť trofických porúch: praskliny, dlhodobé nehojace sa vredy, obmedzené oblasti nekrózy.

Klinický priebeh je rozdelený do 4 etáp:

I. etapa - funkčná kompenzácia,

Stupeň II - dekompenzácia počas fyzickej aktivity,

Stupeň III - dekompenzácia odpočinku,

Štádium IV - nekrotické, deštruktívne, gangrenózne.

Momentálne v Rusku najväčšia distribúcia získal klasifikáciu A.V. Pokrovskij (1979). Vychádza zo stupňa nedostatočnosti arteriálneho prekrvenia postihnutej končatiny. Svojím spôsobom je univerzálny, pretože sa pomocou neho dá posúdiť stav krvného obehu všetkých okluzívnych ochorení. Zameranie na príznaky ischémie dolných končatín. Existujú 4 etapy.

Stupeň 1 (funkčná kompenzácia). Prerušované krívanie sa vyskytuje pri chôdzi priemernou rýchlosťou 5 km/h na vzdialenosť viac ako 1 kilometer.

2. fáza (subkompenzácia). Ak pacient dokáže prejsť viac ako 200 metrov stanoveným tempom chôdze. Potom je jeho stav definovaný ako štádium 2A. Ak sa pri bežnej chôdzi objaví bolesť po menej ako 200 metroch, ide o štádium 2B.

Stupeň 3 (dekompenzácia) je určený bolesťou v pokoji a pri chôdzi na menej ako 25 metrov

4. fáza ( deštruktívne zmeny) je charakterizovaná ulcerózno-nekrotickými zmenami v tkanive

Podľa priebehu ochorenia:

a) akútny malígny generalizovaný priebeh, b) subakútny zvlnený priebeh, c) chronický, neustále progresívny priebeh.

Spolu s celkovými príznakmi chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín treba poukázať na špecifický komplex symptómov v dôsledku lokalizácie okluzívneho procesu.

1. Syndróm uzáveru brušnej aorty(Lericheho syndróm) a iliakálnych artérií tvoria 17 %. Charakteristická je ťažká forma intermitentnej klaudikácie, pacienti prakticky nemôžu chodiť, bolesti bedier, zadku, bedrovej oblasti, impotencia, menej často funkčné poruchy panvových orgánov. Závažná atrofia svalov dolných končatín, bledosť kože, absencia pulzácie vo femorálnych a iliakálnych artériách.

2. Syndróm femorálno-popliteálneho segmentu(50 %) je najcharakteristickejšia pre aterohypertenzný proces (70 %). Závažnosť intermitentnej klaudikácie je rôzna a je určená stavom distálneho lôžka. V prípade lokálnych segmentálnych lézií femorálnej artérie sa to nepozoruje ťažké poruchy periférnej cirkulácie, prirodzene ustávajú pri uzávere tepien nohy. Pulzácia sa zisťuje iba v stehennej tepne.

3. Syndróm poškodenia hlavných tepien nohy (periférny syndróm) je 31,2 %, pozorované hlavne pri obliterujúcej enterarteritíde. Pulzácia vo femorálnych a popliteálnych artériách je zachovaná. Už zapnuté skoré štádia ochorenia, pozorujú sa trofické poruchy s tvorbou vredov, v prítomnosti gangrenózneho procesu sa pozoruje malígny priebeh ochorenia.

4. Syndróm lézií tepien horných končatínčastejšie pri generalizovanej forme obliterujúcej endarteritídy. Klinický obraz je charakterizovaný relatívne benígnym priebehom, pozoruje sa rýchla únava končatiny počas fyzickej aktivity, parestézia a chilliness. Neexistuje žiadna pulzácia v radiálnych a menej často brachiálnych artériách.

Diagnostické metódy. Vyšetrenie pacientov s chronickou arteriálnou insuficienciou dolných končatín zahŕňa riešenie nasledujúcich úloh:

1. Stanovenie povahy patologického procesu a jeho všeobecnej prevalencie.

2. Stanovenie úrovne a rozsahu oklúzie.

3. Stanovenie zdrojov kompenzácie zhoršeného krvného obehu.

4. Funkčné posúdenie regionálneho krvného obehu s určením stupňa kompenzácie.

Je potrebné venovať pozornosť dôležitosti všeobecného klinického vyšetrenia celého kardiovaskulárneho systému pomocou sekvenčnej palpácie a auskultácie všetkých hlavných tepien dostupných na vyšetrenie. Medzi inštrumentálne metódy diagnostika najvyššia hodnota mať:

1. Arteriálna oscilografia (registrácia veľkosti pulzných kmitov steny tepny).

2. Priama sfygmografia (odráža stupeň deformácie cievnej steny pod vplyvom premenlivého krvného tlaku počas srdcového cyklu).

3. Objemová sfygmografia (zaznamenáva celkové vibrácie cievnej steny, poskytuje všeobecnú predstavu o vedľajšom a hlavnom prívode krvi do končatiny).

4. Pletyzmografia (metóda zaznamenávania výkyvov objemu orgánu alebo časti tela spojených so zmenami prekrvenia ich ciev).

5. Reovasografia (grafická registrácia zložitého elektrického odporu tkanív, ktorý sa mení v závislosti od ich prekrvenia pri prechode vysokofrekvenčného prúdu).

6. Angiotenziotonografia ( komplexná metódaštúdium periférnej hemodynamiky, kombinovanie princípov pletyzma a sfygmografie).

7. Fotoangiografia (grafický záznam cievnych zvukov vznikajúcich pri poruchách prietoku krvi).

8. Kapilaroskopia (metóda vizuálneho pozorovania kapilárneho riečiska).

9. Kožná elektrotermometria (metóda odráža stav arteriolárneho a kapilárneho obehu).

10. Ultrazvuková dopplerografia(metóda je založená na Dopplerovom jave, ktorý spočíva vo zvyšovaní frekvencie zvuku približujúceho sa objektu a znižovaní frekvencie od vzďaľujúceho sa objektu). Metóda umožňuje zaznamenať hlavný prietok krvi, vedľajší prietok krvi, venózny prietok krvi, určiť rýchlosť prietoku krvi a krvný tlak na rôznych úrovniach. (Toto je najpokročilejšia moderná metóda na štúdium periférnej hemodynamiky).

11. Indikácia rádioizotopov (grafická registrácia pohybu značenej rádioaktivity s izotopmi krvi cez rôznych oblastiach cievne lôžko. Metóda je obzvlášť cenná na štúdium prekrvenia tkaniva).

12. Aortoarteriografia (zavedenie kontrastných látok do arteriálneho riečiska):

a) perkutánna punkčná arteriografia,

b) translumbálna aortografia podľa Dos Santosa,

c) perkutánna katetrizácia aorty podľa Seldingera.

13. Rádioizotopová angiografia (štúdia sa vykonáva pomocou gama kamery). Krivky riedenia indikátora z určitých oblastí aorty a hlavných tepien sa zaznamenávajú, aby sa identifikovali poruchy prietoku krvi.

Spolu s inštrumentálnym hodnotením arteriálneho prietoku krvi u pacientov s diabetickou angiopatiou je potrebné:

1. krvný test (cukor, glykemický profil, močovina, kreatinín, koagulačný systém);
2. stupňa neurologický stav(hodnotenie vibrácií, bolesti a hmatovej citlivosti).

Metódy liečby chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín

1. Komplexná konzervatívna liečba zahŕňa: odstránenie kŕčov ciev (antispastika, novokainové blokády), úľavu od bolesti (lieky, analgetiká), prostriedky na zlepšenie tkanivového trofizmu (vitamíny, ATP, kokarboxyláza, kyselina glutámová), desenzibilizačná a protizápalová terapia, lieky zamerané na zlepšenie reologické vlastnosti krv a mikrocirkulácia (reopolyglucín, trental, kyselina nikotínová, tiklid, aspirín), antikoagulanciá nepriama akcia, heparín (v nízkych dávkach), intraarteriálne podanie liečivých látok na stimuláciu kolaterálneho obehu fyzioterapia (diatermia, Bernardove prúdy, „Pulse“), cvičebná terapia, liečba sanatória (sírouhlík, sírovodík, radónové kúpele).

Je obzvlášť dôležité poznamenať moderné metódy liečba ťažkých štádií ischémie končatín spôsobených chron vyhladzujúce choroby tepny dolných končatín. Konzervatívna terapia v tomto štádiu ochorenia sa vykonáva ako predoperačná príprava, keď nie je možná chirurgická intervencia.

V súčasnosti je najpopulárnejším liekom pentoxifylín (trental) – 1200 mg/deň. O intravenózne podanie liek (300 - 500 mg alebo 3 - 5 ampuliek). infúzna terapia doplniť tento liek užívaný enterálne ráno a večer, aby sa udržala stabilná koncentrácia v krvi. Trvanie užívania lieku je 2-3 mesiace alebo viac. Liek je kontraindikovaný pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní a poruchách tep srdca, dysfunkcia pečene, exacerbácia peptický vred, tehotenstvo

Rozšírili sa mimotelové liečebné metódy ako hemosorpcia, plazmaferéza a kvantová hemoterapia. Intravenózna injekcia je tiež široko používaná laserová terapia, obzvlášť účinný v kombinácii s HBO.

2. Operácie sympatického nervového systému: lumbosakrálna sympatektómia, lumbálna a cervikotorakálna sympatektómia, lumbálna sympatektómia v kombinácii s resekciou kožných nervov podľa A. G. Molotkova, lumbálna sympatektómia v kombinácii s epinefrektómiou - V.D.

3. Rekonštrukčné operácie na hlavné plavidlá: resekcia obliterovaného segmentu tepny s protetikou, bypass a endarterektómia s použitím syntetických protéz, autovein a autoartérie ako plastického materiálu.

4. Amputácia stehennej kosti predkolenia, „malé amputácie“.

Syndrómy poškodenia vetiev oblúka aorty

Hlavnou príčinou ischemickej choroby mozgu sú okluzívne lézie brachiocefalického trupu, spoločnej karotídy, počiatočnej časti vnútornej karotídy, vertebrálnych artérií, spôsobené aterosklerózou, nešpecifickou aortoarteritídou a extravazálnymi kompresnými faktormi (predný skalenový sval, krčné rebro, cervikálna osteochondróza).

Mozog vaskulárna nedostatočnosťčasto v kombinácii s príznakmi chronickej arteriálnej insuficiencie horných končatín (s poškodením brachiocefalického trupu, podkľúčová tepna).

Rozlišujú sa tieto: klinické syndrómy lézie vetiev oblúka aorty:

1. Syndróm lézie krčnej tepny (oslabenie alebo absencia jej pulzácie na krku, absencia pulzu v temporálnej tepny, dlhodobé poruchy vo forme hemiparézy opačných končatín kortikálneho typu).

2. Spinálny syndróm (príznaky ischémie mozgový kmeň A medulla oblongata: bolesť v zadnej časti hlavy, závraty, hluk, zvonenie v ušiach, zhoršená chôdza, potácanie sa pri chôdzi, poruchy videnia: dvojité videnie, rozmazané videnie, epizódy straty vedomia).

3. Podkľúčový syndróm (postihnutie tretej časti je často sprevádzané závažnými príznakmi arteriálnej insuficiencie Horná končatina: necitlivosť, triaška, únava pri práci a zdvíhaní rúk, žiadny pulz v brachiálnych a radiálnych artériách, prudko znížený alebo nezistiteľný krvný tlak).

4. Subclavia-vertebrálny syndróm (poškodenie druhej časti podkľúčovej tepny na začiatku vertebrálnej artérie; syndróm sa môže vyvinúť aj pri postihnutí prvej časti; pozoruje sa kombinácia symptómov charakteristických pre vertebrálny a podkľúčový syndróm).

5. Syndróm brachiocefalického trupu (príznaky pozostávajú z prejavov cerebrálnej ischémie karotického aj vertebobazilárneho typu, arteriálnej insuficiencie pravej hornej končatiny a poruchy zraku na pravom oku, v tepnách hornej končatiny chýba pulz).

Pri zvažovaní klinických prejavov ischemickej choroby mozgu je potrebné dodržiavať klasifikáciu navrhnutú A. V. Pokrovským, ktorý rozlišuje 4 stupne ischemickej choroby mozgu:

1. stupeň. Asymptomatická skupina (s preukázaným angiografickým poškodením brachiocefalických artérií, bez známok cerebrovaskulárnej príhody).

2. stupeň. Prechodné cerebrovaskulárne príhody (tranzistorové ischemické záchvaty rôznej závažnosti, ktoré netrvajú dlhšie ako 24 hodín).

3. stupeň. Chronická vaskulárna nedostatočnosť mozgu ( celkové príznaky pomaly progresívne ochorenie mozgu bez ischemických záchvatov a mŕtvice: bolesti hlavy, závraty, poruchy pamäti, znížená inteligencia, výkonnosť).

4. stupeň. Mŕtvica a jej následky (častejšie v karotíde a menej často v vertebrobazilárnej oblasti, prevládajú fokálne príznaky nad cerebrálnou: paréza, paralýza kontralaterálnych končatín v kombinácii s centrálna paréza tváre a hypoglosálne nervy zmyslové poruchy a hemianopsia).

Pri zvažovaní diagnostických metód je potrebné poukázať na dôležitosť podrobného prehmatania pulzu v tepnách temporálnych, karotických, podkľúčových, brachiálnych a radiálnych, stanovenie krvného tlaku, auskultáciu ciev (charakteristika systolického šelestu), stanovenie krvného tlaku, auskultáciu ciev (charakteristika systolického šelestu). neurologické vyšetrenie, identifikácia zrakových porúch. Z inštrumentálnych metód si pozornosť zaslúži reoencefalografia, elektroencefalografia, dopplerovský ultrazvuk, reovasografia horných končatín a angiografia vetiev oblúka aorty.

Pri zvažovaní chirurgickej liečby ischemickej choroby mozgu by mali byť jasne uvedené indikácie na operáciu. Operácia je indikovaná pri ťažkej stenóze alebo uzávere vetiev oblúka aorty s asymptomatickým priebehom, s. prechodné poruchy cerebrálna cirkulácia, po cievnej mozgovej príhode je operácia indikovaná len pri postihnutí iných brachiocefalických tepien, nie však v oblasti cievnej mozgovej príhody. Operácia je kontraindikovaná akútne štádium cievna mozgová príhoda a trombóza distálneho cievneho riečiska, s akútny srdcový infarkt myokardu.

Chronický abdominálny ischemický syndróm (CAIS)

Pri zvažovaní tohto syndrómu je potrebné venovať pozornosť možnosti vzniku rôznych klinických príznakov z brušných orgánov, ktoré môžu byť spôsobené poškodením celiakie, horných a dolných končatín mezenterická tepna. Najčastejšie je tento syndróm determinovaný klasickou triádou symptómov: 1) záchvatovitá angiotická bolesť brucha vo výške aktu trávenia, 2) črevná dysfunkcia, 3) progresívna strata hmotnosti.

Medzi hlavné etiologické dôvody vedúce k rozvoju SCAI treba poukázať na aterosklerózu (70 %), nešpecifickú aortoarteritídu (22 %), extravazálne kompresné faktory (8 %), napr. . Menej často je tento syndróm spôsobený funkčné poruchy(spazmus, hypotenzia rôzneho pôvodu), ischemické poruchy v dôsledku chorôb krvi (polycytémia, leukémia atď.) príp vrodené choroby: fibromuskulárna arteriálna dysplázia, hypoplázia, anomálie arteriálneho vývoja.

Pri zvažovaní klinických prejavov SCN treba brať do úvahy lokalizáciu lézie a štádium ochorenia.

Rozlišujú sa: 1. Celiakálna forma, ktorá sa vyznačuje silnými kŕčovitými bolesťami v epigastriu vo výške aktu trávenia. 2. Mezenteriálne tenké črevo, v ktorom sa po 30 - 40 minútach pozoruje tupá, bolestivá bolesť v mezogastrium. po jedle a črevnej dysfunkcii vo forme porúch motorických, sekrečných a adsorpčných funkcií. 3. Typické je mezenterické hrubé črevo, bolestivá bolesť v ľavej bedrovej oblasti, pozoruje sa evakuačná funkcia hrubého čreva a pozoruje sa nestabilná stolica.

V klinickom priebehu SCN je potrebné rozlíšiť 4 štádiá:

Štádium I - kompenzácia, so stanoveným poškodením viscerálnych artérií nie sú žiadne klinické prejavy;

Stupeň II - subkompenzácia, je spojená s funkčné poškodenie vedľajší obeh, klinické príznaky objaviť sa vo výške aktu trávenia;

Stupeň III - dekompenzácia, dochádza k ďalšiemu zníženiu kompenzačných schopností kolaterálneho obehu, syndróm bolesti sa stáva trvalým;

IV štádium - terminálne štádium nezvratné zmeny, v ktorých klinickom priebehu sú neustále vysiľujúce bolesti brucha, ktoré sa nedajú zmierniť liekmi, úplné zlyhanie od jedenia, poruchy duševného stavu, rozvoj kachexie.

V diagnostike syndrómu chronickej abdominálnej ischémie majú najväčší význam auskultačné údaje, takže približne u 80 % pacientov s celiakiou SCAI sa ozve systolický šelest v epigastriu, inštrumentálny záznam šelestu sa vykonáva pomocou fonangiografie, spoľahlivá diagnóza je však možná len aortografickým vyšetrením podľa Seldingera v dvoch projekciách: predo-zadnom a bočnom. V tomto prípade dochádza k zužovaniu tepien s poststenotickou dilatáciou a fungovaniu kolaterálnych dráh prietoku krvi, medzi ktorými treba vyzdvihnúť celiakiu-mezenterickú anastomózu a intermezenterickú anastomózu (Riolandov oblúk).

Pri bežnom röntgenovom vyšetrení gastrointestinálneho traktu je možné zaznamenať pomalý prechod bária v žalúdku, črevách, zvýšenie plynatosti, vymiznutie vyčerpania hrubého čreva, spomalenie jeho vyprázdňovania; pri fibrogastroduodenoskopii a kolonoskopii vredy a často sa odhalia ďalšie zmeny.

Pri hodnotení laboratórnych metód je potrebné poznamenať dysproteinémiu s poklesom albumínu a zvýšením globulínov, zvýšením aktivity enzýmov: aminotransferáza, laktátdehydrogenáza. Pri skúmaní koprogramu sa pozoruje veľké množstvo hlien, neutrálny tuk, nestrávené svalové vlákna.

Pri zvažovaní liečby pacientov so SCAI treba poznamenať, že obmedzené príležitosti konzervatívna terapia, ktorá je indikovaná najmä u pacientov I. štádia (diéta, spazmolytiká, antikoagulanciá), v štádiu subkompenzácie a dekompenzácie sú indikované rekonštrukčné operácie na viscerálnych tepnách: transaortálna endarterektómia alebo resekcia s protetikou, pri extravazálnej kompresii, dekompresia tepny sa vykonáva disekciou bránice falciformného väzu.

Mortalita po operácii je podľa súhrnných literárnych údajov 6,5 % prípadov, približne 90 % pacientov zažíva stabilné uzdravenie.

Vasorenálna hypertenzia (VRH)

Podľa Svetová organizácia zdravotníctvo, zvýšený krvný tlak je pozorovaný u 10% svetovej populácie a medzi touto skupinou sa renovaskulárna hypertenzia vyskytuje u 3 - 5%. Jeho hlavnými príčinami sú stenóza, oklúzia alebo aneuryzma renálnej artérie.

Títo patologických stavov môže byť buď vrodená alebo získaná. Z vrodených príčin treba spomenúť atréziu, hypopláziu, fibromuskulárnu dyspláziu, angiómy, aneuryzmy a arteriovenózne fistuly. Získané choroby zahŕňajú aterosklerózu, nešpecifickú aortoarteritídu, trombózu a embóliu, poranenie renálnej artérie, kompresiu nádorom a aneuryzmy. Aterosklerotický proces najčastejšie postihuje ústie renálnej artérie, plát sa zvyčajne nachádza v intime, menej často zahŕňa stredná vrstva. Fibromuskulárna dysplázia je charakterizovaná poškodením strednej tretiny renálnej artérie a jej distálnych úsekov, hlavné zmeny sú lokalizované v strednej vrstve vo forme zhrubnutia a fibrózy. Pri nešpecifickej aortoarteriíde je spočiatku postihnutá adventícia, po ktorej nasleduje zápalová infiltrácia média, intimy a deštrukcia elastického rámu. Pri zvažovaní klinických symptómov ARH by sa mala venovať pozornosť absencii patognomických symptómov, hoci v prípade pretrvávajúcej vysokej hypertenzie, ktorá je prakticky neriešiteľná, by sa mala predpokladať vazorenálna genéza hypertenzie. antihypertenzívna liečba. Ak sa v projekcii renálnych artérií vytvorí systolický šelest, potom je pravdepodobnosť IH celkom zrejmá. Konečná diagnóza sa stanoví až na základe výsledkov ďalších výskumných metód.

1. Intravenózna urografia (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 minút po podaní kontrastná látka). Diagnostickým znakom je zmenšenie veľkosti postihnutej obličky, nerovnomerné zvýraznenie kontrastu zberného aparátu (hyperenhancement postihnutej obličky na neskorých snímkach), príp. úplná absencia vzhľad kontrastu v obličkách.

2. Izotopové štúdium obličiek a dynamická scintigrafia. Pozornosť sa venuje symetrii renogramov oboch obličiek, zároveň je potrebné zdôrazniť, že zmeny v renogramoch, ktoré sa vyskytujú pri okluzívnych léziách renálnych artérií, nie sú špecifické, pretože ich možno pozorovať pri rôzne patológie obličky

3. Kontrastná aortografia Seldingerovou technikou, ktorá je konečným štádiom vyšetrenia pacientok s cervikálnou hypertenziou.

Pri zvažovaní liečby pacientov s ARH je potrebné poznamenať, že jedinou radikálnou metódou liečby je rekonštrukčná operácia na renálnej artérii: transaortálna endarterektómia, resekcia renálnej artérie s následným autovenóznym alebo autoarteriálnym štepením, replantácia artérie do aorty . Ak nie je možné vykonať rekonštrukčnú operáciu, je indikovaná nefrektómia. V prípade bilaterálnej stenózy renálnej artérie je vhodné vykonať operáciu v dvoch fázach (po prvé, operácia sa vykonáva na strane najviac postihnutej obličky a po 6 mesiacoch - na druhej strane).

Novým zaujímavým smerom v liečbe pacientov s ARH je transaortálna dilatácia renálnych artérií pomocou Grünzigovho katétra.

Úmrtnosť po rekonštrukčných operáciách sa pohybuje od 1 do 5 % prípadov, dlhodobé výsledky s správny výber 95% pacientov podstupujúcich operáciu je dobrých.

Aneuryzmy periférnej artérie

Aneuryzmou sa rozumie organický alebo difúzny výčnelok steny alebo rozšírenie segmentu tepny, ako aj dutín vytvorených v blízkosti cievy a komunikujúcich s jej lúmenom.

V praxi sú aneuryzmy periférnych artérií traumatického pôvodu bežnejšie, menej často - aterosklerotické, syfilitické, vrodené a mykotické (embolické), arteriálne aneuryzmy.

Existujú pravé, falošné a pitevné aneuryzmy.

Pravé aneuryzmy sa tvoria v dôsledku fokálneho alebo difúzneho rozšírenia steny tepny v dôsledku nejakého patologického procesu. Stena takejto aneuryzmy pozostáva z rovnakých vrstiev ako stena tepny.

Mitotické aneuryzmy vznikajú v dôsledku bakteriálnej embólie cievnych stien, častejšie s septická endokarditída, pre chronické hnisavá infekcia, menej často - pri akútnej sepse. Infikované embólie spôsobujú zápal a nekrózu arteriálnej steny.

Arozívne aneuryzmy vznikajú v dôsledku šírenia zápalovo-nekrotických procesov z periarteriálnych tkanív do steny artérie, čo spôsobuje jej deštrukciu.

Aterosklerotické aneuryzmy vznikajú zo všeobecného aterosklerotického procesu a vyskytujú sa vo forme fusiformných (difúzna expanzia) a vačkovitých aneuryziem.

Syfilitické aneuryzmy sa tvoria v dôsledku špecifickej mezaortitídy.

Falošné aneuryzmy vznikajú pri porušení celistvosti cievnej steny následkom traumy (strelná, rezná, menej často tupá). Falošná aneuryzma je dutina umiestnená mimo cievy, ktorá nekomunikuje s jej lúmenom. Stena takejto aneuryzmy (na rozdiel od skutočnej) je postavená hlavne z prvkov spojivového tkaniva. Medzi traumatickými aneuryzmami treba rozlišovať: a) arteriálne, b) arteriovenózne, c) kombinované (kombinácia arteriálnych a arteriovenóznych aneuryziem).

Disekujúce aneuryzmy vznikajú pri pretrhnutí intimy a vnútornej elastickej membrány v dôsledku ich poškodenia patologický proces. Spočiatku krv z lúmenu cievy preniká do hrúbky cievnej steny a vytvára intramurálny hematóm a potom ďalšiu dutinu, ktorá komunikuje s lúmenom tepny cez jeden alebo viac otvorov. V tomto prípade sa vytvorí druh dvojitej arteriálnej trubice, ale nie sú tam žiadne výrazné organické výčnelky cievnej steny.

Vrodené aneuryzmy, alebo sa im hovorí aj kongenitálne arteriovenózne fistuly (fistuly), sú jedným z typov angiodysplázie – cievnych malformácií. Ochorenie je charakterizované prítomnosťou patologických komunikácií medzi tepnami a žilami, ktoré vznikajú počas embryonálnej tvorby cievneho systému. Podľa klinického priebehu majú veľa spoločného s traumatickými arteriovenóznymi aneuryzmami, ale sú pomerne zriedkavé.

Hlavné klinické prejavy periférnych aneuryziem sa zvyčajne redukujú na symptómy lokálneho charakteru: bolesť, pulzujúci opuch, pocit slabosti v končatine, rôzne poruchy jeho funkcie. Pri počúvaní oblasti aneuryzmy sa určuje jemný systolický šelest a pri arteriovenóznej anastomóze sa zisťuje hrubý systolicko-diastolický šelest, ktorý je sprevádzaný fenoménom chvenia žilovej steny vo forme príznak „mačacie pradenie“. Sekundárne kŕčové žilyžily s rozvojom chronickej žilovej nedostatočnosti.

Za zmienku stoja aj takzvané „tiché aneuryzmy“ (žiadne pulzovanie opuchu, žiadny cievny hluk), klinický znak ktoré sú spôsobené trombózou vaku aneuryzmy.

Pri dlhodobých arteriovenóznych aneuryzmách v danej oblasti zárodočné zóny kostí u detí, fenomény hypertrofie a zvýšený rast končatiny.

Pre arteriálne aneuryzmy veľké veľkosti porušené periférny obeh. To sa prejavuje absenciou alebo prudkým oslabením periférneho pulzu a príznakmi chronickej ischémie. Pri malých aneuryzmách nie je periférna cirkulácia prakticky ovplyvnená.

Pri arteriovenóznych aneuryzmách dochádza k neustálemu odtoku arteriálnej krvi do žilového systému, väčšina krvi prúdi smerom k srdcu.

Vytvára sa tretí kruh krvného obehu: srdce - tepna - fistula - žila - srdce - „kruh fistuly“. Srdce neustále pracuje s zvýšené zaťaženie, jeho hmotnosť sa zvyšuje, ak dosiahne 500 g a viac, dôjde k porušeniam koronárny obeh- nezvratná povaha.

Rýchlosť a stupeň rozvoja srdcovej dekompenzácie závisí predovšetkým od objemu arteriovenózneho výtoku krvi a stavu srdcového svalu.

Priebeh arteriálnych aneuryziem je často komplikovaný ruptúrami vaku aneuryzmy s tvorbou pulzujúceho hematómu, niekedy až smrteľným vonkajším a vnútorným krvácaním.

Medzi ďalšie výskumné metódy patrí význam kontrastnej angiografie, reovasografie a zloženie plynu krv v oblasti vaskulárna lézia(s arteriovenóznou aneuryzmou).

Liečba periférnych cievnych aneuryziem je len chirurgická, od r arteriálne aneuryzmy vždy reprezentovať veľké nebezpečenstvo prasknutie. Samoliečenie aneuryziem (ich trombóza) pre svoju zriedkavosť (iba 0,85%) nemá prakticky žiadny samostatný význam. Často je trombóza aneuryzmatického vaku kombinovaná s trombózou hlavnej tepny a je sprevádzaná poruchou periférnej cirkulácie.

Aj arteriovenózne aneuryzmy by sa mali operovať čo najskôr, aby sa predišlo závažným zmenám na srdci a lokálnym trofickým poruchám.

Druhy chirurgických zákrokov

I. Pre arteriálne aneuryzmy:

1) podviazanie ciev nesúcich aneuryzmu (operácia Antillos) alebo súčasne s excíziou vaku aneuryzmy (operácia Filagrius). Používa sa pri zápalových zmenách v oblasti vaku aneuryzmy, pri komplikáciách počas operácie vo forme profúzneho krvácania, pri aneuryzmách na veľkých cievach;

2) operácia „kontrakcia aneuryzmy“ - vytvorenie bandáže okolo rozšírenej tenkostennej tepny syntetickými materiálmi, fascia lata stehna (operácia Kirchner-Ranter);

3) ligácia základne aneuryzmy, excízia vaku, šitie pahýľa druhým radom stehov (Sapozhkov K.P.);

4) excízia aneuryzmatického vaku s parietálnym stehom cievy v priečnom alebo mierne šikmom smere, parietálna plastika tepny;

5) intrasakulárna laterálna vaskulárna sutúra (operácia Matas-2), izolácia aneuryzmatického vaku s dočasným odstavením aferentných a eferentných úsekov tepny. Po disekcii aneuryzmy sa zašije otvor z lúmenu vaku. Čiastočná excízia stien vaku, pokrývajúca líniu stehu svalom alebo fasciou;

6) kompletná excízia vaku aneurymu so segmentom hlavnej tepny, po ktorej nasleduje cirkulárna sutúra typu end-to-end alebo náhrada autotransplantáciou (najčastejšie), homografty tepien a žíl, aloplastické protézy.

II. Pre arteriovenózne aneuryzmy a fistuly:

1) podviazanie arteriovenóznej fistuly (podľa Grenuela). Arteriálne a venózne konce fistuly sú podviazané dvoma ligatúrami alebo mechanickým stehom;

2) podviazanie tepny a žily nad a pod aneuryzmou s ponechaním intervaskulárnej anastomózy („operácia štvrtej ligatúry“);

3) Ratnerova operácia: žila sa odreže z tepny, pričom na nej zostane malý okraj žily. Vykonáva sa laterálne šitie tepny s okrajom žily. Žila je podviazaná nad a pod anastomózou;

4) Karavanovova operácia: fistula sa podviaže, žila sa prekríži nad a pod ňou, žila sa pozdĺžne vypreparuje a obe polovice sa omotajú okolo tepny a zošijú;

5) excízia aneuryzmy, šitie otvoru tepny a žily pomocou prvkov vrecka;

6) resekcia aneuryzmy segmentom tepny s následnou autoplastikou, excízia segmentu žily s následnou ligáciou alebo autovenózny štep.

Aneuryzmy hrudnej aorty

Pri prezeraní tejto časti musíte vedieť všeobecné myšlienky o aneuryzmy hrudnej aorty, ktoré sa vyskytujú podľa sekčných údajov od 0,9 do 1,1 %, navyše v 0,3 % všetkých pitiev sa pozoruje disekujúca aneuryzma aorty.

Aneuryzma aorty je vakovitá vydutina alebo difúzna expanzia aorty, ktorá je viac ako 2-krát normálna.

Medzi príčinami aneuryzmy hrudnej aorty je potrebné zdôrazniť:

1) zápalové ochorenia(syfilis, reumatizmus, nešpecifická aortoarteritída, mykotické procesy);

2) aterosklerotické;

3) traumatické a falošné pooperačné aneuryzmy;

4) vrodené choroby (Marfanov syndróm alebo arachnodaktýlia, jeho hlavné prejavy: patologické zmeny skeletu, lézie kardiovaskulárneho systému - zmeny v strednej tunike ciev elastického typu ako je aorta a pľúcna tepna v kombinácii s akýmkoľvek vrodená chyba srdca), vrodená tortuozita oblúka a koarktácia aorty, cystická medianekróza.

Tieto ochorenia nemajú špecifické klinické príznaky, závisia od lokalizácie aneuryzmy a pozostávajú z príznakov kompresie okolitých orgánov a príznakov hemodynamických porúch.

Výnimkou sú len pacienti s Marfanovým syndrómom. Typicky sú títo pacienti vysokí, štíhli, s úzkou kostrou tváre, dlhými končatinami a pavúkovitými prstami, často majú kyfoskoliózu a polovica pacientov má poškodené oči.

Hlavným auskultačným znakom aneuryzmy hrudnej aorty je systolický šelest, ktorý sa ozýva v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, röntgenové vyšetrenie zvyčajne ukazuje rozšírenie tieňa cievneho zväzku vpravo a s aneuryzma oblúka aorty, rozšírenie obrysu vľavo. U väčšiny pacientov dochádza k posunu v kontraste pažeráka. Na diagnostiku aneuryzmy sa však používa ultrazvuková echokardiografia a izotopová angiografia konečná diagnóza sa zakladá len kontrastnou aortografiou podľa Seldingera.

Aneuryzmy hrudnej aorty vždy predstavujú určité ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s nádormi a cystami mediastína a rakovinou pľúc.

Najzávažnejšou komplikáciou aneuryzmy hrudnej aorty je disekcia steny aorty s vytvorením dvoch kanálov pre prietok krvi, pričom disekcia sa zvyčajne vyskytuje pozdĺž tunica media.

V klinickom priebehu disekčných aneuryziem by sa mali rozlišovať tri formy:

1) akútna, sprevádzaná silnou bolesťou v hrudníku, chrbte alebo epigastrickej oblasti a je spojená s masívnym krvácaním do pleurálnej dutiny alebo perikardiálnej dutiny v dôsledku prasknutia aneuryzmy, smrť pacientov nastáva v priebehu niekoľkých hodín;

2) subakútna forma - ochorenie trvá niekoľko dní alebo 2 - 4 týždne, do mesiaca zomiera až 83 % pacientov;

3) chronická forma- môže trvať až niekoľko mesiacov, vždy sa zaznamenáva akútna disekcia v anamnéze. Diagnózu je možné stanoviť Seldingerovou aortografiou, hlavným znakom disekujúcej aneuryzmy je dvojitý obrys aorty – pravý lúmen býva úzky, falošný lúmen široký.

V každom prípade stanovená diagnóza aneuryzma aorty je indikáciou na operáciu, ktorej charakter je určený predovšetkým lokalizáciou aneuryzmy. V zásade sú možné dva varianty operácie: resekcia so zošitím oboch stien aorty a následnou end-to-end anastomózou a resekcia s protetickou náhradou segmentu aorty. Podľa národných štatistík je úmrtnosť po operáciách na aneuryzmu hrudnej aorty 17% a na jej disekciu - 25 - 30%.

Abdominálne aneuryzmy

Najčastejšie sú spôsobené aterosklerotickým procesom a tvoria 0,16 - 1,06 % všetkých pitiev. Menej časté sú reumatické a mykotické aneuryzmy. Samostatnú skupinu tvoria falošné traumatické aneuryzmy brušnej aorty, ktorej stenu tvorí väzivo, pozorujeme ich v uzavreté zranenia brušnej dutiny alebo chrbtice. Nekomplikované aneuryzmy nemajú typické príznaky, sú to rôzne bolesti brucha vyžarujúce do driekovej resp. oblasť slabín a sú zvyčajne spojené s tlakom aneuryzmy na nervové korene miecha a plexusov v retroperitoneálnom priestore. Často nie je bolesť ani pri veľkých aneuryzmách, bežná sťažnosť je pocit zvýšenej pulzácie v bruchu.

Diagnostika aneuryzmy brušnej aorty sa robí na základe palpácie, pri ktorej sa stanoví pulzujúci nádorovitý útvar v r. horná časť brucha, najčastejšie vľavo, pri auskultácii v tejto oblasti sa zistí systolický šelest u 76 % pacientov.

Z inštrumentálnych výskumných metód je potrebné zdôrazniť rádiografiu brušnej dutiny v predozadných a bočných projekciách, ktorá odhaľuje tieň aneuryzmatického vaku a kalcifikáciu jeho steny a často dochádza k uzurpácii tiel bedrových stavcov.

Na diagnostiku aneuryziem sa používa rádioizotopová angiografia, ultrazvukové echo skenovanie a ak je to indikované, izotopová renografia. intravenózna urografia, najinformatívnejšou metódou je kontrastná aortografia.

Komplikácie aneuryziem brušnej aorty:

1) neúplná ruptúra ​​aneuryzmy, je sprevádzaná závažnou syndróm bolesti bez kolapsu a zvyšujúcej sa anémie. Pri palpácii aneuryzmy dochádza k zvýšeniu a bolesti;

2) prasknutie aneuryzmy s následným krvácaním do retroperitoneálneho priestoru (65 - 85%), brušnej dutiny (14 - 23%) alebo do duodena (26%), dolnej dutej žily, menej často - do ľavej obličkovej žily;

3) disekčná aneuryzma iba brušnej aorty sa pozoruje extrémne zriedkavo, častejšie pitva brušnej aorty slúži ako pokračovanie disekcie hrudnej aorty.

Trvanie obdobia od prvých príznakov ruptúry až po smrť pacienta je spojené s lokalizáciou ruptúry, hypertenziou a ďalšími faktormi. Hlavným príznakom prasknutia aneuryzmy je náhla bolesť brucha a bedrovej oblasti, ktorá je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a dysurickými poruchami. Pozoruje sa kolaptoidný stav, znížený krvný tlak, anémia, tachykardia a rýchly nárast pulzujúcej tvorby v brušnej dutine. Keď aneuryzma praskne do brušnej dutiny, pacient čoskoro zomrie. Prielom do orgánov gastrointestinálneho traktu v mnohom pripomína kliniku - krvácanie do žalúdka Vyznačuje sa však intenzívnymi bolesťami brucha. Pri prasknutí aneuryzmy do dolnej dutej žily sú typické sťažnosti na dýchavičnosť, búšenie srdca a bolesti v podbrušku. Srdcové zlyhanie typu pravej komory sa rýchlo zvyšuje so zväčšením pečene a výskytom edému na dolných končatinách. Keď dôjde k prelomu v dolnej dutej žile, začne sa pri palpácii ozývať systolický diastolický šelest a „mačacie pradenie“.

Stanovená diagnóza aneuryzmy aorty a najmä jej komplikácií, bez ohľadu na vek pacienta, sú absolútna indikácia do operácie.

Väčšina operovaných pacientov zomiera 1 - 2 roky po diagnostikovanej aneuryzme, viac ako 60 % z nich zomiera na ruptúru, zvyšok na iné príčiny.

Pri chirurgickej liečbe sa vykonáva resekcia aneuryzmy s úplné odstránenie vaku a bez jeho odstránenia, len s protetikou aorty alebo aorto-femorálnou náhradou. Pri ruptúre aneuryzmy sa pred operáciou odporúča intraaortálna obturácia balónikovou sondou, ktorá sa podľa Seldingera prevlečie cez femorálnu artériu.

Pri plánovanej resekcii nekomplikovanej aneuryzmy brušnej aorty je mortalita 10%, s komplikovanými aneuryzmami - 60%.

Rehabilitácia, skúška pracovnej schopnosti,

lekárske vyšetrenie pacientov

Od rehabilitačné opatrenia v ranom pooperačné obdobie opatrenia na prevenciu cievnej trombózy v operačnej oblasti, prevencia hnisania rany (najmä pri aloprotézach), prevencia kardiopulmonálnych komplikácií ( aktívna metóda manažment pacientov).

Trvanie dočasnej invalidity pri týchto ochoreniach závisí od štádia procesu. V prípade I. štádia ambulantne sa teda potvrdenie o práceneschopnosti nevydáva, ak bola liečba vykonaná v nemocnici, jej trvanie je 3 - 4 týždne. Na II - III etapyÚstavná liečba sa vykonáva 50-60 dní, pre štádium IV - 3-4 mesiace, po ktorých nasleduje vyšetrenie na MSEC. Po rekonštrukčných operáciách na tepnách sa vydáva potvrdenie o pracovnej neschopnosti na 3 - 4 mesiace, po ktorom nasleduje odporúčanie na MSEC podľa indikácií.

V štádiu kompenzácie chronickej arteriálnej insuficiencie je kontraindikovaná práca v chlade a vo vlhkých miestnostiach a dlhodobé vystavenie vode. Pacienti vyžadujú liečbu a zvyčajne nie sú prevedení do invalidity. Počas obdobia exacerbácie - dočasne invalidný.

V subkompenzačnom štádiu je ochladzovanie kontraindikované, významný sval, duševný stres, dlhé státie, cestovanie. Inštalácia II - III skupina zdravotného postihnutia.

V štádiu dekompenzácie sú všetky typy profesionálna práca. Dlhodobo invalidný. Potreba ústavná liečba.

Pacienti s chronickou arteriálnou insuficienciou by mali byť registrovaní na dispenzarizácii a vyšetrovaní 1-2 krát ročne.

Kontrolné otázky

1. 1. Etiologické faktory chronickej arteriálnej insuficiencie.
2. 2. Hlavné klinické príznaky chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín.
3. 3. Diferenciálna diagnostika obliterujúcej aterosklerózy a obliterujúcej endarteritídy.
4. 4. Klasifikácia chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín.
5. 5. Klinická charakteristika oklúzneho syndrómu brušnej aorty a iliakálnych artérií.
6. 6. Klinická charakteristika syndrómu poškodenia femorálno-popliteálneho segmentu.
7. 7. Klinická charakteristika syndrómu poškodenia hlavných tepien nohy.
8. 8. Klinická charakteristika syndrómu lézií tepien horných končatín.
9. 9. Metódy funkčná diagnostika chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín.

10. Princípy komplexnej konzervatívnej liečby chronickej arteriálnej insuficiencie.

11. Metódy stimulácie kolaterálnej cirkulácie pri chronickej arteriálnej insuficiencii dolných končatín.

12. Indikácie a metódy rekonštrukčných operácií na hlavných tepnách.

13. Morfologické charakteristiky aneuryzmy aorty a periférnych tepien.

14. Uveďte pojem pravých a nepravých aneuryziem.

15. Aké komplikácie sa pozorujú pri komplexnom priebehu arteriálnych aneuryziem.

16. Taktika liečby u pacientov s disekujúcou aneuryzmou, hrozbou prasknutia aneuryzmy.

17. Vymenujte hlavné typy chirurgické zákroky používa sa na arteriálne aneuryzmy.

18. Aké klinické príznaky sa pozorujú pri poškodení spoločných a vnútorných krčných tepien.

19. Vymenujte hlavné klinické prejavy poškodenia vertebrálnej artérie.

20. Uveďte hlavné príznaky podkľúčno-vertebrálneho syndrómu.

21. Daj rozšírený klinické charakteristiky syndróm brachiocefalického trupu.

22. Aké diagnostické metódy sa používajú u pacientov s poškodením brachiocefalických artérií.

23. Určiť indikácie na chirurgickú liečbu pacientov s poškodením brachiocefalických tepien.

24. Vymenujte príčiny vzniku syndrómu chronickej brušnej ischémie.

25. Zoznam klasická triáda symptómy charakteristické pre syndróm chronickej brušnej ischémie.

26. Uveďte choroby, od ktorých je potrebné odlíšiť syndróm chronickej abdominálnej ischémie.

27. Metódy diagnostiky syndrómu chronickej abdominálnej ischémie.

28. Vymenujte indikácie a spôsoby chirurgickej liečby syndrómu chronickej brušnej ischémie.

29. Aké sú vlastnosti klinický priebeh renovaskulárna hypertenzia?

30. Vymenujte príčiny renovaskulárnej hypertenzie.

31. Aké sú znaky vyšetrenia pacientov s renovaskulárnou hypertenziou?

32. Metódy chirurgickej liečby pacientov s renovaskulárnou hypertenziou.

Situačné úlohy

1. 53-ročný pacient sa sťažuje na bolesť v ľavom lýtkovom svale, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi (po 50 m), neustálu chladivosť tejto nohy. Trvanie choroby je asi rok. objektívne: všeobecný stav uspokojivé. Ľavá noha chladnejšia ako pravá, o niečo bledšia, na ľavej nohe sa zistí oslabená pulzácia len na stehennej tepne, kde je počuť systolický šelest. Vpravo je pulzácia zachovaná na všetkých úrovniach. Diagnóza? Ako liečiť pacienta?

2. 34-ročný pacient sa sťažuje na bolesť pri chôdzi v oboch lýtkové svaly po 200 - 300 metroch a bolesť 1 palca ľavej nohy. Trvanie ochorenia je približne 4 mesiace. Objektívne: holene sú mramorované, distálne časti chodidiel sú modrofialové. Viditeľné na 1 prste čierna bodka 2 x 3 cm, prst je pri palpácii prudko bolestivý. V tepnách chodidiel a nôh nie je pulz a v podkolenných tepnách je oslabený. Diagnóza? Ako liečiť pacienta?

3. Na terapeutickom oddelení sa lieči 16-ročný pacient, ktorý bol minulý rok Neustále sa lieči v miestnej okresnej a krajskej nemocnici, trápia ho neustále boľavé bolesti brucha, ktoré sa po jedle prudko zintenzívňujú až kŕčovitý charakter. Pacient sa bojí jesť, je silne vyčerpaný, bledý, pokožka je suchá, vráskavá, sedí na posteli s nohami priloženými k hrudníku, neustále narieka, žiada „injekciu proti bolesti“, injekciu omamných látok znižuje bolesť na krátky čas. Brucho je mäkké vo všetkých častiach, bolestivé v epigastriu pod xiphoidným procesom. V strednej línii brucha je počuť hrubý systolický šelest, krvný tlak je 170/100. RTG žalúdka a fibrogastroskopia odhalili antrálny vred s výraznou atrofiou žalúdočnej sliznice. Protivredová liečba a antihypertenzíva nie efektívne. Stav pacienta sa postupne zhoršuje.

Aký je dôvod takého ťažkého, progresívneho priebehu ochorenia? Čo sú pravdepodobné dôvody zistené zmeny v žalúdku? Ktoré dodatočné metódy Mal by byť pacient testovaný?

4. 55-ročný pacient sa sťažuje na periodické záchvaty závratov, potácanie sa pri chôdzi, necitlivosť a slabosť ľavej ruky. Chorý asi tri roky. Počas vyšetrenia sa zistilo prudký pokles pulzácie v tepnách ľavej hornej končatiny, hrubý systolický šelest v projekcii ľavej podkľúčovej tepny. krvný tlak na pravá ruka 150/180 mm Hg. Čl., vľavo je určený. Reoencefalografia odhalila obehovú insuficienciu vo vertebrobazilárnom systéme vľavo.

Akú diagnózu možno navrhnúť? Ktoré dodatočné vyšetrenie musí pacient urobiť?

Odpovede

1. Pacient trpí obliterujúca ateroskleróza s poškodením iliofemorálneho segmentu. Štádium dekompenzácie počas fyzickej aktivity. Pacient by mal byť odoslaný na oddelenie cievnej chirurgie pre chirurgická liečba(rekonštrukčná chirurgia na ľavých iliofemorálnych kĺboch).

2. Pacient trpí obliterujúcou endarteritídou v štádiu IV. Vzhľadom na progresívnu povahu ochorenia pacient potrebuje ústavnú liečbu, kde je na pozadí energickej konzervatívnej liečby vazodilatačná terapia mal by podstúpiť lumbálnu sympatektómiu a následne disartikuláciu 1 prsta. V budúcnosti by mal byť pacient vyšetrený a zamestnaný.

3. Pacient má chronický abdominálny ischemický syndróm, jeho terminálne štádium. Zmeny na žalúdku sú spojené s nedostatočným krvným obehom. Pacient potrebuje vyšetriť elektrolyty, objem krvi, celkový proteín, proteínové frakcie a vykonať kontrastnú aortografiu podľa Seldingera.

4. V štádiu subkompenzácie môžete uvažovať o ľavom podkľúčovom-vertebrálnom syndróme v dôsledku aterosklerózy. Na upresnenie diagnózy je potrebné aortografické vyšetrenie podľa Seldingera.

LITERATÚRA

1. 1. Alekseev P. P. metódy diagnostiky ochorení periférnych ciev končatín. - L., 1971.
2. 2. Bondarchuk A. V. Choroby periférnych ciev. - L., 1969.
3. 3. Višnevskij A. A., Krakovskij N. I., Zolotarevskij V. Ya. Obliterujúce choroby tepien končatín. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Choroby tepien a žíl. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. Základy dispenzárneho sledovania pacientov s chronickými obliterujúcimi ochoreniami tepien končatín. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Chronická ischémia dolných končatín. - Jaroslavľ, 2000.
7. 7. Petrovský B.V., Milonov O.B. Chirurgia aneuryzmy periférnych ciev. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A.V. Choroby aorty a jej vetiev. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A. V. Klinická angiológia. - M., 1979.

10. Petrov V.I., Krotovsky G.S., Paltsev M.A. Vasorenálna hypertenzia. - M., 1984.

11. Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Chirurgia vetiev oblúka aorty. - M., 1970.

12. Pokrovsky A.V., Kazachan P.O., Dyuzhikov. Diagnostika a liečba chronickej ischémie tráviacich orgánov. - Nakladateľstvo Rostovská univerzita, 1982.

13. Ratner G. L. Chirurgická liečba symptomatickej hypertenzie. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Kritická ischémia dolných končatín. - M., 1997.

Jeden z najdôležitejších odkazov úspešná liečba pacientov s vaskulárnym patológia- včasné a kompetentné ambulantná diagnostika. Navyše, vznik nových progresívnych metód liečby týchto pacientov často umožňuje poskytnúť adekvátnu starostlivosť aj mimo nemocnice.

Choroby veľkých tepien sú charakterizované rôzne procesy v ich stene alebo lúmene, čo vedie k stenóze alebo oklúzii a v dôsledku toho k zníženiu alebo zastaveniu prietoku krvi. Dochádza k nedostatočnému zásobovaniu tkanív krvou a hladovanie kyslíkom- arteriálna nedostatočnosť.

Choroby hlavných žíl sa prejavujú zúžením alebo upchatím ich priesvitu, poruchou funkcie chlopňového aparátu. Dochádza k spomaleniu alebo zastaveniu odtoku krvi z tkanív a stagnácii v mikrovaskulatúre, čo vedie k dystrofickým alebo nekrotickým procesom - venóznej insuficiencii.
Arteriálne a venózna nedostatočnosť rozdelené na akútne a chronické.

Akútne zlyhanie hlavný obeh vzniká ako výsledok náhle porušenie prietok krvi cez cievu. Príčiny akútne zlyhanie- poškodenie ciev, trombóza, embólia a pomerne zriedkavo vazospazmus.

Chronické zlyhanie obehu sa objaví na pozadí dlhodobé choroby, spôsobiť narušenie prietok krvi cez cievy. Rozšírenie malých vedľajších ciev často pomáha kompenzovať poruchu hlavného prietoku krvi. Kolaterálny prietok krvi schopný dlho udržiavať krvný obeh na kompenzačnej úrovni, avšak progresia základnej choroby vedie k rozvoju dekompenzácie prietoku krvi a trofických porúch.