Technika punkcie jugulárnej žily. Punkcia a katetrizácia vnútornej jugulárnej žily – dokument

Vnútorná jugulárna žila sa nachádza v karotídovom kanáli, na vonkajšej strane krčnej tepny, ako aj blúdivého nervu, mierne pod sternocleidomastoideom. Vnútorná jugulárna žila je viditeľná na krku.

1. Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa vykonáva v polohe na chrbte, s mierne zníženou hlavou, táto poloha (Trendelenburgova poloha) zaisťuje použitie stola so šikmým hlavovým koncom. Vďaka tejto polohe sa žila ľahko naplní krvou a zároveň zabráni vstupu vzduchu cez katéter.
2. Je potrebné ošetriť miesto katetrizácie, potom musí byť pacientovi podaná lokálna anestézia. Hlava pacienta by mala byť otočená v smere opačnom k ​​manipulácii.
3. Pomocou skalpela lekár urobí malý rez na koži v oblasti. Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa uskutočňuje pomocou ihly s veľkým vnútorným priemerom. Lekár zavedie túto ihlu spojenú s injekčnou striekačkou do žily cez rez. Na určenie bodu punkcie lekár určí pulz v krčnej tepne a vloží ihlu do jugulárnej žily v blízkosti miesta pulzácie. Smer ihly smeruje k vnútornému koncu kľúčnej kosti, to znamená dole. Keď ihla vstúpi do žily, injekčnú striekačku naplní krv.
4. Pri katetrizácii vnútornej jugulárnej žily sa ihla zavedie 5 mm. Cez ihlu sa musí prevliecť vodiaci drôt a ihla sa musí odstrániť, zatiaľ čo ohybné vedenie drôtu je v žile.

Čo je katetrizácia vnútornej jugulárnej žily?

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily zahŕňa zavedenie centrálneho venózneho katétra cez vodiaci drôt, ktorý sa musí po zavedení katétra odstrániť a samotný katéter sa môže posunúť do hornej dutej žily.

Keď je katéter v správnej polohe, musí byť pripevnený ku koži stehom, po ktorom lekár ranu vyčistí a obviaže.

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily môže byť komplikovaná fenoménom vstupu vzduchu do pleurálnej oblasti, ku ktorému môže dôjsť pri zavádzaní ihly cez mäkké tkanivo. Ale (takto sa nazýva vstup vzduchu do pleurálnej dutiny) je možné pri röntgenovom vyšetrení. Okrem toho môže katetrizácia vnútornej jugulárnej žily vyvolať krvácanie do pleurálnej dutiny, prenikanie vzduchu do žily, arytmiu a sepsu (ak katéter nie je sterilný).

Technika katetrizácie podkľúčovej žily

Na katetrizáciu podkľúčovej žily možno použiť rôzne prístupy:

1) pozdĺž (kubitálne, brachiálne, vonkajšie krčné žily);

2) lokálne (supraklavikulárne a podkľúčové).

Najbežnejší je podkľúčový prístup. Pacient je umiestnený na rovný povrch so zdvihnutým koncom nohy. Ruky sú natiahnuté pozdĺž tela. Pod lopatkami je umiestnený vankúš, hlava je otočená v smere opačnom k ​​vpichu. Ak tieto podmienky nie je možné splniť, je potrebné použiť inú metódu katetrizácie.

Ihla sa zasunie do stredu kľúčnej kosti 1 cm pod jej okraj, pod uhlom 45° rovnobežne s hrudníkom, pričom piest injekčnej striekačky neustále ťaháme k sebe. Kritériom pre vstup ihly do lumenu žily je výskyt krvi v injekčnej striekačke. Punkcia sa vykonáva po povinnej vrstve po vrstve a perivazálnej anestézii. Na dlhodobú katetrizáciu sa používajú termoplastické alebo vysokoelastické katétre; na krátkodobé použitie hustých katétrov vrátane polyetylénu je prípustné.

Technika katetrizácie vnútornej jugulárnej žily

Punkcia vnútornej jugulárnej žily sa vykonáva z dvoch hlavných prístupov:

1) spodná (supraklavikulárna) - 1 cm nad okrajom kľúčnej kosti medzi nohami sternocleidomastoideus svalu

2) horná - na hornom okraji štítnej chrupavky (miesto, kde sa sternocleidomastoideus rozdeľuje na nohy). Najrozšírenejší je dolný (supraklavikulárny) prístup, pri ktorom sa bod vpichu nachádza v strede vzdialenosti medzi nohami svalu, 1 cm nad horným okrajom kľúčnej kosti. Ihla je umiestnená rezom na kľúčnu kosť vertikálne alebo pod uhlom 45-75° k osi krku. Po vrstve po vrstve a perinatálnej anestézii sa vykoná punkcia v naznačenom smere, pričom sa piest injekčnej striekačky neustále ťahá k sebe. Lumen žily sa nachádza v mäkkých tkanivách v hĺbke 1-2 cm.Kritériom pre vstup do lumenu žily je vzhľad krvi v injekčnej striekačke. Katéter sa zavádza buď cez lúmen alebo Seldingerovou metódou.

Po znalosti anatómie je ľahké pochopiť dôvody, prečo sú možné komplikácie počas punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily:

1) poškodenie kupoly pleury a vrcholu pľúc s rozvojom (najmä pri mechanickej ventilácii) tenzného pneumotoraxu. Komplikácia nemusí viesť k vážnym následkom, ak je diagnostikovaná včas a liečba sa okamžite začne drenážou pleurálnej dutiny s aktívnou aspiráciou vzduchu alebo podvodnou drenážou;

2) prepichnúť koncom katétra zadnú alebo bočnú stenu podkľúčovej alebo innominálnej žily s koncom katétra vyúsťujúcim do pleurálnej dutiny a infúziou infúzneho média do nej. Komplikácia sa často rozpozná veľmi neskoro, keď sa v pleurálnej dutine nahromadí niekoľko litrov tekutiny, keď sa už rozvinú závažné poruchy pľúcnej ventilácie a hemodynamiky. Diagnostickými znakmi, že katéter je v pleurálnej dutine, je absencia očakávaného účinku podávaných liekov a infúznych médií, postupne narastajúce poruchy dýchania a výmeny plynov, hemodynamické poruchy, fyzikálne a rádiologické príznaky hydrotoraxu.

Ak anestéziológ prevezme zodpovednosť za vykonávanie centrálnej venóznej katetrizácie mimo chirurgickej jednotky alebo jednotky intenzívnej starostlivosti, musí zabezpečiť dynamické sledovanie stavu pacienta a fungovania katétra. Žiaľ, tragické následky zanedbania tohto ustanovenia sú známe pri ponechaní pacientov s katétrom v centrálnej žile v zdravotníckom zariadení, kde nie je nepretržitá anestéziologická služba. Niekedy sa robia pokusy dostať pacienta z kritického stavu, hypovolemického šoku pomocou ITT a patologické vyšetrenie odhalí obrovské nahromadenie intenzívne infúznych médií v pleurálnej dutine.

Zložky intravenóznej anestézie sa majú vstrekovať cez katéter priamo do centrálnej žily veľmi pomaly, aby sa zabránilo vniknutiu lieku do srdca krátkou cestou. V opačnom prípade sú možné ťažké komplikácie: poruchy rytmu až zástava srdca pri podávaní depolarizujúceho myorelaxancia, inhibícia kontraktility myokardu pri podávaní liekov s kardiodepresívnym účinkom a poruchy dýchania.

Pri porušení asepsie pri inštalácii a používaní katétra sa môžu vyskytnúť zápalové a hnisavé procesy, ktoré sa síce objavia neskôr, už v pooperačnom období, ale môžu byť spôsobené chybami v práci anestéziológa na začiatku štádiu infúznej terapie.

Počas operácie sa ITT môže vykonávať pomocou bežného kvapkadla alebo špeciálneho zariadenia - dávkovača - na automatické, rýchlo dávkované podávanie roztokov. Používanie dávkovačov sa stáva čoraz bežnejším tak pri ITT, ako aj pri podávaní anestetických liekov.

Výber lieku na ITT sa vykonáva v závislosti od stavu pacienta, potreby korigovať akékoľvek poruchy v zložení tela alebo kompenzovať straty krvi, plazmy alebo iných telesných médií. Nižšie sú uvedené najčastejšie používané riešenia a prípravky na ITT, ako aj indikácie na ich použitie.

Vo väčšine prípadov možno použiť izotonický (5 %) roztok glukózy. Jeho podanie počas operácie je indikované aj na úhradu energetických nákladov, keďže glukóza je ľahko stráviteľný zdroj energie. Pokiaľ je to uvedené, používajú sa aj hypertonické (10-40%) roztoky glukózy v miernych množstvách.

Kryštaloidné roztoky, ktoré sa tiež nazývajú fyziologický roztok, elektrolyt, iónové, polyiónové, sa používajú na udržiavanie žilovej infúznej cesty, kompenzáciu strát vody pri chirurgickom zákroku a anestézii, ako aj v prípadoch porúch v elektrolytovom zložení plazmy. Pri absencii porušení je možné spolu s izotonickým 5% roztokom glukózy udržiavať infúziu izotonického roztoku chloridu sodného alebo ich zmesi v pomere 1: 1. Ringer-Lockeho roztok a iné viaczložkové zmesi sa tiež používajú, ak sú indikované na korekciu porušení CBS a rovnováhy voda-soľ. Výber závisí od existujúcej patológie.

Pri vykonávaní infúzie je potrebné dodržiavať zásadu pomalej, postupnej korekcie jednotlivých porúch elektrolytov (v priebehu niekoľkých hodín, niekedy aj dní), pretože až potom má čas nastať kompenzačná redistribúcia elektrolytov medzi intravaskulárnym a extravaskulárnym sektorom tekutiny. . Rýchlemu podávaniu jednotlivých elektrolytov vo veľkých dávkach sa netreba vyhýbať kvôli riziku neočakávaných klinických komplikácií a neočakávaných metabolických následkov. Napríklad rýchle podanie hydrogénuhličitanu sodného vo veľkej dávke, vypočítanej podľa ukazovateľov CBS u pacienta s acidózou, môže viesť k rýchlemu rozvoju dekompenzovanej alkalózy. Rýchle podanie chloridu draselného môže tiež spôsobiť komplikácie.

Plazmu substituujúce stredno- a veľkomolekulárne roztoky cukrov (reopolyglucín, polyglucín), želatína (želatinol) sú indikované v období anestézie len vtedy, ak je potrebné zvýšiť objem intravaskulárnej tekutiny, t.j. na boj proti volemickým poruchám. Infúzna liečba týmito liekmi by sa nemala vykonávať v prípadoch, keď je potrebné iba nahradiť straty vody a doplniť zásoby energie. Polycukry, kryštaloidné a glukózové roztoky sa podávajú:

1) na kompenzáciu menšej straty krvi (menej ako 500 ml u dospelého);

2) na zvýšenie plnenia cievneho riečiska, t.j. zvýšenie množstva intravaskulárnej tekutiny pri počiatočných hypovolemických stavoch;

3) s relatívnou hypovolémiou spôsobenou zvýšením kapacity cievneho lôžka pod vplyvom vazodilatancií alebo pri patologických stavoch sprevádzaných poruchami cievneho tonusu;

4) pri vykonávaní infúznej terapie metódou autoexfúzie s hemodilúciou a následnou autotransfúziou.

Pri predpisovaní transfúzií krvi by ste mali byť prísni. Transfúzia krvi bez indikácie je v modernej hematológii považovaná za medicínsku chybu, podobne ako chirurgický výkon bez indikácie.

Počas transfúzie krvi sa príjemca môže nakaziť vírusom AIDS. V súčasnosti sa všetci darcovia podrobujú povinnému testovaniu, ale je známa možnosť prenosu infekcie počas inkubačnej doby, kedy vzorky ešte nepreukazujú prenos infekcie. Nebezpečenstvo šírenia AIDS viedlo k výraznému zúženiu indikácií na krvné transfúzie pri strate krvi. Mnohí odborníci považujú za možné uchýliť sa k transfúzii krvi len s nebezpečnými stupňami hemodilúcie (hematokrit pod 25 %). Transfúzia autológnej krvi pripravenej vopred alebo bezprostredne pred operáciou je čoraz bežnejšia.

Pri liečbe straty krvi sa odporúča použiť nie schémy, ale údaje z opakovaných štúdií obsahu hemoglobínu a hematokritu. Transfúzia sa začína, keď je hladina hemoglobínu pod 80 g a hematokrit pod 30 %. Mnohé smernice obsahujú odporúčania pre transfúziu konzervovanej krvi počas obdobia anestézie a pre chirurgické straty krvi presahujúce 500 ml (8-10 ml/kg). Tieto čísla nie sú absolútne: u oslabených a anemických pacientov sa transfúzia krvi považuje za indikovanú aj pri menšej strate krvi. Pri priemernej strate krvi (10-20 ml/kg) sa odporúča ITT, pričom celkový objem presahuje objem straty krvi o 30 %; Zároveň 50-60% transfúznych liekov tvorí krv a 40-50% sú náhrady plazmy a kryštaloidné roztoky. Napríklad pri strate krvi 1000 ml je objem transfúznej tekutiny 1300 ml, z toho 650-800 ml krvi (50-60%) a 500-650 ml náhrad plazmy a kryštaloidných roztokov v pomere 1:1. pomer (celkovo 40-50 % podávaného prostredia).

Významná strata krvi (1000-1500 ml, alebo 20-30 ml/kg) si vyžaduje infúznu terapiu v celkovom objeme, ktorý je o 50 % väčší ako strata krvi (1500-2250 ml). Z celkového počtu podávaných liečiv by malo byť 30-40% dodaných krvou, 30-35% koloidnými náhradami plazmy a 30-35% kryštaloidnými roztokmi. Napríklad pri strate krvi 1500 ml je indikovaná transfúzia 2250 ml tekutiny, z toho 750-900 ml krvi (30-40%) a 1300-1500 ml náhrad plazmy a kryštaloidných roztokov v 1: 1 pomer (60-70 % vstreknutého média) .

Ťažká (1500-2500 ml alebo 30-35 ml/kg) alebo masívna (viac ako 2500 ml alebo viac ako 35 ml/kg) strata krvi vyžaduje celkový objem ITT, 2--2,5-násobok množstva krvi stratené (3000-7000 ml). Odporúča sa zachovať pomer liečiv: 35-40% krv, 30% koloidné a 30% kryštaloidné roztoky. Napríklad na doplnenie straty krvi 2000 ml je potrebné podať transfúziou len 4000-5000 ml: 1400-2000 ml krvi a 2600-3000 ml náhrad plazmy a kryštaloidných roztokov v pomere 1:1 (65-70% objemu ITT).

Pri ITT sa teda čiastočne alebo úplne nahradí objem stratenej krvi a dodatočne sa zavedie značné množstvo koloidných a kryštaloidných liečiv, čím sa dosiahne stabilizácia hemodynamiky, transport kyslíka a hemodilučný efekt zlepšujúci mikrocirkuláciu.

Transfúzie čerstvej zmrazenej natívnej alebo sušenej krvnej plazmy, jej jednotlivých zložiek (albumín, globulíny) je vhodné vykonávať počas operácie, ako aj pri pred- a pooperačnej liečbe porúch proteínového zloženia plazmy. Je nepravdepodobné, že možno očakávať rýchly výsledok liečby porúch metabolizmu bielkovín a výraznú zmenu laboratórnych parametrov počas anestézie a operácie. Pri liečbe závažných krvných strát na prevenciu hemodilučnej koagulopatie (hypokoagulácie) je potrebné podávať krvné zrážacie faktory, čerstvú zmrazenú plazmu a hmotu krvných doštičiek. Intenzívne podávanie plazmových preparátov a ich zložiek v období anestézie je vhodné najmä na kompenzáciu porúch zloženia krvi pri masívnej strate krvi, popáleninách a veľkých stratách plazmy pri akútnej pankreatitíde. Ak je to možné, mali by ste sa pokúsiť kompenzovať stratu krvi pri chirurgickom zákroku pomocou vlastnej krvi, odobratej vopred (autoexfúzia) alebo naliatej do telovej dutiny pri vnútornom krvácaní alebo do rany pri operácii.

Pri chirurgickej strate krvi od 500 do 1000 ml (8-15 ml/kg) možno použiť metódu autotransfúzie s hemodilúciou bez predchádzajúcej akumulácie vlastnej krvi pacienta. Pred úvodom do anestézie sa vykoná autoexfúzia 500-1000 ml krvi so súčasnou infúziou plazmového náhradného roztoku v množstve presahujúcom exfúziu o 30-50%. Pomocou niekoľkých predbežných exfúzií (každé 3-4 dni) je možné nahromadiť značne veľké množstvo vlastnej krvi pacienta. Touto metódou je možné pred exfúziou podať transfúziu predtým odobranej krvi späť pacientovi, pričom sa zakaždým zvýši objem autoexfúzie. To vám umožní mať čerstvú vlastnú krv v čase operácie. Použitím metódy predbežnej akumulácie vlastnej krvi pacienta je možné vykonávať väčšinu operácií bez použitia darcovskej krvi, vrátane niektorých operácií s umelým obehom. Táto metóda je však náročná na prácu a predlžuje pobyt pacienta v nemocnici pred operáciou.

Mohol by byť viac používaný v službách transfúzie krvi, ale kvôli ďalším ťažkostiam sa používa zriedka.

Retransfúzia krvi vytečenej do telovej dutiny má široké využitie najmä pri mimomaternicovom tehotenstve, poraneniach sleziny, poškodení ciev hrudnej alebo brušnej dutiny a pod. Boli vyvinuté aj metódy na účinný zber krvi prúdiacej do operačnej rany. Vo všetkých týchto situáciách je nevyhnutné skontrolovať krv odobratú v dutinách alebo operačnej rane na absenciu hemolýzy. Odporúča sa stanoviť koncentráciu voľného hemoglobínu v plazme. Slabé ružové sfarbenie plazmy nastáva, keď je koncentrácia voľného hemoglobínu nevýznamná a neškodná (menej ako 0,01 g/l). Pri takýchto stupňoch hemolýzy je prijateľná transfúzia odobratej krvi.

V kritickej situácii, keď chýba krvná konzerva a na záchranu pacienta je potrebná autotransfúzia, je prípustná transfúzia krvi, ak je vo výtokovej dutine zdroj infekcie (napríklad pri drobných poraneniach čreva bez viditeľného vstupu črevného obsahu brušná dutina). Nútená autotransfúzia infikovanej krvi sa má kombinovať s profylaktickou aktívnou antibakteriálnou liečbou.

· závažná trombocytopénia a koagulopatia, keďže nehrozí prepichnutie vonkajšej krčnej tepny, rozvoj pneumo- alebo hemotoraxu; krvácanie z miesta vpichu žily sa dá ľahko zastaviť stlačením.

· pacient je uložený na chrbte s rukami priloženými k telu, hlavou odhodenou dozadu a otočenou v opačnom smere, ako je prepichnutý;

· ošetrenie pokožky, vymedzenie oblasti venepunkcie sterilnými obrúskami;

· lokálna intradermálna anestézia v mieste najväčšej závažnosti žily, kde sa bude vykonávať venepunkcia;

· asistent stláča žilu nad kľúčnou kosťou, aby bola výraznejšia

· chirurg alebo anestéziológ fixuje žilu palcom a ukazovákom ľavej ruky, pravou rukou pomocou ihly so skosením nahor, prepichnite žilu pozdĺž priebehu cievy zhora nadol;

· Seldingerovou metódou sa vykonáva katetrizácia žily pomocou katétra zavedeného do hornej dutej žily do hĺbky asi 10 cm.

PUNKCIA A KATETERIZÁCIA VNÚTORNÉHO

Má takmer rovnaké výhody ako punkcia vonkajšej krčnej žily. Pri punkcii a katetrizácii vnútornej jugulárnej žily je riziko vzniku pneumotoraxu minimálne, ale pravdepodobnosť prepichnutia krčnej tepny je vysoká.

Existuje asi 20 existujúcich metód na punkciu vnútornej krčnej žily. Vo vzťahu k m.sternocleidomastoideus ich možno rozdeliť do troch skupín: vonkajšie, centrálne a vnútorné.

Bez ohľadu na spôsob punkcie sa pacient umiestni do Trendelenburgovej polohy (hlavový koniec operačného stola sa zníži), pod ramená sa umiestni podložka a hlava sa odhodí dozadu. Tieto techniky zlepšujú prístup k miestam vpichu ihly, podporujú lepšie plnenie krčných žíl krvou, čo uľahčuje ich prepichnutie, a zabraňujú vzniku vzduchovej embólie.

Ryža. 19.28. Punkcia v. jugularis interna: 1 – katetrizácia v. subclavia; 2 – centrálny prístup; 3 – vonkajší prístup; 4 – vnútorný prístup

Vonkajší prístup do vnútornej jugulárnej žily:

· hlava pacienta je otočená v opačnom smere, ako je prepichnutá žila;

· ihla sa zavedie vo vzdialenosti dvoch priečnych prstov (asi 4 cm) nad kľúčnou kosťou na vonkajšom okraji sternocleidomastoideus pod uhlom 45 stupňov k frontálnej rovine (povrch kože);

· ihla sa pohybuje popod sternocleidomastoideus k jugulárnemu zárezu.

Centrálny prístup do vnútornej jugulárnej žily:

· vpichnite ihlu do bodu na vrchole alebo do stredu trojuholníka tvoreného nohami sternocleidomastoideus a kľúčnou kosťou;

· posuňte ihlu pod uhlom 30 stupňov ku koži za mediálny okraj klavikulárneho pediklu m.sternocleidomastoideus do hĺbky 3-4 cm.

Vnútorný prístup do vnútornej jugulárnej žily:

· punkcia sa vykonáva v anestézii relaxanciami;

· zaveďte ihlu v bode 5 cm nad kľúčnou kosťou tesne za vnútorným okrajom sternocleidomastoideus svalu;

· smer ihly pod uhlom stupňov ku koži a k ​​hranici strednej a vnútornej tretiny kľúčnej kosti;

· súčasne s posunom ihly je uvoľnený sternocleidomastoideus vytiahnutý na laterálnu stranu, čím sa zabezpečí voľný prístup k tenkostennej vnútornej jugulárnej žile bez použitia sily.

Pri katetrizácii žily sa do nej zavedie katéter do hĺbky 10 cm – nie hlbšie ako ústie hornej dutej žily (úroveň artikulácie 2. rebra a hrudnej kosti).

Katetrizácia žíl - centrálna a periférna: indikácie, pravidlá a algoritmus pre inštaláciu katétra

Katetrizácia žíl (centrálna alebo periférna) je postup, ktorý umožňuje úplný venózny prístup do krvného obehu u pacientov vyžadujúcich dlhodobé alebo nepretržité intravenózne infúzie, ako aj rýchlejšiu núdzovú starostlivosť.

Venózne katétre sú centrálne a periférne, prvé sa používajú na prepichnutie centrálnych žíl (podkľúčových, jugulárnych alebo femorálnych) a môže ich inštalovať iba resuscitátor-anesteziológ a druhé sú inštalované v lúmene periférneho (ulnárneho) žily. Poslednú manipuláciu môže vykonávať nielen lekár, ale aj zdravotná sestra alebo anestéziológ.

Centrálny venózny katéter je dlhá flexibilná trubica (okolozmus), ktorá je pevne nainštalovaná v lúmene veľkej žily. V tomto prípade je zabezpečený špeciálny prístup, pretože centrálne žily sú umiestnené dosť hlboko, na rozdiel od periférnych safénových žíl.

Periférny katéter predstavuje kratšia dutá ihla s tenkou ihlou umiestnenou vo vnútri, ktorá prepichne kožu a žilovú stenu. Následne sa ihla mandrénu odstráni a tenký katéter zostane v lúmene periférnej žily. Prístup k saféne zvyčajne nie je náročný, takže zákrok môže vykonať aj zdravotná sestra.

Výhody a nevýhody techniky

Nepochybnou výhodou katetrizácie je poskytnutie rýchleho prístupu do krvného obehu pacienta. Okrem toho pri umiestňovaní katétra odpadá potreba dennej punkcie žily na účely intravenózneho odkvapkávania. To znamená, že pacientovi stačí zaviesť katéter len raz, namiesto toho, aby musel každé ráno znovu „pichať“ žilu.

Medzi výhody patrí aj dostatočná aktivita a mobilita pacienta s katétrom, pretože pacient sa po infúzii môže pohybovať a s nainštalovaným katétrom nie sú žiadne obmedzenia pre pohyby rúk.

Medzi nevýhody patrí nemožnosť dlhodobej prítomnosti katétra v periférnej žile (nie viac ako tri dni), ako aj riziko komplikácií (aj keď extrémne nízke).

Indikácie pre zavedenie katétra do žily

Často sa v núdzových podmienkach nedá dosiahnuť prístup k cievnemu riečisku pacienta inými metódami z mnohých dôvodov (šok, kolaps, nízky krvný tlak, zrútené žily atď.). V tomto prípade je pre záchranu života ťažko chorého pacienta potrebné podávať lieky tak, aby sa okamžite dostali do krvného obehu. A tu prichádza na pomoc centrálna venózna katetrizácia. Hlavnou indikáciou pre zavedenie katétra do centrálnej žily je teda poskytovanie neodkladnej a neodkladnej starostlivosti na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo oddelení, kde sa intenzívna starostlivosť poskytuje pacientom so závažnými ochoreniami a poruchami vitálnych funkcií.

Niekedy je možné vykonať katetrizáciu stehennej žily, napríklad ak lekári vykonávajú kardiopulmonálnu resuscitáciu (umelá ventilácia + stláčanie hrudníka) a iný lekár zabezpečuje venózny prístup a neruší svojich kolegov pri manipuláciách na hrudníku. Katetrizáciu stehennej žily je možné skúsiť aj v ambulancii, keď nie je možné nájsť periférne žily a v prípade núdze je potrebné podanie liekov.

katetrizácia centrálnej žily

Okrem toho existujú nasledujúce indikácie na umiestnenie centrálneho venózneho katétra:

• Vykonávanie operácie otvoreného srdca pomocou prístroja srdce-pľúca (ACB).
• Poskytovanie prístupu do krvného obehu u kriticky chorých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti.
• Inštalácia kardiostimulátora.
• Zavedenie sondy do srdcových komôr.
• Meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP).
• Vykonávanie röntgenových kontrastných štúdií kardiovaskulárneho systému.

Inštalácia periférneho katétra je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• Včasné začatie infúznej liečby počas pohotovostnej lekárskej starostlivosti. Pri hospitalizácii v nemocnici pacient s už nainštalovaným katétrom pokračuje v začatej liečbe, čím šetrí čas na zavedenie IV.
• Inštalácia katétra u pacientov, u ktorých sú naplánované ťažké a/alebo nepretržité infúzie liekov a medicínskych roztokov (fyziologický roztok, glukóza, Ringerov roztok).
• Intravenózne infúzie pre pacientov v chirurgickej nemocnici, keď môže byť kedykoľvek potrebný chirurgický zákrok.
• Použitie intravenóznej anestézie na menšie chirurgické zákroky.
• Inštalácia katétra pre rodiace ženy na začiatku pôrodu, aby pri pôrode neboli problémy s žilovým prístupom.
• Potreba opakovaného odberu vzoriek venóznej krvi na výskum.
• Krvné transfúzie, najmä viacnásobné.
• Pacient sa nemôže živiť perorálne a potom sa môže podávať parenterálna výživa pomocou venózneho katétra.
• Intravenózna rehydratácia na dehydratáciu a zmeny elektrolytov u pacienta.

Kontraindikácie pre venóznu katetrizáciu

Inštalácia centrálneho venózneho katétra je kontraindikovaná, ak má pacient zápalové zmeny na koži podkľúčovej oblasti, pri poruchách krvácania alebo poranení kľúčnej kosti. Vzhľadom na to, že katetrizáciu podkľúčovej žily je možné vykonávať vpravo aj vľavo, prítomnosť jednostranného procesu nezabráni inštalácii katétra na zdravú stranu.

Kontraindikácie pre periférny venózny katéter zahŕňajú prítomnosť tromboflebitídy ulnárnej žily u pacienta, ale opäť, ak je potrebná katetrizácia, manipulácia sa môže vykonať na zdravom ramene.

Ako sa postup vykonáva?

Na katetrizáciu centrálnych aj periférnych žíl nie je potrebná žiadna špeciálna príprava. Jedinou podmienkou pri začatí práce s katétrom je úplný súlad s pravidlami asepsie a antisepsy, vrátane očistenia rúk personálu, ktorý katéter inštaluje, a dôkladného vyčistenia pokožky v oblasti, kde sa bude punkcia žily vykonávať. Práca s katétrom je samozrejme nevyhnutná za pomoci sterilných nástrojov – katetrizačnej súpravy.

Centrálna venózna katetrizácia

Katetrizácia podkľúčovej žily

Pri katetrizácii podkľúčovej žily (s „podkľúčovou“, v slangu anestéziológov) sa vykonáva nasledujúci algoritmus:

katetrizácia podkľúčovej žily

Položte pacienta na chrbát s hlavou otočenou v opačnom smere ako je katetrizácia a s pažou položenou pozdĺž tela na strane katetrizácie,

Vykonajte lokálne znecitlivenie kože podľa typu infiltrácie (lidokaín, novokaín) spod kľúčnej kosti na hranici jej vnútornej a strednej tretiny,

Pomocou dlhej ihly, do lúmenu ktorej je zavedený vodič (zavádzač), urobte injekciu medzi prvé rebro a kľúčnu kosť a tým zaistite vstup do podkľúčovej žily - to je základ Seldingerovej metódy katetrizácie centrálnych žíl (zavedenie katétra pomocou vodiča),

Skontrolujte prítomnosť žilovej krvi v injekčnej striekačke,

Odstráňte ihlu zo žily,

Zaveďte katéter do žily pomocou vodiaceho drôtu a zaistite vonkajšiu časť katétra niekoľkými stehmi na koži.

Video: katetrizácia podkľúčovej žily - tréningové video

katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily sa mierne líši v technike:

• Poloha a anestézia pacienta sú rovnaké ako pri katetrizácii podkľúčovej žily,
• Lekár, ktorý je pri hlave pacienta, určuje miesto vpichu - trojuholník tvorený nohami sternocleidomastoideus, ale 0,5-1 cm smerom von od hrudnej kosti kľúčnej kosti,
• Ihla je vložená pod uhlom stupňov smerom k pupku,
• Zostávajúce kroky pri manipulácii sú rovnaké ako pri katetrizácii podkľúčovej žily.

Katetrizácia femorálnej žily

Katetrizácia femorálnej žily sa výrazne líši od tých, ktoré sú opísané vyššie:

1. Pacient je uložený na chrbte so stehnom vytiahnutým smerom von,
2. Vizuálne zmerajte vzdialenosť medzi prednou iliakálnou chrbticou a pubickou symfýzou (symphysis pubis),
3. Výsledná hodnota je rozdelená na tri tretiny,
4. Nájdite hranicu medzi vnútornou a strednou tretinou,
5. Určite pulzáciu femorálnej artérie v inguinálnej jamke v získanom bode,
6. Femorálna žila sa nachádza 1-2 cm bližšie k genitáliám,
7. Venózny prístup sa vykonáva pomocou ihly a vodiaceho drôtu pod uhlom stupňov smerom k pupku.

Video: Centrálna venózna katetrizácia – edukačný film

Katetrizácia periférnych žíl

Z periférnych žíl sú z hľadiska punkcie najvýhodnejšie laterálna a stredná žila predlaktia, stredná ulnárna žila a žila na chrbte ruky.

katetrizácia periférnych žíl

Algoritmus na zavedenie katétra do žily na ramene je nasledujúci:

• Po ošetrení rúk antiseptickými roztokmi sa vyberie požadovaná veľkosť katétra. Typicky sú katétre označené podľa veľkosti a majú rôzne farby – fialové pre najkratšie katétre s malým priemerom a oranžové pre najdlhšie s veľkým priemerom.
• Na rameno pacienta nad miestom katetrizácie sa aplikuje turniket.
• Pacient je požiadaný, aby „pracoval“ päsťou, stláčaním a uvoľňovaním prstov.
• Po palpácii žily sa pokožka ošetrí antiseptikom.
• Prepichnutie kože a žily sa vykonáva ihlou.
• Ihlová ihla sa vytiahne zo žily, zatiaľ čo kanyla katétra sa zavedie do žily.
• Ďalej sa ku katétru pripojí systém na intravenózne infúzie a infúzia sa podávajú liečivé roztoky.

Video: punkcia a katetrizácia ulnárnej žily

Starostlivosť o katétre

Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, musí sa o katéter správne starať.

Po prvé, periférny katéter by nemal byť inštalovaný dlhšie ako tri dni. To znamená, že katéter môže zostať v žile najviac 72 hodín. Ak pacient potrebuje ďalšiu infúziu roztokov, prvý katéter sa má odstrániť a druhý sa má umiestniť na druhé rameno alebo do inej žily. Na rozdiel od periférneho môže centrálny venózny katéter zostať v žile až dva až tri mesiace, avšak s výhradou týždennej výmeny katétra za nový.

Po druhé, zátka na katétri by sa mala každých 6-8 hodín prepláchnuť heparinizovaným roztokom. Je to nevyhnutné na zabránenie vzniku krvných zrazenín v lúmene katétra.

Po tretie, akékoľvek manipulácie s katétrom sa musia vykonávať podľa pravidiel asepsie a antisepsy - personál si musí dôkladne umyť ruky a pracovať v rukaviciach a miesto katetrizácie musí byť chránené sterilným obväzom.

Po štvrté, aby sa predišlo náhodnému prerezaniu katétra, je prísne zakázané používať pri práci s katétrom nožnice, napríklad na prestrihnutie lepiacej pásky, ktorá pripevňuje obväz na kožu.

Uvedené pravidlá pri práci s katétrom môžu výrazne znížiť výskyt tromboembolických a infekčných komplikácií.

Sú možné komplikácie počas venóznej katetrizácie?

Vzhľadom na to, že venózna katetrizácia je zásahom do ľudského tela, nemožno predvídať, ako telo na tento zásah zareaguje. Samozrejme, prevažná väčšina pacientov nepociťuje žiadne komplikácie, ale vo veľmi zriedkavých prípadoch je to možné.

Pri inštalácii centrálneho katétra teda medzi zriedkavé komplikácie patrí poškodenie susedných orgánov – podkľúčovej, krčnej alebo stehennej tepny, brachiálneho plexu, perforácia (perforácia) pleurálnej kupoly s prenikaním vzduchu do pleurálnej dutiny (pneumotorax), poškodenie pohrudnice. priedušnice alebo pažeráka. K tomuto typu komplikácií patrí aj vzduchová embólia – prenikanie vzduchových bublín z okolia do krvného obehu. Prevenciou komplikácií je technicky správna centrálna venózna katetrizácia.

Pri inštalácii centrálneho aj periférneho katétra sú závažné tromboembolické a infekčné komplikácie. V prvom prípade je možný rozvoj tromboflebitídy a trombózy, v druhom - systémový zápal až sepsa (otrava krvi). Prevenciou komplikácií je starostlivé sledovanie katetrizačnej oblasti a včasné odstránenie katétra pri najmenších lokálnych alebo celkových zmenách – bolesť pozdĺž katetrizovanej žily, začervenanie a opuch v mieste vpichu, zvýšená telesná teplota.

Na záver treba poznamenať, že vo väčšine prípadov katetrizácia žíl, najmä periférnych, prebieha bez zanechania stopy pre pacienta, bez akýchkoľvek komplikácií. Ale terapeutickú hodnotu katetrizácie je ťažké preceňovať, pretože venózny katéter umožňuje objem liečby, ktorý je potrebný pre pacienta v každom jednotlivom prípade.

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Vnútorná jugulárna žila poskytuje vynikajúce miesto na vytvorenie centrálneho venózneho prístupu. Existuje však riziko komplikácií od 5 % do 10 % a závažné komplikácie sa vyskytujú približne u 1 % pacientov. Miera neúspešných katetrizácii je 19,4%, ak výkon vykonávajú začínajúci lekári, a od 5% do 10%, ak ho vykonávajú skúsení lekári.

Komplikácie katetrizácie vnútornej jugulárnej žily sú klasifikované ako mierne alebo ťažké. Medzi závažné komplikácie patrí ruptúra ​​krčnej cievy, punkcia karotídy s tromboembóliou a následnou mozgovou príhodou, vzduchová embólia, pneumotorax alebo hemotorax, ruptúra ​​pleury, trombóza a infekcia. Medzi menšie komplikácie patrí punkcia krčnej tepny s tvorbou hematómu, brachiálny plexus a poranenia periférnych nervov.

Napriek týmto potenciálnym komplikáciám sú vnútorné jugulárne žily vo všeobecnosti uprednostňované pred inými možnosťami centrálneho venózneho prístupu. Na rozdiel od katetrizácie podkľúčovej žily je ľahšie vyhnúť sa arteriálnej punkcii, pretože jej lokalizácia je určená palpáciou, výskyt pneumotoraxu je nižší a tvorba hematómov sa ľahšie diagnostikuje vďaka tesnej blízkosti jugulárnej žily ku koži .

Okrem toho pravá jugulárna žila poskytuje priamu anatomickú cestu do hornej dutej žily a pravej predsiene. To je výhodné pre vedenie katétrov alebo kardiostimulátorov do srdca.

Nevýhody techniky katetrizácie jugulárnej žily sú relatívne vysoká frekvencia arteriálnej punkcie a zle definované orientačné body u pacientov s nadváhou alebo edematóznych pacientov.

Táto technika je uprednostňovaná pre núdzový venózny prístup počas KPR, pretože katéter je umiestnený mimo oblasť stláčania hrudníka.

Nesprávna poloha katétra je bežnejšia pri podkľúčových katetrizáciách, ale riziko infekcie je pravdepodobne mierne vyššie pri jugulárnych katétroch. Pri jugulárnej katetrizácii sa častejšie vyskytuje arteriálna punkcia. Medzi jugulárnou a podkľúčovou katetrizáciou nebol signifikantný rozdiel vo výskyte pneumotoraxu a hemotoraxu.

Ošetrujúci lekár by mal používať techniku, s ktorou je najlepšie oboznámený, pokiaľ neexistujú špecifické kontraindikácie. Použitie ultrazvukového navádzania v reálnom čase predstavuje jugulárny prístup ako preferovaný prístup.

• dobré vonkajšie orientačné body
• zvýšenie šancí na úspech pri použití ultrazvuku
• možno menšie riziko pneumotoraxu
• Krvácanie je rýchlo diagnostikované a kontrolované
• nesprávne umiestnenie katétra je zriedkavé
• takmer priama cesta k hornej dutej žile na pravej strane
• krčná tepna je ľahko identifikovateľná
• preferovaný prístup u detí do 2 rokov

• mierne vyššia miera zlyhania katetrizácie
• pravdepodobne vyššie riziko infekcie

Kontraindikácie

Najdôležitejšou kontraindikáciou je trauma krčka maternice s opuchom alebo anatomickou distorziou v mieste venepunkcie. Obmedzenie pohybu krku je relatívnou kontraindikáciou u pacientov pri vedomí. Istý problém predstavuje aj prítomnosť Shantsovho goliera.

Hoci je hemostáza relatívnou kontraindikáciou centrálnej venóznej katetrizácie, preferuje sa jugulárny prístup, pretože cievy v tejto oblasti sú stlačiteľné. V prítomnosti krvácajúcej diatézy je potrebné zvážiť možnosť katetrizácie femorálnej žily.

Patológia krčných tepien (upchatie alebo aterosklerotické pláty) je relatívnou kontraindikáciou katetrizácie jugulárnej žily – náhodné prepichnutie tepny pri manipulácii môže viesť k prasknutiu plátu a tromboembólii.

Navyše dlhodobé stláčanie tepny pri krvácaní môže viesť k nedostatočnému zásobovaniu mozgu krvou.

Ak predchádzajúca kanylácia podkľúčovej žily zlyhala, pri nasledujúcom pokuse sa uprednostňuje prístup do ipsilaterálnej jugulárnej žily. Môžete sa tak vyhnúť obojstranným iatrogénnym komplikáciám.

Anatómia jugulárnej žily

Jugulárna žila začína mediálne od mastoidného výbežku na spodnej časti lebky, klesá a prechádza pod sternálnym koncom kľúčnej kosti a prúdi do podkľúčovej žily, aby vytvorila hornú dutú žilu (brachiocefalickú) žilu.

Jugulárna žila, vnútorná krčná tepna a blúdivý nerv spolu v karotickej membráne sú umiestnené hlboko po sternocleidomastoideus na úrovni štítnej chrupavky. V rámci krčnej membrány jugulárna žila zvyčajne zaujíma anterolaterálnu polohu, krčná tepna leží mediálne a trochu vzadu.

Toto miesto je relatívne trvalé, ale štúdie zistili, že krčná tepna môže prekrývať žilu. Normálne umiestnená jugulárna žila migruje mediálne, keď sa blíži ku kľúčnej kosti, kde môže ležať priamo nad krčnou tepnou.

Pri použití najbežnejšieho centrálneho prístupu môže byť jugulárna žila viac laterálna, ako sa očakávalo. Okrem toho u 5,5 % skúmaných osôb bola jugulárna žila dokonca stredná ku krčnej tepne.

Vzájomná poloha jugulárnej žily a krčnej tepny závisí aj od polohy hlavy. Nadmerné otáčanie hlavy môže spôsobiť, že krčná tepna leží nad žilou.

Anatomickými orientačnými bodmi na lokalizáciu žily sú zárez hrudnej kosti, kľúčna kosť a sternokleidomastoidný sval (SCM). Dve hlavy GCS a kľúčna kosť tvoria trojuholník, ktorý je kľúčovým bodom pre anatomickú identifikáciu ciev.

Jugulárna žila sa nachádza na vrchole trojuholníka a pokračuje pozdĺž strednej hlavy GCL, pričom zaujíma pozíciu v strede trojuholníka na úrovni kľúčnej kosti predtým, ako sa spojí s podkľúčovou žilou a vytvorí dutú žilu. Na úrovni chrupky štítnej žľazy sa jugulárna žila nachádza len hlbšie ako GCS.

Vďaka svojmu spojeniu s podkľúčovou žilou a pravou predsieňou je jugulárna žila pulzujúca. Na rozdiel od tepien nie je táto pulzácia hmatateľná. Pri zobrazovaní však prítomnosť žilovej pulzácie slúži ako indikátor priechodnosti jugulárnej žily do pravej predsiene.

Veľkosť krčnej žily sa mení s dýchaním. V dôsledku negatívneho vnútrohrudného tlaku na konci inspirácie prúdi krv zo žíl do pravej predsiene a krčné žily sa zmenšujú. Naopak, na konci výdychu zvýšenie vnútrohrudného tlaku zabráni návratu krvi do pravej predsiene a zväčší sa priemer krčných žíl.

Ďalšou jedinečnou vlastnosťou krčnej žily je jej rozťažnosť. Žila sa zväčší, keď sa tlak v žilách zvýši, to znamená, keď je odpor prietoku krvi do pravej predsiene, ako je trombóza.

Roztiahnuteľnosť môže byť užitočná pri vytváraní centrálneho venózneho prístupu. Použitím polohy hlavy nadol pacienta (Trendelenburgova poloha) alebo Valsalvovho manévru sa zväčšuje priemer krčnej žily, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť úspešnej punkcie.

Poloha pacienta

Po vysvetlení postupu pacientovi a získaní informovaného súhlasu, ak je to možné, treba pacienta polohovať. Umiestnenie je rozhodujúce pre maximalizáciu úspechu slepej venóznej katetrizácie.

Uložte pacienta do polohy na chrbte s hlavou zaklonenou približne 15° až 30°. Otočte hlavu mierne smerom od miesta vpichu. Otočenie hlavy o viac ako 40% zvyšuje riziko zablokovania jugulárnej žily krčnou tepnou. Vankúš umiestnený pod lopatkami niekedy pomáha predĺžiť krk a zdôrazniť anatomické znaky.

Lekár je umiestnený v čele lôžka, všetko vybavenie by malo byť na dosah ruky. Niekedy je potrebné presunúť posteľ do stredu miestnosti, aby sa do čela izby zmestil stôl alebo iná pracovná plocha.

Poučte pacienta, aby pred zavedením ihly vykonal Valsalvov manéver na zväčšenie priemeru krčnej žily. Ak spolupráca s pacientom nie je možná, punkcia sa koordinuje s aktom dýchania, pretože bezprostredne pred inhalačnou fázou sa zväčšuje priemer krčnej žily.

Naopak, u pacientov na mechanickej ventilácii dochádza k maximálnemu zvýšeniu vnútrohrudného tlaku a zväčšeniu priemeru žily na konci inspiračnej fázy. Tlak na brušnú oblasť tiež spôsobuje opuch krčnej žily.

Centrálny žilový prístup: katetrizácia vnútornej jugulárnej žily - dva prístupy

a. Monitorovanie centrálneho venózneho tlaku.

b. Parenterálna výživa.

c. Dlhodobá infúzia liekov.

d. Podávanie inotropných látok.

f. Ťažkosti pri punkcii periférnych žíl.

a. História operácie krku (zo strany navrhovanej katetrizácie).

b. Neliečená sepsa.

c. Venózna trombóza

a. Antiseptikum na ošetrenie pokožky.

b. Sterilné rukavice a obrúsky.

c. Ihly 22 a 25 gauge.

d. Injekčné striekačky 5 ml (2).

e. Vhodné katétre a dilatátor.

f. Transfúzny systém (naplnený).

g. Katetrizačná ihla 18 gauge (5-8 cm dlhá), 0,035 gauge vodiaci drôt v tvare J.

i. Sterilné obväzy, j. Skalpel

j) Materiál na šitie (hodváb 2-0).

Ležať na chrbte v pozícii Trendelenburg. Otočte hlavu pacienta o 45° v opačnom smere (obr. 2.5).

6. Technológia – centrálny prístup:

A. Určte vrchol trojuholníka, ktorý tvoria pedikly sternocleidomastoideus (SCM). Nahmatajte aj vonkajšiu jugulárnu žilu a krčnú tepnu (obr. 2.6).

b. Ošetrite pokožku krku antiseptickým roztokom a zakryte sterilným materiálom.

c. Vpichnite anestetikum ihlou veľkosti 25 do kože a podkožného tkaniva v bode na vrchole trojuholníka. Pred injekciou anestetika vždy potiahnite ihlu smerom k sebe, pretože žila môže byť veľmi povrchná.

d. Druhou rukou nahmatajte pulz na krčnej tepne a opatrne ju presuňte na mediálnu stranu.

e. Na injekčnú striekačku nasaďte ihlu veľkosti 22. Zaveďte ihlu do bodu v hornej časti trojuholníka pod uhlom 45-60° k povrchu kože, pričom špičku ihly nasmerujte na bradavku na tej istej strane.

g. Ak sa neočakávane objaví vzduch alebo arteriálna krv, okamžite zastavte procedúru a pozrite si časť I.B.8 nižšie.

i. Zaveďte punkčnú ihlu veľkosti 18 rovnakým spôsobom, ako je popísané v (e) a (f) a pod rovnakým uhlom (obr. 2.7).

j. Ak sa dosiahne dobrý spätný tok krvi, odpojte injekčnú striekačku a prstom stlačte otvor kanyly ihly, aby ste zabránili vzduchovej embólii.

j) Zaveďte vodiaci drôt v tvare J cez ihlu smerom k srdcu, pričom ho držte v rovnakej polohe (Seldingerova technika). Vodič musí prejsť s minimálnym odporom.

l. Ak narazíte na odpor, vyberte vodiaci drôt, potvrďte polohu ihly nasatím krvi do injekčnej striekačky a ak sa dosiahne dobrý prietok krvi, vodiaci drôt znova vložte.

n. Otvor vpichu rozšírte sterilným skalpelom.

O. Zaveďte centrálny venózny katéter cez vodiaci drôt (vodiaci drôt držte vždy na mieste) približne 9 cm vpravo a 12 cm vľavo.

R. Odstráňte vodiaci drôt, odsajte krv na potvrdenie intravenóznej polohy katétra a vytvorte infúziu sterilného izotonického roztoku. Zaistite katéter na koži hodvábnymi stehmi. Naneste na pokožku sterilný obväz.

q. Nastavte rýchlosť IV infúzie na 20 ml/hod a získajte prenosný röntgen hrudníka na potvrdenie polohy katétra hornej dutej žily a vylúčenie pneumotoraxu.

a. Nájdite laterálny okraj GCSM a bod, kde ho pretína vonkajšia jugulárna žila (približne 4-5 cm nad kľúčnou kosťou) (obr. 2.8).

b. Ošetrite pokožku krku antiseptickým roztokom a zakryte ju sterilným materiálom.

s. Anestetizujte kožu a podkožné tkanivo 25-gauge ihlou 0,5 cm nad priesečníkom GCM a vonkajšej jugulárnej žily. Vždy Pred podaním injekcie anestetika vždy potiahnite ihlu smerom k sebe, pretože žila môže byť veľmi povrchná.

d. Vložte ihlu 22 G do bodu A a pomaly ju posúvajte dopredu a dole smerom k jugulárnemu zárezu na hrudnej kosti, pričom v injekčnej striekačke neustále udržiavajte vákuum (obr. 2.9).

e. Ak po posunutí ihly o 3 cm nedochádza k spätnému toku krvi, pomaly odstráňte ihlu nasávaním pomocou injekčnej striekačky. Ak nie je žiadna krv, vpichnite znova na rovnakom mieste, pričom mierne zmeňte smer ihly od jugulárneho zárezu na hrudnej kosti smerom k vpichu. Ak krv stále nie je získaná, skontrolujte topografické body a po troch neúspešných pokusoch prejdite na opačnú stranu.

g. Ak sa v injekčnej striekačke objaví venózna krv, poznačte si polohu ihly a uhol, pod ktorým vstúpila do žily, a ihlu odstráňte. Ak chcete znížiť krvácanie, zatlačte na oblasť prstom. Ihlu je možné ponechať aj ako identifikačnú značku.

h. Zaveďte punkčnú ihlu veľkosti 18 rovnakým spôsobom, ako je popísané v (d) a (e) a pod rovnakým uhlom.

i. Ak dôjde k dobrému spätnému toku krvi, vyberte injekčnú striekačku a prstom zatlačte na otvor ihly, aby ste zabránili vzduchovej embólii.

j) Ak sa stretnete s odporom, vyberte vodiaci drôt, skontrolujte umiestnenie ihly nasatím krvi do injekčnej striekačky a ak sa dosiahne dobrý prietok krvi, vodiaci drôt znova vložte.

l. Keď vodiaci drôt prejde, odstráňte ihlu a neustále sledujte polohu vodiaceho drôtu.

m. Otvor vpichu rozšírte sterilným skalpelom.

n. Zaveďte centrálny venózny katéter cez vodiaci drôt (pridržiavajúci vodiaci drôt) približne 9 cm vpravo a 12 cm vľavo.

a. Punkcia krčnej tepny

Ihneď vyberte ihlu a zatlačte na oblasť prstom.

Ak digitálny tlak nie je účinný, môže byť potrebná operácia.

Pokúste sa odstrániť vzduch odsávaním cez katéter.

V prípade nestabilnej hemodynamiky (zastavenie srdca) začnite s resuscitáciou a rozhodnite sa pre torakotómiu.

Ak je hemodynamika stabilná, otočte pacienta na ľavú stranu a do Trendelenburgovej polohy, aby sa „uzamkol“ vzduch do pravej komory. Röntgenové vyšetrenie hrudníka v tejto polohe umožní identifikovať vzduch, keď sa hromadí vo významných množstvách a môže byť použitý na dynamickú kontrolu.

Vzduch postupne zmizne.

Ak máte podozrenie na tenzný pneumotorax, zaveďte ihlu 16 gauge do druhého medzirebrového priestoru pri strednej klavikulárnej línii na dekompresiu.

Ak pneumotorax< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Ak je pneumotorax > 10 %, vypustite pleurálny priestor.

V pravej predsieni (RA) alebo pravej komore (RV) prilieha k stene žily – ťahajte katéter, kým nedosiahne hornú dutú žilu.

V podkľúčovej žile - zaistite katéter, nie je potrebné premiestňovanie.

Punkcia karotického glomerulu môže viesť k dočasnému rozvoju Hornerovho syndrómu, ktorý zvyčajne sám odoznie.

Atriálne alebo ventrikulárne arytmie sú spojené s podráždením RA a RV vodiacim drôtom alebo katétrom a zvyčajne ustanú po premiestnení katétra do hornej dutej žily.

Pokračujúce arytmie vyžadujú liečbu liekmi.

1. Indikácie: a. Úplná alebo čiastočná obštrukcia horných dýchacích ciest. b. Zovreté čeľuste u pacientov v bezvedomí alebo intubovaných pacientov. c. Potreba aspirácie z orofaryngu.

1. Indikácie: a. Monitorovanie centrálneho venózneho tlaku. b. Parenterálna výživa. c. Dlhodobá infúzia liekov. d. Podávanie inotropných látok. e. Hemodialýza. f. Ťažkosti pri punkcii periférnych žíl.

1. Indikácie: a. Neschopnosť katetrizovať podkľúčové alebo vnútorné krčné žily na meranie CVP alebo podávanie inotropných látok. b. Hemodialýza.

Video o rehabilitačnom sanatóriu Upa, Druskininkai, Litva

Iba lekár môže diagnostikovať a predpísať liečbu počas osobnej konzultácie.

Vedecké a lekárske novinky o liečbe a prevencii chorôb u dospelých a detí.

Zahraničné kliniky, nemocnice a rezorty - vyšetrenie a rehabilitácia v zahraničí.

Pri použití materiálov zo stránky je aktívna referencia povinná.

Asociácia anestéziológov regiónu Záporožie (AAZO)

Pomôcť

Novinky na stránke

19. – 20. júna 2017, Záporoží

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

Punkcia a katetrizácia žíl, najmä centrálnych, sú rozšírené manipulácie v praktickej medicíne. V súčasnosti sú rozšírené indikácie na katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily. Prax ukazuje, že táto manipulácia nie je dostatočne bezpečná. Je mimoriadne dôležité poznať topografickú anatómiu vnútornej jugulárnej žily a techniku ​​vykonávania tejto manipulácie. Výhodou katetrizácie vnútornej jugulárnej žily je menšie poškodenie pohrudnice a pľúc. Zároveň je kvôli pohyblivosti žily náročnejšia jej punkcia.

Perkutánna punkcia a katetrizácia vnútornej jugulárnej žily je efektívna, ale nie bezpečná manipulácia, a preto ju môže vykonávať len špeciálne vyškolený lekár s určitými praktickými zručnosťami. Okrem toho je potrebné oboznámiť ošetrujúci personál s pravidlami používania katétrov v podkľúčovej žile a starostlivosti o ne.

Niekedy, keď sú splnené všetky požiadavky na punkciu a katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily, môže dôjsť k opakovaným neúspešným pokusom o katetrizáciu cievy. V tomto prípade je veľmi užitočné „zmeniť ruky“ - požiadajte iného lekára, aby túto manipuláciu vykonal. To v žiadnom prípade nediskredituje lekára, ktorý punkciu vykonal neúspešne, ale naopak, pozdvihne ho v očiach jeho kolegov, pretože prílišná vytrvalosť a „tvrdohlavosť“ v tejto veci môže pacientovi výrazne poškodiť.

Zlaté pravidlo pre akúkoľvek katetrizáciu je, že by ste sa mali cítiť pohodlne, všetko, čo potrebujete, by malo byť po ruke na vašej dominantnej strane.

Klinická anatómia vnútornej jugulárnej žily

Zaparená vnútorná jugulárna žila s priemerom mm začína od sigmoidálneho sínusu v jugulárnom foramen s horným rozšírením ako bulb. Kmeň žily, obklopený hlbokými lymfatickými uzlinami krku, prilieha najskôr k vnútornej krčnej tepne a potom k spoločnej krčnej tepne, ktorá sa nachádza spolu s blúdivým nervom a tepnou ako súčasť neurovaskulárneho zväzku vo fasciálnom obale. V dolnej časti krku prechádza smerom von zo spoločnej krčnej tepny, tvorí spodný výbežok - bulbus, spája sa s podkľúčovou žilou, čím vytvára žilový uhol, a potom s brachiocefalickou žilou. Spodná časť žily sa nachádza za úponom hrudnej a klavikulárnej hlavy sternocleidomastoideus svalu a je tesne pritlačená k zadnej ploche svalu fasciou. Za žilou sú prevertebrálna fascia krku, prevertebrálne svaly, priečne výbežky krčných stavcov, na spodnej časti krku - podkľúčová tepna s jej vetvami, bránicové a vagusové nervy a kupola pleury.

Žila má schopnosť výrazne expandovať a prispôsobovať sa zvýšenému prietoku krvi. Projekcia vnútornej jugulárnej žily je určená čiarou spájajúcou mastoidný proces s mediálnym okrajom klavikulárneho pediklu sternocleidomastoideus.

Prítoky vnútornej jugulárnej žily sú rozdelené na intrakraniálne a extrakraniálne. K prvým patria dutiny dura matris mozgu, sinus durae matris a do nich prúdiace mozgové žily, vv. cerebri, žily lebečných kostí, vv. diploicae, žily sluchového orgánu, vv. auditivae, orbitálne žily, vv. ophtalmicae a žily dura mater, vv. meningeae. Druhá zahŕňa žily vonkajšieho povrchu lebky a tváre, ktoré prúdia do vnútornej jugulárnej žily pozdĺž jej toku:

1. V. facialis, tvárová žila. Jeho prítoky zodpovedajú vetvám a. facialis a prenášajú krv z rôznych tvárových útvarov.
2. V. retromandibular, retromandibulárna žila, zbiera krv zo spánkovej oblasti. Ďalej vo v. retromandibularis ústi do kmeňa, ktorý odvádza krv z plexus pterygoideus (hrubý plexus medzi mm. pterygoidei), po ktorom v. retromandibularis, prechádzajúca hrúbkou príušnej žľazy spolu s vonkajšou krčnou tepnou, pod uhlom dolnej čeľuste splýva s v. facialis. Najkratšia cesta spájajúca tvárovú žilu s pterygoidným plexom je anastomická žila (v. anastomotica facialis), ktorá sa nachádza na úrovni alveolárneho okraja dolnej čeľuste. Spojením povrchových a hlbokých žíl tváre sa anastomózna žila môže stať cestou šírenia infekcie, a preto má praktický význam. Existujú aj anastomózy tvárovej žily s orbitálnymi žilami. Existujú teda anastomotické spojenia medzi intrakraniálnymi a extrakraniálnymi žilami, ako aj medzi hlbokými a povrchovými žilami tváre. V dôsledku toho sa vytvára viacvrstvový venózny systém hlavy a spojenie medzi jeho rôznymi oddeleniami.
3. Vv. pharyngeae, hltanové ţily, tvoriace na hltane pleteninu (plexus pharygneus), ústia buď priamo do v. jugularis interna, alebo vtekajú do v. facialis.
4. V. lingualis, jazyková žila, sprevádza rovnomennú tepnu.
5. Vv. thyroideae superiores, horné štítne žily, zbierajú krv z horných častí štítnej žľazy a hrtana.
6. V. thyroidea media, stredná štítna žila, odstupuje od laterálneho okraja štítnej žľazy a vlieva sa do v. jugularis interna. Na dolnom okraji štítnej žľazy sa nachádza nepárový venózny plexus plexus thyroideus impar, z ktorého dochádza k odtoku cez vv. thyroideae superiores vo v. jugularis interna, ako aj vv. thyroideae interiores a v. thyroidea ima do žíl predného mediastína.

Existujú spojenia medzi intrakraniálnymi a extrakraniálnymi žilami prostredníctvom takzvaných absolventov, vv. emissariae, prechádzajúce cez príslušné otvory v lebečných kostiach (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indikácie pre katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily

1. Neúčinnosť a nemožnosť infúzie do periférnych žíl (aj počas venesekcie):

a) v dôsledku ťažkého hemoragického šoku, ktorý vedie k prudkému poklesu arteriálneho aj venózneho tlaku (periférne žily kolabujú a infúzia do nich je neúčinná);

b) so sieťovou štruktúrou, nedostatočnou expresiou a hlbokým umiestnením povrchových žíl.

2. Potreba dlhodobej a intenzívnej infúznej terapie:

a) na doplnenie straty krvi a obnovenie rovnováhy tekutín;

b) z dôvodu nebezpečenstva trombózy periférnych žilových kmeňov, keď:

Predĺžený pobyt ihiel a katétrov v cieve (poškodenie venózneho endotelu);

Nutnosť podávania hypertonických roztokov (podráždenie žíl intimy).

3. Potreba diagnostických a kontrolných štúdií:

a) stanovenie a následné sledovanie dynamiky centrálneho venózneho tlaku, ktoré umožňuje stanoviť:

Rýchlosť a objem infúzií;

Včas stanoviť diagnózu srdcového zlyhania;

b) sondovanie a kontrastovanie dutín srdca a veľkých ciev;

c) opakované odbery krvi na laboratórne vyšetrenia.

4. Transvenózna stimulácia.

5. Vykonávanie mimotelovej detoxikácie metódami krvnej chirurgie - hemosorpcia, hemodialýza, plazmaferéza a pod.

Kontraindikácie katetrizácie vnútornej jugulárnej žily

1. História operácie krku (zo strany navrhovanej katetrizácie).
2. Závažné poruchy systému zrážania krvi.
3. Rany, vredy, infikované popáleniny v oblasti punkcie a katetrizácie (riziko generalizácie infekcie a rozvoja sepsy)

Základné prostriedky a organizácia punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily

Lieky a lieky:

1. roztok lokálneho anestetika;
2. roztok heparínu (5 000 jednotiek v 1 ml) – 5 ml (1 fľaša) alebo 4 % roztok citrátu sodného – 50 ml;
3. antiseptikum na ošetrenie operačného poľa (napríklad 2% roztok jódovej tinktúry, 70% alkohol atď.);

Stoh sterilných nástrojov a materiálov:

1. striekačkaml – 2;
2. injekčné ihly (subkutánne, intramuskulárne);
3. ihla na punkčnú katetrizáciu žily;
4. intravenózny katéter s kanylou a zátkou;
5. vodiacu čiaru s dĺžkou 50 cm a hrúbkou zodpovedajúcou priemeru vnútorného lúmenu katétra;
6. všeobecné chirurgické nástroje;
7. materiál na šitie.

1. list – 1;
2. narezaná plienka 80 X 45 cm s okrúhlym výrezom s priemerom 15 cm v strede - 1 alebo veľké obrúsky - 2;
3. chirurgická maska ​​– 1;
4. chirurgické rukavice – 1 pár;
5. obväzový materiál (gázové guľôčky, obrúsky).

Punkčná katetrizácia podkľúčovej žily by sa mala vykonávať v ošetrovni alebo v čistej (nehnisavej) šatni. V prípade potreby sa vykonáva pred alebo počas operácie na operačnom stole, na lôžku pacienta, na mieste incidentu a pod.

Manipulačný stôl je umiestnený napravo od obsluhy na mieste vhodnom pre prácu a prikrytý sterilnou plachtou preloženou na polovicu. Sterilné nástroje, šijací materiál, sterilný bixový materiál a anestetikum sú umiestnené na hárku. Operátor si nasadí sterilné rukavice a ošetrí ich antiseptikom. Potom sa chirurgické pole dvakrát ošetrí antiseptikom a obmedzí sa na sterilnú rezaciu plienku.

Po týchto prípravných opatreniach začína punkčná katetrizácia podkľúčovej žily.

1. Lokálna infiltračná anestézia.
2. Celková anestézia:

a) inhalačná anestézia – zvyčajne u detí;

b) vnútrožilová anestézia – častejšie u dospelých s nevhodným správaním (pacienti s duševnými poruchami a nepokojní ľudia).

Existujú tri prístupy k vnútornej jugulárnej žile.

Zadný prístup: Pri zadnom prístupe sa ihla zasunie pozdĺž zadnej hranice m. sternocleidomastoideus kraniálnym smerom, priamo v priesečníku s vonkajšou jugulárnou žilou, smerom k jugulárnemu zárezu hrudnej kosti – ihla sa zavedie do žily pri. vzdialenosť 5 cm od miesta vpichu na koži

Predný prístup: Pri prednom prístupe je hlava udržiavaná v neutrálnej polohe alebo mierne rotovaná (iba 5°) na kontralaterálnu stranu (po vyšetrení krčnej chrbtice) - krčná tepna je prehmataná a lokalizovaná, aby nedošlo k jej náhodnému prepichnutiu - ihla je pod uhlom 60° ku koži vsunutá do vrcholu trojuholníka, ktorý tvoria dve ramená m. sternocleidomastoideus, a smeruje k bradavke na tej istej strane; ihla sa zavedie do žily vo vzdialenosti 1,5 cm z miesta vpichu na koži

Centrálny prístup: Najpohodlnejšou a najbežnejšou cestou je centrálna katetrizačná cesta. Rovnako ako pri iných metódach je pacient uložený do Trendelenburgovej polohy so sklonom 15-25°, hlava je otočená opačným smerom. Mierne predĺženie krku je dosiahnuté pomocou podhlavníka umiestneného pod ramenami. Lekár, ktorý stojí pri hlave pacienta, vloží ihlu do stredu trojuholníka tvoreného nohami sternocleidomastoideus a kľúčnou kosťou (0,25-1 cm laterálne od sternálneho konca kľúčnej kosti). Ihla smeruje kaudálne v sagitálnej rovine pod uhlom 30-40° ku koži vo frontálnej rovine. Pri prechode ihlou sa pocit „potopenia“ vyskytuje dvakrát - pri prepichnutí cervikálnej fascie (u dospelých) a žily. Venózna punkcia sa vyskytuje v hĺbke 2-4 cm.

Technika perkutánnej punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily

Poloha pacienta: horizontálne, nie je potrebné umiestniť vankúš pod ramenný pás („pod lopatky“). Hlavný koniec stola je znížený (Trendelenburgova pozícia). Hornú končatinu na strane vpichu priložíme k telu, spustíme ramenný pletenec, pričom hornú končatinu asistent stiahne nadol, hlavu otočí opačným smerom o 90 stupňov. V prípade vážneho stavu pacienta je možné punkciu vykonať v polosede.

Postavenie lekára– v stoji zo strany vpichu.

Preferovaná strana: správne (odôvodnenie – pozri vyššie).

Sú zobrazené hlavné orientačné body používané na výber bodu vpichu - sternocleidomastoideus, jeho hrudné a klavikulárne nohy, vonkajšia jugulárna žila, kľúčna kosť a jugulárny zárez. Najčastejšie používané punkčné body sú zobrazené: predný prístup; 2 - centrálny prístup; 3 - zadný prístup; 4 - supraklavikulárny prístup. Možné sú rôzne variácie, napríklad prepichnutie v bode ležiacom medzi bodmi 2 a 4; niektoré príručky to nazývajú centrálny spodný prístup atď. V návodoch nájdete minimálne tri ďalšie miesta prepichnutia. Pamätajte, že ak ste boli schopní jasne cítiť pulzáciu krčnej tepny na strane vpichu a dokonca by ste ju dokázali pohnúť prstom mediálnym smerom, nezaručuje to úspešnú punkciu žily, ale ušetrí vás to pred prepichnutie krčnej tepny v takmer 100% prípadov. Pamätajte si, ako IJV prechádza vo vzťahu ku krčnej tepne po výstupe z lebečnej dutiny. V hornej tretine za tepnou, v strednej tretine laterálne, v dolnej tretine prechádza dopredu, spája sa s ipsilaterálnou podkľúčovou žilou približne na úrovni predného segmentu prvého rebra.

Venózna punkcia zo zadného prístupu (alebo laterálneho) sa vykonáva z bodu vpichu umiestneného na priesečníku vonkajšej krčnej žily a bočného okraja sternocleidomastoideus; ak vonkajšia krčná žila nie je výrazná, môžete sa zamerať na hornú časť okraj chrupavky štítnej žľazy. Ihla prechádza pod sval v smere jugulárneho zárezu a v injekčnej striekačke sa udržiava vákuum. Žila sa prepichne v hĺbke 2 až 5 cm. Ak nebolo možné prepichnúť žilu vo zvolenom smere, môžete zmeniť uhol nábehu v kraniálnejšom aj kaudálnom smere. Bezpečnostné hľadiská vyžadujú opatrnosť; Pri opakovaných pokusoch o punkciu sa snažte kontrolovať polohu krčnej tepny, použite techniku ​​prieskumnej punkcie s ihlou menšieho kalibru.

V tomto príklade bol smer ihly zmenený na kaudálnejší smer, avšak ihla je stále nasmerovaná pod sternocleidomastoideus. Po získaní krvi v injekčnej striekačke zhodnoťte jej farbu (ak je objem roztoku v injekčnej striekačke veľký alebo ak sú v roztoku lokálne anestetiká, krv môže vyzerať šarlátovo v dôsledku zriedenia alebo interakcie s lokálnym anestetikom). Pokúste sa vstreknúť krv späť, posúďte odpor - tým vrátite pacientovi niekoľko mililitrov teplej krvi a pri výraznom odpore môžete mať podozrenie na prepichnutie tepny.

Opatrne vyberte injekčnú striekačku z ihly. Aby ste zaistili, že sa ruka držiaca punkčnú ihlu nebude triasť, keď položíte injekčnú striekačku na stôl a vezmete vodidlo v tvare písmena J, skúste oprieť ruku o pacienta. Vodič musí byť uvedený do pracovnej polohy vopred a umiestnený v dosahu, aby ste sa pri pokuse o jeho získanie nemuseli dramaticky zohýbať, v takom prípade pravdepodobne zistíte, že ihla vyšla zo žily, pretože Stratili ste kontrolu nad ihlou.

Vodič by pri zavádzaní nemal naraziť na výrazný odpor, niekedy cítiť charakteristické trenie zvlneného povrchu vodiča o hranu rezu ihly, ak vychádza pod veľkým uhlom. Ak cítite odpor, nepokúšajte sa vodič vytiahnuť, môžete ho skúsiť otočiť a ak sa opiera o stenu žily, môže sa posúvať ďalej. Pri vrátení vodiča späť sa môže zachytiť o opletenie na okraji rezu a v lepšom prípade sa „roztrhnúť“, v horšom prípade sa vodič odreže a nastanú problémy, ktoré sú neúmerné pohodlie kontroly polohy ihly bez jej odstránenia, ale odstránením vodiča. Ak teda existuje odpor, odstráňte ihlu s vodidlom a skúste to znova, už viete, kde žila prechádza. Ak opakovaný pokus skončí rovnakým spôsobom, môžete vodiaci drôt otočiť a pokúsiť sa ho vložiť do ihly rovným koncom. Ak sa to nepodarí, zmeňte bod vpichu. Po úspešnom prevlečení vodiaceho drôtu do vzdialenosti maximálne 20 cm (aby ste sa vyhli vyvolaniu predsieňových arytmií), odstráňte ihlu, pričom vodiaci drôt držíte.

V tomto príklade sa vykonáva dvojitá punkcia vnútornej jugulárnej žily, pretože takmer pri každej operácii s umelým obehom inštalujeme zavádzač a ďalší katéter. Vnútorná jugulárna žila sa používa kvôli tomu, že je ľahko prístupná na punkciu, kompresnú hemostázu a z mnohých iných dôvodov. Podkľúčová žila z podkľúčového prístupu prakticky nie je prepichnutá, pretože katéter je často privretý medzi rebro a kľúčnu kosť, keď je hrudná kosť stiahnutá. V súvislosti s inštaláciou dvoch katétrov ponechávame prvý vodič na mieste, aby sme zabránili prerezaniu alebo poškodeniu katétra ihlou pri punkcii a používame ho ako dodatočné vedenie označujúce polohu žily.

Bod vpichu z centrálneho prístupu je klasický, t.j. uhol tvorený sternálnymi a klavikulárnymi nohami sternokleidomastoideálneho svalu. Ihla prechádza pod uhlom stupňov smerom k ipsilaterálnej bradavke. Ak v tomto smere nie je žiadna žila, môžete skúsiť mierne zmeniť smer na mediálnu alebo laterálnu stranu. Pamätajte, že žila sa zvyčajne nachádza v hĺbke 1-3 cm, u citlivých pacientov môže ležať takmer pod kožou.

Po opatrnom odpojení ihly skontrolujte jej polohu umiestnením injekčnej striekačky na stôl a uchopením vodiaceho drôtu. Zaveďte vodič do žily nie viac ako 20 cm podľa vyššie popísaných pravidiel.

Držte vodiaci drôt a odstráňte ihlu. Teraz máme pekný obrázok - z krku človeka trčia dve struny. Môžete začať s postupným zavádzaním katétra a puzdra.

Na inštaláciu zavádzača je potrebné vložiť do jeho lúmenu dilatátor, ak je bočný vývod integrovaný do tela zavádzača, treba naň nasadiť trojcestný kohútik, aby po vybratí dilatátora nedošlo k strate krvi. Všetky tieto manipulácie sa vykonávajú vopred na manipulačnom stole. Pred zavedením systému zavádzač-dilatátor je potrebné skalpelom prerezať kožu a spodné tkanivo v mieste vstupu vodiča do kože v smere jeho ďalšieho prechodu. Hĺbka disekcie závisí od vzdialenosti, v ktorej ste vstúpili do žily; ak sa tak stalo priamo pod kožou, mali by ste kožu prerezať len skalpelom v dĺžke dostatočnej na zavedenie zavádzača. Vynaložte maximálne úsilie, aby ste si neprerezali žilu.

Systém zavádzača a dilatátora sa zavádza cez vodiaci drôt. Pokúste sa držať katéter prstami bližšie ku koži, aby ste predišli ohnutiu vodiča a nespôsobili ďalšiu traumu tkaniva alebo dokonca žily. Tuhý dilatátor so zavádzačom nie je potrebné zasúvať až na doraz, po vniknutí distálneho konca zavádzača do žily sa bez dilatátora ľahko posunie ďalej a jeho odstránením sa ušetríte pred rizikom roztrhnutia žily. Nezabudnite súčasne odstrániť vodiaci drôt aj dilatátor, potom sa zavádzač utesní hemostatickým ventilom.

Odstránenie dilatátora a vodiaceho drôtu.

Poloha zavádzača sa overuje aspiráciou venóznej krvi. Zavádzač sa premyje roztokom chloridu sodného. Pripevnené na kožu pomocou ligatúry. Odporúčame urobiť slučku okolo samotného zavádzača a umiestniť druhú slučku na bočné rameno, aby ste ho axiálne zaistili.

Použitie ultrazvukového vedenia sa odporúča ako metóda na zníženie rizika komplikácií počas centrálnej venóznej katetrizácie. Podľa tejto techniky sa na lokalizáciu žily a meranie hĺbky jej umiestnenia pod kožou používa ultrazvukový test. Potom, pod kontrolou ultrazvukového zobrazovania, ihla prechádza cez tkanivo do cievy. Ultrazvukové vedenie počas katetrizácie vnútornej jugulárnej žily znižuje mechanické komplikácie, zlyhania pri umiestnení katétra a čas potrebný na katetrizáciu. Pevné anatomické spojenie podkľúčovej žily s kľúčnou kosťou sťažuje ultrazvukom riadenú katetrizáciu ako katetrizáciu na základe vonkajších orientačných bodov. Ako pri všetkých nových technikách, aj ultrazvukom riadená katetrizácia si vyžaduje prax. Ak je v nemocnici k dispozícii ultrazvukové zariadenie a lekári sú primerane vyškolení, zvyčajne by sa malo zvážiť vedenie ultrazvukom.

Punkcia žily pozdĺž krátkej osi pomocou techniky „trojuholníka“. Technika „trojuholníkov“ je založená na výpočte nôh a uhlov pravouhlého trojuholníka. Senzor je umiestnený presne kolmo na pokožku a zviera uhol 90⁰. Zaznamená sa hĺbka žilovej steny (obrázok 11 ukazuje príklad s hĺbkou žily 1,5 cm). Rovnaká vzdialenosť je uložená na koži. Rovnaké ramená pravouhlého trojuholníka určujú uhol v trojuholníku pri prepone na 45°. Udržanie injekčného uhla 45° vám umožní dosiahnuť bod, v ktorom ihla vstúpi do žily presne v rovine vizualizácie.

Požiadavky na starostlivosť o katéter

Pred každou injekciou liečivej látky do katétra je potrebné injekčnou striekačkou získať z neho voľný prietok krvi. Ak to zlyhá a tekutina sa voľne vstrekuje do katétra, môže to byť spôsobené:

• s katétrom opúšťajúcim žilu;
• s prítomnosťou visiaceho trombu, ktorý pri pokuse o získanie krvi z katétra pôsobí ako ventil (zriedka pozorovaný);
• s rezom katétra opretým o stenu žily.

Nie je možné vykonať infúziu do takéhoto katétra. Najprv ho musíte mierne utiahnuť a znova sa pokúsiť dostať z neho krv. Ak sa to nepodarí, katéter sa musí bezpodmienečne odstrániť (riziko paravenózneho zavedenia alebo tromboembólie). Je potrebné odstrániť katéter zo žily veľmi pomaly, čím sa vytvára podtlak v katétri pomocou injekčnej striekačky. Pomocou tejto techniky je niekedy možné odstrániť visiaci trombus zo žily. V tejto situácii je prísne neprijateľné odstrániť katéter z žily rýchlymi pohybmi, pretože to môže spôsobiť tromboembolizmus.

Aby ste predišli trombóze katétra po diagnostickom odbere krvi a po každej infúzii, mali by ste ho okamžite opláchnuť akýmkoľvek infúznym roztokom a nezabudnite doň vstreknúť antikoagulant (0,2-0,4 ml). K tvorbe krvných zrazenín môže dôjsť, keď pacient silne kašle v dôsledku spätného toku krvi do katétra. Častejšie sa to pozoruje na pozadí pomalej infúzie. V takýchto prípadoch sa do transfúzneho roztoku musí pridať heparín. Ak bola tekutina podávaná v obmedzených množstvách a neprebiehala konštantná infúzia roztoku, možno použiť takzvaný heparínový uzáver („heparínová zátka“): po skončení infúzie 2 000 – 3 000 jednotiek (0,2 – 0,3 ml ) heparínu v 2 ml sa vstrekne do fyziologického roztoku katétra a ten sa uzavrie špeciálnou zátkou alebo zátkou. Tak je možné dlhodobo zachovať cievnu fistulu. Prítomnosť katétra v centrálnej žile vyžaduje starostlivú starostlivosť o kožu v mieste vpichu (denné ošetrenie miesta vpichu antiseptikom a denná výmena aseptického obväzu). Dĺžka pobytu katétra v podkľúčovej žile sa podľa rôznych autorov pohybuje od 5 do 60 dní a mala by byť určená terapeutickými indikáciami a nie preventívnymi opatreniami (V.N. Rodionov, 1996).

Masti, podkožné manžety a obväzy. Aplikácia antibiotickej masti (napríklad Basithramycin, Mupirocin, Neomycin alebo Polymyxin) na miesto katétra zvyšuje výskyt kolonizácie katétra hubami, podporuje aktiváciu baktérií rezistentných na antibiotiká a neznižuje počet infekcií katétra zahŕňajúcich krvný obeh. Takéto masti nemožno použiť. Použitie striebrom impregnovaných subkutánnych manžiet tiež neznižuje výskyt infekcií krvného obehu súvisiacich s katétrom, a preto sa neodporúča. Pretože údaje o optimálnom type obväzu (gáza verzus priehľadné materiály) a optimálnej frekvencii obväzov sú protichodné.

Puzdrá a systémy pre bezihlové injekcie. Zátky katétrov sú častým zdrojom kontaminácie, najmä pri dlhodobej katetrizácii. Ukázalo sa, že použitie dvoch typov zátok ošetrených antiseptikom znižuje riziko infekcií súvisiacich s katétrom zahŕňajúcich krvný obeh. V niektorých nemocniciach sa zavedenie bezihlových injekčných systémov spájalo s nárastom počtu takýchto infekcií. Toto zvýšenie vyplynulo z nedodržania požiadavky výrobcu na výmenu zátky po každej injekcii a celého injekčného systému bez ihly každé 3 dni, pretože boli potrebné častejšie výmeny zátky predtým, ako sa výskyt infekcií krvného riečišťa súvisiacich s katétrom vrátil na východiskovú úroveň.

Výmena katétra. Pretože riziko infekcie katétra sa časom zvyšuje, každý katéter by sa mal odstrániť hneď, ako už nie je potrebný. Počas prvých 5–7 dní katetrizácie je riziko kolonizácie katétra a infekcií súvisiacich s katétrom postihujúcich krvný obeh nízke, ale potom sa začína zvyšovať. Viaceré štúdie skúmali stratégie na zníženie infekcií katétra, ktoré zahŕňajú premiestnenie katétra s vodiacim drôtom a plánované rutinné premiestnenie katétra. Žiadna z týchto stratégií však nedokázala znížiť infekcie krvného riečišťa súvisiace s katétrom. V skutočnosti boli plánované rutinné výmeny katétrov s vodiacim drôtom spojené s trendom zvyšovania počtu infekcií katétra. Okrem toho umiestnenie nového katétra na nové miesto bolo bežnejšie, ak mal pacient mechanické komplikácie počas katetrizácie. Metaanalýza 12 štúdií stratégií výmeny katétra zistila, že dôkazy nepodporujú ani repozíciu vodiaceho drôtu, ani plánovanú rutinnú repozíciu katétra. Preto by sa centrálny venózny katéter nemal bezdôvodne vymieňať.

1. Poranenie krčnej tepny. Toto je detekované pulzujúcim prúdom šarlátovej krvi vstupujúcim do injekčnej striekačky. Ihla sa odstráni a miesto vpichu sa stlačí na 5-8 minút. Chybná punkcia tepny zvyčajne nie je sprevádzaná žiadnymi komplikáciami. Je však možná tvorba hematómu v prednom mediastíne.
2. Prepichnutie kupoly pleury a vrcholu pľúc s rozvojom pneumotoraxu. Bezpodmienečným znakom poškodenia pľúc je výskyt podkožného emfyzému. Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s rôznymi deformáciami hrudníka a s dýchavičnosťou s hlbokým dýchaním. V tých istých prípadoch je pneumotorax najnebezpečnejší. Súčasne s rozvojom hemopneumotoraxu je možné poškodenie podkľúčovej žily. Zvyčajne sa to stáva pri opakovaných neúspešných pokusoch o prepichnutie a hrubých manipuláciách. Hemotorax môže byť spôsobený aj perforáciou steny žily a parietálnej pleury s veľmi tuhým vedením katétra. Používanie takýchto vodičov by malo byť zakázané. Rozvoj hemotoraxu môže byť spojený aj s poškodením podkľúčovej tepny. V takýchto prípadoch môže byť hemotorax významný. Pri punkcii ľavej podkľúčovej žily v prípade poškodenia hrudného lymfatického kanála a pleury sa môže vyvinúť chylotorax. Ten sa môže prejaviť ako hojný vonkajší lymfatický únik pozdĺž steny katétra. Existuje komplikácia hydrotoraxu v dôsledku inštalácie katétra v pleurálnej dutine s následnou transfúziou rôznych roztokov. V tejto situácii je po katetrizácii podkľúčovej žily nutné vykonať kontrolný RTG hrudníka, aby sa tieto komplikácie vylúčili. Je dôležité vziať do úvahy, že ak sú pľúca poškodené ihlou, pneumotorax a emfyzém sa môžu vyvinúť v priebehu niekoľkých minút a niekoľkých hodín po manipulácii. Preto pri ťažkej katetrizácii, a ešte viac pri náhodnej punkcii pľúc, je potrebné špecificky vylúčiť prítomnosť týchto komplikácií nielen bezprostredne po punkcii, ale aj v priebehu nasledujúcich 24 hodín (častá auskultácia pľúc v priebehu času röntgenová kontrola atď.).
3. Ak sú vodiaci drôt a katéter zavedené príliš hlboko, môže dôjsť k poškodeniu stien pravej predsiene., ako aj trikuspidálnej chlopne pri ťažkých srdcových poruchách, vznik nástenných trombov, ktoré môžu slúžiť ako zdroj embólie. Niektorí autori pozorovali sférický trombus, ktorý vyplnil celú dutinu pravej komory. Toto sa pozoruje častejšie pri použití pevných polyetylénových vodiacich drôtov a katétrov. Ich uplatnenie by malo byť zakázané. Príliš elastické vodiče sa odporúča pred použitím podrobiť dlhšiemu varu: znižuje sa tým tuhosť materiálu. Ak nie je možné vybrať vhodný vodič a štandardný vodič je veľmi tuhý, niektorí autori odporúčajú vykonať nasledujúcu techniku ​​- distálny koniec polyetylénového vodiča najskôr mierne ohneme tak, aby sa vytvoril tupý uhol. Takýto vodič je často oveľa jednoduchšie vložiť do lúmenu žily bez poškodenia jej stien.
4. Embólia s vodiacim drôtom a katétrom. K embólii s vodičom dochádza v dôsledku odrezania vodiča okrajom hrotu ihly pri rýchlom potiahnutí vodiča hlboko zasunutého do ihly smerom k sebe. Embólia katétra je možná, keď sa katéter náhodne prereže a vkĺzne do žily pri strihaní dlhých koncov fixačného vlákna nožnicami alebo skalpelom alebo pri odstraňovaní závitu fixujúceho katéter. Vodič sa nedá z ihly odstrániť. V prípade potreby odstráňte ihlu spolu s vodiacim drôtom.
5. Vzduchová embólia. V podkľúčovej žile a hornej dutej žile môže byť tlak normálne negatívny. Príčiny embólie: 1) nasávanie vzduchu do žily pri dýchaní cez otvorené pavilóny ihly alebo katétra (toto nebezpečenstvo hrozí najpravdepodobnejšie pri silnej dýchavičnosti s hlbokými nádychmi, pri punkcii a katetrizácii žily s pacientom v sede resp. so zdvihnutým trupom); 2) nespoľahlivé spojenie katétrového pavilónu s dýzou pre ihly transfúznych systémov (žiadna tesnosť alebo nepozorované oddelenie pri dýchaní sprevádzané nasávaním vzduchu do katétra); 3) náhodné odstránenie zátky z katétra počas inhalácie. Aby sa zabránilo vzduchovej embólii počas punkcie, ihla musí byť napojená na injekčnú striekačku a zavedenie katétra do žily, odpojenie injekčnej striekačky od ihly a otvorenie pavilónu katétra počas apnoe (pacient zadržiava dych pri nádychu) alebo v Trendelenburgovej polohe. Uzavretie otvoreného pavilónu ihly alebo katétra prstom zabraňuje vzduchovej embólii. Pri umelej ventilácii sa prevencia vzduchovej embólie dosahuje ventiláciou pľúc zvýšenými objemami vzduchu s vytvorením pozitívneho koncového exspiračného tlaku. Pri zavádzaní infúzie do venózneho katétra je potrebné neustále dôsledné sledovanie tesnosti spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom.
6. Poranenie brachiálneho plexu a krčných orgánov(zriedka pozorované). K týmto zraneniam dochádza, keď je ihla vpichnutá hlboko s nesprávnym smerom injekcie a pri veľkom počte pokusov o prepichnutie žily v rôznych smeroch. Toto je obzvlášť nebezpečné pri zmene smeru ihly po jej hlbokom vpichu do tkaniva. V tomto prípade ostrý koniec ihly zraňuje tkanivá, podobne ako na princípe stierača predného skla automobilu. Aby sa táto komplikácia eliminovala, po neúspešnom pokuse o punkciu žily je potrebné ihlu úplne vybrať z tkaniva, zmeniť uhol jej zavedenia voči kľúčnej kosti a až potom vykonať punkciu. V tomto prípade bod vloženia ihly nemení. Ak vodič neprechádza cez ihlu, musíte použiť injekčnú striekačku, aby ste sa uistili, že ihla je v žile, a znova, miernym potiahnutím ihly smerom k sebe, sa pokúste vložiť vodič bez násilia. Vodič musí prejsť úplne voľne do žily.
7. Zápal mäkkých tkanív v mieste vpichu a intrakatétrová infekcia je zriedkavou komplikáciou. Pri vykonávaní punkcie je potrebné odstrániť katéter a prísnejšie dodržiavať požiadavky na asepsu a antisepsu.
8. Flebotrombóza a tromboflebitída podkľúčovej žily. Vyskytuje sa extrémne zriedkavo aj pri dlhodobom (niekoľkomesačnom) podávaní roztokov. Výskyt týchto komplikácií sa znižuje, ak sa používajú kvalitné netrombogénne katétre. Pravidelné preplachovanie katétra antikoagulantom znižuje výskyt flebotrombózy nielen po infúziách, ale aj počas dlhých intervalov medzi nimi. Pri zriedkavých transfúziách sa katéter ľahko upchá zrazenou krvou. V takýchto prípadoch je potrebné rozhodnúť o vhodnosti ponechania katétra v podkľúčovej žile. Ak sa objavia príznaky tromboflebitídy, katéter sa má odstrániť a predpísať vhodná liečba.
9. Dispozícia katétra. Zahŕňa prechod vodiča a potom katétra z podkľúčovej žily do jugulárnej žily (vnútornej alebo vonkajšej). Pri podozrení na dispozíciu katétra sa vykoná röntgenová kontrola.
10. Obštrukcia katétra. Môže to byť spôsobené zrážaním krvi v katétri a trombózou. Ak existuje podozrenie na krvnú zrazeninu, katéter by sa mal odstrániť. Vážnou chybou je vytlačenie krvnej zrazeniny do žily „prepláchnutím“ katétra zavedením tekutiny pod tlakom alebo vyčistením katétra vodiacim drôtom. Obštrukcia môže byť spôsobená aj tým, že katéter je ohnutý alebo jeho koniec spočíva na stene žily. V týchto prípadoch mierna zmena polohy katétra umožňuje obnoviť jeho priechodnosť. Katétre inštalované v podkľúčovej žile musia mať na konci prierez. Použitie katétrov so šikmým rezom a s bočnými otvormi na distálnom konci je neprijateľné. V takýchto prípadoch sa objaví zóna lúmenu katétra bez antikoagulancií, na ktorej sa tvoria visiace tromby. Je potrebné prísne dodržiavať pravidlá starostlivosti o katéter (pozri časť „Požiadavky na starostlivosť o katéter“).
11. Paravenózne podávanie infúzno-transfúznych médií a iné lieky. Najnebezpečnejšie je zavádzanie dráždivých tekutín (chlorid vápenatý, hyperosmolárne roztoky atď.) do mediastína. Prevencia spočíva v povinnom dodržiavaní pravidiel pre prácu s venóznym katétrom.

Algoritmus na manažment pacientov s infekciami krvného riečišťa spojenými s katétrom (CABI)

AMP - antimikrobiálne lieky

Algoritmus na manažment pacientov s bakteriémiou alebo fungémiou.

AMP - antimikrobiálne lieky

"Antibakteriálny zámok" - zavedenie malých objemov roztoku antibiotika s vysokou koncentráciou do lúmenu rezača CVC s následnou expozíciou na niekoľko hodín (napríklad 8-12 hodín v noci, keď sa CVC nepoužíva). Ako „zámok“ možno použiť: vankomycín v koncentrácii 1-5 mg/ml; Gentamin alebo Amicocin v koncentrácii 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacín v koncentrácii 1-2 mg/ml. Antibiotiká sa rozpustia v 2-5 ml izotonického NaCl s prídavkom heparínu ED. Pred ďalším použitím sa Antibakteriálny zámok CVC odstráni.

Vlastnosti punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily u detí

1. Punkcia a katetrizácia sa musia vykonávať v podmienkach dokonalej anestézie, zabezpečujúcej absenciu motorických reakcií u dieťaťa.
2. Počas punkcie a katetrizácie musí byť telo dieťaťa umiestnené v Trendelenburgovej polohe s vysokým vankúšom pod lopatkami; hlava sa nakloní dozadu a otočí sa opačným smerom ako prepichnutá.
3. Výmena aseptického obväzu a ošetrenie kože okolo miesta vpichu sa má vykonávať denne a po každom zákroku.
4. Ihla na prepichnutie by nemala mať priemer väčší ako 1-1,5 mm a dĺžku viac ako 4-7 cm.
5. Punkcia a katetrizácia by sa mali vykonávať čo najatraumaticky. Pri vykonávaní punkcie, aby sa zabránilo vzduchovej embólii, musí byť na ihlu umiestnená injekčná striekačka s roztokom (0,25% roztok novokaínu).
6. Vodiče pre katétre by nemali byť pevné, musia sa zaviesť do žily veľmi opatrne.
7. Ak je katéter zavedený hlboko, môže sa ľahko dostať do pravej strany srdca. Pri akomkoľvek podozrení na nesprávnu polohu katétra v žile je potrebné vykonať röntgenovú kontrolu (do katétra sa vstrekne 2-3 ml rádiokontrastnej látky a urobí sa snímka v predozadnej projekcii). Ako optimálna sa odporúča nasledujúca hĺbka zavedenia katétra:

Vlastnosti punkcie a katetrizácie vnútornej jugulárnej žily u starších ľudí

U starších ľudí po prepichnutí krčnej žily a prechode vodiča cez ňu často naráža zavedenie katétra na značné ťažkosti. Je to spôsobené zmenami tkaniva súvisiacimi s vekom: nízka elasticita, znížený turgor kože a ochabnutie hlbších tkanív.

Výhody a nevýhody. Väčšina výskumníkov
naznačujú nízku mieru úspešného zavedenia katétra v
centrálna poloha. Jedinou kontraindikáciou je
Môže sa vyskytnúť lokálna infekcia v mieste zavedenia katétra. Po-
Ťažkosti môžu nastať pri upevňovaní katétra zavedeného do
rezanie žíl na krku.

Preferovaná strana. Môže sa vykonať katetrizácia
z ktorejkoľvek strany.

Poloha pacienta(obr. 7.1.a). Hlavný koniec stola je znížený
šteňa pri 25°. Hlava pacienta je otočená na stranu, opačne
falošné miesto vpichu, ruky natiahnuté pozdĺž tela.

Prevádzková poloha(pozri obr. 7.1.a). Stojac za hlavou
chorý.

Nástroje. Súprava na zavedenie katétra cez kanylu.

Anatomické pamiatky(obr. 7.1.6). Vonkajšie krčné
žily a sternocleidomastoideus sval. (Externý džbán-
nová žila sa nedá vždy vidieť alebo nahmatať -
v týchto prípadoch treba upustiť od pokusu o katetrizáciu.)

Príprava. Punkcia sa vykonáva za aseptických podmienok,
v prípade potreby použite lokálnu anestéziu.

Opatrenia a odporúčania. Ak je pacient pod narkotikom
Takže na rozšírenie žíl sú pľúca ponechané na krátky čas
v stave inšpirácie a ak je pacient pri vedomí, je požiadaný, aby vykonal
závit Valsalvov manéver. Na rozšírenie žily sa vtlačí do
spodnej časti prstom, čím vytvoríte prekážku odtoku krvi.

Miesto vpichu(pozri obr. 7.1.6). Nad miestom, kde je žila lepšia
viditeľné Aby sa zabránilo pneumotoraxu, punkcia sa vykonáva vysoko
nad kľúčnou kosťou.

Smer zavádzania ihly a technika katetrizácie
(obr. 7.1.c, d, e). Ihla je pripojená k injekčnej striekačke naplnenej
izotonický roztok chloridu sodného. Koniec ihly je nainštalovaný
nalial do miesta vpichu na koži a nasmeroval injekčnú striekačku ihlou
ďaleko (A). Striekačka a ihla sú otočené tak, aby boli
smerované pozdĺž osi žily (z polohy A do polohy B).
Striekačka je mierne zdvihnutá nad kožou. Ihla je vložená, vytvára

71 Autorova katetrizačná technika Obr.

wai V striekačka má mierny podtlak. Po zasiahnutí Vžily
ihla sa vyberie z kanyly a zavedie sa centrálny venózny katéter
ter Katéter je bezpečne upevnený. Ak pocítite odpor
pred zavedením katétra vykonajte injekciu izotonického
roztoku počas jeho podávania sa katéter otáča dookola
jej osi alebo tlačte na kožu nad kľúčnou kosťou. Ak sag
katéter do centrálnej žily zlyhá, je ponechaný v tom
pozíciu, ktorá bola dosiahnutá, pretože najčastejšie
to stačí na meranie centrálneho venózneho tlaku
vyšetrenie a odber krvi na rozbor počas anestézie.

Miera úspešnosti katetrizácie. U 50 pacientov vykonajte
pripútanie do centrálnej polohy bolo úspešné v 72 % prípadov.

Komplikácie. Neprítomný.

Ryža. 27. Technika katetrizácie podkľúčovej žily. 1 - bod vpichu

podkľúčová žila (na ! Pozri nižšie kľúčna kosť na hranici vnútornej a strednej tretiny); 2 - zavedenie nylonového vodiča do žily po výberov striekačka s ihlou; 3 - zavedenie katétra do žily cez vodiaci drôt a extrakcia vodič; 4- fixácia katétra k lepkavá koža obväz.

nogo prietok krvi, Čo varuje vzhľad erózie alebo perforácia žily, pravá predsieň a komory Zodpovedá to úroveň artikulácie 11 rebrá s hrudnou kosťou, kde sa tvorí top dutý žily.

Dĺžka zavedenej časti katétra by mala byť určená hĺbkou zavedenia ihly s pripočítaním vzdialenosti od hrudnej kosti o-klavikulárneho kĺbu po spodný okraj 11. rebra (Yu.F. Isakov, Yu M. Lopukhin, 1989). Do vonkajšieho konca katétra je vložená ihla kanyly, ktorá slúži ako adaptér na pripojenie k injekčnej striekačke alebo infúznemu systému. Vykonajte kontrolnú aspiráciu krvi. Správne umiestnenie katétra sa pozná podľa synchrónneho pohybu krvi v ňom s výkyvmi do 1 cm. Ak sa hladina tekutiny v katétri pri každom nádychu pacienta vzďaľuje od vonkajšieho konca katétra, vnútorná je na správnom mieste. Ak sa tekutina aktívne vracia, katéter dosiahol predsieň alebo dokonca komoru.

Po dokončení katétra pre každú infúziu uzavreté špeciálom zátka, pre- vypĺňať jeho roztok heparínu 1000-2500 jednotiek. na 5 ml izotonického roztoku chloridu sodík Je to možné vyrobte ho prepichnutím tenkého korku ihla.

Vonkajší koniec katétra musí byť bezpečne pripevnený ku koži hodvábnym stehom, lepiacou páskou atď. Upevnenie katétra zabraňuje jeho pohybu, čo prispieva k mechanickému a chemickému podráždeniu intimy a znižuje infekciu migrujúcimi baktériami z povrchu kože do hlbších tkanív. Počas infúzie alebo dočasnej blokády katétra zátkou je potrebné postupovať opatrne. aby sa katéter nenaplnil krvou, lebo to môže viesť k rýchlej trombóze. Pri každodennom preväzovaní treba posúdiť stav okolitých mäkkých tkanív a použiť baktericídnu náplasť.

2. Supraklavikulárna metóda:

Od Niekoľko metód dáva prednosť prístupu z bodu Ioffa. Bod injekcie sa nachádza v uhle, ktorý tvorí vonkajší okraj kľúčnej kosti sternocleidomastoideus a horný okraj kľúčnej kosti. Hra smeruje pod uhlom 45° k sagitálnej rovine a 15° k frontálnej rovine. V hĺbke 1-1,5 cm je zaznamenaný zásah do žily. Výhodou tohto prístupu oproti podkľúčovému je, že punkcia je pre anestéziológa pri operáciách dostupnejšia, keď sa nachádza na strane hlavy pacienta: priebeh ihly pri punkcii zodpovedá smeru žily. V tomto prípade sa ihla postupne odchyľuje od podkľúčovej tepny a pleury, čo znižuje riziko ich poškodenia; miesto vpichu skeletu

obrazovo jasne definované; vzdialenosť od kože k žile je kratšia, t.j. Pri punkcii a katetrizácii prakticky neexistujú žiadne prekážky.

Komplikácie punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily sú rozdelené do 3 skupín:

1. Súvisí s technikou punkcie a katetrizácie: pneumotorax, poškodenie hrudného lymfoduktu, punkcia pohrudnice a pľúc s rozvojom pneumo-. hemo-, hydro- alebo chylotorax (kvôli nebezpečenstvu obojstranného pneumotoraxu by sa pokusy o prepichnutie žily mali vykonávať len na jednej strane (M. Rosen a kol., 1986), poškodenie brachiálneho nervového plexu, priedušnice, štítnej žľazy žľazy, vzduchová embólia, prepichnutie podkľúčovej tepny.

Punkcia podkľúčovej tepny je možná:

a) ak sa punkcia žily vykonáva počas inšpirácie, keď jej lúmen prudko klesá;

b) tepna, ako možnosť umiestnenia, môže byť umiestnená nie za, ale pred žilou (R.N. Kalašnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V.Smirnov 1991).

Nesprávny posun katétra môže závisieť od veľkosti Pirogovovho uhla (sútok podkľúčových a vnútorných jugulárnych žíl), ktorý, najmä vľavo, môže presiahnuť 90°. Uhol vpravo je v priemere 77 ° (od 48-103 °), vľavo - 91 ° (od 30 do 122 °) (R.N. Kalašnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). To niekedy uľahčuje penetráciu katétra do vnútornej jugulárnej žily. Táto komplikácia je sprevádzaná porušením odtoku venóznej krvi z tejto žily, opuchom mozgu, zodpovedajúcej polovice tváre a krku (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Pri podávaní liečivých látok proti venóznemu prúdeniu môže dôjsť k narušeniu cerebrálnej cirkulácie, objaviť sa bolesti v oblasti krku, vyžarujúce do vonkajšieho zvukovodu. Vodiaca línia náhodne odrezaná ihlou môže migrovať do vnútornej jugulárnej žily (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Spôsobené polohou katétra: arytmie, perforácia steny žily alebo predsiene, migrácia katétra do dutiny srdca alebo pľúcnice, výstup zo žily von, paravazálna injekcia tekutiny, rezanie vodiacej línie s okrajom hrotu ihly a embólia srdcovej dutiny, predĺžené krvácanie z vpichu v pene;

6 Zek- 2399

3. Spôsobené dlhotrvajúcou prítomnosťou katétra v žile: flebotrombóza, tromboflebitída, pľúcna embólia, hnisanie mäkkých tkanív pozdĺž katétra, „katétrová“ sepsa, septikémia, septikopyémia.

Yu.M.Lubensky (1981) spája príčinu trombózy katétra s prítokom krvi do neho u pacientov so záchvatovým kašľom, nepokojných pacientov, ktorí často menia polohu na lôžku. Pred kašľom sa pacient nútene nadýchne. V tomto momente centrálny venózny tlak klesá a infúzia prúdi z katétra do podkľúčovej žily. S následným kašľovým impulzom hladina CVP prudko stúpa a krv prúdi do katétra a hadičky až ku kontrolnému sklíčku.Krv sa zrazí skôr, než sa stihne vrátiť do krvného obehu.

Do vonkajšej krčnej žily prúdia okcipitálne, zadné ušné, predné krčné, supraskapulárne a priečne krčné žily a krčný venózny oblúk. Hlavný kmeň vonkajšej jugulárnej žily začína za ušnicou, potom sa nachádza pod podkožným svalom, prechádza šikmo cez sternocleidomastoideus a klesá pozdĺž jeho zadného okraja. V nadkľúčovej oblasti (uprostred kľúčnej kosti) žila preráža druhú fasciu krku a vlieva sa do podkľúčovej žily pri. 1-2 cm laterálne od venózneho uhla. Anastomózuje s vnútornou jugulárnou žilou pod uhlom dolnej čeľuste.

Projekciažily: z uhla dolnej čeľuste smerom von a dole cez brucho a stred zadného okraja sternocleidomastoideus sval do

uprostred kľúčnej kosti, U obéznych pacientov a pacientov s krátky krku Viedeň nie je vždy viditeľné a nie hmatateľné. Úľava k jej prejavu napomáha zadržiavanie dychu pacienta, stláčanie vnútorných krčných žíl alebo vonkajšej žily v dol. diely, pod anestézia: pľúca sú ponechané v stave inhalácie.

Pacient je v Trendelenburgovej polohe, hlava je otočená v opačnom smere k miestu vpichu, ruky sú vystreté pozdĺž tela.

Žila je prepichnutá v kaudálnom smere (zhora nadol) pozdĺž osi v mieste jej najväčšej závažnosti. Po vstupe ihly do lúmenu sa pomocou Seldipgerovej metódy zavedie katéter, ktorý prechádza na úroveň toroklavikulárneho kĺbu. Pripojte transfúzny systém. Po odstránení nebezpečenstva vzduchovej embólie už nie je žila nad kľúčnou kosťou stlačená.