Ďalšie metódy patogenetickej terapie SLE. Nové spôsoby liečby systémového lupus erythematosus

Čo je systémový lupus erythematosus?
Systémový lupus erythematosus (SLE) je jedno z najzávažnejších a najčastejších ochorení zo skupiny difúznych ochorení spojivového tkaniva, ktoré sa vyznačuje tvorbou široký rozsah protilátky proti vlastným tkanivám a poškodenie takmer všetkých orgánov a systémov.

Aký častý je SLE?
Prevalencia SLE sa výrazne zvýšila v druhej polovici 20. storočia. A v súčasnosti je to v rôznych regiónoch od 4 do 250 prípadov na 100 000 obyvateľov. Frekvencia SLE u detí do 15 rokov je 1:100 000. Ochorenie je zriedkavé u detí predškolského veku, väčšinou u dospievajúcich dievčat vo veku 12-14 rokov. Chlapci ochorejú na SLE zriedkavo, pomer medzi chlapcami a dievčatami do 15 rokov je 4,5:1.

Prečo vzniká SLE?
Príčiny SLE sú stále neznáme. Hrá veľkú rolu dedičný faktor. Frekvencia reumatizmu a reumatoidnej artritídy v rodinách detí so SLE je teda 2-5 krát vyššia ako frekvencia týchto ochorení v bežnej populácii. Riziko SLE u jednovaječných dvojčiat je 50-krát vyššie ako u dvojvaječných dvojčiat, čo tiež potvrdzuje úlohu dedičnosti pri výskyte tohto ochorenia.
Spomedzi faktorov prostredia má prvoradý význam slnečné žiarenie, ktorého vplyv často vyvoláva vznik a následné exacerbácie SLE. Prevaha pubertálnych dievčat a mladých žien medzi chorými dievčatami, časté exacerbácie ochorenia po tehotenstve a pôrode naznačujú význam hormonálneho faktora pri vzniku SLE. Existujú dôkazy, že pacienti so SLE, u mužov aj u žien, sú charakterizovaní zvýšenými hladinami estrogénu a zníženými hladinami androgénov v krvi.
Pod vplyvom nepriaznivé faktory(insolácia, vírusová infekcia, hypotermia, očkovanie, duševná trauma), u dieťaťa predisponovaného k rozvoju SLE sa začína nekontrolovaná tvorba protilátok proti vlastným tkanivám, v dôsledku čoho sú postihnuté takmer všetky orgány a systémy.

Je systémový lupus erythematosus nebezpečný?
SLE je závažné ochorenie, ktoré, ak sa nelieči, často vedie k smrti pacienta. Správnou liečbou však môžete dosiahnuť stav predĺženej remisie (teda relatívnej pohody), ktorý trvá mesiace a niekedy aj roky. Pacienti so SLE by mali jasne dodržiavať všetky odporúčania lekára, pretože pod vplyvom nepriaznivých faktorov alebo pri prudkom vysadení liečby je možná nová exacerbácia ochorenia, a to aj pri mnohých rokoch remisie.

Ako sa prejavuje systémový lupus erythematosus?
SLE sa vyznačuje poškodením mnohých orgánov a systémov. Najčastejšie sa do procesu zapája koža, kĺby, srdce, obličky, nervový systém a pľúca.

Poškodenie kože a jej príloh sa pozoruje u veľkej väčšiny pacientov (97%). Najtypickejšie pri SLE sú vyrážky na tvári v oblasti jarmových oblúkov a zadnej časti nosa vo forme „motýľa“. Tieto lézie majú veľkú diagnostickú hodnotu. Choroba je sprevádzaná zvýšeným vypadávaním vlasov, až rozvojom plešatosti (alopécia). V akútnom období ochorenia u detí býva veľmi často postihnutý červený okraj pier - lupus-cheilitída, môžu byť postihnuté aj sliznice dutiny ústnej s rozvojom aftózna stomatitída. Veľmi často sa tiež zaznamenáva výskyt vyrážky v oblasti otvorených oblastí kože - podľa typu „dekoltu“ môžu byť tieto vyrážky obzvlášť jasné po pobyte pacienta na slnku. U pacientov so SLE sú často zaznamenané rôzne cievne zmeny - kapilaritída, teleangiektázie, zvýšený vaskulárny vzor (livedo) na stehnách, nohách a predlaktiach. U pacientov sa môžu objaviť hemoragické a petechiálne vyrážky na trupe a končatinách, sú spojené s prejavmi vyskulit.

Poškodenie kĺbov - artritída (synovitída) - sa pozoruje u 80-90% pacientov, zvyčajne vo forme migrujúcej artralgie alebo artritídy, menej často - syndróm pretrvávajúcej bolesti s kontraktúrami bolesti. Väčšinou sú postihnuté drobné kĺby rúk, zápästia, členok. U niektorých pacientov sa môže vyvinúť deformácia malé kĺby sprevádzaná svalovou atrofiou. Kĺbový syndróm je zvyčajne sprevádzaný pretrvávajúcou myalgiou, myozitídou.

Porážka kardiovaskulárneho systému je veľmi typická pre SLE (asi 50% pacientov). Pri lupus carditis sú postihnuté všetky membrány srdca (zriedkavo súčasne); zvyčajne sa zaznamenáva zápal jednotlivých membrán alebo ich postupné zapojenie do procesu. Perikarditída je najčastejším príznakom SLE. Zriedkavo sa pozoruje masívny výpotok. Atypické bradavičnatá endokarditída Libman-Saks, ktorý bol predtým považovaný len za patologický nález, je teraz vďaka echokardiografickej metóde diagnostikovaný oveľa častejšie, je najcharakteristickejším patomorfologickým znakom SLE a patrí do kategórie znakov vysokej aktivity ochorenia. Pre deti a dospievajúcich je poškodenie myokardu primárne charakteristické (takmer 100%), myoperikarditída je zaznamenaná v 41% prípadov a pankardiitída (t.j. súčasné poškodenie všetkých troch vrstiev srdca) - v 46% prípadov.

Pľúcne postihnutie je pomerne časté a prejavuje sa ako lupusová pneumonitída a/alebo intersticiálna pneumónia. Ťažká, život ohrozujúca hemoragická alveolitída sa vyvíja extrémne zriedkavo. U detí je najčastejšie málo a asymptomatických foriem lupusovej pneumonitídy, fyzické príznaky poškodenia pľúc môžu chýbať alebo sú veľmi zriedkavé.

Lézie centrálneho nervového systému a periférneho nervového systému vo forme meningoencefalomyelitídy a alteratívno-produktívnej radikulitídy, neuritídy, plexitídy sú spôsobené najmä vaskulitídou mozgových ciev. SLE je charakterizovaný rozptýlenými ložiskami mikronekróz lokalizovaných v subkortikálnych jadrách. Klinicky sa prejavuje asteno-vegetatívnym syndrómom, polyneuritídou, labilitou emocionálnej sféry, niekedy až bludnými stavmi, sluchovými alebo zrakovými halucináciami, epileptiformnými záchvatmi a pod.

Poškodenie obličiek (lupusová nefritída, lupusová nefritída) - pozorované v 70% prípadov. Klinicky existujú rôzne varianty poškodenia obličiek – izolovaný močový syndróm, nefritický a nefrotický; u pacientov liečených kortikosteroidmi a cytostatikami - pyelonefritída. Poškodenie obličiek pri SLE možno pozorovať tak na začiatku ochorenia, ako aj neskôr s progresiou ochorenia. Lupusová nefritída u detí je najčastejšie reprezentovaná nefrotickou formou, najzávažnejšou v priebehu. Prejavuje sa edémom, až po vývoj anasarky, objavenie sa veľkého množstva bielkovín v moči, červených krviniek, valcov. U detí vzniká arteriálna hypertenzia, zvyšuje sa hladina močoviny a kreatinínu v biochemickom krvnom teste, hladina celkový proteín.

Porážka sleziny a lymfatických uzlín - existuje generalizovaná lymfadenopatia, zvýšenie sleziny a pečene.

Komplikácie. Najnebezpečnejšie z nich sú spojené s poškodením obličiek - rozvojom ich zlyhania na podklade lupusovej nefritídy. Komplikácie steroidnej a cytostatickej terapie sú hnisavé infekcie, "steroidná" tuberkulóza, hormonálne poruchy. Niektorí pacienti so SLE majú tzv antifosfolipidový syndróm(APS) - zvýšený sklon k trombóze. Pri tomto syndróme sa často zaznamenáva poškodenie kože a podkožného tuku s rozvojom nekrózy a gangrény, ako aj vnútorných vnútorných orgánov - mozgu, pľúc, obličiek atď.

Ako sa diagnostikuje SLE?
Neexistuje žiadna špecifická analýza, ktorá by umožnila stanoviť diagnózu SLE. Pri stanovení diagnózy lekári vychádzajú z celkového počtu klinických prejavov ochorenia a údajov laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia pacienta. Pre diagnózu je obzvlášť dôležité imunologické vyšetrenie, ktoré umožňuje identifikovať množstvo znakov charakteristických pre lupus.
Pri všeobecnej analýze krvi u pacientov so SLE sa najčastejšie zaznamenáva zníženie hladiny leukocytov (leukopénia), krvných doštičiek (trombocytopénia), anémia. Veľmi dôležité pre diagnostiku SLE je stanovenie antikulárneho faktora (ANF), protilátok proti dvojvláknovej DNA, protilátok proti kardiolipínom, lupus antikoagulans. Detekcia antinukleárneho faktora u pacienta s charakteristickým klinickým obrazom SLE umožňuje stanoviť správnu diagnózu takmer v 100 % prípadov. Je tiež potrebné sledovať všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, koagulogram, ultrazvukové vyšetrenie srdca, brušných orgánov a obličiek, elektrokardiografiu, ak je indikovaná, rádiografiu orgánov hrudník, magnetická rezonancia mozgu a miechy, elektromyografia.

Aké sú metódy liečby a prevencie SLE?
SLE je veľmi závažné ochorenie, ktoré, ak sa nelieči, vedie k vážnym následkom vrátane smrti. Liečba pacientov by sa mala vykonávať na špecializovanom oddelení pod dohľadom reumatológa so skúsenosťami liečbe SLE. V závažných prípadoch ochorenia by sa liečba mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Na liečbu SLE sa používajú rôzne lieky, ale hlavné sú glukokortikoidy. Najčastejšie používané lieky na liečbu SLE sú prednizolón a metylprednizolón. Prednizolón je liek, ktorý má podobnú štruktúru ako hormóny produkované v Ľudské telo. Je predpísaný pacientom na dlhú dobu a pomáha vyrovnať sa s agresivitou. imunitný systém s lupusom. Metylprednizolón je liek podobný prednizolónu, ale jeho pôsobenie je o niečo miernejšie, v menšej miere spôsobuje vývoj vedľajších účinkov charakteristických pre túto skupinu liekov. Jedna tableta prednizolónu (5 mg) zodpovedá jednej tablete metylprednizolónu (4 mg), tieto lieky je možné zameniť. O otázke zmeny lieku by však mal rozhodnúť ošetrujúci lekár. Tiež sa nemôžete znížiť. denná dávka alebo zrušiť glukokortikoidy, pretože v tomto prípade existuje riziko exacerbácie ochorenia alebo rozvoja nedostatočnosti nadobličiek, čo môže viesť k smrti pacienta.
Okrem prednizolónu sa pri liečbe lupusu používajú aj iné lieky.

cyklofosfamid. Tento liek, rovnako ako prednizolón, potláča patologické imunitné reakcie u pacientov so SLE. Najčastejšie sa predpisuje na poškodenie obličiek, nervového systému. Aby sa predišlo vzniku rôznych nežiaducich vedľajších účinkov, používa sa vo forme tzv. pulznej terapie, kedy sa liek podáva
intravenózne vo veľkej dávke v pravidelných intervaloch. Po prvé, pulzná terapia sa vykonáva mesačne. V budúcnosti sa intervaly medzi injekciami postupne zvyšujú na 2-3 mesiace a potom sa liek úplne zruší.
Zvyčajne zavedenie cyklofosfamidu nie je sprevádzané nežiaducimi reakciami. Niekedy sa deti po podaní lieku sťažujú na nevoľnosť, rozrušenú stolicu, závraty, ktoré väčšinou samé odznejú. Pre včasnú identifikáciu a prevenciu nežiaducich účinkov cyklofosfamidu na hematopoetický systém je potrebné 7-10 dní po pulznej terapii urobiť krvný test (lekári si všímajú predovšetkým počet krvných doštičiek a leukocytov v krvi). krv).
Mykofenolát mofetil. IN posledné roky CellCept (mykofenolátmofetil) sa používa na liečbu pacientov so SLE. Tento liek patrí aj medzi imunosupresíva, používa sa pri liečbe lupusovej nefritídy, cytopénií. V niektorých prípadoch sa na liečbu SLE používajú azatioprín, cyklosporín A, metotrexát, delagil. Výber imunosupresíva závisí od formy ochorenia, závažnosti stavu pacienta a rozhoduje o ňom ošetrujúci lekár na reumatologickom oddelení.
S vysokou aktivitou ochorenia, rozvojom život ohrozujúceho stavu, pacienti so SLE podstupujú plazmaferézu. Ide o závažný postup, ktorý sa vykonáva v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti. Zvyčajne sa vykonáva pri ťažkom SLE s poškodením obličiek, zlou účinnosťou štandardných liečebných režimov pre ochorenie av niektorých ďalších prípadoch. Počas plazmaferézy sa pacientovi odoberie časť krvi cez intravenózny katéter, ktorý sa následne rozdelí na plazmu a bunkové prvky. Plazma pacienta sa odoberie a nahradí sa rovnakým množstvom darcovskej plazmy. V druhej fáze v obehový systém pacientovi sa vrátia bunkové elementy a darcovská plazma. Zvyčajne sa vykonáva niekoľko procedúr plazmaferézy za sebou (3-5). Po sedeniach plazmaferézy sa vykonáva pulzná terapia cyklofosfamidom alebo metylprednizolónom. Plazmaferéza umožňuje rýchle odstránenie aktívnych imunoagresívnych zložiek poškodzujúcich tkanivá a orgány z krvného obehu a pulzné podávanie cyklofosfamidu a metylprednizolónu zabraňuje ich tvorbe na dostatočne dlhú dobu.
Pri poškodení obličiek a antifosfolipidovom syndróme je heparín povinný. Heparín zlepšuje zásobovanie obličiek krvou, znižuje zápal a zabraňuje trombóze. Heparín sa podáva subkutánnou injekciou do brucha 3-4 krát denne, zvyčajne počas 3-5 týždňov. V posledných rokoch sa spolu s heparínom používajú syntetické nízkomolekulové heparíny (fraxiparín, fragmín atď.), podávajú sa subkutánne 1x denne. Potom sa liek postupne ruší a nahrádza sa inými liekmi podobná akcia ktoré môže pacient užívať doma vo forme tabliet (warfarín, trombo-ASS).
Liečba vysokými dávkami glukokortikoidov a imunosupresív znižuje celkovú odolnosť organizmu a môže spôsobiť rozvoj rôznych infekčných komplikácií (pustulózne kožné lézie, zápaly pľúc, infekcie močových ciest). V tomto prípade dieťa potrebuje vymenovanie antibiotickej terapie v kombinácii s intravenóznym imunoglobulínom.
Okrem ovplyvňovania infekčný proces, intravenózny imunoglobulín pozitívne ovplyvňuje priebeh lupusu a aktivitu antifosfolipidového syndrómu.
Okrem glukokortikoidov, imunosupresív, intravenózneho imunoglobulínu je potrebné pacientom so SLE predpisovať lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh a mikrocirkuláciu (dipyridamol, pentoxifylín), antihypertenzíva (nifedipín, kaptopril, amlodipín). Všetkým pacientom užívajúcim glukokortikoidy sa majú podávať doplnky vápnika v kombinácii s liekmi, ktoré ovplyvňujú tvorbu kostí a zabraňujú rozvoju osteoporózy (lososí kalcitonín, kyselina alendrónová). Tiež potrebujú vymenovanie liekov, ktoré chránia sliznicu žalúdka a dvanástnik z negatívnych účinkov glukokortikoidov (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, bizmutitý tridraselný dicitrát, sukralfát).
Preto by liečba SLE mala byť komplexná a mala by sa vykonávať pod dohľadom skúseného reumatológa a v úzkom kontakte s miestnym pediatrom. Pacienti so SLE by sa mali vyhýbať slnečnému žiareniu a väčšina detí potrebuje domácu školu s voľným dňom navyše. Sú tiež kontraindikované na preventívne očkovanie a vymenovanie liekov, ktoré ovplyvňujú imunitu (interferónové lieky, iné imunomodulátory). V rodine, kde žije dieťa so SLE, je potrebné vytvárať pokojné, harmonické prostredie, chrániť dieťa pred stresom a psychickou traumou.
Špecifická prevencia SLE neexistuje.

Používa sa na liečbu SLE:

1.Základné metódy patogenetickej terapie,

2. Metódy intenzívnej starostlivosti,

3. Ďalšie metódy patogenetickej terapie,

4. Pomocné prostriedky.

U väčšiny pacientov so SLE dokáže moderná terapia znížiť celkové prejavy systémového zápalu, potlačiť väčšinu symptómov a syndrómov a obnoviť funkciu jednotlivých orgánov a systémov.

Cieľom liečby by malo byť dosiahnutie indukovanej remisie, čo znamená absenciu akýchkoľvek klinických prejavov SLE (v tomto prípade môžu existovať príznaky, ktoré vznikli v dôsledku lézií jedného alebo druhého orgánu alebo systému počas predchádzajúcich exacerbácií), absencia cytopenického syndrómu a imunologické vyšetrenie titrov antinukleárnych protilátok je minimálne alebo nie je definované.

A. Hodnotenie aktivity SLE:

1. Posúdenie celkovej aktivity ochorenia: škály SLAM, SLEDAL (skóre skóre podľa závažnosti klinických prejavov a laboratórnych údajov)

2. Aktivita zápalu obličiek sa hodnotí s prihliadnutím na: úroveň dennej proteinúrie, močový sediment, glomerulárnu filtráciu.

B. Hodnotenie poškodenia vnútorných orgánov a systémov:

1. Index poškodenia SLICC/ACR (bodovanie závažnosti príznakov ochorenia)

2. Poškodenie obličiek: progresia zápalu obličiek do štádia chronického zlyhania obličiek vyžadujúceho dialýzu; zdvojnásobenie sérového kreatinínu, index chronicity pri histologickom vyšetrení tkaniva obličiek.

B. Hodnotenie nežiaducich účinkov lieku.

Hlavné lieky na liečbu SLE

Glukokortikosteroidy na perorálne a intravenózne podávanie

Imunosupresíva

Aminochinolínové deriváty

Glukokortikocteroidy absolútne indikované pre:

Vysoká zápalová aktivita

Poškodenie vnútorných orgánov, predovšetkým zápal obličiek,

Poškodenie CNS

hematologické poruchy.

Najčastejšie používané lieky v reumatologickej praxi sú: prednizolón, metylprednizolón, dexametazón, polkortolón.

Vymenovanie primeranej dávky GC vám umožňuje potlačiť väčšinu symptómov ochorenia po 2-3 týždňoch od začiatku liečby. Okrem toho by počiatočná dávka HA mala byť aspoň 40-60-80 mg prednizolónu denne - od 0,75 do 2 mg / (kg za deň). Vymenovanie nižšej dávky lieku, dokonca aj pri neexprimovaných prejavoch SLE, neumožňuje dosiahnuť pozitívny výsledok. Pri aktívnom lupuse je možné použiť vyššie dávky prednizolónu (80-120 mg). Najefektívnejšie je použitie GC vo vnútri a dávka počas dňa je rozdelená nasledovne: v prvej polovici dňa 2/3 zvolenej dávky a večer 1/3. Akonáhle sa pozoruje ústup hlavných príznakov ochorenia, dávka GC sa začne znižovať, ale postupne sa spravidla ruší 1/2 tablety týždenne. Dlhodobé podávanie udržiavacích dávok GC (zvyčajne 5-15 mg prednizolónu denne) poskytuje klinickú a laboratórnu remisiu ochorenia na mnoho mesiacov a dokonca rokov. Pri liečbe miernych foriem SLE sa však GC nesmú používať.

Mnohé vedľajšie účinky GC sú dobre známe. Najčastejšie a najskoršie sťažnosti môžu pochádzať z gastrointestinálny trakt- Bolesť v hornej časti brucha v dôsledku rozvoja gastritídy, duodenitídy. GC môžu spôsobiť ulceráciu sliznice žalúdka alebo dvanástnika. V tomto ohľade sa pacientom odporúča, aby užívali GC po jedle a pili tablety buď s mliekom alebo želé. Dodržiavaním týchto jednoduchých pravidiel sa výrazne znižuje riziko vzniku vredov. Vredy v gastrointestinálnom trakte sa môžu stať zdrojom vnútorného krvácania. V takýchto situáciách sa pozoruje tekutá dechtová stolica, čo si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Na pozadí dlhodobého užívania GC je možný rozvoj Itsenko-Cushingovho syndrómu, kedy dochádza k selektívnemu zvýšenému ukladaniu tuku v oblasti panvového pletenca a na tvári v oblasti líc, pričom tvár nadobúda tvar mesiaca. . Ružové alebo cyanotické jazvy, takzvané strie, vznikajú na bočných plochách brucha v dôsledku nadmerného napínania kože.

U starších ľudí a ľudí v strednom veku môže príjem glukokortikoidov viesť k rozvoju steroidného diabetu. V závislosti od úrovne hyperglykémie sa odporúča dodržiavať diétu s obmedzením potravín s obsahom rafinovaných uhľohydrátov, prípadne dodatočne predpisovať perorálne hypoglykemické lieky. Prechod na udržiavacie dávky GC spravidla prispieva k normalizácii hladiny cukru v krvi.

Je známe, že glukokortikoidy môžu spôsobiť osteoporózu pri rednutí kostného tkaniva a zvýšení rizika zlomenín. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť, ak na prevenciu osteopénie spolu s vymenovaním GC začnete užívať kombinované prípravky vápnika a vitamínu D.

Aminochinolínové lieky

Hydroxychlorochín (plaquenil) je liekom voľby pri liečbe SLE, ktorá prebieha bez poškodenia životne dôležitých orgánov. Počiatočná dávka 400 mg denne má dobrý účinok spätný vývoj príznaky ako únava, artralgia a kožné lézie. Hydroxychlorochín zároveň pomáha znižovať hladinu triglyceridov a VLDL. Pacienti majú byť štvrťročne sledovaní pomocou štrbinovej lampy.

Cytotoxické imunosupresíva

Pri absencii očakávaného účinku z použitia GC na pozadí progresie ochorenia s poškodením životne dôležitých orgánov (srdce, obličky, pľúca, centrálny nervový systém) vzniká otázka vymenovania druhej línie lieky v liečbe SLE – cytostatické imunosupresíva. Najčastejšie používané cytotoxické lieky sú azatioprín alebo imuran, cyklofosfamid(1-2,5 mg na kg telesnej hmotnosti za deň). Liečba týmito liekmi sa zlepšuje u viac ako polovice pacientov so SLE. Liečba imunosupresívami poskytuje lepšie výsledky v kombinácii s GC.

Pokračujú diskusie o účinnosti prednizolónu samotného, prednizolónu v kombinácii s cyklofosfamidom alebo azatioprínom pri lupusovej nefritíde. V súčasnosti sa pri morfologických triedach lupus glomerulonefritídy III a IV považuje za vhodné použitie metylprednizolón v kombinácii s cyklofosfamid. Okrem toho sa má cyklofosfamid podávať mesačne vo forme pulznej terapie v dávke 1,0 g intravenózne počas prvých 6 mesiacov. V budúcnosti, keď sa dosiahne remisia, sa cyklofosfamid podáva menej často (1 krát za 2-3 mesiace).

Malo by sa pamätať na to, že počas liečby cytostatikami je to možné rôzne druhy komplikácie - vývoj leukopénie, agranulocytózy, anémie, trombocytopénie. Všetky tieto prejavy sú spojené s toxický vplyv tejto skupiny liekov na krvotvorné orgány. Je potrebná starostlivá hematologická kontrola - najmä krvný test raz za 3-4 týždne. Hlavným spôsobom, ako zastaviť tieto nežiaduce reakcie, je dočasné vysadenie lieku alebo zníženie dávky.

V posledných rokoch sa uskutočnilo množstvo klinických štúdií o použití mykofenolát mofetil pri liečbe lupusovej nefritídy. Účinnosť mykofenolátmofetilu bola tiež preukázaná v skupine pacientov so SLE s inými extrarenálnymi symptómami ochorenia. Hlavný účinok lieku je spojený s blokádou syntézy guanozínu, čo vedie k inhibícii proliferácie T- a B-lymfocytov. Liečivo sa predpisuje 1000 mg 2-krát denne. Na rozdiel od iných cytostatík je mykofenolátmofetil lepšie tolerovaný.

Pri absencii príznakov poškodenia obličiek je možné použiť metotrexát v malých dávkach (7,5-15 mg týždenne). Metotrexát sa môže použiť aj vtedy, ak antimalariká nereagujú.

Povzbudivé výsledky v liečbe SLE sa dosiahli použitím necytotoxického imunosupresíva - cyklosporín A, ktorý sa predpisuje v dávke 2,5-3 mg / (kg-deň) perorálne počas 6 mesiacov. Jeho použitie však môže byť obmedzené pri rozvoji arteriálnej hypertenzie v dôsledku nefropatie.

Liečba aktívnych foriem SLE

Liečebné programy pre aktívne formy SLE majú svoje vlastné charakteristiky v dôsledku agresívnejšieho priebehu ochorenia, ktorý je sprevádzaný:

1) progresívny priebeh s rozvojom nových symptómov a syndrómov, napriek užívaniu vysokých dávok HA počas 1-1,5 mesiaca; 2) lupusová nefritída s tvorbou nefrotického syndrómu;

3) ťažké lézie centrálneho nervového systému (akútna psychóza, objavenie sa fokálnych symptómov, transverzálna myelitída, status epilepticus);

4) rozvoj život ohrozujúcich komplikácií (exsudatívna perikarditída, pneumonitída so zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním, recidivujúca trombóza atď.).

Na dosiahnutie terapeutického účinku pri liečbe pacientov so SLE s vysokou aktivitou, prednizolón v dávke 2-3 mg / kg telesnej hmotnosti denne perorálne s jej následným znížením.

Použitie vysokých dávok metylprednizolón intravenózne (1,0 g) počas troch až piatich po sebe nasledujúcich dní sa stalo štandardnou liečbou pre pacientov s akútnym aktívnym lupusom. Keď sa po pulznej terapii dosiahne zlepšenie, sú možné opakované cykly (raz metylprednizolón intravenózne až do 1 g) každé 3-4 týždne počas 18 mesiacov. S progresiou nefritídy alebo vaskulitídy je potrebné ďalšie podávanie cyklofosfamid v dávke 1000 mg intravenózne v prvý alebo posledný deň GC pulznej terapie.

Infúzia liekov sa uskutočňuje na fyziologickom roztoku pomaly - 30 minút až hodinu. Okrem toho sa v niektorých prípadoch môže takáto terapia vykonávať ambulantne, s výhradou pozorovania pacienta počas 2-3 hodín.

Niektorí vedci ukázali, že intravenózne použitie menších dávok metylprednizolónu (500 mg) v niektorých prípadoch nie je z hľadiska účinnosti horšie ako vysoké dávky. Toto ustanovenie sa však nevzťahuje na liečbu lupusovej nefritídy. Účinnosť perorálneho prednizolónu vo vysokých dávkach je porovnateľná s intravenóznou pulznou terapiou, je však oveľa lacnejšia a v niektorých prípadoch nevyžaduje hospitalizáciu.

Vysoké dávky imunoglobulínov.

Typicky sa intravenózne podanie vysokých dávok imunoglobulínu používa pri ťažkej trombocytopénii alebo imunitnej neutropénii, ako aj pri katastrofickom antifosfolipidovom syndróme. Účinnosť použitia imunoglobulínov pri „nehematologických“ prejavoch SLE zostáva pochybná.

Ďalšie metódy patogenetickej terapie SLE

Mimotelové liečby SLE.

V posledných rokoch sa v komplexnej liečbe SLE široko používajú eferentné metódy terapie: plazmaferéza, lymfocytoferéza, hemosorpcia atď. Metódy sorpcie a aferézy umožňujú odstránenie produktov bunkového metabolizmu, protilátok a imunitných komplexov z tela, ktoré môžu ukladajú sa na stenách ciev a spôsobujú zápal. Dôležitým faktorom pri mimotelových metódach čistenia krvi je zvýšenie citlivosti organizmu na lieky a predovšetkým na HA. Plazmaferéza alebo výmena plazmy sa osvedčili pri liečbe SLE, ktorá sa vyskytuje pri kryoglobulinémii, autoimunitnej trombocytopenickej purpure, DIC.

Pri plánovaní individuálnej terapie treba brať do úvahy povahu priebehu lupusového procesu, postihnutie životne dôležitých orgánov, hrozbu komplikácií, stupeň aktivity imunozápalového procesu. Lekár musí pamätať na to, že liečba SLE nie je obmedzená na použitie GC a cytostatík. V tabuľke. uvedené skupiny lieky, ktoré možno využiť pri liečbe jednotlivých symptómov ochorenia, ako aj uskutočniteľnosti využitia fyzioterapie a doplnkovej terapie pri niektorých prejavoch SLE.

Plánovanie liečby hlavných klinických prejavov SLE

Prejavy SLE	Analgetiká	Steroidy lokálne	Cievne lieky	Aminochinolínové činidlá	Glukokortikoidy	Cytostatiká	Fyzioterapia	Doplnková terapia
Artralgia
synovitída
zápal šliach
Vasospazmus
kňučanie
Trombóza
sérozity
Pneumonitída

neuropatia
Cerebrovaskulitída
kŕče

cytopénia
Suchý syndróm
fotosenzitivitu

Symptomatická terapia

Nesteroidné protizápalové lieky sú dobrým doplnkom ku GC pri výskyte stredne ťažkých artralgií alebo pri znížení ich dávky.

Izolované záchvaty sa liečia antikonvulzívami. Navyše v niektorých prípadoch nie je potrebné zvyšovať dávku GCS.

Ak sa zistí chronická DIC, ako aj tendencia k opakovanej trombóze, je indikovaná dlhodobá terapia priame antikoagulanciá (heparín, fraxiparín).

TO doplnková terapia zahŕňajú antidepresíva, lieky na migrénu, fenotiazíny.

Pri liečbe autoimunitnej trombocytopénie sa gamaglobulín používa intravenózne.

O účinnosti splenektómie pri ťažkej trombocytopénii u pacientov so SLE sa diskutuje.

Blokátory vápnikových kanálov(nifedipín) sa používajú na liečbu Raynaudovho syndrómu.

S rozvojom ťažkej tkanivovej ischémie sú indikované vazodilatanciá s antitrombotickým potenciálom (intravenózny prostacyklín).

Prevencia

Preventívne opatrenia zamerané na prevenciu exacerbácií:

U pacientov s fotosenzitivitou sa treba vyhýbať priamemu slnečnému žiareniu;

Pravidelné cvičenie môže znížiť svalovú slabosť;

Vyhnite sa fajčeniu, zneužívaniu alkoholu.

systémový lupus erythematosus- chronické polysyndromické ochorenie spojivového tkaniva a ciev, ktoré vzniká v dôsledku geneticky podmienenej nedokonalosti imunoregulačných procesov.

Etiológia. Predpokladá sa význam vírusovej infekcie na pozadí geneticky podmienených porúch imunity.

Patogenéza: tvorba cirkulujúcich autoprotilátok, z ktorých najvýznamnejší diagnostický a patogenetický význam majú antinukleárne protilátky; tvorba cirkulujúcich imunitné komplexy ktoré sa ukladajú na bazálnych membránach rôznych orgánov a spôsobujú ich poškodenie a zápal. Taká je patogenéza nefritídy, dermatitídy, vaskulitídy atď. Táto hyperreaktivita humorálnej imunity je spojená s poruchou bunkovej imunoregulácie. V poslednej dobe sa význam pripisuje hyperestrogenémii sprevádzanej znížením klírensu cirkulujúcich imunokomplexov atď. Bola dokázaná rodinná genetická predispozícia. Väčšinou sú choré mladé ženy a dospievajúce dievčatá. Provokujúce faktory sú: slnečné žiarenie, tehotenstvo, potrat, pôrod, nástup menštruačná funkcia, infekcie (najmä u dospievajúcich), lieková alebo postvakcinačná reakcia.

Symptómy, priebeh. Ochorenie začína postupne recidivujúcou polyartritídou, asténiou. Zriedkavo, akútny nástup vysoká horúčka dermatitída, akútna polyartritída). V budúcnosti dochádza k opakovanému priebehu a charakteristickej polysyndromicite.

Polyartritída, polyartralgia- najčastejší a včasný príznak ochorenia. Hlavne drobné kĺby rúk, zápästia, členok, menej často kolenných kĺbov. Charakteristický je neerozívny typ polyartritídy, dokonca aj pri deformácii interfalangeálnych kĺbov, ktorá sa vyvíja u 10-15% pacientov s chronickým priebehom. Častým príznakom systémového lupus erythematosus sú aj erytematózne vyrážky na koži tváre v podobe „motýľa“, v hornej polovici hrudníka v podobe „dekoltu“, na končatinách. Polyserozitída sa považuje za súčasť diagnostickej triády spolu s dermatitídou a polyartritídou. Pozoruje sa takmer u všetkých pacientov vo forme bilaterálnej pleurisy a (alebo) perikarditídy, menej často perihepatitídy a (alebo) perisplenitídy.

Charakterizované poškodením kardiovaskulárneho systému. Zvyčajne sa vyvíja perikarditída, ku ktorej sa pripája myokarditída. Pomerne často pozorovaná bradavicová endokarditída Libman-Sacks s poškodením mitrálnej, aortálnej a trikuspidálnej chlopne. Do obrazu poškodenia jednotlivých orgánov sú zahrnuté známky poškodenia ciev. Napriek tomu je potrebné poznamenať možnosť rozvoja Raynaudovho syndrómu (dávno pred typickým obrazom choroby), porážku malých a veľké nádoby so zodpovedajúcimi klinickými príznakmi.

Pľúcne lézie môže súvisieť so základným ochorením vo forme lupusovej pneumonitídy, charakterizovanej kašľom, dýchavičnosťou, nevýrazným vlhkým chrapotom spodné časti pľúca. Röntgenové vyšetrenie u takýchto pacientov odhaľuje zvýšenie a deformáciu pľúcneho vzoru v bazálnych častiach pľúc; niekedy možno rozpoznať tóny podobné ohnisku. Keďže pneumonitída sa zvyčajne vyvíja na pozadí súčasnej polyserozitídy, opísané rádiologické symptómy sú doplnené vysokým postavením bránice so známkami pleurodiafragmatických a pleuroperikardiálnych adhézií a diskoidnej atelektázy (lineárne tiene paralelné s bránicou).

Pri štúdiu gastrointestinálneho traktu je zaznamenaná aftózna stomatitída, dyspeptický syndróm a anorexia. bolestivý brušný syndróm môže súvisieť jednak so zapojením pobrušnice do patologického procesu, jednak s vlastnou vaskulitídou - mezenterickou, slezinnou a pod. Segmentálna ileitída sa vyvíja menej často. Porážka retikuloendotelového systému sa prejavuje zvýšením všetkých skupín lymfatických uzlín - veľmi častým a skorým príznakom systémovej povahy ochorenia, ako aj zvýšením pečene a sleziny. Lupusová hepatitída sa v skutočnosti vyvíja veľmi zriedkavo. Zväčšenie pečene však môže byť spôsobené srdcovým zlyhaním s pankarditídou alebo ťažkou efúznou perikarditídou, ako aj rozvojom stukovatenia pečene.

Lupusová difúzna glomerulonefritída(lupusová nefritída) sa vyvinie u polovice pacientov, zvyčajne v období generalizácie procesu. Existujú rôzne varianty poškodenia obličiek - močový syndróm, nefritický a nefrotický. Pre rozpoznanie lupusovej nefritídy má veľký význam intravitálna punkčná biopsia s imunomorfologickým a elektrónmikroskopickým vyšetrením biopsie obličky. Rozvoj renálnej patológie u pacientov s recidivujúcim artikulárnym syndrómom, horúčkou a trvalo zvýšeným ESR si vyžaduje vylúčenie lupusovej nefritídy. Je potrebné pripomenúť, že takmer každý piaty pacient s nefrotickým syndrómom má systémový lupus erythematosus.

Porážka neuropsychickej sféry sa vyskytuje u mnohých pacientov vo všetkých fázach ochorenia. Na začiatku ochorenia - asthenovegetatívny syndróm, sa následne vyvinú známky poškodenia všetkých častí centrálneho a periférneho nervového systému vo forme encefalitídy, myelitídy, polyneuritídy. Charakteristické je poškodenie nervového systému vo formeneuritídy. Menej časté sú epileptiformné záchvaty. Možné sú halucinácie (sluchové alebo zrakové), stavy s bludmi atď.

Laboratórne nálezy majú diagnostickú hodnotu: definícia Vysoké číslo LE bunky, vysoké titre protilátok proti DNA, najmä proti natívnej DNA, proti deoxyribonukleoproteínu, antigénu Sm.

V akútnom priebehu sa lupusová nefritída často zistí ako nefrotický syndróm po 3-6 mesiacoch. V subakútnom priebehu je vlnenie zreteľné so zapojením rôznych orgánov a systémov do patologického procesu a charakteristickou polysyndromicitou. Chronický priebeh ochorenia po dlhú dobu je charakterizovaný recidívami polyartritídy a (alebo) polyserozitídy, syndrómov diskoidného lupusu, Raynaud; až v 5. – 10. roku sa postupne rozvíja charakteristická polysyndromicita. V súlade s klinickými a laboratórnymi charakteristikami sa rozlišujú tri stupne aktivity procesu; vysoký (III. stupeň), stredný (II. stupeň) a minimálny (I. stupeň).

Liečba. Pacienti potrebujú nepretržitú dlhodobú komplexnú liečbu. Najlepšie výsledky s rozvojom stabilnej klinickej remisie - s včasnou liečbou. Pri chronickom a subakútnom priebehu a I. stupni aktivity sú indikované nesteroidné protizápalové lieky a deriváty aminochinolínov. Prvé sa odporúčajú pri kĺbovom syndróme. Je dôležité zvoliť liek s prihliadnutím na jeho individuálnu účinnosť a znášanlivosť: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3x denne, indometacín 25-50 mg 2-3x denne, brufen 400 mg 3x denne, hingamin (chlorochín, delagil) pri 0,25-0,5 g / deň počas 10-14 dní a potom pri 0,25 r / deň počas niekoľkých mesiacov. S rozvojom difúznej lupusovej nefritídy sa plaquenil úspešne používa v dávke 0,2 g 4-5 krát denne dlhodobo pod kontrolou dynamiky močového syndrómu.

Pri akútnom priebehu od samého začiatku a pri subakútnom a chronický priebeh pri III, II stupni aktivity patologického procesu sú indikované glukokortikosteroidy.Počiatočná dávka týchto liekov by mala byť dostatočná na spoľahlivé potlačenie aktivity patologického procesu. Prednizolón v dávke 40-60 mg / deň je predpísaný pre akútny a subakútny priebeh s III stupňom aktivity a prítomnosťou nefrotického syndrómu alebo meningoencefalitídy. V rovnakých variantoch kurzu so stupňom aktivity II, ako aj v chronickom priebehu so stupňom aktivity III a II by supresívna dávka mala byť 30-40 mg a s I stupňom aktivity - 15- 20 mg/deň. Liečba prednizolónom v drvivej dávke sa vykonáva až do nástupu výrazného klinický účinok(podľa poklesu klinických a laboratórnych ukazovateľov aktivity). Po dosiahnutí účinku sa dávka prednizolónu pomaly znižuje so zameraním na navrhovanú schému (tabuľka 7).

Tabuľka 7 Približná schéma zníženie dávky prednizolónu, keď sa dosiahne terapeutický účinok

Dávka							Týždeň
prednizolón, mg	1	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Potom veľmi pomaly - pol tablety (2,5 mg) každé 1-3 mesiace (podľa celkového stavu a laboratórnych údajov).

Jeden z kritických úloh a kľúčom k účinnosti terapie je výber najmenšej dávky, ktorá vám umožní udržať klinickú a laboratórnu remisiu. Prednizón v udržiavacej dávke 5-10 mg / deň sa predpisuje niekoľko rokov.

Na zníženie vedľajšieho účinku gpcjokortikoidov sa odporúča kombinovať túto terapiu s prípravkami draslíka, anabolickými steroidmi, diuretikami a antihypertenzíva, trankvilizéry, protivredové opatrenia. Najzávažnejšie komplikácie: steroidný vred, septické infekcie, tuberkulóza, kandidóza, psychóza.

S agresívnym priebehom ochorenia sa úspešne používa vysoký titer autoprotilátok, imunitných komplexov, plazmaferéza.

S neúčinnosťou glukokortikoidov sú predpísané imunosupresíva (alkylačné série alebo azatioprín). Indikácie na podávanie cytotoxických liekov (zvyčajne v kombinácii s miernymi dávkami kortikosteroidov) sú nasledovné:

1) 1 stupeň aktivity u dospievajúcich a menopauzy;

2) nefrotické a nefritické syndrómy;

3) potreba rýchleho zníženia supresívnej dávky prednizolónu vzhľadom na závažnosť vedľajších účinkov (rýchly a výrazný prírastok hmotnosti, nadmerná arteriálna hypertenzia, steroidný diabetes, ťažká osteoporóza so známkami spondylopatie);

4) potreba znížiť udržiavaciu dávku prednizolónu, ak prekročí 15-20 mg / deň.

Najčastejšie sa používa azatioprín (Imuran) a cyklofosfamid (cyklofosfamid) v dávke 1-3 mg/kg (100-200 mg/deň) v kombinácii s 30 mg prednizolónu. V tejto dávke sa liek predpisuje na 2-2,5 mesiaca zvyčajne v nemocnici, potom sa odporúča udržiavacia dávka (50-100 mg denne), ktorá sa podáva niekoľko mesiacov a dokonca 1-2 roky alebo viac.

Na zaistenie bezpečnosti liečby je potrebné starostlivé sledovanie krvného obrazu, aby sa zabránilo pancytopénii; je potrebné vyhnúť sa spájaniu infekčných komplikácií, dyspeptických komplikácií; pri užívaní cyklofosfamidu možno riziko vzniku hemoragickej cystitídy znížiť predpisovaním hojný nápoj(2 litre tekutín alebo viac denne).

Keďže pacienti po prepustení z nemocnice potrebujú mnoho rokov liečby, mali by byť pod dohľadom praktického lekára alebo reumatológa v ambulancii. Na zlepšenie znášanlivosti dlhodobej liečby kortikosteroidmi v ambulantných podmienkach sa odporúča delagil 0,25 g/deň a vitamíny B, kyselina askorbová formou jarno-jesenného kurzu. Pacientom sa ukazuje liečba v sanatóriách miestneho typu (kardiologické, reumatologické). Klimatobalneologická, fyzioterapeutická liečba je kontraindikovaná, od r ultrafialové ožarovanie, slnečné žiarenie a vodoliečba môžu ochorenie zhoršiť.

systémová sklerodermia- chronické systémové ochorenie spojivového tkaniva malé plavidlá s rozsiahlymi fibrosklerotickými zmenami v koži a stróme vnútorných orgánov a príznakmi obliterujúcej endarteritídy vo forme systémový syndróm Raynaud.

Etiológia neznámy. Vyvoláva ho ochladenie, trauma, infekcia, očkovanie atď.

V patogenéze hrajú vedúcu úlohu poruchy metabolizmu kolagénu spojené s funkčnou hyperaktivitou fibroblastov a buniek hladkého svalstva. cievna stena. Nie menej ako dôležitým faktorom patogenéza je porušením mikrocirkulácie v dôsledku poškodenia cievnej steny a zmeny intravaskulárnych agregátových vlastností krvi. V istom zmysle je systémová sklerodermia typická kolagénová choroba spojená s nadmernou tvorbou kolagénu (a fibrózou) funkčne defektných fibroblastov a iných buniek tvoriacich kolagén. Rozhodujúca je rodinná genetická predispozícia. Ženy ochorejú 3-krát častejšie ako muži.

Symptómy, priebeh. Zvyčajne choroba začína Raynaudov syndróm (vazomotorické poruchy), trofické poruchy alebo pretrvávajúca artralgia, strata hmotnosti, horúčka, asténia. Počnúc akýmkoľvek jedným príznakom systémová sklerodermia postupne alebo skôr rýchlo nadobúda znaky multisyndromického ochorenia.

Kožná lézia je patognomický príznak choroby. Ide o rozšírený hustý edém, v budúcnosti - zhrubnutie a atrofia kože. Najväčšie zmeny podstúpiť pokožku tváre a končatín; často je pokožka celého tela hustá. Súčasne sa vyvíja ohnisková alebo rozšírená pigmentácia s oblasťami depigmentácie, telangiektázie. Charakteristické sú vredy a pustuly na končekoch prstov, ktoré sa dlho nehoja a sú extrémne bolestivé, deformácia nechtov, vypadávanie vlasov až plešatosť a iné trofické poruchy.

Často sa rozvíja fibrotizujúca intersticiálna myozitída. Svalový syndróm je sprevádzaný myalgiou, progresívnym zhrubnutím, potom svalovou atrofiou a znížením svalovej sily. Iba v zriedkavé prípady vzniká akútna polymyozitída s bolesťou, opuchom svalu a pod. Fibrózne zmeny vo svaloch sú sprevádzané fibrózou šliach, čo vedie ku svalovo-šľachovým kontraktúram - jeden z dôvodov relatívne skorej invalidizácie pacientov. Poškodenie kĺbov je spojené najmä s patologickými procesmi v periartikulárnych tkanivách (koža, šľachy, kĺbové vaky, svaly). Artralgia sa pozoruje u 80-90% pacientov, často sprevádzaná ťažkou deformáciou kĺbov v dôsledku proliferatívnych zmien v periartikulárnych tkanivách; Röntgenové vyšetrenie neodhalí výraznú deštrukciu. Dôležitým diagnostickým znakom je osteolýza terminálu av závažných prípadoch stredné falangy prstov, menej často nohy. Ukladanie vápenatých solí v podkožného tkaniva lokalizované hlavne v oblasti prstov a periartikulárnych tkanív, vyjadrené vo forme bolestivých nerovných útvarov, niekedy spontánne otvárajúcich sa s odmietnutím drobivých vápenatých hmôt.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému pozorované takmer u všetkých pacientov: postihnutý je myokard a endokard, zriedkavo perikard. Sklerodermická kardioskleróza je klinicky charakterizovaná bolesťou v oblasti srdca, dýchavičnosťou, extrasystolom, tlmenými tónmi a systolickým šelestom na vrchole, expanziou srdca doľava. Röntgenové vyšetrenie ukazuje oslabenie pulzácie a hladkosti kontúr srdca, s RTG kymografiou - tiché zóny v oblastiach veľkofokálnej kardiosklerózy; a v najťažších prípadoch sa v súvislosti s náhradou vytvorí aneuryzma srdca svalové tkanivo vláknité. Na EKG býva pokles napätia, poruchy vedenia až po atrioventrikulárnu blokádu; EKG podobné srdcovému infarktu sa vyskytuje s rozvojom masívnych ložísk fibrózy v myokarde. Ak je proces lokalizovaný v endokarde, je možný rozvoj sklerodermie srdca a poškodenie parietálneho endokardu. Zvyčajne je postihnutá mitrálna chlopňa. Sklerodermia srdca sa vyznačuje benígnym priebehom. Srdcové zlyhanie sa vyvinie zriedkavo, hlavne s rozsiahlym poškodením srdcového svalu alebo všetkých troch jeho membrán.

Poškodenie malých tepien arterioly spôsobujú také periférne symptómy sklerodermie, ako je Raynaudov syndróm, gangréna prstov. Poškodenie ciev vnútorných orgánov vedie k ťažkej viscerálnej patológii – krvácaniam, ischemickým až nekrotickým zmenám s klinickým obrazom ťažkej visceritídy (rozpad pľúcne tkanivo"pravá sklerodermia obličiek" atď.). Cievna patológia určuje rýchlosť procesu, jeho závažnosť a často aj výsledok ochorenia. Súčasne je možné poškodiť veľké cievy s klinickým obrazom tromboangiitídy obliterans; vyvíjajú sa ischemické javy a často gangréna prstov na nohách, migrujúca tromboflebitída so strofickými vredmi na chodidlách a nohách atď.

Poranenie pľúc vo forme difúznej alebo fokálnej pneumofibrózy, hlavne v bazálnych častiach pľúc, zvyčajne sprevádzané emfyzémom a bronchiektáziami a často adhezívnou pleurézou. Dýchavičnosť, ťažkosti hlboký nádych, ťažké dýchanie, sipot pri auskultácii pľúc, hranatý odtieň bicích zvukov, zníženie vitálnej kapacity na 40 – 60 % náležitej hodnoty, obojstranné zosilnenie a deformácia pľúcneho vzoru, niekedy s jemnou sieťovinou (“ voštinový”); pri röntgenovom vyšetrení - znaky, ktoré zvyčajne charakterizujú sklerodermickú pneumofibrózu. Poškodenie obličiek sa častejšie prejavuje fokálnou nefritídou, ale difúznou glomerulonefritídou s hypertenzným syndrómom a zlyhanie obličiek. Pri rýchlo progresívnom priebehu systémovej sklerodermie sa často vyvinie „skutočná sklerodermická oblička“ v dôsledku poškodenia obličkových ciev, čo vedie k fokálnej nekróze kôry a zlyhaniu obličiek. Porážka pažeráka, ktorá sa prejavuje dysfágiou, expanziou, oslabením peristaltiky a stuhnutosťou stien so spomalením prechodu bária pri röntgenovom vyšetrení, sa pozoruje veľmi často a má veľkú diagnostickú hodnotu. Často sa peptické vredy tvoria v dolnej časti tuhého pažeráka. V súvislosti s porážkou ciev je možný vývoj vredov, krvácanie, ischemická nekróza a krvácanie v zažívacom trakte.

Poškodenie nervového systému prejavuje sa polyneuritídou, vegetatívnou nestabilitou (zhoršené potenie, termoregulácia, vazomotorické kožné reakcie), emočná labilita, podráždenosť, plačlivosť a podozrievavosť, nespavosť. Len v ojedinelých prípadoch sa objaví obraz encefalitídy alebo psychózy. Možné príznaky sklerózy mozgových ciev v dôsledku ich sklerodermických lézií aj u mladých ľudí. Dochádza k poškodeniu retikuloendoteliálneho (popiadénia a u niektorých pacientov hepatosplenomegália) a endokrinného (pluriglandulárna nedostatočnosť alebo patológia jednej alebo druhej endokrinnej žľazy) systému.

Častejšie sa vyskytuje chronický priebeh, choroba trvá desaťročia s minimálnou aktivitou procesu a postupným šírením lézií do rôznych vnútorných orgánov, ktorých funkcia nie je dlhodobo narušená. Takíto pacienti trpia najmä poškodením kože, kĺbov a trofické poruchy. V rámci chronickej systémovej sklerodermie sa rozlišuje syndróm CRST (kalcifikácia, Raynaudov syndróm, sklerodaktýlia a telangiektázia), charakterizovaný dlhým benígnym priebehom s extrémne pomalým vývojom viscerálnej patológie. V subakútnom priebehu choroba začína sartrapgiou, úbytkom hmotnosti, viscerálnou patológiou sa rýchlo zvyšuje a choroba nadobúda stabilne progresívny priebeh s šírením patologického procesu do mnohých orgánov a systémov. Smrť nastáva zvyčajne 1-2 roky po nástupe ochorenia.

Laboratórne údaje nie sú reprezentatívne. Zvyčajne sa pozoruje stredne závažná normo- alebo hypochrómna anémia, stredne závažná leukocytóza a eozinofília, prechodná trombocytopénia. ESR je normálne alebo mierne zvýšené v chronickom priebehu a významne zvýšené (až 50-60 mm/h) v subakútnom.

Liečba: použitie protizápalových a obnovovacie prostriedky, obnovenie stratených funkcií pohybového aparátu.

Aktívna protizápalová liečba kortikosteroidmi je indikovaná hlavne v subakútnom priebehu alebo v obdobiach výraznej procesnej aktivity v chronickom priebehu. Prednizolón 20-30 mg sa podáva 1-1,5 mesiaca do dosiahnutia výrazného terapeutického účinku, potom sa veľmi pomaly znižuje, dlhodobo sa užíva udržiavacia dávka (5-10 mg prednizolónu), kým sa nedostaví trvalý účinok. získané. V období znižovania dávok hormonálnych liekov možno odporučiť nesteroidné protizápalové lieky. D-penicilamín sa predpisuje 150 mg 3-4 krát denne s postupným zvyšovaním až 6 krát denne (900 mg) dlhodobo, najmenej rok; indikované najmä pri rýchlej progresii ochorenia; najviac závažná komplikácia- nefrotický syndróm vyžadujúci okamžité vysadenie lieku; dyspeptické poruchy klesajú s dočasným vysadením lieku, zmeny chuti môžu byť korigované vymenovaním vitamínu B6. Aminochinolínové prípravky sú indikované pre všetky varianty kurzu. Delagil (0,25 g 1-krát denne) alebo Plaquenil (0,2 g 2-krát denne) sa môžu predpisovať dlhodobo, roky, najmä s vedúcim kĺbovým syndrómom.

V posledných rokoch boli široko používané blokátory vápnikových kanálov - Corinfar (nifedipín) v dávke 30-80 mg / deň, mesiace s dobrou toleranciou. So "skutočnou sklerodermickou obličkou" - plazmaferézou, dlhodobé užívanie kaptopril 400 mg denne (do 1 roka alebo dlhšie).

Pri chronickom priebehu sa odporúča lidáza (hyaluronidáza), pod vplyvom ktorej klesá stuhnutosť a zvyšuje sa pohyblivosť v kĺboch, najmä v dôsledku zmäkčenia kože a podložných tkanív. Lidáza sa podáva každý druhý deň pri 64 AU v 0,5% roztoku novokaínu s / c (12 injekcií na kurz). Po 1-2 mesiacoch je možné opakovať priebeh liečby lidázou (iba 4-6 kurzov ročne). S výraznou angiospastickou zložkou (Raynaudov syndróm), opakované kurzy angiotrofín (1 ml s / c, pre priebeh 30 injekcií), kallikrein-depot, andekalin (1 ml intramuskulárne, pre priebeh 30 injekcií).

Vo všetkých variantoch priebehu ochorenia sa odporúča aktívna vitamínová terapia, ATP. Pri chronickom priebehu je indikovaná balneoterapia (ihličnaté, radónové a sírovodíkové kúpele), aplikácie parafínu a bahna, hyaluronidázová elektroforéza, aplikácie 30-50% roztokom dimetylsulfoxidu (20-30 sedení) na postihnuté končatiny. Sú dôležité fyzioterapia a masáž. V subakútnom kurze sa odporúčajú ranné hygienické cvičenia a aktívna poloha na lôžku, v chronických prípadoch trvalé a dlhodobé používanie liečebných cvičení v kombinácii s masážou a rôznymi pracovnými procesmi (tvarovanie z teplého parafínu, tkanie, pílenie atď.).

Chronické progresívne polysyndromické ochorenie, ktoré sa vyskytuje 10-krát častejšie u žien ako u mužov a je charakterizované geneticky podmieneným vývojom autoimunity – prítomnosťou širokého spektra autoprotilátok, vrátane tých proti natívnej DNA. SLE trpia prevažne ženy vo veku 15-30 rokov. SLE patrí do skupiny difúznych ochorení spojivového tkaniva.

Etiológia a patogenéza SLE nie je dobre pochopené. Predpokladá sa kombinovaný vplyv faktorov prostredia, genetických, hormonálnych a sociálnych. Je možné, že spúšťacím mechanizmom SLE je aktivácia vírusov (predovšetkým retrovírusov a príbuzných) v organizme predisponovanom k ochoreniu.

Význam genetických faktorov potvrdzuje častá familiárna agregácia SLE alebo podobne systémové ochorenia ako reumatoidná artritída, vysoká náchylnosť monozygotných dvojčiat, spojenie s prítomnosťou HLA-DR2 alebo HLA-DR3, nedostatok zložky komplementu C4. U pacientok so SLE sa spravidla vyskytujú poruchy metabolizmu estrogénov a sklon k hyperprolaktinémii, čo spolu s prevažujúcim výskytom žien vo fertilnom veku naznačuje vplyv hormonálnych faktorov na vznik ochorenia. Zároveň nie je možné vylúčiť vplyv environmentálnych faktorov: fotosenzitivita, stres, podvýživa, fajčenie. Medzi špecifické mechanizmy vývoja ochorenia patrí vplyv poruchy imunity v repertoári T-buniek a pri tvorbe cytokínov (lymfokínov a monokínov), ktoré sa podieľajú na aktivácii a diferenciácii B-lymfocytov na bunky produkujúce protilátky. Ten vedie k hyperprodukcii rôznych protilátok (vrátane autoprotilátok). Patogenetický význam protilátok proti natívnej DNA (nDNA), cirkulujúcich komplexov nDNA - protilátok proti nDNA - komplementu, ktoré ukladaním na bazálnych membránach obličiek, kože a rôznych orgánov spôsobujú poškodenie tkaniva so zápalovou reakciou. boli najviac študované. V procese zápalu a deštrukcie väziva sa uvoľňujú nové antigény, v reakcii na ktoré sa tvoria protilátky, imunitné komplexy a tak vzniká začarovaný kruh. V prospech patogenetického významu cirkulujúcich imunokomplexov svedčí hypokomplementémia, teda zníženie obsahu celého komplementu (CH50 %) aj jeho zložiek - C3, C4, C9, C10.

klinický obraz. SLE sa pozoruje prevažne u žien vo veku 20 – 30 rokov, no čoraz častejšie sa začiatok ochorenia zisťuje u dospievajúcich. Charakterizovaný postupným rozvojom kĺbového syndrómu pripomínajúceho reumatoidnú artritídu, malátnosť a slabosť (astenovegetatívny syndróm), horúčka, kožné vyrážky, trofické poruchy, rýchly úbytok hmotnosti. Menej často sa na začiatku ochorenia zaznamenáva vysoká horúčka, ostrá bolesť kĺbov a ich opuch a výrazný kožný syndróm. V budúcnosti získa SLE recidivujúci priebeh, ktorý sa postupne zapája do procesu rôzne telá a systémov.

Klinický obraz Je charakterizovaný polymorfizmom symptómov a progresiou; často stáva smrť v dôsledku nedostatočnej funkcie jedného alebo druhého orgánu alebo pridania sekundárnej infekcie.

Poškodenie kĺbov - Najčastejší symptóm pozorovaný u 80-90% pacientov je zvyčajne vo forme migrujúcej artralgie alebo artritídy, menej často vo forme syndrómu pretrvávajúcej bolesti s kontraktúrami bolesti. Postihnuté sú prevažne drobné kĺby rúk, zápästia, členkové kĺby, ale možné je aj poškodenie. veľké kĺby. Opuch kĺbu je častejšie spôsobený periartikulárnym edémom, menej často - synovitída. U niektorých pacientov sa môže vyvinúť deformácia malých kĺbov (fuziformné prsty) sprevádzaná svalovou atrofiou, obzvlášť výraznou na zadnej strane rúk. Kĺbový syndróm je zvyčajne sprevádzaný pretrvávajúcou myalgiou, myozitídou. Röntgenové vyšetrenie odhalí epifýzovú osteoporózu hlavne v kĺboch rúk a zápästia; len pri chronickej polyartróze a deformitách dochádza k zúženiu kĺbových priestorov hlavne v interfalangeálnych kĺboch ruky, menej často v karpometakarpálnych a rádiokarpálnych kĺboch, stenčovanie subchondrálnych platničiek, malá uzúra kĺbových koncov kostí so subluxáciami. Synoviálna biopsia odhaľuje akútnu alebo subakútnu synovitídu so zlou bunkovou odpoveďou, významnou jadrovou patológiou a hematoxylínovými telieskami.

Koža Sú postihnuté takmer rovnako často ako kĺby. Najtypickejšie sú erytematózne vyrážky na tvári v oblasti zygomatických oblúkov a zadnej časti nosa ("motýľ"). Zápalové vyrážky na nose a lícach opakujúce obrysy "motýľa" majú veľkú diagnostickú hodnotu a sú pozorované v rôznych variantoch, ktoré sa líšia závažnosťou a pretrvávaním. zápalové javy: 1) vaskulárny (vaskulitický) "motýľ" - nestabilné, pulzujúce, difúzne začervenanie s kyanotickým odtieňom v strednej zóne tváre, zhoršené vonkajšími faktormi (slnečné žiarenie, vietor, chlad atď.) alebo vzrušením; 2) "motýľový" typ odstredivého erytému.

Porážka seróznych membrán - Znak klasickej diagnostickej triády (dermatitída, artritída, polyserozitída) - pozorovaný u takmer 90 % Chorý. Obzvlášť často sa vyskytujú lézie pohrudnice, osrdcovníka, menej často pobrušnice, zvyčajne vo forme suchej alebo efúznej serozitídy. Zároveň sú výpotky malé a podľa cytologického zloženia pripomínajú tie pri reumatickom procese. Klinické prejavy serozitídy sú bežné (bolesť, trecí hluk osrdcovníka, pohrudnice atď.), ale vzhľadom na zriedkavosť masívnych exsudátov a tendenciu rýchlo miznúť sú klinickými lekármi ľahko viditeľné a môžu byť retrospektívne diagnostikované pleuroperikardiálnym ochorením adhézie alebo zhrubnutie rebrovej, interlobárnej, mediastinálnej pleury v röntgenovej štúdii. Existuje výrazná tendencia zápalového procesu v seróznych membránach k plastickým procesom s obliteráciou pleurálnych dutín a perikardu. Často obmedzená fibrinózna peritonitída vo forme perisplenitídy, perihepatitídy, zvyčajne zistená pri pitve.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému Je veľmi charakteristický pre SLE a pozoruje sa v rôznych štádiách ochorenia. Zvyčajne sú postupne postihnuté dve alebo tri vrstvy srdca. Najčastejšie pozorovaná perikarditída, s jasným sklonom k recidíve a obliterácii osrdcovníka. Podstatne častejšie, ako sa doteraz predpokladalo, sa vyskytuje atypická verukózna endokarditída (Libman-Sachsova choroba) s poškodením mitrálnej, trikuspidálnej a aortálnej chlopne. V myokarde sú zaznamenané fokálne alebo (menej často) difúzne zápalové alebo dystrofické procesy. Známky poškodenia ciev pri SLE sú zahrnuté v charakteristike poškodenia jednotlivých orgánov. Možno vývoj Raynaudovho syndrómu (dlho pred objavením úplného obrazu choroby), porážka malých aj veľkých arteriálnych a venóznych kmeňov (endarteritída, flebitída).

Pľúcne lézie Môže súvisieť so základným ochorením alebo so sekundárnou banálnou, zvyčajne pneumokokovou infekciou. lupus zápalový proces v pľúcach (pneumonitída) sa rozvíja buď veľmi rýchlo, alebo trvá mesiace. Pri akútnom priebehu pacientov znepokojuje ťažká dýchavičnosť, bolestivý kašeľ, často suchý alebo s ťažko oddeliteľným spútom zafarbeným krvou; výrazná cyanóza tváre a končatín. Perkusia pľúc zvyčajne nedokáže odhaliť žiadne zmeny. Pri auskultácii na oboch stranách v strednej a dolnej časti je počuť veľké množstvo nezvyčajne hlasných jemných bublavých šelestov alebo krepitov. RTG odhalil spravidla malé zmeny v podobe zosilnenia a deformácie pľúcneho vzoru, najmä v dôsledku prítomnosti cievnej zložky, najmä v stredné dolné úseky pľúca; niekedy je možné rozpoznať tiene podobné ohnisku. Chronické intersticiálne zmeny, zápaly perivaskulárneho, peribronchiálneho a interlobulárneho spojivového tkaniva s možným postihnutím alveolárnych prepážok v procese sú charakterizované pomaly progresívnou dyspnoe s minimálnym fyzikálnym nálezom. Rádiologicky sa za týchto podmienok deteguje sieťovitá štruktúra zosilneného pľúcneho vzoru, často vysoké postavenie bránice a bazálna atelektáza v tvare disku.

Poškodenie gastrointestinálneho traktu. V akútnom období SLE všetci pacienti zaznamenávajú anorexiu a dyspeptické symptómy, neurčité bolesti brucha, hnačky, ktoré sú pravdepodobne spôsobené nielen zmenami v gastrointestinálnom trakte, ale aj zložitými neuroreflexnými vzormi.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje bolestivý brušný syndróm, ktorý môže byť spôsobený rozvojom infarktu sleziny v dôsledku vaskulitídy sleziny, vazomotorických mezenterických porúch, hemoragického edému mezentéria a črevnej steny s akousi recidivujúcou obštrukciou. tenké črevo u niektorých pacientov so segmentálnou ileitídou. V zriedkavých prípadoch je to možné nekroticko-ulcerózne(v podstate aj cievny) proces, ktorý dáva obraz o aftóznej stomatitíde, ezofagitíde a gastroenterokolitíde (niekedy vedúca k perforácii vredu a bakteriálnej peritonitíde) alebo pankreatitíde. Často, najmä v terminálnom štádiu, sa vyskytuje brušný syndróm s podráždením pobrušnice (peritonizmus), spôsobený apoplexiou vaječníkov.

Poškodenie obličiek(lupusová glomerulonefritída, lupusová nefritída) - klasická imunokomplexná nefritída pozorovaná v polovici prípadov, zvyčajne počas obdobia generalizácie procesu, na pozadí závažnej autoimunizácie; len príležitostne choroba začína renálnou patológiou, ako je nefropatia tehotenstva alebo akútny nefrotický syndróm. Existujú rôzne varianty poškodenia obličiek - izolovaný močový syndróm, nefritický a nefrotický; v posledných rokoch sa často pozoroval pyelonefritický syndróm, najmä u pacientov liečených kortikosteroidmi a cytotoxickými liekmi (azatioprín, cyklofosfamid). Vo všeobecnosti klinický obraz patológie obličiek zodpovedá dobre známemu. Močový syndróm sa prejavuje miernou proteinúriou (do 1 g / l), prítomnosťou malého množstva močového sedimentu. Pri nefritických a nefrotických syndrómoch sa pozorujú symptómy zmiešaného typu: glomerulonefritída alebo nefrotický syndróm. S rádioizotopovou renografiou a inými metódami funkčná diagnostika, ako aj pri histomorfologickom (imunomorfologickom) vyšetrení biopsie obličiek sa lupusová nefritída zisťuje oveľa častejšie ako pri čisto klinických metódach výskumu. V prípade patológie obličiek u pacientov s recidivujúcim kĺbovým syndrómom, horúčkou a trvalo zvýšeným ESR je potrebné vylúčiť lupusovú povahu nefritídy. Malo by sa pamätať na to, že takmer každý piaty pacient s nefrotickým syndrómom má SLE. Biopsia obličiek má najväčší význam pri rozpoznaní lupusovej povahy glomerulonefritídy. U pacientov je zistená charakteristická kombinácia morfologických znakov poškodenia správneho glomerulárneho, intersticiálneho tkaniva a tubulárneho aparátu. Prítomnosť hematoxylínových teliesok a fenoménu "drôtovej slučky" v prípravkoch je patognomická. Imunomorfologické vyšetrenie odhalí fixáciu imunoglobulínov a komplementu v bazálnej membráne glomerulov.

Porážka neuropsychickej sféry Vyjadruje sa v rôznej miere u mnohých pacientov vo všetkých fázach ochorenia. Už na samom začiatku možno často pozorovať astenovegetatívny syndróm: slabosť, únava, adynamia, podráždenosť, depresívna nálada, bolesť hlavy alebo pocit ťažoby v hlave, poruchy spánku, nadmerné potenie a pod. Na vrchole ochorenia spolu s inými prejavmi možno pozorovať polyneuritídu s bolesťami v nervových kmeňoch, znížené šľachové reflexy, citlivosť a parestézie. Príležitostne sa vyskytuje priečna myelitída s panvové poruchy, v závažných prípadoch - meningoencefalopyradikuloneuritída.

Zvyčajne dochádza k prechodným zmenám v emocionálnej sfére psychiky, nestabilnej depresívnej nálade alebo eufórii, nespavosti, strate pamäti a inteligencie. Možné bludné stavy, halucinácie, sluchové alebo zrakové, epileptiformné záchvaty, zhoršený úsudok, kritika, preceňovanie vlastných schopností atď.

Pri hodnotení príčin týchto porúch najmä v emocionálnej sfére treba mať na pamäti, že sa môžu rozvinúť aj v súvislosti s užívaním kortikoterapie (tzv. steroidné psychózy).

Poškodenie retikulohistiocytového systému Je charakterizovaný rozvojom polyadénie (nárast vo všetkých skupinách lymfatických uzlín) - veľmi častý a zjavne, skoré znamenie zovšeobecnenie procesu lupusu, ako aj zvýšenie pečene a sleziny.

Poškodenie pečene SLE je mimoriadne rôznorodá. Občas sa vyskytuje ikterická lupusová hepatitída, klinicky pripomínajúca akútnu vírusovú hepatitídu. U niektorých pacientov môže byť zväčšenie pečene dôsledkom srdcového zlyhania s ťažkou difúznou myokarditídou resp cor pulmonale. Avšak oveľa častejšie tuková degenerácia pečeň, pri ktorej sa vyskytuje vyčerpanosť, špinavo sivý odtieň pokožky, červený (ariboflavínový), akoby nalakovaný jazyk, nestabilita čriev a výrazná zmena pečeňových testov, najmä súčasné zvýšenie obsahu α2 a γ - globulíny v krvnom sére.

Prietok. Vzhľadom na závažnosť nástupu ochorenia a stupeň polysyndromu počiatočné obdobie, rýchlosť progresie, odpoveď na liečbu glukokortikosteroidmi a celková dĺžka ochorenia, na základe závažnosti počiatočného obdobia ochorenia, existujú 3 varianty priebehu SLE: akútny, subakútny a chronický.

V akútnom priebehu sa ochorenie zvyčajne vyvinie tak náhle, že pacienti môžu uviesť deň, kedy sa začalo, horúčka, akútna polyartritída, serozitída, prítomnosť "motýľa" Celkový stav pacienta je prudko narušený. Už v nasledujúcich 3-6 mesiacoch možno zaznamenať výraznú polysyndromicitu s postihnutím obličiek (zvyčajne vo forme difúznej glomerulonefritídy) a centrálneho nervového systému (podľa typuneuritídy). Trvanie ochorenia v akútnom priebehu je 1-2 roky, avšak pri konštantnej udržiavacej liečbe kortikosteroidmi sa môže obdobie predĺžiť na 5 rokov a viac a u niektorých pacientov sa vyvinie stabilná klinická remisia, ktorá umožňuje zrušiť liečbu.

V subakútnom priebehu choroba začína postupne, s celkovými príznakmi, artralgiami, recidivujúcimi artritídami, nešpecifická lézia koža. Zvlášť zreteľné je zvlnenie klinického obrazu a pri každej exacerbácii sa do patologického procesu zapájajú nové orgány a systémy; nakoniec sa vyvinie polysyndromicita, podobná tej, ktorá sa pozoruje pri akútnom priebehu ochorenia, s významným výskytom difúznej glomerulonefritídy a encefalitídy.

V chronickom priebehu sa ochorenie dlhodobo prejavuje individuálnymi recidívami určitých syndrómov: recidivujúca polyartritída a (alebo) polyserozitída, syndróm diskoidného lupusu, Raynaudov syndróm, Werlhofova choroba alebo epileptiformný syndróm. Pri dlhom priebehu v 5. – 10. roku choroby sa môžu pripojiť aj iné orgánové prejavy (zápal pľúc, zápal obličiek a pod.). Ale aj pri tomto priebehu je charakteristická polysyndromicita.

Podľa charakteru klinických, imunologických a morfologických príznakov sa rozlišujú 3 stupne aktivity (tab. 2).

Tabuľka 2. Klinické a laboratórne charakteristiky stupňov aktivity patologického procesu pri SLE

	Stupeň aktivity

Telesná teplota	38°C alebo viac	Menej ako 38 ° S	Normálne
strata váhy	Vyjadrený	Mierne
Trofická porucha
Kožná lézia	Erytém na tvári ("motýľ") A erytém lupusového typu	Exsudatívny erytém	Diskoidné lézie
Polyartritída	Akútne, subakútne	Subakútna	Deformujúca artralgia
Perikarditída	výpotok		lepidlo
Myokarditída	polyfokálne, difúzne	Ohnisková	Kardioskleróza dystrofia myokardu
Endokarditída	Ochorenie viacerých chlopní	Porazte jedného (zvyčajne Mitrálny) ventil
	výpotok		lepidlo
Pneumonitída	Akútna (vaskulitída)	Chronická (prechodná)	pneumofibróza
	nefrotický syndróm	Nefritický resp močového syndrómu	Chronický Glomerulonefritída
Nervový systém	Encefaloradikuloneuritída	Encefaloneuritída	Polyneuritída
Hemoglobín (g/l)			120 alebo viac
ESR (mm/h)	45 a viac
fibrinogén (g/l)
Albumíny, %
Globulíny, %
	5:1000 leukocytov alebo viac	1-2:1000 leukocytov	Single resp Chýba
Antinukleárny Faktor (neuvedený)	1:128 a viac
žiarový typ		Homogénne a okrajové	Homogénne
Protilátky proti nDNA (titre)

Diagnóza. Pri stanovení diagnózy SLE je potrebné zvážiť klinický obraz, údaje laboratórnych štúdií, imunomorfologické štúdie bioptického materiálu obličiek a kože. Môže byť užitočný v klinickej praxi diagnostické kritériá, vyvinuté Americkou reumatologickou asociáciou (revidované v roku 1982): 1) prítomnosť erytému na tvári ("motýľ"): 2) diskoidný lupus; 3) fotosenzitivita; 4) vredy v ústach, 5) artritída; 6) serozitída; 7) poškodenie obličiek (proteinúria -0,5 g denne, prítomnosť valcov v moči); 8) neurologické poruchy (kŕče alebo psychózy); 9) krvné zmeny: a) hemolytická anémia, 6) počet leukocytov - 4,0 109/l v dvoch a viacerých štúdiách, c) lymfopénia 1,500 109/l v dvoch alebo viacerých štúdiách, d) trombocytopénia 100,0 109 /l; 10) imunologické poruchy (LE bunky, protilátky proti DNA, protilátky proti Sm antigénu, falošne pozitívna Wassermanova reakcia); II) antinukleárne protilátky. Za prítomnosti akýchkoľvek 4 kritérií je diagnóza SLE spoľahlivá. Diagnóza však predstavuje značné ťažkosti pri zvláštnych variantoch priebehu (kombinovaných alebo hraničných s inými ochoreniami spojivového tkaniva) na skoré štádia choroba.

Laboratórne údaje majú diagnostickú hodnotu, najmä stanovenie veľkého počtu LE buniek patognomických pre SLE a vysoký titer antinukleárnych protilátok.

LE bunky sú zrelé neutrofily, v cytoplazme ktorých sa nachádzajú okrúhle alebo oválne veľké inklúzie vo forme homogénnych amorfných zhlukov, pozostávajúcich z depolymerizovanej DNA a sfarbených do fialova. LE bunky sa zvyčajne nachádzajú u 70 % pacientov so SLE a táto okolnosť vysvetľuje veľkú diagnostickú hodnotu tohto javu. Súčasne môžu byť jednotlivé LE bunky pozorované aj pri iných ochoreniach.

Veľký význam sa prikladá detekcii antinukleárnych reakcií, najmä vo vysokých, "diagnostických" titroch. Medzi nimi sú protilátky proti natívnej DNA, deoxyribonukleoproteínu (DNA-histónový komplex), proti celým jadrám, stanovené imunofluorescenciou, Sm-antigén; lupus antikoagulant a protilátky proti kardiolipínu (antifosfolipidový syndróm).

Pri SLE sa pomerne skoro mení obsah celkového proteínu v krvnej plazme (hyperproteinémia) a jeho frakcií. Zvlášť výrazne zvyšuje obsah globulínov, najmä γ-globulínov. Frakcia y-globulínu obsahuje lupus faktor zodpovedný za tvorbu LE buniek a ďalšie antinukleárne faktory.

Pri chronickej polyartritíde možno zistiť ťažké poškodenie pečene, pozitívne reakcie na reumatoidný faktor (Waaler-Rose reakcia) alebo latexovú aglutináciu. Štúdium krvného komplementu je tiež informatívne: zníženie jeho hladiny zvyčajne koreluje s aktivitou lupusovej nefritídy. Takmer všetci pacienti majú výrazne zvýšené ESR - až na 60-70 mm / h.

Viac ako 50% pacientov má leukopéniu, ktorá v niektorých prípadoch dosahuje vysoké stupne (až 1,2 109 / l) s posunom v krvnom zložení na promyelocyty, myelocyty a mláďatá v kombinácii s lymfopéniou (5-10% lymfocytov). Pomerne často sa zisťuje stredne ťažká hypochrómna anémia spôsobená buď hypopláziou zárodku erytrocytov, alebo žalúdočným, obličkovým krvácaním a tiež zlyhaním obličiek. V zriedkavých prípadoch sa vyvinie hemolytická anémia so žltačkou, retikulocytózou a pozitívnym Coombsovým testom. Je možná mierna trombocytopénia a Werlhofov syndróm. V posledných rokoch je antifosfolipidový syndróm pri chronickom SLE popisovaný pomerne často.

Liečba Poskytuje najlepší účinok v počiatočných štádiách ochorenia. Počas obdobia exacerbácie SLE, nemocničné ošetrenie; pacientom treba zabezpečiť dobrú výživu s dostatočným množstvom vitamínov (najmä skupiny B a C).

Pri počiatočných subakútnych a chronických, prevažne artikulárnych variantoch priebehu SLE sa používajú dlhodobé nesteroidné antiflogistiká až do ústupu zápalu v kĺboch a normalizácie telesnej teploty.

Pri chronickom priebehu SLE s prevládajúcou kožnou léziou sa odporúča užívať dlhodobo chlorochín alebo delagil (chingamín) v dávke 0,25 – 0,5 g denne počas 10 – 14 dní a následne 0,25 g jedenkrát denne. V posledných rokoch sa pri liečbe difúzneho lupusového zápalu obličiek úspešne používa plaquenil 0,2 g 4-5 krát denne, v niektorých prípadoch sa dávka zvyšuje na 0,4 g 3-4 krát denne ( vedľajšie účinky sú zriedkavé).

Hlavnou liečbou SLE sú glukokortikoidné lieky predpísané na exacerbáciu ochorenia, zovšeobecnenie procesu, jeho rozšírenie na serózne membrány, nervový systém, srdce, pľúca, obličky a iné orgány a systémy. Najväčšiu hodnotu v liečbe SLE má prednizolón, ktorý má relatívne málo výrazných vedľajších účinkov. Triamcinolón a dexametazón sa majú predpisovať pacientom s relatívnou rezistenciou na prednizolón alebo v prípade potreby využiť zvláštnosť ich účinku. Napríklad triamcinolón je indikovaný u ťažkých edémov a kompletných pacientov, pretože má schopnosť znižovať opuchy a nespôsobuje prírastok hmotnosti charakteristický pre prednizolón. Pre dlhodobú, viacmesačnú a dlhodobú liečbu sa tieto lieky ukázali ako nevhodné pre rozvoj ťažkej myopatie spôsobenej triamcinolónom, rýchly nástup Itsenko-Cushingovho syndrómu a artériovej hypertenzie, ktoré sa vyskytujú pri užívaní dexametazónu.

Účinnosť liečby SLE závisí od toho, ako individuálne sú zvolené počiatočné supresívne dávky kortikosteroidov. Výber lieku a jeho dávka sú určené: 1) závažnosťou priebehu - najvyššie dávky pre akútne a exacerbácie subakútny priebeh; 2) aktivita patologického procesu: 40-60 mg prednizolónu denne s III stupňa 30-40 mg denne pre stupeň II a 15-20 mg denne pre stupeň 1; 3) prevládajúca orgánová patológia (najmä supresívna hormonálna terapia by mala byť pri lupusovej nefritíde a léziách nervového systému); 4) reaktivita súvisiaca s vekom - excitabilita, nespavosť a iné vedľajšie účinky sa rýchlo vyskytujú v dospievaní a menopauze. Počiatočná dávka glukokortikosteroidov by mala byť dostatočná na spoľahlivé potlačenie aktivity patologického procesu. Liečba glukokortikosteroidmi v maximálnej dávke sa vykonáva až do výrazného klinického účinku (podľa klinických a laboratórnych ukazovateľov aktivity). Po dosiahnutí účinku sa dávka hormonálnych liekov pomaly znižuje so zameraním na navrhovanú schému, aby sa predišlo syndrómom „abstinenčného stavu alebo zníženia dávky“, ale dodržujte to isté. princíp individualizácie (tab. 3).

Tabuľka 3. Približná schéma na zníženie dávok prednizolónu, keď sa dosiahne terapeutický účinok

Prednizolón mg

Glukokortikosteroidy sa predpisujú v kombinácii s prípravkami draslíka, vitamínmi, transfúziou plazmy a krvi av prípade potreby aj s anabolické lieky a ďalšie symptomatické prostriedky(diuretikum, hypotenzívum, ATP, kokarboxyláza atď.). Pri akútnom a subakútnom SLE III. stupňa aktivity, prevahe patológie obličiek (nefrotický a nefritický syndróm) alebo centrálneho nervového systému, ako aj pri príznakoch ťažkej lupusovej krízy, glukokortikoidy od samého začiatku sa má podávať vo veľkých dávkach (40 – 60 mg prednizónu alebo prednizolónu, 32 – 48 mg triamcinolónu, 6 – 9 mg dexametazónu). Ak sa do 24-48 hodín stav pacienta nezlepší, potom sa dávka lieku zvýši o 25-30%. Veľké dávky kortikosteroidov sa podávajú najmenej 1-1,5 mesiaca (a pri lupusovej nefritíde - 3 mesiace alebo viac), potom sa dávka pomaly znižuje podľa odporúčanej schémy. Keď sa dávka zníži, je potrebné pridať chinolín a iné látky. V posledných rokoch sa pri SLE III. stupňa aktivity, najmä pri ťažkom poškodení obličiek a centrálneho nervového systému, začína supresívna liečba intravenózne použitie veľké dávky metylprednizolónu - pulzná terapia (1 g denne počas 3 dní), a potom prejsť na režim supresívnej terapie opísaný vyššie. Pulznú terapiu pacienti dobre znášajú; nežiaduce reakcie (sčervenanie tváre, zvýšený krvný tlak, určité vzrušenie) rýchlo vymiznú po ukončení intravenóznej infúzie.

Pri strednej aktivite SLE (II. stupeň) na začiatku subakútneho priebehu alebo po liečbe aktivitou III. stupňa by mali byť dávky kortikosteroidov nižšie (prednizolón 30 – 40 mg, triamcinolón 24 – 32 mg, dexametazón 3 – 4 mg denne ).

O minimálna aktivita SLE (I stupeň) zvyčajne vyžaduje 15 – 20 mg prednizónu alebo iného lieku v ekvivalentnej dávke (12 – 16 mg triamcinolónu, 2 – 3 mg dexametazónu). pozitívny výsledok; potom sa dávky postupne znižujú na udržiavacie. Liečbu kortikosteroidmi zvyčajne nemožno úplne zrušiť pre rýchlo sa rozvíjajúce zhoršovanie stavu, preto je dôležité, aby udržiavacia dávka bola minimom nevyhnutným na kontrolu chorobného stavu. Udržiavacia dávka kortikosteroidov je zvyčajne 5-10 mg, ale môže byť aj vyššia.

Vedľajšie účinky ako cushingoid, hirsutizmus, ekchymóza, strie, akné sa vyvinú u mnohých pacientov, ale nevyžadujú významnú dodatočnú terapiu. Nasledujúce komplikácie sú nebezpečnejšie: steroidný vred, exacerbácie fokálnej infekcie, poruchy metabolizmus minerálov, psychózy a pod. Aby sa predišlo komplikáciám alebo kontrolovali komplikácie, ktoré sa už rozvinuli, vzhľadom na životne dôležitý význam dlhodobej terapie je potrebné dodržiavať určité podmienky. Aby sa zabránilo vzniku peptických vredov, pacientom sa odporúča pravidelné jedlo; je potrebné vylúčiť korenené, dráždivé jedlá; potraviny by mali byť mechanicky jemné; je žiaduce použiť alkalizujúce činidlá, najmä s rozvinutými dyspeptickými príznakmi, a antispazmodiká (papaverín, noshpa atď.). V prípade fokálnej strepto- a stafylokokovej alebo tuberkulóznej infekcie by mala byť do komplexnej liečby zahrnutá antiinfekčná liečba. Pri predpisovaní antibiotík je potrebné kontrolovať citlivosť mikrobiálnej flóry a toleranciu liekov pacientmi. Ak sa nájde pacient fokálna tuberkulóza, kortikosteroidné hormóny by sa mali predpisovať v kombinácii s liekmi proti tuberkulóze (izotiazid, streptomycín atď.). Rozvinutá lokálna (soor, pyelitída) alebo celková (sepsa) kandidóza nie je kontraindikáciou pokračujúcej liečby glukokortikoidmi za predpokladu, že sa užíva nystatín 500 000 IU 3-6-krát denne alebo levorín 500 000 IU 4-6-krát denne počas 7 dní a viac pod kontrolou celkového stavu pacientov, izolácia v zoškraboch, candida kultúrach, aglutinačné reakcie a precipitácia antigénom. Pri infekčných komplikáciách by sa dávka kortikosteroidných liekov nielen nemala znižovať, ale vzhľadom na prechodný útlm funkcie kôry nadobličiek u niektorých pacientov, za predpokladu spoľahlivej protiinfekčnej ochrany, by sa mala dokonca zvyšovať.

Aby sa zabránilo narušeniu metabolizmu minerálov a vody (uvoľňovanie draslíka, vápnika, fosforu a zadržiavanie sodíka a vody), často sprevádzané opuchmi, je potrebné kontrolovať obsah draslíka v krvi. Pri hypokaliémii sa dovnútra podáva chlorid draselný, 1-2 g 3-4x denne, predtým rozpustený vo vode, zvyčajne do 5g denne, alebo octan draselný (15% roztok, 3-4 polievkové lyžice denne ).

Strata vápnika a fosforu organizmom sa pri SLE zvyčajne prejavuje difúznou osteoporózou, a preto je indikovaný príjem. anabolické steroidy(napríklad nerobol 5 mg 3-4x denne počas 3-4 týždňov atď.).

Jasnou kontraindikáciou pokračujúcej liečby kortikosteroidmi je steroidná psychóza alebo zvýšené záchvaty (epilepsia). Vzrušenie (nespavosť, eufória) nie je indikáciou na ukončenie liečby. Tento stav možno zastaviť sedatívami (valeriána lekárska, bromidy konvalinky vo všeobecne akceptovaných dávkach), rezerpínom (0,25 mg 2-3x denne), chlórpromazínom (0,025 g na noc alebo vo forme 2,5 % roztoku 1 ml intramuskulárne).

Napriek vysokej účinnosti glukokortikosteroidov sa stále vyskytujú prípady ťažkého SLE, pri ktorých je vyššie uvedená terapia nedostatočná. Takýmto pacientom sa predpisujú imunosupresíva (pozri) alkylačné série (cyklofosfamid) alebo antimetabolity (azatioprín).

Indikácie na použitie imunosupresív pri SLE: 1) vysoký stupeň aktivity ochorenia so zapojením mnohých orgánov a systémov do procesu a c. vlastnosti obličiek (pri nefrotickom aj nefritickom syndróme); renálny syndróm zaujíma osobitné miesto v indikáciách imunosupresívnej liečby; teda aj v neprítomnosti iných klinické príznaky aktivita SLE, poškodenie obličiek vyžaduje včasné, masívne a dlhšie podávanie imunosupresív v dôsledku autoimunitnej genézy lupusovej nefritídy, závažných sprievodných porúch humorálnej a bunkovej imunity; 2) nutnosť zníženia „supresívnej“ dávky kortikosteroidov v dôsledku výrazného vedľajšieho účinku (rýchly významný prírastok hmotnosti, arteriálna hypertenzia, steroidný diabetes, ťažká osteoporóza, spondylopatia atď.) alebo z dôvodu individuálnych charakteristík pacientov (konštitučná obezita obdobie dospievania a menopauzy).

V súčasnosti sa častejšie používajú cyklofosfamid a azatioprín (Imuran) v dávkach 1-3 mg/kg (zvyčajne 100 až 200 mg denne). V posledných rokoch sa pri pulznej terapii metipredom do systému raz pridá 1 g cyklofosfamidu a potom sa pacient prenesie na perorálny azatioprín. V tomto prípade pacienti dostávajú súčasne od 10 do 40 mg prednizolónu denne (v prípadoch difúznej glomerulonefritídy s nefrotickým syndrómom). Priebeh liečby imunosupresívami v nemocnici je 2-2,5 mesiaca, potom sa dávka zníži na udržiavaciu (50-100 mg denne) a v liečbe sa pokračuje ambulantne s pravidelným sledovaním po mnoho mesiacov (až 3 roky) .

Pozorovania ukázali, že badateľný efekt pri užívaní imunosupresív sa pozoruje od 3. – 4. týždňa liečby, čo si vyžaduje kombináciu cytotoxických imunosupresív s malými dávkami kortikosteroidov, najmä pri akútnej polyartritíde, exsudatívna pleuréza a perikarditída, keď sa vyžaduje rýchly protizápalový účinok. Kombinovanou terapiou možno dosiahnuť pozitívny efekt nízkymi a strednými dávkami kortikosteroidov.

Imunosupresíva sú pri SLE účinné v 40 – 80 % prípadov v závislosti od variantu priebehu ochorenia a načasovania začiatku liečby. Je pevne stanovené, že pri akútnom priebehu SLE by sa imunosupresíva mali predpisovať čo najskôr, bez čakania na efekt predchádzajúcej masívnej kortikosteroidnej terapie, najmä v prípadoch liečby dospievajúcich a žien v období menopauzy, u ktorých „supresívne“ masívne kortikosteroidná terapia dáva najťažšie komplikácie: spondylopatiu s vertebrálnymi zlomeninami aseptická nekróza hlavice stehennej kosti. V 3. až 4. týždni liečby imunosupresívami sa celkový stav pacienta zlepšuje, prejavy artritídy, pleurisy, perikarditídy, karditídy a pneumonitídy ustupujú; o niečo neskôr (v 5.-6. týždni), ESR a ďalšie ukazovatele zápalovej aktivity, proteinúria klesá; zlepšuje sa močový sediment, normalizuje sa hladina sérového komplementu a jeho tretej zložky (C3). Pomaly a len u 50 % pacientov sa titer protilátok proti DNA znižuje a LE bunky miznú. Laboratórne kritériá účinnosti terapie ešte nie sú dostatočne jasne vypracované.

Pretrvávajúce zlepšenie (zníženie aktivity ochorenia aspoň o jeden krok, stabilizácia lupusovej nefritídy, normalizácia zápalovej aktivity, zreteľný pokles titrov protilátok proti DNA a vymiznutie LE buniek) sa pozoruje až po 4-6 mesiacoch liečby a predísť exacerbácii ochorenia je možné až po mnohých mesiacoch liečby udržiavacími dávkami. Preto dispenzárna liečba pacientov a ich sledovanie so SLE je povinné.

Jasným kritériom účinnosti imunosupresívnej liečby je vymiznutie rezistencie na kortikosteroidy: možnosť zníženia dávky kortikosteroidov na minimum, ktoré umožňuje zachovať protizápalový účinok, alebo možnosť úplného zrušenia týchto liekov.

Vedľajšie účinky imunosupresív a komplikácie pri ich užívaní sú spojené s cytotoxickým účinkom na aktívne proliferujúce bunky, ako sú kostná dreň, žalúdok a črevá, vlasové folikuly, pohlavné žľazy atď. Zníženie aktivity imunokompetentného systému je sprevádzané útlmom imunity a zníženie odolnosti voči infekciám. Nežiaduce účinky sa prejavujú inhibíciou hematopoézy (leuko-, neutropénia, tromboerytrocytopénia), sklonom k sekundárnej infekcii, dyspeptické poruchy a iné.Liek sa ruší až s voj bakteriálna infekcia a ťažká cytopénia (obsah leukocytov je menší ako 2,0 109/l, trombocyty - menej ako 100,0 109/l). V prípade hematologických komplikácií súčasne s vysadením cytotoxických liekov je potrebné zvýšiť dávku kortikosteroidov na 50-60 mg denne, niekedy aj viac, kým sa neobnovia počiatočné krvné parametre. Pri infekčných komplikáciách sa vykonáva aktívna antibiotická terapia. Ďalšie komplikácie zmiznú so znížením dávky imunosupresív a vymenovaním symptomatickej liečby (aj po celkovej alopécii vlasy dorastajú).

Komplexná terapia pacientov so SLE nevyhnutne zahŕňa vitamíny C a skupiny B v kurzoch trvajúcich 2-3 mesiace, najmä v období ťažkého nedostatku vitamínov (zima, jar), ako aj počas exacerbácie ochorenia, ak je potrebné zvýšiť dávky hormónov. Priraďte 6% roztok vitamínu B1 1 ml denne (30-40 injekcií), 2,5% (20 injekcií) alebo 5% (10 injekcií), roztok vitamínu B6 1 ml každý druhý deň, striedavo s vitamínom B12 200 mcg (20 injekcií) . Vitamín B2 (riboflavín) sa podáva perorálne v dávke 0,02 g 3-krát denne počas 1 mesiaca, najmä pri rozvoji ariboflavinózy (angulárna stomatitída, karmínový jazyk atď.).

Vzhľadom na to, že mnohí pacienti majú dlhodobo bolesti kĺbov a obmedzenie pohybov (hlavne v dôsledku subluxácií), pri ústupe aktívnej visceritídy je možné použiť cvičebnú terapiu a masáže pod kontrolou celkového stavu a kondície vnútorných orgánov.

Fyzioterapia a kúpeľná liečba SLE sa neodporúča. Nástup ochorenia alebo jeho exacerbácia je často vyvolaná UV žiarením kĺbov, používaním radónových kúpeľov a slnečným žiarením.

Prevencia Navrhnuté tak, aby zabránili:

1) exacerbácie a progresia ochorenia a

2) výskyt choroby.

Aby sa zabránilo progresii SLE, včas sa vykonáva adekvátna, racionálna komplexná terapia, pretože iba včasnou liečbou kortikosteroidmi v dávkach zodpovedajúcich aktivite ochorenia je možné zabrániť poškodeniu obličiek a centrálneho nervového systému. , čo nepochybne zlepšuje prognózu. V prvom rade musí byť pacient presvedčený o vhodnosti dlhodobej kontinuálnej liečby a dodržiavaní nasledujúcich pokynov:

1) v prípade zmeny pohody sa včas poraďte s lekárom, pravidelne sa podrobujte dispenzárnej prehliadke;

2) prijať hormonálne prípravky v prísne predpísanej dávke;

3) dodržiavať denný režim, vrátane 1-2 hodín spánku počas dňa a diéty s obmedzeným množstvom soli a sacharidov, bohatej na bielkoviny a vitamíny;

4) neopaľujte sa, neprechladzujte;

5) vyhnúť sa rôznym chirurgické zákroky, očkovanie, podávanie vakcín, séra (len pri celoživotných nevyhnutných indikáciách);

6) dodržiavanie ochranného režimu, nezabudnite na starostlivé, mimoriadne dôležité otužovanie: ranné cvičenia, potieranie teplou vodou, dlhé prechádzky na čerstvom vzduchu, neúnavné športy;

7) v prípade exacerbácie fokálnej alebo interkurentnej infekcie je povinný pokoj na lôžku, antibiotiká a desenzibilizačná liečba. Liečba fokálnej infekcie by mala byť trvalá, väčšinou konzervatívna. Iba v nevyhnutných prípadoch je možná chirurgická intervencia s použitím vysokých dávok glukokortikosteroidov a antibiotík;

8) pre pacientov s kožnými léziami sa na ochranu pred slnečným žiarením odporúča pred odchodom na ulicu namazať tvár krémom Luch alebo fotoprotektívnymi masťami, použiť fotoochranný film, prášok so salolom. Pri začervenaní tváre namažte pokožku glukokortikosteroidnými masťami (prednizolón, dexametazón).

Pacientom je vhodné odporučiť, aby si viedli denník o tom, ako sa cítia a aké dávky užívajú. Lekár by mal v každom konkrétnom prípade každoročne napísať medzník epikrízy s podrobným popisom stavu pacienta počas roka: prítomnosť exacerbácií, prekonané interkurentné infekcie a stresové situácie, schopnosť pracovať, zmeny v liečbe, klinické a laboratórne údaje. V období hormonálnej liečby by mali byť všetci pacienti neustále sledovaní lekárom. Po dosiahnutí úplnej remisie sa glukokortikosteroidy zrušia, pacienti by sa však mali sledovať ďalšie 2-3 roky. Pacienti absolvujú antirelapsovú liečbu (chinolín a antihistaminiká, vitamíny intramuskulárne a perorálne) - 1-krát ročne, v období jeseň - jar.

Pre primárna prevencia choroby, ako pri reumatizme, treba rozlíšiť skupinu „ohrozených“. V prvom rade je potrebné vyšetriť príbuzných pacientov so SLE. Ak sa u nich zistí čo i len jeden z nasledujúcich príznakov – perzistujúca leukopénia, zvýšenie ESR, hypergamaglobulinémia, prítomnosť protilátok proti DNA a podobne – je potrebné odporučiť rovnaký ochranný režim ako u pacientov so SLE. Tieto osoby by sa tiež mali vyhýbať nadmernému slnečnému žiareniu, podchladeniu; sú kontraindikované na očkovanie, bahennú terapiu a pod.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom s izolovanými kožnými léziami (diskoidný lupus). V týchto prípadoch, aby sa zabránilo zovšeobecneniu procesu, nie je možné vykonať UV ožarovanie, liečbu zlatými prípravkami, kúpeľnú liečbu atď.

Predpoveď SLE sa v posledných rokoch výrazne zlepšila. S včasným rozpoznaním a adekvátnou systematickou liečbou je možné dosiahnuť remisiu u 90 % pacientov a predĺžiť očakávanú dĺžku života na mnoho rokov. Avšak u 10 % pacientov, najmä u pacientov s včasnou lupusovou nefritídou, zostáva prognóza nepriaznivá.

Rebrov A.P.
MUDr Prof., vedúci oddelenia nemocničnej terapie Lekárskej fakulty Saratovského štátu lekárska univerzita(SSMU).

Systémový lupus erythematosus - ochorenie, ktoré vzniká na základe geneticky podmienenej nedokonalosti imunoregulačných procesov vedúcich k vzniku imunokomplexového zápalu, ktorý má za následok poškodenie mnohých orgánov a systémov.

Frekvencia SLE je 4-250 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. V USA je ročný výskyt SLE 50-70 nových prípadov na 1 milión obyvateľov.

Viac ako 70 percent ochorie vo veku 14-40 rokov, vrchol výskytu pripadá na 14-25 rokov. Pomer žien a mužov je od 8:1 do 10:1, medzi deťmi - 3:1.

Etiológia

Východisková úloha pomalých vírusov (retrovírusov) obsahujúcich RNA:
1. tvorba protilátok proti vírusom obsahujúcim DNA a RNA,
2. prítomnosť paramyxovírusových cytoplazmatických inklúzií,
3. prítomnosť tubuloretikulárnych štruktúr v epiteli a v lymfocytoch,
4. inklúzie typu C-onkornovírusu v biopsii obličiek a kože.

Záležitosť:
1. genetické faktory (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. endokrinné faktory (účinok estrogénov),
3. faktory prostredia (ultrafialové žiarenie, expozícia bakteriálnym a vírusovým infekciám, lieky).

Systémový lupus erythematosus je ochorenie imunitného komplexu charakterizované nekontrolovanou produkciou protilátok, ktoré tvoria imunitné komplexy, ktoré spôsobujú rôzne znaky choroba.

CEC sú uložené v subendoteliálnej vrstve bazálnej membrány ciev v mnohých orgánoch.

Miesto fixácie ložísk (koža, obličky, cievnatka, serózne membrány) je určené takými parametrami antigénu alebo protilátky, ako je veľkosť, náboj, molekulárna konfigurácia, trieda imunoglobulínov atď.

Klinický obraz
Kožné lézie sú veľmi rôznorodé, v 20-25% je kožný syndróm počiatočným znakom ochorenia, v 60-70% sa objavuje na rôzne štádiá choroby.

Existuje 28 variantov kožných zmien pri SLE od erytematóznej náplasti až po ťažké bulózne erupcie.

Poškodenie kĺbov a periartikulárnych tkanív - artralgia u 100% pacientov, tendinitída, tendovaginitída, aseptická nekróza kostí - u 25% pacientov.

Myalgia - u 35 - 45% pacientov.

Poškodenie pľúc:
1. v 50-80% - suchá a výpotková pleuristika,
2. vaskulitída,
3. zápal pľúc.

Poškodenie srdca a krvných ciev
1. perikarditída - často suchá, výpotok,
2. myokarditída,
3. endokarditída - častejšie mitrálna, aj aortálna, trikuspidálna chlopňa,
4. tepny stredného a malého kalibru,
5. aorta a jej vetvy,
6. trombóza hlavných ciev končatín,
7. tromboflebitída

Poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene - v 50% prípadov:

Poškodenie pažeráka - 10-15%, ischémia steny žalúdka a čriev, hepatomegália - 25-50%.

Poškodenie obličiek

Lupusová nefritída: aktívne formy
1. rýchlo progresívny,
2. zápal obličiek s nefrotickým syndrómom,
3. zápal obličiek s ťažkým nefritickým syndrómom

Nefritída s minimálnym močovým syndrómom

Poškodenie nervového systému
1. vaskulopatia - 65 %,
2. trombóza a pravá vaskulitída - 15 %,
3. infarkty a krvácania,
4. lézia protilátky a imunokomplexu

Klinické prejavy:
1. bolesť hlavy,
2. duševné poruchy
3. poškodenie hlavových a periférnych nervov,
4. záchvaty,
5. poruchy zraku,
6. prechodné poruchy cerebrálny obeh.

Laboratórny výskum
1. LE bunky - 50-80%,
2. antinukleárne protilátky,
3. protilátky proti dvojvláknovej DNA – 50 %,
4. protilátky proti jednovláknovej DNA - 60-70%.
Normocytická a normochromická anémia, leukopénia, lymfocytopénia, trombocytopénia.

Klasifikácia SLE
Variant kurzu: akútny, subakútny, chronický,

Stupeň aktivity: I - minimálny, II - stredný, III - vysoký

Kritériá na diagnostiku systémového lupus erythematosus (Americká asociácia reumatológov, 1982.).

Erytém na lícach, nad zygomatickými výbežkami, diskoidné lézie lupusu, fotosenzitivita, vredy v ústach alebo nose, neerozívna artritída, zápal pohrudnice alebo perikarditída, pretrvávajúca proteinúria viac ako 0,5 g denne alebo zmeny v močovom sedimente, záchvaty a psychóza , Hemolytická anémia alebo leukopénia alebo trombocytopénia, Prítomnosť LE buniek alebo anti-DNA alebo SM protilátok alebo falošne pozitívna Wassermanova reakcia, Prítomnosť ANF.

Prítomnosť 4 znakov robí diagnózu spoľahlivú.

Pre stanovenie diagnózy SLE má veľký význam nízky vek, ženské pohlavie, pretrvávajúca horúčka, výrazná a rýchla strata hmotnosti a zvýšené vypadávanie vlasov.

Liečba systémového lupus erythematosus

Systémový lupus erythematosus (SLE) - autoimunitné ochorenie, ktorého patogenéza je založená na poruchách imunoregulácie, vedúcich k nekontrolovanej hyperprodukcii autoprotilátok proti zložkám vlastných tkanív a rozvoju chronického zápalu postihujúceho mnohé orgány a systémy.

Používa sa na liečbu SLE:
1. Hlavné metódy patogenetickej terapie,
2. Metódy intenzívnej starostlivosti,
3. Ďalšie metódy patogenetickej terapie,
4. Pomocníci

Absolútne indikácie na liečbu glukokortikosteroidmi pri SLE:
1. Vysoká zápalová aktivita,
2. Poškodenie vnútorných orgánov, predovšetkým zápal obličiek,
3. Poškodenie centrálneho nervového systému,
4. Hematologické poruchy.

Supresívna dávka prednizolónu 1-1,5 mg/kg denne, v priemere asi 60 mg/deň, počas 4-8 týždňov s postupným znižovaním na udržiavaciu dávku 5-10 mg/deň, ktorá sa užíva dlhodobo, často po celý život, prechod z dávok prednizolónu 60 mg / deň na dávku 35-40 mg / deň trvá 3 mesiace a na dávku 15-20 mg / deň - 6 mesiacov.

Hlavné lieky na liečbu SLE

Glukokortikosteroidy na perorálne podanie . Najčastejšie sa používa prednizolón, metylprednizolón (metipred, medrol), zriedkavo používaný alebo ako alternatíva - triamcinolón.

Glukokortikosteroidy na intravenózne podanie (pulzová terapia). Najčastejšie sa používa metylprednizolón (metipred, solumedrol, urbazón).

Imunosupresíva. Najčastejšie sa používajú cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprín (imuran). Používa sa zriedkavo alebo ako alternatíva - chlorambucil (chlórbutín), metotrexát, cyklosporín A (sandimmune).

Aminochinolínové deriváty . Najčastejšie sa používa hydroxychlorochín (plaquenil). Používajú sa zriedkavo alebo ako alternatíva - chlorochín (delagil).

Schémy na použitie základných liekov na liečbu SLE

Prednison vo vnútri.
1. supresívna liečba - 1-1,5 mg/kg/deň (priemerne 50-60 mg/deň) 4-8 týždňov,
2. udržiavacia terapia - 5-10 mg / deň (10-15 rokov, často doživotne).

Metylprednizolón intravenózne.
1. supresívna liečba - 500-1000 mg v súlade s režimom intenzívnej starostlivosti,
2. udržiavacia terapia - 500-1000 mg raz mesačne (do 24 mesiacov).

Cyklofosfamid intravenózne.
1. supresívna terapia - 500 mg raz týždenne počas 4 týždňov alebo 1000 mg 1-2 krát v kombinovanej liečbe alebo 200 mg každý druhý deň 10 krát (do celkovej dávky 2000 mg mesačne).
2. udržiavacia terapia - 1000 mg raz mesačne počas 6 mesiacov, potom 200 mg raz týždenne s predĺžením intervalu medzi injekciami (do 5 rokov).

azatioprín
1. supresívna liečba - 100-150 mg / deň,
2. udržiavacia terapia - 50-100 mg / deň (do 5 rokov).

Hydroxychlorochín.
1. supresívna liečba - 600 mg / deň,
2. udržiavacia terapia - 200-400 mg / deň (dlhodobá, často doživotná).

Intenzívna starostlivosť systémový lupus erythematosus

Hlavné indikácie pre použitie pulznej terapie:

Aktívna lupusová nefritída (najmä s nefrotickým syndrómom, arteriálna hypertenzia, rýchly nárast kreatinínu), akútne závažné poškodenie CNS (meningoencefalitída, encefalomyelopolyradikuloneuritída, transverzálna myelitída), Hematologická kríza, hlboká trombocytopénia, Ulcerózna nekrotická kožná vaskulitída, Pľúcna vaskulitída, Vysoká aktivita ochorenia odolná voči terapii.

Hlavná metóda intenzívnej liečby systémového lupus erythematosus - pulzná terapia - sa vykonáva s metylprednizolónom v dávke 500-1000 mg / deň intravenózne.

Dávky nižšie ako 1000 mg metylprednizolónu denne sa používajú pri zvýšenom riziku nežiaducich účinkov – u starších pacientov, pri vysokej arteriálnej hypertenzii, ťažkom srdcovom zlyhaní a pod.

Menej často sa dexametazón používa v priemernej dávke 100-150 mg denne podľa rôznych schém.

Odporúča sa použiť nasledujúce schémy:

Mesačné podávanie 1000 mg metylprednizolónu počas 1 roka, Kombinovaná (s pridaním 1000 mg cyklofosfamidu) pulzná terapia, trojdňová aj programová počas roka.

Najbežnejšie metódy intenzívnej starostlivosti:

Klasická pulzná terapia 1 000 mg metylprednizolónu denne intravenózne počas 3 po sebe nasledujúcich dní (3 000 mg na kúru), Intravenózne podávanie znížených dávok metylprednizolónu (250 – 500 mg/deň), kým sa nedosiahne celková dávka asi 3 000 mg na kúru, mesačne intravenózne 1000 mg metylprednizolónu počas 6-12 mesiacov, Kombinovaná pulzná terapia IV 1000 mg metylprednizolónu 3 po sebe nasledujúce dni + 1000 mg cyklofosfamidu 1. alebo 2. deň (metylprednizolón a cyklofosfamid sa podávajú postupne), 000 mg mesačne IV úvod 1000 mg metylprednizolónu + 100 mg cyklofosfamidu cyklofosfamid počas 12 mesiacov, mesačné IV podávanie 1000 mg cyklofosfamidu počas 12 mesiacov.

Neodporúča sa znižovať dávku perorálneho prednizolónu bezprostredne po pulznej terapii glukokortikosteroidmi (je možný dočasný abstinenčný syndróm).

Ďalšie metódy patogenetickej terapie SLE

Plazmaferéza je metódou voľby pri akútnych stavoch a extrémne vysokej aktivite ochorenia, odolnosti voči terapii.

Plazmaferéza sa vykonáva v kurze 3-6 procedúr každý druhý deň alebo 2-krát týždenne, ako aj programovo - 1-krát mesačne mesačne po dobu jedného roka alebo dlhšie, a aby sa predišlo rebound syndrómu, vždy sa kombinuje s následným intravenóznym podaním glukokortikoidov a cyklofosfamidu.

Synchrónne intenzívna terapia: vedenie plazmaferézy v kurze (3-6 procedúr), po ktorom nasleduje kombinovaná pulzná terapia s glukokortikoidmi a cyklofosfamidom.

Bezprostredne po prvej plazmaferéze sa vykoná sekvenčná injekcia 1000 mg metylprednizolónu a 1000 mg cyklofosfamidu, po opakovaných sedeniach plazmaferézy v priebehu liečby sa intravenózne podáva iba metylprednizolón v dávke 500-1000 mg.

Synchrónna intenzívna starostlivosť sa môže podávať aj mesačne počas 12 mesiacov alebo dlhšie.

Intravenózne podanie imunoglobulínu (sandoglobulín, normálny ľudský imunoglobulín): Blokáda FC receptorov a FC-dependentná syntéza autoprotilátok, Antiidiotypická aktivita, Modulácia aktivity T-lymfocytov a syntéza cytokínov, Zmeny v štruktúre a rozpustnosti cirkulujúcich imunitných komplexov.

Použitie intravenóznych imunoglobulínov je metódou voľby pri závažnej perzistujúcej trombocytopénii s rezistenciou na liečbu lupusovej nefritídy. Odporúča sa podávať liek v dávke 400-500 mg / kg denne počas 3-5 po sebe nasledujúcich dní. potom raz za mesiac po dobu 6-12 mesiacov.

Cyklosporín A - mechanizmus účinku pri SLE je spojený s inhibíciou syntézy interferónu-alfa a je schopný potlačiť expresiu ligandu CD40 na membráne T-lymfocytov.

Pri SLE sa používajú nízke dávky cyklosporínu A (menej ako 5 mg / kg / deň, častejšie 2-2,5 mg / kg / deň). Účinnosť sa prejavuje pri lupusnefritíde (výrazný antiproteinurický účinok), trombocytopénii. anémia a leukopénia, kožné prejavy SLE, polyserozitída refraktérna na liečbu a artritída. Počas liečby cyklosporínom A klesá hladina antikardiolipínu a protidoštičkových protilátok.

Cyklosporín A- alternatívny liek druhej línie pri intolerancii a neúčinnosti glukokortikosteroidov a cytostatík. Cyklosporín A môže byť predpísaný počas tehotenstva.

Myofetil Mykofelát(CellCept) je selektívne imunosupresívum. Aktívna zlúčenina, kyselina mykofenolová, je nekompetitívny inhibítor enzýmu, ktorý obmedzuje rýchlosť syntézy guazínových nukleatidov a vykazuje skôr cytostatickú ako cytotoxickú aktivitu.

Výraznejší antiproliferatívny účinok na T- a B-lymfocyty, má antiproliferatívny účinok na mezangiálne bunky obličiek a inhibuje tvorbu protilátok.

U pacientov so SLE s poškodením obličiek - alternatíva k azatioprínu a cyklofosfamidu s lepšou toleranciou.

"Biologické látky" - anti-idiotypické monoklonálne protilátky, intravenózny imunoglobulín, monoklonálne protilátky proti IL-10.

Autológna transplantácia kmeňových buniek.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov