Fosfolipidový syndróm počas liečby tehotenstva. Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

Anti fosfolipidový syndróm, tiež skrátene APS, prvýkrát opísal len asi pred štyridsiatimi rokmi londýnsky lekár Graham Hughes. Niekedy sa APS nazýva Hughesov syndróm (alebo Huge, v závislosti od prekladu priezviska).

Patológia je spojená s autoimunitnými procesmi, ktoré nie je možné vždy dostatočne regulovať. Aké je nebezpečenstvo antifosfolipidového syndrómu? Pri zvyšovaní tvorby trombov v krvných cievach (venóznych aj arteriálnych). Rozumiete nebezpečenstvu krvných zrazenín.

Ďalšou črtou syndrómu je, že touto patológiou sú najčastejšie postihnuté ženy. A to platí najmä pre reprodukčný vek (20 – 40 rokov). Zvýšená tvorba trombu negatívne ovplyvňuje proces tehotenstva a môže vyvolať jeho predčasné ukončenie s prípadným odumretím plodu.

• Porušenie systému hemostázy.
• Agregácia (lepenie) krvných doštičiek.
• Zmeny v stenách krvných ciev.
• Blokovanie krvných ciev rôznych veľkostí.

Predpokladá sa, že APS je hlavnou príčinou imunitnej trombofílie a základom závažnej pôrodníckej patológie.

Hlavným cieľom antifosfolipidového syndrómu sú fosfolipidy - jedna z hlavných zložiek membrán krvných buniek, krvných ciev a nervového tkaniva. Sú tiež zodpovedné za transport mastných kyselín, tukov a cholesterolu.

Tie fosfolipidy, ktoré sú lokalizované v bunkové membrány ah zaujímajú dôležité miesto v procese zrážania krvi. Takéto fosfolipidy pôsobia ako antigény. Líšia sa svojou štruktúrou a schopnosťou vytvárať imunitnú odpoveď, čo ich rozdeľuje do dvoch hlavných, najbežnejších skupín:

• Neutrálne.
• Aniónové (záporne nabité).

K takýmto bunkovým a tkanivovým zložkám sa pri zlyhaní imunitnej odpovede vytvárajú antifosfolipidové protilátky (APLA) – ide o sérologické markery antifosfolipidového syndrómu, čo je heterogénna skupina protilátok, ktoré sa líšia špecifickosťou.

Na základe metód detekcie existujú dva hlavné typy protilátok:

• , ktorý sa identifikuje koagulačnými testami závislými od fosfolipidov. Zastúpené imunoglobulínmi G alebo M.
• Protilátky, ktoré sa tvoria proti:
  • Kardiolipín – reprezentovaný imunoglobulínmi tried G, M, A.
  • Fosfatidylserín.
  • Fosfatidylcholín.
  • Fosfatidyletanolamín.
  • Kyselina fosfatidylová.
  • Beta-2 glykoproteín – 1.
  • Annexina V.
  • Protrombín.

Diagnóza ako APS a jej identifikácia sú charakterizované postupným nárastom v populácii, čo napriek moderným liečebným metódam naznačuje závažnosť patológie.

Ako je to bežné?

Skutočné APS nie je bežné. Nie je možné poskytnúť presné údaje o epidemiológii tohto ochorenia, pretože hlavné protilátky - lupus antikoagulant a protilátky proti kardiolipínu - sa nachádzajú v zdravej populácii pod vplyvom rôznych príčin.

Počet prípadov antifosfolipidového syndrómu môžete približne odhadnúť pomocou nasledujúcich ukazovateľov:

• Kardiolipínové protilátky v zdravých ľudí vyskytujú až u 4 % populácie.
• Lupus antikoagulant môže byť prítomný aj v krvnom sére absolútne zdravého človeka.
• V situáciách, ako je užívanie psychotropných liekov, perorálnych kontraceptív, prítomnosť infekcie HIV, hepatitída, onkologická patológia, môže byť v krvi prítomná APLA, čo však neznamená prítomnosť antifosfolipidového syndrómu.
• Medzi všetkými pacientmi s diagnózou APS je až 50 % prípadov primárnym antifosfolipidovým syndrómom.
• U žien s pôrodnícka patológia, ktorá je sprevádzaná spontánnymi potratmi, je potratová APS diagnostikovaná až v 42 % prípadov.
• So zavedeným antifosfolipidovým syndrómom u žien v reprodukčnom veku dosahuje výskyt patológie počatia, tehotenstva a mŕtvo narodených detí 90%.
• U žien do 50 rokov, u ktorých sa rozvinula cievna mozgová príhoda, 40 % potvrdilo súvislosť s prítomnosťou antifosfolipidových protilátok.
• V prítomnosti venóznej trombózy sa antifosfolipidové protilátky detegujú v 10% prípadov.

Vo všeobecnosti je sekundárny antifosfolipidový syndróm diagnostikovaný až 9-krát častejšie u žien, pretože sú náchylnejšie na rozvoj ochorení spojivového tkaniva.

Dôležité! Bohužiaľ, najnovšie epidemiologické údaje nie sú povzbudivé, keďže len pred niekoľkými rokmi podľa hrubých odhadov frekvencia APS nepresiahla 5 %. Teraz sa toto číslo s istotou blíži k 10 %.

Jedným z faktorov úspechu pri liečbe tohto ochorenia je správna klasifikácia zistenej patológie, ktorá v budúcnosti umožní zvoliť správnu taktiku manažmentu pacienta.

Klasifikácia

• Primárny antifosfolipidový syndróm.
• Sekundárne, ktoré sa vyskytuje v nasledujúcich prípadoch:
  • Autoimunitná patológia.
  • Reumatické ochorenia.
  • Zhubné nádory.
  • Infekčné faktory.
  • Iné dôvody.

Medzi ďalšie formy patria:

• Katastrofické – charakterizované náhlym nástupom, rýchlym zlyhaním orgánov a systémov v dôsledku masívnej trombózy.
• Mikroangiopatie ako trombocytopenická, trombotická purpura, hemolyticko-uremický syndróm (charakterizovaný tromi hlavnými znakmi – trombocytopénia, hemolytická anémia, akútne zlyhanie obličiek), HELLP syndróm (komplikácia pri normálnej gravidite v 2. a 3. trimestri s rozvojom ťažkej hemolýzy, poškodenia pečene, trombocytopénie, trombózy).
• Hypotrombinémia.
• DIC – syndróm.
• Kombinácie antifosfolipidového syndrómu s vaskulitídou.
• Sneddonov syndróm je vaskulárna patológia nezápalového pôvodu, pri ktorej sú zaznamenané opakujúce sa trombózy ciev hlavy, liveo reticularis a arteriálna hypertenzia.

V závislosti od sérologických údajov sa rozlišujú tieto typy APS:

• Séropozitívne – antikardiolipínové protilátky sa detegujú s lupus antikoagulantom/bez neho.
• Seronegatívny:
  • Stanovia sa protilátky proti fosfolipidom, ktoré interagujú s fosfatidylcholínom.
  • Protilátky proti fosfolipidom, ktoré interagujú s fosfatidyletanolamínom.

Všetky vyššie uvedené patologické stavy majú svoje príčiny, ktorých identifikácia je mimoriadne dôležitá pre pochopenie vzniknutej situácie a toho, čo by mal lekár a pacient robiť ďalej.

Dôvody rozvoja

Etiologické faktory APS stále nie sú dobre pochopené. Za hlavné podozrivé príčiny rozvoja antifosfolipidového syndrómu sa v súčasnosti považujú:

• Autoimunitné procesy.
• Bakteriálne infekcie.
• Vírusové patogény.
• Genetická predispozícia.
• Onkologické ochorenia.
• Lézie centrálneho nervového systému.
• Dlhodobá liečba interferónmi, liekmi ako izoniazid, hydralazín, perorálnymi kontraceptívami a rôznymi psychotropnými liekmi.

Ktorýkoľvek z týchto dôvodov spúšťa množstvo patologických zmien v tele, ktoré nevyhnutne vedú k trombóze a multiorgánovému poškodeniu.

Vývojové mechanizmy

Príčiny a mechanizmy rozvoja APS nie sú dostatočne študované. Ale podľa záverov mnohých výskumníkov jedna syntéza
antifosfolipidové protilátky nemôžu viesť k významnej patológii hemostatického systému.

Preto v súčasnosti existuje teória „dvojitého úderu“, ktorej podstatou je:

• Zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok vytvárajú podmienky pre rozvoj patologických koagulačných procesov – ide o takzvaný prvý úder.
• Vplyvom mediátorov sa spustí tvorba krvnej zrazeniny a trombóza, ktorá ešte viac prehĺbi aktiváciu koagulačných reakcií krvi, ktorú predtým spôsobovala APLA, čo je druhá rana.

V tomto prípade antifosfolipidové protilátky tvoria komplexy s proteínmi koagulačného systému, ktoré sú vysoko citlivé na fosfolipidy nachádzajúce sa na bunkových membránach.

To vedie nielen k narušeniu funkcií fosfolipidov, ale aj k strate schopnosti týchto proteínov poskytovať normálny proces koagulácia. To následne vedie k ďalším „zlyhaniam“ - APLA sú schopné vyvolať intracelulárny signál, ktorý vedie k transformácii funkcií cieľových buniek.

Dôležité! Antifosfolipidové protilátky ovplyvňujú nielen fosfolipidy, ale aj proteíny podieľajúce sa na procesoch zrážania krvi. To má za následok poruchu procesu zrážania krvi. Navyše APLA „vysiela“ signál do buniek, čo vedie k poškodeniu cieľových orgánov.

Takto sa začína proces tvorby trombózy arteriálnych a venóznych ciev - patogenetický základ antifosfolipidového syndrómu, v ktorom sú hlavné mechanizmy nasledovné:

• Pre zabezpečenie normálnych antikoagulačných procesov je nevyhnutné plné fungovanie proteínu C a S. APLA majú schopnosť potláčať funkcie týchto proteínov, čo zabezpečuje nerušenú tvorbu krvných zrazenín.
• Pri už rozvinutej vaskulárnej trombóze dochádza k porušeniu medzi faktormi, ktoré poskytujú zúženie a rozšírenie ciev.
• Zvýšená produkcia a zvýšená koncentrácia hlavného vazokonstriktora TxA2 vedie k aktivácii ďalších vazokonstrikčných zložiek a látok, ktoré spôsobujú zrážanie krvi. Jednou z hlavných zložiek je endotelín-1.

Od začiatku ochorenia až po objavenie sa prvých klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu sa teda objavujú nasledujúce patologické reakcie:

• Antifosfolipidové protilátky poškodzujú vaskulárne endotelové bunky. Tým sa znižuje produkcia prostacyklínu, ktorý rozširuje cievy a zabraňuje zlepovaniu krvných doštičiek.
• Aktivita trombomodulínu, proteínu, ktorý má antitrombotický účinok, je inhibovaná.
• Syntéza koagulačných faktorov je inhibovaná, začína sa produkcia a uvoľňujú sa látky, ktoré vedú k agregácii krvných doštičiek.
• Interakcia protilátok s krvnými doštičkami ďalej stimuluje tvorbu látok, ktoré tiež vedú k ich agregácii a následnej smrti krvných doštičiek s rozvojom trombocytopénie.
• Hladina antikoagulancií v krvi postupne klesá a účinok heparínu je oslabený.
• Výsledkom je výskyt vysokej viskozity krvi, krvné zrazeniny sa tvoria v cievach akéhokoľvek kalibru a akéhokoľvek miesta, vyvíja sa hypoxia orgánov a vyvíjajú sa klinické príznaky.

Takéto reakcie v rôznych štádiách vedú ku klinickým prejavom antifosfolipidového syndrómu.

Príznaky APS

Najbežnejšie príznaky jedinečné pre antifosfolipidový syndróm sú:

• Cievna trombóza.
• Pôrodnícka patológia.

V závislosti od typu trombózy sa príznaky ochorenia vyvíjajú:

• Venózna – najviac bežné druhy APS, najmä patológia dolných končatín. Choroba veľmi často začína takýmto znakom. Takmer u 50 % pacientov je diagnostikovaná pľúcna embólia. Menej často sú zaznamenané patologické procesy v portálnych, povrchových a obličkových cievach. Je dôležité, že antifosfolipidový syndróm je na druhom mieste v príčinách rozvoja Budd-Chiariho syndrómu, pri ktorom dochádza k obštrukcii pečeňových žíl, čo vedie k narušeniu odtoku krvi a stagnácii žíl.
• Arteriálna - diagnostikovaná menej často ako venózna. Hlavným prejavom tohto procesu je rozvoj porúch periférnej cirkulácie, ischémie, infarktu. Najčastejšou lokalizáciou tejto patológie je mozog, o niečo menej často koronárny.

Jedným zo znakov antifosfolipidového syndrómu je vysoké riziko recidívy všetkých typov trombóz.

Keďže symptómy APS sú rôznorodé, bude jednoduchšie si ju predstaviť vo forme lézií jednotlivých systémov:

1. Poškodenie centrálneho nervového systému je najčastejším a najnebezpečnejším prejavom anifosfolipidového syndrómu. Prejavuje sa vývojom nasledujúcich patológií:
   • Prechodné ischemické záchvaty a encefalopatia.
   • Ischemické mŕtvice.
   • Epileptický syndróm.
   • Chorea.
   • Roztrúsená skleróza.
   • Migréna.
   • Myelitída.
   • Intrakraniálna hypertenzia.
   • Prechodná amnézia.
   • Strata sluchu.
   • Hypertonicita parkinsonského typu.
   • Zhoršenie zraku až po úplnú stratu.
   • Psychózy.
   • Demencia.
   • Depresia.
2. Poškodenie kardiovaskulárneho systému, ktoré sa prejavuje vo forme:
   • Trombóza veľkých koronárnych artérií.
   • Infarkt myokardu.
   • Intrakardiálna trombóza.
   • Opakovaná stenóza po bypasse koronárnej artérie a perkutánnej angioplastike.
   • Insuficiencia/stenóza ktorejkoľvek zo srdcových chlopní.
   • Fibróza, zhrubnutie, kalcifikácia chlopňových cípov.
   • Ischemická kardiomyopatia.
   • Arteriálna hypertenzia.
   • Pľúcna hypertenzia.
   • Syndróm aortálneho oblúka.
   • Ateroskleróza.
3. Poškodenie obličiek:
   • Asymptomatická proteinúria.
   • Nefrotický syndróm.
   • Akútne zlyhanie obličiek.
   • Renálna hypertenzia.
   • Zlyhanie obličiek.
   • Hematúria.
   • Infarkt obličiek.
4. Pľúcne lézie:
   • Emboli.
   • Pľúcny infarkt.
   • Pľúcna hypertenzia.
   • Pikantné dýchacie ťažkosti- syndróm dospelých.
   • Krvácanie vo vnútri alveol.
   • Trombóza krvných ciev na rôznych úrovniach.
   • Fibrózna alveolitída.
   • Popôrodný kardiopulmonálny syndróm, ktorého hlavnými príznakmi sú zápal pohrudnice, dýchavičnosť, zvýšená telesná teplota a vznik infiltrátov v pľúcach.
   • Trvalé poškodenie pľúcnych ciev nezápalového pôvodu.
5. Poškodenie tráviaceho traktu:
   • Ischemické, nekrotické lézie akýchkoľvek častí tráviacich orgánov, ktoré vedú k rozvoju krvácania.
   • Bolesť brucha.
   • Nekróza, perforácia pažeráka.
   • Necharakteristické, veľké ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika.
   • Akútna cholecystitída.
   • Okluzívne procesy sleziny s prevládajúcim poškodením žíl.
6. Poškodenie nadobličiek:
   • Obojstranný hemoragický infarkt.
   • Cievny tromboembolizmus.
7. Poškodenie pečene:
   • Budd-Chiariho syndróm.
   • Portálna hypertenzia.
   • Venookluzívne ochorenie pečene.
   • Nodulárna hyperplázia pečene.
   • Infarkt pečene, najmä počas tehotenstva.
   • Hepatitída.
8. Poškodenie kože:
   • Livedo reticularis.
   • Vredy rôznych veľkostí.
   • Purpura.
   • Pustuly.
   • Palmárny, plantárny erytém.
   • Uzliny.
   • Gangréna prstov na rukách a nohách.
   • Povrchová nekróza kože.
   • Krvácanie v nechtovom lôžku.
   • Tromboflebitída safénových žíl.
   • Atrofické papuloidné lézie.
9. Poškodenie kostí:
   • Aseptická nekróza.
10. Poruchy krvi:
    • Trombocytopénia.
11. Katastrofálne APS:
    • Rýchly rozvoj fatálneho zlyhania viacerých orgánov.
    • Masívna trombóza žíl a tepien.
    • Rýchly rozvoj syndrómu tiesne.
    • Poruchy cerebrálnej cirkulácie.
    • Stupor.
    • Dezorientácia v čase a priestore.

Tieto príznaky antifosfolipidového syndrómu sa môžu vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu, často bez zjavného dôvodu, keď si pacient ešte nie je vedomý svojho ochorenia.

Dôležité. Osobitnú kategóriu tvoria tehotné ženy, ktorým antifosfolipidový syndróm a vznik trombózy, žiaľ, nenechávajú na materstvo malé šance.

Zvýšená produkcia antifosfolipidových protilátok počas tehotenstva vedie k rozvoju niekoľkých typov patológie:

• Vnútromaternicová smrť plodu po 10. týždni tehotenstva, ktorá vedie k opakovanému potratu.
• Včasná preeklampsia a ťažká eklampsia.
• Placentárna ischémia.
• Fetoplacentárna nedostatočnosť.
• Obmedzenie rastu plodu, arytmia plodu.
• Vývoj troch alebo viacerých nevysvetliteľných spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva.
• Trombóza žíl a tepien u matky.
• Intrauterinná smrť plodu.
• Arteriálna hypertenzia.
• Chorea.
• Hellpov syndróm.
• Včasná abrupcia placenty.
• Mŕtve narodenie.
• Neúspešné IVF.

Veľmi dôležité! U dieťaťa narodeného matke trpiacej APS sa môže od prvých dní života vyvinúť trombóza rôznej lokalizácie, ktorá potvrdzuje genetickú predispozíciu antifosfolipidového syndrómu. Takéto deti sú viac ohrozené rozvojom autizmu a porúch krvného obehu.

Antifosfolipidový syndróm u detí

Pre referenciu. Klinické prejavy, diagnostika a taktika liečby u detí sú rovnaké ako u dospelých.

Antifosfolipidový syndróm u mužov

Toto ochorenie je menej časté u mužov. Hlavné rozdiely vznikajú pri systémovom lupus erythematosus, pretože pohlavné hormóny zaberajú jedno z miest v patogenéze tejto patológie. Zároveň sa u takmer polovice mužov rýchlo rozvinú hematologické poruchy.

Pre referenciu. Vo viac ako 65 % prípadov majú muži neuropsychiatrické poruchy.

Toto závažné ochorenie vyžaduje včasnú a kvalitnú diagnostiku, pretože akékoľvek oneskorenie môže viesť k smrti.

Diagnóza APS

Na stanovenie APS u pacienta je potrebný celý rad vyšetrení, pretože iba detekcia APS neznamená prítomnosť ochorenia:

• Zbierka anamnézy.
• Fyzikálne vyšetrenie.
• Laboratórna diagnostika, ktorej základom je stanovenie lupusového antikoagulantu, titrov antifosfolipidových protilátok, antikardiolipínových protilátok. Skríningová diagnostika sa vykonáva aj štúdiom APTT, Russellovho testu, času koagulácie plazmy, protrombínového času. Dôležité miesto v diagnostike má stanovenie homocysteínu, protilátok proti beta2-glykoproteínu-1 a INR.
• Inštrumentálna diagnostika pozostáva z ultrazvuku Dopplerovská štúdia cievy, Echo-CG, rádioizotopová scintigrafia pľúc, EKG, katetrizácia srdca, koronarografia, MRI, CT.

Je dôležité, aby každá žena počas tehotenstva vylúčila APS. Ak máte podozrenie, musíte:

• Štúdium systému zrážania krvi.
• Echo-KG.
• Vyšetrenie ciev hlavy, krku, obličiek, dolných končatín, očí.
• Ultrazvuk plodu.
• Dopplerografia uteroplacentárneho prietoku krvi.

Na stanovenie antifosfolipidového syndrómu boli definované špeciálne kritériá, vďaka ktorých potvrdeniu alebo vylúčeniu je vyriešená konečná otázka diagnózy.

Klinické kritériá pre APS:

• Cievna trombóza – jedna alebo viac epizód trombózy ktorejkoľvek cievy, lokalizácia. Tento stav sa musí zaznamenať inštrumentálne alebo morfologicky.
• Patológia počas tehotenstva:
  • Jeden alebo viac prípadov vnútromaternicového úmrtia normálneho zdravého plodu po 10. týždni.
  • Jeden alebo viac prípadov predčasný pôrod zdravý plod do 34 týždňov v dôsledku ťažkej preeklampsie/eklampsie/placentárnej insuficiencie.
• Tri alebo viac prípadov spontánneho potratu pred 10 týždňami bez zjavných príčin.

Laboratórne kritériá pre API:

• Stanovenie v krvnom sére najmenej dvakrát počas 12 týždňov antikardiolipínových protilátok IgG alebo IgM, beta-2 glykoproteínu-1 v stredných alebo vysokých koncentráciách.
• Stanovenie lupusového antikoagulantu v dvoch alebo viacerých testoch v priebehu 12 týždňov.
• Predĺžený čas zrážania plazmy v testoch závislých od fosfolipidov: aPTT, protrombínový čas, Russellove testy, CBC.
• Nedostatok korekcie na predĺženie času zrážania v testoch s darcovskou plazmou.
• Skrátenie alebo korekcia pridaním fosfolipidov.

Diagnóza vyžaduje jeden klinický príznak a jeden laboratórny príznak.

Pre referenciu. Antifosfolipidový syndróm je vylúčený, ak sa do 12 týždňov alebo viac ako 5 rokov zistia rôzne hladiny antifosfolipidových protilátok bez prejavov klinických príznakov alebo sú klinické prejavy, ale bez prítomnosti antifosfolipidových protilátok.

A až potom je potrebné prejsť k určovaniu taktiky riadenia pacienta.

Liečba APS

1. Dospelí a deti:
   • Antikoagulanciá - heparín s následným prechodom na warfarín pri monitorovaní INR.
   • Protidoštičkové látky – aspirín.
   • Imunosupresíva – hydroxychlorochín.
   • Symptomatická liečba.
2. Ženy počas tehotenstva:
   • Antikoagulanciá.
   • Protidoštičkové látky.
   • Glukokortikosteroidy (ak je APS kombinovaný so systémovým lupus erythematosus).
   • Plazmaferéza.
   • Imunoglobulíny.
   • Imunosupresíva.

V súčasnosti sa používajú nové lieky, ktoré sú antikoagulanciami so selektívnym bodom aplikácie na faktory zrážanlivosti krvi. Takéto lieky sú účinnejšie pri liečbe a prevencii trombózy ako heparíny a warfarín a sú tiež bezpečnejšie.

Pre referenciu. Hlavným cieľom liečby antifosfolipidového syndrómu je prevencia a prevencia trombóz a ich komplikácií.

Príznaky antifosfolipidového syndrómu sú spontánnosť a nepredvídateľnosť. Dnes, žiaľ, neexistujú žiadne univerzálne liečebné metódy, neexistuje jasné pochopenie etiologických faktorov ochorenia a jeho patogenézy. V tejto fáze je všetko „predbežne, pravdepodobne, možno“.

Nádej na úspech v liečbe vštepuje vznik nových liekov, neustály výskum príčin ochorenia so schopnosťou syntetizovať lieky na etiologická liečba antifosfolipidový syndróm.

Video: Prednášky o APS

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov moderná medicína a je považovaný za jedinečný model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie.

Štúdium APS sa začalo asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna, venovaných o laboratórna metóda diagnostika syfilisu. Pri vykonávaní skríningových štúdií sa ukázalo, že pozitívnu Wassermannovu reakciu možno zistiť u mnohých ľudí bez klinických príznakov syfilitickej infekcie. Tento jav sa nazýva „biologická falošne pozitívna Wassermanova reakcia“. Čoskoro sa zistilo, že hlavnou antigénnou zložkou vo Wassermannovej reakcii je negatívne nabitý fosfolipid nazývaný kardiolipín. Zavedenie rádioimunologického, a potom metóda enzýmovej imunoanalýzy(IPM) stanovenie protilátok proti kardiolipínom (aCL) prispelo k hlbšiemu pochopeniu ich úlohy pri ľudských ochoreniach. Autor: moderné nápady antifosfolipidové protilátky (aPL) sú heterogénnou populáciou autoprotilátok, ktoré interagujú s negatívne nabitými, menej často neutrálnymi fosfolipidmi a/alebo sérovými proteínmi viažucimi fosfolipidy. V závislosti od spôsobu stanovenia sa aPL bežne delia do troch skupín: detegované pomocou IFM pomocou kardiolipínu, menej často iných fosfolipidov; protilátky zistené funkčnými testami (lupus antikoagulans); protilátky, ktoré nie sú diagnostikované štandardnými metódami (protilátky proti proteínu C, S, trombomodulín, heparansulfát, endotel a pod.).

Dôsledok úzkeho záujmu o štúdium úlohy aPL a zlepšovanie metód laboratórna diagnostika Dospelo sa k záveru, že aPL sú sérologickým markerom jedinečného komplexu symptómov, vrátane venóznej a/alebo arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie, ako aj širokého spektra neurologických, kožných, kardiovaskulárnych porúch. Od roku 1986 sa tento komplex symptómov začal označovať ako antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 sa na medzinárodnom sympóziu o aPL navrhlo používať aj termín „Hughesov syndróm“ – podľa mena anglického reumatológa, ktorý vytvoril najväčší prínos pre štúdium tohto problému.

Skutočná prevalencia APS v populácii stále nie je známa. Keďže syntéza aPL je možná za normálnych podmienok, nízky level protilátky sa často nachádzajú v krvi zdravých ľudí. Podľa rôznych údajov sa frekvencia detekcie aCL v populácii pohybuje od 0 do 14 %, v priemere je to 2 – 4 %, pričom vysoké titre sa vyskytujú pomerne zriedkavo – približne u 0,2 % darcov. APL sa o niečo častejšie zisťuje u starších ľudí. V čom klinický význam aPL u „zdravých“ jedincov (t. j. tých, ktorí nemajú zjavné príznaky choroba) nie je úplne jasné. Často pri opakovaných testoch sa hladina protilátok zvýšená v predchádzajúcich stanoveniach normalizuje.

Zvýšený výskyt aPL bol zaznamenaný pri niektorých zápalových, autoimunitných a infekčných ochoreniach, zhubné novotvary, na pozadí recepcie lieky (perorálne antikoncepčné prostriedky, psychofarmaká atď.). Existujú dôkazy o imunogenetickej predispozícii k zvýšenej syntéze aPL a ich častejšiemu záchytu u príbuzných pacientov s APS.

Bolo dokázané, že aPL nie je len sérologický marker, ale aj dôležitý „patogenetický“ mediátor, vývojový Hlavná klinické prejavy AFS. Antifosfolipidové protilátky majú schopnosť ovplyvňovať väčšinu procesov tvoriacich základ regulácie hemostázy, ktorej porušenie vedie k hyperkoagulácii. Klinický význam aPL závisí od toho, či ich prítomnosť v krvnom sére súvisí s vývojom charakteristické príznaky. Prejavy APS sa teda pozorujú len u 30 % pacientov s pozitívnym lupusovým antikoagulantom a u 30 – 50 % pacientov so strednou alebo vysokou hladinou aCL. Ochorenie sa rozvíja najmä v mladom veku, pričom APS možno diagnostikovať už u detí a dokonca aj u novorodencov. Tak ako iné autoimunitné reumatické ochorenia, tento komplex symptómov je častejší u žien ako u mužov (pomer 5:1).

Klinické prejavy

Najčastejšími a charakteristickými prejavmi APS sú venózna a/alebo arteriálna trombóza a pôrodnícka patológia. Pri APS môžu byť postihnuté cievy akejkoľvek veľkosti a lokalizácie – od kapilár až po veľké žilové a arteriálne kmene. Preto je rozsah klinických prejavov mimoriadne rôznorodý a závisí od lokalizácie trombózy. Podľa moderných koncepcií je základom APS akási vaskulopatia spôsobená nezápalovým a/alebo trombotickým poškodením ciev a končiaca ich uzáverom. V rámci APS je opísaná patológia centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, dysfunkcia obličiek, pečene, endokrinných orgánov, gastrointestinálneho traktu. Rozvoj určitých foriem pôrodníckej patológie má tendenciu súvisieť s placentárnou vaskulárnou trombózou ( ).

Venózna trombóza, najmä hlboká žilová trombóza dolných končatín, je najtypickejším prejavom APS, a to aj na začiatku ochorenia. Tromby sú zvyčajne lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín, ale často sa môžu vyskytnúť v pečeňových, portálnych, povrchových a iných žilách. Typické sú opakované pľúcne embólie, ktoré môžu viesť k rozvoju pľúcnej hypertenzie. Boli opísané prípady nedostatočnosti nadobličiek v dôsledku trombózy. centrálna žila nadobličky Vo všeobecnosti sa arteriálna trombóza vyskytuje približne 2-krát menej často ako venózna trombóza. Prejavujú sa ischémiou a infarktmi mozgu, koronárnych artérií, poruchami periférneho prekrvenia. Trombóza vo vnútri mozgových tepien- najviac častá lokalizácia arteriálnej trombózy pri APS. K zriedkavým prejavom patrí trombóza veľkých tepien, ako aj vzostupnej aorty (s rozvojom syndrómu aortálneho oblúka) resp. brušnej aorty. Charakteristickým znakom APS je vysoké riziko rekurentnej trombózy. Navyše u pacientov s prvou trombózou v arteriálnom riečisku sa opakované epizódy vyvíjajú aj v artériách. Ak bola prvá trombóza venózna, potom sa v žilovom lôžku spravidla pozorujú opakované trombózy.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších (potenciálne smrteľných) prejavov APS a zahŕňa prechodné ischemické ataky, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, akútne ischemická encefalopatia episyndróm, migréna, chorea, transverzálna myelitída, senzorineurálna strata sluchu a iné neurologické a psychiatrické symptómy. Hlavnou príčinou poškodenia centrálneho nervového systému je cerebrálna ischémia v dôsledku trombózy mozgových tepien, ale existuje množstvo neurologických a neuropsychiatrických prejavov spôsobených inými mechanizmami. Prechodné ischemické ataky (TIA) sú sprevádzané stratou zraku, parestéziou, motorickou slabosťou, závratmi, prechodnou celkovou amnéziou a často predchádzajú mŕtvici o mnoho týždňov a dokonca mesiacov. Rekurentná TIA vedie k multiinfarktovej demencii, ktorá sa prejavuje kognitívnymi poruchami, zníženou schopnosťou koncentrácie a pamäte a ďalšími príznakmi nešpecifickými pre APS. Preto je často ťažké odlíšiť sa od senilnej demencie, metabolického (alebo toxického) poškodenia mozgu a Alzheimerovej choroby. Niekedy je mozgová ischémia spojená s tromboembolizmom, ktorého zdrojom sú chlopne a dutiny srdca alebo vnútorné krčnej tepny. Celková frekvencia cievna mozgová príhoda vyššia u pacientov s poškodením srdcových chlopní (najmä ľavých častí).

Bolesti hlavy sú tradične považované za jeden z najčastejších klinických prejavov APS. Povaha bolestí hlavy je rôzna od klasických prerušovaných migrén až po neustálu, neznesiteľnú bolesť. Existuje celý rad ďalších symptómov (Guillainov-Barrého syndróm, idiopatická intrakraniálna hypertenzia, transverzálna myelitída, parkinsonská hypertonicita), ktorých rozvoj je tiež spojený so syntézou aPL. Pacienti s APS majú často venookluzívne ochorenia oka. Jednou z foriem takejto patológie je prechádzajúca strata videnie (amaurosis fugax). Ďalší prejav, optická neuropatia, je jednou z najčastejších príčin slepoty pri APS.

Prezentované poškodenie srdca veľký rozsah prejavmi vrátane infarktu myokardu, poškodenia chlopňového aparátu srdca, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, arteriálnej a pľúcnej hypertenzie. U dospelých aj detí je trombóza koronárnych artérií jednou z hlavných lokalizácií arteriálna oklúzia s nadprodukciou aPL. Infarkt myokardu sa vyvinie u približne 5 % aPL-pozitívnych pacientov a zvyčajne sa vyskytuje u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejším srdcovým príznakom APS je poškodenie srdcových chlopní. Pohybuje sa od minimálnych abnormalít zistených iba echokardiografiou (mierna regurgitácia, zhrubnutie cípov chlopne) až po srdcové choroby (stenóza alebo insuficiencia mitrálnej, zriedkavejšie aortálnej a trikuspidálnej chlopne). Napriek svojej širokej distribúcii, klinicky významná patológia vedúca k zlyhaniu srdca a vyžadujúca chirurgická liečba pozorované zriedkavo (u 5 % pacientov). V niektorých prípadoch však môže rýchlo vzniknúť veľmi ťažké poškodenie chlopne s vegetáciou spôsobenou trombotickými ložiskami, na nerozoznanie od infekčnej endokarditídy. Detekcia vegetácií na chlopniach, najmä ak sú kombinované s krvácaním v subungválnom lôžku a „tympanickými prstami“, vytvára zložité diagnostické problémy a potrebu diferenciálnej diagnostiky s infekčná endokarditída. V rámci APS bol opísaný vznik srdcových trombov imitujúcich myxóm.

Renálna patológia je veľmi rôznorodá. Väčšina pacientov má len asymptomatickú strednú proteinúriu (menej ako 2 g denne), bez renálnej dysfunkcie, ale môže sa vyvinúť akútne zlyhanie obličiek s ťažkou proteinúriou (až nefrotický syndróm), aktívny močový sediment a arteriálna hypertenzia. Poškodenie obličiek je primárne spojené s intraglomerulárnou mikrotrombózou a je definované ako „renálna trombotická mikroangiopatia“.

Pacienti s APS majú jasné a špecifické kožné lézie, predovšetkým liveo reticularis (vyskytujúce sa u viac ako 20 % pacientov), ​​posttromboflebitické vredy, gangrénu prstov na rukách a nohách, mnohopočetné krvácania do nechtového lôžka a iné prejavy spôsobené cievnou trombózou.

Pri APS dochádza k poškodeniu pečene (Budd-Chiariho syndróm, nodulárna regeneračná hyperplázia, portálna hypertenzia), gastrointestinálneho traktu (gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev), muskuloskeletálneho systému ( aseptická nekróza kosti).

K číslu charakteristické prejavy APS je pôrodnícka patológia, ktorej frekvencia môže dosiahnuť 80%. Strata plodu sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek fáze tehotenstva, ale je o niečo bežnejšia v druhom a treťom trimestri. Okrem toho je syntéza aPL spojená s ďalšími prejavmi, vrátane neskorej gestózy, preeklampsie a eklampsie, oneskorených vnútromaternicový vývoj plod, predčasný pôrod. Bol popísaný rozvoj trombotických komplikácií u novorodencov matiek s APS, čo poukazuje na možnosť transplacentárneho prenosu protilátok.

Pre APS je typická trombocytopénia. Typicky sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 x 109/l a nevyžaduje špeciálne zaobchádzanie. Vývoj hemoragických komplikácií je zriedkavý a spravidla je spojený so sprievodným defektom špecifické faktory zrážanie krvi, patológia obličiek alebo predávkovanie antikoagulanciami. Často sa pozoruje Coombs-pozitívna hemolytická anémia (10 %), menej častý je Evansov syndróm (kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie).

Diagnostické kritériá

Multiorgánový charakter symptómov a potreba špeciálnych potvrdzujúcich laboratórnych testov v niektorých prípadoch spôsobujú ťažkosti pri diagnostike APS. V tejto súvislosti boli v roku 1999 navrhnuté predbežné klasifikačné kritériá, podľa ktorých sa diagnóza APS považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jeden klinický a jeden laboratórny príznak.

Klinické kritériá:

• Cievna trombóza: jedna alebo viac epizód trombózy (arteriálna, venózna, trombóza malých ciev). Trombóza musí byť potvrdená inštrumentálnymi metódami alebo morfologicky (morfológia – bez výrazného zápalu cievnej steny).
• Patológia tehotenstva môže mať jednu z troch možností:

  Jeden alebo viac prípadov vnútromaternicovej smrti morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva;

  Jedna alebo viac epizód predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej insuficiencie;

  Tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov spontánneho potratu pred 10. týždňom tehotenstva (s výnimkou anatomických chýb maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych porúch matky a otca).

Laboratórne kritériá:

• pozitívny IgG alebo IgM triedy aCL v sére v stredných a vysokých titroch, stanovený najmenej dvakrát s intervalom najmenej 6 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu;
• pozitívny lupus antikoagulant zistený v plazme s odstupom najmenej 6 týždňov štandardizovanou metódou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS sa vykonáva pri širokom spektre ochorení vyskytujúcich sa s vaskulárnymi poruchami. Malo by sa pamätať na to, že pri APS existuje veľmi veľké množstvo klinických prejavov, ktoré môžu napodobňovať rôzne ochorenia: infekčnú endokarditídu, srdcové nádory, roztrúsenú sklerózu, hepatitídu, nefritídu atď. APS sa v niektorých prípadoch kombinuje so systémovou vaskulitídou. Predpokladá sa, že APS by mal byť podozrivý z rozvoja trombotických porúch (najmä mnohopočetných, recidivujúcich, s nezvyčajnou lokalizáciou), trombocytopénie, pôrodníckej patológie u mladých ľudí a ľudí stredného veku pri absencii rizikových faktorov pre výskyt týchto patologických stavov. V skríningovej štúdii sa má vylúčiť v prípadoch nevysvetliteľnej trombózy u novorodencov, v prípadoch nekrózy kože počas liečby nepriamymi antikoagulanciami a u pacientov s predĺženým aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom.

APS bol prvýkrát opísaný ako variant systémového lupus erythematosus (SLE). Veľmi skoro sa však zistilo, že APS sa môže vyvinúť aj pri iných autoimunitných reumatických a nereumatických ochoreniach (sekundárne APS). Navyše sa ukázalo, že súvislosť medzi nadprodukciou aPL a trombotickými poruchami je univerzálnejšia a možno ju pozorovať pri absencii spoľahlivých klinických a sérologických príznakov iných chorôb. To bol základ pre zavedenie pojmu „primárna APS“ (PAPS). Predpokladá sa, že približne polovica pacientov s APS trpí primárnou formou ochorenia. Či je však PAPS nezávislou nozologickou formou, nie je úplne jasné. Pozoruhodný je vysoký výskyt PAPS u mužov (pomer mužov a žien je 2:1), ktorý odlišuje PAPS od iných autoimunitných reumatických ochorení. Jednotlivé klinické prejavy alebo ich kombinácie sa u pacientov s PAPS vyskytujú s rôznou frekvenciou, čo je pravdepodobne spôsobené heterogenitou samotného syndrómu. IN v súčasnosti Existujú tri skupiny pacientov s PAPS:

• pacienti s idiopatickou hlbokou žilovou trombózou nohy, ktorá je často komplikovaná tromboembolizmom, predovšetkým v systéme pľúcnej artérie, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie;
• chorý mladý(do 45 rokov) s idiopatickými cievnymi mozgovými príhodami, prechodnými ischemickými záchvatmi, menej často oklúziou iných tepien, vrátane koronárnych; najviac žiarivý príklad Tento variant PAPS je Sneddonov syndróm;
• ženy s pôrodníckou patológiou (opakované spontánne potraty);

Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií pri nej sú nepredvídateľné a vo väčšine prípadov nekorelujú so zmenami hladín aPL a aktivity ochorenia (pri sekundárnom APS). U niektorých pacientov sa APS môže prejaviť ako akútna recidivujúca koagulopatia, často v kombinácii s vaskulopatiou postihujúcou mnohé vitálne funkcie. dôležité orgány a systémov. To slúžilo ako základ pre identifikáciu tzv. katastrofálne APS"(CAFS). Na definovanie tohto stavu boli navrhnuté názvy „akútna diseminovaná koagulopatia-vaskulopatia“ alebo „devastujúca nezápalová vaskulopatia“, čo tiež zdôrazňuje akútnu, fulminantnú povahu tohto variantu APS. Hlavným spúšťacím faktorom CAPS je infekcia. Menej často je jeho vývoj spojený so zrušením antikoagulancií alebo užívaním niektorých liekov. CAPS sa vyskytuje približne u 1 % pacientov s APS, no napriek terapii končí v 50 % prípadov smrťou.

Liečba APS

Prevencia a liečba APS sú komplexný problém. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, polymorfizmom klinických prejavov, ako aj nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych indikátorov na predpovedanie recidívy trombotických porúch. Neexistujú žiadne všeobecne akceptované medzinárodné štandardy liečby a navrhované odporúčania sú založené predovšetkým na výsledkoch otvorených štúdií liekov alebo retrospektívnych analýz výsledkov ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi a cytotoxickými liekmi na APS je zvyčajne neúčinná, s výnimkou situácií, keď je vhodnosť ich použitia diktovaná aktivitou základného ochorenia (napríklad SLE).

Liečba pacientov s APS (ako aj s inými trombofíliami) je založená na predpisovaní nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol) a antiagregancií (predovšetkým nízke dávky kyselina acetylsalicylová- OPÝTAŤ SA). Je to spôsobené predovšetkým tým, že APS sa vyznačuje vysokým rizikom opakovanej trombózy, ktoré je výrazne vyššie ako pri idiopatickej žilovej trombóze. Predpokladá sa, že väčšina pacientov s APS s trombózou vyžaduje preventívnu protidoštičkovú a/alebo antikoagulačnú liečbu dlhodobo a niekedy aj celoživotne. Okrem toho je potrebné znížiť riziko primárnej a opakovanej trombózy pri APS ovplyvnením takých korigovateľných rizikových faktorov, ako je hyperlipidémia (statíny: simvastín - simvastol, simlo; lovastatín - rovacor, kardiostatín; pravastatín - lipostat; atorvastatín - Avas, liprimar; fibráty: bezafibrát - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriálna hypertenzia ( ACE inhibítory- capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagonisty vápnika - amlovas, norvasc, normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinémia, sedavý spôsob života, fajčenie, užívanie perorálnych kontraceptív atď.

U pacientov s vysoký stupeň aPL v sére, ale bez klinických príznakov APS (vrátane tehotných žien bez pôrodníckej patológie v anamnéze) by sa mala obmedziť na predpisovanie malých dávok ASA (50-100 mg/deň). Najvýhodnejšie lieky sú aspirínové kardio, trombo ACC, ktoré majú množstvo výhod (pohodlné dávkovanie a prítomnosť škrupiny, ktorá je odolná voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy). Táto forma umožňuje poskytnúť nielen spoľahlivý protidoštičkový účinok, ale aj znížiť nepriaznivý účinok na žalúdok.

Pacienti s klinickými príznakmi APS (predovšetkým trombóza) vyžadujú agresívnejšiu antikoagulačnú liečbu. Liečba antagonistami vitamínu K (warfarín, fenylín, acenokumarol) je nepochybne účinnejšou, no menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie žilovej a arteriálnej trombózy. Použitie antagonistov vitamínu K si vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne sledovanie. Po prvé, je to spojené so zvýšeným rizikom krvácania a riziko vzniku tejto komplikácie v dôsledku jej závažnosti prevažuje nad prínosom prevencie trombózy. Po druhé, u niektorých pacientov sa po ukončení antikoagulačnej liečby (najmä počas prvých 6 mesiacov po vysadení) pozoruje recidíva trombózy. Po tretie, pacienti s APS môžu pociťovať významné spontánne výkyvy v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), čo výrazne komplikuje použitie tohto indikátora na monitorovanie liečby warfarínom. Všetko uvedené by však nemalo byť prekážkou aktívnej antikoagulačnej liečby u tých pacientov, u ktorých je to životne nevyhnutné ( ).

Liečebný režim warfarínom pozostáva z predpísania nasycovacej dávky (5 – 10 mg liečiva denne) počas prvých dvoch dní a následného výberu optimálneho dávkovania, aby sa zabezpečilo udržanie cieľového INR. Odporúča sa užiť celú dávku ráno, pred stanovením INR. U starších jedincov sa majú použiť nižšie dávky warfarínu na dosiahnutie rovnakej úrovne antikoagulácie ako u mladších jedincov. Treba mať na pamäti, že warfarín interaguje s množstvom liekov, ktoré pri kombinovanom podávaní jednak znižujú (barbituráty, estrogény, antacidá, antimykotiká a antituberkulotiká), ako aj zvyšujú jeho antikoagulačný účinok (nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká propranolol, ranitidín atď.). Mali by sa poskytnúť určité odporúčania týkajúce sa stravovania, pretože potraviny bohaté na vitamín K (pečeň, zelený čaj, listová zelenina - brokolica, špenát, ružičkový kel a kapusta, repa, šalát) prispieva k rozvoju rezistencie na warfarín. Počas liečby warfarínom sa vyhýbajte alkoholu.

Ak je monoterapia warfarínom nedostatočne účinná, je možné kombinovaná terapia nepriame antikoagulanciá a nízke dávky ASA (a/alebo dipyridamolu). Táto liečba je najviac opodstatnená u mladých ľudí bez rizikových faktorov krvácania.

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR>4) pri absencii krvácania sa odporúča dočasne vysadiť warfarín, kým sa INR nevráti na cieľovú úroveň. V prípade hypokoagulácie, sprevádzanej krvácaním, samotné podávanie vitamínu K nestačí (vzhľadom na oneskorený nástup účinku - 12-24 hodín po podaní); Odporúča sa čerstvá zmrazená plazma alebo (najlepšie) koncentrát protrombínového komplexu.

Aminochinolínové lieky (hydroxychlorochín - Plaquenil, chlorochín - Delagil) môžu poskytnúť účinná prevencia trombóza (aspoň so sekundárnym APS na pozadí SLE). Spolu s protizápalovým účinkom má hydroxychlorochín určité antitrombotické (potláča agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižuje veľkosť trombu) a hypolipidemické účinky.

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame antikoagulanciá – heparín a najmä nízkomolekulové heparínové prípravky (Fraxiparin, Clexane). Taktika ich použitia sa nelíši od všeobecne uznávaných.

Pre CAPS sa používa celý arzenál intenzívnych a protizápalových liečebných metód kritických podmienkach u pacientov s reumatickými ochoreniami. Účinnosť liečby do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej vývoj (infekcia, aktivita základnej choroby). Predpisovanie vysokých dávok glukokortikoidov pri CAPS nie je zamerané na liečbu trombotických porúch, ale je podmienené potrebou liečby syndrómu systémovej zápalovej odpovede (rozšírená nekróza, syndróm tiesne dospelých, adrenálna insuficiencia a pod.). Pulzná terapia sa zvyčajne vykonáva podľa štandardnej schémy (1000 mg metylprednizolónu intravenózne denne počas 3-5 dní), po ktorej nasleduje perorálne podávanie glukokortikoidov (prednizolón, metylprednizolón) (1-2 mg/kg/deň). Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g/kg počas 4-5 dní (je účinný najmä pri trombocytopénii).

CAPS je jedinou absolútnou indikáciou plazmaferéznych sedení, ktoré je vhodné kombinovať s maximálne intenzívnou antikoagulačnou liečbou, použitím čerstvej mrazenej plazmy a pulznou terapiou glukokortikoidmi a cytostatikami. Cyklofosfamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/deň) je indikovaný na rozvoj CAPS na pozadí exacerbácie SLE a na prevenciu „rebound syndrómu“ po plazmaferéznych sedeniach. Použitie prostacyklínu (5 ng/kg/min počas 7 dní) je opodstatnené, avšak vzhľadom na možnosť rozvoja „rebound“ trombózy sa má liečba vykonávať opatrne.

Podávanie glukokortikoidov ženám s pôrodníckou patológiou nie je v súčasnosti indikované pre nedostatok údajov o benefitoch tohto typu terapie a pre vysokú frekvenciu nežiaducich účinkov u matky (Cushingov syndróm, diabetes, arteriálna hypertenzia) a plod. Použitie glukokortikoidov je opodstatnené iba v prípade sekundárneho APS v dôsledku SLE, pretože je zamerané na liečbu základného ochorenia. Užívanie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je vo všeobecnosti kontraindikované pre ich teratogénny účinok.

Štandardom prevencie opakovaných strát plodu sú malé dávky ASA, ktoré sa odporúčajú užívať pred, počas tehotenstva a po narodení dieťaťa (minimálne 6 mesiacov). Počas tehotenstva je vhodné kombinovať malé dávky ASA s nízkomolekulárnymi heparínovými prípravkami. Počas dodávky s pomocou cisársky rezúvod heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou zrušené 2-3 dni vopred a obnovené o popôrodné obdobie nasleduje prechod na užívanie nepriamych antikoagulancií. Dlhodobá liečba heparínom u tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, preto na zníženie úbytku kostnej hmoty je potrebné odporučiť užívanie uhličitanu vápenatého (1500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Treba mať na pamäti, že liečba heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou menej pravdepodobne spôsobí osteoporózu. Jedným z obmedzení používania nízkomolekulárnych heparínov je riziko vzniku epidurálneho hematómu, preto ak existuje možnosť predčasného pôrodu, liečba nízkomolekulárnymi heparínmi sa preruší najneskôr do 36. týždňa tehotenstva. Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g/kg počas 5 dní každý mesiac) nemá oproti štandardná liečba ASA a heparín a je indikovaný len vtedy, keď je štandardná liečba neúčinná.

Stredne ťažká trombocytopénia u pacientov s APS nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pri sekundárnom APS je trombocytopénia dobre kontrolovaná glukokortikoidmi, aminochinolínovými liekmi a v niektorých prípadoch nízkymi dávkami ASA. Taktika liečby rezistentnej trombocytopénie, ktorá predstavuje riziko krvácania, zahŕňa použitie glukokortikoidov vo vysokých dávkach a intravenózneho imunoglobulínu. Ak sú vysoké dávky glukokortikoidov neúčinné, je liečbou voľby splenektómia.

V posledných rokoch sa intenzívne vyvíjajú nové antitrombotiká, medzi ktoré patria heparinoidy (heparoid lecheva, emeran, sulodexid - Wessel Due), inhibítory receptorov krvných doštičiek (tiklopidín, tagrén, tiklopidín-ratiopharm, klopidogrel, Plavix) a ďalšie lieky. Predbežné klinické údaje naznačujú nepochybný prísľub týchto liekov.

Všetci pacienti s APS by mali byť pod dlhodobým klinickým pozorovaním, ktorého prvoradou úlohou je posúdiť riziko rekurentných trombóz a ich prevenciu. Je potrebné sledovať aktivitu základného ochorenia (so sekundárnym APS), včasné odhalenie a liečbu sprievodných patológií, vrátane infekčných komplikácií, ako aj vplyv na korigovateľné rizikové faktory trombózy. Zistilo sa, že nepriaznivými prognostickými faktormi mortality pri APS sú arteriálna trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikácií a trombocytopénie a medzi laboratórne markery patrí prítomnosť lupusového antikoagulancia. Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné; Bohužiaľ, neexistujú žiadne univerzálne liečebné režimy. Vyššie uvedené skutočnosti, ako aj multiorgánový charakter symptómov si vyžadujú zjednotenie lekárov rôznych odborností pri riešení problémov spojených s manažmentom tejto kategórie pacientov.

N. G. Klyukvina, kandidáta lekárske vedy, odborný asistent
MMA im. I. M. Sechenova, Moskva

Pri niektorých ochoreniach systémový lupus erythematosus [v 70 % prípadov], systémová sklerodermia, reumatoidná artritída, zhubné nádory, chronické infekcie a pod.) vznikajú protilátky, ktoré môžu napádať fosfolipidy – zložky bunkových membrán. Naviazaním na steny krvných ciev, krvných doštičiek a priamou účasťou na reakciách zrážania krvi takéto protilátky proti fosfolipidom vedú k rozvoju trombózy.

Niektorí vedci sa navyše domnievajú, že je možný priamy „toxický“ účinok tejto skupiny protilátok na telesné tkanivo. Komplex symptómov, ktorý sa v tomto prípade objavuje, sa nazýva antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 na medzinárodnom sympóziu o protilátkach proti fosfolipidom bolo navrhnuté nazvať APS Hughesov syndróm(Hughes) - pomenovaný podľa anglického reumatológa, ktorý ho prvýkrát opísal a najviac prispel k štúdiu tohto problému.

Existuje široká škála protilátok proti fosfolipidom: protilátky proti kardiolipínu, lupus antikoagulant, protilátky závislé od b2-glykoproteínu-1-kofaktora, protilátky proti faktorom zrážanlivosti krvi, naopak protilátky proti látkam, ktoré tento proces interferujú a mnohé , mnoho dalších. V praxi sa väčšinou najčastejšie stanovujú prvé dve – protilátky proti kardiolipínu, lupus antikoagulans.

Ako sa to prejavuje?

Klinický obraz antifosfolipidového syndrómu môže byť veľmi odlišný a bude závisieť od:

• veľkosť postihnutých ciev (malé, stredné, veľké);
• rýchlosť zablokovania cievy (pomalé uzavretie jej lúmenu trombom, ktorý v nej narástol, alebo rýchle uzavretie oddeleným trombom, ktorý „migroval“ do tejto cievy z inej);
• ich funkčný účel(tepny alebo žily);
• miesta (mozog, pľúca, srdce, koža, obličky, pečeň).

Ak trombóza malých ciev vedie k relatívne mierne poruchy orgánových funkcií. Pri zablokovaní malých vetiev koronárnych artérií v srdci je teda narušená schopnosť kontrakcie jednotlivých častí srdcového svalu, pričom uzavretie lúmenu hlavného kmeňa koronárnej artérie spôsobí rozvoj infarktu myokardu.

Pri trombóze sa príznaky často objavujú nepozorovane, postupne, dysfunkcia orgánu sa postupne zvyšuje, simuluje niektoré chronické ochorenie (cirhóza pečene, Alzheimerova choroba). Naopak, zablokovanie cievy oddeleným trombom povedie k rozvoju „katastrofických porúch“ funkcií orgánu. Pľúcna embólia sa teda prejavuje záchvatmi dusenia, bolesťami na hrudníku, kašľom a vo väčšine prípadov vedie k smrti.

Antifosfolipidový syndróm môže napodobňovať najviac rôzne choroby, ale niektoré príznaky si zaslúžia osobitnú pozornosť.

Pomerne často s antifosfolipidovým syndrómom, liveo reticularis (čipovitá tenká sieť krvných ciev na povrchu kože, ktorá sa stáva lepšie viditeľnou v chlade), chronickými vredmi na nohách, ťažko liečiteľnými a periférnou gangrénou (odumretie kože alebo dokonca jednotlivé prsty na rukách alebo nohách).

U mužov, častejšie ako u žien, môže byť prejavom antifosfolipidového syndrómu infarkt myokardu.

U žien sú to častejšie cievne mozgové príhody (mŕtvica najmä pred 40. rokom života, bolesti hlavy podobné migréne).

Poškodenie pečeňových ciev môže viesť k zväčšeniu jej veľkosti, ascitu (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), zvýšeniu koncentrácie pečeňových enzýmov (aspartát a alanínaminotransferázy) v krvi.Ak sú postihnuté obličkové cievy, napr. sa vyvíja arteriálna hypertenzia (v tomto ohľade vyžaduje osobitnú pozornosťľudia, ktorých tlak, najmä nižší, vysoký, sa počas dňa často mení).

Trombóza placentárnych artérií môže viesť k intrauterinnej smrti plodu alebo predčasnému pôrodu. Práve pri antifosfolipidovom syndróme ženy so systémovým lupus erythematosus nedokážu „zachrániť“ svoje tehotenstvo, ktoré často končí potratom.

Ako podozrievať?

Prítomnosť antifosfolipidového syndrómu možno predpokladať v nasledujúcich prípadoch:

• Ak človek trpí systémovým lupus erythematosus (výskyt antifosfolipidového syndrómu pri tomto ochorení je extrémne vysoký).
• Ak osoba mladšia ako 40 rokov vykazuje známky trombózy akýchkoľvek ciev.
• Ak sú trombózne cievy, pre ktoré to nie je veľmi typické, napríklad cievy zásobujúce črevá krvou. Ich zablokovanie vedie k „brušnej ropuche“. Tento farebný názov pre túto chorobu vznikol analogicky s angínou pectoris - „angina pectoris“. „Gentic ropucha“ je charakterizovaná objavením sa tlakovej, stláčajúcej bolesti v bruchu, ku ktorej dochádza po štedrý príjem jedlo. Čím viac človek zje, tým viac krvi potrebuje tráviaci trakt na strávenie potravy. Ak je lúmen ciev zúžený krvnou zrazeninou, potom nedostatočne prúdi krv do brušných orgánov, chýba im kyslík, hromadia sa v nich metabolické produkty - objavuje sa bolesť.
• Ak je počet krvných doštičiek v krvi znížený a nie je žiadne hematologické ochorenie.
• Ak žena prekonala 2 alebo viac potratov a gynekológovia nemôžu presne určiť ich príčinu.
• Ak dôjde k infarktu myokardu u osoby mladšej ako 40 rokov.

Liečba

V prvom rade sa antifosfolipidový syndróm lieči len pod dohľadom reumatológa.

Ak sa antifosfolipidový syndróm vyvinul na pozadí autoimunitného ochorenia (napríklad systémový lupus erythematosus), toto ochorenie by sa malo liečiť a snažiť sa znížiť jeho aktivitu. Ak sa to podarí, množstvo protilátok proti fosfolipidom v krvnom sére sa zníži. Čím nižší je ich obsah v krvi, tým nižšia je pravdepodobnosť trombózy. Preto je také dôležité, aby pacient užíval základnú terapiu predpísanú lekárom (glukokortikoidy, cytostatiká).

Ak je titer (množstvo, koncentrácia) protilátok veľmi vysoký, môže vzniknúť otázka plazmaferézy (čistenie krvi).

Možno vám lekár predpíše nejaké lieky, ktoré znížia pravdepodobnosť trombózy priamym pôsobením na systém zrážania krvi. Pre ich účel potrebujete prísne indikácie: prínos by mal výrazne prevyšovať vedľajšie účinky. Kontraindikácie pri užívaní týchto liekov sú tehotenstvo (môžu spôsobiť narušenie vývoja nervového systému u plodu) a peptické vredy gastrointestinálneho traktu. Ak má pacient poškodenú pečeň alebo obličky, mali by ste zvážiť klady a zápory.

Antimalariká (napríklad hydroxychlorochín) spájajú protizápalový účinok so schopnosťou inhibovať agregáciu krvných doštičiek, čo tiež pomáha predchádzať rozvoju trombózy.

Ženy s antifosfolipidovým syndrómom by mali odložiť tehotenstvo, kým sa laboratórne parametre nenormalizujú. Ak sa syndróm rozvinie po počatí, potom by ste mali zvážiť podávanie imunoglobulínu alebo malých dávok heparínu.

Prognóza bude do značnej miery závisieť od včasnosti začatej liečby a disciplíny pacienta.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov modernej medicíny a je považovaný za unikátny model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie. Štúdium APS sa začalo asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna,

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najpálčivejších multidisciplinárnych problémov modernej medicíny a je považovaný za unikátny model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie.

Štúdium APS sa začalo asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna, venovaných laboratórnej metóde diagnostiky syfilisu. Pri vykonávaní skríningových štúdií sa ukázalo, že pozitívnu Wassermanovu reakciu možno zistiť u mnohých ľudí bez klinických príznakov syfilitickej infekcie. Tento jav sa nazýva „biologická falošne pozitívna Wassermanova reakcia“. Čoskoro sa zistilo, že hlavnou antigénnou zložkou Wassermannovej reakcie je negatívne nabitý fosfolipid, nazývaný kardiolipín.Zavedenie rádioimunologickej a následne enzýmovo viazanej imunosorbentnej metódy (ELI) na stanovenie protilátok proti kardiolipínom (aCL) prispelo k hlbšiemu pochopenie ich úlohy pri ľudských chorobách. Podľa moderných koncepcií sú antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogénnou populáciou autoprotilátok, ktoré interagujú s negatívne nabitými, menej často neutrálnymi fosfolipidmi a/alebo sérovými proteínmi viažucimi fosfolipidy. V závislosti od spôsobu stanovenia sa aPL bežne delia do troch skupín: detegované pomocou IPM s použitím kardiolipínu, menej často iných fosfolipidov, protilátky detegované pomocou funkčných testov (lupus antikoagulant); protilátky, ktoré nie sú diagnostikované štandardnými metódami (protilátky proti proteínu C, S, trombomodulín, heparansulfát, endotel a pod.).

V dôsledku intenzívneho záujmu o štúdium úlohy aPL a zlepšenie laboratórnych diagnostických metód sa dospelo k záveru, že aPL sú sérologickým markerom jedinečného komplexu symptómov, vrátane venóznej a/alebo arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie, ako napr. ako aj široké spektrum neurologických, kožných a kardiovaskulárnych porúch. Od roku 1986 sa tento komplex symptómov začal označovať ako antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 sa na medzinárodnom sympóziu o aPL navrhlo používať aj termín „Hughesov syndróm“ – podľa anglického reumatológa, ktorý k tomu najviac prispel. k štúdiu tohto problému.

Skutočná prevalencia APS v populácii je stále neznáma Keďže syntéza aPL je možná a normálna, v krvi zdravých ľudí sa často nachádzajú nízke hladiny protilátok. Podľa rôznych údajov sa frekvencia detekcie aCL v populácii pohybuje od 0 do 14 %, v priemere je to 2–4 %, pričom vysoké titre sa vyskytujú pomerne zriedkavo – približne u 0,2 % darcov. APL sa o niečo častejšie zisťuje u starších ľudí. Klinický význam aPL u „zdravých“ jedincov (t. j. tých, ktorí nemajú zjavné symptómy ochorenia) však nie je úplne jasný. Často pri opakovaných testoch sa hladina protilátok, ktoré boli zvýšené pri predchádzajúcich stanoveniach, normalizuje.

Zvýšený výskyt aPL bol zaznamenaný pri niektorých zápalových, autoimunitných a infekčných ochoreniach, malígnych novotvaroch, pri užívaní liekov (perorálna antikoncepcia, psychofarmaká a pod.) Existujú dôkazy o imunogenetickej predispozícii k zvýšenej syntéze aPL a ich častejšia detekcia u príbuzných pacientov s APS.

Je dokázané, že aPL nie je len sérologický marker, ale aj dôležitý „patogenetický“ mediátor, ktorý spôsobuje rozvoj hlavných klinických prejavov APS. Antifosfolipidové protilátky majú schopnosť ovplyvňovať väčšinu procesov tvoriacich základ regulácie hemostázy, ktorej porušenie vedie k hyperkoagulácii. Klinický význam aPL závisí od toho, či ich prítomnosť v krvnom sére súvisí s rozvojom charakteristických symptómov. Prejavy APS sa teda pozorujú len u 30 % pacientov s pozitívnym lupusovým antikoagulantom a u 30–50 % pacientov so strednou alebo vysokou hladinou aCL. Ochorenie sa rozvíja najmä v mladom veku, pričom APS možno diagnostikovať už u detí a dokonca aj u novorodencov. Tak ako iné autoimunitné reumatické ochorenia, tento komplex symptómov je častejší u žien ako u mužov (pomer 5:1).

Klinické prejavy

Najčastejšími a charakteristickými prejavmi APS sú venózna a/alebo arteriálna trombóza a pôrodnícka patológia. Pri APS môžu byť postihnuté cievy akejkoľvek veľkosti a lokalizácie – od kapilár až po veľké žilové a arteriálne kmene. Preto je škála klinických prejavov mimoriadne rôznorodá a závisí od lokalizácie trombózy.Podľa moderných koncepcií je základom APS druh vaskulopatie spôsobenej nezápalovým a/alebo trombotickým poškodením ciev a končiac ich uzáverom. . V rámci APS je popísaná patológia centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, dysfunkcia obličiek, pečene, endokrinných orgánov a gastrointestinálneho traktu. Rozvoj určitých foriem pôrodníckej patológie má tendenciu súvisieť s trombózou placentárnych ciev ( ).

Venózna trombóza, najmä hlboká žilová trombóza dolných končatín, je najtypickejším prejavom APS, a to aj na začiatku ochorenia.Tromby sú zvyčajne lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín, ale často sa môžu vyskytnúť aj v pečeňových, portálnych , povrchové a iné žily. Typické sú opakované pľúcne embólie, ktoré môžu viesť k rozvoju pľúcnej hypertenzie. Boli opísané prípady vývoja adrenálnej insuficiencie v dôsledku trombózy centrálnej žily nadobličiek. Vo všeobecnosti sa arteriálna trombóza vyskytuje približne 2-krát menej často ako venózna trombóza. Prejavujú sa ischémiou a infarktmi mozgu, koronárnych artérií, poruchami periférneho prekrvenia. Trombóza intracerebrálnych artérií je najčastejšou lokalizáciou arteriálnej trombózy pri APS. K zriedkavým prejavom patrí trombóza veľkých tepien, ako aj vzostupnej aorty (s rozvojom arkaortálneho syndrómu) a brušnej aorty. Charakteristickým znakom APS je vysoké riziko rekurentnej trombózy. Navyše u pacientov s prvou trombózou v arteriálnom riečisku sa opakované epizódy vyvíjajú aj v artériách. Ak bola prvá trombóza venózna, potom sa v žilovom lôžku spravidla pozorujú opakované trombózy.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších (potenciálne smrteľných) prejavov APS a zahŕňa prechodné ischemické ataky, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, akútnu ischemickú encefalopatiu, episyndróm, migrénu, choreu, transverzálnu myelitídu, senzorineurálnu stratu sluchu a iné neurologické a psychiatrické symptómy. Hlavnou príčinou poškodenia centrálneho nervového systému je cerebrálna ischémia v dôsledku trombózy mozgových tepien, ale existuje množstvo neurologických a neuropsychiatrických prejavov spôsobených inými mechanizmami. Prechodné ischemické ataky (TIA) sú sprevádzané stratou zraku, parestéziami, motorickou slabosťou, závratmi, prechodnou celkovou amnéziou a často predchádzajú mŕtvici o mnoho týždňov alebo dokonca mesiacov. Rekurentná TIA vedie k multiinfarktovej demencii, ktorá sa prejavuje kognitívnymi poruchami, zníženou schopnosťou koncentrácie a pamäte a ďalšími príznakmi nešpecifickými pre APS. Preto je často ťažké odlíšiť sa od senilnej demencie, metabolického (alebo toxického) poškodenia mozgu a Alzheimerovej choroby. Niekedy je cerebrálna ischémia spojená s tromboembolizmom, ktorého zdrojom sú chlopne a dutiny srdca alebo vnútorná krčná tepna. Vo všeobecnosti je výskyt ischemickej cievnej mozgovej príhody vyšší u pacientov s poškodením srdcových chlopní (najmä ľavej strany).

Bolesti hlavy sú tradične považované za jeden z najčastejších klinických prejavov APS. Povaha bolestí hlavy je rôzna od klasickej intermitentnej migrény až po neustálu, neznesiteľnú bolesť. Existuje celý rad ďalších symptómov (Guillain–Barrého syndróm, idiopatická intrakraniálna hypertenzia, transverzálna myelitída, parkinsonská hypertonicita), ktorých rozvoj je tiež spojený so syntézou aPL. U pacientov s APS sa často vyskytujú venookluzívne ochorenia oka. Jednou z foriem takejto patológie je prechodná strata zraku (amaurosis fugax). Ďalší prejav - optická neuropatia je jednou z najčastejších príčin slepoty pri APS.

Poškodenie srdca predstavuje široká škála prejavov, medzi ktoré patrí infarkt myokardu, poškodenie chlopňového aparátu srdca, chronická ischemická kardiomyopatia, intrakardiálna trombóza, arteriálna a pľúcna hypertenzia. U dospelých aj detí je trombóza koronárnych artérií jednou z hlavných lokalizácií arteriálnej oklúzie v dôsledku nadprodukcie aPL. Infarkt myokardu sa vyskytuje u približne 5 % aPL-pozitívnych pacientov a zvyčajne sa vyskytuje u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejším srdcovým príznakom APS je poškodenie srdcových chlopní. Pohybuje sa od minimálnych porúch zistených len echokardiografiou (ľahká regurgitácia, zhrubnutie cípov chlopne) až po srdcové choroby (stenóza alebo insuficiencia mitrálnej, menej často aortálnej a trikuspidálnej chlopne). Napriek rozšírenému výskytu sa zriedkavo pozoruje klinicky významná patológia vedúca k srdcovému zlyhaniu a vyžadujúca chirurgickú liečbu (u 5 % pacientov). V niektorých prípadoch sa však môže rýchlo rozvinúť veľmi ťažké poškodenie chlopní s vegetáciami spôsobenými trombotickými vrstvami, na nerozoznanie od infekčnej endokarditídy Detekcia vegetácií na chlopniach, najmä ak sú kombinované s krvácaním v subungválnom lôžku a „tympanickými prstami“. “, vytvára komplexné diagnostické problémy a potrebu diferenciálnej diagnostiky pri infekčnej endokarditíde. V rámci AFS bol opísaný vznik srdcových krvných zrazenín simulujúcich myxóm.

Renálna patológia je veľmi rôznorodá. Väčšina pacientov má len asymptomatickú strednú proteinúriu (menej ako 2 g denne), bez renálnej dysfunkcie, ale môže sa vyvinúť akútne renálne zlyhanie s ťažkou proteinúriou (až nefrotický syndróm), aktívnym močovým sedimentom a artériovou hypertenziou, poškodenie obličiek je spojené najmä s intraglomerulárnou mikrotrombóza a je definovaná ako „renálna trombotická mikroangiopatia“.

Pacienti s APS majú jasné a špecifické kožné lézie, predovšetkým liveo reticularis (vyskytujúce sa u viac ako 20 % pacientov), ​​posttromboflebitické vredy, gangrénu prstov na rukách a nohách, mnohopočetné krvácania do nechtového lôžka a iné prejavy spôsobené cievnou trombózou.

Pri APS dochádza k poškodeniu pečene (Budd-Chiariho syndróm, nodulárna regeneračná hyperplázia, portálna hypertenzia), gastrointestinálneho traktu (gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev) a muskuloskeletálneho systému (aseptická kostná nekróza).

Charakteristické prejavy APS zahŕňajú pôrodnícku patológiu, ktorej frekvencia môže dosiahnuť 80%. Strata plodu sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas tehotenstva, ale je o niečo bežnejšia v druhom a treťom trimestri. Okrem toho je syntéza aPL spojená s ďalšími prejavmi, vrátane neskorej gestózy, preeklampsie a eklampsie, intrauterinnej rastovej retardácie a predčasného pôrodu. Bol popísaný rozvoj trombotických komplikácií u novorodencov matiek s APS, čo poukazuje na možnosť transplacentárneho prenosu protilátok.

Pre APS je typická trombocytopénia. Typicky sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 x 109/l a nevyžaduje špeciálnu liečbu.Vývoj hemoragických komplikácií je zriedkavý a spravidla je spojený so sprievodným defektom špecifických faktorov zrážanlivosti krvi, patológiou obličiek, resp. predávkovanie antikoagulanciami. Často sa pozoruje Coombs-pozitívna hemolytická anémia (10 %), menej častý je Evansov syndróm (kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie).

Diagnostické kritériá

Multiorgánový charakter symptómov a potreba špeciálnych potvrdzujúcich laboratórnych testov v niektorých prípadoch sťažujú diagnostiku APS. V tejto súvislosti boli v roku 1999 navrhnuté predbežné klasifikačné kritériá, podľa ktorých sa diagnóza APS považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jeden klinický a jeden laboratórny príznak.

Klinické kritériá:

• Cievna trombóza: jedna alebo viac epizód trombózy (arteriálna, venózna, trombóza malých ciev). Trombóza musí byť potvrdená inštrumentálnymi metódami alebo morfologicky (morfológia – bez výrazného zápalu cievnej steny).
• Patológia tehotenstva môže mať jednu z troch možností:

  - jeden alebo viac prípadov vnútromaternicového úmrtia morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva;

  - jedna alebo viac epizód predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej insuficiencie;

  – tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva (s výnimkou anatomických chýb maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych porúch matky a otca).

Laboratórne kritériá:

• pozitívny IgG alebo IgM triedy aCL v sére v stredných a vysokých titroch, stanovený najmenej dvakrát s intervalom najmenej 6 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu;
• pozitívny lupus antikoagulant zistený v plazme minimálne v intervale 6 týždňov štandardizovanou metódou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS sa vykonáva pri širokom spektre ochorení vyskytujúcich sa s vaskulárnymi poruchami. Malo by sa pamätať na to, že pri APS existuje veľké množstvo klinických prejavov, ktoré môžu napodobňovať rôzne ochorenia: infekčnú endokarditídu, srdcové nádory, roztrúsenú sklerózu, hepatitídu, nefritídu atď. APS sa v niektorých prípadoch kombinuje so systémovou vaskulitídou. že na APS treba mať podozrenie pri rozvoji trombotických porúch (najmä viacnásobných, recidivujúcich, s nezvyčajnou lokalizáciou), trombocytopénie, pôrodníckej patológie u mladých ľudí a ľudí stredného veku pri absencii rizikových faktorov pre výskyt týchto patologických stavov. Má sa vylúčiť v prípadoch nevysvetliteľnej trombózy u novorodencov, v prípadoch nekrózy kože počas liečby nepriamymi antikoagulanciami a u pacientov s predĺženým aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom v skríningovej štúdii.

APS bol prvýkrát opísaný ako variant systémového lupus erythematosus (SLE), čoskoro sa však zistilo, že APS sa môže vyvinúť aj pri iných autoimunitných reumatických a nereumatických ochoreniach (sekundárne APS). Navyše sa ukázalo, že súvislosť medzi nadprodukciou aPL a trombotickými poruchami je univerzálnejšia a možno ju pozorovať pri absencii spoľahlivých klinických a sérologických príznakov iných chorôb. To slúžilo ako základ pre zavedenie pojmu „primárna APS“ (PAPS). Predpokladá sa, že približne polovica pacientov s APS trpí primárnou formou ochorenia. Či je však PAPS nezávislou nozologickou formou, nie je úplne jasné. Pozoruhodný je vysoký výskyt PAPS u mužov (pomer mužov a žien je 2:1), ktorý odlišuje PAPS od iných autoimunitných reumatických ochorení. Jednotlivé klinické prejavy alebo ich kombinácie sa u pacientov s PAPS vyskytujú s rôznou frekvenciou, čo je pravdepodobne spôsobené heterogenitou samotného syndrómu. V súčasnosti sa bežne rozlišujú tri skupiny pacientov s PAPS:

• pacienti s idiopatickou hlbokou žilovou trombózou nohy, ktorá je často komplikovaná tromboembolizmom, predovšetkým v systéme pľúcnej artérie, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie;
• mladí pacienti (do 45 rokov) s idiopatickými mozgovými príhodami, prechodnými ischemickými záchvatmi, menej často oklúziou iných tepien vrátane koronárnych; najvýraznejším príkladom tohto variantu PAF je Sneddonov syndróm;
• ženy s pôrodníckou patológiou (opakované spontánne potraty);

Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné a vo väčšine prípadov nekorelujú so zmenami hladín aPL a aktivity ochorenia (pri sekundárnom APS). U niektorých pacientov sa APS môže prejaviť ako akútna, recidivujúca koagulopatia, často v kombinácii s vaskulopatiou, ktorá postihuje mnohé životne dôležité orgány a systémy. To slúžilo ako základ pre identifikáciu takzvaných „katastrofických APS“ (CAPS). Na definovanie tohto stavu boli navrhnuté názvy „akútna diseminovaná koagulopatia-vaskulopatia“ alebo „devastujúca nezápalová vaskulopatia“, čo tiež zdôrazňuje akútnu, fulminantnú povahu tohto variantu APS. Hlavným spúšťacím faktorom CAPS je infekcia. Menej často je jeho vývoj spojený so zrušením antikoagulancií alebo užívaním niektorých liekov. CAPS sa vyskytuje približne u 1 % pacientov s APS, no napriek terapii v 50 % prípadov končí smrťou.

Liečba APS

Prevencia a liečba APS sú náročné. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, polymorfizmom klinických prejavov, ako aj nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych indikátorov na predpovedanie recidívy trombotických porúch. Neexistujú žiadne všeobecne akceptované medzinárodné štandardy liečby a navrhované odporúčania sú založené najmä na výsledkoch otvorených štúdií liekov alebo retrospektívnych analýz výsledkov ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi a cytotoxickými liekmi na APS je zvyčajne neúčinná, s výnimkou situácií, keď je vhodnosť ich použitia diktovaná aktivitou základného ochorenia (napríklad SLE).

Manažment pacientov s APS (rovnako ako u iných trombofílií) je založený na predpisovaní nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol) a antiagregancií (predovšetkým nízkodávkovej kyseliny acetylsalicylovej – ASA). Je to spôsobené predovšetkým tým, že APS sa vyznačuje vysokým rizikom opakovanej trombózy, ktoré výrazne prevyšuje riziko idiopatickej venóznej trombózy. Predpokladá sa, že väčšina pacientov s APS s trombózou vyžaduje profylaktickú protidoštičkovú a/alebo antikoagulačnú liečbu dlhodobo a niekedy aj celoživotne. Okrem toho je potrebné znížiť riziko primárnej a rekurentnej trombózy pri APS ovplyvnením takých korigovateľných rizikových faktorov, ako je hyperlipidémia (statíny: simvastín - simvastol, simlo; lovastatín - rovacor, kardiostatín; pravastatín - lipostat; atorvastatín - Avas, liprimar; fibráty: bezafibrát - cholestenorm ; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriálna hypertenzia (ACE inhibítory - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, antagonisty kalcia, norsova avaml; , normodipín, lacidipín), hyperhomocysteinémia, sedavý spôsob života, fajčenie, perorálna antikoncepcia atď.

U pacientok s vysokými hladinami aPL v sére, ale bez klinických príznakov APS (vrátane gravidných žien bez pôrodníckej patológie a anamnézy), sa treba obmedziť na podávanie malých dávok ASA (50–100 mg/deň). Najvýhodnejšie lieky sú aspirínové kardio, trombo ACC, ktoré majú množstvo výhod (pohodlné dávkovanie a prítomnosť škrupiny, ktorá je odolná voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy). Táto forma umožňuje poskytnúť nielen spoľahlivý protidoštičkový účinok, ale aj znížiť nepriaznivý účinok na žalúdok.

Pacienti s klinickými príznakmi APS (predovšetkým trombózy) vyžadujú agresívnejšiu antikoagulačnú liečbu.Liečba antagonistami vitamínu K (warfarín, fenylín, acenokumarol) je nepochybne účinnejšou, no menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie venóznej a arteriálnej trombózy. Použitie antagonistov vitamínu K si vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne sledovanie. Po prvé, je to spojené so zvýšeným rizikom krvácania a riziko vzniku tejto komplikácie v dôsledku jej závažnosti prevažuje nad prínosom prevencie trombózy. Po druhé, u niektorých pacientov sa pozoruje recidíva trombózy po ukončení antikoagulačnej liečby (najmä počas prvých 6 mesiacov po vysadení). Po tretie, pacienti s APS môžu zaznamenať výrazné spontánne výkyvy v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), čo výrazne komplikuje použitie tohto indikátora na monitorovanie liečby warfarínom. Všetko uvedené by však nemalo byť prekážkou aktívnej antikoagulačnej liečby u tých pacientov, u ktorých je to životne nevyhnutné ( ).

Liečebný režim warfarínu pozostáva z predpísania úvodnej dávky (5–10 mg liečiva denne) počas prvých dvoch dní a následnej voľby optimálneho dávkovania na udržanie cieľového INR. Odporúča sa užiť každú dávku ráno, pred stanovením INR. U starších ľudí by sa mali použiť nižšie dávky warfarínu na dosiahnutie rovnakej úrovne antikoagulácie ako u mladších ľudí. Je potrebné mať na pamäti, že warfarín interaguje s množstvom liekov, ktoré pri kombinovanom podávaní jednak znižujú (barbituráty, estrogény, antacidá, antimykotiká a antituberkulotiká), ako aj zvyšujú jeho antikoagulačný účinok (nesteroidné protizápalové lieky antibiotiká, propranolol, ranitidín atď.). Je potrebné dodržiavať určité stravovacie odporúčania, pretože potraviny bohaté na vitamín K (pečeň, zelený čaj, listová zelenina - brokolica, špenát, ružičkový kel, kapusta, repa, šalát) prispievajú k vzniku rezistencie na warfarín. Počas liečby warfarínom sa vyhýbajte alkoholu.

Ak je monoterapia warfarínom nedostatočne účinná, je možná kombinovaná liečba s nepriamymi antikoagulanciami a nízkou dávkou ASA (a/alebo dipyridamolu). Táto liečba je najviac opodstatnená u mladých ľudí bez rizikových faktorov krvácania.

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR>4) pri absencii krvácania sa odporúča dočasne vysadiť warfarín, kým sa INR nevráti na cieľovú úroveň. V prípade hypokoagulácie sprevádzanej krvácaním nestačí predpísať samotný vitamín K (vzhľadom na oneskorený nástup účinku - 12–24 hodín po podaní), odporúča sa čerstvá zmrazená plazma alebo (najlepšie) koncentrát protrombínového komplexu.

Aminochinolínové lieky (hydroxychlorochín - Plaquenil, chlorochín - Delagil) môžu poskytnúť celkom účinnú prevenciu trombózy (aspoň pri sekundárnom APS na pozadí SLE). Spolu s protizápalovým účinkom má hydroxychlorochín určité antitrombotické (potláča agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižuje veľkosť trombu) a lipidy znižujúce účinky.

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame antikoagulanciá - heparín a najmä nízkomolekulové heparínové prípravky (Fraxiparin, Clexane). Taktika ich použitia sa nelíši od všeobecne uznávaných.

V CAPS sa využíva celý arzenál intenzívnych a protizápalových liečebných metód používaných pri kritických stavoch pacientov s reumatickými ochoreniami. Účinnosť liečby do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej vývoj (infekcia, aktivita základnej choroby). Predpisovanie vysokých dávok glukokortikoidov pri CAPS nie je zamerané na liečbu trombotických porúch, ale je podmienené potrebou liečby syndrómu systémovej zápalovej odpovede (rozšírená nekróza, syndróm tiesne dospelých, adrenálna insuficiencia atď.). Pulzná terapia sa zvyčajne vykonáva podľa štandardnej schémy (1000 mg metylprednizolónu intravenózne denne počas 3–5 dní), po ktorej nasleduje perorálne podávanie glukokortikoidov (prednizolón, metylprednizolón) (1–2 mg/kg/deň). Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g/kg počas 4–5 dní (je účinný najmä pri trombocytopénii).

CAPS je jedinou absolútnou indikáciou plazmaferéznych sedení, ktoré je vhodné kombinovať s maximálne intenzívnou antikoagulačnou liečbou, použitím čerstvej mrazenej plazmy a pulznou terapiou glukokortikoidmi a cytostatikami.Indikovaný je cyklofosfamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5–1 g/deň). na rozvoj CAPS na pozadí exacerbácie SLE a na prevenciu „rebound syndrómu“ po plazmaferézach. Použitie prostacyklínu (5 ng/kg/min počas 7 dní) je opodstatnené, avšak vzhľadom na možnosť „rebound“ trombózy sa má liečba vykonávať opatrne.

Podávanie glukokortikoidov ženám s pôrodníckou patológiou nie je v súčasnosti indikované pre nedostatok údajov o výhodách tohto typu terapie a pre vysokú frekvenciu nežiaducich účinkov u matky (Cushingov syndróm, diabetes, arteriálna hypertenzia) a plod. Použitie glukokortikoidov je opodstatnené iba v prípade sekundárneho APS na pozadí SLE, pretože je zamerané na liečbu základného ochorenia.Používanie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je v zásade kontraindikované pre ich teratogénny účinok.

Štandardom prevencie opakovaných strát plodu sú malé dávky ASA, ktoré sa odporúčajú užívať pred, počas tehotenstva a po narodení dieťaťa (minimálne 6 mesiacov). Počas tehotenstva je vhodné kombinovať malé dávky ASA s nízkomolekulárnymi heparínovými prípravkami. Pri pôrode cisárskym rezom sa podávanie nízkomolekulárnych heparínov zruší na 2–3 dni a obnoví sa v popôrodnom období, po ktorom nasleduje prechod na nepriame antikoagulanciá. Dlhodobá liečba heparínom u tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, preto na zníženie úbytku kostnej hmoty je potrebné odporučiť užívanie uhličitanu vápenatého (1500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Treba mať na pamäti, že liečba heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou menej pravdepodobne spôsobí osteoporózu. Jedným z obmedzení používania nízkomolekulárnych heparínov je riziko vzniku epidurálneho hematómu, preto ak existuje možnosť predčasného pôrodu, liečba nízkomolekulárnymi heparínmi sa preruší najneskôr do 36. týždňa tehotenstva. Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g/kg počas 5 dní každý mesiac) nemá žiadne výhody oproti štandardnej liečbe ASA a heparínom a je indikované len vtedy, ak je štandardná liečba neúčinná.

Stredne ťažká trombocytopénia u pacientov s APS nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pri sekundárnom APS je trombocytopénia dobre kontrolovaná glukokortikoidmi, aminochinolínovými liekmi a v niektorých prípadoch nízkymi dávkami ASA. Taktika liečby rezistentnej trombocytopénie, ktorá predstavuje riziko krvácania, zahŕňa použitie glukokortikoidov vo vysokých dávkach a intravenózneho imunoglobulínu. Ak sú vysoké dávky glukokortikoidov neúčinné, je liečbou voľby splenektómia.

V posledných rokoch sa intenzívne vyvíjajú nové antitrombotiká, medzi ktoré patria heparinoidy (heparoid lecheva, emeran, sulodexid - Wessel Due), inhibítory receptorov krvných doštičiek (tiklopidín, tagrén, tiklopidín-ratiopharm, klopidogrel, Plavix) a ďalšie lieky. Predbežné klinické údaje naznačujú nepochybný prísľub týchto liekov.

Všetci pacienti s APS by mali byť pod dlhodobým klinickým pozorovaním, ktorého prvoradou úlohou je posúdiť riziko rekurentných trombóz a ich prevenciu. Nevyhnutná je kontrola aktivity základného ochorenia (pri sekundárnom APS), včasná detekcia a liečba sprievodných patológií vrátane infekčných komplikácií, ako aj vplyv na korigovateľné rizikové faktory trombózy. Zistilo sa, že prognosticky nepriaznivými faktormi z hľadiska mortality pri APS sú arteriálna trombóza, vysoká frekvencia trombotických komplikácií a trombocytopénie a medzi laboratórnymi markermi prítomnosť lupusového antikoagulancia. Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné, žiaľ, neexistujú univerzálne liečebné režimy. Vyššie uvedené skutočnosti, ako aj multiorgánový charakter symptómov si vyžadujú zjednotenie lekárov rôznych odborností pri riešení problémov spojených s manažmentom tejto kategórie pacientov.

N. G. Klyukvina, Kandidát lekárskych vied, docent
MMA im. I. M. Sechenova, Moskva

Autoimunitné ochorenia je ťažké úspešne liečiť, pretože imunitné bunky bojujú proti určitým životne dôležitým štruktúram tela. Medzi bežné zdravotné problémy patrí fosfolipidový syndróm, kedy imunitný systém vníma štrukturálnu zložku kosti ako cudzie telo, snaží sa zničiť.

Čo je antifosfolipidový syndróm

Akákoľvek liečba musí začať diagnózou. Antifosfolipidový syndróm je autoimunitná patológia s pretrvávajúcou rezistenciou imunitného systému na fosfolipidy. Pretože sú to nevyhnutné štruktúry pre formovanie a posilňovanie kostrový systém, nesprávne činy imunita môže negatívne ovplyvniť zdravie a fungovanie celého organizmu. Ak sú v krvi pozorované antifosfolipidové protilátky, choroba sa nevyskytuje samostatne, je sprevádzaná žilovou trombózou, infarktom myokardu, mozgovou príhodou a chronickým potratom.

Toto ochorenie môže prevládať v primárnej forme, t.j. sa vyvíja nezávisle, ako jediné ochorenie tela. Antifosfolipidový syndróm má aj sekundárnu formu (VAPS), t.j. sa stáva komplikáciou iného chronického ochorenia tela. Alternatívne to môže byť Budd-Chiariho syndróm (trombóza pečeňových žíl), syndróm hornej dutej žily a iné patogénne faktory.

Antifosfolipidový syndróm u mužov

Rozsiahly lekárska prax opisuje prípady chorôb medzi zástupcami silnejšieho pohlavia, aj keď sú oveľa menej časté. Antifosfolipidový syndróm u mužov je reprezentovaný blokádou lúmenu žíl, v dôsledku čoho je narušený systémový prietok krvi v jednotlivých vnútorných orgánoch a systémoch. Nedostatočný prísun krvi k tomu môže viesť vážne problémy so zdravím ako:

• pľúcna embólia;
• pľúcna hypertenzia;
• epizódy pľúcnej embólie;
• trombóza centrálnej žily nadobličiek;
• postupná smrť pľúc, pečeňového tkaniva, pečeňového parenchýmu;
• Arteriálnu trombózu a poruchy centrálneho nervového systému nemožno vylúčiť.

Antifosfolipidový syndróm u žien

Choroba má katastrofálne následky, preto lekári trvajú na okamžitej diagnóze a účinnej liečbe. Vo väčšine klinických obrázkov sú pacienti zástupcami slabšieho pohlavia a nie vždy tehotné. Antifosfolipidový syndróm u žien je príčinou diagnostikovanej neplodnosti a výsledky vyšetrenia na APS ukazujú, že v krvi sa koncentruje obrovské množstvo krvných zrazenín. Medzinárodný kód ICD 10 zahŕňa špecifikovanú diagnózu, ktorá často počas tehotenstva progreduje.

Antifosfolipidový syndróm u tehotných žien

V tehotenstve nebezpečenstvo spočíva v tom, že pri tvorbe krvných ciev v placente vzniká a rýchlo postupuje trombóza, ktorá narúša zásobovanie plodu krvou. Krv nie je dostatočne obohatená kyslíkom a embryo trpí nedostatkom kyslíka a nedostáva živiny cenné pre vnútromaternicový vývoj. Ochorenie sa dá identifikovať rutinným skríningom.

Ak sa u tehotných žien vyvinie antifosfolipidový syndróm, je to plné predčasných a patologický pôrod, skorý potrat, fetoplacentárna insuficiencia, neskorá gestóza, abrupcia placenty, vrodené choroby novorodencov. APS počas tehotenstva je nebezpečná patológia kedykoľvek. pôrodnícke obdobie, čo môže mať za následok diagnostikovanú neplodnosť.

Príčiny antifosfolipidového syndrómu

Je ťažké určiť etiológiu patologického procesu a moderní vedci sú stále bezradní. Zistilo sa, že Sneddonov syndróm (tiež nazývaný antifosfolipidový syndróm) môže mať genetickú predispozíciu v prítomnosti lokusov DR7, DRw53, HLA DR4. Okrem toho je možné, že sa choroba vyvinie na pozadí infekčné procesy telo. Ďalšie príčiny antifosfolipidového syndrómu sú uvedené nižšie:

• autoimunitné ochorenia;
• dlhodobé užívanie liekov;
• onkologické ochorenia;
• patologické tehotenstvo;
• patológie kardiovaskulárneho systému.

Symptómy antifosfolipidového syndrómu

Ochorenie sa dá určiť krvným testom, ale ešte je potrebné vykonať množstvo ďalších testov. laboratórny výskum na detekciu antigénu. Normálne v biologická tekutina nemal by existovať a jeho vzhľad len naznačuje, že v telo ide boj proti vlastným fosfolipidom. Hlavné príznaky antifosfolipidového syndrómu sú uvedené nižšie:

• diagnostika APS podľa vaskulárneho vzoru na senzitiv koža;
• konvulzívny syndróm;
• ťažké záchvaty migrény;
• hlboká žilová trombóza;
• mentálne poruchy;
• trombóza dolných končatín;
• znížená zraková ostrosť;
• trombóza povrchových žíl;
• nedostatočnosť nadobličiek;
• trombóza sietnicových žíl;
• ischemická optická neuropatia;
• trombóza portálna žila pečeň;
• senzorineurálna strata sluchu;
• akútna koagulopatia;
• opakujúca sa hyperkinéza;
• syndróm demencie;
• priečna myelitída;
• trombóza mozgových tepien.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu

Na zistenie patogenézy ochorenia je potrebné absolvovať vyšetrenie na APS, ktoré si vyžaduje vyšetrenie krvi na sérologické markery – lupus antikoagulant a Ab protilátky proti kardiolipínu. Diagnostika antifosfolipidového syndrómu okrem testovania zahŕňa antikardiolipínový test, aPL, koagulogram, dopplerometriu, CTG. Diagnóza je založená na krvnom obraze. Na zvýšenie spoľahlivosti výsledkov je na odporúčanie ošetrujúceho lekára indikovaný integrovaný prístup k problému. Venujte preto pozornosť nasledujúcemu komplexu symptómov:

• lupus antikoagulant zvyšuje počet trombóz, zatiaľ čo on sám bol prvýkrát diagnostikovaný so systémovým lupus erythematosus;
• Protilátky proti kardiolipínu odolávajú prírodným fosfolipidom a prispievajú k ich rýchlej deštrukcii;
• protilátky v kontakte s kardiolipínom, cholesterolom, fosfatidylcholínom sú určené falošne pozitívnou Wassermanovou reakciou;
• beta2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné antifosfolipidové protilátky sa stávajú hlavný dôvod príznaky trombózy;
• protilátky proti beta-2-glykoproteínu, čím sa obmedzujú šance pacientky na úspešné otehotnenie.
• APL-negatívny podtyp bez detekcie protilátok proti fosfolipidom.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Ak je diagnostikovaný AFLS alebo VAFS a príznaky ochorenia sú jasne vyjadrené bez ďalších klinických vyšetrení, znamená to, že liečba sa musí začať včas. Prístup k problému je zložitý, zahŕňa užívanie viacerých liekov farmakologické skupiny. Hlavným cieľom je normalizovať systémový obeh, zabrániť tvorbe krvných zrazenín s následným stagnácia telo. Takže hlavná liečba antifosfolipidového syndrómu je uvedená nižšie:

1. Glukokortikoidy v malých dávkach na prevenciu zvýšenej zrážanlivosti krvi. Je vhodné zvoliť lieky Prednizolón, Dexametazón, Metypred.
2. Imunoglobulín na korekciu imunity oslabenej dlhodobo medikamentózna terapia.
3. Protidoštičkové látky sú potrebné na zabránenie zrážaniu krvi. Obzvlášť relevantné sú lieky ako Curantil a Trental. Nebude nadbytočné užívať aspirín a heparín.
4. Nepriame antikoagulanciá na kontrolu viskozity krvi. Lekári odporúčajú lekársky liek warfarín.
5. Plazmaferéza poskytuje čistenie krvi v nemocničnom prostredí, ale dávky týchto liekov by sa mali znížiť.

V prípade katastrofického antifosfolipidového syndrómu je potrebné zvýšiť denná dávka glukokortikoidy a protidoštičkové látky, in povinné vykonávať čistenie krvi so zvýšenou koncentráciou glykoproteínu. Tehotenstvo by malo prebiehať prísne lekársky dohľad, inak klinický výsledok pre tehotnú ženu a jej dieťa nie je najpriaznivejší.

Video: čo je AFS