Indikácie pre chirurgickú liečbu. Kontraindikácie chirurgickej liečby

Chirurgické zákroky sa delia na

▪ Urgentné výkony vykonávané zo život zachraňujúcich dôvodov (napr. poranenia komplikované vnútorným alebo vonkajším krvácaním; tracheostómia pri obštrukcii horných dýchacích ciest; punkcia perikardu pri tamponáde srdca).

▪ Urgentné (urgentné) operácie vykonávané v čo najkratšom čase od momentu úrazu, aby sa predišlo závažným komplikáciám. Na zníženie chirurgického rizika je pred operáciou predpísaná intenzívna príprava. V závislosti od charakteru patológie je prijateľný časový rámec od prijatia na kliniku po operáciu napríklad: - pri cievnej embólii končatín do 2 hodín; - pri otvorených zlomeninách do 2 hodín. ▪ plánované

Absolútne hodnoty na operáciu ▪ Otvorené zranenia. ▪ Komplikované zlomeniny (poškodenie veľkých ciev a nervov). ▪ Hrozba komplikácií pri vykonávaní uzavretej repozície zlomenín. ▪ Neúčinnosť konzervatívnych metód liečby. ▪ Interpozícia mäkkých tkanív. ▪ Avulzné zlomeniny.

Relatívne indikácie. Plánované zákroky po úrazoch a predchádzajúcich chirurgických zákrokoch (vyžaduje sa predbežné ambulantné vyšetrenie pacienta).

Napríklad: ▪ náhrada bedrového kĺbu po subkapitálnej zlomenine stehennej kosti; ▪ odstránenie kovových konštrukcií.

Pri určovaní indikácií pre chirurgické zákroky by sa mali brať do úvahy tieto faktory: - diagnóza poranenia; - nebezpečenstvo poškodenia; - prognóza bez liečby, s konzervatívnou a chirurgickou liečbou; - riziko chirurgického zákroku; - riziko na strane pacienta (celkový stav, anamnéza, sprievodné ochorenia).

Okrem komplikovaných zlomenín a iných život ohrozujúcich poranení vyžadujúcich chirurgickú intervenciu musia byť opodstatnené absolútne a relatívne indikácie na operáciu a intervencia, c. V každom konkrétnom prípade môže byť odložená alebo zrušená.

Absolútne kontraindikácie:

• Závažný celkový stav pacienta.
• Kardiovaskulárne zlyhanie.
• Infekčné komplikácie kože.
• Nedávne závažné infekčné choroby.

Relatívne kontraindikácie môže vzniknúť predovšetkým v dôsledku nasledujúcich rizikových faktorov:

• starší vek;
• predčasne narodené dieťa;
• respiračné ochorenia (napr. bronchopneumónia);
• kardiovaskulárne poruchy (napr. neliečiteľná hypertenzia, nedostatok krvného objemu);
• renálna dysfunkcia;
• metabolické poruchy (napr. nekompenzovaný diabetes mellitus);
• poruchy zrážanlivosti krvi;
• alergie, kožné ochorenia;
• tehotenstva.

Bez zohľadnenia týchto rizikových faktorov môžu plánované chirurgické zákroky viesť k závažným komplikáciám!

Potom, čo chirurg určí indikácie na chirurgickú liečbu, pacienta vyšetrí anesteziológ. Anestéziológ predpisuje ďalšie štúdie na diagnostiku sprievodných ochorení a určuje opatrenia na stabilizáciu narušených funkcií. Za výber spôsobu anestézie a podanie anestézie (po dohode s chirurgom) je plne zodpovedný anesteziológ.

Chirurgický zákrok je najdôležitejšou etapou liečby pacienta. Aby bol efekt operácií maximálny, je však nevyhnutná vhodná predoperačná príprava a kvalifikovaná liečba v pooperačnom období. Hlavné fázy liečby chirurgického pacienta sú teda nasledovné:

Predoperačná príprava;

chirurgia;

Liečba v pooperačnom období.

Predoperačná príprava Cieľ a ciele

Cieľom predoperačnej prípravy je znížiť riziko vzniku intra- a pooperačných komplikácií.

Začiatok predoperačného obdobia sa zvyčajne zhoduje s nástupom pacienta do chirurgickej nemocnice. Aj keď v ojedinelých prípadoch sa predoperačná príprava začína oveľa skôr (vrodená patológia, prvá pomoc na mieste nehody a pod.). Niekedy, keď je pacient hospitalizovaný, je plánovaná konzervatívna liečba, ale potreba operácie vzniká náhle, keď sa vyvinie komplikácia.

Je teda správnejšie zvážiť, že predoperačná príprava začína od okamihu stanovenia diagnózy vyžadujúcej chirurgický zákrok a rozhodnutia o vykonaní chirurgickej intervencie. Končí sa odvozom pacienta na operačnú sálu.

Celé predoperačné obdobie sa tradične delí na dve etapy: diagnostické a prípravné, počas ktorých riešia hlavné úlohy predoperačnej prípravy (obr. 9-1).

Na dosiahnutie cieľov predoperačnej prípravy musí chirurg vyriešiť nasledujúce úlohy:

Stanovte presnú diagnózu základného ochorenia, určte indikácie pre operáciu a naliehavosť jej vykonania.

Ryža. 9-1.Etapy a úlohy predoperačnej prípravy

Zhodnoťte stav hlavných orgánov a systémov pacienta (identifikujte sprievodné ochorenia).

Psychologicky pripravte pacienta.

Vykonajte všeobecný somatický tréning.

Vykonajte špeciálne školenie, ako je uvedené.

Priamo pripravte pacienta na operáciu.

Prvé dve úlohy sa riešia počas diagnostickej fázy. Tretia, štvrtá a piata úloha sú súčasťou prípravnej fázy. Toto rozdelenie je ľubovoľné, pretože prípravné opatrenia sa často vykonávajú na pozadí vykonávania diagnostických techník.

Priama príprava sa vykonáva pred samotnou operáciou.

Diagnostická fáza

Cieľom diagnostického štádia je stanoviť presnú diagnózu základného ochorenia a posúdiť stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta.

Stanovenie presnej diagnózy

Stanovenie presnej chirurgickej diagnózy je kľúčom k úspešnému výsledku chirurgickej liečby. Je to presná diagnóza označujúca štádium, rozsah procesu a jeho vlastnosti, ktorá vám umožňuje zvoliť optimálny typ a rozsah chirurgickej intervencie. Tu nemôžu byť žiadne maličkosti, je potrebné vziať do úvahy každý znak priebehu choroby. V chirurgii 21. storočia musia byť pred operáciou vyriešené takmer všetky diagnostické otázky a pri zákroku sa potvrdzujú len predtým známe skutočnosti. Chirurg teda ešte pred začatím operácie vie, s akými ťažkosťami sa môže počas intervencie stretnúť, a jasne si predstavuje typ a vlastnosti nadchádzajúcej operácie.

Existuje mnoho príkladov, ktoré demonštrujú dôležitosť dôkladného predoperačného vyšetrenia. Tu je len jeden z nich.

Príklad.Pacientovi bol diagnostikovaný peptický vred, vred bulbu duodena. Konzervatívna terapia po dlhú dobu neprináša pozitívny účinok, je indikovaná chirurgická liečba. Ale takáto diagnóza nestačí na operáciu. Pri liečbe peptických vredov existujú dva hlavné typy chirurgických zákrokov: resekcia žalúdka a vagotómia. Okrem toho existuje niekoľko typov resekcie žalúdka (Billroth-I, Billroth-II, modifikované Hofmeisterom-Finstererom, Rouxom atď.), ako aj vagotómie (trupová, selektívna, proximálna selektívna, s rôznymi typmi drenážnych operácií žalúdka a bez oni). Aký zákrok by sa mal zvoliť pre tohto pacienta? Závisí to od mnohých ďalších faktorov, ktoré musia byť identifikované počas vyšetrenia. Mali by ste poznať charakter žalúdočnej sekrécie (bazálna a stimulovaná, nočná sekrécia), presnú lokalizáciu vredu (predná alebo zadná stena), prítomnosť alebo absenciu deformácie a zúženia vývodu žalúdka, funkčný stav žalúdka a duodenum (sú nejaké známky duodenostázy) atď. Ak tieto faktory nezohľadníte a určitý zásah vykonáte bezdôvodne, účinnosť liečby sa výrazne zníži. U pacienta sa tak môže vyvinúť recidíva vredu, dumpingový syndróm, syndróm aferentnej slučky, atónia žalúdka a ďalšie komplikácie, ktoré niekedy vedú pacienta k invalidite a následne vyžadujú komplexné rekonštrukčné chirurgické zákroky. Iba po zvážení všetkých zistených znakov ochorenia si môžete vybrať správnu metódu chirurgickej liečby.

V prvom rade je potrebná presná diagnóza, aby sa vyriešila urgentnosť operácie a miera potreby chirurgickej liečby (indikácie k operácii).

Riešenie otázky naliehavosti operácie

Po stanovení diagnózy musí chirurg rozhodnúť, či je pre pacienta indikovaný urgentný chirurgický zákrok. Ak sa zistia takéto indikácie, mali by ste okamžite začať s prípravnou fázou, ktorá v prípade núdzových operácií trvá od niekoľkých minút do 1-2 hodín.

Hlavné indikácie pre núdzovú operáciu: asfyxia, krvácanie akejkoľvek etiológie a akútne zápalové ochorenia.

Lekár si musí pamätať, že oddialenie operácie každú minútu zhoršuje jej výsledok. Ak napríklad krvácanie pokračuje, čím skôr sa začne s intervenciou a zastaví sa strata krvi, tým väčšia je šanca na záchranu života pacienta.

Zároveň je v niektorých prípadoch nevyhnutná krátkodobá predoperačná príprava. Jeho povaha je zameraná na stabilizáciu funkcií hlavných systémov tela, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, takýto tréning sa vykonáva individuálne. Napríklad v prítomnosti hnisavého procesu komplikovaného sepsou s ťažkou intoxikáciou a arteriálnou hypotenziou sa odporúča vykonať infúziu a špeciálnu terapiu počas 1-2 hodín a až potom vykonať operáciu.

V prípadoch, keď v súlade s povahou ochorenia nie je potrebný núdzový chirurgický zákrok, urobí sa o tom príslušný záznam v anamnéze. Potom by sa mali určiť indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu.

Indikácie pre operáciu

Indikácie pre operáciu sú rozdelené na absolútne a relatívne.

Absolútne indikácie Choroby a stavy, ktoré ohrozujú život pacienta a ktoré sa dajú odstrániť iba chirurgicky, sa považujú za zvažované na operáciu.

Absolútne indikácie pre núdzové operácie sa inak nazývajú „životne dôležité“. Do tejto skupiny indikácií patrí asfyxia, krvácanie akejkoľvek etiológie, akútne ochorenia brušných orgánov (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforovaný vred žalúdka a dvanástnika, akútna črevná obštrukcia, strangovaná hernia), akútne

hnisavé chirurgické ochorenia (absces, flegmóna, osteomyelitída, mastitída atď.).

Pri plánovanej operácii môžu byť indikácie na operáciu aj absolútne. V tomto prípade sa naliehavé operácie zvyčajne vykonávajú bez ich oneskorenia dlhšie ako 1-2 týždne.

Nasledujúce ochorenia sa považujú za absolútne indikácie pre elektívny chirurgický zákrok:

Zhubné novotvary (rakovina pľúc, žalúdka, prsníka, štítnej žľazy, hrubého čreva atď.);

Stenóza pažeráka, vývod žalúdka;

Obštrukčná žltačka atď.

Relatívne hodnoty Operácia zahŕňa dve skupiny chorôb:

Choroby, ktoré sa dajú vyliečiť iba chirurgicky, ale priamo neohrozujú život pacienta (kŕčové žily saphenóznych žíl dolných končatín, nezaškrtené brušné prietrže, nezhubné nádory, cholelitiáza a pod.).

Pomerne závažné ochorenia, ktorých liečba sa môže v zásade vykonávať chirurgicky aj konzervatívne (koronárne srdcové choroby, obliterujúce ochorenia ciev dolných končatín, peptický vred žalúdka a dvanástnika atď.). V tomto prípade sa výber uskutočňuje na základe dodatočných údajov, berúc do úvahy možnú účinnosť chirurgickej alebo konzervatívnej metódy u konkrétneho pacienta. Podľa relatívnych indikácií sa operácie vykonávajú podľa plánu, za optimálnych podmienok.

Posúdenie stavu hlavných orgánov a systémov tela

Liečba pacienta, nie choroba, je jedným z najdôležitejších princípov medicíny. Najpresnejšie to uviedol M.Ya. Mudrov: "Nemali by sme liečiť chorobu iba jej názvom, ale mali by sme liečiť samotného pacienta: jeho zloženie, jeho telo, jeho silu." Preto sa pred operáciou nemožno obmedziť len na vyšetrenie poškodeného systému alebo chorého orgánu. Je dôležité poznať stav hlavných životne dôležitých systémov. V tomto prípade možno opatrenia lekára rozdeliť do štyroch etáp:

Predbežný odhad;

Štandardné minimálne vyšetrenie;

Dodatočné vyšetrenie;

Stanovenie kontraindikácií pre operáciu.

Predbežný odhad

Predbežné posúdenie vykonáva ošetrujúci lekár a anesteziológ na základe sťažností, prieskumu orgánov a systémov a údajov z fyzikálneho vyšetrenia pacienta. V tomto prípade môžete okrem klasických vyšetrovacích metód (inšpekcia, palpácia, perkusie, auskultácia, určovanie hraníc orgánov) použiť najjednoduchšie testy kompenzačných schopností tela, napríklad testy Stange a Genche (doba trvania maximálneho zadržania dychu pri nádychu a výdychu). Pri kompenzácii funkcií kardiovaskulárneho a dýchacieho systému by toto trvanie malo byť aspoň 35, respektíve 20 s.

Štandardné minimálne vyšetrenie

Po predbežnom posúdení, pred akoukoľvek operáciou, bez ohľadu na sprievodné ochorenia (aj pri ich absencii), je potrebné vykonať minimálny súbor predoperačných vyšetrení:

Klinický krvný test;

Biochemický krvný test (obsah celkového proteínu, bilirubínu, transaminázovej aktivity, koncentrácie kreatinínu, cukru);

Čas zrážania krvi;

Krvná skupina a Rh faktor;

Všeobecná analýza moču;

Fluorografia orgánov hrudníka (nie viac ako 1 rok);

Stanovisko zubného lekára k sanitácii ústnej dutiny;

EKG;

Vyšetrenie terapeutom;

Pre ženy - vyšetrenie u gynekológa.

Ak sa dosiahnu výsledky, ktoré spadajú do normálneho rozsahu, je možná operácia. Pri zistení odchýlok je potrebné zistiť ich príčinu a následne rozhodnúť o možnosti vykonania zákroku a stupni jeho nebezpečnosti pre pacienta.

Dodatočné vyšetrenie

Ďalšie vyšetrenie sa vykoná, ak sa u pacienta zistia sprievodné ochorenia alebo ak sa výsledky odchyľujú od normy

laboratórny výskum. Vykonáva sa ďalšie vyšetrenie na stanovenie kompletnej diagnózy sprievodných ochorení, ako aj na sledovanie účinku predoperačnej prípravy. V tomto prípade možno použiť metódy rôzneho stupňa zložitosti.

Stanovenie kontraindikácií pre operáciu

V dôsledku štúdií je možné identifikovať sprievodné ochorenia, ktoré sa môžu v tej či onej miere stať kontraindikáciou operácie.

Existuje klasické rozdelenie kontraindikácií na absolútne a relatívne.

K absolútnym kontraindikáciám patrí šokový stav (okrem hemoragického šoku s pokračujúcim krvácaním), ako aj akútne štádium infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody (mŕtvica). Treba poznamenať, že v súčasnosti, ak existujú životne dôležité indikácie, je možné vykonávať operácie na pozadí infarktu myokardu alebo mozgovej príhody, ako aj v šoku po stabilizácii hemodynamiky. Identifikácia absolútnych kontraindikácií preto v súčasnosti nemá zásadný význam.

Relatívne kontraindikácie zahŕňajú akékoľvek sprievodné ochorenie. Ich vplyv na znášanlivosť operácie je však rôzny. Najväčším nebezpečenstvom je prítomnosť nasledujúcich chorôb a stavov:

Kardiovaskulárny systém: hypertenzia, ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, arytmie, kŕčové žily, trombóza.

Dýchací systém: fajčenie, bronchiálna astma, chronická bronchitída, emfyzém, respiračné zlyhanie.

Obličky: chronická pyelonefritída a glomerulonefritída, chronické zlyhanie obličiek, najmä s výrazným znížením glomerulárnej filtrácie.

Pečeň: akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene, zlyhanie pečene.

Krvný systém: anémia, leukémia, zmeny v koagulačnom systéme.

Obezita.

Diabetes.

Prítomnosť kontraindikácií chirurgického zákroku neznamená, že chirurgickú metódu nemožno použiť. Všetko závisí od pomeru indikácií a kontraindikácií. Pri identifikácii vitálneho a absolútneho

indikácie, operácia by sa mala vykonávať takmer vždy, s určitými preventívnymi opatreniami. V situáciách, keď existujú relatívne indikácie a relatívne kontraindikácie, sa o otázke rozhoduje individuálne. Vývoj chirurgie, anestéziológie a resuscitácie v poslednej dobe viedol k tomu, že chirurgická metóda sa používa čoraz častejšie, a to aj v prítomnosti celej „kytice“ sprievodných ochorení.

Prípravná fáza

Existujú tri hlavné typy predoperačnej prípravy:

Psychologické;

Všeobecné somatické;

Špeciálne.

Psychologická príprava

Operácia je najdôležitejšou udalosťou v živote pacienta. Rozhodnúť sa pre takýto krok nie je jednoduché. Každý človek sa bojí operácie, pretože si do istej miery uvedomuje možnosť nepriaznivých výsledkov. V tomto ohľade hrá dôležitú úlohu psychická nálada pacienta pred operáciou. Ošetrujúci lekár musí pacientovi jasne vysvetliť potrebu chirurgickej intervencie. Bez toho, aby sme zachádzali do technických detailov, je potrebné hovoriť o tom, čo sa plánuje urobiť, ako bude pacient žiť a cítiť sa po operácii a načrtnúť jej možné dôsledky. V tomto prípade, vo všetkom, samozrejme, treba klásť dôraz na dôveru v priaznivý výsledok liečby. Lekár musí pacienta „nakaziť“ istým optimizmom, čím sa pacient stane jeho spojencom v boji s chorobou a ťažkosťami pooperačného obdobia. V psychologickej príprave zohráva obrovskú úlohu morálna a psychologická klíma na oddelení.

Farmakologické látky sa môžu použiť na psychologickú prípravu. Platí to najmä pre emocionálne labilných pacientov. Často sa používajú sedatíva, trankvilizéry a antidepresíva.

Treba dostať súhlas pacienta s operáciou. Všetky operácie môžu lekári vykonávať len so súhlasom pacienta. V tomto prípade je skutočnosť súhlasu zaznamenaná ošetrujúcim lekárom v anamnéze - v predoperačnej epikríze. Teraz je navyše potrebné, aby pacient dal s operáciou písomný súhlas.

Zodpovedajúci formulár, vypracovaný v súlade so všetkými právnymi normami, sa zvyčajne vloží do anamnézy.

Operáciu je možné vykonať aj bez súhlasu pacienta, ak je v bezvedomí alebo práceneschopný, čo musí potvrdiť psychiater. V takýchto prípadoch znamenajú operáciu pre absolútne indikácie. Ak pacient odmietne operáciu v prípade, že je to životne nevyhnutné (napríklad pri pokračujúcom krvácaní) a v dôsledku tohto odmietnutia zomrie, potom za to zákonite nemôžu lekári (ak je odmietnutie riadne zdokumentované v história medicíny). V chirurgii však platí neoficiálne pravidlo: ak pacient odmietne operáciu, ktorá bola potrebná zo zdravotných dôvodov, potom je na vine ošetrujúci lekár. prečo? Áno, pretože všetci ľudia chcú žiť a odmietnutie operácie je spôsobené tým, že lekár nedokázal nájsť správny prístup k pacientovi, nájsť správne slová, aby presvedčil pacienta o potrebe chirurgického zákroku.

V psychologickej príprave na operáciu je dôležitým bodom rozhovor medzi operujúcim chirurgom a pacientom pred operáciou. Pacient musí vedieť, kto ho operuje, komu zveruje svoj život a musí sa uistiť, že je chirurg v dobrej fyzickej a emocionálnej kondícii.

Vzťah medzi chirurgom a príbuznými pacienta je veľmi dôležitý. Musia byť dôverčivého charakteru, pretože práve blízki ľudia môžu ovplyvniť náladu pacienta a navyše mu poskytnúť čisto praktickú pomoc.

Zároveň nesmieme zabúdať, že v súlade so zákonom možno informácie o chorobe pacienta oznamovať príbuzným len so súhlasom samotného pacienta.

Všeobecný somatický tréning

Všeobecná somatická príprava je založená na údajoch z vyšetrenia a závisí od stavu orgánov a systémov pacienta. Jeho úlohou je dosiahnuť kompenzáciu funkcií orgánov a systémov narušených v dôsledku hlavných a sprievodných ochorení, ako aj vytvoriť rezervu v ich fungovaní.

Pri príprave na operáciu sa liečia príslušné ochorenia. Pri anémii je teda možná predoperačná transfúzia krvi, pri arteriálnej hypertenzii - antihypertenzívna terapia, pri vysokom riziku tromboembolických komplikácií sa liečba uskutočňuje disagreganciami a antikoagulanciami, upravuje sa rovnováha voda-elektrolyt atď. .

Dôležitým bodom všeobecnej somatickej prípravy je prevencia endogénnej infekcie. To si vyžaduje kompletné vyšetrenie na identifikáciu ložísk endogénnej infekcie a ich sanitáciu v predoperačnom období, ako aj antibiotickú profylaxiu (pozri kapitolu 2).

Špeciálny tréning

Špeciálny tréning sa nevykonáva pri všetkých chirurgických zákrokoch. Jeho nevyhnutnosť je spojená so špeciálnymi vlastnosťami orgánov, na ktorých sa operácia vykonáva, alebo so zvláštnosťami zmien vo funkciách orgánov na pozadí priebehu základnej choroby.

Príkladom špeciálneho tréningu je príprava pred operáciou hrubého čreva. V tomto prípade je potrebná špeciálna príprava na zníženie bakteriálnej kontaminácie čreva a pozostáva z diéty bez trosky, vykonávania klystírov na „čistú vodu“ a predpisovania antibakteriálnych liekov.

V prípade kŕčových žíl dolných končatín, komplikovaných vznikom trofického vredu, je v predoperačnom období potrebná špeciálna príprava zameraná na zničenie nekrotického tkaniva a baktérií na dne vredu, ako aj zníženie indurácie tkaniva a zápalových zmien v nich. Pacientom je predpísaný priebeh obväzov s enzýmami a antiseptikami, fyzioterapeutické procedúry počas 7-10 dní a potom sa vykoná chirurgická intervencia.

Pred operáciami hnisavých pľúcnych ochorení (bronchiektázie) sa vykonáva liečba na potlačenie infekcie v bronchiálnom strome a niekedy sa vykonáva terapeutická bronchoskopia.

Existuje mnoho ďalších príkladov využitia špeciálnej prípravy pacientov na operáciu. Štúdium jeho znakov pri rôznych chirurgických ochoreniach je predmetom súkromnej chirurgie.

Priama príprava pacienta na operáciu

Prichádza čas, keď sa rozhoduje o otázke operácie, je naplánovaná na určitý čas. Čo je potrebné urobiť bezprostredne pred operáciou, aby sa predišlo aspoň niektorým možným komplikáciám? Existujú základné princípy, ktoré sa musia dodržiavať (obrázok 9-2). Existujú však rozdiely v príprave na plánované a núdzové operácie.

Ryža. 9-2.Schéma priamej prípravy pacienta na operáciu

Predbežná príprava operačného poľa

Predbežná príprava operačného poľa je jedným zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.

Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať kompletnú sanitáciu. Aby ste to urobili, večer pred operáciou sa pacient musí osprchovať alebo umyť vo vani, obliecť si čisté spodné prádlo; Okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno v deň operácie sestra nasucho oholí vlasy v oblasti nadchádzajúcej operácie. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť chĺpkov značne sťažuje ošetrenie pokožky antiseptikami a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Holiť by ste sa mali určite v deň operácie a nie skôr. Je to kvôli možnosti vzniku infekcie v oblasti menšieho poškodenia kože spôsobeného holením (odreniny, škrabance).

Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú na holenie vlasov v operačnej oblasti. V prípade potreby (silná kontaminácia, prítomnosť krvných zrazenín) je možné vykonať čiastočnú sanitáciu.

"Prázdny žalúdok"

Keď je žalúdok plný, po navodení anestézie môže obsah z neho začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ s dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu (aspirácia). . Aspirácia môže spôsobiť asfyxiu – upchatie dýchacích ciest, ktoré bez neodkladných opatrení povedie k smrti pacienta, alebo ťažkú ​​komplikáciu – aspiračný zápal pľúc.

Aby sa predišlo vdýchnutiu pred plánovanou operáciou, pacientovi sa po vysvetlení príčiny povie, aby ráno v deň operácie nejedol ani nevypil kvapku tekutiny a aby nemal veľmi ťažkú ​​večeru o 17-18 hod. deň pred. Takéto jednoduché opatrenia zvyčajne úplne postačujú.

Pri urgentnej operácii je situácia komplikovanejšia. Tu je málo času na prípravu. Čo robiť? Ak pacient tvrdí, že naposledy jedol pred 6 hodinami alebo viac, potom pri absencii určitých chorôb (akútna črevná obštrukcia, zápal pobrušnice) nebude v žalúdku žiadne jedlo a nie je potrebné prijať žiadne špeciálne opatrenia. Ak pacient jedol jedlo neskôr, potom pred operáciou je potrebné opláchnuť žalúdok hustou žalúdočnou sondou.

Pohyb čriev

Pred plánovanou operáciou musia pacienti podstúpiť čistiaci klystír, aby sa svaly na operačnom stole uvoľnili

nedošlo k nedobrovoľnej defekácii. Okrem toho sú po operácii často narušené funkcie čriev, najmä ak ide o zásah do brušných orgánov (rozvíja sa črevná paréza) a prítomnosť obsahu v hrubom čreve tento jav len zhoršuje.

Pred urgentnými operáciami nie je potrebné robiť klystír - nie je na to čas a tento postup je náročný pre pacientov v kritickom stave. Počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov nie je možné vykonať klystír, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorej mechanická pevnosť môže byť znížená v dôsledku zápalového procesu.

Vyprázdňovanie močového mechúra

Pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom by ste mali vyprázdniť močový mechúr. K tomu je v drvivej väčšine prípadov potrebné, aby sa pacient pred operáciou samostatne vymočil. Potreba katetrizácie močového mechúra sa vyskytuje zriedkavo, najmä pri urgentných operáciách. Je to potrebné, ak je stav pacienta ťažký, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie na panvových orgánoch).

Premedikácia

Premedikácia je podávanie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť určitým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu.

Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík večer pred operáciou a podanie narkotických analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred urgentným chirurgickým zákrokom sa zvyčajne podáva len narkotické analgetikum a atropín.

O otázkach premedikácie sa podrobnejšie hovorí v 7. kapitole.

Príprava operačného tímu

Na operáciu sa nepripravuje len pacient, ale aj druhá strana – chirurg a celý operačný tím. Najprv musíte vybrať členov operačného tímu a okrem vysokej profesionality a normálneho fyzického stavu by ste mali pamätať na súdržnosť v práci a psychologickú kompatibilitu.

V niektorých prípadoch sa aj skúsený chirurg potrebuje na operáciu teoreticky pripraviť, zapamätať si niektoré anatomické vzťahy a pod. Dôležité je pripraviť vhodné technické prostriedky: prístroje, nástroje, šijací materiál. Ale to všetko je možné len pri plánovanej operácii. Na urgentnú operáciu musí byť vždy všetko pripravené, chirurg sa na ňu pripravuje celý život.

Úroveň rizika operácie

Určenie stupňa rizika nadchádzajúcej operácie pre život pacienta je povinné. Je to potrebné pre reálne posúdenie situácie a stanovenie prognózy. Stupeň rizika anestézie a chirurgického zákroku je ovplyvnený mnohými faktormi: vek pacienta, jeho fyzický stav, povaha základného ochorenia, prítomnosť a typ sprievodných ochorení, traumatická povaha a trvanie operácie, kvalifikácia lekára. chirurg a anestéziológ, spôsob tlmenia bolesti, úroveň chirurgických a anesteziologických služieb.

V zahraničí sa zvyčajne používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa miera rizika určuje nasledovne.

Plánovaná operácia

Rizikový stupeň I - prakticky zdraví pacienti.

Rizikový stupeň II - ľahké ochorenie bez poškodenia funkcie.

III stupeň rizika - ťažké ochorenia s poruchou funkcie.

IV stupeň rizika - závažné ochorenia, v kombinácii s chirurgickým zákrokom alebo bez neho, ohrozujúce život pacienta.

V stupeň rizika - smrť pacienta možno očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (umierajúci).

Núdzová operácia

VI stupeň rizika - pacienti kategórie 1-2, operovaní urgentne.

VII stupeň rizika - pacienti kategórie 3-5, operovaní urgentne.

Uvedená klasifikácia ASA je vhodná, ale je založená iba na závažnosti počiatočného stavu pacienta.

Najkompletnejšia a najjasnejšia klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie, odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a reanimatológov (1989) (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Po prvé, hodnotí tak celkový stav pacienta, ako aj rozsah a charakter chirurgického zákroku.

Tabuľka 9-1.Klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie

intervencie, ako aj typu anestézie. Po druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.

Medzi chirurgmi a anestéziológmi existuje názor, že správna predoperačná príprava môže znížiť riziko operácie a anestézie o jeden stupeň. Vzhľadom na to, že pravdepodobnosť

rozvoj závažných komplikácií (vrátane smrti) sa progresívne zvyšuje so stupňom operačného rizika, čo opäť zdôrazňuje význam kvalifikovanej predoperačnej prípravy.

Predoperačná epikríza

Všetky úkony lekára v predoperačnom období sa musia prejaviť v predoperačnej epikríze – jednom z najdôležitejších dokumentov v anamnéze.

Predoperačná epikríza musí byť zostavená tak, aby indikácie a kontraindikácie operácie, potreba jej vykonania, primeranosť predoperačnej prípravy a optimálna voľba typu operácie a spôsobu tlmenia bolesti boli absolútne jasný. Takýto dokument je potrebný na to, aby pri opakovanom syntetickom preskúmaní výsledkov klinického vyšetrenia boli každému lekárovi, ktorý číta anamnézu, a dokonca aj samotnému ošetrujúcemu lekárovi jasne uvedené indikácie a kontraindikácie pre operáciu; možné ťažkosti pri jeho implementácii; rysy pooperačného obdobia a ďalšie dôležité body. Predoperačná epikríza odráža stupeň pripravenosti pacienta na operáciu a kvalitu predoperačnej prípravy.

Predoperačná epikríza obsahuje nasledujúce časti:

Odôvodnená diagnóza;

Indikácie pre operáciu;

Kontraindikácie chirurgického zákroku;

Operačný plán;

Typ úľavy od bolesti;

Úroveň rizika operácie a anestézie;

Krvná skupina a Rh faktor;

Súhlas pacienta s operáciou;

Zloženie chirurgického tímu.

Pre prehľadnosť nižšie uvádzame výpis z anamnézy s predoperačnou epikrízou.

Pacient P., 57 rokov, bol pripravený na operáciu 3. februára 2005 s diagnózou ľavostranná získaná šikmá redukovateľná inguinálna hernia. Diagnóza bola stanovená na základe:

Pacient sa sťažuje na bolesť v oblasti ľavej slabiny a výskyt výčnelku tu pri najmenšej fyzickej námahe, v pokoji výčnelok zmizne;

Anamnéza: výčnelok sa prvýkrát objavil pred 4 rokmi po zdvíhaní ťažkých predmetov, za posledné obdobie sa vyskytli tri epizódy štípania (posledná pred mesiacom);

Objektívne výskumné údaje: v ľavej inguinálnej oblasti je výbežok s rozmermi 4x5 cm, mäkko elastickej konzistencie, voľne redukovateľný do brušnej dutiny, umiestnený laterálne od semennej šnúry, vonkajší inguinálny krúžok je mierne rozšírený (do 2 cm).

Diagnóza je relatívnou indikáciou na operáciu. Medzi sprievodnými ochoreniami bola zaznamenaná hypertenzia v štádiu II (krvný tlak v anamnéze stúpa na 220/100 mm Hg).

Vzhľadom na vysoké riziko opakovaného uškrtenia hernie je nutná plánovaná operácia. Klinika vykonala antihypertenzívnu liečbu (tlak stabilizovaný na 150-160/100 mmHg).

Plánuje sa radikálna operácia ľavostrannej inguinálnej hernie Lichtensteinovou metódou v lokálnej anestézii s prvkami neuroleptanalgézie.

Stupeň rizika operácie a anestézie je II. Krvná skupina 0(I) Rh(+) pozitívna. Bol získaný súhlas pacienta.

Operačný: chirurg -...

asistent -...

Ošetrujúci lekár (podpis)

Chirurgia

Všeobecná história

Archeologické vykopávky naznačujú, že chirurgické operácie sa vykonávali už pred naším letopočtom. Okrem toho sa niektorí pacienti zotavili po kraniotómii, odstránení kameňov z močového mechúra a amputáciách.

Ako všetky vedy, aj chirurgia ožila počas renesancie, keď sa počnúc prácami Andreasa Vesaliusa začala rýchlo rozvíjať chirurgická technológia. Moderný vzhľad operačnej sály a atribúty vykonávania chirurgického zákroku sa však sformovali až koncom 19. storočia po nástupe asepsie antiseptikami a rozvoji anestéziológie.

Vlastnosti metódy chirurgickej liečby

Chirurgický zákrok je najdôležitejšou udalosťou pre pacienta aj pre chirurga. V podstate je to výkon chirurgie, ktorý odlišuje chirurgické odbory od ostatných. Počas operácie môže chirurg po obnažení chorého orgánu priamo pomocou zraku a hmatu overiť prítomnosť patologických zmien a pomerne rýchlo urobiť výraznú korekciu zistených porúch. Ukazuje sa, že proces liečby je mimoriadne sústredený na túto najdôležitejšiu udalosť - chirurgickú operáciu. Pacient je chorý s akútnou apendicitídou: chirurg vykoná laparotómiu (otvorí brušnú dutinu) a odstráni slepé črevo, čím ochorenie radikálne vylieči. Krvácanie pacienta bezprostredne ohrozuje život: chirurg podviaže poškodenú cievu – a život pacienta už nie je v ohrození. Chirurgický zákrok vyzerá ako mágia, a to veľmi reálne: chorý orgán sa odstráni, zastaví sa krvácanie atď.

V súčasnosti je pomerne ťažké poskytnúť jasnú definíciu chirurgického zákroku. Zdá sa, že najvšeobecnejší je nasledujúci.

Chirurgia - mechanický vplyv na orgány a tkanivá, zvyčajne sprevádzaný ich oddelením s cieľom odhaliť chorý orgán a vykonať na ňom terapeutické alebo diagnostické manipulácie.

Táto definícia platí predovšetkým pre „rutinné“, otvorené transakcie. Špeciálne zákroky, ako sú endovaskulárne, endoskopické atď., stoja trochu od seba.

Hlavné typy chirurgických zákrokov

Existuje široká škála chirurgických zákrokov. Ich hlavné typy a typy sú uvedené nižšie v klasifikácii podľa určitých kritérií.

Klasifikácia podľa naliehavosti implementácie

V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú núdzové, plánované a urgentné operácie.

Núdzové operácie

Núdzové operácie sú tie, ktoré sa vykonávajú takmer okamžite po diagnóze, pretože sú oneskorené o niekoľko hodín, resp

aj minúty priamo ohrozujú život pacienta alebo výrazne zhoršujú prognózu. Zvyčajne sa považuje za potrebné vykonať urgentnú operáciu do 2 hodín od prijatia pacienta do nemocnice.

Núdzové operácie vykonáva v službe kedykoľvek počas dňa chirurgický tím. Nemocničná chirurgická služba musí byť na to vždy pripravená.

Zvláštnosťou núdzových operácií je, že existujúce ohrozenie života pacienta neumožňuje úplné vyšetrenie a úplnú prípravu. Účelom urgentného chirurgického zákroku je v tejto chvíli predovšetkým zachrániť pacientovi život, no nemusí nutne viesť k úplnému uzdraveniu pacienta.

Hlavnými indikáciami pre núdzové operácie sú krvácanie akejkoľvek etiológie a asfyxia. Tu môže minútové oneskorenie viesť k smrti pacienta.

Najčastejšou indikáciou k urgentnej operácii je akútny zápalový proces v dutine brušnej (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforovaný žalúdočný vred, strangulovaná hernia, akútna črevná obštrukcia). Pri takýchto ochoreniach nedochádza k bezprostrednému ohrozeniu života pacienta v priebehu niekoľkých minút, ale čím neskôr je operácia vykonaná, tým sú výsledky liečby výrazne horšie. To je spojené tak s progresiou endotoxikózy, ako aj s možnosťou kedykoľvek vyvinúť ťažké komplikácie, predovšetkým peritonitídu, ktorá výrazne zhoršuje prognózu. V takýchto prípadoch je prijateľná krátkodobá predoperačná príprava na elimináciu nepriaznivých faktorov (korekcia hemodynamiky, rovnováha vody a elektrolytov).

Indikácie pre urgentnú operáciu sú všetky typy akútnej chirurgickej infekcie (absces, flegmóna, gangréna), ktorá je tiež spojená s progresiou intoxikácie, rizikom vzniku sepsy a iných komplikácií v prítomnosti nehygienického hnisavého ložiska.

Plánované operácie

Plánované operácie sú operácie, pri ktorých výsledok liečby prakticky nezávisí od načasovania ich vykonania. Pred takýmito zásahmi sa pacient podrobí úplnému vyšetreniu, operácia sa vykoná na najpriaznivejšom pozadí pri absencii kontraindikácií iných orgánov a systémov a za prítomnosti sprievodných ochorení - po dosiahnutí štádia remisie v dôsledku vhodnej predoperačná príprava. Títo

operácie sa vykonávajú ráno, deň a čas operácie sú vopred určené a vykonávajú ich najskúsenejší chirurgovia v odbore. Plánované operácie zahŕňajú radikálne operácie hernie (neuškrtenej), kŕčových žíl, cholelitiázy, nekomplikovaného žalúdočného vredu a mnohých ďalších.

Naliehavé operácie

Naliehavé operácie zaujímajú medzipolohu medzi núdzovými a plánovanými. Operačnými vlastnosťami sa približujú plánovaným, keďže sa vykonávajú počas dňa, po adekvátnom vyšetrení a nevyhnutnej predoperačnej príprave a vykonávajú ich špecialisti v tejto oblasti. To znamená, že chirurgické zákroky sa vykonávajú v takzvanom „plánovanom poradí“. Na rozdiel od plánovaných operácií sa však takéto zásahy nedajú odložiť na výraznú dobu, pretože to môže pacienta postupne viesť k smrti alebo výrazne znížiť pravdepodobnosť uzdravenia.

Naliehavé operácie sa zvyčajne vykonávajú 1-7 dní po prijatí pacienta alebo diagnostikovaní ochorenia.

Pacient so zastaveným krvácaním do žalúdka tak môže byť pre riziko opakovaného krvácania operovaný už na druhý deň po prijatí.

Zásah na obštrukčnú žltačku nie je možné odložiť na dlhú dobu, pretože postupne vedie k rozvoju nezvratných zmien v tele pacienta. V takýchto prípadoch sa intervencia zvyčajne vykonáva do 3-4 dní po úplnom vyšetrení (zistenie príčiny zhoršeného odtoku žlče, s vylúčením vírusovej hepatitídy atď.).

Medzi urgentné operácie patria operácie zhubných novotvarov (zvyčajne do 5-7 dní odo dňa prijatia, po nevyhnutnom vyšetrení). Ich dlhodobé odkladanie môže viesť k nemožnosti vykonať plnohodnotnú operáciu v dôsledku progresie procesu (vznik metastáz, nádorová invázia životne dôležitých orgánov atď.).

Klasifikácia podľa účelu vykonania

Podľa účelu vykonania sú všetky operácie rozdelené do dvoch skupín: diagnostické a terapeutické.

Diagnostické operácie

Účelom diagnostických operácií je objasnenie diagnózy a určenie štádia procesu. K diagnostickým operáciám sa pristupuje iba v prípadoch, keď klinické vyšetrenie pomocou dodatočných metód neumožňuje stanoviť presnú diagnózu a lekár nemôže vylúčiť prítomnosť vážneho ochorenia u pacienta, ktorého taktika liečby sa líši od terapie. uskutočnené.

Diagnostické operácie zahŕňajú rôzne typy biopsií, špeciálne diagnostické intervencie a tradičné chirurgické operácie na diagnostické účely.

Biopsia.Počas biopsie chirurg odoberie časť orgánu (novotvar) na následné histologické vyšetrenie s cieľom stanoviť správnu diagnózu. Existujú tri typy biopsie:

1. Excízna biopsia. Celá formácia sa odstráni. Je to najinformatívnejšie a v niektorých prípadoch môže mať aj terapeutický účinok. Najčastejšie sa používa excízia lymfatickej uzliny (určuje sa etiológia procesu: špecifický alebo nešpecifický zápal, lymfogranulomatóza, metastáza nádoru atď.); excízia tvorby mliečnej žľazy (na stanovenie morfologickej diagnózy) - v tomto prípade, ak sa zistí malígny rast, po biopsii sa okamžite vykoná terapeutická operácia a ak sa zistí nezhubný nádor, samotná počiatočná operácia je terapeutickej povahy. Existujú aj iné klinické príklady.

2. Incízna biopsia. Na histologické vyšetrenie sa časť útvaru (orgán) vyreže. Operácia napríklad odhalila zväčšený, hustý pankreas, ktorý pripomína obraz jeho malígneho ložiska aj induratívnej chronickej pankreatitídy. Taktika chirurga pri týchto ochoreniach je odlišná. Na objasnenie diagnózy môžete vyrezať časť žľazy na naliehavú morfologickú štúdiu a v súlade s jej výsledkami zvoliť špecifickú metódu liečby. Metóda reznej biopsie sa môže použiť pri diferenciálnej diagnostike vredov a rakoviny žalúdka, trofických vredov a špecifických lézií a v mnohých iných situáciách. Najkompletnejšia excízia úseku orgánu je na hranici patologicky zmenených a normálnych tkanív. To platí najmä pre diagnostiku malígnych novotvarov.

3. Ihlová biopsia. Je správnejšie klasifikovať túto manipuláciu nie ako operáciu, ale ako invazívnu metódu výskumu. Vykoná sa perkutánna punkcia orgánu (formácia), po ktorej zostávajúce tkanivo v ihle

na sklo sa nanesie mikrokolóna pozostávajúca z buniek a tkanív a odošle sa na histologické vyšetrenie, možné je aj cytologické vyšetrenie punktu. Metóda sa používa na diagnostiku ochorení mliečnych a štítnych žliaz, ako aj pečene, obličiek, krvného systému (punkcia hrudnej kosti) atď. Táto bioptická metóda je najmenej presná, ale pre pacienta najjednoduchšia a neškodná.

Špeciálne diagnostické zásahy. Do tejto skupiny diagnostických výkonov patria endoskopické vyšetrenia: laparoskopické a torakoskopické (endoskopické vyšetrenia prirodzenými otvormi – fibroezofagogastroskopia, cystoskopia, bronchoskopia – sa zaraďujú medzi špeciálne výskumné metódy).

Na objasnenie štádia procesu (prítomnosť alebo neprítomnosť karcinomatózy seróznych membrán, metastázy) možno u onkologického pacienta vykonať laparoskopickú alebo torakoskopiu. Tieto špeciálne zásahy sa môžu vykonať naliehavo, ak existuje podozrenie na vnútorné krvácanie alebo prítomnosť zápalového procesu v zodpovedajúcej dutine.

Tradičné chirurgické operácie na diagnostické účely. Takéto operácie sa vykonávajú v prípadoch, keď vyšetrenie neumožňuje stanoviť presnú diagnózu. Najčastejšie sa vykonáva diagnostická laparotómia, ktorá sa stáva posledným diagnostickým krokom. Takéto operácie sa môžu vykonávať plánované aj núdzové.

Niekedy sa operácie pre novotvary stávajú diagnostickými. K tomu dôjde, ak sa počas auditu orgánov počas operácie zistí, že štádium patologického procesu neumožňuje vykonať požadovaný objem operácie. Plánovaná lekárska operácia sa stáva diagnostickou (špecifikuje sa štádium procesu).

Príklad.Pacientovi bola naplánovaná extirpácia žalúdka (odstránenie) z dôvodu rakoviny. Po laparotómii boli odhalené viaceré metastázy v pečeni. Vykonanie extirpácie žalúdka sa považovalo za nevhodné. Brušná dutina je zošitá. Operácia sa stala diagnostickou (určilo sa štádium IV malígneho procesu).

S rozvojom chirurgie a zlepšovaním metód dodatočného vyšetrenia pacientov sa tradičné chirurgické zákroky na diagnostické účely vykonávajú čoraz menej často.

Lekárske operácie

Terapeutické operácie sa vykonávajú na zlepšenie stavu pacienta. V závislosti od ich vplyvu na patologický proces

Existujú radikálne, paliatívne a symptomatické liečebné operácie.

Radikálne operácie. Radikálne operácie sú operácie vykonávané na vyliečenie choroby. Väčšina takýchto operácií sa vykonáva v chirurgii.

Príklad 1Pacient má akútnu apendicitídu: chirurg vykoná apendektómiu (odstráni slepé črevo) a tým pacienta vylieči (obr. 9-3).

Príklad 2Pacient má získanú redukovateľnú pupočnú herniu. Chirurg odstráni herniu: obsah herniálneho vaku sa vloží do brušnej dutiny, herniálny vak sa vyreže a herniálny otvor sa opraví. Po takejto operácii je pacient vyliečený z prietrže (podobná operácia sa v Rusku nazývala „operácia radikálnej pupočnej prietrže“).

Príklad 3Pacient má rakovinu žalúdka, nemá žiadne vzdialené metastázy: pri dodržaní všetkých onkologických zásad sa vykonáva subtotálna resekcia žalúdka s odstránením väčšieho a menšieho omenta s cieľom úplného vyliečenia pacienta.

Paliatívne operácie. Paliatívne operácie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta, ale nie na jeho vyliečenie z choroby. Najčastejšie sa takéto operácie vykonávajú u pacientov s rakovinou, keď nie je možné radikálne odstrániť nádor, ale stav pacienta sa dá zlepšiť odstránením množstva komplikácií.

Príklad 1Pacient má zhubný nádor hlavy pankreasu s inváziou hepatoduodenálneho ligamenta, komplikovaný obštrukčnou žltačkou (v dôsledku kompresie spoločného žlčovodu) a rozvojom obštrukcie dvanástnika.

Ryža. 9-3.Typická apendektómia: a - mobilizácia apendixu; b - odstránenie procesu; c - ponorenie pňa

(v dôsledku rastu nádoru čreva). Vzhľadom na prevalenciu procesu nemožno vykonať radikálnu operáciu. Je však možné zmierniť stav pacienta odstránením pre neho najťažších syndrómov: obštrukčnej žltačky a črevnej obštrukcie. Vykonáva sa paliatívna operácia: choledochojejunostómia a gastrojejunostómia (vytvárajú sa umelé bypassy na prechod žlče a potravy). V tomto prípade nie je eliminovaná základná choroba - nádor pankreasu.

Príklad 2Pacient má rakovinu žalúdka so vzdialenými metastázami do pečene. Veľké veľkosti nádorov spôsobujú intoxikáciu a časté krvácanie. Pacient je operovaný: vykoná sa paliatívna gastrektómia, nádor sa odstráni, čo výrazne zlepšuje stav pacienta, ale operácia nie je zameraná na vyliečenie rakoviny, pretože zostávajú viaceré metastázy, takže operácia sa považuje za paliatívnu.

Sú potrebné paliatívne operácie, ktoré nevyliečia pacienta zo základného ochorenia? - Samozrejme áno. Je to spôsobené nasledujúcimi okolnosťami:

Paliatívne operácie zvyšujú očakávanú dĺžku života pacienta;

Paliatívne intervencie zlepšujú kvalitu života;

Po paliatívnej operácii môže byť konzervatívna liečba účinnejšia;

Existuje možnosť, že sa objavia nové metódy, ktoré dokážu vyliečiť základné ochorenie, ktoré nebolo odstránené;

Existuje možnosť chyby v diagnostike a pacient sa môže po paliatívnej operácii takmer úplne zotaviť.

Posledné ustanovenie si vyžaduje komentár. Každý chirurg si pamätá niekoľko prípadov, keď pacienti žili mnoho rokov po vykonaní paliatívnych operácií. Takéto situácie sú nevysvetliteľné a nepochopiteľné, ale stávajú sa. Mnoho rokov po operácii, vidiac živého a zdravého pacienta, chirurg chápe, že sa svojho času mýlil v hlavnej diagnóze a ďakuje Bohu, že sa rozhodol vykonať paliatívnu intervenciu, vďaka ktorej bolo možné zachrániť ľudský život .

Symptomatické operácie. Vo všeobecnosti sa symptomatické operácie podobajú paliatívnym operáciám, ale na rozdiel od nich nie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta ako celku, ale na odstránenie jedného špecifického symptómu.

Príklad.Pacient má rakovinu žalúdka a žalúdočné krvácanie z nádoru. Radikálna alebo paliatívna resekcia nie je možná (nádor prerastá do pankreasu a mezenterického koreňa). Chirurg vykoná symptomatickú operáciu: podviaže žalúdočné cievy zásobujúce nádor, aby zastavil krvácanie.

Jednostupňové, viacstupňové a opakované operácie

Chirurgické zákroky môžu byť jedno- alebo viacstupňové (dvoj-, trojstupňové), ako aj opakované.

Jednokrokové operácie

Jednostupňové operácie sú také, pri ktorých sa v rámci jedného zásahu vykonáva niekoľko po sebe nasledujúcich štádií naraz, pričom cieľom je úplné uzdravenie a rehabilitácia pacienta. Takéto chirurgické operácie sa vykonávajú najčastejšie, medzi ne patrí apendektómia, cholecystektómia, resekcia žalúdka, mastektómia a resekcia štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa v jednej fáze vykonávajú pomerne zložité chirurgické zákroky.

Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka. Chirurg odoberie pažerák (Torekova operácia), po ktorej vykoná plastickú operáciu pažeráka s tenkým črevom (operácia Ru-Herzen-Yudin).

Viacstupňové operácie

Simultánne operácie sú určite vhodnejšie, ale v niektorých prípadoch je potrebné ich realizáciu rozdeliť do samostatných etáp. Môže to byť spôsobené tromi hlavnými dôvodmi:

Závažnosť stavu pacienta;

Nedostatok potrebných objektívnych podmienok;

Nedostatočná kvalifikácia chirurga.

Závažnosť stavu pacienta. Počiatočný stav pacienta v niektorých prípadoch neumožňuje podstúpiť zložitú, zdĺhavú a traumatickú jednostupňovú operáciu, prípadne je riziko jej komplikácií u takéhoto pacienta oveľa vyššie ako zvyčajne.

Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka s ťažkou dysfágiou, čo viedlo k rozvoju ťažkého vyčerpania tela. Nebude tolerovať zložitú jednostupňovú operáciu (pozri príklad vyššie). Pacient podstúpi podobnú intervenciu, ale v troch fázach, oddelených v čase.

Umiestnenie gastrostómie (na výživu a normalizáciu celkového stavu).

Po 1 mesiaci sa odoberie pažerák s nádorom (Torekova operácia), po ktorej sa pokračuje vo výžive cez gastrostomickú sondu.

5-6 mesiacov po druhom štádiu sa robí plastika pažeráka s tenkým črevom (operácia Ru-Herzen-Yudin).

Nedostatok potrebných objektívnych podmienok. V niektorých prípadoch je realizácia všetkých etáp naraz obmedzená povahou hlavného procesu, jeho komplikáciami alebo technickými vlastnosťami metódy.

Príklad 1Pacient má rakovinu sigmoidálneho hrubého čreva s rozvojom akútnej črevnej obštrukcie a peritonitídy. Nie je možné okamžite odstrániť nádor a obnoviť priechodnosť čreva, pretože priemery aferentných a eferentných čriev sa výrazne líšia a pravdepodobnosť vzniku závažnej komplikácie je obzvlášť vysoká - zlyhanie anastomóznych stehov. V takýchto prípadoch je možné vykonať klasickú trojstupňovú Schlofferovu operáciu.

Aplikácia cekostómie s sanitáciou a drenážou brušnej dutiny na odstránenie črevnej obštrukcie a peritonitídy.

Resekcia sigmoidálneho hrubého čreva s nádorom, končiaca vytvorením sigmoidnej sigmoidnej anastomózy (2-4 týždne po prvom štádiu).

Uzavretie cekostómu (2-4 týždne po druhej fáze). Príklad 2 Najvýraznejší príklad vykonania multi-momentu

Táto operácia môže byť vykonaná kožným štepom s „chodiacim“ kmeňom podľa V.P. Filatova (pozri kapitolu 14), jeho realizácia v jednej etape je technicky nemožná.

Nedostatočná kvalifikácia chirurga. V niektorých prípadoch mu kvalifikácia operujúceho chirurga umožňuje spoľahlivo vykonávať iba prvú fázu liečby a zložitejšie štádiá môžu následne vykonávať iní odborníci.

Príklad.Pacient má veľký žalúdočný vred s perforáciou. Je indikovaná resekcia žalúdka, ale chirurg nepozná techniku ​​tejto operácie. Vred zašije, čím pacienta zachráni pred komplikáciou – ťažkou peritonitídou, ale nevylieči ho z vredovej choroby. Po zotavení pacient absolvuje plánovanú resekciu žalúdka v špecializovanom ústave.

Opakované operácie

Opakované operácie sú operácie vykonávané znova na tom istom orgáne pre rovnakú patológiu. Opakované operácie vykonávané v bezprostrednom alebo skorom pooperačnom období

áno, väčšinou majú v názve predponu „re“: relaparotómia, retorakotómia atď. Opakované operácie je možné plánovať (plánovaná relaparotómia na sanáciu brušnej dutiny pri difúznej hnisavej peritonitíde) a vynútene - v prípade komplikácií (relaparotómia pri zlyhaní gastroenteroanastomózy po gastrektómii, pri krvácaní vo včasnom pooperačnom období).

Kombinované a kombinované operácie

Moderný vývoj v chirurgii umožňuje výrazne rozšíriť rozsah chirurgických zákrokov. Kombinované a kombinované operácie sa stali normou v chirurgickej činnosti.

Kombinované operácie

Kombinované (simultánne) sú operácie vykonávané súčasne na dvoch alebo viacerých orgánoch pri dvoch alebo viacerých rôznych ochoreniach. V tomto prípade je možné operácie vykonávať z jedného aj z rôznych prístupov.

Nepochybná výhoda takýchto operácií: pri jednej hospitalizácii, jednej operácii, jednej anestézii je pacient vyliečený z niekoľkých patologických procesov naraz. Malo by sa však vziať do úvahy mierne zvýšenie invazívnosti intervencie, čo môže byť neprijateľné pre pacientov so sprievodnými patológiami.

Príklad 1Pacient má cholelitiázu a žalúdočný vred. Vykonáva sa kombinovaná operácia: cholecystektómia a resekcia žalúdka sa vykonávajú súčasne z jedného prístupu.

Príklad 2Pacient má kŕčové žily safény dolných končatín a nodulárnu netoxickú strumu. Vykonáva sa kombinovaná operácia: Babcock-Narat flebektómia a resekcia štítnej žľazy.

Kombinované operácie

Kombinované operácie sú operácie, pri ktorých sa za účelom liečby jedného ochorenia vykonáva zásah na viacerých orgánoch.

Príklad.Pacient má rakovinu prsníka. Na zmenu hormonálnych hladín sa vykonáva radikálna mastektómia a odstránenie vaječníkov.

Klasifikácia operácií podľa stupňa infekcie

Klasifikácia podľa stupňa infekcie je dôležitá ako pre stanovenie prognózy hnisavých komplikácií, tak aj pre určenie spôsobu dokončenia operácie a spôsobu antibiotickej profylaxie. Všetky operácie sú konvenčne rozdelené do štyroch stupňov infekcie.

Čisté (aseptické) operácie

Tieto operácie zahŕňajú plánované primárne operácie bez otvorenia lúmenu vnútorných orgánov (napríklad radikálna operácia hernie, odstránenie kŕčových žíl, resekcia štítnej žľazy).

Frekvencia infekčných komplikácií je 1-2% (ďalej podľa Yu.M. Lopukhina a V.S. Savelyeva, 1997).

Operácie s možnou infekciou (podmienečne aseptické)

Do tejto kategórie patria operácie s otvorením lúmenu orgánov, v ktorých je možná prítomnosť mikroorganizmov (plánovaná cholecystektómia, hysterektómia, flebektómia v oblasti predchádzajúcej tromboflebitídy), opakované operácie s možnou spiacou infekciou (hojenie predchádzajúcich rán sekundárny úmysel).

Výskyt infekčných komplikácií je 5-10%.

Operácie s vysokým rizikom infekcie (podmienečne infikované)

Medzi takéto operácie patria zákroky, pri ktorých dochádza k výraznejšiemu kontaktu s mikroflórou (plánovaná hemikolonektómia, apendektómia pri flegmonóznej apendicitíde, cholecystektómia pri flegmonóznej alebo gangrenóznej cholecystitíde).

Výskyt infekčných komplikácií je 10-20%.

Operácie s veľmi vysokým rizikom infekcie (infikované)

Takéto operácie zahŕňajú operácie purulentnej peritonitídy, pleurálneho empyému, perforácie alebo poškodenia hrubého čreva, otvorenie apendixu alebo subfrenického abscesu atď. (pozri obr. 9-3).

Výskyt infekčných komplikácií je viac ako 50%.

Typické a atypické operácie

V chirurgii sa pri určitých ochoreniach vykonávajú typické (štandardné) operácie. Napríklad amputácia končatiny v dolnej tretine stehna, typická resekcia dvoch tretín žalúdka pri liečbe peptického vredu, typická hemikolektómia. V niektorých prípadoch však musí chirurg použiť určité tvorivé schopnosti, aby počas operácie modifikoval štandardné techniky v súvislosti so zistenými znakmi patologického procesu. Napríklad pri gastrektómii vykonajte uzáver pahýľa dvanástnika neštandardným spôsobom z dôvodu nízkej polohy vredu alebo rozšírte rozsah hemikolonektómie v dôsledku šírenia nádorového bujnenia pozdĺž mezentéria čreva. Atypické operácie sa vykonávajú zriedkavo a zvyčajne naznačujú vysokú kreativitu a zručnosť chirurga.

Špeciálne operácie

Pokroky v chirurgii viedli k vzniku minimálne invazívnej chirurgie. Tu počas operácií, na rozdiel od tradičných zákrokov, nedochádza k typickej disekcii tkaniva, veľkému povrchu rany alebo odkrytiu poškodeného orgánu; na vykonanie operácie navyše používajú špeciálnu technickú metódu. Takéto chirurgické zákroky sa nazývajú špeciálne. Patria sem mikrochirurgické, endoskopické a endovaskulárne operácie. Uvedené typy sa v súčasnosti považujú za hlavné, hoci existujú aj kryochirurgia, laserová chirurgia atď. Technologický pokrok v blízkej budúcnosti nepochybne povedie k vývoju nových typov špeciálnych chirurgických zákrokov.

Mikrochirurgické operácie

Operácie sa vykonávajú pri 3- až 40-násobnom zväčšení pomocou lupy alebo operačného mikroskopu. Na ich vykonávanie sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a najjemnejšie nite (10/0-2/0). Zákroky trvajú pomerne dlho (až 10-12 hodín). Použitie mikrochirurgickej metódy umožňuje replantáciu prstov a rúk, obnovenie priechodnosti najmenších ciev, operácie lymfatických ciev a nervov.

Endoskopické operácie

Zásahy sa vykonávajú pomocou optických prístrojov – endoskopov. Fibroezofagogastroduodenoskopiou je teda možné v prípade obštrukčnej žltačky odstrániť polyp zo žalúdka, vypreparovať Vaterovu bradavku a odstrániť kameň zo spoločného žlčovodu; pri bronchoskopii - odstráňte malé nádory priedušnice a priedušiek mechanicky alebo pomocou laseru; počas cystoskopie - odstráňte kameň z močového mechúra alebo koncového močovodu, vykonajte resekciu adenómu prostaty.

V súčasnosti sú rozšírené intervencie vykonávané pomocou technológie endovideo: laparoskopické a torakoskopické operácie. Nesprevádzajú ich veľké operačné rany, pacienti sa po ošetrení rýchlo zotavujú a pooperačné komplikácie, ako z rany, tak aj celkového charakteru, sú extrémne zriedkavé. Pomocou videokamery a špeciálnych nástrojov možno laparoskopicky vykonať cholecystektómiu, resekciu úseku čreva, odstránenie ovariálnej cysty, zašitie perforovaného žalúdočného vredu a mnohé ďalšie operácie. Charakteristickým znakom endoskopických operácií je ich nízka invazívnosť.

Endovaskulárne operácie

Ide o intravaskulárne operácie vykonávané pod RTG vedením. Pomocou punkcie femorálnej artérie sa do cievneho systému vkladajú špeciálne katétre a nástroje, ktoré umožňujú v prítomnosti presnej chirurgickej rany embolizovať konkrétnu artériu, rozšíriť stenotickú oblasť cievy a dokonca vykonať srdcovú chlopňu. oprava. Podobne ako endoskopické operácie sa takéto operácie vyznačujú menšou traumou ako tradičné chirurgické zákroky.

Etapy chirurgického zákroku

Chirurgická operácia pozostáva z troch fáz:

Online prístup.

Operačný postup.

Dokončenie operácie.

Výnimkou sú špeciálne miniinvazívne operácie (endoskopické a endovaskulárne), ktoré nie sú plne charakterizované konvenčnými chirurgickými vlastnosťami.

Online prístup Účel

Operatívny prístup je určený na odhalenie postihnutého orgánu a vytvorenie potrebných podmienok na vykonávanie plánovaných manipulácií.

Treba pamätať na to, že prístup k určitému orgánu možno výrazne uľahčiť tým, že sa pacientovi poskytne špeciálna poloha na operačnom stole (obr. 9-4). Tomu je potrebné venovať značnú pozornosť.

Požiadavky na online prístup

Prístup je dôležitým aspektom operácie. Jeho implementácia niekedy zaberie oveľa viac času ako operačný postup. Hlavné požiadavky na prevádzkový prístup sú nasledovné.

Prístup by mal byť taký široký, aby zabezpečil pohodlné vykonanie chirurgického zákroku. Chirurg musí orgán dostatočne odkryť, aby mohol spoľahlivo vykonávať základné manipulácie pod vizuálnou kontrolou. Zníženie prístupu by sa nikdy nemalo dosiahnuť na úkor zníženia spoľahlivosti zásahu. Toto je dobre známe skúseným chirurgom, ktorí sa stretli s vážnymi komplikáciami (princíp „veľký chirurg – veľký rez“).

Prístup musí byť jemný. Pri vykonávaní prístupu musí chirurg pamätať na to, že spôsobená trauma musí byť

Ryža. 9-4.Rôzne polohy pacienta na operačnom stole: a - počas operácií na perineu; b - pri operáciách na krčných orgánoch; c - pri operáciách obličiek a retroperitoneálnych orgánov

Ryža. 9-5.Typy pozdĺžnych, priečnych a šikmých laparotómií: 1 - horná stredná; 2 - paramediant; 3 - transrektálny; 4 - pararektálny; 5 - pozdĺž semilunárnej línie; 6 - bočné transmuskulárne; 7 - spodný stred; 8 - parakostálne (subkostálne); 9 - horná priečna; 10 - horná bočná časť s premenlivým smerom; 11 - spodná priečna; 12 - stredná spodná bočná časť s premenlivým smerom; 13 - úsek Pfannenstiel

minimum možné. Vzhľadom na potrebu kombinovať tieto ustanovenia existuje pomerne široká škála prístupov na vykonávanie chirurgických zákrokov. Počet navrhovaných prístupov na vykonávanie operácií na brušných orgánoch je obzvlášť pôsobivý. Niektoré z nich sú znázornené na obr. 9-5.

Šetrný prístup je jednou z výhod endovideochirurgických operácií, kedy sa laparoskop a nástroje zavádzajú do brušnej dutiny cez vpichy v brušnej stene.

V súčasnosti je počet možných prístupov znížený na minimum. Pre každú operáciu existuje typický prístup a jedna alebo dve možnosti v prípade použitia typického prístupu

Je zakázané podstúpiť operáciu (hrubé jazvy po predchádzajúcich operáciách, deformity a pod.).

Prístup musí byť anatomický. Pri vykonávaní prístupu je potrebné brať do úvahy anatomické vzťahy a snažiť sa poškodiť čo najmenej útvarov, ciev a nervov. To urýchľuje prístup a znižuje počet pooperačných komplikácií. Napriek tomu, že žlčník je pri prístupe v pravom hypochondriu oveľa bližšie, v súčasnosti sa používa len zriedka, pretože to vyžaduje prekročenie všetkých svalových vrstiev prednej brušnej steny a poškodenie ciev a nervov. Pri vykonávaní hornej strednej laparotómie sa vypreparuje len koža, podkožie a linea alba, prakticky bez nervov a ciev, čím sa tento prístup stáva metódou voľby pri operáciách všetkých orgánov hornej dutiny brušnej vrátane žlčníka. V niektorých prípadoch je dôležitá poloha prístupu vo vzťahu k Langerovým linkám.

Prístup musí byť fyziologický. Pri vykonávaní prístupu musí chirurg pamätať na to, že následne vytvorená jazva by nemala zasahovať do pohybov. Platí to najmä pre operácie končatín a kĺbov.

Prístup by mal byť kozmetický. Táto požiadavka ešte nie je všeobecne akceptovaná. Ak sú však ostatné veci rovnaké, rez by sa mal robiť na najmenej viditeľných miestach pozdĺž prirodzených záhybov. Príkladom tohto prístupu je dominantné použitie priečnej laparotómie podľa Pfannenstiela pri operáciách panvových orgánov.

Operačný postup

Chirurgické vymenovanie je hlavnou etapou operácie, počas ktorej sa vykonáva potrebný diagnostický alebo terapeutický účinok. Pred priamym začatím vykonávania chirurg skontroluje ranu na potvrdenie diagnózy a v prípade neočakávaných chirurgických nálezov.

V závislosti od typu vykonávanej liečby existuje niekoľko typov chirurgických techník:

Odstránenie orgánu alebo patologického zamerania;

Odstránenie časti orgánu;

Obnovenie narušených vzťahov.

Odstránenie orgánu alebo patologického zamerania

Takéto operácie sa zvyčajne nazývajú „ektómia“: apendektómia, cholecystektómia, gastrektómia, splenektómia, strumektómia (odstránenie strumy), echinokoktómia (odstránenie hydatidovej cysty) atď.

Odstránenie časti orgánu

Takéto operácie sa nazývajú „resekcia“: resekcia žalúdka, resekcia pečene, resekcia vaječníkov, resekcia štítnej žľazy.

Treba poznamenať, že všetky odstránené orgány a ich resekované oblasti sú nevyhnutne odoslané na rutinné histologické vyšetrenie. Po odstránení orgánov alebo ich resekcii je potrebné obnoviť priechod potravy, krvi a žlče. Táto časť operácie je zvyčajne dlhšia ako samotné odstránenie a vyžaduje si starostlivé vykonanie.

Obnova narušených vzťahov

Pri niektorých operáciách chirurg nič neodstráni. Takéto zásahy sa niekedy nazývajú obnovovacie, a ak je potrebné skorigovať predtým umelo vytvorené štruktúry, rekonštrukčné.

Do tejto skupiny operácií patria rôzne typy cievnych protetík a bypassov, aplikácia biliodigestívnych anastomóz pri obštrukčnej žltačke, plastika pažerákového otvoru bránice, plastika inguinálneho kanála pri hernii, nefropexia pri nefroptóze, plastika močovodu pri stenóze , atď.

Dokončenie operácie

Dokončeniu operácie by sa nemala venovať menšia pozornosť ako prvým dvom etapám. Po dokončení operácie by sa mala, pokiaľ je to možné, obnoviť celistvosť tkanív poškodených počas prístupu. V tomto prípade je potrebné použiť optimálne metódy spájania tkanív a určitých typov šijacieho materiálu, aby sa zabezpečila spoľahlivosť, rýchle hojenie, funkčný a kozmetický efekt (obr. 9-6).

Pred priamou sutúrou rany musí chirurg monitorovať hemostázu, inštalovať kontrolné drény pre špeciálne indikácie a pri brušných intervenciách kontrolovať počet použitých obrúskov, loptičiek a chirurgických nástrojov (zvyčajne to robí operačná sestra).

Obrázok 9-6.Šitie rany po apendektómii po vrstvách

V závislosti od charakteru operácie a predovšetkým od jej typu z hľadiska stupňa infekcie musí chirurg zvoliť jednu z možností dokončenia operácie:

Pevné šitie rany po vrstve (niekedy so špeciálnym kozmetickým stehom);

Šitie rany vrstvou po vrstve, ponechanie drenáže;

Čiastočné šitie s tampónmi ponechanými na mieste;

Šitie rany s možnosťou opakovaných plánovaných revízií;

Ponechanie rany nezašité a otvorené.

Priebeh pooperačného obdobia do značnej miery závisí od toho, ako správne chirurg zvolí spôsob dokončenia operácie.

Hlavné intraoperačné komplikácie

Medzi hlavné intraoperačné komplikácie patrí krvácanie a poškodenie orgánov.

Krvácajúca

Prevencia krvácania na operačnom stole je nasledovná:

Dobrá znalosť topografickej anatómie v oblasti intervencie.

Dostatočný prístup umožňujúci operáciu pod vizuálnou kontrolou.

Operácia v „suchej rane“ (dôkladné vysušenie počas procedúry, zastavenie minimálneho krvácania, ktoré sťažuje rozlíšenie formácií v rane).

Použitie adekvátnych metód hemostázy (pri okom viditeľných cievach uprednostniť mechanické metódy zastavenia krvácania - podviazanie a šitie).

Poškodenie orgánov

Aby sa zabránilo intraoperačnému poškodeniu orgánov, mali by sa dodržiavať rovnaké zásady ako pri prevencii krvácania. Okrem toho je potrebné starostlivé a starostlivé zaobchádzanie s tkaninami.

Poškodenie spôsobené na operačnej sále a stole je dôležité odhaliť a adekvátne odstrániť. Najnebezpečnejšie zranenia sú tie, ktoré nie sú rozpoznané počas operácie.

Intraoperačná prevencia infekčných komplikácií

Prevencia infekčných pooperačných komplikácií sa vykonáva hlavne na operačnom stole. Okrem prísneho dodržiavania asepsie je potrebné dbať na nasledujúce pravidlá.

Spoľahlivá hemostáza

Keď sa v dutine rany nahromadí aj malé množstvo krvi, zvyšuje sa frekvencia pooperačných komplikácií, čo súvisí s rýchlym premnožením mikroorganizmov v dobrom živnom médiu.

Primeraná drenáž

Akumulácia akejkoľvek tekutiny v operačnej rane výrazne zvyšuje riziko infekčných komplikácií.

Opatrné zaobchádzanie s tkaninami

Stláčanie tkanív nástrojmi, ich nadmerné naťahovanie, slzenie vedie k vytvoreniu veľkého množstva nekrotického tkaniva v rane, ktoré slúži ako substrát pre rozvoj infekcie.

Výmena nástrojov a čistenie rúk po infikovaných štádiách

Toto opatrenie slúži na zabránenie kontaktnej a implantačnej infekcie. Vykonáva sa po dokončení kontaktu s pokožkou, zošití dutín a dokončení etáp spojených s otvorením lúmenu vnútorných orgánov.

Obmedzenie patologického zamerania a evakuácia exsudátu

Niektoré operácie zahŕňajú kontakt s infikovaným orgánom alebo patologickým zameraním. Je potrebné obmedziť kontakt s

mu iné látky. Za týmto účelom je napríklad zapálené slepé črevo zabalené do obrúska. Počas rektálnej exstirpácie sa konečník najskôr zašije kabelkovým stehom. Pri vytváraní interintestinálnych anastomóz pred otvorením vnútorného lúmenu opatrne obmedzte voľnú brušnú dutinu pomocou obrúskov. Na odstránenie hnisavého exsudátu alebo obsahu vytekajúceho z lúmenu vnútorných orgánov sa používa aktívne vákuové sanie.

Okrem patologických ložísk je potrebné obmedziť kožu, pretože aj napriek opakovanej liečbe sa môže stať zdrojom mikroflóry.

Ošetrenie rany počas operácie antiseptickými roztokmi

V niektorých prípadoch sa sliznica ošetrí antiseptikami, ak je exsudát, brušná dutina sa premyje roztokom nitrofuralu a rany sa pred šitím ošetria povidón-jódom.

Antibiotická profylaxia

Na zníženie rizika infekčných pooperačných komplikácií je potrebné, aby počas operácie bola baktericídna koncentrácia antibiotika v krvnej plazme pacienta. Pokračovanie v podávaní antibiotík v budúcnosti závisí od stupňa infekcie.

Pooperačné obdobie Význam a hlavný účel

Význam pooperačného obdobia je dosť veľký. Práve v tomto období potrebuje pacient maximálnu pozornosť a starostlivosť. Práve v tomto období sa všetky defekty predoperačnej prípravy a samotnej operácie prejavujú ako komplikácie.

Hlavným cieľom pooperačného obdobia je podporiť procesy regenerácie a adaptácie vyskytujúce sa v tele pacienta, ako aj predchádzať, rýchlo identifikovať a bojovať proti vznikajúcim komplikáciám.

Pooperačné obdobie začína ukončením chirurgického zákroku a končí úplným zotavením pacienta alebo trvalou invaliditou. Bohužiaľ, nie všetky operácie vedú k úplnému zotaveniu. Ak

Ak sa amputuje končatina, odstráni sa prsná žľaza, žalúdok atď., človek je značne obmedzený vo svojich možnostiach, potom nemožno hovoriť o jeho úplnom uzdravení ani pri priaznivom výsledku samotnej operácie. V takýchto prípadoch nastáva koniec pooperačného obdobia, keď je proces rany dokončený a stav všetkých systémov tela je stabilizovaný.

Fyziologické fázy

V pooperačnom období dochádza v organizme pacienta k fyziologickým zmenám, ktoré sú zvyčajne rozdelené do troch fáz: katabolické, reverzný vývoj a anabolické.

Katabolická fáza

Katabolická fáza zvyčajne trvá 5-7 dní. Jeho závažnosť závisí od závažnosti predoperačného stavu pacienta a traumatickej povahy vykonanej intervencie. V organizme sa zvyšuje katabolizmus – rýchle dodanie potrebnej energie a plastových materiálov. Súčasne sa zaznamenáva aktivácia sympatoadrenálneho systému, zvyšuje sa tok katecholamínov, glukokortikoidov a aldosterónu do krvi. Neurohumorálne procesy vedú k zmenám cievneho tonusu, čo v konečnom dôsledku spôsobuje poruchy mikrocirkulácie a redoxných procesov v tkanivách. Rozvíja sa acidóza tkaniva, v dôsledku hypoxie dominuje anaeróbna glykolýza.

Katabolická fáza je charakterizovaná zvýšeným rozkladom bielkovín, čím sa znižuje nielen obsah bielkovín vo svaloch a spojivovom tkanive, ale aj enzymatických bielkovín. Strata bielkovín je veľmi významná a pri veľkých operáciách dosahuje až 30-40 g denne.

Priebeh katabolickej fázy výrazne zhoršuje pridanie včasných pooperačných komplikácií (krvácanie, zápal, zápal pľúc).

Reverzná vývojová fáza

Táto fáza sa stáva prechodnou z katabolickej na anabolickú. Jeho trvanie je 3-5 dní. Aktivita sympatoadrenálneho systému klesá. Metabolizmus bielkovín sa normalizuje, čo sa prejavuje pozitívnou dusíkovou bilanciou. Súčasne pokračuje rozklad bielkovín, ale zaznamenáva sa aj zvýšenie ich syntézy. Syntéza rastie

glykogén a tuky. Postupne začínajú prevládať anabolické procesy nad katabolickými.

Anabolická fáza

Anabolická fáza je charakterizovaná aktívnou obnovou funkcií narušených v katabolickej fáze. Aktivuje sa parasympatický nervový systém, zvyšuje sa aktivita somatotropného hormónu a androgénov, prudko sa zvyšuje syntéza bielkovín a tukov a obnovujú sa zásoby glykogénu. Vďaka týmto zmenám napredujú reparačné procesy, rast a vývoj spojivového tkaniva. Dokončenie anabolickej fázy zodpovedá úplnému zotaveniu tela po operácii. Zvyčajne sa to stane po 3-4 týždňoch.

Klinické štádiá

Na klinike je pooperačné obdobie rozdelené do troch častí:

Skoré - 3-5 dní;

Neskoro - 2-3 týždne;

Dlhodobá (rehabilitácia) - zvyčajne od 3 týždňov do 2-3 mesiacov.

Charakteristiky priebehu neskorých a vzdialených štádií pooperačného obdobia úplne závisia od povahy základného ochorenia, čo je predmetom súkromnej chirurgie.

Skoré pooperačné obdobie je čas, keď je telo pacienta primárne ovplyvnené chirurgickou traumou, účinkami anestézie a nútenou polohou pacienta. Priebeh skorého pooperačného obdobia je v podstate typický a nezávisí zvlášť od typu operácie a povahy základného ochorenia.

Vo všeobecnosti skoré pooperačné obdobie zodpovedá katabolickej fáze pooperačného obdobia a neskoré zodpovedá anabolickej fáze.

Vlastnosti skorého pooperačného obdobia

Skoré pooperačné obdobie môže byť nekomplikované alebo komplikované.

Nekomplikované pooperačné obdobie

Počas nekomplikovaného pooperačného obdobia dochádza v tele k množstvu zmien vo fungovaní hlavných orgánov a systémov.

stonka. Je to spôsobené vplyvom faktorov, ako je psychický stres, anestézia, bolesť v oblasti operačnej rany, prítomnosť nekrózy a poraneného tkaniva v operačnej oblasti, nútená poloha pacienta, hypotermia a poruchy výživy. .

V normálnom, nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia sú reaktívne zmeny, ktoré sa vyskytujú v organizme, zvyčajne mierne a trvajú 2-3 dni. V tomto prípade je zaznamenaná horúčka až 37,0-37,5 °C. Pozoruje sa inhibícia procesov v centrálnom nervovom systéme. Zloženie periférnej krvi sa mení: mierna leukocytóza, anémia a trombocytopénia, zvyšuje sa viskozita krvi.

Hlavné úlohy počas nekomplikovaného pooperačného obdobia: korekcia zmien v tele, sledovanie funkčného stavu hlavných orgánov a systémov; vykonávanie opatrení zameraných na prevenciu možných komplikácií.

Intenzívna terapia pre nekomplikované pooperačné obdobie je nasledovná:

Boj proti bolesti;

Obnovenie funkcií kardiovaskulárneho systému a mikrocirkulácie;

Prevencia a liečba respiračného zlyhania;

Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov;

Detoxikačná terapia;

Vyvážená strava;

Kontrola funkcií vylučovacej sústavy.

Pozrime sa podrobne na spôsoby boja proti bolesti, pretože ďalšie opatrenia sú úlohou anesteziológov a resuscitátorov.

Na zníženie bolesti sa používajú veľmi jednoduché a pomerne zložité postupy.

Získanie správnej polohy v posteli

Je potrebné čo najviac uvoľniť svaly v oblasti operačnej rany. Po operáciách orgánov brušnej a hrudnej dutiny na to slúži Fowlerova poloha v polosede: hlavový koniec lôžka sa zdvihne o 50 cm, dolné končatiny sú pokrčené v bedrových a kolenných kĺboch ​​(uhol asi 120?).

Nosenie obväzu

Nosenie obväzu výrazne znižuje bolesť v rane, najmä pri pohybe a kašli.

Použitie narkotických analgetík

Je potrebné v prvých 2-3 dňoch po rozsiahlych operáciách brucha. Používa sa trimeperidín, morfín + narkotín + papaverín + kodeín + tebaín, morfín.

Použitie nenarkotických analgetík

Je potrebné v prvých 2-3 dňoch po menších operáciách a od 3. dňa po traumatických zákrokoch. Používajú sa injekcie metamizolu sodného. Je možné použiť tabletové lieky.

Použitie sedatív

Umožňuje zvýšiť prah citlivosti na bolesť. Používa sa diazepam a iné.

Epidurálna anestézia

Dôležitý spôsob tlmenia bolesti v skorom pooperačnom období pri operáciách brušných orgánov, keďže okrem spôsobu tlmenia bolesti slúži ako silný prostriedok na prevenciu a liečbu pooperačných črevných paréz.

Komplikované pooperačné obdobie

Komplikácie, ktoré môžu vzniknúť v skorom pooperačnom období, sa delia podľa orgánov a systémov, v ktorých sa vyskytujú. Často sú komplikácie spôsobené prítomnosťou sprievodnej patológie u pacienta. Diagram (obr. 9-7) zobrazuje najčastejšie komplikácie skorého pooperačného obdobia.

K rozvoju komplikácií prispievajú tri hlavné faktory:

Prítomnosť pooperačnej rany;

Nútená poloha;

Vplyv chirurgickej traumy a anestézie.

Hlavné komplikácie skorého pooperačného obdobia

Najčastejšími a najnebezpečnejšími komplikáciami vo včasnom pooperačnom období sú komplikácie z rany, kardiovaskulárneho, dýchacieho, tráviaceho a močového systému, ako aj vznik preležanín.

Ryža. 9-7.Komplikácie skorého pooperačného obdobia (podľa orgánov a systémov)

Komplikácie z rany

V skorom pooperačnom období sú z rany možné nasledujúce komplikácie:

Krvácajúca;

Vývoj infekcie;

Švy sa rozchádzajú.

Okrem toho je prítomnosť rany spojená s bolesťou, ktorá sa prejavuje v prvých hodinách a dňoch po operácii.

Krvácajúca

Najzávažnejšou komplikáciou je krvácanie, ktoré niekedy ohrozuje život pacienta a vyžaduje opakovaný chirurgický zákrok. Prevencia krvácania sa vykonáva hlavne počas operácie. V pooperačnom období, aby ste predišli krvácaniu, priložte na ranu ľadový obklad alebo záťaž piesku. Pre včasnú diagnostiku monitorujte pulz, krvný tlak a červený krvný obraz. Krvácanie po operácii môže byť troch typov:

Vonkajšie (do operačnej rany dochádza ku krvácaniu, ktoré spôsobuje navlhčenie obväzu);

Krvácanie cez drenáž (krv začne pretekať cez drenáž, ktorá zostala v rane alebo nejakej dutine);

Vnútorné krvácanie (krv sa vlieva do vnútorných dutín tela bez toho, aby sa dostala do vonkajšieho prostredia), diagnostika vnútorného krvácania je obzvlášť ťažká a je založená na špeciálnych príznakoch a znakoch.

Vývoj infekcie

Základy prevencie infekcií rany sú položené na operačnom stole. Po operácii by ste mali sledovať normálne fungovanie drenáží, pretože akumulácia neevakuovanej tekutiny sa môže stať dobrou živnou pôdou pre mikroorganizmy a spôsobiť hnisavý proces. Okrem toho je potrebné zabrániť sekundárnej infekcii. Za týmto účelom musia byť pacienti nasledujúci deň po chirurgickom zákroku obviazaní, aby sa odstránil obväzový materiál, ktorý je vždy mokrý s krvným výtokom z rany, okraje rany sa ošetrili antiseptikom a aplikoval sa ochranný aseptický obväz. Potom sa obväz vymieňa každé 3-4 dni alebo aj častejšie, ak je to indikované (obväz je mokrý, odlepil sa atď.).

Divergencia švu

Dehiscencia stehu je obzvlášť nebezpečná po operácii brucha. Tento stav sa nazýva eventrácia. Môže súvisieť s technickými chybami pri šití rany, ako aj s výrazným zvýšením vnútrobrušného tlaku (s črevnými parézami, zápalom pobrušnice, zápalom pľúc so syndrómom ťažkého kašľa) alebo vznikom infekcie v rane. Aby sa zabránilo dehiscencii stehu pri opakovaných operáciách a vysokému riziku vzniku

Ryža. 9-8. Šitie rany prednej brušnej steny na rúrkach

Pri tejto komplikácii sa používa sutúra rany prednej brušnej steny gombíkmi alebo hadičkami (obr. 9-8).

Komplikácie z kardiovaskulárneho systému

V pooperačnom období sa môže vyskytnúť infarkt myokardu, arytmia a akútne kardiovaskulárne zlyhanie. Vývoj týchto komplikácií je zvyčajne spojený so sprievodnými ochoreniami, takže ich prevencia do značnej miery závisí od liečby sprievodnej patológie.

Dôležitá je otázka prevencie tromboembolických komplikácií, z ktorých najčastejšou je pľúcna embólia – závažná komplikácia, jedna z častých príčin smrti vo včasnom pooperačnom období.

Rozvoj trombózy po operácii je spôsobený spomalením prietoku krvi (najmä v žilách dolných končatín a panvy), zvýšenou viskozitou krvi, poruchou vodnej a elektrolytovej rovnováhy, nestabilnou hemodynamikou a aktiváciou koagulačného systému v dôsledku intraoperačného poškodenia tkaniva. . Riziko pľúcnej embólie je obzvlášť vysoké u starších obéznych pacientov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému, prítomnosťou kŕčových žíl dolných končatín a tromboflebitídou v anamnéze.

Zásady prevencie tromboembolických komplikácií:

Včasná aktivácia pacientov;

Vplyv na možný zdroj (napríklad liečba tromboflebitídy);

Zabezpečenie stabilnej hemodynamiky;

Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov s tendenciou k hemodilúcii;

Použitie dezagregantov a iných činidiel, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi;

Použitie antikoagulancií (napríklad heparín sodný, nadroparín vápenatý, enoxaparín sodný) u pacientov so zvýšeným rizikom tromboembolických komplikácií.

Komplikácie z dýchacieho systému

Okrem rozvoja ťažkej komplikácie – akútneho respiračného zlyhania, spojeného predovšetkým s následkami anestézie, treba veľkú pozornosť venovať prevencii pooperačného zápalu pľúc – jednej z najčastejších príčin úmrtí pacientov v pooperačnom období.

Zásady prevencie:

Včasná aktivácia pacientov;

Antibiotická profylaxia;

Primeraná poloha v posteli;

Dýchacie cvičenia, posturálna drenáž;

Riedenie spúta a používanie expektorantov;

Sanitácia tracheobronchiálneho stromu u vážne chorých pacientov (cez endotracheálnu trubicu pri predĺženej mechanickej ventilácii alebo pomocou špeciálne aplikovanej mikrotracheostómie pri spontánnom dýchaní);

Horčicové náplasti, poháre;

Masáže, fyzioterapia.

Komplikácie trávenia

Vznik presakovania anastomóznych stehov a zápal pobrušnice po chirurgickom zákroku je zvyčajne spojený s technickými charakteristikami operácie a stavom žalúdka alebo čriev v dôsledku základného ochorenia, toto je téma na zváženie v súkromnej chirurgii.

Po operáciách na brušných orgánoch je v rôznej miere možný rozvoj paralytickej obštrukcie (črevná paréza). Črevná paréza výrazne narúša tráviace procesy. Zvýšenie vnútrobrušného tlaku vedie k vysokému postaveniu bránice, zhoršeniu ventilácie pľúc a srdcovej činnosti. Okrem toho dochádza k redistribúcii tekutín v tele a absorpcii toxických látok z črevného lúmenu.

Základy prevencie črevnej parézy sú položené počas chirurgického zákroku (opatrný postoj k tkanivám, minimálna infekcia).

brušnej dutiny, starostlivá hemostáza, novokainová blokáda mezenterického koreňa na konci intervencie).

Zásady prevencie a kontroly črevných paréz po operácii:

Včasná aktivácia pacientov;

Racionálna strava;

Odtok žalúdka;

Peridurálna blokáda (alebo perinefrická novokainová blokáda);

Vloženie trubice na výstup plynu;

Hypertenzný klystír;

Podávanie motorických stimulačných činidiel (napr. hypertonický roztok, neostigmín metylsulfát);

Fyzioterapeutické postupy (diadynamická terapia).

Komplikácie z močového systému

V pooperačnom období je možný rozvoj akútneho zlyhania obličiek, zhoršená funkcia obličiek v dôsledku nedostatočnej systémovej hemodynamiky a výskyt zápalových ochorení (pyelonefritída, cystitída, uretritída atď.). Po operácii je potrebné starostlivo sledovať diurézu, a to nielen počas dňa, ale aj hodinovú diurézu.

Vývoj zápalových a niektorých ďalších komplikácií je uľahčený retenciou moču, často pozorovanou po operácii. Porucha močenia, ktorá niekedy vedie k akútnej retencii moču, má reflexný charakter a vzniká ako dôsledok reakcie na bolesť v rane, reflexné napätie brušných svalov a účinky anestézie.

Ak je močenie narušené, najskôr sa urobia jednoduché opatrenia: pacient sa nechá vstať, môže sa odviesť na toaletu, aby sa obnovilo obvyklé prostredie na močenie, podajú sa analgetiká a spazmolytiká, na suprapubickú oblasť sa priloží teplá vyhrievacia podložka. . Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je potrebné vykonať katetrizáciu močového mechúra.

Ak sa pacient nemôže vymočiť, je potrebné vypúšťať moč katétrom aspoň raz za 12 hodín.Pri katetrizácii je potrebné dôsledne dodržiavať pravidlá asepsie. V prípadoch, keď je stav pacienta ťažký a je potrebné neustále sledovanie diurézy, je katéter ponechaný v močovom mechúre počas celého obdobia včasnej pooperačnej liečby.

prídelové obdobie. V tomto prípade sa močový mechúr dvakrát denne premyje antiseptikom (nitrofuralom), aby sa zabránilo vzostupnej infekcii.

Prevencia a liečba preležanín

Preležaniny sú aseptické nekrózy kože a hlbších tkanív v dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie v dôsledku dlhšej kompresie.

Po operácii sa preležaniny zvyčajne tvoria u vážne starších pacientov, ktorí sú dlhší čas v nútenej polohe (ležiaca na chrbte).

Najčastejšie sa preležaniny vyskytujú na krížovej kosti, v oblasti lopatiek, na zadnej strane hlavy, zadnej časti lakťového kĺbu a na pätách. Práve v týchto oblastiach je kostné tkanivo umiestnené celkom blízko a dochádza k výraznému stlačeniu kože a podkožného tkaniva.

Prevencia

Prevencia preležanín zahŕňa nasledujúce opatrenia:

Včasná aktivácia (ak je to možné, postavte sa, posaďte pacientov alebo sa aspoň otočte zo strany na stranu);

Čistá suchá bielizeň;

Gumové kruhy (umiestnené v oblastiach najčastejších lokalizácií preležanín na zmenu charakteru tlaku na tkanivo);

Antidekubitný matrac (matrac s neustále sa meniacim tlakom v oddelených častiach);

masáž;

Ošetrenie pokožky antiseptikami.

Etapy vývoja

Existujú tri štádiá vývoja preležanín:

Štádium ischémie: tkanivá blednú, citlivosť je narušená.

Štádium povrchovej nekrózy: objavuje sa opuch a hyperémia a v strede sa tvoria oblasti čiernej alebo hnedej nekrózy.

Stupeň hnisavého topenia: dochádza k infekcii, progredujú zápalové zmeny, objavuje sa hnisavý výtok, proces sa šíri hlbšie, až k poškodeniu svalov a kostí.

Liečba

Pri liečbe preležanín je potrebné dodržiavať všetky opatrenia súvisiace s prevenciou, pretože sú v tej či onej miere zamerané na elimináciu etiologického faktora.

Lokálna liečba dekubitov závisí od štádia procesu.

štádium ischémie - pokožka sa ošetruje gáfrovým alkoholom, ktorý spôsobuje vazodilatáciu a zlepšenie prekrvenia pokožky.

Štádium povrchovej nekrózy - postihnutá oblasť sa ošetrí 5% roztokom manganistanu draselného alebo 1% alkoholovým roztokom brilantnej zelene. Tieto látky majú opaľovací účinok a vytvárajú chrastu, ktorá zabraňuje infekcii.

Fáza hnisavého topenia - Liečba sa vykonáva podľa princípu liečby hnisavej rany. Treba si uvedomiť, že preležaninám je oveľa jednoduchšie predchádzať, ako ich liečiť.

Absolútny – šok (vážny stav tela, blízko konca), okrem hemoragického s pretrvávajúcim krvácaním; akútne štádium infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnej príhody (mŕtvica), s výnimkou metód chirurgickej korekcie týchto stavov a prítomnosti absolútnych indikácií (perforujúci dvanástnikový vred, akútna apendicitída, uškrtená hernia)

Relatívna - prítomnosť sprievodných ochorení, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, dýchacích ciest, obličiek, pečene, krvného systému, obezity, cukrovky.

Predbežná príprava operačného poľa

Jeden zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.

Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať kompletnú sanitáciu. Aby ste to urobili, večer pred operáciou sa pacient musí osprchovať alebo umyť vo vani, obliecť si čisté spodné prádlo; Okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno v deň operácie sestra nasucho oholí vlasy v oblasti nadchádzajúcej operácie. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť chĺpkov značne sťažuje ošetrenie pokožky antiseptikami a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Holiť by ste sa mali určite v deň operácie a nie skôr. Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú na holenie vlasov v operačnej oblasti.

"Prázdny žalúdok"

Keď je žalúdok plný, po navodení anestézie môže obsah z neho začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ s dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu (aspirácia). . Aspirácia môže spôsobiť asfyxiu – upchatie dýchacích ciest, ktoré bez neodkladných opatrení povedie k smrti pacienta, alebo ťažkú ​​komplikáciu – aspiračný zápal pľúc.

Pohyb čriev

Pred plánovanou operáciou si pacienti musia urobiť očistný klystír, aby pri uvoľnení svalov na operačnom stole nedochádzalo k mimovoľným pohybom čriev.Pred urgentnými operáciami nie je potrebné robiť klystír - na to nie je čas, a tento postup je náročný pre pacientov v kritickom stave. Počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov nie je možné vykonať klystír, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorej mechanická pevnosť môže byť znížená v dôsledku zápalového procesu.

Vyprázdňovanie močového mechúra

K tomu sa pacient pred operáciou sám vymočil. Potreba katetrizácie močového mechúra sa vyskytuje zriedkavo, najmä pri urgentných operáciách. Je to potrebné, ak je stav pacienta ťažký, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie na panvových orgánoch).

Premedikácia- podávanie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť určitým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu. Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík večer pred operáciou a podanie narkotických analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred urgentným chirurgickým zákrokom sa zvyčajne podáva len narkotické analgetikum a atropín.

Úroveň rizika operácie

V zahraničí sa zvyčajne používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa miera rizika určuje nasledovne.

Plánovaná operácia

Rizikový stupeň I - prakticky zdraví pacienti.

Rizikový stupeň II - ľahké ochorenie bez poškodenia funkcie.

III stupeň rizika - ťažké ochorenia s poruchou funkcie.

IV stupeň rizika - závažné ochorenia, v kombinácii s chirurgickým zákrokom alebo bez neho, ohrozujúce život pacienta.

V stupeň rizika - smrť pacienta možno očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (umierajúci).

Núdzová operácia

VI stupeň rizika - pacienti kategórie 1-2, operovaní urgentne.

VII stupeň rizika - pacienti kategórie 3-5, operovaní urgentne.

Uvedená klasifikácia ASA je vhodná, ale je založená iba na závažnosti počiatočného stavu pacienta.

Najkompletnejšia a najjasnejšia klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie, odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a reanimatológov (1989) (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Po prvé, hodnotí tak celkový stav pacienta, ako aj objem, povahu chirurgického zákroku, ako aj typ anestézie. Po druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.

Medzi chirurgmi a anestéziológmi existuje názor, že správna predoperačná príprava môže znížiť riziko operácie a anestézie o jeden stupeň. Vzhľadom na to, že pravdepodobnosť vzniku závažných komplikácií (vrátane úmrtia) progresívne stúpa so stupňom chirurgického rizika, to opäť zdôrazňuje dôležitosť kvalifikovanej predoperačnej prípravy.

Indikácie. Existujú vitálne indikácie (absolútne) a relatívne. Pri uvádzaní indikácií pre operáciu je potrebné zohľadniť poradie, v ktorom sa vykonáva - núdzová, urgentná alebo plánovaná. Pohotovosť: zápal slepého čreva, o. chirurgické ochorenia brušných orgánov, traumatické poranenia, trombózy a embólie, po resuscitácii.

Kontraindikácie. Existujú absolútne a relatívne kontraindikácie chirurgickej liečby. Rozsah absolútnych kontraindikácií je v súčasnosti výrazne obmedzený, medzi ktoré patrí iba agonický stav pacienta. Ak existujú absolútne kontraindikácie, operácia sa nevykonáva ani pre absolútne indikácie. U pacienta s hemoragickým šokom a vnútorným krvácaním by sa teda mala operácia začať súbežne s protišokovými opatreniami - ak krvácanie pokračuje, šok sa nezastaví, iba hemostáza umožní pacienta vyviesť zo stavu šoku.

196. Stupeň chirurgického a anestetického rizika. Výber úľavy od bolesti a príprava na ňu. Príprava na núdzovú situáciu žiadne operácie. Právny a právny základ pre vykonávanie vyšetrení a chirurgických zákrokov.

HODNOTENIE RIZIKA ANESTÉZIE A OPERÁCIE Stupeň rizika chirurgického zákroku možno určiť na základe stavu pacienta, objemu a charakteru chirurgického zákroku, prijatého Americkou spoločnosťou anestéziológov – ASA. Podľa závažnosti somatického stavu: ja (1 bod)- pacienti, u ktorých je choroba lokalizovaná a nespôsobuje systémové poruchy (prakticky zdraví); II (2 body)- pacienti s miernymi alebo stredne závažnými poruchami, ktoré mierne narúšajú vitálne funkcie tela bez výrazných zmien v homeostáze; III (3 body)- pacienti so závažnými systémovými poruchami, ktoré výrazne narúšajú vitálne funkcie tela, ale nevedú k invalidite; IV (4 body)- pacienti so závažnými systémovými poruchami, ktoré vážne ohrozujú život a vedú k invalidite; V (5 bodov)- pacienti, ktorých stav je taký vážny, že ich smrť možno očakávať do 24 hodín. Podľa objemu a povahy chirurgického zákroku: ja (1 bod)- drobné operácie na povrchu tela a brušných orgánov (odstránenie povrchových a lokalizovaných nádorov, otvorenie malých vredov, amputácia prstov na rukách a nohách, podviazanie a odstránenie hemoroidov, nekomplikované apendektómie a opravy hernií); 2 (2 body)- operácie strednej závažnosti (odstránenie povrchovo lokalizovaných malígnych nádorov vyžadujúcich rozsiahly zásah; otvorenie vredov lokalizovaných v dutinách; amputácia segmentov horných a dolných končatín; operácie periférnych ciev; komplikované apendektómie a opravy hernie vyžadujúce rozsiahly zásah; skúšobná laparotómia a torakotómia, iné podobné zložitosťou a objemom intervencie; 3 (3 body)- rozsiahle chirurgické zákroky: radikálne operácie na brušných orgánoch (okrem tých, ktoré sú uvedené vyššie); radikálny chirurgický zákrok na orgánoch prsníka; amputácie rozšírených končatín - transiliosakrálna amputácia dolnej končatiny a pod., operácia mozgu; 4 (4 body)- operácie srdca, veľkých ciev a iné zložité zákroky vykonávané za špeciálnych podmienok - umelý obeh, hypotermia a pod. Gradácia núdzových operácií sa vykonáva rovnakým spôsobom ako plánované. Sú však označené indexom "E" (núdzové). Čitateľ pri zaznamenaní v anamnéze označuje riziko podľa závažnosti stavu a menovateľ - podľa objemu a povahy chirurgického zákroku. Klasifikácia chirurgického a anestetického rizika. MNOAR-89. V roku 1989 Moskovská vedecká spoločnosť anestéziológov a reanimatológov prijala a odporučila na používanie klasifikáciu, ktorá poskytuje kvantitatívne (v bodoch) hodnotenie chirurgického a anesteziologického rizika podľa troch hlavných kritérií: - všeobecný stav pacienta ; - objem a povaha chirurgickej operácie; - povaha anestézie. Posúdenie celkového stavu pacienta. Uspokojivé (0,5 bodu): somaticky zdravých pacientov s lokalizovanými chirurgickými ochoreniami alebo nesúvisiacimi so základným chirurgickým ochorením. Stredná závažnosť (1 bod): Pacienti s miernymi alebo stredne závažnými systémovými poruchami súvisiacimi alebo nesúvisiacimi so základným chirurgickým ochorením. Ťažký (2 body): pacientov so závažnými systémovými poruchami, ktoré súvisia alebo nesúvisia s chirurgickým ochorením. Mimoriadne závažné (4 body): pacienti s mimoriadne závažnými systémovými poruchami, ktoré súvisia alebo nesúvisia s chirurgickým ochorením a predstavujú nebezpečenstvo pre život pacienta bez operácie alebo počas operácie. Terminál (6 bodov): pacienti v terminálnom stave s výraznými príznakmi dekompenzácie funkcií životne dôležitých orgánov a systémov, u ktorých možno očakávať smrť počas operácie alebo v najbližších hodinách bez nej. Posúdenie objemu a charakteru operácie. Menšie brušné alebo menšie chirurgické zákroky na povrchoch tela (0,5 bodu). Zložitejšie a zdĺhavejšie operácie na povrchu tela, chrbtice, nervovej sústavy a operáciách vnútorných orgánov (1 bod). Veľké alebo zdĺhavé operácie v rôznych odboroch chirurgia, neurochirurgia, urológia, traumatológia, onkológia (1,5 bodu). Zložité a zdĺhavé operácie na srdci a veľkých cievach (bez použitia infračerveného žiarenia), ako aj rozšírené a rekonštrukčné operácie v chirurgii v rôznych oblastiach (2 body). Komplexné operácie na srdci a veľkých cievach pomocou IR a transplantácie vnútorných orgánov (2,5 bodu). Posúdenie povahy anestézie. Rôzne druhy miestne potencovaná anestézia (0,5 bodu). Regionálna, epidurálna, spinálna, intravenózna alebo inhalačná anestézia so zachovaním spontánneho dýchania alebo s krátkodobou asistovanou ventiláciou cez masku anestetického prístroja (1 bod). Bežné štandardné možnosti pre celkovú kombinovanú anestéziu s tracheálnou intubáciou s použitím inhalačnej, neinhalačnej alebo bezliekovej anestézie (1,5 bodu). Kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím inhalačných neinhalačných anestetík a ich kombinácie s metódami regionálnej anestézie, ako aj špeciálnymi metódami anestézie a korekčnej intenzívnej terapie (umelá hypotermia, infúzno-transfúzna terapia, riadená hypotenzia, asistovaný obeh, kardiostimulácia a pod.) (2 body). Kombinovaná endotracheálna anestézia pomocou inhalačných a neinhalačných anestetík pod IR, HBO a pod. s komplexným využitím špeciálnych metód anestézie., intenzívna starostlivosť a resuscitácia (2,5 bodu). Úroveň rizika: I stupeň(menší) - 1,5 bodu; II stupňa(mierne) -2-3 body; III stupňa(významné) - 3,5-5 bodov; IV stupňa(vysoká) - 5,5-8 bodov; V stupni(extrémne vysoká) - 8,5-11 bodov. V prípade núdzovej anestézie je prijateľné zvýšenie rizika o 1 bod.

Príprava na núdzové operácie

Rozsah prípravy pacienta na urgentný chirurgický zákrok je určený naliehavosťou zásahu a závažnosťou stavu pacienta. Minimálna príprava sa vykonáva v prípade krvácania, šoku (čiastočné sanitárne ošetrenie, holenie pokožky v oblasti operačného poľa). U pacientov s peritonitídou je potrebná príprava zameraná na úpravu metabolizmu vody a elektrolytov.Ak má byť operácia v anestézii, žalúdok sa vyprázdni hrubou sondou. V prípade nízkeho krvného tlaku, ak príčinou nie je krvácanie, je potrebné použiť intravenózne podanie hemodynamických krvných náhrad, glukózy, prednizolónu (90 mg) na zvýšenie krvného tlaku na úroveň 90-100 mm Hg. čl.

Príprava na núdzovú operáciu. Pri stavoch, ktoré ohrozujú život pacienta (rana, život ohrozujúca strata krvi a pod.), sa príprava nevykonáva, pacient je urgentne prevezený na operačnú sálu bez toho, aby si vyzliekol oblečenie. V takýchto prípadoch sa operácia začína súčasne s anestéziou a oživením (reanimáciou) bez akejkoľvek prípravy.

Pred ďalšími havarijnými operáciami sa stále vykonávajú prípravy na ne, aj keď vo výrazne zníženej miere. Po rozhodnutí o potrebe operácie prebieha predoperačná príprava súbežne s pokračujúcim vyšetrením pacienta chirurgom a anesteziológom. Príprava ústnej dutiny je teda obmedzená na vyplachovanie alebo utieranie. Gastrointestinálna príprava môže zahŕňať odčerpanie obsahu žalúdka a dokonca aj ponechanie žalúdočnej nosovej trubice (napríklad na obštrukciu čriev) počas operácie. Klystír sa podáva zriedkavo, pri pokuse o konzervatívnu liečbu črevnej obštrukcie je povolený iba sifónový klystír. Pri všetkých ostatných akútnych chirurgických ochoreniach brušných orgánov je klystír kontraindikovaný.

Hygienická vodná procedúra sa vykonáva v skrátenej forme - sprcha alebo umývanie pacienta. Príprava operačného poľa sa však vykonáva v plnom rozsahu. Ak je potrebné pripraviť pacientov, ktorí prišli z výroby alebo z ulice a ktorých koža je silne kontaminovaná, príprava kože pacienta začína mechanickým čistením operačného poľa, ktoré by v týchto prípadoch malo byť aspoň 2-krát väčšie ako zamýšľaný rez. Koža sa očistí sterilným gázovým tampónom navlhčeným v jednej z nasledujúcich tekutín: etyléter, 0,5 % roztok amoniaku, čistý etylalkohol. Po očistení pokožky sa ochlpenie oholí a ďalej sa pripraví chirurgické pole.

V každom prípade musí sestra dostať od lekára jasné pokyny, v akom rozsahu a do akej doby si musí plniť svoje povinnosti.

197. Príprava pacienta na operáciu. Tréningové ciele. Deontologický výcvik. Lieky a fyzická príprava pacienta. Úloha telesného tréningu v prevencii pooperačných infekčných komplikácií. Príprava ústnej dutiny, príprava gastrointestinálneho traktu, kože.

Problematika chirurgickej liečby klinických prejavov, ktoré sú spôsobené herniou medzistavcovej platničky, si vyžaduje kvalifikované rozhodnutie (po dôkladnom vyšetrení) za účasti neurológa, neurochirurga, terapeuta (a v niektorých prípadoch aj za účasti ortopéda a/alebo reumatológ).

Bohužiaľ, chirurgická intervencia sa často vykonáva pri absencii správnych indikácií (o ktorých sa bude diskutovať v tomto článku), čo je spojené s tvorbou syndrómu chronickej bolesti po diskektómii alebo syndrómu zlyhania chrbta (FBSS), ktorý je spôsobený mnohými faktory, napríklad porušenie biomechaniky pohybu v operovanom segmente chrbtice, adhézie, chronická epiduritída atď.

Uvažujme o indikáciách chirurgickej liečby klinických prejavov spôsobených herniou medzistavcovej platničky, ktoré publikovali poprední odborníci v oblasti neurológie, veterinárnej neurológie a manuálnej terapie.

V článku profesora, doktora lekárskych vied. O.S. Levina (Neurologická klinika Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Moskva) „Diagnostika a liečba vertebrogénnej lumbosakrálnej radikulopatie“ vo vzťahu k problému, ktorý zvažujeme, je uvedené nasledovné:

Nedávne rozsiahle štúdie ukázali, že aj keď včasná chirurgická liečba nepochybne vedie k rýchlejšej úľave od bolesti, po šiestich mesiacoch, roku či dvoch nemá v porovnaní s konzervatívnou terapiou žiadne výhody z hľadiska hlavných ukazovateľov bolestivého syndrómu a stupňa invalidity. znížiť riziko chronickej bolesti.

Ukázalo sa, že načasovanie operácie vo všeobecnosti neovplyvňuje jej účinnosť. V tomto ohľade v nekomplikovaných prípadoch vertebrogénnej radikulopatie môže byť rozhodnutie o chirurgickej liečbe odložené o 6-8 týždňov, počas ktorých by mala byť vykonaná adekvátna (!) konzervatívna terapia. Pretrvávanie syndrómu intenzívnej radikulárnej bolesti, závažné obmedzenie pohyblivosti a rezistencia na konzervatívne opatrenia počas týchto období môžu byť indikáciou pre chirurgickú intervenciu.

Absolútnymi indikáciami pre chirurgickú liečbu je kompresia koreňov cauda equina s parézou chodidla, anestézia anogenitálnej oblasti a dysfunkcia panvových orgánov. Nárast neurologických symptómov, ako je svalová slabosť, môže byť tiež indikáciou na operáciu. Pokiaľ ide o ostatné prípady, predmetom diskusie zostávajú otázky o realizovateľnosti, optimálnom čase a spôsobe chirurgickej liečby.

V posledných rokoch sa spolu s tradičnou diskektómiou používajú šetrnejšie chirurgické techniky; mikrodiscektómia, laserová dekompresia (vaporizácia) medzistavcovej platničky, vysokofrekvenčná ablácia platničky a pod. Napríklad laserová vaporizácia je potenciálne účinná pri radikulopatii spojenej s herniou medzistavcovej platničky pri zachovaní integrity vláknitého prstenca, jeho vyčnievania nie viac ako 1/3 sagitálnej veľkosti miechového kanála (asi 6 mm) a v absencia pohybových porúch alebo symptómov stlačenia koreňov v konskom chvoste pacienta. Minimálne invazívna povaha intervencie rozširuje rozsah indikácií pre ňu. Princíp však zostáva nezmenený: operácii by mala predchádzať optimálna konzervatívna terapia minimálne 6 týždňov.

Pokiaľ ide o použitie šetrných metód liečby hernie medzistavcovej platničky, existuje aj nasledujúce odporúčanie (podrobnejšie v článku: „Syndróm neuropatickej bolesti pri bolestiach chrbta“ A.N. Barinov, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I. M. Sechenovovi ):

V prípade nesekvestrovanej laterálnej (foraminálnej) hernie disku menšej ako 7 mm a krátkodobej účinnosti foraminálnych blokád a/alebo zlej tolerancie glukokortikoidov, minimálne invazívneho postupu laserovej vaporizácie (alebo jej modifikácie – foraminoplastiky), sa vykonáva studená plazmová ablácia alebo intradiskálna elektrotermálna anuloplastika, ktorá je účinná u 50 – 65 % pacientov. Ak tento minimálne invazívny postup nevedie k ústupu bolesti, vykoná sa mikrodiscektómia.

Podľa odporúčaní L.S. Manvelová, V.M. Tyurnikova, Vedecké centrum neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied, Moskva (ktoré sú uverejnené v článku „Bolesť bedrového kĺbu: etiológia, klinický obraz, diagnostika a liečba“), indikácie na chirurgickú liečbu klinických prejavov spôsobených herniou medzistavcovej platničky sa delia na relatívne a absolútne:

Absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu je rozvoj kaudálneho syndrómu, prítomnosť sekvestrovanej herniovanej medzistavcovej platničky, syndróm silnej radikulárnej bolesti, ktorý napriek liečbe neklesá.

Rozvoj radikulomyeloischémie si vyžaduje aj núdzovú chirurgickú intervenciu, avšak po prvých 12 až 24 hodinách sa indikácie na operáciu v takýchto prípadoch stávajú relatívne, po prvé v dôsledku tvorby nezvratných zmien v koreňoch a po druhé, pretože vo väčšine prípadov Počas liečebných a rehabilitačných opatrení proces ustúpi približne do 6 mesiacov. Rovnaké regresné obdobia sa pozorujú pri oneskorených operáciách.

Relatívne indikácie zahŕňajú zlyhanie konzervatívnej liečby a recidivujúce ischias. Konzervatívna liečba by nemala trvať dlhšie ako 3 mesiace a trvať najmenej 6 týždňov.

Predpokladá sa, že chirurgický prístup pri akútnom radikulárnom syndróme a zlyhaní konzervatívnej liečby je opodstatnený počas prvých 3 mesiacov od vzniku bolesti, aby sa predišlo chronickým patologickým zmenám na koreni. Relatívnou indikáciou sú prípady syndrómu extrémne silnej bolesti, keď je zložka bolesti nahradená nárastom neurologického deficitu.

Na záver, takpovediac zhrňujúci vyššie uvedené, by sme mali uviesť indikácie chirurgickej liečby hernie medzistavcovej platničky prispôsobené na ich správne vnímanie pacientmi a lekármi nesúvisiacimi s neurológiou a neurochirurgiou a publikované v článku F.P. Stupina(doktor najvyššej kategórie, kandidát lekárskych vied, docent kurzu restoratívnej medicíny na Katedre telesnej rehabilitácie a športovej medicíny Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania) „Intervertebrálna hernia. Je nutná operácia? (prečítajte si celý článok ->):

„Na základe výsledkov dlhoročných pozorovaní a výsledkov chirurgických a konzervatívnych liečebných metód sme zaznamenali, že indikácie na operáciu sú:
. paréza a paralýza zvieračov konečníka a močového mechúra;
. závažnosť a pretrvávanie radikulárnej bolesti a absencia tendencie k ich vymiznutiu do 2 týždňov, najmä ak je veľkosť herniálneho výbežku väčšia ako 7 mm, najmä pri sekvestrácii.

Sú to naliehavé indikácie, kedy treba s operáciou súhlasiť nedobrovoľne, inak bude horšie.

Ale v nasledujúcich prípadoch musíte operáciu podstúpiť iba z vlastnej vôle a starostlivo zvážiť svoje rozhodnutie:
. zlyhanie konzervatívnej liečby počas 3 mesiacov alebo dlhšie;
. paralýza končatín a segmentov;
. príznaky svalovej atrofie na pozadí nedostatku funkčnej aktivity koreňa.

Ide o relatívne indikácie, t.j. o schopnosti človeka odolávať bolesti, potrebe chodiť do práce a schopnosti postarať sa o seba.“