Dedičná hemolytická anémia. Ovalocytárna hemolytická anémia

Hemolytická anémia je komplex ochorení, ktoré sú spojené do jednej skupiny v dôsledku skutočnosti, že u všetkých je znížená dĺžka života červených krviniek. To podporuje stratu hemoglobínu a vedie k hemolýze. Tieto patológie sú si navzájom podobné, ale ich pôvod, priebeh a dokonca aj klinické prejavy sa líšia. Hemolytická anémia u detí má tiež svoje vlastné charakteristiky.

Hemolýza je hromadná smrť krvných buniek. Vo svojej podstate ide o patologický proces, ktorý sa môže vyskytnúť v dvoch priestoroch tela.

1. Extravaskulárne, teda mimo ciev. Najčastejšie sú ložiskami parenchymálne orgány - pečeň, obličky, slezina, ako aj červená kostná dreň. Tento typ hemolýzy prebieha podobne ako fyziologická;
2. Intravaskulárne, keď sú krvinky zničené v lúmene krvných ciev.

Nastáva masívna deštrukcia červených krviniek s typickým komplexom symptómov, pričom prejavy intravaskulárnej a extravaskulárnej hemolýzy sú odlišné. Sú určené kedy všeobecné vyšetrenie Pacientovi pomôže stanoviť diagnózu všeobecný krvný test a ďalšie špecifické testy.

Prečo dochádza k hemolýze?

K nefyziologickej smrti červených krviniek dochádza z rôznych dôvodov, medzi ktoré patrí medzi najdôležitejšie miesta nedostatok železa v tele. Tento stav však treba odlíšiť od porúch syntézy červených krviniek a hemoglobínu, ktorým napomáha laboratórne testy, klinické príznaky.

1. Žltačka koža, ktorá sa zobrazuje zvýšením celkový bilirubín a jeho slobodná frakcia.
2. Trochu vzdialeným prejavom je zvýšená viskozita a hustota žlče so zvýšeným sklonom k ​​tvorbe kameňov. Tiež mení farbu, keď sa zvyšuje obsah žlčových pigmentov. Tento proces je spôsobený skutočnosťou, že pečeňové bunky sa snažia neutralizovať prebytok bilirubínu.
3. Stolica tiež mení svoju farbu, pretože sa k nej „dostávajú“ žlčové pigmenty, čo vyvoláva zvýšenie hladín stercobilínu a urobilinogénu.
4. Pri extravaskulárnej smrti krviniek sa zvyšuje hladina urobilínu, čo sa prejavuje stmavnutím moču.
5. Všeobecný krvný test reaguje s poklesom červených krviniek a poklesom hemoglobínu. Mladé formy buniek – retikulocyty – rastú kompenzačne.

Typy hemolýzy červených krviniek

K deštrukcii červených krviniek dochádza buď v lúmene krvných ciev alebo v parenchýmových orgánoch. Keďže extravaskulárna hemolýza je svojím patofyziologickým mechanizmom podobná normálnej smrti červených krviniek v parenchýmových orgánoch, rozdiel spočíva len v jej rýchlosti a je čiastočne opísaná vyššie.

Keď sú červené krvinky zničené vo vnútri lúmenu krvných ciev, vyvinú sa nasledovné:

• zvýšenie voľného hemoglobínu, krv získava takzvaný lakový odtieň;
• zmena farby moču v dôsledku voľného hemoglobínu alebo hemosiderínu;
• hemosideróza je stav, keď sa v parenchýmových orgánoch ukladá pigment obsahujúci železo.

Čo je hemolytická anémia

Vo svojom jadre je hemolytická anémia patológia, pri ktorej je výrazne znížená dĺžka života červených krviniek. Je to spôsobené veľkým množstvom faktorov, ktoré môžu byť vonkajšie alebo vnútorné. Počas deštrukcie vytvorených prvkov sa hemoglobín čiastočne zničí a čiastočne získa voľnú formu. Pokles hemoglobínu pod 110 g/l naznačuje rozvoj anémie. Je extrémne zriedkavé, že hemolytická anémia je spojená so znížením množstva železa.

Vnútorné faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia sú štrukturálne anomálie krvné bunky, a vonkajšie - imunitné konflikty, infekčné agens, mechanické poškodenie.

Klasifikácia

Ochorenie môže byť vrodené alebo získané a rozvoj hemolytickej anémie po narodení dieťaťa sa nazýva získaný.

Vrodené sa delia na membranopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie a získané na imunitné, získané membranopatie, mechanické poškodenie vytvorených prvkov, v dôsledku infekčné procesy.

Dodnes lekári nerozlišujú formu hemolytickej anémie podľa miesta deštrukcie červených krviniek. Najčastejšie identifikovaný je autoimunitný. Tiež najviac fixné patológie Táto skupina predstavuje získané hemolytické anémie a sú charakteristické pre všetky vekové kategórie, počnúc prvými mesiacmi života. U detí je potrebná osobitná opatrnosť, pretože tieto procesy môžu byť dedičné. Ich vývoj je spôsobený niekoľkými mechanizmami.

1. Vzhľad protilátok proti erytrocytom, ktoré pochádzajú zvonku. O hemolytická choroba U novorodencov hovoríme o izoimunitných procesoch.
2. Somatické mutácie, ktoré slúžia ako jeden zo spúšťačov chronickej hemolytickej anémie. Nemôže sa stať genetickým dedičným faktorom.
3. K mechanickému poškodeniu červených krviniek dochádza v dôsledku vystavenia ťažkej fyzickej námahe alebo výmene srdcovej chlopne.
4. hypovitaminóza, osobitnú úlohu vitamín E hrá.
5. Malarické plazmodium.
6. Vystavenie toxickým látkam.

Autoimunitná hemolytická anémia

Pri autoimunitnej anémii telo reaguje zvýšenou náchylnosťou na akékoľvek cudzorodé bielkoviny a má tiež zvýšený sklon k alergickým reakciám. Je to spôsobené nárastom vlastnej aktivity imunitný systém. V krvi sa môžu meniť tieto ukazovatele: špecifické imunoglobulíny, počet bazofilov a eozinofilov.

Autoimunitné anémie sú charakterizované tvorbou protilátok proti normálnym krvinkám, čo vedie k zhoršenému rozpoznávaniu ich buniek. Podtypom tejto patológie je transimunitná anémia, pri ktorej sa materský organizmus stáva cieľom imunitného systému plodu.

Na zistenie procesu sa používajú Coombsove testy. Umožňujú nám identifikovať cirkulujúce imunitné komplexy, ktoré nie sú prítomné v úplnom zdraví. Liečbu vykonáva alergológ alebo imunológ.

Príčiny

Choroba sa vyvíja z viacerých dôvodov, môžu byť aj vrodené alebo získané. Približne 50% prípadov ochorenia zostáva bez zistenej príčiny, táto forma sa nazýva idiopatická. Medzi príčinami hemolytickej anémie je dôležité zdôrazniť tie, ktoré vyvolávajú proces častejšie ako iné, a to:

Pod vplyvom vyššie uvedených spúšťačov a prítomnosti iných spúšťacích mechanizmov dochádza k deštrukcii vytvorených buniek, čo prispieva k objaveniu sa symptómov typických pre anémiu.

Symptómy

Klinické prejavy hemolytickej anémie sú pomerne rozsiahle, ale ich povaha vždy závisí od príčiny, ktorá spôsobila ochorenie, jedného alebo druhého typu. Niekedy sa patológia prejavuje iba vtedy, keď sa vyvinie kríza alebo exacerbácia a remisia je asymptomatická, človek nedáva žiadne sťažnosti.

Všetky symptómy procesu sa dajú zistiť až pri dekompenzácii stavu, keď je výrazná nerovnováha medzi zdravými, vyvíjajúcimi sa a zničenými krvinkami a kostná dreň nedokáže zvládnuť záťaž, ktorá je na ňu kladená.

Klasické klinické prejavy predstavujú tri komplexy symptómov:

• anemický;
• ikterický;
• zväčšenie pečene a sleziny – hepatosplenomegália.

Zvyčajne sa vyvíjajú s extravaskulárnou deštrukciou vytvorených prvkov.

Kosáčikovitá, autoimunitná a iné hemolytická anémia sa prejavujú takýmito charakteristickými znakmi.

1. Zvýšená telesná teplota, závraty. Vyskytuje sa, keď sa ochorenie v detstve rýchlo rozvíja a samotná teplota dosahuje 38 ° C.
2. Syndróm žltačky. Výskyt tohto príznaku je spôsobený deštrukciou červených krviniek, čo vedie k zvýšeniu hladiny nepriameho bilirubínu, ktorý je spracovávaný pečeňou. Jeho vysoká koncentrácia podporuje rast stercobilínu a urobilínu v črevách, vďaka čomu sú sfarbené výkaly, koža a sliznice.
3. S rozvojom žltačky vzniká aj splenomegália. Tento syndróm sa pomerne často vyskytuje pri hepatomegálii, to znamená, že sa súčasne zväčšuje pečeň aj slezina.
4. Anémia. Sprevádzané znížením množstva hemoglobínu v krvi.

Medzi ďalšie príznaky hemolytickej anémie patria:

• bolesť v epigastriu, bruchu, bedrovej oblasti, obličkách, kostiach;
• bolesť podobná srdcovému infarktu;
• malformácie detí, sprevádzané príznakmi narušenia vnútromaternicovej tvorby plodu;
• zmena charakteru stolice.

Diagnostické metódy

Diagnózu hemolytickej anémie vykonáva hematológ. Stanoví diagnózu na základe údajov získaných počas vyšetrenia pacienta. Najprv sa zozbierajú anamnestické údaje a objasní sa prítomnosť spúšťacích faktorov. Lekár posúdi stupeň bledosti kože a viditeľných slizníc, vykoná palpačné vyšetrenie brušných orgánov, pri ktorom sa dá zistiť zväčšenie pečene a sleziny.

Ďalšou etapou je laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Vykonáva sa všeobecný rozbor moču, krvi a biochemické vyšetrenie, počas ktorého je možné určiť prítomnosť vysokej hladiny nepriameho bilirubínu v krvi. Vykonáva sa aj ultrazvuk orgánov brušná dutina.

V obzvlášť závažných prípadoch je predpísaná biopsia kostnej drene, v ktorej je možné určiť, ako sa červené krvinky vyvíjajú pri hemolytickej anémii. Je dôležité vykonávať správne odlišná diagnóza vylúčiť patológie ako napr vírusová hepatitída, hemoblastózy, onkologické procesy, cirhóza pečene, obštrukčná žltačka.

Liečba

Každá jednotlivá forma ochorenia si vyžaduje svoj vlastný prístup k liečbe vzhľadom na vlastnosti jej výskytu. Je dôležité okamžite odstrániť všetky hemolyzujúce faktory, ak hovoríme o získanom procese. Ak dôjde k liečbe hemolytickej anémie počas krízy, potom by mal pacient dostať veľké množstvo krvných transfúzií – krvnú plazmu, červené krvinky, metabolickú a vitamínovú terapiu, osobitnú úlohu zohráva kompenzácia nedostatku vitamínu E.

Niekedy je potrebné predpísať hormóny a antibiotiká. Ak sa stanoví diagnóza mikrosférocytózy, jedinou možnosťou liečby je splenektómia.

Autoimunitné procesy zahŕňajú použitie steroidné hormóny. Prednizolón sa považuje za liek voľby. Táto terapia znižuje hemolýzu a niekedy ju úplne zastaví. Obzvlášť ťažké prípady vyžadujú podávanie imunosupresív. Ak je choroba úplne odolná voči liekom, lekári sa uchýlia k odstráneniu sleziny.

Pri toxickej forme ochorenia je potrebná detoxikačná intenzívna terapia – hemodialýza, liečba antidotami, forsírovaná diuréza pri zachovaní funkcie obličiek.

Liečba hemolytickej anémie u detí

Ako už bolo spomenuté, hemolytická anémia je skupina patologických procesov, ktoré sa v mechanizme ich vývoja môžu výrazne líšiť, ale všetky choroby majú jednu spoločný znak- hemolýza. Vyskytuje sa nielen v krvnom obehu, ale aj v parenchýmových orgánoch.

Prvé príznaky vývoja procesu často nespôsobujú žiadne podozrenie u chorých ľudí. Ak sa u dieťaťa rýchlo rozvinie anémia, objaví sa podráždenosť, únava, plačlivosť a bledá pokožka. Tieto znaky možno ľahko zameniť za charakterové vlastnosti dieťaťa. Najmä ak ide o deti, ktoré sú často choré. A to nie je prekvapujúce, pretože v prítomnosti tejto patológie sú ľudia náchylní na rozvoj infekčných procesov.

Hlavnými príznakmi anémie u detí je bledá pokožka, ktorú treba odlíšiť obličkové patológie, tuberkulóza, intoxikácia rôzneho pôvodu.

Hlavným znakom, ktorý vám umožní určiť prítomnosť anémie bez stanovenia laboratórnych parametrov, je to, že s anémiou získajú sliznice aj bledý odtieň.

Komplikácie a prognóza

Hlavné komplikácie hemolytickej anémie sú:

• najhoršia vec je anemická kóma a smrť;
• znížený krvný tlak sprevádzaný zvýšenou srdcovou frekvenciou;
• oligúria;
• tvorba kameňov v žlčníka a žlčových ciest.

Treba poznamenať, že niektorí pacienti zaznamenávajú exacerbáciu ochorenia počas chladnej sezóny. Lekári odporúčajú, aby sa takíto pacienti nepodchladili.

Prevencia

Preventívne opatrenia sú primárne a sekundárne.

Pod názvom „hemolytická anémia“ sa skrýva skupina krvných ochorení charakterizovaných skrátením životného cyklu červených krviniek – erytrocytov. Po mnoho rokov lekárska komunita diskutovala o zákonnosti používania termínu „anémia“ v súvislosti s takýmito chorobami: koniec koncov, hladina hemoglobínu u takýchto pacientov je normálna. Tento názov sa však v súčasnosti používa v klasifikátoroch chorôb.

Typy a príčiny hemolytickej anémie

Existujú dedičné a získané hemolytické anémie.

Dedičná hemolytická anémia

Prvá skupina zahŕňa anémiu spôsobenú geneticky podmienenými abnormalitami: štrukturálne poruchy membrány erytrocytov (membranopatia), znížená aktivita enzýmov dôležitých pre životaschopnosť erytrocytov (enzymopatie), poruchy štruktúry hemoglobínu (hemoglobinopatie).

Najčastejšími dedičnými hemolytickými anémiami sú kosáčikovitá anémia spojená so syntézou „nesprávneho“ hemoglobínu, ktorý dáva červeným krvinkám kosáčikovitý tvar, a talasémia, ktorá sa prejavuje spomalením vývoja hemoglobínu.

Získaná hemolytická anémia

Aké látky môžu mať škodlivý vplyv na červené krvinky, ktoré spôsobujú hemolýzu? Tu sú niektoré z nich:

• arzín (vodík arzénu). Vytvorené za podmienok priemyselná produkcia A vzduchom vstupuje do tela;
• fenylhydrazín. Používa sa vo farmaceutickej výrobe;
• toluéndiamín. Tieto zlúčeniny môžu byť otrávené v továrni na výrobu farbív a množstva polymérnych zlúčenín;
• kuménhydroperoxid (hyperiz). Používa sa pri výrobe sklolaminátu, gumy, acetónu, fenolu, polyesteru a epoxidových živíc.

Autoimunitná hemolytická anémia vzniká pri nezlučiteľnosti krvi matky a krvi plodu skupinovo a Rh faktorom (hemolytická anémia novorodencov), ako aj po transfúzii krvi, kedy je narušená odolnosť imunitného systému voči vlastným červeným krvinkám, ktoré začne vnímať ako antigény.

Príznaky hemolytickej anémie

Hemolytická anémia je skupina ochorení, pri ktorých je znížená životnosť červených krviniek. Charakteristickým príznakom všetkých hemolytických anémií je žltačka, t.j. získanie žltkastej farby kožou a sliznicami. Prečo sa to deje? Počas hemolýzy (deštrukcia červených krviniek) sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo bilirubínu, čo spôsobuje taký nápadný príznak. Tu sú ďalšie bežné príznaky hemolytickej anémie:

• zvýšenie veľkosti pečene a sleziny;
• zvýšený bilirubín v krvi;
• stmavnutie výkalov a moču (moč má charakteristickú farbu „mäsa“);
• zvýšená telesná teplota, horúčkovité stavy;
• zimnica.

Všetky anémie spôsobené otravou chemikálie, vo všeobecnosti veľmi podobné. Najprv je zaznamenaná slabosť, nevoľnosť a možná zimnica. V tejto fáze málokedy niekto skončí v nemocnici, pokiaľ nešlo o hromadnú otravu. Potom sa všetky tieto príznaky zvyšujú, plus sa objavuje bolesť v pravom hypochondriu a v žalúdku, horúčka a fialový moč. V dňoch 2-3 sa objaví žltačka a zlyhanie obličiek.

talasémia

Talasémia, ktorá je závažným dedičným ochorením, má veľmi špecifické príznaky: deformovanú lebku a kosti, úzky tvar očí, duševnú a fyzickú nevyvinutosť, zelenkastý odtieň pokožky.

Hemolytická anémia novorodenca „prináša“ svojmu nedobrovoľnému majiteľovi také príznaky ako ascites (nahromadenie tekutiny v brušnej dutine), edém, vysoké hladiny nezrelých červených krviniek a ostrý, tenký plač.

Diagnóza hemolytickej anémie

Hlavnou vecou v diagnostike hemolytickej anémie je krvný obraz. Dochádza k poklesu (stredne veľkému) počtu červených krviniek a hemoglobínu, mikrosférocytóze (zmenšený priemer a zhrubnutie červených krviniek), retikulocytóze (výskyt nezrelých červených krviniek), zníženej osmotickej rezistencii červených krviniek a bilirubinémii. Röntgenové vyšetrenie miechových dráh (myelografia) odhalí zvýšenú krvotvorbu. Ďalším dôležitým diagnostickým znakom je zväčšená slezina.

Liečba hemolytických anémie

Hemolytická anémia (najmä dedičná) sa účinne lieči len splenektómiou – odstránením sleziny. Iné liečebné metódy prinášajú len dočasné zlepšenie a nechránia pred relapsom ochorenia. V období oslabenia ochorenia sa odporúča chirurgická intervencia. Komplikácie po operácii sú možné (trombóza portálneho systému), ale nevyžadujú sa.

Kosáčikovitá anémia, talasémia

Pri hemolytickej anémii (kosáčikovitá anémia, talasémia) sa používajú transfúzie červených krviniek a krvné náhrady. Je dôležité, aby pacient nevyvolal hemolytickú krízu tým, že sa nachádza v podmienkach priaznivých pre hypoxiu (riedky vzduch, nízke množstvo kyslíka).

Autoimunitná hemolytická anémia

Pri liečbe autoimunitnej anémie je dôležité určiť faktor vedúci práve k tejto autoimunizácii organizmu. To je, žiaľ, veľmi zriedkavo možné, a preto prichádza do popredia užívanie liekov, ktoré by inhibovali tvorbu protilátok a následne zabránili deštrukcii červených krviniek. Ide o (hydrokortizón, prednizolón, kortizón), adrenokortikotropný hormón, t.j. tie látky, ktoré potláčajú tvorbu protilátok v slezine. A samozrejme splenektómia, ktorá sa vykonáva v prípade neúčinnosti konzervatívna liečba. Ale ani to nie vždy chráni pred relapsmi, takže po chirurgická intervencia Niekedy musíte použiť hormonálne lieky.

Hemolytická anémia novorodenca

Pokiaľ ide o hemolytickú anémiu novorodenca, na jej prevenciu sa vykonáva starostlivé sledovanie prítomnosti protilátok u matky. Všetky tehotné ženy, ktoré sú Rh negatívne, by mali mať pravidelné krvné testy. Ak sa zistia protilátky, žena je prijatá do nemocnice, kde jej podajú imunoglobulíny anti-Rhesus.

Membrána erytrocytov pozostáva z dvojitej lipidovej vrstvy, preniknutej rôznymi proteínmi, ktoré pôsobia ako pumpy pre rôzne mikroelementy. TO vnútorný povrch cytoskeletálne prvky sú pripojené k membránam. Na vonkajšom povrchu červenej krvinky sa nachádza veľké množstvo glykoproteínov, ktoré pôsobia ako receptory a antigény – molekuly, ktoré určujú jedinečnosť bunky. Dodnes bolo na povrchu erytrocytov objavených viac ako 250 typov antigénov, z ktorých sú najviac študované antigény ABO systému a Rh faktorového systému.

Podľa systému AB0 existujú 4 krvné skupiny a podľa Rh faktora - 2 skupiny. Objav týchto krvných skupín znamenal začiatok Nová éra v medicíne, keďže umožňovala transfúziu krvi a jej zložiek pacientom s malígnymi krvnými ochoreniami, masívnymi krvnými stratami a pod. Aj vďaka krvnej transfúzii sa výrazne zvýšila miera prežitia pacientov po masívnych chirurgických zákrokoch.

Podľa systému AB0 rozlišujú nasledujúce skupiny krv:

• aglutinogény ( antigény na povrchu červených krviniek, ktoré pri kontakte s rovnakými aglutinínmi spôsobujú zrážanie červených krviniek) chýbajú na povrchu červených krviniek;
• sú prítomné aglutinogény A;
• sú prítomné aglutinogény B;
• sú prítomné aglutinogény A a B.

Na základe prítomnosti Rh faktora sa rozlišujú tieto krvné skupiny:

• Rh pozitívny – 85 % populácie;
• Rh negatívny – 15 % populácie.

Napriek tomu, že teoreticky by pri transfúzii plne kompatibilnej krvi od jedného pacienta k druhému nemalo dôjsť k anafylaktickým reakciám, periodicky sa vyskytujú. Príčinou tejto komplikácie je inkompatibilita s inými typmi erytrocytových antigénov, ktoré sú, žiaľ, dodnes prakticky neprebádané. Príčinou anafylaxie môžu byť navyše niektoré zložky plazmy – tekutá časť krvi.Preto sa podľa najnovších odporúčaní medzinárodných lekárskych príručiek neodporúčajú transfúzie plnej krvi. Namiesto toho sa transfúzia krvné zložky – červené krvinky, krvné doštičky, albumíny, čerstvá mrazená plazma, koncentráty koagulačných faktorov atď.

Vyššie spomínané glykoproteíny, nachádzajúce sa na povrchu membrány červených krviniek, tvoria vrstvu nazývanú glykokalyx. Dôležitá vlastnosť tejto vrstvy je záporný náboj na jej povrchu. Povrch vnútornej vrstvy krvných ciev má tiež negatívny náboj. V dôsledku toho sú červené krvinky v krvnom obehu odpudzované od stien cievy a od seba navzájom, čo zabraňuje tvorbe krvné zrazeniny. Akonáhle je však poškodená červená krvinka alebo poranená cievna stena, ich negatívny náboj sa postupne mení na pozitívne, zdravé červené krvinky sa zoskupujú okolo miesta poškodenia a vzniká krvná zrazenina.

Pojem deformovateľnosť a cytoplazmatická viskozita erytrocytu úzko súvisí s funkciami cytoskeletu a koncentráciou hemoglobínu v bunke. Deformovateľnosť je schopnosť červených krviniek ľubovoľne meniť svoj tvar pri prekonávaní prekážok. Cytoplazmatická viskozita je nepriamo úmerná deformovateľnosti a zvyšuje sa so zvyšujúcim sa obsahom hemoglobínu v porovnaní s kvapalnou časťou bunky. K zvýšeniu viskozity dochádza počas starnutia erytrocytov a ide o fyziologický proces. Paralelne so zvyšovaním viskozity klesá deformovateľnosť.

Zmeny v týchto ukazovateľoch však môžu nastať nielen počas fyziologického procesu starnutia erytrocytov, ale aj pri mnohých vrodených a získaných patológiách, ako sú dedičné membranopatie, enzymopatie a hemoglobinopatie, ktoré budú podrobnejšie popísané nižšie.

Červená krvinka, ako každá iná živá bunka, potrebuje energiu, aby mohla úspešne fungovať. Červená krvinka dostáva energiu prostredníctvom redoxných procesov prebiehajúcich v mitochondriách. Mitochondrie boli prirovnávané k elektrárňam buniek, pretože premieňajú glukózu na ATP prostredníctvom procesu nazývaného glykolýza. Charakteristickou schopnosťou erytrocytu je, že jeho mitochondrie produkujú ATP iba ​​prostredníctvom anaeróbnej glykolýzy. Inými slovami, tieto bunky nepotrebujú kyslík na zabezpečenie svojich životných funkcií, a preto dodávajú do tkanív presne toľko kyslíka, koľko dostali pri prechode cez pľúcne alveoly.

Napriek tomu, že červené krvinky sú považované za hlavných nosičov kyslíka a oxidu uhličitého, okrem toho plnia množstvo dôležitých funkcií.

Sekundárne funkcie červených krviniek sú:

• regulácia acidobázickej rovnováhy krvi prostredníctvom karbonátového tlmivého systému;
• hemostáza je proces zameraný na zastavenie krvácania;
• definícia reologické vlastnosti krv - zmena počtu červených krviniek v pomere k celkovému množstvu plazmy vedie k zahusteniu alebo zriedeniu krvi.
• účasť na imunitných procesoch - na povrchu erytrocytu sú receptory na pripojenie protilátok;
• tráviaca funkcia– rozpad, červené krvinky uvoľňujú hém, ktorý sa nezávisle premieňa na voľný bilirubín. V pečeni sa voľný bilirubín premieňa na žlč, ktorá sa používa na štiepenie tukov z potravy.

Životný cyklus červených krviniek

Červené krvinky sa tvoria v červenej kostnej dreni, prechádzajú mnohými štádiami rastu a dozrievania. Všetky intermediárne formy prekurzorov erytrocytov sú spojené do jediného termínu - zárodok erytrocytov.

Ako prekurzory erytrocytov dozrievajú, podliehajú zmene kyslosti cytoplazmy ( tekutá časť bunky), samotrávenie jadra a akumulácia hemoglobínu. Bezprostredným predchodcom erytrocytu je retikulocyt - bunka, v ktorej pri mikroskopickom skúmaní možno nájsť nejaké husté inklúzie, ktoré boli kedysi jadrom. Retikulocyty cirkulujú v krvi 36 až 44 hodín, počas ktorých sa zbavia zvyškov jadra a dokončia syntézu hemoglobínu zo zvyškových reťazcov messenger RNA ( ribonukleová kyselina).

Regulácia dozrievania nových červených krviniek sa vykonáva prostredníctvom priamy mechanizmus spätná väzba. Látkou, ktorá stimuluje rast počtu červených krviniek, je erytropoetín, hormón produkovaný obličkovým parenchýmom. O hladovanie kyslíkom zvyšuje sa tvorba erytropoetínu, čo vedie k zrýchlenému dozrievaniu červených krviniek a v konečnom dôsledku k obnoveniu optimálnej úrovne saturácie tkanív kyslíkom. Sekundárna regulácia aktivity zárodku erytrocytov sa uskutočňuje prostredníctvom interleukínu-3, faktora kmeňových buniek, vitamínu B 12, hormónov ( tyroxín, somatostatín, androgény, estrogény, kortikosteroidy) a mikroelementy ( selén, železo, zinok, meď atď.).

Po 3–4 mesiacoch existencie erytrocytu dochádza k jeho postupnej involúcii, ktorá sa prejavuje uvoľňovaním intracelulárnej tekutiny z neho v dôsledku opotrebovania väčšiny transportných enzýmových systémov. Následne sa erytrocyt zhutní, čo je sprevádzané znížením jeho plastických vlastností. Zníženie plastických vlastností zhoršuje priepustnosť červených krviniek cez kapiláry. V konečnom dôsledku sa takáto červená krvinka dostane do sleziny, uviazne v jej kapilárach a je zničená bielymi krvinkami a makrofágmi umiestnenými v ich okolí.

Po zničení červených krviniek sa voľný hemoglobín uvoľní do krvného obehu. Keď je rýchlosť hemolýzy nižšia ako 10 %. celkový početčervených krviniek za deň je hemoglobín zachytený proteínom nazývaným haptoglobín a uložený v slezine a vnútornej vrstve krvných ciev, kde je zničený makrofágmi. Makrofágy ničia proteínovú časť hemoglobínu, ale uvoľňujú hém. Hem sa pod vplyvom množstva krvných enzýmov premieňa na voľný bilirubín, po ktorom je transportovaný do pečene proteínovým albumínom. Prítomnosť veľkého množstva voľného bilirubínu v krvi je sprevádzaná objavením sa žltačky citrónovej farby. V pečeni sa voľný bilirubín viaže na kyselinu glukurónovú a uvoľňuje sa do čreva ako žlč. Ak dôjde k prekážke odtoku žlče, tečie späť do krvi a cirkuluje vo forme viazaný bilirubín. V tomto prípade sa objaví aj žltačka, ale tmavšieho odtieňa ( sliznice a koža majú oranžovú alebo červenkastú farbu).

Po uvoľnení naviazaného bilirubínu do čreva vo forme žlče sa pomocou črevnej flóry obnoví sterkobilinogén a urobilinogén. Väčšina sterkobilinogénu sa premieňa na sterkobilín, ktorý sa vylučuje stolicou a sfarbuje ju do hneda. Zvyšná časť sterkobilinogénu a urobilinogénu sa absorbuje v čreve a vracia sa späť do krvného obehu. Urobilinogén sa transformuje na urobilín a vylučuje sa močom a sterkobilinogén sa znovu dostáva do pečene a vylučuje sa žlčou. Tento cyklus sa môže zdať na prvý pohľad nezmyselný, je to však mylná predstava. Keď sa produkty rozpadu červených krviniek opäť dostanú do krvného obehu, stimuluje sa činnosť imunitného systému.

So zvýšením rýchlosti hemolýzy z 10 % na 17–18 % z celkového počtu červených krviniek za deň sa zásoby haptoglobínu stávajú nedostatočnými na zachytenie uvoľneného hemoglobínu a jeho využitie vyššie opísaným spôsobom. V tomto prípade voľný hemoglobín vstupuje do renálnych kapilár cez krvný obeh, filtruje sa do primárneho moču a oxiduje sa na hemosiderín. Hemosiderín potom vstupuje do sekundárneho moču a vylučuje sa z tela.

Pri extrémne závažnej hemolýze, ktorej rýchlosť presahuje 17 - 18% z celkového počtu červených krviniek za deň, sa hemoglobín dostáva do obličiek v príliš veľkom množstve. Z tohto dôvodu jeho oxidácia nestihne nastať a čistý hemoglobín vstupuje do moču. Stanovenie nadbytku urobilínu v moči je teda znakom miernej hemolytickej anémie. Vzhľad hemosiderínu naznačuje prechod na priemerný stupeň hemolýza. Detekcia hemoglobínu v moči naznačuje vysokú intenzitu deštrukcie červených krviniek.

Čo je hemolytická anémia?

Hemolytická anémia je ochorenie, pri ktorom sa výrazne skracuje životnosť červených krviniek v dôsledku množstva vonkajších a vnútorných faktorov červených krviniek. Vnútornými faktormi vedúcimi k zániku červených krviniek sú rôzne anomálie v štruktúre enzýmov červených krviniek, hemu alebo bunkovej membrány. Vonkajšie faktory, ktoré môžu viesť k zničeniu červených krviniek, sú rôzne typy imunitných konfliktov, mechanická deštrukcia červených krviniek, ako aj infekcia tela niektorými infekčnými chorobami.

Hemolytická anémia sa delí na vrodenú a získanú.


Rozlišujú sa tieto typy vrodených hemolytických anémií:

• membranopatia;
• fermentopatia;
• hemoglobinopatie.

Rozlišujú sa tieto typy získanej hemolytickej anémie:

• imunitná hemolytická anémia;
• získané membranopatie;
• anémia spôsobená mechanickou deštrukciou červených krviniek;
• hemolytická anémia spôsobená infekčnými agens.

Vrodené hemolytické anémie

Membranopatie

Ako bolo opísané vyššie, normálny tvar červených krviniek je bikonkávny tvar disku. Tento formulár zodpovedá správnemu zloženie bielkovín membránami a umožňuje prenikanie červenej krvinky cez kapiláry, ktorých priemer je niekoľkonásobne menší ako priemer samotnej červenej krvinky. Vysoká penetračná schopnosť červených krviniek im na jednej strane umožňuje čo najefektívnejšie vykonávať ich hlavnú funkciu – výmenu plynov medzi vnútorným prostredím tela a vonkajším prostredím a na druhej strane predchádzať ich nadmernému zničenie v slezine.

Porucha určitých membránových proteínov vedie k narušeniu jej tvaru. Pri porušení tvaru dochádza k zníženiu deformovateľnosti červených krviniek a v dôsledku toho k ich zvýšenej deštrukcii v slezine.

Dnes existujú 3 typy vrodených membranopatií:

• mikrosférocytóza
• ovalocytóza

Akantocytóza je stav, pri ktorom sa v krvnom obehu pacienta objavujú červené krvinky s početnými výrastkami, nazývané akantocyty. Membrána takýchto červených krviniek nie je okrúhla a pod mikroskopom pripomína lemovanie, odtiaľ názov patológie. Príčiny akantocytózy neboli doteraz úplne študované, ale existuje jasná súvislosť medzi touto patológiou a závažným poškodením pečene s vysokými hladinami tukov v krvi ( celkový cholesterol a jeho frakcie, beta lipoproteíny, triacylglyceridy atď.). V takýchto prípadoch môže nastať kombinácia týchto faktorov dedičné choroby ako Huntingtonova chorea a abetalipoproteinémia. Akantocyty nie sú schopné prechádzať cez kapiláry sleziny, a preto sú čoskoro zničené, čo vedie k hemolytickej anémii. Závažnosť akantocytózy teda priamo koreluje s intenzitou hemolýzy a klinickými príznakmi anémie.

Mikrosférocytóza- ochorenie, ktoré bolo v minulosti známe ako familiárna hemolytická žltačka, keďže ide o jednoznačné autozomálne recesívne dedičstvo defektného génu zodpovedného za tvorbu bikonkávnej červenej krvinky. Výsledkom je, že u takýchto pacientov majú všetky vytvorené červené krvinky guľovitý tvar a menší priemer v porovnaní so zdravými červenými krvinkami. Sférický tvar má menší povrch v porovnaní s normálnym bikonkávnym tvarom, takže účinnosť výmeny plynov takýchto červených krviniek je znížená. Okrem toho obsahujú menej hemoglobínu a pri prechode kapilárami sa menej ľahko upravujú. Tieto vlastnosti vedú k skráteniu životnosti takýchto červených krviniek predčasnou hemolýzou v slezine.

Od detstva sa u takýchto pacientov vyskytuje hypertrofia klíčku kostnej drene erytrocytov, ktorá kompenzuje hemolýzu. Preto sa pri mikrosférocytóze častejšie pozoruje mierna až stredne závažná anémia, ktorá sa objavuje najmä v momentoch, keď je telo oslabené vírusovými ochoreniami, podvýživou alebo intenzívnou fyzickou prácou.

Ovalocytóza je dedičné ochorenie prenášané autozomálne dominantným spôsobom. Častejšie sa ochorenie vyskytuje subklinicky s prítomnosťou menej ako 25 % oválnych červených krviniek v krvi. Oveľa menej časté sú ťažké formy, pri ktorých sa počet defektných červených krviniek blíži k 100 %. Príčina ovalocytózy spočíva v defekte génu zodpovedného za syntézu spektrínového proteínu. Spectrín sa podieľa na konštrukcii cytoskeletu erytrocytov. V dôsledku nedostatočnej plasticity cytoskeletu teda erytrocyt po prechode kapilárami nie je schopný obnoviť svoj bikonkávny tvar a cirkuluje v periférna krv vo forme elipsoidných buniek. Čím výraznejší je pomer pozdĺžneho a priečneho priemeru ovalocytu, tým skôr dôjde k jeho deštrukcii v slezine. Odstránenie sleziny výrazne znižuje rýchlosť hemolýzy a vedie k ústupu ochorenia v 87% prípadov.

Enzýmy

Červená krvinka obsahuje množstvo enzýmov, pomocou ktorých sa udržiava stálosť jej vnútorného prostredia, glukóza sa spracováva na ATP a reguluje acidobázickej rovnováhy krvi.

Podľa vyššie uvedených pokynov sa rozlišujú 3 typy enzymopatií:

• nedostatok enzýmov podieľajúcich sa na oxidácii a redukcii glutatiónu ( Pozri nižšie);
• nedostatok enzýmov glykolýzy;
• nedostatok enzýmov, ktoré využívajú ATP.

glutatión je tripeptidový komplex zapojený do väčšiny redoxných procesov v tele. Najmä je nevyhnutný pre fungovanie mitochondrií - energetických staníc akejkoľvek bunky, vrátane červených krviniek. Vrodené chyby enzýmy podieľajúce sa na oxidácii a redukcii glutatiónu v erytrocytoch vedú k zníženiu rýchlosti produkcie molekúl ATP – hlavného energetického substrátu pre väčšinu energeticky závislých systémov bunky. Nedostatok ATP vedie k spomaleniu metabolizmu červených krviniek a ich rýchlej spontánnej deštrukcii, nazývanej apoptóza.

Glykolýza je proces rozkladu glukózy s tvorbou molekúl ATP. Glykolýza vyžaduje prítomnosť množstva enzýmov, ktoré opakovane premieňajú glukózu na medziprodukty a nakoniec uvoľňujú ATP. Ako už bolo uvedené, červená krvinka je bunka, ktorá nepoužíva kyslík na produkciu molekúl ATP. Tento typ glykolýzy je anaeróbny ( airless). Výsledkom je, že z jednej molekuly glukózy v erytrocyte sa vytvoria 2 molekuly ATP, ktoré slúžia na udržanie funkčnosti väčšiny enzýmových systémov bunky. Vrodená chyba glykolytických enzýmov teda zbavuje červené krvinky požadované množstvo energiu na udržanie života a tá je zničená.

ATP je univerzálna molekula, ktorej oxidáciou sa uvoľňuje energia potrebná pre fungovanie viac ako 90% enzýmových systémov všetkých telesných buniek. Červená krvinka obsahuje aj mnoho enzýmových systémov, ktorých substrátom je ATP. Uvoľnená energia sa vynakladá na proces výmeny plynov, udržiavanie konštantnej iónovej rovnováhy vo vnútri a mimo bunky, udržiavanie konštantného osmotického a onkotického tlaku bunky, ako aj na aktívna práca cytoskelet a mnohé ďalšie. Porušenie využitia glukózy v aspoň jednom z vyššie uvedených systémov vedie k strate jeho funkcie a ďalšej reťazovej reakcii, ktorej výsledkom je deštrukcia erytrocytu.

Hemoglobinopatie

Hemoglobín je molekula, ktorá zaberá 98% objemu červených krviniek a je zodpovedná za zabezpečenie procesov zachytávania a uvoľňovania plynov, ako aj za ich transport z pľúcnych alveol do periférne tkanivá a späť. Pri niektorých poruchách hemoglobínu prenášajú červené krvinky plyny oveľa horšie. Okrem toho sa na pozadí zmien v molekule hemoglobínu mení aj samotný tvar červených krviniek, čo tiež negatívne ovplyvňuje trvanie ich obehu v krvnom obehu.

Existujú 2 typy hemoglobinopatií:

• kvantitatívna – talasémia;
• kvalitatívna – kosáčikovitá anémia alebo drepanocytóza.

talasémia sú dedičné ochorenia spojené s poruchou syntézy hemoglobínu. Vo svojej štruktúre je hemoglobín komplexnou molekulou pozostávajúcou z dvoch alfa monomérov a dvoch beta monomérov spojených navzájom. Alfa reťazec je syntetizovaný zo 4 sekcií DNA. Beta reťaz – z 2 sekcií. Keď teda dôjde k mutácii v jednej zo 6 oblastí, syntéza monoméru, ktorého gén je poškodený, sa zníži alebo sa zastaví. Zdravé gény pokračujú v syntéze monomérov, čo časom vedie ku kvantitatívnej prevahe niektorých reťazcov nad ostatnými. Tie monoméry, ktoré sú v nadbytku, tvoria slabé zlúčeniny, ktorých funkcia je výrazne horšia ako normálny hemoglobín. Podľa reťazca, ktorého syntéza je narušená, existujú 3 hlavné typy talasémie – alfa, beta a zmiešaná alfa-beta talasémia. Klinický obraz závisí od počtu mutovaných génov.

Kosáčiková anémia je dedičné ochorenie, pri ktorom sa namiesto normálneho hemoglobínu A tvorí abnormálny hemoglobín S. Tento abnormálny hemoglobín má výrazne horšiu funkčnosť ako hemoglobín A a tiež mení tvar červených krviniek na kosáčikovitý. Táto forma vedie k zničeniu červených krviniek v období 5 až 70 dní v porovnaní s normálnym trvaním ich existencie - od 90 do 120 dní. V dôsledku toho sa v krvi objavuje podiel kosákovitých červených krviniek, ktorých hodnota závisí od toho, či ide o heterozygotnú alebo homozygotnú mutáciu. Pri heterozygotnej mutácii podiel abnormálnych červených krviniek zriedkavo dosahuje 50 % a príznaky anémie pacient pociťuje len pri výraznej fyzickej námahe alebo v podmienkach zníženej koncentrácie kyslíka v atmosférický vzduch. Pri homozygotnej mutácii sú všetky červené krvinky pacienta kosáčikovitého tvaru a preto sa príznaky anémie objavujú už od narodenia dieťaťa a ochorenie je charakterizované ťažkým priebehom.

Získaná hemolytická anémia

Imunitné hemolytické anémie

Pri tomto type anémie dochádza k deštrukcii červených krviniek pod vplyvom imunitného systému organizmu.

Existujú 4 typy imunitnej hemolytickej anémie:

• autoimunitné;
• izoimunitné;
• heteroimunitné;
• transimunitné.

Na autoimunitnú anémiu Vlastné telo pacienta produkuje protilátky proti normálnym červeným krvinkám v dôsledku poruchy imunitného systému a narušenia rozpoznávania vlastných a cudzích buniek lymfocytmi.

Izoimunitné anémie sa vyvinie, keď sa pacientovi podá transfúzia krvi, ktorá nie je kompatibilná so systémom ABO a Rh faktorom, alebo inými slovami s krvou inej skupiny. V tomto prípade sú červené krvinky transfúzované deň predtým zničené bunkami imunitného systému a protilátkami príjemcu. Podobný imunitný konflikt sa vyvíja, keď pozitívny Rh faktor v krvi plodu a negatívne v krvi tehotnej matky. Táto patológia sa nazýva hemolytická choroba novorodencov.

Heteroimunitné anémie sa vyvinú, keď sa na membráne erytrocytov objavia cudzie antigény, ktoré imunitný systém pacienta rozpozná ako cudzie. Cudzie antigény sa môžu objaviť na povrchu červených krviniek pri užívaní určitých liekov alebo po akútnych vírusových infekciách.

Transimunitné anémie sa vyvinú u plodu, keď sú v tele matky prítomné protilátky proti červeným krvinkám ( autoimunitná anémia). V tomto prípade sa červené krvinky matky aj plodu stanú cieľom imunitného systému, aj keď sa nezistí Rh inkompatibilita, ako pri hemolytickej chorobe novorodenca.

Získané membranopatie

Zástupcom tejto skupiny je paroxyzmálna nočná hemoglobinúria alebo Marchiafava-Micheliho choroba. V jadre tohto ochorenia Neustále dochádza k tvorbe malého percenta červených krviniek s defektnou membránou. Predpokladá sa, že zárodok erytrocytov určitej časti kostnej drene prechádza mutáciou spôsobenou rôznymi škodlivými faktormi, ako je žiarenie, chemické látky a pod. Výsledný defekt spôsobuje, že erytrocyty sú nestabilné pri kontakte s proteínmi komplementového systému ( jednou z hlavných zložiek imunitnú obranu telo). Zdravé červené krvinky sa teda nedeformujú a chybné červené krvinky sú zničené komplementom v krvnom obehu. V dôsledku toho sa uvoľňuje veľké množstvo voľného hemoglobínu, ktorý sa vylučuje močom hlavne v noci.

Anémia spôsobená mechanickou deštrukciou červených krviniek

Táto skupina chorôb zahŕňa:

• pochodová hemoglobinúria;
• mikroangiopatická hemolytická anémia;
• anémia počas transplantácie mechanických srdcových chlopní.

Marcová hemoglobinúria, ako už názov napovedá, sa rozvíja počas dlhého pochodu. Vytvorené prvky krvi nachádzajúce sa v chodidlách s predĺženým pravidelným stláčaním chodidiel podliehajú deformácii a dokonca aj zničeniu. V dôsledku toho sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo neviazaného hemoglobínu, ktorý sa vylučuje močom.

Mikroangiopatická hemolytická anémia sa vyvíja v dôsledku deformácie a následnej deštrukcie červených krviniek pri akútnej glomerulonefritíde a syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V prvom prípade sa v dôsledku zápalu obličkových tubulov, a teda aj kapilár, ktoré ich obklopujú, ich lúmen zužuje a červené krvinky sa deformujú v dôsledku trenia s ich vnútornou membránou. V druhom prípade v celom rozsahu obehový systém dochádza k bleskovej agregácii krvných doštičiek, sprevádzanej tvorbou mnohých fibrínových vlákien blokujúcich lúmen ciev. Niektoré z červených krviniek okamžite uviaznu vo výslednej sieti a tvoria viaceré krvné zrazeniny a zvyšná časť touto sieťou prekĺzne vysokou rýchlosťou a súčasne sa zdeformuje. Výsledkom je, že takto deformované erytrocyty, nazývané „korunované“, ešte nejaký čas cirkulujú v krvi a potom sa zničia samy alebo pri prechode cez kapiláry sleziny.

Anémia pri mechanickej transplantácii srdcovej chlopne sa vyvíja, keď sa červené krvinky pohybujúce sa vysokou rýchlosťou zrazia s hustým plastom alebo kovom, ktorý tvorí umelú srdcovú chlopňu. Rýchlosť deštrukcie závisí od rýchlosti prietoku krvi v oblasti ventilu. Pri vykonávaní sa hemolýza zvyšuje fyzická práca, emocionálne zážitky, prudký nárast alebo znížený krvný tlak a zvýšená telesná teplota.

Hemolytická anémia spôsobená infekčnými agens

Mikroorganizmy ako Plasmodium malária a Toxoplasma gondii ( pôvodca toxoplazmózy) používajú červené krvinky ako substrát na reprodukciu a rast vlastného druhu. V dôsledku infekcie týmito infekciami prenikajú patogény do červenej krvinky a množia sa v nej. Potom sa po určitom čase počet mikroorganizmov zväčší natoľko, že zničí bunku zvnútra. Zároveň sa do krvi uvoľňuje ešte väčšie množstvo patogénu, ktorý sa usadzuje v zdravých červených krvinkách a cyklus sa opakuje. Výsledkom je malária každé 3 až 4 dni ( v závislosti od typu patogénu) pozoruje sa vlna hemolýzy sprevádzaná zvýšením teploty. Pri toxoplazmóze sa hemolýza vyvíja podľa podobného scenára, ale častejšie má nevlnový priebeh.

Príčiny hemolytickej anémie

Ak zhrnieme všetky informácie z predchádzajúcej časti, môžeme s istotou povedať, že príčiny hemolýzy obrovská rozmanitosť. Dôvody môžu spočívať v dedičných ochoreniach aj získaných. Z tohto dôvodu sa veľký význam prikladá hľadaniu príčiny hemolýzy nielen v krvnom systéme, ale aj v iných systémoch tela, pretože deštrukcia červených krviniek často nie je nezávislou chorobou, ale symptómom. inej choroby.

Hemolytická anémia sa teda môže vyvinúť z nasledujúcich dôvodov:

• vstup rôznych toxínov a jedov do krvi ( toxické chemikálie, pesticídy, uštipnutie hadom atď.);
• mechanická deštrukcia červených krviniek ( počas dlhých hodín chôdze, po implantácii umelý ventil srdcia atď.);
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• rôzne genetické abnormalityštruktúra červených krviniek;
• autoimunitné ochorenia;
• paraneoplastický syndróm ( skrížená imunitná deštrukcia červených krviniek spolu s nádorovými bunkami);
• komplikácie po transfúzii darcovskej krvi;
• infekcia určitými infekčnými chorobami ( malária, toxoplazmóza);
• chronická glomerulonefritída;
• závažné hnisavé infekcie sprevádzané sepsou;
• infekčná hepatitída B, menej často C a D;
• avitaminóza atď.

Príznaky hemolytickej anémie

Príznaky hemolytickej anémie zapadajú do dvoch hlavných syndrómov – anemického a hemolytického. V prípadoch, keď je hemolýza príznakom iného ochorenia, je klinický obraz komplikovaný jej príznakmi.

Anemický syndróm sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• bledosť kože a slizníc;
• závraty;
• ťažká všeobecná slabosť;
• rýchla únava;
• dýchavičnosť počas bežnej fyzickej aktivity;
• tlkot srdca;

Hemolytický syndróm sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• žltkasto-bledá farba kože a slizníc;
• moč, ktorý má tmavohnedú, čerešňovú alebo šarlátovú farbu;
• zvýšenie veľkosti sleziny;
• bolesť v ľavom hypochondriu atď.

Diagnóza hemolytickej anémie

Diagnóza hemolytickej anémie sa uskutočňuje v dvoch fázach. V prvej fáze dochádza k hemolýze v cievne lôžko alebo v slezine. V druhej fáze početné dodatočný výskum určiť príčinu deštrukcie červených krviniek.

Prvá etapa diagnostiky

Hemolýza červených krviniek je dvoch typov. Prvý typ hemolýzy sa nazýva intracelulárny, to znamená, že k deštrukcii červených krviniek dochádza v slezine absorpciou defektných červených krviniek lymfocytmi a fagocytmi. Druhý typ hemolýzy sa nazýva intravaskulárna, to znamená, že deštrukcia červených krviniek prebieha v krvnom obehu pod vplyvom lymfocytov, protilátok a komplementu cirkulujúcich v krvi. Určenie typu hemolýzy je mimoriadne dôležité, pretože výskumníkovi napovedá, akým smerom pokračovať v pátraní po príčine deštrukcie červených krviniek.

Potvrdenie intracelulárnej hemolýzy sa vykonáva pomocou nasledujúcich laboratórnych indikátorov:

• hemoglobinémiu- prítomnosť voľného hemoglobínu v krvi v dôsledku aktívnej deštrukcie červených krviniek;
• hemosiderinúria- prítomnosť hemosiderínu v moči, produktu oxidácie nadbytočného hemoglobínu v obličkách;
• hemoglobinúria- prítomnosť nezmeneného hemoglobínu v moči, znak extrémne vysokej miery deštrukcie červených krviniek.

Potvrdenie intravaskulárnej hemolýzy sa vykonáva pomocou nasledujúcich laboratórnych testov:

• všeobecný krvný test - zníženie počtu červených krviniek a / alebo hemoglobínu, zvýšenie počtu retikulocytov;
• biochemický krvný test - zvýšenie celkového bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie.
• náter z periférnej krvi - rôznymi metódami farbenia a fixácie náteru sa určuje väčšina anomálií v štruktúre erytrocytu.

Po vylúčení hemolýzy výskumník prechádza na hľadanie inej príčiny anémie.

Druhá etapa diagnostiky

Existuje obrovské množstvo dôvodov pre rozvoj hemolýzy, takže ich nájdenie môže trvať neúmerne dlho. V tomto prípade je potrebné čo najpodrobnejšie zistiť anamnézu ochorenia. Inými slovami, je potrebné zistiť miesta, ktoré pacient za posledných šesť mesiacov navštívil, kde pracoval, v akých podmienkach žil, v akom poradí sa prejavovali príznaky ochorenia, intenzitu ich rozvoja, resp. oveľa viac. Takéto informácie môžu byť užitočné pri zužovaní hľadania príčin hemolýzy. Ak takéto informácie nie sú k dispozícii, vykoná sa séria analýz na určenie najvhodnejšieho substrátu časté ochoreniačo vedie k zničeniu červených krviniek.

Analýzy druhej fázy diagnostiky sú:

• rovný a nepriamy test Coombs;
• cirkulujúce imunitné komplexy;
• osmotická rezistencia erytrocytov;
• štúdium aktivity enzýmov erytrocytov ( glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G-6-PDH), pyruvátkináza atď.);
• elektroforéza hemoglobínu;
• test na kosákovitosť červených krviniek;
• Heinzov telesný test;
• bakteriologická krvná kultúra;
• vyšetrenie „hrubej kvapky“ krvi;
• myelogram;
• Hemova skúška, Hartmannova skúška ( sacharózový test).

Priamy a nepriamy Coombsov test
Tieto testy sa vykonávajú na potvrdenie alebo vylúčenie autoimunitnej hemolytickej anémie. Cirkulujúce imunitné komplexy nepriamo naznačujú autoimunitnú povahu hemolýzy.

Osmotická rezistencia červených krviniek
Pokles osmotickej rezistencie erytrocytov sa často vyvíja pri vrodených formách hemolytickej anémie, ako je sférocytóza, ovalocytóza a akantocytóza. Pri talasémii naopak dochádza k zvýšeniu osmotickej rezistencie erytrocytov.

Štúdium aktivity enzýmov erytrocytov
Na tento účel najskôr vykonajú kvalitatívne analýzy na prítomnosť alebo neprítomnosť požadovaných enzýmov a potom sa uchýlia ku kvantitatívnym analýzam vykonaným pomocou PCR ( polymerická reťazová reakcia). Kvantitatívne stanovenie enzýmov erytrocytov umožňuje identifikovať ich pokles vo vzťahu k normálnym hodnotám a diagnostikovať skryté formy erytrocytové enzýmopatie.

Elektroforéza hemoglobínu
Štúdia sa vykonáva s cieľom vylúčiť kvalitatívne aj kvantitatívne hemoglobinopatie ( talasémia a kosáčikovitá anémia).

Test na kosákovitosť červených krviniek
Podstatou tejto štúdie je určiť zmenu tvaru červených krviniek pri znížení parciálneho tlaku kyslíka v krvi. Ak červené krvinky nadobudnú kosáčikovitý tvar, potvrdí sa diagnóza kosáčikovej anémie.

Heinzov test tela
Účelom tohto testu je odhaliť špeciálne inklúzie v krvnom nátere, ktoré sú nerozpustným hemoglobínom. Tento test sa vykonáva na potvrdenie takej fermentopatie, ako je nedostatok G-6-FDG. Treba však pamätať na to, že Heinzove telieska sa môžu objaviť v krvnom nátere s predávkovaním sulfónamidmi alebo anilínovými farbivami. Stanovenie týchto útvarov sa uskutočňuje mikroskopom v tmavom poli alebo konvenčným mikroskopom svetelný mikroskop so špeciálnym farbením.

Bakteriologická hemokultúra
Kultivácia Buck sa vykonáva na určenie typov infekčných agens cirkulujúcich v krvi, ktoré môžu interagovať s červenými krvinkami a spôsobiť ich zničenie priamo alebo prostredníctvom imunitných mechanizmov.

Štúdia „hrubej kvapky“ krvi
Táto štúdia sa vykonáva s cieľom identifikovať pôvodcov malárie, životný cyklus ktorý je úzko spojený s deštrukciou červených krviniek.

Myelogram
Myelogram je výsledkom punkcie kostnej drene. Táto paraklinická metóda umožňuje identifikovať patológie, ako sú zhubné ochorenia krvi, ktoré prostredníctvom skríženého imunitného záchvatu pri paraneoplastickom syndróme tiež ničia červené krvinky. Okrem toho sa v bodkovanej kostnej dreni zisťuje proliferácia erytroidného zárodku, čo poukazuje na vysokú mieru kompenzačnej produkcie erytrocytov v reakcii na hemolýzu.

Skúška lemu. Hartmannov test ( sacharózový test)
Oba testy sa vykonávajú na určenie trvania existencie červených krviniek konkrétneho pacienta. Aby sa urýchlil proces ich deštrukcie, vloží sa testovaná vzorka krvi slabé riešenie kyseliny alebo sacharózy a potom odhadnúť percento zničených červených krviniek. Hem test sa považuje za pozitívny, keď je zničených viac ako 5 % červených krviniek. Hartmannov test sa považuje za pozitívny, keď je zničených viac ako 4 % červených krviniek. Pozitívny test naznačuje paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.

Okrem prezentovaného laboratórne testy Na určenie príčiny hemolytickej anémie sa môžu vykonať ďalšie dodatočné testy inštrumentálne štúdie, predpísané odborníkom v odbore ochorenia, o ktorom sa predpokladá, že je príčinou hemolýzy.

Liečba hemolytickej anémie

Liečba hemolytickej anémie je komplexný viacúrovňový dynamický proces. Je vhodnejšie začať liečbu po úplnej diagnóze a zistení skutočnej príčiny hemolýzy. V niektorých prípadoch však dochádza k zničeniu červených krviniek tak rýchlo, že nie je dostatok času na stanovenie diagnózy. V takýchto prípadoch sa stratené červené krvinky ako nevyhnutné opatrenie doplnia transfúziou darcovskej krvi alebo umytých červených krviniek.

Liečba primárnych idiopatických ( neznámy dôvod ) hemolytickou anémiou, ako aj sekundárnou hemolytickou anémiou z ochorení krvného systému, rieši hematológ. Liečba sekundárnej hemolytickej anémie spôsobenej inými ochoreniami spadá do pôsobnosti špecialistu, ktorého oblasťou činnosti je toto ochorenie. Anémiu spôsobenú maláriou teda bude liečiť odborník na infekčné choroby. Autoimunitnú anémiu bude liečiť imunológ alebo alergológ. Anémia spôsobená paraneoplastickým syndrómom v zhubný nádor bude liečiť onkológ atď.

Liečba hemolytickej anémie pomocou liekov

Základom liečby autoimunitných ochorení a najmä hemolytickej anémie sú glukokortikoidné hormóny. Používajú sa dlhodobo - najprv na zmiernenie exacerbácie hemolýzy a potom ako udržiavacia liečba. Keďže glukokortikoidy majú množstvo vedľajšie účinky, potom sa na ich prevenciu vykonáva pomocná liečba vitamínmi B a liekmi, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy.

Okrem zníženia autoimunitnej aktivity je potrebné venovať veľkú pozornosť prevencii syndrómu DIC ( porucha zrážanlivosti krvi), najmä pri strednej a vysokej intenzite hemolýzy. Keď je účinnosť liečby glukokortikoidmi nízka, poslednou líniou liečby sú imunosupresíva.

Liek	Mechanizmus akcie	Spôsob aplikácie
Prednizolón	Je zástupcom glukokortikoidných hormónov, ktoré majú najvýraznejšie protizápalové a imunosupresívne účinky.	1 – 2 mg/kg/deň intravenózne, kvapkať. V prípade závažnej hemolýzy sa dávka lieku zvyšuje na 150 mg / deň. Po normalizácii hladín hemoglobínu sa dávka pomaly znižuje na 15–20 mg/deň a liečba pokračuje ďalšie 3–4 mesiace. Potom sa dávka zníži o 5 mg každé 2 až 3 dni, kým sa liek úplne nevysadí.
heparín	Je to krátkodobo pôsobiaci priamy antikoagulant ( 4 – 6 hodín). Tento liek je predpísaný na prevenciu syndrómu DIC, ktorý sa často vyvíja počas akútnej hemolýzy. Používa sa v nestabilných podmienkach pacienta na lepšiu kontrolu koagulácie.	2500 – 5000 IU subkutánne každých 6 hodín pod kontrolou koagulogramu.
nadroparin	Je to dlhodobo pôsobiaci priamy antikoagulant ( 24 – 48 hodín). Predpísané pacientom v stabilnom stave na prevenciu tromboembolických komplikácií a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.	0,3 ml/deň subkutánne pod kontrolou koagulogramu.
Pentoxifylín	Periférny vazodilatátor so stredným protidoštičkovým účinkom. Zvyšuje prísun kyslíka do periférnych tkanív.	400–600 mg/deň v 2–3 perorálnych dávkach počas najmenej 2 týždňov. Odporúčaná dĺžka liečby je 1 – 3 mesiace.
Kyselina listová	Patrí do skupiny vitamínov. Pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa používa na doplnenie zásob v tele.	Liečba sa začína dávkou 1 mg/deň a potom sa dávka zvyšuje, kým sa nedostaví trvalý klinický účinok. Maximálna denná dávka je 5 mg.
Vitamín B12	Pri chronickej hemolýze sa zásoby vitamínu B 12 postupne vyčerpávajú, čo vedie k zväčšeniu priemeru červenej krvinky a zníženiu jej plastických vlastností. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, vykonáva sa dodatočný predpis tohto lieku.	100 – 200 mcg/deň intramuskulárne.
ranitidín	Je predpísaný na zníženie agresívneho účinku prednizolónu na sliznicu žalúdka znížením kyslosti žalúdočnej šťavy.	300 mg/deň v 1 – 2 dávkach perorálne.
Chlorid draselný	Ide o vonkajší zdroj draselných iónov, ktoré sa pri liečbe glukokortikoidmi vyplavujú z tela von.	2 – 3 g denne pri dennom monitorovaní ionogramu.
Cyklosporín A	Liek zo skupiny imunosupresív. Používa sa ako posledná línia liečby, keď sú glukokortikoidy a splenektómia neúčinné.	3 mg\kg\deň intravenózne, kvapkať. S výrazným vedľajšie účinky liek sa vysadí s prechodom na iné imunosupresívum.
azatioprín	Imunosupresívum.
cyklofosfamid	Imunosupresívum.	100 – 200 mg/deň počas 2 – 3 týždňov.
Vinkristína	Imunosupresívum.	1 – 2 mg/týždeň po kvapkách počas 3 – 4 týždňov.

V prípade nedostatku G-6-FDG sa odporúča vyhnúť sa užívaniu liekov zaradených do rizikovej skupiny. S rozvojom akútnej hemolýzy na pozadí tejto choroby sa však liek, ktorý spôsobil deštrukciu červených krviniek, okamžite preruší a ak je to naliehavo potrebné, premyté darcovské červené krvinky sa transfúzia.

Pre ťažké formy kosáčikovej anémie alebo talasémie vyžadujúce časté transfúzie krvi, je predpísaný Deferoxamín - liek, ktorý viaže prebytočné železo a odstraňuje ho z tela. Týmto spôsobom sa zabráni hemochromatóze. Ďalšou možnosťou pre pacientov s ťažkými hemoglobinopatiami je transplantácia kostnej drene od kompatibilného darcu. Ak je tento postup úspešný, existuje možnosť výrazného zlepšenia celkového stavu pacienta až po úplné uzdravenie.

V prípade, že hemolýza pôsobí ako komplikácia určitého systémového ochorenia a je sekundárna, všetky terapeutické opatrenia by mala byť zameraná na vyliečenie choroby, ktorá spôsobuje deštrukciu červených krviniek. Po zotavení primárne ochorenie Zastaví sa aj deštrukcia červených krviniek.

Operácia hemolytickej anémie

Pri hemolytickej anémii je najčastejšie praktizovanou operáciou splenektómia ( splenektómia). Táto operácia indikovaný pri prvom relapse hemolýzy po liečbe glukokortikoidnými hormónmi pri autoimunitnej hemolytickej anémii. Okrem toho je splenektómia preferovanou metódou liečby takých dedičných foriem hemolytickej anémie, ako je sférocytóza, akantocytóza a ovalocytóza. Optimálny vek, v ktorom sa odporúča odstránenie sleziny pri uvedených ochoreniach, je 4–5 rokov, v individuálnych prípadoch je však možné operáciu vykonať aj v skoršom veku.

Talasémiu a kosáčikovitú anémiu možno dlhodobo liečiť transfúziou premytých červených krviniek darcu, avšak pri príznakoch hypersplenizmu sprevádzaného znížením počtu iných bunkové prvky krvi, operácia na odstránenie sleziny je opodstatnená.

Prevencia hemolytickej anémie

Prevencia hemolytickej anémie je rozdelená na primárnu a sekundárnu. Primárna prevencia zahŕňa opatrenia na zabránenie výskytu hemolytickej anémie a sekundárna prevencia zahŕňa zníženie klinické prejavy už existujúce ochorenie.

Primárna prevencia idiopatickej autoimunitnej anémie sa nevykonáva z dôvodu absencie takýchto príčin.

Primárna prevencia sekundárnej autoimunitnej anémie je:

• vyhýbanie sa sprievodným infekciám;
• vyhýbanie sa pobytu v prostredí s nízkou teplotou pri anémii s protilátkami proti chladu a s vysokou teplotou pri anémii s teplými protilátkami;
• vyhýbanie sa uhryznutiu hadom a vystaveniu sa prostrediu s vysokým obsahom toxínov a solí ťažké kovy;
• Vyhnite sa užívaniu liekov z nižšie uvedeného zoznamu, ak máte nedostatok enzýmu G-6-FDG.

V prípade nedostatku G-6-FDG je hemolýza spôsobená nasledujúcimi liekmi:

• antimalariká- primachín, pamachín, pentakín;
• lieky proti bolesti a antipyretiká- kyselina acetylsalicylová ( aspirín);
• sulfónamidy- sulfapyridín, sulfametoxazol, sulfacetamid, dapson;
• iné antibakteriálne lieky - chloramfenikol, kyselina nalidixová, ciprofloxacín, nitrofurány;
• antituberkulotiká- etambutol, izoniazid, rifampicín;
• drogy iných skupín- probenecid, metylénová modrá, kyselina askorbová, analógy vitamínu K.

Sekundárna prevencia je včasná diagnóza a vhodná liečba infekčných ochorení, ktoré môžu spôsobiť exacerbáciu hemolytickej anémie.

Imunitná hemolýza u dospelých je zvyčajne spôsobená IgG a IgM autoprotilátkami proti vlastným antigénom červených krviniek. S akútnym nástupom autoimunitnej hemolytickej anémie sa u pacientov rozvinie slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, bolesti srdca a krížov, stúpa teplota a vzniká intenzívna žltačka. Pri chronickom priebehu ochorenia sa zisťuje celková slabosť, žltačka, zväčšenie sleziny, niekedy aj pečene.

Anémia má normochrómny charakter. V krvi sa zisťuje makrocytóza a mikrosférocytóza, môžu sa objaviť normoblasty. ESR sa zvyšuje.

Hlavnou metódou diagnostiky autoimunitnej hemolytickej anémie je Coombsov test, pri ktorom protilátky proti imunoglobulínom (najmä IgG) alebo zložkám komplementu (C3) aglutinujú červené krvinky pacienta (priamy Coombsov test).

V niektorých prípadoch je potrebné detegovať protilátky v sére pacienta. Za týmto účelom sa sérum pacienta najprv inkubuje s normálnymi červenými krvinkami a potom sa pomocou antiglobulínového séra (anti-IgG) – nepriameho Coombsovho testu, zistia protilátky proti nim.

IN v ojedinelých prípadoch Na povrchu červených krviniek sa nezistí IgG ani komplement (imunitná hemolytická anémia s negatívnym Coombsovým testom).

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami sa najčastejšie rozvíja u dospelých, najmä žien. Teplé protilátky označujú IgG, ktoré reagujú s proteínovými antigénmi červených krviniek pri telesnej teplote. Táto anémia môže byť idiopatická a vyvolaná liekmi a pozoruje sa ako komplikácia hemoblastóz (chronická lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza, lymfóm), kolagenózy, najmä SLE, a AIDS.

Klinický obraz ochorenia sa prejavuje slabosťou, žltačkou, splenomegáliou. Pri závažnej hemolýze sa u pacientov objaví horúčka, mdloby, bolesť na hrudníku a hemoglobinúria.

Laboratórne nálezy sú charakteristické pre extravaskulárnu hemolýzu. Anémia sa zisťuje s poklesom hladiny hemoglobínu na 60-90 g / l, obsah retikulocytov sa zvyšuje na 15-30%. Priamy Coombsov test je pozitívny vo viac ako 98% prípadov, IgG sa deteguje v kombinácii so SZ alebo bez nej. Hladiny hemoglobínu sú znížené. Náter z periférnej krvi odhaľuje mikrosférocytózu.

Mierna hemolýza nevyžaduje liečbu. Pri stredne ťažkej až ťažkej hemolytickej anémii je liečba primárne zameraná na príčinu ochorenia. Ak chcete rýchlo zastaviť hemolýzu, použite normálny imunoglobulín G 0,5-1,0 g/kg/deň IV počas 5 dní.

Proti samotnej hemolýze sa predpisujú glukokortikoidy (napríklad prednizolón 1 mg/kg/deň perorálne), kým sa hladiny hemoglobínu v priebehu 1-2 týždňov nenormalizujú. Potom sa dávka prednizolónu zníži na 20 mg/deň, potom sa pokračuje v znižovaní niekoľko mesiacov a úplne sa vysadí. Pozitívny výsledok sa dosiahne u 80 % pacientov, no u polovice z nich sa ochorenie opakuje.

Ak sú glukokortikoidy neúčinné alebo intolerantné, je indikovaná splenektómia, ktorá dáva pozitívny výsledok u 60 % pacientov.

Pri absencii účinku glukokortikoidov a splenektómie sa predpisujú imunosupresíva - azatioprín (125 mg/deň) alebo cyklofosfamid (100 mg/deň) v kombinácii s prednizolónom alebo bez neho. Účinnosť tejto liečby je 40-50%.

V prípade ťažkej hemolýzy a ťažkej anémie sa vykonáva transfúzia krvi. Vzhľadom k tomu, teplé protilátky reagujú so všetkými červenými krvinkami, obvyklý výber kompatibilná krv nepoužiteľné. Po prvé, protilátky prítomné v sére pacienta by sa mali adsorbovať pomocou jeho vlastných červených krviniek, z povrchu ktorých boli protilátky odstránené. Potom sa sérum testuje na prítomnosť aloprotilátok proti antigénom darcovských červených krviniek. Vybrané červené krvinky sa pomaly podávajú pacientom pod prísnym dohľadom. možný výskyt hemolytická reakcia.

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu

Táto anémia je charakterizovaná prítomnosťou autoprotilátok, ktoré reagujú pri teplotách pod 37 °C. Existuje idiopatická forma ochorenia, ktorá predstavuje asi polovicu všetkých prípadov, a získaná forma spojená s infekciami (mykoplazmatická pneumónia a infekčná mononukleóza) a lymfoproliferatívnymi stavmi.

Hlavným príznakom ochorenia je zvýšená citlivosť na prechladnutie (celkové podchladenie alebo požitie studeného jedla alebo nápojov), prejavujúce sa modrosťou a belosťou prstov na rukách a nohách, uší a špičky nosa.

Charakteristické poruchy periférny obeh(Raynaudov syndróm, tromboflebitída, trombóza, niekedy studená žihľavka), ktoré sú výsledkom intra- a extravaskulárnej hemolýzy, čo vedie k tvorbe intravaskulárnych konglomerátov aglutinovaných erytrocytov a oklúzii mikrovaskulatúrnych ciev.

Anémia je zvyčajne normochromická alebo hyperchrómna. Krv odhalí retikulocytózu, normálny počet leukocytov a krvných doštičiek, vysoký titer studených aglutinínov, zvyčajne protilátok triedy IgM a S3. Priamy Coombsov test odhalí len SZ. Často sa zistí aglutinácia erytrocytov in vitro pri izbovej teplote, ktorá po zahriatí zmizne.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria

Ochorenie je v súčasnosti zriedkavé a môže byť buď idiopatické alebo spôsobené vírusové infekcie(osýpky alebo mumps u detí) alebo terciárny syfilis. V patogenéze má primárny význam tvorba bifázických Donath-Landsteinerových hemolyzínov.

Klinické prejavy sa vyvíjajú po vystavení chladu. Počas záchvatu sa vyskytuje zimnica a horúčka, bolesť chrbta, nôh a brucha, bolesť hlavy a celková nevoľnosť, hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Diagnóza sa robí po zistení studených Ig protilátok v dvojfázovom hemolytickom teste. Priamy Coombsov test je buď negatívny, alebo odhalí SZ na povrchu červených krviniek.

Hlavnou vecou pri liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie s autoprotilátkami proti chladu je zabrániť možnosti podchladenia. V chronickom priebehu ochorenia sa používa prednizolón a imunosupresíva (azatioprín, cyklofosfamid). Splenektómia je zvyčajne neúčinná.

Hemolytická anémia vyvolaná autoimunitnými liekmi

Lieky, ktoré spôsobujú imunitnú hemolytickú anémiu patogenetický mechanizmus akcie sú rozdelené do troch skupín.

Do prvej skupiny patria drogy spôsobujúce ochorenie, Klinické príznakyčo je podobné príznakom autoimunitnej hemolytickej anémie s teplými protilátkami. U väčšiny pacientov je príčinou ochorenia metyldopa. Pri užívaní tohto lieku v dávke 2 g / deň má 20% pacientov pozitívny Coombsov test. U 1% pacientov sa vyvinie hemolytická anémia, v krvi sa zistí mikrosférocytóza. IgG sa deteguje na červených krvinkách. Hemolýza ustupuje niekoľko týždňov po vysadení metyldopy.

Do druhej skupiny patria lieky, ktoré sa adsorbujú na povrchu erytrocytov, pôsobia ako haptény a stimulujú tvorbu protilátok proti komplexu liek- erytrocyt. Takéto lieky sú penicilín a iné antibiotiká podobnej štruktúry. Hemolýza sa vyvíja, keď sa liek predpisuje vo vysokých dávkach (10 miliónov jednotiek/deň alebo viac), ale zvyčajne je mierna a rýchlo sa zastaví po vysadení lieku. Coombsov test na hemolýzu je pozitívny.

Tretia skupina zahŕňa lieky (chinidín, sulfónamidy, deriváty sulfonylmočoviny, fenycytín atď.), spôsobujúce tvorbušpecifické protilátky komplexu IgM. Interakcia protilátok s liekmi vedie k vzniku imunitné komplexy, uložené na povrchu červených krviniek.

Priamy Coombsov test je pozitívny len vo vzťahu k SZ. Nepriamy Coombsov test je pozitívny iba v prítomnosti lieku. Hemolýza je často intravaskulárna a rýchlo ustúpi po vysadení lieku.

Mechanická hemolytická anémia

Mechanické poškodenie červených krviniek vedie k rozvoju hemolytickej anémie:

• keď červené krvinky prechádzajú malými cievami cez kostné výbežky, kde sú vystavené vonkajšej kompresii (pochodujúca hemoglobinúria);
• pri prekonávaní tlakového gradientu na protetických srdcových chlopniach a cievach;
• pri prechode malými cievami so zmenenými stenami (mikroangiopatická hemolytická anémia).

Marcová hemoglobinúria vzniká po dlhšej chôdzi alebo behu, karate alebo vzpieraní a prejavuje sa hemoglobinémiou a hemoglobinúriou.

Hemolytická anémia u pacientov s protetickými srdcovými chlopňami a krvnými cievami je spôsobená intravaskulárnou deštrukciou červených krviniek. Hemolýza sa vyvinie približne u 10 % pacientov s protetickými pomôckami. aortálnej chlopne(stelitové chlopne) alebo jej dysfunkcia (perivalvulárna regurgitácia). Bioprotézy ( bravčové ventily) a umelé mitrálne chlopne zriedkavo spôsobujú významnú hemolýzu. Mechanická hemolýza sa nachádza u pacientov s aortofemorálnym bypassom.

Hemoglobín klesá na 60-70 g/l, objavuje sa retikulocytóza a schizocyty (úlomky červených krviniek), klesá obsah hemoglobínu, vzniká hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Liečba je zameraná na zníženie perorálneho nedostatku železa a obmedzenie fyzickej aktivity, ktorá znižuje intenzitu hemolýzy.

Mikroangiopatická hemolytická anémia

Ide o variant mechanickej intravaskulárnej hemolýzy. Ochorenie sa vyskytuje s trombotickou trombocytopenickou purpurou a hemolyticko-uremickým syndrómom, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, patológiou cievna stena(hypertenzné krízy, vaskulitída, eklampsia, diseminované zhubné nádory).

V patogenéze tejto anémie má prvoradý význam ukladanie fibrínových vlákien na stenách arteriol, ktorých prepletením dochádza k deštrukcii červených krviniek. V krvi sa zisťujú fragmentované červené krvinky (schizocyty a prilbové bunky) a trombocytopénia. Anémia býva ťažká, hladina hemoglobínu klesá na 40-60 g/l.

Lieči sa základné ochorenie, predpisujú sa glukokortikoidy, čerstvá zmrazená plazma, plazmaferéza a hemodialýza.

Ktoré sa vyznačujú znížením životnosti červených krviniek a ich zrýchlenou deštrukciou (hemolýza, erytrocytolýza) buď vo vnútri ciev alebo v kostnej dreni, pečeni či slezine.

Životný cyklus červených krviniek pri hemolytickej anémii je 15–20 dní

Normálne je priemerná dĺžka života červených krviniek 110 – 120 dní. Pri hemolytickej anémii sa životný cyklus červených krviniek niekoľkonásobne skracuje a dosahuje 15–20 dní. Procesy deštrukcie červených krviniek prevažujú nad procesmi ich dozrievania (erytropoéza), v dôsledku čoho sa znižuje koncentrácia hemoglobínu v krvi, znižuje sa obsah červených krviniek, t.j. vzniká anémia. Iní spoločné znaky charakteristické pre všetky typy hemolytickej anémie sú:

• horúčka so zimnicou;
• bolesť brucha a dolnej časti chrbta;
• poruchy mikrocirkulácie;
• splenomegália (zväčšená slezina);
• hemoglobinúria (prítomnosť hemoglobínu v moči);

Hemolytická anémia postihuje približne 1 % populácie. IN všeobecná štruktúra Hemolytická anémia predstavuje 11 %.

Príčiny hemolytickej anémie a rizikové faktory

Hemolytické anémie vznikajú buď pod vplyvom extracelulárnych (vonkajších) faktorov alebo v dôsledku defektov červených krviniek (intracelulárne faktory). Vo väčšine prípadov sú extracelulárne faktory získané a intracelulárne faktory sú vrodené.

Defekty červených krviniek sú intracelulárnym faktorom vo vývoji hemolytickej anémie

Intracelulárne faktory zahŕňajú abnormality membrán červených krviniek, enzýmov alebo hemoglobínu. Všetky tieto defekty sú dedičné, s výnimkou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. V súčasnosti je opísaných viac ako 300 ochorení spojených s bodovými mutáciami génov kódujúcich syntézu globínov. V dôsledku mutácií sa mení tvar a membrána červených krviniek a zvyšuje sa ich náchylnosť na hemolýzu.

Väčšiu skupinu predstavujú extracelulárne faktory. Červené krvinky sú obklopené endotelom (vnútorná výstelka) krvných ciev a plazmy. Prítomnosť infekčných agens v plazme, toxické látky, protilátky môžu spôsobiť zmeny v stenách červených krviniek, čo vedie k ich zničeniu. Týmto mechanizmom vzniká napríklad autoimunitná hemolytická anémia a hemolytické transfúzne reakcie.

Defekty endotelu ciev (mikroangiopatia) môžu poškodiť aj červené krvinky, čo vedie k rozvoju mikroangiopatickej hemolytickej anémie, ktorá sa u detí vyskytuje akútne vo forme hemolyticko-uremického syndrómu.

Hemolytickú anémiu môže spôsobiť aj užívanie niektorých liekov, najmä antimalariká, analgetík, nitrofuránov a sulfónamidov.

Provokujúce faktory:

• očkovanie;
• autoimunitné ochorenia (ulcerózna kolitída, systémový lupus erythematosus);
• niektoré infekčné ochorenia (vírusová pneumónia, syfilis, toxoplazmóza, infekčná mononukleóza);
• enzymopatie;
• hemoblastózy (myelóm, lymfogranulomatóza, chronická lymfocytová leukémia, akútna leukémia);
• otravy arzénom a jeho zlúčeninami, alkoholom, jedovatými hubami, octová kyselina, ťažké kovy;
• ťažká fyzická aktivita (dlhé lyžovanie, beh alebo chôdza na dlhé vzdialenosti);
• malígna arteriálna hypertenzia;
• horieť choroba;
• protetika krvných ciev a srdcových chlopní.

Formy ochorenia

Všetky hemolytické anémie sú rozdelené na získané a vrodené. Vrodené alebo dedičné formy zahŕňajú:

• membranopatie erytrocytov- výsledok abnormalít v štruktúre membrán erytrocytov (akantocytóza, ovalocytóza, mikrosférocytóza);
• enzymopénia (fermentopénia)- spojené s nedostatkom určitých enzýmov v tele (pyruvátkináza, glukóza-6-fosfátdehydrogenáza);
• hemoglobinopatie– sú spôsobené porušením štruktúry molekuly hemoglobínu (kosáčikovitá anémia, talasémia).

Najčastejšie v klinickej praxi dedičná hemolytická anémia je Minkowski-Choffardova choroba (mikrosférocytóza).

Získané hemolytické anémie sa v závislosti od príčin, ktoré ich spôsobili, delia na tieto typy:

• získané membranopatie(anémia spurocytov, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria);
• izoimunitné a autoimunitné hemolytické anémie- vzniká v dôsledku poškodenia červených krviniek vlastnými alebo zvonka prijatými protilátkami;
• toxický– dochádza k zrýchlenej deštrukcii červených krviniek v dôsledku vystavenia bakteriálnym toxínom, biologickým jedom alebo chemikáliám;
• hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením červených krviniek(pochodujúca hemoglobinúria, trombocytopenická purpura).

Všetky typy hemolytickej anémie sú charakterizované:

• anemický syndróm;
• zväčšená slezina;
• rozvoj žltačky.

Zároveň každý samostatné druhy choroba má svoje vlastné charakteristiky.

Dedičná hemolytická anémia

Najčastejšou dedičnou hemolytickou anémiou v klinickej praxi je Minkowski-Choffardova choroba (mikrosférocytóza). Dá sa sledovať v niekoľkých generáciách rodiny a dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Genetická mutácia vedie k nedostatočným hladinám určitých typov proteínov a lipidov v membráne červených krviniek. To zase spôsobuje zmeny vo veľkosti a tvare červených krviniek, ich predčasnú masívnu deštrukciu v slezine. Mikrosférocytová hemolytická anémia sa môže prejaviť u pacientov v akomkoľvek veku, najčastejšie sa však prvé príznaky hemolytickej anémie objavujú vo veku 10–16 rokov.

Mikrosférocytóza je najčastejšou dedičnou hemolytickou anémiou

Ochorenie sa môže vyskytnúť s rôznou závažnosťou. Niektorí pacienti majú subklinický priebeh, zatiaľ čo u iných sa vyvinú ťažké formy sprevádzané častými hemolytickými krízami, ktoré majú nasledujúce prejavy:

• zvýšená telesná teplota;
• zimnica;
• všeobecná slabosť;
• bolesť v dolnej časti chrbta a brucha;
• nevoľnosť, vracanie.

Hlavným príznakom mikrosférocytózy je žltačka rôznej závažnosti. Vďaka vysokému obsahu stercobilínu (konečný produkt metabolizmu hemu) sú výkaly intenzívne sfarbené tmavo hnedá farba. U všetkých pacientov trpiacich mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou je zväčšená slezina a u každého druhého pacienta je zväčšená pečeň.

Mikrosférocytóza zvyšuje riziko tvorby kameňov v žlčníku, t.j. rozvoj cholelitiázy. V tomto ohľade sa často vyskytuje biliárna kolika a keď je žlčovod upchatý kameňom, vzniká obštrukčná (mechanická) žltačka.

Klinický obraz mikrosférocytovej hemolytickej anémie u detí obsahuje aj ďalšie príznaky dysplázie:

• Bradydaktýlia alebo polydaktýlia;
• gotická obloha;
• maloklúzia;
• deformácia nosa sedla;
• vežová lebka.

U starších pacientov sa v dôsledku deštrukcie červených krviniek v kapilárach dolných končatín vyskytujú trofické vredy chodidiel a nôh, odolné voči tradičnej terapii.

Hemolytická anémia, spojená s nedostatkom niektorých enzýmov, sa zvyčajne prejaví po užití niektorých liekov alebo pri interkurentnom ochorení. Ich charakteristické vlastnosti sú:

• bledá žltačka ( bledá farba koža s citrónovým odtieňom);
• srdcové šelesty;
• stredne ťažká hepatosplenomegália;
• tmavá farba moču (v dôsledku intravaskulárneho rozpadu červených krviniek a uvoľňovania hemosiderínu v moči).

O ťažký priebeh ochorenia sa vyskytujú výrazné hemolytické krízy.

Vrodené hemoglobinopatie zahŕňajú talasémiu a kosáčikovitú anémiu. Klinický obraz talasémie je vyjadrený nasledujúcimi príznakmi:

• hypochrómna anémia;
• sekundárna hemochromatóza (spojená s častými krvnými transfúziami a nerozumným predpisovaním liekov obsahujúcich železo);
• hemolytická žltačka;
• splenomegália;
• cholelitiáza;
• poškodenie kĺbov (artritída, synovitída).

Kosáčikovitá anémia sa vyskytuje s opakujúcimi sa krízami bolesti, stredne ťažkou hemolytickou anémiou a zvýšenou náchylnosťou pacienta na infekčné ochorenia. Hlavné príznaky sú:

• detské zaostávanie fyzický vývoj(najmä chlapci);
• trofické vredy dolných končatín;
• mierna žltačka;
• bolestivé krízy;
• aplastické a hemolytické krízy;
• priapizmus (nespojený so sexuálnym vzrušením spontánna erekcia penis, trvajúce niekoľko hodín);
• cholelitiáza;
• splenomegália;
• avaskulárna nekróza;
• osteonekróza s rozvojom osteomyelitídy.

Získaná hemolytická anémia

Zo získaných hemolytických anémií sú najčastejšie autoimunitné. Ich vývoj je spôsobený tvorbou protilátok imunitným systémom pacienta namierených proti vlastným červeným krvinkám. To znamená, že pod vplyvom určitých faktorov je činnosť imunitného systému narušená, v dôsledku čoho začína vnímať svoje vlastné tkanivá ako cudzie a ničiť ich.

O autoimunitná anémia hemolytické krízy vznikajú náhle a akútne. Ich výskytu môžu predchádzať prekurzory vo forme artralgie a/alebo horúčka nízkeho stupňa telá. Symptómy hemolytickej krízy sú:

• zvýšená telesná teplota;
• závraty;
• silná slabosť;
• dyspnoe;
• tlkot srdca;
• bolesť v dolnej časti chrbta a epigastriu;
• rýchly nárast žltačky, ktorý nie je sprevádzaný svrbením kože;
• zväčšenie sleziny a pečene.

Existujú formy autoimunitnej hemolytickej anémie, pri ktorých pacienti dobre neznášajú chlad. Pri hypotermii sa u nich rozvinie hemoglobinúria, studená žihľavka a Raynaudov syndróm (silný kŕč arteriol prstov).

Charakteristiky klinického obrazu toxických foriem hemolytickej anémie sú:

• rýchlo progresívna všeobecná slabosť;
• vysoká telesná teplota;
• zvracať;
• silná bolesť v dolnej časti chrbta a brucha;
• hemoglobinúria.

2-3 dni od začiatku ochorenia sa u pacienta začne zvyšovať hladina bilirubínu v krvi a rozvinie sa žltačka a po ďalších 1-2 dňoch sa objaví hepatorenálna insuficiencia, ktorá sa prejavuje anúriou, azotémiou, fermentémiou, hepatomegáliou.

Ďalšou formou získanej hemolytickej anémie je hemoglobinúria. S touto patológiou dochádza k masívnej deštrukcii červených krviniek vo vnútri krvných ciev a hemoglobín vstupuje do plazmy a potom sa začína vylučovať močom. Hlavným príznakom hemoglobinúrie je tmavočervená (niekedy čierna) farba moču. Ďalšie prejavy patológie môžu zahŕňať:

• Silná bolesť hlavy;
• prudké zvýšenie telesnej teploty;
• obrovská zimnica;

Hemolýza erytrocytov pri hemolytickom ochorení plodu a novorodencov je spojená s prienikom protilátok z krvi matky do krvného obehu plodu cez placentu, teda podľa patologického mechanizmu sa táto forma hemolytickej anémie zaraďuje medzi izoimunitné ochorenia.

Normálne je priemerná dĺžka života červených krviniek 110 – 120 dní. Pri hemolytickej anémii sa životný cyklus červených krviniek niekoľkonásobne skracuje a dosahuje 15–20 dní.

Hemolytická choroba plodu a novorodenca sa môže vyskytnúť jedným z nasledujúcich spôsobov:

• intrauterinná smrť plodu;
• edematózna forma (imunitná forma hydrops fetalis);
• ikterická forma;
• anemická forma.

Bežné príznaky charakteristické pre všetky formy tohto ochorenia sú:

• hepatomegália;
• splenomegália;
• zvýšenie počtu erytroblastov v krvi;
• normochromická anémia.

Diagnostika

Pacientov s hemolytickou anémiou vyšetruje hematológ. Pri rozhovore s pacientom zisťujú frekvenciu hemolytických kríz, ich závažnosť a objasňujú aj prítomnosť podobných ochorení v rodinnej anamnéze. Pri vyšetrení pacienta sa venuje pozornosť farbe skléry, viditeľných slizníc a kože a palpáciou brucha sa identifikuje možné zvýšenie pečene a sleziny. Ultrazvuk brušných orgánov môže potvrdiť hepatosplenomegáliu.

Zmeny vo všeobecnom krvnom teste s hemolytickou anémiou sú charakterizované hypo- alebo normochrómnou anémiou, retikulocytózou, trombocytopéniou, hemoglobinúriou, hemosiderinúriou, urobilinúriou, proteinúriou. Zaznamenáva sa v stolici zvýšený obsah stercobilin.

V prípade potreby sa vykoná punkčná biopsia kostnej drene s následným histologickým rozborom (zisťuje sa hyperplázia erytroidnej línie).

Hemolytická anémia postihuje približne 1 % populácie. V celkovej štruktúre anémie tvoria hemolytické 11 %.

Diferenciálna diagnostika hemolytickej anémie sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami:

• hemoblastózy;
• hepatolienálny syndróm;
• portálna hypertenzia;
• cirhóza pečene;

Liečba hemolytických anémie

Prístupy k liečbe hemolytickej anémie sú určené formou ochorenia. Ale v každom prípade je prvoradou úlohou eliminovať hemolyzujúci faktor.

Liečebný režim pre hemolytickú krízu:

• intravenózna infúzia roztokov elektrolytov a glukózy;
• transfúzia čerstvej zmrazenej krvnej plazmy;
• vitamínová terapia;
• predpisovanie antibiotík a/alebo kortikosteroidov (podľa indikácie).

Pri mikrosférocytóze je indikovaná chirurgická liečba – odstránenie sleziny (splenektómia). Po chirurgická intervencia 100% pacientov má skúsenosti stabilná remisia, pretože zvýšená hemolýza červených krviniek sa zastaví.

Liečba autoimunitnej hemolytickej anémie sa uskutočňuje pomocou glukokortikoidných hormónov. Ak nie je dostatočne účinný, môže byť potrebné predpísať imunosupresíva a antimalariká. Odpor medikamentózna terapia je indikáciou na splenektómiu.

Pri hemoglobinúrii sa vykonáva transfúzia premytých červených krviniek, infúzia roztokov expandéra plazmy a predpisujú sa protidoštičkové látky a antikoagulanciá.

Liečba toxických foriem hemolytickej anémie si vyžaduje zavedenie antidot (ak sú k dispozícii), ako aj použitie mimotelových detoxikačných metód (nútená diuréza, peritoneálna dialýza, hemodialýza, hemosorpcia).

Možné následky a komplikácie

Hemolytická anémia môže viesť k rozvoju nasledujúcich komplikácií:

• infarkty a prasknutie sleziny;
• DIC syndróm;
• hemolytická (anemická) kóma.

Predpoveď

Pri včasnej a adekvátnej liečbe hemolytickej anémie je prognóza vo všeobecnosti priaznivá. Keď vzniknú komplikácie, výrazne sa zhorší.

Prevencia

Prevencia rozvoja hemolytickej anémie zahŕňa nasledujúce opatrenia:

• lekárske a genetické poradenstvo pre páry, ak existuje rodinná anamnéza naznačujúca prípady hemolytickej anémie;
• stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora nastávajúcej matky v štádiu plánovania tehotenstva;
• posilnenie imunitného systému.

Video z YouTube k téme článku: