II. Imunitné hemolytické anémie

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozová, M.E.Pochtár
Ruská lekárska akadémia
postgraduálne vzdelávanie

Imunitná hemolytická anémia(IHA) izoimunitná alebo autoimunitná (AIHA) genéza - klinický syndróm prejavujúci sa nekompenzovanou hemolýzou, ktorá sa vyvíja v dôsledku aberácie imunitné reakcie namierené proti zmeneným a nezmeneným antigénom erytrocytov.

Pri IHA sa v tele objavujú cudzie antigény, na ktoré normálne bunky imunologického tkaniva vytvárajú protilátky. V AIHA bunky imunologického systému syntetizujú protilátky proti vlastným nezmeneným antigénom erytrocytov. Dôvodom imunizácie môžu byť prekonané infekcie (vírusové, bakteriálne), lieky, hypotermia, očkovanie a iné faktory, ktoré spôsobujú tvorbu protilátok proti krvinkám. V prítomnosti dvoch ochorení sa IHA považuje za symptomatickú alebo sekundárnu.

Imunitná hemolytická anémia môže predchádzať iným ochoreniam, jej prítomnosť však naznačuje generalizovanú, mnohopočetnú imunologickú poruchu. Imunitný konflikt nastáva s antigénmi umiestnenými na povrchu buniek alebo s bunkovými štruktúrami, v dôsledku čoho sú červené krvinky zničené - vzniká hemolytická anémia. Priebeh ochorenia, klinický obraz, hematologické a laboratórne parametre určujú typ protilátok a ich funkčné charakteristiky.

K získanej hemolytickej anémii dochádza vtedy, keď sa v krvnom sére objavia aglutiníny, ktoré podľa sérologických vlastností predstavujú neúplné a úplné studené a teplé protilátky. Ich charakteristickým znakom je intracelulárna hemolýza a zmeny metabolizmu pigmentov. Hemolytická anémia spôsobená prítomnosťou hemolyzínov v krvi spôsobuje deštrukciu červených krviniek v krvnom obehu s povinnou interakciou s komplementom. Sú charakterizované prítomnosťou intravaskulárnej hemolýzy, ktorej indikátormi sú hemoglobinémia, hemoglobinúria a hemosiderinúria.

Lokalizácia lýzy erytrocytov závisí od sérologických vlastností protilátok, ich triedy, koncentrácie na bunkovej membráne, teplotného optima protilátok a ďalších faktorov. Takže studené protilátky, ktoré patria k IgM, reagujú s červenými krvinkami pri nízkych teplotách (pod telesnou teplotou). Na tejto reakcii sa zvyčajne podieľajú komplementové faktory, preto prevažuje intravaskulárna hemolýza a sekvestrácia erytrocytov v slezine je obmedzená. Teplé protilátky patriace k IgG vyvolávajú reakciu pri telesnej teplote bez zapojenia komplementu. Sekvestrácia erytrocytov v slezine je hlavným mechanizmom deštrukcie buniek.

1. Posttransfúzna anémia

   Najčastejším extraerytrocytovým faktorom spôsobujúcim hemolytickú anémiu sú protilátky proti erytrocytovým antigénom. Protilátky v krvi vznikajú, keď sa do tela dostanú cudzie antigény. Základom anémie vznikajúcej v dôsledku krvnej transfúzie je spravidla intravaskulárna hemolýza erytrocytov. Početné dôvody, ktoré vedú ku komplikáciám pri transfúzii krvi, sú spôsobené nedodržiavaním pravidiel pre transfúziu krvi. Existuje najmenej šesť skupín rôznych faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju posttransfúznych reakcií, vrátane anémie.

   Príčiny komplikácií pri krvných transfúziách

   • Inkompatibilita krvi darcu a príjemcu podľa antigénov erytrocytov systémov ABO, Rhesus a iných.
   • Zlá kvalita transfúzovanej krvi (bakteriálna kontaminácia, prehriatie, hypotermia, hemolýza erytrocytov, denaturácia bielkovín v dôsledku dlhodobého skladovania, poruchy teplotný režim skladovanie atď.).
   • Chyby v transfúznej technike (vzduchová embólia, tromboembólia, obehové preťaženie, kardiovaskulárne zlyhanie atď.).
   • Masívne transfúzne dávky (40-50% objemu BCC). V tomto prípade je 50 % transfúznych erytrocytov sekvestrovaných v orgánoch, čo vedie k narušeniu reológie krvi (syndróm homológnej krvi).
   • Prísne kontraindikácie transfúzie krvi sa neberú do úvahy.
   • Prenos pôvodcu infekčných chorôb transfúznou krvou.

   Krv každého človeka patrí do ktorejkoľvek zo 4 krvných skupín systému ABO v závislosti od prítomnosti antigénov A a B na erytrocytoch a zodpovedajúcich protilátok v krvnej plazme - aglutinínov (anti-A a anti-B).

   V tabuľke. 8 sú znázornené charakteristiky hlavných krvných skupín systému ABO [šou] .

   Tabuľka 8. Charakteristika krvných skupín systému ABO
   Krvná skupina ABO	červené krvinky				Sérum
   	prítomnosť antigénov	reakcia s protilátkami			prítomnosť protilátok	reakcia s antigénmi erytrocytov
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Antigén	B antigén
   Оαβ (I)	Nie	-	-	-	anti-A a anti-B	+	+
   Аβ (II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Вα (III)	IN	-	+	+	anti-A	+	-
   ABO (IV)	A a B	+	+	+	Nie	-	-

   Aby sa predišlo inkompatibilite krvi darcu a príjemcu z hľadiska erytrocytov, treba brať do úvahy ich skupinu a Rh príslušnosť. Uprednostňujú sa krvné transfúzie jednoskupinovej krvi kompatibilnej s Rh faktorom. V núdzových prípadoch je možné podať transfúziu červených krviniek O (I) príjemcovi akejkoľvek krvnej skupiny.

   Najčastejšou príčinou potransfúznych komplikácií je transfúzia kompatibilná krv, ktorej výsledkom je rozvoj reakcie protilátok IgM (ABO inkompatibilita) alebo IgG (inkompatibilita Rhesus faktora) s antigénmi uloženými v bunkovej membráne erytrocytov príjemcu, väzba na komplement a následná hemolýza.

   V klinickom obraze potransfúzne komplikácie sú rozdelené do dvoch období - transfúzny šok a akútne renálne zlyhanie (ARF). Hemotransfúzny šok sa vyvinie v nasledujúcich minútach alebo hodinách. Reakcia začína objavením sa bolesti v dolnej časti chrbta, hrudnej kosti, pozdĺž žíl. Existuje úzkosť, zimnica, dýchavičnosť, hyperémia kože. V závažných prípadoch sa vyvinie šok. Akútna hemolýza je povinným znakom nekompatibilnej transfúzie krvi. Charakter hemolýzy je určený typom protilátok: v prítomnosti aglutinínov dochádza prevažne k intracelulárnej hemolýze, hemolyzíny spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu. Pri skupinovej inkompatibilite je intravaskulárna hemolýza určená prítomnosťou vysokého titra imunitných alebo autoimunitných protilátok anti-A alebo anti-B darcu, ktorého krv sa podáva príjemcovi. Prvé príznaky hemolýzy sa zistia ihneď po inkompatibilnej transfúzii krvi. Závažnosť klinických a hematologických symptómov závisí od dávky transfúznej krvi.

   Hematopoéza kostnej drene charakterizovaná ťažkou hyperpláziou s prevládajúcou aktiváciou erytropoézy. S akútnym zlyhanie obličiek v kostnej dreni sa zisťuje inhibícia erytropoézy podľa hyporegeneračného typu.

   Krv . Anémia vyplývajúca zo zvýšeného rozpadu erytrocytov má hyperregeneračný charakter, čo možno posúdiť podľa zvýšenia počtu retikulocytov v krvi, prítomnosti polychromatofílie, erytrokarocytov. Ostatné hematologické príznaky hemolýzy (zmeny osmotickej rezistencie erytrocytov, ich objem, priemer, farebný index) sú variabilné a atypické. Zmeny v leukopoéze sú tiež nekonzistentné, častejšie je zaznamenaná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava až k myelocytom.

   V krvnom sére je zvýšená koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu. Len v prvých hodinách po transfúzii inkompatibilnej krvi je možné zistiť hemoglobinémiu, pretože voľný hemoglobín je rýchlo absorbovaný bunkami RES a vylučovaný obličkami (hemoglobinúria). Množstvo moču sa znižuje, stáva sa hnedým v dôsledku prítomnosti voľného hemoglobínu (hemoglobinúria) a hemosiderínu (hemosiderinúria).

   Anémia - pretrvávajúci príznak OPN. Je charakterizovaná ako makrocytárna, normochrómna, hyporegeneračná. Anémia sa zistí od prvých dní komplikácie po transfúzii krvi a nezastaví sa, kým sa funkcia obličiek nevráti do normálu.

2. Hemolytická choroba novorodenca (fetálna erytroblastóza)

   Hemolytická anémia novorodenca je najčastejšie spojená s Rh (Rh) inkompatibilitou rodičov: u Rh negatívnej ženy v tehotenstve sa u Rh pozitívneho plodu, ktorý zdedil Rh pozitívny faktor po otcovi, tvoria anti-Rh protilátky. . Protilátky, ktoré vznikajú v tele matky, prenikajú do krvi plodu, usadzujú sa na povrchu buniek a spôsobujú ich aglutináciu, po ktorej nasleduje hemolýza erytrocytov v tele plodu. V dôsledku toho sa v prvých hodinách života u novorodenca vyvinie hemolytická anémia s erytroblastózou, žltačkou. Vývoj fetálnej erytroblastózy sa vysvetľuje aktívnou reakciou kostnej drene na rozpad erytrocytov v tele plodu.

   Anti-Rh protilátky v krvi Rh-negatívnej ženy môžu pretrvávať mnoho rokov. Diferenciácia Rh faktora v fetálnych erytrocytoch začína od 3-4 mesiacov. vnútromaternicový život, a tvorba Rh-protilátok v tele matky od 4-5 mesiacov. tehotenstva. Preto pri predčasnom ukončení tehotenstva nedochádza k imunizácii ženy. Titer anti-Rh protilátok sa v tele matky hromadí najmä na konci tehotenstva a počas pôrodu sa protilátky usadzujú na erytrocytoch plodu a spôsobujú ich hemolýzu. Titer protilátok sa zvyšuje s každým ďalším tehotenstvom, takže šanca na Rh konflikt sa zvyšuje s každým tehotenstvom.

   Hemolytická choroba novorodenca môže závisieť aj od inkompatibility krvi matky a plodu podľa systému skupiny ABO, kedy anti-A alebo anti-B aglutiníny matky prechádzajú cez placentu do krvi plodu. Zvyčajne sa počas prvého tehotenstva pozoruje skupinová inkompatibilita v systéme ABO krvi matky a plodu. Pri hemolytickom ochorení dochádza k intracelulárnej hemolýze.

   Klinické a laboratórne ukazovatele . Novorodenci majú ťažkú ​​žltačku, zväčšenú slezinu a pečeň, kožné krvácania, anémiu so značným počtom erytroblastov, dosahujúcu 100-150 tisíc na 1 μl a vysokú retikulocytózu. Neutrofilná leukocytóza s posunom k ​​myelocytom, nekonjugovaná hyperbilirubinémia, zvýšený obsah stercobilín vo výkaloch a urobilín v moči.

Autoimunitné hemolytické anémie vznikajú najmä po 40. roku života a u detí do 10. roku života v dôsledku senzibilizácie organizmu a výskytu protilátok v krvi, ktoré majú schopnosť ničiť krvinky v RES resp. cievne lôžko. V patogenéze hemolýzy hrá úlohu komplex faktorov: trieda, podtrieda a titer antierytrocytových protilátok, teplotné optimum ich pôsobenia, antigénne vlastnosti membrány erytrocytov a orientácia imunoglobulínov na určité antigény, komplement systém a činnosť buniek mononukleárneho fagocytového systému. Autoimunitná hemolytická anémia je diagnostikovaná prítomnosťou autoprotilátok fixovaných na erytrocytoch pomocou Coombsovho testu, pri ktorom antiglobulínové protilátky interagujú s imunoglobulínmi erytrocytov (priama Coombsova reakcia) a spôsobujú aglutináciu erytrocytov. Cirkulujúce protilátky v krvnom sére je možné zistiť nepriamym Coombsovým testom zmiešaním séra s červenými krvinkami darcu. Závažnosť priamej Coombsovej reakcie spravidla úzko koreluje s množstvom IgG fixovaných na erytrocytoch. Negatívny Coombsov test nevylučuje AIHA. Môže sa vyskytnúť pri intenzívnej hemolýze, masívnej hormonálnej terapii, nízkom titre protilátok.

1. Autoimunitná hemolytická anémia v dôsledku neúplných tepelných aglutinínov

   Toto je najbežnejšia forma autoimunitnej anémie. Ochorenie môže byť aj idiopatické, to znamená bez jasný dôvod ako aj symptomatická. Symptomatická alebo sekundárna AIHA sa vyvíja na pozadí lymfoproliferatívnych ochorení a iných zhubné nádory, choroby spojivové tkanivo, infekcie, autoimunitné ochorenia (tyreoiditída, ulcerózna kolitída, cukrovka typ I, sarkoidóza atď.). Pri liečbe veľkými dávkami penicilínu alebo cefalosporínov sa môžu objaviť termálne aglutiníny, pričom sú namierené proti komplexu antibiotík s antigénmi erytrocytovej membrány. Zrušenie antibiotika vedie k zastaveniu hemolýzy erytrocytov.

   Nekompletné tepelné aglutiníny patria do triedy IgG, IgA. Vo väčšine prípadov sú protilátky namierené proti antigénom Rh systému. Priebeh ochorenia môže byť akútny, chronický a subakútny. Hemolýza sa zvyčajne rozvíja postupne, zriedkavo akútne. Akútny nástup je bežnejší u detstva a vždy v spojení s infekčný proces. K deštrukcii červených krviniek dochádza v slezine (intracelulárna hemolýza). Preto sú na klinike príznaky charakteristické pre anémiu (bledosť, búšenie srdca, závrat) a intracelulárnu hemolýzu (žltačka rôzna intenzita, splenomegália).

   v kostnej dreni je zaznamenaná hyperplázia erytroidného zárodku, nachádzajú sa bunky s megaloblastoidnou štruktúrou jadrového chromatínu. Anémia má normo- alebo hyperchrómny charakter a je zvyčajne sprevádzaná stredne ťažkou, zriedkavo vysokou retikulocytózou. Pokles koncentrácie hemoglobínu závisí od stupňa hemolytickej krízy a dosahuje 50 g/l. Krvné nátery vykazujú anizocytózu, polychromatofíliu, môžu byť prítomné mikrocyty, mikrosférocyty, makrocyty, erytrokaryocyty. Pri automatickom počítaní buniek sa zaznamenáva vysoká rýchlosť anizocytózy (RDW) a priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch (MCH) (obr. 49).

   Počet leukocytov závisí od aktivity kostnej drene a základného ochorenia, ktoré je základom hemolýzy: môže byť normálne, v akútnej forme - leukocytóza s posunom doľava, niekedy leukopénia.

   Rozhodujúce diagnostický znak tento typ AIHA je pozitívny priamy Coombsov test. Podľa mnohých výskumníkov neexistuje paralelnosť medzi závažnosťou priameho Coombsovho testu a intenzitou hemolýzy. Negatívny Coombsov test nevylučuje diagnózu AIHA. Jeho minimálne rozlíšenie je 100-500 molekúl IgG na erytrocyt s nižšou koncentráciou protilátok, reakcia bude negatívna. Navyše nedostatočné premývanie erytrocytov počas reakcie vedie k tomu, že na povrchu erytrocytov zostávajú nepremyté sérové ​​imunoglobulíny, ktoré neutralizujú antiglobulínové sérum. Negatívny test môže byť spôsobený stratou protilátok s nízkou afinitou z povrchu erytrocytu počas procesu premývania.

   Jednotkový hemaglutinačný test, vyvinutý v roku 1976, mnohonásobne zvýšil citlivosť Coombsovej reakcie, avšak pre svoju zložitosť nie je široko používaný. klinickej praxi. Použitie enzýmový imunotest umožňuje kvantifikovať obsah imunoglobulínov na povrchu jedného erytrocytu, ako aj určiť ich triedu a typ. Význam týchto štúdií je spôsobený skutočnosťou, že rôzne triedy a typy imunoglobulínov majú rôznu fyziologickú aktivitu in vivo. Ukazuje sa zvýšenie závažnosti hemolýzy za účasti niekoľkých tried imunoglobulínov v procese súčasne. Okrem toho podtrieda imunoglobulínov do značnej miery určuje závažnosť hemolýzy a miesto prevládajúcej deštrukcie erytrocytov.

   V súčasnosti sa používa gélový test (Diamed, Švajčiarsko), podobný Coombsovmu testu, ale citlivejší. Test nevyžaduje premývanie erytrocytov, pri ktorých sa stráca časť IG, keďže gél oddeľuje erytrocyty a plazmu.

2. Autoimunitná hemolytická anémia v dôsledku úplných studených aglutinínov (ochorenie studeného hemaglutinínu)

   Boli opísané idiopatické formy, ale najčastejšie je proces sekundárny. V mladom veku ochorenie studeným hemaglutinínom (CHAD) zvyčajne komplikuje priebeh akútnej mykoplazmatickej infekcie a ustúpi, keď sa uvoľní. U starších pacientov sprevádza studená hemolýza chronické lymfoproliferatívne ochorenia, ktoré sa vyskytujú pri sekrécii paraproteínu IgM, ktorý hrá vedúcu úlohu v hemolytickom procese. Najčastejšie CGAP sprevádza Waldenströmovu makroglobulinémiu a chronická lymfocytová leukémia so sekréciou IgM, ako aj systémové ochorenia spojivové tkanivo. Tento typ anémie je charakterizovaný hlavne intracelulárnou hemolýzou.

   Makroglobulín, ktorý má vlastnosti studených aglutinínov, vďaka svojej vysokej molekulovej hmotnosti spôsobuje syndróm hyperviskozity. Ochorenie sa prejavuje Raynaudov syndróm, rozvoj akrocyanózy, tromboflebitída, trombóza, trofické zmeny až po akrogangrénu. IgM funguje pri nízkych teplotách, optimálna teplota pre pôsobenie makroglobulínu je +4 °C. Preto sa celý komplex symptómov ochorenia odohráva v chlade, s hypotermiou otvorených častí tela. Pri presune do teplej miestnosti sa hemolýza zastaví.

   V krvi Zaznamenáva sa normochrómna anémia (Hb > 75 g/l), retikulocytóza a aglutinácia erytrocytov. Aglutinácia často vedie k zvýšeniu priemerného objemu erytrocytov a falošne nízkym hodnotám hemoglobínu v krvných testoch na hematologických analyzátoroch. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v medziach normy, zrýchlené ESR. V krvnom sére - mierne zvýšenie nekonjugovaného bilirubínu.

   Prítomnosť studených aglutinínov sťažuje určenie počtu červených krviniek, skupinovú príslušnosť erytrocyty a ESR. Preto sa stanovenie uskutočňuje buď s vyhrievaným fyziologický roztok, alebo v termostate pri teplote 37 °C (krv sa odoberá do skúmavky vopred ponorenej do horúcej vody). V krvnom sére takýchto pacientov sa zistí diagnosticky významné zvýšenie titra studených protilátok, na povrchu erytrocytov - IgM. Pri použití polyvalentného antiglobulínového séra je priamy Coombsov test v niektorých prípadoch pozitívny. Kompletné studené aglutiníny majú špecifickosť pre systém antigénov Ii (PP) na povrchu erytrocytov.

3. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená tepelnými hemolyzínmi

   Tento variant AIHA je oveľa menej bežný. V patogenéze tejto formy anémie hrajú hlavnú úlohu termálne hemolyzíny, ktorých optimum sa prejavuje pri 37 °C. Choroba má chronický priebeh a je charakterizovaný príznakmi intravaskulárnej hemolýzy. Dominantným diagnostickým kritériom je hemoglobinúria a hemosideronúria, ktoré farbia moč, zvyčajne čierno (hnedo). Intenzita farby závisí od stupňa hemolýzy. Pri ťažkej hemolýze dochádza k miernej splenomegálii a mierny nárast nekonjugovaný bilirubín.

   v kostnej dreni výrazná aktívna erytropoéza. IN periférna krv - anémia normo- alebo hypochrómneho typu, ako dôsledok postupného úbytku železa organizmom, retikulocytóza. Počet leukocytov sa môže často zvýšiť s posunom k ​​myelocytom. Niekedy sa vyvinie trombocytóza, komplikovaná trombózou periférnych žíl. Môže to byť pozitívny Coombsov test.

4. Paroxysmálne studená hemoglobinúria s dvojfázovými hemolyzínmi (Donat-Landsteinerova anémia)

   Podchladenie organizmu zohráva úlohu v patogenéze ochorenia, nemožno úplne vylúčiť prekonanú vírusovú infekciu, najmä chrípku, osýpky, mumps, syfilis. Bifázové hemolyzíny patria do triedy IgO. K fixácii hemolyzínov na erytrocytoch dochádza pri teplote 0-15 °C (prvá fáza) a intravaskulárnej hemolýze, ku ktorej dochádza za účasti komplementu, pri teplote 37 °C (druhá fáza). Hemolytický účinok nastáva, keď sa človek presunie do teplej miestnosti.

   Ochorenie sa prejavuje záchvatmi zimnice, horúčkou, bolesťami brucha, vracaním, nevoľnosťou, vazomotorickými poruchami, výskytom čierneho moču niekoľko hodín po podchladení. Môže sa objaviť sclera ikterus, splenomegália.

   v kostnej dreni je zaznamenaná hyperplázia červeného zárodku. V periférnej krvi je obsah hemoglobínu mimo krízy normálny. Počas krízy sa vyvinie anémia, retikulocytóza, leukopénia, zriedkavo trombocytopénia. V krvnom sére dochádza k zvýšeniu hladiny voľného plazmatického hemoglobínu, zníženiu koncentrácie haptoglobínu. Registruje sa pozitívny Hema test (lýza študovaných erytrocytov darcovským sérom, kde sú proteíny komplementového systému), priamy sacharózový test. V moči - hemoglobinúria, hemosiderinúria.

BIBLIOGRAFIA [šou]

1. Bercow R. The Merck manual. - M.: Mir, 1997.
2. Sprievodca hematológiou / Ed. A.I. Vorobjov. - M.: Medicína, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Laboratórna diagnostika porúch metabolizmu železa: Návod. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Štúdium krvného systému v klinickej praxi. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Fyziologické systémy ľudského tela, hlavné ukazovatele. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Cytologické znaky erytrónu pri anémii. - Taškent: Medicína, 1988.
7. Marshall W.J. Klinická biochémia. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika tvarované prvky krvi. - M.: Medicína, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekulárne genetické aspekty erytropoézy. - M.: Medicína, 1973.
10. Dedičná anémia a hemoglobinopatie / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicína, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatie. - M.: Vydavateľstvo Ruskej univerzity priateľstva národov, 1996.
12. Schiffman F.J. Patofyziológia krvi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. lekárska biochémia. - L.: Mosby, 1999.

Zdroj: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. Laboratórna diagnostika anémie: Príručka pre lekárov. - Tver: "Provinčná medicína", 2001

pôvodcovia malárie, barto-

nelleze a klostrídióza. U niektorých pacientov bola hemolýza spôsobená inými mikroorganizmami, vrátane mnohých grampozitívnych a gramnegatívnych baktérií a dokonca aj patogénov tuberkulózy. Hemolytické poruchy môže spôsobiť vírusy a mykoplazmy, ale zrejme nepriamo prostredníctvom imunologických mechanizmov.

Imunitná hemolytická anémia

Imunitná hemolytická anémia spôsobená teplými protilátkami

Teplé protilátky spôsobujúce hemolytickú anémiu sa môžu vyskytnúť primárne (idiopaticky) alebo ako sekundárny jav v rôzne choroby(Tabuľka 24). Takáto anémia je bežnejšia u žien a frekvencia sekundárnych foriem sa zvyšuje s vekom. Zdá sa, že autoimunitná hemolytická anémia sa vyskytuje v prítomnosti genetickej predispozície a imunologickej dysregulácie. Pri pátraní po príčinách autoimunitnej hemolytickej anémie u starších ľudí treba najskôr myslieť na sekundárnu forigovú alebo drogovú etiológiu.

Tabuľka 24. Imunitná hemolytická anémia

Súvisí s teplými protilátkami

a) idiopatická autoimunitná hemolytická anémia

b) sekundárne na:

systémový lupus erythematosus a iné kolagenózy chronická lymfocytová leukémia a iné malígne lymforetikulárne ochorenia vrátane mnohopočetného myelómu iné nádory a zhubné nádory

vírusové infekcie syndrómy imunodeficiencie

Súvisí s chladovými protilátkami

a) primárna - idiopatická "ochorenie studených aglutinínov"

b) sekundárne na:

infekcie, najmä mykoplazmová pneumónia, chronická lymfocytová leukémia, lymfómy

c) paroxyzmálna studená hemoglobinúria

idiopatické sekundárne pri syfilise a vírusových infekciách

Imunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi

a) penicilínového typu

b) typ stibofenónu (typ „nevinného svedka“)

c) typ kondicionovanej a-metyldopy

d) streptomycínového typu

Teplá protilátka autoimunitná hemolytická anémia je spôsobená rôzne dôvody a postupuje inak. Formy anémie sekundárne k malígnym novotvarom sa zvyčajne vyvíjajú postupne a ich priebeh zodpovedá priebehu základného ochorenia. Primárne formy anémie sú vo svojich prejavoch veľmi variabilné – od ľahkých, takmer asymptomatických až po fulminantné a končiace smrteľný výsledok. Symptómy sú zvyčajne anémie a zahŕňajú slabosť a závrat. TO

typickými znakmi sú hepatomegália, lymfadenopatia a najmä splenomegália, ale žltačku zvyčajne nevidno.

.

Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie je založená najmä na laboratórnych údajoch. Zvyčajne sa zistí normocytárna normochromická anémia, ale niekedy je makrocytická, v závislosti od stupňa retikulocytózy. Počet retikulocytov je zvyčajne zvýšený, ale súčasne poruchy - anémia spojené s chronickými ochoreniami, vzácny štát alebo myeloftíza môže významne znížiť závažnosť retikulocytózy.

Asi v 25 % prípadov sa pozoruje retikulocytopénia, zjavne v dôsledku protilátok proti retikulocytom. V nátere periférnej krvi sa v klasických prípadoch nachádza mikrosférocytóza, poikilocytóza, polychromatofília, anizocytóza a polychromatofilné makrocyty. Často sa nachádzajú jadrové erytrocyty. Počet bielych krviniek môže byť nízky, normálny alebo zvýšený (s akútny vývoj anémia); počet krvných doštičiek je zvyčajne v normálnom rozmedzí. Súčasná prítomnosť autoimunitnej hemolytickej anémie a autoimunitnej trombocytopénie je charakteristická pre Evansov syndróm, ktorý môže

môže sprevádzať lymfóm.

Sérový bilirubín je zvyčajne mierne zvýšený a hemolýza je zvyčajne extravaskulárna.

Coombsov test. Pozitívne výsledky priamy antiglobulínový test indikuje prítomnosť protilátok na povrchu erytrocytov, čo je typické pre takmer všetkých pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou.

Tento test môže byť modifikovaný tak, aby poskytoval informácie o imunoglobulínovej triede a podtriede a prítomnosti komponentov komplementu. Na detekciu protilátok v sére možno použiť nepriamy antiglobulínový test. Teoreticky jedinou nevýhodou Coombsovho testu je jeho relatívne nízka citlivosť. Komerčné činidlá bežne používané v laboratóriách krvných bánk poskytujú pozitívne reakcie, ak je na povrchu každej červenej krvinky 100-500 molekúl protilátky. Malo by sa pamätať na to, že keďže 10 molekúl anti-Rh protilátok postačuje na skrátenie polčasu rozpadu erytrocytov na 3 dni, môže sa u pacientov s negatívnymi anémiami vyskytnúť ťažká hemolytická anémia.

tiglobulínový test, ale táto situácia je zriedkavá. Momentálne používané

alebo polybrén do suspenzie erytrocytov, aby sa zmenšila vzdialenosť medzi nimi. Najmä použitie polybrénu v automatických analyzátoroch s prietokovými systémami výrazne zvýšilo citlivosť metódy. Oveľa citlivejšie a široko používané metódy s liečbou erytrocytov proteolyticky

mi enzýmy.

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii spôsobenej teplými protilátkami sa u 30-40% pacientov nachádzajú iba IgG protilátky na erytrocytoch, u 40-50% - IgG a komplement a u 10% - iba komplement (zvyčajne u pacientov so systémovým lupus erythematosus ). Mnohé protilátky sú namierené proti antigénnym determinantom Rh, čo sťažuje určenie krvnej skupiny a kompatibility. Protilátky triedy IgG sú zvyčajne polyklo-

nal.

Terapia autoimunitnej hemolytickej anémie v dôsledku teplých protilátok musí nevyhnutne zahŕňať

liečbu základného ochorenia. Ak je hlavným ochorením lymfóm a najmä chronická lymfocytová leukémia alebo nádor, jeho liečba v mnohých prípadoch vedie k ústupu hemolytickej anémie. V núdzových situáciách, bleskový vývoj hemolýza môže vyžadovať transfúziu krvi. Zároveň však treba pamätať na problémy spojené s určovaním skupinovej príslušnosti a kompatibility krvi. V týchto prípadoch sa na transfúziu používajú „najkompatibilnejšie“ červené krvinky. Transfúzia nedostatočne kompatibilnej krvi sa musí vykonávať pomaly a neustále monitorovať stav pacienta. Súčasne sa majú podávať adrenokortikosteroidy.

Tieto hormóny sú liekmi voľby na začiatku liečby. Zvyčajne začnite s prednizolónom v dávke 40 mg/m2 povrchu tela denne, ale môžu byť potrebné vyššie dávky. Zlepšenie hematologických parametrov nastáva zvyčajne na 3.-7. deň a v ďalších týždňoch sa hladina hematologických

možno postupne znižovať. Spravidla sa má dávka znížiť na polovicu počas 4-6 týždňov a potom pomaly vysadiť.

zolon v najbližších 3-4 mesiacoch. o-

Kortikosteroidy nemajú žiadny účinok u približne 15-20% pacientov, a preto je potrebné uchýliť sa k splenektómii alebo vymenovaniu cytotoxických liekov. Asi v štvrtine prípadov je možné kortikosteroid úplne zrušiť a vo zvyšných prípadoch treba nasadiť udržiavacie dávky steroidov aj napriek riziku pridružených komplikácií u starších ľudí.

Splenektómia je indikovaná v prípadoch, keď anémia nie je liečiteľná steroidmi, ak je potrebné dlhodobé užívanie. vysoké dávky steroidov, ako aj v prípade závažné komplikácie steroidná terapia. Účinnosť splenektómie sa zvyšuje so selekciou na operáciu tých pacientov, u ktorých sa intenzívne zadržiavajú erytrocyty sleziny označené 51Cr. O otázke účelnosti splenektómie u tohto staršieho pacienta by sa malo vždy rozhodnúť s prihliadnutím na všetky choroby, ktoré má. Pred operou

Na zníženie rizika pooperačnej pneumokokovej sepsy má byť pacientovi podaná pneumokoková vakcína.

Cytotoxické lieky u starších ľudí sú predpísané iba v prípadoch, keď nie je účinok liečby kortikosteroidmi alebo splenektómiou, ako aj v prípadoch recidívy hemolytickej anémie po splenektómii alebo v prítomnosti kontraindikácií pre túto operáciu. Najčastejšie používané lieky sú cyklofosfamid a azatioprín (obe v kombinácii s prednizónom).

Imunitná hemolytická anémia spôsobená protilátkami proti chladu

Autoprotilátky, ktoré reagujú s červenými krvinkami pri teplotách pod 32 °C, sa nazývajú studené autoprotilátky. Spôsobujú rozvoj dvoch klinických syndrómov: syndrómu „studeného aglutinínu“ a paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie (tabuľka 24). Posledný stav je veľmi zriedkavý, zvyčajne so syfilisom.

Tabuľka 25		Choroby vedúce k prechladnutiu
nové aglutiníny
Polyklonálne studené aglutiníny			Monoklonálne studené aglutiníny
			Chronická studená aglutinácia
Pneumónia spôsobená mykoplazmami
			Waldenstromova makroglobulinémia
Angioimunoblastická lymfadenopatia
Kolagenózy a imunokomplexné ochorenia			Chronická lymfocytová leukémia
Subakútna bakteriálna endokarditída			Kaposiho sarkóm
Iné infekcie			mnohopočetný myelóm
			Mykoplazmatická pneumónia (zriedkavé)
Polyklonálny variant choroby studenej aglutinácie
nové“ najčastejšie	v dôsledku infekcie Mycoplasma pneumoniae
a pozorované		väčšinou u mladých ľudí	pacientov, ale môže sa vyskytnúť aj u starších ľudí. Iné ochorenia, ktoré produkujú polyklonálne studené aglutiníny, sú zriedkavé. Hemolytická anémia v dôsledku monoklonálnych chladových aglutinínov sa však pozoruje najmä u starších ľudí a jej frekvencia dosahuje maximum vo vekovej skupine 60-80 rokov. Studené aglutiníny, spojené spojené s malígnymi lymforetikulárnymi novotvarmi, sa tiež vyskytuje takmer výlučne u starších ľudí Klinické prejavy sú spôsobené intravaskulárnou aglutináciou buniek alebo hemolýzou. Pri prechode krvi cez kapiláry kože a podkožného tkaniva môže jej teplota klesnúť až na 28 °C alebo aj nižšie. Ak sú studené protilátky aktívne pri tejto teplote, aglutinujú bunky a viažu komplement. Aglutinácia vedie k vaskulárnej oklúzii a môže spôsobiť aktiváciu komplementu intravaskulárna hemolýza a bunková sekvestrácia v pečeni Akrocyanóza alebo výrazné sfarbenie kože - od bledej až po cyanotickú - je spôsobené intrakapilárnou aglutináciou červených krviniek v tých častiach tela, ktoré sú ochladzované. alebo bolesť a sú najčastejšie pozorované v distálnych častiach ko- Chronická hemolytická anémia pri idiopatickej chorobe studených aglutinínov je zvyčajne mierna a je charakterizovaná extravaskulárnou hemolýzou. Koncentrácia hemoglobínu sa zvyčajne udržiava nad 70 g/l. V mnohých prípadoch sa stav pacienta zhoršuje chladné počasie. Systém inaktivátora C3b môže byť funkčne nedostatočný pri záťaži chladom, pri vysokom titre protilátok alebo pri vysokom termosetu. Vývoj akútnej intravaskulárnej hemolýzy v dôsledku ochladenia môže byť sprevádzaný hemoglobinúriou, zimnicou a dokonca aj akútnym zlyhaním obličiek. Ehrlichov prstový test možno použiť na zistenie hemolýzy pri ochladzovaní. Prst sa stiahne gumovou manžetou, aby sa zablokoval venózny odtok, a ponorí sa do studenej vody (20 °C) na 15 minút. Na kontrolu sa druhý prst ponorí do vody s teplotou 37 °C. Po odstredení vzorky krvi z prsta, ktorý bol v studená voda, odhaľujúce dochádza k hemolýze; krv odobratá z prsta teplá voda, nie je hemolyzovaný. Pacient má zvyčajne akrocyanózu, bledosť a niekedy miernu žltačku. Slezina sa zriedka ťažko prehmatáva a pečeň môže byť tiež trochu zväčšená. Krvný test odhalí príznaky anémie, stredne závažnej retikulocytózy a niekedy miernej hyperbilirubinémie, ako aj špecifické prejavy intravaskulárnej hemolýzy. Krvné bunky môžu pri izbovej teplote aglutinovať a prvý náznak možnej diagnózy vyplýva z ťažkostí pri počítaní počtu červených krviniek alebo pri príprave náteru z periférnej krvi. Diagnóza je potvrdená detekciou zvýšených titrov chladových aglutinínov. Antiglobulínový test je pozitívny, ale špecifický len pre zložky komplementu, kým test s antigamaglobulínovým sérom je negatívny. Pri ťažkej hemolýze sú hladiny komplementu znížené. Liečba daný stav je hlavne poskytnúť pacientovi rady, ako udržať telesnú teplotu nad teplotou, pri ktorej protilátky vykazujú svoju aktivitu. Krvné transfúzie zvyčajne nie sú potrebné a môžu byť dokonca nebezpečné z dôvodu možného zvýšenia hemolýzy. Ak je napriek tomu potrebné podať krvnú transfúziu, test kompatibility by sa mal vykonať pri 37 ° C a darovaná krv by sa nemala podávať pred transfúziou. nevyhnutné zahriať sa . Účinnosť kortikosteroidov a splenektómie nebola preukázaná. Skúsenosti s aplikáciou cytotoxické lieky obmedzený; chlórbutín v nízkych dávkach (2-4 mg denne) môže byť prospešný. V súčasnosti je najlepšou liečbou vyhnúť sa ochladzovaniu tela. Imunitná hemolytická anémia vyvolaná liekmi Počet hlásených prípadov imunitnej hemolytickej anémie vyvolanej liekmi je malý. Medzitým sa väčšina odborníkov domnieva, že táto choroba sa vyskytuje oveľa častejšie, ako je diagnostikovaná. Najmä u staršieho pacienta, ktorý trpí jedným alebo druhým chronickým ochorením, obvyklé znaky hemolýza môže zostať nepovšimnutá a diagnóza nebude stanovená. Okrem toho je potrebné poznamenať, že objasnenie typu hemolýzy vyvolanej liekmi umožňuje hlbšie pochopenie mechanizmov vývoja autoimunitného procesu ako celku. Typy liekmi vyvolanej hemolýzy sú uvedené v tabuľke 1. 26. Pri hemolýze penicilínového typu pôsobí liečivo ako haptén a pevne sa viaže na membránu erytrocytov. Vytvorené protilátky reagujú so samotným liekom a nie so žiadnou zložkou membrány erytrocytov. Reakcia tohto typu stretnutia je je zriedkavé a vyskytuje sa len pri relatívnej aplikácii zvyčajne triedy IgG, sú termálne a neviažu komplement, hoci existujú neoficiálne správy o aktivácii komplementu. Takáto reakcia sa pozorovala aj pri liečbe cefalosporínmi, ale menej často ako pri liečbe cefalosporínmi. nenie penicilínu. Hemolýza vyvolaná penicilínom sa zvyčajne vyvíja mimo ciev a väčšina červených krviniek je zničená v slezine. Priamy antiglobulínový test je silne pozitívny a eluované protilátky reagujú s derivátmi penicilínu a nie so zložkami membrány erytrocytov. Liečba spočíva vo vysadení penicilínu, po ktorom zvyčajne hemolýza zastaví v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov. Niekedy existuje nevyhnutnosť pri transfúzii krvi alebo podávanie kortikosteroidov. Hemolýza stibofénového typu, keď hrajú červené krvinky rolu „nevinného svedka“ môže navodiť veľký číslo rôzne drogy(Tabuľka 27). V tomto prípade anti- orgány sú vyvinuté proti liečivá látka a reagovať - ruyut s komplexom liečivej látky a rozp makromolekuly, veľký agregát antigén-protilátka. Taký komplex usadí sa na bunkový povrchy. Tu je erytrocyt „nevinným svedkom“, pretože k protilátky sa netvoria na jeho zložky, a on sám s drogami venózny liek neinteraguje. Protilátky proti lieku sú triedy IgG alebo IgM alebo oboje a sú všeobecne schopné väzby dať doplnok. Preto sa rozvíja hemolytická anémia misia je zvyčajne intravaskulárna. Tabuľka 26. Druhy liekov imunitný hemolytický anémia Prototypová medicína Úloha drogy Naviazanie protilátok na erytrocyty Antiglobulíny Miesto zničenia nový test haptén spojený s Pripojí sa k liekom penicilín venózna látka spojená mimo ciev erytrocyt búchať s klietkou Stibofen Antigén v kompozícii imunitný komplex Doplniť Vo vnútri nádob plex antigén - anti- a-metyldopa Potláča supresor Rh receptory na erytrocytoch mimo ciev haptén spojený s Pripojí sa k liekom streptomycín venózna látka spojená Vo vnútri nádob erytrocyt búchať s klietkou Cefalosporíny Srvátkové bielkoviny ab- sorbovaný na erytro- ("pseudohemo- Neprítomný Žiadna hemolýza citát; nie imunologické Dávka lieku, ktorá spôsobuje imunosupresiu molytická anémia tohto typu je zvyčajne malá a pre orgie hemolýzy potrebná prítomnosť liek v tele ja. Hemolytická anémia môže byť veľmi závažná a keďže hemolýza má intravaskulárny charakter, je sprevádzaná hemoglobinémia a hemoglobinúria. Často sa vyskytuje v renálna insuficiencia. Môže existovať leukopénia a trombocytopénia a difúzna intravaskulárne Liz. Priamy antiglobulínový test pozitívne však jeho formulácia by mala používať činidlá obsahujúce komplement. Reakcia môže zostať pozitívna až dva mesiace po vysadení lieku. Liečba pozostáva z vysadenia lieku. Použitie steroidov nemá zmysel, pretože hemolýza je intravaskulárnej povahy. Môže byť potrebná transfúzia krvi, ale vstreknuté červené krvinky sa zničia rovnako rýchlo ako vlastné bunky pacienta. Zlyhanie obličiek je skutočnou hrozbou pre život pacienta a vyžaduje si intenzívnu liečbu. Tabuľka 27. Lieky, ktoré môžu spôsobiť imunitnú hemolytickú anémiu stibofenónového typu alebo typu „nevinný okoloidúci“ Stibofen Chinín Kyselina para-aminosalicylová Fenacetín Sulfanilamidy Urosulfán Tiazidy Aminazín Izoniazid (GINK) Insekticídy Analgin Angistín Antazolín Amidopyrín Ibuprofén Triamteren α-metyldopa hemolytická anémia je najčastejším typom imunohemolytickej anémie vyvolanej liekmi. Priamy antiglobulínový test je pozitívny u 15 % pacientov užívajúcich tento liek, ale hemolytická anémia sa vyskytuje u menej ako 1 roka. Je známe, že a-metyldopa potláča reďkovka vedie k narušeniu T-buniek. Predpokladá sa, že u niektorých ľudí tento pokles T-supresorovej aktivity vedie k neregulovanej produkcii autoprotilátok subpopuláciou B buniek. Pravdepodobne najrizikovejšia skupina ale ľudia s HLA-B7. U pacientov užívajúcich a-metyldopu, u ktorých je výsledok antiglobulínového testu pozitívny, dochádza k poklesu všeobecný obsah T bunky. Pozitívny výsledok antiglobulínového testu pravdepodobne nie je spôsobený žiadnou reakciou medzi liekom a membránou erytrocytov. Časť vzniknutých protilátok je namierená proti Rh antigénom erytrocytu. Okrem toho sa u pacientov užívajúcich a - metyldopu našli ďalšie autoprotilátky - antinukleárny faktor, reumatoidný faktor a protilátky proti bunkám žalúdočnej sliznice. Tento liek by sa mal používať opatrne u starších ľudí, u ktorých sa často vyvíjajú podobné autoimunitné javy. Produkované protilátky sú IgG, teplé a zdajú sa byť identické s teplými protilátkami opísanými pri autoimunitnej hemolytickej anémii. Mnoho výskumníkov to skutočne naznačuje liek môže byť prototyp Vysoké číslo iné látky, ktoré v dôsledku poškodenia spôsobujú autoimunitné javy imunitný systém, ale nie sú priamo zapojené do imunitnej odpovede. Teraz je nainštalovaný že tento typ hemolytickej anémie spôsobujú aj iné lieky, menovite kyselina mefenamová a levodopa. Klinické prejavy hemolytickej anémie sa zvyčajne vyskytujú 18 týždňov až 4 roky po začatí liečby metyldopou. Ochorenie je zvyčajne mierne až stredne závažné a má podobný priebeh ako autoimunitná hemolytická anémia vyvolaná teplou protilátkou. Väčšina pacientov nepotrebuje žiadnu inú terapiu ako vysadenie lieku. Avšak kardiopulmonálne zlyhanie v niektorých prípadoch predstavuje skutočnú hrozbu pre život pacientov a môže vyžadovať transfúziu krvi. U pacientov liečených streptomycínom boli hlásené prípady imunitnej hemolytickej anémie a zlyhania obličiek. Predpokladá sa, že v týchto prípadoch liek pôsobí ako haptén viažuci sa na membránu erytrocytov. Hemolýzu spôsobujú protilátky triedy IgG viažuce komplement, špecifické pre streptomycín. Intravaskulárna hemolýza nastáva v dôsledku fixácie komplementu. V dôsledku toho klinický obraz veľmi podobný tomu, ktorý sa pozoruje pri hemolytickej anémii stibofénového typu (typ „nevinného okoloidúceho“); podobná je liečba, ktorá spočíva v zrušení pred- paratha. Pozitívny antiglobulín byť výsledkom nešpecifickej a neimunitnej absorpcie séra hradlové proteíny na erytrocytoch. Tento jav sa často pozoruje cefalotín a nevedie hemolýza ("pseudohemolýza"). Zdá sa, že tento typ reakcie drogy. Okrem Okrem toho sa pozoruje pri ťažkej megaloblastickej anémii. Traumatické hemolytické anémie (syndrómy fragmentácie erytrocytov) Intenzívne prechádzajú erytrocyty fyzický dopad v krvnom obehu, môže predčasne prasknúť 1967]. V takýchto prípadoch je hemolýza intravaskulárna a jej znakom je výskyt schistocytov. Schizocyty sú fragmenty červených krviniek vytvorené v dôsledku prasknutia membrány. Sú rýchlo eliminované z krvného obehu retikuloendotelovým systémom. Schizocyty svojím tvarom pripomínajú čiapky, mikrosférocyty, trojuholníky a mesiačiky. ako aj priame poškodenie erytrocytov v dôsledku ich kolízie s prirodzeným alebo umelým abnormálnym cievnych štruktúr. Hemolýza sa zvyšuje so zvýšením aktivity pacienta a zvýšením jeho srdcový výdaj. Vzniká začarovaný kruh: zvyšuje sa hemolýza, zhoršuje sa anémia, zvyšuje sa funkcia srdca, progreduje anémia. Tabuľka 28. Klasifikácia syndrómov fragmentácie erytrocytov - traumatická hemolytická anémia Choroby srdca a veľkých ciev syntetické chlopňové protézy chlopňové homografty autoplastika chlopne prasknutie šľachy odstránenie defektov intrakardiálneho septa chlopňové defekty (neoperované) arteriovenózne fistuly koarktácia aorty Mikroangiopatická hemolytická anémia Diseminovaná intravaskulárna koagulácia mikroangiopatia spôsobená imunitnými mechanizmami - hemangiómy diseminovaný karcinóm malígna hypertenzia pľúcna hypertenzia iné (zriedkavé u starších ľudí) Závažnosť anémie je rôzna. Náter periférnej krvi ukazuje fragmentáciu červených krviniek a retikulocytózu. Existujú príznaky intravaskulárnej hemolýzy, pacienta železo a kyselina listová. Ak anémia postupuje a pozorujú sa kardiovaskulárne komplikácie, je potrebné uchýliť sa k chirurgickej intervencii. Mikroangiopatická hemolytická anémia je zvyčajne spojená s ukladaním fibrínu v malé plavidlá[Bull a kol., 1968; Rubenberg a kol., 1968], ťažká systémová hypertenzia alebo vazospazmus. IN Za týchto podmienok dochádza k fragmentácii erytrocytov v procese ich prechodu pod tlakom cez fibrínovú sieť, ako aj pri priamom poškodení cievy. Pri zápaloch, poruchách štruktúry a proliferácie endotelu dochádza pri mohutnom prietoku k fragmentácii erytrocytov. arteriálnej krvi prechádza erytrocytmi adherujúcimi na poškodený endotel. V tomto prípade sa diagnóza robí aj na základe detekcie schizocytov a známok intravaskulárnej hemolýzy. Anémia u takýchto pacientov však väčšinou nebýva hlavným problémom a liečba spočíva najmä v ovplyvnení základného ochorenia. U starších ľudí sa mikroangiopatická hemolytická anémia pravdepodobne najčastejšie pozoruje pri diseminovanej intravaskulárnej koagulácii. Posledný stav sa môže vyvinúť sekundárne so sepsou, malígnymi novotvarmi Úpal, šitie trombózovaných cievnych štepov Blesková purpura, ako aj s imunitným poškodením malých buniek súdov. Anémia spurocytov pri ochorení pečene Spurocyty alebo akantocyty sa môžu vyskytnúť pri ťažkom poškodení pečeňového parenchýmu. Ostrohovitá bunka je hustý, stlačený erytrocyt s niekoľkými ostrohovitými výbežkami nerovnomerne rozmiestnenými na svojom povrchu. Počet takýchto procesov je menší ako počet "styloidných" buniek pozorovaných pri urémii a okrem toho sa procesy líšia v dĺžke a šírke. Pri ochoreniach pečene je výskyt ostrohových buniek spôsobený zvýšením obsahu cholesterolu a pomeru cholesterol / fosfolipidy v membránach erytrocytov. Hemolýza, podľa zrejme je výsledkom zachytenia zmenených buniek makrofágmi. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé získané ochorenie spôsobené poruchou hemoglobinúria a hemosiderinúria, fenomény, trombóza a hypoplázia kostnej drene. Toto ochorenie je zvyčajne najprv diagnostikované u ľudí vo veku 20-40 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u starších ľudí. Predpokladá sa, že PNH je výsledkom proliferácie defektného klonu kmeňových buniek kostnej drene; takýto klon dáva vznik aspoň trom populáciám erytrocytov, ktoré sa líšia citlivosťou na aktivované zložky komplementu. Precitlivenosť doplnkom v najväčšej miere Klinický priebeh je veľmi variabilný – od mierneho benígne až ťažké agresívne. V klasickej forme dochádza k hemolýze keď pacient spí (nočný hemoglobín- čo by mohlo byť spôsobené mierny pokles v noci pH krvi. Hemoglobinúria sa však pozoruje len približne u 25 % pacientov a u mnohých nie v noci. V bolesti- Vo väčšine prípadov sa ochorenie prejavuje príznakmi anémie. Po infekcii sa môžu vyskytnúť hemolytické ohniská, závažné fyzické zaťaženie, chirurgické zásah, menštruácia, krvné transfúzie a doplnky železa s terapeutický cieľ. Hemolýzu často sprevádza bolesť kosti a svaly, malátnosť horúčka. Charakteristický znamenia, bledosť, žltačka, bronzové sfarbenie kože a mierna splenomega- lija. Mnoho pacientov sa sťažuje na ťažké alebo bolestivé prehĺtanie, vznikajú spontánna intravaskulárne infekcie, preleukémia, myeloproliferatívne ochorenia bolesť a akútna myeloidná leukémia. Nájdenie splenomegálie v chorý aplastické slúžiť ako základ na vyšetrenie na zistenie PNH Anémia je často závažná, s hladinami hemoglobínu 60 g/l alebo nižšími. Bežne sa stretávame s leukopéniou a trombocytopéniou. V nátere periférnej krvi sa spravidla pozoruje obraz normocytózy, avšak pri predĺženej hemosiderinúrii dochádza k nedostatku železa, ktorý sa prejavuje príznakmi anizocytózy a prítomnosťou mikrocytických hypochrómnych erytrocytov. Počet retikulocytov je zvýšený, s výnimkou prípadov, keď dôjde k zlyhaniu kostnej drene. Kostná dreň je zvyčajne hyperplastická na začiatku ochorenia, ale neskôr sa môže vyvinúť hypoplázia a dokonca aj aplázia. zásadité fosfatázy neutrofily niekedy až do sýtosti neprítomnosť. Všetky príznaky intravaskulárneho hemolýza, zvyčajne však existuje závažný hemosiderín riya, čo vedie k nedostatku železa. Okrem toho chronická hemosiderinúria spôsobuje ukladanie železa v obličkách tubuly porušenie proximálne Antiglobulínový test je zvyčajne negatívny . Podozrenie na PNH by malo byť u každého pacienta s hemolytickou anémiou nejasná etiológia v prítomnosti nedostatku železa, kombinovaného nedostatku železa a kyseliny listovej, pancytopénie, splenomegálie a epizodickej trombózy. Na účely diagnostiky sa používa Ham test. Tieto testy sa používajú na stanovenie rezistencie červených krviniek na malé dávky komplementu. Liečba je symptomatická, pretože neexistuje žiadna špecifická liečba. Ak je potrebné opätovne ešte lepšie sú zmrazené erytrocyty, ktoré sa pred podaním rozmrazia a umyjú od glycerolu. Doplnky železa podávané po transfúzii krvi potláčajú erytropoézu Bolo hlásené, že niektorí pacienti dobrý efekt podávané vysoké dávky kortikosteroidov; užitočné môže byť použitie androgénov. Antikoagulanciá sú indikované po Obsah článku Hemolytická anémia - patologický proces spôsobené zrýchlenou hemolýzou erytrocytov. Etiológia a patogenéza hemolytickej anémie Príčiny zvýšenej hemolýzy erytrocytov sú v prevažnej väčšine prípadov dedičné defekty v enzýmových systémoch erytrocytov, najmä enzýmy glykolýzy, štruktúra membrán a porušenie zloženia aminokyselín hemoglobínu. Všetky tieto dôvody spôsobujú menšiu odolnosť erytrocytov a ich zvýšenú deštrukciu. Bezprostredná príčina hemolýzy môže byť infekčná, liečivá a toxické účinky uvedomujúc si zvýšenú hemolýzu erytrocytov s ich funkčnou a niekedy aj morfologickou menejcennosťou. V niektorých prípadoch (s difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva, akútnymi imunitnými procesmi, ktoré vznikli počas infekčná choroba alebo po profylaktickej vakcinácii) dochádza k autoimunitnému procesu s tvorbou protilátok proti erytrocytom, ktoré aglutinujú erytrocyty. Klasifikácia hemolytickej anémie Klasifikácia hemolytickej anémie nebola definitívne vyvinutá. Nasledujúce môže byť použité ako pracovná klasifikácia. 1. Dedičná hemolytická anémia spojená s defektom membrány erytrocytov. 2. Dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou aktivity enzýmov erytrocytov. 3. Dedičná hemolytická anémia spojená s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu. 4. Získaná hemolytická anémia (imunitná, infekčná, toxická). Hemolytická anémia je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi príznakmi. V súvislosti so zvýšenou deštrukciou erytrocytov sa vyvíja rôznej miere závažnosť anémie a žltačky. Žltačka sa spravidla vyvíja na pozadí silnej bledosti kože (bledá žltačka). Pri výraznej hemolýze môžu byť výkaly, niekedy moč, intenzívne zafarbené. V súvislosti so zvýšeným vylučovaním produktov konverzie bilirubínu sa môže zvýšiť pečeň, zaznamená sa zvýšenie sleziny, ktorá je miestom rozpadu červených krviniek. Hematologicky sa zisťuje anémia normochrómneho typu s výraznou regeneračnou reakciou (retikulocytóza, niekedy významná - až 8-10% alebo viac), v niektorých prípadoch sa v periférnej krvi objavujú jednotlivé normoblasty. Zmena veľkosti, tvaru a osmotickej rezistencie erytrocytov závisí od formy ochorenia. Dochádza k zvýšeniu hladín v krvi nepriamy bilirubín, v moči - zvýšené množstvo urobilínu, vo výkaloch - stercobilin. Pri štúdiu bodkovanej kostnej drene - výrazná erytronormoblastová reakcia. Dedičná hemolytická anémia spojená s defektom membrány erytrocytov Dedično-familiárna mikrosférocytická anémia Minkowského - Chauffarda sa spravidla pozoruje u niekoľkých členov rodiny. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Pravdepodobnosť ochorenia u potomkov je 50%. Ochorenie je založené na strate lipidov erytrocytmi, v dôsledku čoho sa znižuje povrch membrány. Erytrocyty majú formu mikrosférocytov (priemer erytrocytov klesá na 5 - 6 mikrónov, normálne 7 - 7,5 mikrónov, ich dĺžka života sa výrazne skracuje a dochádza k rýchlej hemolýze. Choroba prebieha vo forme ťažkých hemolytických kríz, niekedy môže byť hemolýza konštantná alebo zvlnená, trochu zrýchlená. Vzhľad pacienti sú niekedy typické pre dedičné ochorenia - štvorcová lebka, deformovaná ušnice, "gotická" obloha, strabizmus, porušenie chrupu, extra prsty atď. Pri tejto forme anémie dochádza k výraznému zvýšeniu sleziny. Pri vyšetrovaní krvi dochádza k poklesu počtu erytrocytov, retikulocytóze, zníženiu osmotickej rezistencie erytrocytov. Množstvo nepriameho bilirubínu je zvýšené a je 26-43 µmol/l v miernych prípadoch a 85-171 µmol/l v ťažkých formách. dedičná ovalocytóza- hemolytická anémia strednej závažnosti, vyskytujúca sa bez hemolytických kríz (u detí v prvých mesiacoch života sa môžu vyskytnúť hemolytické krízy), so stredne závažnou bledosťou a ikterom kože a slizníc. V niektorých prípadoch sa zistí rodinná povaha choroby. Pri hematologickom vyšetrení - 80 - 90% ovalocytov (erytrocytov oválny tvar), stredne ťažká anémia (3,5 - 3,8 T / l erytrocytov) s dobrou regeneračnou schopnosťou kostnej drene (retikulocyty do 5 % a viac). Dedičná stomatocytóza- zriedkavá forma morfologickej nezrelosti erytrocytov. Klinicky choroba prebieha vo forme stredne ťažkej anémie, po ktorej nasleduje žltačka a splenomegália. Zvyšuje sa osmotická rezistencia erytrocytov. Pediatrická pyknocytóza, zrejme nie dedičná, ale prechodná menejcennosť erytrocytov u detí počas prvých mesiacov života, spôsobujúca ich zvýšenú deštrukciu. Pyknocyty - erytrocyty s nerovnými okrajmi (početné ostré vetvy). Klinicky sa ochorenie prejavuje, keď je počet pyknocytov 40-50% alebo viac. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v prvých týždňoch života. Dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou aktivity erytrocytových enzýmov Proces je založený na porušení rôznych enzýmových systémov erytrocytov - glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PD), pyruvátkinázy, enzýmov závislých od glutatiónu. Ochorenie má často familiárny charakter s dominantným spôsobom prenosu znaku. Niekedy nie je rodinný charakter stanovený. Hemolýza prechádza typom chronickej, bez závažných hemolytických kríz. Pri deficite G-6-PD môže najskôr dôjsť k hemolýze u detí pod vplyvom interkurentných ochorení a po užití liekov (sulfónamidy, salicyláty, nitrofurány). Vyskytuje sa bledosť, ikterus kože a slizníc, „anemický“ hluk v oblasti srdca, stredne závažná hepatosplenomegália. Pri štúdiu krvi - zníženie počtu erytrocytov, vysoká retikulocytóza, zvýšenie hladiny nepriameho bilirubínu. Neexistuje žiadna mikrosférocytóza, erytrocyty majú normálnu veľkosť a tvar alebo sú trochu zmenené (ako sú makrocyty okrúhleho alebo trochu oválneho tvaru). Osmotická rezistencia erytrocytov je normálna. Dedičná hemolytická anémia spojená s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu Proteínová časť hemoglobínu - globín má zložitú štruktúru a zahŕňa 574 aminokyselín. V súčasnosti je známych asi 50 variantov hemoglobínu v závislosti od jeho fyzikálne a chemické vlastnosti a zloženie aminokyselín. IN normálnych podmienkach Od 6. do 8. mesiaca života sa hemoglobín skladá z troch frakcií: HbA (adultus - dospelý) tvorí hlavnú časť, HBF (plod - plod) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. Pri narodení je väčšina HBF - 70 - 90%. Iné typy hemoglobínu sú patologické. Pod vplyvom mnohých faktorov prostredia, ktoré sú dedične fixované, sa môžu meniť zloženie aminokyselín hemoglobínu. V tomto prípade vznikajú patologické odrody hemoglobínu - hemoglobín C, D, E, G, H, K, L, M, O, S atď. V súčasnosti sú symptómové komplexy spojené s prítomnosťou normálnej, ale pre plod charakteristickej HBF, ako aj choroby spojené s HBS, HBC, HBE, HBD A kombinácia rôznych patologických foriem hemoglobínu. Je potrebné poznamenať, že hemoglobinopatia je rozšírená v mnohých oblastiach sveta, najmä v Afrike, na pobreží Stredozemné more, ako aj v tropických oblastiach juhovýchodnej Ázie a medzi určitými populáciami v Severnej a Strednej Amerike. talasémia(vrodená leptocytóza, anémia cieľových buniek, stredomorská anémia, Cooleyova anémia). Chorobu prvýkrát opísali Cooley a Lee v roku 1925 v populácii pobrežných oblastí Stredozemného mora, podľa čoho dostala aj svoj názov (z gréckeho thalassa – more). Proces je založený na zvýšenej syntéze fetálneho hemoglobínu v množstvách nie charakteristické pre telo dieťa staršie ako rok a dospelý (do 80 - 90 %). Thalasémia je dedičná porucha tvorba hemoglobínu. Klinicky je ochorenie charakterizované ťažkou progresívnou hemolýzou pri talasémii major alebo miernejšou hemolýzou pri talasémii minor, s rozvojom anémie, hepatosplenomegálie. Výrazný obraz choroby sa vyvíja vo veku 2-8 rokov. Často sa pozorujú anomálie vývoja. Pri hematologickom vyšetrení typické erytrocyty cieľových buniek. kosáčiková anémia(drepanocytóza) označuje ochorenia, pri ktorých sa namiesto normálneho HvA syntetizuje patologický HBS, ktorý sa od HvA líši tým, že molekula kyseliny glutámovej v globíne je nahradená molekulou valínu. V dôsledku toho sa mení elektrický náboj hemoglobínu, ktorý určuje jeho koloidný stav, možnosť zmeny tvarov, lepenie a hemolýzu erytrocytov. Tieto vlastnosti sú najvýraznejšie v hypoxických podmienkach. špecifická vlastnosť tohto ochorenia je tvorba erytrocytov v tvare polmesiaca s poklesom napätia (parciálneho tlaku) kyslíka v životné prostrediečo vedie k hemolýze. Priebeh ochorenia je s častými hemolytickými krízami. Charakteristické príznaky: žltačka, splenomegália, oneskorený fyzický vývoj. Získaná hemolytická anémia imunitného pôvodu Niekedy ju možno pozorovať pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva, najčastejšie pri systémovom lupus erythematosus ( autoimunitná forma). V novorodeneckom období sa vyskytuje izoimunitná hemolytická anémia v dôsledku Rh-konfliktu alebo inkompatibility krvi matky a plodu v hlavných skupinách systému ABO. Diagnóza stanovené na základe klinických údajov, laboratórnych testov, ako aj na základe štúdia rodinnej anamnézy. Liečba. Pre hemolytickú krízu, intravenózne podanie tekutiny (5% roztok glukózy, Rpngerov roztok), krvná plazma, vitamíny, podľa indikácie steroidné hormóny, antibiotiká. Zobrazovanie liekov, ktoré priaznivo ovplyvňujú metabolizmus uhľohydrátov (kokarboxyláza, ATP, tiamín) a bielkovín (anabolické hormóny atď.). Pri mikrosférocytóze je splenektómia vysoko účinným opatrením. Indikácie: prítomnosť konštantnej alebo vo forme kríz anémie, významná hyperbilirubinémia, oneskorenie vo vývoji. Krvné transfúzie sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov počas ťažkých kríz, s hlbokou anémiou. Steroidná terapia sa odporúča pri rozvoji aplastických kríz. Prognóza je priaznivá. Dedičné formy spojené s anomáliami erytrocytov nevyžadujú špeciálnu liečbu. Pri talasémii je vhodné predpísať kyselinu listovú, ktorá je nevyhnutná kostná dreň V vo veľkom počte v dôsledku neúčinnej erytropoézy. Použitie krvných transfúzií dáva dočasný účinok. Odporúča sa používať Desferal. o kosáčiková anémia počas krízy musí byť pacient umiestnený v teplej miestnosti, pretože pri nízkych teplotách sa zvyšuje stupeň kosáčikovitých buniek. Odporúča sa použitie prostriedkov zameraných na prevenciu trombózy (síran horečnatý, kyselina acetylsalicylová). II. Imunitné hemolytické anémie A. Poškodenie červených krviniek sa prejavuje hemolýzou. Normálna životnosť erytrocytov je asi 120 dní. Pri hemolýze sa skracuje. Príčiny hemolýzy môžu byť tak defekty erytrocytov, ako aj vonkajšie vplyvy. Imunitná hemolýza je spôsobená tvorbou protilátok proti antigénom erytrocytov, po ktorej nasleduje deštrukcia erytrocytov v dôsledku fagocytózy alebo aktivácie komplementu. Imunitnú hemolýzu môžu spôsobiť alo- aj autoprotilátky. Iné príčiny hemolýzy na zváženie kedy odlišná diagnóza imunitná hemolytická anémia, treba poznamenať: 1) vrodené chyby membrány erytrocytov; 2) mechanickému poškodeniu erytrocyty, napríklad pri mikroangiopatii; 3) infekcia; 4) vrodený nedostatok enzýmov erytrocytov; 5) splenomegália; 6) hemoglobinopatie. Rozlišujte medzi extravaskulárnou a intravaskulárnou imunitnou hemolýzou. Efektory extravaskulárnej imunitnej hemolýzy sú makrofágy, intravaskulárne - protilátky. Makrofágy nesú receptory pre Fc fragment IgG 1 a IgG 3, preto sa erytrocyty potiahnuté týmito protilátkami viažu na makrofágy a sú zničené. Čiastočná fagocytóza erytrocytov vedie k vzniku mikrosférocytov - punc extravaskulárna hemolýza. Pretože makrofágy tiež nesú receptor C3b, erytrocyty potiahnuté C3b tiež podliehajú extravaskulárnej hemolýze. Najvýraznejšia deštrukcia erytrocytov sa pozoruje, keď sú na ich membránach súčasne prítomné IgG aj C3b. Protilátky, ktoré spôsobujú extravaskulárnu hemolýzu, sa nazývajú teplé, pretože sa najúčinnejšie viažu na antigény erytrocytov (zvyčajne Rh, zriedkavo MNS) pri 37 °C. Efektory intravaskulárnej hemolýzy sú vo väčšine prípadov IgM. Väzbové miesta komplementu umiestnené na Fc fragmentoch molekuly IgM sú umiestnené v malej vzdialenosti od seba, čo uľahčuje fixáciu komponentov komplexu membránového útoku (pozri kapitolu 1, str. IV.D.3) na povrchu erytrocytov. Tvorba komplexu membránového útoku vedie k opuchu a deštrukcii erytrocytov. Protilátky, ktoré spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu, sa nazývajú studené protilátky, pretože sa najúčinnejšie viažu na antigény erytrocytov pri 4 °C. IN zriedkavé prípady intravaskulárna hemolýza je spôsobená IgG. Porovnávacie charakteristiky extra- a intravaskulárna imunitná hemolýza je uvedená v tabuľke. 16.1. Produkcia autoprotilátok proti erytrocytom môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi. 1. Fixácia hapténu, napríklad liečiva, alebo antigénov s vysokou molekulovou hmotnosťou, napríklad bakteriálnych, na povrchu červených krviniek. 2. Dysfunkcia T-supresorov. 3. Zmeny v štruktúre antigénov erytrocytov. 4. Krížové reakcie medzi bakteriálnymi a erytrocytovými antigénmi. 5. Porušenie funkcie B-lymfocytov, zvyčajne s hemoblastózami a kolagenózami. B. Závažné transfúzne reakcie. Tieto reakcie sa vyskytujú počas transfúzie červených krviniek, ktoré sú nekompatibilné podľa systému AB0. Závažné transfúzne reakcie spôsobujú IgM protilátky proti erytrocytovým antigénom A a B. Interakcia protilátok s erytrocytmi spôsobuje aktiváciu komplementu a intravaskulárnu hemolýzu, ktorá je sprevádzaná uvoľňovaním voľného hemoglobínu do plazmy, tvorbou methemalbumínu (hnedý pigment) a hemoglobinúria. 1. Klinický obraz. Horúčka, zimnica, bolesť chrbta a hrudníka sa dostavia ihneď po transfúzii nekompatibilných červených krviniek. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť pri transfúzii aj malého množstva červených krviniek. Väčšina závažných transfúznych reakcií je výsledkom chýb pri určovaní krvných typov. Aby sa predišlo týmto chybám, fľaštičky s darovanou krvou musia byť starostlivo označené a musí sa určiť krvná skupina darcu a príjemcu. V závažných prípadoch sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek, DIC a šok. Prognóza závisí od titra protilátok proti erytrocytovým antigénom A a B v sére príjemcu a od objemu transfúzovanej erytrocytovej hmoty. Liečba A. Ak sa objavia príznaky transfúznej reakcie, transfúzia hmoty erytrocytov sa okamžite zastaví. b. Odoberte vzorky hmoty erytrocytov a krvi príjemcu na mikroskopiu a kultiváciu. V. Injekčná liekovka so zabalenými červenými krvinkami sa nelikviduje. Odošle sa do transfúzneho centra spolu so vzorkou krvi príjemcu na priamy Coombsov test, opätovné stanovenie antigénov systémov AB0 a Rh a individuálnu kompatibilitu. G. Vykonajte biochemickú štúdiu krvi. d. Začnite aktívnu infúznu terapiu. Po určení krvnej skupiny a vykonaní testu na individuálnu kompatibilitu sa pacientovi podá iná dávka erytrocytovej hmoty. e. Pri akútnej intravaskulárnej hemolýze sa musí najprv zachovať diuréza. Na urýchlenie vylučovania hemoglobínu sa moč alkalizuje a na udržanie prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie sa podáva manitol. a. Ak existuje podozrenie na bakteriálnu kontamináciu transfúznych červených krviniek, okamžite sa začne antimikrobiálna liečba. h. Pri urtikárii sa difenhydramín predpisuje intravenózne alebo intramuskulárne. Bronchospazmus, laryngospazmus alebo arteriálna hypotenzia vykonávať rovnakú liečbu ako pri anafylaktickej reakcii (pozri kapitolu 10, odsek VI a kapitolu 11, odsek V). B. Mierne transfúzne reakcie. Tieto reakcie sú spôsobené protilátkami proti slabým antigénom erytrocytov, ktoré nesúvisia so systémom AB0. Pretože sú zvyčajne spôsobené IgG, je bežná extravaskulárna hemolýza. Vyvíja sa 3-10 dní po transfúzii hmoty erytrocytov. Bežne sa pozoruje únava, mierna dýchavičnosť, anémia, mikrosférocytóza, zvýšený nepriamy bilirubín a znížený sérový haptoglobín. 1. Diagnostika. Keďže mierne transfúzne reakcie sa vyvinú niekoľko dní po transfúzii červených krviniek, nie je možné určiť antigény červených krviniek darcu. Na zistenie protilátok proti antigénom erytrocytov v sére pacienta sa vykonáva nepriamy Coombsov test. 2. Liečba zvyčajne sa nevyžaduje. V budúcnosti sa na transfúziu používa erytrocytová hmota, ktorá neobsahuje antigény, ktoré vyvolali transfúznu reakciu. D. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená extravaskulárnou hemolýzou, môžu byť primárne (55 %) a sekundárne: s hemoblastózami (20 %), užívaním liekov (20 %), kolagenózami a vírusovými infekciami (5 %). Táto forma hemolytickej anémie môže byť veľmi závažná. Úmrtnosť primárnej autoimunitnej hemolytickej anémie nie je vyššia ako 4%. Prognóza sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémie závisí od základného ochorenia. 1. Klinický obraz. Anémia sa často vyvíja nepozorovane. V závažných prípadoch sa pozoruje horúčka, zimnica, nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha, chrbta a hrudníka. Slabosť a ospalosť sú možné. Niekedy sa vyvinie srdcové zlyhanie. Žltačka sa objavuje 24 hodín po nástupe akútnej masívnej hemolýzy. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť splenomegáliu. Diagnostika A. Všeobecná analýza krvi. Charakteristická je normochrómna, normocytárna anémia, polychromázia, jadrové prekurzory erytrocytov, zvýšenie počtu retikulocytov, sférocytov a niekedy fragmentovaných erytrocytov. b. Pri štúdiu moču sa určuje urobilinogén a hemoglobín. V. Diagnóza je založená na výsledkoch priameho Coombsovho testu. U 2-4 % pacientov s klinickými prejavmi autoimunitnej hemolytickej anémie je priamy Coombsov test negatívny. Nepriamy Coombsov test je pozitívny u 60 % pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Neexistuje žiadny vzťah medzi závažnosťou hemaglutinácie počas Coombsovho testu a závažnosťou hemolýzy. Erytrocyty môžu byť pokryté iba imunoglobulínmi (v 20-40% prípadov), imunoglobulínmi a zložkami komplementu (v 30-50% prípadov) a iba zložkami komplementu (v 30-50% prípadov). Stanovenie typu molekúl fixovaných na povrchu erytrocytov niekedy umožňuje objasniť diagnózu. Diagnóza SLE je teda nepravdepodobná, ak sú erytrocyty potiahnuté samotným IgG. G. Je dôležité určiť triedu protilátok fixovaných na povrchu erytrocytov. Ak sa zistí len IgG, sú s najväčšou pravdepodobnosťou namierené proti antigénom Rh systému. Ak sa zistia protilátky rôzne triedy, potom je pacient pravdepodobne senzibilizovaný proti niekoľkým erytrocytovým antigénom, čo veľmi sťažuje výber darcu. 3. Liečba(pozri tabuľku 16.2). Pri sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémii sa najskôr lieči základné ochorenie. U detí je táto forma ochorenia zvyčajne spôsobená vírusová infekcia a rýchlo prechádza. V iných prípadoch anémia prebieha vo vlnách. Počas exacerbácií je možný výrazný pokles hladín hemoglobínu a často je potrebná núdzová starostlivosť. A. Liekom voľby je prednizón. 1-2 mg/kg/deň perorálne v rozdelených dávkach. U 70% pacientov nastáva remisia po použití lieku počas 3 týždňov. V závažných prípadoch sa prednizón predpisuje v dávke 4-6 mg / kg / deň perorálne počas 3-5 dní. Po zlepšení stavu sa dávka lieku pomaly, počas 6-8 týždňov, znižuje na udržiavaciu dávku. Udržiavacia dávka prednizónu je v priemere 10-20 mg perorálne každý druhý deň. b. Ak sú kortikosteroidy neúčinné alebo sú na udržanie remisie potrebné vysoké dávky prednizónu (vyššie ako 20–40 mg/deň perorálne), je indikovaná splenektómia. Účinnosť splenektómie nezávisí od toho, na ktoré antigény erytrocytov sú autoprotilátky namierené. Pozitívne výsledky splenektómie sa pozorujú u 70 % pacientov, u ktorých boli kortikosteroidy neúčinné. Po operácii môže byť dávka prednizónu znížená na 5-10 mg / deň perorálne alebo dokonca zrušená. V. Ak sa splenektómia nezlepší, podávajú sa imunosupresíva: cyklofosfamid, 2–3 mg/kg/deň perorálne, alebo azatioprín, 2,0–2,5 mg/kg/deň, perorálne. Tieto lieky sa môžu kombinovať s kortikosteroidmi. Počas liečby cyklofosfamidom sa pravidelne stanovuje počet leukocytov v krvi. G. Transfúzia červených krviniek sa vykonáva iba pri akútnej hemolýze sprevádzanej ťažkou anémiou. Keďže erytrocyty podané transfúziou sú rýchlo zničené, kortikosteroidy sa podávajú súbežne s transfúziou erytrocytov. U pacienta s autoimunitnou hemolýzou môže byť ťažké vybrať erytrocytovú masu, najmä ak už niekoľkokrát podstúpil krvné transfúzie, pretože pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa spolu s autoprotilátkami tvoria aj aloprotilátky. V prítomnosti autoprotilátok je často nemožné určiť antigény, proti ktorým sú aloprotilátky namierené. e) Kyselina listová. Pri chronickej hemolýze je často nedostatok kyseliny listovej, ktorá zohráva dôležitú úlohu pri erytropoéze. Kyselina listová sa predpisuje v dávke 1 mg / deň perorálne. Ak sa hemolýza zastavila, táto dávka postačuje na kompenzáciu nedostatku kyseliny listovej v tele. e) Danazol spôsobuje zlepšenie u 70 % pacientov, u ktorých boli kortikosteroidy neúčinné. Mechanizmus účinku nie je známy. Priemerná dávka- 200 mg perorálne 3-krát denne. Zlepšenie nastáva 2-24 mesiacov po začiatku liečby. a. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená extravaskulárnou hemolýzou je charakterizovaná periodickými exacerbáciami. Počas nich sa vykonáva nasledujúce ošetrenie. 1) Zvýšte dávku alebo znovu nasaďte kortikosteroidy. To zvyčajne zastaví hemolýzu. 2) Transfúzia červených krviniek sa vykonáva iba pri ťažkej anémii. 3) Priraďte normálny imunoglobulín na intravenózne podanie, 400-500 mg/kg/deň počas 4-5 dní. Účinnosť vysokých dávok normálneho imunoglobulínu pri hemolytickej anémii môže byť založená na jeho schopnosti zabrániť fagocytóze erytrocytov. Okrem toho môže zloženie liečiva zahŕňať anti-idiotypické protilátky, ktoré blokujú protilátky proti antigénom erytrocytov. 4) Vykonajte plazmaferézu. Jeho účinnosť pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa vysvetľuje odstránením autoprotilátok z plazmy. Je však možné, že plazmaferéza má imunomodulačný účinok. Postupy sa vykonávajú každý druhý deň. Odstránená plazma (60-80 ml/kg) sa nahradí 5 % roztokom albumínu. Pri tomto liečebnom režime sa extravaskulárny IgG postupne uvoľňuje do plazmy a odstraňuje sa. Namiesto plazmaferézy sa niekedy používa plazmatická imunosorpcia pomocou proteínu A (zložka stafylokokovej bunkovej steny), ktorý selektívne odstraňuje IgG. Medzi komplikáciami imunosorpcie je potrebné poznamenať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie. Posledne menované sa zvyčajne vyskytujú u pacientov užívajúcich inhibítory AChE. U detí starších ako 1 rok môže byť získaná hemolytická anémia imunopatologická, autoimunitná alebo heteroimunitná. U starších detí a dospelých sa často vyskytuje v dôsledku poruchy imunologickej tolerancie voči antigénu v dôsledku rôznych chronické choroby(lymfocytová leukémia, nešpecifická ulcerózna kolitída a iné ochorenia). Často je symptomatická. Protilátky môžu poškodiť periférnu krv alebo erytrocyty kostnej drene. V súvislosti s rôznymi typmi protilátok sa autoimunitné hemolytické anémie delia na: autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) s neúplnými studenými aglutinínmi; AIHA s úplnými studenými aglutinínmi; AIHA s tepelnými hemolyzínmi; AIGA s dvojfázovými hemolyzínmi. Studené aglutiníny (úplné a neúplné) spôsobujú pri poklese teploty aglutináciu červených krviniek v tele (skúmavka). V týchto prípadoch sa erytrocyty zlepia, poškodia ich membrány. Nekompletné protilátky sú fixované na červených krvinkách, čo spôsobuje ich zlepenie. Kostná dreň pri autoimunitnej hemolytickej anémii je v štádiu podráždenia kostného výrastku s vysokou megakoryocytózou, častá je retikulocytóza. Zároveň sa pri štúdiu krvného séra zisťuje zvýšenie obsahu gamaglobulínov, okrem hyperbilirubinémie, morfologicky sa erytrocyty nemenia, hladina retikulocytov je vysoká, možno stanoviť erytrokarocyty. V krvných náteroch sú zaznamenané erytrocyty s "korodovanými" okrajmi. Hlavné klinické príznaky Znížené na výskyt príznakov anemického syndrómu. V prípade fonického priebehu ochorenia spolu s anémiou je mierne výrazná žltačka. Keď dôjde k hemolýze v iných prípadoch, rýchlo sa zvyšuje anémia a žltačka, ktorá je často sprevádzaná horúčkou. Dochádza k zväčšeniu sleziny. Vo variante s fenoménom intravaskulárnej koagulácie a autoimunitnej hemolytickej anémie sú erytrocyty poškodené autoprotilátkami absorbované bunkami makrofágov. S touto formou dochádza k vypúšťaniu tmavého moču. V starobe sa môže vyskytnúť autoimunitná anémia. Ak je to spôsobené výskytom studených aglutinínov, choroba sa vyvíja na pozadí "plného zdravia": náhle sa objaví dýchavičnosť, bolesť v srdci, krížoch, teplota stúpa, objaví sa žltačka. V iných prípadoch sa ochorenie prejavuje bolesťami brucha, kĺbov, subfebrilnou teplotou. Chronický priebeh má často formu intracelulárnej hemolýzy spôsobenej studenými aglutinínmi, čo je dôsledok náhleho ochladenia. V takýchto prípadoch pacienti netolerujú chlad, môže sa vyvinúť gangréna prstov. Pacienti majú často neznášanlivosť na chlad, pri jeho vystavení sa objavujú modré prsty, uši, špička nosa, bolesti končatín, zväčšuje sa slezina a pečeň. Diagnostika Je postavená na základe známok hemolýzy, stagingu sérologické reakcie, priame a nepriama vzorka Coombs, inkubácia erytrocytov a séra za rôznych teplotných podmienok. Predpísané sú glukokortikoidy. Pri neúčinnosti liečby steroidmi sa rozhoduje o otázke splenektómie. V prípadoch autoimunitnej hemolytickej anémie s úplnými studenými aglutinínmi sa spolu s kortikosteroidmi predpisujú imunosupresíva (cyklofosfamid, metotrexát atď.). V závažných prípadoch sa podáva transfúzia krvi alebo „premytých“ (zmrazených) červených krviniek.		KATEGÓRIE Skríning Ultrazvuk končatín Druhy ultrazvuku brušný ultrazvuk ultrazvuk hrudníka POPULÁRNE ČLÁNKY Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie Štýl beletrie Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov

Kontakty Mapa stránok