Hemolytický šok v dôsledku transfúzie krvi, ktorý je nezlučiteľný podľa skupiny a Rh faktora. Krvný transfúzny šok: znaky patologického stavu a metódy liečby Núdzová starostlivosť pri transfúznych komplikáciách
Transfúzny šok je výsledkom chýb, ktorých sa dopustil zdravotnícky personál pri transfúzii krvi alebo jej zložiek. Transfúzia z latinského transfusio – transfúzia. Hemo je krv. To znamená, že transfúzia krvi je transfúzia krvi.
Transfúzny (transfúzny) výkon vykonávajú len v nemocnici vyškolení lekári (vo veľkých centrách je samostatný lekár – transfuziológ). Príprava a priebeh transfúzneho postupu si vyžaduje samostatné vysvetlenie.
V tomto materiáli sa zameriame len na dôsledky urobených chýb. Predpokladá sa, že komplikácie spojené s transfúziou krvi vo forme šoku z transfúzie krvi v 60 percentách prípadov nastanú práve kvôli chybe.
Krvný transfúzny šok je dôsledkom imunitných a neimunitných príčin.
Imunitné príčiny zahŕňajú:
- Nekompatibilita krvnej plazmy;
- Nekompatibilita skupiny a Rh faktora.
Neimunitné príčiny sú nasledovné:
- Látky, ktoré zvyšujú telesnú teplotu, vstupujú do krvi;
- Transfúzia infikovanej krvi;
- Poruchy krvného obehu;
- Nedodržanie pravidiel transfúzie.
Pre referenciu. Hlavnou a najčastejšou príčinou tejto komplikácie je nedodržiavanie techník transfúzie krvi. Najčastejšie lekárske chyby sú nesprávne určenie krvnej skupiny a porušenia počas testov kompatibility.
Ako vzniká transfúzny šok?
Transfúzny šok je jedným z najviac život ohrozujúcich stavov obete, ktorý sa prejavuje počas alebo po transfúzii krvi.
Po vstupe nekompatibilnej darcovskej krvi do tela príjemcu začína nezvratný proces hemolýzy, ktorý sa prejavuje vo forme deštrukcie červených krviniek - erytrocytov.
V konečnom dôsledku to vedie k objaveniu sa voľného hemoglobínu, čo má za následok zhoršenú cirkuláciu, pozoruje sa trombohemoragický syndróm a výrazne sa znižuje hladina krvného tlaku. Rozvíjajú sa viaceré dysfunkcie vnútorných orgánov a nedostatok kyslíka.
Pre referenciu. V šokovom stave sa zvyšuje počet zložiek hemolýzy, čo spôsobuje výrazný kŕč cievnych stien a tiež spôsobuje zvýšenie priepustnosti cievnych stien. Potom sa spazmus zmení na paretickú expanziu. Tento rozdiel v stave obehového systému je hlavným dôvodom rozvoja hypoxie.
V obličkách sa zvyšuje koncentrácia produktov rozkladu voľného hemoglobínu a vytvorených prvkov, čo spolu s kontrakciou stien krvných ciev vedie k ontogenéze zlyhania obličiek.
Úroveň krvného tlaku sa používa ako indikátor stupňa šoku, ktorý začína klesať s rozvojom šoku. Predpokladá sa, že počas vývoja šoku existujú tri stupne:
- najprv. Mierny stupeň, pri ktorom tlak klesá na úroveň 81 - 90 mm. rt. čl.
- druhý. Priemerný stupeň, pri ktorom ukazovatele dosahujú 71 - 80 mm.
- tretí.Ťažký stupeň, pri ktorom tlak klesne pod 70 mm.
Prejavy komplikácií krvnej transfúzie možno tiež rozdeliť do nasledujúcich štádií:
- Nástup šokového stavu po transfúzii;
- Výskyt akútneho zlyhania obličiek;
- Stabilizácia stavu pacienta.
Symptómy
Známky vývoja patológie sa môžu objaviť bezprostredne po transfúzii krvi a v nasledujúcich hodinách
jej. Počiatočné príznaky zahŕňajú: - Krátkodobé emocionálne vzrušenie;
- Ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť;
- Prejav cyanózy na koži a slizniciach;
- Horúčka spôsobená zimnicou;
- Bolesť svalov, bedrovej oblasti a hrudníka.
Prečítajte si aj k téme
Ako zastaviť arteriálne krvácanie
Kŕče v dolnej časti chrbta signalizujú predovšetkým začiatok premien v obličkách. Pokračujúce zmeny krvného obehu sa prejavujú vo forme nápadných arytmií, bledej pokožky, potenia a pretrvávajúceho poklesu hladiny krvného tlaku.
Ak pri prvých príznakoch transfúzneho šoku nebola pacientovi poskytnutá lekárska pomoc, objavia sa tieto príznaky:
- V dôsledku nekontrolovaného rastu voľného hemoglobínu vznikajú príznaky hemolytickej žltačky, charakterizované zožltnutím kože a bielych očných membrán;
- V skutočnosti hemoglobinémia;
- Výskyt akútneho zlyhania obličiek.
Nie tak často si odborníci všimli prejavy takých príznakov transfúzneho šoku, ako je hypertermia, syndróm zvracania, necitlivosť, nekontrolované sťahovanie svalov končatín a mimovoľné pohyby čriev.
Ak sa transfúzia krvi podáva príjemcovi, ktorý je v anestézii, potom sa šok z krvnej transfúzie diagnostikuje na základe nasledujúcich kritérií:
- Znížený krvný tlak;
- Nekontrolované krvácanie v operovanej rane;
- V močovom drenážnom katétri sú viditeľné tmavohnedé vločky.
Dôležité! Pacient, ktorý je pod vplyvom narkózy, nemôže hlásiť, ako sa cíti, a tak zodpovednosť za včasnú diagnostiku šoku nesie výlučne zdravotnícky personál.
Prvá pomoc pri šoku
Ak počas transfúzneho postupu pacient pociťuje príznaky šoku podobné príznakom transfúzneho šoku, potom sa má postup okamžite zastaviť. Potom by ste mali čo najskôr vymeniť transfúzny systém a vopred pripojiť vhodný katéter do žily pod kľúčnou kosťou pacienta. V blízkej budúcnosti sa odporúča vykonať perirenálnu bilaterálnu blokádu s roztokom novokaínu (0,5%) v objeme 70-100 ml.Aby ste sa vyhli rozvoju hladovania kyslíkom, mali by ste si vytvoriť zásobu zvlhčeného kyslíka pomocou masky. Lekár by mal začať sledovať objem vyprodukovaného moču a tiež urýchlene zavolať laboratórnych technikov, aby odobrali krv a moč na rýchlu úplnú analýzu, v dôsledku čoho budú známe hodnoty obsahu. červené krvinky , voľný hemoglobín, fibrinogén.
Pre referenciu. Ak pri diagnostike potransfúzneho šoku laboratórium nemá reagencie na stanovenie kompatibility, potom môžete použiť osvedčenú metódu Baxter, ktorá sa používala v poľných nemocniciach. Do obete je potrebné vstreknúť 75 ml darcovského materiálu a po 10 minútach odobrať krv z akejkoľvek inej žily.
Skúmavka musí byť umiestnená v centrifúge, ktorá pomocou odstredivej sily rozdelí materiál na plazmu a tvarované prvky. Ak je nekompatibilná, plazma získa ružový odtieň, zatiaľ čo v normálnom stave je to bezfarebná kvapalina.
Odporúča sa tiež okamžite zmerať centrálny venózny tlak, acidobázickú rovnováhu a hladiny elektrolytov, ako aj vykonať elektrokardiografiu.
Včasná realizácia protišokových opatrení vedie vo väčšine prípadov k zlepšeniu stavu pacienta.
Liečba
Po vykonaní núdzových protišokových opatrení je potrebné urýchlene obnoviť zákl krvné ukazovatele.
Prednáška 4
Komplikácie pri transfúzii krvi a jej zložiek
Komplikácie transfúzie krvi sú v klinickej praxi bežné a sú spôsobené najmä porušením pokynov na transfúziu krvi a jej zložiek. Podľa štatistík sú komplikácie počas transfúzie krvi pozorované u 0,01% transfúzií a v 92% prípadov sú spojené s transfúziou nekompatibilnej krvi podľa systému ABO a Rh faktora, v 6,5% - s transfúziou nekvalitnej krvi. , v 1% s podcenením kontraindikácií na transfúziu krvi, v 0,5% - s porušením transfúznej techniky.
Napriek komplexnej terapii a hemodialýze zostáva úmrtnosť na komplikácie transfúzie krvi vysoká a dosahuje 25 %.
Hlavné príčiny komplikácií pri transfúzii krvi sú:
Inkompatibilita krvi darcu a príjemcu (podľa systému ABO, Rh faktor, iné faktory)
Zlá kvalita transfúznej krvi (bakteriálna kontaminácia, prehriatie, hemolýza, denaturácia bielkovín v dôsledku dlhých období skladovania, porušenie podmienok skladovacej teploty atď.).
Porušenie transfúznej techniky (vzduch a tromboembolizmus, akútne zväčšenie srdca).
Podcenenie stavu tela príjemcu pred transfúziou (prítomnosť kontraindikácií na transfúziu krvi, zvýšená reaktivita, senzibilizácia).
Prenos patogénov infekčných chorôb transfúziou krvi (syfilis, tuberkulóza, AIDS atď.).
Ako ukazuje prax, najčastejšou príčinou komplikácií krvnej transfúzie je krvná transfúzia, ktorá je nezlučiteľná s faktormi ABO skupiny a Rh faktorom. Väčšina týchto komplikácií sa pozoruje v pôrodníctve, gynekológii a chirurgických oddeleniach zdravotníckych zariadení pri transfúzii krvi z núdzových dôvodov (šok, akútna strata krvi, veľké poranenia, chirurgické zákroky atď.).
Komplikácie spôsobené transfúziou krvi, červených krviniek, nezlučiteľné so skupinou a Rh faktormi systému ABO.
Dôvodom takýchto komplikácií je vo veľkej väčšine prípadov nedodržiavanie pravidiel uvedených v pokynoch pre techniky transfúzie krvi, metóde určovania krvných skupín ABO a vykonávaní testov kompatibility.
Patogenéza : masívna intravaskulárna deštrukcia transfúzovaných erytrocytov prirodzenými aglutinínmi príjemcu s uvoľnením zničených erytrocytov a voľného hemoglobínu, ktoré majú tromboplastínovú aktivitu, do plazmy strómy, vrátane rozvoja syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie s výraznými poruchami hemostázy a mikrocirkulačného systému s následné poruchy centrálnej hemodynamiky a rozvoj transfúzneho šoku.
Krvný transfúzny šok. Môže sa vyvinúť transfúzny šok
1. pri transfúzii inkompatibilnej krvi (chyby pri určovaní krvnej skupiny, Rh faktora, nesprávny výber darcu vo vzťahu k iným izohemaglunickým a izoserologickým charakteristikám).
2. Pri transfúzii kompatibilnej krvi: a) z dôvodu nedostatočného zohľadnenia počiatočného stavu pacienta; b). V dôsledku zavedenia nekvalitnej krvi; V). kvôli individuálnej inkompatibilite proteínov darcu a príjemcu.
Hemolýza erytrocytov darcu v krvnom obehu príjemcu je hlavnou príčinou rozvoja hemodynamických a metabolických porúch, ktoré sú základom transfúzneho šoku.
Počiatočné klinické príznaky transfúzneho šoku spôsobeného transfúziou krvi inkompatibilnej s ABO sa môžu objaviť bezprostredne počas transfúzie alebo krátko po nej a sú charakterizované krátkodobým nepokojom, bolesťou na hrudníku, bruchu a krížoch. Následne postupne narastajú cirkulárne poruchy charakteristické pre šokový stav (tachykardia, hypotenzia), vzniká obraz masívnej intravaskulárnej hemolýzy (hemoglobinémia, hemoglobinúria, bilirubinémia, žltačka) a akútnej dysfunkcie obličiek a pečene. Ak sa počas operácie v celkovej anestézii rozvinie šok, jeho klinickými príznakmi môže byť silné krvácanie z operačnej rany, pretrvávajúca hypotenzia a v prítomnosti močových ciest výskyt tmavej čerešne alebo čierneho moču.
Závažnosť klinického priebehu šoku do značnej miery závisí od objemu nekompatibilných transfúznych červených krviniek, pričom významnú úlohu zohráva povaha základného ochorenia a stav pacienta pred transfúziou krvi.
Podľa výšky krvného tlaku (maximum) sa rozlišujú tri stupne potransfúzneho šoku: šok 1. stupňa je charakterizovaný poklesom krvného tlaku na 90 mmHg, šok 11. stupňa - do 80-70 mmHg, šok 111. - pod 70 mmHg Závažnosť klinického priebehu šoku, jeho trvanie a prognóza nesúvisia s dávkou transfúzovanej krvi a príčinou transfúznej komplikácie, ako aj s vekom pacienta, stavom anestézie a spôsobom transfúzie.
Liečba: zastaviť transfúziu krvi, červených krviniek, ktoré spôsobili hemolýzu; v komplexe terapeutických opatrení je súčasne s rekonvalescenciou po šoku indikovaná masívna (asi 2-2,5 litra) plazmaferéza na odstránenie voľného hemoglobínu, produktov degradácie fibrinogénu, s nahradením odobratých objemov primeraným množstvom čerstvej zmrazenej plazmy, resp. kombinácia s náhradami koloidnej plazmy; na zníženie ukladania produktov hemolýzy v distálnych tubuloch nefrónu je potrebné udržiavať diurézu pacienta najmenej 75-100 ml/hod s použitím 20% manitolu (15-50 g) a furosemidu 100 mg. Raz, až 1000 za deň) korekcia kyslej bázy v krvi 4% roztokom hydrogénuhličitanu sodného; na udržanie objemu cirkulujúcej krvi a stabilizáciu krvného tlaku sa používajú reologické roztoky (reopolyglucín, albumín); ak je potrebné upraviť hlbokú (najmenej 60 g/l) anémiu, transfúzia individuálne vybraných premytých červených krviniek; desenzibilizačná terapia – antihistaminiká, kortikosteroidy, kardiovaskulárne lieky. Objem transfúznej a infúznej liečby má byť primeraný diuréze. Kontrola je normálna úroveň centrálneho venózneho tlaku (CVP). Dávka podávaných kortikosteroidov sa upravuje v závislosti od hemodynamickej stability, nemala by však byť nižšia ako 30 mg. Na 10 kg. Telesná hmotnosť za deň.
Je potrebné poznamenať, že pred nástupom anúrie by sa mali použiť osmoticky aktívne expandéry plazmy. V prípade anúrie je ich použitie spojené s výskytom pľúcneho alebo mozgového edému.
V prvý deň vývoja potransfúznej akútnej intravaskulárnej hemolýzy je indikovaný intravenózny heparín až do 29 000 jednotiek denne pod kontrolou času zrážania.
V prípadoch, keď komplexná konzervatívna terapia nezabráni rozvoju akútneho zlyhania obličiek a urémie, progresii kreatinémie a hyperkaliémie, je potrebné použitie hemodialýzy v špecializovaných zariadeniach. O otázke dopravy rozhoduje lekár tohto ústavu.
Reakcie tela, ktoré sa vyvíjajú podľa typu hemotransfúzneho šoku, ktorého príčinou sú transfúzie nekompatibilnej krvi Rh faktormi a iné erytrocytové antigénne systémy sa vyvíjajú o niečo menej často ako pri transfúzii krvi rôznych ABO skupín.
Príčiny: tieto komplikácie sa vyskytujú u pacientov, ktorí sú senzibilizovaní na Rh faktor.
Izoimunizácia Rh antigénom môže nastať za nasledujúcich podmienok:
1. Pri opakovanom podávaní Rh-pozitívnej krvi Rh-negatívnym príjemcom;
2. Keď je Rh-negatívna žena tehotná s Rh-pozitívnym plodom, z ktorého sa Rh faktor dostáva do krvi matky a spôsobuje tvorbu imunitných protilátok proti Rh faktoru v jej krvi.
Príčinou takýchto komplikácií je v drvivej väčšine prípadov podcenenie pôrodníckej a transfúznej anamnézy, ako aj nedodržiavanie iných pravidiel zabraňujúcich Rh inkompatibilite.
Patogenéza: masívna intravaskulárna hemolýza transfúzovaných erytrocytov imunitnými protilátkami (anti-D, anti-C, anti-E a pod.) vzniknutými pri predchádzajúcej senzibilizácii príjemcu opakovanými graviditami alebo transfúziami erytrocytov nekompatibilných s antigénnymi systémami (Rhesus, Call , Duffy, Kidd, Lewis atď.).
Klinické prejavy Tento typ komplikácií sa od predchádzajúceho líši neskorším nástupom, menej búrlivým priebehom a oneskorenou hemolýzou, ktorá závisí od typu imunitných protilátok a ich titra.
Princípy terapie sú rovnaké ako pri liečbe potransfúzneho typu spôsobeného transfúziou krvi (erytrocytov) nezlučiteľnou so skupinovými faktormi systému ABO.
Okrem skupinových faktorov ABO systému a Rh faktora Rh 0 (D) môžu komplikácie pri transfúzii krvi, aj keď zriedkavejšie, spôsobiť aj iné antigény Rh systému: ry 1 (C), rh 11 (E ), hr 1 (c), hr (e), ako aj protilátky od systémov Duffy, Kell, Kidd a iných. Je potrebné poznamenať, že stupeň ich antigenicity je nižší, a preto je význam pre prax krvnej transfúzie Rh faktora Rh 0 (D) oveľa nižší. Takéto komplikácie sa však stále vyskytujú. Vyskytujú sa u Rh-negatívnych aj Rh-pozitívnych jedincov imunizovaných tehotenstvom alebo opakovanými transfúziami krvi.
Hlavnými opatreniami na prevenciu transfúznych komplikácií spojených s týmito antigénmi je zohľadnenie pôrodníckej a transfúznej anamnézy pacienta, ako aj splnenie všetkých ostatných požiadaviek. Je potrebné zdôrazniť, že nepriamy Coombsov test je obzvlášť citlivý test kompatibility, ktorý umožňuje identifikovať protilátky, a teda aj inkompatibilitu krvi darcu a príjemcu. Preto sa odporúča nepriamy Coombsov test pri výbere darcovskej krvi pre pacientov s anamnézou potransfúznych reakcií, ako aj pre senzibilizovaných jedincov, ktorí sú precitlivení na zavedenie červených krviniek, aj keď sú kompatibilné s krvnou skupinou ABO a Rh faktor. Test izoantigénovej kompatibility transfúznej krvi, ako aj test kompatibility pre Rh faktor-Rh 0 (D), sa vykonáva oddelene od testu kompatibility pre krvné skupiny ABO a v žiadnom prípade ho nenahrádza.
Klinické prejavy týchto komplikácií sú podobné tým, ktoré sú opísané vyššie počas transfúzie Rh-nekompatibilnej krvi, aj keď sú oveľa menej časté. Princípy terapie sú rovnaké.
Potransfúzne reakcie a komplikácie spojené so zachovaním a skladovaním krvi a červených krviniek.
Vznikajú ako dôsledok reakcie organizmu na stabilizačné roztoky používané pri konzervácii krvi a jej zložiek, na metabolické produkty krviniek vznikajúce pri jej skladovaní, na teplotu transfúzneho transfúzneho média.
Anafylaktický šok.
V klinickej praxi sú reakcie a komplikácie nehemolytickej povahy pomerne časté. Závisia od individuálnych charakteristík príjemcu, funkčného stavu organizmu, charakteristík darcu, charakteru transfúzneho prostredia, taktiky a metód transfúzie krvi. Čerstvo citrátovaná krv je reaktogénnejšia ako konzervovaná krv. Transfúzia plazmy (najmä natívnej plazmy) vyvoláva reakcie častejšie ako použitie červených krviniek. Alergická reakcia nastáva v dôsledku interakcie alergických protilátok (reaginínov) s alergénmi z darcovskej krvi alebo plazmy príjemcu. Táto reakcia sa vyskytuje častejšie u pacientov trpiacich alergickými ochoreniami. Senzibilizáciu príjemcu môžu spôsobiť alergény rôzneho pôvodu: potraviny (jahody, pomarančový džús), lieky, inhalácia, produkty rozkladu a denaturácie bielkovín. Alergické reakcie sú zvyčajne mierne a vymiznú v priebehu niekoľkých hodín. Môžu sa vyskytnúť v čase transfúzie krvi alebo 30 minút alebo niekoľko hodín po transfúzii.
Medzi klinické prejavy patrí najčastejšie rozvoj žihľavky, opuch, svrbenie, bolesť hlavy, nevoľnosť a horúčka, triaška, bolesti krížov. Anafylaktický šok sa vyvíja zriedkavo. Klinické prejavy šoku sa často vyskytujú 15-30 minút po transfúzii a sú charakterizované horúčkou, bolesťami hlavy, triaškou a ťažkosťami s dýchaním v dôsledku bronchospazmu. Potom začne opuch tváre, žihľavka po celom tele, svrbenie. Krvný tlak klesá a srdcová frekvencia sa zvyšuje. Reakcia môže prebiehať prudko a potom dôjde k zlepšeniu. Vo väčšine pozorovaní pretrvávajú symptómy anafylaktického šoku nasledujúcich 24 hodín.
Liečba: zastaviť transfúziu krvi, intravenózne podanie antihistaminík (difenhydramín, suprastin, pipolfen atď.), chloridu vápenatého, adrenalínu, kortikosteroidov, kardiovaskulárnych liekov, narkotických analgetík.
Syndróm masívnej transfúzie. Syndróm sa prejavuje hemodynamickými poruchami, rozvojom pečeňovo-renálneho a respiračného zlyhania, zvýšenou krvácavosťou a metabolickými zmenami. Väčšina transfuziológov považuje súčasné zavedenie viac ako 2500 ml darcovskej krvi (40-50% objemu cirkulujúcej krvi) do krvného obehu pacienta v priebehu 24 hodín za masívnu transfúziu krvi.
Príčina vzniku syndrómu masívnej transfúzie spočíva v špecifickom konflikte medzi krvou príjemcu a darcu v dôsledku prítomnosti nielen erytrocytových, ale aj leukocytových, trombocytových a proteínových antigénov.
Komplikácie, ktoré vznikajú po masívnej transfúzii krvi, sú nasledovné:
1. Poruchy kardiovaskulárneho systému (vaskulárny kolaps, asystólia, bradykardia, zástava srdca, fibrilácia komôr).
2. Krvné zmeny (metabolická acidóza, hypokalciémia, hyperkaliémia, zvýšená viskozita krvi, hypochrómna anémia s leukopéniou a trombopéniou: znížené hladiny gamaglobulínu, albumínu, intoxikácia citrátom.
3. Poruchy hemostázy (periférny vaskulárny spazmus, krvácanie z rany, fibrinogenopénia, hypotrombinémia, trombopénia, zvýšená fibrinolytická aktivita.
4. Zmeny vo vnútorných orgánoch (malé bodové krvácania, menej často krvácanie z obličiek, čriev, pečeňovo-renálne zlyhanie - oligúria, anúria, žltačka, pľúcna hypertenzia s rozvojom metabolickej acidózy a respiračného zlyhania).
5. Znížená imunobiologická aktivita príjemcu, charakterizovaná dehiscenciou stehov operačnej rany, zlým hojením rany a predĺženým priebehom pooperačného obdobia.
Negatívny vplyv masívnych transfúzií plnej krvi sa prejavuje vo vývoji syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Pitva odhalí menšie krvácania v orgánoch spojených s mikrotrombmi, ktoré pozostávajú z agregátov červených krviniek a krvných doštičiek. Hypodynamické poruchy sa vyskytujú v systémovom a pľúcnom obehu, ako aj na úrovni kapilárneho a orgánového prekrvenia.
Syndróm masívnych transfúzií, s výnimkou traumatickej straty krvi, je zvyčajne výsledkom transfúzií plnej krvi s už začatým syndrómom DIC, kedy je v prvom rade potrebné transfúzovať veľké množstvo čerstvej zmrazenej plazmy (1-2 litre alebo viac) s prúdom alebo častými kvapkami jeho podávania, ale kde by sa transfúzia červených krviniek (a nie celej krvi) mala obmedziť na životne dôležité indikácie.
Na prevenciu a liečbu syndrómu masívnej transfúzie je potrebné:
Transfúzia prísne jednoskupinovej konzervovanej plnej krvi s čo najkratšou dobou použiteľnosti. U pacientov s prítomnosťou izoimunitných protilátok je potrebné vykonať špeciálny výber krvi. U pacientov so zvýšenou reaktivitou v pooperačnom období použite premytú suspenziu erytrocytov.
Spolu s transfúziou krvi používajte nízkomolekulárne krvné náhrady (polyglucín, reopoliglucín, hemodez, periston, reomacrodex atď.) na doplnenie straty krvi. Na každých 1 500 – 2 000 ml podanej krvi podajte 500 ml náhradného roztoku plazmy.
Pri operáciách s mimotelovým obehom sa používa metóda riadenej hemodilúcie (riedenie alebo riedenie krvi) nízkomolekulárnymi krvnými náhradami.
Pri hemostatických poruchách v bezprostrednom pooperačnom období sa používa kyselina epsilonaminokaprónová, fibrinogén, priama transfúzia krvi, hmota krvných doštičiek, koncentrované roztoky suchej plazmy, albumín, gamaglobulín, malé dávky čerstvých červených krviniek a antihemofilná plazma.
V pooperačnom období sa na normalizáciu diurézy používajú osmotické diuretiká.
Korekcia porúch acidobázickej rovnováhy zavedením Tris pufra do krvného obehu príjemcu.
Liečba DIC, syndrómu spôsobeného masívnou transfúziou krvi, je založená na súbore opatrení zameraných na normalizáciu hemostatického systému a elimináciu ďalších vedúcich prejavov syndrómu, predovšetkým šoku, kapilárnej stázy, porúch acidobázickej, elektrolytovej a vodnej rovnováhy. , poškodenie pľúc, obličiek, nadobličiek, anémia. Je vhodné použiť heparín (priemerná dávka 24 000 jednotiek denne pri kontinuálnom podávaní). Najdôležitejšou metódou terapie je plazmaferéza (odstránenie minimálne jedného litra plazmy) nahradením čerstvej zmrazenej darcovskej plazmy v objeme minimálne 600 ml. Blokáda mikrocirkulácie agregátmi krviniek a vaskulárny spazmus sú eliminované dezagregantmi a inými liekmi (reopolyglucín, intravenózne, zvonkohra 4-6 ml 0,5% roztoku, eufylín 10 ml 2,4% roztoku, trental 5 ml). Používajú sa aj inhibítory proteáz - transilol, contrical vo veľkých dávkach - 80 000 - 100 000 jednotiek na intravenóznu injekciu. Potreba a objem transfúznej terapie je diktovaný závažnosťou hemodynamických porúch. Malo by sa pamätať na to, že pri syndróme DIC nemožno použiť plnú krv a premyté červené krvinky nemožno podať transfúziou, keď hladina hemoglobínu klesne na 70 g / l.
Citrátová intoxikácia . Pri rýchlej a masívnej transfúzii darcovskej krvi sa do tela pacienta zavedie veľké množstvo citrátu sodného s konzervovanou krvou. Mechanizmus účinku citrátu je náhly pokles koncentrácie ionizovaného vápnika v plazme príjemcu v dôsledku jeho kombinácie s citrátovým iónom. To vedie počas transfúzie krvi alebo na jej konci k závažným poruchám krvného obehu v dôsledku porúch rytmu srdcovej činnosti vrátane fibrilácie komôr, vazospazmu pľúcneho obehu, zvýšeného centrálneho venózneho tlaku, hypotenzie a kŕčov.
Hypokalciémia sa vyvíja pri transfúziách veľkých dávok plnej krvi alebo plazmy, najmä pri vysokých rýchlostiach transfúzie pripravených s použitím citranu sodného, ktorý naviazaním voľného vápnika v krvnom obehu spôsobuje hypokalciémiu. Transfúzia krvi alebo plazmy pripravenej s použitím citrátu sodného rýchlosťou 150 ml/min. znižuje hladinu voľného vápnika maximálne na 0,6 mmol/l, a to rýchlosťou 50 ml/min. obsah voľného vápnika v plazme príjemcu sa mierne mení. Hladina ionizovaného vápnika sa vráti do normálu ihneď po zastavení transfúzie, čo sa vysvetľuje rýchlou mobilizáciou vápnika z endogénnych zásob a metabolizmom citrátu v pečeni.
Pri absencii akýchkoľvek klinických prejavov dočasnej hypokalcémie je štandardné predpisovanie doplnkov vápnika (na „neutralizáciu“ citrátu) neopodstatnené, pretože môže spôsobiť arytmiu u pacientov so srdcovou patológiou. Je potrebné pamätať na kategóriu pacientov, ktorí majú iniciálnu hypokalciémiu, prípadne možnosť jej vzniku pri rôznych liečebných postupoch (terapeutická plazmaferéza s náhradou exfúzneho objemu plazmou), ako aj pri chirurgických zákrokoch. Osobitnú pozornosť treba venovať pacientom s nasledovnou sprievodnou patológiou: hypoparothyreoidizmus, D-vitaminóza, chronické zlyhanie obličiek, cirhóza pečene a aktívna hepatitída, vrodená hypokalciémia u detí, pankreatitída, toxicko-infekčný šok, trombofilné stavy, poresuscitačné stavy, dlhé -termínová liečba kortikosteroidnými hormónmi a cytostatikami.
Klinika, prevencia a liečba hypokalcémie: zníženie hladiny voľného vápnika v krvi vedie k arteriálnej hypotenzii, zvýšenému tlaku v pľúcnici a centrálnom venóznom tlaku, predĺženiu Q-T intervalu na EKG, objaveniu sa kŕčovitých zášklbov svalov nohy a tváre , porucha dýchacieho rytmu s prechodom do apnoe s vysokým stupňom hypokalcémie. Subjektívne pacienti spočiatku vnímajú nárast hypokalcémie ako nepríjemný pocit za hrudnou kosťou, ktorý bráni inhalácii, v ústach sa objavuje nepríjemná chuť kovu, sú zaznamenané kŕčovité zášklby svalov jazyka a pier s ďalším nárastom hypokalcémie - objavenie sa klonických kŕčov, zhoršené dýchanie až do zastavenia, srdcové arytmie - bradykardia až asystólia.
Prevencia pozostáva z identifikácie pacientov s potenciálnou hypokalciémiou (sklon k záchvatom), podávania plazmy rýchlosťou nie vyššou ako 40-60 ml/min a profylaktického podávania 10 % roztoku glukonátu vápenatého – 10 ml na každých 0,5 litra plazmy.
Ak sa objavia klinické príznaky hypokalciémie, je potrebné zastaviť injekciu plazmy, podať intravenózne 10-20 ml kalciumglukonátu alebo 10 ml chloridu vápenatého a sledovať EKG.
Hyperkaliémia sa môže vyskytnúť u príjemcu rýchlou transfúziou (asi 120 ml/min) dlho skladovanej krvi v konzerve alebo balených červených krviniek (pri skladovacej dobe dlhšej ako 14 dní môže hladina draslíka v týchto transfúznych médiách dosiahnuť 32 mmol/l ). Hlavným klinickým prejavom hyperkaliémie je rozvoj bradykardie.
Prevencia: pri použití krvi alebo červených krviniek na viac ako 15 dní skladovania je potrebné transfúzie robiť kvapkaním (50-70 ml/min), lepšie je použiť umyté červené krvinky.
Do skupiny komplikácií spojených s porušenie transfúznej techniky krvné komplikácie zahŕňajú vzduch a tromboembolizmus, akútne rozšírenie srdca.
Vzduchová embólia sa vyskytuje, keď systém nie je správne naplnený, výsledkom čoho sú vzduchové bubliny vstupujúce do žily pacienta. Preto je prísne zakázané používať akékoľvek tlakové zariadenia počas transfúzie krvi a jej zložiek. Keď dôjde k vzduchovej embólii, pacienti pociťujú ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť, bolesť a pocit tlaku za hrudnou kosťou, cyanózu tváre a tychadria. Masívna vzduchová embólia s rozvojom klinickej smrti si vyžaduje okamžité resuscitačné opatrenia – stláčanie hrudníka, umelé dýchanie z úst do úst, privolanie resuscitačného tímu.
Prevencia tejto komplikácie spočíva v prísnom dodržiavaní všetkých pravidiel transfúzie, inštalácie systémov a zariadení. Všetky skúmavky a časti zariadenia je potrebné opatrne naplniť transfúznym médiom, pričom je potrebné zabezpečiť odstránenie vzduchových bublín zo skúmaviek. Monitorovanie pacienta počas transfúzie má byť nepretržité až do jej ukončenia.
Tromboembolizmus- embólia krvnými zrazeninami, ku ktorej dochádza, keď sa do žily pacienta dostanú zrazeniny rôznej veľkosti, ktoré sa tvoria v krvi podanej transfúziou (masa erytrocytov) alebo, zriedkavejšie, sú prenášané prietokom krvi z trombóznych žíl pacienta. Príčinou embólie môže byť nesprávna transfúzna technika, keď sa zrazeniny v transfúzovanej krvi dostanú do žily alebo sa tromby vytvorené v žile pacienta v blízkosti hrotu ihly stanú embóliami. Tvorba mikrozrazenín v konzervovanej krvi začína od prvého dňa skladovania. Výsledné mikroagregáty vstupujúce do krvi sú zadržané v pľúcnych kapilárach a spravidla podliehajú lýze. Pri vstupe veľkého množstva krvných zrazenín vzniká klinický obraz tromboembolizmu vetiev pľúcnej tepny: náhla bolesť na hrudníku, prudký nárast alebo výskyt dýchavičnosti, kašeľ, niekedy hemoptýza, bledosť kože, cyanóza , v niektorých prípadoch sa vyvíja kolaps - studený pot, pokles krvného tlaku, zrýchlený pulz. V tomto prípade elektrokardiogram vykazuje známky zaťaženia pravej predsiene a možný posun elektrickej osi doprava.
Liečba tejto komplikácie vyžaduje použitie aktivátorov fibrinolýzy - streptázy (streptodekázy, urokinázy), ktorá sa podáva cez katéter, najlepšie, ak existujú podmienky na jeho inštaláciu, do pľúcnej tepny. S lokálnym účinkom na krvnú zrazeninu v dennej dávke 150 000 IU (50 000 IU 3-krát). Pri intravenóznom podaní je denná dávka streptázy 500 000 - 750 000 IU. Indikované je intravenózne podanie heparínu (24 000 - 40 000 jednotiek denne), okamžitá infúzia najmenej 600 ml. čerstvo zmrazená plazma pod kontrolou koagulogramu.
Prevencia pľúcnej embólie spočíva v správnej technike odberu a transfúzie krvi, ktorá zabraňuje vniknutiu krvných zrazenín do žily pacienta, a v používaní filtrov a mikrofiltrov pri transfúzii krvi, najmä pri masívnych a prúdových transfúziách. Pri trombóze ihly je nutné opakované prepichnutie žily ďalšou ihlou bez toho, aby sme sa v každom prípade pokúšali rôznymi metódami obnoviť priechodnosť trombotizovanej ihly.
Akútne zväčšenie srdca vzniká pri preťažení pravého srdca nadmerne veľkým množstvom krvi rýchlo vytečenej do žilového lôžka.
Infekčné choroby, ktoré sú výsledkom transfúzie krvi, klinicky prebiehajú rovnako ako pri bežnej ceste infekcie.
Sérová hepatitída– jedna z najzávažnejších komplikácií, ktoré vznikajú u príjemcu pri transfúzii krvi alebo jej zložiek od darcu, ktorý je buď nosičom vírusu, alebo bol v inkubačnej dobe ochorenia. Sérová hepatitída je charakterizovaná ťažkým priebehom s možným vyústením do dystrofie pečene, chronickej hepatitídy a cirhózy pečene.
Špecifickým pôvodcom posttransfúznej hepatitídy je vírus B-1, objavený ako austrálsky antigén. Inkubačná doba je od 50 do 180 dní.
Hlavným opatrením na prevenciu hepatitídy je starostlivý výber darcov a identifikácia potenciálnych zdrojov infekcie medzi nimi.
Transfúzia krvi a jej zložiek je široko používaná v klinickej praxi. Predpokladom pre transfúziu krvi je prísne dodržiavanie pokynov. Po transfúzii inkompatibilnej krvi možno pozorovať rôzne reakcie (pyrogénne, alergické, anafylaktické) a transfúzny šok.
Pyrogénne reakcie prejavuje sa zvýšenou telesnou teplotou, niekedy zimnicou, bolesťami krížov a kostí. V týchto prípadoch je indikované použitie antipyretiká a srdcová terapia.
Na alergickú reakciu Zvýšenie telesnej teploty je sprevádzané dýchavičnosťou, nevoľnosťou a vracaním. V týchto prípadoch sa okrem antipyretík používajú antihistaminiká (difenhydramín, suprastin), kortikosteroidy, kardiologické a desenzibilizačné lieky.
Najzávažnejšou reakciou je anafylaktický šok, ktorý je charakterizovaný vazomotorickými poruchami, kožnou hyperémiou, cyanózou a studeným potom. Pulz je častý, vláknitý. Krvný tlak je znížený. Srdcové zvuky sú tlmené. Môže sa vyvinúť pľúcny edém a urtikária.
Komplikácie po transfúzii krvi sú spojené s inkompatibilitou krvi darcu a príjemcu, bakteriálnou kontamináciou krvi a porušením techniky transfúzie krvi (vzduchová embólia, tromboembólia), obehové preťaženie, masívna transfúzia krvi, podcenenie kontraindikácií transfúzie krvi. Najčastejšie je výskyt transfúzneho šoku spôsobený transfúziou úplne alebo čiastočne inkompatibilnej krvi.
Krvný transfúzny šok sa vyvíja v dôsledku transfúzie nekompatibilnej krvnej skupiny alebo Rh faktora. V súčasnosti je známych veľa aglutinogénov, ktoré sú prítomné v ľudskej krvi. Určenie krvných skupín a stavu Rh nie vždy robí transfúziu krvi úplne bezpečnou. Častejšie dochádza k posttransfúznemu šoku pri inkompatibilite krvi príjemcu a darcu podľa systému AB0. Imunologický konflikt pri krvnom transfúznom šoku môže byť spôsobený aj izomunizáciou a rozdielnym Rh-statusom pacienta a darcu. Krvná transfúzia je zavedenie cudzieho proteínu, a preto je potrebné stanoviť prísne indikácie. Krvná transfúzia by sa nemala vykonávať v prípadoch, keď sa jej možno vyhnúť. Transfúziu krvi by mal vykonávať iba lekár. Starostlivé pozorovanie pacienta nám umožňuje zaznamenať počiatočné abnormality naznačujúce nebezpečnú patológiu. Niekedy sú prvými príznakmi posthemoragickej reakcie pacientova úzkosť, bolesť dolnej časti chrbta a zimnica. V takýchto prípadoch sa má transfúzia krvi okamžite zastaviť.
Klinický obraz, ktorý sa vyvíja v dôsledku transfúzie nekompatibilnej krvi, môže byť veľmi rôznorodý. Pri transfúzii skupinovo nekompatibilnej krvi sa po podaní malého množstva krvi (25 - 75 ml) objavia klinické príznaky komplikácií. Pacient sa stáva nepokojným, sťažuje sa na nevoľnosť, potom na bolesť v krížoch spôsobenú spazmom obličkových ciev, pocit tiesne na hrudníku a horúčku. Ak sa transfúzia krvi nezastaví, krvný tlak sa zníži, objaví sa bledá pokožka a niekedy zvracanie. Hemoglobinúria sa vyvíja pomerne rýchlo (moč sa stáva farbou tmavého piva). Ak sa transfúzia zastaví včas, tieto príznaky môžu zmiznúť bez stopy. Je však potrebný prísny lekársky dohľad, pretože neskôr môže dôjsť k závažnej renálnej dysfunkcii, vrátane rozvoja akútneho zlyhania obličiek.
9. Indikácie a kontraindikácie pre transfúziu krvi!
Indikácie pre transfúziu krvi!
A) Absolútne - akútna strata krvi (15 % bcc); traumatický šok; ťažké operácie sprevádzané rozsiahlym poškodením tkaniva a krvácaním.
B) Relatívna p- anémia, zápalové ochorenia s ťažkou intoxikáciou, pokračujúce krvácanie, poruchy koagulačného systému, znížený imunitný stav organizmu, dlhodobé chronické zápalové procesy so zníženou regeneráciou a reaktivitou, niektoré otravy.
Kontraindikácie pri transfúzii krvi! možno rozdeliť do dvoch skupín:
Absolútne:
akútna septická endokarditída;
· čerstvá trombóza a embólia;
· pľúcny edém;
· ťažké cerebrovaskulárne príhody;
· srdcové chyby, myokarditída a myokardioskleróza rôznych typov s poruchou celkového krvného obehu II─III stupňa;
· hypertenzia ΙΙΙ stupňa s ťažkou aterosklerózou mozgových ciev, nefroskleróza.
príbuzný:
· subakútna septická endokarditída bez progresívneho rozvoja difúznej glomerulonefritídy a celkových porúch prekrvenia.
· srdcové chyby s obehovým zlyhaním, stupeň IIb;
· závažná amyloidóza;
· akútna tuberkulóza.
Význam kompetencie sestry pri práci s krvou.
Lekár by mal byť niekto, kto stavia život a zdravie pacienta nad osobné záujmy. Heslo medicíny, ktoré navrhol holandský lekár Van Tulpius zo 17. storočia – aliis inserviendo Consumer (lat.) – keď slúžim druhým, spálim sa.
V komplexe medicínskych opatrení zohráva obrovskú úlohu odborná spôsobilosť vo všetkých veciach, najmä pokiaľ ide o transfúziu krvi a jej zložiek. Najúčinnejšie lieky, šikovne vykonané operácie atď. niekedy nedokážu zabezpečiť zotavenie, ak sa krvné transfúzie, jej zložky a krvné náhrady nevykonávajú systematicky.
Najcharakteristickejším znakom sestry by preto malo byť uvedomenie si svojej zodpovednosti pri vykonávaní bezprostredných povinností, ktoré je potrebné vykonávať nielen správne, ale aj včas. Potrebujete poznať účinok krvi, jej antigénnu štruktúru, účinok IV procedúr na pacienta. Ak sa namiesto priaznivého účinku vyskytne nejaká komplikácia, musíte postup okamžite zastaviť. Nemôžete slepo a mechanicky vykonávať úlohy. Ak má predpísaná vnútrožilová infúzia krvi alebo jej zložiek nezvyčajný účinok, potom si všímavá, pozorná a medicínsky vzdelaná sestra prizve lekára, ktorý rozhodne, ako ďalej. Zo všetkého uvedeného môžeme usúdiť, že kompetencia sestry je veľmi dôležitá. Ak skôr išlo len o asistenta, potom sa v našej dobe špecializácia „sestra“ rozlišuje ako nová nezávislá disciplína v dôsledku meniacich sa podmienok prostredia, spoločnosti, názorov a vedeckých objavov.
PREDNÁŠKA.
Téma: Krvná transfúzia a krvné náhrady .
Úloha poznatkov o transfuziológii v práci sestry.
Krvná transfúzia je vážna operácia zahŕňajúca transplantáciu živého ľudského tkaniva. Táto liečebná metóda je široko používaná v klinickej praxi. Krvné transfúzie využívajú sestry v rôznych odboroch: chirurgia, gynekológia, traumatológia a pod. Výdobytky modernej vedy, najmä transfuziológie, umožňujú predchádzať komplikáciám pri transfúzii krvi. Príčinou komplikácií sú chyby pri transfúzii krvi, ktoré sú spôsobené buď nedostatočnou znalosťou základov transfúzie, porušením pravidiel a techník transfúzie krvi v rôznych štádiách. Dôsledné, kompetentné vykonávanie pravidiel a rozumné konzistentné kroky sestry počas transfúzie krvi určujú jej úspešnú implementáciu. V zdravotníctve patrí táto významná úloha do kategórie zdravotníckych záchranárov, od ktorých najvyšších vedomostí, kvalifikácie a osobnostných kvalít závisí nielen úspešnosť liečby, ale aj kvalita života pacienta. Od profesionálnej sestry sa vyžaduje vedieť veľa: t.j. sestra podieľajúca sa na príprave pacienta a transfúzii krvi, krvných zložiek a krvných náhrad musí veľa vedieť a vedieť a v praxi všetky poznatky uplatniť, byť pri pacientovi pri prvom zavolaní a pomôcť mu situáciu zvládnuť ktorá vznikla.
1. Pojem transfúzia krvi jej zložiek a krvných náhrad.
Krvná transfúzia (hemotransfusio, transfusio sanguinis; synonymum: transfúzia krvi, transfúzia krvi) terapeutická metóda, ktorá spočíva v zavedení do krvného obehu pacienta (príjemcu) plnej krvi alebo jej zložiek odobratých od darcu alebo samotného príjemcu, ako aj krvi vytečenej do telovej dutiny pri úrazoch a operáciách.
Krvná transfúzia je metóda transfúznej terapie, ide o zásah, ktorého výsledkom je transplantácia (transplantácia) alogénneho alebo autogénneho tkaniva. Pod pojmom „transfúzia krvi“ sa rozumie transfúzia celej krvi, jej bunkových zložiek a prípravkov plazmatických bielkovín pacientovi.
V klinickej praxi sa používajú tieto hlavné typy L.: nepriama, priama, výmenná, autohemotransfúzia. Najbežnejšou metódou je nepriama transfúzia celej krvi a jej zložiek (erytrocyty, krvné doštičky alebo leukocyty, čerstvá mrazená plazma). Krv a jej zložky sa zvyčajne podávajú intravenózne pomocou jednorazového systému na transfúziu krvi, ku ktorému je pripojená liekovka alebo plastová nádoba obsahujúca transfúzne médium. Existujú aj iné spôsoby zavedenia krvi a červených krviniek - intraarteriálne, intraaortálne, intraoseálne.
2. História vývoja transfuziológie.
V histórii transfúzie krvi sú 2 obdobia. 1. obdobie – od najstarších čias až po objavenie zákonitostí izohemaglutinácie a skupinových krvných faktorov (erytrocytové antigény). Toto obdobie trvalo od staroveku až do objavu krvného obehu W. Harveyho (628) a pokračovalo až do objavu skupinových krvných faktorov K. Landsteinera. Prvá úspešná transfúzia krvi sa uskutočnila v roku 1667, keď francúzski prieskumníci Denis a Emmeretz transfúzovali krv zvieraťa (jahňaťa) do človeka. Ale 4. transfúzia inému pacientovi skončila smrťou. Transfúzie ľudskej krvi boli zastavené takmer na 100 rokov.
V ruskej vlasti v roku 1832. G. Wolf podal transfúziu krvi žene, ktorá umierala po pôrode na krvácanie z maternice, čo viedlo k uzdraveniu rodiacej ženy. V roku 1847 prosektor Moskovskej univerzity I. M. Sokolov prvýkrát transfúzoval ľudské krvné sérum pacientovi s cholerou.
V Rusku bola prvou základnou prácou o transfúzii krvi kniha A. M. Filomafitského „Pojednanie o transfúzii krvi...“.
V 60-80 rokoch. XIX storočia v Rusku boli urobené 3 dôležité objavy v transfúzii krvi; S.P. Kolomnin zaviedol metódu intraarteriálnej transfúzie, V.V. Sutugin - metódu chemickej stabilizácie krvi. N.I. Pirogov zdôraznil výhody transfúzie krvi pre niektoré rany v teréne.
1900-1925 boli spojené s rozvojom doktríny imunity – imunity ľudského organizmu voči infekčným a neinfekčným agensom a látkam s cudzorodými antigénnymi vlastnosťami.
Imunita dlho znamenala imunitu organizmu len voči infekčným chorobám. Tento názor zdieľal aj I. I. Mečnikov (1903), ktorý napísal: „Pod imunitou voči infekčným chorobám musíme rozumieť všeobecnému systému javov, vďaka ktorému môže telo odolávať útokom patogénnych mikróbov. Následne dostal pojem „imunita“ širší výklad.
V roku 1901 K. Landsteiner objavil krvné skupiny, boli ich 3. V roku 1907 J. Jánsky identifikoval 4. krvnú skupinu.
Krvné transfúzie sa rýchlo stali súčasťou lekárskej praxe v ZSSR. V roku 1919 V.N. Shamov, N.N. Elansky a I.R. Petrov po prvýkrát dostali štandardné séra na určenie krvnej skupiny a s prihliadnutím na to vykonali transfúziu krvi. V roku 1926 vyšla monografia N. N. Elanského „Transfúzia krvi“. Začali sa otvárať ústavy (1926) a stanice na transfúziu krvi. Naša krajina zaujala jedno z popredných miest vo vývoji transfúzie krvi.
Teória zrážania krvi patrí fyziológovi A. A. Schmidtovi - 2. polovica 19. storočia. Rosengardt a Yurevich navrhli citrát sodný (citrát) ako prostriedok na stabilizáciu krvi. To zohralo obrovskú úlohu vo vývoji nepriamych krvných transfúzií, nazývaných „citrátové“ krvné transfúzie.
V posledných rokoch sa prehodnotili indikácie na transfúziu krvi. V súčasnosti sa do praxe zavádzajú nové princípy transfúznej taktiky, ide o zložkovú a infúzno-transfúznu hemoterapiu, ktorej podstatou je diferencované alebo komplexné využitie transfúzie krvi a jej zložiek, liekov, soľných roztokov a krvných náhrad.
3. Spôsoby a spôsoby podávania krvných transfúznych médií.
Táto reakcia je najzávažnejšia spomedzi transfúznych reakcií, pretože často končí smrťou. Takmer vždy sa tomu dá vyhnúť.Reakcia inkompatibility je často sprevádzaná hypertermiou, takže zvýšenie teploty počas transfúzie by sa malo vždy posudzovať vážne, bez toho, aby sa to okamžite klasifikovalo ako banálna pyrogénna reakcia. Febrilnú reakciu možno spoľahlivo posúdiť iba meraním telesnej teploty vopred, pred transfúziou. Klinický obraz reakcie inkompatibility závisí od podanej dávky antigénu a povahy protilátok, ktoré ho ovplyvňujú. Ak sa pacient sťažuje na „návaly horúčavy“, bolesti v krížoch, slabosť, nevoľnosť, bolesti hlavy, stláčanie hrudníka, ak má zimnicu a telesnú teplotu nad 38,3 °C, transfúziu je potrebné okamžite zastaviť. Kolaps alebo objavenie sa voľného hemoglobínu v moči sú hrozivé príznaky, ktoré vyžadujú okamžitú liečbu, aby sa zachránil život pacienta alebo sa zabránilo nezvratnému poškodeniu obličiek.
Niekedy, v závislosti od skupinovej príslušnosti inkompatibilnej krvi, prvé príznaky reakcie nie sú také výrazné, pretože k deštrukcii červených krviniek nedochádza v krvnom obehu, ale mimo ciev, v retikuloendoteliálnom systéme. Množstvo voľného hemoglobínu v plazme je minimálne, deštrukcia červených krviniek sa v tomto prípade zistí zvýšením hladiny bilirubínu v plazme, často tak výrazným, že niekoľko hodín po transfúzii sa u pacienta rozvinie žltačka. Niekedy je jediným znakom krvnej inkompatibility nedostatok zvýšenia hladín hemoglobínu po transfúzii krvi.
Pri výraznej deštrukcii červených krviniek sa uvoľňujú látky, ktoré aktivujú koagulačné procesy s následnou spotrebou fibrinogénu. Tento stav môže spôsobiť hemoragický syndróm s krvácaním z miesta chirurgického zákroku a slizníc. Počas anestézie a po podaní veľkých dávok sedatív môže dôjsť k potlačeniu klinických príznakov inkompatibilnej reakcie, takže prvým príznakom inkompatibilnej transfúzie krvi môže byť náhle, difúzne krvácanie. U pacientov klesá hladina fibrinogénu a zvyšuje sa celkový čas zrážania celej krvi.
Liečba. Pri podozrení na reakciu inkompatibility sa transfúzia krvi zastaví, okamžite sa začne s liečbou a pátraním po príčinách inkompatibility. Obehový kolaps sa lieči podľa popisu v kapitole „Resuscitácia“. Ak sa u pacienta objaví anúria, liečte akútne zlyhanie obličiek, informujte najbližšie hemodialyzačné stredisko a poraďte sa s jeho odborníkmi. Ak dôjde k difúznemu krvácaniu, potom sa pacientovi podá transfúzia čerstvou zmrazenou plazmou a prípadne koncentrátom krvných doštičiek.
Kompletné vyšetrenie pacienta zvyčajne vykonáva hematológ. Keďže sa do určitej miery podieľa na transfúzii krvi, treba mu ihneď zavolať hneď, ako sa zistí reakcia na inkompatibilitu. Pre hematologický výskum je potrebné:
1) vzorka krvi príjemcu pred transfúziou (tá je zvyčajne už dostupná v laboratóriu);
2) vzorky darcovskej krvi z nádobky na vzorky a z množstva zostávajúceho v ampulke;
3) vzorka krvi príjemcu po transfúzii v skúmavke s antikoagulantom, napríklad citrátom;
4) vzorka zrazenej krvi príjemcu po transfúzii (10-20 ml);
5) vzorka moču vylúčená počas alebo po transfúzii krvi.
Každému pacientovi, ktorý dostane transfúziu krvi, by sa mal merať výdaj moču 48 hodín po transfúzii. Nízka diuréza v kombinácii s relatívnou hustotou moču pod 1010 indikuje zlyhanie obličiek.
Pri liečbe akútnej hypovolémie musí hematológ poskytnúť kompatibilnú krv na pokračovanie transfúzie, takže čím skôr sa tieto testy získajú, tým lepšie.
Časť práce na zisťovaní príčin nezlučiteľnosti by mal vykonať ošetrujúci lekár, aby sa ubezpečil, že počas transfúzie sa dodržiavajú všetky potrebné opatrenia, nedochádza k premiešaniu krvi a nedochádza k organizačným chybám. Ak sa ukáže, že pacientovi bola omylom podaná krv inej skupiny, skráti sa tým čas na získanie kompatibilnej krvi. Chyba môže pochádzať z centra, ktoré krv odoberalo, preto väčšinou hematológ na reakciu upozorní vedenie transfúzneho centra a niekedy využije pomoc centra pri vyšetrení pacienta.
Navrhlo sa veľké množstvo rôznych klasifikácií potransfúznych komplikácií. Najplnšie sú prezentované v klasifikácii A. N. Filatova (1973). Napriek tomu, že existuje už viac ako dve desaťročia, jeho hlavné ustanovenia sú dodnes prijateľné.
A. N. Filatov identifikoval tri skupiny komplikácií: mechanické, reaktívne a infekčné.
- MECHANICKÉ KOMPLIKÁCIE
- akútne rozšírenie srdca,
- vzduchová embólia,
- trombóza a embólia,
- poruchy krvného obehu v končatine po intraarteriálnych transfúziách.
- AKÚTNE ZVÄČŠENIE SRDCA
Príčinou tejto komplikácie je preťaženie srdca veľkým množstvom krvi rýchlo vytečenej do žilového lôžka. V systéme dutej žily a pravej predsiene dochádza k stagnácii krvi a je narušený celkový a koronárny prietok krvi. Zhoršený prietok krvi ovplyvňuje metabolické procesy, čo vedie k zníženiu vodivosti a kontraktility myokardu až po atóniu a asystóliu. Rýchla transfúzia veľkého objemu krvi je obzvlášť nebezpečná pre starších a senilných pacientov, ako aj pre osoby s ťažkou sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému.
Klinický obraz. Počas transfúzie krvi alebo ku koncu pociťuje pacient sťažené dýchanie, zvieranie na hrudníku, bolesť v oblasti srdca. Objaví sa cyanóza pier a pokožky tváre, prudko klesá arteriálny tlak a zvyšuje sa centrálny venózny tlak, pozoruje sa tachykardia a arytmia a potom sa do popredia dostáva slabosť srdcovej aktivity, ktorá pri absencii núdzovej pomoci vedie k smrť pacienta.
Liečba spočíva v okamžitom zastavení transfúzie krvi, intravenóznom podaní kardiotonických látok (1 ml 0,05% roztoku strofantínu alebo 1 ml 0,06% roztoku korglykónu), vazopresoroch, uložení pacienta do zvýšenej polohy, zahrievaní nôh, podávaní diuretík (40 mg Lasix), dýchanie zvlhčeného kyslíka. Podľa indikácií sa vykonáva uzavretá srdcová masáž a umelá ventilácia.
Prevencia akútneho zväčšenia srdca pozostáva zo zníženia rýchlosti a objemu infúznej terapie, kontroly centrálneho venózneho tlaku a diurézy.
- VZDUCHOVÁ EMBOLIZMA
nejaké množstvo vzduchu. Vzduch s prietokom krvi vstupuje do pravej strany srdca az nej do pľúcnej tepny, upcháva jej hlavný kmeň alebo malé vetvy a vytvára mechanickú prekážku pre krvný obeh.
Príčinou tejto komplikácie je najčastejšie nesprávne naplnenie systému krvou alebo jeho netesná inštalácia. Pri transfúzii do podkľúčovej žily môže po skončení transfúzie vniknúť vzduch v dôsledku podtlaku v nej počas inšpirácie.
Klinický obraz je charakterizovaný náhlym zhoršením stavu pacienta, nepokojom a ťažkosťami s dýchaním. Vzniká cyanóza pier, tváre a krku, krvný tlak klesá a pulz sa stáva vláknitým a častým. Masívna vzduchová embólia vedie ku klinickej smrti.
Liečba zahŕňa podávanie liekov na srdce, hlavový koniec lôžka by sa mal znížiť a koniec lôžka pre nohy by mal byť zdvihnutý. Pokus o prepichnutie pľúcnej tepny a nasávanie vzduchu z nej je opodstatnený. Ak dôjde ku klinickej smrti, sú potrebné úplné resuscitačné opatrenia.
Prevencia spočíva v starostlivom zostavení systému na transfúziu krvi a neustálom sledovaní pacienta počas nej.
- TROMBÓZA A EMBOLIZMUS
Klinický obraz. Pri vstupe veľkého množstva krvných zrazenín vzniká klinický obraz tromboembolizmu vetiev pľúcnej tepny: náhla bolesť na hrudníku, prudký nárast alebo výskyt dýchavičnosti, kašeľ, niekedy hemoptýza, bledosť kože, cyanóza.
Liečba pozostáva z trombolytickej terapie s aktivátormi fibrinolýzy (streptodekáza, urokináza), kontinuálneho podávania heparínu (až 24 000 – 40 000 jednotiek denne), okamžitého tryskového podávania minimálne 600 ml čerstvej zmrazenej plazmy pod kontrolou koagulogramu.
Prevencia spočíva v používaní plastových systémov so špeciálnymi filtrami a správnej príprave, skladovaní a transfúzii krvi.
- PORUŠENÝ OBEH V KONČATINÁCH
Komplikácia je zriedkavá, pretože intraarteriálna injekcia krvi sa v súčasnosti prakticky nevykonáva.
Pri poranení steny tepny dochádza v dôsledku krvných zrazenín k trombóze alebo embólii periférnych tepien. Rozvíja sa klinický obraz akútnej poruchy arteriálnej cirkulácie, ktorá si vyžaduje vhodnú liečbu.
