Kategórie nesúladu medzi diagnózami podľa základného ochorenia. Typy nezrovnalostí medzi diagnózami
Nozológia je náuka o chorobách (z gréčtiny. nosos- choroba a logá- doktrína), ktorá umožňuje riešiť hlavný problém súkromnej patologickej anatómie a klinickej medicíny: poznanie štruktúrno-funkčných vzťahov v patológii, biologických a lekárske základy choroby. Jeho obsah tvoria problémy, bez ktorých nie je možná teória ani prax medicíny.
Nozológia pozostáva z nasledujúcich doktrín a pojmov.
◊ Etiológia je náuka o príčinách chorôb.
◊ Patogenéza je štúdium mechanizmov a dynamiky vývoja ochorenia.
◊ Morfogenéza – morfologické zmeny, ku ktorým dochádza pri vývoji chorôb.
◊ Klinické a morfologické prejavy chorôb vrátane ich komplikácií a výsledkov.
◊ Náuka o nomenklatúre a klasifikácii chorôb.
◊ Teória diagnostiky, t.j. identifikácia chorôb.
◊ Patomorfóza - náuka o variabilite chorôb pod vplyvom rôzne faktory.
◊ Lekárske chyby a iatrogény sú choroby alebo patologické procesy spôsobené činnosťou zdravotníckeho personálu.
Začiatok nosológie položil D. Morgagni. V roku 1761 napísal šesťzväzkové dielo „O umiestnení a príčinách chorôb objavených pitvou“, čím vytvoril prvú vedeckú klasifikáciu a nomenklatúru chorôb. V súčasnosti sa rozlišujú nozologické jednotky v súlade s nozológiou, ide o špecifické ochorenia so špecifickou etiológiou a patogenézou, typický klinický obraz, pozostávajúci z kombinácie charakteristické príznaky a syndrómy.
Symptóm-príznak choroby alebo patologického stavu.
syndróm- súbor príznakov charakteristických pre určitú chorobu a súvisiace jedinou patogenézou.
Choroba- komplexný pojem, ktorý nemá vyčerpávajúcu formuláciu, ale všetky definície zdôrazňujú, že choroba je život. Pojem choroby nevyhnutne znamená narušenie interakcie tela s vonkajším prostredím a zmenu homeostázy.
Každá definícia choroby zdôrazňuje iba jeden aspekt tohto stavu. R. Virchow teda definoval chorobu ako „život v abnormálnych podmienkach“. L. Aschoff veril, že „choroba je dysfunkcia, ktorá vedie k ohrozeniu života“. Veľká lekárska encyklopédia uvádza nasledujúcu definíciu: „Choroba je život narušený vo svojom priebehu poškodením stavby a funkcie tela vplyvom vonkajších a vnútorné faktory s reaktívnou mobilizáciou v kvalitatívne jedinečných formách svojich kompenzačných a adaptačných mechanizmov; choroba je charakterizovaná všeobecným a konkrétnym znížením adaptability na prostredie a obmedzením slobody života pacienta.“ Toto je ťažkopádna, ale najúplnejšia definícia, je však do značnej miery vágna a nevyčerpáva úplne pojem choroby. .
Na pochopenie choroby existujú ustanovenia absolútnej povahy.
◊ Choroba, podobne ako zdravie, je jednou z foriem života.
◊ Choroba je všeobecné utrpenie organizmu.
◊ Pre vznik ochorenia je nevyhnutná určitá kombinácia vonkajších a vnútorných faktorov prostredia.
◊ Pri výskyte a priebehu ochorenia Dôležitá rola patrí medzi kompenzačné a adaptačné reakcie organizmu. Môžu byť dostatočné na vyliečenie alebo nedostatočné, ale ich účasť na rozvoji choroby je povinná.
◊ Akékoľvek ochorenie spôsobuje morfologické zmeny v orgánoch a tkanivách, čo súvisí s jednotou štruktúry a funkcie.
ETIOLÓGIA
Etiológia (z gréčtiny. aitia- dôvod, logá- náuka) - náuka o príčinách a podmienkach vzniku chorôb. Otázka, prečo choroby vznikajú, znepokojuje ľudstvo počas celej histórie a nielen lekárov. Problém vzťahov príčiny a následku vždy zamestnával filozofov rôznych smerov. Pre medicínu je veľmi dôležitý aj filozofický aspekt problému, keďže prístup k liečbe pacienta závisí od pochopenia vzťahov príčina-následok. Najvyššia hodnota majú teórie kauzalizmu (z lat. causalis- kauzálny) a kondicionalizmus (z lat. condicio- stav).
Doktrína etiológie sa datuje od Demokrita (IV. storočie pred Kristom) - zakladateľa kauzálneho myslenia, ktorý videl príčiny chorôb ako poruchy pohybu atómov, a Platóna (IV-III storočia pred Kristom) - zakladateľa objektívneho idealizmu, ktorý vysvetlil príčiny javov sú vzťah duše a tela (filozofický základ modernej psychosomatiky). Začiatkom doktríny o príčinách chorôb je viera v démonické sily, ktoré obývajú ľudí, a učenie Hippokrata (IV-III storočia pred Kristom) o príčinách chorôb v dôsledku porušovania základných princípov prírody - vody. vo forme krvi, hlienu, žltej a čiernej žlče . Väčšina učení o etiológii už stratila svoj význam, ale dve z nich – kauzalizmus a kondicionalizmus – sú stále zaujímavé.
Kauzalizmus. Kauzalisti, najmä známy patológ a fyziológ C. Bernard (19. storočie), verili, že každá choroba má svoju príčinu, ale prejavuje sa len za určitých objektívnych podmienok. Od 70. rokov devätnásteho storočia. Došlo k prudkému rozvoju náuky o mikroorganizmoch, spojenej predovšetkým s menom L. Pasteura. To viedlo k myšlienke, že každé ochorenie má len jednu príčinu – baktérie a podmienky pre vznik ochorenia sú druhoradé. Tak vznikol druh kauzalizmu – monokauzalizmus. Čoskoro sa však ukázalo, že na vznik choroby nestačí prítomnosť mikroorganizmu (koncept prenášanie bacilov, spiaca infekcia atď.), že za rovnakých podmienok reagujú dvaja ľudia na ten istý mikroorganizmus rozdielne. Začalo sa štúdium reaktivity organizmu a jeho vplyvu na výskyt ochorenia. Počas vývoja doktríny reaktivity sa objavila myšlienka alergie. Kauzalizmus ako doktrína o príčinách chorôb začal strácať svojich priaznivcov.
Kondicionalizmus, ktorý na tomto pozadí vznikol, úplne popiera príčiny chorôb a uznáva len podmienky ich vzniku, a to len subjektívne, s vylúčením napríklad sociálno-ekonomických podmienok. Zakladateľ kondicionalizmu, nemecký filozof M. Verworn (devätnáste-dvadsiate storočie), veril, že pojem kauzalita musí byť vyňatý z vedecké myslenie a namiesto toho zaviesť abstraktné reprezentácie, ako v matematike. Výskyt ochorenia je spojený s rôznymi stavmi. Verworn napísal, že lekár musí poznať tri veci: podmienky zdravia, aby si ich udržal, podmienky rozvoja chorôb, aby im predchádzal, a podmienky uzdravenia, aby ich mohol používať. Moderná medicína popiera toto chápanie príčinno-následkových vzťahov pri vzniku chorôb, no často sa stavia do pozície kondicionalizmu, najmä ak je príčina choroby neznáma, ale sú známe podmienky jej vzniku.
Moderný pohľad na problémy medicíny je chápať, že k ochoreniu dochádza vtedy, keď sa pod vplyvom príčiny v konkrétnych podmienkach naruší homeostáza, t.j. rovnováha tela s vonkajším prostredím, inými slovami, keď sa telo prispôsobuje meniacim sa faktorom vonkajšie prostredie sa stáva nedostatočným. Vonkajšie prostredie – sociálne, geografické, biologické, fyzikálne a iné faktory prostredia. Vnútorné prostredie - stavy, ktoré vznikli v samotnom organizme pod vplyvom dedičných, konštitučných a iných vlastností. Vonkajšie a vnútorné prostredie tvoria životné podmienky.
Z moderného hľadiska sa teda pojem etiológie interpretuje širšie - ako doktrína komplexných procesov interakcie ľudského tela s príčinou choroby a komplexu ďalších podmienok potrebných na realizáciu tejto interakcie. . Odtiaľ pochádza hlavné postavenie modernej medicíny – choroba bez príčiny nemôže existovať a príčina určuje jej špecifickosť, t.j. kvalitatívne znaky konkrétneho ochorenia
Etiológia odpovedá na otázku o príčine konkrétnej choroby. Mnohé choroby môžu byť spôsobené vonkajšími vplyvmi životné prostredie ako aj poruchy, ktoré sa vyskytujú v samotnom tele, napr. genetické defekty alebo vrodené chyby orgánov. Príčinou chorôb sú častejšie faktory životného prostredia v závislosti od mnohých podmienok. Etiológia mnohých chorôb, napríklad väčšiny infekčných, endokrinných chorôb alebo zranení, je známa. Mnohé choroby však majú stále neznámu etiológiu (napríklad duševné choroby, zhubné nádory ateroskleróza, sepsa, sarkoidóza atď.). Bez úplného poznania príčin ochorenia sa dá úspešne liečiť ovplyvňovaním mechanizmov vývoja. Klinické príznaky, priebeh, komplikácie a výsledky apendicitídy sú teda dobre známe, ročne sa na celom svete odstránia státisíce. červovité prívesky etiológia apendicitídy však nebola stanovená. Príčiny chorôb postihujú človeka v špecifických podmienkach vnútorného a vonkajšieho prostredia, v závislosti od týchto podmienok sa u niekoho ochorenie rozvinie, u iného nie. Poznanie príčin ochorenia značne uľahčuje diagnostiku a umožňuje etiologická liečba, t.j. zamerané na odstránenie týchto príčin.
PATOGENÉZA
NOMENKLATÚRA A KLASIFIKÁCIA OCHORENÍ
Najdôležitejšími časťami nozológie sú medicínska nomenklatúra (zoznam dohodnutých názvov chorôb a príčin smrti) a lekárska klasifikácia (zoskupenie nozologických jednotiek a príčin smrti na dosiahnutie určitých cieľov). Klasifikácia aj názvoslovie sa neustále dopĺňajú a modernizujú tak, ako sa menia poznatky o chorobách zaradených do názvoslovia, prípadne sa objavujú nové choroby. Modernizáciu nomenklatúry vykonáva Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), ktorá dostáva informácie o chorobách a príčinách smrti zo všetkých členských krajín OSN. Expertná komisia WHO analyzuje tieto informácie a zostavuje Medzinárodnú klasifikáciu chorôb (ICD), systém kategórií odrážajúcich chorobnosť a príčiny smrti v populácii. Odborný výbor WHO pravidelne organizuje zhromaždenia a berie do úvahy všetky zmeny v chápaní etiológie a patogenézy chorôb v priebehu 8-10 rokov, pričom reviduje existujúcej klasifikácie a nomenklatúru chorôb a zostavuje nové, pričom zohľadňuje nové poznatky a myšlienky. Zostavenie novej nomenklatúry a klasifikácie chorôb sa nazýva revízia. V súčasnosti celý svet používa 10. revíziu ICD (1993). Po vypracovaní tohto dokumentu sa preloží do jazykov krajín, ktoré sú členmi OSN a zavedie sa ako povinná príručka pre všetky zdravotnícke zariadenia a zdravotníckych pracovníkov v každej krajine. Lekárske diagnózy musia byť v súlade s ICD, aj keď názov choroby alebo jej forma nezodpovedá národným predstavám. Na to je potrebné zjednotenie globálne zdravie mohli jasne pochopiť zdravotnú situáciu vo svete a v prípade potreby poskytnúť krajinám osobitnú alebo humanitárnu pomoc, vyvinúť a implementovať preventívne opatrenia na regionálnej alebo kontinentálnej úrovni, vyškoliť kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov rozdielne krajiny. Medzinárodná klasifikácia a nomenklatúra chorôb odráža úroveň medicínskeho poznania spoločnosti a určuje smery výskumu mnohých chorôb.
ICD-10 pozostáva z troch zväzkov.
1. zväzok - špeciálny zoznam pre štatistický vývoj.
Zväzok 2 - zbierka pokynov na používanie ICD-10.
Zväzok 3 je abecedný zoznam chorôb a zranení podľa ich povahy vrátane nasledujúcich častí:
∨ index chorôb, syndrómov, patologických stavov a úrazov, ktoré boli dôvodom vyhľadania liečby zdravotná starostlivosť;
∨ ukazovateľ vonkajšie dôvody zranenia, popis okolností udalosti (požiar, výbuch, pád a pod.);
∨ zoznam liečivých a biologických produktov, chemických látok spôsobiť otravu alebo iné nežiaduce reakcie.
Abecedný register obsahuje základné pojmy alebo kľúčové slová označujúce názov choroby, úrazu, syndrómu, iatrogénnej patológie, podliehajúce špeciálnemu jednotnému kódovaniu. Na to slúžia alfanumerické kódové čísla obsahujúce 25 písmen latinskej abecedy a štvormiestne kódy, kde posledná číslica je umiestnená za bodkou. Každé písmeno zodpovedá až 100 trojciferným číslam. Rôzne lekárske asociácie vytvorili ďalšie Medzinárodné klasifikácie pre jednotlivé medicínske odbory (onkológia, dermatológia, stomatológia, psychiatria atď.), ktoré sú súčasťou ICD. Ako dodatočné klasifikácie sú kódované ďalšími číslicami (pätiny a šestiny).
DIAGNOSTIKA
Diagnóza (z gréčtiny. diagnózy- uznanie) - lekárska správa o zdravotnom stave subjektu, o existujúcej chorobe (úraze) alebo o príčine smrti vyjadrená v pojmoch akceptované klasifikácie a nomenklatúra chorôb. Diagnóza môže byť predbežná alebo konečná, histologická alebo anatomická, retrospektívna alebo forenzná atď. klinickej medicíny Existujú klinické a patologické diagnózy. Stanovenie diagnózy, t.j. Rozpoznanie choroby je jednou z hlavných úloh lekára. V závislosti od klinickej diagnózy je predpísaná liečba, ktorá môže byť adekvátna a účinná len vtedy, ak je diagnóza stanovená správne. Ale môže to byť neúčinné a dokonca spôsobiť smrteľné následky pre pacienta, ak sa stanoví nesprávna diagnóza. Formulovanie diagnózy vám umožňuje sledovať myslenie lekára pri rozpoznávaní a liečbe choroby, nájsť diagnostickú chybu a pokúsiť sa pochopiť jej príčinu. Dobrý lekár je v prvom rade dobrý diagnostik.
Nemenej dôležitá je patologická diagnóza. Formuluje ho patológ po pitve zosnulého pacienta na základe zistených morfologických zmien a údajov z anamnézy. Porovnaním klinických a patologických diagnóz patológ zisťuje ich zhodu alebo rozpor, čo odráža úroveň diagnostickej a terapeutickej práce zdravotníckeho zariadenia a jeho jednotlivých lekárov. Zistené chyby v diagnostike a liečbe sú diskutované na klinických a anatomických konferenciách nemocnice. Na základe patologickej diagnózy sa určí príčina smrti pacienta, čo umožňuje lekárske štatistikyštúdium problematiky úmrtnosti obyvateľstva a jej príčin. A to zase prispieva k implementácii vládnych opatrení zameraných na zlepšenie zdravotnej starostlivosti v krajine a rozvoj opatrení sociálnej ochrany populácia.
Aby bolo možné porovnať klinické a patologické diagnózy, musia byť stanovené podľa rovnakých zásad. ICD tiež vyžaduje jednotnosť v povahe a štruktúre diagnózy, pretože diagnóza je základným dokumentom pre všetky nasledujúce zdravotná dokumentácia. Základným princípom stanovenia diagnózy je prítomnosť troch hlavných skupín: hlavné ochorenie, komplikácie hlavného ochorenia a sprievodné ochorenia.
Hlavná choroba zvyčajne predstavuje nozologickú jednotku a sprievodným javom je patologické pozadie, ktoré prispieva k rozvoju základného ochorenia. IN klinická diagnóza základné ochorenie - stav, ktorý si vyžadoval liečbu alebo vyšetrenie pacienta v čase vyhľadania lekárskej pomoci. V patologickej diagnóze je hlavným ochorením ochorenie, ktoré samo alebo prostredníctvom svojich komplikácií spôsobilo smrť pacienta. Príčina smrti je kódovaná podľa základného ochorenia v systéme ICD.
Komplikácia- ochorenie patogeneticky súvisiace so základným ochorením, zhoršujúce jeho priebeh a výsledok. V tejto definícii je kľúčový pojem „patogeneticky súvisiaci“, toto spojenie nie je vždy ľahké pochopiť a bez neho nemôže byť choroba komplikáciou. Samostatnou líniou diagnostiky sú resuscitačné komplikácie. Popisujú zmeny, ktoré vznikli v dôsledku resuscitačné opatrenia a nie základného ochorenia, a preto s ním patogeneticky nesúvisia.
Princípy formulácie diagnózy sú ilustrované nasledujúcimi príkladmi.
Pacient I., 80-ročný, dostal lobárny zápal pľúc, ktorý spôsobil jeho smrť. Hlavným ochorením je lobárna pneumónia a s ňou začína patologická diagnóza. Toto ochorenie vzniklo u staršieho muža so zníženou reaktivitou, ktorý ešte pred rozvojom zápalu pľúc trpel aterosklerózou s prevažujúcim poškodením ciev srdca. Ateroskleróza koronárnych tepien spôsobila chronickú progresívnu hypoxiu, ktorá viedla k narušeniu metabolizmu srdcového svalu, rozvoju difúznej malofokálnej kardiosklerózy a zníženiu funkčnosti myokardu. To zase spôsobilo kompenzačné procesy v srdci, vrátane hyperfunkcie iných svalových vlákien. Hyperfunkcia myokardu v kombinácii s hypoxiou spôsobila rozvoj proteínovej a tukovej degenerácie v kardiomyocytoch, čo umožnilo srdcu pracovať v podmienkach relatívneho zdravia pacienta. Involutívne procesy u staršej osoby viedli k rozvoju pľúcneho emfyzému, zníženiu úrovne výmeny plynov a v dôsledku kombinácie týchto faktorov k difúznej pneumoskleróze. Pokiaľ bol človek relatívne zdravý, zmeny v srdci a pľúcach mu umožnili fungovať na životnej úrovni. Výskyt extrémnych stavov (pneumónia) však prispel k zníženiu dýchacieho povrchu pľúc, zvýšenej hypoxii a k celkovej intoxikácii organizmu, ktorá zhoršovala tuková degenerácia myokardu. Zároveň došlo k prudkému nárastu funkčné záťaže na srdci a pľúcach sú však adaptačné a kompenzačné schopnosti organizmu do značnej miery vyčerpané, metabolizmus a reaktivita sú znížené. Za týchto podmienok srdce nezvládlo záťaž a zastavilo sa.
Pri formulovaní patologickej diagnózy je hlavnou chorobou lobárna pneumónia, pretože spôsobila smrť pacienta. V tomto prípade je potrebné uviesť lokalizáciu, prevalenciu zápalový proces a štádiu ochorenia. Začiatok diagnózy: hlavným ochorením je ľavostranný dolný lobárny lobárny zápal pľúc v štádiu šedej hepatizácie. V rubrike „sprievodné ochorenia“ je potrebné uviesť aterosklerózu s poškodením ciev srdca (aterokalcinóza so stenózou lúmenu ľavej koronárnej tepny o 60 %), difúznu malofokálnu kardiosklerózu, tukovú degeneráciu myokardu, senilný pľúcny emfyzém, difúzna pneumoskleróza. Pojem „lobárna pneumónia“ teda dostal hlbší význam pri opise sprievodných ochorení. Takáto diagnóza nám umožňuje pochopiť príčinu smrti daného pacienta.
Ak sa u toho istého pacienta s pneumóniou dolného laloku vyvinie absces v oblasti fibrinózneho zápalu, výrazne to zhorší stav pacienta. V dôsledku ťažkej intoxikácie je možné prudké zníženie reaktivity pacienta a výskyt abscesov v iných lalokoch pľúc. Hnilobné baktérie sa môžu dostať do postihnutých pľúc cez priedušky, čo spôsobí gangrénu pľúc a smrť pacienta. V tomto prípade by v diagnostike po hlavnej chorobe - ľavostrannej dolnej lobárnej lobárnej pneumónii mala byť sekcia "komplikácie", bude to naznačovať mnohopočetné abscesy a gangrénu ľavých pľúc. Sprievodné ochorenia sú rovnaké. Pľúcny absces patogeneticky súvisí so základným ochorením, je jeho komplikáciou.
Nie je vždy možné opísať všetky patológie zistené pri pitve ako jednu základnú chorobu. Často je prítomných niekoľko ochorení, ktoré sa považujú za základné ochorenie. Na opísanie takejto situácie v diagnostike existuje nadpis „kombinované základné ochorenie“, ktorý vám umožňuje pomenovať niekoľko chorôb, ktoré viedli k smrti pacienta, ako hlavné. Vo vzájomnom vzťahu sú tieto choroby definované ako konkurenčné alebo kombinované.
Konkurenčné choroby- dve alebo viac chorôb, z ktorých každé samo alebo prostredníctvom svojich komplikácií môže viesť k smrti pacienta. Túto situáciu možno vysvetliť pomocou situácie, ktorá sa často vyskytuje.
Starší pacient bol hospitalizovaný pre rakovinu žalúdka v štádiu IV s mnohopočetnými metastázami a rozpadom nádoru. Niet pochýb o tom, že pacient zomiera a už mu nie je možné pomôcť. Nádor spôsobuje reštrukturalizáciu mnohých procesov v tele, vrátane zvýšenia zrážanlivosti krvi. Zároveň má pacient ťažkú aterosklerózu koronárnych artérií, na tomto pozadí vzniká trombóza zostupnej vetvy ľavej koronárnej artérie, masívny srdcový infarkt myokard ľavej komory, akútne srdcové zlyhanie. Pacient zomrel 12 hodín po infarkte. Čo sa považuje za hlavné ochorenie, ktoré spôsobilo smrť pacienta? Mal zomrieť na rakovinu, ale v tomto stave stále žil a možno by žil ešte niekoľko dní. Pacient, samozrejme, mohol zomrieť na infarkt myokardu, ale infarkt myokardu nie vždy vedie k smrti. Každá z týchto dvoch chorôb by teda mohla zohrať fatálnu úlohu. Medzi dvoma smrteľnými chorobami existuje konkurencia. V tomto prípade je základná choroba kombinovaná a pozostáva z dvoch konkurenčných chorôb. Diagnóza musí byť napísaná nasledujúcim spôsobom.
◊ Hlavné kombinované ochorenie: rakovina antra žalúdka s rozpadom nádoru a mnohopočetnými metastázami do perigastrických lymfatických uzlín, pečene, veľkého omenta, teliesok V a VII hrudných stavcov. Rakovinová kachexia.
◊ Konkurenčné ochorenie: infarkt anterolaterálnej steny ľavej komory, aterokalcinóza a trombóza zostupnej vetvy ľavej koronárnej artérie.
◊ Potom by mali byť opísané komplikácie a komorbidity.
Často sa u pacienta vyvinie niekoľko závažných ochorení súčasne.
Napríklad u 82-ročného pacienta trpiaceho rozsiahlou aterosklerózou s prevažujúcim poškodením krvných ciev dolných končatín, koronárne tepny srdca a tepny mozgu vyvíjajú aterosklerotickú gangrénu pravá noha. Za to bol hospitalizovaný. Na klinike, na pozadí rastúcej intoxikácie s hemolýzou červených krviniek, suprahepatálnou žltačkou a poruchou hematopoetickej funkcie pečene, pacient zažije infarkt myokardu. O dva dni neskôr, na pozadí rastúceho kardiovaskulárneho zlyhania, cievna mozgová príhoda v mozgovom kmeni a pacient zomrie. Aká bola hlavná choroba, ktorá viedla k smrti? Podľa ICD-10 sa ateroskleróza nepovažuje za nozologickú formu, je len pozadím rozvoja infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnych ochorení. Každý z tri choroby môže spôsobiť smrť pacienta. Hlavné ochorenie je kombinované a zahŕňa tri konkurenčné nozologické formy: gangrénu pravej nohy, infarkt myokardu ľavej komory a ischemickú cievnu mozgovú príhodu v mozgovom kmeni. Základom všetkých konkurenčných ochorení je ateroskleróza v štádiu aterokalcinózy s prevládajúcim poškodením ciev dolných končatín, koronárnych tepien a tepien mozgu. Za komplikáciu treba považovať intoxikáciu a jej morfologické prejavy, ako aj edém a opuch mozgu so zaklinením jeho kmeňovej časti do foramen magnum. Potom opisujú sprievodné ochorenia: senilný emfyzém, žlčové kamene.
Kombinované ochorenia- choroby s rôznou etiológiou a patogenézou, z ktorých každá jednotlivo nespôsobuje smrť, ale zhoduje sa v čase vývoja a vzájomne sa zhoršuje, vedie k smrti pacienta.
Príkladom kombinovaných ochorení je situácia, kedy staršia žena spadla a zlomila si bok. Z tohto dôvodu išla do nemocnice, kde podstúpila osteosyntézu. Potom pacientka ležala tri týždne na oddelení v nútenej polohe na chrbte. Rozvinula sa obojstranná fokálna konfluentná pneumónia dolného laloka a pacient zomrel. Neexistuje však žiadna patogenetická súvislosť medzi zlomeninou bedra a zápalom pľúc, pretože zápal pľúc by sa nemusel vyskytnúť alebo by neviedol k smrti, ak by pacient absolvoval dýchacie cvičenia, masáž, vhodnú medikamentóznu terapiu atď. Kongestívna pneumónia nemožno považovať za komplikáciu zlomeniny krčka stehennej kosti. Samotná zlomenina krčka stehennej kosti mohla byť len ťažko príčinou smrti. Je tiež nemožné predpokladať, že tieto dve choroby spolu nesúvisia, už len preto, že vznikli v rovnakom čase a telo súčasne reagovalo na zranenie a zápal pľúc. Zlomenina bedra ako základné ochorenie je nepochybné, pretože pacient vyhľadal lekársku pomoc pre toto ochorenie a dostal liečbu. Čo je zápal pľúc, ktorý sa objavil neskôr ako zlomenina, ale mal významný podiel na smrti pacienta? Pneumónia nemôže byť hlavnou chorobou, hlavnou chorobou je zlomenina bedra. Pneumónia nemôže byť konkurenčným ochorením, pretože zlomenina krčka stehennej kosti môže len ťažko spôsobiť smrť. Pre takéto situácie existuje koncept kombinovaného základného ochorenia. V príklade by mala byť diagnóza napísaná nasledovne.
◊ Hlavné kombinované ochorenie: zlomenina krčka stehnovej kosti vľavo, stav po osteosyntéze.
◊ Kombinované ochorenie: obojstranná fokálna konfluentná pneumónia v dolnom laloku.
◊ Nasleduje nadpis „komplikácie“, napríklad hnisanie pooperačnej rany v oblasti vľavo bedrový kĺb alebo astmatický syndróm u pacienta trpiaceho bilaterálnou pneumóniou.
◊ Po komplikáciách sú indikované sprievodné ochorenia, napríklad ateroskleróza s prevažujúcim poškodením srdcových ciev, chronická ischemická choroba srdca a pod.
Choroba pozadia- ochorenie, ktoré sa významnou mierou podieľalo na vzniku a nepriaznivom priebehu základného ochorenia, vzniku smrteľných komplikácií. Môže byť zahrnuté pod nadpisom „základná choroba“. Pojem základného ochorenia bol zavedený rozhodnutím WHO v roku 1965 a najprv sa používal pri formulovaní diagnózy infarktu myokardu. Teraz sa táto časť používa pri mnohých chorobách.
Zavedenie pojmu „ochorenie v pozadí“ má svoju vlastnú históriu. Až do polovice minulého storočia sa infarkt myokardu ako komplikácia aterosklerózy alebo hypertenzie nezaznamenal v štatistikách WHO, ktoré zohľadňujú len základné ochorenie. Medzitým sa infarkt myokardu stal hlavnou príčinou úmrtí vo svete. Na vypracovanie opatrení na jeho prevenciu a liečbu boli potrebné štatistiky chorobnosti a úmrtnosti konkrétne na infarkt myokardu. Preto zhromaždenie WHO v roku 1965 prijalo špeciálnu rezolúciu: s cieľom vypracovať opatrenia na prevenciu akútnej ischemickej choroby srdca považovať infarkt myokardu za hlavné ochorenie a začať z neho písať diagnózu. Uvedomujúc si však, že infarkt myokardu je patogeneticky komplikáciou aterosklerózy a hypertenzie, zaviedli sme koncept pozadia choroby a začali uvažovať o ateroskleróze a hypertenzii ako takej. Tento princíp písania diagnózy sa postupne začal používať pri písaní diagnózy cerebrovaskulárnych porúch, keďže ide aj o komplikácie aterosklerózy alebo hypertenzie a sú spojené so stenózou mozgových tepien s aterosklerotickými plátmi. Nielen pri týchto ochoreniach sa však vyskytuje ateroskleróza tepien. Diabetes mellitus vyskytujúci sa s ťažká ateroskleróza, sa v diagnóze začalo uvádzať aj ako ochorenie pozadia. V súčasnosti sa za pozadie často považujú akékoľvek ochorenia, ktoré predchádzajú vývoju základnej choroby a zhoršujú jej priebeh.
Polypatie- skupina hlavných chorôb, pozostávajúca z etiologicky a patogeneticky príbuzných chorôb ("rodina chorôb") alebo náhodná kombinácia chorôb ("súvislosť chorôb"). Polypatie môžu pozostávať z dvoch alebo viacerých konkurenčných, kombinovaných a choroby pozadia. V takýchto prípadoch sa za základné ochorenie považuje priama príčina smrti.
V klinickej a patoanatomickej diagnóze teda môže nadpis „hlavné ochorenie“ pozostávať z jednej nozologickej formy, kombinácie konkurenčných alebo sprievodných ochorení, kombinácie hlavných a základných ochorení. Okrem toho ekvivalentom základného ochorenia môžu byť podľa ICD komplikácie liečby alebo chyby pri medicínskych výkonoch (iatrogéniká).
Príčina úmrtia. Patologická diagnóza je ukončená „Záverom o príčine smrti“. Môže to byť počiatočné a okamžité.
Prvotnou príčinou smrti je choroba alebo zranenie, ktoré spôsobilo postupnú sériu chorobných procesov, ktoré priamo viedli k smrti. Pri diagnostike je primárnou príčinou smrti základné ochorenie, ktoré je na prvom mieste.
Bezprostredná príčina smrti nastáva v dôsledku komplikácií základného ochorenia.
Výsledok choroby môže byť priaznivá (zotavenie) alebo nepriaznivá (smrť). Priaznivý výsledok môže byť úplný alebo neúplný.
Úplne priaznivý výsledok - úplné zotavenie, reparácia poškodených tkanív, obnovenie homeostázy, možnosť návratu do normálneho života a práce.
Neúplným priaznivým výsledkom je výskyt nezvratných zmien v orgánoch, postihnutie a rozvoj kompenzačných a adaptačných procesov v tele.
Napríklad ohľadom kavernózna tuberkulóza Pacientovi bola vykonaná lobektómia apexu pravých pľúc. Na kavernóznu tuberkulózu existoval liek, t.j. Výsledok ochorenia je vo všeobecnosti priaznivý. Avšak, v strednom laloku pravých pľúc drsné pooperačná jazva, v strednom a dolnom laloku je kompenzačný emfyzém a v mieste bývalého horného laloka došlo k proliferácii spojivového tkaniva. To viedlo k deformácii hrudníka, zakriveniu chrbtice a posunutiu srdca. Takéto zmeny nepochybne ovplyvňujú pracovnú prognózu a životný štýl pacienta.
ROZDIEL V DIAGNOSTIKE
Patologická diagnóza sa musí porovnať s klinickou diagnózou. Výsledky pitvy a diagnóza sa zvyčajne analyzujú spolu s ošetrujúcim lekárom. Je to nevyhnutné pre konečné objasnenie etiológie, patogenézy a morfogenézy ochorenia u daného pacienta. Porovnanie diagnóz je dôležitým ukazovateľom kvality práce zdravotníckeho zariadenia. Veľké množstvo zhôd medzi klinickými a patologickými diagnózami svedčí o dobrej práci nemocnice a vysokej profesionalite jej zamestnancov. Vždy však existuje nejaké percento nezrovnalostí medzi klinickými a patologickými diagnózami. Diagnózu môže skomplikovať vážny stav pacienta alebo nedostatočné posúdenie jeho pocitov. Môžu sa vyskytnúť chyby laboratórny výskum, nesprávna interpretácia röntgenových údajov, nedostatočné skúsenosti lekára atď. Nezrovnalostiam medzi klinickými a patologickými diagnózami sa nedá vyhnúť, hovoríme o počte takýchto nezrovnalostí.
Dôvody nesúladu medzi klinickými a patologickými diagnózami môžu byť objektívne A subjektívne.
Cieľ dôvody diagnostických chýb: krátke trvanie pobytu pacienta v nemocnici, jeho ťažký stav vrátane bezvedomia, ktorý to neumožňuje potrebný výskum, náročnosť diagnostiky napríklad zriedkavého ochorenia.
Subjektívne dôvody: pokiaľ je to možné nedostatočné vyšetrenie pacienta, nesprávna interpretácia laboratórnych a RTG údajov pre nedostatočné odborné znalosti, chybný záver konzultanta, nesprávna konštrukcia klinickej diagnózy.
Dôsledky diagnostickej chyby a zodpovednosť lekára za to sa môžu líšiť. V závislosti od povahy, príčin a následkov chýb sa nezrovnalosti v diagnózach delia do troch kategórií. Okrem toho sa berie do úvahy rozpor v základnom ochorení, komplikácii základného ochorenia, lokalizácii patologický proces. V prípade nesúladu medzi klinickou a patologickou diagnózou je potrebné uviesť dôvod nesúladu.
Na kliniku urgentne priviezli 65-ročného pacienta v bezvedomí. Príbuzní uviedli, že trpel hypertenziou. Dostupné klinické vyšetrenie vrátane punkcie miechového kanála a konzultácie s neurológom nám umožnilo podozrenie na mozgové krvácanie. Boli držané potrebné opatrenia v súlade s diagnózou však boli neúčinné a pacient zomrel 18 hodín po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Sekcia odhalila rakovinu pľúc s metastázami do mozgu a krvácaním v oblasti metastáz. Existuje rozpor v diagnózach. Ale lekári za to nemôžu, lebo... urobili všetko možné, aby sa zistilo základné ochorenie. Vzhľadom na vážny stav pacienta však lekári dokázali určiť iba lokalizáciu patologického procesu, ktorý spôsobil klinické príznaky a pokúsil sa zachrániť pacienta. Ide o rozpor v diagnózach podľa nozologickej formy 1. kategórie. Dôvody nezrovnalosti sú objektívne: závažnosť stavu pacienta a krátkosť jeho pobytu v nemocnici.
◊ Napríklad na klinike diagnostikovali pacientovi rakovinu hlavy pankreasu a rez odhalil rakovinu veľkej duodenálnej bradavky. Existuje rozpor v diagnózach na základe lokalizácie patologického procesu. Dôvod nezrovnalosti v diagnózach je objektívny, keďže symptómy pre obe nádorové lokalizácie v terminálnom štádiu ochorenia sú totožné a diagnostická chyba neovplyvnila výsledok ochorenia.
◊ Iná situácia je možná. Na oddelenie je prijatý 82-ročný pacient s diagnózou „Podozrenie na rakovinu žalúdka“. Pri prijatí absolvovala laboratórne vyšetrenie a EKG s potvrdením prítomnosti chronickej ischemickej choroby srdca. Röntgenové vyšetrenie žalúdka neposkytlo dostatočné dôkazy o prítomnosti nádoru. Štúdiu plánovali zopakovať o niekoľko dní, no nestalo sa tak. O rakovine žalúdka však z nejakého dôvodu nebolo pochýb a pacient nebol ďalej vyšetrený. V 60. deň pobytu na oddelení pacientka zomrela, bola jej stanovená klinická diagnóza: „Rakovina žalúdka, metastázy do pečene“. Rez skutočne odhalil malú rakovinu, ale fundusu žalúdka, bez metastáz, a navyše pred najmenej tromi dňami rozsiahly infarkt myokardu ľavej komory. V dôsledku toho existujú konkurenčné ochorenia – rakovina žalúdka a akútny infarkt myokardu. Nerozpoznanie jednej z konkurenčných chorôb je nezrovnalosť v diagnózach, keďže každá z chorôb môže spôsobiť smrť. Vzhľadom na vek a stav pacienta bolo nepravdepodobné, že by bol taký radikálny chirurgická liečba rakovina žalúdka (gastrektómia, pažerákovo-črevná anastomóza). Infarkt myokardu sa však mal liečiť a liečba mohla byť účinná, aj keď to nemožno potvrdiť. Rozbor anamnézy ukázal, že obhliadky ošetrujúceho lekára a primára boli formálneho charakteru, nikto nevenoval pozornosť tomu, laboratórne testy a EKG sa neopakovalo 40 dní. Nikto si nevšimol, že pacient mal príznaky infarktu myokardu, takže potrebné štúdie neboli vykonané, čo viedlo k diagnostickej chybe. Ide o 2. kategóriu nesúladu medzi klinickými a patologickými diagnózami pre konkurenčné ochorenie, ale dôvod nesúladu v diagnózach je subjektívny – nedostatočné vyšetrenie pacienta, hoci na to boli všetky podmienky. Chyba je dôsledkom nedbanlivého plnenia úloh zo strany lekárov oddelenia.
Nezhoda 3. kategórie v diagnózach – diagnostická chyba viedla k nesprávnej lekárskej taktike, ktorá mala pre pacienta fatálne následky. Táto kategória nezrovnalostí v diagnózach často hraničí s medicínskou kriminalitou, za ktorú môže byť lekár trestne zodpovedný.
Napríklad oddelenie lieči pacienta s diagnózou „ intersticiálna pneumónia", ale príznaky ochorenia nie sú úplne typické, liečba je neúčinná. Je prizvaný konziliár ftiziater. Ten mal podozrenie na pľúcnu tuberkulózu a predpísal množstvo diagnostických testov vrátane tuberkulínových kožných testov, opakovaných testov v spúte a tomografického vyšetrenia. pravé pľúca. Ošetrujúci lekár však urobil len jedno odporúčanie: poslal spúta na rozbor, dostal negatívny výsledok a spúta ďalej nevyšetroval, zvyšné odporúčania lekár nedodržal, pokračoval v neúčinnej liečbe. Tri týždne po konzultácii s ftiziatrom pacient zomrel.V klinickej diagnóze sa hlavné ochorenie nazývalo intersticiálna pneumónia dolného a stredného laloka pravých pľúc.Na reze bola zistená tuberkulózna kazeózna pneumónia pravých pľúc, ktorá spôsobila ťažkú intoxikáciu a smrť pacienta.V tomto prípade nie správna diagnóza a bez objektívnych príčin viedli k nesprávnemu neúčinná liečba a smrť pacienta. Ak by boli dodržané odporúčania TBC konzultanta, mohla byť diagnóza stanovená správne, pacient mohol byť prevezený do TBC ambulancie, kde špeciálne zaobchádzanie. Ide teda o rozpor v diagnózach tretej kategórie, kedy nesprávna klinická diagnóza viedla k nesprávnej liečbe a smrteľnému výsledku ochorenia. Príčina diagnostickej chyby je subjektívna, bola možná v dôsledku nedostatočného vyšetrenia pacienta a nedodržiavania odporúčaní konzultanta.
Diagnostické chyby vyžadujú komplexnú analýzu, aby sa neopakovali. Na takýto rozbor sú potrebné klinické a anatomické konferencie, ktoré by sa mali konať v každej nemocnici raz za štvrťrok za prítomnosti vedúceho lekára a prednostu patologického oddelenia. Na konferenciách sa zúčastňujú všetci nemocniční lekári. Diskutujú sa prípady nezrovnalostí medzi klinickými a patologickými diagnózami a hlásia lekári a patológovia. Navyše musia vymenovať protikandidáta – jedného z najskúsenejších lekárov v nemocnici, ktorý s prejednávaným prípadom nemal nič spoločné. Všeobecná diskusia pomáha odhaliť príčiny diagnostickej chyby, v prípade potreby prijme vedenie nemocnice príslušné opatrenia. Okrem diagnostických a liečebných chýb sa na klinických a anatomických konferenciách rozoberajú ojedinelé prípady, najmä ak boli správne diagnostikované. Klinicko-anatomické konferencie sú nevyhnutnou odbornou školou pre všetkých nemocničných lekárov.
IATROGENIKA
Iatrogenéza - choroby alebo komplikácie chorôb spojené s činnosťou zdravotníckeho personálu. V diagnostike sú zahrnuté v záhlaví „hlavné ochorenie“. Iatrogenéza (z gréčtiny. iatros- lekár a génov- vzniknuté, poškodené) - akékoľvek nepriaznivé následky preventívnych, diagnostických, liečebných zákrokov alebo procedúr, ktoré viedli k dysfunkcii organizmu, invalidite alebo smrti pacienta. Iatrogenézu spojenú s konaním lekárov možno klasifikovať ako lekárske chyby a lekárske pochybenia alebo trestné činy.
Lekárska chyba- svedomitá chyba lekára pri výkone jeho profesijných povinností, ktorú nemôže tento lekár predvídať a zabrániť jej. Lekárska chyba nie je spojená s nedbalým prístupom lekára k jeho povinnostiam, nevedomosťou alebo zlomyseľným konaním. Medicínska chyba je vo väčšine prípadov dôsledkom nedostatočných odborných skúseností, nedostatku potrebných laboratórnych alebo inštrumentálnych schopností na správnu diagnostiku a liečbu.
Lekárske pochybenie nastáva vtedy, keď lekár, ktorý má všetky možnosti predvídať a predchádzať následkom choroby alebo úrazu a poskytnúť pacientovi pomoc, z dôvodu zanedbania svojich pracovných povinností alebo zo zištných dôvodov vykoná liečbu, ktorá vedie k vážnemu, niekedy smrteľný výsledok choroby. Skutočnosť, že ide o medicínsky trestný čin alebo priestupok, môže zistiť len súd.
Iatrogenéza môže byť výsledkom taktických alebo technických chýb lekára.
Taktické chyby: nesprávna voľba výskumné metódy z dôvodu podcenenia miery rizika manipulácie (vek pacienta, anamnéza, individuálna reakcia na manipuláciu), nesprávny výber indikácií na chirurgickú intervenciu alebo podávanie liekov, preventívne očkovania a tak ďalej.
PATOMORFÓZA
Patomorfóza (z gréčtiny. pátos- choroba a morfóza- tvorenie) - pretrvávajúca zmena v klinickom a morfologické prejavy choroby pod vplyvom environmentálnych faktorov. Poznanie a pochopenie patomorfózy je dôležité, keďže zmena obrazu choroby vedie k zmene jej diagnostiky, liečby a prevencie. To si vyžaduje vývoj nových diagnostické metódy a lieky zase ovplyvňujúce patogény. Výsledkom môže byť zmena epidemiológie ochorenia a následne aj zmena epidemiologicko-preventívnej činnosti vykonávanej v celom systéme zdravotníctva.
Patomorfóza môže byť pravdivá alebo nepravdivá.
Skutočná patomorfóza Delia sa na všeobecné (prirodzené), spočívajúce v zmene celkovej panorámy chorôb, a súkromné, odrážajúce zmeny konkrétneho ochorenia.
Všeobecná patomorfóza je spojená s vývojom vonkajšieho sveta, vrátane zmien patogénov, ich interakcie s ľuďmi a zvieratami, objavením sa nových patogénov, novými faktormi ovplyvňujúcimi človeka (žiarenie, akumulácia rôznych chemikálií v atmosfére atď.). To mení celkový obraz chorôb. Takže v 19. storočí. Epidemiologický obraz vo svete charakterizovali bakteriálne infekcie, v 20. storočí - kardiovaskulárne a onkologické ochorenia, v 21. storočí. sľubuje, že bude storočie vírusové infekcie. Prirodzená celková patomorfóza sa však vyskytuje v priebehu storočí, a preto je málo nápadná.
Čiastočná patomorfóza môže byť prirodzená (spontánna) a indukovaná (terapeutická).
◊ Spontánna čiastočná patomorfóza je dôsledkom zmien vonkajších príčin vývoja ochorenia, ktoré nie sú vždy známe. Napríklad nie je známe, kedy a prečo vzniká cholera, alebo prečo ázijskú choleru, ktorá pustošila zemeguľu po stovky rokov, nahradila cholera spôsobená Vibrio El Tor, ktorá je menej katastrofálna. Čiastočná spontánna patomorfóza môže byť dôsledkom zmeny ľudskej konštitúcie, t.j. vnútorné príčiny choroby. Odráža rovnaké vzorce ako všeobecná patomorfóza, ale vo vzťahu ku konkrétnej chorobe.
◊ Indukovaná (terapeutická) patomorfóza má v každodennom živote oveľa väčší význam. Ide o umelo vyvolanú zmenu konkrétneho ochorenia pomocou rôznych opatrení alebo určitej medikamentóznej terapie. Dlhodobé protituberkulózne očkovanie detí hneď po narodení teda viedlo k posunu výskytu tuberkulózy z veku 4-5 rokov do veku 13-14 rokov, t.j. do obdobia, keď je formácia takmer dokončená imunitný systém, a tuberkulóza stratila svoj fatálny význam. Okrem toho akútna tuberkulózna sepsa a tuberkulózna meningitída. Široký arzenál špecifických liekov výrazne znížil úmrtnosť na akútne formy ochorenia, dĺžka života pacientov sa výrazne zvýšila, ale začali prevládať chronické formy tuberkulózy. Podarilo sa znížiť počet masívnych pľúcnych krvácaní, vyskytujú sa však častejšie cirhotické formy tuberkulóza s rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania a amyloidózy. Pod vplyvom preventívnych opatrení došlo k zmene epidemiológie a symptómov mnohých detských infekcií a pod. Umelá patomorfóza je teda odrazom úspechov preventívnej a klinickej medicíny.
◊ Skúsenosti našej krajiny, ktorá utrpela pokles sociálno-ekonomickej životnej úrovne obyvateľstva, však kolaps farmaceutický priemysel, prudký pokles zdravotníckych kapacít vrátane sanitárno-epidemiologickej služby, zastavenie preventívnych očkovaní detí a ďalšie ťažkosti ukázali, že ak sa navodená patomorfóza neustále neudržiava, mizne. Napríklad zničenie protituberkulóznej služby v krajine viedlo k návratu tuberkulózy k jej epidemiológii a klinickému obrazu charakteristickému pre začiatok dvadsiateho storočia. v dôsledku toho sa priblížila k ukazovateľom indikujúcim epidémiu ochorenia.
Falošná patomorfóza- zjavná zmena choroby. Napríklad medzi chorobami malých detí je známa rubeola a vrodená hluchota. S prehlbovaním vedomostí o infekcii sa však ukázalo, že hluchota nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou rubeoly, na ktorú sa plod nakazil v prenatálnom období. o skorá diagnóza a liečbe rubeoly, vrodená hluchota zmizla. Zmiznutie vrodenej hluchoty ako nezávislého ochorenia je falošná patomorfóza.
Základné princípy nosológie teda umožňujú pochopiť zákonitosti vývoja chorôb, čo je kľúčom k ich úspešnej diagnostike a liečbe. Nozológia si vynucuje používanie medzinárodných pravidiel nevyhnutných pre interakciu medzinárodnej lekárskej komunity.
Porovnávanie klinických a patologických diagnóz je jednou z foriem sledovania kvality diagnostickej a terapeutickej práce, dôležitým spôsobom vplyv na organizáciu lekárskej starostlivosti, možnosť neustále zvyšovanie kvalifikácie lekárov.
1. Porovnanie sa vykonáva podľa troch nadpisov, ktoré musia obsahovať konečné klinické a konečné patologické diagnózy: a) základné ochorenie; b) komplikácie; c) sprievodné ochorenia. Porovnanie je založené na nozologickom princípe.
Základná choroba („počiatočná príčina smrti“ podľa ICD-10) je choroba alebo zranenie, ktoré spôsobilo reťaz chorobných procesov, ktoré priamo viedli k smrti.
Komplikácie sú patologické procesy a syndrómy, ktoré patogeneticky súvisia so základným ochorením, výrazne zhoršujú priebeh ochorenia a prispievajú k smrti.
Sprievodným ochorením je nozologická jednotka, syndróm, etiologicky a patogeneticky nesúvisiaci s hlavným ochorením, ktorý neovplyvňuje jeho priebeh.
Klinické a patoanatomické diagnózy musia odrážať etiológiu a patogenézu ochorenia, logickú časovú postupnosť zmien a intranosologické charakteristiky (typ priebehu, stupeň aktivity, štádium). Pri formulovaní použite moderné pojmy a klasifikačné schémy a kódovanie sa vykonáva v súlade s položkami ICD-10. Načasovanie klinickej diagnózy sa odráža na titulnej strane a v epikríze anamnézy. Diagnóza by mala byť čo najúplnejšia a mala by zahŕňať celý komplex patologické zmeny, vrátane tých, ktoré sú spôsobené medicínskymi vplyvmi, by nemali byť formálnou diagnózou, ale „diagnózou konkrétneho pacienta“.
2. Hlavné klinické a patologické diagnózy môžu zahŕňať jednu alebo viac nozologických jednotiek. V druhom prípade sa diagnóza nazýva kombinovaná a keď je formulovaná, rozlišujú sa:
Konkurenčné choroby - dve alebo viac chorôb, z ktorých každá sama osebe môže viesť k smrti;
Kombinované choroby nie sú smrteľné samy o sebe, ale v kombinácii, vyvíjajú sa súčasne, zhoršujú priebeh choroby a vedú k smrti;
Ochorenia pozadia sú nozologické jednotky, ktoré sa významnou mierou podieľali na vzniku a nepriaznivom priebehu základného ochorenia a podieľali sa na vzniku ťažkých, niekedy smrteľných komplikácií.
3. V súlade s požiadavkami ICD a inými regulačné dokumenty Jednotlivé syndrómy a komplikácie môžu byť prezentované ako základné ochorenie v diagnostike. Hovoríme najmä o cerebrovaskulárnom ochorení (CVD) a koronárne ochorenie srdcové choroby (ICHS) vzhľadom na ich osobitnú frekvenciu a spoločenský význam ako najdôležitejší dôvod invalidita a úmrtnosť obyvateľstva (zároveň hypertonické ochorenie a ateroskleróza by z diagnózy nemala vymiznúť). Uvedené platí aj pre prípady iatrogénnej kategórie III.
4. Porovnanie klinických a patologických diagnóz spravidla bez ohľadu na dĺžku pobytu v zdravotníckom zariadení musí vykonať spoločne patológ a ošetrujúci lekár, pričom jeho prítomnosť pri pitve je povinná. . Výsledkom porovnania diagnóz by malo byť konštatovanie nasledujúcich skutočností:
Hlavné klinické a patologické diagnózy sa zhodujú alebo nezhodujú. Ak existuje rozpor, existuje rozpor v diagnózach základnej choroby;
Diagnózy v nadpisoch „ochorenia v pozadí“, „komplikácie“ a „súbežné ochorenia“ sa zhodujú alebo nezhodujú. V rámci týchto položiek existujú nezrovnalosti v diagnózach.
Časť o nezrovnalostiach pre základné ochorenie obsahuje nasledujúce možnosti:
1) Divergencia diagnóz podľa nosologického princípu, podľa etiológie procesu, podľa lokalizácie lézie (vrátane absencie indikácií v klinickej diagnostike témy procesu).
2) Nerozpoznanie jedného z ochorení zahrnutých v kombinovanej diagnóze.
3) Substitúcia nozologickej formy syndrómom alebo komplikáciou (okrem KVO a IHD).
4) Nesprávna klinická diagnóza (nedodržanie etiopatogenetického princípu, chýbajúca rubrikácia, posúdenie komplikácie ako hlavného ochorenia alebo hlavného ochorenia ako sprievodného procesu).
5) Nerozpoznanie iatrogénnej kategórie III počas života. Výsledky porovnávania diagnóz zapisuje patológ do klinicko-patologickej epikrízy, dáva na vedomie ošetrujúcemu lekárovi a spoločne prerokúva na zasadnutiach klinicko-anatomickej konferencie, lekárska komisia a študijné komisie úmrtia(KILI).
5. Po zistení skutočnosti nezrovnalosti v diagnózach základnej choroby by sa mala určiť kategória nezrovnalostí.
Kategória I zahŕňa prípady, v ktorých ochorenie nebolo rozpoznané v predchádzajúcich štádiách a v tomto zdravotníckom zariadení nebolo možné stanoviť správnu diagnózu z dôvodu závažnosti stavu pacienta, krátkej doby pobytu pacienta v tomto zariadení a iného cieľa ťažkosti.
Kategória II zahŕňa prípady, keď ochorenie nebolo v danom zariadení uznané pre nedostatky vo vyšetrení pacienta; Treba mať na pamäti, že správna diagnóza by nemusela mať rozhodujúci vplyv na výsledok ochorenia. Správna diagnóza však mohla a mala byť stanovená.
Iba kategórie II a III nezrovnalostí medzi klinickými a patologickými diagnózami priamo súvisia so zdravotníckym zariadením, kde pacient zomrel. I. kategória nesúladu diagnóz sa vzťahuje na tie zdravotnícke zariadenia, ktoré poskytovali zdravotnú starostlivosť pacientovi v skorších štádiách jeho ochorenia a pred hospitalizáciou v zdravotníckom zariadení, v ktorom pacient zomrel. Diskusia o tejto skupine nezrovnalostí v diagnózach by sa mala presunúť buď na tieto inštitúcie, alebo by mal byť ich zdravotnícky personál prítomný na konferencii v zdravotníckom zariadení, kde pacient zomrel.
Po porovnaní hlavných diagnóz nasleduje porovnanie najdôležitejších komplikácií a sprievodné ochorenia. Ak nie sú diagnostikované najdôležitejšie komplikácie, prípad treba interpretovať presne ako nezrovnalosť v diagnózach v tejto časti, a nie ako konštatovanie nepoznaná komplikácia keď sa diagnóza základného ochorenia zhoduje.
6. Časový faktor nemá pri posudzovaní úrovne diagnózy malý význam. Preto je vhodné spolu s porovnávaním diagnóz objasniť, či hlavná klinická diagnóza bola včasná alebo nie, či boli komplikácie diagnostikované včas alebo neskoro a či oneskorená diagnóza ovplyvnila výsledok ochorenia. Za krátkodobý pobyt pacienta v nemocnici sa bežne považuje menej ako 24 hodín (u urgentných pacientov je doba skrátená a individualizovaná).
7. Určenie kategórie nesúladu medzi klinickými a patologickými diagnózami musí byť nevyhnutne sprevádzané identifikáciou dôvodov nesúladu, často - defektov v práci ošetrujúceho lekára.
Príčiny nezrovnalostí v diagnózach sa delia na 2 veľké skupiny: objektívne a subjektívne. Medzi objektívne príčiny patria prípady, kedy nebolo možné stanoviť diagnózu (krátkodobý pobyt pacienta v nemocnici, závažnosť jeho stavu, atypický priebeh ochorenia a pod.). Medzi subjektívne dôvody patria defekty pri vyšetrení pacienta, nedostatočné skúsenosti lekára, nesprávne posúdenie výsledkov laboratórnych a iných štúdií.
8. Konečný úsudok o kategórii nesúladu medzi klinickými a patologickými diagnózami a jej príčinami patrí CILI a lekárskej komisii. V tomto prípade sa diskutuje o diagnóze nielen klinického lekára, ale aj patológa, pretože objektívne a subjektívne chyby diagnostiku možno urobiť aj pri patomorfologickom vyšetrení. V tomto prípade medzi dôvody objektívnych chýb patrí nemožnosť vykonať úplnú podrobnú pitvu, nemožnosť vykonať požadovaný objem mikroskopického vyšetrenia rezového materiálu a ďalšie analýzy - bakteriologické, biochemické atď. Medzi subjektívne dôvody chýb patrí nedostatočná kvalifikácia prokurátora, nesprávny výklad morfologické znaky, technicky negramotná alebo neúplná pitva, nedostatok potrebné dodatočný výskum(mikroskopické, bakteriologické, virologické, biochemické) v podmienkach, v ktorých sú dostupné na realizáciu. Patrí sem aj podceňovanie klinických údajov, neochota konzultovať s viacerými skúsený odborník, túžba „napasovať“ patologickú diagnózu na klinickú.
V kontroverzných situáciách, keď sa názory lekárov a patológov nezhodujú, a po analýze prípadu na lekárskej komisii je stanovisko patológov oficiálne akceptované. Na ďalšiu diskusiu je možné materiály preniesť na hlavných a popredných odborníkov príslušného profilu.
Pojmy „zhoda“ alebo „odlišnosť“ klinických a patologických diagnóz sú použiteľné len na porovnanie (porovnanie) nadpisov „Hlavná choroba“ (počiatočná príčina smrti).
Porovnanie diagnóz podľa iných okruhov, najmä podľa komplikácií, podľa
fatálna komplikácia (bezprostredná príčina smrti), hlavné sprievodné ochorenia sa vykonávajú oddelene a v prípade nezrovnalosti sa nezaznamená ako nezhoda v diagnózach, ale je indikovaná dodatočne napr. pri klinicko-anatomickej epikríze: diagnózy sa zhodovali, ale fatálna komplikácia (alebo sprievodné ochorenie) nebola rozpoznaná.
Pri porovnávaní diagnóz sa berie do úvahy len konečná klinická diagnóza, ktorá sa umiestňuje na zadnú stranu titulnej strany anamnézy, prípadne je označená ako konečná v r. ambulantný preukaz zosnulý. Nekategorizované klinické diagnózy alebo s otáznikom neumožňujú ich porovnanie s patologickou diagnózou, čo sa považuje za nesúlad medzi diagnózami II. kategórie (subjektívne príčiny - nesprávna formulácia alebo vykonanie klinickej diagnózy).
Pri rozhodovaní, či sa diagnózy zhodujú alebo rozchádzajú, sa porovnávajú všetky nozologické jednotky indikované ako súčasť základného ochorenia. V prípade kombinovaného základného ochorenia, nediagnostikované ktorékoľvek z konkurenčných, kombinovaných, základných ochorení, ako aj ich nadmerná diagnóza, predstavuje nezrovnalosť v diagnózach. V patoanatomickej diagnóze sa oproti klinickej môže zmeniť poradie súťažiacich alebo kombinovaných ochorení (to, ktoré bolo na prvom mieste, sa posunie na druhé a naopak). Tomuto sa treba vyhnúť a v prípade zhody diagnóz by sa malo zachovať poradie prijaté v konečnej klinickej diagnóze. Ak však existuje presvedčivý objektívny dôvod na zmenu poradia nozologických foriem v diagnóze, ale všetky nozologické jednotky zahrnuté v kombinovanom základnom ochorení sa zhodujú, je stanovená koincidencia diagnóz a dôvod zmeny štruktúry diagnóza je opodstatnená v klinicko-anatomickej epikríze.
Za rozpor v diagnózach sa považuje rozpor medzi ktoroukoľvek nozologickou jednotkou z hlavičky základného ochorenia vo svojej podstate (prítomnosť v patologickej diagnóze inej nozológie - poddiagnostika, alebo absencia tejto nosológie - naddiagnostika), v lokalizácii ( vrátane orgánov, ako je žalúdok, črevá, pľúca, hlava, mozog, maternica a jej krčka maternice, obličky, pankreas, srdce atď.), podľa etiológie, podľa povahy patologického procesu (napríklad podľa povahy mŕtvice - ischemický infarkt resp intracerebrálne krvácanie), ako aj prípady neskorej (predčasnej) diagnózy. Skutočnosť neskorej (predčasnej) diagnózy je stanovená kolegiálne počas klinickej odbornej komisie.
Ak je medzi diagnózami nezrovnalosť, uveďte kategóriu nezhody (kategória diagnostickej chyby) a dôvod nezrovnalosti (jedna zo skupín objektívnych a subjektívnych).
Kategórie nezrovnalostí medzi diagnózami naznačujú tak objektívnu možnosť, ako aj nemožnosť nápravy intravitálna diagnostika a o význame diagnostickej chyby pre výsledok ochorenia.
I kategória nezrovnalosti v diagnózach – v tomto zdravotníckom zariadení nebola možná správna diagnóza a diagnostická chyba (často urobená počas predchádzajúcich žiadostí pacienta o lekársku pomoc) už neovplyvňovala výsledok ochorenia v tomto zdravotníckom zariadení. Dôvody nesúladu medzi diagnózami v I. kategórii sú vždy objektívne.
II kategórii nezrovnalosti v diagnózach – v tomto zdravotníckom zariadení bola možná správna diagnóza, ale diagnostická chyba, ktorá vznikla zo subjektívnych príčin, významne neovplyvnila výsledok ochorenia.
Nezrovnalosti v diagnózach v II. kategórii sú teda vždy dôsledkom subjektívnych príčin.
III kategórii nezrovnalosti v diagnózach - v tomto liečebnom ústave bola možná správna diagnóza a chyba diagnostiky mala za následok chybnú lekársku taktiku, t.j. viedli k nedostatočnej (neúplnej) alebo nesprávnej liečbe, ktorá zohrala rozhodujúcu úlohu pri smrteľnom výsledku ochorenia.
Dôvody nesúladu medzi diagnózami v kategórii III sú vždy subjektívne.
Prípady nezrovnalostí v diagnózach, najmä v kategórii III, by sa nemali stotožňovať s iatrogénmi.
Medzi objektívne príčiny nezrovnalostí v diagnózach patria:
1. Krátke trvanie pobytu pacienta v liečebnom zariadení (krátkosť pobytu). Pre väčšinu chorôb je štandardná diagnostická doba 3 dni, ale pre akútne ochorenia, vyžadujúce urgentnú, urgentnú, intenzívnu starostlivosť, vrátane prípadov urgentnej operácie, je toto obdobie individuálne a môže sa rovnať niekoľkým hodinám.
2. Ťažkosti pri diagnostike ochorenia. Bola použitá celá škála dostupných diagnostických metód, ale atypickosť, neostré prejavy ochorenia a vzácnosť tohto ochorenia nám neumožnili stanoviť správnu diagnózu.
3. Závažnosť stavu pacienta. Diagnostické postupy boli úplne alebo čiastočne nemožné, pretože ich implementácia by mohla zhoršiť stav pacienta (existovali objektívne kontraindikácie).
Medzi subjektívne príčiny nezrovnalostí v diagnózach patria:
1. Nedostatočné vyšetrenie pacienta.
2. Podhodnotenie anamnestických údajov.
3. Podhodnotenie klinických údajov.
4. Nesprávna interpretácia (podhodnotenie alebo nadhodnotenie) laboratórnych, rádiologických a iných údajov dodatočné metódy výskumu.
5. Podcenenie alebo precenenie záveru konzultanta.
6. Nesprávna konštrukcia alebo vykonanie konečnej klinickej diagnózy.
7. Iné dôvody.
Mala by byť špecifikovaná iba jedna hlavný dôvod nezrovnalosti v diagnózach, keďže záver obsahujúci viacero dôvodov súčasne (kombinácia objektívnych a subjektívnych dôvodov) mimoriadne sťažuje následnú štatistickú analýzu.
Otázky na kontrolu a opakovanie
1. Definujte také pojmy ako etiológia, patogenéza, nosológia, syndróm, nozologická jednotka.
2. Aká je štruktúra klinických a patologických diagnóz.
3. Definujte základné ochorenie.
4. Ako chápete pojem konkurenčné choroby a kombinované choroby, do akej kategórie diagnóz patria?
5. Čo je komplikáciou základného ochorenia.
6. Mali by byť v konečnej klinickej a patologickej diagnóze indikované komplikácie resuscitácie a intenzívnej starostlivosti?
7. Ako rozumiete pojmu „iatrogénne ochorenia“.
8. Uveďte typy iatrogénií a ich miesto v štruktúre konečných klinických a patoanatomických diagnóz.
9. Popíšte ciele klinickej a anatomickej analýzy vykonávanej v zdravotníckych zariadeniach.
11. Pomenujte „jednotný člen“ pre účtovanie nozologických jednotiek.
Literatúra
Paltsev, M. A. Sprievodca biopsiou-sekčným kurzom / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicína, 2004. – 256 s. – (Náučná literatúra pre študentov lekárskych vysokých škôl).
Paltsev, M. A. Ľudská patológia. V 3 zväzkoch / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicína, 2007. – (Náučná literatúra pre študentov lekárskych vysokých škôl).
Rykov, V. A. Príručka patológa. - Rostov n/d: Phoenix, 2004.- 256 s.
Sprievodca súkromná patológia osoba. V 2 zväzkoch / vyd. N. K. Khitrová, D. S. Sarkisová, M. A. Paltseva. - M.: Medicína, 2005.
Sarkisov, D.S. O niektorých trendoch v moderná scéna rozvoj všeobecná patológia/ D.S. Sarkisov // Arch. Pat. - 1996. - č. 3. – S. 3-7.
Tematický obsah (Na celý život)
predchádzajúca téma ………………………………… ďalšia téma
predchádzajúce o iných témach………… ďalej o iných témach
Vzal som si mobil. Hlas hovorcu bol neživý a pomalý, ako hlas človeka, ktorý prijal porážku.
Dobrý deň, pán profesor, trápi vás hlavný lekár nemocnice***. Musím vás informovať, že naše plány na pracovať spolu nesplní sa – dokončujeme to do konca roka a uzatvárame.
- Prečo, moja drahá? Zdalo sa, že je všetko v poriadku, dokonca aj ministerstvo malo onedlho dať konečne tomograf na neurológiu?
- Bol som tam. Povedali mi to. Povedali, že nepracujeme dobre a zatvárajú nás. Takže dnes večer máme poradu zamestnancov.
- Ako to, že pracuješ zle?
- Veľký podiel nezrovnalostí v diagnózach.
- Čo?
- Toto je ich nová móda. Začali písať, že naši lekári majú 30% nezrovnalosť v diagnózach, čo znamená, že sami zabili 30% pacientov. Teraz všetci na ministerstve pobehujú, kričia a žiadajú zníženie. Zvýšili naše hlásenie... a teraz to zatvárajú...
- Ale vážení, tých 30%, ktorí radi citujú, je zo správy na konferencii o organizácii zdravotníctva, kde sa hovorilo, že 30% sú nezrovnalosti nielen medzi diagnózami, ale aj medzi diagnózami a posmrtnými diagnózami. A jasne povedali, že týchto 30% je svetový priemer a často sa vysvetľujú tým, že lekári píšu diagnózy na základe symptómov a patológovia píšu diagnózy na základe príčiny smrti. Ak napríklad privolajú predávkovanie drogovo závislému, záchranka napíše ako príčinu smrti „akútne zlyhanie srdca“, keďže bez testov nemôže napísať nič iné.
- Viem, ale skúsili ste to „im“ vysvetliť?
- Áno, to znamená, že prišli s novým magickým indikátorom a teraz oň bojujú... Takže, milí, okamžite choďte na ministerstvo a podpíšte tam protokol o zámere, že sa zaväzujete mať v nemocnici. , od momentu, keď je tam nainštalovaný tomograf, percento nezrovnalostí medzi hlavnými diagnózami nie je vyššie ako 5%, inak vám nevadí okamžité uzavretie bez protestov a kompenzácie...
- Profesor - Zbláznili ste sa?
- Potom vysvetlím, čas je vzácny, musíme byť včas, kým sa predchádzajúce rozhodnutie formalizuje príkazom. A pôjdem do nemocnice na stretnutie s vami. Len nezabudnite, že dohoda je písomná a že existujú nezrovnalosti v hlavných diagnózach. A nebojte sa o 5% - nedostanete ani to...
=================
O dve hodiny neskôr som sedel na schôdzi pracovného kolektívu a so záujmom som počúval, ako hlavný účtovník, personalista a právnik trojhlasne oznamujú lekárom, že budú zatvorení. zlá práca lekári, že blázon by pomocou tomografu stanovil správnu diagnózu pacienta po mŕtvici, ale ak ste dobrý lekár, mali by ste len stanoviť diagnózu a správna liečba určiť... Nakoniec mi začal zvoniť mobil, primár zahlásil, že všetko urobil presne a ja som sa ujal slova.
Drahí kolegovia! Podľa môjho spoločného plánu s hlavným lekárom práve podpísal na ministerstve dokument, že nás, teda vás, okamžite zatvoria, ak sa vaše hlavné diagnózy budú líšiť o viac ako 5 %. A ak je to menej, potom sa nezatvoria ...
V sále zavládlo ticho. pokračoval som.
Čo je teda príčinou vysokej frekvencie nezrovnalostí medzi hlavnými diagnózami? Ako viete, ide o formálny ukazovateľ, takže čím menej hlavných diagnóz použijete, tým lepšie. Navrhujem nechať tri diagnózy...
- Ako liečiť? – znela otázka z publika.
- Aby sme sa vyhli problémom s poisťovňami, liečime nielen hlavnú diagnózu, ale aj súvisiace...
- Ide o typ „vyvrtnutia členku, komplikovaný akútna porucha cerebrálny obeh a zlomená ruka“? – hádal niekto v sále.
- Presne tak!
- Ako urobiť hlavné diagnózy? Bez tomografu, s našimi chatrnými laboratórnymi zariadeniami?
- A hlavnú diagnózu robíme na základe dĺžky priezviska. Ak sa priezvisko skladá zo 4, 7, 10, 13 atď. písmen, potom urobíme diagnózu č.1. Ak 5, 8, 11, 14 a tak ďalej - potom číslo dva. A ak je počet písmen v priezvisku deliteľný tromi, tak robíme tretiu diagnózu.
V pravom krídle sály, kde sedel personál psychiatrického oddelenia, nastal mierny pohyb. Zdravotníci začali vstávať, ale lekár, ktorý ma poznal, ich upokojil. pokračoval som.
Takto nebudeme mať v nemocnici žiadne nezrovnalosti. A aby sa predišlo nezrovnalostiam s inými inštitúciami, tieto diagnózy musia spĺňať nasledujúce kritériá:
1. Môžu byť poskytnuté alebo nedané akejkoľvek osobe, bez ohľadu na jej stav,
2. Nevyžaduje žiadne laboratórne ani inštrumentálne štúdie,
3. Prítomnosť tejto diagnózy si nevyžaduje žiadnu špeciálnu liečbu,
4. Nedá sa zistiť, či došlo k vyliečeniu alebo nie.
Vďaka tomu sú nezrovnalosti medzi hlavnou diagnózou a tými, ktoré sa budú robiť mimo nemocničných múrov, v zásade nemožné.
V sále nastal rozruch. Terapeuti sa snažili niečo vysvetliť chirurgom, anestéziológovia prešli do normálneho stavu, teda upokojili sa, uvoľnili sa a zaspali, lekár na ultrazvuku sa zachichotal, mladší zdravotnícky personál vytiahol kozmetické taštičky a začal sa preparovať a hlava. ORL oddelenie sa začalo sústrediť na vyberanie nosa. Tento spôsob zhromažďovania jeho myšlienok bol zrejme najúčinnejší, pretože vstal a spýtal sa:
Aké sú tieto tri magické diagnózy, ktoré sa dajú len tak každému dať a nedajú sa vyvrátiť?
- Prepáčte kolegovia, zabudol som. Od dnešného dňa teda nemocnica robí len tieto tri diagnózy: dysbióza, depresia a vegetatívno-vaskulárna dystónia.
Venované Skutočnému Učiteľovi Pravdy.
