Komplikácie po nerozpoznaných úrazoch močového ústrojenstva v pôrodníckej a gynekologickej praxi. Predná kolporafia alebo predná plastika

Čo je zúženie močovodu? Čo spôsobuje striktúru močovodu? Čo je ureteroplastika? Existovať odlišné typy operácie na močovode: transplantácia močovodu, črevná plastika močovodu, dokonca plastika močovodu bukálnej sliznice. Čo potrebuje pacient vedieť o týchto ureterálnych liečebných postupoch? Aké sú výhody Oncourology NCG pri liečbe ureterálnej striktúry?

Čo je zúženie močovodu a ako sa prejavuje?

Zúženie močovodu alebo jeho striktúra ... Na jednej strane je všetko jednoduché: z jedného alebo druhého dôvodu sa lúmen močovodu zúži alebo úplne uzavrie a moč z obličky nemôže vstúpiť do močového mechúra. Pre pacienta je to nočná mora. Hrozba smrti obličiek, často - bolesť a zápal, takmer vždy - nefrostómia - hadička vytiahnutá z obličky a neustále napojená na vak - pisoár ... Pre lekára je to najťažšia voľba: odstrániť obličku kvôli neustálym útokom purulentná pyelonefritída alebo sa pokúsiť o riskantný zákrok na obnovenie priechodnosti močovodu.

Aké sú príčiny striktúry močovodu?

Žiaľ, je ich veľa. Od benígne ochorenia- najčastejšou príčinou je urolitiázové ochorenie. Prechod kameňa cez močovod vedie k poraneniu a zjazveniu sliznice. Existuje nezávislé ochorenie- tzv. Ormondova choroba, čo vedie k celkovému zúženiu močovodu. V podstate každé zranenie močovodu môže viesť k striktúre alebo zúženiu močovodu. Takéto zranenia sa môžu vyskytnúť počas onkologické operácie, napríklad, keď chirurg zistí rakovinu hrubého čreva alebo rakovinu maternice prerástla do močovodu a je nútená odstrániť časť močovodu.

No predstavme si situáciu, že pacient má zúženie močovodu. Močovod je v podstate tenká trubica, ktorá sa periodicky sťahuje, aby vytlačila moč z obličiek do močového mechúra. Analógiu možno urobiť s bežnou gumenou hadicou. Pokiaľ je neporušený, všetko je v poriadku. Ale skúste túto hadicu zahriať nad ohňom – a to je, prosím, všetko, striktúra je pripravená. V každodenných situáciách je pre nás vždy jednoduchšie úplne vymeniť takmer akúkoľvek trubicu – jej oprava je drahá a nespoľahlivá. Ureteroplastika je široký zmysel- obnovenie priechodnosti močovodu v dôsledku iného tkaniva. Najbežnejšia možnosť, operácia Boari, sa vykonáva, keď je močový mechúr zdravý a močovod je poškodený dolná tretina(niekedy v strede). Berieme klapku z močového mechúra a modelovať močovod (obr. 1). Ak chcete obnoviť pravý močovod, môžete si vziať prílohu - dodatok. (obr. 2). Horšie, keď je postihnutý celý močovod, t.j. Dochádza k celkovej striktúre močovodu. Potom sme nútení zaujať izolované miesto ileum(obr. 3) a nahraďte močovod týmto miestom. IN V poslednej dobe plastika močovodu bukálnej sliznice si vo svete získava na popularite. Močovod v mieste zúženia sa pozdĺžne vypreparuje a ako náhradný materiál sa tam prišije chlopňa z bukálnej sliznice. Plastická operácia močovodu je teda jeho čiastočná alebo úplná náhrada, prípadne obnovenie jeho priechodnosti v dôsledku rôznych tkanív.

Čo by mal pacient vedieť o liečbe zúženia močovodu?

Je potrebné vedieť a pochopiť jednu vec. Operácia močovodu, ako všetky rekonštrukčné plastické operácie, je snáď najviac ťažká časť naša práca. Vždy je oveľa jednoduchšie odstrániť akýkoľvek orgán, ako čokoľvek obnoviť. Dôležitá vlastnosť: nie viac ako 4% urológov sa podieľajú na rekonštrukčnej plastickej urológii, spravidla v špecializovaných centrách. Voľba metódy na obnovu močovodu je sama o sebe mimoriadne zásadným momentom - je potrebné vziať do úvahy množstvo faktorov - trauma alebo ožarovanie, potreba ďalšej chemorádioterapie.

— Aké sú výhody urologickej onkológie GCG pri liečbe ureterálnej striktúry?

Snáď sa nepomýlim, ak poviem, že sme zorganizovali špecializované centrum s interdisciplinárnym tímom skúsených chirurgov. To nám umožňuje poskytovať ľuďom kvalitnú pomoc v najťažšie situácie. Ak je príčina ochorenia močovodu onkologická, určite zorganizujeme konzultáciu na vyriešenie problému ďalšia liečba aby naša operácia negatívne neovplyvnila kvalitu života pacienta. Pri tomto všetkom považujem náš postoj k pacientovi za oveľa dôležitejší úspech. Len vieme, ako byť nablízku.

Na močovodov vyrobených s kameňmi, jazvovité zúženie, traumatické poranenia.

Poloha pacienta na odhalenie horných dvoch tretín močovodu, ako pri operáciách na obličkách; ak je odkrytá spodná a najmä intrapanvová časť, poloha je na chrbte.

Odkrytie hornej a strednej časti pre operáciu na močovode sa vykonáva šikmým extraperitoneálnym lumbálnym rezom podľa Fedorova alebo Bergmana-Izraela, ktorý vedie na úroveň chrbtice. ilium. Po disekcii svalovo-fasciálnych vrstiev a priečnej fascie brucha je parietálne peritoneum široko exfoliované na mediálnu stranu a na jeho zadnom povrchu, na úrovni vnútorného okraja psoas sval nájsť močovod.

Pri operáciách močovodu v dolnej tretine a jeho intrapelvickej časti sa používa rez brušnej steny podľa Pirogova. Rez začína na úrovni bedrovej chrbtice a vedie štyri centimetre nad inguinálnym väzom rovnobežne s ním cez šikmé svaly a priečny sval až k priamemu svalu. Po disekcii priečnej fascie brucha v mediálnom úseku rezu sa nájdu spodné epigastrické cievy a prekrížia sa medzi ligatúrami. Pobrušnica je široko exfoliovaná a vytlačená nahor a dovnútra. Na úrovni zadnej tretiny innominátnej línie panvy sa nachádza močovod, ktorý zvyčajne odchádza s pobrušnicou, ak sa operuje na intrapanvickom úseku u mužov, pobrušnica sa odlupuje od stien pobrušnice. panvou na spodok močového mechúra a u žien je spolu s pobrušnicou posunutý dozadu široký väz s príveskami. Močovod je vystavený miestu, kde prúdi do močového mechúra.

Pri operáciách močovodu v panvovej oblasti sa využíva aj Kayov prístup. Močový mechúr sa vyprázdni. Rez sa vykonáva ako pri vysokej časti. Na chorej strane je bočný povrch močového mechúra odkrytý od vlákna a zatlačený späť v opačnom smere; peritoneum na tejto strane sa exfoliuje späť, až kým sa nenájde miesto inflexie močovodu cez linea terminalis a izoluje sa na miesto, kde ústi do močového mechúra.

Odstránenie kameňa z močovodu

Pri operácii močovodu na odstránenie kameňa lokalizovaného v juxtavezikálnej (paravezikálnej) oblasti sa močovod odkryje pomocou Pirogovovho prístupu opísaného vyššie a pod neho sa umiestni gumený bičík, ktorý slúži ako držiak. Stenou nad umiestnením kameňa sa prereže pozdĺžny rez a odstráni sa. Prerušované stehy sa aplikujú na okraje rezu z najtenšieho katgutu na traumatickej ihle. Stehy zachytávajú iba adcentiu a svalovú membránu bez toho, aby prenikli cez sliznicu. Po zošití orgánu sa na miesto operácie privedie gumová drenáž. Brušná stena sa zošíva vo vrstvách, čím sa prenesie extraperitoneálne cez zadný roh rany.

Po odstránení kameňa možno pozdĺžny rez steny močovodu ponechať nezašitý, zaviesť doň katéter a na miesto operácie priviesť drenáž. V budúcnosti nastáva regeneračná obnova celistvosti steny.

Resekcia a sutúra močovodu

Pre jazvovité zúženie je indikovaná resekcia močovodu s následným zošitím koncov. Na jeho poranenia vrátane náhodných pri operáciách (exstirpácia maternice) sa aplikuje steh. Po excízii jazvovej oblasti močovodu sa zošije od konca po koniec. Na uľahčenie tejto operácie sa do močovodu najskôr zavedie ureterálny katéter.

Konce prerezaného orgánu sa spoja a zašijú cez katéter zriedkavými prerušovanými tenkými stehmi katgut cez adventíciu, svalovú membránu. Pri zošívaní okrajov sa len dostanú do kontaktu, aby nedošlo k zužovaniu drieku.

V niektorých prípadoch je výhodná disekcia močovodu vyrábať nie striktne priečne, ale šikmo. Operácia močovodu je dokončená, ako pri odstránení kameňa.

Pri exstirpáciách močového mechúra sa močovody implantujú do sigmoidného hrubého čreva podľa metódy S. R. Mirotvortseva alebo Coffeyho.

Ureteroplastika

Jeden z dôležitých, doteraz nevyriešených problémov plastická operácia sú operácie na močovode na obnovenie jeho defektov.

Prvú plastickú operáciu močovodu – jeho nahradenie segmentom tenkého čreva – vykonali v roku 1900 Urso a de Fabi. V budúcnosti, aby nahradili chýbajúci segment, začali používať segmenty krvných ciev, vajcovodu, chlopňa zo steny močového mechúra, šitá vo forme trubice (Boari), a nakoniec, nedávno - plastové materiály (teflón, plexisklo, dacron). Všetky tieto metódy, ako aj experimenty na homoplastickej transplantácii lyofilizovaných štepov však nedávajú uspokojivé výsledky. Ťažkosti spočívajú v tom, že v mieste stehov sa často tvoria fistuly, hydronefróza sa vyskytuje v dôsledku stenózy v oblasti stehov, pyelonefritída v dôsledku vzostupnej infekcie. V poslednej dobe experimentálne vyvinutý zásadne nová metóda- presun samotnej obličky do panvy (fossa iliaca); zostávajúca celá oblasť je implantovaná do močového mechúra a obličkové cievy sú spojené vazokonstrikčným aparátom s najbližšími diaľnicami - vonkajšími iliakálnymi cievami. Získané výsledky nám umožňujú dúfať v možnosť aplikácie metódy v

Komplikácia chirurgických zákrokov na brušnej dutine a panvových orgánoch traumou močovodu je pomerne nepríjemný jav.

Väčšina skúsených pôrodníkov-gynekológov sa v praxi stretla s poškodením močovodu rôzneho stupňa a vo väčšine prípadov bol tento diagnostikovaný v r. pooperačné obdobie. Najväčšie riziko dostupné pri radikálnych, rozšírených operáciách pre malígne ochorenia krčka maternice. Podľa rôznych autorov iatrogénne poškodenie močovodu počas operácií na odstránenie maternice pre novotvary a/alebo pre zápalové ochorenia sa pohybuje od 0,5 do 46 % a od 0,1 do 17 % prípadov.

Okrem veľkých onkogynekologických operácií hrozí poškodenie v týchto prípadoch:

• Zavedenie pôrodníckych klieští.
• Kraniotómia.
• Cisársky rez s disekciou krčka maternice v dolnom segmente v priečnom smere a s exstirpáciou maternice v dôsledku profúzneho krvácania po cisárskom reze.
• Počas potratu.
• Operácie na vagíne a maternici, najmä keď radikálne operácie o rakovine krčka maternice.
• Odstránenie intraligamentóznych nádorov.
• S hysterektómiou vaginálnym prístupom.
• Sú opísané prípady spontánnej nekrózy distálneho močovodu v dôsledku veľmi tesného priliehania hlavičky plodu k panvovým kostiam.

Prispievajú k poškodeniu topografických a anatomických vzťahov močového a pohlavného ústrojenstva pri ich prolapsu, zmenám topografických vzťahov v dôsledku nádorových a zápalové procesy, pri ktorej sú široké väzy maternice infiltrované, skrátené a do procesu sú zapojené močovody. Operujúci chirurg preto musí dôkladne poznať nielen anatómiu, ale aj zmeny močové cesty pri rôznych patologických procesoch, bez ktorých nemožno počítať s poklesom počtu vyššie uvedených komplikácií.
Spoločnosť embryogenézy spôsobuje úzke anatomické spojenia medzi močovým a ženským pohlavným orgánom, čo vedie k vysoká pravdepodobnosť poranenia močového mechúra a močovodov počas pôrodníckych a gynekologických operácií. Močovody prechádzajú cez spoločné iliakálne cievy v blízkosti ich bifurkácie a potom putujú pozdĺž panvovej steny do močového mechúra. V týchto miestach sú močovody umiestnené na základoch širokých väzov maternice, za vaječníkmi a vajíčkovodov, potom prechádzajú pod cievy maternice a sú oddelené od krčka maternice o 1,5-2 cm.Spočiatku sú rovnobežné s maternicovými tepnami, potom ich prekrížia a idú dopredu a nahor medzi listy širokých väzov. Na krátku vzdialenosť ležia močovody na prednej stene vagíny. Po celej dĺžke panvového močovodu je obklopený fasciálnym puzdrom a vláknom.

Močovody sú relatívne viac fixované v panvovej dutine, najmä distálne od vnútornej iliaca artéria. V panve sa močovody môžu pohybovať laterálne (fibromyóm maternice) alebo mediálne. V pôrodníckej praxi sú poškodené hlavne juxtavezikálna a intramurálna časť, v gynekologickej praxi panvová časť močovodu. A ak je poškodenie močového mechúra spravidla rozpoznané intraoperačne, pomerne ľahko sa napraví a nevyžaduje opakované rekonštrukčné operácie, potom poškodenie močovodov nie je vždy diagnostikované včas, a preto sa obnovenie zdravia ženy oneskoruje o dlho vyžaduje opakované chirurgické zákroky a v niektorých prípadoch môže viesť k strate obličiek. U týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku urosepsy. O tomto nebezpečenstve vie každý gynekológ, no nie vždy pred pôrodníckou resp gynekologická operácia lekár posúdi stav močový systém.

Asi 30% poranení močovodu je diagnostikovaných intraoperačne, čo umožňuje okamžité chirurgická korekcia. V tomto prípade sa pooperačné obdobie trochu predlžuje, čo je spôsobené potrebou urológa kontrolovať obnovenie priechodnosti močovodov, ale opakované operácie sa zvyčajne nevyžaduje.

Medzioperačné príznaky poškodenia sú:

1. Plnenie rany močom. V pochybných prípadoch sa vykonáva indigokarmínový test (zavedenie 5 ml 4% roztoku indigokarmínu). Výskyt modrého farbiva v rane potvrdzuje skutočnosť poškodenia a pomáha určiť jeho lokalizáciu.
2. Intraoperačná expanzia močovodu nad miestom operácie. V tomto prípade je potrebná revízia a vizualizácia močovodu do močového mechúra na určenie príčiny obštrukcie.

Hlavnou úlohou lekára pri akútnom poranení močovodu je zachovať obličku. Detekcia poškodenia počas operácie diktuje potrebu nasledujúcich možností pre intraoperačnú rekonštrukciu: V prípade úplného priesečníka močovodu uloženie uretero-uretero alebo ureteroneocystoanastomózy. Operácia je indikovaná pri poranení močovodu v hornej panvovej oblasti: v hornej časti širokého väziva maternice, v mieste priesečníka s iliakálnymi cievami. Toto je jednoduchá operácia a vo väčšine prípadov poskytuje normálna funkcia močovod. Hlavné body tejto operácie sú nasledovné: konce močovodov sú rezané šikmo, čo zaisťuje veľká plocha anastomózy a znižuje možnosť následnej tvorby striktúry. Ich konvergencia sa uskutočňuje bez napätia. Anastomóza sa najlepšie vykonáva na tenkom katétri, ktorý sa ponechá 7-8 dní. Katéter podporuje tvorbu anastomózy a zabezpečuje odtok moču z obličky. Normálne kontrakcie močovodu sa obnovia 2-3 týždne po plastickej operácii. Pri spájaní koncov močovodov treba uprednostniť atraumatické ihly s pochrómovaným katgutom č. 3/0 alebo č. 4/0 a stehy, ktoré nezachytávajú sliznicu. Operáciou voľby pri poranení intramurálneho alebo juxtavezikálneho močovodu je ureterocystoanastomóza. Ureterocystoanastomóza anatomicky a fyziologicky celkom opodstatnené, keďže epiteliálny kryt močovodu a močového mechúra má podobnú štruktúru. Táto operácia sa vykonáva najmä transabdominálnym, zriedka transvaginálnym prístupom.

Bez ohľadu na to, ktorý prístup sa používa na vykonanie operácie, hlavnou podmienkou je vytvorenie silnej, dobre fungujúcej anastomózy medzi močovodom a močového mechúra. Na tento účel musí voľný koniec močovodu udržiavať dobré zásobovanie krvou a musí byť implantovaný do spodnej časti močového mechúra. Táto možnosť sa objavuje po čiastočnej extraperitonizácii močového mechúra. Dve provizórne ligatúry sa aplikujú na prednú stenu močového mechúra a stena sa medzi nimi lepšie prereže v priečnom smere. Potom sa pomocou tenkého nástroja vytvorí submukózny tunel priamo nad Lieutauovým trojuholníkom, kde sa vytiahne obličkový koniec močovodu. Boli navrhnuté desiatky rôzne metódy spojenie močovodu s močovým mechúrom. Väčšina dobré spôsoby navrhol Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) a kol., Viac efektívne výsledky získané pri prechode močovodov do močového mechúra cez submukózny tunel. Ureterocystoanastomóza má oproti iným plastickým operáciám významné výhody. Obnovuje celistvosť poškodeného močovodu a vytvára novú funkčnú fistulu s močovým mechúrom.

Operácia Boari (Demel, Gregoire). Pri léziách panvového močovodu, keď nie je možné vykonať priamu reimplantáciu do močového mechúra, ako aj pri uretero-ureteroanastomóze, sa používa operácia Boari. Navrhli ho na konci 19. storočia Van Hook (1893) a Boari (1894). Avšak dlhé roky nenašla klinická aplikácia. V literatúre existuje len niekoľko správ o použití tejto operácie pri akútnom ureterálnom traume, ale pri elektívnej chirurgii sa používa pomerne často.

Ureterokutanostómia. Indikácie pre to vznikajú v prípadoch akútne zranenie močovodu, keď je stav pacienta ťažký alebo chirurgický tím nie je pripravený vykonať rekonštrukčnú operáciu. Táto operácia je technicky veľmi jednoduchá a jej dokončenie nezaberie veľa času. Renálny segment močovodu je všitý do kože ilio-inguinálnej oblasti a jeho voľný koniec musí stáť 2-2,5 cm nad povrchom kože. Tento technický detail uľahčuje starostlivosť o operovaných pacientov v budúcnosti. Samozrejme, dôkazy pre paliatívne operácie močový výtok je teraz výrazne zúžený. Napriek tomu majú oproti nefrektómii nepochybnú výhodu, pretože umožňujú po čase vykonať plastickú operáciu močovodu a zachovať funkčnú obličku. Keď sa močovod prepichne ihlou, na poškodenú časť sa privedie hadička z mäkkej gumy. Jeho opačný koniec je vyvedený cez protiotvor kože. Odstráni sa 3-4 dni po ukončení vylučovania moču cez ňu.

V prípade neúplnej disekcie steny močovodu sa na ňu aplikuje niekoľko tenkých katgutových nití a zavedie sa gumová hadička, ktorá by sa nemala dostať do kontaktu so stehmi. Cez kožný protiotvor sa vyvedie von a po obnovení priechodu moču sa odstráni. prirodzene. Opustenie operačná rana bez drenáže môže viesť k rozvoju edému moču, po ktorom nasleduje tvorba ureterálnej fistuly alebo močovej peritonitídy. Punkcia alebo parietálna rana močovodu teda nevyžaduje rekonštrukčnú operáciu. Defekt močovodu stačí zošiť tenkým katgutom, ale je potrebné drénovať retroperitoneálny priestor, aby sa predišlo vzniku zápalu pobrušnice alebo flegmóny moču.

Ak sa zistí podviazanie močovodu alebo stlačenie svorkou, ligatúra sa odstráni a ak je to potrebné, katetrizácia. Pri masívnom krvácaní je močovod často ligovaný spolu s maternicovými tepnami. Ligatúra sa musí odstrániť veľmi opatrne, aby nedošlo k opätovnému krvácaniu. Spravidla po krátkodobom podviazaní močovodov ťažké komplikácie sa nevyskytuje, hoci sa následne môžu vyvinúť štruktúry. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, do močovodov sa zavedú katétre, ktoré sa nechajú v priemere 4-5 dní. Ak bol močovod stlačený mäkkou svorkou nie dlhšie ako 10 minút, mal by sa pomocou katetrizačného cystoskopu zaviesť do lúmenu jeho katétra a ponechať 4-5 dní. S viac predĺžená kompresia ureter, poranená oblasť podlieha resekcii s následným spojením odpojených koncov.

O nefrektómii sa môžete rozhodnúť, keď došlo k nenapraviteľnému poraneniu močovodu, a somatický stav pacientov alebo iný dôvod neumožňuje následnú plastickú operáciu. V takýchto prípadoch si však chirurg musí byť istý, že zostávajúca oblička bude vykonávať funkciu, ktorá jej bola pridelená. Na vyriešenie tohto problému je možné ihneď po poškodení močovodu vykonať indigokarmínový test nasledujúca metodika: do močového mechúra sa zavedie katéter a na centrálny koniec poškodeného močovodu sa aplikuje svorka a intravenózne sa vstrekne 5 ml 0,4 % roztoku indigokarmínu. Uvoľnenie farby cez katéter z močového mechúra po 3-6 minútach naznačuje prítomnosť a zachovanie funkcie kontralaterálnej obličky. Spoľahlivejšie informácie o druhom poskytuje vylučovacia urografia, ak je možné ju vykonať operačný stôl. Tieto štúdie tiež umožňujú vylúčiť vrodenú jedinú alebo iba funkčnú obličku, keď o operácii odstránenia orgánu nemôže byť ani reči.

Klinické prejavy poranení močovodu nerozpoznané počas operácie závisia od povahy poranenia (podviazané alebo prerezané) a môžu sa objaviť už prvý deň po operácii. Žiaľ, často sa stáva, že existujú známky poškodenia, ale lekár im spočiatku nepripisuje žiadnu dôležitosť alebo ich nevie správne interpretovať. Existujú prípady, keď bolo zranenie močovodu rozpoznané mesiac alebo viac po začiatku. V tejto súvislosti sa u mnohých pacientov dostávajú do popredia komplikácie spojené s obštrukciou močovodu a infekciou ( akútna pyelonefritída) alebo s močovými pruhmi. V oboch prípadoch sa otázka rekonštrukcie dostáva do úzadia.

Pri podviazaní močovodov najviac časté príznaky sú anúria, obličková kolika, bolesť dolnej časti chrbta, bolesť dolnej časti chrbta v kombinácii s hypertermiou. Vzhľad vysoká horúčka, bolesti v podbrušku, krížoch, slabosť závažné príznaky podráždenie pobrušnice by mal upozorniť lekára.

Pri prechode močovodov klinické prejavy spravidla nasledovné: tvorba močových infiltrátov s ich následnou drenážou cez vagínu, tvorba ureterovaginálnej fistuly, výskyt peritonitídy, objavenie sa anúrie v kombinácii s peritonitídou, objavenie sa hematúrie.

Vzhľad vyššie uvedených znakov vyžaduje objasnenie diagnózy pomocou ultrazvuk obličky a retroperitoneum, vylučovacia urografia, retrográdna ureteropyelografia. S ultrazvukom obličiek sa spravidla určujú retenčné zmeny rôzneho stupňa závažnosti v závislosti od povahy poranenia. Pri podviazaní močovodu sú zrejmé, pri transekcii sú minimálne, a preto nie sú vždy lekárom správne vyhodnotené.

Na vylučovacom urograme sa zisťujú retenčné zmeny v panve v kombinácii s extravazáciou moču alebo bez nej, na ascendentnej ureteropyelografii - extravazácia moču alebo obštrukcia. V literatúre existujú rôzne pohľady na problematiku taktiky liečby tohto kontingentu pacientov. Sú zástancovia dvojstupňového chirurgická liečba s predbežnou nefrostómiou, ale vo väčšine prípadov intraoperačných ureterálnych poranení zistených v bezprostrednom pooperačnom období, jednostupňové alebo primárne, obnovovacie operácie. To umožňuje výrazne skrátiť trvanie liečby a rehabilitačné obdobie. Žiaľ, u nás sa liečba častejšie realizuje dvojstupňovo, čo je spojené nielen s neskorým uznaním úrazu, ale v niektorých prípadoch aj s nedostatočnou kvalifikáciou urológa, ktorý pomoc poskytuje.

Ak sa zranenie zistí po viac ako 5 dňoch, keď je pripojená infekcia, prúd moču do brušná dutina a retroperitoneálny priestor. To sa dosiahne zavedením nefrostómie (otvorenej) alebo punkcie, ak existuje istota, že nie je potrebná drenáž retroperitoneálneho priestoru, pretože pri oklúzii močovodu môže moč cez reflux preniknúť do perirenálneho tkaniva cez obličkovú bránu. , čo vedie k rozvoju abscesov a sepsy. S jednoduchým podviazaním močovodu to stačí, pretože resorpcia katgutových nití v niektorých prípadoch obnovuje priechod moču. Súčasne dochádza k rozsiahlemu odvodneniu panvového tkaniva. Po zlepšení stavu pacienta sa vytvárajú podmienky pre plastická operácia na močovom trakte.

Pri prerušení močovodu sa únik moču rozširuje do paravezikálneho, parauterálneho a dokonca pararenálneho priestoru alebo dole smerom k vagíne. Čím dlhšie moč nemá výstup, tým rozsiahlejšie sú infiltráty moču. Diagnostika infiltrácie moču nespôsobuje ťažkosti, ale čím viac času uplynie do momentu prieniku moču cez brušnú ranu alebo vagínu, alebo kým dôjde k odtoku pruhov, Veľká šanca výskyt dystrofických a purulentno-zápalových procesov v močovom systéme a okolitých tkanivách a horšie podmienky na následnú plastickú operáciu.

V oblasti infiltrátu je potrebné vypreparovať tkanivá a vypustiť panvové tkanivo cez obturator foramen podľa Buyalsky-McWorter. Za týmto účelom je zo strany malej panvy obturátorová membrána perforovaná bližšie k zostupnej vetve. lonovej kosti. Zároveň zobák kortsangu vyčnieva smerom von vnútorný povrch boky. Nad ním sa urobí kožný rez a cez neho sa vtiahne hadička do panvovej dutiny. Drenáž je účinná aj cez ischiorektálnu jamku. Ak dôjde k poraneniu močovodu, môže dôjsť k úniku moču do periureterálneho priestoru a k enkapsulácii za vzniku urinomu. Klinicky sa urinóm prejavuje malátnosťou, hrubou hematúriou, bolesťami brucha. RTG zároveň sú viditeľné retenčné zmeny na obličke, pri ultrazvukovom vyšetrení je viditeľný urinóm. Pri lumbotómii je potrebné vyprázdniť urinóm.

Ak sú močovody poškodené, môže sa vyskytnúť zápal pobrušnice. skoré príznaky peritonitída je tachykardia, teplo tela, napätie brušnej steny. Na pozadí peritonitídy, akút zlyhanie obličiek. Ultrazvukovým vyšetrením sa určia retenčné zmeny, RTG - známky extravazácie moču.

Úspech poskytuje skorá diagnóza a včasná prevádzka. Operácia spočíva v uzavretí defektu močových orgánov. Parietálny defekt môže byť prišitý na dlahu, ktorá sa zavedie do močového mechúra. Ak je močovod úplne prerezaný alebo resekovaný, môže sa vykonať ureterocutaneostómia. Ak peritonitída nie je vyjadrená, môže sa použiť uretero-ureteroanastomóza. brušnej stenyšité opúšťajúce drény. Po odstránení ohrozenia života pacienta je možné následne vykonať nasledujúce rekonštrukčné operácie:

• uretero-ureteroanastomóza;
• ureterocystoanastomóza;
• prevádzka Boari, Demel, Gregoire;
• črevná plastika močovodu;
• transplantácia močovodu do čreva;
• reoperácia a odstránenie ligatúr.

Aby sa zabránilo poškodeniu močovodu počas operácie, sú potrebné nasledujúce opatrenia:

1. ureterálna katetrizácia pred operáciou;
2. široký chirurgický prístup, ktorý poskytuje možnosť voľnej manipulácie v rane;
3. oddelenie močového mechúra od krčka maternice a vagíny pozdĺžnou disekciou pobrušnice pozdĺž okrúhleho väziva;
4. hodnotenie močovodu od spojenia s maternicovej tepny pred vstupom do močového mechúra počas zotavovania zadný fornix vagína po hysterektómii;
5. identifikácia panvových močovodov počas operácie s orientáciou na iliakálne cievy;
6. oddelenie močovodu od zadného listu širokého väziva maternice počas hysterektómie;
7. starostlivé odrezanie sakro-uterinných väzov počas exstirpácie maternice;
8. podviazanie ciev maternice po širokom otvorení vezikouterinného a perivezikálneho priestoru a oddelení zadného peritonea;
9. vyšetrenie močovodov by sa malo brať ako pravidlo v prípadoch, keď počas operácie bol dôvod na ich zranenie. To umožňuje včasné rozpoznanie poranenia a korekčný chirurgický zákrok, ktorý môže mnohých pacientov zachrániť pred vážnymi následkami.

Na obnovenie plnej funkčnosti a vodivosti močového traktu je predpísaná ureteroplastika. Existuje niekoľko možností pre chirurgická intervencia, ktorý je predpísaný s prihliadnutím na lokalizáciu patológie, stupeň poškodenia močovodu a tiež na základe individuálnych charakteristík telo pacienta.

Ureteroplastika je moderné techniky odstránenie defektov a obnovenie normálnej priechodnosti kanálov.

Indikácie

Plastická chirurgia ureteropelvického segmentu je predpísaná pre patológie močového traktu, keď konzervatívna liečba nemôže obnoviť funkčnú aktivitu močovodov. Operuje sa panvovo-ureterálna oblasť s lokálnym vyšetrením postihnutej oblasti. Častejšie je postup predpísaný pre hydronefrózu (zvýšený tlak v obličkách). Ďalšie dôvody pre rinoplastiku zahŕňajú:

• poškodenie močového traktu počas operácie;
• obštrukcia (obštrukcia odtoku) močovodu;
• obštrukcia po komplikáciách počas pôrodu;
• predtým vykonané postupy na odstránenie fibroidov alebo iných novotvarov v genitourinárnom systéme;
• hydroureteronefróza spôsobená striktúrou.

Kontraindikácie

Na určenie možné komplikácie počas liečby, ako aj typ chirurgická procedúra, mali by ste požiadať o radu svojho lekára. Diagnostické postupy a symptómy pomôžu mnohé z nich vylúčiť možné príčiny ktorým takýto postup nemožno priradiť. Okrem toho, že zákrok nie je predpísaný pre tehotenstvo a diabetes, nemožno ho vykonať ani vtedy, ak má pacient:

• poruchy zrážanlivosti krvi;
• chronické ochorenia a ostré formy infekčné choroby;
• patológia kardiovaskulárneho systému.

Pred plastickou operáciou močovodu pacient absolvuje vyšetrenie a testy.

Pred operáciou kompletná diagnostické vyšetrenie. To odhalí nielen povahu a úroveň, ale aj posúdi individuálna intolerancia pacientovi množstvo užívaných liekov a vylúčiť prítomnosť sprievodných liekov patologické procesy. Absencia faktorov brániacich chirurgickej intervencii umožňuje ošetrujúcemu lekárovi stanoviť dátum plastickej chirurgie.

Typy operácií

Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii po určení dávky anestézie (počas diagnostické postupy). Na uľahčenie odtoku moču počas plastickej chirurgie počas rehabilitačného obdobia je inštalovaný katéter. Liečba sa vykonáva prostredníctvom:

• segmentálna náhrada močovodu tkanivami močového mechúra alebo čriev (črevná plastika);
• zošitím močových ciest s odstránením postihnutého segmentu (prípadne pri operácii malého segmentu) - ureteroureteroanastomóza;

Črevný plast

Čiastočná a úplná náhrada močovodov zahŕňa nahradenie orgánových tkanív tkanivami čreva. Časť čreva (izolovaná) sa vytvorí pomocou katétra a prišije sa k obličkovému kalichu, aby sa vytvorila nová časť močovodu. Pri segmentálnej plastike dochádza k šitiu zdravého segmentu močového traktu s vytiahnutým katétrom. Ten bude slúžiť ako močovod, kým sa úplne neobnovia funkcie obnoveného segmentu. Čiastočná plastika sa používa na odstránenie nádorov a veľkých lézií.

Operácia Boari

Postup je charakterizovaný tvorbou trubice močovodu z tkaniva močového mechúra. Zo stien močového mechúra sa vyreže oblasť väčšia ako postihnutá oblasť (aby sa zabránilo stlačeniu močovodu), pričom sa vloží plastová hadička. Operácia Boari je predpísaná, keď dôjde k porušeniu močovodov na oboch stranách. Súčasne sa z tkanív močoviny vytvárajú rúrky, ktorých operovaná oblasť je počas procedúry zošitá. Na mieste vyrezanej oblasti je v močovine inštalovaná drenáž.

Endoplastika ústia močovodu

Postup možno predpísať, ak má pacient vezikoureterálny reflux. Počas operácie dochádza k menšiemu poškodeniu orgánov so zníženým rizikom vzniku patológií a komplikácií po zákroku. Plastická chirurgia sa vykonáva zavedením objemotvorného gélu pod sliznicu ihlou. Tým sa rozšíri ústie močovodu, po ktorom sa v pooperačnom období na 12 hodín zavedie katéter.

Chirurgia je už dávno efektívna metodika obnoviť integritu a funkčnosť vnútorné orgány. Ureteroplastika je jednou z tých operácií, kedy je možné vrátiť správne fungovanie močového systému. Aké intervenčné metódy sú dostupné, ako sa pripraviť a ako absolvovať rehabilitačný kurz?

Indikácie a kontraindikácie

K dnešnému dňu má plastická chirurgia niekoľko dôležitých indikácií:

• plast sa vykonáva v prípade obštrukcie (prekážok) pre odtok moču z obličky;
• poškodenie močovodov počas chirurgických zákrokov;
• poškodenie po onkologické ochorenia genitourinárny systém a ich liečbe.

Poškodenie sa najčastejšie pozoruje u žien počas porúch pracovná činnosť, odstránenie maternicových fibroidov. Za absolútny ukazovateľ plastickej chirurgie považujú lekári aj hydronefrózu a hydroureteronefrózu. Pri hydronefróze sa zvyšuje tlak vo vnútri obličiek. Vykonáva sa plastická chirurgia ureteropelvického segmentu. Ak sa operuje ureteropelvický segment, potom intervencia zahŕňa vyšetrenie celej oblasti a rozdrvenie kameňov.

Hydroureteronefróza je indikáciou pre plastickú chirurgiu.

Hydroureteronefróza je charakterizovaná obštrukciou odtoku moču v panvovom systéme a v samotnom močovode. Patológia (striktúra) sa vyskytuje pri zablokovaní močovodu. Fistuly sú ďalšou indikáciou pre plastickú chirurgiu. Vyskytujú sa pri poranení močovodov počas brušných zásahov.

Kontraindikácie pre akýkoľvek zásah sú nasledujúce patológie a choroby:

• porucha zrážanlivosti krvi;
• neliečené infekcie;
• tehotenstvo;
• cukrovka;
• ochorenia kardiovaskulárneho systému.

Okrem uvedených kontraindikácií môže byť postup odmietnutý pre iné indikátory. Preto je dôležité absolvovať vyšetrenie a správne sa naň pripraviť. Počas tohto obdobia lekár berie do úvahy všetky faktory, berie do úvahy výsledky výskumu a rozhoduje. Ak je rozhodnutie kladné, začína prípravné obdobie.

Chirurgická intervencia

Zákrokom je nahradenie časti vylučovacej trubice autotransplantátom. Vykonáva sa iba v závažných prípadoch, keď iné metódy liečby nepriniesli očakávané výsledky. Výber spôsobu intervencie sa vyberá v súlade s individuálnymi ukazovateľmi pacienta, ktoré sa zisťujú počas prípravy.

Príprava na plastickú chirurgiu

Dešifrovanie analýzy zrážania krvi je potrebné na diagnostiku ochorenia a vykonanie ureteroplastiky.

Operácia na močovodov vyžaduje, aby ju vykonal lekár dôkladné vyšetrenie zdravotný stav pacienta. Vrátane infekcií genitourinárneho systému sú zistené. Keď sa zistia, lekár predpíše vhodnú liečbu. Okrem toho musí pacient vykonať krvný test na zrážanlivosť a ďalšie indikátory. Dôležitý míľnik prieskum je identifikovať alergické reakcie pre určité lieky, ktoré sa môžu použiť počas intervencie a počas rehabilitačného obdobia. Ďalšia etapa je bakteriologické vyšetrenie. Ak sú testy a vyšetrenia úspešné, infekcie sú vyliečené, lekár určí dátum chirurgického zákroku.

Prevádzka a spôsoby jej vykonávania

Intervencia sa vykonáva v celkovej anestézii, takže anestéziológ vyšetrí pacienta a vyberie dávku anestézie, skontroluje reakciu pacienta na určité lieky. Lekári tiež inštalujú katéter, ktorý pomôže odstrániť moč počas intervencie a niekoľko dní po nej. A až potom lekár začne pracovať s močovodom.

Dnes sa intervencia vykonáva niekoľkými spôsobmi:

• močovod je nahradený črevnými tkanivami;
• tkanivá na výmenu sa odoberajú z močového mechúra;

Je možná aj technika šitia močové cesty po odstránení postihnutej časti. Táto metóda je možná len odstránením malej časti poškodených močových ciest. Ak je poškodenie v spodnej časti, potom lekár spája zdravé tkanivo močovodu s močovým mechúrom.

Črevná plastika (čiastočná a úplná náhrada) močovodu

Chirurgická intervencia indikované, keď je potrebná úplná výmena poškodenej oblasti.

Plastika čreva je prvou líniou práce na vytvorení časti močového traktu z izolovaného segmentu čreva, používa sa najmä tenké črevo. V priebehu práce chirurg pomocou katétra vytvára močovod zo segmentu čreva. správna veľkosť a zošije to panvový systém obličky a močový mechúr. Táto technika používa sa, keď je potrebné úplne nahradiť poškodenú oblasť.

Pri čiastočnej plastike sa použije rovnaký segment izolovaného čreva a prišije sa k zvyšným zdravým častiam močovodu. V tomto prípade sa katéter použitý počas postupu vytiahne. Bude slúžiť ako dočasný močovod, kým sa všetky tkanivá úplne nezahoja. Čiastočná plastika dokáže eliminovať nádory resp adhezívne procesy v malých oblastiach. Tiež tento zásah sa používa na odstránenie veľkých oblastí poškodenia močovodu. Chirurgia Boari pozostáva z rekonštrukcie močovodu pomocou chlopne močového mechúra.

Táto intervenčná technika sa používa na obnovenie integrity močovodov. Podstatou zásahu je, že ureterálna trubica je vytvorená z tkaniva zo stopky močového mechúra. Do močovodu sa vloží a zafixuje plastová hadička. Potom sa zo steny močového mechúra vyreže kúsok tkaniva so šírkou 2–2,5 mm. Dĺžka tohto segmentu by mala byť väčšia ako dĺžka postihnutej oblasti močovodu. Je to nevyhnutné, aby sa zabránilo následnému stlačeniu močovodu.

Boariho operácia naznačuje možnosť plastiky oboch močovodov v prípade bilaterálnych lézií. Za týmto účelom okamžite vyrežte 2 segmenty alebo 1 široký. Z nich lekár vytvára rúrky a šije namiesto postihnutých oblastí. Oblasť močového mechúra, kde boli odobraté tkanivá, je chirurgom pevne zošitá. Katéter alebo hadička sa vydajú von močovej trubice von. Počas zákroku chirurg dodatočne zavedie drén do močového mechúra.