Folikul z nejakého dôvodu nedozrieva na požadovanú veľkosť. Prečo nedozrieva? Prečo folikul nedozrieva - dôvody

Amenorea:

Amenorea môže byť primárna alebo sekundárna. Táto klasifikácia nehovorí nič o príčine amenorey, pretože obe formy môžu byť dôsledkom rovnakých porúch. Primárna amenorea je definovaná ako absencia menštruácie do veku 16 rokov. V 35-40% prípadov je príčinou primárne zlyhanie vaječníkov alebo dysgenéza genitourinárnych orgánov.
Sekundárna amenorea je najmenej štyri mesiace absencia menštruácie u žien s anamnézou najmenej jedného spontánneho menštruačného cyklu.

Primárna amenorea:

Druhou najčastejšou príčinou primárnej amenorey je dysgenéza Müllerovho vývodu, charakterizovaná vrodeným nedostatočným vývojom vajcovodov, maternice a/alebo vagíny.
Príkladom je Rokitansky-Küster-Hauserov syndróm s vaginálnou apláziou, rudimentárnou maternicou a normálnymi vajíčkovodmi. Pri dysgenéze Müllerovho kanálika nie je ovplyvnená funkcia vaječníkov, a preto hladiny gonadotropínov a pohlavných steroidov zostávajú normálne. Diagnóza je založená na anatomických znakoch, zobrazovacích štúdiách a hysteroskopii; Niekedy je potrebná diagnostická laparoskopia.

Primárna amenorea nastáva, keď telesná hmotnosť výrazne zaostáva za výškou. Dôležitosť telesnej hmotnosti pre normálny vývoj osi hypotalamus-hypofýza-vaječníky je zdôraznená hypotézou kritickej telesnej hmotnosti. Podľa tejto hypotézy menštruácia začína až pri určitom pomere medzi telesnou hmotnosťou a výškou. Primárna amenorea môže byť tiež založená na množstve vrodených alebo získaných chýb hypotalamo-hypofyzárneho systému s poruchou hormonálnej regulácie (podobne ako u mužov).

Sekundárna amenorea:

Aj keď existuje iný dôvod, treba pamätať na to, že tehotenstvo sa môže vyskytnúť na pozadí amenorey. Toto sa často pozoruje v prípadoch hyperprolaktinemickej amenorey.

Zriedkavo sa amenorea vyvíja v dôsledku zrasty maternice(Ashermanov syndróm), čo vedie k obliterácii dutiny maternice. Príčinou Ashermanovho syndrómu býva infikovaný potrat alebo intenzívna kyretáž, ale môže ísť aj o dôsledok nešpecifickej alebo tuberkulóznej endometriózy. Diagnóza vyžaduje starostlivé zváženie anamnézy. Na Ashermanov syndróm treba mať podozrenie, ak normálne hladiny estradiol a progesterón v luteálnej fáze alebo pri pretrvávaní amenorey po hormonálnej stimulácii.

Diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov hysteroskopie alebo hysterosalpingografie.

Liečba spočíva v odstránení zrastov maternice s následným vyvolaním pseudogravidity pomocou estrogénov a progesterónu. Aby sa zabránilo tvorbe nových adhézií pri regenerácii endometria, používajú sa vnútromaternicové telieska.

Vo všetkých ostatných prípadoch je príčinou sekundárnej amenorey buď dysfunkcia hypotalamu a hypofýzy, alebo zlyhanie vaječníkov.

Hypotalamická amenorea:

Častou príčinou nedostatku menštruácie je hyperprolaktinémia. A v týchto prípadoch je amenorea extrémnym prejavom patológie. Oveľa častejšie sa vyskytuje neadekvátnosť luteálnej fázy a anovulácie s normálom menštruačné krvácanie. V prípade hyperprolaktinémie sa má zvážiť adenóm hypofýzy alebo hypotyreóza.

Dôležitou príčinou narušeného dozrievania folikulov a tým aj amenorey je syndróm polycystických ovárií (PCOS syndróm). To je prvé, na čo treba myslieť pri vyšetrovaní obéznej ženy s príznakmi hyperandrogenizmu a typickým (vyššie popísaným) ultrazvukovým obrazom. Takzvaný syndróm PCOS, alebo Stein-Leventhalov syndróm, je len konečnou fázou vývoja celej skupiny rôznych patologických procesov, prejavujúcich sa porušením cyklickej funkcie vaječníkov, zvýšením pomeru androgén/estrogény. a zmena rovnováhy LH/FSH.

Okrem troch uvedených bežné dôvody Existujú aj zriedkavejšie príčiny sekundárnej amenorey: nádory a cysty hypotalamu, ako aj infiltračné procesy v hypotalame a hypofýze (tuberkulóza, sarkoidóza alebo histiocytóza X), tieto formy patológie sú však extrémne zriedkavé aj v špecializovaných centrách .

Dysfunkcia hypotalamo-hypofyzárnej osi je relatívne ľahko liečiteľná, ale primárne zlyhanie vaječníkov s atréziou primordiálnych folikulov a absolútnou stratou vajíčok si vyžaduje použitie tzv. darcovské vajíčka. V krajinách, kde to zákon zakazuje, sa pomoc takýmto pacientom zvyčajne končí diagnózou. Predčasné zlyhanie vaječníkov je strata funkcie vaječníkov pred dosiahnutím veku 35 rokov. Môže to byť spôsobené chemoterapiou alebo ožarovaním, ako aj imunologickými dôvodmi.

Hyperprolaktinémia:

Na rozdiel od sekrécie iných hormónov hypofýzy je sekrécia prolaktínu regulovaná hypotalamom prostredníctvom inhibičného faktora. Hlavným inhibítorom je dopamín. Pri pokusoch na potkanoch infúzia dopamínu na pozadí predbežnej blokády jeho endogénnej syntézy inhibuje sekréciu prolaktínu o 70%. Druhým inhibičným faktorom, aj keď slabším, je γ - kyselina aminomaslová(GABA).

Objavilo sa aj množstvo látok, ktoré stimulujú sekréciu prolaktínu. Patria sem hormón uvoľňujúci tyreotropín (TRH), vazoaktívny črevný peptid (VIP) a angiotenzín. Prekurzory serotonínu tiež zvyšujú sekréciu prolaktínu a blokáda syntézy serotonínu inhibuje jeho sekréciu. Endogénne opioidy zvyšujú sekréciu prolaktínu, inhibujú syntézu a znižujú sekréciu dopamínu. Histamín a látka P stimulujú sekréciu prolaktínu, ale mechanizmus ich regulačných účinkov nie je presne známy.

Príčiny hyperprolaktinémie:

Adenómy hypofýzy sa nachádzajú približne u jednej tretiny žien so sekundárnou amenoreou. Ak je amenorea sprevádzaná galaktoreou, potom sa v 50% prípadov zistia anomálie sella turcica. Neplodnosť u takýchto pacientov viac súvisí s hladinami prolaktínu ako s veľkosťou nádoru, samozrejme, s výnimkou extrémnych prípadov.

Prolaktinóm je sprevádzaný zvýšením koncentrácie dopamínu v hypotalame, ktorý inhibuje sekréciu GnRH, a teda gonadotropínov. To posledné je základom anovulácie. V takýchto prípadoch je potrebné buď odstrániť adenóm, alebo znížiť koncentráciu prolaktínu pomocou špecifických inhibítorov.

Pretože typické príznaky nevyvíjajú sa vo všetkých prípadoch hyperprolaktinémie, stanovenie koncentrácie prolaktínu v sére je povinným diagnostickým testom pri určovaní ženského faktora neplodnosti.

Odber krvi je najlepšie vykonať v podmienkach bazálneho metabolizmu, v skorých ranných hodinách. Keďže to nie je vždy možné, pri hodnotení získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy cirkadiánny rytmus hormón a stav ženy v čase odberu krvi. Zistená hyperprolaktinémia sa má potvrdiť opakovanou analýzou. Hladiny prolaktínu v sére vykazujú dramatické výkyvy spojené s rôznymi fyziologickými stimulmi, ako je stravovanie a spánok, stres a fyzická aktivita. Je tiež potrebné zvážiť možnosť užívania liekov stimulujúcich prolaktín.

Pri miernej alebo stredne závažnej hyperprolaktinémii (menej ako 50 ng/ml) sa má pred začatím liečby stanoviť TSH v rovnakej vzorke krvi. Jeho hladina pod 3 µU/l nám umožňuje vylúčiť hypotyreózu. V opačnom prípade môže byť indikovaná liečba hormónmi štítnej žľazy. Ak je hladina prolaktínu vyššia ako 50 ng/ml (pri absencii fyziologických podnetov na jeho sekréciu), je potrebné röntgenovo skontrolovať stav sella turcica.

Pravdepodobnosť detekcie adenómu hypofýzy v takýchto prípadoch je približne 20%. Keď je koncentrácia prolaktínu vyššia ako 100 ng/ml, pravdepodobnosť adenómu sa zvyšuje na 50 %. S viac vysoké koncentrácie prolaktínové mikroadenómy sa nachádzajú takmer u všetkých pacientov a keď sú jeho hladiny vyššie ako 1000 ng/ml, je prítomnosť makroprolaktinómu veľmi pravdepodobná.

Najčastejšími nádormi hypofýzy sú adenómy vylučujúce prolaktín. Patrí medzi ne asi 50 % všetkých adenómov hypofýzy nájdených pri pitve u mužov a žien. Prolaktinómy sa nachádzajú pri pitvách u 9 – 27 % zosnulých ľudí, najčastejšie vo veku 50 až 60 rokov. Nie je však rozdiel vo výskyte týchto nádorov u mužov a žien klinické príznaky sú oveľa častejšie u žien. Hyperprolaktinémia u žien je diagnostikovaná 5-krát častejšie ako u mužov.

V posledných rokoch sa pristupuje k rádiologická diagnostika Adenómy hypofýzy sa zmenili. Röntgenová snímka sella turcica odhalí len adenómy väčšie ako 10 mm. CT skenovanie hypofýzy v kombinácii so zavedením rádiokontrastných médií dokáže odhaliť nádory s veľkosťou okolo 2 mm. MRI odhalí ešte menšie mikroadenómy a táto metóda umožňuje spoľahlivejšie vylúčiť nádor hypofýzy ako CT vyšetrenie. Oftalmologické vyšetrenie je potrebné len pri adenómoch s priemerom väčším ako 10 mm.

Syndróm prázdnej selly:

Až donedávna sa predpokladalo, že prebytok prolaktínu priamo narúša dozrievanie folikulov, spôsobuje ich atréziu a anovuláciu a tiež inhibuje vývoj žltého telieska a urýchľuje luteolýzu. To všetko ukázali pokusy na potkanoch, no možnosť prenosu takýchto údajov na ľudí zostáva nejasná.

Neskôr prevládal názor, že tieto zmeny sú spôsobené zmenami v hypotalame. Zdá sa, že hyperprolaktinémia sa vyvíja sekundárne ako výsledok dysregulačných procesov spojených hlavne s poruchou impulznej sekrécie GnRH. Tieto poruchy ovplyvňujú sekréciu gonadotropínov a tým aj dozrievanie folikulov. U opíc rhesus s poškodením hypotalamu pulzné podávanie exogénneho GnRH normalizuje postovulačné koncentrácie progesterónu v plazme nezávisle od hladín prolaktínu v sére. U žien s nedostatočnosťou luteálnej fázy, ako aj u zdravých žien, neexistuje žiadna korelácia medzi hladinami progesterónu a prolaktínu.

Bez ohľadu na to, či nadbytok prolaktínu ovplyvňuje dozrievanie folikulov priamo alebo nepriamo, hyperprolaktinémia je nepochybne príčinou neplodnosti u žien a mala by sa odstrániť.

Chirurgická a radiačná liečba hyperprolaktinémie:

Výsledky ožarovania sú ešte horšie a ožarovanie by sa malo používať len pri recidivujúcich veľkých nádoroch, ktoré nereagujú na farmakoterapiu.

Predtým sa verilo, že tehotenstvo prispieva k recidíve adenómov hypofýzy, ale pri mikroadenómoch je to extrémne zriedkavé. Pacientky s mikroadenómami môžu dokonca dojčiť bez obáv zo stimulácie rastu nádoru. Pri veľkých adenómoch sa zvyšuje riziko ich ďalšieho rastu počas tehotenstva. Predtým sa pri mikroadenómoch odporúčalo mesačné oftalmologické vyšetrenie a stanovenie koncentrácie prolaktínu v sére. Neskôr sa odporúčania stali menej prísnymi a relevantné štúdie sa vykonávajú len vtedy, keď sa objavia bolesti hlavy alebo poruchy zraku.

Keďže aj teraz sa neurochirurgická intervencia počas tehotenstva uchyľuje len vtedy, keď akútne príznaky, menej prísne odporúčania sa zdajú byť opodstatnené. Dodržiavaním tradičného prístupu k vyšetreniam sa však lekár aj pacient môžu cítiť istejšie.

Farmakoterapia:

bromokriptín, derivát kyseliny lysergovej, je agonista dopamínu. Interakciou s jeho receptormi inhibuje sekréciu prolaktínu. V závislosti od koncentrácie prolaktínu sa normalizácia jeho hladiny dosiahne večerným užívaním bromokriptínu v dávke 1,25 až 2,5 mg. Pri adenómoch hypofýzy môžu byť potrebné dávky vyššie ako 10 mg denne. Bromokriptín je veľmi účinný, ale kvôli Nežiaduce reakcie netolerujú všetci pacienti. Na začiatku liečby sa často vyskytujú bolesti hlavy a nevoľnosť. V dôsledku narušenia noradrenergných mechanizmov sa môžu vyskytnúť závraty v ortostáze.

Pomalé zvyšovanie dávky tieto príznaky minimalizuje. Liečba by mala vždy začať pol tabletou večer. Každé tri dni možno dávku zvýšiť o 1,25 mg na maximum tolerované. Vedľajšie účinky bromokriptínu sa vyskytujú oveľa menej často pri transvaginálnom použití. Keďže bromokriptín sa vstrebáva rýchlejšie a má slabší účinok na pečeň, požadovaný efekt možno dosiahnuť s menej denná dávka. Táto metóda sa často používa na klinike.

Liečba bromokriptínom obnovuje pravidelné menštruačné cykly u 80 % pacientok s hyperprolaktinemickou amenoreou.

U 50 – 75 % pacientov s adenómom hypofýzy liečba agonistami dopamínu významne znižuje veľkosť nádoru. Pri dlhodobej liečbe v 25-30% prípadov nádor úplne zmizne. Vzhľadom na tento účinok by mala byť farmakoterapia adenómu hypofýzy metódou voľby. Transsfenoidálna neurochirurgia sa má zvážiť len vtedy, ak liečba bromokriptínom neviedla k zmenšeniu nádoru, aj keď sa hladiny prolaktínu vrátili do normálu. V takýchto prípadoch ide zrejme o nefunkčný nádor, ktorý spôsobuje hyperprolaktinémiu jednoduchým stlačením stopky hypofýzy a zamedzením vstupu dopamínu do nej.

Počas tehotenstva sa liečba bromokriptínom zvyčajne preruší. Tri veľké štúdie ukázali, že pokračovanie liečby nie je spojené so žiadnym významným negatívne dôsledky pre plod.

V súčasnosti sa objavilo množstvo nových inhibítorov sekrécie prolaktínu. Lisuride má väčšiu aktivitu, dlhší polčas a niektorí pacienti ho lepšie znášajú. Preto, ak nie je možné pokračovať v užívaní bromokriptínu, možno ho nahradiť lisuridom.

Metagoline je antiserotonergná látka, ktorá nepôsobí prostredníctvom dominoergného mechanizmu. Môžete to skúsiť použiť ako alternatívny liek.

Nový inhibítor sekrécie prolaktínu, karbegolín, účinkuje pri užívaní len 1-2x týždenne. Skoré klinické štúdie ukazujú, že je lepšie tolerovaný ako bromokriptín.

Na hyperprolaktinémiu v dôsledku dysfunkcie štítna žľaza používať lieky na štítnu žľazu.

Syndróm polycystických ovárií (PCOS):

Typické zmeny vo vaječníkoch, podľa ktorých má choroba svoj názov, tiež nie sú vo všetkých prípadoch pozorované. Typicky sú vaječníky 2,8-krát zväčšené a obklopené hladkou perleťovo bielou kapsulou. Počet primordiálnych folikulov sa nemení, ale počet dozrievajúcich a atretických folikulov sa zdvojnásobí, takže každý vaječník obsahuje od 20 do 100 cystických folikulov viditeľných cez puzdro. Škrupina je približne o 50% hrubšia ako normálne. Objem chylových buniek sa zväčší 4-krát; kortikálne a subkortikálne vrstvy strómy sú rozšírené.

Príčiny PCOS:

Polycystická choroba sa vyvíja vo vaječníkoch, keď dlho nedochádza k ovulácii. PCOS teda nie je diagnóza, ale iba charakteristický tvar chronická hyperandrogénna anovulácia. Nedávno sa ukázalo, že príčinou syndrómu sú poruchy sekrécie androgénov a regulácie ich biosyntézy. Zmeny v morfológii vaječníkov sú na diagnostiku úplne nedostatočné. Vo vaječníkoch mnohých žien sa aj pri absencii hormonálnych zmien nachádza pod kapsulou viac ako osem cýst s priemerom menším ako 10 mm.

Ako ukazujú epidemiologické štúdie, u približne 25 % žien v premenopauzálnom veku ultrazvukové vyšetrenie odhaľuje typické príznaky PCOS. Podobné znaky sa na ultrazvuku nachádzajú aj u 14 % žien, ktoré ju používajú orálne antikoncepčné prostriedky. Anovulácia na tomto pozadí sa pozoruje nie viac ako 5-10% prípadov.

V patogenéze PCOS zohráva najdôležitejšiu úlohu zvýšená produkcia androgénov. Biosyntéza steroidov vo vaječníkoch a kôre nadobličiek u žien prebieha podľa rovnakých vzorcov ako u mužov. Androstendión, produkovaný vaječníkmi, slúži ako prekurzor testosterónu aj estrogénov.

Na rozdiel od mužov u žien androgény neinhibujú sekréciu LH a ACTH mechanizmom negatívnej spätnej väzby, pretože sú iba vedľajších produktov syntéza estrogénu a kortizolu. Hlavnú úlohu zohráva intraovariálna regulácia produkcie androgénov. Androgény vo vaječníkoch sú nevyhnutné zlo„Na jednej strane je bez nich nemožná syntéza estrogénov a rast malých folikulov, no na druhej strane ich nadbytok bráni selekcii dominantný folikul a spôsobuje jeho atréziu.

Charakter sekrécie steroidov u pacientov s PCOS naznačuje všeobecnú dysreguláciu produkcie androgénov, najmä na úrovni 17-hydroxylázy a 17,20-lyázy. Dysregulácia môže ovplyvniť produkciu androgénov iba vo vaječníkoch, iba v nadobličkách alebo v oboch orgánoch. Syndróm PCOS môže byť dôsledkom hyperandrogenizmu a čisto nadobličkového pôvodu.

Porušenie správneho rytmu sekrécie gonadotropínov a pohlavných steroidov spôsobuje neustálu anovuláciu. Zvyšujú sa hladiny testosterónu, androstendiónu, dihydroepiandrosterón sulfátu, 17-hydroxyprogesterónu a estrónu v sére. Zvýšené hladiny estrogénu nesúvisia s ich priamou sekréciou vaječníkmi. Denná produkcia estradiolu u žien s PCOS sa nelíši od produkcie zdravých žien v ranej folikulárnej fáze. Nárast koncentrácie estrogénu v sére je spôsobený zvýšenou premenou androstendiónu na estrón v tukovom tkanive.

Pri ochorení polycystických ovárií pomer LH/FSH zvyčajne presahuje 3, ale u 20 – 40 % pacientok k takémuto posunu v pomere gonadotropínov nedochádza. Sekrécia LH zostáva pulzujúca. Amplitúda jednotlivých impulzov (12,2 ± 2,7 mU/ml) je vyššia ako na začiatku alebo v strede folikulárnej fázy normálneho cyklu (6,2 ± 0,8 mU/ml). Zdá sa, že je to výsledok zmien vo frekvencii impulzov GnRH.

Zvýšenie amplitúdy impulzov GnRH pri konštantnej frekvencii vedie k zníženiu periférnej koncentrácie FSH bez ovplyvnenia hladiny LH. To spôsobuje typický posun v pomere gonadotropínov. Zmena v pomere LH/FSH charakteristická pre PCOS je teda založená na poruche frekvencie a amplitúdy sekrécie GnRH, a nie na primárnej poruche sekrécie LH.

Produkcia hypotalamu GnRH je ovplyvnená endogénnymi opiátmi. Pri PCOS boli zistené zmeny v metabolizme endorfínov. (3-endorfín a adrenokortikotropný hormón (ACTH) sa tvoria z jediného prekurzora, proopiomelanokortínu (POMC). Je známe, že v situáciách sprevádzaných zvýšením tvorby ACTH sa zvyšuje aj hladina P-endorfínu. U pacientov s tzv. PCOS, koncentrácie ACTH a kortizolu sú v norme, čo nevylučuje zrýchlenie ich metabolizmu. Keďže hladina P-endorfínu v strese stúpa a pacienti s PCOS zažívajú psychický stres, môžeme predpokladať existenciu jedinej príčiny porušenie centrálnych regulačných mechanizmov.

Vyššie opísaný účinok hyperprolaktinémie na centrálne mechanizmy hormonálnej regulácie môže vysvetliť častú kombináciu PCOS s hyperprolaktinémiou.

Vysoké koncentrácie testosterónu znižujú hladiny globulínu viažuceho pohlavné hormóny (SHBG). Preto u žien s polycystickými vaječníkmi je obsah SHBG zvyčajne znížený na polovicu v dôsledku sekundárneho hyperandrogenizmu. To je sprevádzané zvýšením koncentrácie voľných estrogénov, čo opäť koreluje so zvýšením pomeru LH/FSH. Zvýšená koncentrácia voľného estradiolu a periférna premena androstendiónu na estrogény spôsobuje pokles hladín FSH, ale zvyškové množstvo FSH je stále dostatočné na pokračovanie ovariálnej stimulácie a tvorby folikulov v nich.

Dozrievanie folikulov však nekončí ovuláciou. Malé folikuly dozrievajú veľmi pomaly, v priebehu niekoľkých mesiacov, čo vedie k tvorbe folikulárnych cýst s veľkosťou 2-6 mm. Hyperplastická theca v podmienkach nepretržitej gonadotropnej stimulácie neustále produkuje steroidy. Začarovaný kruh sa uzatvára a choroba pokračuje. Po odumretí folikulov a rozpade granulózy sa zachová vrstva theca, čo (podľa vyššie opísanej dvojbunkovej teórie) vedie k zvýšeniu produkcie testosterónu a androstendiónu. Zvýšená hladina testosterónu ďalej znižuje hladinu SHBG, čo má za následok zvýšenie koncentrácie voľných estrogénov. Súčasne sa zvyšuje podiel voľného testosterónu, čo ovplyvňuje tkanivá závislé od androgénov.

Rezistencia na inzulín:

Hoci androgény môžu spôsobiť miernu inzulínovú rezistenciu, ich koncentrácie v PCOS sú nedostatočné na vyvolanie abnormalít v metabolizme inzulínu. Inhibícia produkcie androgénov nenormalizuje citlivosť na inzulín. Naopak, užívanie androgénov (napríklad pri prechode pohlavia zo ženy na muža) len mierne zvyšuje stupeň inzulínovej rezistencie.

V každom prípade so zvýšenou hladinou inzulínu v krvi sa zvyšuje jeho väzba prostredníctvom IGF-I receptorov na theca bunkách. To zosilňuje stimulačný účinok LH na produkciu androgénov. teda zvýšená hladina inzulín v krvi zvyšuje produkciu androgénov. Zároveň znižuje produkciu SHBG a IGF-viažuceho proteínu-I v pečeni. Hoci existujú náznaky zvýšenej sekrécie inzulínu pri hyperandrogenizme, väčšina dôkazov naznačuje, že hyperinzulinémia predchádza poruchám metabolizmu androgénov a nie naopak.

Obezita:

Diagnostika:

Liečba syndrómu polycystických ovárií:

Používajú sa tieto formy liečby:
1) antiestrogény (napríklad klomifén),
2) glukokortikoidy (dexametazón 0,25-0,5 mg/deň),
3) pulzné podávanie GnRH pomocou špeciálnej pumpy,
4) stimulácia MG,
5) chirurgické odstránenie časti ovariálnej strómy,
6) perorálne antidiabetiká.

Prvé tri formy terapie sú určené na nápravu spätná väzba v systéme regulácie dozrievania folikulov. Naproti tomu MG alebo hCG pôsobia priamo na úrovni vaječníkov, a preto je ich užívanie spojené s vysoké riziko hyperstimulácia. TO chirurgické odstránenie ovariálna stróma, ktorá produkuje androgény, by sa mala použiť len vtedy, ak sú iné typy liečby neúčinné.

Po terapii klomifénom sa ovulácia objavuje u 63-95 % pacientok s PCOS. Klomifén je slabý antiestrogén a spôsobuje zvýšenie hladín gonadotropínov. Liečivo sa zvyčajne predpisuje v dávke 50 mg / deň. počas 5 dní (od 3 do 7 dní menštruačného cyklu). Toto dávkovanie obnoví ovuláciu u 27 – 50 % pacientok. Niekedy sa musí dávka zvýšiť na 150 mg/deň, čo vedie k ovulácii u ďalších 26 – 29 % žien. Ak sa ovulácia neobnoví ani pri tomto dávkovaní, môžete dodatočne predpísať dexametazón v dávke 0,25-0,5 mg/deň. v závislosti od koncentrácie DHEA sulfátu v sére.

V prípade, že výsledky ultrazvukových a hormonálnych štúdií naznačujú dozrievanie folikulov a ovulácia chýba, môže byť vyvolaná hCG v dávke 5 000 až 10 000 IU IM. Keďže je normálne počať v prvých 3 mesiacoch. spolužitie sa vyskytuje len v 50 % manželské páry ao rok neskôr - v 80%, pokiaľ po normalizácii luteálnej fázy (podľa ultrazvuku a hormonálne štúdie) liečba má pokračovať najmenej 6 mesiacov. alebo cykly. Liečba klomifénom umožňuje úspech v 90 % prípadov neplodnosti spôsobenej syndrómom PCOS.

MG a FSH:

"Down-regulácia" GnRH receptorov:

Pulzné podanie GnRH:

Klinová resekcia vaječníkov:

Perorálne antidiabetiká:

Nízka telesná hmotnosť a dozrievanie folikulov

V takýchto prípadoch je potrebné vylúčiť patológiu hypofýzy. Regulácia hypotalamu je narušená nielen zjavným nedostatkom hmotnosti, ale aj v dôsledku psychický stres(napríklad odchod od manžela alebo zmena partnera). V tomto prípade sa pozorujú extrémne nízke koncentrácie gonadotropínov. Hladiny prolaktínu a sella turcica zostávajú normálne. Modifikovaný progesterónový test (G-farlutal 5 mg dvakrát denne počas 10 dní) nespôsobuje krvácanie, čo naznačuje absenciu estrogénovej stimulácie endometria.

Väčšina žiarivý príklad amenorea spojená s nízkou telesnou hmotnosťou - anorexia nervosa. Na klinikách neplodnosti je čistá forma anorexie extrémne zriedkavá, ale jej „ľahšie“ formy sú pozorované častejšie.

Na rozdiel od anorexia nervosa, sprevádzané zmenami regulačných mechanizmov v centrálnom nervovom systéme, môže byť dozrievanie folikulov narušené aj pri jednoduchom chudnutí, ktorému sa nie vždy venuje pozornosť. Hormonálne posuny v týchto prípadoch sú podobné ako pri mentálnej anorexii: nízke koncentrácie FSH a LH, zvýšené hladiny kortizolu, normálne hladiny prolaktínu, TSH a tyroxínu, hladina voľného T3 - na nižší limit normy, zvýšený obsah reverzný T3. Náhla strata hmotnosť je sprevádzaná stratou epizód sekrécie LH súvisiacich so spánkom (podobne ako sa pozoruje na skoré štádia puberta). Stav pacientov sa zlepšuje, keď sa telesná hmotnosť nelíši od ideálu o viac ako 15%.

Regulácia cyklickej funkcie vaječníkov závisí nielen od telesnej hmotnosti, ale aj od fyzická aktivita. Opakovane sa ukázalo, že športovkyne, najmä vytrvalkyne a baletky, majú poruchu menštruačná funkcia. Výskyt amenorey je úmerný vzdialenosti prejdenej za týždeň a nepriamo úmerný telesnej hmotnosti. Pokles telesnej hmotnosti je sprevádzaný nárastom anovulačných cyklov a zhoršením kvality luteálnej fázy. Porušenie sekrécie GnRH je založené na posunoch v metabolizme estrogénov: estradiol sa premieňa na katecholové estrogény, ktoré majú zjavne antiestrogénne vlastnosti.

Zvýšená fyzická aktivita (napr. beh) je sprevádzaná "intoxikáciou bežcov, ktorá je považovaná za dôsledok zvýšenia hladiny endogénnych opiátov. Tieto látky zvyšujú koncentráciu hormónu uvoľňujúceho kortikotropín, čo následne znižuje sekréciu gonadotropínov Zdá sa, že produkcia hypotalamického GnRH klesá.Naltrexón (v dávke 25-125 mg/deň) normalizoval menštruačný cyklus u 49 zo 66 žien s poruchou hypotalamickej regulácie dozrievania folikulov. Takmer v rovnakom percente prípadov došlo k tehotenstvu ako u zdravých žien v kontrolnej skupine.Alternatívou môže byť pulzná terapia s GnRH alebo stimulácia vaječníkov pomocou MG a hCG, treba však počítať s rizikom viacpočetného tehotenstva.V prvom rade musíte normalizovať telesnú hmotnosť.

Primárne zlyhanie vaječníkov:

1 % žien do 35 rokov má predčasnú menopauzu spojenú so zlyhaním vaječníkov. Dôvody vo všeobecnosti zostávajú neznáme. Niekedy môže byť chromozomálne abnormality; v iných prípadoch - autoimunitné ochorenia, vírusové infekcie podstúpili chemoterapiu a/alebo radiačnú terapiu.

Najčastejším chromozomálnym defektom u ľudí je Turnerov syndróm, ktorý zahŕňa stratu jedného z X chromozómov. Vyskytuje sa u jedného z 2 500 živonarodených detí. V typických prípadoch sa vyskytujú pohlavné žľazy krátkeho vzrastu a šnúrovité. Stupeň ovariálnej patológie sa prudko líši. Prítomnosť vaječníkov zistil ultrazvuk u tretiny zo 104 mladých žien s Turnerovým syndrómom.

Mnohé z týchto žien mali neúplnú deléciu chromozómu X, čo vysvetľuje možnosť tehotenstva a živého pôrodu (pred rozvojom predčasného zlyhania vaječníkov).

Hypergonadotropný hypogonadizmus je charakteristický aj pre iné genetické abnormality. Sú tak zriedkavé v bežných klinikách plodnosti, že špeciálne genetický výskum sotva opodstatnené.

Okrem chromozomálnej patológie môže predčasné zlyhanie vaječníkov spôsobiť aj takú genetické choroby ako galaktozémia.

Zhoršená funkcia vaječníkov môže byť dôsledkom chemoterapie s použitím antimetabolitov, ako aj ožarovania, čo treba brať do úvahy pri štúdiu anamnézy pacientky.

Úloha exogénnych toxínov v genéze predčasného zlyhania vaječníkov zostáva nejasná. Analogicky s orchitídou u mužov sa predpokladá, že mumps môže viesť k ooforitíde, ale to bolo pozorované len v ojedinelých prípadoch.

Autoimunitné ochorenia:

V sére pacientok s primárnym zlyhaním vaječníkov možno zistiť autoprotilátky proti ovariálnej stróme. Nie je jasné, či sú primárneho alebo sekundárneho pôvodu. To isté možno povedať o bunkových autoimunitných procesoch s lymfocytárnou infiltráciou vaječníkov.

Nakoniec asi imunologický dôvod Predčasné zlyhanie vaječníkov je dokázané štatisticky významnými koreláciami medzi týmto stavom a určitými ľudskými leukocytovými antigénmi (HLA).

V zriedkavých prípadoch je hypergonadotropný hypogonadizmus spojený s defektom FSH receptorov alebo s tvorbou biologicky neaktívnych gonadotropínov. V bežnej klinickej praxi je to extrémne zriedkavé.

Liečba zlyhania vaječníkov:

Estrogénová substitučná liečba by sa mala odporúčať aj počas prirodzenej menopauzy, aby sa minimalizovalo riziko osteoporózy a srdcovo-cievne ochorenia. Najnižšia dávka je 2 mg estradiolu alebo estradiolvaleriátu alebo 0,625 mg konjugovaných estrogénov denne. Transdermálne použitie 0,05 mg estradiolu optimalizuje farmakokinetiku lieku a eliminuje účinok prvého prechodu pečeňou.

V prítomnosti maternice je potrebné dodatočne použiť progestíny, aby sa zabránilo riziku rakoviny endometria. Progestíny sa môžu podávať postupne v dávke 0,35 mg noretisterónu, 5 mg medroxyprogesterónacetátu alebo 10 mg dydrogesterónu denne počas 10-14 dní. Môžu sa tiež užívať nepretržite vo forme noretisterónacetátu v dávke 1 mg/deň. Pri tejto liečbe sa amenorea zvyčajne rozvinie po 2-6 cykloch.