Primárna chirurgická liečba štádií rán. Primárna a sekundárna chirurgická liečba rán
Obsah článku: classList.toggle()">prepnúť
Primárna chirurgická liečba rany v medicíne je špecifický chirurgický zákrok, ktorého účelom je odstrániť z dutiny rany rôzne cudzie telesá, úlomky, nečistoty, oblasti odumretého tkaniva, krvné zrazeniny a ďalšie prvky, ktoré môžu viesť ku komplikáciám počas liečebný proces a zvýšiť čas zotavenia a obnovu poškodených tkanív.
V tomto článku sa dozviete typy a algoritmus na vykonávanie primárnej chirurgickej liečby rany, ako aj princípy PSO, vlastnosti a typy stehov.
Typy primárnej liečby rán
Vykonávanie primárnej chirurgickej liečby rán, ak existujú náznaky pre takýto postup, sa vykonáva v každom prípade bez ohľadu na to, kedy bola obeť prijatá na oddelenie. Ak z nejakého dôvodu nebolo možné vykonať liečbu ihneď po obdržaní rany, potom sa pacientovi podávajú antibiotiká, najlepšie intravenózne.
Primárna chirurgická liečba rany v závislosti odNačasovanie postupu je rozdelené na:
Samozrejme, ideálnou možnosťou je situácia, keď sa PST rany vykonáva súčasne bezprostredne po poranení a zároveň ide o vyčerpávajúce ošetrenie, ale nie vždy je to možné.
Typy a vlastnosti švov
Pri liečbe rany sa stehy môžu aplikovať rôznymi spôsobmi a každý typ má svoje vlastné charakteristiky:
Ako sa vykonáva PHO
Primárna liečba rany sa uskutočňuje v niekoľkých hlavných etapách. Algoritmus rany PST:
- Prvým krokom je disekcia dutiny rany lineárnym rezom. Dĺžka takéhoto rezu musí byť dostatočná na to, aby lekár vykonal všetky práce na poranení. Rez sa robí s prihliadnutím na topografické a anatomické vlastnosti štruktúry ľudského tela, to znamená v smere pozdĺž nervových vlákien, krvných ciev, ako aj Langerových kožných línií. Vrstvy kože a tkaniva, fascie a podkožia sa vypreparujú vrstvu po vrstve, aby lekár mohol presne určiť hĺbku poškodenia. Svalová disekcia sa vždy vykonáva pozdĺž vlákien.
- Za druhý stupeň liečby možno považovať odstránenie cudzích telies z dutiny rany. Pri strelných poraneniach je takýmto predmetom guľka, pri trieštivých ranách - črepiny nábojnice, pri nožových a rezných ranách - sečný predmet. Okrem toho, keď dostanete akékoľvek zranenie, môžu sa do neho dostať rôzne malé predmety a nečistoty, ktoré je tiež potrebné odstrániť. Súčasne s odstraňovaním všetkých druhov cudzích telies lekári odstraňujú aj odumreté tkanivo, vytvorené krvné zrazeniny, čiastočky oblečenia, prípadne úlomky kostí. Odstráni sa aj celý obsah existujúceho kanálika rany, na čo sa zvyčajne používa metóda vymývania rany pomocou špeciálneho prístroja s pulzujúcim prúdom roztoku.
- V tretej fáze dochádza k excízii tkanív, ktoré stratili životaschopnosť. V tomto prípade sa odstráni celá oblasť primárnej nekrózy, ako aj oblasti nekrózy sekundárneho typu, to znamená tie tkanivá, ktorých životaschopnosť je pochybná. Zvyčajne lekár hodnotí tkanivo podľa určitých kritérií. Životaschopné tkanivo sa vyznačuje jasnou farbou a krvácaním. Živé svaly by mali pri podráždení pinzetou reagovať stiahnutím vlákien.
Podobné články 
- Štvrtou etapou je vykonať operáciu na poškodených tkanivách a vnútorných orgánoch napríklad na mieche a chrbtici, na mozgu a lebke, na veľkých cievach, orgánoch brucha, hrudnej dutiny alebo panvy, na kostiach a šľachách, na periférnych nervoch.
- Piata etapa sa nazýva drenáž rany, pričom lekár vytvára maximálne možné optimálne podmienky pre normálny odtok produkovaného ranového výtoku. Drenážna trubica môže byť inštalovaná samostatne, ale v niektorých prípadoch je potrebné umiestniť niekoľko rúrok do poškodenej oblasti naraz. Ak je zranenie zložité a má niekoľko vreciek, potom sa každé z nich vypustí samostatnou trubicou.
- Šiestou fázou je uzavretie rany v závislosti od jej typu. Typ stehu sa vyberá individuálne v každom jednotlivom prípade, pretože niektoré rany podliehajú povinnému zošívaniu ihneď po ošetrení, zatiaľ čo druhá časť je uzavretá len niekoľko dní po PSO.
Sekundárny debridement
Uskutočnenie sekundárnej liečby (sekundárna liečba) je potrebné v prípadoch, keď sa v rane tvorí hnisavé ložisko a vážny zápal. V tomto prípade uvoľnený ichor neodchádza sám od seba a v rane sa začínajú objavovať hnisavé pruhy a oblasti nekrózy.
Pri vykonávaní sekundárnej liečby je prvým krokom odstránenie nahromadenia hnisavého exsudátu z dutiny rany a potom hematómov a krvných zrazenín. Potom sa povrch poškodenej oblasti a okolitej kože očistí.
WMO sa vykonáva v niekoľkých fázach:
- Tkanivá, ktoré nemajú žiadne známky životaschopnosti, sa vyrežú.
- Krvné zrazeniny, hematómy a iné prvky, ako aj cudzie telesá, ak sú prítomné, sú odstránené.
- Zranené vrecká a výsledné netesnosti sa otvoria, aby sa vyčistili.
- Sekundárne vyčistené rany sa drénujú.
Rozdiel medzi primárnou a sekundárnou liečbou je v tom, že primárna liečba sa vykonáva po prijatí akejkoľvek rany, ako aj počas operácií.
Sekundárna liečba sa vykonáva iba v prípadoch, keď primárna liečba nestačila a v rane sa začal hnisavý zápalový proces. V tomto prípade je potrebné sekundárne ošetrenie rany, aby sa zabránilo vzniku závažných komplikácií.
Liečba čerstvých rán začína prevenciou infekcie rany, t.j. s vykonaním všetkých opatrení na zabránenie vzniku infekcie.
Akákoľvek náhodná rana je primárne infikovaná, pretože mikroorganizmy sa v ňom rýchlo množia a spôsobujú hnisanie.
Náhodná rana by sa mala podrobiť chirurgickému debridementu. V súčasnosti sa chirurgia používa na liečbu náhodných rán.
spôsob liečby, t.j. primárna chirurgická liečba rán. Každá rana sa musí podrobiť PSO rany.
Prostredníctvom PST rán je možné vyriešiť jeden z nasledujúcich 2 problémov (prípad číslo 3):
1. Transformácia bakteriálne kontaminovanej náhodnej alebo bojovej rany na takmer aseptickú operačnú ranu („sterilizácia rany nožom“).
2. Transformácia rany s väčšou oblasťou poškodenia okolitých tkanív na ranu s malou oblasťou poškodenia, jednoduchšiu v tvare a menej bakteriálne kontaminovanú.
Chirurgická liečba rán je chirurgický zákrok pozostávajúci zo širokej disekcie rany, zastavenia krvácania, excízie neživotaschopného tkaniva, odstránenia cudzích telies, voľných úlomkov kostí, krvných zrazenín s cieľom zabrániť infekcii rany a vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rán. Existujú dva typy chirurgickej liečby rán - primárna a sekundárna.
Primárna chirurgická liečba rany - prvý chirurgický zákrok pri poškodení tkaniva. Primárna chirurgická liečba rany by mala byť okamžitá a komplexná. Vykonáva sa na 1. deň po úraze, nazýva sa skorý; na 2. deň – oneskorený; po 48. h od momentu zranenia - neskoro.
Existujú nasledujúce typy chirurgického ošetrenia rán (prípad č. 4):
· Rana na toalete.
· úplná excízia rany v aseptických tkanivách, umožňujúca, ak je úspešne vykonaná, hojenie rany pod stehmi primárnym zámerom.
· Disekcia rany s excíziou neživotaschopného tkaniva, čím sa sekundárnym zámerom vytvárajú podmienky pre nekomplikované hojenie rany.
Rana na toalete Vykonáva sa pri akejkoľvek rane, ale ako nezávislé opatrenie sa vykonáva pri menších povrchových rezných ranách, najmä na tvári a prstoch, kde sa iné metódy zvyčajne nepoužívajú. Čistením rany rozumieme očistenie okrajov rany a jej obvodu od nečistôt pomocou gázovej guľôčky navlhčenej alkoholom alebo iným antiseptikom, odstránenie priľnutých cudzorodých častíc, premazanie okrajov rany jódátom a priloženie aseptického obväzu. Je potrebné vziať do úvahy, že pri čistení obvodu rany by sa mali pohyby vykonávať z rany smerom von a nie naopak, aby sa predišlo zavlečeniu sekundárnej infekcie do rany. Kompletná excízia rany s aplikáciou primárneho alebo pôvodne odloženého stehu na ranu (t.j. vykoná sa operácia - primárna chirurgická liečba rán ). Excízia rany je založená na doktríne primárnej infekcie náhodnej rany.
1. fáza- excízia a disekcia okrajov a dna rany v zdravom tkanive. Treba si uvedomiť, že ranu nie vždy vypreparujeme, ale takmer vždy vyrežeme. Preparujeme v prípadoch, keď je potrebné ranu prezrieť. Ak sa rana nachádza v oblasti veľkých svalových hmôt, napríklad na stehne, potom sa vyrežú všetky neživotaschopné tkanivá, najmä svaly v zdravých tkanivách spolu s dnom rany, do šírky 2 cm. Nedá sa to vždy urobiť úplne a dostatočne striktne. Tomu niekedy bráni kľukatý priebeh rany alebo funkčne dôležité orgány a tkanivá nachádzajúce sa pozdĺž kanála rany. Po excízii sa rana umyje antiseptickými roztokmi, vykoná sa dôkladná hemostáza a nemá sa umývať antibiotikami - alergizácia.
2. fáza- rana je šitá po vrstvách, pričom zostáva drenáž. Niekedy sa PSO rany zmení na pomerne zložitú operáciu a musíte byť na to pripravení.
Niekoľko slov o vlastnostiach PSO rán lokalizovaných na tvári a rukách. Široká chirurgická chirurgická liečba rán sa nevykonáva na tvári a rukách, pretože tieto oblasti majú málo tkaniva a nás zaujímajú kozmetické úvahy po operácii. Na tvári a ruke postačí minimálne osviežiť okraje rany, zaliať ju a priložiť primárny steh. Umožňujú to zvláštnosti prekrvenia týchto oblastí. Indikácia pre PSW rany: V zásade by všetky čerstvé rany mali podstúpiť PSW. Ale veľa závisí aj od celkového stavu pacienta, ak je pacient veľmi ťažký, v šokovom stave, tak PST mešká. Ak má však pacient z rany hojné krvácanie, potom sa napriek závažnosti jeho stavu vykoná PST.
Tam, kde v dôsledku anatomických ťažkostí nie je možné úplne vyrezať okraje a spodok rany, je potrebné vykonať disekciu rany. Disekcia s jej modernou technikou sa zvyčajne kombinuje s excíziou neživotaschopného a jasne kontaminovaného tkaniva. Po disekcii rany je možné ju skontrolovať a mechanicky vyčistiť, čím sa zabezpečí voľný odtok výtoku, zlepší sa cirkulácia krvi a lymfy; rana sa stáva prístupnou prevzdušňovaniu a terapeutickým účinkom antibakteriálnych činidiel, ktoré sa zavádzajú do dutiny rany a najmä cirkulujú v krvi. V zásade by disekcia rany mala zabezpečiť jej úspešné zahojenie sekundárnym zámerom.
Ak je pacient v stave traumatického šoku, pred chirurgickým ošetrením rany sa vykoná súbor protišokových opatrení. Iba ak krvácanie pokračuje, je prípustné vykonať okamžitú chirurgickú liečbu a súčasne vykonávať protišokovú terapiu.
Rozsah chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodné a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, by sa mali rozrezať len za účelom zastavenia krvácania a dekompresie tkaniva. Veľké rany, ktorých ošetrenie je možné vykonať bez dodatočnej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany), podliehajú iba excízii, rany priechodné a slepé, najmä s rozdrvenými zlomeninami kostí, sú predmetom disekcie a excízie.
Najzávažnejšími chybami, ktoré sa robia pri chirurgickom ošetrení rán, sú nadmerná excízia nezmenenej kože v oblasti rany, nedostatočná disekcia rany, ktorá znemožňuje spoľahlivú revíziu kanála rany a kompletnú excíziu nepoškodených rán. životaschopné tkanivo, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tesná tamponáda rany s cieľom hemostázy, použitie gázových tampónov na drenáž rán.
Načasovanie pooperačnej liečby rán (prípad č. 5). Najoptimálnejší čas na PCO je prvých 6-12 hodín po úraze. Čím skôr príde pacient a čím skôr sa vykoná PSO rany, tým je výsledok priaznivejší. Toto je skorá PST rán. Časový faktor. V súčasnosti sa trochu vzdialili od názorov Friedricha, ktorý obmedzil dobu pohotovostného ošetrenia na 6 hodín od momentu zranenia. PSO, ktorý sa vykonáva po 12-14 hodinách, je zvyčajne nútený
spracovanie z dôvodu neskorého prijatia pacienta. Vďaka užívaniu antibiotík môžeme tieto obdobia predĺžiť, dokonca až na niekoľko dní. Toto je neskorý PST rán. V prípadoch, keď sa PSC rany vykoná neskoro alebo nie sú vyrezané všetky neživotaschopné tkanivá, nie je možné na takúto ranu aplikovať primárne stehy alebo takúto ranu nemožno pevne zašiť, ale pacienta možno ponechať na pozorovaní. v nemocnici niekoľko dní a ak stav ďalej umožňuje rany, tak to pevne zašiť.
Preto rozlišujú (sl. č. 7):
· Primárna sutúra , keď sa steh aplikuje bezprostredne po rane a PST rán.
· Primárna – oneskorená sutúra, keď sa steh aplikuje 3-5-6 dní po poranení. Steh sa aplikuje na vopred ošetrenú ranu, kým sa neobjaví granulácia, ak je rana dobrá, bez klinických príznakov infekcie a pacient je celkovo v dobrom stave.
· Sekundárne švy ktoré sa aplikujú nie na prevenciu infekcie, ale na urýchlenie hojenia infikovanej rany.
Medzi sekundárnymi švami sú (sl. č. 8):
A) Včasná sekundárna sutúra aplikovaný 8-15 dní po poranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s pohyblivými, nefixovanými okrajmi bez jaziev. V tomto prípade nie sú granulácie vyrezané a okraje rany nie sú mobilizované.
B) Neskoré sekundárne šitie 20-30 dní alebo neskôr po zranení. Tento steh sa aplikuje na granulujúcu ranu s rozvojom jazvového tkaniva po excízii okrajov jazvy, stien a dna rany a mobilizácii okrajov rany.
PCS rán sa nevykonáva (
sl. č. 9 ):
a) na prenikajúce rany (napríklad rany po guľkách)
b) na malé, povrchové rany
c) pri ranách na ruke, prstoch, tvári, lebke sa rana nevyrezáva, ale vykoná sa toaleta a aplikujú sa stehy
d) v prítomnosti hnisu v rane
e) v prípade, že úplná excízia nie je možná, keď steny rany obsahujú anatomické útvary, ktorých celistvosť musí byť zachovaná (veľké cievy, nervové kmene atď.)
f) ak je obeť v šoku.
Sekundárna chirurgická liečba rany vykonávané v prípadoch, keď primárna liečba nepriniesla účinok. Indikáciou pre sekundárne chirurgické ošetrenie rany je rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená retenciou tkaniva, hnisavé netesnosti, absces v okolí rany alebo flegmóna (prípad číslo 10).
Objem sekundárnej chirurgickej liečby rany sa môže meniť. Kompletná chirurgická liečba purulentnej rany zahŕňa jej excíziu v rámci zdravých tkanív. Často však anatomické a prevádzkové pomery (nebezpečenstvo poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbových puzdier) umožňujú len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Keď je zápalový proces lokalizovaný pozdĺž kanála rany, tento sa široko (niekedy s dodatočnou disekciou rany) otvorí, nahromadenie hnisu sa odstráni a ložiská nekrózy sa vyrežú. Za účelom dodatočnej rehabilitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj vysávaním. Následne sa používajú proteolytické enzýmy, uhlíkové sorbenty v kombinácii s parenterálnym podávaním antibiotík. Po úplnom vyčistení rany, pri dobrom vývoji granulácií, je možné aplikovať sekundárne stehy. S rozvojom anaeróbnej infekcie sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva najradikálnejšie a rana sa nešije. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.
Drenážny systém umožňuje v pooperačnom období umyť dutinu rany antiseptikami a aktívne odvádzať ranu pri pripojení vákuovej aspirácie. Aktívna aspiračno-výplachová drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.
Primárna a sekundárna chirurgická liečba rán má teda svoje indikácie pre výkon, načasovanie a objem chirurgickej intervencie (prípad č. 11).
Ošetrenie rán po ich primárnom a sekundárnom chirurgickom ošetrení sa vykonáva antibakteriálnymi prostriedkami, imunoterapiou, restoratívnou terapiou, proteolytickými enzýmami, antioxidantmi, ultrazvukom atď. Ošetrenie ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie je účinné (pozri a pre anaeróbnu infekciu - s použitie hyperbarickej oxygenácie
Medzi komplikácie rán patrískoro: poškodenie orgánov, primárne krvácanie, šok (traumatický alebo hemoragický) a neskoro: sérómy, hematómy, skoré a neskoré sekundárne krvácanie, infekcia rany (pyogénna, anaeróbna, erysipel, generalizovaná - sepsa), dehiscencia rany, komplikácie jaziev (hypertrofické jazvy, keloidy) (prípad č. 12)
Do skorého komplikácie zahŕňajú primárne krvácanie, poranenia životne dôležitých orgánov, traumatický alebo hemoragický šok.
Tým neskorším komplikácie zahŕňajú skoré a neskoré sekundárne krvácanie; Serómy sú nahromadenia exsudátu rany v dutinách rany, ktoré sú nebezpečné z dôvodu možnosti hnisania. Pri tvorbe sérómu je potrebné zabezpečiť evakuáciu a odtok tekutiny z rany.
Hematómy rany sa tvoria v ranách uzavretých stehom v dôsledku neúplného zastavenia krvácania počas operácie alebo v dôsledku skorého sekundárneho krvácania. Príčinou takéhoto krvácania môže byť zvýšenie krvného tlaku alebo poruchy hemostatického systému pacienta. Hematómy rany sú tiež potenciálnymi ložiskami infekcie, navyše stláčaním tkaniva vedú k ischémii. Hematómy sa odstraňujú punkciou alebo otvoreným prieskumom rany.
Nekróza okolitých tkanív- vznikajú, keď je mikrocirkulácia v príslušnej oblasti narušená v dôsledku chirurgického poranenia tkaniva, nesprávneho šitia atď. Vlhká kožná nekróza sa musí odstrániť z dôvodu nebezpečenstva ich hnisavého topenia. Povrchové suché nekrózy kože sa neodstraňujú, pretože zohrávajú ochrannú úlohu.
Infekcia rany- jeho rozvoju napomáha nekróza, cudzie telesá v rane, hromadenie tekutiny alebo krvi, narušenie lokálneho prekrvenia a celkové faktory ovplyvňujúce priebeh procesu rany, ako aj vysoká virulencia mikroflóry rany. Existujú pyogénne infekcie, ktoré spôsobujú stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli a iné aeróby. Anaeróbna infekcia sa v závislosti od typu patogénu delí na neklostridiovú a klostrídiovú anaeróbnu infekciu (plynová gangréna a tetanus). Erysipelas je typ zápalu spôsobený streptokokom atď. Vírus besnoty sa môže dostať do tela cez rany po uhryznutí. Keď sa infekcia rany zovšeobecní, môže sa vyvinúť sepsa.
Dochádza k dehiscencii okrajov rany v prítomnosti lokálnych alebo všeobecných faktorov, ktoré bránia hojeniu, a keď sú stehy odstránené príliš skoro. Pri laparotómii môže byť divergencia rany úplná (eventrácia – výstup vnútorných orgánov smerom von), neúplná (celistvosť pobrušnice je zachovaná) a skrytá (zachováva sa kožný steh). Dehiscencia okrajov rany je eliminovaná chirurgicky.
Komplikácie zjazvenia rany môže byť vo forme tvorby hypertrofovaných jaziev, ktoré sa objavujú so sklonom k nadmernej tvorbe jazvového tkaniva a častejšie pri lokalizácii rany kolmo na Langerovu líniu a keloidov, ktoré na rozdiel od
z hypertrofovaných jaziev majú špeciálnu štruktúru a vyvíjajú sa za hranice rany. Takéto komplikácie vedú nielen ku kozmetickým, ale aj funkčným defektom. Chirurgická korekcia keloidov často vedie k zhoršeniu miestneho stavu.
Na výber adekvátnej taktiky liečby pri popise stavu rany je potrebné komplexné klinické a laboratórne posúdenie mnohých faktorov, berúc do úvahy:
· lokalizácia, veľkosť, hĺbka rany, zachytenie základných štruktúr, ako sú fascie, svaly, šľachy, kosti atď.
· stav okrajov, stien a dna rany, prítomnosť a typ nekrotického tkaniva.
· množstvo a kvalita exsudátu (serózny, hemoragický, hnisavý).
· úroveň mikrobiálnej kontaminácie (kontaminácie). Kritická úroveň je hodnota 105 - 106 mikrobiálnych teliesok na 1 gram tkaniva, pri ktorej sa predpokladá rozvoj ranovej infekcie.
· čas, ktorý uplynul od úrazu.
47. Zásady a pravidlá primárnej chirurgickej liečby rán. Typy švov.
Primárna chirurgická liečba (PST) rán - pre nich hlavná zložka chirurgickej liečby. Jeho cieľom je vytvárať podmienky pre rýchle hojenie rán a predchádzať rozvoju ranovej infekcie.
Rozlišovať skoré PHO, vykonávané v prvých 24 hodinách po poranení, oneskorené - počas druhého dňa a neskoro - po 48 hodinách.
Úlohou počas PST rany je odstrániť z rany neživotaschopné tkanivá a v nich obsiahnutú mikroflóru. PXO v závislosti od typu a charakteru rany spočíva buď v kompletnej excízii rany, alebo v jej disekcii s excíziou.
Úplná excízia je možná za predpokladu, že od momentu poranenia neuplynulo viac ako 24 hodín a ak má rana jednoduchú konfiguráciu s malou oblasťou poškodenia. V tomto prípade PST rany spočíva v excízii okrajov, stien a dna rany v zdravých tkanivách s obnovením anatomických vzťahov.
Disekcia s excíziou sa vykonáva pre rany komplexnej konfigurácie s veľkou oblasťou poškodenia. V týchto prípadoch Primárna liečba rany pozostáva z nasledujúcich bodov;
1) široká disekcia rany;
2) excízia zbavených a kontaminovaných mäkkých tkanív v rane;
4) odstránenie voľných cudzích teliesok a úlomkov kostí bez periostu;
5) drenáž rany;
6) imobilizácia poškodenej končatiny.
PSO rán začína ošetrením operačného poľa a jeho ohraničením sterilnou bielizňou. Ak je rana na temene tela, najskôr si ohoľte vlasy s obvodom 4-5 cm. Pri malých ranách sa zvyčajne používa lokálna anestézia.
Liečba začína uchopením kože v jednom rohu rany pinzetou alebo Kocherovými svorkami, miernym nadvihnutím a odtiaľ postupným vyrezaním kože po celom obvode rany. Po excízii rozdrvených okrajov kože a podkožného tkaniva sa rana rozšíri háčikmi, vyšetrí sa jej dutina a odstránia sa neživotaschopné oblasti aponeurózy.Existujúce vrecká v mäkkých tkanivách sa otvárajú ďalšími rezmi. Pri primárnom chirurgickom ošetrení rany je potrebné počas operácie pravidelne meniť skalpely, pinzety a nožnice. PSO sa vykonáva v nasledujúcom poradí: najprv sa vyrežú poškodené okraje rany, potom jej steny a nakoniec spodok rany. Ak sú v rane malé úlomky kostí, je potrebné odstrániť tie, ktoré stratili kontakt s periostom. Počas PST otvorených zlomenín kostí by sa ostré konce úlomkov vyčnievajúcich do rany, ktoré môžu spôsobiť sekundárne poranenie mäkkých tkanív, krvných ciev a nervov, mali odstrániť kostnými kliešťami.
Konečným štádiom PST rán, v závislosti od času od momentu poranenia a charakteru rany, môže byť zošitie jej okrajov alebo jej drenáž. Stehy obnovujú anatomickú kontinuitu tkaniva, zabraňujú sekundárnej infekcii a vytvárajú podmienky pre hojenie primárnym zámerom.
Spolu s primárnym sú sekundárne chirurgické ošetrenie rán, ktoré sa podstupuje zo sekundárnych indikácií z dôvodu komplikácií a nedostatočnej radikality primárnej liečby za účelom liečby infekcie rany.
Rozlišujú sa nasledujúce typy švov.
Primárny šev - aplikovaný na ranu do 24 hodín po poranení. Primárna sutúra sa používa na dokončenie chirurgických zákrokov pri aseptických operáciách, v niektorých prípadoch aj po otvorení abscesov, flegmónov (hnisavé rany), ak sú v pooperačnom období zabezpečené dobré podmienky na drenáž rany (použitie tubulárnych drenáží). Ak od úrazu uplynulo viac ako 24 hodín, tak po PSO rany sa neaplikujú stehy, rana sa drénuje (tampónmi s 10% roztokom chloridu sodného, masťou Levomi-kol a pod. a po 4- 7 dní, kým sa neobjaví granulácia, za predpokladu, že rana nehnisala, aplikujú sa primárne odložené stehy. Odložené stehy sa môžu aplikovať ako provizórne stehy - ihneď po PSO - a podviazať po 3-5 dňoch, ak nie sú známky infekcie rany .
Sekundárny šev aplikuje sa na granulujúcu ranu za predpokladu, že pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Existuje skorá sekundárna sutúra, ktorá sa aplikuje na granulujúci PCS.
Neskoré sekundárne šitie aplikované viac ako 15 dní od dátumu operácie. Priblíženie okrajov, stien a dna rany k sebe v takýchto prípadoch nie je vždy možné, navyše rast jazvového tkaniva pozdĺž okrajov rany bráni hojeniu po ich porovnaní. Preto pred aplikáciou neskorých sekundárnych stehov sa okraje rany vyrežú a mobilizujú a odstránia sa hypergranulácie.
Primárna chirurgická liečba by sa nemala vykonávať, ak:
1) menšie povrchové rany a odreniny;
2) malé bodné rany, vrátane slepých, bez poškodenia nervov;
3) s viacnásobnými slepými ranami, keď tkanivá obsahujú veľké množstvo malých kovových úlomkov (výstrely, úlomky granátov);
4) cez guľkové rany s hladkými vstupnými a výstupnými otvormi pri absencii významného poškodenia tkanív, krvných ciev a nervov.
PSO je prvá chirurgická operácia vykonaná na pacientovi s ranou za aseptických podmienok, s anestéziou a pozostáva z postupnej implementácie nasledujúcich krokov:
1) pitva;
2) audit;
3) excízia okrajov rany v rámci zjavne zdravých tkanív, stien a dna rany;
4) odstránenie hematómov a cudzích telies;
5) obnova poškodených štruktúr;
6) ak je to možné, šitie.
Možné sú nasledujúce možnosti zošívania rán:
1) tesné zošitie rany po vrstve (pre malé rany, ľahko kontaminované, keď sú lokalizované na tvári, krku, trupe, s krátkym obdobím od okamihu poranenia);
2) zošitie rany s ponechaním drenáže;
3) rana sa nezašíva (to sa robí, ak existuje vysoké riziko infekčných komplikácií: neskorý PSO, silná kontaminácia, masívne poškodenie tkaniva, sprievodné ochorenia, vysoký vek, lokalizácia na chodidle alebo predkolení).
Typy PHO:
1) Včasná (do 24 hodín od zasiahnutia rany) zahŕňa všetky štádiá a zvyčajne končí aplikáciou primárnych stehov.
2) Oneskorené (od 24 do 48 hodín). Počas tohto obdobia vzniká zápal, objavuje sa opuch a exsudát. Rozdiel oproti skorému PSO je v tom, že operácia sa vykonáva počas podávania antibiotík a intervencia je ukončená jej ponechaním otvorenej (nie zošitej) s následnou aplikáciou primárnych odložených stehov.
3) Neskoro (neskôr ako 48 hodín). Zápal sa blíži k maximu a začína vývoj infekčného procesu. V tejto situácii je rana ponechaná otvorená a podáva sa antibiotická terapia. Včasné sekundárne stehy je možné aplikovať v dňoch 7-20.
Nasledujúce typy rán nepodliehajú PST:
1) povrchné, škrabance;
2) malé rany so vzdialenosťou okrajov menšou ako 1 cm;
3) mnohopočetné malé rany bez poškodenia hlbších tkanív;
4) bodné rany bez poškodenia orgánov;
5) v niektorých prípadoch cez guľkové rany mäkkých tkanív.
Kontraindikácie pri vykonávaní PSO:
1) príznaky vývoja hnisavého procesu v rane;
2) kritický stav pacienta.
Typy švov:
Primárne chirurgické. Aplikujte na ranu skôr, ako sa začne vyvíjať granulácia. Aplikujte ihneď po ukončení operácie alebo pooperačnom ošetrení rany. Neodporúča sa používať pri neskorom PHO, PHO vo vojne, PHO pri strelnom poranení.
Primárne odložené. Aplikujte, kým sa nevyvinie granulácia. Technika: rana sa po operácii nezašíva, zápalový proces je kontrolovaný a pri jeho ústupe sa tento steh aplikuje na 1-5 dní.
Sekundárne skoré. Aplikujte na granulujúce rany, ktoré sa hoja sekundárnym zámerom. Aplikácia sa vykonáva 6-21 dní. Do 3 týždňov po operácii sa na okrajoch rany vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni priblíženiu okrajov aj procesu fúzie. Preto pri aplikácii skorých sekundárnych stehov (pred zjazvením okrajov) stačí okraje rany jednoducho zošiť a spojiť ich zviazaním nití.
Sekundárne neskoro. Aplikujte po 21 dňoch. Pri aplikácii je potrebné za aseptických podmienok vyrezať zjazvené okraje rany a až potom aplikovať stehy.
Rana na toalete. Sekundárna chirurgická liečba rán.
1) odstránenie hnisavého exsudátu;
2) odstránenie zrazenín a hematómov;
3) čistenie povrchu rany a kože.
Indikácie pre VCO sú prítomnosť hnisavého zamerania, nedostatok primeraného odtoku z rany, tvorba veľkých oblastí nekrózy a hnisavých únikov.
1) excízia neživotaschopného tkaniva;
2) odstránenie cudzích telies a hematómov;
3) otváranie vreciek a netesností;
4) drenáž rany.
Rozdiely medzi PHO a VHO:
| Známky | PHO | VHO |
| Termíny | Počas prvých 48-74 hodín | Po 3 dňoch alebo viac |
| Hlavný účel operácie | Prevencia hnisania | Liečba infekcie |
| Stav rany | Negranuluje a neobsahuje hnis | Granuluje a obsahuje hnis |
| Stav vyrezaných tkanív | S nepriamymi príznakmi nekrózy | So zjavnými príznakmi nekrózy |
| Príčina krvácania | Samotná rana a disekcia tkaniva počas operácie | Arrózia cievy v podmienkach hnisavého procesu a poškodenia počas disekcie tkaniva |
| Charakter švu | Uzáver primárnym stehom | Následne sa môžu aplikovať sekundárne stehy. |
| Drenáž | Podľa indícií | Nevyhnutne |
Klasifikácia podľa typu škodlivého činidla: mechanické, chemické, tepelné, radiačné, výstrelové, kombinované.
Druhy mechanických poranení:
1 - Uzavreté (koža a sliznice nie sú poškodené),
2 - Otvorené (poškodenie slizníc a kože; riziko infekcie).
3 - Komplikované; Okamžité komplikácie, ktoré sa vyskytnú v čase úrazu alebo v prvých hodinách po ňom: Krvácanie, traumatický šok, narušenie životne dôležitých orgánových funkcií.
Skoré komplikácie sa vyvíjajú v prvých dňoch po poranení: infekčné komplikácie (hnisanie rany, zápal pohrudnice, peritonitída, sepsa atď.), traumatická toxikóza.
Neskoré komplikácie sa zisťujú v čase vzdialenom od poranenia: chronická hnisavá infekcia; porušenie tkanivového trofizmu (trofické vredy, kontraktúra atď.); anatomické a funkčné defekty poškodených orgánov a tkanív.
4 - Nekomplikované.
Rany. Primárna chirurgická liečba. Drenáž rán.
Rany. Klasifikácia rán.
Rana
Hlavné príznaky rany
Krvácajúca;
Funkčné poškodenie.
Prvky akejkoľvek rany sú:
Spodná časť rany.
Rany sú klasifikované podľa rôznych kritérií.
bodné rany
Bodné rany sú nebezpečné, pretože vzhľadom na malý počet príznakov je možné pozorovať poškodenie hlboko uložených tkanív a orgánov, preto je potrebné obzvlášť dôkladné vyšetrenie rany pacienta, a to aj preto, že mikroorganizmy sa dostanú do hĺbky tkanív s ranou zbraňou a výtok z rany nenájde cestu von, slúži pre nich ako dobré živné médium, čo vytvára obzvlášť priaznivé podmienky pre rozvoj hnisavých komplikácií.
Rezné rany
Sekané rany
Skalpované rany zlátanina.
Uhryznutie rany
Otrávené rany
Strelné rany -
- zóna vinutého kanála
- oblasť modrín
Oblasť sekundárnej nekrózy;
3. Infekciou
Priebeh procesu rany
Keď sa rany hoja, odumreté bunky, krv a lymfa sa reabsorbujú a v dôsledku zápalovej reakcie nastáva proces čistenia rany. Steny rany blízko seba sú zlepené (primárne lepenie). Spolu s týmito procesmi sa v rane množia bunky spojivového tkaniva, ktoré prechádzajú radom premien a menia sa na vláknité spojivové tkanivo - jazvu. Na oboch stranách rany sú protichodné procesy novotvorby krvných ciev, ktoré prerastajú do fibrínovej zrazeniny, ktorá lepí steny rany. Súčasne s tvorbou jazvy a krvných ciev dochádza k množeniu epitelu, ktorého bunky rastú na oboch stranách rany a postupne pokrývajú jazvu tenkou vrstvou epidermis; následne sa celá epiteliálna vrstva úplne obnoví.
Známky hnisania rany zodpovedajú klasickým príznakom zápalu, ako biologickej reakcie organizmu na cudzorodé činidlo: dolor (bolesť);
kalórie (teplota);
nádor (opuch, opuch);
rubor (sčervenanie);
functio lesae (dysfunkcia);
ZÁPAL
Štádium je charakterizované prítomnosťou všetkých znakov procesu hnisavého rany. V hnisavej rane sú zvyšky neživotaschopného a odumretého tkaniva, cudzie predmety, kontaminácia, hromadenie hnisu v dutinách a záhyboch. Životaschopné tkanivá sú edematózne. Dochádza k aktívnej absorpcii tohto všetkého a mikrobiálnych toxínov z rany, čo spôsobuje javy všeobecnej intoxikácie: zvýšená telesná teplota, slabosť, bolesti hlavy, nedostatok chuti do jedla atď.
Ciele štádia liečby: drenáž rany na odstránenie hnisu, nekrotického tkaniva a toxínov; bojovať proti infekcii. Drenáž rany môže byť aktívna (pomocou prístrojov na aspiráciu) a pasívna (drenážne hadičky, gumené pásiky, gázové tampóny a turundy navlhčené vodno-soľnými roztokmi antiseptík. Liečivé (liečivé) prostriedky na liečbu:
Hypertonické roztoky:
Najčastejšie používaným roztokom chirurgov je 10% roztok chloridu sodného (tzv. hypertonický roztok). Okrem neho existujú aj iné hypertonické roztoky: 3-5% roztok kyseliny boritej, 20% roztok cukru, 30% roztok močoviny atď. Hypertonické roztoky sú určené na zabezpečenie odtoku výtoku z rany. Zistilo sa však, že ich osmotická aktivita netrvá dlhšie ako 4 až 8 hodín, potom sa zriedia sekrétom z rany a odtok sa zastaví. Preto chirurgovia v poslednom čase upúšťajú od hypertonického riešenia.
V chirurgii sa používajú rôzne masti na báze tuku a vazelíny-lanolínu; Vishnevsky masť, emulzia synthomycínu, masti s a / b - tetracyklín, neomycín atď. Ale takéto masti sú hydrofóbne, to znamená, že neabsorbujú vlhkosť. V dôsledku toho tampóny s týmito masťami neposkytujú odtok sekrétov z rany, stávajú sa len korkom. Súčasne sa antibiotiká obsiahnuté v mastiach neuvoľňujú z kompozícií masti a nemajú dostatočnú antimikrobiálnu aktivitu.
Patogeneticky odôvodnené použitie nových hydrofilných vo vode rozpustných mastí - Levosin, levomikol, mafenid-acetát, oflokain. Takéto masti obsahujú antibiotiká, ktoré ľahko prechádzajú zo zloženia mastí do rany. Osmotická aktivita týchto mastí prevyšuje účinok hypertonického roztoku 10-15 krát a trvá 20-24 hodín, takže na účinný účinok na ranu stačí jeden obväz denne.
Enzýmová terapia (enzýmová terapia):
Na rýchle odstránenie mŕtveho tkaniva sa používajú nekrolytické lieky. Široko používané sú proteolytické enzýmy - trypsín, chymopsín, chymotrypsín, terrilitín. Tieto lieky spôsobujú lýzu nekrotického tkaniva a urýchľujú hojenie rán. Tieto enzýmy však majú aj nevýhody: v rane zostávajú enzýmy aktívne nie dlhšie ako 4-6 hodín. Preto sa pre účinnú liečbu hnisavých rán musia obväzy meniť 4-5 krát denne, čo je prakticky nemožné. Tento nedostatok enzýmov možno odstrániť ich začlenením do mastí. Masť Iruksol (Juhoslávia) teda obsahuje enzým pentidázu a antiseptický chloramfenikol. Trvanie účinku enzýmov možno predĺžiť ich imobilizáciou v obväzoch. Trypsín imobilizovaný na obrúskoch teda pôsobí 24-48 hodín. Preto jeden obväz denne plne zabezpečuje terapeutický účinok.
Použitie antiseptických roztokov.
Široko používané sú roztoky furacilínu, peroxidu vodíka, kyseliny boritej atď.. Zistilo sa, že tieto antiseptiká nemajú dostatočnú antibakteriálnu aktivitu proti najbežnejším patogénom chirurgických infekcií.
Z nových antiseptík treba vyzdvihnúť: jodopiron, prípravok s obsahom jódu, sa používa na ošetrenie rúk chirurgov (0,1 %) a na ošetrenie rán (0,5 – 1 %); dioxidín 0,1-1%, roztok chlórnanu sodného.
Fyzikálne metódy liečby.
V prvej fáze procesu rany sa používa kremenné ošetrenie rán, ultrazvuková kavitácia hnisavých dutín, UHF a hyperbarická oxygenácia.
Aplikácia lasera.
Vo fáze zápalu procesu rany sa používajú vysokoenergetické alebo chirurgické lasery. Mierne rozostreným lúčom chirurgického lasera dochádza k odparovaniu hnisu a nekrotického tkaniva, čím je možné dosiahnuť úplne sterilné rany, čo v niektorých prípadoch umožňuje aplikovať na ranu primárny steh.
GRANULATION
Štádium je charakterizované úplným vyčistením rany a vyplnením dutiny rany granuláciami (svetloružové tkanivo s granulovanou štruktúrou). Najprv vyplní spodok rany a potom vyplní celú dutinu rany. V tejto fáze by sa mal jeho rast zastaviť.
Javiskové úlohy: protizápalová liečba, ochrana granulácií pred poškodením, stimulácia regenerácie
Na tieto úlohy odpovedajú:
a) masti: metyluracil, troxevasín - na stimuláciu regenerácie; masti na báze tuku - na ochranu granulácií pred poškodením; vo vode rozpustné masti - protizápalový účinok a ochrana rán pred sekundárnou infekciou.
b) bylinné prípravky – šťava z aloe, rakytníkový a šípkový olej, Kalanchoe.
c) laserové použitie - v tejto fáze procesu rany sa používajú nízkoenergetické (terapeutické) lasery, ktoré majú stimulačný účinok.
EPITELIZÁCIA
Štádium začína po vyplnení dna rany a jej dutiny granulačným tkanivom. Ciele štádia: urýchliť proces epitelizácie a zjazvenia rán. Na tento účel sa používa rakytníkový a šípkový olej, aerosóly, troxevasín - želé a nízkoenergetické laserové ožarovanie. V tomto štádiu sa neodporúča používať masti, ktoré stimulujú rast granulácií. Naopak, odporúča sa opäť prejsť na antiseptiká voda-soľ. Je užitočné zabezpečiť, aby obväz zaschol na povrch rany. V budúcnosti by sa nemal odtrhnúť, ale iba odrezať na okrajoch, pretože sa oddeľuje v dôsledku epitelizácie rany. Odporúča sa navlhčiť hornú časť takéhoto obväzu jodonátom alebo iným antiseptikom. Týmto spôsobom sa dajú zahojiť drobné ranky pod chrastou s veľmi dobrým kozmetickým efektom. V tomto prípade sa nevytvorí žiadna jazva.
Pri rozsiahlych kožných defektoch, dlhodobo sa nehojacich ranách a vredoch v 2. a 3. fáze procesu rany, t.j. Po vyčistení rán od hnisu a objavení sa granulácií je možné vykonať dermoplastiku:
a) umelá koža
b) delená posunutá klapka
c) vychádzkový kmeň podľa Filatova
d) autodermoplastika s chlopňou v plnej hrúbke
e) voľná autodermoplastika s tenkovrstvovou chlopňou podľa Thierscha
Vo všetkých štádiách liečby hnisavých rán treba pamätať na stav imunitného systému a potrebu jeho stimulácie u pacientov tejto kategórie.
Prvou a hlavnou etapou liečby rany v lekárskej inštitúcii je primárna chirurgická liečba.
Primárna chirurgická liečba rán (PSW). Hlavná vec pri liečbe rán je ich primárna chirurgická liečba. Jeho cieľom je odstrániť neživotaschopné tkanivá a v nich nachádzajúcu sa mikroflóru a tým zabrániť rozvoju infekcie rany.
Primárna chirurgická liečba rán:
Zvyčajne sa vykonáva v lokálnej anestézii. Etapy:
1. Kontrola rany, čistenie okrajov kože, ich ošetrenie antiseptikom (tinktúra jódu 5%, nedovoľte, aby sa dostala do rany);
2. Kontrola rany, excízia všetkých neživotaschopných tkanív, odstránenie cudzích telies, malých úlomkov kostí, v prípade potreby disekcia rany, aby sa odstránili vrecká;
3. Konečné zastavenie krvácania;
3. Drenáž rany podľa indikácií;
4. Primárna sutúra rany (podľa indikácií);
Rozlišuje sa včasná primárna chirurgická liečba vykonaná prvý deň po poranení, oneskorená - počas druhého dňa a neskorá - 48 hodín po poranení. Čím skôr sa vykoná primárna chirurgická liečba, tým väčšia je pravdepodobnosť zabránenia vzniku infekčných komplikácií v rane.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny nebolo 30% rán podrobených chirurgickému ošetreniu: drobné povrchové rany, cez rany s malými vstupnými a výstupnými otvormi bez známok poškodenia životne dôležitých orgánov a ciev, mnohopočetné slepé rany.
Primárna chirurgická liečba musí byť okamžitá a radikálna, t.j. musí sa vykonať v jednom štádiu a počas procesu sa musí úplne odstrániť neživotaschopné tkanivo. V prvom rade sa raneným operuje hemostatický turniket a rozsiahle črepinové rany, rany kontaminované zeminou, pri ktorých je značné riziko vzniku anaeróbnej infekcie.
Primárna chirurgická liečba rany spočíva v excízii jeho okrajov, stien a dna v rámci zdravých tkanív s obnovením anatomických vzťahov.
Primárna chirurgická liečba začína rezom rany. Pomocou hraničnej incízie šírky 0,5 - 1 cm sa vyreže koža a podkožné tkanivo okolo rany a kožná incízia sa predĺži pozdĺž osi končatiny pozdĺž nervovocievneho zväzku na dĺžku dostatočnú na to, aby sa umožnili všetky slepé vrecká rany. vyšetrované a neživotaschopné tkanivo, ktoré sa má vyrezať. Ďalej sa fascia a aponeuróza vypreparujú pozdĺž kožného rezu. To poskytuje dobrú kontrolu rany a znižuje kompresiu svalov v dôsledku ich opuchu, čo je obzvlášť dôležité pri strelných poraneniach.
Po preparovaní rany sa odstránia zvyšky oblečenia, krvné zrazeniny a uvoľnené cudzie telesá a začne sa excízia rozdrveného a kontaminovaného tkaniva.
Svaly sú vyrezané v zdravom tkanive. Neživotaschopné svaly sú tmavočervené, matné, na reze nekrvácajú a pri dotyku pinzetou sa nesťahujú.
Pri ošetrovaní rany treba zachovať neporušené veľké cievy, nervy a šľachy a z ich povrchu opatrne odstrániť kontaminované tkanivo. (odstránia sa drobné úlomky kostí voľne ležiace v rane, ostré, bez periostu, vyčnievajúce konce úlomkov kostí do rany sa odhryznú kliešťami. Ak sa zistí poškodenie ciev, nervov a šliach, ich celistvosť sa obnovená.Pri ošetrovaní rany je potrebné starostlivé zastavenie krvácania.Ak sa pri chirurgickom ošetrení rany úplne odstráni neživotaschopné tkanivo a cudzie telesá, rana sa zašije (primárna sutúra).
Neskorá chirurgická liečba sa vykonáva podľa rovnakých pravidiel ako včasná, ale ak sú príznaky hnisavého zápalu, prichádza na rad odstraňovanie cudzích teliesok, čistenie rany od nečistôt, odstraňovanie nekrotického tkaniva, otváranie netesností, vačkov, hematómov, abscesov, v poradí na zabezpečenie dobrých podmienok pre odtok tekutiny z rany.
Excízia tkaniva sa spravidla nevykonáva kvôli riziku generalizácie infekcie.
Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán je primárna sutúra, ktorá obnovuje anatomickú kontinuitu tkaniva. Jeho účelom je zabrániť sekundárnej infekcii rany a vytvoriť podmienky pre hojenie rany primárnym zámerom.
Primárny steh sa umiestni na ranu do 24 hodín po poranení. Chirurgické zákroky pri aseptických operáciách sú spravidla tiež ukončené primárnym stehom. Hnisavé rany sa po otvorení podkožných abscesov, flegmónov a excízii nekrotického tkaniva za určitých podmienok uzatvárajú primárnym stehom, čím sa v pooperačnom období poskytujú dobré podmienky na drenáž a dlhodobé premývanie rán roztokmi antiseptík a proteolytických enzýmov.
Primárna odložená sutúra sa aplikuje do 5–7 dní po počiatočnom chirurgickom ošetrení rán, kým sa neobjaví granulácia, za predpokladu, že rana nie je hnisaná. Oneskorené stehy je možné aplikovať ako provizórne stehy: operácia sa ukončí zošitím okrajov rany a ich utiahnutím po niekoľkých dňoch, ak rana nehnisala.
V ranách šitých primárnym stehom je zápalový proces mierny a k hojeniu dochádza primárnym zámerom.
Počas Veľkej vlasteneckej vojny sa primárne chirurgické ošetrenie rán neuskutočnilo v plnom rozsahu z dôvodu rizika vzniku infekcie – bez použitia primárneho stehu; Boli použité primárne oneskorené, dočasné stehy. Keď akútne zápalové javy ustúpili a objavili sa granulácie, bola aplikovaná sekundárna sutúra. Široké využitie primárnej sutúry v čase mieru, aj pri liečbe rán v neskoršom štádiu (12–24 hodín), je možné vďaka cielenej antibakteriálnej terapii a systematickému monitorovaniu pacienta. Pri prvých príznakoch infekcie v rane je potrebné čiastočne alebo úplne odstrániť stehy. Skúsenosti z 2. svetovej vojny a následných lokálnych vojen ukázali nevhodnosť použitia primárnej sutúry pri strelných poraneniach, a to nielen z dôvodu ich vlastností, ale aj z dôvodu chýbajúcej možnosti systematického pozorovania ranených vo vojenskom poli. podmienok a vo fázach lekárskej evakuácie.
Konečným štádiom primárnej chirurgickej liečby rán, oneskoreným na určitý čas, je sekundárna sutúra. Aplikuje sa na granulujúcu ranu v podmienkach, keď už pominulo nebezpečenstvo hnisania rany. Doba aplikácie sekundárneho stehu sa pohybuje od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov. Používa sa na urýchlenie hojenia rán.
Včasná sekundárna sutúra sa aplikuje na granulujúce rany v priebehu 8 až 15 dní. Okraje rany sú zvyčajne pohyblivé, nie sú vyrezané.
Neskorý sekundárny steh sa aplikuje neskôr (po 2 týždňoch), keď sa na okrajoch a stenách rany vyskytli jazvovité zmeny. V takýchto prípadoch nie je možné priblížiť okraje, steny a spodok rany k sebe, takže okraje sa mobilizujú a tkanivo jazvy sa vyreže. V prípadoch, keď ide o veľký kožný defekt, sa vykonáva štepenie kože.
Indikácie pre použitie sekundárneho stehu sú: normalizácia telesnej teploty, zloženie krvi, uspokojivý celkový stav pacienta a zo strany rany zmiznutie opuchu a hyperémie kože okolo nej, úplné vyčistenie hnisu a nekrotické tkanivo, prítomnosť zdravých, jasných, šťavnatých granulácií.
Používajú sa rôzne typy stehov, ale bez ohľadu na typ stehu je potrebné dodržať základné princípy: v rane by nemali zostať uzavreté dutiny alebo vrecká, prispôsobenie okrajov a stien rany by malo byť maximálne. Stehy musia byť snímateľné a v zošitej rane by nemali zostať žiadne ligatúry nielen z nevstrebateľného, ale aj z vstrebateľného materiálu, pretože prítomnosť cudzích teliesok v budúcnosti môže vytvárať podmienky pre hnisanie rany. Pri včasných sekundárnych sutúrach musí byť zachované granulačné tkanivo, čo zjednodušuje operačnú techniku a zachováva bariérovú funkciu granulačného tkaniva, ktorá zabraňuje šíreniu infekcie do okolitých tkanív.
Hojenie rán zašitých sekundárnym stehom a zahojených bez hnisania sa zvyčajne nazýva hojenie primárnym zámerom, na rozdiel od skutočného primárneho zámeru, pretože hoci sa rana hojí lineárnou jazvou, dochádza v nej k procesom tvorby jazvového tkaniva dozrievaním granulácie.
Drenáž rán
Drenáž rany zohráva dôležitú úlohu pri vytváraní priaznivých podmienok pre priebeh procesu rany. Nie vždy sa to vykonáva a indikácie pre tento postup určuje chirurg. Podľa moderných konceptov by drenáž rany v závislosti od jej typu mala poskytovať:
Odstránenie prebytočnej krvi z rany (obsah rany) a tým prevencia infekcie rany (akýkoľvek druh tréningu);
Tesný kontakt povrchov rany, ktorý pomáha zastaviť krvácanie z malých ciev (vákuová drenáž priestorov umiestnených pod chlopňami);
Aktívne čistenie rany (pri jej drenáži s neustálym pooperačným výplachom).
Existujú dve hlavné typ drenáže: aktívny a pasívny (obr. 1).
Typy drenáže rán a ich charakteristiky
Ryža. vľavo. Typy drenáže rán a ich charakteristiky
Pasívna drenáž
Zahŕňa odstránenie obsahu rany priamo cez líniu kožných stehov a je schopná zabezpečiť drenáž iba povrchových častí rany. To umožňuje uloženie predovšetkým prerušovaného kožného stehu s relatívne širokými a netesnými intersuturálnymi priestormi. Prostredníctvom nich sú inštalované odtoky, ktoré môžu byť použité časti drenážnych rúr a iného dostupného materiálu. Roztiahnutím okrajov rany drenáže zlepšujú odtok obsahu rany. Je úplne jasné, že takáto drenáž je najúčinnejšia pri inštalácii odtokov, berúc do úvahy pôsobenie gravitácie.
Vo všeobecnosti je pasívna drenáž rany jednoduchá, ktorej nevýhodou je nízka účinnosť. Odvodnenie kúskom rukavicovej gumy na fotografii vľavo. Je zrejmé, že pasívne drenáže nie sú schopné poskytnúť drenáž ranám, ktoré majú zložitý tvar, a preto ich možno použiť predovšetkým pri povrchových ranách lokalizovaných v oblastiach, kde je možné znížiť požiadavky na kvalitu kožného stehu.
Aktívna drenáž
Je to hlavný typ drenáže rán zložitého tvaru a zahŕňa na jednej strane utesnenie kožnej rany a na druhej strane prítomnosť špeciálnych drenážnych zariadení a nástrojov na zavádzanie drenážnych hadičiek (obr. 2).
Štandardné zariadenia na aktívnu drenáž rany so sadou vodičov na prechod drenážnych hadičiek cez tkanivo.
Obrázok 2. Štandardné zariadenia na aktívnu drenáž rany so sadou vodičov na prechod drenážnych hadičiek cez tkanivo.
Dôležitým rozdielom medzi metódou aktívnej drenáže rany je jej vysoká účinnosť, ako aj možnosť poschodovej drenáže rany. V tomto prípade môže chirurg použiť najpresnejší kožný steh, ktorého kvalita je úplne zachovaná, keď sú drenážne hadičky odstránené z rany. Odporúča sa vybrať miesta výstupu pre drenážne hadičky v „skrytých“ oblastiach, kde ďalšie ostré jazvy nezhoršujú estetické vlastnosti (pokožka hlavy, podpazušie, lonová oblasť atď.).
Aktívne drény sa zvyčajne odstraňujú 1-2 dni po operácii, keď objem denného výtoku z rany (cez samostatnú hadičku) nepresahuje 30-40 ml.
Najväčší drenážny efekt majú rúrky z nezmáčavého materiálu (napríklad silikónová guma). Lumen polyvinylchloridovej trubice sa môže rýchlo upchať v dôsledku tvorby krvných zrazenín. Spoľahlivosť takejto trubice je možné zvýšiť predbežným (pred inštaláciou do rany) opláchnutím roztokom obsahujúcim heparín.
Drenáž zločinca: a) drenážna trubica; b) vloženie hadičky do rany; c) umývanie; d) odstránenie trubice.
Odmietnutie drenáže alebo jej nedostatočná účinnosť môže viesť k nahromadeniu značného množstva obsahu rany v rane. Ďalší priebeh procesu rany závisí od mnohých faktorov a môže viesť k rozvoju hnisania. Avšak aj bez rozvoja hnisavých komplikácií sa proces rany v prítomnosti hematómu výrazne mení: všetky fázy tvorby jaziev sa predlžujú v dôsledku dlhšieho procesu organizovania intraranového hematómu. Veľmi nepriaznivou okolnosťou je dlhodobé (niekoľko týždňov až mesiacov) zväčšenie objemu tkaniva v oblasti hematómu. Rozsah zjazvenia tkaniva sa zvyšuje a kvalita jazvy na koži sa môže zhoršiť.
Faktory podporujúce hojenie rán:
Všeobecný stav tela;
Výživový stav tela;
Vek;
Hormonálne pozadie;
Vývoj infekcie rany;
Stav dodávky kyslíka;
dehydratácia;
Imunitný stav.
Typy hojenia rán:
Liečenie primárny zámer- splynutie okrajov rany bez viditeľných zmien jaziev;
Liečenie sekundárny zámer- hojenie hnisaním;
- uzdravenie pod chrastou - pod vytvorenou kôrou, ktorá by sa nemala predčasne odstraňovať, ďalej zraňuje ranu.
Fázy obväzu na rany:
1. Odstránenie starého obväzu;
2. Kontrola rany a okolia;
3. Umyte kožu okolo rany;
4. Toaletná rana;
5. Manipulácia s ranou a jej príprava na aplikáciu nového obväzu;
6. Aplikácia nového obväzu;
7. Fixácia obväzu (pozri časť Desmurgia)
Rany. Klasifikácia rán.
Rana(vulnus) - mechanické poškodenie tkanív alebo orgánov sprevádzané porušením integrity ich kože alebo sliznice. Je to porušenie integrity vnútorných tkanív (koža, sliznica), ktoré odlišuje rany od iných typov poškodenia (modrina, prasknutie, vyvrtnutie). Napríklad prasknutie pľúcneho tkaniva, ku ktorému dôjde v dôsledku tupého poranenia hrudníka, sa považuje za prasknutie a v prípade poškodenia spôsobeného úderom nožom sa považuje za poranenie pľúc, pretože došlo k porušeniu celistvosť kože.
Je potrebné rozlišovať medzi pojmami „rana“ a „zranenie“. Rana je v podstate konečným výsledkom poškodenia tkaniva. Pod pojmom zranenie (vulneratio) sa rozumie samotný proces poranenia, celý komplexný a mnohostranný súbor patologických zmien, ktoré nevyhnutne vznikajú pri interakcii tkanív a ranného projektilu tak v oblasti poranenia, ako aj v celom tele. . V každodennej praxi sa však pojmy rana a zranenie často nahrádzajú a často sa používajú ako synonymá.
Hlavné príznaky rany
Hlavné klasické príznaky rán sú:
Krvácajúca;
Porušenie integrity tkaniva;
Funkčné poškodenie.
Závažnosť každého znaku je určená povahou poranenia, objemom poškodeného tkaniva, charakteristikou inervácie a prekrvenia oblasti kanála rany a možnosťou poranenia životne dôležitých orgánov.
Prvky akejkoľvek rany sú:
Dutina rany (kanál rany);
Spodná časť rany.
Dutina rany (cavum vulnerale) je priestor ohraničený stenami a dnom rany. Ak hĺbka dutiny rany výrazne presahuje jej priečne rozmery, nazýva sa to kanál rany (canalis vulneralis).
Rany sú klasifikované podľa rôznych kritérií.
1. Podľa povahy poškodenia tkaniva:
bodné rany spôsobená bodnou zbraňou (bajonet, ihla atď.). Ich anatomickým znakom je výrazná hĺbka s malým poškodením kože. Pri týchto ranách vždy existuje nebezpečenstvo poškodenia životne dôležitých štruktúr nachádzajúcich sa hlboko v tkanivách, v dutinách (cievy, nervy, duté a parenchýmové orgány). Vzhľad bodných rán a výtok z nich nie vždy poskytujú dostatok údajov na stanovenie diagnózy. Pri bodnej rane brucha je teda možné poranenie čreva alebo pečene, ale výtok črevného obsahu alebo krvi z rany sa zvyčajne nedá zistiť. Pri bodnej rane v oblasti s veľkým množstvom svalov môže byť poškodená veľká tepna, ale nemusí existovať žiadna súvislosť so svalovou kontrakciou a posunutím kanála rany. Vzniká intersticiálny hematóm s následným vývojom falošnej aneuryzmy.
Bodné rany sú nebezpečné, pretože vzhľadom na malý počet príznakov je vidieť poškodenie hlboko uložených tkanív a orgánov, preto je potrebné obzvlášť dôkladné vyšetrenie pacienta. 
To platí aj pre rany, kde sa mikroorganizmy dostanú ranou zbraňou do hĺbky tkanív a výtok z rany, ktorý nenachádza cestu von, slúži ako dobré živné médium, ktoré vytvára mimoriadne priaznivé podmienky pre vývoj. hnisavých komplikácií.
Rezné rany aplikovaný ostrým predmetom. Vyznačujú sa malým počtom zničených buniek; okolité Pishi nie sú poškodené. Rozostup rany umožňuje kontrolu poškodených tkanív a vytvára dobré podmienky pre odtok výtoku. Pri reznej rane sú najpriaznivejšie podmienky na hojenie, preto sa pri ošetrovaní čerstvých rán snažia premeniť ich na rezné rany.
Sekané rany
aplikovaný ťažkým ostrým predmetom (dáma, sekera atď.). Takéto rany sú charakterizované hlbokým poškodením tkaniva, širokým roztvorením, podliatinami a otrasom okolitých tkanív, čím sa znižuje ich odolnosť a regeneračné schopnosti.
Pomliaždené a tržné rany (rozdrvené) sú výsledkom expozície tupým predmetom. Vyznačujú sa veľkým počtom rozdrvených, pomliaždených, krvou nasiaknutých tkanív s porušením ich životaschopnosti. Pomliaždené krvné cievy sa často stávajú kosoštvorcovými. Pomliaždené rany vytvárajú priaznivé podmienky pre rozvoj infekcie.
Skalpované rany rany dotýkajúce sa povrchu tela, spôsobené ostrým rezným predmetom. Ak klapka zostane na nohe, potom sa takáto rana nazýva zlátanina.
Uhryznutie rany sa nevyznačujú ani tak rozsiahlym a hlbokým poškodením, ale ťažkou infekciou virulentnou flórou v ústach človeka alebo zvieraťa. Priebeh týchto rán častejšie ako iné komplikuje vývoj akútnej infekcie. Rany po uhryznutí môžu byť infikované vírusom besnoty.
Otrávené rany- sú to rany, do ktorých sa dostane jed (z uhryznutia hadom, škorpiónom, prenikaním toxických látok) atď.
Strelné rany -
špeciálne medzi ranami. Od všetkých ostatných sa líšia povahou zraňujúcej zbrane (guľka, úlomok); zložitosť anatomických charakteristík; zvláštnosť poškodenia tkaniva s oblasťami úplnej deštrukcie, nekrózy a molekulárneho šoku; vysoký stupeň infekcie; rôzne charakteristiky (priechodné, slepé, tangenciálne atď.).
Rozlišujem tieto prvky strelného poranenia:
- zóna vinutého kanála- zóna priameho dopadu traumatického projektilu;
- oblasť modrín- zóna primárnej traumatickej nekrózy;
- zóna molekulárneho pohára- zóna sekundárnej nekrózy;
Osobitný prístup sa uplatňuje aj pri liečbe takýchto rán a veľmi sa líši v čase mieru a vo vojne, v štádiách lekárskej evakuácie.
2. V dôsledku poškodenia rany delí na prevádzkové (zámerné) a náhodné.
3. Infekciou prideliť rany aseptické, čerstvo infikované a hnisavé.
Hnisavá rana (popálenina) s oblasťami nekrózy
4. Vo vzťahu k telovým dutinám(dutiny lebky, hrudníka, brucha, kĺbov a pod.) sa rozlišujú prenikajúce a neprenikajúce rany. Prenikajúce rany predstavujú veľké nebezpečenstvo z dôvodu možnosti poškodenia alebo zapojenia sa do zápalového procesu membrán, dutín a orgánov v nich umiestnených.
5. Rozlišujú sa jednoduché a komplikované rany, pri ktorom dôjde k akémukoľvek ďalšiemu poškodeniu tkaniva (otrava, popálenina) alebo ku kombinácii poranení mäkkých tkanív s poškodením kosti, dutých orgánov a pod.
Priebeh procesu rany
Vývoj zmien v rane je určený procesmi, ktoré sa v ňom vyskytujú, a všeobecnou reakciou tela. V každej rane je odumierajúce tkanivo, krvácanie a lymfatické výpotky. Okrem toho rany, dokonca aj čisté operačné rany, prijímajú jeden alebo iný počet mikróbov.
