Oneskorený sexuálny vývoj u žien. Príčiny oneskorenej puberty

1. Etiológia

A.Ústavné oneskorenie sexuálneho vývoja je bežnejšie u chlapcov ako u dievčat. Zároveň je výška pod 3. percentilom vekovej normy, rýchlosť rastu je normálna a akcelerácia pubertálneho rastu je oneskorená o niekoľko rokov.

b. Oneskorený sexuálny vývoj sa vyskytuje pri ochoreniach centrálneho nervového systému (nádory hypofýzy a hypotalamu, vrodené cievne anomálie, ťažké poranenia hlavy, asfyxia pri pôrode), Kallmannov a Lawrence-Moon-Biedlov syndróm, ako aj psychosociálna deprivácia.

V. Výskyt neúplnej puberty a oneskorenej puberty je zvýšený pri mentálnej anorexii; závažné ochorenia srdca, pľúc, obličiek alebo gastrointestinálneho traktu; malabsorpčný syndróm; strata hmotnosti alebo obezita; kosáčikovitá anémia, talasémia, chronické infekcie, hypotyreóza, primárna adrenálna insuficiencia.

G. Primárny hypogonadizmus sa pozoruje pri Turnerových, Noonanových, Klinefelterových, Reifensteinových syndrómoch, dysplázii semenných tubulov, testikulárnej feminizácii, „čistej“ alebo zmiešanej gonádovej dysgenéze, kryptorchizme, anorchii, traume, infekcii, ožiarení panvovej oblasti, ako aj pri chirurgickej kastrácii.

2. Vyšetrenie. Vzhľadom na to, že normálne načasovanie pubertálneho vývoja je rôzne, malo by byť podozrenie na oneskorenú pubertu, ak dievča staršie ako 14 rokov alebo chlapec starší ako 15 rokov úplne postráda sekundárne sexuálne charakteristiky alebo sexuálny vývoj u dospievajúcich nie je dokončený do 5 rokov.

A. Pri zbere anamnézy sa venuje pozornosť detailom a chronológii sexuálneho vývoja, telesného vývoja, stavu výživy, symptómom poškodenia centrálneho nervového systému (napríklad anosmia). Rodinná anamnéza obsahuje informácie o poruchách sexuálneho vývoja a sexuálnej diferenciácie, amenoree a neplodnosti.

b. Pri fyzickom vyšetrení sa zisťujú antropometrické ukazovatele (výška, hmotnosť, rozpätie rúk, pomer dĺžky hornej a dolnej polovice tela), hodnotí sa štádium sexuálneho vývoja, starostlivo sa skúmajú vonkajšie pohlavné orgány, aby sa zistili poruchy pohlavná diferenciácia, prehmatá sa oblasť slabín, vykoná sa gynekologické vyšetrenie a digitálne rektálne vyšetrenie. , zisťujú sa dedičné choroby. Virilizácia u dievčat alebo neúplná maskulinizácia u chlapcov poukazuje na poruchu sexuálneho vývoja a vyžaduje si ďalšie vyšetrenie.

V. Vyžaduje sa analýza tabuliek fyzického vývoja. Mierne zrýchlenie rastu teda môže byť prvým príznakom nástupu puberty a zníženie rýchlosti rastu môže byť príznakom oneskoreného sexuálneho vývoja.

G.Laboratórne a inštrumentálne štúdie. Vyžaduje sa kompletný krvný obraz, analýza moču, posúdenie kostného veku, CT alebo MRI hlavy a meranie hladín LH, FSH, estrogénu a DHEA sulfátu. Niekedy sa určuje karyotyp.

3. Diagnostika

A. Diagnóza konštitučného (dedičného) oneskoreného pohlavného vývoja u zdravého dieťaťa je vždy predpokladaná, pretože je potvrdená až po ukončení puberty.

b. Pri hypotalamickej a hypofyzárnej insuficiencii sú hladiny LH a FSH nízke (predpubertálne). Na diferenciálnu diagnostiku porúch hypotalamu a hypofýzy sa vykonáva stimulačný test s gonadorelínom.

V. Pri primárnom hypogonadizme sa hladiny gonadotropínového hormónu zvyčajne zvyšujú vo veku 12–13 rokov.

4. Liečba. Pri začatí liečby je potrebné brať do úvahy rast, prognózu konečnej výšky, psychické následky oneskoreného sexuálneho vývoja, ako aj nežiaduce účinky hormonálnej terapie.

A.Ústavné oneskorenie sexuálneho vývoja. Je potrebné presvedčiť dieťa a jeho rodinných príslušníkov, že neexistujú žiadne odchýlky od normy a že čoskoro začne normálna puberta. Odporúča sa neustále sledovanie a hodnotenie sexuálneho vývoja a morálna podpora. V niektorých prípadoch je na prevenciu psychickej traumy predpísaná krátkodobá hormonálna terapia.

b.Choroby centrálneho nervového systému. V prípade sekundárneho hypogonadizmu (znížená sekrécia LH a FSH) je indikovaná hormonálna liečba na stimuláciu sexuálneho vývoja. Objavenie sa analógov GnRH spôsobilo revolúciu v liečbe takýchto pacientov. Pri normálnej funkcii hypofýzy umožňuje liečba analógmi GnRH dokončenie sexuálneho vývoja a plodnosti.

1) Pre dievčatá substitučná terapia zahŕňa konjugované estrogény na perorálne podávanie v dávke 0,3 mg/deň. V priebehu 9-12 mesiacov sa dávka postupne zvyšuje na 0,65-1,25 mg/deň. Potom sa pridá medroxyprogesterón na vyvolanie menštruácie, 10 mg/deň od 12. do 25. dňa každého mesiaca.

2) U chlapcov Najúčinnejší je hCG v dávke 1000-2500 jednotiek intramuskulárne každých 5 dní. Dávka sa upravuje v závislosti od hladín testosterónu v sére.

V.Systémové ochorenia. Liečba systémového ochorenia môže pomôcť normalizovať sexuálny vývoj. Niekedy je potrebná hormonálna substitučná liečba.

G.Primárny (hypergonadotropný) hypogonadizmus

1) Pre dievčatá Predpísané sú estrogény a progesterón.

2) Pre chlapcov so zachovanou funkciou semenníkov je predpísaný hCG. Ak nedôjde k reakcii na hCG, tak maskulinizácia, normálne libido a potencia sú zaistené pomocou testosterónu, 100-200 mg IM každé 2-4 týždne. Stanoví sa prognóza plodnosti.

J. Gref (ed.) "Pediatria", Moskva, "Prax", 1997

Neskorá menštruácia: čo ohrozuje oneskorený sexuálny vývoj u dievčat?

Počas puberty by rodičia mali byť obzvlášť pozorní voči svojim deťom, pretože sexuálna dysfunkcia u dievčat môže byť často korigovaná v počiatočných štádiách vývoja patológie. Ak sa oneskorenému pohlavnému vývinu u dievčaťa včas nevenujete, časom to môže u ženy v zrelšom veku spôsobiť neplodnosť.

Môžete sa obávať oneskoreného sexuálneho vývoja, ak dievčenská menštruácia nezačne, kým nemá 15-16 rokov. Táto patológia v medicíne sa nazýva „primárna amenorea“. Dôvody tohto javu sú rôzne - od vrodenej absencie maternice až po patológiu hypofýzy. Pomerne často je oneskorený sexuálny vývoj u dievčat spôsobený stravou, stresom a nadmernou fyzickou aktivitou. Menštruácia sa objavuje neskôr u dievčat, ktoré sa venujú veľmi intenzívnemu športu alebo ťažkej fyzickej práci.

Ak vaše dieťa vo veku 15-16 rokov nikdy nemalo menštruáciu, určite sa poraďte s dospievajúcim gynekológom, aby ste zistili stav reprodukčného systému dievčaťa.

Príznaky neskorej puberty u dievčat

Okrem absencie menštruácie je primárna amenorea zvyčajne sprevádzaná oneskorením vo vývoji sekundárnych sexuálnych charakteristík: mliečne žľazy sú prakticky nevyvinuté, v podpazuší a ohanbí je riedke ochlpenie a nedostatočne vyvinuté sú aj pohlavné orgány. Dievča môže vykazovať príznaky hyperandrogenémie - mastná pokožka, nadmerné ochlpenie tváre a hrudníka, juvenilné akné.

Príznaky neskorej puberty u dievčat tiež zahŕňajú:

• zníženie množstva podkožného tuku v typoch ženského tela;
• mierna hypoplázia vonkajších a vnútorných genitálií,
• strata váhy;
• bradykardia - znížená srdcová frekvencia;
• hypotenzia - nízky krvný tlak;
• hypotermia – zníženie telesnej teploty pod 35 °C;
• podráždenosť, agresivita;
• úplná strata chuti do jedla a averzia k jedlu.

Oneskorená puberta u dievčat je príznakom patologických procesov

Amenorea je príznakom skutočnosti, že v tele dievčaťa sa vyskytujú patologické procesy spojené s genetickou predispozíciou alebo metabolickými poruchami. Ak sa v tele dievčaťa nevyskytujú cyklické zmeny, potom sa takáto amenorea nazýva pravdivá, ale ak sa vyskytnú cyklické zmeny, ale menštruačná krv sa neuvoľňuje, potom sa táto forma amenorey nazýva falošná.

Dôvody rozvoja primárnej amenorey u dievčat

Jej telesná hmotnosť hrá veľkú úlohu v puberte dievčat. Typicky chudé dievčatá s telesnou hmotnosťou 45-47 kg začínajú pubertu o dva až tri roky neskôr ako dievčatá s normálnou hmotnosťou, ich mliečne žľazy sa vyvíjajú pomalšie a menštruácia sa objavuje približne vo veku 16 rokov.

V niektorých rodinách majú dievčatá genetickú predispozíciu k neskorej puberte, amenorea v takýchto rodinách bola kedysi pozorovaná u matky a iných príbuzných, takže dievčatá zvyčajne dospievajú neskôr ako ich rovesníci.

Príčiny neskorej puberty u dievčat tiež zahŕňajú:

• emocionálne a psychické šoky, ako je šok, silný strach, stres;
• intenzívne športy – dievčatá, ktoré profesionálne športujú, a preto zažívajú intenzívnu fyzickú aktivitu, zaostávajú v sexuálnom vývoji niekoľko rokov za svojimi rovesníkmi;
• choroby ako reumatizmus, srdcové chyby, choroby pečene, tuberkulóza, týfus, ťažká otrava ortuťou a olovom, alkoholizmus;
• hormonálne patológie - poškodenie vaječníkov, nadobličiek, štítnej žľazy, hypofýzy, hypotalamu. Dôsledkom slabej aktivity vaječníkov môže byť ich ochorenie alebo nízka aktivita hypofýzy a jadier podkôrových nervov, ktoré stimulujú funkciu vaječníkov. Dôvody sú buď ich vrodená nevyvinutosť, nádory, alebo deštrukcia týchto štruktúr patologickým procesom. Nízka aktivita subkortikálnych štruktúr je často dôsledkom nepriaznivých účinkov na plod počas tehotenstva, pôrodných traum, chorôb, ktoré dievča utrpelo v detstve a traumatických poranení mozgu;
• Turnerov syndróm je chromozomálne ochorenie s anomáliami fyzického vývoja, ktoré sa prejavuje nízkym vzrastom a sexuálnym infantilizmom vo veku puberty;
• závažné chronické ochorenia, ako je cukrovka;
• dlhodobé užívanie hormonálnych, chemoterapeutických, psychotropných liekov;
• poruchy príjmu potravy, podvýživa, diéta, dystrofia alebo obezita vrátane úplného odmietania jedla (anorexia);
• zmena časového pásma, trvalého bydliska;
• syndróm polycystických vaječníkov;
• zvýšenie hladiny hormónov hypofýzy v krvi.

Príčiny falošne oneskorenej puberty u dievčat

Falošná amenorea je spôsobená malformáciami maternice a vagíny, sú veľmi rôznorodé, mnohé sa objavujú až v období puberty dievčaťa. V týchto prípadoch je nevyhnutná chirurgická liečba, po ktorej často nasleduje plastika pošvy.

Hymenálna atrézia je úplná absencia otvoru v panenskej blane. Táto patológia sa objaví ihneď po prvej menštruácii. Krv sa hromadí vo vagíne, pacientka sa môže sťažovať na bolesti v podbrušku, bolestivé močenie a pocit „plnosti“ v oblasti panvy.

Príčinou skutočného oneskoreného sexuálneho vývoja u dievčat môže byť psychické alebo fyzické preťaženie, depresívny psychický stav tínedžera, depresia z nepriaznivej konfliktnej situácie v rodine, škole alebo neschopnosť nájsť si miesto v spoločnosti rovesníkov či dospelých. .

Úplná alebo čiastočná absencia vagíny s funkčnou maternicou. Zároveň sa počas menštruácie mesačne zvyšuje veľkosť maternice a zvyšuje sa intenzita bolesti.

Nedostatočný rozvoj maternice, ktorý môže byť kombinovaný s nedostatočným rozvojom vagíny.

Vlastnosti diagnostiky neskorej puberty

Diagnóza primárnej amenorey je pomerne zložitá. Na to bude musieť dievča podstúpiť vyšetrenie u pôrodníka-gynekológa, genetika, neurológa, psychiatra a endokrinológa. Na prvom stretnutí sa lekár opýta rodičky na špecifiká tehotenstva a pôrodu, zistí možné komplikácie pri pôrode, aké ochorenia dievčatko malo, či nemalo poranenie lebky alebo neurologické ochorenia. 40 % matiek dievčat s neskorou pubertou malo komplikácie pri pôrode a 30 % dievčat s oneskoreným vývojom reprodukčného systému sleduje neurológ.

Na určenie príčiny amenorey a vypracovanie plánu liečby budete musieť vziať:

• krvný test na hormóny;
• klinický a biochemický krvný test;
• všeobecný rozbor moču.

Ošetrujúci lekár môže predpísať nasledujúce inštrumentálne metódy výskumu:

• Ultrazvuk maternice, príveskov, mliečnych žliaz, brušných orgánov, obličiek a nadobličiek, štítnej žľazy a prištítnych teliesok;
• MRI mozgu, panvových orgánov;
• hysterosalpingografia;
• mamografia.

Liečba amenorey

Amenorea nepredstavuje hrozbu pre život pacientky, ale je často sprevádzaná neplodnosťou, a preto dievčatá s týmto ochorením často pociťujú psycho-emocionálne poruchy a pocit menejcennosti.

Výber liečby oneskorenej puberty závisí od jej základnej príčiny. Často pomáha vyrovnať sa s jej následkami špeciálna diéta na zvýšenie objemu svalového a tukového tkaniva a hormonálna substitučná terapia na stimuláciu vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík a výskytu menštruácie. Ak je príčina amenorey anatomická, na liečbu je potrebná chirurgická intervencia.

Aby ste zabezpečili, že vaše dieťa nebude mať oneskorenie v sexuálnom vývoji, musíte sa postarať o udržanie zdravia dievčaťa. Musí sa správne stravovať, pravidelne a striedmo cvičiť a striedať prácu a odpočinok. Je potrebné rýchlo a efektívne liečiť endokrinné choroby a choroby centrálneho nervového systému dievčaťa. Ak máte podozrenie na amenoreu, návštevu odborného lekára neodkladajte.

V prípade oneskorenia sexuálneho vývoja spojeného s dysfunkciou hypofýzy a vaječníkov, s ťažkým infantilizmom je potrebná hormonálna liečba. Vykonáva sa spolu s fyzioterapiou. Ošetrujúci lekár môže predpísať procedúry bahennej terapie, endonazálnu elektroforézu, brušno-sakrálnu diatermiu a galvanický golier. Psychoneurológ, ak je to potrebné, môže predpísať použitie psychotropných liekov.

ÚVOD

Rodičia (niekedy aj samotné deti) sa často obracajú na lekárov - pediatrov, terapeutov, urológov, endokrinológov - so sťažnosťami na zaostávanie vo vývoji pohlavných orgánov v porovnaní s ich rovesníkmi. Niektorí z týchto pacientov sú odoslaní na konzultáciu iným odborníkom. Približne v 90% prípadov vyšetrenie odhalí, že u dieťaťa (tínedžer, mladý muž) nedochádza k oneskoreniu sexuálneho vývoja. Prevažná väčšina lekárov sa však pri riešení týchto problémov riadi len subjektívnym vnímaním somatického stavu pacienta a jeho praktickými skúsenosťami. Na získanie spoľahlivých výsledkov je zároveň nevyhnutná objektivizácia anamnézy, vyšetrení a výsledkov laboratórnych testov bez ohľadu na osobnú skúsenosť a subjektívny názor lekára.

Načasovanie nástupu puberty u chlapcov sa značne líši v závislosti od dedičnej predispozície, výživových vzorcov, predchádzajúcich ochorení atď. Preto sa pri hodnotení úrovne všeobecnej a puberty možno zamerať len na priemerný vek nástupu príznakov puberty v r. väčšina dospievajúcich v populácii a ich výrazné oneskorenie by sa malo považovať za oneskorený sexuálny vývoj.

Frekvencia oneskorenej puberty sa podľa literatúry pohybuje od 0,4 % do 2,5 %, čo je spôsobené nedostatkom jasných kritérií pre vekové hranice puberty a možnou nadmernou diagnózou.

Za jeden z nepriamych znakov (etiologických faktorov) možného oneskorenia sexuálneho vývoja v predpubertálnom období možno považovať retenciu semenníkov. Kryptorchizmus vedie k narušeniu vývoja testikulárneho tkaniva a v dôsledku toho k narušeniu hormonálnej regulácie sexuálneho vývoja a dozrievania (najmä pri bilaterálnom kryptorchizme). Náročnejšie je určiť jednotné odporúčania pre takzvaný posuvný semenník alebo pseudoretenciu (falošný kryptorchizmus). Väčšina pediatrov a chirurgov má tendenciu považovať to za normálnu možnosť. Avšak aj periodická prítomnosť semenníka v inguinálnom kanáli mení podmienky jeho existencie a môže viesť k poškodeniu tkaniva semenníka. L. M. Skorodok a O. N. Savchenko sa domnievajú, že o patológii môžeme hovoriť, ak falošný kryptorchizmus pretrváva po prvom pubertálnom zväčšení semenníkov v rozmedzí od 11,5 do 12 rokov.

Už v predpubertálnom veku sa u niektorých chlapcov so sklonom k ​​obezite objavuje feminizácia postavy, falošná gynekomastia. To nemožno považovať za patológiu, ale v budúcnosti má zmysel starostlivejšie sledovať ich pubertu.

Hypogonadizmus, na rozdiel od oneskorenej puberty, ktorú možno považovať za hraničný stav, je ochorenie so závažnou poruchou fungovania celého reprodukčného systému vyžadujúce dlhodobú (niekedy aj trvalú) hormonálnu terapiu.

VÝVOJOVÉ NORMY PRE CHLAPECOV

Predtým, ako hovoríme o poruchách sexuálneho vývoja u chlapcov, je potrebné určiť, aká je ich štatistická norma a určiť vekovú dynamiku týchto ukazovateľov.

Najprv je potrebné určiť, či celkový somatický vývoj chlapca zodpovedá norme. K tomu navrhujeme použiť súhrnnú štandardnú centilovú tabuľku rozloženia výšky, hmotnosti a obvodu hrudníka chlapcov podľa veku (tabuľka č. 13).

Ďalej je potrebné určiť, do akej miery sexuálny vývoj chlapca zodpovedá štatistickej norme. Na posúdenie vývoja pohlavných orgánov môžete použiť nasledujúcu tabuľku, ktorú navrhli L. M. Skorodok a O. N. Savchenko (tabuľka č. 13).

Výskyt sekundárnych sexuálnych charakteristík zaostáva za počiatočným nárastom vonkajších genitálií približne o 1 rok. Ak teda dôjde k prvému výraznému zväčšeniu semenníkov v 11? rokov, potom sa priemer penisu zväčšuje v 12 rokoch, dĺžka - v 13 rokoch, potom sa jeho veľkosť postupne zvyšuje, najmä kvôli priemeru. Vlasy na báze penisu alebo pubickej oblasti sa objavujú v priemere vo veku 12,8 rokov (s intervalom 11 rokov až 14 rokov 11 mesiacov). Potom sa postupne objavujú ďalšie známky puberty – mutácia hlasu, zväčšenie chrupaviek hrtana, akné, ochlpenie na tvári, v axilárnych dutinách. Do 15? V čase, keď väčšina tínedžerov dosiahne pubertu, ochlpenie nadobudne mužský vzhľad.

Adekvátna erekcia sa vyskytuje u chlapcov v priemere vo veku 13 rokov a prvé ejakulácie sa vyskytujú vo veku 14 rokov. Od druhej polovice dvadsiateho storočia však každých 10 rokov dochádza u adolescentov k výrazne skoršiemu nástupu puberty.

V tabuľke č. 14 sú uvedené antropometrické ukazovatele u zdravých chlapcov.

Na rozdelenie puberty na etapy navrhujeme použiť Tannerovu škálu (1955) upravenú L. M. Skorodokom a O. N. Savčenkom (tabuľka č. 15).

Počas puberty sa u chlapca výrazne mení hormonálna hladina. Obsah pohlavných hormónov v krvnom sére a moči je uvedený v tabuľke. č.16-19 v porovnaní s rôznymi možnosťami oneskoreného sexuálneho vývoja.

Na základe štúdia cirkadiánnych (denných) rytmov gonadotropných hormónov a testosterónu u zdravých chlapcov a s oneskorenou pubertou vo veku 11-13 rokov môžeme odporučiť čas zberu materiálu na výskum, kedy je nesúlad v hladinách najväčší. Pre LH je to 6,00 (rozdiel 20 a 150 IU / l, v tomto poradí) alebo 14,00 (10 a 55), pre FSH - 2,00 (15 a 4 IU / l, v tomto poradí) alebo 8,30 (14 a 7), pre testosterón - od 0,00 až 6,00 (od 4 do 5 a od 1 do 3 nmol/l, v tomto poradí).

Mimochodom, dĺžka penisu a objem semenníkov nezávisia od dĺžky tela a svalovej hmoty, ale nepriamo súvisia s množstvom tuku v tele (kvôli dobrej rozpustnosti pohlavných steroidov v tukoch sa čiastočne využívajú aj pri ich bežnej tvorbe v organizme), čo je potrebné zohľadniť aj pri posudzovaní vývoja pohlavných orgánov chlapcov.

Príčiny oneskoreného sexuálneho vývoja môžu byť veľmi rôznorodé. V rodinách, kde sa u rodičov a starších príbuzných vyvíjajú sekundárne pohlavné znaky, ejakulácia a menarché neskoro, majú deti tendenciu byť oneskorený v sexuálnom vývoji. Nadmerné množstvo tukového tkaniva, infekcie, traumatické poranenia mozgu a asfyxia v intrapartálnom období, somatické ochorenia v detstve môžu tiež viesť k oneskoreniu celkového aj sexuálneho vývoja. Existuje tiež dôkaz o vplyve množstva faktorov v prenatálnom období, ktoré môžu tiež viesť k tejto patológii.

Klasifikácia oneskoreného sexuálneho vývoja (L. M. Skorodok a O. N. Savchenko) zahŕňa tieto možnosti:

1. Konštitučná somatogénna forma (CSF);

2. falošná adiposogenitálna dystrofia (fAGD);

3. Mikrogenitalizmus (MG);

4. Syndróm nepravidelnej puberty (IPS)

ÚSTAVNO-SOMATOGENICKÁ FORMA

ÚSTAVNO-SOMATOGÉNNA FORMA oneskoreného sexuálneho vývoja sa prejavuje v neprítomnosti pubertálneho vývoja semenníkov, penisu, miešku a pri výraznom oneskorení výskytu sekundárnych sexuálnych charakteristík. Spravidla sa to spája s oneskorením vo fyzickom vývoji a osifikácii kostry. Oneskorenie vývoja v tejto forme úzko súvisí buď s konštitučnými charakteristikami a rodinnou predispozíciou, alebo so somatickými ochoreniami.

Takíto chlapci, dávno pred pubertou, majú často malé vonkajšie genitálie a majú pravý alebo falošný kryptorchizmus. Príznaky oneskoreného sexuálneho vývoja sa naplno prejavujú vo veku 14 rokov a prejavujú sa predovšetkým pri absencii dynamiky súvisiacej s vekom vo veľkosti vonkajších genitálií, sekundárne sexuálne charakteristiky sa nevyjadrujú ani vo veku 14 rokov. -15, spontánne erekcie penisu sú zriedkavé s miernym nárastom kavernóznych teliesok, emisie vždy chýbajú. Tempo rastu je výrazne pomalšie, kostný vek zaostáva za skutočným vekom, telesná hmotnosť je nedostatočná (hlavne nedostatok svalovej zložky), ukazovatele dynamometrie sú nízke.

Nesúlad medzi konštitučnými ukazovateľmi a hladinami hormónov u zdravých chlapcov a v skupine s oneskoreným sexuálnym vývojom konštitucionálno-somatogénnej genézy je uvedený v tabuľke. č. 16.

Základom oneskorenia vývoja je zníženie hormonálnej aktivity semenníkov a ich produkcia prevažne neaktívnych androgénov. Okrem toho s oneskorenou pubertou pravdepodobne dochádza k oneskorenému dozrievaniu testikulárnych receptorov, čo vedie k zníženiu interakcie hormón-receptor v systéme LH – Leydigových bunkách. Dysfunkcia hypotalamo-hypofyzárneho systému buď úplne chýba, alebo je ich úloha obmedzená na latentnú nedostatočnosť systému FSH, ktorú odhalí až funkčný test so spironolokatónom.

FALOŠNÁ ADIPOSOGENITÁLNA DYSTROFIA

FALOŠNÁ ADIPOSOGENITÁLNA DYSTROFIA je charakterizovaná nedostatočným rozvojom vonkajších genitálií a absenciou sekundárnych sexuálnych charakteristík na pozadí ťažkej obezity, ktorá sa spravidla vyvíja v predpubertálnom veku a potom progreduje. Vytvára sa falošná gynekomastia, feminizácia postavy a postupné zaostávanie vo vývoji vonkajších genitálií. Sekundárne pohlavné znaky chýbajú dokonca aj vo veku 14 – 15 rokov, aj keď u niektorých dospievajúcich možno zistiť slabé ochlpenie – jednoduché rovné ochlpenie na báze penisu. Neexistujú ani iné známky puberty – juvenilné akné, hlasová mutácia, zväčšenie štítnej chrupavky. Erekcie sú veľmi zriedkavé a penis sa mierne zväčšuje. Žiadne mokré sny. Obezitu môžu sprevádzať poruchy metabolizmu sacharidov diabetického typu, zvýšená hladina cholesterolu a voľných mastných kyselín v krvi, často sa dajú zistiť rôzne diencefalické prejavy - pruhy natiahnutej kože, prevažne bledoružovej farby, lokalizované v oblasti hrudníka, brucha, stehien, porucha termoregulácie, neurocirkulačná dystónia hypertonického alebo hypotonického typu, hyperostóza vnútornej platničky čelovej kosti. U niektorých z týchto chlapcov existuje výrazná rodinná predispozícia k obezite a oneskorenému sexuálnemu vývoju.

Na základe štúdia cirkadiánnych (denných) rytmov gonadotropných hormónov a testosterónu u zdravých chlapcov a s LAGD vo veku 11-13 rokov môžeme odporučiť čas odberu vzoriek na výskum, kedy je rozdiel v hladinách najväčší. Pre LH sa výsledky významne nelíšia, ale pre test s klomiféncitrátom je to 2,00 (rozdiel 14 a 110 IU / l, v tomto poradí) alebo 8,30 (13 a 125 IU / l), pre FSH - od 20:00 do 8,30 ( 10-14 u zdravých a 1-5 IU/l pre LAGD, v tomto poradí) a pri testovaní s klomiféncitrátom 8-13 IU/l, pre testosterón - od 0,00 do 8,00 (od 3,5 do 5 u zdravých ľudí a od 0,5 do 0,8 nmol/l pre LAHD).

Dynamiku vývojových ukazovateľov v porovnaní u zdravých chlapcov a s LAGD uvádza tabuľka. č. 17. Vedúcim faktorom oneskoreného sexuálneho vývoja je v tomto prípade zníženie gonadotropnej funkcie hypofýzy vo veku zodpovedajúcom počiatočnému štádiu puberty. Následne sa obnoví činnosť hypofýzy, čo v konečnom dôsledku zabezpečí pubertu, avšak neskôr ako v populácii. Zrejme ako pokles gonadotropnej funkcie hypofýzy, tak aj obezita u týchto chlapcov sú spôsobené primárnymi, často funkčnými zmenami v hypotalame. Treba brať do úvahy aj výraznú rodinnú predispozíciu niektorých z týchto chlapcov k obezite a oneskorenému sexuálnemu vývoju.

MIKROPENIS alebo MIKROGENITALIZMUS

MIKROPENIS alebo MIKROGENITALIZMUS je charakterizovaný prevládajúcim nedostatočným vývojom penisu s uspokojivými veľkosťami semenníkov a často včasným objavením sa sekundárnych sexuálnych charakteristík. Presne povedané, táto forma nie je doslova oneskorením sexuálneho vývoja, pretože u väčšiny chlapcov s mikropenisom puberta začína a prechádza v obvyklom čase. Túto formu možno považovať za ojedinelý typ oneskoreného sexuálneho vývoja, limitovaného len nedostatočným rastom kavernóznych teliesok. U významnej časti novorodencov a starších detí nie je penis pri externom vyšetrení vôbec zistiteľný – nad povrchom kože v ohanbí je viditeľná iba predkožka alebo otvor močovej rúry. Palpáciou je však možné vo všetkých prípadoch prehmatať kavernózne telieska a hlavu ukryté v podkožnom tukovom tkanive a vytiahnuť ich, pričom mäkké tkanivo zatlačíme sekundovou rukou. Chlapci s mikropenisom majú často nadváhu.

Je potrebné vziať do úvahy, že mikropenis je často jedným z hlavných príznakov niektorých foriem hypogonadizmu, ako je syndróm neúplnej maskulinizácie, testikulárna dysgenéza, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov syndróm, Prader-Williho syndróm atď. dôsledok vrodenej anomálie vývoja kavernóznych telies . Závažné nedostatočné rozvinutie penisu v niektorých rodinách sa dedí ako dominantná vlastnosť. Je potrebné zdôrazniť, že u niektorých dospievajúcich s mikropenisom je pubertálne zväčšenie semenníkov a objavenie sa sekundárnych sexuálnych charakteristík oneskorené.

Dynamiku vývojových ukazovateľov v porovnaní u zdravých chlapcov a s mikrogenitalizmom uvádza tabuľka. č. 18.

Nedostatočný rozvoj penisu, vrodený a často familiárny, nie je pravdepodobne spojený so zlyhaním semenníkov. Vzťah hypofýzy a gonád u týchto chlapcov nie je narušený a produkcia testosterónu je dokonca mierne zvýšená. K vnútromaternicovej tvorbe reprodukčného traktu u nich zrejme dochádza pri dostatočnej produkcii a sekrécii testosterónu, ale nízkej citlivosti tkaniva kavernóznych telies na androgény. Geneticky podmienená defektná interakcia hormón-receptor na úrovni cieľového tkaniva pre testosterón vedie k nedostatočnému rastu penisu, ktorý je u niektorých z týchto jedincov sprevádzaný zvýšením produkcie testosterónu v súlade s princípom spätnej väzby.

SYNDRÓM ABNORMÁLNEJ PUBERTY

SYNDRÓM ABNORMÁLNEJ PUBERTY je charakterizovaný objavením sa sekundárneho ochlpenia bez akýchkoľvek pubertálnych zmien na vonkajších genitáliách. Pubertálny rast vlasov zvyčajne začína vo veku zodpovedajúcom počiatočnej fáze puberty (11-12 rokov). U 32 % vyšetrených bola zistená falošná retencia semenníkov. Chlapci s touto formou oneskorenej puberty majú zvyčajne normálnu výšku a nadváhu, nie je však nezvyčajné vidieť chlapcov, ktorí nie sú obézni. Tukové tkanivo sa ukladá prevažne u ženského typu – na bokoch, bruchu a hrudníku. M. b. falošná alebo pravá gynekomastia. Charakteristické je zrýchlenie diferenciácie skeletu (v priemere 1 rok pred chronologickým vekom kostí). Dĺžka rúk, nôh a šírka ramien sú v rámci vekovej normy a veľkosť panvy je často väčšia ako normálne. U niektorých ľudí s SSP sa zisťujú dysfunkcie diencefalickej oblasti: polyfágia, arteriálna hypertenzia, ružové pruhy naťahovania kože atď.

Je potrebné rozlišovať medzi syndrómom nepravidelnej puberty a takzvanou predčasnou adrenarchou, kedy sa skorá puberta spája s včasným rozvojom iných sexuálnych charakteristík puberty.

Po teste so spironolaktónom (veroshpiron) 150 mg/m2hd počas 5 dní. dochádza k prudkému zvýšeniu LH o 16.00 - 00.00 na 75-120 IU / l (normálne - 10).

Vývojové ukazovatele a výsledky laboratórnych testov u chlapcov so SSP a zdravých vo veku 11-13 rokov sú uvedené v tabuľke č.8.

Nadmerná produkcia slabých androgénov kôrou nadobličiek v počiatočnej puberte a pravdepodobne v predpubertálnom období vedie ku komplexným zmenám v hormonálnej regulácii reprodukčného systému s poruchami normálneho pomeru a hladiny sekrécie gonadotropných hormónov, znížením citlivosť pohlavných žliaz na LH a v dôsledku toho výrazné zníženie produkcie testosterónu v semenníkoch. Je možné, že primárna porucha je lokalizovaná v hypotalame, ktorého zmena funkcie v predpubertálnom období vyvoláva diskoreláciu v systéme ACTH – kôra nadobličiek a gonadotropíny – semenníky.

Oneskorená puberta (DPS) je absencia zväčšenia mliečnych žliaz u dievčat starších ako 13 rokov, alebo vývoj sekundárnych pohlavných znakov v čase, ktorý presahuje hornú hranicu o 2,5 štandardnej odchýlky vekový štandard. Okrem toho absencia menarche vo veku 15,5 až 16 rokov života dievčaťa alebo zastavenie vývoja sekundárne sexuálne charakteristiky dlhšie ako 18 mesiacov alebo oneskorenie menarché o 5 rokov alebo viac po určitom čase začiatok rastu mliečnej žľazy sa tiež považuje za PVD. Treba poznamenať, že vzhľad sexuálnych vlasov (pubická a axilárna) by sa nemala považovať za marker puberty.

SYNONYMÁ

Oneskorený sexuálny vývoj centrálneho pôvodu, oneskorený pohlavný vývoj ovariálneho pôvodu, gonadálna dysgenéza, feminizácia semenníkov.

KÓD ICD-10
E30.0 Oneskorená puberta.
E.30.9 Nešpecifikovaná porucha puberty.
E45 Oneskorenie vývoja spôsobené nedostatkom proteínovej energie.
E23.0 Hypopituitarizmus (hypogonadotropný hypogonadizmus, izolovaný deficit gonadotropínov, syndróm Kallmann, panhypopituitarizmus, hypofyzárna kachexia, hypofyzárna insuficiencia NOS).
E23.1 Hypopituitarizmus vyvolaný liekmi.
E.23.3 Hypotalamická dysfunkcia inde neklasifikovaná.
E89.3 Hypopituitarizmus vyskytujúci sa po lekárskych zákrokoch.
E.89.4 Ovariálna hypofunkcia vznikajúca po lekárskych zákrokoch.
N91.0 Primárna amenorea (zhoršená menštruácia počas puberty).
E28.3 Primárne ovariálne zlyhanie (nízke hladiny estrogénu, perzistujúci ovariálny syndróm).
Q50.0 Vrodená absencia vaječníkov (okrem Turnerovho syndrómu).
E34.5 Syndróm testikulárnej feminizácie, syndróm rezistencie na androgény.
Q56.0 Hermafroditizmus, inde neklasifikovaný (genády obsahujúce zložky tkaniva vaječník a semenník).
Q87.1 Syndrómy vrodených anomálií, prejavujúce sa predovšetkým nanizmom (Russell-Silverov syndróm).
Turnerov syndróm Q96 a jeho varianty.
Q97 Iné abnormality pohlavných chromozómov, ženský fenotyp, inde nezaradené.
Q99.0 Mozaika [chiméra] 46, XX/46, XY, pravý hermafrodit.
Q99.1 46, XX pravý hermafrodit.

EPIDEMIOLÓGIA

V bielej populácii asi 2–3 % dievčat vo veku 12 rokov a 0,4 % dievčat vo veku 13 rokov nemá známky puberty. V štruktúre príčin PVD zaujíma popredné miesto gonadálna insuficiencia (48,5 %), potom, v zostupnom poradí frekvencie, hypotalamická insuficiencia (29 %), enzymatický defekt syntéza hormónov (15 %), izolované zlyhanie prednej hypofýzy (4 %), nádory hypofýzy (0,5 %), od r. z toho 85 % tvoria prolaktinómy. Prevalencia gonadálnej dysgenézy s karyotypom 46,XY (Swyerov syndróm) 1:100 000 novonarodených dievčat.

PREVENCIA

Opatrenia na prevenciu PVD u dievčat neboli vyvinuté. Pri centrálnych formách ochorenia spôsobených nedostatkom výživa alebo nedostatočná fyzická aktivita, odporúčaná pred nástupom puberty dodržiavajte režim pracovného a odpočinku s primeranou výživou. V rodinách s konštitučnými formami PVD sledovanie endokrinológa a detského gynekológa je potrebné už od detstva. Prevencia gonadálnej dysgenézy a nie sú žiadne semenníky.

SCREENING

Skríning so stanovením pohlavného chromatínu u všetkých novorodencov (laboratórne potvrdenie pohlavia dieťaťa). Skríning dynamiky rastu je potrebný u dievčat so stigmami vrodených syndrómov na včasnú korekciu rýchlosti rastu puberta. Skríning na určenie ročnej dynamiky rastu, puberty, kostného veku, obsah gonadotropínov (LH a FSH) a estradiolu vo venóznej krvi je u dievčat pri liečbe PVD nevyhnutný.

KLASIFIKÁCIA

V súčasnosti, berúc do úvahy úroveň poškodenia reprodukčného systému, sa rozlišujú tri formy PVD.

• Konštitučnou formou PVD je oneskorenie zväčšenia mliečnych žliaz a absencia menarché u somaticky zdravej ženy. dievčatá vo veku 13 rokov s ekvivalentnou telesnou (dĺžka a hmotnosť) a biologickou retardáciou (kostný vek) vývoj.
• Hypogonadotropný hypogonadizmus - oneskorený sexuálny vývoj spôsobený výrazným nedostatkom syntézy gonadotropné hormóny v dôsledku aplázie alebo hypoplázie, poškodenia, dedičné, sporadické príp funkčná nedostatočnosť hypotalamu a hypofýzy.
• Hypergonadotropný hypogonadizmus – PVD je spôsobený vrodeným alebo získaným nedostatkom sekrécie hormónov pohlavné žľazy. Vrodené formy sú označené dysgenézou alebo agenézou vaječníkov alebo semenníkov. Dysgenéza vaječníky sa delia na typickú formu (Turnerov syndróm) a čistú formu s karyotypom 46, XX. Dysgenéza semenníky sa klasifikujú podľa týchto položiek: typické (45, XO/46, XY), čisté (Swyerov syndróm) a zmiešané, príp. asymetrické. V typickej forme pacienti zažívajú viacnásobné stigmy embryogenézy, charakteristické pre Turnerov syndróm. Čistá forma je charakterizovaná gonádami v tvare stuhy pri absencii somatických abnormalít rozvoj. Zmiešaná forma sa vyznačuje asymetrickými variantmi vývoja vnútorných gonád (nediferencovaná šnúra na jednej strane a semenník alebo nádor na opačnej strane; absencia gonády na jednej strane strane a nádor, povraz alebo semenník na opačnej strane). V posledných rokoch však v zahraničnej literatúre čoraz častejšie spĺňajú rozdelenie dysgenézy XY (s výnimkou Turnerovho syndrómu) na úplné a neúplné formy (úplné a parciálna gonadálna dysgenéza), ktorý vyjadruje názor na gonádovú dysgenézu ako rôzne časti jedného patogenetický mechanizmus porúch sexuálnej diferenciácie. Preto sa táto patológia zvažuje ako jedno ochorenie, ako rôzne spektrá 46, XY gonádovej dysgenézy.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

ÚSTAVNÁ FORMA ZPS

Konštitučná PVD je zvyčajne dedičná. Rôzne etiologické faktory vedú k vznik syndrómu konštitučného oneskorenia puberty, ovplyvňujúci kľúčovú väzbu puberta-impulz sekrécia hypotalamického faktora uvoľňujúceho LH. Patogenetické mechanizmy vplyvu polyetiologických Faktory vedúce k neskorej aktivácii hypotalamo-hypofyzárnej funkcie zostávajú nejasné. Početné štúdie sa venujú štúdiu monoamínovej kontroly funkcie hypotalamus-hypofýza u detí s oneskoreným puberta. Bol zistený všeobecný trend zmien v koncentrácii katecholamínov: pokles hladín norepinefrínu a adrenalín a zvýšené koncentrácie serotonínu. Ďalším predpokladaným dôvodom oneskorenej puberty je funkčná hyperprolaktinémia, ktorá je spojená s poklesom dopaminergného tonusu, čo vedie k zníženie impulznej sekrécie ako gonadotropných hormónov, tak rastového hormónu.

PVD V HYPOGONADOTROPNOM HYPOGONADIZME (CENTRÁLNA GENÉZA)

Základom PVD pri hypogonadotropnom hypogonadizme je nedostatok sekrécie gonadotropných hormónov v dôsledku vrodené alebo získané poruchy centrálneho nervového systému. PVD bola pozorovaná u pacientov s cystami a nádormi centrálneho nervového systému (cysty vakov Rathkeho, kraniofaryngiómy, germinómy, gliómy zrakového nervu a hypotalamu, astrocytómy, nádory hypofýzy, vrátane vrátane prolaktinómov, kortikotropinómov, somatotropinómov, adenómov hypofýzy u pacientov s mnohopočetnými endokrinná neoplázia typu 1).

PVD sa vyskytuje u pacientov s vývojovými anomáliami mozgových ciev, hypopláziou septooptickej oblasti a predných laloky hypofýzy, postinfekčné (tuberkulóza, syfilis, sarkoidóza a pod.) a postradiačné (ožarovanie oblasti nádorový rast) lézie centrálneho nervového systému, poranenia hlavy (pri pôrode a neurochirurgických operáciách). Z rodinných a sporadických vrodených ochorení sprevádzaných PVD sú známe Prader-Williho syndrómy a Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Russell-Silver, Hand-Schüller-Christian syndróm alebo histiocytóza X (histiocytóza hypofýza a hypotalamus s Langerhansovými bunkami a ich prekurzormi) a lymfocytárna hypofyzitída. Smerom k rozvoju hypogonadotropný hypogonadizmus je výsledkom vrodenej absencie alebo zníženej schopnosti hypotalamu vylučujú GnRH v dôsledku mutácií v KAL1 (Kalmannov syndróm), FGFR1, GPR54, géne receptora GnRH a leptín a hypofýza - gonadotropíny (nedostatok mnohých tropických hormónov spôsobený mutáciami PROP1, HESX1 a PIT1, izolovaný nedostatok FSH v dôsledku mutácie génu podjednotky b FSH, prohormón konvertáza1).

PVD sprevádza ťažké chronické systémové ochorenia. Patria sem: nekompenzované srdcové chyby, bronchopulmonálne, renálne a pečeňové zlyhanie, hemosideróza pri kosáčikovitej anémii, talasémii a Gaucherova choroba, gastrointestinálne ochorenia (celiakia, pankreatitída, kolitída s príznakmi malabsorpcie, Crohnova choroba, cystická fibróza), nekompenzované endokrinné ochorenia (hypotyreóza, diabetes mellitus, Itsenko– Cushingov syndróm, vrodený nedostatok leptínu a somatotropný deficit, hyperprolaktinémia), chronické infekcie, vrátane AIDS.

PVD sa môže vyskytnúť u dievčat v dôsledku podvýživy alebo porúch príjmu potravy (nútené resp umelé hladovanie, nervová a psychogénna anorexia alebo bulímia, nadmerná výživa), zvýšená telesná záťaže, ktoré nezodpovedajú individuálnym fyziologickým schopnostiam (balet, gymnastika, ľahké a ťažké atletika, krasokorčuľovanie a pod.), dlhodobé užívanie glukokortikoidov na liečebné účely, zneužívanie omamných a psychotropných látok. Je možné, že PVD sa môže vyvinúť pod vplyvom negatívnych environmentálnych faktorov. faktory, napríklad zvýšenie hladiny olova v krvnom sére nad 3 μg/dl vedie k oneskorenému pohlavnému styku vývoj od 2 do 6 mesiacov.

PVD V HYPERGONADOTROPNOM HYPOGONADIZME (GONÁDÁLNA GENÉZA)

Zlyhanie gonád vedie k oslabeniu blokujúceho účinku ovariálnych steroidov na hypotalamo-hypofýzovej oblasti reprodukčného systému a na zvýšenie odozvy v sekrécii gonadotropínov.

Najčastejšou príčinou rozvoja PVD pri hypergonadotropnom hypogonadizme je agenéza alebo dysgenéza pohlavných žliaz resp. semenníkov počas kritických období ľudskej ontogenézy (primárny hypergonadotropný hypogonadizmus). Väčšina dôvodov hypergonadotropný hypogonadizmus - chromozomálne a genetické abnormality (Turnerov syndróm a jeho varianty), familiárne a sporadické defekty ovariálnej embryogenézy (čistá forma gonádovej dysgenézy s karyotypom 46, XX a 46, XY). Výskyt 46, XY gonádovej dysgenézy je spôsobený mutáciami génov zapojených do diferenciácie telo podľa mužského typu. V dôsledku narušenia gonadogenézy v embryonálnom období sa pohlavné žľazy sú tvorené ako povrazce spojivového tkaniva alebo nediferencované gonády s prítomnosťou mužských prvkov gonády (Sertoliho bunky, Leydigove bunky, tubulárne štruktúry). Pri absencii vplyvu antimullerovského hormónu (látka MIS) a androgénov, dochádza k vývoju vnútorných a vonkajších pohlavných orgánov podľa ženského typu.

Faktory, ktoré narúšajú normálnu embryogenézu, môžu byť inaktivujúce mutácie v génoch LH a FSH b podjednotiek, mutácie LH a FSH receptorov. Primárne zlyhanie vaječníkov môže byť výsledkom autoimunitných porúch, keďže v krvnom sére niektorých pacientov s gonádovou dysgenézou s karyotypom 46, XX alebo 47, XXX, navyše zistená strata funkcie gonád vysoký titer protilátok proti cytoplazmatickej zložke buniek vaječníkov, štítnej žľazy a pankreasu. Takíto pacienti vykazujú príznaky hypotyreózy a diabetes mellitus. Gonadálna nedostatočnosť môže nastať s rozvojom rezistencie normálne vyvinutých vaječníkov na gonadotropné podnety a predčasné zlyhanie vaječníkov. K zriedkavým autoimunitným ochoreniam sprevádzaným dysgenézou vaječníkov, zahŕňajú syndróm ataxie telangiektázie.

Metabolické poruchy sprevádzané primárnym zlyhaním vaječníkov zahŕňajú nedostatok enzýmy, ktoré sa podieľajú na syntéze ovariálnych hormónov. Jedinci s funkčnými mutáciami v géne, ktorý je zodpovedný za tvorba 20,22 desmolázy, majú normálnu sadu oocytov, ale v dôsledku poruchy biosyntézy steroidných hormónov ich Vaječníky nie sú schopné vylučovať androgény a estrogény. Blokáda steroidogenézy v štádiu pôsobenia 17α-hydroxylázy vedie k akumulácii progesterónu a deoxykortikosterónu. Mutácia sa prenáša vertikálne v rodine a môže ovplyvniť dievčatá aj chlapci. U niektorých homozygotných pacientov sa pozoruje gonadálna dysgenéza. Dievčatá, ktoré sa dožili počas puberty majú PVD, pretrvávajúcu arteriálnu hypertenziu a vysoké koncentrácie progesterónu.

K dedične podmienenému enzymatickému defektu, sprevádzanému oneskorením sexuálneho a fyzického vývoj sa označuje ako galaktozémia. Pri tomto autozomálne recesívnom ochorení sa pozoruje nedostatok galaktóza-1 fosfáturidyltransferázy, ktorá sa podieľa na premene galaktózy na glukózu.

PVD u dievčat môže byť spôsobené získaným zlyhaním vaječníkov (odstránenie vaječníkov na začiatku detstvo, poškodenie folikulárneho aparátu počas ožarovania alebo cytotoxickej chemoterapie). Sú tam správy o rozvoji hypergonadotropného hypogonadizmu po bilaterálnej torzii vaječníkov, autoimunitnej ooforitíde, infekčné a purulentné zápalové procesy. STF ako príčina PVD s primárnou amenoreou sa nepovažuje za pravdivú formulára RFQ, preto je uvedený v samostatnej kapitole.

KLINICKÝ OBRAZ

Hlavné príznaky PVD u dievčat na pozadí hypofunkcie centrálnych častí regulácie reprodukčného systému (centrálna forma): absencia alebo nedostatočný rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík vo veku 13–14 rokov, absencia menštruácia vo veku 15–16 rokov, hypoplázia vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov v kombinácii s retardáciou rastu. Kombinácia uvedených príznakov hypoestrogenizmu s ťažkou podváhou alebo zníženým videním, príp poruchy termoregulácie alebo dlhotrvajúce bolesti hlavy alebo iné neurologické prejavy patológia môže naznačovať porušenie centrálnych regulačných mechanizmov.

Klinický obraz Turnerovho syndrómu (typická forma gonádovej dysgenézy) sa vyznačuje širokým rozsahom chromozomálne abnormality. Pacienti majú zavalitú postavu a zlé držanie tela, neúmerne veľké štítovitý hrudník so široko rozmiestnenými bradavkami nevyvinutých mliečnych žliaz, valgózna deviácia lakťových a kolenných kĺbov, aplázia falangov, mnohopočetné materské znamienka alebo vitiligo, hypoplázia IV a V falangov a nechty Často sa stretávame s krátkym „krkom sfingy“ s krídlovitými záhybmi kože (krk plutvy) siahajúcimi od uši k ramenu a nízka línia vlasov na krku. Pacienti sa vyznačujú takýmito kostnými zmenami tvárová lebka, ako rybie ústa, profil vtáka v dôsledku mikro a retrognatia, deformácia zubov. Zmenili sa rysy tváre v dôsledku strabizmu, epikantu, ptózy a deformácie uší. Možná porucha sluchu, vrodené chyby srdca, aorty a močových orgánov, stretávajú sa s hypotyreózou, autoimunitnou tyroiditídou a diabetes mellitus. Určuje sa nedostatočný rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík a genitálny infantilizmus.

Pri vymazaných formách sa väčšina vrodených stigiem nepozoruje. Avšak aj pri normálnom raste pacientov Možno nájsť nepravidelne tvarované uši, vysoké podnebie, nízky rast vlasov na krku a hypopláziu IV a V falangy rúk a nôh. Sekundárne sexuálne charakteristiky sa u pacientov bez užívania estrogénových liekov neobjavujú. V plnom rozsahu Pri absencii mliečnych žliaz je možný riedky rast vlasov v ohanbí a podpazuší. Štruktúra vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov je ženská, ale veľké a malé pysky ohanbia, vagína a maternica nedostatočne rozvinuté. Popísané sú prípady takzvaného Turnerovho syndrómu s maskulinizáciou s karyotypom 45, X/46, XY, ktoré charakterizované hypertrofiou klitorisu a rastom ochlpenia u mužov.

U pacientov s čistou formou gonadálnej dysgenézy alebo Swyerovým syndrómom s výrazným sexuálnym infantilizmom neexistujú žiadne somatické vývojové anomálie. Karyotyp u pacientov je najčastejšie 46, XX, 46, XY. Pozorovaná rodina prípady čistej formy gonádovej dysgenézy si vyžadujú dôkladnejšiu analýzu rodokmeňa pacientov. Obsah pohlavného chromatínu je u väčšiny pacientov znížený, ale jeho množstvo je tiež normálne (s karyotypom 46, XX). Pacienti s chromozómom Y v karyotype majú množstvo klinickej a terapeutickej diagnostiky Vlastnosti. Okrem oneskoreného sexuálneho vývoja je možná virilizácia vonkajších genitálií pri normálnom sexuálny rast vlasov u pacientov so ženským typom štruktúry vnútorných pohlavných orgánov a lokalizáciou dysgenetických pohlavné žľazy v panvovej dutine.

DIAGNOSTIKA

ANAMNÉZA

Určiť prítomnosť stigiem dedičných a vrodených syndrómov a charakteristiky puberty oboch rodičov a bezprostrední príbuzní (I. a II. stupeň príbuzenstva). Rodinná anamnéza by sa mala zisťovať iba počas rozhovoru s príbuzní pacienta, najlepšie matka. Posúdiť znaky vnútromaternicového vývoja, priebeh obdobia novorodencov, rýchlosti rastu a psychosomatického vývoja, zistiť životné podmienky a nutričné ​​charakteristiky dievčat s moment narodenia, údaje o fyzickom, psychickom a emocionálnom strese, objasňujú vek a charakter operácie, priebeh a liečba chorôb utrpených v priebehu rokov života, ako aj rodinná anamnéza. Neskorá menarché matky a iných blízkych príbuzných, oneskorený a oneskorený pohlavný rast ochlpenia a vývoj vonkajších pohlavných orgánov orgány od otca sú zaznamenané u väčšiny dievčat s familiárnou formou PVD. U pacientov s Kallmannovým syndrómom sa špecifikuje prítomnosť v rodine príbuzných so zníženým čuchom alebo úplnou anosmiou.

Matky dievčat s gonádovou dysgenézou často naznačujú vystavenie fyzikálnym a chemickým látkam počas tehotenstva. nebezpečenstvo, vysoká alebo častá radiačná záťaž (röntgenové, mikrovlnné, laserové a ultrazvukové). ožarovanie), metabolické a hormonálne poruchy, intoxikácia v dôsledku užívania embryotoxických liekov a omamné látky, akútne infekčné ochorenia, najmä vírusové. Pred pubertou Vývoj dieťaťa s XY gonádovou dysgenézou sa nelíši od rovesníkov. V puberte napriek včasný sexuálny rast vlasov, vývoj mliečnych žliaz chýba, menarché sa nevyskytuje.

FYZICKÉ VYŠETROVANIE

Vykonajte všeobecné vyšetrenie, zmerajte výšku a telesnú hmotnosť, zaznamenajte vlastnosti rozloženia a stupeň vývoja podkožného tkaniva. Výška a telesná hmotnosť sa porovnávajú s regionálnymi vekovými normami. Všimnite si znamenia dedičné syndrómy, jazvy po operáciách, aj na lebke. Hodnotenie štádia puberty Dozrievanie dievčat sa vykonáva s prihliadnutím na stupeň vývoja mliečnych žliaz a genitálneho (ochlpenia) ochlpenia (kritériá Tanner 1969 s modernými úpravami).

Pri vyšetrovaní vonkajších genitálií sa spolu s hodnotením lonovej línie posudzuje aj tvar a veľkosť klitoris, veľké a malé pysky ohanbia, znaky panenskej blany a vonkajšieho otvoru močovej rúry. Dávaj pozor na farba kože pyskov ohanbia, farba sliznice pošvového vestibulu, povaha výtoku z pohlavného traktu.

Vyšetrenie stien vagíny a krčka maternice (kolposkopia) by sa malo vykonávať pomocou špeciálnych skúmaviek alebo detských zrkadlá rôznych veľkostí s osvetlením. Na zníženie diagnostických chýb, rektoabdominálne vyšetrenie Odporúča sa vykonať po čistiacej klystíre, ktorá je pacientovi predpísaná v predvečer vyšetrenia.

LABORATÓRNY VÝSKUM

• Hormonálne vyšetrenie.

Stanovenie obsahu FSH, LH, estradiolu a DHEAS (podľa testosterónu, kortizolu, 17-OP, pregnenolónu, progesterón, rastový hormón, prolaktín, TSH, voľný T4, AT na peroxidázu štítnej žľazy) umožňuje objasniť hormonálne poruchy súvisiace s PVD. S konštitučným PVD a hypogonadotropným hypogonadizmom, zníženie koncentrácie LH a FSH. Pri primárnom poškodení pohlavných žliaz u dievčat vo veku 11–12 rokov je hladina gonadotropínov hladiny hormónov sú mnohonásobne vyššie ako horná hranica normy pre ženy v reprodukčnom veku. Hladina estradiolu zodpovedá predpubertálnym hodnotám (menej ako 60 pmol/l) u všetkých pacientov s PVD. Obsah DHEAS u dievčat s hypergonadotropný hypogonadizmus zodpovedá veku; s hypogonadotropným hypogonadizmom, vrátane funkčné - pod vekovým štandardom.

Vykonanie testu s agonistami (analógmi) GnRH (použitie testu u pacientov s kostným vekom nižším ako 11 rokov nie je informatívne!). Test sa vykonáva ráno po úplnom spánku. Keďže sekrécia gonadotropínov má pulzného charakteru, počiatočné hodnoty LH a FSH by sa mali stanoviť dvakrát - 15 minút pred a bezprostredne pred podaním GnRH. Bazálna koncentrácia sa vypočíta ako aritmetický priemer z 2 meraní. Liek obsahujúci analóg GnRH na denné použitie sa podáva rýchlo ako jednorazová intravenózna dávka v dávke 25– 50 ug/m2 (zvyčajne 100 ug) s následným odberom venóznej krvi na začiatku, 30, 45, 60 a 90 minút. Porovnaj základná línia s akýmikoľvek tromi najvyššími stimulovanými hodnotami. Maximálne zvýšenie hladín LH stanovené 30 minút po podaní lieku, FSH - 60–90 minút. Zvýšené hladiny gonadotropínov
(rovnako pre LH a FSH) na hodnoty presahujúce 5 IU/l, svedčí o dostatočnej rezerve a funkčnosti schopnosti hypofýzy u pacientov s funkčnou nezrelosťou a chorobami hypotalamu. Pri vyrovnávaní vyššie FSH do 10 IU/l a viac a jeho prevaha nad hladinou LH môže naznačovať skorú menarché (v roku vyšetrenia). Naopak, prevaha stimulovanej hladiny LH nad FSH je častým znakom čiastočného enzymatického defekty v syntéze pohlavných steroidov u pacientov s PVD. Žiadna dynamika ani mierny nárast stimulovaná hladina LH a FSH, ktorá nedosahuje pubertálne hodnoty (pod 5 IU/l), naznačuje zníženú rezervné schopnosti hypofýzy u pacientov s hypopituitarizmom vrodenej alebo organickej povahy. Negatívny test neumožňuje rozlíšiť medzi patológiou hypotalamu a hypofýzy. Hypergonadotropná reakcia na podávanie agonistu GnRH (zvýšenie hladín LH a FSH na 50 IU/l alebo viac), a to aj u pacientov s počiatočným predpubertálne hladiny gonadotropínov, charakteristické pre PVD v dôsledku vrodených alebo získaných zlyhanie vaječníkov.

Stanovenie hladiny estradiolu v venóznej krvi 5–7 dní po podaní agonistu GnRH nám umožňuje poznamenať jej významný nárast u dievčat s funkčnou PVD a vrodenými chybami GnRH receptorov.

Stanovenie hladín LH každých 20–30 minút v noci alebo celkového denného vylučovania LH močom. Propagácia nočná sekrécia LH u pacientov s predpubertálnymi hodnotami obsahu gonadotropínov umožňuje diagnostikovať konštitučný variant PVD a absencia rozdielov medzi nočnými a dennými hladinami LH je hypogonadotropná hypogonadizmus.

• Cytogenetická štúdia (určenie karyotypu) sa vykonáva na včasnú detekciu chromozómu Y alebo jeho fragmentov u pacientov s hypergonadotropnou PVD. V molekulárno-genetických štúdiách približne u 20 % pacientov detekovať mutácie v géne SRY.
• Stanovenie autoprotilátok proti ovariálnemu Ag v prípade podozrenia na autoimunitný charakter ovariálneho zlyhania.

INSTRUMENTÁLNY VÝSKUM

• Echografia panvových orgánov umožňuje posúdiť počiatočný stupeň vývoja maternice a vaječníkov vrátane identifikácie zväčšenie priemeru dutinových folikulov v reakcii na test s agonistami GnRH u dievčat s funkčnou PVD. O Pri konštitučnej forme PVD sú maternica a pohlavné žľazy dobre vizualizované, majú predpubertálne rozmery a vo väčšine U pacientov sú vo vaječníkoch identifikované jednotlivé folikuly. S hypogonadotropným hypogonadizmom, maternicou a vaječníkmi sú nedostatočne vyvinuté a s hypergonadotropným hypogonadizmom namiesto vaječníkov alebo semenníkov chýbajú povrazce folikulárny aparát, ktorého predozadná veľkosť nepresahuje 1 cm (pri absencii nádoru v gonáde).
• Echografia štítnej žľazy a vnútorných orgánov (podľa indikácií) u pacientov s chronickými somatickými a endokrinné ochorenia.
• Echografický obraz mliečnych žliaz zodpovedá obdobiu relatívneho odpočinku, charakteristické pre dievčatá predpubertálny vek.
• Röntgenový snímok ľavej ruky a zápästia na určenie kostného veku a prognózy rastu. Podľa ústavy ZPS kostný vek, výška, puberta spolu zodpovedajú. S izolovanou gonadotropnou resp gonadálny PVD kostný vek výrazne zaostáva za kalendárnym vekom, v tom čase nepresahuje 11,5–12 rokov fyziologický koniec puberty.
• MRI mozgu umožňuje objasniť stav hypotalamo-hypofyzárnej oblasti počas hypogonadotropie formulár ZPS. Malé krokové skenovanie hypofýzy a hypotalamu, vrátane doplneného kontrastom cievna sieť, umožňuje odhaliť nádory s priemerom viac ako 5 mm, vrodenú a získanú hypopláziu resp. aplázia hypofýzy a hypotalamu, abnormality mozgových ciev, ektopia neurohypofýzy, chýbajúce alebo výrazné nedostatočný rozvoj čuchových bulbov u pacientov s Kallmannovým syndrómom.
• Röntgen lebky je spoľahlivou informatívnou metódou na diagnostiku nádorov hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, deformácia sella turcica (rozšírenie vchodu, zničenie chrbta, zväčšenie, stenčenie a deformácia obrys stien a dna).
• Denzitometria (röntgenová absorpciometria) je indikovaná u všetkých dievčat s PVD na účely včasnej diagnostiky nedostatku BMD.
• Oftalmoskopia má diagnostickú hodnotu na diagnostiku špecifickej retinitis pigmentosa u pacientov s Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov syndróm, poruchy farebného videnia a kolobóm sietnice u pacientov so syndrómom Kallmann, retinopatia u pacientov s PVD s diabetes mellitus, chronickým zlyhaním pečene a obličiek a stanovenie zorných polí - stupeň poškodenia optickej chiazmy mozgovými nádormi.
• Sluchový test na podozrenie na izolovaný nedostatok gonadotropínu alebo Turnerov syndróm s minimálnou klinické prejavy.
• Testovanie čuchu na podozrenie na Kallmannov syndróm u pacientov s hypogonadotropným hypogonadizmom.

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Ústavná podoba ZPS

Rodičia (2-krát častejšie matky) dievčat s PVD majú podobnú mieru puberty a rastu. U pacientov zaznamenať oneskorenie v raste a telesnej hmotnosti od 3. do 6. mesiaca života, čo vedie k miernemu oneskoreniu fyzického vývoj vo veku 2-3 rokov. V čase vyšetrenia výška dievčat zvyčajne zodpovedá 3. – 25. centilu ukazovatele zdravých rovesníkov. Je možné znížiť pomer hornej a dolnej časti tela vďaka viac predĺžený rast dolných končatín s oneskorenou osifikáciou epifýz tubulárnych kostí. Lineárna rýchlosť rast s touto formou PVD je najmenej 3,7 cm za rok. Pubertálny rast je menej výrazný a vyskytuje sa medzi rokmi 14 až 18 rokov. Telesná hmotnosť pacientov zodpovedá vekovým štandardom, ale postava zostáva infantilná slabé nahromadenie podkožného tuku na stehnách a zadku. Biologický vek zaostáva za chronologickým vekom o 1,6–4 roku. Neexistujú žiadne somatické anomálie, vývoj všetkých orgánov a systémov zaostáva o rovnaký počet rokov (retardácia). Charakteristické znaky - korešpondencia fyzického (výška) a sexuálneho (prsia a ohanbia rast vlasov) dozrievanie na úroveň biologickej zrelosti (kostný vek) a rovnaké oneskorenie týchto parametrov od r. kalendárny vek. Pri gynekologickom vyšetrení sa zistí nedostatočný rozvoj veľkých a malých genitálií. pery, tenká sliznica vulvy, vagíny a krčka maternice, nevyvinutie maternice.

Hypogonadotropný hypogonadizmus

V klinickom obraze sa znaky významnej PVD kombinujú s príznakmi chromozomálnych ochorení, neurologických symptómy (s volumetrickými, posttraumatickými a pozápalovými ochoreniami centrálneho nervového systému), charakteristické zmeny duševného stavu (mentálna anorexia a bulímia), špecifické príznaky endokrinného a závažného chronické somatické ochorenia.

U dievčat s Kallmannovým syndrómom sa fyzický vývoj nelíši od regionálnych vekových štandardov. ZPS má výrazný charakter. Najčastejším príznakom syndrómu je anosmia alebo hyposmia. Možná strata sluchu cerebrálna ataxia, nystagmus, epilepsia, ako aj malformácie (rázštep pery alebo tvrdého podnebia, nepárový rezák
horná čeľusť, aplázia alebo hypoplázia obličky alebo očného bulbu, skrátenie záprstných kostí). U pacientov s Prader-Williho syndrómom sa svalová hypotónia novorodencov a záchvaty zisťujú už od raného detstva. letargia, hyperfágia, trpaslík, zmenšenie veľkosti rúk a nôh a skrátenie prstov na rukách, bulímia a patologické obezita, stredne ťažká mentálna retardácia, ťažká tvrdohlavosť a únavnosť. Dievčatá majú vlastnosti tváre (mandľový tvar, blízko posadené oči, úzka tvár, trojuholníkové ústa).

Pri Lawrence-Moon-Bardet-Biedlovom syndróme je najvýznamnejšia okrem trpasličieho vzrastu a ranej obezity pigmentácia. retinitída a kolobóm sietnice. Medzi ďalšie príznaky ochorenia patrí spastická paraplégia novorodenci, polydaktýlia, cystická dysplázia obličiek, mentálna retardácia, diabetes mellitus.

Dievčatá s Russell-Silverovým syndrómom majú od detstva výrazné oneskorenie vo fyzickom vývoji (trpaslík) a nedostatok puberty, asymetria vývoja kostry vrátane tvárových kostí lebky, charakteristická trojuholníková tvár v dôsledku nedostatočného rozvoja dolnej čeľuste (hypognatia) a pigmentových škvŕn na koži tela farba kávy.

Hand-Schuellerov-kresťanský syndróm spôsobený mnohopočetnou ektopiou a proliferáciou histiocytov v mozgu, vrátane vrátane hypotalamu, stopky a zadného laloku hypofýzy, kože, vnútorných orgánov a kostí, prejavujúce sa spomalením rastu a PVD, diabetes insipidus a symptómy poškodenia príslušných orgánov a tkanív. Počas orbitálnej infiltrácie pozorovaný exoftalmus, čeľustné kosti - strata zubov, spánkových a mastoidných kostí - chronický zápal stredného ucha a strata sluchu, eozinofilné granulómy a zlomeniny v kostiach končatín a rebier, príznaky vo vnútorných orgánoch mnohopočetný rast nádorov.

Na vrodenú mutáciu génu receptora GnRH možno predpokladať dievčatá, ktoré nemajú iné príčiny PVD. pri vyšetrení sa zisťujú výrazné prejavy nedostatku estrogénov, normálne resp mierne znížené (zvyčajne pod 5 IU/l) koncentrácie LH a FSH, normálne hladiny iných hormónov hypofýzy, absencia vývojových anomálií. Na rozdiel od konštitučného PVD príznaky hypogonadotropného hypogonadizmu nie sú zmizne s vekom.

Hypergonadotropný hypogonadizmus

Pri Turnerovom syndróme a jeho variantoch sa pacienti s tzv typická forma gonádovej dysgenézy so štrukturálnymi abnormalitami jediného X chromozómu (chmonosómia), najmä jeho krátke rameno. Tieto deti sa rodia s nízkou pôrodnou hmotnosťou a lymfedémom rúk a nôh (Bonnevieho syndróm). Ullrich). Rýchlosti rastu do 3 rokov sú relatívne stabilné a mierne sa líšia od štandardov, ale kostného veku u pacientov vo veku 3 rokov zaostáva o 1 rok. Následne spomalenie rýchlosti rastu postupuje a kostný vek zaostáva. silnejší. Pubertálny rast nepresahujúci 3 cm sa posúva na 15–16 rokov.

Typické vonkajšie prejavy Turnerovho syndrómu: neúmerne veľký štítovitý hrudník so šír vybočené bradavky nevyvinutých mliečnych žliaz, valgózna odchýlka lakťových a kolenných kĺbov, mnohopočetné materské znamienka alebo vitiligo, hypoplázia terminálnych falangov IV a V prstov a nechtov, krátky krk sfinga“ s krídlovitými záhybmi kože (krk v tvare plutvy) prebiehajúcimi od uší k ramenným výbežkom, deformácia uši a nízka línia vlasov na krku. Rysy tváre sa menia v dôsledku strabizmu, mongoloidného tvaru očí
(epicanthus), pokles horného viečka (ptóza), deformácia zubov, nedostatočný rozvoj dolnej čeľuste (mikro a retrognatia), je tu gotické podnebie.

U pacientov s Turnerovým syndrómom sú časté zápaly stredného ucha a strata sluchu, farbosleposť, vrodené srdcové chyby a ochorenia aorty. (koarktácia a stenóza ústia) a močové orgány (podkova oblička, retrokaválna lokalizácia močovodov, ich duplikácia, jednostranná renálna aplázia), stretávame sa s hypotyreózou, autoimunitnou tyroiditídou a diabetes mellitus cukrovka. Pri vymazaných formách sa väčšina stigiem nezobrazuje. Avšak starostlivé vyšetrenie aj pacientov normálna výška umožňuje odhaliť nepravidelne tvarované uši, gotické alebo vysoké podnebie, nízky vzrast ochlpenie na krku a hypoplázia koncových falangov štvrtého a piateho prsta na rukách a nohách. Štruktúra vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov ženy, ale veľké a malé pysky ohanbia, vagína a maternica sú výrazne nedostatočne vyvinuté.

Asi 25 % dievčat s Turnerovým syndrómom zažíva spontánnu pubertu a menarché, čo je spôsobené udržiavanie dostatočného počtu oocytov v čase narodenia. Počas puberty pre menštruujúce ženy pacienti sa vyznačujú krvácaním z maternice.

Čistá forma gonadálnej dysgenézy sa prejavuje výrazným sexuálnym infantilizmom pri absencii anomálií rozvoj svalov, kostí a iných systémov. Pacienti majú zvyčajne normálnu výšku a ženský fenotyp, ako napr karyotyp 46,XX. Kostný vek takýchto pacientov zaostáva za kalendárnym vekom, ale toto oneskorenie je menej výrazné ako v Turnerov syndróm.

Pri gonádovej dysgenéze 46.XY sa diferenciálna diagnostika vykonáva s centrálnymi formami PVD, čistou formou gonadálna dysgenéza so ženskou sadou pohlavných chromozómov, s inými formami XY reverzie pohlavia. Z centrálnych foriem Pacienti s PVD s XY gonadálnou dysgenézou sa vyznačujú vysokými hladinami gonadotropných hormónov v krvi a menšou veľkosťou gonády (podľa echografického vyšetrenia) a absencia folikulárneho aparátu v nich väčšia (o 3 resp. viac ako rokov) oneskorenie biologického veku od kalendárneho veku, absencia patológie z centrálneho nervového systému. Od čistá forma gonádovej dysgenézy, ktorá nie je sprevádzaná zmenou pohlavia, pacienti s XY gonádovou dysgenézou sa vyznačujú negatívnymi pohlavného chromatínu a prítomnosť chromozómu Y v karyotype, možná virilizácia vonkajších genitálií. Od pacienti s falošným mužským hermafroditizmom (ktorí majú gonadálne aj hormonálne mužské pohlavie) pacienti s XY gonádové dysgenézy sa vyznačujú prítomnosťou derivátov Müllerových kanálikov, lokalizáciou dysgenetických reprodukčných orgánov žľazy v brušnej dutine, hypergonadotropinémia na pozadí nízkej hladiny estradiolu a testosterónu.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU S INÝMI ŠPECIALISTAMI

Konzultácia s genetikom pre hypergonadotropnú formu PVD na genealogické a cytogenetické vyšetrenie vyšetrenia. Konzultácia s endokrinológom na objasnenie diagnózy, charakteristík priebehu a liečby cukrovky cukrovka, syndróm hyperkortizolizmu, patológia štítnej žľazy, obezita, ako aj objasnenie príčin nízkeho vzrastu a riešenie problematiky možnosti terapie rekombinantným rastovým hormónom u pacientov s PVD.

Konzultácia s neurochirurgom na vyriešenie otázky chirurgickej liečby pri identifikácii lézií zaberajúcich priestor v mozgu u pacientov s hypogonadotropným hypogonadizmom. Konzultácie so špecializovanými pediatrami, berúc do úvahy systémové ochorenia, ktoré spôsobili PVD. Konzultácia s psychoterapeutom pri liečbe mentálnej anorexie a psychogénnej bulímia. Konzultácia s psychológom na zlepšenie psychosociálnej adaptácie dievčat s PVD.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

ZPS. Hypopituitarizmus (hypogonadotropný hypogonadizmus alebo izolovaný nedostatok alebo syndróm gonadotropínu Kallmann alebo panhypopituitarizmus alebo hypofyzárna kachexia alebo hypofyzárna insuficiencia NOS).
ZPS. Hypopituitarizmus vyvolaný liekmi.
ZPS. Zlyhanie vaječníkov v dôsledku lekárskych postupov.
ZPS. Hypopituitarizmus vyskytujúci sa po lekárskych zákrokoch.
ZPS. Hypotalamická dysfunkcia inde neklasifikovaná.
ZPS. Primárne ovariálne zlyhanie (nízka hladina estrogénu, perzistujúci ovariálny syndróm) príp vrodená absencia vaječníkov.
ZPS. Syndróm testikulárnej feminizácie, syndróm rezistencie na androgény.
ZPS. Hermafroditizmus inde nezaradený [zložky tkaniva obsahujúce pohlavné žľazy vaječník a semenník (ovotestis)].
ZPS. Russell-Silverov syndróm.
ZPS. Turnerov syndróm.
ZPS. Primárna amenorea (zhoršená menštruácia počas puberty).
ZPS. Žena s karyotypom 46,XY.
ZPS. Mozaika (chiméra) 46,XX/46,XY, pravý hermafrodit.
ZPS. 46,XX Pravý hermafrodit [s pruhovanými gonádami alebo 46,XY s pruhovanými gonádami alebo čistými gonadálna dysgenéza (Swyerov syndróm)].
PVD spôsobené nedostatkom proteínovej energie.

LIEČBA

CIELE LIEČBY

• Prevencia malignity dysgenetických pohlavných žliaz lokalizovaných v brušnej dutine.
• Stimulácia pubertálneho rastového skoku u pacientov s retardáciou rastu.
• Doplnenie nedostatku ženských pohlavných hormónov.
• Stimulácia a udržiavanie vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík pre formovanie ženskej postavy.
• Aktivácia procesov osteosyntézy.
• Prevencia možných akútnych a chronických psychických, osobných a sociálnych problémov.
• Prevencia neplodnosti a príprava na otehotnenie prostredníctvom IVF darcovského vajíčka a ET.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Vykonávanie terapeutických a diagnostických opatrení (test s analógmi hormónu uvoľňujúceho hormóny, štúdium cirkadiánneho rytmu a nočná sekrécia gonadotropínov a rastového hormónu, vyšetrenie inzulínom a klonidínom na objasnenie rezerv somatotropná sekrécia). Určenie chromozómu Y v karyotype pacientky so ženským fenotypom je absolútne indikácia na obojstranné odstránenie pohlavných žliaz, aby sa zabránilo nádorovej degenerácii pohlavných orgánovželezo

NEDROGOVÁ LIEČBA

Dodržiavanie režimu práce a odpočinku, náprava pohybovej aktivity, dodržiavanie primeranej výživy a kompenzácie hlavné somatické ochorenie u dievčat s centrálnou a konštitučnou formou PVD.

DROGOVÁ LIEČBA

Neexistujú žiadne dôkazy o účinnosti používania vitamínovo-minerálnych komplexov a adaptogénov v dievčatá s ústavnou PVD. Aktivácia puberty bola u takýchto detí pozorovaná po teste s GnRH. Dievčatá s konštitučnou PVD môžu absolvovať 3–4 mesačné kúry liečby sexuálnymi steroidmi.

Po bilaterálnej gonadektómii a tubektómii je predpísaná denná terapia na počiatočnú estrogenizáciu tela estrogény v géli (divigel©, estrogén © atď.) alebo vo forme tabliet alebo vo forme náplasti (klimar© atď.), alebo tablety s konjugovanými estrogénmi denne, alebo tablety etinylestradiolu denne.

Keď sa objavia prirodzené reakcie podobné menštruácii, komplex terapie zahŕňa gestagény v cykle režim (dydrogesterón 10–20 mg/deň alebo progesterón 10–20 mg/deň alebo noretisterón 5–10 mg/deň od 12. do 21. dňa užívanie estradiolu). Alebo je estradiol predpísaný v sekvenčnej kombinácii s gestagénmi počas 21 dní režim so 7-dňovými prestávkami (medroxyprogesterón + estradiol alebo estradiol + levonorgestrel resp. estradiol + cyproterón) a nepretržite bez prestávok (estradiol + dydrogesterón). U pacientov starších ako 16 rokov pre rýchly vznik sekundárnych pohlavných znakov a zväčšenie maternice je vhodné použiť medroxyprogesterón + estradiol. Na urýchlenie tvorby mliečnych žliaz je možné použiť aj COC. Po dosiahnutí požadovaných výsledkov v oboch prípadoch prechod na lieky používané v sekvenčný režim.

Okrem HSL sa pri zistení poklesu BMD predpisuje osteogenon©, 1 tableta 3-krát denne počas 4–6 mesiacov. ročne pod kontrolou kostného veku až do uzavretia rastových platničiek a pod kontrolou denzitometrie. Odporúča sa vykonávať 6-mesačné liečebné kúry s vápnikovými prípravkami.
U nízkych pacientov s rastovými indexmi pod 5. percentilom normálnej rastovej krivky s hypo a hypergonadotropný gonadizmus, používa sa somatropín (rekombinantný rastový hormón).Droga sa podáva denne raz subkutánne v noci. Denná dávka je 0,07–0,1 IU/kg alebo 2–3 IU/m2, čo zodpovedá týždennej dávke 0,5–0,7 IU/kg alebo 14–20 IU/m2. Ako dievča rastie, je potrebné pravidelne meniť dávku s prihliadnutím na hmotnosť alebo plochu povrchu tela. Terapia sa vykonáva pod kontrolou rastu každých 3–6 mesiacov, kým obdobie nezodpovedá ukazovateľom
kostný vek 14 rokov, alebo keď sa rýchlosť rastu zníži na 2 cm alebo menej za rok. Dievčatá s Turnerovým syndrómom vyžadujú väčšiu počiatočnú dávku lieku. Najúčinnejšia dávka je 0,375 IU/(kg za deň), ale môže byť zvýšiť. S cieľom zlepšiť prognózu rastu u malých dievčat s Turnerovým syndrómom počas užívania rastový hormón možno predpísať na 3–6 mesiacov oxandrolon (nearomatizujúci anabolický steroid) v dávke 0,05 mg/(kg) za deň).

Liečba sexuálnymi steroidmi zameraná na doplnenie nedostatku estrogénu začína vo veku 14–15 rokov (kostný vek najmenej 12 rokov) podľa rastúceho vzoru. V súčasnosti je bežné užívať drogy podobne ako prirodzené estrogény.

Počiatočná dávka estrogénu má byť 1/4–1/8 dávky používanej na liečbu dospelých žien – estradiol v vo forme náplasti 0,975 mg/týždeň alebo gélu 0,25 mg/deň, alebo konjugovaných estrogénov 0,3 mg/deň, predpísané na 3–6 mesiacov. O absencia reaktívneho krvácania podľa typu menštruácie počas prvých 6 mesiacov užívania estrogénu, úvodná dávka Liečivo sa zdvojnásobí a progesterón sa navyše predpisuje na 10–12 dní. Keď sa objaví odpoveď krvácanie treba pristúpiť k modelovaniu menštruačného cyklu - estradiol vo forme náplasti 0,1 mg/týždeň resp. gél 0,5 mg/deň, alebo konjugované estrogény 0,625 mg/deň s prídavkom liekov s obsahom progesterónu (dydrogesterón 10–20 mg/deň alebo mikronizovaný progesterón 200–300 mg/deň), podľa nasledujúceho režimu: estrogény trvať 21 dní so 7-dňovou prestávkou a progesterón - od 12. do 21. dňa užívania estrogénu. Pohodlnejšie nepretržité užívanie estrogénov s ďalším progesterónom každé 2 týždne. Do 2-3 rokov hormonálna liečba, dávka estrogénu sa má postupne zvyšovať s prihliadnutím na dynamiku rastu, kostný vek, veľkosť maternice a mliečnych žliaz. Štandardná dávka estrogénu na kompenzáciu nedostatku estrogénnych účinkov, nie s negatívnymi účinkami je 1,25 mg/deň pre konjugované estrogény, 1 mg/deň pre gél s obsahom estradiolu a 3,9 mg/týždeň pre estrogénovú náplasť. Drogy majú nesporné pohodlie, obsahujúce estradiol a progesterón (medroxyprogesterón, dydrogesterón) v pevnom poradí. Terapia vyššími dávkami estrogénu vedie k zrýchlenému uzatváraniu epifýzových rastových zón a vývoju mastopatia, zvyšuje riziko vzniku rakoviny endometria a mliečnej žľazy.

Hlavné kritériá účinnosti terapie: vzhľad rastu a vývoja mliečnych žliaz, vzhľad sexuálny rast vlasov, zvýšený lineárny rast a progresívna diferenciácia skeletu (približne biologický vek do pasového veku).

CHIRURGIA

Chirurgická intervencia sa vykonáva u pacientov s rastúcimi cystami a nádormi hypofýzy, hypotalamu oblasti a tretej komory mozgu. Vzhľadom na zvýšené riziko neoplastickej transformácie dysgenetických pohlavných žliaz, lokalizované v brušnej dutine, ako aj vysoká frekvencia detekcie patológie vajíčkovodov a mezosalpinxov v pacienti s XY gonádovou dysgenézou, všetci pacienti podstúpia obojstranné odstránenie ihneď po stanovení diagnózy maternicové prívesky (spolu s vajíčkovodmi) prevažne laparoskopickým prístupom.

PRIBLIŽNÁ TRVANIE POSTIHNUTIA

Od 10 do 30 dní pri vyšetrovaní a vykonávaní diagnostických testov v nemocničnom prostredí. Do 7- 10 dní počas chirurgickej liečby.

NASLEDUJ

Všetky dievčatá s konštitučnou PVD by mali byť zaradené do rizikovej skupiny pre rozvoj nedostatku a potreby BMD dynamické pozorovanie až do konca puberty.

Pacientky s hypo a hypergonadotropným hypogonadizmom vyžadujú celoživotnú HSL s pohlavnými steroidmi (až do obdobia prirodzená menopauza) a v neustálom dynamickom monitorovaní. Aby sa predišlo predávkovaniu a nechcenému nežiaducich účinkov počas prvých 2 rokov liečby je vhodné vykonať kontrolné vyšetrenie každé 3 mesiace. Táto taktika vám umožňuje nadviazať psychologický kontakt s pacientmi a rýchlo upraviť predpísané liečbe. V ďalších rokoch stačí vykonávať kontrolné vyšetrenia každých 6–12 mesiacov. Kontrola
Vyšetrenia je vhodné vykonávať pri dlhodobej hormonálnej liečbe raz ročne. Minimum vyšetrovací komplex by mal zahŕňať ultrazvuk pohlavných orgánov, mliečnych a štítnych žliaz, kolposkopiu a stanovenie obsahu FSH, estradiolu v krvnej plazme v druhej fáze simulovaného menštruačného cyklu, progesterón, podľa indikácií - TSH a T4. Za minimum na zabezpečenie sa považuje koncentrácia estradiolu 50–60 pmol/l odpoveď od cieľových orgánov. Normálny obsah estradiolu potrebný na fungovanie hlavných orgánov reprodukčného systému a metabolických potrieb organizmu, sa pohybuje v rozmedzí 60–180 pmol/l. Dynamika kostí vek, ak zaostáva za kalendárnym, treba ho sledovať aspoň raz za 2 roky, ak je to možné, použite denzitometriu.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

Je vhodné zaškoliť pacientov v používaní liekov (transdermálne liekové formy, injekcie rastového hormónu) a vysvetlenie potreby prísnej kontroly príjmu liekov z dôvodu nebezpečenstva acyklickej maternice krvácanie v prípade porušenia liečebného režimu. Ak je potrebná liečba rastovým hormónom, pacienti a ich rodičia musí byť vyškolený v technike podávania lieku skúseným zdravotníckym personálom.

Pacientky majú byť informované o potrebe dlhodobej (do veku 45 – 55 rokov) HSL, aby sa kompenzovala nedostatok vplyvu estrogénových hormónov, postihujúci nielen maternicu a mliečne žľazy, ale aj hlavu mozog, cievy, srdce, koža, kostné tkanivo atď. Na pozadí HSL je potrebné každoročné sledovanie hormonálneho stavu. závislých orgánov. Je vhodné viesť si denník sebakontroly s uvedením načasovania nástupu, trvania a intenzita prirodzenej reakcie podobnej menštruácii. Napriek nemožnosti osamostatniť sa tehotenstva, pri pravidelnom užívaní ženských pohlavných steroidných hormónov dosahuje veľkosť maternice veľkosť umožňujúci prenos darcovského vajíčka oplodneného umelo. Prestávky v správaní Terapia u pacientov s hypogonadotropným a hypergonadotropným hypogonadizmom je neprijateľná!

PREDPOVEĎ

Prognóza fertility u pacientov s konštitučnou formou PVD je priaznivá. S hypogonadotropným Pri hypogonadizme možno fertilitu dočasne obnoviť exogénnym podaním analógov LH a FSH (ak sekundárny hypogonadizmus), analógy GNRH v cirhorálnom režime (terciárny hypogonadizmus). S hypergonadotropným hypogonadizmus, len pacientky užívajúce adekvátnu HSL môžu otehotnieť cez darcovskú ET do dutiny maternice a úplná kompenzácia nedostatku hormónov žltého telieska. Prerušenie terapie zvyčajne vedie k spontánne prerušenie tehotenstva. U 2–5 % žien s Turnerovým syndrómom, ktoré mali spontánny pohlavný styk dozrievanie a menštruácia, tehotenstvá sú možné, ale ich priebeh je často sprevádzaný hrozbou prerušenia rôzne štádiá tehotenstva. Priaznivý priebeh tehotenstva a pôrodu u pacientok s Turnerovým syndrómom je zriedkavý fenomén, častejšie sa pozoruje pri narodení chlapcov.

U pacientov s vrodenými dedičnými syndrómami sprevádzanými hypogonadotropným hypogonadizmom, prognóza závisí od včasnosti a účinnosti korekcie sprievodných ochorení orgánov a systémov. O Pri včasnom začatí a adekvátnej liečbe u pacientov s hypergonadotropným hypogonadizmom je možné realizovať reprodukčnú funkciu prostredníctvom IVF darcovské vajíčko a PE. U pacientov, ktorí nedostali počas reprodukčného obdobia HRT signifikantne častejšie ako v populácii vzniká arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, obezita, osteoporóza, vznikajú psychosociálne problémy, najmä pri Turnerovom syndróme.

BIBLIOGRAFIA
Wolf A.S., Mittag Yu.E. Atlas detskej a dorastovej gynekológie: prel. s ním. / Ed. IN AND. Kulakovej. - M.: GEOTARMEDIA, 2004. - 304 s.
Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. Sexuálny vývoj detí: norma a patológia. - M.: Colour It Studio, 2002. -232 s.
Kiseleva I.A. Optimalizácia taktiky manažmentu pre pacientov so zmenou pohlavia XY: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. Sci. - M., 2006.
Kiseleva I.A., Dzenis I.G. Diagnostika niektorých foriem mužského pseudohermafroditizmu v detstve a dospievaní vek // Pôrodníctvo. a gynek. - 2003. - č.5. - s. 44–48.
Kiseleva I.A., Uvarova E.V. Vlastnosti manažmentu pacientov s gonádovou dysgenézou // Rep. zdravý det. a ďalšie - 2006. -№2. - s. 16–27.
Kulakov V.I., Uvarová E.V. Štandardné zásady pre vyšetrenie a liečbu detí a dospievajúcich s gynekologickými choroby a poruchy sexuálneho vývoja. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68–75.
Kurilo L.F. Geneticky podmienené poruchy mužského reprodukčného systému: zozbierané. Sexuológia a andrológia. - Kyjev, 1996. - S. 28–46.
Racionálna farmakoterapia v pôrodníctve a gynekológii / Ed. IN AND. Kuláková, V.N. Serova. - M.: Litterra, 2007. - S. 370–376.
Uvarova E.V., Martysh N.S., Speranskaya N.V. atď Stav reprodukčného systému na pozadí prijímania „prirodzených“ a
„syntetické“ estrogény ako súčasť hormonálnej terapie u pacientov s gonádovou dysgenézou // Ginek. - 2000. - č. 1. -S. 7–10.
Uvarova E.V., Meshkova I.P., Kiseleva I.A. a iné.Hormonálna substitučná liečba a kvalita života pacientov s gonadálna dysgenéza // Rep. zdravý det. a ďalšie - 2006. - č.1. - S. 6–12.
Uvarova E., Bogdanova E.A., Martysh N.S. atď. Porovnávacie hodnotenie výsledkov používania „prírodných“ a „syntetické“ estrogény na gonadálnu dysgenézu // Zhur. pôrodníctvo a manželky bol. - 1999. - Ročník XLVIII, číslo. 2. - s. 50–53.
Alikasifoglu A., Kandemir N., Caglar M. a kol. Prepubertálny gonadoblastóm u 46, XY pacientky s Turnerovými črtami syndróm // Eur. J. Pediatr. - 1996. – Zv. 155. - S. 653–655.
AnkarbergLindgren C., Elfving M., Wikland K.A. a kol. Nočná aplikácia transdermálnych estradiolových náplastí produkuje hladiny estradiol, ktorý napodobňuje tie, ktoré sa pozorujú na začiatku spontánnej puberty u dievčat // J. Clin. Endokr. Metab. - 2001. - Zv. 86. -P. 3039.
Dodi C., Levilliers J., Dupont J.M. a kol. Strata funkcie mutácií v FGFR1 spôsobuje autozomálne dominantný Kallmannov syndróm // Nat.Genet. - 2003. - Zv. 33. - S. 463.
Gibbons B., Tan S.Y., Yu C.C. a kol. Riziko gonadoblastómu u pacientok s Ychromozomálnymi abnormalitami a dysgenetickými gonády // J. Paediatr. Zdravie dieťaťa. - 1999. - Zv. 35. - S. 210–213.
Migeon C. J.,. Wisniewski A.B., Brown T.R. a kol. 46,XY Intersexuálne jedince: fenotypová a etiologická klasifikácia, znalosť stav, a spokojnosť s vedomosťami v dospelosti // Pediatria. - 2002. - Zv. 110. - S. 15–23.
Oliveira L.M., Seminara S.B., Beranova M. Význam autozomálnych génov pri Kallmannovom syndróme: genotypfenotyp korelácie a neuroendokrinné charakteristiky // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Zv. 86(4). - S. 1532–1538.
Pozo J., Argente J. Zisťovanie a liečba oneskorenej puberty // Horm. Res. - 2003. - Zv. 60 (dodatok 3). - S. 35–48.
Legro R.S., Lin H.M., Demers L.M. a kol. Rýchle dozrievanie reprodukčnej osi počas perimenarché nezávisle od tela zloženie // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Zv. 85. –P. 1021.
Reed Larsen P. a kol. Williamsova učebnica endokrinológie: 10. vydanie. - 2002. - S. 1170–1187.
Sarafoglou K., Ostrer H. Familial Sex Reversal: A Review // J. Clin. Endok. Metab. - 2000. - Zv. 85. - S. 483–493.
Scolfaro Ribeiro M., Aparecida Cordinalli I., Gabos StuchiPerez E. a kol. Morfometria a histológia gonád od 13 detí s dysgenetický mužský pseudohermafroditizmus // Arh. Pathol. Lab. Med. - 2001. - Zv. 125. - S. 652–656.
Sedlmeyer I.L., Palmert M.R. Oneskorená puberta: analýza veľkej série prípadov z akademického centra // J. Clin. Endokr. Metab. - 2002. - Zv. 87. - S. 1613.
Soenger P., Albertsson Wikland R., Conway G.S. a kol. Odporúčania pre diagnostiku a manažment Turnerovho syndrómu //J. Clin. Endokr. Metab. - 2001. - Zv. 86. - S. 3061–3069.
Medeiros C.C., Marini S.H., Baptista M.T. a kol. Turnerov syndróm a ochorenie štítnej žľazy: priečna štúdia pediatrických pacientov v Brazília // J. Pediatr. Endokr. Metab. - 2000. - Zv. 13. - S. 357–362.
Wales J.K.H. a kol. Detská endokrinológia a rast. - 2. vyd. - 2003. – S. 41–85.

Puberta je prechodné obdobie života, keď sa u dievčaťa vyvinú sekundárne vlastnosti charakteristické pre ženský fenotyp. Regulácia dozrievania nastáva v dôsledku fungovania nervového systému a sekrécie hormónov. Ale niekedy sa pod vplyvom rôznych vonkajších alebo vnútorných faktorov vyvíja syndróm oneskoreného sexuálneho vývoja. Je potrebné hľadať príčiny vzniku tejto patológie a začať s korekciou čo najskôr, aby telo malo čas dosiahnuť svoj pasový vek.

Normálne vývojové štádiá

Puberta začína nepostrehnuteľne na hormonálnej úrovni zvýšením mužských pohlavných hormónov v tele dievčaťa. Najčastejšie sa to vyskytuje vo veku 10 rokov, ale za normu sa považuje objavenie sa prvých príznakov dozrievania už v 9 rokoch. Maximálny vek, v ktorom môže proces začať, je 14 rokov. Môžu to ovplyvniť nasledujúce faktory:

• genetické vlastnosti;
• povaha výživy;
• zdravotný stav;
• fyzické cvičenie.

Nevhodná strava vedie k nedostatku základných živín a podvýžive, čo môže mať za následok oneskorenie vo vývoji. Závažné patológie tiež negatívne ovplyvňujú fungovanie nervového a endokrinného systému.

Objavenie sa sekundárnych sexuálnych charakteristík sa tiež musí vyskytovať v určitom poradí a v časových intervaloch. Najprv sa objavuje ochlpenie, ale u niektorých dievčat tomuto štádiu predchádzajú primárne zmeny na mliečnych žľazách. Rok po začiatku rakoviny prsníka prichádza prvé menštruačné krvácanie. Nastolenie pravidelného cyklu trvá asi 1-1,5 roka, ale ku konečnému vytvoreniu ovulačného mesačného cyklu dochádza až vo veku 18-20 rokov.

Dospelosť sa určuje aj meraním kostného veku. Rastový skok nastáva v priemere vo veku 12 rokov. Pokiaľ ide o čas menarche - 1,3 roka po prvej menštruácii. Od okamihu menarché sa výška dievčaťa zvyšuje v priemere o 8-10 cm a čím neskôr sa objaví prvé menštruačné krvácanie, tým nižší je rastový potenciál.

Kostný vek sa určuje pomocou röntgenových snímok rúk. Keď to začne zodpovedať 15 rokom, 99% rastu dievčaťa sa zastavilo.

Ako vzniká menštruačný cyklus u dospievajúcich dievčat?Čo sa považuje za normálne a čo je porušenie? O tomto v našom.

Pojem patológie

Oneskorená puberta (DPH) zahŕňa oneskorenie výskytu sekundárnych sexuálnych charakteristík. Vyznačuje sa:

• 14-ročné dievča nemá známky dozrievania alebo má výraznú odchýlku od normy akceptovanej pre daný región;
• vývoj sekundárnych fenotypových charakteristík sa začal, ale náhle sa zastavil na obdobie 18 a viac mesiacov;
• Od začiatku rastu pŕs prešlo 5 a viac rokov, no menarché nenastala.

Len vzhľad ochlpenia na ohanbí alebo v podpazuší sa nepovažuje za znak začiatku dozrievania.

Prevalencia patológie medzi deťmi nie je vysoká. Podľa štatistík len 2 % dievčat do 12 rokov a 0,4 % do 13 rokov nevykazuje známky puberty.

Je dôležité včas identifikovať porušenia a začať ich liečiť. To vám umožní napraviť hormonálnu nedostatočnosť a priblížiť mieru k normálu a zodpovedajúcu veku pasu.

Ako skríning sa používa laboratórne stanovenie pohlavného chromatínu u všetkých novorodencov. Pediatri a samotní rodičia by mali sledovať dynamiku rastu, čo je obzvlášť dôležité pre deti so stigmami dysembryogenézy. Dievčatá, ktoré sa liečia na PVD, by sa mali každoročne sledovať z hľadiska dynamiky rastu, kostného veku a hladín estradiolu a gonadotropínu.

Príčiny a symptómy

Poškodenie reprodukčného systému sa môže vyskytnúť na troch úrovniach, a preto existujú tri formy:

1. Konštitučná - s ňou dochádza k oneskoreniu rastu kostí a objaveniu sa sekundárnych symptómov u somaticky zdravých dievčat.
2. Hypogonadotropný hypogonadizmus je nedostatok syntézy gonadotropných hormónov.
3. Hypogonadotropný hypergonadizmus je neprítomnosť sekrécie gonadálnych hormónov.

Závažnosť každej patológie sa môže líšiť a liečba závisí od presnej príčiny vzhľadu.

Ústavná forma

Patológia je často vrodená a zdedená. Konštitučné oneskorenie sexuálneho vývoja pôsobí prostredníctvom vrodených alebo získaných porúch sekrécie hypotalamického faktora uvoľňujúceho LH. Patogenéza ochorenia nie je úplne známa. Ale nemožno vylúčiť pôsobenie rôznych patologických faktorov, ktoré vedú k neskorej aktivácii hypotalamo-hypofyzárno-ovariálneho systému.

Možné je aj funkčné, čo vedie k narušeniu syntézy dopamínu, ako aj k zníženiu impulzného uvoľňovania gonadotropných hormónov a somatotropínu. Zaznamenávajú sa aj zmeny v sekrécii katecholamínov: zníženie sekrécie adrenalínu a norepinefrínu a zvýšenie serotonínu.

Znaky konštitučnej vývojovej retardácie sú proporcionálne zakrpatenie, ale výskyt sekundárnych sexuálnych charakteristík sa vyskytuje podľa kostného veku, ktorý môže byť pred údajmi z pasu.

Pre dievčatá s touto patológiou nie je ľahké vyrastať. Telu trvá oveľa dlhšie, kým dosiahne svoj geneticky daný vek. Rast môže byť oneskorený až do veku 19 rokov alebo dlhšie.

K návšteve lekára často dochádza až po subjektívnom posúdení vašich údajov. Rodičia dievčaťa alebo ona sama zaznamenali absenciu prudkého rastu charakteristického pre tento stav a absenciu fenotypových meraní.

Podobné poruchy rastu sú často možné u blízkych príbuzných. Ale po nástupe puberty sa postupne rozdiel medzi pohlavnými charakteristikami a kostným vekom stáva nepostrehnuteľným.

Hypogonadotropný hypogonadizmus

Oneskorený sexuálny vývoj centrálneho pôvodu môže byť spojený s minimálnymi zmenami v mozgových centrách, ako aj v nádorových a nenádorových formáciách. Základom patológie je však nedostatočná sekrécia gonadotropných hormónov v dôsledku vrodenej alebo získanej funkcie centrálneho nervového systému. Podmienka sa môže vyskytnúť v nasledujúcich prípadoch:

• abnormality mozgových ciev;
• hypoplázia prednej hypofýzy;
• následky tuberkulózy, sarkoidózy;
• postradiačné zmeny v dôsledku expozície;
• stav po úraze hlavy.

Hypogonadotropný hypogonadizmus môže byť tiež dôsledkom závažných systémových chronických patológií:

• závažné srdcové chyby;
• zlyhanie obličiek, pečene;
• kosáčiková anémia;
• talasémia;
• Gaucherova choroba;
• Crohnova choroba;
• cystická fibróza (a iné varianty patológií tráviaceho traktu).

Chronické infekcie, ako aj HIV, môžu spôsobiť poškodenie hypotalamu. Zvýšená fyzická aktivita, zlá výživa, poruchy príjmu potravy (anorexia alebo bulímia), dlhodobá liečba psychofarmakami, glukokortikoidmi môžu negatívne ovplyvniť stav osi hypofýza – vaječníky. Ekológia ovplyvňuje aj tempo vývoja. Zistilo sa, že zvýšenie krvného olova na 3 μg/dl vedie k oneskoreniu vývoja o 3 až 6 mesiacov.

Hypergonadotropný hypogonadizmus

ZPR ovariálneho pôvodu je často spojená s dysgenézou alebo agenézou pohlavných žliaz. Príčinou môžu byť aj chromozomálne alebo genetické abnormality:

• Turnerov syndróm;
• gonadálna dysgenéza s karyotypom 46 x.

Na pozadí metabolických porúch vedúcich k narušeniu syntézy hormónov môže dôjsť k narušeniu dozrievania.

V niektorých prípadoch je PVD dôsledkom autoimunitného ochorenia a pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• cukrovka;
• tyroiditída;
• syndróm ataxie telangiektázie.

S touto patológiou môže byť nedostatok enzýmov, ktoré sa podieľajú na tvorbe ovariálnych hormónov. U dievčat sa na pozadí hypergonadotropného hypogonadizmu môže vyvinúť pretrvávajúca arteriálna hypertenzia a v krvi je zaznamenaná zvýšená koncentrácia progesterónu.

Zriedkavo je patológia spôsobená zlyhaním vaječníkov, ktoré sa vyvíja v dôsledku odstránenia časti alebo celého orgánu, použitia určitých liekov alebo ionizujúceho žiarenia.

Diagnostické pravidlá

Na zistenie príčin dievčenskej patológie je potrebné objasniť jej rodinnú anamnézu v rozhovore s rodičmi, najlepšie s matkou. Tiež sa hodnotí:

• priebeh tehotenstva;
• prítomnosť jeho komplikácií;
• počas novorodeneckého obdobia;
• etapy dospievania a ich súlad s normami;
• prenesené patológie.

Malo by sa pamätať na to, že diagnóza začína až s príchodom puberty, keď môžeme s istotou hovoriť o stupni zrelosti a výskyte potrebných znakov.

Inšpekcia

Z hľadiska diagnózy je potrebné dôkladné celkové vyšetrenie, pri ktorom sa zaznamenáva výška, hmotnosť, rozloženie a závažnosť vlákna. Je potrebné dávať pozor na stopy po možných operáciách, jazvy, ktoré by mohli byť následkom zranení.

Vaginálne vyšetrenie sa vykonáva v prítomnosti matky alebo zákonného zástupcu dieťaťa. Používajú sa na to špeciálne detské zrkadlá. V niektorých prípadoch je vaginálne vyšetrenie nahradené rektálnym vyšetrením, ktoré by sa malo vykonať po čistiacej klystíre.

Laboratórny výskum

Krv sa pre hormóny daruje nalačno a naplno. Je potrebné stanoviť estradiol aj DHEAS. Podľa indikácií sa vyšetruje koncentrácia progesterónu, prolaktínu, kortizolu, rastového hormónu, TSH, protilátok proti T4-a, proti peroxidáze štítnej žľazy.

U dievčat s vekom kostí viac ako 11 rokov sa robí test s agonistami gonadotropínu. V mladšom veku nie je štúdium informatívne. 5 až 7 dní po odobratí vzorky sa vykoná analýza na estradiol. Pri funkčnej mentálnej retardácii a poruchách receptorov pre hormón dochádza k jeho zvýšeniu v krvi.

Stanovenie sekrécie LH v noci a celkovej sekrécie v moči sa používa aj každých 20-30 minút. Ak dôjde k jeho zvýšeniu v noci, hovorí to v prospech ústavného ZPR. Nedostatok rozdielu medzi koncentráciami v noci a cez deň hovorí v prospech hypogonadotropného hypogonadizmu.

Detekcia autoprotilátok proti vaječníkom naznačuje autoimunitnú povahu patológie.

Inštrumentálne diagnostické metódy

Zahŕňajú vykonávanie ultrazvuku panvových orgánov na určenie stupňa vývoja pohlavných orgánov. V čase vykonávania funkčného testu je potrebný aj ultrazvuk, aby sa zistilo, ako vaječníky reagovali na hormonálnu stimuláciu.

Ak je vývojové oneskorenie ústavnej povahy, potom na ultrazvuku maternica a vaječníky zostávajú v predpubertálnej veľkosti a môžu existovať jednotlivé folikuly. V iných variantoch ZPR majú maternica a prívesky nízky stupeň vývoja, niekedy dokonca reprezentované vláknami tkaniva.

Vykonávajú sa v kľudovom stave, charakteristickom pre predpubertálny vek.

Objemové formácie mozgu sa určujú pomocou MRI. Nádor musí byť väčší ako 5 mm, aby bol pri vyšetrení viditeľný. Možno pozorovať aj zmeny v štruktúre krvných ciev, výživy oblastí neurohypofýzy a iných oblastí mozgu.

Používajú sa aj nasledujúce diagnostické metódy:

• denzitometria;
• oftalmoskopia;
• röntgenové vyšetrenie lebky;
• test sluchu;
• Čuchová diagnostika.

Tieto techniky sú dôležité pri diagnostike určitých genetických syndrómov, ktoré nemusia byť vždy podozrivé.

Liečebné prístupy

Liečba oneskorenej puberty je zložitá. V prípade podvýživy alebo porušenia jej racionality je potrebné upraviť stravu v súlade s vekom a lekárskymi normami. Dievčatá s anorexiou a bulímiou potrebujú pomoc psychológa alebo psychiatra v závislosti od závažnosti porúch vnímania svojho tela.

Je potrebné prispôsobiť aj mieru fyzickej aktivity, množstvo stresových situácií, sociálne a životné podmienky a všetky faktory prostredia, ktoré môžu negatívne ovplyvniť obdobie dospievania dieťaťa.

Medikamentózna liečba sa môže začať už u 12-ročného dievčaťa, ak sú spoľahlivé známky spomalenia rastu a vývoja. Pri ústavnej mentálnej retardácii liečba zahŕňa pohlavné steroidy v krátkych 3-4 mesačných kúrach.

Ak je príčinou ochorenia je odstránenie vaječníkov, liečba zahŕňa, rovnako ako v druhej fáze cyklu -. Lieky sa užívajú alebo podávajú intramuskulárne denne. Pohlavné steroidy od 12 rokov sa predpisujú vo zvyšujúcich sa dávkach, aby napodobnili prirodzený nárast, ku ktorému dochádza počas normálneho dozrievania.

Dievčatám s nízkym rastom je potrebné predpísať somatotropín na stimuláciu ukazovateľov zvyšovania dĺžky tubulárnych kostí a maximálneho priblíženia sa k rovesníkom vo výške.

Kritériami účinnosti terapie sú rast prsných žliaz, zväčšenie celkovej dĺžky tela, výskyt menštruácie a jej pravidelný rytmus, ako aj kostný vek zodpovedajúci veku pasu.

Niekedy sa chirurgická liečba vykonáva, keď nádory hypofýzy neumožňujú normálny vývoj tela. Tento prístup je nevyhnutný aj v prítomnosti cysty mozgových komôr.

Pacienti s hypogonadotropným hypogonadizmom vyžadujú celoživotné podávanie steroidných hormónov, kým sa neobjavia fyziologické symptómy. Aby sa predišlo komplikáciám, porušovaniu liekov alebo predávkovaniu, je potrebné dynamické sledovanie lekárom. Kontrolné vyšetrenie zahŕňa ultrazvuk hrudníka a panvy aspoň raz ročne, krvné testy na hormóny a periodické vyšetrenie štítnej žľazy.

Reprodukčná funkcia u dievčat s oneskoreným sexuálnym vývojom môže byť realizovaná v ústavnej forme s včasnou liečbou. Pri hypogonadotropnom hypogonadizme je to možné pomocou darcovského vajíčka.