Čo je radikálna mastektómia? Plánovaná a preventívna mastektómia: čo to je, indikácie a výsledky liečby, rekonštrukčná plastická chirurgia po operácii Dávajú invaliditu po mastektómii?

Choroby, ktoré nemôžete ignorovať. Vyžadujú si intenzívnu pozornosť, vyšetrenie a liečbu. Medzi onkologickými ochoreniami u žien je rakovina prsníka na prvom mieste, spomedzi ostatných ochorení na druhom mieste. Dôsledky nemožno vždy predvídať.

Dôležitá je prevencia a včasná liečba. V niektorých prípadoch je nevyhnutný radikálny chirurgický zákrok.

Čo je radikálna mastektómia

Radikálne, t.j. úplne, úplne, od koreňov. Pojem mastektómia je gréckeho pôvodu - mastòs “prsia” a ek tome “odstrániť”. Termín je starší ako 100 rokov.

Praktizuje sa niekoľko typov mastektómie. Každá z nich je účinná, líšia sa stupňom traumy. Radikálna mastektómia je komplexná operácia, ale niekedy len ona dokáže vyriešiť existujúci problém.

Existujú tri hlavné typy mastektómie:

• podľa Maddena,
• od Pateyho,
• podľa Halsteada.

Radikálna mastektómia podľa Maddena je považovaná za najšetrnejšiu.

Opatrne! Video ukazuje radikálnu mastektómiu (kliknutím otvoríte)

[zbaliť]

Druhy

Podľa Maddena

Metóda spočíva v zachovaní oboch prsných svalov, vďaka čomu je maximálne šetrná. Prsná žľaza sa odstráni en bloc s lymfatickými uzlinami a vrstvou podkožného tuku.

Po odstránení mliečnej žľazy sa vysledujú všetky nervové zakončenia a cievne spojenia, čo pomáha predchádzať strate krvi. Tento typ operácie má významné výhody: zachovanie radikality, relatívne nízka morbidita, nízke percento komplikácií.

Podľa Halsteada

Halstead-Meyerova mastektómia je klasická operácia. Prsná žľaza, koža, podkožné tkanivo, prsné svaly, podkožné tukové tkanivo (podkľúčová, axilárna a podlopatková oblasť) a lymfatické uzliny sa odstránia ako jeden komplex.

Metóda často spôsobuje komplikácie, z ktorých hlavnou je obmedzená pohyblivosť ramenného kĺbu. Používa sa veľmi zriedka, keď iné metódy nepomáhajú vyrovnať sa s problémom, napríklad rozsiahle, ktoré postihujú prsný sval, lymfatické uzliny atď.

Od Pateyho

Pateyho mastektómia je modifikáciou predchádzajúceho typu a má celý názov - modifikovaná radikálna mastektómia. Jej zakladateľ, Dr. Patey, navrhol širokú excíziu kože a zachovanie veľkého prsného svalu. Pri operácii sa odstráni len malý sval, čím sa metóda stáva šetrnejšou a vyhýba sa vážnym komplikáciám.

Podľa Pirogova

Odstráni sa prsná žľaza a tkanivo axilárnej oblasti.

Jednoduchá mastektómia

Odstráni sa prsná žľaza a fascia veľkého prsného svalu.

Technika s použitím električkovej klapky

Technika obnovy prsníka, ktorá sa vykonáva súčasne s mastektómiou alebo šesť mesiacov po operácii. V tomto prípade dochádza k posunu vlastného tkaniva pacienta, ktorý sa nazýva TRAM lalok, čo je tkanivo so zachovaným prietokom krvi. Môže to byť iliofemorálny lalok alebo väčší omentálny lalok. Niekedy sa používa lalok priameho brušného svalu (spolu s kožou).

Technika subkutánnej chirurgie

Technika, ktorá umožňuje zachovať radikálnosť chirurgického zákroku a dosiahnuť čo najlepšie estetické výsledky. Ide o metódu rozšírenej subkutánnej mastektómie, kedy sa odstráni prsná žľaza so svalovou fasciou (puzdro) a lymfatické uzliny pri zachovaní svalov a tukového tkaniva. P

Pri použití tejto techniky je možné súčasne vykonať aj rekonštrukčnú operáciu prsníka. Môže ísť o operáciu s použitím vlastného tkaniva alebo pomocou implantátu, pre ktorý je vopred vytvarované „vrecko“.

Opatrne! Na fotografii je prsník po radikálnej mastektómii (kliknutím otvoríte)

[zbaliť]

Indikácie na testovanie

• v rôznej miere,
• hnisavá mastopatia (v zriedkavých prípadoch),
• Korekcia predchádzajúcej liečby,
• Individuálne indikácie (prevencia a pod.).

Kontraindikácie

Všeobecné kontraindikácie:

• Mozgovocievna príhoda.

Kontraindikácie pre lokalizáciu nádoru:

• Opuch mliečnej žľazy siaha až do hrudnej steny,
• Mnohopočetné s edémom hornej končatiny,
• Invázia nádoru hrudníka.

Opatrne! Video ukazuje radikálnu mastektómiu (kliknutím otvoríte)

[zbaliť]

Vykonanie operácie

Príprava

Príprava na operáciu pozostáva z niekoľkých fáz:

• Zdravotná prehliadka, čo je zásadný bod. Lekár vyšetrí anamnézu a predpíše vyšetrenie,
• prieskum, vrátane série testov a testov: (fotografia prsného tkaniva) a krvný test na koaguláciu ().
• Lekár predpisuje šetrná (ľahká) diéta, upozorňuje na obmedzenie užívania (alebo úplné vysadenie) liekov, ktoré riedia krv (aspirín a pod.). Týždeň pred operáciou sú vylúčené. V deň operácie je neprijateľné piť alebo jesť.

Priebeh operácie

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Jeho trvanie sa pohybuje od 1 do 3 hodín.

Algoritmus:

1. Fixky sa používajú na označenie nadchádzajúcich strihov.
2. Koža je narezaná na potrebných miestach,
3. Podkožné tkanivo a prsná žľaza sú oddelené od kože,
4. Odstránenie prebieha ako jeden blok, vrátane lymfatických uzlín,
5. V závislosti od metódy sa postupne odstraňuje prsný sval, tukové tkanivo atď.
6. Sledujú sa nervové zakončenia a cievne spojenia,
7. Cez špeciálny otvor sa inštaluje drenáž, ktorá sa odstráni 5. - 6. deň.
8. Stehy sa aplikujú a odstránia v dňoch 10-12.

Dôležitým bodom je inštalácia drenáže. Lekár sleduje odtok tekutiny.

Rehabilitácia

Po mastektómii sú mimoriadne dôležité rehabilitačné opatrenia. Patria sem gymnastika, fyzikálna terapia a užívanie liekov.

Gymnastika

Gymnastika, niekoľko príkladov cvičení:

• Stláčanie gumovej gule
• česanie vlasov,
• Dajte si ruky za chrbát, ako keby ste sa pokúšali zapnúť gombík vzadu,
• Kruhové pohyby paží, kývanie a pod.

Fyzioterapia

Ak nie sú žiadne komplikácie, týždeň po operácii môže byť predpísaná fyzikálna terapia. Čo sa s tým dá robiť:

• bazén,
• Rôzne simulátory zamerané na rozvoj ramenného kĺbu,
• Masoterapia,
• hydromasáž,
• (použiť),
• obväz,
• Terapeutický zábal.

Pravidlá rehabilitácie

• Pomocou elastického obväzu
• Odmietnutie návštevy kúpeľov a solária,
• Nemôžeš dvíhať činky rok,
• Zostaňte dlho v naklonenej polohe,
• Snažte sa vyhnúť zraneniam, nepoužívajte traumatické predmety (náramky atď.),
• Zvýšte množstvo tekutín, ktoré pijete,
• Pri lietaní vzduchom musíte použiť kompresný návlek,
• Vyšetrenie sa vyžaduje každých šesť mesiacov,
• Ak sa cítite horšie, okamžite sa poraďte s lekárom.

Lipofilling prsných žliaz po RM

Ide o prostriedok rekonštrukcie prsníka po mastektómii, pri ktorej sa namiesto implantátov používa tkanivo pacientky. Jedna relácia na postup obnovy nebude stačiť, bude potrebných niekoľko.

Toto je tiež vážny moment, ktorý si vyžaduje dôkladnú prípravu.

• Chirurg určí oblasti, z ktorých možno odobrať potrebný materiál,
• Predpíše vyšetrenie podobné tomu, ktoré sa vyžaduje pri akejkoľvek plastickej chirurgii,
• Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii,
• Pred odberom tukového tkaniva sa do neho vstrekne Kleinov roztok,
• Vybrané tukové bunky sa umiestnia do centrifúgy, kde sa rozdelia na 3 časti,
• Stredná časť slúži na priamu rekonštrukciu,
• Pripravené tukové tkanivo sa vstrekuje injekčnou striekačkou v malých častiach do cieľových oblastí.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a trvá od 2 do 5 hodín. Po lipofillingu sa tvoria a ktoré pretrvávajú 3 - 4 týždne. Opakovaná operácia je možná najskôr po 4 mesiacoch. Pre trvalý výsledok je potrebných 2 až 5 procedúr.

Lipofilling zahŕňa použitie špeciálneho systému (BRAVA), ktorý chráni transplantované bunky pred vonkajšími vplyvmi. Tento systém sa nasadí a nosí 7 až 14 dní.

Následky a komplikácie

Počet komplikácií po mastektómii zostáva aj dnes vysoký (od 20 do 87 %), a to napriek vybaveniu a novým technológiám. Komplikácie môžu byť skoré alebo neskoré.

Skoré

• Únik lymfy, ktorý si môže vyžiadať ďalší chirurgický zákrok,

Ceny sa značne líšia, čo nie je prekvapujúce. Každá operácia má svoje vlastné charakteristiky a používajú sa rôzne metódy. Úlohu zohráva aj cena. Odhadovaná minimálna cenová hranica je 35 tisíc rubľov. Je možné vykonať jednoduchú mastektómiu s nižšími nákladmi, ale je to nepravdepodobné. Priemerné ceny za operáciu sa pohybujú od 60 do 120 tisíc rubľov.

V situáciách, keď je nádor veľký, alebo má žena agresívnu rakovinu prsníka, je nevyhnutná mastektómia, operácia, pri ktorej sa odstráni celá mliečna žľaza. Kompletné odstránenie prsníkov s malými nádormi je možnosťou pre ženy, ktoré sa chcú vyhnúť rádioterapii a minimalizovať možnosť recidívy. Na rozdiel od parciálnej resekcie (sektorová resekcia, lumpektómia, kvadrantektómia) sa ožiareniu prsníka spravidla nedá vyhnúť.

Prečítajte si v tomto článku

Kto je vhodný na operáciu mastektómie?

• predtým dostali radiačnú terapiu do oblasti hrudníka;
• v mliečnej žľaze je viacero nádorov, ktoré sa nachádzajú v rôznych kvadrantoch (1/4 prsníka);
• rozsiahle poškodenie prsného tkaniva DCIS (duktálny karcinóm in situ);
• veľký nádor v porovnaní s objemom prsníka;
• Existujú jasné kritériá pre familiárnu rakovinu prsníka alebo určité genetické mutácie v génoch BRCA1 a BRCA2.

Možnosti mastektómie

V poslednom desaťročí došlo k významným zmenám v prístupoch k chirurgickej liečbe rakoviny prsníka:

• Výrazne sa znížil podiel operácií zahŕňajúcich úplné odstránenie mliečnej žľazy. S príchodom takzvanej orgánovo zachovávajúcej liečby sa čoraz častejšie vyskytujú lumpektómia, sektorová resekcia a kvadrantektómia, pri ktorej sa vyrezáva časť mliečnej žľazy.
• Predtým široko používaná radikálna mastektómia, pri ktorej bola odstránená celá mliečna žľaza, ako aj všetky blízke lymfatické uzliny a svaly hrudníka, bola nahradená modifikovanou, menej traumatickou operáciou (prsné svaly nie sú odstránené).
• Mnohé veľké onkologické kliniky začali vykonávať mastektómiu, pri ktorej sa odstráni prsné tkanivo, pričom veľké plochy kože, bradavky a dvorca zostávajú nedotknuté, čo umožňuje vykonať rekonštrukčnú chirurgiu s dobrými kozmetickými výsledkami.

Existujú nasledujúce možnosti mastektómie (totálne odstránenie prsníka), ktoré sú v súčasnosti považované za zlatý štandard chirurgickej liečby rakoviny prsníka.

• Jednoduchá totálna mastektómia je odstránenie celého prsníka, bradavky a dvorca. Axilárne lymfatické uzliny sa neodstraňujú a rekonštrukcia prsníka sa zvyčajne vykonáva včas alebo po dvoch týždňoch. Dĺžka hospitalizácie je rôzna: u niektorých žien ide o ambulantný zákrok, u iných si môže vyžadovať niekoľkodňový pobyt na nemocničnom lôžku.
• Modifikovaná radikálna mastektómia. Pri tejto operácii sa odstráni prsník, bradavka a dvorec a vykoná sa disekcia axilárnych lymfatických uzlín (excízia axilárnych lymfatických uzlín). Rekonštrukcia prsníka (rekonštrukčná chirurgia) sa zvyčajne vykonáva po troch týždňoch.
• Subkutánna mastektómia. Keď sa prsník, bradavka a dvorec odstránia, pokožka prsníka zostane nedotknutá. Táto možnosť mastektómie vám umožňuje dosiahnuť dobrý kozmetický výsledok a vykonať rekonštrukciu žľazy počas operácie. Umožňuje vám tiež jednoducho nainštalovať expandér tkaniva počas operácie, ak sa rekonštrukcia z akéhokoľvek dôvodu oneskorí.
• Mastektómia šetriaca bradavky je nová technika na odstránenie mliečnej žľazy, ktorá sa používa u žien, ktoré majú malý nádor umiestnený nie v blízkosti dvorca, ale v hĺbke tkaniva žľazy. Počas tejto operácie chirurg vyreže kožu pozdĺž vonkajšej strany prsníka, ako aj okolo okraja dvorca. Potom oddelí tkanivo žľazy z vnútra dvorca, čím zachová bradavku. Táto technika zahŕňa simultánnu rekonštrukciu prsníka a tiež umožňuje umiestnenie tkanivového expandéra ako prvého štádia rekonštrukcie.
• Mastektómia šetriaca bradavku a dvorec. Pomocou tejto techniky chirurg oddelí prsné tkanivo od kože rezom, ktorý sa zvyčajne vykonáva zvonka, čím zachová bradavku a dvorec. To umožňuje okamžitú rekonštrukciu prsníka alebo, ak sa to nepodarí, nainštalovať expandér tkaniva (vykonajte prvú fázu operácie rekonštrukcie prsníka).
• Mastektómia bez jaziev je pomerne nová chirurgická technika, ktorá bola vyvinutá a vykonávaná vo veľkých rakovinových centrách. Hlavným cieľom tejto operácie je, bez ohľadu na to, ako je prsné tkanivo oddelené od kože, urobiť to malými chirurgickými rezmi, čím sa zabráni vzniku nápadných jaziev. Nie je nezvyčajné, že sa odstránenie tkaniva vykonáva cez otvory, ktoré sú menšie ako 2 palce.
• Preventívna/profylaktická mastektómia – odstránenie jedného alebo oboch prsníkov. Jeho cieľom je znížiť riziko vzniku rakoviny prsníka. Ženy, ktoré majú mutácie v génoch ako BRCA1 a BRCA2, alebo majú blízkych príbuzných diagnostikovaných s rakovinou prsníka (rodinná anamnéza rakoviny), sú kandidátmi na túto operáciu. Niekedy sa im tiež odporúča odstrániť vaječníky. Genetické poradenstvo môže potvrdiť alebo vylúčiť akékoľvek podozrenia na dedičnosť tejto rakoviny.

Keďže neexistuje dôkaz, že profylaktické mastektómie vyžadujú disekciu lymfatických uzlín (odstránenie axilárnych lymfatických uzlín), pri takýchto operáciách sa nevykonáva. Aby sa zabezpečilo, že v mieste odstránenej mliečnej žľazy je „všetko v poriadku“, musí pacient po týchto zákrokoch podstupovať pravidelné vyšetrenia počas 90 dní.

Všetky možnosti mastektómie uvedené vyššie, s výnimkou modifikovanej, umožňujú simultánnu rekonštrukčnú operáciu (obe operácie, odstránenie prsníka aj rekonštrukcia, sa vykonávajú súčasne).

Možné komplikácie chirurgického zákroku na odstránenie prsníka

Ako každá chirurgická intervencia, mastektómia má svoje vlastné jedinečné komplikácie. Tu sú niektoré z nich:

• Dočasný opuch tkaniva.
• Bolesť v oblasti pooperačnej rany.
• Stvrdnutie v oblasti jazvy, ktorá sa tvorí v mieste rezu.
• Infekcia pooperačnej rany.
• Krvácajúca.
• Opuch ramena na strane operácie, ak bola vykonaná disekcia lymfatických uzlín (odstránenie axilárnych lymfatických uzlín). Tomu môžu predchádzať skoršie príznaky tejto komplikácie, ako je pocit necitlivosti v ruke, bolestivosť kože pri akomkoľvek dotyku a začervenanie.
• Príznaky fantómovej bolesti, ktoré sa prejavujú svrbením, brnením, pulzáciou v oblasti odstráneného prsníka. Tieto pocity možno zvládnuť liekmi, cvičením alebo masážou. Fantómová bolesť nie je znakom prítomnosti rakovinových buniek v oblasti, kde bol prsník odstránený, a neznamená, že sa rakovina pravdepodobne vráti.
• Séróm je pomerne častou komplikáciou po mastektómii, ktorá je výsledkom nahromadenia tkanivového moku v dutine vytvorenej po operácii (číra tekutina zachytená v rane). Chirurg lieči veľké sérómy (všetky druhy manipulácií, ktoré pomáhajú odstraňovať tekutinu) ambulantne.
• "Škaredá" jazva. Hoci sa zjazveniu nedá vyhnúť, zvyčajne to nie je viditeľné, pokiaľ mastektómiu nevykonávajú vysoko kvalifikovaní odborníci. Pomerne často, najmä v prvom roku po operácii, mnohí pacienti pociťujú nepríjemné pocity pod paží, ak bola vykonaná disekcia lymfatických uzlín.
• Depresia a pocity straty rodovej identity.

Existujú aj ďalšie komplikácie, ktorých výskyt do značnej miery závisí od celkového zdravotného stavu pacienta. Preto by ste pred operáciou mali určite prediskutovať všetky možné riziká zákroku so svojím chirurgom.

Stav ženy po operácii

Po dokončení operácie je pacient poslaný do zotavovacej miestnosti na pozorovanie. Typ mastektómie a typ anestézie do značnej miery určujú, ako dlho bude váš pobyt v tejto miestnosti trvať. Po stabilizácii krvného tlaku, pulzu a dýchania pacientky a nadobudnutí vedomia je preložená na bežné oddelenie.

Po mastektómii pacienti zvyčajne zostávajú v nemocnici 1 až 3 dni, niekedy aj dlhšie, v závislosti od typu operácie a či došlo k rekonštrukcii prsníka.

Vo väčšine prípadov môže bolesť trvať niekoľko dní, hoci mnohí pacienti po operácii nepociťujú žiadnu bolesť. Odporúča sa užívať lieky proti bolesti na zmiernenie príznakov podľa odporúčania lekára. Aspirín a niektoré ďalšie lieky proti bolesti môžu spôsobiť krvácanie. Preto pred užitím akéhokoľvek lieku by ste sa mali poradiť so svojím lekárom.

Zotavovanie doma

Od chvíle, keď sa žena po prepustení z nemocnice ocitne doma, musí zabezpečiť, aby pooperačná oblasť bola suchá a čistá. K tomu lekár dá určité pokyny a môže tiež dať odporúčania, ako to zmeniť sami.

Ak bolo odstránenie prsníka vykonané s disekciou lymfatických uzlín, chirurg môže odporučiť cvičenia, ktoré pomôžu vyvinúť rameno na chirurgickej strane. Bolesť po disekcii lymfatických uzlín v axilárnej oblasti často núti ženu držať ruku v nútenej polohe, čo vedie k stuhnutiu ramena. Preto je potrebné čo najskôr začať s cvičeniami, aby sa zabránilo tejto patológii. Ako každá fyzická aktivita, aj tieto cvičenia môžu spôsobiť zranenie, preto by ste sa mali pred ich vyskúšaním poradiť so svojím chirurgom. Je užitočné ich vykonať aj vtedy, ak nebola vykonaná disekcia lymfatických uzlín.

Ženy sa zvyčajne vrátia k svojej bežnej rutine do 4 týždňov po mastektómii. Doba zotavenia môže byť dlhšia, ak sa súčasne vykonáva rekonštrukcia prsníka, čo môže trvať niekoľko mesiacov.

Preto obdobie zotavenia do značnej miery závisí od konkrétneho prípadu. Načasovanie vašej rehabilitácie by sa malo vopred prediskutovať s chirurgom.

Mali by ste tiež povedať svojmu lekárovi, ak sa objavia nasledujúce príznaky:

• prudké zvýšenie telesnej teploty sprevádzané zimnicou;
• dochádza k úniku tekutiny z rany (krv a pod.), dochádza k začervenaniu a opuchu;
• zvýšenie intenzity bolesti;
• náhla necitlivosť a brnenie v ruke zo strany operácie.

V závislosti od vašej konkrétnej situácie môže váš chirurg poskytnúť ďalšie pooperačné pokyny.

Mnoho pacientok má obavy o vzhľad svojich prsníkov po mastektómii. Našťastie najnovšie verzie tejto operácie umožňujú rekonštrukciu prsníka u väčšiny žien. Alternatívnym riešením na obnovenie tvaru prsníka po operácii je nosenie protézy alebo špeciálnej podprsenky.

Hlavnou liečebnou stratégiou rakoviny prsníka je jej chirurgické odstránenie (mastektómia), a to buď samostatne alebo v kombinácii s ožarovaním, hormonálnou a chemoterapiou. Chirurgická stratégia modernej liečby je zameraná na riešenie dvoch hlavných problémov - spoľahlivé vyliečenie nebezpečného ochorenia a vytvorenie podmienok, ktoré umožnia rekonštrukciu prsníka po mastektómii a zlepšujú kvalitu života pacientky.

Radikálne metódy chirurgickej liečby

Medzi všetkými rakovinami u žien je rakovina prsníka (BC) na prvom a druhom mieste po ochoreniach srdca a ciev medzi príčinami úmrtnosti. Počet pacientok s rakovinou prsníka sa každoročne zvyšuje v priemere o 1 – 2 %. To naznačuje potrebu uprednostňovať najradikálnejšie metódy liečby.

Zároveň v počiatočných štádiách, ktorých podiel sa za posledných 10 rokov zvýšil, je možné vykonávať operácie na zachovanie orgánov s rekonštrukčnými plastovými prvkami alebo aj bez nich a pokroky v oblasti endoprotetiky môžu výrazne zlepšiť kvalitu života tých, ktorí podstúpili takéto operácie, a to aj v neskorších štádiách ochorenia.

Halstead-Meyerova mastektómia

Klasická radikálna operácia. Je založená na princípe postupného šírenia rakovinových buniek z primárneho nádoru do regionálnych lymfatických uzlín cez cievy a kolektory s rovnakým názvom.

Podstatou operácie je preto odstránenie prsnej žľazy s kožou a podkožím ako jeden komplex s prsnými svalmi (malé a veľké), ako aj s lymfatickými uzlinami a podkožným tukom nachádzajúcim sa v podkľúčovom, axilárnom a pod. podlopatkové oblasti.

Povaha kožného rezu počas operácie závisí od umiestnenia nádoru. Používa sa prevažne oválny priečny rez, ktorý umožňuje spojenie okrajov rany kožným stehom v ľubovoľnej lokalizácii bez veľkého napätia. Táto metóda sa používala pri všetkých štádiách karcinómu prsníka, no u väčšiny pacientok viedla k rozvoju závažných neskorých komplikácií, najmä v podobe obmedzenej pohyblivosti v ramennom kĺbe (60 %). V súčasnosti sa technika Halstead-Meyer vykonáva iba v nasledujúcich prípadoch:

1. Rast nádoru do veľkého prsného svalu.
2. Zapojenie do malígneho procesu lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž zadného povrchu tohto svalu.
3. Potreba paliatívnej chirurgie v kvalitnom jedinom riešení.

Patey-Dysonova mastektómia

Je výsledkom hľadania šetrnejších riešení chirurgického zákroku, ktorý je modifikáciou predchádzajúceho typu. Autor techniky vychádzal zo skutočnosti, že lymfatické kapiláry a cievy hojne prenikajú do kože a podkožnej tukovej vrstvy, ale vo fascii prsných svalov takmer chýbajú. Preto D. Patey navrhol zachovať veľký prsný sval spolu so širokou excíziou kože a podkožného tkaniva okolo rakovinového nádoru. Aby sa odstránili podkľúčové a apikálne axilárne lymfatické uzliny, boli požiadaní, aby sa obmedzili na odstránenie iba malého prsného svalu. Táto technika umožnila mierne znížiť percento a závažnosť neskorých pooperačných komplikácií.

Maddenova mastektómia

Ešte šetrnejšia metóda, pri ktorej sú zachované oba prsné svaly. Odstránenie mliečnej žľazy sa vykonáva ako jeden blok s podkožnou tukovou vrstvou, podkľúčovými, axilárnymi a podlopatkovými lymfatickými uzlinami. Operácia sa vyznačuje nemenej radikalizmom, ale je sprevádzaná výrazne menšou traumou (v porovnaní s predchádzajúcimi), menšou stratou krvi a lepším a rýchlejším hojením rán.

Najdôležitejšie však je, že vďaka aplikácii Maddenovej modifikácie nám konzervácia svalov umožňuje eliminovať alebo výrazne znížiť počet pacientov s rozvojom obmedzenej funkčnej pohyblivosti ramenného kĺbu a získať prijateľnejší kozmetický efekt. Z tohto dôvodu sa prevádzkové úpravy tohto typu považujú za funkčne šetrné.

V posledných rokoch je tendencia znižovať objem chirurgických zákrokov pri zachovaní radikalizmu v onkologickom zmysle. Možnosť odklonu od agresívnych taktík, ktoré pretrvávali desaťročia, sa vysvetľuje takto:

• významný nárast (medzi všetkými pacientmi s rakovinou prsníka) žien s počiatočnými štádiami ochorenia;
• zlepšenie inštrumentálnych diagnostických techník;
• vývoj a používanie účinných kombinácií chirurgickej liečby s cielenou, hormonálnou, chemoterapiou a radiačnou liečbou;
• revízia biologických a klinických koncepcií vývoja malígnych procesov - berú do úvahy nielen štádium rakoviny, ale aj stupeň jej aktivity, rýchlosť rastu nádoru, heterogenitu buniek, hormonálny stav organizmu a jeho reaktivita.

To všetko nám umožňuje predpovedať priebeh ochorenia, pravdepodobnosť komplikácií a zvoliť taktiku liečby.

Uvedené typy radikálnej mastektómie umožňujú úspešne riešiť terapeutické problémy. Po ich realizácii sa však obnovia možnosti spojené s:

1. Potreba obnoviť deficit mäkkých tkanív pri absencii ich rezervy.
2. Vytvorenie prechodného záhybu a bradavkovo-areolárneho komplexu.
3. Vytvorenie a korekcia tvaru a objemu žľazy.
4. Obnovenie symetrie mliečnych žliaz.

Subkutánna mastektómia

Ide o techniku, ktorá vám umožňuje optimálne vyriešiť hlavné problémy liečby:

1. Zachovanie dostatočnej radikalizmu chirurgickej intervencie a onkologickej bezpečnosti.
2. Výrazne uľahčuje primárnu rekonštrukciu žľazy za účelom dosiahnutia čo najlepších estetických výsledkov.

Táto technika zahŕňa takmer úplné oddelenie od kože a odstránenie žľazového a tukového tkaniva mliečnej žľazy. Zároveň sa odstraňuje aj bradavkovo-areolárny komplex, čo výrazne zhoršuje očakávané estetické výsledky operácie. Preto sa mnohí onkológovia snažia o jeho zachovanie, na čo sa používajú rôzne modifikácie.

Bohužiaľ to nie je vždy možné. Zachovanie bradavky a dvorca závisí od:

• rozmery primárneho uzla;
• lokalizácia nádoru a jeho vzdialenosť k bradavkovo-areolárnemu aparátu;
• závažnosť intraduktálnych komponentov;
• bunkový typ nádoru a povaha jeho rastu;
• stupeň zapojenia bradavkovo-areolárneho aparátu do rakovinového procesu (podľa rôznych zdrojov sa pohybuje od 5,6 do 31 %).
• stav regionálnych lymfatických uzlín.

Subkutánna mastektómia využíva rôzne rezy na zabezpečenie širokého vizuálneho prístupu. V závislosti od podmienok sa môže použiť rozšírená subkutánna mastektómia, ktorá zahŕňa rez pod žľazou od parasternálnej línie po strednú axilárnu líniu. Umožňuje vám odstrániť tkanivo žľazy spolu so svalovou fasciou na dne, odhaliť vylučovacie kanály bradavky a v podpazuší - ľahko izolovať a odstrániť procesy mliečnej žľazy spolu s lymfatickými uzlinami.

Subkutánna mastektómia umožňuje súčasne vykonávať rekonštrukčnú operáciu prsníka pohybom vlastných tkanív alebo vytvorením vrecka pod veľkým prsným svalom na umiestnenie implantátu.

Výber ktorejkoľvek z uvedených metód do značnej miery závisí od štádia nádorového procesu.



Komplikácie po mastektómii

Napriek neustálemu zlepšovaniu metód chirurgickej liečby zostáva počet komplikácií pomerne vysoký - od 20 do 87%. Komplikácie v bezprostrednom pooperačnom období prispievajú k intenzívnemu rozvoju spojivového tkaniva v operačnej oblasti a vzniku neskorých komplikácií. Rizikové faktory sú:

1. Staroba (po 60 rokoch).
2. Obezita a dokonca len nadváha.
3. Značný objem mliečnych žliaz (od veľkosti 4).
4. Sprievodné ochorenia, najmä diabetes mellitus, chronické ochorenia pľúc a srdca, arteriálna hypertenzia.
5. Dodatočné ožarovanie a/alebo hormonálna terapia vykonaná pred operáciou.

Veľké skoré komplikácie

• lymforea (únik lymfy), ktorý sa vyskytuje po radikálnej mastektómii u všetkých pacientov;
• marginálna nekróza s následnou divergenciou tkanivových chlopní na ich spojeniach; k tomu dochádza najmä v dôsledku nadmerného napätia mäkkých tkanív pri ich nedostatku;
• infekcia a hnisanie rany.

Príčiny lymforey, bez ohľadu na rozsah operácie, sú odstránenie lymfatických uzlín a nevyhnutné priesečníky lymfatických ciev, ktoré ich spájajú. Podviazanie všetkých ciev počas operácie je nemožné, pretože väčšina z nich zostáva neviditeľná. Trvanie profúznej lymforey môže byť 1 mesiac alebo viac, čo vytvára podmienky pre infekciu a rozvoj marginálnej nekrózy, oneskorenie načasovania ďalšej protirakovinovej liečby a tvorbu sérómu (lymfokély) v axilárnej zóne, čo je dutina obklopený kapsulou a naplnený lymfou. Jeho tvorba si vyžaduje opakovanú chirurgickú intervenciu.

Neskoré komplikácie po mastektómii

Vyskytujú sa u všetkých pacientov a pri akejkoľvek metóde, ale obzvlášť výrazné sú pri použití Halsted-Meyerovej metódy. Komplex najtypickejších komplikácií, nazývaných postmastektomický syndróm, zahŕňa:

1. Porucha odtoku lymfy z tkanív končatiny (lymfostáza).
2. Zúženie alebo úplné uzavretie lúmenu podkľúčových a/alebo axilárnych žíl, v dôsledku čoho je narušený odtok venóznej krvi.
3. Vývoj hrubých pooperačných jaziev zahŕňajúcich axilárne nervy.

Tieto komplikácie spôsobujú dlhotrvajúci až trvalý ťažký opuch končatiny, rozvoj adduktorovej kontraktúry ramena (v 60 %), obmedzenie pohyblivosti v ramennom kĺbe a sprevádzané častými bolesťami a trvalou invaliditou.

Gymnastika

Istý pozitívny výsledok má gymnastika po mastektómii, ktorú odporúča Asociácia pre rakovinu prsníka a mastektómiu v USA. Gymnastika zahŕňa cvičenia, ako je česanie vlasov, stláčanie gumovej loptičky rukou, otáčanie a kývanie rukami, ich zakladanie za chrbát s uterákom a podobné zapínanie podprsenky.




Rekonštrukcia prsníka



Rekonštrukcia prsníka po mastektómii sa vykonáva súčasne s hlavnou operáciou alebo, ak to nie je možné, približne šesť mesiacov po nej. Bolo vyvinutých mnoho rôznych rekonštrukčných techník, ktoré sa bežne delia do 3 skupín:

1. Rekonštrukcia vlastným tkanivom pacienta, čo je pohyb tkanivového laloku so zachovaným prietokom krvi - iliofemorálny lalok, lalok väčšieho omenta, priamy brušný lalok s kožou (TRAM lalok) pediklovanou alebo voľnou a iné.
2. Použitie expandérov a silikónových implantátov.
3. Kombinované techniky - použitie metód prvej a druhej skupiny. Napríklad nedostatok tkaniva je vyplnený chlopňou zo zadnej plochy chrbta a silikónové implantáty sa používajú na dodatočný objem, korekciu tvaru a symetriu.

Rekonštrukčné metódy sú z hľadiska ich schopností a účinnosti usporiadané v nasledujúcom poradí:

1. Je možné maximálne využiť techniky uchovávania orgánov s následnou objemovou náhradou pohybom lokálnych tkanív. Táto možnosť vám vo väčšine prípadov umožňuje obnoviť objem, tvar a dokonca symetriu mliečnych žliaz.
2. Rekonštrukcia žľazy pomocou endoprotéz po subkutánnej mastektómii so zachovaním komplexu bradavka-areola. Je tiež možné kombinovať rovnakú metódu mastektómie so svalovou (bez kože) chlopňou zozadu a pridaním (ak je to potrebné) endoprotézou.
3. Metóda TRAM-flap, ktorá sa používa, keď nie je možné použiť vyššie uvedené možnosti, pretože jej technická implementácia je oveľa komplikovanejšia. Okrem toho spôsobuje značné škody v oblasti darcu.







Liečbu karcinómu prsníka plánuje onkológ – chirurg za účasti ďalších odborníkov – morfológa, chemoterapeuta a rádiológa, čo umožňuje optimálny výber operačnej metódy, systémovej liečby a pooperačnej rehabilitácie.

A) Indikácie pre mastektómiu podľa Peyti:
- Absolútne hodnoty: multicentrické nádory, nádory štádia T4, nádory veľké v pomere k veľkosti prsníka. Povinná je kombinácia s axilárnou lymfadenektómiou.
- Alternatívne operácie: Kvadrantektómia pre menšie nádory alebo u pacientov vo veľmi zlom celkovom stave.

b) Predoperačná príprava. Predoperačné štúdie: mamografia, röntgen hrudníka, ultrazvuk (axila, brušné orgány), skenovanie kostí.

V) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta. Lymfedém ramena (v 10% prípadov).

G) Anestézia. Celková anestézia (intubácia).

d) Poloha pacienta. V ľahu na chrbte, paže unesená, podpazušie prístupné.

e) Operatívny prístup na odstránenie mliečnej žľazy podľa Peytiho. Horizontálna eliptická excízia mliečnej žľazy s prechodom do axilárnej oblasti.

a) Etapy mastektómie podľa Peityho:
- Poloha pacienta
- Rez
- Kaudálna disekcia prsníka

- Rozšírenie rozsahu prevádzky


- Uzavretie rany

h) Anatomické znaky, vážne riziká, chirurgické techniky:
- Dlhý hrudný nerv prebieha pozdĺž laterálnej hrudnej steny (serratus anterior sval), thoracodorzálny nerv leží k nemu dorzálne (m. latissimus dorsi).
- Vyhnite sa obvodovej disekcii lymfatických uzlín okolo axilárnej žily (kraniálny okraj axilárnej disekcie je interkostobrachiálny nerv).
- Po operácii priložte elastický obväz.
- „Nefixovaná“ makroskopická vzorka musí byť okamžite odoslaná na patologické oddelenie na stanovenie receptorov pre estrogén a progesterón, ako aj na histologické vyšetrenie nádoru.

a) Opatrenia na špecifické komplikácie. žiadne.

do) Pooperačná starostlivosť po odstránení prsníka pre rakovinu:
- Lekárska starostlivosť: Po 2 dňoch odstráňte aktívnu drenáž.
- Aktivácia: pohyby ruky pri prekonávaní bolesti.
- Fyzioterapia: obnoviť lymfatickú drenáž.
- Doba práceneschopnosti: 2 týždne v závislosti od druhu povolania a ďalších zdravotných opatrení.

k) Operačná technika mastektómie podľa Pateyho:
- Poloha pacienta
- Rez
- Kaudálna disekcia
- Kraniálna disekcia mliečnej žľazy
- Rozšírenie rozsahu prevádzky
- Disekcia axilárnej žily
- Resekcia malého prsného svalu
- Uzavretie rany




1. Poloha pacienta. Pacient je umiestnený na operačnom stole s rukou abdukovanou a podpazušie je oholené. Rameno na strane operácie môže byť mierne zvýšené pomocou plochého vankúša umiestneného pod chrbtom.

2. Incízia. Rez je vedený priečne a zahŕňa jazvu z predchádzajúcej biopsie. Pri zásahoch do podpazušia môže byť rez predĺžený laterálne.




3. Kaudálna disekcia prsníka. Rez sa prehlbuje k fascii veľkého prsného svalu. Fascia je oddelená od svalu a uvoľnená v kraniálnom smere. Ventrálne tepny a medzirebrové cievy sú koagulované alebo podviazané šitím. Disekcia prsného tkaniva spolu s fasciou veľkého prsného svalu pokračuje do axily. Disekcia sa vykonáva skalpelom alebo diatermiou.

4. Kraniálna disekcia prsníka. Disekcia z kraniálnej časti rezu sa vykonáva rovnakým spôsobom, čím sa zabezpečí oddelenie fascie veľkého prsného svalu k axile.




5. Rozšírenie rozsahu operácie. Disekcia by mala pokračovať pozdĺž tukového vankúša axily pozdĺž lymfatických kolektorov do samotnej dutiny. Najkraniálnejším bodom je vrchol axily. Pri prehĺbení do podpazušia sa veľký prsný sval stiahne mediálne, aby sa obnažil malý prsný sval. Odstráni sa fascia malého prsného svalu a lymfatické uzliny medzi prsnými svalmi. Je potrebné dbať na to, aby sa nenarušila inervácia veľkého prsného svalu. Aby sa to dosiahlo, nemala by sa vykonávať široká intermuskulárna disekcia. Po dosiahnutí podpazušia sa jeho obsah postupne oddeľuje od svalu serratus anterior. Počas disekcie sú dlhé hrudné a torakodorzálne nervy izolované a chránené.

6. Disekcia axilárnej žily. Axilárne tkanivo spolu s tkanivom prsníka sa pretína medzi Overholtovými kliešťami v ich najkraniálnom bode v axilárnej žile. Aby sa predišlo poškodeniu lymfatických ciev, v disekcii by sa nemalo pokračovať viac lebečne k žile.




7. Resekcia malého prsného svalu. Ak sa nádor nachádza v blízkosti malého prsného svalu, sval sa môže pri jeho zavedení rozdeliť a odstrániť. Na tento účel sa izoluje spod veľkého prsného svalu a odreže sa pomocou diatermie. Tento sval väčšinou neodstraňujeme.

8. Uzavretie rany. Operáciu dopĺňajú dve aktívne drenáže, podkožné a kožné stehy. V niektorých situáciách je možné vykonať jednostupňovú rekonštrukčnú operáciu.