Kardiopulmonálna resuscitácia u novorodencov a detí. Protokol pre primárnu resuscitáciu novorodencov Algoritmus pre rozhodovanie o začatí primárnej resuscitácie
V súčasnosti je Apgar skóre ako kritérium pre indikácie na resuscitáciu predmetom revízie, je však celkom prijateľné hodnotiť účinnosť resuscitácie a dynamiku na tejto škále. Faktom je, že na získanie kvantitatívneho hodnotenia stavu novorodenca je potrebné počkať celú (!) minútu, pričom resuscitácia by sa mala začať v prvých 20 sekundách a na konci 1. minúty by malo Apgar skóre dostať. Ak je menej ako 7 bodov, potom by sa v budúcnosti malo hodnotenie vykonávať každých 5 minút, kým sa stav nezhodnotí na 8 bodov (G. M. Dementieva et al., 1999).
Treba poznamenať, že algoritmy resuscitácie zostávajú v podstate rovnaké ako u dospelých. Existujú však rozdiely vo vykonávaní jednotlivých techník vzhľadom na anatomické a fyziologické vlastnosti novorodencov. resuscitačné opatrenia ( princípy A, B, C podľa P. Šafára) sú nasledujúce:
A - zabezpečenie priechodnosti dýchacieho traktu;
B - obnovenie dýchania;
C - obnovenie a udržanie hemodynamiky.
Pri dodržaní zásady A je zabezpečená správna poloha novorodenca, odsávanie hlienu alebo plodovej vody z orofaryngu a priedušnice a tracheálna intubácia.
Implementácia princípu B zahŕňa rôzne metódy hmatovej stimulácie s prúdovým prívodom kyslíka cez masku a umelú ventiláciu pľúc.
Implementácia princípu C zahŕňa nepriamu masáž srdca a stimuláciu liekmi.
Vykonávanie IVL nevyhnutné, ak dieťa nereaguje na hmatovú stimuláciu, pri zachovaní bradykardie a patologických typov dýchania. Pretlakovú ventiláciu je možné vykonávať pomocou špeciálnych dýchacích vakov (Ambu bag), masiek alebo endotracheálnej trubice. Charakteristickým znakom vakov je prítomnosť poistného ventilu, zvyčajne pri tlaku presahujúcom 35-40 cm vody. čl. Dýchanie sa vykonáva s frekvenciou 40-60 za minútu. Dôležité je poskytnúť prvé 2-3 nádychy a výdychy s tlakom 40 cm vody. čl. To by malo zabezpečiť dobrú expanziu pľúc, reabsorpciu intraalveolárnej tekutiny lymfatickým a obehovým systémom. Ďalšie vdychy je možné vykonať s maximálnym tlakom 15-20 cm vody. čl.
Keď sa obnoví efektívna srdcová činnosť (>100 úderov za minútu) a spontánne dýchanie, ventilácia sa môže vypnúť a zostane len okysličenie.
Ak sa spontánne dýchanie neobnoví, potom treba pokračovať vo ventilácii. Ak má srdcová frekvencia tendenciu zvyšovať sa (až 100 – 120 za minútu), potom treba pokračovať vo ventilácii. Prítomnosť pretrvávajúcej bradykardie (menej ako 80 za minútu) je indikáciou pre mechanickú ventiláciu.
Vzhľadom na možnosť pretlaku kyslíkovo-vzduchovou zmesou žalúdka s následnou aspiráciou je potrebné zaviesť žalúdočnú sondu a nechať ju otvorenú.
Pri tracheálnej intubácii je veľmi dôležitý správny výber priemeru endotracheálnej trubice. S telesnou hmotnosťou menšou ako 1000 g - 2,5 mm; 1000-2000 g - 3,0 mm; 2000-3000 g - 3,5 mm; viac ako 3000 - 3,5-4 mm. Samotná intubácia by mala byť čo najšetrnejšia a mala by byť ukončená do 15-20 sekúnd. Malo by sa pamätať na to, že manipulácie s hlasivkami môžu sprevádzať nežiaduce vagové reflexy. V tomto prípade ich nebudeme popisovať, pretože. sú podrobne popísané v špecifických návodoch.
Nepriama masáž srdca vykonáva sa 15-30 sekúnd po začatí mechanickej ventilácie alebo inhalácie kyslíka, ak je srdcová frekvencia 80 za minútu. a menej a nemá tendenciu sa normalizovať.
Pri masáži srdca je najlepšie položiť dieťa na tvrdú podložku s malým valčekom pod ramenami, aby sa vytvorila mierna extenzia. Bod tlaku na hrudnú kosť sa nachádza v priesečníku medzibradavkovej čiary a strednej čiary, ale prsty by mali byť o niečo nižšie, bez toho, aby zakrývali nájdený bod. Hĺbka ponorenia hrudnej kosti je 1-2 cm Frekvencia stláčania hrudníka by sa mala udržiavať do 120 za minútu. Počet vdychov by mal byť 30-40 za minútu, pomer vdychov k počtu stlačení hrudníka je 1:3; 1:4.
Na realizáciu nepriamej masáže srdca u novorodencov (a práve u nich) boli navrhnuté 2 metódy. Pri prvom spôsobe sa 2 prsty ruky (zvyčajne ukazovák a stred) priložia na tlakový bod a dlaň druhej ruky sa položí pod chrbát dieťaťa, čím sa vytvorí protitlak.
Druhým spôsobom je, že palce oboch rúk sú umiestnené vedľa seba v mieste tlaku a zvyšné prsty oboch rúk sú umiestnené na chrbte. Tento spôsob je vhodnejší, pretože spôsobuje menšiu únavu rúk personálu.
Každých 30 sekúnd je potrebné sledovať srdcovú frekvenciu a ak je nižšia ako 80 úderov za minútu, v masáži by sa malo pokračovať so súčasným podávaním liekov. Ak dôjde k zvýšeniu frekvencie kontrakcií, potom je možné upustiť od stimulácie liekom. Medikamentózna stimulácia je indikovaná aj pri absencii palpitácií po 30 s pretlakovej ventilácie so 100 % kyslíkom.
Na zavedenie liekov sa pupočná žila používa cez katéter a endotracheálnu trubicu. Je potrebné mať na pamäti, že katetrizácia pupočnej žily je hrozivým rizikovým faktorom pre rozvoj septických komplikácií.
Adrenalín sa pripravuje v riedení 1:10 000 (1 mg/10 ml), natiahne sa do 1 ml injekčnej striekačky a podáva sa intravenózne alebo cez endotracheálnu trubicu v dávke 0,1 – 0,3 ml/kg. Typicky sa dávka vstreknutá do endotracheálnej trubice zvýši o faktor 3, zatiaľ čo objem sa zriedi fyziologickým roztokom a rýchlo sa vstrekne do lúmenu trubice.
Ak srdcová frekvencia po 30 sekundách nedosiahne 100 úderov za minútu, injekcie sa majú opakovať každých 5 minút. Pri podozrení na hypovolémiu u dieťaťa sa potom do 5-10 minút podávajú lieky, ktoré dopĺňajú cievne riečisko: izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, 5% albumín v celkovej dávke do 10 ml/kg telesnej hmotnosti. Nedostatok účinku týchto opatrení je indikáciou pre zavedenie hydrogénuhličitanu sodného rýchlosťou 1-2 mmol / kg (2-4 ml / kg 4% roztoku) rýchlosťou 1 mmol / kg / min. Ak sa nezistí žiadny účinok, potom ihneď po ukončení infúzie treba celý indikovaný objem asistencie zopakovať.
Ak existujú podozrenia na narkotickú respiračnú depresiu (podávanie liekov podobných morfínu počas anestézie, narkomanka, ktorá užívala drogy pred pôrodom), potom je potrebné zavedenie antidota naloxónu v dávke 0,1 mg / kg telesnej hmotnosti. Dieťa by malo byť pod kontrolou monitora, pretože po ukončení antidota (1-4 hodiny) je možný opakovaný útlm dýchania.
Resuscitačné opatrenia sa ukončia, ak do 20 minút. nepodarilo obnoviť srdcovú činnosť.
Pri resuscitácii je potrebné venovať osobitnú pozornosť udržiavanie tepelného režimu, pretože aj za normálnych tepelných podmienok na pôrodnej sále (20-25 ° C), bezprostredne po pôrode, telesná teplota klesá o 0,3 ° C a v konečníku - o 0,1 ° C za minútu. Ochladzovanie môže spôsobiť metabolickú acidózu, hypoglykémiu, poruchy dýchania a oneskorené zotavenie aj u donosených novorodencov.
Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.
Núdzové stavy a anestézia v pôrodníctve. Klinická patofyziológia a farmakoterapia
Mal by byť vo všetkých zdravotníckych zariadeniach, kde môže potenciálne dôjsť k pôrodu. Práca v pôrodnici by mala byť organizovaná tak, aby v prípadoch, keď sa začína kardiopulmonálna resuscitácia, mohli zamestnankyni, ktorá ju vedie od prvej minúty, pomáhať aspoň dvaja ďalší zdravotníci.
Antenatálne rizikové faktory pre neonatálnu asfyxiu.
1. Cukrovka
2. Preeklampsia
3. Hypertenzné syndrómy
4. Rh senzibilizácia
5. História mŕtvo narodených detí
6. Klinické príznaky infekcie u matky
7. Krvácanie v druhom a treťom trimestri tehotenstva
8. Polyhydramnión
9. Málo vody
10. Viacpočetné tehotenstvo
11. Spomalenie rastu plodu
12. Užívanie drog a alkoholu matkou
13. Užívanie liekov, ktoré tlmia dych novorodenca (promedol)
14. Prítomnosť vývojových anomálií
15. Abnormálne hodnoty CTG pred pôrodom.
Intrapartálne rizikové faktory
1. Predčasný pôrod pred 37. týždňom
2. Oneskorené dodanie o viac ako 42 týždňov
3. Cisársky rez
4. Odtrhnutie placenty
5. Placenta previa
6. Prolaps pupočnej šnúry
7. Patologické postavenie plodu
8. Celková anestézia
9. Anomália pracovnej činnosti
10. Prítomnosť mykónia v plodovej vode
11. Porušenie srdcového rytmu plodu
12. Histocia ramien
13. Inštrumentálny pôrod - kliešte, vákuová extrakcia
V prípadoch, keď sa narodenie dieťaťa predpokladá až do 32. týždňa tehotenstva, by mal na pôrodnej sále pôsobiť tím intenzívnej starostlivosti. Po narodení dieťaťa je potrebné fixovať čas jeho narodenia a pristúpiť k poskytovaniu resuscitácie bez ohľadu na počiatočný stav novorodenca. Apgar skóre v prvej a piatej minúte života a po 10 minútach. Súčet 8 a viac bodov je uspokojivý. Comp, 4-7 stredná asfyxia
Protokol na vykonávanie primárnej resuscitácie novorodencov zahŕňa
1. Prvotné opatrenia - obnovenie priechodnosti dýchacích ciest
2. Umelé vetranie
3. Nepriama masáž srdca
4. Podávanie liekov
Hodnotenie stavu dieťaťa v prvých minútach života sa vykonáva podľa troch kritérií:
1. Prítomnosť a povaha spontánneho dýchania
2. Srdcová frekvencia
3. Farba pleti
Kritériá účinnosti prebiehajúcej resuscitácie sú:
1. Pravidelné efektívne spontánne dýchanie
2. Srdcová frekvencia viac ako 100 úderov / min.
Počiatočné aktivity zahŕňajú:
1. Udržiavanie telesnej teploty – sušiace deti dlhšie ako 28 týždňov jednoducho odsajte plienkou, ak do 28 týždňov – vložíte ju mokré do plastového vrecka s otvorom na hlavu.
2. Sanitácia orofaryngu je indikovaná len u tých novorodencov, u ktorých sa počas prvých 10 minút života alebo pri veľkom množstve výtoku nerozvinulo spontánne dýchanie.
3. Hmatová stimulácia – vykonáva sa buď pleskaním chodidlami alebo hladkaním po chrbte.
4. Umelá ventilácia pľúc. Indikácie pre mechanickú ventiláciu: 1. Nedostatok dýchania, 2. Nepravidelné dýchanie, 3. Srdcová frekvencia menej ako 100 úderov/min.
Okamžitá inbácia:
1. Deti s podozrením na diafragmatickú herniu
2. Deti narodené s prímesou mykónia v plodovej vode alebo s utlmeným spontánnym dýchaním
3. Deti narodené pred 27. týždňom na účely profylaktického podávania sulfoktantu.
Hodnotenie účinnosti ventilácie cez tvárovú masku
Hlavným kritériom účinnosti je srdcová frekvencia vyššia ako 100. Musí byť vyhodnotená 30 sekúnd po štarte. Vyhodnotenie srdcového tepu trvá 6 sekúnd.
Srdcová frekvencia je nižšia ako 60 - vykonáva sa intubácia a postupne sa začína IVL. Ak do 20 sekúnd nebude možné intubovať, pokračujte v dýchaní cez masku a potom skúste intubovať znova.
Pri pretrvávajúcej bradykardii sa na pozadí mechanickej ventilácie cez hadičku začína nepriama masáž srdca.
Tep je viac ako 60 ale menej ako 100 - IVL pokračuje ešte 30 sekúnd, potom sa hodnotí tep ak je zlý - intubácia.
Srdcová frekvencia vyššia ako 100 – pokračujte v mechanickej ventilácii, kým sa neobnoví spontánne dýchanie.
Indikácie pre tracheálnu intubáciu
1. Deti s podozrením na diafragmatickú herniu.
2. Deti s mekóniom v plodovej vode pri absencii spontánneho dýchania
3. Deti narodené pred 27. týždňom na účely odborného podania suloktantu.
4. Ak je ventilácia maskou neúčinná, keď je srdcová frekvencia nižšia ako 60 po dobu 30 sekúnd.
5. V prípade nedostatočne účinného vetrania masky, ak od 60 - 100 po dobu 60 sekúnd.
6. V prípade potreby nepriama masáž srdca.
Nepriama masáž srdca
1. Rýchlosť ventilácie ku kompresiám 3:1.
2. Po začatí masáže po 30 sekundách vyhodnotíme tep - ak je viac ako 60, tak zastavte nepriamu masáž srdca, ak je pod 60, tak pokračujte.
Medikamentózna terapia
Adrenalín, ak je frekvencia nižšia ako 60 po 30 sekundách nepriamej masáže. 0,3 ml na kg telesnej hmotnosti.
Fyziologický roztok - akútna strata krvi alebo hypovolémia - 10 ml na kg pomaly.
acidóza bikarbonátu sodného, bez účinku vyššie uvedeného. 4 ml na kg 4 % roztoku rýchlosťou 2 ml na kg za minútu. Koniec resuscitácie Od začiatku činností vykonaných do 10 minút, ak nie sú účinné.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Nešpecifikovaná pôrodná asfyxia (P21.9), Stredná a stredne ťažká pôrodná asfyxia (P21.1), Ťažká pôrodná asfyxia (P21.0)
Neonatológia, pediatria
všeobecné informácie
Stručný opis
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
Protokol č. 10
I. ÚVOD
Názov protokolu: Resuscitácia predčasne narodených detí.
Kód protokolu:
Kód(y) podľa ICD-10:
P21.0 Ťažká pôrodná asfyxia
P21.1 Stredná a stredne ťažká pôrodná asfyxia
P21.9 Nešpecifikovaná pôrodná asfyxia
Skratky použité v protokole:
BP krvný tlak
IV intravenózne
IVL umelá pľúcna ventilácia
pôrodná hmotnosť MTR
NMS nepriama masáž srdca;
BCC objem cirkulujúcej krvi
FRC funkčná zvyšková kapacita pľúc
RR frekvencia dýchania
HR srdcová frekvencia
ETT endotracheálna trubica
Koncentrácia kyslíka FiO2 vo vdychovanej zmesi plynov
Medzinárodný styčný výbor pre resuscitáciu ILCOR
PIP pozitívny inspiračný tlak (inspiračný tlak)
PEEP pozitívny tlak na konci výdychu (pozitívny tlak na konci výdychu)
SpO2 saturácia kyslíkom
CPAP kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (konštantný pozitívny tlak v dýchacích cestách)
Dátum vývoja protokolu: 2015
Používatelia protokolu: neonatológovia, resuscitátori a pôrodníci gynekológovia pôrodníckych organizácií.
Hodnotenie dôkazov poskytnutých odporúčaní (Harmonizované európske usmernenia pre liečbu syndrómu respiračnej tiesne u predčasne narodených dojčiat – aktualizované 2013).
Stupnica úrovne dôkazov:
| Úroveň I: | Dôkazy získané zo systematického prehľadu všetkých vhodných randomizovaných kontrolovaných štúdií. |
| Úroveň II: | Dôkaz získaný z aspoň jednej dobre navrhnutej randomizovanej kontrolovanej štúdie. |
| Úroveň III-1: | Dôkazy získané z dobre navrhnutej pseudorandomizovanej kontrolovanej štúdie (náhradná alokácia alebo iná metóda). |
| Úroveň III-2: | Dôkazy získané z porovnávacích, nerandomizovaných, paralelných kontrolných a distribučných štúdií (kohortové štúdie), prípadových kontrolných štúdií alebo z prerušovaných časových radov s kontrolnou skupinou. |
| Úroveň III-3: | Dôkazy získané z porovnávacích štúdií s historickými kontrolami, dvoma alebo viacerými nekontrolovanými štúdiami alebo prerušenými časovými sériami bez paralelnej kontrolnej skupiny. |
| Úroveň IV: | Dôkazy získané zo série prípadov, buď po teste, alebo pred testom a po teste. |
| Stupeň odporúčania | Popis |
|
Stupeň A: odporúčané Odporúčania pre liečbu triedy A sú uvedené v tých usmerneniach, ktoré sa považujú za užitočné a mali by sa používať. |
|
|
Trieda B: Prijateľné |
Diagnostika
Diagnostické opatrenia: sa vykonávajú v poresuscitačnom období na zistenie príčin porúch pľúcneho srdca pri narodení, t.j. na stanovenie klinickej diagnózy.
Hlavné aktivity
Na určenie závažnosti asfyxie pri narodení sa bezprostredne po narodení dieťaťa odoberie krv z tepny upnutej pupočnej šnúry, aby sa určilo jej zloženie plynov.
. Markery závažnej perinatálnej asfyxie (hypoxie) sú:
- závažná metabolická acidóza (v arteriálnej krvi pri pH pupočníkovej šnúry<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- Apgar skóre 0-3 body v 5. minúte;
- klinické neurologické poruchy, ktoré sa prejavujú v skorých štádiách po narodení (kŕče, hypotenzia, kóma ─ hypoxicko-ischemická encefalopatia);
- príznaky poškodenia viacerých orgánov v skorých štádiách po narodení [LE - A].
Dodatočný výskum:
. monitorovanie CBS na udržanie normálneho výkonu v rozmedzí: pH 7,3-7,45; Ra02 60-80 mm Hg; Sp02 90-95 %); PaC02 35-50 mm Hg;
. klinický krvný test, počet krvných doštičiek na vylúčenie alebo potvrdenie prítomnosti závažnej bakteriálnej infekcie u novorodenca (sepsa, zápal pľúc);
Srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, telesná teplota, pulzná oxymetria, monitorovanie krvného tlaku na detekciu kardiopulmonálnej patológie, charakterizované rozvojom hypotenzie, systémovej sekundárnej arteriálnej hypoxémie na pozadí zvýšenia pľúcnej vaskulárnej rezistencie, čo vedie k patologickému odvádzaniu krvi prostredníctvom komunikácie plodu (OAP, LLC);
Kontrola diurézy, zohľadňujúca rovnováhu tekutín a hladiny elektrolytov v krvnom sére (výrazné nízke hladiny sodíka, draslíka a chloridov v krvnom sére so znížením diurézy a nadmerným prírastkom hmotnosti v agregáte môžu naznačovať akútnu tubulárnu nekrózu obličiek alebo syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu, najmä prvýkrát po 2-3 dňoch života; zvýšená diuréza môže naznačovať prebiehajúce tubulárne poškodenie a nadmerné vylučovanie sodíka v porovnaní s vylučovaním vody);
Koncentrácia glukózy v krvnom sére (glukóza je hlavný energetický substrát potrebný na postnatálnu adaptáciu, výživu mozgu; hypoglykémia môže viesť k apnoe, kŕčom).
Inštrumentálny výskum(najlepšie v prvých dňoch):
. Neurosonografia na vylúčenie/potvrdenie IVH, ICH a iných patológií CNS;
. Ultrazvuk srdca na vylúčenie / potvrdenie vrodenej srdcovej choroby, myokarditídy;
. Echo KG na vylúčenie/potvrdenie UPU, PDA, LLC atď.;
. Obyčajná rádiografia na vylúčenie / potvrdenie patológie dýchacích orgánov, SUV, NEC;
. Ďalšie štúdie podľa indikácií.
Odborná rada: sa vykonávajú podľa potreby v období po resuscitácii na potvrdenie zistenej patológie (neurológ, kardiológ, očný lekár, neonatálny chirurg, neurochirurg atď.).
Lekárska turistika
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Lekárska turistika
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
II. LEKÁRSKA REHABILITAČNÁ ČINNOSŤ
Účel resuscitácie:
Účelom resuscitácie je úplné obnovenie životných funkcií tela, ktorých porušenie je spôsobené perinatálnou hypoxiou a asfyxiou počas pôrodu.
Indikácie pre liečebnú rehabilitáciu: v súlade s medzinárodnými kritériami v súlade so Štandardom pre organizovanie poskytovania liečebnej rehabilitácie obyvateľstvu Kazašskej republiky, schváleným nariadením ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 27.12.2014 č.759.
Indikácie pre resuscitáciu:
. Predčasne narodené deti s hmotnosťou 1 000 – 1 500 g potrebujú podporu dýchania ihneď po narodení v 25 – 50 % prípadov a tí, ktorí vážia menej ako 1 000 g v 50 – 80 % prípadov (trieda A).
. Takáto častá potreba podpory dýchania je spôsobená nedostatočným nezávislým dýchacím úsilím u predčasne narodených novorodencov a neschopnosťou vytvoriť a udržať funkčnú reziduálnu kapacitu (FRC) pľúc v dôsledku:
- nezrelosť pľúc, nedostatok povrchovo aktívnej látky;
- slabosť svalov hrudníka; - nezrelosť centrálneho nervového systému, ktorá neposkytuje dostatočnú stimuláciu dýchania.
. V rámci Programu resuscitácie novorodencov bol identifikovaný „Primárny hodnotiaci blok“, ktorý obsahuje 3 otázky, ktoré umožňujú posúdiť stav dieťaťa v čase pôrodu a určiť prioritu činností:
- Je dieťa donosené?
- Dýchať alebo kričať?
− Je svalový tonus dobrý?
. Ak je odpoveď aspoň na jednu z vyššie uvedených otázok „nie“, dieťa by sa malo premiestniť na vyhrievaný stôl (otvorený resuscitačný systém) na resuscitáciu.
Kontraindikácie pre liečebnú rehabilitáciu:
Kontraindikácie pre resuscitáciu:
V Kazachstane neexistuje žiadny zákon upravujúci rozsah tohto ustanovenia
Resuscitačná starostlivosť o novorodencov na pôrodnej sále. Odporúčania publikované Medzinárodným výborom pre konsenzus resuscitácie, založené na príručke American Heart Association of Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Therapy, časť 15: Neonatálna resuscitácia: 2010, a 6. vydaní učebnice „Resuscitácia novorodencov“ však uvádzajú podmienky podľa ktorá resuscitácia nie je indikovaná:
. Ak sú gestačný vek, pôrodná hmotnosť alebo vrodené malformácie spojené s takmer bezprostrednou smrťou alebo neprijateľne ťažkým zdravotným postihnutím u prežívajúcich detí, alebo:
. potvrdený gestačný vek kratší ako 23 týždňov alebo pôrodná hmotnosť nižšia ako 400 g;
. anencefália;
. potvrdené nezlučiteľné so životom vrodené malformácie alebo genetické ochorenie;
. prítomnosť údajov naznačujúcich neprijateľne vysoké riziko smrti a invalidity.
Objemy liečebnej rehabilitácie
Hlavné fázy resuscitácie:
Resuscitácia predčasne narodených detí sa riadi sekvenciou odporúčanou ILCOR (Medzinárodný zmierovací výbor pre resuscitáciu) 2010 pre všetkých novorodencov [EL - A]:
A. Primárne resuscitačné opatrenia (zahriatie, uvoľnenie dýchacích ciest, vysušenie, hmatová stimulácia).
B. Pretlaková ventilácia.
C. Nepriama masáž srdca.
D. Zavedenie adrenalínu a/alebo roztoku na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (terapia objemovým expandérom).
Po každom kroku resuscitácie sa vyhodnocuje ich účinnosť, ktorá sa odvíja od srdcovej frekvencie, dychovej frekvencie a okysličenia dieťaťa (ktoré sa prednostne hodnotí pomocou pulzného oxymetra).
. Ak sa srdcová frekvencia, dýchanie a okysličenie nezlepšia, mali by ste pristúpiť k ďalšiemu kroku (bloku) akcií.
Príprava na resuscitáciu
Hodnotenie a intervencia sú simultánne procesy, ktoré zabezpečuje resuscitačný tím.
. Úspešnosť a kvalita resuscitácie závisí od skúseností, pripravenosti a zručností personálu, dostupnosti celého sortimentu resuscitačnej techniky a liekov, ktoré by mali byť na pôrodnej sále vždy k dispozícii. [UD -A]
. V prípade predčasného pôrodu je na pôrodnú sálu povolaný tím lekárov s praxou na novorodeneckom oddelení intenzívnej starostlivosti, vrátane zamestnancov, ktorí sa dobre orientujú v zručnostiach tracheálnej intubácie a urgentnej katetrizácie pupočníkovej žily. [AD A]
. V prípade predpokladaného predčasného pôrodu je potrebné zvýšiť teplotu vzduchu na pôrodnej sále na ≥26°C a vopred zapnúť zdroj sálavého tepla, aby bola pre predčasne narodeného novorodenca zabezpečená komfortná teplota okolia. [UD -A]
Položte exotermický matrac pod niekoľko vrstiev plienok na resuscitačný stôl.
. Ak sa očakáva, že sa dieťa narodí pred 28. týždňom tehotenstva, pripravte si tepelne odolné plastové vrecko alebo plastový obal na použitie v potravinách alebo na lekárske účely a exotermický matrac (vyhrievacie lôžko). [UD – A]
. Ohrievanie a zvlhčovanie plynov používaných na stabilizáciu stavu môže tiež pomôcť udržať telesnú teplotu novorodenca. [UD – V]
. Vždy by mal byť k dispozícii pulzný oxymeter a mixér napojený na zdroj kyslíka a stlačeného vzduchu. [UD – S]
. Dôležité je mať pripravený, predhriaty transportný inkubátor na udržanie telesnej teploty novorodenca počas transportu na jednotku intenzívnej starostlivosti po stabilizácii na pôrodnej sále. [UD – A]
Blok A.
Primárna resuscitácia ─ poskytovanie počiatočnej starostlivosti novorodencovi redukuje sa na zabezpečenie minimálnych tepelných strát, debridement dýchacích ciest (ak je indikovaný), poskytnutie správnej polohy dieťaťu na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, hmatovú stimuláciu dýchania a opätovné polohovanie novorodenca do správnej polohy, po ktorom nasleduje dýchanie a srdcová frekvencia ( HR) sa hodnotia. [UD – V]
Prevencia tepelných strát:
. Predčasne narodené deti sú obzvlášť ohrozené hypotermiou, ktorá môže zvýšiť spotrebu kyslíka a zabrániť účinnej resuscitácii. Táto situácia je najnebezpečnejšia pre novorodencov s extrémne nízkou (˂ 1000 g) a veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (˂ 1500 g). Aby sa predišlo podchladeniu, mali by sa vykonať dodatočné opatrenia, ktoré sa neobmedzujú, ako je uvedené vyššie, na zvýšenie teploty vzduchu na pôrodnej sále na ≥26 °C a v oblasti, kde sa bude vykonávať resuscitácia, umiestnením exotermického matraca. pod niekoľkými vrstvami plienok umiestnených na zotavovacom stole. [LE C] Pri použití exotermického matraca je potrebné dôsledne dodržiavať pokyny výrobcu na aktiváciu a dieťa umiestniť na príslušnú stranu exotermického matraca.
Predčasne narodených novorodencov s gestačným vekom 29 týždňov a menej ukladáme hneď po pôrode (bez sušenia) do igelitového vrecka alebo pod igelitovú plienku až po krk na predhriate plienky na resuscitačnom stole pod zdrojom sálavého tepla (obr. 1). Povrch hlavy dieťaťa je navyše pokrytý fóliou alebo čiapkou. Senzor pulzného oxymetra sa pred vložením do tašky pripevní na pravé zápästie dieťaťa. Vak alebo plienka by sa počas resuscitácie nemali odstraňovať. [UD – A]
Obrázok 1
Teplota dieťaťa by sa mala starostlivo sledovať, pretože niekedy môže použitie metód zameraných na prevenciu tepelných strát viesť k hypertermii. [UD – V]
Všetky resuscitačné opatrenia, vrátane tracheálnej intubácie, stláčania hrudníka, venózneho vstupu, by sa mali vykonávať pri zabezpečení termoregulácie. [UD – S]
Sanitácia dýchacích ciest:
Ukázalo sa, že uvoľnenie dýchacích ciest vyvoláva bradykardiu počas resuscitácie a evakuácia trachey bez zjavného výtoku z nosa u ventilovaných intubovaných novorodencov môže znížiť plasticitu pľúcneho tkaniva a okysličenie, ako aj znížený prietok krvi mozgom.
Debridement dýchacích ciest by sa preto mal vykonávať len u tých novorodencov, u ktorých sa počas prvých sekúnd života nevyvinulo dostatočné spontánne dýchanie v dôsledku obštrukcie hlienom a krvou, a tiež vtedy, ak je potrebná povinná ventilácia pozitívnym tlakom. [UD – S]
Uvedenie hlavy novorodenca do správnej polohy
Novorodenca, ktorý potrebuje resuscitáciu, jemne položte na chrbát s hlavou mierne zaklonenou dozadu (správna poloha, obr. 2). Táto poloha vám umožní umiestniť zadnú časť hltana, hrtana a priedušnice na rovnakú líniu, poskytnúť maximálne otvorenie dýchacích ciest a neobmedzené prúdenie vzduchu. [UD – V]
Obrázok 2:
Ak je zátylok silne vyčnievajúci, môže pomôcť udržať správnu polohu deka alebo uterák s hrúbkou 2 cm umiestnený pod ramenami. [UD – A]
Hmatová stimulácia
. V mnohých prípadoch sú dostatočné podnety na začatie dýchania správna poloha hlavy a debridement dýchacích ciest (ak je indikovaný). Sušenie telíčka a hlavičky novorodenca zároveň poskytuje stimuláciu dýchania správnou polohou hlavičky.
. Ak dieťa nemá dostatočné dýchacie pohyby, je možné vykonať dodatočnú hmatovú stimuláciu na stimuláciu dýchania:
- jemné hladenie po chrbte, trupe alebo končatinách (1-2 krát) a následne vyhodnotenie účinnosti primárnych resuscitačných opatrení. [UD – A]
Hodnotenie účinnosti bloku A
. Ak predčasne narodený novorodenec po počiatočnej starostlivosti nedýcha alebo má lapavé dýchanie alebo srdcovú frekvenciu nižšiu ako 100 za 1 minútu, je to indikácia spustenia pretlakovej ventilácie (prejdite na blok B)
.
Blok B. Pretlaková ventilácia
Zabezpečenie ventilácie pľúc
. Nekontrolované inspiračné objemy, príliš veľké aj príliš malé, majú škodlivý účinok na nezrelé pľúca predčasne narodených detí. Preto bežné používanie ventilácie so samorozťahovacím vakom a maskou Ambu nie je praktické
. [UD – A]
. Apnoe nie je typické pre väčšinu predčasne narodených novorodencov, pretože v dôsledku nezrelosti pľúc a nedostatku surfaktantu je sťažená prirodzená ventilácia pľúc a tvorba funkčnej zvyškovej kapacity pľúc. Použitie včasného CPAP v prítomnosti spontánneho dýchania(vrátane stonania, sprevádzaného stiahnutím poddajných miest hrudníka) so schopnosťou zabezpečiť kontrolované nafukovanie, je v súčasnosti hlavným spôsobom, ako zabezpečiť bezpečnú stabilizáciu stavu predčasne narodených novorodencov bezprostredne po pôrode, čím sa znižuje potreba mechanickej ventilácie. [UD – A]
. Na zabezpečenie CPAP (konštantný pozitívny tlak v dýchacích cestách počas celého dýchacieho cyklu, vytvorený kontinuálnym prúdením plynnej zmesi) slúži resuscitačný prístroj s T-konektorom (obr. 3) alebo prietokový plniaci vak s resuscitačnou maskou ( Obr. 4), ako aj špeciálne vybavenie (prístroj CPAP alebo novorodenecký ventilátor s nosovými kanylami alebo maskou). CPAP nie je možné dodať so samorozťahovacím vakom. [UD - S].
Obrázok 3
Obrázok 4. Prietokové vrecko: 
Kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP) sa vytvára hermetickým utesnením resuscitačnej masky pripevnenej k T-systému alebo flow-fill vaku na tvár dieťaťa. [UD - A].
Pred priložením masky na tvár dieťaťa je potrebné upraviť hodnotu CPAP pevným pritlačením masky na ruku resuscitátora (obr. 3). Skontrolujte údaj tlaku na manometri a upravte ho pomocou T-systému PEEP ventilu alebo prietokového regulačného ventilu prietokovo-plniaceho vaku, kým manometer neukáže požadovaný počiatočný tlak 5 cmH2O [LE - A]
Potom masku pevne priložte na tvár dieťaťa a uistite sa, že tlak zostane na zvolenej úrovni. Ak sa tlak zníži, maska nemusí tesne priliehať k tvári dieťaťa.
Počas CPAP sú pľúca novorodenca neustále mierne nafúknuté a pri každom výdychu nevynakladá veľké úsilie na to, aby si znovu naplnil pľúca vzduchom. [UD – A]
Vzduchotesný kontakt medzi maskou a tvárou dieťaťa je najdôležitejším predpokladom pozitívneho tlaku v dýchacích cestách. . [AD A]
Pri použití T-systému budú znakmi primeranej polohy masky počuteľný zvuk výdychu a údaje o pretlaku na manometri (obr. 5). [UD – A]
Obrázok 5.
Ak je potrebné CPAP poskytovať na dlhú dobu, je vhodnejšie použiť namiesto masky špeciálne nosné hroty, pretože sa ľahšie upevňujú v požadovanej polohe. [UD – A]
Počas CPAP musí dieťa dýchať spontánne, bez dodatočných nútených vdychov, ktoré zabezpečuje resuscitačný vak alebo resuscitátor s T-konektorom (to znamená, že nejde o pretlakovú riadenú ventiláciu!). [UD – A]
Aká koncentrácia kyslíka v dýchacej zmesi sa má použiť
Poškodenie tkaniva počas pôrodu a skoré neonatálne adaptačné obdobie môže byť spôsobené nedostatočným krvným obehom a obmedzeným prísunom kyslíka do telesných tkanív. Obnova týchto procesov je dôležitou úlohou resuscitácie.
Na začatie stabilizácie stavu predčasne narodeného novorodenca je vhodná koncentrácia kyslíka 21-30% a jej zvýšenie alebo zníženie sa vykonáva na základe hodnôt pulzného oxymetra pripevneného na zápästí pravej ruky od okamihu narodenia. získať informácie o srdcovej frekvencii a saturácii (SpO2). [UD – A]
Po narodení by sa saturácia mala postupne zvyšovať z približne 60 % na 80 % v priebehu 5 minút a dosiahnuť 85 % a viac o približne 10 minút. [UD – A]
Oximetria dokáže identifikovať novorodencov, ktorí sú mimo špecifikovaného rozsahu, a pomáha kontrolovať koncentráciu kyslíka v zmesi. Odporúčané ciele preduktálnej saturácie po narodení sú nasledovné:
Cieľový SpO2 po narodení:
| 1 minúta | 60-65% | 4 minúty | 75-80% |
| 2 minúty | 65—70% | 5 minút | 80-85% |
| 3 minúty | 70-75% | 10 minút | 85-95% |
Počiatočné parametre CPAP[UD - A]:
. CPAP je vhodné začať s tlakom 5 cm aq. čl. pri Fi02 = 0,21-0,30 pod kontrolou nasýtenia. Pri absencii zlepšenia okysličovania postupne zvyšujte tlak na 6 cm aq. čl.
. Optimálny odporúčaný tlak je 6 cm aq. čl. Použitie vyššieho tlaku na CPAP je spojené so závažnými komplikáciami (pneumotorax).
. Zvýšenie FiO2 by sa malo vykonať až po zvýšení tlaku.
. Tlak je zabezpečený prietokom (Flow), ktorý je regulovaný prístrojom. Nomogram prietok-tlak ukazuje vzťah medzi prietokom a generovaným tlakom (obr. 6).
Obrázok 6. Prietokovo-tlakový nomogram (CPAP). 
Indikácie na zastavenie CPAP:
. V prvom rade znížte FiO2, postupne až na úroveň 0,21 pod kontrolou SaO2 88%. Potom pomaly, 1-2 cm vod. čl. znížiť tlak v dýchacích cestách. Keď je možné zvýšiť tlak na 4 cm aq. čl. pri prietoku 7 l/min, FiO2-0,21, SpO2 -88 % CPAP sa zastaví [LE - C]
. Ak je spontánne dýchanie u dieťaťa neúčinné, namiesto CPAP sa má vykonať nútená ventilácia.
. V tomto prípade sa optimálny inspiračný tlak (PIP) počas prvých riadených dychov vyberá individuálne pre konkrétneho novorodenca, kým sa neobnoví srdcová frekvencia a nedôjde k exkurzii hrudníka.
. Počiatočný inspiračný tlak (PIP) 20 cmH2O je dostatočný pre väčšinu predčasne narodených detí.
. Nútená ventilácia pľúc by sa mala vykonávať s frekvenciou 40 – 60 dychov za 1 minútu, aby sa obnovila a udržala srdcová frekvencia ˃ 100 úderov/min:
- Monitorujte saturáciu krvi kyslíkom a upravte koncentráciu kyslíka, aby ste dosiahli ciele SpO2 v rámci rozsahov uvedených v tabuľke Predduktálne ciele SpO2 po narodení.
- zaviesť orogastrickú sondu s pokračujúcou ventiláciou pľúc;
‒ znížte inspiračný tlak, ak sa plnenie pľúc vzduchom zdá nadmerné;
- Počas celej doby nútenej ventilácie nepretržite alebo každých 30 sekúnd vyhodnocujte spontánne dýchacie pokusy, srdcovú frekvenciu a saturáciu krvi kyslíkom.
Ak nedôjde k rýchlemu zvýšeniu srdcovej frekvencie, skontrolujte viditeľnú odchýlku hrudníka. Ak nedošlo k žiadnej exkurzii hrudníka, skontrolujte tesnosť masky na tvári dieťaťa a priechodnosť dýchacích ciest. Ak ani po týchto opatreniach nedôjde k žiadnej expanzii hrudníka, je potrebné opatrne zvýšiť inspiračný tlak (každých niekoľko nútených nádychov), až kým nezačnú počuť dychové zvuky v oboch pľúcnych poliach, pri každom nútenom nádychu sa objavia exkurzie hrudníka. S príchodom exkurzie hrudníka sa srdcová frekvencia a saturácia krvi kyslíkom začnú zvyšovať. [UD – V]
Tracheálna intubácia u predčasne narodených detí
. Tracheálna intubácia na pôrodnej sále je potrebná len u malého počtu predčasne narodených detí. Používa sa u dojčiat, ktoré nereagovali na pozitívnu tlakovú ventiláciu tvárovou maskou, na stláčanie hrudníka, u predčasne narodených detí vo veku menej ako 26 týždňov tehotenstva na výmenu povrchovo aktívnej látky a u detí s vrodenou diafragmatickou herniou. [UD – V]
. Ak je potrebná intubácia, správne umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT) je možné rýchlo skontrolovať pomocou kolorimetrického zariadenia na CO2 (kapnografu) pred podaním povrchovo aktívnej látky a začatím mechanickej ventilácie. Ak sa do priedušnice zavedie ETT, indikátor kapnografu ukáže prítomnosť CO2 vo vydychovanom vzduchu. Je však potrebné poznamenať, že pri prudkom znížení alebo absencii prietoku krvi v pľúcnych cievach môžu byť výsledky testu falošne negatívne, to znamená, že CO2 sa nezistí, napriek správnemu zavedeniu ETT. [UD – V]
Preto by sa spolu s detektorom CO2 mali používať klinické metódy na správne umiestnenie ETT: zahmlievanie trubice, prítomnosť exkurzií hrudníka, počúvanie zvukov dychu na oboch stranách hrudníka, zvýšenie srdcovej frekvencie ako odpoveď na ventiláciu pozitívnym tlakom. [UD – S]
Surfaktantová terapia:
. Podávanie povrchovo aktívnej látky priamo na pôrodnej sále sa odporúča u predčasne narodených detí do 26. týždňa gestačného veku, ako aj v prípadoch, keď matka nedostávala predpôrodné steroidy na prevenciu RDS u novorodenca, alebo keď je potrebná intubácia na stabilizáciu stavu. predčasne narodeného dieťaťa. [UD – A]
Vo väčšine klinických štúdií sa ako štandardná technika podávania povrchovo aktívnej látky odporúča technika INSURE (INTubate-SURfactant-Extubate to CPAP). V randomizovaných štúdiách sa ukázalo, že táto technika znižuje potrebu mechanickej ventilácie a následný rozvoj bronchopulmonálnej dysplázie (BPD) [LE-A]
Včasné terapeutické podanie povrchovo aktívnej látky sa odporúča, keď je CPAP neúčinný, so zvýšenou potrebou kyslíka u novorodencov s gestačným vekom menej ako 26 týždňov, keď je FiO2 ˃ 0,30 a u predčasne narodených detí s gestačným vekom vyšším ako 26 týždňov , keď FiO2 je ˃ 0,40. [UD – A]
Vyhodnotenie účinnosti bloku „B“:
. Najdôležitejším znakom účinnej ventilácie pozitívnym tlakom a indikáciou na jej ukončenie je zvýšenie srdcovej frekvencie na 100 úderov/min alebo viac, zvýšenie saturácie krvi kyslíkom (SpO2 zodpovedá cieľovému indikátoru v minútach) a objavenie sa spontánne dýchanie. [UD – A]
. Ak po 30 sekundách povinného pretlakového vetrania:
- srdcová frekvencia nižšia ako 100 úderov/min pri absencii spontánneho dýchania, pokračovať v mechanickej ventilácii, kým sa neobjaví a zabezpečiť potrebu tracheálnej intubácie;
- srdcová frekvencia je 60-99 za 1 min, pokračujte v mechanickej ventilácii a zabezpečte potrebu tracheálnej intubácie; [UD – A]
− HR ˂60 za 1 minútu, začnite stláčať hrudník, pokračujte v mechanickej ventilácii a zabezpečte potrebu tracheálnej intubácie. [UD -A]
Blok "C" Podpora obehu so stláčaním hrudníka
Indikácia na začatie stláčania hrudníka(HMS) je srdcová frekvencia nižšia ako 60 bpm napriek adekvátnej povinnej ventilácii s použitím doplnkového kyslíka počas 30 sekúnd. [UD – A]
. NMS by sa malo vykonávať len na pozadí primeranej ventilácie pľúc so zásobou 100% kyslíka. [UD – A]
Nepriama masáž srdca sa vykonáva tlakom na dolnú tretinu hrudnej kosti. Nachádza sa pod podmienenou čiarou spájajúcou bradavky. Je dôležité netlačiť na xiphoidný proces, aby nedošlo k prasknutiu pečene. Používajú sa dve nepriame masážne techniky, podľa ktorých sa vykonávajú kompresie hrudnej kosti:
1) vankúšiky dvoch palcov - zatiaľ čo zvyšné prsty oboch rúk podopierajú chrbát (metóda palca);
2) končekmi dvoch prstov jednej ruky (druhého a tretieho alebo tretieho a štvrtého) - zatiaľ čo druhá ruka podopiera chrbát (metóda dvoch prstov)
Hĺbka stláčania by mala byť jedna tretina predozadného priemeru hrudníka a frekvencia by mala byť 90 za 1 minútu. Po každých troch tlakoch na hrudnú kosť sa vykoná ventilácia, po ktorej sa tlaky zopakujú. Na 2 sek. je potrebné vykonať 3 tlaky na hrudnú kosť (90 za 1 min) a jednu ventiláciu (30 za 1 min). [UD – S]
Dobre koordinované stláčanie hrudníka a nútená ventilácia pľúc sa vykonávajú najmenej 45-60 sekúnd. Pulzný oxymeter a monitor srdcovej frekvencie môžu pomôcť určiť srdcovú frekvenciu bez prerušenia NMS [LE - M]
Hodnotenie účinnosti bloku C:
- Keď srdcová frekvencia dosiahne viac ako 60 bpm. NMS by sa malo zastaviť, ale pretlaková nútená ventilácia by mala pokračovať s frekvenciou 40-60 nútených dychov za minútu.
- Hneď ako srdcová frekvencia presiahne 100 úderov / min. a dieťa začne spontánne dýchať, postupne znižovať frekvenciu nútených vdychov a znižovať ventilačný tlak a potom preložiť dieťa na jednotku intenzívnej starostlivosti na poresuscitačné opatrenia.
- Ak srdcová frekvencia zostane pod 60 bpm napriek pokračujúcim stláčaniam hrudníka koordinovaným s ventiláciou pozitívnym tlakom počas 45-60 sekúnd, pokračujte blokom D. [LE-C].
Blok "D" Podávanie epinefrínu a/alebo roztoku na náhradu objemu cirkulujúcej krvi
Podávanie adrenalínu pri pokračujúcej ventilácii s pozitívnym tlakom a stláčaní hrudníka
. Odporúčaná dávka adrenalínu na intravenózne (najlepšie) podanie novorodencom je 0,01-0,03 mg/kg. Intravenózna dávka sa nemá zvyšovať, pretože to môže viesť k hypertenzii, dysfunkcii myokardu a neurologickému poškodeniu.
. Pri endotracheálnej aplikácii 1. dávky adrenalínu počas prípravy venózneho vstupu sa odporúča použiť vždy vyššiu dávku 0,05 až 0,1 mg/kg. Účinnosť a bezpečnosť tohto postupu však nebola stanovená. Bez ohľadu na spôsob podávania by koncentrácia adrenalínu mala byť 1:10 000 (0,1 mg / ml). [UD – S]
Bezprostredne po endotracheálnej injekcii adrenalínu by sa malo pokračovať v nútenej ventilácii pľúc 100 % kyslíkom, aby sa liek lepšie rozdelil a absorboval v pľúcach. Ak sa epinefrín podáva intravenózne cez katéter, potom sa musí vstreknúť bolus 0,5 až 1,0 ml fyziologického roztoku, aby sa zabezpečilo, že celý objem lieku vstúpi do krvného obehu. [UD – V]
60 sekúnd po podaní adrenalínu (pri endotracheálnom podaní - po dlhšom čase) treba zhodnotiť srdcovú frekvenciu dieťaťa:
- Ak po podaní 1. dávky adrenalínu zostane srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov / min, môžete po 3-5 minútach zopakovať podanie lieku v rovnakej dávke, ale iba ak bola podaná minimálna prípustná dávka pri prvom podaní lieku, potom s Následnými injekciami by sa mala dávka zvýšiť na maximálne prípustné. Akékoľvek opätovné zavedenie adrenalínu sa musí podať intravenózne. [UD – V]
Musíte sa tiež uistiť, že:
- dobrá výmena vzduchu, o čom svedčí primeraná exkurzia hrudníka a počúvanie zvukov dychu cez obe pľúcne polia; ak tracheálna intubácia ešte nebola vykonaná, mala by sa vykonať;
- ETT nebola posunutá počas resuscitácie;
- kompresie sa vykonávajú do hĺbky 1/3 predozadného priemeru hrudníka; sú dobre koordinované s povinným vetraním.
Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi
. Ak dieťa nereaguje na resuscitáciu a má príznaky hypovolemického šoku (bledosť, slabý pulz, tlmené srdcové ozvy, pozitívna biela škvrna), alebo existujú náznaky placenty previa, vaginálneho krvácania alebo straty krvi z pupočníkových ciev, je potrebné zvážiť je potrebné podávať približne doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC). [LE - C] ●Lieky voľby, ktoré normalizujú BCC, sú 0,9% roztok chloridu sodného alebo Ringerov roztok laktátu. Na urgentnú náhradu významnej straty krvi môže byť potrebná núdzová transfúzia krvi.
U predčasne narodených detí s gestačným vekom menej ako 32 týždňov je potrebné pamätať na štrukturálne vlastnosti kapilárnej siete zárodočnej matrice nezrelého mozgu. Rýchle podanie veľkých objemov tekutín môže viesť k intraventrikulárnemu krvácaniu. Preto sa počiatočný objem tekutiny potrebný na doplnenie BCC vstrekuje do pupočnej žily v dávke 10 ml/kg pomalým prúdom počas ≥10 minút. Ak sa po podaní prvej dávky stav dieťaťa nezlepší, môže byť potrebné podať druhú dávku roztoku v rovnakom objeme (10 ml / kg). [UD – S]
Po doplnení BCC je potrebné vyhodnotiť získaný klinický efekt.. Vymiznutie bledosti, normalizácia času plnenia kapilár (príznak „bielej škvrny“ menej ako 2 sekundy), zvýšenie srdcovej frekvencie nad 60 úderov/min, normalizácia pulzu môže naznačovať dostatočné doplnenie BCC. V tomto prípade by sa malo podávanie liekov a NMS prerušiť, zatiaľ čo ventilácia s pozitívnym tlakom pokračuje. [UD – S]
. Akonáhle sa srdcová frekvencia stane viac ako 100 úderov / min. a dieťa začne spontánne dýchať, postupne znižovať frekvenciu nútených vdychov a znižovať ventilačný tlak a následne preložiť dieťa na jednotku intenzívnej starostlivosti do poresuscitačnej starostlivosti. [UD – S]
. Ak sú prijaté opatrenia neúčinné a existuje istota, že účinná ventilácia, stláčanie hrudníka a medikamentózna liečba sa vykonávajú adekvátne, mali by sa zvážiť mechanické dôvody zlyhania resuscitácie, ako sú abnormality dýchacích ciest, pneumotorax, diafragmatická hernia alebo vrodená srdcová choroba. .
Ukončenie resuscitácie
Resuscitácia by sa mala zastaviť, ak sa do 10 minút nezistí tlkot srdca.
Rozhodnutie pokračovať v resuscitácii po 10 minútach bez srdcového tepu by malo byť založené na etiológii zástavy srdca, gestačnom veku, prítomnosti alebo absencii komplikácií a posúdení rodičov.
Dostupné dôkazy naznačujú, že novorodenecká resuscitácia po 10 minútach úplnej asystólie zvyčajne končí smrťou dieťaťa alebo prežitím s ťažkým postihnutím. [UD - S].
Obdobie po resuscitácii:
. Po zavedení primeranej ventilácie a obnovení srdcovej frekvencie by mal byť novorodenec prevezený v predhriatom transportnom inkubátore na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde bude vyšetrený a ošetrený.
Predčasne narodené dieťa má veľmi malé zásoby glykogénu. V procese resuscitácie sa vyčerpávajú jeho energetické zásoby, v dôsledku čoho môže vzniknúť hypoglykémia. Hypoglykémia je rizikovým faktorom poškodenia mozgu a nepriaznivých výsledkov v prítomnosti hypoxie alebo ischémie.
Hladina glukózy, pri ktorej sa zvyšuje riziko nepriaznivého výsledku, nebola stanovená, rovnako ako jej normálna hladina. Preto, aby sa zabránilo rozvoju hypoglykémie, intravenózne podanie glukózy by sa malo vykonať v prvých 12 hodinách po resuscitácii s monitorovaním jej hladiny každé 3 hodiny. [UD - S].
. Predčasne narodené deti môžu mať krátke pauzy medzi nádychmi. Predĺžené apnoe a závažná bradykardia v postresuscitačnom období môžu byť prvými klinickými príznakmi teplotnej nerovnováhy, saturácie krvi kyslíkom, zníženej hladiny elektrolytov a glukózy v krvi, acidózy a infekcie.
Pre prevenciu metabolických porúch je potrebné sledovať a udržiavať v nasledujúcich medziach: - hladina glukózy 2,6 - 5,5 mmol/l; − celkový vápnik 1,75 - 2,73 mmol/l; − sodík 134 - 146 mEq/l; −draslík 3,0 - 7,0 mEq/l.
Aby sa zabezpečila primeraná ventilácia a primeraná koncentrácia kyslíka, SpO2 by sa mal monitorovať dovtedy, kým si telo dieťaťa nedokáže udržať normálne okysličenie pri dýchaní vzduchu.
Ak dieťa naďalej vyžaduje pretlakovú ventiláciu alebo doplnkový kyslík, krvné plyny by sa mali pravidelne merať v intervaloch, ktoré optimalizujú množstvo potrebnej starostlivosti.
Ak sa zdravotnícka organizácia, v ktorej sa dieťa narodilo, nešpecializuje na poskytovanie starostlivosti o predčasne narodených novorodencov vyžadujúcich predĺženú mechanickú ventiláciu, je potrebné zabezpečiť prevoz dieťaťa do zdravotníckeho zariadenia príslušného profilu (3. stupeň perinatálnej starostlivosti).
U dojčiat s apnoe sa má použiť kofeín na uľahčenie zastavenia mechanickej ventilácie (MV). [EL - A] Kofeín by sa mal zvážiť aj u všetkých dojčiat s vysokým rizikom potreby CF, napr. s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1250 g, ktoré sú na neinvazívnej mechanickej ventilácii [EL C].
Na uľahčenie extubácie u dojčiat, ktoré zostanú na CF po 1–2 týždňoch, by sa mala zvážiť krátka liečba nízkou alebo veľmi nízkou dávkou dexametazónu s postupným znižovaním [LE A]
Parenterálna výživa by sa mala začať v prvý deň, aby sa predišlo spomaleniu rastu, a mala by sa rýchlo zvyšovať, počnúc 3,5 g/kg/deň bielkovín a 3,0 g/kg/deň lipidov, podľa tolerancie [LE-C].
Prvý deň by sa mala začať aj minimálna enterálna výživa [LE-B].
Nízky systémový prietok krvi a liečba hypotenzie sú dôležitými prediktormi zlého dlhodobého výsledku.
Znížený systémový prietok krvi a hypotenzia môžu byť spojené s hypovolémiou, ľavo-pravým posunom krvi cez ductus arteriosus alebo foramen ovale alebo dysfunkciou myokardu. Zistenie príčiny pomôže zvoliť najvhodnejšiu taktiku liečby. Skorú hypovolémiu možno minimalizovať oddialením podviazania miechy. [UD - S].
Pri hypovolémii potvrdenej echokardiogramom a ak príčina nie je jasne stanovená, zvážte zvýšenie objemu krvi injekciou 10-20 ml/kg fyziologického roztoku, ale nie koloidu.
Pri liečbe hypotenzie u predčasne narodených detí je dopamín z hľadiska krátkodobých výsledkov účinnejší ako dobutamín, ale dobutamín môže byť racionálnejšou voľbou pri dysfunkcii myokardu a nízkom systémovom prietoku krvi. Ak konvenčná liečba hypotenzie zlyhá, možno použiť aj hydrokortizón.
Lieky používané na liečbu arteriálnej hypotenzie u predčasne narodených detí
| Droga | Dávka |
Pri narodení dochádza k hlbokým zmenám v kardiovaskulárnom a dýchacom systéme. Porušenie týchto zmien môže viesť k smrti alebo poškodeniu CNS. Preto by pri všetkých pôrodoch mal byť prítomný lekár, ktorý vie, ako resuscitovať novorodencov. Strácať čas hľadaním niekoho, kto dokáže resuscitovať novorodenca, môže byť pre dieťa katastrofou. Tento článok sa zaoberá príčinami a dôsledkami kardiorespiračného zlyhania pri narodení a metódami resuscitácie. Kde to bolo možné, dodržiavali sa odporúčania Americkej akadémie pediatrie.
Usmernenia pre neonatálnu resuscitáciu vydali mnohé organizácie, vrátane American Heart Association a American Academy of Pediatrics. Odporúčania sú užitočné na zapamätanie si poradia resuscitácie. Nedodržiavanie zásad vedie k zlým výsledkom. Bezmyšlienkové dodržiavanie odporúčaní však môže viesť aj k zlým výsledkom. Pochopenie fyziológie pôrodu a pôrodu je kľúčom k úspechu.
Resuscitácia novorodencov si vyžaduje školenie a praktické skúsenosti. Bohužiaľ, väčšina anestéziológov má len málo príležitostí na získanie a udržiavanie zručností v oblasti resuscitácie novorodencov, pretože len málo ich pacientov potrebuje resuscitáciu. Tento problém môžu vyriešiť simulátory. V blízkej budúcnosti budú musieť resuscitátori novorodencov trénovať na simulátore a opakovať toto školenie niekoľkokrát do roka, aby si udržali certifikáciu.
Odhalenie potenciálnych problémov a príprava na ich riešenie ešte pred narodením zvyšuje pravdepodobnosť úspešnej resuscitácie pacientov. Monitorovanie srdcovej frekvencie plodu je veľmi spoľahlivá a široko používaná metóda na včasné odhalenie závažných problémov plodu. Analýza krvných plynov a pH plodu sa môže použiť na zistenie hypoxie a rozhodnutie o potrebe urgentného predčasného odstránenia plodu.
Asfyxia (tj znížené PaO 2 a pHa a zvýšené PaCO 2 ) nastáva, keď je výmena plynov medzi placentou (plod) a pľúcami (novorodenec) nedostatočná alebo keď po pôrode dôjde k pravo-ľavému posunu krvi do srdca alebo pľúc. . Vyskytuje sa aj pri dysfunkcii myokardu.
Pri fetálnej asfyxii klesá PaO 2 z normálnych 25-40 mm Hg. čl. na menej ako 5 mm Hg. čl. asi 2 minúty, po ktorých nasleduje anaeróbny metabolizmus. Po piatich minútach asfyxie pH klesne na 6,90 alebo menej, PaC02 sa zvýši na viac ako 100 mm Hg a Pa02 sa zníži na úroveň, pri ktorej nie je detekovateľný. Prietok krvi do pečene, obličiek, čriev, kože a svalov sa znižuje, zatiaľ čo prietok krvi do srdca, mozgu, nadobličiek a placenty zostáva nezmenený alebo sa zvyšuje. Spotreba kyslíka z krvi sa výrazne zvyšuje. Funkcia myokardu je udržiavaná metabolizmom glykogénu v myokarde a kyseliny mliečnej. Srdcová frekvencia nižšia ako 100 úderov/min výrazne znižuje srdcový výdaj. Katecholamíny sú tiež dôležité pre prežitie po asfyxii. Asfyxia počas pôrodu môže viesť k hypervolémii alebo hypovolémii.
Hodnotenie plodu pri narodení
Správne vykonané Apgar skóre je jednoduchým, užitočným sprievodcom o stave a potrebe resuscitácie novorodenca, je však len orientačným. 1-minútové skóre dobre koreluje s acidózou a prežitím. 5-minútové skóre predpovedá neurologický výsledok, ale nie vždy. Ak chcete získať celkové skóre, každý parameter musí byť hodnotený po 1 a 5 minútach. Novorodenci s ťažkou acidózou však môžu mať relatívne normálne hodnoty Apgar v 1. a 5. minúte v dôsledku periférnej vazokonstrikcie, ktorá sa prejavuje bledou pokožkou s normálnou srdcovou frekvenciou a krvným tlakom.
tep srdca
U zdravých plodov a novorodencov sa srdcová frekvencia pohybuje od 120 do 160 úderov/min. Keď je srdcová frekvencia nižšia ako 100 úderov za minútu, srdcový výdaj a perfúzia tkaniva sú znížené.
Dych
Dýchanie zvyčajne začína 30 sekúnd po narodení a udržiava sa 90 sekúnd. Niekoľko minút po narodení je frekvencia dýchania zdravých novorodencov 30-60 za minútu.
Absencia prestávky medzi nádychom a výdychom pomáha rozvíjať a udržiavať FRC. Apnoe a bradypnoe predlžujú výdych, znižujú FRC a spôsobujú hypoxiu. Apnoe a bradypnoe môžu byť spôsobené ťažkou acidózou, asfyxiou, liekmi matky, infekciami a poškodením CNS. Tachypnoe (>60 dychov/min) sa vyskytuje v dôsledku:
hypoxémia;
hypovolémia;
metabolická a respiračná acidóza;
krvácanie do centrálneho nervového systému;
syndróm úniku vzduchu;
ochorenie pľúc (napr. ochorenie hyalínových membrán, aspiračné syndrómy, infekcie);
pľúcny edém;
lieky užívané matkou (napr. drogy, alkohol, horčík, barbituráty).
Resuscitácia 100% kyslíkom môže byť škodlivá. Resuscitácia novorodencov vzduchom v miestnosti je rovnako úspešná ako resuscitácia kyslíkom. Zvieratá resuscitované vzduchom mali v mozgovom tkanive menej peroxidu vodíka ako tie, ktoré boli resuscitované kyslíkom. Polymorfonukleárne bunky boli menej aktivované vzduchom v miestnosti. Prísun kyslíka v prebytku vzduchu v miestnosti zvyšuje pravdepodobnosť zápalovej reakcie. Ak je to možné, na neonatálnu resuscitáciu by sa mal použiť vzduch v miestnosti namiesto kyslíka.
Svalový tonus
Väčšina novorodencov, vrátane tých predčasne narodených, je aktívna hneď po narodení a v reakcii na stimuláciu pohybuje končatinami. Odložená asfyxia, poškodenie CNS, vrodená amyotónia a myasthenia gravis, ako aj vymenovanie materských liekov môžu prispieť k zníženiu svalového tonusu u novorodenca. Flekčné kontraktúry a absencia kožných záhybov v kĺboch sú príznakmi vnútromaternicového poškodenia CNS.
reflexná aktivita
Novonarodené dieťa v normálnom stave reaguje motorickou aktivitou v reakcii na stimuláciu a po zavedení katétra do nosového priechodu plače alebo na tvári ukazuje grimasu plaču. Novorodenec sa nemusí hýbať v prípade hypoxie a acidózy, ako aj pri poškodení CNS, vrodených svalových ochoreniach a keď sú matke predpísané sedatíva.
Farba kože
V prvých minútach po narodení majú všetci novorodenci modrastú farbu pokožky. Po 60 s sa pokožka u väčšiny detí sfarbí do ružova, okrem rúk a nôh, ktoré sú stále cyanotické. Ak centrálna cyanóza pretrváva dlhšie ako 90 s, najmä pri prebiehajúcej oxygenoterapii a riadenej ventilácii, potom je podozrenie na asfyxiu, syndróm nízkeho srdcového výdaja, pľúcny edém, methemoglobinémiu, polycytémiu, vrodené kardiovaskulárne ochorenie, arytmiu a pľúcne ochorenie (napr. syndróm respiračnej tiesne , obštrukcia dýchacích ciest, pľúcna hypoplázia, diafragmatická hernia).
Bledá koža pri narodení sa často pozoruje u detí v prípade asfyxie, hypovolémie, acidózy alebo v prítomnosti vrodenej chyby kardiovaskulárneho systému. Ak má novorodenec bledú farbu pokožky dlhšie ako 2 minúty, treba mať podozrenie na intoxikáciu alkoholom, hypermagneziémiu alebo alkalózu (pH> 7,50). Rubeóza kože sa pozoruje pri polycytémii.
Resuscitačné zariadenie
Resuscitačné lôžko by malo byť umiestnené tak, aby hlavička dieťaťa bola pod úrovňou pľúc. Je to nevyhnutné na zabezpečenie odtoku pľúcnej tekutiny a zabránenie vdýchnutia obsahu žalúdka. Pri absencii asfyxie je potrebné udržiavať telesnú teplotu novorodenca na úrovni 36-37°C. Na tento účel použite infračervený ohrievač so servoriadením. V prípade asfyxie, aby sa zabezpečila ochrana mozgu, musí byť telesná teplota dieťaťa znížená na 34-35 ° C. Priestor na resuscitáciu by mal byť vybavený odsávacím zariadením s nastaviteľným sacím tlakom; je neprijateľné použiť tlak nižší ako -100 mm Hg. čl.
Tracheálna intubácia vyžaduje rovné lopatky laryngoskopu veľkosti 00 a 0; laryngoskop typu ceruzky; endotracheálne trubice s vnútorným priemerom 2,5, 3,0 a 3,5 mm; odsávacie katétre príslušného priemeru.
Ventilátor musí byť schopný ventilovať pľúca rýchlosťou až 150 dychov/min a udržiavať PEEP. Uvedomte si možnosť „lepkavých“ ventilov dýchacieho okruhu, najmä pri ventilácii pri vysokej frekvencii a vysokom prietoku plynu. Ak má špecialista príslušné školenie, na ventiláciu možno použiť upravené okruhy Jackon-Rice alebo Eyre. Prefúknutie pľúc pri ventilácii s veľkým dychovým objemom spôsobuje poškodenie pľúc a aktiváciu systémovej zápalovej odpovede, čo môže viesť k rozvoju chronického pľúcneho ochorenia. Starostlivé vetranie pľúc má menej škodlivý účinok. Pri poskytovaní asistovanej alebo riadenej ventilácie v prostredí pôrodnej sály je potrebné neustále monitorovať špičkový inspiračný tlak a vyhýbať sa pretlaku a ventilácii s vysokým dychovým objemom.
Ako v každej kritickej situácii, rozhodovanie by malo byť založené na získaných informáciách. V tomto ohľade je povinné kontrolovať zloženie plynu v krvi a hladinu pH, pričom výsledky testu by sa mali získať do 10 minút od momentu odobratia krvi. Na sledovanie krvného tlaku a odber krvi na výskum je vhodné použiť arteriálny pupočníkový katéter. V prípade núdze sa cez ňu môže podať infúzia.
Saturáciu arteriálnej krvi (SaO 2 ) v prvých minútach po pôrode možno určiť pripevnením snímača pulzného oxymetra na dlaň alebo chodidlo novorodenca. Pulzný oxymeter umožňuje rýchlo zistiť zmeny okysličovania alebo FiO. Normálne je u novorodencov SaO2 87-95 %, čo zodpovedá PaO2 55-70 mm Hg. čl.
Pľúcna resuscitácia
Ak je srdcová frekvencia nižšia ako 80 bpm a SaO 2 je nižšia ako 85 %, treba zvážiť tracheálnu intubáciu a začatie mechanickej ventilácie s frekvenciou 30 – 60 dychov/min. Počas prvých minút by mal trvať každý piaty nádych 2 s. Toto predĺženie doby vdychovania umožňuje otvorenie atelektických pľúc a odstránenie pľúcnej tekutiny. PEEP sa udržiava na 3 – 5 cm H 2 O. Treba sa vyhnúť nadmernému špičkovému inspiračnému tlaku. V experimente na predčasne narodených jahňatách sa ukázalo, že dodanie iba šiestich pretlakových záchranných vdychov výrazne zvyšuje poškodenie pľúcneho tkaniva a interferuje s reakciou povrchovo aktívnej látky. Nadmerný dychový objem je tiež spojený so zápalom a chronickým ochorením pľúc. Detekcia tlaku v dýchacích cestách pomáha predchádzať pretlaku a ventilácii dychového objemu.
Tracheálna intubácia
Počas ventilácie maskou a tracheálnej intubácie by mala byť hlava dieťaťa v polohe „čuchania“. Po vizualizácii hlasiviek sa do priedušnice zavedie endotracheálna trubica do hĺbky 1-2 cm pod úroveň hlasiviek v závislosti od veľkosti dieťaťa. To zvyčajne zodpovedá hĺbke 7, 8, 9, 10 cm od predného okraja ďasien u novorodenca s hmotnosťou 1, 2, 3 a 4 kg. Pri ventilácii s maximálnym tlakom 15 – 25 cm H 2 O by mal byť pri auskultácii z úst dieťaťa počuť malý únik vzduchu. Toto sa zvyčajne pozoruje pri použití rúrok s vnútorným priemerom 2,5 mm u detí s hmotnosťou menej ako 1,5 kg, rúrok s priemerom 3,0 mm u detí s hmotnosťou 1,5 – 2,5 kg a rúrok s priemerom 3,5 mm u detí s hmotnosťou vyššou. ako 2,5 kg. Potvrdením úspešnej tracheálnej intubácie je vizualizácia prechodu endotracheálnej trubice za hlasivkami, pohyb oboch polovíc hrudníka pri každom umelom nádychu, objavenie sa potu na vnútornom povrchu trubice pri každom výdychu. Zvuky dychu by mali byť hlasnejšie pri auskultácii pľúc ako pri auskultácii brucha. Po začatí pretlakovej ventilácie by sa mala zlepšiť farba pokožky, rovnako ako srdcová frekvencia a SaO. V čase výdychu by sa mal stanoviť oxid uhličitý (kapnometria).
Avšak malý dychový objem a nízky prietok krvi v pľúcach, ktoré sa vyskytujú u niektorých dojčiat pri narodení, môžu sťažiť efektívne využitie kapnografie.
Primerané vetranie
Pri nádychu by sa obe polovice hrudníka mali pohybovať súčasne a symetricky, roztiahnutie hrudníka pri umelej ventilácii by však nemalo presiahnuť exkurziu pri normálnom spontánnom dýchaní novorodenca. Prítomnosť dychových zvukov pri auskultácii nie je spoľahlivým znakom adekvátnosti ventilácie, vzhľadom na možnosť dýchania zvukov z iných pľúc u dojčiat s malým hrudníkom. Asymetrické zvuky dýchania pri bilaterálnej auskultácii pľúc môžu naznačovať endobronchiálnu intubáciu, pneumotorax, atelektázu alebo vrodenú anomáliu pľúc. Prítomnosť hlasných dychových zvukov pri auskultácii v epigastrickej oblasti naznačuje ezofageálnu intubáciu alebo tracheoezofageálnu fistulu. V prípade dostatočnej ventilácie dieťa zružovie, objaví sa spontánne dýchanie a srdcová frekvencia sa normalizuje.
Pretože väčšina udusených novorodencov nemá pľúcne ochorenie, môžu byť účinne ventilovaní s maximálnym tlakom nižším ako 25 mmHg. Art., vrátane pri prvých nádychoch a výdychoch. Novorodenci s „tvrdými“ pľúcami (napr. fetálna erytroblastóza, vrodené pľúcne anomálie, pľúcny edém, ťažká aspirácia mekónia, diafragmatická hernia) môžu vyžadovať ventiláciu s vysokým špičkovým inspiračným tlakom, čo zvyšuje pravdepodobnosť syndrómu úniku vzduchu. Dá sa jej predísť ventiláciou pri maximálnom tlaku 15-20 cm H2O a frekvenciou 150-200 dychov/min. Ak nízkotlaková (nízkoobjemová) vysokofrekvenčná ventilácia nezlepší okysličovanie, môže byť potrebná vysokotlaková ventilácia s vysokým dychovým objemom. Neefektívna ventilácia pri narodení môže zhoršiť hypoxémiu a viesť k poškodeniu CNS a dokonca k smrti. Pri zvýšení PaO 2 viac ako 70-80 mm Hg. čl. alebo SaO 2 viac ako 94 %, koncentrácia inhalovaného kyslíka (ak sa predtým používala dýchacia zmes s vysokým obsahom kyslíka) by sa mala upraviť na úroveň, pri ktorej sa SaO 2 a PaO 2 udržia na normálnej vekovej úrovni. U detí mladších ako 34 týždňov tehotenstva sa okysličenie udržiava na dolnej hranici normy, aby sa zabránilo rozvoju novorodeneckej retinopatie. Počas tracheálnej intubácie u novorodenca v stave hypoxie existuje riziko arytmií, a preto je potrebné neustále monitorovať srdcovú frekvenciu.
Rutinná sanitácia priedušnice
V prípade prímesi hustého mekónia v plodovej vode, ako aj pri masívnom krvácaní z pošvy sa ventilácia pľúc spúšťa až po odsatí obsahu priedušnice. Opis mekóniového aspirátora je široko prezentovaný v literatúre.
Pred ventiláciou sa z pľúc musia odstrániť častice mekónia. Ústa a hrdlo musia byť dezinfikované ihneď po narodení hlavy dieťaťa. Po tracheálnej intubácii sa endotracheálna trubica pripojí k špeciálnemu odsávaciemu zariadeniu a odstráni sa z priedušnice v čase aspirácie. Laryngoskop nie je odstránený. Po odsatí mekónia sa do priedušnice zavedie endotracheálna trubica, po ktorej sa vykoná druhá aspirácia. Potom sa vykoná starostlivá ventilácia pľúc. V čase laryngoskopie a aspirácie je potrebné neustále sledovať srdcovú frekvenciu a v blízkosti tváre novorodenca insuflovať 100% kyslík. Mekónium by sa malo tiež odsať zo žalúdka, aby sa predišlo regurgitácii a aspirácii. Novorodenci s Apgar skóre 9-10 nevyžadujú tracheálne odsávanie. Odstránenie tekutého mekónia z priedušnice novorodenca v čase pôrodu nemá pozitívny účinok, zatiaľ čo odstránenie pevných častíc mekónia je účinné.
Iné príčiny respiračného zlyhania
Pneumotorax
Pneumotorax sa vyskytuje v 1 % prípadov počas vaginálneho pôrodu, v 10 % prípadov v prítomnosti mekóniových nečistôt v plodovej vode a u 2 – 3 % novorodencov, ktorí vyžadujú mechanickú ventiláciu na pôrodnej sále. Pri jednostrannom pneumotoraxe je jedna polovica hrudníka prehustená a jeho respiračná exkurzia je obmedzená. Srdcový impulz je posunutý na zdravú stranu. Srdcové zvuky môžu byť tlmené.
V prítomnosti pneumotoraxu sa pozoruje žiara postihnutej časti hrudníka, keď je osvetlená úzkym lúčom vysoko intenzívneho studeného svetla. Eliminácia pneumotoraxu sa uskutočňuje punkciou alebo drenážou pleurálnej dutiny.
Predpísanie povrchovo aktívnej látky
Podávanie surfaktantu viedlo k významnému zníženiu výskytu syndrómu úniku vzduchu, vrátane intersticiálneho emfyzému, ako aj ochorenia hyalínových membrán, bronchopulmonálnej dysplázie (BPD) a zníženiu úmrtnosti. Surfaktant sa podáva intratracheálne v dávke 5 ml roztoku na kilogram telesnej hmotnosti ihneď po narodení alebo v krátkom čase po ňom. Zavedenie povrchovo aktívnej látky je sprevádzané krátkou epizódou desaturácie. Vo väčšine prípadov SaO 2 v budúcnosti rýchlo stúpa v dôsledku zvýšenia pľúcnej poddajnosti, čo môže viesť k hyperinflácii pľúc s následným poškodením pľúcneho tkaniva alebo k vzniku syndrómu úniku vzduchu, ak sa včas zníži. inspiračného tlaku sa nevytvára.
Predčasne narodené deti často vyžadujú nazálny CPAP po narodení, aby sa znížila šanca na tracheálnu intubáciu a mechanickú ventiláciu. To však neznižuje výskyt krvácania do CNS a chronického ochorenia pľúc. Trvanie kyslíkovej závislosti a chronického ochorenia pľúc sa nemení.
Cievna resuscitácia
Cievna resuscitácia nie je hlavným aspektom resuscitácie novorodencov. Ak sa stav novorodenca nezlepší ventiláciou, okysličením (ak je to potrebné) a hmatovou stimuláciou, je potrebné katetrizovať pupočnú tepnu za účelom odberu krvi na vyšetrenie zloženia plynov a hladiny pH, ako aj na účely v prípade potreby vykonať infúznu terapiu.
Korekcia acidózy
Korekcia respiračnej acidózy sa vykonáva pomocou umelej pľúcnej ventilácie. Na úpravu metabolickej acidózy sa zavádza roztok hydrogénuhličitanu sodného. Jeho osmolarita je 1800 mosmol/l, takže rýchle podanie tohto roztoku (>1 mmol/kg/min) u predčasne narodených detí môže viesť k intrakraniálnemu krvácaniu. Interakcia vodíkových iónov s 50 mmol hydrogenuhličitanu vedie k vzniku 1250 ml CO. Ak je pľúcna ventilácia primeraná, nevedie to k zvýšeniu PaCO 2 ; pri nedostatočnej ventilácii dochádza k významnému zvýšeniu PaCO2, čo môže spôsobiť zástavu srdca a/alebo intrakraniálne krvácanie. Preto sa má roztok hydrogénuhličitanu sodného podávať len novorodencom s metabolickou acidózou za predpokladu, že je zabezpečená dostatočná pľúcna ventilácia. U hypovolemických novorodencov môže podanie hydrogénuhličitanu sodného spôsobiť hypotenziu zvrátením periférnej vazokonstrikcie spôsobenej acidózou. Trisamín (THAM) je alternatívna droga. Jeho vymenovanie vedie k zníženiu hladiny PaCO.
Ak je napriek hmatovej stimulácii a ventilácii Apgar skóre 2 alebo menej po 2 minútach alebo 5 alebo menej po 5 minútach, môže byť počas vykonávania ventilácie potrebný hydrogénuhličitan sodný v dávke 2 mmol/kg. Ak je pH nižšie ako 7,0, PaC02 je menej ako 35 mm Hg. Art., a zároveň je objem krvi primeraný, treba upraviť jednu štvrtinu nedostatku bázy. Ak je pH viac ako 7,1, hydrogénuhličitan sodný sa nepodáva, ale pokračuje sa v pľúcnej ventilácii. Ak je pH viac ako 7,15, vykoná sa iba vetranie. Ak sa na tomto pozadí pH zníži alebo zostane na rovnakej úrovni, pokračujte vo ventilácii pľúc a upravte jednu štvrtinu nedostatku tlmivých báz podaním hydrogénuhličitanu sodného alebo trisamínu. Nebolo pozorované žiadne významné zvýšenie PaO2, kým sa pH nezvýšilo zo 7,1 na 7,2, keď Rudolph a Yuen zistili najvýznamnejší pokles PVR.
Metabolická acidóza sa zvyčajne vyvíja v dôsledku zníženej perfúzie tkaniva v dôsledku hypovolémie alebo srdcového zlyhania. Srdcové zlyhanie vyvolané acidózou sa zvyčajne vyskytuje, keď pH klesne pod. So zvýšením pH nad 7,15 sa srdcový výdaj zlepšuje. Pri srdcovom zlyhaní na pozadí vrodenej bradykardie je predpísaný izoproterenol (v počiatočnej dávke 0,05 μg / kg / min, s ďalším zvýšením, ak je to potrebné) alebo je nainštalovaný transvenózny kardiostimulátor. Hypoglykémia môže byť príčinou srdcového zlyhania. Preto je počas resuscitácie novorodenca potrebné kontrolovať hladinu glukózy v krvi.
Rozšírenie intravaskulárneho objemu
Ak je pupočná šnúra zasvorená včas, alebo ak je pupočná šnúra pevne obtočená okolo krku plodu, keď sa pupočná šnúra musí prestrihnúť, aby sa dieťa narodilo, môže dôjsť k hypovolemii. Pozoruje sa aj pri asfyxii pri pôrode, abrupcii a placenta previa.
Diagnóza hypovolémie
Hypovolémia sa určuje meraním krvného tlaku a fyzikálnym vyšetrením (t. j. farba kože, perfúzia, čas naplnenia kapilár, doplnenie pulzu a teplota končatín). Merania CVP sú užitočné pri diagnostike hypovolémie a pri určovaní adekvátnosti náhrady tekutín. Venózny tlak u zdravých novorodencov je 2-8 cm H 2 O. Ak je CVP menší ako 2 cm H 2 O, je potrebné mať podozrenie na hypovolémiu.
Terapia hypovolémie
Na liečbu hypovolémie je potrebné doplniť intravaskulárny objem krvou a kryštaloidmi. Možno použiť aj albumín, ale dôkazy o jeho účinnosti sú obmedzené. Ak je u novorodenca pri pôrode podozrenie na hypovolémiu, potom by mal byť na pôrodnej sále pred narodením bábätka k dispozícii vrecko s krvou Rh negatívnou krvou typu 0.
Niekedy je na zvýšenie krvného tlaku na normálnu úroveň potrebné veľké množstvo krvi a roztokov. Niekedy je potrebné nahradiť viac ako 50 % objemu krvi (85 ml/kg u donosených novorodencov a 100 ml/kg u predčasne narodených detí), najmä ak počas pôrodu dôjde k odtrhnutiu alebo traume placenty. Vo väčšine prípadov je potrebných až 10-20 ml / kg roztokov na obnovenie normálneho stredného arteriálneho tlaku.
Treba sa vyhnúť nadmernej expanzii intravaskulárneho objemu, pretože náhla systémová hypertenzia môže pretrhnúť mozgové cievy, čo vedie k intrakraniálnemu krvácaniu, najmä u predčasne narodených detí.
Iné príčiny hypotenzie
Hypoglykémia, hypokalciémia a hypermagneziémia spôsobujú hypotenziu u novorodencov. Hypotenzia spôsobená intoxikáciou alkoholom alebo horčíkom zvyčajne dobre reaguje na objemovú náhradu alebo dopamín alebo oboje. Neonatálna hypermagneziémia sa zvyčajne lieči 100–200 mg/kg glukonátu vápenatého podávaného počas 5 minút.
Masáž srdca
Ak je napriek stimulácii a ventilácii srdcová frekvencia v 1. minúte života alebo skôr nižšia ako 80 úderov/min, je potrebné intubovať priedušnicu, vykonať mechanickú ventiláciu kyslíkom a začať s uzavretou masážou srdca. Položte oba palce na hrudnú kosť a zvyškom prstov podoprite chrbátik bábätka. Stláčajte hrudnú kosť 2-2,5 cm pri frekvencii 100-120 za minútu. Počas masáže srdca nie je potrebné prerušovať ventiláciu. Účinnosť masáže srdca sa posudzuje meraním krvných plynov a pH, vytvoreného krvným tlakom a vyšetrením zreníc, ktoré by mali byť v strednej polohe alebo stiahnuté. Ak sú zreničky rozšírené a nebol použitý atropín, potom je prietok krvi mozgom a okysličenie nedostatočné.
Prípravy na resuscitáciu
Pri ťažkej acidóze (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.
Kedy zastaviť resuscitáciu
Rozhodnutie o ukončení resuscitácie je zvyčajne založené na skúsenostiach lekára, stave pacienta a želaniach rodičov. Ak sú šance na produktívny a úspešný život veľmi nízke, potom by sa malo zvážiť zastavenie všetkých snáh o revitalizáciu. To, či hlboko resuscitovať predčasne narodené deti, je veľká otázka, pretože výsledky dojčenia novorodencov narodených pred 26. týždňom tehotenstva sú veľmi poľutovaniahodné. Ak je to možné, mala by sa situácia úprimne prediskutovať s rodinou ešte pred narodením dieťaťa. Ak sa tak nestane, musíte začať s resuscitáciou a zastaviť ju po rozhovore s rodičmi.
Relevantnosť témy. Podľa WHO približne 5-10% všetkých novorodencov potrebuje lekársku starostlivosť na pôrodnej sále a asi 1% - v plnej resuscitácii. Poskytovanie adekvátnej starostlivosti novorodencom v prvých minútach života môže znížiť ich úmrtnosť a/alebo chorobnosť o 6 – 42 %. Miera osvojenia si metód primárnej resuscitácie novorodencov zo strany zdravotníckeho personálu prítomného pri pôrode pozitívne ovplyvňuje nielen ich prežívanie, ale aj ďalší vývoj, úroveň zdravia v ďalších vekových obdobiach.
Spoločný cieľ: zlepšiť vedomosti o hodnotení stavu novorodenca, určiť indikácie na resuscitáciu a ich objem. Poznať svoje, dočasne začať s resuscitáciou, osvojiť si zručnosti resuscitácie novorodenca;
Špecifický dôvod: na základe perinatálnej anamnézy, objektívnych vyšetrovacích údajov, určiť hlavné príznaky núdze, vykonať diferenciálnu diagnostiku a poskytnúť potrebnú pomoc.
Teoretické otázky
1. Príprava na poskytovanie resuscitácie novorodencovi na pôrodnej sále alebo operačnej sále.
2. Posúdenie stavu novonarodeného dieťaťa, určenie potreby intervencie.
3. Aktivity po narodení dieťaťa. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, oxygenoterapia, umelá ventilácia pľúc vakom a maskou, tracheálna intubácia, stláčanie hrudníka a pod.
4. Algoritmus poskytovania neodkladnej starostlivosti novorodencom s čistou plodovou vodou.
5. Algoritmus poskytovania neodkladnej starostlivosti novorodencom v prípade kontaminácie plodovej vody mekóniom.
6. Lieky na primárnu resuscitáciu novorodencov.
7. Indikácie na ukončenie resuscitácie.
Orientačný základ činnosti
Počas prípravy na hodinu je potrebné oboznámiť sa s hlavnými teoretickými problémami prostredníctvom algoritmu liečby (obr. 1), literárnych zdrojov.
Príprava na poskytnutie resuscitačnej starostlivosti novorodencovi na pôrodnej sále
Personálne zabezpečenie: 1 osoba, ktorá môže poskytnúť pomoc pri resuscitácii; 2 osoby s týmito schopnosťami pri vysokorizikových pôrodoch, ktoré si môžu vyžadovať úplnú resuscitáciu. V prípade viacpočetnej gravidity je nevyhnutná prítomnosť viacerých resuscitačných tímov. Pred každým pôrodom je potrebné posúdiť teplotu v miestnosti (nie nižšiu ako 25 ° C), absenciu prievanu, vybrať, namontovať a skontrolovať funkčnosť resuscitačného zariadenia:
1. Pred pôrodom zapnite zdroj sálavého tepla, zohrejte povrch resuscitačného stola na 36-37°C a pripravte si nahriate plienky.
2. Skontrolujte systém prívodu kyslíka: prítomnosť kyslíka, tlak, prietok, prítomnosť spojovacích hadíc.
3. Z plienky zvinieme rolku pod plecia.
4. Pripravte si zariadenie na odsávanie obsahu horných dýchacích ciest (gumený balónik, adaptér na pripojenie endotracheálnej trubice priamo k odsávacej trubici).
5. Pripravte si žalúdočnú sondu 8F, 20 ml injekčnú striekačku na odsatie obsahu žalúdka, lepiacu pásku, nožnice.
6. Pripravte si vybavenie na umelú pľúcnu ventiláciu (ALV): resuscitačný vak (objem nie väčší ako 75 ml) a masku. Prietok kyslíka musí byť aspoň 5 l/min. Skontrolujte činnosť regulačného ventilu, neporušenosť vrecka, prítomnosť kyslíka v nádrži, je žiaduce mať tlakomer.
7. Pripravte súpravu na intubáciu.
Urgentná starostlivosť
Aktivity po narodení dieťaťa
Okamžite určte potrebu resuscitácie. Odhad:
— prítomnosť kontaminácie mekóniom;
- dýchanie;
- svalový tonus;
- farba kože;
- určiť gestačný vek (donosený, predčasný).
Donosené aktívne deti s dostatočným dýchaním, hlasným plačom a normálnou motorickou aktivitou nevyžadujú resuscitáciu. Sú položené na bruchu matky, sušené a pokryté suchou plienkou. Sanitácia horných dýchacích ciest sa vykonáva utieraním slizníc úst a nosa dieťaťa.
Indikácie pre ďalšie posúdenie stavu novorodenca a určenie potreby zásahu:
1. Kontaminácia plodovej vody alebo kože novorodenca mekóniom.
2. Absencia alebo zníženie reakcie dieťaťa na stimuláciu.
3. Pretrvávajúca centrálna (difúzna) cyanóza.
4. Predčasný pôrod.
Ak je prítomný ktorýkoľvek z týchto príznakov, novorodenci vyžadujú štandardné počiatočné resuscitačné kroky a potrebujú neustále sledovanie.
Ak novorodenec potrebuje núdzovú starostlivosť, kým je plodová voda číra a na koži dieťaťa nie je žiadne mekónium, musíte:
1. Položte dieťatko pod zdroj sálavého tepla na teplú plienku.
2. Zabezpečte priechodnosť dýchacích ciest: poloha na chrbte s hlavou mierne zaklonenou dozadu (valček pod ramenami).
3. Vysajte obsah z úst, potom z nosových priechodov. Pri výraznom množstve sekrétu otočte hlavu dieťaťa na jednu stranu.
4. Rýchlymi pijavými pohybmi osušte pokožku a vlasy plienkou.
5. Odstráňte mokrú plienku.
6. Opäť zaistite správnu polohu dieťaťa.
7. Ak nedochádza k účinnému spontánnemu dýchaniu, vykonajte jednu z techník hmatovej stimulácie, ktorú zopakujte maximálne dvakrát (poklepávanie chodidlami, ľahké udieranie do päty, trenie pokožky pozdĺž chrbtice)1.
8. Ak koža trupu a sliznice zostávajú cyanotické pri spontánnom dýchaní, je potrebné vykonať kyslíkovú terapiu. Aplikujte voľný prúd 100 % kyslíka smerujúci do nosa dieťaťa cez anestetický vak a masku, alebo cez kyslíkovú hadičku a lievikovitú dlaň, alebo pomocou kyslíkovej masky.
Po odznení cyanózy treba postupne vysadiť kyslíkovú podporu, aby dieťa pri dýchaní vzduchu v miestnosti zostalo ružové. Pretrvávanie ružovej farby pokožky, keď je koniec trubice odstránený o 5 cm, naznačuje, že dieťa nepotrebuje vysoké koncentrácie kyslíka.
V prípade akejkoľvek kontaminácie plodovej vody mekóniom:
- je potrebné posúdiť aktivitu novorodenca, upnúť a prestrihnúť pupočnú šnúru, informovať matku o problémoch s dýchaním u dieťaťa, bez odoberania plienky a vyhýbania sa hmatovej stimulácii;
- ak je dieťa aktívne - kričí alebo primerane dýcha, má uspokojivý svalový tonus a srdcovú frekvenciu (HR) viac ako 100 úderov za minútu, položí sa matke na brucho a pozoruje sa 15 minút. Dieťa s rizikom aspirácie mekónia môže vyžadovať následnú tracheálnu intubáciu, aj keď je aktívna po narodení;
- pri absencii respiračných porúch poskytujú štandardnú lekársku starostlivosť v súlade s klinickým protokolom pre lekárske pozorovanie zdravého novorodenca (príkaz č. 152 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny zo 4. 4. 2005);
- ak má novorodenec útlm dýchania, svalový tonus znížený, srdcová frekvencia menej ako 100 úderov za minútu, okamžite odsajte mekónium z priedušnice cez endotracheálnu trubicu. Aspirácia mekónia sa vykonáva pod kontrolou srdcovej frekvencie. S nárastom bradykardie zastavte opakovanú aspiráciu mekónia a začnite mechanickú ventiláciu s resuscitačným vakom cez endotracheálnu trubicu.
Všetky opatrenia na primárne ošetrenie novorodenca sa vykonajú za 30 sekúnd. Potom sa posúdi stav dieťaťa (dýchanie, srdcová frekvencia a farba pokožky) a rozhodne sa, či je potrebná ďalšia resuscitácia2.
Hodnotenie dychu. Normálne má dieťa aktívne exkurzie hrudníka a frekvencia a hĺbka dýchacích pohybov sa zvyšuje niekoľko sekúnd po hmatovej stimulácii. Konvulzívne dýchacie pohyby sú neúčinné a ich prítomnosť u novorodenca si vyžaduje komplex resuscitačných opatrení, ako pri úplnej absencii dýchania.
Hodnotenie srdcovej frekvencie. Srdcová frekvencia by mala presiahnuť 100 úderov za minútu. Srdcová frekvencia sa počíta na spodnej časti pupočnej šnúry, priamo v oblasti jej pripojenia k prednej brušnej stene. Ak na pupočnej šnúre nie je pulz, pomocou stetoskopu by ste mali počuť tlkot srdca na ľavej strane hrudníka. Srdcová frekvencia sa počíta počas 6 sekúnd a výsledok sa vynásobí 10.
Hodnotenie farby pleti. Pery a trup dieťaťa by mali byť ružové. Po normalizácii srdcovej frekvencie a ventilácie by dieťa nemalo mať difúznu cyanózu. Akrocyanóza zvyčajne nenaznačuje nízku hladinu kyslíka v krvi. Iba difúzna cyanóza vyžaduje zásah.
Po odstránení tepelných strát, zabezpečení priechodnosti dýchacích ciest a stimulácii spontánneho dýchania ďalším krokom pri resuscitácii by mala byť podpora ventilácie.
Umelá ventilácia pľúc s vakom a maskou
Indikácie pre IVL:
- nedostatočné dýchanie alebo jeho neefektívnosť (konvulzívne dýchacie pohyby atď.);
- bradykardia (menej ako 100 úderov za minútu), bez ohľadu na prítomnosť spontánneho dýchania;
- Pretrvávajúca centrálna cyanóza s voľným prietokom 100% kyslíka u dieťaťa, ktoré dýcha samostatne a má srdcovú frekvenciu viac ako 100 úderov za minútu.
Účinnosť ventilácie je určená: exkurziou hrudníka; auskultačné údaje; zvýšenie srdcovej frekvencie; zlepšenie farby pleti.
Prvé 2-3 vdychy sa vykonávajú vytvorením inhalačného tlaku 30-40 cm vodného stĺpca, potom pokračuje ventilácia s inhalačným tlakom 15-20 cm vodného stĺpca a frekvenciou 40-60 za minútu. V prítomnosti pľúcnej patológie sa ventilácia uskutočňuje s inspiračným tlakom 20-40 cm vodného stĺpca. IVL pre novorodencov sa vykonáva so 100% zvlhčeným a ohriatym kyslíkom.
Po 30 s ventilácie pod pretlakom sa opäť zisťuje srdcová frekvencia a prítomnosť spontánneho dýchania. Ďalšie akcie závisia od dosiahnutého výsledku.
1. Ak je srdcová frekvencia vyššia ako 100 úderov za 1 minútu:
- pri spontánnom dýchaní sa postupne zastavuje mechanická ventilácia, znižuje sa jej tlak a frekvencia, dodáva sa voľný prietok kyslíka a hodnotí sa farba kože;
- pri absencii spontánneho dýchania pokračujte v mechanickej ventilácii, kým sa neobjaví.
2. Ak je srdcová frekvencia od 60 do 100 úderov za 1 minútu:
- pokračovať v IVL;
- ak bola mechanická ventilácia vykonávaná vzduchom v miestnosti, počítajte s prechodom na použitie 100% kyslíka, s potrebou tracheálnej intubácie.
3. Srdcová frekvencia menej ako 60 úderov za minútu; cícer:
- začať nepriamu masáž srdca s frekvenciou 90 stlačení za minútu, pokračovať v mechanickej ventilácii 100% kyslíkom s frekvenciou 30 vdychov za 1 minútu a určiť potrebu tracheálnej intubácie.
Srdcová frekvencia sa monitoruje každých 30 sekúnd, kým nepresiahne 100 úderov za minútu a nezačne sa spontánne dýchať.
Mechanická ventilácia na niekoľko minút si vyžaduje zavedenie orogastrickej sondy (8F), aby sa zabránilo nafukovaniu žalúdka vzduchom a následnej regurgitácii obsahu žalúdka.
Nepriama masáž srdca indikované, ak je srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov za minútu po 30 s účinnou ventiláciou so 100 % kyslíkom.
Nepriama masáž srdca sa vykonáva tlakom na dolnú tretinu hrudnej kosti. Je pod podmienenou čiarou, ktorá spája bradavky. Je dôležité netlačiť na xiphoidný proces, aby nedošlo k prasknutiu pečene.
Používajú sa dve nepriame masážne techniky, podľa ktorých sa vyvíja tlak na hrudnú kosť:
prvý - s dvoma palcami, zatiaľ čo zvyšné prsty oboch rúk podporujú chrbát;
druhá - špičkami dvoch prstov jednej ruky: II a III alebo III a IV; kým sekundová ruka podopiera chrbát.
Hĺbka tlaku by mala byť jedna tretina predozadného priemeru hrudníka.
Frekvencia tlaku je 90 za 1 minútu.
Je dôležité koordinovať stláčanie hrudníka s mechanickou ventiláciou, vyhýbať sa obom procedúram súčasne a v pauze medzi tlakmi neodstraňujte prsty z povrchu hrudníka. Po každých troch tlakoch na hrudnú kosť sa urobí pauza na ventiláciu, po ktorej sa tlaky opakujú atď. Počas 2 sekúnd musíte vykonať 3 tlaky na hrudnú kosť (90 za 1 minútu) a jednu ventiláciu (30 za 1 minútu). Zastavte stláčanie hrudníka, ak je srdcová frekvencia vyššia ako 60 úderov za minútu.
Tracheálna intubácia možno vykonať vo všetkých fázach reanimácie, najmä:
- v prípade potreby odsať mekónium z priedušnice;
— ak je na zvýšenie účinnosti potrebné dlhšie vetranie;
- uľahčiť koordináciu stláčania hrudníka a ventilácie;
- na zavedenie adrenalínu;
- ak je podozrenie na diafragmatickú herniu;
- s hlbokou predčasnosťou.
Užívanie liekov. Zavedenie liekov je indikované, ak napriek dostatočnej ventilácii pľúc 100% kyslíkom a stláčaniu hrudníka po dobu 30 sekúnd zostáva srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov za 1 minútu.
Pri primárnej resuscitácii novorodencov sa používajú lieky: adrenalín; znamená, že normalizuje BCC; hydrogénuhličitan sodný, antagonisty omamných látok.
Adrenalín. Indikácie na použitie:
- Srdcová frekvencia nižšia ako 60 úderov za minútu po najmenej 30 sekundách mechanickej ventilácie so 100 % kyslíkom a stláčaním hrudníka;
- absencia srdcových kontrakcií (asystólia) kedykoľvek počas resuscitácie.
Adrenalín sa podáva čo najrýchlejšie do/do alebo endotracheálne v dávke 0,1-0,3 ml/kg roztoku v koncentrácii 1:10 000. Koncentrácia roztoku je 1:10 000 (na 0,1 ml 0,1% roztok hydrochloridu adrenalínu alebo 0,9 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa pridá k 0,1 ml 0,18 % roztoku hydrotartrátu adrenalínu).
Endotracheálne sa adrenalín podáva zo striekačky priamo do skúmavky alebo cez sondu vloženú do skúmavky. V tomto prípade je možné roztok adrenalínu v koncentrácii 1:10 000 ďalej riediť izotonickým fyziologickým roztokom na konečný objem 1 ml alebo endotracheálnu trubicu (sondu) premyť izotonickým roztokom chloridu sodného (0,5-1,0 ml ) po podaní nezriedenej dávky. V prípade endotracheálnej aplikácie sa vždy odporúča použiť dávku 0,3-1,0 ml/kg. Po zavedení adrenalínu do priedušnice je dôležité okamžite vykonať niekoľko účinných pretlakových ventilácií.
Pri absencii účinku sa zavedenie adrenalínu opakuje každých 3-5 minút, opakované injekcie iba v / v.
Veľké dávky intravenózneho epinefrínu na resuscitáciu novorodencov sa neodporúčajú, pretože ich podanie môže spôsobiť poškodenie mozgu a srdca dieťaťa.
Prostriedky, ktoré normalizujú BCC: 0,9% roztok chloridu sodného; Ringerov roztok laktátu; za účelom úpravy výraznej straty krvi (s klinickými príznakmi hemoragického šoku) - transfúzia O (I) Rh (-) erytrocytovej hmoty. Indikácie na použitie:
- nedostatočná odpoveď dieťaťa na resuscitáciu;
- príznaky straty krvi (bledosť, slabý pulz, pretrvávajúca tachykardia alebo bradykardia, žiadne známky zlepšenia krvného obehu napriek všetkým resuscitačným opatreniam).
S rozvojom hypovolémie sa deťom, ktorých stav sa počas resuscitácie nezlepšuje, intravenózne podáva pomaly, počas 5-10 minút, do 10 ml/kg jedného z indikovaných roztokov (odporúča sa izotonický roztok chloridu sodného).
hydrogénuhličitan sodný indikovaný na rozvoj ťažkej metabolickej acidózy počas predĺženej a neúčinnej resuscitácie na pozadí primeranej mechanickej ventilácie. Vstúpte do pupočnej žily pomaly, nie rýchlejšie ako 2 ml / kg / min 4,2% roztoku v dávke 4 ml / kg alebo 2 meq / kg. Liek sa nemá podávať, kým sa nezabezpečí ventilácia pľúc novorodenca.
Antagonisty narkotických liekov (naloxón hydrochlorid)
Indikácia na použitie: Pretrvávajúca ťažká respiračná depresia pri pretlakovej ventilácii s normálnou srdcovou frekvenciou a farbou pokožky u dieťaťa, ktorého matke boli počas posledných 4 hodín pred pôrodom aplikované omamné látky. Naloxón hydrochlorid sa podáva v koncentrácii 1,0 mg/ml roztoku v dávke 0,1 mg/kg IV. Pri intramuskulárnom podaní je účinok naloxónu pomalý, pri endotracheálnom je neúčinný.
Naloxón sa nemá podávať dieťaťu matky s podozrením na drogovú závislosť alebo matke, ktorá je dlhodobo liečená drogami. To môže spôsobiť vážne záchvaty. Iné lieky podávané matke (síran horečnatý, nenarkotické analgetiká, anestetiká) môžu tiež utlmiť dýchanie dieťaťa, ale ich účinok sa podaním naloxónu nezablokuje.
Ak sa stav dieťaťa nezlepší, napriek účinnej mechanickej ventilácii a nepriamej masáži srdca, zavedeniu liekov, vylúčte abnormality vo vývoji dýchacích ciest, pneumotorax, bráničnú herniu, vrodené srdcové chyby.
Resuscitácia novorodenca sa zastaví ak napriek správnemu a úplnému vykonaniu všetkých resuscitačných opatrení nedôjde k srdcovej činnosti počas 10 minút.
1 Je zakázané oblievať dieťa studenou alebo horúcou vodou, smerovať prúd kyslíka na tvár, stláčať hrudník, udierať zadoček a vykonávať iné činnosti, ktoré nie sú pre novorodenca preukázateľne bezpečné.
2 Apgar skóre charakterizuje celkový stav novorodenca a účinnosť resuscitácie a nepoužíva sa na určenie potreby resuscitácie, jej objemu alebo načasovania resuscitácie. Skóre podľa Apgarovej by sa malo merať 1 a 5 minút po narodení. Ak je výsledok hodnotenia v 5. minúte menej ako 7 bodov, malo by sa dodatočne vykonávať každých 5 minút až do 20. minúty života.
Literatúra
1. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 437 zo dňa 31.08.04 "O schválení klinických protokolov na poskytovanie lekárskej pomoci v núdzových situáciách u detí v nemocničnom a prednemocničnom štádiu."
2. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 152 zo dňa 04.04.2005 „O schválení klinického protokolu pre lekársky dohľad nad zdravým novorodencom“.
3. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 312 zo dňa 08.06.2007 „O schválení klinického protokolu primárnej resuscitačnej a poreanimačnej starostlivosti o nových ľudí“.
4. Nezrovnalosti v pediatrii: Navch. posib. / Volosovets O.P., Marushko Yu.V., Tyazhka O.V. ta іnshi / Pre červenú. O.P. Volosovtsya a Yu.V. Maruško. - Kh. : Prapor, 2008. - 200 s.
5. Núdzové stavy u detí / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. a ďalšie / Ed. PEKLO. Petrushina. - M .: LLC "Lekárska informačná agentúra", 2007. - 216 s.
6. Peshy M.M., Kryuchko T.O., Smyan O.I. Nevidná dopomoga v pediatrickej praxi. - Poltava; Sumi, 2004. - 234 s.
7. Urgentná zdravotná starostlivosť pre deti v prednemocničnom štádiu / G.I. Postternak, M.Yu. Tkacheva, L.M. Beletskaja, I.F. Voľný / Ed. G.I. Belebeziev. - Ľvov: Medicína sveta, 2004. - 186 s.
Dodatočné
1. Aryaev M.L. Neonatológia. - K .: ADEF - Ukrajina, 2006. - 754 s.
2. Pomocník neonatológie: Per. z angličtiny / Ed. John Cleorty, Anne Stark. - K .: Fond na pomoc chornobilským deťom, 2002. - 722 s.
3. Šabalov N.P. Neonatológia: Učebnica pre študentov a obyvateľov detských fakúlt liečebných ústavov. — Druhé vydanie, opravené a rozšírené. - Petrohrad: Špeciálna literatúra, 1997. - T. 1. - 496 s.
4. Resuscitácia nových ľudí: Podruchnik / For red. J. Kavintela: Preložené z angličtiny. - Ľvov: Spolu, 2004. - 268 s.
