Klasifikácia non-Hodgkinovho lymfómu. Ann Arbor klasifikácia non-Hodgkinových lymfómov

HODGKINOV LYMFÓM (LYMFAGRANULOMÓZA)

Hodgkinov lymfóm (Hodgkinov malígny lymfóm), primárne nádorové ochorenie lymfatického systému.

Prvýkrát bol Hodgkinov lymfóm opísaný v roku 1832 anglickým lekárom T. Hodgkinom, ktorý opísal sedem prípadov choroby, ktorá sa vyskytuje so zväčšením lymfatických uzlín a sleziny, horúčkou, kachexiou, ktorá vždy končí smrťou pacient.

V roku 1875 I.A. Kutarev vykonal prvé histologické štúdie lymfatickej uzliny odstránenej počas života pacienta. V roku 1890 ruský výskumník S.Ya. Berezovský opísal histologický obraz Hodgkinovho lymfómu. Zistil prítomnosť obrovských buniek patognomických pre Hodgkinov lymfóm. V rokoch 1897-1898. Viedenskí patológovia I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed opísali polymorfocelulárny granulóm s prítomnosťou obrovských mnohojadrových buniek, neskôr nazývaných Berezovského-Reed-Sternbergove bunky.

EPIDEMIOLÓGIA

Dôležitosť štúdia Hodgkinovho lymfómu, podobne ako všetkých malígnych lymfómov, je daná skutočnosťou, že chorí sú väčšinou mladí ľudia (väčšina vo veku od 12 do 40 rokov). V štruktúre onkologickej morbidity Hodgkinov lymfóm zaujíma 9.-10.miesto. Miera výskytu malígnych novotvarov lymfatického a hematopoetického tkaniva v Ruskej federácii v roku 2007 bola 16,0 na 100 000 obyvateľov, vrátane Hodgkinovho lymfómu - 2,2. Obyvatelia miest ochorejú približne 1,5-krát častejšie ako vidiecke obyvateľstvo. Hodgkinov lymfóm ochorie v akomkoľvek veku, ale 1. vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 20-30 rokov; 2. vrchol je zaznamenaný po

60 rokov. Muži ochorejú o niečo častejšie ako ženy. Miera výskytu u mužskej populácie je 1,5-2 krát vyššia v detskom veku a vo vekovej skupine nad 40 rokov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Hlavný argument v prospech infekčnej povahy Hodgkinovho lymfómu je založený na epidemiologickej analýze miery výskytu v rôznych regiónoch. Do rizikovej skupiny patria jednovaječné dvojčatá v prípade ochorenia jedného z nich, najbližší príbuzní pacientov a osoby s infekčnou mononukleózou. Infekcia v ranom detstve môže viesť k imunizácii bez prejavov ochorenia, neskôr k rozvoju Hodgkinovho lymfómu. Význam genetických faktorov v etiológii ochorenia možno posúdiť na základe frekvencie detekcie určitých HLA antigénov, predovšetkým u jednovaječných dvojčiat.

Ďalšia teória je založená na vírusovom poškodení T-lymfocytov. Nárast spontánnej transformácie a objavenie sa hyperbazofilných buniek v periférnej krvi môže slúžiť ako znak imunitnej ochrany senzibilizovaných lymfocytov pred geneticky cudzími bunkami infikovanými vírusom. Podobne možno vysvetliť cytotoxický účinok lymfocytov získaných od pacientov s Hodgkinovou chorobou na kultivované bunky Berezovského-Reed-Sternberga a podobnú topografiu týchto buniek a lymfocytov v tele. Cirkulujúce imunitné komplexy sa adsorbujú prevažne na tieto bunky pomocou protilátok. Fenomén malígnej transformácie fagocytárneho systému je teda stredobodom pozornosti výskumníkov, ale otázka povahy porúch T-buniek zostáva otvorená. Supresorový účinok sa pripisuje malígnym transformovaným makrofágom.

Pôvod Berezovského-Reed-Sternbergovej bunky nebol definitívne stanovený. S najväčšou pravdepodobnosťou táto bunka pochádza z T- a B-lymfocytov. Niektorí autori naznačili, že malígne bunky pri Hodgkinovej chorobe môžu pochádzať z monocytovo-histiocyticko-makrofágového klonu. Pri Hodgkinovom lymfóme je narušená štruktúra lymfatických uzlín; pripojiť-

tkanivové vlákna, ktoré vyrastajú priamo z kapsuly, prenikajú do tkaniva lymfatickej uzliny a menia ju na granulóm. Bunkové zloženie predstavujú B-lymfocyty v rôznom štádiu dozrievania, T-lymfocyty s fenotypom T-pomocníkov a T-supresorov. Pri Hodgkinovom lymfóme má diagnostický význam najmä detekcia jednojadrových Hodgkinových buniek, ktoré sú medzičlánkom pri transformácii na viacjadrové Berezovského-Reed-Sternbergove bunky.

S. Rorrota (1992) udáva zmenu karyotypu u 30 % pacientov s Hodgkinovou chorobou. Bolo tiež zaznamenané, že frekvencia zmien karyotypu je odlišná v rôznych histologických variantoch lymfogranulomatózy.

KLASIFIKÁCIA

Histologická klasifikácia Hodgkinovho lymfómu

Diagnózu Hodgkinovho lymfómu je možné stanoviť až na základe histologického vyšetrenia, po biopsii lymfatického orgánu alebo uzliny. Dôkazom prítomnosti Hodgkinovho lymfómu je dôkaz Berezovského-Reed-Sternbergových buniek.

V súlade s Medzinárodnou morfologickou klasifikáciou (Rajeho klasifikácia) existujú 4 klasické varianty Hodgkinovho lymfómu:

1) nodulárna skleróza (typy 1 a 2);

2) klasický variant, bohatý na lymfocyty;

3) variant zmiešaných buniek;

4) variant lymfoidnej deplécie.

Klasifikácia podľa etáp. Príznaky intoxikácie, ich prognostická hodnota

Prevalencia nádorového procesu sa určuje v súlade s klinickou klasifikáciou prijatou v roku 1971 na konferencii o malígnych lymfómoch (Ann Arbor, USA).

ja etapa- lézia 1 lymfatickej zóny (I) alebo lokalizovaná lézia 1 extralymfatického orgánu alebo tkaniva (IE).

II etapa- Postihnutie 2 alebo viacerých lymfatických oblastí na jednej strane bránice (II) alebo lokalizované postihnutie 1 extralymfatického orgánu alebo tkaniva a ich regionálnych lymfatických uzlín

uzliny s alebo bez iných lymfatických oblastí na rovnakej strane bránice (IIE).

III etapa- poškodenie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice (III), ktoré sa môže kombinovať s lokalizovanou léziou 1 extralymfatického orgánu alebo tkaniva (IIIE), s léziou sleziny (IIIS) alebo s ich kombinovanou léziou (IIIE + S).

IV etapa- diseminované postihnutie jedného alebo viacerých extralymfatických orgánov s alebo bez postihnutia lymfatických uzlín; alebo izolovaná lézia extralymfatického orgánu s postihnutím vzdialených lymfatických uzlín.

Symbol S označuje poškodenie sleziny (štádiá IS, IIS, IIIS); symbol E - lokalizovaná extranodálna lézia (štádiá IE, IIE, IE). Symbol B označuje prítomnosť jedného alebo viacerých z nasledujúcich príznakov: nadmerné nočné potenie, horúčka nad 38 °C počas najmenej troch po sebe nasledujúcich dní bez známok zápalového procesu, strata 10 % telesnej hmotnosti za posledných 6 mesiacov; symbol A - absencia vyššie uvedených symptómov.

Príznaky intoxikácie sú nepriaznivými prognostickými faktormi u pacientov s Hodgkinovým lymfómom.

KLINICKÝ OBRAZ. DIAGNOSTIKA

Klinický priebeh ochorenia závisí od lokalizácie primárneho zamerania, stupňa zapojenia blízkych orgánov do procesu a morfologického variantu ochorenia.

Ochorenie často začína zväčšením jednej alebo viacerých lymfatických uzlín v krčnej, axilárnej alebo inguinálnej oblasti (obr. 26.1).

S dlhou históriou môžu lymfatické uzliny dosiahnuť obrovské veľkosti, zlúčiť sa do konglomerátov.

Ak sú postihnuté lymfatické uzliny mediastína, môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, kašeľ, opuchy tváre a syndróm ERW. S lokalizáciou procesu v retroperitoneálnom

Ryža. 26.1. Hodgkinov lymfóm. Poškodenie cervikálnych a supraklavikulárnych lymfatických uzlín

a mezenterických lymfatických uzlín sa môže objaviť bolesť brucha, opuch dolných končatín.

Diferenciálna diagnostika Hodgkinovho lymfómu sa uskutočňuje s lymfadenitídou a lymfadenopatiou rôznej etiológie. Bakteriálna lymfadenitída sa vyskytuje ako odpoveď na infekciu a možno ju pozorovať pri rôznych ochoreniach, ako je AIDS, tuberkulóza atď. Protozoálna (s toxoplazmózou) a plesňová (s aktinomykózou) lymfadenitída je pomerne zriedkavá. Možná vírusová povaha lymfadenitídy pri infekčnej mononukleóze, chrípke, rubeole. Lymfadenitída môže byť lokálna, častejšie v oblasti infekčnej brány (s chrípkou, angínou) alebo generalizovaná (so sepsou). Histologická štruktúra lymfatických uzlín s reaktívnou lymfadenitídou si zachováva svoje normálne prvky.

Okrem vyššie uvedeného existujú klinické (CS) a patologické (PS) štádiá. Klinický staging je určený podrobným klinickým vyšetrením a biopsiou lymfatickej uzliny (alebo tkaniva). Patologické štádium znamená morfologické potvrdenie každej lokalizácie lézie, zistenej v dôsledku použitia chirurgických postupov: biopsia kostnej drene, pečene a laparotómia so splenektómiou.

Na výber taktiky liečby pacientov s Hodgkinovým lymfómom sa používa skupina prognostických faktorov, označovaných ako priaznivé a nepriaznivé. Nepriaznivé prognostické faktory zahŕňajú: prítomnosť masívnych, viac ako 5 cm v priemere, lymfatických uzlín, ktoré sa spájajú do konglomerátov; rozšírenie tieňa mediastína na RTG snímkach so zväčšenými lymfatickými uzlinami o viac ako 1/3 priemeru hrudníka v jeho najširšom mieste (MIT > 0,35); masívne poškodenie sleziny, poškodenie troch zón lymfatických uzlín alebo viac; zrýchlenie ESR > 30 mm / h - v štádiu B a ESR > 50 mm / h v štádiu A. Viacerí výskumníci pripisujú vek nad 40 rokov, extranodálne poškodenie v medziach označených symbolom E, zmiešaný bunkový variant a lymfoidnú depléciu na nepriaznivé faktory. Prítomnosť jedného alebo viacerých vyššie uvedených znakov slúži ako základ pre zaradenie pacienta do skupiny s nepriaznivou prognózou. Zvyšní pacienti, ako všetci pacienti s I. patologickým štádiom lymfogranulomatózy, patria do skupiny s priaznivou prognózou.

Hodnota morfologickej metódy výskumu. Technika

Treba poznamenať rozhodujúcu úlohu morfologického výskumu pri Hodgkinovom lymfóme. Aspirácia a otvorená biopsia sú povinné.

Cytologický obraz pri Hodgkinovom lymfóme je charakterizovaný bunkovým polymorfizmom. Prípravok zobrazuje lymfocyty, prolymfocyty, eozinofily, neutrofily, plazmatické bunky, jednojadrové obrie Hodgkinove bunky, ako aj viacjadrové obrie Berezovského-Reed-Sternbergove bunky. Konečná diagnóza sa stanoví až po histologickom vyšetrení bioptickej lymfatickej uzliny.

V lymfohistiocytárnom variante je zaznamenaná proliferácia lymfocytov a histiocytov. Existujú jednotlivé bunky Berezovského-Reed-Sternberga. Vo variante nodulárnej sklerózy sú viditeľné kolagénové vlákna, ktoré rozdeľujú lymfatické uzliny na samostatné oblasti. Vo variante zmiešaných buniek je vzor lymfatickej uzliny úplne vymazaný, na niektorých miestach je lymfoidná hyperplázia s lymfoblastmi, lymfocytmi. Sínusy sú zničené, sú tam ložiská nekrózy, v zorných poliach veľké množstvo buniek Berezovsky-Reed-Sternberg. Pri variante lymfoidnej deplécie je v prípravku viditeľné malé množstvo lymfocytov, ktoré však môžu chýbať. Existuje difúzna skleróza, vlákna spojivového tkaniva, veľké množstvo buniek Berezovsky-Reed-Sternberg.

Metóda cytologického vyšetrenia bodiek je založená na štúdiu buniek patologického zamerania získaných punkciou. Táto metóda spočíva v získaní bunkového materiálu z lymfatických uzlín umiestnených v hrúbke tkanív. Na tento postup je potrebné pripraviť sterilnú suchú injekčnú striekačku a suchú injekčnú ihlu.

V ošetrovni (šatne) je pacient položený na stole. Musia sa dodržiavať všetky pravidlá asepsie a antisepsy. Koža nad lymfatickými uzlinami je ošetrená alkoholom, po ktorom je miesto vpichu označené ihlou. Lymfatické uzliny sú fixované ľavou rukou a ihla s predinštalovanou injekčnou striekačkou je vložená pravou rukou. Cítia, ako ihla zasiahla lymfatickú uzlinu, pravou rukou začnú ťahať piest a ľavou zasúvajú ihlu hlboko do, potom na povrch nádoru. Upevnením ihly v nádore sa injekčná striekačka odstráni v polohe maximálne zasunutého piesta, po

ktorým sa ihla odstráni. Potom sa v zatiahnutej polohe ihla opäť nasadí, jej obsah sa rýchlym zatlačením piestu vyfúkne na podložné sklíčko a zo vzniknutej kvapky bodliaka sa pripraví šmouha.

Biopsia je chápaná ako intravitálne odstránenie kúska tkaniva z nádorového ložiska za účelom mikroskopického vyšetrenia. Technika biopsia závisí od hĺbky umiestnenia lymfatických uzlín. Nožová (excízna) biopsia sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo pri intravenóznej anestézii v závislosti od hĺbky lymfatických uzlín. Po 3-násobnom spracovaní operačného poľa sa nad lymfatickými uzlinami urobí rez. Na histologické vyšetrenie sa odoberie najväčšia lymfatická uzlina alebo niekoľko lymfatických uzlín. Odstránenie lymfatickej uzliny sa najlepšie vykoná spolu s kapsulou. Ak nie je možné odstrániť celú lymfatickú uzlinu, vykoná sa klinová resekcia. Biopsia je ukončená hemostázou a vrstvenými stehmi na rane.

Rozsah štúdie na posúdenie prevalencie nádorového procesu. Hodnota diagnostickej laparotómie. Splenektómia

Diagnóza Hodgkinovho lymfómu nie je obzvlášť náročná. Správne zozbieraná anamnéza ochorenia, povaha lymfatických uzlín, dodatočné diagnostické metódy s povinným overením diagnózy umožňujú identifikovať patológiu nádoru v počiatočných štádiách ochorenia.

Vyšetrenie pacientov s Hodgkinovým lymfómom zahŕňa:

1. Anamnéza, klinické údaje (prítomnosť alebo absencia príznakov intoxikácie), počet postihnutých lymfatických uzlín a zón.

2. Biopsia postihnutej lymfatickej uzliny (cytologické a morfologické overenie diagnózy s povinným stanovením histologického variantu Hodgkinovho lymfómu).

3. Imunofenotypizácia.

4. Kompletný krvný obraz (ESR, leukocyty, leukocytový vzorec).

5. Biochemický krvný test (pečeňové testy, hladiny alkalickej fosfatázy, laktátdehydrogenázy (LDH), fibrinogénu, haptoglobínu, ceruloplazmínu a 2-globulínu).

6. Trepanobiopsia kostnej drene.

7. RTG hrudníka (objasnenie stavu mediastína, hilových lymfatických uzlín, pľúcneho tkaniva, pleury).

8. CT vyšetrenie hrudníka (s nízkym informačným obsahom röntgenových údajov), určenie veľkosti nádorového tkaniva.

9. Ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálnej oblasti na vylúčenie lézií mezenterických, retroperitoneálnych, intrapelvických lymfatických uzlín, pečene, sleziny.

10. CT vyšetrenie brušnej dutiny (presnejšia identifikácia postihnutých oblastí, extralymfatických orgánov).

11. Rádioizotopové štúdium kostrového systému s 99m Tc a lymfatického systému s 67 Oa.

Podľa indikácií platí:

Endoskopické diagnostické metódy (fibrogastroskopia, laryngoskopia, torakoskopia, laparoskopia);

lymfografia;

Diagnostická laparotómia.

Diagnostická laparotómia sa vykonáva u pacientov, u ktorých sa podľa klinického vyšetrenia nedá presne určiť, či ide o léziu sleziny alebo nie. Strávte laparotómiu so splenektómiou a histologickým vyšetrením sleziny. Pri izolovanej lézii lymfatických uzlín mediastína je indikovaná transtorakálna punkcia alebo torakoskopia s biopsiou lymfatických uzlín.

Predpovedné faktory

1. Masívna lézia mediastína (MTI>0,33).

3. Prítomnosť jedinej extranodálnej lézie (E).

4. ESR >30 mm/h pre možnosť B a ESR >50 mm/h pre možnosť A.

5. 3 zóny postihnutých lymfatických uzlín a viac.

Skupiny predpovedí

Priaznivá prognóza

I a IIA štádia, bez rizikových faktorov.

Priebežná predpoveď

Fázy IA a IB:

2. ESR >30 mm/h pre možnosť B.

3. ESR >50 mm/h pre možnosť A. Stupeň IIA:

1. Prítomnosť extranodálnej lézie (E).

2. ESR >50 mm/h pre možnosť A.

3. Porážka 3 zón lymfatických uzlín a viac. IIB fáza:

1. ESR >30 mm/h pre možnosť B.

2. Porážka 3 zón lymfatických uzlín a viac - štádium IIIA, bez rizikových faktorov.

Nepriaznivá prognóza

Etapa IA, ? etapy, etapa IIA:

1. Masívna lézia mediastína (MTI>0,33).

2. Splenomegália (5 alebo viac lézií alebo zväčšený orgán s difúznou infiltráciou).

IIB fáza:

1. Masívna lézia mediastína (MTI > 0,33).

2. Splenomegália (5 alebo viac lézií alebo zväčšený orgán s difúznou infiltráciou).

3. Etapa E. Etapa IIIA:

1. Masívna lézia mediastína (MTI>0,33).

2. Splenomegália (5 alebo viac lézií alebo zväčšený orgán s difúznou infiltráciou).

3. Etapa E.

4. ESR >50 mm/h.

Výber metódy liečby závisí od klinických príznakov ochorenia

Hlavnými metódami liečby Hodgkinovho lymfómu sú ožarovanie, liek a ich kombinácia.

Niekoľko desaťročí bolo jedinou liečbou tohto ochorenia chirurgické odstránenie postihnutých lymfatických uzlín. V druhej polovici 19. storočia sa však presadil názor, že v dôsledku chirurgického zákroku dochádza k zovšeobecneniu nádorového procesu a liečba choroby sa obmedzuje na obnovovacie prostriedky. V roku 1901 vykonal W. Pusey (Chicago, USA) jednorazové ožarovanie lymfatických uzlín u 2 pacientov

lymfogranulomatóza. V roku 1902 použil N. Senn röntgenové lúče pri liečbe Hodgkinovho lymfómu; O 4 roky neskôr sa táto metóda objavila v Rusku (Reshetilo D.F., 1906). Až začiatkom 40. rokov 20. storočia bola rádioterapia doplnená o chemoterapiu. Ako prvé chemoterapeutické činidlo L. Cooatap a kol. (1946) navrhol liečivo alkylujúce mustagén zo skupiny chlóretylamínov.

V ZSSR od roku 1947 L.F. Larionov začal používať analóg tejto drogy - embikhín. Až do začiatku 60. rokov 20. storočia bolo použitie chemoterapeutických liekov na lymfogranulomatózu nepravidelné a bolo prevažne exploratívne alebo paliatívne. Radiačná terapia zostala hlavnou liečbou Hodgkinovej choroby. Začiatkom 60. rokov navrhol V. De Vita

nový kurz PCT - MORR.

Pri použití radikálnej radiačnej terapie v nezávislom režime sa SOD dostane na 40 Gy za 4-6 týždňov a v oblastiach preventívneho ožarovania je to 30-60 Gy za 3-4 týždne. Tento liečebný program je metódou voľby len u pacientov s lokálnymi (IA-IIA) patologickými štádiami lymfogranulomatózy a priaznivými prognostickými faktormi.

V poslednom desaťročí sa najviac rozšírili rôzne kombinované programy chemoradiačnej liečby. U pacientov s priaznivými prognostickými znakmi sa liečba uskutočňuje podľa programu: 2 cykly PCT podľa ktoréhokoľvek z režimov 1. línie + ožarovanie len postihnutých oblastí dávkou 36 Gy + 2 cykly PCT podľa toho istého. schéma ako pred ožiarením.

Kombinovaná terapia je liečbou voľby u pacientov v štádiách Hodgkinovho lymfómu (a IE-PE) a so zlou prognózou. Je vhodné začať liečbu PCT. Objem liečby je vždy väčší ako u pacientov s priaznivou prognózou. Používa sa program, ktorý zahŕňa 3 cykly PCT podľa jednej zo schém 1. línie + ožiarenie postihnutých oblastí dávkou 36 Gy (niektorí autori odporúčajú aj profylaktické ožarovanie subklinických oblastí) + 3 konsolidačné cykly PCT.

V liečbe pacientov s Hodgkinovým lymfómom v štádiu IIIA sa v posledných rokoch stále viac využíva kombinovaná chemorádioterapia. U pacientov s priaznivými prognostickými faktormi sú súčasťou liečebného programu 4 cykly 1. línie PCT + ožarovanie postihnutých oblastí v dávke 30-40 Gy.

U pacientov s nepriaznivými prognostickými faktormi je v programe liečby 6-8 cyklov PCT podľa schémy 1. línie + ožiarenie postihnutých oblastí v dávke 30 Gy (pre pacientov s kompletnou remisiou) a 40 Gy (pre pacientov s reziduálnym nádorové hmoty). Cyklická chemoterapia je liečbou voľby u pacientov s generalizovanými štádiami SB-IV Hodgkinovho lymfómu.

Nasledujú najbežnejšie režimy prvej línie na liečbu Hodgkinovho lymfómu:

MORR: mechloretamín (mustargen, embihin) - 6 mg / m 2 intravenózne v 1. a 8. deň; vinkristín (oncovin) - 1,4 mg / m 2 (maximálne 2 mg) intravenózne v 1. a 8. deň; prokarbazín (natulan) - 100 mg / m 2 denne vo vnútri od 1. do 14. dňa; prednizolón - 40 mg / m 2 denne vo vnútri od 1. do 14. dňa. Prestávka medzi cyklami 2 týždne. MVPP: Podobné ako MOPP s tým rozdielom, že vinkristín je nahradený vinblastínom v dávke 6 mg/m2 v rovnaký deň podávania. Prestávka medzi cyklami 3-4 týždne. CVPP: cyklofosfamid - 600 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 8; vinblastín - 6 mg / m 2 intravenózne v 1. a 8. deň; prokarbazín - 100 mg / m 2 denne vo vnútri od 1. do 14. dňa; prednizolón 40 mg/m 2 denne ústami od 1. do 14. dňa v 1. a 4. cykle. Prestávka medzi cyklami 2 týždne. CORR: Podobne ako pri režime CVPP, okrem toho, že nahrádza vinblastín vinkristínom v dávke 1,4 mg/m 2 (maximálne 2 mg) v rovnakých dňoch podávania. Prestávka medzi cyklami 2 týždne. LVPP: Podobne ako pri režime CVPP, s tým rozdielom, že cyklofosfamid je nahradený chlorambucilom (leukeran) v dávke 6 mg/m 2 (maximálne 10 mg) od 1. do 14. dňa denne ústami. Prestávka medzi cyklami 3-4 týždne. ABVD: doxorubicín (adriamycín) - 25 mg/m 2 intravenózne v dňoch 1 a 14; bleomycín 10 mg/m2 intravenózne v dňoch 1 a 14; vinblastín - 6 mg / m 2 intravenózne v 1. a 14. deň; dakarbazín (DTIK) - 375 mg/m 2 intravenózne v 1. a 14. deň. Prestávka medzi cyklami 2 týždne. Pri použití iba cyklickej PCT u pacientov s akýmkoľvek štádiom Hodgkinovho lymfómu sa má liečba vykonávať až do dosiahnutia úplnej remisie, po ktorej sa majú vykonať ešte aspoň 2 konsolidačné cykly. Kompletná remisia, najmä u pacientov s generalizovanými štádiami ochorenia, sa dosiahne len zriedka.

pred 4. cyklom PCT, takže požadované minimum celého liečebného programu je 6 cyklov.

Pri liečbe neskorých relapsov Hodgkinovho lymfómu, ku ktorým došlo po dvoch rokoch kompletnej remisie, sa používajú rovnaké princípy ako u primárnych pacientov, t.j. výber liečebného programu závisí od štádia relapsu, stanoveného rovnakými diagnostickými metódami ako pri vstupnom vyšetrení. Veľkým problémom je liečba pacientov so skorými (do dvoch rokov) relapsov Hodgkinovho lymfómu a pacientov, ktorí v primárnej liečbe nedosiahli úplnú remisiu. Pacientov so štádiami I-II a priaznivou prognózou pre marginálne (okrajové) relapsy, ktoré sa vyskytli počas prvých 5 mesiacov po rádioterapii, sa odporúča dodatočne ožarovať obvyklou dávkou (40 Gy). U zvyšku pacientov sa prejavila zmena chemoterapie.

Na liečbu skorých generalizovaných relapsov po kombinovanej terapii, primárne rezistentných pacientov a pacientov s kontinuálne recidivujúcimi formami Hodgkinovho lymfómu bolo navrhnuté veľké množstvo režimov 2. línie a v poslednom desaťročí vysokodávková chemoterapia pod ochranou kosti autotransplantácia kostnej drene alebo kmeňové bunky (schémy 3. riadok). Lomustín (CCNU), etopozid, tenipozid a melfalan (Alkeran), sarkolyzín, cytarabín (Alexan) a platinové prípravky sú široko používané v režimoch 2. línie.

Režimy 2. línie na liečbu Hodgkinovho lymfómu: DexaBEAM: dexametazón - 8 mg 3-krát denne perorálne v dňoch 1-10; karmustín - 60 mg/m 2 IV na 2. deň alebo lomustín - 80 mg/m 2 IV na 2. deň; melfalan - 20 mg/m 2 IV na 3. deň; etoposid - 200 mg/m2 IV od 4. do 7. dňa; cytarabín - 100 mg / m2 každých 12 hodín / za 4 až 7 dní; KSF - od 8. do 18. dňa. Cyklus sa obnoví na 28. deň. Po dvoch cykloch sa uskutoční fáza s vysokou dávkou. B-CAVe: bleomycín - 5 mg/m 2 intravenózne v dňoch 1, 28, 35; lomustín - 100 mg / m 2 perorálne prvý deň; doxorubicín - 60 mg/m 2 intravenózne 1. deň; vinblastín - 6 mg/m 2 intravenózne 1. deň. Kurz sa opakuje na 42. deň. SER: lomustín 80 mg/m2 perorálne v deň 1; etoposid - 100 mg / m 2 intravenózne kvapkať od 1. do 5. dňa; prednemustín - 60 mg / m 2 perorálne od 1. do 5. dňa. Kurz sa opakuje 28. deň.

Úprava režimu CEP pri perorálnom podávaní: PESS: prednizolón - 40 mg/m 2 denne ústami od 1. do 7. dňa; etoposid - 200 mg / m 2 denne vo vnútri od 1. do 3. dňa; chlorambucil (leukeran) 20 mg/m 2 denne ústami od 1. do 5. dňa; lomustín (CCNU) 100 mg/m2 perorálne v deň 1. Prestávka medzi cyklami 3 týždne. ABVD-záchrana pre pacientov rezistentných na MORR a jeho modifikácie: doxorubicín - 25 mg/m 2 intravenózne v 1. a 14. deň; bleomycín - 10 mg / m 2 intravenózne v 1. a 14. deň; vinblastín - 6 mg / m 2 intravenózne v 1. a 14. deň; dakarbazín - 175 mg / m 2 denne intravenózne od 1. do 5. dňa. Prestávka medzi cyklami 4-6 týždňov. MOPP / ABV (je možné použiť jednu z modifikácií schémy MOPP v 1. týždni cyklu): mechloretamín (embichín) - 6 mg / m 2 intravenózne v 1. deň; vinkristín (onkovin) - 1,4 mg / m 2 intravenózne (maximálne 2 mg) v 1. deň; prokarbazín (natulan) - 100 mg m 2 denne vo vnútri od 1. do 7. dňa; prednizolón - 40 mg / m 2 denne vo vnútri od 1. do 8. dňa; doxorubicín (adriamycín) - 35 mg / m 2 intravenózne 8. deň; bleomycín - 10 mg/m 2 intravenózne na 8. deň; vinblastín - 6 mg/m 2 intravenózne na 8. deň. Prestávka medzi cyklami 3 týždne. V druhom riadku sa používajú aj schémy IGEV, ICE, IVAM. Režimy 3. línie (terapia vysokými dávkami + automyelotransplantácia alebo návrat kmeňových buniek):

BEAM: karmustín (BCNU) - 300 mg/m 2 intravenózne v deň 1; etoposid - 100-200 mg / m 2 intravenózne v dňoch 2-5; cytarabín - 200-400 mg / m 2 intravenózne v dňoch 2-5; melfalan - 140 mg/m 2 intravenózne na 6. deň; automyelotransplantácia alebo návrat kmeňových buniek na 7. deň. V súčasnosti dochádza k nárastu prognosticky nepriaznivých faktorov a zvýšeniu frekvencie primárnych rezistentných foriem Hodgkinovho lymfómu na cytostatickú liečbu. To všetko vedie k zhoršeniu efektu liečby, nemožnosti jej realizácie v optimálnych dávkach a režimoch. V dôsledku toho sa skracujú termíny remisií, zvyšuje sa počet relapsov a znižuje sa dĺžka života pacientov. Nedávno sa široko používa vysokodávková chemoterapia s alebo bez ožarovania pred autotransplantáciou kostnej drene, vysokodávková chemoterapia

v kombinácii so zavedením rekombinantného ľudského faktora stimulujúceho kolónie granulocytov, vysokodávkovaná chemoterapia s použitím autológnych buniek - prekurzorov krvotvorby z periférnej krvi.

Hodnotenie okamžitých výsledkov liečby u pacientov sa vykonáva na základe nasledujúcich klinických kritérií.

Objektívny terapeutický účinok sa hodnotí pomocou fyzikálneho vyšetrenia, ultrasonografického a rádiologického vyšetrenia po 3. a 6. cykle skúmaných možností medikamentóznej terapie podľa kritérií odporúčaných WHO (Ženeva, 1979):

Úplná remisia - úplné vymiznutie všetkých klinických a laboratórnych prejavov nádorového ochorenia po dobu najmenej 4 týždňov; pre hemoblastózy postihujúce kostnú dreň je potrebná úplná normalizácia myelogramu a hemogramu;

Čiastočná remisia – redukcia všetkých meraných nádorov minimálne o 50 % po dobu minimálne 4 týždňov;

Stabilizácia - zníženie nádorových ložísk o menej ako 50% pri absencii nových lézií alebo zvýšenie nádorových ložísk nie viac ako 25%;

Progresia - zvýšenie veľkosti nádorov o 25% alebo viac a / alebo výskyt nových lézií.

Dynamika B-príznakov nádorovej intoxikácie sa hodnotí podľa ich prítomnosti alebo absencie po 3. a 6. cykle skúmaných možností medikamentóznej terapie.

Spolu s kritériami „prežitia bez recidívy“ a „celkového prežitia“ boli v 2. polovici 90. rokov zavedené nové kritériá na hodnotenie účinnosti liečby: „prežitie bez zlyhaní liečby“ a „prežitie bez udalostí“.

1. Prežitie bez chorôb(DFS - disease free survival) sa počíta od dátumu zistenia kompletnej remisie do dátumu relapsu alebo po dňoch objavenia sa pacienta. Prežívanie bez relapsu charakterizuje iba skupinu pacientov, ktorí dosiahli kompletnú remisiu, a ukazuje, koľko z týchto pacientov má možnosť prežiť stanovené obdobie bez známok návratu choroby.

2. Prežitie bez zlyhania liečby(FFTF – sloboda od zlyhania liečby), počítaná od začiatku liečby do akéhokoľvek „zlyhania“ liečby alebo do dátumu posledného objavenia sa pacienta. Pod "zlyhaním" liečby sa rozumie: progresia v procese liečby; nedostatok úplnej remisie po ukončení celého liečebného programu

nia; relaps; komplikácie liečby, ktoré spôsobili jej ukončenie; smrť z akejkoľvek príčiny. Toto kritérium charakterizuje celú skupinu pacientov, ktorí začali liečbu, a ukazuje, ktorá časť z nich má možnosť prežiť stanovené obdobie bez príznakov ochorenia.

3. Prežitie závislé od choroby(DSS - disease specific survival), sa počíta od dátumu začatia liečby do dátumu úmrtia na dané ochorenie alebo do dátumu posledného výskytu pacienta. Toto kritérium charakterizuje celý súbor pacientov, ktorí začali liečbu a ukazuje, ktorá časť z nich by mohla prežiť stanovené obdobie, ak by v období úplnej remisie choroby nedošlo k úmrtiu na komplikácie liečby.

4. Celkové prežitie(OS - celkové prežitie) sa počíta od dátumu začatia liečby do úmrtia z akejkoľvek príčiny alebo do dátumu posledného výskytu pacienta. Celkové prežívanie charakterizuje celú skupinu pacientov, ktorí začali liečbu, a ukazuje skutočné prežívanie za špecifikovanú dobu pozorovania.

5. prežitie bez udalostí(EFS – event free survival) sa počíta od dátumu začiatku liečby do akejkoľvek „negatívnej“ udalosti alebo do dátumu posledného objavenia sa pacienta. Pod "negatívnou" udalosťou sa rozumie: progresia, nedostatok úplnej remisie po ukončení celého liečebného programu; komplikácie liečby, ktoré spôsobili jej ukončenie; relaps; smrť z akejkoľvek príčiny; objavenie sa 2. nádoru alebo inej neskorej komplikácie liečby, ktorá ohrozuje život pacienta. Prežívanie bez udalosti charakterizuje celú skupinu pacientov, ktorí začali liečbu a odráža dĺžku a kvalitu života všetkých pacientov v tejto skupine.

PREDPOVEĎ

5-ročné celkové a bezrelapsové prežívanie pacientov s lokálnymi formami Hodgkinovho lymfómu so supradiafragmatickou lokalizáciou procesu je pri komplexnej terapii asi 90 %. Pri Hodgkinovom lymfóme v štádiu IIIA je 5-ročné celkové prežívanie a prežitie bez recidívy viac ako 80 %, v štádiu SB - asi 60 %. Celková 5-ročná miera prežitia v štádiu IV po polychemoradiačnej liečbe je asi 45 %. Podľa American Cancer Society celkové 5-ročné prežívanie pacientov s Hodgkinovým lymfómom v rokoch 1975-1977. v rokoch 1984-1986 to bolo 73 %. -

79 %, v rokoch 1996-2002 - 86 %.

Vyšetrenie invalidity. Spoločenský význam rehabilitácie pacientov s lymfogranulomatózou

Pri priaznivej klinickej prognóze sú kritériá na návrat do práce:

Všeobecný uspokojivý stav;

Psychologické "usmernenie";

Normalizácia hematologických a biochemických parametrov;

Kompletná liečba komplikácií.

Pri efektívnej neúplnej liečbe môže byť trvanie dočasnej invalidity (TSD) dlhšie. Pri vykonávaní chemoterapeutickej liečby, dobrej znášanlivosti a absencii komplikácií vyžadujúcich liečbu medzi cyklami sú pacienti na toto obdobie dočasne zdravotne postihnutí. V ostatných prípadoch a počas chemoterapie u pacientov s pochybnou prognózou by dočasná invalidita nemala presiahnuť 4 mesiace s následným odoslaním na lekárske a sociálne vyšetrenie (MSE).

Kontraindikované typy a pracovné podmienky:

Ťažká a mierna práca;

Práca v horúcich dielňach;

Pracujte v podmienkach miestnych alebo všeobecných vibrácií. Indikácie pre postúpenie ITU. ITU posiela:

Radikálne liečení pacienti po ukončení liečby a rehabilitácie, ak je to potrebné, zamestnanie;

Pacienti, ktorí dostávajú adjuvantnú chemoterapiu a hormonálnu terapiu;

Pacienti s relapsom a výskytom vzdialených metastáz;

Na opätovnú alebo skorú kontrolu. Štandardy skúšok pre odporúčanie ITU:

Klinický krvný test;

Biochemické ukazovatele krvi;

RTG hrudníka, ak je to potrebné - tomogramy;

Hlavné ukazovatele hemodynamiky;

Ultrazvuk pečene.

V odporúčaní ITU je potrebné uviesť úplný popis nádoru a povahu vykonanej liečby podľa indikácií - záver psychológa.

Vyšetrenie pracovnej schopnosti umožňuje posúdiť stupeň invalidity, sociálnej nedostatočnosti a v prípade potreby vypracovať rehabilitačný program pre pacientov s lymfogranulomatózou.

NEHODGKINSKÉ LYMFÓMY

V posledných rokoch bol zaznamenaný stabilne stúpajúci trend vo výskyte non-Hodgkinových lymfómov (NHL). Ide o heterogénnu skupinu histologicky a biologicky malígnych novotvarov lymfatického systému s nejasnou etiológiou.

EPIDEMIOLÓGIA

Na celom svete je NHL v súčasnosti diagnostikovaná asi u 4,5 milióna ľudí a ročne na túto chorobu zomiera 300 000 ľudí. Vo vyspelých krajinách sa výskyt za posledných 20 rokov zvýšil o viac ako 50 % a z hľadiska miery rastu predstavuje 3 – 7 % ročne. Istý príspevok k zvýšeniu výskytu NHL malo predĺženie strednej dĺžky života, zlepšenie kvality diagnostiky lymfómov a epidémia HIV. To však môže vysvetliť len malú časť nárastu. Frekvencia NHL sa v rôznych regiónoch sveta líši: sú zriedkavé v Japonsku, Indii, Singapure, veľmi časté v USA, Kanade, Afrike. Existujú rasové rozdiely vo výskyte: Kaukazčania sú chorí oveľa častejšie ako Afroameričania a najmä častejšie ako Japonci. Najvyšší výskyt NHL v Európe bol zaznamenaný v Holandsku a škandinávskych krajinách. Za posledné 4 desaťročia bol nárast výskytu epidémie. Nárast je spôsobený najmä agresívnymi formami. Nárast incidencie primárnych lymfómov centrálneho nervového systému (CNS) čiastočne súvisí s ich výskytom u pacientov so syndrómom získanej imunodeficiencie (AIDS), hoci nárast incidencie sa začal ešte pred epidémiou AIDS a týka sa populácie HIV neinfikovaných. Zaznamenala sa aj geografická diverzita histologických podtypov NHL. Napríklad forma Burkittovho lymfómu sa vyskytuje u detí v rovníkovej Afrike; vysoký výskyt lymfómu žalúdka sa pozoruje v severnom Taliansku. Nosová forma T-bunkového lymfómu je rozšírená v Číne, malobunkový lymfóm čreva - v stred.

Východ, dospelá leukémia T-buniek (lymfóm) - v južnom Japonsku a Karibiku. Nízky výskyt folikulárneho lymfómu bol hlásený v Ázii a v rozvojových krajinách. U ázijských imigrantov žijúcich v USA sú prípady folikulárneho lymfómu menej časté ako vo vzorke bežnej populácie. Sú opísané geografické rozdiely v distribúcii lymfómov plášťovej zóny, určitých T-bunkových lymfómov a primárnych extranodálnych lymfómov.

Napriek vyššie uvedeným faktorom prispievajúcim k zvýšeniu incidencie lymfómov sa väčšina prípadov výskytu NHL nedala vysvetliť vplyvom určitých etiologických faktorov. V posledných rokoch čoraz viac výskumníkov venuje pozornosť situácii životného prostredia vo svete.

Podľa RONTS ich. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied, v Rusku, NHL predstavuje 2,6% všetkých malígnych nádorov; Ročne sa zistí 10-12 tisíc nových prípadov. Maximálny výskyt NHL pripadá na 70-79 rokov. Existuje lineárny vzťah medzi vekom a výskytom všetkých foriem lymfómov. U mužov sa frekvencia blízka priemeru (8,3 na 100 000 obyvateľov) vyskytla v roku 2004 vo vekovej skupine 45-49 rokov; u žien sa ukazovateľ pozoroval vo vekovej skupine 50-54 rokov. Vo veku 75 rokov a viac bola štandardizovaná miera výskytu lymfómov u mužov 27,0, u žien - 15,5. Lymfómy sú klasifikované ako onkonozologické formy, vďaka čomu sa zvýšila frekvencia detekcie nádorových ochorení v neskorých štádiách (Davydov M.I., 2006). Výrazný rozptyl štatistických ukazovateľov v jednotlivých regiónoch súvisí s nejednotnosťou registrácie rôznych foriem lymfoproliferatívnych ochorení, NHL býva často zaraďovaná do štatistickej kategórie „hemoblastóza“.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Príčina väčšiny prípadov NHL nie je známa, ale niektoré genetické, infekčné choroby a faktory prostredia môžu hrať úlohu pri rozvoji NHL. NHL sa najčastejšie pozoruje medzi malígnymi novotvarmi u mladých ľudí trpiacich ataxiou-telangiektáziou alebo Wiskott-Aldrichovým syndrómom, ako aj u detí s X-asociovaným lymfoproliferatívnym syndrómom.

Vo svetovej vedeckej literatúre existuje určité riziko vzniku NHL u ľudí, ktorých príbuzní prvého stupňa príbuzenstva trpeli hemoblastózami. U jedincov so zaťaženou dedičnou anamnézou sa riziko vzniku NHL zvýšilo 2-3 krát. Možno je to spôsobené dedičnosťou charakteristík imunitného systému a (alebo) závisí od zvýšenej genetickej náchylnosti na pôsobenie karcinogénnych faktorov prostredia.

Výskyt NHL je spojený s rôznymi etiologickými faktormi, pričom osobitnú úlohu zohráva infekcia HIV. Imunodeficiencia, vrátane vrodených a získaných stavov, môže byť bezpodmienečným rizikovým faktorom NHL. U ľudí infikovaných HIV je výskyt NHL 100-krát vyšší ako u bežnej populácie. Najčastejším výskytom u týchto pacientov je B-bunkový NHL, prevažne veľkobunkové lymfómy a Burkittove lymfómy s extranodálnym postihnutím napríklad mozgu.

Infekčné agens, ako je lymfocytový vírus typu I (HTLV-I), EBV, H. pylori a pravdepodobne vírus hepatitídy C (HCV) môže zvýšiť riziko vzniku NHL. V prípade Burkittovho lymfómu je jedným z hlavných rizikových faktorov vírus Epstein-Barrovej (EBV). HTLV-I patrí do skupiny retrovírusov a má epidemické rozšírenie v južnom Japonsku a Karibiku. Infekcia v detstve úzko koreluje s rozvojom T-bunkovej leukémie a lymfómu v neskoršom veku. Chronická infekcia žalúdka H. pylori spojené so 6-násobne zvýšeným rizikom MALT, lymfómu žalúdka (lymfatické tkanivo spojené so sliznicou). Existuje tiež dôkaz o asociácii hepatitídy C s niektorými B-bunkovými lymfómami. Výsledky epidemiologických štúdií sú nejednoznačné: práce s pozitívnou koreláciou medzi hepatitídou C a typom NHL sa striedajú s publikáciami, v ktorých sa takýto vzťah nenašiel.

Pacienti, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu solídnych nádorov (chemoterapia a radiačná liečba) alebo transplantácia kostnej drene, sú vystavení 30 až 50-krát vyššiemu riziku vzniku NHL. Je to spôsobené nerovnováhou v proliferácii lymfocytov, ako aj aktiváciou latentnej infekcie EBV.

Pri vzniku lymfómov hrá dôležitú úlohu životný štýl. Zvýšené riziko NHL je spojené s konzumáciou živočíšnych bielkovín,

mäso, tuk. Naopak, užívanie veľkého množstva ovocia a zeleniny s vysokým obsahom karoténu vedie k jeho poklesu. Vplyv alkoholu a fajčenia na vývoj NHL je nejednoznačný. Podľa niektorých výskumníkov je slnečné žiarenie spojené so vznikom lymfómov.

LYMFOMOGENÉZA A MOLEKULÁRNA GENETIKA

Pochopenie normálnej diferenciácie lymfocytov umožní lepšie pochopiť morfológiu, imunofenotyp a klinický priebeh lymfómov. Je známe, že lymfocyty sa v kostnej dreni diferencujú od nezrelých kmeňových buniek. V štádiu preskupenia imunoglobulínových génov a receptorov T-buniek sa lymfoblasty (veľké B-bunky) aktívne množia, až sa z nich stanú B-lymfocyty (zrelé efektorové bunky kostnej drene). K ďalšiemu dozrievaniu dochádza v lymfatických uzlinách a extralymfatických folikuloch. V germinálnom centre lymfatických uzlín sa vplyvom antigénov lymfocyty premieňajú na imunoblasty alebo centroblasty (veľké proliferujúce bunky). V tomto čase sa vo variabilných oblastiach imunoglobulínových génov objavujú viaceré bodové mutácie, čo zabezpečuje ich antigénnu špecifickosť. K tvorbe zárodočného centra a tvorbe plazmatických buniek produkujúcich IgG dochádza v dôsledku centrocytov (malé neproliferujúce lymfocyty). Niektoré z nich migrujú a tvoria okrajové zóny obklopujúce aktivované folikuly; tam zostávajú ako pamäťové B bunky.

Bunky, ktoré sa diferencujú na T lymfocyty, sú klasifikované do 3 typov antigén-špecifických efektorových T buniek: CD4 (pomocné a cytotoxické T bunky), CD8 (supresorové a cytotoxické T bunky) a pamäťové T bunky. Diferenciácia a dozrievanie závisia od genetických zmien, ktoré sa vyskytujú v bunke. CD (Clusterof-diferenciation antigens) sú povrchové receptorové antigény zapojené do diferenciácie; zisťujú sa pomocou špecifických protilátok. Pre T- a B-lymfocyty sú antigény odlišné a menia sa počas diferenciácie. CD vykonávajú niekoľko funkcií pri dozrievaní lymfocytov, vrátane rozpoznávania a adhézie k iným génom a molekulám. CD antigény T buniek zahŕňajú: CD3 interagujúce s T receptormi a zapojené

v signalizácii väzba CD4 na molekuly MHC triedy II, CD5, CD8 rozpoznávajúce molekuly MHC triedy I a CD45. CD B bunky: zahŕňa CD19 a CD20 zapojené do prenosu signálu. Lymfoblasty sú charakterizované expresiou terminálnej deoxynukleotidyltransferázy a povrchového antigénu CD34, ale nemajú B- a T-bunkové antigény. Zrelé plazmatické bunky strácajú B-bunkové antigény a získavajú antigén CD38.

V procese dozrievania teda lymfocyty prechádzajú zložitou cestou diferenciácie, ktorá zabezpečuje výkon ich vlastných funkcií v imunitnom systéme tela. Ak dôjde k porušeniu tohto priebehu, dochádza k malígnym novotvarom lymfoidnej povahy.

Malígna transformácia buniek je založená na takých javoch, ako je porušenie mechanizmov regulácie fungovania génov a stability genómu. Určitú úlohu pri vzniku NHL zohrávajú defekty v imunitných odpovediach, ako je nerovnováha v produkcii cytokínov, ako aj genetické poruchy pri prestavbe imunoglobulínov T-bunkových receptorov.

Genetické poškodenie pri lymfómoch možno rozdeliť do 2 širokých kategórií: aktivácia protoonkogénov a inaktivácia tumor supresorových génov. Progresiu ochorenia ovplyvňuje citlivosť na autokrinné rastové faktory spolu s odolnosťou voči antiproliferatívnym signálom, osobitné miesto zaujíma imortalizácia, vyhýbanie sa apoptóze, invázii, metastázovaniu, angiogenéze a faktory nádorového mikroprostredia.

Hlavným mechanizmom aktivácie protoonkogénov v lymfatických nádoroch sú chromozomálne translokácie. Často sa na jednom z partnerských chromozómov v blízkosti miesta rekombinácie nachádza protoonkogén, ktorý v typickom prípade nie je štrukturálne zmenený, ale je narušená regulácia jeho expresie. Prezentovaný variant translokácie môže byť oproti translokáciám pri akútnej leukémii v dôsledku fúzie dvoch génov a tvorby chimérického produktu s novými onkogénnymi vlastnosťami. Oba zahrnuté gény sú štrukturálne zmenené. V NHL sa protoonkogén najčastejšie presúva do oblasti lokusov imunoglobulínového génu a spadá pod vplyv heterológnych prvkov, ktoré regulujú génovú expresiu na partnerskom chromozóme. To vedie k konštantnej expresii protoonkogénu, nezávislej od normálnych stimulov (zatiaľ čo normálne k jeho expresii dochádza

iba ako odpoveď na tieto stimuly) alebo na nešpecifické zvýšenie expresie protoonkogénu (zatiaľ čo normálne je jeho expresia veľmi slabá). Oveľa menej často sa aktivácia protoonkogénov v lymfómoch vyskytuje inými mechanizmami, ktoré nie sú spojené s tvorbou translokácií. Translokácie sa vyskytujú náhodne a vo väčšine prípadov nevedú k ničomu: bunky nesúce translokácie jednoducho umierajú. Nádor vzniká, ak je translokácia „vhodná“, t.j. sa objavuje náhodne v určitej subpopulácii lymfocytov v určitom štádiu vývoja.

V súčasnosti sa nazhromaždilo množstvo údajov o molekulárno-genetickej štruktúre určitých nádorov a boli stanovené molekulárne markery, ktoré sa neustále detegujú a sú charakteristické pre každú nosologickú formu. Na základe súčasných poznatkov o povahe multifaktoriálnych ochorení, medzi ktoré patria aj lymfómy, sa predpokladá, že súhrn génov zodpovedných za predispozíciu k nim tvorí sieť vzájomne prepojených prvkov, ktorých výsledok interakcie na úrovni proteínových produktov určuje tzv. biochemická individualita človeka. V závislosti od toho sa u jedinca vytvára inherentný vysoký alebo nízky stupeň predispozície k určitému ochoreniu, čo v prípade pôsobenia vhodných faktorov vonkajšieho a vnútorného prostredia vedie k rozvoju patológie. Jedným z dôvodov variability v mechanizmoch progresie nádoru je prítomnosť genetického polymorfizmu. Rôzne varianty polymorfného lokusu môžu ovplyvniť oslabenie alebo posilnenie funkcie génu; čo zase môže prispieť k rozvoju ochorenia v špecifických podmienkach alebo ovplyvniť náchylnosť organizmu na určité formy liekov.

Analýza prác vykonaných v súvislosti s hľadaním genetických markerov predispozície k lymfómom umožnila identifikovať niekoľko funkčných skupín génov na základe ich potenciálnej biologickej úlohy (obr. 26.2). Jedna skupina zahŕňa gény, ktoré sa podieľajú na udržiavaní integrity genómu a metylácie. Polymorfné varianty týchto génov môžu meniť frekvenciu chromozómových aberácií, účinnosť opravy DNA a stav metylácie DNA. Ďalšiu veľkú skupinu predstavujú gény, ktoré ovplyvňujú životnú aktivitu a rast B-buniek, vrátane génov pre prozápalové a regulačné cytokíny a gény, ktoré

Ryža. 26.2. Gény zapojené do patogenézy NHL

podieľa sa na prirodzenej imunite, oxidačnom strese, udržiavaní energetickej homeostázy a produkcii hormónov. Do 3. skupiny patria gény, ktorých produkty sa podieľajú na metabolizme xenobiotík. A to je len niekoľko génov, ktoré sa vo svete skúmajú.

KLASIFIKÁCIA LYMFÓMOV.

MORFOLÓGIA A IMUNOFENOTYP

V roku 2001 WHO zverejnila klasifikáciu lymfómov, ktorá vychádzala z európsko-americkej klasifikácie lymfoidných nádorov (klasifikácia REAL), publikovanej v roku 1994 medzinárodnou skupinou pre štúdium lymfómov. Predpokladom jej vzniku bola rôznorodosť morfologických, imunofenotypových a molekulárno-genetických znakov. Neodráža však genetickú príbuznosť alebo hierarchickú závislosť, ale je len zoznamom klinických a morfologických rubrik.

Klasifikácia WHO (2001)

B-bunkové nádory

ja Nádory z prekurzorov IN - lymfocyty.

Progenitorová B-lymfoblastická leukémia/lymfóm (akútna lymfoblastická leukémia progenitorových B-buniek).

II. zrelý IN -bunkové nádory (nádory B-buniek s fenotypom zrelých lymfocytov).

1. Chronická lymfocytová leukémia/lymfóm z malých lymfocytov.

2. B-bunková prolymfocytická leukémia.

3. Lymfoplazmatický lymfóm.

4. Lymfóm sleziny marginálnej zóny.

5. Vlasatobunková leukémia.

6. Myelóm plazmatických buniek.

7. Monoklonálna gamapatia s neistým potenciálom.

8. Solitárny plazmocytóm kostí.

9. Extraoseálny plazmocytóm.

10. Primárna amyloidóza.

11. Choroba ťažkého reťazca.

12. Extranodálny B-bunkový lymfóm marginálnej zóny (lymfóm lymfoidného tkaniva asociovaný so sliznicou; MALT-lymfóm).

13. Uzlinový B-bunkový lymfóm marginálnej zóny.

14. Folikulárny lymfóm.

15. Lymfóm z buniek plášťovej zóny.

16. Difúzny veľkobunkový B-lymfóm.

17. Mediastinálny veľkobunkový B-lymfóm.

18. Intravaskulárny veľkobunkový B-lymfóm.

19. Primárny lymfóm seróznych dutín.

20. Burkittov lymfóm/leukémia.

III. B-bunkové lymfoproliferatívne procesy s neistým nádorovým potenciálom.

1. Lymfomatoidná granulomatóza.

2. Potransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie, polymorfocelulárne.

T bunkové nádory

ja Nádory z prekurzorov T-lymfocytov.

T-lymfoblastická leukémia/lymfóm z progenitorových T-buniek (akútna lymfoblastická leukémia z progenitorových T-buniek).

II. T- a NK-bunkové nádory s fenotypom zrelých lymfocytov.

Leukémie a primárne diseminované lymfómy:

1. T-bunková prolymfocytická leukémia.

2. T-bunková leukémia z veľkých granulárnych lymfocytov.

3. Agresívna NK-bunková leukémia.

4. Dospelá T-bunková leukémia/lymfóm. Kožné lymfómy

1. Plesňová mykóza.

2. Cesariho syndróm.

3. Primárny kožný veľkobunkový anaplastický lymfóm.

4. Lymfomatoidná papulóza.

III. Iné extranodálne lymfómy.

1. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ.

2. T-bunkový lymfóm typu enteropatie.

3. Hepatolienálny T-bunkový lymfóm.

4. T-bunkový lymfóm podkožného tkaniva podobný panikulitíde.

IV. Lymfómy lymfatických uzlín.

1. Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm.

2. Lymfóm z buniek s imunofenotypom periférnych T-lymfocytov, bližšie neurčený.

3. Anaplastický veľkobunkový lymfóm.

v. Nádor neurčitej diferenciácie. Blastický NK-bunkový lymfóm.

morfologické znaky, zjednocovanie lymfómov do skupín podobnej histologickej štruktúry:

1) proliferácia blastových buniek;

2) difúzna proliferácia malých buniek;

3) difúzna proliferácia veľkých buniek;

4) folikulárny rast lymfoidného tkaniva;

5) nodulárna povaha rastu nádorového tkaniva;

6) anaplastická morfológia lymfoidných buniek;

7) difúzna polymorfocelulárna lymfoidná proliferácia;

8) štruktúra nádoru podobná lymfogranulomatóze. Lymfoblastické lymfómy z progenitorových buniek B-lymfocytov,

lymfoblastické lymfómy z progenitorových buniek T-lymfocytov a blastoidný variant lymfómu z buniek plášťovej zóny. Difúzna proliferácia lymfoidných buniek s blastickou morfológiou je charakterizovaná nahradením tkaniva lymfatických uzlín pomerne monotónnou proliferáciou stredne veľkých buniek (1,5-2 krát väčších ako jadro malého lymfocytu). Jadrá týchto buniek sú okrúhle, pravidelného tvaru alebo s nerovnými, niekedy zúbkovanými obrysmi. Cytoplazmu možno vidieť ako úzky sivastý okraj. Veľa mitotických postáv. Kľúčovým znakom, ktorý určuje blastickú morfológiu nádorových buniek, je štruktúra jadra. Heterochromatín v jadrách má homogénnu prachovitú, zrnitú alebo drobnohrudkovitú štruktúru. V niektorých prípadoch je jasne viditeľná sieťovitá a jemne slučková štruktúra chromatínu, ktorá vyzerá ako tenké vlákna. Heterochromatín je rovnomerne distribuovaný v celom jadre. Jadrá obsahujú 1-3 malé polymorfné jadierka. V niektorých prípadoch môžu blasty obsahovať dosť hrubý chromatín v jadrách vo forme malých zhlukov, trochu rozdielnej veľkosti; chromatín sa môže distribuovať so zvyšujúcim sa množstvom v blízkosti jadrovej membrány. Histologické vyšetrenie neumožňuje odlíšiť lymfoblastické lymfómy, ktoré sa líšia príslušnosťou k B- alebo T-bunkovej línii.

Lymfoplazmocytárne, lymfocytové, folikulárne lymfómy a B-bunkové lymfómy marginálnej zóny. Pri difúznej proliferácii malých lymfoidných buniek sa zvyčajne nachádzajú objemové nádorové hmoty monotónnej štruktúry, ktoré nahrádzajú organizované lymfoidné tkanivo. Charakterizované infiltračným rastom za puzdrom lymfatických uzlín do perinodálneho tukového tkaniva, monomorfným bunkovým zložením a viac či menej výraznými znakmi bunkovej atypie. Diagnostické problémy vznikajú pri štúdiu malých alebo silne deformovaných bioptických vzoriek, keď je ťažké posúdiť štruktúru tkaniva a štruktúru buniek.

Folikulárne lymfómy. Folikulárny rast lymfoidného tkaniva znamená B-bunkovú povahu nádoru alebo hyperplastického procesu, preto nie je potrebná imunohistochemická štúdia s protilátkami proti B-lineárnym antigénom.

Nádorové folikuly vo folikulárnych lymfómoch sa nachádzajú vo všetkých anatomických zónach lymfatických uzlín. Folikuly sú často jednotného tvaru a približne rovnakej veľkosti, čo sa líši od reaktívnych folikulov v hyperplastických procesoch v lymfatických uzlinách. Nádorové folikuly môžu byť umiestnené tak blízko, že sa navzájom deformujú a nadobúdajú trochu polygonálny tvar. Napriek tomu medzi folikulmi pri folikulárnom lymfóme je takmer vždy možné rozlíšiť viac či menej výraznú T-zónu, ktorá obsahuje malé lymfocyty, postkapilárne venuly.

Starostlivé vyšetrenie pod veľkým zväčšením medzifolikulárnych priestorov pri folikulárnych lymfómoch vždy umožňuje detekovať centrocyty - malé hranaté bunky, ktoré sa za normálnych okolností nenachádzajú mimo lymfoidných folikulov, a veľké lymfoidné bunky so známkami atypie vo forme jadier s hlbokými odtlačkami a nepravidelné obrysy jadra.

Nádorové folikuly nie sú obklopené vrstvou malých lymfocytov nazývaných plášťová zóna. Jasné koncentrické vrstvy malých lymfoidných buniek sú znakom charakteristickým pre hyperplastický proces.

Centrocyty a centroblasty tvoria pomerne homogénnu zmes; pre nádorové folikuly je polarizácia štruktúry netypická. Mitotická a proliferatívna (Ki-67) aktivita buniek folikulárneho lymfómu je zvyčajne nízka, takmer vždy nižšia ako v reaktívnych folikuloch. Makrofágy v tkanive folikulárneho lymfómu takmer nefagocytujú, zatiaľ čo v reaktívnych svetelných centrách reprodukcie folikulov je ľahké zistiť fagocytózu fragmentov jadrovej látky. V nádorových folikuloch sa zriedkavo nachádzajú aj extracelulárne proteínové eozinofilné depozity, čo odlišuje lymfóm od reaktívnych zmien.

Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm a bunkový lymfóm s periférnym imunofenotypom T-lymfocytov, nešpecifikovaný extranodálny NK/T-bunkový nazálny lymfóm, T-bunkový lymfóm podobný subkutánnej panikulitíde a T-bunkový lymfóm typu enteropatie. Pre predbežnú histologickú diagnózu je potrebné považovať za potvrdenie príslušnosti NHL polymorfnej bunkovej štruktúry k typu T-buniek nasledovné morfologické znaky: 1) difúzny rast lymfómu s léziou v počiatočných štádiách vývoja nádoru v parakortikálna zóna; 2) vzhľad

veľký počet postkapilárnych venulov s opuchnutým endotelom; 3) vnorené umiestnenie (kompartmentalizácia) nádorových buniek s tvorbou skupín oddelených tenkými zväzkami kolagénových vlákien; 4) veľké rozdiely vo veľkosti a tvare jadier, absencia buniek s rozdelenými jadrami; 5) so svetlou cytoplazmou a čírou membránou, niekedy tvoria „dlažobný“ vzor; 6) prítomnosť polymorfných buniek, vrátane buniek podobných Berezovského-Reed-Sternbergovým bunkám; 7) prímes histiocytov, epiteloidných buniek, eozinofilných leukocytov, plazmatických buniek.

Štruktúra angioimunoblastického T-bunkového lymfómu je charakteristická prítomnosťou reziduálnych folikulov v postihnutej lymfatickej uzline, pomerne často tieto folikuly vyzerajú ako „vyhorené“, t.j. tie, ktoré majú malú veľkosť s malým počtom aktivovaných buniek v ich zložení na pozadí fibrózy a hyalinózy. Ďalším znakom je fokálna proliferácia folikulárnych dendritických buniek, ktorá je obzvlášť intenzívna v blízkosti postkapilárnych venul s opuchnutým endotelom. T-bunková povaha nádoru je potvrdená expresiou T-lineárnych antigénov lymfoidnými bunkami malej, strednej a veľkej veľkosti. Často sa vyskytujú veľké aktivované B-bunky, ktoré spolu s malými B-lymfocytmi, plazmatickými bunkami, histiocytmi a eozinofilnými granulocytmi patria k reaktívnej zložke.

Lymfómy z buniek s imunofenotypom periférnych T-lymfocytov, bližšie nešpecifikované, sa môžu u pacientov výrazne líšiť organizáciou tkaniva a bunkovým zložením. To umožňuje izolovať histologické (cytologické) varianty v nádore s imunofenotypom periférnych T buniek: pleomorfné-bunkové, lymfoepitelioidné-bunkové, T-zóny. Diferenciálne znaky však nie sú príliš špecifické a nemajú jasnú súvislosť s klinickým priebehom nádoru, preto v praktickej práci nie je potrebný výber histologických variantov.

Histologická štruktúra a cytologické zloženie extranodálnych T- a NK-bunkových lymfómov bez akýchkoľvek významných znakov, ktoré by mohli mať diferenciálnu diagnostickú hodnotu. Extranodálny NK-/T-bunkový lymfóm nazálneho typu je charakterizovaný angiocentrickým a angiodeštruktívnym rastom nádoru, ktorý spôsobuje rozsiahlu obehovú nekrózu, ale tieto znaky možno nájsť aj u iných nádorov. Ďalšími sa stávajú cytotoxické vlastnosti nádorových buniek

príčina nekrózy v nádore, ako aj programovaná bunková smrť buniek – apoptóza.

Imunologická diagnostika lymfómov spočíva v podrobnom štúdiu antigénov membrány a cytoplazmy nádorových buniek s cieľom určiť pôvod lymfómu (B- alebo T-bunka) a štádium, v ktorom bol zastavený ich normálny vývoj. Prebieha porovnanie imunofenotyp(t.j. súbor markerov) nádorových buniek s imunofenotypom normálneho bunkového analógu. Počas tvorby lymfómu získavajú nádorové lymfoidné bunky neobvyklé (za normálnych okolností takmer chýbajúce) imunologické znaky a čiastočne strácajú typické antigény.

B- a T-bunkové lymfómy sú rozdelené do 2 veľkých skupín: progenitorové lymfómy a periférne lymfómy. Toto berie do úvahy monoklonálnu alebo monotypickú povahu proliferácie lymfoidného nádoru a jeho rozdiely od normálnych buniek lymfatických uzlín. Najbežnejším znakom B-bunkových lymfómov je monoklonálna povaha malígnych B-buniek ako polypeptidov imunoglobulínového ľahkého reťazca (K alebo λ).

NHL sú často B-bunkového pôvodu a exprimujú pan-B-bunkové antigény (>90 %): CD19, CD20, CD22, zvyčajne v kombinácii s HLA/DR a povrchovými imunoglobulínovými molekulami. Prítomnosť ďalších B-bunkových antigénov (CD5, CD10, CD38, CD23 atď.) umožňuje s najväčšou istotou stanoviť B-bunkový subvariant NHL, ktorý je základom výberu adekvátnej taktiky liečby (>90 %) .

T-bunkové nádory sú charakterizované prítomnosťou CD4, CD7, CD8. Ďalšie imunofenotypové charakteristiky prispievajú k diferenciálnej diagnostike rôznych variantov NHL.

DIAGNOSTIKA A KLINICKÝ OBRAZ

Diagnóza nádoru lymfoidného tkaniva by mala byť založená na histologickom a imunohistochemickom vyšetrení bioptického materiálu, anamnéze, objektívnom stave, laboratórnych údajoch, aby bolo možné určiť štádium a plánovanie ďalšej liečby.

Anamnéza ochorenia a objektívny stav pacienta sú základnými faktormi pre posúdenie jeho stavu a predpísanie potrebných štúdií. Prieskum by sa mal zamerať na trvanie a mieru ochorenia

(náhly pokles predtým zväčšených lymfatických uzlín, ktorý sa často pozoruje pri folikulárnom lymfóme). Prítomnosť určitých znakov bude charakterizovať prognózu priebehu ochorenia a odpoveď na liečbu. Patrí medzi ne horúčka, večerné potenie a nevysvetliteľná strata hmotnosti. Primárne zameranie nádoru môže byť lokalizované v lymfatických uzlinách (uzlová lézia) alebo v iných orgánoch a tkanivách (extranodálna lézia).

K šíreniu dochádza lymfogénnymi a hematogénnymi metastázami. Klinické prejavy sú určené lokalizáciou nádorových ložísk. Najčastejšie je prvým prejavom ochorenia porážka lymfatických uzlín (45-50% prípadov); zároveň sú periférne lymfatické uzliny zapojené do procesu oveľa častejšie (35-38%) ako mediastinálne, retroperitoneálne a intraabdominálne. Lymfatické uzliny môžu dosiahnuť veľké veľkosti (obr. 26.3), zlúčiť sa do konglomerátov - takzvaná „cieľová lézia“ alebo „objemná“, keď veľkosť jednej z lymfatických uzlín / konglomerátov presahuje 7 cm a (alebo) nádor v mediastinum je viditeľné na röntgene v priamej projekcii. Porážka lymfatických uzlín mediastína sa môže prejaviť dýchavičnosťou, kašľom, opuchom tváre, syndrómom SVC. Pri lokalizácii procesov v retroperitoneálnych a mezenterických lymfatických uzlinách je možné zaznamenať bolesť brucha, opuch dolných končatín. Extranodálne ložiská sa často vyskytujú v gastrointestinálnom trakte, Pirogov-Waldeyerovom lymfoidnom krúžku, koži, centrálnom nervovom systéme, menej často v pohrudnici, pľúcach, kostiach, mäkkých tkanivách atď. Na základe sťažností pacientov

A b

Ryža. 26.3. NHL. Konglomerát lymfatických uzlín na krku vpravo: a - čelný pohľad; b - bočný pohľad

Okrem toho môžete približne určiť úroveň poškodenia (bolesť hrudníka, brucha alebo kostí). Napríklad príznaky lymfómu CNS zahŕňajú bolesť hlavy, letargiu, centrálne neurologické príznaky, parestézie alebo paralýzu.

Fyzikálne výskumné metódy (vyšetrenie, palpácia, auskultácia) so štúdiom všetkých skupín periférnych lymfatických uzlín umožňujú posúdiť zapojenie do procesu hltanového prstenca, štítnej žľazy, pleurálnej dutiny (pleurisy), brušnej dutiny (hepatomegália, splenomegália , ascites), koža (obr. 26.4, 26.5).

Laboratórne metódy výskumu by mali zahŕňať kompletný krvný obraz a jeho biochemickú analýzu a na posúdenie funkcie obličiek a pečene stanovenie hladín glukózy v krvnom sére, vápnika, albumínu, LDH a P2-mikroglobulínu. Účelom týchto štúdií je pomôcť určiť prognózu (napr. LDH, P2-mikroglobulín, albumín) a identifikovať abnormality vo funkcii iných orgánov, ktoré by mohli komplikovať liečbu (napr. zlyhanie obličiek alebo pečene).

Diagnóza by mala byť stanovená na základe histologického a imunohistochemického vyšetrenia biopsie (obr. 26.6, 26.7). Materiál na morfologické vyšetrenie lymfatickej uzliny je možné získať biopsiou - aspiráciou (suspenzia buniek), punkciou (stĺpec tkaniva), otvorenou incíziou (úlomok lymfatickej uzliny) a otvorenou excíziou

Ryža. 26.4. NHL. Lézia axilárnych lymfatických uzlín vľavo, špecifická kožná lézia

Ryža. 26.5. NHL. Orbitálne poranenie, proliferácia a deformácia ľavej očnej gule

Ryža. 26.6. Biopsia u pacienta s NHL

Ryža. 26.7. Punkcia hrudnej kosti u pacienta s NHL

(celá lymfatická uzlina alebo konglomerát lymfatických uzlín). Histologické vyšetrenie biopsií lymfatických uzlín, podobne ako všetkých ostatných orgánov a tkanív, je založené na podrobnom štúdiu štruktúry tkaniva (architektonika) a bunkového zloženia biopsie. Cytologické vyšetrenie je vysoko informatívne a malo by sa široko vykonávať ambulantne. Význam tejto metódy v poslednej dobe vzrástol, pretože boli vyvinuté účinné metódy imunofenotypizácie na cytologických preparátoch. Histologické vyšetrenie biopsie nádorového tkaniva s imunofenotypizáciou by sa však malo považovať za konečné. Cytologické overenie je povolené len v prípadoch, keď je odber materiálu na histologické vyšetrenie spojený s vysokým ohrozením života.

Imunohistochemická štúdia nádorov lymfoidného tkaniva je metódou voľby, ak je potrebná diferenciálna diagnostika nádorov s výraznou podobnosťou histologickej štruktúry. Okrem diagnostickej biopsie by všetci pacienti mali podstúpiť trepanickú biopsiu kostnej drene. Zapojenie kostnej drene do malígneho procesu závisí od podtypu lymfómu. Teda 70 % pacientov s lymfoplazmacytickým lymfómom a lymfómom plášťovej zóny má postihnutie kostnej drene, 50 % s folikulárnym lymfómom a približne 15 % pacientov s difúznym veľkobunkovým B-lymfómom.

V určitých situáciách je indikované cytologické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny. Patrí sem postihnutie prínosových dutín, postihnutie semenníkov, epidurálny lymfóm a príp

postihnutie kostnej drene pri veľkobunkovom lymfóme. Pri takýchto variantoch lézie je pravdepodobnosť šírenia procesu na meningy pomerne vysoká, a preto je opodstatnené vykonanie diagnostickej lumbálnej punkcie. Okrem toho sa často odporúča pacientom s vysoko agresívnou histológiou a pacientom infikovaným HIV. Ak máte podozrenie na léziu centrálneho nervového systému alebo periférneho nervového systému, je potrebná konzultácia s neurológom.

Spoľahlivým potvrdením nádorovej lézie lymfatického aparátu Waldeyerovho kruhu sú údaje fibrolaryngoskopie s biopsiou postihnutých oblastí. Röntgenové vyšetrenie (najlepšie CT) hrudníka umožňuje objasniť stav mediastinálnych lymfatických uzlín (mediastinálnu lymfadenopatiu pozorujeme v priemere u 15-25% pacientov, s výnimkou primárneho mediastinálneho NHL alebo progenitorového lymfoblastického lymfómu, v ktorých ide o prvý alebo hlavný prejav ochorenia ) a identifikujú parenchýmové ochorenie pľúc, pozorované v 3-6% prípadov. Rozvoj špecifickej pleurisy sa pozoruje zriedkavo (8-10 %), hlavne pri agresívnom a vysoko agresívnom NHL, alebo je jediným klinickým príznakom pri primárnom B-bunkovom NHL seróznych membrán (primárny efúzny lymfóm). Dôkazom nádorovej povahy pleurisy je cytologické vyšetrenie exsudátu.

Údaje o vysokom výskyte gastrointestinálneho postihnutia (15-25%) vyžadujú, aby bolo nevyhnutné vykonať röntgenové vyšetrenie žalúdka alebo (najlepšie) gastroskopiu s viacnásobnými biopsiami slizničných podozrivých oblastí. Ak sa zistí špecifická lézia žalúdka, je povinné röntgenové vyšetrenie všetkých častí čreva, pretože u 4% pacientov je v tomto prípade možné kombinované postihnutie niekoľkých častí VCT. Všetci pacienti, bez ohľadu na klinické prejavy ochorenia stanovené v čase diagnózy, podstupujú ultrazvuk brušnej dutiny a malej panvy.

Nevyhnutným krokom pri vyšetrení je CT vyšetrenie so zvýšením kontrastu a (alebo) MRI krku, mediastína, brušnej dutiny a malej panvy. Tieto metódy umožňujú nielen úplnejšie určiť rozsah lézie, ale aj objektívne posúdiť účinnosť terapie. Tiež MRI je

metóda voľby pri poškodení centrálneho nervového systému a (v menšej miere) kostnej drene, pričom nie je vylúčená ani trepanobiopsia.

Scintigrafia sa predpisuje pri podozrení na poškodenie kostí, sleziny a tiež na odlíšenie fibrózy a reziduálneho aktívneho (reziduálneho) nádoru po liečbe. Na diagnostiku lymfómov sa používa 67 Ga, ktorý sa viaže na transferínové receptory v nádorových bunkách. PET je zobrazovacia technika založená na glykolytickej aktivite, ktorá je zvýšená v nádorových tkanivách, vrátane lymfómov. PET umožňuje štúdium celého tela s nižšou dávkovou záťažou ako CT. Metóda má vysokú špecifickosť, umožňuje s väčšou mierou pravdepodobnosti odlíšiť nenádorové procesy od konkrétnej lézie.

Odlišná diagnóza NHL sa uskutočňuje s lymfadenopatiou rôznej etiológie, lymfogranulomatózou, rakovinovými metastázami, akútnou leukémiou, chronickou lymfocytovou leukémiou. Bakteriálnu lymfadenitídu možno pozorovať pri rôznych ochoreniach - ako je AIDS, tuberkulóza atď. Protozoálna (s toxoplazmózou) a plesňová (s aktinomykózou) lymfadenitída je pomerne zriedkavá. Možná vírusová povaha lymfadenitídy pri infekčnej mononukleóze, chrípke, rubeole. Lymfadenitída môže byť lokálna, v oblasti infekčnej brány (chrípka, bolesť hrdla) alebo generalizovaná (sepsa). Diferenciálna diagnostika je založená na imunomorfologickom vyšetrení lymfatickej uzliny.

Stanovenie prevalencie (staging). Medzinárodný prediktívny index

Stanovenie štádia NHL využíva klinickú klasifikáciu Ann Arbor, pôvodne vyvinutú pre Hodgkinov lymfóm. TNM klasifikácia pre lymfómy sa nepoužíva, pretože lymfóm je systémové ochorenie, častejšie s iniciálnou generalizovanou manifestáciou (štádium III a IV) ako lokálnou (štádium I a II). Stanovenie prevalencie procesu vychádza z údajov anamnézy, klinického vyšetrenia, zobrazovacích metód a biopsie (tab. 26.1).

Pri izolovanej lézii sa slezina považuje za lymfoidnú oblasť.

Tabuľka 26.1. Distribúcia NHL po etapách (podľa Ann Arbor, 1971)

Prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov intoxikácie spôsobenej lymfatickým nádorom má prognostickú hodnotu a je indikovaná v štádiu:

kategória B- nevysvetliteľná strata viac ako 10 % telesnej hmotnosti za 6 mesiacov. Nevysvetliteľná horúčka so zvýšením teploty až na 38 ° C a viac. Nočné potenie ("s mokrým vankúšom"). Svrbenie (zvyčajne generalizované), ktorého závažnosť sa mení v závislosti od aktivity ochorenia.

Okrem indikovaného klinického stagingu (cS) sa rozlišuje patologicko-anatomický staging (pS). Klasifikácia sa používa v prípadoch, keď na to existujú histologické údaje, t.j. morfologické potvrdenie každej lokalizácie lézie, zistenej v dôsledku použitia chirurgických postupov.

S prihliadnutím na variabilitu klinického priebehu v rámci histologického typu bol v rámci špeciálneho medzinárodného projektu vypracovaný medzinárodný prognostický index (IPI), ktorý bol založený na 5 parametroch s približne rovnakým a nezávislým vplyvom na prežívanie (tab. 26.2). Tento systém je dôležitý pri predpovedaní a plánovaní liečby každého jednotlivého pacienta.

Tabuľka 26.2. Medzinárodný prediktívny index (IPI)

Ak je hodnota nepriaznivá, každému z týchto parametrov je priradený 1 bod. MPI sa rovná počtu nepriaznivých rizikových faktorov: 0-1 - skupina s nízkym rizikom; 2 - stredná / nízka; 3 - stredná / vysoká; 4 alebo 5 je vysoká hodnota.

MPI zostáva jedným z hlavných ukazovateľov používaných na predpisovanie moderných terapeutických režimov vrátane chemoimunoterapie.

LIEČBA

Pre všeobecné algoritmy liečby NHL je v každom prípade určujúcim faktorom pre výber liečebných princípov rozdelenie NHL na imunofenotypy (B-bunkový a T-bunkový NHL) av rámci nich podľa charakteru priebehu napr. na ľahostajný, agresívny a vysoko agresívny.

Vzťah medzi histologickým variantom lymfómu a prežívaním je uvedený v tabuľke. 26.3.

Tabuľka 26.3. Histologické varianty NHL a prežitie

Na liečbu NHL sa používajú všetky typy protirakovinovej terapie.

V súčasnosti je indikáciou pre chirurgická intervencia v štádiu I NHL tráviaceho traktu je len život ohrozujúca komplikácia (perforácia, krvácanie, nepriechodnosť čriev). V budúcnosti musí byť chirurgická liečba doplnená chemoterapiou.

Liečenie ožiarením s lymfómami ako nezávislá metóda sa používa vo výnimočných prípadoch. Indikácie pre použitie radiačnej terapie:

Kombinácia s chemoterapiou;

Nemožnosť / zbytočnosť chemoterapie (paliatívne žiarenie).

Pre všetky histologické varianty, lokalizácie a štádiá NHL je hlavnou metódou liečby chemoterapiu.

Za štandardnú liečbu väčšiny agresívnych B-bunkových lymfómov možno považovať kombinovanú chemoterapiu podľa známeho programu CHOP (ACOP) vo forme 6-8 cyklov - s dvoma cyklami po dosiahnutí kompletnej remisie v 3-týždňových intervaloch (CHOP- 21). Skrátenie intervalu medzi cyklami

jednoznačne zlepšuje účinnosť: Výhody režimu CHOP-14 oproti CHOP-21 boli zdokumentované.

V súčasnosti sa pacientom mladším ako 60 rokov odporúča predpisovať režim CHOEP v 1. línii chemoterapie. Pridanie etopozidu má pozitívny vplyv na celkové prežívanie. V prípade priaznivej prognózy sa používa schéma SNOEP-21, nepriaznivá - SNOEP-14 alebo CHOP-14. Pacientom starším ako 60 rokov sa režim SHOEP nepredpisuje, pretože etoposid je vysoko toxický. Pri liečbe starších a starších pacientov je tiež prijateľné nahradiť doxorubicín (s ťažkou kardiotoxicitou) inými protinádorovými antibiotikami: idarubicín v dávke 10 mg/m 2 (režim COP), epirubicín (farmarubicín) v dávke 70-80 mg/m2 (režim FCOP).), mitoxantrón (novantrón) v dávke 10-12 mg/m2 (schéma CNOP).

Za posledných 5 rokov sa výsledky liečby primárnych pacientov s agresívnymi lymfómami výrazne zlepšili. U pacientov s B-bunkovými lymfómami obsahujúcimi antigén CD20 (zistený v nádore imunohistochemickou metódou) je vhodné použiť monoklonálne protilátky (MA) - rituximab (mabthera) v kombinácii s režimom CHOP - režimom R-CHOP: dňa 1. deň rituximab v dávke 375 mg/m 2 ako dlhodobá intravenózna infúzia, 2. deň - štandardný režim CHOP.

Pre množstvo pacientov, u ktorých je použitie CHOP z nejakého dôvodu neprijateľné, sa používajú iné kombinácie chemoterapeutických liekov. Pacienti s hypertenziou alebo diabetes mellitus by si mali zvoliť režimy bez kortikosteroidných hormónov - CytaBEP, MEV, VAMA, "3 + 7", so srdcovým zlyhaním - vylúčiť antracyklíny a predpísať COPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intenzívne, COP-Bleo, MEV , VAMP, s funkčnými poruchami pečene, obličiek, pankreasu - nahradiť lieky toxické pre parenchýmové orgány (často cyklofosfamid) sarkolyzínom alebo melfalánom.

CHOP: 25 mg/m2 namiesto 750 mg/m2 cyklofosfamidu.

COP (5 dní): 10 mg/m > namiesto 400 mg/m2 cyklofosfamidu.

SOPP: 20 mg/m2 namiesto 650 mg/m2 cyklofosfamidu.

Algoritmus liečby indolentných lymfómov sa líši od liečby agresívnych foriem. Jeho hlavnou vlastnosťou je, že je určený na liečbu B-bunkových variantov, hlavne folikulárnych lymfómov I. a II. stupňa. Avšak, kedy

ich premena na difúzne veľké B-bunky (pozorované v 20-30 % prípadov) si vyžaduje liečbu podľa princípu pre agresívne formy, ktoré susedia aj s folikulárnym NHL III. stupňa.

Radiačná terapia v štádiách I a II (30-50 Gy na ohnisko) poskytuje 54 až 88 % 10-ročného prežitia bez ochorenia. Postoj k manažmentu očakávaní (t. j. pred nástupom symptómov intoxikácie alebo progresie) je nejednoznačný. Podľa klinických odporúčaní ESMO (2003) sa manažment očakávaní odporúča až po počiatočnej liečbe. V domácej praxi, najmä pri dostatočne veľkých nádorových hmotách v štádiách III-IV, je zvykom začať liečbu chemoterapiou - mono- (alkylačné činidlá, vinka alkaloidy) alebo kombinovanou (LOPP, COP). Treba mať na pamäti, že kombinovaná chemoterapia zvyšuje mieru odpovede a obdobie bez relapsu, ale neovplyvňuje celkové prežívanie, ktoré má medián 8-10 rokov. Avšak aj pri vysokodávkovanej chemoterapii s transplantáciou kmeňových buniek boli v tomto ohľade zaznamenané protichodné výsledky, aj keď sa dosiahli molekulárne remisie.

Absolútnym úspechom v liečbe indolentných (folikulárnych stupňov I-II) lymfómov je použitie rituximabu (mabthera) v štádiu III-IV, ktorý indukuje až 73% odpoveď v monoimunoterapii, s mediánom času do progresie 552 dní, a v primárnych refraktérnych formách a relapsoch - najmenej 50% dlhodobých remisií. Významnú podporu pri predĺžení dosiahnutej remisie pri folikulárnom NHL I. a II. stupňa poskytuje použitie rekombinantného IFN-α, ktorý pri dlhodobom (12-18 mesiacoch) užívaní tohto cytokínu výrazne zvyšuje trvanie remisie a prežívanie.

Režimy prvej línie liečby NHL:

CHOP-21:

perorálny prednizolón 60 mg/m 2 1. a 5. deň. SNOER-21: cyklofosfamid intravenózne 750 mg/m 2 1. deň;

doxorubicín intravenózne 50 mg/m 2 1. deň;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m 2 1. deň;

etoposid 100 mg/m2 v deň 3-5;

prednizolón vo vnútri 60 mg/m 2 na 1-5 deň.

SOR: cyklofosfamid intravenózne, intramuskulárne

750 mg/m2 v 1. deň;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m 2 1. deň; prednizolón vo vnútri 60 mg/m 2 na 1-5 deň. COP-BLEO: cyklofosfamid intravenózne, intramuskulárne 125 mg / m2 v 1. až 14. deň;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m 2 v 1. a 8. deň; prednizolón vo vnútri 60 mg/m 2 na 1-5 deň; bleomycín intravenózne 10 mg/m 2 v 1. a 8. deň. SORR: cyklofosfamid intravenózne 650 mg/m2 v 1. a 8. deň;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m 2 v 1. a 8. deň;

perorálny prednizolón 60 mg/m2 v dňoch 1-14. SU T R: cyklofosfamid intravenózne 650 mg/m2 v 1., 8. deň;

vinblastín intravenózne 6 mg/m 2 v 1., 8. deň;

prokarbazín vo vnútri 100 mg / m2 na 1-14 deň;

perorálny prednizolón 60 mg/m2 v dňoch 1-14. Liečba recidivujúcich agresívnych lymfómov závisí od trvania remisie. Ak sa relapsy vyskytli po úplnej remisii, ktorá trvala aspoň 6 mesiacov, t.j. v neskorších štádiách zopakujte predchádzajúcu liečbu. Ak sa relapsy vyvinuli na pozadí čiastočnej remisie alebo v počiatočných štádiách po ukončení liečby, je potrebné prehodnotiť liečebné režimy a nahradiť ich intenzívnejšími.

Do 2. línie PCT režimov patria lieky v rôznych kombináciách, ktoré sa zatiaľ v prvých štádiách liečby používajú zriedkavo: lomustín (BAEM, LABO), karmustín (BVCPP), cytarabín ^HAP), cipla-

cín (CEMP, REB), ifosfamid (MINE, ICE, IVE), metylový gag (MIME),

etopozid a mitoxantrón (SEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). V iných sa používajú rovnaké lieky vo vysokých a zvýšených dávkach (IgAP, ESAP, DHAP).

V prípade primárnej rezistencie je možné použiť lieky a ich kombinácie, ktoré neboli použité počas počiatočného liečebného obdobia, v normálnych a zvýšených dávkach. Na to je vhodné použiť tzv záchranná terapia(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Keď sa podieľa na nádorovom procese kostnej drene s blastovou leukémiou, liečba je potrebná v súlade s typom leukémie, ktorá sa vyvinula. S výbuchovou transformáciou kostnej drene,

lymfoblastické, veľkobunkové nádory, testikulárny a Burkittov lymfóm, najmä s poškodením mediastína a kože sa vykonáva prevencia poškodenia CNS ako pri akútnej leukémii. Metotrexát (12,5 mg/m2), cytarabín (20 mg/m2) a dexametazón (4 mg/m2) alebo prednizolón (25-30 mg/m2) sa injikujú do miechového kanála. Lieky sa podávajú 1. deň každého liečebného cyklu.

Opakovane liečení pacienti môžu dosiahnuť úplnú remisiu samotným fludarabínom a kladribínom. Fludarabín sa podáva v dávke 25 mg/m 2 intravenózne počas 5 po sebe nasledujúcich dní každé 4 týždne alebo 4 po sebe nasledujúce dni každé 3 týždne. Kladribín sa používa v dávke 0,1 mg/kg denne počas 7 dní každých 4-5 týždňov. Strávte 6-8 cyklov. Výhoda sa však dosiahne pri použití kombinácií fludarabínu s mitoxantrónom alebo cyklofosfamidom a kortikosteroidmi (FMP, FC) alebo bez nich: remisie sa vyskytujú rýchlejšie a oveľa častejšie.

Pri transformácii zrelých bunkových lymfómov na blastické (Richterov syndróm) sa odporúča vykonať rovnaké schémy ako pri lymfómoch vysokého stupňa.

Schémy 2. línie terapie pre NHL:

ESHAP: etoposid intravenózne 1-hodinová infúzia 60 mg/m2 v dňoch 1-4;

metylprednizolón vo vnútri 500 mg / m 2 na 1-4 deň; cytarabín intravenózne 2-hodinová infúzia 2000 mg/m 2 v dňoch 1-4;

cisplatina intravenózne 25 mg/m 2 1. deň.

Periodicita - 28 dní. FC: fludarabín intravenózne 25 mg/m2 v dňoch 1-3;

cyklofosfamid intravenózne 400 mg / m 2 na 1-3 deň.

Periodicita - 21 dní. LABO: perorálny lomustín 1000 mg/m2 v deň 1;

doxorubicín intravenózne 35 mg/m 2 v 1. a 8. deň;

bleomycín intramuskulárne 15 mg/m2 v 1. a 8. deň;

vinkristín intravenózne 1,4 mg/m 2 v 1. a 8. deň.

Periodicita - 21-28 dní. OTVORENÉ: vinkristín intravenózne 1,4 mg/m 2 1. deň;

prednizolón vo vnútri 60 mg/m 2 na 1-5 deň;

etoposid intravenózne 100 mg/m 2 na 1. – 3. deň;

mitoxantrón intravenózne 10 mg/m 2 1. deň.

Periodicita - 28 dní.

Povinnou súčasťou liečby NHL sú kritériá na objektívne posúdenie jej účinnosti, bez ktorých nie je možné nielen porovnávať získané výsledky, ale ani samotný prístup k určovaniu primárnej alebo získanej rezistencie, úplnosti a stupňa odpovede, relapsov a iných klinických situácií, ktoré si vyžadujú strategické a taktické rozhodnutia v otázke odmietnutia alebo pokračovania terapie .

Identifikovalo sa šesť kategórií účinnosti odpovede na liečbu pri NHL, pričom sa merala veľkosť lymfatických uzlín len podľa najväčšieho priečneho priemeru, berúc do úvahy veľkosť sleziny a pečene, ich dynamiku – vo všetkých prípadoch pomocou CT a MRI. Hodnotiace kritériá zahŕňali aj výsledky štúdie (trepanobiopsia alebo aspirát) kostnej drene.

Úplná remisia (CR - úplná remisia) - úplné vymiznutie všetkých nádorových prejavov ochorenia, potvrdené rovnakými výskumnými metódami, ktorými boli tieto zmeny zistené, a ak je to potrebné, ďalšími výskumnými metódami. Úplná remisia sa zistí po ukončení liečby, a to len vtedy, ak pretrváva najmenej 4 mesiace po ukončení programu.

Neistá úplná remisia „nepotvrdená/pochybná kompletná remisia“ (CR[u] – nepotvrdená/neistá kompletná remisia) sa uvádza u pacientov s reziduálnymi uzlinami do veľkosti 1,5 cm, ktoré nie je možné histologicky overiť. Rovnako ako úplná remisia, aj neistá úplná remisia sa potvrdí, ak pretrváva aspoň 4 mesiace po ukončení liečby.

Keď sa rast nádoru obnoví skôr ako po 4 mesiacoch, remisia nie je zistená a výsledok liečby sa hodnotí ako progresia.

Čiastočná remisia (PR – parciálna remisia) – zmenšenie veľkosti nádorových prejavov o viac ako 50 % pôvodnej veľkosti.

Stabilizácia (SD) - zmenšenie veľkosti nádorových prejavov o viac ako 25 %, ale menej ako o 50 % pôvodnej veľkosti.

bez efektu - zmenšenie alebo zväčšenie veľkosti nádorových prejavov o menej ako 25 % pôvodnej veľkosti.

Progresia (Pr) - zväčšenie veľkosti nádorových prejavov o viac ako 25 % ich minimálnej veľkosti dosiahnutej počas liečby alebo výskyt aspoň jedného nového ohniska

lézie, ako aj návrat choroby po vyhlásení remisie počas prvých 4 mesiacov po ukončení liečebného programu.

Okrem uvedených kategórií sa navrhuje použiť niekoľko ďalších ukazovateľov, ktoré sú povinné pre konečné hodnotenie účinnosti liečby v skupinách pacientov s NHL porovnávaných v klinických štúdiách. Z nich sú 3 najdôležitejšie: 1) celkové prežitie medzi všetkých pacientov, ktorý sa počíta od okamihu zaradenia do štúdie až po smrť z akejkoľvek príčiny; 2) „eventless“ (eventfree) prežitie(pre pacientov s CR, CRu a PR - od rovnakého okamihu do progresie, relapsu alebo úmrtia z akejkoľvek príčiny (čas do zlyhania liečby - TTF) a 3) prežívanie bez progresie(pre všetkých pacientov – od zaradenia do štúdie alebo začiatku liečby až do progresie alebo úmrtia na NHL). Za „sekundárne“ (druhé koncové body) sa považujú ďalšie 4 ukazovatele použiteľné v každom jednotlivom prípade: 1) trvanie obdobia bez ochorenia (prežitie bez ochorenia)- čas od 1. hodnotenia odpovede po relaps (len pre pacientov s CR, CRu); 2) trvanie odozvy pre pacientov s CR, CRu a PR - od rovnakého momentu do relapsu alebo progresie; 3) úmrtnosť, priamo súvisí s NHL (príčina-špecifická smrť) - medzi všetkými pacientmi a 4) čas do ďalšej liečby(všetci pacienti - od začiatku liečby do začiatku ďalšej).

Podľa American Cancer Society celkové 5-ročné prežívanie pacientov s NHL v rokoch 1975-1977. v rokoch 1984-1986 to bolo 48 %. - 53 %, v rokoch 1996-2002. - 63 %.

Otázky na sebaovládanie

1. Definujte malígne lymfómy, aké skupiny ochorení spája táto nozologická skupina?

2. Čo je lymfogranulomatóza, kto ako prvý opísal túto chorobu?

3. V akých vekových skupinách sa môže vyskytnúť lymfogranulomatóza?

4. Aké skupiny lymfatických uzlín sú pri lymfogranulomatóze postihnuté najčastejšie?

5. Čo zahŕňa definícia „príznakov intoxikácie“?

6. Aký je rozdiel medzi ihlovou biopsiou a otvorenou biopsiou?

7. Aké histologické varianty Hodgkinovej choroby poznáte?

8. Ako sa volá bunková diagnostika Hodgkinovej choroby?

9. Čo možno vidieť na röntgenovom snímku u pacientov s lymfogranulomatózou s léziami mediastinálnych lymfatických uzlín?

10. Aký rádioizotopový prípravok sa používa na diagnostiku prevalencie lézií u pacientov s Hodgkinovou chorobou?

11. Koľko štádií lymfogranulomatózy poznáte?

12. Aké metódy liečby sa používajú u pacientov s lymfogranulomatózou?

13. Aké schémy polychemoterapie (I. línia) sa najčastejšie používajú u pacientov s lymfogranulomatózou?

14. Aké faktory sú prognosticky nepriaznivé u pacientov s lymfogranulomatózou?

15. Ako a v akých dávkach sa vykonáva radiačná terapia u pacientov s lymfogranulomatózou?

16. Ako sa hodnotia výsledky liečby pacientov s lymfogranulomatózou?

17. Aké sú dlhodobé výsledky liečby pacientov s lymfogranulomatózou?

18. Opíšte výskyt non-Hodgkinových lymfómov.

19. Aké sú etiopatogenetické znaky NHL?

20. Opíšte koncepty lymfomagenézy a molekulárnej genetiky NHL.

21. Klasifikujte non-Hodgkinove lymfómy podľa morfológie a imunofenotypov.

Malígne lymfómy- nádory, ktorých iniciálnym bunkovým substrátom sú prevažne B- a T-lymfoidné bunky rôzneho stupňa zrelosti Lymfómy sa vyznačujú lokálnym rastom nádoru, pričom na začiatku ochorenia a niekedy aj dlhodobo kostná dreň nie je ovplyvnená.

Histologická a cytologická klasifikácia neoplastických ochorení hematopoetického a lymfatického tkaniva (WHO, 1976)

1. Lymfosarkóm modulárny:
a) prolymfocytárne;
b) prolymfocytárno-lymfoblastické.
2. Difúzny lymfosarkóm:
a) lymfocytárne;
b) lymfoplazmocytárne;
c) prolymfocytárne;
d) lymfoblastické;
e) imunoblastické;
e) Burkittov nádor.
3. Plazmocytóm.
4. Plesňová mykóza.
5. Retikulosarkóm.
6. Neklasifikované malígne lymfómy.

POLIKLINIKA.

Najcharakteristickejším a najskorším príznakom malígneho lymfómu je zvýšenie lymfatických uzlín. Častejšie na začiatku ochorenia sa lymfatické uzliny jednej alebo dvoch skupín zvyšujú, hoci môže existovať generalizovaná adenopatia. Lymfatické uzliny sa zahustia skoro, tvoria konglomeráty, rastú do susedných tkanív a orgánov.

Tam, kde je lymfoidné tkanivo, môžu byť primárne lézie orgánov.

Klinické príznaky malígneho lymfómu závisia od lokalizácie procesu.

Pri poškodení mediastína sa teda vyvíja dýchavičnosť, cyanóza a opuch tváre a krku, so zväčšovaním mezenterických a retroperitoneálnych uzlín je narušená funkcia čriev a močových orgánov, dochádza k obštrukcii čriev, ascites. stláčanie spoločného žlčovodu v bránach pečene, pozoruje sa žltačka atď.

Príznaky intoxikácie sa objavujú skoro: slabosť, horúčka, potenie, chudnutie, kachexia, do procesu sú zapojené rôzne orgány a tkanivá (pečeň, slezina, žalúdok, pohrudnica, pľúca, koža, kostná dreň atď.). Krvný obraz je charakterizovaný hypochrómnou anémiou, stredne ťažkou neutrofilnou leukocytózou, ESR je zvýšená.

Poškodenie kostnej drene sa pozoruje pri leukemizácii procesu, častejšie pri prolymfocytárnom lymfosarkóme a prebieha podľa typu akútnej prolymfocytárnej leukémie alebo chronickej lymfocytovej leukémie.

Klinický a hematologický obraz malígneho lymfómu má znaky závislé od jeho morfologického variantu.

Variant T-buniek lymfocytového lymfómu je charakterizovaný splenomegáliou, vysokou lymfocytózou a kožnými léziami. Pri Burkittovom lymfóme sa pozoruje poškodenie kostí, obličiek, vaječníkov, retroperitoneálnych lymfatických uzlín, pľúc a príušných žliaz. Mycosis fungoides sa vyznačuje kožnými léziami.

Podľa prevalencie procesu sa rozlišuje 5 štádií malígneho lymfómu (G. Mathe, 1976):

I-lézia jednej lymfatickej uzliny;

II - poškodenie niekoľkých lymfatických uzlín na jednej strane bránice;

III - poškodenie niekoľkých lymfatických uzlín na oboch stranách bránice;

IV - generalizácia lézie na všetky uzly a orgány (koža, pečeň, slezina atď.);

V - leukemická lézia kostnej drene, možná leukemizácia krvi.

V každom štádiu ochorenia sa rozlišuje forma A (nedostatok intoxikácie) a B (prítomnosť intoxikácie – horúčka, nadmerné potenie, vychudnutosť).

Diagnostika.

Diagnóza sa stanoví až po biopsii a vyšetrení odstráneného nádoru alebo jeho časti cytologickými, histologickými a histochemickými metódami. Potrebná je trepanobiopsia a punkcia kostnej drene, stanovenie imunoglobulínu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s chronickou lymfocytovou leukémiou, lymfogranulomatózou, metastázami rakoviny a sarkómom do lymfatických uzlín.

Liečba

zahŕňa radiačnú terapiu a chemoterapiu, chirurgické metódy liečby. V posledných rokoch sa už v I. štádiu ochorenia odporúča kombinácia ožarovania s chemoterapiou alebo samotná chemoterapia.

Ožarovanie je terapiou voľby len pre lymfómy nízkeho stupňa v počiatočnom štádiu.

Pri generalizovaných formách malígneho lymfómu sa odporúča polychemoterapia: COP (cyklofosfamid-fvinkristín + prednizolón), MOPP (mustargén + oncovin-f prokarbazín + prednizolón), C + MOPP (cyklofosfamid + MOPP).

Na liečbu lymfómov vysokého stupňa sa používa polychemoterapia, rovnako ako pri liečbe akútnej leukémie.

Prognóza ochorenia je určená štádiom procesu a cytomorfologickým variantom.

Priemerná dĺžka života pacientov je asi 2 roky. Pacientov s malígnymi lymfómami lieči a sleduje onkológ alebo hematológ a lokálny terapeut.

Na rozpoznanie lymfómov je histologická klasifikácia založená na morfologických znakoch nádorových buniek a štruktúre postihnutej lymfatickej uzliny. Mnoho prípadov si vyžaduje objasnenie diagnózy štúdiami: molekulárne genetické, cytogenetické a imunofenotypovanie. Skvalitnením diagnostických metód bolo identifikovaných niekoľko nových nozologických jednotiek, vrátane vzácnych druhov.

Všetky typy lymfómov boli kombinované podľa princípu terapeutickej účelnosti. Dnes sa používajú dve klasifikácie, ktoré sa navzájom dopĺňajú:

1. pracovná klasifikácia lymfómov;
2. WHO klasifikácia lymfómov.

Sú založené na REAL klasifikácii lymfómov (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised). Používajú aj doplnenú a revidovanú Kielovu klasifikáciu lymfómov a Rappaportovu klasifikáciu.

Klasifikácia lymfoidných leukémií a lymfómov

KLASIFIKÁCIA				Chromozómové anomálie	% pôvodu
REÁLNY	pracovné	Kiel	Rappaport
NEOPLAZMY S NÍZKOU MALIGNANTOU
Chronická lymfocytová leukémia, lymfóm malých lymfocytov, prolymfocytová leukémia	A: Lymfóm malých lymfocytov		Difúzny dobre diferencovaný lymfocytový lymfóm	IN	Trizómia na 12. chromozóme 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Chronická T-bunková leukémia, T-bunková prolymfocytická leukémia	A: Lymfóm malých lymfocytov. E: Difúzny malobunkový štiepený lymfóm	Chronická lymfocytová leukémia, prolymfocytová leukémia	Difúzny dobre diferencovaný lymfocytový lymfóm	T	-
Leukémia z veľkých granulárnych lymfocytov	A: Lymfóm malých lymfocytov. E: Difúzny malobunkový štiepený lymfóm	Chronická lymfocytová leukémia, prolymfocytová leukémia	Difúzny vysoko diferencovaný lymfocytový lymfóm. Difúzny lymfocytový lymfóm nízkeho stupňa	T	-
Vlasatá bunka leukémie	-	Vlasatá bunka leukémie	-	IN	-
Lymfóm z buniek stredu folikulu (I stupeň)	B: Folikulárny malobunkový štiepny lymfóm		Difúzny lymfocytový lymfóm nízkeho stupňa	IN	t(14;18); delécia v 6. chromozóme
Lymfóm z buniek stredu folikulu (stupeň II)	C: Zmiešaný folikulárny lymfóm z malých štiepených buniek a veľkých buniek	Centroblasticko-centrocytický lymfóm	nodulárna nízkadiferencovaný lymfocytový lymfóm	IN	t(14;18); delécia v 2. chromozóme; trizómia na 8. chromozóme
Lymfómy z buniek marginálnej zóny (lymfatické uzliny a slezina/MACH-lymfóm)	-	Monocytoidný lymfóm, imunocytóm (lymfatické uzliny a slezina alebo extranodálne)	Nodulárny zmiešaný bunkový lymfóm (lymfocytárno-histiocytárny)	IN	-
Plesňová mykóza	-	Malobunkový lymfóm s cerebriformnými jadrami (mycosis fungoides)	-	T	-
NEOPLAZMY S VYSOKÝM STUPŇOM MALIGNÓNY
Lymfóm z buniek stredu folikulu	D: Folikulárny veľkobunkový lymfóm	Folikulárny centroblastický lymfóm	Nodulárny histiocytový lymfóm	-	t(14;18); trizómia na 7. chromozóme
Lymfóm z buniek plášťovej zóny	E: Difúzny malobunkový štiepený lymfóm	Centrocytárny lymfóm	Difúzny lymfocytový lymfóm nízkeho stupňa	-	t(11; 14)
Difúzny B-veľkobunkový lymfóm	F: Difúzny malobunkový a veľkobunkový lymfóm	Centroblastický lymfóm	Difúzny zmiešaný bunkový lymfóm (lymfocytárno-histiocytický).	IN	t (14; 18) / IGH - BCL2. t(3; 22)/BCL6. t (3; 14). t(2; 3); trizómia na 4, 7 a 21 chromozómoch; delécie v 6., 8. a 13. chromozóme
Primárny veľkobunkový lymfóm mediastína (týmus)	G: Difúzny veľkobunkový lymfóm	Centroblastický lymfóm mediastína so sklerózou	Difúzny histiocytový lymfóm	IN	-
Periférny T-bunkový lymfóm	F: Zmiešaný difúzny lymfóm z malých a veľkých buniek G: Difúzny lymfóm z veľkých buniek. H: Veľkobunkový lymfóm, imunoblast	Lymfoepitelioidný lymfóm, polymorfný (malé stredné alebo veľké bunky)		T	t (14; 14) (qll; q32)/TRA - TCL1A. inv (14) (qll; q13). t (8; 14) (q24; ql). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A.inv (14) (q11; q32).t (8;14) (q24;q11).t (10;14)
T-bunkový angioimunoblastický lymfóm	-	Angioimunoblastický lymfóm	-	T	-
T-bunková leukémia lymfóm dospelých	-	Polymorfný lymfóm (z malých, stredných alebo veľkých buniek nesúcich genóm T - ľudského lymfotropného vírusu typu 1)	-	T	-
Angiocentrický lymfóm	-	-	Difúzny histiocytový lymfóm	T	-
Primárny T-bunkový lymfóm tenkého čreva	-	-	Polymorfný lymfóm (z malých, stredných alebo veľkých buniek)	T	-
Anaplastický veľkobunkový lymfóm	N: Veľkobunkový lymfóm, imunoblastický	Veľkobunkový anaplastický lymfóm (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B a T - lymfoblastické lymfómy	I: Lymfoblastický lymfóm	I: Lymfoblastický lymfóm	Difúzny lymfoblastický lymfóm	T (90) V (10)	-
Akútne B - a T - lymfoblastické leukémie	-	-	-	B (80) T (20)	Keď - B-bunka: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). T-bunka: 14qII alebo 7q34. B - bunkové: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22)
Burkittov lymfóm	J: Malobunkový neštiepený lymfóm Burkittovho typu	Burkittov lymfóm	Difúzny nediferencovaný lymfóm	B (95) T (5)	t(8;14), t(2;8), t(8;22)

0 - 0 - bunkový imunofenotyp; B - B - lymfocyty; T - T - lymfocyty.

Stručne o lymfóme

Pracovná klasifikácia lymfómov obsahuje najčastejšie typy lymfómov. Zriedkavé - v klasifikácii WHO a REAL, pretože porovnáva bunky lymfómu s normálnymi lymfoidnými bunkami. WHO a REAL sú založené na imunofenotypizácii a analýze bunkovej identity, takže sú reprodukovateľnejšie. Do pracovnej klasifikácie boli zaradené nádorové útvary s vysokým, stredným a nízkym stupňom malignity, keďže medzi týmito kategóriami nie je dostatočná prehľadnosť. Ale z klinického hľadiska bolo potrebné vytvoriť samostatnú skupinu z formácií nízkej malignity. Malígne lymfómy by potom zahŕňali formácie strednej a vysokej malignity. REAL - klasifikácia založená na imunofenotypizácii umožňuje presne určiť príslušnosť buniek k bunkovým líniám a rozdeliť lymfómy do samostatných nozológií, vrátane tých, ktoré nie sú v Pracovnej klasifikácii.

Malígne lymfómy sú lymfatické patogénne ochorenia, ktoré sa vyskytujú v akomkoľvek orgáne. Ale môže byť lymfóm benígny? Áno možno.

Reaktívne procesy vedú k vzniku jednoduchých lymfómov, ktoré pozostávajú z obmedzeného infiltrátu lymfatických buniek. Ich svetlé centrá reprodukcie sú trochu výrazné a morfologicky totožné s lymfatickými folikulmi.

Lymfóm štádium 1 - nádor sa zistí:

• v jednej lymfatickej uzline jedného orgánu;
• lymfatický faryngálny krúžok;
• týmus;
• slezina.

Štádium je rozdelené do štádií: I a IE.

Druhá fáza lymfómu je rozdelená do štádia II a IIE:

1. Štádium II: Rakovinové bunky sa nachádzajú v dvoch alebo viacerých lymfatických uzlinách okrem jednej strany bránice (tenký sval medzi pľúcami, ktorý pomáha pri dýchaní a oddeľuje hrudník od pobrušnice).
2. Štádium IIE: Rakovinové bunky sa nachádzajú v jednom alebo viacerých uzlinách pod alebo nad bránicou a mimo uzlov v najbližšom orgáne alebo svale tela. V štádiu 2 bude prognóza priaznivá pri absencii rizikových faktorov:

• nádor v hrudnej kosti dosiahol 10 cm;
• nádor v LU a v orgáne;
• erytrocyty v krvi sa usadzujú vysokou rýchlosťou;
• postihnuté onkobunkami 3 LU alebo viac;
• prítomnosť príznakov: horúčka, nočné návaly horúčavy, strata hmotnosti.

Lymfóm štádium 3- rozdelené do troch štádií: III, IIIE, IIIS a IIIE, S. Postihnuté sú lymfatické uzliny na oboch stranách bránice, postihnutý je orgán a/alebo slezina.

1. Štádium III: Nádor sa rozšíril do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou a nachádza sa v hornej časti brušnej dutiny.
2. Štádium IIIE: Rakovina sa rozšírila do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou. Okrem toho sa patologické bunky nachádzajú mimo lymfatických uzlín v najbližšom orgáne alebo oblasti tela, v lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž aorty v panve.
3. Štádium IIIS: Rakovinové bunky sa nachádzajú v skupinách LN pod a nad bránicou a v slezine.
4. Štádium IIIE, S: Patologické bunky sa nachádzajú v skupinách lymfatických uzlín pod a nad bránicou, mimo lymfatických uzlín v najbližšom mieste orgánu alebo tela a v slezine.

V štádiu 3 je prognóza priaznivá pri absencii rizikových faktorov:

• mužské pohlavie;
• vek nad 45 rokov;
• znížené hladiny albumínu alebo hemoglobínu v krvi;
• zvýšená hladina leukocytov v krvi (15 000 alebo viac);
• hladina lymfocytov je znížená (pod 600 alebo menej ako 8 % počtu leukocytov).

Vyhliadky na zotavenie s adekvátnou liečbou boli zaznamenané u 10-15%, očakávaná dĺžka života 5 rokov alebo viac - u 80-85% pacientov.

Lymfóm štádia 4 sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• rakovina sa rozšírila za lymfatické uzliny a napadla jeden alebo viac orgánov; malígne bunky sa nachádzajú v lymfatických uzlinách v blízkosti týchto orgánov;
• patológia sa nachádza mimo lymfatických uzlín v jednom orgáne a šíri sa mimo tohto orgánu;
• rakovinové bunky sa nachádzajú vo vzdialených orgánoch: cerebrospinálna tekutina, pľúca, kostná dreň, pečeň.

V štádiu 4 sa päťročné prežitie pozorovalo u 60 % pacientov.

Klasifikácia systému TNM - všeobecné pravidlá

Všeobecné pravidlá systému TNM

Na opis anatomického rozsahu lézie bol prijatý TNM systém. Je založený na troch hlavných komponentoch.

Môžete sa od nich dozvedieť:

• T je šírenie primárneho nádoru;
• N - neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a stupeň ich poškodenia;
• M - neprítomnosť alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

Na určenie šírenia malígneho procesu sa k týmto trom zložkám pridávajú čísla: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Všeobecné pravidlá pre nádory všetkých lokalizácií:

• Všetky prípady musia byť pri diagnóze histologicky potvrdené. Ak neexistuje potvrdenie, potom sú takéto prípady opísané samostatne.
• Každá lokalizácia je opísaná dvoma klasifikáciami:

1. Klinická klasifikácia TNM (alebo cTNM) sa aplikuje pred liečbou. Vychádza z údajov klinického, rádiologického, endoskopického vyšetrenia biopsie, chirurgických metód výskumu a množstva ďalších metód.
2. Patologická klasifikácia (pooperačná, patohistologická klasifikácia), označovaná ako pTNM. Vychádza z údajov získaných pred začiatkom liečby, avšak doplnených alebo upravených na základe informácií získaných počas operácie alebo štúdia chirurgického materiálu.

Pri patologickom hodnotení primárneho nádoru (pT) sa vykoná biopsia (alebo) resekcia primárneho nádoru, aby bolo možné posúdiť najvyššiu gradáciu pT.

Na posúdenie patológie regionálnych lymfatických uzlín (pN) sa tieto adekvátne odstránia a určí sa absencia (pN0) alebo sa posúdi najvyššia hranica kategórie pN.

Patologické hodnotenie vzdialených metastáz (pM) sa vykonáva po ich mikroskopickom vyšetrení.

• Po určení kategórií T, N, M a (alebo) pT, pN a pM sa štádiá zoskupia. Stanovený stupeň šírenia nádorového procesu podľa TNM systému alebo po etapách v zdravotnej dokumentácii sa nemení. Klinická klasifikácia pomáha pri výbere a hodnotení liečebných metód, patologických - získať presné údaje na predikciu a vyhodnotenie dlhodobých výsledkov liečby.
• Ak existujú pochybnosti o správnosti definície kategórií T. N alebo M - vyberte najnižšiu (menej častú) kategóriu a zoskupenie podľa etáp.
• Ak je v tom istom orgáne viacero synchrónnych malígnych nádorov, klasifikácia je založená na hodnotení nádoru s najvyššou kategóriou T. Ďalej uveďte počet nádorov (ich multiplicitu) - T2(m) alebo T2(5).

V prítomnosti synchrónnych bilaterálnych nádorov párových orgánov je každý z nich klasifikovaný samostatne. V prítomnosti nádorov štítnej žľazy (8), pečene a vaječníkov je multiplicita kritériom pre kategóriu T.

• Kategórie alebo štádiá definované TNM sa používajú na klinické alebo výskumné účely, kým sa nezmenia klasifikačné kritériá.

Non-Hodgkinove lymfómy - klasifikácia

Hlavné a najbežnejšie sú:

• B-bunkové nádory z B-lymfocytov:

1. B-lymfoblastický lymfóm (B-bunková akútna lymfoblastická leukémia);
2. lymfocytový lymfóm (B-bunková chronická lymfocytová leukémia)
3. B-bunková prolymfocytická leukémia (B-bunkový lymfóm malých lymfocytov);
4. lymfoplazmatický lymfóm;
5. lymfóm okrajovej zóny sleziny (lymfóm sleziny) s vilóznymi lymfocytmi alebo bez nich;
6. vlasatobunková leukémia;
7. plazmatický myelóm/plazmocytóm (plazmoblastický lymfóm);
8. lymfóm extranodálna B-bunková marginálna zóna typu MALT;
9. folikulárny lymfóm;
10. B-bunkový lymfóm marginálnej zóny s monocytárnymi B-lymfocytmi;
11. lymfóm z plášťových buniek (lymfóm z plášťových buniek);
12. veľkobunkový lymfóm: anaplastický, mediastinálny a difúzny veľkobunkový B-lymfóm (B-bunkový lymfóm);
13. mediastinálny lymfóm - difúzna B-veľká bunka;
14. primárny exsudatívny lymfóm;
15. leukémia/burkittov lymfóm;
16. anaplastický veľkobunkový lymfóm.

• T a NK - bunkové nádory z prekurzorov T-lymfocytov:

1. T-lymfóm lymfoblastický;

• T-bunkový lymfóm z periférnych (zrelých) T-lymfocytov:

1. T-bunková prolymfocytická leukémia;
2. T-bunková leukémia z veľkých granulárnych lymfocytov;
3. Agresívna leukémia NK-buniek;
4. dospelý T-bunkový lymfóm/leukémia (HTLV1+) alebo periférny T-bunkový lymfóm;
5. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ;
6. T-bunkový lymfóm spojený s enteropatiou;
7. hepatolienálny T-bunkový lymfóm;
8. T-bunkový lymfóm podkožného tkaniva podobný panikulitíde;
9. Plesňová mykóza / Cesariho syndróm;
10. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0-bunkový, s primárnou léziou kože;
11. Nešpecifikovaný periférny T-bunkový lymfóm;
12. angioimunoblastický T-bunkový lymfóm;
13. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0-bunka, s primárnou systémovou léziou.

Non-Hodgkinov lymfóm sa delí na 2 typy: nádory B a T sú bunkové.

Liečba pre nich sa vyberá inak, pretože sú:

• agresívny - rýchlo rastúci a progresívny, prejavujúci sa mnohými príznakmi. Ich liečba začína okamžite. To dáva šancu úplne sa zbaviť onkologických nádorov;
• indolentné lymfómy sú chronické, benígne alebo s nízkym stupňom malignity. Ich stav si vyžaduje neustále sledovanie a pravidelnú liečbu.

Difúzne veľké B-bunkové nádory- Ide o agresívne formy onkológie, pochádzajú z akéhokoľvek orgánu, ale častejšie - v lymfatických uzlinách krku, podpazušia a slabín. Rýchla progresia nebráni tomu, aby nádor dobre reagoval na liečbu.

Okrajové- neagresívne formy onkologických nádorov. Existujú ich odrody a nachádzajú sa v slezine, lymfatických uzlinách alebo iných orgánoch, ktoré nepatria do lymfatického systému. Častejšie sa objavujú u mužov nad 60 rokov.

Lymfoblastický Ide o typ T-bunkového lymfómu. T-lymfoblastické sa týkajú malígnych novotvarov pozostávajúcich z nezrelých T-lymfocytov. Sú zdedené.

Anaplastické sú agresívne formy T-bunkových lymfómov. Normálny by mal vykonávať funkciu ochrany tela. Ale tieto rakovinové bunky sú nedostatočne vyvinuté. Zhlukujú sa a zväčšia sa v slabinách, krku a podpazuší.

Mediastinal tvoria b-bunky a nachádzajú sa v mediastíne žien vo veku 30-40 rokov.

Difúzny malobunkový lymfóm(malobunkový lymfóm) je typ non-Hodgkinovho B-bunkového lymfómu. Rastú pomaly a ťažko sa liečia.

Angioimunoblastické lymfómy T buniek zle reaguje na liečbu a poskytuje zlú prognózu.

Extranodálne lymfómy charakterizované malígnym vývojom vo vnútorných orgánoch vrátane mozgu, čriev, žalúdka.

Črevné lymfómy sú častejšie sekundárne a prejavujú sa nevoľnosťou, bolesťami brucha, krvou vo výkaloch.

Lymfómy v bruchu vyskytujú u detí a starších ľudí. Hodgkinove tumory a non-Hodgkinove tumory ba t postihuju peritoneum.

Zhubná koža sú zriedkavé a sú charakterizované viacerými novotvarmi, svrbením a zápalom kože.

mediastinálny lymfómčastejšie je reprezentovaný B-bunkovým non-Hodgkinovým primárnym nádorom z indolentných agresívnych foriem, sú zriedkavé.

Kostný lymfóm: primárne a sekundárne sa vyskytuje v kĺboch ​​chrbtice, rebier a panvových kostí. Je to výsledok metastáz.

Lymfóm obličiek je sekundárna forma rakoviny pri hromadení rakovinových buniek v tele.

Lymfóm pečene sa vyskytuje u 10 % všetkých potvrdených lymfómov. Prejavuje sa nešpecifickým pálením záhy a bolesťou v pravom podrebrí alebo príznakmi žltačky, čo sťažuje potvrdenie diagnózy.

Lymfóm štítnej žľazy sa týka ne-Hodgkinovho sekundárneho typu nádoru. Sú zriedkavé kvôli metastáze lymfatických uzlín na krku.

lymfóm CNS za posledných 10 rokov je častejšia v dôsledku AIDS. Nádor postihuje mozog a miechu.

inguinálny LU lymfóm zistené v 3% všetkých prípadov onkológie. Onkológia je agresívna a ťažko liečiteľná.

lymfóm očnej gule, ako typ non-Hodgkinovho lymfómu je u pacientov starších ako 30 rokov zriedkavý.

plášťový lymfóm vyrastá z bunky v oblasti plášťa. U mužov nad 60 rokov je prognóza nepriaznivá.

plazmablastický lymfóm je zriedkavé, ale je obzvlášť agresívne: hemoglobín a krvné doštičky v krvi sa znižujú, leukocyty sa prudko zvyšujú.

Lymfóm v retroperitoneu ovplyvňuje LU a metaziruet v oblasti žalúdka, čo vyvoláva sekundárnu rakovinu.

Lymfóm ruky vzniká ako sekundárna rakovina, keď sú cievy alebo žily stláčané zväčšenými lymfatickými uzlinami. To spôsobuje opuch ruky.

Burkittov lymfóm nastáva, keď sa v tele dieťaťa objaví herpes vírus 4. stupňa. V Rusku boli zaznamenané ojedinelé prípady.

Ako dlho žijú ľudia s lymfómom?

Zastavme sa pri najznámejších typoch lymfómov:

Hodgkinov lymfóm alebo Hodgkinova choroba. Od ostatných typov sa líši vo vzhľade nádorového tkaniva z obrovských B-lymfocytov v lymfatických uzlinách. Tkanivo pozostáva zo špeciálnych buniek nazývaných Berezovsky-Sternberg-Read.

Pri včasnej a primeranej liečbe telo dáva pozitívnu odpoveď. Hodgkinov lymfóm - prognóza v štádiách 1-2 dáva 90% a vyššie, v štádiách 3-4 - 65-70%. Pri relapsoch sa vylieči 50 % alebo viac pacientov. Po 5-ročnej remisii sa lymfóm považuje za vyliečený, ale pacienti sú evidovaní a sledovaní do konca života, keďže po 10-20 rokoch môže dôjsť k relapsu.

- dĺžka života závisí od formy rakoviny, štádia a komplexnej terapie. Najagresívnejšie formy najčastejšie dávajú priaznivú prognózu po chemoterapii v kombinácii s ľudovými prostriedkami: liečivé byliny a huby. Non-Hodgkinov lymfóm – dĺžka života nad 5 rokov a vyliečenie u 40 % pacientov.

Pri pohľade z non-Hodgkinov lymfóm sleziny- prognóza je priaznivá a dosahuje 95% pred štádiom šírenia malígnych buniek. Neskoré štádiá sú charakterizované splenomegáliou - abnormálnym nárastom orgánu. Pri prieniku malígnych lymfocytov do kostnej drene, obehového systému a „ukladaní“ v tele lymfoidného tkaniva na 5 rokov prežíva len 10 – 15 % pacientov.

Lymfóm malých lymfocytov: prognóza je rovnaká ako u chronickej lymfocytovej leukémie. Tieto nádory sú takmer totožné, pretože sa v nich líši iba stupeň zapojenia periférnej krvi do onkologického procesu.

Z malých lymfocytov a chronického lymfocytového lymfómu: symptómy sa najskôr neprejavujú, potom dochádza k nešpecifickej strate hmotnosti a chuti do jedla. Druhý stupeň je charakterizovaný bakteriálnymi komplikáciami na pozadí hypogamaglobulinémie, ako aj autoimunitnej hemolytickej anémie, autoimunitnej trombocytopénie, lymfadenopatie a gelatosplenomegálie.

Miera prežitia po liečbe je 4-6 rokov. Keď sa tieto nádory transformujú na agresívnejšie, ako je prolymorfná leukémia alebo difúzny veľkobunkový B-lymfóm, miera prežitia je 1 rok.

Lymphoma folikulis- prognóza je nemožná, pretože nádor sa líši v chromozomálnej translokácii t (14:18) a lymfóm sa považuje za nevyliečiteľný. Index prognózy lekárov z popredných krajín ešte nebol objasnený. Ak sú určené tromi rizikovými skupinami, potom je prvá najpriaznivejšia. Pri dlhodobej remisii pacienti žijú viac ako 20 rokov. Starší ľudia po 50-ke žijú len 3,5-5 rokov.

Považuje sa za najnepriaznivejšie pre prognózu veľkobunkový lymfóm, prognóza závisí od javiska. V štádiách III-IV bola zaznamenaná nízka očakávaná dĺžka života v dôsledku extranodálnych ložísk, celkového stavu a prítomnosti sérovej laktátdehydrogenázy (LDH).

Častejšie ľudia ochorejú po 40-50 rokoch. Ložiská sa nachádzajú v lymfatických uzlinách krku, pobrušnice a tiež extranodálne v semenníkoch, gastrointestinálnom trakte, štítnej žľaze, slinných žľazách, kostiach, mozgu a koži. Nádory sa objavujú v pľúcach, obličkách a pečeni. Päťročné prežitie - až 70% -60% (1. až 2. štádium) a 40% -20% (3. až 4. štádium).

Pri difúznych B-veľkobunkových lymfosarkómoch je charakteristický infiltračný rast, preto klíčia cievy, dýchacie cesty a nervy, kosti sú zničené, kostná dreň je postihnutá už na začiatku ochorenia (10-20%). Metastázy sa zisťujú v centrálnom nervovom systéme, v neskorších štádiách býva postihnutá najmä kostná dreň a dochádza k leukemizácii. Pri takomto priebehu ochorenia je ťažké predvídať.

Mladé ženy majú často mediastinálny lymfóm, prognóza na zotavenie u pacientov až do 80%, ak sú procesy lokalizované v štádiách 1-2. Nádor môže prerásť do okolitých tkanív a orgánov, ale metastázy sú zriedkavé. Extranodálne sa lymfóm mediastína prejavuje v 30 % prípadov v lymfatickom hltanovom prstenci, gastrointestinálnom trakte, paranazálnych dutinách, kostiach alebo CNS. V 25% prípadov nádor ovplyvňuje kostnú dreň, čo sa dá zistiť v 1.-2. V štádiách 3-4 je 5-ročná miera prežitia 30-40%.

Informatívne video

Lymfómy sú regionálne neoplastické ochorenia. Môže existovať pôvod B- a T-buniek. Lymfómy sú často terminálnym štádiom lekózy a môžu sa na ňu aj samé transformovať. Tie obsahujú:

1. Lymfosarkóm: lymfocytový, prolymfocytický, lymfoblastický, imunoblastický, lymfoplazmocytárny, africký lymfóm (Burkitov nádor)

2. Plesňová mykóza

3. Cesariho choroba

4. Retikulosarkóm

5. Lymfagranulomatóza (b. Hodgkin)

Hodgkinov lymfóm: makro- a mikroskopický obraz, formy, komplikácie. Príčiny smrti.

Hodgkinov lymfóm je chronické recidivujúce ochorenie, pri ktorom rast nádoru prebieha prevažne v lymfatických uzlinách. Morfologicky izolovaná (jedna skupina lymfatických uzlín je poškodená, často cervikálne, mediastinálne a retroperitoneálne, zväčšujú sa a navzájom sa spájajú) a generalizovaná lymfogranulomatóza (nájde sa nielen ohnisko primárnej lokalizácie, ale aj ďaleko za ním, slezina sa zväčšuje, jej tkanivo na reze má pestrý vzhľad).

Mikroskopicky zistite proliferáciu atypických buniek: 1) malé Hodgkinove bunky (podobné lymfoblastom); 2) veľké Hodgkinove bunky; 3) viacjadrové bunky Reed-Berezovského-Sternberga

Existujú 4 varianty ochorenia: 1) s prevahou lymfoidného tkaniva (lymfohistiocytárne) je charakteristické pre včasnú fázu ochorenia 1.-2. štádium, zisťuje sa len proliferácia zrelých lymfocytov.

2) nodulárna (uzlovitá) skleróza, často má benígny priebeh, s prevládajúcou lokalizáciou v mediastíne. Mikroskopicky sa zistí prerastanie vláknitého tkaniva, okolo popálenín s atypickými bunkami.

3) variant zmiešaných buniek zodpovedá štádiu 2-3 choroby. Mikroskopicky odhaliť proliferáciu lymfoidných prvkov rôzneho stupňa zrelosti, atypické bunky, bazofily, eostofily, neutrofily, plazmatické bunky.

4) pri nepriaznivom priebehu ochorenia sa vyskytuje variant s potlačením lymfoidného tkaniva. Dochádza k difúznej proliferácii spojivového tkaniva, medzi vláknami ktorého sú atypické bunky, prípadne môže byť lymfoidné tkanivo nahradené atypickými bunkami.

Non-Hodgkinove lymfómy: typizácia, klasifikácia, patologická anatómia, príčiny smrti.

1. Lymfosarkóm je malígny nádor vychádzajúci z buniek lymfocytovej série. Keď postihuje lymfatické uzliny, často mediastinálne a retroperitoneálne. Lymfatické uzliny sa zväčšujú, spájkujú a vytvárajú obaly, ktoré stláčajú okolité tkanivá. Rozlišujú sa tieto histocytologické varianty lymfómov: lymfocytárny, prolymfocytický, lymfoblastický, imunoblastický, lymfoplazmocytárny, africký lymfóm (Burkitov tumor). Nádory pozostávajúce zo zrelých lymfocytov sa nazývajú lymfocytómy, nádory lymfoblastov a imunoblastov sa nazývajú lymfosarkómy.

Burkittov nádor je endemické ochorenie vyskytujúce sa v populácii rovníkovej Afriky. Zvyčajne ochorejú deti vo veku 4-8 rokov. Je lokalizovaný v hornej alebo dolnej čeľusti, ako aj vo vaječníkoch. Nádor pozostáva z malých buniek podobných lymfocytom, medzi ktorými sú rozptýlené veľké makrofágy so svetlou cytoplazmou (obrázok „hviezdnej oblohy“). Vývoj afrického lymfómu je spojený s vírusom podobným herpesu.

2. Plesňová mykóza - relatívne benígny T-bunkový lymfóm kože, označuje kožnú lymfomatózu. Viaceré nádorové uzliny v koži pozostávajú z proliferujúcich veľkých buniek s veľkým počtom mitóz. Uzlíky mäkkej konzistencie vyčnievajú nad povrch kože, niekedy pripomínajú tvar huby, majú modrastú farbu a ľahko sa prejavujú. Tiež uzly môžu byť v SO, svaloch, vnútorných orgánoch.

3. Cesariho choroba - T-lymfocytárny lymfóm kože s leukémiou, označuje kožnú lymfomatózu. Nádorové uzliny sa často tvoria na tvári, chrbte, nohách. Pozostávajú z atypických Cesariho mononukleárnych buniek.

4. Retikulosarkóm je malígny nádor z retikulárnych buniek a histiocytov. Nádorové bunky produkujú retikulárne vlákna, ktoré sa ovíjajú okolo buniek retikulosarkómu.

Myelóm.

Ochorenie je založené na proliferácii myelómových nádorových buniek v KM aj mimo neho. V závislosti od povahy myelómových buniek sa rozlišujú: plazmocytické, plazmablastické, polymornocelulárne a malobunkové myelómy.

Myelómové bunky vylučujú paraproteíny, ktoré sa nachádzajú v moči a krvi pacientov (napríklad Bence-Jonesov proteín v moči, ktorý voľne prechádza cez glomerulárny filter, pretože má nízku molekulovú hmotnosť).

Morfologicky, v závislosti od povahy infiltrátu, ktorý sa zvyčajne nachádza v KM a kostiach, existujú:

Difúzna forma, kedy sa infiltrácia CM kombinuje s osteoporózou

Difúzna nodulárna forma, keď sa objavia nádorové uzliny

Mnohopočetná nodulárna forma, keď chýba infiltrácia difúzneho myelómu.

Proliferáciu myelómových buniek najčastejšie pozorujeme v plochých kostiach (rebrá, kosti lebky) a chrbtici, menej často v tubulárnych kostiach, čo vedie k deštrukcii kostného tkaniva. Kostná látka sa skvapalňuje, objavujú sa v nej osteoklasty, čo vedie k osteolýze a osteoporóze. Kosti sa stávajú krehké, časté zlomeniny. Pozoruje sa aj hyperkalcémia, ktorá je spojená s vývojom vápenatých metastáz.

Množstvo zmien v orgánoch je spojených so sekréciou paraproteínu bunkami myelómu, medzi ktoré patria: 1) amyloidóza;

2) ukladanie amyloidu a kryštalických látok v tkanivách;

3) rozvoj paraproteinemického edému alebo paraproteinózy orgánov, čo vedie k ich funkčnej nedostatočnosti;

4) paraproteinemická nefróza (je príčinou smrti 1/3 pacientov), ​​dochádza k "upchatiu" obličiek paraproteínom Bence-Jones, čo vedie k skleróze mozgu a následne k kôre a zvráskaveniu obličiek. ;

5) Syndróm hyperviskozity a paraproteinemická kóma sú spojené s akumuláciou paraproteínov v krvi, stázou bielkovín.

Na rozpoznanie lymfómov je histologická klasifikácia založená na morfologických znakoch nádorových buniek a štruktúre postihnutej lymfatickej uzliny. Mnoho prípadov si vyžaduje objasnenie diagnózy štúdiami: molekulárne genetické, cytogenetické a imunofenotypovanie. Skvalitnením diagnostických metód bolo identifikovaných niekoľko nových nozologických jednotiek, vrátane vzácnych druhov.

Všetky typy lymfómov boli kombinované podľa princípu terapeutickej účelnosti. Dnes sa používajú dve klasifikácie, ktoré sa navzájom dopĺňajú:

1. pracovná klasifikácia lymfómov;
2. WHO klasifikácia lymfómov.

Sú založené na REAL klasifikácii lymfómov (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised). Používajú aj doplnenú a revidovanú Kielovu klasifikáciu lymfómov a Rappaportovu klasifikáciu.

Je dôležité vedieť, že nozologické jednotky v jednej klasifikácii nemusia zodpovedať jednotkám v inej. Napríklad v pracovnej klasifikácii lymfóm z plášťových buniek predstavuje päť rôznych kategórií. Klinický obraz, účinnosť liečby a prognóza sú určené morfologickými znakmi nádoru, preto musí byť histologický záver presný a reprodukovateľný.

Klasifikácia lymfoidných leukémií a lymfómov

0 - 0 - bunkový imunofenotyp; B - B - lymfocyty; T - T - lymfocyty.

Stručne o lymfóme

Pracovná klasifikácia lymfómov obsahuje najčastejšie typy lymfómov. Zriedkavé - v klasifikácii WHO a REAL, pretože porovnáva bunky lymfómu s normálnymi lymfoidnými bunkami. WHO a REAL sú založené na imunofenotypizácii a analýze bunkovej identity, takže sú reprodukovateľnejšie. Do pracovnej klasifikácie boli zaradené nádorové útvary s vysokým, stredným a nízkym stupňom malignity, keďže medzi týmito kategóriami nie je dostatočná prehľadnosť. Ale z klinického hľadiska bolo potrebné vytvoriť samostatnú skupinu z formácií nízkej malignity. Malígne lymfómy by potom zahŕňali formácie strednej a vysokej malignity. REAL - klasifikácia založená na imunofenotypizácii umožňuje presne určiť príslušnosť buniek k bunkovým líniám a rozdeliť lymfómy do samostatných nozológií, vrátane tých, ktoré nie sú v Pracovnej klasifikácii.

Malígne lymfómy sú lymfatické patogénne ochorenia, ktoré sa vyskytujú v akomkoľvek orgáne. Ale môže byť lymfóm benígny? Áno možno.

Čo je lymfóm?

Reaktívne procesy vedú k vzniku jednoduchých lymfómov, ktoré pozostávajú z obmedzeného infiltrátu lymfatických buniek. Ich svetlé centrá reprodukcie sú trochu výrazné a morfologicky totožné s lymfatickými folikulmi. Vznikajú v dôsledku:

• chronické zápalové procesy v tkanivách a orgánoch;
• procesy regenerácie lymfoidného tkaniva;
• stagnácia lymfy;
• morfologická závažnosť stupňa imunologického napätia tela.

Ako rýchlo sa lymfóm vyvíja? Vývoj lymfómu je pomalý. Medzi jednoduchou a malígnou formou sa tvorí ochorenie - benígny lymfóm. Tvorí sa v LU krku, pod čeľusťou, pod pazuchami a v slabinách. Sú uzlovité, na dotyk husté, rastú pomaly. Benígne lymfómy môžu predstavovať jednoduché pľúcne lymfómy, ak má pacient chronickú nešpecifickú pneumóniu.

Ako sa lymfóm prejavuje? Typicky sa lymfóm-rakovina prejavuje:

• výrazné zvýšenie veľkosti LU a absencia bolesti v nich, na rozdiel od infekčných ochorení, ktoré sprevádzajú bolesť v LU;
• pocit plnosti brucha, ťažkosti s dýchaním, vyklenuté bolesti v krížoch, tlak v tvári alebo krku v dôsledku zväčšenia pečene, sleziny a LU;
• slabosť, potenie;
• zvýšenie telesnej teploty;
• poruchy trávenia a chudnutie.

Ak je podozrenie na lymfóm, ako sa diagnostikuje? Potvrďte diagnózu na základe štúdie:

• anamnéza, vyšetrenie lekárov;
• všeobecný klinický a biochemický krvný test;
• biopsia (chirurgické odstránenie) LN;
• Röntgenová diagnostika: RTG, CT, MRI.

Lymfóm na fluorografii bude indikovať štádium jeho vývoja. Po vyšetrení kostnej drene je známa prítomnosť alebo neprítomnosť nádorových (lymfoidných) buniek. Okrem toho sa výskum uskutočňuje na molekulárnej genetickej, cytogenetickej úrovni. Na objasnenie množstva znakov lymfómu sa na imunofenotypizáciu vykonáva prietoková cytometria.

Úloha lymfocytov pri lymfóme

Lymfocyty v lymfóme sú bunky imunitného systému. Nachádzajú sa v krvi a lymfe. Typ lymfómu možno určiť podľa lymfocytov. Sú 2 typov:

• B-lymfocyty sú zodpovedné za syntézu imunoglobulínov - protilátok, ktoré bojujú proti infekciám: vírusovým, bakteriálnym a hubovým. Protilátky, ktoré sa tvoria v lymfocytoch, signalizujú iný typ imunitných buniek o nástupe infekcie a aktivujú imunitný systém.
• T-lymfocyty priamo ničia cudzie mikroorganizmy bez priťahovania protilátok.

Úloha vitamínov pri lymfóme

Medzi lekármi z rôznych popredných krajín sa vedú spory o prospešnosti vitamínov všeobecne a najmä vitamínu B 17. Zahŕňa Laetral (Letril a Amygdalin). Tieto zložky obsahujú semená sliviek, čerešní, jabĺk, broskýň a marhúľ. Laetral je prítomný v zrnách a horkých mandliach. Na amerických klinikách je zakázaný kvôli prítomnosti kyanidu, na rozdiel od Švédska sa predáva, môžete si ho kúpiť a vyniesť. Je však ťažké priniesť túto drogu do krajiny. Zloženie vitamínov je bohaté aj na esenciálne mastné kyseliny ALA, EPA a DH.Vitamín B 17 obsahuje veľa účinných látok potrebných na posilnenie imunity a Omega-3.

Štúdie ukázali, že v Laetral sú spojené 2 molekuly cukru: benzaldehyd a kyanid a zlúčenina sa nazýva „Amygdalín“. Táto zložka je hojne zastúpená v marhuľových kôstkach. Zabíja rakovinové bunky, ale nepoškodzuje zdravé tkanivá. Pri nedostatku vitamínu B17 únava zvyšuje náchylnosť tela na onkológiu. Čo sa týka kyanidu, dávka vitamínu 200 až 1000 mg zodpovedá 5-30 zjedeným marhuľovým kôstkam denne. Amygdalín sa v žalúdku rozkladá na kyselinu kyanovodíkovú, preto sa neodporúča zapájať sa do konzumácie horkých mandlí (3,5 % glykozid), jabĺk (0,6 %) a ošúpaných marhuľových kôstok, dávať ich do džemu.

Niektoré ambulancie zaraďujú vitamín B 17 do komplexného programu liečby a obnovy lymfómu pri správnom dávkovaní a dávajú odporúčania na jeho užívanie.

Klasifikácia lymfogranulomatózy - Hodgkinov lymfóm

Moderná klinická klasifikácia Hodgkinovho lymfómu, prijatá v roku 1971 v Ann-Arbor, nebola revidovaná. Podľa klasifikácie WHO z roku 2008 má lymfogranulomatóza tieto morfologické varianty:

• Hodgkinov lymfóm s modulárnym typom lymfoidnej prevahy;
• klasický Hodgkinov lymfóm: klasický Hodgkinov lymfóm a lymfoidná prevaha;
• klasický Hodgkinov lymfóm a nodulárna skleróza;
• klasický Hodgkinov lymfóm a zmiešané bunky;
• klasický Hodgkinov lymfóm a lymfoidná deplécia.

Je dôležité vedieť! Pri zostavovaní histologickej klasifikácie bola diagnóza stanovená len histologickou metódou. Histologický popis diagnostických Berezovského-Reed-Sternbergových buniek a sprievodných buniek umožňuje nespochybniteľne a definitívne potvrdiť diagnózu. Charakteristický klinický obraz, typické údaje, röntgenové vyšetrenie, predpokladané závery: cytologické alebo histologické sa neberú ako základ pre stanovenie diagnózy.

Keď Hodgkinov lymfóm postihuje okrem lymfatických uzlín aj iné orgány, v dôsledku neustáleho delenia buniek vzniká nový nádor. Táto najčastejšia rakovina postihuje lymfatické uzliny na krku. Ale rakovinové bunky vstupujú aj do hrudnej dutiny, brušnej, axilárnej a slabín. Rakovina Hodgkinových lymfatických uzlín dobre reaguje na liečbu, takže jej odrody: nodulárny lymfóm a nodulárna skleróza majú vysokú prognózu na vyliečenie. Ďalší typ Hodgkinovho lymfómu, zmiešaný bunkový lymfóm, často sprevádza AIDS.

Nová WHO klasifikácia nádorov hematopoetického a lymfoidného tkaniva. III. Lymfoidné novotvary.

Nová klasifikácia lymfoidných útvarov WHO je prispôsobená a schválená R.E.A.L. - klasifikácia (1994), kde sú základom určité nozologické formy. Toto zohľadňuje morfologické, imunofenotypové, molekulárne genetické a klinické príznaky.

Nová klasifikácia umožňuje rozpoznať nádory z B-buniek, T/NK buniek a izolovať určité novotvary pochádzajúce z progenitorových a zrelých buniek (diseminované formy: leukémie, nádory lymfatických uzlín a extranodálne). V súlade s klasifikáciou WHO sa v medziach lymfogranulomatózy (Hodgkinova choroba) rozlišujú 4 klasické podtypy a variant s lymfoidnou prevahou.

Medzinárodná klasifikácia novotvarov lymfoidného tkaniva (R.E.A.L.)

• oi. Nádory z progenitorových B buniek:

1. I. B-lymfoblastická leukémia (lymfóm z prekurzorov B-buniek).

• I B. Nádory z periférnych B-buniek:

1. B-bunková chronická lymfocytová leukémia (proliferatívna leukémia), lymfóm z malých lymfocytov.
2. B-bunková prolymfocytická leukémia.
3. Imunocytóm (lymfocytárny lymfóm).
4. Lymfóm z buniek plášťovej zóny.
5. .Lymfóm zo stredu folikulu, folikulárny.
6. Lymfóm z B-buniek okrajovej zóny folikulu.
7. Lymfóm sleziny z buniek okrajovej zóny folikulov.
8. Lymfóm z buniek marginálnej zóny lymfoidných folikulov slizníc (mucosal-associated, MLKGoma).
9. Vlasatobunková leukémia.
10. Plazmocytóm (myelóm).
11. Difúzny veľkobunkový B-lymfóm.
12. Burkittov lymfóm.

II. T bunky a tumory prirodzených zabíjačov (NK).

• II.A. T bunkový progenitorový nádor

1. T-lymfoblastická leukémia (lymfóm)

• II.B. Nádory z periférnych T buniek:

1. T-bunková chronická lymfocytová leukémia (T-prolymfocytová leukémia).
2. Leukémia z veľkých granulárnych (granulárnych) lymfocytov (LGL).
3. NK bunková leukémia.
4. T-bunkový lymfóm [leukémia dospelých (HTLV1+)].
5. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm.
6. T-bunkový lymfóm tenkého čreva.
7. Hepatosplenický gama-sigma (y8) T-bunkový lymfóm.
8. Subkutánny T-bunkový lymfóm podobný panikulitíde.
9. Plesňová (fungoidná) mykóza (Cesariho syndróm).
10. Anaplastický veľkobunkový lymfóm kožného typu.
11. Nešpecifikované periférne T-bunkové lymfómy.
12. Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm.
13. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, primárny bežný typ.

1. Lymfoidná prevaha (prevaha lymfoidného tkaniva).
2. nodulárna skleróza.
3. Variant so zmiešanou bunkou.
4. Lymfoidná deplécia (vyčerpanie lymfoidného tkaniva).

Akútna lymfoblastická leukémia/B- a T-bunkový progenitorový lymfóm sú nádory nezrelých lymfocytov s rýchlym nástupom a progresiou. Najčastejšie postihuje deti a organizmus mladých ľudí: kostnú dreň a periférnu krv.

Klasifikácia akútnych lymfoblastických leukémií

• Akútna lymfoblastická progenitorová B-bunková leukémia (cytogenetické podskupiny):

1. t(9;22)(q34;qll); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) prešmyk MLL;
3. t(1;19)(q23;pl3); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Akútna lymfoblastická progenitorová leukémia T-buniek.
• Leukémia z Burkittových buniek.

Tabuľka hlavných markerov diferenciácie buniek leukémie a lymfómu

Tabuľka diferenciálnych diagnostických príznakov akútnej lymfoblastickej (ALL) a akútnej myeloidnej leukémie (AML).

Tabuľka francúzsko-americko-britskej klasifikácie akútnych lymfoblastických leukémií

Príčiny lymfómov

Lymfoidné tkanivo je súčasťou imunitného systému, takže nádory narúšajú imunitu a vedú k imunodeficiencii alebo autoimunizácii. U pacientov s vrodenou a získanou imunodeficienciou sa zase môže vyvinúť lymfóm. S vírusom Epstein-Barr sa výrazne zvyšuje riziko vzniku leukémie.

Dnes stále neexistujú presné údaje o tom, prečo sa lymfóm vyvíja, príčiny výskytu sú spojené s toxickými látkami, chemikáliami, ktoré sú neustále prítomné v ľudskom živote, a s genetikou. Príčiny lymfómu sú spojené aj so znížením imunity v dôsledku ťažkých vírusových ochorení, operácií, nezdravého životného štýlu.

Lymfóm označuje multiklonálne novotvary, ktorých gény kódujú receptory pre antigény v dôsledku ich reorganizácie v dôsledku diferenciácie T - a B - lymfocytov. Preto je ku každému lymfocytu pripojený jedinečný antigénny receptor. Keď nádor progreduje, je reprodukovaný dcérskymi bunkami.

Lymfóm počiatočných štádií sa neprejavuje zvláštnymi príznakmi. Kompresné syndrómy sú možné v dôsledku zvýšenej LU, ktorá vyvoláva žltačku, silnú dýchavičnosť, opuch nôh. Stav pacienta závisí od štádia lymfómu.

Informatívne video: Lymfatický systém tela

Lymfómové štádiá. TNM klasifikácia

Štádiá lymfómu určujú celkový stav pacienta a ovplyvňujú prognózu prežitia. Existujú 4 štádiá rakoviny lymfatických uzlín:

Lymfóm štádia 1 – zistený nádor:

• v jednej lymfatickej uzline jedného orgánu;
• lymfatický faryngálny krúžok;
• týmus;
• slezina.

Štádium je rozdelené do štádií: I a IE.

Druhá fáza lymfómu je rozdelená do štádia II a IIE:

1. Štádium II: Rakovinové bunky sa nachádzajú v dvoch alebo viacerých lymfatických uzlinách okrem jednej strany bránice (tenký sval medzi pľúcami, ktorý pomáha pri dýchaní a oddeľuje hrudník od pobrušnice).
2. Štádium IIE: Rakovinové bunky sa nachádzajú v jednom alebo viacerých uzlinách pod alebo nad bránicou a mimo uzlov v najbližšom orgáne alebo svale tela. Lymfóm štádia 2 - prognóza bude priaznivá pri absencii rizikových faktorov, nepriaznivá - pri prítomnosti jedného alebo viacerých rizikových faktorov:

• nádor v hrudnej kosti dosiahol 10 cm;
• nádor v LU a v orgáne;
• erytrocyty v krvi sa usadzujú vysokou rýchlosťou;
• postihnuté onkobunkami 3 LU alebo viac;
• prítomnosť príznakov: horúčka, nočné návaly horúčavy, strata hmotnosti.

Lymfóm 3. štádia - rozdelený do troch štádií: III, IIIE, IIIS a IIIE, S. Postihnuté sú lymfatické uzliny na oboch stranách bránice, postihnutý orgán a/alebo slezina.

1. Štádium III: Nádor sa rozšíril do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou a nachádza sa v hornej časti brušnej dutiny.
2. Štádium IIIE: Rakovina sa rozšírila do skupín lymfatických uzlín pod a nad bránicou. Okrem toho sa patologické bunky nachádzajú mimo lymfatických uzlín v najbližšom orgáne alebo oblasti tela, v lymfatických uzlinách umiestnených pozdĺž aorty v panve.
3. Štádium IIIS: Rakovinové bunky sa nachádzajú v skupinách LN pod a nad bránicou a v slezine.
4. Štádium IIIE, S: Patologické bunky sa nachádzajú v skupinách lymfatických uzlín pod a nad bránicou, mimo lymfatických uzlín v najbližšom mieste orgánu alebo tela a v slezine.

Lymfóm štádium 3 - prognóza je priaznivá pri absencii rizikových faktorov. Zlá prognóza rizikových faktorov:

• mužské pohlavie;
• vek nad 45 rokov;
• znížené hladiny albumínu alebo hemoglobínu v krvi;
• zvýšená hladina leukocytov v krvi (15 000 alebo viac);
• hladina lymfocytov je znížená (pod 600 alebo menej ako 8 % počtu leukocytov).

Lymfóm štádia 3 - vyhliadky na zotavenie s adekvátnou liečbou boli zaznamenané u 10-15%, očakávaná dĺžka života 5 rokov alebo viac - u 80-85% pacientov.

Lymfóm štádia 4 sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• rakovina sa rozšírila za lymfatické uzliny a napadla jeden alebo viac orgánov; malígne bunky sa nachádzajú v lymfatických uzlinách v blízkosti týchto orgánov;
• patológia sa nachádza mimo lymfatických uzlín v jednom orgáne a šíri sa mimo tohto orgánu;
• rakovinové bunky sa nachádzajú vo vzdialených orgánoch: cerebrospinálna tekutina, pľúca, kostná dreň, pečeň.

Lymfóm štádium 4 ako dlho žijú? Je ťažké odpovedať s presnosťou, s použitím moderných intenzívnych metód bola podľa nedávnych štúdií pozorovaná päťročná miera prežitia u 60% pacientov. Ak sa potvrdí lymfóm, posledná fáza - príznaky budú agresívne kvôli metastázam, z ktorých nie je zľutovanie pre žiadny orgán, mäkké tkanivá a lymfatické uzliny.

Lymfóm štádia 4 - prognóza úplného vyliečenia tela je nepriaznivá, pretože u každého pacienta sú zaznamenané rizikové faktory.

Klasifikácia systému TNM - všeobecné pravidlá

Všeobecné pravidlá systému TNM

Na opis anatomického rozsahu lézie bol prijatý TNM systém. Je založený na troch hlavných komponentoch. Môžete sa od nich dozvedieť:

• T je šírenie primárneho nádoru;
• N - neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a stupeň ich poškodenia;
• M - neprítomnosť alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

Na určenie šírenia malígneho procesu sa k týmto trom zložkám pridávajú čísla: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Všeobecné pravidlá pre nádory všetkých lokalizácií:

• Všetky prípady musia byť pri diagnóze histologicky potvrdené. Ak neexistuje potvrdenie, potom sú takéto prípady opísané samostatne.
• Každá lokalizácia je opísaná dvoma klasifikáciami:

1. Klinická klasifikácia TNM (alebo cTNM) sa aplikuje pred liečbou. Vychádza z údajov klinického, rádiologického, endoskopického vyšetrenia biopsie, chirurgických metód výskumu a množstva ďalších metód.
2. Patologická klasifikácia (pooperačná, patohistologická klasifikácia), označovaná ako pTNM. Vychádza z údajov získaných pred začiatkom liečby, avšak doplnených alebo upravených na základe informácií získaných počas operácie alebo štúdia chirurgického materiálu.

Pri patologickom hodnotení primárneho nádoru (pT) sa vykoná biopsia (alebo) resekcia primárneho nádoru, aby bolo možné posúdiť najvyššiu gradáciu pT.

Na posúdenie patológie regionálnych lymfatických uzlín (pN) sa tieto adekvátne odstránia a určí sa absencia (pN0) alebo sa posúdi najvyššia hranica kategórie pN.

Patologické hodnotenie vzdialených metastáz (pM) sa vykonáva po ich mikroskopickom vyšetrení.

• Po určení kategórií T, N, M a (alebo) pT, pN a pM sa štádiá zoskupia. Stanovený stupeň šírenia nádorového procesu podľa TNM systému alebo po etapách v zdravotnej dokumentácii sa nemení. Klinická klasifikácia pomáha pri výbere a hodnotení liečebných metód, patologických - získať presné údaje na predikciu a vyhodnotenie dlhodobých výsledkov liečby.
• Ak existujú pochybnosti o správnosti definície kategórií T. N alebo M - vyberte najnižšiu (menej častú) kategóriu a zoskupenie podľa etáp.
• Ak je v tom istom orgáne viacero synchrónnych malígnych nádorov, klasifikácia je založená na hodnotení nádoru s najvyššou kategóriou T. Ďalej uveďte počet nádorov (ich multiplicitu) - T2(m) alebo T2(5).

V prítomnosti synchrónnych bilaterálnych nádorov párových orgánov je každý z nich klasifikovaný samostatne. V prítomnosti nádorov štítnej žľazy (8), pečene a vaječníkov je multiplicita kritériom pre kategóriu T.

• Kategórie alebo štádiá definované TNM sa používajú na klinické alebo výskumné účely, kým sa nezmenia klasifikačné kritériá.

Non-Hodgkinove lymfómy - klasifikácia

Hlavné a najbežnejšie sú:

• B-bunkové nádory z B-lymfocytov:

1. B-lymfoblastický lymfóm (B-bunková akútna lymfoblastická leukémia);
2. lymfocytový lymfóm (B-bunková chronická lymfocytová leukémia)
3. B-bunková prolymfocytická leukémia (B-bunkový lymfóm malých lymfocytov);
4. lymfoplazmatický lymfóm;
5. lymfóm okrajovej zóny sleziny (lymfóm sleziny) s vilóznymi lymfocytmi alebo bez nich;
6. vlasatobunková leukémia;
7. plazmatický myelóm/plazmocytóm (plazmoblastický lymfóm);
8. lymfóm extranodálna B-bunková marginálna zóna typu MALT;
9. folikulárny lymfóm;
10. B-bunkový lymfóm marginálnej zóny s monocytárnymi B-lymfocytmi;
11. lymfóm z plášťových buniek (lymfóm z plášťových buniek);
12. veľkobunkový lymfóm: anaplastický, mediastinálny a difúzny veľkobunkový B-lymfóm (B-bunkový lymfóm);
13. mediastinálny lymfóm - difúzna B-veľká bunka;
14. primárny exsudatívny lymfóm;
15. leukémia/burkittov lymfóm;
16. anaplastický veľkobunkový lymfóm.

• T a NK - bunkové nádory z prekurzorov T-lymfocytov:

1. T-lymfóm lymfoblastický;

• T-bunkový lymfóm z periférnych (zrelých) T-lymfocytov:

1. T-bunková prolymfocytická leukémia;
2. T-bunková leukémia z veľkých granulárnych lymfocytov;
3. Agresívna leukémia NK-buniek;
4. dospelý T-bunkový lymfóm/leukémia (HTLV1+) alebo periférny T-bunkový lymfóm;
5. Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ;
6. T-bunkový lymfóm spojený s enteropatiou;
7. hepatolienálny T-bunkový lymfóm;
8. T-bunkový lymfóm podkožného tkaniva podobný panikulitíde;
9. Plesňová mykóza / Cesariho syndróm;
10. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0-bunkový, s primárnou léziou kože;
11. Nešpecifikovaný periférny T-bunkový lymfóm;
12. angioimunoblastický T-bunkový lymfóm;
13. Anaplastický veľkobunkový lymfóm, T/0-bunka, s primárnou systémovou léziou.

Non-Hodgkinov lymfóm sa delí na 2 typy: nádory B a T - bunkové.

Liečba pre nich sa vyberá inak, pretože sú:

• agresívny - rýchlo rastúci a progresívny, prejavujúci sa mnohými príznakmi. Ich liečba začína okamžite. To dáva šancu úplne sa zbaviť onkologických nádorov;
• indolentné lymfómy sú chronické, benígne alebo s nízkym stupňom malignity. Ich stav si vyžaduje neustále sledovanie a pravidelnú liečbu.

Difúzne veľké B-bunkové nádory sú agresívne formy onkológie, ktoré majú pôvod v akomkoľvek orgáne, ale častejšie v lymfatických uzlinách krku, podpaží a slabín. Rýchla progresia nebráni tomu, aby nádor dobre reagoval na liečbu.

Okrajové - neagresívne formy onkologických nádorov. Existujú ich odrody a nachádzajú sa v slezine, lymfatických uzlinách alebo iných orgánoch, ktoré nepatria do lymfatického systému. Častejšie sa objavujú u mužov nad 60 rokov.

Lymfoblastický je typ T-bunkového lymfómu. T-lymfoblastické sa týkajú malígnych novotvarov pozostávajúcich z nezrelých T-lymfocytov. Sú zdedené.

Anaplastický - označuje agresívne formy T-bunkových lymfómov. Normálny by mal vykonávať funkciu ochrany tela. Ale tieto rakovinové bunky sú nedostatočne vyvinuté. Zhlukujú sa a zväčšia sa v slabinách, krku a podpazuší.

Mediastinálne tvoria b-bunky a nachádzajú sa v mediastíne žien vo veku.

Malobunkový difúzny lymfóm (malobunkový lymfóm) je typ non-Hodgkinovho B-bunkového lymfómu. Rastú pomaly a ťažko sa liečia.

T-bunkové angioimunoblastické lymfómy reagujú zle na liečbu a majú zlú prognózu.

Extranodálne lymfómy sú charakterizované malígnym vývojom vo vnútorných orgánoch vrátane mozgu, čriev a žalúdka.

Črevné lymfómy sú častejšie sekundárne a prejavujú sa nevoľnosťou, bolesťami brucha, krvou vo výkaloch.

Lymfómy v brušnej dutine sa vyskytujú u detí a starších ľudí. Hodgkinove tumory a non-Hodgkinove tumory ba t postihuju peritoneum.

Malígne kožné lézie sú zriedkavé a sú charakterizované viacerými novotvarmi, svrbením a zápalom kože.

Mediastinálny lymfóm je častejšie prezentovaný ako B-bunkový non-Hodgkinov primárny nádor z indolentných agresívnych foriem, sú zriedkavé.

Lymfóm kosti: primárny a sekundárny sa vyskytuje v kĺboch ​​chrbtice, rebier a panvových kostí. Je to výsledok metastáz.

Lymfóm obličiek je sekundárna forma rakoviny pri akumulácii rakovinových buniek v orgáne.

Lymfóm pečene sa vyskytuje u 10 % všetkých potvrdených lymfómov. Prejavuje sa nešpecifickým pálením záhy a bolesťou v pravom podrebrí alebo príznakmi žltačky, čo sťažuje potvrdenie diagnózy.

Lymfóm štítnej žľazy je non-Hodgkinov sekundárny nádor. Sú zriedkavé kvôli metastáze lymfatických uzlín na krku.

Za posledných 10 rokov sa lymfóm CNS častejšie vyskytoval v dôsledku AIDS. Nádor postihuje mozog a miechu.

Inguinálny lymfóm LN sa nachádza v 3% všetkých prípadov onkológie. Onkológia je agresívna a ťažko liečiteľná.

Lymfóm očnej buľvy, ako typ nehodgkinského lymfómu, je u pacientov starších ako 30 rokov zriedkavý.

Plášťový lymfóm vyrastá z bunky v oblasti plášťa. U mužov nad 60 rokov je prognóza nepriaznivá.

Plazmablastický lymfóm je zriedkavý, ale je obzvlášť agresívny: hemoglobín a krvné doštičky v krvi sa znižujú, leukocyty sa prudko zvyšujú.

Lymfóm v retroperitoneálnom priestore postihuje lymfatické uzliny a metastázuje do žalúdka, čím vyvoláva sekundárnu rakovinu.

Lymfóm rúk vzniká ako sekundárna rakovina, keď sú cievy alebo žily stlačené zväčšenými lymfatickými uzlinami. To spôsobuje opuch ruky.

Burkittov lymfóm sa vyskytuje, keď sa v tele dieťaťa objaví herpes vírus 4. stupňa. V Rusku boli zaznamenané ojedinelé prípady.

Priemerná dĺžka života s lymfómom jedného alebo druhého druhu

Ako dlho žijú ľudia s lymfómom? Koľko odrôd lymfómu existuje, toľko individuálnych symptómov a prognóz. Zastavme sa pri najznámejších typoch lymfómov.

Hodgkinov lymfóm alebo lymfogranulomatóza. Od ostatných typov sa líši vo vzhľade nádorového tkaniva z obrovských B-lymfocytov v lymfatických uzlinách. Tkanivo pozostáva zo špeciálnych buniek nazývaných Berezovsky-Sternberg-Read.

Pri včasnej a primeranej liečbe telo dáva pozitívnu odpoveď. Hodgkinov lymfóm - prognóza v štádiách 1-2 dáva 90% a vyššie, v štádiách 3-4 - 65-70%. Pri relapsoch sa vylieči 50 % alebo viac pacientov. Po 5-ročnej remisii sa lymfóm považuje za vyliečený, no pacienti sú evidovaní a sledovaní do konca života, keďže po roku môže dôjsť k relapsu.

Non-Hodgkinov lymfóm - dĺžka života závisí od formy rakoviny, štádia a komplexnej terapie. Najagresívnejšie formy NL najčastejšie dávajú priaznivú prognózu po chemoterapii v kombinácii s ľudovými prostriedkami: liečivými bylinkami a hubami. Non-Hodgkinov lymfóm – dĺžka života nad 5 rokov a vyliečenie u 40 % pacientov.

Ak sa uvažuje o non-Hodgkinovom lymfóme sleziny, prognóza je priaznivá a je 95% pred štádiom šírenia malígnych buniek. Neskoré štádiá sú charakterizované splenomegáliou - abnormálnym nárastom orgánu. Pri prieniku malígnych lymfocytov do kostnej drene, obehového systému a „ukladaní“ v tele lymfoidného tkaniva na 5 rokov prežíva len 10 – 15 % pacientov.

Lymfóm malých lymfocytov: prognóza je rovnaká ako u chronickej lymfocytovej leukémie. Tieto nádory sú takmer totožné, pretože sa v nich líši iba stupeň zapojenia periférnej krvi do onkologického procesu.

Z malých lymfocytov a chronického lymfocytového lymfómu: symptómy sa najskôr neprejavujú, potom dochádza k nešpecifickej strate hmotnosti a chuti do jedla. Druhý stupeň je charakterizovaný bakteriálnymi komplikáciami na pozadí hypogamaglobulinémie, ako aj autoimunitnej hemolytickej anémie, autoimunitnej trombocytopénie, lymfadenopatie a gelatosplenomegálie.

Miera prežitia po liečbe je 4-6 rokov. Keď sa tieto nádory transformujú na agresívnejšie, ako je prolymorfná leukémia alebo difúzny veľkobunkový B-lymfóm, miera prežitia je 1 rok.

Lymfóm folikulárny - prognóza je nemožná, keďže nádor sa líši v chromozomálnej translokácii t (14:18) a lymfóm sa považuje za nevyliečiteľný. Index prognózy lekárov z popredných krajín ešte nebol objasnený. Ak sú určené tromi rizikovými skupinami, potom je prvá najpriaznivejšia. Pri dlhodobej remisii pacienti žijú viac ako 20 rokov. Starší ľudia po 50-ke žijú len 3,5-5 rokov.

Veľkobunkový lymfóm sa považuje za najnepriaznivejší pre prognózu, prognóza závisí od štádia. V štádiách III-IV bola zaznamenaná nízka očakávaná dĺžka života v dôsledku extranodálnych ložísk, celkového stavu a prítomnosti sérovej laktátdehydrogenázy (LDH).

Ľudia po rokoch ochorejú častejšie. Ložiská sa nachádzajú v lymfatických uzlinách krku, pobrušnice a tiež extranodálne v semenníkoch, gastrointestinálnom trakte, štítnej žľaze, slinných žľazách, kostiach, mozgu a koži. Nádory sa objavujú v pľúcach, obličkách a pečeni. Päťročné prežitie - až 70% -60% (1. až 2. štádium) a 40% -20% (3. až 4. štádium).

Pri difúznych B-veľkobunkových lymfosarkómoch je charakteristický infiltračný rast, preto klíčia cievy, dýchacie cesty a nervy, kosti sú zničené, kostná dreň je postihnutá už na začiatku ochorenia (10-20%). Metastázy sa zisťujú v centrálnom nervovom systéme, v neskorších štádiách býva postihnutá najmä kostná dreň a dochádza k leukemizácii. Pri takomto priebehu ochorenia je ťažké predvídať.

U mladých žien sa často vyskytuje lymfóm mediastína, prognóza zotavenia u pacientov je až 80%, ak sú procesy lokalizované v štádiách 1-2. Nádor môže prerásť do okolitých tkanív a orgánov, ale metastázy sú zriedkavé. Extranodálne sa lymfóm mediastína prejavuje v 30 % prípadov v lymfatickom hltanovom prstenci, gastrointestinálnom trakte, paranazálnych dutinách, kostiach alebo CNS. V 25% prípadov nádor ovplyvňuje kostnú dreň, čo sa dá zistiť v 1.-2. V štádiách 3-4 je 5-ročná miera prežitia 30-40%.

Informatívne video: Klinické a morfologické znaky mediastinálneho B-bunkového veľkobunkového lymfómu

Do akej miery bol pre vás článok užitočný?

Ak nájdete chybu, zvýraznite ju a stlačte Shift + Enter alebo kliknite sem. Ďakujem mnohokrát!

Ďakujem vám za vašu správu. Chybu čoskoro opravíme