Cievna ischémia chodidla. Chronická ischémia dolných končatín - liečba, diagnostika a symptómy

Každá bunka, tkanivo, orgán Ľudské telo potrebujú kyslík. To je presne to, čo je potrebné normálna výška a rozvoj. Všetky procesy v tele prebiehajú za účasti kyslíka.

A ak telo z toho či onoho dôvodu nedostáva dostatok kyslíka, bunky trpia jeho nedostatkom, nefungujú naplno, alebo dokonca odumierajú. Stav, keď bunkám chýba kyslík, sa nazýva ischémia. Akékoľvek orgány a časti tela môžu trpieť ischémiou Ľudské telo, dolné končatiny nie sú výnimkou.

1 Prečo vzniká ischémia?

ischémia dolných končatín vo väčšine prípadov (asi 96 %) sa vyskytuje v dôsledku vaskulárnej aterosklerózy a najmä vetvenia brušnej aorty, iliakálnych artérií alebo tepny, ktoré sa z nich vetvia. Ateroskleróza je stav, keď telo v dôsledku nadmerná akumulácia cholesterol, triglyceridy, plaky sa ukladajú v stenách ciev.

Kvôli týmto plakom sa lúmen tepny zužuje a prietok krvi sa spomalí alebo zastaví. Niekedy sa plaky môžu odlomiť a migrovať s krvným obehom, pričom upchajú akýkoľvek lúmen cievy. Tento stav sa nazýva embólia. Tiež vaskulárna ischémia nôh sa často vyskytuje u pacientov trpiacich diabetes mellitus, zápalom cievnych stien - endarteriídou, zvýšená koagulabilita krv, keď je riziko trombózy vysoké.

Existujú tiež predpoklady pre výskyt ischémie. Obrovské percento skúsených fajčiarov vie o ischémii dolných končatín z prvej ruky. Fajčenie je hlavným provokujúcim faktorom rozvoja ischémie. Medzi tieto faktory patrí aj vysoký krvný tlak, zvýšená hladina cholesterol a „zlé“ lipoproteíny, nadváhu telá.

2 Aké sú príznaky ischémie dolných končatín?

Najpozoruhodnejšie a dôležitý príznak- bolesť svalov nôh, najčastejšie lýtkových svalov, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi. Pacienti môžu tento stav opísať ako „tlačenie“, „stláčanie“, „pálenie“, „spútavanie“. Tieto bolesti pominú, keď prestanete chodiť a krátko si oddýchnete. Opäť sa zintenzívnia pri behu, stúpaní do schodov, či zvyšovaní tempa chôdze. Tento príznak má svoj vlastný názov - „prerušovaná klaudikácia“.

Pre končatinu postihnutú ischémiou je charakteristická suchá koža, bledosť, teplota takejto končatiny je znížená a na dotyk je studená. Subjektívne sa pacienti sťažujú na chlad, chlad, pocit plazenia, necitlivosť v nohách a zastavenie rastu vlasov na končatinách. Polovica mužov s ischémiou nôh trpí impotenciou. Ak sa stav zhorší, pacient nedostáva žiadnu liečbu, môžu sa objaviť praskliny a trofické vredy končatín.

Je pozoruhodné, že u ľudí trpiacich diabetes mellitus sú vredy bezbolestné, čo zhoršuje príťažlivosť takýchto pacientov k lekárovi v štádiu ich formovania. Vredy sa môžu stať nekrotickými, objavujú sa čierne škvrny, najskôr v oblasti prstov na nohách, pätách, potom v nadložných oblastiach, tvoria sa gangrény.

3 Čo je to ischémia dolných končatín?

Ischémia sa delí na akútnu a chronickú. Akútna sa vyskytuje na pozadí relatívnej pohody, spontánne, náhle. IN krátka doba objavia sa príznaky a pacientova pohoda sa zhorší. Toto je stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Akútna ischémia sa často vyvíja v dôsledku trombózy alebo embólie cievy aterosklerotický plak alebo krvná zrazenina.

Embólia môžu byť srdcového pôvodu, napríklad ak má pacient poruchy rytmu, ako je fibrilácia predsiení alebo aneuryzma cievy, môžu sa v dôsledku poranenia cievy objaviť krvné zrazeniny.

Chronická ischémia dolné končatiny - ide o stav, ktorý sa vyvíja postupne, počas dlhého obdobia, s postupným zhoršovaním zdravotného stavu pacienta; častejšie sa vyskytuje u mužov fajčiarov a diabetikov. Jeho príčinou je vo väčšine prípadov obliterujúca ateroskleróza.

Okrem akútnej a chronickej je pri klasifikácii ischémie dôležité brať do úvahy závažnosť. Podľa závažnosti ischémie sa delí na štádiá:

• 1. štádium – pacient sa sťažuje na bolesť, pocit stuhnutosti, pálenie svalov nôh pri ťažkej fyzickej aktivite. Tieto sťažnosti sa vyskytujú pri chôdzi po prejdení vzdialenosti väčšej ako 1 km;
• Stupeň 2a - sťažnosti na bolesť vznikajú už pri chôdzi od 250 do 1000 m;
• Etapa 2b - vzdialenosť chôdze bez bolesti je 50-250 m;
• 3. štádium – Bolesť nastáva pri chôdzi na menej ako 50m, obťažuje vás v noci, v pokoji;
• 4. štádium – okrem silnej, pretrvávajúcej, neznesiteľnej bolesti vznikajú vredy, nekrózy, sčernanie prstov na nohách a pätách, vzniká gangréna.

Podľa klasifikácie, počnúc tretím štádiom, je ischémia považovaná za kritickú, pri ktorej prietok krvi v tepne takmer úplne chýba a bez obnovenia prietoku krvi sa vyvíja gangréna. Bez správnej chirurgickej liečby je medikamentózna liečba v tomto štádiu, žiaľ, prakticky neúčinná, pacientovi s kritickou ischémiou hrozí do jedného roka amputácia končatiny.

4 Fajčiť alebo chodiť?

Samostatne by som sa chcel dotknúť témy fajčenia a ischémie dolných končatín. Pri začatí fajčenia málokto myslí na to, že po 15-20 rokoch riskuje, že zostane bez nôh. Prečo sa to deje? Nikotín zvyšuje cievny tonus, čo vedie k vazokonstrikcii, v fajčiarov krv sa zahusťuje, čo vedie k zvýšenému riziku trombózy, stúpa krvný tlak, tieto a ďalšie faktory prispievajú k vzniku ischémie.

Niektorí dlhodobí fajčiari s ťažkou ischémiou dolných končatín, keď sa dozvedia, že riskujú fajčenie pred amputáciou, prestanú dlhodobú zlozvyk v jedinom okamihu. Väčšina sa však rozhodne v prospech cigariet a stanú sa invalidnými fajčiarmi. Na takéto následky fajčenia by mal byť upozornený každý fajčiar a každý sa rozhodne fajčiť alebo chodiť.

5 Diagnóza ischémie dolných končatín

Pri vyšetrovaní pacienta lekár venuje pozornosť farbe kože nôh, jej teplote, prítomnosti alebo absencii pulzácie v tepnách dolných končatín a zisťuje citlivosť kože počnúc od vzdialených oblastí. Je tiež dôležité starostlivo zbierať sťažnosti, anamnézu, identifikovať predisponujúce faktory pre rozvoj ochorenia a sprievodné ochorenia.

Hlavné metódy inštrumentálna diagnostika sú:

Okrem toho, že priamo diagnostikujú cievy, využívajú aj laboratórne metódy: biochémia krvi (určenie hladiny cholesterolu, lipidové spektrum, fibrinogén, glykémia), EKG, EchoCG, vyšetrenie očného pozadia, ultrazvuk obličiek. Vykonajte diagnostiku na identifikáciu sprievodná patológia. Aby ste zohľadnili všetky choroby, rozhodnite sa o taktike liečby.

6 Liečba ischémie

Ak sa ischémia dolných končatín zistí v najskorších štádiách, keď nie sú žiadne zjavné klinické príznaky alebo symptómy trofických porúch, je možná liečba liekom. Zahŕňa aplikáciu lieky, riedidlá krvi, lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu, normalizujú krvný tlak, lieky zamerané na zlepšenie prietoku krvi, v prípade potreby lieky proti bolesti.

V každom prípade ošetrujúci lekár predpisuje liečbu individuálne, berúc do úvahy sprievodnú patológiu a individuálna tolerancia pacient. Účinné v počiatočných štádiách fyzické cvičenie, vybrané a vyvinuté majstrom cvičebnej terapie, fyzioterapeutickej liečby, hyperbarická oxygenoterapia. Ak však lieková terapia neprináša výsledky a stupeň ischémie sa zvyšuje, je to indikované chirurgický zákrok.

Použiť nasledujúce metódy cievne operácie:

• balóniková angioplastika - rozšírenie cievy špeciálnym balónikom, čo vedie k normalizácii prietoku krvi;
• inštalácia stentu v cieve;
• endarterektómia - odstránenie plaku v cieve;
• bypass a protetika.

Ak sa vyvinula gangréna končatiny, tieto metódy chirurgickej liečby sú neúčinné a pacienta môže zachrániť iba amputácia končatiny.
Povinné vo všetkých štádiách ischémie úplné zlyhanie z fajčenia, stabilizácia telesnej hmotnosti, krvný tlak, hladiny cholesterolu. Je potrebné racionálne vyvážená strava, prevencia fyzickej nečinnosti.

Je dôležité sledovať svoj zdravotný stav, pamätať na príznaky ischémie končatín a pri prvom zazvonení poplachu kontaktovať svojho lekára.

Akútne arteriálne oklúzie — akútna porucha krvný obeh distálne od miesta uzáveru tepny embóliou alebo trombom. Stav sa považuje za naliehavý. Proximálne a distálne od miesta oklúzie je narušený normálny prietok krvi, čo vedie k ďalšej tvorbe trombu. Proces môže zahŕňať kolaterály a trombus sa môže rozšíriť až do venózneho systému. Tento stav sa považuje za reverzibilný do 4-6 hodín od jeho nástupu (v anglickej literatúre sa toto časové obdobie nazýva „zlaté obdobie“). Po tejto dobe vedie hlboká ischémia k nezvratným nekrotickým zmenám.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Štatistické údaje. Frekvencia hospitalizácií je 5-10:10 000 obyvateľov. Hlavná príčina smrti a straty končatín v starobe. Prevládajúci vek je nad 60 rokov. Prevládajúce pohlavie je muž.

Príčiny

Etiológia
. Arteriálna embólia je upchatie cievy embóliou, ktorá migrovala cez krvný obeh. Emboly sú klasifikované v závislosti od primárneho zdroja lézie. ľavá polovica srdce... Parietálny trombus v dôsledku arytmie, infarktu, operačnej traumy, stenózy mitrálnej chlopne, endokarditída a srdcová slabosť akejkoľvek etiológie... Vegetácie na chlopniach... Cudzie telesá... Nádory.. Zdroj - aorta... Sklerotické pláty... Trauma s následnou trombózou... Aneuryzma... Cudzie telesá.. Zdroj - pľúcne žily... Trombóza... Trauma s následnou trombózou... Nádory.. Zdroj - pravé srdce: s defektmi medzikomorových a interatriálna priehradka.. Zdroj - žily veľký kruh krvný obeh: s defektmi medzikomorových a interatriálnych sept.
. Arteriálna trombóza. Virchowova patogenetická triáda: poškodenie cievna stena, zmeny v zložení krvi, poruchy prietoku krvi (jej laminárneho prúdenia).. Poškodenie cievnej steny... Obliterujúca ateroskleróza... Arteritída: systémová alergická vaskulitída(tromboangiitis obliterans, nešpecifická aortoarteritis, periarteritis nodosa), infekčná arteritída... Trauma... Iatrogénne poškodenie ciev... Iné (v dôsledku omrzlín, expozície elektrický prúd atď.) .. Choroby krvi: polycytémia vera, leukémia.. Choroby vnútorných orgánov (ateroskleróza, hypertonické ochorenie, zhubné nádory atď.) .. Poruchy prietoku krvi... Extravazálna kompresia... Aneuryzma... Spazmus... Akútne zlyhanie krvný obeh, kolaps... Predchádzajúca operácia na tepnách.

Klasifikácia akútnej ischémie končatín
. Stresová ischémia: absencia známok ischémie v pokoji a ich výskyt počas cvičenia.
. Ischémia I. stupňa. Citlivosť a pohyb v postihnutej končatine sú zachované. Ischémia I. stupňa je charakterizovaná pocitom necitlivosti, chladu a parestézie. Pri ischémii IB stupňa sa objavuje bolesť v distálnych častiach končatiny.
. Ischémia stupňa II. Charakteristické poruchy citlivosti, ako aj aktívne pohyby končatiny: od parézy (IIA) po plégiu (IIB).
. Ischémia III. stupňa je charakterizovaná začiatkom nekrobiotických javov, ktoré sa klinicky prejavujú výskytom subfasciálneho edému (IIIA) a neskôr - svalovou kontraktúrou: čiastočnou (IIIB) alebo celkovou (IIIB).

Genetické aspekty. Je možná kombinácia s dedične spôsobenými syndrómami zvýšenej zrážanlivosti krvi a hyperlipidémie.
Klinické prejavy

. Päť hlavných príznakov— v anglickej literatúre komplex symptómov „päť P“. (Ak je prítomný ktorýkoľvek z týchto príznakov, je indikované rutinné vyšetrenie na identifikáciu oklúzie. Oklúzia ciev umiestnených proximálnejšie vedie k rýchlejšej progresii príznakov. Oklúzia na úrovni bifurkácie aorty môže spôsobiť príznaky poškodenia na oboch stranách.) . Bolesť ( Pain) - lokalizovaná distálne od miesta oklúzie, difúzna, postupne sa zintenzívňuje (niekedy vymizne so spontánnym vymiznutím oklúzie). Najčastejšie je to prvý príznak embólie. Nezlepšuje sa zmenami polohy končatiny.Bezpulzový stav je povinný pre diagnostiku embólie alebo trombózy. Lekárom často chýba schopnosť určiť pulz na a. dorsalis pedis, čo vedie k diagnostickým chybám. Pri určovaní pulzu je potrebné ho porovnať na oboch končatinách Bledá (Bledosť) - farba kože je najskôr bledá, potom vzniká cyanóza. Teplota končatiny by sa mala kontrolovať postupne zhora nadol. Môžu sa vyskytnúť príznaky chronickej ischémie (atrofia kože [suchosť, zvrásnenie, olupovanie], nedostatok vlasov, zhrubnutie a lámavosť nechtov). Parestézia - v počiatočných štádiách trombózy sa objavuje necitlivosť, pocit mravčenia, plazivá „husia koža“. Po prvé, hmatová citlivosť (pocit dotyku) zmizne. Pri cukrovke môže byť hmatová citlivosť spočiatku znížená. Vymiznutie bolesti a hlbokej citlivosti naznačuje ťažkú ​​ischémiu. motorickú funkciu porušené tým neskoré štádiá a indikuje hlbokú ischémiu.

Väčšina častá lokalizácia embólia (pozdĺž všetkých hlavných vetiev aorty) .. Femorálna artéria— 30 ​​% .. Iliaka — 15 % .. Podkolenná — 10 % .. Brachiálna — 10 % .. Bifurkácia aorty — 10 % .. Mezenteriálna — 5 % .. Renálna — 5 %.
. Stanovenie úrovne uzáveru v tepnách Absencia pulzu pod úrovňou a jeho zosilnenie nad úroveň uzáveru Symptómy sa zvyčajne objavujú jeden kĺb pod úrovňou uzáveru.
. Rozdiely v klinickom obraze embólie a trombózy.. Embólia... Často predchádza ochorenie srdca: reumatické mitrálna stenóza, IM, myxóm ľavej predsiene... Embóliu často provokujú srdcové arytmie... V iných prípadoch sú aneuryzmy veľkých tepien... Nástup ochorenia je náhly so silnými bolesťami... Nad hl. embólie - zvýšená pulzácia tepny.. Trombóza... V anamnéze - chronické choroby ciev (ateroskleróza tepien alebo endarteritída) ... Predchádzajú trofické poruchy: hypotrichóza končatín s aterosklerózou, hyperkeratóza chodidiel, deformácia nechtových platničiek atď. ... Symptómy sa objavujú postupne. Častejšie sa najskôr objaví parestézia a potom bolesť... Systolický šelest pri auskultácii nad miestom upchatia a nad tepnami nepostihnutej strany... Môže tomu predchádzať trauma alebo zásah do ciev.

Diagnostika

Laboratórne údaje. PTI stúpa. Doba krvácania je znížená. Fibrinogén - obsah sa zvyšuje. IN pooperačné obdobie treba ovládať... Denná diuréza.. OAM.. ACR.. Myoglobín v sére.. Močovina v sére.. Elektrolyty v sére, predovšetkým draslík.

Špeciálne štúdie. Dopplerovská sonografia: prítomnosť alebo absencia prietoku krvi. Predoperačná angiografia. Ak je začiatok akútny, v srdci je zdroj embólií a pacient nemá v minulosti intermitentnú klaudikáciu, potom nie je potrebná predoperačná angiografia.
Odlišná diagnóza. Disekujúca aneuryzma brušnej aorty. Akútna tromboflebitída hlbokých žíl končatiny (biela bolestivá flegmázia).

Liečba

LIEČBA
Stacionárny režim.
Taktika liečby závisí od stupňa ischémie. Ischémia napätia a stupeň IA - môžete sa obmedziť na konzervatívnu liečbu. Ak nedôjde k žiadnemu účinku do 24 hodín u pacienta s cievnou embóliou alebo do 7 dní u pacienta s trombózou, je potrebná terapia zachovávajúca orgán. chirurgický zákrok. Ischémia IB-IIB stupne - urgentná operácia zamerané na obnovenie prietoku krvi (trombus alebo embolektómia, rekonštrukčnej chirurgii bypass). Ischémia stupňa IIIA-IIIB - núdzový trombus - alebo embolektómia, operácia bypassu, nevyhnutne doplnená fasciotómiou. V niektorých prípadoch je operácia sprevádzaná regionálnou perfúziou končatiny. Ischémia IIIB stupňa – primárna amputácia postihnutej končatiny, pretože obnovenie prietoku krvi môže viesť k autointoxikácii a smrti pacienta.

Konzervatívna terapia. Ak je neúčinný medikamentózna terapia Nemali by sme váhať s chirurgickým zákrokom, pretože pasívna taktika môže viesť k smrti pacienta v dôsledku zvýšenej intoxikácie.
. Antitrombotická liečba.Heparín - najprv 100 IU/kg (5000-10 000 IU) IV alebo 20 000-30 000 IU (1000-1500 IU/h) IV kvapkanie, potom 60 000-80 000 IU/deň (pod kontrolou zrážania krvi PTT alebo INR). Frakčná heparinizácia pokračuje až 10 dní. 1-3 dni pred vysadením heparínu sa nasadia nepriame antikoagulanciá. Kontraindikácie: alergické reakcie, hemoragická diatéza, trauma (napríklad poranenie hlavy), hematúria, hemoptýza, akútne vyvinutá aneuryzma aorty.. Antikoagulanciá nepriama akcia: etylbiscoumacetát, fenindión. Účinok nepriamych antikoagulancií sa kontroluje stanovením PTI (udržiava sa na 50 – 40 %, pokiaľ existuje riziko trombózy). Ak dôjde ku krvácaniu, vysaďte liek, začnite podávať menadion bisulfit sodný, vitamín P, kyselina askorbová, chlorid vápenatý, transfúzia hmoty krvných doštičiek, čerstvá zmrazená krvná plazma.. Aktivátory fibrinolýzy, napríklad xantinol nikotinát.. Protidoštičkové látky... Pentoxifylín... Kyselina acetylsalicylová(nemožno predpisovať spolu s nepriamymi antikoagulanciami) ... Dipyridamol.

Fibrinolytické látky (fibrinolyzín, streptokináza, streptodekáza, altepláza [aktivátor tkanivového plazminogénu]). Kontraindikované u pacientov s intrakardiálnymi trombami kvôli riziku vzniku opakovaných embólií, ako aj pri nedávnom IM, aneuryzme, disekujúcej aneuryzme aorty, mozgovej príhode, úraze, arteriálnej hypertenzie, po nedávnych operáciách.
. Na zlepšenie krvného obehu v ischemickej končatine.. pomerne účinný je alprostadil - má vazodilatačný, aniagregačný účinok, zlepšuje mikrocirkuláciu.. spazmolytiká (papaverín hydrochlorid, drotaverín) sú oveľa menej účinné.. fyzioterapeutické procedúry (diadynamické prúdy, magnetoterapia, regionálna baroterapia), ak je stav pacienta uspokojivý .
. Na zlepšenie metabolizmu tkanív v ischemickej zóne - inhibítory proteázy (aprotinín), antioxidanty.
. Na zabezpečenie vysokej diurézy (najlepšie 100 ml/h) – infúzna terapia.
Chirurgia. Nepriama embólia a trombektómia. Najčastejšie sa používa Fogartyho balónikový katéter. Endarterektómia a bypass - ak Fogartyho metóda nie je použiteľná.

Pooperačný manažment- antikoagulačná liečba na prevenciu opakovanej embólie a retrombózy.
Komplikácie. Acidóza, myoglobinúria, hyperkaliémia. Relaps oklúzie. Pretrvávajúca oklúzia v dôsledku neschopnosti eliminovať trombus alebo embóliu. Reperfúzny syndróm je syndróm, ktorý sa vyskytuje pri obnovení prietoku krvi v ischemickej končatine; jeho prejavy sú podobné polohovému poraneniu a čiastočne syndrómu predĺžená kompresia.. Predisponujúce faktory: kombinované arteriálne poškodenie, hlboká a dlhotrvajúca ischémia, arteriálna hypotenzia.. Pozorované na horných aj dolných končatinách.. Klinické príznaky... Silná bolesť v pokoji... Hypoestézia oblastí inervácie postihnutých nervov... Ochrnutie svalov postihnutej končatiny distálne od bývalej oklúzie ... Bolestivý napätý opuch... Intoxikácia (vracanie, silné bolesť hlavy, poruchy vedomia) ... oligúria.. Skoré následky nerozpoznaný reperfúzny syndróm: sepsa, myoglobinúria a zlyhanie obličiek, šok, syndróm zlyhania viacerých orgánov. Neskoré následky nerozpoznaný reperfúzny syndróm: ischemické kontraktúry, infekcie, kauzalgia, gangréna.

Priebeh a prognóza . 90% priaznivé výsledky pri včasná liečba. Neskorý štart liečba alebo jej nedostatok spôsobuje smrť alebo stratu končatiny. Nemocničná úmrtnosť je 20-30% v závislosti od príčinných faktorov.

ICD-10. I74 Embólia a trombóza tepien. I74.2 Embólia a trombóza tepien Horné končatiny. I74.3 Embólia a trombóza tepien dolných končatín. I74.9 Embólia a trombóza nešpecifikovaných artérií.

Cievne ochorenia horných končatín vedúce k ischémii sú menej časté v porovnaní s ochoreniami dolných končatín [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D.D., 1996; Bergau J.J., 1972] a je to spôsobené predovšetkým anatomické vlastnosti: horné končatiny sa v porovnaní s dolnými vyznačujú prítomnosťou dobre vyvinutých kolaterál a menej svalová hmota. Ischémia horných končatín však často vedie k nemenej výrazným následkom ako ischémia dolných končatín a často končí amputáciou, najmä ak distálne formy porážky. Percento amputácií zároveň zostáva dosť vysoké a podľa J.H.Rappa (1986) a J.L.Millsa (1987) dosahuje 20 %.

Chronická arteriálna insuficiencia horných končatín podľa niektorých autorov predstavuje 0,5 % všetkých prípadov ischémie končatín a 0,9 % chirurgických zákrokov na tepnách.

Prvé popisy ischémie horných končatín pochádzajú zo začiatku 19. storočia, keď Maurice Raynaud prvýkrát identifikoval v roku 1846 nezávislé ochorenie„prechodný stav

symetrická digitálna ischémia v dôsledku zhoršenej reaktivity malých digitálnych ciev.“ Už dávno pred prvou publikáciou M. Raynauda sa však už v literatúre objavovali nesystematizované správy o podobných zmenách na prstoch.

Prvá správa o poškodení vetiev oblúka aorty u pacienta so syfilisom patrí Davisovi (1839). Savory (1856) predložil opis mladej ženy, u ktorej boli obliterované tepny oboch horných končatín a ľavej strany krku; s najväčšou pravdepodobnosťou sú tieto zmeny charakteristické pre nešpecifickú aortoarteritídu. V roku 1875 publikoval Broadbent správu o absencii pulzu v radiálnej artérii.

Takmer súčasne boli podniknuté prvé kroky v odhaľovaní pôvodu ischémie ruky vďaka vývoju a ďalšie aktívne učenie patologická anatómia.

Prvá správa o zúžení veľkých tepien vychádzajúcich z oblúka aorty patrí patológovi Yellolymu (1823). V roku 1843 vyšla Tiedemennova základná práca „O zúžení a uzávere tepien“ a v roku 1852 Rokitanského esej „O niektorých hlavné choroby

tepien“, v ktorej sa po prvýkrát uvádza popis zmien na stenách tepien a predpokladá sa o možné dôvody rôzne vyhladzujúce choroby.

Choroby horných končatín prirodzene viedli k potrebe vykonať angiografiu ruky. Haschek a Lindenthal ako prví vykonali v roku 1896 postmortálnu angiografiu amputovanej hornej končatiny. Berberich a Kirsch (1923) boli prví, ktorí oznámili úspešnú in vivo angiografiu.

Chronická ischémia horných končatín je dôsledkom akéhokoľvek systémového ochorenia, ale môže byť aj prejavom aterosklerotických lézií alebo neurovaskulárnych syndrómov.

Najčastejšími systémovými ochoreniami vedúcimi k ischémii ramena sú Raynaudova choroba alebo syndróm, trombangiitis obliterans (Buergerova choroba), nešpecifická aortoarteritída, ateroskleróza a zriedkavejšie - sklerodermia, periarteritis nodosa.

Etiológia primárnej vaskulitídy nie je známa, existuje však množstvo teórií o výskyte konkrétneho systémového ochorenia a každá z týchto teórií má právo na existenciu. Systémové ochorenia sa spravidla rozvíjajú po infekciách, intoxikáciách, podaní vakcín, prípadne hypotermii, nemožno vylúčiť vírusovú etiológiu ochorenia. Napríklad pri periarteritis nodosa sa v krvi pacientov často zisťuje vysoký titer HBs antigénu. Periarteritis nodosa charakterizované poškodením tepien a žíl, ktorých steny podliehajú fibrinoidnej nekróze a zápalovým zmenám postihujúcim všetky tri vrstvy. V posledných rokoch bola objavená fixácia HBs antigénu v kombinácii s imunoglobulínmi a komplementom v stene postihnutých ciev.

O systémová sklerodermia

(SSD) je pozorovaná progresívna fibróza cievy, kože rúk a hornej časti tela, ako aj postihnutie pri fibróze kostrového svalstva a vnútorných orgánov. Dôležitým článkom v patogenéze ochorenia je porušenie mikrocirkulácie s proliferáciou a deštrukciou endotelu, zhrubnutie steny a zúženie lúmenu mikrovaskulatúrnych ciev, vazospazmus, agregácia vytvorených prvkov, stagnácia a deformácia kapilárnej siete. Tieto zmeny vedú k nekróze mäkkých tkanív končekov prstov.

Pri neurovaskulárnych syndrómoch existuje chronické zranenie neurovaskulárny zväzok zvonku. V tomto prípade je možné izolované poškodenie podkľúčovej tepny.

U pacientov s nešpecifickou aortoarteriídou sa môže vyvinúť ischémia hornej končatiny, keď sa podkľúčová artéria podieľa na zápalovom procese. Podľa rôznych autorov(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), v 80% prípadov je ovplyvnený druhý alebo tretí segment artérie, v 10-22% prípadov - proximálnejšie segmenty podkľúčovej artérie (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

Zapnuté skoré štádium Dochádza k zhrubnutiu steny cievy, čo vedie k jej nerovnosti, ale bez zúženia priesvitu cievy. S progresiou arteritídy sa vytvárajú segmentálne stenózy a oklúzie, ktorých vývoj vedie k ischémii končatín.

Ateroskleróza postihuje veľké hlavné tepny: v prípadoch s ischémiou hornej končatiny je to podkľúčová artéria a spravidla jej prvý segment. Ischémia horných končatín s proximálnymi aterosklerotickými léziami vetiev oblúka aorty sa pozoruje u 30 % pacientov a 1/10 z nich je kritických [Beloyartsev D.F., 1999]. Podľa I. A. Belichenka (1966) ischémia

hornej končatiny s touto formou lézie je 42 %. Aterosklerotický plát zužuje alebo uzatvára lúmen tepny a vo väčšine prípadov je prívod krvi do mozgu narušený cez vertebrálnu tepnu, čo niekedy kompenzuje ischémiu ramena.

Podľa rôznych autorov sa frekvencia zápalových zmien na tepnách horných končatín s tromboangiitis obliterans pohybuje od 50 do 80 %, pričom v 75 % prípadov sú postihnuté tepny dolných aj horných končatín.

Etiológia a patogenéza tromboangiitis obliterans (OT) neboli úplne objasnené. Existuje mnoho teórií o výskyte tromboangiitis obliterans, ako napríklad genetická predispozícia, alergické a autoimunitné teórie a mnohé ďalšie. Každá z týchto teórií má právo na existenciu.

Za jednu z hlavných príčin OT sa právom považuje autoimunitná teória. V tomto prípade sa pozoruje poškodenie cievnej steny zmenenými endotelovými bunkami, čo následne vedie k aktivácii T- a B-lymfocytov, tvorbe cirkulujúcich imunitných komplexov a biologicky aktívnych amínov.

Niektorí autori uvažujú o genetickej predispozícii v etiopatogenéze OT. Gény HLA systému sú spojené najmä s reguláciou imunitnej odpovede, avšak realizácia ochorenia nie je vždy možná bez provokujúcich faktorov vonkajšie prostredie. Alergia na zložky tabaku sa považuje za jeden z hlavných faktorov iniciujúcich túto chorobu. Existuje určitá súvislosť s fajčením alebo žuvaním tabaku a podľa mnohých autorov sú všetci pacienti s OT

silných fajčiarov. Zatiaľ však nie je jasné, či je účinok tabaku vazoaktívny alebo imunologický. IN V poslednej dobe Objavili sa údaje o vplyve hašiša a kokaínu na rozvoj OT zahŕňajúci horné končatiny. Nedávny trend zvyšovania prevalencie OT u žien je spojený s nárastom počtu fajčiarok medzi nimi a manifestácia klinických príznakov sa u nich často spája s poškodením rúk.

Z možných etiologických príčin sa diskutuje o účasti hubových a rickettsiových infekcií - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

Patogenéza ischémie horných končatín s systémové ochorenia ide o zápalové zmeny v stenách tepien a tromboangiitis obliterans - tiež v žilách (25-40%).

Poškodenie tepien horných končatín tromboangiitis obliterans je charakterizované zápalovými zmenami v tepnách prevažne stredného a malého priemeru. Najčastejšie pozorovaná distálna forma lézie zahŕňa tepny predlaktia, palmárne oblúky a digitálne tepny [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Fronek A., 1990]. Odhaľujú mukoidný opuch adventicie a intimy, čo vedie k narušeniu zásobovania krvou a vzniku ischémie. Ale pri tomto ochorení je možné aj poškodenie proximálnych častí tepien horných končatín. V literatúre sú ojedinelé správy o izolovanej stenóze podkľúčovej a axilárne tepny.

Tromboangiitis obliterans je častejšia u mužov v mladom a strednom veku ( priemerný vek nepresahuje 30 rokov) a v poslednom čase je tendencia zvyšovať

stúpajúci výskyt u žien a často sa ochorenie končí amputáciou postihnutej končatiny.

Výskytu ischémie horných končatín zvyčajne predchádza ischémia dolných končatín alebo migračná tromboflebitída, hoci primárne lézie ruky Klinické prejavy ischémie hornej končatiny pri OT začínajú necitlivosťou alebo bolesťou pri práci v končekoch prstov alebo ruky. 44 % pacientov s OT zažíva Raynaudov fenomén.

Klinické príznaky ischémie horných končatín sú rôzne: od necitlivosti a parestézie až po ulcerózno-nekrotické zmeny. Existuje niekoľko klasifikácií chronickej ischémie horných končatín. A. V. Pokrovsky (1978) rozlišuje 4 stupne chronickej ischémie horných končatín:

I stupeň - necitlivosť, parestézia;

II stupeň - bolesť pri pohybe;

III stupňa- pokojová bolesť;

IV stupeň - trofické poruchy.

IN Medzinárodná klasifikácia ischémia horných končatín, posledné dva stupne sa spájajú do konceptu kritickej ischémie.

Závažnosť ischémie končatín závisí od úrovne poškodenia ciev, ako aj od stupňa rozvoja kolaterál. Čím vyššia je úroveň oklúzie, tým závažnejšia je ischémia. Výnimkou z tohto pravidla môžu byť ochorenia postihujúce distálne časti končatiny (ruka, prsty s OT, systémová sklerodermia, periarteritis nodosa).

Migrujúca tromboflebitída je jedným z patognomických znakov OT a podľa rôznych autorov sa vyskytuje u 25 – 45 % pacientov. V 1/3 prípadov je migračná tromboflebitída kombinovaná s patologickou

gia tepien horných končatín. Počiatočné klinické príznaky ischémie horných končatín pri OT sú charakterizované necitlivosťou alebo bolesťou pri práci v prstoch alebo ruke. S progresiou ochorenia sa spravidla objavujú trofické zmeny sprevádzané nekrózou distálnych falangov, najmä v blízkosti nechtového lôžka a pod nechtami, a intenzívnou bolesťou. Bolesť sa vyskytuje najmä v distálnej forme lézie a je spôsobená zapojením nervových zakončení do zápalu. Často sa trofické poruchy objavujú po malých zraneniach. Okolo vredov a nekrózy sa zaznamenáva hyperémia a opuch prstov, často sa spája sekundárna infekcia. Podľa J. Nielubowicza (1980) 15 % pacientov, ktorí boli prvýkrát prijatí do chirurgických nemocníc, podstúpi amputáciu horných končatín, ale ich vykonávanie v aktívnom období ochorenia je spojené s dlhodobým nehojením rany, čo často vedie k opätovná amputácia pre viac vysoký stupeň. V tomto ohľade je potrebné pred akýmikoľvek chirurgickými manipuláciami identifikovať aktivitu zápalu a predpísať protizápalovú terapiu vrátane pulznej terapie cytostatikami a hormonálnymi liekmi.

Diagnóza ischémie horných končatín počas OT. Posúdenie stupňa ischémie horných končatín je do značnej miery určené klinickým obrazom. Niekedy stanovenie správnej diagnózy závisí od výsledkov komplexnej analýzy anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia (palpácia a auskultácia tepien).

Fyzikálne vyšetrenie musí zahŕňať externé vyšetrenie, palpáciu a auskultáciu oboch horných končatín s meraním krvného tlaku na oboch stranách. Tlakový gradient na ramenách by nemal presiahnuť 15 mmHg. V.K.Bumeister (1955), preskúmaných 500 zdravých ľudí, odhalené

37 % malo rovnaký krvný tlak v oboch ramenách, rozdiel 5 mm Hg. - v 42% rozdiel 10 mm Hg. - v 14 % a 15 mmHg. - u 7 % vyšetrených.

Zvlnenie sa určuje v štyroch bodoch končatiny - v axilárnej jamke, ohybe lakťa a v distálnych častiach predlaktia, kde sú radiálne a ulnárne tepny umiestnené najbližšie k povrchu. Je tiež povinné určiť pulz na radiálnej artérii počas testu s ramenom abdukovaným dozadu. Pozitívny test je charakteristický pre neurovaskulárne syndrómy.

Povinná v klinickej štúdii je auskultácia supra- a podkľúčové oblasti, pričom bolo experimentálne dokázané a klinicky potvrdené, že hluk vzniká vtedy, keď sa cieva zúži o 60 % svojho prierezu. Neprítomnosť hluku nevylučuje arteriálnu oklúziu.

Palpáciou supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti možno identifikovať patologické útvary, ktoré môžu byť príčinou kompresie podkľúčovej tepny.

Inštrumentálne diagnostické metódy. Podobnosť klinických príznakov ochorenia tepien horných končatín často spôsobuje diagnostické chyby a vyžaduje použitie komplexu inštrumentálnych metód vrátane duplexného skenovania, kapilaroskopie, laserovej flowmetrie, pletyzmografie, angiografie, ako aj laboratórnych výskumných metód.

Významnú úlohu pri hodnotení stupňa ischémie končatiny zohráva stanovenie transkutánneho kyslíkového napätia ruky (TcPO 2). Normálne hodnoty TcP02 sú nad 50-55 mm Hg, TcP02 je v rozmedzí 40-45 mm Hg. sa považuje za kompenzovaný a pokles TcP02 ruky je pod 25 mm Hg. charakteristické pre kritickú ischémiu.

V poslednej dobe stále väčšia úloha v diagnostike lézií

tepny nielen dolných, ale aj horných končatín sa priraďujú k duplexnému skenovaniu (DS) a objavili sa údaje o štúdiu distálnych častí tepien končatín, vrátane DS tepien predlaktia, ruky. , prsty a dokonca aj nechtové lôžko počas OT [Kuntsevich G.I., 2002], kde diagnostické kritérium Zhrubnutie arteriálnych stien počas OT bolo zvýšenie hodnoty komplexu intima-media (IMC) o viac ako 0,5 mm, palmárneho oblúka a digitálnych artérií - viac ako 0,4 a 0,3 mm, v kombinácii so zvýšením echogenicita steny cievy. Predĺžené zhrubnutie cievnej steny s registráciou hlavného zmeneného typu prietoku krvi indikuje prítomnosť hemodynamicky významnej stenózy.

V diagnostike OT zohráva úlohu metóda širokopoľnej kapilaroskopie dôležitá úloha najmä pri kritickej ischémii horných končatín, kedy sa pozoruje zosilnenie subpapilárneho plexu a narušenie priebehu kapilár [Kalinin A.A., 2002] spolu so zmenšením ich priemeru a počtu.

V prípade potreby viac presná diagnóza sa vykonáva angiografia. Uprednostňuje sa selektívna angiografia hornej končatiny Seldingerovou technikou. Počas arteriografie hornej končatiny je ťažké zobraziť palmárne a digitálne tepny kvôli možnému spazmu tepien po injekcii kontrastná látka. Túto podmienku treba odlíšiť od arteriálna oklúzia veľké aj malé tepny. Preto sa pred zavedením kontrastnej látky do arteriálneho lôžka vstrekne antispazmodikum (napríklad papaverín).

Laboratórna diagnostika poskytuje predstavu o aktivite zápalového procesu v tele. Indikátory skutočnej aktivity OT sú dáta humorálna imunita- cirkulujúce imunitné komplexy, imunoglobulíny

sme M a G. U viac ako 60% pacientov sa zvyšuje obsah C-reaktívneho proteínu v krvi. Jeho nárast sa pozoruje aj v aktívne obdobie zápal. Zrýchlená ESR a leukocytóza nie sú vždy možné. Aktivita zápalového procesu je priamou indikáciou protizápalovej terapie.

Odlišná diagnóza. Diferenciálna diagnostika ischémie horných končatín počas OT by sa mala vykonávať pri systémovej vaskulitíde (systémová sklerodermia, periarteritis nodosa), Raynaudovej chorobe a syndróme, s ischémiou horných končatín spojenou s uzáverom podkľúčovej tepny pri ateroskleróze a nešpecifickej aortoarteritíde, ako napr. ako aj s ischémiou ramena pri neurovaskulárnych ochoreniach.syndrómy.

Pri systémovej sklerodermii (SSc) sa pozoruje progresívna fibróza krvných ciev, kože rúk a hornej časti tela, ako aj zapojenie kostrových svalov a vnútorných orgánov do fibrózy. Dôležitým článkom v patogenéze ochorenia je porušenie mikrocirkulácie s proliferáciou a deštrukciou endotelu, zhrubnutie steny a zúženie lúmenu mikrovaskulatúrnych ciev, vazospazmus, agregácia vytvorených prvkov, stagnácia a deformácia kapilárnej siete. . Tieto zmeny vedú k nekróze mäkkých tkanív končekov prstov. Na sklerodermiu kožné zmeny na prstoch sú často podobné zmenám pri iných ochoreniach. Raynaudov fenomén sa pozoruje u 85 % pacientov s difúznym SSc. Väčšina dôležitá vlastnosť sklerodermia je atrofia kože a podkožného tkaniva, najmä prsty (tzv. sklerodaktýlia), tvár a horná polovica trup, a v menšej miere - dolné končatiny. Ochorenie zvyčajne začína v 3. – 4. dekáde života. Zároveň, samozrejme

Stávajú sa bledými („mŕtvymi“) a potom cyanotickými. Sklerodaktýlia vedie k ulcerácii končekov prstov a osteolýze nechtových falang. Súčasne s vonkajšími zmenami pri sklerodermii je vnútorné orgány(pulmonálna fibróza, atrofia pažeráka, atónia žalúdka, možná perikarditída).

Pri Raynaudovej chorobe sa v reakcii na chlad alebo emocionálny stimul pozoruje kŕč krvných ciev v prstoch. Lokalizácia cievnych záchvatov je spravidla symetrická, s možnou gangrénou na koži končekov prstov. Raynaudova choroba je často sprevádzaná zvýšeným potením v distálnych častiach postihnutej končatiny.

Je mimoriadne zriedkavé, že pri užívaní liekov obsahujúcich námeľ môže dôjsť k spazmu artérií s veľkým priemerom (podkľúčových artérií). V modernej praxi sa námeľ používa na liečbu migrény alebo krvácania z maternice.

Periarteritis nodosa je charakterizovaná poškodením tepien a žíl, ktorých steny podliehajú fibrinoidnej nekróze a zápalovým zmenám postihujúcim všetky tri vrstvy. IN posledné roky V stene postihnutých ciev bola zistená fixácia antigénu HBs v kombinácii s imunoglobulínmi a komplementom.

Ischémia ruky pri neurovaskulárnych syndrómoch sa zvyčajne prejavuje ako Raynaudov syndróm. Dôležitým diagnostickým kritériom pre kompresiu neurovaskulárneho zväzku je test s ramenom abdukovaným dozadu. V tomto prípade sa pozoruje zmiznutie pulzácie v radiálnej artérii.

Veľká skupina pacientov má takzvané profesionálne cievne ochorenia, ktoré môžu viesť k nedokrveniu horných končatín. K poraneniam tepien a žíl môže dôjsť ako v každodennom živote, tak aj pri nadmernom fyzickom zaťažení horných končatín. Takže napríklad dlhé

vystavenie vibráciám na ruke (pneumatické nárazové nástroje, píly atď.) môže viesť k syndrómu bielych prstov v dôsledku vazospazmu. Ak v počiatočné obdobie U pacientov sa pozorujú poruchy citlivosti a parestézie, v neskorších štádiách dominujú známky Raynaudovho syndrómu a v dôsledku opakovaného vazospazmu končekov prstov sú tieto zmeny podobné zmenám pri sklerodermii. V tomto prípade sa pozoruje resorpcia kostných štruktúr v distálnych falangách alebo ich sekundárna hypervaskularizácia.

Vystavenie tkaniva vysokému elektrickému napätiu (nad 1000 V) má za následok rozsiahle poškodenie tkaniva, ale kdekoľvek medzi bodom vstupu a výstupu prúdu môže dôjsť k nekróze tkaniva alebo arteriálnej trombóze.

U športovcov možno pozorovať nedokrvenie ruky po úraze alebo v dôsledku vykonania prudkého a silného abdukcie ruky – takzvaný motýlí úder (plavci, bejzbalisti a pod.).

Liečba. U všetkých pacientov sa liečba začína konzervatívnymi opatreniami, berúc do úvahy etiopatogenetické faktory a paralelné stanovenie zápalovej aktivity, ako aj úplné zastavenie fajčenia.

Medikamentózna liečba Je vhodné predpisovať v závislosti od stupňa chronickej ischémie. Pri ischémii I. stupňa horných končatín sa uprednostňujú lieky zlepšujúce mikrocirkuláciu (trental, agapurín, prodektín), vazodilatanciá (mydocalm, bupa-tol), myolytiká (no-shpa, papaverín), vitamíny skupiny B (B 1 B6, B12). Je možné využiť fyzioterapeutické procedúry - sírovodík, radón, narzanové kúpele, fyzická terapia. V prípade ischémie horných končatín II. konzervatívna terapia. Okrem vyššie uvedených liečebných opatrení je vhodné

ale pridajte intravenózne infúzie roztoku reopolyglucínu - 400 ml s trentalovým roztokom 10 ml denne počas 10-15 dní. V prípade kritického stupňa ischémie horných končatín sa okrem štandardnej protidoštičkovej liečby vždy zisťuje aktivita zápalu.

Zvýšenie humorálnej imunity (CIC, imunoglobulíny M a G), C-reaktívny proteín indikuje aktivitu zápalu, čo si vyžaduje použitie protizápalovej pulznej terapie (cytostatiká a hormonálne lieky).

Antikoagulačná liečba (aspirín - 10 mg/deň, priame a nepriame antikoagulanciá) sa vykonáva v závislosti od zmien parametrov koagulogramu.

Úľava od kritickej ischémie je možná predpísaním intravenóznych infúzií prostaglandínu E1 (vasaprostan) v dávke 60 mcg/deň počas 20-30 dní v kombinácii s pulznou terapiou v závislosti od laboratórnych parametrov. Pri trofických vredoch je vhodné použiť lokálna liečba, dáva prednosť vodný roztok jód (jódpyrón). Existujú správy o účinnosti krému Argosulfan.

Vasospastické stavy sa najčastejšie liečia blokátormi vápnikových kanálov- nifedipín, ale to neplatí pre fajčiarov a tých, ktorí sú citliví na chlad. Konzervatívne metódy liečby zahŕňajú intraarteriálne podávanie rezerpínu, infúziu prostaglandínov a plazmaferézu.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná a hrozí strata hornej končatiny, vykonávajú sa chirurgické zákroky. Indikácie pre operáciu pri chronickej arteriálnej obštrukcii zahŕňajú dysfunkciu končatiny, bolesť pohybu a pokoja, trofické poruchy a akútnu ischémiu.

Stanovia sa údaje o angiografii a duplexnom skenovaní

delenie v taktike chirurgickej liečby.

Pre proximálne lézie podkľúčové tepnyČastejšie nie je pozorovaná ischémia ramena, ale syndróm kradnutia, takže všetky operácie sú zamerané predovšetkým na odstránenie mozgovej ischémie a ischémia ramena je sekundárnej povahy. Tieto operácie možno rozdeliť na intra- a extratorakálne (pozri kapitolu 5).

Pre nepredĺžené oklúzie brachiálna artéria alebo tepien predlaktia je možné vykonávať štandardné bypassové operácie. Autológna žila je preferovaná ako skrat, ak nejaví známky zápalu. V opačnom prípade sa používajú syntetické protézy.

Bohužiaľ, dlhodobé výsledky používania štandardných obtokových operácií pre OT zanechávajú veľa želaní. Je to spôsobené predovšetkým zlým stavom výtokového traktu a relapsmi zápalového procesu, ktorý vedie k stenóze v oblasti anastomózy. Nemalý význam pre zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby má predoperačná a v prípade potreby pooperačná imunosupresívna liečba.

Chirurgická liečba lézií tepien predlaktia a ruky zostáva kontroverzná, pretože absencia alebo slabý distálny prietok obmedzuje použitie štandardných rekonštrukčných operácií.

Ak sa v 50. rokoch minulého storočia pri distálnych formách poškodenia tepien horných končatín dostali do popredia konzervatívne a paliatívne chirurgické metódy, tak v súčasnosti pri distálnych formách poškodenia v záujme záchrany končatiny je možné vykonávať neštandardné liečebné metódy - arterializáciu venózneho prietoku krvi v ruke [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], transplantáciu veľkého omenta, osteotra-

Panácia kostí predlaktia. Posledná uvedená metóda je účinná len pre štádium II ischémie.

Technika arterializácie venózneho krvného toku ruky sa redukuje na uloženie arteriovenóznej fistuly medzi nezmenený arteriálny úsek proximálne k miestu oklúzie a povrchovú alebo hlbokú žilového systému kefy

Významnú úlohu v liečbe ischémie hornej končatiny zohráva hrudná sympatektómia (novšie endoskopická). Pozitívny test reaktívnej hyperémie je indikáciou pre hrudnú sympatektómiu, pri ktorej sa odstránia 2 alebo 3 horné hrudné gangliá. Podľa niektorých údajov je účinnosť sympatektómie pri OT pomerne vysoká: jej použitie sa znižuje syndróm bolesti a znižuje mieru amputácie [Betkovsky B.G., 1972; Alukhanyan O.A., 1998; Ishibashi H., 1995].

Pri systémových ochoreniach sa uprednostňujú konzervatívne metódy liečby, hoci v niektorých prípadoch je účinná periarteriálna alebo cervikálna sympatektómia. R. Go-mis uvádza účinnosť periarteriálnej sympatektómie pre OT, Raynaudov syndróm a dokonca periarteritis nodosa.

Diagnostické chyby spojené s podceňovaním prejavov sklerodermie často vedú k nesprávnej taktike liečby. Napríklad v prípade Raynaudovho syndrómu, ktorý je znakom sklerodermie, a prítomnosti scalenusového syndrómu je skalotómia neprijateľná z dôvodu zhoršenia procesu zjazvenia v oblasti operácie, čo nevyhnutne povedie k zvýšeniu v závažnosti samotného Raynaudovho syndrómu. Takíto pacienti vyžadujú konzervatívnu liečbu na špecializovaných reumatologických oddeleniach.

Vyžaduje sa kombinácia konzervatívne metódy liečba s chirurgické zákroky. Napríklad s OT v prvom rade

je potrebné eliminovať aktivitu zápalu pomocou pulznej terapie a potom vykonať chirurgickú intervenciu.

Predpoveď. O správny prístup Prognóza liečby tejto kategórie pacientov je priaznivá. Hlavnými podmienkami účinnosti liečby sú včasná prevencia zápalu a úplné zastavenie fajčenia.

Literatúra

Alukhanyan O.A. Prvá skúsenosť s použitím video-asistovaných torakoskopických sympatektómií hornej časti hrudníka pri liečbe vaskulárnych ochorení/"/3. medzinárodný kongres severských krajín a regiónov. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. Hyperprodukcia imunoglobulínu E počas vyhladzujúce choroby periférne tepny//Klin. med.-1991.-T.69,

č. 4.-S.45-48.

Beloyartsev D.F. Výsledky chirurgickej liečby proximálnych lézií vetiev oblúka aorty pri ateroskleróze: Abstrakt práce. dis. ... doktor lekárskych vied - M., 1999. Kalinin A.A. Diagnostika a liečba okluzívnych lézií tepien horných končatín u pacientov s tromboangiitis obliterans: Abstrakt dizertačnej práce. dis. Kandidát lekárskych vied - M., 2002. - 24 s.

Kuntsevich G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachatu-rova I.E., Kalinin A.A. Vyšetrenie ciev nechtového lôžka pomocou duplexné skenovanie v skupine prakticky zdravých jedincov//Zborník z konferencie o ultrazvukovej diagnostike, venovanej 10. výročiu Katedry ultrazvukovej diagnostiky Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie//Ultrazvuková diagnostika. -2002.-Č.2.-P.286.

Petrovský B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Chirurgia vetiev oblúka aorty.-M.: Medicína, 1970.

Pokrovsky A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. Kombinovaná liečba kritickej ischémie horných končatín u pacientov s tromboangiitis obliterans // Proc. vedecký Conf.-M., 2001. Sultanov D.D., Chodžimuradov G.M., Rakhimov A.B. Chirurgická liečba periférnej oklúzie tepien horných končatín // Hrudná a kardiovaskulárna chirurgia. - 1996.-P.319.

Chupin A.V. Diagnostika a liečba kritickej ischémie dolných končatín u pacientov s tromboangiitis obliterans: Abstrakt dizertačnej práce. dis. ...Dr. med. nauk.-M., 1999. Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Klinické morfologické znaky tromboangiitída obliterans//Aktuálna-

dôležité otázky diagnostiky, liečby a lekárskeho vyšetrenia pacientov s reumatické ochorenia: sob vedecká tr. Štátny lekársky inštitút v Jaroslavli. - 1988.-S.111-114. Aerbajinai W. Typizácia DNA HLA triedy II pri Buergerovej chorobe//Int. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 54. - Suppl. - S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Použitie omentálneho pediklu na liečbu Buergerovej choroby postihujúcej horné končatiny//Vasa - 1990. - Vol 19, N 4. - S.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Senerova ischémia ruky//Ann.surg. - 1972 .- Vol.73. - S.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S. Arteriálna chirurgia hornej končatiny//World J.Surg. - 1983. - Vol. 7, N 6. -S.786-791.

Femandes Miranda C a kol. Thromboangiitis obliterans (Buergerova choroba).Štúdia 41 prípadov (komentár/Med.clin.Barc. - 1993.- Vol.25, N 9.-P.321-326.

Gordon R., Garret H. Ateromatózne a aneuryzmatické ochorenie tepien horných končatín//Vaskulárna chirurgia/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - S.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. a kol. Nimura torakoskopická sympatektómia pre Buergerovu chorobu: správa o úspešnej liečbe štyroch pacientov. Chirurgické oddelenie, Tokai Hospital, Nagoya, Japonsko. ZDROJ: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -S.180- 183. Izumi Y. a kol. Výsledky arteriálnej rekonštrukcie pri Buergerovej chorobe//Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi - 1993. - Vol.94, č.7. - S.751-754. Machleder H.L. Vazookluzívne poruchy hornej končatiny//Curr.problémy v Durg. - 1988. - Zv. 25(l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. Ichémia horných končatín spôsobená ochorením malých tepien//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol. 206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. a kol. Prirodzený priebeh Buergerovej choroby//J.Cardio-vasc.Surg. - zväzok 21. - str. 529-540 | | | | | 24 | | | | | | | | | |

OAN je urgentná patológia, ktorá si zvyčajne vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok v ojedinelých prípadoch, konzervatívna liečba. Arteriálna nedostatočnosť dolných končatín môže byť spôsobené z rôznych dôvodov a v každom prípade je sprevádzaná akút ischemický syndróm ktorý predstavuje hrozbu pre ľudský život.

Príčiny arteriálnej nedostatočnosti

Pri diagnostike OAN by sa mali rozlišovať tri hlavné pojmy:

Embólia je stav, keď dôjde k upchatiu lúmenu tepny fragmentom trombu, ktorý je transportovaný krvným obehom (v tomto prípade sa trombus nazýva embólia).
Akútna trombóza je stav charakterizovaný vývojom krvnej zrazeniny, ktorá sa tvorí v dôsledku patológie cievnej steny a uzatvára lúmen cievy.
Spazmus je stav charakterizovaný stláčaním lúmenu tepny v dôsledku vnútorných alebo vonkajších faktorov. zvyčajne tento štát typické pre tepny svalového alebo zmiešaného typu.

Fotografie diagnostiky obštrukcie tepien dolných končatín

Vo väčšine klinické prípady, etiologický faktor vývoj embólie je srdcová patológia, ktorá zahŕňa rôzne druhy kardiopatia, infarkt myokardu, zmeny srdca v dôsledku reumatických procesov. Nemali by sme zabúdať na skutočnosť, že bez ohľadu na typ srdcovej patológie majú porušenia veľký význam pri výskyte embólie tep srdca. Na rozdiel od embólie sú hlavnou príčinou trombózy aterosklerotické zmeny v stene tepny. Príčinou spazmu, ako je uvedené vyššie, je náraz vonkajší faktor(trauma, šok, hypotermia). Menej často - vnútorný faktor(zápal okolitých tkanív).

Diagnóza arteriálnej nedostatočnosti tepien končatín

Pri diagnostike stavu akútna obštrukcia tepny má 5 hlavných príznakov:

1. Bolesť v končatinách. Spravidla je prvým príznakom zaznamenaným samotným pacientom.
2. Zhoršená citlivosť. Pacient zaznamená pocit „mravčenia“, ako keby sedel na nohe. Vo viac ťažké situácie zhoršená citlivosť môže byť vyjadrená pred stavom anestézie, keď pacient necíti končatinu.
3. Zmeniť koža. Od miernej bledosti až po výraznú cyanózu.
4. Absencia pulzácie tepny pod úrovňou lézie. zvyčajne tento príznak je základom pri diagnostike vývoja OAN.
5. Znížená teplota postihnutej končatiny.

Pri rozhovore s pacientom musíte venovať pozornosť načasovaniu nástupu vyššie uvedených symptómov a charakteru ich priebehu. Starostlivo zozbieraná anamnéza môže pomôcť pri stanovení diagnózy a ďalších úspešná liečba ischémia dolných končatín. Embólia je charakterizovaná náhlym nástupom ochorenia s rýchly rozvoj obrázky arteriálnej nedostatočnosti. V prípade trombózy je vývoj ochorenia spravidla menej závažný.

Klasifikácia obštrukcie dolných končatín podľa Savelyeva

Pri diagnostike akútnej trombózy tepien dolných končatín si pri rozhovore s pacientom môže všimnúť, že predtým pociťoval rýchlu únavu nôh, bolesť v lýtkové svaly pri námahe pocit necitlivosti v končatinách. Tieto symptómy sú charakteristické pre chronickú arteriálnu insuficienciu ciev dolných končatín a naznačujú aterosklerotické poškodenie tepien.

Okrem fyzikálneho vyšetrenia a odberu anamnézy zohráva významnú úlohu pri stanovení diagnózy. inštrumentálne metódy diagnostika Hlavnou diagnostickou metódou je Dopplerovský ultrazvuk. Umožňuje vám to odlišná diagnóza príčiny OAN, objasniť lokalizáciu lézie, posúdiť charakter poškodenia steny tepny, rozhodnúť o taktike ďalšia liečba pacient.

Užitočný článok:

Ďalšou metódou diagnostiky vaskulárnych lézií je angiografia. Rozdiel túto metódu je jeho „invazívnosť“, nutnosť použitia rádioopakných prostriedkov a jeho použitie si vyžaduje aj istú prípravu pacienta. Preto aplikácia ultrazvuková diagnostika pri akútnej arteriálnej insuficiencii je vhodnejšie.

Klasifikácia akútnej ischémie dolných končatín podľa Savelyeva

Po diagnostikovaní je dôležitou úlohou určiť stupeň ischémie dolných končatín. IN v súčasnosti používa sa klasifikácia vytvorená V.S. Savelyev. Znalosť klasifikácie je životne dôležitá pri rozhodovaní o taktike chirurgickej intervencie pri liečbe akútnej arteriálnej insuficiencie dolných končatín. Aj pri vedomí stupňa narušenia prietoku krvi má lekár predstavu o naliehavosti samotnej operácie a možnosti dodatočnej predoperačnej prípravy.

Rutherfordova klasifikácia na diagnostiku akútnej arteriálnej insuficiencie dolných končatín

Takže existujú 3 stupne akútnej ischémie:

1 polievková lyžica. - bolesť v končatine, necitlivosť, chlad, pocit parestézie;

2a čl. - porucha aktívneho pohybu;

2b čl. – aktívne pohyby neprítomný;

2v čl. – subfasciálny edém končatiny;

3a čl. - čiastočná svalová kontraktúra;

3b čl. - úplná svalová kontraktúra;

Pri prvých dvoch stupňoch ischémie (1 a 2A) má lekár ešte možnosť oddialiť chirurgický zákrok do 24 hodín, za účelom dodatočného vyšetrenia, prípadne dodatočnej prípravy pacienta na operáciu. Pri ťažšom stupni ischémie prichádza do popredia chirurgický zákrok a odloženie operácie je možné len pri stupni ischémie 2B (na 2 hodiny).

Je dôležité mať na pamäti, že hlavnou liečebnou metódou akútnej arteriálnej insuficiencie pri vzniku embólie alebo akútnej trombózy je chirurgická oprava hlavný prietok krvi. Objem operácie, taktiku vykonania intervencie a spôsob anestézie určuje chirurg individuálne pre každého pacienta. Je možné použiť ako otvorenú chirurgickú liečbu: embolektómiu, trombektómiu z typického prístupu, operáciu bypassu, tak aj RTG endovaskulárnu liečbu, ak sú k dispozícii potrebné nástroje.

Konzervatívna liečba akútnej arteriálnej insuficiencie dolných končatín je možná pri včasnom začatí antikoagulačnej, protidoštičkovej a antispazmickej liečby a prítomnosti dobrých kolaterálny prietok krvi. V tomto prípade je možné trombus „rozpustiť“ (lýzou) alebo kompenzovať prietok krvi kolaterálami.

Na 1 polievkovú lyžičku. – 2. štádium ischémie, je možné obnovenie prietoku krvi. Pri ťažších formách je jedinou chirurgickou liečbou amputácia končatiny. Napriek technickej možnosti obnovenia cievnej priechodnosti môžu produkty rozpadu vyvolané ischémiou končatín, keď sa uvoľnia do hlavného krvného obehu, vyvolať komplikácie (napríklad rozvoj akútneho zlyhania obličiek), ktorých následky sú oveľa horšie ako strata samotná končatina. Šance smrteľný výsledok v tomto prípade sa výrazne zvyšujú.

Fotografia ischémie dolných končatín počas liečby

Akútna arteriálnej nedostatočnosti končatiny nie je taká bežná patológia ako mŕtvica alebo infarkt myokardu. Avšak znalosť symptómov a taktiky liečbe tohto ochorenia je dôležité pre oboch obyčajný človek, a pre lekársky špecialista, bez ohľadu na jeho profil. život priamo závisí fyzická aktivita osoba.