Ligácia ulnárnej tepny. Operácie na tepnách Podviazanie axilárnej tepny v celom rozsahu

^ LIGÁCIA VÝPISU TEPINY

Indikácia. Keď nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rany, cieva sa podviaže po jej dĺžke. Niekedy je cieva podviazaná, aby sa zabránilo možnému krvácaniu počas operácie.

Technika prevádzky. Cievne ligácie sa zvyčajne vykonávajú v lokálnej anestézii. Céva určená na ligáciu sa izoluje od okolitých tkanív pomocou Deschampsovej ihly, v závislosti od kalibru sa pod ňu vloží hodvábna alebo katgutová ligatúra a cieva sa podviaže. Na podviazanie akejkoľvek tepny je potrebné poznať jej projekčnú líniu a podľa nej urobiť rez v koži a mäkkých tkanivách; Umiestnenie tepny môže byť tiež určené pulzáciou.

^ Podviazanie radiálnych a ulnárnych artérií (a. a. radialis, ulnaris)

Indikácie: krvácanie pri poranení ruky a dolnej tretiny predlaktia v oblasti distribúcie jednej alebo druhej tepny.

Poloha pacienta na stole je na chrbte, rameno je posunuté nabok a položené na bočnom stole.

Projekčná línia a. radialis prebieha od stredu lakťa po styloidný výbežok rádia alebo od vnútorného okraja m. biceps po bod pulzu a. radialis (obr. 11).

Technika prevádzky. Tepna môže byť exponovaná na akejkoľvek úrovni pomocou rezu pozdĺž projekčnej línie.

Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a vlastná fascia; rez dlhý 5-6 cm. Pod fasciou sa radiálna artéria zvyčajne nachádza medzi svalom brachioradialis (m. brachiora-diale) na vonkajšej strane a radiálnym flexorom (m. flexor curpi radialis) na vnútornej strane. Fascia sa prereže cez sondu, tepna sa izoluje a podviaže.

Ryža. N. Ligácia radiálnej artérie.

1 - projekcia linka; 2 - rez na obnaženie tepny v hornej tretine; 3 - rez na obnaženie tepny v dolnej tretine.

Ryža. 12. Ligácia ulnárnej tepny.

/ a 2-projekčná línia ulnárnej tepny; 3 a 4 krátškrty na podviazanie tepny.

Projekčná línia ulnárnej tepny na podviazanie jej hornej tretiny prebieha od stredu lakťovej jamky k vnútornému povrchu predlaktia, na hranici medzi jej hornou a strednou tretinou. Projekčná línia ulnárnej artérie v strednej a dolnej tretine predlaktia prebieha od vnútorného epikondylu ramena k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti.

Typicky je tepna podviazaná v strednej alebo dolnej tretine predlaktia. V strednej tretine je rez vedený pozdĺž dĺžky projekčnej línie

6-7 cm(obr. 12). Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Dňa 1 cm smerom von z kožného rezu, priamo nad povrchovým ohýbačom prstov (m. flexor digitorum superficialis), sa pozdĺž sondy vypreparuje vlastná fascia predlaktia. Po rozšírení rany tupými háčikmi prenikajú do medzery medzi ulnárnym ohýbačom ruky (m. flexor curpi ulnaris) a povrchovým ohýbačom prstov a tupo uvoľňujú vnútorný okraj posledného svalu. Povrchový flexor digitorum je vytiahnutý smerom von, za ním pod

Hlboká vrstva fascie obsahuje ulnárny nerv a tepnu. Tepna leží mediálne k nervu.

Ak je ulnárna artéria zistená v dolnej tretine predlaktia, rez sa vedie pozdĺž projekčnej línie s rozmermi 5–6 cm(pozri obr. 12). Otvorí sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Fascia predlaktia je rozrezaná striktne pozdĺž projekcie linky.Šľacha flexor ulnaris sa vtiahne dovnútra pomocou tupého háku, potom sa pozdĺž sondy odreže vrstva fascie, ktorá obklopuje flexor digitorum superficialis na mediálnej strane. Pod fasciou je lakťová tepna s dvoma žilami, mediálne k nej leží lakťový nerv.

^ Podviazanie brachiálnej artérie (a. brachialis)

Indikácie: krvácanie v hornej tretine predlaktia a v dolnej tretine ramena.

Poloha pacienta na stole je na chrbte, s pažou čo najviac unesenou.

Projekčná línia prebieha pozdĺž mediálnej drážky bicepsového svalu (obr. 13).

Technika prevádzky. Tepna je zvyčajne podviazaná v strednej tretine ramena. Na obliekanie rez 5–6 dlhý cm

^ Ryža. 13. Podviazanie brachiálnej artérie,

Bodkovaná čiara je projekčná čiara; Plná čiara je miesto rezu.

sa vykonáva pozdĺž konvexnosti brucha bicepsového svalu (t.j. biceps brachii), t.j. trochu smerom von a pred projekčnou líniou. Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú, predná stena vagíny bicepsového svalu sa otvorí pomocou sondy, jej okraj sa izoluje a sval sa vytiahne smerom von. Cez zadnú stenu jej vlhkosť-

Cez väzivo je viditeľný stredný nerv (n. medianus), ležiaci v tejto oblasti priamo na brachiálnej tepne. Zadná stena pošvy sa otvorí, nerv sa stiahne mediálne tupým hákom, izoluje sa a podviaže brachiálna artéria, ktorú sprevádzajú dve žily.

^ Podviazanie axilárnej tepny (a. axillaris)

Indikácie: krvácanie v strednej a hornej tretine ramena.

Poloha pacienta na stole je na chrbte, s pažou čo najviac unesenou,

Ryža. 14. Topografia axilárnej a brachiálnej tepny podľa Schmiedena.

1. brachiálna artéria; ^ 2- biceps; 3- triceps;

4 - stredný nerv; 5 - ulnárny nerv; 6 - radiálny nerv; 7 - axilárna artéria; 8- axilárna žila; 9 - korakobrachiálny

Ryža. 15. Odkrytie axilárnej tepny (podľa M. A. Sreseliho).

1 - coracobrachialis sval a krátka hlava bicepsového svalu; 2-axilárna artéria; ^ 3 - stredný nerv (vytiahnutý háčikom); 4 - ulnárny nerv; 5 - axilárna žila.

Technika prevádzky. Je lepšie podviazať túto tepnu nie pozdĺž línie projekcie tepny, ale takzvaným kruhovým objazdom cez puzdro m. coracobrachialis (m. coracobrachialis).

Strihajte 7-8 na dĺžku cm sa robí pozdĺž konvexity korakobrachiálneho svalu, počnúc úrovňou priesečníka tohto svalu s dolným okrajom veľkého prsného svalu (m. pectoralis major) a po najhlbší bod podpazušia. Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa narežú, potom sa vypreparuje fasciálny plášť m. coracobrachialis a krátka hlava bicepsového svalu (m. biceps brachii). Oba svaly sú exponované tupo a spolu s krátkou hlavou bicepsového svalu sú ťahané dopredu. Stredný nerv je viditeľný cez vrstvu fascie, ktorá tvorí zadnú stenu svalového obalu. Pozdĺž sondy sa vypreparuje list fascie. Tepna leží za stredným nervom. Žila zostáva mediálne k tepne. Tepnu je potrebné izolovať veľmi opatrne, aby nedošlo k poraneniu žily. Zranenie môže viesť k vzduchovej embólii. Muskulokutánny nerv (n. musculo cutaneus) zostáva mimo tepny, nervus ulnaris (n. ulnaris) a kožné nervy ramena a predlaktia (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) sú umiestnené mediálne a nervus radialis posterior. tepnu (obr. 14, 15).

^ Podviazanie podkľúčovej tepny (a. subclavia)

Indikácie: krvácanie v hornej tretine ramena a v podpazuší.

Pod ramenami je umiestnený vankúš a rameno je zatiahnuté.

Podkľúčová tepna sa premieta pozdĺž stredu kľúčnej kosti (obr. 16).

Technika prevádzky. Rez dlhý 7-8 cm sa vykonáva paralelne s kľúčnou kosťou, na 1 cm pod ňou tak, aby stred rezu zodpovedal línii projekcie tepny. Vlastná fascia veľkého prsného svalu je vypreparovaná, jeho klavikulárna časť (pars clavicularis) je priečne prekrížená. Zadná stena jej vagíny je otvorená. Tu sa zvyčajne nachádza vonkajšia povrchová žila (v. cephalica), ktorá je tupým háčikom stiahnutá dole a dovnútra. Fascia sa vypreparuje pozdĺž horného okraja malého prsného svalu (m. pectoralis minor), po ktorej nasleduje neurovaskulárny zväzok hlboko vo voľnom tkanive. Nachádzajú sa tu lymfatické uzliny, vetvy predného hrudného nervu (p. thoracalis ant.), malé vetvy tepien a žíl. Tupým odtláčaním tkaniva a podviazaním malých ciev, s ktorými sa stretli, vytvárajú prístup do podkľúčovej kosti

Tepny. Podkľúčová žila (v. subclavia) od nej prebieha mierne dopredu a dovnútra, brachiálny plexus (plexus brachialis) je umiestnený smerom von a nahor od tepny.

c - podviazanie podkľúčovej tepny: 1. projekčná línia; 2 - línia rezu na odhalenie tepny nad kľúčnou kosťou; ^ 3 - línia rezu na odhalenie tepny pod kľúčnou kosťou; 6 - topografia podkľúčovej tepny: 1 - podkľúčová žila; 2 - podkľúčová tepna; 3 - brachiálny plexus.

^ Podviazanie prednej tibiálnej artérie (a. tibialis anterior)

Indikácie: krvácanie z dorza nohy a prednej plochy dolnej a strednej tretiny nohy.

Poloha pacienta na stole je na chrbte, dolná časť nohy je mierne otočená dovnútra.

Projekčná línia prednej tibiálnej tepny prebieha od stredu vzdialenosti medzi hlavicou fibuly a tuberositas tibia (tuberositas tibiae) do stredu vzdialenosti medzi členkami (obr. 17).

Technika prevádzky. Tepna môže byť podviazaná v ktorejkoľvek časti projekčnej línie. Strihajte 7-8 na dĺžku cm. Otvorí sa koža, podkožie, povrchová fascia; rana sa roztiahne pomocou háčikov a medzi predným holenným svalom (m. tibialis anterior) a dlhým naťahovačom prsta (t. j. naťahovačom prsta dlhého) sa nachádza medzisvalová medzera, ktorá je viditeľná cez vlastnú fasciu nohy. Aponeuróza sa pokánie cez medzeru, tupo preniknú do hĺbky a nájdu tepnu, ktorú sprevádzajú žily a hlboký peroneus profundus, ležiaci na medzikostnej membráne.

^ Podviazanie zadnej tibiálnej artérie (a. tibialis posterior)

Ryža. 17. Ligácia prednej tibiálnej artérie.

1-projekčná čiara; 2, 3 A 4 - rezy na podviazanie tepny.

Ryža. 18. Obliekanie

Zadná tibiálna artéria.

1 - projekčná čiara; 2, 3 a 4 rezy na podviazanie tepny.

Indikácie: krvácanie z plantárneho povrchu chodidla a zadnej plochy dolnej a strednej tretiny nohy.

Poloha pacienta na stole je na chrbte,

Noha je mierne ohnutá v kolenných a bedrových kĺboch ​​a vytočená smerom von.

Projekčná línia v strednej a dolnej tretine nohy začína od bodu o jeden priečny prst dovnútra od vnútorného kondylu holennej kosti do stredu vzdialenosti medzi vnútorným kotníkom a Achillovou šľachou (obr. 18).

Technika prevádzky. Tepna môže byť podviazaná v akejkoľvek oblasti pozdĺž projekčnej línie. Kožný rez dlhý 7-8 cm pozdĺž projekčnej línie. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia a nareže sa správna fascia nohy. Okraj lýtkového svalu (m. gast-

rochemius), stiahne sa dozadu, sval soleus ležiaci na dvoch ranách (m. soleus) sa prereže nožom; čepeľ toho druhého by mala smerovať ku kosti. M. soleus je ťahaný dozadu, pod ním je viditeľná hlboká platnička vlastnej fascie holennej kosti, cez ktorú je viditeľný neurovaskulárny zväzok prechádzajúci v medzisvalovom kanáli. Pomocou ryhovanej sondy mediálne od nervu sa otvorí kanál, tepna sa izoluje a podviaže.

^ Podviazanie podkolennej tepny (a. poplitea)

Indikácie: krvácanie v hornej tretine nohy. Poloha pacienta na stole je na bruchu. Projekčná čiara pozdĺž stredu podkolennej jamky (obr. 19).

Ryža. 19. Projekcia podkolennej tepny.

1 - projekčná čiara; 2-rez na podviazanie tepny.

20. Topografia podkolennej tepny Obr.

1 - popliteálna artéria; 2 - popliteálna žila; .3 - tibiálny nerv; 4 - spoločný peroneálny nerv; 5 - malá saphenózna žila; 6 a 7 - semimembranózne a semitendinózne svaly; 8 - biceps femoris sval; 9 - hlava m. gastrocnemius.

Technika prevádzky. Dĺžka rezu 7–10 cm pozdĺž projekčnej línie, t.j. v strede vzdialenosti medzi oboma kondylom femuru. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Vlastná fascia po prerezaní na jednom mieste sa otvorí pomocou sondy, aby nedošlo k poraneniu nervu, potom sa

Týmto spôsobom sa izoluje neurovaskulárny zväzok. Prvým bude nerv, potom žila, tepna leží hlboko pri kosti (pamätajte na „NeVA“), tepna je izolovaná a podviazaná (obr. 20).

^ Podviazanie stehennej tepny (a. femoralis)

Indikácie: krvácanie z oblasti kolena, dolnej a strednej tretiny stehna, vysoká amputácia bedra.

Poloha pacienta na stole je na chrbte.

Projekčná línia prebieha od stredu Pupartovho väzu k vnútornému kondylu femuru (obr. 21). Táto línia vyčnieva len vtedy, keď je končatina vytočená smerom von a ohnutá v kolenných a bedrových kĺboch.

Technika prevádzky. Tepna môže byť podviazaná v akejkoľvek oblasti. Je dôležité rozlišovať medzi obväzmi nad a pod pôvodom hlbokého

Ryža. 21. Projekčná línia femorálnej artérie a miesta rezu (/).

Ryža. 22. Izolácia stehennej tepny na rôznych úrovniach.

1-pupartov väz; ^ 2 - femorálna žila; 3 - veľká saféna; 4 - oválna jamka; 5 - sval sartorius; 6 - vnútorný kožný nerv; 7 - stehenná tepna; 8 - vastus internus; 9 - šľacha abduktora magnus.

Coy tepna stehna (a. profunda femoris), cez ktorú možno obnoviť kolaterálny obeh.

Podviazanie stehennej tepny nad pôvodom hlbokej stehennej tepny sa zvyčajne vykonáva priamo pod Pupartovým ligamentom. Strih začína o 1 cm vyššia ako Poupartova

väzov a pokračujeme podľa projekčnej línie v dĺžke 8–9 cm. Nareže sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. So zameraním na spodný okraj ligamentu Poupart a oblasť foramen ovale sa povrchová platnička fascia lata vypreparuje pomocou ryhovanej sondy a tepna sa tupo izoluje. Femorálna žila prechádza mediálne k tepne; aby nedošlo k poškodeniu žily, Deschampsova ihla a ligatúra sa majú zaviesť zo strany žily (obr. 22).

Ryža. 23. Projekčná línia (/) pupartového väzu a línia rezu (2) na podviazanie iliakálnej artérie.

Ryža. 24. Topografia vonkajšej bedrovej tepny.

1 - stehenný nerv; 2-bedrový sval; 3 - vonkajšia iliaca artéria; 4 - vonkajšia iliaca žila.

Na podviazanie femorálnej artérie pod začiatkom hlbokej femorálnej artérie sa rez vedie pozdĺž projekčnej línie s rozmermi 8–9 cm, so začiatkom o 4-5 cm pod ligamentom poupart. Otvorí sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Fascia lata je odkrytá pozdĺž mediálneho okraja priesvitného sartoriusového svalu. Sartorius sval je vytiahnutý smerom von. Cievy sú viditeľné cez zadnú vrstvu vagíny tohto svalu. Zadná stena svalového puzdra sa opatrne prereže cez sondu, izoluje sa femorálna artéria a podviaže sa pod začiatok hlbokej femorálnej artérie. Ten odchádza z vonkajšej steny hlavného kmeňa femorálnej artérie na 3.–5 cm pod ligamentom poupart.

^ Podviazanie vonkajšej bedrovej tepny (a. iliaca externa)

Indikácie: vysoká amputácia stehennej kosti, exertikulácia stehennej kosti, krvácanie z a. femoralis priamo pod väzivom stehennej kosti.

Poloha pacienta na stole je na chrbte.

cm rovnobežne s Pupartovým väzom o 1 cm vyšší ako ona. Stred rezu by mal približne zodpovedať stredu Poupartovho väzu (obr. 23). Vnútorný koniec rezu by mal končiť kratší ako 3–4 cm do lonovej tuberkulózy, aby nedošlo k poškodeniu semennej šnúry.

Otvorí sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia a vypreparuje sa aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu. V priebehu rezu sa cievy pretínajú a ligujú. Vnútorný šikmý (m. obliquus internus abdominis) a priečny brušný sval (m. transversus abdominis) sú ťahané nahor (obr. 24). Pomocou ryhovanej sondy sa vypreparuje spodná priečna fascia, za ňou je voľná vrstva tukového tkaniva, tkanivo sa tupo odtlačí a nájde sa vonkajšia iliakálna artéria, žila leží dovnútra artérie. Tepna sa izoluje a podviaže. Cooperova ihla sa musí podávať zo strany žily, aby nedošlo k jej poraneniu.

^ Podviazanie hypogastrickej artérie (a. iliac interna)

Indikácie: krvácanie z gluteálnej oblasti, poranenie hornej alebo dolnej gluteálnej artérie (a. a. glutei sup. a inf.). Ak dôjde ku krvácaniu z gluteálnej oblasti, môže sa vykonať ligácia gluteálnych artérií. Operácia na odhalenie gluteálnych artérií je však ťažkopádnejšia a nájdenie krátkeho kmeňa hornej gluteálnej artérie je oveľa ťažšie; v týchto prípadoch je vždy výhodnejšie podviazať hypogastrickú artériu.

Poloha pacienta na stole je na zdravej strane s podložkou pod spodnou časťou chrbta.

Technika prevádzky. Dĺžka rezu 12–15 cm začína od konca 11. rebra smerom nadol a dovnútra k vonkajšiemu okraju priameho brušného svalu, rez je trochu klenutý, konvexný smerom von (obr. 25).

Vypreparuje sa koža, podkožie, povrchová a hlboká fascia, vonkajšie šikmé, vnútorné šikmé a priečne brušné svaly. Priľahlá priečna fascia sa opatrne odreže pozdĺž sondy a peritoneálny vak sa tupo zatlačí dovnútra. Pri rezaní priečnej fascie môžete náhodne otvoriť pobrušnicu; ak sa otvorí, musí sa okamžite zošiť súvislým švom. Po únose

B v hĺbke rany sa nájdu krovky v retroperitoneálnom tkanive, cievach, arteria iliaca communis a v. iliaca (a. iliaca communis a v. iliaca communis), nájde sa miesto rozdelenia arteria iliaca communis, arteria hypogastrická je zvýraznené. Tá sa nachádza na bočnej stene malej panvy, za ňou leží rovnomenná žila a pred ňou je vonkajšia bedrová žila, takže hypogastrická artéria musí byť izolovaná s mimoriadnou opatrnosťou, aby nedošlo k poškodeniu priľahlé žily.

Ryža. 25. Rez na obnaženie hypogastrickej tepny podľa Pirogova.

1-projekčná čiara a čiara rezu.

. S postupujúcim rezom sa vypreparované cievy okamžite podviažu, inak hromadiaca sa krv na dne rany prekáža v orientácii. Pri izolácii ciev v retroperitoneálnom tkanive je potrebné byť obzvlášť opatrný, skrížené žily treba podviazať. Medzi dvoma ligatúrami sa vytvorí priesečník. V malej panve prechádza močovod nad hypogastrickou tepnou (prekračuje ju). Pri izolácii hypogastrickej tepny je potrebné dbať na to, aby nedošlo k jej poškodeniu alebo zachyteniu v ligatúre.

^ Podviazanie vnútornej hrudnej tepny (a. thoracica interna)

Indikácie - krvácanie z poranenia hrudníka v oblasti priechodu a. thoracica interna, ako predbežné štádium torakotómie, ako jedna z chirurgických metód liečby anginy pectoris.

Poloha pacienta na stole je na chrbte.

Technika prevádzky. Rez dlhý 5-6 cm produkovaný takmer paralelne s okrajom hrudnej kosti, na 1 cm keď od nej odstúpite, je vhodnejšie urobiť rez trochu šikmo od okraja hrudnej kosti V v laterálnom smere tak, aby stred rezu zodpovedal úrovni podviazania cievy.

Nareže sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia, veľký prsný sval a hlboká vrstva fascie. V mediálnom rohu rany vystupujú biele lesklé zväzky šliach, pod nimi ležia šikmé vlákna vnútorného medzirebrového svalu (m. intercostalis int.). Svalové vlákna sú tupo oddelené, tepna leží pod nimi a rovnomenná žila leží mimo tepny. Tepna sa izoluje a podviaže.

A. thoracica interna môže byť obviazaná v akomkoľvek medzirebrovom priestore pozdĺž jeho toku, ale je to vhodnejšie v druhom alebo treťom, pretože posledné sú širšie.

^ Podviazanie krčných tepien (a. a. carotis externa a interna)

Indikácie: krvácanie z vetiev krčných tepien, vonkajšie aj vnútorné.

Položte pacienta na stôl - pod ramená sa položí vankúš, hlava sa odhodí dozadu a otočí sa opačným smerom.

Ryža. 26. Topografia krčných tepien.

^ 1 - bežná žila na tvári; 2 - vnútorná jugulárna žila; 3 - sternocleidomastoideus sval; 4 - horná artéria štítnej žľazy; 5 - spoločná krčná tepna; 6 - zostupná vetva hypoglossálneho nervu; 7 - horná štítna žila.

Technika prevádzky. Strihajte 7-8 na dĺžku cm sa vykonáva pozdĺž predného okraja sternocleido-mastoideus svalu (m. sternocleido-mastoideus), začínajúc od úrovne dolnej čeľuste. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a platyzma. Vonkajšia jugulárna žila (v. jugularis externa) je posunutá do strany. Po disekcii vagíny sa obnaží predný okraj sternokleidomastálneho svalu, sval sa tupo odlúpne a vytlačí von. Otvorí sa zadná stena vaginálneho svalu, najlepšie pomocou sondy, a odkryje sa neurovaskulárny zväzok. Spoločná tvárová žila (v. facialis) je izolovaná a vytiahnutá nahor. Na úrovni horného okraja štítnej chrupavky

Nachádza sa miesto, kde sa delí spoločná krčná tepna, v tejto oblasti odstupuje z vonkajšej krčnej tepny horná štítna tepna (a. thyreoidea superior). Najvhodnejšie je podviazať vonkajšiu karotídu mierne nad pôvodom arteria thyroidea superior (obr. 26).

Vonkajšia krčná tepna leží viac vpredu a mediálne od vnútornej krčnej tepny, tá v tejto oblasti z nej nevybiehajú vetvy, zatiaľ čo vetvy odchádzajú z vonkajšej. Ligácia vnútornej krčnej tepny sa vykonáva extrémne zriedkavo, zvyčajne sa podviaže spoločná krčná tepna. Izolácia tepny by sa mala robiť mimoriadne opatrne, iba tupo. Laterálne k tepne leží vnútorná jugulárna žila (v. jugularis interna) a medzi nimi blúdivý nerv (n. vagus). Zostupná vetva hypoglossálneho nervu (n. hypoglossus) sa nachádza na povrchu tepny, musí byť posunutá na stranu. Nervus vagus by mal byť tiež starostlivo oddelený od tepny. Tepna sa podviaže obvyklým spôsobom.

Podviazanie spoločnej krčnej tepny a vnútornej tepny môže byť sprevádzané vážnymi následkami v dôsledku mäknutia mozgu v dôsledku nástupu anémie, preto sa k nemu treba uchýliť vo výnimočných prípadoch.

Aby sa určilo, či dochádza ku krvácaniu z vetiev vonkajšej krčnej tepny alebo z vetiev vnútornej tepny, aplikuje sa provizórna ligatúra na vonkajšiu tepnu a tepna sa stiahne touto ligatúrou. Ak sa krvácanie zastavilo, potom sa môžete obmedziť na podviazanie vonkajšej krčnej tepny; ak krvácanie pokračuje, potom je potrebné podviazať spoločnú krčnú tepnu.

Vyhýbanie sa chybám a nebezpečenstvám

Pri hrubom oddelení cievneho zväzku môže dôjsť k poraneniu tepny alebo žily, pri oddelení tepny od žily môže dôjsť k roztrhnutiu žilových vetví vybiehajúcich zo žily. Dochádza ku krvácaniu, čo komplikuje operáciu. Preto pri izolácii ciev treba postupovať mimoriadne opatrne, treba používať iba anatomickú pinzetu. Použitie chirurgickej pinzety je neprijateľné.

Pri vykonávaní ligatúry Deschampsovou a Cooperovou ihlou pod tepnou môže dôjsť k poraneniu susednej žily, čo je obzvlášť nebezpečné, pretože môže dôjsť k vzduchovej embólii. Aby sa tomu zabránilo, ihla sa vždy zavádza zo strany žily. Na zlepšenie krvného obehu po ligácii veľkých ciev na dolnej končatine niektorí (V.A. Oppel) navrhujú ligáciu žily s rovnakým názvom súčasne s tepnou; oneskorenie odtoku krvi trochu znižuje rozvoj anémie v končatine.

^ KRVNÁ TRANSFÚZIA,

KREVNÉ NÁHRADY A PROTIŠOKOVÉ RIEŠENIA

V súčasnosti sú v chirurgickej praxi pomerne široko používané krvné transfúzie a krvné náhrady. Ani jedna väčšia operácia sa nezaobíde bez transfúzie krvi alebo infúzie rôznych roztokov nahrádzajúcich krv, preto každé chirurgické oddelenie musí mať na to potrebné vybavenie a pracovníci chirurgického oddelenia musia ovládať techniku ​​transfúzie krvi a infúzie krvi. náhradné riešenia.

Niekedy môžu roztoky na náhradu krvi pochádzať od inštitúcií, ktoré tieto riešenia pripravujú, ale častejšie je potrebné zorganizovať prípravu roztokov na mieste. Preto každý chirurg vedúci chirurgického oddelenia potrebuje poznať zloženie roztokov a techniku ​​ich prípravy.

^ Zloženie krvných náhradných a protišokových roztokov

Bolo navrhnutých pomerne veľa rôznych receptov na náhradu krvi a protišokové riešenia. Najbežnejšie sú 5% roztok glukózy a fyziologický roztok. Do týchto základných roztokov sa pridávajú rôzne ďalšie látky, aby sa zosilnil účinok roztoku na rôzne systémy tela pacienta. Alkohol sa často používa ako protišokové činidlo, takže dobrým protišokovým roztokom je 10% roztok alkoholu v 5% roztoku glukózy alebo fyziologickom roztoku. Tento roztok možno použiť u oslabených pacientov ako základnú anestéziu. Intravenózne podanie 300–500 ml Toto riešenie navodzuje ľahký spánok, ktorý umožňuje vykonávať aj dlhé operácie v lokálnej anestézii.

Tu sú recepty na niektoré z najbežnejších riešení, ktoré sa dajú ľahko pripraviť na mieste.

Kvapalina od V. I. Popova

Glukóza 150,0 Sóda bikarbóna. . 4.0

Chlorid sodný. . . 15,0 Vínny alkohol 95°. 100,0

» vápnik. . 0,2 Destilované

» draslík... 0,2 voda 1000,0

Kvapalina od I. R. Petrova

Chlorid sodný. . . 12,0 Glukóza 100,0

» vápnik... 0,2 Vínny alkohol 95°. 50,0

» draslík.... 0,2 bromid sodný. . 1,0

Sóda bikarbóna... 1,5 Destilovaná voda 1000,0

Protišokový roztok č. 43 Leningradský ústav krvnej transfúzie

Chlorid sodný... 8,0 Veronal. . . . . . . 0,8

Glukóza 50,0 Metylénová modrá. 0,002

Vínny alkohol 95°. 50,0 Destilovaná voda 1000,0

Chlorid vápenatý... 2,0

Infúzia soľného roztoku CIPC

Chlorid sodný... 8,0 Uhličitan sodný, . 0,8

» draslík.... 0,2 Fosfát

» vápnik. . . 0,25 sodík 0,23

Síran horečnatý. . 0,05 Destilovaná voda 1000,0

Tekutina TsIPK (podľa receptu N.A. Fedorova)

Chlorid sodný. . » 15,0 Eucodal 0,08

» vápnik... 0,2 Efedrín 0,2

Destilovaná voda 1000,0

Pri príprave roztokov musíte venovať mimoriadnu pozornosť ako príprave samotných roztokov, tak aj príprave riadu, v ktorom sú roztoky uložené. Roztoky by sa mali pripraviť s použitím kvalitnej destilovanej vody. K tomu je potrebné zabezpečiť dôkladnú čistotu destilačnej kocky, chladiaceho systému a potrubia. Roztoky by sa mali pripraviť s použitím čerstvej destilovanej vody. Voda, ktorá stála 6 alebo viac hodín, by sa nemala používať na prípravu roztokov.

Soli a iné organické prípravky používané na prípravu roztokov musia spĺňať chemické a farmaceutické požiadavky na intravenózne lieky.

Výsledná čerstvá destilovaná voda sa opäť prevarí a až potom sa v nej zriedia príslušné liečivá. Roztok sa prefiltruje cez sterilný papierový filter obsahujúci sterilnú absorpčnú vatu. Nádoba s roztokom sa uzavrie sterilnou pravidelnou zátkou alebo zátkou z bavlnenej gázy a hrdlo sa zhora zviaže voskom. Takto pripravený roztok sa podrobí sterilizácii.

Všetky pomôcky používané na roztoky sa umyjú mydlom a mydlovým práškom a potom sa umyjú 0,25% roztokom

Kyselina chlorovodíková, dvakrát premytá destilovanou vodou a vysušená.

Roztoky by sa mali pripraviť v špeciálnej krabici; Osoba, ktorá pripravuje roztok, musí nosiť sterilnú masku.

Roztok na intravenóznu infúziu musí byť absolútne priehľadný. Ak roztok obsahuje vločky, vlákna alebo akúkoľvek suspenziu, potom by sa takýto roztok nemal používať. Ak bola otvorená nádoba s roztokom a nespotreboval sa všetok roztok, potom po uzavretí nádoby zátkou musí byť roztok povarený najmenej 10 min, zabiť mikroorganizmy, ktoré sa náhodne dostali do nádoby pri otvorení zátky. Varený roztok môže stáť niekoľko dní, pred použitím ho znova prevarte.

V poslednej dobe sa široko používajú rôzne proteínové hydrolyzáty: L-103, aminopeptid, aminokrovin, polyglucín atď. Tieto roztoky sú najlepšími roztokmi na náhradu krvi, pretože obsahujú proteínové zložky. Najlepšie sa podávajú intramuskulárne alebo subkutánne.

^ Príprava zariadenia

Nové sklenené predmety, sklenené a gumené rúrky vyžadujú špeciálne ošetrenie. Gumové hadičky by mali byť vyrobené z dobrého materiálu, hladké a elastické (z gumy používanej na výrobu žalúdočných hadíc a katétrov).

Všetko sklo sa umyje tečúcou vodou. Pri umývaní sa gumené hadičky medzi prstami opatrne vtierajú. Potom sa riad a fajky uvaria 10 min v alkalickom roztoku a 10 min v destilovanej vode, potom sa sušia v sušiarni pri teplote 100°.

Nové ihly Dufault sa dôkladne utrú od mastnoty, umyjú sa vodou z gumenej plechovky, potom sa dôkladne očistia vatou umiestnenou na mandrine a navlhčia sa amoniakom, potom vatou navlhčenou éterom alebo alkoholom, po čom sa lúmen ihly sa utiera suchou vatou na mandrine. Takto vyčistené ihlice sa ponoria na 12 hodín do 96° alkoholu, potom sa vysušia éterom. Spracované ihličie a oddelene spracované mandríny sa uchovávajú v 3 % roztoku parafínu v éteri hrotmi nahor v nádobe so zabrúsenou zátkou. Pred použitím sa ihly zvyčajne kontrolujú pomocou tŕňa.

Zariadenia na transfúziu krvi musia byť starostlivo skontrolované, aby sa zabezpečilo správne dosadnutie všetkých častí, najmä tam, kde sú spojené gumové a sklenené hadičky. Gumové rúrky musia byť dobre natiahnuté cez sklenené rúrky, a

V týchto miestach by ani pri silnom tlaku nemala vytekať kvapalina a vzduch by nemal prechádzať.

Dôkladne umyté zariadenie sa sterilizuje v bežnom autokláve; na sterilizáciu sa zabalí do špeciálnych širokých uterákov alebo sa vloží do špeciálnych vreciek.

Niekedy po transfúzii krvi alebo infúzii roztokov sa pozorujú komplikácie vo forme horúčky a zimnice. Tieto komplikácie môžu vzniknúť v dôsledku nesprávnej prípravy zariadenia. Preto by sa mala venovať osobitná pozornosť príprave zariadení, ktoré sa už používajú.

Po transfúzii krvi sa všetko vybavenie ihneď umyje prúdom vody a ihneď sa prevarí alebo sterilizuje, potom sa zabalí do sterilnej utierky a uloží sa do ďalšej transfúzie.

Ak sa to neurobí okamžite, potom sa mikroorganizmy, ktoré náhodne zostanú v spojoch gumových a sklenených trubíc, môžu počas skladovania zariadenia množiť a viesť k vzniku celých kolónií.

Sterilizácia pred transfúziou zabije kolónie baktérií, ale ich telá zostanú a spôsobia pyrogénnu reakciu. Preto musí byť zariadenie sterilizované ihneď po transfúzii krvi, aby sa zabili všetky baktérie, ktoré v ňom zostávajú. Ak sa transfúzia krvi nevykoná okamžite, potom sa musí vybavenie pred transfúziou znova sterilizovať.

Po použití sa ihly dôkladne umyjú pod tečúcou vodou, očistia mandrinou, utrú mäkkou utierkou, vyfúkajú a umiestnia s odstránenými mandrinami v absolútnom alkohole aspoň na 12 hodín a potom vložia do 3 % roztoku parafínu v éter.

Pomôcky na transfúziu krvi sa musia uchovávať sterilné v nádobe, alebo zabalené do sterilnej plachty, prípadne vložené do sterilného vrecka, označeného dátumom sterilizácie.

Na organizáciu transfúzií krvi a roztokov sú potrebné tieto položky:

Vnútorný ľadovec 1

Krabička na prepravu krvi... 1

Rúry sifónu 10 ks.

Gumové rúrky ^ 2 kg

Sklenené trubice 500 G

Kvapkadlá 10 ks.

Fľaše s objemom 1 l rôzne tvary. . 15 >

Sklenené lieviky 3 »

Skrutkové svorky 5"

Dufaultove ihly 20 »

Sklenené kanyly 10"

Drevený alebo kovový stojan na posilňovanie ampuliek s krvou a pre

Inštalácia baniek s roztokmi 2 »

Striekačky rôznych veľkostí 5 ks.

Ihly pre injekčné striekačky rôznych hrúbok. . 10"

Frankova ihla 1"

Snímky 10 »

Ploché dosky 2 »

Očné pipety 5 »

Úložný box pre štandardné produkty
rotok 1 »

Vidalevského skúmavky 10 »

Richardsonove valce 2 »

Vrecká na sterilizačné zariadenia. . 20"

Zvyšné potrebné položky nájdete vždy na každom chirurgickom oddelení.

Zadná tibiálna artéria, ktorá sa nachádza v 3kanál vnútorného členku:

1 kanál (bezprostredne za stredným malleolom) - šľacha zadnej časti tibialis sval;

Kanál 2 (za kanálom 1) - dlhá šľacha ohýbača prsty;

Kanál 3 (zadný kanál 2) - zadné tibiálne cievy atibiálny nerv ležiaci za nimi;

4 kanál (zadný a smerom von od 3. kanála) - šľacha dlhého flexor palca na nohe.

1.10. Prístupy k prednej tibiálnej tepne

Projekčná línia prednej tibiálnej artérie je nakreslená z body v strede vzdialenosti medzi hlavou fibula a tuberositas holennej kosti do bodu uprostred medzi vonkajším a vnútorným malleolom.

A. Prístup k hornej polovici nohy

Kožný rez pozdĺž projekčnej línie od tuberosity holennej kosti kosti nadol dlhé 8-10 cm;

Subkutánne tukové tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú vrstvu po vrstve. Správna fascia nohy sa starostlivo skúma, aby sa zistila

vrstva spojivového tkaniva medzi musculus tibialis anterior a m. extensor digitorum longus. Svaly sú oddelené a pomocou tupých hákov stiahnuté dopredu a do strán;

Predná tibiálna artéria sa nachádza na medzikostnej membráne, pričom hlboký peroneálny nerv leží laterálne od nej.

b. Prístup k dolnej polovici nohy

Kožný rez pozdĺž projekčnej línie je dlhý 6-7 cm, ktorého spodný okraj väziva by mal končiť 1-2 cm nad členkami;

Po disekcii podkožného tukového tkaniva sa pomocou háčikov oddelí povrchová a vnútorná fascia nohy, šľachy predného tibialis a extensor hallucis longus;

Na prednom vonkajšom povrchu holennej kosti sa nachádza predná tibiálna artéria a od nej mediálne ležiaci hlboký peroneálny nerv.

P. ZÁKLADNÉ OPERÁCIE

NA KRVNÝCH CÉVACH

Operácie cievnych poranení a chorôb sú akceptované rozdelené do 4 skupín (podľa):

1.Operácie, ktoré eliminujú lumen krvných ciev.

2.Operácie, ktoré obnovujú priechodnosť ciev.

3.Paliatívne operácie.

4.Operácie na autonómnych nervoch inervujúcich krvné cievy.

2.1. Podviazanie krvných ciev (všeobecné ustanovenia)

Podviazanie ciev možno použiť na dočasné resp konečné zastavenie krvácania. Dávaj pozor na rozšírená implementácia v zdravotníckych centrách pacientov s vaskulárnou patológiou podstupujúcich chirurgické zákrokyobnovenie priechodnosti ciev, ligácia hl cieva, aby sa konečne zastavilo krvácanie, sa môže vykonať len ako posledná možnosť (ťažké kombinované poranenie, nemožnosť poskytnutia kvalifikovanej angiologickej starostlivosti pri veľkom toku obetí alebo neprítomnostipotrebné na vykonanie prevádzky zásahov

nástroje). Malo by sa pamätať na to, že pri podviazaní hlavnej cievy sa chronická nedostatočnosť prietoku krvi vždy vyvinie do jedného alebo druhého stupňa, čo vedie k rozvoju funkčných porúch rôznej závažnosti alebo v najhoršom prípade gangrény. Pri vykonávaní operácie - podviazania cievy - by ste mali prísne dodržiavať množstvo všeobecných ustanovení.

Online prístup. Operatívny prístup by mal poskytnúť dobré vyšetrenie nielen poškodenej cievy, ale aj ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku, s minimálnou traumou. Na prístup k veľkým cievam je najlepšie použiť typické rezy pozdĺž projekčných línií. Ak je rana umiestnená v projekcii neurovaskulárneho zväzku, potom je možné dosiahnuť prístup cez ňu. Chirurgická liečba rany vykonaná v tomto prípade sa znižuje na excíziu kontaminovaného a neživotaschopného tkaniva, ako aj na odstránenie poškodených oblastí cievy. Po dostatočnom obnažení neurovaskulárneho zväzku spolu s okolitým fasciálnym puzdrom je potrebné poškodenú cievu „izolovať“, teda oddeliť od ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku. Táto fáza chirurgického prístupu sa uskutočňuje nasledovne: chirurg po uchopení fascie anatomickou pinzetou ľahkým pohladením ryhovanej sondy pozdĺž cievy ju uvoľní z okolitých tkanív. Môže sa použiť iná technika: svorka typu komára s uzavretými čeľusťami je inštalovaná čo najbližšie k stene nádoby. Opatrne (aby nedošlo k poraneniu cievnej steny alebo prasknutiu cievy) pohybom čeľustí pozdĺž jednej alebo druhej steny sa cieva uvoľní od okolitej fascie. Na úspešné vykonanie chirurgickej techniky je potrebné izolovať cievu 1-1,5 cm nad a pod miestom poranenia.

Operačný príjem. Pri podviazaní veľkých a stredne veľkých tepien by sa mali aplikovať 3 ligatúry nevstrebateľného šijacieho materiálu (obr. 2.1)

farba:čierna;rozstup písmen: 0,05pt">obr. 2.1

1. ligatúra - ligatúra bez šitia. Šijací niť sa umiestni pod cievu nad (vzhľadom na smer prietoku krvi) poškodenou oblasťou. Na uľahčenie tohto postupu sa používa Deschampsova ihla pre povrchovo ležiacu cievu alebo Cooperova ihla, ak je podviazaná cieva hlboká.

Aby sa predišlo zachyteniu nervu v ligatúre alebo poškodeniu žily, ihla sa má zaviesť zo strany nervu (žily). Niť je zviazaná chirurgickým uzlom;

2. ligatúra - ligatúra s prešitím. Aplikuje sa pod ligatúru bez šitia, ale nad miesto poškodenia. Pomocou piercingovej ihly sa približne v polovici jej hrúbky cieva prepichne a obojstranne obviaže. Táto ligatúra zabráni tomu, aby sa prekrývajúca ligatúra zosunula bez zošitia;

3. ligatúra - ligatúra bez šitia. Aplikuje sa pod miesto poškodenia cievy, aby sa zabránilo krvácaniu, keď krv vstupuje do poškodenej cievy cez kolaterály.

Po podviazaní poškodenej cievy sa pre čo najrýchlejší rozvoj kolaterálneho prietoku krvi odporúča prekrížiť ju medzi 2. a 3. ligatúrou. Podviazanie žily sprevádzajúcej hlavnú tepnu je nevhodné, pretože len zhorší krvný obeh distálne od miesta podviazania.

Chirurgický zákrok končí dôkladným vyšetrením zostávajúcich prvkov neurovaskulárneho zväzku s cieľom identifikovať možné poškodenie.

Šitie operačnej rany. Ak je rana plytká a nie je pochýb o kvalite chirurgickej liečby, potom sa pevne zašije po vrstvách. V opačnom prípade sa rana zašije vzácnymi stehmi, pričom zostane drenáž z gumených rukavíc.

2.2. Cesty kolaterálneho prietoku krvi

pri podviazaní veľkých ciev

2.2.1. Kolaterálny prietok krvi

pri podviazaní spoločnej krčnej tepny

Kruhová cirkulácia v oblasti zásobovanej ligačnou tepnou sa uskutočňuje:

Cez vetvy vonkajšej krčnej tepny zo zdravej strany, v anastomóze s vetvami vonkajšej krčnej tepny operovanej strany;

Pozdĺž vetiev podkľúčovej tepny (schilo-cervikálny kmeň - arteria thyroidea inferior) na operovanej strane, anastomizujúce s vetvami arteria carotis externa (arteria thyroidea superior) aj na strane operovanej;

Cez predné a zadné spojovacie tepny vnútornej krčnej tepny. Na posúdenie možnosti kruhového prietoku krvi týmito cievami je vhodné určiť kraniálny index
(CI), keďže u dolichocefalov (CI je menší alebo rovný 74,9) častejšie,
ako u brachycefalov (CI rovný alebo väčší ako 80,0) jeden alebo oba
Neexistujú žiadne spojovacie tepny:

CHI = Šx100/H

kde W je vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami, D je vzdialenosť medzi glabellou a vonkajším okcipitálnym výbežkom.

Cez vetvy oftalmickej artérie operovanej strany s koncovými vetvami vonkajšej krčnej tepny (maxilárne a povrchové temporálne artérie).

2.2.2.

vonkajšia krčná tepna

Cesty pre rozvoj kolaterálneho prietoku krvi sú rovnaké ako vligácia spoločnej krčnej tepny, okrem vetiev podkľúčovejtepny zo strany operácie. Na prevenciu trombózyvnútorná krčná tepna, ak je to možné,v intervale je vhodné podviazať vonkajšiu krčnú tepnumedzi pôvodom hornej štítnej žľazy a lingválnych artérií.

2.2.3. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie
podkľúčové a axilárne tepny

Spôsoby rozvoja kruhového prietoku krvi počas ligáciepodkľúčová tepna v jej 1. segmente (pred vstupom do interskalenypriestor) až po vznik priečnej tepny lopatky aVnútorná prsná tepna prakticky neexistuje. Ibamožná cesta krvného zásobovania sú anastomózy medzimedzirebrové tepny a hrudné vetvy axilytepny (tepna obklopujúca lopatku a dorzálna hrudná tepnabunky). Ligácia v 2. segmente podkľúčovej tepny (vintersticiálny priestor) vám umožňuje zúčastniť sa kruhového objazdu krvný obeh pozdĺž vyššie opísanej dráhy priečnej tepnylopatka a vnútorná prsná tepna. Podkľúčová ligácia tepny

v 3. segmente (po okraj 1. rebra) alebo obväzomaxilárna artéria v 1. alebo 2. segmente (resp. až malý prsný sval alebo pod ním) pridáva na kruhovom objazdeposledným zdrojom prietoku krvi je hlboká vetva priečnikatepny krku. Podviazanie axilárnej artérie v 3. segmente (oddolný okraj malého prsného svalu na dolný okraj veľkého prsného svalu svaly) nižšie pôvod subskapulárnej tepny nezanecháva žiadnu cestupre kruhový prietok krvi.

2.2.4. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie

brachiálna artéria

Ligácia brachiálnej artérie nad pôvodom hlbokej brachiálnej artérie je neprijateľná z dôvodu nedostatku príležitostí na rozvoj bypassového obehu.

Pri podviazaní brachiálnej artérie pod začiatkom hlbokej brachiálnej artérie a nadradenej ulnárnej artérie až do jej rozdelenia na ulnárne a brachiálne artérie prebieha krvný obeh distálne od miesta podviazania dvoma hlavnými cestami:

1. Hlboká brachiálna artéria → stredná kolaterálna artéria →
sieť lakťového kĺbu → radiálna recidivujúca tepna → radiálna
tepna;

2. Brachiálna artéria (v závislosti od úrovne podviazania) →
horná alebo dolná ulnárna kolaterálna artéria →
sieť lakťového kĺbu → predná a zadná ulnárna recidiv
tepna -" ulnárna tepna.

2.2.5. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie

ulnárne a radiálne tepny

Obnovenie prietoku krvi pri podviazaní radiálnych alebo ulnárnych artérií sa uskutočňuje v dôsledku povrchových a hlbokých palmárnych oblúkov, ako aj veľkého počtu svalových vetiev.

2.2.6. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie

stehenná tepna

Pri ligácii femorálnej artérie na báze stehenného trojuholníka nad začiatkom povrchovej epigastrickej artérie a povrchovej artérie obklopujúcej ilium je možný rozvoj kruhovej cirkulácie cez menované cievy, anastomizujúce, resp. epigastrická tepna a perforujúce vetvy bedrových tepien. Hlavná cesta rozvoja kruhového prietoku krvi však bude spojená s hlbokými tepnami stehennej kosti:

Vnútorná iliakálna artéria - obturátorová artéria -
povrchová vetva mediálnej tepny obklopujúca femorálnu
kosť - hlboká stehenná tepna;

Vnútorná iliakálna artéria - horná a dolná
gluteálna artéria - vzostupná vetva laterálnej artérie
obklopujúce femur - hlbokú stehennú tepnu.

Pri podviazaní femorálnej artérie v stehennom trojuholníku pod začiatkom hlbokej femorálnej artérie, v prednom femorálnom kanáli, bude rozvoj kruhovej cirkulácie spojený so zostupnou vetvou vonkajšej artérie obklopujúcej femur a anastomózou s prednou a zadné recidivujúce tibiálne artérie vychádzajúce z prednej tibiálnej artérie .

Pri podviazaní femorálnej artérie v kanáli adduktora pod začiatkom zostupnej artérie kolena, spolu s kruhovým obehom, ktorý sa vyvíja pozdĺž cesty opísanej vyššie (pri podviazaní femorálnej artérie pod počiatkom hlbokej artérie femuru), kolaterál prietok krvi sa tiež uskutočňuje cez anastomózy medzi zostupnou artériou kolena a prednou tibiálnou recidivujúcou artériou, vychádzajúcou z prednej tibiálnej artérie.

2.2.7. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie popliteálnej artérie

Spôsoby rozvoja kruhovej cirkulácie počas obliekaniapodkolennej tepny sú podobné dráham pri podviazaní stehennej kosti tepny v adduktorovom kanáli pod počiatkomzostupná tepna kolena.

2.2.8. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie prednej časti a zadných tibiálnych tepien

Obnovenie prietoku krvi pri obliekaní prednej alebo zadnej časti tibiálne tepny vznikajú v dôsledku oboch svalových vetiev,a tepny, ktoré sa podieľajú na tvorbe cievnej siete vonkajších a vnútorných členkov.

2.3. OPERÁCIE NA OBNOVU CIEVNEJ priechodnosti

2.3.1. Dočasné obnovenie priechodnosti cievy (dočasný vonkajší bypass)

Obtok plavidla - ide o obnovenie obchádzania prietoku krvihlavná kŕmna nádoba. Hlavne bypassová operáciapoužíva sa na odstránenie ischémie orgánov alebo segmentovkončatiny s výrazným (viac ako 80 %) zúžením alebo úplným obštrukcie hlavnej nádoby, ako aj za účelom zachovania prekrvenie tkanív počas operácií na veľkej cieve. Vonkajší posun zabezpečuje obnovenie prietoku krviobchádzanie postihnutej oblasti.

Ak je zranené veľké plavidlo a nie je možné ho poskytnúťkvalifikovanú angiologickú starostlivosť v blízkej budúcnosti, za účelom dočasného zastavenia krvácania a prevencieischemické poškodenie tkaniva (najmä v tých oblastiach, kde nie jealebo cesty pre bypassový prietok krvi sú nedostatočne zastúpené), možno použiť dočasný vonkajší bypass.

Fázy prevádzky:

1. Online prístup.

2. Operačný postup:

A. Dočasný externý bypass

Zastavenie krvácania z poškodenej cievy
aplikácia ligatúr proximálne a distálne od miesta poranenia
alebo turnikety;

Najprv sa vstrekne do proximálnej časti cievyihly shuntu, potom po naplnení shuntu krvou vproximálne (obr. 2.2).

farba:čierna;rozstup písmen:.15pt">obr. 2.2

b. Ak dôjde k poškodeniu nádoby veľkého kalibru, odporúča sa

na dočasné použitie externého bypassu

silikonizovaná plastová trubica:

- aplikácia turniketov proximálne a distálne od miesta poškodenie;

- vloženie trubice vhodnej pre priemer cievy cez defekt docievnej steny v proximálnom smere a pripevní sa k nejcievna stena s ligatúrou. Potom sa turniket uvoľnínaplnenie skúmavky krvou. Teraz je zasunutý voľný koniec rúrkydo cievy v distálnom smere a fixovaný ligatúrou (obr.2.3). Na vizuálne sledovanie stavu hadičky a jej zavedenialieky, časť skúmavky je vystavená pokožke.

V každom prípade dočasného externého bypassu vpacient by mal v najbližších hodinách podstúpiť regeneračnú liečbucievna chirurgia.

2.3.2. Konečné zastavenie krvácania

(operácie obnovy)

Chirurgická intervencia na obnovenie integrity nádoba pozostáva

1. Rýchly prístup.

2. Chirurgický postup:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing:.1pt">Obr. 2.3

Aplikácia turniketov nad a pod miesto poranenia;

Dôkladné vyšetrenie ciev, nervov, kostí a mäkkých tkanívidentifikovať povahu a rozsah poškodenia;

Na odstránenie vazospazmu, infiltrácie paravazálnych tkanív teplým 0,25% roztokom novokaínu, intravaskulárnepodávanie vazodilatancií;

Obnovenie integrity nádoby pomocou manuálneho použitiaalebo mechanické cievne šitie.

3. Zašitie ranypo jeho sanitácii (odstránenie krvných zrazenín, neživotaschopné tkanivá a výplach antibiotikami).

Najdôležitejší a najťažší moment prevádzkypríjem je obnoviť celistvosť plavidla, keďže od chirurg je povinný zvoliť nielen optimálnu taktiku možnosť uzavretia defektu v nádobe, aby sa predišlo jej zúženiu, ale aj použiť najvhodnejší z viac ako 60 (, 1955) modifikácie cievneho stehu.

2. 3.3. Technika a základné spôsoby pripojenia

cievy

Etapy aplikácie cievneho stehu:

1. Mobilizácia plavidla: na jeho izoláciu použite zakrivenú sponupredné, bočné plochy a nakoniec zadný Nádoba sa vezme na držiak, obviaže a vetvy sa rozprestierajú od jeho pobočky.

Mobilizácia končí, keď končíje možné poškodenú cievu priblížiť k sebe bez výrazného napätie.

2. Priblíženie koncov nádoby k sebe: konce nádoby sú uchopenécievne svorky aplikované v sagitálnej rovineaby sa uľahčilo ich otáčanie, vo vzdialenosti 1,5-2,0 cm od okrajov.Stupeň stlačenia stien ciev pomocou svoriek by mal byť taký, aby cieva nevykĺzla, ale aby nedošlo k poškodeniu intimy.

3. Príprava koncov cievy na šitie: nádoba sa umyjeantikoagulačný roztok a vyrezané zmenené alebo nerovnomernéokraje steny, nadmerná adventícia.

4. Aplikácia cievneho stehu: používa sa jedna alebo druhá metódaaplikácia ručného alebo mechanického stehu. Potrebné stehyaplikujte vo vzdialenosti 1-2 mm od okraja nádoby a sledujte to istévzdialenosť medzi nimi. Pred utiahnutím posledného švuje potrebné odstrániť vzduch z lúmenu cievy. Na tento účel odstraňujúturniket (zvyčajne z okrajovej oblasti) a naplňte nádobuna naplnenie nádoby sa použije vzduch vytesňujúci krv alebo injekčná striekačkafyziologický roztok cez medzeru voľného posledného stehu.

5. Nechajte krv prúdiť cez cievu: najprv odstráňte distálne a až potom proximálne turnikety.

Požiadavky na vaskulárny steh:

Cievny steh musí byť utesnený;

Nemalo by spôsobiť zúženie zošitých ciev;

Zošité oblasti musia byť vnútorne spojenémembrány (intima);

Mal by byť v kontakte s krvou prechádzajúcou cez cievu akopoužívajte čo najmenej šijacieho materiálu.

Klasifikácia cievnych stehov:

Cievny šev

Manuálny Mechanický

Regionálne

- intususcepcia

Nodal

Nepretržitý

Najčastejšie používané cievne stehy sú:

A. Okrajový súvislý Carrel šev:

- aplikácia pobytových stehov: konce cievy sa prepichnú cez celú hrúbku stien tak, aby uzol bol na bokuadventícia. Prekryté v rovnakých vzdialenostiachďalšie dva fixačné švy. Pri naťahovaní oporných švov stena nádoba má tvar trojuholníka, čo eliminujeďalšie zošívanie protiľahlej steny (obr. 2.4 a);

- pomocou jednej z nití pobytových stehov aplikujte súvislý točený šev s rozstupom stehov 0,5-1,0 mm (obr. 2.4 b). Po zošití jednej strany trojuholníka navlečte používa sa na šitie, viazané na jednu zo šijacích nití - držiaky. Zvyšné strany zošijeme rovnakým spôsobom. trojuholník, otáčanie nádoby s držadlami.

Ryža. 2.4.

b. Samostatný šev Briand a Jaboulei:

v tvare Upobytové stehy, ktorých uzliny ležia na strane adventícieškrupiny;

Otáčanie cievy pomocou fixačných stehov, oddelené P-tvarované stehy s rozstupom 1 mm po celom obvode anastomózy (obr. 2.5).

Tento steh nebráni rastu cievy, takže jeho použitienajlepšie u detí.

farba:čierna;rozstup písmen: .1pt">obr. 2.5

V. Intususcepčný steh s dvojitou Solovyovovou manžetou:

- aplikácia 4 invaginačných pobytových stehov rovnakovzdialenosti od seba nasledujúcim spôsobom: v stredekoniec nádoby, odstupujúci od jej okraja o 1,5 dielu priemeru, dvakrát ojeho adventiciálna membrána je na malej ploche zošitá. Potomtou istou niťou sa vo vzdialenosti 1 mm od okraja nádoby prešijesteny cez všetky vrstvy. Periférny segment cievy je zošitý sstrany intimy cez všetky vrstvy (obr. 2.6 a);

- pri viazaní pobytových stehov v intime centrálneho segmentusa otočí smerom von a invaginuje do lúmenu perifériesegmentu (obr. 2.6 b).

Ryža. 2.6

Ak šev nie je pevne utesnený, oddeľte hoprerušené stehy v oblasti manžety.

d) Šitie zadnej steny, aplikované pri

nemožnosť otáčania nádoby, Blalock:

Aplikácia kontinuálneho stehu v tvare U na zadnú stenucieva: ihla sa zasúva zo strany adventície, a vystrčil z boku

intímne Na inom úseku cievy sa tá istá ihla a niť vstrekne zo strany intimy a potom cez celú stenu zvonku dovnútra (obr. 2.7).

farba:čierna;rozstup písmen: .1pt">obr. 2.7

Rovnomerným ťahaním nití v opačných smeroch, ševutiahnite, kým nebudú vnútorné škrupiny v tesnom kontaktezošívané segmenty ciev;

Aplikácia stehov na prednú stenu kontinuálneho stehu aviazanie nití zo švíkov zadnej a prednej steny.

2.3.4. Taktické techniky na obnovenie integrity plavidla

1. V prípade kompletnej priečnej rany cievy sa po excízii zmenených koncov vytvorí anastomóza „end to end“. Totomožné s defektom cievneho tkaniva do 3-4 cm, ale vyžaduje viacjeho rozsiahla mobilizácia.

2. Ak je defekt v tkanive cievy väčší ako 4 cm, potom priechodnosť tepnyobnovený autovenóznym odberom z veľkej safénystehno alebo vonkajšia žila ramena. Dĺžka autovenózneho štepuby mala byť o 3-4 cm väčšia ako vymieňaná chyba. Kvôliprítomnosť chlopňového aparátu, distálny koniec autovenyvšité do proximálneho (centrálneho) segmentu tepny a naopak.

3. Pri výrazných defektoch v arteriálnych cievach veľkalibru pri obnove je vhodné použiťsyntetické cievne protézy.

4. Pri priečnej rane steny cievy marginálšev.

5. Pozdĺžna rana cievy sa zošije s pomocou autovenóznej náplasti (obr. 2.8) alebo náplasti

^ KAPITOLA III. KOLATERÁLNY KREVNÝ OBEH CÉV KRKU A HORNEJ KONČATINY.

Ryža. 19. Tepny hornej končatiny.

1 – a. transversa coli

2 – a. intercostalis suprema

3 – a. toracaacromialis

4 – a. axillaris

5 – a. tthoracadorsalis

6 – a. circumflexa humeri posterior

7 – a. circumflexa humeri anterior

8 – a. profunda brachii

9 – a. brachialis

10, 11 – a. colateralis radialis

12 – a. recidivujúci radialis

13 – a. radialis

14 – a. interossea anterior et posterior

15 – r. carpeus dorsalis a. radialis

16 – a. princeps pollicis

17 – a. metacarpeae dorsales

18 – arcus palmaris superficiales

19 – arcus palmaris profundus

20 – a. ulnaris

21, 22 – a. interossea communis

23 – a. recurrens ulnaris

24 – a. collateralis ulnaris inferior

25 – a. collateralis ulnaris superior

26 – a. thoracica lateralis

27 – a. thoracica interna

28 – a. subclavia

29 – tr.thyrocervicalis

^ KOLATERÁLNY OBEH KRČNÝCH CIEV.

1. 
   Vývoj kolaterál po ligácii a. carotidis communis.

krvácanie z tepien, vrodené alebo získané arteriálne a arteriovenózne aneuryzmy, nutnosť odberu ciev s provizórnymi ligatúrami alebo ich podviazania pri operáciách na krku, tvári a hlave pri rozsiahlych nádorových procesoch, odhalenie rozdvojenia krčnej tepny pri odstraňovaní karotického glomu .

Chirurgická technika na odhalenie spoločnej krčnej tepny : na odhalenie spodných častí sa používa priečny alebo obrátený zárez v tvare písmena T Petrovského.

Koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia, podkožný sval a vlastná fascia sa rozrežú vo vrstvách a predná stena vagíny sa otvorí pozdĺž vlákien. platizmus.

Pomocou ryhovanej sondy sa otvorí zadná stena vagíny tohto svalu. Spoločná krčná tepna je tupo izolovaná od fasciálneho puzdra ciev, ktoré sa odoberá do ligatúry.

Vo vývoji kolaterálneho obehu Ide o početné tepny (obr. 21), najvýznamnejšie z nich sú:

1* tepny systému a. carotidis externa dextra et sinistra (anastomóza cez aa. maxillaris, temporales superficiales, okcipitály, thyreoideae superiors);

2 * tepny podkľúčovej a vonkajšej krčnej tepny na operovanej strane (anastomózy medzi a. cervicalis profunda resp.

a. okcipitály; a. vertebralis a a. okcipitály; a. thyreoidea superior a

a. thyreoidea inferior);

^ 3 *kolaterály medzi vetvami podkľúčových a vnútorných krčných tepien na spodine mozgu (Willisov kruh);

4 * pobočky a. ophthalmicae (z a. carotis interna) a a. carotis externa na operovanej strane.

Komplikácie po obliekaní: pri izolácii krčných tepien je možné poškodenie žíl krku, čo môže vyvolať vývoj vzduchovej embólie. Traumatizácia n. vagus je častou príčinou srdcovej dysfunkcie; okrem toho je častá strata funkcie niektorých častí mozgu (v 24 %) a poruchy cerebrálnej cirkulácie v dôsledku nedostatočne rýchleho rozvoja kolaterál v okruhu Willisovho systému (v 13 %).

a. carotidis externa.

Prístup k vonkajšej krčnej tepne : kožný rez je vedený pozdĺž predného okraja m. platisma z uhla dolnej čeľuste, 5-6 cm dlhá.

Možno použiť priečny rez pozdĺž kožného záhybu na úrovni štítnej chrupavky, čo poskytuje lepší kozmetický výsledok. Pokožka s vlákninou je mobilizovaná. Mäkké tkanivá sa vypreparujú vrstvu po vrstve, vonkajšia jugulárna žila sa stiahne smerom von alebo sa podviaže a prekríži.

Tvárová žila je odkrytá a odklonená nahor. Rozlišuje sa oblasť bifurkácie: vonkajšia krčná tepna leží pred a mediálne od vnútornej a na rozdiel od druhej má vetvy (obr. 20). Prvá vetva je a. thyreoidea superior odstupuje mierne nad rozdvojením a smeruje dovnútra a dole k štítnej žľaze.

Hlavné vedľajšie cievy po obliekaní sú:

1 * tepny systému a. subclaviae a a. carotis externa na boku

Obväzy;

^ 2* vetvy pravej a ľavej vonkajšej krčnej tepny;

3 * kolaterály medzi pobočkami a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,

A. maxillaries externa.

Komplikácie po obliekaní: spojené s trombózou a. carotis interna, ak je vonkajšia krčná tepna podviazaná blízko miesta jej vzniku zo spoločnej krčnej tepny, t.j. je potrebné obviazať

interval medzi a. thyreoidea superior a a. lingualis (obr. 20).

^ Obr.20. Cievy krku.

(1 – optimálne miesto na obliekanie a. carotidis externa, 2 – a. carotica interna, 3 - vnútorná krčná žila. 4 – n. vagus 5 - a. carotidis communis ) .

^ Ryža. 21. Schéma tepien hlavy a krku.

1 – a. temporalis superficialis, 2 – a. occipitalis 3 –a. auricularis posterior,

4 – a. maxiláry, 5 – a. carotica interna, 6 – a. facialis, 7 – a. lingvalis 8 – a. cervicalis profunda, 9 – a. vertebralis, 10 – a. cervicalis ascendens, 11 – a. tyroidea inferior, 12 - truncus thyreocervicalis, 13 – a. transversa coli,

14 – a. suprascapullaris, 15 – a. intercostalis suprema, 16 – a. subclavia,

17 – a. carotica communis, 18 – a. thyroidea superior 19 – miesto obliekania a. carotica externa, 20 – a. submentalis, 21 – a. labialis inferior, 22 – a. labialis superior, 23 – a. buccalis, 24 – a. angularis, 25 – a. supratrochlearis, 26 – a. supraorbitalis, 27 –r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ KOLATERÁLNY OBEH CIEV HORNÝCH KONČATÍN.

1. 
   Vývoj kolaterál po ligácii a. subclavia.

Indikácie pre podviazanie ciev: traumatické poranenia ciev, vrodené vývojové chyby ciev hornej končatiny, nádorové procesy, angiografia.

Technika expozície podkľúčovej tepny : urobte kožný rez v tvare T podľa Petrovského. Horizontálna časť rezu prebieha pozdĺž prednej plochy kľúčnej kosti, vertikálna časť smeruje dole od stredu prvej časti. Fascia a čiastočne veľký prsný sval sú prerezané vrstvu po vrstve. Pozdĺžne sa nareže perioste kľúčnej kosti, ktorý sa potom oddelí rašplou. V strednej časti je kľúčna kosť pílená Gigli pílou a jej konce sú od seba odtrhnuté.

V prípade rozsiahlych hematómov a infiltrácie tkaniva je potrebné resekovať mediálnu časť kľúčnej kosti s jej dislokáciou v sternoklavikulárnom kĺbe.

Zadná stena periostu kľúčnej kosti a podkľúčového svalu sa vypreparujú pomocou ryhovanej sondy. Neurovaskulárny zväzok sa nachádza hlboko v rane. Cievy sa izolujú pomocou disektora a pod ne sa umiestnia hodvábne ligatúry.

Poranenia podkľúčových ciev pri ich podviazaní sú pomerne časté a spravidla sa kombinujú s poškodením plexus brachiálneho nervu, v dôsledku čoho sa pozoruje paralýza končatín, často dochádza k poškodeniu pohrudnice a pľúc, takže klinická obraz je komplikovaný príznakmi prenikavej rany na hrudníku.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie podkľúčovej tepny (obr. 22). Po ligácii sa prietok krvi obnoví pomocou nasledujúcich arteriálnych anastomóz:

^ 1 *a. transversae scapule a a.subscapularis;

2 *a. transversae coli, a. subscapularis a a. circumflexa scapulae; 3 *a. mammariae internae a a.medzirebrové sa spájajú s rami pectorals a.

Thoracoacromiales (z a. axillaris).

Komplikácie po obliekaní: pri obnažení podkľúčovej tepny v čase izolácie cievy hrozí poškodenie pleurálneho vaku, časté sú poruchy prekrvenia hornej končatiny (v 7,8 %), t.j. pre lepší vývoj kolaterál je potrebné pri ligácii ušetriť vetvy, ktoré z neho vyčnievajú: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Podviazanie tepny čerstvými ranami so sebou nesie riziko gangrény končatiny v 23,3 %.

^ Obr.22. Schéma anastomóz vetiev podkľúčových a axilárnych artérií.

( 1 – a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. axilárne, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. V diagrame sú najnebezpečnejšie úseky tepien na ligáciu označené dvomi priečnymi čiarami a menej nebezpečné jednou).

2. Vývoj kolaterál po ligáciia. axillaris.

Technika odkrytia axilárnej tepny (nepriamy prístup).

Kožný rez podľa Pirogova sa robí pozdĺž hranice medzi prednou a strednou časťou podpazušia. Vypreparuje sa podkožné tkanivo a povrchová fascia. Fasciálne obaly m. coracobrachialis a krátka hlava m. biceps brachii sa otvoria, svaly sa odlúpnu a mediálne stiahnu. Pomocou ryhovanej sondy sa vypreparuje stredná stena vagíny týchto svalov a určí sa stredný nerv.

Axilárna artéria sa nachádza v podkožnom tkanive za stredným nervom. Céva sa izoluje pomocou desektora a podviaže sa (obr. 26, a).

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v hornej časti. (proximálne k pôvodu aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Aj keď má axilárna artéria veľké množstvo krátkych a širokých bočných oblúkov a kolaterálny krvný obeh v tejto oblasti možno považovať za dostatočný, existujú určité úseky tejto cievy, ktorých podviazanie je nebezpečné z hľadiska možnosti vzniku gangrény. končatiny. Ide o úsek tepny pod pôvodom a. circumflexa humeri posterior a nad vetvou a. profunda brachii, t.j. v mieste spojenia s brachiálnou tepnou.

Prietok krvi sa však obnoví cez hlavné kolaterálne oblúky (obr. 22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli anastomózy s

A. subscapularis (cez vetvu – a. circumflexa scapulae);

2 *a. transversae scapule (z a. subclavia) anastomózy s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * medzirebrové vetvy a.mamariae internae anastomózy s

a. thoraca lateralis (niekedy a. thoracoacromialis), ako aj cez lokálne tepny v priľahlých svaloch.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v dolnej časti: sa obnovuje prostredníctvom kolaterálov medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a v menšej miere prostredníctvom početných intermuskulárnych kolaterálov. Úplná obnova krvného obehu sa tu nevyskytuje, pretože tu vznikajú menej mohutné kolaterály (obr. 22).

Komplikácie po obliekaní: poranenie vnútornej jugulárnej žily a v. axilárnych pri obnažení axilárnej tepny môže dôjsť k vzduchovej embólii, použitie kruhového objazdu k jej izolácii toto nebezpečenstvo eliminuje. Nekróza končatiny pri podviazaní a. axillaris sa vyskytuje v 28,3 %.

^ Ryža. 23. Cievna sieť hrtana.

(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - anastomózy medzi a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).

3. Vývoj kolaterál po ligácii a.brachialis.

Technika expozície brachiálnej artérie : projekcia brachiálnej tepny prebieha pozdĺž mediálnej drážky ramena. Používajú sa priame a nepriame prístupy: s priamym prístupom sa rez vedie pozdĺž mediálnej drážky ramena, s nepriamym prístupom sa rez vedie pozdĺž konvexnosti brucha bicepsového svalu, 1 cm smerom von od projekcie ramena. tepna. Koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú vrstvu po vrstve. V priebehu vlákien sa otvára predná stena vagíny biceps brachii, ktorá je vytiahnutá smerom von.

Zadná stena vagíny je narezaná a stredný nerv je obnažený. Tepna a sprievodné žily sa nachádzajú pod stredným nervom.

Na izoláciu tepny sa stredný nerv zatiahne mediálne

(obr. 26, b).

Technika na odhalenie brachiálnej tepny v cubitálnej jamke: projekcia brachiálnej artérie v ulnárnej jamke zodpovedá čiare umiestnenej 2-2,5 cm nad mediálnym kondylom humeru. Rez sa vedie pozdĺž priemetu cievy tak, aby jeho stred zodpovedal záhybu lakťa.

Tkanivo, fascia a cez vlákna sa prerežú - lacertus fibrosus.Tepna, ktorá sa nachádza v prednej vnútornej ulnárnej drážke na vnútornom okraji bicepsového svalu smerom von od n. medianus, sa izoluje tupými prostriedkami (pozri obr. 26 , c).

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie brachiálnej artérie v strednej tretine ramena (obr. 24). Poranenia brachiálnej tepny môžu byť sprevádzané masívnym, život ohrozujúcim krvácaním v dôsledku povrchového uloženia tejto tepny na hornej končatine. Príznaky poranenia brachiálnej artérie sú:

1) lokalizácia rany sprevádzaná výrazným krvácaním,

2) vymiznutie alebo oslabenie pulzu na radiálnej artérii zodpovedajúcej strany,

3) príznaky akútnej anémie s výrazným krvácaním:

závraty, slabý rýchly pulz,

4) hematóm okolo rany a krvné zrazeniny vyčnievajúce z rany.

Prietok krvi po preväze sa obnoví celkom jednoducho, pretože... v tejto oblasti sú cievy veľkého kalibru a dobre vyvinutá svalová kostra. Z najvýznamnejších ciev podieľajúcich sa na tvorbe kolaterálov možno rozlíšiť:

^ 1* a. profunda brachii tvorí mohutný kolaterál s a. recidív

2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior anastomóza s a.

Recurrens ulnaris;

3 * lokálne intramuskulárne tepny z každej z nich sú menej významné

Vetvička.

Komplikácie po obliekaní: gangréna hornej končatiny sa pozoruje v 4,8% prípadov.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie brachiálnej artérie v cubitálnej jamke(Obr. 24) .

Podviazanie ciev je bezpečné, pretože kruhová cirkulácia sa vyvíja cez cesty, ktoré tvoria rete arcuate cubiti.

^ 1* a. collateralis media (z a. profunda brachii) s a. interossea recurrens (z a. interossea posterior); 2 *a. collateralis radialis (z a. profunda brachii) s a. recurrens radialis (z a. radials);

3 *a. collateralis ulnaris superior (z a. brachiales) s a. recurrens ulnaris posterior (z a. ulnaris);

4 *a. collateralis ulnaris inferior (z a. brachiales) s a. recurrens ulnaris anterior (z a. ulnaris).

V oblasti hornej končatiny sú bohaté možnosti rozvoja kolaterálneho obehu. Odporúča sa podviazať brachiálnu artériu v strednej tretine medzi a. collateralis ulnaris superior a a. collateralis ulnaris inferior, ktorý poskytuje najlepšie predpoklady pre rozvoj kruhovitého prietoku krvi.

Kolaterálna nádoba pre a. brachialis je a. profunda brachii a pre a. ulnaris - a. interossea communis.

^ Ryža. 24. Brachiálna tepna a arteriálna sieť lakťa.

(1 – odbočka na m. prsný sval, 2 - vetva ku kľúčnej kosti, 3 – vetva k akromiu,

4 – odbočka na m. deltoidea 5 – a.thoracoacromialis, 6 - a. axilárne,

7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,

9 – a. brachialis, 10 – a.profunda brachii, 11 – a. colateralis radialis,

12 - a. collateralis media, 13 – a. recidivujúci radialis, 14 – a. opakujúca sa interossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. ulnaris, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. recurrens ulnaris posterior, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – prechod a. axilárne v a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis, 29 - a. thoracica superior).

4. Vývoj kolaterál po ligáciia. radialisAa. ulnaris.

Technika odhalenia ulnárnej tepny: projekcia ulnárnej tepny v hornej tretine predlaktia nachádza sa na línii vedenej od stredu ulnárnej jamky k vnútornému povrchu predlaktia na hranici hornej a strednej tretiny. Distálne časti tepny sa premietajú na čiaru vedenú od vnútorného epikondylu humeru k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti. Ulnárna artéria je často obnažená v strednej a dolnej tretine predlaktia (obr. 26, d).

Pri izolácii tepny v strednej tretine narežte kožu na výstupok nádoby. Podkožné tkanivo sa rozdelí 1 cm smerom von od kožného rezu pozdĺž ryhovanej sondy a vypreparuje sa fascia predlaktia. Okraje rany sa stiahnu pomocou háčikov a obnaží sa priestor medzi flexor carpi ulnaris (vo vnútri) a flexor digitorum superficialis (zvonka). Ten je vytiahnutý dopredu a von. Ulnárna artéria sa nachádza pod povrchovým flexorom digitorum, laterálne od lakťového nervu (obr. 26, e).

Pri izolácii tepny v dolnej tretine Kožný rez sa vedie pozdĺž projekčnej línie rozšírenej až po styloidný výbežok lakťovej kosti. Podkožie je rozdelené tupo, povrchová fascia je prerezaná pozdĺž vlákien. Podľa projekcie ulnárneho nervu sa otvára vlastná fascia, šľachy m. flexor carpi ulnaris sú stiahnuté mediálne. Potom sa vypreparuje fascia pokrývajúca flexor digitorum na vnútornej strane, pod ktorou sa nachádza ulnárna artéria.

Technika na odhalenie radiálnej artérie: projekčná línia radiálnej artérie sa nachádza na priamke vedenej od stredu lakťa po styloidný výbežok lakťovej kosti. Keď je tepna obnažená v strednej tretine, urobí sa kožný rez pozdĺž projekcie cievy medzi svalom brachioradialis (zvonku) a flexor carpi radialis (zvnútra) a otvorí sa vlastná fascia predlaktia. pomocou sondy. Tepna sa nachádza medzi týmito svalmi

(obr. 26, f).

Kolaterálny obeh po podviazaní ciev predlaktia sa obnoví vďaka prednému a zadnému plexu zápästia (obr. 27), ako aj medzikostným cievam. Komplikácie sú extrémne zriedkavé.

5. Kolaterálny obeh ruky.

Technika odhalenia povrchového palmárneho oblúka: projekcia rezu sa nachádza na línii spájajúcej pisiformnú kosť s vonkajším ulnárnym koncom palmárno-digitálneho záhybu ukazováka.

Kožný rez sa vedie v strednej tretine projekčnej línie. Vypreparuje sa koža a podkožné tkanivo. Palmárna aponeuróza sa opatrne otvorí pomocou ryhovanej sondy. Povrchový palmárny oblúk sa nachádza v tkanive priamo pod aponeurózou (pozri obr. 26, g).

Kolaterálny obeh ruky: na dlani sú 2 oblúky (obr. 25):

1 * arcus palmaris superficialis– sa tvorí pomocou nasledujúceho

Cievy: anastomóza a. ulnaris et ramus palmaris superficialis z a.

Radialis. Z tohto oblúka vybieha Aa. digitales palmares communes,

číslo 3 a postupujte v distálnom smere k interdigitálu

intervaloch.

Každá z týchto tepien na úrovni hláv záprstných kostí prijíma palmárne záprstné tepny, z hlbokého oblúka a je rozdelená na dve vlastné digitálne tepny, a. digitales palmares propriae;

v oblasti prstov a. digitales palmares propriae poskytujú vetvy na ich palmárnom povrchu, ako aj na dorzálnom povrchu stredného a distálneho falanga. Správne palmárne digitálne tepny každého prsta navzájom široko anastomujú, najmä v oblasti distálnych falangov.

2 * arcus palmaris profundus- tvorený zlúčeninou a. radialis et ramus profundus z a. ulnaris. Oblúk dáva aa. metacarpeae palmares, číslo 3, ktoré prebiehajú v distálnom smere a nachádzajú sa v 2., 3. a 4. medzikostnom metakarpálnom priestore pozdĺž palmárnej plochy medzikostných svalov. Tu od každého z nich odchádza jedno r. perforans, ktoré sa tiahnu dozadu a anastomujú s aa. metacarpeae dorsales.

V oblasti zápästia sú 2 arteriálne siete:

1 * rete carpi palmares- spojenie vetiev radiálnych a ulnárnych artérií, ako aj vetiev z hlbokého palmárneho oblúka a vetiev predného medzikostného;

2 * rete carpi dorsale- spojenie aa. interosseae anterior et posterior a rami carpei dorsales z a. radialis et a. ulnaris.

^ Ryža. 25. Tepny ruky.

(1 – a. radialis, 2 – n. medianus, 3 –r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – a. politika 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – a. radialis indicis, 9 – a. metacarpea palmaris,

10 – a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (od n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (od n. ulnaris), 14 – anastomóza medzi n. medianus a n. ulnaris, 15 – vetva n. ulnaris (inervácia priľahlých svalov), 16 - ppppp, 17 –r. superficialis n. ulnaris, 18 – konár pre m. hypotenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 –r. palmaris carpalis (z a.radialis et ulnaris), 22 – a. et n. ulnaris).

^ Ryža. 26. Prístup k cievam hornej končatiny.

(A– prístup k cievam axilárnej oblasti (1 – m. сoraco-brachialis, 2 – n. medianus, 3 – a. axilárne, 4 – n. radialis, 5 – v. axilárne), B – prístup k cievam ramena (1 - stredná hlava tricepsu, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - propria ramena), IN- prístup do ciev v oblasti lakťovej jamky (1 - n. medianus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - aponeuróza m. biceps brachii), G– prístup k ulnárnej tepne v hornej tretine predlaktia (1 – flexor digitorum superficialis, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – flexor carpi ulnaris), D – prístup k a. ulnaris v strednej tretine (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor carpi ulnaris, 5 - flexor digitorum superficialis), E– prístup k a. radialis v strednej tretine (1 – m. brachioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), A– prístup k povrchovému dlaňovému oblúku (1 – šľacha digitálneho ohýbača, 2 – povrchové arteriálne a venózne oblúky dlane, 3 – spoločná digitálna tepna a žily).

^ Ryža. 27. Schéma vývoja kolaterálnej cirkulácie počas ligácie tepien hornej končatiny .

B- a. brachialis, R- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - a. transversa colli, 2 – a. priečna lopatka, 3 - a. subclavia, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - prvé rebro, 7,8 - a.axilárne, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - anastomóza a. transversa colli a vetvy a.subscapularis,

11 - aa.mamaria interna, 12 – anastomóza aa.mamaria int a a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13a- anastomóza a. profunda brachii a a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis, 14a- a. profunda brachii, 15 - anastomóza a. thoracica lateralis, aa.mamaria int a a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. opakujúca sa interossea, 19 - a. recidivujúci radialis, 20 - a. epigastriga inferior, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 - palmárny plexus zápästia, 26 - dorzálny plexus zápästia, 27 - opakujúce sa vetvy z hlbokého palmárneho oblúka, 28, 29 - povrchový palmárny oblúk a z neho vystupujúce spoločné digitálne tepny, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ KAPITOLA IV. KOLATERÁLNY OBEH CIEV DOLNÝCH KONČATÍN.

1 – a. femoralis

2 – a. circumflexa femoris lateralis

3 – a. genus superior lateralis

4 – a. rod inferior lateralis

5, 10 – a. tibialis anterior

6 – a. peronea

7 – a. dorsalis pedis

8 – a. arcuata

9 – arcus palmaris

11 – a. tibialis posterior

12 – a. rod inferior medialis

13 – a. genus superior medialis

14 – a. rod descendens

15 – a. profunda femoris

16 – a. circumflexa femoris medialis

^ Ryža. 28. Tepny dolnej končatiny.

1.Vývoj kolaterál po ligácii a. Iliaca externa.

Indikácie pre ligáciu krvných ciev dolnej končatiny: vrodené a získané cievne ochorenia dolných končatín a panvy, cievne poranenia, nádory, angiografické štúdie.

Technika izolácie iliakálnych ciev. Izolácia ciev sa môže uskutočniť intra- a extraperitoneálnymi prístupmi. S intraperitoneálnym prístupom je možné izolovať distálnu časť aorty, jej bifurkáciu, spoločné, vonkajšie a vnútorné iliakálne artérie. Extraperitoneálny prístup sa používa hlavne na izoláciu terminálnej časti spoločných, vonkajších a vnútorných iliakálnych artérií.

^ Extraperitoneálny prístup. Stredná dolná laparotómia sa vykonáva 2-3 cm od pupka po symfýzu. Okraje rany sú rozložené háčikmi. Črevá sú odklonené nahor vlhkým filmom.

Cievy sú dobre definované pod parietálnym peritoneom, ktorý je vypreparovaný pozdĺž priebehu ciev. Posledné sú izolované tupo pomocou disektora alebo tuferov (obr. 33, a).

^ Extraperitoneálny prístup podľa Pirogova. Vedie sa kožný rez 1 cm nad a rovnobežne s inguinálnym väzom s dĺžkou 12-15 cm Vypreparuje sa koža, podkožie, povrchová fascia, následne sa rozoberie aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu, vnútorné šikmé a priečne svaly. mediálne stiahnutý. Peritoneálny vak je vytlačený nahor.

Pozdĺž priebehu vonkajších iliakálnych ciev, ktoré sú blízko rany a sú obklopené vláknom, je možné preniknúť do oblasti bifurkácie spoločnej ilickej artérie a jej koncových úsekov (obr. 33, b).

Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní vonkajšej bedrovej tepny (obr. 29). V tejto oblasti existujú bohaté príležitosti na rozvoj kruhového prietoku krvi vďaka prítomnosti veľkokalibrových ciev, z ktorých najdôležitejšie sú:

^ 1* a. epigastrica superior (z a. mammaria interna) anastomózuje s

a. epigastrica inferior;

2* a. circumflexa ileum profunda (z a. iliaca externa) anastomózy s a. iliolumbalis (z A. hypogastriga);

3 * aa. glutea superuor et inferior (z a. hypogastriga) anastomózy s a. circumflexa femoris lateralis;

4 *a. obturatoria (z a. hypogastriga) anastomózy s a. circumflexa femoris medialis.

Komplikácie po obliekaní : po podviazaní vonkajšej iliakálnej artérie dochádza k zotaveniu v 89% prípadov, gangréna sa vyvíja v 11%.

2. Vývoj kolaterál po ligácii a. femoralis.

Technika izolácie femorálnej artérie: projekcia femorálnej artérie na stehne zodpovedá Kahnovej línii, ktorá je nakreslená z bodu umiestneného 2 cm dovnútra od hranice strednej a strednej časti inguinálneho väzu k vnútornému epikondylu stehennej kosti.

Izolácia femorálnej artérie pod inguinálnym väzivom.

Bezprostredne pod inguinálnym väzom pozdĺž projekcie cievy sa urobí rez s dĺžkou 3-4 cm. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Tepna sa izoluje tupo alebo pomocou disektora (obr. 33, c). Ak je potrebné vyššie obnaženie tepny, možno použiť rez v tvare T podľa Petrovského, v takýchto prípadoch sa vypreparuje inguinálny väz, ktorý sa po manipulácii s cievou zošije.

Izolácia femorálnej artérie vo femorálnom trojuholníku.

Pozdĺž projekcie ciev 10-12 cm distálne od inguinálneho väzu sa urobí 6 cm dlhý rez.Podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú vrstvu po vrstve. Pozdĺž sondy sa vypreparuje fascia lata. Sval sartorius je hákom stiahnutý mediálne. Zadná stena vagíny sartoriusového svalu sa opatrne vypreparuje, tepna sa tupo izoluje od okolitého tkaniva a pod cievu sa umiestni ligatúra zo strany žily (obr. 33, d).

Izolácia femorálnej artérie vo femorálno-popliteálnom kanáli.

Pozdĺž projekcie cievy v dolnej tretine stehna sa urobí kožný rez. Vypreparuje sa podkožné tkanivo a povrchová fascia stehna. Fascia lata sa vypreparuje pozdĺž ryhovanej sondy a sartoriusový sval sa stiahne mediálne. Predná stena kanála je prerezaná. Tepna na tejto úrovni sa nachádza pred žilou (obr. 33, e).

Izolácia hlbokej femorálnej artérie. Vykonáva sa pomocou Petrovského prístupu. Kožný rez sa vedie od hranice medzi strednou a vnútornou tretinou inguinálneho väzu smerom nadol a mierne laterálne od Kahnovej línie. Vypreparuje sa podkožné tkanivo a fascia lata stehna. Sartorius sval je stiahnutý smerom von. Stehenná tepna sa izoluje a pod ňu sa umiestni gumený pásik.

Plavidlo je ťahané dopredu a dovnútra. Ústie hlbokej femorálnej artérie sa nachádza na vonkajšej strane zadného polkruhu femorálnej artérie. Ak je potrebné izolovať tepnu na veľkú vzdialenosť, dodatočne sa vypreparujú vlákna adduktorov (obr. 33, e).

Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní stehennej tepny pod Poupartovým ligamentom (obr. 29, 30). (proximálne k úrovni pôvodu a. profunda femoris). Prietok krvi sa obnoví ľahko, pretože V tejto oblasti sa nachádzajú plavidlá pomerne veľkého kalibru, z ktorých najvýznamnejšie sú:

^ 1 * aa.pudenda externa anastomózy s aa.pudenda interna;

2 *a. obturatoria anastomoses s a. circumflexa femoris medialis;

3 *a. circumflexa ileum profunda a aa. gluteae anastomózy s

a. circumflexa femoris lateralis;

4 *a. glutea inferior anastomosis s a. circumflexa femoris medialis a rami perforantes.

Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní femorálnej artérie pod úrovňou pôvodu a. profunda femoris (obr. 29, 30). Po obliekaní sa prietok krvi obnoví oveľa lepšie, pretože... Je tu zachovaná najväčšia nádoba a. Profunda femoris, najdôležitejšie cievy podieľajúce sa na vývoji kolaterálov sú:

^ 1 * zostupná vetva a. circumflexa femoris lateralis a. rod menejcenný;

2 *a. glutea inferior et a. obturatoria anastomose s vetvami

circumflexa femoris medialis;

3 *rami perforantes a. profunda femoris anastomózy s vetvami

Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.

Komplikácie po obliekaní: ak je dôvodom podviazania tepny rana do cievy, potom je potrebné vziať do úvahy umiestnenie rany a stupeň krvácania z rany, hoci pri úzkom priebehu rany môže byť krvácanie nevýznamné. V takýchto prípadoch bude jasnejšie vyjadrené intersticiálne krvácanie, niekedy pulzujúci, prasknutý hematóm. Periférny pulz na chrbte nohy bude oslabený alebo nebude chýbať, hoci ak je poškodená hlboká tepna stehennej kosti, pulz na chrbte nohy môže byť nezmenený. Niekedy je bledosť končatiny s modrastým odtieňom a chladom. Keď sa krvácanie zastaví, rana do femorálnej artérie sa musí posúdiť podľa prítomnosti krvných zrazenín vyčnievajúcich z rany.

Pri podväzovaní tepny si treba dávať pozor najmä na jej vetvy, ktoré budú zásobovať periférne časti končatiny. Malo by sa to robiť nielen na prevenciu gangrény, ale aj na prevenciu anaeróbnej infekcie.

Ak je ligatúra na stehennej tepne umiestnená nad hlbokou tepnou stehennej kosti, vedie to k gangréne končatiny v 21,8% a nižšie - iba v 10%. Najlepšie výsledky sa dosiahnu pri súčasnej ligácii žily s rovnakým názvom.

^ Obr.29. Schéma anastomóz vetiev vonkajších, vnútorných iliakálnych artérií a femorálnej artérie.

(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior Najnebezpečnejšie úseky tepny pre podviazanie sú prečiarknuté dvomi čiarami, menej nebezpečné – jednou

^ Ryža. 30. Femorálna artéria a rod rete.

1 –a.circumflexa, 2 – a. circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 –r. priečna, 6 –r. potomkovia, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. profunda femori , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – a. genu lateralis superior, 12 - plexus patellaris, 13 – a. genu lateralis inferior, 14 – a. recidivujúci tibialis posterior, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. tibialia anterior, 17 - medzikostná membrána, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis posterior, 20 – a. recidivujúci tibialis anterior, 21 – a. genu medialis inferior, 22 – a. génové médiá, 23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior , 25 – ramus n.saphenus, 26 –r. articularis, 27 – a. rod potomkov, 28 - ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. obturatoria, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrica superficialis, 35 – a. epigastrica inferior, 36 – a. iliaca externa.

3. Vývoj kolaterál po podviazaní popliteálnej artérie.

Technika izolácie popliteálnej artérie: v strednej časti podkolennej jamky v strede medzi kondylom stehennej kosti sa vedie vertikálny alebo bajonetový kožný rez. Vypreparuje sa podkožné tukové tkanivo a povrchová fascia. Natívna fascia je prerezaná pozdĺž sondy. Vlákno sa rozdelí tupo, objaví sa podkolenná žila, ktorá sa nachádza laterálne od tepny a povrchnejšie.

Tepna leží priamo na fascia poplitea (obr. 34, g).

Kolaterálna cirkulácia po podviazaní podkolennej tepny v Jaubertovej jamke (obr. 31): krvný obeh prechádza cez rod rete articulare:

^ 1 * pobočky a. stehenná: a. rod descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis, a. perforans;

2* pobočky a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. rodové médiá;

3* ramus fibularis (z a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (z a. tibialis anterior).

Kolaterálny obeh sa vyvíja zle, pretože chýba svalová kostra, ktorá je nevyhnutnou podmienkou priaznivej činnosti ciev, preto je gangréna častá pri komplikáciách po podviazaní (15,6 %).

^ Obr.31. Schéma arteriálnych anastomóz v kolennom kĺbe.

( 1 – a.poplitea, 2 – a. rod suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 – n. ischiadicus. Najnebezpečnejšie úseky tepny pre podviazanie sú prečiarknuté dvomi čiarami, menej nebezpečné jednou).

4. Vývoj kolaterál po podviazaní tibiálnych artérií .

Technika izolácie prednej tibiálnej artérie. Projekcia prednej tibiálnej artérie zodpovedá čiare vedenej od stredu vzdialenosti medzi hlavicou fibuly a tuberositas holennej kosti do stredu vzdialenosti medzi členkami.

Distribúcia prednej tibiálnej tepny v hornej polovici nohy.

6 cm kožný rez pozdĺž projekcie cievy. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová a vnútorná fascia. m sú určené. extensor digitorum longus a m. tibialis anterior, ktoré sú do strán roztiahnuté tupými háčikmi. V priestore medzi svalmi, hlboko v rane, sa nachádza tepna, ktorá je sprevádzaná žilami s rovnakým názvom a hlbokým nervom nohy (obr. 33, h).

Distribúcia prednej tibiálnej tepny v dolnej polovici nohy.

6 cm kožný rez pozdĺž projekcie cievy. Vypreparuje sa podkožné tkanivo, povrchová a vnútorná fascia. Nájsť m. tibialis anterior a m. extensor halucis longus, ktoré sa od seba odťahujú tupými háčikmi. Predná tibiálna artéria leží na medzikostnej membráne, sprevádzaná žilami s rovnakým názvom (obr. 33, e).

Technika izolácie zadnej tibiálnej artérie. Projekcia tepny zodpovedá čiare vedenej z bodu 1 cm dozadu od vnútorného okraja holennej kosti smerom nahor, do stredu vzdialenosti medzi kalkaneálnou šľachou

a vnútorný členok v spodnej časti.

Distribúcia zadnej tibiálnej artérie v strednej polovici nohy.

6 cm kožný rez pozdĺž projekcie cievy. Podkožné tkanivo sa vypreparuje, povrchová fascia sa vypreparuje a veľká saféna nohy sa stiahne do strany. Nareže sa vlastná fascia nohy, po ktorej sa zviditeľní m soleus, vypreparuje sa skalpelom, ktorého hrot smeruje k holennej kosti. Sval sa stiahne dozadu pomocou tupého háku, čím sa odkryje hlboká vrstva správnej fascie nohy, cez ktorú je viditeľný neurovaskulárny zväzok. Lamina cruropopliteus sa otvára pomocou ryhovanej sondy mediálne od nervu.

Tepna je obnažená tupým alebo ostrým spôsobom (obr. 33, j).

Izolácia zadnej tibiálnej artérie v strednom malleole.

Oblúkový kožný rez dlhý 6 cm za členkom pozdĺž projekcie cievy. Podkožné tkanivo a povrchová fascia sa vypreparujú a izoluje sa lig. lacinarum, ktorý sa spolu s aponeurózou tíbie otvára pomocou ryhovanej sondy (obr. 34, l). Rana je rozšírená tupými háčikmi. Neurovaskulárny zväzok sa nachádza medzi šľachami flexor digitorum longus (vpredu) a flexor pollicis longus (vzadu). Zadná tibiálna artéria a žily sú umiestnené za nervom.

Kolaterálna cirkulácia po podviazaní prednej tibiálnej artérie (obr. 35). Kolaterálny obeh sa obnoví ľahko, pretože v tejto oblasti dochádza k bohatému rozvoju svalovej vrstvy, čím sa podporuje rozvoj kolaterál. Z plavidiel zapojených do vývoja kolaterálov možno rozlíšiť:

^ 1 *a. anastomózy tibialis anterior s a. peronea a calcaneal vetvy a. tibialis posterioris;

2

Komplikácie po obliekaní: vzniká gangréna končatiny v

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie zadnej tibiálnej artérie (obr. 35). Prietok krvi sa obnoví pomocou nasledujúcich ciev:

1* a. anastomózy tibialis posterior s a. peronea;

^ 2 * rami malleolares a. tibialis anterioris anastomoses a. peronea et rami a. tibialis posterioris;

3 *a. dorsalis pedis anastomózy s aa. plantares.

Komplikácie nie je časté, poruchy prekrvenia končatiny sa vyskytujú v 2,3 %.

5. Kolaterálny obeh chodidla.

Technika izolácie artérie dorsalis pedis . Projekcia tepny zodpovedá čiare vedenej od stredu vzdialenosti medzi členkami smerom k prvému medziprstovému priestoru.

6 cm kožný rez pozdĺž projekcie cievy. Vypreparuje sa podkožie, prereže sa povrchová fascia, fascia chodidla sa prereže 1-2 cm smerom von od šľachy dlhého extensor pollicis, aby nedošlo k poškodeniu puzdra šľachy. Okraje rany sa rozotierajú háčikmi, m. extensor halucis brevis sa stiahne laterálne a identifikuje sa tepna dorza nohy (obr. 33, l).

Kolaterálna cirkulácia chodidla (obr. 32). Všetky existujúce kolaterály v tejto oblasti sú tvorené pomocou nasledujúcich tepien:

1 *a. dorsalis pedis vytvára konáre: a. arcuata, ktorá anastomuje s laterálnymi tarzálnymi a plantárnymi artériami a ramus plantaris profundus, ktorý sa na chodidle podieľa na tvorbe arcus plantaris;

^ 2 *a. plantaris medialis (koncová vetva a. tibialis posterior) sa nachádza na podrážke a vlieva sa do arcus plantaris;

3 *a. plantaris lateralis (koncová vetva a. tibialis posterior) - tvorí arcus plantaris a končí anastomózou s ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, navyše anastomózuje s a. plantaris medialis.

Tepny podošvy tvoria 2 oblúky, ktoré na rozdiel od oblúkov ruky nie sú umiestnené paralelne, ale v dvoch navzájom kolmých rovinách: v horizontálnej - medzi a. plantaris medialis et lateralis, a vo vertikále - medzi a. plantaris lateralis a ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (z a. plantaris lateralis) sa spájajú s perforujúcimi dorzálnymi zadnými artériami, na prednom konci - s perforujúcimi prednými a rozpadajú sa na aa. digitales plantares, ktoré anastomujú chrbtom prstov.

Na chodidle sú teda 2 rady perforujúcich tepien spájajúcich cievy zadnej časti a chodidla.

Tieto nádoby, spájajúce a. metatarseae plantares s a. metatarseae dorsalis, tvoria anastomózy medzi a. tibiales anterior a a. tibiales posterior.

V dôsledku toho majú tieto dve hlavné tepny nohy dva typy anastomóz na chodidle v oblasti metatarzu:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Obr.32. Tepny nohy.

(A zadný povrch).

1 – a. tibialis anterior, 2 – r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforantes,

7 – aa. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsalis pedis,

13 – rete maleolare mediale.

(B plantárny povrch).

1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a - ramus superficialis (z a. plantaris medialis), 3b- ramus profundus (z A. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. digitales plantares communes,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,

9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Obr.33. Prístup k cievam panvy a dolnej končatiny.

(A– transperitoneálny prístup do iliakálnych ciev: 1 – črevné kľučky, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – aorta, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 – močový mechúr, 8 – pravý močovod; B– extraperitoneálny prístup do iliakálnych ciev: 1 – m. oblicvus internum, 2 – ureter, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. iliaca interna, B- izolácia stehennej tepny v hornej tretine: 1 – fascia lata, 2 – n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, G- izolácia stehennej tepny v strednej tretine: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – safénový nerv, 4 – sartorius sval (zatiahnutý), D- izolácia a. femoralis v dolnej tretine: 1 - m. vastus medialis, 2 - mediálna intermuskulárna priehradka stehna, 3 - nerv saphenus, 4 - a. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – tenký sval, E– prístup do hlbokej stehennej tepny:

1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,

4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, A– bajonetový rez pre prístup k podkolenným cievam: 1 – semimembranózny a semitendinózny sval, 2 – biceps femoris, 3 – a. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – m. plantaris a laterálna hlava m. gastrocnemius, 7 – stredná hlava m. gastrocnemius, Z– prístup do prednej tibiálnej tepny v hornej tretine: 1 – extensor digitorum longus, 2 – hlboký peroneálny nerv, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, I - prístup k arteria tibialis anterior v dolnej tretine: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - dlhý extensor pollicis, TO– prístup k arteria tibialis posterior: 1 – a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – musculus soleus, L- prístup k arteria tibialis posterior za stredným malleolom: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis posterior,

3 – v. tibialis posterior, M– prístup k chrbtovej tepne nohy: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – spojovacie žily, 3 – šľacha m. extensor pollicis longus.

Obr.34. Prístupy k popliteálnemu a zadnému tibialisu

plavidlá.

Ryža. 35. Schéma vývoja kolaterálnej cirkulácie pri ligácii ciev dolnej končatiny.

1 - a. glutea superior 2 – anastomóza medzi aa. gluteae superior a inferior, medzi aa. gluteae superior a inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis a profunda, ^ 3 - a. glutea inferior 4 - a. obturatoria, 5 - anastomóza medzi lonovými vetvami aa. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - lonová vetva a. epigastricae inferior, 7-vzostupná vetva a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - anastomóza medzi a. obturatoria a a. glutea inferior 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circumflexa femoris lateralis, 14 - a. profunda femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. komitans n. ischiadici, 17 - zostupná vetva a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. druhý perforans, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. genu superior lateralis, 21 - veľká komunikačná tepna (a. anastomotica), 22 - a. genu inferior lateralis, 23 - aa. genu mediales superior et inferior, 24 - a. recidivujúci tibialis anterior, 25 - a. tibialis anterior, 26 - a. tibialis posterior, 27 - a. peronea, 28 - pobočka a. peroneae, 29- anastomóza medzi a. peronea a a. tibialis posterior, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dorsalis pedis.

Literatúra.

Blinov N.I. Sprievodca chirurgickými zákrokmi. - L.:

Medicína, 1988.-224 s.

Višnevskij A.A.„Súkromná chirurgia“, príručka pre lekárov v

Tri zväzky. Zväzok 3. – Moskva. – 1963. – 662 s.

Gudimová B.S."Workshop o topografickej anatómii."

Minsk. „Vyššia škola“ – 1984. – 252 s.

Zolotko Yu.L. Atlas topografickej anatómie človeka. –

T. 1-3.-M.: Medicína, 1976.

Isakova Yu.F. atď.„Operačná chirurgia s topografiou

Anatómia detstva."

Moskva. – „Medicína“ - 1989. – 592 s.

Kovanov V.V.. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. M.:

“Medicína” - 1978.-416 s.

Littmann I. Operatívna chirurgia. - Budapešť: Vydavateľstvo Akadémie vied

Maďarsko, 1981.-1176 s.

Netter F."Atlas anatómie", 2003.

Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operačný kurz

Chirurgia a topografická anatómia - M.: "Medicína" - 1964.-744s.

Petrovský B.V. Sprievodca po operácii. - T. 8. - M.: Medgiz, 1962.

Získať M.G."Anatómia človeka." - Ed. 10. Petrohrad.

„Hippocrates“ - 2000. – 684 s.

Simbirtsev S.A., Bubnov A.N. Chirurgia: Transl. z angličtiny - St. Petersburg,

Sinelnikov R.D."Atlas ľudskej anatómie" v troch zväzkoch. Zväzok 2.

Moskva. – „Medicína“ - 1979. – 472 s.

Tichomirova V.D. atď."Detská operačná chirurgia"

Petrohrad – 2001. – 429 s.

Tonkov V.N. "Vybrané diela."

spracoval prof. B.A. Dlhá - Saburova. Medgiz –

Leningradská pobočka - 1958.

Shevkunenko V.N."Krátky kurz operatívnej chirurgie",

Leningrad. "OGIZ" - 1935. – 450. roky.

Technika odkrytia axilárnej tepny (nepriamy prístup).

Kožný rez podľa Pirogova sa robí pozdĺž hranice medzi prednou a strednou časťou podpazušia. Vypreparuje sa podkožné tkanivo a povrchová fascia. Fasciálne obaly m. coracobrachialis a krátka hlava m. biceps brachii sa otvoria, svaly sa odlúpnu a mediálne stiahnu. Pomocou ryhovanej sondy sa vypreparuje stredná stena vagíny týchto svalov a určí sa stredný nerv.

Axilárna artéria sa nachádza v podkožnom tkanive za stredným nervom. Céva sa izoluje použitím desektora a podviaže sa.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v hornej časti (proximálne k pôvodu aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Aj keď má axilárna artéria veľké množstvo krátkych a širokých bočných oblúkov a kolaterálny krvný obeh v tejto oblasti možno považovať za dostatočný, existujú určité úseky tejto cievy, ktorých podviazanie je nebezpečné z hľadiska možnosti vzniku gangrény. končatiny. Ide o úsek tepny pod pôvodom a. circumflexa humeri posterior a nad vetvou a. profunda brachii, t.j. v mieste spojenia s brachiálnou tepnou.

Prietok krvi sa však obnovuje cez hlavné kolaterálne oblúky:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomózy s a. subscapularis (cez jeho vetvu - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapule (z a. subclavia) anastomózy s aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* medzirebrové vetvy a.mamariae intemae anastomózy s a. thoraca lateralis (niekedy a. thoracoacromialis), ako aj cez lokálne tepny v priľahlých svaloch.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v dolnej časti: sa obnovuje prostredníctvom kolaterálov medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri anterior et posterior; a v menšej miere prostredníctvom početných intermuskulárnych kolaterálov. Úplná obnova krvného obehu sa tu nevyskytuje, pretože tu vznikajú menej silné kolaterály.

Komplikácie po obliekaní: poranenie vnútornej jugulárnej žily a v. axilárnych pri obnažení axilárnej tepny môže dôjsť k vzduchovej embólii, použitie kruhového objazdu k jej izolácii toto nebezpečenstvo eliminuje. Nekróza končatiny pri podviazaní a. axillaris sa vyskytuje v 28,3 %.

3. Brachiálna artéria (a. brachialis) začína na úrovni dolného okraja veľkého prsného svalu, ktorý sa nachádza mediálne od m. biceps brachii (obr. 56). V cubitálnej jamke leží brachiálna artéria pod aponeurózou m. biceps brachii a je rozdelená na radiálnu a ulnárnu artériu. Z brachiálnej artérie odchádzajú hlboká brachiálna artéria, svalové vetvy a horná a dolná ulnárna kolaterálna artéria. Hlboká brachiálna artéria(a. profunda brachii) ide dole a dozadu, spolu s radiálnym nervom ide do brachiálno-svalového kanála, zozadu sa špirálovito otáča okolo ramennej kosti a pokračuje (pri výstupe z kanála) do kolaterálnej radiálnej artérie, ktorá vydáva vetvy lakťový kĺb. Svalové vetvy odchádzajú z hlbokej brachiálnej artérie (do m. triceps brachii), deltoidná vetva (do svalu rovnakého mena); tepny zásobujúce humerus a strednú kolaterálnu tepnu (do lakťového kĺbu).

Horná ulnárna kolaterálna artéria(a. collateralis ulnaris superior) začína od brachiálnej artérie v strednej časti ramena, prechádza v zadnej mediálnej ulnárnej ryhe, dáva vetvy susedným svalom a puzdru lakťového kĺbu. Dolná ulnárna kolaterálna artéria(a. collateralis ulnaris inferior) začína nad mediálnym epikondylom humeru, dáva vetvy lakťovému kĺbu a susedným svalom.

Ulnárna tepna(a. ulnaris) začína od brachiálnej artérie na úrovni krčka rádia, ide pod pronator teres, potom prechádza v ulnárnej ryhe na predlaktí spolu s ulnárnymi žilami a nervom a ide do ruky. Na palmárnej strane ruky sa ulnárna artéria anastomózuje s povrchovou vetvou radiálnej artérie a vytvára povrchový palmárny oblúk(arcus palmaris superficialis), ktorý sa nachádza pod palmárnou aponeurózou (obr. 57). Svalové vetvy odchádzajú z ulnárnej artérie, ulnárnej recidivujúcej artérie, spoločnej interoseálnej artérie, palmárnej a dorzálnej karpálnej vetvy a hlbokej palmárnej vetvy. Ulnárna recidivujúca artéria(a. reccurens ulnaris) odstupuje od počiatočnej časti ulnárnej tepny, prechádza smerom nahor a anastomózuje s dolnou ulnárnou kolaterálnou artériou (predná vetva) as ulnárnou kolaterálnou artériou superior (zadná vetva). Spoločná medzikostná tepna(a. interossea communis) odstupuje od začiatku ulnárnej tepny a hneď sa delí na prednú a zadnú medzikostnú tepnu. Predná medzikostná tepna(a. interossea anterior) prebieha pozdĺž prednej strany medzikostnej membrány predlaktia, vydáva svalové vetvy a podieľa sa na tvorbe prednej siete zápästia. Zadná medzikostná tepna(a. interossea posterior) preráža medzikostnú membránu predlaktia, vydáva svalové vetvy a podieľa sa na tvorbe dorzálnej siete zápästia. Dorzálna karpálna vetva(g. carpalis dorsalis) odstupuje z ulnárnej tepny vedľa pisiformnej kosti, podieľa sa na tvorbe dorzálnej siete zápästia. Hlboká palmárna vetva(g. palmaris profundus) odstupuje laterálne od ulnárnej tepny na úrovni pisiformnej kosti a v anastomóze s terminálnou časťou a. radialis sa podieľa na tvorbe hlbokého palmárneho oblúka. Od povrchového palmárneho oblúka sa rozprestiera distálne k druhému, tretiemu a štvrtému interdigitálnemu priestoru tri spoločné palmárne digitálne tepny(aa. digitales palmares communes).

Ryža. 56.

Čelný pohľad.

• 1 - brachiálna artéria,
• 2 - hlboká tepna ramena,
• 3 - horná ulnárna kolaterálna artéria,
• 4 - dolná ulnárna kolaterálna artéria,
• 5 - šľacha bicepsu brachii,
• 6 - biceps brachii sval,
• 7 - vetvy na kožu a svaly,
• 8 - svalové vetvy,
• 9 - coracobrachialis sval,
• 10 - veľký prsný sval.

Ryža. 57. Tepny predlaktia a ruky. Čelný pohľad: 1 - dolná ulnárna kolaterálna artéria, 2 - brachiálna artéria,

• 3 - povrchový flexor digitorum, 4 - ulnárna recidivujúca artéria, 5 - ulnárna artéria,
• 6 - predná medzikostná tepna, 7 - hlboký ohýbač prstov, 8 - palmárna sieť zápästia,
• 9 - hlboká palmárna vetva, 10 - hlboký palmárny oblúk, 11 - palmárne metakarpálne tepny, 12 - povrchový palmárny oblúk, 13 - spoločné palmárne digitálne tepny, 14 - vlastné palmárne digitálne tepny, 15 - palcová tepna, 16 - povrchová palmárna vetva, 17 - pronator quadratus, 18 - radiálna artéria, 19 - zadná medzikostná artéria,
• 20 - spoločná interosseózna artéria, 21 - radiálna rekurentná artéria, 22 - hlboká vetva radiálneho nervu, 23 - pronator teres, 24 - stredný nerv.

Radiálna tepna(a. radialis) ide dole pod fasciu a kožu, potom prechádza okolo styloidného výbežku rádia, prechádza na chrbát ruky a cez 1. intermetakarpálny priestor preniká do dlane. Koncový úsek a. radialis anastomózuje s hlbokou palmárnou vetvou ulnárnej tepny a tvorí hlboký palmový oblúk (arcus palmaris profundus). Z tohto oblúka odchádzajú palmárne metakarpálne artérie (aa. metacarpeae palmares), ktoré ústia do spoločných palmových digitálnych artérií (vetvy povrchového palmového oblúka) (obr. 58). Na dlani vydáva radiálna tepna tepnu palca (a. princeps pollicis), ktorá vydáva vetvy na obe strany palca, a radiálnu tepnu ukazováka (a. radialis indicis). Z a. radialis po jej dĺžke vyčnieva artéria radialis recurens (a. reccurens radialis), ktorá anastomózuje s arteria colateralis radialis, povrchová palmárna vetva (r. palmaris superficialis), anastomuje na dlani s terminálnym úsekom arteria ulnaris. ; dlaňová zápästná vetva (g. carpalis palmaris), podieľajúca sa na tvorbe dlaňovej siete zápästia, dorzálna zápästná vetva (g. carpalis dorsalis), zúčastňujúca sa spolu s rovnomennou vetvou ulnárnej tepny a s. vetvy medzikostných tepien pri tvorbe dorzálnej siete zápästia. Z tejto siete odchádzajú 3-4 dorzálne metakarpálne artérie (aa. metacarpales dorsales) a z nich - dorzálne digitálne artérie (aa. digitales dorsales).

Ryža. 58.

• 1 - predná medzikostná tepna,
• 2 - palmárna zápästná vetva,
• 3 - palmárna sieť zápästia,
• 4 - lakťová tepna, 5 - hlboká palmárna vetva lakťovej tepny,
• 6 - hlboký palmový oblúk,
• 7 - palmárne metakarpálne tepny,
• 8 - spoločné palmárne digitálne tepny, 9 - vlastné palmárne digitálne tepny, 10 - palcová tepna, 11 - radiálna tepna,
• 12 - palmárna karpálna vetva.

.
93. Obnaženie a podviazanie axilárnej tepny.

Projekcia axilárnej tepny: pozdĺž línie na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov v podpazuší (podľa Pirogova).

Technika expozície a podviazania axilárnej tepny:

1. Poloha pacienta: na chrbte je horná končatina posunutá do strany v pravom uhle a položená na príručný stolík

2. Incízia kože, podkožného tuku, povrchovej fascie 8-10 cm dlhá, mierne pred projekčnou líniou, zodpovedajúca konvexnosti brucha coracobrachialis svalu

3. Pomocou ryhovanej sondy vypreparujeme prednú stenu pošvy m. coracobrachialis.

4. Sval stiahneme smerom von a opatrne, aby sme nepoškodili axilárnu žilu spojenú s fasciou, vypreparujeme zadnú stenu vagíny korakobrachiálneho svalu (ktorá je zároveň prednou stenou cievneho obalu)

5. Natiahneme okraje rany, zvýrazníme prvky neurovaskulárneho zväzku: vpredu je axilárna artéria (3) pokrytá stredným nervom (1), laterálne - muskulokutánnym nervom (2), mediálne - nervom medianus (1). kožné mediálne nervy ramena a predlaktia (6), ulnárnym nervom , za - radiálnym a axilárnym nervom. Axilárna žila (5) a kožné nervy ramena a predlaktia sú posunuté mediálne, stredný nerv je posunutý laterálne a axilárna artéria je izolovaná.

6. Tepna je podviazaná dvoma ligatúrami (dve pre centrálny úsek, jedna pre periférny) POD VZNIKOM tr. thyrocervicalis NAD PÔVODOM podlopatkovej tepny (a.subscapularis). Kolaterálna cirkulácia sa vyvíja v dôsledku anastomóz medzi supraskapulárnou artériou (z tyreocervikálneho kmeňa podkľúčovej artérie) a cirkumflexnou lopatkovou artériou (z podskapulárnej artérie - vetvy axilárnej artérie), ako aj medzi priečnou krčnou artériou ( vetva arteria subclavia) a arteria thoracodorsalis (z arteria subskapularis - vetvy arteria axillaris).

94. Obnaženie a podviazanie brachiálnej tepny.

P
projekcia brachiálnej tepny definovaná ako čiara od vrcholu axily pozdĺž vnútornej drážky ramena do stredu vzdialenosti medzi mediálnym kondylom humerusu a šľachou m. biceps brachii.

Expozícia a podviazanie brachiálnej artérie je možné pri:

a) v strednej tretine ramena:

1. Poloha pacienta: na chrbte, paže vystreté do strany na predlžovacom stole

2. Palpáciou určíme mediálny okraj m. biceps brachii, potom 2 cm smerom von od projekčnej línie pozdĺž konvexnosti brucha tohto svalu urobíme 6-8 cm dlhý rez v koži, podkožnom tukovom tkanive, a povrchová fascia.

3. Natiahneme okraje kožnej rany a prerežeme prednú stenu jej fasciálneho puzdra pozdĺž mediálneho okraja bicepsového svalu.

4. Bicepsový sval stiahneme laterálne a pomocou ryhovanej sondy vypreparujeme zadnú stenu fasciálneho obalu svalu (ktorá je zároveň prednou stenou cievneho obalu)

5. Určte brachiálnu artériu (stredný nerv sa nachádza najpovrchnejšie na okraji bicepsového svalu, ramenná artéria prechádza pod ním)

6. Axilárnu artériu podviažeme pod začiatkom a.profunda brachii (potom sa vyvinie kolaterálna cirkulácia cez anastomózy medzi hlbokou brachiálnou artériou a a.collateralis ulnaris superior s rekurentnými vetvami a. radialis a ulnaris)

b ) v lakťovej jamke:

1. Poloha pacienta: na chrbte je tepna abdukovaná v pravom uhle a fixovaná v supinačnej polohe.

2. Kožný rez dlhý 6-8 cm v strednej tretine projekčnej línie od bodu 2 cm nad mediálnym kondylom ramena cez stred lakťa po vonkajší okraj predlaktia.

3. V.mediana basilica sa prekríži medzi dvoma ligatúrami, pričom treba dávať pozor, aby sa nepoškodil vnútorný kožný nerv predlaktia v strednom rohu rany.

4. Tenká fascia a lesklé vlákna lichobežníkového väzu Pirogova (aponeurosis m. bicipitis brachii), vychádzajúce zo šľachy bicepsu šikmo nadol a mediálne, sa narežú skalpelom a potom sa narežú pozdĺž ryhovanej sondy pozdĺž línie kože. rez

5. Natiahneme ranu, na mediálnom okraji šľachy bicepsu nájdeme brachiálnu artériu a od nej mierne dovnútra - stredný nerv.

6. Podviažeme brachiálnu artériu (kolaterálna cirkulácia v tejto oblasti je dobre vyvinutá v dôsledku anastomóz medzi vetvami a. brachialis a spätnými cievami a. radialis a ulnaris)

95. Cievna sutúra (manuálna Carrelova, mechanická). Operácie poranení veľkých ciev.

1912, Carrel - prvýkrát navrhol techniku ​​cievneho šitia.

Cievne šitie sa používa na obnovenie hlavného prietoku krvi pri liečbe:

a) traumatické a chirurgické poškodenie krvných ciev

b) aneuryzmy obmedzeného rozsahu, segmentové oklúzie, trombóza a cievna embólia.

Materiály: nevstrebateľné syntetické monofilové nite (z prolénu - zlatý štandard, mersilén, etylón, etibond) a atraumatické strihacie-prepichovacie zakrivené ihly ("prenikajúca" špička a tenké okrúhle telo).

Nástroje: najčastejšie sa používajú špeciálne nástroje: cievne svorky (Satinsky laterálny push-up, rovné a zakrivené buldogy), disektorové nožnice, anatomické pinzety.

Typy cievnych stehov:

A. ručný steh

a) kruhový (kruhový): 1. súvislý (krútený) 2. uzlový

b) bočné: 1. súvislé (krútené) 2. uzlové; 1. priečny 2. pozdĺžny

B. mechanická sutúra – aplikovaná zariadeniami na zošívanie ciev

Hlavné ustanovenia techniky cievneho šitia:

1. Dostatočná mobilizácia zošívanej cievy (do 1-2 cm)

2. Dôkladné prekrvenie operačného poľa (zovretie lúmenu cievy gumenými rukavicami - turnikety, prst alebo strnisko v rane, Hoepfnerove kliešte a pod.)

3. Steh sa umiestni cez všetky vrstvy steny cievy

4. Konce, ktoré sa majú zošiť, sa musia dotýkať intimy

5. Ihla sa zavedie približne 1 mm od okraja cievy; interval medzi očkami je 1-2 mm.

6. Švy musia byť dostatočne utiahnuté, cievny steh musí byť vzduchotesný tak pozdĺž línie kontaktu cievnych stien, ako aj v miestach prechodu závitov.

7. Prúd krvi sa obnoví tak, že sa najskôr odstráni distálne a potom proximálne svorky.

8. Cievna operácia sa vykonáva za hypokoagulačných podmienok (injekcia heparínu do žily - 5000 jednotiek a lokálne - 2500 jednotiek heparínu rozpustených v 200 ml fyziologického roztoku)

Spôsob aplikácie kruhového kontinuálneho (zábalového) Carrelovho stehu

(v súčasnosti sa používa iba v mikrochirurgii na šitie ciev s malým priemerom):

1. Pri poranení cievy sa intima a médium sťahujú a pohybujú proximálne, preto je potrebné opatrne vyrezať prebytočnú adventíciu.

2. Umiestnite tri fixačné stehy v rovnakej vzdialenosti od seba (120), čím spojte okraje cievy, ktorá sa má zošiť. Za týmto účelom prešijeme oba konce cievy tromi atraumatickými niťami cez všetky vrstvy (jedna zo strany adventície, druhá zo strany intimy) vo vzdialenosti 1,0 mm od okraja. Okraje nádob spojíme a zviažeme nite. Po natiahnutí za konce nití nadobudne lúmen cievy trojuholníkový tvar, ktorý zaisťuje, že sa ihla nezachytí protiľahlou stenou pri aplikácii obopínajúceho stehu medzi držiaky.

3
. Okraje sa zošijú postupne, pričom sa vždy spojí hlavná ligatúra s držiakom nite.
Schéma aplikácie kruhového Carrelovho stehu:

a – aplikácia pobytových stehov; b – približovanie okrajov krvných ciev k sebe; c – zošitie jednotlivých okrajov cievy; d – dokončený šev plavidla.
Technika A.I. Morozova (teraz používaná pri chirurgii stredných a veľkých ciev):

1
. Namiesto troch pobytových stehov sa používajú dva. Úloha tretieho držiteľa je priradená hlavnému vláknu.

2. Na jednu (prednú) stenu cievy sa aplikuje obopínajúci steh, potom sa svorky s cievou otočia o 180 a zošije sa druhý polkruh cievy.

Chyby a komplikácie pri aplikácii cievneho stehu:

1. Zúženie priesvitu cievy (stenóza) – vzniká najčastejšie v dôsledku zachytenia prebytočného tkaniva. Odstránenie defektu: excízia okrajov cievy pozdĺž línie stehu a aplikácia novej end-to-end anastomózy s kruhovým stehom end-to-end a transverzálnou stranou alebo aplikácia laterálnej žilovej náplasti s pozdĺžnou stranou. sutúra.

2. Krvácanie pozdĺž línie stehu – vzniká častejšie pri nedostatočnom utiahnutí závitu, oslabení cievnej steny zápalom, stenčovaním, alebo prerezaním stehu. Eliminácia: aplikácia tampónov, hemostatickej gázy na cievu, aplikácia jednotlivých stehov v tvare U alebo prerušovaných stehov, fibrínové lepidlo.

3. Cievna trombóza– vzniká v dôsledku chýb pri aplikácii stehov, dočasného upnutia cievy, zastrčenia intimy a adventície. Eliminácia: disekcia tepny a odstránenie trombu, kontrola ciev pomocou balónikových katétrov.

Spôsob aplikácie mechanického stehu.

Konce nádoby sú lemované a pripevnené na puzdrách zošívačky a prítlačných častí zošívačky (Gudov, Androsov), tieto sú spojené a pomocou špeciálnej páky sú steny nádoby zošité tantalovými sponkami (sponami ).

Hlavné výhody mechanického švu: rýchlosť anastomózy; absolútna tesnosť anastomózy; nedostatok materiálu na šitie (klip) v lúmene cievy; možnosť vzniku stenózy je vylúčená.

Operácie poranení veľkých ciev:

1. Prístup k cievam sa vykonáva na tých miestach, kde sa nachádzajú najpovrchnejšie (krčný trojuholník pre spoločné krčné tepny, Kenova línia (od spina iliaca anterior superior od mediálneho kondylu femuru) pre femorálnu artériu atď.)

2. Hlavné typy vykonávaných operácií:

a) priloženie bočného stehu na ranu

NB! Ak sú naraz poškodené dve steny veľkej cievy (napríklad ranou po guľke), rana prednej steny cievy by sa mala rozšíriť, rana zadnej steny by sa mala zošiť z lúmenu cievy, a ranu prednej steny treba zašiť.

b) aplikácia kruhového stehu (pri prechode cievami)

c) cievna protetika (ak nie je možné dotiahnuť steny cievy, častejšie sa používajú protézy z polytetrafluóretylénu, lavsanu, dacronu, homo- a xeno-bioprotézy)

d) podviazanie tepny – vykonáva sa ako posledná možnosť v prípade:

1. prítomnosť rozsiahlych defektov a poškodenia krvných ciev, keď obeť vyžaduje resuscitačné opatrenia

Podviazanie poškodených tepien zachráni život obete, ale vedie k ischémii rôznej závažnosti. Zvlášť nebezpečné je podviazanie iliakálnych artérií, femorálnej artérie, popliteálnej artérie, spoločných a vnútorných krčných artérií a axilárnej artérie.

96. Sutura šľachy (Cuneo) a nervu.

Tenorafia- zošívanie šliach.

Požiadavky na stehy šliach:

1. Šev musí byť jednoduchý a technicky realizovateľný

2. Steh by nemal výrazne narušiť prekrvenie šliach

3. Pri aplikácii stehu je potrebné dbať na zachovanie hladkej klznej plochy šľachy a obmedziť používanie nití na minimum

4. Šev by mal dlho pevne držať konce šliach a zabrániť ich rozvlákneniu.

Indikácie pre aplikáciu stehu šľachy:

a) čerstvé rany s poškodením šliach

b) šitie šliach v oneskorenom období na obnovenie funkcie flexorov a extenzorov

Klasifikácia šľachových stehov (podľa V.I. Rozova):

1. stehy s uzlami a vláknami umiestnenými na povrchu šľachy (hnedý steh v tvare U pre ploché šľachy)

2. vnútrotrupové stehy s uzlami a vláknami umiestnenými na povrchu šľachy (Langeho steh)

3. vnútrotrupové stehy s uzlami ponorenými medzi koncami šľachy (cuneo steh)

4. iné stehy (Kirschnerova metóda – použitie fascie na ovinutie a spojenie šľachy)

T Technika šitia cuneo šľachy:

1. Oba konce dlhej hodvábnej nite navlečieme na dve rovné tenké ihly.

2. Najprv sa cez šľachu urobí tenký vpich, vzdialený 1-2 cm od jej konca, potom sa šľacha prepichne šikmo oboma ihlami. V dôsledku toho sa vlákna pretínajú.

3. Táto technika sa opakuje 2-3 krát, kým sa nedosiahne koniec segmentu šľachy.

4. Potom začnú rovnakým spôsobom zošívať ďalšiu časť šľachy.

5. Keď sú nite utiahnuté, konce šľachy sa dotýkajú.

Nervovú sutúru prvýkrát vyvinul Nelaton (1863) a uviedol do praxe Langer (1864).

Hlavný účel stehu: presné porovnanie vyrezaných zväzkov poškodeného nervu s minimálnou traumou ako pre neho, tak pre okolité tkanivá, pretože nadmerná trauma zvyšuje degeneratívne javy v nervovom kmeni a podporuje rozvoj jazvového tkaniva v jeho obvode.

Indikácie pre šitie nervov:

a) úplné anatomické zlomenie nervového kmeňa

Podľa spôsobu aplikácie sa rozlišuje 1. epineurálny a 2. perineurálny nervový steh.

Technika aplikácie epineurálnej sutúry:

1. Izolácia zo strany nezmenenej časti proximálneho konca nervu v smere zóny poškodenia

2. Konce nervu alebo neurómu sa vyrežú v nezmenenom tkanive veľmi ostrou čepeľou, takže línia rezu je extrémne rovnomerná.

3. Epineurálny steh sa aplikuje niťou na rezacej ihle.

4. Po obvode nervu sa mobilizuje epineurium, porovnávajú sa konce nervu. Zarovnanie koncov by nemalo byť príliš tesné (diastáza 0,5-1 mm).

5. Vo vzdialenosti 1 mm od okraja nervu sa ihla vpichne kolmo na jeho povrch tak, aby prešla len epineuriom.

6. Ihla sa zachytí držiakom ihly a vloží sa zvnútra do opačného konca nervu.

7. Uzol je zviazaný, pričom koniec vlákna zostáva dlhý 3 cm.

8. Podobne sa aplikuje druhý vodiaci steh pod uhlom 180 vzhľadom na prvý.

9. Epineurium je natiahnuté a ďalšie 1-2 stehy sú umiestnené na prednom polkruhu nervu.

10. Intermediárne epineuriálne stehy sa umiestnia medzi pobytové stehy, čím sa zabráni otočeniu epineuria dovnútra.

11. Zošitý nerv sa umiestni do lôžka pripraveného v nezmenených tkanivách

T Technika aplikácie perineurálneho stehu:

1. Nerv je izolovaný ako pri aplikácii epineurálneho stehu. Epineurium sa odstráni 5-8 mm od oboch koncov nervu, aby sa otvoril prístup k zväzkom.

2. Pomocou nite na rezacej ihle za perineuriom sa každá skupina zväzkov zošije samostatne (2-3 stehy pre každú skupinu). Obnova celistvosti zväzkov začína najhlbšie umiestnenými zväzkami.

97. Amputácia ramena.

Technika amputácie ramena má vlastnosti v závislosti od úrovne jej implementácie:

A) v dolnej tretine.

1. Analgézia: zvyčajne celková anestézia.

2. Pred amputáciou sa aplikuje hemostatický turniket.

3. Pomocou stredného amputačného noža sa v koži urobí kruhový rez do správnej fascie

4. Vpredu, na flexorovej ploche, kvôli vysokej kontraktilite kože je rez vedený o 2 cm distálnejší ako vzadu (kontraktilita kože nad predno-vnútorným povrchom je 3 cm, na postero-vonkajšom povrchu 1 cm)

6. Po stiahnutí kože a svalov prerežte svaly na kosti druhýkrát. Je dôležité nezabudnúť na prerezanie radiálneho nervu umiestneného na zadnom vonkajšom povrchu.

7. Periosteum sa odreže 0,2 cm nad zamýšľaným rezom a odlúpne sa smerom nadol. Videli kosť.

8. Brachiálna artéria, hlboká brachiálna artéria, horná ulnárna kolaterálna artéria sú podviazané a stredný, ulnárny, radiálny, laterálny a mediálny kožný nerv predlaktia sú vysoko odrezané.

9. Po odstránení turniketu aplikujte ligatúru na malé cievy.

10. Zošijeme si vlastnú fasciu a aplikujeme kožné stehy s drenážou na 2. deň.

b) v strednej tretine– vykonáva sa pomocou dvojchlopňovej fasciokutánnej metódy

1. Koža a jej vlastná fascia sú vypreparované vo forme dvoch (predná dlhá a zadná krátka) chlopne. Chlopne sú oddelené smerom nahor.

2. Na úrovni základne oddelených chlopní sú svaly prekrížené. V tomto prípade je biceps brachii prekrížený distálne od ostatných.

3. Mierne proximálne k miestu zamýšľaného prerezania kosti sa okostice prereže a mierne sa posunie nadol a potom sa kosť prepíli.

4. V pahýli sú podviazané brachiálna artéria, hlboká brachiálna artéria, horná ulnárna kolaterálna artéria a skrížené stredné, radiálne, ulnárne, muskulokutánne a mediálne kožné nervy predlaktia.

5. Okraje prerezanej fascie sú spojené prerušovanými stehmi. Stehy sú umiestnené na koži s drenážou.

V) v hornej tretine– amputácia sa vykonáva s vytvorením pahýľa z dvoch muskulokutánnych chlopní, pokiaľ možno so zachovaním deltového svalu a hlavice ramennej kosti (pre kozmetické a funkčné výhody; poskytuje schopnosť niesť váhu na ramene, zlepšuje podmienky pre protetiku) :

1. Vyrežte prvú chlopňu vrátane deltového svalu s kožou, ktorá ho pokrýva, pričom zachováte axilárny nerv.

2. Na mediálnom povrchu ramena sa vyreže druhá muskulokutánna alebo fasciokutánna chlopňa

3. Prekryte rez ramennej kosti prvou chlopňou a spojte ju stehmi s druhou chlopňou.

4. Po operácii je pahýľ ramena fixovaný v polohe abdukcie o 60-70% a flexia o 30%, aby sa zabránilo adduktorovej kontraktúre ramena.