Príznaky intestinálnej obštrukcie u dospelých. Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie

Črevná obštrukcia je akútne ochorenie tráviaceho traktu, pri ktorom sa v črevách tvorí prekážka výstupu. výkaly. Ide o veľmi bolestivý stav, ktorý môže byť smrteľný, ak sa neodkladne nevyhľadá lekárska pomoc. Obštrukcia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, od novorodencov až po starších ľudí.

Príznaky tohto ochorenia sú často mylne považované za príznaky iných ochorení tráviaceho traktu a ľudia sa s nimi snažia vyrovnať sami. To je absolútne nemožné urobiť, pretože len včas lekárska pomoc môže zachrániť život pacienta. Toto ochorenie je možné liečiť len na lôžkovom chirurgickom oddelení.

Čo to je?

Črevná obštrukcia pozostáva z čiastočného alebo úplného zastavenia pohybu obsahu (chymu) cez črevá. Vyžaduje si naliehavý lekársky zásah, keďže ide o život ohrozujúci stav.

Príčiny

Predisponujúce faktory pre mechanickú črevnú obštrukciu:

• zrasty v brušnej dutine,
• predĺženie sigmoidného hrubého čreva Staroba,
• vrodená dolichosigma
• mobilné cékum,
• ďalšie vrecká a záhyby pobrušnice,
• prietrže prednej brušnej steny a vnútorné prietrže.

Príčiny môžu byť benígne a zhubné nádory rôzne oddeleniačriev, čo vedie k obštrukčnej obštrukcii. Obštrukcia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice nádorom zvonku, vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálnej, nádorovej alebo zápalovej infiltrácie. S prehrou tri ku piatim lymfatické uzlinyčrevnej mezentérie a nádorovej genézy črevnej obštrukcie je miera vyliečenia 99 percent. Exofytické nádory (alebo polypy) tenké črevo, ako aj Meckelov divertikul môže spôsobiť intususcepciu.

Pri iných typoch obštrukcie sú provokujúcimi faktormi často zmeny intestinálnej motility spojené so zmenami v stravovaní:

• použitie veľká kvantita vysokokalorické potraviny
• ťažký príjem potravy na pozadí dlhodobého pôstu (možný volvulus tenkého čreva);
• prechod z dojčenia na umelé kŕmenie u detí prvého roku života.

Paralytická obštrukcia sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia) a peritonitídy.

Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s príznakmi črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu je zaznamenané pri obmedzenej fyzickej aktivite ( pokoj na lôžku) a v dôsledku dlhodobo neliečiteľných žlčových resp obličková kolika.

Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami mozgu alebo miechy (metastázy malígnych nádorov, tabes dorsalis atď.), otravou soľami ťažkých kovov (napríklad olovo) a hystériou.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

Črevná obštrukcia akútny stupeň- mimoriadne nebezpečný stav, pri ktorom je narušená normálna pasáž gastrointestinálneho obsahu. Symptómy akútna obštrukcia celkom podobné čiastočnému. Vyskytuje sa však rýchlejšie, agresívnejšie a výraznejšie.

• silná bolesť brucha, ktorá sa vyskytuje bez ohľadu na čas jedla;
• nevoľnosť;
• silné vracanie (čím silnejšia je úroveň obštrukcie, tým závažnejšie je vracanie);
• nadúvanie;
• žiadne emisie plynov;
• porucha čriev.

Ak takýto stav nastane, je potrebné súrne kontaktujte sanitku. Vzácny premárnený čas môže určiť ďaleko od priaznivej prognózy liečby.

Symptómy

Ak máte podozrenie na črevnú obštrukciu, je dôležité vedieť, že takéto ochorenie má príznaky, ktoré sa vyvíjajú v 3 obdobiach:

1. Skoré obdobie, prvých 12 hodín (alebo menej). Existuje nadúvanie a pocit ťažkosti v žalúdku, nevoľnosť. Potom sa objaví bolesť, ktorej povaha a intenzita závisí od príčiny patológie. Ak je črevo stlačené zvonku, napríklad ak je diagnostikovaná adhezívna črevná obštrukcia, potom sú symptómy bolesti konštantné, ale ich intenzita sa mení: od strednej po silnú, čo vedie k šokovému stavu. Keď je lúmen zablokovaný zvnútra, sú paroxysmálne, trvajú niekoľko minút a potom zmiznú. Zvracanie nastáva, keď je narušený prechod potravy zo žalúdka do čriev.
2. Medziobdobie, od 12 do 24 hodín. Príznaky intestinálnej obštrukcie sa stávajú závažnými. Bez ohľadu na príčinu ochorenia je bolesť konštantná, nadúvanie sa zvyšuje a vracanie je časté a hojné. Rozvíja sa dehydratácia a črevný edém.
3. Neskoré obdobie, od 24 hodín. Známky črevnej obštrukcie u dospelých a detí v tomto štádiu naznačujú zapojenie celého organizmu do patologického procesu. Zvyšuje sa dychová frekvencia, zvyšuje sa teplota v dôsledku bakteriálnej intoxikácie, zastavuje sa tvorba moču a zintenzívňujú sa bolesti brucha. Môže sa vyvinúť peritonitída a sepsa.

Ako sa črevná obštrukcia prejavuje, závisí čiastočne od toho, kde sa nachádza. Áno, zvracanie skoré obdobie Ochorenie je typické pre patológiu v tenkom čreve, najmä v jeho horných častiach, a zápchu a poruchu výtoku plynov - v hrubom čreve. Ale v neskoré obdobie Keď sa vyvinie peritonitída, tieto príznaky sa vyvinú s akýmkoľvek typom obštrukcie.

Diagnostika

Na diagnostiku črevnej obštrukcie je potrebných niekoľko laboratórnych a inštrumentálnych štúdií:

• biochemický krvný test môže naznačovať abnormality metabolické procesy(porušenie zloženia mikroelementov, zníženie bielkovín);
• všeobecný krvný test - počas zápalových procesov môže dôjsť k zvýšeniu leukocytov;
• kolonoskopia (vyšetrenie hrubého čreva pomocou snímača s videokamerou na konci) pomáha pri obštrukcii hrubého čreva, na vyšetrenie tenkého čreva sa používa irrigoskopia;
• Pri tejto diagnóze je povinné röntgenové vyšetrenie čreva. Zavedením látky nepriepustnej pre žiarenie do črevného lúmenu možno určiť úroveň rozvoja črevnej obštrukcie;
• Ultrazvukové vyšetrenie nie je vždy informatívne, pretože pri črevnej obštrukcii sa v bruchu hromadí vzduch, čo narúša normálne hodnotenie údajov.

V zložitých prípadoch sa robí laparoskopické vyšetrenie brušnej dutiny, pri ktorom sa malým vpichom zavedie do brušnej dutiny snímač s videokamerou. Tento postup vám umožňuje preskúmať brušné orgány a diagnostikovať presná diagnóza, av niektorých prípadoch okamžite vykonať liečbu (volvulus, zrasty).

Je potrebné odlíšiť črevnú obštrukciu od:

• akútna apendicitída (ultrazvuk, lokalizácia vpravo iliakálna oblasť);
• perforované vredy žalúdka a dvanástnika (FGDS, rádiografia s kontrastnou látkou);
• renálna kolika (ultrazvuk, urografia).

Na objasnenie diagnózy sú vždy potrebné ďalšie výskumné metódy, pretože nie je možné rozlíšiť črevnú obštrukciu iba symptómami.

Dôsledky črevnej obštrukcie

Toto ochorenie, ak sa nelieči, vedie k mase závažné komplikácie. Vypnutie časti čreva, ktoré sa stane mŕtvou v dôsledku prerušenia zásobovania krvou, teda spôsobí narušenie jeho trávenia a vstrebávania živín.

Odmietnuť ochranné funkcie sliznice vedie k zvýšeniu priepustnosti črevnej steny pre baktérie a ich metabolické produkty – dochádza k ťažkej intoxikácii a následne bakteriálnym komplikáciám: zápal pobrušnice, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov. Zastavenie vstrebávania v odumretom čreve sa týka aj vody. Nedostatočný vstup do krvi, spojený s časté vracanie vedie k rýchlej dehydratácii organizmu.

Všetky tieto javy sa vyvíjajú pomerne rýchlo a vedú k nevyhnutnej smrti v priebehu niekoľkých dní, ak pacient nie je urýchlene transportovaný do chirurgickej nemocnice.

Liečba črevnej obštrukcie

Liečba akútnej črevnej obštrukcie začína konzervatívnymi opatreniami. Bez ohľadu na dôvod, ktorý to spôsobil tento štát, všetkým pacientom sa ukazuje hlad a odpočinok. Nazogastrická sonda sa zavedie cez nos do žalúdka. Je potrebné vyprázdniť žalúdok, čo pomáha zastaviť zvracanie. Začne sa intravenózne podávanie roztokov a liekov (spazmolytiká, analgetiká a antiemetiká).

Stimulácia intestinálnej motility sa uskutočňuje subkutánnym podávaním proserínu. Ak je kýla uškrtená, je potrebné ju vykonať urgentná operácia– v takejto situácii nie je možné bez chirurgického zákroku odstrániť črevnú obštrukciu. V iných prípadoch, ak je konzervatívna liečba neúčinná, je potrebná aj chirurgická intervencia.

Pred operáciou je potrebná elastická bandáž dolných končatín na prevenciu tvorby trombov v žilách nôh.

Operácia na črevnú obštrukciu sa vykonáva pod celková anestézia(intubačná endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami). Pre túto patológiu je potrebné vykonať širokú strednú laparotómiu - stredný rez na prednej brušnej stene. Takýto rez je potrebný na adekvátne vyšetrenie brušných orgánov a hľadanie choroby, ktorá spôsobila nepriechodnosť čriev. V závislosti od zistenej príčiny sa vykonáva vhodná chirurgická liečba.

Výživa

Po liečbe akejkoľvek formy črevnej obštrukcie je potrebné prísne sledovať výživu a dodržiavať diétu.

V prípade črevnej obštrukcie sú prísne zakázané produkty, ktoré podporujú plynatosť a zápchu:

• údené, solené, horúce, korenené jedlá;
• sóda, káva, alkohol;
• sladkosti a čokoláda;
• tučné mäso, ryby;
• ťažko stráviteľné obilniny (proso, perličkový jačmeň);
• strukoviny, huby;
• čerstvý chlieb a pečivo;
• biela kapusta;
• jablká;
• kefír, kyslá smotana, syr, smotana, mlieko.

V prvom mesiaci po operácii jedzte pyré. Povolené sú nasledujúce produkty:

• zelenina po tepelné spracovanie, Nie spôsobujúce nadúvanie brucho;
• ovocie, ktoré nespôsobuje nadúvanie, mleté ​​alebo pečené;
• nízkotučný tvaroh, acidophilus;
• obilniny (krupica, pohánka, ryža, ovsené vločky);
• chudé mäso a ryby;
• kompóty a želé z ovocia a bobúľ.

Ako pri každom črevnom ochorení, aj pri CI sa odporúča jesť často a v malých porciách. Tým sa znižuje zaťaženie gastrointestinálneho traktu, reguluje sa sekrécia žalúdočných štiav a žlčové kyseliny, uľahčuje prácu tenkého a hrubého čreva. Vyhnite sa konzumácii potravín, ktoré sú príliš horúce alebo príliš studené. Vyhnite sa tiež konzumácii hrubých jedál, ktoré sú ťažko stráviteľné. Minimalizujte príjem soli. Piť veľa vody.

Prognóza a prevencia

Priaznivá prognóza liečby črevnej obštrukcie závisí od včasnosti zdravotná starostlivosť. Návštevu lekára nemôžete odložiť, inak ak sa vyviniete ťažké komplikácie vysoké riziko úmrtia. Nepriaznivý výsledok môže nastať, keď neskorá diagnóza, u oslabených a starších pacientov, v prítomnosti inoperabilných malígnych nádorov. Ak sa v brušnej dutine vyskytnú zrasty, sú možné recidívy črevnej obštrukcie.

TO preventívne opatrenia prevencia črevnej obštrukcie zahŕňa včasnú detekciu a odstránenie črevných nádorov, liečbu hlístových invázií, prevenciu zrastov a poranení brucha, správnej výživy.

- porušenie prechodu obsahu cez črevo spôsobené obštrukciou jeho lúmenu, kompresiou, kŕčmi, hemodynamickými alebo inervačnými poruchami. Klinicky sa črevná obštrukcia prejavuje kŕčovitými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a prechodom plynov. Pri diagnostike črevnej obštrukcie sa berú do úvahy údaje z fyzikálneho vyšetrenia (palpácia, perkusie, auskultácia brucha), digitálneho rektálneho vyšetrenia, obyčajnej rádiografie brušnej dutiny, kontrastnej rádiografie, kolonoskopie a laparoskopie. Pri niektorých typoch črevnej obštrukcie je možná konzervatívna taktika; v ostatných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia, ktorej účelom je obnovenie prechodu obsahu cez črevo alebo jeho vonkajšie odklonenie, resekcia neživotaschopného úseku čreva.

Všeobecné informácie

Črevná obštrukcia (ileus) nie je nezávislou nozologickou formou; v gastroenterológii a koloproktológii sa tento stav vyvíja pri rôznych ochoreniach. Črevná obštrukcia predstavuje asi 3,8 % všetkých núdzové podmienky V brušná operácia. Pri črevnej obštrukcii je narušený pohyb obsahu (chýmu) - polostrávených potravinových hmôt cez tráviaci trakt.

Črevná obštrukcia je polyetiologický syndróm, ktorý môže byť spôsobený mnohými príčinami a má rôzne formy. Včasná a správna diagnostika črevnej obštrukcie sú rozhodujúce faktory pre výsledok tohto závažného stavu.

Príčiny črevnej obštrukcie

Vývoj rôznych foriem črevnej obštrukcie má svoje vlastné dôvody. Spastická obštrukcia teda vzniká ako dôsledok reflexného črevného spazmu, ktorý môže byť spôsobený mechanickým a bolestivým dráždením v dôsledku hlístových infekcií, cudzích teliesok v čreve, pomliaždenín a hematómov brucha, akútnej pankreatitídy, nefrolitiázy a obličkovej koliky, biliárnej koliky, bazálna pneumónia, zápal pohrudnice, hemo- a pneumotorax, zlomeniny rebier, akútny infarkt myokardu a iné patologické stavy. Okrem toho môže byť rozvoj dynamickej spastickej črevnej obštrukcie spojený s organickými a funkčnými léziami nervového systému (TBI, psychická trauma, poranenie miechy, ischemická cievna mozgová príhoda atď.), ako aj poruchy krvného obehu (trombóza a embólia mezenterických ciev, úplavica, vaskulitída), Hirschsprungova choroba.

Paralytická črevná obštrukcia je spôsobená črevnou parézou a paralýzou, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku peritonitídy, chirurgických zákrokov v brušnej dutine, hemoperitónia, otravy morfínom, soľami ťažké kovy, otravy jedlom atď.

O rôzne druhy Mechanická intestinálna obštrukcia nastáva vtedy, keď existujú mechanické prekážky pohybu potravinových más. Obštrukčná črevná obštrukcia môže byť spôsobená fekálnymi kameňmi, žlčovými kameňmi, bezoármi a nahromadením červov; intraluminálna rakovina čreva, cudzie teleso; odstránenie čreva zvonku nádormi brušných orgánov, panvy, obličiek.

Uškrtená črevná obštrukcia je charakterizovaná nielen kompresiou črevného lúmenu, ale aj kompresiou mezenterických ciev, čo možno pozorovať pri strangulovanej hernii, črevnej volvuli, intususcepcii, nodulácii - prekrývaní a krúteniu črevných slučiek medzi sebou. Vývoj týchto porúch môže byť spôsobený prítomnosťou dlhej črevnej mezentérie, jazvových povrazcov, zrastov, zrastov medzi črevnými slučkami; prudký pokles telesná hmotnosť, predĺžený pôst s následným prejedaním; náhle zvýšenie vnútrobrušný tlak.

Príčinou vaskulárnej črevnej obštrukcie je akútna oklúzia mezenterických ciev v dôsledku trombózy a embólie mezenterických tepien a žíl. Vývoj vrodenej črevnej obštrukcie je spravidla založený na anomáliách vo vývoji črevnej trubice (duplikácia, atrézia, Meckelov divertikul atď.).

Klasifikácia

Existuje niekoľko možností klasifikácie črevnej obštrukcie, berúc do úvahy rôzne patogenetické, anatomické a klinické mechanizmy. V závislosti od všetkých týchto faktorov sa používa diferencovaný prístup k liečbe črevnej obštrukcie.

Autor: morfofunkčné dôvody Zlatý klinec:

1. dynamická črevná obštrukcia, ktorá môže byť naopak spastická a paralytická.

2. mechanická črevná obštrukcia vrátane foriem:

• škrtenie (volvulus, škrtenie, nodulácia)
• obštrukčné (intraintestinálne, extraintestinálne)
• zmiešané (adhezívna obštrukcia, intususcepcia)

3. cievna črevná obštrukcia spôsobená črevným infarktom.

Podľa úrovne lokalizácie prekážky prechodu potravinových hmôt sa rozlišuje vysoká a nízka obštrukcia tenkého čreva (60-70%) a obštrukcia hrubého čreva (30-40%). Podľa stupňa obštrukcie tráviaci traktčrevná obštrukcia môže byť úplná alebo čiastočná; Autor: klinický priebeh- akútne, subakútne a chronické. Podľa času vzniku črevných obštrukcií sa rozlišuje vrodená črevná obštrukcia spojená s embryonálnymi črevnými malformáciami, ale aj získaná (sekundárna) obštrukcia z iných príčin.

Vo vývoji akútnej črevnej obštrukcie existuje niekoľko fáz (štádií). V takzvanej fáze „ileus cry“, ktorá trvá 2 až 12-14 hodín, prevláda bolesť a lokálne brušné symptómy. Štádium intoxikácie, ktoré nahrádza prvú fázu, trvá od 12 do 36 hodín a vyznačuje sa „imaginárnou pohodou“ – znížením intenzity kŕčovitých bolestí, oslabením črevnej peristaltiky. Zároveň dochádza k poruche prechodu plynov, zadržiavaniu stolice, nafukovaniu a asymetrii brucha. V neskorom, terminálnom štádiu črevnej obštrukcie, ktorá nastáva 36 hodín po nástupe ochorenia, náhle porušenia hemodynamika a peritonitída.

Príznaky intestinálnej obštrukcie

Bez ohľadu na typ a úroveň črevnej obštrukcie dochádza k silnej bolesti, vracaniu, zadržiavaniu stolice a zlyhaniu vylučovania plynov.

Bolesť brucha je kŕčovitá a neznesiteľná. Počas kontrakcie, ktorá sa zhoduje s peristaltickou vlnou, je tvár pacienta deformovaná bolesťou, stoná a zaujíma rôzne vynútené polohy (drepy, koleno-lakť). Vo výške bolestivého záchvatu sa objavujú príznaky šoku: bledá koža, studený pot, hypotenzia, tachykardia. Ústup bolesti môže byť veľmi zákerným znakom, ktorý naznačuje črevnú nekrózu a smrť nervových zakončení. Po imaginárnom útlme sa na druhý deň od začiatku črevnej obštrukcie nevyhnutne objaví zápal pobrušnice.

Ďalším charakteristickým príznakom črevnej obštrukcie je zvracanie. Obzvlášť silné a opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, sa vyvíja s obštrukciou tenkého čreva. Zvratky spočiatku obsahujú zvyšky potravy, potom žlč a v neskoršom období črevný obsah (fekálne zvracanie) s hnilobný zápach. Pri nízkej črevnej obštrukcii sa zvracanie spravidla opakuje 1-2 krát.

Typickým príznakom nízkej črevnej obštrukcie je zadržiavanie stolice a plynov. Digitálne rektálne vyšetrenie odhalí neprítomnosť výkalov v konečníku, roztiahnutie ampuly a roztvorenie zvierača. Pri vysokej obštrukcii tenkého čreva nemusí dôjsť k zadržiavaniu stolice; vyprázdňovanie dolných častí čreva nastáva nezávisle alebo po klystíre.

Pri črevnej obštrukcii sa upozorňuje na nadúvanie a asymetriu brucha, peristaltiku viditeľnú okom.

Diagnostika

Perkusia brucha u pacientov s intestinálnou obštrukciou odhaľuje tympanitídu s kovovým odtieňom (Kivulov príznak) a tuposť perkusného zvuku. Auskultácia v počiatočnej fáze odhaľuje zvýšenú črevnú peristaltiku a „špliechanie“; v neskorej fáze - oslabenie peristaltiky, zvuk padajúcej kvapky. Pri črevnej obštrukcii sa palpuje roztiahnutá črevná slučka (Valov príznak); v neskorších štádiách – rigidita prednej brušnej steny.

Veľký diagnostický význam má rektálne a vaginálne vyšetrenie, pomocou ktorého možno identifikovať obštrukciu nádorov konečníka a panvy. Objektivita prítomnosti črevnej obštrukcie je potvrdená inštrumentálnymi štúdiami.

Prieskumný röntgen brušnej dutiny odhaľuje charakteristické črevné oblúky (plynom napuchnuté črevo s hladinami tekutín), Kloiberove misky (kupolovité priehlbiny nad horizontálnou hladinou tekutiny) a príznak pennácie (prítomnosť priečnych ryhovaní črevo). Röntgenové kontrastné vyšetrenie tráviaceho traktu sa používa v ťažkých diagnostické prípady. V závislosti od úrovne črevnej obštrukcie sa môže použiť rádiografia prechodu bária cez črevá alebo irrigoskopia. Kolonoskopia umožňuje preskúmať distálne časti hrubého čreva, identifikovať príčinu črevnej obštrukcie a v niektorých prípadoch vyriešiť javy akútnej črevnej obštrukcie.

Uskutočnenie ultrazvuku brušnej dutiny s črevnou obštrukciou je ťažké kvôli silnej pneumatizácii čreva, ale štúdia v niektorých prípadoch pomáha odhaliť nádory alebo zápalové infiltráty. Pri diagnostike treba odlíšiť akútnu intestinálnu obštrukciu od črevnej parézy – lieky, ktoré stimulujú črevnú motilitu (neostigmín); Vykonáva sa novokainová perinefrická blokáda. Na úpravu vody rovnováhy elektrolytov je predpísané intravenózne podanie soľných roztokov.

Ak sa v dôsledku prijatých opatrení črevná obštrukcia nevyrieši, mali by ste premýšľať o mechanickom ileuse, ktorý si vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu. Operácia pri črevnej obštrukcii je zameraná na odstránenie mechanickej obštrukcie, resekciu neživotaschopného úseku čreva a prevenciu opakovanej obštrukcie.

V prípade obštrukcie tenkého čreva možno vykonať resekciu tenkého čreva s enteroenteroanastomózou alebo enterokoloanastomózou; deintususcepcia, odvíjanie črevných kľučiek, disekcia zrastov a pod. V prípade nepriechodnosti čreva spôsobenej nádorom hrubého čreva sa vykonáva hemikolonektómia a dočasná kolostómia. Pri inoperabilných nádoroch hrubého čreva sa vykonáva bypassová anastomóza; Ak sa vyvinie peritonitída, vykoná sa transverzostómia.

V pooperačnom období sa vykonáva náhrada BCC, detoxikácia, antibakteriálna terapia, korekcia rovnováhy bielkovín a elektrolytov a stimulácia intestinálnej motility.

Prognóza a prevencia

Prognóza črevnej obštrukcie závisí od dátumu začatia a úplnosti liečby. Nepriaznivý výsledok nastáva pri neskoro rozpoznanej črevnej obštrukcii, u oslabených a starších pacientov a pri inoperabilných nádoroch. S výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine sú možné relapsy črevnej obštrukcie.

Prevencia rozvoja nepriechodnosti čriev zahŕňa včasný skríning a odstránenie črevných nádorov, prevenciu zrastov, elimináciu hlístových invázií, správnu výživu, vyhýbanie sa úrazom a pod. Pri podozrení na nepriechodnosť čriev je nevyhnutná okamžitá konzultácia s lekárom.

Čo je akútna črevná obštrukcia

Akútna črevná obštrukcia(presnejšie črevná obštrukcia!) je charakterizovaná porušením prechodu črevného obsahu v smere od žalúdka k konečníku. Nepredstavuje žiadnu samostatnú nozologickú formu, je komplikáciou širokého spektra ochorení: vonkajšie brušné hernie, črevné nádory, cholelitiáza atď. Keď však tento patologický stav vznikol, prebieha podľa jediného „scenára“, spôsobuje intoxikáciu a poruchy vody a elektrolytov a je sprevádzaný typickými klinickými prejavmi. V tomto ohľade sú diagnostické a liečebné taktiky do značnej miery rovnaké pre prekážky, ktoré sú svojou povahou odlišné. Preto sa vo vedeckej a vzdelávacej literatúre, ako aj v lekárskej štatistike tradične považuje za špeciálne, ako rôzne chirurgické ochorenia.

Čo spôsobuje akútnu črevnú obštrukciu

Vznik mechanickej (najmä strangulačnej) nepriechodnosti čreva vychádza z anatomických predpokladov vrodeného alebo získaného charakteru. Takéto predisponujúce faktory môže ísť o vrodenú prítomnosť dolichosigmy, pohyblivého céka, ďalších vačkov a záhybov pobrušnice. Častejšie sa získavajú tieto faktory: zrasty v brušnej dutine, predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva v starobe, vonkajšie a vnútorné brušné hernie.

Adhezívny proces v brušnej dutine vzniká po predchádzajúcich zápalových ochoreniach, úrazoch a operáciách. Pre vznik akútnej črevnej obštrukcie majú najväčší význam izolované interintestinálne, intestinálno-parietálne a parietálno-epiploické zrasty tvoriace hrubé povrazce a „okná“ v brušnej dutine, ktoré môžu spôsobiť uškrtenie (vnútorné uškrtenie) pohyblivých črevných segmentov. Nemenej nebezpečné klinicky môžu byť ploché interintestinálne, črevno-parietálne a črevno-epiploické zrasty s tvorbou črevných konglomerátov vedúcich k obštrukčnej obštrukcii v dôsledku funkčného preťaženia čreva.

Ďalšou skupinou získaných faktorov podieľajúcich sa na vzniku črevnej obštrukcie sú nezhubné a zhubné nádory rôznych častí čreva vedúce k obštrukčnej obštrukcii. Obštrukcia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice vonkajším nádorom vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálneho nádoru alebo zápalovej infiltrácie. Exofytické nádory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikul, môžu spôsobiť intususcepciu.

Ak sú splnené špecifikované predpoklady, dochádza pod vplyvom k obštrukcii výrobných faktorov. Pri herniách to môže byť zvýšenie vnútrobrušného tlaku. Pri iných typoch obštrukcie sú často provokujúcim faktorom zmeny intestinálnej motility spojené so zmenami v stravovaní: konzumácia veľkého množstva zeleniny a ovocia v období leto-jeseň; ťažké jedlo počas dlhšieho pôstu môže spôsobiť volvulus tenkého čreva (nie je náhoda, že SI Spasokukotsky to nazval chorobou hladného človeka); Prechod z dojčenia na umelé kŕmenie u detí prvého roku života môže byť spoločná príčina výskyt iliocekálnej intususcepcie.

Príčiny dynamickej črevnej obštrukcie sú veľmi rôznorodé. Najčastejšie sa pozoruje paralytická obštrukcia, ktorá sa vyvíja v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia) a peritonitídy. Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s príznakmi črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu sa pozoruje pri obmedzenej fyzickej aktivite (pokoj na lôžku) a ako dôsledok dlhodobej nezmiernenej žlčovej alebo renálnej koliky. Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami mozgu alebo miechy (metastázy malígnych nádorov, tabes dorsalis atď.), otravou soľami ťažkých kovov (napríklad olovená kolika) a hystériou.

Patogenéza (čo sa stane?) počas akútnej črevnej obštrukcie

Patologická anatómia

Patologické zmeny v črevách a brušnej dutine pri akútnej črevnej obštrukcii závisia od jej typu. Pri škrtiacej obštrukcii je primárne narušený krvný obeh črevnej oblasti, takže k jeho ischemickým a nekrobiotickým zmenám dochádza oveľa skôr a sú výraznejšie. Obštrukčná obštrukcia spôsobuje sekundárne poruchy prietoku krvi v črevnej stene v dôsledku pretiahnutia časti adduktora obsahom.

Pri akútne vyvinutej obturácii sa tlak v čreve výrazne zvyšuje proximálne k úrovni obštrukcie. Napučiava z plynov a kvapalného obsahu, ktorý ho preteká. Črevná stena sa zahusťuje v dôsledku vývoja edému, ako aj stagnácie a stázy žíl a stáva sa cyanotickou. Následne sa preťažuje a výrazne stenčuje. Zvýšenie intraintestinálneho tlaku až o 10 mm Hg. čl. po 24 hodinách spôsobuje krvácanie a ulcerácie v črevnej stene, čo odráža ischemické poškodenie. Ak tlak stúpne na 20 mm Hg. čl. Na jej stene dochádza k nezvratným nekrotickým zmenám.

Deštruktívne zmeny sa šíria pozdĺž sliznice aj hlboko do črevnej steny až po serózny obal, čím sa v jeho hrúbke objavuje zápalová infiltrácia leukocytov. Edém šíriaci sa do mezentéria zvyšuje žilovú kongesciu, vplyvom biologicky aktívnych amínov dochádza k ischemickej paralýze prekapilárnych zvieračov, progreduje stáza v mikrovaskulatúre a zvyšuje sa agregácia krviniek. Uvoľnené tkanivové kiníny a histamín narušujú priepustnosť cievna stena ktorý prispieva k intersticiálnemu edému čreva a jeho mezentéria a k presakovaniu tekutiny najskôr do lúmenu čreva a následne do brušnej dutiny

dutina. Ak poruchy krvného obehu pretrvávajú, oblasti nekrobiózy sa rozširujú a prehlbujú, pričom sa spájajú do veľkých oblastí nekrózy sliznice a submukóznych vrstiev. Treba poznamenať, že nekrotické zmeny v seróznom obale črevnej steny sa objavujú ako posledné a spravidla sú menšieho rozsahu, čo často sťažuje presné určenie intraoperačne oblastí črevnej neživotaschopnosti. Túto okolnosť musí brať do úvahy chirurg, ktorý počas operácie rozhoduje o otázke hranice resekcie čreva.

S progresiou nekrózy môže dôjsť k perforácii črevnej steny (ešte raz pripomeňme, že k narušeniu životaschopnosti čreva dochádza oveľa rýchlejšie pri obštrukcii uškrtením). Je potrebné zdôrazniť, že pri rôznych formách zaškrtenia črevnej obštrukcie (retrográdne zaškrtenie, volvulus, nodulácia) sa často pozorujú poruchy prekrvenia čreva na dvoch alebo viacerých miestach. V tomto prípade úsek čreva izolovaný z aferentných a eferentných úsekov spravidla podlieha obzvlášť hlbokým a výrazným patomorfologickým zmenám. Je to spôsobené tým, že krvný obeh uzavretej slučky čreva v dôsledku opakovaného ohýbania mezentéria, hlbokej parézy, distenzie plynmi a tekutým obsahom trpí oveľa viac. Pri pretrvávajúcej obštrukcii progredujú patomorfologické zmeny v orgáne, zhoršujú sa poruchy prekrvenia, ako v stene čreva, tak aj v jeho mezentériu, s rozvojom cievnej trombózy a črevnej gangrény.

Patogenéza

Akútna črevná obštrukcia spôsobuje výrazné poruchy v tele pacientov, ktoré určujú závažnosť tohto priebehu. patologický stav. Vo všeobecnosti môžeme konštatovať inherentné poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu, stratu bielkovín, endotoxikózu, črevné zlyhanie a bolestivý syndróm.

Humorálne poruchy spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín. Kvapalina sa stráca zvratkami (nenávratná strata), ukladá sa v adduktorovom čreve, hromadí sa v edematóznej črevnej stene a mezentériu a je obsiahnutá v brušnej dutine vo forme exsudátu (zablokovaná rezerva). Ak je prekážka odstránená a procesy filtrácie a reabsorpcie sa normalizujú, môže sa táto zásoba vody opäť zúčastniť výmeny. V podmienkach neriešenej obštrukcie môže strata tekutín počas dňa dosiahnuť 4,0 litra alebo viac. To vedie k hypovolémii a dehydratácii tkaniva, hemokoncentrácii, poruchám mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Tieto patofyziologické aspekty priamo ovplyvňujú klinické prejavy tento patologický stav, ktorý je charakterizovaný suchou kožou, oligúriou, arteriálnou hypotenziou, vysokými číslami hematokritu a relatívnou erytrocytózou.

Hypovolémia a dehydratácia zvyšujú produkciu antidiuretického hormónu a aldosterónu. Výsledkom je zníženie množstva výtoku

moču, reabsorpcia sodíka a významné vylučovanie draslíka. Namiesto 3 iónov draslíka vstupujú do bunky 2 ióny sodíka a 1 ión vodíka. Draslík sa vylučuje močom a stráca sa zvratkami. To spôsobuje výskyt intracelulárnej acidózy, hypokaliémie a metabolickej extracelulárnej alkalózy. Nízky level draslíka v krvi je plná poklesu svalového tonusu, poklesu kontraktilita myokardu a inhibíciu intestinálnej peristaltickej aktivity. Následne v dôsledku deštrukcie črevnej steny, rozvoja peritonitídy a oligúrie dochádza k hyperkaliémii (ktorá tiež nie je telu ľahostajná; treba pamätať na možnosť zastavenia srdca draslíkom) a metabolickej acidóze.

Spolu s tekutinami a elektrolytmi sa v dôsledku hladovania, vracania a potenia stráca značné množstvo bielkovín (až 300 g denne) do črevného lúmenu a brušnej dutiny. Strata plazmatického albumínu je obzvlášť významná. Straty bielkovín sa zhoršujú prevalenciou katabolických procesov.

Z toho je zrejmé, že liečba pacientov s črevnou obštrukciou si vyžaduje nielen transfúziu tekutín (do 5,0 litra v prvý deň liečby), ale aj zavedenie elektrolytov, proteínových prípravkov a normalizáciu acidobázického stavu.

Endotoxikóza sa zdá byť dôležitou súčasťou patofyziologických procesov pri črevnej obštrukcii. Tekutina v aferentnom čreve pozostáva z tráviacich štiav, potravinového chýmu a transudátu (obsahuje plazmatické bielkoviny, elektrolyty a krvinky), ktorá sa v dôsledku zvýšenej permeability cievnej steny dostáva do lúmenu čreva. V podmienkach zhoršenej črevnej pasáže, zníženej činnosti dutiny a temenného trávenia a zvýšeného mikrobiálneho enzymatického trávenia sa toto všetko rýchlo rozkladá a hnije. To je uľahčené proliferáciou mikroflóry v stagnujúcom črevnom obsahu. S nadobudnutím dominantnej úlohy trávenia symbiontom v črevnom chyme sa zvyšuje počet produktov neúplnej hydrolýzy bielkovín - rôznych polypeptidov, ktoré sú predstaviteľmi skupiny toxických molekúl. priemerná veľkosť. Za normálnych podmienok nie sú tieto a podobné zlúčeniny absorbované cez črevnú stenu. V podmienkach kruhovej hypoxie stráca funkciu biologickej bariéry a významná časť toxických produktov vstupuje do celkového krvného obehu, čo prispieva k zvýšeniu intoxikácie.

Zároveň by mal byť mikrobiálny faktor uznaný za hlavný faktor genézy endogénnej intoxikácie. Pri črevnej obštrukcii je narušený normálny mikrobiologický ekosystém (I.A. Eryukhin et al., 1999) v dôsledku stagnácie obsahu, čo prispieva k rýchlemu rastu a reprodukcii mikroorganizmov, ako aj v dôsledku migrácie mikroflóry, charakteristickej pre distálne časti čreva, do proximálnych, pre ktoré sa javí ako cudzie (kolonizácia tenkého čreva s mikroflórou hrubého čreva). Uvoľňovanie exo- a endotoxínov a narušenie bariérovej funkcie črevnej steny vedie k translokácii baktérií do portálneho krvného obehu, lymfy a peritoneálneho exsudátu. Tieto procesy sú základom systémového zápalová reakcia a brušná chirurgická sepsa, charakteristická pre akútnu intestinálnu obštrukciu. Rozvoj črevnej nekrózy a purulentnej peritonitídy sa stáva druhým zdrojom endotoxémie. Apoteózou tohto procesu je zhoršenie porúch metabolizmu tkanív a výskyt dysfunkcie a zlyhania viacerých orgánov charakteristických pre ťažkú ​​sepsu. (Viac informácií o týchto procesoch nájdete v kapitolách IV a XIII.)

Špecifické pre obštrukciu sú poruchy motorickej a sekrečno-resorpčnej funkcie črevá, ktoré spolu s niektorými ďalšími patologické prejavy(zhoršená bariérová funkcia, potlačenie lokálna imunita atď.) sa v súčasnosti bežne označuje ako „zlyhanie čriev“. V počiatočnom štádiu obštrukcie sa peristaltika zintenzívňuje, zatiaľ čo črevná slučka sa svojimi kontrakciami akoby snaží prekonať prekážku, ktorá sa objavila. V tomto štádiu sa peristaltické pohyby v adduktorovej slučke skracujú, ale stávajú sa častejšie. Excitácia parasympatického nervového systému pri pretrvávaní obštrukcie môže viesť k výskytu antiperistaltiky. Následne v dôsledku hypertonicity sympatiku vzniká fáza výraznej inhibície motorickej funkcie, peristaltické vlny sa stávajú zriedkavejšie a slabšie a v neskorších štádiách obštrukcie dochádza k úplnému ochrnutiu čreva. Je to založené na zvyšujúcej sa obehovej hypoxii črevnej steny, v dôsledku čoho sa postupne stráca možnosť prenosu impulzov cez intramurálny aparát. Potom samotné svalové bunky nie sú schopné vnímať kontrakčné impulzy v dôsledku hlbokých metabolických porúch a porúch vnútrobunkových elektrolytov. Metabolické poruchy črevných buniek sa zhoršujú zvyšujúcou sa endogénnou intoxikáciou, ktorá zase zvyšuje hypoxiu tkaniva.

Vyjadrený syndróm bolesti často sa vyvíja s uškrtením črevnej obštrukcie v dôsledku kompresie nervových kmeňov mezentéria. Silné kŕčovité bolesti sprevádzajú aj obštrukčnú obštrukciu. To podporuje poruchy centrálnej hemodynamiky a mikrocirkulácie, čo podmieňuje ťažký priebeh tohto patologického stavu.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie

Úspešné riešenie diagnostických problémov, výber optimálneho chirurgická taktika a rozsah chirurgickej intervencie pre akúkoľvek chorobu úzko súvisia s jej klasifikáciou.

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie

Dynamická (funkčná) obštrukcia

Spastické

Paralytický

Mechanická prekážka

Podľa mechanizmu vývoja

Uškrtenie(zvieranie, krútenie, tvorba uzlov)

Obštrukčné(obštrukcia nádorom, cudzím telesom, fekálnym alebo žlčovým kameňom, fytobezoárom, guľôčkou škrkavky)

Zmiešané(intususcepcia, zrasty)

Podľa úrovne prekážok

Vysoká(tenké črevo)

Nízka(dvojbodka)

Pre tento patologický stav je najprijateľnejšia morfofunkčná klasifikácia, podľa ktorej sa na základe príčiny vzniku zvykne rozlišovať medzi dynamickou (funkčnou) a mechanickou črevnou obštrukciou. Pri dynamickej obštrukcii je narušená motorická funkcia črevnej steny, bez mechanickej prekážky pohybu črevného obsahu. Existujú dva typy dynamickej obštrukcie: spastický A paralytický

Mechanická prekážka charakterizovaná prítomnosťou oklúzie črevnej trubice na určitej úrovni, čo spôsobuje narušenie črevného tranzitu. Pri tomto type obštrukcie je dôležité identifikovať uškrtenie a obštrukciu čreva. O škrtiaca obštrukciaprimárny krvný obeh časti čreva zapojenej do patologického procesu trpí. Je to spôsobené stláčaním mezenterických ciev v dôsledku zovretia, volvulu alebo nodulácie, čo spôsobuje pomerne rýchly (v priebehu niekoľkých hodín) rozvoj gangrény črevnej oblasti. O obštrukčná črevná obštrukcia je narušený krvný obeh vyššie uvedeného obštrukčného (aduktorového) úseku čreva sekundárne v dôsledku jeho preťažovania črevným obsahom. Preto je črevná nekróza možná aj pri obštrukcii, ale jej vývoj si vyžaduje nie niekoľko hodín, ale niekoľko dní. Obštrukciu môžu spôsobiť zhubné a nezhubné nádory, fekálne a žlčníkové kamene, cudzie telesá, škrkavky. TO zmiešané formy Mechanická obštrukcia zahŕňa intususcepciu, pri ktorej sa na intususcepcii podieľa črevná mezentéria, a adhezívnu obštrukciu, ktorá sa môže vyskytnúť buď ako typ uškrtenia (stlačenie čreva spolu s mezentériom silou), alebo ako typ obštrukcie (zalomenie črevo vo forme „dvojhlavňovej brokovnice“).

Diagnostická a terapeutická taktika do značnej miery závisí od umiestnenia obštrukcie v čreve, preto sa podľa úrovne obštrukcie rozlišujú: vysoká(tenké črevo) a nízka(hrubého čreva) obštrukcia.

V našej krajine je výskyt akútnej črevnej obštrukcie približne 5 ľudí na 100 tisíc obyvateľov a vo vzťahu k urgentným chirurgickým pacientom - až 5%. Zároveň, pokiaľ ide o smrteľné výsledky v absolútnych číslach, táto patológia zdieľa prvé alebo druhé miesto medzi všetkými akútne ochorenia brušných orgánov.

Akútna črevná obštrukcia sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, ale najčastejšie sa vyskytuje vo veku 30 až 60 rokov. Obštrukcia v dôsledku intususcepcie a črevných malformácií sa najčastejšie vyvíja u detí, formy uškrtenia sa pozorujú najmä u pacientov nad 40 rokov. Obštrukčná črevná obštrukcia v dôsledku nádorového procesu sa zvyčajne pozoruje u pacientov starších ako 50 rokov. Pokiaľ ide o frekvenciu akútnej črevnej obštrukcie v závislosti od pohlavia pacienta, u žien sa pozoruje 1,5-2 krát menej často ako u mužov, s výnimkou lepiaca obštrukcia ktorá postihuje častejšie ženy. Tento typ obštrukcie predstavuje viac ako 50 % všetkých pozorovaní tohto patologického stavu.

Diagnóza akútnej črevnej obštrukcie

Vedúce príznaky akútna črevná obštrukcia sú bolesti brucha, nadúvanie, vracanie, zadržiavanie stolice a plynov. Oni majú rôznej miere závažnosť v závislosti od typu obštrukcie, úrovne a trvania ochorenia.

Bolesť sa zvyčajne vyskytujú náhle, bez ohľadu na príjem potravy, kedykoľvek počas dňa, bez akýchkoľvek varovných príznakov. Sú charakterizované kŕčovitým charakterom spojeným s obdobiami črevnej hyperperistaltiky, bez jasnej lokalizácie v akejkoľvek časti brušnej dutiny. Pri obštrukčnej črevnej obštrukcii mimo záchvatu kŕčov zvyčajne úplne vymiznú. Obštrukcia uškrtenia sa vyznačuje neustálou ostrou bolesťou, ktorá sa periodicky zintenzívňuje. Ako choroba postupuje, akútna bolesť zvyčajne ustúpi na 2. – 3. deň, keď sa zastaví črevná peristaltická činnosť, čo je zlý prognostický príznak. Paralytická črevná obštrukcia sa vyskytuje pri neustálej tupej vyklenutej bolesti v bruchu.

Zvracať najskôr má reflexný charakter, pri pokračujúcej obštrukcii sú zvratky reprezentované stagnujúcim obsahom žalúdka. V neskoršom období sa stáva neodbytným, zvratky nadobúdajú fekálny vzhľad a zápach v dôsledku rýchleho premnoženia E. coli v r. horné časti tráviaci trakt. Fekálne vracanie je nepochybným znakom mechanickej črevnej obštrukcie, ale pre spoľahlivú diagnózu tohto patologického stavu by sme nemali čakať na tento príznak, pretože často naznačuje „nevyhnutnosť smrti“ (G. Mondor). Čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým silnejšie je zvracanie. V intervaloch medzi tým pacient pociťuje nevoľnosť, trápi ho grganie a štikútanie. Pri nízkej lokalizácii obštrukcie v čreve dochádza k zvracaniu neskôr a vyskytuje sa v dlhých intervaloch.

Zadržiavanie stolice a plynov - patognomický príznak intestinálnej obštrukcie. Toto skorý príznak nízka obštrukcia. Ak je jeho charakter na začiatku ochorenia vysoký, najmä pod vplyvom terapeutických opatrení, môže dôjsť k stolici, niekedy viacnásobnej, kvôli pohybom čriev umiestneným pod prekážkou. Pri intususcepcii sa niekedy objavuje krvavý výtok z konečníka. To môže spôsobiť diagnostickú chybu, keď sa akútna intestinálna obštrukcia zamieňa za úplavicu.

Anamnéza Má dôležité pri úspešnej diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Predchádzajúce operácie na brušných orgánoch, otvorených a uzavreté zranenia brucho, zápalové ochorenia sú často predpokladom pre vznik adhéznej črevnej obštrukcie. Indikácia periodickej bolesti brucha, nadúvanie, dunenie, poruchy stolice, najmä striedanie zápchy s hnačkou, môže pomôcť pri stanovení diagnózy obštrukčnej obštrukcie nádoru.

Je dôležité poznamenať, že klinický obraz vysokej črevnej obštrukcie je oveľa jasnejší, s skorý vzhľad príznaky dehydratácie, závažné poruchy acidobázického stavu a metabolizmu voda-elektrolyt.

Všeobecný stav pacienta môže byť stredne závažná alebo závažná, v závislosti od formy, úrovne a času, ktorý uplynul od začiatku akútnej črevnej obštrukcie. Teplota sa počas počiatočného obdobia ochorenia nezvyšuje. Pri obštrukcii uškrtenia, keď dôjde ku kolapsu, môže teplota klesnúť až na 35 °C. Následne s rozvojom systémovej zápalovej reakcie a peritonitídy sa objaví hypertermia. Pulz na začiatku ochorenia sa nemení, nárast fenoménov endotoxémie a dehydratácie sa prejavuje tachykardiou. Pozoruhodný je jasný rozpor medzi relatívne nízkou telesnou teplotou a rýchly pulz(príznak toxických nožníc). Jazyk sa stáva suchým a pokrytý špinavým povlakom.

Vyšetrenie brucha pacient s podozrením na nepriechodnosť čriev by mal rozhodne začať s vyšetrenia všetkých možné miesta vystupujúce kýly, vylúčiť ich porušenie ako príčinu nebezpečný syndróm. Osobitná pozornosť je potrebná na femorálne prietrže u starších žien. Inkarcerácia časti čreva bez mezentéria v úzkom herniálnom otvore nie je sprevádzaná výrazným lokálnym bolestivé pocity, preto sa pacienti nie vždy aktívne sťažujú na výskyt malého výčnelku pod inguinálnym väzom, ktorý predchádza nástupu príznakov obštrukcie.

Pooperačné jazvy môžu naznačovať adhéznu povahu črevnej obštrukcie. Najviac konštantné znaky obštrukcia odkazuje nadúvanie. Jeho stupeň môže byť rôzny, v závislosti od úrovne oklúzie a trvania ochorenia. Pri vysokej obštrukcii môže byť nevýznamná a často asymetrická, čím je úroveň obštrukcie nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Difúzna plynatosť je charakteristická pre paralytickú a obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva. S pribúdajúcim trvaním choroby sa spravidla zvyšuje aj nadúvanie.

Nepravidelná konfigurácia brucha a jeho asymetria sú charakteristickejšie pre uškrtenie črevnej obštrukcie. Niekedy, najmä u podvyživených pacientov, je možné cez brušnú stenu vidieť jednu alebo viac roztiahnutých črevných slučiek, ktoré periodicky peristaltujú.

Viditeľná peristaltika- nepochybný príznak mechanickej nepriechodnosti čriev. Zvyčajne je určená pomaly sa rozvíjajúcou obštrukčnou nádorovou obštrukciou, keď svaly adduktorového čreva majú čas na hypertrofiu.

Lokálne nadúvanie s opuchnutou slučkou čreva hmatateľné v tejto oblasti, nad ktorou je zistená vysoká tympanitída (Valov príznak)- skorý príznak mechanickej črevnej obštrukcie. Pri volvulus sigmoidálneho hrubého čreva je nadúvanie lokalizované bližšie k pravému hypochondriu, zatiaľ čo v ľavej iliačnej oblasti, to znamená tam, kde sa zvyčajne palpuje, je zaznamenané stiahnutie brucha. (Simanov príznak).

Palpácia brucho v interiktálnom období (počas neprítomnosti kŕčových bolestí spôsobených hyperperistaltikou) až do vývoja peritonitídy spravidla bezbolestne. V svaloch prednej brušnej steny nie je žiadne napätie, rovnako ako symptóm Shchetkin-Blumberg. V prípade obštrukcie uškrtenia v dôsledku volvulus tenkého čreva je pozitívny Thévenardov znak - ostrá bolesť pri stlačení brušnej steny dvoma priečnymi prstami pod pupkom v strednej čiare, teda tam, kde sa zvyčajne premieta koreň jej mezentéria. Niekedy je možné palpáciou určiť nádor, intususcepčné telo alebo zápalový infiltrát, ktorý spôsobil obštrukciu.

S narážaním ( ľahký otras mozgu brucho) môžete počuť „špliechanie“ - Symptóm Sklyarova. K jej identifikácii napomáha auskultácia brucha fonendoskopom pri manuálnom trhavých pohyboch prednej brušnej steny v projekcii zdurenej slučky čreva. Detekcia tohto príznaku naznačuje prítomnosť nadmerne natiahnutej paretickej slučky čreva, ktorá je preplnená kvapalným a plynným obsahom. Tento príznak s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje mechanickú povahu prekážky.

Perkusie umožňuje určiť obmedzené oblasti zón otupenia, čo zodpovedá umiestneniu črevných slučiek naplnených tekutinou priamo priľahlých k brušnej stene. Tieto oblasti tuposti nemenia svoju polohu, keď sa pacient otáča, a preto sa líšia od tuposti spôsobenej výpotokom vo voľnej brušnej dutine. Otupenosť sa zisťuje aj pri nádore, zápalovom infiltráte alebo intususcepcii čreva.

Auskultácia brucho je podľa obrazného vyjadrenia našich učiteľov chirurgie nevyhnutné, aby sme „počuli hluk začiatku a ticho konca“ (G. Mondor). V počiatočnom období intestinálnej obštrukcie sa ozve zvonivá rezonančná peristaltika, ktorá je sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením bolesti brucha. Niekedy môžete počuť „hluk padajúcej kvapky“ (Spasokukotsky-Wilmsov príznak) po zvukoch transfúzie tekutín v roztiahnutých črevných slučkách. Peristaltiku je možné vyvolať alebo posilniť poklepaním alebo prehmataním brušnej steny. Ako sa obštrukcia vyvíja a paréza sa zvyšuje zvuky čriev sú vyrobené krátke, zriedkavé a vyššie tóny. V neskoršom období všetky zvukové javy postupne miznú a sú nahradené „mŕtvym (hrobovým) tichom“ – nepochybne hrozivým znakom črevnej obštrukcie. Počas tohto obdobia, pri prudkom nafúknutí brucha, môžete počúvať nie peristaltiku, ale zvuky dýchania a srdcové ozvy, ktoré sa normálne cez brucho nevedú.

Vyšetrenie pacienta s akútnou črevnou obštrukciou treba doplniť digitálne rektálne vyšetrenie. V tomto prípade je možné identifikovať „fekálnu blokádu“, nádor konečníka, hlavičku intususcepcie a stopy krvi. Cenným diagnostickým znakom nízkej obštrukcie hrubého čreva, zisteným pri rektálnom vyšetrení, je atónia análneho zvierača a balónikovitý opuch prázdnej rektálnej ampulky (príznak Obukhovskej nemocnice, opísal I.I. Grekov). Tento typ obštrukcie sa vyznačuje aj tým znak Tsege-Manteuffel, spočívajúci v malej kapacite distálneho čreva pri vykonávaní sifónovej klyzmy. V tomto prípade nie je možné zaviesť do konečníka viac ako 500-700 ml vody.

Klinické prejavy obštrukcie závisia nielen od jej typu a úrovne uzáveru črevnej trubice, ale aj od fázy (štádia) priebehu tohto patologický proces. Je zvykom rozlišovať tri štádiá akútnej črevnej obštrukcie.

1. Počiatočné -štádium lokálnych prejavov akútnej poruchy črevnej pasáže v trvaní od 2 do 12 hodín v závislosti od formy obštrukcie. V tomto období dominuje bolesť a lokálne príznaky zo strany brucha.

2. Stredne pokročilý -štádium imaginárnej pohody, charakterizované rozvojom akútneho črevného zlyhania, porúch vody a elektrolytov a endotoxémie. Zvyčajne trvá od 12 do 36 hodín. V tejto fáze bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je značne natiahnuté, motilita čriev sa oslabuje a je počuť „špliechanie“. Retencia stolice a plynov je dokončená.

3. neskoro -štádiu zápalu pobrušnice a ťažkej brušnej sepsy, často nazývané terminálne štádium, čo nie je ďaleko od pravdy. Vyskytuje sa 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované prejavmi závažnej systémovej zápalovej reakcie, výskytom dysfunkcie a zlyhania viacerých orgánov, ťažkou intoxikáciou a dehydratáciou, ako aj progresívnymi hemodynamickými poruchami. Brucho je výrazne natiahnuté, peristaltiku nepočuť a ​​zisťujú sa peritoneálne príznaky.

Inštrumentálna diagnostika

Použitie inštrumentálnych metód výskumu pri podozrení na črevnú obštrukciu je určené ako na potvrdenie diagnózy, tak aj na objasnenie úrovne a príčiny vývoja tohto patologického stavu.

Röntgenové vyšetrenie zostáva hlavným špeciálna metóda diagnostika akútnej črevnej obštrukcie. Malo by sa to vykonať pri najmenšom podozrení na tento stav. Spravidla sa najskôr vykoná obyčajná skiaskopia (graf) brušnej dutiny. V tomto prípade možno identifikovať nasledujúce príznaky:

1. Črevné oblúky sa vyskytujú, keď sa tenké črevo roztiahne plynmi, pričom spodné kolená Arkády odhaľujú horizontálne hladiny kvapaliny, ktorých šírka je menšia ako výška plynového stĺpca. Charakterizujú prevahu plynu nad kvapalným obsahom čreva a vyskytujú sa spravidla v relatívne skorších štádiách obštrukcie.

2. Kloiberove misky- vodorovné hladiny kvapaliny s kupolovitou čistkou (plynom) nad nimi, ktorá vyzerá ako misa obrátená hore dnom. Ak šírka hladiny kvapaliny presahuje výšku plynovej bubliny, je s najväčšou pravdepodobnosťou lokalizovaná v tenkom čreve.

Obyčajný röntgenový snímok brušnej dutiny. Hladiny tekutín v tenkom čreve a poháriky Kloiber.

Prevaha vertikálnej veľkosti misky naznačuje lokalizáciu hladiny v hrubom čreve. V podmienkach obštrukcie uškrtenia sa tento príznak môže objaviť do 1 hodiny av prípade obštrukčnej obštrukcie - po 3-5 hodinách od okamihu ochorenia. Pri obštrukcii tenkého čreva sa počet pohárikov mení, niekedy sa môžu vrstviť jedna na druhú vo forme stupňovitého rebríčka. Obštrukcia hrubého čreva nízkeho stupňa v neskorých štádiách sa môže prejaviť na úrovni hrubého čreva aj tenkého čreva. Umiestnenie Kloiberových pohárikov na rovnakej úrovni v jednej črevnej slučke zvyčajne naznačuje prítomnosť hlbokej črevnej parézy a je charakteristické pre neskoré štádiá akútnej mechanickej alebo paralytickej črevnej obštrukcie.

3. Príznak pernatosti(priečne pruhovanie čreva vo forme rozšírenej pružiny) vzniká pri vysokej črevnej obštrukcii a súvisí s opuchom a distenziou jejuna, ktoré má vysoké kruhové záhyby sliznice.

Röntgenová kontrastná štúdia gastrointestinálny trakt sa používa pri ťažkostiach s diagnostikou črevnej obštrukcie.

V závislosti od očakávanej úrovne črevnej oklúzie sa suspenzia bária podáva buď per os (príznaky vysokej obštrukčnej obštrukcie) alebo klystírom (príznaky nízkej obštrukcie). Orálne použitie kontrastnej látky nepriepustnej pre žiarenie (v objeme asi 50 ml) zahŕňa opakované (dynamické) štúdium priechodu bária. Jeho retencia viac ako 6 hodín v žalúdku a 12 hodín v tenkom čreve dáva dôvod na podozrenie na obštrukciu resp motorická aktivitačrevá. V prípade mechanickej prekážky kontrastná hmota netečie pod prekážku.

Pohotovosť irrigoskopia umožňuje identifikovať obštrukciu hrubého čreva nádorom, ako aj zistiť príznak trojzubca - príznakom ileocekálnej intususcepcie.

Irrigoskopia. Nádor zostupného tračníka s vyriešenou črevnou obštrukciou.

Kolonoskopia práve hrá dôležitá úloha pri včasnej diagnostike a liečbe nádorovej obštrukcie hrubého čreva. Po klystíre vykonanom na terapeutické účely sa distálny (výtokový) úsek čreva vyčistí od zvyškov stolice, čo umožňuje úplné endoskopické vyšetrenie. Jeho realizácia umožňuje nielen presnú lokalizáciu patologického procesu, ale aj vykonanie intubácie zúženej časti čreva, čím sa riešia javy akútnej obštrukcie a operácia rakoviny v priaznivejších podmienkach.

Ultrasonografia Brušná dutina má malé diagnostické možnosti pri akútnej črevnej obštrukcii v dôsledku závažnej pneumatizácie čreva, ktorá komplikuje vizualizáciu brušných orgánov. V niektorých prípadoch však táto metóda umožňuje odhaliť nádor v hrubom čreve, zápalový infiltrát alebo hlavičku intususcepcie.

Klinické príznaky akútnej črevnej obštrukcie možno pozorovať pri rôznych ochoreniach. Metódy na vylúčenie nechirurgickej patológie boli diskutované v kapitolách I a II tejto príručky. To je zásadne dôležité všetky akútne chirurgické ochorenia ochorenia brušných orgánov, ktoré určujú možnosť rozvoja peritonitídy, sa vyskytujú s príznakmi paralytického čreva obštrukcia. Ak chirurg diagnostikuje rozšírenú peritonitídu, potom pred operáciou (v tomto prípade je povinná) nie je také dôležité vedieť, či je spôsobená mechanickou črevnou obštrukciou, alebo či sama bola príčinou ťažkej dynamickej obštrukcie. To sa ukáže pri intraoperačnom skúmaní brušnej dutiny. Oveľa dôležitejšie je vyvinúť adekvátne diagnostické a terapeutická taktika určiť (prirodzene, pred rozvojom zápalu pobrušnice), s akým typom obštrukcie sa chirurg stretol: uškrtenie alebo obštrukcia (1), vysoká alebo nízka (2) a napokon mechanická alebo dynamická (3). Konanie chirurga do značnej miery závisí od odpovede na tieto otázky.

1. Škrtenie alebo obštrukčná obštrukcia? V prvom rade treba pri vyšetrení vylúčiť uškrtenie vonkajších brušných hernií ako príčinu obštrukcie uškrtenia. Ak sa zistí uväznenie (pozri kapitolu VI), urgentný chirurgický zákrok by sa mal vykonať bez akéhokoľvek zložitého inštrumentálneho vyšetrenia.

Škrtiaca povaha obštrukcie spôsobená volvulusom, noduláciou alebo vnútorným zovretím je indikovaná silnou neustálou bolesťou, ktorá sa môže občas zintenzívniť, ale nikdy úplne nezmizne. Vyznačuje sa zvracaním od samého začiatku ochorenia a pomerne často asymetriou brucha. Stav pacientov je progresívny a rýchlo sa zhoršuje, neexistujú žiadne „svetlé“ intervaly.

2. Vysoká alebo nízka obštrukcia? Odpoveď na túto otázku je dôležitá už len preto, že od nej závisí spôsob rádiokontrastného vyšetrenia ( dynamické pozorovanie za priechodom suspenzie bária

alebo irrigoskopia). Vysoká obštrukcia je charakterizovaná skorým a častým zvracaním, prechodom plynov a prítomnosťou stolice v prvých hodinách ochorenia, rýchlou dehydratáciou pacienta (suchá koža so zníženým turgorom, zníženým množstvom vylučovaného moču, nízkym centrálnym venóznym tlakom, vysokým hematokritom). Typická je pre ňu lokálna plynatosť a Valov príznak. Počas prieskumnej skiaskopie sa stanovujú hladiny tenkého čreva (s prevahou horizontálnej veľkosti Kloiberovho pohára nad vertikálou). Nízka obštrukcia hrubého čreva sa prejavuje zriedkavým zvracaním, oveľa menej výrazné znaky dehydratácia, pozitívne príznaky nemocnice Tsege-Manteuffel a Obukhov. Jednoduchý röntgenový snímok ukazuje hladiny hrubého čreva (v prípade dlhodobej nepriechodnosti čreva ich možno kombinovať s hladinami v tenkom čreve).

3. Mechanická alebo dynamická prekážka? Riešenie Táto úloha je nielen náročná, ale aj mimoriadne zodpovedná. Samotná dynamická obštrukcia zvyčajne nevyžaduje chirurgický zákrok. Navyše, neoprávnená operácia to môže len zhoršiť. Na druhej strane pri mechanickej obštrukcii býva indikovaná chirurgická liečba.

Východiská odlišná diagnóza v tomto prípade by funkcie museli slúžiť syndróm bolesti. Bohužiaľ, dynamická obštrukcia sa môže prejaviť ako kŕčovité (spastické) alebo tupé, praskavé, neustále bolesti (črevná paréza). Navyše dynamická obštrukcia, ktorá sprevádza napríklad dlhodobo neriešený záchvat obličkovej koliky, môže prejsť zo spastickej formy do paralytickej. Samozrejme, zvracanie by malo byť výraznejšie pri mechanickej obštrukcii, no sprevádzajú sa aj ťažké parézy tráviaceho traktu hojné sumy stagnujúci výtok cez hadičku zo žalúdka, výskyt črevných hladín na obyčajnom rádiografe. To platí predovšetkým pre akútna pankreatitída.Ťažká dlhodobá paréza žalúdka a čriev je tomuto ochoreniu natoľko vlastná, že medzi chirurgmi platí nepísané pravidlo: vo všetkých prípadoch podozrenia na nepriechodnosť čriev treba vyšetriť moč na diastázu. Tento jednoduchý test je často jediná cesta vyhnúť sa zbytočnej laparotómii. Miestna plynatosť, príznaky nemocnice Wahl, Tsege-Manteuffel a Obukhov sú charakteristické iba pre mechanickú obštrukciu. Na druhej strane difúzna plynatosť a absencia týchto príznakov nevylučujú jej prítomnosť.

Takáto diagnostická neistota: pacient má dynamickú alebo mechanickú obštrukciu je charakteristická pre tento patologický stav. To je dôvod, prečo sa v mnohých prípadoch uchyľujú ku konzervatívnej liečbe bez konečnej diagnózy a bez konečného rozhodnutia o indikáciách núdzovej operácie.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie

Keďže nepriechodnosť čriev je komplikáciou rôznych chorôb, neexistuje a ani nemôže existovať jediný spôsob, ako ju liečiť. Zároveň sú zásady terapeutických opatrení pre tento patologický stav celkom jednotné. Môžu byť formulované nasledovne.

1. Všetci pacienti s podozrením na obštrukciu by mali byť urgentne hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici. Načasovanie prijatia takýchto pacientov do zdravotníckych zariadení do značnej miery určujú prognózu a výsledok ochorenia. Čím neskôr sú pacienti s akútnou črevnou obštrukciou hospitalizovaní, tým je úmrtnosť vyššia.

2. Všetky typy škrtiacej intestinálnej obštrukcie, ako aj akékoľvek typy intestinálnej obštrukcie komplikované peritonitídou vyžadujú urgentný chirurgický zákrok. Vzhľadom na vážny stav pacientov je opodstatnená len krátkodobá (nie viac ako 1,5-2 hodiny) intenzívna predoperačná príprava.

3. Dynamická črevná obštrukcia podlieha konzervatívnej liečbe, keďže samotná chirurgická intervencia vedie k výskytu alebo zhoršeniu črevnej parézy.

4. Pochybnosti o diagnóze mechanickej črevnej obštrukcie pri absencii peritoneálnych symptómov naznačujú potrebu konzervatívnej liečby. Zastavuje sa dynamická obštrukcia, eliminuje niektoré typy mechanických, slúži ako predoperačná príprava v prípadoch, keď sa tento patologický stav nevyrieši pod vplyvom terapeutických opatrení.

5. Konzervatívna liečba by nemala slúžiť ako ospravedlnenie pre neprimerané odkladanie chirurgického zákroku, ak je jeho potreba už zrelá. Zníženie úmrtnosti na črevnú obštrukciu je možné dosiahnuť predovšetkým aktívnou chirurgickou taktikou.

6. Chirurgická liečba mechanickej črevnej obštrukcie zahŕňa pretrvávajúcu pooperačnú liečbu porúch vody a elektrolytov, endogénnych intoxikácií a paréz gastrointestinálneho traktu, ktoré môžu viesť k smrti pacienta aj po odstránení prekážky prechodu črevného obsahu.

Konzervatívna liečba by mali cielene ovplyvňovať väzby v patogenéze črevnej obštrukcie. Jej princípy sú nasledovné. po prvé, dekompresia proximálneho gastrointestinálneho traktu sa má zabezpečiť aspiráciou obsahu cez nazogastrickú alebo nazointestinálnu (inštalovanú počas operácie) sondu. Umiestnenie čistiaceho a sifónového klystíru, ak je účinné („vymývanie“ hustých výkalov), umožňuje vyprázdniť hrubé črevo umiestnené nad prekážkou a v niektorých prípadoch prekážku vyriešiť. V prípade obštrukcie hrubého čreva nádorom je žiaduca intubácia zúženého úseku čreva na vyloženie adduktorovej časti. po druhé, je potrebná korekcia porúch vody a elektrolytov a eliminácia hypovolémie. Všeobecné pravidlá takejto terapie sú uvedené v kapitole III, tu uvádzame len objem infúzna terapia, vykonávaná pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku a diurézy (je žiadúca katetrizácia jednej z centrálnych žíl a prítomnosť katétra v močovom mechúre), by mala byť aspoň 3-4 litre. Je nevyhnutné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevných paréz. po tretie, Na odstránenie hemodynamických porúch by sa okrem adekvátnej rehydratácie mali použiť reologicky aktívne činidlá - reopolyglucín, pentoxifylín atď. po štvrté, Je veľmi žiaduce normalizovať rovnováhu bielkovín prostredníctvom transfúzie hydrolyzátov bielkovín, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín a v závažných prípadoch aj krvnej plazmy. po piate, je potrebné ovplyvniť peristaltickú činnosť čreva: pri zvýšenej peristaltike a kŕčovitých bolestiach brucha sa predpisujú spazmolytiká (atropín, platifylín, no-shpu atď.), na parézu látky stimulujúce motoricko-evakuačnú schopnosť črevná sonda: intravenózne podanie hypertonického roztoku chloridu sodného (z výpočtu 1 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta), blokátory ganglií, proserín, ubretid, viacsýtne alkoholy, napr. sorbitol, Bernardove prúdy na prednú brušnú stenu . A nakoniec posledná vec(v poriadku, ale nie v poriadku), opatrenia, ktoré zabezpečia detoxikáciu a prevenciu hnisavých-septických komplikácií, sú životne dôležité. Na tento účel je okrem transfúzie významného množstva tekutiny potrebné použiť infúziu zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) A antibakteriálnych látok.

Konzervatívna terapia spravidla zmierňuje dynamickú obštrukciu (je možné vyriešiť niektoré typy mechanickej obštrukcie: koprostáza, intususcepcia, volvulus sigmoidálneho hrubého čreva atď.). Toto je jeho úloha ako diagnostická a náprava. Ak sa príznaky obštrukcie nevyriešia, poskytnutá terapia slúži ako meradlo predoperačnej prípravy, ktorá je pri tomto patologickom stave taká nevyhnutná.

Chirurgická liečba akútna črevná obštrukcia naznačuje chirurgické riešenie nasledujúce liečebné úlohy.

1. Odstránenie prekážok prechodu črevného obsahu.

2. Odstránenie (ak je to možné) choroby, ktorá viedla k rozvoju tohto patologického stavu.

3. Vykonávanie resekcie čreva, ak nie je životaschopné.

4. Prevencia nárastu endotoxémie v pooperačnom období.

5. Prevencia relapsu obštrukcie.

Pozrime sa podrobnejšie na význam týchto problémov a možnosti ich riešenia. Odstránenie mechanických prekážok, spôsobenie črevnej obštrukcie by sa malo považovať za hlavný cieľ chirurgickej intervencie. Chirurgická liečba môže byť rôzna a v ideálnom prípade nielen odstraňuje prekážku, ale a odstraňuje chorobu, ktorý ju spôsobil, teda súčasne rieši dva z vyššie uvedených problémov.

Príkladom takýchto zákrokov je resekcia sigmoidálneho hrubého čreva spolu s nádorom v dôsledku nízkej obštrukčnej obštrukcie, eliminácia strangulačnej obštrukcie v dôsledku uškrtenia vonkajšej brušnej hernie herniotómiou s následnou opravou herniálneho otvoru atď. Takýto radikálny zásah však nie je vždy uskutočniteľný vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a povahu črevných zmien. V prípade obštrukcie hrubého čreva nádorom môže byť chirurg nútený obmedziť sa iba na aplikáciu dvojhlavňovej kolostómie nad prekážkou s odložením resekcie čreva na určitý čas (do druhého štádia), kedy bude takýto traumatický zákrok možný. vzhľadom na stav pacienta a čriev. Navyše niekedy je potrebné vykonať aplikáciu interintestinálnej anastomózy a/alebo uzáver kolostómie už v treťom štádiu chirurgickej liečby.

Počas operácie, okrem odstránenia prekážky, musí chirurg posúdiť stav čriev, nekróza, ktorá sa pozoruje pri uškrtení aj obštrukčnej povahe tohto patologického stavu. Metódy hodnotenia črevnej životaschopnosti budú popísané nižšie, tu len poukážeme na to, že táto úloha je veľmi dôležitá, keďže ponechanie nekrotického čreva v brušnej dutine odsudzuje pacienta na smrť na peritonitídu a brušnú sepsu.

Po odstránení obštrukcie radikálnou resp paliatívna chirurgia, chirurg tu nemôže dokončiť zásah. On musí evakuovať obsah aferentných čriev, keďže obnovenie peristaltiky a absorpcia toxického obsahu z lúmenu čreva v pooperačnom období spôsobí zhoršenie endotoxémie s najtragickejšími následkami pre pacienta a chirurga. V súčasnosti by sa za metódu voľby pri riešení tohto problému mala považovať intubácia čriev cez nosové priechody, hltan, pažerák a žalúdok; pomocou gastrostómie, cekostómie alebo cez konečník. Tento postup zabezpečuje odstránenie toxického obsahu a elimináciu následkov parézy tráviaceho traktu počas operácie aj v pooperačnom období.

Pri dokončení operácie musí chirurg zvážiť, či je pacient ohrozený relaps obštrukcie. Ak je to veľmi pravdepodobné, musí podniknúť kroky, aby tejto možnosti zabránil. Príkladom je volvulus sigmoidálneho hrubého čreva, ktorý sa vyskytuje pri dolichosigme. Detorzia (odmotanie) volvulu odstraňuje obštrukciu, ale nevylučuje úplne jej recidívu, niekedy sa v bezprostrednom pooperačnom období opäť rozvinie. Preto, ak to stav pacienta (a jeho čriev) dovoľuje, treba vykonať primárnu resekciu sigmoidálneho hrubého čreva ( radikálna operácia s vylúčením možnosti recidívy tohto stavu). Ak to nie je možné, musí to vykonať chirurg paliatívna intervencia: vypreparujte zrasty, ktoré spájajú addukčné a eferentné časti čreva a umožňujú volvulus, vykonajte mezosigmoplikáciu alebo sigmopexiu (posledná je menej žiaduca, pretože prišitie rozšíreného čreva k parietálnemu peritoneu je spojené s prerezaním stehov a niekedy vnútorné zachytenie). Špecifické opatrenia chirurga na prevenciu recidívy obštrukcie závisia od jej príčiny; budú uvedené nižšie.

Po zvážení strategických úloh chirurgickej liečby obštrukcie prejdeme k taktickým otázkam, ktoré zahŕňajú popis technických metód riešenia vyššie uvedených problémov liečby. Hlavné body chirurgickej intervencie pri obštrukcii čriev možno považovať za nasledujúce:

1. Anestetická starostlivosť.

2. Chirurgický prístup.

3. Prehliadka brušnej dutiny na zistenie príčiny mechanickej obštrukcie.

4. Obnovenie pasáže črevného obsahu alebo jeho odklonenie von.

5. Hodnotenie životaschopnosti čriev.

6. Resekcia čreva podľa indikácií.

7. Interintestinálna anastomóza.

8. Drenáž (intubácia) čreva.

9. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

10. Zatváranie operačná rana.

Chirurgická liečba akútnej črevnej obštrukcie zahŕňa intubačná endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami(podrobnosti o anestetickom manažmente operácií pozri v kapitole III). Vykonáva sa široká stredná laparotómia. Toto prístup v drvivej väčšine prípadov nevyhnutné, keďže okrem revízie celého čreva pri zákroku je často nutné vykonať aj rozsiahlu resekciu a intubáciu, ako aj sanitáciu a drenáž brušnej dutiny.

Otváranie brušnej dutiny by sa malo robiť veľmi opatrne, najmä pri opakovaných operáciách brucha (čo je často prípad adhéznej črevnej obštrukcie). Náhodné poškodenie a otvorenie lúmenu ostro rozšíreného adduktorového hrubého čreva, často fixovaného na prednú brušnú stenu, je zaťažené najviac nepriaznivé dôsledky. V dôsledku kontaminácie brušnej dutiny a operačnej rany vysoko patogénnymi kmeňmi črevnú mikroflóru rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice a septického (často anaeróbneho) flegmónu prednej brušnej steny je vysoko pravdepodobný. Preto je vhodnejšie otvoriť brušnú dutinu mimo oblasti pooperačnej jazvy.

Po evakuácii výpotku (podľa jeho povahy možno približne posúdiť závažnosť patologického procesu: serózny exsudát je charakteristický pre počiatočné obdobie obštrukcie, hemoragický exsudát naznačuje poruchy krvného obehu v črevnej stene, špinavohnedý exsudát indikuje nekrózu čreva) blokáda novokaínu koreň mezentéria tenký a priečneho hrubého čreva. Na tento účel použite 250-300 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Vyšetrenie brucha by mal identifikovať presné miesto črevnej obštrukcie a jej príčinu. Umiestnenie tejto zóny sa posudzuje približne podľa stavu čreva: nad prekážkou je aferentné črevo opuchnuté, naplnené plynným a tekutým obsahom, jeho stena je zvyčajne stenčená a farebne sa líši od ostatných úsekov (od purpurovo-kyanotickej po špinavo čierna farba), eferentné črevo je v zrútenom stave, jeho steny pri absencii peritonitídy nie sú zmenené. Je dôležité si to zapamätať prekážka, ktorá spôsobila vznik prekážky, sa môže nachádzať na viacerých miestach na rôznych úrovniach, Preto je potrebné dôkladné vyšetrenie celého čreva: od pyloru po konečník.

Prehliadka čreva, najmä pri „pokročilej“ obštrukcii, je často sťažená kvôli opuchnutým črevným kľučkám, ktoré doslova vypadávajú z brušnej dutiny. Je neprijateľné nechávať mimo brušnej dutiny príliš natiahnuté črevné kľučky naplnené veľkým množstvom tekutého obsahu, pretože vplyvom gravitačnej sily môžu výrazne natiahnuť mezentérium, čo v nich ešte viac zhoršuje obehové poruchy. Počas kontroly by sa črevá mali pohybovať veľmi opatrne a zabaliť ich do uteráka namočeného v horúcom fyziologickom roztoku. Treba byť opatrný pri pokuse o ich nasilu späť do brušnej dutiny, pretože to môže mať za následok pretrhnutie stenčenej črevnej steny. V takýchto prípadoch je vhodné najskôr vyprázdniť aferentné črevá od plynov a tekutého obsahu. Najlepšie je to urobiť hneď črevná intubácia prostredníctvom transnazálneho zavedenia Miller-Abbottovej trubice s dvojitým lúmenom, pri jej postupe sa odsaje črevný obsah. Nazointestinálna intubácia umožňuje adekvátnu exploráciu brušnej dutiny a zabezpečuje pohyb čriev na operačnom stole a v pooperačnom období.

Nazointestinálna intubácia sa vykonáva nasledovne. Anestéziológ zavedie sondu cez dolný nosový priechod do hltana, pažeráka a žalúdka. Potom ho operajúci chirurg uchopí cez stenu žalúdka a pohybom pozdĺž menšieho zakrivenia ho prenesie cez pylorus do dvanástnik až po Treitzovo väzivo. Potom asistent zdvihne a pridrží priečny tračník a chirurg pohmatom hrot sondy spustí do jejuna (niekedy sa na tieto účely musí prekrížiť Treitzov väz). Potom chirurg navlečie tenké črevo na sondu, ktorú prevedie až po obštrukciu a po jej odstránení až po ileocekálny uhol (obr. 7.5). Tento postup vykonáva anestéziológ za stáleho zásobovania sondou. Je dôležité zabezpečiť, aby sa hadička nezalomila alebo nezvikla v žalúdku alebo črevách. Proximálne otvory sondy musia byť v žalúdku a nie v pažeráku, čo môže viesť k aspirácii črevného obsahu. Na druhej strane, ak sa všetky otvory nachádzajú v črevách, môže dôjsť k nebezpečnému preplneniu žalúdka. V niektorých prípadoch môže byť potrebné zaviesť do nej ďalšiu (druhú) sondu.

Po vykonaní nazointestinálnej intubácie a zistení prekážky ju začnú odstraňovať: prekrížia zrasty, zvrátia torziu, prípadne vykonajú dezinvagináciu. Odstránenie obštrukčnej obštrukcie sa v niektorých prípadoch dosahuje enterotómiou, v iných - resekciou čreva, bypassovou anastomózou alebo kolostómiou.

Po odstránení príčiny obštrukcie by ste mali posúdiť životaschopnosť čriev,že pri akútnej črevnej obštrukcii je jedna z najťažších úloh, ktorej správne riešenie môže rozhodnúť o výsledku ochorenia. Závažnosť zmien v postihnutej oblasti sa určuje až po odstránení obštrukcie a dekompresii čreva.

Hlavnými znakmi črevnej životaschopnosti sú zachovaná ružová farba, prítomnosť peristaltiky a pulzácia okrajových ciev mezentéria. Pri absencii týchto príznakov, s výnimkou prípadov zjavnej gangrény, sa do mezentéria tenkého čreva vstrekne 150 - 200 ml 0,25% roztoku novokaínu a prikryje sa obrúskami navlhčenými horúcou vodou. soľný roztok. Po 5-10 minútach sa podozrivá oblasť znovu preskúma. Vymiznutie modrastej farby črevnej steny, objavenie sa výraznej pulzácie okrajových ciev mezentéria a obnovenie aktívnej peristaltiky nám umožňujú považovať ju za životaschopnú.

Neživotaschopné hrubé črevo by sa malo resekovať v zdravom tkanive. Vzhľadom na to, že nekrotické zmeny sa objavujú ako prvé na sliznici a serózna kôra je postihnutá ako posledná a môže sa len málo meniť pri rozsiahlej nekróze sliznice čreva, resekcia sa vykonáva s povinným odstránením aspoň 30-40 cm aferentnej a 15. -20 cm eferentných črevných slučiek (zo strangulačných žliabkov, obštrukčných zón alebo od hraníc zjavných gangrenóznych zmien). Pri dlhodobej obštrukcii môže byť potrebná rozsiahlejšia resekcia, ale oblasť sekcie adduktora, ktorá sa má odstrániť, by mala byť vždy dvakrát dlhšia ako sekcia abducens. Akékoľvek pochybnosti o životaschopnosti čreva v prípade obštrukcie by mali chirurga presvedčiť, aby aktívne zakročil, to znamená resekciu čreva. Ak sa takéto pochybnosti týkajú veľkého úseku čreva, ktorého resekciu pacient nemusí tolerovať, môžete sa obmedziť na odstránenie jasne nekrotickej časti čreva, nerobiť anastomózu a zošiť addukčné a eferentné konce čreva. črevo pevne. Rana prednej brušnej steny je šitá vzácnymi stehmi cez všetky vrstvy. V pooperačnom období sa črevný obsah evakuuje cez nazointestinálnu sondu. 24 hodín po stabilizácii stavu pacienta počas intenzívnej terapie sa vykoná relaparotómia na opätovné vyšetrenie spornej oblasti. Po uistení sa o jeho životaschopnosti (v prípade potreby sa vykoná resekcia čreva) sa anastomózuje proximálny a distálny koniec čreva.

Dôležitú úlohu v boji proti endotoxikóze patrí odstránenie toxického obsahu, ktorý sa hromadí v sekcii adduktorov a črevných slučkách, ktoré prešli uškrtením. Ak predtým (počas auditu) nebola vykonaná črevná intubácia, mala by sa vykonať v tejto chvíli. Vyprázdnenie čreva možno dosiahnuť pomocou nazointestinálnej trubice alebo vytlačením obsahu do oblasti, ktorá sa má resekovať. Je nežiaduce robiť to cez enterotómický otvor kvôli riziku infekcie brušnej dutiny, ale niekedy to nie je možné bez takejto manipulácie. Potom sa pomocou enterotómie vloží hrubá sonda do stredu švu s kabelkou (v oblasti čreva, ktorá sa má odstrániť).

Operácia je dôkladne dokončená umývanie a sušenie brušnej dutiny. Ak existuje značné množstvo exsudátu a nekrotických lézií čreva (po jeho resekcii), mali by ste odtok cez protiotvory panvovej dutiny a zóny maximálneho prejavu! zmeny (napríklad bočné kanály). Vzhľadom na pretrvávanie črevných paréz v bezprostrednom pooperačnom období a zvýšené nebezpečenstvo eventrácia, rana prednej brušnej steny sa zošíva obzvlášť opatrne, vrstva po vrstve. Na aponeurózu je vhodné aplikovať okrem bežných aj niekoľko Mylarových stehov v tvare „8“.

Pooperačný manažment pacientov. Znakom bezprostredného pooperačného obdobia pri akútnej črevnej obštrukcii je pretrvávanie črevných paréz, poruchy vody a elektrolytov, acidobázické poruchy a ťažká intoxikácia. Preto všetky opatrenia zamerané na elimináciu týchto patogenetických aspektov, začaté v predoperačnom období a realizované počas operácie, v r. povinné má pokračovať aj po operácii. Veľký význam pri prevencii a liečbe črevných paréz patrí k jeho dekompresii. To sa účinne dosiahne predĺženým odsávaním obsahu čreva cez Miller-Abbott sondu a v menšej miere odsávaním obsahu žalúdka. Aspirácia kombinovaná s výplachom a prostriedkami selektívnej intestinálnej dekontaminácie sa vykonáva 3-4 dni, kým neklesne intoxikácia a neobjaví sa aktívna črevná motilita. Počas tejto doby je pacient zapnutý parenterálnej výživy. Denný objem infúzneho média je najmenej 3-4 litre.

Obnovenie funkcie čriev je uľahčené korekciou porúch vody a elektrolytov. Na stimuláciu motorickej funkcie čriev sa používajú anticholínesterázové lieky (prozerín, ubretid), blokátory ganglií (dikolín, dimekolín). hypertonický roztok chlorid sodný, Bernardove prúdy, čistiace a sifónové klystíry.

Viac ako 75 % všetkých komplikácií vznikajúcich v pooperačnom období u pacientov podstupujúcich operáciu akútnej črevnej obštrukcie je spojených s infekciou (peritonitída, hnisanie rany, pneumónia).

Akých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte akútnu črevnú obštrukciu?

gastroenterológ

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu pristáť aj na zábradliach, sedadlách a iných povrchoch, pričom zostávajú aktívne. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa...

Znovu získať dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové príležitosti laserová korekcia videnie sa otvára úplne bezkontaktnou technikou Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky produkty určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme

Humorálne poruchy sú spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín, a to ako smerom von pri zvracaní, tak aj do lúmenu čreva a brušnej dutiny vo forme výpotku.V počiatočnom období vysokej obštrukcie dochádza k nedostatku draslíka a chloridov v tele v dôsledku ich straty so žalúdočnou šťavou a žlčou; v budúcnosti sa tento nedostatok zvyšuje v dôsledku vylučovania draslíka močom. Za týchto podmienok sa hladiny draslíka v plazme môžu zvýšiť pod 3,0 mmol/l, čo vedie k alkalóze. Intenzívna strata vody a elektrolytov, obzvlášť výrazná pri ťažkej obštrukcii, môže v krátkom čase viesť k zníženiu objemu cirkulujúcej krvi, poklesu krvného tlaku až šoku. Preto už v ranom období môžu pacienti zaznamenať pokles glomerulárnej filtrácie a zníženie diurézy.

V neskorších štádiách OKN dochádza k hlbším poruchám vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu, ktoré majú tendenciu postupovať opačným smerom, ako tomu bolo v ranom období obštrukcie. Zásoby glykogénu sa rýchlo spaľujú a po ich vyčerpaní dochádza k spaľovaniu tukov a telesných bielkovín. Zároveň sa zmenšuje bunková hmota a tukové zásoby a produkty ich spaľovania sa zadržiavajú v tele. Kyslé metabolity sa hromadia, krvná reakcia smeruje k acidóze. Tieto zmeny sa vyvíjajú rýchlo, keďže v tomto období už dochádza k poruche funkcie obličiek. Rozpad bunkovej hmoty vedie k uvoľňovaniu draslíka z buniek a následkom oligúrie sa zadržiava v extracelulárnom priestore a zvyšuje sa hladina draslíka v plazme. Súčasne sa zvyšuje hladina močoviny v krvi.

46. ​​Predoperačná príprava pacientov s akútnou črevnou obštrukciou a pooperačný manažment pacientov. Predoperačná príprava pozri vyššie.

Pooperačný manažment pacientov.

Charakteristickým znakom pooperačného obdobia s ACI je prítomnosť črevných paréz, poruchy vody a elektrolytov, ťažká intoxikácia, dehydratácia a acidobázické poruchy. Preto by mali opatrenia zamerané na elimináciu týchto patogenetických aspektov, začaté v predoperačnom období a realizované počas operácie, pokračovať aj po operácii.

Črevná dekompresia má veľký význam pri prevencii a liečbe paréz. Dosahuje sa to predĺženým odsávaním obsahu čreva Miller-Abbottovou sondou a v menšej miere odsávaním obsahu žalúdka. Konštantná aspirácia sa vykonáva počas 3-4 dní, kým neklesne intoxikácia a neobjaví sa črevná peristaltika. Počas tejto doby je pacient na parenterálnej výžive. Denný objem infúzneho média je 3-4 litre.

Obnovenie funkcie čriev pomáha napraviť poruchy vody a elektrolytov. Na stimuláciu motorickej funkcie čriev sa používa perinefrická blokáda novokaínu, anticholínesterázové lieky (proserín), blokátory ganglií (dikolín, dimekolín), hypertonický roztok chloridu sodného, ​​Bernardove prúdy a čistiace klystíry.

Vážne chorým pacientom sa predpisujú kortikosteroidy na prevenciu a liečbu adrenokortikálnej insuficiencie v dôsledku šoku a intoxikácie. Po operácii sú všetkým pacientom predpísané antibiotiká. Brušná dutina sa systematicky premýva antibiotikami, ak bola drenážovaná. Antikoagulačná liečba pod kontrolou koagulogramu je indikovaná aj ako prevencia následkov cievnych porúch pri akútnej insuficiencii.

Dynamická črevná obštrukcia. Klasifikácia. Etiológia. Patogenéza, klinický obraz, diagnostika, liečba.

Dynamická obštrukcia: 1) paralytická; 2) spastické.

Paralytická črevná obštrukcia je spôsobená výraznou inhibíciou až úplným zastavením peristaltickej aktivity čreva a oslabením tonusu svalovej vrstvy črevnej steny. Neprítomnosť propulzívnej peristaltickej vlny spôsobuje stagnáciu obsahu v čreve. Paralytický ileus sa najčastejšie pozoruje u pacientov s peritonitídou. Hlavnou príčinou je zápal, nedokrvenie črevnej steny, dysfunkcia Auerbachových a Meissnerových nervových plexusov v črevnej stene.

Klinika a diagnostika. Hlavnými príznakmi sú tupá, vyklenutá bolesť, vracanie, pretrvávajúce zadržiavanie stolice a plynov a nadúvanie. Bolesť je spravidla konštantná, nemá jasnú lokalizáciu a ožarovanie a zložka kŕčov zvyčajne chýba. V porovnaní s mechanickou intestinálnou obštrukciou sa vracanie s dynamickou obštrukciou pozoruje menej často, hoci s rozvojom peritonitídy sa môže opakovať.

Brucho je rovnomerne roztiahnuté, odpor brušnej steny sa zisťuje palpáciou. Pri auskultácii sú peristaltické zvuky oslabené alebo chýbajú.

Ak paralytická obštrukcia nie je kombinovaná s peritonitídou, potom v prvých hodinách choroby zostáva všeobecný stav pacienta uspokojivý. Následne pri absencii patogenetickej terapie dochádza k zhoršeniu stavu, k príznakom endogénnej intoxikácie, hypovolémii, k závažným poruchám vodno-elektrolytovej rovnováhy, k zvýšeniu acidobázického stavu, k mnohopočetnému zlyhaniu životne dôležitých orgánov.

Samostatnú ťažkú ​​skupinu tvoria tie typy paralytickej obštrukcie, ktoré vznikajú v súvislosti s akútnymi poruchami prekrvenia v mezenterických cievach.

Pri prieskumnej fluoroskopii brucha sa pozoruje rovnomerné roztiahnutie všetkých častí čreva, prevaha plynného obsahu nad tekutinou v roztiahnutom čreve, prítomnosť horizontálnych hladín tekutiny v tenkom aj hrubom čreve súčasne.

Liečba. V prvom rade je potrebné odstrániť patologický proces, ktorý viedol k rozvoju paralytickej črevnej obštrukcie.

Na obnovenie motorickej funkcie čreva a odstránenie jeho paréz sa používa chlórpromazín, ktorý znižuje inhibičný účinok na peristaltiku sympatiku, anticholínesterázové lieky (proserín, ubretid), ktoré aktivujú peristaltiku zvýšením vplyvu parasympatického nervového systému na kontraktilná funkcia čreva, klystír po 30-40 minútach po podaní liekov.

Pri užívaní týchto liekov je potrebná určitá dôslednosť. Najprv sa podáva aminazín alebo podobné lieky, po 45-50 minútach - prozerín, potom je predpísaný čistiaci klystír. Účinná je aj elektrická stimulácia čriev. V posledných rokoch sa objavili nové lieky - prokinetiká (cisaprid a jeho deriváty), používané na stimuláciu motorickej aktivity čriev.

Pacienti podstupujú trvalú dekompresiu žalúdka a čriev aspiráciou pomocou nazojejunálnej sondy zavedenej do lumen jejuna pomocou endoskopu.

Poruchy homeostázy sa korigujú podľa všeobecných zásad liečby pacientov s ťažkými metabolickými poruchami v dôsledku rôznych etiologických faktorov (akútna črevná obštrukcia, peritonitída, deštruktívna pankreatitída atď.).

Chirurgická liečba paralytickej črevnej obštrukcie je indikovaná iba v prípadoch jej výskytu na pozadí peritonitídy, trombózy alebo embólie mezenterických ciev.

Spazmická obštrukciačrevá - pomerne zriedkavý typ dynamickej obštrukcie. Ťažkosti alebo úplné zastavenie pohybu črevného obsahu je spôsobené výskytom pretrvávajúceho spazmu svalovej vrstvy črevnej steny. Trvanie kŕčov sa môže líšiť - od niekoľkých minút do niekoľkých hodín.

Klinika a diagnostika. Hlavným príznakom je silná kŕčovitá viscerálna bolesť bez špecifickej lokalizácie. Počas kontrakcií sa pacient ponáhľa okolo postele a kričí.

Dyspeptické poruchy nie sú charakteristické. Zadržiavanie stolice a plynov nie je pozorované u všetkých pacientov, zriedkavo pretrváva. Celkový stav pacienta je mierne narušený. Brucho má najčastejšie normálnu konfiguráciu, ale ak je brušná stena stiahnutá, potom nadobudne scaphoidný tvar.

Prieskumná skiaskopia brucha odhaľuje spastický atonický stav čreva. Niekedy pozdĺž tenkého čreva sú viditeľné malé poháriky Kloiber, umiestnené v reťazci pozdĺž mezentéria tenkého čreva. Počas kontrastnej štúdie tráviaceho traktu s báriom sa stanoví pomalý prechod suspenzie bária cez tenké črevo a jasne tvarované oblasti črevného nadúvania.

Liečba. Zvyčajne sa používa iba konzervatívna liečba. Pacientom sú predpísané spazmolytiká, fyzioterapeutické procedúry a teplo na bruchu; liečiť základnú chorobu.

Paralytická črevná obštrukcia. Vlastnosti vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu. Zdôvodnenie objemu infúznej a transfúznej terapie a výberu transfúznych liekov.

Nerovnováha vody a elektrolytov. Pri črevnej obštrukcii vzniká nedostatok tekutín v dôsledku ich redistribúcie a akumulácie v lúmene čreva (až 6-8 l), edém črevnej steny a parietálneho pobrušnice (2-3 l), vracanie, peritonitída „z úniku“, možná strata krvi a plazmy v dôsledku kongestívnej črevnej hyperémie, abstinencia od pitnej vody a jedla, zavedenie žalúdočnej sondy atď. Celkový objem stratenej tekutiny teda môže byť veľmi veľký. Vzhľadom na to, že straty sú izotonického charakteru, rýchlo vedú k poruchám centrálnej a periférnej hemodynamiky, spočiatku vo forme hypovolemického šoku. Poruchy mikrocirkulácie do značnej miery závisia od hemokoncentrácie, zvýšenej viskozity krvi, čo vedie k stagnácii krvi v malých cievach, najmä v črevách. To všetko vedie k výraznému zníženiu objemu extracelulárneho priestoru, t.j. objem plazmy a intersticiálny sektor. V tomto prípade môže byť strata hlavného osmotického katiónu (sodíka) veľmi veľká. Vylučuje sa spolu so sekrétmi tráviacich žliaz a časť ide do buniek. Straty sodíka močom v akútnom období ochorenia sú nevýznamné pre oligúriu, anúriu, stav hyperaldosteronizmu.Súčasne s nedostatkom sodíka vzniká aj nedostatok draslíka. Je to spôsobené zmenami metabolizmu draslíka v dôsledku stresu (uvoľňovanie draslíka z buniek), hromadením tohto iónu v črevách a stratami v dôsledku zvracania a neustáleho odsávania zo žalúdka a čriev. Nerovnováha draslíka je spôsobená aj katabolizmom bielkovín. Koncentrácie draslíka v sére nie vždy odrážajú skutočné straty draslíka. Napriek významným stratám môžu byť plazmatické koncentrácie sodíka mierne znížené, normálne alebo zvýšené. Súčasne vzniká aj nedostatok horčíka, dynamika jeho zmien je v mnohom podobná zmenám v bilancii draslíka.

Črevná obštrukcia je zvyčajne sprevádzaná zmenami CBS. Pri vysokej črevnej obštrukcii a strate žalúdočnej šťavy sa často rozvinie metabolická alkalóza. Príčinou tohto posunu môže byť zvracanie, neustále odsávanie zo žalúdka, ukladanie a strata iónov H+, K+ Na+ Cl+-. Spolu s metabolickou alkalózou sa môže vyskytnúť aj metabolická acidóza, spôsobená stratou bikarbonátov z čreva, anaeróbnou glykolýzou a zvýšenou tvorbou organických a anorganických kyselín. Na základe klinických príznakov nie je ľahké určiť povahu porúch. Presné výsledky sa získajú stanovením pH, pCO2, BE krvi. Často v dôsledku prehustenia čriev a vysokej polohy kupoly bránice vzniká respiračná acidóza. Črevná obštrukcia teda vedie k nedostatku tekutín a všetkých esenciálnych iónov. Nedostatok draslíka a horčíka vedie k črevnej atónii a paralytickej obštrukcii. Toto je potrebné mať na pamäti najmä v pooperačnom období, kedy môže operačný stres, hyperkatecholémia, nedostatok draslíka a horčíka spôsobiť pretrvávajúcu a dlhodobú paralytickú obštrukciu. Fungovanie orgánov, systémov a každej bunky je narušené, čo je sprevádzané spomalením pohybu tekutín a ťažkou intoxikáciou.

Liečba

Liečba paralytickej črevnej obštrukcie pozostáva z nápravy systémových porúch homeostázy a boja proti lokálnym prejavom parézy. Pri odstraňovaní systémových porúch má vedúcu úlohu racionálna infúzna terapia.

Opatrenia na liečbu lokálnych prejavov parézy možno rozdeliť do troch skupín.

1.Opatrenia zamerané na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu: neustála intubácia žalúdka; chirurgické metódy dekompresie čreva sondovaním cez gastrostómiu, cez enterostómiu, cez cekostómiu, retrográdne zavedenie sondy cez konečník.

2. Opatrenia zamerané na zvýšenie intestinálnej motility prostredníctvom priamej aktivácie jeho nervovosvalového systému:

1) zvýšenie tonusu parasympatickej inervácie pomocou inhibítorov cholínesterázy (prozerín), M-cholinomimetík (aceklidín);

2) aktivácia hladkého svalstva čreva (pituitrín);

3) posilnenie lokálnych reflexov: klystíry, elektrická stimulácia čriev;

4) účinok na črevné osmoreceptory intravenóznym podaním hypertonického roztoku chloridu sodného, ​​sorbitolu, sormantolu.

3.Opatrenia zamerané na zlepšenie regionálneho prekrvenia, prerušenie toku patologických impulzov zo zápalového ložiska a vytvorenie „funkčného pokoja“ čreva:

1) opakované jednorazové perirenálne blokády; predĺžený perinefrický blok;

2) opakovaná injekcia 0,25% roztoku novokaínu do brušnej dutiny;

3) intramuskulárne a intravenózne podanie gangliolytík;

4) rozšírený epidurálny blok;

5) hyperbarická oxygenácia.

Predoperačná príprava by mala byť zameraná na nápravu vodnej nerovnováhy, zlepšenie centrálneho a periférneho obehu a odstránenie metabolických porúch. Ústredným prvkom predoperačnej prípravy je objemovo a kvalitne dávkovaná infúzna terapia so súčasnou neurovegetatívnou inhibíciou.

V priemere trvá príprava na operáciu 2-3 hodiny a závisí od závažnosti a trvania ochorenia. Do dutej žily sa zavedie katéter, do močového mechúra katéter a podľa možnosti aj žalúdočná sonda. V prípade šoku sa infúzie začína s heterogénnymi roztokmi nahrádzajúcimi objem, ako je Lextran-60 alebo dioxyetylškrob. Spolu s týmito roztokmi sa odporúča zaviesť nízkomolekulárne dextrány alebo roztoky škrobu s mol. s hmotnosťou 200 000. Celková dávka dextránov nemá byť vyššia ako 1,5 g/kg telesnej hmotnosti. Po obnovení normálneho alebo takmer normálneho krvného tlaku, pulzovej frekvencie a zlepšení centrálneho venózneho tlaku sa transfúzia izotonické roztoky obsahujúce sodík a chlór. V prípade nedostatku proteínov, ktorý sa často vyskytuje pri obštrukcii nádoru, sa na vyrovnanie CHSK používa albumín, proteín alebo plazma. Niekedy sú potrebné krvné transfúzie, ak bola hladina hematokritu pôvodne znížená na 0,25 alebo viac. Celková dávka infúzne roztoky v prvých 24 hodinách by mala byť 2,4-3,0 l/m2 povrchu tela. Rýchlosť podávania je určená klinickými príznakmi a hemodynamickými parametrami.

Pri oligúrii a ešte viac pri anúrii je na pozadí prebiehajúcej infúznej terapie vhodné použiť stimulanty diurézy a pri zníženom objeme krvi uprednostniť manitol.

V akútnom štádiu dehydratácie, oligúrie alebo anúrie, napriek zistenému nedostatku draslíka, sa roztoky s draslíkom nemajú používať. Draslík sa zvyčajne predpisuje v pooperačnom období, keď sa obnovili hemodynamické parametre, do značnej miery sa eliminoval nedostatok tekutín a normalizovala sa funkcia obličiek. Mierne zmeny CBS si zvyčajne vyžadujú špeciálnu korekciu; zvyčajne sú spojené s nerovnováhou elektrolytov a liečba spočíva v obnovení hydroiónovej rovnováhy.

Obštrukčná črevná obštrukcia. Príčiny. Patogenéza. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Liečba.

Obštrukcia čreva nádorom tvorí 9-10% všetkých foriem akútnej črevnej obštrukcie, jej príčinami sú najmä zhubné nádory lokalizované v hrubom čreve (zvyčajne v sigmoidálnom čreve), menej často - nádory tenkého čreva.

Symptómy črevnej obštrukcie sa vyvíjajú postupne, subakútne, zvyčajne v kombinácii s príznakmi zhubného nádoru (vyčerpanie, anémia, intoxikácia atď.). Často je obštrukcia prvým prejavom nádoru hrubého čreva.

Ochorenie sa môže vyskytnúť ako vysoká alebo nízka obštrukcia. Prudké roztiahnutie hrubého čreva v dôsledku nádoru obštrukcie sigmoidného hrubého čreva vedie k vážnemu narušeniu mikrocirkulácie v črevnej stene, ulcerácii a perforácii.

Liečba. V závislosti od príčiny obštrukcie sa používa chirurgická a konzervatívna liečba. Pri nádoroch tenkého čreva sa vykonáva resekcia čreva s primárnou interintestinálnou anastomózou. Keď sú slepé črevo a vzostupné hrubé črevo upchaté nádorom, vykoná sa hemikolektómia. V prípade inoperabilného nádoru sa vykonáva bypass ileotransverzálna anastomóza. Keď je nádor lokalizovaný v ľavých častiach hrubého čreva, vykonávajú sa dvoj- a trojstupňové operácie. V prípade neoperovateľného nádoru týchto častí čreva vzniká neprirodzený konečník. Pooperačná mortalita je 20-30%.

Arteriomesenterická obštrukciačriev je spôsobená stláčaním dolnej horizontálnej vetvy dvanástnika horného mezenterická tepna, siahajúce v niektorých prípadoch z aorty pod ostrým uhlom. Niekedy sa tento variant črevnej obštrukcie vyskytuje akútne po štedrý príjem jedlo. Žalúdočný obsah vstupujúci do jejuna ho ťahá nadol spolu s hornou mezenterickou artériou. To má za následok kompresiu dvanástnika medzi chrbticou vzadu a napnutou hornou mezenterickou artériou a mezentériom tenkého čreva vpredu.

Klinický obraz a diagnóza. V klinickom obraze dominuje ostrá bolesť v horná polovica brucha a hojné vracanie zmiešané so žlčou. Stav pacienta sa pomerne rýchlo zlepšuje v polohe koleno-lakť, pri ktorej je stupeň kompresie dvanástnika výrazne znížený. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje výrazné rozšírenie žalúdka a dvanástnika. Počas kontrastnej štúdie sa zaznamená oneskorenie evakuácie kontrastnej látky z dvanástnika u pacienta vo vzpriamenej polohe a zlepšenie evakuácie v polohe koleno-lakť. Možné sú varianty chronického priebehu ochorenia.

Liečba. Spočiatku sa používa konzervatívna liečba: častá zlomkové jedlá, odpočinok po jedle v horizontálna poloha, lepšie na pravej strane. Ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné, je indikovaná chirurgická intervencia - duodenojejunostómia.

Predpoveď priaznivý.

Obštrukcia žlčovými kameňmi predstavuje 0,5-2% všetkých prípadov intestinálnej obštrukcie.

Etiológia a patogenéza. Pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde dochádza v dôsledku deštruktívnych zmien v žlčníku (preležaniny spodnej steny močového mechúra) k splynutiu jeho steny s dvanástnikom alebo hrubým črevom. Pri zväčšovaní dekubitov vzniká veziko-dvanástniková alebo vezikokolická fistula, cez ktorú prepadáva kameň zo žlčníka do lúmenu čreva. Obštrukcia sa vyskytuje pri kameňoch s priemerom 3-4 cm alebo viac. Vývoj akútnej obštrukcie je uľahčený sekundárnym črevným spazmom. Najčastejšie sa obštrukcia žlčovými kameňmi vyskytuje na úrovni terminálneho segmentu ilea, čo sa vysvetľuje komparatívnym zúžením lúmenu tohto úseku čreva.

Klinický obraz a diagnóza. Obštrukcie sa zvyčajne vyskytujú akútne a vyskytujú sa s kŕčovými bolesťami a opakovaným vracaním. Jednoduchá skiaskopia brucha odhaľuje plynom nafúknuté slučky tenkého čreva s charakteristickým „špirálovým“ vzorom záhybov sliznice. V žlčových cestách sa často zisťuje plyn.

Liečba len chirurgické. Vykoná sa intestinálna dekompresia, enterotómia je distálne od zubného kameňa a ten sa odstráni. Následne sa podľa indikácií vykoná cholecystektómia.

Blokovanie fekálnych kameňov vyskytuje sa prevažne v hrubom čreve. Tento typ obštrukcie sa pozoruje u starších ľudí trpiacich chronickou kolitídou a dlhotrvajúcou zápchou. Predisponujúcimi faktormi sú často vývojové anomálie (megakolón, megasigma, vrodené sliznice a pod.).

Klinický obraz a diagnóza. Fekálne kamene môžu v stolici samy odchádzať. V niektorých prípadoch vedú k rozvoju preležanín črevnej steny a fekálnej peritonitídy. Kamene môžu spôsobiť akútnu obštrukciu hrubého čreva, ktorej symptómy a klinický priebeh sú charakteristické pre nízku črevnú obštrukciu: kŕčovité bolesti, zadržiavanie stolice a plynov, zvýšená, dlhotrvajúca peristaltika, náhly opuch hrubého čreva vo forme nafúknutá pneumatika auta, prázdna, balónovitá ampulka čriev konečníka.

Liečba. Pri obštrukcii fekálnymi kameňmi je operácia indikovaná v tých zriedkavých prípadoch, keď konzervatívne metódy Ošetrenia (sifónové a olejové klystíry, pokusy o digitálne alebo endoskopické drvenie a odstraňovanie kameňov cez konečník) sú neúčinné.

Chirurgická liečba pozostáva z kolotómie, odstránenia kameňov a dočasnej kolostómie.