Výpočtový vzorec 4.2.1 pre infúznu terapiu. Riešenia pre administráciu
| DETSKÝ VEK | HMOTNOSŤ V KG | CELKOVÁ POTREBA TEKUTINY | |
| ZA DEŇ (ML) | ZA 1 KG HMOTNOSTI | ||
| 3 dni | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 dní | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 mesiace | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 mesiacov | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 mesiacov | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| 1 rok | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 roky | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 roky | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 rokov | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 rokov | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 rokov | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Stálosť metabolizmu voda-elektrolyt je udržiavaná osmotickým a onkotickým tlakom. Osmotický tlak v extracelulárnom priestore zabezpečuje najmä sodík a chlór, v intracelulárnom priestore draslík, onkotický tlak vytvorený v cievnom riečisku a v bunke podporujú bielkoviny.
Hlavnými elektrolytmi článku sú draslík, vápnik, horčík; extracelulárny priestor obsahuje prevažne sodík a chlór.
Sodík (normálny – 135 – 155 mmol/l v plazme) je hlavným iónom, od ktorého závisí osmotický tlak vnútorného prostredia.
Draslík (norma – 3,5 – 6,5 mmol/l v plazme) je nevyhnutný pri plnení intracelulárnych funkcií. Podieľa sa na metabolizme bielkovín a sacharidov a na nervovosvalovom vedení. V bunkovej membráne sa nachádza draslíkovo-sodná pumpa, ktorá vytláča sodíkové ióny von z bunky výmenou za draselné ióny prenášané do bunky. Rytmus prevádzky tohto čerpadla striktne závisí od energetického potenciálu bunky.
BCC u dospelého je 70 ml/kg alebo 5–8 % telesnej hmotnosti, u dojčiat sa tento údaj pohybuje od 75 do 110 ml/kg, v priemere 10–12 % telesnej hmotnosti.
Zabezpečenie rovnováhy metabolizmu voda-elektrolyt je komplexný neurohumorálny mechanizmus, ktorý zahŕňa:
- centrálny nervový systém
- endokrinný systém, obličky, koža, gastrointestinálny trakt, iné orgány.
Stav osmotického tlaku je riadený osmo receptory,- a onkotické - objemovými receptormi, ktoré prenášajú informácie do centrálneho nervového systému o stave osmotického tlaku a hydratácii tkanív, kolísaní bcc.
Osmo- a volumetrické receptory sa nachádzajú v cievach, intersticiálnom priestore, vo forme ostrovčekov v pravej predsieni a lebke.
V oblasti hypotalamu je centrum pre smäd a antidiurézu, ktorá je spojená so zadným lalokom hypofýzy, kde sa produkuje antidiuretický hormón (ADH) - vazopresín. ADH kontroluje izotóniu zachovaním objemu vody; aldosterón – reguláciou koncentrácie soli.
Už pri strate 1,5 - 2% vody sa vyvíja osmotická hypertenzia, v dôsledku ktorej:
- dochádza k okamžitému uvoľneniu vody z tkanív
- stimuluje sa centrum smädu
- impulzy z osmoreceptorov vstupujú do antidiuretického centra oblasti hypotalamu a sekrécia ADH sa zvyšuje, diuréza klesá
Toto je stereotypná reakcia tela na akékoľvek zvýšenie osmotického tlaku extracelulárnej tekutiny. V dôsledku toho sa soli zriedia a izotonicita sa obnoví.
Na druhej strane pokles BCC počas hypovolémie vnímajú receptory, ktoré cez systém renín-angiotenzín vedie k vazokonštrukcie a stimulácia sekrécie aldosterón– hormón kôry nadobličiek. Vasospazmus spôsobuje zníženie filtrácie tekutín. Aldosterón podporuje reabsorpcia sodíka v obličkových tubuloch a vylučovanie draslíka. Výsledkom je zvýšenie osmolarity krvi, zadržiavanie vody v tele a zníženie hypovolémie. Vnútorné prostredie sa vracia do izotónie. Nadbytok vody spôsobuje inhibíciu sekrécie aldosterónu. To má za následok zníženú reabsorpciu sodíka a zvýšené vylučovanie sodíka a vody. Zníženie koncentrácie sodíka v krvi zase inhibuje sekréciu ADH – uvoľňuje sa prebytočná voda.
Labilita metabolizmu voda-elektrolyt, prevaha extracelulárnej tekutiny a jej rýchla strata, vysoká permeabilita obličkových ciev u dojčiat z mnohých iných dôvodov vysvetľuje ľahkosť dehydratácie.
Infúzna terapia je terapeutická metóda spočívajúca v parenterálnom zavedení nevyhnutných zložiek vitálnej aktivity distribuovaných vo vodnej fáze do tela pacienta Infúzno-transfúzna terapia (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K. 1985)
Indikácie k infúznej terapii Úhrada krvného objemu Zlepšenie prekrvenia tkanív Úhrada nedostatku tekutín pri dehydratácii Udržiavanie fyziologických potrieb Úhrada strát (krvácanie, popáleniny, hnačky) Forsírovaná diuréza pri exotoxikóze Podpora pri operácii Transfúzia krvných zložiek Nutričná podpora (TPN, PPN) ( Mensach IVECCS, 2005)
- transfúzna terapia - transfúzia krvných produktov - infúzna terapia - podávanie jednoduchých a komplexné riešenia, syntetické drogy, emulzie a PP prípravky
Procesy, ktoré určujú prístupy k infúznej terapii (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) Obsah vody v tele ako celku Charakteristika vodných priestorov tela Stav výmeny vody a elektrolytov medzi telom a vonkajším prostredím Stav medzipriestorovej výmeny vody
Vodné priestory tela (klasifikácia podľa J. S. Edelmana, J. Leibmana 1959) Vnútrobunková tekutina (priestor) Extracelulárna tekutina (priestor) ï intravaskulárna ï medzibunková tekutina (vlastne intersticiálna) ï transcelulárna tekutina - voda v sekrétoch tráviaceho traktu, tráviaceho a iné žľazy, moč, cerebrospinálny mok, tekutina z očnej dutiny, výtok zo seróznych membrán, synoviálna tekutina Infúzna terapia a parenterálna výživa
Tretí priestor Abstraktný sektor, v ktorom je tekutina oddelená z extracelulárnych aj intracelulárnych priestorov. Dočasne nie je tekutina z tohto priestoru dostupná na výmenu, čo vedie ku klinickým prejavom nedostatku tekutín v príslušných sektoroch
Tretí priestor Črevný obsah s črevnou parézou Edémová tekutina s ascitom, exsudát s peritonitídou Opuch mäkkých tkanív s popáleninou Traumatické chirurgické zákroky (vyparovanie z povrchu)
Tretí priestor Objem tretieho priestoru nie je možné zmenšiť obmedzením podávania tekutín a solí. Naopak, na udržanie primeranej úrovne hydrobalancie (intracelulárna a extracelulárna tekutina) je potrebná infúzia v objeme presahujúcom fyziologickú potrebu
TYPY POLOPRIEPUSTNÝCH MEMBRÁN Tekuté sektory tela sú od seba oddelené selektívne priepustnou membránou, cez ktorú sa pohybuje voda a niektoré substráty v nej rozpustené. 1. Bunkové membrány, ktoré pozostávajú z lipidov a proteínov a oddeľujú vnútrobunkovú a intersticiálnu tekutinu. 2. Kapilárne membrány oddeľujú intravaskulárnu tekutinu od transcelulárnej tekutiny. 3. Epitelové membrány, ktoré sú epitelom slizníc žalúdka, čriev, synoviálnych membrán a renálnych tubulov. Epitelové membrány oddeľujú intersticiálnu a intravaskulárnu tekutinu od transcelulárnej tekutiny.
Zmeny obsahu vody v tele v závislosti od veku (Friis., 1957, Groer M.W. 1981) Vek Podiel tekutín na telesnej hmotnosti, % Nedonosené. novorodenec 80 Donosený novorodenec 1 -10 dní 1 -3 mesiace 6 -12 mesiacov 1 -2 roky 2 -3 roky 3 -5 rokov 5 -10 rokov 10 -16 rokov 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58
Relatívne hodnoty obsah vody v extra- a intracelulárnom priestore u detí rôzneho veku(Friis N.V., 1951) vek 0 -1 deň 1 -10 dní 1 -3 mesiace 3 -6 mesiacov 6 -12 mesiacov 1 -2 roky 2 -3 roky 3 -5 rokov 5 -10 rokov 10 -16 rokov obsah ECF, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18, 7 obsah ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 8 1 36, 40, 8 39 39, 3
Fyziológia vodnej bilancie Osmolalita - počet osmoticky aktívnych častíc v 1000 g vody v roztoku (merná jednotka - mOsm/kg) Osmolarita - počet osmoticky aktívnych častíc na jednotku objemu roztoku (merná jednotka - mOsm/l) Infúzna terapia a parenterálna výživa
OSMOLALITA PLAZMY Skutočná normoosmia - 285 ± 5 mOsm/kg H 2 O Kompenzovaná normoosmolalita - od 280 do 310 mOsm/kg H 2 O Koloidno-onkotický tlak od 18 do 25 mm. rt. čl.
Poruchy hydratácie a osmolarity: VŠEOBECNÉ PRAVIDLÁ Všetko vždy začína extracelulárnym sektorom! Určuje tiež typ poruchy osmolarity. Určuje aj celkovú rovnováhu tekutín. On je vodca a bunka je otrocký sektor! Osmolarita vo vnútri bunky sa považuje za normálnu! Straty osmolarity sú opakom celkovej! Voda sa pohybuje smerom k vyššej osmolarite.Dehydratácia nevylučuje edém!
Potreba intravenózna tekutina u detí 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg na každý kg nad 20 kg) Hmotnosť 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h ac 40 45 50 5 5 60 65 70 90 705 0
Potreba tekutín u detí 0 -10 kg = 4 ml/kg/hod 11 -20 kg = 40 ml/hod + 2 ml/kg/nad 10 20 -40 kg = 60 ml/hod +1 ml/kg/nad 20 FP (ml/kg/deň) = 100 – (3*vek (rok) vzorec Vallachi
Výber cievneho prístupu Periférne žily – potreba infúzie 1-3 dni; nie je potrebné podávať hyperosmolárne roztoky Centrálna žila- potreba infúzie 3 alebo viac dní; Parenterálna výživa; Podávanie hyperosmolárnych roztokov Intraoseálna ihla - Antišoková terapia
Núdzová náhrada tekutiny Ø Bolus sa vykonáva vo fáze 1 objemovej resuscitácie Soľný roztok Na. Cl alebo Ringerov laktát V objeme 10 -20 ml/kg počas 30 minút Ø Môže byť potrebný opakovaný bolus tekutiny až do hemodynamickej stabilizácie
Albumín vs. riešenie Nie sú podstatné rozdiely: Úmrtnosť Doba hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti Doba hospitalizácie v nemocnici Dĺžka mechanickej ventilácie Preto... používame kryštaloidy
Aký veľký je deficit Deficit tekutín = hmotnosť pred chorobou (kg) - skutočná hmotnosť % dehydratácia = (váha pred chorobou - skutočná hmotnosť) hmotnosť pred chorobou x 100%
príznaky Strata telesnej hmotnosti (%) Nedostatok tekutín. (ml/kg) Vitálne funkcie Pulz BP Dýchanie Deti do 1 roka Pokožka - farba - studená - náplň kapilár (sek.) Viac ako 1 rok mierna 5 50 stredná 10 100 ťažká 15 150 N N N Smäd, nepokoj, úzkosť rýchla Od N po nízku Hlboké Do rovnaké, alebo letargia Veľmi časté, vlákna. Hlboký šok a častá ospalosť do kómy, letargie, potenia. bledý Dolu od polovice predlaktia/holennej kosti 3 -4 sivastý Od stredu predlaktia/stehna 4 -5 bodkovaný Celá končatina Rovnako ako vyššie Zvyčajne kóma, cyanóza 5 Turgor kože Predný fontanel N N To isté a posturálna hypertenzia je znížená Poklesnutý Očné buľvy N Vpadnuté Slzy Áno +/- Výrazne znížené Výrazne poklesnuté Výrazne poklesnuté Neprítomné sliznice pod pazuchou Diuréza moču (ml/kg/hod.) Špec. hustota Acidóza Mokré Áno Suché Nie Veľmi suché nie ↓ 2 1 020 - ↓ 1 1 020 -1 030 +/- ↓ 0,5 1 030 + Zvýšený dusík močoviny v krvi - + ++
Výpočet infúzie na 24 hodín 1 -8 hodín - 50% vypočítaného objemu 8 -24 hodín - 50% vypočítaného objemu Resuscitačná tekutina sa nezapočítava do celkového objemu
znaky Iso Hyper Serum Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 a N Osmolarita N ↓N N Priem. Objem er. (MCV)N N N alebo ↓N Priemer v er-ts. (MSN)N ↓N N Vedomie Letargia Kóma/kŕče. Smäd Stredná Slabá Vzrušivosť/úsudok Silný turgor kože Slabý Primeraná Hmatateľná koža Suchá Veľmi slabá Lepkavá Teplota kože N Nízka Zvýšená Slizníc Suchá Lepkavá Tachykardia ++ ++ + Hypotenzia ++ + Oligúria ++ + Anamnéza Straty cez gastrointestinálny trakt a obličky, krv strata, strata plazmy. Nedostatok alebo strata solí Nedostatok alebo strata vody Husté cesto
Je hematokrit relevantný? Áno! Pre izotonické poruchy Nie! Pri hypo alebo hypertenzných poruchách
Izoosmolárna dehydratácia Výpočet nedostatku tekutín: Odstránenie príčiny! Náhrada objemu izotonickým médiom (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Kontrola pomocou Ht je možná
Hyperosmolárna dehydratácia Nedostatok vody Hyperventilácia Silný pot Hypo- alebo izostenúria Nebezpečenstvo poškodenia centrálneho nervového systému (prasknutie perforujúcich žíl, subdurálny hematóm)
Hyperosmolárna dehydratácia Výpočet nedostatku voľnej vody je nepresný: Odstránenie príčiny! Doplňte nedostatok 0,45% Na. Cl alebo 5% glukóza „Titrácia“ účinku je potrebná!
Hyperosmolárna dehydratácia Východiskový roztok Ringer-laktát/fyziologický roztok. roztok Monitorujte hladinu Na každé 2-4 hodiny – Správna rýchlosť redukcie Na 0,5 – 1 mmol/l/hod (10 mmol/l/deň) – Neznížte viac ako 15 mmol/l/deň Ak sa Na neupraví: – Prejdite na pomer 5 % glukózy/fyzické. roztok 1/4 Sodík nie je upravený – Výpočet celkového deficitu vody v tele (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x hmotnosť x (sodík pacienta - 145) – Úhrada nedostatku tekutín do 48 hodín Glukóza 5 %/chlorid sodný 0,9 % 1 /2
Hypoosmolárna dehydratácia Výpočet deficitu Na+ je nespoľahlivý: Odstránenie príčiny! Doplnenie deficitu Na+ 5,85 % alebo 7,2 % Na. Cl + KCl Pozor: pontínová myelinolýza! Monitorujte Na každé 2 hodiny. Rýchlosť zvýšenia Na nie je väčšia ako 2 mmol/l/hod
Hyponatremické záchvaty Zvýšte hladinu sodíka o 5 mmol/l podaním 6 ml/kg 3 % Na. Cl – vstreknite 3 % Na. Cl (0,5 mEq Na.Cl/ml) IV počas 1 hodiny – Podávajte 3 % Na. Cl rýchlosťou 6 ml/kg/hod do uvoľnenia záchvatov Záchvaty vznikajú ako následok mozgového edému Je možné použiť Na. HCO3 8% 1 ml/kg
Hypoosmolárna nadmerná hydratácia Srdcové zlyhanie Nadmer hypotonické roztoky Bolesť (cez ADH) Syndróm neprimeranej sekrécie ADH (SIADH)
Zloženie infúznej terapie -Izoosmolárna dehydratácia glukózou-soľ v pomere 1/1 -1/2 -Hypoosmolárna dehydratácia glukóza-soľ v pomere 1/2-1/4 (až do niektorých fyziologických roztokov) - Hyperosmolárna dehydratácia glukózou-soľ v pomere 2:1 (do infúzie jednej 5-10% glukózy pod kontrolou cukru, s možná aplikácia inzulín
Režim fluidnej záťaže (FLR) FLR = FP + PP FLR je vo väčšine prípadov primárnym rehydratačným režimom. Patologické straty (PP) 1. Zjavné straty sa merajú kompenzáciou. 1:1 (vracanie, výtok cez hadičku, stolicu atď.) 2. Horúčka +10 ml/kg/deň na každý stupeň 10 nad normál. 3. Dýchavičnosť +10 ml/kg/deň na každých 10 nádychov a výdychov. nadpriemerné! 4. Paréza 1. stupňa. -10 ml/kg/deň. 2 polievkové lyžice. -20 ml/kg/deň; 3 polievkové lyžice. -30 ml/kg/deň. 5. Fototerapia 10 ml/kg/deň.
Režim fluidnej záťaže (LNG) Objem infúznej terapie podľa stupňa dehydratácie (Denisova tabuľka) vek I. stupeň III stena 0 – 3 mesiace 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 – 6 mesiacov 170 -180 200 - 220 220 -250 6 – 12 mesiacov 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 roky 130 -150 Do 170 Do 200 3 – 5 rokov 110 -130 Do 150 Do 150
Režim tekutinovej záťaže (RLG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP+ 0,7 denná diuréza (v priemere 70 % FP) Indikácie - toxikóza rôzneho pôvodu Kontraindikácie RGG - Vek do 1 roka (vysoká hydrofilita tkaniva, nezrelosť systémov na odstraňovanie prebytočnej tekutiny) - Renálne a postrenálne akútne zlyhanie obličiek - Prerenálne kardiogénne akútne zlyhanie obličiek - Srdcové zlyhanie - Cerebrálny edém
Režim fluidnej záťaže (RLG) Režim hyperhydratácie pre akút otrava Mierna stupeň - ak je to možné, enterálna záťaž, enterosorpcia. Ak to nie je možné, metóda nútenej diurézy (FD) = 7,5 ml/kg/hod najviac 4 hodiny s prechodom na telesnú. potrebu. Stredný stupeň - PD = 10 -15 ml/kg/hod Ťažký stupeň - PD = 15 -20 ml/kg/hod Zloženie: polyiónové roztoky, fyziologický roztok. Riešenie, Ringerov roztok 10% roztok glukózy
Režim tekutinovej záťaže (RDG) RDG = 2/3 – 1/3 RNG Indikácie: -Srdcové zlyhanie (SSN-1 st. 2/3 z RNG; SSN-2 st. 1/2 z RNG; SSN-3 st. 1/3) - Cerebrálny edém (2/3 z RNG na plný objem RNG so stabilizáciou hemodynamiky na udržanie ICP.) - Akútny zápal pľúc, RDS (od 1/3 do 2/3 AF) - Renálne, postrenálne a kardiogénne prerenálne akútne renálne zlyhanie (1/3 AF + korekcia diurézy každých 6-8 hodín.)
Korekcia proteín-elektrolyt a metabolické poruchy Obsah elektrolytu v mmol prípravkoch 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl2 1 g Mq. SO 4 Obsah elektrolytu v mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Korekcia dekompenzovaných met. acidóza. Objem 4% sódy (ml) = BE x hmotnosť/2 Používa sa len vtedy, ak je zachovaná schopnosť a funkcia dýchania kompenzovať.
Perioperačná tekutinová terapia Cieľ: Udržiavať tekutiny a rovnováhy elektrolytov Korekcia hypovolémie Zabezpečenie adekvátnej perfúzie tkaniva
Perioperačná kvapalinová terapia Pediatria 1957 Odporúčaná 5 % glukóza/0,2 % Na. Cl pre základnú infúznu terapiu Na základe množstva elektrolytov ľudského mlieka
Prvá publikácia – 16 zdravých detí – Všetky podstúpili elektívny chirurgický zákrok – Ťažká hyponatrémia a edém mozgu smrť/trvalé neurologické poškodenie – Všetky dostali hypotonický hyponatrémický roztok
. . . okt. 1, 2006 Riziko vzniku hyponatrémie po podaní hypotonických roztokov je 17,2-krát vyššie Predpisovanie hypotonických roztokov nie je spoľahlivé/škodlivé
Perioperačná tekutinová terapia National Guidelines 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4 % roztok glukózy a 0,18 % roztok chloridu sodného by sa v bežnej praxi nemal používať Intra- a pooperačne používajte iba izotonické roztoky
Intraoperačná kvapalinová terapia - ECF Tonicita Na & Cl Bikarbonát, Ca, K – Lactated Ringer – Phys. Roztok (normálny fyziologický roztok) Na (154) Veľké množstvá- hyperchloremická metabolická acidóza - bez komplikácií (dospelí)
Intraoperačná tekutinová terapia - glukóza Hypoglykémia Stresové hormóny Autoregulácia cerebrálny prietok krvi(300%) Prechod do Krebsovho cyklu s narušením homeostázy Hyperglykémia Autoregulácia prietoku krvi mozgom Úmrtnosť (3 -6) Osmotická diuréza
Kontrolné randomizované slepé štúdie LR s 0,9% alebo 1% dextrózou Bez hypoglykémie 1 hodinu po operácii Hladina glukózy na konci operácie zvýšená (stres) Norma v skupine bez dextrózy
Intraoperačná tekutinová terapia - Glukóza Phys. roztok (0,3 % a 0,4 %) a dextróza (5 % a 2,5 %) Hongnat J. M., et al. Hodnotenie súčasných pediatrických usmernení pre fluidnú terapiu s použitím dvoch rôznych roztokov na hydratáciu dextrózy. Pediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Laktát Ringer a dextróza (1 % a 2,5 %) Dubois M. C. Laktát Ringer s 1 % dextrózy: vhodné riešenie na perioperačnú tekutinovú terapiu u detí. Pediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Menej koncentrované roztoky s vysoký obsah dextróza - vyššie riziko hyperglykémie a hyponatrémie 2. Optimálny laktátový Ringer a dextróza 1%
Odporúčania Kryštaloidy - roztok podľa výberu D 5% 0,45 Na. Cl, D 5 % 33 Na. CL…. nepoužívať bežne u zdravých detí LR - s nízkym rizikom hypoglykémie LR 1% - roztok na hypo/hyperglykémiu
Polyionique B 66 a B 26 Zloženie (mmol/l) Laktátový Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3.8 95 Lactate 7 0 Dextróza 0 50. 5 277 > 3 roky Príd. I/O straty; HP a mladší vek P/O normovolémia
Odporúčania (Francúzsko) Polyionique B 66 - pre rutinnú intraoperačnú tekutinovú terapiu u detí - Znižuje riziko ťažkej hyponatriémie - % glukózy - kompromisné riešenie na prevenciu hypo/hyperglykémie
Odporúčania Riešením sú kryštaloidy Krátke operácie (myringotómia, ...) – Netreba Operácie 1 -2 hodiny – 5 -10 ml/kg + strata krvi ml/kg Dlhé komplexné operácie – Pravidlo 4 -2 -1 – 10 - 20 ml/kg LR/fyz roztok + strata krvi
Perioperačná fluidoterapia Počet hodín hladovania x hodinové cvičenie. potreba – 50 % - 1. hodina – 25 % - 2. hodina – 25 % - 3. hodina Furman E., Anesteziológia 1975; 42: 187-193
Intraoperačná tekutinová terapia - Objem Odporúčania podľa veku a závažnosti poranenia 1. hodina – 25 ml/kg ≤ 3 roky, 15 ml/kg ≥ 4 roky Ďalší čas (fyzická potreba 4 ml/kg/hod + poranenie) – Mierne – 6 ml /kg/h – Stredná - 8 ml/kg/h – Ťažká -10 ml/kg/h + strata krvi Berry F., ed. Anestetický manažment ťažkých a rutinných pediatrických pacientov. , str. 107 -135. (1986). ,
Intraoperačná tekutinoterapia - Tonicita Izotonický prenos tekutiny z EKF do nefunkčného 3. priestoru >50 ml/kg/h - NEC u predčasne narodených detí § IVF § EKF 1 ml/kg/h - drobné operácie plod NR 4 -6 mes. 15 -20 ml/kg/chabdominál
Odporúčania Závislosť od chirurgickej traumy Minimálne 3 -5 ml/kg/h Stredná 5 -10 ml/kg/h Veľká 8 -20 ml/kg/h
Krvná strata Výpočet maximálneho povoleného objemu straty krvi MDOC = Hmotnosť (kg) x BCC (ml/kg) x (Ht out – 25) Ht stredná Ht out – počiatočný hematokrit; Ht avg – priemer Ht ref a 25 %. Objem cirkulujúcej krvi: Predčasne narodený novorodenec 90 – 100 ml/kg; Donosený novorodenec 80 – 90 ml/kg; deti
Infúzna terapia Pri malých stratách izotonické kryštaloidy (Ringer, 0,9 % Na. Cl, sterofundín) Pri veľkých stratách v treťom priestore sa do IT zaraďuje deficit bcc, plazmové náhrady (HES, gelofusin) 10 -20 ml/kg. zloženie. Ak je strata krvi > 20 % (u novorodencov > 10 %) objemu krvi, vykoná sa transfúzia krvi. Pri strate krvi > 30 % objemu krvi je v kompozícii zahrnutý FFP
Indikácie infúznej liečby u detí s popáleninami Poškodenie viac ako 10 % povrchu tela Vek do 2 rokov
Núdzové opatrenia Tekutá Volemická záťaž do 20-30 ml/kg/hod Kontrola: diuréza, krvný tlak, úroveň vedomia
Vzorec Parkland Počas prvých 24 hodín V=4 x telesná hmotnosť x % horieť Ringer-laktátový roztok, Sterofundin, Ionosteril 50 % počas prvých 8 hodín 50 % počas nasledujúcich 16 hodín
Zloženie infúznej terapie: Fyziologické roztoky (ringer, sterofundín, 0,9 % Na. Cl) + plazmové expandéry. 10% Albumín sa predpisuje, keď sa frakcia albumínu v krvi zníži na menej ako 25 g/l. PSZ: Fibrinogén do 0,8 g/l; PTI menej ako 60 %; Predĺženie TV alebo APTT o viac ako 1,8-násobok kontroly
Koloidy verzus kryštaloidy Izotonické roztoky kryštaloidov Vyžadujú veľa, ľahko prechádzajú z tretieho priestoru do intravaskulárneho Koloidy možno predpísať na druhý deň terapie, keď sa kapilárna permeabilita zníži - neprejdú do edému Perel P, Roberts I, Pearson M. Koloidy verzus kryštaloidy na tekutinovú resuscitáciu u kriticky chorých pacientov. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, vydanie 4
Známky primeranej záťaže tekutinami Znížená tachykardia Teplá, ružová koža mimo povrchu popáleniny (SBP 2 -2,5 s) Diuréza nie menej ako 1 ml/kg/hod. Normálne ukazovatele R. H, BE +/-2
Hemoragický šok Vyvíja sa v dôsledku straty krvi spojenej s poranením, chirurgickým zákrokom, gastrointestinálnym krvácaním, hemolýzou; Stanovenie objemu straty krvi je ťažké vzhľadom na malý objem objemu krvi; Klinické symptómy šoku sú mierne (bledosť, studený pot, tachykardia, tachypnoe) a objavujú sa pri strate objemu krvi > 20 – 25 %; Novorodenci kompenzujú hypovolémiu horšie - 10% pokles objemu krvi vedie k zníženiu SV LV, bez zvýšenia srdcovej frekvencie. Hb. F
Ciele ITT pri strate krvi Obnova a udržanie objemu krvi; Stabilizácia hemodynamiky a centrálneho venózneho tlaku; Normalizácia reológie a mikrocirkulácie krvi; Obnova ČOV a VEB; Obnova nedostatku koagulačného faktora; Obnovenie funkcie prenosu kyslíka v krvi.
Taktika intenzívna starostlivosť Len pri strate krvi 15 - 20% objemu krvi soľné roztoky; Strata krvi viac ako 20 - 25% objemu krvi je sprevádzaná SLN a príznakmi hypovolemického šoku a je kompenzovaná soľnými roztokmi, náhradami plazmy (gelofusin, HES), erytromasou; Ak krvná strata presiahne 30–40 % objemu krvi, do IT programu sa zaraďuje FFP 10–15 ml/kg. Tieto odporúčania sú len orientačné. V konkrétnom klinická situácia je potrebné zamerať sa na krvný tlak, centrálny venózny tlak, ukazovatele červených krviniek Hb, Ht, koagulogram.
Zásady transfúznej liečby u detí Hlavným dokumentom upravujúcim používanie zložiek krvi u detí je objednávka č. 363; Základné princípy transfúzie krvi sa zásadne nelíšia od princípov u dospelých pacientov, s výnimkou novorodeneckého obdobia;
Transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty. Hlavným cieľom je obnoviť funkciu transportu kyslíka v krvi v dôsledku zníženia počtu červených krviniek. Indikácie. Akútna anémia v dôsledku rozvinutého krvácania v dôsledku zranení, chirurgické operácie, ochorenia tráviaceho traktu. Krvná transfúzia je indikovaná, keď akútna strata krvi> 20 % bcc. Nutričná anémia, vyskytujúca sa v ťažkej forme a spojená s nedostatkom železa, vitamínu B 12, kyseliny listovej; Anémia s útlmom hematopoézy (hemoblastóza, aplastický syndróm, akútna a chronická leukémia zlyhanie obličiek atď.), čo vedie k hypoxémii. Anémia spôsobená hemoglobinopatiou (talasémia, kosáčiková anémia). Hemolytická anémia (autoimunitná, HUS)
Transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty. V prítomnosti anémie, ktorá nie je spojená s o. strata krvi, riešenie problému je založené na nasledujúcich faktoroch: 1. Prítomnosť príznakov hypoxémie (dýchavičnosť, tachykardia) a tkanivovej hypoxie (laktát, metabolická acidóza); 2. Dieťa má kardiopulmonálnu patológiu; 3. Neúčinnosť metód konzervatívnej terapie. Indikácie v prítomnosti tkanivovej hypoxie Hb
Normálne hodnoty Hb pri narodení 140 - 240 g/l 3 mesiace 80 -140 g/l 6 mesiacov -6 rokov 100 -140 g/l 7 -12 rokov 110 -160 g/l Dospelí 115 -180 g/l Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20 - 27 hod
Indikácie pre transfúziu krvi Do 4 mesiacov menej ako 120 g/l pre predčasne narodené alebo donosené deti s anémiou; 110 g/l pre deti s chronickou závislosťou od kyslíka; 120 -140 g/l pre ťažkú pľúcnu patológiu; 70 g/l pri neskorej anémii u stabilných detí; 120 g/l pri akútnej strate krvi viac ako 10 % objemu krvi. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20 - 27 hod
Indikácie na transfúziu krvi Nad 4 mesiace 70 g/l pre stabilné deti; 70 - 80 g/l pre kriticky choré deti; 80 g/l pri perioperačnom krvácaní; 90 g/l pre modré srdcové chyby; Talasémia (s nedostatočnou aktivitou kostná dreň) 90 g/l. Hemolytická anémia 70 -90 g/l alebo viac ako 90 g/l počas krízy. Pre chirurgické zákroky 90 -110 g/l. Množstvo patologického Hb nie je viac ako 30 % a menej ako 20 % v hrudnej neurochirurgii Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20 - 27 hod
Znížiť krvné transfúzie Maximalizovať hemoglobín Akútna normovolemická hemodilúcia Prevencia vysokého venózneho tlaku Ak je to možné, použite turnikety Chirurgická technika(diatermia, lepidlá) Hypervolemická hemodilúcia Kyselina tranexamová Použitie Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20 - 27 hod
Indikácie pre transfúziu PSZ: syndróm DIC; akútna masívna strata krvi viac ako 30% objemu cirkulujúcej krvi s vývojom hemoragický šok; ochorenia pečene sprevádzané znížením produkcie plazmatických koagulačných faktorov, ak dôjde ku krvácaniu alebo pred operáciou; popáleninové ochorenie sprevádzané stratou plazmy a syndrómom DIC; výmenná plazmaferéza. Koagulogram: - keď fibrinogén klesne na 0,8 g/l; - keď PTI klesne na menej ako 60 %; - keď sa TV alebo APTT predĺži o viac ako 1,8-násobok kontroly.
Vlastnosti transfúzie PSZ. PSZ dávka 10 – 15 ml/kg; Pre DIC s hemoragickým syndrómom 20 ml/kg; O ochoreniach pečene s poklesom hladiny koagulačných faktorov a krvácaním 15 ml/kg s následnou opakovanou transfúziou h/t 4 - 8 hodín 5 - 10 ml/kg; Príprava PSZ v rozmrazovači T 37 o. C Po rozmrazení d.b. použité do hodiny.
Transfúzia koncentrátu krvných doštičiek. Krvné doštičky menšie ako 5 x 109 l s alebo bez krvácania a krvácania; Krvné doštičky menšie ako 20 x 109 l ak má pacient septický stav, diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu; Krvné doštičky menšie ako 50 x 109 l s ťažkým hemoragický syndróm nutnosť chirurgického alebo iného invazívneho zákroku diagnostické postupy. Krvné doštičky menšie ako 10 x 109 l u pacientov s akútnou leukémiou počas chemoterapie. Profylaktická transfúzia koncentrátu krvných doštičiek s hlbokou trombocytopéniou (20 -30 x 109/l) amegakaryocytárnej povahy bez známok spontánneho krvácania je indikovaná v prítomnosti sepsy na pozadí agranulocytózy a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Transfúzia koncentrátu krvných doštičiek so zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek imunitného pôvodu nie je indikovaná. Pri trombocytopatiách je transfúzia trombocytového koncentrátu indikovaná len v urgentných situáciách – pri masívnom krvácaní, operáciách.
Krvná transfúzna terapia u novorodencov. V novorodeneckom období je anémia predisponovaná: 1. Anatomickými a fyziologickými znakmi: Zmena syntézy Hb z plodu na dospelého; Krátky cyklusživotnosť erytrocytu (12 – 70 dní); Nízka hladina erytropoetínu; Červené krvinky majú zníženú filtrovateľnosť (zvýšená deštrukcia). 2. Predčasnosť (viac ako nízky výkončervená krv a ďalšie ťažký vývoj anémia); 3. Iatrogénna anémia v dôsledku opakovaného odberu krvi na výskum.
Indikácie. pri narodení Ht 10 % bcc (↓ SV bez srdcovej frekvencie); v prítomnosti klinických príznakov ťažká anémia- hypoxémia (tachykardia > 180 a/alebo tachypnoe > 80) alebo viac vysoké sadzby Ht.
Pravidlá pre krvné transfúzie u novorodencov: Všetky transfúzie u novorodencov sa považujú za masívne. Transfúziou sa podávajú iba prefiltrované alebo premyté červené krvinky podľa individuálneho výberu. Rýchlosť transfúzie červených krviniek je 2-5 ml/kg telesnej hmotnosti za hodinu pri povinnom monitorovaní hemodynamiky a dýchania. Pri rýchlych transfúziách (0,5 ml/kg telesnej hmotnosti za minútu) je potrebné erytromasu predhriať. Testovanie ABO sa vykonáva iba na červených krvinkách príjemcu pomocou činidiel anti-A a anti-B, pretože prirodzené protilátky sa zvyčajne v ranom veku nezistia. Pri HDN spôsobenom anti-D protilátkami sa transfúziou podáva iba Rh – negatívna krv. Ak patogénne protilátky nie sú anti-D protilátkami, novorodencovi možno podať transfúziu Rh-pozitívnej krvi.
Pozri tiež – Detská dehydratácia Nahradiť 1. fázu akútnej resuscitácie – Podávajte LR OR NS v dávke 10 – 20 ml/kg IV počas 30 – 60 minút – Môže opakovať bolus, kým sa krvný obeh stabilizuje Vypočítajte 24-hodinové požiadavky na údržbu – Prvý vzorec 10 kg: 4 cc/kg /hodina (100 cm3/kg/24 hodín) Druhých 10 kg: 2 cm3/kg/h (50 cm3/kg/24 hodín) Zvyšok: 1 cm3/kg/h (20 cm3/kg/24 hodín) – Príklad: 35 kg dieťaťa za hodinu: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/h Denne: 1 000 cc + 500 cc + 300 cc = 1 800 cc/deň Vypočítajte deficit (pozri Dehydratácia u detí) – Mierna dehydratácia 4 % deficit (40 ml/kg) – Stredná dehydratácia: 8 % deficit (80 ml/kg) – Ťažká dehydratácia: 12 % deficit (120 ml/kg) Vypočítajte zostávajúci deficit – Odčítajte resucitáciu tekutín uvedenú vo fáze 1 Vypočítajte náhradu za 24 rokov hodín – Prvých 8 hodín: 50 % deficit + udržiavanie – Ďalších 16 hodín: 50 % deficit + udržiavanie Stanovenie koncentrácie sodíka v sére – detská hypertonická dehydratácia (sodík v sére > 150) – detská izotonická dehydratácia – detská hypotonická dehydratácia (sodík v sére
Všetci lekári a tlačené publikácie hovoria o prospešnosti vody pre ľudský organizmus, no málokto špecifikuje, koľko vody potrebujeme pre normálny život.
Pomerne často sa rodičia stretávajú s dvomi opačnými situáciami: dieťa pije veľa vody – a dieťa nepije takmer žiadnu vodu. Mamičky takýchto detí sú z tohto problému znepokojené a začnú obmedzovať spotrebu vody, alebo sa ich naopak snažia piť. Tak kde je? zlatá stredná cesta„A koľko vody by malo dieťa vypiť?
Na začiatok je vhodné poznamenať, že ako vodu zaraďujeme obyčajnú vodu – pramenitú, fľaškovú, prevarenú, filtrovanú atď. Šťavy, kompóty, sladká voda, sýtené nápoje, mliečne koktaily, ovocné nápoje, čaje, bylinkové odvary, infúzie - nepatria do pojmu „voda“.
Akú vodu je najlepšie dať dieťaťu?
Správna pitná voda je nevyhnutná pre normálna výška a vývoj dieťaťa, musí spĺňať hygienické normy uvedené v SanPiN č. 2.1.4.1116-02. Rozhodne voda, ktorá tečie z kohútika v byte, tieto normy pravdepodobne nebude spĺňať a nemala by sa dávať piť deťom. Ak máte studňu alebo vrt, môže byť táto voda vhodnejšia na pitie. Aby ste to však zistili, odoberte vzorky vody do laboratória, kde budú testovať špeciálne štúdium a dajú ti odborný názor. Najlepšie je dať deťom balenú pitnú vodu. Táto voda musí byť označená ako „voda najvyššej kategórie"alebo "detská voda".
Požiadavky na „dojčenskú vodu“:
Vyvážený minerálne zloženie. Pamätajte, že množstvo solí a ich koncentrácia v dojčenskej vode je oveľa nižšia ako v bežnej vode.
Nemalo by obsahovať konzervačné látky, vrátane oxidu uhličitého a striebra, mikroorganizmy.
Dojčenská voda by sa nemala upravovať chemikáliami.
Normy spotreby vody pre deti
Miera spotreby závisí od veku dieťaťa, výživy, životného štýlu a ročného obdobia. Je potrebné si uvedomiť, že voda vstupuje do tela dieťaťa nielen čistou vodou, ale aj kašou, polievkou, zeleninou a ovocím.
Deti mladšie ako jeden rok
Nachádza sa len na dojčenie, nepotrebujú vodu (odporúčania WHO). Ak je dieťa kŕmené z fľaše alebo sa mu zavádzajú doplnkové potraviny, potom je potrebné dieťaťu doplniť 100-150 ml vody denne. V horúcom období alebo pri zvýšených telesných teplotách možno objem vody zväčšiť za predpokladu, že ju bábätko pije a nevypľuje. Hneď ako sa objaví v strave solídne jedlo, potom treba dieťaťu podávať vodu v množstve: hmotnosť dieťaťa X 50 ml – objem tekutej stravy (polievka alebo mlieko) X 0,75.
Vaše dieťa napríklad váži 10 kg a zje 300 ml mlieka denne:
1. 10 kg. X 50 ml. = 500 ml.
2. 300 ml. X 0,75 = 225 ml.
3. 500 ml. - 225 ml. = 275 ml.
225 ml je množstvo vody, ktoré by malo vaše dieťa vypiť za deň.
Deti od jedného do 3 rokov
V tomto veku už deti vedia chodiť, behať a aktívne hrať hry vonku. Preto v tomto veku množstvo potrebnej vody dosahuje 800 ml. Nezabudnite, že všetky deti sú iné. Ak vaše dieťa radšej stojí vedľa vás a pozerá sa na iné deti, ako sa hrajú, než aby sa zúčastňovali, potom mu môže stačiť 500 ml denne. Ak však vaše dieťa aktívne behá, potreba vody sa môže zvýšiť na 1,5 litra.
Voda by sa mala piť striktne medzi jedlami, 20 minút pred jedlom alebo 20 minút po jedle. Neodporúča sa piť vodu s jedlom, pretože to zhorší proces trávenia.
Deti od 3 do 7 rokov
Miera spotreby v tomto veku bude od 1,5 do 1,7 litra. Normálne limity sa môžu líšiť v závislosti od aktivity a pohlavia dieťaťa.
Deti staršie ako 7 rokov by mal piť vodu na normu pre dospelých - 1,7-2 litrov. Množstvo vody zvyšujeme, ak dieťa športuje alebo je choré.
Spôsob podávania tekutín závisí od závažnosti stavu dieťaťa. Nie celý vypočítaný objem dennej potreby tekutín sa podáva parenterálne, druhá časť tekutiny sa podáva per os.
O I stupeň používa sa exikóza, perorálna rehydratácia a v prípade potreby infúzna terapia v objeme maximálne 1/3 dennej potreby tekutín pacienta. Potreba IT vzniká, ak nie je možné kŕmiť dieťa a príznaky toxikózy s exikózou sa zvyšujú.
O II stupňa exikóza je indikovaná pre IT v množstve nie viac ako 1/2 v závislosti od dennej potreby tekutín pacienta. Množstvo tekutiny, ktoré chýba v dennej potrebe, sa udáva per os.
O IIIstupňa exikóza je indikovaná na IT v objeme nie viac ako 2/3 dennej potreby tekutín pacienta.
Typy riešení
Na infúznu terapiu sa používajú tieto typy roztokov:
« Vodné roztoky - 5 % a 10 % glukózy. 5% roztok glukózy je izotonický, rýchlo odchádza cievne lôžko a dostáva sa do vnútra bunky, preto je jeho použitie indikované na intracelulárnu dehydratáciu. 10% roztok glukózy je hyperosmolárny, vďaka čomu pôsobí volemicky, navyše má detoxikačný účinok. Použitie 10 % glukózy si vyžaduje pridanie inzulínu rýchlosťou 1 jednotka na 50 ml 10 % glukózy. ^ r
Kryštaloidy, soľné roztoky - Ringerov roztok, disol, trteol, quadrasol, laktosol, fyziologický roztok Rýchlo opúšťajú cievne riečisko, presúvajú sa do intersticiálneho priestoru, čo môže spôsobiť edém u detí v prvých mesiacoch života, ktoré majú nestabilnú Na* rovnováhu. mladšie dieťa, čím menší je objem soľných roztokov, čo sa odráža v tabuľke. 3. Deťom v prvých mesiacoch života sa podávajú soľné roztoky v objeme najviac 1/3 objemu IT. Jednorazová dávka nie viac ako 10 ml/kg za deň.
V praxi sa často používa Ringer-Lockeho roztok, ktorý obsahuje 9 g chloridu sodného, 0,2 g chloridu vápenatého, chlorid draselný, hydrogénuhličitan sodný, 1 g glukózy a vodu na injekciu do 1 litra. Tento roztok je fyziologickejší ako izotonický roztok chloridu sodného.
ъГ/ig ■/&&-/£&"
/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£ s)
Koloidné roztoky stredná molekulová hmotnosť - infukol, reopolyglucín,
reogluman, reomacrodex, rondex, volecam, plazma, želatinol, 10%
bielka. L ^/Н^сР y £ -
/(/ g V,
Nízka molekulová hmotnosť (hemodez, polydes) a vysoká molekulová hmotnosť (polyUlyukin)
Na exikózu u detí sa koloidy používajú veľmi zriedkavo.
Koloidné roztoky zvyčajne tvoria nie viac ako 1/3 celkového objemu IT.
Odporúča sa použiť infukol HES, prípravok hydroxyetylškrobu 2. generácie. Spôsobuje prechod tekutiny z intersticiálneho priestoru do intravaskulárneho priestoru, viaže a zadržiava vodu v krvnom obehu, čím zabezpečuje dlhodobý volemický efekt (až 6 hodín). Nemá žiadne vekové obmedzenia. Dostupné vo forme 6% a 10% roztokov.
6% roztok sa predpisuje v dávke 10-20 ml/kg denne, maximálne do 33 ml/kg.
Predpisuje sa 10% roztok v dávke 8-15 ml/kg denne, maximálne do 20 ml/kg.
Medzi novými liekmi je potrebné poznamenať reamberin. Má detoxikačné, antihypoxické účinky, pôsobí mierne močopudne. Dostupné ako 1,5% roztok vo fľašiach s objemom 200 a 400 ml. Deťom sa podáva v dávke 10 ml/kg intravenózne rýchlosťou najviac 60 kvapiek za minútu raz denne počas 2-10 dní.
Roztoky pre parenterálnu výživu - infezol, lipofundin, intralipid, alvesin, aminon. Zriedkavo sa používajú na exikózu u detí.
Tabuľka 3
Pomer vodných a koloidno-fyziologických roztokov používaných na infúznu terapiu v závislosti od typu exikózy.
Príklad. Pri výpočte pomocou prvej metódy je denná potreba tekutín pacienta 9 mesiacov. rovná 1760 ml. Pri exikóze druhého stupňa bude objem IT 1/2 tohto množstva, t.j. 880 ml. Zvyšných 880 ml podáme dieťaťu per os vo forme rehydronu, hrozienkového odvaru, kefíru. Povedzme, že podľa podmienok problému má dieťa izotonický typ exikózy. Zvolíme pomer vodného a koloidno-solného roztoku 1:1, z 880 ml potom odoberieme 440 ml 5% glukózy.
(vodný roztok), 280 ml reopolyglucínu (koloid - nie viac ako 1/3 celkového objemu IT) a 160 ml Ringerovho roztoku (fyziologický roztok).
Pri vykonávaní IT sa vstrekované roztoky delia na porcií objem 100-150 ml v závislosti od veku pacienta. Čím je dieťa mladšie, tým je objem jednej porcie menší.
Počas IT by ste mali striedať časti vodných a koloidných soľných roztokov - to je pravidlo „vrstvového koláča“.
Výber východiskového riešenia
Určené typom dehydratácie. Pri exikóze s nedostatkom vody sa najskôr podáva 5 % glukóza, pri iných typoch exikózy sa IT najčastejšie začína koloidným roztokom, niekedy fyziologickým roztokom.
Príklad. 440 ml 5% glukózy je možné rozdeliť na 4 porcie (14i, 100 100 ^ a 100 ml); 280 ml reopolyglucínu - na 2 porcie po 140 ml; 160 ml Ringerovho roztoku - na 2 porcie po 80 ml. Východiskovým roztokom je reopolyglucín.
porcia - reopolyglucín 140 ml
porcia - 5% glukóza 140 ml
porcia - 5% glukóza 100 ml
porcia - reopolyglucín 140 ml
porcia - 5% glukóza 100 ml
porcia - Ringerov roztok 80 ml
porcia - 5% glukóza 100 ml
Použitie korektorových roztokov
V infúznej terapii sa používajú korektorové roztoky, medzi ktoré patria predovšetkým rôzne doplnky elektrolytov. V prípade IT sa musia poskytnúť denné diéty fyziologické potreby dieťa v nich a zistený deficit bol kompenzovaný (tabuľka 4).
Typické klinické prejavy hypokaliémia sú slabosť svalov končatín a trupu, slabosť dýchacie svaly, areflexia, nadúvanie, črevné parézy Hypokaliémia prispieva k zníženiu koncentračnej schopnosti obličiek, čo má za následok rozvoj polyúrie a polydipsie. EKG ukazuje pokles napätia vlny T, zaznamenáva sa vlna U, segment S-T sa pohybuje pod izočiaru a interval Q-T sa predlžuje. Ťažká hypokaliémia vedie k expanzii QRS komplexu, rozvoju rôznych typov porúch srdcového rytmu, fibrilácii predsiení a zástave srdca v systole.
Potreby pre deti K+ nízky vek sú 2-3 mmol/kg za deň, v priebehu 3 rokov - 1-2 mmol/kg za deň. V praxi sa používa 7,5 % roztok KS1, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol K+, menej často 4 % KS1, ktorého obsah K+ je približne 2-krát menší.
Pravidlá pre podávanie K+ roztokov:
musia sa podávať v koncentrácii najviac 1 %, t.j. 7,5 % roztok KS1 by sa mal zriediť približne 8-krát;
prúdové a rýchle kvapkacie podávanie Roztoky draslíka sú prísne zakázané, pretože môžu spôsobiť hyperkaliémiu a zástavu srdca. Roztoky draslíka sa odporúča podávať intravenózne pomaly rýchlosťou najviac 30 kvapiek/min, t.j. nie viac ako 0,5 mmol/kg za hodinu;
podávanie K+ je kontraindikované pri oligúrii a anúrii;
Príklad výpočet zavedenia K+. Ak dieťa váži 8 kg, jeho denná potreba K+ je 2 mmol/kg x 8 kg = 16 mmol, čo je 16 ml 7,5 % roztoku KS1. Týchto 16 ml môžete rozdeliť na 4 časti po 4 ml a pridať do IT porcií obsahujúcich 5 % glukózy.
K+def. = (K+normal - K+pacient) x 2t.
kde m je hmotnosť v kg,
K - koeficient, ktorý pre novorodencov je 2, pre deti do 1 roka - 3,
pre deti 2-3 roky - 4, nad 5 rokov - 5.
Pri izotonickej exikóze a exikóze s nedostatkom soli možno nedostatok K+ vypočítať podľa hodnoty hematokritu:
K+def. = Htnorma -Htchorý x sch/5,
Norma YuO-Ht
kde Ht norma je hematokrit zdravého dieťaťa v príslušnom veku (%). U novorodencov je to v priemere 55 % po 1-2 mesiacoch. - 45% po 3 mesiacoch. - 3 roky - 35 % (pozri prílohu).
Vyjadrený hypokalciémia prejavuje sa poruchami nervovosvalovej dráždivosti, srdcovej činnosti a kŕčmi.
Priemerná potreba Ca+ je 0,5 mmol/kg za deň. V praxi sa používa 10 % roztok chloridu vápenatého, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Ca+, alebo 10 % roztok glukonátu vápenatého, ktorého 1 ml obsahuje 0,25 mmol Ca+. Glukonát vápenatý sa môže podávať intravenózne alebo intramuskulárne, chlorid vápenatý - iba intravenózne (!).
Príklad výpočet zavedenia Ca+. Ak dieťa váži 8 kg, jeho denná potreba Ca+ je 0,5 mmol/kg x 8 kg = 4 mmol, čo je 16 ml
10% roztok glukonátu vápenatého. Týchto 16 ml môžete rozdeliť na 4 časti po 4 ml a pridať do IT porcií obsahujúcich 5 % glukózy.
Potreby preMg+ sú 0,2-0,4 mmol/kg za deň. Použije sa 25% roztok síranu horečnatého, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Mg+.
Príklad výpočet zavedenia Mg+. Ak dieťa váži 8 kg, jeho denná potreba je Mg+ je 0,2 mmol/kg x 8 kg = 1,6 mmol, čo je 1,6 ml 25 % roztoku síranu horečnatého. 1,6 ml môžete rozdeliť na 2 časti podľa
8 ml a pridajte do 2 a 6 porcií IT s obsahom 5 % glukózy.
Korekcia sodíka a chlóru sa dodatočne nevykonáva, pretože všetky intravenózne roztoky obsahujú tieto elektrolyty.
Distribúcia podávaných roztokov počas dňa
Rozlišujú sa tieto obdobia liečby:
fáza núdzovej rehydratácie - prvé 1-2 hodiny;
konečné odstránenie existujúceho nedostatku vody a elektrolytov - 3-24 hodín;
udržiavacia detoxikačná terapia s korekciou prebiehajúcej patologické straty.
V prípade kompenzovanej exikózy sa infúzne roztoky podávajú počas približne 2-6 hodín, v prípade dekompenzovanej exikózy - počas 6-8 hodín.
Rýchlosť vstrekovania tekutiny závisí od závažnosti dehydratácie a veku pacienta.
V závažných prípadoch sa nútené podávanie tekutín používa v prvých 2-4 hodinách IT, potom pomalé, s rovnomerným rozložením celého objemu tekutiny počas dňa. V prípade hypovolemického šoku sa prvých 100-150 ml roztoku podáva pomaly prúdom.
Rýchlosť vstrekovania = V / 3t,
kde V je objem IT vyjadrený v ml,
t - čas v hodinách, ale nie viac ako 20 hodín denne.
Takto vypočítaná rýchlosť podávania tekutín je vyjadrená v kvapkách/min, pri absencii korekčného faktora 3 vo vzorci - v ml/hod.
Tabuľka 5
Približná rýchlosť podávania tekutín počas infúznej terapie, kvapky/min.
|
Úvod kvapaliny | ||||
|
novorodenca | ||||
|
Nútené | ||||
|
Pomaly | ||||
Pre deti do 3 mesiacov je bezpečné podávať až 80-100 ml/hod. - do 50 ml/hod (10 kvapiek/min).
IT u novorodencov si vyžaduje osobitnú starostlivosť a starostlivé sledovanie. Rýchlosť intravenózneho podania tekutín pri exikóze I. stupňa je zvyčajne 6-7 kvapiek/min (30-40 ml/hod.), pri exikóze II.
8-10 kvapiek/min (40-50 ml/hod), III stupeň - 9-10 kvapiek/min (50-60 ml/hod).
1 ml vodných roztokov obsahuje 20 kvapiek, čo znamená, že rýchlosť injekcie 10 kvapiek/min bude zodpovedať 0,5 ml/min alebo 30 ml/hodinu; 20 kvapiek/min – 60 ml/hod. Koloidné roztoky sa zavádzajú rýchlosťou približne 1,5-krát pomalšou ako vodné.
Hodnotenie primeranosti IT by mala vychádzať z dynamiky príznakov dehydratácie, stavu kože a slizníc (vlhkosť, farba), funkcie kardiovaskulárneho systému a iných klinických prejavov exikózy. Monitorovanie prebieha aj kontrolným vážením (každých 6-8 hodín), meraním pulzu, krvného tlaku, centrálneho venózneho tlaku (bežne 2-8 cm vodného stĺpca resp.
196 - 0,784 kPa), priemerná hodinová diuréza, relatívna hustota moču (norma je tu 1010-1015), hematokrit.
Primeranosť kvalitatívneho zloženia roztokov pre IT sa sleduje pomocou ukazovateľov acidobázického stavu, koncentrácie elektrolytov v krvnej plazme a moči.
Výpočet množstva kvapaliny pre parenterálne podanie by mali byť založené na nasledujúcich ukazovateľoch pre každé jednotlivé dieťa:
Fyziologické potreby (tabuľka 3.1).
Tabuľka 3.1. Denná požiadavka deti v tekutine (norma)
|
Korekcia nedostatku tekutín v organizme – výpočet nedostatku vychádza z klinických a laboratórnych ukazovateľov.
Kompenzácia dodatočných patologických strát, ktoré sú rozdelené do 3 kategórií:
1) neviditeľná strata tekutín cez kožu a pľúca; zvýšenie pri horúčke: na každý 1 °C - o 12 %, čo v prepočte znamená zvýšenie celkového objemu tekutín v priemere o 10 ml/kg hmotnosti na každý 1 °C zvýšenej teploty (tab. 3.2). Všimnite si, že zvýšené potenie pri dýchavičnosti je lepšie korigovať pomocou primeraného zvlhčovania a ohrievania dýchacej zmesi (mikroklíma);
2) straty z gastrointestinálneho traktu (GIT); ak nie je možné zmerať objem tekutín, ktoré dieťa stratí vracaním, predpokladá sa, že tieto straty za deň sú 20 ml/kg;
3) patologická sekvestrácia tekutiny do roztiahnutých črevných slučiek.
Obrátime sa Osobitná pozornosťže počas infúznej terapie sa treba vždy snažiť podať dieťaťu čo najviac tekutín per os; k parenterálnemu podávaniu sa pristupuje len vtedy
Poznámky: 1. Počas infúzie sa vypĺňa rozdiel medzi normálnymi a patologickými stavmi. 2. Keď telesná teplota stúpne nad 37 °C, pridajte 10 ml/kg na každý stupeň k vypočítanému objemu.
nedostatok takejto možnosti. Platí to najmä pre malé deti, kedy je potrebné rozhodnúť o predpise infúznej terapie pri exikóze rôznej etiológie (tab.
3.3). Netreba zabúdať ani na to, že existuje množstvo stavov, kedy je potrebné obmedziť fyziologické potreby tela na tekutiny. O nich sa bude diskutovať v špeciálnych častiach, ale tu spomenieme len zlyhanie obličiek v štádiu oligúrie, zlyhanie srdca a ťažký zápal pľúc.
| Tabuľka 3.3. Distribúcia tekutín v závislosti od stupňa exikózy |
Vo všeobecnosti je potrebné poznamenať, že pri určovaní objemu infúznej terapie je potrebné zostaviť program jej použitia. Malo by sa vykonávať podľa princípu „krok za krokom“, pričom každá etapa by nemala presiahnuť 6-8 hodín a končila by sa monitorovaním najdôležitejších ukazovateľov. Po prvé, malo by ísť o núdzovú korekciu porúch, napríklad obnovenie deficitu objemu krvi, obnovenie deficitu objemu tekutín, obsahu najdôležitejších elektrolytov, bielkovín atď. Následne sa infúzna terapia v prípade potreby vykonáva v udržiavacom režime s korekciou pretrvávajúcich porúch homeostázy. Špecifické schémy závisia od variantov vedúceho patologického syndrómu.
Metódy infúznej terapie
V súčasnosti za jediný spôsob realizácie infúznej terapie možno považovať intravenóznu cestu podania rôznych roztokov. Subkutánne injekcie tekutín sa v súčasnosti nepoužívajú, intraarteriálna injekcia sa používa iba vtedy špeciálne indikácie a intraoseálne podávanie rôznych liekov a roztokov je dnes možné použiť len v núdzových situáciách (najmä pri resuscitačných opatreniach a nemožnosti vnútrožilového podania liekov).
Najčastejšie v pediatrii sa používa punkcia a katetrizácia periférnych žíl. Na to sa zvyčajne používajú žily lakťa a dorzum ruky. U novorodencov a detí do 1 roka možno použiť safény hlavy. Venózna punkcia sa vykonáva pomocou bežnej ihly (v tomto prípade sú problémy s jej fixáciou) alebo špeciálnej „motýľovej“ ihly, ktorá sa ľahko pripevňuje k pokožke dieťaťa.
Častejšie sa uchyľujú nie k punkcii, ale k punkčnej katetrizácii periférnych žíl. Jeho implementácia sa výrazne zjednodušila s príchodom špeciálnych katétrov umiestnených na ihle (Venflon, Brownyulya atď.). Tieto katétre sú vyrobené zo špeciálnych termoplastických materiálov, ktoré prakticky nespôsobujú reakciu zo strany cievnej steny a existujúce veľkosti umožňujú ich podávanie aj deťom od novorodeneckého obdobia.
