Po resekcii čreva. Indikácie a technika resekcie tenkého čreva Resekcia tenkého čreva s anastomózou

Resekcia tenkého čreva je uprednostňovaná pred bypassom tenkého čreva v situáciách, keď je novotvar obmedzený na tenké črevo a nie je spojený s panvovými štruktúrami, najmä po ožiarení a s bohatými zrastmi, alebo keď je slučka tenkého čreva zapojená do nádoru panvy . Bypassová resekcia by sa mala vykonať aj v prípadoch, keď nie je potrebná rozsiahla resekcia tenkého čreva na lokalizáciu a mobilizáciu patologického segmentu. Ak je chirurg nútený kvôli rozsahu lézie mobilizovať a odstrániť celé tenké črevo, je potrebná resekcia ilea a sigmoidálneho hrubého čreva a je potrebná vysoká kolostómia ileograftu.

Viacnásobné enterotómie nielenže zvyšujú riziko vniknutia črevného obsahu do rany, ale často sú počas operácie prehliadané. Okrem toho, enterotómie, ktoré sú následne opravené, vytvárajú mnohopočetné adhézie k panvovej stene a na línii stehu sa môžu vytvárať opakujúce sa črevné kožné a/alebo vaginálne fistuly. Skúsení panvoví chirurgovia teda dospeli k ťažkému záveru, že resekcia tenkého čreva by mala byť vykonaná v tých niekoľkých prípadoch, keď je možné patologický segment tenkého čreva ľahko mobilizovať a izolovať. V opačnom prípade by sa mal vykonať bypass tenkého čreva.

Patologický segment tenkého čreva sa odstráni a zostávajúce tenké črevo sa znovu pritiahne k zdravému segmentu čreva.

Fyziologické zmeny

Odstránenie veľkých segmentov tenkého čreva môže viesť k pooperačnej hnačke a zníženej absorpcii vitamínov rozpustných v tukoch.

Pozor!

Hlavná pozornosť pri resekcii tenkého čreva by mala byť zameraná na zabezpečenie vaskulárnej integrity anastomózy. Vaskularizácia 10 cm oblasti tenkého čreva je nespoľahlivá. U pacientov po intenzívnom ožiarení je vhodnejšie vykonať ileoskopickú kolostómiu ako ileostómiu pre anastomózu na ileu 10 cm.

Výhodou plytkého obrysu tenkého čreva je, že sa vyhne rozsiahlej disekcii v silne ožiarenom panvovom priestore s bohatými zrastmi. Mala by sa urobiť iba disekcia potrebná na vykonanie bypassu a zvyšok postihnutého čreva by sa mal odstrániť, ak boli panvové orgány silne ožiarené. Na začiatku panvovej chirurgie sú potrebné resekčné aj bypassové postupy, avšak oba sú znázornené v tejto časti.

Technika vykonávania

Tu je znázornená resekcia tenkého čreva pomocou penetrujúcej anastomózy pomocou techniky Gambee. Vytvorenie anastomózy pomocou chirurgického staplera je znázornené na príklade močového mechúra a močovodu s črevnou slučkou.

1 - Pacienti na resekciu tenkého čreva sú umiestnení v polohe na chrbte. Do močového mechúra sa zavedie Foleyov katéter. Do žalúdka sa zavedie nazogastrická sonda.

2 - Pred operáciou sa vykoná dôkladné obojstranné vyšetrenie.

3 Urobí sa stredný rez, zvyčajne okolo pupka. Po laparotómii sa vyšetrí brušná dutina. Ako je uvedené vyššie, vo väčšine prípadov je ochorenie tenkého čreva spojené s poruchami panvy v rozmedzí jedného metra od ileocekálneho uhla. Táto skutočnosť je veľmi dôležitá pre panvového chirurga, pretože umožňuje chirurgovi sledovať tenké črevo od slepého čreva, a nie oddeľovať črevo od tricetálneho väzu. V tomto štádiu je potrebné rozhodnúť buď o vykonaní resekcie čreva, alebo o bypasse tenkého čreva. Ak je rozsah lézie tenkého čreva viditeľný a existuje možnosť mobilizácie bez rozsiahlej disekcie, resekcia tenkého čreva sa stáva postupom voľby. Ak, ako sa to vo väčšine prípadov stáva, je chorý segment tenkého čreva zapustený hlboko do malej panvy, najmä po intenzívnom ožiarení, je rozumnejšie vykonať lokálny bypass čreva.nbsp;

4 - Tenké črevo, ktoré sa má resekovať, sa zmobilizuje a mezentérium sa dôkladne vyšetrí, aby sa izolovali cievne arkády. Bod transekcie sa volí dostatočne ďaleko od postihnutej časti a v tesnej blízkosti zdravej cievnej pasáže. Črevo by sa malo upevniť medzi Babcockove svorky alebo teplú gázu namočenú vo fyziologickom roztoku držanú medzi palcom a ukazovákom. Pobrušnica na mezentériu sa otvorí skalpelom pomocou techniky, ktorá zabráni prekročeniu krvných ciev pod nimi.

5 - Svorky drieku sa aplikujú proximálne a distálne od zóny odstraňovania. Mesentérium bolo vyrezané do tvaru V. Malé cievy pretínajúce transekčnú líniu sú upnuté a zviazané.nbsp;

6 - Vypreparované črevo drží asistent a chirurg vytvorí malé otvory v avaskulárnych segmentoch mezentéria pozdĺž línie transekcie. Malé cievy sú upnuté a zviazané stehom Dexon. Všimnite si, že línia rezu v čreve je šikmá, nie kolmá na jej os. Krvné zásobenie tenkého čreva je také, že antimesetová hranica čreva sa môže stať ischemickou, ak je cievna pasáž zásobujúca okraj resekovaného čreva kolmá. Druhým dôvodom transplantácie čreva skôr pod uhlom ako kolmou čiarou je, že šikmá transekcia poskytne väčšiu šírku anastomózy a zníži výskyt striktúr.

7 - Črevo sa pretne a postihnutá časť sa upchá chirurgickým staplerom TA-55 a oddelí sa od zdravého ilea a slepého čreva.

8 - Postihnutá časť čreva sa odstráni nabok a zdravý segment proximálneho ilea (P) sa privedie do anastomózy zdravého segmentu distálneho ilea (D). Prvým krokom v tejto anastomóze je umiestnenie stehu 3-0 Dexon Lembert cez mezenterický okraj približne 1 cm od okraja sliznice. Účelom tohto stehu je uvoľniť napätie z budúcej línie stehu a udržať črevo vo vhodnej aproximácii pre zvyšok anastomózy.

9 - Črevo je teraz k dispozícii pre jednovrstvovú end-to-end anastomózu podľa Gambee.-

Gumby anastomóza

10 - Prvým krokom v technike Gambee je steh skôr uvedený na obrázku 8 na mezenterickom okraji čreva. Toto sa tu nazýva južný (S) šev.

11 - Gambee technika je jednovrstvová end-to-end anastomóza; ktorých všetky uzly sú zviazané vo vnútri črevného lúmenu. b - prierez a. Všimnite si, že počiatočný Lembertov steh (L), ktorý sa nachádza na mezenterickom spojení čreva, bol zviazaný, a preto má tendenciu obracať okraje sliznice. Cez sliznicu sa umiestnil steh Gambee (G); celá črevná stena vystupuje zo serózy, vstupuje do črevnej serózy na opačnej strane, prechádza cez črevnú stenu a vychádza zo sliznice. Pri zviazaní ďalej prevracia okraj čreva.

12 - Každý nasledujúci Gambee steh sa umiestni približne 3 mm okolo čreva.

13 - Časť Gumbyho švu ukazuje dráhu švu. V "a" steh vstupuje do čreva cez sliznicu, prechádza cez celú črevnú stenu, vychádza zo serózy, prechádza cez serózu opačného segmentu čreva, preniká cez celú črevnú stenu a vychádza zo sliznice a "b" Gambee steh je spojený s uzlom na strane črevného lúmenu, čím sa snaží prevrátiť anastomózu.

14 - Proces je takmer dokončený po celom obvode čreva.

15 - Keď sa zošijú všetky otvory v stene čreva okrem 5 mm, môže sa použiť priľahlý okrajový steh. Písmeno "a" na obrázku znázorňuje najbližší okrajový šev. Pri viazaní dramaticky prevráti celú líniu švu. Písmeno "b" je prierez takmer extrémneho obráteného švu, ktorý určuje detaily techniky. Všimnite si, že proximálny obväzový steh je jediný steh v technike Gambee, ktorý je viazaný na serózne črevné tkanivo a nie na sliznicu. Šitie začína umiestnením cez serózu z jedného segmentu čreva asi 1 cm od okraja. Preniká celým povrchom a vystupuje zo sliznice približne 1 cm od okraja. Steh sa okamžite obráti a prechádza cez sliznicu toho istého segmentu čreva vo vzdialenosti 3 mm od okraja, preniká celou stenou toho istého segmentu a vystupuje zo serózy. Toto je najbližšia a najvzdialenejšia cievka tohto vedenia. Steh sa potom umiestni cez proximálny okraj opačného segmentu čreva 3 mm od okraja cez jeho serózu, aby prenikol cez celú črevnú stenu a opustil sliznicu. Ihla sa ihneď umiestni späť cez sliznicu asi 1 cm od jej okraja, prenikne cez celú črevnú stenu a vystúpi zo serózy asi 1 cm od jej okraja. Viazanie stehu dramaticky obráti celú anastomózu.

16 - Štyri reliéfne stehy Lembert 3-0 Dexon sú umiestnené severne (N), východne (V) a západne (W) od črevnej osi. Tieto stehy ďalej invertujú anastomózu a uvoľňujú napätie z línie stehu, aby sa zlepšilo hojenie.

17 - Mezentérium tenkého čreva sa uzavrie prerušovanými 3-0 syntetickými rassavovými stehmi, aby sa zabránilo vnútornej hernii.

Zdroj z atlasofpelvicsurgery.com

Resekcia tenkého čreva je chirurgická intervencia v gastroenterológii, ktorá sa široko používa pri detekcii nádorov. Vyžaduje sa na odstránenie časti čreva postihnutého patologickým procesom. Podľa štatistík existuje vysoké riziko pooperačných komplikácií, takže postup sa nevykonáva bez dobrého dôvodu. Napriek tomu, že črevo je dlhé, odstránenie fragmentu má negatívny vplyv na celkový stav tela.

Indikácie na vykonávanie

Resekcia tenkého čreva sa vykonáva núdzovo a plánovane. Vyžaduje sa vo všetkých prípadoch, keď nie je možné vykonať konzervatívnu liečbu pacienta.

Indikácie pre núdzovú operáciu:

1. Crohnova choroba. Tento autoimunitný proces vedie k zápalovej reakcii. Ochorenie sa nemusí prejaviť po dlhú dobu. S exacerbáciou sa objavuje klinika akútneho brucha, ktorá si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu na oddelení chirurgie.
2. Zápalový proces Meckelovho divertikula. Toto je zvyšková časť pupočníkovo-mezenterického kanálika, ktorá sa nachádza v určitej vzdialenosti od slepého čreva.
3. Črevný volvulus. Vyskytuje sa u starších ľudí a malých detí; predisponujúcimi faktormi sú anatomické znaky - predĺženie slučiek tenkého čreva a mezentéria. V dôsledku toho dochádza k krúteniu v dôsledku nadmernej pohyblivosti a nekróze slučiek.
4. Masívna trauma čreva alebo mezentéria. Ak nie je možné ranu zašiť bežným lekárskym spôsobom, postihnuté miesto sa odstráni.
5. Pupočná kýla, komplikovaná porušením slučiek tenkého čreva. V dôsledku porušenia sa zastaví prívod krvi, čo v priebehu niekoľkých hodín vedie k nekróze črevných slučiek. Počas operácie sa aferentná časť resekuje vo vzdialenosti 40 cm a výstup - vo vzdialenosti 15 cm od miesta porušenia. Na obnovenie priechodnosti čriev chirurg zavedie anastomózu zo strany na stranu.
6. Trombóza mezenterických ciev. Operácia je spôsobená tým, že časť črevných slučiek, ktoré sa živia upchatými mezenterickými cievami, prechádza nekrotickými zmenami. V tomto prípade je ťažké určiť hranicu odstránenia. Lekári vykonávajú operácie u starších ľudí s komorbiditami. V niektorých prípadoch sa trombolýza uskutočňuje s pokusmi o obnovenie krvného obehu v nekrotických tkanivách. Úspech závisí od masívnosti lézie a štádia procesu.

Plánovaným spôsobom je pri diagnostikovaní novotvarov predpísaná lekárska operácia. Benígne nádory sa vyrezávajú pomocou ekonomickej alebo sektorovej resekcie. Malígne novotvary sa odstraňujú pomocou rozšírenej resekcie čreva a mezentéria. V tomto prípade je tiež potrebné upnúť tepny a lymfatické kanály v lézi.

Kontraindikácie

Kontraindikácie chirurgických zákrokov zahŕňajú ťažké sprievodné ochorenia v stave dekompenzácie, terminálne stavy vrátane kómy. Rovnako ako posledné štádiá onkológie, keďže v tomto prípade je nádor neoperovateľný.

Prípravná fáza

Na dosiahnutie pozitívnej dynamiky po operácii a zníženie rizika pooperačných komplikácií sa pacient musí starostlivo pripraviť. Ak sa vykoná núdzový zásah, príprava trvá minimálne množstvo času a spočíva v absolvovaní testov na výpočet množstva anestézie.

Počas plánovanej hospitalizácie absolvuje pacient celý zoznam výkonov. Naplánované sú konzultácie u praktického lekára, chirurga, kardiológa, anestéziológa, urobia sa krvné a močové testy, zaznamená sa EKG.

Deň pred operáciou sa pacientovi podá čistiaci klystír. To je potrebné, aby sa zabránilo pooperačným infekčným komplikáciám.

Pacient je povinný dodržiavať diétnu diétu a vylúčiť zo stravy:

• strukoviny;
• alkoholické nápoje;
• čerstvé ovocie a zelenina.

Posledné jedlo a príjem tekutín je 12 hodín pred operáciou.

S cieľom pripraviť črevá je pacientovi pridelený príjem špeciálnych roztokov, ktoré sa pred operáciou pijú v objeme niekoľkých litrov.

Na vylúčenie infekcie po hlavnom štádiu liečby je tiež predpísaná antibiotická liečba. Niektoré lieky môžu spôsobiť masívne krvácanie, preto by mal pacient upozorniť ošetrujúceho lekára na lieky, ktoré užíva.

Etapy

Etapy resekcie tenkého čreva:

1. Použitie celkovej anestézie.
2. Prístup – incízia brušnej steny v dolnej tretine.
3. Revízia brušnej dutiny.
4. Princíp mobilizácie mezentéria.
5. Excízia nekrotických oblastí tenkého čreva.
6. Tvorba anastomózy medzi funkčne alebo anatomicky odlišnými oblasťami.

V mezentériu je oblasť, kde cievy neprechádzajú. Pomocou svorky je v ňom vytvorený otvor. Pozdĺž jeho okrajov sa aplikujú serózne stehy. Ďalej sa prepichne mezentéria, okrajová cieva a svalová vrstva. Chirurg vykonáva manipulácie bez prenikania do lumenu črevnej slučky.

Ďalej sa na cievu priviaže steh s penetráciou do črevnej steny. Tieto stehy sú umiestnené v distálnom a proximálnom čreve. Akonáhle ligatúry prestanú cirkulovať v zdravom tkanive, mezentérium a nekrotická oblasť sa pretnú. Anastomózy sú superponované, takzvané spojenia dutých orgánov. Sú tri typy:

1. Side to end - používa sa pri spájaní anatomicky odlišných oblastí.
2. End to end - používa sa najčastejšie, keďže je to fyziologické, spája časti tak, ako boli pred operáciou. Medzi nedostatky patrí možnosť tvorby jaziev.
3. Zo strany na stranu - vezmite vodiaci a vodiaci koniec a spojte ich bočné povrchy.

Kolostómia je proximálna časť tenkého čreva, ktorá je odstránená a fixovaná na prednej brušnej stene. Môže to byť trvalé aj dočasné. Cez ňu prechádza črevný obsah. Časť vzdialená od postihnutej oblasti je pevne zošitá. Vyžaduje sa, keď nie je možné obnoviť fungovanie čreva pomocou anastomóz. Ak sa ako dočasné opatrenie uloží kolostómia, po určitom čase sa vykoná operácia zameraná na obnovenie fungovania čreva pomocou anastomózy.

Laparoskopická technika je široko používaná v chirurgickej praxi. Na bruchu sa urobí malý rez, do ktorého sa vložia kamery, nástroje a svetlo.

Komplikácie po operácii

Dôsledky závisia od hlavnej príčiny, ktorá viedla k operácii. Môžu existovať:

• infekčné komplikácie;
• krvácajúca;
• zjazvenie, ktoré povedie k obštrukcii črevného obsahu;
• herniálny výčnelok v mieste excízie.

Na zníženie rizika sú pacientovi predpísané denné preväzy pooperačnej rany, včasná aktivácia a osobitná pozornosť sa venuje šetriacej výžive. Po niekoľkých dňoch pacient konzumuje osemkrát denne len tekutú stravu. O mesiac neskôr môže pacient jesť bujóny varené na mäse, želé. Po dvoch rokoch dochádza k postupnému návratu k bežnej strave.

Resekcia tenkého čreva vyžaduje dodržiavanie odporúčaní ošetrujúceho lekára pre úspešné rehabilitačné obdobie.

Všetky chirurgické zákroky, ktoré sa vykonávajú na črevách, možno rozdeliť do niekoľkých kategórií. Takže prideľte:

V závislosti od oblasti zásahu:

1. Operácie na hrubom čreve.
2. Operácie na tenkom čreve (resekcia):

• dvanástnik;
• jejunum;
• ileum.

V závislosti od spôsobu implementácie:

1. Laparotómia (zahŕňa klasický prístup disekciou brušnej steny).
2. Laparoskopia (pomocou laparoskopu cez malé rezy v brušnej stene).
3. Metódy v závislosti od typu anastomózy:

• "zo strany na stranu";
• "od konca do konca";
• "zo strany na koniec";

Laparoskop je špeciálny nástroj vo forme trubice, ku ktorej je pripevnená žiarovka a videokamera, ktorá zobrazuje obraz na veľkom monitore. Toto video sprevádza chirurga počas operácie. Počas intervencie sa používajú aj špeciálne laparoskopické nástroje.

Výber chirurgickej intervencie vykonáva chirurg na základe výsledkov kompletného vyšetrenia, berúc do úvahy všetky testy, prítomnosť a povahu sprievodných patológií, vek, hmotnosť pacienta a ďalšie potrebné údaje.

Príprava na resekciu

Takáto operácia je vážnym zásahom do tela pacienta. Preto pred jeho zhotovením lekári pacienta dôkladne vyšetrí. Nasledujúce analýzy a štúdie sú povinné:

• všeobecná analýza krvi;
• test zrážanlivosti krvi;
• pečeňové testy;
• všeobecná analýza moču;
• gastroskopia alebo kolonoskopia (v závislosti od patológie tenkého alebo hrubého čreva);
• elektrokardiogram;
• Röntgenové vyšetrenie brušnej a hrudnej dutiny;
• CT, MRI, ak je to potrebné, podľa uváženia lekára.

Ak sa pri odbere anamnézy alebo pri vyšetrení u pacienta zistia sprievodné ochorenia, je nevyhnutná konzultácia špecialistov!

Okrem vyšetrenia zahŕňa obdobie prípravy na operáciu:

1. Korekcia výkonu. Týždeň pred plánovaným termínom operácie by ste mali odmietnuť produkty, ktoré obsahujú vlákninu. 12 hodín pred zákrokom – nič nejedzte a nepite.
2. Odmietnutie užívania liekov, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi.
3. Klystír a/alebo laxatíva.
4. Užívanie antibiotík nie je povinné, ale často ho predpisuje lekár.

Úplné vyšetrenie, dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára počas prípravného obdobia pomôže predchádzať možným komplikáciám. Pri urgentných (urgentných) operáciách je príprava minimálna, pretože každé oneskorenie môže ovplyvniť výsledok zákroku. Najčastejšími indikáciami pre urgentné operácie sú zápal pobrušnice, nekróza (následok črevného infarktu) atď.

Vyžaduje sa aj predbežná konzultácia s anestéziológom, v dôsledku ktorej lekár urobí záver o možnosti, type, dávke anestetika pre celkovú anestéziu.

Resekcie tenkého čreva

K resekcii sa pristupuje iba vtedy, ak konzervatívna terapia nebola účinná. Naliehavé operácie sa vykonávajú aj vtedy, keď ochorenie ohrozuje život pacienta, napríklad vnútorné krvácanie s otvoreným dvanástnikovým vredom, akútna obštrukcia, nekróza.

Laparoskopia je pre pacienta menej traumatizujúca a rehabilitačné obdobie je v porovnaní s operáciou brucha výrazne kratšie

Indikácie na resekciu tenkého čreva môžu zahŕňať:

1. Mezenteriálny infarkt (v dôsledku črevnej nekrózy).
2. Akútna trauma.
3. Polyp so známkami malignity.
4. Peptický vred s perforáciou.
5. Akútna obštrukcia.
6. Crohnova choroba.

Resekcia tenkého čreva sa vykonáva v celkovej anestézii, takže počas zákroku pacient nepociťuje bolesť, ale je v stave spánku. Trvanie operácie sa môže pohybovať od 1 do 4 hodín v závislosti od rozsahu chirurgického zákroku.

Zvolený spôsob výrazne ovplyvňuje aj trvanie. Pri laparotómii sa čas výrazne skráti kvôli väčšiemu pohodliu pre chirurga, lepšiemu výhľadu.

Takmer každé fórum na internete, kde sa diskutuje o zdravotných problémoch po resekcii čreva, je plné nadšených recenzií od tých, ktorí podstúpili operáciu laparoskopiou. Ale pri odstraňovaní malígneho nádoru to ohrozuje možnosť neúplného odstránenia lymfatických uzlín, pričom susedný novotvar zostane bez povšimnutia, čo následne zhoršuje prognózu implantácie pacienta. Nenechajte sa preto zlákať krásnymi videami, na ktorých vyzerá laparoskopia bezpečne a nie až tak krvavo. Voľbou by mal byť váš chirurg - dôverujte profesionálovi!

Resekcia hrubého čreva

Najčastejšou indikáciou na resekciu hrubého čreva sú malígne novotvary, preto je laparoskopická operácia zriedkavá. Je to spôsobené potrebou odstrániť nielen tkanivo poškodené nádorom, ale aj lymfatické uzliny „rozptýlené“ pozdĺž mezentéria, aby sa zabránilo relapsom, a je veľmi problematické vykonávať takéto manipulácie cez laparoskop.

Indikácie pre resekciu môžu byť:

1. Zhubné novotvary.
2. Zápalové ochorenie čriev.
3. Akútna črevná obštrukcia.
4. Nekróza.
5. Divertikulitída.
6. Benígne novotvary.
7. Vrodené malformácie.
8. Črevná intususcepcia.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a zvyčajne trvá niekoľko hodín. Charakteristickým znakom techniky jej implementácie je povinné umývanie celej brušnej dutiny antiseptikom, aby sa zabránilo vzniku možných komplikácií. Toto štádium je nevyhnutné, pretože hrubé črevo je husto osídlené širokou škálou mikroflóry, vrátane podmienečne patogénnych. Okrem toho pri resekcii hrubého čreva sú v brušnej dutine nevyhnutne inštalované drenážne trubice, cez ktoré sa odstráni exsudát.

Samostatne je potrebné vyčleniť operácie na konečníku, pretože tu sa nachádza análny zvierač, toto oddelenie je pevne spojené s tkanivami panvového dna a tieto faktory komplikujú úlohu. Najnepriaznivejšia prognóza je daná, ak patologický proces zachytí dolnú tretinu orgánu a zvierač nie je možné zachrániť. V tomto prípade sa chirurgovia pokúšajú vykonať plastickú chirurgiu, aby minimalizovali nepríjemnosti pre pacienta počas defekácie. V prípade zachovania análneho zvierača je rehabilitačný proces jednoduchší a životná úroveň pacienta po ňom oveľa vyššia.

Priebeh intervencie

Bez ohľadu na typ operácie a spôsob jej vykonania je prvým krokom pripojenie všetkých potrebných infúzií a uvedenie pacienta do anestézie. Potom sa vykoná antiseptické ošetrenie operačného poľa a urobí sa buď jeden veľký (s laparotómiou) alebo niekoľko (zvyčajne 2-3, ale nie viac ako 6 - s laparoskopiou) rezov.

Potom sa nájde oblasť orgánu, ktorý sa má odstrániť, nad a pod hranicami excízie sa aplikuje svorka, aby sa zabránilo krvácaniu. Treba mať na pamäti, že zdanlivo zdravé tkanivo môže byť v skutočnosti neživotaschopné (k tomu môže viesť nekróza), preto sa excízia vykonáva „s okrajom“. Taktiež sa má odstrániť časť mezentéria spolu s cievami vyživujúcimi črevo, ktoré je potrebné najskôr podviazať. Excízia sa má vykonať čo najšetrnejšie, aby sa zabránilo nekróze tkaniva. Ak je to možné, po odstránení časti čreva sa dva voľné konce ihneď spoja výberom vhodného typu anastomózy (pri zákrokoch na tenkom čreve sa používajú iba typy side-to-side a end-to-end).

Ak v tomto štádiu nie je možné vykonať takúto manipuláciu alebo je potrebné ju oddialiť, aby sa črevo mohlo zotaviť, potom sa aplikuje dočasná alebo trvalá ileostómia (s intervenciami na konečníku - kolostómia). V prípade dočasného je v budúcnosti potrebná opakovaná chirurgická intervencia na obnovenie integrity orgánu s jedným z typov anastomózy.

Na konci operácie si pacient v prípade potreby zavedie do brušnej dutiny drenážne hadičky, v prípade resekcií tenkého čreva - do dutiny žalúdka - na odčerpanie tekutiny. Potom sa aplikujú stehy. Výsledok operácie závisí od súdržnosti práce, pozornosti zdravotníckeho personálu, správnosti zvolenej techniky.

Pri zákroku je mimoriadne dôležité čo najčastejšie umývať brušnú dutinu, starostlivo izolovať operovanú oblasť tampónmi, aby sa predišlo zápalu pobrušnice a iným infekčným komplikáciám!

Možné komplikácie

Dôkladné vyšetrenie, príprava na operáciu, vyškolený zdravotnícky personál, vysoká odbornosť lekára, žiaľ, nezaručujú absenciu komplikácií. Po preštudovaní údajov lekárskej štatistiky môžeme povedať, že isté ťažkosti číhajú na 90% operovaných z tohto dôvodu.

Najčastejšími komplikáciami sú:

1. Prichytenie infekcie (najčastejšie hnisanie stehov, peritonitída). Vysoká horúčka, zvýšená bolesť. Sčervenanie, opuch sú prvými príznakmi vývoja tohto stavu.
2. Vývoj hernie. Ani správne aplikované stehy a výborná fúzia tkaniva nezaručujú rovnakú pevnosť brušnej steny ako pred operáciou. Preto je miesto rezu často premenené na herniálny otvor.
3. Adhézie a jazvy. Môžu nielen spôsobiť bolesť, pocity ťahania, ale aj narušiť priechodnosť čriev a spôsobiť ďalšie nepríjemné následky; v tomto stave môže teplota stúpať.
4. Krvácajúca. Je to tiež bežný jav po resekcii čreva, ktorý môže v prípade včasnej pomoci spôsobiť aj smrť.

Po operácii minimálne týždeň, najčastejšie 10 dní, ktoré pacient strávi v nemocnici. To umožňuje lekárom udržiavať stav pacienta pod neustálou kontrolou a v prípade potreby upraviť liečbu.

Obdobie zotavenia

V tomto čase by mal byť pacient čo najviac pozorný voči svojmu telu. Vysoká teplota, neustále sa zvyšujúca bolesť, zlá celková pohoda by mala upozorniť. Každý z týchto príznakov môže naznačovať, že komplikácie sa vyvíjajú a zhoršujú prognózu zotavenia.

Nesmieme tiež zabúdať, že počas rehabilitácie je pacientovi prikázaný pokoj na lôžku, čo môže tiež spôsobiť nežiaduce následky. Najčastejšie to bude zápcha a zápal pľúc. Ak v prvom prípade môže byť účinný vazelínový olej, potom v druhom prípade - nafukovanie balónov, dychové cvičenia. Pneumónia a zápcha sú výsledkom stagnácie v pľúcnom obehu a nedostatočnej peristaltiky v dôsledku dlhej nútenej horizontálnej polohy.

Prvými príznakmi naznačujúcimi diagnózu "pneumónie" môže byť dýchavičnosť, subfebrilia alebo vysoká teplota, sipot počas inšpirácie. Preto sú ranné obchôdzky v nemocnici a po prepustení venovaná pozornosť pacientovi príbuzných a príbuzných doma.

Ak po prepustení z nemocnice zistíte zvýšenie teploty, porušenie integrity švov, prudké zhoršenie pohody, neohrozujte svoje zdravie - okamžite zavolajte sanitku!

Výživa v pooperačnom období

Aj keď je po operácii žiaduce znížiť zaťaženie čriev pacienta, je nevyhnutné poskytnúť telu všetky živiny. Pri rozsiahlych resekciách v prvom týždni je pacient kŕmený parenterálne, po uplynutí tohto obdobia sa postupne nastavuje normálna strava. A len šesť mesiacov po operácii sa môžete vrátiť k obvyklému menu za predpokladu, že z tráviaceho systému nie sú žiadne komplikácie.

Najlepšie je naplánovať si jedlo tak, aby bolo denné množstvo jedla rozdelené do 6-8 porcií. Pred jedlom musí byť každé jedlo dôkladne nakrájané (pomocou mixéra, pretretím cez sito). Postupne od pyré prechádzajú k jemne nakrájaným, môže to byť polievková zelenina, ale aj obilniny, do ktorých možno pridať maslo.

Počas obdobia zotavenia je zakázané používať:

• všetko, čo obsahuje veľké množstvo vlákniny – kapusta, uhorky, reďkovky, všetko ovocie a zelenina so šupkou;
• sóda, ako aj fermentačný produkt - aby sa zabránilo vzniku plynatosti;
• všetko, čo zlepšuje peristaltiku - mrkvová a repná šťava, sušené slivky;
• mastné, vyprážané, údené jedlá sú tiež kontraindikované.

Jedným slovom musíte jesť len zdravé jedlá, ktoré nie sú ťažko stráviteľné.

Jedlá povolené v pooperačnom období: šaláty z varenej zeleniny, ktoré môžu byť ochutené rastlinným olejom; chudé mäso a ryby vo forme parných rezňov, mäsových guľôčok; zemiaková kaša, cuketa, tekvica; môžete jesť aj zeleninovú polievku, pyré; produkty kyseliny mliečnej tiež pomôžu nielen doplniť zásobu živín, ale aj obnoviť mikroflóru vnútorných orgánov.

Po operácii by ste nemali chodiť na žiadne fórum o radu o správnej výžive, váš gastroenterológ vám pomôže zostaviť diétu, pretože iba on môže vziať do úvahy všetky vlastnosti vášho tela.

Resekcia je závažným, no veľmi často nevyhnutným opatrením na záchranu života človeka. Pravidelné lekárske vyšetrenia, pozornosť na vaše telo vám pomôže zaznamenať vývoj ochorenia v počiatočných štádiách, čo zabráni potrebe chirurgickej intervencie. Ale ak by to predsa len vzniklo, neodkladajte nevyhnutné, pretože čas často nehrá v prospech pacientov. Byť zdravý!

Resekcia alebo excízia úseku tenkého čreva sa vykonáva v prípade rán, nekróz v prípade porušenia a trombózy krvných ciev a nádorov.

Technika prevádzky. Časť čreva, ktorá sa má odstrániť, sa vyberie do rany a prikryje sa gázovými obrúskami. Hranice resekcie by mali byť v čreve, nie zapojené do patologického procesu. Odstránená časť čreva je odrezaná od mezentéria. Keď sa resekuje malá oblasť, oddelí sa od mezentéria blízko okraja čreva. S odstránením významnej časti čreva by sa mala odstrániť aj časť mezentéria, ktorá k nemu patrí, a vyrezať ju pod uhlom ku koreňu mezentéria. Disekcia mezentéria sa vykonáva medzi svorkami aplikovanými na jeho cievy alebo zviazanými niťami privedenými pod cievy Deschampovou ihlou. Oblasť čreva, ktorá sa má odstrániť, je upnutá črevnými svorkami. Ďalšia technika chirurga závisí od výberu vytvorenej anastomózy.

Anastomóza alebo fistula od konca po koniec(end-to-end). Mäkké črevné svorky sa aplikujú šikmo na dĺžku orgánu mimo postihnutej oblasti čreva. Súčasne sú na každej strane resekovaného segmentu čreva inštalované 2 svorky v intervaloch 1,5-2 cm.Segment čreva sa odreže pozdĺž centrálnych svoriek. Šikmá poloha koncoviek rozširuje priemer čreva v mieste rezu, čo ďalej zabraňuje zúženiu tráviacej trubice v dôsledku vrstvenia stehov anastomózy. Obvodové svorky s koncami čreva vedú k sebe, zabraňujú krúteniu čreva. Držiaky - prerušované stehy, vyzdvihnutie steny oboch koncov čreva cez mezenterický a voľný okraj čreva, posilňujú postavenie anastomózy. Z držiaka na držiak sa aplikuje serózno-svalový steh, ktorý zachytáva steny koncov čreva 3 mm pod okrajmi vnútorných pyskov anastomózy. Potom sa aplikuje kontinuálny steh cez celú hrúbku steny vnútorných pyskov anastomózy, ktorý následne prechádza do skrutkovacieho Schmidenovho stehu pre vonkajšie pysky anastomózy. Odstránia svorky z čreva, skontrolujú priechodnosť anastomózy, vymenia sterilné obrúsky, chirurg si umyje ruky. Pokračovaním serózno-svalového stehu, ktorý uzatvára naskrutkovaný steh, sa dokončí tvorba anastomózy. Defekt v mezentériu sa šije zriedkavými prerušovanými stehmi. Rana brušnej steny sa zošíva po vrstvách.

Ryža. 152. Resekcia tenkého čreva. Technika mezenterickej ligácie.
I - upnutie mezentéria a jeho priesečníka; II - uloženie ligatúry na oblasť so skríženými cievami; III - štádiá excízie časti čreva. Ponorenie pahýľa čreva do kabelkového stehu.

Anastomóza zo strany na stranu(obr. 153) (zo strany na stranu). Mimo postihnutej oblasti je črevo upnuté drviacimi svorkami v pravom uhle k jeho dĺžke. Namiesto odstránených svoriek sa aplikujú ligatúry, ktoré pri podviazaní blokujú lúmen čreva. Vo vzdialenosti 1,5 cm od periférie od týchto ligatúr sa aplikuje serózno-svalový taštičkový steh. Smerom dovnútra od zviazanej nite sa aplikuje mäkká svorka a pozdĺž nej sa prekríži črevo. Vzniknutý pahýľ čreva sa potrie jódovou tinktúrou a ponorí sa kabelkovým stehom, ktorý sa nad ním pretiahne. Nadmerne zaviesť nodálne serózno-svalové stehy. Druhý koniec čreva sa ošetruje rovnakým spôsobom. Zakrivené mäkké svorky sa aplikujú na centrálny a periférny slepý koniec čreva pozdĺž ich voľného okraja a privedú sa k sebe izooperistalticky, t.j. pozdĺž peristaltiky. Pahýly čreva sa spoja držiakmi v intervale 8-9 cm, z jedného držiaka na druhý sa aplikuje serózno-svalový steh. Na oboch koncoch čreva sa urobia rezy na otvorenie lúmenu čreva po 0,5 až 0,75 cm vrúbkované a paralelné so serózno-svalovým stehom. Tieto rezy by sa mali končiť tak, aby nedosiahli začiatok a koniec vykonávaného stehu o 1 cm.Vnútorné pysky anastomózy sa zošijú Albertovým stehom, vonkajšie pysky Schmidenovým stehom. Po výmene obrúskov a umytí rúk sa svorky odstránia a vykoná sa konečná serózno-svalová sutúra. Niekoľko stehov zašije dieru v mezentériu. Rana brušnej steny sa zošíva po vrstvách. Side-to-side anastomóza je o niečo jednoduchšia na vykonanie ako end-to-end a je menej pravdepodobné, že povedie k zúženiu lúmenu čreva.

Ryža. 153. Resekcia tenkého čreva s anastomózou side-to-side.
a - prvé čisté prerušované stehy podľa Lamberta; b - otvorenie lúmenov oboch spojených črevných slučiek; 1 - predné (vonkajšie) pery; 2 - zadné (vnútorné) pery; c - zošívanie zadných pier kontinuálnym krúteným švom; g - zošitie predných pier kontinuálnym skrutkovaním, Schmidenov steh; e - uloženie druhého čistého uzlinového stehu podľa Lamberta.

Relevantnosť témy:

Trvanie lekcie: 2 akademické hodiny.

Všeobecný cieľ:

Logistika lekcie

2. Tabuľky a figuríny na tému lekcie

3. Súbor všeobecných chirurgických nástrojov

Technologická mapa praktickej hodiny.

č. p / p.	Etapy	čas (min.)	Návody	Poloha
1.	Kontrola pracovných zošitov a úrovne prípravy žiakov na tému praktickej hodiny		Pracovný zošit	študovňa
2.	Korekcia vedomostí a zručností žiakov riešením klinickej situácie		Klinická situácia	študovňa
3.	Analýza a štúdium materiálu o figurínach, mŕtvole, prezeranie demonštračných videí		Modely, kadaverózny materiál	študovňa
4.	Kontrola testu, riešenie situačných problémov		Testy, situačné úlohy	študovňa
5.	Zhrnutie lekcie		-	študovňa

Klinická situácia

Na chirurgické oddelenie bol prijatý pacient s uzavretým poranením brucha. Podľa núdzových indikácií bola vykonaná stredná laparotómia. Pri revízii brušných orgánov bolo zistené krvácanie z ciev mezentéria, odlúčenie mezentéria od steny tenkého čreva.

Úlohy:

1. Aká je operačná taktika chirurga?

2. Aké metódy resekcie tenkého čreva sú známe?

Riešenie problému:

1. Zastaviť krvácanie z ciev mezentéria, vykonať marginálnu resekciu tenkého čreva, obnoviť celistvosť čreva end-to-end anastomózou.

2. Okrajové a klinovité.

Črevné stehy a typy anastomóz

Väčšina operácií na orgánoch tráviaceho traktu je svojou povahou jedného z nasledujúcich typov: otvorenie (tómia) s následným zošitím dutiny, napríklad gastrotómia - otvorenie žalúdka: fistula (stómia) - spojenie dutiny orgánu cez rez brušnej steny priamo s vonkajším prostredím, napr. gastrostómia - fistula žalúdka, kolostómia - fistula hrubého čreva, cholecystostómia - fistula žlčníka: uloženie fistuly (anastomózy) medzi úseky gastrointestinálneho traktu , napríklad gastroenteroanastomóza (gastroenterostómia) - gastrointestinálna fistula, enteroenteroanastomóza - interintestinálna fistula, cholecystoduodenostómia - fistula medzi žlčníkom a dvanástnikom; excízia časti alebo celého orgánu (resekcia, ektómia), napríklad resekcia čreva - excízia časti čreva, gastrektómia - odstránenie celého žalúdka.

Črevná sutúra Používa sa na všetky orgány, ktorých steny pozostávajú z troch vrstiev: peritoneálnej, svalovej a mukosubmukóznej. Črevná sutúra sa používa na uzatváranie rán týchto dutých orgánov, a to jednak traumatického pôvodu, jednak sa vyrába hlavne pri chirurgických zákrokoch, napríklad pri aplikácii anastomóz (fistúl) medzi rôzne časti čreva, medzi črevo a žalúdok.

Hlavné typy črevných stehov sú znázornené na obr. 3-14.

Ryža. 3. Šev Jobert (Jobert, 1824)

Ryža. 4. Šev Pirogov (1849)

Ryža. 5. Schmidenov šev

a - celkový pohľad, b - priebeh závitu, c - kontakt bunkových membrán po utiahnutí závitu.

Ryža. 6. Cez okrajový črevný steh Gumby

(Z: Kirpatovsky I.D. Črevná sutúra a jej teoretické základy. - M., 1964.)

Ryža. 7. Connell šev

(Od: Littmann I. Abdominálna chirurgia. - Budapešť, 1970.)

Ryža. 8. Reverden-Multanovsky šev

(Od: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Všeobecná chirurgia. - M., 1985.)

Ryža. 9. Kontinuálny kožušinový črevný steh

(Od: Littmann I. Abdominálna chirurgia. - Budapešť, 1970.)

Ryža. 10. Seam Lambert (Lembert, 1825)

Ryža. 11. Peňažkový steh (Doyen)

Ryža. 12. Z-steh

Ryža. 13. Dvojitý steh Albert

(Z: Kirpatovsky I.D. Črevná sutúra a jej teoretické základy. - M., 1964.)

Ryža. 14. Dvojradový šev Czerny

a - všeobecná schéma, b - druhý rad stehov. (Z: Kirpatovský I.D. Črevný steh a jeho teoretické základy. - M., 1964; Simich P. Črevná chirurgia. - Bukurešť, 1979.)

Pri aplikácii črevného stehu je potrebné vziať do úvahy štruktúru plášťa stien tráviaceho traktu, pozostávajúcu z vonkajšej serózno-svalovej vrstvy a vnútornej - mukosubmukóznej. Je tiež potrebné mať na pamäti rôzne biologické a mechanické vlastnosti ich tkanív: plastické vlastnosti serózneho (peritoneálneho) krytu, mechanická pevnosť submukóznej vrstvy, citlivosť a nestabilita epitelovej vrstvy voči poraneniu. S črevným stehom by mali byť spojené vrstvy s rovnakým názvom.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaný dvojradový alebo dvojradový šev Albert. , predstavuje kombináciu dvoch typov črevných stehov: cez všetky vrstvy - serózne, svalové a mukózne - stehy Jelly a serózno-serózne stehy Lamberta .

Pri seróznej sutúre Lamberta na každej zošitej stene sa injekcia a punkcia urobia cez peritoneálnu vrstvu stien; aby sa steh neprerezal, zachytáva sa aj svalová vrstva steny čreva, preto sa tento steh zvyčajne nazýva serózno-svalový.

Šev Jelly (alebo Cherni) sa nazýva vnútorný. Je infikovaný, „špinavý“, Lambertov šev je vonkajší, neinfikovaný – „čistý“.

Vnútorný (priechodný) šev, prechádzajúci cez submukóznu vrstvu, poskytuje mechanickú pevnosť. Nedovoľuje, aby sa okraje črevného rezu rozptýlili pod vplyvom peristaltiky, intra-intestinálneho tlaku. Tento šev je tiež hemostatický, pretože. zachytáva a stláča veľké krvné cievy v submukóznej vrstve.

Vonkajší serózno-svalový steh vytvára hermetizmus: pri jeho aplikácii je hlavnou podmienkou široký kontakt pobrušnice priľahlej k rane; vďaka svojej reaktivite a plastickým vlastnostiam dochádza v prvých hodinách po operácii k lepeniu a neskôr k silnému zrastu zošívaných stien. Pod ochranou vonkajšieho stehu prebieha proces fúzie vnútorných vrstiev črevnej steny.

Vnútorný steh, ktorý prichádza do styku s infikovaným obsahom čreva, musí byť vyrobený z vstrebateľného materiálu (catgut), aby sa v budúcnosti nestal zdrojom dlhodobého zápalového procesu. Pri zošívaní okrajov serózno-svalovej vrstvy sa používa nevstrebateľný materiál - hodváb.

Pri aplikácii črevného stehu je potrebné zabezpečiť dôkladnú hemostázu, minimálnu traumatizáciu a hlavne asepsu.

Bežný dvojradový šev tieto požiadavky vo väčšine prípadov spĺňa. V niektorých prípadoch však vznikajú komplikácie: nedostatočnosť stehu, rozvoj zúženia v anastomóze (stenóza), zrasty v obvode anastomózy. Procesy sprevádzajúce hojenie črevnej rany, osud stehov, boli donedávna málo študované. Moderné štúdie odhalili vážne nedostatky priechodného črevného stehu: takýto steh spôsobuje ťažkú ​​traumu sliznice, jej nekrózu, odmietnutie s tvorbou defektov - vredov, ktoré prenikajú hlboko do črevnej steny. Kľukatý kanál stehu slúži ako spôsob, akým infekcia preniká do hĺbky črevnej steny; v dôsledku toho sa v tkanivovom drieku vyčnievajúcom do lúmenu anastomózy rozvinie zápalový proces zo všetkých troch vrstiev črevnej steny a sekundárne dochádza k hojeniu rán. Epitelizácia a tvorba žliaz sa oneskorí až o 15-30 dní namiesto 6-7 dní podľa normy a zošité miesta sa zmenia na hrubú nepoddajnú jazvu. Pre normálne hojenie črevnej rany je potrebné opustiť traumatickú sutúru krútením: vrstvy črevného plášťa musia byť spojené oddelene, nezávisle od seba. Izolovaný podslizničný steh - podslizničný steh alebo podslizničný steh so sliznicou poskytuje za podmienky šetrnej techniky, t.j. bez použitia svoriek, s vtiahnutím len samotného okraja sliznice do švu, absencia nekrózy, primárneho napätia, vytvorenie jemnej lineárnej jazvy v priebehu 6-9 dní a rýchle zmiznutie tkanivového drieku vyčnievajúceho do škáry. lumen anastomóz.

Ryža. 15. Typy črevnej anastomózy

a - koniec na koniec, b - zo strany na stranu, c - z konca na stranu. (Od: Littmann I. Abdominálna chirurgia. - Budapešť, 1970.)

Uloženie terminálnej a laterálnej anastomózy sa používa pri resekcii tenkého čreva, kedy je žalúdok spojený s črevom a na hrubé črevo sa aplikujú bypassové anastomózy.

Tretí typ anastomózy - koniec na stranu, alebo „termino-laterálny“, sa používa pri resekcii žalúdka, kedy je jeho pahýľ všitý do bočnej steny tenkého čreva, pri napojení tenkého čreva na hrubé črevo, pri napojení hrubého čreva po resekcii (obr. 18).

Ryža. 16. Anastomóza od konca ku koncu

a - spojenie úsekov čreva serózno-svalovými Lambertovými stehmi, b - zošitie zadnej steny anastomózy Reverden-Multanovského stehom, c - zošitie prednej steny anastomózy skrutkovacím Schmidenovým stehom. d- Lambertove serózno-svalové stehy na prednej stene anastomózy.

Ryža. 17. Anastomóza zo strany na stranu

a - spojenie úsekov čreva Lambertovými serózno-svalovými stehmi, b - zošitie zadnej steny anastomózy Reverden-Multanovského stehom, c - zošitie prednej steny anastomózy skrutkovacím Schmidenovým stehom, d - priloženie 2. rad Lambertových serózno-svalových stehov na prednú stenu anastomózy. (Od: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. et al. Technika vykonávania chirurgických operácií. - Minsk, 1985.)

Ryža. 18. Štádiá end-to-side anastomózy

Resekcia tenkého čreva

Indikácie. Nádory tenkého čreva alebo mezentéria, nekróza čreva s nepriechodnosťou, zaškrtená hernia, trombóza prívodných ciev (tepny), mnohopočetné strelné poranenia.

Anestézia. Narkóza, lokálna anestézia.

Technika prevádzky. Rez sa vedie pozdĺž stredovej čiary brucha, ustupuje 2-3 cm od pubis, s pokračovaním nad pupkom. Po otvorení brušnej dutiny sa časť tenkého čreva, ktorá sa má resekovať, vyberie do rany a opatrne sa izoluje gázovými obrúskami. Načrtnite hranice resekcie v rámci zdravých tkanív. Resekovaný úsek čreva je oddelený od jeho mezentéria, pričom predtým zviazal všetky krvné cievy umiestnené v blízkosti okraja čreva. Podviazanie ciev sa vykonáva pomocou Deschampovej ihly alebo zakrivených svoriek. Medzi svorkami sa prekríži mezentérium a aplikujú sa ligatúry (obr. 19-20).

Môžete to urobiť inak: urobte klinovú disekciu mezentéria v oblasti odstránenej slučky a zviažte všetky cievy umiestnené pozdĺž línie rezu. Opatrne izolujte oblasť pôsobenia pomocou gázových obkladov. Obsah čreva sa stlačí do susedných slučiek. Na obidva konce odstránenej časti sa aplikuje drviaca svorka a na konce zostávajúcej časti čreva sa aplikuje elastická buničina, aby sa zabránilo vytekaniu obsahu. Potom sa na jednom konci črevo pozdĺž drviacej dužiny odreže a zo zvyšnej časti sa vytvorí pahýľ. Za týmto účelom sa jeho lúmen zošije kontinuálnym katgutovým stehom, čím sa každý steh stane prepichnutím steny zvnútra (kožušnícky steh alebo Schmidenov steh); týmto stehom sa črevná stena zaskrutkuje dovnútra. Šev začína od rohu, tam sa urobí uzol a končí v opačnom rohu tiež uzlom, ktorým sa slučka priviaže k voľnému koncu nite.

Pahýľ je možné zošiť aj kontinuálnym kontinuálnym stehom. Cieľom týchto metód zošívania pahýľa je jeho čo najmenšie zmenšenie a ponechanie čo najmenej mŕtveho priestoru pre následnú laterálnu enteroenteroanastomózu. Zašitý koniec pahýľa je navrchu uzavretý prerušovanými serózno-svalovými stehmi. . Ešte rýchlejšie spracujete pahýľ tak, že črevo pozdĺž miesta rozdrveného dužinou previažete silnou katgutovou niťou a po odrezaní pahýľ ponoríte do vrecúška. Táto metóda je jednoduchšia na vykonanie, ale pahýľ je masívnejší a slepý koniec je väčší.

Ryža. 19. Etapy resekcie tenkého čreva

a - vytvorenie otvoru v mezentériu tenkého čreva, b - uloženie enteromesenterického stehu. (Od: Littmann I. Abdominálna chirurgia. - Budapešť, 1970.)

Ryža. 20. Etapy resekcie tenkého čreva

a - správny priesečník čreva (sklon priesečníka od mezenterického okraja k protiľahlému), b - nesprávne (sklon priesečníka od antimezenterického okraja k mezenterickému). (Od: Simic P. Bowel Surgery. - Bukurešť, 1979.)

Po odstránení resekovaného čreva sa vytvorí druhý pahýľ, nahradí sa krycie obrúsky a aplikuje sa laterálna anastomóza. Centrálny a periférny segment čreva sa uvoľní od obsahu, priloží sa na ne elastický črevný zvierač a priloží sa k sebe bočnými stenami izooperistalticky, t.j. jeden na pokračovaní druhého, pričom sa zabráni ich krúteniu pozdĺž osi. Steny črevných slučiek na 8 cm sú navzájom spojené množstvom prerušovaných hodvábnych serózno-svalových stehov podľa Lamberta (prvý „čistý“ steh) ; stehy sú umiestnené vo vzdialenosti 0,5 cm od seba, ustupujúc mediálne od voľného (antimezenterického) okraja čreva. Na zošité črevá sa položia sekundárne obrúsky a na inštrumentálnom stole pokrytom uterákom sa všetky nástroje pripravia na druhú, infikovanú (kontaminovanú) fázu operácie. V strede línie aplikovaných serózno-svalových stehov, vo vzdialenosti 0,75 cm od línie stehu, sa dvoma anatomickými kliešťami uchopí záhyb steny jednej z črevných slučiek priečne k osi čreva a prestrihnite ho rovnými nožnicami cez všetky vrstvy rovnobežne s líniou serózno-svalových stehov. Po otvorení lúmenu čreva na určitú dĺžku sa do neho zavedie malý tupfer a dutina črevnej slučky sa vypustí; potom sa rez predĺži v oboch smeroch, pričom nedosiahne 1 cm po koniec línie serózno-svalových stehov. Rovnakým spôsobom sa otvorí lúmen druhej črevnej slučky. . Začnú šiť vnútorné okraje (pysky) vzniknutých otvorov súvislým krúteným katgutovým švom cez všetky vrstvy (Jelly šev). Šev sa začína spojením rohov oboch otvorov ; stiahnutím rohov k sebe uviažte uzol, pričom začiatok nite necháte neodrezaný. Pri vykonávaní krútiaceho švu sa uistite, že všetky vrstvy sú prepichnuté na každej strane. Aby sa zabránilo zvlneniu línie švu a zúženiu anastomózy, niť by sa nemala príliš uťahovať. Po dosiahnutí opačného konca otvorov, ktoré sa majú spojiť, zafixujte šev uzlom a pokračujte tou istou niťou na spojenie vonkajších okrajov (pyskov) otvorov pomocou Schmidenovho kožušinového šróbovacieho stehu (druhý „špinavý“ steh ) . Na tento účel sa urobí punkcia zo strany sliznice jedného čreva, potom zo strany sliznice druhého čreva, po ktorej sa šev utiahne; okraje otvoru sú zaskrutkované dovnútra. Po dosiahnutí začiatku "špinavého" švu je koniec katgutovej nite zviazaný dvojitým uzlom so začiatkom. Tým sa uzavrie lúmen črevných slučiek a infikované štádium operácie sa končí.

Nástroje sú vymenené, kontaminované krycie obrúsky sú odstránené; ruky sa umyjú antiseptickým roztokom, odstránia sa črevné drene a pokračuje sa do poslednej fázy - uloženie množstva prerušovaných serózno-svalových stehov (druhý "čistý" steh) už na druhej strane anastomózy . Tieto stehy uzatvárajú novo aplikovaný Schmidenov steh. Prepichnutia sa robia vo vzdialenosti 0,75 cm od línie „špinavého“ švu.

Okraje anastomózy sú teda v celom rozsahu spojené dvoma radmi stehov: vnútorným - priechodným a vonkajším - serózno-svalovým. Slepé konce (pahýly), aby sa zabránilo ich invaginácii, sú pripevnené niekoľkými stehmi k stene čreva. Po aplikácii anastomózy sa otvor v mezentériu uzavrie niekoľkými prerušovanými stehmi; prstami skontrolujte šírku (priechodnosť) anastomózy. Na konci operácie sa odstránia krycie obrúsky, črevné kľučky sa zavedú do brušnej dutiny, rez brušnej steny sa zošije po vrstvách. Jedným z negatívnych aspektov laterálnej anastomózy je, že v sliznici slepých vakov sa môže vyvinúť erózia a krvácanie.

Pri resekcii tenkého čreva sa často používa terminálna anastomóza. Prvé momenty operácie pred odrezaním časti, ktorá sa má odstrániť, sa vykonávajú tak, ako je opísané vyššie. Odrezanie centrálnych a periférnych koncov počas resekcie tenkého čreva sa vykonáva pozdĺž šikmej línie: vďaka tomu sú medzery širšie a črevný steh nespôsobuje zúženie. Črevné slučky sa priložia k sebe tak, aby konce smerovali rovnakým smerom, spojené pozdĺž okrajov, ustupujúce 1 cm od línie rezu, s hodvábnymi serózno-svalovými držiakmi stehov a dvojradový črevný steh sa aplikuje na prednú a zadnú časť pery anastomózy, ako je opísané vyššie pre laterálnu enteroenteroanastomózu .

Osobitná pozornosť by sa mala venovať spojeniu medzier v oblasti mezenterickej oblasti, kde nie je pobrušnica: na peritonizáciu v tejto oblasti by mala byť oblasť priľahlého mezentéria zachytená aj stehom.

V súčasnosti sa na šitie, na zošívanie pahýľov pozdĺž gastrointestinálneho traktu, ako aj na tvorbu anastomóz používajú špeciálne zošívačky. Na uzavretie lumenu čreva napr. tenkého - pri jeho resekcii, dvanástniku - pri resekcii žalúdka sa používa aparát UKL-60, UKL-40 (UKL bol pôvodne vytvorený na prišitie koreňa pľúca). Zariadenie je vybavené tantalovými konzolami v tvare písmena „P“. Tantalové zátvorky sú neutrálne vo vzťahu k tkanivám a nespôsobujú zápalovú reakciu.

Zošívačka sa skladá z dvoch hlavných častí: zošívačky a perzistentnej. Na časti konzoly je uložený zásobník na konzoly a posúvač pripojený k rukoväti. Na háku prítlačnej časti je matrica s drážkami, o ktorú sa opierajú konzoly, ktoré prešli šitými tkanivami, a majú tvar písmena „B“. Zošité tkanivá - steny čreva - sú umiestnené medzi matricou prítlačnej časti a zásobníkom svoriek; otáčaním matice sa tieto časti spájajú a zakrývajú zošité látky; rukoväť je stlačená na doraz, zatiaľ čo konzoly sú vytlačené zo zásobníka a zošité; bez odstránenia prístroja sa na odstránenú časť aplikuje drviaca svorka (Kocher) a črevo sa odreže pozdĺž línie nad sebou uloženého prístroja. Prístroj sa odstráni a výsledný kult sa ponorí s prerušovanými serózno-svalovými stehmi. Duodenálny pahýľ sa zošije rovnakým prístrojom.

Prístroj UKZH-7 (šitie pahýľa žalúdka) zavádza dvojradový steh s ponorením prvého radu. Boli vytvorené aj zariadenia na mechanickú aplikáciu črevných a gastrointestinálnych anastomóz.

Šitie rán tenkého čreva

Stredným rezom sa otvorí brušná dutina a vyšetria sa všetky črevá; poškodené sa dočasne zabalia do obrúska a odložia sa. Po revízii sekvenčne ošetrite zistené rany.

Pri malej bodnej rane stačí okolo nej pripevniť serózno-svalový šev. Pri uťahovaní vrecka sa okraje rany ponoria pomocou pinzety do lúmenu čreva.

Rezné rany dlhé niekoľko centimetrov sa zašijú dvojradovým stehom:

1) vnútorná, cez všetky vrstvy črevnej steny - katgut so zavedením okrajov podľa Schmidena;

2) aplikujú sa vonkajšie, serózno-svalové - nodálne hodvábne stehy. Môžete tiež použiť jednoradový serózno-svalový steh. Aby sa zabránilo zúženiu čreva, mali by sa pozdĺžne rany šiť v priečnom smere.

Pri viacerých tesne pri sebe ležiacich ranách jednej slučky sa resekuje (obr. 21).

Ryža. 21. Schéma šitia rany čreva

A - držiaky na šitie;

B - Schmidenov steh na okrajoch rany (prvý rad stehov);

C - šitie Lamberta (začiatok šitia);

D - viazanie Lambertových stehov (druhý rad stehov).

Teoretické otázky na lekciu:

1. Definícia pojmu „črevný steh“.

2. Indikácie pre intestinálne stehy.

3. Klasifikácia črevných stehov.

4. Všeobecné požiadavky na intestinálne stehy.

5. Biologický základ Lambertovho stehu.

6. Etapy chirurgickej resekcie tenkého čreva.

7. Druhy mobilizácie.

8. Chyby a komplikácie pri operácii resekcie tenkého čreva.

Praktická časť lekcie:

1. Osvojiť si techniku ​​podviazania ciev v mezentériu.

2. Osvojiť si techniku ​​aplikácie rôznych druhov črevných stehov.

3. Osvojte si techniku ​​aplikácie end-to-end, end-to-side a side-to-side anastomóz.

Otázky na sebaovládanie vedomostí

1. Klasifikácia črevných stehov.

2. Ktoré švy súvisia so švami prvého radu?

3. Vymenujte typy aseptických stehov.

4. Ktorý typ anastomózy je najfyziologickejší?

5. Ako sa zošíva vnútorný pysk anastomózy?

6. Pomenujte poradie stehov na vonkajšom pere anastomózy.

7. Indikácie na resekciu tenkého čreva.

8. Kedy sa používa klinová mobilizácia čriev?

9. Chyby a komplikácie pri operácii resekcie tenkého čreva.

Úlohy na sebaovládanie

Úloha 1

Na chirurgické oddelenie bol prijatý pacient so sťažnosťami na akútne bolesti brucha. Objektívne: brucho je opuchnuté, bolestivé pri palpácii, svalové napätie brušnej steny, Shchetkinov príznak je pozitívny. Pri urgentnej laparotómii bola zistená trombóza hornej mezenterickej tepny. Uveďte časti čreva, v ktorých môže byť narušený krvný obeh.

Úloha 2

Po chirurgickom ošetrení a zošití rany zostupného tračníka sa u 68-ročného pacienta vyvinula ťažká črevná paréza. Na tretí deň po operácii sa objavili príznaky podráždenia pobrušnice, zvyšujúca sa leukocytóza, horúčka do 39°C. Uveďte možné spôsoby šírenia exsudátu v prípade peritonitídy spôsobenej divergenciou stehov hrubého čreva.

Úloha 3

Pri operácii priškrtenej šikmej inguinálnej hernie bola v herniálnom vaku zistená slučka tenkého čreva so známkami nekrózy (absencia peristaltiky, trombóza mezenterických žíl, porušenie celistvosti steny čreva). Vzhľadom na nesúlad medzi priemermi lúmenu aferentnej a eferentnej slučky chirurg po resekcii črevného úseku nasadil interintestinálnu anastomózu typu „side-to-side“, veľkosť fistuly bola 2,5-krát väčšia. šírka lúmenu výstupnej slučky. V pooperačnom období došlo k obštrukcii čriev v oblasti anastomózy. Aké sú pravdepodobné príčiny tejto komplikácie, ako sa im dá predchádzať?

Ukážky správnych odpovedí

Úloha 1

Poruchy prekrvenia v jejune, ileu, slepom, vzostupnom hrubom čreve, % priečneho tračníka a slepého čreva.

Úloha 2

Zápalový proces sa vyvíja v ľavom mezenterickom sínuse a môže prejsť do panvovej dutiny, do pravého mezenterického sínusu.

Úloha 3

V dôsledku priesečníka kruhovej svalovej vrstvy vo veľkom rozsahu dochádza v oblasti fistuly k črevnej paréze s rozvojom dynamickej črevnej obštrukcie.

Testovacie úlohy na sebaovládanie

Literatúra

Hlavná:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. Kyjev, škola Vishcha. - 1989. - s. 225-231, s. 254-258.

2. Kovanov V.V. (ed.). Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M.: Medicína. - 1978. - s. 342-346, s. 349, s. 356, s. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - Moskva: MIA. – 2005, s. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografická anatómia a operačná chirurgia. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moskva: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 zväzok. – 831, s. 99-111, s. 186-193.

Ďalšie:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlas chirurgických výkonov na brušných orgánoch. // Zdravie - Kyjev. 1965, s. 15-17, s. 321-328.

2. Velker F.I., Višnevskij A.S. atď. (Editoval Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - s. 340-344, s. 368-376.

Internetová knižnica

Poznámky

Poznámky

TÉMA: „Operácie brušných orgánov. Črevné stehy. Resekcia tenkého čreva»

Relevantnosť témy: Najčastejšou komplikáciou chirurgických zákrokov na dutých orgánoch tráviaceho systému je zlyhanie črevnej sutúry. V tomto smere je dôležité zvládnuť techniku ​​aplikácie črevného stehu.

Trvanie lekcie: 2 akademické hodiny.

Všeobecný cieľ: Naštudovať si teoretický základ a osvojiť si techniku ​​črevných stehov, črevných anastomóz, štádiá resekčnej operácie tenkého čreva.

Konkrétne ciele (vedieť, vedieť):

1. Poznať ich anatomické a fyziologické znaky stavby stien dutých orgánov.

2. Poznať základné požiadavky na stehy čriev.

3. Vedieť aplikovať rôzne druhy črevných stehov a anastomóz.

4. Poznať indikácie na resekciu tenkého čreva.

5. Byť schopný vykonať audit jejuna a ilea pomocou Gubarevovej techniky.

6. Poznať štádiá operácie resekcie tenkého čreva a techniku ​​ich vykonávania.

7. Byť schopný vytvoriť tri typy anastomózy.