Krvácanie v skorom popôrodnom období. Čo je krvácanie v poporodnom a skorom popôrodnom období?Zastavenie krvácania v popôrodnom období

Prednáška č.4

Patologický priebeh pôrodu a popôrodné obdobie

PM.02 Účasť na diagnostických, liečebných a rehabilitačných procesoch

MDK 02.01 SP v pôrodníctve a patológii reprodukčného systému u mužov a žien

Podľa špeciality

Ošetrovateľstvo

Krvácanie v období po pôrode

Príčiny krvácania v období po pôrode:

- Znížený tón maternice.

- Porušenie kontraktilnej aktivity maternice.

- Abnormality pripojenia placenty: neúplná placenta previa.

- Anomálie v umiestnení placenty: nízke pripojenie alebo umiestnenie v jednom z tubulárnych uhlov maternice.

- Iracionálne zvládnutie obdobia po pôrode: neprípustné je masírovanie maternice, tlačenie na jej fundus alebo ťahanie pupočnej šnúry.

Klinické príznaky krvácania v období po pôrode:

1) Ak krvácanie dosiahlo 350 ml (alebo 0,5 % telesnej hmotnosti matky) a pokračuje, ide o patologické krvácanie. Závažnosť krvácania závisí od veľkosti oddelenej časti placenty a miesta pripojenia placenty.

2) Bledá koža, tachykardia, tachypnoe, hypotenzia.

3) Maternica je zväčšená, guľovitá, ostro napätá, ak krv nevyteká, ale hromadí sa v dutine maternice.

Diagnóza retencie placenty:

1) Aby ste pochopili, či došlo k oddeleniu placenty alebo nie, môžete použiť opísané znaky oddelenia placenty:

- Schroederovo znamenie: po oddelení placenty sa maternica zdvihne nad pupok, zužuje sa a odchyľuje sa doprava;

- Alfeldov znak: oddelená placenta klesá k vnútornej strane krčka maternice alebo do vagíny, zatiaľ čo vonkajšia časť pupočníka sa predlžuje o 10-12 cm;

- Mikuliczov znak: po oddelení a zostupe placenty rodiaca žena cíti potrebu tlačiť;

- Kleinov znak: Keď sa rodiaca žena natiahne, pupočná šnúra sa predĺži. Ak sa placenta oddelila, potom sa po zatlačení pupočná šnúra neutiahne;

- Značka Küstner-Chukalov: keď pôrodník tlačí na lonovú symfýzu, keď sa placenta oddelila, pupočná šnúra sa nestiahne.

Ak pôrod prebieha normálne, placenta sa oddelí najneskôr do 30 minút po vypudení plodu.

Diagnóza retencie častí placenty:

1) Kontrola placenty a membrán po pôrode: ak sú nepravidelnosti, drsnosť a priehlbiny, ide o defekt placenty.

Liečba retencie placenty a jej častí v dutine maternice:

1) Konzervatívna metóda:

Injekcia 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu na zvýšenie kontrakcií po pôrode

V prípadoch oddelenia placenty od maternice, ale jej zadržiavania v dutine, sa používajú externé metódy odstránenia placenty z maternice: metódy Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich atď.

2) Operatívna metóda: ak konzervatívne opatrenia nemajú účinok a krvná strata prekročila fyziologické limity, okamžite začnite s ručnou separáciou a uvoľnením placenty (vykonáva lekár)

Po vyprázdnení maternice sa vykonajú kontrakcie a na brucho sa aplikuje chlad.

Antibiotiká.

Pri strate krvi viac ako 0,7% telesnej hmotnosti - infúzna terapia.

Prevencia retencie častí placenty:

1) Racionálne vedenie pôrodu a popôrodné obdobie.

2) Prevencia potratov a zápalových gynekologických ochorení.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Krvácanie v skorom popôrodnom období je krvácanie z genitálneho traktu, ku ktorému dochádza v prvých 4 hodinách po pôrode placenty.

Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Zadržanie častí miesta dieťaťa v dutine maternice.

2) Atónia alebo hypotenzia maternice.

3) Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Hypotonické krvácanie (grécky hypo- + tonos napätie) je krvácanie z maternice, ktorého príčinou je zníženie tonusu myometria.

Príčiny hypotonického krvácania:

1) Vyčerpanie sily tela, centrálneho nervového systému v dôsledku dlhotrvajúceho bolestivého pôrodu.

2) Ťažká gestóza, GB.

3) Anatomická menejcennosť maternice.

4) Funkčná menejcennosť maternice: nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku viacpočetnej gravidity, viacpočetnej gravidity.

5) Prezentácia a nízke umiestnenie detskej sedačky.

Ambulancia hypotonického krvácania:

1) Masívne krvácanie z maternice: krv vyteká prúdom alebo veľkými zrazeninami.

2) Hemodynamické poruchy, príznaky anémie.

3) Postupne sa rozvíja obraz hemoragického šoku.

Diagnóza hypotonického krvácania:

1) Prítomnosť krvácania.

2) Objektívne údaje o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká a uvoľnená.

Liečba hypotonického krvácania:

1) Opatrenia na zastavenie krvácania: vykonávajú súčasne všetci pracovníci bez prerušenia

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Oxytocín alebo Ergometrín 1 ml IV.

Vonkajšia masáž maternice. Ak sa počas masáže maternica nestiahne alebo sa stiahne zle, pokračujte:

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice. Ak je to neúčinné - laparotómia. Ak sa krvácanie zastavilo, zvýšenie tonusu maternice je konzervatívne.

2) Boj proti hemodynamickým poruchám.

3) Transekcia a odstránenie maternice.

4) Chirurgické metódy:

Ligácia ciev maternice. Ak toto nepomôže, tak

Amputácia (odstránenie tela maternice) alebo exstirpácia (odstránenie tela aj krčka maternice) maternice.

Prevencia krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Identifikácia a hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici pred narodením tehotných žien s patológiou.

Anomálie generických síl

Anomálie pracovných síl sú pomerne častou komplikáciou pôrodu. Následky abnormálnej kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu môžu byť veľmi nebezpečné pre matku aj pre plod.

Príčiny pôrodných anomálií:

Patológia tela matky: somatické a neuroendokrinné ochorenia; komplikované tehotenstvo; patologická zmena v myometriu; nadmerné napínanie maternice; genetická alebo vrodená patológia myocytov, pri ktorej je prudko znížená excitabilita myometria.

Patológia plodu a placenty: malformácie nervového systému plodu; aplázia nadobličiek plodu; placenta previa a nízka poloha; zrýchlené, oneskorené dozrievanie.

Mechanické prekážky v napredovaní plodu: úzka panva; nádory panvy; nesprávne postavenie; nesprávne vloženie hlavy; anatomická tuhosť krčka maternice;

Nesimultánna (nesynchrónna) pripravenosť matky a plodu;

Iatrogénny faktor.

Krvácanie z genitálneho traktu v skorom popôrodnom období (v prvých 2 hodinách po pôrode placenty) môže byť spôsobené:

Zadržanie časti placenty v dutine maternice;

Hypotónia a atónia maternice;

Dedičné alebo získané defekty hemostázy (pozri Poruchy hemostatického systému u tehotných žien);

Ruptúra ​​maternice a mäkkých tkanív pôrodných ciest (pozri Pôrodná trauma matky).

Krvácanie po pôrode sa vyskytuje u 2,5 % všetkých pôrodov.

Zadržanie častí placenty v dutine maternice. Krvácanie, ktoré začína po pôrode placenty, často závisí od toho, že jej časť (laloky placenty, membrána) je zadržaná v maternici, čím sa bráni jej normálnej kontrakcii. Príčinou retencie častí placenty v maternici je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nešikovné hospodárenie s placentou (nadmerná aktivita). Diagnostika retencie častí placenty v maternici nie je náročná. Táto patológia sa zistí ihneď po narodení placenty, pri jej starostlivom vyšetrení, keď sa zistí defekt tkaniva.

Ak dôjde k defektu v tkanivách placenty, membránach, odtrhnutých placentách, ako aj cievach umiestnených pozdĺž okraja placenty a odtrhnutých v mieste ich prechodu do membrán (možnosť pretrvávania oddeleného ďalšieho laloku v dutine maternice), alebo aj keď existujú pochybnosti o celistvosti placenty, je potrebné urýchlene vykonať manuálne vyšetrenie maternice a odstránenie jej obsahu. Táto operácia defektov v placente sa vykonáva aj bez krvácania, pretože prítomnosť častí placenty v maternici nakoniec skôr alebo neskôr vedie ku krvácaniu, ako aj infekcii.

Hypotónia a atónia maternice. Najčastejšími príčinami krvácania vo včasnom popôrodnom období sú hypotenzia a atónia maternice, pri ktorých je narušená popôrodná hemostáza a nedochádza k zovretiu prasknutých ciev v oblasti placenty. Pod hypotóniou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a zníženiu kontraktility; svaly maternice reagujú na rôzne podnety, ale stupeň týchto reakcií je neadekvátny sile podráždenia. Hypotenzia je reverzibilný stav (obr. 22.7).

Ryža. 22.7.

Dutina maternice je naplnená krvou.

S atóniou myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Svaly maternice nereagujú na podnety. Dochádza k akejsi „paralýze“ maternice. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania.

Hypotóniu a atóniu maternice predisponuje príliš nízky alebo vysoký vek rodiacich žien, neuroendokrinná nedostatočnosť, malformácie maternice, myómy, dystrofické zmeny vo svaloch (predchádzajúce zápalové procesy, prítomnosť jazvového tkaniva, veľký počet predchádzajúcich pôrodov a potratov ); hyperextenzia maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod); rýchly alebo predĺžený pôrod so slabým pôrodom a predĺženou aktiváciou oxytocínom; prítomnosť rozsiahlej oblasti placenty, najmä v dolnom segmente. Keď sa skombinujú viaceré z vyššie uvedených dôvodov, pozoruje sa ťažká hypotenzia maternice a krvácanie.

Ťažké formy hypotenzie maternice a masívneho krvácania sa zvyčajne kombinujú s poruchami hemostázy vyskytujúcimi sa ako diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC syndróm). V tomto ohľade osobitné miesto zaujíma krvácanie, ktoré sa objaví po šoku rôznej etiológie (toxický, bolestivý, anafylaktický), kolapse spojenom s kompresným syndrómom dolnej pudendálnej žily alebo na pozadí syndrómu aspirácie kyseliny (Mendelssohnov syndróm), s embóliou plodovou vodou. Príčinou hypotenzie maternice pri týchto patologických stavoch je blokáda kontraktilných proteínov maternice degradačnými produktmi fibrínu (fibrinogén) alebo plodovej vody (častejšie je embólia spojená s prienikom malého množstva plodovej vody, tromboplastínu). z ktorých spúšťa mechanizmus diseminovanej intravaskulárnej koagulácie).

Masívne krvácanie po pôrode môže byť prejavom syndrómu zlyhania viacerých orgánov, ktorý sa pozoruje pri gestóze a extragenitálnej patológii. Súčasne sa na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti vo svaloch maternice vyvíjajú ischemické a dystrofické zmeny a krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šokovej maternice. Existuje vzťah medzi závažnosťou celkového stavu ženy a hĺbkou poškodenia maternice.

Opatrenia na zastavenie krvácania pri poruche kontraktility maternice

Všetky opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie v nasledujúcom poradí.

1. Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

2. Ak strata krvi presiahne 350 ml, vykoná sa vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Položením ruky na spodnú časť maternice začnite robiť ľahké masážne pohyby. Akonáhle maternica zhustne, pomocou Crede-Lazarevichovej techniky sa z nej vytlačia nahromadené zrazeniny. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky (oxytocín, metylergometrín). Dobre sa osvedčil domáci liek oraxoprostol. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Ak krvácanie pokračuje a krvná strata presiahne 400 ml alebo je rýchlosť krvácania vysoká, je potrebné vykonať manuálne vyšetrenie maternice v anestézii, pri ktorom sa odstráni jej obsah (membrány, krvné zrazeniny), po ktorom sa vykoná vonkajšia -na päste sa vykonáva vnútorná masáž maternice (obr. 22.8). Ruka umiestnená v maternici je zovretá v päsť; na päsť, ako na stojane, vonkajšou rukou cez prednú brušnú stenu postupne masírujte rôzne časti steny maternice a súčasne pritláčajte maternicu k lonovej symfýze. Súčasne s manuálnym vyšetrením maternice sa intravenózne podáva oxytocín (5 jednotiek v 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandínmi. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z maternice. Následne sa kontroluje tonus maternice a intravenózne sa podávajú lieky, ktoré sťahujú maternicu.

4. Ak pokračuje krvácanie, ktorého objem je 1000-1200 ml, treba rozhodnúť o otázke chirurgickej liečby a odstránenia maternice. Nemôžete sa spoliehať na opakované podávanie oxytocínu, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak na prvý raz neboli účinné. Strata času pri opakovaní týchto metód vedie k zvýšenej strate krvi a zhoršeniu stavu matky: krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacientku je nepriaznivá.

V procese prípravy na operáciu sa používa množstvo opatrení na zabránenie prietoku krvi do maternice a spôsobenie ischémie, čím sa zvyšujú kontrakcie maternice. To sa dosiahne stlačením brušnej aorty k chrbtici cez prednú brušnú stenu (obr. 22.9). Ak chcete zvýšiť kontrakcie maternice, môžete použiť svorky na krčok maternice podľa Baksheeva. Na tento účel je krčka maternice vystavená zrkadlám. Na jeho bokoch sú umiestnení 3-4 potratári. V tomto prípade je jedna vetva svorky umiestnená na vnútornom povrchu krku, druhá - na vonkajšom povrchu. Potiahnutím rukovätí svoriek sa maternica posúva nadol. Reflexný účinok na krčok maternice a prípadné stlačenie zostupných vetiev maternicových tepien pomáha znižovať stratu krvi. Ak sa krvácanie zastaví, postupne sa odstránia potratové klieštiny. Chirurgická liečba hypotenzie maternice by sa mala vykonávať na pozadí intenzívnej komplexnej terapie, infúzno-transfúznej terapie s použitím modernej anestézie a umelej ventilácie. Ak sa operácia vykoná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300 - 1500 ml a komplexná terapia stabilizuje funkcie životne dôležitých systémov, môžete sa obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice. Ak krvácanie pokračuje s jasným porušením hemostázy, rozvojom syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a hemoragickým šokom, je indikovaná hysterektómia. Počas operácie (exstirpácia alebo amputácia) je potrebné drénovať brušnú dutinu, po exstirpácii je pošva navyše ponechaná nezašitá. Ligácia ciev maternice ako nezávislá chirurgická metóda zastavenia krvácania sa nerozšírila. Po exstirpácii maternice na pozadí rozvinutého obrazu syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie je možné krvácanie z vaginálneho pahýľa. V tejto situácii je potrebné podviazať vnútorné iliakálne artérie. Sľubne sa javí metóda zastavenia krvácania embolizáciou ciev maternice.

Klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Krv sa uvoľňuje v zrazeninách rôznych veľkostí alebo vyteká prúdom. Krvácanie môže mať vlnový charakter: zastaví sa a potom sa znova obnoví. Následné kontrakcie sú zriedkavé a krátke. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá, veľká, jej horná hranica dosahuje pupok a vyššie. Pri vykonávaní vonkajšej masáže maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých je možné obnoviť tonus maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia.

Pri atónii je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú definované. Zdá sa, že maternica sa šíri cez brušnú dutinu. Jeho dno dosahuje xiphoidný proces. Dochádza k nepretržitému a silnému krvácaniu. Ak sa neposkytne včasná pomoc, rýchlo sa vyvinie klinický obraz hemoragického šoku. Objavuje sa bledosť kože, tachykardia, hypotenzia a chlad končatín. Množstvo krvi, ktoré žena po pôrode stratila, nie vždy zodpovedá závažnosti ochorenia. Klinický obraz do značnej miery závisí od počiatočného stavu ženy po pôrode a rýchlosti krvácania. Pri rýchlej strate krvi sa hemoragický šok môže vyvinúť v priebehu niekoľkých minút.

Diagnostika. Ak vezmeme do úvahy povahu krvácania a stav maternice, diagnostika hypotenzie maternice nie je náročná. Krv sa najskôr uvoľňuje so zrazeninami, následne však stráca schopnosť zrážania. Stupeň narušenia kontraktility maternice možno objasniť vložením ruky do jej dutiny pri manuálnom vyšetrení. Pri normálnej motorickej funkcii maternice je sila kontrakcií maternice jasne pociťovaná rukou vloženou do jej dutiny. Pri atónii nie sú kontrakcie, maternica nereaguje na mechanickú stimuláciu, zatiaľ čo pri hypotenzii sú slabé kontrakcie ako odpoveď na mechanickú stimuláciu.

Diferenciálna diagnostika sa zvyčajne robí medzi hypotenziou maternice a traumatickým poranením pôrodných ciest. Závažné krvácanie s uvoľnenou veľkou maternicou zle tvarovanou cez prednú brušnú stenu naznačuje hypotonické krvácanie; krvácanie s hustou, dobre stiahnutou maternicou indikuje poškodenie mäkkých tkanív, krčka maternice alebo vagíny, ktoré sú definitívne diagnostikované vyšetrením vaginálnym zrkadlom. Opatrenia na zastavenie krvácania.

Prevencia. V popôrodnom období prevencia krvácania zahŕňa nasledujúce.

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti umelým potratom a potratom.

2. Racionálne vedenie tehotenstva, prevencia gestózy a tehotenských komplikácií, kompletná psychofyziologická a preventívna príprava na pôrod.

3. Racionálne vedenie pôrodu: správne posúdenie pôrodnej situácie, optimálna regulácia pôrodu, úľava od bolesti pri pôrode a včasné vyriešenie otázky chirurgického pôrodu.

4. Racionálne zvládnutie obdobia po pôrode, profylaktické podávanie liekov, ktoré spôsobujú kontrakcie maternice, počnúc koncom obdobia vyprázdňovania, vrátane obdobia po pôrode a prvých 2 hodín skorého popôrodného obdobia.

5. Zvýšená kontraktilita popôrodnej maternice.

Povinné je vyprázdnenie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, pravidelná vonkajšia masáž maternice, starostlivé zaznamenávanie množstva stratenej krvi a hodnotenie celkového stavu ženy po pôrode. .

Krvácanie po pôrode. Klasifikácia

Definícia 1

Popôrodné krvácanie je strata viac ako 0,5 litra krvi pôrodnými cestami po pôrode a viac ako jeden liter po cisárskom reze.

Vo väčšine prípadov sa odhaduje strata krvi približne 500 ml, čo znamená podhodnotenie skutočného obrazu straty krvi. Za fyziologickú sa bežne považuje strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti ženy.

Krvácanie sa môže vyvinúť po normálnom a patologickom pôrode.

Ťažká strata krvi vedie k

• rozvoj akútnej anémie u rodiacej ženy;
• narušenie fungovania životne dôležitých orgánov (pľúca, mozog, obličky);
• vazospazmus prednej hypofýzy a rozvoj Sheehanovho syndrómu.

Klasifikácia krvácania v popôrodnom období podľa času výskytu:

• skoré krvácanie sa objaví do 24 hodín po narodení;
• v skorom popôrodnom období - dve hodiny po pôrode;
• neskoré krvácanie sa objaví po 24 hodinách po narodení;
• v neskorom popôrodnom období - do 42 dní po pôrode.

Klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie identifikuje nasledujúce typy krvácania:

• primárne popôrodné obdobie;
• sekundárne popôrodné obdobie;
• oneskorené oddelenie a uvoľnenie placenty.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Definícia 2

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v skorom popôrodnom období, sa nazýva patologické krvácanie z ženských pohlavných orgánov počas prvých dvoch hodín po pôrode. Vyskytuje sa u 2-5% pôrodov.

Hlavné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

• hypotenzia a atónia maternice;
• patológie systému zrážania krvi, zhoršená hemostáza, koagulopatia;
• poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;
• iracionálne liekové podávanie liekov (dlhodobé užívanie spazmolytických a tokolytických liekov, antikoagulancií, protidoštičkových látok, masívna infúzia roztokov).

Krvácanie v neskorom popôrodnom období

V neskorom popôrodnom období dochádza ku krvácaniu do dvoch hodín a do 42 dní po pôrode. Najčastejšie sa neskoré krvácanie po pôrode objavuje 7-12 dní po pôrode.

Pri normálnej involúcii a normálnom stave matky trvá maternicové krvácanie v popôrodnom období až 3-4 dni, je tmavej farby a v miernom množstve. Krvavý výtok sa pozoruje až týždeň.

Príčiny neskorého popôrodného krvácania sú rôzne:

• poruchy v procesoch epitelizácie endometria a involúcie maternice;
• benígne alebo malígne ochorenia maternice (rakovina krčka maternice, submukózne myómy maternice);
• zadržiavanie častí placenty v maternici;
• znížená kontraktilita maternice;
• neúplné pretrhnutie maternice;
• popôrodné infekcie;
• zlyhanie jazvy po cisárskom reze;
• chorionepitelióm;
• placentárny polyp;
• vrodené kuugolopatie;
• zadržiavanie častí placenty v maternici;
• odmietnutie mŕtveho tkaniva po pôrode;
• dehiscencia okrajov rany po cisárskom reze.

Klinické prejavy neskorého krvácania:

• krvavý výtok z maternice, hojný alebo skromný, sa postupne rozvíja, môže byť periodický alebo konštantný;
• bolesť v bruchu alebo dolnej časti brucha - bolesť, kŕče, konštantné alebo opakujúce sa;
• Pri infekcii sa zvyšuje potenie, objavujú sa bolesti hlavy, zimnica a stúpa telesná teplota.

Pri masívnom krvácaní vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie alebo hemoragický šok. V prítomnosti infekčného procesu sa objavuje tachykardia, výtok krvi získava nepríjemný zápach, bolesť v dolnej časti brucha a žena po pôrode má horúčku.

Aby sa zabránilo popôrodnému krvácaniu, je potrebné urýchlene identifikovať ženy s rizikom krvácania:

• s hyperextenziou maternice;
• viacrodička;
• mať v anamnéze potrat;
• vrodené koagulopatie a zápalové ochorenia pohlavných orgánov;
• s preeklampsiou.

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvých 2 hodinách po pôrode, je najčastejšie spôsobené porušením kontraktility maternice - jej hypo- alebo atonického stavu. Ich frekvencia je 3-4% z celkového počtu pôrodov.

Termín "atónia" naznačujú stav maternice, v ktorom myometrium úplne stráca svoju schopnosť kontrahovať. Hypotenzia charakterizované zníženým tonusom a nedostatočnou schopnosťou kontrakcie maternice.

Etiológia. Príčiny hypo- a atonického stavu maternice sú rovnaké, možno ich rozdeliť do dvoch hlavných skupín: 1) stavy alebo ochorenia matky, ktoré spôsobujú hypotenziu alebo atóniu maternice (preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, pečeň, obličky, dýchacie cesty, centrálny nervový systém, neuroendokrinné poruchy, akútne a chronické infekcie atď.); všetky extrémne stavy matky po pôrode, sprevádzané zhoršenou perfúziou tkanív a orgánov vrátane maternice (trauma, krvácanie, závažné infekcie); 2) dôvody prispievajúce k anatomickej a funkčnej menejcennosti maternice: abnormality v umiestnení placenty, retencia častí placenty v dutine maternice, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, malformácie maternice, placenta accreta a tesnosť úpon, zápalové ochorenia maternice (endomyometritída), myómy maternice, viacpočetné tehotenstvá, veľký plod, deštruktívne zmeny v placente. Okrem toho, rozvoj hypotenzie a atónie maternice môže byť predisponovaný takými ďalšími faktormi, ako sú abnormality pôrodu, čo vedie k dlhému alebo rýchlemu a rýchlemu priebehu pôrodu; predčasné vypúšťanie plodovej vody; rýchla extrakcia plodu počas pôrodníckych operácií; predpisovanie veľkých dávok liekov, ktoré kontrahujú maternicu; príliš aktívne riadenie tretej fázy pôrodu; neprimerané použitie (v prípade neoddelenej placenty) takých techník, ako je metóda Abuladze, Gentera, Crede-Lazarevicha; vonkajšia masáž maternice; ťahanie pupočnej šnúry a pod.

Klinický obraz. V ranom popôrodnom období môžu existovať dva klinické varianty krvácania.

Prvá možnosť: bezprostredne po narodení placenty stráca maternica svoju schopnosť kontrahovať; je atonický, nereaguje na mechanické, teplotné a liečivé podnety; krvácanie od prvých minút je bohaté a rýchlo privádza ženu po pôrode do šokového stavu. Primárna atónia maternice je zriedkavý jav.

Druhá možnosť: maternica sa pravidelne uvoľňuje; pod vplyvom liekov, ktoré stimulujú svaly, sa dočasne obnoví jeho tón a kontraktilita; potom maternica opäť ochabne; krvácanie je zvlnené; obdobia jeho zosilnenia sa striedajú s takmer úplným zastavením; krv sa stráca v dávkach 100-200 ml. Telo matky takúto stratu krvi dočasne kompenzuje. Ak sa žene po pôrode poskytne pomoc včas a v dostatočnom objeme, tón maternice sa obnoví a krvácanie sa zastaví. Ak pôrodnícka starostlivosť mešká alebo sa vykonáva náhodne, kompenzačné schopnosti organizmu sú vyčerpané. Maternica prestáva reagovať na podnety, vznikajú hemostatické poruchy, masívne krvácanie a vzniká hemoragický šok. Druhý variant klinického obrazu krvácania v skorom popôrodnom období je oveľa bežnejší ako prvý.

Liečba. Metódy boja proti hypotonickému a atonickému krvácaniu sú rozdelené na liečivé, mechanické a chirurgické.

Poskytovanie pomoci pri začatí hypotonického krvácania pozostáva zo súboru opatrení, ktoré sa vykonávajú rýchlo a jasne, bez straty času opakovaným používaním neúčinných prostriedkov a manipulácií. Po vyprázdnení močového mechúra začnite s vonkajšou masážou maternice cez brušnú stenu. Súčasne sa intravenózne a intramuskulárne (alebo subkutánne) podávajú lieky, ktoré kontrahujú svaly maternice. Ako také prostriedky môžete použiť 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu, 0,5-1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Je potrebné mať na pamäti, že námeľové prípravky pri predávkovaní môžu mať tlmivý účinok na kontraktilnú aktivitu maternice a oxytocín môže viesť k narušeniu systému zrážania krvi. Nezabudnite na lokálnu hypotermiu (ľad na žalúdku).

Ak tieto opatrenia nevedú k trvalému účinku a strata krvi dosiahla 250 ml, je potrebné bezodkladne začať manuálne vyšetrenie dutiny maternice, odstrániť krvné zrazeniny a vykonať kontrolu miesta placenty; Ak sa zistí zadržaná placenta, vyberte ju a skontrolujte celistvosť stien maternice. Pri včasnom vykonaní táto operácia poskytuje spoľahlivý gemstatický efekt a zabraňuje ďalšej strate krvi. Nedostatok účinku pri manuálnom vyšetrení dutiny maternice vo väčšine prípadov naznačuje, že operácia bola vykonaná neskoro.

Počas operácie možno určiť stupeň narušenia motorickej funkcie maternice. Pri zachovanej kontrakčnej funkcii cíti ruka operátora silu kontrakcie, pri hypotenzii sú zaznamenané slabé kontrakcie a pri atónii maternice kontrakcie chýbajú, napriek mechanickým a liečivým účinkom. Ak sa počas operácie zistí hypotenzia maternice, masírujte maternicu päsťou (opatrne!). Je potrebná opatrnosť, aby sa predišlo dysfunkcii systému zrážania krvi v dôsledku možného vstupu veľkého množstva tromboplatiny do krvného obehu matky.

Na konsolidáciu dosiahnutého účinku sa odporúča aplikovať priečny steh na krčok maternice podľa Lositskej, umiestniť tampón navlhčený éterom do oblasti zadnej vaginálnej klenby, vstreknúť 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu alebo 1 ml (5 mg) prostaglandínu F 2 o do krčka maternice.

Všetky opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú súbežne s infúzno-transfúznou terapiou adekvátnou strate krvi.

Ak nedôjde k účinku včasnej liečby (vonkajšia masáž maternice, podanie kontrakcií, manuálne vyšetrenie dutiny maternice jemnou vonkajšo-vnútornou masážou) a pokračujúce krvácanie (strata krvi nad 1000 ml), je potrebné ihneď začať transekciu. V prípade masívneho popôrodného krvácania je potrebné operáciu vykonať najneskôr 30 minút po nástupe hemodynamických porúch (s krvným tlakom 90 mm Hg). Operácia vykonaná po tomto období spravidla nezaručuje priaznivý výsledok.

Chirurgické metódy na zastavenie krvácania sú založené na podviazaní ciev maternice a vaječníkov alebo odstránení maternice.

K supravaginálnej amputácii maternice by sa malo pristúpiť pri absencii účinku podviazania ciev, ako aj v prípadoch čiastočnej alebo úplnej placenty accreta. Extirpácia sa odporúča v prípadoch, keď sa atónia maternice vyskytuje v dôsledku nahromadenia placenty previa, s hlbokými ruptúrami krčka maternice, v prítomnosti infekcie a tiež ak je patológia maternice príčinou poruchy zrážania krvi.

Výsledok boja proti krvácaniu do značnej miery závisí od postupnosti prijatých opatrení a presnej organizácie poskytovanej pomoci.

Liečba neskorej gestózy. Objem, trvanie a účinnosť liečby závisí od správneho určenia klinickej formy a závažnosti gestózy.

Liečba edému u tehotných žien(s diagnostikovaným patologickým prírastkom hmotnosti a prechodným edémom I. stupňa závažnosti) možno realizovať v prenatálnej ambulancii. Ak liečba neúčinkuje, ako aj v prípade edému I. a III. stupňa, tehotné ženy podliehajú hospitalizácii.

Liečba spočíva vo vytvorení pokojného prostredia a naordinovaní bielkovinovo-zeleninovej diéty. Obmedzenia týkajúce sa soli a tekutín sa nevyžadujú; Pôstne dni sa vykonávajú raz týždenne: tvaroh do 500 g, jablká do 1,5 kg. Odporúča sa užívať bylinné diuretiká (obličkový čaj, medvedica), vitamíny (vrátane tokoferolacetátu, vitamín C, rutín). Odporúča sa užívať lieky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny a renálny prietok krvi (aminofylín).

Diagnóza nefropatie I a II stupňa vyžaduje integrovaný prístup. Vykonáva sa iba v stacionárnych podmienkach. Vytvára sa liečebný a ochranný režim, ktorý je podporený predpisovaním odvaru alebo tinktúry z valeriány a materinej dúšky a trankvilizérov (sibazon, nozepam). Sedatívny účinok trankvilizérov možno zvýšiť pridaním antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Diéta nevyžaduje prísne obmedzenie tekutín. Jedlo by malo byť bohaté na kompletné bielkoviny (mäso, varené ryby, tvaroh, kefír atď.), Ovocie a zeleninu. Pôstne dni sa vykonávajú raz týždenne (jablkový tvaroh, kefír atď.).

Intenzita antihypertenznej liečby závisí od závažnosti gestózy. Pri nefropatii I. stupňa sa môžete obmedziť na enterálne alebo parenterálne podávanie no-shpa, aminofylínu, papaverínu, dibazolu; Pri nefropatii II. stupňa sú predpísané metyldopa a klonidín.

Na liečbu nefropatie sa už mnoho rokov úspešne používa síran horečnatý – ideálny prostriedok na liečbu gestózy, ktorý má na patogeneticky podložený sedatívny, hypotenzívny a diuretický účinok. Inhibuje funkciu krvných doštičiek, je spazmolytikum a antagonista vápnika, zvyšuje produkciu prostacyklínu a ovplyvňuje funkčnú aktivitu endotelu. D. P. Brovkin (1948) navrhol nasledovnú schému intramuskulárneho podávania síranu horečnatého: 24 ml 25 % roztoku sa podáva trikrát po 4 hodinách, naposledy po 6 hodinách V súčasnosti sa pri nefropatii I. stupňa podávajú menšie dávky síranu horečnatého. sa používajú: dvakrát denne sa intramuskulárne podáva 10 ml 25% roztoku. Pri nefropatii II. stupňa sa uprednostňuje intravenózna cesta podania lieku: počiatočná hodinová dávka síranu horečnatého je 1,25-2,5 g sušiny, denná dávka je 7,5 g.

Na zlepšenie uteroplacentárneho prietoku krvi a optimalizáciu mikrocirkulácie v obličkách je predpísaná infúzna terapia (reopolyglucín, zmes glukózy a novokaínu, hemodez, izotonické soľné roztoky a pri hypoproteinémii - albumín). Celkové množstvo infúznych roztokov je 800 ml.

Komplex liečivých prípravkov zahŕňa vitamíny C, B r B 6, E.

Účinnosť liečby závisí od závažnosti nefropatie: so stupňom I je terapia spravidla účinná; s I. stupňom je potrebné veľké úsilie a čas. Ak do 2 týždňov. Ak nie je možné dosiahnuť trvalý účinok, potom je potrebné pripraviť tehotnú ženu na pôrod.

Štádium III nefropatie vykonávané na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo oddelení. Toto štádium gestózy, spolu s preeklampsiou a eklampsiou, sa týka ťažkých foriem gestózy. Vždy hrozí jeho prechod do ďalších fáz vývoja toxikózy (preeklampsia, eklampsia) a ohrozenie života plodu. Terapia preto musí byť intenzívna, patogeneticky podložená, komplexná a individuálna.

Počas liečebného procesu lekári (pôrodník a resuscitátor) stanovujú a riešia tieto hlavné úlohy:

1) zabezpečiť ochranný režim;

2) odstrániť vaskulárny kŕč a hypovolémiu;

3) prevencia alebo liečba hypoxie plodu.

Žena musí zostať v posteli. Má predpísané menšie trankvilizéry: chlozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam) atď. Na zvýšenie sedatívneho účinku sa pridávajú antihistaminiká (difenhydramín, pipolfen, suprastin).

Paralelne sa uskutočňuje odstránenie cievneho spazmu a eliminácia hypovolémie. Liečba zvyčajne začína intravenóznym kvapkaním síranu horečnatého a reopolyglucínu. V závislosti od počiatočnej úrovne krvného tlaku sa k 400 ml reopolyglucínu pridá 30-50 ml 25% síranu horečnatého (pri krvnom tlaku 110-120 mm Hg - 30 ml, 120 - 130 mm Hg - 40 ml, nad 130 mm Hg - 50 ml). Priemerná rýchlosť podávania roztoku je 100 ml/hod. Intravenózne podanie síranu horečnatého si vyžaduje starostlivé sledovanie pacienta: vyhnúť sa prudkému poklesu krvného tlaku, sledovať prípadnú inhibíciu nervovosvalového prenosu (skontrolovať kolenné reflexy), sledovať dýchanie (možná depresia dýchacieho centra). Aby sa predišlo nežiaducim účinkom, po dosiahnutí hypotenzného výsledku možno rýchlosť infúzie znížiť na udržiavaciu dávku 1 g sušiny síranu horečnatého počas 1 hodiny.

Liečba síranom horečnatým je kombinovaná s predpisovaním antispazmikík a vazodilatancií (no-spa, papaverín, dibazol, aminofylín, metyldopa, apresín, klonidín atď.).

Ak je to potrebné, použite lieky blokujúce gangliá (pentamín, hygronium, imekhin atď.).

Na elimináciu hypovolémie sa okrem reopolyglucínu používa hemodez, kryštaloidné roztoky, glukóza a glukózo-novokaínová zmes, albumín, reogluman a pod.. Výber liekov a objem infúzie závisí od stupňa hypovolémie, koloidno-osmotického zloženia. a osmolarita krvi, stav centrálnej hemodynamiky, funkcia obličiek Celkové množstvo infúznych roztokov pre štádium III nefropatie je 800-1200 ml.

Zaradenie diuretík do komplexnej liečby ťažkých foriem gestózy by malo byť opatrné. Diuretiká (Lasix) sa predpisujú na generalizovaný edém, vysoký diastolický krvný tlak s doplneným objemom cirkulujúcej plazmy, ako aj v prípadoch akútneho zlyhania ľavej komory a pľúcneho edému.

Nevyhnutnou súčasťou liečby ťažkých foriem OPG-preeklampsie sú lieky na srdce (Korglukon), hepatotropiká (Essentiale) a vitamíny Bj, B6, C, E.

Celý komplex terapeutických činidiel pomáha korigovať hypovolémiu, znižovať periférny artériospazmus, regulovať metabolizmus bielkovín a voda-soľ, zlepšovať mikrocirkuláciu v životne dôležitých orgánoch matky a priaznivo vplývať na prekrvenie uteroplacentáru. Pridanie trentalu, sigetínu, kokarboxylázy, inhalácie kyslíka a hyperbarickej oxygenácie zlepšuje stav plodu.

Bohužiaľ, na pozadí existujúceho tehotenstva nemožno počítať s úplným odstránením ťažkej nefropatie, preto je potrebné pri intenzívnej terapii pripraviť pacientku na jemný pôrod. Aby sa predišlo závažným komplikáciám, ktoré môžu viesť k smrti matky a plodu, pri absencii jasného a trvalého účinku je doba liečby 1-3 dni. /

História preeklampsie, spolu s komplexnou intenzívnou terapiou (ako v štádiu III nefropatie) zahŕňa poskytovanie núdzovej starostlivosti, aby sa zabránilo rozvoju záchvatov. Táto pomoc spočíva v urgentnom intravenóznom podaní neuroleptika droperidolu (2-3 ml 0,25 % roztoku) a diazepamu (2 ml 0,5 % roztoku). Sedatívny účinok možno zvýšiť intramuskulárnou injekciou 2 ml 1% roztoku promedolu a 2 ml 1% roztoku difenhydramínu. Pred podaním týchto liekov môžete podať krátkodobú masku fluorotánovej anestézie s kyslíkom.

Ak je komplexná intenzívna liečba účinná, gestóza zo štádia preeklampsie prechádza do štádia nefropatie II a III stupňa a terapia pacienta pokračuje. Ak po 3-4 hodinách nedôjde k žiadnemu účinku, je potrebné rozhodnúť o pôrode ženy.

História eklampsie

Legácia HELLP syndrómu.Účinnosť komplexnej intenzívnej terapie syndrómu HELLP je do značnej miery určená jej včasnou diagnózou. Spravidla je potrebné previesť pacientov na mechanickú ventiláciu, sledovať laboratórne parametre, hodnotiť systém zrážania krvi a diurézu. Zásadne dôležitá je terapia zameraná na stabilizáciu hemostatického systému, elimináciu hypovolémie a antihypertenzívna liečba. Existujú správy o vysokej účinnosti pri liečbe syndrómu HELLP s výmenou plazmy s transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, imunosupresív a kortikosteroidov.

Vedenie pôrodu. Pôrod zhoršuje priebeh gestózy a zhoršuje hypoxiu plodu. Na to treba pamätať pri výbere času a spôsobu doručenia.

Legion of eklampsia, spočíva v poskytovaní neodkladnej starostlivosti a intenzívnej komplexnej terapie, bežnej pri liečbe ťažkých foriem gestózy. Prvá pomoc pri rozvoji záchvatov je nasledovná:

1) pacient je umiestnený na rovnom povrchu a jej hlava je otočená na stranu;

2) pomocou ústneho dilatátora alebo špachtle opatrne otvorte ústa, natiahnite jazyk a vyčistite horné dýchacie cesty od slín a hlienu;

3) začať pomocnú ventiláciu s maskou alebo preniesť pacienta na umelú ventiláciu;

4) sibazón (seduxen) sa podáva intravenózne - 4 ml 0,5% roztoku a podanie zopakujte o hodinu neskôr v množstve 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% roztoku alebo dipracín (pipolfen) - 2 ml a. 2,5 % roztok;

5) začať kvapkanie intravenózne podávanie síranu horečnatého.

Prvá dávka síranu horečnatého by mala byť šokujúca: v pomere 5 g sušiny na 200 ml reopolyglucínu. Táto dávka sa podáva počas 20-30 minút pod kontrolou poklesu krvného tlaku. Potom prechádzajú na udržiavaciu dávku 1-2 g/hod, pričom sa pozorne sleduje krvný tlak, frekvencia dýchania, reflexy kolena, množstvo vylúčeného moču a koncentrácia horčíka v krvi (ak je to možné).

Komplexná terapia gestózy komplikovanej konvulzívnym syndrómom sa uskutočňuje podľa pravidiel na liečbu nefropatie a preeklampsie štádia III s určitými úpravami. Koloidné roztoky sa majú používať ako infúzne roztoky kvôli nízkemu koloidnému osmotickému tlaku u takýchto pacientov. Celkový objem infúzie by nemal presiahnuť 2-2,5 l/deň. Povinné je prísne sledovanie hodinovej diurézy. Jedným z prvkov komplexnej terapie eklampsie je okamžitý pôrod.

POLYhydramnios. NÍZKA VODA

Plodová voda je tekuté médium, ktoré obklopuje plod a nachádza sa medzi ním a telom matky. V tehotenstve plodová voda chráni plod pred tlakom, umožňuje mu relatívne voľný pohyb a prispieva k formovaniu správnej polohy a prezentácie. Počas pôrodu plodová voda vyrovnáva vnútromaternicový tlak, dolný pól plodového vaku je fyziologickým podnetom pre receptory vo vnútornej oblasti os. V závislosti od dĺžky tehotenstva sa plodová voda tvorí z rôznych zdrojov. V skorých štádiách tehotenstva plní celý povrch amniónu sekrečnú funkciu, neskôr sa výmena vo väčšej miere uskutočňuje cez amniotický povrch placenty. Ďalšími miestami výmeny vody sú pľúca a obličky plodu. Pomer vody a ostatných zložiek plodovej vody je zachovaný vďaka neustálej dynamickej regulácii metabolizmu a jeho intenzita je pre každú zložku špecifická. Kompletná výmena plodovej vody nastáva do 3 hodín.

Objem a zloženie plodovej vody závisí od dĺžky tehotenstva, hmotnosti plodu a veľkosti placenty. Ako tehotenstvo postupuje, objem plodovej vody sa zvyšuje z 30 ml v 10. týždni na maximálnu hodnotu v 38. týždni a potom klesá do 40. týždňa na 600-1500 ml v čase pôrodu v termíne, s priemerom 800 ml.

Etiológia. Polyhydramnión môže sprevádzať rôzne komplikácie tehotenstva. Polyhydramnión sa najčastejšie zisťuje u tehotných žien s chronickou infekciou. Napríklad pyelonefritída, zápalové ochorenia vagíny, akútne respiračné infekcie, špecifické infekcie (syfilis, chlamýdie, mykoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia). Polyhydramnión je často diagnostikovaný u tehotných žien s extragenitálnou patológiou (diabetes mellitus, Rh-konfliktné tehotenstvo); v prítomnosti viacpočetných tehotenstiev, malformácií plodu (poškodenie centrálneho nervového systému, gastrointestinálneho traktu, polycystické ochorenie obličiek, abnormality kostry). Existujú akútne a chronické polyhydramnióny, ktoré sa najčastejšie vyvíjajú v druhom a treťom trimestri tehotenstva.

Klinický obraz. Príznaky sú dosť výrazné, keď akútne sa rozvíjajúci polyhydramnión. Existuje všeobecná nevoľnosť, bolesť a ťažkosť v bruchu a dolnej časti chrbta. Akútny polyhydramnión v dôsledku vysokej polohy bránice môže sprevádzať dýchavičnosť a zhoršená funkcia srdca.

Chroniges polyhydramnios zvyčajne nemá žiadne klinické prejavy: tehotná sa prispôsobuje pomalému hromadeniu plodovej vody.

Diagnostika je založená na zhodnotení sťažností, celkového stavu tehotných žien, externého a interného pôrodníckeho vyšetrenia a špeciálnych vyšetrovacích metód.

Sťažnosti tehotné ženy (ak existujú) sú znížené na stratu chuti do jedla, dýchavičnosť, malátnosť, pocit ťažkosti a bolesti v bruchu a dolnej časti chrbta.

O objektívny výskum existuje bledosť kože, pokles podkožnej tukovej vrstvy; U niektorých tehotných žien sa žilový vzor na bruchu zväčšuje. Obvod brucha a výška fundu maternice nezodpovedajú obdobiu tehotenstva, výrazne ich prevyšujú. Maternica je ostro zväčšená, napnutá, tesne elastickej konzistencie, guľovitého tvaru. Pri palpácii maternice sa zisťuje kolísanie. Poloha plodu je nestabilná, často priečna, šikmá, prípadne panvová; pri palpácii plod ľahko mení svoju polohu, časti plodu sú ťažko prehmatateľné, niekedy nie sú vôbec určené. Prezentačná časť je umiestnená vysoko, hlasovanie. Búšenie srdca plodu je ťažko počuteľné a tlmené. Niekedy je vyjadrená nadmerná motorická aktivita plodu. Diagnózu polyhydramniónu pomáhajú údaje z vaginálneho vyšetrenia: krčka maternice sa skracuje, vnútorný os sa mierne otvára a je zistený napätý plodový vak.

Z dodatočných výskumných metód je informatívny, a teda povinný ultrazvukové skenovanie, umožňujúce vykonať fetometriu, určiť odhadovanú hmotnosť plodu, objasniť gestačný vek, stanoviť objem plodovej vody, identifikovať malformácie plodu, určiť lokalizáciu placenty, jej hrúbku, štádium dozrievania, kompenzačné možnosti.

Ak je diagnostikovaný polyhydramnios, je potrebné vykonať výskum na identifikáciu príčiny jeho výskytu. Aj keď to nie je vždy možné, stojí za to sa o to snažiť. Predpísané sú všetky štúdie zamerané na identifikáciu (alebo objasnenie závažnosti) diabetes mellitus a izosenzibilizáciu Rh faktorom; objasniť povahu vývojových chýb a stav plodu; zistiť prítomnosť možnej chronickej infekcie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s polyhydramniónom, hydatidiformným krtkom, ascitom a obrovskou ovariálnou cystou. Ultrazvukové skenovanie poskytuje v tomto smere neoceniteľnú pomoc.

Vlastnosti priebehu tehotenstva. Prítomnosť polyhydramniónu naznačuje vysoký stupeň rizika pre matku aj pre plod.

Najčastejšou komplikáciou je potrat tehotenstva. Pri akútnom polyhydramnióne, ktorý sa často vyvinie pred 28. týždňom, dochádza k potratu. Pri chronickom polyhydramnióne môžu niektoré ženy preniesť tehotenstvo do termínu, ale častejšie sa končí predčasným pôrodom. Ďalšou komplikáciou, ktorá sa často spája s hrozbou potratu, je predčasné pretrhnutie blán v dôsledku ich degeneratívnych zmien.

Rýchle pretrhnutie plodovej vody môže viesť k prolapsu pupočnej šnúry alebo malých častí plodu a prispieť k predčasnému odtrhnutiu normálne umiestnenej placenty.

Tehotné ženy s polyhydramniónom sa často vyvíjajú kompresný syndróm dolnej dutej žily.Ženy v polohe na chrbte sa začínajú sťažovať na závraty, slabosť, zvonenie v ušiach a blikajúce škvrny pred očami. Pri otočení na bok príznaky vymiznú, pretože sa zastaví stláčanie dolnej dutej žily a zväčší sa žilový návrat do srdca. Pri kompresnom syndróme dolnej dutej žily sa zhoršuje prívod krvi do maternice a fetoplacentárneho komplexu, čo ovplyvňuje stav vnútromaternicového plodu.

Často počas tehotenstva komplikovaného polyhydramniónom sa pozoruje podvýživa plodu.

Manažment tehotenstva a pôrodu. Tehotné ženy s podozrením na polyhydramnion podliehajú hospitalizácii na objasnenie diagnózy a identifikáciu príčiny jej vývoja. Po potvrdení diagnózy zvoľte taktiku ďalšieho manažmentu tehotenstva.

Ak sa pri vyšetrení zistia anomálie vývoja plodu nezlučiteľné so životom, žena je pripravená ukončiť tehotenstvo prirodzeným pôrodným kanálom. Ak sa zistí infekcia, vykoná sa adekvátna antibakteriálna liečba, berúc do úvahy účinok liekov na plod. Ak existuje izoserologická inkompatibilita medzi krvou matky a plodu, tehotenstvo sa vykonáva v súlade s prijatou taktikou. Po zistení diabetes mellitus sa vykonáva liečba zameraná na jeho kompenzáciu.

V posledných rokoch sa objavuje tendencia ovplyvňovať množstvo plodovej vody pôsobením na plod. Indometacín, ktorý žena dostáva v dávke 2 mg/kg denne, znižuje fetálnu diurézu a tým znižuje množstvo plodovej vody. V niektorých prípadoch sa uchyľujú k amniocentéze s evakuáciou prebytočnej vody.

Bohužiaľ, terapeutické opatrenia zamerané na zníženie množstva plodovej vody nie sú vždy účinné.

Paralelne s prebiehajúcou patogeneticky založenou terapiou je potrebné ovplyvňovať plod, ktorý je často v stave chronickej hypoxie s malnutríciou z nedostatočnosti. K tomu použite prostriedky, ktoré zlepšujú uteroplacentárny krvný obeh. Predpísať spazmolytiká, lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (reopolyglucín, trental, zvonkohra), pôsobiace na metabolické procesy (riboxín, cytochróm C), antioxidanty (tokoferolacetát, unitiol). Oxybaroterapia poskytuje dobré výsledky.

Pôrod v prítomnosti polyhydramniónu sa vyskytuje s komplikáciami. Často sa pozoruje slabosť práce. Polyhydramnión vedie k pretiahnutiu svalových vlákien maternice a zníženiu ich kontraktility. Pôrodnícka starostlivosť začína otvorením plodových obalov. Amniotómia musí byť vykonaná opatrne, pomocou nástroja a plodová voda musí byť odvádzaná pomaly, aby nedošlo k odtrhnutiu placenty a prolapsu pupočnej šnúry a malých častí plodu. 2 hodiny po otvorení amniotického vaku, pri absencii intenzívneho pôrodu, by sa mala začať liečba stimulujúca pôrod. Na zabránenie krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období, „s posledným stlačením“ obdobia vyprázdňovania, je potrebné podať intravenózne metylergometrín alebo oxytocín. Ak rodiaca žena dostala

stimulácia pôrodu pomocou intravenózneho podania kontrakcií maternice, potom sa pokračuje v popôrodnom a skorom popôrodnom období.

Nízka voda. Ak je množstvo plodovej vody v donosenom tehotenstve menšie ako 600 ml, potom sa to považuje za oligohydramnión. Je to veľmi zriedkavé.

Etiológia. K dnešnému dňu nie je jasná etiológia oligohydramniónu. V prítomnosti oligohydramniónu sa často pozoruje syndróm retardácie rastu plodu; možno v tejto situácii existuje inverzný vzťah: u hypotrofického plodu je narušená funkcia obličiek a zníženie hodinovej diurézy vedie k zníženiu množstva plodovej vody . Pri oligohydramnióne sú pohyby plodu obmedzené kvôli nedostatku miesta. Často sa medzi kožou plodu a amniónom tvoria zrasty, ktoré sa pri raste plodu rozťahujú vo forme povrazov a nití. Steny maternice tesne priliehajú k plodu, ohýbajú ho, čo vedie k zakriveniu chrbtice a malformáciám končatín.

Klinický obraz. Symptómy oligohydramniónu zvyčajne nie sú výrazné. Stav tehotnej ženy sa nemení. Niektoré ženy pociťujú bolestivé pohyby plodu.

Diagnostika. Vychádza z nesúladu medzi veľkosťou maternice a gestačným vekom. V tomto prípade je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie, ktoré pomôže stanoviť presné množstvo plodovej vody, objasniť gestačný vek, určiť veľkosť plodu, identifikovať možné malformácie a vykonať lekárske genetické vyšetrenie biopsiou choriových klkov. .

Priebeh tehotenstva. Oligohydramnión často vedie k potratu. Vyskytuje sa hypoxia, podvýživa a abnormality vývoja plodu.

Pôrod má často zdĺhavý priebeh, pretože husté membrány, tesne natiahnuté cez pôrodnú časť, bránia otvoreniu vnútorného hltana a posunutiu pôrodnej časti. Pôrodnícka starostlivosť začína otvorením plodových obalov. Po otvorení je potrebné škrupiny široko roztiahnuť, aby nezasahovali do otvárania vnútorného hltana a napredovania hlavy. 2 hodiny po amniotómii, ak pôrod nie je dostatočne intenzívny, je predpísaná liečba stimulujúca pôrod.

Po pôrode a skoré popôrodné obdobia sú často sprevádzané zvýšenou stratou krvi. Jedným z opatrení na zabránenie krvácania je profylaktické podávanie metylergometrínu alebo oxytocínu na konci druhého obdobia.

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku narušenia procesov oddeľovania placenty a výtoku z placenty, zníženej kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatického poškodenia pôrodných ciest a porúch hemokoagulačného systému .

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1 % alebo viac sa klasifikuje ako masívna. Kritická strata krvi je 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie je spôsobená stavom maternice, pri ktorej dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu podnetu na mechanické, fyzikálne a liečivé vplyvy. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. V tomto prípade myometrium nie je schopné zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby a rozvoj syndrómu DIC.

Čo vyvoláva / Príčiny krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože každé špecifické klinické pozorovanie odhalí určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

• Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie určuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy (300-400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav ženy po pôrode.

Po oddelení placenty sa otvára rozsiahla, bohato vaskularizovaná (150-200 špirálových artérií) subplacentárna oblasť, čím vzniká reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových elementov myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty.

Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stláčaniu, skrúteniu a stiahnutiu špirálových tepien do hrúbky svalu. Súčasne sa začína proces tvorby trombu, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odlupujú a sú vymývané prietokom krvi, keď sa vyvíja hypotenzia maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových krvných zrazenín, pevne spojených s cievnou stenou a pokrývajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženého tonusu maternice. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

V dôsledku toho môže izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

• Poruchy popôrodnej hemostázy

Poruchy hemokoagulačného systému môžu byť spôsobené:

• zmeny hemostázy, ktoré existovali pred tehotenstvom;
• poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, gestóza, predčasné odlúčenie placenty).

Poruchy kontraktility myometria, ktoré vedú k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s rôznymi príčinami a môžu sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho možno všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice rozdeliť do štyroch skupín.

• Faktory určené charakteristikami sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
• Faktory určené zvláštnosťami priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
• Faktory spojené s charakteristikami priebehu a komplikácií týchto pôrodov.

V dôsledku toho možno považovať za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu:

• Vek 30 rokov a starší je najviac ohrozený hypotenziou maternice, najmä u prvorodičiek.
• Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek je uľahčený vysokým psychickým stresom, emočným stresom a nadmernou námahou.
• Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologická strata krvi u prvorodičiek sa pozoruje rovnako často ako u viacrodičiek.
• Dysfunkcia nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene, ochorenia štítnej žľazy), diabetes diabetes), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu lipidov a pod.
• Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternica), chronické a akútne zápalové procesy, nádory maternice (maternicové myómy).
• Nedostatočnosť nervovosvalového aparátu maternice na pozadí infantilizmu, abnormálneho vývoja maternice a hypofunkcie vaječníkov.
• Komplikácie tohto tehotenstva: prezentácia plodu koncom panvy, FPN, hroziaci potrat, previa alebo nízke umiestnenie placenty. Ťažké formy neskorej gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšenou permeabilitou cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s gestózou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
• Nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Najčastejšie príčiny dysfunkcie myometria, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú počas pôrodu, sú nasledovné.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

• nadmerne intenzívny pôrod (rýchly a rýchly pôrod);
• nekoordinovanosť práce;
• zdĺhavý pôrod (slabosť pôrodu);
• iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, nemá významný vplyv na tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade je na udržanie kontraktilnej aktivity maternice potrebné jej dlhodobé podávanie intravenóznou kvapkou.

Dlhodobé užívanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo vedie k jeho atónii a následnej imunite voči liekom stimulujúcim kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a žien nad 30 rokov. Zároveň bola u pacientov s diabetes mellitus a s patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

Chirurgický pôrod. Frekvencia hypotenzného krvácania po chirurgickom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotenzné krvácanie po chirurgickom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

• komplikácie a choroby, ktoré spôsobili chirurgický pôrod (slabosť pôrodu, placenta previa, gestóza, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
• stresové faktory v súvislosti s operáciou;
• vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tonus myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko vzniku hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok do cievneho systému maternice s prvkami oplodneného vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktov infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže byť klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inou patológiou rozmazaný, abortívny a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť zníženie funkcie myometria za iných z vyššie uvedených okolností spôsobené:

• hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
• husté pripojenie alebo placenta accreta;
• zadržiavanie častí placenty v dutine maternice.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou viacerých týchto dôvodov. Potom krvácanie nadobudne svoj najnebezpečnejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien tak v predpôrodnej poradni, ako aj v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť komplikujúce predpoklady pre rozvoj hypotonického krvácania počas pôrodu:

• narušenie koordinácie práce (viac ako 1/4 pozorovaní);
• slabosť pôrodu (až 1/5 pozorovaní);
• faktory vedúce k hyperextenzii maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo) - až 1/3 pozorovaní;
• vysoký traumatizmus pôrodných ciest (až 90% pozorovaní).

Názor, že smrti v dôsledku pôrodníckeho krvácania sa nedá zabrániť, je hlboko mylný. V každom konkrétnom prípade sa zaznamenáva množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

• neúplné vyšetrenie;
• podcenenie stavu pacienta;
• nedostatočná intenzívna starostlivosť;
• oneskorená a nedostatočná náhrada straty krvi;
• strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód zastavenia krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - neskorá operácia - odstránenie maternice;
• porušenie chirurgickej techniky (dlhá operácia, poranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Pri histologickom vyšetrení preparátov z maternice odstránených v dôsledku hypotonického krvácania takmer všetky pozorovania vykazujú známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a matnosťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených otvorených krvných ciev, absenciou krvi bunky v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Významný počet vzoriek (47,7 %) odhalil patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie prvkov chorionu, cudzieho svalového tkaniva, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčnej povahy a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“, veľké množstvo červených krviniek s prvkami hemoragickej impregnácie, medzi svalovými vláknami sú pozorované viaceré mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu svaloviny myometrium.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída počas pôrodu, zistená v 1/3 prípadov, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nepravidelne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfoleukocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Pretrvávanie týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie výsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení a gestóz, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často chybná kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v ojedinelých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetné myómy, rozsiahla endometrióza.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v období po pôrode

Hypotónia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nie sú pozorované žiadne intenzívne kontrakcie maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo výrazne vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie počas tohto obdobia nastáva, ak došlo k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa uvoľňuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v maternicovej dutine a vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vagíne môže často vytvárať falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho sa môžu neskoro začať príslušné terapeutické opatrenia.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku uväznenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Cervikálny spazmus sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatickej časti panvového nervového plexu v reakcii na poranenie pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou dráždivosťou jej nervovosvalového systému vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia placenty v dôsledku spazmu krčka maternice, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie cervikálneho spazmu je možné použitím antispazmických liekov s následným uvoľnením placenty. V opačnom prípade by sa v anestézii malo vykonať manuálne odstránenie placenty s kontrolou popôrodnej maternice.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o odtok placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku patologického pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria, ktorá sa mení počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným oplodneným vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva oplodnené vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúcej dutinu maternice) .

V bazálnej decidua sú kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna lamina placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom odlúčení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie odlúčenia placenty je najčastejšie spôsobené jej pevným prichytením alebo zrastením a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

• predtým utrpel zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
• hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať oplodnené vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofiou endometria (v oblasti isthmu a krčka maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (septum v maternici), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k pevnému prichyteniu placenty (placenta adhaerens), kedy choriové klky pevne rastú spolu s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej deciduy, čo má za následok narušenie odlúčenia placenty.

Dochádza k čiastočnému hustému prichyteniu placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter uchytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche placenty.

Placenta accreta je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou vrstvou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existuje čiastočná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Oveľa menej časté sú také závažné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a vrastanie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice. .

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej dobe pôrodnej od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) narušenia placenty.

Pri čiastočnom tesnom prichytení placenty a pri čiastočnom placenta accreta v dôsledku jej fragmentovaného a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu, keď sú normálne pripojené oblasti placenty oddelené. Stupeň krvácania závisí od narušenia kontrakčnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v blízkych oblastiach maternice sa nesťahuje v správnom rozsahu. podľa potreby na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje klinický obraz krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo úponu placenty zostáva zvyčajne na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie počas relatívne dlhého času nevýznamné. U niektorých žien pri pôrode sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom tesnom uchytení placenty a úplnom zrastení placenty a neprítomnosti jej núteného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a dvojitej maternice.

Ak je placenta pevne pripojená, spravidla je vždy možné úplne oddeliť a odstrániť všetky časti placenty rukou a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta dochádza k silnému krvácaniu pri pokuse o jej manuálne oddelenie. Placenta sa oddeľuje po častiach a nie je úplne oddelená od steny maternice, niektoré laloky placenty zostávajú na stene maternice. Rýchlo sa rozvíja atónové krvácanie, hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a raste klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednej z možností môže byť popôrodné krvácanie, ktoré zvyčajne začína ihneď po vypustení placenty, spôsobené zadržiavaním jej častí v dutine maternice. Môžu to byť laloky placenty, časti membrány, ktoré bránia normálnym kontrakciám maternice. Dôvodom retencie častí placenty je najčastejšie čiastočná placenta accreta, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri starostlivom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí odhalí defekt v tkanivách placenty, membránach a prítomnosť prasknutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty slúži ako indikácia pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Táto operácia sa vykonáva aj vtedy, ak pri zistení defektu v placente nedochádza ku krvácaniu, pretože sa určite objaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine prípadov v skorom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až následne sa vyvíja atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným narušením hemokoagulácie, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často dôsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

• krvácanie je od samého začiatku hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
• maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
• Hypovolémia postupuje rýchlo;
• vzniká hemoragický šok a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;
• zmeny v životne dôležitých orgánoch ženy po pôrode sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

• počiatočná strata krvi je malá;
• dochádza k opakovaným krvácaniam (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
• dochádza k dočasnej adaptácii matky na rozvíjajúcu sa hypovolémiu: krvný tlak zostáva v normálnych hodnotách, je bledosť kože a mierna tachykardia. Pri veľkej strate krvi (1000 ml a viac) počas dlhšej doby sú teda príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, kedy kolaps a smrť sa môže vyvinúť rýchlejšie.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak je sila organizmu ženy po pôrode vyčerpaná a reaktivita organizmu znížená, potom už mierny nadbytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť závažný klinický obraz, ak už na začiatku došlo k poklesu objemu krvi (anémia, preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, poruchy metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice progredujú poruchy jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu sa krvácanie výrazne zvyšuje, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a vzniká syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý čoskoro dosiahne hypokoagulačnú fázu.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

• znižuje sa počet krvných doštičiek, koncentrácia fibrinogénu a aktivita faktora VIII;
• spotreba protrombínu a zvýšenie trombínového času;
• zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
• vznikajú degradačné produkty fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa zvyšuje trvanie krvácania a zhoršuje sa prognóza v dôsledku významnej zložitosti liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Fundus maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a silné krvácanie. Čím väčšia je plocha placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Posmrtné vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, kongesciu a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania v dôsledku hypotenzie maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest sa identifikuje pri vyšetrení pomocou zrkadla a adekvátne sa odstráni bolesť.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Manažment nástupníckeho obdobia počas krvácania

• Mali by ste dodržiavať taktiku vyčkávania, aby ste zvládli obdobie po pôrode.
• Fyziologické trvanie obdobia po pôrode by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tejto dobe sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a prudko sa zvyšuje možnosť krvácania.
• V momente erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhodobé (2-3 hodiny) normotonické kontrakcie maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho podania by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárne podanie metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšenej kontrakcii maternice, sprevádzanej oddelením placenty a výtokom z placenty.
• Začne sa intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa nastupuje infúzna terapia na adekvátne doplnenie patologickej straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použitie vonkajších metód na uvoľnenie placenty je neprijateľné, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontrakčnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k inverzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

• Ak po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov nie sú žiadne známky oddelenia placenty alebo ak nie je účinok z použitia vonkajších metód na uvoľnenie placenty, je potrebné manuálne oddeliť placentu a uvoľniť placentu . Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a výtok z placenty, aj keď nie je sprevádzaný veľkou stratou krvi (priemerná strata krvi 400-500 ml), vedie k zníženiu objemu krvi v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa po manipulácii neobnoví tón maternice, podávajú sa ďalšie uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu počas popôrodného hypotonického krvácania, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - pred uzbeckými pozorovaniami sa strata krvi pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% sa strata krvi pohybuje od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, treba zistiť príčinu hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastaviť krvácanie;
• prevencia rozvoja masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a fázovanie opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie zastavené v určitom štádiu, potom je účinok schémy obmedzený na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie bez umožnenia väčšej straty krvi;
• poskytnúť infúznu terapiu adekvátnu v čase a objeme;
• vykonávať presné účtovanie straty krvi;
• neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa fundus maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po ošetrení vonkajších genitálií matky a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice sa vyšetria steny maternice, aby sa vylúčilo poranenie a pretrvávajúce zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (myomatózny uzol je často príčinou krvácania).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k rozsiahlym krvácaniam v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

Pri manuálnom vyšetrení sa vykoná biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode výrazne klesá v závislosti od predĺženia trvania hypotenzie maternice a množstva straty krvi. Preto je vhodné vykonať túto operáciu vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení nedostatočnej účinnosti užívania uterotonických liekov.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá za obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa aplikuje katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný účinok nedosiahol pri prvom použití.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také liečebné metódy ako prikladanie svoriek na parametrium na stláčanie ciev maternice, zvieranie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod.. Navyše nepatria k patogeneticky podloženým metódam. liečby a neposkytujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému použitiu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšenej strate krvi a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastaví alebo sa znova obnoví a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkoticky aktívne liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu, keď sa strata krvi blíži k 1000 ml, by ste mali otvoriť operačnú sálu, pripraviť darcov a pripraviť sa na núdzovú transsekciu. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

Po obnovení bcc je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglykónu, panangínu, vitamínov C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP, ako aj antihistaminík (difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav matky po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje vo forme pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k tretiemu štádiu, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;
• predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

V prípade nekontrolovaného krvácania sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a začne sa transekcia v endotracheálnej anestézii.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v operačnej oblasti, najmä na pozadí syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkovú stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by sa mala brušná dutina vypustiť.

U exsangvinovaných pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Základné princípy boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• začať všetky činnosti čo najskôr;
• vziať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prijaté liečebné opatrenia musia byť komplexné;
• vylúčiť opakované použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakované manuálne vstupy do maternice, premiestnenie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za súčasných okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia sa musí vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak už často nezachráni ženu po pôrode pred smrťou;
• nedovoľte, aby krvný tlak dlhodobo klesol pod kritickú úroveň, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy zásobujúce túto oblasť v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by ste sa mali zamerať na podviazanie hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca je rozdelená na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: silnejšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne nadol, do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí väčšieho ischiatického foramenu sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy vnútornej bedrovej tepny odchádzajú: vnútorná pudendálna tepna, maternicová tepna, pupočná tepna, dolná vesikálna tepna, stredná rektálna tepna, dolná gluteálna tepna, zásobujúce krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliopsoas, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly panvy.

Ligácia internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení maternicovej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej hysterektómii s príveskami. Na určenie polohy vnútornej iliakálnej artérie sa používa ostroha. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú líniu interná iliaca artéria, ktorá klesá do panvovej dutiny s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od promontora smerom nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a po nej sa určí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonka dovnútra ľahká šnúra močovodu, ktorú ľahko spoznáte podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristalt) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou Deschampsovej ihly s tupým koncom.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá v tomto mieste prechádza zboku a pod rovnomennou tepnou. Ligatúru je vhodné aplikovať vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia arteria iliaca communis na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak nie je podviazaná celá interná iliaca artéria, ale len jej predná vetva, no izolovať ju a umiestniť pod ňu závit je technicky oveľa náročnejšie ako podviazať hlavný kmeň. Po umiestnení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom je vnútorná iliakálna artéria stlačená a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedochádza k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže treba rozviazať prvý uzol a opäť hľadať vnútornú iliakálnu artériu.

Pokračovanie krvácania po ligácii iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi artériami iliopsoas, ktoré vychádzajú zo zadného kmeňa arteria iliaca interna, a artériami bedrovými, ktoré sa rozvetvujú z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá vychádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Striktná bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej tepny krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy iliopsoas a laterálnych sakrálnych artérií, v ktorých má prietok krvi opačný smer. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a jej charakteristiky sa približujú k žilovej. V pooperačnom období zabezpečuje anastomotický systém dostatočné prekrvenie maternice, postačujúce pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií, ktoré vznikajú. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných inštrumentálnych (ultrazvuk, Doppler, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórnych metód výskumu, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o udržanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

U žien s rizikom rozvoja krvácania preventívne opatrenia v ambulantnom prostredí zahŕňajú organizovanie racionálneho režimu odpočinku a výživy, vykonávanie zdravotných procedúr zameraných na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability tela. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu a prípadné porušenia sa okamžite zistia a odstránia.

Všetky tehotné ženy ohrozené rozvojom popôrodného krvácania, aby mohli uskutočniť poslednú fázu komplexnej predpôrodnej prípravy, 2-3 týždne pred pôrodom, musia byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu. a vykoná sa vhodné predbežné vyšetrenie tehotnej ženy.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. V predvečer pôrodu si hodnotenie stavu hemostatického systému pacienta zaslúži vážnu pozornosť. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien, ktoré plánujú cisársky rez.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných anomálií a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému termínu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikované vedenie pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodu, adekvátna úľava od bolesti (dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily organizmu a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod kontrolou srdca.

Počas procesu vaginálneho pôrodu je potrebné sledovať:

• povaha kontraktilnej aktivity maternice;
• súlad medzi veľkosťou prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
• posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
• stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodu, mali by byť včas odstránené a ak nie je žiadny účinok, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa príslušných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným použitím uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať štádiá opatrení na boj proti krvácaniu. Dôležitým faktorom pri poskytovaní efektívnej starostlivosti pri masívnom krvácaní je jasné a konkrétne rozdelenie funkčných povinností medzi všetkých zdravotníckych pracovníkov na pôrodníckom oddelení. Všetky pôrodnícke ústavy musia mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúznu a transfúznu liečbu.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte krvácanie v placente a skoré popôrodné obdobia:

Trápi ťa niečo? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Krvácaní v poporodnom a skorom popôrodnom období, jeho príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po ňom? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu vám identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vyberie vhodný deň a čas na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené