Vetvy brušnej aorty. Embólia hornej mezenterickej tepny Horná mezenterická tepna je vetva

Horné a dolné mezenterické tepny sú zodpovedné za prívod krvi do určitých orgánov a odchádzajú z hlavnej aorty. Majú veľa vetiev, ktoré siahajú do rôznych častí čriev, žalúdka a obličiek. Poruchy v mezenterických tepnách majú za následok nedostatok výživy, čo vedie k rozvoju chorôb.

Štruktúra hornej mezenterickej cievy

V prednej časti aorty sa vytvorí veľká cieva. Miesto pôvodu arteria mesenterica superior 1-3 cm pod kmeňom celiakie. Ide za pankreas, odkiaľ ide dole doprava. Vedľa nej - na pravej strane - je mezenterická žila. Spoločne idú pozdĺž prvej steny dvanástnika horizontálne a naprieč, pričom sa pohybujú na pravej strane od kožnej zlomeniny.

Ďalej obehový prvok dosiahne koreň mezentéria a prechádza medzi vrstvami tenkého čreva, čím vytvára oblúk konvexný doľava. Prechádza teda do pravej ilickej jamky a je rozdelená na niekoľko vetiev. Tepny z neho odchádzajú:

• Dolný pankreatoduodenálny. Začína vo východiskovom bode cievy a delí sa na prednú a zadnú. Klesajú a prechádzajú pozdĺž prednej steny pankreasu a obchádzajú hlavu v oblasti spojenia s črevami. Malé vetvy siahajú do žľazy a dvanástnika a potom sa odchyľujú od horných pankreatoduodenálnych krvných prvkov.
• jejunum. Celkovo je ich v ľudskom tele 7 až 8 a krvné elementy jeden po druhom odchádzajú z konvexnej zóny. Posielajú sa cez mezentérium do jejuna. Každá vetva mezenterickej artérie je ďalej rozdelená na 2 kmene a prepletená s cievami črevných vetiev.
• ileo-črevné. Odíďte do slučiek ilea. V tele je ich 5-6. Rovnako ako predchádzajúce, iliakálne krvné elementy sú rozdelené do 2 kmeňov a tvoria oblúky 2. rádu (malá veľkosť). Ešte menšie tepny z nich opäť odchádzajú a smerujú k stenám slučiek tenkého čreva. Tiež tvoria malé vetvy, ktoré sú zodpovedné za kŕmenie lymfatických uzlín mezenterickej oblasti.
• ileokolicko-črevné. Začína v zóne kraniálnej časti mezenterickej cievy a prechádza na pravú stranu k ileu pozdĺž zadnej steny brušnej dutiny. Je rozdelená na ďalšie vetvy, ktoré idú do slepého čreva a hrubého čreva, ako aj do oblasti ilea v čreve.
• Pravé hrubé črevo—črevné. Tvorí proces na pravej strane hlavnej mezenterickej tepny, začína od hornej tretiny. Ide na okraj hrubého čreva.
• Stredné hrubé črevo—črevné. Vzniká v hornej časti mezenterickej tepny, prechádza mezentériom oblasti hrubého čreva a delí sa na 2 vetvy. Pravá ide do vzostupnej cievy a ľavá tvorí vetvu cez mezenterický okraj čreva.

Od ileokolickej nádoby je oddelených niekoľko veľkých vetiev. Prvou je vzostupná tepna, ktorá odchádza sprava do hrubého čreva a stúpa do krvnej vetvy vychádzajúcej z tejto zóny. Na tom istom mieste tvorí oblúk, z ktorého sa tvoria vetvy hrubého čreva. Sú zodpovedné za dodávanie krvi do hornej časti slepého čreva a vzostupnej časti slučky hrubého čreva.

Z tej istej krvnej vetvy odchádzajú cékové tepny tam a späť a smerujú do slepého čreva. Tvoria cievnu sieť, ktorá siaha až do ileocekálneho uhla, kde sa spájajú s koncovými tepnami ileo-intestinálneho oblúka.

Ďalším vyživovacím prvkom je slepé črevo, ktoré je zodpovedné za prekrvenie tejto oblasti. Tieto tepny prechádzajú cez mezentériu apendixu.

Horná mezenterická artéria nie je samostatná krvná cieva, ale celý systém zostupných vetiev so sklonom doprava.

Štruktúra dolnej mezenterickej vetvy

Spodná časť mezenterickej cievy sa nachádza na okraji tretieho stavca, tesne nad oddelením aorty. Smeruje doľava a nachádza sa za brušnou stenou na povrchu psoasového svalu. V anatómii dolnej mezenterickej artérie je niekoľko vetiev:

• colica Constanta - vzostupný a zostupný pár;
• sigmoideae - s niekoľkými vetvami tvoriacimi oblúk;
• rectalis superior - klesá do mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva a prechádza do malej panvy, pričom tvorí niekoľko bočných vetiev do konečníka.

Tvorba ciev z týchto tepien tvorí anastomózy po celej dĺžke konečníka.

Hlavné funkcie

Horné a dolné mezenterické tepny sú súčasťou obehového systému. Keďže ide o pomerne veľké cievy, považujú sa za hlavné zdroje výživy brušných orgánov vrátane všetkých vetiev. Horná tepna zásobuje krvou viac ako polovicu čriev, ako aj celý pankreas.

Porušenie funkcií hornej mezenterickej cievy vedie k všeobecnému zhoršeniu krvného obehu. Z tohto dôvodu trpia vnútorné orgány nachádzajúce sa v pobrušnici, najčastejšie hrubé črevo.

Embólia obehového mezentéria

Bežné ochorenie hornej tepny začína akútnou bolesťou v bruchu, ktorá sa nachádza v pupočnej zóne. U niektorých pacientov sa príznaky začínajú v pravej dolnej časti brucha. Intenzita bolesti závisí od mnohých faktorov a môže sa značne líšiť.

Pri palpácii lekár zistí príliš mäkké brucho, ako aj mierne napätie svalov prednej steny. Bolesť počas vyšetrenia prakticky chýba. V niektorých prípadoch dochádza k zvýšenej peristaltike čriev.

Pacienti s embóliou často trpia vracaním, nevoľnosťou a hnačkou. Zároveň pri vyšetrení neboli zistené žiadne funkčné poruchy. V počiatočných štádiách sa pri testoch stolice zistí skrytá krv, ale nie sú tam žiadne viditeľné nečistoty.

Prítomnosť embólie môže byť podozrivá z kombinácie symptómov z gastrointestinálneho traktu, ako aj kardiovaskulárneho systému. Nie je nezvyčajné, že sa embólia rozvinie u ľudí, ktorí nedávno prekonali srdcový infarkt alebo majú reumatické ochorenie chlopní.

Vlastnosti liečby

Terapia embólie je možná konzervatívnymi metódami, ale pri akútnom priebehu ochorenia sa najlepšie výsledky pozorujú až po chirurgickej intervencii. Používa sa metóda laparotómie, pri ktorej sa otvorí horná tepna a vykoná sa embolektómia.

V dôsledku operácie sa obnoví prietok krvi, zisťuje sa aj stav tenkého čreva. Niekedy počas postupu sa zistí nekróza časti tkanív tejto časti čreva. Potom počas operácie lekári odstránia poškodené bunky. Po operácii je o 24 hodín neskôr predpísaná ďalšia pitva, aby sa zabezpečila životaschopnosť čreva.

A. mesenterica superior, horná mezenterická artéria, odchádza z prednej plochy aorty bezprostredne pod červovitým kmeňom, smeruje dole a dopredu, do medzery medzi spodným okrajom pankreasu vpredu a horizontálnou časťou dvanástnika za ním, vstupuje do mezentéria tenkého čreva a klesá do pravej ilickej jamky .

Pobočky, a. mesentericae superioris:

a) a. pancreatieoduodeiialis inferior ide vpravo po konkávnej strane duodeni smerom k aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. črevné vetvy, ktoré siahajú od a. mesenterica superior vľavo od jejuna (aa. jejundles) a ilea (aa. ilei) čreva; pozdĺž cesty sa dichotomicky delia a susedné vetvy sú navzájom spojené, preto sa ukazuje pozdĺž aa. jejunales tri rady oblúkov a pozdĺž aa. ilei - dva riadky. Oblúky sú funkčné zariadenie, ktoré zabezpečuje prekrvenie čriev akýmikoľvek pohybmi a polohami jeho slučiek. Z oblúkov vybieha veľa tenkých vetiev, ktoré prstencovito obopínajú črevnú trubicu;

c) a. ileocolica odstupuje z a.r mesenterica superior vpravo, zásobuje vetvami spodnú časť intestinum ileum a cékum a posiela do apendixu a. appendicularis, prechádzajúci za posledným segmentom ilea;

d) a. colica dextra ide za pobrušnicu do hrubého čreva ascendens a v jeho blízkosti sa delí na dve vetvy: vzostupnú (smerom nahor k a. colica media) a zostupnú (zostupnú k a. ileocolica); vetvy odchádzajú z výsledných oblúkov do priľahlých úsekov hrubého čreva;

e) a. colica media prechádza medzi listami mesocolon transversum a po dosiahnutí priečneho hrubého čreva je rozdelená na pravú a ľavú vetvu, ktoré sa rozchádzajú v príslušných smeroch a anastomózujú: pravá vetva - s a. colica dextra, vľavo - s a. kolika sinistra

Dolná mezenterická tepna (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, dolná mezenterická artéria, odchádza na úrovni dolného okraja III bedrového stavca (jeden stavec nad aortálnym oddelením) a ide dole a mierne doľava, nachádza sa za peritoneom na prednej ploche predného ľavý psoasový sval.

Vetvy dolnej mezenterickej tepny:

a) a. colica sinistra sa delí na dve vetvy: vzostupnú, ktorá smeruje k flexura coli sinistra smerom k a. colica media (z a. mesenterica superior) a zostupná, ktorá sa pripája k aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, zvyčajne dve až colon sigmoideum, vzostupné vetvy anastomózne s vetvami a. colica sinistra, zostupná - s

c) a. rectalis superior. Ten je pokračovaním a. mesenterica inferior, klesá pri koreni mezenteria colon sigmoideum do malej panvy, križuje sa pred a. iliaca communis sinistra a rozdeľuje sa na bočné vetvy smerom ku konečníku, spájajú sa ako s aa. sigmoideae, ako aj s a. rectalis media (z a. iliaca interna).

Vďaka prepojeniu pobočiek aa. colicae dextra, media et sinistra a aa. rektálne od a. iliaca interna, hrubé črevo po celej dĺžke sprevádza súvislý reťazec navzájom spojených anastomóz.

Párové viscerálne vetvy: renálna artéria (a. renalis), stredná nadobličková artéria (a. suprarenalis media).

Párové viscerálne vetvy odchádzajú v poradí podľa umiestnenia orgánov v dôsledku ich uloženia.

1. A. suprarenalis media, stredná nadobličková tepna, začína od aorty blízko začiatku a. mesenterica superior a ide na gl. suprarenalis.

2. A. renalis, renálna artéria, vychádza z aorty na úrovni II bedrového stavca takmer v pravom uhle a smeruje v priečnom smere k bráne príslušnej obličky. V kalibri sa renálna artéria takmer rovná hornej mezenterickej, čo sa vysvetľuje močovou funkciou obličiek, ktorá si vyžaduje veľký prietok krvi. Renálna artéria niekedy vychádza z aorty v dvoch alebo troch kmeňoch a často vstupuje do obličky s viacerými kmeňmi nielen v oblasti brány, ale aj pozdĺž celého mediálneho okraja, čo je dôležité vziať do úvahy pri predbežnej ligácii tepien počas operácia odstránenia obličky. V hilu obličky a. renalis sa zvyčajne delí na tri vetvy, ktoré sa zase rozpadajú na početné vetvy v obličkovom sínuse (pozri "Obličky").

Pravá renálna artéria leží za v. cava inferior, hlavy pankreasu a pars descendens duodeni, vľavo - za pankreasom. V. renalis sa nachádza vpredu a mierne pod tepnou. Od a. renalis sa rozprestierajú nahor do spodnej časti nadobličky a. suprarenalis inferior, ako aj vetva do močovodu.

3. A. testucularis (u žien a. ovarica) je tenký dlhý kmeň, ktorý začína od aorty bezprostredne pod začiatkom a. renalis, niekedy z tohto posledného. Takýto vysoký výtok z tepny, ktorá vyživuje semenník, je spôsobený jeho uložením v driekovej oblasti, kde a. testicularis sa vyskytuje v najkratšej vzdialenosti od aorty. Neskôr, keď semenník zostúpi do mieška spolu s ním, a. testicularis, ktorý v čase narodenia zostupuje po prednej ploche m. psoas major, dáva vetvu do močovodu, približuje sa k vnútornému prstencu inguinálneho kanála a spolu s ductus deferens dosahuje semenník, preto sa nazýva a. testicularis. Žena má zodpovedajúcu tepnu, a. ovarica, nejde do inguinálneho kanála, ale ide do malej panvy a ďalej ako súčasť lig. suspensorium ovarii do vaječníka.

Parietálne vetvy brušnej aorty: dolná bránicová tepna (a. phrenica inferior), bedrové tepny (Aa. lumbales), stredná krížová tepna (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, artéria bránica inferior, zásobuje krvou pars lumbalis bránice. Tá dáva malej vetvičke, a. suprarenalis superior, k nadobličke.

2. Aha. lumbales, bedrové tepny, zvyčajne štyri na každej strane (piata niekedy odstupuje od a. sacralis mediana), zodpovedajú segmentálnym medzirebrovým tepnám hrudnej oblasti. Prekrvujú príslušné stavce, miechu, svaly a kožu bedrovej oblasti a brucha.

3. A. sacralis mediana, stredná krížová tepna, nepárová, predstavuje pokračovanie vývojovo zaostávajúcej aorty (kaudálna aorta).

horná mezenterická artéria

Horná mezenterická artéria, a. mesenterica superior (obr. 771, 772, 773; pozri obr. 767, 779) je veľká cieva, ktorá začína od prednej plochy aorty, o niečo nižšie (1-3 cm) od kmeňa celiakie, za pankreasom.

Horná mezenterická artéria, ktorá vychádza spod spodného okraja žľazy, ide dole a doprava. Spolu s hornou mezenterickou žilou umiestnenou napravo od nej prebieha pozdĺž prednej plochy horizontálnej (vzostupnej) časti dvanástnika a prechádza cez ňu priamo napravo od ohybu dvanástnika. Po dosiahnutí koreňa mezentéria tenkého čreva horná mezenterická artéria prenikne medzi listy druhého, čím vytvorí oblúk s vydutím doľava a dosiahne pravú iliakálnu jamku.

Nadradená mezenterická tepna vo svojom priebehu vydáva tieto vetvy: do tenkého čreva (s výnimkou hornej časti dvanástnika), do slepého čreva s apendixom, vzostupne a čiastočne do priečneho tračníka.

Nasledujúce tepny odchádzajú z hornej mezenterickej tepny.

1. Pancreatoduodenálna artéria inferior, a. pancreaticoduodenalis inferior (niekedy nejednotný), vychádza z pravého okraja začiatočného úseku a. mezenterica superior. Delí sa na prednú vetvu, r. predná, a zadná vetva, r. zadné, ktoré idú dole a vpravo pozdĺž prednej plochy pankreasu, obchádzajú jeho hlavu pozdĺž hranice s dvanástnikom. Dáva vetvy do pankreasu a dvanástnika; anastomózy s prednými a zadnými hornými pankreatoduodenálnymi artériami a s vetvami a. gastroduodenalis.
2. Jejunálne tepny, aa. jejunales, len 7-8, odchádzajú postupne jeden po druhom z konvexnej časti oblúka hornej mezenterickej artérie, sú posielané medzi plátkami mezentéria do slučiek jejuna. Na svojej ceste je každá vetva rozdelená na dva kmene, ktoré anastomujú s rovnakými kmeňmi vytvorenými z rozdelenia susedných črevných artérií (pozri obr. 772, 773).
3. Črevné tepny, aa. ileales, v množstve 5-6, rovnako ako predchádzajúce, idú do slučiek ilea a rozdeľujú sa na dva kmene a anastomujú so susednými črevnými tepnami. Takéto anastomózy črevných tepien vyzerajú ako oblúky. Z týchto oblúkov odchádzajú nové vetvy, ktoré sa tiež delia a vytvárajú oblúky druhého rádu (o niečo menšie). Z oblúkov druhého rádu opäť odchádzajú tepny, ktoré delením tvoria oblúky tretieho rádu atď.. Z posledného, ​​najvzdialenejšieho radu oblúkov siahajú rovné vetvy priamo k stenám slučiek tenké črevo. Okrem črevných slučiek tieto oblúky dávajú malé vetvy, ktoré dodávajú krv do mezenterických lymfatických uzlín.
4. Ileokolicko-intestinálna artéria, a. ileocolica, odstupuje z kraniálnej polovice hornej mezenterickej artérie. Smerom doprava a dole pod parietálnym pobrušnicou zadnej brušnej steny ku koncu ilea a k céku sa tepna delí na vetvy zásobujúce cékum, začiatok hrubého čreva a terminálne ileum.

Z artérie iliac-colon-intestinal odchádza niekoľko vetiev:

• ascendentná artéria ide vpravo do vzostupného tračníka, stúpa po jeho mediálnom okraji a anastomózuje (vytvára oblúk) s pravou tračníkovou artériou, a. kolika dextra. Vetvy hrubého čreva sa odchyľujú od určeného oblúka, rr. colici, zásobujúce vzostupné hrubé črevo a horné slepé črevo;
• predné a zadné cékové artérie, aa.cecales anterior et posterior, sa posielajú na zodpovedajúce povrchy céka. Sú pokračovaním a. ileocolica sa približujú k ileocekálnemu uhlu, kde spojením s koncovými vetvami ileo-intestinálnych artérií vytvoria oblúk, z ktorého vetvy prechádzajú do céka a do terminálneho ilea - ileo-intestinálne vetvy, rr. ileales;
• tepny slepého čreva, aa. appendiculares, odchádzajú zo zadnej cekálnej artérie medzi listami mezentéria slepého čreva; prívod krvi do slepého čreva.

Ryža. 775. Tepny priečneho tračníka.

5. Pravá artéria hrubého čreva, a. colica dextra, odchádza na pravej strane arteria mezenterica superior, v jej hornej tretine, na úrovni koreňa mezentéria priečneho tračníka a smeruje takmer priečne doprava, k mediálnemu okraju vzostupného tračníka. Pred dosiahnutím vzostupného hrubého čreva sa delí na vzostupnú a zostupnú vetvu. Zostupná vetva sa pripája k vetve a. ileocolica a ascendentná vetva anastomózuje s pravou vetvou a. kolické médiá. Z oblúkov vytvorených týmito anastomózami odchádzajú vetvy do steny vzostupného hrubého čreva, do pravého ohybu hrubého čreva a do priečneho tračníka (pozri obr. 775).

6. Stredná tračníková tepna, a. colica media, vychádza z počiatočnej časti hornej mezenterickej artérie, ide dopredu a doprava medzi listy mezentéria priečneho tračníka a je rozdelená na dve vetvy: pravú a ľavú.

Pravá vetva sa pripája k vzostupnej vetve a. colica dextra, a ľavá vetva prebieha pozdĺž mezenterického okraja priečneho tračníka a anastomózuje s ascendentnou vetvou a. colica sinistra, ktorá odstupuje z arteria mezenterica inferior (pozri obr. 771, 779, 805). Spojením sa týmto spôsobom s vetvami susedných tepien vytvára stredná tepna hrubého čreva a čreva oblúky. Z vetiev týchto oblúkov sa vytvárajú oblúky druhého a tretieho rádu, ktoré dávajú priame vetvy na steny priečneho hrubého čreva, na pravý a ľavý ohyb hrubého čreva.

• Stránka je teraz responzívna pre mobilné zariadenia. Užite si používanie.

horná mezenterická artéria

Vetvy dodávajú krv do jejuna a ilea horná mezenterická artéria: aa. jejunales, ilei a ileocolica.

horná mezenterická artéria, a. mesenterica superior, v priemere asi 9 mm, odstupuje z brušnej aorty pod ostrým uhlom na úrovni 1. driekového stavca, 1–2 cm pod kmeňom celiakie. Najprv ide retroperitoneálne za krk pankreasu a slezinnú žilu.

Potom vychádza spod spodného okraja žľazy, prechádza cez pars horizontalis duodeni zhora nadol a vstupuje do mezentéria tenkého čreva. Horná mezenterická artéria, ktorá vstupuje do mezentéria tenkého čreva, v nej prechádza zhora nadol zľava doprava a vytvára oblúkovitý ohyb smerovaný vydutím doľava.

Tu odbočujú vetvy pre tenké črevo z hornej mezenterickej artérie doľava, aa. jejunales et ileales. Vetvy pre vzostupný a priečny tračník odchádzajú z konkávnej strany ohybu doprava a nahor - a. colic media a a. kolika dextra.

Arteria mezenterica superior končí v pravej ilickej jamke svojou koncovou vetvou - a. ileokolica. Rovnomenná žila sprevádza tepnu, ktorá je napravo od nej. A. ileocolica zásobuje krvou konečnú časť ilea a počiatočnú časť hrubého čreva.

Slučky tenkého čreva sú veľmi pohyblivé, prechádzajú nimi vlny peristaltiky, v dôsledku čoho sa mení priemer toho istého úseku čreva, potravinové hmoty menia aj objem črevných slučiek v rôznych dĺžkach. To zase môže viesť k narušeniu prívodu krvi do jednotlivých črevných slučiek v dôsledku stláčania jednej alebo druhej arteriálnej vetvy.

V dôsledku toho sa vyvinul kompenzačný mechanizmus kolaterálnej cirkulácie, ktorý udržuje normálne prekrvenie ktorejkoľvek časti čreva. Tento mechanizmus je usporiadaný nasledovne: každá z tepien tenkého čreva v určitej vzdialenosti od svojho začiatku (od 1 do 8 cm) je rozdelená na dve vetvy: vzostupnú a zostupnú. Vzostupná vetva sa anastomózuje so zostupnou vetvou nadložnej tepny a zostupná vetva so vzostupnou vetvou spodnej tepny, čím vytvára oblúky (arkády) prvého rádu.

Z nich distálne (bližšie k stene čreva) odchádzajú nové vetvy, ktoré sa rozdvojením a prepojením navzájom tvoria arkády druhého rádu. Od druhej odchádzajú vetvy, ktoré tvoria arkády tretieho a vyššieho rádu. Zvyčajne existuje od 3 do 5 arkád, ktorých kaliber sa s približovaním k črevnej stene zmenšuje. Treba si uvedomiť, že v úplne počiatočných úsekoch jejuna sú len oblúky prvého rádu a s približovaním sa ku koncu tenkého čreva sa štruktúra cievnych arkád komplikuje a ich počet sa zvyšuje.

Posledný rad arteriálnych arkád 1-3 cm od steny čreva tvorí akúsi súvislú cievu, z ktorej odchádzajú priame tepny na mezenterický okraj tenkého čreva. Jedna rovná cieva dodáva krv do obmedzenej oblasti tenkého čreva (obr. 8.42). V tomto ohľade poškodenie takýchto ciev na 3-5 cm alebo viac narúša zásobovanie krvou v tejto oblasti.

Poranenia a pretrhnutia mezentéria v arkádach (vzdialenosť od črevnej steny), hoci sú sprevádzané závažnejším krvácaním v dôsledku väčšieho priemeru tepien, nevedú pri ich podviazaní k porušeniu prekrvenie čreva vďaka dobrému kolaterálnemu prekrveniu cez susedné arkády.

Arkády umožňujú izolovať dlhú slučku tenkého čreva pri rôznych operáciách žalúdka alebo pažeráka. Dlhá slučka sa oveľa ľahšie ťahá až k orgánom umiestneným v hornom poschodí brušnej dutiny alebo dokonca v mediastíne.

Treba si však uvedomiť, že ani takto výkonná kolaterálna sieť nedokáže pomôcť pri embólii (upchatie oddeleným trombom) hornej mezenterickej tepny. Najčastejšie to veľmi rýchlo vedie k katastrofálnym následkom. Pri postupnom zužovaní priesvitu tepny v dôsledku rastu aterosklerotického plátu a objavení sa zodpovedajúcich symptómov existuje možnosť pomôcť pacientovi stentovaním alebo protetikou hornej mezenterickej tepny.

Náučné video o anatómii horných, dolných mezenterických artérií a ich vetiev zásobujúcich črevá

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na umiestnenie a priania pošlite na adresu

Odoslaním materiálu na umiestnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky poskytnuté informácie podliehajú povinnej konzultácii ošetrujúceho lekára.

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

horná mezenterická artéria

1. Horná mezenterická artéria, mezenterická horná. Nepárová vetva brušnej aorty. Začína asi 1 cm pod trupom celiakie, najskôr leží za pankreasom, potom prechádza pred výbežkom bez tela. Jeho vetvy pokračujú do mezentéria malého a priečneho hrubého čreva. Ryža. A, B.
2. Dolná pankreatoduodenálna artéria pancreaticoduodenalis inferior. Odchádza na úrovni horného okraja horizontálnej časti dvanástnika. Jeho vetvy ležia pred a za hlavou pankreasu. Ryža. A. 2a Predná vetva, ramus anterior. Anastomózy s prednou hornou pankreatoduodenálnou artériou. Ryža. IN.
3. Jejunálne tepny, aajejunales. Ide do jejuna v jej mezentériu. Ryža. A.
4. Ileálne tepny, aa ileales. Približujú sa k ileu medzi dvoma listami jeho mezentéria. Ryža. A.
5. Ileokolická artéria, a. ileokolica. V mezentériu tenkého čreva ide dole a doprava do iliocekálneho uhla. Ryža. A.
6. Vetva hrubého čreva, ramus colicus. Ide do vzostupného hrubého čreva. Anastomózy s pravou kolonickou tepnou. Ryža. A.
7. Predná céková artéria, a. caecalis (cecalis) anterior. V slepom čreve sa približuje k prednej ploche slepého čreva. Ryža. A.
8. Zadná artéria céka, a. caecalis (cecalis) posterior. Smeruje za terminálnym ileom k zadnej ploche céka. Ryža. A.
9. Artéria slepého čreva, a. appendicularis. Prechádza za ileum a leží pozdĺž voľného okraja mezentéria apendixu. Miesto vzniku tepny je nestabilné, môže byť dvojité. Ryža. A. 9a Ileálna vetva, ramus ile: alis. Ide do ilea a anastomózu s jednou z tepien tenkého čreva. Ryža. A.
10. Pravá artéria hrubého čreva, a. kolika dextra. Anastomózy so vzostupnou vetvou ileokolických a stredných artérií hrubého čreva. Ryža. A. 10a Artéria pravého ohybu hrubého čreva, aflexura dextra. Ryža. A.
11. Stredná artéria hrubého čreva, a. kolické médiá. Nachádza sa v mezentériu priečneho tračníka. Ryža. A. Pa Regionálna artéria hrubého čreva, a. marginalis coli[]. Anastomóza ľavej koliky a sigmoidných artérií. Ryža. B.
12. Dolná mezenterická artéria a tesenterica inferior. Odchádza z brušnej časti aorty na úrovni L3 - L4. Smeruje doľava a zásobuje ľavú tretinu priečneho hrubého čreva, zostupné, sigmoidné hrubé črevo, ako aj väčšinu konečníka. Ryža. B. 12a Ascendentná [intermezenterická] tepna, ascendeus. Anastomózy s ľavými a strednými artériami hrubého čreva. Ryža. A, B.
13. Ľavá artéria hrubého čreva, a. kolika sinistra. Retroperitoneálne ide do zostupného hrubého čreva. Ryža. B.
14. Sigmoidno-črevné tepny, aa. sigmoideae. Ide šikmo dole k stene sigmoidálneho hrubého čreva. Ryža. B.
15. Horná rektálna artéria, a. rectalis superior. Za konečníkom vstupuje do malej panvy, kde sa delí na pravú a ľavú vetvu, ktoré perforovaním svalovej vrstvy zásobujú črevnú sliznicu krvou až do análnych chlopní. Ryža. B.
16. Stredná nadobličková artéria a suprarenalis (adrenalis) media. Odchádza z brušnej časti aorty a zásobuje krvou nadobličku. Ryža. IN.
17. Renálna tepna, a. renalis. Začína od aorty na úrovni L 1 a rozdeľuje sa na niekoľko vetiev, ktoré idú do hilu obličky. Ryža. C, D. 17a Kapsulárne artérie, aaxapsulares (perirenales). Ryža. IN.
18. Dolná nadobličková tepna, a. suprarenalis inferior. Podieľa sa na prekrvení nadobličiek. Ryža. IN.
19. Predná vetva, ramus anterior. Prívod krvi do horného, ​​predného a dolného segmentu obličiek. Ryža. V, G.
20. Horný segment tepny, a. segment superioris. Šíri sa na zadný povrch obličky. Ryža. IN.
21. Artéria horného predného segmentu, a.segmenti anterioris superioris. Ryža. IN.
22. Tepna dolného predného segmentu, segmenti anterioris inferioris. Vetva do anteroinferiorného segmentu obličky. Ryža. IN.
23. Artéria dolného segmentu, a. segmenti inferioris. Rozširuje sa na zadný povrch orgánu. Ryža. IN.
24. Zadná vetva, ramus posterior. Smeruje k zadnému, najväčšiemu segmentu obličky. Ryža. V, G.
25. Artéria zadného segmentu, a. segmenti posterioris. Vetvy v zodpovedajúcom segmente obličiek. Ryža. G.
26. Ureterické vetvy, rami ureterici. Vetvy do močovodu. Ryža. IN.

Referenčné knihy, encyklopédie, vedecké práce, verejné knihy.

Viscerálne vetvy: horná mezenterická artéria

Horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior) je veľká cieva, ktorá zásobuje krvou väčšinu čriev a pankreasu. Miesto vzniku tepny sa mení v medziach XII hrudných - II bedrových stavcov. Vzdialenosť medzi otvormi kmeňa celiakie a hornou mezenterickou artériou sa pohybuje od 0,2 do 2 cm.

Tepna vychádza spod spodného okraja pankreasu dole a doprava a spolu s hornou mezenterickou žilou (vľavo od poslednej) leží na prednom povrchu vzostupnej časti dvanástnika. Zostupujúc pozdĺž koreňa mezentéria tenkého čreva smerom k ileocekálnemu uhlu, artéria vydáva početné jejunálne a ileo-intestinálne artérie, ktoré prechádzajú do voľného mezentéria. Dve pravé vetvy arteria mezenterica superior (iliococolic a right colic), smerujúce do pravého hrubého čreva, spolu s rovnomennými žilami, ležia retroperitoneálne, priamo pod peritoneálnou vrstvou spodnej časti pravého sínusu (medzi parietálnym peritoneum a Toldtova fascia). Pokiaľ ide o syntopiu rôznych častí kmeňa hornej mezenterickej tepny, delí sa na tri časti: I - pankreatická, II - pankreatická duodenálna, III - mezenterická.

Pankreatický úsek arteria mesenterica superior sa nachádza medzi crura bránice a smerom dopredu od brušnej aorty preráža prerenálnu fasciu a Treitzovu fasciu.

Pankreatikoduodenálna oblasť sa nachádza vo venóznom prstenci, tvorenom zhora slezinovou žilou, zdola ľavou renálnou žilou, vpravo hornou mezenterickou žilou a vľavo dolnou mezenterickou žilou v mieste, kde prúdi. do slezinnej žily. Takýto anatomický znak umiestnenia druhého úseku arteria mezenterica superior určuje príčinu artério-mezenterickej črevnej obštrukcie v dôsledku kompresie vzostupnej časti dvanástnika medzi aortou vzadu a mezenterickou artériou superior vpredu.

Mezenteriálna časť hornej mezenterickej tepny sa nachádza v mezenterii tenkého čreva.

Varianty arteria mezenterica superior sa kombinujú do štyroch skupín: I - vznik vetiev spoločných s arteria mesenterica superior z aorty a kmeňa celiakie (absencia kmeňa arteria mesenterica superior), II - zdvojenie kmeňa tepny mesenterica superior. arteria mesenterica superior, III - začiatok arteria mesenterica superior so spoločným kmeňom s celiakiou, IV - prítomnosť nadpočetných vetiev vybiehajúcich z arteria mesenterica superior (spoločná pečeňová, slezinná, gastroduodenálna, pravá gastroepiploická, pravá gastrická, priečny pankreas, ľavé hrubé črevo, horný rektál) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Viscerálne vetvy: stredné nadobličkové a renálne artérie

Stredná nadobličková tepna (a. supra-renalis midia) - malá párová cieva vybiehajúca z bočnej steny hornej aorty, mierne pod začiatkom hornej mezenterickej tepny. Ide smerom von, do nadobličiek, cez priečny bedrový pedikel bránice. Môže pochádzať z kmeňa celiakie alebo z bedrových tepien.

renálna artéria (a. renalis) - parná miestnosť, výkonná krátka tepna. Začína od bočnej steny aorty takmer v pravom uhle k nej na úrovni I-II driekové stavce. Vzdialenosť od začiatku hornej mezenterickej artérie sa pohybuje v rozmedzí 1-3 cm. Pravá renálna artéria je o niečo dlhšia ako ľavá, pretože aorta leží naľavo od strednej čiary. Smerom k obličke sa pravá renálna artéria nachádza za dolnou dutou žilou, prechádza chrbticou a na nej leží hrudný lymfatický kanál. Obe renálne tepny na ceste z aorty do hilu obličiek pretínajú vpredu mediálnu crura bránice. Za určitých podmienok môžu byť varianty vzťahu renálnych artérií so stredným štrbinou bránice príčinou rozvoja vazorenálnej hypertenzie (abnormálny vývoj mediálneho bránice, pri ktorej je renálna artéria za ňou) . Okrem

Okrem toho abnormálne umiestnenie kmeňa renálnej artérie pred dolnou dutou žilou môže viesť k prekrveniu dolných končatín. Z oboch renálnych artérií tenké dolné suprarenálne artérie odchádzajú nahor a ureterálne vetvy klesajú smerom nadol (obr. 26).

Ryža. 26. Vetvy renálnej artérie. 1 - stredná nadobličková tepna; 2 - dolná nadobličková tepna; 3 - renálna artéria; 4 - ureterálne vetvy; 5 - zadná vetva; 6 - predná vetva; 7 - tepna dolného segmentu; 8 - tepna dolného predného segmentu; 9 - tepna horného predného segmentu; 10 - tepna horného segmentu; 11 - kapsulárne tepny. Pomerne často (15-35% prípadov predložených rôznymi autormi) existujú ďalšie renálne artérie. Celú ich rozmanitosť možno rozdeliť do dvoch skupín: tepny vstupujúce do brány obličky (accessory hylus) a tepny prenikajúce do parenchýmu mimo brány, častejšie cez horný alebo dolný pól (ďalšie polárne alebo perforujúce). Tepny prvej skupiny takmer vždy odchádzajú z aorty a prebiehajú paralelne s hlavnou tepnou. Polárne (perforujúce) artérie môžu okrem aorty odchádzať aj z iných zdrojov (bežné, vonkajšie alebo vnútorné iliakálne, nadobličkové, bedrové) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte zhromaždiť obrázok:

horná mezenterická artéria

Slovník pojmov a pojmov o ľudskej anatómii. - M.: Vysoká škola. Borisevič V.G. Koveshnikov, O.Yu. Romensky. 1990

Pozrite sa, čo je „nadradená mezenterická artéria“ v iných slovníkoch:

horná mezenterická tepna - (a. mesenterica superior, PNA, BNA), pozri zoznam anat. termíny ... Veľký lekársky slovník

Horné mezenterické tepny (arteria mesenlerica superior), jej vetvy - Pohľad spredu. Priečny tračník a veľké omentum sú zvýšené. horná mezenterická artéria; horná mezenterická žila; toshe črevné tepny; arkády; slučky tenkého čreva; dodatok; slepé črevo; vzostupného hrubého čreva, ... ... Atlas ľudskej anatómie

Dolná mezenterická tepna (arteria mesenterica inferior) a jej vetvy - priečny tračník a veľké omentum sú zdvihnuté nahor. Slučky tenkého čreva sú otočené doprava. priečneho hrubého čreva; arteriálna anastomóza (riolanový oblúk); dolná mezenterická žila; dolná mezenterická artéria; brušnej aorty; správne ... ... Atlas ľudskej anatómie

Tepny hrudnej a brušnej dutiny - Hrudná aorta (aorta thoracica) sa nachádza v zadnom mediastíne priľahlom k chrbtici a je rozdelená na dva typy vetiev: splanchnickú a parietálnu. K viscerálnym vetvám patria: 1) bronchiálne vetvy (rr. bronchiales), ... ... Atlas anatómie človeka

Endokrinné žľazy (žľazy s vnútornou sekréciou) - Obr. 258. Postavenie žliaz s vnútornou sekréciou v ľudskom tele. Čelný pohľad. I hypofýza a epifýza; 2 prištítne telieska; 3 štítna žľaza; 4 nadobličky; 5 ostrovčekov pankreasu; 6 vaječník; 7 semenník. Obr. 258. Poloha žliaz s vnútornou sekréciou ... Atlas anatómie človeka

Tráviaci systém – zabezpečuje telu vstrebávanie, ktoré potrebuje ako zdroj energie, ako aj na obnovu buniek a rast živín. Tráviaci aparát človeka predstavuje tráviaca trubica, veľké tráviace žľazy ... ... Atlas anatómie človeka

ANATÓMIA ČLOVEKA je veda, ktorá študuje stavbu tela, jednotlivé orgány, tkanivá a ich vzťahy v tele. Všetky živé veci sa vyznačujú štyrmi vlastnosťami: rast, metabolizmus, podráždenosť a schopnosť reprodukovať sa. Súhrn týchto znakov ... ... Collierova encyklopédia

Tepny panvy a dolnej končatiny - Spoločná iliaca artéria (a. iliaca communis) (obr. 225, 227) je párová cieva vytvorená bifurkáciou (rozdelením) brušnej aorty. Na úrovni sakroiliakálneho kĺbu poskytuje každá bedrová artéria ... ... Atlas anatómie človeka

Aorta - (aorta) (obr. 201, 213, 215, 223) najväčšia arteriálna cieva v ľudskom tele, z ktorej odchádzajú všetky tepny tvoriace veľký kruh krvného obehu. Rozlišuje vzostupnú časť (pars ascendens aortae), oblúk aorty (arcus aortae) ... ... Atlas anatómie človeka

Používame cookies, aby sme vám poskytli čo najlepší zážitok z našej webovej stránky. Pokračovaním v používaní tejto stránky s tým súhlasíte. Dobre

1. Horná mezenterická artéria, mezenterická horná. Nepárová vetva brušnej aorty. Začína asi 1 cm pod trupom celiakie, najskôr leží za pankreasom, potom prechádza pred výbežkom bez tela. Jeho vetvy pokračujú do mezentéria malého a priečneho hrubého čreva. Ryža. A, B.

2. Dolná pankreatoduodenálna artéria pancreaticoduodenalis inferior. Odchádza na úrovni horného okraja horizontálnej časti dvanástnika. Jeho vetvy ležia pred a za hlavou pankreasu. Ryža. A. 2a Predná vetva, ramus anterior. Anastomózy s prednou hornou pankreatoduodenálnou artériou. Ryža. IN.

3. Jejunálne tepny, aajejunales. Ide do jejuna v jej mezentériu. Ryža. A.

4. Ileálne tepny, aa ileales. Približujú sa k ileu medzi dvoma listami jeho mezentéria. Ryža. A.

5. Ileokolická artéria, a. ileokolica. V mezentériu tenkého čreva ide dole a doprava do iliocekálneho uhla. Ryža. A.

6. Vetva hrubého čreva, ramus colicus. Ide do vzostupného hrubého čreva. Anastomózy s pravou kolonickou tepnou. Ryža. A.

7. Predná céková artéria, a. caecalis (cecalis) anterior. V slepom čreve sa približuje k prednej ploche slepého čreva. Ryža. A.

8. Zadná céková artéria, a. caecalis (cecalis) posterior. Smeruje za terminálnym ileom k zadnej ploche céka. Ryža. A.

9. Tepna slepého čreva, a. appendicularis. Prechádza za ileum a leží pozdĺž voľného okraja mezentéria apendixu. Miesto vzniku tepny je nestabilné, môže byť dvojité. Ryža. A. 9a Ileálna vetva, ramus ile: alis. Ide do ilea a anastomózu s jednou z tepien tenkého čreva. Ryža. A.

10. Pravá artéria hrubého čreva, a. kolika dextra. Anastomózy so vzostupnou vetvou ileokolických a stredných artérií hrubého čreva. Ryža. A. 10a Artéria pravého ohybu hrubého čreva, aflexura dextra. Ryža. A.

11. Stredná tračníková tepna, a. kolické médiá. Nachádza sa v mezentériu priečneho tračníka. Ryža. A. Pa Regionálna artéria hrubého čreva, a. marginalis coli[]. Anastomóza ľavej koliky a sigmoidných artérií. Ryža. B.

12. Dolná mezenterická artéria a tesenterica inferior. Odchádza z brušnej časti aorty na úrovni L3 - L4. Smeruje doľava a zásobuje ľavú tretinu priečneho hrubého čreva, zostupné, sigmoidné hrubé črevo, ako aj väčšinu konečníka. Ryža. B. 12a Ascendentná [intermezenterická] tepna, ascendeus. Anastomózy s ľavými a strednými artériami hrubého čreva. Ryža. A, B.

13. Ľavá kolonická tepna, a. kolika sinistra. Retroperitoneálne ide do zostupného hrubého čreva. Ryža. B.

14. Sigmoidno-črevné artérie, aa. sigmoideae. Ide šikmo dole k stene sigmoidálneho hrubého čreva. Ryža. B.

15. Horná rektálna artéria, a. rectalis superior. Za konečníkom vstupuje do malej panvy, kde sa delí na pravú a ľavú vetvu, ktoré perforovaním svalovej vrstvy zásobujú črevnú sliznicu krvou až do análnych chlopní. Ryža. B.

16. Stredná nadobličková artéria a suprarenalis (adrenalis) media. Odchádza z brušnej časti aorty a zásobuje krvou nadobličku. Ryža. IN.

17. Renálna tepna, a. renalis. Začína od aorty na úrovni L 1 a rozdeľuje sa na niekoľko vetiev, ktoré idú do hilu obličky. Ryža. C, D. 17a Kapsulárne artérie, aaxapsulares (perirenales). Ryža. IN.

18. Dolná nadobličková tepna, a. suprarenalis inferior. Podieľa sa na prekrvení nadobličiek. Ryža. IN.

19. Predná vetva, ramus anterior. Prívod krvi do horného, ​​predného a dolného segmentu obličiek. Ryža. V, G.

20. Artéria horného segmentu, a. segment superioris. Šíri sa na zadný povrch obličky. Ryža. IN.

21. Tepna horného predného segmentu, a. segmenti anterioris superioris. Ryža. IN.

22. Tepna dolného predného segmentu, a segmenti anterioris inferioris. Vetva do anteroinferiorného segmentu obličky. Ryža. IN.

23. Artéria dolného segmentu, a. segmenti inferioris. Rozširuje sa na zadný povrch orgánu. Ryža. IN.

Brušná aorta vydáva splanchnické, parietálne a terminálne vetvy.

Vnútorné vetvy brušnej aorty

1. Celiakálny kmeň (truncus celiacus) s priemerom 9 mm, dĺžkou 0,5 - 2 cm, odstupuje ventrálne z aorty na úrovni XII hrudného stavca (obr. 402). Pod základňou kmeňa celiakie je horný okraj tela pankreasu a po jeho stranách je celiakálny nervový plexus. Za parietálnym peritoneom sa kmeň celiakie delí na 3 tepny: ľavú žalúdočnú, spoločnú pečeňovú a slezinnú.

402. Rozvetvenie kmeňa celiakie.
1 - truncus celiacus; 2-a. sinistra žalúdka; 3-a. lienalis; 4-a. gastroepiploica sinistra; 5-a. gastroepiploica dextra; 6-a. gastroduodenalis; 7-v. portae; 8-a. hepatica communis; 9 - ductus choledochus; 10 - ductus cysticus; 11-a. cystica.

a) Ľavá žalúdočná tepna (a. gastrica sinistra) spočiatku prechádza za parietálnym pobrušnicou vo vzdialenosti 2 - 3 cm, smeruje hore a doľava k sútoku pažeráka do žalúdka, kde preniká do tl. menšie omentum a otočením o 180° klesá pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka smerom k pravej žalúdočnej tepne. Vetvy odchádzajú z ľavej žalúdočnej tepny k prednej a zadnej stene tela a srdcovej časti pažeráka, pričom anastomujú s tepnami pažeráka, pravou žalúdočnou tepnou a krátkymi tepnami žalúdka. Niekedy ľavá žalúdočná artéria pochádza z aorty v spoločnom kmeni s dolnou bránicovou artériou.
b) Spoločná pečeňová artéria (a. hepatica communis) ide vpravo od kmeňa celiakie, nachádza sa za pylorickou časťou žalúdka a je s ňou rovnobežná. Má dĺžku do 5 cm.Na začiatku dvanástnika sa spoločná pečeňová tepna delí na gastroduodenálnu tepnu (a. gastroduodenalis) a vlastnú pečeňovú tepnu (a. hepatica propria). Z posledného pochádza pravá žalúdočná tepna (a. gastrica dextra). Vlastná pečeňová artéria je umiestnená mediálne od spoločného žlčovodu a delí sa na pravú a ľavú vetvu v hilu pečene. Cystická artéria (a. cystica) odstupuje z pravej vetvy do žlčníka. A. gastroduodenalis, prenikajúca medzi pylorickú časť žalúdka a hlavu pankreasu, je rozdelená na dve tepny: hornú pankreaticko-duodenálnu (a. pancreaticoduodenal superior) a pravú gastroepiploicu (a. gastroepiploica dextra). Ten prechádza v omente pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka a anastomózuje s ľavou gastroepiploickou artériou. A. gastrica dextra sa nachádza na menšom zakrivení žalúdka a anastomózuje s ľavou žalúdočnou tepnou.
c) Slezinná tepna (a. lienalis) prechádza za žalúdkom po hornom okraji pankreasu, dosahuje bránu sleziny, kde je rozdelená na 3-6 vetiev. Z nej odchádzajú: vetvy do pankreasu (rr. pancreatici), krátke žalúdočné tepny (aa. gastricae breves) do fornixu žalúdka, ľavá gastroepiploická tepna (a. gastroepiploica sinistra) do väčšieho zakrivenia žalúdka. Posledne menovaný anastomózuje pravou gastroepiploickou artériou, ktorá je vetvou a. gastroduodenalis (obr. 403).

403. Schéma rozvetvenia kmeňa celiakie.

1-tr. celiacus;
2-a. sinistra žalúdka;
3-a. lienalis;
4-a. gastroepiploica sinistra;
5-a. gastroepiploica dextra;
6-a. mezenterica superior;
7-a. gastrica dextra;
8-a. pancreaticoduodenalis inferior;
9-a. pancreaticoduodenalis superior;
10-a. gastroduodenalis;
11-a. cystica;
12-a. hepatica propria;
13-a. hepatica communis.

2. Horná mezenterická artéria (a. mesenterica superior) je nepárová, odstupuje od prednej plochy aorty na úrovni XII hrudného alebo I bedrového stavca. Má priemer 10 mm. Počiatočná časť tepny sa nachádza za hlavou pankreasu. Druhá časť tepny je obklopená žilami: nad - slezinou, pod - ľavou obličkou, vľavo - dolnou mezenterickou, pravou - hornou mezenterickou. Tepna a žily sa nachádzajú medzi pankreasom a vzostupnou časťou dvanástnika. Na jeho spodnom okraji na úrovni II bedrového stavca vstupuje tepna do koreňa mezentéria tenkého čreva (obr. 404).

404. Horná mezenterická artéria.
1 - omentum majus; 2 - anastomóza medzi a. colic media a a. colica sinistra: 3 - a. colica sinistra; 4-a. mezenterica superior; 5 - a.a. jejunales; 6 - a.a. appendiculares: 7 - aa. ilei; 8-a. ileokolica; 9-a. colica dextra; 10-a. kolické médiá.

Horná mezenterická artéria vydáva tieto vetvy: dolná pankreaticko-dvanástniková artéria (a. pancreaticoduodenalis inferior), ktorá anastomózuje s hornou artériou rovnakého mena; ich plexusy a siete (obr. 405), iliokolická artéria (a. iliocolica) - do slepého čreva; dáva vetvu apendixu (a. appendicularis), ktorý sa nachádza v mezentériu procesu. Z hornej mezenterickej artérie do vzostupného hrubého čreva odchádza pravá artéria hrubého čreva (a. colica dextra), stredná artéria hrubého čreva (a. colica media), ktorá prechádza v hrúbke mezokolónu. Tieto tepny v mezentériu hrubého čreva sa navzájom anastomujú.

405. Sieť krvných kapilár v sliznici tenkého čreva.

3. Dolná mezenterická tepna (a. mesenterica inferior) nepárová, podobne ako predchádzajúca, začína od prednej steny brušnej aorty na úrovni III bedrového stavca. Hlavný kmeň tepny a jej vetvy sú umiestnené za parietálnym listom pobrušnice a dodávajú krv do zostupnej, sigmatickej a konečníka. Tepna sa delí na tieto 3 veľké tepny: ľavé hrubé črevo (a. colica sinistra) - do zostupného hrubého čreva, sigmoidné artérie (aa. sigmoideae) - do sigmoidného hrubého čreva, horná časť konečníka (a. rectalis superior) - do konečníka (obr. 406).

406. Dolná mezenterická tepna.
1-a. mezenterica inferior; 2 - aorta abdominálna; 3 - a.a. sigmoideae; 4 - a.a. rectales superiores; 5-a. iliaca communis dextra; 6 - mezentérium; 7-a. kolické médiá; 8-a. kolika sinistra.

Všetky tepny vedúce do hrubého čreva sa navzájom anastomujú. Obzvlášť dôležitá je anastomóza medzi strednou a ľavou artériou hrubého čreva, pretože predstavujú vetvy rôznych arteriálnych zdrojov.

4. Stredná nadobličková tepna (a. suprarenalis media) parná miestnosť, odbočuje z laterálnej plochy aorty na úrovni dolného okraja 1. bedrového stavca, niekedy z kmeňa celiakie alebo z bedrových tepien. Pri bráne nadobličky je rozdelená na 5-6 vetiev. V kapsule nadobličiek sa anastomujú s vetvami horných a dolných nadobličkových artérií.

5. Renálna artéria (a. renalis) parná miestnosť, 7-8 mm v priemere. Pravá renálna artéria je o 0,5 - 0,8 cm dlhšia ako ľavá. V sínuse obličiek sa tepna rozdeľuje na 4-5 segmentových tepien, ktoré tvoria interlobárne tepny. Na hranici kortikálnej substancie sú navzájom spojené oblúkovitými tepnami. Z oblúkových tepien začínajú interlobulárne tepny, ktoré sa nachádzajú v kortikálnej látke. Z interlobulárnych artérií vychádzajú aferentné arterioly (vas efferens), ktoré prechádzajú do cievnych glomerulov. Z glomerulu obličky vzniká eferentná arteriola (vas efferens), ktorá sa rozpadá na kapiláry. Kapiláry obklopujú nefrón obličky. Pri bránach obličky odstupuje dolná nadobličková tepna (a. suprarenalis inferior) z obličkovej tepny, ktorá zásobuje krvou nadobličku a tukové puzdro obličky.

6. Testikulárna (ovariálna) tepna (a. testicularis s. a. ovarica) para, odbočuje z aorty na úrovni II bedrového stavca za koreňom mezentéria tenkého čreva. Z neho v hornej časti odchádzajú vetvy na prekrvenie tukovej membrány obličiek, močovodu. Dodáva krv do zodpovedajúcich pohlavných žliaz.

Arteriogramy obličkových ciev. Kontrastná látka sa vstrekuje cez katéter do aorty alebo priamo do renálnej artérie. Takéto obrázky sa spravidla vykonávajú s podozrením na sklerózu, zúženie alebo anomáliu obličiek (obr. 407).

407. Selektívny arteriogram pravej obličky. 1 - katéter; 2 - pravá renálna artéria; 3 - intrarenálne arteriálne vetvy.

9738 0

Liečba akútnych porúch mezenterického obehu v prevažnej väčšine prípadov zahŕňa urgentný chirurgický zákrok, ktorý by sa mal vykonať hneď po stanovení diagnózy alebo dôvodnom podozrení na toto ochorenie. Iba aktívna chirurgická taktika dáva skutočné šance na záchranu životov pacientov. Konzervatívne metódy liečby by sa mali používať v kombinácii s chirurgickými, ktoré ich dopĺňajú, ale v žiadnom prípade ich nenahrádzajú. Terapeutické a resuscitačné opatrenia prijaté v situáciách, kedy je možný rozvoj neokluzívnych porúch mezenterického prekrvenia, sú účinné len do objavenia sa klinických príznakov z brušných orgánov a možno ich považovať len za preventívne opatrenia.

Chirurgická intervencia by mala vyriešiť tieto úlohy:
1) obnovenie mezenterického prietoku krvi;
2) odstránenie neživotaschopných častí čreva;
3) bojovať proti peritonitíde.

Povaha a rozsah chirurgického zákroku v každom prípade je určený množstvom faktorov: mechanizmom porúch mezenterickej cirkulácie, štádiom ochorenia, lokalizáciou a rozsahom postihnutých oblastí čreva, celkovým stavom pacienta, chirurgické vybavenie a skúsenosti chirurga. Všetky typy operácií sú redukované na tri prístupy:
1) cievne zásahy;
2) resekcia čreva;
3) kombinácie týchto metód.

Je zrejmé, že najvhodnejšie sú cievne operácie. Väčšinou hovoríme o zásahu na artérii mezenterica superior. Obnovenie prietoku krvi mezenterickými tepnami počas prvých 6 hodín po oklúzii zvyčajne vedie k prevencii črevnej gangrény a obnoveniu jej funkcií. Avšak aj pri neskoršom prijatí pacienta, keď sa vyskytnú nezvratné zmeny vo viac či menej rozšírenom úseku čreva, môže byť okrem jeho odstránenia potrebná operácia mezenterických ciev na obnovenie prietoku krvi v jeho nehybnom stave. životaschopné úseky. Preto je vo väčšine prípadov nutné kombinovať cievne operácie a resekčné zákroky.

Hlavné fázy chirurgickej intervencie zahŕňajú:

• chirurgický prístup;
• revízia čreva a posúdenie jeho životaschopnosti;
• revízia hlavných mezenterických ciev;
• obnovenie mezenterického prietoku krvi;
• resekcia čreva podľa indikácií;
• rozhodnutie o načasovaní anastomózy; sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

Chirurgický prístup by mala poskytnúť možnosť revízie celého čreva, hlavných ciev mezentéria, sanitácie všetkých častí brušnej dutiny. Ako optimálna sa javí široká stredná laparotómia.

Revízia čreva nevyhnutne predchádza aktívnym chirurgickým zákrokom. Následné kroky chirurga závisia od správneho určenia povahy, lokalizácie, prevalencie a závažnosti črevného poškodenia. Detekcia totálnej gangrény tenkého čreva nás núti obmedziť sa na skúšobnú laparotómiu, keďže transplantácia čreva, jedna z najťažších operácií modernej medicíny, napriek pokroku, ktorý sa dosiahol v posledných rokoch, ešte nepatrí medzi urgentné operácie.

Hodnotenie životaschopnosti čriev je založená na známych klinických kritériách: farba črevnej steny, stanovenie peristaltiky a pulzácia mezenterických artérií. Takéto hodnotenie v prípadoch zjavnej nekrózy je celkom jednoduché. Určenie životaschopnosti ischemického čreva je oveľa ťažšie. Pre porušenie mezenterického obehu je charakteristická "mozaika" ischemických porúch: susedné časti čreva môžu byť v rôznych podmienkach krvného obehu. Preto po vaskulárnom štádiu chirurgickej intervencie je potrebné opakované dôkladné vyšetrenie čreva. V niektorých prípadoch je vhodné vykonať ho pri relaparotómii deň po prvej operácii.

Revízia hlavných mezenterických ciev- najdôležitejšia etapa chirurgickej intervencie. Revízia tepien sa začína vyšetrením a palpáciou ciev v blízkosti čreva. Normálne je pulzácia jasne viditeľná vizuálne. Ak je mezenterický prietok krvi narušený, pulzácia pozdĺž okraja čreva zmizne alebo zoslabne. Jeho odhaleniu bráni aj vznikajúci edém mezentéria a črevnej steny. Je vhodné určiť pulzáciu pozdĺž mezenterického okraja uchopením čreva palcom, ukazovákom a prostredníkom oboch rúk.

Pulzáciu kmeňa arteria mesenterica superior možno určiť pomocou dvoch rôznych techník (obr. 50-2).

Ryža. 50-2. Metódy na stanovenie pulzácie hornej mezenterickej artérie.

najprv je nasledovný: pod mezentériom tenkého čreva je palec pravej ruky, cítiaci pulzáciu aorty, posunutý čo najvyššie do miesta vzniku hornej mezenterickej tepny. Súčasne je koreň mezentéria tenkého čreva uchopený zhora ukazovákom bezprostredne vpravo od duodenálno-chudého ohybu.

Po druhé príjem - pravá ruka je privedená pod prvú slučku jejuna a jeho mezentéria (s palcom umiestneným nad črevom) a mierne stiahnutá. Prstami ľavej ruky sa v mezentériu nachádza šnúra, v ktorej sa palpuje horná mezenterická tepna. Pozdĺž jeho kmeňa s nemastným mezentériom možno niekedy nahmatať embóliu. Nepriame príznaky trombózy sú výrazná ateroskleróza aorty a prítomnosť plaku v oblasti ústia tepny. Pohybom tenkého čreva a jeho mezentéria doprava je možné určiť pulzáciu aorty a dolnej mezenterickej tepny.

V pochybných prípadoch (s mezenterickým edémom, systémovou hypotenziou, ťažkou obezitou) sa odporúča izolovať kmene mezenterických artérií a revidovať ich. To je tiež potrebné na vykonanie zásahu na nich, zameraného na obnovenie krvného obehu v črevách.

Odhalenie hornej mezenterickej tepny možno urobiť z dvoch prístupov: predného a zadného (obr. 50-3).

Ryža. 50-3. Expozícia hornej mezenterickej artérie: (1 - horná mezenterická artéria; 2 - stredná kolická artéria; 3 - iliokolická artéria; 4 - aorta; 5 - dolná dutá žila; 6 - ľavá renálna žila; 7 - dolná mezenterická artéria): a - predný prístup; b - zadný prístup.

Predný prístup jednoduchšie a zvyčajne sa používa pri embólii. Za týmto účelom sa do rany zavedie priečny tračník a vytiahne sa jeho mezenterium. Mezentérium tenkého čreva sa narovná, slučky čriev sa posúvajú doľava a smerom nadol. Natiahnutý je aj počiatočný úsek mezentéria jejuna. Zadný list parietálneho pobrušnice sa pozdĺžne odreže od Treitzovho väzu pozdĺž línie, ktorá ho spája s ileocekálnym uhlom. Pri tukovej mezentérii alebo jej edémoch môžete použiť strednú tepnu hrubého čreva ako vodidlo, odkryť ju smerom k ústam a postupne sa pohybovať smerom k hlavnému arteriálnemu kmeňu. Veľké vetvy hornej mezenterickej žily, ležiace nad kmeňom tepny, sú mobilizované, posunuté, ale v žiadnom prípade sa nekrížia. Trup a vetvy arteria mesenterica superior sú odkryté na 6–8 cm, predný prístup zvyčajne neodkryje prvé 2–3 cm trupu a jeho ústie, ktoré sú pokryté pomerne hustým vláknitým tkanivom. Horná mezenterická žila je obnažená podobným spôsobom.

Pre zadný prístup(doľava vo vzťahu ku koreňu mezentéria tenkého čreva), črevné kľučky sa posúvajú doprava a dole. Treitzovo väzivo sa natiahne a rozreže a zmobilizuje sa duodeno-jejunálny ohyb. Potom sa vypreparuje parietálny peritoneum nad aortou tak, že sa získa pravo zakrivený rez. Je lepšie rozobrať tkanivá zospodu: odkryje sa aorta, potom ľavá obličková žila, ktorá sa mobilizuje a stiahne smerom nadol. Nad žilou je odkryté ústie hornej mezenterickej tepny. Tento prístup je vhodné použiť pri trombóze, keďže aterosklerotický plát sa častejšie nachádza v oblasti ústia tepny. Na vykonanie prípadnej cievnej rekonštrukcie je potrebné prideliť úsek aorty nad a pod ústím.

Na účely zvýraznenia dolná mezenterická artéria predĺžiť pozdĺžny rez pobrušnice smerom nadol pozdĺž aorty. Kmeň tepny sa nachádza pozdĺž jej ľavého bočného obrysu.

Obnovenie mezenterického prietoku krvi produkované rôznymi spôsobmi, v závislosti od povahy cievnej oklúzie. Embolektómia z arteria mezenterica superior sa zvyčajne vykonáva z predného prístupu (obr. 50-4).

Ryža. 50-4. Schéma nepriamej embolektómie z hornej mezenterickej tepny: a, b - štádiá operácie; 1 - stredná koliková artéria.

Transverzálna arteriotómia sa vykonáva 5-7 mm nad ústím strednej koliky, aby bolo možné vykonať revíziu jej katétra spolu s iliakálnou kolikou a aspoň jednou z črevných vetiev. Embolektómia sa vykonáva pomocou Fogartyho balónikového katétra. Arteriotómia je šitá samostatnými syntetickými stehmi na atraumatickej ihle. Aby sa zabránilo angiospazmu, vykoná sa novokainová blokáda mezenterického koreňa. Účinné obnovenie prietoku krvi sa posudzuje podľa objavenia sa pulzácie trupu a vetiev hornej mezenterickej artérie, obnovenia ružovej farby čreva a peristaltiky.

Cievne operácie pre arteriálnu trombózu sú technicky náročnejšie, musia sa vykonávať v neznámom stave distálneho mezenterického riečiska a majú horšie výsledky. Vzhľadom na prevládajúcu lokalizáciu trombózy v I segmente kmeňa arteria mezenterica superior je indikovaný zadný prístup do cievy.

V závislosti od klinickej situácie vykonajte trombínová tymektómia nasleduje prišitie autovenóznej alebo syntetickej náplasti (obr. 50-5), bypass, reimplantácia tepny do aorty, protéza a. mezenterica superior.

Ryža. 50-5. Schéma trombínovej tymektómie z hornej mezenterickej artérie.

Z technického hľadiska je trombinthymektómia najjednoduchšia. Aby sa predišlo retrombóze, je vhodné vykonať pozdĺžny rez tepny dlhší ako je plocha odstránenej intimy a distálny okraj intimy olemovať stehmi v tvare U.

Shuntové operácie sú sľubné, keď je kmeň hornej mezenterickej artérie anastomózovaný so slezinnou artériou, pravou bedrovou artériou alebo aortou. Retrombóza po týchto zásahoch sa vyskytuje menej často. Protetika hornej mezenterickej tepny je indikovaná pre jej významnú trombózu. Protéza môže byť zošitá po resekcii artérie v prvom segmente, medzi aortou a distálnym koncom artérie, a tiež pripojiť mezenterické lôžko k pravej bedrovej artérii.

Trombektómia z hornej mezenterickej žily primárne zamerané na prevenciu trombózy portálnej žily. Kmeň hornej mezenterickej žily sa obnaží pod mezentériom priečneho tračníka, vykoná sa priečna flebotómia a pomocou Fogartyho katétra sa odstránia trombotické hmoty. S ostrým edémom mezentéria, keď je ťažké odkryť kmeň hornej mezenterickej žily, môže byť trombektómia vykonaná cez vetvu hrubého čreva.

Resekcia čreva pri poruchách mezenterickej cirkulácie možno použiť ako samostatný zákrok, alebo v kombinácii s cievnymi operáciami. Ako nezávislá prevádzka pri trombóze a embólii je indikovaná resekcia distálne vetvy horné alebo dolné mezenterické tepny, obmedzené na dĺžku venózna trombóza, dekompenzované neokluzívne poruchy prietok krvi. V týchto prípadoch je rozsah črevnej lézie spravidla malý, preto po resekcii zvyčajne nedochádza k poruchám trávenia.

Zároveň je intestinálna resekcia pri uzáveroch I segmentu a. mezenterica superior ako samostatná operácia neperspektívna a ak ešte nedošlo k totálnej nekróze v súlade s úrovňou uzáveru, treba ju vždy kombinovať s cievna operácia.

Pravidlá vykonávania resekcie čreva sa líšia v závislosti od toho, či sa vykonáva ako nezávislá operácia alebo v spojení so zásahom na cievach. V prípade oklúzie vetiev mezenterických artérií, keď sa na nich nevykonáva žiadny zásah, je potrebné odchýliť sa od viditeľných hraníc neživotaschopného úseku čreva o 20-25 cm v každom smere, berúc do úvahy presah dynamika nekrotických zmien vo vnútorných vrstvách čreva. Pri prechode cez mezentériu je potrebné dbať na to, aby v súlade s úrovňou resekcie v nej neboli trombózne cievy a skrížené cievy dobre krvácali. Ak sa resekcia vykonáva spolu s vaskulárnou operáciou, potom sa po obnovení krvného obehu odstránia iba oblasti zjavne neživotaschopného čreva, hranica resekcie môže prechádzať bližšie k nekrotickým tkanivám. V takejto situácii je obzvlášť opodstatnená taktika oneskorenej anastomózy počas relaparotómie.

Prevaha vysokého uzáveru a neskoré termíny operačných výkonov pri akútnych poruchách mezenterického obehu pomerne často rozhodujú o výkone subtotálnych resekcií tenkého čreva. Vzhľadom na široký rozsah dĺžky tenkého čreva nie je z hľadiska prognózy rozhodujúca samotná dĺžka odstráneného segmentu. Oveľa dôležitejšia je veľkosť zvyšného čreva. Kritická hodnota u väčšiny pôvodne relatívne zdravých pacientov je asi 1 m tenkého čreva.

Pri vykonávaní resekcie pre infarkt je potrebné dodržiavať niektoré technické pravidlá. Spolu s črevom postihnutým srdcovým infarktom je potrebné odstrániť aj zmenené mezentérium s trombóznymi cievami, takže je prekrížené nie po okraji čreva, ale výrazne od neho ustupujúce. Pri trombóze vetiev hornej mezenterickej artérie alebo žily sa po disekcii peritoneálnej vrstvy 5-6 cm od okraja čreva cievy izolujú, prekrížia a podviažu. Pri rozsiahlych resekciách s priesečníkom kmeňa hornej mezenterickej tepny alebo žily sa vykonáva klinovitá resekcia mezentéria. Kmeň hornej mezenterickej tepny je prekrížený tak, aby nezostal veľký „slepý“ pahýľ vedľa odchádzajúcej pulzujúcej vetvy.

Po resekcii v medziach spoľahlivo životaschopných tkanív sa vykonáva end-to-end anastomóza podľa jednej zo všeobecne uznávaných metód. Ak je medzi koncami resekovaného čreva výrazný nesúlad, vytvorí sa anastomóza zo strany na stranu.

Najvhodnejším riešením sa často stáva oneskorená anastomóza. Dôvodom takejto taktiky sú pochybnosti o presnom určení životaschopnosti čreva a mimoriadne ťažký stav pacienta počas operácie. V takejto situácii je operácia ukončená zošitím pahýľov resekovaného čreva a aktívnou nazointestinálnou drenážou addukčného úseku tenkého čreva. Po stabilizácii stavu pacienta na pozadí prebiehajúcej intenzívnej terapie (zvyčajne za deň), pri relaparotómii, sa napokon zhodnotí životaschopnosť čreva v resekčnej zóne, v prípade potreby sa vykoná resekcia a až potom sa interintestinálna anastomóza aplikovaný.

Pri zistení známok neživotaschopnosti céka a vzostupného hrubého čreva je potrebné vykonať pravostrannú hemikolektómiu spolu s resekciou tenkého čreva. V tomto prípade je operácia ukončená ileotransversostómiou.

Nekrotické zmeny v ľavej polovici hrubého čreva vyžadujú resekciu sigmoidálneho hrubého čreva (s trombózou vetiev dolnej mezenterickej tepny alebo neokluzívnou poruchou mezenterického prekrvenia) alebo ľavostrannú hemikolektómiu (s oklúziou kmeňa mezenterickej tepny). dolná mezenterická artéria). Vzhľadom na vážny stav pacientov a vysoké riziko zlyhania primárnej anastomózy hrubého čreva by mala byť operácia spravidla ukončená kolostómiou.

Pri zistení črevnej gangrény je vhodné pri chirurgickom zákroku použiť nasledujúci postup. Najprv sa vykoná resekcia jasne nekrotických črevných slučiek s klinovitou excíziou mezentéria, pričom zostávajú oblasti s pochybnou životaschopnosťou. V tomto prípade sa operácia mezenteriálnych tepien oneskorí o 15-20 minút, ale oneskorenie je kompenzované lepšími podmienkami pre ďalšiu operáciu, pretože opuchnuté neživotaschopné črevné kľučky sťažujú zásah na mezenterických cievach. Okrem toho takýto operačný postup zabraňuje prudkému nárastu endotoxikózy po obnovení prietoku krvi cievami mezentéria, jeho prípadnému flegmóne a do určitej miery zastavuje infekciu brušnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu pobrušnice. Pahýľ resekovaného čreva sa zošije prístrojom typu UKL a umiestni sa do brušnej dutiny. Potom sa na cievach vykoná zásah. Po odstránení arteriálnej oklúzie možno definitívne posúdiť životaschopnosť zostávajúcich črevných kľučiek, rozhodnúť o otázke potreby dodatočnej resekcie čreva a možnosti anastomózy.

Zákrok na čreve je vhodné doplniť nazointestinálnou intubáciou, ktorá je potrebná na boj proti pooperačným parézam a endotoxikóze. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri iných formách sekundárnej peritonitídy.

V pooperačnom období intenzívna starostlivosť zahŕňa opatrenia zamerané na zlepšenie systémovej a tkanivovej cirkulácie, čo je dôležité najmä pre stav črevného mikrocirkulačného lôžka, udržiavanie primeranej výmeny plynov a okysličenia, nápravu metabolických porúch, boj proti toxémii a bakteriémii. Treba mať na pamäti, že resekcia neživotaschopného čreva neodstraňuje ťažké systémové poruchy, ktoré sa môžu v bezprostrednom pooperačnom období dokonca zhoršiť.

Nízka odolnosť pacientov predisponuje k rozvoju celkových chirurgických komplikácií (abdominálna chirurgická sepsa, pneumónia, pľúcna embólia). Týmto komplikáciám sa dá predísť komplexnou intenzívnou terapiou. Zároveň budú zbytočné akékoľvek konzervatívne opatrenia v prípade recidívy alebo progresie cievneho uzáveru. Hlavné diagnostické úsilie v pooperačnom období by malo byť zamerané na identifikáciu prebiehajúcej črevnej gangrény a peritonitídy.

U pacientov s prebiehajúca gangréna čreva všimnite si pretrvávajúcu leukocytózu a výrazný bodavý posun s tendenciou k zvýšeniu, ESR sa zvyšuje. Rozvoj hyperbilirubinémie a progresívna akumulácia dusíkatých trosiek v krvi sú charakteristické znaky pokračujúcej črevnej gangrény, ktoré poukazujú na hlbokú toxickú léziu parenchýmu pečene a obličiek. Močenie sa progresívne znižuje až do anúrie, napriek veľkému množstvu podávanej tekutiny a významným dávkam diuretík. Analýza moču odhaľuje vývoj toxickej nefrózy, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou a zvyšujúcou sa proteinúriou, cylindúriou a mikrohematúriou. Dôvodné podozrenia na prebiehajúcu gangrénu čreva slúžia ako indikácia na núdzovú relaparotómiu.

Včasná cielená (programovaná) relaparotómia vykonávané za účelom kontroly stavu brušnej dutiny alebo zavedenia oneskorenej anastomózy. Potreba opakovanej revízie brušnej dutiny vzniká vtedy, keď po revaskularizácii pretrvávajú známky pochybnej životaschopnosti čreva (edém, cyanóza čreva, oslabená peristaltika a pulzácia tepien pozdĺž mezenterického okraja) v celom čreve (najmä tenké črevo) alebo na jeho zostávajúcu tenkú časť po rozsiahlej resekcii.

Známky pochybnej životaschopnosti zvyčajne vymiznú v priebehu 12-24 hodín alebo sa vyvinie zjavná gangréna čreva av operabilných prípadoch sa počas programovanej relaparotómie môžu odstrániť obmedzené oblasti postihnutého čreva bez čakania na rozvoj rozsiahlej peritonitídy a intoxikácie. Čas na relaparotómiu je 24 až 48 hodín po počiatočnej operácii. Opakovaný zásah do určitej miery zhoršuje stav pacienta. Zároveň ide o efektívny spôsob, ako zachrániť významnú časť pacientov s poruchami mezenterického prekrvenia.

B.C. Saveliev, V.V. Andrijaškin