Prednáška na tému: „Vymazanie tepien“. Chirurgická klinika

Oklúzia alebo stenóza ciev dolných končatín sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku aterosklerózy artérií, tromboangiitis obliterans (endarteritída), aortoarteriídy a fibromuskulárnej dysplázie. Tieto ochorenia sú hlavnou príčinou periférnej arteriálnej insuficiencie.

Zúženie a obliterácia tepien spôsobuje prudké oslabenie prietoku krvi, zhoršuje krvný obeh v mikrovaskulatúre, znižuje prísun kyslíka do tkanív, spôsobuje tkanivovú hypoxiu a narušenie metabolizmu tkanív. Ten sa zhoršuje v dôsledku otvorenia arteriolo-venulárnych anastomóz. Zníženie napätia kyslíka v tkanivách vedie k akumulácii nedostatočne oxidovaných metabolických produktov a metabolickej acidóze. Za týchto podmienok sa zvyšujú adhezívne a agregačné vlastnosti krvných doštičiek a znižujú sa dezagregačné vlastnosti krvných doštičiek, zvyšuje sa agregácia erytrocytov a zvyšuje sa viskozita krvi, čo nevyhnutne vedie k hyperkoagulácii a tvorbe krvných zrazenín. Krvné zrazeniny blokujú mikrovaskulatúru a zhoršujú stupeň ischémie postihnutého orgánu. Na tomto pozadí sa vyvíja diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Aktivácia makrofágov, neutrofilných leukocytov, lymfocytov a endotelových buniek v ischemických podmienkach je sprevádzaná uvoľňovaním prozápalových cytokínov (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), ktoré hrajú dôležitú úlohu v regulácii mikrocirkulácie obeh, zvýšenie priepustnosti kapilár a trombóza ciev, poškodenie tkaniva (nekróza) reaktívnymi kyslíkovými radikálmi. V tkanivách sa zvyšuje obsah histamínu, serotonínu a prostaglandínov, ktoré pôsobia membránovo toxicky. Chronická hypoxia vedie k rozpadu lyzozómov a uvoľneniu hydroláz, ktoré lyzujú bunky a tkanivá. Telo je senzibilizované produktmi rozkladu bielkovín. Vyskytujú sa patologické autoimunitné procesy, ktoré zhoršujú poruchy mikrocirkulácie a zvyšujú lokálnu hypoxiu a nekrózu tkaniva.

Klinický obraz a diagnóza. V závislosti od stupňa nedostatočnosti arteriálneho krvného zásobenia postihnutej končatiny sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia (podľa klasifikácie Fontaine-Pokrovsky).

I. etapa - funkčná kompenzácia. Pacienti zaznamenávajú chlad, kŕče a parestézie v dolných končatinách, niekedy brnenie a pálenie v končekoch prstov, zvýšená únava, únava. Pri ochladzovaní sú končatiny bledé a na dotyk studené. Počas pochodového testu sa po 500-1000 m vyskytuje prerušované krívanie. Na štandardizáciu pochodového testu sa pacientovi odporúča pohybovať sa rýchlosťou 2 kroky za sekundu (pomocou metronómu). Stanoví sa dĺžka prejdenej vzdialenosti pred objavením sa bolesti v lýtkovom svale a čas, kým nebude úplne nemožné pokračovať v chôdzi. Je vhodné vykonať test na bežiacom páse. Na základe ukazovateľov pochodového testu možno posúdiť progresiu ochorenia a úspešnosť liečby. Intermitentná klaudikácia sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného prekrvenia svalov, zhoršeného využitia kyslíka a hromadenia nedostatočne oxidovaných produktov metabolizmu v tkanivách.

Stupeň II - subkompenzácia. Intenzita intermitentnej klaudikácie sa zvyšuje. Pri uvedenom tempe chôdze nastáva po prekonaní vzdialenosti 200-250 m (štádium Pa) alebo o niečo menej (štádium Nb). Koža chodidiel a nôh stráca svoju prirodzenú elasticitu, stáva sa suchá, šupinatá a na povrchu chodidla sa objavuje hyperkeratóza. Rast nechtov sa spomaľuje, hrubnú, krehnú, matnú, získavajú matnú alebo hnedú farbu. Rast vlasov na postihnutej končatine je tiež narušený, čo vedie k vzniku plešatých oblastí. Začína sa rozvíjať atrofia podkožného tukového tkaniva a malých svalov chodidla.

Stupeň III - dekompenzácia. V postihnutej končatine sa objavuje pokojová bolesť, chôdza je možná len na vzdialenosť 25-50 m Farba kože sa prudko mení v závislosti od polohy postihnutej končatiny: keď je zdvihnutá, jej koža bledne, keď je znížená, začervenanie objaví sa koža, stáva sa tenšou a ľahko sa poraní. Drobné poranenia v dôsledku odrenín, modrín a strihania nechtov vedú k tvorbe trhlín a povrchových bolestivých vredov. Atrofia svalov dolnej časti nohy a chodidla postupuje. Pracovná kapacita je výrazne znížená. V prípade ťažkej syndróm bolesti Na zmiernenie utrpenia pacienti zaujmú nútenú polohu - ležia s nohou dole.

Štádium IV - deštruktívne zmeny. Bolesť v chodidle a prstoch sa stáva konštantnou a neznesiteľnou. Vzniknuté vredy sa zvyčajne nachádzajú v distálnych častiach končatín, najčastejšie na prstoch. Ich okraje a dno sú pokryté špinavým sivým povlakom, nie sú žiadne granulácie, okolo nich je zápalová infiltrácia; dochádza k opuchu chodidla a nohy. Vyvíjajúca sa gangréna prstov a nôh sa často vyskytuje ako mokrá gangréna. Schopnosť pracovať v tejto fáze je úplne stratená.

Úroveň oklúzie zanecháva určitý odtlačok klinické prejavy choroby. Poškodenie femorálno-popliteálneho segmentu je charakterizované „nízkou“ prerušovanou klaudikáciou - výskytom bolesti v lýtkových svaloch. Pre terminálne aterosklerotické lézie brušnej aorty a iliakálne artérie (Lericheov syndróm) sú charakterizované „vysokou“ prerušovanou klaudikáciou (bolesť gluteálnych svalov, svalov stehien a bedrového kĺbu), atrofiou svalov nôh, impotenciou, zníženým alebo chýbajúcim pulzom v stehennej tepne. Impotencia je spôsobená poruchami krvného obehu v systéme vnútorných iliakálnych artérií. Vyskytuje sa v 50 % pozorovaní. Medzi inými príčinami impotencie zaujíma nevýznamné miesto. U niektorých pacientov s Lericheho syndrómom koža končatiny nadobúdajú farbu slonoviny, na stehnách sa objavujú miesta plešatosti, ochabnutie svalstva končatín sa stáva výraznejším, niekedy sa sťažujú na bolesti v oblasti pupočnej oblasti, vyplývajúce z fyzická aktivita. Tieto bolesti sú spojené so zmenou prietoku krvi zo systému mezenterické tepny do systému femorálnej artérie, t. j. so syndrómom „mezenterického kradnutia“.

Chronické vyhladzujúce chorobytepny dolných končatín

Aké príjemné sú prechádzky! Na záhrade, pri mori, na horách, v zasneženom parku. Nohy chodia s ľahkosťou a jarom. Sen! Choď a užívaj si život. Ale život nie je vždy taký ružový. Veľa ľudí nezažíva radosť z pohybu, rýchlo sa im unavia nohy, začnú bolieť lýtkové svaly, prechladnú nohy. Príčinou toho je najčastejšie HOZANK resp chronické obliterujúce ochorenia tepien dolných končatín.Čo je to „vymazanie“? To znamená upchatie.

Obliterácia (lat. obliteratio, doslova - zabudnutie, tu - pustatina, splynutie) - zúženie alebo uzavretie dutiny krvnej cievy alebo tubulárneho orgánu zo strany jej stien.

Na vymazanie cievne ochorenia tepny sa upchávajú a živiny a kyslík vstupuje do tkanív nedostatočné množstvá. Hlavné príčiny obliterácie tepien nôh sú:

1. Obliterujúca ateroskleróza dolných končatín. Vyvíja sa v starobe na pozadí aterosklerotických lézií arteriálnej steny;
2. Vyhladzujúca endarteritída alebo Buergerova choroba. Vyvíja sa v mladom veku na pozadí vazospazmu a nešpecifický zápal tepny;
3. Periférne formy nešpecifickej aortoarteritídy alebo Takayasuovej choroby
4. , pri ktorej vzniká takzvaná „diabetická noha“.

Podľa štatistík 5 % starších ľudí trpí chronickými obliterujúcimi ochoreniami tepien dolných končatín. Vo veku 70 rokov už toto ochorenie postihuje 10 % pacientov a celkovo sa ochorenie vyskytuje u 3 % svetovej populácie. Zo všetkých pacientov trpiacich týmto ochorením zomiera každý druhý človek do 10 rokov od objavenia sa prvých príznakov, pokiaľ pacient nezačne dostávať liečbu u lekára. Publikácie v domácej a zahraničnej literatúre uvádzajú, že percento amputácií u pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín (pri vzniku tkanivovej nekrózy - gangrény) v dôsledku aterosklerózy zostáva pomerne nízke. vysoký stupeň — 24%.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre rozvoj COZANK: fajčenie zvyšuje riziko vzniku ochorenia 3-krát; Dostupnosť cukrovka- 2-4 krát, arteriálnej hypertenzie– 2,5-krát, chronické zápalové procesy – 2-krát.

Symptómy

Počiatočné štádiá HOZANK sú asymptomatické. A vznik a rast klinické príznaky- pocit necitlivosti a chladu v chodidlách, znížená citlivosť chodidiel, znížený rast ochlpenia na nohách a nechtov, svalová atrofia, intermitentná klaudikácia (bolesť svalov nôh počas fyzickej aktivity), bolesť v pokoji počas horizontálna poloha končatinách, vznik bolestivých kožných vredov na prstoch, na chrbte chodidla, na predkolení a vznik gangrény už naznačuje zanedbanie procesu. Súčasne môžu byť sťažnosti pacientov na bolesť, necitlivosť a kŕče v dolných končatinách prejavom iných ochorení.

Liečba

Hlavnou črtou HOZANK je stabilná progresia ochorenia! Lieky, ktoré rozpúšťajú aterosklerotické plaky, ešte neboli vytvorené. Preto liečba vyhladenie ateroskleróza dolných končatín a iných COZANK je celoživotná, kontinuálna, s diferencovaný prístup v závislosti od štádia ochorenia, morfologické znaky lézie arteriálneho lôžka.

Jedným z hlavných smerov konzervatívnej terapie je zavedenie liekov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krv, teda tekutosť krvi. Patria sem angioprotektory, protidoštičkové látky, spazmolytiká, lieky, ktoré zlepšujú metabolické procesy v tkanivách, antisklerotické látky. Lieky sa užívajú perorálne aj intravenózne. Osobitné miesto v liečbe je obsadené povinným terapeutická chôdza(45-60 minút denne). Dôležitú úlohu v komplexná liečba hrá fyzikálnej terapie (magnetoterapia, laserová terapia, akupunktúra, masáže a iné metódy). Okrem toho treba dodržiavať diétu. Je potrebné normalizovať krvný tlak, telesnú hmotnosť, kompenzovať diabetes mellitus, korigovať ho, znížiť fyzickú aktivitu. Fajčenie je prísne zakázané.

V prípadoch obliterácie ciev môže byť liečba aj chirurgická s pomocou rekonštrukčných operácií na cievach. V závažných prípadoch, s rozvojom gangrény dolných končatín, sa uchyľujú k amputácii.

Kritériá účinnosti liečby

Hlavným kritériom úspešnosti liečby je vzdialenosť, ktorú pacient prejde pred a po liečbe, kým sa neobjaví bolesť končatín. Bezbolestná vzdialenosť chôdze je spravidla kontrolovaná po týždňovom priebehu terapie. Ak nedôjde k zlepšeniu, upraví sa liečebný režim.

Čo robiť s vyhladzujúcim ochorením končatín?

Ak máte pochybnosti o zdraví svojich nôh a o to viac, ak sa objavia známky zhoršeného prekrvenia dolných končatín, navštívte chirurga. Už na základe prieskumu, anamnézy a vyšetrenia sa dá takmer v sto percentách prípadov stanoviť správna diagnóza. A včasná liečba sa vyhne zložité operácie alebo amputácia.

Byť zdravý! Chirurg Michail Beljajev

Táto skupina patológií zahŕňa aterosklerotickú arteriálnu chorobu, tromboangiitídu, fibromuskulárnu dyspláziu, aortoarteritídu, diabetická angiopatia. Vyhladenie cievy spôsobuje obehové zlyhanie, ischémiu okolitých tkanív; pri úplnej oklúzii lúmenu dochádza k nekróze v oblasti postihnutej tepny a môže sa vyvinúť gangréna.

Obliterujúce ochorenia ciev dolných končatín sú sprevádzané stratou citlivosti, bolesťou a prerušovanou klaudikáciou. Liečba sa vykonáva konzervatívne a chirurgické metódy, aplikovať fyzioterapeutické postupy. O akútna trombóza potrebné tepny urgentná hospitalizácia pacient.

Príčiny vyhladzujúcich chorôb

Patologické zúženie ciev na končatinách je najčastejšie diagnostikované u mužov nad 50 rokov.

Medzi hlavné dôvody rozvoja patológie patria autoimunitné reakcie tela: imunitný systém začne produkovať protilátky na zdravé epitelové bunky tepien a spôsobujú ich postupnú deštrukciu. Steny ciev sa zapália, nahradia sa hustým spojivovým tkanivom, vytvárajú sa vláknité plaky, na ktorých sa vrství fibrín a krvné doštičky. To vedie k zúženiu lúmenu tepien a narušeniu normálneho krvného obehu v končatinách.

Príčiny obliterujúcej aterosklerózy:

• sedavý spôsob života;
• dyslipidémiu;
• nevyvážená strava;
• arteriálna hypertenzia;
• cukrovka;
• poranenia končatín;
• častý stres;
• hormonálna nerovnováha;
• zlé návyky;
• dedičná predispozícia;
• obezita.

Medzi provokujúce faktory patria omrzliny končatín, predchádzajúce úrazy, reuma, hypotyreóza, tuberkulóza, poruchy krvácania, vírusové, bakteriálne infekcie, alergické reakcie, kŕče tepien po podaní kontrastných látok.

Svalová dysplázia sa vyvíja v dôsledku degenerácie elastických stien krvných ciev, proliferácie vláknitých a hladkých svalových vlákien. To vedie k obliterácii tepien a ischémii mäkkých tkanív dolných končatín. Etiológia ochorenia nie je úplne pochopená, hlavným predisponujúcim faktorom je vrodená anomália vývoj stien ciev.

Klasifikácia obliterujúcich arteriálnych ochorení

S prihliadnutím na stupeň ischémie a porúch krvného obehu je COZANK klasifikovaný do 4 štádií:

1. Funkčná kompenzácia je charakterizovaná neustálym chladom končatín, zníženou citlivosťou a kŕčmi. Pacienti sa sťažujú na pálenie, brnenie a pocity plazenia v nohách. Po dlhej prechádzke sa v lýtkových svaloch objaví akútna bolesť, ktorá spôsobuje prerušované klaudikácie.
2. Štádium subkompenzácie pre obliteráciu tepien dolných končatín: bolesť v nohách a krívanie sa objavuje aj pri krátkej chôdzi (200–300 metrov), koža dolných končatín je veľmi suchá, šupinatá a pozoruje sa vypadávanie vlasov. Patologické zmeny sa vyskytujú aj v štruktúre nechtových platničiek: zhrubnú, otupí, stmavnú a ľahko sa zlomia. V období subkompenzácie atrofuje podkožné tukové tkanivo a malé svalové skupiny chodidla, pulz v tepnách končatiny je slabo hmatateľný.
3. Počas štádia dekompenzácie sa bolesť vyskytuje aj v pokoji a zintenzívňuje sa pri akejkoľvek fyzickej aktivite. Človek je nútený zaujať neprirodzené držanie tela, aby zlepšil pohodu. Ak je postihnutá končatina zdvihnutá vysoko, koža zbledne a pri znížení sčervená. Epidermia sa stáva tenšou, ľahko sa zraní, rany sa dlho nehoja a premenia sa na hlboké vredy. Počas dekompenzácie postupuje atrofia, začína sa nekróza svalov dolnej časti nohy a chodidla a pulz v tepnách nie je cítiť.
4. Štádium deštruktívnych zmien je charakterizované neustálou prítomnosťou intenzívnej bolesti, trofické vredy na prstoch, s výrazným opuchom končatín. Účinnosť sa úplne stráca a rozvíja sa mokrá gangréna. Arteriálna oklúzia sa vyskytuje nielen v nohách, ale v celom tele.

Podľa typu cievneho poškodenia sa chronické obliterujúce ochorenia tepien dolných končatín delia na patologické tortuozity, aneuryzmy, uzávery alebo stenózy.

Pri zohľadnení etiológie sa klasifikujú vrodené a získané patológie. Vrodené ochorenia zahŕňajú fibromuskulárnu dyspláziu, hypopláziu a apláziu. Získané - ateroskleróza, aortoarteritída, tromboangiitída, posttraumatická oklúzia a trombóza.

V závislosti od lokalizácie okluzívne-stenotického procesu sa choroby dolných končatín klasifikujú:

• femoropopliteálny segment tepny;
• aortoiliakálny segment;
• popliteus tibiálny segment;
• viacpodlažná lézia tepny končatiny.

Podľa prevalencie obliterácie sa rozlišuje segmentálna oklúzia, rozsiahle poškodenie femorálnej artérie a popliteálnych ciev, oklúzia femoropopliteálneho segmentu a hlboká femorálna artéria.

Symptómy

Komplex symptómov zúženia lúmenu ciev končatín sa postupne zvyšuje a má chronický, progresívny priebeh.

Hlavným znakom rozvoja okluzívnych ochorení hlbokých tepien je výskyt prerušovaných klaudikácií pri chôdzi, silný kŕč v lýtkových svaloch a bolesť núti človeka zastaviť sa.

Zapnuté počiatočné štádiá nepohodlie sa vyskytuje po prejdení 500 m alebo viac, neskôr aj prekonanie krátkej vzdialenosti vedie k silným bolestiam.

V štádiu ireverzibilnej ischémie bolesť zostáva v pokoji, vyžaruje do stehien, zadku, driekovej oblasti. Nočné záchvaty spôsobujú nespavosť; zdravie sa zlepšuje, ak je noha znížená pod úroveň srdca. Periférny pulz v tepnách postihnutej končatiny je slabo hmatateľný alebo úplne chýba.

Koža sa stáva bledou, hladkou, môže získať modrastý odtieň a je bez vegetácie. Pri poranení sa vytvoria nehojace sa vredy pokryté sivastým povlakom a okolo lézie sa vytvorí infiltračná hranica. Je potrebné poznamenať, že nohy pacientov sú neustále studené nadmerná sekrécia studený pot, rozvoj parestézie, necitlivosť, brnenie. Muži trpia poruchami erekcie a impotenciou.

Pri tromboangiitis obliterans dolných končatín je povrchová, migrujúca tromboflebitída distálnych častí nohy.

Na koži prstov sa vyskytujú viaceré krvácania, tvoria sa bolestivé uzliny. Pokročilá tromboangiitída môže spôsobiť poškodenie koronárnych a mezenterických artérií; pacienti sa sťažujú na silné bolesti brucha, črevné krvácanie. Možný vývoj mŕtvice, infarktu obličiek, ischémie zrakového nervu, nekrózy črevných stien.

V záverečných štádiách HOSA dolných končatín sa koža chodidiel a prstov stáva purpurovo fialovou. Prvým príznakom rozvoja gangrény je tvorba hlbokých vredov, ktoré sa následne zväčšujú a spôsobujú nekrózu kože a mäkkých tkanív.

Trpí asi polovica pacientov chronická forma obliterujúce ochorenia tepien. Patológia sa vyskytuje subakútne, charakterizovaná výskytom sezónnych exacerbácií. Prognóza ochorenia je pomerne priaznivá, konzervatívna liečba dáva dobré výsledky.

V akútnych prípadoch dochádza rýchlo k cievnej oklúzii, pacienti vyžadujú urgentnú amputáciu končatiny.

Vyšetrovacie metódy

Pacient je vyšetrený cievnym chirurgom. Lekár meria krvný tlak a kontroluje pulzáciu tepien. Na posúdenie stavu ciev sa vykonáva angiografia: kontrastná látka, po ktorom sa urobí röntgenový snímok postihnutej končatiny. Na základe výsledkov štúdie sa určujú oblasti oklúzie, trombózy a stupeň poškodenia krvného obehu.

Dopplerografia dolných končatín s obliterujúcimi léziami sa vykonáva na vyšetrenie mäkkých tkanív a štúdium ich deformácie. Na určenie rýchlosti prietoku krvi v tepnách je predpísaná reovasografia, tremografia umožňuje teplotným poliam zaznamenať odchýlky od normy v rôzne časti telá. Lekár musí identifikovať zameranie chronickej bakteriálna infekcia(ak existujú), možné patogény (vírusy, huby).

Diferenciálna diagnostika obliterácie tepien dolných končatín sa vykonáva s neuritídou ischiatický nerv, Monckebergova skleróza, Raynaudov syndróm. Ťažkosti pri stanovení presnej diagnózy vznikajú pri rozlišovaní medzi obliterujúcou endarteritídou a aterosklerózou.

Mladí ľudia trpia endarteriídou, zatiaľ čo aterosklerotické poškodenie ciev sa pozoruje u starších ľudí.

V prvom prípade sa príznaky rýchlo zvyšujú, artérie sú postihnuté asymetricky, ochorenie začína uzáverom malé plavidlá, neskôr sú postihnuté väčšie žily a v pokročilom štádiu sa zapájajú horné a dolné končatiny. Pri ateroskleróze nastáva progresia ochorenia pomaly, cievy sú postihnuté symetricky, postihnuté sú len veľké tepny, žily nie sú postihnuté patologický proces.

Vlastnosti liečby

Výber metódy liečby závisí od štádia ochorenia a individuálnych charakteristík každého klinického prípadu. V počiatočných štádiách sa vykonáva lieková terapia a predpisujú sa fyzioterapeutické postupy. V prípade ťažkej ischémie tkanív končatiny je potrebná chirurgická intervencia.

Lekár určuje príčinu a provokujúce faktory pre rozvoj arteriálnej oklúzie. Je potrebné sledovať hladinu krvného tlaku a zloženie krvných lipidov. Pacienti by si mali ponechať zdravý imidžživot, vzdať sa zlé návyky, dodržiavať špeciálnu diétu a fyzická aktivita. Zo stravy sú vylúčené živočíšne tuky, konzervačné látky, rýchle občerstvenie, alkohol, silná káva, sýtené nápoje.

Drogy

Na liečbu obliterujúcich ochorení tepien horných a dolných končatín sa používajú protidoštičkové látky (Pentoxifylín), lieky, ktoré riedia krv a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín ( Kyselina acetylsalicylová). Spazmolytiká uvoľňujú kŕče a uvoľňujú steny krvných ciev (No-shpa, Spazmolgon, Papaverine) končatín. Pacientom sa tiež odporúča užívať vitamíny B, PP, C, E.

Niektoré lieky by sa mali užívať neustále, niekoľkokrát do roka sa odporúča absolvovať preventívnu kúru.

V prípade arteriálnej oklúzie sa podáva subkutánne heparín, trombolytiká, kvapkaním sa podáva fibrinolyzín a injekcie silných analgetík. Postihnutá končatina je znehybnená a pokrytá ľadom. Pacient je urgentne transportovaný do zdravotníckeho zariadenia.

Pri trofických vredoch je koža ošetrená masťami: Iruksol, Proteox TM, Hepatotrombin. Voľné obväzy sa aplikujú a pravidelne vymieňajú. Vonkajšie sa používajú gély na báze nesteroidných protizápalových liekov: Ketoprofen, Indometacin, Piroxicam. Pri ťažkých zápaloch končatiny sú indikované lieky s glukokortikoidmi (Hydrokortizón, Prednizolón, Betametazón).

Fyzioterapia

Na normalizáciu krvného obehu v tepnách je predpísaný priebeh fyzioterapeutických postupov. Dobrý efekt poskytuje baromasáž, elektroforézu, dynamické prúdy, tepelné efekty, borovica, kontrastné kúpele, bahenné aplikácie na končatiny, ozónoterapia, ILBI, magnetoterapia, cvičebná terapia, pneumopresová terapia.

Pri obehovom zlyhaní II a III stupňa Liečba fyzioterapeutickými metódami je obmedzená na vykonávanie špeciálneho súboru cvičení fyzikálnej terapie a masáže končatín.

Chirurgia

V prípade, keď konzervatívne metódy neprinášajú výsledky, je predpísaná chirurgická intervencia. V prípade rozsiahleho poškodenia tepien končatín, nasledujúce typy operácie:

• Bypass je invazívna liečebná metóda, pri ktorej sa krvný obeh obnovuje zmenou smeru prietoku krvi okolo zablokovaného segmentu cez umelý skrat. Protéza je vyrobená z fragmentu saphenózna žila, odobratý z končatiny pacienta.
• Trombendarterektómia – odstránenie aterosklerotického plátu alebo krvnej zrazeniny spolu s vnútorná stena tepny.
• Nahradenie postihnutej oblasti cievy aloprotézou.
• Profundoplastika sa vykonáva na hlbokej stehennej tepne a zahŕňa odstránenie aterosklerotické plaky a rozšírenie priemeru aplikáciou náplastí zo žíl pacienta.

Výber operačnej techniky závisí od rozsahu obliterácie.

Pri viacúrovňovom poškodení tepien sa kombinuje niekoľko typov chirurgických zákrokov. Ak sú prítomné oblasti nekrózy, najskôr sa vyrežú a trofické vredy sa prekryjú kožnou chlopňou. Ak sa gangréna vyvinie, je potrebná úplná alebo čiastočná amputácia končatiny v zdravom tkanive.

Ľudové prostriedky

Na zlepšenie účinku tradičná liečba vyhladenie chorôb, môžete použiť recepty alternatívnej medicíny. Normalizovať metabolické procesy v tele, zvýšiť elasticitu ciev, stabilizovať arteriálny tlak Pomáhajú odvary z plodov hlohu, žihľavy, medovky a listov černice, koreňa púpavy, kvetov ďateliny, nechtíka.

Liek na liečbu upchatých tepien dolných a horných končatín sa pripraví z 2 polievkových lyžíc zmesi suchých rastlín, 0,4 litra vriacej vody, nechá sa 8 hodín, potom sa precedí a vypije sa 100 ml pred jedlom 3-4 krát za deň. deň. Táto infúzia by sa mala konzumovať nepretržite mesiac, potom by ste mali dať telu odpočinok po dobu 2 týždňov a pokračovať v liečbe. Je možné variť bylinky v šálke a piť ako bežný čaj s prídavkom medu.

Kúpele so žihľavou pomáhajú zlepšiť pohodu, zmierňujú bolesť a kŕče tepien.

Počas kúpania pridajte do vody koncentrovaný bylinný odvar a držte končatiny 20–30 minút. Voda by mala mať izbovú teplotu, nemala by byť príliš horúca: to zvýši prietok krvi a môže zvýšiť zápal, spôsobiť deštrukciu a postupovanie krvnej zrazeniny, ktorá, keď sa dostane do zúženej oblasti, spôsobí embóliu.

Perkutánna intravaskulárna angioplastika

Na segmentálne zúženie ciev končatín sa používa endovaskulárna metóda terapie - perkutánna transluminálna balóniková angioplastika. Prostredníctvom malej punkcie sa flexibilný katéter s balónikom zavedie do lúmenu tepny a posunie sa do miesta obliterácie. Potom sa pod tlakom balónik nafúkne, čím sa dutina rozšíri, dôjde k zničeniu lipidového plaku a k normalizácii prietoku krvi v končatine. Aby sa zabránilo opätovnému upchatiu, do cievy sa vloží stent a táto protéza zostane vo vnútri a funguje ako lešenie.

Najčastejšie používaný prístup k zablokovanej oblasti je cez femorálnu artériu. oblasť slabín. Zákrok sa vykonáva pod stálou röntgenovou kontrolou s kontrastom. Komplikácie po angioplastike ciev končatín sa vyvíjajú zriedkavo, ale možné následky zahŕňa prechodný ischemický záchvat, restenózu, Alergická reakcia pre kontrastnú látku, ruptúra, disekcia steny tepny. Niekedy sa vyvinie krvácanie z miesta prístupu, ak je trombus zničený, jeho fragment môže spôsobiť upchatie pod predchádzajúcim miestom oklúzie.

Externá kompresívna terapia

Srdcová synchronizovaná sekvenčná antegrádna pneumokompresia je jednou z neinvazívnych metód liečby obliterujúcich chorôb. Dolné končatiny sú stláčané kompresnými manžetami, ktoré postupne ovplyvňujú oblasť nôh a stehien. V cievach nôh sa vytvára retrográdna vlna.

Manžety sa potom súčasne vyfúknu, čo umožní krvi opäť naplniť tepny. Účinok kompresie je synchronizovaný so srdcovým cyklom pomocou EKG signálu. Zákrok pomáha zlepšiť krvný obeh v distálnych partiách, redukuje prejavy obliterujúcich ochorení, predchádza vzniku komplikácií a amputácii končatín.

Prevencia arteriálnej obliterácie

Preventívne opatrenia zahŕňajú udržiavanie vyváženej stravy, normalizáciu telesnej hmotnosti, pravidelné cvičenie a vzdanie sa zlých návykov. Vyžaduje včasnú liečbu sprievodné ochorenia, vyhýbajte sa stresovým situáciám.

Pri dyslipidémii a obliterácii tepien končatín treba zo stravy vylúčiť živočíšne tuky, margaríny, sladkosti, najmä cukor, vajcia, mäso z orgánov, kávu a alkohol. Je zdravé jesť čerstvá zelenina a ovocie: pôsobia ako antioxidanty, normalizujú pomer lipoproteínov s vysokou a nízkou hustotou, odstraňujú toxíny z tela a zlý cholesterol. Do jedálneho lístka musíte pridať celozrnnú kašu, nízkotučné odrody ryby, mäso a mliečne výrobky.

Ľudia trpiaci obliteračnými patológiami tepien dolných končatín musia dodržiavať hygienické pravidlá a chrániť si nohy pred zranením.

Pacientom sa odporúča podstúpiť klinické pozorovanie cievny chirurg, počas obdobia remisie vykonajte preventívnu liečbu. Ak dodržiavate odporúčania lekára, choroba postupuje pomaly, je možné vyhnúť sa rozvoju gangrény a zachrániť nohu.

Obliterujúce patológie ciev dolných končatín sa vyvíjajú na pozadí zúženia lúmenu tepien v dôsledku zhutnenia epiteliálnych stien, proliferácie spojivového tkaniva alebo tvorby cholesterolových plakov. Pri včasnej liečbe je možné normalizovať narušený krvný obeh a zmierniť ostrá bolesť, zlepšiť kvalitu ľudského života.

- progresívne poškodenie periférnych tepien, sprevádzané ich stenózou a obliteráciou s rozvojom ťažkej ischémie končatín. Klinický priebeh obliterujúca endarteritída je charakterizovaná prerušovanou klaudikáciou, bolesťou v končatine, trofickými poruchami (praskliny, suchá koža a nechty, vredy); nekróza a gangréna končatiny. Diagnóza obliterujúcej endarteritídy je založená na fyzikálnych údajoch, výsledkoch dopplerovského ultrazvuku, reovasografii a periférnej arteriografii a kapilaroskopii. Konzervatívna liečba obliterujúca endarteritída zahŕňa lieky a fyzioterapeutické kurzy; Chirurgická taktika zahŕňa sympatektómiu, tromboendarterektómiu, náhradu tepny, bypass atď.

Všeobecné informácie

Vyhladzujúca endarteritída - chronické ochorenie periférnych ciev, ktorej základom je obliterácia drobných tepien, ktorá je sprevádzaná ťažkými poruchami prekrvenia distálnych častí dolných končatín. Obliterujúca endarteritída postihuje takmer výlučne mužov: pomer mužov a žien je 99:1. Obliterujúca endarteritída je jednou z najčastejších bežné dôvody amputácie končatín u mladých práceschopných mužov.

Obliterujúca endarteritída sa niekedy mylne stotožňuje s obliterujúcou aterosklerózou. Napriek podobnosti symptómov majú tieto dve ochorenia odlišné etiopatogenetické mechanizmy. Obliterujúca endarteritída sa zvyčajne vyskytuje medzi ľuďmi mladý(20-40 rokov), postihuje distálne arteriálne cievy (hlavne nohy a chodidlá). Obliterujúca ateroskleróza, ktorá je prejavom systémovej aterosklerózy, je diagnostikovaná vo vyššom veku, je rozšírená a postihuje najmä veľké arteriálne cievy.

Príčiny obliterujúcej endarteritídy

Značný význam v etiológii obliterujúcej endarteritídy majú neuropsychické faktory, narušenie hormonálnej funkcie nadobličiek a pohlavných žliaz, vyvolávajúce vazospastické reakcie. Výskyt protilátok proti vaskulárnemu endotelu, zvýšenie CEC a zníženie počtu lymfocytov svedčí v prospech autoimunitného mechanizmu obliterujúcej endarteritídy.

Patogenéza obliterujúcej endarteritídy

Na začiatku rozvoja obliterujúcej endarteritídy dominuje cievny spazmus, ktorý, ak pretrváva dlhší čas, je sprevádzaný tzv. organické zmeny steny ciev: zhrubnutie ich vnútornej membrány, parietálna trombóza. V dôsledku dlhotrvajúceho spazmu, trofické poruchy A degeneratívne zmeny cievnej steny, čo vedie k zúženiu priesvitu tepien a niekedy k ich úplnej obliterácii. Dĺžka vymazanej časti cievy sa môže pohybovať od 2 do 20 cm.

Kolaterálna sieť, ktorá sa vyvíja obchádzaním oblasti oklúzie, spočiatku neposkytuje funkčné potreby tkanív iba pri zaťažení (relatívna obehová nedostatočnosť); neskôr sa vyvinie absolútne zlyhanie periférnej cirkulácie – intermitentná klaudikácia a silná bolesť sa vyskytujú nielen pri chôdzi, ale aj v pokoji. Na pozadí obliterujúcej endarteritídy sa vyvíja sekundárna ischemická neuritída.

V súlade s patofyziologickými zmenami sa rozlišujú 4 fázy vývoja obliterujúcej endarteritídy:

• 1 fáza– vyvinú sa dystrofické zmeny na neurovaskulárnych zakončeniach. Neexistujú žiadne klinické prejavy, trofické poruchy sú kompenzované kolaterálnym obehom.
• 2 fáza- cievny kŕč sprevádzaný nedostatočnosťou kolaterálny obeh. Klinicky sa táto fáza obliterujúcej endarteritídy prejavuje bolesťou, únavou, studenými nohami a prerušovanými klaudikáciami.
• 3 fáza– vývoj spojivového tkaniva v intime a iných vrstvách cievnej steny. Vyskytujú sa trofické poruchy, oslabenie pulzácie v tepnách a bolesť v pokoji.
• 4 fáza– arteriálne cievy sú úplne obliterované alebo trombózované. Vyvíja sa nekróza a gangréna končatiny.

Klasifikácia obliterujúcej endarteritídy

Obliterujúca endarteritída sa môže vyskytnúť v dvoch prípadoch klinické formy– obmedzené a zovšeobecnené. V prvom prípade sú ovplyvnené iba tepny dolných končatín (jedna alebo obe); patologické zmeny postupovať pomaly. V generalizovanej forme sú postihnuté nielen cievy končatín, ale viscerálne vetvy brušná aorta, vetvy oblúka aorty, mozgové a koronárne tepny.

Na základe závažnosti bolestivej reakcie sa rozlišuje štádium IV ischémie dolných končatín s obliterujúcou endarteritídou:

• I – bolesť v nohách nastáva pri chôdzi na vzdialenosť 1 km;
• IIA – pred vznikom bolesti v lýtkových svaloch môže pacient prejsť vzdialenosť viac ako 200 m;
• IIB - pred objavením sa bolesti môže pacient prejsť vzdialenosť menšiu ako 200 m;
• III – bolesť je vyjadrená pri chôdzi do 25 m av pokoji;
• IV – tvoria sa ulcerózno-nekrotické defekty na dolných končatinách.

Príznaky obliterujúcej endarteritídy

Priebeh obliterujúcej endarteritídy prechádza 4 štádiami: ischemické, trofické poruchy, ulcerózno-nekrotické, gangrenózne. Komplex ischemických symptómov je charakterizovaný výskytom pocitu únavy, chladu v nohách, parestézie, necitlivosti prstov, kŕčov v lýtkových svaloch a chodidlách. Obliterujúca endarteritída niekedy začína fenoménom migračnej tromboflebitídy (tromboangiitis obliterans, Buergerova choroba), ku ktorej dochádza pri tvorbe krvných zrazenín v safénových žilách nohy a chodidla.

V druhom štádiu obliterujúcej endarteritídy sa všetky vyššie uvedené javy zintenzívňujú, objavuje sa bolesť končatín pri chôdzi - intermitentná klaudikácia, ktorá núti pacienta robiť časté zastávky na odpočinok. Pocity bolesti sú sústredené vo svaloch dolnej časti nohy, v oblasti chodidiel alebo prstov. Koža nôh sa stáva „mramorovou“ alebo modrastou, suchou; dochádza k spomaleniu rastu a deformácie nechtov; Na nohách dochádza k vypadávaniu vlasov. Pulzácia v tepnách chodidiel sa ťažko určuje alebo chýba na jednej nohe.

Ulcerózno-nekrotické štádium obliterujúcej endarteritídy zodpovedá bolesti v pokoji (najmä v noci), atrofii svalov nôh, opuchu kože a tvorbe trofických vredov na chodidlách a prstoch. Lymfangitída a tromboflebitída sú často spojené s ulceróznym procesom. Pulzácia tepien na nohách nie je zistená.

V poslednom štádiu obliterujúcej endarteritídy sa vyvinie suchá alebo mokrá gangréna dolných končatín. Nástup gangrény je zvyčajne spojený s akciou vonkajšie faktory(rany, rezné rany na koži) alebo s existujúcim vredom. Častejšie sú postihnuté nohy a prsty, menej často sa gangréna šíri do tkanív dolnej časti nohy. Toxemický syndróm, ktorý sa vyvíja s gangrénou, núti človeka uchýliť sa k amputácii končatiny.

Diagnóza obliterujúcej endarteritídy

Na diagnostiku obliterujúcej endarteritídy sa používa množstvo funkčných testov (Goldflam, Shamova, Samuels, termometrický test atď.), charakteristické príznaky(Príznak plantárnej ischémie Opel, príznak stláčania prsta, fenomén Pančenkovho kolena), umožňujúci identifikovať nedostatočnosť arteriálneho prekrvenia končatiny.

Stanovenie diagnózy obliterujúcej endarteritídy pomáha Dopplerovský ultrazvuk krvných ciev dolných končatín, reovasografia, termografia, kapilaroskopia, oscilografia, angiografia dolných končatín. Na identifikáciu cievneho spazmu funkčné testy- perinefrická blokáda alebo paravertebrálna blokáda lumbálnych ganglií.

Reogram sa vyznačuje znížením amplitúdy, hladkosťou obrysov vĺn vo zvodoch z dolnej časti nohy a chodidla a vymiznutím ďalších vĺn. Údaje ultrazvukové vyšetrenia(Dopplerografia, duplexné skenovanie) u pacientov s obliterujúcou endarteritídou naznačujú zníženie rýchlosti prietoku krvi a umožňujú objasniť úroveň obliterácie ciev. Termografické vyšetrenie odhalí zníženie intenzity infračerveného žiarenia v postihnutých častiach končatiny.

Liečba obliterujúcej endarteritídy

Zapnuté skoré štádia obliterujúcej endarteriíde sa vykonáva konzervatívna terapia zameraná na uvoľnenie kŕčov cievnej steny, zastavenie zápalový proces prevencia trombózy a zlepšenie mikrocirkulácie. V komplexných kurzoch medikamentózna terapia používajú sa spazmolytiká (drotaverín, kyselina nikotínová), protizápalové lieky (antibiotiká, antipyretiká, kortikosteroidy), vitamíny (B, E, C), antikoagulanciá (fenindión,

Obliterujúce ochorenia tohto typu sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku arteriálnej aterosklerózy, tromboangiitis obliterans (endarteritis), aortoarteriitídy a fibromuskulárnej dysplázie. Sú hlavnou príčinou periférnej arteriálnej insuficiencie na dolných končatinách.

Príznaky vývoja obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín

Zúženie a obliterácia tepien:

spôsobuje prudké zníženie prietoku krvi,

zhoršuje krvný obeh v mikrovaskulatúre,

znižuje prísun kyslíka do tkanív,

spôsobuje tkanivovú hypoxiu a narušenie metabolizmu tkaniva.

Ten sa zhoršuje v dôsledku otvorenia arteriolo-venulárnych anastomóz. Zníženie napätia kyslíka v tkanivách vedie k akumulácii nedostatočne oxidovaných metabolických produktov a metabolickej acidóze. Za týchto podmienok sa zvyšujú adhezívne a agregačné vlastnosti krvných doštičiek a znižujú sa dezagregačné vlastnosti krvných doštičiek, zvyšuje sa agregácia erytrocytov a zvyšuje sa viskozita krvi, čo nevyhnutne vedie k hyperkoagulácii a tvorbe krvných zrazenín. Krvné zrazeniny pri ochoreniach tepien dolných končatín blokujú mikrovaskulatúru a zhoršujú stupeň ischémie postihnutého orgánu. Na tomto pozadí sa vyvíja diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Aktivácia makrofágov, neutrofilných leukocytov, lymfocytov a endotelových buniek je sprevádzaná uvoľňovaním prozápalových cytokínov z nich (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), ktoré hrajú dôležitú úlohu v regulácii mikrocirkulačného obehu. , zvýšenie priepustnosti kapilár, trombóza ciev, poškodenie (nekróza) tkanív aktívnymi kyslíkovými radikálmi. V tkanivách sa zvyšuje obsah histamínu, serotonínu a prostaglandínov, ktoré pôsobia membránovo toxicky.

Chronická hypoxia spojená s arteriálnym ochorením vedie k rozpadu lyzozómov a uvoľneniu hydroláz, ktoré lyzujú bunky a tkanivá. Telo je senzibilizované produktmi rozkladu bielkovín. Vyskytujú sa patologické autoimunitné procesy, ktoré zhoršujú poruchy mikrocirkulácie a zvyšujú lokálnu hypoxiu a nekrózu tkaniva.

Štádiá obliterujúcich arteriálnych ochorení

V závislosti od stupňa nedostatočnosti arteriálneho krvného zásobenia postihnutej končatiny sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia (podľa klasifikácie Fontaine-Pokrovsky).

Etapa I. Pacienti zaznamenávajú chlad, kŕče a parestézie v dolných končatinách, niekedy brnenie a pálenie v končekoch prstov, zvýšenú únavu, únavu. Pri ochladzovaní sú končatiny bledé a na dotyk studené. Počas pochodového testu sa po 500-1000 m vyskytuje prerušované krívanie. Na štandardizáciu pochodového testu sa pacientovi odporúča pohybovať sa rýchlosťou 2 kroky za sekundu (pomocou metronómu). Stanoví sa dĺžka prejdenej vzdialenosti pred objavením sa bolesti v lýtkovom svale a čas, kým nebude úplne nemožné pokračovať v chôdzi. Je vhodné vykonať test na bežiacom páse. Na základe ukazovateľov pochodového testu možno posúdiť progresiu ochorenia a úspešnosť liečby. Intermitentná klaudikácia sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného prekrvenia svalov, zhoršeného využitia kyslíka a hromadenia nedostatočne oxidovaných produktov metabolizmu v tkanivách.

Štádium II obliterujúcich arteriálnych ochorení - subkompenzácia. Intenzita intermitentnej klaudikácie sa zvyšuje. Pri uvedenom tempe chôdze nastáva po prekonaní vzdialenosti 200-250 m (etapa Pa) alebo o niečo menej (etapa 116). Koža chodidiel a nôh stráca svoju prirodzenú elasticitu, stáva sa suchá, šupinatá a na povrchu chodidla sa objavuje hyperkeratóza. Rast nechtov sa spomaľuje, hrubnú, krehnú, matnú, získavajú matnú alebo hnedú farbu. Rast vlasov na postihnutej končatine je tiež narušený, čo vedie k vzniku plešatých oblastí. Začína sa rozvíjať atrofia podkožného tukového tkaniva a malých svalov chodidla.

Stupeň III - dekompenzácia. V postihnutej končatine sa objavuje pokojová bolesť, chôdza je možná len na vzdialenosť 25-50 m Farba kože sa prudko mení v závislosti od polohy postihnutej končatiny: keď je zdvihnutá, jej koža bledne, keď je znížená, začervenanie objaví sa koža, stáva sa tenšou a ľahko sa poraní. Drobné poranenia v dôsledku odrenín, modrín a strihania nechtov vedú k tvorbe trhlín a povrchových bolestivých vredov. Atrofia svalov dolnej časti nohy a chodidla postupuje. Pracovná kapacita je výrazne znížená. V prípade silnej bolesti, na zmiernenie utrpenia, pacienti zaujmú nútenú pozíciu - ležať s nohou dole.

Štádium IV obliterujúcich arteriálnych ochorení - deštruktívne zmeny. Bolesť v chodidle a prstoch sa stáva konštantnou a neznesiteľnou. Vzniknuté vredy sa zvyčajne nachádzajú v distálnych častiach končatín, najčastejšie na prstoch. Ich okraje a dno sú pokryté špinavým sivým povlakom, nie sú žiadne granulácie, okolo nich je zápalová infiltrácia; dochádza k opuchu chodidla a nohy. Vyvíjajúca sa gangréna prstov a nôh sa často vyskytuje ako mokrá gangréna. Schopnosť pracovať v tejto fáze je úplne stratená.

Úroveň oklúzie zanecháva určitý odtlačok na klinické prejavy ochorenia. Poškodenie femorálno-popliteálneho segmentu je charakterizované „nízkou“ prerušovanou klaudikáciou - výskytom bolesti v lýtkových svaloch. Aterosklerotické lézie terminálnej brušnej aorty a iliakálnych artérií (Lericheov syndróm) sa vyznačujú „vysokou“ intermitentnou klaudikáciou (bolesť sedacích svalov, svalov stehien a bedrového kĺbu), atrofiou svalov nôh, impotenciou, zníženou resp. chýbajúci pulz v stehennej tepne. Impotencia je spôsobená poruchami krvného obehu v systéme vnútorných iliakálnych artérií. Vyskytuje sa v 50 % pozorovaní. Medzi inými príčinami impotencie zaujíma nevýznamné miesto. U niektorých pacientov s Lericheho syndrómom sa koža končatín sfarbí do slonoviny, na stehnách sa objavujú oblasti plešatosti, ochabnutie svalov na končatinách sa stáva výraznejším a niekedy sa sťažujú na bolesť v oblasti pupka, ktorá sa vyskytuje počas fyzickej aktivity. Tieto bolesti sú spojené so zmenou prietoku krvi zo systému mezenterickej artérie do systému femorálnej artérie, t. j. so syndrómom „mezenterického kradnutia“.

Diagnóza obliterujúceho arteriálneho ochorenia

Vo väčšine prípadov je možné správnu diagnózu stanoviť pomocou konvenčných metód klinické vyšetrenie, a špeciálne výskumné metódy to spravidla iba podrobne opisujú. Pri plánovaní konzervatívnej terapie správne použitie klinické metódy môžete odmietnuť množstvo inštrumentálnych štúdií. Inštrumentálna diagnostika má nepochybnú prednosť v období predoperačnej prípravy, počas operácie a pooperačné pozorovanie.

Vyšetrenie poskytuje cenné informácie o povahe patologického procesu. Pri chronickej obliterujúcej chorobe zvyčajne:

rozvíja sa úbytok svalov,

znižuje sa výplň saphenóznych žíl (príznak ryhy alebo vysušeného koryta rieky),

zmeny farby kože (bledosť, mramorovanie atď.).

Potom sa objavia trofické poruchy vo forme vypadávania vlasov, suchej kože, zhrubnutia a lámavosti nechtov atď.

Pri ťažkej ischémii sa na koži objavia pľuzgiere naplnené seróznou tekutinou. Najčastejšie sa vyskytuje suchá (mumifikácia) alebo mokrá (vlhká gangréna) nekróza distálnych segmentov končatiny.

Základné informácie o lokalizácii arteriálnej okluzívnej choroby poskytuje palpácia a auskultácia ciev nohy. Takže absencia pulzu podkolennej tepny indikuje obliteráciu femorálno-popliteálneho segmentu a vymiznutie pulzu v stehne znamená poškodenie iliakálnych artérií. U mnohých pacientov s vysokým uzáverom brušnej aorty nie je možné zistiť pulzáciu ani pri palpácii aorty cez prednú brušnú stenu. V 80-85% chorý obliterujúca ateroskleróza pulz nie je detekovaný v podkolennej tepne a v 30% - v stehennej tepne. Malo by sa pamätať na to, že malý počet pacientov (10 – 15 %) môže mať izolované vaskulárne lézie nohy alebo chodidla ( distálnej forme). Všetci pacienti by mali podstúpiť auskultáciu femorálnych, iliakálnych artérií a brušnej aorty. Systolický šelest je zvyčajne počuť cez stenotické tepny. Pri stenóze brušnej aorty a iliakálnych artérií ju možno dobre definovať nielen nad predným brušnej steny, ale aj na stehenných tepnách pod inguinálnym väzivom.

Selektívne poškodenie distálnych artérií je príčinou, že u pacientov s obliterujúcou tromboangiitis najskôr vymizne pulzácia artérií na chodidlách. Zároveň si treba uvedomiť, že 6-25 % má prakticky zdravých ľudí Pulz na chrbtovej tepne nohy nemusí byť detekovaný kvôli anomáliám v jeho polohe. Preto viac spoľahlivé znamenie choroba je absencia pulzu v zadnej tibiálnej artérii, anatomická poloha ktorý nie je taký variabilný.

Diagnostické kritériá na vymazanie chorôb tepien nôh

Symptóm plantárnej ischémie pozostáva z blanšírovania chodidla postihnutej končatiny, zdvihnutej nahor pod uhlom 45°. V závislosti od rýchlosti blanšírovania sa dá posúdiť stupeň poruchy krvného obehu v končatine. Pri ťažkých formách ochorenia sa vyskytuje v priebehu 4-6 sekúnd. Neskôr boli vykonané zmeny v Goldflamovom a Samuelsovom teste, vďaka čomu bolo možné presnejšie posúdiť čas začiatku blanšírovania a obnovy krvného obehu. V polohe na chrbte je pacient požiadaný, aby zdvihol obe nohy a držal ich v pravom uhle v bedrovom kĺbe. Na 1 minútu sa odporúča pokrčiť a narovnať chodidlá v členkovom kĺbe. Určite čas objavenia sa blanšírovania nôh. Potom je pacient požiadaný, aby sa rýchlo posadil s nohami dole a čas, kým sa žily naplnia a vzhľad reaktívna hyperémia. Získané údaje môžu byť digitálne spracované a umožňujú posúdiť zmeny krvného obehu počas liečebného procesu.

Goldflamov test v diagnostike obliterujúcich arteriálnych ochorení. Keď pacient leží na chrbte s nohami zdvihnutými nad lôžkom, je požiadaný, aby vykonal flexiu a extenziu členkové kĺby. Ak je krvný obeh narušený, po 10-20 pohyboch pacient pociťuje únavu v nohe. Zároveň sa sleduje farba plantárneho povrchu chodidiel (Samuelsov test). Pri silnom nedostatku krvného zásobenia chodidlá v priebehu niekoľkých sekúnd zblednú.

Sitenko-Shamova test vykonávané v rovnakej polohe. Na hornú tretinu stehna sa aplikuje turniket, kým sa tepny úplne nestlačia. Po 5 minútach sa obväz odstráni. Normálne sa reaktívna hyperémia objaví najneskôr o 10 sekúnd neskôr. V prípade arteriálnej cirkulačnej nedostatočnosti sa čas na vznik reaktívnej hyperémie niekoľkokrát predlžuje.

Pančenkov fenomén kolena určená v sede. Pacient, ktorý prehodil chorú nohu cez koleno zdravého, čoskoro začne pociťovať bolesť lýtkových svalov, pocit necitlivosti v chodidle a pocit plazenia v končekoch prstov postihnutej končatiny.

Symptóm kompresie nechtového lôžka spočíva v tom, že pri stlačení terminálnej falangy prvého prsta v predozadnom smere na 5-10 s u zdravých ľudí je vzniknuté blanšírovanie nechtového lôžka okamžite nahradené normálnym sfarbením. Ak je narušený krvný obeh v končatine, trvá to niekoľko sekúnd. V prípadoch, keď sa mení nechtová platnička, nie je stlačené nechtové lôžko, ale záhyb nechtov. U pacientov s poruchou periférny obeh vytvorené v dôsledku kompresie Biela škvrna mizne na koži pomaly, v priebehu niekoľkých sekúnd alebo dlhšie.

Inštrumentálne metódy diagnostiky obliterujúcich arteriálnych ochorení

Reografia, dopplerovský ultrazvuk, transkutánne stanovenie p0 2 a pCO 2 dolných končatín pomáha určiť stupeň ischémie dolných končatín.

Obliterujúce lézie sú charakterizované znížením amplitúdy hlavnej vlny reografickej krivky, hladkosťou jej obrysov, vymiznutím ďalších vĺn a výrazným znížením hodnoty reografického indexu. Reogramy zaznamenané z distálnych častí postihnutej končatiny počas obehovej dekompenzácie sú rovné čiary.

Údaje z dopplerovského ultrazvuku zvyčajne naznačujú pokles regionálneho tlaku a lineárnej rýchlosti prietoku krvi v distálnych segmentoch postihnutej končatiny, zmenu krivky rýchlosti prietoku krvi (zaznamenáva sa tzv. hlavný zmenený alebo kolaterálny typ prietoku krvi), zníženie indexu členku systolický tlak, ktorý je odvodený od pomeru systolického tlaku v členku k tlaku v ramene.

Pomocou duplexnej ultrazvukovej diagnostiky u pacientov s Lericheho syndrómom je možné prehľadne zobraziť zmeny v terminálnej brušnej aorte a iliakálnych artériách, uzáver alebo stenózu femorálnej, popliteálnej artérie, určiť charakter a trvanie lézie v hlav. kolaterálne tepny(najmä v hlbokej tepne stehna). Diagnostika umožňuje určiť lokalizáciu a rozsah patologického procesu, stupeň arteriálneho poškodenia (oklúzia, stenóza), charakter zmien hemodynamiky, kolaterálnej cirkulácie, stav distálneho krvného obehu.

Overenie aktuálnej diagnózy sa vykonáva pomocou angiografie (tradičná röntgenová kontrastná, MR alebo CT angiografia) - najinformatívnejšia diagnostická metóda.

Angiografické symptómy obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín zahŕňajú defekty okrajovej výplne, erodované kontúry cievnych stien s oblasťami stenózy, prítomnosť segmentových alebo plošných uzáverov s výplňou distálnych úsekov cez sieť kolaterál.

Pri tromboangiitíde angiogramy odhalia dobrú priechodnosť aorty, iliakálnych a femorálnych artérií, kužeľovité zúženie distálneho segmentu popliteálnej artérie alebo proximálnych segmentov tibiálnych artérií, obliteráciu artérií dolnej končatiny po zostávajúcej dĺžke so sieťou viacnásobné, malé kľukaté kolaterály. Femorálna artéria ak je zapojený do patologického procesu, zdá sa, že je rovnomerne zúžený. Je charakteristické, že obrysy postihnutých ciev sú zvyčajne hladké.

Vlastnosti liečby obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín

Indikácie na vykonávanie rekonštrukčných operácií pre segmentálne arteriálne lézie možno určiť od štádia PB ochorenia. Kontraindikácie sú závažné sprievodné ochorenia vnútorných orgánov:

srdce, pľúca, obličky atď.,

celková kalcifikácia tepien,

nedostatočná priechodnosť distálneho kanála.

Obnovenie hlavného prietoku krvi v tepnách sa dosiahne endarterektómiou, bypassom alebo protetikou. V prípade obliterácie tepien dolných končatín vo femoropopliteálnom segmente sa vykonáva femoropopliteálny alebo femoro-tibiálny bypass segmentom veľkej safény. Malý priemer veľkej safény (menej ako 4 mm), skoré rozvetvenie, kŕčové žily a fleboskleróza obmedzujú jej použitie na plastické účely. Ako plastický materiál na liečbu sa používa pupočníková žila novorodencov, alovenózne štepy a lyofilizované xenoštepy z bovinných tepien. Syntetické protézy nachádzajú obmedzené využitie pri liečbe okluzívnych arteriálnych ochorení, pretože v bezprostrednom pooperačnom období často trombózujú. Vo femoropopliteálnej polohe sa najlepšie osvedčili protézy z polytetrafluóretylénu.

Pri aterosklerotických léziách brušnej aorty a iliakálnych artérií sa vykonáva operácia aortofemorálneho bypassu alebo resekcia bifurkácie aorty a protetika pomocou bifurkačnej syntetickej protézy. Ak je to potrebné, operácia na liečbu tepien môže byť dokončená excíziou nekrotického tkaniva.

V posledných rokoch v liečbe široké využitie dostali metódu röntgenovej endovaskulárnej dilatácie a retencie lúmenu rozšírenej cievy pomocou špeciálneho kovového stentu. Metóda je dosť účinná pri liečbe segmentových aterosklerotická oklúzia a stenóza femorálno-popliteálneho segmentu a iliakálnych artérií. S úspechom sa používa aj ako doplnok pri rekonštrukčných operáciách, pri liečbe „viacposchodových“ lézií.

Pre diabetické makroangiopatie rekonštrukčné operácie umožňujú nielen obnoviť hlavný prietok krvi, ale tiež zlepšujú krvný obeh v mikrovaskulatúre. Vzhľadom na poškodenie artérií s malým priemerom, ako aj prevalenciu procesu sú rekonštrukčné operácie obliterujúcej tromboangiitídy obmedzené.