Metódy klinického vyšetrenia pacienta. Subjektívne a objektívne vyšetrenie
Subjektívne a objektívne vyšetrenie.
Subjektívne vyšetrenie- sú to fyziologické, psychologické, sociálne údaje o pacientovi.
Subjektívne vyšetrenie:
Vypočúvanie pacienta (anamnéza). Anamnéza je súbor informácií o pacientovi a vývoji choroby, získaný výsluchom samotného pacienta a ľudí, ktorí ho poznajú;
Rozhovor s príbuznými;
Rozhovor s pracovníkmi sanitky;
Rozhovor so susedmi a pod.
Objektívne vyšetrenie je vyšetrenie, ktoré zisťuje aktuálny stav pacienta.
Metódy vyšetrenia:
Základné;
Doplnkové – štúdie realizované inými odborníkmi (príklad: endoskopické vyšetrovacie metódy).
Medzi hlavné metódy vyšetrenia patrí:
Všeobecné vyšetrenie;
Palpácia je jednou z hlavných klinických metód objektívneho vyšetrenia pacienta pomocou dotyku;
Perkusie - poklepanie na povrch tela a posúdenie povahy zvukov, ktoré vznikajú; jedna z hlavných metód objektívneho vyšetrenia pacienta.;
Auskultácia – počúvanie zvukových javov spojených s činnosťou vnútorných orgánov; je metóda objektívneho vyšetrenia.
Sestra následne pripraví pacienta na ďalšie plánované testy.
Počas všeobecného vyšetrenia sa určí:
1. Celkový stav pacienta:
Mimoriadne ťažké;
Mierne;
Uspokojivé;
2. Poloha pacienta na lôžku:
Aktívna – poloha pacienta sa nazýva, keď je pacient schopný samostatne sa vrátiť, sadnúť si, postaviť sa;
Pasívny – nazýva sa to poloha, keď je pacient veľmi slabý, vyčerpaný, v bezvedomí, zvyčajne leží na lôžku a nedokáže bez pomoci zmeniť polohu;
Nútené. Pri niektorých ochoreniach sa pacienti cítia relatívne normálne len v určitej, vynútenej polohe. U pacientov trpiacich žalúdočnými vredmi sa bolesť zmierňuje v polohe koleno-lakť. Pri srdcovom ochorení má pacient v dôsledku dýchavičnosti tendenciu zaujať polohu sedenia s visiacimi nohami;
3. Stav vedomia (rozlišuje sa päť typov):
Jasné – pacient odpovedá na otázky konkrétne a rýchlo;
Ponurý - pacient odpovedá na otázky správne, ale neskoro;
Stupor (necitlivosť) je stav hluchoty, pacient sa zle orientuje v okolitom prostredí, na otázky odpovedá zdĺhavo, neskoro, odpovede pacienta sú nezmyselné.;
Stupor (subkóma) je stav hibernácie, ak sa pacient z tohto stavu dostane hlasným volaním alebo brzdením, môže odpovedať na otázku a vrátiť sa do hlbokého spánku;
Kóma (úplná strata vedomia) je spojená s poškodením mozgových centier. V kóme dochádza k svalovej relaxácii, strate citlivosti a reflexov a nedochádza k reakciám na žiadne podnety (svetlo, bolesť, zvuk). Kóma sa môže vyskytnúť pri diabetes mellitus, mozgových krvácaniach, otravách, chronickej nefritíde a ťažkom poškodení pečene.
Pri niektorých ochoreniach sa pozorujú poruchy vedomia, ktoré sú založené na excitácii centrálneho nervového systému. Patria sem bludy a halucinácie (sluchové a vizuálne).
4. Výraz tváre - umožňuje posúdiť vnútorný stav pacienta. Môže vyjadrovať úzkosť, melanchóliu, strach. Pri horúčke sa pozoruje začervenanie líc, vzrušenie a iskrivé oči. Bledá, opuchnutá tvár s ovisnutými viečkami sa vyskytuje u pacientov trpiacich ochorením obličiek.
5. Všeobecná stavba tela
· normostenický typ sa vyznačuje proporcionalitou v stavbe tela, stredne vyvinutým podkožným tukovým tkanivom, silným svalstvom a kužeľovitým hrudníkom.
· Astenika sa vyznačuje prevahou pozdĺžnych rozmerov nad priečnymi. Krk je dlhý a tenký, ramená sú úzke, lopatky sú často vzdialené od hrudníka, epigastrický uhol je ostrý, svaly sú slabo vyvinuté, koža je tenká a bledá. Podkožné tukové tkanivo je nedostatočne vyvinuté, bránica je nízka.
· pri hyperstenike sú zdôraznené priečne rozmery. Vyznačujú sa výrazným rozvojom svalov a podkožného tuku. Hrudník je krátky a široký, smer rebier je horizontálny, epigastrický uhol je tupý, ramená sú široké a rovné.
6. Kontrola kože a slizníc. Vyšetrenie kože môže odhaliť zmenu farby, pigmentáciu, olupovanie, vyrážky, jazvy, krvácania, preležaniny atď. Zmena farby kože závisí od farby krvi, hrúbky kože a lúmenu krvných ciev kože. Farba kože sa môže meniť v dôsledku ukladania pigmentov v jej hrúbke.
Bledosť kože a slizníc môže byť trvalá alebo dočasná. Bledosť môže byť spojená s chronickou a akútnou stratou krvi (krvácanie z maternice, peptický vred).
Abnormálne začervenanie (hyperémia) kože závisí od rozšírenia a pretečenia malých cievok krvou (pozorované pri duševnom rozrušení).
Cyanóza – modrofialové sfarbenie kože a slizníc je spojené s nadmerným zvýšením oxidu uhličitého v krvi a nedostatočným nasýtením kyslíkom.
Žltačka je sfarbenie kože a slizníc v dôsledku nadbytku žlčových pigmentov v krvi. K tomu dochádza, keď je narušený normálny tok žlče z pečene do čriev cez žlčovod.
Bronzové alebo tmavohnedé sfarbenie kože je charakteristické pre Addisonovu chorobu (s nedostatočnosťou kôry nadobličiek).
Zvýšená pigmentácia môže spôsobiť zmeny farby kože. Pigmentácia môže byť lokálna alebo všeobecná. Niekedy má koža obmedzené oblasti pigmentácie - pehy, materské znamienka. Albinizmus je čiastočná alebo úplná absencia pigmentácie; absencia v určitých oblastiach kože sa nazýva vitiligo.
Kožné vyrážky a krvácanie. Najcharakteristickejšie vyrážky sa vyskytujú pri kožných a akútnych infekčných ochoreniach.
Pri alergických stavoch sa môže vyvinúť žihľavka, ktorá pripomína vyrážku po popálení žihľavou a sprevádza ju svrbenie.
Vlhkosť pokožky závisí od potenia. Zvýšená vlhkosť sa vyskytuje pri reumatizme, tuberkulóze a Gravesovej chorobe. Suchosť sa vyskytuje pri myxedému, diabetes mellitus a diabetes insipidus, hnačkách a celkovom vyčerpaní.
Je dôležité zhodnotiť kožný turgor – jeho napätie, elasticitu. Kožný turgor závisí od obsahu vnútrobunkovej tekutiny, krvi, lymfy a od stupňa rozvoja podkožného tuku. Pokles turgoru sa pozoruje pri dehydratácii a nádoroch.
Vyšetrenie pacienta. Spochybňovanie. Sťažnosti. História ochorenia. Životný príbeh.
Objektívne vyšetrenie pacienta. Všeobecná kontrola. Telesná teplota. Vyšetrenie tváre. Vyšetrenie kože. Palpácia periférnych lymfatických uzlín. Inšpekcia a palpácia štítnej žľazy. Objektívne metódy výskumu. Stanovenie diagnózy. Predpoveď
Počiatočným štádiom vyšetrenia pacienta je výsluch. Správne vykonaný výsluch môže prakticky viesť k diagnóze a následne ju môžu potvrdiť následné objektívne a inštrumentálne metódy výskumu. Medzi hlavné vyšetrovacie metódy patrí anamnéza, vyšetrenie, perkusie, auskultácia, palpácia a doplnkové metódy zahŕňajú klinické laboratórne, inštrumentálne a iné metódy výskumu. Hlavné metódy výskumu môžu byť objektívne alebo fyzické (inšpekcia, palpácia, perkusie, auskultácia) a subjektívne (spytovanie).
Výsluch sa spravidla vykonáva účelne s prihliadnutím na podozrenie na možné ochorenie. Výsluch pozostáva z identifikácie sťažností pacienta a štúdia anamnézy (súbor informácií o pacientovi). Odber anamnézy vyžaduje od lekára nielen špeciálne znalosti, ale aj psychologickú prípravu, ako aj veľkú všeobecnú erudíciu na nadviazanie dôverného vzťahu s pacientom, psychologický kontakt, taktný rozhovor.
Sťažnosti
Po identifikácii údajov z pasu sa posúdia sťažnosti pacienta. Po prvé, pacient dostane príležitosť vyjadriť sa sám za seba na základe svojich subjektívnych pocitov, potom je potrebné objasniť sťažnosti pomocou dodatočných otázok. Pri štúdiu sťažností na bolesť je potrebné zistiť ich povahu (stále alebo vo forme záchvatu), lokalizáciu, intenzitu, vyžarovanie, čas ich výskytu a sprievodné okolnosti, faktory, ktoré zvyšujú alebo znižujú bolesť, vplyv fyzického aktivitu a lieky na nich. Aj keď pacient nemá žiadne sťažnosti a cíti sa zdravý, je potrebné dôkladné vyšetrenie anamnézy.
História ochorenia
Dôležité je zistiť, kedy a ako ochorenie vzniklo, ako sa vyvinulo, teda dynamiku ochorenia. Mnohí pacienti majú tendenciu hovoriť o poslednom zhoršení zdravotného stavu ako o začiatku ochorenia (pacient môže napríklad povedať, že má včera„zvýšil krvný tlak“, objavila sa nevoľnosť, vracanie, pričom v skutočnosti bola choroba stará 15 rokov).
Dôležitou otázkou je, ako (akútne alebo postupné) ochorenie vzniklo. Starostlivé vypočúvanie pacienta môže odhaliť, že takzvané všeobecné ťažkosti (strata hmotnosti, slabosť, horúčka) ho už dlho trápia. Priebeh ochorenia u rôznych pacientov, mladých a starých, môže byť odlišný. Musíme si uvedomiť, že v súčasnosti sa „klinika“ chorôb môže meniť, objavili sa takzvané „masky“ chorôb. To všetko komplikuje posúdenie anamnézy.
Výsledky doterajších štúdií sú dôležité z hľadiska dynamiky ochorenia (aké zhoršenie bolo, výskyt recidív). Je dôležité zistiť, ako a čím bol pacient predtým liečený. Metódy liečby môžu byť liečivé, chirurgické, fyzioterapeutické, ako aj netradičné. Je potrebné zistiť, či bola liečba neúčinná vinou pacienta (ak pacient neužíva alebo neužíva lieky pravidelne). Ďalej sa určuje dôvod hospitalizácie: zhoršenie stavu, plánovaná liečba, náhodné zistenie patológie, akútny vývoj ochorenia. V závere zisťujú, ako sa zmenil stav pacienta počas pobytu v nemocnici (zlepšenie, zhoršenie, žiadna dynamika).
Životný príbeh
Životná anamnéza (anamnesis vitae) je lekársky životopis pacienta, ktorý obsahuje údaje o mieste narodenia, vzdelaní, dedičných faktoroch, životných podmienkach v minulosti a súčasnosti, hmotnom zabezpečení, rodinnom stave, zvykoch, pracovných a voľnočasových podmienkach, stupni fyzická aktivita a emocionálne zaťaženie. Štúdium životnej histórie umožňuje hĺbkovú analýzu fyzického, duševného a sociálneho vývoja subjektu, jeho životného štýlu s cieľom odhaliť možné rizikové faktory a spúšťače zhoršenia zdravotného stavu alebo výskytu choroby.
Životná anamnéza pacienta sa študuje v určitom poradí.
3. Profesijná (pracovná) anamnéza umožňuje nielen študovať profesijnú cestu (u koho a kde pracoval), pracovné skúsenosti v hlavnej profesii, ale aj pracovné podmienky s prihliadnutím na prítomnosť pracovných rizík (napríklad pri práci v v tlačiarni, môže sa vyvinúť intoxikácia olovom a práca na nočnej zmene môže vyvolať krízu hypertenzie). Poznanie nepriaznivej úlohy niektorých výrobných faktorov nám umožňuje dať pacientovi konkrétne odporúčania.
4. História domácnosti (materiál, životné podmienky). Štúdium histórie domácnosti zahŕňa životné podmienky, zloženie a počet členov rodiny, priemerný mesačný zárobok a rodinný rozpočet, prítomnosť vedľajšieho pozemku a stravu.
5. Predchádzajúce choroby a zranenia. Niektoré z nich môžu vyvolať vývoj rôznych chorôb (napríklad zlomenina ruky môže byť komplikovaná osteomyelitídou, ktorá môže viesť k rozvoju amyloidózy vnútorných orgánov). Zvlášť by ste sa mali pacienta opýtať na dlhotrvajúce horúčkovité stavy, telesný edém a krvácanie. Predtým trpel mnohopočetnou tonzilitídou predisponuje k ochoreniam srdca, obličiek a kĺbov.
6. Epidemiologická anamnéza (kontakt s infekčnými pacientmi, injekcie, chirurgické zákroky, pobyt v určitej oblasti nepriaznivej pre dané infekčné ochorenie, predchádzajúce infekčné ochorenia, krvné transfúzie).
7. Gynekologická anamnéza (charakter menštruácie, priebeh tehotenstva a pôrodu, potrat, menopauza). Tiež je potrebné informovať sa o antikoncepčných opatreniach (dlhodobé užívanie hormonálnych liekov môže viesť k závažným komplikáciám).
8. Zlé návyky vrátane užívania drog. Fajčenie je rizikovým faktorom pre ochorenia dýchacích ciest a kardiovaskulárne systémov. Alkohol negatívne ovplyvňuje nervový systém a mení fungovanie životne dôležitých orgánov, najmä pečene.
9. Alergologickéanamnéza (predovšetkým alergické reakcie na lieky a diagnostické lieky.Veľká časť populácie má senzibilizáciu na rôzne alergény (prach, potraviny a pod.).
10. Dedičnosť. Je veľmi dôležité študovať dedičnú anamnézu, teda informácie o zdravotnom stave rodičov a blízkych príbuzných. Najprv sa zhromažďujú informácie o otcovi a matke a potom o príbuzných vo vzostupných (starí otcovia a babičky) a bočných líniách.
11. História poistenia, dostupnosť poistnej zmluvy, skupina postihnutia (skupina zdravotného postihnutia môže byť uvedená nie zo zdravotných, ale zo sociálnych dôvodov).
Pri zbere anamnézy je vhodné snažiť sa o čo najúprimnejší rozhovor s pacientom, vytvorenie psychologickej atmosféry dôvery, dôvery pacienta v dôležitosť a nevyhnutnosť terapeutických opatrení.
Telesná teplota
Za normálnu telesnú teplotu v podpazuší sa považuje 36,5 - 37 °C (u detí o niečo vyššia a u starších ľudí nižšia). Teplota sliznice ústnej dutiny, vagíny a konečníka je o 0,2 - 0,4 °C vyššia ako teplota kože v podpazuší a v oblasti slabín. Normálna teplota počas dňa mierne kolíše v závislosti od práce alebo príjmu potravy. Teplota sa môže zvýšiť aj vplyvom intenzívnej duševnej práce, maximálne však o 0,1 - 0,15°C. Zvýšenie teploty môže nastať pod vplyvom silných emócií, ale v takýchto prípadoch je krátkodobé. Denné teploty sú spravidla vyššie ako nočné. Teploty sú najnižšie v noci a pred ránom.
Existujú dve maximá: jedno sa vyskytuje ráno (medzi 7. a 9. hodinou), druhé večer (17-19 hodín). Tieto intervaly sú zvolené na meranie teploty.
V niektorých prípadoch, s cieľom identifikovať presnejšie kolísanie dennej teploty pre niektoré choroby, sa meria každé 2-3 hodiny.
Horúčka je komplexný patologický proces, ktorý sa vyvíja ako všeobecná reakcia tela na rôzne vonkajšie, najmä infekčné, vplyvy a prejavuje sa v množstve metabolických porúch a funkcií všetkých fyziologických systémov tela. Hlavným príznakom zahrnutým v komplex symptómov horúčka je zvýšenie teploty v dôsledku poruchy termoregulácie. Všeobecne sa uznáva, že teplota zdravého človeka nepresahuje 37°C.
Rozlišujú sa tieto stupne zvýšenia teploty: 1) subfebrilná teplota (medzi 37 a 38 ° C); 2) mierne zvýšená (medzi 38 a 39 °C); 3) vysoká - medzi 39 a 41 °C; 4) nadmerne vysoká, hyperpyretická (nad 41 °C). Výška teploty závisí od veku, stavu výživy a únavy. V závislosti od denných teplotných výkyvov sa rozlišujú tieto typy horúčok:
1. Konštantná horúčka (febris continua): teplota je zvyčajne vysoká, trvá dlho, denné výkyvy sú zaznamenané v rozmedzí 1 ° C. Vyskytuje sa pri lobárnej pneumónii, týfuse a brušnom týfuse;
2. Remitujúca horúčka, laxatívum (febris remittens): denné výkyvy v rozmedzí 1 - 1,5 °C bez poklesu k normálu (fokálny zápal pľúc, hnisanie);
3. Horúčka pri chradnutí (febris hectica) – dlhodobá, s dennými výkyvmi 4 – 5 °C a poklesom na normálnu a subnormálnu úroveň (sepsa, hnisavé ochorenie, ťažká pľúcna tuberkulóza);
4. Perverzná horúčka (febris inversa): charakteristika podobná hektickej horúčke, ale maximálna teplota sa pozoruje ráno a večer môže byť normálna (sepsa, ťažká);
5. Nepravidelná horúčka (febris irrigularis): charakterizovaná neurčitým trvaním s nepravidelnými a premenlivými dennými výkyvmi;
6. Intermitentná horúčka (febris intermittens): striedanie období zvýšenej teploty počas dňa s obdobiami normálnej alebo zníženej teploty (malária);
7. Recidivujúca horúčka (febris reccurens): prirodzená zmena vysoké horúčky a obdobia bez horúčky trvajúce niekoľko dní (recidivujúca horúčka);
8. Zvlnená horúčka (febris undulans): charakterizovaná striedaním období neustáleho zvyšovania teploty s obdobiami normálnej alebo zvýšenej teploty (lymfogranulomatóza, brucelóza)(obr. 5, c).
Podnormálna teplota je pozorovaná:
a) po kríze u pacientov s lobárnou pneumóniou;
b) pri kolapse, keď prudký pokles teploty sprevádza nízky, rýchly pulz, výrazná bledosť, celková slabosť a chlad končatín;
c) po ťažkej strate krvi;
d) ako dočasný jav pri chronických ochoreniach srdca a pľúc;
e) pri chronických invalidizujúcich ochoreniach (rakovina pažeráka);
f) u pacientov s duševnými poruchami;
g) pri poruchách látkovej výmeny (myxedém).
Dôležitým bodom je posúdenie postavy a typu konštitúcie (astenický, hyperstenické, normostenický). Toto je dôležité zistiť, keďže umiestnenie vnútorných orgánov je u asteniky a hypersteniky iné. Napokon, posúdenie držania tela a chôdze môže naznačovať muskuloskeletálne zdravie. Hodnotí sa teda: 1) tvar hrudníka, 2) prítomnosť edému, ktorý môže byť lokálny a celkový (anasarka), 3) stav lymfatických uzlín. Vyšetrenie lymfatických uzlín sa vykonáva v symetrických oblastiach rovnakého mena, počnúc submandibulárnymi.
Vyšetrenie tváre
V prvom rade dbáme na výraz tváre, správnosť čŕt, ich symetriu a proporcionalitu, keďže existujú choroby, pri ktorých môže byť tvár asymetrická, napríklad paréza tvárového nervu. Potom hodnotíme stav kože, prítomnosť edému na tvári, jej opuch, napríklad pri Quinckeho edému, liečbu kortikosteroidmi. Môžete tiež pozorovať zvláštnu tvár s horúčkou, tuberkulózou, Gravesovou chorobou, myxedémom, tvár „voskovej bábiky“ s Addison-Birmerovou zhubnou anémiou, „Hippokratovu tvár“ s peritonitídou, „levovú“ tvár s leprou.
Pacienti so zápalom obličiek sa vyznačujú bledou, opuchnutou, beztvarou tvárou s opuchnutými viečkami a úzkymi palpebrálnymi štrbinami, pričom vzhľad je často zmenený na nepoznanie. Bledé opuchy tváre a očných viečok sa pozorujú aj u pacientov s trichinelózou a ťažkou anémiou. Bledožltá, široká, rovnomerne opuchnutá tvár s vyhladenými kontúrami, zväčšené rysy, malátna mimika, vačkovité opuchy viečok, zúžená palpebrálna štrbina a zamrznutý, matný, ľahostajný pohľad vpadnutých očí môže naznačovať prítomnosť hypotyreózy, najmä u žien s príznakmi skorého vyblednutia. Pri ťažkom obehovom zlyhaní je tvár opuchnutá, ochabnutá, žltkasto bledá s modrastým odtieňom, oči sú matné, lepkavé, ústa sú neustále pootvorené, pery sú purpurovomodré, trochu vystupujúce a zdá sa, že zachytávajú vzduch ( Corvisarova tvár). Opuch tváre možno pozorovať u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou a bronchiálnou astmou, komplikovanou emfyzémom alebo s kompresiou lymfatických ciest, napríklad masívnym výpotokom do perikardiálnej dutiny alebo pleury. Opuch a cyanóza tváre v kombinácii s opuchom a cyanózou krku, horného ramenného pletenca, rozšírenie a opuch safény hornej polovice tela sú zvyčajne spôsobené trombózou hornej dutej žily alebo kompresiou z vonkajšej strany, napríklad aneuryzma oblúka aorty, nádor mediastína alebo substernálna struma. Náhly rozvoj silného opuchu tváre je charakteristický pre alergický edém (Quinckeho edém). Niekedy možno poznamenať, že pacient vyzerá mladšie alebo naopak staršie ako jeho roky. Najmä pacienti s tyreotoxikózou vyzerajú mladistvo, adiposogenitálny dystrofia, pľúcna tuberkulóza. Predčasný výskyt známok vyblednutia na tvári (progéria) je typický pre pacientov s porfýriou, hypotyreózou a niektorými ďalšími endokrinnými ochoreniami(obr. 7).
Uši
Najprv venujte pozornosť polohe, veľkosti a tvaru uší a stavu pokožky, ktorá ich pokrýva. Potom sa vyšetria a prehmatajú príušné oblasti pred a za ušami.(obr. 8).Pri dne sa na ušiach často nachádzajú ložiská kryštálov sodnej kyseliny močovej (tofi) vo forme belavožltých hustých tuberkulóz viditeľných cez kožu. Príušné slinné žľazy za normálnych okolností nie sú viditeľné a nemožno ich zistiť palpáciou. U pacientov so zápalovými léziami príušných slinných žliaz (parotitída) sa v závislosti od závažnosti procesu objavuje pred ušami zreteľný jednostranný alebo obojstranný opuch podobný nádoru mäkké cesto alebo hustá elastická konzistencia, často bolestivá pri palpácii. Akútna bilaterálna mumps je zvyčajne vírusového pôvodu a jednostranná - bakteriálna. Chronický mumps môže byť spôsobený kameňmi v slinných kanáloch alebo autoimunitným poškodením žliaz (Sjögrenov syndróm). Jednostranné zväčšenie príušnej žľazy je spôsobené nádorovou léziou. Pri artritíde temporomandibulárneho kĺbu sa tiež pozoruje mierny opuch a citlivosť príušnej oblasti pred tragusom. Vyšetrenie vonkajších zvukovodov odhalí zápalové zmeny na koži, ktorá ich vystiela, a prítomnosť výtoku. Sérový alebo hnisavý výtok sa pozoruje u pacientov so zápalom stredného ucha (mezatympanitída), ako aj s varom vonkajšieho zvukovodu. Krvavý výtok z uší, ktorý sa objaví po úraze, je dôležitým znakom zlomeniny spodiny lebečnej a môže byť aj dôsledkom barotraumy ucha.
Nos
Venujte pozornosť veľkosti a tvaru nosa, stavu pokožky, ktorá ho pokrýva. Potom sa vykoná palpácia a poklepanie v oblasti koreňa nosa, jeho chrbta, v miestach projekcie maxilárneho (maxilárneho) a čelného. Potom sa skúmajú vestibuly nosa a nosové priechody. Za týmto účelom sa lekár jednou rukou nakloní dozadu a zafixuje hlavu pacienta, pričom mu dá požadovanú polohu, palcom druhej zdvihne špičku nosa nahor, požiada pacienta, aby sa zhlboka nadýchol nosom a striedavo stlačenie vonkajšej strany krídel nosa prstom určuje stupeň priechodnosti nosových priechodov (nazálne dýchanie) hlukom prúdu vzduchu alebo amplitúdou pohybov bavlneného knôtu privádzaného do otvorenej nosovej dierky (obr. 9).
Mnohé patologické procesy môžu viesť k zmenám tvaru a veľkosti nosa, ako aj pokožky, ktorá ho pokrýva.
Pri poranení je nos opuchnutý a purpurovo modrý. Neúmerne veľký, mäsitý nos je charakteristický pre pacientov s akromegáliou. U starších pacientov trpiacich rosaceou a u alkoholikov sa nos niekedy zväčší, stane sa laločnatým a purpurovočerveným ("šišinkový" nos alebo rinofýma). U pacientov so systémovou sklerodermiou je nos úzky, stenčený a koža nad ním sa neskladá.
Rinoskleróm, tuberkulóza a opakujúca sa perichondritída vedú k deformácii prednej časti nosa v dôsledku zvrásnenia jeho chrupavkovej časti. Recesia nosového mostíka (sedlového nosa) je spôsobená zmenami kostných štruktúr v dôsledku traumy, syfilisu alebo lepry.
Prítomnosť hlienového alebo hnisavého výtoku v nosových priechodoch naznačuje zápalovú léziu samotnej sliznice nosa (rinitída) alebo jej vedľajších nosových dutín (sinusitída). Ťažkosti s nazálnym dýchaním môžu byť spôsobené mnohými dôvodmi: vazomotorická rinitída, polypózna sinusitída, hypertrofia nosových mušlí, adenoidy, zakrivenie, hematóm alebo absces nosovej priehradky, prítomnosť cudzieho telesa alebo nádoru v nosových priechodoch. Pri ťažkej dýchavičnosti sa pri dýchaní často pozoruje opuch krídel nosa.
Oči
Pri vyšetrovaní očí najskôr vizuálne zistite šírku a rovnomernosť palpebrálnych štrbín, polohu očných buliev v jamkách ( ryža. 10). Dávajte pozor na tvar a pohyblivosť (frekvenciu žmurkania) očných viečok, stav pokožky, ktorá ich pokrýva, bezpečnosť mihalníc a obočia. Potom sa vyšetruje sliznica spojovky a očné buľvy. Za týmto účelom lekár palcami stiahne spodné viečka a požiada pacienta, aby sa pozrel hore. Zaznamenáva sa farba sliznice, stupeň jej vlhkosti (lesk), závažnosť vaskulárneho vzoru, prítomnosť vyrážok a patologický výtok.
Pri vyšetrovaní očných bulbov sa zisťuje stav skléry, rohovky, dúhovky, tvar, veľkosť a rovnomernosť zreníc. Na určenie rozsahu pohybov očných bulbov lekár umiestni malý predmet (neurologické kladivo alebo pero) do vzdialenosti 20 - 25 cm od očí pacienta. Po požiadaní pacienta, aby uprel svoj pohľad na tento objekt bez otáčania hlavy, sa pohybuje doprava, doľava, hore, dole, pričom pozoruje amplitúdu pohybov očných buliev. Postupným odstraňovaním predmetu z očí pacienta a následným približovaním sa určuje schopnosť očných buliev zbiehať. Obojstranné zúženie palpebrálnych trhlín môže byť spôsobené opuchom očných viečok, ktorý je charakteristický predovšetkým pre ochorenie obličiek. Očné viečka zároveň napučiavajú, sú vodnaté a ich koža sa stáva tenšou. Súčasne sa pri myxedéme a trichinóze niekedy pozoruje aj zúženie palpebrálnych štrbín v dôsledku opuchu očných viečok, aj keď menej výrazné.
Pre trombózu kavernózneho sínusu je charakteristický opuch a cyanóza očných viečok, zatiaľ čo opuch a zvláštne purpurové sfarbenie viečok („heliotropné okuliare“) sú typickým prejavom dermatomyozitídy. Podkožný emfyzém, spôsobený zlomeninou kostí očnice a prieniku vzduch z vedľajších nosových dutín pod kožou. Pri palpácii takéhoto opuchu sa odhalí charakteristický krepitus. Jednostranné zúženie palpebrálnej štrbiny sa pozoruje pri opuchoch očných viečok, spôsobených zápalovým, traumatickým alebo nádorovým poškodením samotných viečok alebo očnice, ako aj pri pretrvávajúcom poklese horného viečka (ptóza) v dôsledku narušenia jeho inervácie.
Vyšetrenie kože
Hodnotí sa prítomnosť vyrážok, farba kože, cievny vzor na koži, oblasti depigmentácie, teda vitiligo a elasticita kože. Typy kožných vyrážok: erytematózne, pľuzgiere, hemoragické (purpura, napr. s Henoch-Schönleinovou chorobou), bulózne, napr. s pemfigusom. V dôsledku SLE a tuberkulózy môže byť koža „mramorovaná“. Hodnotí sa stav vlasov a nechtových platničiek (napríklad lámavé nechty pri anémii z nedostatku železa, vo forme „hodinkových okuliarov“ pri chronických pľúcnych ochoreniach). Pri aortálnej insuficiencii môžete pozorovať takzvaný „kapilárny pulz“.
Palpácia periférnych lymfatických uzlín
Palpujú sa v nasledujúcom poradí: okcipitálne, príušné, krčné, submandibulárne, supraklavikulárne, axilárne, lakťové, inguinálne, popliteálne.U zdravého človeka je možné nahmatať mäkké (do 1 cm), nebolestivé, elastické, navzájom nespojené a okolité tkanivá, pohyblivé lymfatické uzliny (Obr. 11,12).
Stanovenie diagnózy
Pri diagnostike sa berú do úvahy:
· Zbierka anamnézy a histórie života.
· Objektívne vyšetrenie pacienta.
· Inštrumentálne vyšetrovacie metódy.
· Rozšírenie diagnostického vyhľadávania (ďalšie metódy).
· Rady, konzultácie.
· Intravitálna biopsia, diagnostická laparotómia.
· Stanovenie diagnózy.
Typy diagnostiky:
· priame (symptomatické),
· metodický.
Priamy typ spočíva v tom, že lekár na základe symptómu vykoná sériu štúdií, ktoré sú relevantné pre tento symptóm, napríklad pri poskytovaní núdzovej starostlivosti. Môže to viesť k množstvu chýb v dôsledku jednostrannosti štúdie. Metodologický typ je dôkladnejší, pretože sa berú do úvahy hlavné sťažnosti a anamnéza a skúmajú sa všetky orgány.
Predpoveď
Predpoveďje kvalifikovaný odhad o tom, čo sa stane s pacientom.
Typy prognóz: prognóza pre život (prognosis quoad vitam), prognóza pre úplné uzdravenie (prognosis quoad valitudinem), pre očakávanú dĺžku života (prognosis quoad decursum morbi), pre obnovenie funkcie postihnutých orgánov (prognosis quoad functionem), pre pôrod ( prognóza quoad laborem) . A tiež: dobrý (bona), zlý (mala), pochybný (dubia), veľmi zlý (pesima), predznamenávajúci smrť (letalis). Musí sa vziať do úvahy možnosť lekárskej chyby.
Prednáška č.2
Téma 1.2 „METÓDY VYŠETRENIA PACIENTA: SUBJEKTÍVNE, OBJEKTÍVNE ÚDAJE“
Subjektívne vyšetrenie pacienta: zdroje informácií, postupnosť a pravidlá získavania informácií.
Objektívne metódy vyšetrenia pacienta: vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia Diagnostický význam týchto metód.
Vlastnosti ošetrovateľského vyšetrenia pacienta.
Ošetrovateľské diagnózy, ich klasifikácia. Koncepcia monitorovania a starostlivosti o pacienta.
Príznaky ochorenia, na základe ktorých možno stanoviť diagnózu, predpísať liečbu a posúdiť jej účinnosť, možno získať vyšetrením pacienta, ktoré zahŕňa subjektívne a objektívne vyšetrenie.
1.Subjektívne vyšetrenie pacienta
Získavanie informácií rozhovorom s pacientom sa nazýva subjektívne vyšetrenie.
Najprv sa zhromažďujú všeobecné informácie o pacientovi (priezvisko, meno, priezvisko, vek). Znalosť povolania a životných podmienok pacienta nám niekedy umožňuje zistiť príčinu ochorenia.
Pri otázkach na príznaky a vývoj samotnej choroby - anamnézy choroby - potrebujete získať presné odpovede na nasledujúce otázky: 1) na čo sa pacient sťažuje; 2) kedy choroba začala; 3) ako to začalo; 4) ako to prebiehalo. Štúdium hlavných sťažností pacienta nám umožňuje urobiť predbežný záver o povahe ochorenia. Napríklad vysoká horúčka a náhly nástup sú charakteristické pre infekčné ochorenia. Sťažnosti na bolesti v oblasti srdca, ktoré vznikajú v súvislosti s fyzickou aktivitou a vyžarujú do ľavej ruky, nútia človeka premýšľať o angíne pectoris. Bolesť brucha, ktorá sa vyskytuje 1-2 hodiny po jedle alebo v noci na prázdny žalúdok, naznačuje dvanástnikový vred. Pri určovaní priebehu ochorenia je často potrebné položiť pacientovi ďalšie otázky, aby sa objasnilo, ktoré stavy zosilňujú bolestivé symptómy alebo ich zmierňujú; aký účinok mala predchádzajúca liečba? Doplňujúce otázky zahŕňajú: pracovné a životné podmienky, prostredie, v ktorom sa choroba začala, zosilnenie alebo oslabenie symptómov, aká liečba bola podaná.
Informácie o živote pacienta – anamnéza – majú často veľký význam pre určenie prítomného ochorenia. Je potrebné zistiť pracovné a životné podmienky v rôznych obdobiach života, zistiť, či má pacient zlé návyky (fajčenie, zneužívanie alkoholu, drogová závislosť), akými chorobami trpel, operácie, duševné traumy, sexuálny život, štruktúru rodiny, psychická situácia.
Zbieraním údajov o dedičnosti zisťujú zdravotný stav rodiny a dlhovekosť najbližších príbuzných. Malo by sa zistiť, či príbuzní mali choroby, ktoré by mohli postihnúť ich potomkov (syfilis, tuberkulóza, alkoholizmus, rakovina, srdcové choroby, nervové a duševné choroby, choroby krvi - hemofília, choroby spojené s poruchami metabolizmu). Poznatky o nepriaznivej dedičnosti pomáhajú zistiť predispozíciu pacienta k týmto ochoreniam. Život organizmu je nerozlučne spätý s vonkajším prostredím a výskyt chorôb vždy závisí od vplyvu prostredia: chorým rodičom sa často narodia oslabené deti, ktoré v nepriaznivých životných podmienkach ľahko ochorejú. Treba počítať s nepriaznivou dedičnosťou a robiť preventívne opatrenia
2. Objektívne metódy vyšetrenia pacienta
Objektívne metódy pacienta nám umožňujú získať súhrn spoľahlivých symptómov potrebných na stanovenie diagnózy. Objektívne vyšetrenie pozostáva z: 1) vyšetrenia; 2) pocit (palpácia); 3) klepanie (perkusie); 4) počúvanie (auskultácia).
Inšpekcia
Pri vyšetrení sa zisťuje celkový vzhľad pacienta a jeho celkový stav – uspokojivý, stredný, ťažký a veľmi ťažký. Najprv sa zisťuje poloha pacienta a stav vonkajšej vrstvy (koža, sliznice), následne sa vyšetrujú jednotlivé časti tela (tvár, hlava, krk, trup, horné a dolné končatiny).
Poloha pacienta
Aktívna je poloha pacienta, keď je pacient schopný samostatne
vráťte sa, sadnite si, postavte sa.
O pasívnu polohu ide vtedy, keď je pacient veľmi slabý, vyčerpaný, v bezvedomí, väčšinou leží na lôžku a nedokáže bez pomoci zmeniť polohu.
Pri niektorých ochoreniach sa pacienti cítia relatívne normálne len v určitej, vynútenej polohe. U pacientov trpiacich žalúdočnými vredmi sa bolesť zmierňuje v polohe koleno-lakť. Pri srdcovom ochorení má pacient v dôsledku dýchavičnosti tendenciu zaujať polohu v sede s visiacimi nohami.
Stav vedomia
Existuje niekoľko stavov vedomia: jasné, strnulosť, strnulosť, kóma.
Stupor (necitlivosť) je stav hluchoty, pacient sa zle orientuje v okolitom prostredí, na otázky odpovedá zdĺhavo, neskoro, odpovede pacienta sú nezmyselné.
Stupor (subkóma) je stav hibernácie; ak sa pacient z tohto stavu dostane hlasným volaním alebo brzdením, môže odpovedať na otázku a potom znova prejsť do hlbokého spánku.
Kóma (úplná strata vedomia) je spojená s poškodením mozgových centier. V kóme dochádza k svalovej relaxácii, strate citlivosti a reflexov a nedochádza k reakciám na žiadne podnety (svetlo, bolesť, zvuk). Kóma sa môže vyskytnúť pri diabetes mellitus, mozgových krvácaniach, otravách, chronickej nefritíde a ťažkom poškodení pečene.
Pri niektorých ochoreniach sa pozorujú poruchy vedomia, ktoré sú založené na excitácii centrálneho nervového systému. Patria sem bludy a halucinácie (sluchové a vizuálne).
Výraz tváre nám umožňuje posúdiť vnútorný stav pacienta. Môže vyjadrovať úzkosť, melanchóliu, strach. Pri horúčke sa pozoruje začervenanie líc, vzrušenie a iskrivé oči. Bledá, opuchnutá tvár s ovisnutými viečkami sa vyskytuje u pacientov trpiacich ochorením obličiek. Pri tetanuse typický výraz tváre pripomína sarkastický úsmev.
U pacientov s meningitídou sa vyskytuje fixovaný pohľad nasmerovaný na jeden bod. Pri Gravesovej chorobe sa pozorujú vypuklé oči a lesklé oči. Pri otravách alkoholom, drogami, urémiou sa pozoruje zovretie zreníc, pri otrave atropínom sú zreničky rozšírené. Keď je pečeň poškodená, skléra zožltne.
Všeobecná stavba tela
Existujú tri hlavné typy ľudskej konštitúcie: normostenická, astenická, hyperstenická.
Normostenický typ vyznačuje sa proporcionalitou v stavbe tela, stredne vyvinutým podkožným tukovým tkanivom, silným svalstvom a kužeľovitým hrudníkom. Dĺžka rúk, nôh a krku zodpovedá veľkosti tela.
Pre astenika charakterizované prevahou pozdĺžnych rozmerov nad priečnymi. Krk je dlhý a tenký, ramená sú úzke, lopatky sú často vzdialené od hrudníka, epigastrický uhol je ostrý, svaly sú slabo vyvinuté, koža je tenká a bledá. Podkožné tukové tkanivo je nedostatočne vyvinuté, bránica je nízka. Astenici znížili krvný tlak a zvýšili metabolizmus.
U hyperstenika priečne rozmery sú zdôraznené. Vyznačujú sa výrazným rozvojom svalov a podkožného tuku. Hrudník je krátky a široký, smer rebier je horizontálny, epigastrický uhol je tupý, ramená sú široké a rovné. Končatiny sú krátke, hlava veľká, kosti široké, bránica vysoká, metabolizmus nízky, sklon k vysokému krvnému tlaku.
Vyšetrenie kože a slizníc - umožňuje odhaliť zmenu farby, pigmentáciu, olupovanie, vyrážky, jazvy, krvácania, preležaniny atď. Zmena farby kože závisí od farby krvi, hrúbky kože a lúmenu krvných ciev kože. Farba kože sa môže meniť v dôsledku ukladania pigmentov v jej hrúbke.
Bledosť kože a slizníc môže byť trvalá alebo dočasná. Bledosť môže byť spojená s chronickou a akútnou stratou krvi (krvácanie z maternice, peptický vred). Bledosť sa pozoruje pri anémii a mdlobách. Dočasná bledosť sa môže vyskytnúť v dôsledku kŕčov kožných ciev počas strachu, chladu alebo zimnice.
Abnormálne začervenanie kože závisí od rozšírenia a pretečenia malých cievok krvou (pozorované pri duševnom vzrušení). Červená farba kože u niektorých pacientov závisí od veľkého počtu červených krviniek a hemoglobínu v krvi (polycytémia).
Cyanóza – modrofialové sfarbenie kože a slizníc je spojené s nadmerným zvýšením oxidu uhličitého v krvi a nedostatočným nasýtením kyslíkom. Existuje všeobecná a lokálna cyanóza. Všeobecná cyanóza sa vyvíja so srdcovým a pľúcnym zlyhaním; s niektorými vrodenými srdcovými chybami, keď sa časť venóznej krvi, ktorá obchádza pľúca, zmieša s arteriálnou krvou; pri otravách jedmi (Bertholletova soľ, anilín, nitrobenzén), ktoré premieňajú hemoglobín na methemoglobín. Cyanózu tváre a končatín možno pozorovať pri mnohých ochoreniach pľúc v dôsledku odumierania ich kapilár (pneumoskleróza, emfyzém, chronický zápal pľúc).
Lokálna cyanóza, ktorá vzniká v určitých oblastiach, môže závisieť od upchatia alebo stlačenia žíl, najčastejšie v dôsledku tromboflebitídy.
Žltačka je sfarbenie kože a slizníc v dôsledku ukladania žlčových pigmentov v nich. Pri žltačke sa vždy pozoruje žlté sfarbenie skléry a tvrdého podnebia, ktoré ju odlišuje od žltnutia iného pôvodu (opaľovanie, použitie akrychínu). Intenzita ikterickej farby sa mení od svetložltej po olivovozelenú. Slabý stupeň žltačky sa nazýva subikterus.
Žltačka sfarbenie kože sa pozoruje, keď je v krvi prebytok obsahu žlčových pigmentov. K tomu dochádza vtedy, keď je narušený normálny odtok žlče z pečene do čreva cez žlčovod, keď je blokovaný žlčovým kameňom alebo nádorom, so zrastmi a zápalovými zmenami v žlčových cestách. Táto forma žltačky sa nazýva mechanická alebo kongestívna.
Množstvo žlčových pigmentov v krvi sa môže zvýšiť pri ochorení pečene (hepatitída), keď sa žlč tvorená v bunke dostáva nielen do žlčovodov, ale aj do ciev. Táto forma žltačky sa nazýva parenchymálna.
Vyskytuje sa aj hemolytická žltačka. Vzniká v dôsledku nadmernej tvorby žlčových pigmentov v tele v dôsledku výrazného rozpadu červených krviniek (hemolýza), kedy sa uvoľňuje veľa hemoglobínu, vďaka čomu vzniká bilirubín (hemolytická žltačka). Vyskytuje sa pri vrodenej a získanej nestabilite erytrocytov, malárii, ako aj pri otravách rôznymi jedmi.
Bronzové alebo tmavohnedé sfarbenie kože je charakteristické pre Addisonovu chorobu (s nedostatočnosťou kôry nadobličiek).
Zvýšená pigmentácia môže spôsobiť zmeny farby kože. Pigmentácia môže byť lokálna alebo všeobecná. Niekedy má koža obmedzené oblasti pigmentácie - pehy, materské znamienka. Albinizmus je čiastočná alebo úplná absencia pigmentácie; absencia v určitých oblastiach kože sa nazýva vitiligo. Malé oblasti kože bez pigmentu sa nazývajú leukoderma, ale ak sa objavia v mieste vyrážky, nazývajú sa pseudoleukoderma.
Kožné vyrážky a krvácanie. Najcharakteristickejšie vyrážky sa vyskytujú pri kožných a akútnych infekčných ochoreniach.
Pri alergických stavoch sa môže vyvinúť žihľavka, ktorá pripomína vyrážku po popálení žihľavou a sprevádza ju svrbenie. Môže dôjsť k začervenaniu kože v obmedzenej oblasti v dôsledku vazodilatácie. Veľké ružovo-červené škvrny na koži sa nazývajú erytém.
Tuberkuly sú ľahko hmatateľnou zbierkou buniek v koži. Takéto formácie sa pozorujú pri reumatizme.
Vlhkosť pokožky závisí od potenia. Zvýšená vlhkosť sa vyskytuje pri reumatizme, tuberkulóze a Gravesovej chorobe. Suchosť sa vyskytuje pri myxedému, diabetes mellitus a diabetes insipidus, hnačkách a celkovom vyčerpaní.
Dôležité je zhodnotiť kožný turgor – jeho napätie a elasticitu. Kožný turgor závisí od obsahu vnútrobunkovej tekutiny, krvi, lymfy a od stupňa rozvoja podkožného tuku. Pokles turgoru sa pozoruje pri dehydratácii a nádoroch.
Krvácanie sa pozoruje pri modrinách, kožných ochoreniach, infekčných ochoreniach atď. Krvácanie sa vyskytuje pri sepse, anémii a nedostatku vitamínov. Krvácanie do kože má rôzne veľkosti a tvary.
Stav vlasov a nechtov. Nadmerný rast vlasov v oblastiach bez vlasov naznačuje endokrinné poruchy. Strata a krehkosť vlasov sú charakteristické pre Gravesovu chorobu a vnorené vypadávanie vlasov je charakteristické pre syfilis. Vypadávanie vlasov sa vyskytuje aj v dôsledku kožných ochorení - favus, seborrhea. Lámavosť a štiepenie nechtov sa pozoruje pri poruchách metabolizmu vitamínov a ochoreniach nervového systému. Pri plesňových infekciách sa nechty stávajú matnými, zhrubnutými a drobia sa.
Preležaniny vznikajú ako dôsledok narušeného krvného obehu a celistvosti povrchových vrstiev u ležiacich pacientov v oblastiach s najväčším tlakom. Preležaniny môžu zahŕňať podkožnú tukovú vrstvu a svaly.
Vlastnosti ošetrovateľského vyšetrenia. Ošetrovateľské diagnózy. koncepcia monitorovania a starostlivosti o pacienta.
1. etapa - získanie informácií od pacienta, jeho príbuzných, zdravotníckych pracovníkov, zdravotníckeho personálu. dokumentácia Subjektívne údaje - názor pacienta na jeho stav. Objektívne údaje sú údaje získané ako výsledok vyšetrenia pacienta, názor vyšetrujúceho na stav pacienta. Počas vyšetrenia získavame údaje: o fyzických, psychických, sociálnych a duchovných problémoch pacienta
2. etapa - evidencia ošetrovateľských diagnóz. Diagnóza zohľadňuje skutočné a potenciálne problémy pacienta s uvedením možnej príčiny ich výskytu (bolesť hlavy spôsobená zvýšeným krvným tlakom). Pri stanovení diagnózy určuje m/s stav pacienta. Stav pacienta sa považuje za uspokojivý, keď sú príznaky ochorenia mierne. Je na podlahe v pokoji na lôžku a úplne sa o seba stará. Podmienka je strednej závažnosti - príznaky ochorenia sú výrazné, pacient je v pokoji na lôžku, existujú obmedzenia na sebaobsluhu.
V ťažkých stave príznaky ochorenia sú vyjadrené, pacient je v pokoji na lôžku alebo prísne v pokoji na lôžku. Starostlivosť o seba je úplne stratená.
3. štádium – na základe stavu pacienta určujeme rozsah ošetrovateľských intervencií. Pri uspokojivom stave je typ zákroku poradný, je povinný podať pacientovi a jeho rodine všetky potrebné informácie - o charaktere ochorenia, režime, diéte, vyšetrení, očakávanom výsledku, liečbe, trvanie; poskytnúť aktuálne informácie o údajoch z vyšetrení a poskytnúť pacientovi možnosti sebaobsluhy.
V stredne ťažkom stave je typ intervencie čiastočne kompenzačný, t.j. poskytuje pacientovi kompenzáciu za nedostatok sebaobsluhy, okrem toho školenie príbuzných manipulácie podľa starostlivosť
V ťažkých stavoch je plne kompenzovaný typ zásahu, t.j. poskytovanie plnej starostlivosti pacientovi a učenie blízkych potrebným postupom starostlivosti.
Stanovenie cieľov starostlivosti: krátkodobé (do jedného týždňa), dlhodobé (viac ako 1 týždeň).
Vypracovanie plánu zásahov:
Samostatná činnosť - nevyžaduje špeciálne pokyny.
Závislá - len podľa predpisu lekára.
Vzájomne závislé – v interakcii so zdravotníckymi pracovníkmi a príbuznými.
Samostatné činnosti zahŕňajú opatrovateľské činnosti, informovanie pacienta, psychologickú podporu, sledovanie pacienta a výsledkov liečby.
Sledovanie pacienta zahŕňa dynamiku symptómov ochorenia a možné komplikácie. Monitorovanie liečby sa týka hodnotenia účinnosti a identifikácie vedľajších účinkov liekov. Potom sa na základe získaných údajov zostaví plán podpory (CAP).
4. etapa - realizácia plánu starostlivosti podľa štandardov.
5. etapa - hodnotenie výsledkov starostlivosti. Napríklad: dosiahnuté ciele, čiastočne dosiahnuté ciele alebo nedosiahnuté ciele starostlivosti.
Dôkladné objasnenie sťažností a anamnézy je prvou fázou vyšetrenia pacienta a vo väčšine prípadov umožňuje okamžite vypracovať diagnostickú hypotézu a vypracovať plán ďalšieho objektívneho výskumu, vrátane špeciálnych.
Sťažnosti Pacient s pľúcnym ochorením má zvyčajne dvojaký charakter: niektoré z nich odrážajú zmeny v dýchacom systéme, iné odrážajú všeobecnú reakciu tela na patologický proces. Poškodenie dýchacieho systému je charakterizované sťažnosťami pacienta na kašeľ, suchý alebo vlhký, hemoptýzu, bolesť na hrudníku, najmä spojenú s dýchaním, dýchavičnosť a záchvaty dusenia.
Kašeľ je častým príznakom ochorenia dýchacích ciest. Treba však pripomenúť, že kašeľ môže súvisieť aj s poškodením iných orgánov (reflexný kašeľ na podráždenie vetiev blúdivého nervu mediastinálnym tumorom, aneuryzma aorty, zväčšená ľavá predsieň a pod.). Na druhej strane kašeľ môže chýbať aj pri zjavnom poškodení dýchacieho systému, napríklad pri plytkom dýchaní u starších oslabených pacientov. Existujú dva hlavné typy kašľa - suchý a vlhký. Suchý kašeľ je charakteristický pre počiatočné štádium akútnej bronchitídy, akútnej pneumónie atď.
Keď sa objaví dostatočné množstvo bronchiálnej a alveolárnej sekrécie, môže sa zmeniť na vlhkú. Pri vlhkom kašli majú diagnostický význam charakteristiky výtoku spúta. takže, hlienový spút charakteristické pre počiatočné obdobie chronickej bronchitídy. Mukopurulentný spút sa vyskytuje pri väčšine bronchopulmonálnych ochorení (bronchitída, pneumónia atď.). Hnisavý spút charakteristické pre pľúcny absces, bronchiektázie. Je nevyhnutné posúdiť množstvo produkovaného spúta. Vykašliavanie spúta „sústom“ teda naznačuje vyprázdnenie pľúcneho abscesu.
Hlien vylučovaný pacientom by sa mal zhromažďovať v samostatnej nádobe s dobre zaskrutkovanou zátkou, aby bolo možné posúdiť jeho denné množstvo, vzhľad, vôňu atď. V tomto prípade trojvrstvové spúta (na dne nádoby je hnis , nad ním je serózna tekutina, na vrchu je hlien) je charakteristický pre tvorbu abscesu, hnilobný zápach často naznačuje gangrénu pľúc.
Pod hemoptýza zvyčajne označuje väčšiu alebo menšiu prímes krvi v spúte. Ak množstvo krvi uvoľnenej naraz presiahne 50-100 ml, malo by sa hovoriť o pľúcnom krvácaní. Pľúcne krvácanie je potrebné odlíšiť od krvácania z nosovej a ústnej dutiny, pažeráka a žalúdka. Pri pľúcnom krvácaní krv zvyčajne pení, je vykašliavaná, má jasnočervenú farbu, dlho sa nezráža a má zásaditú reakciu. Tieto príznaky však nie sú absolútne významné, pretože krv z dýchacích ciest môže byť nedobrovoľne prehltnutá a potom vylúčená vo zvratkoch, čo mení jej vzhľad a reakciu. Hemoptýza sa vyskytuje pri pľúcnom abscese, bronchiektázii, bronchitíde (subatrofická forma), mykotickej infekcii pľúc (aspergilóza), infarktovej pneumónii, bronchogénnej rakovine atď. Hemoptýzu môže spôsobiť aj poranenie pľúc, cudzie telesá priedušiek, venózna kongescia pľúc ( s chybami mitrálnej chlopne)).
Bolesť v hrudi môže byť povrchný alebo hlboký. Povrchová bolesť je zvyčajne spojená s poškodením tkanív hrudnej steny. Na ich rozpoznanie je dôležité dôkladné vyšetrenie a prehmatanie hrudníka, pri ktorom je možné identifikovať bolestivé body či miesta. Bolesť spojená s poškodením pľúc má zvyčajne hlboký charakter; sú spúšťané dýchaním a kašľom. Najčastejšie sú tieto bolesti dôsledkom podráždenia parietálnej pleury, najmä jej pobrežných a bránicových vrstiev. Keď sa v pleurálnej dutine nahromadí tekutina, ktorá oddelí pleurálne vrstvy, bolesť môže ustúpiť.
Pleurálna bolesť zvyčajne sa objavujú pri vdýchnutí, často sa šíria do epigastrickej oblasti a hypochondria („bodnutie do boku“) a s podráždením bránicovej pleury - na krk alebo rameno; oslabujú a zmenšujú sa, ak stláčate hrudník a tým znižujete jeho pohyblivosť počas dýchania ( Symptóm F. G. Yanovského). Na rozdiel od bolesti s medzirebrovou neuralgiou, ktorá sa zintenzívňuje pri ohýbaní sa bolestivým smerom, pleurálna bolesť sa zintenzívňuje pri ohýbaní sa na zdravú stranu, pretože v tomto prípade sa zlepšujú podmienky pre trenie zapálených pleurálnych vrstiev. V prítomnosti pleurálnej bolesti Crofton a Douglas (1974) odporúčajú požiadať pacienta, aby ukázal prstom na najbolestivejšie miesto a pozorne počúval túto oblasť, aby sa rozpoznal hluk trenia.
Dýchavičnosť je častým príznakom ochorení dýchacích ciest. Môže ísť len o subjektívny pocit respiračného diskomfortu u neuropatických pacientov alebo byť objektívne zaznamenaný zvýšeným dýchaním. Klinické skúsenosti ukazujú, že vo väčšine prípadov pacienti začínajú pociťovať dýchavičnosť, keď sú už dýchacie rezervy vážne narušené. Dýchavičnosť môže byť inspiračná, exspiračná alebo zmiešaná. Treba tiež rozlišovať dýchavičnosť počas cvičenia a v pokoji, ktorá charakterizuje rôzne stupne respiračného zlyhania pacienta. Nesmieme zabúdať, že dýchavičnosť nemusí byť spojená s poškodením dýchacieho systému a môže byť pozorovaná pri zlyhaní srdca, ťažkej anémii atď.
Extrémny stupeň dýchavičnosti sa nazýva dusenie, ktoré môže mať podobne ako dýchavičnosť inspiračný, exspiračný a zmiešaný charakter. Často má udusenie paroxysmálny charakter, ktorý sa vyskytuje náhle. V praktickej práci terapeuta je najčastejším výskytom dusenie spojené s bronchiálnou alebo srdcovou astmou. U ťažko chorých pacientov s kombinovanými pľúcnymi a srdcovými patológiami má astma niekedy zmiešaný charakter; fenomény srdcového (zvyčajne ľavej komory) zlyhania sa kombinujú
s bronchospazmom.
História ochorenia pomáha sledovať chronologický sled udalostí v príbehu pacienta. V tomto prípade sa pozornosť venuje: 1) nástupu ochorenia (kedy a ako sa začalo, náhle alebo postupne, s akými počiatočnými prejavmi?); 2) príčina ochorenia podľa pacienta (napríklad hypotermia, reakcia na nepríjemný zápach atď.); 3) povaha ďalšieho priebehu ochorenia, najmä frekvencia exacerbácií; 4) vykonaná liečba a jej účinnosť.
Je potrebné identifikovať prítomnosť a závažnosť rôznych prejavov alergií (žihľavka, Quinckeho edém, vazomotorická rinitída, migréna, bronchiálna astma) a pokúsiť sa zistiť, s čím sú spojené (neznášanlivosť určitých potravín, pachy atď.), nebezpečenstvo (prašné pracovisko, zmeny teploty atď.). Informácie o individuálnej neznášanlivosti určitých liekov (najmä antibiotík) sú dôležité, najmä ak sú podložené lekárskymi dokumentmi. Je však vhodné oboznámiť sa s dokumentmi až ako posledné, po utvorení názoru na pacienta, pretože nesprávna predchádzajúca diagnóza niekedy zväzuje klinické myslenie lekára.
Anamnéza života pacient je mimoriadne dôležitý nielen pre poznanie podstaty pľúcneho ochorenia. Umožňuje tiež identifikovať množstvo individuálnych charakteristík pacienta, získaných počas života aj zdedených. Dlhodobé fajčenie tabaku môže prispieť k rozvoju chronickej bronchitídy alebo rakoviny priedušiek. Zneužívanie alkoholických nápojov tiež predisponuje a udržuje chronické poškodenie priedušiek a pľúc. Známa je úloha dedičnej predispozície k alergickým reakciám pri vzniku bronchiálnej astmy a pod.. Dôležité sú pracovné a životné podmienky (napr. dlhoročná práca ako baník, plynový zvárač, robotník v zlievárni; spoločné bývanie v byte s pacientom s tuberkulózou) a predchádzajúcimi poraneniami hrudníka.
Ako už bolo uvedené, existujú základné a pomocné (doplnkové) metódy objektívneho vyšetrenia pacientov.
Základné metódy objektívneho vyšetrenia pacientov:
vyšetrenie - inspectio, palpácia - palpatio, perkusie - percussio, počúvanie - auscultatio.
Pomocné (doplnkové) metódy:
meracie, laboratórne, prístrojové, histologické, histochemické, imunologické a pod.
Poďme sa na ne pozrieť bližšie.
Vyšetrenie pacientov
Zlatý klinec:
Všeobecná kontrola - vyšetrenie pacienta od hlavy po päty.
Miestna (regionálna, miestna) – kontrola systémami. Napríklad vyšetrenie hrudníka, srdca, brucha, obličiek atď.
Základné požiadavky na kontrolu
Dobré osvetlenie miestnosti, pohodlné podmienky, dodržiavanie kontrolnej „techniky“, prísna postupnosť, riadny priebeh kontroly.
Všeobecné vyšetrenie pacientov
Postupnosť všeobecného vyšetrenia pacientov:
Všeobecný stav pacienta.
Stav vedomia pacienta.
Fyzika a konštitúcia pacienta.
Výraz tváre, vyšetrenie hlavy a krku.
Vyšetrenie kože a viditeľných slizníc.
Charakter vlasov a nechtov.
Vývoj podkožnej tukovej vrstvy, prítomnosť edému.
Stav lymfatických uzlín.
Posúdenie stavu svalov, kostí a kĺbov.
Všeobecné vyšetrenie pacientov je zvyčajne doplnené palpáciou.
Všeobecný stav chorý Možno mimoriadne závažné, závažné, stredné a uspokojivé . Približné údaje o celkovom stave je možné získať na začiatku vyšetrenia. Úplné pochopenie stavu pacienta však najčastejšie vzniká po zhodnotení vedomia, polohy pacienta v posteli, podrobnom vyšetrení systémov a stanovení stupňa dysfunkcie vnútorných orgánov. Pri opise objektívneho stavu pacienta sa však tradične začína opisom celkového stavu pacienta.
Vedomie
Slovo „vedomie“ v ruštine má niekoľko významov, najmä Ozhegovov slovník označuje päť významov, medzi ktorými uvádzame nasledujúce:
schopnosť človeka reprodukovať realitu v myslení; duševná činnosť ako odraz reality (t. j. vedomie sa niekedy nazýva celý súhrn duševných procesov človeka);
stav zdravej mysle a pamäti človeka, schopnosť uvedomovať si svoje činy a pocity (užšie použitie termínu, rovná sa funkčnému stavu mozgu).
Keď sa hovorí o patológii vedomia, častejšie sa používa druhý význam pojmu, t.j. zvažuje sa patológia funkčného stavu mozgu. Pri zvažovaní zmien vo vedomí sa rozlišujú tieto:
A. Dlhodobé porušenia:
kvantitatívne formy porušenia ( útlakové syndrómy );
kvalitatívne formy porušenia ( zákalové syndrómy );
B. Paroxyzmálne poruchy :
1) synkopa; 2) epileptické záchvaty (vrátane syndrómov derealizácie a depersonalizácie).
Stavy zmeneného vedomia (hypnóza, tranz) nie sú patológie, o nich sa bude diskutovať na kurzoch pre seniorov.
Západní neurológovia rozlišujú dve zložky vedomia - povedomie , obsah vedomia (awareness) a aktivácia (vzrušenie). O kvantitatívne porušenia vedomie (depresia úrovne vedomia) ovplyvňuje najmä aktiváciu, ale obsah, kvalita vedomia je viac zachovaná. Postupné stupne straty vedomia sa nazývajú: 1)omráčiť (otupenosť ), 2)sopor (zodpovedá angličtine) strnulosť ), 3)kóma .
Na klasifikáciu a posúdenie stupňa znehodnotenia sa používajú stupnice. V SNŠ je najbežnejšou klasifikáciou Konovalov A.N. a kol., (1982).
Pracovná klasifikácia porúch vedomia(so skratkami)
|
Stav vedomia |
Definícia |
Klinické charakteristiky |
Vedúca vlastnosť |
|
jasný |
Úplné zachovanie vedomia s aktívnou bdelosťou, rovnocenným vnímaním seba samého a primeranou reakciou na okolie |
bdelosť. Schopnosť aktívnej pozornosti. Úplný rečový kontakt. Pochopenie a adekvátne odpovede na otázky. Kompletné a rýchle vykonávanie príkazov. Rýchla a cielená reakcia na akýkoľvek podnet. Zachovanie všetkých typov orientácie. Správne správanie. |
Úplná orientácia, bdelosť, rýchle vykonanie všetkých pokynov |
|
Mierne omráčenie |
Čiastočné vypnutie vedomia so zachovaním verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania všetkých vonkajších podnetov a zníženia vlastnej aktivity |
Schopnosť aktívnej pozornosti je znížená. Rečový kontakt je zachovaný, ale získanie úplných odpovedí si často vyžaduje opakovanie otázok. Odpovede sú pomalé, oneskorené a často jednoslabičné. Vykonáva príkazy správne, ale pomaly. Reakcia končatín na bolesť je aktívna a cieľavedomá. Rýchle vyčerpanie, letargia. Znížená mimika, nečinnosť, ospalosť. Kontrola nad funkciami panvových orgánov je zachovaná. Orientácia v prostredí, mieste a čase je neúplná, orientácia vo vlastnej osobnosti je relatívne nedotknutá. Vyslovuje sa retro- a anterográdna amnézia |
Čiastočná dezorientácia v mieste času, situácie; mierna ospalosť, pomalé vykonávanie príkazov, najmä zložitých |
|
Omráčenie je hlboké |
Takmer konštantný stav spánku. Motorické vzrušenie je možné. Rečový kontakt je ťažký a obmedzený; po pretrvávajúcich požiadavkách môže odpovedať na požiadavku jednoslabičnými slovami, ako napríklad „áno – nie“. Často, s vytrvalosťami, môže poskytnúť svoje meno, priezvisko a niektoré ďalšie údaje. Pomaly reaguje na príkazy. Schopný vykonávať základné úlohy (otvorenie očí, zdvihnutie ruky atď.), ale takmer okamžite „vyčerpaný“. Často sa o to pokúša iba vykonaním počiatočného aktu pohybu. Na nadviazanie čo i len krátkodobého kontaktu sú potrebné opakované hovory, hlasný hovor sa často kombinuje s využívaním bolestivých podnetov. Koordinovaná obranná reakcia na bolesť je zachovaná; reakcia na iné druhy podnetov sa mení. Kontrola nad funkciami panvových orgánov je oslabená. Dezorientácia v situácii, mieste, čase, osobách a pod. je často sprevádzaná zachovaním prvkov orientácie vo vlastnej osobnosti. |
Úplná dezorientácia, hlboká ospalosť; vykonávanie iba jednoduchých príkazov je pomalé |
|
|
Sopor |
Vypnutie vedomia s absenciou verbálneho kontaktu pri zachovaní koordinovaných obranných reakcií na bolestivé podnety |
Rečový a tvárový manuálny kontakt je nemožný. Nevykonávajú sa žiadne príkazy. Nehybnosť alebo reflexné pohyby. Pri bolestivej stimulácii sa objavia obranné pohyby ruky smerujúce k zdroju podráždenia, prevrátenie na druhú stranu a útrpné grimasy na tvári. Môže stonať a vydávať nezrozumiteľné zvuky. Niekedy nevedomky otvorí oči pre bolesť alebo ostrý zvuk. Ovládanie zvierača je narušené. Vitálne funkcie sú zachované alebo sú neohrozujúce poruchy v jednom alebo dvoch parametroch. |
Úplné zlyhanie pri dodržiavaní príkazov; schopnosť lokalizácie (koordinované obranné pohyby) |
|
Stredná kóma ( ja) |
Úplná strata vedomia s celkovou stratou vnímania okolia a seba samého, s neurologickými a autonómnymi poruchami. Závažnosť kómy závisí od závažnosti a trvania neurologických a autonómnych porúch. |
"Neprebuditeľný." Nedostatok reakcií na akékoľvek vonkajšie podráždenie, s výnimkou silnej bolesti. V reakcii na bolestivé podnety sa môžu objaviť extenzívne alebo flexné pohyby v končatinách a tonické kŕče. Niekedy výrazy utrpenia. Na rozdiel od stuporov nie sú ochranné motorické reakcie koordinované a nie sú zamerané na elimináciu stimulu. Oči sa neotvárajú bolesti. Pupilárne a rohovkové reflexy boli zachované. Objavujú sa reflexy ústneho automatizmu a patologické reflexy chodidiel. Prehĺtanie je veľmi ťažké. Ochranné reflexy sú relatívne zachované. Ovládanie zvierača je narušené. Dýchanie a kardiovaskulárna aktivita sú stabilné, bez náhlych odchýlok. |
"Neprebuditeľný"; žiadna schopnosť lokalizovať bolesť (nekoordinované obranné pohyby) |
|
Hlboká kóma ( II ) |
Absencia akýchkoľvek reakcií na akékoľvek vonkajšie podráždenie vrátane silnej bolesti. Úplná absencia spontánnych pohybov. Rôzne zmeny svalového tonusu od decerebrálnej rigidity až po svalovú hypotóniu. Hyporeflexia alebo areflexia bez bilaterálnej mydriázy. Zachovanie spontánneho dýchania a kardiovaskulárnej aktivity v prípade ťažkých porúch |
"Neprebuditeľný"; nedostatok ochranných pohybov v reakcii na bolesť |
|
|
Kóma nad mieru ( III) |
Obojstranná extrémna mydriáza, očné buľvy sú nehybné. Celková areflexia, difúzna svalová atónia; závažné poruchy vitálnych funkcií - poruchy rytmu a frekvencie dýchania alebo apnoe, ťažká tachykardia, krvný tlak je kritický alebo nie je určený. |
Katastrofálny stav životných funkcií |
Etiologicky rozlišovať cerebrálne, hyperglykemické, hypoglykemické, uremické, obličkové, pečeňové, hypoxické, anemické, intoxikačné, hypochloremické a iné kómy. Okrem toho existujú aj pseudokomatózne stavy, o ktorých bude reč na kurze neurológie.
Dlhodobé kvalitatívne poruchy vedomia
Kvalitatívne poruchy vedomia (syndrómy omráčenia, stavy zmätenosti) sú charakterizované prevládajúcou poruchou kvality a obsahu vedomia s intaktnejšou aktiváciou. Častejšie sa vyskytujú pri difúznom poškodení mozgu, napríklad na pozadí intoxikácie (alkohol, lobárna pneumónia atď.).
Podľa klasifikácie Morozova G.V. existujú delírium, oneiroid ,amentia a vedomie súmraku .
Delírium (delírium) halucinačné zakalenie vedomia s prevahou pravých zrakových halucinácií a ilúzií, obrazné delírium, premenlivý afekt, v ktorom prevláda strach a motorická nepokoj. Halucinácie – falošné, neadekvátne vnímanie okolitej reality zmyslami. Pacienti vidia, počujú, dotýkajú sa niečoho, čo tam v skutočnosti nie je. Existujú zrakové, sluchové a hmatové halucinácie.
Oneiroid (oneirizmus) - zakalenie vedomia prílevom mimovoľne vznikajúcich fantastických predstáv, ktoré scénicky plynú jedna z druhej, v kombinácii s depresívnymi alebo manickými poruchami a možným rozvojom katatonickej strnulosti.
Amentia (amentia) - zmätenosť vedomia s javmi nesúvislosti reči (dezorganizácia reči), zmätenosť a motorická agitácia nesústredeného charakteru.
Súmrakové vedomie - náhla a časovo ohraničená (minúty, hodiny, dni) strata jasnosti vedomia s úplným odpútaním sa od okolia alebo s jeho fragmentárnym a skresleným vnímaním pri zachovaní zvyčajných automatizovaných úkonov.
Bežné príznaky zákalových syndrómov sú:
1) odlúčenie pacienta od prostredia s nejasným, ťažkým, fragmentárnym vnímaním;
2) rôzne typy dezorientácie - v mieste, čase, okolitých osobách, situácii, sebe, existujú v určitých kombináciách;
3) určitý stupeň nesúrodého myslenia, ktorý je sprevádzaný slabosťou alebo nemožnosťou úsudku a poruchami reči;
4) úplná alebo čiastočná amnézia počas obdobia omráčenia.
O paroxyzmálnych poruchách vedomia sa bude diskutovať na seniorských kurzoch.
Poloha pacienta:
Aktívne: pacient dobrovoľne mení polohu na lôžku, môže sa sám obsluhovať.
Pasívne: v dôsledku silnej slabosti, závažnosti stavu alebo straty vedomia nemôže samostatne meniť polohu tela alebo jednotlivých častí, aj keď je to pre neho veľmi nepríjemné.
Nútené: ide o polohu, ktorú pacient zastáva vedome alebo inštinktívne a ktorá zmierňuje jeho utrpenie, znižuje bolesť alebo bolestivé pocity.
Aktívny v posteli. Túto situáciu možno pozorovať pri zlomeninách dolných končatín u pacientov s trakciou skeletu.
Najtypickejšie nútené polohy pacientov:
Sedia naklonení dopredu, opierajú sa o okraj postele alebo stoličky počas záchvatu bronchiálnej astmy: v tejto polohe sa exspiračná dýchavičnosť znižuje v dôsledku dodatočného spojenia svalov ramenného pletenca s výdychom.
Sadnite si so spustenými nohami, hlavu zaklonenú dozadu, v prípade zlyhania srdca ( ortopnoe ): stagnácia krvi v pľúcach sa znižuje, pľúcny obeh je nezaťažený, a tým klesá dýchavičnosť (obr. 1).
Ležanie na boľavom boku pri exsudatívnej pleuríze, lobárnej pneumónii, pneumotoraxe (vzduch v pleurálnej dutine): uľahčuje sa dýchacia exkurzia zdravých pľúc.
Ležanie na boľavej strane so suchou pleurézou: exkurzia boľavej strany klesá, bolesť na hrudníku zmizne.
Ležanie na boľavom boku pri hnisavých ochoreniach pľúc (bronchiektázia, absces, gangréna): kašeľ a tvorba zapáchajúceho spúta je znížená.
Obr.1. Poloha pacienta s chronickým srdcovým zlyhaním
Počas exacerbácie žalúdočného vredu zaujmite polohu kolena a lakťa alebo si ľahnite na brucho: pohyblivosť žalúdka sa znižuje a bolesť klesá.
Ležanie s pokrčenou nohou v bedrových a kolenných kĺboch - pri akútnej apendicitíde, paranefritíde (zápal perinefrického tkaniva): bolesť sa znižuje.
Ľahnite si na bok s hlavou odhodenou dozadu a nohami priloženými k bruchu s meningitídou (poloha „otáznik“, „cooper pes“).
Typ tela je súbor morfologických charakteristík (výška, hmotnosť, tvar tela, svalový vývin, stupeň tučnosti, stavba kostry) a proporcionality (harmónie) telesného vývinu.
Výška pacienta určuje stadiometer alebo antropometer. Existujú výšky nízke, podpriemerné, priemerné, nadpriemerné a vysoké. Výška nad 190 cm je gigantizmus, menej ako 100 cm je trpaslík.
Hmotnosť určený lekárskymi mierkami, obvod hrudníka krajčírskym metrom alebo krajčírskym metrom. Hodnotenie fyzického vývoja sa v súčasnosti vykonáva pomocou špeciálnych hodnotiacich tabuliek („regresné škály“). Špeciálne indexy nestratili svoj význam: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigneur.
Úroveň stavu určuje úroveň rozvoja svalov a podkožnej tukovej vrstvy. Na posúdenie tučnoty kože uchopte kožu v záhybe palcom a ukazovákom v oblasti ramena, dolnej tretiny hrudníka, brucha alebo stehna. Pri hrúbke kožného záhybu 2 cm sa vývoj podkožnej tukovej vrstvy považuje za normálny, menej ako 2 cm - znížený, viac ako 2-3 cm - zvýšený.
ústava je súbor morfologických a funkčných vlastností organizmu, čiastočne zdedených, čiastočne získaných počas života vplyvom prostredia. Existujú tri ústavné typy:
Normostenický – pomer predozadných a priečnych rozmerov hrudníka je proporcionálny a je 0,65-0,75, epigastrický uhol je 90, svaly sú dobre vyvinuté;
Astenický – prevládajú pozdĺžne rozmery tela: končatiny a krk sú dlhé, hrudník je úzky, epigastrický uhol je menší ako 90°, svalstvo je slabo vyvinuté, nadklíčkové a podkľúčové jamky sú hlboké, kľúčne kosti sú ostro kontúrované , medzirebrové priestory sú široké, rebrá smerujú takmer vertikálne. Parenchymálne orgány majú malú veľkosť, srdce „visí“, mezentéria je dlhá, často je zaznamenaný prolaps obličiek, pečene a žalúdka. Títo ľudia sú ľahko dráždiví, môže sa vyskytnúť hyperfunkcia štítnej žľazy a znížená funkcia pohlavných žliaz. Častejšie náchylné na ochorenia pľúc a gastrointestinálneho traktu.
Hyperstenické typ - priečne rozmery prevládajú nad pozdĺžnymi. Svaly sú dobre vyvinuté, krk je krátky a hrubý; epigastrický uhol je viac ako 90, pomer predozadných a priečnych rozmerov hrudníka je viac ako 0,75; medzirebrové priestory sú úzke, nadočnicové a podkľúčové jamky nie sú výrazné, rebrá smerujú horizontálne. Títo jedinci majú mierne zvýšenú funkciu pohlavných žliaz a zníženú funkciu štítnej žľazy. Častejšie sa zisťujú poruchy metabolizmu lipidov, sklon k arteriálnej hypertenzii a ochoreniu koronárnych artérií, cholelitiáza a urolitiáza.
Výraz tváre – zrkadlo duševného a fyzického stavu pacienta. Pri mnohých ochoreniach je výraz tváre dôležitým diagnostickým znakom.
Obr.2. Exophthalmos s Ryža. 3. Vzhľad pacienta
tyreotoxikóza myxedém
„Hippokratická tvár“ - charakteristická pre pacientov s peritonitídou (zápal pobrušnice) alebo v agonickom stave: bledá s modrastým nádychom, lícne kosti a špicatý nos, vpadnuté oči, bolestivý výraz, kvapky potu na čele;
tvár s lobárnou pneumóniou: jednostranné sčervenanie (na strane zapálených pľúc), krídla nosa sa podieľajú na dýchaní;
tvár s pľúcnou tuberkulózou (faciesfthisica): bledá, chudá tvár s jasným rumencom na lícach, lesklé oči, konzumný rumenec pacienta s tuberkulózou.
Vyšetrenie kože a slizníc
Pri vyšetrovaní kože a slizníc dávajte pozor na sfarbenie, prítomnosť vyrážok, jaziev, škrabanie, olupovanie a vredy; na elasticitu, pevnosť (turgor), vlhkosť.
Farba (farba) kože a slizníc, závisí od: cievneho vývoja; stavy periférneho obehu; obsah melanínového pigmentu; hrúbka a priehľadnosť kože. Zdraví ľudia majú telovú, svetloružovú pokožku.
Patologické sfarbenie kože:
bledosť : pri akútnom krvácaní, akútnej cievnej nedostatočnosti (mdloby, kolaps, šok); na anémiu (chudokrvnosť), ochorenie obličiek, určité srdcové chyby (aortálna), rakovinu, maláriu, infekčnú endokarditídu; so subkutánnym edémom v dôsledku kompresie kapilár; pri chronickej otrave ortuťou a olovom. Pravda, bledosť kože sa môže objaviť aj u prakticky zdravých jedincov: zo strachu, chladu, nedostatočne vyvinutej siete kožných ciev a nízkej priehľadnosti vrchných vrstiev kože.
začervenanie (hyperémia): s hnevom, vzrušením, vysokou teplotou, horúčkou, príjmom alkoholu, otravou oxidom uhoľnatým; na hypertenziu (na tvári); s erytrémiou (zvýšená hladina červených krviniek a hemoglobínu v krvi)
modrasté sfarbenie (cyanóza). Vyskytuje sa cyanóza difúzne (všeobecné) a miestne . Celková cyanóza sa najčastejšie vyskytuje pri ochoreniach pľúc a srdcovom zlyhávaní. Lokálna cyanóza je dôsledkom lokálnej stagnácie krvi v žilách a sťaženého odtoku (tromboflebitída, flebotrombóza). Podľa mechanizmu výskytu sa všeobecná cyanóza delí na centrálne, periférne a zmiešané. Centrálne sa vyskytuje pri chronických pľúcnych ochoreniach (pľúcny emfyzém, skleróza pľúcnych tepien, pneumoskleróza). Je to spôsobené poruchou okysličovania krvi v alveolách. Periférna cyanóza (akrocyanóza) sa častejšie vyskytuje so srdcovým zlyhaním, žilovou kongesciou v periférnych oblastiach tela (pery, líca, falangy prstov na rukách a nohách, špička nosa). Súčasne sa v tkanivách hromadí znížený hemoglobín, ktorý dodáva pokožke a slizniciam modrú farbu. Zmiešaná cyanóza má znaky centrálnej a periférnej.
Žltačka . Zlatý klinec pravda Afalošný žltačka. Skutočná žltačka je spôsobená porušením metabolizmu bilirubínu. Podľa mechanizmu výskytu sú pravé žltačky: a) suprahepatálna(hemolytické) v dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek; b) pečeňové(na poškodenie pečene); V) subhepatálne(mechanické) v dôsledku upchatia žlčových ciest. Falošná žltačka je výsledkom užívania veľkých dávok niektorých liekov (akripín, chinín atď.), Ako aj potravín (mrkva, citrusové plody). V tomto prípade nie sú skléry očí zafarbené, výmena bilirubínu je v normálnych medziach. Žltačka sa lepšie odhalí za denného svetla. V prvom rade sa objavuje na očnej sklére a ústnej sliznici.
Bledo zemité tón pleti: s pokročilou rakovinou s metastázami.
Bronzová maľba - s nedostatočnosťou nadobličiek (Addisonova choroba).
Vitiligo - depigmentované oblasti kože.
Leucoderma - biele škvrny so syfilisom.
Farba Café au lait : s infekčnou endokarditídou.
Kožné vyrážky. Sú v prvom rade znakom množstva infekčných, kožných, alergických ochorení, ale môžu byť aj prejavom liečebných ochorení.
Vyrážka s pľuzgiermi alebo žihľavka - s popáleninami zo žihľavy, alergie.
Hemoragická vyrážka (purpura) - kožné krvácania rôznych veľkostí (bodové petechie, veľké podliatiny) pozorujeme pri hemofílii (znížené alebo chýbajúce faktory zrážanlivosti plazmy), Werlhofovej chorobe (trombocytopénia), kapilarotoxikóze (zhoršená kapilárna permeabilita), leukémii, alergických stavoch, skorbut (nedostatok vitamínu C).
Herpetická vyrážka (pľuzgierovitá vyrážka) s chrípkou, lobárnou pneumóniou, maláriou, stavmi imunodeficiencie.
Jazvy na koži: po operáciách, popáleninách, ranách, úrazoch, syfilitických ďasnách (jazvy v tvare hviezdy), tuberkulóze lymfatických uzlín; belavé jazvy (strie) na koži brucha po tehotenstve alebo červené pri Itsenko-Cushingovej chorobe (endokrinné ochorenie – hyperkortizolizmus).
Iné kožné lézie: „pavúčie žily“ (teleangiektázia) s aktívnou hepatitídou, cirhózou pečene; viaceré uzliny s metastázami nádoru; xanthelasmy (žlté škvrny) na horných viečkach v dôsledku porúch metabolizmu cholesterolu (diabetes mellitus, ateroskleróza); kŕčové žily, zhrubnutie a začervenanie kože pozdĺž ciev (tromboflebitída).
Turgor(elasticita, pevnosť) pokožky závisí od: stupňa rozvoja tukového tkaniva, obsahu vlhkosti, prekrvenia a prítomnosti elastických vlákien. Pri zachovanom turgore sa záhyb kože nasnímaný prstami rýchlo narovná. Kožný turgor sa znižuje u starších ľudí (nad 60 rokov), s ťažkým vyčerpaním, dehydratáciou (vracanie, hnačka) a poruchami krvného obehu.
Vlhkosť pokožky určený dotykom. Zvýšená vlhkosť môže byť fyziologická (v letných horúčavách, so zvýšenou svalovou prácou, vzrušením) a patologická (so silnými bolesťami, záchvatmi dusenia, horúčkou, ťažkou intoxikáciou, tyreotoxikózou, tuberkulózou, lymfogranulomatózou, srdcovým zlyhaním).
Suchá koža sa pozoruje pri strate veľkého množstva tekutín (s nekontrolovateľným vracaním, hnačkou, vracaním počas tehotenstva, diabetes mellitus a diabetes insipidus, myxedém, sklerodermia, chronická nefritída).
Vlasy. Porušenie rastu vlasov najčastejšie naznačuje patológiu vo funkcii reprodukčných a iných žliaz s vnútornou sekréciou. Pri Gravesovej chorobe sa pozoruje vypadávanie vlasov a ťažká krehkosť; s myxedémom – strata mihalníc, obočia, vlasov na hlave; pri ťažkom poškodení pečene – vypadávanie vlasov v podpazuší a ohanbí; so syfilisom - lokálna alebo celková plešatosť. Rast ochlpenia mužského typu (hirzutizmus) sa pozoruje u žien s Cushingovou chorobou a nádormi nadobličiek.
Nechty normálne hladké a ružové. Tenké, lámavé, odlupujúce sa nechty, odtlačky v tvare lyžičky ( kaylonychia), priečne a pozdĺžne pruhy na nich sa pozorujú pri anémii nedostatku železa, nedostatku vitamínu B 12, hypo- a hyperfunkcii štítnej žľazy. V prípade chronických hnisavých pľúcnych ochorení (abscesy, bronchiektázie, tuberkulóza) sa nechty objavujú vo forme „hodinového skla“.
Vývoj podkožného tuku vrstva môže byť normálna, zvýšená alebo znížená. Tuková vrstva môže byť rozložená rovnomerne alebo k jej ukladaniu môže dochádzať len v určitých oblastiach. Hrúbku podkožnej tukovej vrstvy (stupeň tučnosti) možno posúdiť palpáciou. Na tieto účely vezmite dvoma prstami záhyb kože s podkožným tkanivom pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu na úrovni pupka, bočného povrchu ramena alebo v uhle lopatky a zmerajte jeho hrúbku pomocou strmeň. Normálne by hrúbka kožnej riasy mala byť do 2 cm, hrúbka menšia ako 1 cm sa považuje za úbytok a nad 2 cm za zväčšenie tvorby podkožnej tukovej vrstvy. Ten sa pozoruje pri rôznych formách obezity (alimentárno-exogénna, hypofýza, adiposogenitálna atď.) (obr. 4). Nedostatočný rozvoj podkožného tuku
Obr.4. Na vrchole - nutričná obezita,
nižšie – rakovinová kachexia
môže byť spôsobené ústavnými charakteristikami tela (astenický typ), podvýživou a dysfunkciou tráviacich orgánov. Extrémny stupeň vyčerpania je tzv kachexia (obr. 4). Pozoruje sa pri pokročilých formách tuberkulózy a malígnych nádoroch. V moderných podmienkach je presnejšia predstava o stupni tučnosti človeka daná definíciou takého ukazovateľa, ako je index telesnej hmotnosti (pozri kapitolu „Obezita“).
Edém– patologické hromadenie tekutín v mäkkých tkanivách, orgánoch a dutinách. Podľa pôvodu sa rozlišujú: 1)sú bežné edém: srdcový, obličkový, pečeňový, kachektický (hladný); 2) miestne : - zápalový, angioedém, s lokálnym útlakom žily nádorom, lymfatické uzliny.
Podľa prevládajúceho mechanizmu výskytu(patogenéza) sa delia na hydrostatický alebo kongestívne (so srdcovým zlyhaním, poruchou miestneho venózneho odtoku v dôsledku tromboflebitídy, kompresiou žily nádorom, lymfatickými uzlinami atď.);
hypoonkotický - v dôsledku poklesu krvného onkotického tlaku s veľkými stratami bielkovín (obličkový, kachektický, čiastočne pečeňový edém);
membranogénny - v dôsledku zvýšenej permeability bunkových membrán (zápal, angioedém); zmiešané .
Diagnóza edému sa vykonáva pomocou:
vyšetrenie - opuchnutá končatina je zväčšená na objeme, jej kontúry sú vyhladené, koža je napnutá a lesklá;
palpácia - pri stlačení palcom v oblasti holennej kosti, krížovej kosti, chrbta nohy sa na koži vytvorí jamka (obr. 5);
Obr.5. Palpačná diagnostika edému na dolnej časti nohy a krížovej kosti
kontrolné váženie tela v dynamike;
kontrola nad vodnou bilanciou (pomer množstva vypitej tekutiny a vylúčenej močom počas dňa). Zdravý človek by mal vylúčiť aspoň 80 – 85 % množstva vypitej tekutiny močom;
dynamické merania obvodu brucha a končatín;
stanovenie tekutiny v dutinách palpáciou, perkusiou, inštrumentálnymi (röntgenovými, ultrazvukovými) metódami;
stanovenie hydrofilnosti tkanív (sklon k edému) pomocou testu McClure-Aldrich : 0,1-0,2 ml fyziologického roztoku chloridu sodného sa injikuje intradermálne do oblasti predlaktia. Vzniknutá papula by za normálnych okolností nemala ustúpiť skôr ako po 45 – 50 minútach a ak existuje tendencia k edému, mala by ustúpiť rýchlejšie.
Tabuľka 1 uvádza údaje o najčastejších diferenciálnych diagnostických príznakoch srdcového a renálneho edému.
