Mitrálna stenóza: príčiny, symptómy, liečba. Príznaky, liečba a prevencia mitrálnej stenózy

Frekvencia mitrálnej stenózy je 44-68% všetkých defektov a vyvíja sa hlavne u žien. Vyskytuje sa spravidla v dôsledku dlhodobej reumatickej endokarditídy; veľmi zriedkavo je vrodená alebo sa objavuje ako dôsledok septickej endokarditídy. Zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru nastáva, keď sa cípy fúzie ľavej atrioventrikulárnej (mitrálnej) chlopne, ich zhutnenie a zhrubnutie, ako aj skrátenie a zhrubnutie šľachových závitov. V dôsledku týchto zmien má ventil formu lievika alebo membrány so štrbinovým otvorom v strede. Menší význam pri vzniku stenózy má jazvové zápalové zúženie chlopňového prstenca. Ak defekt pretrváva dlhší čas, v tkanive postihnutej chlopne sa môže usadzovať vápno.

Hemodynamika. Pri mitrálnej stenóze je hemodynamika výrazne narušená v prípade výrazného zúženia atrioventrikulárneho ústia, keď sa jeho prierez zníži zo 4–6 cm 2 (normálne) na 0,5–1 cm 2 . Počas diastoly sa krv nestihne presunúť z ľavej predsiene do ľavej komory a časť krvi zostáva v predsieni, doplnená prietokom krvi z pľúcnych žíl. Dochádza k pretečeniu ľavej predsiene a zvýšeniu tlaku v nej, čo je spočiatku kompenzované zvýšenou kontrakciou predsiene a jej hypertrofiou. Myokard ľavej predsiene je však príliš slabý na to, aby dlhodobo kompenzoval výrazné zúženie mitrálneho ústia, takže jeho kontraktilita pomerne rýchlo klesá, predsieň sa ešte viac rozširuje a tlak v nej sa ešte zvyšuje. To má za následok zvýšenie tlaku v pľúcnych žilách, reflexný spazmus arteriol malého kruhu a zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, čo si vyžaduje viac práce pravej komory. V priebehu času pravá komora hypertrofuje (obrázok 5). Pri mitrálnej stenóze ľavá komora dostáva málo krvi a vykonáva menej práce ako normálne, takže jej veľkosť je trochu znížená.

Obrázok 5. Intrakardiálna hemodynamika normálna (a) a so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia (b).

Diagnostika. V prítomnosti kongescie v pľúcnom obehu sa u pacientov počas fyzickej aktivity vyskytuje dýchavičnosť, búšenie srdca, niekedy bolesť v oblasti srdca, kašeľ a hemoptýza. Počas vyšetrenia sa často zaznamenáva akrocyanóza; charakteristický rumenec s kyanotickým odtieňom (faces mitrale). Ak sa defekt vyvinie v detstve, často sa pozoruje oneskorenie vo fyzickom vývoji a infantilizmus („mitrálny nanizmus“).

Niektorí Klinické príznaky mitrálna stenóza:

Pulsus differentens - objaví sa, keď ľavá predsieň stlačí ľavú podkľúčovú tepnu.

Anizokória je výsledkom stlačenia sympatického kmeňa zväčšenou ľavou predsieňou.

O vyšetrenie oblasti srdca srdcový impulz je často viditeľný v dôsledku expanzie a hypertrofie pravej komory. Apikálny impulz nie je posilnený, pri palpácii v jej oblasti sa zisťuje takzvané diastolické mačacie purr (presystolický tremor), t.j. určuje sa nízkofrekvenčný diastolický šelest.

Perkusie Zistili rozšírenie zóny srdcovej tuposti smerom nahor a doprava v dôsledku hypertrofie ľavej predsiene a pravej komory. Srdce nadobúda mitrálnu konfiguráciu.

O auskultácia srdca zisťujú sa veľmi charakteristické zmeny charakteristické pre mitrálnu stenózu. Keďže do ľavej komory vstupuje málo krvi a jej kontrakcia nastáva rýchlo, prvý zvuk na vrchole je hlasný a mávavý. Tam je po druhom tóne možné počúvať doplnkový tón - úvodný mitrálnej chlopne. Hlasný 1. tón, 2. tón a otvárací tón mitrálnej chlopne vytvára melódiu typickú pre mitrálnu stenózu, nazývanú „prepeličský rytmus“. So zvýšením tlaku v pľúcnom obehu sa nad pľúcnym kmeňom objaví prízvuk druhého tónu.

Mitrálna stenóza je charakterizovaná diastolickým šelestom, pretože počas diastoly dochádza k zúženiu pozdĺž prietoku krvi z ľavej predsiene do komory. Tento šelest sa môže objaviť bezprostredne po tóne otvorenia mitrálnej chlopne, pretože v dôsledku tlakového rozdielu medzi predsieňou a komorou bude rýchlosť prietoku krvi vyššia na začiatku diastoly; Keď sa tlak vyrovná, hluk sa zníži.

Často sa hluk objavuje na konci diastoly tesne pred systolou - presystolický hluk, ktorý vzniká, keď sa prietok krvi zrýchli na konci diastoly komôr v dôsledku začiatku predsieňovej systoly. Diastolický šelest s mitrálnou stenózou možno počuť počas celej diastoly, zosilňuje sa pred systolou a priamo sa spája s prvým zvukom tlieskania.

Pulz s mitrálnou stenózou môže byť na pravej a ľavej ruke odlišná. Keďže výrazná hypertrofia ľavej predsiene stláča ľavú podkľúčovú tepnu, plnenie pulzu vľavo klesá (pulsus differentens). S poklesom plnenia ľavej komory a znížením zdvihového objemu sa pulz stáva malým - pulsus parvus. Mitrálna stenóza je často komplikovaná fibriláciou predsiení, v týchto prípadoch je pulz arytmický.

Arteriálny tlak zvyčajne zostáva v norme, niekedy mierne znížená systolický tlak a diastolický nárast.

röntgen Odhalí sa zväčšenie ľavej predsiene, charakteristické pre tento defekt, čo vedie k vymiznutiu „pásu“ srdca a objaveniu sa jeho mitrálnej konfigurácie. V prvej šikmej polohe je zväčšenie ľavej predsiene určené jej odchýlkou ​​pažeráka, ktorá je jasne viditeľná, keď pacient užije suspenziu síranu bárnatého . So zvýšením tlaku v pľúcnom obehu, rádiografický dôkaz ukazuje vydutie oblúka pľúcnej artérie a hypertrofiu pravej komory. Niekedy röntgen ukazuje kalcifikáciu ľavej atrioventrikulárnej chlopne. Pri dlhšej hypertenzii ciev pľúcneho obehu vzniká pneumoskleróza, ktorá sa dá zistiť aj röntgenovým vyšetrením.

EKG s mitrálnou stenózou odráža hypertrofiu ľavej predsiene a pravej komory; veľkosť a trvanie vlny P sa zvyšuje, najmä v štandardných zvodoch I a II, elektrická os srdca sa odchyľuje doprava, objavuje sa vysoká vlna R v pravých prekordiálnych zvodoch a výraznej vlne S v ľavej časti hrudníka.

EchoCG s mitrálnou stenózou získava množstvo charakteristických znakov (obrázok 6):

Obrázok 6. Echokardiogram pre stenózu ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Pohyb cípov mitrálnej chlopne má tvar U.

GS - hrudník; PSV -- predná stena pravej komory; RV - pravá komora; IVS - medzikomorová priehradka; ĽK ľavá komora; ASMK - predný leták mitrálnej chlopne; LSV - zadná stena ľavej komory; PSMK - zadný cíp mitrálnej chlopne.

1. Vrchol A prudko klesá alebo zmizne, čo odráža maximálne otvorenie cípov ľavej atrioventrikulárnej chlopne počas predsieňovej systoly.

2. Rýchlosť diastolického uzáveru cípu prednej chlopne klesá, čo vedie k zníženiu sklonu E-f intervalu.

3. Pohyb klapiek ventilov sa mení. Ak sa cípy normálne počas diastoly rozchádzajú v opačných smeroch (predný cíp - k prednej stene, zadný - k zadnej stene), potom so stenózou sa ich pohyby stanú jednosmernými, pretože v dôsledku fúzie komisur sú masívnejšie predný leták ťahá zadný. Pohyb chlopní pri echokardiografii nadobúda tvar U. Okrem toho je možné pomocou echokardiografie zistiť zväčšenie ľavej predsiene, zmeny chlopňových cípov (fibróza, kalcifikácia).

Pri mitrálnej stenóze dochádza k skorej stagnácii v pľúcnom obehu, čo si vyžaduje ťažká práca pravej komory. Preto oslabenie kontraktility pravej komory a venózna stáza v systémovom obehu sa vyvinie s mitrálnou stenózou skôr a častejšie ako s insuficienciou mitrálnej chlopne. Oslabenie myokardu pravej komory a jeho expanzia je niekedy sprevádzaná výskytom relatívnej nedostatočnosti pravej atrioventrikulárnej (trikuspidálnej) chlopne. Okrem toho dlhotrvajúca venózna stagnácia v pľúcnom obehu s mitrálnou stenózou v priebehu času vedie k vaskulárnej skleróze a proliferácii spojivové tkanivo v pľúcach. Pre pohyb krvi cez cievy pľúcneho kruhu je vytvorená druhá, pľúcna, bariéra, čo ďalej komplikuje prácu pravej komory.

Počas mitrálnej stenózy existujú 3 obdobia:

Odškodnenie.

Pľúcna hypertenzia, hypertrofia pravej komory.

Zlyhanie pravej komory (stagnácia v systémovom obehu).

Komplikácie mitrálnej stenózy:

Akútne zlyhanie ľavej komory (srdcová astma, pľúcny edém).

Chronické kardiovaskulárne zlyhanie (kongescia pľúc).

Poruchy rytmu (často fibrilácia predsiení).

Tromboembolický syndróm.

Pripojenie infekčnej endokarditídy.

Zlyhanie protézy alebo restenóza počas komisurotómie.

Existujú 3 stupne kalcifikácie MV:

Vápnik sa nachádza pozdĺž voľných okrajov ventilov alebo v komizúrach v samostatných uzloch;

Kalcifikácia letákov bez prechodu na vláknitý kruh;

Prenos vápenatých hmôt do vláknitého prstenca a okolitých štruktúr.

Odlišná diagnóza mitrálna stenóza:

Myxóm srdca (ľavá predsieň alebo komora).

Vrodená chyba - Lutembasheho syndróm (stenóza mitrálnej chlopne + ASD).

Nešpecifická aortoarteritída.

Liečba

Zástava srdca

Pri S=1,0-1,5 cm 2 je obmedzenie ťažkých bremien a pri<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuretiká - na stagnáciu

Srdcové glykozidy – pri systolickej dysfunkcii

ACEI buďte opatrní, pretože Vazodilatanciá môžu znížiť srdcový výdaj

Chirurgická korekcia defektu

Výmena ventilu

Balóniková valvuloplastika

Indikácie pre balónikovú valvuloplastiku (ACC/ A.H.A., 2006)

Pacienti so stredne ťažkou/ťažkou stenózou (1,5 cm2) a chlopňou vhodnou na valvotómiu +

• Srdcové zlyhanie FC 2-4.

  Asymptomatické s pľúcnou hypertenziou (>50 mmHg) alebo nedávnou fibriláciou predsiení.

  Srdcové zlyhanie FC 3-4 s kalcifikovanými chlopňami a vysokým rizikom operácie.

Indikácie pre výmenu ventilu

Pacienti, ktorí nie sú vhodní na balónikovú valvotómiu +

• Srdcové zlyhanie FC 3-4 so stredne ťažkou alebo ťažkou stenózou (1,5 cm2).

  Pacienti s ťažkou stenózou (1,0 cm2), ťažkou pľúcnou hypertenziou (> 60 mmHg) a srdcovým zlyhaním triedy 1-2.

Výmena chlopne mechanickou alebo biologickou alebo xenoprotézou.

Mitrálna stenóza je zúženie mitrálneho otvoru, ktoré zabraňuje prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Väčšina spoločný dôvod- reumatická horúčka. Príznaky sú rovnaké ako pri srdcovom zlyhaní. Objektívne je určený otvárací tón a diastolický šelest. Diagnóza sa robí fyzikálnym vyšetrením a echokardiografiou. Prognóza je priaznivá. Medikamentózna liečba mitrálnej stenózy zahŕňa diuretiká, betablokátory alebo blokátory vápnikových kanálov znižujúce frekvenciu a antikoagulanciá. Chirurgická liečba mitrálnej stenózy v závažnejších prípadoch pozostáva z balónovej valvotómie, komisurotómie alebo náhrady chlopne.

Kód ICD-10

I05.0 Mitrálna stenóza

Epidemiológia

Takmer vždy je mitrálna stenóza dôsledkom akútnej reumatickej horúčky. Incidencia sa výrazne líši: vo vyspelých krajinách sú pozorované 1-2 prípady na 100 000 obyvateľov, zatiaľ čo v rozvojových krajinách (napr. India) sa reumatické ochorenie mitrálnej chlopne pozoruje v 100-150 prípadoch na 100 000 obyvateľov.

Príčiny mitrálnej stenózy

Mitrálna stenóza je takmer vždy dôsledkom akútnej reumatickej horúčky (RF). Izolovaná, „čistá“ mitrálna stenóza sa vyskytuje v 40 % prípadov u všetkých pacientov s reumatickým ochorením srdca; v iných prípadoch - kombinácia s nedostatočnosťou a poškodením iných ventilov. K číslu zriedkavé príčiny Mitrálna stenóza zahŕňa reumatické ochorenia (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus) a kalcifikáciu mitrálneho anulu.

Patogenéza

Pri reumatickej mitrálnej stenóze, zhutnení, fibróze a kalcifikácii chlopňových cípov sa pozoruje fúzia pozdĺž komizúr s častým postihnutím akordov. Normálne je plocha mitrálneho otvoru 4-6 cm2 a tlak v dutine ľavej predsiene nepresahuje 5 mm Hg. Keď sa ľavý atrioventrikulárny otvor zúži na 2,5 cm 2, nastáva prekážka normálneho prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory a tlakový gradient chlopne sa začína zvyšovať. V dôsledku toho sa tlak v dutine ľavej predsiene zvyšuje na 20-25 mm Hg. Výsledný tlakový gradient medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou podporuje pohyb krvi cez zúžený otvor.

Ako stenóza postupuje, gradient prenosového tlaku sa zvyšuje, čo umožňuje udržiavať diastolický prietok krvi cez chlopňu. V súlade s Gorlinovým vzorcom je oblasť mitrálnej chlopne (5MK) určená hodnotami prenosového gradientu (MG) a mitrálneho prietoku krvi (MBF):

BMK - MK/37,7 ∆DM

Hlavným hemodynamickým dôsledkom mitrálnych srdcových defektov je kongescia v pľúcnom obehu (PCC). Pri miernom zvýšení tlaku v ľavej predsieni (nie viac ako 25-30 mm Hg) sa prietok krvi v ICC stáva ťažkým. Tlak v pľúcnych žilách sa zvyšuje a cez kapiláry sa prenáša do pľúcnej tepny, čo vedie k rozvoju venóznej (alebo pasívnej) pľúcnej hypertenzie. Keď sa tlak v ľavej predsieni zvýši o viac ako 25-30 mm. Hg zvyšuje sa riziko prasknutia pľúcnych kapilár a rozvoja alveolárneho pľúcneho edému. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, dochádza k ochrannému reflexnému spazmu pľúcnych arteriol. V dôsledku toho sa prietok krvi do bunkových kapilár z pravej komory zníži, ale tlak v pľúcna tepna(rozvíja sa arteriálna alebo aktívna pľúcna hypertenzia).

V počiatočných štádiách ochorenia sa tlak v pľúcnici zvyšuje iba pri fyzickom alebo emocionálnom strese, kedy by sa mal zvýšiť prietok krvi v ICC. Neskoršie štádiá ochorenia sú charakterizované vysokými hodnotami tlaku v pľúcnici aj pri odpočinok a ešte väčší nárast počas cvičenia. Dlhodobá existencia pľúcnej hypertenzie je sprevádzaná rozvojom proliferatívnych a sklerotických procesov v stene arteriol ICC, ktoré sú postupne obliterované. Napriek tomu, že výskyt arteriálnej pľúcnej hypertenzie možno považovať za kompenzačný mechanizmus, vplyvom poklesu kapilárneho prietoku krvi prudko klesá aj difúzna kapacita pľúc, najmä pri záťaži, t.j. aktivuje sa mechanizmus progresie pľúcnej hypertenzie v dôsledku hypoxémie. Alveolárna hypoxia spôsobuje pulmonálnu vazokonstrikciu priamym a nepriamym mechanizmom. Priamy účinok hypoxie je spojený s depolarizáciou buniek hladkého svalstva ciev (sprostredkovaná zmenami vo funkcii draslíkových kanálov v bunkových membránach) a ich kontrakciou. Nepriamy mechanizmus pozostáva z účinku endogénnych mediátorov (ako sú leukotriény, histamín, serotonín, angiotenzín II a katecholamíny) na cievnu stenu. Chronická hypoxémia vedie k endoteliálnej dysfunkcii, ktorá je sprevádzaná znížením produkcie endogénnych relaxačných faktorov, vrátane prostacyklínu, prostaglandínu E2 a oxidu dusnatého. V dôsledku dlhodobej dysfunkcie endotelu dochádza k obliterácii pľúcnych ciev a poškodeniu endotelu, čo následne vedie k zvýšenej zrážanlivosti krvi, proliferácii buniek hladkého svalstva so sklonom k ​​tvorbe trombov in situ a k zvýšenému riziku trombózy. komplikácie s rozvojom následnej chronickej posttrombotickej pľúcnej hypertenzie.

Príčiny pľúcnej hypertenzie pri mitrálnych defektoch vrátane mitrálnej stenózy sú:

• pasívny prenos tlaku z ľavej predsiene do pľúcneho venózneho systému;
• spazmus pľúcnych arteriol ako odpoveď na zvýšený tlak v pľúcnych žilách;
• opuch stien malých pľúcnych ciev;
• obliterácia pľúcnych ciev s poškodením endotelu.

Doteraz zostáva mechanizmus progresie mitrálnej stenózy nejasný. Viacerí autori považujú za hlavný faktor súčasnú valvulitídu (často subklinickú), iní prisudzujú vedúcu úlohu traumatizácii chlopňových štruktúr turbulentným prietokom krvi s ukladaním trombotických hmôt na chlopne, ktoré sú základom zúženia mitrálneho ústia.

Príznaky mitrálnej stenózy

Príznaky mitrálnej stenózy nekorelujú dobre so závažnosťou ochorenia, pretože vo väčšine prípadov patológia postupuje pomaly a pacienti znižujú svoju aktivitu bez toho, aby si to všimli. Mnohí pacienti nemajú žiadne klinické prejavy, kým sa nerozvinie tehotenstvo alebo fibrilácia predsiení. Počiatočné príznaky sú zvyčajne príznaky srdcového zlyhania (dýchavičnosť pri námahe, ortopnoe, záchvatovitá nočná dyspnoe, únava). Zvyčajne sa objavia 15 až 40 rokov po epizóde reumatickej horúčky, ale v rozvojových krajinách sa príznaky môžu objaviť aj u detí. Paroxyzmálna alebo pretrvávajúca fibrilácia predsiení zvyšuje existujúcu diastolickú dysfunkciu, čo spôsobuje pľúcny edém a akútne dýchavičnosť, ak sa frekvencia komorové kontrakcie zle kontrolované.

Fibrilácia predsiení sa môže prejaviť aj palpitáciami; u 15 % pacientov, ktorí nedostávajú antikoagulanciá, spôsobuje systémovú embóliu s ischémiou končatín alebo mŕtvicu.

Zriedkavejšie príznaky zahŕňajú hemoptýzu v dôsledku prasknutia malých pľúcnych ciev a pľúcny edém (najmä počas tehotenstva, keď sa zvyšuje objem krvi); dysfónia v dôsledku kompresie ľavého recidivujúceho laryngeálneho nervu rozšírenou ľavou predsieňou alebo pľúcnou artériou (Ortnerov syndróm); pľúcne symptómy arteriálnej hypertenzie a zlyhanie pravej komory.

Prvé príznaky mitrálnej stenózy

Ak je plocha mitrálneho otvoru > 1,5 cm2, symptómy môžu chýbať, ale zvýšenie prenosového prietoku krvi alebo skrátenie doby diastolického plnenia vedie k prudký nárast tlak v ľavej predsieni a objavenie sa symptómov. Provokujúce (spúšťacie) faktory dekompenzácie: fyzická aktivita, emocionálny stres, fibrilácia predsiení, tehotenstvo.

Prvým príznakom mitrálnej stenózy (približne v 20 % prípadov) môže byť embolická príhoda, najčastejšie cievna mozgová príhoda, s rozvojom trvalého neurologického deficitu u 30 – 40 % pacientov. Jedna tretina tromboembolizmu sa vyvinie do 1 mesiaca po rozvoji fibrilácie predsiení, dve tretiny - počas prvého roka. Zdrojom embólie sú zvyčajne tromby lokalizované v ľavej predsieni, najmä v jej prívesku. Okrem mŕtvice sú možné embólie v slezine, obličkách a periférnych tepnách.

Pri sínusovom rytme je riziko embólie určené:

• Vek;
• trombóza ľavej predsiene;
• oblasť mitrálneho otvoru;
• sprievodná aortálna insuficiencia.

Pri trvalej forme fibrilácie predsiení sa riziko embólie výrazne zvyšuje, najmä ak má pacient v anamnéze podobné komplikácie. Spontánne zvýšenie kontrastu ľavej predsiene počas transezofageálnej echokardiografie sa tiež považuje za rizikový faktor systémovej embólie.

Keď sa tlak v ICC zvýši (najmä v štádiu pasívnej pľúcnej hypertenzie), objavia sa sťažnosti na dýchavičnosť počas cvičenia. Ako stenóza postupuje, pri menšej námahe sa objavuje dýchavičnosť. Malo by sa pamätať na to, že sťažnosti na dýchavičnosť môžu chýbať aj pri nepochybnej pľúcnej hypertenzii, pretože pacient môže viesť sedavý životný štýl alebo podvedome obmedziť denné fyzická aktivita. Paroxyzmálna nočná dýchavičnosť vzniká ako dôsledok stagnácie krvi v ICB pri ležaní pacienta ako prejav intersticiálneho pľúcneho edému a prudkého zvýšenia krvného tlaku v cievach ICB. V dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnych kapilárach a úniku plazmy a červených krviniek do lumen alveol sa môže vyvinúť hemoptýza.

Pacienti sa často sťažujú aj na zvýšenú únavu, búšenie srdca a prerušenie činnosti srdca. Môže sa vyskytnúť prechodný chrapot hlasu (Ortnerov syndróm). Tento syndróm sa vyskytuje v dôsledku kompresie rekurentný nerv zväčšená ľavá predsieň.

Pacienti s mitrálnou stenózou často pociťujú bolesť na hrudníku pripomínajúcu námahovú angínu. Za ich najpravdepodobnejšie príčiny sa považuje pľúcna hypertenzia a hypertrofia pravej komory.

Pri závažnej dekompenzácii možno pozorovať facies mitralis (modro-ružové začervenanie na lícach, ktoré je spojené so zníženou ejekčnou frakciou, systémovou vazokonstrikciou a pravostranným srdcovým zlyhaním), pulzáciu v epigastriu a príznaky srdcového zlyhania pravej komory.

Inšpekcia a auskultácia

Pri vyšetrení a palpácii je možné zistiť detegovateľné srdcové ozvy I (S1) a II (S2). S1 je najlepšie palpovať na vrchole a S2 je najlepšie nahmatať na ľavom hornom okraji hrudnej kosti. Pľúcna zložka S3 (P) je zodpovedná za impulz a je výsledkom pľúcnej arteriálnej hypertenzie. Viditeľná pulzácia PK, hmatateľná na ľavej hranici hrudnej kosti, môže sprevádzať distenziu jugulárnej žily, ak existuje pľúcna arteriálna hypertenzia a rozvinie sa diastolická dysfunkcia pravej komory.

Apexový impulz pri mitrálnej stenóze je najčastejšie normálny alebo znížený, čo odráža normálnu funkciu ľavej komory a znížený objem. Hmatateľný prvý zvuk v prekordiálnej oblasti naznačuje zachovanú pohyblivosť predného cípu mitrálnej chlopne.V polohe na žltej strane je cítiť diastolický tremor. S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti zaznamená srdcový impulz.

Auskultačný obraz mitrálnej stenózy je celkom charakteristický a zahŕňa nasledujúce znaky:

• zosilnený (pukavý) zvuk I, ktorého intenzita s progresiou stenózy klesá;
• tón otvorenia mitrálnej chlopne po druhom tóne, ktorý zmizne s kalcifikáciou chlopne;
• diastolický šelest s maximom na vrchole (mezodiastolický, presystolický, pandiastolický), ktorý treba počúvať v polohe na boku vľavo.

Auskultácia odhalí hlasný S1, spôsobený náhlym uzavretím hrbolčekov stenotickej mitrálnej chlopne, ako „nafukujúca sa“ plachta; tento jav je najlepšie počuť v hornej časti. Typicky je počuť aj rozdelenie S so zvýšeným P v dôsledku pľúcnej arteriálnej hypertenzie. Najvýraznejšie je skoré diastolické cvaknutie cípov do ľavej komory (LV), ktoré je najhlasnejšie na ľavom dolnom okraji hrudnej kosti. Sprevádza ho nízky klesajúci-narastajúci dunivý diastolický šelest, ktorý je najlepšie počuť cez stetoskop s lievikom na srdcovom hrote (alebo nad hmatateľným apikálnym impulzom) na konci výdychu, keď pacient leží na ľavej strane. strane. Otvárací tón môže byť mäkký alebo môže chýbať, ak je mitrálna chlopňa sklerotická, fibrotická alebo stvrdnutá. Kliknutie sa približuje k P (predlžuje trvanie šelestu), keď sa zvyšuje závažnosť mitrálnej stenózy a zvyšuje sa tlak v ľavej predsieni. Diastolický šelest sa zvyšuje pri Valsalvovom manévri (keď krv prúdi do ľavej predsiene), po cvičení a pri podrepe a trasení rúk. Toto môže byť menej výrazné, ak zväčšená pravá komora posunie ľavú komoru dozadu a keď iné poruchy (pľúcna artériová hypertenzia, ochorenie pravej chlopne, fibrilácia predsiení s rýchlou komorovou frekvenciou) znižujú prietok krvi mitrálnou chlopňou. Presystolické zosilnenie je spojené so zúžením otvoru mitrálnej chlopne počas kontrakcie ľavej komory, ku ktorému dochádza aj počas fibrilácia predsiení, ale až na konci krátkej diastoly, keď je tlak v ľavej predsieni ešte vysoký.

Ďalšie diastolické šelesty môže byť kombinovaný so šelestom mitrálnej stenózy:

• Graham Still šelest (jemný klesajúci diastolický šelest, ktorý je najlepšie počuť na ľavej hranici hrudnej kosti a je spôsobený regurgitáciou pľúcnej chlopne v dôsledku závažnej pľúcnej hypertenzie);
• Šelest Austina Flinta (stredný až neskorý diastolický šelest počuteľný na srdcovom vrchole a spôsobený vplyvom prietoku aortálnej regurgitácie na cípy mitrálnej chlopne), keď reumatická karditída ovplyvňuje mitrálnu a aortálnu chlopňu.

Poruchy, ktoré spôsobujú diastolické šelesty, ktoré napodobňujú šelest mitrálnej stenózy, zahŕňajú mitrálnu regurgitáciu (kvôli veľkému prietoku mitrálnym otvorom), aortálnu regurgitáciu (spôsobujúcu šelest podľa Austina Flinta) a atriálny myxóm (ktorý vytvára šelest, ktorý sa zvyčajne mení v objeme a s polohou pri každom údere srdca).

Mitrálna stenóza môže spôsobiť príznaky cor pulmonale. Klasické znamenie facies mitralis(hyperémia pokožky so slivkovým odtieňom v oblasti lícnych kostí) nastáva len vtedy funkčný stav srdcová frekvencia je nízka a pľúcna hypertenzia je výrazná. Dôvody facies mitralis kožná vazodilatácia a chronická hypoxémia.

Niekedy sú prvými príznakmi mitrálnej stenózy prejavy embolickej mŕtvice alebo endokarditídy. Ten sa zriedkavo vyskytuje pri mitrálnej stenóze, ktorá nie je sprevádzaná mitrálnou regurgitáciou.

Klinické prejavy pľúcnej hypertenzie pri mitrálnej stenóze

Prvé príznaky pľúcnej hypertenzie sú nešpecifické, čo značne komplikuje jej včasnú diagnostiku

Dýchavičnosť je spôsobená ako prítomnosťou pľúcnej hypertenzie, tak aj neschopnosťou srdca zvýšiť srdcový výdaj počas cvičenia. Dýchavičnosť je zvyčajne inspiračného charakteru, na začiatku ochorenia prerušovaná, vyskytuje sa len pri miernej fyzickej aktivite, potom, ako sa zvyšuje tlak v pľúcnici, sa objavuje pri minimálnej fyzickej aktivite a môže byť prítomná aj v pokoji. Pri vysokej pľúcnej hypertenzii sa môže objaviť suchý kašeľ. Malo by sa pamätať na to, že pacienti môžu podvedome obmedziť fyzickú aktivitu, prispôsobiť sa určitému životnému štýlu, takže sťažnosti na dýchavičnosť niekedy chýbajú aj pri nepochybnej pľúcnej hypertenzii.

Slabosť, zvýšená únava – príčinami týchto ťažkostí môže byť nemenný srdcový výdaj (množstvo krvi vytlačenej do aorty sa nezvyšuje ako odpoveď na fyzickú aktivitu), zvýšená pulmonálna vaskulárna rezistencia, ako aj znížená perfúzia periférnych orgánov a kostrové svaly spôsobené poruchou periférnej cirkulácie.

Závraty a mdloby sú spôsobené hypoxickou encefalopatiou, zvyčajne vyvolanou fyzickou aktivitou.

Pretrvávajúca bolesť za hrudnou kosťou a vľavo od nej je spôsobená pretiahnutím pľúcnice, ako aj nedostatočným prekrvením hypertrofovaného myokardu (relatívna koronárna insuficiencia).

Prerušenie fungovania srdca a srdcového tepu. Tieto príznaky sú spojené s častým výskytom fibrilácie predsiení.

Hemoptýza vzniká v dôsledku prasknutia pľúcno-bronchiálnych anastomóz pod vplyvom vysokej venóznej pľúcnej hypertenzie a môže byť aj dôsledkom zvýšeného tlaku v pľúcnych kapilárach a potenia plazmy a červených krviniek do lúmenu alveol. Hemoptýza môže byť aj príznakom pľúcnej embólie a pľúcneho infarktu.

Na charakterizáciu závažnosti pľúcnej hypertenzie použite funkčné zaradenie, navrhnutý WHO pre pacientov s obehovou nedostatočnosťou:

• I. trieda - pacienti s pľúcnou hypertenziou, ale bez obmedzenia fyzickej aktivity. Bežná fyzická aktivita nespôsobuje dýchavičnosť, slabosť, bolesť na hrudníku ani závraty;
• trieda II - pacienti s pľúcnou hypertenziou, čo vedie k určitému zníženiu fyzickej aktivity. V pokoji sa cítia pohodlne, ale bežná fyzická aktivita je sprevádzaná dýchavičnosťou, slabosťou, bolesťou na hrudníku, závratmi;
• trieda III - pacienti s pľúcnou hypertenziou vedúcou k závažnému obmedzeniu fyzickej aktivity. V pokoji sa cítia pohodlne, ale malá fyzická aktivita spôsobuje dýchavičnosť, slabosť, bolesť na hrudníku, závraty;
• trieda IV - pacienti s pľúcnou hypertenziou, ktorí bez uvedených príznakov nemôžu vykonávať žiadnu fyzickú aktivitu. Dýchavičnosť alebo slabosť je niekedy prítomná aj v pokoji, diskomfort sa zvyšuje pri minimálnej fyzickej aktivite.

Formuláre

Mitrálna stenóza je klasifikovaná podľa závažnosti (aktualizácia usmernenia ACC/AHA/ASE 2003 pre klinická aplikácia echokardiografie).

Klasifikácia mitrálnej stenózy podľa stupňa

Pri mitrálnej stenóze sa cípy mitrálnej chlopne stávajú zhrubnutými a nehybnými a mitrálny otvor sa zužuje v dôsledku fúzie komizúr. Najčastejšou príčinou je reumatická horúčka, hoci väčšina pacientov si túto chorobu nepamätá. Zriedkavejšie príčiny zahŕňajú vrodenú mitrálnu stenózu, septickú endokarditídu, systémový lupus erythematosus, atriálny myxóm, reumatoidnú artritídu, malígny karcinoidný syndróm s predsieňovým skratom sprava doľava. Ak sa chlopňa úplne nezatvorí, mitrálna regurgitácia (MP) môže existovať súčasne s mitrálnou stenózou. Mnoho pacientov s mitrálnou stenózou sekundárne k reumatickej horúčke má tiež aortálnu regurgitáciu.

Normálna plocha otvoru mitrálnej chlopne je 4-6 cm2. Plocha 1-2 cm2 indikuje strednú až ťažkú ​​mitrálnu stenózu a často spôsobuje klinické príznaky počas cvičenia. Námestie

Patológia chlopní so zväčšením ľavej predsiene predisponuje k rozvoju fibrilácie predsiení (AF) a tromboembolizmu.

Komplikácie a dôsledky

Bežné komplikácie zahŕňajú pľúcnu artériovú hypertenziu, fibriláciu predsiení a tromboembolizmus.

Diagnóza mitrálnej stenózy

Predbežná diagnóza je stanovená klinicky a potvrdená pomocou echokardiografie. Dvojrozmerná echokardiografia poskytuje informácie o stupni kalcifikácie chlopne, veľkosti ľavej predsiene a stenóze. Dopplerovská echokardiografia poskytuje informácie o transvalvulárnom gradiente a tlaku v pľúcnici. Transezofageálnou echokardiografiou možno odhaliť alebo vylúčiť drobné tromby v ľavej predsieni, najmä v ľavej predsieni, ktoré často transtorakálne vyšetrenie nezistí.

Rádiografia hrudník zvyčajne vykazuje vymazanie ľavej srdcovej hranice v dôsledku rozšíreného prívesku ľavej predsiene. Môže byť viditeľný hlavný kmeň pľúcnej tepny; priemer zostupnej pravej pľúcnej artérie presahuje 16 mm, ak je pľúcna hypertenzia závažná. Pľúcne žily horné laloky môžu byť rozšírené, pretože žily dolných lalokov sú stlačené, čo spôsobuje prekrvenie horných lalokov. Možno zistiť dvojitý tieň zväčšenej ľavej predsiene pozdĺž pravého obrysu srdca. Horizontálne čiary v dolných zadných pľúcnych poliach (Kerleyho čiary) naznačujú intersticiálny edém spojený s vysoký tlak v ľavej predsieni.

Srdcová katetrizácia je predpísaná len na predoperačnú detekciu ischemickej choroby srdca: možno posúdiť zväčšenie ľavej predsiene, tlak v pľúcnici a oblasť chlopne.

EKG pacienta je charakterizované výskytom P-mitrálu (široký, so zárezom PQ), odchýlka elektrická os srdca vpravo, najmä s rozvojom pľúcnej hypertenzie, ako aj hypertrofia pravej (s izolovanou mitrálnou stenózou) a ľavej (v kombinácii s mitrálnou insuficienciou) komôr.

Závažnosť stenózy sa hodnotí pomocou Dopplerovho ultrazvuku. Priemerný gradient prenosového tlaku a plocha mitrálnej chlopne sa dajú celkom presne určiť pomocou technológie kontinuálnej vlny. Veľký význam má posúdenie stupňa pľúcnej hypertenzie, ako aj sprievodnej mitrálnej a aortálnej regurgitácie.

Ďalšie informácie možno získať pomocou záťažového testu (záťažová echokardiografia) so záznamom transmitrálneho a trikuspidálneho prietoku krvi. S plochou mitrálnej chlopne 50 mm. rt. čl. (po zaťažení) treba zvážiť balónikovú mitrálnu valvuloplastiku.

Okrem toho je spontánny echo kontrast počas transezofageálnej echokardiografie nezávislým prediktorom embolických komplikácií u pacientov s mitrálnou stenózou.

Transezofageálna echokardiografia umožňuje objasniť prítomnosť alebo neprítomnosť trombu v ľavej predsieni a objasniť stupeň mitrálnej regurgitácie pri plánovanej balónikovej mitrálnej valvuloplastike. Okrem toho transvalvulárna štúdia umožňuje presne posúdiť stav ventilového aparátu a závažnosť zmien v subvalvulárnych štruktúrach, ako aj posúdiť pravdepodobnosť restenózy.

Srdcová katetrizácia a veľké plavidlá vykonávané v prípadoch, keď je plánovaná chirurgická intervencia, a údaje z neinvazívnych testov nedávajú jednoznačný výsledok. Priame meranie tlaku v ľavej predsieni a ľavej komore vyžaduje transseptálnu katetrizáciu, čo je spojené so zbytočným rizikom. Nepriama metóda meranie tlaku v ľavej predsieni sa používa na stanovenie klinového tlaku pľúcnej tepny.

Odlišná diagnóza

O dôkladné vyšetrenie diagnózy mitrálnej choroby zvyčajne niet pochýb.

Mitrálna stenóza sa tiež odlišuje od myxómu ľavej predsiene, iných chlopňových defektov (mitrálna insuficiencia, stenóza trikuspidálnej chlopne), defektu predsieňového septa, stenózy pľúcnej žily, vrodenej mitrálnej stenózy.

Príklady formulácie diagnózy

• Reumatické ochorenie srdca. Kombinovaná mitrálna choroba s prevahou stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia tretieho stupňa. Fibrilácia predsiení, konštantná forma, tachysystola. Stredná pľúcna hypertenzia. NC PB etapa, III FC.
• Reumatické ochorenie srdca. Kombinované ochorenie mitrálnej chlopne. Náhrada mitrálnej chlopne (Meding - 23) od DD/MM/GG. NC etapa IIA, FC II.

Liečba mitrálnej stenózy

Hlavnými cieľmi liečby pacientov s mitrálnou stenózou je zlepšenie prognózy a zvýšenie priemernej dĺžky života, zmiernenie príznakov ochorenia.

Medikamentózna liečba mitrálnej stenózy

Medikamentózna liečba sa môže použiť na kontrolu symptómov mitrálnej stenózy, napríklad pri príprave na chirurgická intervencia Diuretiká znižujú tlak v ľavej predsieni a zmierňujú symptómy spojené s preťažením ICB. Súčasne sa diuretiká majú používať opatrne, pretože je možný pokles srdcového výdaja; betablokátory a blokátory kalciového kanála spomaľujúce rytmus (verapamil a diltiazem) znižujú srdcovú frekvenciu v pokoji a počas cvičenia, čím zlepšujú plnenie ľavej strany komory predĺžením diastol. Tieto lieky môžu zmierniť symptómy súvisiace s cvičením a sú indikované najmä pri sínusovej tachykardii a fibrilácii predsiení.

Fibrilácia predsiení je častou komplikáciou mitrálnej stenózy, najmä u starších ľudí. Riziko tromboembólie v prítomnosti fibrilácie predsiení sa výrazne zvyšuje (10-ročné prežívanie – 25 % pacientov v porovnaní so 46 % u pacientov so sínusovým rytmom).

Indikované sú nepriame antikoagulanciá (warfarín, počiatočná dávka 2,5-5,0 mg, pod kontrolou INR);

• všetci pacienti s mitrálnou stenózou komplikovanou fibriláciou predsiení (paroxyzmálna, pretrvávajúca alebo trvalá forma);
• pacienti s anamnézou embolických príhod, dokonca aj so zachovaným sínusovým rytmom;
• pacienti s trombom v ľavej predsieni;
• pacienti s ťažkou mitrálnou stenózou a pacienti, ktorých veľkosť ľavej predsiene je > 55 mm.

Liečba prebieha pod kontrolou INR, ktorého cieľové hladiny sú od 2 do 3. Ak sa u pacienta napriek antikoagulačnej liečbe objavia embolické komplikácie, odporúča sa pridať kyselina acetylsalicylová v dávke 75-100 mg/deň (alternatívou je dipyridamol alebo klopidogrel). Je potrebné poznamenať, že randomizované kontrolované štúdie používania antikoagulancií u pacientov s mitrálnou stenózou sa neuskutočnili; odporúčania sú založené na extrapolácii údajov získaných v kohortách pacientov s fibriláciou predsiení.

Keďže výskyt fibrilácie predsiení u pacienta s mitrálnou stenózou je sprevádzaný dekompenzáciou, primárna liečba je zameraná na spomalenie komorového rytmu.Ako už bolo spomenuté, liekmi voľby môžu byť betablokátory, verapamil alebo diltiazem. Možno použiť aj digoxín, ale jeho použitie obmedzuje úzky terapeutický interval a horšia schopnosť ako betablokátory zabrániť zvýšenému tepu pri záťaži. Elektrická kardioverzia má tiež obmedzené použitie na perzistujúcu fibriláciu predsiení, keďže bez chirurgickej liečby fibrilácie predsiení je pravdepodobnosť relapsu veľmi vysoká.

Chirurgická liečba mitrálnej stenózy

Hlavná metóda liečby mitrálnej stenózy je chirurgická, pretože dnes neexistuje žiadna medikamentózna liečba, ktorá by mohla spomaliť progresiu stenózy.

Pacienti so závažnejšími symptómami alebo dôkazmi pľúcnej arteriálnej hypertenzie vyžadujú valvotómiu, komisurotómiu alebo náhradu chlopne.

Postupom voľby je perkutánna balóniková mitrálna valvuloplastika. Toto je hlavná metóda chirurgickej liečby mitrálnej stenózy.Okrem toho sa používa otvorená komisurotómia a náhrada mitrálnej chlopne.

Perkutánna balóniková valvotómia je preferovanou metódou pre mladých pacientov; starší pacienti, ktorí nemôžu podstúpiť invazívnejšie výkony, a pacienti bez významnej kalcifikácie chlopne, subvalvulárnej deformity, trombu ľavej predsiene alebo výraznej mitrálnej regurgitácie. Pri tomto postupe pod echokardiografickým vedením balónik prechádza interatriálna priehradka z pravej do ľavej predsiene a nafúknutím oddeľte spojené cípy mitrálnej chlopne. Výsledky sú porovnateľné s účinnosťou invazívnejších operácií. Komplikácie sú zriedkavé a zahŕňajú mitrálnu regurgitáciu, embóliu, perforáciu ľavej komory a defekt predsieňového septa, ktorý pravdepodobne pretrváva, ak je tlakový rozdiel medzi predsieňami veľký.

Indikovaná je perkutánna balóniková mitrálna valvuloplastika do nasledujúcich skupín pacienti s plochou mitrálneho otvoru menšou ako 1,5 cm2:

• dekompenzovaných pacientov s priaznivými charakteristikami pre perkutánnu mitrálnu valvuloplastiku (trieda I, úroveň dôkazu B);
• dekompenzovaných pacientov s kontraindikáciami na chirurgickú liečbu alebo vysokým chirurgickým rizikom (trieda I, úroveň dôkazov! a C);
• v prípade plánovanej primárky chirurgická korekcia defekt u pacientov s nevhodnou morfológiou chlopne, ale s uspokojivými klinickými charakteristikami (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• „asymptomatickí“ pacienti s vhodnými morfologickými a klinickými charakteristikami, vysokým rizikom tromboembolických komplikácií alebo vysokým rizikom hemodynamickej dekompenzácie;
• s anamnézou embolických komplikácií (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• s fenoménom spontánneho echového kontrastu v ľavej predsieni (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• s konštantnou resp paroxyzmálna forma fibrilácia predsiení (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• so systolickým tlakom v pľúcnej tepne viac ako 50 mm Hg. (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• ak je potrebný veľký nekardiálny chirurgický zákrok (trieda IIa, úroveň dôkazu C);
• v prípade plánovania tehotenstva (trieda IIa, úroveň dôkazu C).

Vhodné charakteristiky pre perkutánnu mitrálnu valvuloplastiku sú absencia nasledujúcich vlastností:

• klinické: starší vek, anamnéza komisurotómie, funkčné srdcové zlyhanie triedy IV, fibrilácia predsiení, ťažká pľúcna hypertenzia;
• morfologické: kalcifikácia mitrálnej chlopne akéhokoľvek stupňa, hodnotená fluorografiou, veľmi malá oblasť mitrálnej chlopne, ťažká trikuspidálna regurgitácia.

Pacienti so závažným subvalvulárnym ochorením, kalcifikáciou chlopne alebo trombami v ľavej predsieni môžu byť kandidátmi na komisurotómiu, pri ktorej sa spojené cípy mitrálnej chlopne oddelia pomocou dilatátora, ktorý prechádza cez ľavú predsieň a ľavú komoru (uzavretá komisurotómia) alebo manuálne (otvorená komisurotómia ). Obe operácie vyžadujú torakotómiu. Výber závisí od operačnej situácie a stupňa fibrózy a kalcifikácie.

Oprava alebo výmena mitrálnej chlopne (otvorená komisurotómia) sa vykonáva pri nasledujúcich indikáciách triedy I.

V prítomnosti srdcového zlyhania III-IVFK a stredne ťažkej alebo ťažkej mitrálnej stenózy v prípadoch, keď:

• nie je možné vykonať mitrálnu balónikovú valvuloplastiku;
• Mitrálna balóniková valvuloplastika je kontraindikovaná z dôvodu trombu v ľavej predsieni, napriek použitiu antikoagulancií, alebo v dôsledku súbežnej strednej alebo ťažkej mitrálnej regurgitácie;
• morfológia chlopne nie je vhodná pre mitrálnu balónikovú valvuloplastiku.

Pri stredne ťažkej alebo ťažkej mitrálnej stenóze a súbežnej stredne ťažkej alebo ťažkej mitrálnej regurgitácii (výmena chlopne je indikovaná, ak oprava nie je možná).

Výmena ventilu je posledná možnosť. Je predpísaný pacientom s oblasťou mitrálnej chlopne

Náhrada mitrálnej chlopne sa odporúča (indikácie triedy IIa) pri závažnej mitrálnej stenóze a závažnej pľúcnej hypertenzii (systolický tlak v pľúcnici viac ako 60 mm Hg), príznakoch srdcového zlyhania triedy I-II, pokiaľ nejde o mitrálnu balónikovú valvuloplastiku alebo opravu mitrálnej chlopne zvážiť Pacienti s mitrálnou stenózou, ktorí nemajú príznaky dekompenzácie, by sa mali vyšetrovať raz ročne. Vyšetrenie zahŕňa zber sťažností, anamnézu, vyšetrenie, röntgen hrudníka a EKG. Ak sa stav pacienta za predchádzajúce obdobie zmenil alebo podľa výsledkov predchádzajúceho vyšetrenia ide o závažnú mitrálnu stenózu, je indikovaná Echokardiografia. Vo všetkých ostatných prípadoch je ročná echokardiografia voliteľná. Ak sa pacient sťažuje na búšenie srdca, odporúča sa 24-hodinové (Holterovo) monitorovanie EKG na detekciu paroxyzmov fibrilácie predsiení.

Počas tehotenstva pacientky s pľúcnou a stredná stenóza môže len prijímať medikamentózna liečba. Bezpečné je užívanie diuretík a betablokátorov. Ak je potrebná antikoagulačná liečba, pacientom sa predpisujú injekcie heparínu, pretože warfarín je kontraindikovaný.

Prevencia

Najdôležitejšou otázkou v taktike ďalšieho manažmentu pacientov s mitrálnou stenózou je prevencia recidív reumatickej horúčky doživotne predpisovanými penicilínovými liekmi s dlhodobým účinkom, ako aj všetkým pacientom po chirurgickej korekcii defektu (vrátane prevencie infekčnej endokarditídy). Benzatín benzylpenicilín sa predpisuje v dávke 2,4 milióna jednotiek pre dospelých a 1,2 milióna jednotiek pre deti intramuskulárne raz mesačne.

Odporúča sa všetkým pacientom s mitrálnou stenózou sekundárna prevencia relapsy reumatickej horúčky. Okrem toho je u všetkých pacientov indikovaná profylaxia infekčnej endokarditídy.

U asymptomatických pacientov je potrebná len profylaxia recidivujúcej reumatickej horúčky [napr. intramuskulárne injekcie benzylpenicilín (penicilín G sodná soľ sterilné) 1,2 milióna jednotiek každé 3 alebo 4 týždne] do veku 25-30 rokov a prevencia endokarditídy pred rizikovými výkonmi.

Predpoveď

Prirodzená anamnéza mitrálnej stenózy je rôzna, ale časový interval medzi objavením sa symptómov a ťažkým postihnutím je približne 7-9 rokov. Výsledok liečby závisí od veku pacienta, funkčného stavu, pľúcnej artériovej hypertenzie a stupňa fibrilácie predsiení. Výsledky valvotómie a komisurotómie sú ekvivalentné, obe metódy umožňujú obnovenie funkcie chlopne u 95 % pacientov. Postupom času však funkcia u väčšiny pacientov klesá a mnohí vyžadujú opakovaný postup. Rizikovými faktormi smrti sú fibrilácia predsiení a pľúcna hypertenzia. Príčinou smrti je zvyčajne zlyhanie srdca alebo pľúcna alebo cerebrovaskulárna embólia.

Mitrálna stenóza zvyčajne postupuje pomaly a vyskytuje sa s dlhým obdobím kompenzácie. Viac ako 80 % pacientov prežíva 10 rokov bez príznakov alebo stredne závažných príznakov CHF (FC I-II podľa NUNA). 10-ročná miera prežitia u dekompenzovaných a neoperovaných pacientov je oveľa horšia a nepresahuje 15 %. Keď sa vyvinie ťažká pľúcna hypertenzia priemerný termín prežitie nepresahuje 3 roky.

Medzi organické choroby vedúcu úlohu zohrávajú vrodené a získané srdcové chyby. Lézie mitrálnej chlopne hrajú zásadný význam Vo vývoji závažné porušenia hemodynamika a výskyt srdcového zlyhania. Jednou zo srdcových chýb je mitrálna stenóza alebo stenóza mitrálnej chlopne srdca, ktorá sa môže kombinovať s inými chlopňovými patológiami a bez liečby má vážne následky.

Vlastnosti choroby

Mitrálna chlopňa sa nachádza na hranici ľavej komory a ľavej predsiene a predstavuje útvar spojivového tkaniva s dvoma tenkými pohyblivými cípmi. Najviac dôležitá úloha Chlopne sú nasledovné: keď krv preteká ľavým atrioventrikulárnym otvorom (mitrálnym otvorom) z predsiene do komory, chlopne sa otvoria a uvoľnia tok. Potom, keď krv prúdi z komory do aorty, chlopňa sa zatvorí, čím sa zabráni spätnému toku krvi do predsiene. Pri uzavretí mitrálnej chlopne u zdravého človeka nezostane ani minimálna medzera a nedochádza k spätnému toku krvi (regurgitácii).

Autor: rôzne dôvody u detí a dospelých môže byť spojivové tkanivo nahradené tkanivom jazvy, čo má za následok vznik adhézií alebo jazvových povrazcov na vláknitom prstenci mitrálneho ústia alebo na cípoch samotnej mitrálnej chlopne. Ochorenie zo skupiny srdcových chýb, ktoré vedie k zúženiu atrioventrikulárneho otvoru a narušeniu diastolického prietoku krvi v ľavých komorách srdca, sa nazýva stenóza mitrálnej chlopne. Bežne je veľkosť mitrálneho ústia 4-6 cm2 a stenóza sa diagnostikuje, keď sa zúži na menšie čísla a príznaky sa začnú objavovať pri zúžení na 2 cm2.

Stenóza mitrálnej chlopne do uvedených limitov a viac vedie k vypudeniu celého objemu krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Spočiatku začínajú fungovať kompenzačné mechanizmy, ktoré spôsobujú zvýšenie tlaku v predsieni z 5 na 25 mmHg, predlžuje sa systola a postupne vzniká hypertrofia ľavej predsiene. Všetky tieto javy uľahčujú prietok krvi cez zúžený atrioventrikulárny otvor. Ale napriek tomu, že spočiatku sa hemodynamika nemení, mitrálna stenóza a zvýšenie tlaku postupujú, čo nevyhnutne vedie k vzniku pľúcnej hypertenzie.

V prítomnosti pľúcnej hypertenzie je zaťaženie pravej komory vysoké a vyprázdňovanie pravej predsiene je ťažké. V dôsledku toho dochádza k vážnemu zhrubnutiu pravej strany srdca a natiahnutiu jeho komôr (dilatácii). Rozvíjajú sa príznaky srdcového zlyhania, čo spôsobuje hemodynamickú dekompenzáciu v systémovom obehu. V dôsledku zníženého srdcového výdaja trpí celé telo a dochádza k hypoxii tkanív a orgánov. Bez liečby pacient zomiera na ťažké srdcové zlyhanie – jeho terminálne štádium.

Klasifikácia patológie

Po prvé, rozdelenie patológie je založené na oblasti zúženého mitrálneho otvoru (v stupňoch):

1. Prvý stupeň - plocha viac ako 3 cm2.
2. Druhý stupeň - plocha 2,3-2,9 cm2.
3. Tretí stupeň - plocha 1,7-2,2 cm2.
4. Štvrtý stupeň - plocha 1,0-1,6 cm2.

Príznaky ochorenia sa líšia v závislosti od toho, akým štádiom mitrálnej stenózy prechádza vo svojom vývoji. Klasifikácia vo fáze je nasledovná:

1. Štádium úplnej kompenzácie alebo prvé štádium - pacient nemá žiadne sťažnosti, ale objektívne príznaky sú viditeľné pri auskultácii srdca.
2. Štádium nástupu hemodynamických porúch alebo druhé štádium. Počas fyzickej aktivity sa objavuje charakteristický klinický obraz ochorenia.
3. Štádium stagnácie v pľúcnom obehu alebo tretie štádium. Okrem iného sa postupne začínajú rozvíjať známky stagnácie v systémovom obehu.
4. Štádium výraznej stagnácie v oboch kruhoch krvného obehu alebo štvrté štádium. V tomto štádiu sa začína objavovať fibrilácia predsiení.
5. Štádium dekompenzácie (dystrofia), alebo piate štádium. Srdcové zlyhanie dosahuje svoje najťažšie štádium.

Príčiny

Ako už bolo uvedené, etiológia mitrálnej stenózy je takmer vždy spojená so získanými ochoreniami a stavmi. Vrodené formy stenózy sú extrémne zriedkavé. Vo väčšine prípadov (až 85 %) sú príčiny ochorenia spôsobené reumatizmom – akútnou reumatickou horúčkou. Na tomto pozadí vzniká reumatická karditída, príp zápalový proces v svalovom a spojivovom tkanive srdca. Reumatizmus môže byť komplikáciou angíny, ktorá je spôsobená hemolytickým streptokokom skupiny A a komplikácie angíny sa zvyčajne vyskytujú po 2-3 týždňoch. Pri reumatizme chlopňové cípy zhrubnú, ich pohyb je obmedzený, zrastú a mitrálny otvor sa zmenší.

Ďalšie dôvody, ktoré môžu vyvolať stenózu mitrálnej chlopne, sú:

1. CHD (vrodené srdcové chyby). Niekedy na pozadí iných defektov dochádza s vekom k mitrálnej stenóze.
2. Ateroskleróza je tvorba tukových plátov v koronárnych cievach a srdci.
3. Kalcifikácia je výskyt vápenatých usadenín na chlopniach chlopne, čo nejakým spôsobom vyvoláva zúženie vstupu.
4. Trombóza srdcových komôr - krvná zrazenina, ktorá sa objaví, môže zúžiť atrioventrikulárny otvor.
5. Syfilis - táto patológia v pokročilom štádiu môže tiež vyvolať výskyt adhézií a jaziev na mitrálnej chlopni.
6. Poranenia srdca – v ojedinelých prípadoch sa po autonehode alebo údere do oblasti hrudníka začnú na chlopni vytvárať jazvy.
7. Ožarovanie, žiarenie - tieto faktory môžu tiež viesť k vzniku adhézií a jaziev na ventile.
8. Infekčná endokarditída - baktérie alebo vírusy môžu vyvolať zápal srdcového tkaniva a výskyt chlopňových chýb.
9. Nádory alebo metastázy - onkologické procesy môžu zablokovať mitrálny otvor, čo vedie k jeho stenóze.

Keďže v posledných rokoch sa reumatizmus diagnostikuje oveľa menej často ako predtým, v menšom počte prípadov sa pozoruje aj stenóza mitrálnej chlopne. Všetky vyššie uvedené choroby však zostávajú rizikovými faktormi, ako aj prijímaním liečenie ožiarením a podľa niektorých správ užívanie paliny a liekov na liečbu migrény.

Príznaky stenózy mitrálnej chlopne

Spravidla choroba postupuje v priebehu rokov, takže osoba si nemusí byť dlho vedomá existujúceho problému. Keďže prvým príznakom je zníženie tolerancie k fyzickej aktivite, pacient ich môže jednoducho postupne odmietať a naďalej nevenovať čas zdraviu. U mnohých ľudí sa počiatočné klinické príznaky objavujú v tehotenstve, strese, inom preťažení organizmu alebo s rozvojom komplikácií, najmä fibrilácie predsiení. Často je prvým príznakom epizóda tromboembólie, častejšie mŕtvica alebo epizóda komorovej fibrilácie.

Po dlhú dobu nemusia existovať žiadne takéto komplikácie a progresia srdcového zlyhania. Potom sú príznaky choroby:

• dýchavičnosť pri námahe, potom v pokoji;
• záchvaty dýchavičnosti v noci;
• zvýšená únava, únava;
• ortopnoe;
• kašeľ;
• hemoptýza;
• prechodný chrapot hlasu;
• prerušenie srdcového tepu;
• bolesť na hrudníku podobná námahovej angíne;
• bledá koža;
• modro-ružový rumenec na lícach;
• pulzácia v epigastriu;
• ťažkosť v žalúdku;
• zväčšená a bolestivá pečeň;
• ascites;
• opuchy nôh.

Ak je choroba vyprovokovaná reumatizmom, ale podobné znaky sa objavia 15-30 rokov po jeho prevode, ale možno aj viac rýchly vývoj diania.

Komplikácie a ich prevencia

Čím menšia je zostávajúca plocha mitrálneho otvoru, tým výraznejšie sú príznaky, tým horšie človek znáša akúkoľvek záťaž a tým vyššia je pravdepodobnosť rýchleho rozvoja komplikácií. Iba náhoda predchádzať im – začnite včas konzervatívna terapia, ktorý v počiatočných štádiách ochorenia dobre zvláda vznikajúce hemodynamické poruchy a bráni ich progresii.

Najčastejšie komplikácie sa vyskytujú v pľúcach. Zahŕňajú srdcovú astmu, bronchitídu, bronchopneumóniu, lobárna pneumónia a pľúcny edém, pneumotorax a všetky vznikajú z existujúcej pľúcnej hypertenzie a kongescie v pľúcnom obehu. Existuje tiež vysoká pravdepodobnosť vzniku extrasystoly, paroxyzmov tachykardie, fibrilácie predsiení a flutteru predsiení. Ak sa u pacienta už vyvinula fibrilácia predsiení, rozpozná sa to kritické obdobie počas mitrálnej stenózy, pretože bude ďalej postupovať rýchlejšie.

Často sa v závažných štádiách stenózy mitrálnej chlopne vyskytujú opakované pľúcne embólie s pľúcny infarkt. Krvné zrazeniny z ľavej predsiene môžu preniknúť do mozgu a spôsobiť mŕtvicu, ako aj ovplyvniť obličky, slezinu a nohy. Pri fibrilácii predsiení nebolo riziko tromboembólie nikdy vyššie, najmä u starších ľudí. Pacient môže zomrieť na akútne srdcové zlyhanie alebo ventrikulárnu fibriláciu. Vo všeobecnosti bez liečby hemodynamické poruchy nevyhnutne vedú ku komplikáciám a smrť zo stenózy mitrálnej chlopne.

Diagnóza patológie

Pri vyšetrovaní pacienta a vykonávaní fyzických vyšetrení môže lekár identifikovať nasledujúce abnormality:

• patologické srdcové ozvy a šelesty (najmä diastolický šelest);
• zvýšený srdcový šelest počas fyzickej aktivity;
• pulzácia srdca na ľavom okraji hrudnej kosti;
• opuch krčných žíl;
• diastolický tremor pri ležaní na ľavej strane;
• modrastý odtieň na lícach v oblasti lícnych kostí;
• zväčšenie brucha;
• opuch nôh (zvyčajne nôh a chodidiel).

Ak má pacient aktívny reumatizmus, prejaví sa to v krvných testoch (zvýšené leukocyty, poruchy zrážanlivosti, špecifické ukazovatele). Testy moču často ukazujú bielkoviny a biele krvinky, ako aj iné príznaky dysfunkcie obličiek. Ale inštrumentálne štúdie sú dôležitejšie na detekciu mitrálnej stenózy:

1. EKG. Zaznamenávajú sa zmeny, ktoré odrážajú hypertrofiu myokardu ľavej komory a predsiene, ako aj rôzne poruchy srdcového rytmu. Pri absencii potrebných údajov zo štandardného 12-zvodového EKG sa používa Holterova monitorovacia metóda.
2. Rentgén hrude. Detekuje prekrvenie pľúc, zmeny srdcovej konfigurácie, rozšírenie srdcového tieňa.
3. Ultrazvuk srdca. Umožňuje nielen identifikovať všetky zmeny vyskytujúce sa na chlopni, ale aj merať tlak a rýchlosť prietoku krvi, veľkosť srdcových komôr, stupeň hypertrofie myokardu, iné chlopňové chyby a organické zmeny.
4. Srdcová katetrizácia. Môže byť indikovaný pred operáciou, ak je diagnóza nejasná a na presnejšie meranie tlakového rozdielu v ľavých srdcových komorách.

Konzervatívna a chirurgická liečba

Typ liečby sa vyberá pre každého pacienta individuálne na základe štádia ochorenia a rýchlosti jeho progresie, ako aj existujúcich komplikácií. Takže s plnou kompenzáciou defektu a malým stupňom zúženia mitrálneho otvoru môžu lieky zabrániť stagnácii krvi a operácia nie je indikovaná. Druhý a tretí stupeň (štádiá subkompenzácie defektu) sú už indikáciami na operáciu, ako aj na neustále užívanie liekov. Vzhľadom na vysoký stupeň rizika ťažké komplikácie v dekompenzovanom štádiu mitrálnej stenózy sa chirurgická liečba už nevykonáva. Terminálne štádium umožňuje len paliatívnu liečbu na zmiernenie ľudského utrpenia.

Vo všeobecnosti sú lieky, ktoré sa používajú na liečbu mitrálnej stenózy, nasledovné:

1. Srdcové glykozidy na liečbu fibrilácie predsiení a zvýšenie kontraktility komôr (Korglikon, Digitoxín).
2. Diuretiká na zníženie edému a zníženie preťaženia v pľúcnom obehu (Veroshpiron, Lasix).
3. Dusičnany na expanziu periférne cievy a zníženie bolesti, dýchavičnosti a iných symptómov (Nitroglycerín, Cardiket).
4. ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov pre kardioprotektívny účinok a zabraňujúce deštrukcii buniek myokardu (Valz, Ramipril).
5. Betablokátory na spomalenie rytmu a prevenciu ťažké formy arytmie (Nebilet, Bisoprolol).
6. Antikoagulanciá na prevenciu trombózy (Heparín, Warfarín).
7. Antibiotiká, glukokortikosteroidy, NSAID na reumu, ak existujú, alebo na opakované reumatické záchvaty.

Operácie sú indikované pre štádiá 2-3 (niekedy 4) stenózy mitrálnej chlopne.

Kontraindikácie, s výnimkou ťažkého štádia ochorenia, sú akútne infekcie, somatické ochorenia v štádiu dekompenzácie, akútne ochorenia srdca. Valvuloplastika sa vykonáva pri absencii kalcifikácie, ťažkej deformácie chlopní, poškodenia papilárnych svalov, akordov. Najbežnejším zákrokom je balóniková valvuloplastika, ktorá zahŕňa zavedenie katétra s balónikom do mitrálneho otvoru a jeho rozšírenie nafúknutím balónika. Ak je chlopňová nedostatočnosť a krvné zrazeniny v srdci, operácia sa nevykonáva.

Ak je tento zásah zakázaný alebo neúčinný, existujú iné typy operácií. Otvorená valvuloplastika zahŕňa rezanie zrasteného otvoru cez rez v hrudnej kosti. Uzavretá alebo otvorená komisurotómia zahŕňa odstránenie kalcifikácií, krvných zrazenín a zrastov, po ktorých sa vykoná plastická operácia chlopne a mitrálneho ústia. Keď má pacient silnú deformáciu chlopňového aparátu, používa sa extrémne opatrenie - náhrada mitrálnej chlopne. Umelé protézy nesú vysoké riziko krvných zrazenín, takže človek bude musieť užívať antikoagulanciá po zvyšok svojho života. Biologické ventily nie sú v tomto smere nebezpečné, vyžadujú si však pravidelnú výmenu pre svoju krátku životnosť.

Ľudové metódy a životný štýl

Ani jeden ľudový liek nepomôže vyriešiť problém - zbaviť človeka stenózy mitrálnej chlopne. Preto, ak je to žiaduce, môžete piť iba obnovovacie prípravky a odvar, ktoré majú pozitívny vplyv na myokard a krvné cievy. Oveľa dôležitejšie je cvičiť správnej výživy- nezneužívajte soľ, tuky, údené mäso. Odporúča sa kontrolovať množstvo spotrebovanej tekutiny, aby sa predišlo opuchom, častejšie chodiť a vyhnúť sa stresu.

Čo nerobiť

Pri mitrálnej stenóze nemôžete vykonávať typy práce, ktoré sú spojené s fyzická práca alebo zahŕňajú veľký emocionálny stres. Je prísne zakázané prechladzovať, cvičiť aktívne druhyšportu Pri operáciách brucha, akýchkoľvek gynekologických a stomatologických zákrokoch netreba zabúdať na užívanie antibiotík vopred. Je prísne zakázané plánovať tehotenstvo, ak je stenóza väčšia ako 1,6 cm2. a za prítomnosti príznakov ochorenia, inak je jeho prerušenie indikované zo životne dôležitých dôvodov.

Prevencia a prognóza

Bez potrebná liečba Dlhodobá prognóza je nepriaznivá – medzi objavením sa príznakov a diagnózou ťažkého zdravotného postihnutia môže uplynúť 7-10 rokov. Približne 80 % ľudí žije 10 a viac rokov, ale bez štádia dekompenzácie. Ak patológia už zašla tak ďaleko, potom 10-ročná miera prežitia klesne na 10%. S rozvojom pľúcnej hypertenzie nie je životnosť dlhšia ako 3 roky. Moderné pohľady Operácie bez výmeny chlopní dokážu vyliečiť až 95 % ľudí, no u niektorých je potrebný opakovaný zásah.

Na prevenciu ochorenia sú dôležité nasledujúce opatrenia:

• včasné začatie liečby reumatizmu;
• dezinfekcia ložísk chronickej infekcie;
• pozorovanie kardiológom, ak ste ohrození;
• v prítomnosti mitrálnej stenózy je dôležitá sekundárna prevencia epizód reumatickej horúčky kontinuálnym podávaním penicilínu raz mesačne v dávke primeranej veku.

Mitrálna stenóza- zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru v dôsledku splynutia chlopní medzi sebou dvojcípa chlopňa, zmeny subvalvulárnych štruktúr a fibrózna degenerácia chlopňového prstenca. To vytvára prekážky prietoku krvi z ľavej predsiene a je sprevádzané poklesom zdvihového objemu a srdcového výdaja. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie. Najčastejšou príčinou mitrálnej stenózy je reumatizmus.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Väčšina široké využitie v Rusku dostali klasifikáciu mitrálnej stenózy navrhnutú A.N. Bakulev a E.A. Damir.

Zahŕňa 5 štádií vývoja defektu:

I – štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nerobí žiadne sťažnosti, ale kedy objektívne vyšetrenie sú zistené znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.

II – štádium relatívneho zlyhania obehu. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ku ktorej dochádza pri fyzickej námahe, zisťujú sa príznaky hypertenzie v pľúcnom obehu, mierne sa zvyšuje venózny tlak, ale nie sú zistené žiadne výrazné známky obehového zlyhania. Plocha mitrálneho otvoru je asi 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je od 4 do 5 cm.

III – počiatočné štádium závažného zlyhania obehu. V tomto štádiu dochádza k javom stagnácie v pľúcnom a systémovom obehu. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k zväčšeniu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.

IV – štádium výrazného obehového zlyhania s výraznou stagnáciou v systémovom okruhu. Srdce je výrazne zväčšené, pečeň veľké veľkosti, hustý. Vysoký venózny tlak. Niekedy mierny ascites a periférny edém. Toto štádium zahŕňa aj pacientov s fibriláciou predsiení. Terapeutická liečba dáva zlepšenie. Mitrálny otvor je menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene presahuje 5 cm.

V – zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N.D. Strazhesko. Výrazne sa zväčšuje veľkosť srdca, veľká pečeň, prudko zvýšený venózny tlak, ascites, výrazný periférny edém a neustála dýchavičnosť aj v pokoji. Terapeutická liečba nemá žiadny účinok. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

Klinický obraz.

Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku zníženia minútového objemu krvného obehu a porušenia mechanizmu vonkajšie dýchanie. Jeho intenzita je priamo závislá od stupňa zúženia mitrálneho ústia.

Palpitácie sú po dýchavičnosti druhým znakom mitrálnej stenózy a predstavujú prejav kompenzačného mechanizmu pri stavoch nedostatočného minútového objemu krvného obehu.

Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté a vyskytujú sa hlavne vtedy, keď je reumatická vaskulitída kombinovaná s ťažkým prekrvením pľúcnych žíl a bronchiálnych ciev. Menej často je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom.

Pľúcny edém je spôsobený ťažkou pľúcnou hypertenziou v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšenej permeabilite cievna stena a prenikanie tekutej frakcie krvi do alveol.

kašeľ - bežný príznak mitrálna stenóza a je zvyčajne spojená s kongestívnou bronchitídou.

Bolesti v oblasti srdca sú menej stálym znakom tohto defektu, objavujú sa až pri výraznom zväčšení ľavej predsiene sprevádzanej kompresiou ľavej koronárnej artérie.

Všeobecná fyzická slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu a je jej dôsledkom chronická hypoxia telo, najmä kostrové svaly. Klinické prejavy mitrálnej stenózy sú veľmi rôznorodé. Môže byť maskovaný porušením intrakardiálna hemodynamika z iných príčin nemusí vôbec vyvolávať subjektívne pocity a zároveň spôsobiť náhly záchvat akútneho srdcového zlyhania s fatálnym koncom.

Diagnostika.

V typických prípadoch je bledosť kože s cyanózou pier, líc a špičky nosa.

Auskultačné údaje sú veľmi charakteristické: „praskanie“, „delová guľa“ prvý tón, prízvuk a rozdvojenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou.

Druhá zložka tohto tónu je zaregistrovaná ako „kliknutie“.

Diastolický šelest s presystolickým zosilnením nad srdcovým hrotom je charakteristickým auskultačným znakom mitrálnej stenózy, ak je zachovaný sínusový rytmus.

Pri tachykardii môžu chýbať uvedené auskultačné znaky. Preto je pri vyšetrovaní pacienta potrebné znížiť srdcovú frekvenciu (upokojiť pacienta, uložiť ho do vodorovnej polohy, prípadne siahnuť po liekoch) a potom zopakovať auskultáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové príznaky sú celkom charakteristické: srdce má mitrálnu konfiguráciu s ostrým rozšírením pľúcnej tepny a prívesku ľavej predsiene, výraznou kongesciou v pľúcnych cievach zmiešanej povahy, v závažných prípadoch - príznakmi hemosiderózy. Röntgenový snímok v pravej bočnej projekcii ukazuje zväčšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru.

Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa odchyľuje pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zväčšenie ľavej predsiene. Charakteristickými elektrokardiografickými znakmi sú odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, príznaky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene, ako aj fibrilácia predsiení vo viac neskoré štádiá choroby.

Fonokardiografické znaky spravidla zodpovedajú iným auskultáciám. Echokardiografické údaje sú veľmi charakteristické, umožňujú presne zmerať mitrálny otvor a získať predstavu o povahe anatomické zmeny chlopne (obr. 2, a, b), rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a posúdiť funkciu srdca.

Liečba.

Hlavnou liečebnou metódou u pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgický zákrok.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s ochorením v štádiu II-IV. Pacienti v štádiu I nepotrebujú operáciu. U pacientov s mitrálnou stenózou štádia V je chirurgická liečba absolútne kontraindikovaná, pretože je spojená s veľmi vysokým rizikom.

Pri mitrálnej stenóze je možné vykonať uzavretú (t.j. bez použitia umelého obehu) aj otvorenú (v podmienkach umelého obehu) chirurgické zákroky. Do poslednej skupiny patria intervencie zachovávajúce chlopňu (otvorená mitrálna komisurotómia), ako aj náhrada chlopne umelou protézou. Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze je možné vykonať uzavretú mitrálnu komisurotómiu.

Uzavretá mitrálna komisurektómia

Operácia pozostáva z digitálneho alebo inštrumentálneho rozšírenia mitrálneho otvoru rozdelením fúzie mitrálnej chlopne v oblasti komizúr so subvalvulárnymi štruktúrami. Uzavretá mitrálna komisurotómia môže byť vykonaná z ľavostranného alebo pravostranného prístupu k srdcu, v súčasnosti sa však primárne vykonáva z pravej anterolaterálnej torakotómie. Tento prístup poskytuje v prípade potreby možnosť pristúpiť k náprave defektu v podmienkach umelého obehu. Pri výkone z pravostranného prístupu k srdcu sa prst a nástroj zasúvajú do mitrálnej chlopne cez medzisieňovú ryhu (obr. 3, a, b). V prípade trombu v ľavej predsieni, rozsiahlej kalcifikácii mitrálnej chlopne, neúčinnosti pokusov o uzavretú komisurotómiu, ako aj pri ťažkej chlopňovej insuficiencii (stupeň II a viac), po oddelení komizúr alebo poškodení chlopňové štruktúry, pristupujú k otvorenej korekcii defektu pri umelom obehu.

Otvorená mitrálna komisurotómia

Uskutočnenie otvorenej mitrálnej komisurotómie zahŕňa rezanie komizúr a subvalvulárnych zrastov stenotickej mitrálnej chlopne pod kontrolou zraku pri umelom obehu (obr. 4).

Ak nie je možné chlopňu zachovať (pri závažných subvalvulárnych adhéziách, masívnej kalcifikácii, prítomnosti známok aktívnej infekčnej endokarditídy), ako aj pri insuficiencii mitrálnej chlopne po predchádzajúcich komisurotómiách, vykoná sa jej výmena (obr. 5) pomocou umelých alebo biologických protéz (obr. 6) .

Jednou z možných metód korekcie mitrálnej stenózy pri jej nekomplikovanom priebehu je perkutánna balóniková dilatácia. Podstatou metódy je vloženie špeciálneho balónika pod RTG a ultrazvukovou kontrolou do otvoru mitrálnej chlopne a jeho roztiahnutie prudkým nafúknutím balónika, čím dôjde k oddeleniu cípov chlopne a eliminácii stenózy. Prístrojové vybavenie na mitrálnu chlopňu možno dodať dvoma spôsobmi: antegrádnym (od stehenná žila cez interatriálne septum do ľavej predsiene) alebo retrográdne (z a. femoralis do ľavej komory).

Jeden z vážnych chorôb ochorenie srdca je mitrálna stenóza. Vyznačuje sa zúžením otvoru spájajúceho ľavú komoru a príslušnú predsieň, medzi ktorými je špeciálna mitrálna chlopňa. Ak sa jeho lúmen zníži, stáva sa to dôvodom, prečo sa prechod krvi stáva ťažkým.

Prevalencia ochorenia

Najčastejšie je stenóza mitrálnej chlopne diagnostikovaná u ľudí v preddôchodkovom veku. Postihuje pacientov vo veku 40-60 rokov, medzi ktorými sú oveľa častejšie ženy. Je pravda, že chorobu možno len ťažko nazvať bežnou, trpí ňou nie viac ako 0,08 % ľudí.

Pravda, ak vám bola diagnostikovaná získaná srdcová chyba, potom je 90% šanca, že bude postihnutá mitrálna chlopňa. Ľudia trpiaci reumatizmom majú 75% šancu na rozvoj poškodenia srdcového svalu.

Popis choroby

Mitrálna stenóza a mitrálna insuficiencia sa vyvíjajú s fibrotickými zmenami chlopne. Sú sprevádzané fúziou komisur, kalcifikáciou chlopní a ich zhrubnutím. Okrem toho možno pozorovať skrátenie šľachových častí akordov a ich fúziu. Mitrálna chlopňa nadobúda tvar lievika. Charakteristickým znakom choroby je, že priechod sa úplne neuzavrie. Krv prechádzajúca do komory sa čiastočne vracia do ľavej predsiene. Tento proces sa nazýva regurgitácia.

Ak v v dobrom stave plocha otvoru môže byť asi 4-6 cm2, potom sa v kritickej polohe môže zmenšiť na 0,5 cm2. Zároveň sa zvyšuje tlak v ľavej predsieni, čo spôsobuje jej hyperfunkciu. Následne sa zvyšuje tlak v pľúcnych žilách a začína sa spazmus arteriol v pľúcnom obehu. To všetko vedie k zhoršeniu fungovania pravej komory, venóznej kongescii a supraventrikulárnym tachyarytmiám.

Príčiny problémov

Aby ste včas venovali pozornosť chorobe, potrebujete poznať príznaky mitrálnej stenózy. Ale je tiež dôležité pochopiť, čo presne môže viesť k rozvoju ochorenia.

Najčastejšou príčinou sú reumatické ochorenia. Mimochodom, môžu sa dokonca vyvinúť ako komplikácia bolesti hrdla spôsobenej streptokokovou infekciou v krku. V 75% prípadov vedie k týmto léziám reumatizmus. Ak je táto choroba príčinou stenózy, potom sa jej prejavy vyvíjajú pomerne rýchlo. Je to spôsobené neustálym traumatickým vplyvom vysoký krvný tlak krv do ventilu.

Choroba môže byť aj vrodená patológia. V tomto prípade to stačí nízky vek Je diagnostikovaná stenóza mitrálnej chlopne. Liečba liekmi sa v takýchto situáciách zvyčajne nepoužíva. Pri vrodenej forme ochorenia je jediný spôsob, ako sa problému zbaviť, chirurgický zákrok.

Medzi pomerne zriedkavé príčiny patrí aj ionizujúce žiarenie alebo užívanie niektorých liekov, napríklad liekov s obsahom paliny.

Okrem toho môže byť mitrálna stenóza spôsobená usadeninami vápnika, nádormi alebo krvnými zrazeninami.

Klasifikácia typov chorôb

Lekári rozlišujú päť štádií ochorenia. Ak sa choroba na začiatku nijako neprejaví, potom s jej vývojom môže spôsobiť smrť.

Prvá etapa sa nazýva aj kompenzačná. Choroba nemá žiadne príznaky, pacienti môžu dokonca vykonávať výraznú fyzickú aktivitu bez toho, aby o problémoch vedeli. Odhalia sa väčšinou pri štandardných preventívnych prehliadkach.

Pri subkompenzačnej alebo mitrálnej stenóze druhého stupňa sa príznaky začínajú objavovať počas fyzickej aktivity. Lumen ventilu sa výrazne zužuje, čím sa zvyšuje zaťaženie pravej komory. Štádium je charakterizované zvýšením gradientu krvného tlaku v ľavej predsieni. To je nevyhnutné na udržanie srdcového výdaja na rovnakej úrovni.

V tretej fáze existujú preťaženie v krvnom obehu. Diagnostikuje sa aj zväčšenie srdcového svalu a pečene. To výrazne zvyšuje žilový tlak.

V štvrtom štádiu sa objavuje ťažké obehové zlyhanie. Vykazuje tiež vážne prekrvenie, výrazné zväčšenie pečene a zhutnenie jej štruktúry, objavuje sa periférny edém a ascites.

Na piatom stupni začínajú nezvratné zmeny vo vnútorných orgánoch. Choroba vedie k vzniku edému, dýchavičnosti aj v pokoji, kardiomegálii a cirhóze pečene.

Tvar stenózy môže vyzerať ako rybie ústa – má lievikovitý tvar. Môže tiež pripomínať slučku bundy alebo sa môže vyznačovať dvojitým zúžením.

V závislosti od veľkosti lúmenu sa rozlišuje ostrá (menej ako 0,5 cm2), výrazná (0,5-1 cm2) a stredná (do 1,5 cm2) stenóza.

Príznaky ochorenia

Ak sa mitrálna stenóza práve začala rozvíjať, potom bez špeciálneho vyšetrenia nebude možné o nej zistiť. Je pravda, že zhoršenie sa môže objaviť náhle. Vývoj choroby môže naznačovať prerušenie činnosti srdca, náhle zvýšenie frekvencie kontrakcií a výskyt bezpríčinnej dýchavičnosti. To všetko naznačuje, že sa u vás môže vyvinúť mitrálna stenóza. Symptómy naznačujú, že sa začala tkanivová kruhová hypoxia. Tento stav veľmi často sprevádza túto vadu.

V počiatočných štádiách sa tieto znaky objavujú po výraznej fyzickej aktivite. Ale časom sa začnú objavovať v stave úplného odpočinku.

Ďalším znakom ochorenia je kašeľ. Takto sa to prejavuje chronická forma kongestívna bronchitída. V niektorých prípadoch môže dokonca dôjsť k hemoptýze.

Klinický obraz zahŕňa bolesť v oblasti srdca, slabosť, únavu a dokonca aj určitý chrapot. To všetko sú príznaky, že môžete mať mitrálnu stenózu. Medzi príznaky patrí aj cyanóza pier, bledosť nasolabiálneho trojuholníka a inej kože, sčervenanie líc, tachykardia, deformácia hrudníka (tzv. srdcový hrb) a opuch žíl na krku.

Jedným z hlavných príznakov je aj srdcová astma. Vyjadruje sa v náhlych záchvatoch udusenia. Vznikajú v dôsledku narušenia ľavej komory.

Definícia choroby

Okrem vyššie opísaných symptómov existuje množstvo znakov, na ktorých určenie sa lekár zameriava presná diagnóza. Ale na to musíte navštíviť kardiológa. Len on môže presne určiť mitrálnu stenózu. Mimochodom, srdcový šelest je jedným zo znakov tohto ochorenia. Ale okrem toho je choroba indikovaná preťažením v pľúcach, arytmiou, tvorbou trombu a pľúcnou hypertenziou.

Existuje niekoľko znakov, podľa ktorých môže lekár predpovedať vývoj ochorenia. Lekári kontrolujú nasledujúce príznaky zväčšenie ľavej predsiene:

Popova: znížená pulzná náplň je zaznamenaná v tepnách ľavej ruky.

Nesterova: pomocou palpácie môžete určiť striedavé impulzy ľavej predsiene a zodpovedajúcej komory.

Cassio: prvý tón po apikálnom impulze je oneskorený.

Botkina I: ľavá polovica hrudník je vizuálne znížený.

Botkin II: sipot je prítomný pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti a pozoruje sa krepitus.

Auenbrugger: v ľavej komore je pulzácia v epigastriu.

Okrem nich prítomnosť príznaky ventilu a príznaky ochorenia spôsobeného poruchou čerpacej funkcie srdcového svalu. Dôkazom toho je takzvaný „rytmus prepelíc“, prítomnosť nízkofrekvenčného diastolického šumu a vlhké chrasty, ktoré možno počuť v bazálnych oblastiach. Problémy naznačuje aj rozšírenie hraníc srdca na pravú stranu.

Na potvrdenie podozrení môže kardiológ odporučiť vykonanie hardvérového vyšetrenia, ktoré by malo potvrdiť diagnózu mitrálnej stenózy. Auskultácia, ktorá vám umožní identifikovať najviac významné znaky, je spoľahlivá diagnostická metóda. Nepodceňujte preto slová lekára, ktorý hovorí, že sa u vás pravdepodobne objaví stenóza.

Výskumné metódy

Na presné stanovenie diagnózy a určenie stupňa zúženia lúmenu mitrálneho ústia možno použiť rôzne diagnostické metódy.

Elektrokardiografia v počiatočných štádiách je často nezmenená. Ale s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne sa pozoruje odchýlka elektrickej osi doľava. Menia sa aj ďalšie ukazovatele. Ťažká stenóza je charakterizovaná odchýlkou ​​osi doprava. Tiež vykazuje známky hypertrofie oboch predsiení a pravej komory. Bežný príznak je výskyt predsieňových extrasystolov av pokročilejších prípadoch - fibrilácia predsiení.

Echokardiografia umožňuje nielen určiť stenózu mitrálneho otvoru, ale aj presne posúdiť veľkosť stien a dutín ľavej predsiene a komory. Pomocou tohto vyšetrenia môžete posúdiť stav mitrálnej chlopne. Dopplerografia vám umožňuje vidieť abnormálny pohyb krvi smerom k ľavej predsieni z príslušnej komory. Echokardiografia je jednou z najviac informatívne metódy vyšetrenia. Môže sa použiť na diagnostiku rôznych srdcových chýb.

Röntgenové vyšetrenie odhalí zaoblenie 4. oblúka v predozadnej projekcii, ktoré sa pozoruje v dôsledku hypertrofických javov v ľavej komore. Snímky tiež vizualizujú vydutie 3. oblúka. Vyskytuje sa v dôsledku rozšírenia ľavej predsiene. Toto je obzvlášť dobre viditeľné v ľavej bočnej projekcii, v tejto polohe tento úsek posúva pažerák po oblúku s väčším polomerom, čo je možné zviditeľniť kontrastnou látkou, ktorá sa v ňom nachádza. Mitrálna stenóza je tiež charakterizovaná zmenou tvaru srdcového svalu. V tomto prípade môže byť pľúcny kmeň rozšírený viac ako aorta.

Možné komplikácie

Ak vám bola diagnostikovaná stenóza mitrálneho otvoru, nemôžete nechať chorobu voľný priebeh. To je spojené s vývojom množstva problémov.

Napríklad v ťažkých štádiách ochorenia sa vyvinie srdcové zlyhanie. V čom patologický stav krv v tele sa pumpuje príliš slabo.

Ďalšou komplikáciou môže byť fibrilácia predsiení. Rozšírenie ľavej strany vedie k vzniku arytmie. V dôsledku toho sa kontrakcie ľavej predsiene vyskytujú chaotickým spôsobom.

Choroba tiež vedie k stagnácii krvi v pľúcach. Začína ich opuch a plazma sa zhromažďuje v alveolách. To všetko sprevádza kašeľ, v niektorých prípadoch dokonca hemoptýza.

V niektorých prípadoch sa krvné zrazeniny začnú vytvárať v dutine predsiene v dôsledku stenózy. Môžu sa šíriť po celom tele cez krvný obeh, čo vedie k vážnym problémom.

Mitrálna stenóza tiež vedie k expanzii srdcovej dutiny. K tomu dochádza v dôsledku skutočnosti, že otvor sa zužuje, ľavá predsieň je neustále preplnená krvou. S progresiou ochorenia sa následne zväčšuje veľkosť pravej strany srdca.

Častejšie súvisiace problémy sa začínajú rozvíjať v treťom štádiu ochorenia.

Medikamentózna liečba

Ak bola choroba zistená v štádiu, keď klinické príznaky ešte nie sú vyjadrené, potom je terapia zameraná na to, aby sa hemodynamika počas mitrálnej stenózy nezmenila. K tomu lekári odporúčajú mierne obmedziť fyzickú aktivitu a upraviť stravovacie návyky. Preto je potrebné, ak je to možné, vyhnúť sa konzumácii soli a potravín, ktoré vedú k zadržiavaniu tekutín v tele.

Keď sa objavia príznaky, liečba je zameraná na zníženie srdcového zlyhania, zbavenie sa arytmie a prevenciu krvných zrazenín. Terapia je tiež zameraná na prevenciu rozvoja infekčnej endokarditídy, ktorá sa často vyvíja v dôsledku vstupu baktérií do tela.

Na zníženie srdcového zlyhania je nevyhnutné užívanie srdcových glykozidov a diuretík. Prvý z nich selektívne zvyšuje srdcové kontrakcie. Toto sú zvyčajne prostriedky rastlinného pôvodu. Môžu to byť lieky ako Strophanthin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Spomaľujú srdcovú frekvenciu, čím zvyšujú silu každej kontrakcie. Diuretiká sú určené na odstránenie prebytočnej soli a vody z tela. Tým sa znižuje zaťaženie srdca. Lekár môže predpísať Dichlorotiazid alebo Furosemid.

Krvným zrazeninám možno predchádzať užívaním liekov, ktoré pôsobia na riedenie krvi. Je to potrebné, ak máte ochorenie mitrálnej chlopne s prevládajúcou stenózou. Môžu byť predpísané lieky ako Heparín, Warfarín, Omefin, Sinkumar a Pelentan.

Predpisujú sa aj betablokátory, ktoré môžu znížiť srdcovú frekvenciu a tým znížiť krvný tlak. Okrem toho sa v terapii používajú protidoštičkové látky, napríklad kyselina acetylsalicylová.

Kardiológovia odporúčajú v niektorých prípadoch užívať antibiotiká. Je to nevyhnutné pri liečbe, extrakcii zubov alebo iných zásahoch, pri ktorých hrozí preniknutie baktérií do tela. Faktom je, že postihnutá mitrálna chlopňa je náchylnejšia na možné infekcie.

Chirurgia

Nie vo všetkých prípadoch s pomocou lieky je možné obnoviť stav pacienta s diagnózou mitrálnej stenózy. Liečba v niektorých prípadoch neprinesie požadovaný účinok.

Spravidla, počnúc tretím štádiom ochorenia, kardiológovia odporúčajú neodmietnuť chirurgickú liečbu. Môže sa vykonávať pomocou tradičných alebo minimálne invazívnych metód. Tie druhé sú, samozrejme, vhodnejšie. Sú menej traumatizujúce a lepšie tolerované.

TO tradičné metódy zahŕňajú valvuloplastiku. Táto metóda vyžaduje otvorený rez okolo srdca. Počas operácie chirurg vypreparuje zrastené chlopne. V budúcnosti sa však môžu znova pripojiť a operácia sa bude musieť zopakovať.

Väčšina efektívna metóda je výmena ventilu. Pre tento postup nie je dôležitá ani hemodynamika pri mitrálnej stenóze, ani závažnosť ochorenia. Dá sa to realizovať aj v pokročilých podmienkach. Ako náhradu možno použiť mechanické alebo biologické ventily. Je pravda, že použitie prvého je plné rizika vzniku trombózy. A tie posledné majú obmedzenú životnosť.

Valvotomy

Balóniková valvuloplastika má za cieľ opraviť mitrálnu chlopňu bez priamej operácie srdca. Už to beží nasledujúcim spôsobom. Chirurg zavedie tenký katéter do stehennej tepny. Na jeho konci je umiestnená špeciálna nádoba. Katéter je vedený cez tepnu k mitrálnej chlopni. Keď je na mieste, balónik sa nafúkne a v dôsledku toho sa spojené chlopne ventilu rozchádzajú. Potom sa vyfúkne a vyberie sa zo srdcovej dutiny.

Postup sa vykonáva pod röntgenovou kontrolou. Existuje však množstvo kontraindikácií pre jeho implementáciu. Takže ak je stenóza mitrálnej chlopne kombinovaná s jej nedostatočnosťou alebo sú v srdcovej dutine krvné zrazeniny, potom sa valvotómia nemôže vykonať. Hrozia aj komplikácie. V dôsledku takéhoto zásahu môže ventil zmeniť svoj tvar. Z tohto dôvodu môže prestať zatvárať otvor. Tiež nie je možné vylúčiť rozvoj embólie pľúcnej tepny alebo mozgových ciev v dôsledku krvných zrazenín alebo fragmentov tkaniva chlopne.

Vo väčšine prípadov je potrebný opätovný zásah približne po 10 rokoch.