Počúvanie srdca (auskultácia). Auskultácia srdca: srdcové ozvy, ich štiepenie, bifurkácia, prídavné tóny Prízvuk 2 tóny nad pľúcnou tepnou

Prácu srdca sprevádza napätie a periodické pohyby jeho jednotlivých častí a krvi obsiahnutej v srdcových dutinách. V dôsledku toho vznikajú vibrácie, ktoré sú vedené cez okolité tkanivá na povrch hrudnej steny, kde ich možno počuť ako samostatné zvuky. Auskultácia srdca vám umožňuje vyhodnotiť vlastnosti zvukov vznikajúcich počas srdcovej činnosti, určiť ich povahu a príčiny výskytu.

Najprv sa srdce počúva v určitom poradí na štandardných auskultačných bodoch. Ak sa zistia auskultačné zmeny alebo sa zistia iné príznaky naznačujúce srdcovú patológiu, dodatočne sa počúva celá oblasť absolútnej srdcovej tuposti, nad hrudnou kosťou, v ľavej axilárnej jamke, medzilopatkovom priestore a na tepnách krku (krčné a krčné). podklíčkové).

Auskultácia srdca sa najskôr vykonáva v stoji (alebo v sede) pacienta a potom v polohe na chrbte. Aby sa zabezpečilo, že auskultácia srdca nebude narušená dýchacími zvukmi, pacient je požiadaný, aby pravidelne zadržiaval dych na 3-5 sekúnd pri výdychu (po predbežnom hlbokom nádychu). V prípade potreby sa používajú niektoré špeciálne auskultačné techniky: s pacientom ležiacim na pravom alebo ľavom boku, s hlbokým nádychom vrátane namáhania (Valsalvov manéver), po 10-15 drepoch.

Ak je na prednej ploche hrudníka veľa chlpov, pred auskultáciou je potrebné ich navlhčiť, namastiť alebo v krajnom prípade oholiť chlpy v oblastiach, kde je počuť srdce.

Zvyčajne sa používajú nasledujúce štandardné auskultačné body, ktorých číslovanie zodpovedá postupnosti ich počúvania (obr. 32):

prvým bodom je vrchol srdca, t.j. oblasť apikálneho impulzu alebo, ak nie je určená, potom ľavý okraj srdca na úrovni V medzirebrového priestoru (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho otvoru); pri vykonávaní auskultácie nad vrcholom ženy, ak je to potrebné, je najprv požiadaná, aby zdvihla ľavú mliečnu žľazu;
druhým bodom je medzirebrový priestor II priamo na pravom okraji hrudnej kosti (bod počúvania aortálnej chlopne a aortálneho otvoru);
tretí bod - II medzirebrový priestor priamo na ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania pľúcnej chlopne a jej úst);
druhý a tretí bod sa zvyčajne kombinujú s pojmom „základ srdca“;
štvrtý bod je základom xiphoidného výbežku (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho ústia).

Treba mať na pamäti, že uvedené auskultačné body sa nezhodujú s projekciou zodpovedajúcich srdcových chlopní, ale boli zvolené s ohľadom na šírenie zvukových javov pozdĺž prietoku krvi v srdci. Je to spôsobené tým, že body zodpovedajúce skutočnej projekcii chlopní na prednej hrudnej stene sú umiestnené veľmi blízko seba, čo sťažuje ich použitie pri auskultačnej diagnostike. Niektoré z týchto bodov sa však stále niekedy používajú na identifikáciu patologických auskultačných javov

piaty bod - miesto pripevnenia IV rebra k ľavému okraju hrudnej kosti (ďalší bod počúvania mitrálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii);
šiesty bod je Botkin-Erbov bod - tretí medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší bod na počúvanie aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej anatomickej projekcii).

Normálne sa nad srdcom vo všetkých bodoch auskultácie ozýva melódia, ktorá pozostáva z dvoch krátkych náhlych zvukov, takzvaných základných tónov, rýchlo za sebou nasledujúcich, po ktorých nasleduje dlhšia pauza (diastola), opäť dva tóny, opäť pauza , atď.

Z hľadiska akustických vlastností je tón I dlhší ako tón II a tónovo nižší. Vzhľad prvého zvuku sa časovo zhoduje s apikálnym impulzom a pulzáciou krčných tepien. Interval medzi prvým a druhým zvukom zodpovedá systole a je normálne dvakrát kratší ako diastola.

Všeobecne sa uznáva, že k tvorbe srdcových zvukov dochádza v dôsledku súčasných oscilácií kardiohemického systému vrátane myokardu, chlopní, krvi v dutinách srdca, ako aj počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa. Pri vzniku prvého tónu hrajú hlavnú úlohu dve zložky:

chlopňové - vibrácie hrbolkov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne spôsobené ich napätím pri zatváraní na samom začiatku komorovej systoly (fáza napätia);
svalové - napätie komorového myokardu na začiatku obdobia vypudenia krvi z nich.

Výskyt druhého tónu sa vysvetľuje hlavne vibráciami cípov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny, ktoré sú spôsobené napätím týchto chlopní, keď sa zatvárajú na konci komorovej systoly. Okrem toho pri vzniku prvého aj druhého zvuku má určitý význam takzvaná cievna zložka - vibrácie stien počiatočnej časti aorty a pľúcnice.

Vzhľadom na synchronicitu výskytu zvukových javov rôzneho pôvodu, ktoré sú základom tvorby srdcových zvukov, sú normálne vnímané ako pevné zvuky a v intervaloch medzi zvukmi nie sú počuť žiadne ďalšie auskultačné javy. V patologických stavoch niekedy dochádza k štiepeniu základných tónov. Okrem toho sa v systole aj diastole dajú zistiť zvuky podobné hlavným tónom (doplnkové tóny) a natiahnutejšie, komplexnejšie znejúce auskultačné javy (srdcové šelesty).

Pri počúvaní srdca je najprv v každom z auskultačných bodov potrebné určiť srdcové ozvy (hlavné a doplnkové) a melódiu srdca (srdcový rytmus), pozostávajúce z rytmicky sa opakujúcich srdcových cyklov. Ak sa potom pri počúvaní zvukov zistia srdcové šelesty, auskultácia sa opakuje v miestach ich lokalizácie a tieto zvukové javy sú podrobne charakterizované.

Srdcové zvuky

Počúvaním zvukov srdca sa zisťuje správnosť rytmu, počet základných tónov, ich zafarbenie a celistvosť zvuku, ako aj pomer hlasitosti prvého a druhého tónu. Keď sú identifikované ďalšie tóny, zaznamenajú sa ich auskultačné znaky: vzťah k fázam srdcového cyklu, hlasitosti a zafarbeniu. Ak chcete určiť melódiu srdca, mali by ste ju mentálne reprodukovať pomocou slabičnej fonácie.

Pri auskultácii nad srdcovým hrotom je rytmus srdcových zvukov (správnosť rytmu) najskôr určený rovnomernosťou diastolických prestávok. Pre extrasystol, najmä komorový, a niektoré typy srdcovej blokády je teda charakteristické nápadné predlžovanie jednotlivých diastolických prestávok. Pre fibriláciu predsiení je typické náhodné striedanie diastolických prestávok rôzneho trvania.

Po určení správnosti rytmu venujte pozornosť pomeru hlasitosti tónov I a II nad vrcholom, ako aj povahe zvuku (celistvosť, zafarbenie) tónu I. Normálne, nad vrcholom srdca, je prvý zvuk hlasnejší ako druhý. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri tvorbe prvého tónu majú prvoradý význam zvukové javy spôsobené mitrálnou chlopňou a myokardom ľavej komory a najlepšie miesto na ich počúvanie sa nachádza v oblasti apexu. srdca.

Zároveň je druhý zvuk v tomto auskultačnom bode vodivý zo srdcovej základne, a preto je počuť nad vrcholom ako relatívne tichší zvuk. Normálna melódia srdca nad vrcholom sa teda môže prezentovať vo forme slabičnej fonácie tom-ta tom-ta tom-ta... Takáto melódia znie obzvlášť zreteľne v podmienkach sprevádzaných tachykardiou a zvýšením frekvencie kontrakcie komorového myokardu, napríklad pri fyzickom a emocionálnom napätí, horúčke, tyreotoxikóze, anémii atď. Pri zvislej polohe tela a pri výdychu je prvý tón hlasnejší ako pri ležaní a pri hlbokom nádychu.

Pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru dochádza k zníženiu diastolického plnenia ľavej komory a zvýšeniu amplitúdy pohybu cípov mitrálnej chlopne. Výsledkom je, že u pacientov s touto srdcovou chybou sa hlasitosť prvého tónu nad vrcholom prudko zväčšuje a mení jeho zafarbenie, pričom nadobúda charakter plieskavého tónu. U pacientov s úplnou atrioventrikulárnou blokádou sa počas auskultácie nad srdcovým vrcholom niekedy na pozadí výraznej bradykardie počuje náhle významné zvýšenie prvého zvuku (Strazheskov „tón dela“). Tento jav sa vysvetľuje náhodnou zhodou kontrakcií predsiení a komôr.

Rovnomerné zníženie hlasitosti zvuku (tlmenie) oboch tónov nad srdcovým hrotom pri zachovaní prevahy prvého tónu je zvyčajne spojené s nekardiálnymi príčinami: hromadenie vzduchu alebo tekutiny v ľavej pleurálnej dutine, pľúcny emfyzém, výpotok do perikardiálna dutina, obezita atď.

V prípade, že sa prvý tón nad srdcovou špičkou rovná hlasitosti druhému alebo je zvukom ešte tichší, hovoria o oslabení prvého tónu. Podľa toho sa mení aj melódia srdca: ta-tam ta-tam ta-tam... Hlavné príčiny zoslabnutia prvého tónu nad vrcholom sú:

nedostatočnosť mitrálnej chlopne (deformácia chlopní, zníženie amplitúdy ich pohybu, absencia obdobia uzavretých chlopní);
poškodenie srdcového svalu s oslabením kontraktility ľavej komory;
zvýšená diastolická náplň ľavej komory;
spomalenie kontrakcie ľavej komory s jej výraznou hypertrofiou.

Pri zmene srdcovej frekvencie (rýchlejšej alebo pomalšej) sa mení najmä trvanie diastolickej pauzy (skracuje sa, resp. predlžuje), pričom trvanie systolickej pauzy sa výrazne nemení. Pri výraznej tachykardii a rovnakom trvaní systolických a diastolických prestávok sa objaví srdcová melódia podobná rytmu kyvadla - rytmus kyvadla (s rovnakými objemami prvého a druhého zvuku) alebo pripomínajúci vnútromaternicový srdcový rytmus plodu - embryokardia (prvý tón je hlasnejší ako druhý). Takéto patologické srdcové rytmy možno zistiť počas záchvatu paroxyzmálnej tachykardie, infarktu myokardu, akútnej vaskulárnej nedostatočnosti, vysokej horúčky atď.

Rozštiepenie prvej ozvy nad srdcovým hrotom (tra-ta) nastáva vtedy, keď systola ľavej a pravej komory začína nesúbežne, najčastejšie v dôsledku blokády pravého ramienka alebo závažnej hypertrofie ľavej komory. Niekedy je možné u zdravých ľudí zaznamenať nekonzistentné rozdelenie prvého tónu v súvislosti s fázami dýchania alebo zmenami polohy tela.

Pri niektorých patologických stavoch môžu byť nad srdcovým hrotom spolu s hlavnými tónmi detekované ďalšie alebo extratóny. Takéto extratóny sa najčastejšie vyskytujú počas diastolickej pauzy a menej často počas systoly (po 1. zvuku). Diastolické extratóny zahŕňajú zvuky III a IV, ako aj tón otvorenia mitrálnej chlopne a perikardiálny tón.

Pri poškodení myokardu sa objavujú ďalšie zvuky III a IV. Ich vznik je spôsobený zníženým odporom stien komôr, čo vedie k abnormálnym vibráciám pri rýchlom plnení komôr krvou na začiatku diastoly (III. zvuk) a pri systole predsiení (IV. zvuk).

Teda tón III nasleduje po II a IV tón sa deteguje na konci diastoly bezprostredne pred I. Tieto extratóny sú zvyčajne tiché, krátke, nízkotónové, niekedy nekonzistentné a možno ich zistiť až v piatom auskultačnom bode . Lepšie sa identifikujú auskultáciou pevným stetoskopom alebo priamo uchom, pričom pacient leží na ľavom boku, ako aj pri výdychu. Pri počúvaní zvukov III a IV by stetoskop nemal vyvíjať tlak na oblasť apexu. Zatiaľ čo IV tón je vždy patologický.

U zdravých ľudí, hlavne u detí a mladých mužov, možno nekonzistentne počuť III. Výskyt takéhoto „fyziologického tónu III“ sa vysvetľuje aktívnou expanziou ľavej komory počas jej rýchleho naplnenia krvou na začiatku diastoly.

U pacientov s poškodením srdcového svalu sa často kombinuje tretí a štvrtý zvuk so zoslabením prvého tónu nad vrcholom a tachykardiou, čím vzniká unikátna trojdielna melódia, pripomínajúca klepot cválajúceho koňa (rytmus cvalu ). Tento rytmus ucho vníma ako tri samostatné tóny, ktoré nasledujú za sebou v takmer rovnakých intervaloch a triáda tónov sa pravidelne opakuje bez obvyklej dlhšej pauzy.

V prítomnosti tretieho tónu nastáva takzvaný protodiastolický cvalový rytmus, ktorý je možné reprodukovať rýchlym opakovaním troch slabík s dôrazom na strednú: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

V prípade, že je pozorovaný IV tón, nastáva presystolický cvalový rytmus: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Prítomnosť simultánnych zvukov III a IV sa zvyčajne spája s výraznou tachykardiou, takže oba dodatočné tóny sa uprostred diastoly spájajú do jedného zvuku a zaznie aj trojdielny rytmus (sumačný cvalový rytmus).

Otvárací tón mitrálnej chlopne ("mitrálne kliknutie") je charakteristickým znakom stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Tento extratón nastáva krátko po 2. tóne, je lepšie počuteľný na ľavej strane, ako aj pri výdychu a je vnímaný ako krátky, prudký zvuk, ktorý sa svojou hlasitosťou približuje k 2. tónu a pripomína cvaknutie v timbre. Typicky sa „mitrálne kliknutie“ kombinuje s tónom tlieskania I, čím sa vytvorí charakteristická trojdielna melódia, ktorá sa prirovnáva k volaniu prepelíc („rytmus prepelíc“). Tento rytmus možno reprodukovať použitím slabičnej fonácie ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... so silným dôrazom na prvú slabiku, alebo opakovaním frázy „je čas spať“ s dôraz na prvé slovo. Výskyt „mitrálneho kliknutia“ sa vysvetľuje napätím cípov mitrálnej chlopne zrastených pozdĺž komizúr, keď vyčnievajú do dutiny ľavej komory počas otvárania chlopne na začiatku diastoly.

Iný typ protodiastolického extratónu nad srdcovým hrotom možno počuť u pacientov s konstrikčnou perikarditídou. Tento takzvaný perikardiálny tón, podobne ako „mitrálne kliknutie“, je dosť hlasný a nasleduje bezprostredne po druhom zvuku. Perikardiálny tón zároveň nie je kombinovaný s tlieskaním, ktoré zniem, takže srdcová melódia, ktorá pripomína „rytmus prepelíc“, nevzniká.

Hlavnou príčinou systolického extratonu nad srdcovým hrotom je prolaps (evering) cípov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene pri systole (prolaps mitrálnej chlopne). Tento extratón sa niekedy nazýva systolické kliknutie alebo kliknutie, pretože ide o pomerne hlasný, ostrý a krátky zvuk, ktorý sa niekedy prirovnáva k zvuku praskania biča.

Pri vykonávaní auskultácie nad srdcovou základňou sa postupne počúva druhý a tretí auskultačný bod. Technika hodnotenia tónov je rovnaká ako pri auskultácii nad vrcholom. V miestach počúvania chlopní aorty a pulmonálnej artérie je druhý tón zvyčajne hlasnejší ako prvý tón, pretože práve tieto chlopne sa podieľajú na tvorbe druhého tónu, zatiaľ čo prvý tón v spodnej časti je vodivý. . Normálnu melódiu srdca nad srdcovou základňou v druhom a treťom auskultačnom bode možno znázorniť takto: ta-tam ta-tam ta-tam...

Pri mnohých patologických stavoch môže byť druhý tón nad aortou alebo pľúcnou tepnou oslabený, zvýraznený a rozdelený. O zoslabenie druhého tónu v druhom alebo treťom bode sa hovorí, ak v danom bode auskultácie je druhý tón objemovo rovnaký ako prvý alebo je od neho tichší. Oslabenie druhého tonusu nad aortou a pľúcnou tepnou nastáva so stenózou ich úst alebo nedostatočnosťou zodpovedajúcej chlopne. Výnimkou z pravidla je stenóza aortálneho ústia aterosklerotického pôvodu: s touto chybou je druhý tón, naopak, zvyčajne hlasný.

Po vyhodnotení pomeru hlasitosti tónov I a II v každom z dvoch uvedených bodov nad základňou srdca sa porovná hlasitosť tónu II v nich. Ak to chcete urobiť, počúvajte striedavo v druhom a treťom bode, pričom dávajte pozor iba na hlasitosť druhého tónu. Ak je druhý tón v jednom z týchto auskultačných bodov hlasnejší ako v druhom, hovoríme na tomto mieste o prízvuku druhého tónu. Akcent druhého tónu nad aortou sa vyskytuje pri zvýšenom krvnom tlaku alebo pri aterosklerotickom zhrubnutí steny aorty. Zvýraznenie druhého tónu cez pľúcnu tepnu možno bežne pozorovať u zdravých mladých ľudí, ale jeho detekcia vo vyššom veku, najmä v kombinácii s rozštiepením druhého tónu (ta-tra) v tomto bode, zvyčajne naznačuje zvýšenie pri tlaku v pľúcnom obehu, napríklad pri mitrálnych srdcových defektoch alebo chronickej obštrukčnej bronchitíde.

V niektorých prípadoch môže auskultácia nad základňou srdca odhaliť ďalšie zvuky. Napríklad u pacientov s vrodenou stenózou ústia aorty niekedy v druhom auskultačnom bode počuť systolický extratón pripomínajúci kliknutie.

Vo štvrtom auskultačnom bode je normálne, ako aj nad vrcholom, prvý tón hlasnejší ako P. Vysvetľuje sa to účasťou trikuspidálnej chlopne na tvorbe prvého zvuku a vodivou povahou druhého tónu pri tento bod. Možné zmeny hlasitosti prvého tónu vo štvrtom bode sú vo všeobecnosti podobné tým nad apexom. Pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne sa teda zistí oslabenie prvého tónu nad základňou xiphoidálneho výbežku a zvýšenie prvého tónu v kombinácii so zvukom otvorenia trikuspidálnej chlopne („trikuspidálne kliknutie“) sa zistí s extrémne zriedkavá stenóza pravého atrioventrikulárneho ústia.

Ako už bolo naznačené, pri auskultácii srdca v prestávkach medzi tónmi možno niekedy počuť zvukové javy, ktoré sa od nich líšia - srdcové šelesty, čo sú ťahavejšie a zložitejšie zvuky, bohaté na presahy. Srdcové zvuky môžu byť podľa akustických vlastností tiché alebo hlasné, krátke alebo dlhé, klesajúce alebo zosilňujúce a podľa farby - fúkanie, pílenie, škrabanie, dunenie, pískanie atď.

Srdcové šelesty zistené v intervale medzi prvým a druhým zvukom sa nazývajú systolické a tie, ktoré počujeme po druhom zvuku, sa nazývajú diastolické. Menej často, najmä pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde, nie je predĺžený srdcový šelest vždy jasne spojený s akoukoľvek fázou srdcového cyklu.

Systolický a diastolický šelest vzniká v dôsledku narušenia laminárneho prietoku krvi v zodpovedajúcej fáze srdcového cyklu. Dôvody vzniku turbulencie v prietoku krvi a jej transformácie z laminárneho na turbulentné môžu byť veľmi rôznorodé. Skupina šelestov, ktoré vznikajú pri vrodených alebo získaných srdcových chybách, ako aj pri poškodení myokardu, sa nazýva organická. Šelesty spôsobené inými príčinami, ktoré nie sú kombinované so zmenami tónov, rozšírením srdcových komôr a príznakmi srdcového zlyhania, sa nazývajú funkčné alebo nevinné. Diastolické šelesty sú spravidla organické a systolické šelesty môžu byť organické alebo funkčné.

Po zistení šelestu počas auskultácie srdca v štandardných bodoch je potrebné určiť:

fáza srdcového cyklu, v ktorej je počuť šelest (systolický, diastolický, systolicko-diastolický);
trvanie šelestu (krátky alebo dlhý) a akú časť fázy srdcového cyklu zaberá (protodiastolický, mezodiastolický, presystolický alebo pandiastolický, skorý systolický, neskorý systolický alebo pansystolický);
hlasitosť hluku vo všeobecnosti (tichý alebo hlasný) a zmena hlasitosti vo fáze srdcového cyklu (zníženie, zvyšovanie, znižovanie-zvyšovanie, zvyšovanie-klesanie alebo monotónne);
zafarbenie hluku (fúkanie, škrabanie, pílenie atď.);
bod maximálnej hlasitosti hluku (punctum maximum) a smer jeho vedenia (ľavá axilárna jamka, krčné a podkľúčové tepny, medzilopatkový priestor);
premenlivosť hluku, t.j. závislosť hlasitosti, zafarbenia a trvania zvuku od polohy tela, fáz dýchania a fyzickej aktivity.

Dodržiavanie týchto pravidiel umožňuje vo väčšine prípadov vyriešiť otázku, či je hluk funkčný alebo organický, ako aj určiť najpravdepodobnejšiu príčinu organického hluku.

Najčastejšie sa vyskytujú pri srdcových chybách, ako je stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne, oveľa menej často so stenózou pravého atrioventrikulárneho otvoru, insuficiencia pľúcnej chlopne atď.

Diastolický šelest nad srdcovým vrcholom je počuteľný so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru a vo väčšine prípadov je kombinovaný s „prepeličím rytmom“. V počiatočných štádiách mitrálnej stenózy ju možno zistiť iba na začiatku diastoly bezprostredne po „mitrálnom kliknutí“ (zníženie protodiastolického šelestu) alebo až na konci diastoly pred prvým tlieskavým zvukom (zvyšujúci sa presystolický šelest). Pri závažnej mitrálnej stenóze sa šelest stáva pandiastolickým, získava zvláštny nízky, dunivý tón a niekedy je detekovaný palpáciou nad hrotom srdca vo forme fenoménu „mačacie pradenie“. Diastolický šelest mitrálnej stenózy je zvyčajne počuť v obmedzenej oblasti a nešíri sa ďaleko. Zvyčajne sa lepšie zistí, keď pacient leží na ľavom boku a zintenzívni sa po fyzickej aktivite.

Tichý, jemný diastolický (presystolický) šelest nad srdcovou špičkou je niekedy počuť aj u pacientov s ťažkou insuficienciou aortálnej chlopne. Ide o zvuk takzvanej funkčnej mitrálnej stenózy (Flintov zvuk). Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že počas diastoly spätný tok krvi z aorty do ľavej komory zdvihne predný cíp mitrálnej chlopne, čím sa zužuje atrioventrikulárny otvor.

Diastolický šelest počutý v druhom auskultačnom bode naznačuje nedostatočnosť aortálnej chlopne. Diastolický šelest aortálnej insuficiencie je však vo včasnom štádiu vzniku defektu počuť až v treťom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, t.j. v Botkin-Erbovom bode, zodpovedajúcom anatomickej projekcii aortálnej chlopne. Býva „mäkká“, fúka, klesá, akoby „tečie“, lepšie sa zisťuje v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, ako aj v ľahu na pravom boku. Zároveň po fyzickej aktivite hluk slabne.

Pri ťažkej insuficiencii aortálnej chlopne sa diastolický šelest zvyčajne rozširuje na krčné a podkľúčové tepny. Nad aortou je druhý zvuk u takýchto pacientov spravidla výrazne oslabený alebo dokonca úplne chýba. Nad apexom je prvý zvuk oslabený aj v dôsledku diastolického pretečenia ľavej komory.

Diastolický šelest v treťom auskultačnom bode sa zistí zriedkavo. Jednou z príčin môže byť nedostatočnosť pľúcnej chlopne. Okrem toho sa u pacientov s ťažkou hypertenziou pľúcneho obehu niekedy zistí mäkký, fúkajúci diastolický šelest v druhom medzirebrovom priestore na ľavom okraji hrudnej kosti. Ide o šelest relatívnej nedostatočnosti pľúcnej chlopne (Grahamov-Stillov šelest). Jeho výskyt sa vysvetľuje rozšírením infundibulárnej časti pravej komory a ústia pľúcnej tepny s natiahnutím jej chlopňového prstenca. V prítomnosti otvoreného ductus arteriosus spájajúceho aortu s pľúcnicou je v treťom auskultačnom bode počuť kombinovaný systolicko-diastolický šelest. Diastolická (protodiastolická) zložka takéhoto hluku je lepšie počuteľná v polohe na chrbte, nešíri sa ďaleko a pri záťaži pacienta vo výške hlbokého nádychu (Valsalvov manéver) mizne alebo výrazne slabne.

Diastolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je tiež zriedkavo detekovaný a indikuje prítomnosť stenózy pravého atrioventrikulárneho ústia. Je počuť v obmedzenej oblasti nad bázou xiphoidálneho výbežku a vľavo od nej k parasternálnej línii, zintenzívňuje sa pri polohe pacienta na pravej strane a s hlbokým nádychom. Spolu s diastolickým šelestom sa pri tomto defekte dá zistiť aj klapavý prvý zvuk a „trikuspidálne kliknutie“, t.j. "rytmus prepelíc"

Môžu byť spôsobené insuficienciou atrioventrikulárnej chlopne (chlopňového alebo svalového pôvodu), stenózou aorty a pľúcnice, defektom septa srdca a niektorými ďalšími príčinami. Charakteristickými znakmi organického systolického šelestu sú jeho objem, trvanie a drsné zafarbenie. Niekedy je počuť cez celý povrch srdca, ale maximálna hlasitosť a trvanie jeho zvuku sú vždy určené v mieste auskultácie chlopne alebo otvoru, kde tento hluk vznikol. Okrem toho majú často organické systolické šelesty charakteristické zóny ožiarenia.

Ďalšou črtou takýchto zvukov je ich relatívna stabilita, pretože sú dobre počuteľné v rôznych polohách pacienta, v oboch fázach dýchania a vždy sa po fyzickej aktivite zintenzívnia.

Organický systolický šelest nad srdcovým vrcholom je počutý s insuficienciou mitrálnej chlopne. Má klesajúci charakter a zvyčajne sa kombinuje s oslabením až úplným vymiznutím prvého tónu. Často je súčasne detekovaný aj tretí tón. Hluk sa zintenzívňuje, keď pacient leží na ľavom boku, pri zadržaní dychu pri výdychu alebo po fyzickej aktivite. Jeho charakteristickou oblasťou ožiarenia je ľavá axilárna jamka. Niekedy je lepšie počuť na piatom auskultačnom bode. Systolický šelest pri insuficiencii mitrálnej chlopne môže byť spôsobený štrukturálnymi zmenami na samotnej chlopni (pretrhnutie cípov jazvy, odlúčenie akordov) alebo dilatáciou dutiny ľavej komory s rozšírením vláknitého prstenca chlopne (relatívna insuficiencia mitrálnej chlopne) . Šelest chlopňového pôvodu je vo všeobecnosti hlasnejší, drsnejší a dlhší ako svalový šelest a má väčšiu oblasť ožiarenia. V niektorých prípadoch však majú zvuky ventilov a svalov veľmi podobné akustické znaky.

Organický systolický šelest v druhom auskultačnom bode je určený stenózou ústia aorty. Často je taký hlasný a drsný, že je zreteľne počuteľný v celej oblasti srdca a niekedy je dokonca cítiť pohmatom na manubrium hrudnej kosti alebo napravo od nej vo forme systolického tremoru. Hluk sa spravidla šíri do krčných a podkľúčových tepien a často sa zisťuje aj v medzilopatkovom priestore na úrovni I-III hrudných stavcov. Zároveň v smere do ľavej axilárnej jamky jeho intenzita ustupuje. Pri státí sa hluk zintenzívňuje. Nad aortou môže byť druhý tón oslabený, ale pri ťažkej ateroskleróze je naopak posilnený.

Pri miernom stupni stenózy ústia aorty alebo nerovností jej stien spôsobených aterosklerotickými léziami možno zistiť systolický šelest nad aortou tak, že pacienta požiadame, aby zdvihol ruky za hlavu, čím sa vytvoria podmienky na priblíženie cievneho zväzku hrudná kosť (Sirotinin-Kuoverov symptóm).

V treťom auskultačnom bode je zriedkavo počuť organický systolický šelest. Jednou z jeho príčin môže byť stenóza pľúcnej tepny. U pacientov s defektom predsieňového septa sa zisťuje aj systolický šelest nad pľúcnicou, ktorý je však vo väčšine prípadov málo hlasný, krátkodobý, má mäkkú farbu a ďaleko sa nešíri, akustickými vlastnosťami pripomínajúci funkčný šelest .

Pri otvorenom ductus botallus sa v treťom auskultačnom bode zisťuje systolický diastolický šelest, ktorého systolická zložka býva drsná a hlasná, šíri sa do celej prekordiálnej oblasti, krčných ciev, ľavej axilárnej jamky a medzilopatkového priestoru. Jeho zvláštnosťou je výrazné oslabenie pri Valsalvovom manévri.

Organický systolický šelest v štvrtom auskultačnom bode je charakteristický pre insuficienciu trikuspidálnej chlopne, ktorá, podobne ako mitrálna insuficiencia, môže byť chlopňového alebo svalového pôvodu. Šelest má klesajúci charakter, nemusí sa nevyhnutne spájať so zoslabením prvého tónu a ďalších tretích a štvrtých zvukov, ktoré sa vykonávajú na oboch stranách hrudnej kosti a smerom nahor pozdĺž jej ľavého okraja, a na rozdiel od iných srdcových šelestov sa zintenzívňuje s nádychom. (Rivero-Corvallo symptóm).

Jeden z najhlasnejších a najhrubších systolických šelestov v oblasti srdca je charakteristický pre defekt komorového septa (Tolochinov-Rogerova choroba). Epicentrum jeho zvuku sa nachádza nad hrudnou kosťou alebo pri jej ľavom okraji na úrovni medzirebrových priestorov III-IV. Hluk je lepšie počuť v polohe na chrbte a šíri sa do ľavej axilárnej jamky, medzilopatkového priestoru, brachiálnych tepien a občas aj do krku. Hlasitosť prvého tónu nad apexom býva zachovaná.

Hrubý systolický šelest nad oblasťou srdca sa zisťuje aj s koarktáciou (vrodeným zúžením) aorty. Môže sa šíriť do krku, ale epicentrum jeho zvuku je v medzilopatkovom priestore vľavo od II-V hrudných stavcov.

Najtypickejšie pre detstvo a dospievanie. Ich vzhľad je najčastejšie spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

neúplná korešpondencia s rýchlosťou vývoja rôznych srdcových štruktúr;
dysfunkcia papilárnych svalov;
abnormálny vývoj akordov;
zvýšenie rýchlosti prietoku krvi;
zmeny v reologických vlastnostiach krvi.

Funkčné systolické šelesty sú najčastejšie počuť nad pľúcnou tepnou, vrcholom srdca a na ľavom okraji hrudnej kosti v medzirebrových priestoroch III-IV, menej často - nad aortou. Majú množstvo znakov, znalosť ktorých umožňuje odlíšiť tieto šelesty od systolických šelestov organického pôvodu. Pre funkčné systolické šelesty sú charakteristické najmä tieto znaky:

sú počuť len v obmedzenom priestore a nikde sa nerozširujú;
zvuk je tichý, krátky, fúka; výnimkou je hluk spojený s dysfunkciou chordae a papilárnych svalov, pretože niekedy majú zvláštny hudobný timbre, ktorý sa prirovnáva k zvuku zvonenia alebo prasknutia struny;
labilné, pretože môžu meniť svoje zafarbenie, objem a trvanie, vznikajú alebo naopak miznú pod vplyvom psycho-emocionálneho a fyzického stresu, pri zmene polohy tela, v rôznych fázach dýchania atď.;
nie sú sprevádzané zmenami v prvom a druhom tóne, výskytom ďalších tónov, rozšírením hraníc srdca a príznakmi zlyhania obehu; pri prolapse mitrálnej chlopne možno zistiť systolický extratón.

Anemický systolický šelest, zistený u pacientov s ťažkou anémiou, možno klasifikovať ako funkčný šelest len podmienečne, a to tak mechanizmom jeho vzniku, ako aj akustickými charakteristikami. Pri vzniku tohto hluku, spolu so znížením viskozity krvi a zrýchlením prietoku krvi, zohráva určitú úlohu aj dystrofia myokardu, často pozorovaná pri anémii.

Anemický šelest je lepšie počuť na ľavom okraji hrudnej kosti alebo po celej oblasti srdca. Môže byť hlasný, niekedy dosť hrubý, s hudobným nádychom, často sa šíri do veľkých ciev a zintenzívňuje sa pri pohybe pacienta z horizontálnej do vertikálnej polohy, ako aj po fyzickej aktivite.

Perikardiálne trenie je extrakardiálny šelest. Za normálnych okolností hladké, navlhčené vrstvy osrdcovníka počas srdcových kontrakcií ticho kĺžu. Trenie osrdcovníka sa najčastejšie vyskytuje pri suchej (fibrinóznej) perikarditíde a je jej jediným objektívnym znakom. Zapálené vrstvy srdcovej membrány zhrubnú v dôsledku prítomnosti fibrínových usadenín na ich povrchu.

Hluk sa môže vyskytnúť aj v akútnom období infarktu myokardu a pri niektorých iných patologických stavoch, ktoré narúšajú hladkosť perikardiálnych vrstiev, napríklad pri urémii, ťažkej dehydratácii, tuberkulóze alebo nádore vrátane metastatického poškodenia srdcovej membrány.

Perikardiálne trecie trenie nemá typickú lokalizáciu, ale najčastejšie sa zistí v oblasti absolútnej srdcovej tuposti na ľavom okraji hrudnej kosti alebo nad srdcovou základňou na manubriu hrudnej kosti. Zvyčajne je počuť v obmedzenom priestore a nikam sa nešíri, môže byť tichý alebo hlasný a jeho zafarbenie pripomína šušťanie, škrabanie, škrabanie alebo škrípanie a niekedy je také drsné, že ho možno cítiť aj pohmatom.

Hluk perikardiálneho trenia môže byť detekovaný ako v systole, tak aj v diastole, nie vždy sa s nimi presne zhoduje a často je vnímaný ako súvislý hluk so zosilnením v jednej z fáz. Vníma sa ako zvuk vznikajúci na samom povrchu hrudnej steny a tlak fonendoskopom spôsobuje zvýšenie hlasitosti hluku. Zároveň sú ostatné srdcové zvuky vnímané ako vychádzajúce z hĺbky hrudníka.

Hluk perikardiálneho trenia je lepšie počuť v stoji alebo v sede s predkloneným trupom, s hlbokým nádychom jeho intenzita slabne. Okrem toho je vďaka svojmu pôvodu veľmi nestabilný: v krátkom čase môže zmeniť svoju lokalizáciu, spojenie s fázami srdcového cyklu a akustické vlastnosti. Keď je perikardiálna dutina naplnená exsudátom, hluk zmizne a po odznení výpotku sa znova objaví.

Niekedy sa v blízkosti ľavého obrysu srdca ozývajú dýchacie zvuky synchrónne s jeho aktivitou, ktoré možno zameniť za šelesty srdcového pôvodu. Príkladom takého šelestu je pleuro-perikardiálny šelest, ktorý sa vyskytuje pri lokálnom zápale pohrudnice bezprostredne susediacej so srdcom, najmä pohrudnice vystielajúcej ľavý kostofrénický sínus. Na rozdiel od väčšiny srdcových šelestov sa tento extrakardiálny šelest zintenzívňuje pri hlbokom nádychu, zatiaľ čo pri výdychu a zadržaní dychu výrazne zoslabne alebo úplne zmizne.

Detekcia súčasného systolického a diastolického šelestu v jednom z auskultačných bodov svedčí o kombinovanej srdcovej chybe, t.j. o prítomnosti insuficiencie chlopne auskultovanej v danom bode a stenóze príslušného otvoru. Detekcia organického systolického šelestu v jednom bode a diastolického šelestu v inom svedčí o kombinovanej srdcovej chybe, t.j. k poškodeniu dvoch rôznych ventilov súčasne.

Pri počúvaní hluku v rôznych bodoch auskultácie v rovnakej fáze srdcového cyklu je potrebné určiť, ku ktorej chlopni patrí, porovnaním hlasitosti, zafarbenia a trvania hluku v každom bode, ako aj smeru jeho vedenie. Ak sa tieto charakteristiky líšia, potom má pacient kombinovanú srdcovú chybu. Ak sú šelesty podobné v akustických charakteristikách a nemajú vodivé zóny, auskultácia srdca by sa mala vykonať pozdĺž línie spájajúcej dva body, v ktorých sú počuť. Postupné zvyšovanie (zníženie) hlasitosti a trvania hluku z jedného bodu do druhého naznačuje jeho vznik vo ventile (otvore), do ktorého patrí bod maximálneho zvuku, a o vodivom charaktere hluku v inom bode. Naopak, ak hlasitosť a trvanie hluku najskôr ustúpia a potom sa opäť zvýši, je pravdepodobná kombinovaná srdcová chyba, napríklad stenóza ľavého predsieňového otvoru a insuficiencia aortálnej chlopne.

Metodika štúdia objektívneho stavu pacienta Metódy na štúdium objektívneho stavu Všeobecné vyšetrenie Lokálne vyšetrenie Kardiovaskulárny systém

Akcent v tóne P. Hodnotí sa porovnaním hlasitosti druhého tónu v druhom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Dôraz je zaznamenaný tam, kde je tón hlasnejší a môže byť na aorte alebo pľúcnom kmeni. Prijatie tónu II môže byť fyziologické alebo patologické. Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Počuje sa na pľúcnom kmeni u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa to vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Dôraz na aortu sa objavuje vo veku 25-30 rokov a trochu sa zintenzívňuje s vekom v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty. O patologickom prízvuku môžeme hovoriť v dvoch situáciách:

1) ak prízvuk nezodpovedá správnemu bodu auskultácie zodpovedajúcemu veku (napríklad vysoká hlasitosť II na aorte u mladého muža) a

2) keď je hlasitosť druhého tónu v určitom bode väčšia, aj keď zodpovedá veku, ale je príliš vysoká v porovnaní so zdravým človekom tohto veku a postavy, alebo má druhý tón zvláštny charakter (zvonivý, kovový )

Dôvodom patologického prijatia druhého tónu v aorte je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) zhutnenie chlopňových cípov a steny aorty.Zvýraznenie druhého tónu na pľúcnom kmeni sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej arteriálnej hypotenzii. (mitrálna stenóza, cor pulmonale, zlyhanie ľavej komory)

Fyziologické štiepenie druhého tónu je počuť výlučne na báze srdca pri nádychu a výdychu alebo pri fyzickej aktivite. Na konci hlbokého nádychu, keď sa hrudník zväčšuje v dôsledku poklesu tlaku v ňom, sa krv trochu zadržiava v rozšírených cievach malého kruhu, a preto vstupuje v menšom množstve do ľavej predsiene a odtiaľ do ľavej komory. Tá kvôli menšej náplni krvi končí systolu skôr ako tá pravá a uzáver aortálnej chlopne predchádza uzáveru pľúcnej chlopne. Pri výdychu sa vytvárajú opačné podmienky. V prípade zvýšeného tlaku v hrudníku sa krv, akoby vytlačená z ciev pľúcneho kruhu, dostáva vo veľkom množstve do ľavej časti srdca a do systoly ľavej komory, a teda začiatok jej diastola, nastáva neskôr ako prav.

Zároveň môže byť zlomok sekundy znakom vážnych patologických zmien v srdci a jeho chlopniach. Pri mitrálnej stenóze sa teda počuje bifurkácia druhého zvuku na srdcovej báze (druhý medzirebrový priestor vľavo). Je to spôsobené tým, že hypertrofovaná a krvou naplnená pravá komora končí systolu neskôr ako ľavá. Preto sa aortálna zložka druhého zvuku vyskytuje skôr ako pľúcna. Bifurkácia alebo štiepenie druhého zvuku pri nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne je spojené s väčším naplnením ľavej komory krvou ako normálne, čo vedie k predĺženiu jej systoly a diastola ľavej komory začína neskôr ako pravá. Z tohto dôvodu sa aortálna chlopňa zatvára neskôr ako pľúcna chlopňa.

Prvé fonendoskopy boli zložené listy papiera alebo duté bambusové palice a mnohí lekári používali iba vlastný sluchový orgán. Všetci však chceli počuť, čo sa deje vo vnútri ľudského tela, najmä ak išlo o taký dôležitý orgán, akým je srdce.

Srdcové zvuky sú zvuky, ktoré vznikajú pri kontrakcii stien myokardu. Normálne má zdravý človek dva tóny, ktoré môžu byť sprevádzané ďalšími zvukmi v závislosti od toho, aký patologický proces sa vyvíja. Lekár akejkoľvek špecializácie musí byť schopný počúvať tieto zvuky a interpretovať ich.

Srdcový cyklus

Srdce bije s frekvenciou šesťdesiat až osemdesiat úderov za minútu. Toto je, samozrejme, priemerná hodnota, ale deväťdesiat percent ľudí na planéte pod ňu spadá, čo znamená, že ju možno považovať za normu. Každý úder pozostáva z dvoch striedajúcich sa zložiek: systoly a diastoly. Systolický srdcový zvuk sa zase delí na predsieňový a komorový. Trvá to 0,8 sekundy, ale srdce má čas stiahnuť sa a uvoľniť sa.

Systola

Ako už bolo spomenuté vyššie, ide o dve zložky. Najprv prichádza systola predsiení: ich steny sa stiahnu, krv pod tlakom vstupuje do komôr a klapky ventilov sa zatvoria. Je to zvuk uzatváracích ventilov, ktorý je počuť cez fonendoskop. Celý tento proces trvá 0,1 sekundy.

Potom prichádza ventrikulárna systola, čo je oveľa zložitejšia práca, ako to, čo sa deje s predsieňami. Na začiatok si všimneme, že proces trvá trikrát dlhšie - 0,33 sekundy.

Prvým obdobím je komorové napätie. Zahŕňa fázy asynchrónnych a izometrických kontrakcií. Všetko začína tým, že myokardom sa šíri eklektický impulz, ktorý nabudí jednotlivé svalové vlákna a spôsobí ich samovoľnú kontrakciu. Z tohto dôvodu sa mení tvar srdca. To spôsobí, že sa atrioventrikulárne chlopne tesne zatvoria, čím sa zvýši krvný tlak. Potom dôjde k silnej kontrakcii komôr a krv vstupuje do aorty alebo pľúcnej tepny. Tieto dve fázy trvajú 0,08 sekundy a v zostávajúcich 0,25 sekundách krv vstupuje do veľkých ciev.

Diastola

Ani tu nie je všetko také jednoduché, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Komorová relaxácia trvá 0,37 sekundy a prebieha v troch fázach:

Protodiastolický: Keď krv opustí srdce, tlak v jeho dutinách sa zníži a chlopne vedúce do veľkých ciev sa uzavrú.
Izometrická relaxácia: svaly sa naďalej uvoľňujú, tlak ešte viac klesá a rovná sa predsieňovému tlaku. To spôsobí otvorenie atrioventrikulárnych chlopní a krv z predsiení sa dostane do komôr.
Plnenie komôr: podľa tlakového spádu kvapalina vypĺňa spodné.Pri vyrovnaní tlaku sa prietok krvi postupne spomaľuje a následne zastaví.

Potom sa cyklus znova opakuje, počnúc systolou. Jeho trvanie je vždy rovnaké, ale diastola sa môže skrátiť alebo predĺžiť v závislosti od rýchlosti srdcového tepu.

Mechanizmus tvorby prvého tónu

Bez ohľadu na to, aké zvláštne to môže znieť, 1 zvuk srdca pozostáva zo štyroch komponentov:

Ventil - je lídrom vo vytváraní zvuku. V podstate ide o vibrácie cípov atrioventrikulárnych chlopní na konci komorovej systoly.
Svalové - oscilačné pohyby stien komôr počas kontrakcie.
Cievne - natiahnutie stien v momente, keď do nich pod tlakom vstupuje krv.
Atriálna - predsieňová systola. Toto je bezprostredný začiatok prvého tónu.

Mechanizmus tvorby druhého tónu a prídavných tónov

Takže 2. srdcový zvuk obsahuje iba dve zložky: chlopňovú a vaskulárnu. Prvým je zvuk, ktorý vzniká údermi krvi na chlopne tepny a pľúcneho kmeňa v čase, keď sú ešte uzavreté. Druhá, teda cievna zložka, je pohyb stien veľkých ciev, keď sa chlopne konečne otvoria.

Okrem dvoch hlavných sú tu aj 3 a 4 tóny.

Tretím zvukom sú vibrácie komorového myokardu počas diastoly, keď krv pasívne prúdi do oblasti s nižším tlakom.

Štvrtý zvuk sa objavuje na konci systoly a je spojený s koncom vypudzovania krvi z predsiení.

Charakteristika prvého tónu

Srdcové zvuky závisia od mnohých dôvodov, intra- aj extrakardiálnych. Sonorita 1 tónu závisí od objektívneho stavu myokardu. Takže v prvom rade je hlasitosť zabezpečená tesným uzavretím srdcových chlopní a rýchlosťou kontrakcie komôr. Vlastnosti, ako je hustota cípov atrioventrikulárnych chlopní, ako aj ich poloha v srdcovej dutine, sa považujú za sekundárne.

Najlepšie je počúvať prvý zvuk srdca na jeho vrchole - v medzirebrovom priestore 4-5 vľavo od hrudnej kosti. Pre presnejšie súradnice je potrebné vykonať perkusie hrudníka v tejto oblasti a jasne určiť hranice srdcovej tuposti.

Charakteristika tónu II

Aby ste ho počúvali, musíte umiestniť zvonček fonendoskopu na základňu srdca. Tento bod sa nachádza mierne vpravo od xiphoidného výbežku hrudnej kosti.

Hlasitosť a čistota druhého tónu závisí aj od toho, ako pevne sa uzatvárajú ventily, len teraz polmesiace. Okrem toho rýchlosť ich činnosti, teda zatváranie a vibrácie stúpačiek, ovplyvňuje produkovaný zvuk. A ďalšie vlastnosti sú hustota všetkých štruktúr podieľajúcich sa na tvorbe tónu, ako aj poloha ventilov počas vypudzovania krvi zo srdca.

Pravidlá pre počúvanie zvukov srdca

Zvuk srdca je po bielom šume pravdepodobne najpokojnejší zvuk na svete. Vedci majú hypotézu, že práve toto počuje dieťa v prenatálnom období. Ale na identifikáciu poškodenia srdca nestačí len počúvať, ako bije.

Po prvé, auskultácia by sa mala vykonávať v tichej a teplej miestnosti. Postoj vyšetrovanej osoby závisí od toho, ktorý ventil je potrebné pozornejšie počúvať. Môže to byť poloha v ľahu na ľavej strane, vzpriamene, ale s telom nakloneným dopredu, na pravej strane atď.

Pacient by mal dýchať zriedkavo a plytko a na žiadosť lekára zadržať dych. Aby bolo možné jasne pochopiť, kde je systola a kde je diastola, musí lekár súčasne s počúvaním prehmatať krčnú tepnu, ktorej pulz sa úplne zhoduje so systolickou fázou.

Postup pri auskultácii srdca

Po predbežnom stanovení absolútnej a relatívnej srdcovej tuposti lekár počúva zvuky srdca. Zvyčajne začína od hornej časti orgánu. Mitrálna chlopňa je tam jasne počuteľná. Potom prechádzajú na chlopne hlavných tepien. Najprv do aorty - v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, potom do pľúcnej tepny - na rovnakej úrovni, iba vľavo.

Štvrtým bodom počúvania je základňa srdca. Nachádza sa na základni, ale môže sa pohybovať do strán. Takže lekár musí skontrolovať, aký je tvar srdca a elektrickú os, aby presne počúval

Auskultácia sa ukončí v bode Botkin-Erb. Tu môžete počuť Nachádza sa v štvrtom medzirebrovom priestore vľavo pri hrudnej kosti.

Ďalšie tóny

Zvuk srdca nie vždy pripomína rytmické kliknutia. Niekedy, častejšie, ako by sme chceli, nadobúda bizarné podoby. Lekári sa naučili niektoré z nich identifikovať iba počúvaním. Tie obsahujú:

Cvaknutie mitrálnej chlopne. Je počuť v blízkosti srdcového hrotu, spája sa s organickými zmenami na cípech chlopne a objavuje sa len pri získanom ochorení srdca.

Systolické kliknutie. Iný typ ochorenia mitrálnej chlopne. V tomto prípade sa jeho ventily tesne nezatvárajú a zdá sa, že sa počas systoly otáčajú smerom von.

Recardton. Nájdené pri adhezívnej perikarditíde. Súvisí s nadmerným naťahovaním komôr v dôsledku ukotvenia vytvorených vo vnútri.

Rytmus prepelíc. Vyskytuje sa pri mitrálnej stenóze, ktorá sa prejavuje zvýšením prvého tónu, dôrazom na druhý tón na pľúcnej tepne a kliknutím mitrálnej chlopne.

Cvalový rytmus. Dôvodom jeho vzhľadu je zníženie tónu myokardu, ktorý sa objavuje na pozadí tachykardie.

Extrakardiálne príčiny zvýšených a znížených zvukov

Srdce bije v tele celý život, bez prestávok a odpočinku. To znamená, že keď sa opotrebuje, v meraných zvukoch jeho práce sa objavia cudzinci. Dôvody pre to môžu alebo nemusia priamo súvisieť s poškodením srdca.

Posilnenie tónov je uľahčené:

Kachexia, anorexia, tenká hrudná stena;

Atelektáza pľúc alebo ich časti;

Nádor v zadnom mediastíne vytláčajúci pľúca;

Infiltrácia dolných lalokov pľúc;

Bully v pľúcach.

Znížené srdcové ozvy:

Nadmerná hmotnosť;

Rozvoj svalov hrudnej steny;

Subkutánny emfyzém;

Prítomnosť tekutiny v hrudnej dutine;

Intrakardiálne príčiny zvýšených a znížených srdcových zvukov

Zvuky srdca sú jasné a rytmické, keď je človek v pokoji alebo spí. Ak sa začne pohybovať, napríklad stúpa po schodoch do lekárskej ordinácie, môže to spôsobiť zvýšenie srdcového zvuku. Tiež zvýšená srdcová frekvencia môže byť spôsobená anémiou, chorobami endokrinného systému atď.

Tupý srdcový zvuk je počuť so získanými srdcovými chybami, ako je mitrálna alebo aortálna stenóza alebo chlopňová nedostatočnosť. Aortálna stenóza v častiach blízko srdca prispieva: vzostupná časť, oblúk, zostupná časť. Tlmené srdcové ozvy sú spojené s nárastom hmoty myokardu, ako aj so zápalovými ochoreniami srdcového svalu, čo vedie k dystrofii alebo skleróze.

Srdcové šelesty

Okrem tónov môže lekár počuť aj iné zvuky, takzvané ruchy. Vznikajú z turbulencie prietoku krvi, ktorý prechádza dutinami srdca. Normálne by tam nemali byť. Všetok hluk možno rozdeliť na organický a funkčný.

Organické sa objavujú, keď sa v orgáne vyskytnú anatomické, nezvratné zmeny v systéme ventilov.
Funkčné zvuky sú spojené s poruchami inervácie alebo výživy papilárnych svalov, zvýšením srdcovej frekvencie a rýchlosti prietoku krvi a znížením jej viskozity.

Šelest môže sprevádzať srdcové zvuky alebo môže byť od nich nezávislý. Niekedy sa pri zápalových ochoreniach prekrýva s tepom srdca a potom musíte pacienta požiadať, aby zadržal dych alebo sa naklonil dopredu a znova vykonal auskultáciu. Tento jednoduchý trik vám pomôže vyhnúť sa chybám. Pri počúvaní patologických zvukov sa spravidla snažia určiť, v akej fáze srdcového cyklu sa vyskytujú, nájsť miesto najlepšieho počúvania a zozbierať charakteristiky hluku: silu, trvanie a smer.

Vlastnosti hluku

Existuje niekoľko typov hluku založených na zafarbení:

Mäkké alebo fúkanie (zvyčajne nie je spojené s patológiou, často sa vyskytuje u detí);

Hrubé, škrabanie alebo pílenie;

Hudobné.

Podľa trvania sa rozlišujú:

Krátky;

Podľa objemu:

Zostupne;

Zvyšovanie (najmä so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru);

Čoraz klesajúci.

Zmena objemu sa zaznamenáva počas jednej z fáz srdcovej činnosti.

Podľa výšky:

Vysoká frekvencia (pre aortálnu stenózu);

Nízka frekvencia (s mitrálnou stenózou).

Pri auskultácii zvukov existujú určité všeobecné vzorce. Po prvé, možno ich ľahko počuť na miestach ventilov, kvôli patológii, ktorej sa vytvorili. Po druhé, hluk vyžaruje v smere toku krvi a nie proti nemu. A po tretie, podobne ako srdcové zvuky, aj patologické zvuky sú najlepšie počuť tam, kde srdce nie je zakryté pľúcami a tesne prilieha k hrudníku.

Je lepšie počúvať v polohe na chrbte, pretože tok krvi z komôr sa stáva ľahším a rýchlejším a diastolický - v sede, pretože pod silou gravitácie tekutina z predsiení vstupuje do komôr rýchlejšie.

Šelesty možno rozlíšiť podľa ich lokalizácie a fázy srdcového cyklu. Ak sa šelest objaví na rovnakom mieste v systole aj v diastole, znamená to kombinovanú léziu jednej chlopne. Ak sa hluk objaví v systole v jednom bode a v diastole v inom, potom ide už o kombinovanú léziu dvoch chlopní.

Akcent druhého tónu na aorte

Oslabenie druhého tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Úloha 2. Pacient A., 56 rokov. Bol prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti s veľkofokálnym infarktom myokardu v anterolaterálnej stene. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus prepelíc

Cvalový rytmus

Fibrilácia predsiení

Akcent druhého tónu na aorte

Oslabenie druhého tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Úloha 3. Pacient G., 60 rokov, traťový robotník. Dlhé roky trpí chronickou obštrukčnou bronchitídou a emfyzémom. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus prepelíc

Cvalový rytmus

Fibrilácia predsiení

Akcent druhého tónu na aorte

Oslabenie druhého tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie prvého tónu na vrchole

Úloha 4. Pacient D., 49 rokov. Dlhodobo trpí arteriálnou hypertenziou s číslami vysokého krvného tlaku. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus prepelíc

Cvalový rytmus

Fibrilácia predsiení

Dôraz na druhý tón na pľúcnej tepne

Akcent druhého tónu na aorte

Oslabenie druhého tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie prvého tónu na vrchole

Úloha 5. Pacient K., 23 rokov. Leží na kardiologickom oddelení s diagnózou subakútna septická endokarditída, insuficiencia aortálnej chlopne 3. stupňa. Aké zmeny srdcových zvukov možno počuť u tohto pacienta počas auskultácie?

Rytmus prepelíc

Cvalový rytmus

Fibrilácia predsiení

Dôraz na druhý tón na pľúcnej tepne

Akcent druhého tónu na aorte

Oslabenie druhého tónu na aorte

Tlmené zvuky srdca

Oslabenie prvého tónu na vrchole

Téma 10. Auskultácia srdcových šelestov

Účel lekcie:študovať mechanizmus vzniku srdcových šelestov s využitím poznatkov z normálnej a patologickej anatómie, normálnej a patologickej fyziológie obehového systému, ich klasifikácie a techník počúvania.

1. Mechanizmus tvorby hluku

2. Klasifikácia hluku

3. Charakteristika organického hluku (vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti, zmenám zvučnosti v priebehu času, počúvaniu a vodivým bodom)

4. Funkčný hluk

5. Extrakardiálne šelesty (perikardiálny trecí šelest, pleuroperikardiálny šelest).

1. Počúvajte zvuky v správnych bodoch

2. Rozlišujte medzi systolickým a diastolickým šelestom; organické a funkčné

3. Identifikujte perikardiálne trenie a pleuroperikardiálny šelest

4. Uveďte správny popis a diagnostické posúdenie srdcových šelestov.

motivácia: Auskultácia srdcových šelestov je jednou z dôležitých diagnostických metód v kardiológii. Správna diagnóza srdcových chýb nie je možná bez správnej interpretácie šelestov. Aby bolo možné kvalitatívne posúdiť počuté zvuky, sú potrebné dostatočné teoretické znalosti a neustály tréning na získanie auskultačných zručností.

Počiatočné údaje:

TRÉNINGOVÉ PRVKY

Pri auskultácii srdca môžu byť okrem tónov počuť aj ďalšie zvuky dlhšieho trvania, tzv srdcové šelesty .

Všetky šelesty sú rozdelené do dvoch skupín - intrakardiálne a extrakardiálne.

Intrakardiálne vznikajúce v dôsledku anatomických zmien v štruktúre srdcových chlopní (organický hluk) alebo pri poruche funkcie nezmenených chlopní (funkčný hluk). Funkčné šelesty sa môžu vyskytnúť, keď sa zvýši rýchlosť prietoku krvi alebo sa zníži viskozita krvi.

Organické zvuky klasifikované:

1) Podľa mechanizmu tvorby (podľa Zuckermana):

a) ejekčné (vypudzovacie) zvuky – so stenózou aorty a pľúcnice.

b) zvuky regurgitácie (návratu) – s chlopňovou insuficienciou.

c) plniace (výbojové) zvuky – pri mitrálnej a trikuspidálnej stenóze.

2) Vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti:

a) systolické šelesty (objavujú sa spolu s prvým zvukom, zhodujú sa s apikálnym impulzom a pulzom krčnej tepny).

b) diastolické šelesty (objavia sa po druhom zvuku), ktoré sa delia na:

Ø protodiastolický,

Ø mezodiastolický,

Ø presystolický.

3) Na základe zmeny objemu v čase rozlišujú:

a) zníženie hluku;

b) zvýšenie;

c) rastúce-klesajúce.

4) Podľa farby sú:

jemné, drsné, fúkacie, pískavé zvuky.

Hluky sú lepšie počuť tam, kde sa tvoria a prenášajú sa cez krvné tkanivo.

Existujú systolické a diastolické šelesty:

Systolický

o nedostatočnosť mitrálnej chlopne hluk je počuť maximálne na vrchole, vedie sa do ľavej axilárnej oblasti alebo do druhého, tretieho medzirebrového priestoru vľavo od hrudnej kosti, hluk sa znižuje.

o aortálna stenóza – zväčšujúci sa – klesajúci šelest (v tvare kosoštvorca), počutý v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, v Botkin-Erbovom bode, vedený do karotíd a podkľúčových tepien.

o nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne v xiphoidnom výbežku hrudnej kosti je počuť zmenšujúci sa hluk, ktorý sa vykonáva v treťom, štvrtom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, intenzita hluku sa zvyšuje pri zadržaní dychu vo výške nádychu.

o stenóza pľúcnej artérie V druhom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti je počuť klesajúci šelest (kosoštvorcový) a prenášaný do medzilopatkového priestoru v oblasti tretieho a štvrtého hrudného stavca.

diastolický

o mitrálna stenóza počul:

Ø mezodiastolický šelest na vrchole, klesajúci, nie je počuť.

Ø neuskutočňuje sa zvyšujúci sa presystolický šelest, lepšie počúvateľný v oblasti projekcie mitrálnej chlopne.

o nedostatočnosť aortálnej chlopne je počuť protodiastolický klesajúci šelest, najlepšie v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti a v Botkin-Erbovom bode.

o trikuspidálna stenóza počul:

mezodiastolický šelest klesajúci, počutý na báze xiphoidného výbežku, nevykonaný,

zväčšujúci sa presystolický šelest, počutý pri xiphoidnom procese, nevykonáva sa.

o nedostatočnosť pľúcnej chlopne v druhom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti je počuť protodiastolický šelest, ktorý sa zmenšuje a neuskutočňuje sa.

Funkčný hluk nie sú spôsobené poškodením ventilového aparátu.

Príčiny funkčného hluku:

Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi - anémia (súčasne dochádza k zníženiu viskozity krvi), infekčné choroby vyskytujúce sa s horúčkou, nervovým vzrušením, tyreotoxikózou.

Relatívna chlopňová nedostatočnosť vzniká pri dilatácii komôr a natiahnutí fibrózneho prstenca, keď nezmenené chlopne nedokážu prekryť dilatovaný otvor (pri myokarditíde, myokardiálnej dystrofii, dilatácii dutín so srdcovými chybami).

Keď sa zmení tón papilárnych svalov, ventily nezostanú v správnej polohe.

Rozdiely medzi funkčným hlukom a organickým hlukom:

Funkčné	Organické
1. Najčastejšie systolický s výnimkou: Austinov-Flintov šelest. Tento šelest sa ozýva pri ťažkej nedostatočnosti aortálnej chlopne na srdcovom vrchole a je spôsobený relatívnou stenózou mitrálnej chlopne v diastole - výsledkom posunutia predného cípu mitrálnej chlopne na zadný cíp. prúd krvi tečúci späť; Grahamov-Stillov šelest - s nedostatočnosťou pľúcnej chlopne v dôsledku expanzie fibrózneho prstenca s ťažkou pľúcnou hypertenziou.	1. Môže byť systolický a diastolický.
2. Najčastejšie počuť na pľúcnej tepne a vrchole.	2. Vo všetkých bodoch sú počuť s rovnakou frekvenciou
3. Labile.	3 Stabilný
4. Krátke - nie viac ako ½ systoly.	4. Akékoľvek trvanie.
5. Nevykonalo sa.	5. Možno vykonať.
6. Nesprevádzajú iné znaky chlopňových chýb.	6. Sprevádzané ďalšími príznakmi poškodenia chlopne (zväčšenie srdca, zmeny tónov, príznak mačacieho mrnčania).
7. Nie sú hudobní.	7. Môže byť hudobný.

Extrakardiálne šelesty (extrakardiálne) sa objavujú synchrónne s činnosťou srdca, ale vznikajú mimo neho.

Extrakardiálne zvuky zahŕňajú perikardiálny trecí šelest a pleuroperikardiálny šelest.

Perikardiálne trenie nastáva, keď sa povrchy perikardiálnych vrstiev stanú nerovnými, drsnými alebo suchými (perikarditída, dehydratácia, kryštály močoviny, tuberkulózne tuberkulózy, rakovinové uzliny).

Rozdiel medzi perikardiálnym trecím šelestom a intrakardiálnym šelestom:

nie vždy sa presne zhoduje so systolou alebo diastolou;

nestály;

nezhoduje sa s auskultačnými bodmi (dobre počuť v oblasti absolútnej tuposti srdca);

slabo vykonávané z miesta jeho vzniku;

cíti sa bližšie k uchu skúšajúceho;

zintenzívňuje sa pri pritlačení stetoskopu k hrudníku a pri predklone trupu.

Pleuroperikardiálne trecie trenie vzniká, keď sa pohrudnica priliehajúca priamo k srdcu zapáli v dôsledku trenia pleurálnych vrstiev, synchrónne s činnosťou srdca.

Rozdiel medzi pleuroperikardiálnym šelestom a perikardiálnym trecím šelestom:

Ø je počuť na ľavom okraji relatívnej srdcovej tuposti;

Ø sa zvyčajne kombinuje s hlukom z pleurálneho trenia a mení intenzitu v rôznych fázach dýchania: zintenzívňuje sa pri hlbokom nádychu, slabne s výdychom.

Kontrolné otázky:

1. Aké typy srdcových šelestov poznáte?

2. Ako sa klasifikujú organické zvuky?

3. Ako sa rozdeľujú zvuky podľa mechanizmu ich vzniku?

4. Ako sa delia šelesty vo vzťahu k fáze srdcovej činnosti?

5. Aký je rozdiel medzi systolickým a diastolickým šelestom?

6. Charakterizujte hluk spôsobený nedostatočnosťou mitrálnej chlopne.

7. Popíšte hluk pri mitrálnej stenóze.

8. Popíšte šelest pri insuficiencii aortálnej chlopne.

9. Popíšte hluk pri stenóze ústia aorty.

10. Uveďte hlavné príčiny funkčného hluku.

11. Ako sa líšia funkčné zvuky od organických?

12. Ako sa hluk perikardiálneho trenia líši od intrakardiálnych šelestov?

Situačné úlohy:

Úloha 1. Pri auskultácii v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti je počuť hrubý systolický šelest rastúceho-klesajúceho charakteru, vedený do ciev krku a do Botkinovho bodu. V akej patológii je možné počuť taký šelest?

Úloha 2. Počas auskultácie je počuť klesajúci systolický šelest na vrchole srdca, ktorý zaberá 2/3 systoly a rozširuje sa do ľavej axilárnej oblasti. V akej patológii je možné počuť taký šelest?

Úloha 3. Pri auskultácii v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti sa ozve diastolický šelest klesajúceho charakteru, ktorý začína hneď po druhom zvuku a zaberá 2/3 diastoly. Hluk je vedený do Botkinovho bodu. V akej patológii je možné počuť takýto hluk?

Úloha 4. Pri auskultácii na úrovni dolnej tretiny hrudnej kosti je počuť systolický šelest klesajúceho charakteru, ktorý sa rozširuje doprava a nahor. Hluk zosilnie pri inšpirácii. V akej patológii je možné počuť taký šelest?

Úloha 5. Počas auskultácie sa na vrchole srdca ozve systolický šelest fúkajúceho charakteru, ktorý sa však nikde neuskutočňuje. Zvukovosť tónov a hranice srdca nie sú zmenené. Hladina hemoglobínu v krvi je 70 g/l. Aký je pravdepodobný mechanizmus tohto hluku?

Úloha 6. Počas auskultácie sa na vrchole srdca ozve diastolický šelest, ktorý začína v krátkom intervale po druhom tóne, má klesajúci charakter a nie je nikde prenášaný. Pri akej chorobe je možné počuť taký hluk?

Úloha 7. Pri auskultácii srdca sa na vrchole ozve presystolický šelest narastajúceho charakteru, prvý tlieskavý zvuk a dodatočný srdcový zvuk.

1. Na akú chorobu môžete myslieť?

2. Ako sa volá tento trojdielny rytmus?

Úloha 8. Pri auskultácii na srdcovom vrchole sa ozve systolický šelest vedený do axilárnej oblasti, klesajúceho charakteru, v Botkinovom bode a v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti - protodiastolický šelest klesajúceho charakteru. , sa nikde nevykonáva. Prvý a druhý tón sú oslabené. Čo má pacient?

Téma 11. Cievne vyšetrenie. Impulz a jeho vlastnosti. Arteriálny a venózny tlak

Účel lekcie: študovať metodiku štúdia krvných ciev, naučiť sa hodnotiť vlastnosti tepnových a venóznych pulzov, merať arteriálny a venózny tlak a vyhodnocovať získané údaje.

1. Oblasti tepien prístupných palpácii (radiálna, spoločná karotída, brachiálna, axilárna, brušná aorta, femorálna, popliteálna, tibiálna, temporálna, tepny dorza nohy).

2. Charakteristika vlastností arteriálneho pulzu.

3. Mechanizmus výskytu žilovej pulzácie za normálnych a patologických stavov.

4. Metodika merania krvného tlaku podľa N.S. Korotkov.

5. Princíp činnosti tlakomeru, osciloskopu, flebtonometra.

6. Charakteristika krvného tlaku (systolický, diastolický, pulzný, priemerný).

1. Posúďte podobnosť pulzu na oboch ramenách, stav cievnej steny, tieto vlastnosti pulzu: rytmus, frekvencia, náplň, napätie, veľkosť, tvar.

2. Zmerajte krvný tlak podľa N.S. Korotkov na rukách a nohách:

a. správne nasaďte manžetu

b. nájdite miesto pulzácie brachiálnej artérie (pri meraní krvného tlaku v ramenách alebo podkolennej artérie pri meraní tlaku v stehne)

c. určiť hodnotu systolického, diastolického, pulzného tlaku.

3. Uveďte úplný záver o štúdiu pulzu a výsledku merania krvného tlaku.

4. Posúďte stav žíl krku a končatín.

5. Vykonajte auskultáciu tepien.

motivácia: Cievne vyšetrenie v niektorých prípadoch pomáha pri diagnostike rôznych patológií. Vďaka štúdiu pulzu je možné diagnostikovať také poruchy rytmu, ako je fibrilácia predsiení, paroxyzmálna tachykardia, extrasystol; predpokladať prítomnosť blokád rôzneho stupňa, podozrivé ochorenia, ako je tyreotoxikóza, insuficiencia aortálnej chlopne, aortálna stenóza, adhezívna perikarditída atď. Pulz možno použiť na približné posúdenie veľkosti tepového objemu a merania krvného tlaku. Meranie krvného tlaku umožňuje diagnostikovať hypertenziu, arteriálnu hypertenziu rôzneho pôvodu, hypotenziu a kolaps rôznych etiológií.

Počiatočné údaje:

TRÉNINGOVÉ PRVKY

Cievne vyšetrenie sa vykonáva vyšetrením a palpáciou tepien a žíl, auskultáciou veľkých ciev a štúdiom cievneho systému pomocou inštrumentálnych metód.

Vyšetrenie ciev má veľký význam pri hodnotení stavu kardiovaskulárneho systému.

Viditeľné zmeny v tepnách:

V druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti možno zistiť pulzácia aorty , ktorá sa objavuje buď svojou prudkou expanziou (aneuryzma vzostupnej časti a oblúka aorty; insuficiencia aortálnej chlopne) alebo zvrásnením okraja pravých pľúc, ktorý ju prekrýva.

V druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo, viditeľné okom pulzácia volal rozšírený pľúcny kmeň . Vyskytuje sa u pacientov s mitrálnou stenózou, s vysokou pľúcnou hypertenziou, otvoreným ductus arteriosus s veľkým výtokom krvi z aorty do kmeňa pľúcnice, primárnou pľúcnou hypertenziou.

Pri insuficiencii aortálnej chlopne závažná pulzácia krčných tepien - "karotidový tanec."

Ostro vyčnievajúce a kľukaté temporálne tepny pozorované u pacientov s hypertenziou a aterosklerózou v dôsledku ich predĺženia a sklerotických zmien.

Pri vyšetrovaní žíl môžete vidieť, ako pretekajú a rozširujú sa.

Všeobecná venózna stáza spôsobené poškodením pravej strany srdca, ako aj ochoreniami, ktoré zvyšujú tlak v hrudníku a bránia odtoku venóznej krvi cez dutú žilu. Súčasne sa krčné žily rozširujú a opuchnú.

Lokálna venózna stáza spôsobené stlačením žily zvonku (nádory, jazvy) alebo zablokovaním zvnútra krvnou zrazeninou.

V oblasti krku môžete vidieť pulzácia krčných žíl – venózny pulz. U zdravých ľudí je to pre oko sotva viditeľné a stáva sa výraznejším, keď krčné žily opuchnú v dôsledku stagnácie krvi v nich.

Štúdium kapilár.

Kapilaroskopia je metóda štúdia kapilár neporušeného povrchu epiteliálneho integumentu (koža, sliznica). Okrem kapilaroskopie existuje metóda kapilarografie, ktorá zahŕňa fotografovanie kapilaroskopického obrazu pomocou špeciálnych mikrofotografických nástavcov.

Ak chcete zistiť kapilárny pulz, zľahka zatlačte na koniec nechtu tak, aby sa v jeho strede vytvorila malá biela škvrna: pri každom údere pulzu sa roztiahne a potom stiahne. Rovnakým spôsobom bude pulzovať miesto hyperémie spôsobené trením kože, napríklad na čele. Kapilárny pulz sa pozoruje u pacientov s insuficienciou aortálnej chlopne a niekedy s tyreotoxickou strumou.

Auskultácia krvných ciev má v terapeutickej praxi obmedzenú hodnotu.

Zvyčajne sa počúvajú stredne veľké cievy - karotické, podkľúčové, stehenné. U zdravých jedincov možno počuť dva tóny na krčnej a podkľúčovej tepne. Prvý tón je spôsobený napätím arteriálnej steny, keď sa rozširuje počas prechodu pulznej vlny, druhý sa prenáša do týchto tepien z semilunárnej chlopne aorty. Jeden systolický zvuk je počuť na femorálnej artérii.

Pri insuficiencii aortálnej chlopne sa niekedy ozývajú dva tóny na stehennej tepne ( Traubeov dvojitý tón ), ktorej vznik sa vysvetľuje prudkými výkyvmi cievnej steny počas systoly a diastoly.

Ak je nedostatočnosť aortálnych chlopní nad stehennou tepnou, pri jej stlačení stetoskopom môžete počuť dvojitý hluk Vinogradov - Durosier . Prvý z nich, stenózny šum, je spôsobený prietokom krvi cez cievu zúženú stetoskopom. Vznik druhého šelestu sa vysvetľuje zrýchlením spätného toku krvi smerom k srdcu počas diastoly.

U zdravých ľudí spravidla nie sú nad žilami počuť žiadne tóny ani zvuky.

Pri auskultácii krčných žíl s anémiou sa objaví hluk otáčania (spojené so zrýchlením prietoku krvi s poklesom viskozity krvi). Je lepšie počuť na pravej jugulárnej žile a zintenzívňuje sa pri otáčaní hlavy v opačnom smere.

Pulz sa nazývajú rôzne vibrácie cievnej steny. Existuje arteriálny pulz, venózny pulz a kapilárny pulz.

Arteriálny pulz nazývajú rytmické vibrácie cievnej steny tepien, spôsobené kontrakciou srdca, uvoľňovaním krvi do arteriálneho systému a zmenou tlaku v ňom počas systoly a diastoly.

Hlavnou metódou štúdia pulzu je palpácia. Vlastnosti pulzu sa posudzujú na a. radialis, ale študuje sa aj na iných cievach: temporálna, karotidová, femorálna, popliteálna artéria, artérie dorza nohy, zadné tibiálne artérie.

1) Štúdium pulzu začína porovnaním pulzu v oboch tepnách, zvyčajne je rovnaký v oboch ramenách. V patológii môže byť pulz iný (puls sa líši) . Príčiny rôznych pulzov: abnormálne umiestnenie tepien, zúženie tepien, stlačenie tepien jazvami, zväčšené lymfatické uzliny, mediastinálny tumor, retrosternálna struma, prudko zväčšená ľavá predsieň. V tomto prípade možno pozorovať aj oneskorenie menšej pulznej vlny.

2) U zdravého človeka kontrakcia srdca a pulzové vlny nasledujú po sebe v pravidelných intervaloch, teda pulz rytmický (pulsus regularis) . Pri poruchách srdcového rytmu (fibrilácia predsiení, blokády, extrasystola) nasledujú pulzové vlny v nerovnakých intervaloch a pulz sa stáva nepravidelný (pulsus nepravidelnis) .

3) Pulzová frekvencia normálne zodpovedá počtu srdcových kontrakcií a rovná sa 60 - 80 za minútu. S nárastom počtu srdcových kontrakcií (tachykardia), pulz časté (pulzné frekvencie) , o bradykardia – zriedkavé (pulsus rarus) .

4) Pri fibrilácii predsiení môžu byť jednotlivé systoly ľavej komory slabé a pulzová vlna nedosahuje periférne tepny. Rozdiel medzi počtom úderov srdca a pulzových vĺn napočítaných za jednu minútu sa nazýva pulzový deficit a pulz nedostatočný (pulsus deficiens) .

5) Pulzné napätie je určené silou, ktorá musí byť použitá na úplné stlačenie pulzujúcej tepny. Táto vlastnosť závisí od hodnoty systolického krvného tlaku. Pri normálnom tlaku má pulz mierne alebo uspokojivé napätie. S vysokým krvným tlakom, pulzom tvrdý (pulsus durus) , pri nízkej - mäkký (pulsus mollis) .

6) Na posúdenie stavu cievnej steny druhý a tretí prst ľavej ruky stlačia tepnu nad miestom jej vyšetrenia, po zastavení pulzácie cievy začnú prehmatávať stenu cievy, čo nie je normálne. hmatateľné.

7) Pulzová náplň odráža plnenie vyšetrovanej tepny krvou. Závisí od zdvihového objemu, celkového množstva krvi v tele a jej distribúcie. Normálny pulz plný (pulsus plenus) , s poklesom zdvihového objemu, pulzu prázdny (pulsus vacuus) .

8) Hodnota pulzu sa určuje na základe komplexného posúdenia napätia a pulzného plnenia. Čím väčšia je amplitúda pulznej vlny, tým väčšia je hodnota. So zvýšením zdvihového objemu krvi, veľkým kolísaním tlaku v tepne, ako aj znížením tonusu cievnej steny sa zvyšuje veľkosť pulzných vĺn. Tento pulz sa nazýva veľký (pulsus magnus) alebo vysoký (pulsus altus) so spätnými zmenami pulzu malý (pulsus parvus) .

V prípade šoku, akútneho zlyhania srdca, masívnej straty krvi je pulz sotva zistiteľný - niťovitý (pulsus filiformis) .

9) Normálne sú pulzné vlny rovnaké alebo takmer rovnaké - pulz hladký (pulsus aequalis) . Pri poruchách srdcového rytmu sa veľkosť pulzných vĺn mení - pulz nerovnomerný (pulsus inaequalis) .

Striedavý pulz (pulsus alternans)– rytmický pulz, ktorý sa vyznačuje pravidelným striedaním slabých a silných úderov. Príčinou striedavého pulzu je rýchle vyčerpanie excitability a kontraktility srdcového svalu, pozorované v ťažkých štádiách srdcového zlyhania.

Prerušovaný pulz (pulsus intermittens) charakterizované zdvojnásobením trvania niektorých intervalov medzi vibráciami cievnej steny, pozorované pri AV blokádach.

Paradoxný pulz (pulsus paradoxalis) charakterizované znížením plnenia počas inšpirácie; pozorované, keď je pohyblivosť srdca obmedzená v dôsledku jeho stlačenia (konstriktívna perikarditída, srdcová tamponáda). Pulsus paradoxus je charakterizovaný poklesom systolického tlaku krvi o viac ako 10 mm. Hg čl. s hlbokým nádychom.

10) Tvar pulzu je charakterizovaný rýchlosťou vzostupu a poklesu tlaku vo vnútri tepny v závislosti od rýchlosti, ktorou ľavá komora pumpuje krv do arteriálneho systému. Zlatý klinec rýchly pulz (pulsus celer) alebo skákanie (pulsus saliens) , vyznačujúci sa rýchlym vzostupom pulzovej vlny a jej rýchlym poklesom. Takýto pulz sa pozoruje s nedostatočnosťou aortálnej chlopne. Pre opačný tvar impulzu - pomalý (pulsus tardus) – charakterizovaný pomalým vzostupom pulzovej vlny a jej postupným poklesom. Takýto pulz sa pozoruje pri stenóze ústia aorty.

Keď sa tón periférnych artérií zníži, pri palpácii sa zistí dikrotická vlna - dikrotický pulz (pulsus dicroticus) . Vzhľad dikrotickej vlny sa vysvetľuje skutočnosťou, že na začiatku diastoly sa časť krvi v aorte pohybuje opačným smerom a naráža na uzavreté ventily. Tento úder vytvára novú vlnu, ktorá nasleduje po hlavnej.

Sfygmografia– metóda na štúdium tepnového pulzu premenou mechanických vibrácií steny tepny na elektrické signály.

Pri priamej sfygmografii sa zaznamenávajú vibrácie cievnej steny akejkoľvek povrchovo umiestnenej tepny, pre ktorú sa na skúmanú cievu umiestni lievik alebo pelota.

Objemová sfygmografia zaznamenáva celkové kolísanie cievnej steny, prevedené na kolísanie objemu plochy tela (zvyčajne končatiny). Registrujú sa pomocou manžety umiestnenej na končatinách.

Normálny sfygmogram má strmý sklon nahor - anakrotický , horná časť krivky, plochejší ohyb nadol – katacrota , na ktorom je ďalší zub - dikrota , jeho pôvod sa vysvetľuje odmietnutím krvi z uzavretých cípov aortálnej chlopne na začiatku diastoly. Incisura – zodpovedá momentu uzavretia aortálnej chlopne.

Venózny pulz - kolísanie žilovej steny spojené so zmenami v prekrvení veľkých žíl umiestnených blízko srdca. V oblasti srdca môžete vidieť pulzáciu krčných žíl - žilový pulz. Keď srdce pracuje počas systoly predsiení, prietok krvi v jugulárnej žile sa spomaľuje a pri systole komôr sa zrýchľuje. Spomalenie prietoku krvi vedie k určitému opuchu žíl na krku a zrýchlenie vedie k poklesu. Preto pri systolickej dilatácii tepien dochádza k kolapsu žíl. Ide o takzvaný negatívny venózny pulz.

Súvisiace informácie.

Zapnuté venogram Rozlišuje sa niekoľko vĺn:

1) vlna "a" sa objaví pri kontrakcii pravej predsiene. V tomto momente sa oneskorí vyprázdňovanie dutej žily z venóznej krvi prúdiacej z periférie; žily pretekajú a napučiavajú, vlnia sa (+).

2) vlna "c" je spojená so systolou komôr a vzniká v dôsledku prenosu pulzácie krčnej tepny, ktorá sa nachádza v blízkosti krčnej žily, vlna (+).

3) vlna "x" - systolický kolaps sa vysvetľuje tým, že pri systole komôr sa pravá predsieň naplní venóznou krvou, žily sa vyprázdňujú a kolabujú.

4) vlna "v" - pozitívna vlna, objavuje sa na konci komorovej systoly pri zatvorenej trikuspidálnej chlopni. Je to spôsobené tým, že krv hromadiaca sa v predsieňach spomaľuje tok novej krvi z dutej žily.

5) vlna "y" diastolický kolaps začína od okamihu, keď sa otvorí trikuspidálna chlopňa a krv vstúpi do pravej komory. To podporuje tok krvi z dutej žily do pravej predsiene a kolaps žily, vlna (-).

Normálny venózny pulz sa nazýva predsieňová alebo negatívna ; nazýva sa negatívna, pretože v období, keď krivka arteriálneho pulzu klesá, krivka venózneho pulzu má najväčší vzostup.

Žilový pulz môže začínať vysokou v vlnou, v tomto prípade prechádza do tzv komorové (alebo pozitívne) venózny pulz. Nazýva sa pozitívny, pretože vzostup krivky venózneho pulzu je zaznamenaný takmer súčasne s hlavnou vlnou na sfygmograme. Pozitívny venózny pulz je zaznamenaný v prípadoch insuficiencie trikuspidálnej chlopne, výraznej venóznej kongescie v systémovom obehu, fibrilácii predsiení a kompletnej AV blokáde.

Arteriálny tlak (BP) je tlak vyvíjaný krvou v tepne na jej stenu.

Hodnota krvného tlaku závisí od veľkosti srdcového výdaja a celkového periférneho vaskulárneho odporu voči prietoku krvi

Krvný tlak sa vyjadruje v milimetroch ortuti. Rozlišujú sa tieto typy krvného tlaku:

Ø Systolický (maximálne) tlak závisí od zdvihového objemu ľavej komory.

Ø diastolický (minimálne) , závisí od periférnej cievnej rezistencie – spôsobenej arteriolárnym tonusom. Systolický aj diastolický tlak závisia od množstva cirkulujúcej krvi a viskozity krvi.

Ø Pulzný tlak - rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom.

Ø Priemerný (dynamický) tlak - to je ten stály tlak, ktorý by mohol zabezpečiť pohyb krvi v cievnom systéme rovnakou rýchlosťou. Jeho hodnotu možno posúdiť iba z oscilogramu; Dá sa približne vypočítať pomocou vzorca:

P priemer = P diastolický + 1/3 P pulz.

Krvný tlak možno merať priamymi a nepriamymi metódami.

o priame meranie ihla alebo kanyla spojená hadičkou s tlakomerom sa zavedie priamo do tepny.

Pre nepriame merania Existujú tri spôsoby:

Ø auskultačné

Ø hmatateľné

Ø oscilografické.

Najčastejšie v každodennej praxi auskultačné metóda navrhnutá N.S. Korotkov v roku 1905 a umožňujúci určiť systolický a diastolický krvný tlak. Meranie sa vykonáva pomocou ortuťového alebo pružinového sfygmomanometra. N.S. Korotkov opísal 4 fázy zvukových javov, ktoré sú počuť pri meraní krvného tlaku nad skúmanou cievou.

Na predlaktie sa nasadí manžeta a pumpovaním vzduchu do nej sa tlak postupne zvyšuje, až kým neprekročí tlak v brachiálnej tepne. Pulzácia v brachiálnej tepne pod manžetou sa zastaví. Z manžety sa uvoľňuje vzduch, postupne sa v nej znižuje tlak, čo vedie k obnoveniu prietoku krvi. Keď tlak v manžete klesne pod systolický, objavia sa zvuky

Prvá fáza je spojená s vibráciami cievnej steny, ku ktorým dochádza pri prechode krvi do prázdnej cievy počas systoly. Druhou fázou je objavenie sa hluku, ku ktorému dochádza, keď sa krv pohybuje zo zúženej časti cievy do rozšírenej. Tretia fáza - tóny sa znova objavia, keď sa časti krvi zväčšia. Štvrtou fázou je vymiznutie zvukov (obnovenie prietoku krvi v cieve), v tomto momente sa zaznamenáva diastolický tlak.

Pomocou palpačnej metódy Stanovuje sa iba systolický krvný tlak.

Oscilografická metóda umožňuje registrovať systolický, priemerný a diastolický tlak vo forme krivky - oscilogramu a tiež posúdiť tonus tepien, elasticitu cievnej steny a priechodnosť ciev.

Krvný tlak u zdravých ľudí podlieha výrazným výkyvom v závislosti od fyzickej aktivity, emočného stresu, polohy tela a ďalších faktorov.

Vyplýva to zo správy odborníkov z Vedeckej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie optimálna hladina krvného tlaku považovaný za systolický normálny krvný tlak systolický

Rozlišujú sa tieto typy zmien krvného tlaku:

Zvýšenie krvného tlaku sa nazýva hypertenzia .

Systolo-diastolická hypertenzia- pri hypertenzii sa pozoruje proporcionálne zvýšenie systolického a diastolického tlaku.

Prevažne systolická hypertenzia, v tomto prípade sa zvyšuje iba systolický tlak, zatiaľ čo diastolický tlak zostáva normálny alebo klesá; vyskytuje sa pri ateroskleróze aorty, tyreotoxikóze alebo nedostatočnosti aortálnej chlopne.

Prevažne diastolická hypertenzia, zatiaľ čo diastolický tlak sa zvyšuje vo väčšej miere ako systolický tlak sa pozoruje pri renálnej hypertenzii. Existuje takzvaná „dekapitovaná hypertenzia“, pri ktorej u pacientov s esenciálnou hypertenziou v dôsledku zníženia kontraktility ľavej komory klesá systolický tlak, zatiaľ čo diastolický tlak zostáva nízky.

Pokles krvného tlaku pod 100 a 60 mmHg. čl. volal hypotenzia , ktorý sa pozoruje pri mnohých akútnych a chronických infekčných ochoreniach. Prudký pokles krvného tlaku nastáva pri veľkej strate krvi, šoku, kolapse alebo infarkte myokardu. Niekedy klesá iba systolický tlak krvi, zatiaľ čo diastolický tlak zostáva normálny alebo dokonca stúpa (pri myokarditíde, exsudatívnej a adhezívnej perikarditíde, zúžení ústia aorty).

Venózny tlak - toto je tlak, ktorým krv pôsobí na stenu žily v jej lúmene. Veľkosť žilového tlaku závisí od kalibru žily, tónu jej stien, objemovej rýchlosti prietoku krvi a veľkosti vnútrohrudného tlaku.

Venózny tlak sa meria v milimetroch vody (mmH2O). Meranie venózneho tlaku – flebotonometria sa vykonáva priamymi a nepriamymi metódami.

Priamy výskum (krvavou metódou) je najpresnejší. To sa vykonáva pomocou flebotonometra.

Flebotonometer je sklenená trubica s priemerom lúmenu 1,5 mm s milimetrovým delením od 0 do 350. Systém sklenených a gumených trubíc je naplnený sterilným izotonickým roztokom chloridu sodného. U zdravých ľudí sa žilový tlak pohybuje od 60 do 100 mmH2O.

Veľkosť venózneho tlaku možno zhruba posúdiť zdvihnutím ruky, kým sa žily nevyprázdnia a končatina nezbelie. Výška, do ktorej sa rameno dvíha od úrovne pravej predsiene, vyjadrená v milimetroch, približne zodpovedá hodnote venózneho tlaku.

Zmeny venózneho tlaku zohrávajú významnú úlohu pri diagnostike ochorení a hodnotení funkčného stavu kardiovaskulárneho systému.

Venózny tlak u zdravých ľudí sa zvyšuje s fyzickou aktivitou, nervovým vzrušením a hlbokým výdychom. V patológii sa venózny tlak zvyšuje so stagnáciou žíl v systémovom obehu, najmä so zlyhaním pravej komory.

Venózny tlak u zdravých ľudí počas inšpirácie klesá. V patológii - so stratou krvi, stratou tekutiny v dôsledku popálenín, vracania atď.

Pleshov test– slúži na zistenie stagnácie krvi v pečeni so skrytým zlyhaním pravej komory. Zmeria sa venózny tlak, potom sa ruka pritlačí na oblasť pečene, ak dôjde k stagnácii krvi, žilový tlak stúpa, test sa považuje za pozitívny. Jedným z prejavov pozitívneho testu je opuch krčnej žily vpravo pri tlaku na pečeň.

Kontrolné otázky:

1. Aké zmeny v cievach možno zistiť pri vyšetrení?

2. Definujte arteriálny pulz.

3. Vymenujte tepny prístupné na palpáciu.

4. Uveďte hlavné vlastnosti impulzu.

5. Čo je to venózny pulz?

6. Charakterizujte žilový pulz za normálnych a patologických stavov.

7. Definujte krvný tlak.

8. Vymenujte druhy krvného tlaku, od čoho závisí ich hodnota?

9. Vymenujte metódy merania krvného tlaku.

10. Ako sa môže zmeniť krvný tlak v patológii?

11. Charakterizujte venózny tlak.

Situačné úlohy

Úloha 1. U pacienta s apikálnym impulzom mierne posunutým doľava a nadol odhalila auskultácia srdca hrubý systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti, vedený do krčných tepien. Pulz je rytmický, 56 za minútu, amplitúda vĺn je malá, pomaly sa zvyšujú a pomaly klesajú. Krvný tlak - 110/80 mm Hg. čl. Opíšte pulz. O akej chorobe hovoríme?

Úloha 2. U pacienta s bledou pokožkou, výraznou pulzáciou na krku mediálne od sternocleidomastoideus svalu na oboch stranách, je apikálny impulz určený v šiestom medzirebrovom priestore s plochou 5 cm, v tvare kupoly. Krvný tlak 150/30 mm Hg. čl. Aký pulz možno očakávať u tohto pacienta? Diagnóza ochorenia.

Úloha 3. Počet úderov srdca ste určili na 120 za minútu s nepravidelnosťou a nerovnomernosťou pulzových vĺn, ktoré boli napočítané na 100 za minútu. Opíšte pulz, v akom stave sa tento obraz vyskytuje?

Úloha 4. Krvný tlak pacienta je 180/120 mm Hg. čl. Pomenujte túto podmienku. Ako sa zmení pulz tohto pacienta?

Úloha 5. U pacienta s kardiovaskulárnou patológiou je žilový tlak 210 mm vodného stĺpca. Aký je normálny žilový tlak? Aké sú príznaky tohto pacienta?

Téma 12. Inštrumentálne metódy štúdia kardiovaskulárneho systému

Účel lekcie: Zoznámte sa s inštrumentálnymi metódami štúdia kardiovaskulárneho systému a ich schopností. Naučte sa vyhodnocovať prijaté údaje.

1. Charakteristika všetkých metód výskumu kardiovaskulárneho systému uvedených v téme hodiny. Možnosti každej techniky.

2. Technika záznamu EKG, FCG, PKG atď. EKG zvody, normálne EKG.

1. Vyhodnoťte výsledky inštrumentálnych metód na štúdium srdcovej činnosti.

2. Zaznamenajte EKG.

3. Pomocou FCG stanovte zvuky I, II, III, IV, systolu, diastolu, systolický a diastolický šelest.

4. Pomocou PCG a QCG určte hlavné fázy srdcového cyklu.

5. Stanovte PAP pomocou Burstynovho nomogramu.

motivácia: Diagnostikovať srdcové choroby je často veľmi ťažké. Preto je okrem údajov z objektívneho vyšetrenia pacienta potrebné vyhodnotiť aj ďalšie inštrumentálne metódy výskumu.

Počiatočné údaje:

Vzdelávacie prvky

Elektrokardiografia (EKG) - študuje elektrické javy, ktoré sa vyskytujú pri práci srdca. Záznam sa vykonáva pri rýchlosti papiera 50 mm/s. Zaznamenáva sa 12 zvodov: 3 štandardné, 3 unipolárne zosilnené (aVR, aVL, aVF) a 6 hrudných (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Spôsob aplikácie elektród: červený drôt na pravej ruke, žltý drôt na ľavej ruke, zelený drôt na ľavú nohu a čierny drôt (zem) na pravú nohu; V1 pri pravom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore, V2 pri ľavom okraji hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore, V3 pozdĺž ľavej parasternálnej čiary medzi 4. a 5. medzirebrovým priestorom, V4 pozdĺž ľavej stredokľúčovej čiary v medzirebrovom priestore. 5. medzirebrový priestor, V5 pozdĺž ľavej prednej axilárnej línie v 5. medzirebrovom priestore, V6 pozdĺž ľavej strednej axilárnej línie v 5. medzirebrovom priestore.

Vedie cez oblohu– Neb zvody sa v poslednej dobe široko používajú, pretože zmeny sa môžu objaviť skôr a byť zreteľnejšie ako pri hrudných zvodoch. Vedenia pozdĺž oblohy sú bipolárne. Zaznamenajú sa 3 zvody: D (Dorsalis), A (Anterior) a I (Inferior). Elektródy sú umiestnené v 2. medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti (červená) v bode V 7 (žltá) a V 4 (zelená). Vo zvode D sú zaznamenané zmeny na zadnej stene ľavej komory, A – na prednej stene, I – na vrchole a priehradke.

Ezofageálne vývody: na ich zaznamenanie do pažeráka sa pomocou sondy vloží elektróda v rôznych úrovniach. Rozlišujú sa: PSH33 (nad ľavou predsieňou), PSH38 (na úrovni ľavej predsiene), PSH45-52 (zadná stena ľavej komory). Ezofageálne elektródy sa používajú predovšetkým na elektrofyziologické štúdie srdca.

Diaľkové EKG– EKG sa zaznamenáva od pacienta a prenáša sa na značnú vzdialenosť od pacienta vo forme modulovaných elektrických oscilácií cez telefónne linky alebo rádiové kanály do prijímacieho zariadenia v kardiologickom centre.

Holterovo monitorovanie EKG– Ide o nepretržitý záznam EKG počas dlhého časového obdobia. Vykonáva sa pomocou prenosného elektrokardiografu alebo vreckového kazetového magnetofónu napájaného batériami. EKG zaznamenané na magnetickej páske sa potom reprodukuje na obrazovke monitora. Ak sa zistia patologické zmeny, môžu sa zaznamenať na klasickom elektrokardiografe.

Štúdia EKG so záťažovými testami- vykonávané na identifikáciu skrytej patológie. Test s dávkovanou fyzickou aktivitou možno vykonať pomocou bicyklového ergometra. Master's test - chôdza na 1½ minúty. po 2-stupňovom rebríku. EKG zaznamenané po cvičení sa porovnáva s EKG zaznamenaným v pokoji.

Štúdia EKG pri užívaní množstva liekov(nitroglycerínový test, draslíkový test, test s anaprilinom atď.). Umožňuje identifikovať skryté koronárne a metabolické zmeny.

Veľkosť vĺn podľa štandardného zvodu II: P výška vlny - 1-2 mm, trvanie 0,08-0,1 sek; hĺbka vlny Q nie je väčšia ako ¼ vlny R, trvanie nie je dlhšie ako 0,03 sekundy: výška vlny R je 5-15 mm; S vlna nie viac ako 6 mm, trvanie QRS 0,06-0,1 s; Výška T vlny – 2,5 – 6 mm, trvanie 0,12-0,16 sek.

Trvanie intervalu PQ je 0,12-0,18 sekundy, QT - 0,35-0,4 sekundy. u žien a 0,31-0,37 u mužov. Odchýlka ST od izočiary nie je väčšia ako 1 mm.

Vlastnosti normálneho elektrokardiogramu - zuby Р Ш, Р avf, Р V 1, P V 2 môžu byť negatívne, dvojfázové a izoelektrické.

Vlna Q chýba vo V 1 - V 3, dokonca aj malá vlna Q v týchto zvodoch indikuje patológiu.

V hrudných zvodoch sa hodnota R zvyšuje, dosahuje maximum vo V4, potom klesá. Synchrónne s ňou sa mení vlna T. Vlna S je najväčšia vo V 1-2, vo V 5-6 môže chýbať. Prechodová zóna (R = S) sa nachádza V 2, V 3 alebo medzi nimi.

Schéma analýzy EKG.

1. Stanovenie srdcového rytmu.

2. Určenie trvania intervalu RR.

3. Výpočet srdcovej frekvencie za 1 minútu. (60/RR)

4. Odhadnite napätie. Ak R 1 + R 3 > 5 mm, potom sa napätie považuje za nízke

5. Určte polohu elektrickej osi

7. Záver.

fonokardiografia (PCG) – študuje zvukové javy, ktoré vznikajú pri mechanickej práci srdca.

Fonokardiografický prístroj. K dispozícii je snímač - mikrofón, ktorý je inštalovaný v bodoch počúvania srdca; frekvenčné filtre, zosilňovač a záznamové zariadenie. EKG sa zaznamenáva synchrónne s PCG.

Normálne FCG zaznamenáva I. a II. ozvu srdca, zriedka III. ozvu srdca (fyziologickú), veľmi vzácne IV. ozvu.

Prvý tón sa zhoduje s klesajúcim kolenom vlny R, zaznamenáva sa v niekoľkých kmitoch, trvá 0,12 - 0,20 sekundy, výška 10-25 mm.

Druhý tón sa objaví po 0,02 - 0,04 sekundách. Po skončení vlny T je jej trvanie 0,06 - 0,12 sekundy, výška 6-15 mm.

III tón - diagnostický, nastáva po 0,12 - 0,18 sekundách. Po druhom tóne sa zvyčajne zaznamenáva v 1-2 kmitoch.

IV tón sa zvyčajne zaznamenáva veľmi zriedkavo, pred tónom I.

FCG v patológii. Ich zosilnenie alebo zoslabenie môžete vyhodnotiť výškou I a II tónov, môžete vidieť štiepenie alebo rozdvojenie tónov, zaznamenať ďalšie patologické tóny (III, IV zvuky) alebo kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne. Podľa FCG je ľahké rozlíšiť tretí zvuk od otváracieho kliknutia mitrálnej chlopne, pretože Kliknutie nastane skôr, po 0,03 – 0,11 sekundách. Na FCG sú zaznamenané nasledujúce šelesty: systolický (medzi 1. a 2. zvukom) a diastolický (medzi 2. a 1. zvukom). Diastolické šelesty na FCG sú jednoznačne charakterizované ako protodiastolické, mezodiastolické, presystolické. Viditeľný je tvar hluku (klesajúci, rastúci, kosoštvorcový atď.) a jeho intenzita. Zaznamenajte hluk. Podľa FCG je možné rozlíšiť organické zvuky od funkčných. Ten bude krátky, s nízkou amplitúdou, nezlúči sa s prvým tónom, bez vedenia.

Polykardiografia (PCG) – ide o synchrónny záznam EKG (II štandardný zvod), FCG, sfygmogram krčnej tepny. Do PKG môžete dodatočne zaznamenať venogram jugulárnej žily, kinetokardiogram ľavej a pravej komory. Na základe PCG sa vykoná fázová analýza srdcového cyklu.

Fázy srdcového cyklu. V systole sú 2 obdobia: napätie a vypudenie. V perióde napätia sú fázy asynchrónneho a izometrického napätia. V diastole sú 2 obdobia: relaxácia a plnenie. Počas relaxačného obdobia existujú 2 fázy: fáza protodiastoly (čas uzavretia semilunárnych chlopní) a izometrická relaxačná fáza. V období plnenia sú 3 fázy (rýchle plnenie, pomalé plnenie a fáza predsieňovej kontrakcie). V patológii sa trvanie fáz srdcového cyklu mení tak, že pri srdcovom zlyhaní vzniká syndróm hypodynamie myokardu, kedy sa skracuje doba vypudzovania a predlžuje sa doba napätia.

Kinetokardiografia (KCG) registruje mechanické pohyby v prekordiálnej oblasti, ku ktorým dochádza pri srdcovej činnosti. Na zaznamenávanie práce ľavej komory je snímač inštalovaný v oblasti apikálneho impulzu a pravej komory - v zóne absolútnej tuposti vo štvrtom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti. Pomocou QCG je možné vypočítať všetky fázy srdcového cyklu oddelene pre pravú a ľavú komoru.

Echokardiografia – metóda zobrazenia dutín, srdcových chlopní, intrakardiálnych štruktúr pomocou odrazeného ultrazvuku. Výsledný signál ozveny sa posiela do elektronického zosilňovača, záznamového zariadenia a na obrazovku. Echokardiografia študuje anatómiu srdca a prietok krvi v srdci. Umožňuje diagnostikovať srdcové chyby, hypertrofie rôznych častí, stav myokardu, dilatáciu srdcových dutín, nepriamo merať MPAP.

EchoCG je bezkrvná metóda štúdia kardiovaskulárneho systému pomocou ultrazvuku s frekvenciou 2-10 MHz. Rýchlosť šírenia ultrazvuku v mäkkom ľudskom tkanive je 1540 m / s a v hustejšom kostnom tkanive - 3370 m / s. Ultrazvukový lúč sa môže odrážať od predmetov za predpokladu, že ich veľkosť je aspoň ¼ vlnovej dĺžky. Na ultrazvukové vyšetrenie srdca sa používa echokardiograf, ktorého súčasťou je snímač (piezoelektrický prvok), ktorý vysiela a vníma ultrazvukové vibrácie.

Jedno- a dvojrozmerná echokardiografia sa používa na štúdium ukazovateľov centrálnej hemodynamiky (úderový objem (SV), minútový objem (MV), ejekčná frakcia (EF), srdcový index (CI), stupeň skrátenia predozadnej veľkosti vľavo komora v systole (% S), masový myokard) a posúdenie stavu chlopňového aparátu a myokardu.

Dopplerografia je štúdium objemovej rýchlosti prietoku krvi, stupňa regurgitácie a tlakového gradientu cez chlopne.

Transezofageálna echokardiografia - podrobne popisuje stav chlopňového aparátu a myokardu.

Kontrolné otázky:

1. Aké javy skúma EKG?

2. Čo je to „diaľkové EKG“?

3. Na čo sa Holterovo monitorovanie EKG používa?

4. Aké záťažové testy existujú pre štúdie EKG? Aký je ich účel?

5. Čo sa študuje v FCG?

6. Prečo sa FCG zaznamenáva synchrónne s EKG?

7. Aké parametre sú normálne pre srdcové ozvy zaznamenané na FCG?

8. Ako rozlíšiť tretí zvuk od otváracieho kliknutia mitrálnej chlopne na FCG?

9. Aké rozdiely budú medzi organickým a funkčným hlukom na FCG?

10. Čo je to „polykardiografia“?

11. Čo študuješ v PCG?

12. Aké fázy má srdcový cyklus?

13. Ako sa charakterizuje syndróm hypodynamie myokardu?

14. Čo registruje CCG?

15. Aká je metóda nepriameho stanovenia SDPA podľa Burstyna?

16. Čo je EchoCG?

17. Čo sa skúma pomocou echokardiografie?

18. Čo študuje reografia?

Situačné úlohy

Úloha 1. Pacient N., 25-ročný, sa v nemocnici lieči na reumu a mitrálnu stenózu. Bol urobený záznam FCG.

Aké patologické zmeny sa zistia na FCG? Aký hluk bude zaznamenaný? V ktorých bodoch auskultácie sa to zistí?

Úloha 2. Pacient X., 40 rokov, sa sťažuje na slabosť a závraty. Bledý. Hranice srdca sú normálne. Pri auskultácii sú srdcové ozvy rytmické, v druhom medzirebrovom priestore vľavo je počuť jemný krátky systolický šelest. V krvnom teste je znížená hladina hemoglobínu a červených krviniek.

Aký je charakter systolického šelestu? Všimnite si jeho charakteristické vlastnosti na prezentovanom FCG.

Úloha 3. Pri auskultácii srdca pacienta sa ozve 3-členný rytmus. Na FCG je zaznamenaný zosilnený prvý tón, tretí zvuk zaostáva za druhým tónom o 0,08 sekundy.

Aký rytmus počuje pacient? Pomenujte tretiu hlásku v rytme auskultácie pacienta.

Úloha 4. Stanovte MPAP pomocou Burstynovho nomogramu, ak podľa údajov CCG pravej komory: 1) FIR = 0,11 sek., počet úderov srdca je 85 úderov za minútu; 2) FIR=0,09 sek., srdcová frekvencia – 90 úderov za minútu.

Téma 13. Srdcové arytmie. Klinická a EKG diagnostika.

Účel lekcie: Vyučovať klinickú a EKG diagnostiku hlavných typov porúch srdcového rytmu.

Na konci hodiny by mal študent vedieť:

1. Klasifikácia arytmií.

2. Arytmie spojené s dysfunkciou automatiky.

3. Arytmie spojené s dysfunkciou excitability.

4. Arytmie spojené s dysfunkciou vedenia.

5. Komplexné typy porúch srdcového rytmu.

V dôsledku hodiny by študent mal byť schopný:

1. Správne rozpoznať rôzne typy arytmií na základe klinických príznakov.

2. Pomocou EKG správne rozpoznajte rôzne typy arytmií.

Motivácia. Arytmie sú častou komplikáciou srdcových chorôb. Zhoršujú priebeh ochorenia. Preto je pre liečbu pacientov dôležitá včasná presná diagnostika arytmií.

Počiatočné údaje.

Vzdelávacie prvky.

Základné funkcie srdca . Práca srdca sa vykonáva vďaka 4 hlavným funkciám: automatickosť, excitabilita, vodivosť, kontraktilita.

Klasifikácia porúch srdcového rytmu . Arytmie sú rozdelené do skupín v závislosti od narušenia jednej alebo druhej funkcie srdca: automatika, excitabilita, vodivosť a kontraktilita.

1) Automatická dysfunkcia. Najčastejšie ide o sínusovú tachykardiu, sínusovú bradykardiu a sínusovú arytmiu. Na EKG je znakom sínusového rytmu prítomnosť pozitívnej vlny P pred komplexom QRS.

Ø Sínusová tachykardia . Spôsobené zvýšenou aktivitou sínusového uzla v dôsledku fyzického alebo nervového stresu, horúčky, pri užívaní stimulantov, tyreotoxikózy, srdcového zlyhania. Pacienti sa sťažujú na palpitácie, pulz je častý a rytmický. Na EKG sú intervaly RR a TP skrátené.

Ø Sínusová bradykardia . Je to spôsobené zriedkavým generovaním impulzov zo sínusového uzla. Pozoruje sa pri hypotyreóze, účinku mnohých liekov, so zvýšením tonusu vagusového nervu, so znížením tonusu sympatického nervového systému, u pacientov s ochoreniami pečene a gastrointestinálneho traktu, u športovcov. Pulz je rytmický a zriedkavý. Na EKG sú intervaly RR a TP predĺžené.

Ø Sínusová arytmia . Je to spôsobené nepravidelnou produkciou impulzov zo sínusového uzla. Existujú 2 formy: respiračná (mládežnícka) a nerespiračná (pri ochoreniach myokardu). EKG ukazuje rôzne trvanie RR intervalov v sínusovom rytme.

2) Porušenie funkcie excitability. Prejavuje sa extrasystolom a paroxyzmálnou tachykardiou. Je to spôsobené objavením sa v niektorých oblastiach myokardu ektopických ložísk excitácie, ktoré môžu generovať impulz vedúci k mimoriadnej kontrakcii srdca. Takéto heterotopické ložiská sa vyskytujú pri ochoreniach myokardu, pri predávkovaní množstvom liekov, so zvýšenou nervovou excitabilitou atď.

Diagnostické príznaky extrasystoly:

Mimoriadne zníženie;

Úplná alebo neúplná kompenzačná pauza;

Kreslenie extrasystolického komplexu na EKG.

Okrem jednotlivých existujú skupinové extrasystoly a niekedy existuje vzor extrasystolov, ktorý sa nazýva alorytmia. Typy alorytmov sú nasledujúce:

Bigeminia (extrasystoly sa opakujú po každom normálnom sínusovom komplexe);

Trigeminia (každé dva sínusové komplexy sú nasledované extrasystolom);

Kvadrigemia (každé tri normálne cykly sú nasledované extrasystolom).

Ø Predsieňový extrasystol . Ektopické ohnisko excitácie sa nachádza v predsieni. V tomto prípade sa excitácia do komôr šíri obvyklým spôsobom, takže komorový komplex QRS-T sa nezmení, možno pozorovať zmeny vo vlne P. Kompenzačná pauza je neúplná, pretože v momente generovania ektopický impulz sa sínusový uzol vybije a po extrasystole sa po zvyčajnom časovom období objaví ďalší normálny komplex.

Ø Atrioventrikulárny extrasystol . V tomto prípade mimoriadny impulz opúšťa atrioventrikulárny uzol. Excitácia pokrýva komory obvyklým spôsobom, takže komplex QRS sa nemení. V predsieňach ide excitácia zdola nahor, čo vedie k negatívnej vlne P. V závislosti od podmienok vedenia impulzov v postihnutom myokarde môže excitácia dosiahnuť predsiene skôr a negatívne P sa potom zaznamená pred normálnym komplexom QRS („“ horný uzol“ extrasystol). Alebo vzruch dosiahne komory skôr a predsiene budú excitované neskôr, potom sa negatívne P presunie po komplexe QRS (extrasystol „dolného uzla“). V prípadoch súčasnej excitácie predsiení a komôr vzniká na QRS vrstva negatívneho P, ktorá deformuje komorový komplex („mid-nodálny“ extrasystol).

Ø Ventrikulárny extrasystol je spôsobená uvoľnením vzruchu z ektopického ložiska v jednej z komôr. V tomto prípade je najskôr excitovaná komora, v ktorej sa nachádza ektopické ohnisko, a do druhej sa vzruch dostane neskôr pozdĺž Purkyňových vlákien cez medzikomorovú priehradku. Impulz nedosiahne predsiene v opačnom smere, preto extrasystolický komplex nemá P vlnu a komplex QRS je rozšírený a deformovaný.

Súvisiace informácie.

Takzvané prídavné srdcové ozvy zahŕňajú zosilnené fyziologické III alebo IV zvuky, zvuk alebo kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne s mitrálnou stenózou, ako aj perikardiálny tonus.

Zosilnené fyziologické zvuky III a IV naznačujú výrazné oslabenie myokardu ľavej komory (zápaly, degeneratívne zmeny, toxické lézie) a vznikajú v dôsledku rýchleho natiahnutia jeho stien pod tlakom krvi prúdiacej z predsiene. Normálne sa tretí tón vyskytuje v dôsledku natiahnutia steny komôr pod vplyvom rýchleho vstupu prvej časti krvi z predsiení do ich dutiny na začiatku diastoly; lepšie sa zistí grafickým záznamom na fonokardiograme ako auskultácia.

Počúvanie zvukov srdca

Počúvanie zvukov srdca – oslabenie zvukov

Prudko oslabené, takmer nepočuteľné srdcové ozvy sa nazývajú tupé, pri miernom znížení zvučnosti tónov hovoria o tlmených tónoch. Oslabenie prvého tónu je možné pri chlopňových srdcových chybách - nedostatočnosti mitrálnej a aortálnej chlopne v dôsledku oslabenia jej chlopňových a svalových komponentov. Oslabenie prvého srdcového zvuku v prípade poškodenia srdcového svalu (napríklad pri akútnej myokarditíde, kardioskleróze) sa vysvetľuje znížením sily kontrakcie srdcového svalu a v prípade srdcovej hypertrofie (napr. pri hypertenzii) - znížením rýchlosti napätia srdcového svalu.

Oslabenie druhého srdcového zvuku v aorte sa pozoruje pri deštrukcii aortálnych chlopní (nedostatočnosť aortálnej chlopne) a znížení krvného tlaku v aorte (napríklad so zúžením ústia aorty).

K oslabeniu druhej srdcovej ozvy na pľúcnici pri auskultácii dochádza vtedy, keď sú jej chlopne nedostatočné a jej ústie je zúžené. Dôvody oslabenia druhého tónu pri týchto defektoch sú rovnaké ako pri aortálnych.

Zvýšené srdcové ozvy pri počúvaní

Zosilnenie oboch srdcových oziev možno pozorovať pri zvrásnení (retrakcii) pľúcnych okrajov, pri zápalovom zhutnení pľúcnych okrajov priľahlých k srdcu. Vyskytuje sa aj pri tachykardii, febrilných procesoch a hypertyreóze. Vo všetkých posledných prípadoch je dôvodom zosilnenia oboch srdcových zvukov počas auskultácie zvýšenie srdcových kontrakcií, pri ktorých sa znižuje prívod krvi do srdcových dutín a zvyšuje sa amplitúda uzavretia cípových chlopní. ktorého prvý zvuk zosilnie. Druhý tón sa za týchto podmienok zintenzívňuje v dôsledku zníženia systolického objemu krvi a rýchlejšieho uzavretia semilunárnych aortálnych a pľúcnych chlopní.

Posilňovanie oboch srdcových zvukov je oveľa menej dôležité ako posilňovanie každého tónu zvlášť. Zosilnenie prvej srdcovej ozvy možno obzvlášť zreteľne zistiť na apexe so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru (mitrálna stenóza), zúžením pravého atrioventrikulárneho otvoru (trikuspidálna stenóza), fibriláciou predsiení, komorovými extrasystolmi, tachykardiou, úplnou atrioventrikulárnou blokádou.

Posilnenie prvého tónu s mitrálnou a trikuspidálnou stenózou, fibriláciou predsiení, ventrikulárnymi extrasystolmi, tachykardiou je dôsledkom nízkej krvnej náplne komôr počas srdcovej diastoly. Treba však upozorniť, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. Prvý zvuk je obzvlášť hlasný počas úplnej atrioventrikulárnej srdcovej blokády, pri ktorej periodicky dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Tento tón prvýkrát opísal N.D. Strazhesko a nazval ho „tón zbrane“.

Zvýšený tón II možno pozorovať ako v aorte, tak aj v pľúcnej tepne. U zdravých dospelých je sila zvuku druhého srdcového zvuku v aorte a pľúcnej tepne počas počúvania rovnaká. Vysvetľuje to skutočnosť, že chlopňa pľúcnej artérie je umiestnená bližšie v hrudníku ako aortálna chlopňa, vďaka čomu je prenos zvukových javov z nich vyrovnaný. Ale za určitých podmienok nemusí byť sila zvuku druhého tónu na týchto nádobách rovnaká. V takýchto prípadoch hovoria o dôraze druhého tónu na jednu alebo druhú nádobu. Sila druhého tónu závisí od sily tlaku spätného prúdu krvi na chlopne aorty (alebo pľúcnej tepny) počas diastoly a je vždy paralelná s výškou krvného tlaku.

Zosilnenie (zvýraznenie) druhého tonusu na aorte je najčastejšie príznakom zvýšeného krvného tlaku v systémovom obehu rôzneho pôvodu (hypertenzia, symptomatická artériová hypertenzia, ako aj prechodné zvýšenie krvného tlaku pri záťaži a úzkosti). Zdôraznenie druhého tónu na aorte sa môže vyskytnúť aj pri nízkom tlaku v systémovom obehu, najmä pri kalcifikácii cípov aortálnej chlopne (ateroskleróza) a syfilitickej aortritíde. V druhom prípade zvuk nadobudne ostrý kovový odtieň.

Posilnenie (zvýraznenie) druhého tónu na pľúcnej tepne je počuť so zvyšujúcim sa tlakom v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa:

s primárnymi srdcovými léziami, ktoré vytvárajú podmienky pre pľúcnu hypertenziu (mitrálne srdcové chyby a najmä stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia, patent ductus batallus, skleróza pľúcnej tepny);
pri pľúcnych ochoreniach vedúcich k zúženiu lôžka a zníženiu povodia pľúcneho obehu (emfyzém pľúc, pneumoskleróza, chronická bronchitída, pneumónia, masívne pleurálne exsudáty, skleróza vetiev pľúcnej tepny atď.);
s léziami chrbtice a deformáciami hrudníka vo forme kyfózy a skoliózy, ktoré obmedzujú exkurziu pľúc, vedú k emfyzematóznemu opuchu pľúc na strane konvexity hrudníka a kompresii až atelekatáze na strane jeho konkávnosti, ako aj zápalové procesy v prieduškách a pľúcach.

V dôsledku hypertenzie pľúcneho obehu, ktorá sa vyvíja v dôsledku získaných alebo vrodených srdcových chýb, chorôb priedušiek a pľúc, deformácií hrudníka, vzniká hypertrofia a následne dilatácia pravej komory. Preto dôraz druhého tónu na pľúcnu tepnu je znakom hypertrofie pravej komory. Vymiznutie predtým existujúceho zvýšenia (akcentu) druhého tónu v pľúcnej tepne naznačuje dilatáciu a sekundárnu slabosť pravej srdcovej komory.

Patologická bifurkácia a rozdelenie srdcových zvukov

Patologická bifurkácia a štiepenie prvej srdcovej ozvy sa spravidla vyskytuje pri blokáde atrioventrikulárneho uzla alebo jednej z nôh atrioventrikulárneho zväzku (Hisov zväzok) a je spôsobené nesúčasnou kontrakciou pravej a ľavej komory srdca. Pri ateroskleróze počiatočnej časti aorty sa môže objaviť bifurkácia prvého tónu. Počuje sa v spodnej časti srdca a vysvetľuje sa zvýšenými vibráciami sklerotických stien aorty počas vyprázdňovania ľavej komory.

Patologická bifurkácia a štiepenie druhej srdcovej ozvy je znakom vážnych zmien v srdci a jeho chlopniach. Dá sa pozorovať pri oneskorenom uzávere aortálnej chlopne u pacientov s aortálnou stenózou; na hypertenziu; oneskorené uzavretie pľúcnej chlopne v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu (s mitrálnou stenózou, emfyzémom atď.), oneskorená kontrakcia jednej z komôr u pacientov s blokádou ramienka.

Počúvanie zvukov srdca – cvalový rytmus

V prípade závažných lézií myokardu sa fyziologický III srdcový zvuk zosilní natoľko, že je zachytený auskultáciou alebo auskultáciou a vytvorí melódiu trojzložkového rytmu (zvuky I, II a ďalšie III), ktoré pripomínajú klapot cvalu. kôň - ozve sa cvalový rytmus. Treba mať na pamäti, že dodatočný tretí srdcový zvuk so skutočným cvalovým rytmom je veľmi slabý, je lepšie cítiť rukou pri miernom otrase hrudníka ako počuť. Často sa bifurkácia prvej srdcovej ozvy zamieňa za cvalový rytmus, kedy je taký prudký, že na srdcovom hrote alebo v 3. až 4. medzirebrovom priestore vľavo je počuť trojdielny rytmus. V tomto prípade, na rozdiel od skutočného cvalového rytmu, sú srdcové ozvy dobre počuteľné.

Skutočný rytmus cvalu sa obrazne nazýva „volanie srdca o pomoc“, pretože je znakom vážneho poškodenia srdca. Trojdielny rytmus v dôsledku výraznej bifurkácie prvého srdcového ozvu, podobný cvalovému rytmu pri auskultácii, je u pacientov spôsobený veľmi častou blokádou jednej z nôh (Hisovho zväzku).

Cvalový rytmus je najlepšie počuť priamo uchom (spolu so zvukom je vnímaný mierny tlak, prenášaný zo srdca do hrudníka vo fáze diastoly) v oblasti srdcového hrotu alebo 3. a 4. medzirebrové priestory vľavo. Zvlášť zreteľne je počuť, keď pacient leží na ľavom boku. Pretože je mimoriadne nepohodlné priamo počúvať zvuky srdca uchom, používa sa stetoskop.

Charakteristické črty srdcových zvukov pri počúvaní

Správne rozpoznávanie srdcových zvukov je mimoriadne dôležité pre diagnostiku a počúvanie srdcových chorôb. Na rozlíšenie prvého a druhého srdcového zvuku môžete použiť nasledujúce kritériá: prvý zvuk zaznie po diastolickej pauze srdca (veľká pauza) a druhý - po malej pauze. Pri počúvaní srdca môžete zistiť nasledujúci rytmus: 1. zvuk srdca, malá pauza, 2. tón, veľká pauza, opäť 1. zvuk atď.

V jednotlivých auskultačných bodoch srdca sú rozdiely v sonorite 1. a 2. hlásky. Takže za normálnych okolností je na vrchole srdca počuť prvý zvuk lepšie (hlasnejšie) a na spodnej časti (t. j. nad chlopňami aorty a pľúcnej tepny) je počuť druhý tón. Vysvetľuje to skutočnosť, že zvukové javy sa najlepšie prenášajú na vrchol srdca z mitrálnej chlopne, ktorej vibrácie a napätia sa podieľajú na tvorbe prvého zvuku, zatiaľ čo druhý zvuk sa vyskytuje ďaleko od vrcholu srdca. srdca a slabšie sa prenáša do tejto oblasti.

V druhom medzirebrovom priestore vpravo (aorta) a vľavo na okraji hrudnej kosti (pľúcna tepna) je naopak druhý srdcový zvuk počuť silnejšie ako prvý, pretože zvukové javy z polmesačných chlopní sú lepšie sa tu prenáša, keď sa zatvoria, vytvorí sa druhý zvuk. Prvý tón sa zhoduje s apikálnym impulzom alebo pulzom na krčnej tepne, druhý zvuk zaznie v momente neprítomnosti vrcholového impulzu alebo pulzu. Neodporúča sa určovať 1. tón podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože je oneskorený v porovnaní s nástupom systoly, ktorá dáva 1. zvuk.

Oslabenie oboch srdcových zvukov počas auskultácie môže závisieť od dôvodov, ktoré priamo nesúvisia so srdcom. Napríklad vysoko vyvinuté svaly bránia dobrému vedeniu zvukových javov zo srdca, čo sa pozoruje u zdravých, ale extrémne obéznych ľudí.

Zosilnenie oboch srdcových zvukov môže byť spôsobené ich lepším vedením do stetoskopu. Stáva sa to u astenikov s tenkým hrudníkom, vysokou bránicou, náhlou stratou hmotnosti, fyzickým stresom a nervovým vzrušením.

Počúvanie dodatočných zvukov srdca

V závislosti od fázy diastoly, počas ktorej sa objavuje patologická tretia srdcová ozva, sa rozlišujú protodiastolický, mezodiastolický a presystolický cvalový rytmus.

Protodiastolický zvuk sa objavuje na začiatku diastoly ihneď po druhom ozvu srdca. Je to zosilnený fyziologický III srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje 0,12 - 0,2 s po II zvuku a naznačuje významné zníženie tonusu myokardu.

Presystolický srdcový zvuk sa vyskytuje na konci diastoly bližšie k prvému srdcovému zvuku, akoby predvídal jeho výskyt (presystolický cvalový rytmus). Ide o zosilnený fyziologický IV zvuk, spôsobený znížením tonusu komorového myokardu a silnejšou kontrakciou predsiene.

Mezodiastolický srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje uprostred diastoly, je súhrnný tretí a štvrtý srdcový zvuk, ktoré sa pri ťažkom poškodení srdca (napríklad infarkt myokardu, kardiomyopatia a pod.) spoja do jedného cvalového zvuku. Nevyhnutnou podmienkou splynutia zvukov III a IV do jedného mezodiastolického cvalového tónu je prítomnosť tachykardie.

Počúvanie rytmu prepelíc

Zvuk (kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne s mitrálnou stenózou sa vysvetľuje silnejším otvorením jej chlopní.

Dodatočný srdcový zvuk (kliknutie) otvoru mitrálnej chlopne spolu s tlieskavým tónom I a zvukom srdca II zvýrazneným na pľúcnici tvoria charakteristickú auskultačnú melódiu, pripomínajúcu krik prepelice. Zvukový pocit plaču prepelíc možno znázorniť takto: „je čas spať“, „je čas spať“. Odtiaľ pochádza názov tohto zvukového fenoménu, počutého s mitrálnou stenózou na srdcovom vrchole - rytmus prepelíc. Jeho distribučná oblasť je rozsiahla - od hrotu srdca nahor a do axilárnej oblasti.

Rytmus prepelíc trochu pripomína auskultačný obraz bifurkácie druhej srdcovej ozvy, a preto sú často zmätené. Hlavná vec, ktorá odlišuje rytmus prepelíc od bifurkácie druhého srdcového zvuku, je jeho jasná tripartita; dodatočný tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne sa vyznačuje vysokým cvakavým timbrom a je vnímaný ako hlasná ozvena po druhom tóne. S perikardiálnymi adhéziami môže byť dodatočný perikardiálny tonus. Objavuje sa počas diastoly 0,08 - 0,14 s po druhom zvuku a je spojený s perikardiálnymi osciláciami pri rýchlom rozširovaní komôr na začiatku diastoly.

Ďalší srdcový zvuk počas perikardiálnych adhézií sa môže vyskytnúť aj počas systoly medzi prvým a druhým srdcovým zvukom. Znie to nahlas a krátko. Keďže tento dodatočný zvuk vzniká počas systoly, nazýva sa aj systolické kliknutie. Systolický klik sa môže objaviť aj pri prolapse mitrálnej chlopne, t.j. vydutie alebo protrúzia cípu mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene pri systole ľavej komory.

Embryokardia, alebo kyvadlový srdcový rytmus, je srdcový rytmus, ktorý pripomína zvuky srdca plodu alebo tikanie hodín. Pozoruje sa pri akútnom srdcovom zlyhaní, záchvate paroxyzmálnej tachykardie, vysokej horúčke a iných patologických stavoch, keď prudké zvýšenie srdcovej frekvencie vedie k skráteniu diastolickej pauzy natoľko, že sa takmer rovná systolickej pauze. V tomto prípade sú zvuky srdca počuté na vrchole približne rovnako zvučné.

Počúvanie zvukov srdca a pľúcnych tepien

Auskultačné body srdca pri počúvaní zvukov sú miestami najlepšej identifikácie srdcových zvukov. Anatomická štruktúra srdca je taká, že všetky chlopne sú umiestnené bližšie k jeho základni a priliehajú k sebe. Zvukové javy vznikajúce v oblasti chlopní sú však lepšie počuť nie v miestach, kde chlopne vyčnievajú do hrudníka, ale v takzvaných auskultačných bodoch srdca.

Zistilo sa, že zvukové javy pri počúvaní tónov z bikuspidálnej (mitrálnej) chlopne je najlepšie počuť na vrchole srdca, kde je zvyčajne viditeľný alebo hmatateľný apikálny úder, t.j. v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie (prvý auskultačný bod srdca). Zvukové javy vznikajúce v bikuspidálnej chlopni sú dobre vedené do srdcového hrotu cez zhutnený sval ľavej komory počas jej systoly.

Srdcový vrchol počas systoly najviac prilieha k prednej hrudnej stene a je od nej oddelený najtenšou vrstvou pľúc. Zvukové javy pri počúvaní srdca z aorty najlepšie počuť v 2. medzirebrovom priestore pri pravom okraji hrudnej kosti (druhý auskultačný bod srdca). Najlepšie počúvanie tónov zvukových javov z aortálnych chlopní v 2. medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti je vďaka tomu, že sa na toto miesto lepšie prenášajú pozdĺž prietoku krvi a stenách aorty. . Navyše v tomto bode sa aorta najviac približuje k prednej stene hrudníka.

Pľúcna tepna je počutá v 2. medzirebrovom priestore pri ľavom okraji hrudnej kosti (tretí auskultačný bod srdca). Z trikuspidálnej chlopne sú zvukové javy lepšie počuť na báze xiphoidálneho výbežku vpravo, t.j. v mieste úponu na hrudnú kosť piatej rebrovej chrupavky alebo v mieste skĺbenia konca tela hrudnej kosti s výbežkom xiphoidným (štvrtý auskultačný bod srdca).

S.P. Botkin navrhol ďalší piaty bod na počúvanie zvukov srdca a zvukových javov z aortálnych chlopní, najmä s ich nedostatočnosťou. Botkinov bod sa nachádza v 3. medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti medzi miestom pripojenia III a IV rebrových chrupiek k nej.

Srdce je možné počúvať v akomkoľvek poradí, ale je lepšie dodržiavať určité pravidlo. Zvyčajne sa odporúča nasledujúca postupnosť:

mitrálna chlopňa,
aortálna chlopňa,
pľúcne chlopne,
trikuspidálna chlopňa.

Potom navyše počúvajú v Botkinovom bode (piatom bode srdca). Táto sekvencia je spôsobená klesajúcim výskytom poškodenia srdcovej chlopne.

Auskultácia mitrálnej stenózy srdca

Treba poznamenať, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. V zdravom srdci je na konci diastoly ľavá predsieň úplne zbavená krvi, ľavá komora je naplnená, mitrálna chlopňa „vypláva“ a jej chlopne sa úplne jemne a hladko uzavrú. Pri počúvaní mitrálnej stenózy v dôsledku zúženia atrioventrikulárneho ústia zostáva na konci diastoly v predsieni veľa krvi, ktorá sa ďalej vlieva do ešte nie úplne naplnenej komory, takže cípy mitrálnej chlopne sú roztiahnuté prúd tečúcej krvi.

Keď začne systola, tieto ventily sa zatvoria veľkou silou, čím prekonajú odpor krvného obehu. Ľavá komora je navyše počas diastoly naplnená malým množstvom krvi, čo vedie k jej rýchlej kontrakcii. Tieto chlopňové a svalové zložky výrazne zosilňujú a skracujú prvý tón na vrchole. Tento srdcový zvuk pri počúvaní mitrálnej stenózy sa nazýva tlieskanie. Ako povedal akademik A. Myasnikov, pri diagnostike mitrálnej stenózy „Tón udáva prvý tón.“ Posilnenie (zvýraznenie) druhého tónu nad aortou sa často pozoruje pri aterosklerotickej kalcifikácii (tvrdnutí) cípov aortálnej chlopne. V tomto prípade druhý srdcový zvuk nad aortou získa ostrý kovový odtieň.

Zosilnenie (zvýraznenie) druhej srdcovej ozvy nad pľúcnou tepnou nastáva, keď sa tlak spätného krvného prúdu proti cípom chlopne pľúcnice zvyšuje počas diastoly so zvýšením tlaku v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa pri mitrálnych srdcových chybách, ktoré vytvárajú podmienky pre pľúcnu hypertenziu.

Diagnóza počúvania zvukov srdca

Diagnostika chronickej pľúcnej choroby srdca auskultáciou

V súčasnosti boli vyvinuté diagnostické schémy na počúvanie srdcových zvukov, ktoré zahŕňajú najspoľahlivejšie elektrokardiografické znaky, ktoré dávajú lekárovi príležitosť rozpoznať hypertrofiu pravej strany srdca s určitou spoľahlivosťou. Najpoužívanejšou schémou je Widimsky et al., v ktorej je veľké množstvo elektrokardiografických znakov CLS rozdelené na priame a nepriame.

Podľa Widimského v prítomnosti dvoch alebo viacerých priamych príznakov hypertrofie pravej komory možno považovať elektrokardiografickú diagnózu CHL za spoľahlivú, jeden priamy a jeden alebo viac nepriamych príznakov možno považovať za pravdepodobný, ktorýkoľvek jeden príznak možno považovať za pochybný. Pri hodnotení EKG Widimského metódou však dochádza k výraznej prediagnostike CHL, najmä u jedincov s vertikálnou a semivertikálnou elektrickou polohou srdca.

Jednou z hlavných metód používaných v každodennej lekárskej praxi je auskultácia srdca. Metóda vám umožňuje počúvať zvuky vytvorené počas kontrakcie myokardu pomocou špeciálneho zariadenia - stetoskopu alebo fonendoskopu.

Účel podujatia

S jeho pomocou sa vykonávajú lekárske vyšetrenia pacientov na identifikáciu ochorení srdca a krvných ciev. Na základe zmien auskultačného vzoru možno predpokladať nasledujúce ochorenia:

vývojové chyby (vrodené/získané);
myokarditída;
perikarditída;
anémia;
ventrikulárna dilatácia alebo hypertrofia;
ischémia (angína pectoris, srdcový infarkt).

Fonendoskop zaznamenáva zvukové impulzy počas kontrakcií myokardu, ktoré sa nazývajú srdcové zvuky. Opis ich sily, dynamiky, trvania, stupňa zvuku a miesta vzniku je dôležitým aspektom, pretože každá choroba má špecifický obraz. To pomáha lekárovi predpovedať ochorenie a poslať pacienta do špecializovanej nemocnice.

Body za počúvanie srdcových chlopní

Auskultácia srdca by sa nemala vykonávať v zhone. Začína sa po rozhovore s pacientom, vyšetrení, štúdiu jeho sťažností a anamnézy. Ak sa objavia príznaky poškodenia myokardu (bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, stláčanie hrudníka, akrocyanóza, prsty vo forme „paličiek“), vykoná sa dôkladné vyšetrenie srdcovej oblasti. Poklepaním na hrudník sa určí hranice srdca. Palpačné vyšetrenie vám umožňuje určiť prítomnosť alebo neprítomnosť chvenia na hrudníku alebo srdcového hrbu.

Body počúvania počas auskultácie srdca sa zhodujú s anatomickou projekciou chlopní na hrudník. Existuje určitý algoritmus, ako počúvať srdce. Má nasledovné poradie:

ľavá predkomorová chlopňa (1);
aortálna chlopňa (2);
pľúcna chlopňa (3);
pravá atrioventrikulárna chlopňa (4);
prídavný bod pre aortálnu chlopňu (5).

Existuje 5 ďalších auskultačných bodov. Počúvanie ich projekcií sa považuje za vhodné pri určovaní patologických srdcových zvukov.

Auskultácia mitrálnej chlopne sa vykonáva v oblasti apikálneho impulzu, ktorý je prehmataný skôr. Normálne sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore smerom von od línie bradavky o 1,5 centimetra. Zvuky srdcovej chlopne medzi ľavou komorou a aortou sú počuteľné v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti a pľúcna chlopňa je počuť v tej istej projekcii, ale vľavo. Trikuspidálna chlopňa sa vyšetruje v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Dodatočný Botkin-Erbov bod umožňuje plne vyhodnotiť zvuk aortálnej chlopne. Na jeho počúvanie sa do tretieho medzirebrového priestoru na ľavom okraji hrudnej kosti umiestni fonendoskop.

Študenti lekárskych ústavov počas terapeutického cyklu študujú techniku auskultácie srdca za normálnych podmienok a v patológii. Na začiatok sa výcvik vykonáva na figuríne a potom priamo na pacientoch.

Techniky, ktoré vám pomôžu správne vykonať vyšetrenie

Počúvanie zvukov srdca si vyžaduje dodržiavanie určitých pravidiel. Ak je celkový zdravotný stav osoby uspokojivý, v čase vyšetrenia stojí. Aby sa znížila pravdepodobnosť chýbajúcej patológie, pacient je požiadaný, aby zadržal dych po hlbokom nádychu (4-5 sekúnd). Počas vyšetrenia je potrebné zachovať ticho. V závažných prípadoch ochorenia sa auskultácia vykonáva v sede alebo v ľahu na ľavej strane.

Nie vždy je možné počuť ozvy srdca. Preto lekári používajú nasledujúce techniky:

Ak je chĺpkov veľa, zakryte krémom alebo vodou, v ojedinelých prípadoch sa ohoľte.

Pri zvýšenej vrstve podkožného tuku silnejší tlak na hrudník hlavice fonendoskopu v miestach počutia srdcových chlopní.
Pri podozrení na mitrálnu stenózu počúvajte zvuky v polohe na boku pomocou stetoskopu (prístroj bez membrány).
Ak máte podozrenie na patológiu aortálnej chlopne, počúvajte pacienta pri výdychu v stoji s predkloneným trupom.

Ak je auskultačný obraz sporný, použije sa záťažový test. V tomto prípade je pacient požiadaný, aby chodil dve minúty alebo si 5-krát sadol. Potom začnú počúvať tóny. Zvýšený prietok krvi v dôsledku zvýšenej záťaže myokardu sa odráža na zvuku srdca.

Interpretácia výsledkov

Auskultácia odhalí normálne alebo patologické srdcové ozvy a šelesty. Ich prítomnosť si vyžaduje ďalšie štúdium pomocou štandardných laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu (fonokardiogram, EKG, Echo-CG).

Pre človeka je výskyt dvoch hlavných tónov (1, 2) počas auskultácie fyziologický. Existujú aj ďalšie srdcové ozvy (3, 4), ktoré možno počuť pri patológii alebo za určitých podmienok.

Ak dôjde k patologickému zvuku, terapeut pošle pacienta kardiológovi. Študuje ich lokalizáciu, hlasitosť, zafarbenie, šum, dynamiku a trvanie.

Prvý zvuk sa objavuje počas komorovej kontrakcie a pozostáva zo štyroch zložiek:

chlopňové - pohyb cípov atrioventrikulárnych chlopní (mitrálne, trikuspidálne);
svalová – kontrakcia stien komôr;
cievne - oscilačné pohyby stien pľúcneho kmeňa a aorty;
predsiene – kontrakcia predsiení.

Najlepšie je počuť na vrchole srdca. Jeho trvanie je o niečo dlhšie ako druhé. Ak sú ťažkosti s jeho určením, potom musíte cítiť pulz na krčných tepnách - 1 tón sa s ním zhoduje.

Charakterizácia druhého tónu sa uskutočňuje v spodnej časti srdca. Tvoria ho 2 zložky - cievna (kmitanie stien veľkých ciev) a chlopňová (pohyb aortálnej a pulmonálnej kmeňovej chlopne) v momente relaxácie srdcového svalu. V porovnaní s prvým tónom má vysoký timbre.

Rýchle naplnenie komôr krvou rozvibruje ich steny a vytvorí zvukový efekt nazývaný tretí zvuk.

Často je to počuť v mladom veku. Štvrtý zvuk je určený koncom relaxačnej fázy srdca a začiatkom predsieňovej kontrakcie v dôsledku rýchleho plnenia komorových dutín krvou.

Ľudia za určitých podmienok menia vlastnosti tónov (zosilnenie, rozdvojenie, zoslabenie, rozštiepenie). Dôvodom zvýšených tónov môže byť extrakardiálna patológia:

ochorenia dýchacieho systému so zmenami veľkosti pľúc;

ochorenie štítnej žľazy (hypertyreóza);
veľká bublina plynu v žalúdku;
hustota ľudského skeletu (deti a starší ľudia).

Zvýšenie práce srdca počas cvičenia alebo zvýšenie telesnej teploty spôsobuje zvýšenie zvuku v dôsledku kompenzačného srdcového tepu. Oslabenie tónov naznačuje extrakardiálnu patológiu s veľkou tukovou vrstvou, zvýšenou vzdušnosťou pľúcneho tkaniva a prítomnosťou exsudatívnej pleurisy.

Zmeny srdcových zvukov v patológii

Zmena zvuku prvého tónu sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich chorobách:

Posilnenie – stenóza oboch atrioventrikulárnych chlopní, tachykardia.
Oslabenie – hypertrofia ľavej komory, srdcové zlyhanie, myokarditída, kardioskleróza, insuficiencia atrioventrikulárnej chlopne.
Bifurkácia - porucha vedenia (blokáda), sklerotická zmena v stenách aorty.

Nasledujúca patológia spôsobuje odchýlky vo zvuku druhého tónu:

Posilnenie vpravo v druhom medzirebrovom priestore – hypertenzia, ateroskleróza ciev.
Posilnenie vľavo v druhom medzirebrovom priestore – poškodenie pľúc (pneumoskleróza, emfyzém, pneumónia), defekty ľavej artioventrikulárnej chlopne.
Bifurkácia – stenóza ľavej atrioventrikulárnej chlopne.
Oslabenie pľúcnej tepny – defekty pľúcnych chlopní.
Slabosť v aorte – abnormality aortálnej chlopne.

Je dosť ťažké rozlíšiť medzi bifurkáciou / rozdelením hlavných srdcových zvukov s výskytom ďalších. Ak je poškodený myokard, môže sa objaviť „rytmus cvalu“. Vyznačuje sa pridaním tretieho tónu k hlavným. Jeho vzhľad je spôsobený napínaním stien komôr, objemom krvi vstupujúcim z predsiení a oslabením myokardu. Rytmus je možné počuť priamo uchom pacienta ležiaceho na ľavej strane.

„Prepeličí rytmus“ je patologický zvuk srdca vrátane tlieskania 1. tónu, 2. tónu a ďalších tónov. Rytmus má veľkú oblasť počúvania, je vedený od vrcholu srdca k jeho základni a do oblasti podpazušia.

Princípy auskultácie srdca u detí

Body na počúvanie srdcových chlopní u detí a postup pri ich vykonávaní sa nelíšia od dospelých. Dôležitý je však vek pacienta. Deti sa vyznačujú prítomnosťou nasledujúcich znakov auskultačného obrazu:

Prítomnosť prízvuku 2 tóny nad pľúcnou tepnou vo veku základnej školy;
Dostupnosť 3, 4 tónov.

Definícia „mačacie pradenie“ vo veku 12-15 rokov.
Zmeny v hraniciach srdca (v centilových tabuľkách môžete zistiť normy pre každý vek a pohlavie).

U novorodencov detekcia šelestov a abnormálnych srdcových zvukov poukazuje na vrodené malformácie. Ich včasná identifikácia a pomoc zvyšuje prognózu prežitia takýchto pacientov. Patológia srdca sa určuje počas obdobia vnútromaternicového vývoja plodu podľa ultrazvukových údajov.

Výhody a nevýhody metódy

Perkusie, auskultácia a palpácia boli považované za hlavné metódy vyšetrenia pacientov už od čias Hippokrata. Vďaka nim možno predpokladať prítomnosť nejakého druhu srdcovej patológie. Výhodou auskultácie je jej jednoduchosť a vysoká špecifickosť.

Ale iba na základe počutého obrazu nie je možné urobiť presný záver o diagnóze. Hlavnou nevýhodou metódy je subjektívne hodnotenie zvuku tónu lekárom. V tomto prípade nemôžete počúvať, čo lekár počul. V medicíne sa objavili digitálne fonendoskopy schopné zaznamenávať kvalitné zvukové signály. Ich cena je však veľmi vysoká, čo bráni ich realizácii v praxi.

Krvný tlak 130/80 mm Hg. čl.

DÝCHACÍ SYSTÉM

Inšpekcia

Dýchanie nosom, voľné, rytmické, plytké. Typ dýchania je brušný. Frekvencia dýchania je 20 za minútu. Tvar hrudníka je správny, symetrický, obe polovice hrudníka sú rovnako zapojené do aktu dýchania. Kľúčne kosti a lopatky sú symetrické. Lopatky tesne priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je šikmý. Supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú dobre definované. Medzirebrové priestory sú sledované.

Palpácia

Hrudník je tuhý, nebolestivý. Chvenie hlasu je symetrické a nezmenené.

Perkusie

Topografické perkusie.

Dolné okraje pravých pľúc: pozdĺž l. parasternalis - horný okraj 6. rebra pozdĺž l. medioclavicularis - dolný okraj 6. rebra pozdĺž l. axillaris anterior - 7. rebro pozdĺž l. axillaris media - 8. rebro pozdĺž l. axillaris posterior - 9. rebro pozdĺž l. scapuiaris - 10. rebro pozdĺž l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca

Dolné okraje ľavých pľúc:
od l. parasternalis --------
od l. medioclavicularis --------
od l. axillaris anterior - 7. rebro
od l. axillaris media - 9. rebro
od l. axillaris posterior - 9. rebro
od l. scapuiaris - 10 rebier
od l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku 11. hrudného stavca

Horné okraje pľúc: vpredu 3 cm nad kľúčnou kosťou. Zozadu na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravých pľúc pozdĺž strednej axilárnej línie: pri nádychu 4 cm pri výdychu 4 cm

Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavých pľúc pozdĺž strednej axilárnej línie: pri nádychu 4 cm pri výdychu 4 cm

Porovnávacie perkusie:

Jasný pľúcny zvuk sa deteguje nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva.

Auskultácia

Cez všetky body auskultácie je počuť ťažké dýchanie. Na prednom povrchu pľúc je počuť suchý chrapot.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Inšpekcia

Brucho je zväčšené v objeme, sploštené v polohe na chrbte, symetrické, nezúčastňuje sa na dýchaní, pupok je stiahnutý.

Palpácia

Povrchové: Brucho je mäkké, nebolestivé, je zistený príznak kolísania. Stanoví sa hladina kvapaliny.

Hlboké: Sigmoidálne hrubé črevo je prehmatané v ľavej bedrovej oblasti vo forme elastického valca, s hladkým povrchom šírky 1,5 cm, pohyblivé, nepučiace, nebolestivé. Slepé črevo je prehmatané na typickom mieste v tvare valca elastickej konzistencie, s hladkým povrchom, 2 cm široký, pohyblivý, nevrčí, nebolestivý. Priečny tračník nie je hmatateľný. Žalúdok nie je hmatateľný.

Spodný okraj pečene je ostrý, nerovný, hustý, nebolestivý, siaha 3 cm pod okraj rebrového oblúka; Povrch pečene je hrudkovitý. Žlčník nie je hmatateľný. Príznaky Murphyho, Ortnera a phrenicus sú negatívne. Slezina je hmatateľná.

Zapnuté venogram Rozlišuje sa niekoľko vĺn:

2) vlna "c" je spojená so systolou komôr a vzniká v dôsledku prenosu pulzácie krčnej tepny, ktorá sa nachádza v blízkosti krčnej žily, vlna (+).

3) vlna "x" - systolický kolaps sa vysvetľuje tým, že pri systole komôr sa pravá predsieň naplní venóznou krvou, žily sa vyprázdňujú a kolabujú.

Arteriálny tlak (BP) je tlak vyvíjaný krvou v tepne na jej stenu.

Hodnota krvného tlaku závisí od veľkosti srdcového výdaja a celkového periférneho vaskulárneho odporu voči prietoku krvi

Krvný tlak sa vyjadruje v milimetroch ortuti. Rozlišujú sa tieto typy krvného tlaku:

Ø Systolický (maximálne) tlak závisí od zdvihového objemu ľavej komory.

Ø Pulzný tlak - rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom.

P priemer = P diastolický + 1/3 P pulz.

Krvný tlak možno merať priamymi a nepriamymi metódami.

o priame meranie ihla alebo kanyla spojená hadičkou s tlakomerom sa zavedie priamo do tepny.

Pre nepriame merania Existujú tri spôsoby:

Ø auskultačné

Ø hmatateľné

Ø oscilografické.

Pomocou palpačnej metódy Stanovuje sa iba systolický krvný tlak.

Krvný tlak u zdravých ľudí podlieha výrazným výkyvom v závislosti od fyzickej aktivity, emočného stresu, polohy tela a ďalších faktorov.

Vyplýva to zo správy odborníkov z Vedeckej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie optimálna hladina krvného tlaku považovaný za systolický< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., normálny krvný tlak systolický<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.