Klinický obraz neuroendokrinných nádorov. Karcinoidný syndróm a iné syndrómy

7672 0

Karcinoidný syndróm- komplex symptómov spojený s rastom a produkciou hormónov nádorov pochádzajúcich z enterochromafínových buniek. Karcinoid označuje nádor, ktorý spôsobuje karcinoidný syndróm (tabuľka 1).

stôl 1

Karcinoidný syndróm

Etiológia	Nádor enterochromafínových buniek gastrointestinálneho traktu, menej často priedušiek
Patogenéza	Hypersekrécia serotonínu, kinínov, histamínu, katecholamínov a prostaglandínov v kombinácii s invazívnym rastom nádorov a metastázami
Epidemiológia	Výskyt nových prípadov 1 zo 100 000 ročne
Hlavné klinické prejavy	1. Hnačka, bolesť brucha, grganie 2. Návaly horúčavy, telangiektázie, cyanóza 3. Bronchospazmus, dyspnoe, generalizované svrbenie 4. Fibróza srdcových chlopní 5. Rast nádoru a metastázy
Diagnostika	1. Vylučovanie kyseliny 5-hydroxyindoloctovej, serotonínu, histamínu 2. Lokálna diagnostika nádoru
Odlišná diagnóza	1. Klinické syndrómy sprevádzané návalmi horúčavy (postmenopauzálny syndróm, cirhóza pečene, idiopatické návaly tepla)
	2. Feochromocytóm 3. Metastázy do pečene nádoru neznámej primárnej lokalizácie
	1. Chirurgická liečba, chemoembolizácia a alkoholová ablácia pečeňových metastáz 2. Antiproliferatívna a symptomatická liečba: oktreotid, α-interferón, polychemoterapia
	5-ročná miera prežitia asi 50%

Etiológia

Podľa histologickej štruktúry, súboru produkovaných hormónov a stupňa malignity sa karcinoidné nádory výrazne líšia v závislosti od lokalizácie. Karcinoidné nádory sa delia na tie, ktoré pochádzajú z prednej, strednej a zadnej časti primárneho embryonálneho čreva (tabuľka 2). Črevné karcinoidy tvoria 90 % všetkých karcinoidných nádorov. Najčastejšie je črevný karcinoid lokalizovaný v terminálnom ileu, apendixe a konečníku.

tabuľka 2

Klasifikácia karcinoidných nádorov

Rozdelenie primárneho čreva	Lokalizácia nádoru	Produkované hormóny	Symptómy
Protestinálne karcinoid	Dýchacie cesty	5-hydroxytryptofán, hormóny adenohypofýzy, neuropeptidy	Karcinoidný syndróm, Cushingov syndróm
	Žalúdok, dvanástnik	Gastrointestinálne peptidy, serotonín, histamín	Karcinoidný syndróm, hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej, hnačka, cukrovka, Cushingov syndróm
Stredné črevo karcinoid	Tenké črevo, slepé črevo, pravé hrubé črevo	Serotonín, peptidy tachykinínovej skupiny	Karcinoidný syndróm, hormonálne neaktívne nádory
Postintestinálne karcinoid	Ľavá strana hrubého čreva, konečník	Gastrointestinálne peptidy	Hormonálne neaktívne nádory

Patogenéza

Väčšina príznakov karcinoidného syndrómu je spôsobená nadmernou sekréciou nádorom látok, ako sú serotonín, kiníny, histamín, katecholamíny a prostaglandíny. Hlavným biochemickým markerom karcinoidného syndrómu je serotonín. Nádory pochádzajúce z predžalúdka (priedušky, žalúdok) produkujú skôr 5-hydroxytryptofán ako serotonín. Hlavným metabolitom biogénnych amínov je Kyselina 5-hydroxyindoloctová(5-GIUK). Patogenéza jednotlivých klinických prejavov karcinoidného syndrómu je uvedená v tabuľke. 3.

Tabuľka 3

Patogenéza jednotlivých klinických prejavov karcinoidného syndrómu

Rozsiahle symptómy karcinoidného syndrómu pri črevnom karcinoide zodpovedajú neskorému štádiu nádorového procesu a metastatickému poškodeniu pečene. Primárny nádor má spravidla malú veľkosť a produkty, ktoré vylučuje, vstupujú do pečene, sú úplne inaktivované. Keď pečeň prestane zvládať masívnu sekréciu nádoru, jej produkty sa začnú dostávať do systémového obehu a až potom sa objavia príznaky karcinoidného syndrómu. Rovnakým spôsobom, mechanicky, sa vysvetľuje prevažujúce poškodenie endokardu pravých častí srdca pri črevnom karcinoide, kde krv z postihnutej pečene vstupuje cez dolnú dutú žilu. Rozdiel medzi extraintestinálnymi karcinoidmi a črevnými formami je v tom, že produkty sekrécie nádoru vstupujú priamo do systémového obehu a nie do portálneho systému. V týchto prípadoch sa teda príznaky karcinoidného syndrómu môžu vyvinúť aj v počiatočných štádiách nádorového procesu, keď je ešte možná radikálna operácia.

Epidemiológia

Výskyt nových prípadov karcinoidných nádorov je 1 zo 100 000 ročne. Priemerný vek manifestácie karcinoidov tenkého čreva je 50-60 rokov; vyskytuje s rovnakou frekvenciou u mužov a žien.

Klinické prejavy

• Hnačka, bolesť brucha, grganie.
• Návaly tepla, telangiektázia, cyanóza. Návaly horúčavy môžu byť vyvolané fyzickou aktivitou, alkoholom alebo potravinami, ako sú syry, údeniny a káva. Môžu sa opakovať počas dňa, zvyčajne trvajú niekoľko minút, sprevádzané silným potením. Pacienti sa sťažujú na pocit tepla, búšenie srdca a chvenie. Niektorí môžu pociťovať nadmerné slzenie a slintanie. Na tomto pozadí sa môže vyskytnúť ťažká arteriálna hypotenzia, ťažkosti s dýchaním a hnačka. Pokožka tváre a hornej polovice tela postupne nadobúda trvalý červeno-modrastý odtieň a objavujú sa teleangiektázie (obr. 1). Pri karcinoidoch žalúdka a priedušiek sa návaly horúčavy prejavujú ako jasne červené škvrny na tvári a hornej polovici tela s jasným okrajom.
• Bronchospazmus (10-15%), dyspnoe, generalizované svrbenie.
• Fibróza srdcových chlopní (2/3 pacientov) s rozvojom zlyhania pravej komory, zriedkavo - mezenterická a retroperitoneálna fibróza (s príznakmi črevnej obštrukcie a obštrukcie močovodu).
• Rast nádoru a metastázy (črevná obštrukcia, obštrukčná žltačka atď.).

Ryža. 1. Zmena pleti pacienta počas návalov horúčavy s karcinoidným syndrómom

Diagnostika

1. Hlavným markerom karcinoidných nádorov je metabolit serotonínu – 5-HIAA, stanovený v 24-hodinovom moči. Rozhodujúce pri diagnostike bronchiálneho a žalúdočného karcinoidu je stanovenie sérotonínu a histamínu v moči.

2. Lokálna diagnostika nádoru. Scintigrafia somatostatínových receptorov je vysoko informatívna pre karcinoidné nádory.

Odlišná diagnóza

1. Klinické syndrómy sprevádzané návalmi horúčavy (postmenopauzálny syndróm, cirhóza pečene, idiopatické návaly tepla).

2. Ak je v klinickom obraze výrazný sympatoadrenálny komponent, je potrebná diferenciálna diagnostika s feochromocytómom.

3. Metastázy do pečene nádoru neznámej primárnej lokalizácie.

Liečba

Chirurgická intervencia môže mať zmysel, aj keď sa zistia vzdialené, najmä solitárne, pomaly rastúce metastázy.

Chemoembolizácia a alkoholová ablácia pečeňových metastáz.

Antiproliferatívna a symptomatická liečba: liekom voľby je oktreotid. Okrem toho sú účinné α-interferónové lieky a polychemoterapia (streptozotocín, 5-fluóruracil a adriamycín).

Predpoveď

Malignita karcinoidných nádorov sa veľmi líši, s 5-ročnou mierou prežitia približne 50 %. Boli popísané prípady fulminantného priebehu, ale častejšie je očakávaná dĺžka života pacientov aj s rozšíreným metastatickým procesom viac ako 5 rokov (popísané sú prípady prežívania do 20 rokov a mnohé prípady do 10 rokov) a môže byť výrazne rozšírené na pozadí modernej antiproliferatívnej liečby. Prognóza je najpriaznivejšia pre karcinoid prílohy, najhoršia - pre bronchiálny karcinoid.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

10 komentárov

Úvod Karcinoidný syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1954. Syndróm sa zvyčajne vyvíja u pacientov s črevným karcinoidom s metastázami do pečene, menej často u pacientov s karcinoidom pľúc a inými lokalizáciami. Klinický obraz syndrómu je spôsobený uvoľňovaním špecifických hormónov produkovaných nádorom do krvi. Často môžu byť príznaky také závažné, že vedú k rozvoju život ohrozujúceho stavu – karcinoidnej kríze.

Epidemiológia

Výskyt tejto patológie je 1-2 prípady na 100 000 obyvateľov. Pri pitve je však toto číslo vyššie a rovná sa 8,4 na 100 000 obyvateľov. Pomer incidencie medzi mužmi a ženami je rovnaký – 1:1, priemerný vek pacientov je 60 rokov. Analýza klinických prípadov 13 000 pacientov v Spojených štátoch v rokoch 1950 až 1999 ukázala, že 2/3 pacientov mali karcinoid gastrointestinálneho traktu (GIT) a 1/3 bronchopulmonálnej oblasti. Spomedzi pacientov s gastrointestinálnym karcinoidom malo 42 % nádory tenkého čreva a 58 % malo nádory ilea. U 60 % pacientov sa metastázy v pečeni zistia už v čase prvotnej diagnózy ochorenia. 5-ročná miera prežitia je 60%.

Patofyziológia karcinoidného syndrómu.

Patofyziológia nádoru a patogenéza ochorenia sú do značnej miery spojené so vstupom hormonálne aktívnych látok do krvi a zmenami citlivosti špecializovaných receptorov na ne. Medzi najkonzistentnejšie charakteristiky karcinoidného syndrómu patrí aktivita 5-hydroxytryptofándekarboxylázy, ktorá katalyzuje tvorbu serotonínu z tryptofánu. Po uvoľnení sa serotonín rýchlo inaktivuje monoaminooxidázou na 5-hydroxyindolaldehyd, ktorý sa premení na kyselinu 5-hydroxyindoloctovú (5-OHIAA). Táto kyselina sa rýchlo a takmer úplne vylučuje močom, takže obsah sérotonínu cirkulujúceho v krvi možno merať množstvom 5-OHIAA vylúčeného za deň.

Pri karcinoidnom syndróme je obraz trochu iný: v tkanive nádoru a metastáz sa zistí zvýšený obsah serotonínu. Zhoršený metabolizmus tryptofánu vedie k výraznému zvýšeniu podielu tryptofánu, ktorý sa metabolizuje tvorbou hydroxyindolu. Normálne sa iba 1% tryptofánu premieňa na serotonín, u pacientov s karcinoidom - 60%. V dôsledku toho sa množstvo kyseliny nikotínovej znižuje a pozorujú sa príznaky pelagry a iné javy negatívnej dusíkovej bilancie. 5-hydroxyindolurát sa nachádza aj v moči pacientov s karcinoidom. Mechanizmus paroxyzmálnej vazodilatácie u pacientov s karcinoidným syndrómom nie je dostatočne jasný. Je spojená s pôsobením serotonínu a histamínu, ako aj rôznych indolov a vaskulárne aktívnych peptidov.

Ďalší monoamín produkovaný karcinoidmi, dopamín, hrá rovnako dôležitú úlohu v patofyziológii syndrómu. Je to prekurzor norepinefrínu a adrenalínu, ktorý vykonáva nezávislú funkciu v centrálnom nervovom systéme. Aktivita tohto neurotransmitera určuje hlavne autonómnu dysfunkciu u pacientov s karcinoidom.

Hormonálne látky produkované nádorom teda ovplyvňujú všetky telesné systémy. Táto okolnosť nám umožňuje hovoriť o karcinoidnom syndróme ako o chorobe s vlastnými mechanizmami na udržanie patologických procesov, ktoré zahŕňajú všetky orgány a systémy.

Klinický obraz.

Hlavnými prejavmi karcinoidného syndrómu sú hnačky a návaly tepla. Klasický karcinoidný syndróm sa v 95 % prípadov prejavuje ako návaly horúčavy (90 %), hnačka (70 %), bolesti brucha (40 %), poškodenie srdcovej chlopne (40 – 45 %), teleangiektázie (25 %), dýchavičnosť (15 %) a pelagra (5 %).

Navrhované mediátory symptómov pri karcinoidnom syndróme sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka č.1.

Pacienti s prejavmi hormonálne aktívneho nádoru sú často pozorovaní neurológom alebo psychiatrom. Základom toho je množstvo ťažko objektivizovateľných sťažností, čo naznačuje zjavnú dysfunkciu centrálneho nervového systému. Často sú kožné zmeny najdôslednejším prejavom karcinoidu. Sčervenanie kože tváre je najčastejším príznakom ochorenia.

Typický nával klasického karcinoidného syndrómu (nádor stredného čreva) začína náhle a je to ružové alebo červené sfarbenie kože tváre a hornej časti trupu, ktoré trvá niekoľko minút. Útok sa môže vyskytnúť niekoľkokrát denne, sprevádzaný slzením a je vyvolaný požitím alkoholu alebo potravín obsahujúcich tyramín (čokoláda, orechy, banány). Na rozdiel od menopauzálnych návalov horúčavy sú záchvaty s karcinoidným syndrómom „suché“ a nie sú sprevádzané potením. Je možné, že tento typický nával tepla nemá priamu súvislosť so serotonínom, ale je spojený s účinkami tachykinínov, neuropeptidu K a látky P.

Existuje niekoľko typov prílivov:

. prvý typ je erytematózny, zvyčajne obmedzený na tvár a krk, trvá len 1-2 minúty;

druhý typ návalov horúčavy trvá dlhšie, zatiaľ čo na tvári pacienta zostáva konštantný cyanotický odtieň a počas záchvatu sa nos stáva purpurovo-červeným;

návaly tretieho typu trvajú hodiny a dni a môžu byť sprevádzané tvorbou hlbokých vrások na čele, ktoré zostávajú aj po ukončení záchvatu, cievy spojovky sú neustále rozšírené, pacienti sa sťažujú na slzenie, hypotenziu a hnačku sú možné;

Návaly horúčavy 4. typu sú charakterizované tvorbou nepravidelne tvarovaných jasne červených škvŕn, ktoré sa často nachádzajú okolo spodnej časti krku a na pažiach.

Tento účinok je spôsobený histamínom produkovaným NET. Antihistaminiká môžu znížiť frekvenciu a intenzitu návalov horúčavy.

Rozlišovanie rôznych typov návalov horúčavy má určitý klinický význam. Návaly tepla prvého a druhého typu sú zvyčajne spojené s karcinoidnými nádormi pochádzajúcimi zo stredného čreva, ale sú možné aj u pacientov s karcinoidnými nádormi priedušiek a pankreasu.

Abdominálny syndróm je spôsobený vplyvom serotonínu na gastrointestinálnu motilitu a sekréciu. Zvyčajne ide o bolesti brucha kŕčovitého charakteru, simulujúce záchvat cholecystitídy, apendicitídy, peptického vredu a iných prejavov „akútneho brucha“. Bolesť je spravidla sprevádzaná určitými dyspeptickými poruchami (nevoľnosť, vracanie, hnačka). Hnačka s karcinoidným syndrómom je veľmi ťažké odlíšiť od podobných porúch iného pôvodu. V zriedkavých prípadoch je hnačka sprevádzaná steatoreou.

Niekedy sa do popredia dostávajú kardiovaskulárne príznaky. Pod vplyvom vysokých koncentrácií sérotonínu vzniká endoteliálna fibroelastóza a zúženie tepien. Príznaky ako ťažká tachykardia, bolesť v srdci, zvýšený krvný tlak v kombinácii so zmenami na EKG ischemickej a metabolickej povahy a príznaky zlyhania obehu naznačujú ochorenie kardiovaskulárneho systému. Povaha metabolických porúch u pacientov s karcinoidom vedie k sekundárnym zmenám v srdci (fibroelastóza pravých častí, trikuspidálna chlopňa, pľúcne chlopne), čo vytvára zodpovedajúci fyzikálny a echografický obraz.

Rozvoj bronchospazmu je tiež spojený s nadmerným uvoľňovaním serotonínu, bradykinínu a histamínu nádorom. Často si záchvaty sťaženého dýchania vynútia diferenciálnu diagnózu s bronchiálnou astmou.

Atypický syndróm (5%) je fialové sfarbenie kože, ktoré trvá niekoľko hodín, po ktorom zostávajú teleangiektázie a hypertrofia kože tváre a krku, navyše je možná akrocyanóza horných končatín. Niekedy sa môže vyskytnúť bolesť hlavy, slzenie, hypotenzia, kožný edém a bronchospazmus. Tieto symptómy sa bežne vyskytujú pri karcinoidoch predžalúdka a predpokladá sa, že sú spôsobené expozíciou serotonínu, histamínu a iným biogénnym amínom. V zriedkavých prípadoch môžu pacienti s chronickou atrofickou gastritídou a hyperpláziou ECL buniek pociťovať ďalšie návaly horúčavy vyvolané histamínom s jasne červeným, škvrnitým sfarbením kože. Hnačka pri karcinoidnom syndróme nemá žiadne špecifické rozdiely a má spočiatku periodický charakter spojený s poruchami gastrointestinálnej sekrécie a motility, následne však v dôsledku črevnej lymfangiektázie a premnoženia baktérií môže nadobudnúť trvalý charakter. Hnačku často sprevádzajú kŕčovité bolesti brucha, ktoré môžu byť spôsobené vplyvom rôznych humorálnych faktorov vrátane serotonínu, tachykinínov, histamínu, kalikreínu a prostaglandínov, ktoré stimulujú peristaltiku čriev a sekréciu. Hnačka pri karcinoidnom syndróme, na rozdiel od hnačky spôsobenej inými príčinami, sa nezmierňuje zdržaním sa jedla. Hoci skutočné astmatické záchvaty sú pri karcinoidnom syndróme zriedkavé, vyskytuje sa bronchospazmus, ktorý môže byť sprostredkovaný tachykinínmi a bradykinínmi, ktoré spôsobujú kontrakciu hladkého svalstva priedušiek a lokálny edém.

Špecifickou vlastnosťou, ktorá spája všetky NET, je schopnosť syntetizovať, skladovať a vylučovať biologicky aktívne látky (peptidy, hormóny, neurotransmitery) a exprimovať neuroendokrinné markery.

Okrem toho má každý typ NET jedinečný súbor biochemických charakteristík, ktoré určujú ich funkčné charakteristiky a rozdiely v klinickom priebehu, dokonca aj v rámci rovnakej skupiny embryologického pôvodu.

Klinické prejavy ochorenia sú spojené predovšetkým s príslušnými endokrinnými hyperfunkčnými syndrómami spôsobenými tzv fungovanie nádorov.

Toto sú gastrinómy - produkujúce gastrín nádory pankreasu a dvanástnika s rozvojom Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Je charakterizovaná hyperchlorhydriou, hypertrofiou záhybov žalúdočnej sliznice v dôsledku nadbytku gastrínu, prítomnosťou recidivujúcich komplikovaných peptických vredov, ktoré nie sú prístupné štandardnej antiulceróznej liečbe, a v polovici prípadov prítomnosťou hnačky, ktorá v 7- 35 % pacientov je jediným klinickým príznakom ochorenia.

Inzulinómy- nádory pankreasu produkujúce inzulín a v zriedkavých prípadoch s extrapankreatickými léziami aberantného tkaniva v dvanástniku, jejune, ileu, pľúcach a krčku maternice.

Klinicky sa prejavuje príznakmi hypoglykémie: bolesť hlavy, letargia, závraty, rozmazané alebo rozmazané videnie, znížená koncentrácia, amnézia a menej často kŕče alebo pretrvávajúci neurologický deficit s rozvojom paralýzy a kómy; katecholamínová reakcia v podobe chvenia, zrýchleného tepu, studeného potu, hladu, úzkosti a strachu. Niekedy sa hypoglykemické stavy prejavujú záchvatmi psychomotorickej agitácie, ktoré končia hlbokou poruchou vedomia. Klinický obraz inzulinómu je charakterizovaný takzvanou Whipple triádou:
- výskyt záchvatov spontánnej glypoglykémie nalačno alebo po cvičení;
- prejav príznakov hypoglykémie: pokles hladiny cukru v krvi (pod 40 mg% -2,22 mmol/l) počas záchvatu; zastavenie záchvatu intravenóznym podaním glukózy alebo perorálnym užitím cukru.

VIPómy (Werner-Morrisonov syndróm)- tieto nádory sú tak pomenované kvôli sekrécii vazoaktívneho črevného peptidu (V1P). Syndróm bol prvýkrát popísaný v roku 1958. Vyskytuje sa najmä u dospelej populácie s frekvenciou 0,05–0,2 na 1 000 000 ľudí s pomerom mužov a žien 1:3. Vipómy v 70-80% prípadov vznikajú v pankrease (v 75% prípadov v chvoste), v 10-20% - v nadobličkách, nervových gangliách, tenkom čreve, mediastíne a pľúcach. Pankreatické vipómy sú takmer vždy malígne (80 % metastázujú do pečene), extrapankreatické vipómy sú benígne. Syndróm MEN 1 je diagnostikovaný len u 6 % pacientov.

Formácie vylučujúce VIP boli opísané aj v nadobličkách, tenkom čreve, mediastíne a pľúcach. Hlavným príznakom VIP je neustála alebo intermitentná hnačka, bolesti brucha, chudnutie, hypokaliémia, acidóza, dehydratácia – kombinácia týchto príznakov sa nazýva „Werner-Morrisonov syndróm“ alebo pankreatická cholera. Charakteristickým znakom sekrečnej hnačky je nedostatok zlepšenia pri zdržiavaní sa jedla. Vo väčšine prípadov sa denne uvoľní viac ako 3 litre tekutej stolice. Ťažká vodnatá sekrečná hnačka niekedy dosahuje až 30 litrov za deň, čo vedie k ťažkej strate tekutín a elektrolytov s rozvojom asténie, kŕčov, srdcových arytmií až náhlej smrti.

Glukagonómy- v 100 % prípadov sa vyskytujú v pankrease, v chvoste (50–80 % prípadov), v hlave (v 22 %) a v tele (v 14 %). Z hľadiska výskytu sú glukagonómy extrémne zriedkavé nádory - od 0,01 do 0,1 na 1 000 000 ľudí. Syndróm MEN-1 je spojený s 5–17 % prípadov.

Glukagonómy sú v 80 % prípadov malígne, v 90 % metastázujú do pečene, v 30 % do lymfatických uzlín, zriedkavo sú opísané metastázy do chrbtice, vaječníkov a pobrušnice. Súvislosť medzi symptómami glukagónu a produkciou glukagónu bola stanovená v roku 1974. Hladina glukagónu v krvi pacienta je 10-krát vyššia ako normálne. Glukagón stimuluje rozklad glykogénu, glukoneogenézu, ketogenézu, sekréciu inzulínu, lipolýzu a inhibuje sekréciu žalúdka a pankreasu.

Glukagonómy sú zriedkavé nádory α-buniek pankreasu, zvyčajne sprevádzané typickým syndrómom, ktorý sa vyvíja v dôsledku nadbytku glukagónu: strata hmotnosti, chronické kožné vyrážky, poruchy metabolizmu sacharidov, stomatitída, cheilitída a glositída, alopécia, anémia, venózna trombóza, gastrointestinálny trakt trakt -črevné symptómy vrátane hnačky, bolesti brucha, koliky, anorexie. Patognomické symptómy glukagonómu sú vyrážka a nekrolytický migračný erytém, ktorý je najčastejšie lokalizovaný v slabinách s rozšírením na pohlavné orgány, hrádzu, konečník a stehná, pomerne často sa erytém pozoruje v periorálnej oblasti a je sprevádzaný výskytom vredov v kútiky úst. Pacienti zvyčajne hlásia silné svrbenie a bolesť v postihnutých oblastiach. Môžu sa vyskytnúť neurologické symptómy ako ataxia, demencia a svalová slabosť a často sa rozvinú psychiatrické poruchy. Zvyšuje sa frekvencia tromboembólie, ktorá sa prejavuje hlbokou žilovou trombózou a pľúcnou embóliou. Viac ako polovica úmrtí na glukagonóm je spojená s tromboembolickými komplikáciami.

Klinické prejavy syndrómu sú: strata hmotnosti (70–80 %), cukrovka (75 %), dermatitída (65–80 %), stomatitída (30–40 %), hnačka (15–30 %). Častými prejavmi ochorenia sú duševné poruchy, trombóza a tromboembólia. Primárne nádory v čase diagnózy dosahujú veľké veľkosti - od 5 do 10 cm, v 80% prípadov sú vzdialené metastázy do pečene.

Somatostatinómy- zriedkavé nádory D-buniek pankreasu. Nachádzajú sa aj v žlčových cestách, tenkom čreve (hlavne v dvanástniku), hrubom čreve a konečníku, prieduškách, boli opísané prípady sekrécie somatostatínu pri malom ketóznom karcinóme pľúc, medulárnom karcinóme štítnej žľazy a feochromocytóme.

Prejavujú sa ako takzvaný inhibičný syndróm spojený s nadmernou produkciou somatostatínu, ktorý inhibuje sekréciu takmer všetkých hormónov pankreasu a čriev, znižuje motilitu žalúdka a čriev a zhoršuje vstrebávanie tukov a vápnika. Typicky sa u pacientov vyskytuje hyperglykémia, cholelitiáza, hnačka a steatorea, hyperchlórhydria, dyspeptický syndróm, anémia a strata hmotnosti. U pacientov s extrapankreatickými somatostatinómami sa však tento komplex symptómov prakticky nepozoruje a klinické prejavy ochorenia sú spojené s lokálnym účinkom nádoru, a nie so všeobecným účinkom somatostatínu.

Existuje množstvo nádorov, ktoré vylučujú ektopické hormóny, ako je ACTH, uvoľňujúci hormón, peptid súvisiaci s parathormónom a kalcitonín, somatotropín, pankreatický polypeptid, luteinizačný hormón atď. Klinické symptómy týchto NET sú spôsobené zodpovedajúcimi hormonálnymi prejavmi. Ektopická sekrécia ACTH môže viesť k rozvoju Cushingovho syndrómu, ektopická sekrécia parathormónu pri paratyrenómoch je spojená s hyperkalcémiou a vápenatými depozitmi, somatoliberinómy sa môžu kombinovať s akromegáliou. Diagnóza takýchto nádorov je potvrdená zvýšením plazmatických hladín zodpovedajúcich hormónov. Počas imunohistochemického vyšetrenia týchto nádorov má väčšina buniek zvyčajne pozitívnu reakciu na ektopický hormón, ktorý spôsobuje klinické príznaky.

Pod pojmom nefunkčné sa rozumejú predovšetkým NET s morfologickými znakmi hormonálnej produkcie, ale neprejavujúce sa klinickými hyperfunkčnými syndrómami. Asymptomatický priebeh môže byť spôsobený syntézou inaktívnych hormónov, paralelnou sekréciou peptidových inhibítorov alebo downreguláciou periférnych receptorov.

Klinické príznaky sú často spôsobené prítomnosťou lézie zaberajúcej priestor a lokálnym účinkom nádoru na okolité orgány a tkanivá, ako aj prejavmi metastatického ochorenia.

Metódy diagnostiky karcinoidného syndrómu.

Neuroendokrinné nádory pochádzajú z neuroendokrinných buniek, ktoré, keď sú špecificky stimulované, vylučujú proteíny a biogénne amíny. Tieto produkty môžu pôsobiť ako markery, keďže sú špecifické pre každý typ nádoru. NET možno diagnostikovať stanovením dostupných biologických markerov v sére a moči u pacientov s nejasnými abdominálnymi príznakmi.

Najinformatívnejším imunologickým testom na diagnostiku je meranie hladiny chromogranínu A. Zvýšenie obsahu tohto markera je spoľahlivým znakom ochorenia. Až 90 % NET, bez ohľadu na symptómy, vylučuje chromogranín A. Treba mať na pamäti, že hladina tohto markera sa zvyšuje aj u pacientov s renálnym zlyhaním, chronickou atrofickou gastritídou A a užívajúcich inhibítory H+,K+-ATPázy. Test na stanovenie hladiny chromogranínu A má vysokú špecificitu (86 %) a senzitivitu (96 %). Chromogranín A sa používa na monitorovanie terapeutickej odpovede, pretože existuje korelácia medzi nádorovou záťažou a hladinami sérových markerov. Tento ukazovateľ je teda najcitlivejší na hodnotenie progresie ochorenia.

Ďalším nemenej dôležitým markerom karcinoidného syndrómu je kyselina 5-hydroxyindoloctová (5-OHIAA), ktorej obsah sa stanovuje v moči. 5-OHIAA je hlavný metabolit serotonínu. U pacientov s karcinoidným syndrómom sa pozoruje zvýšené vylučovanie 5-OHIAA močom. Chronické zvýšenie 5-HIAA je spojené so život ohrozujúcim karcinoidným srdcovým ochorením.

Jedným z lídrov medzi signálnymi molekulami zapojenými do neuroimunoendokrinnej regulácie je serotonín (5-hydroxytryptamín, 5-HT). Vzniká z tryptofánu a rozkladá sa na kyselinu 5-hydroxy-3 indolyloctovú (5-HIAA). V ľudskom tele sa asi 90 % endogénneho serotonínu nachádza v gastrointestinálnom trakte, kde sa syntetizuje a akumuluje najmä v enterochromafínových bunkách, pričom sa podieľa na regulácii motility a sekrécie hlienu. Žírne bunky sú tiež schopné vylučovať serotonín; 5 % serotonínu sa syntetizuje v 5-HT neurónoch. Takmer všetok (95 %) plazmatického 5-HT sa viaže na krvné doštičky.

Serotonín je známy ako neurotransmiter a má rôzne receptory pôsobiace prostredníctvom G proteínov a iónových kanálov. Existuje sedem hlavných typov serotonínových receptorov, z ktorých niektoré majú podtypy: 5-GT1 (podtypy A,B,D,E,F), 5-GT2 (podtypy A,B,C), 5-GT3 - 5-GT7 . Receptory sú tkanivovo špecifické a každý typ sprostredkúva iný súbor funkcií.

Serotonín má priamy účinok na hladké svalstvo, vrátane cievnej steny, spôsobuje kontrakciu alebo relaxáciu za rôznych podmienok a v závislosti od typu receptora. Okrem toho môže potlačiť alebo zosilniť reakcie vyvolané inými vazoaktívnymi látkami.

Serotonín je zodpovedný za symptómy spojené s karcinoidným syndrómom, ktorý sa vyskytuje u viac ako 60 % nádorov stredného čreva. Serotonín zvyšuje sekréciu tekutiny v črevách a rýchlosť prechodu masy potravy, čo vytvára predpoklady pre rozvoj hnačky. Je súčasťou kaskády faktorov vedúcich k objaveniu sa fibrózy súvisiacej s nádorom. Listy srdcovej chlopne od pacientov s karcinoidom vylučujú veľké množstvá TGF-β a TGF-latentného väzbového proteínu. Práve serotonín spôsobuje zvýšenie produkcie TGF-β a stimuluje syntézu kolagénu v intersticiálnych bunkách chlopní u pacientov s karcinoidnou kardiopatiou, pričom prítomnosť jeho echografických znakov koreluje s hladinou serotonínu a tachykínu.

Okrem toho pri karcinoidnom syndróme je progresia ochorenia chlopní spojená s vysokými maximálnymi hladinami 5-HIAA v moči. Serotonín tiež hrá kľúčovú úlohu pri rozvoji peritoneálnej fibrózy. Jedna štúdia preukázala závislosť prítomnosti tkanivových útvarov v mezentériu čreva a povrazcov spojivového tkaniva brušnej dutiny a panvy v závislosti od hladiny serotonínu viazaného na krvné doštičky a 5-HIAA v moči.

Ako už bolo spomenuté vyššie, zvýšenie hladiny serotonínu v plazme alebo produktu jeho metabolizmu v dennom moči je faktorom, ktorý nám umožňuje najprv podozrenie na prítomnosť nádoru z derivátov stredného čreva. Nádory z predžalúdka (týmus, pľúca, pažerák, žalúdok, dvanástnik) tiež produkujú serotonín, ale v menšej miere, zatiaľ čo nádory zadného čreva (distálne hrubé črevo a konečník) produkujú serotonín len zriedka.

Ďalšie biochemické parametre zahŕňajú: 5-hydroxytryptofán, neurónovo špecifickú enolázu, adrenokortikotropný hormón, rastový hormón, ľudský choriový gonadotropín. Pri diagnostike karcinoidného syndrómu je dôležité zvýšenie hladiny adrenokortikotropného hormónu v krvnom sére.

Lokálna diagnostika NET pozostáva z postupného striedania dvoch etáp: predoperačnej a intraoperačnej diagnostiky. Na tento účel sa vo väčšine prípadov používajú tradičné a široko používané lekárske techniky. Prvý a najjednoduchší z nich je transkutánny ultrazvuk (US). Ultrazvuk má nepochybné výhody oproti iným diagnostickým metódam, pretože vybavenie potrebné na jeho implementáciu je dostupné takmer vo všetkých zdravotníckych zariadeniach a táto metóda nie je vystavená žiareniu pacienta. Diagnostické možnosti ultrazvuku sú však výrazne obmedzené potrebou vo väčšine prípadov odhaliť hlavnú léziu a jej metastázy s rozmermi menej ako 2 cm, často až 5–10 mm. V dôsledku toho sa citlivosť metódy v závislosti od veľkosti nádoru a kvalifikácie špecialistu vykonávajúceho štúdiu pohybuje od 30% do 70%.

Najhoršie výsledky boli dosiahnuté v diagnostike gastrinómu – všetky lézie sú zistené len u 10–35 % pacientov. Napriek tomu je s určitými skúsenosťami odborníka na ultrazvukovú diagnostiku možné identifikovať primárny nádor a jeho malé metastázy u 40–60 % pacientov aj bez špeciálneho odberu.

Ďalšou metódou ultrazvukovej diagnostiky je endoskopický ultrazvuk (EUS). Táto technika sa rozšírila pomerne nedávno - nie viac ako 10 rokov. Táto diagnostická metóda sa však v súčasnosti stala jednou z popredných na celom svete, ktorá umožňuje odhaliť až 80–95 % NET a je často jedinou technikou, ktorá umožňuje identifikovať lokalizáciu útvarov do 5–6 mm. , ako aj gastrinómy v dvanástniku. V súčasnosti bolo na našej klinike pomocou EUS vyšetrených 23 pacientov a v 87,5 % prípadov sa podarilo odhaliť všetky nádory, vrátane viacpočetných.

Medzi neinvazívne diagnostické metódy, ktoré nesú radiačnú záťaž, patria predovšetkým počítačová tomografia (CT). V súčasnosti sa na detekciu fokálnych útvarov pankreasu používa iba CT s intravenóznym posilnením. Táto diagnostická metóda umožňuje lokalizovať až 45–70 % všetkých NET v hepatopankreatoduodenálnej oblasti a ich metastázy. Použili sme všetky možnosti CT, od konvenčného (bez intravenózneho zlepšenia) až po viacrezové CT. Najväčšie diagnostické možnosti boli pozorované pri multislice CT (citlivosť v závislosti od typu NET - 58–82 %).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) sa na účely diagnostiky NETov používa pomerne dlho, ale na tento účel sa veľmi nepoužíva. Je to spôsobené vysokou cenou metódy a jej diagnostickými schopnosťami, ktoré nie sú lepšie ako ultrazvuk a CT. Väčšina autorov, ktorí vyšetrili všetkých pacientov bez vykonania špeciálnej vzorky, poskytuje údaje o senzitivite MRI - 55–90%. Je potrebné poznamenať, že diagnostické možnosti CT aj MRI sú výrazne znížené, keď je potrebné identifikovať lokalizáciu mnohopočetných gastrinómov a inzulinómov.

Scintigrafia s analógmi somatostatínu značenými In111 (SCP), Na diagnostiku NET sa používa už viac ako 30 rokov a v súčasnosti je povinný pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania vo väčšine krajín sveta. Podstatou metódy je, že NET v rôznej miere obsahujú rôzne typy somatostatínových receptorov a keď sa podávajú analógy somatostatínu značené indiom 111, hromadia sa v nádore. Senzitivita metódy je pomerne vysoká a pohybuje sa v priemere 60–85 % a nezávisí od veľkosti lézie, čo umožňuje detekciu NET do priemeru 5 mm a ich vzdialených metastáz.

Diagnostické možnosti SRS závisia od počtu somatostatínových receptorov v nádore: napríklad pri glukagonóme a VIPóme je možné určiť primárny nádor takmer v 90 % prípadov. V prípade gastrinómu sa takmer vždy detegujú vzdialené metastázy a v 50–60 % prípadov sa inými metódami výskumu nezachytia mnohopočetné nádory extrapankreatickej lokalizácie, avšak aj v tejto situácii sa až 30 % gastrinómov následne stanoví len pri operácii.

Najnižšiu citlivosť SRR, nepresahujúcu 50 %, sme dosiahli pri lokálnej diagnostike s použitím inzulínu. Okrem lokálnej diagnostiky NET a jeho metastáz možno SRR použiť na diferenciálnu diagnostiku s metastázami adenokarcinómu, čím nahrádza perkutánnu transhepatálnu biopsiu. Na tento účel je možné študovať aj hladinu nešpecifických NET markerov v periférnej krvi. Perkutánna transhepatálna biopsia pod ultrazvukovým vedením je pravdepodobne vhodnejšia nie na diferenciálnu diagnostiku, ale na sledovanie implementácie systémovej a selektívnej biologickej a chemoterapie

Z invazívnych metód lokálnej diagnostiky NET v hepatopankreatoduodenálnej oblasti je najrozšírenejšia angiografia (superselektívna celiakografia a horná mezenterikografia). Táto technika umožňuje stanoviť správnu diagnózu v 70–85 %. Senzitivita angiografie klesá pri veľkosti inzulinómu menšej ako 1,0 cm 1,5–2 krát.Negatívami angiografie je relatívne vysoký počet falošne pozitívnych výsledkov a nesúlad medzi údajmi o lokalizácii nádoru na základe predoperačných a intraoperačných štúdií. , niekedy dosahuje 5–30 %.

Existuje množstvo diagnostických metód založených na stanovení hormonálnej aktivity NET. Technika perkutánna transhepatálna katetrizácia portálnej žily (PTTC) bola vyvinutá a prvýkrát opísaná v roku 1971 Wiechelom a približne od tej doby sa na lokálnu diagnostiku hormonálne aktívnych NET začala používať superselektívna katetrizácia pankreatických žíl s odberom krvi a stanovením hladiny hormónu produkovaného nádorom. Senzitivita metódy dosahuje 85–100 % a nie je ovplyvnená veľkosťou ani lokalizáciou nádoru.

Napriek všetkým svojim výhodám si technika vedenia PCI vyžaduje zložité technické vybavenie a vysokokvalifikovaných odborníkov, ktorí túto štúdiu vykonávajú. Okrem toho sa počas tohto postupu môžu vyvinúť závažné komplikácie, ako je vylučovanie žlče a krvácanie z punkčných otvorov v pečeni, trombóza mezenterickej žily (2–4 %), ktorá si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok a môže byť smrteľná.

Pozitrónová emisná tomografia (PET).

Endokrinné nádorové bunky vychytávajú prekurzory hormónov, exprimujú receptory a ukladajú a vylučujú syntetizované hormóny. Použitie rádioaktívne značených liekov je zamerané na vizualizáciu neuroendokrinných nádorových buniek. Priestorové rozlíšenie PET je 5-10 mm. Na zvýšenie citlivosti sa PVT vykonáva v spojení s CT. To poskytuje súvislý obraz, t.j. kombinácia anatomických CT obrazov a funkčných PET obrazov. Táto kombinácia metód poskytuje lepšiu diagnostiku a určenie lokalizácie nádoru.

Expresia somatostatínových receptorov v neuroendokrinných nádoroch sa využíva nielen v scintigrafii, ale aj pri PET s oktreotidom. Zobrazovacie techniky boli vyvinuté na základe špecifického vychytávania amínových prekurzorov, ich dekarboxylácie a skladovania pre každý typ neuroendokrinného nádoru. Hydroxytryptofán je absorbovaný karcinoidnou bunkou, dekarboxylovaný a uložený vo vezikulách vo forme serotonínu. Táto metóda umožňuje vizualizáciu nádorov s malou expresiou receptorov somatostatínu typu II a negatívnou scintigrafiou. PET je na diagnostiku karcinoidných nádorov účinnejší ako CT alebo MRI. PET dokáže odhaliť nádory do priemeru 3 mm, citlivosť dosahuje 90 %.

Zle diferencované nádory, ktoré neprodukujú hormóny alebo ich produkujú v malom množstve (neuroendokrinné zhubné nádory), poskytujú falošne negatívny výsledok scintigrafie. Tieto nádory sa vyznačujú vysokou proliferačnou kapacitou a vychytávaním fluorodeoxyglukózy.

Štúdie izotopov teda významne zvyšujú presnosť diagnostiky lokalizácie a stagingu neuroendokrinných nádorov. Okrem informácií o anatomickom umiestnení poskytujú aj informácie o metabolizme, expresii receptorov a distribúcii liečiv. PET sa používa na diagnostiku lokalizácie nádoru a sledovanie liečby všetkých typov endokrinných nádorov.

Liečba karcinoidného syndrómu.

Neuroendokrinné nádory môžu syntetizovať jeden alebo viac peptidových hormónov, ktoré vstupujú do krvného obehu a pôsobia na rôzne cieľové orgány. Táto nadmerná syntéza hormónov sa prejavuje špecifickým klinickým syndrómom - karcinoidným syndrómom. Hlavný prístup k liečbe pacientov s endokrinnými nádormi zahŕňa povinnú korekciu nadmernej sekrécie hormónov a ich účinkov. V súčasnosti symptomatická terapeutická liečba zahŕňa biologickú terapiu s použitím analógov somatostatínu a/alebo interferónov a použitie iných metód zameraných na korekciu hormonálneho deficitu.

Analógy somatostatínu.

Somatostatín je peptidový hormón, ktorý existuje v ľudskom tele v dvoch molekulárnych formách. Na každý orgán pôsobí inak. Lokálna syntéza somatostatínu v pankrease môže mať endokrinné a parakrinné účinky, ktoré sú sprostredkované špecifickými somatostatínovými receptormi. Recetoptory sú tiež umiestnené v sliznici gastrointestinálneho traktu. Účinok somatostatínu zvyšuje čas prechodu potravy cez gastrointestinálny trakt, inhibuje sekréciu črevných hormónov endokrinnými bunkami a inhibuje sekréciu a absorpciu črevnej tekutiny.

Na terapeutické účely boli syntetizované štruktúrne analógy somatostatínu.

Oktreotid sa predpisuje subkutánne alebo intravenózne vo forme jednej alebo viacerých injekcií 2-3 krát denne. Existuje aj oktreotidový depot na intramuskulárne podanie, ktorý sa používa raz mesačne.

Ďalším syntetickým analógom je lantreotid, ktorý existuje ako depotný liek na intramuskulárne podávanie každých 10-15 dní a ako depotná forma na hlboké subkutánne podávanie (somatulin), predpisovaný každé 4 týždne.

Karcinoidný syndróm sa lieči analógmi somatostatínu podľa nasledujúcich schém:
1. Oktreotid 300-1500 mcg subkutánne.
2. Sandostatin Lar 20-60 mg intramuskulárne každé 4 týždne.
3. Lantreotid 30 mg intramuskulárne každé 2 týždne alebo 90-120 mg subkutánne raz mesačne.

Ukázalo sa, že liečba analógmi somatostatínu vedie k úplnému vymiznutiu návalov horúčavy u 60 % pacientov so súčasným znížením ich frekvencie a/alebo závažnosti dvojnásobne vo viac ako 85 % prípadov, čo vedie k významnému zlepšenie kvality života. Zmiznutie hnačky je zaznamenané vo viac ako 30% prípadov a u viac ako 75% pacientov sa pozoruje zlepšenie celkového stavu. U viac ako polovice pacientov došlo k zníženiu vylučovania produktu rozpadu sérotonínu - 5OIAA močom. Okrem toho boli pri tejto liečbe pozorované objektívne krátkodobé protinádorové účinky. Časom sa však môže vyvinúť necitlivosť na analógy somatostatínu.

Aby sa preverila účinnosť a bezpečnosť liečby v každom prípade, mala by sa začať s krátkodobo pôsobiacimi liekmi, napríklad Octreotide 100 mcg 2-3 krát denne.

Hlavnými vedľajšími účinkami sú bolesti brucha, plynatosť a zriedkavo steatorea. Tieto príznaky zvyčajne vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov. Neskoré vedľajšie účinky zahŕňajú tvorbu žlčových kameňov a pretrvávajúcu steatoreu vedúcu k nedostatku vitamínu D, syndrómu malabsorpcie vápnika a nedostatku vitamínu B12.

Alfa interferón.

Interferón je protinádorové a antivírusové liečivo. Existuje 5 tried interferónov. Účinok interferónu sa realizuje prostredníctvom interferónových receptorov typu I. Protinádorové účinky zahŕňajú: antiproliferatívne, apoptotické účinky na diferenciáciu a imunomodelovanie antiangiogenézy. Ďalším účinkom interferónu alfa je indukcia fibrózy v pečeňových metastázach.

Účinnosť interferónu alfa je porovnateľná s analógmi somatostatínu. Preto sa tento liek môže použiť ako symptomatická liečba karcinoidného syndrómu v 2. línii. Symptomatická odpoveď a výrazné zlepšenie kvality života sa pozoruje u 40 % pacientov. Najčastejšie sa používa rekombinantný alfa interferón 2a (Roferon) a 2b (Intron-A). Neexistuje žiadny významný rozdiel v klinickej odpovedi na oba lieky.

Je potrebné individuálne zvoliť dávku lieku v závislosti od veku, pohlavia a hmotnosti pacienta. Miera biochemickej odpovede je 15-45%. Kombinácia analógov somatostatínu s interferónom alfa nezvyšuje terapeutickú účinnosť. Liečba je tiež sprevádzaná výraznými vedľajšími účinkami, ktoré sú eliminované individuálnym výberom dávky. Menšie vedľajšie účinky: podobné chrípke (vymizne pri užívaní paracetamolu), anorexia, strata hmotnosti v 60% prípadov, asténia u polovice pacientov. Medzi hlavné vedľajšie účinky patria: toxicita kostnej drene (31 %), hepatotoxicita (31 %), autoimunitné poruchy, depresia a iné duševné poruchy. Prípravky s pegylovaným interferónom sú menej toxické a ľahšie sa používajú. Podávajú sa raz týždenne a nízka toxicita umožňuje použitie vyšších dávok.

Iná liečba karcinoidného syndrómu.

Liečbou voľby karcinoidného syndrómu zostáva biologická liečba analógmi somatostatínu a interferónom. Blokáda serotonínových receptorov znižuje príznaky hnačky, ktorá nie je vždy dôsledkom nadmernej sekrécie hormónov. Môže sa zintenzívniť a dokonca začať po resekcii tenkého čreva pre primárny karcinoid ilea. V takýchto prípadoch môže byť príčinou hnačky syndróm krátkeho čreva a/alebo premnoženie baktérií, ktoré zvyšuje dekonjugáciu žlčových kyselín. Cieľom liečby je zníženie množstva žlčových kyselín v hrubom čreve (sekvestranty žlčových kyselín – cholestyramín), zlepšenie vstrebávania tukov pridaním pankreatických enzýmov a potlačenie premnoženia baktérií pomocou antibiotík. Loperamid sa tiež používa na inhibíciu peristaltiky a zvýšenie času prechodu potravy.

Cyproheptadín sa niekedy používa na zníženie počtu návalov horúčavy. Pre pelagru je predpísaná substitučná liečba niacínom. Návaly horúčavy a hnačky môžu byť vyvolané určitými faktormi, preto je potrebná zmena životného štýlu, pacienti by sa mali vyhýbať alkoholu, korenistým jedlám a intenzívnej fyzickej aktivite.

Aby sa zabránilo rozvoju takzvanej karcinoidnej krízy počas chirurgického zákroku, embolizácie, endoskopických výkonov a iných intervencií, pacienti s karcinoidmi stredného čreva sa predbežne liečia krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacimi analógmi somatostatínu. Karcinoidné nádory môžu exprimovať adrenergné receptory. Spinálna anestézia spôsobuje zníženie krvného tlaku a sekundárne uvoľňovanie katecholamínov nadobličkami, preto je kontraindikovaná pri karcinoidnom syndróme, z rovnakého dôvodu je potrebné vyhnúť sa užívaniu adrenergných liekov.

Keď sa rozvinie karcinoidná kríza, chirurgické a nechirurgické výkony sa dočasne prerušia, pod kontrolou hemodynamických parametrov sa upraví objem tekutín a uskutoční sa dodatočné intravenózne podanie oktreotidu v kombinácii s glukokortikoidmi. Na zmiernenie pooperačnej bolesti je vhodnejšie použiť epidurálnu anestéziu.

V prípade viacerých karcinoidov zo žalúdočných ECL buniek s atrofickou gastritídou, gastrinómami alebo syndrómom MEN I spôsobuje použitie analógov somatostatínu regresiu žalúdočných nádorov typu 1 a 2. Pre diseminované nádory žalúdka typu 2 a 3 možno predpísať interferón alfa, ale skúsenosti s týmto použitím sú obmedzené.

Liečba gastrinómu vždy začína potlačením hypersekrécie kyseliny chlorovodíkovej vysokými dávkami inhibítorov H+/K+-ATPázy alebo častým podávaním veľkých dávok blokátorov histamínových H2 receptorov. Predpisovanie oktreotidu a lantreotidu pacientom s gastrinómami v rovnakých dávkach ako pri karcinoidnom syndróme pomáha kontrolovať hypersekréciu kyseliny chlorovodíkovej a má priaznivý vplyv na prognózu a prežívanie.

Pri konzervatívnej liečbe inzulinómu by nemali byť dlhé obdobia hladovania, takže pacienti musia často jesť. Alternatívou je podávanie kontinuálnej infúzie glukózy v noci alebo počas dňa. Liečba analógmi somatostatínu sa vykonáva opatrne, pretože inhibícia syntézy rastových hormónov a glukagónu môže spôsobiť oveľa závažnejšiu hypoglykémiu ako účinok inzulínu syntetizovaného nádorom. Diazoxid je najúčinnejším liekom na kontrolu hypoglykémie, ktorý znižuje sekréciu inzulínu (v dennej dávke 50-3 mg). Vedľajšie účinky zahŕňajú edém, poškodenie obličiek a hirsutizmus. Verapamil a glukokortikoidy sa tiež používajú s rôznym úspechom.

Na kontrolu hyperglykémie pri glukagonóme možno použiť inzulín alebo perorálne hypoglykemické činidlá. V prípade malígneho alebo benígneho priebehu ochorenia sú oktreotid alebo lantreotid dobré na liečbu nekrolytického migračného erytému, sú menej účinné pri liečbe chudnutia a diabetes mellitus a neovplyvňujú výskyt venóznej trombózy. Na prevenciu trombózy sa predpisuje aspirín alebo nízke dávky heparínu. Miestne alebo perorálne podávanie liekov zmierňuje príznaky erythema migrans. Nevyhnutná je aj korekcia hypoaminoacidémie a nedostatku minerálov. Hyperglykémia pri somatostatinómoch sa eliminuje predpisovaním inzulínu, hypoglykemických látok alebo analógov somatostatínu.

Pri iných typoch hypersekrécie, napríklad pri Cushingovom syndróme v dôsledku ektopickej produkcie ACTH, sa predpisuje kombinovaná liečba s analógmi somatostatínu, ketokonazolom, metyraponom, etomidátom alebo sa vykonáva laparoskopická biadrenalektómia. Akromegália s ektopickou produkciou somatotropínu hormónu uvoľňujúceho somatotropín sa lieči analógmi somatostatínu, blokátormi receptorov rastového hormónu alebo kombináciou týchto liekov.

Pri hyperkalcémii u pacientov s paraneoplastickou produkciou peptidu súvisiaceho s parathormónom sú indikované analógy somatostatínu a bisfosfonáty.

V závažných prípadoch s VIPómom (Werner-Morrisonov syndróm) je potrebná intenzívna intravenózna náhrada strát tekutín (často až 10 l/deň) a starostlivá korekcia porúch voda-elektrolyt. Analógy somatostatínu v tomto prípade znižujú sekréciu VIP nádorom o 50 % a inhibujú sekréciu vody a elektrolytov do čreva. To umožňuje kontrolovať sekrečnú hnačku u polovice pacientov a dosiahnuť výrazné zlepšenie stavu. Hnačku znižuje aj podávanie glukokortikoidov, ktoré tiež inhibujú syntézu VIP a zvyšujú syntézu sodíka v čreve. Môžete tiež použiť loperamid, opiáty, indometacín, lítium.

Terapia NET je teda komplexný multidisciplinárny proces, ktorý si vyžaduje úzku spoluprácu špecialistov z rôznych oblastí, čo uľahčuje nielen diagnostiku, ale určuje aj účinnosť liečby NET. Žiadna z existujúcich metód systémovej terapie nevedie k vyliečeniu, preto je potrebný vývoj nových režimov. Výsledky liečby analógmi somatostain môžu byť zlepšené niekoľkými spôsobmi. Pre agresívnejšie nádory sa vyvíjajú nové chemoterapeutické lieky. Nové objavy v biológii viedli k vytvoreniu cielených liekov, ktoré zlepšujú výsledky liečby, a to ako pri samostatnom použití, tak aj v kombinácii s inými látkami. Adekvátny výber pacientov je nevyhnutný, pretože v niektorých prípadoch musia mať nádory nadmernú expresiu alebo mutáciu molekulárnych cieľov na účinnú liečbu. Vývoj nových cielených liekov nám umožňuje maximalizovať kvalitu života pacientov a mieru prežitia.

10. Oberg K, Kvols L, Caplin M a kol. Správa o konsenze z roku 2004 o použití analógov somatostatínu na liečbu neuroendokrinných nádorov gastropankreatického systému. Ann Oncol 15 966-973

11. Pape UF, Wiedenmann B 2003 Pridanie interferónu-alfa k oktreotidu spomaľuje progresiu nádoru v porovnaní so samotným oktreotidom u ľudí s diseminovanými karcinoidnými nádormi stredného čreva. Cancer Treat Rev 29 565-5569

12. Saslow SB, Camilleri M a kol. 1996 Vzťah medzi malabsorpciou tukov a tranzitnými abnormalitami pri ľudskej karcinoidnej hnačke. Gastroenterology 110 405-410

13. Služba FJ 1995 Hypoglykemické poruchy. N Engl J Med 332 1144-1152

14. Soga J., Yakuwa Y Somatostatinóm/inhibičný syndróm: štatistické vyhodnotenie 241 hlásených prípadov. Syndróm: štatistické vyhodnotenie 173 hlásených prípadov J Exp Clin Cancer Res.-1999.-Vol. 18.- S. 13-22

15. Soga J., Yakuwa Y. Vipoma/diarrheogenic// J Exp Clin Cancer Res.-1998.-zv. 17.- S. 389-400

16. Woodart P. K., Feldman J. M., Paine S. S. & Baker M. E. Midgaut karcinoidné nádory: CT nálezy a biochemické profily. J. Computer Assist. Tomogr. 19, 400-405,1995

17. Egorov A. V., Kuzin N. M. Problematika diagnostiky neuroendokrinných nádorov pankreasu Praktická onkológia zväzok 6, č. 4 – 2005, s. 208-210

18. Paltsev M. A., Kvetnoy I. M. Sprievodca neuroimunoendokrinológiou Moskva „Medicína“ - 2008. - s. 79, s. 434

19. Simonenko V.B., Dulin P.A., Makanin M.A. Neuroendokrinné nádory // Moskva "Gaeotar-Media". - 2010. - s. 94-95, 97, 102 107

• Závraty
• Nevoľnosť
• Bolesť brucha
• Horúčka
• Červené škvrny na rukách
• Kardiopalmus
• Zvracať
• Hnačka
• Červené škvrny na krku
• Sčervenanie tváre
• Trhanie
• Sčervenanie krku
• Návaly horúčavy
• Opuch končatín
• Sčervenanie nosa
• Sipot v hrudníku
• Hromadenie tekutiny v brušnej dutine
• Opuch nosa
• Modrastosť pokožky tváre
• Vzhľad hlbokých vrások na tvári

Existuje určitý typ neuroendokrinných nádorov – karcinoidy, ktoré uvoľňujú do krvi určité hormóny (najčastejšie sérotonín, prostaglandín, histamín a iné). V dôsledku vstupu týchto hormónov do krvi sa u človeka vyvinie karcinoidný syndróm, ktorý sa vyznačuje určitými príznakmi.

Ukazuje sa, že hlavnou príčinou vývoja takéhoto patologického stavu je nádor v ktoromkoľvek z orgánov. V tomto prípade môže byť nádor produkujúci hormóny lokalizovaný:

• v prílohe;
• v tenkom alebo hrubom čreve;
• v žalúdku.

Príčiny

Ako už vyplýva z definície patológie, príčiny vzniku karcinoidného syndrómu spočívajú v prítomnosti neuroendokrinného nádoru v tele pacienta. Našťastie tieto nádory rastú veľmi pomaly, takže ak sa patológia zistí v počiatočnom štádiu, je možné úplné vyliečenie alebo predĺženie života človeka o 10 rokov alebo viac. Preto je také dôležité podstupovať pravidelné vyšetrenia a všímať si akékoľvek podozrivé príznaky, ktoré môžu naznačovať karcinoidný syndróm – príznak rakoviny v tele.

Predisponujúce faktory pre rozvoj tohto patologického stavu môžu byť:

• dedičná predispozícia (najmä mnohopočetná endokrinná neoplázia);
• pohlavie - patológia sa častejšie pozoruje u mužov;
• nadmerné pitie a fajčenie;
• určité typy neurofibromatózy;
• ochorenie žalúdka v anamnéze.

Okrem toho sa u ľudí rôznych rás vyskytujú rôzne formy karcinómov. U Afroameričanov je teda väčšia pravdepodobnosť, že sa vyskytnú nádory žalúdka, zatiaľ čo u Európanov sa častejšie vyskytnú karcinómy pľúc.

Symptómy

Pri nádoroch rôznej lokalizácie sa symptómy karcinoidného syndrómu objavujú s určitým stupňom pravdepodobnosti. Napríklad nádory tenkého čreva všetkých neuroendokrinných nádorov sa vyskytujú v 10% prípadov. V tomto prípade budú príznaky karcinoidného syndrómu s takýmto onkologickým ochorením nasledovné:

• hnačka;
• paroxysmálna bolesť brucha;
• nevoľnosť a zvracanie.

Nádory slepého čreva sú ešte menej časté a prognóza odstránenia apendixu je často priaznivá v prípadoch, keď je nádor malý a nemetastazuje.

Najčastejším neuroendokrinným karcinómom je karcinóm žalúdka, ktorý sa vyskytuje v troch typoch a má vysokú pravdepodobnosť metastáz:

• Typ I je nádor s veľkosťou menšou ako 1 cm.Často je benígny, takže prognóza na liečbu patológie je priaznivá;
• Typ II – novotvar do veľkosti 2 cm, ktorý sa extrémne zriedkavo degeneruje do malígneho nádoru;
• Typ III je najčastejší – ide o nádory do veľkosti 3 cm, ktoré sú zhubné a často prerastajú do okolitých tkanív. Prognóza je aj pri včasnej diagnóze nepriaznivá. Ak však pri preventívnej prehliadke odhalíte nádor vo včasnom štádiu a liečite ho komplexne, môžete človeku zabezpečiť 10–15 rokov plnohodnotného života, čo je už pri vážnej diagnóze veľa.

Na iných miestach, kde sú nádory lokalizované, sa karcinoidný syndróm vyvinie takmer okamžite po objavení sa nádoru, takže včasná konzultácia s lekárom a liečba základnej patológie môže zachrániť život človeka. Ak hovoríme o príznakoch karcinoidného syndrómu, sú typické, ale nie sú diagnosticky dôležité, pretože jednotlivo sa môžu prejaviť v mnohých iných patológiách vnútorných orgánov.

Takže hlavné príznaky stavu, akým je karcinoidný syndróm, sú:

• hnačka;
• hyperémia;
• bolesť brucha;
• sipot;
• patológia CVS;
• príliv a odliv.

Okrem toho sa u niektorých ľudí môže vyvinúť karcinoidná kríza, život ohrozujúci stav s vážnymi následkami.

Hnačka sa vyskytuje u väčšiny pacientov s karcinoidným syndrómom. Vzniká z dvoch príčin – buď vplyvom hormónu sérotonínu, alebo umiestnením nádoru v čreve. Hyperémia je typická pri stave, akým je karcinoidný syndróm. Tvár človeka sčervenie na lícach a krku, zvýši sa telesná teplota, objavia sa závraty a zvýši sa srdcová frekvencia, hoci krvný tlak je v medziach normy.

Iné príznaky, ako je bolesť brucha, sipot na pľúcach a opuchy končatín alebo hromadenie tekutiny v brušnej dutine (ktoré sa vyskytuje pri srdcových patológiách), nie sú charakteristické - môžu sa vyskytnúť pri akomkoľvek ochorení, takže nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu. Ale návaly horúčavy, podobné tým, ktoré zažívajú ženy počas menopauzy, môžu charakterizovať karcinoidný syndróm, pretože sa nevyskytujú pri iných ochoreniach. Na rozdiel od menopauzálnych návalov horúčavy sa vyskytujú v štyroch typoch:

• pri prvom type dochádza k začervenaniu tváre a krku, ktoré trvá niekoľko minút;
• pri druhom získava tvár kyanotický odtieň, ktorý trvá 5–10 minút, zatiaľ čo nos napučiava a stáva sa purpurovo červeným;
• pri treťom type môže trvať nával tepla od niekoľkých hodín do niekoľkých dní - stav je charakterizovaný slzením, výskytom hlbokých vrások na tvári, rozšírením krvných ciev tváre a očí;
• so štvrtým typom návalov horúčavy sa na krku a rukách človeka objavujú červené škvrny nepravidelného tvaru.

Diagnostika a liečba

Diagnóza stavu, akým je karcinoidný syndróm, je ťažká, pretože všetky symptómy patológie sú bežné a ak nie je charakteristická hyperémia tváre alebo návaly horúčavy, je ťažké určiť poruchu, ktorá spôsobila tieto príznaky, preto sa pacientom predpisuje komplexné vyšetrenie, ktoré zahŕňa:

• absolvovanie biochemických testov;
• imunofluorescenčné štúdie;
• inštrumentálne metódy výskumu.

Najinformatívnejšími inštrumentálnymi metódami sú CT a magnetická rezonancia, ktoré umožňujú odhaliť nádory v orgánoch už v ranom štádiu vývoja, čo zvyšuje šance pacienta na uzdravenie. Predpísané sú však aj iné inštrumentálne metódy, ktoré má diagnostika k dispozícii: rádiografia, scintigrafia, endoskopia, flebo- a arteriografia.

Liečba patologického stavu, ako je karcinoidný syndróm, zahŕňa liečbu základnej príčiny, to znamená nádoru. Spôsob liečby môže byť určený diagnózou, pretože ukazuje umiestnenie nádoru, jeho štádium vývoja a ďalšie kritériá dôležité pre vypracovanie plánu liečby.

Hlavné metódy liečby onkológie sú dnes:

• chirurgická excízia nádoru;
• chemoterapia;
• liečenie ožiarením;
• symptomatická liečba.

Hlavnou metódou je chirurgické odstránenie nádoru, ktoré môže byť radikálne, paliatívne a minimálne invazívne. Radikálna excízia zahŕňa odstránenie oblasti postihnutej nádorom, priľahlých tkanív a lymfatických uzlín, ako aj metastáz prítomných v tele.

Paliatívna chirurgia zahŕňa odstránenie iba primárneho nádoru a najväčších metastáz. Minimálne invazívna chirurgia zahŕňa podviazanie pečeňovej žily na zmiernenie symptómov, ako sú návaly horúčavy a hnačka. Po chirurgickej excízii je predpísaný komplex chemoterapeutických liekov na zničenie metastáz v tele a zvyškov nádoru (ak existujú). Kombinované použitie chirurgických metód a chemoterapie umožňuje pacientovi predĺžiť život av niektorých prípadoch (keď je nádor zistený v počiatočnom štádiu) úplne vyliečiť.

Pokiaľ ide o symptomatickú liečbu, je potrebné zmierniť stav pacienta. Na tento účel sú predpísané antagonisty serotonínu, blokátory receptorov H1 a H2, antidepresíva, alfa-interferón a iné lieky podľa indikácií.

Ide o kombináciu príznakov spôsobených prítomnosťou neuroendokrinného nádoru (karcinoidu) v tele a uvoľňovaním veľkého množstva hormónov do krvi. Karcinoidy produkujú asi štyridsať biologicky aktívnych látok, ale najdôležitejšie z nich sú serotonín, histamín, tachykinín, kalikreín a prostaglandín. Neuroendokrinné nádory sa môžu vyskytnúť v ktoromkoľvek orgáne tráviaceho systému (zvyčajne v tenkom čreve), ako aj v prieduškách.

Známky karcinoidného syndrómu

Náhle začervenanie kože tváre, krku a hrudníka spôsobené prívalom krvi do týchto oblastí tela je charakteristickým znakom karcinoidného syndrómu. Tento príznak sa vyskytuje približne u 85 % ľudí s neuroendokrinnými nádormi.

Priebeh takéhoto záchvatu sa u pacientov s rôznou lokalizáciou nádoru líši. U pacientov s črevným karcinoidom sa teda takéto návaly krvi do tváre a trupu vyskytujú náhle a trvajú od tridsiatich sekúnd do pol hodiny. V tomto čase človeka prepadne pocit tepla. Ťažké záchvaty sprevádza pokles krvného tlaku a zvýšená srdcová frekvencia. Ako choroba postupuje, záchvaty sa môžu stať častejšími a dlhšími a koža sa môže stať modrastou.

Syndróm sa môže vyskytnúť spontánne alebo môže byť vyvolaný príjmom potravy, alkoholom, stresom, vyprázdňovaním, anestéziou a inými faktormi. Útoky vyvolané anestéziou môžu trvať hodiny a sú sprevádzané výrazným poklesom krvného tlaku. Tento jav sa v medicíne nazýva karcinoidná kríza.

Ďalším znakom karcinoidného syndrómu je výskyt venóznej telangiektázie na koži. Ide o rozšírenie malých krvných ciev, ktoré sa objavuje vo forme pavúčích žiliek alebo sietí na koži. Teleangiektázia pri karcinoidnom syndróme sa často vyskytuje v oblasti hornej pery, nosa a lícnych kostí.

Nemenej významným príznakom je hnačka, ktorá sa udáva približne u 80 % pacientov s neuroendokrinnými nádormi. Frekvencia stolice sa môže meniť od niekoľko krát do tridsať za deň. Stolica býva vodnatá, bez krvi. Hnačka môže byť sprevádzaná bolesťou brucha.

Približne 10 – 20 % pacientov sa sťažuje na dýchavičnosť a sipot, najčastejšie sa vyskytujúce pri záchvatoch začervenania kože tváre a trupu.

Karcinoidný syndróm je charakterizovaný ukladaním fibrínových plakov na srdcových chlopniach, stenách komôr, ako aj na vnútorných stenách pľúcnej tepny a aorty. Najčastejšie je postihnutá pravá strana srdca. Takéto zmeny vedú k chlopňovej nedostatočnosti. Tento príznak sa vyskytuje u 40% pacientov.

Ak je karcinoidný nádor lokalizovaný v žalúdku alebo prieduškách, priebeh záchvatu karcinoidného syndrómu sa môže líšiť. Keď je nádor lokalizovaný v žalúdku, koža môže sčervenať v bodoch, človeka trápi silné svrbenie. Hnačka a poškodenie srdca sú zriedkavé. Príznaky karcinoidného syndrómu s touto nádorovou lokalizáciou sú spôsobené biologicky aktívnou látkou histamínom.

U pacientov s karcinoidným nádorom lokalizovaným v prieduškách sú návaly horúčavy závažnejšie a dlhšie trvajúce, niekedy trvajúce niekoľko dní. Tieto záchvaty môžu byť sprevádzané dezorientáciou, úzkosťou a tremorom (trasenie častí tela). Okrem toho majú títo pacienti príznaky, ako sú:

1. Opuch kože okolo očí;
2. slzenie;
3. Zvýšené slinenie;
4. Hypotenzia (nízky krvný tlak);
5. kardiopalmus;
6. Hnačka;
7. dyspnoe;
8. Oligúria (zníženie objemu moču).

Predpokladá sa, že tieto symptómy pri bronchiálnych karcinoidných nádoroch sú spôsobené vplyvom histamínu vylučovaného samotným nádorom.

Symptómy

Existujú aj menej významné príznaky, ktoré sa vyskytujú pri karcinoidných nádoroch. Porušenie metabolizmu tryptofánu s nadmernou tvorbou serotonínu teda môže viesť k nedostatku vitamínu PP, ktorý sa prejavuje vo forme pelagry. Toto ochorenie je charakterizované príznakmi ako hnačka, dermatitída (zápal kože) a demencia (demencia).

Karcinoidné nádory môžu tiež ovplyvniť metabolizmus bielkovín. V dôsledku narušenej syntézy bielkovín vzniká svalová slabosť až atrofia.

Pacienti so závažnými záchvatmi začervenania môžu pociťovať pretrvávajúci opuch tváre a menej často aj končatín.

Diagnostika

Príznaky karcinoidného syndrómu nie sú špecifické, to znamená, že sa môžu objaviť aj pri iných ochoreniach, napríklad pri IBS (syndróm dráždivého čreva) alebo kolitíde, preto je mimoriadne dôležité určiť, že zmena stavu pacienta je spôsobená práve prítomnosť nádorov v tele.

Na testovanie karcinoidného syndrómu spôsobeného nádormi vylučujúcimi serotonín sa vykonáva test na testovanie prítomnosti odpadového produktu nádoru, kyseliny 5-hydroxyindoloctovej (5-HIAA), v moči. Aby sa vylúčil falošne pozitívny výsledok, pacient má tri dni pred testom zakázané užívať potraviny, ktoré obsahujú serotonín (paradajky, ananás, banány, avokádo, slivky, vlašské orechy, baklažány atď.), ako aj lieky, ktoré ho obsahujú.

Liečba

Na liečbu sú predpísané lieky, ktoré potláčajú produkciu hormónov neuroendokrinným nádorom alebo znižujú ich účinok. Niektoré príznaky, najmä návaly horúčavy, možno zmierniť somatostatínovými liekmi (oktreotid). Navyše s návalmi horúčavy možno bojovať pomocou fenotiazínov (chlórpromazín), fentolamínov.

Na liečbu hnačky možno predpísať loperamid a difenoxylát. Na prevenciu pelagry je predpísané jedlo bohaté na vitamín PP, ako aj syntetický analóg vitamínu.

Aby sa zabránilo konverzii 5-hydroxytryptofánu na serotonín, pacientom sa predpisuje metyldopa alebo fenoxybenzamín.

Informácie o oktreotide, loperamide a iných liekoch nájdete v elektronickej referenčnej knihe

Kód ICD-10

Karcinoid (karcinoidný syndróm) je zriedkavý, potenciálne malígny, hormonálne aktívny nádor pochádzajúci z argentofilných buniek. Najčastejšie sú karcinoidné nádory lokalizované v gastrointestinálnom trakte, menej často sa vyskytujú v prieduškách, žlčníku, pankrease a vaječníkoch. Veľkosť nádorov zvyčajne nie je veľká a pohybuje sa od 0,1 do 3 cm.

Karcinoidný syndróm je ochorenie spôsobené cirkuláciou mediátorov, ktoré sa prejavuje začervenaním kože (90 %), hnačkou (75 %), hlučným dýchaním (20 %), endokardiálnou fibrózou (33 %), poškodením chlopní pravé srdce; niekedy sa vyskytuje pleurálna, peritoneálna alebo retroperitoneálna fibróza.

Príčiny

Etiológia karcinoidu, podobne ako iných nádorov, je stále nejasná. Pôvod mnohých symptómov ochorenia je spôsobený hormonálnou aktivitou nádoru. Bolo preukázané významné uvoľňovanie serotonínu, lyzylbradykinínu a bradykinínu, histamínu a prostaglandínov nádorovými bunkami.

Vývoj karcinoidného syndrómu je spôsobený hormonálne aktívnym nádorom vznikajúcim z enterochromafínových (argentafínových) buniek čreva (Kulchitského bunky). V tomto prípade sú narastajúce črevné poruchy sprevádzané hypertenzným syndrómom.

Klasifikácia

Jedným z najvhodnejších prístupov ku klasifikácii karcinoidných nádorov tráviaceho traktu je ich delenie podľa embryogenézy na predné, stredné a zadné. V súlade s tým rozlišujú:

• Karcinoidné nádory prednej časti tráviacej trubice (priedušky, žalúdok, dvanástnik, pankreas); tieto novotvary sú argentafinne negatívne, obsahujú malé množstvo serotonínu, niekedy vylučujú 5-hydroxytryptofán a ACTH a sú schopné metastázovať do kostí;
• Karcinoidy strednej časti tráviacej trubice (jejunum, ileum, pravé hrubé črevo) sú Argentaffinovo pozitívne, obsahujú veľa sérotonínu, zriedka vylučujú sérotonín alebo ACTH, zriedkavo metastázujú;
• Karcinoidné nádory zadnej časti tráviacej trubice (priečny tračník, zostupný tračník a konečník) sú Argentaffin-negatívne, zriedkavo obsahujú serotonín a ACTH a môžu metastázovať do kostí. Niekedy sa nachádzajú aj v pohlavných žľazách, prostate, obličkách, mliečnych žľazách, týmuse alebo koži.

Symptómy

Príznaky a priebeh karcinoidu pozostávajú z lokálnych príznakov spôsobených samotným nádorom a takzvaného karcinoidného syndrómu spôsobeného jeho hormonálnou aktivitou. Miestne prejavy sú lokálna bolestivosť; Často sa vyskytujú príznaky pripomínajúce akútnu alebo chronickú apendicitídu (s najčastejšou lokalizáciou nádoru v slepom čreve) alebo príznaky črevnej obštrukcie, črevného krvácania (ak je lokalizované v tenkom alebo hrubom čreve), bolesti pri defekácii a výtoku šarlátovej krvi s výkalmi (s rektálnym karcinoidom), strata hmotnosti, anémia. Karcinoidný syndróm zahŕňa zvláštne vazomotorické reakcie, záchvaty bronchospazmu, hyperperistaltiku gastrointestinálneho traktu, charakteristické kožné zmeny, lézie srdca a pľúcnej artérie. Nepozoruje sa vo výraznej forme u všetkých pacientov, ale častejšie s nádorovými metastázami do pečene a iných orgánov, najmä viacerých.

Typické príznaky sú:

• Hyperémia
• Hnačka
• Bolesť brucha
• Sipot v dôsledku bronchospazmu (zúženie dýchacích ciest)
• Ochorenie srdcových chlopní
• Operácia môže spôsobiť komplikáciu známu ako karcinoidná kríza.

Sčervenanie je najčastejším príznakom karcinoidného syndrómu. U 90% pacientov sa počas ochorenia vyskytuje hyperémia. Sčervenanie je charakterizované začervenaním alebo zmenou farby tváre a krku (alebo hornej časti tela), ako aj zvýšením teploty. Záchvaty sčervenania sa zvyčajne vyskytujú náhle a spontánne, ale môžu byť spôsobené aj emočným stresom, fyzickým stresom alebo konzumáciou alkoholu.

Záchvaty hyperémie môžu trvať minútu až niekoľko hodín. Prekrvenie môže sprevádzať zrýchlený tep, nízky krvný tlak alebo závraty, ak krvný tlak príliš klesne a krv sa nedostáva do mozgu. Zriedkavo je hyperémia sprevádzaná vysokým krvným tlakom. Hormóny, ktoré sú zodpovedné za hyperémiu, nie sú úplne rozpoznané.

Hnačka je druhým dôležitým príznakom karcinoidného syndrómu. Asi 75 % pacientov s karcinoidným syndrómom má hnačku. Hnačka sa často vyskytuje spolu so začervenaním, ale môže sa vyskytnúť aj bez neho. Pri karcinoidnom syndróme je hnačka najčastejšie spôsobená serotonínom.

Ochorenie srdca sa vyskytuje u 50 % pacientov s karcinoidným syndrómom. Karcinoidný syndróm zvyčajne vedie k zjazveniu a stuhnutiu pľúcnej chlopne na pravej strane srdca. Tuhosť týchto dvoch chlopní znižuje schopnosť srdca pumpovať krv z pravej komory do pľúc a iných častí tela, čo môže viesť k zlyhaniu srdca.

Medzi typické príznaky srdcového zlyhania patrí zväčšená pečeň (v dôsledku zásobovania srdca krvou pri srdcovom zlyhaní, keď nie je schopné pumpovať všetku prichádzajúcu krv), opuchy nôh a členkov (kvapkavosť) a opuchy brucha v dôsledku k hromadeniu tekutín (abdominálny hydrops). Príčinou poškodenia trikuspidálnej a pulmonálnej chlopne srdca pri karcinoidnom syndróme je vo väčšine prípadov intenzívny dlhodobý účinok serotonínu na krv.

Karcinoidný záchvat je nebezpečný stav, ktorý sa môže vyskytnúť počas operácie. Je charakterizovaný náhlym poklesom krvného tlaku, ktorý spôsobuje šok, niekedy sprevádzaný nadmerne rýchlym srdcovým rytmom, zvýšenou hladinou glukózy v krvi a ťažkým bronchospazmom.

Karcinoidný záchvat môže byť smrteľný. Najlepším spôsobom, ako zabrániť karcinoidnému záchvatu, je chirurgický zákrok.

Sipot sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s karcinoidným syndrómom. Sipot je dôsledkom bronchospazmu (spazmu dýchacích ciest), ku ktorému dochádza v dôsledku uvoľnenia hormónov karcinoidným nádorom.

Bolesť brucha je častým príznakom u pacientov s karcinoidným syndrómom. Bolesť sa môže vyskytnúť v dôsledku metastáz v pečeni, v dôsledku skutočnosti, že nádor postihuje susedné tkanivá a orgány alebo intestinálnu obštrukciu.

Diagnostika

Diagnózu potvrdzuje vysoká hladina sorotonínu v krvnej plazme, zvýšené vylučovanie kyseliny 5-hydroxyindoloctovej močom, ako aj detekcia črevných, pečeňových a pľúcnych nádorov počas inštrumentálneho výskumu. Biochemické parametre môžu byť skreslené pri konzumácii potravín s vysokým obsahom serotonínu (banány, vlašské orechy, citrusové plody, kivi, ananás), užívaní prípravkov z rauwolfie, fenotiazínov, salicylátov, ako aj pri patologických stavoch komplikovaných črevnou obštrukciou, kedy je vylučovanie 5 - kyselina hydroxyindoloctová sa môže zvýšiť na 9–25 mg/deň.

Imunofluorescenčné štúdie potvrdzujú prítomnosť neuropeptidov (serotonín, substancia P a neurotenzín) v karcinoidných nádoroch. Určitý význam má aj stanovenie karcinoembryonálneho antigénu (CEA) v diagnostike karcinoidných nádorov: jeho hladina je zvyčajne normálna alebo minimálna. Ak je koncentrácia CEA zvýšená, treba mať podozrenie na ďalší nádor.

Komplexná lokálna diagnostika karcinoidov zahŕňa röntgenové vyšetrenie, počítačovú tomografiu, ultrazvukové skenovanie, použitie imunoautorádiografických metód na stanovenie hormónov v krvi, selektívnu artério- a venografiu, scintigrafiu indium-111-oktreotidom a morfologické vyšetrenie bioptickej vzorky. Využitie celého komplexu moderných výskumných metód (fluoroskopia, endoskopia, selektívna arterio- a flebografia, ultrazvuk, počítačová tomografia, rádionuklidové štúdie, stanovenie hormónov v krvi, imunohistochemické štúdium nádorových biopsií) zabezpečuje správnu diagnózu u 76,9 % pacientov. prípady.

Liečba

Vzhľadom na všeobecné princípy liečby karcinoidného syndrómu je potrebné poznamenať, že sa odporúča čo najskoršie odstránenie nádoru. Je však potrebné pripomenúť, že klinické prejavy karcinoidného syndrómu sa veľmi často vyskytujú v prípadoch, keď už existujú funkčne aktívne metastázy v pečeni. V tomto prípade nie je možná radikálna chirurgická liečba. Zmiernenie klinického obrazu karcinoidného syndrómu je však možné dosiahnuť excíziou čo najväčšieho množstva metastáz, čím sa zníži celkové množstvo tkaniva produkujúceho serotonín. Ak operácia nie je z akéhokoľvek dôvodu možná, možno použiť rádioterapiu, ktorej účinnosť je však nízka vzhľadom na odolnosť karcinoidných nádorov voči radiačnej záťaži. Po rádioterapii neboli získané žiadne spoľahlivé údaje o predĺžení očakávanej dĺžky života.

Z liekov používaných pri liečbe karcinoidných nádorov treba vyzdvihnúť cyklofosfamid, ktorého účinnosť je podľa viacerých autorov asi 50 %. Existujú tiež správy, že dobrý terapeutický účinok sa pozoruje pri predpisovaní antagonistov serotonínu, z ktorých sa najčastejšie používajú cyproheptadín a deseryl. Cyproheptadín má nielen antiserotonínový, ale aj antihistamínový účinok. Predpisuje sa intravenózne v dávke 6 až 40 mg. Deseryl sa užíva perorálne v dávke 6 až 24 mg a intravenózne počas 1–2 hodín v dávke 10–20 mg.

Na symptomatickú liečbu možno použiť niektoré antidepresíva - fluoxetín, sertralín, fluvoxamín, paroxetín.

Blokátory histamínových receptorov H1 a H2 (cimetidín, ranitidín, difenhydramín/difenhydramín) sú účinné pri karcinoidoch, ktoré produkujú prevažne histamín. Loperamid (Imodium) sa používa na zmiernenie hnačky.

Syntetické analógy somatostatínu - oktreotid (Sandostatin) a lanreotid (Somatulin) - sa široko používajú na liečbu karcinoidného syndrómu. Sandostatin, ktorý interaguje so somatostatínovými receptormi, potláča tvorbu účinných látok nádorom. Odporúčaný režim na použitie sandostatínu (oktreotidu) pri liečbe karcinoidných a neuroendokrinných syndrómov je 150–500 mcg subkutánne 3-krát denne. Liek zvyšuje mieru prežitia pacientov s karcinoidnými nádormi a prítomnosťou metastáz, zlepšuje kvalitu života pacientov, zmierňuje alebo odstraňuje návaly horúčavy, črevnú motorickú dysfunkciu a hnačku.

Bolo vykonaných množstvo štúdií o použití interferónu α u pacientov s karcinoidnými nádormi. Na liečbu pacientov sa dávky α-interferónu 3–9 IU používali subkutánne 3–7-krát týždenne. Použitie vyšších dávok lieku nezlepšuje rýchlosť liečby, ale výrazne zvyšuje percento toxických reakcií. Pri liečbe α-interferónom sa zlepšenie pozoruje v 30–75 % prípadov.

Liečba arteriálnej hypertenzie sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel. V niektorých prípadoch by liečba mala byť zameraná na boj s komplikáciami karcinoidného syndrómu, ako je kardiovaskulárne zlyhanie, gastrointestinálne krvácanie atď.. Je potrebné poznamenať, že trvanie ochorenia (10 a viac rokov), výrazné vyčerpanie pacientov s karcinoidným syndrómom vyžaduje vymenovanie obnovovacej terapie.

Hlavným typom liečby pacientov s karcinoidnými a neuroendokrinnými nádormi je teda chirurgický zákrok. Ich medikamentózna liečba je založená na chemoterapii, použití analógov somatostatínu a α-interferónov.