Masáž pri akútnych poruchách krvného obehu. Masáž následkov cievnej mozgovej príhody

Jedným z dôsledkov je poškodenie motorických centier mozgu a v dôsledku toho paréza - porušenie motorickej funkcie rôznych častí tela. Na účely rehabilitácie, obnovenia citlivosti a motorických schopností je predpísaná masáž. Stretnutia s pacientom musí viesť kompetentný odborník. Pri správnej technike sú šance pacienta na zotavenie pomerne vysoké.

Masáž sa vykonáva v kombinácii s liečbou drogami a cvičebnou terapiou. Terapeutické masážne techniky sa líšia od klasických masážnych techník: zďaleka nie sú to isté.

Je možné urobiť masáž počas mozgovej príhody?

Masáž priamo počas mŕtvice je zakázaná. Musíte naň prejsť vo fáze obnovy. Načasovanie začiatku vyučovania závisí od pohody pacienta, ako aj od toho, aký typ mŕtvice utrpel. Čím skôr sa však s masážami začne, tým lepšia je prognóza liečby.

V prípade hemoragickej cievnej mozgovej príhody by sa mala regeneračná masáž začať 6.-7. deň po poranení. Ak je mŕtvica ischemická, môže sa to urobiť už na 2-3 deň. Hlavnou podmienkou je absencia akýchkoľvek kontraindikácií pre postup. Každý pacient musí mať komplexný individuálny prístup, pri ktorom ošetrujúci lekár a masér spolupracujú striktne podľa indikácií pre konkrétneho pacienta.

Ciele masáže po mŕtvici

Mŕtvica je akútna porucha cerebrálnej cirkulácie. Masáž po mŕtvici je potrebná na zlepšenie prietoku krvi, aktiváciu výživy tkanív a fungovanie vnútorných orgánov. Zároveň sa výrazne zlepšuje prenos nervových vzruchov z mozgu do rôznych orgánov.

Masáž pomáha uvoľniť svaly počas kŕčov. To zase znižuje možnú bolesť svalov.

Keďže pacienti veľa klamú, strácajú schopnosť pohybovať sa do tej či onej miery, aktuálna sa stáva aj otázka prevencie preležanín. Okrem toho obnovenie pohybov pomocou masáže pomáha predchádzať svalovej atrofii a javom v kĺboch, ktoré znižujú ich pohyblivosť.

Je tiež dôležité zlepšiť psychickú náladu pacienta. Samotná masáž je príjemnou procedúrou. A začiatok obnovy funkcií tela, pozitívna dynamika v priebehu choroby dáva človeku silu do ďalšieho boja o zdravie.

Kde začať: všeobecné pravidlá masáže

Musíte začať s ľahkou masážou, ktorá nebude trvať dlhšie ako 5 minút. Pred začatím relácie musíte určiť stav svalov v rôznych častiach tela. Ak sú svaly v kŕči, používajú sa relaxačné techniky. Pre slabé svaly s nedostatočným tonusom je naopak potrebná tonická masáž.

Pohyby masážneho terapeuta by mali byť ľahké a jemné. Silné trenie kože je kontraindikované, najmä s anamnézou arteriálnej hypertenzie. Najprv sa masážne pohyby vykonávajú na zdravej strane tela a potom sa postupne presúvajú na postihnutú stranu. Je dôležité si uvedomiť, že ruky masážneho terapeuta by nikdy nemali byť studené. Každý pohyb sa opakuje trikrát, potom sa počet opakovaní s každým sedením zvyšuje.

Je potrebné starostlivo sledovať stav pacienta. Ak zbledne alebo sa sťažuje na bolesť či iné nepríjemné pocity, masáž treba ihneď prerušiť. Ak sa po prestávke pacientova pohoda zlepší, môžete pokračovať a starostlivo zabezpečiť, aby pohyby boli čo najjemnejšie.

Ako často viesť stretnutia

Najlepšou možnosťou je vykonávať masáž postupne a denne. Ako ukazuje prax, v tomto prípade dochádza k rýchlejšiemu obnoveniu motorickej aktivity. Tento rozvrh je najoptimálnejší. Ak nie je možné robiť masáž každý deň (napríklad doma po prepustení), mali by ste ju robiť čo najčastejšie, aspoň každý druhý deň. Ako rýchlo a úplne sa pacient zotaví, závisí od toho, ako sa liečba vykonáva.

Najčastejšie sa zasadnutia konajú každý deň alebo každý druhý deň. Od 5 minút pri prvom sedení sa trvanie postupne zvyšuje na 20 minút. Počet sedení sa spravidla pohybuje od 12 do 20 procedúr, ale môže sa líšiť, môže sa vybrať individuálne v závislosti od stavu.

Presnejší počet sedení, ako aj ich trvanie, môže určiť len ošetrujúci lekár. Masážny terapeut je povinný počas procedúry pozorne sledovať stav pacienta a pri najmenšom náznaku zhoršenia reláciu zastaviť.

Ako zorganizovať masáž doma

Masáž po mŕtvici doma môže vykonávať špecialista aj príbuzní pacienta, ktorí si osvojili špeciálne techniky a dohodli sa na súbore cvičení s neurológom alebo ošetrujúcim lekárom. Rozumným riešením je pozvať školeného maséra domov po prepustení na prvé jedno alebo niekoľko sedení. Potom môžete sledovať jeho prácu, pamätať si pohyby a ich poradie, aby ste mohli sami pokračovať v reláciách. Keď je pacient prepustený z nemocnice, môžete tieto otázky vopred prediskutovať s jeho ošetrujúcim lekárom. Frekvencia sedení by nemala byť príliš zriedkavá.

V domácnosti, kde sa chorý nachádza, je dôležité udržiavať pozitívnu, priateľskú atmosféru. S morálnou podporou rodiny a priateľov bude jeho uzdravenie oveľa rýchlejšie.

Správna poloha pacienta počas mŕtvice

Pacient by mal ležať na chrbte, pričom horná časť tela by mala byť o niečo vyššia ako spodná časť. Počas prvých sedení má zakázané prevracať sa na bruško. Ak je jedna polovica tela paralyzovaná, ležanie na nej v prvých dňoch po záchvate je kontraindikované.

Masáž poskytuje najlepší účinok, ak sa vykonáva teplými rukami na mierne zahriatej pokožke. Na zahriatie môžete použiť nahrievacie vankúšiky a hrejivé masti. Miestnosť by mala byť dostatočne teplá, aby pacientovi nebola zima. Ak ide o staršieho človeka, ktorému je zima aj pri 20-22 stupňoch Celzia, môžete ho prikryť dekou a nechať odkryté len miesta na masáž.

Poloha tela pacienta by mu mala umožniť čo najviac uvoľniť svaly. Pod končatiny a kĺby si môžete položiť pohodlný vankúš alebo vankúš. Ak je srdcová funkcia pacienta narušená, nemal by byť umiestnený na bruchu. V tomto prípade by bola najlepšia poloha na chrbte alebo na pravej strane (berúc do úvahy paralýzu bokov tela a stav pacienta).

Po masáži nechajte pacienta odpočívať 20-30 minút a prikryte ho prikrývkou.

Masážne techniky a techniky

Masáž je potrebné začať od hornej časti tela. Všeobecné pravidlo pre hypertonikov: končatiny a chrbát sa masírujú od stredu k okrajovej časti. Masáž môžete presúvať smerom z periférie do centra, ak pacient netrpí hypertenziou (v súlade s tým nehrozí zvýšený krvný tlak).

Odporúča sa masírovať pozdĺž prietoku krvi. Najprv masírujte končatiny zdravej strany tela, potom svaly krku a hrudníka. Prvé pohyby by sa mali vykonať na uvoľnenie svalov vrátane postihnutých oblastí tela.

Silné trenie pokožky, náhle pohyby, napríklad: sekanie okrajom dlane, poklepávanie sú zakázané. V prvom rade sa tieto zákazy týkajú ochrnutých oblastí tela.

Pri masáži ruky je väčšinou potrebné obnoviť motoriku aj citlivosť pokožky. Ručnú masáž začnite hladením dlane. Ľahké hladenie podporuje relaxáciu, hlbšie hladenie zlepšuje prekrvenie tkanív. Postupne začínajú vykonávať aj ľahké trenie a miesenie – techniky, ktoré ovplyvňujú hlbšie svalstvo končatiny.

Masáž končatín začína dlaňou alebo chodidlom, postupne sa presúva na predlaktie (holennú časť), potom na rameno (stehno).

Analogicky sa svaly krku, ramien a hrudníka masírujú približne rovnakým spôsobom. Pred začatím masáže chodidiel sa odporúča najskôr popracovať na miestach na oboch stranách chrbtice v oblasti hrudníka.

Ak má pacient ochrnutie ľavej alebo pravej strany tela po mozgovej príhode, na masáž je potrebné, aby bol človek položený na opačnú (t. j. zdravú) stranu. V niektorých prípadoch môže lekár povoliť uloženie pacienta na brucho na masáž.

Ak potrebujete urobiť masáž po mŕtvici na pravej strane, musíte ju zahriať pomocou vyhrievacej podložky. Potom sa vykonávajú masážne pohyby pozdĺž toku krvi a lymfy. Ak nie je osteochondróza, začínajú od oblasti goliera. Ďalší smer masáže je od ucha k brade. Potom masírujte pažu od ruky k ramenu a od rebier do pravého podpazušia a do stehna - bok. Prejdite na masáž nôh: začnite od predkolenia smerom k stehnu, potom od členku po koleno, potom chodidlo. Zakončite masážou chodidiel prstami. Masáž pravej strany končí nárazom na chrbát, okrem chrbtice. Pohyby sa vykonávajú na pravú stranu.

Potom musíte pacienta otočiť a masírovať zdravú stranu tela. Masáž sa robí podobným spôsobom po mŕtvici s ochrnutou ľavou stranou.

Indikácie a očakávané výsledky

Napriek všetkým výhodám masáže po mŕtvici stále existuje množstvo kontraindikácií pre jej implementáciu. Masáž nie je predpísaná pri vysokom krvnom tlaku (180/100 a viac), riziku krvných zrazenín (venózna tromboflebitída a pod.), zvýšenej teplote, exacerbácii chronických ochorení vnútorných orgánov, ako aj pri zlyhaní srdca, pľúc a obličiek. Nemali by ste masírovať, ak máte kožné ochorenia, prítomnosť hnisavých lézií na koži, infekcie, ochorenia krvi alebo nádory.

Vo väčšine prípadov sa však masáž odporúča ako jedna z hlavných rehabilitačných procedúr po mozgovej príhode.

Ak bola pacientovi počas záchvatu poskytnutá včasná lekárska pomoc a v prvých dňoch po mŕtvici sa začali obnovovacie postupy, potom je vysoká pravdepodobnosť, že sa vráti do svojho predchádzajúceho života. Tu nemožno strácať čas, pretože od toho závisí obnovenie elasticity svalov.

Ako dlho trvá rehabilitačné obdobie závisí od stupňa poškodenia mozgu. Ak má pacient narušené nielen pohyby, ale aj reč, tak súbežne s masážou tvárových svalov s ním väčšinou pracuje logopéd.

V každom konkrétnom prípade je vypracovaný individuálny tréningový program zameraný na rýchle zotavenie pacienta a maximálne zachovanie jeho fyzických možností.

Ciele masáže: zlepšuje krvný a lymfatický obeh, podporuje obnovu funkcie, pôsobí proti vzniku kontraktúr, pomáha znižovať zvýšený svalový tonus, redukuje priateľské pohyby, ako aj trofické poruchy v končatinách, podporuje celkové zdravie, posilňuje organizmus, znižuje bolesť.

Metodológia. Vykonáva sa klasická masáž. Racionálnejšie je začať masáž s pacientom v polohe na chrbte (pod kolenom - valček, ak je to potrebné, potom fixačné vrecko piesku na chodidle, ak sa na nemasírovanej končatine objaví synkinéza). Začínajú hladením, ľahkým trením a nepretržitou labilnou vibráciou na prednej ploche stehna (pre relaxáciu), potom rovnakými relaxačnými technikami na vnútornej ploche stehna. Na zadnej strane stehna môžu byť techniky vykonávané energickejšie, s miesením, lisovaním a špirálovým trením.

Masáž postihnutej dolnej končatiny sa vykonáva od proximálnej časti k distálnej časti, t.j. po masírovaní stehna, následnej masáži oblasti predkolenia, na chrbtovej ploche sa používajú všetky jemné techniky: hladenie, trenie, nepretržité labilné vibrácie, na prednej ploche môžu byť všetky techniky vykonávané energickejšie (hrebeňové hladenie, špirálovité, hrebeňové trenie, kliešťovité miesenie, lisovanie, vibrácie, tieňovanie, hobľovanie). Pri masáži chodidla na chrbte môžu byť všetky techniky vykonávané energickejšie ako na chodidle, kde je potrebné ľahké hladenie, trenie, tlačenie a nepretržité labilné kmitanie. Jemne masírujte šľachu päty. Vyhnite sa spôsobeniu Babinského príznaku (ostré dorzálne rozšírenie prvého prsta na nohe).

Po masáži dolnej končatiny prechádzajú na masáž hornej končatiny na postihnutej strane. Postup začína oblasťou veľkého prsného svalu; najčastejšie sa jeho tón zvyšuje, takže všetky techniky sa vykonávajú jemnou technikou - ľahké hladenie, trenie, relaxačné vibrácie. Potom sa masíruje oblasť ramenného pletenca, chrbta, trapézových svalov, deltového svalu - tu je tón nízky a manipulácie môžu byť vykonávané energickejšie, pomocou hladenia, hrebeňového špirálového trenia, miesenia kliešťami, tlaku, vibrácií pomocou použitie tieňovania, ich striedanie s inými typmi techník. Potom sa prejde k masáži ramien, na prednej ploche ktorých sú všetky techniky vykonávané jemným spôsobom a na zadnej ploche možno využiť energickejšie efekty. Masáž začnite od zadnej časti ramena – hladenie, trenie, miesenie, vibrácie. Ovplyvňuje najmä ramenný kĺb. Potom sa robí masáž predlaktia, kde sa jemne pôsobí na vnútorný povrch a na vonkajšej strane predlaktia a na ruke sa dajú všetky techniky vykonávať energickejšie.

Pri masáži ruky by ste mali identifikovať bolestivé body (zvyčajne na povrchu dlane) a snažiť sa na ne pôsobiť relaxačne. Keď má pacient možnosť ležať na boku alebo na bruchu, masíruje sa chrbát, driek, panva. Všetky techniky sa vykonávajú šetrne.

Smernice.

V každej procedúre opakujte masážne techniky 3-4 krát.
Počas 1.-2. procedúry je oblasť vplyvu nevýznamná (iba proximálne časti končatín, neotáčajte pacienta na chrbát).
Od 4.-5. procedúry, ak má pacient dobrú odozvu na manipuláciu, rozšírte oblasť vplyvu na distálne končatiny, hrudník, s otočením na zdravú stranu - masáž chrbta, oblasti goliera.
Od 6.-8. procedúry sa plne masíruje chrbát a driek (pacient leží na bruchu). Kombinujte masáž s inými druhmi pôsobenia (polohová liečba, balneoterapia, elektrické procedúry, aeroionizácia atď.). Masáž je možné predpísať aj po týchto procedúrach po konzultácii s lekárom.

Včasná liečba s použitím rôznych terapeutických metód má priaznivý vplyv na stav pacienta. Existujú 3 štádiá liečby: skoré uzdravenie (do 3 mesiacov), neskoré zotavenie (do 1 roka) a štádium kompenzácie zvyškových porúch motorických funkcií (nad 1 rok).

Najpriaznivejší účinok majú terapeutické cvičenia v kombinácii s akupresúrou.

Spot.

Akupresúra pomáha regulovať procesy excitácie a inhibície v mozgovej kôre, ako aj normalizovať vzájomné vzťahy antagonistických svalov.

Východisková poloha pacienta pri akupresúre leží na chrbte. Masáž začína vždy hornými končatinami, najlepšie v kombinácii s pasívnymi pohybmi v zodpovedajúcich kĺboch masírovanej končatiny.

Metodika, postupnosť vplyvu (obr. 128). Na uvoľnenie alebo stimuláciu svalov ramenného pletenca sú ovplyvnené nasledujúce body:

jian-ching - na línii zodpovedajúcej stredu ramenného pletenca, v strede supraspinatus fossa;
jian-yu - na ramene medzi akromionom a väčším tuberkulom humeru (smerom dole a pred akromionom);
zhou-rong - v druhom medzirebrovom priestore, pozdĺž 3. línie hrudníka, na veľkom prsnom svale;
nao-shu - zadná jamka ramenného kĺbu vo vertikálnej línii s podpazuší (dobre definovaná pri zdvíhaní ruky);

Ryža. 128. Topografia „bodov vplyvu“ pre akupresúru počas rehabilitácie pacientov po mŕtvici.

a - na hrudi, na chrbte; b - na horných končatinách; c - na dolných končatinách.

fu-fen - medzi II a III hrudnými stavcami na 2. línii chrbta, pri vnútornom hornom okraji lopatky (D 2-3/2);
gao-huang - na úrovni medzi IV a V hrudným stavcom na 2. línii chrbta, pri vnútornom okraji lopatky (D 4-5/2);
bi-nao - na vonkajšej strane ramennej kosti na zadnom okraji deltového svalu a na vonkajšom okraji triceps brachii svalu:
Chi Quan - na ramene na úrovni axilárneho záhybu, priamo na spodnom okraji veľkého prsného svalu:
pian-zhen - dole a za ramenným kĺbom pozdĺž zadnej axilárnej línie, medzi humerus a lopatkou.

Na uvoľnenie flexorov a pronátorov hornej končatiny sú ovplyvnené tieto body:

qu chi - v oblasti lakťového kĺbu na konci záhybu vytvoreného pri ohýbaní lakťového kĺbu na strane prvého prsta;

Ryža. 128. v (pokračovanie)

chi-tse - v záhybe lakťa na vonkajšom okraji šľachy biceps brachii svalu;
shao-hai - pred vnútorným kondylom lakťovej kosti v dutine, tu sa hlbokým tlakom prehmatáva lakťový nerv;
nei-guan - 2 cun nad stredom záhybu zápästia smerom k lakťovému kĺbu;
da-lin - v strede medzi záhybmi zápästia na vnútornom povrchu zápästného kĺbu;
lao-gong - v strede dlane, pri ohýbaní prstov medzi tretím a štvrtým prstom (koncové falangy);
shi xuan - špičky všetkých 10 prstov (ich distálne falangy);
shou-san-li - na zadnej strane predlaktia 2 cun pod lakťovým záhybom, smerom k prvému prstu;
he-gu - v hornej časti kopca, vytvorený stlačením 1. a 2. prsta ruky k sebe, na jeho chrbte.

Na stimuláciu abduktorov a iných svalov pôsobia ruky na body:

xiao-le - v strede zadnej plochy triceps brachii svalu, 5 cun nad lakťovým kĺbom, v smere ramenného kĺbu;
yang-chi - na chrbte zápästného kĺbu, v strede záhybu zápästia;
Wai-guan - 2 cun nad bodom jang-chi, medzi šľachou spoločného extenzoru prstov a extenzorom piateho prsta;
e-men - na dorzu ruky medzi metakarpofalangeálnymi kĺbmi štvrtého a piateho prsta, na ich základni;
shi xuan - na špičkách všetkých 10 prstov ruky;
jang-si - medzi šľachami dlhého a krátkeho extenzora prvého prsta, v anatomickej tabatierke;
yang-gu - v dutine medzi styloidným procesom lakťovej kosti a triquetrálnou kosťou zápästia;
tian-ťing - nad procesom olecranon, v depresii olecranon fossa.

Na uvoľnenie svalov, ktoré rozširujú stehno a dolnú časť nohy, sú ovplyvnené nasledujúce body:

bi-guan - na prednom povrchu stehna, v strede inguinálneho záhybu pod ním, 1 cun smerom ku kolennému kĺbu;
huan-tiao - v priehlbine v strede gluteálneho svalu, pri ohýbaní nohy v kolennom kĺbe, je päta stlačená proti oblasti bodu;
fu-tu - na prednom povrchu stehna 6 cuns nad horným okrajom pately;
du-bi - v priehlbine smerom von z pately, na úrovni jej spodného okraja;
he-din - v strede horného okraja patela, kde je jasne viditeľný, keď je noha ohnutá v kolennom kĺbe;
cheng jin - pod stredom podkolennej jamky, záhyby 5 cun, medzi bruškami m. gastrocnemius;
Cheng Shan 3 cun pod bodom Cheng Jin alebo v strede zadnej plochy predkolenia, v priehlbine na spojení oboch brušných svalov gastrocnemia;
kunlun - za a pod medzi vonkajším členkom a pätovou šľachou.

Na stimuláciu aktívnych kontrakcií ohýbačov nôh sú ovplyvnené tieto body:

cheng fu - v strede subgluteálneho záhybu;
yin-men - v strede zadnej časti stehna medzi bicepsom a pološľachovými svalmi, 6 cun pod subgluteálnym záhybom.

Na stimuláciu (a častejšie na relaxáciu, v závislosti od stavu pacienta) sa na vnútornú stranu stehna aplikujú nasledujúce body:

jin-bao - v strede bočného povrchu stehna, jeho vnútornej strany, 5 cun nad kolenným kĺbom;
Chi Men - na vnútornom povrchu stehna, v dutine na vnútornom okraji štvorhlavého svalu, v strede vzdialenosti, 6 cun nad horným okrajom pately.

Na stimuláciu svalov, ktoré rozširujú chodidlo a prsty, sú ovplyvnené nasledujúce body:

yin-ling-quan - na vnútornom povrchu dolnej časti nohy, na zadnom okraji vnútorného kondylu holennej kosti;
Yang Ling Quan - na prednom spodnom okraji hlavy fibuly, v línii s bodom Yin Ling Quan, po stranách kolenného kĺbu;
tzu-san-li (bod dlhovekosti) 3 cun pod spodným okrajom jabĺčka a 1 cun smerom von od strednej čiary holene, pod kĺbom fibuly a holennej kosti;
jie-si - v strede dorzálnej plochy členkového kĺbu, v strede jamky vytvorenej, keď sa noha ohýba smerom k sebe;
shan-qiu - na vnútornom povrchu chodidla, pred a pod vnútorným členkom;
qiu-xu - na chrbte chodidla vpredu a dole na vonkajšej strane členku;
pu-shen séria bodov (5-6) pozdĺž vonkajšieho okraja chodidla, začínajúc od prstov;
yongquan - v strede plantárneho povrchu medzi druhým a tretím prstom nohy, keď sú prsty stlačené na chodidle, sa vytvorí záhyb, v strede ktorého je umiestnený bod.

Smernice. Východisková poloha pacienta leží na chrbte. Masážny terapeut je vždy na strane paretických končatín. Z navrhnutých bodov v danej oblasti vyberte najefektívnejšie pre tento postup. Usilujte sa o dosiahnutie želaného efektu (relaxácie alebo stimulácie), pri použití vhodnej akupresúrnej techniky - pri stimulácii - tonizujúcej, pri relaxácii - upokojujúcej, relaxačnej. Na zvýšenie účinnosti úderu použite kombinácie určitých bodov: na ramenný kĺb Nao Shu a Zhou Zhong, na lakťový kĺb Shao Hai a Qu Chi, na zápästný kĺb He Gu a Lao Gong alebo Yang Chi a Da Lin, yang-xi a yang-gu, wai-guan a nei-guan, na dolných končatinách - kun-lun a jie-si, yang-ling-quan a yin-ling-quan. V kombinácii s pasívnymi pohybmi je účinnosť akupresúry oveľa vyššia; čas rehabilitácie sa skracuje.

V niektorých podmienkach je racionálnejšie začať masáž nie klasickými technikami, ale akupresúrou a pasívnymi pohybmi. Výhodou akupresúrnej techniky je, že táto metóda v praxi pri správnom prevedení nemá žiadne kontraindikácie.

Akupresúra môže rýchlosťou relaxácie konkurovať akupunktúre, čo jej dáva výhodu pri rôznych gymnastických cvičeniach.

Malo by sa pamätať na to, že nie vždy je možné dosiahnuť úplnú relaxáciu pri prvom postupe, najmä u pacientov s relatívne dlhou anamnézou mŕtvice, preto by ste nemali zvyšovať intenzitu nárazu a najmä často meniť vybrané body. Jeden kurz pozostáva z 20 procedúr, každá 25-30 minút. Kurzy sa opakujú v intervaloch 15-30 dní alebo viac.

Masáž pri následkoch akútnej cievnej mozgovej príhody

Účel masáže

Techniky

Poradie masáže

1. Masáž dolnej končatiny.

b) Masáž gluteálnych svalov.

4. Masáž chrbta.

Liečba podľa polohy

Masáž pri následkoch akútnej cievnej mozgovej príhody

Príčinou akútnych cievnych mozgových príhod je najčastejšie ischemická (následok cievnej trombózy alebo embólie) alebo hemoragická (krvácanie) cievna mozgová príhoda. Zvyškové účinky mozgových príhod sa prejavujú parézami (zníženie svalovej sily) alebo paralýzou (úplný nedostatok svalovej sily). Paréza a paralýza sa nazývajú centrálne. Sú spôsobené poškodením motorických centier a dráh. Dráhy sa nazývajú pyramídové (spastické). Paréza a paralýza sú charakterizované zvýšeným svalovým tonusom, vysokými reflexmi šliach a patologickými príznakmi. Prvýkrát po mŕtvici môže byť svalový tonus znížený, ale potom sa zvyšuje.

Pri pyramídovej paréze je ruka privedená k telu a ohnutá v lakti. Ruka a prsty sú ohnuté. Noha je predĺžená v bedrových a kolenných kĺboch. Chodidlo je ohnuté a podošva je otočená dovnútra.

V paretických (oslabených) končatinách dochádza k synkinéze (kooperatívne pohyby). Môžu byť napodobňujúce a globálne. Pri napodobňujúcej synkinéze dochádza k pohybu na jednej končatine, zatiaľ čo druhá sa pohybuje, pri pohybe zdravej končatiny sa hýbe aj chorá. Pri globálnej synkinéze sa pri pokuse o izolované pohyby zintenzívňuje flexná kontraktúra (svalové napätie) v ruke a extenzia v nohe: pri pokuse o narovnanie paže sa paže ešte viac ohýba a v nohe sa uvoľní. Pretože Úchytné body jednotlivých svalov sa približujú na dlhú dobu, tieto svaly sa časom skracujú. Dlhší odpočinok vedie k stuhnutiu kĺbov. Pohyb zhoršuje chlad, vzrušenie a únava.

Účel masáže– znižujú reflexnú dráždivosť spastických svalov, oslabujú svalové kontraktúry, aktivujú natiahnuté svaly, podporujú obnovu pohybu, trofické poruchy (studená koža, opuchy, sfarbenie).

Masážnou oblasťou sú paretické končatiny, chrbát s krížom a hrudník na postihnutej strane.

Techniky– hladenie, špirálovité trenie. Na antagonistu spastických svalov - miesenie, najlepšie jemné pozdĺžne, plstenie a tlak. Prerušované vibrácie sú kontraindikované. Ak sa toleruje, možno použiť nepretržité vibrácie.

Východisková poloha: ľah na chrbte, s podložkou pod kolenami. Ak sa objaví synkinéza, nemasírovaná končatina sa zafixuje vrecúškom piesku. Vonkajší povrch nohy môže byť masírovaný na zdravej strane a zadný povrch na žalúdku. Pod žalúdok sa umiestni vankúš a pod členkový kĺb sa umiestni podložka.

Poradie masáže. Najprv masírujte prednú plochu nohy, potom veľký prsný sval na postihnutej strane, pažu, zadnú plochu nohy a chrbát. Končatiny sa masírujú z proximálnych častí.

Pred masážou je potrebné uvoľniť svaly potriasaním, pasívnym cvičením v pomalom tempe (napríklad gúľanie valčeka dlaňou alebo chodidlom), ľahkým potrasením svalstva stehna a hrudníka, zahriatím končatiny. . Na uvoľnenie svalov chodidiel použite ľahkú masáž a trasenie Achillovej šľachy.

1. Masáž dolnej končatiny.

a) Najprv sa vykonáva nepretržité ľahké povrchové rovinné a úchopové hladenie, špirálové trenie stehna, potom selektívna masáž svalov prednej, vnútornej a zadnej skupiny, pretože Svalový tonus je vysoký, potom ich jemne masírujte.

b) Masáž gluteálnych svalov.

c) Masáž lýtok. Celkový dopad, hladenie a trenie, potom selektívna masáž svalov. Svaly predného a vonkajšieho povrchu dolnej časti nohy sa hladia, šúchajú a miesia. Zadná plocha dolnej časti nohy sa masíruje jemným hladením a trením. Achillovu šľachu treba masírovať opatrne.

d) Masáž chodidiel. Na zadnej strane chodidla sa používa hladenie, trenie a miesenie. Tón na podrážke je vysoký, používa sa hrebeňovité miesenie zabraňujúce predĺženiu prvého prsta (Babinského symptóm).

2. Masáž veľkého prsného svalu. Vykonajte jemnú masáž, povrchové rovinné hladenie, môžete použiť ľahké trenie a trasenie.

3. Masáž hornej končatiny.

a) Masáž ramien začína trapézovými, širokými, deltovými a prsnými svalmi. Pri masáži chrbta sa aplikuje špeciálny efekt na trapézové a latissimové svaly.

Vykonáva sa prípravná masáž ramien, hladenie a trenie a potom selektívna masáž svalov.

b) Masáž predlaktia. Vykonáva sa všeobecný účinok (hladenie a trenie), potom selektívna masáž. Najprv sa masírujú extenzory (hladenie, trenie, miesenie), potom flexory (hladenie a trenie).

c) Ruka a prsty. Najprv masírujte prsty, potom chrbtovú a dlaňovú plochu ruky. Na zadnej strane - hladenie, trenie a miesenie, na palmárnom povrchu - hladenie a ľahké trenie.

4. Masáž chrbta. Používajú všetky známe techniky, ale šetrné.

1. Každá technika sa opakuje 3-4 krát.

2. Pri prvých troch procedúrach v počiatočných štádiách po cievnej mozgovej príhode sa vykonáva iba masáž proximálnych končatín bez otáčania na žalúdok.

3. V 4. – 5. procedúre sa pridáva masáž hrudníka, distálnych častí končatín (dolná noha s chodidlom a ruka s predlaktím) s otočením do strany.

4. Od 6. do 8. procedúry pridajte masáž chrbta a krížov. V neskoršom štádiu sa používa poloha na bruchu.

5. Po dvoch a viac mesiacoch sa pri prvých troch procedúrach vykonáva masáž končatín, po tretej sa pridáva masáž chrbta a krížov.

6. Pri masáži ruky držte 3. – 5. prst vystretý a prvý v abdukcii. Pri masáži nôh zdvihnite vonkajší okraj chodidla a položte chodidlo pod uhlom 90 stupňov k holeni.

7. Ak sa sťažujete na ťažkosť v hlave, bolesť hlavy. závraty sa pridáva masážou oblasti hlavy, krku a goliera. Technika závisí od krvného tlaku.

8. V deň epileptického záchvatu sa masáž nevykonáva.

9. Masáž je kombinovaná s cvičebnou terapiou a polohovou liečbou.

Liečba podľa polohy vykonávané od prvých dní choroby na potlačenie tvorby kontraktúr alebo na ich zníženie.

ü Chodidlo je zafixované v uhle 90 stupňov, pronované a na koniec lôžka pre nohy je umiestnená doska, krabica atď., ktorá podopiera chodidlo.

ü Natiahnite ruku od tela do uhla 90 stupňov alebo čo najviac.

ü Rameno je umiestnené smerom von, predlaktie je supinované, prsty sú takmer narovnané. Na dlaň sa položí vrecko s pieskom, prvý prst sa stiahne a ruka sa položí na stoličku vedľa postele.

Ošetrenie podľa polohy sa vykonáva 3-4 krát denne v závislosti od stavu pacienta. V stave spánku sa liečba polohy nevykonáva.

10. Pasívne pohyby sú zahrnuté v počiatočných štádiách ochorenia.

Medzi rukami masážneho terapeuta by mal byť len jeden precvičovaný kĺb. Pred pasívnymi pohybmi sa na zdravej končatine vykonávajú aktívne pohyby, rovnaké ako následné pasívne. Následne sa vykonáva aktívny pohyb na zdravej končatine súčasne s pasívnym pohybom chorej končatiny. Následne sa tieto pohyby vykonávajú striedavo: pri aktívnom pohybe je zdravá končatina flektovaná a chorá pasívne vystretá.

11. Aktívne pohyby je lepšie začať pohybom v horizontálnej rovine, kedy nepotrebujete prekonávať gravitáciu. Je lepšie ohnúť a narovnať nohu na boku.

Mali by ste sa snažiť o flexiu a vonkajšiu rotáciu ramena, extenziu a supináciu predlaktia, extenziu ruky a všetkých piatich prstov, abdukciu a addukciu ohnutého bedra, flexiu bedra v bedrovom kĺbe pri vnútornej rotácii, flexiu holeň, dorzálna flexia chodidla pri súčasnom zdvíhaní jeho vonkajšieho okraja.

12. Keď je dovolené sedieť, vykonávajú sa pasívne pohyby horných končatín - zdvíhanie a spúšťanie lopatky, addukcia a abdukcia lopatky k chrbtici. Predlaktie a ruka sú vystreté.

13. Pri chôdzi dbajte na polohu chodidla, neposúvajte ho do strany a nedotýkajte sa prstom podlahy. Umiestnite nohy správne. Stačí pokrčiť nohu v bedrovom a kolennom kĺbe.

14. Trvanie procedúry je od 5-10 minút (podľa Mashkova - až 25 minút). Priebeh procedúr. Prestávka medzi kurzami je 14 dní.

Kineziterapia a masáže pri rehabilitácii pacientov s akútnou cievnou mozgovou príhodou

Akútnu cerebrovaskulárnu príhodu (ACMP) treba považovať za bežné ochorenie, v dôsledku ktorého sa mnohí pacienti stávajú invalidnými.

Nedostatok špecializovaných rehabilitačných centier pre túto kategóriu pacientov vedie k tomu, že takmer vo všetkých neurologických a terapeutických nemocniciach sa možno stretnúť s pacientmi s následkami cievnej mozgovej príhody.

Mozgová mŕtvica

Nárast počtu kardiovaskulárnych ochorení, ako aj vaskulárnych lézií mozgu robí z problému cerebrovaskulárnej patológie jeden z najpálčivejších neurologických, všeobecných medicínskych a sociálnych problémov (N.V. Vereshchagin, 1996).

Mozgová mŕtvica je jednou z hlavných príčin invalidity a úmrtnosti.

Každý rok 3 z 1000 ľudí postihne mozgová príhoda. Len v západnej Európe postihne mozgová príhoda každý rok 1 milión ľudí. Navyše 25 % pacientov s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou zomiera v prvý deň, 40 % do dvoch až troch týždňov. Asi 50% preživších zomrie v nasledujúcich 4-5 rokoch. Len asi 18 % pokračuje v práci po zotavení (A.M. Gurlenya, G.E. Bagel, 1989).

V krajinách SNŠ predstavujú mozgové príhody viac ako dva prípady na 1 000 zdravých obyvateľov. Úmrtnosť z nich je 12 % v celkovej štruktúre úmrtnosti. Existuje tendencia k výraznému „omladeniu“ mozgovej príhody. U tretiny ľudí sa teda vyskytuje pred 50. rokom života. 70 % preživších sa stane invalidným (L. A. Shevchenko et al., 1996). V posledných rokoch sa výskyt mozgovej príhody v Bieloruskej republike neustále zvyšuje. Podľa štatistických údajov bol v roku 1995 výskyt tejto nosológie v republike 261,9 av roku 1996 - 302,9. Najmenej 30 % pacientov v akútnom štádiu mŕtvice zomiera (E.I. Gusev et al., 1996).

V posledných rokoch zaznamenalo Bielorusko nárast úmrtnosti na cievne mozgové príhody: v roku 1995 bola úmrtnosť 171 av roku 1996 sa zvýšila na 174,5. V štruktúre úmrtnosti sú pacienti s mozgovou príhodou na treťom mieste v republike. Spomedzi pacientov, ktorí prežili, sa väčšina nemôže vrátiť do práce a potrebuje neustálu starostlivosť (E.I. Gusev et al., 1995). Zdravotné postihnutie z cerebrovaskulárnych príhod v Bielorusku v roku 1995 bolo 4,32 na obyvateľa (L. S. Gitkina, 1995).

Ischemická cievna mozgová príhoda je najčastejšou formou akútnych perzistujúcich cerebrovaskulárnych príhod, ktorá predstavuje 60 % až 90 % všetkých cievnych mozgových príhod (V. E. Smirnov, 1991).

Na základe uvedeného je potrebné venovať osobitnú pozornosť rehabilitácii pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu.

Rehabilitácia pacientov, ktorí utrpeli mozgovú príhodu, zahŕňa prevenciu rozvoja kontraktúr, vedenie aktívnej a pasívnej gymnastiky, predpisovanie CT v kombinácii s myorelaxanciami a anticholínesterázovými liekmi, po ktorej nasleduje pracovná terapia, hodiny logopedie, psychologická a fyzická príprava pacientov na budúci životný štýl (A. E. Semak, E. N. Ponomareva a kol., 1993).

V dôsledku akútnej cievnej mozgovej príhody zapríčinenej krvácaním, trombózou mozgových tepien alebo embóliou mozgových ciev sa do popredia dostávajú ťažké pohybové poruchy: hemiparéza alebo hemiplégia, svalová hypertonicita na postihnutej strane alebo svalová atónia, zvýšená úroveň šľachových reflexov; možno zaznamenať poruchy reči alebo priestorovej orientácie, psychickú labilitu a pod.

CT zohráva dôležitú úlohu pri rehabilitácii pacientov s následkami mozgovej príhody. Procedúry liečebnej gymnastiky okrem toho, že obnovujú funkciu pyramídového traktu a priamo ovplyvňujú paretické končatiny, majú celkový zdravotný účinok, posilňujú srdcovo-cievny systém a dýchací systém a zabraňujú pľúcnym komplikáciám spojeným s predĺženým pokojom na lôžku.

Špeciálne fyzické cvičenia pre hemiparézu po mozgovej príhode sú zamerané predovšetkým na zachovanie motorických aktov zdravej strany, zníženie patologického tonusu svalov postihnutých končatín, zvýšenie svalovej sily, nácvik kombinovanej práce synergistov a antagonistov, odstránenie začarované konjugované pohyby, rozšírenie adaptácie na svalovú záťaž, obnovenie a formovanie najdôležitejších motorických zručností potrebných v každodenných činnostiach.

CT pri rehabilitácii pacientov s cievnou mozgovou príhodou je predpísané v akútnom období, aby sa zabránilo komplikáciám spojeným s hypokinézou alebo akinézou končatín postihnutej polovice tela. Medzi najzávažnejšie komplikácie v tomto období patria: trombóza a embólia periférnych ciev, poruchy dýchacieho a kardiovaskulárneho systému, hypostatický zápal pľúc, atónia čriev a močového mechúra, preležaniny, kontraktúry kĺbov.

Liečba podľa polohy

Liečba polohou má dôležitú preventívnu hodnotu v prvých dňoch cievnej mozgovej príhody. Na tento účel sa používajú podhlavníky, rolované prikrývky a vankúše.

V polohe na chrbte sa využívajú polohy s abdukciou postihnutej hornej končatiny do uhla °. Pri zmene polohy ramena je potrebné ho striedavo ukladať do polohy vonkajšej a vnútornej rotácie. Lakťový kĺb je pravidelne ohnutý v uhle 90°, pričom ruka je fixovaná k lopte - poloha „veľká päsť, prvý prst by mal byť v opozícii a proti zvyšku“. Dolná končatina je uložená v strednej polohe flexie v bedrovom kĺbe a miernej abdukcii (5°), pričom je dôležité zabrániť vonkajšej rotácii nohy. Chodidlo by malo byť v predĺžení (dorziflexia), to sa dosiahne umiestnením zásuvky medzi chodidlo a čelo postele.

V polohe v ľahu na boku je hlava uložená na vysokom vankúši rovnobežne s lôžkom, horná zdravá končatina je uložená tak, aby bola zabezpečená rovnováha v ľahu na zdravom boku, horná postihnutá končatina je mierne pokrčená v lakťovom kĺbe, ruka je v polohe „veľká päsť“. Dolná zdravá končatina je ohnutá v uhle 90°. Pri hemiplégii, najmä v bezvedomí alebo pri obmedzenom vedomí, sa neodporúča polohovanie na postihnutej strane, pretože to výrazne zhoršuje krvný obeh a mechanický tlak telesnej hmotnosti prispieva k vzniku preležanín.

V prípade ťažkej kontraktúry je potrebné nepretržite fixovať končatiny v korekčnej polohe (pomocou špeciálnych dlah alebo ľahkých dlah).

V ranom období sa popri polohovej liečbe využívajú pasívne cvičenia na postihnuté končatiny z počiatočnej polohy v ľahu na chrbte a zdravom boku, ako aj statické dýchacie cvičenia typu hrudník a bránica na prevenciu hypostatického zápalu pľúc z rovnakej polohy. . Pacientom treba odporučiť, aby pasívne cvičenia opakovali niekoľkokrát denne.

Pri vyhladzovaní celkových mozgových javov a vystupovaní pohybových porúch v závislosti od lokalizácie patologického procesu sú predpísané aktívne gymnastické cvičenia pre zdravé končatiny v kombinácii s pasívnymi cvičeniami pre paretické končatiny, liečebnými cvičeniami a dychovými cvičeniami. Počas tohto obdobia je veľmi dôležité začať pacienta vertikálne polohovať aktívnym pohybom do sedu s visiacimi nohami. Prechod do sediacej polohy sa vykonáva z ležiacej polohy na zdravej strane, pričom si položíte ruku na posteľ. Ďalej sa motorický režim rozširuje o zahrnutie cvičení do procedúry liečebnej gymnastiky z východiskovej polohy v sede na posteli a potom na stoličke. V sede sa posudzujú funkčné schopnosti dolných končatín, schopnosť oprieť sa o postihnutú končatinu a vykonávať opornú funkciu.

Ak pacient nemôže zaťažiť postihnutú nohu, potom sa pred premiestnením pacienta do stojacej polohy odporúča zafixovať kolenný a členkový kĺb. To zlepšuje proprioceptívne vedenie a podporuje správne vzorce chôdze. Ďalšie etapy súvisia s učením sa chôdze, obnovením funkcie hornej končatiny, zlepšením celkovej kondície a osvojením si každodenných zručností na dosiahnutie samostatnosti. Na učenie sa samostatného pohybu slúžia pomôcky: barle, chodítka, palice. Cieľom nácviku chôdze je maximálne osamostatniť pacienta (na WC, v kúpeľni).

V období neskorej rekonvalescencie sa spolu so špeciálnymi telesnými cvičeniami zameranými na obnovu motorických funkcií využívajú všeobecné posilňovacie cvičenia, od najjednoduchších po zložitejšie a stresujúcejšie, zaraďujeme hry a niektoré druhy denných činností (lezenie po schodoch, nosenie rôznych vecí, preskupovanie kníh na vysokých poličkách), cvičenia s elastickými pásikmi a izometrické cvičenia.

Je veľmi dôležité naučiť rodinných príslušníkov, ako pomôcť pacientovi s cvičením, pretože po dlhú dobu po prepustení z nemocnice potrebuje vykonávať terapeutické cvičenia.

Všeobecné posilňovacie cvičenia by mali maximálne pokryť všetky svalové skupiny horných končatín, trupu a dolných končatín.

Po dlhú dobu sa u pacientov po mozgovej príhode používal všeobecne akceptovaný komplex terapeutických cvičení s vylúčením akejkoľvek významnej fyzickej aktivity. Zároveň je dobre známa zhoda patogenetických mechanizmov vedúcich k poškodeniu srdca a mozgu, vzťah medzi centrálnou a cerebrálnou hemodynamikou, najmä v prípadoch porušenia fyziologických mechanizmov autoregulácie cerebrálneho prekrvenia.

Vo všeobecnosti sú z hľadiska tréningových účinkov na kardiovaskulárny systém a aktivácie mozgovej hemodynamiky pre pacientov po mozgovej príhode najpriaznivejšie záťaže zahŕňajúce veľké svalové skupiny dolných končatín. Trvanie rozvoja cievnej mozgovej príhody v rámci obdobia zotavenia a reziduálneho obdobia nemá priamy vplyv na toleranciu záťaže; rozhodujúcimi faktormi sú závažnosť porúch hybnosti a sprievodná patológia srdca (A. N. Belova, S. A. Afoshin, 1993).

Za jednu z najúčinnejších metód motorickej rehabilitácie pacientov s následkami cievnej mozgovej príhody sa v súčasnosti považuje metóda neuromotorickej rekvalifikácie, ktorú vyvinuli K. a V. Bobatovci. Metóda je zameraná na aktiváciu normálnych neurofyziologických mechanizmov motorických aktov a potlačenie patologických mechanizmov vyplývajúcich z cievnej mozgovej príhody (predovšetkým dezinhibícia tonických reflexov mozgového kmeňa).

Základné princípy neuromotorickej rekvalifikácie (Bobat)

Prvým princípom je posturálna adaptácia. Normálny vôľový pohyb sa môže formovať len na základe normálneho svalového tonusu, ktorý vytvára priaznivé predpoklady pre rozvoj cielených aktívnych pohybov. Na potlačenie zvýšeného tonusu a patologických motorických stereotypov sa používajú reflexno-inhibičné polohy. Táto poloha je spravidla opakom tej, ktorú sa pacient snaží zaujať. Pacient je naučený samostatne zaujať tieto pozície a udržiavať ich pomerne dlho.

Druhým princípom je postupná obnova, najprv normálnych automatických, potom izolovaných vôľových pohybov, na základe reflexno-inhibičných postojov.

V tomto prípade by sa mala rekvalifikácia dobrovoľných pohybov vykonávať v súlade s ontogenetickou sekvenciou ľudského motorického vývoja:

v kranio-kaudálnom smere;
od stredu k periférii (od proximálnych k distálnym úsekom);
flexia a addukcia sú obnovené do extenzie a abdukcie;
najprv sa obnovia pohyby vo veľkých kĺboch (hrubá motorika) a potom v malých (jemná motorika);
obnovenie reflexných pohybov predchádza obnovenie dobrovoľných pohybov.

Rozvoj stabilného motorického stereotypu sa dosahuje opakovaným opakovaním vôľových pohybov. Treba mať na pamäti, že túžba vrstviť normálny pohyb na patologický povedie k vytvoreniu patologického motorického stereotypu. Treba sa vyhýbať pohybom, ktoré zvyšujú patologickú reflexnú aktivitu, pretože zvyšujú svalový tonus.

Tretím princípom je spojenie vôľových izolovaných pohybov s normálnym zmyslovým vnímaním. Obnova motorickej aktivity ide paralelne s obnovením citlivosti a do značnej miery závisí od nej. Pre rýchlejšie a úplnejšie obnovenie motoriky sa pacient potrebuje naučiť cítiť končatiny, ich polohu voči telu, smer pohybov atď. proti gravitácii a používanie kľúčových bodov.

Metóda neuromotorickej rekvalifikácie sa používa pri všetkých typoch centrálnych paréz a paralýz, avšak výber konkrétnych cvičení závisí od motorických, senzorických a intelektuálnych porúch, ktoré má každý pacient. Balančné cvičenia by mali byť zahrnuté do komplexu, pretože to postupne znižuje úlohu reflexných inhibičných pozícií, čo umožňuje pacientovi nezávisle kontrolovať svalový tonus a správne udržiavať rovnováhu. Nie je potrebné dosiahnuť úplné obnovenie jednej motorickej funkcie pred prechodom na tréning ďalšej.

Metóda neuromotorickej rekvalifikácie (Bobat terapia) je najúčinnejšia pri takzvanej 24-hodinovej aktivačnej starostlivosti, kedy práca všetkých odborníkov (lekárov, zdravotných sestier, inštruktorov pohybovej rehabilitácie, masérov a pod.) je založená na spoločných princípoch a prístupy.

Liečba Bobathovou pozíciou

Pacient by mal byť čo najskôr umiestnený do správnej polohy. Toto sa musí urobiť skôr, ako sa objavia prvé príznaky zvýšeného svalového tonusu.

Pri ležaní sa využívajú 3 hlavné typy polôh: na postihnutej strane, na zdravej strane, na chrbte. Poloha sa mení každé 2 hodiny.

1. Poloha v ľahu na postihnutej strane:

chrbát pacienta je rovnobežný s okrajom postele a spočíva na vankúši, aby sa zabránilo prevráteniu na chrbát;
hlava je umiestnená na vankúši v neutrálnej polohe (vyhnite sa nadmernému predklonu);
lopatka na postihnutej strane je posunutá dopredu;
boľavé rameno je abdukované o 90 stupňov (pretože menší uhol prispieva k rozvoju spasticity);
boľavé rameno v supinačnej polohe;
ruka by mala ležať na posteli (alebo stáť), mierny pokles supinovanej ruky stimuluje extenziu zápästného kĺbu;
panva je mierne otočená dopredu;
postihnutý bok je narovnaný;
boľavé koleno je mierne ohnuté;
zdravá noha je ohnutá o 135 stupňov v bedrových, kolenných a členkových kĺboch a leží na zloženej deke alebo vankúši.

2. Poloha na chrbte:

hlava je podopretá vankúšmi pozdĺž stredovej čiary (symetricky);
trup je položený symetricky, aby sa zabránilo budúcemu skráteniu postihnutej strany;
pod boľavé rameno je položený vankúš tak, aby ramená boli na rovnakej úrovni;
boľavá ruka leží na posteli alebo mierne vyvýšená na vankúši, lakeť je vystretý, predlaktie je supinované;
malá podložka alebo zrolovaný uterák umiestnený pod zadkom na boľavej strane zabraňuje otáčaniu nohy smerom von;
neumiestňujte vankúš (vankúš) pod kolená alebo oporu pod chodidlá, pretože to vedie k flekčnej kontraktúre v kolennom kĺbe a prispieva k vytvoreniu extenzorovej synergie na dolnej končatine.

3. Poloha ľahu na zdravej strane:

chrbát rovnobežne s okrajom lôžka;
hlava na vankúši v strednej čiare je mierne ohnutá dopredu;
lopatka na postihnutej strane je posunutá dopredu;
postihnutá ruka je zdvihnutá a narovnaná na vankúši;
boľavé rameno je v uhle 90 stupňov k telu;
postihnutá ruka je podopretá (aby sa zabránilo flexii v zápästnom kĺbe);
postihnutá noha, ohnutá v bedrových a kolenných kĺboch (135 stupňov), leží na vankúši (alebo zrolovanej prikrývke);
Chodidlo je umiestnené v neutrálnej polohe na podložke, aby nedošlo k nesprávnemu postaveniu (inverzii).

4. V sede sa pacient pohybuje, ak je pri vedomí a dokáže túto polohu udržať.

Je potrebné zabezpečiť, aby bol trup symetrický a mal dostatočnú oporu od chrbta (po úroveň ramien). Počas sedenia na posteli sú boky ohnuté, kolená sú vystreté, na vonkajšiu stranu boľavého kolena je položený zložený uterák alebo vankúš, aby sa noha nevytáčala von. Pred pacienta je umiestnený stôl, na ktorom spočívajú ruky. V sede na stoličke sú ruky natiahnuté dopredu, privedené k stredovej čiare a opreté o stôl z úrovne lakťových kĺbov. Bedrové, kolenné a členkové kĺby sú ohnuté v uhle 90 stupňov. Chodidlá symetricky spočívajú na podlahe alebo inej opore.

Motorická rehabilitácia pacientov po cievnej mozgovej príhode v súlade s princípmi Bobath terapie postupne prechádza niekoľkými štádiami.

1. Motorická aktivita (mobilita) na lôžku zahŕňa učenie sa techniky zdvíhania hlavy a panvy („most“ a „polomost“) a otáčania sa na boľavú a zdravú stranu. Tento tréning tlmí vplyv cervikálnych tonických reflexov, stabilizuje podpornú funkciu trupu a uľahčuje priblíženie paží k stredovej čiare.

2. Aktívny prechod do sedu z ľahu. Na začiatku trénujú prechod do sedu otočením na bok na bolestivú stranu. Pacient by si mal sadnúť takto:

východisková poloha - ležiaca na chrbte, boľavá strana smeruje k voľnému okraju lôžka;
zdvihnite boľavú nohu a spustite ju cez okraj postele;
zdvihnite hlavu a zdravé rameno;
Otočte zdravé rameno na postihnutú stranu, súčasne natiahnite zdravú ruku dopredu diagonálne cez telo a opierajte sa o dlaň pred sebou;
spustite zdravú nohu z postele a posaďte sa, opierajúc sa o dlaň zdravej ruky.

Najprv sa pacientovi pomôže a postupne sa naučí posadiť sa sám, bez toho, aby sa opieral o zdravú ruku. Prechod do sedu cez zdravú stranu sa trénuje rovnakým spôsobom. Potom možno pacienta naučiť sedieť vzpriamene z polohy na chrbte, bez otáčania sa na stranu.

1. Prechod do stoja zo sedu. Stoj je komplexné držanie tela, ktoré si vyžaduje súhru brušných svalov, gluteálnych svalov a extenzorov bedrového kĺbu. Striedavo trénujú oporu na ľavej a pravej nohe, rovnomerné rozloženie hmotnosti tela na obe nohy, izolovanú flexiu a extenziu vo všetkých kĺboch končatín, kontrolu vertikálnej polohy trupu. Osobitnú pozornosť treba venovať trénovaniu rovnovážnych reakcií, bez ktorých nie je možná voľná chôdza.

2. Výučba (alebo rekvalifikácia) funkčne správnej chôdze. Začínajú chôdzou s oporou (bradly, barle, palice, chodítka, ruky inštruktora). Bežná chôdza je symetrická v čase a priestore, takže čas opory na každej nohe by mal byť rovnaký, rovnako ako dĺžka kroku. Nácvik chôdze zahŕňa smer pohybu (vpred, vzad, do strán), dĺžku kroku, rytmus, rýchlosť pohybu, chôdzu po schodoch. Dodatočnú stabilitu na postihnutej strane možno zabezpečiť použitím špeciálnej obuvi, elastického obväzu alebo peroneálnej dlahy.

Rehabilitácia pacientov s afáziou je založená na všeobecných princípoch liečebnej rehabilitácie, má však špecifické črty:

1. Včasné začatie, hneď ako to stav pacienta dovolí.

2. Komplexnosť - v procese rehabilitácie sa vytvára jednotný medicínsky, psychologický a logopedický reťazec, logopedická terapia je neoddeliteľnou súčasťou rehabilitačného programu a realizuje sa len v kombinácii s inými metódami.

3. Fáza - je akútna fáza afázie, stabilizačná fáza a chronická fáza afázie, rehabilitačný program v rôznych fázach zahŕňa rôzne prístupy a metódy.

4. Individualita – berúc do úvahy typ, závažnosť porúch reči a prítomnosť iných následkov cievnej mozgovej príhody.

5. Trvanie – od niekoľkých mesiacov do 2 rokov, v priemere 6 mesiacov (neúčinok po denných hodinách počas 6 mesiacov je indikáciou na ukončenie logopédie).

V súčasnosti je navrhnutý nový originálny a vysoko účinný spôsob rehabilitácie tejto skupiny pacientov pomocou lekárskeho obleku Adelie-92, vytvoreného na základe záťažového obleku Penguin, ktorý chráni astronautov pred nepriaznivými účinkami stavu beztiaže. Vďaka systému zabudovanej elastickej trakcie umožňuje ovplyvňovať realizáciu pohybových aktov a vytvárať nové motorické stereotypy (S. B. Shvarkov et al., 1996).

Napriek veľkému množstvu metód na rehabilitáciu pacientov s následkami cievnych mozgových príhod zostávajú hlavnými metódami kinezioterapia a masáže.

Účelom masáže u týchto pacientov je normalizovať svalový tonus postihnutých končatín, zlepšiť pohyby pre koordináciu a rovnováhu, znížiť synkinézu, zabrániť vzniku kontraktúr a celkovo posilniť telo (A. E. Shterengerts, N. A. Belaya, 1994).

Ciele masáže: podporovať obnovenie narušených vzťahov medzi excitačnými a inhibičnými procesmi v mozgovej kôre; zmierniť alebo znížiť bolesť; zlepšiť výživu tkanív; stimulovať reparačné procesy; obnoviť nervové vedenie a funkciu neuromuskulárneho systému; zabrániť atrofii a kontraktúre; majú pozitívny vplyv na psycho-emocionálnu aktivitu.

Kontraindikácie pre použitie masáže na parézu a paralýzu: ťažký a mimoriadne vážny stav pacienta vyžadujúci intenzívnu starostlivosť alebo resuscitačné opatrenia; bezvedomie, komatózny stav pacienta; akútne duševné poruchy; silná spontánna bolesť; vysoká telesná teplota (nad 38 ° C); hnisavé (súbežné) ochorenia: furunkulóza, karbunka, flegmón, absces; kožné ochorenia; vaskulárna trombóza.

Masážny plán

Procedúru je vhodné začať masážou paravertebrálnych segmentov chrbtice: pôsobiť na hornú končatinu masážne segmenty C 3 - D 6, na dolnú - S 5 - D 10 technikami hladenie, trenie, miesenie, vibrácie. Potom sa príslušná končatina masíruje.

Technika masáže pri paréze a paralýze závisí od stavu svalového tonusu. Centrálna paralýza je zvyčajne spastická a periférna paréza a paralýza sú ochabnuté.

Spočiatku sa masírujú skrátené, kŕčovité svaly, aby sa uvoľnil ich zvýšený tonus (relaxácia a strečing). K tomu použite techniky svetla, povrchného hladenia a trenia pomalým tempom. Masáž hornej končatiny začína flexormi, spodná - s extenzormi.

Ďalšou fázou je masáž natiahnutých svalov (na paži - extenzory, na nohe - flexory). K tomu použite hlbšie a energickejšie techniky hladenia, trenia, miesenia a vibrácií.

Po masáži sa vykonávajú terapeutické cvičenia a polohová liečba.

Pri centrálnej spastickej hemiparéze sa vykonáva segmentálna reflexná masáž paravertebrálnych zón C 3 -D 6; masáž ohýbačov rúk, extenzorov a kĺbov; segmentálna reflexná masáž paravertebrálnych zón S 5 - D 10; masáž extenzorov, flexorov a kĺbov nôh. Trvanie masáže by sa malo postupne zvyšovať (od 7 do 10 minút), počet procedúr na kurz by mal byť od 20 do 30, kurzy sa môžu opakovať každý druhý deň.

Ochabnuté parézy a paralýzy vyžadujú v porovnaní so spastickou parézou každodennú pravidelnú hlbšiu masáž.

Ciele masáže: stimulovať vedenie impulzov. neuromuskulárne vlákna (aktiváciou mediátorovej funkcie acetylcholínu); zlepšiť kontraktilnú funkciu svalov; obnoviť svalový tonus a reflexy šliach; stimulovať krvný a lymfatický obeh, trofické a metabolické procesy v nervovom a svalovom tkanive; zabrániť svalovej atrofii.

Najväčší efekt procedúry sa dosiahne, ak sa pred masážou končatiny premasírujú zodpovedajúce paravertebrálne segmenty.

Podľa klasickej masážnej techniky sa hladenie, trenie, miesenie a vibračné techniky vykonávajú na flexoroch a potom na extenzoroch. Techniky sú vykonávané dosť hlboko a v rýchlejšom tempe.

Nadmerne silná a dlhotrvajúca masáž však môže spôsobiť prepracovanie a následne negatívnu dynamiku na klinike. Trvanie masáže v prvých 5-7 dňoch je 7-10 minút a potom min. Počet procedúr na kurz je 20. Kurz sa opakuje po 1,5-2 mesiacoch.

Pirogova L.A., Ulashchik V.S.

Masáž (z francúzskeho masáž - trieť) je súbor vedecky podložených techník mechanického dávkovaného pôsobenia na povrch ľudského tela, vykonávaných rukami maséra, prístrojom alebo prúdom vody.

Vzorka sa používa pri CT vyšetreniach, pri hromadných preventívnych prehliadkach a pri postupnom lekárskom dohľade športovcov a masových športovcov. Subjekt sedí na okraji stola naľavo od lekára.

Navrhujú stáť so zatvorenými nohami, zdvihnutou hlavou, natiahnutými rukami dopredu a zatvorenými očami. Skúšku je možné sťažiť umiestnením nôh za sebou v jednej línii, alebo môžete túto polohu otestovať v stoji na jednej nohe.

Video o sanatóriu Egle, Druskininkai, Litva

Iba lekár môže diagnostikovať a predpísať liečbu počas osobnej konzultácie.

Vedecké a lekárske novinky o liečbe a prevencii chorôb u dospelých a detí.

Zahraničné kliniky, nemocnice a rezorty - vyšetrenie a rehabilitácia v zahraničí.

Pri použití materiálov zo stránky je aktívna referencia povinná.

MASÁŽ PRI PORUCHÁCH MOZKOVÉHO OBRUHU.

Jedna z nekonvenčných metód liečby po mozgových príhodách a pri hypertenzii sa dá nazvať Dell masáž.

Vladimir Dell vyvinul túto masáž pre seba v období, keď utrpel mozgovú príhodu. To mu pomohlo zvíťaziť v tomto boji. Vďaka systémovej masáži sa obnoví krvný obeh v cievach mozgu. Teraz sa táto technika úspešne používa na Moskovskom inštitúte fyzikálnych metód rehabilitácie.

Takže: Ruky. Odstráňte zo seba všetky kovové predmety a umyte si ruky teplou vodou. Dobre si pomasírujte a natiahnite prsty, dlane, zápästia a predlaktia. Zatraste štetcami. Ruky si môžete namazať jablčným octom, bravčovou masťou, olivovým olejom alebo rozpusteným maslom. Ale nemôžete použiť krém! Ruky je potrebné trieť, kým sa v nich neobjaví pocit tepla a ťažkosti. Potom prejdite na druhé cvičenie.

Uši. Ľahkými pohybmi šúchajte okraje uší prstami, pomaly sa posúvajte zhora k ušnému lalôčiku, rovnako pomaly dozadu a znova k ušnému lalôčiku. Okraje ucha by sa mali zahriať. Potom potrite strednú časť ušnice a niekoľkokrát stiahnite ušné lalôčiky, kým sa nezahrejú a nezčervenajú. Ukazovákom a prostredníkom oboch rúk urobte „vidličky“ a votrite ich do kože za ušami a do priehlbín pod nimi. Vložte ukazováky do zvukovodu (v oboch ušiach) a masírujte ho. Potom pevne zatlačte zvnútra na tragus - tuberkulózu pred ušnicou. Urobte pohyb nahor a vpred súčasne. Uvoľnite a silno stlačte tragus nahor a znova dopredu. Na sekundu stlačili - uvoľnili, začali znova - uvoľnili a tak pokračovali 5 minút.

To je veľmi užitočné pre všetkých pacientov s hypertenziou, pretože znižuje krvný tlak a u zdravých ľudí zabraňuje hypertenzii.

Po oddýchnutí si uši premasírujte, potiahnite do strán, hore, dole, premasírujte a znova premasírujte. Ak sú horúce, prestaňte ich trieť.

Stláčaním prostredníkov a palcov dôkladne ponaťahujte svaly nachádzajúce sa na oboch stranách krčnej chrbtice. Masírujte hore a dole po zadnej časti krku, kým sa necítite teplo. Potom si „zapamätajte“ krk okrajmi oboch dlaní a tak ďalej niekoľkokrát. Potom masírujte prednú a bočnú časť krku. Pomocou vidličky palca a ukazováka si hladkajte prednú časť krku zhora nadol, pričom uchopte obe krčné tepny vpravo a vľavo po dobu 2–3 minút, striedavo pravou a potom ľavou rukou iba jedným smerom. - zhora nadol. Jemne pohlaďte štítnu žľazu.

Teraz vstaňte zo stoličky, zopnite prsty. Pomocou okrajov dlaní zo strany palcov silnými pohybmi zhora nadol, buď pravou alebo ľavou dlaňou, masírujte základňu krku na oboch stranách. Potom masírujte zadnú časť krku striedavo jednou alebo druhou dlaňou, akoby ste z nej niečo striasli.

Začnite masírovať hlavu.

Sadnite si, zatvorte oči, zahoďte všetky starosti a starosti. Uvoľnite sa! Hlavu voľne zaveste k hrudníku. Pomaly si dlaňami zľahka hladkajte tvár, potom hlavu a krk. Postupne zvyšujte tlak končekmi prstov na pokožku hlavy. Pritlačte ich k nej. Prsty sú ohnuté a roztiahnuté od seba. Potom si krúživými pohybmi v smere hodinových ručičiek zľahka trieť čelo, spánky a zadnú časť hlavy. Znova si pohladkajte tvár. Prsty oboch rúk tlačte vpravo a vľavo na čelo, kde prechádza hranica vlasovej línie – a veľmi pomaly ich posúvajte smerom ku korunke, k miestu, kde sa u detí nachádza fontanel. Pokožku zároveň aktívne masírujte, masírujte a posúvajte – všetkými smermi. Keď sa vaše prsty stretnú na „fontanele“, pritlačte všetky vankúšiky pevne na pokožku a aktívne ňou pohybujte tam a späť po dobu 3-4 minút, potom spustite ruky a odpočívajte. Opakujte postup. Ukončite to hladkaním po čele.

Potom spojte ukazovák, stred a palec do štipky, pritlačte ich k spánkom a masírujte ich vankúšikmi v smere hodinových ručičiek. Pripojte zostávajúce prsty k štipce a presuňte sa z chrámov na korunu na oboch stranách. Premasírujte a presuňte pokožku, aby ste zvýšili krvný obeh v podkožných cievach. Pohybujte sa pomaly, akoby ste cítili každý centimeter kože. Keď sa vaše prsty stretnú na temene hlavy, dôkladne si ju premasírujte. Dajte ruky dole, uvoľnite sa. Počúvajte svoje pocity. Skloňte hlavu k hrudníku, zatlačte vankúšiky mierne od seba a napoly ohnutých prstov po stranách tylového výbežku a začnite masírovať a pohybovať sa zdola nahor, pričom miesite pokožku. Ak narazíte na nejaké nerovnosti na pokožke, použite skrutkovacie pohyby vankúšikov ukazováka alebo prostredníka, aby ste ich lepšie premasírovali a pokračujte v masáži zadnej časti hlavy. V mieste, kde sú krčné svaly pripevnené k hlave, sú po stranách dve symetrické priehlbiny. A v strede, pod okcipitálnou kosťou, je väčšia priehlbina. Treba ho dobre masírovať prostredníkmi, bočnými palcami a ukazovákmi. Urobte to oboma rukami súčasne, na oboch stranách. Potom zľahka pohlaďte celú hlavu a tvár. Spustite ruky, odpočívajte, hladkajte ich od končekov prstov až po predlaktie. Položte si ruky na kolená, ticho seďte, relaxujte.

Masáž chrbtice musíte začať v stoji. Ruky vzadu v „zámku“. Pomocou kostí prstov najskôr krúživými pohybmi trieť krížovú kosť, kým sa neobjaví teplo. Potom posunutím „zámku“ vyššie šúchajte chrbát pozdĺžnymi a priečnymi pohybmi.

Teraz sa môžete uvoľniť, natiahnuť, zhlboka sa nadýchnuť, vydýchnuť.

Sadnite si na stoličku, dlaňami si hladkajte tvár, čelo, krk, hlavu, ramená, masírujte si ruky. Zaujmite pózu koča: nohy pokrčené v kolenách, chrbát uvoľnený, telo naklonené dopredu a opreté o ruky ohnuté v lakťoch, opreté o kolená. Uvoľnené ruky visia medzi kolenami. Hlava visí na hrudi. Zhlboka sa nadýchnite nosom a v duchu povedzte: "Verím v ochranné sily môjho tela." Potom našpúľte pery, pomaly vydýchnite a povedzte si: "Upokojujem sa, upokojujem sa, upokojujem sa." Teraz si môžete ľahnúť a relaxovať. Masáž by sa mala robiť dvakrát denne - ráno a večer.

MASÁŽ NA NÁSLEDKY PORUCH MOZKOVEJ CIRKULACE Cievne mozgové príhody môžu byť dôsledkom poranení lebky, trombózy, mozgovej embólie, v dôsledku krvácania do mozgu, dynamických porúch prekrvenia mozgu (cerebrálny vazospazmus). Charakteristickým príznakom akútneho obdobia cerebrovaskulárnej príhody je paralýza svalov končatín a trupu na opačnej strane lézie. To je sprevádzané spočiatku znížením a potom zvýšením svalového tonusu. Funkcie dýchania, krvného obehu a metabolizmu sú narušené. V tomto období sa objavuje celková ochabnutá paralýza s areflexiou (absencia šľachových reflexov). Tento jav sa vysvetľuje vývojom inhibície v mieche. Znížený svalový tonus a areflexia na strane ochrnutia trvajú dlhšie ako na zdravej strane. Po ukončení mozgových javov sa pozoruje zvýšenie svalového tonusu a objavenie sa šľachových reflexov. V tomto bode sa objavujú príznaky fokálneho poškodenia mozgu s disinhibíciou miechy. 12-15 dní po akútnom období cerebrovaskulárnej príhody sú atonické javy nahradené spastickými v dôsledku absencie inhibičného vplyvu mozgovej kôry a prejavu reflexnej aktivity miechy. Spastické javy na postihnutých končatinách pribúdajú a postupne prechádzajú do kontraktúry s charakteristickým typom jej distribúcie (Wernicke-Mannova kontraktúra). V tomto prípade so spastickou paralýzou trpia všetky svaly postihnutej končatiny. V prechodnom období z hypotenzie do spasticity prevládajú silné a funkčne vyvinuté svaly nad svojimi antagonistami. Antagonisty sú teda natiahnuté a končatina zamrzne v určitej polohe. V dôsledku zhoršenej cirkulácie krvi a lymfy dochádza na postihnutej končatine k edému a cyanóze. V dôsledku dlhšej nútenej nečinnosti vzniká svalová atrofia a skolióza. Vo svaloch postihnutých končatín sa pozoruje zvýšená reflexná excitabilita. Reflexy šľachy sú prudko zvýšené, čo musí masážny terapeut brať do úvahy pri vykonávaní masážnej procedúry. Počas prvého jeden a pol až dvoch týždňov je predpísaný odpočinok. Potom, keď sa stav zlepší, na postihnuté končatiny sa použije selektívna masáž. Musí sa predpísať včas, aby sa čo najrýchlejšie obnovila funkcia postihnutých končatín. Účel masáže pri liečbe pacientov s centrálnou (spastickou) parézou a paralýzou: zníženie reflexnej dráždivosti a zvýšeného tonusu skrátených svalov, posilnenie natiahnutých a oslabených svalov, zlepšenie funkcie kĺbov a prevencia ich stuhnutia, prevencia kontraktúr, zlepšenie krvného a lymfatického obehu v postihnutých končatinách. Na skrátené, napäté svaly sa najskôr používa ľahké hladenie a trenie a neskôr, keď sa funkčný stav týchto svalov zlepšuje, možno použiť jemné, ľahké miesenie. Prerušované manuálne vibrácie sú vylúčené, pretože môžu ďalej zvyšovať svalovú hypertonicitu. Masáž svalov so zvýšeným tonusom predchádza masáži natiahnutých svalov. Na natiahnutých svaloch sa najskôr používa ľahké hladenie a trenie a potom sa v ďalších procedúrach tlak rúk maséra postupne zvyšuje pri vykonávaní uvedených masážnych techník a zahŕňa plstenie a potom polkruhové, pozdĺžne a priečne miesenie. Príliš silné a energické masážne techniky však môžu spôsobiť preťaženie natiahnutých svalov. Masáž sa vykonáva denne, spočiatku 6-10 minút pre každú končatinu a potom 15-20 minút. Vzhľadom na rýchlu únavu postihnutých svalov je vhodné po vykonaní liečebných cvičení vykonať ľahkú krátkodobú regeneračnú masáž, pozostávajúcu najmä z hladiacich techník. Okrem masáže svalov je potrebné masírovať aj kĺby postihnutých končatín, aby sme predišli alebo odstránili ich stuhnutosť. V tomto prípade sa vykonáva masáž kĺbov, ktorá sa riadi všeobecným plánom na masáž kĺbov, berúc do úvahy ich anatomické a topografické vlastnosti a využíva hlavne trecie techniky v kombinácii s pasívnou gymnastikou. Pre reflexný účinok na postihnutú končatinu je vhodné masírovať zdravú končatinu podľa všeobecného plánu pomocou všetkých masážnych techník. Pred masážou hornej končatiny je vhodné najskôr premasírovať ramenný pletenec, oblasť lopatky a veľký prsný sval. Pred masážou dolnej končatiny si premasírujte lumbosakrálnu oblasť a zadok. Na začiatku liečby, keď je pacient ešte na lôžku a nesmie sa otočiť na brucho, je potrebné sa dočasne obmedziť len na masáž končatín. Končatinu je potrebné pred masážou zahriať a masáž robiť len teplými rukami. Kurz masáže pri spastickej paralýze by mal pozostávať z pätnástich až dvadsiatich procedúr a pravidelne sa opakovať každých jeden a pol až dva mesiace, kým sa funkcia postihnutých končatín úplne neobnoví. Spastická paréza a paralýza sa môžu vyvinúť s chorobami a poraneniami miechy. Pri poškodení horných krčných segmentov miechy (C1-C4) dochádza k paralýze bránice. Objavuje sa dýchavičnosť, štikútanie, spastická obrna svalov všetkých štyroch končatín, strata všetkých typov citlivosti pod úrovňou lézie. Porucha močenia. Objavuje sa radikulárna bolesť, vyžarujúca do zadnej časti hlavy. Pri postihnutí cervikálneho zväčšenia miechy na úrovni segmentov C5-D2 vzniká ochabnutá obrna horných končatín a spastická obrna dolných končatín. Všetky typy citlivosti sa strácajú, močenie je narušené. Môže sa vyskytnúť radikulárna bolesť vyžarujúca do hornej končatiny. Pri postihnutí hrudných segmentov D3-D12 vzniká spastická paralýza dolných končatín, dochádza k poruche močenia a strate citlivosti pod úrovňou lézie. Radikulárna bolesť má opačnú povahu. Ak sa u pacienta rozvinie ochabnutá obrna horných končatín a spastické dolné končatiny, použije sa masážna technika na horných končatinách ako pri ochabnutej obrne a na dolných končatinách technika, ktorá bude popísaná v nasledujúcej kapitole.

Cerebrovaskulárne poruchy

Cévne mozgové príhody môžu byť chronické alebo akútne.

Chronické poruchy môžu byť reverzibilné a spravidla pri liečbe nevedú k strate zdravia.

Príznaky chronickej cerebrovaskulárnej príhody (okamžite vyhľadajte lekársku pomoc!):

Náhla strata citlivosti v tvári, ruke alebo nohe;

Náhla strata zraku;

Ťažkosti s rozprávaním alebo porozumením reči;

Závraty, nevoľnosť, vracanie, strata rovnováhy a koordinácie, najmä v kombinácii s vyššie uvedenými príznakmi;

Problémy s prehĺtaním, dusenie;

Náhla, nevysvetliteľná intenzívna bolesť hlavy.

Prevencia:

Viesť zdravý životný štýl;

Cvičte denne;

Choďte na prechádzku s priateľmi, skúste si z chôdze urobiť zvyk. Pamätajte si, že chôdza po dobu 30 minút. môže zlepšiť váš zdravotný stav a znížiť riziko mŕtvice;

Ak nemáte radi chôdzu, vyberte si iné druhy fyzickej aktivity: bicyklovanie, plávanie, tanec atď.;

Pravidelne vykonávajte vodné procedúry. Najdostupnejším spôsobom je sprchovanie denne po dobu 10–15 minút;

Vykonajte samomasáž tela. Aj tu je potrebná dôslednosť a pravidelnosť;

Robte dychové cvičenia, pomôže to zmierniť duševný a fyzický stres a pomôže normalizovať krvný obeh.

Akútne cerebrovaskulárne príhody

Ochorenia centrálneho nervového systému spôsobené cerebrovaskulárnymi príhodami sú spôsobené rôznymi príčinami, vrátane infekcie, aterosklerózy a hypertenzie.

Lézie mozgu a miechy sú často sprevádzané paralýzou a parézou. Pri paralýze úplne chýbajú dobrovoľné pohyby. Pri paréze sú vôľové pohyby oslabené a v rôznej miere obmedzené. Cvičebná terapia je nevyhnutnou súčasťou komplexnej liečby rôznych chorôb a poranení centrálneho nervového systému, stimuluje ochranné a adaptačné mechanizmy.

Cvičebná terapia pri mŕtvici

Mŕtvica je akútna porucha cerebrálnej cirkulácie rôznej lokalizácie. Existujú dva typy mŕtvice: hemoragická (1–4 %) a ischemická (96–99 %).

Hemoragická mŕtvica je spôsobená krvácaním do mozgu, vyskytuje sa pri hypertenzii, ateroskleróze mozgových ciev. Krvácanie je sprevádzané rýchlo sa rozvíjajúcimi cerebrálnymi javmi a príznakmi fokálneho poškodenia mozgu. Hemoragická mŕtvica sa zvyčajne vyvíja náhle.

Ischemická cievna mozgová príhoda je spôsobená poruchou priechodnosti mozgových ciev v dôsledku upchatia aterosklerotickým plátom, embóliou, trombom alebo vzniká ako následok spazmu mozgových ciev rôznych lokalizácií. Takáto mŕtvica sa môže vyskytnúť v dôsledku aterosklerózy mozgových ciev, oslabenej srdcovej činnosti, zníženého krvného tlaku a z iných dôvodov. Príznaky fokálnych lézií sa postupne zvyšujú.

Poruchy cerebrálnej cirkulácie pri hemoragickej alebo ischemickej cievnej mozgovej príhode spôsobujú parézu alebo centrálnu (spastickú) paralýzu na opačnej strane lézie (hemiplégia, hemiparéza), poruchy citlivosti a reflexy.

Ciele cvičebnej terapie:

Obnovte funkciu pohybu;

Zabráňte tvorbe kontraktúr;

Pomôžte znížiť zvýšený svalový tonus a znížiť závažnosť manželských pohybov;

Podporovať celkové zdravie a posilnenie tela.

Metóda terapeutických cvičení je založená na klinických údajoch a časovom období, ktoré uplynulo od mŕtvice.

Cvičebná terapia je predpísaná od 2. do 5. dňa po nástupe ochorenia po vymiznutí príznakov kómy.

Kontraindikáciou je ťažký celkový stav s poruchou srdcovej a dýchacej činnosti.

Spôsob použitia pohybovej terapie sa rozlišuje v súlade s tromi obdobiami (stupňami) regeneračnej liečby (rehabilitácie).

I obdobie - skoré zotavenie

Toto obdobie trvá až 2–3 mesiace (akútne obdobie mŕtvice). Na začiatku ochorenia sa rozvinie úplná ochabnutá paralýza, ktorú po 1–2 týždňoch postupne vystrieda spastická paralýza a začnú sa vytvárať kontraktúry vo flexoroch paže a extenzoroch nohy.

Proces obnovy pohybu začína niekoľko dní po mŕtvici a trvá mesiace a roky. Pohyb v nohe sa obnoví rýchlejšie ako v ruke.

V prvých dňoch po mŕtvici sa používa liečba polohou a pasívnymi pohybmi.

Liečba polohovaním je nevyhnutná na zabránenie vzniku spastických kontraktúr alebo odstránenie či zmenšenie existujúcich.

Polohovou liečbou rozumieme uloženie pacienta na lôžku tak, aby sa svaly náchylné na spastické kontraktúry čo najviac natiahli a priblížili úponové body ich antagonistov.

V pažiach sú spastické svaly spravidla: svaly, ktoré addukujú rameno a súčasne ho otáčajú dovnútra, flexory a pronátory predlaktia, flexory ruky a prstov, svaly, ktoré addukujú a ohýbajú palec; na nohách - vonkajšie rotátory a adduktory stehna, extenzory nohy, svaly gastrocnemius (plantárne flexory nohy), dorzálne flexory hlavnej falangy palca na nohe a často aj iných prstov.

Fixácia alebo umiestnenie končatín za účelom prevencie alebo korekcie by sa nemalo predlžovať. Táto požiadavka je spôsobená skutočnosťou, že dlhodobým priblížením upevňovacích bodov antagonistických svalov k sebe môžete spôsobiť nadmerné zvýšenie ich tónu. Preto by sa mala poloha končatiny počas dňa meniť. Pri ukladaní nôh občas dajte nohu ohnutú polohu v kolenách; s narovnanou nohou položte pod kolená vankúš. Na nožný koniec lôžka je potrebné umiestniť krabicu alebo pripevniť dosku tak, aby noha spočívala v uhle 90 ° k holeni. Poloha paže sa mení aj niekoľkokrát denne, predĺžená ruka je abdukovaná od tela o 30–40° a postupne až do uhla 90°, pričom rameno by malo byť externe rotované, predlaktie v supinácii a prsty by mali byť takmer narovnané. Dosahuje sa to pomocou valčeka, vrecúška s pieskom, ktorý sa položí na dlaň, palec sa umiestni do polohy abdukcie a opozície voči zvyšku, to znamená, ako keby pacient tento valček uchopil. V tejto polohe je celá ruka umiestnená na stoličke (vankúši) stojacej vedľa postele.

Trvanie polohovacej liečby sa určuje individuálne, riadi sa pocitmi pacienta. Ak sa objavia sťažnosti na nepohodlie alebo bolesť, situácia sa zmení.

Cez deň je ordinované polohovacie ošetrenie každé 1,5–2 hod.V tomto období sa polohovacie ošetrenie realizuje v IP v ľahu na chrbte.

Ak fixácia končatiny znižuje tón, potom sa bezprostredne po nej vykonajú pasívne pohyby, čím sa amplitúda neustále dostáva na hranice fyziologickej pohyblivosti v kĺbe. Začnite s distálnymi končatinami.

Pred pasívnym sa vykonáva aktívne cvičenie na zdravej končatine, čiže pasívny pohyb sa najskôr „odučí“ na zdravej končatine. Masáž pre spastické svaly je ľahká, používa sa povrchové hladenie, pre antagonistov - ľahké trenie a miesenie.

II obdobie - neskoré zotavenie

Počas tohto obdobia je pacient hospitalizovaný. Liečba pokračuje polohou v PI v ľahu na chrbte a na zdravom boku. V masáži sa pokračuje a sú predpísané terapeutické cvičenia.

Terapeutická gymnastika využíva pasívne cvičenia na paretické končatiny, cvičenia s pomocou inštruktora v ľahkej IP, držanie jednotlivých segmentov končatiny v určitej polohe, elementárne aktívne cvičenia na paretické a zdravé končatiny, relaxačné cvičenia, dychové cvičenia v zmene polohy počas ľahu. odpočinok.

Približná schéma postupu pri liečebných cvičeniach na hemiparézu v ranom období pre pacientov na lôžku (8–12 procedúr)

Oboznámenie sa s pohodou a správnou polohou pacienta, počítanie pulzu, odstránenie dlahy.

Cvičenie pre zdravú ruku (4-5 krát) so zapojením zápästných a lakťových kĺbov.

Cvičenie v ohýbaní a narovnávaní boľavej ruky v lakti (3-4 krát).

Predĺženie so zdravou rukou.

Cvičenie pre zdravú nohu (4-5 krát). Zahŕňa členkový kĺb.

Cvičenie na zdvíhanie a spúšťanie ramien (3-4 krát).

Alternatívna možnosť: prinášanie a rozťahovanie, ruky sú pasívne. Kombinujte s dýchacími fázami.

Pasívne pohyby v kĺboch ruky a nohy (3-5 krát). Rytmicky, so zvyšujúcou sa amplitúdou. Kombinujte s hladením a trením.

Aktívna pronácia a supinácia v lakťových kĺboch s ohnutými rukami (6–10 krát). Pomoc pri supinácii.

Rotácia zdravej nohy (4-6 krát). Aktívne, s veľkou amplitúdou.

Rotácia postihnutej nohy (4-6 krát). Podľa potreby pomôžte a vylepšite vnútornú rotáciu.

Dychové cvičenie (3-4 min.). Stredne hlboké dýchanie.

Možné aktívne cvičenia pre ruku a prsty s predlaktím vo vertikálnej polohe (3-4 krát). Podporte, pomôžte, posilnite rozšírenie.

Pasívne pohyby pre všetky kĺby ochrnutej končatiny (3-4 krát). Rytmicky, v narastajúcom objeme v závislosti od stavu.

Pokrčené nohy: abdukcia a addukcia ohnutého bedra (5–6 krát). Pomôcť a uľahčiť cvičenie. Možnosť: abdukcia a abdukcia ohnutých bokov.

Dychové cvičenie (3-4 min.).

Aktívne kruhové pohyby ramien (4-5 krát). S pomocou a reguláciou fáz dýchania.

Vyklenutie chrbta bez zdvíhania panvy (3-4 krát). S obmedzením napätia.

Dychové cvičenie (3-4 min.).

Pasívne pohyby pre ruku a prsty (2-3 krát).

Trvanie: 25–30 min.

POZNÁMKY

1. Počas procedúry urobte prestávky na odpočinok v trvaní 1–2 minúty.

2. Na konci procedúry zaistite správnu polohu paretických končatín.

Na prípravu na vstávanie by ste mali použiť imitáciu chôdze v ľahu a postupne sa preniesť do zvislej polohy. Všetky aktívne cvičenia sa vykonávajú pri výdychu. V začiatočnom sede a stoji sa k cvikom s gymnastickou palicou so zdravou pažou pridávajú ľahké cviky, cviky na trup - obraty, mierne predklony, vzad, do strán.

Kontrolné pohyby na posúdenie funkcie pohybu ruky pri centrálnej (spastickej) paréze

Zdvíhanie paralelných rovných paží (dlane dopredu, prsty vystreté, palec v abdukcii).

Abdukcia rovných paží so súčasnou vonkajšou rotáciou a supináciou (dlane nahor, vystreté prsty, abdukovaný palec).

Pokrčenie rúk v lakťových kĺboch bez oddialenia lakťov od tela so súčasným supináciou predlaktia a ruky.

Vystretie paží v lakťových kĺboch za súčasnej vonkajšej rotácie a supinácie a ich držanie pred sebou v pravom uhle k telu (dlane hore, prsty vystreté, palec v abdukcii).

Rotácia rúk v kĺbe zápästia.

Palec kontrastuje so zvyškom.

Osvojenie si potrebných zručností (česanie vlasov, nosenie predmetov k ústam, zapínanie gombíkov a pod.).

Testujte pohyby na posúdenie funkcie pohybu nôh a svalov trupu

Pokrčenie nohy s kĺzaním päty po gauči v polohe na chrbte (rovnomerné posúvanie päty po gauči s postupným spúšťaním chodidla, až kým sa podošva úplne nedotkne gauča v momente extrémneho ohnutia nohy v kolennom kĺbe ).

Zdvihnutie rovných nôh o 45–50° od pohovky (poloha na chrbte, chodidlá rovnobežne, nedotýkajte sa navzájom) – nohy držte vystreté, bez váhania (ak sa kontroluje závažnosť lézie, možnosť zdvihnutia jednej kontroluje sa noha, ak je narušený krvný obeh, nekontrolovať) .

Otočenie rovnej nohy dovnútra v ľahu na chrbte, chodidlá na šírku ramien (voľná a úplná rotácia narovnanej rovnej nohy dovnútra bez súčasného pridávania a ohýbania so správnou polohou chodidla a prstov).

„Izolovaná“ flexia nohy v kolennom kĺbe; ležanie na žalúdku - plná rovná flexia bez súčasného zdvíhania panvy; stoj - plná a voľná flexia nohy v kolennom kĺbe s rozšíreným bedrom s plnou plantárnou flexiou chodidla.

„Izolovaná“ dorzálna flexia a plantárna flexia chodidla (plná dorzálna flexia chodidla s vystretou nohou v ľahu a stoji; plná plantárna flexia chodidla s pokrčenou nohou v polohe na bruchu a v stoji).

Kývanie nohami v sede na vysokej stoličke (voľné a rytmické švihanie nôh v kolenných kĺboch súčasne a striedavo).

Chôdza po schodoch.

Približná schéma postupu liečebných cvičení pre hemiparézu v neskorom období

IP - sedenie, státie. Elementárne aktívne cvičenia pre zdravé svalové skupiny, vykonávané pacientmi bez ťažkostí (3–4 minúty). Môžete zaradiť cvičenia s použitím zdravej ruky. Úvodná časť procedúry s miernou celkovou stimuláciou nervovosvalového systému.

IP - sedenie, ležanie. Pasívne pohyby v kĺboch paretických končatín; relaxačné cvičenia s použitím zdravej končatiny; rolovanie na valci (5–6 min.). Teplými rukami, pokojne, plynulo, s veľkou amplitúdou sa vyhýbajte synkinéze sprevádzajúcej pohyb. Zvýšte rozsah pohybu v kĺboch, znížte prejavy svalovej stuhnutosti a pôsobte proti prejavom patologických sprievodných pohybov.

IP - stojace. Chôdza v rôznych variáciách (3–4 min.). V prípade potreby sa poistite; použite vzor na podlahu, koberec. Sledujte umiestnenie chodidla a držanie tela pacienta. Naučte chôdzu po rovine a prekonávanie základných prekážok, ako aj chôdzu po schodoch.

IP - sedenie, ležanie, státie. Aktívne cvičenie paretických končatín v odľahčených východiskových polohách, striedanie s core a dychovými cvičeniami, cvičenia na zlepšenie priateľských a protipriateľských pohybov, striedané s cvičením na uvoľnenie svalov (7–8 min.). V prípade potreby poskytnite pacientovi pomoc, dosiahnite diferencované pohyby. Na uvoľnenie svalov a zníženie stuhnutosti zaveďte pasívne natriasanie svalov, masáž, rolovanie na valci. Rozvoj presných koordinovaných a diferencovaných pohybov v kĺboch paretických končatín.

Cvičenie chôdze, hádzania a chytania lôpt rôznych veľkostí (4–5 min.). Zaraďte švihové pohyby s loptou. Vykonajte korekciu držania tela.

Vyučovanie procesu chôdze. Zvýšte emocionálny obsah procedúry.

IP - sedenie. Cvičenie s loptičkami, kockami, plastelínou, rebríkmi, valčekmi, loptičkami, ako aj cvičenia na rozvoj praktických zručností (zapínanie gombíkov, používanie lyžice, pera a pod.) (8 min.).

Osobitná pozornosť by sa mala venovať rozvoju funkcie rúk a prstov, ako aj praktickým zručnostiam potrebným v každodennom živote. Celkom: 30–35 min.

III obdobie rehabilitácie

V treťom období rehabilitácie - po prepustení z nemocnice - sa neustále používa cvičebná terapia, aby sa znížil spastický stav svalov, bolesti kĺbov, kontraktúry a priateľské pohyby; pomáhajú zlepšovať pohybové funkcie, prispôsobujú sa sebaobsluhe a práci.

V masáži sa pokračuje, ale po 20 procedúrach je potrebná prestávka najmenej dva týždne, potom sa kurzy masáže opakujú niekoľkokrát do roka.

Cvičebná terapia je kombinovaná so všetkými typmi balneofyzioterapie a liekov.

Cvičebná terapia pre cerebrálnu aterosklerózu

Klinický obraz je charakterizovaný sťažnosťami na bolesti hlavy, zníženú pamäť a výkonnosť, závraty a hučanie v ušiach, zlý spánok.

Ciele cvičebnej terapie v počiatočnom štádiu zlyhania cerebrálneho obehu:

Poskytujú všeobecný zdravotný a regeneračný účinok;

Zlepšiť cerebrálny obeh;

Stimulovať funkcie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému;

Zvýšte fyzickú výkonnosť.

Kontraindikácie:

Akútna cerebrovaskulárna príhoda;

Cievna kríza;

Výrazne znížená inteligencia.

Formy cvičebnej terapie: ranné hygienické cvičenia, liečebné cvičenia, prechádzky.

Časť I postupu

Pacienti vo veku 40 - 49 rokov v prvej časti liečebnej gymnastiky by mali používať chôdzu normálnym tempom, so zrýchľovaním, joggingom, striedaním s dýchacími cvičeniami a cvičením svalov paží a ramenného pletenca počas chôdze. Trvanie sekcie je 4-5 minút.

oddiel II postupu

V časti II sa cvičenia vykonávajú v stojacej polohe pre svaly rúk a ramenného pletenca s prvkami statickej sily: nakláňanie tela dopredu a dozadu, do strán, 1–2 s; cviky na veľké svaly dolných končatín, ktoré sa striedajú s cvikmi na uvoľnenie svalstva ramenného pletenca a dynamickým dýchaním v kombinácii 1:3 a tiež s činkami (1,5–2 kg). Trvanie sekcie - 10 minút.

III oddiel konania

V tejto časti sa odporúča vykonávať cvičenia v ľahu na brušné svaly a dolné končatiny v kombinácii s otáčaním hlavy a striedavo s dynamickými dychovými cvičeniami; kombinované cvičenia na ruky, nohy, trup; Odporové cvičenia pre svaly krku a hlavy. Tempo vykonávania je pomalé, mali by ste sa snažiť o celý rozsah pohybov. Pri otáčaní hlavy vydržte pohyb v krajnej polohe 2-3 sekundy. Trvanie sekcie - 12 minút.

IV oddiel postupu

V stojacej polohe vykonajte cvičenia s nakloneným trupom dopredu a dozadu, do strán; cvičenia na ruky a ramenný pletenec s prvkami statického úsilia; cvičenie nôh kombinované s dynamickými dychovými cvičeniami; balančné cvičenia, chôdza. Trvanie sekcie - 10 minút.

Celková dĺžka lekcie je 40-45 minút.

Terapeutická gymnastika sa používa denne, čím sa trvanie tried zvyšuje na 60 minút, pričom sa okrem činiek používajú aj gymnastické palice, lopty, cvičenia na prístrojoch (gymnastická stena, lavica), ako aj všeobecné cvičebné zariadenia.

Z knihy Neurológia a neurochirurgia autora Jevgenij Ivanovič Gusev

10.2. Akútne cerebrovaskulárne príhody Akútne cerebrovaskulárne príhody (ACMP) zahŕňajú akútne sa vyskytujúce mozgové lézie vaskulárneho pôvodu, charakterizované meningeálnymi, cerebrálnymi a fokálnymi symptómami alebo ich kombináciou. IN

Z knihy Homeopatia pre všeobecných lekárov autor A. A. Krylov

10.2.1. Prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie Najdôležitejším kritériom pre prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie (TCI) je úplná reverzibilita fokálnych alebo difúznych neurologických symptómov do 24 hodín.Rozlišujú sa tieto formy TCI: prechodné

Z knihy Chirurgické choroby autora Alexander Ivanovič Kirienko

Akútne cievne mozgové príhody Z diagnostického a terapeutického hľadiska sa rozlišujú stavy pred cievnou mozgovou príhodou, obdobie rozvinutej cievnej mozgovej príhody a obdobie jej následkov. Pacienti s mozgovou príhodou si samozrejme vyžadujú sledovanie

Z knihy Liečivý peroxid vodíka autora Nikolaj Ivanovič Danikov

Cievne mozgové príhody Potrebujete vedieť Všeobecné otázky. Anatómia mozgových ciev. Koncept chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencie. Epidemiológia ischemickej cievnej mozgovej príhody Etiológia a patogenéza ischemických porúch mozgu

Z knihy Kompletný sprievodca ošetrovateľstvom autora Elena Yurievna Khramova

Poruchy cerebrálnej cirkulácie Za jednu z príčin mozgovej dysfunkcie sa považuje nedostatočné zásobovanie kyslíkom a tento jav pozorujeme takmer u každého človeka. Každý vie: bez kyslíka asi 9 minút spôsobí odumretie mozgu. Dôsledky chronických

Z knihy Fyzikálna terapia autora Nikolaj Balašov

Kapitola 1 PORUCHY CEREBRÁLNEJ CIRKULÁCIE Cievna mozgová príhoda (mozgová príhoda) je akútna porucha cerebrálnej cirkulácie, ktorá vedie k deštrukcii mozgového tkaniva a rozvoju pretrvávajúcich neurologických symptómov. Poruchy krvného obehu vedúce k rozvoju mŕtvice

Z knihy Adresár núdzovej starostlivosti autora Elena Yurievna Khramova

Poruchy cerebrálnej cirkulácie Poruchy cerebrálnej cirkulácie môžu byť chronické a akútne Chronické poruchy môžu byť reverzibilné a spravidla nevedú pri liečbe k strate zdravia Príznaky chronických porúch cerebrálnej cirkulácie

Z knihy Kompletná príručka lekárskej diagnostiky od P. Vjatkina

Z knihy Veľký sprievodca masážou autora Vladimír Ivanovič Vasičkin

Z knihy Všetko o masáži autora Vladimír Ivanovič Vasičkin

Z knihy Masáže. Lekcie od veľkého majstra autora Vladimír Ivanovič Vasičkin

Z knihy autora

Následky akútnej cievnej mozgovej príhody Ciele masáže: Zlepšiť lymfatický a krvný obeh, podporiť obnovu funkcie, pôsobiť proti vzniku kontraktúr, znížiť zvýšený svalový tonus, obmedziť priateľské pohyby, ako aj

Z knihy autora

Následky akútnej cievnej mozgovej príhody Ciele masáže. Zlepšuje krvný a lymfatický obeh, podporuje obnovu funkcie, pôsobí proti tvorbe kontraktúr, pomáha znižovať zvýšený svalový tonus, redukuje priateľské

Z knihy autora

Následky akútnej cievnej mozgovej príhody Obr. 118. Vplyvové body pre artritídu kolenného kĺbu Obr. 119. Body vplyvu na bolesť v lakťovom kĺbe Obr. 120. Body vplyvu na bolesť v ramennom kĺbe Obr. 121. Body vplyvu na artritídu

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov