Metódy stanovenia pneumónie. Plánujte vyšetrenie pľúc u pulmonológov

Pneumónia je akútne zápalové ochorenie pľúc infekčnej povahy, klinicky sa prejavuje horúčkou, dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku. Je to jedna z najčastejších chorôb ľudského tela. Postihnutí sú ľudia všetkých vekových kategórií a oboch pohlaví, častejšie však ochorenie postihuje deti a starších ľudí. O príčinách zápalu pľúc a ako sa prejavuje túto patológiu, a teraz si rozoberieme princípy diagnostiky a liečby zápalu pľúc.

Diagnóza pneumónie

Hlavnou metódou diagnostiky pneumónie je rádiografia orgánov hrudník.

Hlavnou metódou na spoľahlivé určenie, či má pacient zápal pľúc, je röntgen hrudníka. Na inscenáciu presná diagnóza Táto štúdia by sa mala vykonať v 2 projekciách - čelnej a bočnej. Pri analýze röntgenového žiarenia špecialista hodnotí objem, povahu, homogenitu poškodenia pľúcneho tkaniva a vlastnosti pleury. V prvých hodinách ochorenia sa v postihnutej oblasti zisťuje iba zintenzívnenie pľúcneho vzoru, ale s progresiou ochorenia sa objavujú ložiskové (až niekoľko centimetrov v priemere) a väčšie - zaberajú celý lalok alebo dokonca niekoľko lalokov. na jednej alebo oboch stranách - stmavnutie.

Pri všeobecnom krvnom teste na pneumóniu sa zistia aj zmeny zápalovej povahy: zvýšenie hladiny leukocytov (leukocytóza) na 20 * 10 9 g / l, posun vo vzorci leukocytov doľava so zvýšením počet neutrofilov na 10%, zrýchlenie ESR. V niektorých prípadoch - spravidla u osôb s poruchami imunity - počet leukocytov a neutrofilov v periférna krv s pneumóniou môže byť nielen v normálnom rozmedzí, ale dokonca aj nižšia, ako sa vyžaduje.

V diagnostike pneumónie zohrávajú dôležitú úlohu mikrobiologické štúdie - určenie typu mikroorganizmu, ktorý spôsobil ochorenie. Materiálom na výskum je spravidla . Mikrobiologické testy sa zvyčajne vykonávajú v tomto poradí:

• indikatívna expresná metóda - mikroskopia náterov;
• výsev biologického materiálu na živnom médiu na identifikáciu typu patogénu s následným stanovením jeho citlivosti na antibakteriálne lieky;
• mikroskopia náterov podľa Ziehl-Neelsena (táto metóda umožňuje overiť taký nebezpečný mikroorganizmus, akým je mykobaktéria);
• sérologické metódy– stanovenie špecifických bielkovín v krvnom sére imunitných buniek(na účely detekcie patogénov atypického zápalu pľúc).

Diferenciálna diagnostika pneumónie

Existuje niekoľko chorôb, ktoré sú podobné klinické prejavy s pneumóniou; Lekár by mal venovať pozornosť zvláštnostiam priebehu konkrétnej patológie, aby nedošlo k chybe pri stanovení diagnózy. Ide o nasledujúce choroby:

• chrípka a iné (pri týchto infekciách zvyčajne prevažujú príznaky intoxikácie respiračné symptómy, okrem toho neexistujú žiadne rádiologické príznaky pľúcne lézie; a všeobecný krvný test zvyčajne ukazuje leukopéniu (zníženie hladiny bielych krviniek), a nie leukocytózu);
• akútna bronchitída (zvyčajne sa vyskytuje po akútnej respiračnej vírusovej infekcii alebo súčasne s ňou; hlavným príznakom je paroxyzmálny suchý kašeľ alebo s oddelením mukopurulentného spúta; teplota zostáva v normálnych hraniciach alebo stúpa na subfebril (nie viac ako 38 ° C) ) hodnoty; zmeny vo vzorci leukocytov v nie je periférna krv, na röntgene hrudníka je zväčšený pľúcny vzor, ​​nie sú žiadne známky poškodenia pľúcneho tkaniva);
• (keďže chronická bronchitída je často prítomná u starších ľudí, najmä fajčiarov, je niekedy dosť ťažké určiť, ktoré ochorenie sa vyskytuje - zápal pľúc, exacerbácia základného ochorenia alebo obe patológie súčasne);
• tuberkulóza (je veľmi dôležité, najmä v regiónoch nepriaznivých pre tuberkulózu, nestanoviť chybnú diagnózu „zápal pľúc“; medzi týmito dvoma ochoreniami je množstvo klinických a rádiologických rozdielov – lekár musí venovať pozornosť každej z nich; najspoľahlivejším kritériom na potvrdenie diagnózy „tuberkulózy“ je detekcia mykobaktérií v spúte, ktoré spôsobujú túto patológiu);
• exsudatívna (má veľa príznakov podobných príznakom zápalu pľúc, najmä pri skoré štádium patologický proces; v závažných prípadoch, keď RTG ukazuje tekutinu v pleurálna dutina sa nezistí (to sa stáva pri malom množstve), pacient podstúpi ultrazvuk pľúc, kde sa zistí výpotok; v niektorých prípadoch sa na objasnenie diagnózy vykoná pleurálna punkcia);
• novotvar pľúc (táto hrozivá patológia môže byť podporená údajmi o anamnéze - pacient fajčí, príznaky sú prítomné už dlho, je zaznamenaná hemoptýza, strata hmotnosti, nevysvetliteľná ťažká celková slabosť, nedostatok chuti do jedla);
• atelektáza (kolaps) pľúc (do tento štát môže viesť k množstvu pľúcnych ochorení - tuberkulóza, rakovina, helminthické zamorenie, cudzie telesá priedušiek; môže to byť podobné zápalu pľúc, dokonca aj rádiograficky; v komplexe diagnostické prípady vykonať tomografiu pľúc a bronchoskopiu s biopsiou);
• spontánny pneumotorax (toto ochorenie bude indikované náhlym nástupom, ťažkou dýchavičnosťou, prudkým oslabením dýchania na postihnutej strane, ako aj údajmi);
• ťažký srdcovo-cievne ochorenia(v niektorých prípadoch môže byť dosť ťažké klinicky odlíšiť zápal pľúc od niektorých srdcových ochorení, ako je infarkt myokardu, kardioskleróza s chronickým srdcovým zlyhávaním a pod.; aby sa predišlo diagnostickým chybám, je potrebné nielen RTG vyšetrenie malo by sa vykonať EKG);
• PE alebo pľúcna embólia (toto je veľmi závažná komplikácia veľa vážnych chorôb srdce, vaskulárna tromboflebitída dolných končatín, pooperačné a popôrodné obdobie; typický charakteristické rysy toto ochorenie nie je spôsobené pneumóniou, ale stále, klinicky s pľúcnou embóliou, prevláda dusenie a príznaky kardiogénny šok a so syndrómom zápalu pľúc - intoxikácie; Existujú aj EKG známky pľúcnej embólie, ktorej prítomnosť potvrdzuje diagnózu).

Zásady liečby pneumónie

Starší ľudia so zápalom pľúc by sa mali liečiť v nemocnici.

Základom liečby zápalu pľúc je (viac o tom v zodpovedajúcom článku). V ideálnom prípade by mala byť založená na výsledkoch mikrobiologickej štúdie spúta, táto štúdia si však vyžaduje určitý čas a je vhodné začať liečbu čo najskôr - ihneď po diagnóze, takže najprv sa empiricky predpíše antibiotikum v závislosti od pravdepodobného pôvodcu ochorenia.

Základné princípy antibiotickej liečby pneumónie:

1. Antibiotická liečba by sa mala začať čo najskôr.
2. Pred začatím liečby sa má odobrať spútum alebo výplach priedušiek bakteriologický výskum.
3. Antibakteriálne liečivo sa vyberá na základe špecifických klinická situácia– znaky priebehu ochorenia u daného pacienta, epidemická situácia, predpokladané mechanizmy infekcie, údaje röntgenové vyšetrenie. Liek predpisuje výlučne lekár! Samoliečba v tejto situácii je kategoricky neprijateľná, pretože môže dokonca spôsobiť smrť pacienta!
4. Po získaní výsledkov bakteriologickej štúdie je potrebné posúdiť účinnosť empirickej liečby a s prihliadnutím na citlivosť izolovaného mikroorganizmu na konkrétne antibiotikum v prípade potreby upraviť liečbu.

Pri predpisovaní racionálnej antibiotickej liečby môže lekár naraziť na množstvo ťažkostí, z ktorých hlavné sú:

1. u osôb s pneumóniou nie je vždy sprevádzaná tvorbou spúta. Niektoré kategórie pacientov (hlavne ženy a deti), aj keď je kašeľ produktívny, nedokážu vykašliavať spút – jednoducho ho prehltnú. Pacienti by mali pochopiť, že darovanie spúta (a nie slín!) Je veľmi dôležité na stanovenie správnej diagnózy a pokúsiť sa ho zhromaždiť pri dodržaní všetkých pravidiel.
2. Aj pri používaní moderné techniky Počas štúdie sa patogén izoluje z testovaného materiálu najskôr 2 dni po odbere. V niektorých prípadoch môže byť výsledok štúdie falošný. Hlavným dôvodom sú chyby pacientov pri odbere spúta a chyby zdravotníckeho personálu pri jeho skladovaní a preprave do laboratória.
3. Niektoré patogény pneumónie (väčšinou atypické) nerastú na štandardných živných pôdach. Na ich overenie by sa mali použiť sérologické diagnostické metódy.
4. Ak pacient pred odberom biologického materiálu na výskum už nejaký odobral antibakteriálny liek, informačný obsah štúdie je výrazne znížený - s najväčšou pravdepodobnosťou sa ukáže ako neinformatívny. Tu chceme opäť upriamiť pozornosť čitateľa na skutočnosť, že antibiotiká si nemôžete predpísať bez toho, aby ste čakali na vyšetrenie u lekára! To môže viesť k rozvoju komplikácií a dokonca k smrti.

S cieľom predpísať antibiotikum, ktoré je najcitlivejšie na možné patogény pneumónie u konkrétneho pacienta, pre všetkých pacientov, v závislosti od charakteristík klinický priebeh choroby sú rozdelené do 4 skupín. Okrem toho skupina určuje pacientovi podmienky liečby – ambulantnej alebo ústavnej. Podrobne sa budú diskutovať o skupinách a vlastnostiach antibakteriálnej terapie pre každú z nich. Tu si stručne povieme, že hlavnými empiricky používanými antibiotikami sú lieky zo skupiny aminopenicilínov (Flemoxin, Flemoklav, Augmentin), cefalosporíny 2.-3. generácie (Cefuroxím, Cefixim, Cefpodoxim), makrolidy (Azitromycín, Rovamycín) alebo respiračné fluorochinolóny (Ciprofloxacín, levofloxacín). V závislosti od klinickej situácie jedno antibiotikum resp simultánne podávanie niekoľko liekov, perorálne alebo intramuskulárne/intravenózne.

Po 2 dňoch od začiatku antibakteriálnej terapie je potrebné opätovné vyšetrenie pacienta na posúdenie účinnosti liečby. Ak sa zaznamená aspoň nejaká pozitívna dynamika (zníženie telesnej teploty, zlepšenie subjektívneho stavu pacienta), liečba pokračuje. Ak stále nedôjde k zmenám k lepšiemu alebo dokonca dôjde k zhoršeniu stavu pacienta, liečba sa považuje za neúčinnú a antibakteriálny liek sa nahradí iným, silnejším. V priemere trvá antibiotická liečba 7 až 10 dní, v závažných prípadoch až 21 dní alebo viac.

Súbežne s etiotropnou - antibakteriálnou - terapiou by mal pacient dostať symptomatickú terapiu - zameranú na elimináciu určitých nepríjemné príznaky choroby:

• antipyretické lieky (paracetamol, ibuprofén) - používajú sa, keď teplota stúpne nad 38,5 ° C, podľa indikácií a nie systematicky;
• expektoranty (sladké drievko, marshmallow atď.);
• mukolytické lieky (Ambroxol, Bromhexine);
• infúzna terapia na účely detoxikácie (pri liečbe pacienta v nemocničnom prostredí) - 5% roztok glukózy, fyziologický roztok;
• pri dlhodobá liečba– imunomodulátory (prípravky z echinacey, Ribomunil, IRS-19).

V závažných prípadoch zápalu pľúc je to dokonca možné smrť- zvyčajne sa to stane v prvých troch dňoch choroby. Príčiny smrti sú infekčno-toxický šok v dôsledku bakteriémie (baktérie vstupujúce do krvi) a akútne respiračné zlyhanie. Tieto podmienky vyžadujú okamžitú pomoc kvalifikovanú pomoc na jednotke intenzívnej starostlivosti a jednotke intenzívnej starostlivosti.

Prevencia zápalu pľúc

Špecifická prevencia tohto ochorenia neexistuje. Aby ste znížili riziko vzniku pneumónie na minimum, mali by ste dodržiavať nasledujúce odporúčania.

Medzi respiračnými patológiami je to celkom bežné infekčná lézia spodné časti dýchacieho traktu, známy ako zápal pľúc alebo zápal pľúc. Objaví sa na tvári každého vekové kategórie: od novorodencov až po starších ľudí. A je mimoriadne dôležité správne diagnostikovať chorobu. Je známe, že 20% lekárskych správ je chybných a dvakrát toľko prípadov sa zistí len týždeň po nástupe pľúcnej patológie. Preto je extrémne dôležité v ktoromkoľvek štádiu poskytovania zdravotná starostlivosť získava diferenciálnu diagnostiku pneumónie.

Na základe pôvodu zmien môžu byť infekčno-zápalové, nádorové, alergické alebo ischemické. Z zistených sťažností sa začína objavovať klinický obraz infiltratívneho syndrómu. Ale, bohužiaľ, nie sú špecifické. TO celkové príznaky charakteristické pre mnohé z vyššie uvedených chorôb, zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť).
• Výtok spúta.
• Bolesť na hrudníku (pri inšpirácii a pri kašli).

Posledný znak je charakteristický iba pre tie procesy, ktoré sú lokalizované povrchne - bližšie k pleurálnym vrstvám. Koniec koncov, v samotnom pľúcnom tkanive nie sú žiadne citlivé receptory, ktorých podráždenie by mohlo spôsobiť bolesť. Nepríjemné pocity sa objavia alebo sa zvýšia počas inšpirácie a počas kašľa, čo naznačuje postihnutie pohrudnice. To nám umožňuje rozlišovať respiračná patológia z kardiovaskulárnych (angína, srdcový infarkt) a zažívacieho traktu (peptický vred, diafragmatická hernia cholecystitída, pankreatitída).

Sťažnosti trpia subjektivitou. Ale keď klinické vyšetrenie Odhalia sa aj objektívne znaky. Z fyzických symptómov, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej infiltrácii, stojí za zmienku nasledovné:

1. Zaostávanie jednej polovice hrudníka pri dýchacích pohyboch.
2. Zintenzívnenie chvenia hlasu.
3. Zvuk perkusií je skrátený alebo matný.
4. Zmenené dýchanie (oslabené, bronchiálne).
5. Patologické zvuky (sipot, krepitus).

Treba poznamenať, že klinické príznaky sú určené veľkosťou infiltrátu, jeho povahou a lokalizáciou. Najväčší význam má prevalencia patologického procesu v pľúcne tkanivo, na základe toho, čo sú infiltráty:

• Segmentové a lobárne.
• Ohnisková.
• Zaoblené.

Výrazné fyzické príznaky sú zvyčajne pozorované s pomerne veľkými ohniskové zmeny, a stavy, pri ktorých je sťažený odtok exsudátu alebo prevažuje produktívna zložka (nádory, granulomatózne zmeny), sa prejavujú len oslabením dýchania.

Syndróm pľúcnej infiltrácie sa pozoruje nielen u pacientov s pneumóniou, ale sprevádza mnohé ochorenia dýchacích ciest.

Kritériá diagnózy

Pneumónia je akútne fokálne infiltratívne ochorenie pľúcneho tkaniva infekčného a zápalového pôvodu, ktoré pokrýva samostatnú oblasť, niekoľko segmentov alebo celý lalok orgánu. Najčastejšími patogénmi sú oportúnne mikróby: pneumokoky, Haemophilus influenzae, moraxella. Ale v V poslednej dobe Prípady atypického zápalu pľúc spôsobeného intracelulárnymi baktériami (chlamýdie, mykoplazmy, legionely) sú čoraz častejšie. Na internej klinike spravidla prevládajú mimonemocničné prípady, keď zápal pľúc vznikol mimo lekárskej nemocnice.

Diagnóza pneumónie pozostáva z klinických a laboratórno-inštrumentálnych kritérií. Prvé zahŕňajú nasledujúce znaky:

1. Horúčka nad 38 stupňov a celková intoxikácia.
2. Suchý alebo vlhký kašeľ.
3. Bolesť na hrudníku spojená s dýchacími pohybmi.
4. Zvýšené chvenie hlasu.
5. Tuposť zvuku perkusií v určitej oblasti.
6. Auskultačné javy (jemné bublanie, krepitus, pleurálne zvuky, bronchiálne dýchanie).

Ale, ako už bolo známe, podobné znaky sú charakteristické aj pre iné ochorenia so syndrómom pľúcnej infiltrácie. Preto je zápal pľúc potvrdený vďaka dodatočný výskum. Ich výsledkom sú zostávajúce kritériá:

• Zmeny v obraze periférnej krvi (leukocytóza nad 10 g/l s posunom pásu a toxickou granularitou neutrofilov, zrýchlenie ESR).
• Stmavnutie pľúcneho tkaniva na röntgenovom snímku.
• Identifikácia patogénu v analýze spúta.

To úplne postačuje na overenie diagnózy nekomplikovaného zápalu pľúc, ktorého liečba sa realizuje ambulantne, resp. lôžkových podmienkach. Dôležité miesto tu má röntgenový obraz. To vám umožňuje vizuálne posúdiť infiltrát v pľúcach: jeho veľkosť, umiestnenie, tvar, obrysy, štruktúru. Okrem toho existujú kritériá pre závažné ochorenie, ktoré si vyžadujú zváženie pri vyšetrovaní pacienta. Tie obsahujú:

• Frekvencia dýchania nad 30 za minútu.
• Telesná teplota je vyššia ako 40 alebo nižšia ako 35 stupňov.
• Krvný tlak je pod 90/60 mm. rt. čl.
• Srdcová frekvencia viac ako 125 úderov za minútu.
• Narušené vedomie.
• Leukocytóza viac ako 20 g/l alebo leukopénia menej ako 4 g/l.
• Anémia (obsah hemoglobínu menej ako 90 g/l).
• Zmeny v zloženie plynu krvi (saturácia pod 90 %, parciálny tlak kyslíka menší ako 60 %).
• Zvýšená koncentrácia kreatinínu v plazme.
• Infiltrácia sa rozširuje na viac ako jeden lalok.
• Vývoj komplikácií (infekčno-toxický šok, pleuristika, deštrukcia pľúc).

Ak je v klinickom obraze prítomný aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov, potom sa pneumónia považuje za závažnú a vyžadujúcu zvýšená pozornosť zdravotníckym personálom. Diagnostický program však môže zahŕňať ďalšie výskumné metódy, na základe ktorých sa rozlišuje patológia:

1. Biochemický krvný test (s progresiou chronickej patológie).
2. Sérologické testy (v atypických prípadoch, u oslabených pacientov, ktorí užívajú drogy).
3. Cytologická analýza spúta (u dlhodobých fajčiarov a osôb s inými rizikovými faktormi rakoviny).
4. Počítačová tomografia (ak je ovplyvnená horný lalok, lymfatické uzliny, podozrenie na absces, recidivujúce a dlhotrvajúce zápaly pľúc, neúčinnosť antibiotík).
5. Bronchoskopia (na biopsiu).
6. Pľúcna angiografia (v prípade podozrenia na tromboembolizmus).

Vyšetrenie pacienta s pľúcnou infiltráciou a predbežnou diagnózou zápalu pľúc teda nie je ľahká úloha. Lekár bude musieť využiť všetky svoje skúsenosti, klinické zdôvodnenie a schopnosť analyzovať informácie získané ďalšími metódami.

Na stanovenie diagnózy pneumónie je potrebné vziať do úvahy klinické a laboratórne prístrojové kritériá.

Vlastnosti toku

Pred zvážením iných chorôb by ste mali odlišná diagnóza zápal pľúc rôzneho pôvodu. Ak sa podľa vyššie uvedených kritérií potvrdí predpoklad lekára, mali by ste pochopiť zdroj problému. A to sa dá urobiť aj s prihliadnutím na informácie získané počas klinického vyšetrenia. Pravdepodobné príznaky rôznych zápalov pľúc sú uvedené v tabuľke:

Častou príčinou atypického priebehu pľúcnej infiltrácie je celkové oslabenie obranné mechanizmy, typické pre pacientov so sprievodnou patológiou a stavy imunodeficiencie. Ich choroba má svoje vlastné charakteristiky:

• Neexistuje žiadna horúčka.
• Fyzické príznaky sú mierne.
• Prevládajú mimopľúcne prejavy.
• Typické zmeny v periférnej krvi nie sú pozorované.
• Výsledky rádiografie sa tiež líšia od klasického obrazu (menej indikatívne).

Ak vezmeme do úvahy všetky tieto body, môžeme predpokladať charakter pľúcnych zmien, a to aj bez výsledkov špecifickej laboratórnej diagnostiky naznačujúcej pôvodcu pneumónie. Je to dôležité, pretože najprv (pred získaním kultúrnej analýzy) sa vykoná empirická liečba choroby pomocou liekov veľký rozsah, ale ak zúžite rozsah vyhľadávania, účinnosť liečby bude oveľa vyššia.

Tuberkulóza

Prvou chorobou, s ktorou je potrebné odlíšiť zápal pľúc, je tuberkulóza. Problém, ktorý má vysokú medicínsku a sociálnu dôležitosť, dosiahol úroveň epidémie, čo určuje pozorný postoj k nemu. Typické zápalové zmeny v pľúcach je potrebné odlíšiť od niekoľkých variantov tuberkulózy:

• Infiltratívne.
• Ohnisková.
• Kazuózna pneumónia.
• Tuberkulózy.

Poškodenie pľúc spôsobené Kochovým bacilom (mykobaktériou) je charakterizované polymorfizmom symptómov so širokou variabilitou zmien závažnosti a prevalencie. Prejavy tuberkulózy sú nešpecifické, medzi nimi sú bežné:

• Dlhotrvajúci kašeľ (s alebo bez hlienu).
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť a bolesť na hrudníku.
• Horúčka (väčšinou nízkeho stupňa).
• Zvýšené potenie (najmä v noci).
• Slabosť a únava.
• Vychudnutosť.

Ochorenie môže začať akútne (kazeóznou pneumóniou), ale častejšie postupne. Priebeh tuberkulózy je zvlnený, s obdobiami ústupu zápalových zmien. Ale výrazná povaha zápalu vedie k ťažkej intoxikácii a rýchlemu rozvoju patológie. Pacienti majú v anamnéze faktory vedúce k infekcii: kontakt s chorou osobou, alkoholizmus, podvýživa, chronické choroby. Klinické príznaky sa delia na celkovú intoxikáciu a lokálnu (hrudnú).

Definovanie hodnoty v diagnostický proces získavať výsledky laboratórneho a inštrumentálneho výskumu. Tuberkulínové testy(Mantoux a Koch) detekovať reakcie z precitlivenosti a obrátiť ( pozitívny výsledok po predchádzajúcom negatíve). Mykobaktérie sa zisťujú v spúte mikroskopiou alebo kultiváciou. Osobitnú úlohu pri overovaní povahy procesu tuberkulózy zohráva rádiografia, ktorá umožňuje identifikovať nasledujúce zmeny v pľúcnom tkanive:

• Tmavnutie s nevýraznými okrajmi umiestnenými za kľúčnou kosťou (infiltrát podobný oblakom).
• Obmedzený tieň bez jasných kontúr, nehomogénny, strednej intenzity (zaoblený infiltrát).
• Jednotlivé tiene do priemeru 10 mm, s nízkou intenzitou, bez jasných kontúr a s tendenciou zlievať sa (fokálny proces).
• Tieň v tvare trojuholníka, ktorého vrchol smeruje k pľúcnemu koreňu, s rozmazaným horným okrajom (periscissuritída).
• Lobárne stmavnutie nízkej alebo strednej závažnosti, nehomogénna štruktúra s jasným spodným okrajom (lobita).
• Intenzívny tieň v celom laloku, homogénny, bez jasných kontúr, v strede ktorých sa tvoria oblasti čistenia (kazeózna pneumónia).
• Stmievanie zaostrenia okrúhly tvar s jasnými kontúrami a priemernou intenzitou, v rámci ktorej sa pri rozpade vytvorí polmesiaca (tuberculoma).

Tuberkulóza má teda formy, ktoré sú vhodné na diferenciálnu diagnostiku kazeóznych aj fokálna pneumónia. V nepostihnutých oblastiach pľúc alebo na opačnej strane sa veľmi často tvoria malé lézie– výpadky. Je to spôsobené broncho-lymfatickým šírením mykobaktérií z rozpadovej zóny (dutiny). A nedostatok účinku z tradičných antibakteriálna úpravaďalej potvrdzuje tuberkulózny pôvod zmien.

Tuberkulózny proces sa často maskuje ako pľúcna infiltrácia, čo si vyžaduje dôkladné vyšetrenie pre špecifickosť procesu.

Rakovina pľúc

V prípade pneumónie sa musí vykonať diferenciálna diagnostika s centrálnym a periférnym karcinómom pľúc. Prvý sa vyvíja z veľkých a stredných priedušiek a druhý - z ich malých (začínajúc od segmentového). Klinický obraz obsahuje rôzne znaky, ktoré sa kombinujú na lokálne a celkové. Lokálne príznaky patologického procesu zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť.
• Bolesť v hrudi.
• Horúčka.

Teplota stúpa v dôsledku vývoja obštrukčnej pneumonitídy, ktorá je tiež sprevádzaná zvýšením objemu spúta, zvýšeným kašľom a dýchavičnosťou. Ale tieto príznaky sú pozorované na počiatočná fáza. Ďalej sa objavia príznaky naznačujúce prevalenciu lokálneho procesu a poškodenie okolitých tkanív:

1. Závraty, mdloby, bolesti hlavy - v dôsledku kompresie hornej dutej žily.
2. Porucha prehĺtania (dysfágia) – s metastázami do mediastinálnych lymfatických uzlín.
3. Chrapot (dysfónia) - s poškodením recidivujúceho laryngeálneho nervu.
4. Hornerov syndróm (zúženie zrenice, pokles horného viečka, retrakcia očná buľva) – zapojenie VI sympatického ganglia do procesu.
5. Pencoastov syndróm (bolesť ramena) je rast rakoviny do cervikobrachiálneho plexu.

Celkové symptómy sú výsledkom intoxikácie nádoru a metastáz nádoru hemato- a lymfogénnou cestou do iných orgánov. Charakterizované vyčerpaním (až kachexia), bolesťami kostí, neurologickými príznakmi atď.

Röntgenová snímka centrálna rakovina celkom skromné. Najprv, kým nádor neblokuje lúmen bronchu, nie je žiadnym spôsobom detekovaný. Potom sa objavia príznaky atelektázy - homogénne a intenzívne stmavnutie trojuholníkového tvaru s jasnými obrysmi. Mediastinum je posunuté na postihnutú stranu. A tu periférna rakovina na röntgene vyzerá celkom dobre. Je definovaný ako okrúhly, nehomogénny a stredne intenzívny tieň s vlnitými okrajmi a prameňmi vyčnievajúcimi von („lúče“). Často si môžete všimnúť „cestu“ vedúcu k pľúcnemu koreňu. Rakovina môže byť sprevádzaná tvorbou dutiny, ale neobsahuje tekutinu, čo odlišuje nádorový proces od abscesovej pneumónie.

Diagnóza zhubný nádor potvrdené bronchoskopiou s aspiráciou obsahu alebo priamou biopsiou. Ďalej cytologické resp histologické vyšetrenie umožňuje určiť povahu procesu.

O rakovina pľúc nachádza sa veľa príznakov charakteristických pre pneumóniu. Existujú však aj charakteristické znaky, ktoré naznačujú správnu diagnózu.

Obštrukčná atelektáza

Ak vzduch prestane prúdiť cez bronchus do alveol, dôjde k ich kolapsu. Okrem rakoviny môže byť obštrukčná atelektáza spôsobená cudzími telesami v dýchacom trakte, prienikom kazeóznych hmôt zo zóny tuberkulózneho rozpadu a zablokovaním spútom v dôsledku zhoršenej drenáže. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s dýchaním, suchý kašeľ, ktorý sa čoskoro stane bolestivým. Pľúca sa môžu zmenšiť, čo sťažuje dýchanie. Objavujú sa príznaky ventilačnej nedostatočnosti: retrakcia medzirebrových priestorov, účasť pomocných svalov, bledosť a cyanóza kože.

Pri fyzickom vyšetrení sa perkusný zvuk v oblasti atelektázy skráti, dýchanie sa oslabí a hranice srdcovej tuposti sa posunú smerom k lézii. Rádiologicky sa zistí homogénny tieň, ktorý pokrýva oblasť spojenú s upchatým bronchom (lalok, segment, lalok). Medzirebrové priestory sú zúžené, mediastinum je posunuté v smere atelektázy. Laboratórne údaje na infekčný proces Nie

Pľúcny infarkt

Infarkt pľúcneho tkaniva je dôsledkom arteriálneho tromboembolizmu. Faktory predisponujúce k takémuto poškodeniu budú: predĺžená imobilizácia končatín, kŕčové žily a flebitída, nadváhu, staroba, estrogénová terapia. Proces sa vyvíja akútne, niekedy rýchlosťou blesku. Hlavné klinické príznaky pľúcnej embólie sú:

• Dýchavičnosť a bolesť na hrudníku.
• Vzhľad krvi v spúte.
• Bledá pokožka so sivastým odtieňom.
• Cyanóza horná polovica trupu.
• Vyčnievanie krčných žíl.
• Znížený krvný tlak.
• Zvýšená srdcová frekvencia.

Poznamenané patologická pulzácia v epigastrickej oblasti, nad oblasťou infarktu, sa zistia jemné bublinky. Dá sa počuť na pľúcnej tepne systolický šelest a prízvuk druhého srdcový tón, a pri xiphoidnom výbežku hrudnej kosti - takzvaný cvalový rytmus.

Röntgen odhalí klinovitú infiltráciu, ktorej vrchol smeruje ku koreňu pľúc. Jeho štruktúra je homogénna, obrysy sú nejasné a intenzita je mierna. Okrem toho sa zisťuje vydutie kmeňa pľúcnej tepny, srdcový tieň sa rozširuje doprava, kupola bránice je zdvihnutá a pľúcny koreň je deformovaný.

Elektrokardiogram vykazuje špecifické znaky: odchýlku elektrická os, vysoká vlna S v prvom štandardnom vedení a hlboká vlna Q v druhom. Dopplerografia určuje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, ale hlavným kritériom diagnózy budú zmeny v angiopulmonografii. Patrí medzi ne rozšírenie priesvitu cievy a nedostatok kontrastu pod miestom obštrukcie.

Pľúcny infarkt v dôsledku arteriálnej tromboembólie - nebezpečný stav, vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku s bronchopneumóniou.

Fibrózna alveolitída

Podobné body v klinickom obraze sa vyskytujú pri fibróznej alveolitíde. Ide o proces, ktorý difúzne ovplyvňuje dýchacie vezikuly a interstícium pľúc. Ochorenie je pomerne zriedkavé, ale jeho priebeh je obzvlášť závažný. Nástup alveolitídy je postupný. Náchylnejší sú naň ľudia, ktorí pracujú v prašných podmienkach (drevené hobliny, vtáčie chumáče, suché exkrementy, uhlie, azbest, kov) a fajčiari.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú silná dýchavičnosť a kašeľ s malým množstvom produkovaného spúta. Charakterizované bolesťou na hrudníku, únavou a zníženým výkonom, artralgiou a myalgiou, horúčkou. Objavujú sa príznaky hypoxických zmien v tkanivách: prsty nadobúdajú vzhľad paličiek a nechty sa stávajú ako hodinkové okuliare. Alveolárna stena sa stáva čoraz tuhšou v dôsledku fibrózy, ktorá postupne zvyšuje respiračné zlyhanie.

Auskultáciou pľúc sa zistí krepitus, suchý chrapot a ťažké dýchanie. Zvuk perkusií je skrátený. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje malé fokálne tiene, lokalizované spravidla v oboch dolných lalokoch. Pokles difúznej kapacity alveol sa zisťuje pri funkčných testoch (spirometria, vrcholová prietoková metrika).

Echinokokóza

Wegenerova granulomatóza

V prípade pneumónie sa diferenciálna diagnostika vykonáva aj so systémovými ochoreniami autoimunitnej povahy. Medzi nimi sa bude brať do úvahy Wegenerova granulomatóza. Je charakterizovaná tvorbou viacnásobných pľúcne infiltráty, poškodenie horných dýchacích ciest a iných orgánov. Ochorenie začína celkovými príznakmi (slabosť a únava), potom sa dostavujú bolesti svalov a kĺbov.

Pri hemoptýze a dýchavičnosti dochádza k poškodeniu pľúc, môže sa vyskytnúť zápal pohrudnice. Zmeny v horné časti dýchacie cesty - nádcha, sinusitída, faryngitída a tracheitída. Systémová povaha ochorenia sa prejavuje vo forme kožnej vaskulitídy, stomatitídy, nefritídy, iridocyklitídy, perikarditídy a polyneuritídy. Röntgenové vyšetrenie odhalí nodulárne opacity, fokálnu alebo masívnu infiltráciu, atelektázu a pleurálny výpotok v pľúcach.

Systémový charakter lézií pri Wegenerovej granulomatóze potvrdzujú mnohé mimopľúcne prejavy.

Pneumónia v detstve

Klinické prejavy pneumónie u detí sú určené niekoľkými aspektmi: najčastejšie sú postihnutí chlapci; ako mladšie dieťa, čím je zápal pľúc závažnejší; prognóza je horšia pre nedonosenosť, rachitu, podvýživu a diatézu. IN nízky vek pneumónia sa často vyskytuje na pozadí akútnych respiračných vírusových infekcií, čierneho kašľa a osýpok. Spravidla sa u detí začína postupne - s katarálne príznaky: nádcha, kýchanie, suchý kašeľ. Potom sa objavia príznaky intoxikácie vo forme letargie, zníženej chuti do jedla, náladovosti a ospalosti. Objavuje sa dýchavičnosť, periodické apnoe, mení sa pomer dýchania a pulzu.

Pre bronchopneumóniu u detí mladších ako jeden rok nie sú poklepové znaky typické, ale objavujú sa jemné bublajúce chrapoty a krepitus. Lobárna a segmentálna infiltrácia je sprevádzaná bronchiálnym dýchaním a skrátením zvuku nad patologickým zameraním. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje malé okrúhle tiene v ranom veku na pozadí zosilneného a deformovaného vaskulárneho vzoru.

Pneumóniu v detskom veku treba odlíšiť od bronchiolitídy, ktorá má podobné klinické príznaky. Ale v tomto prípade sú výsledky fyzikálneho vyšetrenia radikálne odlišné:

1. Zvuk perkusií s hranatým nádychom.
2. Ťažké dýchanie.
3. Rozptýlené jemné bublajúce chrastičky.
4. Posilnenie cievneho vzoru.
5. Žiadna infiltrácia.

Segmentová pneumónia vyžaduje diferenciáciu od pľúcneho edému počas ARVI. To druhé je bežnejšie po 2 rokoch. Respiračné zlyhanie sa vyskytuje zriedkavo a fyzické príznaky sú dosť slabé. Röntgenový obraz odhaľuje rozsiahle tiene homogénnej štruktúry, ktoré sú spravidla lokalizované v pravé pľúca. Ale keď sa študujú v priebehu času, po niekoľkých dňoch zmiznú. Obraz periférnej krvi potvrdzuje vírusový pôvod patológie (leukopénia, lymfocytóza).

Pneumónia teda vyžaduje vysokokvalitnú diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, pri ktorých možno pozorovať syndróm pľúcnej infiltrácie. Lekár analyzuje všetky informácie - klinické príznaky, laboratórne a inštrumentálne znaky. A až potom komplexná analýza vyvodí sa záver v prospech konkrétnej choroby.

Pri diagnostikovaní zápalu pľúc by mal lekár vyriešiť tri problémy:

1. dokázať, že intrapulmonálny proces je skutočne zápal pľúc;
2. určiť závažnosť zápalu pľúc;
3. identifikovať etiológiu pneumónie.

Je ich viacero praktické odporúčania Pre diagnóza pneumónie. Preto by malo byť podozrenie na zápal pľúc u pacienta s kombináciou rýchlo rozvíjajúce sa príznaky celkový zápal(horúčka a intoxikácia sú výrazné) s pľúcnou (kašeľ). V tomto prípade pri auskultácii pacienta Sú možné tri možnosti údajov:

1. žiadne pískanie - pravdepodobne prítomné akútne respiračné infekcie;
2. difúzne, suché pískanie rôznych veľkostí - mali by ste na to myslieť chronická bronchitída;
3. fokálne, vlhké, jemne bublinkové, zvučné šelesty (alebo krepitus) – pravdepodobne prítomné zápal pľúc. Diagnostická hodnota vlhké chrasty sa prudko zvyšujú, ak sa súčasne zistia fyzické príznaky zhutnenia pľúcneho tkaniva (tuposť pľúcneho zvuku až poklep a zvýšená bronchofónia).

Diagnózu pneumónie možno overiť buď klinicky alebo rádiograficky. Výsledky sa nemusia zhodovať. Takže, ak existuje charakteristická anamnéza a kombinácia vyššie uvedených fyzických symptómov (alebo iba sonorózne, vlhké chrapoty!), potom ani negatívne rádiologické údaje neodstraňujú diagnózu zápalu pľúc. Ale na druhej strane pri zápale pľúc môžu byť fyzické údaje tiež odlišné. Dá sa zistiť len oslabené vezikulárne dýchanie, len suché chrapoty alebo aj ich absencia. Preto pacient s akút zápalové ochorenie pľúc alebo pri podozrení naň je vhodné vykonať Röntgenové vyšetrenie pľúc. Okrem toho je lepšie robiť rádiografiu, pretože pri fluoroskopickej metóde nie sú často viditeľné intersticiálne mäkké a malé fokálne tiene.

Avšak, röntgenová metóda ďaleko od bezchybného. Takže 1/3 pacientov s pneumóniou v ranom období môže chýbať charakteristika rádiografické príznaky v pľúcach z niekoľkých dôvodov:

• dehydratácia tela a znížená exsudácia do pľúcneho tkaniva;
• prítomnosť artefaktov a prekrytí;
• nedostatočná kvalifikácia rádiológa.

Tomogramy odhalili zmeny v parenchýme a pľúcnom vzore u 70 % pacientov s RTG negatívnou pneumóniou. Preto diagnóza pneumónie by sa nemala opustiť v prítomnosti charakteristických klinických údajov pri absencii rádiologických údajov.

Röntgenové vyšetrenie pacient sa vykonáva dynamicky, ak existujú rizikové faktory pre rozvoj komplikácií pneumónie alebo negatívnych zmien v ochorení po 3-4 dňoch od začiatku antibiotickej liečby.

Echokardiografiaúčinný pri identifikácii malých pleurálnych výpotkov (10 ml alebo viac) alebo symptómov skorého hnisania výpotku. Celkové výsledky röntgenové vyšetrenie a echokardiografia je dostatočná na diagnostiku pneumónie v 95% prípadov. Počítačová tomografia (CT) by sa mala vykonať, keď sa predpokladaný rozpad malého zápalového infiltrátu nestanoví rádiograficky.

Röntgenová metóda je účinná pri rozpoznaní klasického zápalu pľúc u 70 % pacientov. Röntgen odhalí nasledovné: dva typy pneumónie:

1. zmeny parenchýmu (stmavnutie) rôzneho rozsahu a lokalizácie;
2. intersticiálne zmeny (zvýšený pľúcny vzor v dôsledku peribronchiálnej a perivaskulárnej infiltrácie).

Pri všetkých typoch zápalu pľúc najviac dolné laloky sú často postihnuté. Napríklad pri bakteriálnej pneumónii sa častejšie pozorujú homogénne, segmentové tiene ako difúzne alebo fokálne. Takéto rádiologické symptómy sa môžu vyskytnúť u polovice pacientov atypický zápal pľúc. Malý pleurálny výpotok sa zistí len u 1/4 pacientov s pneumóniou, najmä ak sa urobí bočná fotografia. Vo všeobecnosti sa dutina v pľúcach často nevytvára pri bakteriálnej pneumónii, ak sú vylúčené stafylokoky a pneumokoky sérotypu 3.

Typické rádiografické zmeny s pneumóniou sa zvyčajne pozorujú do 3. dňa. Pred týmto obdobím sa v postihnutej oblasti spravidla určuje iba zvýšenie pľúcneho vzoru. Od 3. dňa (štádium červenej pečene) sa zisťujú rôzne infiltráty s neostrými vonkajšími obrysmi. To platí najmä pre pneumokokový zápal pľúc. Podozrenie na plesňová infekcia pľúca nastáva, keď konvenčná liečba pneumónie nemá žiadny účinok a je „zamrznutá“ (alebo negatívna) Röntgenová snímka. Postihnutie viac ako jedného laloku je znakom ťažkého zápalu pľúc. Niekedy sa to môže vyskytnúť pri legionelovej a mykoplazmovej pneumónii, napriek adekvátnej antibiotickej liečbe.

Zvyčajne röntgenových lúčov sa robia na začiatku ochorenia a po mesiaci po klinickom zotavení na vylúčenie prítomnosti bronchogénnej rakoviny alebo na overenie ústupu pneumónie. U pacientov s rýchlou pozitívnou dynamikou by sa nemala robiť séria röntgenových snímok. Ale v prípade ťažkého zápalu pľúc obyčajný rádiograf pľúca sa môžu robiť každé 3-4 dni. V 30% prípadov nie sú zistené röntgenové príznaky infiltrácie (je potrebné urobiť počítačovú tomografiu pľúc).

Dôsledky zápalu pľúc nasledujúci:

• obnovenie makroštruktúry (70%),
• lokálna pneumoskleróza (20 %),
• miestne karnifikácia (7 %),
• zníženie veľkosti segmentu alebo podielu (2 %),
• zvrásnenie laloku, segment (1%).

Zapnuté ťažký priebeh zápal pľúc uveďte tieto údaje:

• primárna pneumónia neprechádza dobre alebo sa zhoršuje klinický obraz na pozadí intenzívnej antibiotickej terapie;
• sekundárna pneumónia sa vyvíja na pozadí veľkého röntgenového infiltrátu bez ohľadu na stav pacienta;
• existuje zápal pľúc s miernymi príznakmi poškodenia bronchiálny strom(alebo ani neexistujú). Tento priebeh zápalu pľúc je spôsobený najmä poškodením cievny systém pľúca (akútne syndróm respiračnej tiesne u dospelých so septickými metastázami do pľúc).

===================================

– akútne poškodenie pľúc infekčno-zápalového charakteru, ktoré sa týka každého konštrukčné prvky pľúcne tkanivo, najmä alveoly a intersticiálne pľúcne tkanivo. Klinický obraz pneumónie je charakterizovaný horúčkou, slabosťou, potením, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, kašľom so spútom (hlienovitý, hnisavý, „hrdzavý“). Pneumónia je diagnostikovaná na základe auskultačných vzorcov a údajov z röntgenového vyšetrenia hrudníka. V akútnom období liečba zahŕňa antibiotickú terapiu, detoxikačnú terapiu, imunostimuláciu; užívanie mukolytík, expektorantov, antihistaminík; po ukončení horúčky - fyzioterapia, cvičebná terapia.

ICD-10

J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu

Všeobecné informácie

Pneumónia - zápal dolných dýchacích ciest rôznej etiológie vyskytujúce sa s intraalveolárnou exsudáciou a sprevádzané charakteristickými klinickými a rádiologickými príznakmi. Akútny zápal pľúc sa vyskytuje u 10-14 ľudí z 1000, v veková skupina nad 50 rokov – u 17 ľudí z 1 000. Relevantnosť problému chorobnosti akútny zápal pľúc pretrváva aj napriek zavedeniu nových antimikrobiálnych liekov, ako aj vysokému percentu komplikácií a úmrtnosti (až 9 %) na zápal pľúc. Medzi príčinami úmrtnosti v populácii je zápal pľúc na 4. mieste po ochoreniach srdca a ciev, zhubných novotvaroch, úrazoch a otravách. U oslabených pacientov sa môže vyvinúť pneumónia, ktorá sa spája s priebehom srdcového zlyhania, onkologické ochorenia, porušenia cerebrálny obeh a komplikuje výsledok toho druhého. U pacientov s AIDS je hlavným zápalom pľúc bezprostredná príčina smrť.

Príčiny a mechanizmus vývoja pneumónie

Medzi príčinami zápalu pľúc je na prvom mieste bakteriálna infekcia. Najbežnejšie príčiny zápalu pľúc sú:

• grampozitívne mikroorganizmy: pneumokoky (40 až 60 %), stafylokoky (2 až 5 %), streptokoky (2,5 %);
• gramnegatívne mikroorganizmy: Friedlanderov bacil (od 3 do 8 %), Haemophilus influenzae (7 %), enterobaktérie (6 %), Proteus, E. coli, Legionella atď. (od 1,5 do 4,5 %);
• vírusové infekcie (herpes vírusy, chrípka a parainfluenza, adenovírusy atď.);

Pneumónia sa môže vyvinúť aj v dôsledku vystavenia neinfekčným faktorom: trauma hrudníka, ionizujúce žiarenie, toxické látky, alergické látky.

Rizikovou skupinou pre rozvoj pneumónie sú pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním, chronickou bronchitídou, chronickou infekciou nosohltanu, vrodenými vývojovými chybami pľúc, s ťažkými imunodeficitnými stavmi, oslabení a vyčerpaní pacienti, pacienti, ktorí sú dlhodobo na lôžku, ako aj starší a senilní ľudia .

Ľudia, ktorí fajčia a pijú alkohol, sú obzvlášť náchylní na rozvoj zápalu pľúc. Nikotín a výpary alkoholu poškodzujú sliznicu priedušiek a inhibujú ochranné faktory bronchopulmonálny systém, vytvárajúci priaznivé prostredie pre zavlečenie a proliferáciu infekcie.

Infekčné patogény pneumónie prenikajú do pľúc bronchogénnymi, hematogénnymi alebo lymfogénnymi cestami. Pri poklese ochrannej bronchopulmonálnej bariéry v alveolách vzniká infekčný zápal, ktorý sa šíri cez priepustné interalveolárne septa do ďalších častí pľúcneho tkaniva. V alveolách sa tvorí exsudát, ktorý bráni výmene kyslíkových plynov medzi pľúcnym tkanivom a krvnými cievami. Rozvíja sa zlyhanie kyslíka a dýchania a pri komplikovanom zápale pľúc zlyhanie srdca.

Existujú 4 štádiá vývoja pneumónie:

• štádium prílivu (od 12 hodín do 3 dní) - charakterizované ostrým prívodom krvi do pľúcnych ciev a fibrinóznou exsudáciou v alveolách;
• štádium červenej hepatizácie (od 1 do 3 dní) – dochádza k zhutneniu pľúcneho tkaniva, štruktúra pripomínajúca pečeň. Červené krvinky sa nachádzajú vo veľkých množstvách v alveolárnom exsudáte;
• etapa šedá pečeň- (od 2 do 6 dní) - charakterizované rozpadom erytrocytov a masívnym uvoľňovaním leukocytov do alveol;
• štádium rozlíšenia – obnovené normálna štruktúra pľúcne tkanivo.

Klasifikácia pneumónie

1. Na základe epidemiologických údajov sa pneumónia rozlišuje:

• mimo nemocnice (mimo nemocnice)
• intrahospital (nemocnica)
• spôsobené stavmi imunodeficiencie

2. Podľa etiologického faktora so špecifikáciou pôvodcu je zápal pľúc:

• mykoplazma
• plesňové
• zmiešané.

3. Podľa mechanizmu vývoja sa zápal pľúc rozlišuje:

• primárna, vyvíjajúca sa ako nezávislá patológia
• sekundárne, vznikajúce ako komplikácia sprievodných ochorení (napríklad kongestívna pneumónia)
• aspirácia, ktorá sa vyvíja, keď cudzie telesá vstupujú do priedušiek (častice potravy, zvratky atď.)
• posttraumatické
• pooperačné
• srdcový infarkt-pneumónia, ktorá sa vyvíja v dôsledku tromboembolizmu malých cievnych vetiev pľúcnej tepny.

4. Podľa stupňa záujmu pľúcneho tkaniva vzniká zápal pľúc:

• jednostranné (s poškodením pravých alebo ľavých pľúc)
• bilaterálne
• celkový, lobárny, segmentový, sublobulárny, bazálny (centrálny).

5. Podľa charakteru priebehu zápalu pľúc môže byť:

• pikantné
• akútne meškanie
• chronický

6. Vzhľadom na vývoj funkčné poruchy pneumónia sa vyskytuje:

• s prítomnosťou funkčných porúch (s uvedením ich charakteristík a závažnosti)
• bez funkčnej poruchy.

7. Berúc do úvahy vývoj komplikácií pneumónie, existujú:

• nekomplikovaný priebeh
• komplikovaný priebeh (pleuréza, absces, bakteriálny toxický šok, myokarditída, endokarditída atď.).

8. Na základe klinických a morfologických charakteristík sa pneumónia rozlišuje:

• parenchymálny (lobárny alebo lobárny)
• fokálne (bronchopneumónia, lobulárna pneumónia)
• intersticiálna (častejšie s léziami mykoplazmy).

9. Podľa závažnosti zápalu pľúc sa delia na:

• mierny stupeň - charakterizovaný miernou intoxikáciou (čisté vedomie, telesná teplota do 38°C, normálny krvný tlak, tachykardia nie viac ako 90 úderov za minútu), v pokoji nie je dýchavičnosť, malé ohnisko zápalu je určené napr. röntgen.
• stredný stupeň - príznaky stredne ťažkej intoxikácie (čisté vedomie, potenie, silná slabosť, telesná teplota do 39°C, krvný tlak mierne znížený, tachykardia asi 100 úderov za minútu), frekvencia dýchania - do 30 za minútu. v pokoji sa rádiologicky zisťuje výrazná infiltrácia.
• ťažké – charakterizované ťažkou intoxikáciou (horúčka 39-40°C, zakalenie krvi, adynamia, delírium, tachykardia nad 100 úderov za minútu, kolaps), dýchavičnosť do 40 úderov za minútu. v pokoji, cyanóza, rozsiahla infiltrácia je určená rádiologicky, rozvoj komplikácií pneumónie.

Príznaky zápalu pľúc

Lobárna pneumónia

Charakterizovaný akútnym nástupom s horúčkou nad 39 °C, zimnicou, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou a slabosťou. Kašeľ je znepokojujúci: najprv je suchý, neproduktívny, potom na 3-4 deň s „hrdzavým“ spútom. Telesná teplota je neustále vysoká. Pri lobárnej pneumónii trvá horúčka, kašeľ a tvorba spúta až 10 dní.

V závažných prípadoch lobárnej pneumónie sa určuje hyperémia koža a cyanóza nasolabiálneho trojuholníka. Na perách, lícach, brade, krídlach nosa sú viditeľné herpetické vyrážky. Stav pacienta je vážny. Dýchanie je plytké, rýchle, so šírením krídel nosa. Pri auskultácii je počuť krepitus a vlhké jemné bublanie. Pulz je častý, často arytmický, krvný tlak je znížený, srdcové ozvy sú tlmené.

Ohnisková pneumónia

Vyznačuje sa pozvoľným, nenápadným nástupom, najčastejšie po akútnej respiračnej vírusovej infekcii alebo akútnej tracheobronchitíde. Telesná teplota je febrilná (38-38,5 ° C) s dennými výkyvmi, kašeľ je sprevádzaný výtokom hlienovo-hnisavého spúta, potenie, slabosť, pri dýchaní - bolesť na hrudníku pri nádychu a pri kašli, akrocyanóza. Pri fokálnej konfluentnej pneumónii sa stav pacienta zhoršuje: objavuje sa silná dýchavičnosť a cyanóza.

Pri auskultácii je počuť ťažké dýchanie, predĺžený výdych, suché malé a stredne bublinkové chrasty, krepitus nad zdrojom zápalu.

Charakteristiky priebehu pneumónie sú určené závažnosťou, vlastnosťami patogénu a prítomnosťou komplikácií.

Komplikácie pneumónie

Priebeh pneumónie sa považuje za komplikovaný, sprevádzaný vývojom bronchopulmonálny systém a iných orgánov zápalových a reaktívnych procesov spôsobených priamo zápalom pľúc. Priebeh a výsledok pneumónie do značnej miery závisí od prítomnosti komplikácií. Komplikácie pneumónie môžu byť pľúcne alebo mimopľúcne.

Pľúcne komplikácie zápalu pľúc môžu byť obštrukčný syndróm, absces, gangréna pľúc, akútne respiračné zlyhanie, parapneumonická exsudatívna pleuristika.

Z mimopľúcnych komplikácií pneumónie sa často vyvíja akútne kardiopulmonálne zlyhanie, endokarditída, myokarditída, meningitída a meningoencefalitída, glomerulonefritída, infekčno-toxický šok, anémia, psychóza atď.

Diagnóza pneumónie

Pri diagnostike pneumónie sa rieši niekoľko problémov naraz: diferenciálna diagnostika zápalu s inými pľúcnymi procesmi, objasnenie etiológie a závažnosti (komplikácií) pneumónie. Na pneumóniu u pacienta je potrebné podozrenie na základe symptomatických príznakov: rýchly rozvoj horúčka a intoxikácia, kašeľ.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí zhutnenie pľúcneho tkaniva (na základe poklepovej tuposti pľúcneho zvuku a zvýšenej bronchofónie), charakteristický auskultačný obraz - fokálny, vlhký, jemne bublinkový, sonorózny chrapot alebo krepitus. Echokardiografia a ultrazvuk pleurálnej dutiny niekedy zisťujú pleurálny výpotok.

Diagnóza zápalu pľúc sa spravidla potvrdí po röntgene hrudníka. Pri akomkoľvek type pneumónie tento proces najčastejšie postihuje dolné laloky pľúc. Röntgenové snímky zápalu pľúc môžu odhaliť nasledujúce zmeny:

• parenchymálne (fokálne alebo difúzne stmavnutie rôznej lokalizácie a rozsahu);
• intersticiálna (pľúcny vzor je posilnený v dôsledku perivaskulárnej a peribronchiálnej infiltrácie).

Röntgenové lúče na pneumóniu sa zvyčajne robia na začiatku ochorenia a po 3-4 týždňoch na sledovanie vymiznutia zápalu a vylúčenie iných patológií (zvyčajne bronchogénny karcinóm pľúc). Zmeny vo všeobecnom krvnom teste na pneumóniu sú charakterizované leukocytózou od 15 do 30 109/l, posunom pásu vo vzorci leukocytov od 6 do 30 %, zvýšenie ESR až 30-50 mm/h. Všeobecná analýza moču môže odhaliť proteinúriu a menej často mikrohematúriu. Analýza spúta na pneumóniu vám umožňuje identifikovať patogén a určiť jeho citlivosť na antibiotiká.

Liečba pneumónie

Pacienti so zápalom pľúc sú väčšinou hospitalizovaní na oddelení všeobecného lekárstva alebo na pneumologickom oddelení. Počas obdobia horúčky a intoxikácie je predpísaný pokoj na lôžku, hojné množstvo teplý nápoj, vysoko kalorické, bohaté na vitamíny výživa. V prípade extrémnych udalostí respiračné zlyhanie Pacientom s pneumóniou je predpísaná inhalácia kyslíka.

Hlavná vec pri liečbe zápalu pľúc je antibakteriálna terapia. Antibiotiká by sa mali predpísať čo najskôr, bez čakania na identifikáciu patogénu. Výber antibiotika vykonáva lekár, samoliečba nie je prijateľná! Pri komunitnej pneumónii sa častejšie predpisujú penicilíny (amoxicilín s kyselinou klavulanovou, ampicilín atď.), makrolidy (spiramycín, roxitromycín), cefalosporíny (cefazolín atď.). Výber spôsobu podávania antibiotík je určený závažnosťou zápalu pľúc. Na liečbu nozokomiálnej pneumónie sa používajú penicilíny, cefalosporíny, fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín atď.), karbapenémy (imipeném), aminoglykozidy (gentamicín). Ak je patogén neznámy, je predpísaná kombinovaná antibiotická terapia 2-3 liečivami. Priebeh liečby môže trvať od 7-10 do 14 dní, je možné zmeniť antibiotikum.

Pri pneumónii je indikovaná detoxikačná liečba, imunostimulácia a predpisovanie antipyretík, expektorancií, mukolytík a antihistaminík. Po ukončení horúčky a intoxikácie sa režim rozširuje a predpisuje sa fyzioterapia (elektroforéza s chloridom vápenatým, jodid draselný, hyaluronidáza, UHF, masáž, inhalácie) a cvičebná terapia na stimuláciu riešenia zápalového ložiska.

Zápal pľúc sa lieči až úplné zotavenie pacienta, ktorý je určený normalizáciou stavu a pohody, fyzikálnych, rádiologických a laboratórnych parametrov. Pri častých opakovaných zápaloch pľúc rovnakej lokalizácie sa vyskytla otázka chirurgická intervencia.

Prognóza pneumónie

Pri pneumónii prognózu určuje množstvo faktorov: virulencia patogénu, vek pacienta, základné ochorenia, imunitná reaktivita a primeranosť liečby. Komplikované varianty priebehu pneumónie, imunodeficitné stavy a rezistencia patogénov na antibiotickú liečbu sú z hľadiska prognózy nepriaznivé. Zvlášť nebezpečná je pneumónia u detí mladších ako 1 rok spôsobená stafylokokmi, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella: úmrtnosť na ne sa pohybuje od 10 do 30%.

Pri včasných a primeraných liečebných opatreniach sa zápal pľúc končí zotavením. V závislosti od typu zmien v pľúcnom tkanive možno pozorovať nasledujúce výsledky pneumónie:

• úplné obnovenie štruktúry pľúcneho tkaniva - 70%;
• tvorba oblasti lokálnej pneumosklerózy - 20%;
• tvorba miesta lokálnej karnifikácie – 7 %;
• zmenšenie veľkosti segmentu alebo podielu – 2 %;
• zmrštenie segmentu alebo laloku – 1 %.

Prevencia zápalu pľúc

Opatrenia na zabránenie vzniku zápalu pľúc zahŕňajú vytvrdzovanie tela, udržiavanie imunity, elimináciu faktora hypotermie, dezinfekciu chronických infekčných ložísk nosohltanu, boj proti prachu, zastavenie fajčenia a zneužívania alkoholu. U oslabených pacientov pripútaných na lôžko je v rámci prevencie zápalu pľúc vhodné vykonávať dýchacie a terapeutické cvičenia, masáž, predpisovanie protidoštičkových látok (pentoxifylín, heparín).

viac

Strana 4 zo 7

Laboratórna diagnostika a doplnkové vyšetrovacie metódy

Laboratórny syndróm zápal
Syndróm laboratórneho zápalu je nešpecifický, jeho závažnosť závisí od rozsahu poškodenia pľúcneho tkaniva. Zmeny v periférnej krvi sú vyjadrené pri leukocytóze, posun vzorca leukocytov doľava, toxický granularita neutrofilov, lymfopénia, eozinopénia, zvýšená ESR. Nepriaznivým prognostickým znakom je leukopénia pod 3 - 109 l alebo leukocytóza nad 25 - 10 9 l.
Biochemické krvné testy neposkytujú konkrétne informácie, ale môžu naznačovať poškodenie viacerých orgánov alebo systémov. Príznaky zápalu sú charakterizované zvýšením hladín alfa-2 a gama globulínov, sialových kyselín, seromukoidu, fibrínu, haptoglobínu, laktátdehydrogenázy (LDH), najmä tretej frakcie (LDH-3), a C-reaktívneho proteínu. (CRP) sa objaví v krvi.
Na posúdenie závažnosti respiračného zlyhania je potrebné určiť krvné plyny.
Mikrobiologické vyšetrenie spúta, niekedy bronchiálna laváž, s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry. Spúta sa má zbierať do sterilnej nádoby po predbežnom vypláchnutí úst. Je vhodné odobrať aspoň tri hrudky z rôznych častí spúta. Potom sa spúta kultivuje na selektívnych biologických médiách. Počíta sa aj počet mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta.
Pôvodcami zápalu pľúc sú tie mikroorganizmy, ktoré sa vysievajú zo spúta v množstve 1 000 000 alebo viac mikrobiálnych teliesok na 1 ml.
Súčasne s inokuláciou spúta na selektívne biologické médiá sa vykonajú nátery spúta, po ktorých nasleduje bakterioskopia. Jeden náter sa zafarbí metódou Romanovského-Giemsa pre cytologický rozbor(určiť typ a počet leukocytov, prítomnosť bronchiálneho, alveolárneho epitelu, erytrocytov, atypických buniek atď.). Druhý náter sa zafarbí Gramom a hodnotí sa množstvo mikroflóry, prítomnosť grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov a ich intra- alebo extracelulárna lokalizácia.
Ťažko chorí pacienti by mali pred začatím antibiotickej liečby podstúpiť kultiváciu. žilovej krvi (a odoberú sa 2 vzorky krvi z 2 rôznych žíl. Pri odbere krvi by ste sa mali riadiť klasické pravidlá použite aseptickú techniku ​​a miesto odberu sterilizujte 70% alkoholom, potom 1-2% roztokom jódu. U dospelých pacientov by sa na jednu vzorku malo odobrať aspoň 20 mm krvi.
Imunologické štúdie. Sérologická diagnostika infekcie spôsobené M. pneumoniae, Ch pneumoniae a Legionella sa medzi ne nepočítajú povinné metódy výskumu, keďže berie do úvahy opakované odbery krvi v akútne obdobie a dobu rekonvalescencie (niekoľko týždňov od začiatku ochorenia), metóda do značnej miery určuje nie klinickú, ale epidemiologickú úroveň diagnózy.
Stanovenie antigénov. V poslednej dobe sa rozšírili testy – enzýmová imunoanalýza so stanovením špecifického rozpustného antigénu L pneumophila v moči a imunochromatografická so stanovením pneumokokového antigénu v moči. Využitie týchto expresných diagnostických metód však u nás nepresiahlo rámec jednotlivých klinických centier.

Inštrumentálne diagnostické metódy

Röntgenové príznaky zápalu pľúcneho tkaniva
Röntgenové vyšetrenie pľúc je najdôležitejšou metódou na diagnostiku zápalu pľúc. IN počiatočná fáza pneumónia (v prvých dňoch), je zistený nárast pľúcneho vzoru postihnutých segmentov, priehľadnosť pľúcneho tkaniva v týchto oblastiach je normálna alebo mierne znížená. V štádiu zhutnenia - intenzívne stmavnutie oblastí pľúc postihnutých zápalom (oblasti infiltrácie pľúcneho tkaniva). Pri lobárnej pneumónii, ktorá zahŕňa celý lalok alebo jeho väčšiu časť, je tieň rovnomerný, homogénny, v centrálnych oddelení intenzívnejšie. V štádiu riešenia sa veľkosť a intenzita zápalovej infiltrácie zmenšuje, postupne mizne, obnovuje sa štruktúra pľúcneho tkaniva, avšak koreň pľúc môže zostať rozšírený po dlhú dobu. Pri fokálnej pneumónii je zápalová infiltrácia lokalizovaná vo forme oddelených ohniskov (poškodenie jedného alebo viacerých segmentov).
V ťažkých prípadoch je to indikované CT vyšetrenie : napríklad na diferenciálnu diagnostiku medzi pleurálnym výpotkom a zmenami v pľúcnom tkanive, zväčšenými hilovými lymfatickými uzlinami a léziami zaberajúcimi priestor, pľúcnym abscesom a encystovanou pleurézou.
Invazívne diagnostické metódy: pri podozrení na tuberkulózu a rakovinu pľúc sa využíva fibrobronchoskopia s kvantitatívnym hodnotením mikrobiálnej kontaminácie získaného materiálu (biopsia chránenej vetvy, bronchoalveolárna laváž) alebo iné invazívne diagnostické metódy (transtracheálna aspirácia, transtorakálna biopsia a pod.).

Diagnostické minimum vyšetrenia
röntgen hrudníka v dvoch projekciách;
všeobecná analýza krvi;
biochemická analýza krv - močovina, kreatinín, elektrolyty, pečeňové enzýmy;
mikrobiologická diagnostika: Mikroskopia Gramovho náteru, kultivácia spúta na izoláciu patogénu a posúdenie jeho citlivosti na antibiotiká, štúdia krvnej kultúry.
v prípade ťažkej CAP je vhodné študovať arteriálne krvné plyny (PO2, PCO2), aby sa objasnila potreba vykonávanie mechanického vetrania. Ak je prítomný pleurálny výpotok, je potrebné vykonať a vyšetriť pleurálnu punkciu. pleurálna tekutina(cytologické, biochemické a mikrobiologické vyšetrenie).