Prístup do pľúc. Operatívny prístup pre pneumonektómiu

• | Email |
• | Tuleň

Operatívne prístupy k nervom končatín.

Prístupy k brachiálnemu plexu.

Predný projekčný prístup k nervom.

Predný projekčný prístup - lineárny rez sa vedie od stredu zadného okraja m. sternocleidomastoideus smerom nadol cez stred kľúčnej kosti, potom pozdĺž sternodeltoidnej drážky a po prekročení podkľúčovej a axilárnej oblasti, pokračujúc pozdĺž prednej axilárnej línie k v. šiesty medzirebrový priestor. Prístup je vhodný pre širokú expozíciu primárnych a sekundárnych kmeňov plexu, počiatočných častí periférnych nervov ramena, čo je mimoriadne potrebné pri pregangliových poraneniach brachiálneho plexu na izoláciu medzirebrových nervov používaných ako neurotizéry. Široký prístup výrazne uľahčuje prístup k medzirebrovým nervom a umožňuje ich izoláciu na dostatočnú dĺžku pre priamu anastomózu s počiatočnými úsekmi periférnych nervov ramena.

Posterolaterálny prístup k nervom.

Posterolaterálny prístup - umožňuje prístup pomocou mikrochirurgických techník, ktoré zabezpečujú zachovanie krvného zásobenia poškodených kmeňov plexu. Vonkajšia jugulárna žila je zvyčajne zachovaná; v niektorých prípadoch sa používa na autovenoplastiku poškodených oblastí axilárnych a brachiálnych artérií.

V podkľúčovej oblasti sú veľké a malé prsné svaly skrížené cez vlákna, pričom sa zachovávajú predné sternálne nervy, ktoré prenikajú do malého prsného svalu z jeho zadného povrchu. Pri čiastočnej paralýze horného typu môžu byť tieto nervy použité na neurotizáciu.

Po izolácii primárnych, sekundárnych kmeňov, iniciálnych úsekov periférnych nervov ramena a axilárnej tepny z jazvového konglomerátu sa identifikujú štruktúry brachiálneho plexu posúdením topografických vzťahov štruktúr intraoperačnej elektrickej stimulácie.

Operatívne prístupy k nervovým kmeňom hornej končatiny.

Expozícia radiálneho nervu v axile.

Izolácia radiálneho nervu v tejto oblasti je veľmi ťažká kvôli jeho hlbokému umiestneniu pod neurovaskulárnym zväzkom. Pacient je umiestnený na chrbte, s rukou položenou na bočnom stole. Kožný rez začína od najhlbšieho bodu axily smerom k laterálnej nohe tricepsového svalu na úrovni hornej tretiny ramena. Fascia neurovaskulárneho puzdra sa nareže a ulnárny nerv, brachiálna artéria a stredný nerv sa stiahnu tupým háčikom. Potom sa zistí radiálny nerv. V závislosti od charakteru jeho poškodenia sa vykonáva neurolýza alebo excízia neuromu.

Expozícia radiálneho nervu v strednej tretine ramena.

Položte pacienta na brucho s unesenou pažou a položte na bočný stôl. Pacienta môžete položiť aj na zdravý bok. Kožný rez dlhý 10-12 cm začína od stredu zadného okraja deltového svalu a pokračuje smerom k vonkajšiemu okraju m. biceps brachii. Vypreparuje sa správna fascia, vypreparuje sa medzera medzi dlhou a laterálnou hlavou tricepsového svalu a vypreparuje sa skalpelom. Roztiahnutím svalových hláv široko od seba pomocou háčikov sa priblížia k ramennej kosti, kde nájdu radiálny nerv. V tejto oblasti môže byť zovretý (pri zlomeninách ramennej kosti) a zrastený s kalusom. V tomto prípade sa na odhalenie nervu trepanuje humerus a vykoná sa neurolýza alebo sutúra nervu v závislosti od povahy poškodenia. Zákrok je ukončený znehybnením lakťového kĺbu sadrovou dlahou.

Expozícia radiálneho nervu v ulnárnej oblasti.

Kožný rez dlhý 10-12 cm začína od laterálneho okraja bicepsového svalu pri jeho prechode do šľachy a pokračuje smerom nadol po predlaktí pozdĺž vnútorného okraja m. brachioradialis. Fascia sa vypreparuje a brachioradialisový sval sa vytiahne laterálne pomocou háku a supinátorová šľacha sa vytiahne mediálne. Radiálny nerv vychádzajúci spod laterálneho okraja bicepsového svalu je rozdelený v ulnárnej oblasti na povrchové a hlboké vetvy. Pri izolácii hlavného kmeňa nervu v ulnárnej oblasti od adhézií je potrebné pamätať na možnosť poškodenia jeho povrchovej vetvy. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť starostlivou prípravou. Identifikujú sa centrálne a periférne konce radiálneho nervu a vykoná sa požadovaný typ chirurgického zákroku. Zakryte oblasť stehu svalmi a operačnú ranu zošite po vrstvách. Rameno je znehybnené v lakťovom kĺbe pomocou sadrovej dlahy.

Expozícia stredného nervu.

Pacient je umiestnený na chrbte, s rukou položenou na bočnom stole. Stredný nerv na ramene má rovnakú projekčnú líniu ako brachiálna artéria. Preto sú chirurgické prístupy k strednému nervu takmer podobné prístupom k brachiálnej artérii, pri ktorých sa používajú neprojekčné rezy.

Expozícia stredného nervu v hornej tretine ramena.

Topografické a anatomické podmienky na izoláciu nervu od zrastov na tejto úrovni spôsobujú veľké technické ťažkosti. Tu, vo vidlici tvorenej dvoma nohami brachiálneho plexu (laterálna a mediálna), z ktorej je vytvorený stredný nerv, prechádza axilárna artéria. Preto vystavenie nervu nesie riziko poškodenia tejto tepny. Niekedy sa pozoruje kombinované poškodenie. Chirurgický zákrok v takýchto prípadoch môže vyžadovať súčasnú operáciu na axilárnej tepne a strednom nervu.

Expozícia stredného nervu v strednej tretine ramena.

Pozdĺž mediálneho okraja bicepsového svalu sa urobí kožný rez dlhý 8-10 cm. Vypreparuje sa fascia ramena a predná stena bicepsového svalu, čo je predná stena neurovaskulárneho puzdra. Vzhľadom na tesnú blízkosť brachiálnej tepny a stredného nervu je potrebné opatrne oddeliť zjazvené tkanivo, ktoré často zahŕňa krvné cievy aj nerv. V závislosti od charakteru poškodenia sa vykonáva neurolýza, sutúra nervu alebo autotransplantácia. Končatiny sú znehybnené pomocou sadrovej dlahy.

Expozícia stredného nervu v hornej tretine predlaktia.

Poloha pacienta je na chrbte, rameno pacienta je položené na príručnom stolíku. Kožný rez dlhý 8 – 10 cm začína od stredu ulnárnej jamky a vedie sa po predlaktí pozdĺž projekčnej línie. Okraje rany sa natiahnu háčikmi a skalpelom sa prereže fascia predlaktia medzi flexor carpi radialis a pronator teres. Pomocou uzavretej anatomickej pinzety prenikajú do medzisvalového priestoru a hľadajú nerv prechádzajúci medzi hlavami pronator teres. V hornej časti rezu (v lakťovej jamke) treba pamätať na povrchové umiestnenie nervu, pred ním prechádza lakťová tepna.

Expozícia stredného nervu v dolnej tretine predlaktia a ruky.

Položte pacienta na chrbát. Pacientova ruka je umiestnená na bočnom stole. Pozdĺž strednej čiary predlaktia, ktorá zodpovedá mediálnemu okraju m. flexor carpi radialis, sa vedie kožný rez dlhý 6-8 cm. Fascia predlaktia sa vypreparuje a šľacha m. flexor carpi radialis sa oddelí háčikmi z laterálnej strany a šľacha dlhého a povrchového ohýbača prsta z mediálnej strany: medzi nimi, v malej hĺbke, trup nachádza sa stredný nerv. Ak je potrebné odkryť kmeň stredného nervu v oblasti jeho prechodu do ruky, rez sa predĺži pozdĺž projekcie stredného nervu.

Po operácii nervu sa stehy umiestnia do fascie predlaktia. Predlaktie a ruka sú znehybnené sadrovou dlahou.

Expozícia ulnárneho nervu.

Prístupy k nervu pozdĺž hornej a strednej tretiny ramena sú podobné ako k strednému nervu. V tomto prípade by ste nemali poškodiť kolaterálnu ulnárnu vetvu radiálneho nervu k strednej hlave tricepsového svalu, ktorá sa nachádza v krátkej vzdialenosti pod ulnárnym nervom.

Expozícia ulnárneho nervu v dolnej tretine ramena.

Od stredu mediálneho bicepsového žliabku smerom k vnútornému epikondylu ramena sa vedie kožný rez dlhý 8-10 cm. Fascia ramena je narezaná pozdĺž okraja vnútornej hlavy tricepsového svalu. Potom sa jeho okraj stiahne tupými háčikmi a stredná hlava bicepsového svalu sa stiahne dopredu. Ulnárny nerv sa nachádza na strednom povrchu vnútornej hlavy tricepsového svalu.

Premiestnenie ulnárneho nervu do cubitálnej jamky.

V prípade veľkých defektov nervového kmeňa v dolnej tretine ramena, kde nie je možné priame porovnanie nervových segmentov, sa uchyľujú k presunu centrálnych a periférnych segmentov do oblasti ulnárnej jamky. Za týmto účelom predĺžte vertikálnu časť rezu a pokračujte na predlaktí, 6-7 cm pod ulnárnou jamkou a začnite izolovať segmenty nervu. Najprv sa od adhézií izoluje proximálny segment spolu s centrálnym neurómom, potom sa vypreparuje vnútorná intermuskulárna priehradka a tento segment sa prenesie do stredného svalového lôžka. Izolovaná časť nervu s neurómom je obalená gázou navlhčenou teplým izotonickým roztokom a periférny segment ulnárneho nervu sa nachádza v hornej tretine predlaktia. Vybraný periférny segment je prešitý silnou niťou cez neurómu a vtiahnutý do oblasti ulnárnej jamky tunelom vytvoreným kliešťami pod skupinou svalov ohýbačov predlaktia. V tomto prípade je potrebné starostlivo izolovať periférny segment nervu, aby sa nepoškodili motorické vetvy siahajúce sem k flexorovým svalom. Aby sa tento postup vykonal bezbolestne, pod flexorové svaly predlaktia sa vstrekne značné množstvo roztoku novokaínu. Centrálny neuróm sa odstráni, jazva sa vyreže a nervové segmenty sa zošijú pomocou interfascikulárneho stehu alebo autotransplantácie. Lakťový kĺb je znehybnený sadrovou dlahou.

Expozícia ulnárneho nervu na ruke.

Kožný rez začína 4 cm nad a 0,5 cm laterálne od pisiformnej kosti a vedie sa dole na ruku vo forme oblúka pozdĺž jej okraja. Prekríži sa zhrubnutý kus natívnej fascie, ktorý vyzerá ako väzivo. Okraje rany sa odtiahnu háčikmi, po ktorých sa zviditeľní hlboká vetva lakťového nervu, ktorá prechádza spolu s lakťovou tepnou do hrúbky svalov eminencie piateho prsta.

V závislosti od stavu izolovaného nervového kmeňa sa vykoná operácia neurolýzy alebo sa aplikuje sutúra nervu.

Operatívne prístupy k nervovým kmeňom dolnej končatiny.

Expozícia sedacieho nervu v gluteálnej oblasti.

Projekčná línia sedacieho nervu prebieha od stredu vzdialenosti medzi ischiálnou tuberositou a veľkým trochanterom. Položte pacienta na zdravú stranu. Oblúkovitá kožná incízia (konvexná vpredu) začína od hrebeňa bedrovej kosti a pokračuje pred veľkým trochanterom cez gluteálny záhyb do stehna. Gluteálna fascia sa nareže na hornom a dolnom okraji svalu gluteus maximus a pod tento sval sa vloží prst. Pod ochranou sondy alebo prsta sa sval prekríži v blízkosti aponeurotického úseku. Ďalej sa vypreparuje hlboká vrstva gluteálnej fascie, po ktorej sa nahor a mediálne vytiahne veľká muskulokutánna chlopňa. Medzisvalové tkanivo sa oddelí tampónom a sedací nerv sa nachádza na spodnom okraji m. gluteus maximus. Potom začnú uvoľňovať nerv z adhézií pozdĺž rany a vykonajú operáciu neurolýzy alebo odstránia neuromu, po čom nasleduje aplikácia epineurálnych stehov (5-6). Potom sa zošijú okraje m. gluteus maximus a fascia. Stehy na koži. Imobilizácia končatín.

Expozícia sedacieho nervu v strednej tretine stehna.

Položte pacienta na chrbát. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí kožný rez dlhý 10-12 cm: fascia sa prereže, medzi svaly sa prepichne tupý nástroj. Pomocou hákov sa dlhá hlava bicepsového svalu stiahne smerom von a semitendinózne a semimembranózne svaly sa stiahnu dovnútra. Rozšírením tkaniva medzi týmito svalmi sa nájde ischiatický nerv. Malo by sa pamätať na to, že dlhá hlava bicepsového svalu femoris prechádza nervom šikmo zvnútra smerom von. Ak sú medzi nervom a svalom zrasty, jazvy sa oddelia a ťahajú bicepsový sval nahor a do strán alebo nadol a mediálne. V prípade veľkých nervových defektov vytvorených po excízii neurómu (6-8 cm), aby bolo možné porovnať centrálne a periférne segmenty nervu a aplikovať stehy, je potrebné ohnúť končatinu v kolennom kĺbe alebo sa uchýliť k autotransplantácii . Šitie rany vrstva po vrstve. Imobilizácia končatiny pomocou sadry.

Expozícia tibiálneho nervu v hornej tretine nohy.

Pacient je umiestnený na bruchu, koleno je mierne ohnuté. Stredný kožný rez pozdĺž zadnej časti nohy, siahajúci do podkolennej jamky. Fascia pokrývajúca neurovaskulárny zväzok v podkolennej jamke sa vypreparuje a oddelia sa hlavy m. gastrocnemius, začínajúc od úrovne kondylov femuru. Pri rezaní fascie sú veľké cievy a mediálny kožný nerv nohy chránené pred poškodením. V podkolennej jamke sa tibiálny nerv uvoľní z tkaniva alebo z adhézií a vezme sa na držiaky. Prstom preniknite do hláv svalu gastrocnemia, oddeľte ich skalpelom alebo nožnicami, prísne dodržiavajte strednú čiaru a dosahujte stred holene. Pri naťahovaní svalu gastrocnemia pomocou háčikov sú jasne viditeľné vetvy tibiálneho nervu, prenikajúce do každej z hláv tohto svalu. Nachádza sa šľachovitý oblúk m. soleus, pod ktorým prechádza tibiálny nerv. Šľachový oblúk a sval chodidla sú rozrezané pozdĺž jeho zväzkov. Pri manipulácii s nervom treba pamätať na jeho tesnú blízkosť k popliteálnej žile a tepne.

Expozícia spoločného peroneálneho nervu v hornej tretine nohy.

Peroneálny nerv vystupujúci z podkolennej jamky na anterolaterálnom povrchu nohy sa ohýba okolo krku fibuly a rozdeľuje sa na hlboké a povrchové vetvy. V tejto oblasti najčastejšie dochádza k poraneniam peroneálneho nervu. Pacient je umiestnený na zdravej strane, noha je mierne ohnutá v kolennom kĺbe. Kožný rez dlhý 8-10 cm začína od spodnej časti ľahko hmatateľnej šľachy bicepsu femoris a pokračuje smerom dole, na bočnú plochu nohy, ohýbajúc sa okolo hlavy fibuly zozadu. Fascia sa opatrne vypreparuje za a pod hlavou a nerv sa nachádza priamo nad ňou na krčku fibuly, distálne – v mieste, kde sa nerv delí na hlboké a povrchové vetvy.

Expozícia hlbokého peroneálneho nervu.

Kožný rez dlhý 8 až 10 cm sa vedie od stredu vzdialenosti medzi tuberositas holennej kosti a hlavicou fibuly, t. j. pozdĺž projekčnej línie prednej tibiálnej artérie. Pred prerezaním správnej fascie nohy sa pokúšajú nájsť na nej belavý pásik, označujúci medzisvalový priestor medzi musculus tibialis anterior a dlhým extensorom digitorum. Po tejto línii sa prereže vlastná fascia nohy, ako aj časť svalu a do priestoru medzi týmito útvarmi sa vnikne tupý nástroj. Nerv sa nachádza na medzikostnom väzive spolu s prednými tibiálnymi cievami.

GOU VPO

Ruská štátna lekárska univerzita

ich. Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

Vlastnosti hrudných operácií

Radikálne operácie na pľúcach sa stali uskutočniteľnými od chvíle, keď sa do chirurgickej praxe dostala intubačná anestézia s riadeným dýchaním, keď slávny kanadský anestéziológ Griffith v roku 1942 prvýkrát použil svalové relaxanciá. Pretože len s ich použitím je možná plná endotracheálna anestézia. Endotracheálna anestézia sa rýchlo rozvíjala v 50. rokoch, k čomu prispeli sovietski chirurgovia: Kupriyanov, Višnevskij a ďalší.

Príchod endotracheálnej anestézie odstránil večné nebezpečenstvo týchto operácií – pleuropulmonálny šok.

Operácie v hrudnej dutine sa vykonávajú v endotracheálnej alebo endobronchiálnej anestézii s umelou ventiláciou. Možnosť vypnúť pľúca z ventilácie na strane chirurgického zákroku často výrazne zjednodušuje prevádzkové podmienky pre chirurga. Preto sa na anestéziu používa dostatočne dlhá endotracheálna trubica, ktorú je možné v prípade potreby zasunúť do bronchu, alebo dvojlumenové trubice na samostatnú intubáciu priedušiek.

Najtypickejšie radikálne operácie na pľúcach sú: pneumonektómia, lobektómia a odstránenie segmentu pľúc, ktoré majú príslušné indikácie v závislosti od miesta a veľkosti patologického procesu.

Pulmonektómia - odstránenie celých pľúc v prípade rozsiahleho poškodenia orgánu patologickým procesom; Lobektómia zahŕňa odstránenie postihnutého laloku pľúc. V niektorých prípadoch sa vykonáva bilobektómia, napríklad odstránenie horného a stredného laloku. Segmentektómia - odstránenie samostatného segmentu pľúc - sa vykonáva pomerne zriedkavo - pre benígne nádory, lokalizované bronchiektázie, tuberkulózne dutiny.

Pri vykonávaní radikálnych operácií na pľúcach je veľmi dôležitá znalosť topografie koreňov pľúc. Ak vezmeme do úvahy hrudnú dutinu spredu, potom je koreň pravých pľúc umiestnený hlbšie ako ľavý, preto je prístupnejší pri posterolaterálnom chirurgickom prístupe. Horná dutá žila prilieha vpredu ku koreňu párovej pľúcnice a za ňou prechádza v. azygos, ktorý zhora obopína koreň pľúc, čo sťažuje jeho mobilizáciu pri pneumonektómii. Pažerák prilieha ku koreňu ľavých pľúc, zostupná aorta prebieha trochu laterálne a oblúk aorty obchádza koreň zhora. Prvky koreňa pľúc v predozadnom smere sú umiestnené takto: vpravo - horná pľúcna žila je najprístupnejšia spredu, pľúcna tepna leží za ňou a nad ňou a hlavný bronchus sa nachádza mierne nad tepna a ešte viac vzadu. Vľavo syntopia prvkov pľúcneho koreňa vyzerá inak: vpredu je horná pľúcna žila, za ňou je bronchus a nad ňou a za ňou je pľúcna tepna. Dolná pľúcna žila v oboch koreňoch pľúc sa nachádza pod všetkými ostatnými prvkami. Tieto topograficko-anatomické údaje vedú chirurga pri liečbe koreňa pľúc počas pneumonektómie. Treba mať na pamäti, že pľúcne cievy v ich počiatočnej časti sú pokryté perikardom. Táto vlastnosť vaskulárnej topografie sa používa na transporikardiálny prístup do pľúcnej tepny, ako aj pri šití bronchiálnych fistúl po pneumonektómii, pričom krátke pahýly pľúcnych ciev zostali pri odstraňovaní pľúc pre rakovinu atď.

Vzhľadom na projekciu mediastinálnych orgánov je potrebné zdôrazniť, že životne dôležité orgány sú tu sústredené na malom priestore: srdce vo vertikálnej línii od III. do VI. pľúcna artéria a pľúcne žily sa premietajú nad II-III pobrežné chrupavky; v sa tvorí na úrovni chrupavky prvého rebra. cava superior, do ktorej sa vlieva okolo koreňa pravých pľúc, v. azygos; dolná a horná dutá žila prúdi do pravej predsiene; oblúk aorty sa rozprestiera nad koreňom ľavých pľúc, z ktorého vybiehajú jeho veľké vetvy; zostupná aorta klesá pozdĺž chrbtice; pred ním leží pažerák a priedušnica s hlavnými prieduškami. Nebezpečenstvo rán v tejto oblasti a vhodnosť chirurgického prístupu s pozdĺžnou disekciou hrudnej kosti sú teda zrejmé.

Rýchly prístup do pľúc

Na vykonávanie radikálnych operácií na pľúcach sú akceptované tri typy chirurgických prístupov: anterolaterálny, axilárny a posterolaterálny.

Vybraný operačný prístup by mal poskytovať dostatočne široké a pohodlné pole pôsobnosti. Zároveň by to malo byť čo najmenej traumatické. Platí staré príslovie švajčiarskeho chirurga Kochera: „Prístup by mal byť taký veľký, ako je potrebné, a čo najmenší.“

Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber chirurgického prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, ošetrenie veľkých pľúcnych ciev a priedušiek. Taktiež je potrebné brať do úvahy okrem technických vymožeností pri vykonávaní operácie aj polohu pacienta na operačnom stole, ktorú je v tomto prípade žiaduce dať. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých pľúcnych ochorení, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese uvoľňovania pľúc zo zrastov môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Preto je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) vhodnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na bruchu.

Poloha na chrbte (s anterolaterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom pri polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a prudkému vybočeniu zdravej polovice hrudníka. obmedzené.

Posterolaterálna Chirurgický prístup je traumatickejší v porovnaní s anterolaterálnym, pretože je spojený s priesečníkom chrbtových svalov. Posterolaterálny prístup má však aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Preto je použitie posterolaterálneho prístupu indikované najmä pri odstraňovaní dolných lalokov pľúc, ako aj pri resekcii segmentov umiestnených v zadných častiach pľúc.

Technika . Pacient je umiestnený na zdravú stranu alebo žalúdok. Rez mäkkého tkaniva začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po prejdení rohu lopatky zdola pokračujte v reze pozdĺž šiesteho rebra k prednej axilárnej línii. Pozdĺž rezu sú všetky tkanivá rozrezané na rebrá: spodné vlákna trapézových a kosoštvorcových veľkých svalov, v horizontálnej časti rezu - široký chrbtový sval a čiastočne pílovitý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.

V závislosti od lokalizácie patologického procesu a povahy chirurgického zákroku sa pleurálna dutina otvára na rôznych úrovniach pomocou posterolaterálnych prístupov: napríklad pri pneumonektómii sa často volí rebro VI, pri odstraňovaní horného laloka - III alebo III. IV rebro a dolný lalok - rebro VII. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž lôžka resekovaného rebra. Ak je potrebné rozšíriť prístup, prekrížia sa ďalšie 1-2 rebrá v blízkosti ich vertebrálneho konca.

Posterolaterálna torakotómia má tú výhodu, že poskytuje široké chirurgické zorné pole celého hemitoraxu, ktoré je sťažené iba prítomnosťou vrcholu lopatky v operačnom poli, najmä ak je prístup k hrudníku na úrovni V- ro rebro. Táto torakotómia poskytuje prístup na všetky strany pľúc a pľúcnych koreňov, podporuje najväčšiu flexibilitu pri striedaní operačných momentov a pri zmene taktiky počas zásahu, poskytuje možnosť mobilizovať pľúca vo všetkých smeroch, ako aj sekvenčne identifikovať oblasti, v ktorých sú rôzne operačné momenty sa vykonávajú. Z týchto dôvodov by mala byť posterolaterálna torakotómia uprednostňovaná pri všetkých pľúcnych resekciách, ktorých technická realizácia by mala byť náročná na prácu: v prítomnosti výraznej pachypleuritídy, najmä bazálnej, pri všetkých resekciách pre rakovinu a pri rozsiahlych a re-formovaných hnisanie, pri všetkých pneumonektómiách alebo dolných lobektómiách alebo stredne dolných bilobektómiách na pravej strane.

Vyššie uvedené výhody viedli k trendu k výhradnému používaniu tohto typu torakotómie v pľúcnej resekčnej chirurgii a k ​​minimalizácii jeho nevýhod: okrem prítomnosti lopatky v operačnom poli, ktorá niekedy výrazne zasahuje do pri vykonávaní operačných techník zdôrazňujeme aj tzv. „torakotomický úkon“, čo je funkčný nedostatok, ktorý je determinovaný výlučne cestou prístupu. Spôsobené širokým svalovým rezom (spodné snopce trapézového svalu, kosoštvorcového svalu, vastus dorsi sval a serratus predný sval), ako aj pomerne často používaná kombinácia s resekciou rebrového oblúka, na ktorej sa vykonáva torakotómia (V-e, VI-té alebo VII-té rebrá). Táto nevýhoda sa zhoršuje vytváraním širokých pleurálnych zrastov vo vnútri hrudníka na úrovni zodpovedajúcej operačnej jazve. Na zmiernenie „efektu torakotómie“ sa používa penetrácia do hrudníka touto prístupovou cestou pri čiastočných resekciách u mladých mužov a dospelých Brocovou metódou: odstránenie periostu z dolného okraja a z vnútornej strany rebra vybraného na torakotómiu a prenikajúce do hrudníka cez periostálne lôžko neresekovaných rebier alebo z ktorého je vyrezaný len malý kolovertebrálny fragment (asi 1 cm dlhý), čím sa zväčšuje chirurgické zorné pole po aplikácii retraktora.

Výhody axilárne (laterálne) prístup sa stávajú ešte zreteľnejšími v porovnaní s vyššie uvedenými nevýhodami posterolaterálnej torakotómie: minimálna svalová transekcia a oveľa menšia strata krvi, úplná obnova statiky a dynamiky operovaného hemitoraxu, čo je významná estetická výhoda, cenná najmä pre mladé ženy , chirurgická jazva obmedzenej veľkosti, ukrytá za hrudníkom a za hornou časťou paže, ktorá je vo fyziologickej polohe. Axiálny prístup poskytuje veľmi široké chirurgické zorné pole do bronchovaskulárnej oblasti a do hornej prednej oblasti operovaného hemitoraxu v dôsledku odstránenia lopatky z operačného poľa. Technické prevedenie axilárnej torakotómie môže byť zjednodušené a uľahčené množstvom chirurgických techník, ktoré nevyžadujú žiadnu špeciálnu inštaláciu alebo vybavenie.

Technika. Pacient je uložený na operačnom stole v striktne laterálnej polohe, s ramenom v miernej abdukčnej polohe (v pravom uhle) pripevneným k špeciálnemu stojanu, ktorý je k dispozícii pri hrudnom chirurgickom stole, alebo priložený k bežnému operačnému stolu. Mali by ste sa vyhnúť pripájaniu ramena v polohe výraznej abdukcie, ktorá môže spôsobiť výskyt lézií spojených s predĺžením brachiálneho plexu. Kožný rez začína presne na vrchole axilárnej dutiny a klesá vertikálne do retromamárnej oblasti, potom sa mierne ohýba dopredu smerom k inframamárnej ryhe, smerom k prednému rohu rezu. Po incízii kože a podkožia sa tampónom odsunie tukové tkanivo axilárnej dutiny a vznikne podlopatkový priestor (spatium antescapularis posterior) alebo zadná preskapulárna štrbina, nachádzajúca sa medzi bscapularis a m. serratus anterior. V dôsledku tejto techniky sa axilárny neurovaskulárny zväzok odstráni z operačného poľa a zabráni sa tak jeho poraneniu.

Detekuje sa kľukatá línia úponu na rebrá predného serratus svalu a vonkajšieho šikmého brušného svalu (Gerdyho línia), potom sa palpáciou určí úroveň rebra vybratého na torakotómiu (zvyčajne 3. alebo 4. rebro).

N. thoracicus longus sa nachádza na vonkajšom povrchu predného serratus svalu, ktorý zabezpečuje inerváciu. Svalový úpon svalu serratus anterior na rebro vybrané na torakotómiu sa prereže nožnicami a pokračuje sa v reze pod zrakovou kontrolou za týmto svalom do vzdialenosti aspoň 2 cm od n. thoracicus longus

Axilárna torakotómia, prerezanie predného serratus svalu.

1. špachtľa; 2 n. thoracicus longus; 3, rez serratus predného svalu (t. serratus anterior) pre prístup do skapulotorakálneho priestoru; 4, podlopatkový priestor; 5, veľký prsný sval; 6, línia Zherdi; 7, vonkajší šikmý brušný sval.

Opísaná technika vylučuje možnosť chirurgického poškodenia nervu alebo jeho traumy v dôsledku použitia retraktora; jeho poškodenie ruší estetickú výhodu axiálneho prístupu a spôsobuje vznik ťažkých statických porúch hrudníka. Tieto poruchy sú spôsobené paralýzou predného pílovitého svalu a prejavujú sa znakom „scapula alata“.

Po prerezaní svalu serratus anterior sa pod jeho hlboko uložený skapulotorakálny priestor (spatium antescapularis anterior) zasunie dilatátor s dlhou tyčou a tamponátorom sa sval oddelí od rebier, čím sa rebrá odkryjú až takmer k chrbtici. Odstráni sa periost a následne predný oblúk rebra, na úrovni ktorého sa vykoná torakotómia a prerežú sa úpony svalových snopcov malého prsného svalu.

Pomocou Brocovej techniky sa vykoná penetrácia do hrudníka, pričom sa odstráni periost z dolného okraja a vnútornej strany rebra a pokračuje sa v tejto manipulácii zozadu k chrbtici a spredu k pobrežnej chrupavke pod hlbokou stranou veľkého pectoralis sval.

Chirurgické zorné pole je vytvorené aplikáciou dvoch retraktorov, z ktorých jeden odstraňuje rebrá a druhý - predné a zadné rohy torakotómie a jeho zadná chlopňa odstraňuje lopatku z operačného poľa.

Po prvom použití Monaldim a Morellim v roku 1936 bola axilárna torakotómia opustená až do roku 1950, keď ju Morelli a Di Paola opäť navrhli na vykonávanie torakoplastiky pozdĺž axilárnej cesty. V roku 1957 Brunner zaviedol axilárnu torakotómiu na vykonávanie pľúcnych resekcií a jej výhody ju postupne zaviedli do chirurgickej praxe na otvorenom hrudníku. V Rumunsku Jacob informoval o svojich značných skúsenostiach s hrudnou chirurgiou s použitím tejto prístupovej cesty, ktorú používal výlučne pri torakoplastike, ako aj pri resekciách pľúc. Od roku 1958 chirurgovia neustále používajú túto metódu pri resekčnej chirurgii pľúc, ale len na špeciálne indikácie.

Anterolaterálny prístup. Anterolaterálny prístup široko otvára predný povrch a veľké cievy koreňa pľúc, je vhodný pri vykonávaní pravej a ľavej pneumonektómie, pri odstránení horného a stredného laloku pravých pľúc.

Výhodou tohto prístupu je nízka traumatizácia, výhodná poloha pre anestéziu a operáciu, zabránenie úniku bronchiálneho obsahu do protiľahlých pľúc a zvyšných lalokov, pohodlie izolácie hlavného bronchu a odstránenia horných tracheobronchiálnych a bifurkačných lymfatických uzlín. Pri tomto prístupe je však ľahké preniknúť len do predného mediastína, zatiaľ čo hermetické utesnenie hrudníka je náročné.

Technika. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na chrbte. Kožný rez začína na úrovni tretieho rebra, mierne smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa vedie rez až po úroveň bradavky, okolo nej zospodu a línia rezu pokračuje pozdĺž horného okraja 4. rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien sa rez vedie pod prsnou žľazou, vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. Prsná žľaza je stiahnutá nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa nareže sval serratus anterior.

Vyčnievajúci okraj svalu latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý smerom von pomocou háku; ak je to potrebné, na rozšírenie prístupu sa uchýlia k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom sa mäkké tkanivá vypreparujú v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa urobí rez pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloku sa pohrudnica nareže pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom na krátku vzdialenosť prereže pohrudnica a potom sa tento rez rozšíri nožnicami. V mediálnom rohu rany sa vyhnite poškodeniu vnútornej prsnej cievy, čo môže spôsobiť nadmerné krvácanie. V prípade potreby rozšírenia prístupu sa pretína IV alebo V rebrová chrupavka 2-3 cm od hrudnej kosti alebo sa resekuje jedno rebro po celej dĺžke rany.

Základné chirurgické techniky pre radikálne operácie pľúc.

Uvažujme o základných chirurgických technikách pri vykonávaní radikálnych operácií na pľúcach. Hlavným bodom operácie pneumonektómie je izolácia pľúc od adhézií, pretínanie a šitie prvkov koreňa pľúc: tepny, žily a bronchus.

Spravidla sa najprv izoluje pľúcna artéria a rozdelí sa medzi ligatúry. Tým sa dosiahne krvácanie do pľúc. Potom sa podviažu pľúcne žily a ako posledný sa prekríži bronchus.

V prítomnosti veľkých adhézií v oblasti koreňa pľúc je však veľmi ťažké izolovať tepnu, v takýchto prípadoch je lepšie najprv podviazať žilu a potom aplikovať ligatúru na pľúcnicu tepna. Treba mať tiež na pamäti, že u pacientov s veľkým množstvom hnisavého spúta by sa pľúca mali oddeliť od zrastov na hrudnej stene a bránici až po podviazaní pľúcnej tepny, hornej pľúcnej žily a stlačenej priedušky. Izolácia pľúc od adhézií v týchto prípadoch bez podviazania elementov koreňa pľúc môže viesť k ťažkej intoxikácii a pooperačnej pneumónii (1969).

Mnohí chirurgovia odporúčajú najskôr zasvorkovať bronchus, aby sa zabránilo vytekaniu hnisavého obsahu do zdravých pľúc, keď je pacient v polohe na boku, a potom podviazať cievy koreňa pľúc. Bronchus je extrémne ťažké prekrížiť a zošiť pred podviazaním pľúcnej tepny z anterolaterálnej incízie. V takýchto prípadoch je lepšie použiť posterolaterálny rez, ktorý poskytuje bližší prístup k bronchu. Ak nádor prerastá do koreňa pľúc, odporúča sa podviazať cievy intraperikardiálne, čím je zabezpečený ablastický princíp operácie.

Spracovanie prvkov pľúcneho koreňa je veľmi zásadným momentom operácie. Existujú dva typy liečby pľúcneho koreňa: samostatné podviazanie ciev a zošitie bronchu alebo súčasné zošitie koreňa prístrojom UKL.

V pľúcnej chirurgii sa značne rozšíril prístroj UKL-60, pomocou ktorého sa koreň odobratých pľúc súčasne zošíva tantalovými sponkami. Po prekročení koreňa pľúc sa orgán vyberie, zvyšný pahýľ ciev a bronchu sa prekryje chlopňou mediastinálnej pleury (pleurizácia) a rana hrudnej steny sa zošije.

Technicky je odstránenie pľúcneho laloka náročnejšou operáciou ako pneumonektómia, pretože izolácia lobárnych tepien a žíl, ako aj lobárneho bronchu je často spojená s ťažkosťami vo forme zrastov alebo rastu nádoru. ako krvácanie. V závislosti od toho, ktorý lalok je postihnutý, je potrebné izolovať jeho cievy a bronchus. Pre orientáciu sa nachádza hlavný kmeň pľúcnej tepny a z neho postupujú k izolácii lobárnej tepny. Pľúcne žily na koreni pľúc majú dva kmene: horný a dolný. Pri odstraňovaní horného laloka treba mať na pamäti, že žily horného a stredného laloka prechádzajú do horného kmeňa, a preto je potrebné nájsť lobárnu žilu horného laloka tak, aby nedošlo k zachyteniu celého trupu a zastaveniu odtok krvi zo stredného laloku pľúc.

Po podviazaní ciev a priedušiek sa pľúcny lalok oddelí pozdĺž interlobárnej drážky.

Čo sa deje v pleurálnej dutine po lobektómii a pneumonektómii? Po lobektómii dochádza k postupnému narovnávaniu zostávajúcej časti pľúc a stúpaniu kupoly bránice. Aby sa tento proces urýchlil, je potrebné vypustiť pleurálnu dutinu a odsať krv, exsudát a vzduch. Pri nasávaní vzduchu z pohrudnice vzniká podtlak, ktorý podporuje kompenzačnú expanziu zvyšnej časti pľúc. Podľa údajov tento proces trvá od jedného týždňa do troch mesiacov.

Po pneumonektómii sa vytvorí veľká voľná dutina, ktorá sa postupne obliteruje. K zmenšeniu a odstráneniu pleurálnej dutiny dochádza v dôsledku zúženia medzirebrových priestorov, retrakcie rebier, zväčšenia bránice a, čo je menej žiaduce, tvorby vrstiev spojivového tkaniva, čo je uľahčené stratou fibrínu z pleurálneho exsudátu a zvyšky krvi. Preto by sa po pneumonektómii malo usilovať o úplné odstránenie krvi a vzduchu z pleurálnej dutiny. Obliterácia ľavej pleurálnej dutiny sa vyskytuje za 4-6 mesiacov, pravá - za 6-9 mesiacov (1969). To sa vysvetľuje menším objemom ľavej pleurálnej dutiny a väčšou pohyblivosťou ľavej kupoly bránice.

Aby sa predišlo výraznému posunu mediastína a deformácii hrudníka po pneumonektómii, najmä u detí, je možné odporučiť posunutie sternokostálnych úsekov bránice smerom nahor (, 1974).

Bibliografia

1. Operatívna chirurgia a topografická anatómia, učebnica

2. Operatívna chirurgia a topografická anatómia, upravené, učebnica

4. Prednáškový materiál

1. Revízia pleurálnej dutiny. Po otvorení pleurálnej dutiny sa skolabované pľúca chytia pľúcnymi kliešťami a stiahnu sa smerom nadol. Ak existujú zrasty, sú oddelené tupperom alebo nožnicami.

2. Izolácia ductus botallus. Palpáciou sa určuje intenzívne pulzujúca pľúcna artéria cez mediastinálnu pleuru, ako aj lokalizácia ductus arteriosus. V tomto mieste je pociťovaný hrubý systolicko-diastolický tremor. Na blokovanie reflexogénnych zón, ako aj na hydropreparáciu sa do tejto oblasti pod pleurou vstrekuje roztok novokaínu. Mediastinálna pleura za bránicovým nervom sa prereže najskôr skalpelom a potom dlhými nožnicami od koreňa pľúc po horný okraj oblúka aorty. Vezmite blúdivý nerv na držiak (najlepšie je pripraviť vrkoč na držiak) a vezmite ho na stranu. Vrkoč by sa mal podávať upnutý na špičke dlhej Billrothovej svorky. Asistent drží koniec pásky pomocou svorky. Ductus arteriosus sa izoluje pomocou tupých a ostrých metód. Pľúcna artéria a aorta sa odoberú s provizórnymi ligatúrami (kúsky vrkoča alebo gumy bradaviek dlhé 40-50 cm) nad a pod kanálikom. Na uchytenie koncov provizórnych ligatúr je vhodné použiť svorky Billroth.

Orientačné body pre umiestnenie ductus botalus:

Hore je oblúk aorty,

Zadný rekurentný nerv

Nižšie je pľúcna tepna.

Po izolácii potrubia sa pod neho pomocou Deschampsovej ihly alebo zakrivenej pinzety umiestnia 2 silné hodvábne ligatúry (č. 4-5) a zviažu sa v určitej vzdialenosti od seba: na konci aorty, druhý na pľúcnej tepne; potom sa tok prekríži medzi ligatúrami (nemusíte prekračovať).

Vzhľadom na nebezpečenstvo uvoľnenia ligatúr je možné potrubie prerezať medzi dvoma svorkami a konce zošiť kontinuálnym cievnym stehom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov atď.)

Existujú 2 hlavné OD na vykonávanie operácie srdca:

1) Extrapleurálna - prenikajú do mediastína cez interpleurálny priestor (pozdĺžna disekcia hrudnej kosti po celej jej dĺžke podľa Miltona, s rezom v tvare T podľa Magignaca, ktorý spočíva v tom, že spolu s pozdĺžnym rezom hl. spodná časť hrudnej kosti, urobí sa aj priečna.)

2) Transpleurálna (transpleurálna) - otvorenie jednej alebo oboch pleurálnych dutín (prístup sa vykonáva z anterolaterálnej incízie pozdĺž 3 alebo 4 medzirebrových vľavo s priesečníkom 2-3 rebrových chrupaviek. Rez sa tiahne od hrudnej kosti po prednú časť axilárna línia.

42. Chirurgická anatómia pľúc. Koreň pľúc. Lobárna a segmentálna štruktúra pľúc. Operačné prístupy k pľúcam, ich topografické a anatomické posúdenie. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Pľúca sú párové orgány, ktoré zaberajú väčšinu hrudnej dutiny. Pľúca sa nachádzajú v pleurálnych dutinách a sú od seba oddelené mediastínom. Každá pľúca má vrchol a tri povrchy: vonkajší alebo rebrový, ktorý susedí s rebrami a medzirebrovými priestormi; dolný, čiže bránicový, susediaci s bránicou, a vnútorný, čiže mediastinálny, susediaci s mediastinálnymi orgánmi. Každá pľúca má laloky oddelené hlbokými trhlinami. Ľavé pľúca majú dva laloky (horný a dolný) a pravé pľúca majú tri laloky (horný, stredný a dolný). Šikmá trhlina, fissura obliqua, v ľavých pľúcach oddeľuje horný lalok od spodného a vpravo - horný a stredný lalok od spodného. V pravých pľúcach je ďalšia horizontálna trhlina, fissura horizontails, siahajúca od šikmej trhliny na vonkajšom povrchu pľúc a oddeľujúca stredný lalok od horného. Segmenty pľúc. Každý lalok pľúc pozostáva zo segmentov - úsekov pľúcneho tkaniva ventilovaných prieduškou tretieho rádu (segmentový bronchus) a oddelených od susedných segmentov spojivovým tkanivom. Tvar segmentov pripomína pyramídu, pričom vrchol smeruje k hilu pľúc a základňa smeruje k jej povrchu. V hornej časti segmentu je jeho stopka pozostávajúca zo segmentového bronchu, segmentovej artérie a centrálnej žily. Centrálnymi žilami preteká len malá časť krvi z tkaniva segmentu a hlavným cievnym zberačom zbierajúcim krv zo susedných segmentov sú medzisegmentové žily. Každá pľúca pozostáva z 10 segmentov.

B) Brány pľúc, korene pľúc. Na vnútornom povrchu pľúc sú brány pľúc, cez ktoré prechádzajú útvary koreňov pľúc: priedušky, pľúcne a bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy, nervové plexusy. Hilum pľúc je priehlbina oválneho alebo kosoštvorcového tvaru, ktorá sa nachádza na vnútornom (mediastinálnom) povrchu pľúc mierne nad a dorzálne k jej stredu. Koreň pľúc je pokrytý mediastinálnou pleurou v mieste, kde prechádza do viscerálna pleura. Smerom dovnútra od mediastinálnej pleury sú veľké cievy pľúcneho koreňa pokryté zadnou vrstvou perikardu. Všetky elementy pľúcneho koreňa sú subpleurálne pokryté ostrohami vnútrohrudnej fascie, ktorá pre ne tvorí fasciálne puzdrá vymedzujúce perivaskulárne tkanivo, v ktorom sa nachádzajú cievy a nervové plexusy. Toto vlákno komunikuje s vláknom mediastína, čo je dôležité pri šírení infekcie. Pri koreni pravých pľúc je najvyššia poloha obsadená hlavným bronchom a pod ním a pred ním je pľúcna tepna, pod tepnou je horná pľúcna žila. Z pravého hlavného bronchu, ešte pred vstupom do brán pľúc, odchádza bronchus horného laloku, ktorý je rozdelený na tri segmentové priedušky - I, II a III. Stredný lalok bronchus sa rozpadá na dva segmentové bronchus - IV a V. Intermediálny bronchus prechádza do bronchu dolného laloku, kde sa rozpadá na 5 segmentálnych bronchov - VI, VII, VIII, IX a X. Pravá pľúcna artéria je rozdelená do lobárnych a segmentálnych artérií. Pľúcne žily (superior a inferior) sú tvorené z intersegmentálnych a centrálnych žíl. Pri koreni ľavých pľúc má pľúcna artéria najvyššiu pozíciu, hlavný bronchus je umiestnený pod ním a za ním. Horné a dolné pľúcne žily susedia s predným a dolným povrchom hlavného bronchu a tepny. Ľavý hlavný bronchus v hilu pľúc je rozdelený na lobárne priedušky - horné a dolné. Bronchus horného laloku sa rozdeľuje na dva kmene - horný, ktorý tvorí dva segmentové priedušky - I-II a III, a dolný alebo lingulárny kmeň, ktorý je rozdelený na segmentové priedušky IV a V. Dolný lalok bronchus začína pod začiatkom horného laloku bronchus. Prieduškové tepny, ktoré ich kŕmia (z hrudnej aorty alebo jej vetiev) a sprievodné žily a lymfatické cievy prechádzajú a vetvia sa pozdĺž stien priedušiek. Vetvy pľúcneho plexu sú umiestnené na stenách priedušiek a pľúcnych ciev. Koreň pravých pľúc sa ohýba v smere zozadu dopredu azygosovou žilou, koreň ľavých pľúc - v smere spredu dozadu oblúkom aorty. Lymfatický systém pľúc je zložitý, tvoria ho povrchové, na viscerálnu pleuru spojené a hlboké orgánové siete lymfatických kapilár a intralobulárnych, interlobulárnych a bronchiálnych plexusov lymfatických ciev, z ktorých sa tvoria odvodné lymfatické cievy. Prostredníctvom týchto ciev prúdi lymfa čiastočne do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, ako aj do horných a dolných tracheobronchiálnych, peritracheálnych, predných a zadných mediastinálnych uzlín a pozdĺž pľúcneho väziva do horných bránicových uzlín spojených s uzlami brušnej dutiny.

B) Prevádzkové prístupy. Pri radikálnych operáciách na pľúcach možno hrudnú dutinu otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti - sternotómia. Hlavnou požiadavkou na výber chirurgického prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, ošetrenie veľkých pľúcnych ciev a priedušiek . Prístupy, keď je pacient umiestnený na chrbte, sa nazývajú predné, na žalúdku - zadné, na boku - bočné.

Pri prednom prístupe je pacient uložený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté v lakťovom kĺbe a fixované vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane alebo oblúku operačného stola. Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Rez sa robí okolo spodnej časti bradavky u mužov a mliečnej žľazy u žien. Rez pokračuje pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov – veľký pectoralis a serratus anterior – sú rozrezané vo vrstvách. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa vytiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa otvára jedným alebo dvoma dilatátormi.

Pre zadný prístup je pacient umiestnený na bruchu. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti lichobežníkových a kosoštvorcových svalov prerezané vrstvou po vrstve, v dolnej polovici - sval latissimus dorsi a sval serratus anterior. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. Pri polohe pacienta na zdravom boku s miernym naklonením na chrbát začína rez od strednej kľúčnej čiary na úrovni štvrtého - piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej čiare. Vypreparujú sa susedné časti veľkého prsného svalu a predného serratového svalu. Okraj m. latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú vypreparované takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana sa otvára pomocou dvoch dilatátorov, ktoré sú umiestnené navzájom kolmo. Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny

Problémy s výberom prevádzkový prístup, podľa nášho názoru nie sú zvlášť dôležité, hoci určujú postupnosť štádií operácie na koreni pľúc. Tu by som rád zdôraznil, že pri použití laterálneho chirurgického prístupu je ošetrenie pahýľa priedušky prístrojmi UKL alebo UKB spojené s možnosťou nebadateľného pretrhnutia jeho centrálnej časti s ostrým ohybom bronchu. Pozorovali sme podobný prípad. Hlavným a určujúcim faktorom je podľa nášho názoru hĺbka oddelenia hlavného bronchu, ktorý by mal byť oddelený až po okraj priedušnice.

V tomto prípade musia byť zviazané a prekrížené všetky neurovaskulárne spojenia. Pri úplnej izolácii a úplnej amputácii toho hlavného strácajú všetky diskusie o jeho prekrvení a trofizme steny jeho pňa akýkoľvek zmysel.

V špeciálnom literatúre Dlhé roky sa podrobne diskutuje o výhodách rôznych typov stehov, vrátane hardvérových, používaných na zošívanie pahýľa hlavného bronchu (okraj priedušnice!). Používali sme predovšetkým tri zásadne odlišné typy stehov na okraji bronchu alebo priedušnice: pomocou zariadení UKL-60 (UKL-40), zariadení UKB-25 (UKB-16) a stehy ruky cez vrstvy okraja priedušnice. bronchus (priedušnica) podľa Sweet.

Približne v 24 % operácií mechanický šev bol doplnený o samostatné švy podľa Sweeta. Pri použití prístrojov UKL, UKV a Sweet sme nedokázali zaznamenať žiadne významné rozdiely vo výskyte tvorby bronchopleurálnej fistuly.

V súčasnosti podľa nás názor, kontraindikácie aplikácie prístroja UKL-60 na celý koreň pľúc by sa mali prepracovať na novú úroveň. Nie je to ani tak operačnou technikou, ako taktikou pľúcneho chirurga pri náročných a traumatických operáciách. V tomto prípade po mobilizácii pľúc a deštrukcii pľúcneho väziva sa ako prvý stupeň aplikuje UKL aparát do koreňa pľúc.

Po šití bránových látok pľúc, odrezaním a odstránením pleury postihnutých pľúc z dutiny sa vytvoria optimálne podmienky nielen pre revíziu dutiny a hemostázu, ale aj pre okamžitú realizáciu druhej etapy operácie: čiastočnú deštrukciu sponkového stehu tantalu. a oddelená izolácia a reamputácia hlavného bronchu. Za týmto účelom je medzi kmeňom hlavného bronchusového pahýľa a hlavným kmeňom pľúcnej tepny operovanej strany za líniou svoriek UKL vytvorený malý tunel. Ďalej sa pod kontrolou prsta aplikujú 2-3 držiaky stehov na okraj bronchu za svorkami a silná svorka cez líniu svoriek na okraj pľúcnej tepny.

Nožnice prestrihnú čiaru spinky a uvoľnite okraje bronchu. Následne po reamputácii pahýľa hlavného bronchu pozdĺž okraja priedušnice sa buď atraumatickými stehmi zošije narezaný okraj pľúcnice, alebo sa aplikuje neutrálna ligatúra na steh UKL, prípadne celý, teraz mäkký a. poddajný, steh UKL sa nasunie na fixačné stehy a vytiahnutím stehu UKL smerom von sa zariadenie UKL druhýkrát aplikuje na blok ciev pľúcneho koreňa centrálne k prvému stehu, ktorý sa potom môže odrezať.

Aplikácia takýchto techniky Odporúčame pri vykonávaní pneumonektómie alebo pleuropulmonektómie u pacientov s pľúcami, ktoré po mobilizácii nekolabujú (bežná azbestová pneumónia s „oplodnením“ pľúcneho parenchýmu, ojedinelé prípady kazeóznej pneumónie), s ťažkým pleurálnym empyémom vrátane po parciálnych resekciách pľúc a najmä pri operáciách týkajúcich sa profúzneho pľúcneho krvácania, kedy je hlavnou úlohou chirurga rýchlo izolovať zdroj krvácania z bronchiálneho stromu protiľahlých pľúc (prevencia aspirácie).

RADIKÁLNE OPERÁCIE PĽÚC

Radikálne operácie na pľúcach sa vykonávajú najmä pri malígnych novotvaroch, bronchiektáziách a pľúcnej tuberkulóze

Operácie pľúc patria medzi najzložitejšie chirurgické výkony, ktoré vyžadujú od lekára vysokú úroveň všeobecnej chirurgickej prípravy, dobrú organizáciu operačnej sály a veľkú starostlivosť vo všetkých štádiách operácie, najmä pri ošetrovaní prvkov pľúcneho koreňa. Pri určovaní objemu chirurgického zákroku by ste sa mali snažiť zachovať čo najviac zdravého pľúcneho tkaniva a obmedziť sa na odstránenie postihnutej oblasti pľúc. Stanovenie hraníc šírenia procesu v pľúcach podľa klinických, rádiologických a iných výskumných metód nie je vždy možné, preto „ekonomické“ operácie (odstránenie segmentu časti pľúcneho laloka) majú obmedzené indikácie, najmä pri liečbe pľúcnych nádorov. Pre solitárne tuberkulózne dutiny sú široko používané segmentové pľúcne resekcie.

Ak chcete vykonať operáciu na pľúcach, okrem všeobecných chirurgických nástrojov potrebujete okenné svorky na uchopenie pľúc, dlhé zakrivené svorky so zubami a bez nich: dlhé zakrivené nožnice; disektory a Fedorovove svorky na izoláciu pľúcnych ciev a vykonávanie ligatúr; Vinogradovove palice; dlhé držiaky ihiel; držiaky priedušiek; sonda na izoláciu prvkov pľúcneho koreňa; hák-scapula na mediastinálny únos; zúženie priedušiek; navíjače rán hrudníka; háky na spájanie rebier a vákuový prístroj na odsávanie spúta z priedušiek.

Anestézia. Operácie pľúc sa vykonávajú najmä v intratracheálnej anestézii s použitím antipsychotických látok, relaxancií a riadeného dýchania. Zároveň sa v najväčšej miere potláča bolesť a neuroreflexné reakcie a je zabezpečená dostatočná ventilácia pľúc.

Napriek dobrej inhalačnej anestézii je mimoriadne dôležité dodatočne infiltrovať reflexogénne zóny v oblasti pľúcneho koreňa a oblúka aorty 0,5% roztokom novokaínu, ako aj blokovať medzirebrové nervy na začiatku operácie a na jej začiatku. jej koniec za účelom odstránenia pooperačnej bolesti. Chirurgické zákroky na pľúcach sa môžu vykonávať aj v lokálnej infiltračnej anestézii.

Pri radikálnych operáciách na pľúcach možno hrudnú dutinu otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber chirurgického prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, ošetrenie veľkých pľúcnych ciev a priedušiek. Taktiež je potrebné brať do úvahy okrem technických vymožeností pri výkone operácie aj polohu pacienta na operačnom stole, ktorú je v tomto prípade žiaduce dať. To je dôležité napríklad pri operáciách hnisavých pľúcnych ochorení, kedy dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických dutinách pľúc a priedušiek. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože v procese izolácie pľúc od adhézií môže do zdravých pľúc prúdiť hnis. Z tohto dôvodu je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) vhodnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na bruchu.

Poloha na chrbte (s anterolaterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom pri polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a prudkému vybočeniu zdravej polovice hrudníka. obmedzené.

Posterolaterálny chirurgický prístup je traumatickejší ako anterolaterálny.

matic, keďže sa spája s priesečníkom chrbtových svalov. Posterolaterálny prístup má zároveň aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Z tohto dôvodu je použitie posterolaterálneho prístupu indikované najmä pri odstraňovaní dolných lalokov pľúc, ako aj pri resekcii segmentov nachádzajúcich sa v zadných častiach pľúc.

Anterolaterálny prístup. Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na chrbte. Kožný rez začína na úrovni tretieho rebra, mierne smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa vedie rez až po úroveň bradavky, okolo nej zospodu a línia rezu pokračuje pozdĺž horného okraja 4. rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. U žien prechádza rez pod mliečnu žľazu vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. Prsná žľaza je stiahnutá nahor. Po disekcii kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnej časti rany sa nareže sval serratus anterior. Vyčnievajúci okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý hákom smerom von; ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, uchýlia sa k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom sa mäkké tkanivá vypreparujú v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorí sa pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa urobí rez pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloku sa pohrudnica nareže pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom na krátku vzdialenosť prereže pohrudnica a potom sa tento rez rozšíri nožnicami. V mediálnom rohu rany sa vyhnite poškodeniu vnútornej prsnej cievy, čo môže spôsobiť nadmerné krvácanie. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, IV alebo V rebrová chrupavka sa pretína 2-3 cm od hrudnej kosti alebo sa resekuje jedno rebro po celej dĺžke rany.

Zadný - bočný prístup. Pacient je umiestnený na zdravú stranu alebo žalúdok. Rez mäkkého tkaniva začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Po prejdení rohu lopatky zdola pokračujte v reze pozdĺž šiesteho rebra k prednej axilárnej línii. Pozdĺž rezu sú všetky tkanivá rozrezané na rebrá: spodné vlákna trapézových a kosoštvorcových veľkých svalov, v horizontálnej časti rezu - široký chrbtový sval a čiastočne pílovitý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.

Berúc do úvahy závislosť lokalizácie patologického procesu a povahy chirurgického zákroku, pleurálna dutina s posterolaterálnymi prístupmi sa otvára na rôznych úrovniach: napríklad pri pneumonektómii sa pri odstraňovaní horného laloka často volí VI rebro. - III alebo IV rebro a dolný lalok - VII rebro. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž lôžka resekovaného rebra. Ak je mimoriadne dôležité rozšíriť prístup, ďalšie 1-2 rebrá sa prekrížia blízko ich vertebrálneho konca.