Syndróm respiračnej tiesne novorodencov. Syndróm respiračnej tiesne u detí

URL

I. ZNAKY PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je tým vyšší, čím nižší je gestačný vek a čím častejšie sa vyskytujú patologické stavy spojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Ochorenie je polyetiologické.

Patogenéza ARDS je založená na nedostatku alebo nezrelosti povrchovo aktívnej látky, čo vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce pri dýchaní, zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, čo vedie k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, čo vedie k zníženiu syntézy surfaktantov, t.j. vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok povrchovo aktívnej látky a nezrelosť sú prítomné u plodu v gestačnom veku menej ako 35 týždňov. Chronická vnútromaternicová hypoxia tento proces zosilňuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä veľmi predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDSN. Aj keď prejdú pôrodným procesom bez odchýlok, môžu v budúcnosti kliniku RDS rozširovať, pretože ich pneumocyty II. typu syntetizujú nezrelý surfaktant a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov syntetizovať povrchovo aktívnu látku „podobne lavíne“ hneď po narodení. Etiotropné sú tu faktory, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu. Pri normálnom pôrode cez prirodzené pôrodné cesty dochádza k dávkovanej stimulácii sympatiko-nadobličkového systému. Narovnanie pľúc účinným prvým nádychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšuje perfúziu pneumocytov a posilňuje ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánovaný operačný pôrod, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy surfaktantu s následným rozvojom RDS.

Najčastejšou príčinou tohto variantu RDS je akútna neonatálna asfyxia. RDS sprevádza túto patológiu, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodných traumách, diafragmatickej hernii, často pri pôrode cisárskym rezom.

Tretí variant vývoja RDS, charakteristický pre novorodencov, je kombináciou predchádzajúcich typov RDS, ktorá sa u predčasne narodených detí vyskytuje pomerne často.

O syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) možno uvažovať v prípadoch, keď dieťa prešlo priebehom pôrodu bez odchýlok a následne si vytvorilo obraz akejkoľvek choroby, ktorá prispela k rozvoju hypoxie akejkoľvek genézy, centralizácie krvného obehu, endotoxikóza.

Treba mať tiež na pamäti, že obdobie akútnej adaptácie u predčasne narodených alebo chorých novorodencov sa zvyšuje. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov respiračných porúch u takýchto detí je: u detí narodených od zdravých matiek - 24 hodín au chorých matiek trvá v priemere do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov dlhodobo pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitou zložkou pri vzniku RDS u novorodencov.

V prvom variante vývoja RDS je teda východiskom nedostatok a nezrelosť surfaktantu, v druhom zostávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a ňou spôsobený neuskutočnený proces syntézy surfaktantu. V tretej možnosti („zmiešané“) sa tieto dva body kombinujú. Variant tvorby ARDS je spôsobený vývojom "šokových" pľúc.

Všetky tieto varianty RDS sú v ranom novorodeneckom období zhoršené obmedzenými možnosťami hemodynamiky novorodenca.

To prispieva k existencii pojmu „syndróm kardiorespiračnej tiesne“ (CRDS).

Pre efektívnejšiu a racionálnejšiu liečbu kritických stavov u novorodencov je potrebné rozlišovať medzi možnosťami vzniku RDS.

V súčasnosti je hlavnou metódou intenzívnej starostlivosti o RDSN podpora dýchania. Mechanickú ventiláciu pri tejto patológii treba najčastejšie začať s „tvrdými“ parametrami, pri ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy výrazne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sme sa vyhli „tvrdým“ parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacích cestách, je potrebné začať mechanickú ventiláciu preventívne, bez čakania na rozvoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, teda stavov, kedy sa rozvinie ARDS.

V prípade očakávaného rozvoja RDS bezprostredne po pôrode je potrebné buď „simulovať“ efektívny „prvý nádych“, alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou terapiou surfaktantom. V týchto prípadoch IVL nebude také „tvrdé“ a dlhé. U mnohých detí bude možné po krátkodobej mechanickej ventilácii vykonávať SDPPV cez binazálne kanyly, kým pneumocyty „nedostanú“ dostatočné množstvo zrelého surfaktantu.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s odstránením hypoxie bez použitia „tvrdej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie nasadenie liekov znižujúcich tlak v pľúcnom obehu.

Pri tejto možnosti spustenia mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky na skoršie uzavretie fetálnych skratov, čo pomôže zlepšiť centrálnu a intrapulmonálnu hemodynamiku.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinické príznaky

1. Symptómy respiračného zlyhania, tachypnoe, roztiahnutie hrudníka, vzplanutie alae, ťažkosti s výdychom a cyanóza.
2. Iné príznaky, napr. hypotenzia, oligúria, svalová hypotenzia, teplotná nestabilita, črevná paréza, periférny edém.
3. Predčasnosť pri hodnotení gestačného veku.

Počas prvých hodín života je dieťa každú hodinu klinicky hodnotené pomocou modifikovanej Downesovej škály, na základe čoho sa robí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a potrebnom množstve respiračnej starostlivosti.

Hodnotenie závažnosti RDS (upravená Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.	stiahnutie	výdychové grcanie	Povaha dýchania pri auskultácii
0 < 60 нет при 21%	Nie	Nie	detinský
1 60-80 prítomný, zmizne pri 40 % O2	mierny	počúva- stetoskop	zmenené oslabený
2 > 80 zmizne alebo apnoe pri	významný	počul vzdialenosť	Zle držané

Skóre 2-3 body zodpovedá miernemu RDS

Skóre 4 – 6 bodov zodpovedá miernemu RDS

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá ťažkému RDS

B. RÁDIOGRAF HRUDNÍKA. Charakteristické nodulárne alebo okrúhle opacity a vzduchové bronchogramy svedčia o difúznej atelektáze.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

1. Pomer lecitín/sphiringomyelín v plodovej vode menej ako 2,0 a negatívne výsledky testu pretrepávania pri štúdiu plodovej vody a žalúdočného aspirátu. U novorodencov matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť pri L/S vyššom ako 2,0.
2. Neprítomnosť fosfatyldiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, mali by sa vyšetriť hladiny Hb / Ht, glukózy a leukocytov, ak je to možné, CBS a krvných plynov.

III. PRÍBEH CHOROBY.

A. RESPIRAČNÁ NEDOSTATOČNOSŤ, ktorá sa zvyšuje v priebehu 24-48 hodín a potom sa stabilizuje.

B. ROZLÍŠENIE často predchádza zvýšenie miery diurézy medzi 60. a 90. hodinou života.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v období 28-34 týždňov sa treba pokúsiť inhibovať pôrodnú aktivitu beta-mimetikami, antispazmodikami alebo síranom horečnatým, po ktorých by sa mala liečba glukokortikoidmi vykonať podľa jednej z nasledujúcich schém:

• - betametazón 12 mg / m - po 12 hodinách - dvakrát;
• - dexametazón 5 mg / m - každých 12 hodín - 4 injekcie;
• - hydrokortizón 500 mg / m - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok nastáva po 24 hodinách a trvá 7 dní.

Pri predĺženej gravidite sa má podávať beta- alebo dexametazón 12 mg intramuskulárne týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptického vredu.

Pri používaní glukokortikoidov je potrebné monitorovať hladinu cukru v krvi.

Pri plánovanom pôrode cisárskym rezom, ak sú prítomné podmienky, by sa mal pôrod začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval sympaticko-adrenálny systém plodu, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V kritickom stave matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevenciu uľahčuje starostlivé odstránenie hlavičky plodu pri cisárskom reze a u veľmi predčasne narodených detí odstránenie hlavičky plodu v močovom mechúre plodu.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podporovať novorodenca až do vymiznutia ochorenia. Spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálnych teplotných podmienok. Keďže v tomto období môže byť poškodená funkcia obličiek a zvyšujú sa respiračné straty, je dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu tekutín a elektrolytov.

A. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

1. Položte novorodenca s mierne vystretou hlavičkou. Otočte dieťa. Tým sa zlepšuje drenáž tracheobronchiálneho stromu.
2. Odsávanie z priedušnice je potrebné na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu od hustého spúta, ktorý sa objavuje v exsudatívnej fáze, ktorá začína približne v 48. hodine života.

B. Kyslíková terapia.

1. Zohriata, zvlhčená a okysličená zmes sa podáva novorodencovi v stane alebo cez endotracheálnu trubicu.
2. Okysličenie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mmHg a saturácia medzi 85%-95%.

B. Cievny prístup

1. Venózny pupočníkový katéter s koncom nad membránou môže byť užitočný na zabezpečenie venózneho prístupu a meranie centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

1. Monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak od narodenia.
2. Počas akútnej fázy udržujte hematokrit medzi 45 – 50 % pomocou transfúzií. Vo fáze rozlíšenia stačí udržať hematokrit vyšší ako 35 %.

D. Acidóza

1. Metabolická acidóza (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Deficity báz menej ako -8 mEq/l zvyčajne vyžadujú korekciu na udržanie pH vyššieho ako 7,25.
3. Ak pH v dôsledku respiračnej acidózy klesne pod 7,25, potom je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

1. Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zastaviť respiračné zlyhanie, kŕmenie by sa malo začať v 48-72 hodinách života.
2. Vyhnite sa kŕmeniu z bradaviek, ak dyspnoe presiahne 70 dychov za minútu vysoké riziko aspirácie.
3. Ak nie je možné začať s enterálnou výživou, zvážte parenterálnu výživu.
4. Vitamín A parenterálne v dávke 2000 IU každý druhý deň, kým sa nezačne enterálna výživa, znižuje výskyt chronickej obštrukcie pľúc.

G. Röntgen hrudníka

1. Na diagnostiku a posúdenie priebehu ochorenia.
2. Na potvrdenie umiestnenia endotracheálnej trubice, pleurálnej drenáže a pupočníkového katétra.
3. Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

Z. Vzrušenie

1. Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a spôsobujú excitáciu. S takýmito deťmi by sa malo zaobchádzať veľmi opatrne a dotýkať sa ich len na indikáciu.
2. Ak novorodenec nie je synchronizovaný s ventilátorom, môže byť potrebná sedácia alebo svalová relaxácia, aby sa zosynchronizovalo s prístrojom a zabránilo sa komplikáciám.

I. Infekcia

1. U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním treba vylúčiť sepsu a pneumóniu, preto treba zvážiť empirickú antibiotickú terapiu širokospektrálnymi baktericídnymi antibiotikami až do ticha kultivácií.
2. Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B môže klinicky a rádiologicky pripomínať RDS.

K. Liečba akútneho respiračného zlyhania

1. Rozhodnutie použiť techniky na podporu dýchania by malo byť odôvodnené v anamnéze.
2. U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnému výdaju energie.
3. Najprv je potrebné pokúsiť sa upraviť parametre ventilácie, aby sa FiO2 znížilo na 0,6-0,8. Zvyčajne to vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozsahu 12-14 cmH2O.

• A. Keď PaO2 presiahne 100 mm Hg, alebo ak nie sú žiadne známky hypoxie, FiO2 by sa mal postupne znižovať najviac o 5 % na 60 % – 65 %.
• b. Účinok zníženia parametrov ventilácie sa hodnotí po 15-20 minútach analýzou krvných plynov alebo pulzným oxymetrom.
• V. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40 %) stačí zníženie FiO2 o 2 až 3 %.

5. V akútnej fáze RDS možno pozorovať zadržiavanie oxidu uhličitého.

• A. Udržiavajte pCO2 pod 60 mmHg zmenou rýchlosti ventilácie alebo maximálneho tlaku.
• b. Ak vaše pokusy zastaviť hyperkapniu vedú k zhoršeniu okysličovania, poraďte sa so skúsenejšími kolegami.

L. Príčiny zhoršenia stavu pacienta

1. Ruptúra ​​alveol a rozvoj intersticiálneho emfyzému, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
2. Porušenie tesnosti dýchacieho okruhu.

• A. Skontrolujte miesta pripojenia zariadenia k zdroju kyslíka a stlačeného vzduchu.
• b. Vylúčte obštrukciu endotracheálnej trubice, extubáciu alebo posun trubice do pravého hlavného bronchu.
• V. Ak sa zistí obštrukcia endotracheálnej trubice alebo samoextubácia, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a dýchajte dieťa pomocou vrecka a masky. Opätovnú intubáciu je najlepšie vykonať po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažnom RDS sa môže vyskytnúť posun krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor ciev malého kruhu môže prudko klesnúť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov dôsledkom intrakraniálneho krvácania, septického šoku, hypoglykémie, jadrovej žltačky, prechodnej hyperamonémie alebo vrodených metabolických chýb.

Výberová škála pre niektoré parametre IVL u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g		< 1500	> 1500
	PEEP, pozri H2O	PIP, pozri H2O	PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je len orientačný. Parametre mechanickej ventilácie je možné meniť na základe kliniky ochorenia, krvných plynov a CBS a údajov pulznej oxymetrie.

Kritériá pre aplikáciu opatrení respiračnej terapie

	FiO2 potrebný na udržanie pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvazívne metódy (O2 terapia, ADAP) Tracheálna intubácia (IVL, IVL)
> 24 hodín	0,80	Neinvazívne metódy Tracheálna intubácia

M. Surfaktantová terapia

• A. V súčasnosti sa testujú ľudské, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku je povrchovo aktívna látka EXOSURF NEONATAL, vyrábaná spoločnosťou Glaxo Wellcome, schválená na klinické použitie.
• b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, v priebehu 2 až 24 hodín. Profylaktické použitie povrchovo aktívnej látky je indikované u: predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1350 g s vysokým rizikom vzniku RDS; novorodenec s hmotnosťou nad 1350 g s objektívne potvrdenou nezrelosťou pľúc. Na terapeutické účely sa surfaktant používa u novorodenca s klinicky a rádiograficky potvrdenou diagnózou RDS, ktorý je na ventilátore cez endotracheálnu trubicu.
• V. Zavedené do dýchacieho traktu vo forme suspenzie vo fyziologickom roztoku. Na profylaktické účely sa "Exosurf" podáva 1 až 3 krát, na terapeutické účely - 2 krát. Jedna dávka "Exosurf" vo všetkých prípadoch je 5 ml / kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach počas 5 až 30 minút, v závislosti od odpovede dieťaťa. Bezpečnejšie je vstrekovať mikroprúd roztoku rýchlosťou 15-16 ml/h. Druhá dávka Exosurfu sa podáva 12 hodín po úvodnej dávke.
• d) Znižuje závažnosť RDS, ale potreba mechanickej ventilácie pretrváva a výskyt chronických pľúcnych ochorení neklesá.

VI. TAKTICKÉ AKTIVITY

Na čele tímu špecialistov na liečbu RDS stojí neonatológ. vyškolený v oblasti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný resuscitátor.

Od LU s URNP 1 - 3 je povinná prihláška do RCCN a osobná konzultácia 1. deň. Rehospitalizácia do špecializovaného centra resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta po 24-48 hodinách RKBN.

Snahy o zlepšenie životaschopnosti plodu pri predčasnom pôrode zahŕňajú prenatálnu profylaxiu RDS pomocou kortikosteroidov. Prenatálna terapia kortikosteroidmi (ACT) sa používa od roku 1972 na urýchlenie dozrievania pľúc plodu. ACT je vysoko účinný pri znižovaní rizika RDS, IVH a neonatálnej smrti u predčasne narodených detí 24 až 34 ukončených týždňov (34 týždňov 0 dní) tehotenstva (A-1a). Kurzová dávka ACT je 24 mg.

Schémy aplikácie:

2 dávky betametazónu 12 mg IM s odstupom 24 hodín (najbežnejšie používaný režim v RCT zahrnutých do systematického prehľadu);

4 dávky dexametazónu IM 6 mg každých 12 hodín;

3 dávky dexametazónu im 8 mg každých 8 hodín.

N. B. Účinnosť vyššie uvedených liekov je rovnaká, je však potrebné poznamenať, že pri predpisovaní dexametazónu je vyššia miera hospitalizácie na JIS, ale nižšia miera IVH ako pri betametazóne (A-1b) .

Indikácie na prevenciu RDS:

predčasné prasknutie membrán;

klinické príznaky predčasného pôrodu (pozri vyššie) v 24-34 úplných (34 týždňov 0 dní) týždňoch (akékoľvek pochybnosti o skutočnom gestačnom veku by sa mali interpretovať smerom k menšiemu a mali by sa prijať preventívne opatrenia);

tehotné ženy, ktoré potrebujú predčasný pôrod z dôvodu komplikácií tehotenstva alebo dekompenzácie EGD (hypertenzívne stavy, FGR, placenta previa, diabetes mellitus, glomerulonefritída atď.).

N. B. Opakované cykly glukokortikoidov v porovnaní s jedným cyklom neznižujú novorodeneckú morbiditu a neodporúčajú sa (A-1a).

N. B. Kontroverzným problémom zostáva účinnosť ACT po viac ako 34 týždňoch. Možno najlepším odporúčaním v súčasnosti by bolo predpísať ACT na viac ako 34 týždňov tehotenstva, ak existujú príznaky nezrelosti pľúc plodu (najmä u tehotných žien s diabetom 1. alebo 2. typu).

Predĺženie tehotenstva. Tokolýza

Tokolýza umožňuje získať čas na prevenciu RDS u plodu a prevoz tehotnej ženy do perinatálneho centra, čím nepriamo prispievate k príprave nedonoseného plodu na pôrod.

Všeobecné kontraindikácie tokolýzy:

Pôrodnícke kontraindikácie:

chorioamnionitis;

oddelenie normálne alebo nízko položenej placenty (nebezpečenstvo vývoja Kuvelerovej maternice);

stavy, kedy je predĺženie tehotenstva nepraktické (eklampsia, preeklampsia, ťažká extragenitálna patológia matky).

Kontraindikácie pre plod:

malformácie nezlučiteľné so životom;

prenatálna smrť plodu.

Výber tokolytika

β2-agonisty

Doposiaľ najbežnejšími a najprebádanejšími z hľadiska materských a perinatálnych účinkov sú selektívne β2-agonisty, ktorých zástupcami sú u nás hexoprenalín sulfát a fenoterol.

Kontraindikácie pri použití β-agonistov:

kardiovaskulárne ochorenia matky (aortálna stenóza, myokarditída, tachyarytmie, vrodené a získané srdcové chyby, srdcové arytmie);

hypertyreóza;

glaukóm s uzavretým uhlom;

inzulín-dependentný diabetes mellitus;

fetálne ťažkosti nesúvisiace s hypertonicitou maternice.

Vedľajšie účinky:

spol strana matky: nevoľnosť, vracanie, bolesti hlavy, hypokaliémia, zvýšená hladina glukózy v krvi, nervozita/úzkosť, tremor, tachykardia, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, pľúcny edém;

zo strany plodu: tachykardia, hyperbilirubinémia, hypokalciémia.

N.B. Frekvencia vedľajších účinkov závisí od dávky β-agonistov. Pri výskyte tachykardie, hypotenzie sa má znížiť rýchlosť podávania lieku, pri výskyte retrosternálnej bolesti sa má podávanie lieku zastaviť.

tokolýza by sa mala začať bolusovou injekciou 10 mcg (1 ampulka s 2 ml) zriedenou v 10 ml izotonického fyziologického roztoku počas 5-10 minút (akútna tokolýza), po ktorej nasleduje infúzia rýchlosťou 0,3 mcg/min (masívna tokolýza). Výpočet dávky:.

Vyskytuje sa u 6,7 % novorodencov.

Respiračná tieseň je charakterizovaná niekoľkými hlavnými klinickými znakmi:

• cyanóza;
• tachypnoe;
• zatiahnutie poddajných miest hrudníka;
• hlučný výdych;
• opuch krídel nosa.

Na posúdenie závažnosti respiračnej tiesne sa niekedy používa Silvermanova a Andersonova škála, ktorá hodnotí synchronizáciu pohybov hrudníka a brušnej steny, retrakciu medzirebrových priestorov, retrakciu xiphoidného výbežku hrudnej kosti, výdychové „grcanie“, opuch krídel nosa.

Širokú škálu príčin respiračnej tiesne v novorodeneckom období predstavujú získané choroby, nezrelosť, genetické mutácie, chromozomálne abnormality a pôrodné poranenia.

Dýchacia tieseň po narodení sa vyskytuje u 30 % predčasne narodených detí, 21 % po pôrode a len u 4 % donosených detí.

ICHS sa vyskytuje u 0,5 – 0,8 % živonarodených detí. Frekvencia je vyššia u mŕtvo narodených detí (3-4%), spontánnych potratov (10-25%) a predčasne narodených detí (asi 2%), s výnimkou PDA.

Epidemiológia: Primárny (idiopatický) RDS sa vyskytuje:

• Približne 60 % predčasne narodených detí< 30 недель гестации.
• Približne 50-80% predčasne narodených detí< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Takmer nikdy u predčasne narodených detí po 35. týždni tehotenstva.

Príčiny syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Nedostatok povrchovo aktívnej látky.
• Primárne (I RDS): idiopatické RDS nedonosených.
• Sekundárne (ARDS): Spotreba povrchovo aktívnej látky (ARDS). Možné dôvody:
  • Perinatálna asfyxia, hypovolemický šok, acidóza
  • Infekcie ako sepsa, zápal pľúc (napr. streptokoky skupiny B).
  • Syndróm aspirácie mekónia (MSA).
  • Pneumotorax, pľúcne krvácanie, pľúcny edém, atelektáza.

Patogenéza: ochorenie z nedostatku surfaktantu morfologicky a funkčne nezrelých pľúc. Nedostatok povrchovo aktívnej látky vedie k alveolárnemu kolapsu a tým k zníženiu poddajnosti a funkčnej reziduálnej pľúcnej kapacity (FRC).

Rizikové faktory pre syndróm respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Zvýšené riziko pri predčasnom pôrode, u chlapcov, familiárna predispozícia, primárny cisársky rez, asfyxia, chorioamnionitída, vodnateľnosť, diabetes matky.

Znížené riziko vnútromaternicového „stresu“, predčasného pretrhnutia blán bez chorionamnionitídy, hypertenzie matky, užívania drog, nízkej pôrodnej hmotnosti, užívania kortikosteroidov, tokolýzy, liekov na štítnu žľazu.

Symptómy a príznaky syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Nástup - ihneď po pôrode alebo (sekundárne) hodiny neskôr:

• Respiračné zlyhanie s retrakciami (medzirebrový priestor, hypochondrium, jugulárne zóny, xiphoidný proces).
• Dýchavičnosť, tachypnoe > 60/min, stonanie pri výdychu, stiahnutie krídel nosa.
• Hypoxémia. hyperkapnia, zvýšená potreba kyslíka.

Ak chcete zistiť príčinu respiračnej tiesne u novorodenca, musíte sa pozrieť na:

• Bledosť kože. Príčiny: anémia, krvácanie, hypoxia, pôrodná asfyxia, metabolická acidóza, hypoglykémia, sepsa, šok, adrenálna insuficiencia. Bledosť kože u detí s nízkym srdcovým výdajom je výsledkom prechodu krvi z povrchu do životne dôležitých orgánov.
• arteriálna hypotenzia. Príčiny: hypovolemický šok (krvácanie, dehydratácia), sepsa, vnútromaternicová infekcia, dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (ICHS, myokarditída, ischémia myokardu), syndrómy úniku vzduchu (SUV), pleurálny výpotok, hypoglykémia, adrenálna insuficiencia.
• Záchvaty. Príčiny: HIE, cerebrálny edém, intrakraniálne krvácanie, anomálie CNS, meningitída, hypokalciémia, hypoglykémia, benígne familiárne kŕče, hypo- a hypernatriémia, vrodené metabolické poruchy, abstinenčný syndróm, v zriedkavých prípadoch závislosť od pyridoxínu.
• Tachykardia. Príčiny: arytmia, hypertermia, bolesť, hypertyreóza, predpisovanie katecholamínov, šok, sepsa, zlyhanie srdca. V podstate akýkoľvek stres.
• Srdcový šelest. Je potrebné určiť šelest, ktorý pretrváva po 24 až 48 hodinách alebo v prítomnosti iných symptómov srdcovej patológie.
• Letargia (stupor). Príčiny: infekcia, HIE, hypoglykémia, hypoxémia, sedácia / anestézia / analgézia, vrodené metabolické poruchy, vrodená patológia centrálneho nervového systému.
• Syndróm excitácie CNS. Príčiny: bolesť, patológia CNS, abstinenčný syndróm, vrodený glaukóm, infekcie. V zásade akýkoľvek pocit nepohodlia. Hyperaktivita u predčasne narodených novorodencov môže byť príznakom hypoxie, pneumotoraxu, hypoglykémie, hypokalcémie, neonatálnej tyreotoxikózy, bronchospazmu.
• Hypertermia. Príčiny: vysoká teplota okolia, dehydratácia, infekcie, patológia centrálneho nervového systému.
• Podchladenie. Príčiny: infekcia, šok, sepsa, patológia CNS.
• Apnoe. Príčiny: nedonosenie, infekcie, HIE, intrakraniálne krvácanie, metabolické poruchy, liekmi vyvolaný útlm CNS.
• Žltačka v prvých 24 hodinách života. Príčiny: hemolýza, sepsa, vnútromaternicové infekcie.
• Zvracanie v prvých 24 hodinách života. Príčiny: obštrukcia gastrointestinálneho traktu (GIT), vysoký intrakraniálny tlak (ICP), sepsa, stenóza pyloru, alergia na mlieko, stresové vredy, dvanástnikový vred, adrenálna insuficiencia. Zvracanie tmavej krvi je zvyčajne príznakom vážneho ochorenia, ak je stav uspokojivý, možno predpokladať požitie krvi matky.
• Nadúvanie. Príčiny: obštrukcia alebo perforácia gastrointestinálneho traktu, enteritída, intraabdominálne nádory, nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa, peritonitída, ascites, hypokaliémia.
• Svalová hypotenzia. Príčiny: nezrelosť, sepsa, HIE, metabolické poruchy, abstinenčný syndróm.
• Sclerema. Dôvody: hypotermia, sepsa, šok.
• Stridor. Je príznakom obštrukcie dýchacích ciest a môže byť troch typov: inspiračný, exspiračný a dvojfázový. Najčastejšou príčinou inspiračného stridoru je laryngomalácia, exspiračný stridor – tracheo- alebo bronchomalácia, bifázický – obrna hlasiviek a stenóza subglotického priestoru.

Cyanóza

Prítomnosť cyanózy svedčí o vysokej koncentrácii nenasýteného hemoglobínu v dôsledku zhoršenia pomeru ventilácie a perfúzie, pravo-ľavého skratu, hypoventilácii alebo poruche difúzie kyslíka (štrukturálna nezrelosť pľúc a pod.) na úrovni alveoly. Predpokladá sa, že cyanóza kože sa objaví pri nasýtení SaO2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocyanóza zdravého novorodenca v prvých 48 hodinách života nie je príznakom ochorenia, ale vykazuje vazomotorickú nestabilitu, krvný kal (najmä pri určitej hypotermii) a nevyžaduje vyšetrenie a liečbu dieťaťa. Meranie a monitorovanie saturácie kyslíkom na pôrodnej sále je užitočné na detekciu hypoxémie pred nástupom klinicky zjavnej cyanózy.

Pri výrazných anatomických zmenách môže byť kardiopulmonálna tieseň spôsobená koarktáciou aorty, hypopláziou pravého srdca, Fallotovou tetralógiou a veľkými defektmi septa. Keďže cyanóza je jedným z hlavných príznakov ICHS, odporúča sa, aby všetci novorodenci pred prepustením z pôrodnice podstúpili skríning pulznej oxymetrie.

Tachypnoe

Tachypnoe u novorodencov je definovaná ako frekvencia dýchania vyššia ako 60 za minútu. Tachypnoe môže byť príznakom širokého spektra ochorení, pľúcnej aj nepľúcnej etiológie. Hlavnými príčinami, ktoré vedú k tachypnoe, sú: hypoxémia, hyperkapnia, acidóza alebo snaha znížiť prácu dýchania pri reštriktívnych ochoreniach pľúc (pri obštrukčných ochoreniach je „prospešný“ opačný vzorec – zriedkavé a hlboké dýchanie). Pri vysokej dychovej frekvencii sa skracuje doba výdychu, zvyšuje sa zvyškový objem v pľúcach a zvyšuje sa okysličenie. Zvyšuje sa aj MOB, čo znižuje PaCO 2 a zvyšuje pH ako kompenzačnú odpoveď na respiračnú a/alebo metabolickú acidózu, hypoxémiu. Najčastejšími respiračnými problémami vedúcimi k tachypnoe sú RDS a TTN, ale v zásade to platí pre akékoľvek pľúcne ochorenie s nízkou poddajnosťou; nepľúcne ochorenia - PLH, ICHS, neonatálne infekcie, metabolické poruchy, patológia CNS atď. Niektorí novorodenci s tachypnoe môžu byť zdraví ("šťastné tachypnoe"). U zdravých detí môžu počas spánku nastať obdobia tachypnoe.

U detí s léziami pľúcneho parenchýmu je tachypnoe zvyčajne sprevádzaná cyanózou pri dýchaní vzduchu a porušením „mechaniky“ dýchania, pri absencii parenchýmu pľúcneho ochorenia majú novorodenci často iba tachypnoe a cyanózu (napríklad s vrodeným srdcom choroba).

Zatiahnutie poddajných miest hrudníka

Zatiahnutie poddajných miest hrudníka je častým príznakom pľúcnych ochorení. Čím je pľúcna poddajnosť nižšia, tým je tento príznak výraznejší. Zníženie retrakcií v dynamike, ceteris paribus, naznačuje zvýšenie pľúcnej poddajnosti. Existujú dva typy ponorov. Pri obštrukcii horných dýchacích ciest je charakteristická retrakcia suprasternálnej jamky, v supraklavikulárnych oblastiach, v submandibulárnej oblasti. Pri ochoreniach so zníženou poddajnosťou pľúc sa pozoruje retrakcia medzirebrových priestorov a retrakcia hrudnej kosti.

Hlučný výdych

Predĺženie výdychu slúži na zvýšenie FOB pľúc, stabilizáciu alveolárneho objemu a zlepšenie okysličovania. Čiastočne uzavretá hlasivková štrbina vytvára charakteristický zvuk. V závislosti od závažnosti stavu sa môže hlučný výdych vyskytovať prerušovane alebo môže byť konštantný a hlasný. Endotracheálna intubácia bez CPAP/PEEP eliminuje efekt uzavretej glottis a môže viesť k poklesu FRC a poklesu PaO 2 . Ekvivalent tohto mechanizmu by sa PEEP/CPAP mal udržiavať na 2-3 cm H2O. Hlučný výdych je bežnejší pri pľúcnych príčinách tiesne a zvyčajne sa u detí so srdcovým ochorením nevyskytuje, kým sa stav nezhorší.

Rozširovanie nosa

Fyziologickým základom symptómu je zníženie aerodynamického odporu.

Komplikácie syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

• Patent ductus arteriosus, PFC syndróm = perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodenca.
• Nekrotizujúca enterokolitída.
• Intrakraniálne krvácanie, periventrikulárna leukomalácia.
• Bez liečby - bradykardia, zástava srdca a dýchania.

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Prieskum

V počiatočnom štádiu treba predpokladať najčastejšie príčiny ťažkostí (nezrelosť pľúc a vrodené infekcie), po ich vylúčení zvážiť zriedkavejšie príčiny (ICHS, chirurgické ochorenia a pod.).

História matky. Nasledujúce informácie vám pomôžu stanoviť diagnózu:

• gestačný vek;
• Vek;
• chronické choroby;
• nekompatibilita krvných skupín;
• infekčné choroby;
• ultrazvukové údaje (ultrazvuk) plodu;
• horúčka;
• polyhydramnión / oligohydramnión;
• preeklampsia/eklampsia;
• užívanie liekov/drogy;
• cukrovka;
• viacpočetné tehotenstvo;
• užívanie prenatálnych glukokortikoidov (AGC);
• ako skončilo predchádzajúce tehotenstvo a pôrod?

Priebeh pôrodu:

• trvanie;
• bezvodá medzera;
• krvácajúca;
• C-rez;
• srdcová frekvencia (HR) plodu;
• prezentácia záveru;
• povaha plodovej vody;
• analgézia/anestézia pri pôrode;
• matkina horúčka.

Novorodenec:

• posúdiť stupeň nedonosenosti a zrelosti podľa gestačného veku;
• posúdiť úroveň spontánnej aktivity;
• farba pleti;
• cyanóza (periférna alebo centrálna);
• svalový tonus, symetria;
• charakteristiky veľkého fontanelu;
• merať telesnú teplotu v podpazuší;
• BH (normálne hodnoty - 30-60 za minútu), vzor dýchania;
• Srdcová frekvencia v pokoji (normálne ukazovatele pre donosené deti sú 90 - 160 za minútu, pre predčasne narodené deti - 140 - 170 za minútu);
• veľkosť a symetria exkurzií hrudníka;
• pri dezinfekcii priedušnice zhodnoťte množstvo a kvalitu tajomstva;
• vložte sondu do žalúdka a vyhodnoťte jej obsah;
• auskultácia pľúc: prítomnosť a povaha sipotov, ich symetria. Sipot sa môže objaviť hneď po narodení v dôsledku neúplnej absorpcie fetálnej pľúcnej tekutiny;
• auskultácia srdca: srdcový šelest;
• príznak "bielej škvrny":
• krvný tlak (TK): pri podozrení na ICHS treba zmerať TK na všetkých 4 končatinách. Normálne krvný tlak v dolných končatinách mierne prevyšuje krvný tlak v horných;
• posúdiť pulzáciu periférnych artérií;
• merať pulzný tlak;
• palpácia a auskultácia brucha.

Acidobázický stav

Acidobázický stav (ABS) sa odporúča každému novorodencovi, ktorý potrebuje kyslík viac ako 20-30 minút po pôrode. Bezpodmienečným štandardom je stanovenie CBS v arteriálnej krvi. Katetrizácia pupočníkovej artérie zostáva populárnou technikou u novorodencov: technika zavedenia je relatívne jednoduchá, katéter sa ľahko fixuje, pri správnom monitorovaní je málo komplikácií a je možné aj invazívne stanovenie TK.

Respiračná tieseň môže, ale nemusí byť sprevádzaná respiračným zlyhaním (RD). DN možno definovať ako narušenie schopnosti dýchacieho systému udržiavať primeranú homeostázu kyslíka a oxidu uhličitého.

Rentgén hrude

Je nevyhnutnou súčasťou vyšetrenia všetkých pacientov s respiračnou tiesňou.

Mali by ste venovať pozornosť:

• umiestnenie žalúdka, pečene, srdca;
• veľkosť a tvar srdca;
• pľúcny vaskulárny vzor;
• transparentnosť pľúcnych polí;
• úroveň membrány;
• symetria hemidiafragmy;
• SUV, výpotok v pleurálnej dutine;
• umiestnenie endotracheálnej trubice (ETT), centrálne katétre, drény;
• zlomeniny rebier, kľúčnych kostí.

Hyperoxický test

Hyperoxický test môže pomôcť pri odlíšení srdcovej príčiny cyanózy od pľúcnej. Na jej vedenie je potrebné stanoviť arteriálne krvné plyny v pupočnej a pravej radiálnej artérii alebo vykonať transkutánne monitorovanie kyslíka v oblasti pravej podkľúčovej jamky a na bruchu alebo hrudníku. Pulzná oxymetria je podstatne menej užitočná. Arteriálny kyslík a oxid uhličitý sa stanovujú pri dýchaní vzduchu a po 10-15 minútach dýchania so 100% kyslíkom, aby sa alveolárny vzduch úplne nahradil kyslíkom. Predpokladá sa, že pri CHD „modrého“ typu nedôjde k výraznému zvýšeniu okysličenia, pri PLH bez silného pravostranného skratu sa zvýši a pri pľúcnych ochoreniach sa výrazne zvýši.

Ak je hodnota PaO 2 v preduktálnej artérii (pravá radiálna artéria) 10-15 mm Hg. viac ako v postduktálnej (umbilikálnej artérii) to naznačuje pravo-ľavý skrat cez AN. Významný rozdiel v PaO 2 môže byť pri PLH alebo obštrukcii ľavého srdca pri AP bypasse. Odpoveď na dýchanie 100 % kyslíka by sa mala interpretovať v závislosti od celkového klinického obrazu, najmä od stupňa pľúcnej patológie na röntgenovom snímku.

Na rozlíšenie medzi ťažkou PLH a modrou CHD sa niekedy vykonáva hyperventilačný test na zvýšenie pH nad 7,5. IVL začína s frekvenciou asi 100 dychov za minútu počas 5-10 minút. Pri vysokom pH sa znižuje tlak v pľúcnej tepne, zvyšuje sa prietok krvi v pľúcach a okysličenie v PLH a takmer sa nezvyšuje pri CHD „modrého“ typu. Oba testy (hyperoxický a hyperventilačný) majú skôr nízku senzitivitu a špecificitu.

Klinický krvný test

Je potrebné venovať pozornosť zmenám:

• Anémia.
• neutropénia. Leukopénia/leukocytóza.
• trombocytopénia.
• Pomer nezrelých foriem neutrofilov a ich celkový počet.
• Polycytémia. Môže spôsobiť cyanózu, dýchacie ťažkosti, hypoglykémiu, neurologické poruchy, kardiomegáliu, srdcové zlyhanie, PLH. Diagnóza by mala byť potvrdená centrálnym venóznym hematokritom.

C-reaktívny proteín, prokalcitonín

Hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) zvyčajne stúpa počas prvých 4-9 hodín od začiatku infekcie alebo poranenia, jeho koncentrácia sa môže zvýšiť v nasledujúcich 2-3 dňoch a zostáva zvýšená, pokiaľ zápalová reakcia pretrváva . Horná hranica normálnych hodnôt u novorodencov je väčšinou výskumníkov považovaná za 10 mg / l. Koncentrácia CRP sa nezvýši u každého, ale len u 50 – 90 % novorodencov so včasnými systémovými bakteriálnymi infekciami. Avšak iné stavy - asfyxia, RDS, horúčka matky, chorioamnionitída, predĺžená bezvodá perióda, intraventrikulárne krvácanie (IVH), aspirácia mekónia, NEC, nekróza tkaniva, očkovanie, operácia, intrakraniálne krvácanie, resuscitácia stláčaním hrudníka - môžu spôsobiť podobné zmeny.

Koncentrácia prokalcitonínu sa môže zvýšiť v priebehu niekoľkých hodín po tom, ako sa infekcia stane systémovou, bez ohľadu na gestačný vek. Citlivosť metódy ako markera včasných infekcií je u zdravých novorodencov po narodení znížená dynamikou tohto ukazovateľa. U nich sa koncentrácia prokalcitonínu zvýši na maximum do konca prvého - začiatku druhého dňa života a potom sa do konca druhého dňa života zníži na menej ako 2 ng / ml. Podobný vzorec bol zistený aj u predčasne narodených novorodencov, hladina prokalcitonínu klesá na normálne hodnoty až po 4 dňoch. života.

Kultivácia krvi a cerebrospinálnej tekutiny

Pri podozrení na sepsu alebo meningitídu je potrebné vykonať kultiváciu krvi a mozgovomiechového moku (CSF), najlepšie pred podaním antibiotík.

Koncentrácia glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Md) v krvnom sére

Je potrebné stanoviť hladiny glukózy a elektrolytov (Na, K, Ca, Mg) v krvnom sére.

Elektrokardiografia

echokardiografia

Echokardiografia (EchoCG) je štandardné vyšetrenie pri podozrení na vrodenú srdcovú chorobu a pľúcnu hypertenziu. Dôležitou podmienkou na získanie cenných informácií bude štúdia lekára, ktorý má skúsenosti s vykonávaním ultrazvuku srdca u novorodencov.

Liečba syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Pre dieťa v mimoriadne vážnom stave by sa samozrejme mali dodržiavať základné pravidlá resuscitácie:

• A - zabezpečiť priechodnosť dýchacieho traktu;
• B - poskytnúť dýchanie;
• C - cirkulovať.

Je potrebné rýchlo rozpoznať príčiny respiračnej tiesne a predpísať vhodnú liečbu. Mal by:

• Vykonajte nepretržité monitorovanie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, frekvencie dýchania, teploty, nepretržité alebo pravidelné monitorovanie kyslíka a oxidu uhličitého.
• Stanovte úroveň podpory dýchania (oxygenoterapia, CPAP, mechanická ventilácia). Hypoxémia je oveľa nebezpečnejšia ako hyperkapnia a vyžaduje okamžitú korekciu.
• V závislosti od závažnosti DN sa odporúča:
  • Spontánne dýchanie s doplnkovým kyslíkom (kyslíkový stan, kanyly, maska) sa zvyčajne používa pri nezávažnej DN, bez apnoe, s takmer normálnym pH a PaCO 2, ale nízkou oxygenáciou (SaO 2 pri dýchaní vzduchu menej ako 85-90%). Ak sa počas oxygenoterapie udržiava nízka oxygenácia, s FiO 2 > 0,4-0,5, pacient sa prenesie na CPAP cez nosové katétre (nCPAP).
  • nCPAP – používa sa pri stredne ťažkej DN, bez ťažkých alebo častých epizód apnoe, s pH a PaCO 2 pod normou, ale v rozumných medziach. Stav: stabilná hemodynamika.
  • Povrchovo aktívna látka?
• Minimálny počet manipulácií.
• Zaveďte naso- alebo orogastrickú sondu.
• Zabezpečte axilárnu teplotu 36,5-36,8 °C. Hypotermia môže spôsobiť periférnu vazokonstrikciu a metabolickú acidózu.
• Ak nie je možné absorbovať enterálnu výživu, podajte tekutinu intravenózne. Udržiavanie normoglykémie.
• V prípade nízkeho srdcového výdaja, arteriálnej hypotenzie, zvýšenej acidózy, zlej periférnej perfúzie, nízkej diurézy treba zvážiť intravenózne podanie roztoku NaCl 20-30 minút vopred. Možno zavedenie dopamínu, dobutamínu, adrenalínu, glukokortikosteroidov (GCS).
• Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní: zníženie predpätia, inotropné látky, digoxín, diuretiká.
• Pri podozrení na bakteriálnu infekciu treba podať antibiotiká.
• Ak echokardiografia nie je možná a existuje podozrenie na ICHS závislú od ductus, prostaglandín E 1 sa má podávať s počiatočnou rýchlosťou infúzie 0,025 – 0,01 µg/kg/min a titrovať na najnižšiu pracovnú dávku. Prostaglandín E 1 udržiava otvorenú AP a zvyšuje pľúcny alebo systémový prietok krvi v závislosti od tlakového rozdielu v aorte a pľúcnej tepne. Príčinou neúčinnosti prostaglandínu E 1 môže byť nesprávna diagnóza, vysoký gestačný vek novorodenca a absencia AP. Pri niektorých srdcových chybách nemusí dôjsť k žiadnemu účinku alebo dokonca k zhoršeniu stavu.
• Po počiatočnej stabilizácii je potrebné identifikovať a liečiť príčinu respiračných ťažkostí.

Surfaktantová terapia

Indikácie:

• Fi02 > 0,4 ​​a/alebo
• PIP > 20 cm H20 (predčasné< 1500 г >15 cm H20) a/alebo
• PEEP > 4 a/alebo
• Ti > 0,4 ​​s.
• Predčasne< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktický prístup:

• Pri podávaní povrchovo aktívnej látky by mali byť vždy prítomní 2 osoby.
• Je dobré dieťa dezinfikovať a čo najviac stabilizovať (BP). Hlavu držte rovno.
• Nainštalujte snímače pO 2 / pCO 2 preventívne, aby ste zabezpečili stabilné meranie.
• Ak je to možné, pripevnite senzor SpO 2 k pravej rukoväti (predbežne).
• Bolusová injekcia povrchovo aktívnej látky cez sterilnú žalúdočnú sondu skrátenú na dĺžku endotracheálnej trubice alebo ďalší vývod trubice na približne 1 minútu.
• Dávkovanie: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Účinky použitia povrchovo aktívnej látky:

Zvýšenie dychového objemu a FRC:

• PaCO 2 pokles
• Zvýšenie paO2.

Činnosť po injekcii: Zvýšte PIP o 2 cm H 2 O. Teraz začína napätá (a nebezpečná) fáza. Dieťa by sa malo veľmi pozorne sledovať najmenej jednu hodinu. Rýchla a nepretržitá optimalizácia nastavenia respirátora.

Priority:

• Znížte PIP so zvyšujúcim sa dychovým objemom v dôsledku lepšej poddajnosti.
• Ak sa SpO 2 zvýši, znížte FiO 2 .
• Potom znížte PEEP.
• Nakoniec znížte Ti.
• Často sa ventilácia dramaticky zlepší, aby sa opäť zhoršila o 1-2 hodiny neskôr.
• Sanitácia endotracheálnej trubice bez preplachovania je povolená! Má zmysel používať TrachCare, pretože počas sanitácie sa zachovávajú PEEP a MAP.
• Opakovaná dávka: 2. dávka (vypočítaná ako prvá) sa môže podať o 8-12 hodín neskôr, ak sa ventilačné parametre opäť zhoršia.

Pozornosť: 3. alebo ani 4. dávka vo väčšine prípadov neprináša ďalší úspech, prípadne dokonca zhoršuje ventiláciu v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest veľkým množstvom povrchovo aktívnej látky (zvyčajne viac škody ako úžitku).

Pozornosť: Príliš pomalé znižovanie PIP a PEEP zvyšuje riziko barotraumy!

Zlyhanie odpovede na liečbu povrchovo aktívnymi látkami môže naznačovať:

• ARDS (inhibícia povrchovo aktívnych proteínov plazmatickými proteínmi).
• Závažné infekcie (napr. spôsobené streptokokmi skupiny B).
• Aspirácia mekónia alebo pľúcna hypoplázia.
• Hypoxia, ischémia alebo acidóza.
• Hypotermia, periférna hypotenzia. D Pozor: Vedľajšie účinky“.
• Klesajúci BP.
• Zvýšené riziko IVH a PVL.
• Zvýšené riziko pľúcneho krvácania.
• Diskutované: zvýšený výskyt PDA.

Prevencia syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Profylaktická intratracheálna povrchovo aktívna terapia používaná u novorodencov.

Vyvolanie dozrievania pľúc podaním betametazónu tehotnej žene v posledných 48 hodinách pred pôrodom predčasného tehotenstva do konca 32. týždňa (prípadne do konca 34. týždňa tehotenstva).

Prevencia neonatálnej infekcie peripartálnou antibiotickou profylaxiou u tehotných žien s podozrením na chorionamnionitídu.

Optimálna korekcia diabetes mellitus u tehotnej ženy.

Veľmi jemná antikoncepcia.

Opatrná, ale vytrvalá resuscitácia predčasne narodených a donosených detí.

Prognóza syndrómu respiračnej tiesne (RDS) u novorodencov

Veľmi variabilné, v závislosti od počiatočných podmienok.

Riziko napríklad pneumotoraxu, BPD, retinopatie, sekundárnej infekcie počas mechanickej ventilácie.

Výsledky dlhodobých štúdií:

• Žiadny účinok aplikácie povrchovo aktívnej látky; na frekvenciu retinopatie nedonosených, NEC, BPD alebo PDA.
• Priaznivý vplyv podávania surfaktánu-1 na rozvoj pneumotoraxu, intersticiálneho emfyzému a mortality.
• Skrátenie trvania ventilácie (na endotracheálnej trubici, CPAP) a zníženie mortality.

Novorodenec sa vyvíja v dôsledku nedostatku povrchovo aktívnej látky v nezrelých pľúcach. Prevencia RDS sa uskutočňuje predpisovaním tehotnej terapie, pod vplyvom ktorej dochádza k rýchlejšiemu dozrievaniu pľúc a zrýchlenej syntéze surfaktantov.

Indikácie na prevenciu RDS:

- Hroziaci predčasný pôrod s rizikom rozvoja pôrodnej aktivity (3 kurzy od 28. týždňa tehotenstva);
- Predčasné pretrhnutie membrán počas predčasného tehotenstva (do 35 týždňov) pri absencii pôrodu;
- Od začiatku prvej doby pôrodnej, keď bolo možné pôrod zastaviť;
- Placenta previa alebo nízke prichytenie placenty s rizikom opätovného krvácania (3 kúry od 28. týždňa tehotenstva);
- Tehotenstvo komplikuje Rh-senzibilizácia, ktorá si vyžaduje skorý pôrod (3 kúry od 28. týždňa tehotenstva).

Pri aktívnom pôrode sa prevencia RDS uskutočňuje prostredníctvom súboru opatrení na intranatálnu ochranu plodu.

Urýchlenie dozrievania pľúcneho tkaniva plodu prispieva k vymenovaniu kortikosteroidov.

Dexametazón sa predpisuje intramuskulárne v dávke 8-12 mg (4 mg 2-3 krát denne počas 2-3 dní). V tabletách (0,5 mg) 2 mg v prvý deň, 2 mg 3-krát na druhý deň, 2 mg 3-krát na tretí deň. Vymenovanie dexametazónu na urýchlenie dozrievania pľúc plodu sa odporúča v prípadoch, keď šetriaca terapia nemá dostatočný účinok a existuje vysoké riziko predčasného pôrodu. Vzhľadom na to, že nie je vždy možné predpovedať úspešnosť udržiavacej liečby hroziaceho predčasného pôrodu, kortikosteroidy by sa mali predpisovať všetkým tehotným ženám podstupujúcim tokolýzu. Okrem dexametazónu možno na prevenciu syndrómu tiesne použiť prednizolón v dávke 60 mg denne počas 2 dní, dexazón v dávke 4 mg intramuskulárne dvakrát denne počas 2 dní.

Okrem kortikosteroidov sa na stimuláciu dozrievania povrchovo aktívnej látky môžu použiť aj iné lieky. Ak má tehotná žena hypertenzný syndróm, na tento účel je predpísaný 2,4% roztok aminofylínu v dávke 10 ml v 10 ml 20% roztoku glukózy počas 3 dní. Napriek tomu, že účinnosť tejto metódy je nízka, s kombináciou hypertenzie a hrozbou predčasného pôrodu je tento liek takmer jediný.

Zrýchlenie dozrievania pľúc plodu nastáva pod vplyvom vymenovania malých dávok (2,5-5 tisíc OD) folikulínu denne počas 5-7 dní, metionínu (1 tab. 3-krát denne), Essentiale (2 kapsuly 3 krát denne) zavedenie etanolového roztoku , partus. Lazolvan (Ambraxol) nie je z hľadiska účinnosti účinku na pľúca plodu horší ako kortekosteroidy a nemá takmer žiadne kontraindikácie. Podáva sa intravenózne v dávke 800-1000 mg denne počas 5 dní.

Laktín (mechanizmus účinku lieku je založený na stimulácii prolaktínu, ktorý stimuluje tvorbu pľúcneho surfaktantu) sa podáva v dávke 100 IU intramuskulárne 2-krát denne počas 3 dní.
Kyselina nikotínová sa predpisuje v dávke 0,1 g počas 10 dní nie viac ako mesiac pred možným predčasným pôrodom. Kontraindikácie tejto metódy prevencie SDR plodu nie sú objasnené. Možno kombinované vymenovanie kyseliny nikotínovej s kortikosteroidmi, čo prispieva k vzájomnému zosilneniu účinku liekov.

Prevencia fetálneho RDS má zmysel v gestačnom veku 28-34 týždňov. Ošetrenie sa opakuje po 7 dňoch 2-3 krát. V prípadoch, keď je možné predĺženie tehotenstva, po narodení dieťaťa sa alveofact používa ako substitučná liečba. Alveofact je čistená prírodná povrchovo aktívna látka z pľúc hospodárskych zvierat. Liečivo zlepšuje výmenu plynov a motorickú aktivitu pľúc, skracuje obdobie intenzívnej starostlivosti s mechanickou ventiláciou, znižuje výskyt bronchopulmonálnej dysplázie. Liečba alveofaktómu sa vykonáva ihneď po narodení intratracheálnou instiláciou. Počas prvej hodiny po narodení sa liek podáva rýchlosťou 1,2 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. Celkové množstvo podaného liečiva by nemalo presiahnuť 4 dávky počas 5 dní. Neexistujú žiadne kontraindikácie pre použitie Alfeofaktu.

S vodou do 35 týždňov je konzervatívna očakávaná taktika prípustná iba pri absencii infekcie, neskorej toxikózy, polyhydramniózy, hypoxie plodu, podozrenia na malformácie plodu, závažných somatických ochorení matky. V tomto prípade sa používajú antibiotiká, prostriedky na prevenciu SDR a hypoxie plodu a zníženie kontrakčnej aktivity maternice. Plienky pre ženy musia byť sterilné. Každý deň je potrebné vykonať štúdiu krvného testu a výtoku z vagíny ženy na včasné zistenie možnej infekcie plodovej vody, ako aj na sledovanie srdcového tepu a stavu plodu. Aby sme predišli vnútromaternicovej infekcii plodu, vyvinuli sme metódu intraamniotického kvapkania ampicilínu (0,5 g v 400 ml fyziologického roztoku), ktorá prispela k zníženiu infekčných komplikácií vo včasnom novorodeneckom období. Ak sú v anamnéze chronické ochorenia pohlavných orgánov, zvýšená leukocytóza v krvi alebo vo vaginálnom nátere, zhoršený stav plodu alebo matky, prechádzajú na aktívnu taktiku (podnecovanie pôrodu).

Pri odtoku plodovej vody počas tehotenstva viac ako 35 týždňov po vytvorení pozadia estrogén-vitamín-glukóza-vápnik je indukcia pôrodu indikovaná intravenóznym kvapkaním enzaprostu 5 mg na 500 ml 5% roztoku glukózy. Niekedy je možné súčasne intravenózne podať enzaprost 2,5 mg a oxytocín 0,5 ml v roztoku glukózy 5% - 400 ml.
Predčasný pôrod sa vykonáva opatrne, sleduje dynamiku dilatácie krčka maternice, pôrodnú aktivitu, napredovanie prezentujúcej časti plodu, stav matky a plodu. V prípade slabosti pôrodnej aktivity sa opatrne intravenózne injikuje zmes enzaprostu 2,5 mg a oxytocínu 0,5 ml a roztoku glukózy 5% -500 ml rýchlosťou 8-10-15 kvapiek za minútu, pričom sa sleduje kontraktilná aktivita maternice. . V prípade rýchleho alebo rýchleho predčasného pôrodu je potrebné predpísať lieky, ktoré inhibujú kontraktilnú aktivitu maternice - b-agonisty, síran horečnatý.

Povinná v prvom období predčasného pôrodu je prevencia alebo liečba hypoxie plodu: roztok glukózy 40% 20 ml s 5 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej, 1% roztok sigetinu - 2-4 ml každých 4-5 hodín, zavedenie curantylu 10-20 mg v 200 ml 10% roztoku glukózy alebo 200 ml reopoliglyukinu.

Predčasný pôrod v období II sa vykonáva bez ochrany hrádze a bez "oťaží", s pudendálnou anestézou 120-160 ml 0,5% roztoku novokaínu. U žien, ktoré rodia prvýkrát a s rigidným perineom, sa vykonáva epizio alebo perineotómia (disekcia hrádze smerom k hrbolčeku sedacej časti alebo konečníku). Pri pôrode musí byť prítomný neonatológ. Novorodenec sa odoberá v teplých plienkach. O nedonosenosti dieťaťa svedčí: telesná hmotnosť nižšia ako 2500 g, výška nepresahuje 45 cm, nedostatočne vyvinuté podkožie, mäkké ušné a nosové chrupavky, semenníky chlapca nie sú spustené do miešku, u dievčat veľké pysky ohanbia. nezakrývajte malé, široké stehy a objem „buniek, veľké množstvo syrového lubrikantu atď.

Synonymá

Choroba hyalínových membrán.

DEFINÍCIA

RDS je ťažká respiračná porucha u predčasne narodených detí spôsobená nezrelosťou pľúc a primárnym nedostatkom surfaktantu.

EPIDEMIOLÓGIA

RDS je najčastejšou príčinou respiračného zlyhania v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je tým vyšší, čím nižší je gestačný vek a telesná hmotnosť dieťaťa pri narodení. Výskyt RDS ovplyvňuje aj vykonávanie prenatálnej profylaxie s hrozbou predčasného pôrodu.

U detí narodených pred 30. týždňom tehotenstva, ktoré nedostali prenatálnu profylaxiu betametazónom alebo dexametazónom, je jeho frekvencia asi 65%, počas profylaxie - 35%; u detí narodených v gestačnom veku 30-34 týždňov: bez profylaxie - 25%, s profylaxiou - 10%.

U detí narodených s gestáciou dlhšou ako 34 týždňov výskyt RDS nezávisí od prenatálnej profylaxie a je nižší ako 5 %.

ETIOLÓGIA

Dôvody rozvoja RDS zahŕňajú porušenie syntézy a vylučovania povrchovo aktívnej látky. spojené s nezrelosťou pľúc. Najvýznamnejšie faktory ovplyvňujúce výskyt RDS. sú uvedené v tabuľke. 23-5.

Tabuľka 23-5. Faktory ovplyvňujúce rozvoj RDS

VÝVOJOVÝ MECHANIZMUS

Kľúčovým článkom v patogenéze RDS je nedostatok povrchovo aktívnej látky vyplývajúci zo štrukturálnej a funkčnej nezrelosti pľúc.

Surfaktant je skupina povrchovo aktívnych látok lipoproteínovej povahy, ktoré znižujú sily povrchového napätia v alveolách a udržiavajú ich stabilitu. Okrem toho povrchovo aktívna látka zlepšuje mukociliárny transport, má baktericídnu aktivitu a stimuluje reakciu makrofágov v pľúcach. Pozostáva z fosfolipidov (fosfatidylcholín, fosfatidylglycerol), neutrálnych lipidov a bielkovín (proteíny A, B, C, D).

Alveolocyty typu II začínajú produkovať povrchovo aktívnu látku u plodu od 20. – 24. týždňa vnútromaternicového vývoja. V čase pôrodu dochádza k obzvlášť intenzívnemu uvoľňovaniu povrchovo aktívnej látky na povrch alveol, čo prispieva k primárnej expanzii pľúc.

Existujú dva spôsoby, ako syntetizovať hlavnú fosfolipidovú zložku povrchovo aktívnej látky – fosfatidylcholín (lecitín).

Prvý (za účasti metyltransferázy) aktívne postupuje od 20.-24. týždňa do 33.-35. týždňa vnútromaternicového vývoja. Ľahko sa vyčerpáva pod vplyvom hypoxémie, acidózy, hypotermie. Zásoby surfaktantov do 35. týždňa tehotenstva zabezpečujú nástup dýchania a tvorbu funkčnej zvyškovej kapacity pľúc.

Druhá dráha (za účasti fosfocholín transferázy) začína pôsobiť až od 35. – 36. týždňa vnútromaternicového vývoja, je odolnejšia voči hypoxémii a acidóze.

Pri nedostatku (alebo zníženej aktivite) povrchovo aktívnej látky sa zvyšuje priepustnosť alveolárnych a kapilárnych membrán, vzniká stagnácia krvi v kapilárach, difúzny intersticiálny edém a hyperdistenzia lymfatických ciev; kolaps alveol a atelektáza. V dôsledku toho klesá funkčná zvyšková kapacita, dychový objem a vitálna kapacita pľúc. V dôsledku toho sa zvyšuje práca dýchania, dochádza k intrapulmonálnemu posunu krvi a zvyšuje sa hypoventilácia pľúc. Tento proces vedie k rozvoju hypoxémie, hyperkapnie a acidózy.

Na pozadí progresívneho respiračného zlyhania sa vyskytujú dysfunkcie kardiovaskulárneho systému: sekundárna pľúcna hypertenzia s pravostranným krvným skratom prostredníctvom fungujúcej komunikácie plodu; prechodná dysfunkcia myokardu pravej a/alebo ľavej komory, systémová hypotenzia.

Pri patoanatomickom vyšetrení sú pľúca bez vzduchu, klesajú vo vode. Mikroskopia odhaľuje difúznu atelektázu a nekrózu alveolárnych epitelových buniek. Mnohé z rozšírených terminálnych bronchiolov a alveolárnych kanálikov obsahujú eozinofilné membrány na báze fibrínu. Treba poznamenať, že hyalínové membrány sa zriedkavo nachádzajú u novorodencov, ktorí zomreli na RDS v prvých hodinách života.

KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY

Včasné príznaky RDS zahŕňajú:

Dýchavičnosť (viac ako 60/min), vyskytujúca sa v prvých minútach alebo hodinách života;

Výdychové zvuky („grckanie vydychovania“) v dôsledku rozvoja kompenzačného kŕča hlasiviek pri výdychu, ktorý zabraňuje kolapsu alveol;

Zatiahnutie hrudníka pri inšpirácii (zatiahnutie xiphoidného výbežku hrudnej kosti, epigastrickej oblasti, medzirebrových priestorov, supraklavikulárnych jamiek) so súčasným nafúknutím krídel nosa a líc (dýchací "trubkár").

Respiračné zlyhanie vo väčšine prípadov postupuje počas prvých 24-48 hodín života. Na 3-4 deň sa spravidla zaznamená stabilizácia stavu. Vo väčšine prípadov sa RDS upraví do 5. až 7. dňa života. Prenatálnu diagnostiku (predikciu rizika) RDS je možné organizovať na základe štúdia lipidového spektra plodovej vody, ale je to vhodné len vo veľkých špecializovaných nemocniciach a regionálnych perinatologických centrách.

Nasledujúce metódy sú najinformatívnejšie.

Pomer lecitínu k sfingomyelínu (normálny >2). Ak je koeficient menší ako 1, potom je pravdepodobnosť vzniku RDS asi 75 %. U novorodencov matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť, keď je pomer lecitínu k sfingomyelínu viac ako 2,0.

Nasýtený fosfatidylcholín (normálny >5 µmol/l) alebo fosfatidylglycerol (normálny >3 µmol/l). Neprítomnosť alebo prudký pokles koncentrácie nasýteného fosfatidylcholínu a fosfatyldiglycerolu v plodovej vode naznačuje vysokú pravdepodobnosť vzniku RDS.

DIFERENCIÁLNE DIAGNOSTICKÉ OPATRENIA

Diagnóza ochorenia sa opiera najmä o anamnézu (rizikové faktory), klinický obraz a výsledky röntgenového vyšetrenia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so sepsou, pneumóniou, prechodnou tachypnoe novorodencov, CAM.

Fyzikálne vyšetrenie

Na diferenciálnu diagnostiku, vylúčenie sprievodnej patológie a vyhodnotenie účinnosti terapie sa používajú inštrumentálne a laboratórne metódy.

Laboratórny výskum

Podľa KOS ide o hypoxémiu a zmiešanú acidózu.

Inštrumentálny výskum

Röntgenový obraz závisí od závažnosti ochorenia - od mierneho poklesu pneumatizácie až po "biele pľúca". Charakteristické znaky: difúzne zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, retikulogranulárny obrazec a pruhy osvietenia v oblasti pľúcneho koreňa (vzdušný bronchogram).

Pri narodení dieťaťa z rizikovej skupiny pre rozvoj RDS sú na pôrodnú sálu privolaní najškolenejší pracovníci, ktorí poznajú všetky potrebné manipulácie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať pripravenosti zariadenia udržiavať optimálne teplotné podmienky. Na tento účel možno na pôrodnej sále využiť zdroje sálavého tepla alebo otvorené resuscitačné systémy. V prípade narodenia dieťaťa, ktorého gestačný vek je nižší ako 28 týždňov, je vhodné dodatočne použiť sterilné plastové vrecko s otvorom na hlavičku, ktoré zabráni nadmerným stratám tepla pri resuscitácii na pôrodnej sále.

Na prevenciu a liečbu RDS u všetkých detí v gestačnom veku
Cieľom terapie na jednotke intenzívnej starostlivosti je udržať výmenu pľúcnych plynov, obnoviť alveolárny objem a vytvoriť podmienky pre mimomaternicové dozrievanie dieťaťa.

Respiračná terapia

Úlohy respiračnej terapie u novorodencov s RDS: udržiavanie arteriálneho pa02 na úrovni 50-70 mm Hg. (s 02 - 88-95 %), paC02 - 45-60 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Indikácie u novorodencov s RDS na podporu spontánneho dýchania pomocou CPAP.

Pri prvých príznakoch respiračného zlyhania u predčasne narodených detí s gestačným vekom
Keď f i02>0,5 u detí starších ako 32 týždňov. Kontraindikácie zahŕňajú:

Respiračná acidóza (paCO2 > 60 mmHg a pH
ťažká kardiovaskulárna nedostatočnosť (šok);

Pneumotorax;

Časté spánkové apnoe sprevádzané bradykardiou.

Použitie CPAP u predčasne narodených detí cez endotracheálnu trubicu alebo nazofaryngeálny katéter sa neodporúča z dôvodu výrazného zvýšenia aerodynamického odporu a práce pri dýchaní. Výhodné je použitie binazálnych kanýl a zariadení s premenlivým prietokom.

Algoritmus na použitie CPAP u predčasne narodených detí s hmotnosťou nad 1000 g:

Štartovací tlak – 4 cm vodného stĺpca, f i02 – 0,21 – 0,25: | SpO2,
podanie povrchovo aktívnej látky s následnou rýchlou extubáciou a pokračovaním CPAP; ^zvýšenie respiračného zlyhania;

Tracheálna intubácia, začiatok mechanickej ventilácie.

CPAP sa ukončuje postupne: najprv sa fi02 zníži na 0,21, potom sa tlak zníži o 1 cm vody. každé 2-4 hodiny CPAP sa zruší, ak pri tlaku 2 cm vody. a f.02 0,21 počas 2 hodín, udrží sa uspokojivé zloženie krvného plynu.

Algoritmus CPAP u predčasne narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 1000 g je uvedený v časti „Osobitosti dojčiacich detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou“. Indikácie pre prechod z CPAP na konvenčnú mechanickú ventiláciu:

Respiračná acidóza: pH 60 mmHg;

Pa02
časté (viac ako 4 za hodinu) alebo hlboké (potreba ventilácie maskou) 2 alebo viackrát za hodinu záchvaty apnoe;

F02 -0,4 u dieťaťa na CPAP po zavedení povrchovo aktívnej látky. Štartovacie parametre:

Fi02 - 0,3-0,4 (zvyčajne o 10 % viac ako pri CPAP);

Cín - 0,3-0,35 s;

PEEP - + 4-5 cm vodný stĺpec;

NPV - 60 za minútu;

PIP - minimum, poskytujúce VT=4-6 ml/kg (zvyčajne 16-30 cm vodného stĺpca); prietok - 6-8 l/min (2-3 l/min na kg).

V prípade disadaptácie na respirátor sú predpísané lieky proti bolesti a sedatíva (promedol - saturačná dávka 0,5 mg / kg, udržiavacia - 20-80 mcg / kg za hodinu; midazolam - saturačná dávka 150 mcg / kg, udržiavacia - 50-200 mcg / kg za hodinu; hodinu; diazepam - saturačná dávka 0,5 mg / kg).

Následná korekcia parametrov (pozri časť IVL) v súlade s ukazovateľmi monitorovania, CBS a krvných plynov.

Začiatok a spôsoby odvykania od mechanickej ventilácie závisia od mnohých faktorov: závažnosť RDS, gestačný vek a telesná hmotnosť dieťaťa, účinnosť surfaktantovej terapie, rozvinuté komplikácie atď. Typický algoritmus respiračnej terapie u novorodencov s ťažké RDS: riadená mechanická ventilácia - asistovaná ventilácia - CPAP - spontánne dýchanie. K odpojeniu od zariadenia zvyčajne dochádza po poklese PIP na 16-18 cm vodného stĺpca, f na 1015 za minútu, f02 na 0,3.

Existuje niekoľko dôvodov, ktoré sťažujú odvykanie od mechanickej ventilácie:

Pľúcny edém;

Intersticiálny emfyzém, prevothorax;

Intraventrikulárne krvácania;

PDA; BPD.

Pre úspešnú extubáciu u malých pacientov sa odporúča použitie metylxantínov na stimuláciu pravidelného dýchania a prevenciu apnoe. Najväčší účinok z vymenovania metylxantínov sa pozoruje u detí.
Kofeín-benzoát sodný v dávke 20 mg/kg je nasycovacia dávka a 5 mg/kg je udržiavacia dávka.

Eufillin 6-8 mg / kg - nasycovacia dávka a 1,5-3 mg / kg - udržiavacia, po 8-12 hodinách.

Indikáciou pre vysokofrekvenčnú oscilačnú ventiláciu je neefektívnosť tradičnej mechanickej ventilácie. Na udržanie prijateľného zloženia krvných plynov je potrebné:

Stredný tlak v dýchacích cestách (MAP) >13 cm w.g. u detí s hmotnosťou > 2500 g;

MAP > 10 cm w.c. u detí s hmotnosťou 1000-2500 g;

MAPA >8 cm w.c. u detí s telesnou hmotnosťou
Klinika používa nasledovné východiskové parametre vysokofrekvenčnej oscilačnej ventilácie pri RDS.

MAPA - o 2-4 cm š. sa líši od tradičnej IVL.

Delta P - amplitúda oscilačných kmitov, zvyčajne sa volí tak, aby bola okom viditeľná vibrácia hrudníka pacienta.

FhF - frekvencia oscilačných kmitov (Hz). Nastavte 15 Hz pre deti s hmotnosťou do 750 g a 10 Hz pre deti s hmotnosťou nad 750 g.

Tin% (percento doby nádychu). Na zariadeniach, kde je možné tento parameter upraviť, sa vždy nastaví 33 % a nemenia sa počas celej podpory dýchania. Zvýšenie tohto parametra vedie k vzniku plynových pascí.

Nastavte f i02 rovnako ako pri tradičnom IVL.

Prietok (konštantný prietok). Na zariadeniach s nastaviteľným prietokom nastavte v rámci 15 l/min ± 10 % a ďalej nemeňte.

Úprava parametrov sa vykonáva na optimalizáciu objemu pľúc a normalizáciu parametrov krvných plynov. Pri normálne rozšírených pľúcach by mala byť kupola bránice umiestnená na úrovni 8-9 rebier. Príznaky hyperinflácie (nadmerné nafúknutie pľúc):

Zvýšená transparentnosť pľúcnych polí;

Sploštenie bránice (pľúcne polia siahajú pod úroveň 9. rebra).

Príznaky hypoinflácie (podhustenie pľúc):

Diseminovaná atelektáza;

Bránica je nad úrovňou 8. rebra.

Korekcia parametrov vysokofrekvenčnej oscilačnej ventilácie na základe ukazovateľov krvných plynov:

S hypoxémiou (pa02
s hyperoxémiou (pa02 > 90 mm Hg) znížte f,02 na 0,3;

S hypokapniou (paCO2
pri hyperkapnii (paCO2 > 60 mmHg) zvýšte DR o 10-20 % a znížte frekvenciu kmitov (o 1-2 Hz).

Ukončenie vysokofrekvenčnej oscilačnej ventilácie sa vykonáva so zlepšením stavu pacienta, postupne (s krokom 0,05-0,1) znižujte f i02, čím sa dosiahne 0,3. Taktiež postupne (v prírastkoch 1-2 cm vodného stĺpca) znížte MAP na úroveň 9-7 cm vodného stĺpca. Potom je dieťa prevedené buď na jeden z pomocných režimov klasickej ventilácie, alebo na nazálny CPAP.

Surfaktantová terapia

Profylaktické použitie povrchovo aktívnej látky je popísané v časti „Osobitosti dojčiacich detí s ELBW“.

Použitie povrchovo aktívnej látky na terapeutické účely je indikované pre predčasne narodené deti s RDS, ak napriek CPAP alebo mechanickej ventilácii nie je možné zachovať parametre:

F i02 >0,35 počas prvých 24 hodín života;

F i02 0,4-0,6 pri 24-48 hodinách života.

Vymenovanie povrchovo aktívnej látky na terapeutickú liečbu je kontraindikované pri pľúcnom krvácaní, pľúcnom edéme, hypotermii, dekompenzovanej acidóze, arteriálnej hypotenzii a šoku. Pred podaním povrchovo aktívnej látky musí byť pacient stabilizovaný.

Pred zavedením sa objasní správna poloha endotracheálnej trubice a dezinfikuje sa tracheobronchiálny strom. Po podaní sa aspirácia bronchiálneho obsahu nevykonáva 1-2 hodiny.

Z u nás registrovaných povrchovo aktívnych látok je liekom voľby curosurf. Ide o suspenziu pripravenú na použitie, pred použitím sa musí zahriať na teplotu 37 °C. Liečivo sa podáva endotracheálne prúdom v dávke 2,5 ml/kg (200 mg/kg fosfolipidov) cez endobronchiálny katéter v polohe dieťaťa na chrbte a strednej polohe hlavy. Opakované dávky (1,5 ml/kg) lieku sa podávajú po 6-12 hodinách, ak dieťa naďalej potrebuje mechanickú ventiláciu s fp2>0,35.

Curosurf je prírodný surfaktant prasacieho pôvodu na liečbu a prevenciu RDS u predčasne narodených novorodencov s preukázanou vysokou účinnosťou a bezpečnosťou.

Klinická účinnosť a bezpečnosť lieku Curosurf bola preukázaná v randomizovaných, multicentrických, medzinárodných štúdiách vykonaných u viac ako 3 800 predčasne narodených detí.

Curosurf rýchlo vytvára stabilnú vrstvu povrchovo aktívnej látky, zlepšuje klinický obraz už v prvých minútach po podaní.

Curosurf je dostupný vo fľaštičkách ako hotová suspenzia na endotracheálne podanie, jeho použitie je jednoduché a pohodlné.

Curosurf znižuje závažnosť RDS, významne znižuje skorú novorodeneckú mortalitu a výskyt komplikácií.

Na pozadí používania curosurfu sa skracuje dĺžka pobytu na mechanickej ventilácii a pobyt na JIS. Curosurf je súčasťou štandardov lekárskej starostlivosti. V Ruskej federácii zastupuje curosurf Nycomed, Rusko-SNŠ.

Indikácie na použitie

Liečba syndrómu respiračnej tiesne u predčasne narodených novorodencov. Prevencia RDS u predčasne narodených detí s podozrením na možný rozvoj syndrómu.

Počiatočná dávka je 200 mg / kg (2,5 ml / kg), v prípade potreby sa použije jedna alebo dve ďalšie polovičné dávky - 100 mg / kg s intervalom 12 hodín.

Prevencia

Liek v jednorazovej dávke 100-200 mg/kg (1,25-2,5 ml/kg) sa musí podať počas prvých 15 minút po narodení dieťaťa s podozrením na možný rozvoj RDS. Druhá dávka 100 mg/kg sa podáva o 6-12 hodín neskôr.

V prvých hodinách po podaní je potrebné neustále monitorovať plynové zloženie krvi, ventiláciu a mechaniku pľúc, aby sa PIP a f.02 včas znížili.

Pri vykonávaní nerespiračnej terapie RDS by malo byť dieťa umiestnené do „hniezda“ a umiestnené do inkubátora alebo otvoreného resuscitačného systému. Poloha na boku alebo na bruchu je lepšia ako na chrbte.

Nezabudnite okamžite zaviesť kontrolu monitora nad hlavnými funkciami (BP, srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, telesná teplota, sp02).

V počiatočnom období stabilizácie je lepšie dodržiavať taktiku „minimálnych dotykov“. Je dôležité udržiavať neutrálny teplotný režim a znižovať stratu tekutín cez pokožku.

Antibakteriálna terapia je predpísaná pre všetky deti s RDS. Pred predpísaním antibiotík sa vykonávajú hemokultúry. Liekmi prvej línie môžu byť ampicilín a gentamicín. Ďalšia taktika závisí od dosiahnutých výsledkov. Ak sa získa negatívna hemokultúra, antibiotiká sa môžu vysadiť hneď, ako dieťa už nepotrebuje mechanickú ventiláciu.

U detí s RDS dochádza spravidla k retencii tekutín v prvých 24-48 hodinách života, čo si vyžaduje obmedzenie objemu infúznej terapie, ale veľký význam má aj prevencia hypoglykémie. V počiatočnom štádiu je predpísaný 5-10% roztok glukózy rýchlosťou 60-80 ml / kg za deň. Monitorovanie diurézy a výpočet vodnej bilancie pomáha vyhnúť sa preťaženiu tekutinami.

Pri ťažkom RDS a vysokej závislosti na kyslíku (f,02 > 0,4) je indikovaný GSh. Nakoľko sa stav po skúšobnom zavedení vody sondou stabilizuje (na 2.-3. deň), je potrebné postupne spájať EN s materským mliekom alebo zmesami, čím sa znižuje riziko nekrotizujúcej enterokolitídy.

Na prevenciu ochorenia u novorodencov sa všetkým tehotným ženám s gestačným vekom 24-34 týždňov s hrozbou predčasného pôrodu odporúča predpísať jeden cyklus kortikosteroidov na 7 dní. Opakované cykly dexametazónu zvyšujú riziko vzniku periventrikulárnej leukomalácie (PVL) a závažných neuropsychiatrických porúch.

Ako alternatívu možno použiť 2 schémy prenatálnej prevencie RDS:

Betametazón - 12 mg intramuskulárne, po 24 hodinách, iba 2 dávky na kurz;

Dexametazón - 6 mg, intramuskulárne, po 12 hodinách, iba 4 dávky na kurz.

Pri hrozbe predčasného pôrodu je vhodnejšie predpôrodné podanie betametazónu. Ako ukázali štúdie, rýchlejšie stimuluje „dozrievanie“ pľúc. Okrem toho, prenatálne podávanie betametazónu znižuje výskyt IVH a PVL u predčasne narodených detí s gestačným vekom vyšším ako 28 týždňov, čo vedie k významnému zníženiu perinatálnej morbidity a mortality.

Ak dôjde k predčasnému pôrodu v období 24-34 týždňov tehotenstva, treba sa pokúsiť inhibovať pôrodnú aktivitu použitím p-agonistov, antispazmodiká alebo síranu horečnatého. V tomto prípade predčasné prasknutie plodovej vody nebude kontraindikáciou inhibície pôrodu a profylaktického podávania kortikosteroidov.

U detí, ktoré mali ťažké RDS, je vysoká pravdepodobnosť vzniku chronickej pľúcnej patológie. Neurologické poruchy sú zistené u predčasne narodených novorodencov v 10-70% prípadov.