Charakteristika normálnych srdcových zvukov. Auskultácia srdca: srdcové ozvy Čo sú srdcové ozvy tlmený rytmus správny

Od raného detstva pozná každý úkon lekára pri vyšetrovaní pacienta, keď sa pomocou fonendoskopu počúva srdcový rytmus. Lekár obzvlášť pozorne počúva ozvy srdca, najmä sa obáva komplikácií po infekčných ochoreniach, ako aj pri sťažovaní sa na bolesť v tejto oblasti.

Počas normálnej funkcie srdca je trvanie cyklu v pokoji asi 9/10 sekundy a pozostáva z dvoch fáz - fázy kontrakcie (systola) a fázy pokoja (diastola).

Počas fázy relaxácie sa tlak v komore mení menej ako v cievach. Tekutina pod miernym tlakom sa vstrekuje najskôr do predsiení a potom do komôr. V momente, keď sú predsiene naplnené na 75 %, predsiene sa stiahnu a vytlačia zvyšný objem tekutiny do komôr. V tejto dobe hovoria o systole predsiení. Súčasne sa zvyšuje tlak v komorách, chlopne sa zatvárajú a oblasti predsiení a komôr sú izolované.

Krv tlačí na svaly komôr, naťahuje ich, čo spôsobuje silnú kontrakciu. Tento moment sa nazýva komorová systola. Po zlomku sekundy sa tlak zvýši natoľko, že sa chlopne otvoria a krv prúdi do cievneho riečiska, čím sa úplne vyprázdnia komory, v ktorých nastáva obdobie relaxácie. Zároveň je tlak v aorte taký vysoký, že sa chlopne uzatvárajú a nepúšťajú krv.

Trvanie diastoly je dlhšie ako systola, takže je dostatok času na odpočinok srdcového svalu.

Norm

Ľudský načúvací prístroj je veľmi citlivý a zachytí aj tie najjemnejšie zvuky. Táto vlastnosť pomáha lekárom určiť podľa výšky zvuku, aké vážne sú poruchy srdca. Zvuky počas auskultácie vznikajú v dôsledku práce myokardu, pohybov ventilov a prietoku krvi. Srdcové zvuky normálne znejú sekvenčne a rytmicky.

Existujú štyri hlavné zvuky srdca:

1. nastáva pri kontrakcii svalu. Vzniká vibráciou napätého myokardu, hlukom z činnosti chlopní. Počuje sa v oblasti vrcholu srdca, v blízkosti 4. ľavého medzirebrového priestoru, a vyskytuje sa synchrónne s pulzáciou krčnej tepny.
2. nastáva takmer okamžite po prvom. Vzniká v dôsledku buchnutia klapiek ventilov. Je hluchejší ako prvý a v druhom hypochondriu ho počuť obojstranne. Pauza po druhom zvuku je dlhšia a zhoduje sa s diastolou.
3. voliteľný tón, normálne je povolená jeho absencia. Vzniká vibráciou stien komôr v momente, keď dochádza k dodatočnému prekrveniu. Na určenie tohto tónu potrebujete dostatočný zážitok z počúvania a absolútne ticho. Je dobre počuť u detí a dospelých s tenkou hrudnou stenou. Pre obéznych ľudí je to ťažšie počuť.
4. iný voliteľný srdcový zvuk, ktorého absencia sa nepovažuje za porušenie. Vyskytuje sa, keď sa komory naplnia krvou počas systoly predsiení. Dokonale počuť u ľudí štíhlej postavy a detí.

Patológia

Poruchy zvuku, ktoré sa vyskytujú pri práci srdcového svalu, môžu byť spôsobené rôznymi dôvodmi, ktoré sú zoskupené do dvoch hlavných:

• Fyziologické, keď sú zmeny spojené s určitými charakteristikami zdravia pacienta. Napríklad tukové usadeniny v oblasti počúvania zhoršujú zvuk, takže zvuky srdca sú tlmené.
• Patologické keď zmeny ovplyvňujú rôzne prvky srdcového systému. Napríklad zvýšená hustota chlopní atrioventrikulárneho otvoru pridáva cvaknutie k prvému tónu a zvuk je hlasnejší ako zvyčajne.

Patológie, ktoré vznikajú počas práce, sú primárne diagnostikované auskultáciou lekárom pri vyšetrení pacienta. Povaha zvukov sa používa na posúdenie konkrétneho porušenia. Po počúvaní musí lekár zaznamenať opis srdcových ozvov do pacientovej tabuľky.

Zvuky srdca, ktoré stratili jasnosť svojho rytmu, sa považujú za tlmené. Keď sa matné tóny oslabia v oblasti všetkých auskultačných bodov, vedie to k predpokladu nasledujúcich patologických stavov:

• závažné poškodenie myokardu - rozsiahle, zápal srdcového svalu, proliferácia spojivového tkaniva jazvy;
• exsudatívna perikarditída;
• poruchy nesúvisiace so srdcovými patológiami, napríklad emfyzém, pneumotorax.

Ak je na akomkoľvek mieste počúvania slabý iba jeden tón, patologické procesy, ktoré k tomu vedú, sa presnejšie nazývajú:

• bezhlasný prvý tón, počuť na vrchole srdca naznačuje zápal srdcového svalu, jeho sklerózu, čiastočnú deštrukciu;
• tupý druhý tón v oblasti druhého medzirebrového priestoru vpravo hovorí o alebo zúžení ústia aorty;
• tupý druhý tón v oblasti druhého medzirebrového priestoru vľavo indikuje nedostatočnosť pľúcnej chlopne.

V tóne srdca sú také zmeny, že im odborníci dávajú jedinečné mená. Napríklad „rytmus prepelíc“ - prvý tón tlieskania sa nahradí druhým normálnym tónom a potom sa pridá ozvena prvého tónu. Závažné ochorenia myokardu sa prejavujú v trojčlennom alebo štvorčlennom „cvalovom rytme“, to znamená, že krv napĺňa komory, napína steny a vibračné vibrácie vytvárajú ďalšie zvuky.

Simultánne zmeny všetkých tónov v rôznych bodoch sú často počuteľné u detí kvôli štruktúre ich hrudníka a blízkosti srdca k nemu. To isté možno pozorovať u niektorých dospelých astenického typu.

Môžete počuť typické poruchy:

• vysoký prvý zvuk v hornej časti srdca objaví sa, keď je ľavý atrioventrikulárny otvor úzky, ako aj keď;
• vysoký druhý tón v druhom medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvyšujúci sa tlak v pľúcnom obehu, ktorý spôsobuje silné mávanie chlopňových cípov;
• vysoký druhý tón v druhom medzirebrovom priestore vpravo ukazuje zvýšenie tlaku v aorte.

Prerušenia srdcového rytmu naznačujú patologické stavy systému ako celku. Nie všetky elektrické signály prechádzajú rovnomerne cez hrúbku myokardu, takže intervaly medzi údermi srdca majú rôznu dĺžku. Keď predsiene a komory pracujú nekoordinovane, zaznie „kanónový tón“ - súčasné sťahovanie štyroch srdcových komôr.

V niektorých prípadoch auskultácia srdca ukazuje oddelenie tónu, to znamená nahradenie dlhého zvuku párom krátkych. Je to spôsobené porušením koordinácie svalov a srdcových chlopní.

K oddeleniu prvého srdcového zvuku dochádza z nasledujúcich dôvodov:

• uzavretie trikuspidálnej a mitrálnej chlopne sa vyskytuje v dočasnej medzere;
• kontrakcia predsiení a komôr nastáva v rôznych časoch a vedie k narušeniu elektrickej vodivosti srdcového svalu.
• K oddeleniu 2. srdcovej ozvy dochádza v dôsledku rozdielu v čase buchnutia chlopňových cípov.

Tento stav naznačuje nasledujúce patológie:

• nadmerné zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu;
• proliferácia tkaniva ľavej komory so stenózou mitrálnej chlopne.

Pri srdcovej ischémii sa tón mení v závislosti od štádia ochorenia. Nástup choroby je slabo vyjadrený v poruchách zvuku. Počas období medzi útokmi nie sú pozorované žiadne odchýlky od normy. Útok je sprevádzaný častým rytmom, čo naznačuje, že choroba postupuje a srdcové ozvy u detí a dospelých sa menia.

Lekári venujú pozornosť skutočnosti, že zmeny srdcových zvukov nie vždy naznačujú kardiovaskulárne poruchy. Stáva sa, že príčinami je množstvo ochorení iných orgánových systémov. Tlmené tóny a prítomnosť ďalších tónov naznačujú choroby, ako sú endokrinné ochorenia a záškrt. Zvýšenie telesnej teploty sa často prejavuje v poruche srdcového tónu.

Kompetentný lekár sa pri diagnostikovaní choroby vždy snaží zhromaždiť kompletnú anamnézu. Okrem počúvania srdcových ozvov robí rozhovor s pacientom, starostlivo si prezerá jeho tabuľku a predpisuje ďalšie vyšetrenia podľa očakávanej diagnózy.

Auskultácia srdca sa zvyčajne vykonáva postupne: v ľahu na chrbte (na chrbte), v stojacej polohe pacienta a tiež po fyzickej aktivite (gymnastika). Aby sa zabezpečilo, že dýchacie zvuky nebudú rušiť počúvanie zvukov srdcového pôvodu, pred počúvaním je potrebné požiadať pacienta, aby sa nadýchol, úplne vydýchol a potom zadržal dych vo výdychovej polohe. Táto technika je obzvlášť dôležitá pre začiatočníkov v štúdiu auskultácie.

Auskultácia srdca sa prednostne vykonáva nepriamo, pomocou stetoskopu. Vzhľadom na to, že jednotlivé miesta na počúvanie srdca sa nachádzajú vo veľmi tesnej vzdialenosti od seba, používa sa vo výnimočných prípadoch priama auskultácia uchom na doplnenie toho priemerného. Ak chcete správne posúdiť auskultačné údaje, musíte poznať miesta projekcie srdcových chlopní na hrudnej stene a najlepšie miesta na ich počúvanie, pretože zvukové vibrácie závisia nielen od blízkosti chlopňového aparátu, ale aj od vedenia. týchto vibrácií pozdĺž prietoku krvi.

Projekcia ventilov na hrudi:
1. Chlopňa pľúcneho kmeňa leží za chrupkou tretieho ľavého rebra blízko hrudnej kosti a čiastočne za ňou;
2. Aortálna chlopňa leží za hrudnou kosťou bezprostredne pod a hlbšie ako otvor pľúcneho kmeňa;
3. Mitrálna chlopňa sa premieta v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky štvrtého ľavého rebra;
4. Trikuspidálna chlopňa leží za hrudnou kosťou takmer v strede medzi miestami úponu chrupaviek V pravého a III ľavého rebra.
U zdravých ľudí počas auskultácie srdca možno zreteľne počuť dva tóny: prvý zvuk, ktorý sa vyskytuje počas systoly, je systolický a druhý zvuk, ktorý sa vyskytuje počas diastoly, je diastolický.

Začínajúci lekári si musia zvyknúť systematicky venovať pozornosť všetkým znakom zvukových javov a prestávok. Prvou úlohou je orientačné určenie prvého tónu, keďže ním začína zvukový cyklus tlkotu srdca. Potom zaznejú všetky štyri otvorenia srdca v sekvenčnom poradí.

Miesta počúvania:
Najvýraznejší tón mitrálnej chlopne je počuť na srdcovom hrote (1,5 - 2,0 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary), pľúcna chlopňa - v druhom ľavom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, tón aorta - na okraji hrudnej kosti v druhom pravom medzirebrovom priestore, trikuspidálna chlopňa - na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti; aortálna chlopňa je tiež počuť v mieste pripojenia III-IV rebier - Botkin-Erbov bod (V bod auskultácie). Počúvanie ventilov sa vykonáva v špecifikovanom poradí, čo zodpovedá zníženiu frekvencie ich poškodenia.
Pre každý predmet je potrebné určiť:
1. sila alebo čistota tónov;

2. timbre tónov;

3. frekvencia,

5. prítomnosť alebo neprítomnosť hluku.

Pri počúvaní zdravého srdca zaznejú dva tóny, ktoré sa pravidelne nahrádzajú. Počnúc auskultáciou srdca z vrcholu počujeme:

1. krátky, silnejší zvuk - prvý tón,

2. krátka prvá pauza,

3. slabší a ešte kratší zvuk - druhý tón

4. druhá pauza, dvakrát dlhšia ako prvá.

Prvý tón, na rozdiel od druhého, je o niečo dlhší, má nižší tón, silnejší na vrchole, slabší na základni a zhoduje sa s apikálnym impulzom. Pre začiatočníkov je vhodnejšie rozlíšiť prvý tón od druhého so zameraním na krátku pauzu, to znamená, že sa riadi tým, že prvý tón zaznie pred ním, alebo inými slovami, po prvom tóne nasleduje krátka pauza. . V prípade častého srdcového rytmu, keď nie je možné jasne rozlíšiť tóny, je potrebné pri počúvaní priložiť prsty pravej ruky na miesto apikálneho impulzu (alebo ku krčnej tepne). Tón, ktorý sa zhoduje s impulzom (alebo pulzom karotídy), bude prvý. Nie je možné určiť prvý srdcový zvuk podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože ten je oneskorený v porovnaní s prvým srdcovým zvukom.

Prvý tón pozostáva zo 4 hlavných zložiek:

1. Predsieňový komponent- spojené s vibráciami predsieňového myokardu. Predsieňová systola predchádza komorovej systole, takže normálne sa táto zložka spája s prvým zvukom a tvorí jeho počiatočnú fázu.

2. Komponent ventilu- kmitanie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze kontrakcie. Veľkosť kmitov cípov týchto chlopní je ovplyvnená intraventrikulárnym tlakom, ktorý zase závisí od rýchlosti kontrakcie komôr.

3. Svalová zložka - vzniká aj v období kontrakcie komôr a je spôsobená kolísaním myokardu.

4. Cievna zložka- vytvorené v dôsledku vibrácií počiatočných častí aorty a pľúcneho kmeňa počas obdobia vypudzovania krvi zo srdca.

Druhý tón vyskytujúce sa na začiatku diastoly, tvoria ho 2 hlavné zložky:
1. Komponent ventilu- buchnutie aortálnej a pľúcnej chlopne.
2. Cievna zložka- vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa.

Tretí tón je spôsobená kolísaním, ktoré sa objavuje pri rýchlej relaxácii komôr, pod vplyvom prúdenia krvi prúdiacej z predsiení. Tento tón možno počuť u zdravých ľudí, najmä u mladých ľudí a dospievajúcich. Vníma sa ako slabý, nízky a tupý zvuk na začiatku diastoly, 0,12-0,15 s od začiatku druhého tónu.

Štvrtý tón predchádza prvému zvuku a závisí od kmitov, ktoré vznikajú pri kontrakcii predsiení. U detí a dospievajúcich sa považuje za fyziologický, jeho výskyt u dospelých je patologický.

Tretí a štvrtý zvuk sú lepšie počuteľné pri priamej auskultácii a sú jasne identifikované pri nahrávaní fonokardiogramu. Detekcia týchto tónov u starších ľudí spravidla naznačuje vážne poškodenie myokardu.

Zmeny srdcových zvukov

Stlmenie oboch tónov pozorované pri znížení kontraktility srdcového svalu, môže byť pod vplyvom extrakardiálnych príčin (nadmerný podkožný tuk, anasarka, výrazný rozvoj prsných žliaz u žien, výrazný rozvoj svalov hrudníka, pľúcny emfyzém, hromadenie tekutiny v dutina srdcového vaku: a v dôsledku toho aj poškodenie samotného srdca (myokarditída, kardioskleróza, v dôsledku dekompenzácie pri rôznych srdcových chorobách).

Zosilnenie oboch tónov srdcové choroby závisia od mnohých extrakardiálnych príčin (tenký hrudník, retrakcia okrajov pľúc, nádory zadného mediastína) a možno ich pozorovať pri tyreotoxikóze, horúčke a niektorých intoxikáciách, napríklad kofeínom.

Častejšie sa pozoruje zmena jedného z tónov, čo je obzvlášť dôležité pri diagnostike srdcových ochorení.

Oslabenie prvého tónu na srdcovom vrchole sa pozoruje s insuficienciou mitrálnej a aortálnej chlopne (v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní počas systoly), so zúžením ústia aorty a s difúznymi léziami myokardu (v dôsledku dystrofie, kardiosklerózy, myokarditídy) s infarkt myokardu.

Pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne a pľúcnej chlopne sa na báze xiphoidného procesu pozoruje oslabenie prvého tónu v dôsledku oslabenia svalových a chlopňových komponentov týchto chlopní. Oslabený prvý zvuk v aorte je jedným z charakteristických akustických príznakov nedostatočnosti aortálnej semilunárnej chlopne. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku nad úroveň tlaku v ľavej predsieni na konci diastoly, čo podporuje skoršie uzavretie mitrálnej chlopne a obmedzuje amplitúdu pohybu jej cípov.

Posilnenie prvého tónu(praskavý zvuk) na srdcovom hrote sa pozoruje, keď sa plnenie ľavej komory krvou počas diastoly znižuje a je jedným z charakteristických znakov stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia. Dôvodom jeho zintenzívnenia je zhutnenie cípov mitrálnej chlopne v dôsledku ich vláknitých zmien. Tieto konštrukčné vlastnosti ventilu určujú zmenu frekvenčno-amplitúdových charakteristík prvého tónu. Je známe, že husté tkanivá vytvárajú zvuky s vyššou frekvenciou. Prvý tón („Tón Strazheskoho kanóna“) je obzvlášť hlasný pri kompletnej atrioventrikulárnej srdcovej blokáde, keď dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Zvýšenie prvého tónu na báze xiphoidného procesu sa pozoruje pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru; možno ju pozorovať aj pri tachykardii a extrasystole.

Oslabenie druhého tónu nad aortálnou chlopňou sa pozoruje, keď je nedostatočná, buď v dôsledku čiastočnej alebo úplnej deštrukcie cípov aortálnej chlopne (v druhom prípade môže úplne chýbať druhý zvuk), alebo v dôsledku ich jazvovitého zhutnenia. Oslabenie druhého tónu v pľúcnej tepne sa pozoruje, keď je jej ventil nedostatočný (čo je extrémne zriedkavé) a keď tlak v pľúcnom obehu klesá.

Posilnenie druhého tónu na aorte sa pozoruje zvýšený tlak v systémovom obehu pri ochoreniach sprevádzaných arteriálnou hypertenziou (hypertenzia, glomerulonefritída, polycystické ochorenie obličiek atď.). Pri syfilitickej mezaortitíde sa pozoruje výrazne zvýšený druhý tón (clangor). Zvýšenie druhého tónu v pľúcnej tepne sa pozoruje so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu (mitrálne srdcové chyby), ťažkosti s krvným obehom v pľúcach (pľúcny emfyzém, pneumoskleróza). Ak je tento tón hlasnejší nad aortou, hovoria o prízvuku druhého tónu na aorte, ak je však hlasnejší nad kmeňom pľúcnice, hovoria o prízvuku druhého tónu na pľúcnici.

Rozdeliť srdcové zvuky.

Srdcové zvuky, komponenty T viaceré zložky sú vnímané ako jeden zvuk. V niektorých fyziologických a patologických stavoch sa zvuk tých zložiek, ktoré sa podieľajú na tvorbe konkrétneho tónu, nesynchronizuje. Existuje rozdelený tón.

Delené tóny je oddelenie zložiek, ktoré tvoria tón. Tie nasledujú za sebou v krátkom intervale (každých 0,036 s alebo viac). Mechanizmus bifurkácie tónov je spôsobený asynchronizmom v činnosti pravej a ľavej polovice srdca: nesimultánne uzavretie atrioventrikulárnych chlopní vedie k bifurkácii prvého tónu, semilunárnych chlopní - k bifurkácii druhého tónu . Rozštiepené tóny môžu byť fyziologické a patologické. Fyziologické rozštiepenie (rozštiepenie) prvého tónu vzniká, keď sa atrioventrikulárne chlopne uzatvárajú asynchrónne. Môže k tomu dôjsť pri hlbokom výdychu, kedy sa v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu dostáva krv do ľavej predsiene s väčšou silou a bráni včasnému uzavretiu mitrálnej chlopne.

Fyziologické štiepenie druhého tónu sa prejavuje v súvislosti s rôznymi fázami dýchania, pretože počas nádychu a výdychu sa mení prekrvenie ľavej a pravej komory a následne aj trvanie ich systoly a čas uzavretia príslušných chlopní. Bifurkácia druhého tónu je obzvlášť dobre detekovaná pri auskultácii pľúcnej artérie. Fyziologická bifurkácia druhého tónu nie je konštantná (nefixovaná bifurkácia), úzko súvisí s normálnym dýchacím mechanizmom (pri nádychu klesá alebo mizne), pričom interval medzi aortálnou a pulmonálnou zložkou je 0,04-O.

Patologické rozdelené tóny môže to byť spôsobené nasledujúcimi faktormi:

1. Hemodynamické (zvýšenie systolického objemu jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z ciev);

2. Porušenie intraventrikulárneho vedenia (blokáda zväzku);

3. Oslabenie kontraktilnej funkcie myokardu;

4. Ventrikulárny extrasystol.

Patologické štiepenie prvého tónu môže byť spôsobené porušením intraventrikulárneho vedenia (pozdĺž vetiev zväzku) v dôsledku oneskorenia ďalšej kontrakcie jednej z komôr.

Patologická bifurkácia II tón sa pozoruje pri arteriálnej hypertenzii, so stenózou ústia aorty, keď sa cípy aortálnej chlopne zatvoria neskôr ako pľúcna chlopňa; pri zvýšenom tlaku v pľúcnom obehu (s emfyzémom, mitrálnou stenózou a pod.), kedy naopak pľúcna chlopňa zaostáva.

Jeden by mal odlíšiť od rozdelených tónov vzhľad dodatočné tóny.

Tie obsahujú tón otvárania mitrálnej chlopne, počuť, keď sa zužuje ľavý atrioventrikulárny otvor. Mechanizmus jeho výskytu je spojený s náhlym napätím cípov sklerotickej chlopne, ktoré sa pri prechode krvi z ľavej predsiene do ľavej komory nemôžu úplne presunúť na steny komory. Otvárací tón mitrálnej chlopne nastáva bezprostredne po druhom tóne, po 0,07-0,1 s, počas diastoly. Najlepšie je počuť na vrchole a kombinuje sa s inými auskultačnými znakmi mitrálnej stenózy. Všeobecne platí, že dodatočný tretí zvuk otvárania mitrálnej chlopne v kombinácii s hlasným (tlieskaním) prvým zvukom a druhým zvukom srdca tvoria trojdielny rytmus, ktorý pripomína krik prepelice, - prepeličí rytmus.

Trojdielny rytmus zahŕňa aj rytmus cval, pripomínajúci tulák cválajúceho koňa. Existuje presystolický cvalový rytmus, ktorý je spôsobený patologickým IV srdcovým zvukom, a sumačný cvalový rytmus, ktorého výskyt je spojený s prekrývaním zvukov III a IV; dodatočný tón s týmto rytmom je zvyčajne počuť v strednej diastole. Cvalový rytmus je počuť pri ťažkom poškodení myokardu (infarkt myokardu, myokarditída, chronická nefritída, hypertenzia atď.).

Pri ťažkej tachykardii sa pozoruje skrátenie diastolickej pauzy na veľkosť systolickej pauzy. Na vrchole sa tóny I a II stávajú takmer identickými vo zvukovosti, čo slúžilo ako základ pre nazvanie takéhoto auskultačného obrazu rytmus podobný kyvadlu alebo podobne ako srdcový tep plodu, embryokardia. To možno pozorovať pri akútnom zlyhaní srdca, paroxyzmálnej tachykardii, vysokej horúčke atď.

Srdcové šelesty

Šelesty sa môžu vyskytovať vo vnútri samotného srdca (intrakardiálne) aj mimo neho (extrakardiálne).

Hlavnými mechanizmami vzniku intrakardiálnych šelestov sú zmeny veľkosti ústia srdca a zmeny rýchlosti prietoku krvi. Ich výskyt môže závisieť od reologických vlastností krvi a niekedy od nepravidelností endokardu chlopní, ako aj od stavu intimy ciev.

Intrakardiálne šelesty sa delia na organické ktoré sú spôsobené anatomickými zmenami ústia a chlopňového aparátu (získané a vrodené chyby) a anorganické alebo funkčné, vyskytujúce sa s anatomicky neporušenými chlopňami a spojené so zmenami v činnosti srdca, so znížením viskozity krvi

Medzipolohou medzi organickým a funkčným hlukom je hluk relatívnej svalovej nedostatočnosti chlopní. Relatívny hluk ventilovej neschopnosti vzniká pri rozšírení komôr a následne rozšírení atrioventrikulárneho otvoru, a preto ho ani nezmenená chlopňa nedokáže úplne uzavrieť. Keď sa kontraktilita myokardu zlepší, hluk môže zmiznúť. Podobný mechanizmus nastáva, keď je narušený tonus papilárnych svalov.

Na základe času výskytu hluku vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti sa rozlišujú systolické a diastolické srdcové šelesty.

Systolický šelest je počuť medzi zvukmi I a D (počas krátkej pauzy) a diastolický šelest je počuť medzi tónom P a ďalším tónom I (počas dlhej pauzy). Hluk môže zaberať celú pauzu alebo len jej časť. Na základe ich hemodynamického pôvodu sa rozlišujú ejekčné zvuky a regurgitačné zvuky.

Systolické šelesty môžu byť organické a funkčné, ich intenzita je zvyčajne silnejšia ako diastolické.

Systolický šelest nastáva, keď krv narazí na prekážku na svojej ceste. Delí sa na dva hlavné typy:

1. Systolický ejekčný šelest(so stenózou ústia aorty alebo pľúcneho kmeňa: pretože počas vypudzovania krvi z komôr dochádza k zúženiu cievy pozdĺž cesty prietoku krvi);

2. Systolický regurgitačný šelest(pri insuficiencii mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne; v týchto prípadoch pri systole komôr krv prúdi nielen do aorty a kmeňa pľúcnice, ale neúplne prekrytým atrioventrikulárnym otvorom aj späť do predsiení.) Diastolický šelest vzniká buď pri stenóze atrioventrikulárnych otvorov, keďže počas diastoly dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi z predsiení do komôr, alebo pri nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo pulmonálnej chlopne - v dôsledku spätného toku krvi z ciev do komôr. komory vo fáze diastoly.

Na základe ich vlastností sa zvuky rozlišujú:

1. timbrom (mäkkým, fúkaním; alebo drsným, škrabaním, pílením);

2. podľa trvania (krátke a dlhé),

3. podľa hlasitosti (tiché a hlasné);

4. intenzitou v dynamike (zníženie alebo zvýšenie hluku);

MIESTA NAJLEPŠIEHO POČUVANIE A VEDENIE HLUKU:

Šelmy sa ozývajú nielen na klasických miestach, kde sa ozývajú zvuky, ale aj v určitej vzdialenosti od nich, najmä pozdĺž cesty prietoku krvi. Na stenózu ústnej dutiny aorty hluk sa vykonáva v krčných a iných veľkých tepnách a je dokonca počuť na chrbte na úrovni I - III hrudných stavcov. Šelest pri nedostatočnosti aortálnej chlopne vykonávané, naopak, do komory, t.j. doľava a dole a miesto počúvania prechádza pozdĺž tejto línie k hrudnej kosti, k jej ľavému okraju, v mieste úponu tretej rebrovej chrupavky. V počiatočných štádiách poškodenia aortálnych chlopní, napríklad pri reumatickej endokarditíde, sa jemný diastolický šelest spravidla nepočuje na obvyklom mieste (druhý medzirebrový priestor vpravo), ale iba na ľavom okraji chlopne. hrudná kosť v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore – v takzvanom piatom bode. Hluk v dôsledku nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne je nesený až do druhého medzirebrového priestoru alebo doľava do podpazušia. Pri nedostatočnosti medzikomorovej priehradky hluk sa šíri cez hrudnú kosť zľava doprava.

Všetok hluk počas vedenia stráca silu v pomere k druhej mocnine vzdialenosti; táto okolnosť pomáha pochopiť ich lokalizáciu. V prítomnosti nedostatočnosti mitrálnej chlopne a aortálnej stenózy, my, idúc od vrcholu pozdĺž čiary spájajúcej miesta, kde sa ozývajú, budeme najskôr počuť klesajúci hluk morálnej nedostatočnosti a potom zvyšujúci sa hluk aortálnej stenózy. Len presystolický šelest s mitrálnou stenózou má veľmi malý rozsah distribúcie; niekedy je počuť vo veľmi obmedzenom priestore.

V suprasternálnej jamke sú dobre počuteľné systolické šelesty aortálneho pôvodu (zúženie ústia, nerovnosť steny aorty a pod.). Pri výraznom rozšírení ľavej predsiene sa systolický šelest mitrálnej insuficiencie niekedy ozýva vľavo od chrbtice na úrovni hrudných stavcov VI - VII.

Diastolické šelesty ,

podľa toho, v akej časti diastoly sa vyskytujú, sa delia na protodiastolické (na začiatku diastoly, gr. protos - prvý), mezodiastolické (zaberajú len stred diastoly, gr. mesos - stred) a presystolické alebo telediastolické (na konci r. diastola, zvyšujúca sa na šum prvého tónu, grécky telos - koniec). Prevažná väčšina diastolických šelestov je organická. Iba v niektorých prípadoch ich možno počuť bez prítomnosti organického poškodenia ventilov a otvorov.

Funkčné diastolické šelesty.

Existujú funkčné presystolické Hluk pazúrika, kedy pri nedostatočnosti aortálnej chlopne reverzná vlna krvi zdvihne hrot mravnej chlopne, zúži ľavý atrioventrikulárny otvor, čím sa vytvorí relatívna mitrálna stenóza. Mezodiastolický Coombsov hluk sa môže vyskytnúť na začiatku záchvatu reumatizmu v dôsledku opuchu ľavého atrioventrikulárneho ústia a výskytu jeho relatívnej stenózy. Po odstránení exsudatívnej fázy môže hluk zmiznúť. Graham-Stále hluk možno určiť v diastole nad pľúcnicou, keď prekrvenie v pľúcnici spôsobí natiahnutie a rozšírenie pľúcnice, čo má za následok relatívnu nedostatočnosť jej chlopne.

Ak je hluk, je potrebné určiť jeho vzťah k fázam srdcovej činnosti (systolická alebo diastolická), objasniť miesto jeho najlepšieho počúvania (epicentrum), vodivosť, silu, variabilitu a charakter.

Charakteristika šelestov pri niektorých srdcových chybách.

Insuficiencia mitrálnej chlopne je charakterizovaný prítomnosťou systolického šelestu na srdcovom hrote, ktorý sa ozýva spolu s oslabeným prvým zvukom alebo namiesto neho, ku koncu systoly klesá, je dosť ostrý, drsný, dobre sa prenáša do v podpazuší a je lepšie počuť, keď je pacient umiestnený na ľavej strane.

O stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia Hluk sa vyskytuje v mezodiastole, má stúpajúci charakter (crescendo), je počuť na vrchole a nikam sa nenesie. Často končí tlieskaním 1. tónu. Lepšie sa určuje pri polohe pacienta na ľavej strane. Presystolický šelest, tlieskanie 1. tónu a „dvojitý“ 2. tón dávajú typickú melódiu mitrálnej stenózy.

O nedostatočnosť aortálnej chlopne diastolický šelest začína hneď po 2. ozve, v protodiastole, ku koncu postupne klesá (decrescendo), lepšie počuteľný v 5. bode, slabšie zistený v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, vykonáva sa na srdcovom vrchole , šelest je jemný, lepšie počuteľný pri zadržaní dychu po hlbokom nádychu. Je lepšie počuť, keď pacient stojí, najmä keď je trup predklonený.

V prípadoch aortálna stenóza je počuť systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti. Je veľmi ostrý, drsný, prehluší prvý zvuk, je počuť počas celej systoly a má najväčšiu vodivosť, je dobre počuť na cievach krku, na chrbte pozdĺž chrbtice.

O nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne Maximálny zvuk hluku je určený na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Pri organickom poškodení chlopne je systolický šelest hrubý a jasný a pri relatívnej chlopňovej nedostatočnosti je mäkší a fúkajúci.

Zo zriedkavejších defektov, pri ktorých sa určuje systolický šelest, uvádzajú pľúcna stenóza(jeho maximálny zvuk je v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, siaha do ľavej kľúčnej kosti a do ľavej polovice krku); patent ductus Botallova(systolo-diastolický šelest v 3.-4. medzirebrových priestoroch); defekt komorového septa(v 4. medzirebrovom priestore, mierne smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti, sa vykonáva vo forme „lúčov kolesa“ - z epicentra hluku v kruhu, hlasné, ostré v zafarbení).

Extrakardiálne (extrakardiálne) šelesty.

Šelest sa môže vyskytnúť nielen vo vnútri srdca, ale aj mimo neho, synchrónne so srdcovými kontrakciami. Existujú perikardiálne šelesty alebo perikardiálne trecie šelesty a pleuroperikardiálne trecie šelesty.

Perikardiálny šelest počuť najmä v dôsledku zápalových javov v perikarde, s infarktom myokardu, s tuberkulózou s ukladaním fibrínu atď. Hluk perikardiálneho trenia je charakterizovaný:

1. Je buď sotva znateľný, alebo veľmi drsný a pri priamom počúvaní niekedy dokonca spôsobuje nepríjemné pocity, pretože je počuť priamo pod uchom,

2. Šelest je spojený s fázami srdcovej činnosti, ale nie presne: pohybuje sa zo systoly do diastoly a späť (v systole je zvyčajne silnejší);

3. Takmer nikdy nevyžaruje,

4. Premenlivé v mieste a čase;

5. Pri predklone, v stoji na štyroch a pri stlačení stetoskopom sa hluk zintenzívňuje.

Spolu s perikardiálnym šelestom sa rozlišuje falošný perikardiálny (pleuroperikardiálny) trecí šelest spojený so suchou pleurézou častí pleury priľahlých k srdcu, hlavne vľavo. Srdcové kontrakcie, zvyšujúce kontakt perikardu a pleury, prispievajú k vzniku trecieho hluku. Rozdiel od pravého perikardiálneho šelestu je v tom, že je počuť iba pri hlbokom dýchaní, zintenzívňuje sa počas nádychu a je lokalizovaný prevažne na ľavom okraji srdca.

Kardiopulmonálne šelesty vznikajú v častiach pľúc priľahlých k srdcu, ktoré sa pri systole rozširujú v dôsledku zmenšenia objemu srdca. Vzduch, ktorý preniká do tejto časti pľúc, vytvára hluk, ktorý má vezikulárny charakter („vezikulárne dýchanie“) a systolický v čase.

Auskultácia tepien a žíl.

U zdravého človeka môžete počúvať tóny v stredne veľkých tepnách (krčná, podkľúčová, stehenná atď.). Rovnako ako srdce sa na nich často ozývajú dva tóny. Tepny sa najskôr prehmatajú, potom sa aplikuje lievik stetoskopu, pričom sa snaží nestláčať cievu, aby sa zabránilo výskytu stenózneho šumu.

Normálne sú počuť dva zvuky (systolický a diastolický) na krčnej a podkľúčovej tepne. Na stehennej tepne je počuť iba prvý, systolický zvuk. V oboch prípadoch je prvý tón čiastočne vodivý a čiastočne vytvorený v mieste auskultácie. Druhý zvuk sa uskutočňuje výlučne z polmesačných chlopní.

Krčná tepna sa ozýva na úrovni hrtana na vnútornej strane m. Stemo-cleido-mastoidei a podkľúčové - na vonkajšej strane, bezprostredne nad kľúčnou kosťou alebo pod kľúčnou kosťou vo vonkajšej tretine. Počúvanie iných tepien nevytvára žiadne zvuky.

Pri insuficiencii aortálnej chlopne s výrazným rýchlym pulzom (pulsus celer) možno zvuky počuť aj nad tepnami, kde ich zvyčajne nepočuť – nad brušnou aortou, brachiálnymi, radiálnymi tepnami. Pri tomto defekte sú niekedy nad stehennou tepnou počuť dva tóny ( Traubeov dvojitý tón), v dôsledku prudkých výkyvov cievnej steny v systole aj diastole. Okrem toho sa zvuky v periférnych tepnách môžu vyskytnúť pri výraznej hypertrofii ľavej komory a pri tyreotoxikóze v dôsledku zvýšenej pulzácie krvných ciev.

Nad tepnami možno počuť aj šelesty. Toto sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

1. Vedené prietokom krvi pri stenóze ústia aorty, ateroskleróze s intimálnymi zmenami a aneuryzmami;

2. Systolický, spojený so znížením viskozity krvi a zvýšením rýchlosti prietoku krvi (s anémiou, horúčkou, tyreotoxikózou;

3. Lokálna - pri stlačení tepny zvonku (napríklad pleurálnymi povrazmi okolo podkľúčovej tepny), jej sklerotickej stenóze, alebo naopak, keď má aneuryzmu;

4. pri insuficiencii aortálnej chlopne na stehennej tepne sa pri miernom stlačení ozve. dvojitý Vinogradov-Durozierov hluk, v prvej fáze spôsobenej stlačením stetoskopu, v druhej pravdepodobne spätným prietokom krvi.

Pri počúvaní žíl používajú výlučne auskultáciu bulbu krčnej žily nad kľúčnou kosťou, zvyčajne vpravo. Stetoskop musí byť umiestnený veľmi opatrne, aby sa predišlo hluku z kompresie. So znížením viskozity krvi v dôsledku zvýšenia prietoku krvi u pacientov s anémiou je tu počuť hluk, nepretržite, takmer bez ohľadu na srdcové kontrakcie. Je muzikálny a má nízky charakter a nazýva sa „hluk na otočnej plošine“. Tento hluk je lepšie počuť pri otáčaní hlavy v opačnom smere. Tento hluk nemá žiadny osobitný diagnostický význam, najmä preto, že ho možno zriedkavo pozorovať u zdravých ľudí.

Na záver treba poznamenať, že na to, aby ste počuli srdce, sa ho musíte naučiť počúvať. Najprv je potrebné opakovane počúvať zdravých ľudí s pomalou srdcovou frekvenciou, potom s tachykardiou, potom s fibriláciou predsiení, pričom úlohou je rozlišovať tóny. Postupne, ako sa získavajú skúsenosti, musí byť analytická metóda štúdia melódie srdca nahradená syntetickou, keď je celý súbor zvukových symptómov toho alebo toho. inej vady je vnímaná ako celok, čo urýchľuje diagnostický proces. V zložitých prípadoch sa však treba pokúsiť spojiť tieto dva prístupy k štúdiu akustických javov srdca. Pre začínajúcich lekárov sa za veľmi užitočný považuje podrobný slovný popis melódie srdca každého pacienta, vykonaný v určitej sekvencii, ktorá opakuje sekvenciu auskultácie. Opis by mal obsahovať charakteristiky srdcových zvukov vo všetkých bodoch počúvania, ako aj hlavné vlastnosti hluku. Je vhodné použiť grafický obraz melódie srdca, ktorý sa používa na klinikách. Obe tieto metódy sú zamerané na rozvoj návyku systematickej auskultácie.

Sebatréning v auskultácii sa musí uskutočňovať vytrvalo, bez toho, aby bol najprv rozrušený nevyhnutnými zlyhaniami. Malo by sa pamätať na to, že „obdobie učenia sa auskultácii trvá celý život“.

Počas činnosti srdca sa v jeho komorách a veľkých cievach periodicky vyskytuje tlakový rozdiel (tlakový gradient), ktorý prispieva k otváraniu a zatváraniu srdcových chlopní. Práca chlopní, napätie svalových štruktúr a veľkých ciev v období vypudzovania krvi z komôr vytvárajú zodpovedajúce vibrácie, ktoré auskultatívne vnímame ako tóny (obr. 331). V podstate to nie sú tóny, ale zvuky – aperiodické, viaczložkové vibrácie. Ale v domácej medicíne sa zvyčajne nazývajú tóny. Z praktických dôvodov je to výhodné, pretože nedochádza k zámene medzi srdcovými zvukmi a šelestmi, ktoré sa vyskytujú pri srdcových chybách.
Otváranie srdcových chlopní je sprevádzané objavením sa nízkofrekvenčných vibrácií, ktoré naše ucho nevníma, ale keď

Pri uzavretí chlopní vždy dochádza k vysokofrekvenčným osciláciám, ktoré počúvame vo forme srdcových ozvov.
Tóny, ktoré vznikajú, sú jednoznačne spojené s fázami srdcovej činnosti – so systolou a diastolou komôr.
Systola komôr má niekoľko fáz (obr. 332):

krvné cievy vedú k otvoreniu semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny;

• ejekčná fáza – začína bezprostredne po otvorení chlopní aorty a pulmonálnej artérie, sila kontrakcie komôr sa ku koncu ejekčnej fázy zvyšuje, krv sa vytláča z komôr do veľkých ciev.

Komorová diastola začína po skončení ejekčnej periódy fázou izometrickej (izovolumickej) relaxácie komôr, počas ktorej tlak v komorách klesá, výsledný gradient medzi nízkym tlakom v komorách a vysokým tlakom vo veľkých cievach vyvoláva spätný tok krvi z ciev do komôr, čím sa uzatvárajú semilunárne chlopne aorty a pľúcnej tepny.
Pokles komorového tlaku spôsobí tiché otvorenie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Toto je uľahčené tým
tlakový gradient medzi predsieňami a komorami (v predsieňach je to 5-10 mm Hg, v komorách 0-5 mm Hg) V dôsledku tlakového rozdielu dochádza k postupnému plneniu komôr, najskôr rýchlo - fáza rýchleho plnenia komôr potom pomalá – pomalá plniaca fáza alebo diastáza. Pri normálnej srdcovej frekvencii zaberá diastáza väčšinu diastoly. Po diastáze nastupuje fáza aktívneho plnenia komôr v dôsledku kontrakcie predsiení - obdobie rýchleho aktívneho diastolického plnenia komôr.Na konci tejto fázy sa cípové chlopne vznášajú.
Potom sa cyklus opakuje.
V klinickej praxi sa obe fázy srdcovej činnosti – tolu a diastola – zvyčajne delia na určité segmenty alebo obdobia. Je to potrebné na pochopenie pôvodu a diferenciácie ďalších srdcových zvukov a šelestov.
Zahraniční lekári delia systolu na 3 časti - protosystolu (počiatočná časť systoly), mezosystolu - strednú časť a telesystolu - konečnú časť (Tsukerman, 1963). U nás sa toto delenie takmer nepoužíva, systola sa delí na fyzické segmenty – tretinu, polovicu alebo celú systolu.
V diastole sú 3 obdobia (obr. 333). Rozdelenie je založené na zohľadnení niektorých orientačných bodov na EKG, PCG a sfygmograme zaznamenaných synchrónne:

Ryža. 333. Synchrónny záznam EKG a FCG. Fáza srdcovej aktivity: systola a diastola, referenčné body pre ich referenciu, rozdelenie diastoly na 3 periódy

• protodiastola, zodpovedá segmentu od II do III tónu (III tón nastáva 0,12-0,19 s od začiatku tónu); Bez

1. tón, koniec protodiastoly môže byť bod nachádzajúci sa v strede vzdialenosti medzi druhým tónom a začiatkom presystoly; protodiastola zahŕňa obdobie izometrickej relaxácie komôr a ich rýchle pasívne plnenie;

• mezodiastola, leží medzi protodiastolou a presystolou, čo približne zodpovedá fáze pomalého plnenia komôr;
• presystola, záverečná časť diastoly, určuje sa od začiatku vlny P na EKG po vlnu Q a zodpovedá obdobiu rýchleho aktívneho plnenia komôr v dôsledku kontrakcie (systoly) predsiení.

Klinické charakteristiky tónov
Pri auskultácii srdca zaznejú 2 tóny na vrchole a báze xiphoidného procesu, s dôrazom na prvý (obr. 334).
/ systola diastola / systola diastola
Tam ta Tam ta
I tón II tón I tón II tón
Tóny sú oddelené tichými periódami:

• systola (systolická pauza) tiché vypudenie krvi z komôr;
• diastola (diastolická pauza) tiché plnenie komôr. Prvá tichá perióda je krátka, druhá je o 1/3-1/2 dlhšia ako prvá. Rozdiel v trvaní systoly a diastoly závisí od srdcovej frekvencie, čím častejšie sa srdce sťahuje, tým je medzi nimi menší rozdiel.

Prvá, hlasnejšia slabika (Tam) zodpovedá tónu I. Prvý zvuk sa objavuje na začiatku komorovej systoly po dlhšej pauze. Preto sa nazýva systolický. Jeho trvanie je 0,09-0,12 s, je nízkeho zafarbenia, hlasnejšie na vrchole ako na hrudnej kosti v blízkosti výbežku xiphoide, čo je spôsobené väčším systolickým napätím ľavej komory a povrchovejším umiestnením vrcholu. Na základni xiphoidného procesu je prvý tón menej hlasný ako na vrchole.

I TÓN II tón

Základňa

Hore
Základ - -
Ryža. 334. Fonokardiogram a diagram normálnych tónov pri počúvaní hrotu a spodnej časti srdca
Výška kmitov a tyčí je reflexná! sonorita (hlasitosť) tygt a Krátka pauza je systola, dlhá pauza je diastola.
Pri počúvaní srdca na báze v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti sa po krátkej auskultačnej pauze (systola komory) ozývajú aj 2 tóny, ale s dôrazom na druhú slabiku viac. hlasno.
systola / diastola systola / diastola
tam Ta tam Ta
I tón II tón I tón II tón
Znejúca druhá slabika zodpovedá tónu II. Druhý tón vznikol na začiatku diastoly, preto sa nazýva diastolický tón (gt; a kratší (0,05-0,07 s) ako prvý tón, vyšší.
Pri auskultácii je zvuk druhého zvuku v aorte a pľúcnej tepne rovnaký, hoci tlak v pľúcnici je výrazne nižší ako v aorte. Podobnosť zvuku sa vysvetľuje skutočnosťou, že chlopne pľúcnej tepny ležia povrchnejšie, bližšie k hrudnej stene, zatiaľ čo chlopne aorty sú od nej vzdialené.

Mechanizmus výskytu tónov I a I, III a IV
Pri výskyte prvého tónu zohráva vedúcu úlohu tri faktory:

• vibrácie napnutých cípov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na začiatku systoly vo fáze izometrického napätia komôr, keď sú všetky chlopne uzavreté;
• vibrácie svalov komôr, septa, papilárnych svalov, akordov pri izometrickom namáhaní;
• kolísanie počiatočných úsekov aorty a pľúcnice na začiatku obdobia vypudzovania krvi z komôr.

Druhý zvuk vzniká na začiatku diastoly uzavretím chlopní aorty a pulmonálnej artérie spätným tokom krvi z ciev do komôr, ktoré sú v stave relaxácie. Menšiu úlohu pri výskyte druhého zvuku má chvenie stien aorty a pľúcnej tepny, spôsobené rovnakým spätným tokom krvi.Tretí zvuk. Fyziologický tón III je počuť u detí, dospievajúcich a mladých ľudí astenickej postavy. Jeho výskyt u inej kategórie pacientov, ľudí stredného veku a ešte viac vo vyšších vekových skupinách, naznačuje potrebu hĺbkového kardiologického vyšetrenia. Tretí tón zaznie krátko (0,12-0,15 s) po druhom zvuku. Nachádza sa v protodiastole a vníma sa ako ozvena druhého tónu (obr. 335).

Ryža. 335. Tretí fyziologický tón.

Tretí zvuk vzniká v dôsledku vibrácií stien komôr pri ich rýchlom pasívnom plnení krvou na začiatku diastoly. Hlavnou podmienkou pre vznik tretieho tónu je vysoký tón a elasticita myokardu, ktorý je prítomný u detí a mladých ľudí.
Tretí tón má nízky timbre, je tichý a krátky (0,03-0,06 s). Tretí zvuk je počuť na srdcovom hrote a nad zónou absolútnej srdcovej tuposti, najlepšie v polohe pacienta ležiaceho na chrbte, častejšie však do 1-3 minút po prechode z vertikálnej do horizontálnej polohy. Niekedy ho možno počuť, keď pacient leží pri hlbokom výdychu alebo v polohe na ľavej strane. Vo vertikálnej polohe je tretí zvuk počuť veľmi zriedka.
Štvrtý tón. Fyziologický štvrtý tón je počuť aj u dospievajúcich a mladých dospelých, ale veľmi zriedkavo. Vzniká po kontrakcii predsiení v momente rýchleho naplnenia komôr a je spojená s vibráciou stien komôr, ktoré majú vysoký tonus a dobrú elasticitu. IV tón je najlepšie počuť v ľahu pri výdychu. Miestom počúvania je vrchol.

1. tón je vnímaný ako krátky (0,03-0,10 s), tichý zvuk bezprostredne pred prvým tónom, teda na konci diastoly znie melódia srdca takto (obr. 336):

(ta) /

Ryža. 336. Štvrtý fyziologický tón.

Na phonokardiograme má IV tón 2-3 ascilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sa vyskytujú 0,08-0,15 s od začiatku vlny P na EKG.
Hlavné vlastnosti tónov I, II, 111, IV sú stručne uvedené v tabuľke. 10.
Tabuľka 10. Hlavné znaky normálnych srdcových zvukov

Známky	1 1011	II junior	Budem mladý	IV tón
Najlepšie miesta na počúvanie	Hore	Základňa	Vrchol alebo bližšie k 1 rude	Hore
Vzťah k srdcovým fázam	Vo utícha na začiatku systoly po veľkej auskulačnom nedostatku po diastole	V *žiadne na začiatku diastoly po malej auskulačnej pauiigt;1 - po systole	Vyskytuje sa na začiatku diastoly krátko po druhom zvuku	Vyskytuje sa na konci diastoly pred prvým zvukom
Kontinuálne ib	0,09 0,12 s	0,05 0,07 s	0,03 - 0,06 s	0,03-0,10 s
Typickejšia je hodina	30-120 Hz	70-150 Hz	10 70 Hz	70-100 Hz
Auskulatívna charakteristika	Hlasné, nízke, dlhotrvajúce, hlasnejšie v hornej časti	Hlasné, vysoké, krátke, hlasnejšie v základni		Tichý, hluchý, nízky, krátky
Náhoda s apex beatom	zápasy	11. zhoda	Nezhoduje sa	Nezhoduje sa

Najdôležitejším prvkom kvalifikovanej auskultácie srdca je schopnosť rozlíšiť prvý tón od druhého (tab. 10), správne určiť fázy srdcovej činnosti - systolu a diastolu a správne korelovať prídavné zvuky a zvuky k fázam srdcovej činnosti. činnosť srdca. To všetko je základom pre klinickú diagnostiku zdravého alebo chorého srdca. Ak je ťažké rozlíšiť medzi zvukmi I a II auskultáciou, potom sa použije technika súčasnej auskultácie srdca a palpácie tepu na vrchole. K tomu musí byť fonendoskop posunutý z vrcholu smerom k hrudnej kosti, a

Umiestnite hornú časť 2 prstami pravej ruky. Tón zhodný s vrcholovým úderom je prvým tónom. V prípade, že apikálny impulz nie je hmatateľný, sú vedené pulzáciou krčnej tepny. Fonendoskop je nainštalovaný na vrchole srdca a 2 prsty pravej ruky sú umiestnené na krčnej tepne v karotídovom trojuholníku, ale bez toho, aby ju stlačili. Normálne sa pulzácia krčnej tepny takmer zhoduje s prvým zvukom s oneskorením iba 0,1 s. Zameranie na pulzáciu radiálnej artérie je menej spoľahlivé, pretože toto oneskorenie sa zvyšuje na 0,15-0,24 s.
Ak chcete rozlíšiť medzi tónmi I a II, musíte sa zamerať na:

• miesto počúvania: I tón je počutý a charakterizovaný kvalitami na vrchole, II zvuk - v spodnej časti srdca,
• vzťah tónov k auskultačným pauzám, teda k fázam srdcovej činnosti: I nasleduje dlhá auskultačná pauza (diastola), II nasleduje krátka (systola);
• hlasitosť: I tón je hlasnejší na vrchole, II tón - v spodnej časti srdca;
• výška tónov: I tón je nižší, nudný, II tón je vyšší, zvučný;
• trvanie: I tón je dlhší, II tón je kratší;
• koincidencia s vrcholovým úderom: 1. tón sa zhoduje s vrcholovým úderom, 2. tón sa nezhoduje, zaznieva v momente absencie vrcholového úderu a pulzu krčnej tepny.

Pri vysokej srdcovej frekvencii (emocionálny, fyzický šok) je často ťažké alebo dokonca nemožné rozlíšiť prvú od druhej srdcovej frekvencie, a to aj pri použití techniky palpácie apikálneho impulzu a krčnej tepny.
Zmena sonority (hlasitosti) srdcových zvukov
Zmena zvučnosti tónov môže byť vo forme zosilnenia alebo zoslabenia (utlmenia) oboch tónov vo všetkých bodoch auskultácie, buď v jednom z nich, alebo v samostatnom bode auskultácie (obr. 337). prispievajú k zmene zvučnosti tónov, fyziologických aj patologických, možno rozdeliť do 2 skupín

• extrakardiálny;
• srdcový.

Extrakardiálne dôvody:

• fyzický stav tela (dlhodobý odpočinok, fyzický, emočný stres);

-D-I

P
1x	T-
U a U p
	p G
0	a a
U

EKG
FCG, tóny Normálne tóny
Posilnenie tónov I a II
Oslabenie I a II tónov
Oslabenie prvého tónu
Oslabenie prvého tónu v aorte
Oslabenie prvého tónu na pľúcnej tepne
Ostré zosilnenie prvého tónu
Posilnenie druhého tónu na aorte (dôraz)
Posilnenie druhého tónu na pľúcnej tepne (dôraz)

Ryža. 337. Možnosti zmeny sonority srdcových zvukov. Grafický obrázok.

• zhrubnutie alebo stenčenie hrudnej steny;
• stav pľúc (nadúvanie, zhrubnutie, tvorba dutín, zvrásnenie);
• stav pohrudnice (plnenie pleurálnej dutiny kvapalinou, vzduchom);
• stav žalúdka (veľkosť plynovej bubliny);
• úroveň membrány.

Srdcové dôvody:

• typ hemodynamiky (hyperkinetická, hypokinetická, jy-kinetická);
• akútne a chronické kardiovaskulárne zlyhanie;
• stav osrdcovníka (fúzia listov, naplnenie osrdcovníka vzduchom, kvapalinou);
• stav myokardu (hypertrofia, zápal, dystrofia, kardioskleróza);
• stav ventilov (tesnenie, tavenie ventilov, zničenie ventilov);
• stav hlavných ciev (zúženie, dilatácia). Klinika zvyčajne rozlišuje niekoľko stupňov zvučnosti tónov:
• hlasné tóny;
• tóny sú veľmi hlasné, zosilnené;
• tlmené tóny - zvukovosť tónov je znížená, oslabená (slová „oslabené tóny“ sa nepoužívajú v prítomnosti pacienta);
• matné tóny - sotva vnímateľné tóny pri auskultácii;
• nepočuť žiadne tóny.

Uvedené charakteristiky tónov sa môžu týkať oboch tónov, jedného tónu alebo tónu v samostatnom bode počúvania.
Varianty zvučnosti tónov zdravého človeka
Zvukovosť srdcových zvukov u zdravých ľudí je mimoriadne individuálna, čo závisí od viacerých dôvodov.
Hlasné tóny sú počuť u všetkých zdravých jedincov vo veku do 40-50 rokov.
Veľmi hlasné (zosilnené) tóny sa ozývajú u adolescentov, astenikov s tenkou hrudnou stenou, u vychudnutých jedincov, pri emočnom a fyzickom strese, ktorý je spojený so zrýchlenou hemodynamikou. Zvukovosť tónov sa zvyšuje s hlbokým výdychom a predklonom v dôsledku priblíženia srdca k hrudnej stene. Veľmi hlasné tóny sú možné u vzrušujúcich jedincov, ktorí majú hyperkinetický typ hemodynamiky (zvýšená frekvencia, sila a
rýchlosť komorovej kontrakcie), to platí najmä pre mnohých mladých ľudí.
Tlmené tóny sú počuť u hyperstenikov, u osôb s vysoko vyvinutým svalstvom, množstvom tukových zásob, u žien s výrazne vyvinutými mliečnymi žľazami. Dôvodom tlmených tónov je zhrubnutie hrudnej steny. Srdcové ozvy sa tlmia vo vodorovnej polohe pacienta počas dlhšieho odpočinku, spánku alebo pri hlbokom nádychu, čo je spojené s posunom srdca dozadu, oddialením od hrudnej steny a väčším pokrytím okrajmi pľúc.
Tóny sú veľmi nudné - nie sú pozorované u zdravých ľudí.
Zmena zvučnosti jedného z tónov alebo v niektorom z posluchových bodov sa u zdravého človeka pozoruje pomerne zriedkavo Posilnenie druhého tónu na aorte, teda hlasnejší zvuk na aorte v porovnaní s druhým zvukom na pľúcna tepna, je zaznamenaná s fyziologickým, krátkodobým zvýšením krvného tlaku, ku ktorému dochádza pri emocionálnom a fyzickom strese. Mierny nárast druhej ruje na aorte sa pozoruje u osôb starších ako 40 rokov, najmä u mužov. Je to spôsobené miernym zvýšením krvného tlaku v tomto veku a stvrdnutím semilunárnych chlopní aorty. Prevaha zvuku druhého tónu na aorte v porovnaní s pľúcnou tepnou alebo naopak sa nazýva prízvuk.
U dospievajúcich sa pozoruje zvýšenie druhého tónu na pľúcnej tepne v porovnaní s druhým zvukom na aorte (fyziologický dôraz). Je to spôsobené tým, že pľúcna tepna u detí a dospievajúcich leží bližšie k hrudnej stene ako aorta, v pľúcnej tepne dospievajúcich je krvný tlak o niečo vyšší ako u dospelých. Zvýšenie druhého tonusu na pľúcnej tepne sa objaví počas inšpirácie, najmä v horizontálnej polohe, čo je spojené so zvýšením prietoku krvi do pravej strany srdca, zvýšením výronu krvi z pravej komory a následne , zvýšenie krvného tlaku v pľúcnej tepne.
U zdravých ľudí nedochádza k oslabeniu jednotlivých tónov.
Zmeny v sonorite oboch tónov v patológii
Extrakardiálne spôsobuje zvýšené zvuky s:

• priblíženie srdca k prednej hrudnej stene (zvrásnenie okrajov pľúc, opuch zadného mediastína, vysoká úroveň bránice);
• rezonancia tónov vo veľkých dutinách pľúc umiestnených pri srdci, s ľavostranným pneumotoraxom, zväčšenou plynovou bublinou žalúdka);
• zlepšenie vodivosti tónov zhutnenými okrajmi pľúc vedľa srdca.

Oslabenie tónov s:

• zväčšenie hrúbky hrudnej steny (obezita, opuch podkožného tkaniva v oblasti srdca, podkožný emfyzém, nádor hrudnej steny);
• pokrývanie srdca emfyzematóznymi pľúcami;
• vzdialenosť hrotu srdca od hrudnej steny ľavostrannou exsudatívnou pleurézou.

Srdce spôsobuje zvýšené tóny s:

• hyperkinetický typ hemodynamiky (neurocirkulačná dystónia, hypertenzia);
• tachykardia akéhokoľvek pôvodu (horúčka, anémia, infekčné choroby, pľúcne choroby atď.),
• I hypertyreóza;
• hromadenie plynov v perikarde (rezonancia).

Oslabenie tónov s:

• akútne kardiovaskulárne zlyhanie;
• poškodenie myokardu (myokarditída, myokardioskleróza, myokardiálna dystrofia);
• poškodenie osrdcovníka (adhezívna perikarditída, exsudatívna perikarditída);
• hypotyreóza.

Srdcové zvuky nie sú počuť v prípadoch výrazného pľúcneho emfyzému, ťažkej myokarditídy, exsudatívnej perikarditídy alebo v agonickom stave pacienta.
Zmena sonority 1. alebo 2. tónu
Zmena zvučnosti jedného z tónov je spôsobená najmä srdcovými príčinami.
Posilnenie 1. tónu:

• mitrálna stenóza (mápavý 1. zvuk), ktorá je spôsobená zníženou krvnou náplňou ľavej komory, vysokou silou a rýchlosťou kontrakcie poloprázdnej ľavej komory, vysokou rýchlosťou pohybu cípov mitrálnej chlopne;
• posilnenie prvého tónu pri extrasystolických kontrakciách (stiahnutie poloprázdnej komory, veľký stupeň otvorenia chlopne pred systolou);
• „kanónový tón“ je ostrý, hlasný samostatný prvý zvuk, ktorý sa vyskytuje pri kompletnej atrioventrikulárnej blokáde a je spôsobený náhodnou súčasnou kontrakciou predsiení a komôr.

Oslabenie prvého tónu (častejšie ako zosilnenie):

• zničenie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne (neúplné uzavretie chlopní počas izometrickej kontrakčnej fázy);
• relatívna nedostatočnosť mitrálnej chlopne;
• nedostatočnosť aortálnej chlopne (absencia obdobia uzavretých chlopní);
• myokarditída, kardioskleróza;
• ťažká hypertrofia ľavej komory;
• znížená elasticita (fibróza), kalcifikácia cípov mitrálnej chlopne;
• atrioventrikulárny blok;
• ťažká sínusová bradykardia.

Zmena zvučnosti tónu II.
Posilnenie druhého tónu na aorte:

• hypertenzia systémového obehu akéhokoľvek pôvodu;
• sklerotické tesnenie chlopňových cípov.

Oslabenie druhého tónu na aorte:

• zničenie aortálnych chlopní (defekt - aortálna insuficiencia);
• zúženie ústia aorty;
• mitrálna stenóza;
• zlyhanie ľavej komory;
• arteriálna hypotenzia.

Posilnenie druhého tónu na pľúcnej tepne:

• pľúcna hypertenzia akéhokoľvek pôvodu: pľúcne ochorenia, zhoršená hemodynamika pľúcneho obehu - zúženie, trombóza vetiev pľúcnej tepny, mitrálne defekty, vrodené srdcové chyby, myokarditída, akútny infarkt myokardu.

Oslabenie druhého tónu na pľúcnej tepne:

• trikuspidálna stenóza alebo regurgitácia;
• stenóza pľúcnej chlopne;
• zlyhanie myokardu pravej komory.

Charakteristika srdcových zvukov.

Otváranie ventilov nie je sprevádzané výraznými vibráciami, t.j. takmer ticho a uzáver je sprevádzaný zložitým auskultačným vzorom, ktorý sa považuje za zvuky I a II.

jatón vzniká pri zatvorení atrioventrikulárnych chlopní (mitrálnej a trikuspidálnej). Hlasnejšie, dlhšie trvajúce. Ide o systolický zvuk, ktorý je počuť na začiatku systoly.

IItón vznikajú pri uzavretí semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny.

jatón volal systolický a podľa mechanizmu tvorby pozostáva z 4 komponenty:

hlavná zložka- chlopňové, reprezentované amplitúdovými osciláciami, ktoré sú výsledkom pohybu hrbolčekov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na konci diastoly a na začiatku systoly a počiatočná oscilácia sa pozoruje, keď sú hrbolčeky mitrálnej chlopne zatvorené, a konečná oscilácia sa pozoruje, keď sú zatvorené hrbolčeky trikuspidálnej chlopne, preto sa rozlišujú mitrálne a trikuspidálne zložky;

svalová zložka– oscilácie s nízkou amplitúdou sú navrstvené na oscilácie s vysokou amplitúdou hlavnej zložky ( izometrické komorové napätie, sa objaví približne za 0,02 sekundy. na komponent ventilu a na ňom navrstvený); a tiež vznikajú ako výsledok asynchrónne kontrakcie komôr počas systoly, t.j. v dôsledku kontrakcie papilárnych svalov a medzikomorového septa, ktoré zabezpečujú uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne;

cievna zložka- oscilácie s nízkou amplitúdou, ku ktorým dochádza v okamihu otvorenia aortálnej a pľúcnej chlopne v dôsledku vibrácií stien aorty a pľúcnice pod vplyvom prietoku krvi, ktorý sa na začiatku pohybuje z komôr do veľkých ciev komorovej systoly (obdobie ejekcie). Tieto oscilácie sa vyskytujú za komponentom ventilu približne za 0,02 sekundy;

predsieňový komponent– oscilácie s nízkou amplitúdou vyplývajúce zo systoly predsiení. Táto zložka predchádza ventilovú zložku prvého tónu. Zisťuje sa len v prítomnosti mechanickej systoly predsiení, mizne s fibriláciou predsiení, uzlovým a idioventrikulárnym rytmom, AV blokádou (absencia predsieňovej excitačnej vlny).

IItón volal diastolický a vyskytuje sa ako dôsledok zovretia hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pulmonálnej artérie. Začína diastola a končí systola. Zahŕňa 2 komponentov:

ventilový komponent dochádza v dôsledku pohybu cípov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny v okamihu ich privretia;

cievna zložka spojené s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi smerujúceho do komôr.

Pri analýze srdcových zvukov je potrebné ich určiť množstvo, zistiť, aký je tón najprv. Pri normálnej tepovej frekvencii je riešenie tohto problému jasné: prvý zvuk sa ozve po dlhšej pauze, t.j. diastola, II tón – po krátkej pauze, t.j. systola. Pri tachykardii, najmä u detí, keď sa systola rovná diastole, táto metóda nie je informatívna a používa sa nasledujúca technika: auskultácia v kombinácii s palpáciou pulzu v krčnej tepne; tón, ktorý sa zhoduje s pulznou vlnou je I.

U dospievajúcich a mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou a hyperkinetickým typom hemodynamiky (zvýšená rýchlosť a zvýšená sila, počas fyzickej a psychickej záťaže) sa objavujú ďalšie tóny III a IV (fyziologické). Ich vzhľad je spojený s vibráciami stien komôr pod vplyvom krvi pohybujúcej sa z predsiení do komôr počas diastoly komôr.

IIItón – protodiastolický, pretože sa objaví na začiatku diastoly hneď po druhom zvuku. Je lepšie počuť priamou auskultáciou na srdcovom hrote. Je to slabý, nízky, krátky zvuk. Je to znak dobrého vývoja komorového myokardu. So zvýšením tonusu komorového myokardu vo fáze rýchleho plnenia v komorovej diastole začne myokard oscilovať a vibrovať. Po druhom tóne je počuť 0,14 -0,20.

IV tón je presystolický, pretože objaví sa na konci diastoly, predchádza prvému zvuku. Veľmi tichý, krátky zvuk. Počuť ho u jedincov so zvýšeným tonusom myokardu komôr a je spôsobený kolísaním myokardu komôr, keď sa do nich dostane krv počas systoly predsiení. Najčastejšie počuť vo vzpriamenej polohe u športovcov a po emočnom strese. Je to spôsobené tým, že predsiene sú citlivé na sympatické vplyvy, preto so zvýšením tonusu sympatického nervového systému dochádza k určitému predstihu kontrakcií predsiení z komôr a preto štvrtá zložka 1. ozv. začína znieť oddelene od 1. tónu a nazýva sa 4. tón.

VlastnostijaAIItóny.

Prvý zvuk je počuť hlasnejšie na vrchole a na trikuspidálnej chlopni na báze xiphoidálneho výbežku na začiatku systoly, teda po dlhšej prestávke.

Druhý tón je počuť hlasnejšie na báze - druhý medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti po krátkej pauze.

Prvý tón je dlhší, ale nižší, trvanie je 0,09-0,12 sekundy.

II tón je vyšší, krátky, trvanie 0,05-0,07 sekundy.

Tón, ktorý sa zhoduje s vrcholovým úderom a pulzáciou krčnej tepny je 1. tón, 2. tón sa nezhoduje.

Prvý tón sa nezhoduje s pulzom v periférnych tepnách.

Auskultácia srdca sa vykonáva v nasledujúcich bodoch:

oblasť hrotu srdca, ktorá je určená umiestnením tepu hrotu. V tomto bode je počuť zvuková vibrácia, ku ktorej dochádza pri činnosti mitrálnej chlopne;

II medzirebrový priestor, vpravo od hrudnej kosti. Tu je počuť aortálna chlopňa;

II medzirebrový priestor, vľavo od hrudnej kosti. Tu je počuť pľúcny ventil;

oblasť xiphoidného procesu. Tu je počuť trojcípu chlopňu

bod (zóna) Botkin-Erbe(III-IV medzirebrový priestor 1-1,5 cm laterálne (vľavo) od ľavého okraja hrudnej kosti. Tu sú počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú pri operácii aortálnej chlopne, menej často mitrálnej a trikuspidálnej chlopne.

Počas auskultácie sa určujú body maximálneho zvuku srdcových zvukov:

I tón – oblasť vrcholu srdca (tón I je hlasnejší ako II)

II tón - oblasť spodnej časti srdca.

Porovnáva sa zvukovosť druhého tónu vľavo a vpravo od hrudnej kosti.

U zdravých detí, dospievajúcich a mladých ľudí astenického typu tela sa pozoruje zvýšenie druhého tónu na pľúcnej tepne (tichšie vpravo ako vľavo). S vekom sa pozoruje zvýšenie druhého tónu nad aortou (druhý medzirebrový priestor vpravo).

Počas auskultácie analyzujú zvukovosť srdcové ozvy, čo závisí od súhrnného účinku extra- a intrakardiálnych faktorov.

TO extrakardiálnych faktorov zahŕňajú hrúbku a elasticitu hrudnej steny, vek, polohu tela a intenzitu pľúcnej ventilácie. Zvukové vibrácie sa lepšie prenášajú cez tenkú elastickú hrudnú stenu. Elasticita je určená vekom. Vo vertikálnej polohe je zvučnosť srdcových tónov väčšia ako vo vodorovnej polohe. Vo výške nádychu sa zvukovosť znižuje, pri výdychu (ako aj pri fyzickom a emocionálnom strese) sa zvyšuje.

Medzi extrakardiálne faktory patria patologické procesy extrakardiálneho pôvodu napríklad pri nádore zadného mediastína, pri vysokom postavení bránice (s ascitom, u tehotných žien, pri stredne ťažkej obezite), srdce viac „tlačí“ na prednú stenu hrudníka a sonority srdcových ozvov zvyšuje.

Zvukovosť srdcových ozvov je ovplyvnená stupňom vzdušnosti pľúcneho tkaniva (veľkosť vzduchovej vrstvy medzi srdcom a hrudnou stenou): pri zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvučnosť srdcových ozvov znižuje (pri emfyzéme ), so znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvyšuje zvučnosť srdcových zvukov (s zvrásnením pľúcneho tkaniva obklopujúceho srdce).

Pri syndróme dutiny môžu srdcové zvuky nadobudnúť kovové odtiene (zvýšenie zvuku), ak je dutina veľká a má napäté steny.

Hromadenie tekutiny v pleurálnom pruhu a v perikardiálnej dutine je sprevádzané znížením sonority srdcových zvukov. V prítomnosti vzduchových dutín v pľúcach, pneumotoraxe, akumulácii vzduchu v perikardiálnej dutine, náraste plynových bublín v žalúdku a plynatosti sa zvyšuje zvučnosť srdcových zvukov (v dôsledku rezonancie zvukových vibrácií vo vzduchovej dutine ).

TO intrakardiálne faktory, ktorý určuje zmenu sonority srdcových zvukov u zdravého človeka as extrakardiálnou patológiou, sa vzťahuje na typ kardiohemodynamiky, ktorý je určený:

povaha neurovegetatívnej regulácie kardiovaskulárneho systému ako celku (pomer tonusu sympatických a parasympatických úsekov ANS);

úroveň fyzickej a duševnej aktivity človeka, prítomnosť chorôb, ktoré ovplyvňujú centrálne a periférne väzby hemodynamiky a povaha jej neurovegetatívnej regulácie.

Zlatý klinec 3 typy hemodynamiky:

eukinetické (normokinetické). Tón sympatického oddelenia ANS a tón parasympatického oddelenia ANS sú vyvážené;

hyperkinetická. Prevláda tón sympatického oddelenia ANS. Charakterizované zvýšením frekvencie, sily a rýchlosti kontrakcie komôr, zvýšením rýchlosti prietoku krvi, ktoré je sprevádzané zvýšením sonority srdcových zvukov;

hypokinetická. Prevažuje tonus parasympatického oddelenia ANS. Dochádza k zníženiu sonority srdcových zvukov, čo súvisí s poklesom sily a rýchlosti kontrakcie komôr.

Tón ANS sa mení počas dňa. Počas aktívnej dennej doby sa zvyšuje tón sympatického oddelenia ANS a v noci tón parasympatického oddelenia.

Pre patológiu srdca intrakardiálne faktory zahŕňajú:

zmeny rýchlosti a sily komorových kontrakcií so zodpovedajúcou zmenou rýchlosti prietoku krvi;

zmena rýchlosti pohybu chlopní v závislosti nielen od rýchlosti a sily kontrakcií, ale aj od elasticity chlopní, ich pohyblivosti a celistvosti;

dojazdová vzdialenosť uzáverov – vzdialenosť od ?????? predtým????. Závisí od veľkosti diastolického objemu komôr: čím je väčší, tým je kratšia dojazdová vzdialenosť a naopak;

priemer chlopňového otvoru, stav papilárnych svalov a cievnej steny.

Zmena prvého a druhého zvuku sa pozoruje pri poruchách aorty, arytmiách a poruchách AV vedenia.

Pre aortálnu nedostatočnosť Znižuje sa zvučnosť druhého tónu na srdcovej báze a prvého tónu na srdcovom vrchole. Zníženie zvukovosti druhého tónu je spojené so znížením amplitúdy ventilového aparátu, čo sa vysvetľuje poruchou ventilov, zmenšením ich povrchu, ako aj neúplným uzavretím ventilov v súčasnosti. ich buchnutia. Zníženie zvukovostijatóny je spojená so znížením oscilácií chlopne (oscilácia - amplitúda) prvého tónu, čo sa pozoruje pri výraznej dilatácii ľavej komory pri aortálnej insuficiencii (rozširuje sa aortálny otvor, vzniká relatívna mitrálna insuficiencia). Svalová zložka prvého tónu tiež klesá, čo je spôsobené absenciou obdobia izometrického napätia, pretože neexistuje obdobie úplného uzavretia ventilu.

Pre aortálnu stenózu zníženie sonority prvého a druhého zvuku vo všetkých auskultačných bodoch je spojené s výrazným znížením pohybu prietoku krvi, čo je zase spôsobené znížením rýchlosti kontrakcie (kontraktility?) komôr pôsobiace proti zúženej aortálnej chlopni. Pri fibrilácii predsiení a bradyarytmii nastáva nerovnomerná zmena zvučnosti tónov spojená so zmenou dĺžky diastoly a zmenou diastolického objemu komory. So zvyšujúcim sa trvaním diastoly sa zvyšuje objem krvi, čo je sprevádzané znížená sonorita srdcových zvukov vo všetkých auskultačných bodoch.

Na bradykardiu pozoruje sa diastolické preťaženie, preto je charakteristické zníženie sonority srdcových zvukov vo všetkých auskultačných bodoch; s tachykardiou diastolický objem klesá a zvučnosť sa zvyšuje.

V prípade patológie ventilového aparátu je možná izolovaná zmena zvučnosti prvého alebo druhého tónu.

So stenózou,AVblokádaAVarytmie Zvukovosť prvého tónu sa zvyšuje.

Pre mitrálnu stenózu Tónujem tlieskanie. Je to spôsobené zvýšením diastolického objemu ľavej komory a od r zaťaženie padá na ľavú komoru a existuje nesúlad medzi silou kontrakcií ľavej komory a objemom krvi. Dochádza k nárastu vzdialenosti najazdených kilometrov, pretože BCC klesá.

S poklesom elasticity (fibróza, Sanosis) klesá pohyblivosť chlopní, čo vedie k zníženie zvukovostijatóny.

Pri kompletnej AV blokáde, ktorá sa vyznačuje odlišným rytmom kontrakcie predsiení a komôr, môže nastať situácia, kedy sa predsiene a komory stiahnu súčasne – v tomto prípade zvýšenie zvučnostijatóny na vrchole srdca - "delový" tón Strazhesko.

Izolovaný útlmjatóny pozorované pri organickej a relatívnej mitrálnej a trikuspidálnej insuficiencii, ktorá je charakterizovaná zmenami cípov týchto chlopní (predchádzajúca reumatizmus, endokarditída) - deformácia cípov, ktorá spôsobuje neúplné uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. V dôsledku toho sa pozoruje zníženie amplitúdy oscilácie ventilovej zložky prvého tónu.

Pri mitrálnej regurgitácii sa preto oscilácie mitrálnej chlopne znižujú zvukovosť klesájatóny na vrchole srdca a s trikuspidálnym - na báze xiphoidného procesu.

Úplná deštrukcia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne vedie k zmiznutiejatóny - na vrchole srdca,IItóny - v oblasti základne xiphoidného procesu.

Izolovaná zmenaIItóny v oblasti srdcovej základne sa pozoruje u zdravých ľudí s extrakardiálnou patológiou a patológiou kardiovaskulárneho systému.

Fyziologická zmena tónu II ( vylepšenie zvukovosti) nad pľúcnou tepnou sa pozoruje u detí, dospievajúcich a mladých ľudí, najmä počas fyzickej aktivity (fyziologické zvýšenie tlaku v ICC).

U starších ľudí vylepšenie zvukovostiIItóny nad aortou spojené so zvýšením tlaku v BCC s výrazným zhrubnutím cievnych stien (ateroskleróza).

PrízvukIItón nad pľúcnou tepnou pozorované pri patológii vonkajšieho dýchania, mitrálnej stenóze, mitrálnej insuficiencii, dekompenzovanej chorobe aorty.

Zníženie zvukovostiIItóny nad pľúcnou tepnou sa určuje s trikuspidálnou insuficienciou.

Zmena hlasitosti srdcových zvukov. Môžu sa vyskytovať pri posilňovaní alebo zoslabovaní, môžu byť súčasne pre oba tóny alebo izolované.

Súčasné zoslabenie oboch tónov. Príčiny:

1. extrakardiálne:

Nadmerný vývoj tuku, mliečnej žľazy, svalov prednej steny hrudníka

Ľavostranná efúzna perikarditída

Emfyzém

2. intrakardiálna - znížená kontraktilita komorového myokardu - dystrofia myokardu, myokarditída, myokardiopatia, kardioskleróza, perikarditída. Prudké zníženie kontraktility myokardu vedie k prudkému oslabeniu prvého zvuku, v aorte a pľúcnej tepne sa objem prichádzajúcej krvi znižuje, čo znamená, že druhý zvuk sa oslabuje.

Súčasné zvýšenie hlasitosti:

Tenká hrudná stena

Zvrásnenie pľúcnych okrajov

Zvýšenie polohy membrány

Priestor zaberajúce útvary v mediastíne

Zápalová infiltrácia okrajov pľúc priľahlých k srdcu, pretože husté tkanivo lepšie vedie zvuk.

Prítomnosť vzduchových dutín v pľúcach umiestnených v blízkosti srdca

Zvýšený tonus sympatického nervového systému, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a tachykardie - emocionálne vzrušenie, po ťažkej fyzickej námahe, tyreotoxikóze, v počiatočnom štádiu arteriálnej hypertenzie.

Získaťjatóny.

Mitrálna stenóza – mávavý zvuk. Objem krvi na konci diastoly v ĽK sa znižuje, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a cípy mitrálnej chlopne zhrubnú.

Tachykardia

Extrasystol

Fibrilácia predsiení, tachyforma

Neúplná AV blokáda, keď sa kontrakcia P-th zhoduje s kontrakciou tónu Zh-ov - Strazheskoho kanóna.

Oslabeniejatóny:

Insuficiencia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Neprítomnosť uzavretých ventilov vedie k prudkému oslabeniu ventilových a svalových komponentov

Nedostatočnosť aortálnej chlopne – počas diastoly sa do komôr dostáva viac krvi – zvyšuje sa predpätie

Stenóza ústia aorty - prvý zvuk zoslabne v dôsledku výraznej hypertrofie myokardu ĽK, zníženie rýchlosti kontrakcie myokardu v dôsledku prítomnosti zvýšeného afterloadu

Choroby srdcového svalu sprevádzané znížením kontraktility myokardu (myokarditída, dystrofia, kardioskleróza), ale ak sa srdcový výdaj zníži, zníži sa aj druhý tón.

Ak má tón I v hornej časti rovnakú hlasitosť ako tón II alebo je hlasnejší ako tón II, tón I je oslabený. Prvý tón sa nikdy neanalyzuje na základe srdca.

Zmena hlasitostiIItóny. Tlak v PA je menší ako tlak v aorte, ale aortálna chlopňa je umiestnená hlbšie, takže zvuk nad cievami je objemovo rovnaký. U detí a osôb do 25 rokov dochádza k funkčnému posilneniu (zvýrazneniu) druhého tónu nad LA. Dôvodom je povrchnejšie umiestnenie pľúcnej chlopne a vyššia elasticita aorty, nižší tlak v nej. S vekom sa krvný tlak v BCC zvyšuje; PA sa posúva dozadu, akcent 2. tónu nad LA mizne.

Dôvody na posilňovanieIItóny nad aortou:

Zvýšený krvný tlak

Ateroskleróza aorty v dôsledku sklerotického zhutnenia chlopní sa objaví zvýšenie druhého tónu nad aortou - tónBittorfa.

Dôvody na posilňovanieIItóny nad LA– zvýšený tlak v BCC s mitrálnymi srdcovými chybami, chronickými respiračnými ochoreniami, primárnou pľúcnou hypertenziou.

OslabenieIItóny.

Nad aortou: - insuficiencia aortálnej chlopne - absencia periódy uzavretia (?) chlopne

Aortálna stenóza – v dôsledku pomalého zvyšovania tlaku v aorte a znižovania jeho hladiny sa znižuje pohyblivosť aortálnej chlopne.

Extrasystola - v dôsledku skrátenia diastoly a malého srdcového výronu krvi do aorty

Ťažká arteriálna hypertenzia

Dôvody oslabeniaIItóny na LA– nedostatočnosť pľúcnych chlopní, stenóza ústia pľúcnice.

Rozdeľovanie a rozdeľovanie tónov.

U zdravých ľudí existuje asynchronizmus v práci pravej a ľavej komory v srdci; normálne nepresahuje 0,02 sekundy; ucho tento časový rozdiel nezaznamená; prácu pravej a ľavej komory počujeme ako jednotlivé tóny .

Ak sa asynchrónny čas zvýši, potom každý tón nie je vnímaný ako jeden zvuk. Na FCG sa zaznamená v priebehu 0,02-0,04 sekundy. Delenie je citeľnejšie zdvojenie tónu, čas asynchrónie je 0,05 sek. a viac.

Dôvody delenia tónov a štiepenia sú rovnaké, rozdiel je v čase. Funkčný delený tón možno počuť na konci výdychu, keď sa zvýši vnútrohrudný tlak a zvýši sa prietok krvi z ciev ICC do ľavej predsiene, čo má za následok zvýšený krvný tlak na predsieňovej ploche mitrálnej chlopne. Tým sa spomalí jeho uzatváranie, čo vedie k auskultácii rázštepu.

Patologická bifurkácia prvého tónu nastáva v dôsledku oneskorenej excitácie jednej z komôr počas blokády jednej z vetiev Hisovho zväzku, čo vedie k oneskorenej kontrakcii jednej z komôr alebo s komorovým extrasystolom. Závažná hypertrofia myokardu. Jedna z komôr (zvyčajne ľavá - pri aortálnej hypertenzii, aortálnej stenóze) je myokard excitovaný neskôr a sťahuje sa pomalšie.

BifurkáciaIItóny.

Funkčná bifurkácia je bežnejšia ako prvá, vyskytuje sa u mladých ľudí na konci nádychu alebo na začiatku výdychu, počas fyzickej aktivity. Dôvodom je nesúčasné ukončenie systoly ľavej a pravej komory. Patologická bifurkácia druhého tónu sa častejšie pozoruje v pľúcnej tepne. Dôvodom je zvýšenie tlaku v ICC. Spravidla je zvýšenie druhého tónu v pľúcnej tepne sprevádzané bifurkáciou druhého tónu v pľúcnej tepne.

Ďalšie tóny.

V systole sa medzi zvukmi I a II objavujú ďalšie tóny, spravidla ide o tón nazývaný systolický klik, ktorý sa objaví pri prolapsu mitrálnej chlopne (ochabnutí), spôsobeným prolapsom cípu mitrálnej chlopne počas systoly do systoly. dutina ľavej predsiene - príznak dysplázie spojivového tkaniva. Často je počuť u detí. Systolické kliknutie môže byť skoré alebo neskoré systolické.

V diastole počas systoly sa objavuje tretí patologický zvuk, štvrtý patologický tón a zvuk otvárania mitrálnej chlopne. IIIpatologický tón dôjde po 0,12-0,2 sekundách. od začiatku druhého tónu, teda na začiatku diastoly. Dá sa počuť v každom veku. Vyskytuje sa vo fáze rýchleho naplnenia komôr, ak komorový myokard stratil svoj tonus, preto, keď je komorová dutina naplnená krvou, sval sa ľahko a rýchlo natiahne, komorová stena vibruje a vzniká zvuk. Počuje sa v prípade závažného poškodenia myokardu (akútne infekcie myokardu, ťažká myokarditída, myokardiálna dystrofia).

PatologickéIVtón nastáva pred prvým zvukom na konci diastoly v prítomnosti preplnených predsiení a prudkého poklesu tonusu komorového myokardu. Rýchle natiahnutie steny komôr, ktoré stratili tonus, keď sa do nich dostane veľký objem krvi vo fáze predsieňovej systoly, spôsobí otrasy myokardu a objaví sa štvrtý patologický tonus. Zvuky III a IV sú lepšie počuť na vrchole srdca na ľavej strane.

Cvalový rytmus Prvýkrát opísaný Obrazcovom v roku 1912 – "plač srdca o pomoc". Je to znak prudkého poklesu tonusu myokardu a prudkého poklesu kontraktility komorového myokardu. Tak pomenovaný, pretože pripomína rytmus cválajúceho koňa. Známky: tachykardia, oslabenie 1. a 2. ozvy, objavenie sa patologického 3. alebo 4. ozvy. Preto protodiastolický (trojdielny rytmus v dôsledku objavenia sa tretieho tónu), presystolický (tretí tón na konci diastoly v dôsledku štvrtého patologického tónu), mezodiastolický, sumačný (s ťažkou tachykardiou sa tretí a štvrtý zvuk spájajú, v strede diastoly sa ozve sumačný tretí tón) sa rozlišujú.

Tón otvárania mitrálnej chlopne– príznak mitrálnej stenózy, objavuje sa 0,07-0,12 sekundy od začiatku druhého zvuku. Pri mitrálnej stenóze sa cípy mitrálnej chlopne spájajú a vytvárajú akýsi lievik, cez ktorý prúdi krv z predsiení do komôr. Keď krv prúdi z predsiení do komôr, otvorenie mitrálnej chlopne je sprevádzané silným napätím na letákoch, čo prispieva k vzniku veľkého počtu vibrácií, ktoré vytvárajú zvuk. Spolu s hlasným, tlieskavým tónom I sa na LA tvorí tón II "rytmus prepelíc" alebo "melódia mitrálnej stenózy", najlepšie počuť na vrchole srdca.

V tvare kyvadlarytmus– melódia srdca je pomerne vzácna, kedy sú vďaka diastole obe fázy vyrovnané a melódia pripomína zvuk kývavých hodín kyvadla. Vo vzácnejších prípadoch s výrazným znížením kontraktility myokardu sa môže zvýšiť systola a trvanie popu sa rovná diastole. Je to znak prudkého poklesu kontraktility myokardu. Srdcová frekvencia môže byť čokoľvek. Ak je kyvadlový rytmus sprevádzaný tachykardiou, naznačuje to embryokardia, teda melódia pripomína tlkot srdca plodu.

Srdcové zvuky sú súhrnom rôznych zvukových javov, ktoré sa vyskytujú počas srdcového cyklu. Zvyčajne sú počuť dva tóny, ale u 20% zdravých jedincov zaznie 3. a 4. tón. S patológiou sa vlastnosti tónov menia.

1. zvuk (systolický) je počuť na začiatku systoly.

Existuje 5 mechanizmov na objavenie sa prvého tónu:

1. Chlopňová zložka vzniká zvukovým fenoménom, ktorý vzniká pri uzavretí mitrálnej chlopne na začiatku systoly.
2. Oscilácie a uzavretie cípov trikuspidálnej chlopne.
3. Oscilácie stien komôr počas fázy izometrickej kontrakcie na začiatku systoly, keď srdce tlačí krv do ciev. Toto je svalová zložka 1. tónu.
4. Kolísanie stien aorty a pľúcnej tepny na začiatku vypudzovacej periódy (cievna zložka).
5. Kolísanie stien predsiení na konci predsieňovej systoly (zložka predsiení).

Prvý tón je normálne počuť na všetkých auskultačných bodoch. Miestom jeho posúdenia je vrchol a Botkinov bod. Metódou hodnotenia je porovnanie s 2. tónom.

1. tón sa vyznačuje tým, že

a) nastáva po dlhej pauze, pred krátkou;

b) na srdcovom vrchole je väčší ako 2. tón, dlhší a nižší ako 2. tón;

c) sa zhoduje s vrcholovým úderom.

Po krátkej pauze sa začne ozývať menej zvučný 2. tón. 2. zvuk sa tvorí v dôsledku uzavretia dvoch chlopní (aorty a pľúcnej tepny) na konci systoly.

Existuje mechanická systola a elektrická systola, ktorá sa nezhoduje s mechanickou. 3. tón môže byť prítomný u 20 % zdravých ľudí, častejšie však u chorých jedincov.

Fyziologický 3. zvuk vzniká v dôsledku vibrácií stien komôr pri ich rýchlom naplnení krvou na začiatku diastoly. Zvyčajne sa pozoruje u detí a dospievajúcich v dôsledku hyperkinetického typu prietoku krvi. 3. zvuk je zaznamenaný na začiatku diastoly, najskôr 0,12 sekundy po 2. zvuku.

Patologický 3. tón tvorí trojdielny rytmus. Vyskytuje sa v dôsledku rýchleho uvoľnenia svalov komôr, ktoré stratili svoj tón s rýchlym prietokom krvi do nich. Toto je „volanie srdca o pomoc“ alebo rytmus cvalu.

4. tón môže byť fyziologický, vyskytuje sa pred 1. tónom vo fáze diastoly (presystolický tón). Ide o vibrácie stien predsiení na konci diastoly.

Normálne sa vyskytuje iba u detí. U dospelých je vždy patologická, spôsobená kontrakciou hypertrofovanej ľavej predsiene so stratou tonusu svaloviny komôr. Toto je presystolický cvalový rytmus.

Počas auskultácie je možné počuť aj kliknutia. Cvaknutie je vysoký zvuk nízkej intenzity, ktorý počujete počas systoly. Kliknutia sa vyznačujú vysokým tónom, kratším trvaním a pohyblivosťou (nestálosťou). Je lepšie ich počúvať fonendoskopom s membránou.