S atonickým krvácaním v skorom popôrodnom období. Krvácanie po pôrode: príznaky a liečba

6607 0

Krvácanie v skorom popôrodnom období je krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvých 2 hodinách po pôrode.

Hypotenzia maternice - slabosť kontraktility maternice a jej nedostatočný tonus.

Atónia maternice je úplná strata tonusu a kontraktility maternice, ktorá nereaguje na lekársku a inú stimuláciu.

Epidemiológia

Klasifikácia

Pozri podkapitolu „Krvácanie v období po pôrode“.

Etiológia a patogenéza

Krvácanie v skorom popôrodnom období môže byť spôsobené retenciou častí placenty v dutine maternice, hypo- a atóniou maternice, porušením systému zrážania krvi, ruptúrou maternice.

Príčiny hypo- a atonického krvácania sú porušenia kontraktility myometria v dôsledku pôrodu (preeklampsia, somatické ochorenia, endokrinopatie, jazvové zmeny v myometriu atď.).

Príčiny krvácania pri poruchách hemostatického systému môžu byť vrodené aj získané defekty hemostatického systému (trombocytopenická purpura, von Willebrandova choroba, angiohemofília), ktoré sa vyskytujú pred tehotenstvom, ako aj rôzne typy pôrodníckej patológie, ktoré prispievajú k rozvoju DIC a výskyt krvácania počas pôrodu a skorého popôrodného obdobia. Vývoj trombohemoragických porúch zrážania krvi je založený na procesoch patologickej aktivácie intravaskulárnej koagulácie krvi.

Klinické príznaky a symptómy

Krvácanie v dôsledku retencie častí placenty je charakterizované profúznym krvácaním so zrazeninami, veľkou popôrodnou maternicou, jej periodickým uvoľňovaním a hojným vypúšťaním krvi z pohlavného traktu.

Pri hypotenzii maternice je krvácanie charakterizované zvlneniami. Krv sa vylučuje po častiach vo forme zrazenín. Maternica je ochabnutá, jej kontrakcie sú zriedkavé, krátke. V dutine sa hromadia krvné zrazeniny, v dôsledku čoho sa maternica zväčšuje, stráca svoj normálny tonus a kontraktilitu, no stále reaguje na bežné podnety kontrakciami.

Relatívne malá veľkosť frakčnej straty krvi (150-300 ml) poskytuje dočasnú adaptáciu puerperálu na rozvoj hypovolémie. BP zostáva v normálnych medziach. Zaznamenáva sa bledosť kože, zvyšujúca sa tachykardia.

Pri nedostatočnej liečbe v skorom počiatočnom období hypotenzie maternice postupuje závažnosť porušení jej kontraktilnej funkcie, terapeutické opatrenia sa stávajú menej účinnými, zvyšuje sa objem straty krvi, zvyšujú sa príznaky šoku, vyvíja sa DIC.

Atónia maternice je extrémne zriedkavá komplikácia. S atóniou maternica úplne stráca svoj tonus a kontraktilitu. Jeho nervovosvalový aparát nereaguje na mechanické, tepelné a farmakologické podnety. Maternica je ochabnutá, cez brušnú stenu zle tvarovaná. Krv vyteká širokým prúdom alebo sa uvoľňuje vo veľkých zrazeninách. Celkový stav šestonedelia sa postupne zhoršuje. Hypovolémia rýchlo progreduje, hemoragický šok, vzniká DIC-syndróm. Pri pokračujúcom krvácaní môže dôjsť k odumretiu šestonedelia.

V praxi pôrodníka-gynekológa je rozdelenie krvácania na hypotonické a atonické podmienené zložitosťou diferenciálnej diagnostiky.

Pri porušení systému hemostázy je klinický obraz charakterizovaný rozvojom krvácania z koagulopatie. V podmienkach hlbokého nedostatku koagulačných faktorov je tvorba hemostatických trombov ťažká, krvné zrazeniny sú zničené, krv je tekutá.

Pri krvácaní v dôsledku retencie častí placenty je diagnóza založená na dôkladnom vyšetrení placenty a membrán po pôrode placenty. V prípade defektu alebo pochybností o celistvosti placenty je indikované manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice a odstránenie zadržaných častí placenty.

Diagnóza hypotonického a atonického krvácania sa robí na základe výsledkov fyzikálneho vyšetrenia a klinického obrazu.

Diagnóza koagulopatického krvácania je založená na parametroch hemostázy (neprítomnosť krvných doštičiek, prítomnosť vysokomolekulárnych frakcií produktov degradácie fibrín/fibrinogén).

Odlišná diagnóza

Krvácanie vyplývajúce z retencie častí placenty v dutine maternice by sa malo odlíšiť od krvácania spojeného s hypotenziou a atóniou maternice, porušením systému zrážania krvi, ruptúrou maternice.

Hypotónia a atónia maternice sa zvyčajne odlišujú od traumatických poranení mäkkých pôrodných ciest. Silné krvácanie s veľkou, uvoľnenou, zle tvarovanou maternicou cez prednú brušnú stenu naznačuje hypotonické krvácanie; krvácanie s hustou, dobre stiahnutou maternicou naznačuje poškodenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Diferenciálna diagnostika pri koagulopatii sa má vykonať s krvácaním z maternice inej etiológie.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty

S oneskorením častí placenty v maternici je indikované ich odstránenie.

Hypotenzia a atónia maternice

V prípade porušenia kontraktility maternice v skorom popôrodnom období so stratou krvi presahujúcou 0,5% telesnej hmotnosti (350-400 ml) by sa mali použiť všetky prostriedky na boj proti tejto patológii:

■ vyprázdnenie močového mechúra mäkkým katétrom;

■ vonkajšia masáž maternice;

■ aplikácia chladu na spodnú časť brucha;

■ použitie látok, ktoré zvyšujú kontrakciu myometria;

■ manuálne vyšetrenie stien dutiny popôrodnej maternice;

■ terminály pre parametre podľa Baksheeva;

■ ak sú prijaté opatrenia neúčinné, je opodstatnená laparotómia a exstirpácia maternice.

Pri pokračujúcom krvácaní je indikovaná embolizácia panvy alebo ligácia vnútorných iliakálnych artérií.

Dôležité pri liečbe hypotonického krvácania sú včasná infúzna terapia a kompenzácia krvných strát, použitie prostriedkov zlepšujúcich reologické vlastnosti krvi a mikrocirkulácie, zabraňujúce rozvoju hemoragického šoku a porúch koagulopatie.

Terapia uterotonickými látkami

Dinoprost IV kvapkanie 1 ml (5 mg) v 500 ml 5 % roztoku dextrózy alebo 500 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​raz

Metylergometrín, 0,02 % roztok, i.v. 1 ml, raz

Oxytocin IV pokvapkajte 1 ml (5 U) v 500 ml 5 % roztoku dextrózy alebo 500 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného, ​​raz.

Hemostatický

a krvnú substitučnú liečbu

Albumín, 5% roztok, intravenózne kvapkanie 200-400 ml 1 r / deň, trvanie liečby sa určuje individuálne

Kyselina aminometylbenzoová IV 50-100 mg 1-2 r / deň, dĺžka liečby sa určuje individuálne

Aprotinin IV kvapkanie 50 000-100 000 IU až 5 r / deň alebo 25 000 IU 3 r / deň (v závislosti od konkrétneho lieku), dĺžka liečby sa určuje individuálne

Hydroxyetylškrob, 6% alebo 10% roztok, IV kvapkanie 500 ml 1-2 r / deň, dĺžka liečby sa určuje individuálne

Je to spôsobené tým, že táto patológia pôsobí ako hlavná a bezprostredná príčina smrti 60-70% žien. Z toho vyplýva, že popôrodné krvácanie je jedným z najdôležitejších miest v systéme úmrtnosti matiek. Mimochodom, je potrebné poznamenať, že vedúcu úlohu medzi pôrodníckymi krvácaniami zohrávajú hypotonické, ktoré sa otvorili po pôrode v prvých 4 hodinách.

Možné dôvody

Hlavnými príčinami možného hypotonického krvácania môžu byť: atónia a hypotenzia maternice, zlá zrážanlivosť krvi, časť miesta dieťaťa, ktorá neopustila dutinu maternice, trauma mäkkých tkanív v pôrodných cestách.

Čo je hypotenzia maternice

Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom sa výrazne znižuje tón a jeho schopnosť kontrahovať. Vďaka prijatým opatreniam a pod vplyvom látok, ktoré vzrušujú kontraktilnú funkciu, sa sval začne sťahovať, hoci sila kontraktilnej reakcie sa často nerovná sile nárazu. Z tohto dôvodu sa vyvíja hypotonické krvácanie.

Atónia

Atónia maternice je stav, v ktorom prostriedky zamerané na excitáciu maternice na ňu nemôžu mať žiadny vplyv. Prístroj nervosvalového systému maternice je v stave paralýzy. Tento stav sa nevyskytuje často, ale môže spôsobiť vážne krvácanie.

Faktory vyvolávajúce krvácanie

Príčiny krvácania hypotonického a atonického charakteru môžu byť odlišné. Jedným z hlavných dôvodov je oslabenie organizmu, t.j. centrálna nervová sústava v dôsledku predĺženého a bolestivého pôrodu oslabuje, pretrvávajúca pôrodná aktivita oslabuje, navyše môže byť príčinou rýchly pôrod a užívanie oxytocínu. Medzi príčiny patrí aj ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia) a hypertenzia. Veľmi nebezpečné je popôrodné hypotonické krvácanie.

Ďalším dôvodom môže byť menejcennosť maternice na anatomickej úrovni: zlý vývoj a malformácie maternice; rôzne fibroidy; prítomnosť jaziev na maternici po predchádzajúcich operáciách; ochorenia spôsobené zápalom alebo potratom, nahradenie významnej časti svalu spojivovým tkanivom.

Okrem toho dôsledky hypotonického krvácania v počiatočných štádiách sú: dysfunkcia maternice, t.j. jeho silné natiahnutie v dôsledku polyhydramnia, prítomnosť viac ako jedného plodu, ak je plod veľký; prezentácie a nízkeho prichytenia placenty.

Hypotenzia alebo atónia

Krvácanie hypotonického a atonického charakteru môže byť výsledkom kombinácie viacerých vyššie uvedených príčin. V tomto prípade sa krvácanie stáva nebezpečnejším. Na základe skutočnosti, že pri prvých príznakoch môže byť ťažké nájsť rozdiel medzi hypotonickým krvácaním a atonickým krvácaním, bude správne použiť prvú definíciu a diagnostikovať atóniu maternice, ak boli prijaté opatrenia neúčinné.

Čo je zastavenie krvácania

Zastavenie krvácania, ktoré bolo spôsobené odtrhnutím placenty a pôrodom placenty, sa spravidla vysvetľuje dvoma hlavnými faktormi: retrakciou myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty. Zvýšená retrakcia myometria vedie k tomu, že žilové cievy sú stlačené a skrútené a špirálové tepny sú tiež vtiahnuté do hrúbky svaloviny maternice. Potom sa začína tvorba trombu, ku ktorej prispieva proces zrážania krvi. Proces tvorby krvných zrazenín môže trvať pomerne dlho, niekedy aj niekoľko hodín.

Rodiace ženy, ktoré sú vystavené vysokému riziku skorého popôrodného hypotonického krvácania, musia byť starostlivo anestetizované, pretože kontrakcie, ktoré sú sprevádzané silnou bolesťou, vedú k narušeniu centrálneho nervového systému a nevyhnutných vzťahov medzi subkortikálnymi formáciami, a preto , mozgová kôra. V dôsledku toho je možné porušenie generickej dominanty, ktoré je sprevádzané ekvivalentnými zmenami v maternici.

Klinicky sa takéto krvácanie prejavuje v tom, že často môže začať v období po pôrode a potom prejsť do krvácania v skorom popôrodnom období.

Klinické varianty hypotenzie

M. A. Repina (1986) identifikoval dva klinické varianty hypotenzie maternice. Podľa tejto teórie je pri prvej možnosti od samého začiatku strata krvi obrovská. Maternica sa stáva ochabnutou, atonickou, vykazuje slabú reakciu na zavedenie liekov, ktoré prispievajú k jej zníženiu. Rýchlo sa rozvíja hypovolémia, nastupuje hemoragický šok a často dochádza k diseminovanej intravaskulárnej koagulácii.

V druhej verzii teórie je strata krvi nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pre hypotonický stav maternice: opakovaná strata krvi sa strieda s krátkodobou regeneráciou tonusu myometria a dočasným zastavením krvácania v dôsledku konzervatívnej liečby ( ako je zavedenie redukčných činidiel, vonkajšia masáž maternice). V dôsledku relatívne malej opakovanej straty krvi si žena začína dočasne zvykať na progresívnu hypovolémiu: krvný tlak mierne klesá, pozoruje sa bledosť kože a viditeľných slizníc a dochádza k nevýznamnej tachykardii.

V dôsledku kompenzovanej frakčnej straty krvi je nástup hypovolémie často pre lekárov nepovšimnutý. Keď bola liečba v počiatočnom štádiu hypotenzie maternice neúčinná, jej narušená kontraktilná funkcia začína postupovať, reakcie na terapeutické účinky sú krátkodobé a objem straty krvi sa zvyšuje. V určitom štádiu sa krvácanie začne výrazne zvyšovať, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a začnú sa rozvíjať všetky príznaky hemoragického šoku a syndrómu DIC.

Stanovenie účinnosti opatrení prvej etapy by malo byť pomerne rýchle. Ak na 10-15 minút. Ak sa maternica dobre nezmršťuje a hypotonické krvácanie v popôrodnom období sa nezastaví, je potrebné okamžite vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vykonať masáž maternice na päsť. Na základe praktických pôrodníckych skúseností včasné ručné vyšetrenie maternice, jej vyčistenie od nahromadených krvných zrazenín a následné masírovanie na päste pomáha zabezpečiť správnu hemostázu maternice a predchádzať veľkým stratám krvi.

Významné informácie, ktoré si vyžadujú vhodné vyšetrenie ruky maternice v prípade hypotonického krvácania vo včasnom popôrodnom období, uvádza M. A. Repina vo vlastnej monografii „Krvácanie v pôrodníckej praxi“ (1986). Podľa jej pozorovaní je u tých, ktorí na ňu zomreli, približný čas od začiatku krvácania po manuálne vyšetrenie dutiny maternice v priemere 50-70 minút. Neúčinnosť tejto operácie a invariantnosť hypotonického stavu myometria navyše svedčia nielen o neskorom vykonaní operácie, ale aj o nepravdepodobnej prognóze zastavenia krvácania aj pri použití iných konzervatívnych metód liečby.

Terminálna metóda podľa N. S. Baksheeva

Pri činnostiach druhej etapy je potrebné používať techniky, ktoré prispievajú k aspoň najmenšiemu zníženiu prietoku krvi do maternice, čo je možné dosiahnuť tlakom prstov na aortu, upínacími parametrami, podviazaním hlavných ciev atď. Spomedzi mnohých týchto metód je doteraz najpopulárnejšia metóda upínania podľa N. S. Baksheeva, vďaka ktorej bolo v mnohých prípadoch možné zastaviť hypotonické krvácanie z maternice, čo zase pomohlo zaobísť sa bez chirurgického zákroku na odstránenie maternice. .

Metóda N. S. Baksheeva sa používa, keď objem straty krvi nie je príliš veľký (nie viac ako 700-800 ml). Trvanie prítomnosti svoriek na parametroch by nemalo byť dlhšie ako 6 hodín.V prípadoch, keď sa v prítomnosti nad sebou umiestnených svoriek krvácanie nezastaví, aspoň v malých množstvách, je potrebné zmätok v čase otázkou odstránenia maternice. Táto operácia sa nazýva supravaginálna amputácia alebo exstirpácia maternice. Operácia na odstránenie maternice vykonaná včas je najspoľahlivejšou metódou na zastavenie hypotonického krvácania po pôrode.

Včasné a potrebné opatrenia

Je to kvôli riziku porúch krvácania. Preto v boji proti hypotenzii maternice, ako aj pri obnove hemodynamiky je potrebné starostlivo sledovať povahu krvných zrazenín vytvorených u pacienta, ktoré vyplývajú z pohlavného traktu, ako aj výskyt petechiálnych kožných krvácaní, najmä v mieste vpichu.

Ak sa objavia najmenšie príznaky hypofibrinogenémie, začnú urgentne podávať lieky, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Keď v tomto prípade vyvstane otázka povinnej operácie na odstránenie maternice, vyžaduje sa extirpácia a nie amputácia maternice. Vysvetľuje to skutočnosť, že pravdepodobne zostávajúci pahýľ krčka maternice môže slúžiť ako pokračovanie bláznivého patologického procesu, ak dôjde k porušeniu zrážanlivosti krvi. A zastavenie hypotonického krvácania by malo byť včasné.

Prednáška 8

KRVÁCANIE V NÁSLEDNOM A VČASNOM

PO PôRODE

1. Krvácanie v období po pôrode.

2. Krvácanie v skorom popôrodnom období.

3. Patogenéza krvácania.

4. Terapia.

5. Literatúra.

V modernom pôrodníctve zostáva krvácanie jednou z hlavných príčin smrti matky. Komplikujú nielen priebeh tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia, ale vedú aj k rozvoju neuroendokrinnej patológie v neskorom období života ženy.

Každý rok na celom svete zomrie na krvácanie 127 000 žien. To predstavuje 25 % celkovej úmrtnosti matiek. V Rusku je krvácanie hlavnou príčinou úmrtí pacientov a predstavuje 42 % úmrtí spojených s tehotenstvom, pôrodom a popôrodným obdobím. Súčasne v 25% prípadov je krvácanie jedinou príčinou nepriaznivého výsledku tehotenstva.

Príčiny smrti:

oneskorená nedostatočná hemostáza;

Nesprávna taktika infúzie a transfúzie;

Porušenie štádií a postupnosti pôrodníckej starostlivosti.

Fyziologicky prebiehajúce tehotenstvo nie je nikdy sprevádzané krvácaním. Zároveň hemochoriálny typ ľudskej placentácie predurčuje určitú stratu krvi v tretej dobe pôrodnej. Zvážte mechanizmus normálnej placentácie.

Oplodnené vajíčko vstupuje do dutiny maternice v štádiu morula, obklopené zo všetkých strán trofoblastom. Trofoblastové bunky majú schopnosť vylučovať proteolytický enzým, vďaka ktorému sa vajíčko plodu v kontakte so sliznicou maternice naň prichytí, rozpúšťa spodné oblasti deciduálneho tkaniva a do 2 dní nastáva nidácia. S nidáciou sa zvyšujú proteolytické vlastnosti cytotrofoblastu. Zničenie decidua na 9. deň ontogenézy vedie k tvorbe lakún obsahujúcich materskú krv vytečenú z zničených ciev. Od 12-13 dňa začne spojivové tkanivo rásť do primárnych klkov a potom do ciev. Vznikajú sekundárne a potom terciárne klky. Výmena plynov a poskytovanie živín plodu bude závisieť od správnej tvorby klkov. Vytvára sa hlavný orgán tehotenstva - placenta. Jeho hlavnou anatomickou a fyziologickou jednotkou je placenton. Jeho súčasťou sú kotylidon a kurunka. Kotylidon- je to plodná časť placentónu, pozostáva zo stonkových klkov s početnými vetvami obsahujúcimi plodné cievy. Ich hlavná hmota je lokalizovaná v povrchovej – kompaktnej vrstve endometria, kde voľne plávajú v medzivilóznych priestoroch naplnených materskou krvou. Na zabezpečenie fixácie placenty k stene maternice sú „kotvové“ klky, ktoré prenikajú do hlbšej – hubovitej vrstvy endometria. Sú oveľa menšie ako hlavné klky a práve ony sa trhajú v procese oddeľovania placenty od steny maternice v období po pôrode. Voľná ​​hubovitá vrstva sa ľahko premiestni s prudkým poklesom v maternicovej dutine, zatiaľ čo počet otvorených kotevných klkov nie je veľký, čo znižuje stratu krvi. Pri normálnej placentácii choriové klky nikdy nepreniknú do bazálnej vrstvy endometria. Z tejto vrstvy sa v budúcnosti znovuzrodí endometrium.

Normálna placentácia teda zaručuje žene v budúcnosti normálne fungovanie najdôležitejšieho orgánu – maternice.

Z materského povrchu každý kotyledón zodpovedá určitej časti decidua - curuncle. Na jej dne sa otvára špirálovitá tepna, ktorá zásobuje lakunu krvou. Sú od seba oddelené neúplnými priečkami - septami. Komunikujú sa tak dutiny medzivilóznych priestorov - kurunky. Celkový počet špirálových tepien dosahuje 150-200. Od vytvorenia placenty strácajú špirálové tepny približujúce sa k intervilóznemu priestoru pod vplyvom trofoblastu svoje svalové prvky a strácajú schopnosť vazokonstrikcie, pričom nereagujú na všetky vazopresory. Ich lúmen sa zvyšuje z 50 na 200 mikrónov a do konca tehotenstva až na 1 000 mikrónov. Tento jav sa nazýva "fyziologická denervácia maternice" Tento mechanizmus je nevyhnutný na udržanie prekrvenia placenty na konštantnej optimálnej úrovni. So zvýšením systémového tlaku sa prívod krvi do placenty neznižuje.

Proces invázie trofoblastov je ukončený do 20. týždňa tehotenstva. Do tejto doby uteroplacentárny okruh obsahuje 500-700 ml krvi, fetálno-placentárny okruh obsahuje 200-250 ml.

Počas fyziologického priebehu tehotenstva je uzavretý systém maternica-placenta-plod. Krv matky a plodu sa nemieša a nevylieva. Krvácanie sa vyskytuje iba v prípade porušenia spojenia medzi placentou a stenou maternice, bežne sa vyskytuje v tretej dobe pôrodnej, keď objem maternice prudko klesá. Placentárna platforma sa počas tehotenstva a pôrodu nezmenšuje. Po vypudení plodu a vyliatí zadných vôd vnútromaternicový tlak prudko klesá. V malej oblasti miesta placenty v hubovitej vrstve prasknú kotviace klky a začne krvácanie z exponovaných špirálových artérií. Odkryje sa oblasť placenty, čo je vaskularizovaný povrch rany. Do tejto zóny ústi 150-200 špirálových tepien, ktorých koncové úseky nemajú svalovú stenu a vytvárajú nebezpečenstvo veľkej straty krvi. V tomto bode začína fungovať mechanizmus myotamponády. Silné kontrakcie svalových vrstiev maternice vedú k mechanickému prekrývaniu ústia krvácajúcich ciev. V tomto prípade sú špirálové tepny skrútené a vtiahnuté do hrúbky svalov maternice.

V druhej fáze sa realizuje mechanizmus trombotamponády. Spočíva v intenzívnej tvorbe zrazenín v upnutých špirálových tepnách. Procesy zrážania krvi v oblasti placenty sú zabezpečené veľkým množstvom tkanivového tromboplastínu vytvoreného počas odtrhnutia placenty. Rýchlosť tvorby zrazenín v tomto prípade prevyšuje rýchlosť tvorby trombu v systémovom obehu 10-12 krát.

V popôrodnom období sa teda hemostáza uskutočňuje v prvej fáze účinnou myotamponádou, ktorá závisí od kontrakcie a retrakcie myometriálnych vlákien, a plnohodnotnou trombotamponádou, ktorá je možná v normálnom stave hemostatického systému v šestonedelí. .

Na konečnú tvorbu hustého trombu a jeho relatívne spoľahlivú fixáciu na stene cievy sú potrebné 2 hodiny. V tomto ohľade je trvanie skorého popôrodného obdobia, počas ktorého existuje riziko krvácania, určené týmto časovým obdobím.

V normálnom priebehu obdobia nástupníctva sa objem stratenej krvi rovná objemu medzivilózneho priestoru a nepresahuje 300-400 ml. Ak vezmeme do úvahy tvorbu trombu placentárneho lôžka, objem vonkajšej straty krvi je 250-300 ml a nepresahuje 0,5% telesnej hmotnosti ženy. Tento objem neovplyvňuje stav šestonedelia, v súvislosti s ktorým existuje v pôrodníctve pojem „fyziologická strata krvi“.

Toto je normálny mechanizmus placentácie a priebeh po pôrode a skorého popôrodného obdobia. S mechanizmami placentácie - hlavným príznakom je krvácajúca.

Porušenie mechanizmu placentácie

Dôvody porušenia mechanizmu placentácie sú patologické zmeny v endometriu, ktoré sa vyskytli pred tehotenstvom:

1. Chronické zápalové procesy v endometriu (akútna alebo chronická endomyometritída).

2. Dystrofické zmeny v myometriu vyplývajúce z častých potratov, potratov s kyretážou stien dutiny maternice, komplikované najmä následnými zápalovými komplikáciami.

3. Dystrofické zmeny v myometriu u viacrodičiek.

4. Menejcennosť endometria pri infantilizme.

5. Zmeny endometria u tehotných žien s myómom maternice, najmä so submukóznou lokalizáciou uzlín

6. Menejcennosť endometria s anomáliami vo vývoji maternice.

Krvácanie v popôrodnom období

Porušenie procesov oddeľovania placenty

Pevné pripojenie placenty

Skutočné placentárne výrastky

Hypotonický stav maternice

Umiestnenie placenty v jednom z uhlov maternice

Ruptúra ​​maternice, mäkkých pôrodných ciest

Ø Porušenie oddelenej placenty

Ø DIC

Ø Iracionálne zvládanie poporodného obdobia (sťahovanie pupočnej šnúry – everzia maternice, predčasné užívanie uterotoník).

Pri zmenách v endometriu, ktorých podstatou je stenčenie alebo úplná absencia hubovitej vrstvy, sú možné štyri možnosti patologického uchytenia placenty.

1. Placentaadhaerens- Falošná rotácia placenty. Vyskytuje sa v prípade prudkého zriedenia hubovitej vrstvy endometria. Oddelenie placenty je možné len pri mechanickom zničení klkov v kompaktnej vrstve. Kotviace klky prenikajú do bazálnej vrstvy a sú lokalizované blízko svalovej vrstvy. Placenta sa akoby „prilepila“ na stenu maternice a absencia hubovitej vrstvy vedie k tomu, že po vyprázdnení maternice nedochádza k narušeniu spojenia medzi placentou a stenou maternice. .

2. Placentaaccraeta - skutočná rotácia placenty. Pri úplnej absencii hubovitej vrstvy endometria prenikajú choriové klky, klíčiace z bazálnej vrstvy, do svalového tkaniva. V tomto prípade nedochádza k deštrukcii myometria, ale oddelenie placenty od steny maternice je nemožné.

3. Placentaincraeta – hlbšia invázia choriových klkov, sprevádzaná ich prienikom do hrúbky myometria s deštrukciou svalových vláken.Vyskytuje sa pri úplnej atrofii endometria, v dôsledku ťažkého septického popôrodného obdobia, postabortívnych komplikácií, ako aj defektov endometria, ktoré vznikli počas chirurgických zákrokov na maternici. Zároveň bazálna vrstva endometria stráca schopnosť produkovať antienzýmy, ktoré normálne bránia prenikaniu choriových klkov hlbšie ako hubovitá vrstva. Pokus o oddelenie takejto placenty vedie k masívnej traume endometria a smrteľnému krvácaniu. Jediným spôsobom, ako to zastaviť, je odstrániť orgán spolu so zarastenou placentou.

4. Placentapercraeta- zriedkavé choriové klky klíčia stenu maternice až k seróznemu krytu a ničia ho. Odkryjú sa klky a začne sa silné vnútrobrušné krvácanie. Takáto patológia je možná, keď je placenta pripojená v oblasti jazvy, kde endometrium úplne chýba a myometrium je takmer neexprimované, alebo keď je vajíčko plodu uviaznuté v rudimentárnom rohu maternice.

Ak dôjde k porušeniu pripojenia placenty v niektorej oblasti miesta placenty, ide o čiastočné abnormálne pripojenie placenty. Po narodení plodu sa v nezmenených oblastiach začínajú normálne procesy oddeľovania placenty, čo je sprevádzané stratou krvi. Je to tým väčšie, čím väčšia je plocha exponovanej oblasti placenty. Placenta prepadáva na neoddelenej, abnormálne pripojenej oblasti, neumožňuje kontrakciu maternice a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty. Neprítomnosť myotamponády vedie ku krvácaniu pri absencii známok oddelenia placenty. Ide o popôrodné krvácanie, metódou jeho zastavenia je operácia manuálneho odlúčenia a odstránenia placenty. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Operácia netrvá dlhšie ako 1-2 minúty, ale vyžaduje rýchle uvedenie pacienta do stavu anestézie, pretože. všetko sa deje na pozadí nezastaveného krvácania. Počas operácie je možné určiť typ patológie placenty a hĺbku invázie klkov do steny maternice. Pri Pl adharens sa placenta ľahko oddelí od steny maternice, pretože. pracujete vo funkčnej vrstve endometria. Pri Pl accraeta nie je možné oddeliť placentu v tejto oblasti - úseky tkaniva visia zo steny maternice a krvácanie sa zintenzívňuje a začína nadobúdať charakter profúzneho. Pri Pl incraeta vedú pokusy o odstránenie placentárneho tkaniva k tvorbe defektov, výklenkov vo svalovine maternice, krvácanie sa stáva hrozivým. Pri čiastočnom hustom prichytení placenty by sa nemalo pokračovať v snahe oddeliť neoddeľujúce sa oblasti placenty a pristúpiť k chirurgickým metódam liečby. Nikdy sa nepokúšajte izolovať placentu bez známok oddelenia placenty v podmienkach krvácania po pôrode.

Klinický obraz v prípadoch úplného hustého pripojenia placenty je extrémne zriedkavý. V nástupníckom období nedochádza k narušeniu celistvosti medzivilóznych priestorov, nie sú žiadne známky odlúčenia placenty a krvácania. V tomto prípade je čakacia doba 30 minút. Ak počas tejto doby nie sú žiadne známky oddelenia placenty, nedochádza k krvácaniu, diagnóza úplného hustého pripojenia placenty sa stáva zrejmou. Taktika - aktívne oddelenie placenty a pridelenie placenty. Počas operácie sa určuje typ anomálie placenty. V tomto prípade strata krvi presahuje fyziologické, pretože. v kompaktnej vrstve dochádza k separácii.

KRVÁCANIE V NÁSLEDNOM OBDOBÍ.

ZADRŽANIE MIESTA DIEŤAŤA A JEHO ČASTÍ V MATICOVEJ DUTINE

Krvácanie, ku ktorému dochádza po narodení plodu, sa nazýva krvácanie v období po pôrode. Vyskytuje sa, keď je miesto dieťaťa alebo jeho časti oneskorené. S fyziologickým priebehom nástupníckeho obdobia sa maternica po narodení plodu zmenšuje na objeme a prudko sa sťahuje, miesto placenty sa zmenšuje a zmenšuje ako veľkosť placenty. Pri následných kontrakciách dochádza v oblasti placenty k retrakcii svalových vrstiev maternice, v dôsledku čoho dochádza k pretrhnutiu hubovitej vrstvy decidua. Proces oddeľovania placenty priamo súvisí so silou a trvaním procesu sťahovania. Maximálne trvanie obdobia sledovania zvyčajne nie je dlhšie ako 30 minút.

Krvácanie po pôrode.

Podľa času výskytu sa delia na skoré - vznikajúce v prvých 2 hodinách po pôrode a neskoré - po tomto čase a do 42. dňa po pôrode.

Skoré popôrodné krvácanie.

Príčiny skorého popôrodného krvácania môžu byť:

A. hypo- a atónia maternice

b. poranenie pôrodných ciest

V. koagulopatia.

Hypotenzia maternice- toto je stav, pri ktorom sa výrazne zníži tonus a kontraktilita maternice. Pod vplyvom opatrení a prostriedkov, ktoré stimulujú kontrakčnú činnosť maternice, sa svalovina maternice sťahuje, hoci často sila kontrakčnej reakcie nezodpovedá sile nárazu.

Atónia maternice- ide o stav, pri ktorom prostriedky, ktoré stimulujú maternicu, na ňu nemajú žiadny vplyv. Nervovosvalový aparát maternice je v stave paralýzy. Atónia maternice je zriedkavá, ale spôsobuje masívne krvácanie.

Príčiny hypotenzie maternice v skorom popôrodnom období. Svalové vlákno stráca svoju schopnosť normálnej kontrakcie v troch prípadoch:

1. Nadmerné preťahovanie: to je uľahčené polyhydramniónom, viacpočetným tehotenstvom a prítomnosťou veľkého plodu.

2. Nadmerná únava svalového vlákna. Táto situácia sa pozoruje pri dlhom priebehu pôrodného aktu, pri iracionálnom užívaní veľkých dávok tonomotorických liekov, pri rýchlom a rýchlom pôrode, v dôsledku čoho dochádza k vyčerpaniu. Pripomínam, že hladovku treba zvážiť pri prvorodičke trvajúcej menej ako 6 hodín, pri viacrodičke – menej ako 4 hodiny. Pôrod sa považuje za rýchly, ak u prvého trvá menej ako 4 hodiny a u viacrodičky menej ako 2 hodiny.

3. Sval stráca schopnosť normálnej kontrakcie pri štrukturálnych zmenách jazvového, zápalového alebo degeneratívneho charakteru. Prenesené akútne a chronické zápalové procesy myometria, jazvy na maternici rôzneho pôvodu, myómy maternice, početná a častá kyretáž stien dutiny maternice, u viacrodičiek a s krátkymi intervalmi medzi pôrodmi, u žien v pôrodnici s prejavmi infantilizmu, anomálie vo vývoji pohlavných orgánov.

Hlavným syndrómom je krvácanie, ak neexistujú žiadne sťažnosti. Objektívne vyšetrenie odhaľuje zníženie tónu maternice, určené palpáciou cez prednú brušnú stenu, mierne zvýšenie v dôsledku akumulácie zrazenín a tekutej krvi v jej dutine. Vonkajšie krvácanie spravidla nezodpovedá objemu straty krvi. Pri masáži maternice cez prednú brušnú stenu sa vyleje tekutá tmavá krv so zrazeninami. Celková symptomatológia závisí od nedostatku BCC. Pri jeho poklese o viac ako 15% začínajú prejavy hemoragického šoku.

Existujú dva klinické varianty skorého popôrodného hypotonického krvácania:

1. Krvácanie od samého začiatku je silné, niekedy tryskové. Maternica je ochabnutá, atonická, účinok prebiehajúcich terapeutických opatrení je krátkodobý.

2. Počiatočná strata krvi je malá. Maternica sa periodicky uvoľňuje, strata krvi sa postupne zvyšuje. Krv sa stráca v malých dávkach - 150-200 ml po častiach, čo umožňuje telu šestonedelia prispôsobiť sa v určitom časovom období. Táto možnosť je nebezpečná, pretože relatívne uspokojivý zdravotný stav pacienta dezorientuje lekára, čo môže viesť k nedostatočnej terapii. V určitom štádiu začne rýchlo narastať krvácanie, stav sa prudko zhorší a DIC sa začne rýchlo rozvíjať.

Odlišná diagnóza hypotonické krvácanie sa vykonáva s traumatickými poraneniami pôrodných ciest. Na rozdiel od hypotonického krvácania pri traume pôrodných ciest je maternica hustá, dobre redukovaná. Vyšetrenie krčka maternice a pošvy pomocou zrkadiel, manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice potvrdzuje diagnózu ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest a krvácania z nich.

Existujú 4 hlavné skupiny metód boja proti krvácaniu v ranom popôrodnom období.

1. Medzi metódy zamerané na obnovenie a udržanie kontraktilnej aktivity maternice patria:

Použitie oxytotických liekov (oxytocín), námeľových liekov (ergotal, ergotamín, metylergometrín atď.). Táto skupina liekov poskytuje rýchlu, silnú, ale skôr krátkodobú kontrakciu svalov maternice.

Masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Táto manipulácia by sa mala vykonávať dávkovo, opatrne, bez nadmerne drsnej a dlhodobej expozície, ktorá môže viesť k refluxu tromboplastických látok do krvného obehu matky a viesť k rozvoju DIC.

Chlad v podbrušku. Dlhodobé dráždenie chladom reflexne udržiava tonus svalov maternice.

2. Mechanické podráždenie reflexných zón pošvových klenieb a krčka maternice:

Tamponáda zadného vaginálneho fornixu éterom.

Elektrotonizácia maternice sa vykonáva za prítomnosti zariadenia.

Uvedené reflexné účinky na maternicu sa vykonávajú ako dodatočné, pomocné metódy, ktoré dopĺňajú hlavné, a vykonávajú sa až po manuálnom vyšetrení stien dutiny maternice.

Prevádzka manuálneho vyšetrenia stien dutiny maternice sa týka metód reflexného pôsobenia na svalovinu maternice. Toto je hlavná metóda, ktorá by sa mala vykonať ihneď po súbore konzervatívnych opatrení.

Úlohy, ktoré sa riešia počas operácie manuálneho vyšetrenia dutiny maternice:

n vylúčenie traumy maternice (úplná a neúplná ruptúra). V tomto prípade naliehavo prechádzajú na chirurgické metódy na zastavenie krvácania.

n odstránenie zvyškov plodového vajíčka, pretrvávajúceho v dutine maternice (placentárne laloky, membrány).

n odstránenie krvných zrazenín, ktoré sa nahromadili v dutine maternice.

n záverečnou fázou operácie je masáž maternice na päsť, ktorá kombinuje mechanické a reflexné metódy ovplyvňovania maternice.

3. Mechanické metódy.

Pozri ručné stlačenie aorty.

Upínanie parametrov podľa Baksheeva.

V súčasnosti sa používa ako dočasné opatrenie na získanie času na prípravu na chirurgické metódy na kontrolu krvácania.

4. Chirurgické operačné metódy. Tie obsahujú:

n upnutie a podviazanie hlavných ciev. Uchyľujú sa k nim v prípadoch technických ťažkostí pri vykonávaní cisárskeho rezu.

n hysterektómia - amputácia a exstirpácia maternice. Vážne, ochromujúce operácie, ale, bohužiaľ, jediné správne opatrenia s masívnym krvácaním, umožňujúce spoľahlivú hemostázu. V tomto prípade je výber objemu operácie individuálny a závisí od pôrodníckej patológie, ktorá spôsobila krvácanie, a od stavu pacienta.

Supravaginálna amputácia maternice je možná pri hypotonickom krvácaní, ako aj pri skutočných rotáciách placenty s vysoko umiestneným miestom placenty. V týchto prípadoch vám tento objem umožňuje odstrániť zdroj krvácania a poskytnúť spoľahlivú hemostázu. Keď sa však v dôsledku masívnej straty krvi vyvinul syndróm DIC, rozsah operácie by sa mal rozšíriť na jednoduchú exstirpáciu maternice bez príveskov s dodatočnou dvojitou drenážou brušnej dutiny.

Exstirpácia maternice bez príveskov je indikovaná v prípadoch cervikálneho isthmu lokalizácie placenty s masívnym krvácaním, s PONRP, Kuvelerovej maternice s príznakmi DIC, ako aj pri akejkoľvek masívnej strate krvi sprevádzanej DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Táto metóda sa odporúča ako nezávislá, predchádzajúca alebo dokonca nahrádzajúca hysterektómiu. Táto metóda sa odporúča ako posledná fáza v boji proti krvácaniu pri pokročilom DIC po hysterektómii a nedostatočnej hemostáze.

Pri akomkoľvek krvácaní závisí úspešnosť prebiehajúcich opatrení na zastavenie krvácania od včasnej a racionálnej infúzno-transfúznej liečby.

LIEČBA

Liečba hypotonického krvácania je zložitá. Začína sa bezodkladne, súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania a doplnenie krvných strát. Terapeutické manipulácie by mali začať konzervatívnymi, ak sú neúčinné, potom okamžite prejsť na chirurgické metódy až po abláciu a odstránenie maternice. Všetky manipulácie a opatrenia na zastavenie krvácania by sa mali vykonávať v presne definovanom poradí bez prerušenia a mali by byť zamerané na zvýšenie tónu a kontraktility maternice.

Systém boja proti hypotonickému krvácaniu zahŕňa tri stupne.

Prvé štádium: Strata krvi presahuje 0,5% telesnej hmotnosti, v priemere 401-600 ml.

Hlavnou úlohou prvého štádia je zastavenie krvácania, zabránenie veľkej strate krvi, zabránenie nedostatku kompenzácie krvných strát, dodržanie objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad, rovný 0,5-1,0, 100% kompenzácia.

Aktivity prvej etapy kontrola krvácania je nasledovná:

1) vyprázdnenie močového mechúra katétrom, terapeutická dávkovaná masáž maternice cez brušnú stenu po dobu 20-30 sekúnd. po 1 min. lokálna hypotermia (ľad na žalúdku), intravenózne podanie kryštaloidov (fyziologické roztoky, koncentrované roztoky glukózy);

2) súčasné intravenózne podanie metylergometrínu a oxytocínu, každý po 0,5 ml. v jednej injekčnej striekačke, po ktorej nasleduje kvapkanie týchto liekov v rovnakej dávke rýchlosťou 35-40' uzáver. v min. do 30-40 minút;

3) manuálne vyšetrenie maternice na určenie integrity jej stien, odstránenie parietálnych krvných zrazenín, vykonanie obojručnej masáže maternice;

4) vyšetrenie pôrodných ciest, šitie medzier;

5) intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml. 40% roztok glukózy, 12-15 jednotiek inzulínu (subkutánne), 10 ml. 5% roztok kyseliny askorbovej, 10 ml. roztok glukonátu vápenatého, 50-100 mg. hydrochlorid kokarboxylázy.

Pri absencii účinku, dôvery v zastavenie krvácania, ako aj v prípade straty krvi rovnajúcej sa 500 ml by sa malo pristúpiť k transfúzii krvi.

Ak sa krvácanie vo vaječníku nezastaví alebo neobnoví, okamžite pristúpia k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

S pokračujúcim krvácaním prejdite do tretej fázy.

Tretia etapa: strata krvi presahujúca omši telo t.j. 1001-1500 ml.

Hlavné úlohy tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu: odstránenie maternice pred vývojom hypokoagulácia, upozornenie na výpadok kompenzácie strata krvi viac ako 500 ml., zachovanie objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad: 1, včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizáciu hemodynamika. Náhrada straty krvi o 200 .

Aktivity tretej etapy .

Na nekontrolované krvácanie, intubácia anestézia s mechanickou ventiláciou, operácia brucha, dočasné zastavenie krvácania za účelom normalizácie hemodynamické A koagulácia indikátory (uloženie svoriek na rohy maternice, základy širokých väzov, istmickýčasť rúrok, vlastné väzy vaječníkov a okrúhle väzy maternice).

Voľba objemu operácie (amputácia alebo extirpácia maternice) je určená tempom, trvaním, objemom strata krvi stav systémov hemostáza. S vývojom DIC mala by sa vykonať iba hysterektómia.

Neodporúčam uplatňovať pozíciu Trendelenburg,čo drasticky zhoršuje ventiláciu a funkciu pľúc srdečne- cievneho systému, opakované manuálne vyšetrenie a vyskab nalievanie dutina maternice, terminálna repozícia, súčasné podávanie veľkého množstva liekov tonomotorika akcie.

Tamponáda maternice a šitie podľa Lositskej, ako metódy boja proti popôrodnému krvácaniu, boli stiahnuté z arény fondov ako nebezpečný a zavádzajúci lekár o skutočnej hodnote strata krvi a tón maternice spojenia, s ktorým operatívny zásah mešká.

Patogenéza hemoragického šoku

Popredné miesto v rozvoji ťažkého šoku patrí disproporcii medzi BCC a kapacitou cievneho riečiska.

Nedostatok BCC vedie k zníženiu venózneho návratu a srdcového výdaja. Signál z valyumoreceptorov pravej predsiene vstupuje do vazomotorického centra a vedie k uvoľneniu katecholamínov. Periférny vazospazmus sa vyskytuje najmä v žilovej časti ciev, pretože. práve v tomto systéme je obsiahnutých 60-70% krvi.

Redistribúcia krvi. V šestonedelí sa to deje v dôsledku uvoľnenia krvi z maternicového okruhu do krvného obehu, ktorý obsahuje až 500 ml krvi.

Redistribúcia tekutiny a prechod extravaskulárnej tekutiny do krvného obehu je autohemodilúcia. Tento mechanizmus kompenzuje stratu krvi až do 20 % BCC.

V prípadoch, keď strata krvi presiahne 20% BCC, telo nie je schopné obnoviť poddajnosť BCC a cievneho riečiska na úkor svojich rezerv. Strata krvi prechádza do dekompenzovanej fázy a dochádza k centralizácii krvného obehu. Na zvýšenie venózneho návratu sa otvárajú arteriovenózne skraty a krv obchádzajúc kapiláry vstupuje do venózneho systému. Tento typ zásobovania krvou je možný pre orgány a systémy: kožu, s/c vlákna, svaly, črevá a obličky. To má za následok zníženie kapilárnej perfúzie a hypoxie tkanív týchto orgánov. Objem venózneho návratu sa mierne zvyšuje, ale na zabezpečenie dostatočného srdcového výdaja je telo nútené zvýšiť srdcovú frekvenciu - na klinike sa spolu s miernym poklesom systolického krvného tlaku objaví so zvýšenou diastolickou tachykardiou. Zdvihový objem sa zvyšuje, zvyšková krv v srdcových komorách klesá na minimum.

V takomto rytme telo nedokáže dlhodobo pracovať a v orgánoch a tkanivách dochádza k tkanivovej hypoxii. Objaví sa sieť ďalších kapilár. Objem cievneho riečiska sa prudko zvyšuje s nedostatkom BCC. Výsledný nesúlad vedie k poklesu krvného tlaku na kritické hodnoty, pri ktorých sa perfúzia tkanív v orgánoch a systémoch prakticky zastaví. Za týchto podmienok sa udržiava perfúzia v životne dôležitých orgánoch. Pri poklese krvného tlaku vo veľkých cievach na 0 sa udržiava prietok krvi v mozgu a koronárnych artériách.

V podmienkach sekundárneho poklesu BCC a nízkeho krvného tlaku v dôsledku prudkého poklesu zdvihového objemu v kapilárnej sieti dochádza k „syndrómu kalu“ („scum“). K lepeniu vytvorených prvkov dochádza pri tvorbe mikrozrazenín a trombóze mikrovaskulatúry. Výskyt fibrínu v krvnom obehu aktivuje systém fibrinolýzy - plazminogén sa mení na plazmín, ktorý láme vlákna fibrínu. Obnovuje sa cievna priechodnosť, ale znova a znova vznikajúce zrazeniny, ktoré absorbujú krvné faktory, vedú k vyčerpaniu systému zrážania krvi. Agresívny plazmín, nenachádzajúc dostatočné množstvo fibrínu, začína štiepiť fibrinogén – spolu s produktmi degradácie fibrínu sa v periférnej krvi objavujú aj produkty degradácie fibrinogénu. DIC vstupuje do štádia hypokoagulácie. Krv prakticky bez faktorov zrážanlivosti stráca svoju koagulačnú schopnosť. Na klinike dochádza ku krvácaniu s nezrážavou krvou, ktorá na pozadí zlyhania viacerých orgánov vedie telo k smrti.

Diagnostika pôrodníckeho hemoragického šoku by mala byť založená na jasných a dostupných kritériách, ktoré by nám umožnili zachytiť moment, kedy sa relatívne ľahko reverzibilná situácia dekompenzuje a blíži sa k nezvratnej. Na to musia byť splnené dve podmienky:

n Krvnú stratu treba stanoviť čo najpresnejšie a najspoľahlivejšie

n musí existovať objektívne individuálne posúdenie reakcie daného pacienta na danú stratu krvi.

Kombinácia týchto dvoch zložiek umožní zvoliť správny algoritmus úkonov na zastavenie krvácania a zostaviť optimálny program infúzno-transfúznej terapie.

V pôrodníckej praxi má veľký význam presné určenie straty krvi. Je to spôsobené tým, že akýkoľvek pôrod je sprevádzaný stratou krvi a krvácanie je náhle, hojné a vyžaduje si rýchle a správne konanie.

V dôsledku mnohých štúdií boli vyvinuté priemerné objemy straty krvi v rôznych pôrodníckych situáciách. (šmykľavka)

V prípade pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom vizuálna metóda hodnotenia straty krvi pomocou odmerných nádob. Táto metóda, dokonca aj pre skúsených špecialistov, dáva 30% chýb.

Stanovenie straty krvi hematokritom reprezentované Moorovými vzorcami: V tomto vzorci je možné namiesto hematokritu použiť iný indikátor - obsah hemoglobínu, skutočné hodnoty týchto parametrov sa stanú skutočnými až 2-3 dni po úplnom zriedení krvi .

Nelsonov vzorec je založený na hematokrite. Je spoľahlivý v 96% prípadov, ale informatívny až po 24 hodinách. Je potrebné poznať počiatočný hematokrit.

Existuje vzájomná závislosť medzi hustotou krvi, hematokritom a stratou krvi (sklíčko)

Pri stanovení intraoperačnej straty krvi sa používa gravimetrická metóda, ktorá zahŕňa váženie operačného materiálu. Jeho presnosť závisí od intenzity nasiaknutia operačnej bielizne krvou. Chyba je do 15 %.

V pôrodníckej praxi najprijateľnejšia vizuálna metóda a Libov vzorec. Medzi telesnou hmotnosťou a BCC existuje určitý vzťah. U žien je BCC 1/6 telesnej hmotnosti. Za fyziologickú stratu krvi sa považuje 0,5 % telesnej hmotnosti. Tento vzorec je použiteľný pre takmer všetky tehotné ženy, s výnimkou pacientok, ktoré sú obézne a majú ťažké formy gestózy. Strata krvi 0,6-0,8 sa vzťahuje na patologicky kompenzovanú, 0,9-1,0 - patologickú dekompenzovanú a viac ako 1% - masívnu. Takéto hodnotenie je však použiteľné len v kombinácii s klinickými údajmi, ktoré sú založené na hodnotení príznakov a symptómov rozvoja hemoragického šoku pomocou ukazovateľov krvného tlaku, pulzovej frekvencie, hematokritu a výpočtu Altgowerovho indexu.

Altgowerov index je pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne nepresahuje 0,5.

Za úspešnosť opatrení na boj s krvácaním stojí včasnosť a úplnosť opatrení na obnovenie myotamponády a zabezpečenie hemostázy, ale aj včasnosť a dobre nastavený program infúzno-transfúznej terapie. Tri hlavné zložky:

1. objem infúzie

2. zloženie infúznych médií

3. rýchlosť infúzie.

Objem infúzie je určený objemom zaznamenanej straty krvi. Pri strate krvi 0,6-0,8% telesnej hmotnosti (do 20% BCC) by to malo byť 160% objemu straty krvi. Pri 0,9-1,0 % (24-40 % BCC) - 180 %. Pri masívnej strate krvi - viac ako 1% telesnej hmotnosti (viac ako 40% BCC) - 250-250%.

Zloženie infúzneho média sa stáva zložitejším so zvyšujúcou sa stratou krvi. Pri 20% nedostatku BCC, koloidov a kryštaloidov v pomere 1: 1 sa krv netransfúzuje. Pri 25-40% BCC - 30-50% straty krvi je krv a jej prípravky, zvyšok sú koloidy: kryštaloidy - 1:1. Pri strate krvi viac ako 40% BCC - 60% - krv, pomer krvi: FFP - 1: 3, zvyšok - kryštaloidy.

Rýchlosť infúzie závisí od veľkosti systolického krvného tlaku. Keď je krvný tlak nižší ako 70 mm Hg. čl. - 300 ml / min, s indikátormi 70-100 mm Hg - 150 ml / min, potom - obvyklá rýchlosť infúzie pod kontrolou CVP.

Prevencia krvácania v popôrodnom období

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti potratom a opakovaným potratom.

2. Správny manažment tehotenstva, prevencia preeklampsie a komplikácií tehotenstva.

3. Správne vedenie pôrodu: kompetentné posúdenie pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodnej aktivity. Anestézia pôrodu a včasné vyriešenie otázky operatívneho pôrodu.

4. Profylaktické podávanie uterotonických liekov od okamihu zavedenia hlavičky, starostlivé sledovanie v popôrodnom období. Najmä v prvých 2 hodinách po pôrode.

Povinné vyprázdňovanie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, periodická vonkajšia masáž maternice. Starostlivé započítanie stratenej krvi a posúdenie celkového stavu šestonedelia.

1. Pôrodníctvo / vyd. G.M. Savelyeva. - M.: Medicína, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynekológia / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Pôrodníctvo. Kap 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Pôrodníctvo od desiatich učiteľov / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktické zručnosti v pôrodníctve a gynekológii / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetník V.P. Neoperačná gynekológia.-M.,2003

1. Bohman Ya.V. Sprievodca onkogynekológiou.-SPb., 2002
2. Praktická príručka pre pôrodníka-gynekológa / Yu.V. Tsvelev a kol., Petrohrad, 2001
3. Praktická gynekológia: (Klinické prednášky) / Ed. IN AND. Kulakov a V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Sprievodca praktickými cvičeniami z gynekológie / Ed. Yu.V. Tvelev a E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvukové vyšetrenie v ranom štádiu tehotenstva.-M.,2002
6. Sprievodca endokrinnou gynekológiou / Ed. JESŤ. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Len 14 % pôrodov prebieha bez komplikácií. Jednou z patológií popôrodného obdobia je popôrodné krvácanie. Existuje mnoho dôvodov pre túto komplikáciu. Môže ísť o choroby matky a komplikácie tehotenstva. Existujú aj popôrodné krvácania.

Skoré popôrodné krvácanie

Včasné popôrodné krvácanie je krvácanie, ku ktorému dochádza počas prvých 2 hodín po pôrode placenty. Rýchlosť straty krvi v ranom popôrodnom období by nemala presiahnuť 400 ml alebo 0,5 % telesnej hmotnosti ženy. Ak strata krvi presiahne uvedené hodnoty, hovorí sa o patologickom krvácaní, ale ak je to 1 percento alebo viac, znamená to masívne krvácanie.

Príčiny skorého popôrodného krvácania

Príčiny skorého popôrodného krvácania môžu súvisieť s ochorením matky, komplikáciami tehotenstva a/alebo pôrodu. Tie obsahujú:

• dlhý a ťažký pôrod;
• stimulácia kontrakcií oxytocínom;
• nadmerné napínanie maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo);
• vek ženy (nad 30 rokov);
• choroby krvi;
• rýchly pôrod;
• užívanie liekov proti bolesti počas pôrodu;
• (napríklad strach z operácie);
• husté pripojenie alebo prírastok placenty;
• retencia časti placenty v maternici;
• a/alebo prasknutie mäkkých tkanív pôrodných ciest;
• malformácie maternice, jazva na maternici, myomatózne uzliny.

Poradňa pre včasné popôrodné krvácanie

Včasné popôrodné krvácanie sa spravidla vyskytuje ako hypotonické alebo atonické (s výnimkou poranení pôrodných ciest).

Hypotonické krvácanie

Toto krvácanie je charakterizované rýchlou a masívnou stratou krvi, kedy šestonedelie stratí v priebehu niekoľkých minút 1 liter krvi a viac. V niektorých prípadoch dochádza ku strate krvi vo vlnách, pričom sa strieda dobrá kontrakcia maternice a žiadne krvácanie a náhle uvoľnenie a ochabnutie maternice so zvýšeným krvácaním.

Atonické krvácanie

Krvácanie, ktoré vzniká v dôsledku neliečeného hypotonického krvácania alebo jeho nedostatočnej liečby. Maternica úplne stráca kontraktilitu a nereaguje na dráždivé látky (pinzeta, vonkajšia masáž maternice) a terapeutické opatrenia (Kuvelerova maternica). Atonické krvácanie má hojný charakter a môže viesť k smrti šestonedelia.

Terapeutické opatrenia na skoré popôrodné krvácanie

V prvom rade je potrebné posúdiť stav ženy a množstvo straty krvi. Ľad musí byť umiestnený na žalúdku. Potom skontrolujte krčok maternice a vagínu a ak sú slzy, zašite ich. Ak krvácanie pokračuje, treba začať s manuálnym vyšetrením maternice (povinné v anestézii) a po vyprázdnení močového mechúra katétrom. Pri manuálnej prehliadke dutiny maternice sa ručne starostlivo prehliadnu všetky steny maternice a zisťuje sa prítomnosť prasknutia alebo praskliny maternice alebo zvyškov placenty / krvných zrazenín. Opatrne sa odstránia zvyšky placenty a krvné zrazeniny, následne sa vykoná manuálna masáž maternice. Súčasne sa intravenózne injikuje 1 ml kontrakčnej látky (oxytocín, metylergometrín, ergotal a iné). Na konsolidáciu účinku môžete do prednej pery krčka maternice vložiť 1 ml uterotonika. Ak manuálna kontrola maternice neúčinkuje, je možné zaviesť tampón s éterom do zadného fornixu vagíny alebo aplikovať priečny katgutový steh na zadnú peru krčka maternice. Po všetkých procedúrach sa objem straty krvi dopĺňa infúznou terapiou a transfúziou krvi.

Atonické krvácanie vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok (extirpácia maternice alebo podviazanie vnútorných iliakálnych artérií).

Neskoré popôrodné krvácanie

Neskoré popôrodné krvácanie je krvácanie, ktoré sa objaví 2 hodiny po pôrode a neskôr (ale nie viac ako 6 týždňov). Maternica po pôrode je rozsiahly povrch rany, ktorý prvé 2 až 3 dni krváca, potom sa výtok stáva zdravým a potom seróznym (lochia). Lochia trvá 6 až 8 týždňov. V prvých 2 týždňoch popôrodného obdobia sa maternica aktívne sťahuje, takže do 10–12 dní zmizne za maternicou (to znamená, že ju nemožno prehmatať cez prednú brušnú stenu) a pri bimanuálnom vyšetrení dosiahne veľkosť čo zodpovedá 9-10 týždňu tehotenstva. Tento proces sa nazýva involúcia maternice. Súčasne s kontrakciou maternice sa vytvára aj cervikálny kanál.

Príčiny neskorého popôrodného krvácania

Medzi hlavné príčiny neskorého popôrodného krvácania patria:

• retencia častí placenty a / alebo membrán plodu;
• poruchy zrážanlivosti krvi;
• subinvolúcia maternice;
• krvné zrazeniny v dutine maternice s uzavretým cervikálnym kanálom (cisársky rez);
• endometritída.

Klinika neskorého popôrodného krvácania

Krvácanie v neskorom popôrodnom období začína náhle. Často je veľmi masívny a vedie k prudkej anémii šestonedelia až ku hemoragickému šoku. Neskoré popôrodné krvácanie treba odlíšiť od zvýšeného krvácania pri dojčení (maternica sa začne sťahovať v dôsledku zvýšenej produkcie oxytocínu). Charakteristickým znakom neskorého krvácania je zvýšené špinenie jasne červenej farby alebo výmena vložky častejšie ako každé 2 hodiny.

Liečba neskorého popôrodného krvácania

V prípade neskorého popôrodného krvácania, ak je to možné, je potrebné vykonať ultrazvuk panvových orgánov. Na ultrazvuku sa určuje maternica, je väčšia ako predpísaná veľkosť, prítomnosť krvných zrazenín a / alebo zvyškov membrán a placenty, rozšírenie dutiny.

Pri neskorom popôrodnom krvácaní je nevyhnutná kyretáž dutiny maternice, aj keď mnohí autori túto taktiku nedodržiavajú (narušuje sa šachta leukocytov v dutine maternice a jej steny sú poškodené, čo môže neskôr viesť k šíreniu infekcie mimo maternice alebo). Po chirurgickom zastavení krvácania pokračuje komplexná hemostatická liečba zavedením redukčných a hemostatických činidiel, doplnením objemu cirkulujúcej krvi, transfúziou krvi a plazmy a antibiotikami.

Prednáška č. 4

Patologický priebeh pôrodu a popôrodné obdobie

PM.02 Účasť na medicínskych diagnostických a rehabilitačných procesoch

MDC 02.01 SP v pôrodníctve a patológii reprodukčného systému u mužov a žien

Podľa špeciality

ošetrovateľstvo

Krvácanie v popôrodnom období

Príčiny krvácania v popôrodnom období:

- Znížený tonus maternice.

- Porušenie kontraktilnej aktivity maternice.

- Anomálie uchytenia placenty: neúplná placenta previa.

- Anomálie v umiestnení placenty: nízke pripojenie alebo umiestnenie v jednom z tubulárnych rohov maternice.

- Iracionálne zvládnutie obdobia po pôrode: masírovanie maternice, tlačenie na jej dno, ťahanie za pupočnú šnúru je neprijateľné.

Klinické príznaky krvácania v popôrodnom období:

1) Ak krvácanie dosiahlo 350 ml (alebo 0,5 % telesnej hmotnosti matky) a pokračuje, ide o patologické krvácanie. Sila krvácania závisí od veľkosti exfoliovanej časti placenty a miesta uchytenia placenty.

2) Bledá koža, tachykardia, tachypnoe, hypotenzia.

3) Maternica je zväčšená, guľovitá, ostro napätá, ak krv nevyteká, ale hromadí sa v dutine maternice.

Diagnóza oneskorenia po pôrode:

1) Aby ste pochopili, či došlo k oddeleniu placenty alebo nie, môžete použiť opísané znaky oddelenia placenty:

- Schröderovo znamenie: po oddelení placenty sa maternica zdvihne nad pupok, zužuje sa a odchyľuje sa doprava;

- znamenie Alfelda: exfoliovaná placenta klesá do vnútorného hltana krčka maternice alebo do vagíny, zatiaľ čo vonkajšia časť pupočníka sa predlžuje o 10-12 cm;

- znamenie Mikulicha: po oddelení placenty a jej znížení má rodiaca žena potrebu tlačiť;

- Kleinov znak: pri namáhaní rodiacej ženy sa predlžuje pupočná šnúra. Ak sa placenta oddelila, potom po pokuse nie je pupočná šnúra utiahnutá;

- znak Kyustner-Chukalov: keď pôrodník tlačí na lonovú symfýzu s oddelenou placentou, pupočná šnúra sa nestiahne.

Ak pôrod prebieha normálne, potom sa placenta oddelí najneskôr do 30 minút po vypudení plodu.

Diagnóza oneskorených častí placenty:

1) Vyšetrenie placenty a membrán po pôrode: ak sa vyskytnú nepravidelnosti, drsnosti a priehlbiny, ide o defekt placenty.

Liečba retencie placenty a jej častí v dutine maternice:

1) Konzervatívna metóda:

Injekcia 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu na zvýšenie následných účinkov

V prípadoch oddelenia placenty od maternice, ale jej zadržiavania v dutine, sa na izoláciu placenty z maternice používajú externé metódy: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich metódy atď.

2) Operatívna metóda: ak konzervatívne opatrenia nedávajú účinok a krvná strata prekročila fyziologické limity, okamžite pristúpiť k operácii manuálneho oddelenia a odstránenia placenty (vykonávané lekárom)

Po vyprázdnení maternice sa zavádzajú kontrakčné látky, chlad na nich v bruchu.

Antibiotiká.

Pri strate krvi viac ako 0,7% telesnej hmotnosti - infúzna terapia.

Prevencia oneskorenia častí placenty:

1) Racionálne vedenie pôrodu a popôrodné obdobie.

2) Prevencia potratov a zápalových gynekologických ochorení.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Krvácanie v skorom popôrodnom období - krvácanie z pohlavného traktu, ku ktorému došlo v prvých 4 hodinách po pôrode placenty.

Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Oneskorenie v maternicovej dutine častí miesta dieťaťa.

2) Atónia alebo hypotenzia maternice.

3) Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Hypotonické krvácanie (grécky hypo- + tonos napätie) - krvácanie z maternice, ktorého príčinou je zníženie tonusu myometria.

Príčiny hypotonického krvácania:

1) Vyčerpanie síl tela, centrálneho nervového systému v dôsledku dlhotrvajúceho bolestivého pôrodu.

2) Ťažká preeklampsia, GB.

3) Anatomická menejcennosť maternice.

4) Funkčná menejcennosť maternice: pretiahnutie maternice v dôsledku viacpočetnej gravidity, viacpočetnej gravidity.

5) Prezentácia a nízke uchytenie detskej sedačky.

Klinika hypotonického krvácania:

1) Masívne krvácanie z maternice: krv vyteká prúdom alebo veľkými zrazeninami.

2) Hemodynamické poruchy, príznaky anémie.

3) Postupne sa rozvíja obraz hemoragického šoku.

Diagnóza hypotonického krvácania:

1) Prítomnosť krvácania.

2) Objektívne údaje o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká, uvoľnená.

Liečba hypotonického krvácania:

1) Opatrenia na zastavenie krvácania: vykonávajú súčasne všetci pracovníci bez prerušenia

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Oxytocín alebo Ergometrín 1 ml IV.

Vonkajšia masáž maternice. Ak sa počas masáže maternica nestiahne alebo sa stiahne zle, pokračujte:

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice. Ak je to neúčinné - laparotómia. Ak sa krvácanie zastavilo, zvýšenie tonusu maternice je konzervatívne.

2) Boj proti hemodynamickým poruchám.

3) Chestektómia a odstránenie maternice.

4) Chirurgické metódy:

Ligácia ciev maternice. Ak to nepomôže, tak

Amputácia (odstránenie tela maternice) alebo exstirpácia (odstránenie tela aj krčka maternice) maternice.

Prevencia krvácania v skorom popôrodnom období:

1) Identifikácia a hospitalizácia v pôrodníckej nemocnici pred pôrodom tehotných žien s patológiou.

Anomálie kmeňových síl

Pomerne častou komplikáciou pôrodného aktu sú anomálie pôrodných síl. Následky anomálií v kontrakčnej činnosti maternice počas pôrodu môžu byť veľmi nebezpečné pre matku aj pre plod.

Príčiny pôrodných anomálií:

Patológia matky: somatické a neuroendokrinné ochorenia; komplikovaný priebeh tehotenstva; patologická zmena v myometriu; nadmerné roztiahnutie maternice; genetická alebo vrodená patológia myocytov, pri ktorej je prudko znížená excitabilita myometria.

Patológia plodu a placenty: malformácie nervového systému plodu; aplázia nadobličiek plodu; placenta previa a jej nízka poloha; zrýchlené, oneskorené dozrievanie.

Mechanické prekážky v napredovaní plodu: úzka panva; nádory panvy; nesprávne postavenie; nesprávne vloženie hlavy; anatomická tuhosť krčka maternice;

Nesimultánna (nesynchrónna) pripravenosť tela matky a plodu;

iatrogénny faktor.