Aortálna nedostatočnosť. Insuficiencia aortálnej chlopne: typy ochorení a liečebné režimy Rozmery aortálnej chlopne

Aortálna insuficiencia je patológia, pri ktorej sa cípy aortálnej chlopne úplne nezatvoria, v dôsledku čoho je narušený spätný tok krvi do ľavej komory srdca z aorty.

Toto ochorenie spôsobuje mnoho nepríjemných symptómov – bolesť na hrudníku, závraty, dýchavičnosť, nepravidelný tep a ďalšie.

Aortálna chlopňa je chlopňa v aorte, ktorá pozostáva z 3 cípov. Určené na oddelenie aorty a ľavej komory. V normálnom stave, keď krv prúdi z tejto komory do aortálnej dutiny, ventil sa tesne uzavrie, čím sa vytvorí tlak, zabezpečuje prietok krvi tenkými tepnami do všetkých orgánov tela, bez možnosti spätného odtoku.

Ak je štruktúra tejto chlopne poškodená, uzavrie sa len čiastočne, čo vedie k spätnému toku krvi do ľavej komory. V čom orgány prestanú dostávať potrebné množstvo krvi pre normálne fungovanie a srdce sa musí sťahovať intenzívnejšie, aby kompenzovalo nedostatok krvi.

V dôsledku týchto procesov sa vytvára aortálna insuficiencia.

Podľa štatistík toto Insuficiencia aortálnej chlopne sa vyskytuje približne u 15 % ľudí s akýmikoľvek srdcovými chybami a často sprevádza ochorenia, ako je mitrálna chlopňa. Ako nezávislé ochorenie sa táto patológia vyskytuje u 5% pacientov so srdcovými chybami. Najčastejšie postihuje mužov v dôsledku vystavenia vnútorným alebo vonkajším faktorom.

Užitočné video o nedostatočnosti aortálnej chlopne:

Príčiny a rizikové faktory

Aortálna insuficiencia vzniká pri poškodení aortálnej chlopne. Dôvody, ktoré vedú k jeho poškodeniu, môžu byť nasledovné:

Ďalšími príčinami ochorenia, ktoré sú oveľa menej časté, môžu byť: ochorenia spojivového tkaniva, reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, ochorenia imunitného systému, dlhodobá radiačná terapia pre vznik nádorov v oblasti hrudníka.

Typy a formy ochorenia

Aortálna insuficiencia sa delí na niekoľko typov a foriem. V závislosti od obdobia vzniku patológie môže byť choroba:

• vrodené– vyskytuje sa v dôsledku zlej genetiky alebo nepriaznivých účinkov škodlivých faktorov na tehotnú ženu;
• získané– objavuje sa v dôsledku rôznych chorôb, nádorov alebo úrazov.

Získaná forma sa zase delí na funkčnú a organickú.

• funkčné– vzniká pri rozšírení aorty alebo ľavej komory;
• organické- vzniká v dôsledku poškodenia tkaniva chlopne.

1, 2, 3, 4 a 5 stupňov

V závislosti od klinického obrazu ochorenia sa aortálna insuficiencia vyskytuje v niekoľkých štádiách:

1. Prvé štádium. Je charakterizovaná absenciou symptómov, miernym zväčšením srdcových stien na ľavej strane, s miernym zvýšením veľkosti dutiny ľavej komory.
2. Druhá etapa. Obdobie latentnej dekompenzácie, keď ešte nie sú pozorované výrazné symptómy, ale steny a dutina ľavej komory sú už značne zväčšené.
3. Tretia etapa. Vznik koronárnej insuficiencie, kedy už dochádza k čiastočnému refluxu krvi z aorty späť do komory. Charakterizované častou bolesťou v oblasti srdca.
4. Štvrtá etapa.Ľavá komora sa slabo sťahuje, čo vedie k prekrveniu krvných ciev. Pozorujú sa príznaky ako dýchavičnosť, nedostatok vzduchu, opuch pľúc, srdcové zlyhanie.
5. Piata etapa. Považuje sa za predsmrtné štádium, keď je takmer nemožné zachrániť život pacienta. Srdce sa sťahuje veľmi slabo, čo vedie k stagnácii krvi vo vnútorných orgánoch.

Nebezpečenstvo a komplikácie

Ak sa liečba nezačne včas alebo sa ochorenie vyskytne v akútnej forme, patológia môže viesť k rozvoju nasledujúcich komplikácií:

• - ochorenie, pri ktorom sa v srdcových chlopniach vytvára zápalový proces v dôsledku vplyvu patogénnych mikroorganizmov na poškodené štruktúry chlopní;
• pľúca;
• poruchy srdcového rytmu - ventrikulárny alebo predsieňový extrasystol, fibrilácia predsiení; ventrikulárna fibrilácia;
• tromboembolizmus – tvorba krvných zrazenín v mozgu a iných orgánoch, čo môže viesť k mŕtvici a infarktu.

Pri liečbe aortálnej insuficiencie chirurgicky existuje riziko vzniku komplikácií, ako je deštrukcia implantátu, endokarditída. Chirurgickí pacienti musia často užívať lieky po celý život, aby zabránili komplikáciám.

Symptómy

Príznaky ochorenia závisia od jeho štádia. V počiatočných štádiách nemusí pacient pociťovať žiadne nepohodlie, pretože iba ľavá komora je vystavená stresu - pomerne výkonná časť srdca, ktorá môže veľmi dlho odolávať poruchám v obehovom systéme.

S rozvojom patológie sa začínajú objavovať nasledujúce príznaky:

• Pulzujúce pocity v hlave, krku, zvýšený tep, najmä v polohe na chrbte. Tieto príznaky vznikajú v dôsledku toho, že do aorty vstupuje väčší objem krvi ako zvyčajne - krv, ktorá sa do aorty vrátila cez voľne uzavretú chlopňu, sa pridáva k normálnemu množstvu.
• Bolesť v oblasti srdca. Môžu byť kompresné alebo stláčajúce a objavujú sa v dôsledku zhoršeného prietoku krvi cez tepny.
• Kardiopalmus. Vzniká v dôsledku nedostatku krvi v orgánoch, v dôsledku čoho je srdce nútené pracovať v zrýchlenom rytme, aby kompenzovalo potrebný objem krvi.
• Závraty, mdloby, silné bolesti hlavy, problémy so zrakom, zvonenie v ušiach. Charakteristické pre štádiá 3 a 4, keď je narušený krvný obeh v mozgu.
• Slabosť v tele, zvýšená únava, dýchavičnosť, poruchy srdcového rytmu, zvýšené potenie e.Na začiatku ochorenia sa tieto príznaky vyskytujú len pri fyzickej námahe, neskôr začnú pacienta obťažovať aj v pokojnom stave. Výskyt týchto znakov je spojený so zhoršeným prietokom krvi do orgánov.

Akútna forma ochorenia môže viesť k preťaženiu ľavej komory a vzniku pľúcneho edému spojeného s prudkým poklesom krvného tlaku. Ak sa počas tohto obdobia neposkytne chirurgická starostlivosť, pacient môže zomrieť.

Kedy navštíviť lekára a akého

Táto patológia si vyžaduje včasnú lekársku pomoc. Ak spozorujete prvé príznaky - zvýšená únava, pulzovanie v krku alebo hlave, tlakové bolesti v hrudnej kosti a dýchavičnosť - mali by ste sa čo najskôr poradiť s lekárom. Toto ochorenie sa lieči terapeut, kardiológ.

Diagnostika

Na stanovenie diagnózy lekár skúma sťažnosti pacienta, jeho životný štýl, anamnézu, potom sa vykonajú tieto vyšetrenia:

• Fyzikálne vyšetrenie. Umožňuje identifikovať také príznaky aortálnej insuficiencie, ako sú: pulzácia tepien, rozšírené zrenice, rozšírenie srdca na ľavú stranu, zväčšenie aorty v jej počiatočnom úseku, nízky krvný tlak.
• Analýza moču a krvi. S jeho pomocou môžete určiť prítomnosť sprievodných porúch a zápalových procesov v tele.
• Biochemický krvný test. Ukazuje hladinu cholesterolu, bielkovín, cukru, kyseliny močovej. Nevyhnutné na zistenie poškodenia orgánov.
• EKG na určenie srdcovej frekvencie a veľkosti srdca. Zistite všetko o.
• Echokardiografia. Umožňuje určiť priemer aorty a patológie v štruktúre aortálnej chlopne.
• Rádiografia. Zobrazuje umiestnenie, tvar a veľkosť srdca.
• Fonokardiogram na štúdium srdcových šelestov.
• CT, MRI, CCG- študovať prietok krvi.

Liečebné metódy

V počiatočných štádiách, keď je patológia mierna, sú pacientom predpísané pravidelné návštevy kardiológa, vyšetrenie EKG a echokardiogram. Stredná forma aortálnej insuficiencie sa lieči medikamentózne, cieľom terapie je znížiť pravdepodobnosť poškodenia aortálnej chlopne a stien ľavej komory.

V prvom rade sú predpísané lieky, ktoré eliminujú príčinu patológie. Napríklad, ak je príčinou reumatizmus, môžu byť indikované antibiotiká. Ako dodatočné prostriedky sú predpísané:

• diuretiká;
• ACE inhibítory – Lizinopril, Elanopril, Captopril;
• betablokátory - Anaprilin, Tranzikor, Atenolol;
• blokátory receptorov angiotenzínu - Naviten, Valsartan, Losartan;
• blokátory vápnika – Nifedipine, Corinfar;
• lieky na odstránenie komplikácií vyplývajúcich z aortálnej insuficiencie.

V závažných formách môže byť predpísaný chirurgický zákrok. Existuje niekoľko typov chirurgických zákrokov na aortálnu insuficienciu:

• plastická chirurgia aortálnej chlopne;
• náhrada aortálnej chlopne;
• implantácia;
• Transplantácia srdca sa vykonáva pri ťažkom poškodení srdca.

Ak bola vykonaná implantácia aortálnej chlopne, pacienti sú predpísaní Celoživotné užívanie antikoagulancií - Aspirín, Warfarín. Ak bol ventil nahradený protézou vyrobenou z biologických materiálov, antikoagulanciá sa budú musieť užívať v krátkych kurzoch (do 3 mesiacov). Plastická chirurgia nevyžaduje užívanie týchto liekov.

Aby sa zabránilo relapsom, môže byť predpísaná antibiotická terapia, posilnenie imunitného systému a včasná liečba infekčných ochorení.

Prognózy a preventívne opatrenia

Prognóza aortálnej insuficiencie závisí od závažnosti ochorenia, ako aj od toho, aké ochorenie spôsobilo vývoj patológie. Prežitie pacientov s ťažkou aortálnou insuficienciou bez príznakov dekompenzácie sa rovná približne 5-10 rokom.

Štádium dekompenzácie nedáva také upokojujúce prognózy– medikamentózna terapia je neúčinná a väčšina pacientov bez včasnej chirurgickej intervencie zomiera v priebehu nasledujúcich 2-3 rokov.

Opatrenia na prevenciu tohto ochorenia sú:

• prevencia chorôb, ktoré spôsobujú poškodenie aortálnej chlopne - reumatizmus, endokarditída;
• vytvrdzovanie tela;
• včasná liečba chronických zápalových ochorení.

Nedostatočnosť aortálnej chlopne - mimoriadne závažné ochorenie, ktoré nemožno nechať na náhodu. Ľudové prostriedky tu nepomôžu. Bez náležitej medikamentóznej liečby a neustáleho sledovania lekárov môže choroba viesť k závažným komplikáciám vrátane smrti.

Pri vyšetrení pacient väčšinou leží na chrbte s vyvýšenou hornou časťou tela, niekedy sa však pre lepšiu priľnavosť srdca k hrudnej stene využíva poloha v ľahu na ľavom boku.

U pacientov s pľúcnymi ochoreniami sprevádzanými emfyzémom, ako aj u osôb s inými príčinami „malého ultrazvukového okna“ (masívny hrudník, kalcifikácia pobrežných chrupaviek u starších ľudí atď.) sa echokardiografia stáva ťažkou alebo nemožnou. Ťažkosti tohto druhu sa vyskytujú u 10-16% pacientov a sú hlavnou nevýhodou tejto metódy.

Ultrazvuková anatómia srdca v rôznych režimoch echolokácie

I. Jednorozmerná (M-) echokardiografia.

Pre zjednotenie štúdií v echokardiografii bolo navrhnutých 5 štandardných polôh, t.j. smery ultrazvukového lúča z parasternálneho prístupu. 3 z nich sú povinné pre každé štúdium (obr. 3).

Ryža. 3. Základné štandardné polohy senzorov pre jednorozmernú echokardiografiu (M-režim).

Poloha I - ultrazvukový lúč smeruje pozdĺž krátkej osi srdca a prechádza pravou komorou, medzikomorovou priehradkou, dutinou ľavej komory na úrovni šľachových vlákien mitrálnej chlopne a zadnou stenou chlopne. ľavej komory.

Štandardná poloha snímača II - naklonením snímača mierne vyššie a mediálnejšie, lúč bude prechádzať pravou komorou, ľavou komorou na úrovni okrajov cípov mitrálnej chlopne.

N.M. Mukharlyamov (1987) uvádza číslovanie štandardných pozícií v opačnom poradí, pretože výskum v M-režime často začína echolokáciou aorty, potom naklonením senzora smerom nadol do zostávajúcich pozícií.

Obrázok srdcových štruktúr v prvej štandardnej polohe.

V tejto polohe sa získavajú informácie o veľkosti komorových dutín, hrúbke stien ľavej komory, poruche kontraktility myokardu a veľkosti srdcového výdaja (obr. 4).

pankreasu- dutina pravej komory v diastole (normálne do 2,6 cm)

Tmzhp - opuch medzikomorovej priehradky v diastole

Tzslzh(d)– hrúbka zadnej steny ľavej komory v diastole

CDR– end-diastolická veľkosť ľavej komory

KSR- koncová systolická veľkosť ľavej komory

Rxs. 4. M - echokardiogram v I štandardnej polohe snímača.

Počas systoly sa pravá komora a interventrikulárna priehradka (IVS) vzdiali od prevodníka smerom k ľavej komore. Zadná stena ľavej komory (PLW), naopak. sa pohybuje smerom k senzoru. V diastole je smer pohybu týchto štruktúr obrátený a diastolická rýchlosť LVAD je normálne 2-krát vyššia ako systolická rýchlosť. Endokard LVAD teda opisuje vlnu s miernym stúpaním a strmým klesaním. Epikardium LVAD robí podobný pohyb, ale s menšou amplitúdou. Pred systolickým vzostupom ľavej komory sa zaznamená malý zárez spôsobený rozšírením dutiny ľavej komory počas systoly predsiení.

Základné ukazovatele merané v prvej stacionárnej polohe.

1. Koncový dinstolický priemer (EDD) ľavej komory - vzdialenosť v diastole pozdĺž krátkej osi srdca medzi endokardom ľavej komory a IVS na úrovni začiatku QRS komplexu synchrónne zaznamenaného EKG. EDR je normálne 4,7-5,2 cm.Zvýšenie EDR sa pozoruje pri dilatácii dutiny ľavej komory, zníženie sa pozoruje pri ochoreniach vedúcich k zmenšeniu jej objemu (mitrálna stenóza, hypertrofická

Kardiomyopatia).

2. Koncový systolický priemer (ESD) ľavej komory - vzdialenosť na konci systoly medzi endokardiálnymi povrchmi ľavej komory a IVS v najvyššom bode elevácie ľavej komory. CSR je v strede 3,2-3,5 cm, CSR sa zvyšuje s dilatáciou ľavej komory a porušením jej kontraktility. Zníženie ESR nastáva, okrem dôvodov, ktoré určujú pokles ESR, v prípade insuficiencie mitrálnej chlopne (kvôli objemu regurgitácie).

Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že ľavá komora má tvar elipsoidu, jej objem môže byť určený veľkosťou jej krátkej osi. Najčastejšie používaný vzorec je L. Teicholtz et al. (1972).

= 7,0 * 3

V(24*D)D(cm3),

kde D je predozadný rozmer v systole alebo diastole.

Rozdiel medzi koncovým diastolickým objemom (EDV) a koncovým systolickým objemom (ESV) poskytne tepový objem ( UO):

UO - KDO - KSO (ml).

Poznať srdcovú frekvenciu, oblasť tela ( St), možno určiť ďalšie hemodynamické parametre.

Index vplyvu (používateľské rozhranie):

UI=UO/St

Minútový objem krvného obehu ( MOV):

IOC = SV HR

Srdcový index ( SI): SI = MOV/Sv

3. Hrúbka ľavej komory v diastole (Tslzh(d)) je normálne 0,8-1,0 cm a zvyšuje sa s hypertrofiou stien ľavej komory.

4. Hrúbka ľavej komory v systole (Tsl(s)), norma je v priemere 1,5-1,8 cm.Pokles Tsl(s) sa pozoruje pri znížení kontraktility myokardu.

Na posúdenie kontraktility danej oblasti myokardu sa často používa indikátor jeho systolického zhrubnutia - pomer diastolickej k systolickej hrúbke. Norma Tzslzh(d) / Tzslzh(s) je približne 65 %. Nemenej dôležitým ukazovateľom lokálnej kontraktility myokardu je veľkosť jeho systolickej exkurzie – t.j. amplitúda pohybu endokardu počas kontrakcie srdca. Systolická exkurzia ľavej komory je normálna - 1 cm.Pokles systolickej exkurzie (hypokinéza) až po úplnú imobilitu (akinéza myokardu) možno pozorovať pri léziách srdcového svalu rôznej etiológie (IBO, kardiomyopatia atď.). Zvýšenie amplitúdy pohybu myokardu (hyperkinéza) sa pozoruje s nedostatočnosťou morálnych a aortálnych chlopní, hyperkinetickým syndrómom (anémia, tyreotoxikóza atď.). Lokálna hyperkinéza je často určená pri IHD v intaktných oblastiach myokardu ako kompenzačný mechanizmus v reakcii na zníženú kontraktilitu v postihnutých oblastiach.

5. Hrúbka medzikomorovej priehradky v diastole (Tmzhp(d)) je normálne 0,6-0,8 cm.

6. Systolická exkurzia IVS je normálne 0,4-0,6 cm a je zvyčajne polovičná ako exkurzia LVSD. Dôvody hypokinézy IVS sú podobné dôvodom poklesu systolickej exkurzie ľavej komory. Okrem vyššie uvedených príčin hyperkinézy LVSD môžu dystrofie myokardu rôznej etiológie v počiatočných štádiách ochorenia viesť k stredne ťažkej hyperkinéze IVS.

Pri niektorých ochoreniach sa pohyb medzikomorovej priehradky mení na opačný – nie smerom k priehradke ľavej komory, ako sa bežne pozoruje, ale rovnobežne s ňou. Táto forma pohybu IVS sa nazýva „paradoxný“ a vyskytuje sa pri ťažkej hypertrofii ľavej komory „Paradoxný“ pohyb ohraničenej oblasti (IVS, vrchol, bočná stena), t.j. jeho „vydutie“ počas systoly, na rozdiel od kontrakcie susedných zón myokardu, sa pozoruje pri aneuryzme ľavej komory.

Na posúdenie kontraktility myokardu bolo okrem meraní stien srdca opísaných vyššie a výpočtu hemodynamických objemov navrhnutých niekoľko vysoko informatívnych indikátorov (Pombo J. et al., 1971):

1. Ejekčný zlomok je pomer zdvihového objemu ku koncovému diastolickému objemu, vyjadrený v percentách alebo (menej často) ako desatinný zlomok:

FV =UO/KDO 100 % (normálne 50 – 75 %)

2. Stupeň skrátenia predozadnej veľkosti ľavej komory v systole (%ΔS):

%AS=KDR-KSR/KDR 100 % (norma 30 – 43 %)

3. Rýchlosť pirikulárneho skracovania vlákien myokardu

(Vporov). Na výpočet tohto ukazovateľa je potrebné najskôr z echogramu určiť čas ejekcie ľavej komory, ktorý sa meria na začiatku systolického vzostupu endokardu LVAD k jeho apexu (obr. 4).

Vcf =KDR-KSR/ Tee KDR (env./ s), Kde Tee- obdobie exilu

Normálna hodnota Vporov 0,9-1,45 (c/s bahno s-1).

Znakom všetkých meraní v prvej štandardnej polohe je nutnosť smerovať ultrazvukový lúč striktne kolmo na IVS a LVSD, t.j. pozdĺž krátkej osi srdca. Ak táto podmienka nie je splnená, výsledky merania budú nadhodnotené alebo podhodnotené. Na odstránenie takýchto chýb je vhodné najskôr získať dvojrozmerný obraz srdca pozdĺž dlhej osi z parasternálneho prístupu, potom pod kontrolou výsledného B-scanogramu nastaviť kurzor do požadovanej polohy a roztiahnuť obrázok v M-režime.

Obraz srdcových štruktúr v štandardnej polohe II snímača (obr. 5)

Ultrazvukový lúč prechádza okrajmi cípov mitrálnej chlopne (MV), ktorých pohyb poskytuje základné informácie o stave cípov a narušení prenosového prietoku krvi.

Počas systoly komôr sú ventily uzavreté a fixované vo forme jednej línie (interval S-D). Na začiatku diastoly (bod D) začne krv prúdiť z predsiení do komôr, čím sa otvoria chlopne. V tomto prípade sa predné krídlo posunie nahor k snímaču X (interval D-E), zadné krídlo sa posunie nadol v opačnom smere. Na konci obdobia rýchleho plnenia je amplitúda divergencie ventilov maximálna (bod E). Potom intenzita prietoku krvi mitrálnym otvorom klesá, čo vedie k čiastočnému uzavretiu cípov (bod F) v strednej diastole. Na konci diastoly sa transmisný prietok krvi opäť zvýši v dôsledku kontrakcie predsiení, čo sa na echograme prejaví druhým vrcholom otvorenia chlopní (bod A). Následne sa chlopne počas systoly komôr úplne uzavrú a cyklus sa opakuje.

Obr. 5. M-echokardiogram v štandardnej polohe II snímača .

V dôsledku nerovnomernosti prenosového prietoku krvi ("bifázické" plnenie ľavej komory) je teda pohyb cípov morálnych chlopní reprezentovaný dvoma vrcholmi. Tvar pohybu predného listu pripomína písmeno „M“, zadný – „W“. Zadná chlopňová chlopňa je menšia ako predná, takže amplitúda jej otvorenia je malá a jej vizualizácia je často obtiažna.

Klinicky sa oba vrcholy diastolického plnenia komôr môžu prejaviť 3. resp. 4. srdcovými ozvami.

Hlavné ukazovatele echokardiogramu v štandardnej polohe II

1. 
   Amplitúda diastolického otvorenia predného cípu hracej chlopne (vertikálny posun cípu v intervale D-E) je normou 1,8 cm.

1. 
   Diastolická divergencia cípov (vo výške vrcholu E) je normálna 2,7 cm. Hodnoty oboch ukazovateľov klesajú pri mitrálnej stenóze a môžu sa mierne zvyšovať pri „čistej“ insuficiencii mitrálnej chlopne.

1. 
   Rýchlosť skorého diastolického uzavretia predného mravného cípu (určená sklonom úseku E-F). Zníženie rýchlosti (normálne 13-16 cm/s) je jedným z citlivých znakov skorých štádií mitrálnej stenózy.

1. 
   Trvanie diastolickej divergencie mitrálnych cípov (od okamihu otvorenia cípov po bod uzavretia v intervale D-S) je normou 0,47 s. Pri absencii tachykardie môže zníženie tohto indikátora naznačovať zvýšenie koncového diastolického tlaku vľavo.

1. 
   komory (LVEDD). 5. Rýchlosť diastolického otvorenia predného cípu

Snímka štruktúr srdca v tretej štandardnej polohe snímača (obr. 6).

Echogram v tejto polohe poskytuje informácie o stave koreňa aorty, cípov aortálnej chlopne a ľavej predsiene.

Ryža. 6. M-echokardiogram v štandardnej polohe snímača.

Ultrazvukový lúč prechádzajúci prednou a zadnou stenou základne aorty vytvára obraz vo forme dvoch paralelných vlnoviek. Nad prednou stenou aorty je výtokový trakt pravej komory, pod zadnou stenou koreňa aorty, ktorá je zároveň prednou stenou ľavej predsiene, je dutina ľavej predsiene. Pohyb stien aorty vo forme paralelných vôlí nastáva v dôsledku posunutia koreňa aorty spolu s vláknitým prstencom vpredu k senzoru počas systoly.

V lúmene základne aorty sa zaznamenáva pohyb cípov aortálnej chlopne (zvyčajne pravý koronárny cíp hore a ľavý koronárny cíp dole). Počas ejekcie krvi z ľavej komory sa pravý koronárny hrbolček otvára dopredu smerom k prevodníku (na echograme hore), ľavý koronárny hrbolček sa otvára v opačnom smere. Počas celej systoly sú chlopne v úplne otvorenom stave priľahlé k stenám aorty a sú zaznamenané na echograme vo forme dvoch rovnobežných čiar umiestnených v krátkej vzdialenosti od prednej a zadnej steny aorty. aorta.

Na konci systoly sa chlopne rýchlo zatvárajú a zatvárajú, pohybujú sa k sebe. Výsledkom je, že cípy aortálnej chlopne opisujú „krabicový“ tvar počas systoly ľavej komory. Horná a dolná stena tejto „skrinky“ sú tvorené ozvenou signálov z aortálnych cípov, ktoré sú počas vypudzovania úplne otvorené, a „bočné steny“ sú tvorené divergenciou a uzavretím chlopňových cípov. V diastole sú cípy aortálnej chlopne uzavreté a fixované vo forme jednej línie rovnobežnej so stenami aorty a umiestnenej v strede jej lúmenu. Tvar pohybu uzavretých chlopní pripomína „hada“ v dôsledku vibrácií základne aorty na začiatku a na konci diastoly komôr.

Charakteristickou formou pohybu cípov aortálnej chlopne je normálne striedanie „škatule“ a „hada“ v lúmene základne aorty.

Hlavné indikátory zaznamenané v štandardnej polohe III snímača.

1. 
   Lumen základne aorty je určený vzdialenosťou medzi vnútornými povrchmi stien aorty v strede alebo na konci diastoly a zvyčajne nepresahuje 3,3 cm. Rozšírenie lúmenu koreňa aorty sa pozoruje pri vrodených chybách ( Fallotova tetralógia), Marfanov syndróm, aneuryzmy aorty rôznej lokalizácie.
2. 
   Systolická divergencia cípov aortálnej chlopne - vzdialenosť medzi otvorenými cípmi na začiatku systoly; normálne 1,7-1,9 cm.Otvorenie chlopní sa zmenšuje so stenózou ústia aorty.
3. 
   Systolická exkurzia stien aorty je amplitúda posunutia koreňa aorty počas systoly. Normálne je to asi 1 cm pre zadnú stenu aorty a znižuje sa s poklesom srdcového výdaja.
4. 
   Veľkosť dutiny ľavej predsiene sa meria na samom začiatku komorovej diastoly v mieste najväčšieho posunu koreňa aorty k senzoru. Normálne sa predsieňová dutina približne rovná priemeru základne aorty (pomer týchto rozmerov nie je väčší ako 1,2) a nepresahuje 3,2 cm.Výrazná dilatácia ľavej predsiene (veľkosť dutiny 5 cm a viac) je takmer vždy sprevádzané rozvojom trvalej formy fibrilácie predsiení.

II. Dvojrozmerná echokardiografia.

Snímka srdcových štruktúr v pozdĺžnom reze pozdĺž dlhej osi srdca z parasternálneho prístupu (obr. 7)

1 - psmk; 2 - zsmk; 3 - papilárny sval; 4 - akordy.

Obrázok 7. Dvojrozmerný echokardiogram v dlhoosovom reze z parasternálneho prístupu.

V tejto projekcii je jasne vizualizovaná spodina aorty, pohyb cípov aortálnej chlopne, dutina ľavej predsiene, mitrálna chlopňa a ľavá komora. Normálne sú cípy aortálnej a mitrálnej chlopne tenké a pohybujú sa v opačných smeroch. Pri defektoch klesá pohyblivosť chlopní, zvyšuje sa hrúbka a echogenicita chlopní v dôsledku sklerotických zmien. Hypertrofie srdcových častí sú v tejto projekcii určené zmenami v zodpovedajúcich dutinách a stenách komôr.

Prierez z parasternálneho prístupu s krátkou osou na úrovni okrajov mitrálnych cípov (obr. 8)

1- PSMK; 2- ZSMK.

Ryža. 8. Krátkoosý rez z parasternálneho prístupu na úrovni okrajov otvorených mitrálnych cípov.

Ľavá komora v tejto časti vyzerá ako kruh, ku ktorému vpredu prilieha pravá komora vo forme polmesiaca. Projekcia poskytuje penovú informáciu o veľkosti ľavého atrioventrikulárneho otvoru, ktorá je bežne 4-6 cm2. Vzdialenosť medzi komisúrami je normálne o niečo väčšia ako medzi ventilmi v momente ich maximálneho otvorenia. Pri reumatizme v dôsledku vývoja zrastov na komisurách môže byť interkomisurálna veľkosť menšia ako veľkosť medzilistu. Moderné echokardiografy majú schopnosť nielen určiť veľkosť, ale aj priamo merať oblasť mitrálneho otvoru a jeho obvod (Noshu W.L. et al., 197S).

Rez z parasternálneho prístupu pozdĺž krátkej osi srdca v úrovni bázy aorty (obr. 9)

1. pravý koronárny leták;

2. ľavý koronárny hrbolček;

3-nekoronárny leták.

Ryža. 9. Krátky osový rez z parasternálneho prístupu na úrovni koreňa aorty.

V strede obrázku je kruhový rez cez aortu a všetky 3 cípy aortálnej chlopne. Pod aortou sú dutiny ľavej a pravej predsiene a nad aortou vo forme oblúka je dutina pravej komory. Zobrazuje sa interatriálna priehradka, trikuspidálna chlopňa a pri väčšom sklone senzora jeden z cípov chlopne pulmonálnej artérie.

Projekcia 4 komôr srdca z apikálneho prístupu (obr. 10)

1. interatriálna priehradka

2. medzikomorová priehradka

Ryža. 10. Schéma dvojrozmerného echogramu z apikálneho prístupu v projekcii 4 komôr.

Senzor je nainštalovaný nad vrcholom srdca, takže obraz na obrazovke sa zobrazuje „hore nohami“: predsiene sú nižšie, komory sú vyššie. V tejto projekcii sú zreteľne zobrazené aneuryzmy ľavej komory a niektoré vrodené chyby (defekty komorového a predsieňového septa).

Echokardiogram pre určité srdcové choroby.

Reumatické srdcové chyby.

Mitrálna stenóza.

Reumatická endokarditída vedie k morfologickým zmenám v mitrálnej chlopni: letáky sa spájajú pozdĺž komizúr, zahusťujú sa a stávajú sa neaktívnymi.

Šľachové závity sa vláknito menia a skracujú, sú postihnuté papilárne svaly. Deformácia cípov a narušenie prenosového prietoku krvi vedie k zmene tvaru pohybu cípov, určeného na echograme. Ako sa stenóza vyvíja, prenosový prietok krvi prestáva byť „dvojfázový“, ako je normálne, a stáva sa konštantným cez zúžený otvor počas diastoly.

V tomto prípade sa cípy mitrálnej chlopne neuzavrú uprostred diastoly a sú v maximálne otvorenom stave po celej svojej dĺžke. Na jednorozmernom echograme sa to prejaví znížením rýchlosti skorého diastolického prekrytia cípov (sklon úseku EF) a prechodom normálneho pohybu cípov v tvare M na U s ťažká stenóza. Klinicky sa u takéhoto pacienta protodiastolický a presystolický šelest, zodpovedajúci E- a A-vrcholom M-echogramu mitrálnej chlopne, mení na šelest, ktorý zaberá celú diastolu. Na obr. Obrázok 11 ukazuje dynamiku jednorozmerného echogramu mitrálnej chlopne počas vývoja stredne ťažkej a ťažkej mitrálnej stenózy. Stredná stenóza (obr. 11.6) je charakterizovaná znížením rýchlosti skorého diastolického krytia predného cípu (EF sklon), znížením diastolickej divergencie cípov (označené šípkami) a relatívnym zvýšením intervalu DC . Ťažká stenóza sa prejavuje jednosmerným pohybom cípov v tvare písmena U (obr. 11, c).

11 Dynamika M-echogramu mitrálnej chlopne pri rozvoji stenózy: a-norma Obr. b-stredná stenóza; c-ťažká stenóza.

Jednosmerný pohyb cípov je patognomickým znakom reumatickej stenózy. V dôsledku adhézií pozdĺž komizúr predný cíp pri otváraní ťahá so sebou menší zadný cíp, ktorý sa tiež posúva smerom k senzoru a nie od neho, ako je bežné (obr. P., obr. 12).

Ryža. 12. A-M echokardiogram v štandardnej polohe II snímača. Mitrálna stenóza. Jednosmerný pohyb ventilov v tvare písmena U.

Pohyb PSMC v tvare kupoly B na dvojrozmernej echokardiografii (označený šípkou). 1 - amplitúda divergencie ventilových ventilov; 2 - PSMC; 3 - ZSMK.

Významným echografickým znakom mitrálnej stenózy je zväčšenie veľkosti dutiny ľavej predsiene, merané v tretej štandardnej polohe senzora (viac ako 4-5 cm, normálne 3-3,2 cm).

Charakteristiky chlopňových zmien pri reumatických léziách okrajov chlopní a komizúrnych komisur) určujú charakteristické znaky stenózy na dvojrozmernom echokardiograme.

„Kupolovitý“ pohyb predného cípu sa určuje v pozdĺžnom reze z parasternálneho prístupu. Spočíva v tom, že teleso ventilu sa pohybuje s väčšou amplitúdou ako jeho okraj (obr. 12, B). Pohyblivosť okraja je obmedzená fúziami, ale telo ventilu môže zostať dlho neporušené. Výsledkom je, že v okamihu diastolického otvorenia chlopne sa telo letáku naplnené krvou „vydúva“ do dutiny ľavej komory. Klinicky je v tomto momente počuť otváranie mitrálnej chlopne. Vznik zvukového javu je podobný ako pri pleskaní plachty naplnenej vetrom alebo pri otváracom padáku a je spôsobený obojstrannou fixáciou klapky - vláknitým prstencom na základni a adhéziami na okraji. S progresiou defektu, keď sa telo chlopne tiež stáva tuhým, jav nie je určený.

Deformácia mitrálnej chlopne Fishmouth sa vyskytuje v neskorých štádiách ochorenia. Ide o lievikovitú chlopňu v dôsledku adhézií chlopní pozdĺž komizúr a skrátenia šliach. vlákna Ventily nitovania tvoria „hlavu“ a zhrubnuté jednosmerne sa pohybujúce okraje pripomínajú otvor rybej tlamy (obr. 13, a).

Deformácia chlopne vo forme gombíkovej slučky - mitrálny otvor je vo forme medzery tvorenej zhutnenými okrajmi cípov (str. 13.6).

a b

Ryža. 13. Typické deformácie cípov chlopne pri mitrálnej stenóze.

Dvojrozmerný echokardiogram v reze s krátkou osou na úrovni okrajov mitrálnych chlopní v momente ich maximálneho otvorenia umožňuje zmerať oblasť mitrálneho otvoru: mierna stenóza s plochou 2,3 -3,0 cm2, výrazný - 1,7-2,2 cm2, kritický - 1,6 cm2 alebo menej. Pacienti s ťažkou a kritickou stenózou sú podrobení chirurgickej liečbe.

Okrem vyššie uvedených priamych znakov defektu sa s rozvojom pľúcnej hypertenzie a hypertrofie pravého srdca odhalia zodpovedajúce zmeny na jednorozmernej a dvojrozmernej echokardiografii.

Takže hlavné príznaky mitrálnej stenózy na EchoCG sú:

1. Jednosmerný pohyb chlopní v tvare U na jednorozmernom echograme.

2. Kopulovitý pohyb predného cípu na dvojrozmernej echokardiografii.

3. Znížená amplitúda otvorenia letáku pri jednorozmernej a dvojrozmernej echokardiografii, zmenšenie oblasti mitrálneho ústia pri dvojrozmernej echokardiografii.

1. 
   Dilatácia ľavej predsiene.

Insuficiencia mitrálnej chlopne

V porovnaní s mitrálnou stenózou má echokardiografia v diagnostike tohto defektu oveľa menší význam, keďže sa hodnotia len nepriame znaky. Priame znamenie - prúd regurgitácie - zaznamenáva dopplerovská echokardiografia.

1. 
   Známky insuficiencie mitrálnej chlopne (MV) na jednorozmernej echokardiografii
2. 
   Zvýšená systolická exkurzia zadnej steny a medzikomorového septa, mierna dilatácia dutiny ľavej komory (príznaky objemového preťaženia ĽK).

4. "Nadmerná" amplitúda otvorenia predného listu (viac ako 2,7 cm).

5. Stredný pokles rýchlosti skorého diastolického uzatvárania cípov (EF slope), ktorý však nedosahuje stupeň poklesu tohto ukazovateľa pri stenóze.

Keď je NMC „ustálený“, pohyb čiar zostáva viacsmerný.

Príznaky NMC na dvojrozmernej echokardiografii by mali zahŕňať aj porušenie uzáveru letákov, ktoré sa niekedy určuje.

Mitrálny defekt s prevládajúcou stenózou.

EchoCG zodpovedá echoCG pri mitrálnej stenóze, ale zaznamenávajú sa aj zmeny v ľavej komore (zvýšená exkurzia stien, dilatácia dutiny), čo sa pri „čistej“ stenóze nepozoruje.

Mitrálna choroba s prevládajúcou insuficienciou.

Na rozdiel od „čistého“ zlyhania je určený jednosmerný diastolický pohyb cípov. Na rozdiel od prevahy stenózy je rýchlosť včasného diastolického uzáveru predného cípu (EF) stredne znížená a jeho pohyb nedosahuje tvar U (zostáva dvojfázový – vrchol E nasledovaný „plató“).

Aortálna stenóza

Hlavným príznakom aortálnej stenózy je zníženie systolickej divergencie cípov aortálnej chlopne, ich deformácia a zhrubnutie. Charakter deformácie chlopne závisí od etiológie defektu: pri reumatickej stenóze (obr. 14.6) sa zrasty určujú pozdĺž komizúr s otvorom v strede chlopne; s aterosklerotickými léziami sú telá chlopní deformované, medzi ktorými zostávajú medzery (obr. 14, c). Preto pri aterosklerotickom ochorení, napriek výraznému auskultačnému obrazu, stenóza zvyčajne nie je taká významná ako pri reumatizme.

Obr. 14. Schéma deformácie cípov pri aortálnej stenóze, a-normálne cípy v diastole a systole; b-reumatizmus ateroskleróza. PC-pravý koronárny hrbolček, LC-ľavý koronárny hrbolček, NC-nekoronárny hrbolček.

Nepriamym znakom aortálnej stenózy je hypertrofia myokardu ľavej komory bez zväčšenia jeho dutiny, ako dôsledok tlakového preťaženia. Hrúbka steny sa meria v prvej štandardnej polohe senzora alebo na dvojrozmernej echokardiografii.

Nedostatočnosť aortálnej chlopne

Pri tomto defekte sa určuje dilatácia dutiny ľavej komory v dôsledku objemového preťaženia a zvýšenia systolickej exkurzie jej stien v dôsledku objemu regurgitácie. Prietok regurgitácie možno priamo zaznamenať pomocou Dopplerovej echokardiografie.

Regurgitačný prúd, smerujúci v diastole k otvorenému prednému mitrálnemu cípu (obr. 15, a - označené šípkou), môže spôsobiť jeho flutter s malou amplitúdou (obr. 15, b - označený šípkou).

Obr. 15. Insuficiencia aortálnej chlopne: a-dvojrozmerný chogram, b-jednorozmerná echokardiografia v druhej štandardnej polohe snímača.

Občas je na dvojrozmernom echograme vidieť expanziu koreňa aorty a porušenie diastolického uzáveru chlopní. Na jednorozmernom echograme bázy aorty to zodpovedá symptómu diastolického neuzavretia („separácie“) letákov. Na obr. Obrázok 16 ukazuje diagram M-echogramu bázy aorty u pacienta s kombinovaným defektom aorty. Známkou stenózy je zníženie amplitúdy systolickej divergencie cípov (1), príznakom insuficiencie je diastolické „oddelenie“ cípov (2). Listy aortálnej chlopne sú zhrubnuté a majú zvýšenú echogenicitu.

16 Schéma M-echogramu bázy aorty s kombinovaným defektom aorty Obr.

Pri kombinácii stenózy a zlyhania sa určuje aj zmiešaný typ hypertrofie ľavej komory - zväčšuje sa jej dutina (ako pri zlyhaní) a hrúbka stien (ako pri stenóze).

Hypertrofická kardiomyopatia

Asymetrická hypertrofia interventrikulárnej priehradky je indikovaná, ak jej hrúbka presahuje hrúbku zadnej steny o viac ako 1,3-krát. Najčastejšou formou (takmer u 90 % všetkých HCM) je obštrukčná forma, predtým nazývaná „idiopatická hypertrofická subaortálna stenóza“ (obr. 17, d). Hrúbka IVS u pacientov dosahuje 2-3 cm (norma je 0,8 cm). Približovaním sa k prednému cípu mitrálnej chlopne alebo hypertrofovaným papilárnym svalom tak vytvára obštrukciu výtokového traktu. Zrýchlený systolický prietok krvi v zóne obštrukcie v dôsledku hydrodynamických síl (efekt krídel) ťahá predný cíp smerom k hypertrofovanej IVS, čím sa zhoršuje stenóza výtokového traktu.

Jednorozmerný echogram v štandardnej polohe P odhaľuje nasledujúce príznaky obštrukčnej HCM (obr. 18):

1. Zvýšenie hrúbky IVS a zníženie jeho systolickej exkurzie v dôsledku fibrotických zmien v myokarde.

2. Predné systolické vychýlenie mitrálnych cípov a priblíženie predného cípu k medzikomorovej priehradke.

Ryža. 17. Formy HCM:

a-asymetrické medzikomorové septum;

b-koncentrická ľavá komora;

b-apikálne (neobštrukčné);

d-asymetrické bazálne rezy IVS, šípka označuje oblasť obštrukcie výtokového traktu ĽK.

Rie. 18. Echokardiogram pacienta s obštrukčnou HCM. Zvýšenie hrúbky IVS. Šípka označuje systolické vychýlenie mitrálnych cípov do septa.

Na echograme bázy aorty v tretej polohe senzora v dôsledku poklesu srdcového výdaja možno pozorovať stredný systolický uzáver cípov aortálnej chlopne, ktorého forma pohybu v tomto prípade pripomína M. -tvarovaný pohyb mitrálnych cípov (obr. 19).

Ryža. 19. Stredný systolický uzáver cípov aortálnej chlopne (označený šípkou) pri obštrukčnej HCM.

Dilatácia kardiomyopycie

Obr.20. Schéma echokardiografie pacienta s dilatačnou kardiomyopatiou: a - dvojrozmerná echokardiografia, výrazná dilatácia všetkých komôr srdca; b- M-EchoCG-hypokinéza IVS a LVSD, rozšírené dutiny RV a ĽK, zväčšenie vzdialenosti od predného cípu MV (vrchol E) k prepážke, charakteristický pohyb cípov MV.

Okrem dilatácie dutín, zníženej kontraktility myokardu vrátane poklesu ejekčnej frakcie je DCM charakterizovaná tvorbou krvných zrazenín v rozšírených dutinách s častými tromboembolickými komplikáciami.

V dôsledku zníženia kontraktility myokardu ľavej komory sa zvyšuje LVDP, čo sa na echokardiografii prejavuje charakteristickým pohybom mitrálnych cípov. Prvý typ (obr. 20, a) sa vyznačuje vysokou rýchlosťou otvárania a zatvárania cípov (úzke vrcholy E a A), nízky bod F. Táto forma je opísaná ako „diamantový“ pohyb mitrálnych cípov. , ktorý sa považuje za charakteristický pre aneuryzmu ľavej komory na pozadí ochorenia koronárnych artérií (J. Burgess a kol., 1973) (obr. 21, a).

Druhý typ je naopak charakterizovaný znížením rýchlosti skorého diastolického uzáveru predného cípu mitrálnej chlopne, expanziou oboch vrcholov s deformáciou presystolického v dôsledku predĺženia periódy AS a výskytom akéhosi „kroku“ v tomto segmente (obr. 21, b - označené šípkou).

Mitrálne chlopne sú dobre umiestnené na pozadí rozšírených dutín ľavých častí srdca a pohybujú sa v antifáze („rybí hltan“ podľa H. Feigenbauma, 1976).

Často je ťažké rozlíšiť DCM od dilatácie srdcových dutín pri iných ochoreniach.

V neskorších štádiách obehového zlyhania spôsobeného ischemickou chorobou srdca možno pozorovať aj dilatáciu nielen ľavej, ale aj pravej časti srdca. Pri IHD však prevažuje hypertrofia ľavej komory a hrúbka jej stien je zvyčajne väčšia ako normálne. Pri DCM sa spravidla pozoruje difúzne poškodenie všetkých komôr srdca, hoci existujú prípady s prevládajúcim poškodením jednej z komôr. Hrúbka stien ľavej komory pri DCM zvyčajne nepresahuje normu. Aj keď je mierna hypertrofia stien (nie viac ako 1,2 cm), vizuálne myokard stále vyzerá „zriedený“ na pozadí výraznej dilatácie dutín. IHD sa vyznačuje „mozaikovým vzorom“ poškodenia myokardu: postihnuté hypokinetické oblasti susedia s intaktnými oblasťami, v ktorých sa pozoruje kompenzačná hyperkinéza. Pri DCM spôsobuje difúzny proces celkovú hypokinetiku myokardu. Stupeň hypokinézy v rôznych oblastiach môže byť rôzny v dôsledku rôzneho stupňa ich poškodenia, ale hyperkinetické zóny pri DCM nie sú nikdy zistené.

Echokardiografický obraz rozšírenia srdcových dutín, podobný DCM, možno pozorovať pri ťažkej myokarditíde, ako aj pri alkoholickom ochorení srdca. Na stanovenie diagnózy v týchto prípadoch je potrebné porovnať echokardiografické údaje s klinickým obrazom ochorenia a údajmi z iných štúdií.

Bibliografia

2. Zaretsky V.V., Bobkov V.V., Olbinskaya L.I. Klinická echokardiografia. - M.: Medicína, 1979. - 247 s.

3. Inštrumentálne metódy na štúdium kardiovaskulárneho systému (Príručka) / Ed. T.S. Vinogradovej. - M.: Medicína, 1986. - 416 s.

4. Interpretácia dvojrozmerného echokardiogramu / Yu.T. Malajsko, I.I. Yabluchansky, Yu.G. Gorb a ďalší - Charkov: Vyščia škola, 1989. 223 s.

5. Klinická ultrazvuková diagnostika: Sprievodca pre lekárov: T.I/ N.M. Mucharlyamov, Yu.N. Belenkov, O.Yu. Ltysov a ďalší; upravil N.M. Mukharlyamova. - M.: Medicína, 1987. - 328 s.

6. Makolkin V.I. Získané srdcové chyby. - M.: Medicína, 1986. - 256 s.

7. Michajlov S.S. Klinická anatómia srdca. - M.: Medicína, 1987. - 288 s.

8. Moiseev V.S., Sumarokov A.V., Styazhkin V.Yu. Kardiomyopatia. - M.: Medipina, 1993. - 176 str.

9. Mucharlyamov N.M. Kardiomyopatie. - M.: Medicína, 1990. - 288 s.

10. Soloviev G.M. a iné.Srdcová chirurgia v chokardiografickom výskume. - M.: Medicína, 1990. - 240 s.

11. Feigenbauii) H. Echogardiografia. - Philadelphia: Lea a Febiger, 1976.-495s.

REOGRAFIA

Reografia - bezkrvná metóda na štúdium krvného obehu, založená na grafickom zaznamenávaní zmien elektrického odporu živých tkanív pri prechode elektrického prúdu cez ne. Zvýšenie prívodu krvi do ciev počas systoly vedie k zníženiu elektrického odporu študovaných častí tela.

Reografia odráža zmenu krvného zásobenia študovanej oblasti tela (orgánu) počas srdcového cyklu a rýchlosť pohybu krvi v cievach.

Arteriálny tlak - integrálny indikátor, ktorý odráža výsledok interakcie mnohých faktorov, z ktorých najdôležitejšie sú systolický objem krvi a celkový odpor voči prietoku krvi odporovými cievami. Zmeny minútového objemu krvi (MVR) sa podieľajú na udržiavaní známej konštantnosti stredného tlaku v arteriálnom systéme, ktorý je určený vzťahom medzi hodnotami MVR a arteriálnym periférnym vaskulárnym odporom. Vzhľadom na koordináciu medzi prietokom a odporom je stredný tlak akousi fyziologickou konštantou.

Medzi hlavné parametre všeobecnej hemodynamiky patrí mŕtvica a minútový objem krvi, stredný systémový arteriálny tlak, celkový periférny vaskulárny odpor, arteriálny a venózny tlak.

Priemerný hemodynamický tlak v mmHg.

Správne hodnoty Rdr. závisí od veku a pohlavia.

Pri hodnotení funkčného stavu obehového systému sú dôležité parametre centrálnej hemodynamiky: cievny (systolický) objem a srdcový výdaj (minútový objem krvi). Objem zdvihu - množstvo krvi, ktoré srdce vytlačí pri každej kontrakcii (norma je medzi 50-75 ml), srdcový výdaj(minútový objem krvi) - množstvo krvi vytlačenej srdcom za 1 minútu (normálna IOC je 3,5-8 litrov krvi). Veľkosť MOV závisí od pohlavia, veku, zmien okolitej teploty a ďalších faktorov.

Jednou z neinvazívnych metód na štúdium centrálnych hemodynamických parametrov je metóda tetrapolárnej hrudnej reografie, ktorá sa považuje za najvhodnejšiu pre praktické použitie na klinike.

Medzi jeho hlavné výhody spolu s vysokou spoľahlivosťou - celková chyba nie viac ako 15% patrí jednoduchosť registrácie a výpočtu základných ukazovateľov, možnosť opakovaných opakovaných štúdií, celková časová spotreba nepresahuje 15 minút. Ukazovatele centrálnej hemodynamiky stanovené tetrapolárnou hrudnou reografiou a hemodynamické ukazovatele stanovené invazívnymi technikami (Fickova metóda, metóda riedenia farbiva, metóda tepelného riedenia) navzájom vysoko korelujú.

Stanovenie zdvihového objemu krvi (SV) pomocou transtorakálnej tetrapolárnej reografie podľa Kubicheka a Yu.T. Pushkara

Reografia - bezkrvná metóda na štúdium krvného obehu, ktorá zaznamenáva elektrický odpor (impedanciu alebo jej aktívnu zložku) živých tkanív, ktorý sa mení s kolísaním krvného zásobenia počas srdcového cyklu v okamihu, keď nimi prechádza striedavý prúd. Metóda impedančnej kardiografie alebo tetrapolárnej hrudnej reografie sa v zahraničí veľmi rozšírila na stanovenie hemodynamiky ľavej srdcovej komory.

Kubizek (1966) zaznamenal hodnotu telesnej impedancie na princípe štyroch elektródových meraní. V tomto prípade boli dve prstencové elektródy umiestnené na krk a dve na hrudník, na úrovni xiphoidného výbežku. Na realizáciu metódy potrebujete: reopletyzmograf RPG 2-02, záznamník so šírkou záznamu 40-60 mm. Je lepšie zaznamenať objemovú reografiu a jej prvú deriváciu súbežne so záznamom EKG (II štandardný zvod) a PCG na auskultačnom kanáli.

Metodológia

Kalibrujte stupnicu záznamu. Prístroj poskytuje dve hodnoty kalibračného signálu pre hlavný reogram: 0,1 a 0,5 cm, amplitúda kalibračného signálu je 1 a 5 cm/s. Výber stupnice záznamu a veľkosť kalibračného signálu závisí od amplitúdy diferencovaného reogramu.

Schéma aplikácie elektród:

Medzielektródový stav L sa meria meracou páskou medzi stredmi potenciálnych elektród č. 2 a č. 3 pozdĺž prednej plochy hrudníka.

Číselník na prednom paneli prístroja nepretržite ukazuje hodnotu základnej impedancie (Z). Pri voľnom dýchaní pacienta zaznamenávame 10-20 komplexov.

Amplitúda diferencovaného reogramu (Ad) v každom z komplexov je definovaná ako vzdialenosť (v ohmoch za 1 sekundu) od nulovej čiary po vrchol diferencovanej krivky.

Priemerný čas vypudenia (Ti) je definovaný v rovnakých komplexoch ako vzdialenosť medzi začiatkom rýchleho vzostupu diferencovanej krivky k dolnému bodu incisury alebo od bodu zodpovedajúceho 15 % výšky k dolnému bodu incisura. Niekedy môže byť začiatok tohto obdobia určený začiatkom kroku na krivke, ktorý zodpovedá koncu fázy izometrickej kontrakcie. Keď je incisura slabo vyjadrená, koniec periódy vypudenia možno určiť začiatkom druhého tónu na FCG s pridaním konštantného času oneskorenia krivky diferencovaného reogramu o 15-20

Namerané hodnoty L, Z, Ad a Ti sa prenesú do vzorca na určenie CV:

SV - zdvihový objem (ml),

K - koeficient v závislosti od umiestnenia elektród, od typu použitého zariadenia (pre túto techniku

K = 0,9);

G - odpor krvi (ohm/cm) N=150;

L - vzdialenosť medzi elektródami (cm);

Z - medzielektródová impedancia;

Ad - amplitúda krivky diferencovaného reogramu

Tu - čas vypudenia (sec).

Index napätia - čas:

TT1=SADHSSSTp.

Metóda tetrapolárnej hrudnej reografie sa široko používa na určenie typu centrálnej hemodynamiky u pacientov s hypertenziou. Distribúcia sa zvyčajne uskutočňuje podľa srdcového indexu (CI). Pacienti s kardiálnym indexom (CI) vyšším ako M + 15 % jeho hodnoty u zdravých jedincov teda patria do hyperkinetického typu hemodynamiky, respektíve s CI menším ako M – 15 % jeho hodnoty u zdravých jedincov, pacienti sú zaradení do skupiny s hypokinetickým typom. Pri hodnote SI od M-15 % do M+15 % sa stav krvného obehu považuje za eukinetický.

V súčasnosti je všeobecne uznávaným faktom, že hypertenzia je hemodynamicky heterogénna a vyžaduje si diferencovaný prístup k liečbe v závislosti od typu krvného obehu.

LITERATÚRA

1. Kassirsky I.A. Príručka funkčnej diagnostiky. - M.: Medicína, 1970.

2. Pushkar Yu.T., Bolypov V.M., Elizarova N.A. a iné.Stanovenie srdcového výdaja metódou tetrapolárnej hrudnej reografie a jej metrologické možnosti // Kardiológia. - 1977. - č.7. - s.85-90.

3. Harrison T.R. Vnútorné choroby. - M.: Medicína, zväzok 7, 1993.

FONOKARDIOGRAFIA

Fonokardiografia (PCG) je metóda grafického zaznamenávania srdcových zvukov a šelestov a ich diagnostická interpretácia. FCG výrazne dopĺňa auskultáciu a prináša do štúdia srdcových zvukov mnoho zásadne nových vecí. Umožňuje objektívne posúdiť intenzitu a trvanie srdcových ozvov a šelestov. Správna interpretácia je však možná v spojení s klinickým obrazom ochorenia. Citlivosť ľudského ucha je významnejšia ako citlivosť snímača PKG. Použitie kanálov s rôznymi frekvenčnými charakteristikami umožňuje selektívne registrovať srdcové zvuky a určiť tretí a štvrtý zvuk, ktoré nie sú počas auskultácie počuteľné. Určenie tvaru hluku umožňuje určiť jeho genézu a vyriešiť problém jeho vodivej povahy v rôznych bodoch srdca. Simultánna synchrónna registrácia PCG a EKG odhaľuje množstvo dôležitých vzorov vo vzťahu srdcových zvukov a EKG.

Technika fonokardiografického výskumu

FCG záznam sa vykonáva pomocou fonokardiografu, ktorý pozostáva z mikrofónu, zosilňovača, sústavy frekvenčných filtrov a záznamového zariadenia. Mikrofón umiestnený na rôznych miestach v oblasti srdca vníma zvukové vibrácie a premieňa ich na elektrické. Tie sú zosilnené a prenášané do systému frekvenčných filtrov, ktoré vyberajú jednu alebo druhú skupinu frekvencií zo všetkých srdcových zvukov a potom ich odovzdávajú rôznym záznamovým kanálom, čo umožňuje selektívny záznam nízkych, stredných a vysokých frekvencií.

Miestnosť, v ktorej sa FCG zaznamenáva, musí byť izolovaná od hluku. Typicky sa FCG zaznamenáva po 5-minútovom odpočinku subjektu v polohe na chrbte. Predbežná auskultácia a klinické údaje sú rozhodujúce pri výbere hlavných a doplnkových záznamových bodov, špeciálnych techník (záznam v polohe na boku, v stoji, po fyzickej aktivite a pod.). Typicky sa FCG zaznamenáva pri zadržaní dychu počas výdychu a ak je to potrebné, vo výške nádychu a počas dýchania. Pri použití vzduchových mikrofónov je na nahrávanie potrebné absolútne ticho. Vibračné senzory - snímajú a zaznamenávajú vibrácie hrudníka, menej citlivé, ale pohodlnejšie v praktickej práci.

V súčasnosti sú dva najbežnejšie systémy frekvenčnej odozvy Maass-Weber a Mannheimer. Systém Maass-Weber sa používa v domácich fonokardiografoch, nemeckých a rakúskych. Systém Mannheimer sa používa vo švédskych zariadeniach

"Mingograf".

Frekvenčné charakteristiky podľa Maass-Webera:

Najväčší praktický význam má kanál s aukultivačnou charakteristikou. FCG zaznamenaný na tomto kanáli sa podrobne porovnáva s auskultačnými údajmi.

Na kanáloch s nízkofrekvenčnou charakteristikou sú zaznamenané tóny III a IV, tóny I a II sú jasne viditeľné v prípadoch, keď sú zakryté šumom na auskultačnom kanáli.

Vysokofrekvenčný šum je dobre zaznamenaný na vysokofrekvenčnom kanáli. Pre praktickú prácu je dobré využiť auskultáciu, nízkofrekvenčnú a vysokofrekvenčnú charakteristiku.

FCG musí mať tieto špeciálne označenia (okrem priezviska subjektu, dátumu atď.): EKG zvod (zvyčajne štandard II), frekvenčná odozva kanálov a záznamové body. Zaznamenávajú sa aj všetky ďalšie techniky: nahrávanie v polohe na ľavej strane, po fyzickej aktivite, pri dýchaní atď.

Normálny fonokardiogram pozostáva z kmitov I, II a často III a IV srdcových oziev. Systolická a diastolická pauza na auskultačnom kanáli zodpovedá priamke bez kolísania, nazývanej izoakustická.

Schéma normálneho FCG. Tón Q-I. a - počiatočná, svalová zložka prvého tónu;

B - centrálna, ventilová zložka tónu I;

B - koncová zložka tónu I;

A - aortálna zložka tónu II;

P - pľúcna (pulmonalis) zložka tónu II

Pri synchrónnom zaznamenávaní FCG s elektrokardiogramom sa oscilácie prvého tónu určujú na úrovni vlny S elektrokardiogramu a druhého tónu - na konci vlny T.

Normálny prvý zvuk v oblasti srdcového hrotu a v projekcii mitrálnej chlopne pozostáva z troch hlavných skupín kmitov. Počiatočné nízkofrekvenčné oscilácie s malou amplitúdou sú svalovou zložkou prvého tónu, spôsobené kontrakciou svalov komôr. Centrálna časť prvého tónu, alebo ako sa tomu hovorí - hlavný segment - častejšie oscilácie, veľká amplitúda, sú spôsobené uzavretím mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Záverečnou časťou prvého tónu je oscilácia malej amplitúdy spojená s otvorením chlopní aorty a pľúcnice a vibráciami stien veľkých ciev. Maximálna amplitúda prvého tónu je určená jeho centrálnou časťou. Na vrchole srdca je IVa 2 krát väčšia ako amplitúda tónu II.

Začiatok centrálnej časti prvého tónu je 0,04-0,06 sekundy od začiatku vlny Q synchrónne zaznamenaného EKG. Tento interval sa nazýva interval tónov Q-I, obdobie transformácie alebo transformácie. Zodpovedá dobe medzi začiatkom ventrikulárnej excitácie a uzavretím mitrálnej chlopne. Čím väčší je tlak v ľavej predsieni, tým väčší je zvuk Q-I. Q-I tón nemôže byť absolútnym znakom mitrálnej stenózy, môže to byť znak infarktu myokardu.

Druhý tón v spodnej časti srdca je 2-krát alebo viackrát väčší ako prvý tón. Vo svojom zložení je často viditeľná prvá skupina kmitov s veľkou amplitúdou, ktorá zodpovedá uzavretiu aortálnych chlopní, aortálnej zložke druhého tónu. Druhá skupina kmitov, 1,5-2 krát menšia v amplitúde, zodpovedá uzavretiu pľúcnych chlopní - pľúcnej zložke druhého tónu. Interval medzi aortálnou a pľúcnou zložkou je 0,02-0,04 sekundy. Je to spôsobené fyziologickým oneskorením konca systoly pravej komory.

Normálny tón III sa často vyskytuje u mladých ľudí do 30 rokov, astenikov a športovcov. Je to slabý a nízkofrekvenčný zvuk, a preto je počuť menej často ako nahratý. Tretí tón je dobre zaznamenaný na nízkofrekvenčnom kanáli vo forme 2-3 zriedkavých oscilácií s malou amplitúdou, nasledujúcich 0,12-0,18 sekundy po druhom tóne. Vznik tónu III je spojený so svalovými vibráciami vo fáze rýchleho plnenia ľavej komory (zvuk III ľavej komory) a pravej komory (zvuk III pravej komory).

Normálny IV tón, predsieňový tón sa deteguje menej často ako III tón v rovnakej populácii. Je to tiež slabý, nízkofrekvenčný zvuk, ktorý pri auskultácii zvyčajne nepočuť. Stanovuje sa na nízkofrekvenčnom kanáli vo forme 1-2 zriedkavých oscilácií s nízkou amplitúdou umiestnených na konci P, synchrónne zaznamenaného EKG. IV tón je spôsobený kontrakciou predsiení. Celkový cval - je počuť 4-dobý rytmus (existuje 3. a 4. tón), pozorovaný pri tachykardii alebo bradykardii.

Je vhodné začať analýzu FCG s popisom tónov a časových intervalov s nimi spojených. Potom sú opísané zvuky. Všetky dodatočné techniky a ich vplyv na tóny a zvuky sú na konci analýzy. Záver môže byť presný, diferenciálne diagnostický alebo špekulatívny.

Patologické zmeny vo fonokardiograme.

Patológia tónov.

Oslabenie prvého tónu - zníženie jeho amplitúdy má nezávislý význam v oblasti mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Určené hlavne v porovnaní s amplitúdou druhého tónu. Oslabenie prvého tonusu je založené na nasledujúcich príčinách: deštrukcia atrioventrikulárnych chlopní, najmä mitrálnej chlopne, obmedzenie pohyblivosti chlopne, kalcifikácia, znížená kontraktilná funkcia myokardu, s myokarditídou, obezita, myxedém, insuficiencia mitrálnej chlopne.

Posilnenie prvého tónu dochádza pri fibróze atrioventrikulárnych chlopní pri zachovaní ich pohyblivosti, s rýchlym zvýšením intraventrikulárneho tlaku. Pri skrátení intervalu P-Q I sa tón zväčší a pri predĺžení intervalu sa zníži. Pozoruje sa pri tachykardii (hypertyreóza, anémia) a často pri stenóze mitrálnej chlopne. Pri kompletnej atrioventrikulárnej blokáde sa najväčšia amplitúda prvého tónu („delový“ tón podľa N.D. Strazhenka) pozoruje, keď vlna P priamo susedí s komplexom QRS.

Rozdelenie prvého tónu až 0,03-0,04 sekundy so zvýšením oboch zložiek dochádza pri mitrálno-trikuspidálnej stenóze v dôsledku súčasného uzáveru mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Vyskytuje sa aj pri blokáde ramienka v dôsledku asynchronizmu pri kontrakcii komôr.

Oslabenie druhého tónu má nezávislý význam v aorte, kde je spôsobený deštrukciou aortálnych chlopní alebo prudkým obmedzením ich pohyblivosti. Zníženie tlaku v aorte a pľúcnej tepne tiež vedie k oslabeniu druhého tónu.

Posilnenie 2. tónu na aorte alebo pľúcnej tepne je spojené so zvýšením krvného tlaku v týchto cievach, zhutnením strómy chlopne (hypertenzia, symptomatická hypertenzia, hypertenzia pľúcneho obehu, aterosklerotické zmeny).

Rozdelenie druhého tónu charakterizované stabilným oneskorením pľúcnej zložky nezávisle od fáz dýchania - „fixným“ rozštiepením druhého tónu podľa terminológie zahraničných autorov. Vzniká pri predĺžení ejekčnej fázy krvi z pravej komory, čo vedie k neskoršiemu uzavretiu pľúcnych chlopní. K tomu dochádza pri prekážke odtoku krvi z pravej komory – stenóze pľúcnej tepny, kedy je pravé srdce preplnené krvou. Pľúcna zložka tónu II sa zvyšuje, rovná sa aortálnej a pri zvýšenom prekrvení pľúcneho obehu ju dokonca prevyšuje a pri nízkom prekrvení pľúcneho obehu klesá alebo úplne zaniká. Patologické rozdelenie druhého tónu sa pozoruje aj pri blokáde pravej vetvy zväzku. Rozvoj ťažkej pľúcnej hypertenzie so zmenami na cievach pľúcneho obehu vedie k skráteniu fázy vypudzovania krvi z pravej komory, k skoršiemu uzáveru pľúcnych chlopní a následne k zníženiu stupňa štiepenia. druhého zvuku. Potom sa veľká zložka zlúči s aortálnou, v dôsledku čoho sa určí veľký, nerozdelený II tón, maximálne vyjadrený v oblasti pľúcnej tepny, ktorá je pri auskultácii určená ako ostro zvýraznená. Tento II tón je znakom ťažkej pľúcnej hypertenzie.

Rozdelenie druhého zvuku s oneskorením aortálnej zložky je zriedkavé a nazýva sa „paradoxné“. Vzniká prudkým spomalením ejekčnej fázy krvi z ľavej komory so stenózou aortálneho ústia alebo subklasálnou stenózou, ako aj s blokádou ľavého ramienka.

Patologický III tón - veľká amplitúda, fixovaná na auskultačnom kanáli a zreteľne počuteľná počas auskultácie, spojená so zvýšeným diastolickým prietokom krvi do komôr alebo s prudkým oslabením tonusu myokardu (infarkt myokardu). Vzhľad patologického III tónu spôsobuje trojdielny rytmus - protodiastolický cval.

Patologický IV tón sa tiež vyznačuje zvýšením amplitúdy a fixáciou na auskultačnom kanáli. Najčastejšie vzniká pri preťažení pravej predsiene vrodenými srdcovými chybami. Výskyt patologického predsieňového tónu spôsobuje presystolickú formu cvalového rytmu.

Na charakterizáciu tónov sa používa nízkofrekvenčný PCG záznam.

Niekedy sa na FCG počas systoly zaznamená kliknutie alebo neskoré systolické kliknutie. Lepšie je počuť pri výdychu na vrchole a pri Botkinovom bode. Kliknite - na FCG, úzka skupina oscilácií zaznamenaných na stredofrekvenčnom alebo vysokofrekvenčnom kanáli FCG, na začiatku alebo na konci systoly a spojených s prolapsom mitrálnej chlopne.

V diastole sa zaznamenáva extraton - kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne (otvorený snep "O.S.") sa vyskytuje pri mitrálnej stenóze. OS - pozostáva z 2-5 kmitov s trvaním 0,02-0,05", nevyhnutne viditeľných na vysokofrekvenčnom kanáli, vo vzdialenosti 0,03-0,11" od začiatku druhého tónu. Čím vyšší je tlak v ľavej predsieni, tým kratšia je vzdialenosť druhého zvuku - 08.

Pri stenóze 3-listovej chlopne je zvuk otvorenia trikuspidálnej chlopne analogický cvaknutiu pri otvorení mitrálnej chlopne. Krátke a zriedkavé, najlepšie počuť vpravo a vľavo od xiphoidného výbežku, v štvrtom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Je lepšie počuť pri výdychu a nachádza sa vo vzdialenosti 0,06" - 0,08" od druhého tónu.

Na analýzu vzoru šumu sa používajú kanály strednej a vysokej frekvencie.

Charakteristika hluku:

1. vzťah k fázam srdcového cyklu (systolický a diastolický);

2. trvanie a forma hluku;

3. časový vzťah medzi hlukom a tónmi;

4. frekvenčná odozva

5. podľa trvania a dočasných vzťahov. I. systolický: a) protosystolický;

B) mezosystolický;

B) neskorý systolický;

D) holo alebo pansystolický.

Schéma zmien tónov a zvukov pri získaných srdcových chybách.

OS m - tón ​​otvárania mitrálnej chlopne;

OS t - otvárací tón trikuenidálneho ventilu;

I m - mitrálna zložka prvého tónu;

I t - trikuspidálna zložka prvého tónu;

1 - nedostatočnosť mitrálnej chlopne;

2 - mitrálna stenóza;

3 - mitrálna stenóza a insuficiencia mitrálnej chlopne;

4 - nedostatočnosť aortálnej chlopne;

5 - stenóza ústia aorty;

6 - stenóza ústia aorty a nedostatočnosť aortálnej chlopne;

7 - nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne;

8 - trikuspidálna stenóza;

9 - trikuspidálna stenóza a insuficiencia trikuspidálnej chlopne.

Funkčné systolické šelesty sú nízkoamplitúdové, nízkofrekvenčné, vzdialené od prvého zvuku o 0,05", s trvaním menej ako 0,5" systoly, zvyčajne majú rastúci charakter alebo majú tvar kosoštvorca. Na diferenciálnu diagnostiku, fyzickú aktivitu, Valsalvov manéver sa berie do úvahy vodivosť, test s amylnitritom je zvýšenie funkčného hluku.

LITERATÚRA

Kassirsky I.A. Príručka funkčnej diagnostiky. - M.: Medicína, 1970. Harrison T.R. Vnútorné choroby. - M.: medicína,