Hemolytická choroba novorodeneckého Rh faktora. Hemolytická žltačka u novorodencov

Hemolytická choroba novorodenci a plod - izoimunitná hemolytická anémia, ktorá vzniká vtedy, keď je krv matky a plodu inkompatibilná s erytrocytovými antigénmi, pričom antigénmi sú erytrocyty plodu a v tele matky sa proti nim vytvárajú protilátky. Hemolytická choroba novorodenca je diagnostikovaná približne u 0,6 % detí. Perinatálna úmrtnosť 2,5 %.

Kód ICD-10

P55 Hemolytická choroba plodu a novorodenca

Čo spôsobuje hemolytickú chorobu novorodenca?

Výskyt imunitného konfliktu, ktorý je základom hemolytického ochorenia novorodenca, je možný, ak je matka antigén-negatívna a plod je antigén-pozitívny. S rozvojom GBPiN Rh faktorom sú erytrocyty matky Rh negatívne, plod je Rh pozitívny, t.j. obsahujú faktor O. Implementácia konfliktu (vývoj GBPiN) sa zvyčajne vykonáva vtedy opakované tehotenstvá pretože je potrebná predchádzajúca senzibilizácia.

Hemolytická choroba novorodenca v dôsledku skupinovej inkompatibility sa vyvíja s krvnou skupinou 0 (1) u matky a krvnou skupinou A (II) alebo menej často B (III) u plodu. Realizácia konfliktu je možná už počas prvého tehotenstva. GBPiN sa môže vyskytnúť aj s nekompatibilitou pre iné zriedkavé antigénne systémy: Kell, luterán atď.

Ako sa vyvíja hemolytická choroba novorodenca?

Pre rozvoj hemolytickej choroby novorodenca sa antigén-pozitívne fetálne erytrocyty musia dostať do krvného obehu antigén-negatívnej tehotnej ženy. V čom veľký význam nie je ani tak skutočnosť transplacentárneho prenosu fetálnych erytrocytov, ale množstvo fetálnej krvi, ktoré vstupuje do tela matky. Faktory, ktoré prispievajú k izoimunizácii, najmä Rh faktorom, zahŕňajú:

• predchádzajúce lekárske a nelekárske potraty;
• predchádzajúce spontánne (jeden alebo viac) potratov;
• predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo;
• predchádzajúce pôrody (predčasné a naliehavé);
• invazívne diagnostické metódy (amniocentéza, kordocentéza, chorionbiopsia);
• hrozbou potratu.

Ochorenie je založené na hemolýze (deštrukcii) erytrocytov, v dôsledku inkompatibility krvi matky a plodu podľa Rh faktora, skupinových a iných krvných faktorov, ktorá sa vyskytuje v 3-4 mesiacoch vnútromaternicového vývoja a prudko stúpa po r. narodenia.

Keď antigén-pozitívne fetálne erytrocyty vstúpia do krvného obehu antigén-negatívnej ženy, v jej tele sa vytvárajú anti-Rhesus alebo skupinové protilátky. Ak protilátky patria do triedy IgG, potom prechádzajú transplacentárne do fetálneho obehu, viažu sa na antigén-pozitívne erytrocyty plodu, čo spôsobuje ich hemolýzu.

Rh antigénový systém sa skladá zo šiestich hlavných antigénov: C, c, D, d, E a e. Rh-pozitívne erytrocyty obsahujú D-faktor a Rh-negatívne erytrocyty ho neobsahujú, hoci iné antigény Rh-systému sú často nájdené v nich. Rh-negatívne tehotné fetálne erytrocyty, ktoré prenikli do krvného obehu plodu a ktoré majú D-antigén, vedú počas prvého tehotenstva k syntéze Rh-protilátok súvisiacich s imunoglobulínmi triedy M, ktoré neprechádzajú placentou. Potom sa produkujú imunoglobulíny triedy G, ktoré dokážu prekonať placentárnu bariéru. V dôsledku nízkeho počtu fetálnych erytrocytov a imunosupresívnych mechanizmov je primárna imunitná odpoveď u tehotnej ženy znížená. Preto sa konflikt s Rh inkompatibilitou počas prvého tehotenstva prakticky nevyskytuje a dieťa sa narodí zdravé. Pri opakovanom tehotenstve je možný vývoj konfliktu a dieťa sa narodí s hemolytickým ochorením novorodenca.

Antigény A a B sa nachádzajú na vonkajší povrch plazmatická membrána erytrocytu. Izoimunitné protilátky skupiny anti-A a anti-B patria do triedy IgG, na rozdiel od protilátok prirodzenej skupiny – kalamus, ktoré patria do triedy IgM. Izoimunitné protilátky sa môžu kombinovať so zodpovedajúcimi antigénmi A a B a fixovať sa na iné tkanivá, vrátane placenty. Preto sa hemolytická choroba novorodenca podľa ABO systému môže rozvinúť už počas prvého tehotenstva, ale len asi v 10 % prípadov.

Ak je možné realizovať oba varianty konfliktu, častejšie dochádza ku konfliktu podľa systému AB (0).

Ale nielen Rh faktor je príčinou vývoja ochorenia. Môže sa vyskytnúť pri nezlučiteľnosti krvi a iných faktoroch. Okrem toho sa môže vyskytnúť hemolytické ochorenie plodu, keď krv matky a plodu nezodpovedá hlavným krvným skupinám systému AB0. Antigény A a B, zdedené po otcovi, môžu u matky s krvnou skupinou 0 spôsobiť tvorbu neúplných aglutinínov, ktoré na rozdiel od normálnych α- a β-aglutinínov môžu prechádzať cez placentárnu bariéru a spôsobiť hemolýzu červených krviniek plodu. . Konflikt na základe nekonzistentnosti podľa systému AB0 sa vyskytuje v 10 % prípadov a prebieha spravidla benígne. Treba poznamenať, že rozpor medzi krvou plodu a matky nie vždy vedie k rozvoju ochorenia. Napríklad Rh inkompatibilita sa vyskytuje u 5-10% tehotenstiev a Rh konflikt - u 0,8%.

Patogenéza v edematóznej forme hemolytickej choroby novorodenca

Edematózna forma alebo kvapkanie plodu nastáva, ak hemolýza začína už in utero, približne od 18. – 22. týždňa tehotenstva, je intenzívna a vedie k rozvoju ťažkej fetálnej anémie. V dôsledku toho dochádza k závažnej hypoxii plodu, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny. Zvýšenie priepustnosti cievnej steny vedie k tomu, že albumín a voda sa presúvajú z krvi plodu do interstícia tkanív. Súčasne sa znižuje syntéza albumínu v pečeni dieťaťa, čo zhoršuje hypoproteinémiu.

V dôsledku toho sa ešte in utero tvorí všeobecný edematózny syndróm, vzniká ascites, hromadí sa tekutina v pleurálnych dutinách, v perikardiálnej dutine atď. Znížená drenážna funkcia lymfatický systém zhoršuje vývoj ascitu a hromadenie tekutiny v iných telových dutinách. Hypoproteinémia, hromadenie tekutiny v dutinách, v kombinácii s poškodením cievnej steny, vedie k rozvoju srdcového zlyhania.

V dôsledku erytroidnej metaplázie v orgánoch a ťažkej fibrózy v pečeni sa tvorí hepato- a splenomegália. Ascites a hepatosplenomegália spôsobujú vysoké postavenie bránice, čo vedie k hypoplázii pľúc. Vzniká počas hemolýzy zvýšené množstvo nepriamy bilirubín Z krvi a tkanív plodu sa vylučuje cez placentu do tela matky, takže pri pôrode nedochádza k žltačke.

Patogenéza v ikterickej forme hemolytickej choroby novorodenca

Ikterická forma ochorenia sa vyvíja, ak sa hemolýza začne krátko pred pôrodom. V dôsledku deštrukcie červených krviniek sa koncentrácia nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu rýchlo a výrazne zvyšuje, čo vedie k nasledujúcim zmenám:

• hromadenie nepriameho bilirubínu v lipidových látkach tkanív, čo spôsobuje ikterické sfarbenie kože a skléry - žltačku, ako aj v dôsledku akumulácie nepriameho bilirubínu v jadrách mozgovej základne, čo vedie k jeho poškodeniu s rozvojom neurónovej nekrózy, gliózy a tvorby bilirubínovej encefalopatie (nukleárna žltačka);
• zvýšenie zaťaženia pečeňovou glukuronyltransferázou, čo vedie k vyčerpaniu tohto enzýmu, ktorého syntéza začína v pečeňových bunkách až po narodení, a v dôsledku toho sa udržiava a zvyšuje hyperbilirubinémia;
• zvýšené vylučovanie konjugovaného (priameho) bilirubínu, čo môže viesť k poruche vylučovania žlče a rozvoju komplikácií - cholestázy.

Rovnako ako pri edematóznej forme sa vyvíja hepatosplenomegália.

Patogenéza anemickej formy hemolytickej choroby

Anemická forma sa vyvíja, keď sa malé množstvo materských protilátok dostane do obehu plodu krátko pred pôrodom. Súčasne hemolýza nie je intenzívna a pečeň novorodenca aktívne odstraňuje nepriamy bilirubín. Dominuje anémia a žltačka chýba alebo sa prejavuje minimálne. Charakterizované hepatosplenomegáliou.

Príznaky hemolytickej choroby novorodenca

Hemolytická choroba novorodenca a plodu má tri klinické formy: anemickú, ikterickú a edematóznu. Medzi nimi je najťažšia a prognosticky nepriaznivá edematózna.

Sú bežné Klinické príznaky všetky formy hemolytickej choroby novorodenca: bledosť koža a viditeľné sliznice, čo vedie k anémii, hepatosplenomegálii. Spolu s tým majú edematózne, ikterické a anemické formy svoje vlastné charakteristiky.

edematózna forma

Najťažšia forma hemolytickej choroby novorodenca. Klinický obraz, okrem vyššie uvedených symptómov, je charakterizovaný bežným edematóznym syndrómom: anasarka, ascites, hydroperikard atď. Možno výskyt krvácania na koži, rozvoj DIC v dôsledku hypoxie, hemodynamické poruchy s kardiopulmonálnej insuficiencie. Zaznamenávajú rozšírenie hraníc srdca, tlmenosť jeho tónov. Často po narodení sa poruchy dýchania vyvíjajú na pozadí pľúcnej hypoplázie.

Ikterická forma hemolytickej choroby

Ide o najčastejšiu formu hemolytickej choroby novorodenca. Okrem všeobecných klinických prejavov, medzi ktoré patrí bledosť kože a viditeľných slizníc, spravidla veľmi mierne a mierne zväčšenie sleziny a pečene, sa zaznamenáva aj žltačka, prevažne teplého žltého odtieňa. Pri narodení dieťaťa môže byť zafarbená plodová voda, pupočníkové membrány a primordiálna lubrikácia.

Charakteristicky skorý vývojžltačka: vyskytuje sa buď pri narodení alebo v prvých 24-36 hodinách života novorodenca.

Podľa závažnosti žltačky existujú tri stupne ikterickej formy hemolytickej choroby novorodenca:

• mierna: žltačka sa objaví do konca prvého alebo do začiatku druhého dňa života dieťaťa, obsah bilirubínu v pupočníkovej krvi nepresahuje 51 µmol/l, hodinové zvýšenie bilirubínu - až 4-5 µmol/l, mierne zväčšenie pečene a sleziny - menej ako 2,5 a 1,0 cm;
• stredne závažná: žltačka vzniká hneď pri narodení alebo v prvých hodinách po pôrode, množstvo bilirubínu v pupočníkovej krvi presahuje 68 µmol/l, hodinové zvýšenie bilirubínu je do 6-10 µmol/l, zväčšenie pečene je do 2,5- 3,0 cm slezina až 1,0-1,5 cm;
• ťažké: diagnostikované podľa ultrazvuku placenty, indikátory optickej hustoty bilirubínu plodová voda získané počas amniocentézy, množstvo hemoglobínu a hodnotu hematokritu krvi získanú počas kordocentézy. Pri oneskorenej alebo nedostatočnej liečbe môže byť ikterická forma sprevádzaná vývojom nasledujúcich komplikácií.

Jadrová žltačka

Súčasne sú zaznamenané príznaky naznačujúce léziu nervový systém. Najprv vo forme intoxikácie bilirubínom (letargia, patologické zívanie, strata chuti do jedla, regurgitácia, svalová hypotenzia, vymiznutie II. fázy Moro reflexu) a potom bilirubínová encefalopatia (nútená poloha tela s opistotonom, „mozgový“ plač, vydutie veľkej fontanely, vymiznutie Morovho reflexu, kŕče, patologické okulomotorické symptómy – symptóm „zapadajúceho slnka“, nystagmus atď.).

Syndróm zhrubnutia žlče, keď žltačka nadobudne zelenkastý odtieň, pečeň je mierne zväčšená v porovnaní s predchádzajúcimi dňami, existuje tendencia k achólii, zvyšuje sa sýtosť farby moču.

Anemická forma hemolytickej choroby novorodenca

Najmenej bežné a najčastejšie mierna forma choroby. Na pozadí bledosti kože je zaznamenaná letargia, zlé sanie, tachykardia, hepatosplenomegália, sú možné tlmené srdcové ozvy a systolický šelest.

Spolu so zmenami v tele plodu dochádza k zmenám v placente. To sa prejavuje nárastom jeho hmotnosti. Ak je normálne pomer hmotnosti placenty k hmotnosti plodu 1: 6, potom pri konflikte Rhesus je to 1: 3. K zvýšeniu placenty dochádza najmä v dôsledku jej edému.

Ale to sa neobmedzuje len na patológiu v Rh-konflikte. Okrem vyššie uvedeného sa pri konflikte Rhesus zaznamenáva prenatálna (prenatálna) smrť plodu a opakované spontánne potraty.

Navyše, kedy vysoká aktivita protilátky spontánne potraty môžu nastať na začiatku tehotenstva.

U žien, ktoré mali Rhesusov konflikt, je väčšia pravdepodobnosť vzniku toxikózy tehotenstva, anémie a funkcie pečene.

Klasifikácia

V závislosti od typu konfliktu sa rozlišuje hemolytická choroba novorodenca:

• s inkompatibilitou erytrocytov matky a plodu podľa Rh faktora;
• v prípade nekompatibility podľa systému ABO (skupinová nekompatibilita);
• v prípade nekompatibility zriedkavé faktory krvi.

Autor: klinické prejavy prideliť:

• edematózna forma (anémia s vodnatosťou);
• ikterická forma (anémia so žltačkou);
• anemická forma (anémia bez žltačky a vodnatieľky).

Podľa závažnosti je ikterická forma klasifikovaná ako mierna, stredná a ťažká.

Okrem toho sú komplikované (jadrová žltačka, syndróm zhrubnutia žlče, hemoragický syndróm, poškodenie obličiek, nadobličiek a pod.) a nekomplikované formy hemolytickej choroby novorodenca.

Diagnóza hemolytickej choroby novorodenca

Diagnostika hemolytickej choroby novorodenca sa opiera o imunologické vyšetrenie tehotnej ženy, ultrazvuk, dopplerovský fetoplacentárny a uteroplacentárny prietok krvi, elektrofyziologické vyšetrovacie metódy, vyšetrenie plodovej vody (pri amniocentéze), kordocentézu a krvný test plodu.

Imunologická štúdia vám umožňuje určiť prítomnosť protilátok, ako aj zmenu ich počtu (zvýšenie alebo zníženie titra). Ultrazvuk umožňuje zmerať objem placenty, určiť zväčšenie jej hrúbky, zistiť polyhydramnión, zväčšenie veľkosti pečene a sleziny plodu, zväčšenie veľkosti brucha plodu v porovnaní s veľkosťou plodu. hlava a hrudník, ascites u plodu. Dopplerometria umožňuje zistiť zvýšenie systolicko-diastolického pomeru a indexu rezistencie v pupočnej tepne a zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v strednej cerebrálnej artérii plodu. Elektrofyziologické metódy (kardiotokografia so stanovením indikátora stavu plodu) umožňujú odhaliť monotónny rytmus pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia a „sínusový“ rytmus pri edematóznej forme GBP. Štúdium plodovej vody (počas amniocentézy) umožňuje určiť zvýšenie optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode. Nakoniec, kordocentéza a štúdium fetálnej krvi môžu zistiť zníženie hematokritu, zníženie hemoglobínu, zvýšenie koncentrácie bilirubínu, nepriamy Coombsov test a určiť fetálny krvný typ, prítomnosť Rh faktora.

Keďže prognóza ochorenia závisí od obsahu bilirubínu, potom u dieťaťa narodeného s podozrením na hemolytickú chorobu novorodenca, aby sa vyvinula ďalšia lekárska taktika, je najprv potrebné urobiť biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie bilirubínu. (celkový, nepriamy, priamy), proteín, albumín, ACT, ALT a potom vykonať vyšetrenie na určenie etiológie hyperbilirubinémie. Za týmto účelom sa novorodencovi urobí všeobecný krvný test, určí sa Rh príslušnosť s možnou senzibilizáciou Rh a krvná skupina s možnou senzibilizáciou ABO, stanoví sa titer protilátok a priama Coombsova reakcia.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodenca sa vykonáva s inými anémiami. Patria sem dedičná anémia spôsobená nasledujúcimi poruchami:

• porušenie morfológie erytrocytov (mikrosférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza);
• nedostatok erytrocytových enzýmov (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, glutatiónreduktáza, glutatiónperoxidáza, pyruvátkináza);
• anomália v syntéze hemoglobínu (a-talasémia).

Aby ste tieto choroby vylúčili, mali by ste starostlivo zhromaždiť anamnézu o prítomnosti iných nosičov tejto patológie v rodine a vykonať nasledujúce štúdie:

• stanovenie morfológie erytrocytov;
• stanovenie osmotickej stability a priemeru erytrocytov;
• stanovenie aktivity enzýmov erytrocytov;
• stanovenie typu hemoglobínu.

Liečba hemolytickej choroby novorodenca

V prvom rade, ak hovoríme o Rh konflikte, je potrebné diagnostikovať ochorenie aj v období vnútromaternicového vývoja plodu, posúdiť jeho závažnosť a podľa toho aj prognózu ochorenia a liečiť ho až do pôrodu. dosiahne životaschopnosť. Všetky terapeutické a profylaktické metódy používané v tomto období života plodu sú rozdelené na neinvazívne a invazívne.

Neinvazívne metódy

Medzi neinvazívne metódy patrí plazmaferéza a zavedenie gravidného intravenózneho imunoglobulínu.

Plazmaferéza tehotnej ženy sa vykonáva za účelom detoxikácie, reokorekcie a imunokorekcie.

Kontraindikácie pre plazmaferézu:

• vážne poškodenie kardiovaskulárneho systému;
• anémia (hemoglobín menej ako 100 g/l);
• hypoproteinémia (menej ako 55 g/l);
• hypokoagulácia;
• stav imunodeficiencie;
• anamnéza alergických reakcií na proteínové a koloidné prípravky, antikoagulanciá.

Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa na inhibíciu tvorby vlastných materských protilátok a blokádu protilátok súvisiacich s Rh počas ich placentárneho transportu. Imunoglobulín sa používa na intravenózne podanie v dávke 0,4 g na kilogram telesnej hmotnosti tehotnej ženy. Táto dávka je rozdelená na 4-5 dní. Je potrebné opakovať cykly podávania každé 3 týždne až do pôrodu. Táto metóda liečba sa nepovažuje za všeobecne uznávanú, pretože s ťažký priebeh výsledok ochorenia pre plod sa mierne zlepšuje.

Invazívne metódy

Invazívne metódy zahŕňajú kordocentézu a intrauterinnú transfúziu červených krviniek. Tieto postupy sa vykonávajú iba s Rh-senzibilizáciou, v súčasnosti je to jediné patogenetická metóda liečba hemolytického ochorenia plodu.

Indikácie pre kordocentézu:

• zhoršená pôrodnícka anamnéza (úmrtie predchádzajúcich detí na ťažké formy hemolytickej choroby novorodenca);
• vysoký titer protilátok (1:32 a viac);
• s ultrazvukom - príznaky hemolytickej choroby plodu;
• vysoké hodnoty optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získané počas amniocentézy (3. zóna stupnice Lily).

Termíny, počas ktorých sa kordocentéza vykonáva: od 24. do 35. týždňa tehotenstva.

Indikáciou pre vnútromaternicovú transfúziu hmoty erytrocytov pri zistení pozitívneho Rh faktora u plodu je pokles hemoglobínu a hematokritu o viac ako 15 % normy stanovenej v danom gestačnom veku. Na intrauterinnú transfúziu erytrocytovej hmoty sa používajú iba „premyté“ erytrocyty 0 (1) krvnej skupiny Rh-negatívne. Intrauterinná transfúzia hmoty erytrocytov sa vykonáva podľa indikácií 1-3 krát.

Liečba hemolytickej choroby novorodenca, na rozdiel od liečby hemolytickej choroby plodu, zahŕňa predovšetkým liečbu hyperbilirubinémie, po druhé úpravu anémie a nakoniec postsyndromovú terapiu zameranú na obnovenie funkcií rôzne telá a systémov. Všetci novorodenci s týmto ochorením nie sú aplikovaní na prsia, ale sú kŕmení umelo v prvých 5-7 dňoch života, pretože protilátky môžu preniknúť do materského mlieka ženy a absorbovať sa v črevách novorodencov, čo vedie k zvýšenej hemolýze.

Liečba hyperbilirubinémie

Liečba hyperbilirubinémie zahŕňa použitie konzervatívnej a chirurgickej terapie. Začnite s konzervatívna liečba a pri kritických hodnotách bilirubínu sa kombinujú s prevádzkovo - výmennou (výmennou) transfúziou krvi (ZPK).

Konzervatívna terapia zahŕňa fototerapiu (PT) a intravenózny imunoglobulín. Infúzna terapia, na základe odporúčania Ruská asociáciašpecialisti na perinatálnu medicínu (RASPM) sa vykonávajú v prípadoch, keď nie je možné primerane kŕmiť dieťa. Fenobarbital sa v súčasnosti prakticky nepoužíva vzhľadom na to, že nástup účinku je od jeho začatia výrazne oneskorený a na pozadí užívania sa zintenzívňuje syndróm útlmu CNS.

Fototerapia

Mechanizmus účinku fototerapie je založený na skutočnosti, že keď sa fototerapia vykonáva na ožiarených miestach kože a podkožnej tukovej vrstvy v hĺbke 2-3 mm, dochádza v dôsledku procesov fotooxidácie a fotoizomerizácie k vodnému vzniká rozpustný izomér nepriameho bilirubínu, lumirubín, ktorý sa potom dostáva do krvného obehu a vylučuje sa žlčou a močom.

Indikácie pre fototerapiu:

• žltosť kože pri narodení;
• vysoká koncentrácia nepriameho bilirubínu.

Princípy fototerapie:

• dávka žiarenia - nie menej ako 8 μW / (cm2xnm);
• dodržujte vzdialenosť od zdroja k pacientovi, špecifikovanú v návode k zariadeniu;
• dieťa by malo byť umiestnené v inkubátore;
• oči a pohlavné orgány dieťaťa by mali byť chránené;
• polohu dieťaťa pod FT lampami treba meniť každých 6 hodín.

Minimálne koncentrácie nepriameho bilirubínu (µmol/l), pri ktorých je indikovaná fototerapia

Fototerapia sa vykonáva nepretržite s prestávkami na kŕmenie dieťaťa počas 3-5 dní. FT sa má zrušiť, keď obsah nepriameho bilirubínu klesne pod 170 µmol/l.

Počas fototerapie môžu nastať rôzne reakcie a vedľajšie účinky.

Komplikácie a vedľajšie účinky fototerapie

Prejavy	Mechanizmus vývoja	Diania
Syndróm "opálenej pokožky"	Indukcia syntézy melanínu	Pozorovanie
Bronzový detský syndróm	Akumulácia produktov priamej fotooxidácie bilirubínu	Zrušiť FT
	Aktivácia sekrečnej funkcie čreva	Pozorovanie
nedostatok laktázy	Serózne lézie vilózneho epitelu
	Poškodenie cirkulujúcich červených krviniek v dôsledku fotosenzitivity	Zrušenie FT
Koža sa spáli	Nadmerné vyžarovanie lampy	Zrušenie FT
	Zvýšená strata tekutín	Zvýšte príjem tekutín dieťaťa
Kožné vyrážky	Zvýšená tvorba a uvoľňovanie histamínu počas fotosenzitivity	Pozorovanie v prípade potreby - zrušenie FT

Ak sa objavia príznaky cholestázy, o čom svedčí zvýšenie frakcie priameho bilirubínu o 20-30% alebo viac, zvýšenie aktivity ACT a ALT, alkalickej fosfatázy, koncentrácie cholesterolu, čas fototerapie by sa mal obmedziť na 6. -12 hodín denne alebo úplne zrušené, aby sa predišlo vývojovému syndrómu "bronzové dieťa".

Použitie imunoglobulínu

Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa na blokovanie Fc receptorov, čo zabraňuje hemolýze. Nevyhnutný je skorý začiatok zavedenia imunoglobulínu (v prvých 2 hodinách života), čo je možné len pri prenatálnej diagnostike ochorenia. Neskoršie zavedenie imunoglobulínu je možné, ale menej účinné.

Používajú sa štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie: sandoglobín, ISIVEN (Taliansko), polyglobín Np (Nemecko) atď.

Možné schémy podávania imunoglobulínov:

• 1 g/kg každé 4 hodiny;
• 500 mg/kg každé 2 hodiny;
• 800 mg/kg denne počas 3 dní.

Bez ohľadu na dávku a frekvenciu, osvedčené (95 %) pozitívny efekt, čo sa prejavilo výrazným znížením frekvencie CPD a dĺžky trvania fototerapie.

Infúzna terapia

Infúzna terapia sa vykonáva v prípadoch, keď nie je možné dostatočne piť dieťa na pozadí prebiehajúcej fototerapie. Denný objem tekutiny podávanej dieťaťu sa musí zvýšiť o 10-20% (u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou - o 40%) v porovnaní s fyziologickou potrebou.

Pri infúznej terapii je potrebné sledovať telesnú hmotnosť dieťaťa, hodnotiť diurézu, elektrolyty, glykémiu a hematokrit.

Tekutinová terapia zahŕňa najmä transfúziu 10 % roztoku glukózy4. Infúzna terapia sa uskutočňuje intravenózne alebo intragastricky žalúdočná sonda. Podávanie intragastrickej tekutiny sa môže začať od 3. do 4. dňa života, aby sa zabránilo rozvoju cholestázy, do kvapkadla sa môže pridať 25% roztok síranu horečnatého rýchlosťou 5 ml / kg, no-shpa - 0,5 ml / kg, 4% roztok chloridu draselného - 5 ml / kg. Pri intragastrickom podávaní tekutiny nie je potrebné znižovať množstvo kŕmenia.

Operatívna terapia - výmenná transfúzia

Rozlišujte medzi skorým (v prvých 2 dňoch života) a neskorším (od 3 dní života) PPC.

Indikáciou neskorej PKC je koncentrácia nepriameho bilirubínu, ktorá sa rovná 308-340 µmol / l (pre donoseného novorodenca).

Indikácie pre neskorú výmennú transfúziu u novorodencov v závislosti od pôrodnej hmotnosti

1 * Minimálne hodnoty bilirubínu - indikácia na začatie vhodnej liečby v prípadoch, keď je postihnutý organizmus dieťaťa patologické faktory ktoré zvyšujú riziko bilirubínovej encefalopatie (anémia; Apgar skóre v 5. minúte menej ako 4 body; Pa02 menej ako 40 mm Hg trvajúce viac ako 1 hodinu; pH arteriálnej krvi menej ako 7,15 trvajúce viac ako 1 hodinu; rektálna teplota menej ako 35 °С; koncentrácia albumínu nižšia ako 25 g/l; zhoršenie neurologického stavu na pozadí hyperbilirubinémie; zovšeobecnené infekcia alebo meningitída).

Keď sa objavia prvé príznaky intoxikácie bilirubínom, je indikovaná okamžitá PKK bez ohľadu na koncentráciu bilirubínu.

Výber liekov na výmennú transfúziu

Pri izolovanom Rh-konflikte sa používa Rh-negatívna hmota erytrocytov a plazma rovnakej skupiny ako krv dieťaťa, ale je možné použiť plazmu krvnej skupiny AB (IV). V prípade izolovaného skupinového konfliktu sa použije hmotnosť erytrocytov skupiny 0(1), ktorá sa zhoduje s Rh faktorom s Rh faktorom erytrocytov dieťaťa a AB(IV) plazmou alebo jednou skupinou s krvnou skupinou dieťaťa. Ak je možné vyvinúť Rh-inkompatibilitu aj inkompatibilitu podľa ABO systému, ako aj po vnútromaternicových transfúziách krvi, Rh-negatívne erytrocyty 0 (1) krvnej skupiny a AB (IV) plazmy alebo jednej skupiny s dieťaťom krvná skupina sa používa na PPC.

Pri hemolytickom ochorení novorodenca s konfliktom na vzácnych krvných faktoroch sa používa darcovská krv, ktorá nemá „konfliktný“ faktor.

Výpočet objemu liekov na výmennú transfúziu

Celkový objem je 1,5-2 BCC, t.j. pre donosené dieťa asi 150 ml / kg a pre predčasne narodené dieťa asi 180 ml / kg.

Pomer hmoty erytrocytov a plazmy závisí od počiatočnej koncentrácie hemoglobínu pred začiatkom operácie. Celkový objem pozostáva z objemu zhustených buniek potrebných na korekciu anémie a objemu zhustených buniek a plazmy potrebnej na dosiahnutie objemu PPC. Objem hmoty erytrocytov potrebný na korekciu anémie sa vypočíta podľa vzorca:

objem červených krviniek (ml) \u003d (160 - hemoglobín dieťaťa v g / l) x 0,4 x hmotnosť dieťaťa v kg.

Od celkového objemu by sa mal odpočítať objem červených krviniek potrebný na korekciu anémie; zvyšný objem sa doplní hmotou erytrocytov a plazmou v pomere 2:1. Vyššie uvedené zhruba zodpovedá nasledujúcemu pomeru hmoty erytrocytov v závislosti od koncentrácie hemoglobínu u dieťaťa.

Technika výmennej transfúzie

ZPK sa vykonáva cez jednu z veľkých ciev (pupočníková žila, podkľúčová žila). Pred PPC sa odoberie krv na zistenie koncentrácie bilirubínu, kompatibility krvi darcu a príjemcu. ZPK sa vykonáva „kyvadlovou metódou“, t.j. striedavé odoberanie a zavádzanie dávky krvi v množstve do 5-7 ml na kilogram hmotnosti dieťaťa. Pred začiatkom PKK sa môže podávať plazma rýchlosťou 5 ml/kg. ZPK sa začína odberom krvi. Pred začiatkom PKC a počas nej sa katéter premyje roztokom heparínu sodného.

Keď je počiatočná koncentrácia hemoglobínu pod 80 g/l, FPC začína korekciou anémie, t.j. so zavedením iba hmoty erytrocytov pod kontrolou obsahu hemoglobínu. Po dosiahnutí koncentrácie hemoglobínu 160 g/l sa vstrekne hmota erytrocytov a plazma. Za týmto účelom môžete erytrocytovú hmotu zriediť plazmou alebo môžete striedavo vstreknúť dve striekačky erytrocytovej hmoty a jednu plazmovú striekačku.

Po ukončení ZPK sa opäť odoberie krv na zistenie koncentrácie bilirubínu. Po PKK sa pokračuje v konzervatívnej terapii.

ZPK môže byť sprevádzané rozvojom okamžitých a oneskorených vedľajších účinkov.

Komplikácie výmennej transfúzie

Prejavy		Diania
srdcový		Kontrola srdca
	Objemové preťaženie
	Zástava srdca
Cievne	Tromboembólia, vzduchová embólia	Dodržiavanie techniky transfúzie krvi
		Prepláchnutie katétra roztokom heparínu sodného
Koagulácia	Predávkovanie heparínom sodným	Kontrola dávky heparínu sodného
	Trombocytopénia	Kontrola počtu krvných doštičiek
elektrolyt	Hyperkaliémia	Na profylaxiu na každých 100 ml podanej transfúzie (hmotnosť erytrocytov a plazma spolu) vstreknite 1-2 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého
	hypokalciémia
	Hypernatriémia	Kontrola
		ovládanie KOS
infekčné	Vírusové	Kontrola darcu
	Bakteriálne	Na prevenciu komplikácií po PKD a na čas, keď je katéter vo veľkej cieve, je predpísaná antibiotická terapia.
	Mechanická deštrukcia darcovských buniek	Kontrola
	Nekrotizujúca enterokolitída	Dohľad, detekcia klinické príznaky, vhodná terapia
	Podchladenie	Regulácia telesnej teploty, otepľovanie
	hypoglykémia	Na profylaxiu vstreknite 2 ml 10 % roztoku glukózy na každých 100 ml podanej transfúzie (hmotnosť erytrocytov a plazma spolu)
Reakcia štepu proti hostiteľovi		Transfúzia ožiarených krvných produktov
		Pre FPC nepoužívajte veľké objemy

Neskorá anémia sa vyvinie 2-3 týždne po PKD. Zvyčajne má hyporegeneračný a hypoerytropoetický charakter. Na jej korekciu sa používa rekombinantný erytropoetín (epoetín alfa subkutánne 200 IU/kg raz za tri dni počas 4-6 týždňov).

Ak sa pri liečbe rekombinantným erytropoetínom zistí nedostatok železa, do terapie sa zaraďujú prípravky železa v dávke využiteľného železa 2 mg/kg perorálne.

Prevencia

Prevencia je určená pre ženy s Rh- negatívna krv. Neexistuje žiadna prevencia skupinovej inkompatibility.

Aby sa zabránilo rozvoju Rh-senzibilizácie, všetky ženy s Rh-negatívnou krvou by mali zadať jednu dávku imunoglobulínu anti-D-rhesus.

Aby sa predišlo všetkým negatívnym dôsledkom Rh konfliktu a konfliktu na iné krvné faktory, je potrebné určiť krvnú skupinu budúcej matky a ak sa ukáže, že existuje Rh-negatívna krv, mali by ste zistiť, či táto žena dostala Rh-pozitívnu krv (a vo všeobecnosti, či nejaká krv dostala transfúziu); zistiť, aké je skutočné tehotenstvo (či došlo skôr k umelým alebo samovoľným potratom, vnútromaternicovému odumretiu plodu, predčasnému pôrodu alebo úmrtiu novorodenca krátko po pôrode na žltačku). Dôležitá je aj informácia o Rh-príslušnosti otca nenarodeného dieťaťa.

Na účely prevencie sa okrem všetkých vyššie uvedených používa anti-Rhesus - imunoglobulín. A to buď po narodení Rh pozitívneho dieťaťa, alebo po prvom umelom potrate. Podáva sa do šestonedelia intramuskulárne, jedenkrát, najneskôr do 72 hodín po pôrode. Táto špecifická prevencia Rh konfliktu je možná len u nesenzibilizovaných žien (senzibilizácia - zvýšená citlivosť), teda tých, ktoré nedostali Rh-pozitívnu krvnú transfúziu, nemali potraty ani potraty, a to vo všeobecnosti. tehotenstvo je prvé.

Okrem špecifickej profylaxie sa vykonáva aj nešpecifická profylaxia. Zahŕňa rôzne lieky, ktoré znižujú senzibilizáciu tela a zvyšujú jeho imunobiologické vlastnosti obranné sily. Niekedy sa na rovnaký účel používa transplantácia tehotnej kože jej manžela.

V novorodeneckom období je najdôležitejšie z hľadiska naliehavosti liečby (hrozba jadrovej žltačky, ťažké následky alebo smrť) hemolytické ochorenie novorodenca, pre biologickú inkompatibilitu z hľadiska Rh faktora, jeho subtypov, krvných skupín resp. systém ABO a zriedkavejšie faktory. V červených krvinkách 85% ľudí sa nachádza špeciálny antigén Rh-faktor (ľudia s pozitívnym Rh faktorom). V erytrocytoch zostávajúcich 15% ľudí Rh faktor chýba. Ak má otec pozitívny rh faktor(+Rh), a matka nemá Rh faktor (-Rh) a plod zdedil (+Rh) po otcovi, potom Rh faktor plodu, vstupujúci do krvi matky, ktorá tento faktor nemá, spôsobuje aby si vytvorila protilátky. Tieto protilátky, prenikajúce cez placentu z krvi matky do krvi plodu, spôsobujú hemolýzu aglutinácie erytrocytov. Rovnaká je patogenéza hemolytickej choroby novorodenca s inkompatibilitou krvi matky a dieťaťa podľa systému ABO a ďalších faktorov. Existujú tri formy hemolytickej choroby novorodencov:

• ikterický;

  anemický.

Edematózna forma hemolytickej choroby novorodenca (najťažšia). Deti sa väčšinou rodia mŕtve, predčasne narodené alebo zomierajú v prvých hodinách po narodení.

Symptómy

Farba kože je vosková, žltá alebo cyanotická, celkový opuch, často s výpotokom v brušnej dutine, pleurálnych dutinách a osrdcovníku, hepatosplenomegália, ťažká anémia, vysoká retikulocytóza (150 % alebo viac; leukocytóza s ľavým posunom k ​​myeloblastom a myelocytom ). Pri rozlišovaní treba mať na pamäti nepriaznivú pôrodnícku anamnézu, prítomnosť Rh negatívnej krvi u rodičky. Pri vrodených edémoch u detí, ktorých matky trpia cukrovkou, sú anamnestické informácie iné (cukrovka u matky, bez Rh konfliktu) a plod býva ťažký. Pri ascite plodu sa vyskytuje izolovaná vodnateľnosť brucha. Pri vrodených edémoch novorodencov v dôsledku dekompenzácie srdca má novorodenec fyzické zmeny na srdci.

Prognóza je nepriaznivá, ale vzhľadom na to, že podľa niektorých autorov sa podarilo zachrániť deti aj pri edematóznej forme hemolytickej choroby, je potrebné vykonať všetky opatrenia ihneď po narodení, ako pri ťažkej ikterickej forme.

Ikterická forma hemolytickej choroby novorodenca je najčastejšou formou. U rodičky je nepriaznivá pôrodnícka anamnéza – samovoľné potraty, samovoľné potraty, úmrtia novorodencov na hemolytickú chorobu v prvých hodinách a dňoch, prípadne transfúzia matky. nekompatibilná krv v minulosti (príčina hemolytickej choroby novorodenca u nulipar).

Symptómy:

žltá farba pôvodného lubrikantu, fetálneho močového mechúra a plodovej vody;

žltačka od prvých hodín prvého dňa, niekedy pri narodení, rýchlo sa zvyšuje na žltozelenú, žltohnedú;

ťažký celkový stav, letargia, slabá chuť do jedla, úzkosť, tlmené zvuky srdca;

existuje tendencia ku kožnému krvácaniu a krvácaniu;

pečeň a slezina sú zväčšené;

farba výkalov je normálna alebo tmavožltá, niekedy od 5.-17. dňa je sfarbená stolica len v dôsledku "syndrómu zahusťovania žlče" - zrazeniny žlče (príznaky mechanickej obštrukcie);

skorá hyperbilirubinémia s prevažne prudkým zvýšením nepriameho bilirubínu;

často anémia, zvýšená retikulocytóza, hypoproteinémia;

existuje bilirubinúria; urobilinúria chýba, môže sa objaviť neskôr pri porušení funkcie pečene a v kernikterus;

potvrdenie Rh inkompatibility krvi matky a dieťaťa:

• v krvi matky vytvorenie protilátok rhesus (nepriama Coombsova reakcia);

  v krvi novorodenca (pupočníková šnúra) je dôkaz senzibilizácie erytrocytov neúplnými protilátkami (prítomnosť materských protilátok rhesus fixovaných na erytrocytoch dieťaťa) pozitívny priamy Coombsov test.

Preto na stanovenie diagnózy pri narodení dieťaťa s podozrením na konflikt Rhesus sú potrebné tieto opatrenia: odber 10 ml krvi z pupočnej šnúry a 10 ml zo žily matke na urgentné laboratórne testy:

určenie skupiny a Rh-príslušnosti krvi matky a dieťaťa;

všeobecná klinická analýza krvi dieťaťa - percento hemoglobínu, počet a jadrové formy erytrocytov, bilirubín;

stanovenie neúplných Rh protilátok v krvnom sére matky (nepriama Coombsova reakcia) a hlavne v krvnom sére dieťaťa priamou Coombsovou reakciou (prítomnosť materských Rh protilátok fixovaných na erytrocytoch dieťaťa).

Pozitívna priama Coombsova reakcia s Rh-pozitívnou krvou dieťaťa a charakteristický klinický obraz je absolútnou indikáciou pre núdzové ošetrenie výmenná transfúzia.

Ale bez ohľadu na výsledok sérologických reakcií alebo ak nie je možné urýchlene stanoviť diagnózu a liečbu, mali by byť založené na klinickom obraze choroby.

Potvrdením hemolytickej choroby inkompatibilitou ABO je detekcia neúplných komplement fixujúcich izoimunoprotilátok s vysokým titrom. Najčastejšou kombináciou krvných skupín pri ABO inkompatibilite je O u matky a A alebo menej často B u dieťaťa.

Pri hemolytickej chorobe novorodenca v dôsledku inkompatibility ABO sú príznaky rovnaké ako pri Rh inkompatibilite, ale zvyčajne viac mierna forma. Symptómy vývoja kernikterusu sa pozorujú pri oneskorenej diagnóze hemolytickej choroby:

výrazné kolísanie telesnej teploty;

smäd, progresívna podvýživa;

nepokoj, zášklby, zívanie, letargia;

vysoká bilirubinémia;

respiračné zlyhanie s pľúcnym edémom a pneumóniou.

Diferenciálna diagnostika ikterickej formy hemolytickej choroby novorodenca je niekedy veľmi náročná. Od „fyziologickej“ žltačky predčasne narodených detí je potrebné odlíšiť, vrodené chyby rozvoj žlčových ciest hemolytická choroba typu Minkowski-Choffard, žltačka so sepsou, infekčná hepatitída, toxoplazmóza, syfilis.

Je potrebné spomenúť množstvo liekov, ktoré môžu zvýšiť bilirubinémiu a pri neliečení spôsobiť kernikterus. Preukázalo sa to vo vzťahu k vitamínu K, keď sa predčasne narodeným deťom predpisuje v dávke 10 mg, donoseným deťom v dávke 30 mg, ako aj keď sa matkám podávajú zvýšené dávky vitamínu K v pos. dní pred pôrodom. To isté treba povedať najmä o sulfónamidoch dlhodobo pôsobiace podávané matkám krátko pred pôrodom alebo novorodencom. Sulfónamidy môžu prechádzať do fetálneho obehu, kde môžu zostať dlho nezmenené a vytesniť bilirubín z jeho zlúčenín proteínom, potom voľný bilirubín ľahko difunduje a vstupom do miechového kanála bez prekážok môže viesť k jadrovej žltačke . Ťažký toxický hemolytický syndróm, nebezpečný vo svojich následkoch (až jadrovú žltačku) môže spôsobiť aj naftalén pri používaní plienok a prikrývok, ktoré dlho ležali v naftaléne. Hemolytický syndróm môže byť spôsobený aj používaním pleťových vôd a talkerov s rezorcinolom.

pri ťažké formy pri hemolytickej chorobe novorodenca je hlavnou metódou liečby včasná, v prvých 12 hodinách výmenná transfúzia (výmenná transfúzia na 2. deň dáva najhorší výsledok) čerstvo citrátovej, jednoskupinovej (alebo nulovej skupiny), Rh- negatívna krv (pri inkompatibilite ABO je povinná transfúzia len 0 skupina kompatibilná s krvou dieťaťa vo vzťahu k Rh faktoru);

množstvo vstreknutej krvi je 130-150 ml na 1 kg hmotnosti dieťaťa, nie menej ako 300-00 ml (náhrada 75% krvi dieťaťa). V ťažších prípadoch sa podáva 600 ml (85% náhrada krvi) až 900 ml (95% náhrada krvi). Zároveň uvoľňujú o 50-80 ml menej;

infúzia sa vykonáva pomaly, ½-2 hodiny, striedavo sanie a infúzia v zlomkových dávkach 30-40 ml (podľa návodu) pri dodržaní pravidiel asepsie, ochrany dieťaťa pred ochladením a nepretržitého dodávania kyslíka.

Na prevenciu hypokalcémie vstreknite 1 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého v 10 ml 20 % roztoku glukózy po odstránení každých 100 ml krvi novorodenca. Výmenná transfúzia je ukončená zavedením 200 000 – 300 000 IU penicilínu.

Absolútne indikácie pre urgentnú výmennú transfúziu:

zlá pôrodnícka anamnéza;

žlté sfarbenie pupočnej šnúry, plodová voda, skorá žltačka;

anémia, hemoglobín od narodenia pod 100 g/l (80 % in žilovej krvi a 95 % v kapiláre), erytroblasty, významná retikulocytóza 1150 % alebo viac);

bilirubín z pupočníkovej krvi 3 mg % a viac, sérový bilirubín viac ako 15 mg % (najmä jeho zvýšenie o 1 mg % za hodinu a viac);

pozitívny priamy Coombsov test.

Pri nedostatku čerstvo citrátovej krvi je potrebné výnimočne použiť konzervovanú Rh negatívnu jednoskupinovú krv (s ABO inkompatibilitou skupiny 0) nie staršiu ako 3-4 dni. Negatívne stránky zavedenie konzervovanej krvi spočíva v súčasnom nežiadúcom zvýšení draslíka, zmene biochemických oxygenických vlastností erytrocytov a ich nižšej životaschopnosti. IN V poslednej dobe namiesto nitrátovej krvi bolo navrhnuté zavedenie erytrobohatej a Rh negatívnej krvi skupiny O. Náhradné krvné transfúzie možno kombinovať s intravenózne podanie hemodez (6% polyvinylpyrolidón) 5-15 ml na 1 kg telesnej hmotnosti 1-2 krát počas 3-4 dní, opakovane podľa indikácií. Na náhradnú transfúziu krvi v prvých hodinách a najneskôr do 2 dní sa používa pupočníková metóda, neskôr zavedenie do safény, hlavne hlavy, so súčasným prekrvením z radiálnej artérie. Zvyčajne sa po transfúzii dieťaťa zlepší jeho pohoda a chuť do jedla s poklesom žltačky, veľkosti pečene a sleziny v nasledujúcich dňoch. Hematologické ukazovatele účinnosti sú zníženie bilirubinémie, zvýšenie počtu erytrocytov a hemoglobínu, vymiznutie erytroblastov. Nedostatok zlepšenia a progresívny nárast bilirubinémie sú indikáciou pre opakovanú výmennú transfúziu.

výdatné podávanie perosovej tekutiny, pri ťažkých formách 5 % roztok glukózy, fyziologický roztok intravenózne rýchlosťou 150 ml denne na 1 kg hmotnosti, ako aj transfúzia frakčných dávok krvi, suchá plazma (30-40 ml). opätovné zavedenie gama globulínu. Vymenovanie prednizónu alebo prednizolónu na 0,5 1 mg na 1 kg denne počas 5-10 dní. Kortikosteroidy spomaľujú tvorbu imunitné protilátky, hemolyzíny, regulujú výmenu bilirubínu, normalizujú enzymatický systém glukuronidov. Ich aplikácia je tiež substitučná liečba s popôrodným poškodením nadobličiek. Vitamíny C a B vo vekových dávkach, B1 g po 30-50 každý druhý deň, 8-10 injekcií, vitamín B6 po 1 ml 1% roztoku po dobu 8-10 dní. Campolon alebo antianemin 1 ml každý druhý deň, metionín 0,2 g 2x denne po dobu 10 dní nakoľko zlepšuje funkciu pečene spolu s vitamínom B6 s reguláciou najdôležitejších aminokyselín.

Prikrmovanie v prvých 5-7-10 dňoch odsatým mliekom iných žien (v závislosti od obsahu Rh protilátok v materskom mlieku) alebo od 5. dňa odsatým materské mlieko, zahrejte na 70 ° po dobu 5 minút alebo varte. V miernejších prípadoch s bilirubinémiou pod 15 mg% namiesto náhradnej krvnej transfúzie hemoterapia s frakčnými krvnými transfúziami Rh-negatívnej jednej skupiny alebo 0 skupiny, 50-70 ml každé 2-3 dni. Okrem transfúzie krvi, lekárske opatrenia indikované pri ťažkých formách (podľa klinických prejavov).

Pri jadrovej žltačke je potrebné 2-3 krát opakovať náhradné transfúzie krvi, vykonávať ich pomaly s polhodinovými a viac prestávkami. Tieto postupy prispievajú k difúzii (vymývaniu) bilirubínu z tkanív do krvného obehu. Ďalšie liečby sú uvedené vyššie.

Anemická forma hemolytickej choroby novorodenca je najľahšia a prebieha bez žltačky.

Symptómy

Do 7. – 10. dňa po narodení sa jasne zistí bledosť kože, v ťažších prípadoch už v prvých dňoch života. V krvi sa znižuje množstvo hemoglobínu a erytrocytov, zaznamenáva sa mikrocytóza, anizocytóza, retikulocytóza a niekedy aj erytroblastóza. Slezina a pečeň sú zväčšené.

Pre správnu cielenú liečbu je dôležité odlíšiť ju od hyporegeneratívnej anémie novorodencov inej etiológie, ktorá je diagnostikovaná najmä na základe negatívnej Coombsovej reakcie. Je potrebné vykonať iné sérologické reakcie pre inkompatibilitu ABO a brať do úvahy anamnestické informácie.

Liečba: antianemiká, opakované, frakčné krvné transfúzie, vitaminizácia (vitamíny C, komplex B vrátane B12, P).

Preventívne opatrenia počas tehotenstva:

vyšetrenie všetkých tehotných žien na Rh faktor, počnúc tretím mesiacom tehotenstva, opakovane ženy s nepriaznivou pôrodníckou anamnézou (potraty, mŕtvo narodené deti, hemolytická choroba novorodenca) s osobitným dohľadom;

3-4 týždne pred pôrodom by mali byť ženy s Rh-negatívnou krvou hospitalizované;

periodické držanie preventívne opatrenia: tri kúry počas 12-14 dní na začiatku tehotenstva, v jeho strede a v 33.-34. týždni.

Priebeh liečby: intravenózne infúzie 10% roztoku glukózy, 20 ml s kyselina askorbová, roztok vitamínu E 1 čajová lyžička denne, vitamín B1 10 mg, rutín 0,02 g a vikasol 0,015 g 3x denne, inhalácia kyslíka 2-3 vankúšiky denne, celková expozícia ultrafialovým lúčom, jedenie jemne vyprážanej pečene, užívanie metionínu, kampolónu. V pôrodnici je potrebné starostlivé sledovanie srdcovej frekvencie plodu v posledných dňoch tehotenstva na včasné prijatie potrebných terapeutických opatrení. V extrémnych prípadoch je indikovaná pôrodnícka operácia.

vogistamíny;

sanitácia hnisavých ohniskov.

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je ochorenie spojené s inkompatibilitou krvi plodu s krvou matky. Príčiny tohto stavu, diagnostika a liečba patológie sa budú diskutovať v tomto článku.

Príčiny

Inkompatibilita krvi matky a krvi plodu môže byť spojená s Rh faktorom a skupinovou inkompatibilitou. Je známe, že existujú 4 rôzne skupiny krv: 0 (I), A (II), B (III) a AB (IV). 85 % Európanov má v krvi Rh faktor a 15 % európskej populácie je Rh negatívnych.

HDN sa v 3-6% prípadov vyvinie s Rh inkompatibilitou, keď sa Rh-pozitívny plod vyvinie u Rh-negatívnej matky: vzniká Rh-konflikt. Inkompatibilita pre skupinové antigény (ABO-konflikt) vzniká, keď má plod A (II) gr. krv (2/3 prípadov) alebo B (III) (asi 1/3 prípadov) a 0 (I) gr. u matky. Pri skupinovej nekompatibilite postupuje HDN ľahšie ako pri konflikte Rhesus.

Vo všetkých týchto prípadoch majú erytrocyty u plodu rôzne antigénne kvality. Ak takéto erytrocyty prekonajú placentárnu bariéru a dostanú sa do krvi matky, potom telo matky začne produkovať protilátky proti týmto erytrocytom.

Keď tieto špecifické protilátky vstúpia do plodu, môže začať proces deštrukcie červených krviniek (hemolýza), čo povedie nielen k rozvoju anémie, ale aj žltačky nebezpečnej pre plod.

Senzibilizácia matky (nákup precitlivenosť na určitý antigén) sa vyskytuje nielen počas tehotenstva: v oveľa väčšej miere sa fetálne erytrocyty dostávajú do tela matky počas pôrodu. Preto riziko rozvoj HDN u prvého dieťaťa je to menej (v tele matky sa ešte nevyvinuli protilátky) ako u ďalších detí.

Treba mať na pamäti, že k senzibilizácii môže dôjsť aj pri prerušení tehotenstva (potrat alebo umelý lekársky potrat), keďže Rh faktor sa tvorí v plode od 5. týždňa tehotenstva. Senzibilizácia môže nastať, keď žena dostane transfúziu Rh-nekompatibilnej krvi (aj keď bola transfúzia vykonaná v ranom detstve).

Nie vždy s Rh inkompatibilitou krvi u manželov sa HDN vyvíja u dieťaťa. Dieťa môže, ale nemusí zdediť Rh faktor od jedného z rodičov.

Preto sa HDN v dôsledku Rh inkompatibility vyvinie u 0,5% novorodencov, zatiaľ čo Rh inkompatibilita u manželov je zaznamenaná 20-krát častejšie. Navyše, pri nízkej pôrodnosti sa u každej matky nevyvinie taká závažná senzibilizácia, aby sa u plodu vyvinula závažná TTH. Je dôležitý pre rozvoj ochorenia a stupeň priepustnosti placenty.

Keď sa TTH vyskytne v systéme ABO, na počte predchádzajúcich tehotenstiev nezáleží, pretože k senzibilizácii môže prispieť mnoho faktorov.

Mechanizmus vývoja HDN

Deštrukcia červených krviniek vedie nielen k anémii plodu alebo dojčaťa, ale aj k výraznému zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvi. Normálne sa nepriamy bilirubín viaže na albumín (druh krvnej bielkoviny) a mení sa na priamy bilirubín. Ale tiež veľké množstvo nepriamy bilirubín uvoľnený zo zničených erytrocytov sa nestihne naviazať na krvný albumín a naďalej cirkuluje a rastie v krvi.

Nepriamy bilirubín je toxický pre nervový systém. Pri dosiahnutí hladín nad 340 µmol/l u donosených detí a nad 200 µmol/l u predčasne narodených detí je schopný preniknúť cez hematoencefalickú bariéru a ovplyvniť mozog (predovšetkým kôru a subkortikálne jadrá). V dôsledku toho sa vyvinie bilirubínová encefalopatia alebo kernikterus.

Nepriamy bilirubín je nebezpečný nielen pre nervový systém: je to tkanivový jed, ktorý spôsobuje degeneratívne zmeny v mnohých orgánoch až po bunkovú smrť. Pri poškodení pečene v krvi stúpa aj hladina priameho bilirubínu, vzniká zhrubnutie žlče, jej stagnácia v r. žlčových ciest a reaktívna hepatitída.

V dôsledku deštrukcie červených krviniek sa u dieťaťa vyvinie anémia, v dôsledku ktorej sa objavujú atypické ložiská hematopoézy. In vnútorné orgány sa ukladajú produkty rozpadu erytrocytov. Vzniká nedostatok stopových prvkov (meď, železo atď.).

Symptómy

Žltačka je jedným z príznakov HDN.

Existujú také klinické formy HDN:

• edematózna (najťažšia forma, vyvíja sa v 2 % prípadov), vyskytuje sa in utero, môže viesť k potratu a mŕtvemu pôrodu. V prípade progresie vedie k hypoxii, ťažkému poškodeniu, zníženiu hladiny krvných bielkovín a edému tkaniva. Niekedy sa táto forma označuje ako "bežná vodnateľnosť plodu".

Plod umiera v maternici, alebo sa dieťa narodí vo veľmi vážny stav, s výrazným edémom.

Koža je bledá, s ikterickým odtieňom. Dieťa je letargické, svalový tonus je prudko znížený, slezina je tiež výrazne znížená, prejavujú sa javy pľúcneho edému. Hladina hemoglobínu je pod 100 g/l. S touto formou novorodenci zomierajú do 1-2 dní po narodení.

• ikterická forma sa vyvíja najčastejšie, v 88% prípadov. Toto je médium klinická forma choroba. Jeho hlavnými prejavmi sú: rýchlo a skoro (v prvý deň života, zriedkavo v druhý) vznikajúca žltačka kože, anémia, zväčšenie pečene a sleziny. Charakteristický je oranžový odtieň žltosti. Rastie doslova z hodiny. Čím skôr sa žltačka objaví, tým je priebeh ochorenia závažnejší.

So zvýšením hladiny bilirubínu sa zvyšuje ospalosť a letargia dieťaťa, dochádza k poklesu svalový tonus, objaví sa monotónny výkrik. So zvýšením koncentrácie nepriameho bilirubínu na kritickú úroveň (častejšie v dňoch 3-4) sa objavujú príznaky jadrovej žltačky: ťahavé kŕče, vydutie veľkého fontanelu, svalové napätie v zadnej časti hlavy, monotónny plač, a objaví sa príznak „zapadajúceho slnka“ (malá časť dúhovky je viditeľná nad spodným viečkom).

Kritický indikátor hladiny bilirubínu:

Pre 10 % donosených detí s HDN je prebytok 340 µmol/l;

Pre 30 % detí - nad 430 µmol / l;

Pre 70% novorodencov - nad 520 µmol / l.

V ojedinelých prípadoch dokonca vysoký stupeň nepriamy bilirubín, ako 650 µmol/l, nevedie k rozvoju kernikteru.

Ak sa nelieči, dieťa môže zomrieť na 3-6 deň života. Pri jadrovej žltačke u detí, ktoré prežili, môže dôjsť k porušeniu intelektu až k idiocii, k narušeniu fyzického vývoja.

Do 7-8 dní života sa na pozadí prebiehajúcej terapie vyvinie stáza žlče: u dieťaťa sa vytvorí zelenkastý odtieň pokožky, tmavá farba moč a sfarbené výkaly, priamy bilirubín v krvi stúpa. V krvnom teste sa zaznamená anémia, ktorá môže pretrvávať až 2-3 mesiace. Dlho pretrváva aj žltosť kože. Pri absencii poškodenia nervového systému je zotavenie, hoci dlhé, stále dokončené.

• anemická forma sa vyskytuje v 10 % prípadov HDN. Má benígny priebeh. Symptómy ochorenia sa objavia ihneď po narodení alebo v prvom týždni života. V niektorých prípadoch sa charakteristická bledosť kože nezistí okamžite - po 2-3 týždňoch, už s ťažkým stupňom anémie.

Celkový stav dieťaťa trpí málo. Pri vyšetrení sa odhalí zvýšenie veľkosti pečene a sleziny. Koncentrácia nepriameho bilirubínu sa niekedy mierne zvyšuje. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

HDN vyplývajúca z konfliktu v krvnej skupine ABO je najčastejšie mierna, no ak nie je diagnostikovaná včas, môže viesť k bilirubínovej encefalopatii.

Pri kombinácii Rh inkompatibility a ABO inkompatibility, teda pri dvojitej inkompatibilite, HDN postupuje ľahšie ako pri izolovanom Rh konflikte.

Diagnostika

Existuje prenatálna (predpôrodná) a postnatálna (po pôrode) diagnóza pravdepodobnosti HDN.

Prenatálna sa vykonáva s Rh inkompatibilitou krvi manželov a s prihliadnutím na pôrodnícku a gynekologickú anamnézu ženy (potraty, potraty, mŕtvo narodené deti, krvné transfúzie). Určuje možnosť imunitného konfliktu.

Prenatálna diagnostika zahŕňa:

• Počas tehotenstva sa krv Rh-negatívnej ženy vyšetruje na prítomnosť anti-Rh protilátok najmenej 3-krát. Väčší význam nie je veľkosť titra protilátky, ale povaha zmien titra, najmä jeho prudké kolísanie.
• Ak sa zistí riziko imunitného konfliktu, vykoná sa štúdia plodovej vody na stanovenie hladiny bielkovín, stopových prvkov (meď, železo), glukózy, imunoglobulínov.
• Ultrazvuk môže potvrdiť vývoj HDN plodu: svedčí o tom zhrubnutie placenty a jej rýchly rast (následkom edému), polyhydramnión, zväčšená pečeň a slezina plodu.

Postnatálna diagnostika HDN vykonávané s prihliadnutím na:

• klinické príznaky ochorenia pri prvom vyšetrení po narodení dieťaťa a v dynamike (žltačka, zväčšená slezina a pečeň, anémia);
• laboratórne štúdie: zvýšená hladina nepriamych a jej zvýšenie, detekcia mladých nezrelých krviniek - erytroblastov, zvýšenie počtu retikulocytov v krvi, zníženie počtu erytrocytov v dynamike, zníženie hemoglobínu, pozitívny Coombsov test (detekcia anti-Rh a antierytrocytových protilátok pomocou sérologického krvného testu) . Laboratórne štúdie sa vykonávajú v dynamike.

Liečba

Pri liečbe ťažkých foriem HDN je indikovaná výmenná transfúzia čerstvého (nie staršieho ako 3 dni). daroval krv aby sa zabránilo zvýšeniu hladiny bilirubínu na život ohrozujúcu koncentráciu (20 mg %). Krvná transfúzia sa vykonáva podľa prísnych indikácií.

Ak existuje riziko vzniku HDN, vykoná sa vyšetrenie pupočníkovej krvi. Ak je hladina bilirubínu v ňom vyššia ako 3 mg% a Coombsov test je pozitívny, transfúzia sa má vykonať okamžite.

Pri absencii testu z pupočníkovej krvi a podozrení na HDN sa vykoná Coombsov test a stanoví sa hladina bilirubínu v krvi dojčaťa.

Prostredníctvom katétra sa Rh-negatívna krv vstrekuje do pupočnej žily rýchlosťou 180-200 ml/kg telesnej hmotnosti novorodenca (čím sa nahradí 95 % krvi dieťaťa). Po infúzii každých 100 ml krvi sa vstrekne 1-2 ml glukonátu vápenatého. Aby sa zabránilo infekcii pupočnej žily Dieťaťu sa podáva 3-dňová liečba antibiotikami.

Po 96 hodinách života dieťaťa sa vykoná transfúzia krvi v závislosti od Všeobecná podmienka dieťa. Pri hladine bilirubínu 20 mg%, ťažká anémia a pozitívny výsledok Coombsov test - vykonáva sa transfúzia. Ak je test negatívny, potom sa sleduje ďalší obsah bilirubínu v krvi.

Po transfúzii krvi sa každých 6 hodín monitoruje hladina bilirubínu. Ak sa zistí pokračujúca hemolýza, transfúzia sa môže zopakovať.

Žltačka je vizuálnym prejavom hyperbilirubinémie. Bilirubín, jeden z konečných produktov katabolizmu hemového protoporfyrínového kruhu, sa hromadí v organizme vo veľkom množstve, spôsobuje žlté sfarbenie kože a slizníc. Pri rozklade 1 g hemoglobínu sa vytvorí 34 mg bilirubínu. U dospelých sa objavuje pri hladine bilirubínu viac ako 25 μmol / l, u donosených novorodencov - 85 μmol / l a u predčasne narodených detí - viac ako 120 μmol / l.

Prechodné zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvi v prvých 3-4 dňoch po narodení sa pozoruje takmer u všetkých novorodencov. Približne polovica donosených a väčšina predčasne narodených detí je sprevádzaná rozvojom ikterického syndrómu. dôležitá úloha zdravotnícky pracovník počas obdobia sledovania zdravotného stavu novonarodeného dieťaťa je rozlišovať medzi fyziologickými charakteristikami a patologickými poruchami metabolizmu bilirubínu.

Fyziologická žltačka

Klinické kritériá:

objaví sa 24-36 hodín po narodení;

zvyšuje sa počas prvých 3-4 dní života;

začína miznúť od konca prvého týždňa života;

zmizne v druhom alebo treťom týždni života;

celkový stav dieťaťa je uspokojivý;

veľkosť pečene a sleziny sa nezväčšuje;

normálna farba výkalov a moču.

Laboratórium kritériá:

koncentrácia bilirubínu v pupočníkovej krvi (v momente narodenia) -< 51 мкмоль;

koncentrácia hemoglobínu v krvi je normálna;

maximálna koncentrácia celkový bilirubín na 3. až 4. deň v periférnej alebo venóznej krvi: ≤ 240 µmol/l u dojčiat v termíne a ≤ 150 µmol/l u predčasne narodených detí;

celkový krvný bilirubín sa zvyšuje v dôsledku nepriamej frakcie;

relatívny podiel priamej frakcie je menší ako 10 %.

Patologická hyperbilirubinémia

Sú prítomné pri narodení alebo sa objavujú v prvý deň alebo v druhý deň

týždeň života

V kombinácii s príznakmi hemolýzy (anémia, vysoká retikulocytóza, v krvnom nátere - jadrové erytroidné formy, prebytok sférocytov), ​​bledosť, hepatosplenomegália;

Trvať viac ako 1 týždeň. v riadnom termíne a 2 týždne. - u predčasne narodených detí;

Prebiehajú vo vlnách (žltnutie kože a slizníc naberá na intenzite po období jej poklesu alebo vymiznutia);

Rýchlosť rastu (zvýšenie) nekonjugovaného bilirubínu (NB, nepriamy bilirubín) je >9 µmol/l/h alebo 137 µmol/l/deň.

Hladina NB v sére pupočníkovej krvi -> 60 µmol/l alebo 85 µmol/l - v prvých 12 hodinách života, 171 µmol/l - na 2. deň života, maximálne hodnoty NB na ktorýkoľvek deň života presiahne 221 µmol/l

Maximálna hladina bilirubín diglukuronidu (RDG, priamy bili

bin) - >25 umol/l

Zhoršenie celkového stavu dieťaťa na pozadí progresívneho nárastu žltačky,

Tmavý moč alebo zmenená farba stolice

Fyziologická žltačka je diagnóza vylučujúca patologické žltačky.

Existujú štyri hlavné mechanizmy rozvoja patologickej hyperbilirubinémie:

1. Hyperprodukcia bilirubínu v dôsledku hemolýzy;

2. Porušenie konjugácie bilirubínu v hepatocytoch;

3. Porušenie vylučovania bilirubínu v čreve;

4. Kombinované porušenie konjugácie a vylučovania.

V tomto smere je z praktického hľadiska vhodné vyzdvihnúť štyri druhy žltačky:

1) hemolytické;

2) konjugácia;

3) mechanické;

4) pečeňové.

Hemolytická choroba novorodenca (HDN) je izoimunitná hemolytická anémia, ktorá sa vyskytuje v prípadoch inkompatibility krvi matky a plodu pre erytrocytové antigény, pričom antigény sú lokalizované na matke a plode a protilátky proti nim sa tvoria v telo matky. HDN v Rusku je diagnostikovaná u približne 0,6% všetkých novorodencov.

Klasifikácia HDN zabezpečuje zriadenie:

Typ konfliktu (Rh-, AB0-, iné antigénne systémy);

Klinická forma (vnútromaternicová smrť plodu s maceráciou, edematózna, ikterická, anemická);

Stupne závažnosti pri ikterických a anemických formách (mierne, stredné a ťažké);

Komplikácie (bilirubínová encefalopatia - jadrová žltačka, iné neurologické poruchy; hemoragický alebo edematózny syndróm, poškodenie pečene, srdca, obličiek, nadobličiek, syndróm "zhrubnutia žlče", metabolické poruchy - hypoglykémia atď.);

Sprievodné ochorenia a základné stavy (predčasnosť, vnútromaternicové infekcie, asfyxia atď.)

Etiológia. Konflikt môže nastať, ak je matka antigén-negatívna a plod je antigén-pozitívny. Existuje 14 hlavných systémov erytrocytových skupín, ktoré kombinujú viac ako 100 antigénov, ako aj početné súkromné ​​a bežné erytrocytové antigény s inými tkanivami. HDN zvyčajne spôsobuje inkompatibilitu medzi plodom a matkou pre Rh alebo ABO antigény. Zistilo sa, že antigénny systém Rhesus pozostáva zo 6 hlavných antigénov (ktorých syntéza je určená 2 pármi génov umiestnených na prvom chromozóme), označených buď C, c; D, d; Ε, e (Fischerova terminológia) alebo Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (terminológia víťaza). Rh-pozitívne erytrocyty obsahujú D-faktor (Rho-faktor, vo Winnerovej terminológii) a takzvané Rh-negatívne erytrocyty ho nemajú. Inkompatibilita antigénu ABO vedúca k TTH sa zvyčajne vyskytuje u materskej krvnej skupiny 0(1) a detskej krvnej skupiny A (II). Ak sa HDN vyvinie s dvojnásobnou inkompatibilitou dieťaťa a matky, t.j. matka O (I) Rh (-) a dieťa A (II) Rh (+) alebo B (III) Rh (+), potom je spravidla spôsobená A- alebo B-antigénmi. Senzibilizácia Rh-negatívnej matky na Rh-O antigén zvyčajne vedie k Rh-THN, ktorý zvyčajne predchádza tehotenstvu. Senzibilizačnými faktormi sú predovšetkým predchádzajúce tehotenstvá (vrátane mimomaternicových a ukončených potratom), a preto sa Rh-HDN spravidla vyvíja u detí narodených nie z prvého tehotenstva. Pri ABO-konflikte sa tento vzor nepozoroval a ABO-THN sa môže vyskytnúť už počas prvého tehotenstva, ale v rozpore s bariérovými funkciami placenty v dôsledku prítomnosti somatickej patológie preeklampsia, čo vedie k intrauterinnej hypoxii plodu.

Patogenéza.

Predchádzajúce potraty, potraty, mimomaternicové tehotenstvo, pôrod a pod. predisponujú k vstupu antigén-pozitívnych erytrocytov plodu do krvného obehu antigén-negatívnej matky. V tomto prípade organizmus matky produkuje anti-Rhesus alebo skupinové protilátky. Nekompletné antierytrocytové protilátky súvisiace s imunoglobulínmi triedy G poškodzujú membránu erytrocytov, čo vedie k zvýšeniu jej permeability a metabolickým poruchám v erytrocytoch. Tieto erytrocyty zmenené pôsobením protilátok sú aktívne zachytávané makrofágmi pečene, sleziny, kostnej drene a predčasne odumierajú, pri ťažkých formách ochorenia môže byť hemolýza aj intravaskulárna. Výsledné veľké množstvo NB vstupujúce do krvi nemôže byť vylučované pečeňou a vzniká hyperbilirubinémia. Ak hemolýza nie je príliš intenzívna s malým množstvom prichádzajúcich materských protilátok, pečeň aktívne odstraňuje NB, potom v klinickom obraze HDN dieťaťa dominuje anémia pri absencii alebo minimálnej závažnosti žltačky. Predpokladá sa, že ak anti-erytrocytové aloimunitné protilátky prenikli do plodu počas tehotenstva dlho a aktívne pred začiatkom pôrodu, potom sa rozvinie vnútromaternicová macerácia plodu alebo edematózna forma HDN. Vo väčšine prípadov placenta bráni prenikaniu aloimunitných protilátok k plodu. V čase narodenia sú bariérové ​​vlastnosti placenty prudko narušené a materské izoprotilátky vstupujú do plodu, čo spravidla spôsobuje absenciu žltačky pri narodení a jej výskyt v prvých hodinách a dňoch života. Antierytrocytové protilátky môžu byť dieťaťu dodávané s materským mliekom, čo zvyšuje závažnosť HDN.

Charakteristiky patogenézy pri edematóznej forme HDN. Hemolýza začína v 18-22 týždni. tehotenstva, má intenzívny charakter a vedie k ťažkej anémii plodu. V dôsledku toho vzniká ťažká hypoxia plodu, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny, znižuje sa syntéza albumínu, albumín a voda sa presúvajú z krvi plodu do interstícia tkaniva, čo tvorí celkový edematózny syndróm.

Charakteristiky patogenézy v ikterickej forme HDN. Hemolýza začína krátko pred pôrodom, hladina bilirubínu rýchlo a výrazne stúpa, čo vedie k jeho akumulácii v lipidových látkach tkanív, najmä v jadrách mozgu, k zvýšeniu záťaže pečeňovej glukuronyltransferázy a zvýšeniu vylučovanie konjugovaného (priameho) bilirubínu, čo vedie k poruche vylučovania žlče .

Charakteristiky patogenézy anemickej formy HDN. Anemická forma HDN sa vyvíja, keď sa malé množstvá materských protilátok dostanú do fetálneho obehu krátko pred pôrodom. Súčasne hemolýza nie je intenzívna a pečeň novorodenca aktívne odstraňuje bilirubín.

Hoci hyperbilirubinémia s NB vedie k poškodeniu rôznych orgánov a systémov (mozog, pečeň, obličky, pľúca, srdce atď.), vedúci klinický význam má poškodenie jadier bázy mozgu. Maximálne sa prejaví zafarbenie bazálnych ganglií, globus pallidus, kaudálnych jadier, škrupiny lentikulárneho jadra, môže byť gyrus hippocampal, cerebelárne mandle, niektoré jadrá talamu opticus, olivy, zubaté jadro atď. menil sa menej často; tento stav sa na návrh G. Schmorla (1904) nazýval „jadrová žltačka“.

klinický obraz.

edematózna forma- najzávažnejší prejav Rh-THN Typická je zaťažená anamnéza matky - narodenie predchádzajúcich detí v rodine s HDN, samovoľné potraty, mŕtvo narodené deti, predčasne narodené deti, transfúzie Rh-nekompatibilnej krvi, opakované potraty. Ultrazvukové vyšetrenie plodu je charakterizované pózou Budhu - hlava je hore, dolných končatín v dôsledku sudovitého nárastu brucha sú ohnuté v kolenných kĺboch, nezvyčajne ďaleko od tela; „haló“ okolo lebečnej klenby. V dôsledku edému sa hmotnosť placenty výrazne zvyšuje. Normálne je hmotnosť placenty 1/6-1/7 telesnej hmotnosti plodu, ale pri edematóznej forme tento pomer dosahuje 1:3 a dokonca 1:1. Klky placenty sú zväčšené, ale ich kapiláry sú morfologicky nezrelé, abnormálne. Charakterizované polyhydroamniónmi. Matky spravidla trpia ťažkou gestózou vo forme preeklampsie, eklampsie. Už pri narodení má dieťa: ostrú bledosť (zriedkavo s ikterickým nádychom) a celkový edém, obzvlášť výrazné na vonkajších genitáliách, nohách, hlave, tvári; prudko zväčšené brucho v tvare suda; významná hepato- a splenomegália (dôsledok erytroidnej metaplázie v orgánoch a závažnej fibrózy v pečeni); rozšírenie hraníc relatívnej srdcovej tuposti, tlmené srdcové ozvy. Ascites je zvyčajne významný aj pri absencii celkového fetálneho edému. Neprítomnosť žltačky pri pôrode je spojená s uvoľňovaním NB z plodu cez placentu. Veľmi často sa hneď po narodení vyvinú poruchy dýchania v dôsledku hypoplastických pľúc alebo ochorenia hyalínových membrán. Príčina pľúcnej hypoplázie sa pozoruje vo zvýšenej bránici s hepatosplenomegáliou, ascitom. Často u detí s edematóznou formou HDN hemoragického syndrómu (krvácanie do mozgu, pľúc, tráviaceho traktu). Menšina týchto detí má diagnostikovanú dekompenzovanú DIC, ale všetky majú veľmi nízky level v krvnej plazme prokoagulantov, ktorých syntéza sa uskutočňuje v pečeni. Charakteristika: hypoproteinémia (hladina bielkovín v krvnom sére klesá pod 40-45 g/l), zvýšenie hladiny BDH v pupočníkovej krvi (a nielen NB), ťažká anémia (koncentrácia hemoglobínu pod 100 g/l) , normoblastóza a erytroblastóza rôznej závažnosti, trombocytopénia. Anémia u takýchto detí je taká závažná, že v kombinácii s hypoproteinémiou môže poškodenie cievnej steny viesť k zlyhaniu srdca. Pozostalí po aktívna liečba deti s vrodenou edematóznou formou HDN (asi polovica z týchto detí zomiera v prvých dňoch života) sa často vyvinú ťažké novorodenecké infekcie, cirhóza pečene, encefalopatia.

ikterická forma je najbežnejšou formou HDN. Pri narodení môže byť plodová voda, membrány pupočnej šnúry a primárna lubrikácia ikterické. Charakteristický je skorý rozvoj žltačky, ktorý je badateľný buď pri narodení alebo do 24-36 hodín života novorodenca. Čím skôr sa žltačka objavila, tým závažnejší je priebeh HDN. Žltačka má prevažne teplú žltú farbu. Postupne sa mení intenzita a odtieň ikterickej farby: najprv oranžová, potom bronzová, potom citrónová a nakoniec farba nezrelého citróna. Charakteristické je tiež zvýšenie pečene a sleziny, často sa pozoruje ikterické sfarbenie skléry, slizníc a pastozita brucha. So zvyšujúcou sa hladinou NB v krvi sú deti letargické, adynamické, zle sajú, znižujú sa ich fyziologické reflexy pre novorodencov, objavujú sa ďalšie príznaky intoxikácie bilirubínom.Krvné testy odhaľujú anémiu rôznej závažnosti, pseudoleukocytózu v dôsledku zvýšenia počet normoblastov a erytroblastov, často trombocytopénia, zriedka leukemoidná reakcia. Výrazne zvýšený a počet retikulocytov (viac ako 5%).

Pri včasne začatej alebo neadekvátnej liečbe môže byť ikterická forma HDN zhoršená bilirubínovou encefalopatiou a syndrómom zhrubnutia žlče. Syndróm zhrubnutia žlče je diagnostikovaný, keď žltačka nadobudne zelenkastý odtieň, pečeň sa v porovnaní s predchádzajúcimi vyšetreniami zväčší a intenzita farby moču sa zvýši.

Bilirubínová encefalopatia(BE) je klinicky zriedkavo detekovaná v prvých 36 hodinách života a zvyčajne sú jej prvé prejavy diagnostikované na 3. – 6. deň života. Prvými príznakmi BE sú prejavy intoxikácie bilirubínom - letargia, znížený svalový tonus a chuť do jedla až odmietanie jedla, monotónny, neemocionálny plač, rýchle vyčerpanie fyziologických reflexov, regurgitácia, vracanie. Potom sa objavia klasické príznaky jadrovej žltačky - spasticita, stuhnutosť šije, nútená poloha tela s opistotonom, stuhnuté končatiny a zovreté ruky; periodické budenie a ostrý „mozgový“ vysokofrekvenčný výkrik, vydutie veľkej fontanely, zášklby svalov tváre alebo úplná amimia, rozsiahly chvenie rúk, kŕče; príznak "zapadajúceho slnka"; vymiznutie Moro reflexu a viditeľná reakcia na silný zvuk, sací reflex; nystagmus, Graefeho symptóm; zástava dýchania, bradykardia, letargia. Výsledkom BE bude atetóza, choreoatetóza, paralýza, paréza; hluchota; mozgová obrna; zhoršená duševná funkcia; dyzartria atď.

Rizikovými faktormi bilirubínovej encefalopatie sú hypoxia, ťažká asfyxia (obzvlášť komplikovaná ťažkou hyperkapniou), predčasnosť, hypo- alebo hyperglykémia, acidóza, krvácanie do mozgu a jeho membrán, kŕče, neuroinfekcie, hypotermia, hladovanie, hypoalbuminémia, niektoré lieky (sulfónamidy, alkohol, furosemid, difenín, diazepam, indometacín a salicyláty, meticilín, oxacilín, cefalotín, cefoperazón).

anemická forma diagnostikovaná u 10-20% pacientov. Bábätká sú bledé, trochu letargické, zle sajú a priberajú. Zistia zvýšenie veľkosti pečene a sleziny, v periférnej krvi - anémiu rôznej závažnosti v kombinácii s normoblastózou, retikulocytózou, sférocytózou (s konfliktom ABO). Niekedy sa pozoruje hypogeneratívna anémia, t.j. nedochádza k retikulocytóze a normoblastóze, čo sa vysvetľuje inhibíciou funkcie kostnej drene a oneskorením uvoľňovania nezrelých a zrelých foriem erytrocytov z nej. Hladiny NB sú zvyčajne normálne alebo mierne zvýšené. Známky anémie sa objavujú na konci prvého alebo dokonca druhého týždňa života.

Diagnostika.

Štúdie potrebné na diagnostiku HDN sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3

Vyšetrenia tehotnej ženy a plodu s podozrením

hemolytická choroba plodu.

Prieskum	Index	Charakteristické zmeny pri hemolytickom ochorení plodu
Imunologické vyšetrenie tehotnej ženy	Stanovenie titra anti-Rh protilátok	Prítomnosť titra protilátok, ako aj ich dynamika (zvýšenie alebo zníženie titra)
	Meranie objemu placenty	Zvýšenie hrúbky placenty
	Meranie množstva plodovej vody	Polyhydramnios
	Meranie veľkosti plodu	Zväčšenie veľkosti pečene a sleziny, zväčšenie veľkosti brucha v porovnaní s veľkosťou hlavy a hrudníka, ascites
Dopplerovský fetoplacentárny prietok krvi v maternici	pupočníková tepna	Zvýšenie systolicko-diastolického pomeru indexu rezistencie
	Fetálna stredná cerebrálna artéria	Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi
Elektrofyziologické metódy	Kardiotokografia s určením indikátora stavu plodu	Monotónny rytmus pri stredne ťažkých a ťažkých formách hemolytickej choroby a „sínusový“ rytmus pri edematóznej forme hemolytickej choroby plodu
Vyšetrenie plodovej vody (počas amniocentézy)	Hodnota optickej hustoty bilirubínu	Zvýšenie optickej hustoty bilirubínu
Kordocentéza a krvný test plodu	hematokrit
	Hemoglobín
	Bilirubín
	Nepriamy Coombsov test	Pozitívny
	Fetálna krvná skupina
	Rh faktor plodu	Pozitívny

U všetkých žien s Rh-negatívnou krvou sa titer anti-Rh protilátok vyšetruje najmenej trikrát. Prvá štúdia sa vykonáva pri registrácii na prenatálnej klinike. Optimálne je ďalej vykonať druhú štúdiu po 18-20 týždňoch av treťom trimestri tehotenstva by sa mala vykonať každé 4 týždne. Materské RH protilátky nepredpovedajú presne budúcu závažnosť HDN u dieťaťa a hladiny bilirubínu v plodovej vode majú veľkú hodnotu. Ak je titer Rh protilátok 1:16-1:32 alebo viac, potom v 6-28 týždni. vykonať amniocentézu a určiť koncentráciu látok podobných bilirubínu v plodovej vode. Ak je optická hustota so 450 mm filtrom väčšia ako 0,18, je zvyčajne potrebná vnútromaternicová výmenná transfúzia. Nevykonáva sa u plodov starších ako 32 týždňov. tehotenstva. Ďalšou metódou diagnostiky vrodenej edematóznej formy HDN je ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhalí fetálny edém. Vyvíja sa s nedostatkom hladiny hemoglobínu 70-100 g / l.

Pretože prognóza HDN závisí od obsahu hemoglobínu a koncentrácie bilirubínu v krvnom sére, je potrebné v prvom rade určiť tieto ukazovatele, aby sa vyvinula ďalšia lekárska taktika, a potom vykonať vyšetrenie na identifikáciu príčin anémie a hyperbilirubinémia.

Plán vyšetrenia pre podozrenie na HDN:

1. Stanovenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti matky a dieťaťa.

2. Rozbor periférnej krvi dieťaťa s hodnotením krvného náteru.

3. Krvný test s počítaním počtu retikulocytov.

4. Dynamické stanovenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére

ty zlatko.

5. Imunologické štúdie.

Imunologický výskum. U všetkých detí Rh-negatívnych matiek sa v pupočníkovej krvi zisťuje krvná skupina a Rh-príslušnosť, hladina sérového bilirubínu. V prípade Rh inkompatibility sa zisťuje titer Rh protilátok v krvi a mlieku matky, ako aj priama Coombsova reakcia (najlepšie agregátno-aglutinačný test podľa L.I.Idelsona) s erytrocytmi dieťaťa a nepriama Coombsova reakcia s tzv. krvné sérum matky, analyzovať dynamiku Rh protilátok v krvi matky počas tehotenstva a výsledok predchádzajúcich tehotenstiev. Pri ABO inkompatibilite sa titer alohemaglutinínov (k erytrocytovému antigénu prítomnému u dieťaťa a chýba u matky) stanovuje v krvi a mlieku matky, v proteínovom (koloidnom) a soľnom médiu, aby sa rozlíšili prirodzené aglutiníny (majú veľkú molekulovú hmotnosť a patria do imunoglobulínov triedy M, neprechádzajú placentou) z imunitného (majú malú molekulovú hmotnosť, patria do triedy G imunoglobulínov, ktoré ľahko prechádzajú placentou, a po narodení - s mliekom, t.j. zodpovedné za vývoj HDN). V prítomnosti imunitných protilátok je titer alohemaglutinínov v proteínovom médiu o dva kroky alebo viac (t.j. 4-krát alebo viac) vyšší ako v soľnom médiu. Priamy Coombsov test v prípade ABO-konfliktu u dieťaťa je spravidla slabo pozitívny, t.j. mierna aglutinácia sa objaví po 4-8 minútach, zatiaľ čo pri Rhesusovom konflikte je výrazná aglutinácia badateľná po 1 minúte. V prípade konfliktu medzi dieťaťom a matkou o iné zriedkavé erytrocytárne antigénne faktory (frekvencia takéhoto konfliktu je podľa rôznych autorov od 2 do 20 % všetkých prípadov HDN), priamy Coombsov test u dieťaťa resp. nepriamy test u matky sú zvyčajne pozitívne a inkompatibilita erytrocytov dieťaťa a materského séra v teste na individuálnu kompatibilitu.

Zmeny v periférnej krvi dieťaťa: anémia, hyperretikulocytóza, pri pohľade na krvný náter - nadmerný počet sférocytov (+++, +++++), pseudoleukocytóza v dôsledku zvýšeného množstva jadrových foriem erytroidného radu v krv.

V pláne ďalšieho laboratórneho vyšetrenia dieťaťa je pravidelné zisťovanie hladiny glykémie (v prvých 3-4 dňoch života najmenej 4x denne), NB (aspoň 2-3x denne do dosiahnutia hladiny NB). v krvi začína klesať), plazmatický hemoglobín (v prvý deň a potom podľa indikácií), počet krvných doštičiek, aktivita transamináz (aspoň raz) a ďalšie štúdie v závislosti od charakteristík klinického obrazu.

Tabuľka 4

Vyšetrovanie pre podozrenie z HDN.

Prieskum	Index	Charakteristické zmeny v HDN
Chémia krvi	Bilirubín (celkový, nepriamy, priamy)	Hyperbilirubinémia v dôsledku zvýšenia prevažne nepriamej frakcie, zvýšenie priamej frakcie v komplikovanom priebehu - rozvoj cholestázy
	Proteín (celkový a albumín)	Hypoproteinémia a hypoalbuminémia znižujú transport bilirubínu do pečene a vychytávanie hepatocytmi, čím sa udržiava bilirubinémia
		Aktivita je mierne zvýšená pri komplikovanom priebehu - rozvoj cholestázy
	Cholesterol	Zvýšený pri komplikovanom vývoji cholestázy
	Gamaglutamyltransferáza, alkalická fosfatáza	Aktivita sa zvyšuje s komplikovaným priebehom - rozvojom cholestázy
Všeobecná analýza krvi	Hemoglobín		Anémia hyperregeneratívna, normochromická alebo hyperchrómna
	červené krvinky	Množstvo znížené
	farebný index	Normálne alebo mierne zvýšené
	Retikulocyty	Zvýšený
	normoblasty	Zvýšený
	Leukocyty	Množstvo sa môže zvýšiť v reakcii na dlhotrvajúcu vnútromaternicovú hypoxiu s včasným nástupom hemolýzy.
	krvných doštičiek	Množstvo je možné znížiť
Rh príslušnosť s možnou Rh-senzibilizáciou	Rh príslušnosť matky	negatívne
	Rh príslušnosť dieťaťa	Pozitívny
Krvná skupina pre možnú ABO senzibilizáciu	Matkina krvná skupina	Hlavne O(I)
	Krvná skupina dieťaťa	Prevažne A (II) alebo B (III)
Stanovenie titra protilátok	Anti-rhesus
	Skupina  alebo 	Imunitný v akomkoľvek titri alebo prirodzený v titri 1024 a vyššom
Priama Coombsova reakcia	Rhesusov konflikt	Pozitívny
	ABO konflikt	negatívne

Diagnostické kritériá pre HDN:

Klinické kritériá:

* Dynamika žltačky

Objaví sa v prvých 24 hodinách po narodení (zvyčajne prvých 12 hodín);

Zvyšuje sa počas prvých 3-5 dní života;

Začína blednúť od konca prvého do začiatku druhého týždňa života;

Zmizne do konca tretieho týždňa života.

*Črty klinického obrazu

Koža v AB0-konflikte je zvyčajne jasne žltá, pri Rh-konflikte môže mať citrónový odtieň (žltačka na svetlom pozadí),

Celkový stav dieťaťa závisí od závažnosti hemolýzy a stupňa hyperbilirubinémie (od uspokojivej po ťažkú)

V prvých hodinách a dňoch života spravidla dochádza k zvýšeniu veľkosti pečene a sleziny;

zvyčajne - normálna farba výkalov a moču, na pozadí fototerapie môže byť zelená farba stolice a krátkodobé stmavnutie moču.

Laboratórne kritériá:

Koncentrácia bilirubínu v pupočníkovej krvi (moment narodenia) - s miernymi formami imunologického konfliktu v Rh a vo všetkých prípadoch inkompatibility AB0 -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Koncentrácia hemoglobínu v pupočníkovej krvi je v miernych prípadoch na dolnej hranici normy, v ťažkých prípadoch je výrazne znížená;

Hodinové zvýšenie bilirubínu v prvý deň života je viac ako 5,1 µmol / l / hodinu, v závažných prípadoch - viac ako 8,5 µmol / l / hodinu;

Maximálna koncentrácia celkového bilirubínu na 3. – 4. deň v periférnej alebo venóznej krvi: >> 256 µmol/l u donosených detí, >> 171 µmol/l u predčasne narodených detí;

Celkový krvný bilirubín stúpa hlavne v dôsledku nepriamej frakcie,

Relatívny podiel priamej frakcie je menší ako 20 %;

zníženie hladiny hemoglobínu, počtu erytrocytov a zvýšenie počtu retikulocytov v klinické analýzy krvi počas 1. týždňa života.

Na základe klinických a laboratórnych údajov sa rozlišujú tri stupne závažnosti:

a) Ľahká forma hemolytickej choroby (1. stupeň závažnosti) je charakterizovaná miernou bledosťou kože, miernym poklesom koncentrácie hemoglobínu v pupočníkovej krvi (do 150 g/l), miernym zvýšením bilirubínu v pupočníková krv (až 85,5 µmol/l), hodinové zvýšenie bilirubínu až o 4-5 μmol/l, mierne zvýšenie pečene a sleziny menej ako 2,5, resp. 1 cm, mierna pastovitosť podkožného tuku .

b) Stredná forma (2. stupeň závažnosti) je charakterizovaná bledosťou kože, poklesom hemoglobínu v pupočníkovej krvi v rozmedzí 150-110 g/l, zvýšením bilirubínu v rozmedzí 85,6-136,8 μmol/l , hodinové zvýšenie bilirubínu až na 6-10 µmol / l, pastozita podkožného tuku, zvýšenie pečene o 2,5 - 3,0 cm a sleziny o 1,0 - 1,5 cm.

c) Ťažká forma (3. stupeň závažnosti) je charakterizovaná ostrou bledosťou kože, výrazným poklesom hemoglobínu (menej ako 110 g/l), výrazným zvýšením bilirubínu v pupočníkovej krvi (136,9 μmol/l resp. viac), generalizovaný edém, prítomnosť symptómov poškodenia mozgu bilirubínom akejkoľvek závažnosti a kedykoľvek počas ochorenia, respiračné a srdcové poruchy pri absencii údajov naznačujúcich sprievodnú pneumo- alebo kardiopatiu.

Diferenciálna diagnostika HDN vykonávané s dedičnou hemolytickou anémiou (sférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza, deficit niektorých erytrocytových enzýmov, anomálie v syntéze hemoglobínu), ktoré sú charakterizované oneskoreným (po 24 hodinách života) objavením sa vyššie uvedených klinických a laboratórnych príznakov, ako aj zmena tvaru a veľkosti erytrocytov pri morfologickom vyšetrení krvného náteru, porušenie ich osmotickej stability v dynamike, zmeny v aktivite erytrocytových enzýmov a typu hemoglobínu.

Príklady diagnostiky.

Hemolytická choroba na podklade Rh-konfliktu, edematózno-ikterická forma, ťažká, komplikovaná syndrómom zhrubnutia žlče.

Hemolytická choroba na podklade konfliktu podľa systému ABO, ikterická forma, stredne ťažká, nekomplikovaná.

Moderné princípy prevencie a liečby.

Liečba hemolytickej choroby plodu sa vykonáva Rh izoimunizáciou počas obdobia vnútromaternicového vývoja plodu s cieľom upraviť anémiu u plodu, zabrániť masívnej hemolýze a udržať tehotenstvo, kým plod nedosiahne životaschopnosť. Používa sa plazmaferéza a kordocentéza s vnútromaternicovou transfúziou hmoty erytrocytov (používajú sa „premyté“ erytrocyty krvnej skupiny 0 (II), Rh-negatívne).

Taktika riadenia pre HDN.

Dôležitou podmienkou prevencie a liečby hyperbilirubinémie u novorodencov je vytvorenie optimálnych podmienok pre skorú novorodeneckú adaptáciu dieťaťa. Vo všetkých prípadoch ochorenia u novorodenca je potrebné dbať na udržiavanie optimálnej telesnej teploty, zásobovanie jeho organizmu dostatočným množstvom tekutín a živín a predchádzanie metabolickým poruchám ako sú hypoglykémia, hypoalbuminémia, hypoxémia a acidóza.

V prípadoch klinických príznakov ťažkej formy hemolytickej choroby v čase narodenia dieťaťa u ženy s Rh negatívnou krvou (závažná bledosť kože, ikterické sfarbenie kože brucha a pupočnej šnúry, opuch mäkkých tkanív, zväčšenie veľkosti pečene a sleziny), je indikovaná núdzová operácia PPC bez čakania na laboratórne testy.údaje. (V tomto prípade sa používa technika parciálnej PBV, pri ktorej sa 45-90 ml / kg krvi dieťaťa nahradí rovnakým objemom darcovskej erytrocytovej hmoty skupiny 0 (1), Rh-negatívne)

V iných prípadoch taktika riadenia takýchto detí závisí od výsledkov primárneho laboratórneho vyšetrenia a dynamického pozorovania.

Na prevenciu PKD u novorodencov s izoimunitným TTH pre niektorý z krvných faktorov (Coombsov test je pozitívny), ktorí majú aj napriek fototerapii hodinové zvýšenie bilirubínu o viac ako 6,8 µmol/l/h, je vhodné predpísať štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie. Prípravky ľudského imunoglobulínu pre novorodencov s HDN sa podávajú intravenózne pomaly (do 2 hodín) v dávke 0,5-1,0 g/kg (v priemere 800 mg/kg) v prvých hodinách po pôrode. Ak je to potrebné, opätovné zavedenie sa uskutoční po 12 hodinách od predchádzajúceho.

Taktika zvládania detí s HDN vo veku viac ako 24 hodín života závisí od absolútnych hodnôt bilirubínu alebo dynamiky týchto ukazovateľov. Je potrebné posúdiť intenzitu žltačky s popisom počtu oblastí kože zafarbených bilirubínom.

Zároveň je potrebné pripomenúť, že medzi vizuálnym hodnotením žltačky a koncentráciou bilirubínu existuje relatívna zhoda: čím väčší má povrch kože žltú farbu, tým vyššia je hladina celkového bilirubínu v krvi: Farbenie 3. zóny u predčasne narodených a 4. zóny u donosených novorodencov si vyžaduje urgentnú determinačnú koncentráciu celkového bilirubínu v krvi pre ďalší manažment detí.

Stupnica indikácií výmennej transfúzie (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Na osi y je znázornená koncentrácia bilirubínu v krvnom sére (v µmol/l); pozdĺž osi x - vek dieťaťa v hodinách; bodkovaná čiara - koncentrácie bilirubínu, ktoré vyžadujú PKC u detí bez rizikových faktorov pre bilirubínovú encefalopatiu; plné čiary - koncentrácie bilirubínu, pri ktorých je potrebná ZPK u detí s rizikovými faktormi pre bilirubínovú encefalopatiu (s ABO a Rhesusovým konfliktom, v tomto poradí)

Hemolytická choroba novorodenca (HDN): príčiny, prejavy, ako liečiť

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je veľmi časté ochorenie. Túto patológiu registruje približne 0,6 % narodených detí. Napriek vývoju rôzne metódy liečbe, úmrtnosť na toto ochorenie dosahuje 2,5 %. Bohužiaľ, o tejto patológii je rozšírených veľké množstvo vedecky nepodložených „mýtov“. Pre hlboké pochopenie procesov prebiehajúcich pri hemolytickom ochorení je potrebné poznať normálne a patologická fyziológia a samozrejme pôrodníctvo.

Čo je hemolytická choroba novorodenca?

TTH je výsledkom konfliktu medzi imunitným systémom matky a dieťaťa. Choroba sa vyvíja v dôsledku nezlučiteľnosti krvi tehotnej ženy s antigénmi na povrchu erytrocytov plodu (v prvom rade to je). Jednoducho povedané, obsahujú bielkoviny, ktoré telo matky rozpozná ako cudzie. To je dôvod, prečo v tele tehotnej ženy začínajú procesy aktivácie jej imunitného systému. Čo sa deje? Takže v reakcii na požitie neznámeho proteínu nastáva biosyntéza špecifických molekúl, ktoré sa môžu naviazať na antigén a „neutralizovať“ ho. Tieto molekuly sa nazývajú protilátky a kombinácia protilátky a antigénu sa nazýva imunitné komplexy.

Aby sme sa však trochu priblížili k skutočnému pochopeniu definície TTH, je potrebné pochopiť krvný systém človeka. Už dlho je známe, že krv obsahuje rôzne typy buniek. Najväčší počet bunkového zloženia predstavujú erytrocyty. Zapnuté moderná úroveň vývoj medicíny je známy už najmenej 100 rôzne systémy antigénne proteíny prítomné na membráne erytrocytov. Nasledujúce sú najlepšie preštudované: Rhesus, Kell, Duffy. Ale, žiaľ, veľmi častý je chybný úsudok, že hemolytické ochorenie plodu sa vyvíja len podľa skupinových alebo Rh antigénov.

Nedostatok nahromadených poznatkov o membránových proteínoch erytrocytov vôbec neznamená, že u tehotnej ženy je vylúčená inkompatibilita tohto antigénu. Toto je odhalenie prvého a možno aj najzákladnejšieho mýtu o príčinách tohto ochorenia.

Faktory spôsobujúce imunitný konflikt:

Video: o pojmoch krvná skupina, Rh faktor a Rh konflikt

Pravdepodobnosť konfliktu, ak je matka Rh-negatívna a otec je Rh-pozitívny

Veľmi často sa žena, ktorá má negatívny Rh, obáva o svojho budúceho potomka, a to ešte skôr, ako otehotnie. Bojí sa možnosti vzniku Rhesusovho konfliktu. Niektorí sa dokonca boja vziať si Rh-pozitívneho muža.

Je to však opodstatnené? A aká je pravdepodobnosť vzniku imunologického konfliktu v takomto páre?

Našťastie je znak Rh-príslušnosti zakódovaný tzv alelické gény. Čo to znamená? Faktom je, že informácie nachádzajúce sa v rovnakých častiach párových chromozómov sa môžu líšiť:

• Alela jedného génu obsahuje dominantný znak, ktorý je vedúci a prejavuje sa v tele (v našom prípade je Rh faktor pozitívny, označujeme ho veľké písmeno R);
• Recesívny znak, ktorý sa neprejavuje a je potláčaný dominantným znakom (v tomto prípade neprítomnosť Rh antigénu, označíme ho malým písmenom r).

Čo nám táto informácia dáva?

Pointa je, že osoba, ktorá je Rh-pozitívna, môže obsahovať vo svojich chromozómoch buď dva dominantné znaky (RR), alebo dominantné aj recesívne (Rr).

V tomto prípade matka, ktorá je Rh negatívna, obsahuje iba dva recesívne znaky (rr). Ako viete, počas dedenia môže každý rodič dať svojmu dieťaťu iba jednu vlastnosť.

Tabuľka 1. Pravdepodobnosť zdedenia Rh pozitívneho znaku u plodu, ak je otec nositeľom dominantného a recesívneho znaku (Rr)

Tabuľka 2. Pravdepodobnosť zdedenia Rh pozitívneho znaku u plodu, ak je otec nositeľom iba dominantných znakov (RR)

	matka(r)(r)	Otec (R) (R)
Dieťa	(R) + (r) Rh pozitívny	(R) + (r) Rh pozitívny
Pravdepodobnosť	100%	100%

V 50% prípadov teda nemusí vôbec dôjsť k imunitnému konfliktu, ak je otec nositeľom recesívneho znaku Rh faktora.

Môžeme teda vyvodiť jednoduchý a zrejmý záver: úsudok, že imunologická inkompatibilita určite musí byť u Rh-negatívnej matky a Rh-pozitívneho otca, je zásadne nesprávny. Toto je „odhalenie“ druhého mýtu o príčinách rozvoja hemolytickej choroby plodu.

Navyše, aj keď má dieťa stále pozitívnu Rh príslušnosť, vôbec to neznamená, že rozvoj HDN je nevyhnutný. Nezabudnite na ochranné vlastnosti. Pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve placenta prakticky neprenáša protilátky z matky na dieťa. Dôkazom je fakt, že hemolytická choroba sa vyskytuje len u plodu každej 20. Rh negatívnej ženy.

Prognóza pre ženy s kombináciou negatívneho Rh a prvej krvnej skupiny

Keď sa ženy s podobnou kombináciou skupiny a Rhesus dozvedia o príslušnosti ich krvi, prepadnú panike. Nakoľko sú však tieto obavy oprávnené?

Na prvý pohľad sa môže zdať, že spojením „dvoch ziel“ vznikne vysoké riziko rozvoj HDN. Obvyklá logika tu však nefunguje. Je to naopak: kombinácia týchto faktorov, napodiv, zlepšuje prognózu. A na to existuje vysvetlenie. V krvi ženy s prvou krvnou skupinou sú už protilátky, ktoré rozpoznávajú cudzí proteín na červených krvinkách inej skupiny. Takto stanovené od prírody sa tieto protilátky nazývajú alfa a beta aglutiníny, sú prítomné vo všetkých predstaviteľoch prvej skupiny. A keď sa malé množstvo fetálnych erytrocytov dostane do krvného obehu matky, zničia ich už existujúce aglutiníny. Protilátky proti Rh faktorovému systému sa teda jednoducho nestihnú vytvoriť, pretože ich predbiehajú aglutiníny.

U žien s prvou skupinou a negatívnym Rh, malým titrom protilátok proti Rh systému, sa hemolytická choroba vyvíja oveľa menej často.

Ktoré ženy sú ohrozené?

Nebudeme opakovať, že negatívna Rh alebo prvá krvná skupina je už istým rizikom. však je dôležité vedieť o existencii ďalších predisponujúcich faktorov:

1. Doživotná transfúzia krvi u Rh-negatívnej ženy

To platí najmä pre tých, ktorí mali po transfúzii rôzne alergické reakcie. V literatúre sa často dá nájsť úsudok, že práve tie ženy, ktoré dostávajú transfúziu krvnej skupiny bez zohľadnenia Rh faktora, sú ohrozené. Ale je to možné v našej dobe? Takáto pravdepodobnosť je prakticky vylúčená, pretože príslušnosť k Rh sa kontroluje v niekoľkých fázach:

• Pri odbere krvi od darcu;
• na transfúznej stanici;
• Laboratórium nemocnice, kde sa vykonáva transfúzia krvi;
• Transfuziológ, ktorý vykoná trojnásobný test znášanlivosti krvi darcu a príjemcu (osoby, ktorej sa má transfúzia podať).

Vynára sa otázka: ako potom môže byť žena senzibilizovaná (prítomnosť precitlivenosti a protilátok) na Rh-pozitívne erytrocyty?

Odpoveď dostala pomerne nedávno, keď vedci zistili, že existuje skupina takzvaných „nebezpečných darcov“, v ktorých krvi sú červené krvinky so slabo exprimovaným Rh-pozitívnym antigénom. Práve z tohto dôvodu je ich skupina laboratóriami definovaná ako Rh negatívna. Pri transfúzii takejto krvi v tele príjemcu sa však môžu začať vytvárať špecifické protilátky v malom množstve, no aj ich množstvo stačí na to, aby si imunitný systém tento antigén „zapamätal“. Preto u žien s podobnou situáciou môže aj v prípade prvého tehotenstva vzniknúť imunitný konflikt medzi jej telom a dieťaťom.

2. Opätovné otehotnenie

Verí sa, že v Počas prvého tehotenstva je riziko vzniku imunitného konfliktu minimálne. A druhé a ďalšie tehotenstvo už prebieha s tvorbou protilátok a imunologickej inkompatibility. A skutočne je. Mnohí však zabúdajú, že prvé tehotenstvo by sa malo považovať za fakt vývoja gestačný vak v tele matky kedykoľvek.

Preto sú ohrozené ženy, ktoré mali:

1. Spontánne potraty;
2. Zmrazené tehotenstvo;
3. Lekárske, chirurgické ukončenie tehotenstva, vákuová aspirácia plodového vajíčka;
4. Mimomaternicové tehotenstvo (vaječnicové, ovariálne, brušné).

Okrem toho sú tiež vystavené zvýšenému riziku primigravidas s nasledujúcimi patológiami:

• Oddelenie chorionu, placenty počas tohto tehotenstva;
• Tvorba post-placentárneho hematómu;
• Krvácanie s nízkou placentou previa;
• Ženy, ktoré používali invazívne metódy diagnostika (prepichnutie močového mechúra plodu s odberom plodovej vody, odber krvi z pupočnej šnúry plodu, biopsia miesta choria, vyšetrenie placenty po 16. týždni tehotenstva).

Je zrejmé, že prvé tehotenstvo nie vždy znamená absenciu komplikácií a rozvoj imunitného konfliktu. Tento fakt búra mýtus, že potenciálne nebezpečné je len druhé a ďalšie tehotenstvo.

Aký je rozdiel medzi fetálnym a neonatálnym hemolytickým ochorením?

Medzi týmito pojmami nie sú žiadne zásadné rozdiely. Práve hemolytické ochorenie u plodu sa vyskytuje počas prenatálne obdobie. HDN znamená priebeh patologického procesu po narodení dieťaťa. teda rozdiel spočíva iba v podmienkach pobytu dieťaťa: in utero alebo po pôrode.

Existuje však ďalší rozdiel v mechanizme priebehu tejto patológie: počas tehotenstva protilátky matky naďalej vstupujú do plodu, čo vedie k zhoršeniu stavu plodu, zatiaľ čo po pôrode sa tento proces zastaví. Preto ženy, ktoré porodili dieťa s hemolytickým ochorením, majú prísne zakázané dojčiť svoje dieťa. Je to nevyhnutné, aby sa vylúčil vstup protilátok do tela dieťaťa a nezhoršil sa priebeh ochorenia.

Ako choroba postupuje?

Existuje klasifikácia, ktorá dobre odráža hlavné formy hemolytickej choroby:

1. Chudokrvný- hlavným príznakom je pokles plodu, ktorý je spojený s deštrukciou červených krviniek () v tele dieťaťa. Takéto dieťa má všetky znaky:

2. Forma edému. Prevládajúcim príznakom je prítomnosť edému. Výrazná vlastnosť je ukladanie prebytočnej tekutiny vo všetkých tkanivách:

• V podkožnom tkanive;
• v hrudníku a brušná dutina;
• V perikardiálnom vaku;
• V placente (počas prenatálneho obdobia)
• Možné sú aj hemoragické vyrážky na koži;
• Niekedy dochádza k porušeniu funkcie zrážania krvi;
• Dieťa je bledé, letargické, slabé.

3. Ikterická forma charakterizovaný, ktorý sa tvorí v dôsledku deštrukcie červených krviniek. S touto chorobou existuje toxické zranenie všetky orgány a tkanivá:

• Najzávažnejšou možnosťou je ukladanie bilirubínu v pečeni a mozgu plodu. Tento stav sa nazýva "jadrová žltačka";
• Charakteristické je žltkasté sfarbenie kože a skléry očí, čo je dôsledok hemolytickej žltačky;
• Je to najviac častá forma(v 90 % prípadov);
• Možný vývoj cukrovka s poškodením pankreasu.

4. Kombinovaný (najzávažnejší) – je kombináciou všetkých predchádzajúcich príznakov. Práve z tohto dôvodu pri tomto type hemolytickej choroby najvyššie percento letalita.

Ako určiť závažnosť ochorenia?

Aby bolo možné správne posúdiť stav dieťaťa, a čo je najdôležitejšie, predpísať účinnú liečbu pri posudzovaní závažnosti je potrebné použiť spoľahlivé kritériá.

Diagnostické metódy

Už počas tehotenstva môžete určiť nielen prítomnosť tohto ochorenia, ale dokonca aj jeho závažnosť.

Najbežnejšie metódy sú:

1. Stanovenie titra Rh alebo skupinových protilátok. Predpokladá sa, že titer 1:2 alebo 1:4 nie je nebezpečný. Tento prístup však nie je opodstatnený vo všetkých situáciách. Tu leží ďalší mýtus, že „čím vyšší titer, tým horšia prognóza“.

Titer protilátok nie vždy odráža skutočnú závažnosť ochorenia. Inými slovami, tento ukazovateľ je veľmi relatívny. Preto je potrebné posúdiť stav plodu, vedený niekoľkými výskumnými metódami.

2. Ultrazvuková diagnostika je veľmi informatívna metóda. Najcharakteristickejšie znaky:

• Zväčšenie placenty;
• Prítomnosť tekutiny v tkanivách: vláknina, hrudník, brušná dutina, opuch mäkkých tkanív hlavy plodu;
• Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v maternicových tepnách, v cievach mozgu;
• Prítomnosť suspenzie v plodovej vode;
• Predčasné starnutie placenty.

3. Zvýšenie hustoty plodovej vody.

4. Pri registrácii - znaky a porušenie srdcového rytmu.

5. V zriedkavých prípadoch sa vykonáva vyšetrenie pupočníkovej krvi.(určte hladinu hemoglobínu a bilirubínu). Táto metóda je nebezpečná predčasné ukončenie tehotenstva a smrť plodu.

6. Po narodení dieťaťa existujú jednoduchšie diagnostické metódy:

• Odber krvi na stanovenie: hemoglobínu, bilirubínu, krvnej skupiny, Rh faktora.
• Vyšetrenie dieťaťa (v závažných prípadoch sa vyslovuje žltačka a opuch).
• Stanovenie protilátok v krvi dieťaťa.

Liečba HDN

Môžete začať liečbu tejto choroby počas tehotenstva, aby sa zabránilo zhoršeniu stavu plodu:

1. Zavedenie enterosorbentov do tela matky, napríklad "Polysorb". Dané drogy prispieva k zníženiu titra protilátok.
2. Kvapkové podávanie roztokov glukózy a vitamínu E. Tieto látky posilňujú bunkové membrány červených krviniek.
3. Injekcie hemostatických liekov: "Dicinon" ("Etamzilat"). Sú potrebné na zvýšenie schopnosti zrážania krvi.
4. V závažných prípadoch môže byť potrebné vnútromaternicový plod. Tento postup je však veľmi nebezpečný a plný nepriaznivých následkov: smrť plodu, predčasný pôrod atď.

Metódy liečby dieťaťa po pôrode:

Pri ťažkých ochoreniach použite nasledujúce metódy liečba:

1. Krvná transfúzia. Je dôležité si uvedomiť, že na transfúziu krvi sa používa iba „čerstvá“ krv, ktorej dátum prípravy nepresiahne tri dni. Tento postup je nebezpečný, ale môže zachrániť život dieťaťa.
2. Čistenie krvi pomocou prístrojov na hemodialýzu a plazmaferézu. Tieto metódy pomáhajú odstrániť z krvi toxické látky(bilirubín, protilátky, produkty deštrukcie erytrocytov).

Prevencia rozvoja imunitného konfliktu počas tehotenstva

Ženy s rizikom rozvoja imunologickej inkompatibility musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá, existujú iba dve z nich:

• Snažte sa nerobiť potraty, preto sa musíte poradiť s gynekológom o vymenovaní spoľahlivých metód antikoncepcie.
• Aj keď prvé tehotenstvo prebehlo dobre, bez komplikácií, potom po pôrode, do 72 hodín, je potrebné zaviesť anti-Rhesus imunoglobulín („KamROU“, „HyperROU“ atď.). Ukončenie všetkých nasledujúcich tehotenstiev by malo byť sprevádzané podaním tohto séra.

Hemolytická choroba novorodenca je závažné a veľmi nebezpečné ochorenie. Nemali by sme však bezpodmienečne veriť všetkým „mýtom“ o tejto patológii, aj keď niektoré z nich sú už medzi väčšinou ľudí pevne zakorenené. Kompetentný prístup a prísna vedecká validita sú kľúčom k úspešnému tehotenstvu. Okrem toho je potrebné venovať náležitú pozornosť otázkam prevencie, aby sa v čo najväčšej miere predišlo prípadným problémom.