Hemolytická choroba novorodencov (HDN). Diagnostika

Hemolytická choroba novorodencov (HDN): príčiny, prejavy, ako liečiť

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je veľmi časté ochorenie. Táto patológia je registrovaná u približne 0,6% narodených detí. Napriek vývoju rôznych liečebných metód dosahuje úmrtnosť na toto ochorenie 2,5 %. Bohužiaľ, o tejto patológii je rozšírených veľké množstvo vedecky nepodložených „mýtov“. Pre hlboké pochopenie procesov prebiehajúcich počas hemolytickej choroby znalosť normálnych a patologická fyziológia, a samozrejme aj pôrodníctvo.

Čo je hemolytická choroba novorodenca?

TTH je dôsledkom konfliktu medzi imunitným systémom matky a dieťaťa. Choroba sa vyvíja v dôsledku nezlučiteľnosti krvi tehotnej ženy s antigénmi na povrchu červených krviniek plodu (predovšetkým toto). Jednoducho povedané, obsahujú bielkoviny, ktoré telo matky rozpozná ako cudzie. Preto sa v tele tehotnej ženy začínajú procesy aktivácie jej imunitného systému. Čo sa deje? Takže v reakcii na vniknutie neznámeho proteínu nastáva biosyntéza špecifických molekúl, ktoré môžu kontaktovať antigén a „neutralizovať“ ho. Tieto molekuly sa nazývajú protilátky a kombinácia protilátky a antigénu sa nazýva imunitné komplexy.

Aby sme sa však trochu priblížili skutočnému pochopeniu definície HDN, je potrebné pochopiť krvný systém človeka. Už dlho je známe, že krv obsahuje rôzne typy buniek. Najväčšie číslo bunkové zloženie reprezentované erytrocytmi. Na súčasnej úrovni vývoja medicíny je známych najmenej 100 rôznych systémov antigénnych proteínov prítomných na membráne erytrocytov. Najviac preštudované sú tieto: rhesus, Kell, Duffy. Ale, bohužiaľ, existuje veľmi častá mylná predstava, že hemolytické ochorenie plodu sa vyvíja iba podľa skupinových alebo Rh antigénov.

Nedostatok nahromadených poznatkov o proteínoch membrány erytrocytov neznamená, že je vylúčená inkompatibilita s týmto konkrétnym antigénom u tehotnej ženy. Toto je vyvrátenie prvého a možno aj najzákladnejšieho mýtu o príčinách tohto ochorenia.

Faktory spôsobujúce imunitný konflikt:

Video: o pojmoch krvná skupina, Rh faktor a Rh konflikt

Pravdepodobnosť konfliktu, ak je matka Rh-negatívna a otec je Rh-pozitívny

Veľmi často sa žena, ktorá je Rh negatívna, obáva o svojho budúceho potomka aj bez toho, aby bola tehotná. Bojí sa možnosti vzniku Rhesusovho konfliktu. Niektorí sa dokonca boja vziať si Rh-pozitívneho muža.

Je to však opodstatnené? A aká je pravdepodobnosť vzniku imunologického konfliktu u takéhoto páru?

Našťastie je znak Rh zakódovaný tzv alelické gény. Čo to znamená? Faktom je, že informácie nachádzajúce sa v rovnakých oblastiach párových chromozómov sa môžu líšiť:

• Alela jedného génu obsahuje dominantný znak, ktorý je vedúci a prejavuje sa v organizme (v našom prípade je Rh faktor pozitívny, označme ho veľkým písmenom R);
• Recesívny znak, ktorý sa neprejavuje a je potláčaný dominantným znakom (v tomto prípade absencia Rh antigénu, označme ho malým písmenom r).

Čo nám táto informácia hovorí?

Pointa je, že osoba, ktorá je Rh pozitívna, môže mať na svojich chromozómoch buď dva dominantné znaky (RR), alebo dominantné aj recesívne (Rr).

Okrem toho matka, ktorá je Rh negatívna, obsahuje iba dva recesívne znaky (rr). Ako viete, počas dedenia môže každý rodič dať svojmu dieťaťu iba jednu vlastnosť.

Tabuľka 1. Pravdepodobnosť dedičnosti Rh-pozitívneho znaku u plodu, ak je otec nositeľom dominantného a recesívneho znaku (Rr)

Tabuľka 2. Pravdepodobnosť zdedenia Rh pozitívneho znaku u plodu, ak je otec nositeľom iba dominantných znakov (RR)

	matka (r) (r)	Otec (R) (R)
Dieťa	(R) + (r) Rh pozitívny	(R) + (r) Rh pozitívny
Pravdepodobnosť	100%	100%

V 50% prípadov teda nemusí vôbec dôjsť k imunitnému konfliktu, ak je otec nositeľom recesívneho znaku Rh faktora.

Môžeme teda vyvodiť jednoduchý a zrejmý záver: úsudok, že Rh-negatívna matka a Rh-pozitívny otec musia mať nutne imunologickú inkompatibilitu, je zásadne nesprávny. Toto je „odhalenie“ druhého mýtu o príčinách rozvoja hemolytickej choroby plodu.

Navyše, aj keď má dieťa stále pozitívny Rh faktor, neznamená to, že rozvoj tenznej bolesti hlavy je nevyhnutný. Nezabudnite na ochranné vlastnosti. Počas fyziologického tehotenstva placenta prakticky neumožňuje prechod protilátok z matky na dieťa. Dôkazom toho je aj fakt, že hemolytická choroba sa vyskytuje len u plodu každej 20. Rh negatívnej ženy.

Predpoveď pre ženy s kombináciou negatívnej Rh a prvej krvnej skupiny

Keď sa ženy s podobnou kombináciou skupiny a Rhesus dozvedeli o identite svojej krvi, prepadnú panike. Nakoľko sú však tieto obavy oprávnené?

Na prvý pohľad sa môže zdať, že vznikne spojenie „dvoch ziel“. vysoké riziko rozvoj HDN. Bežná logika tu však nefunguje. Je to naopak: kombinácia týchto faktorov, napodiv, zlepšuje prognózu. A na to existuje vysvetlenie. V krvi ženy s prvou krvnou skupinou sú už protilátky, ktoré rozpoznávajú cudzí proteín na červených krvinkách inej skupiny. Tak to príroda zamýšľala, tieto protilátky sa nazývajú aglutiníny alfa a beta, majú ich všetci zástupcovia prvej skupiny. A pri zásahu veľká kvantitačervené krvinky plodu do krvného obehu matky, sú zničené existujúcimi aglutinínmi. Protilátky proti Rh faktorovému systému sa teda jednoducho nestihnú vytvoriť, pretože ich predbiehajú aglutiníny.

Ženy s prvou skupinou a negatívnym Rh majú malý titer protilátok proti Rh systému, a preto sa hemolytická choroba vyvíja oveľa menej často.

Ktoré ženy sú ohrozené?

Neopakujme, že negatívna Rh alebo prvá krvná skupina je už istým rizikom. však Je dôležité vedieť o existencii ďalších predisponujúcich faktorov:

1. Krvná transfúzia u Rh-negatívnej ženy počas života

To platí najmä pre tých, ktorí mali po transfúzii rôzne alergické reakcie. V literatúre sa často dá nájsť úsudok, že ohrozené sú tie ženy, ktoré dostali transfúziu krvnej skupiny bez zohľadnenia Rh faktora. Je to však možné v našej dobe? Táto možnosť je prakticky vylúčená, pretože stav Rhesus sa kontroluje v niekoľkých fázach:

• Počas odberu krvi od darcu;
• Na transfúznej stanici;
• Nemocničné laboratórium, kde sa vykonávajú transfúzie krvi;
• Transfuziológ, ktorý vykoná trojnásobný test kompatibility medzi krvou darcu a príjemcu (osoby, ktorá dostáva transfúziu).

Vynára sa otázka: kde je potom možné, aby sa žena stala senzibilizovanou (prítomnosť precitlivenosť a protilátky) na Rh-pozitívne červené krvinky?

Odpoveď dostala pomerne nedávno, keď vedci zistili, že existuje skupina takzvaných „nebezpečných darcov“, ktorých krv obsahuje červené krvinky so slabo exprimovaným Rh-pozitívnym antigénom. Práve z tohto dôvodu je ich skupina laboratóriami definovaná ako Rh negatívna. Avšak pri transfúzii takejto krvi môže telo príjemcu začať produkovať špecifické protilátky v malom objeme, ale aj ich množstvo je dostatočné na to, aby si imunitný systém tento antigén „zapamätal“. Preto u žien s podobnou situáciou môže aj v prípade prvého tehotenstva vzniknúť medzi jej telom a dieťaťom imunitný konflikt.

2. Opakované tehotenstvo

Verí sa, že v Počas prvého tehotenstva je riziko vzniku imunitného konfliktu minimálne. A druhé a ďalšie tehotenstvo sa už vyskytuje s tvorbou protilátok a imunologickej inkompatibility. A skutočne je. Mnoho ľudí však zabúda, že prvé tehotenstvo by sa malo považovať za fakt vývoja vajíčko v tele matky až dokedy.

Preto ženy, ktoré mali:

1. Spontánne potraty;
2. Zmrazené tehotenstvo;
3. lieky, chirurgické ukončenie tehotenstvo, vákuová aspirácia vajíčka;
4. Mimomaternicové tehotenstvo (vaječnicové, ovariálne, brušné).

Navyše v skupine zvýšené riziko Existujú aj primigravidy s nasledujúcimi patológiami:

• Chorionické oddelenie, placenta počas tohto tehotenstva;
• Tvorba retroplacentárneho hematómu;
• Krvácanie s nízkou placentou previa;
• Ženy, ktoré mali invazívne metódy diagnostika (prepichnutie plodových obalov s odberom plodovej vody, odber krvi z pupočnej šnúry plodu, biopsia sekcie chorionu, vyšetrenie placenty po 16. týždni tehotenstva).

Je zrejmé, že prvé tehotenstvo nie vždy znamená absenciu komplikácií a rozvoj imunitného konfliktu. Tento fakt búra mýtus, že potenciálne nebezpečné je len druhé a ďalšie tehotenstvo.

Aký je rozdiel v hemolytickom ochorení plodu a novorodenca?

V týchto pojmoch nie sú žiadne zásadné rozdiely. Jednoducho hemolytické ochorenie u plodu sa vyskytuje v prenatálnom období. HDN znamená výskyt patologického procesu po narodení dieťaťa. teda rozdiel spočíva iba v podmienkach, v ktorých sa dieťa zdržiava: v maternici alebo po narodení.

Existuje však ešte jeden rozdiel v mechanizme tejto patológie: počas tehotenstva materské protilátky naďalej vstupujú do tela plodu, čo vedie k zhoršeniu stavu plodu, zatiaľ čo po pôrode sa tento proces zastaví. Preto ženy, ktoré porodili dieťa s hemolytickým ochorením, majú prísne zakázané kŕmiť svoje dieťa materským mliekom. Je to nevyhnutné, aby sa zabránilo vstupu protilátok do tela dieťaťa a aby sa nezhoršil priebeh ochorenia.

Ako choroba postupuje?

Existuje klasifikácia, ktorá dobre odráža hlavné formy hemolytickej choroby:

1. Chudokrvný- hlavným príznakom je pokles plodu, ktorý je spojený s deštrukciou červených krviniek () v tele dieťaťa. Takéto dieťa má všetky znaky:

2. Forma edému. Prevládajúcim príznakom je prítomnosť edému. Charakteristickým znakom je ukladanie prebytočnej tekutiny vo všetkých tkanivách:

• V podkožnom tkanive;
• V hrudníku a brušnej dutine;
• V perikardiálnom vaku;
• V placente (počas prenatálneho obdobia)
• Možné sú aj hemoragické kožné vyrážky;
• Niekedy dochádza k poruche funkcie zrážania krvi;
• Dieťa je bledé, letargické, slabé.

3. Forma žltačky vyznačujúci sa tým, ktorý sa tvorí v dôsledku deštrukcie červených krviniek. Toto ochorenie spôsobuje toxické poškodenie všetkých orgánov a tkanív:

• Najzávažnejšou možnosťou je ukladanie bilirubínu v pečeni a mozgu plodu. Tento stav sa nazýva „kernicterus“;
• Charakteristické je žltkasté sfarbenie kože a skléry očí, čo je dôsledok hemolytickej žltačky;
• Je to najviac častá forma(v 90 % prípadov);
• Ak je pankreas poškodený, môže sa vyvinúť diabetes mellitus.

4. Kombinovaný (najťažší) – je kombináciou všetkých predchádzajúce príznaky . Z tohto dôvodu je tento typ hemolytického ochorenia najväčšie percento letalita.

Ako určiť závažnosť ochorenia?

Aby bolo možné správne posúdiť stav dieťaťa, a čo je najdôležitejšie, predpísať účinnú liečbu, je potrebné pri hodnotení stupňa závažnosti použiť spoľahlivé kritériá.

Diagnostické metódy

Už počas tehotenstva je možné určiť nielen prítomnosť tohto ochorenia, ale dokonca aj závažnosť.

Najbežnejšie metódy sú:

1. Stanovenie titra Rh alebo skupinových protilátok. Predpokladá sa, že titer 1:2 alebo 1:4 nie je nebezpečný. Tento prístup však nie je opodstatnený vo všetkých situáciách. Tu je ďalší mýtus, že „čím vyšší titer, tým horšia prognóza“.

Titer protilátok nie vždy odráža skutočnú závažnosť ochorenia. Inými slovami, tento ukazovateľ je veľmi relatívny. Preto je potrebné posúdiť stav plodu pomocou niekoľkých výskumných metód.

2. Ultrazvuková diagnostika je veľmi informatívna metóda. Najcharakteristickejšie znaky:

• Zväčšenie placenty;
• Prítomnosť tekutiny v tkanivách: tkanivo, hrudník, brušná dutina, opuch mäkkých tkanív hlavy plodu;
• Zvýšená rýchlosť prietoku krvi v maternicových tepien, v cievach mozgu;
• Prítomnosť suspenzie v plodovej vode;
• Predčasné starnutie placenty.

3. Zvýšená hustota plodovej vody.

4. Pri registrácii - príznaky a poruchy srdcového rytmu.

5. B v ojedinelých prípadoch vykonávať výskum pupočníkovej krvi (určte hladinu hemoglobínu a bilirubínu). Táto metóda je nebezpečná z dôvodu predčasného ukončenia tehotenstva a smrti plodu.

6. Po narodení dieťaťa existujú jednoduchšie diagnostické metódy:

• Odber krvi na stanovenie: hemoglobínu, bilirubínu, krvnej skupiny, Rh faktora.
• Vyšetrenie dieťaťa (v závažných prípadoch je evidentná žltačka a opuch).
• Stanovenie protilátok v krvi dieťaťa.

Liečba tenznej bolesti hlavy

Liečba tohto ochorenia môže začať už teraz. počas tehotenstva, aby sa zabránilo zhoršeniu stavu plodu:

1. Zavedenie enterosorbentov do tela matky, napríklad "Polysorb". Tieto drogy pomáha znižovať titer protilátok.
2. Kvapkové podávanie roztokov glukózy a vitamínu E. Tieto látky posilňujú bunkové membrány červených krviniek.
3. Injekcie hemostatických liekov: „Ditsinon“ („Etamzilat“). Sú potrebné na zvýšenie schopnosti zrážania krvi.
4. V závažných prípadoch môže byť potrebné vnútromaternicové podanie. Tento postup je však veľmi nebezpečný a je plný nepriaznivých následkov: smrť plodu, predčasný pôrod atď.

Metódy liečby dieťaťa po pôrode:

Pri závažných ochoreniach sa používajú nasledujúce metódy liečby:

1. Krvná transfúzia. Je dôležité si uvedomiť, že na transfúziu krvi sa používa iba „čerstvá“ krv, ktorej dátum odberu nepresiahne tri dni. Tento postup je nebezpečný, ale môže zachrániť život dieťaťa.
2. Čistenie krvi pomocou prístrojov na hemodialýzu a plazmaferézu. Tieto metódy pomáhajú odstraňovať toxické látky z krvi (bilirubín, protilátky, produkty deštrukcie červených krviniek).

Prevencia rozvoja imunitného konfliktu počas tehotenstva

Ženy s rizikom vzniku imunologickej inkompatibility Musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá, existujú iba dve z nich:

• Snažte sa nepodstúpiť potrat, aby ste to urobili, musíte sa poradiť s gynekológom, aby vám predpísal spoľahlivé metódy antikoncepcie.
• Aj keď prvé tehotenstvo prebehlo dobre, bez komplikácií, potom po pôrode do 72 hodín je potrebné podať anti-Rhesus imunoglobulín („KamROU“, „HyperROU“ atď.). Ukončenie všetkých nasledujúcich tehotenstiev by malo byť sprevádzané podaním tohto séra.

Hemolytická choroba novorodenca je závažné a veľmi nebezpečné ochorenie. Nemali by ste však bezpodmienečne veriť všetkým „mýtom“ o tejto patológii, aj keď niektoré z nich sú už medzi väčšinou ľudí pevne zakorenené. Kompetentný prístup a prísna vedecká validita sú kľúčom k úspešnému tehotenstvu. Okrem toho je potrebné venovať náležitú pozornosť otázkam prevencie, aby sa v čo najväčšej miere predišlo prípadným problémom.

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) - patologický stav novorodenca, sprevádzaný masívnym rozpadom červených krviniek, je jednou z hlavných príčin vzniku žltačky u novorodencov.

Hemolytická choroba novorodencov je diagnostikovaná u 0,6 % novorodencov. Hemolytická choroba novorodencov sa prejavuje v 3 hlavných formách: anemická, ikterická, edematózna.

HEMOLYTICKÉ OCHORENIE NOVORODENCOV

Hemolytická choroba novorodenca(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolytická anémia novorodencov, spôsobená inkompatibilitou krvi matky a plodu podľa Rh faktor y, krvná skupina a iné krvné faktory. Choroba sa pozoruje u detí od narodenia alebo sa zistí v prvých hodinách a dňoch života.

Hemolytická choroba novorodencov alebo fetálna erytroblastóza patrí medzi závažné ochorenia detí v novorodeneckom období. Toto ochorenie, ktoré sa vyskytuje v prenatálnom období, môže byť jednou z príčin spontánnych potratov a mŕtvo narodených detí. Podľa WHO (1970) je hemolytická choroba novorodencov diagnostikovaná u 0,5 % novorodencov, úmrtnosť na ňu je 0,3 na 1000 živo narodených detí.

Etiológia, príčiny hemolytickej choroby novorodencov.

Príčina hemolytickej choroby novorodencov sa stala známou až koncom 40. rokov 20. storočia. v súvislosti s rozvojom doktríny Rh faktora. Tento faktor objavili Landsteiner a Wiener v roku 1940 u opíc Macacus rhesus. Následne tí istí vedci zistili, že Rh faktor je prítomný v červených krvinkách 85% ľudí.

Ďalšie štúdie ukázali, že hemolytická choroba novorodencov môže byť spôsobená inkompatibilitou krvi matky a plodu, a to ako z hľadiska Rh faktora, tak aj krvnej skupiny. V ojedinelých prípadoch sa ochorenie vyskytuje v dôsledku inkompatibility krvi matky a plodu z hľadiska iných krvných faktorov (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis, atď.).

Rh faktor sa nachádza v stróme červených krviniek. Nemá žiadnu súvislosť s pohlavím, vekom a členstvom v systémoch ABO a MN. Existuje šesť hlavných antigénov systému Rh, ktoré dedia tri páry génov a sú označené buď C, c, D, d, E, e (podľa Fishera), alebo rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (podľa Winnera). Pri výskyte hemolytickej choroby novorodencov je najdôležitejší D-antigén, ktorý chýba u matky a je prítomný u plodu v dôsledku dedenia po otcovi.

Hemolytická choroba novorodencov spôsobená inkompatibilitou ABO je bežnejšia u detí s krvnou skupinou A (II) alebo B (III). Matky týchto detí majú krvnú skupinu 0(I), ktorá obsahuje aglutiníny α a β. Ten môže blokovať červené krvinky plodu.

Zistilo sa, že matky, ktorých deti sa narodili s prejavmi hemolytickej choroby, boli vo väčšine prípadov ešte pred začiatkom tohto tehotenstva senzibilizované na antigény erytrocytov tohto plodu v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií, ako aj tehotenstiev s Rh. - pozitívny plod.

V súčasnosti sú známe tri typy Rh protilátok, ktoré sa tvoria v senzibilizovanom tele ľudí s Rh negatívna krv: 1) kompletné protilátky alebo aglutiníny, 2) neúplné alebo blokujúce, 3) skryté.

Kompletné protilátky sú protilátky schopné spôsobiť normálnym kontaktom aglutináciu červených krviniek špecifických pre dané sérum; táto reakcia nezávisí od soli alebo koloidného stavu média. Nekompletné protilátky môžu spôsobiť aglutináciu červených krviniek iba v médiu obsahujúcom vysokomolekulárne látky (sérum, albumín, želatína). Skryté Rh protilátky sa nachádzajú v ľudskom sére s Rh negatívna krv veľmi vysoká koncentrácia.

Pri výskyte hemolytickej choroby novorodencov majú najvýznamnejšiu úlohu nekompletné Rh protilátky, ktoré pre malú veľkosť molekuly ľahko preniknú cez placentu do plodu.

Patogenéza. Vývoj hemolytickej choroby novorodenca

Normálny priebeh tehotenstva zahŕňa syntézu protilátok ženy proti geneticky cudzím antigénom plodu otcovského pôvodu, ktoré k nej prichádzajú. Zistilo sa, že v placente a plodovej vode sú materské protilátky viazané fetálnymi antigénmi. Pri predchádzajúcej senzibilizácii počas patologického priebehu tehotenstva sú bariérové ​​funkcie placenty znížené a materské protilátky sa môžu dostať k plodu. K tomu dochádza najintenzívnejšie počas pôrodu. Preto sa hemolytická choroba novorodencov spravidla začína po narodení.

V patogenéze hemolytickej choroby má prvoradý význam výskyt hemolýzy červených krviniek u plodu alebo novorodenca v dôsledku poškodenia membrány červených krviniek materskými protilátkami. To vedie k predčasnej extravaskulárnej hemolýze. Pri rozpade hemoglobínu vzniká bilirubín (z každého gramu hemoglobínu sa vytvorí 35 mg bilirubínu).

Intenzívna hemolýza erytrocytov a enzymatická nezrelosť pečene plodu a novorodenca vedie k akumulácii voľného (nepriameho) bilirubínu v krvi, ktorý má toxické vlastnosti. Je nerozpustný vo vode a nevylučuje sa močom, ale ľahko preniká do tkanív bohatých na lipidy: mozog, nadobličky, pečeň, čím narúša procesy bunkového dýchania, oxidatívnu fosforyláciu a transport niektorých elektrolytov.

Závažnou komplikáciou hemolytickej choroby je kernikterus (kernikterus), spôsobený toxickým účinkom nepriameho bilirubínu na jadrá bázy mozgu (subtalamický, hipokampus, striatálne telo, mozoček, hlavové nervy). Výskyt tejto komplikácie je uľahčený nedonosenosťou, acidózou, hypoalbuminémiou, infekčnými ochoreniami, ako aj vysoký stupeň nepriamy bilirubín v krvi (viac ako 342 µmol/l). Je známe, že keď je hladina bilirubínu v krvnom sére 342-428 µmol/l, kernikterus sa vyskytuje u 30 % detí.

V patogenéze hemolytickej choroby novorodencov zohráva určitú úlohu dysfunkcia pečene, pľúc a kardiovaskulárneho systému.

Symptómy Prietok. Klinický obraz hemolytickej choroby novorodencov.

Klinicky existujú tri formy hemolytickej choroby novorodencov: edematózna, ikterická a anemická.

Edematózna forma je najzávažnejšia. Je charakterizovaný výrazným edémom s akumuláciou tekutiny v dutinách (pleurálna, brušná), bledosťou kože a slizníc a výrazným zvýšením veľkosti pečene a sleziny. Niektorí novorodenci majú menšie modriny a petechie.

Hlavné zmeny sa pozorujú v zložení periférnej krvi. U takýchto pacientov je množstvo hemoglobínu znížené na 30-60 g/l, počet erytrocytov často nepresahuje 1x10 12 /l, výrazná je anizocytóza, poikilocytóza, polychromázia, normo- a erytroblastóza; celkový počet leukocyty sú zvýšené, neutrofília je zaznamenaná s ostrým posunom doľava. Anémia u takýchto detí môže byť taká závažná, že v kombinácii s hypoproteinémiou a poškodením kapilárnej steny vedie k rozvoju srdcového zlyhania, ktoré sa považuje za hlavnú príčinu smrti pred narodením dieťaťa alebo krátko po ňom.

Ikterická forma je najbežnejšia klinická forma hemolytická choroba novorodenca. Prvým príznakom ochorenia je žltačka, ktorá sa vyskytuje v 1. – 2. deň života. Postupne sa mení intenzita a odtieň žltačky: najprv oranžová, potom bronzová, potom citrónová a nakoniec farba nezrelého citróna. Zaznamenáva sa farbenie slizníc a skléry pri žltačke. Veľkosť pečene a sleziny sa zvyšuje. V dolnej časti brucha sa pozoruje tkanivová pastovitosť. Deti sa stávajú letargickými, adynamickými, zle sajú a ich novorodenecké reflexy sa znižujú.

Pri vyšetrovaní periférnej krvi sa odhaľuje anémia rôznej závažnosti, pseudoleukocytóza, ku ktorej dochádza v dôsledku nárastu mladých červených krviniek s jadrom, vnímaných v Goryaevovej komore ako leukocyty. Počet retikulocytov sa výrazne zvyšuje.

Ikterická forma hemolytickej choroby novorodencov je charakterizovaná zvýšením hladiny nepriameho bilirubínu v krvi. Už v pupočníkovej krvi môže byť jeho hladina nad 60 µmol/l, neskôr dosahuje 265-342 µmol/l a viac. Zvyčajne neexistuje jasná súvislosť medzi stupňom žltačky kože, závažnosťou anémie a závažnosťou hyperbilirubinémie, ale predpokladá sa, že žltačka dlaní indikuje hladinu bilirubínu 257 µmol/l alebo vyššiu.

Ťažkými komplikáciami ikterickej formy hemolytickej choroby novorodencov je poškodenie nervového systému a rozvoj kernikteru. Keď sa tieto komplikácie vyskytnú, u dieťaťa sa najskôr vyvinie narastajúca letargia, znížený svalový tonus, absencia alebo potlačenie Morovho reflexu, regurgitácia, zvracanie a patologické zívanie. Potom sa objavia klasické príznaky kernicterus: svalová hypertenzia, stuhnutosť okcipitálne svaly, nútená poloha tela s opistotonom, stuhnuté končatiny, zovreté ruky, ostrý „mozgový“ výkrik, hyperstézia, vydutá fontanela, zášklby tvárových svalov, kŕče, príznak „zapadajúceho slnka“, nystagmus, Graefov príznak; Apnoe sa vyskytuje pravidelne.

V porovnaní s ostatnými častou komplikáciou je syndróm zhrubnutia žlče. Jeho príznakmi sú sfarbená stolica, sýto sfarbený moč a zväčšená pečeň. Krvné testy odhalia zvýšenie hladiny priameho bilirubínu.

Anemická forma sa pozoruje u 10-15% pacientov s hemolytickým ochorením novorodenca. Za jej skoré a trvalé príznaky treba považovať celkovú ťažkú ​​letargiu a bledosť kože a slizníc. Bledosť je zreteľne viditeľná na 5. – 8. deň po narodení, pretože ju najskôr maskuje mierna žltačka. Dochádza k zvýšeniu veľkosti pečene a sleziny.

V periférnej krvi v tejto forme je obsah hemoglobínu znížený na 60-100 g/l, počet erytrocytov je v rozmedzí 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, pozoruje sa normoblastóza a retikulocytóza. Hladiny bilirubínu sú normálne alebo mierne zvýšené.

Diagnóza hemolytickej choroby novorodencov je založená na údajoch o anamnéze (senzibilizácia matky v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií; narodenie detí v danej rodine so žltačkou, ich úmrtie v novorodeneckom období; indikácie neskorých potratov a mŕtvo narodených detí zo strany matky ktoré mala predtým), na posúdenie klinických príznakov a laboratórnych údajov. Posledne menované majú hlavný význam pri diagnostike ochorenia.

V prvom rade sa zisťuje krvná skupina a Rh stav matky a dieťaťa, obsah retikulocytov v periférnej krvi a hladina bilirubínu v r. žilovej krvi Dieťa má.

V prípade Rh inkompatibility sa stanoví titer Rh protilátok v krvi a mlieku matky, vykoná sa priamy Coombsov test s červenými krvinkami dieťaťa a nepriamy test s krvným sérom matky. V prípade inkompatibility podľa systému ABO v krvi a mlieku matky sa titer a- alebo p-aglutinínov stanovuje vo fyziologickom roztoku a v proteínovom médiu. Imunitné protilátky v proteínovom médiu je ich titer štyrikrát vyšší ako vo fyziologickom médiu. Tieto protilátky patria do triedy G imunoglobulínov a prenikajú do placenty, čo spôsobuje rozvoj hemolytickej choroby novorodenca. Priama Coombsova reakcia na nekompatibilitu ABO je zvyčajne negatívna.

Ak klinické a laboratórne údaje jasne naznačujú hemolýzu a krv matky a dieťaťa je kompatibilná podľa Rh faktora a systému ABO, potom je vhodné vykonať Coombsov test, vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi matky a červené krvinky dieťaťa, hľadať protilátky proti antigénom, zriedkavo spôsobujúce hemolytické ochorenie novorodencov: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Na prenatálnu diagnostiku prognostickú hodnotu má stanovenie bilirubínu v plodovej vode v 32-38 týždni tehotenstva: s optickou spektrofotometrickou hustotou plodovej vody (s filtrom 450 nm) 0,15-0,22 jednotiek. vzniká mierna forma hemolytickej choroby novorodencov, nad 0,35 jednotky. - ťažký tvar. Edematóznu formu hemolytickej choroby novorodenca v prenatálnom období možno diagnostikovať pomocou ultrazvuku.

Identifikácia žien senzibilizovaných na Rh antigény je uľahčená stanovením titra Rh protilátok v krvi tehotných žien. Stupeň zvýšenia titra Rh protilátok v krvi tehotnej ženy však nie vždy zodpovedá závažnosti hemolytickej choroby. Skokový titer Rh protilátok u tehotnej ženy sa považuje za prognosticky nepriaznivý.

Diagnostika. Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov.

Hemolytickú chorobu novorodencov treba odlíšiť od množstva chorôb a fyziologické stavy. V prvom rade je potrebné zistiť hemolytickú povahu ochorenia a vylúčiť hyperbilirubinémiu hepatálneho a mechanického pôvodu.

Medzi dôvody, ktoré spôsobujú výskyt žltačky druhej skupiny u novorodencov, sú najdôležitejšie vrodené choroby infekčná povaha: vírusová hepatitída, syfilis, tuberkulóza, listerióza, toxoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia, ako aj sepsa získaná nielen in utero, ale aj po pôrode.

Všeobecné príznaky žltačky v tejto skupine sú nasledovné: absencia známok hemolýzy (anémia, príznaky podráždenia červeného radu krvotvorby, zvýšená hladina nepriameho bilirubínu, zväčšená slezina) a zvýšená hladina priameho bilirubínu.

Malo by sa tiež pamätať na to, že novorodenci môžu zažiť obštrukčná žltačka ktorý sa objavuje spravidla v súvislosti s vývojovou anomáliou žlčových ciest- agenéza, atrézia, stenóza a intrahepatálne cysty žlčových ciest. V týchto prípadoch sa žltačka zvyčajne objaví do konca 1. týždňa, hoci sa môže objaviť už v prvých dňoch života. Postupne sa zintenzívňuje a pokožka získava tmavozelený a v niektorých prípadoch hnedastý odtieň. Stolica môže byť slabo sfarbená. Pri anomáliách vo vývoji žlčových ciest je množstvo bilirubínu v krvnom sére veľmi vysoké, v dôsledku zvýšenia priameho bilirubínu môže dosiahnuť 510-680 µmol/l. V závažných a pokročilých prípadoch sa môže zvýšiť aj nepriamy bilirubín z dôvodu nemožnosti jeho konjugácie v dôsledku pretečenia pečeňových buniek bilirubínom. Moč je tmavý a farbí plienky do žlta. Hladiny cholesterolu a alkalickej fosfatázy sú zvyčajne zvýšené. Pečeň a slezina sú zväčšené a hustejšie s pribúdajúcou žltačkou. U detí sa postupne rozvíja dystrofia, objavujú sa príznaky hypovitaminózy K, D a A. Vzniká biliárna cirhóza pečene, na ktorú deti zomierajú pred dosiahnutím 1 roku života.

Pri vysokej hladine nepriameho bilirubínu v krvi a pri absencii iných príznakov zvýšenej hemolýzy erytrocytov vzniká podozrenie na konjugačný charakter žltačky. V takýchto prípadoch je vhodné študovať aktivitu laktátdehydrogenázy a jej prvej frakcie, hydroxybutyrátdehydrogenázy, v krvnom sére dieťaťa. Pri hemolytickej chorobe novorodencov je hladina týchto enzýmov prudko zvýšená a pri konjugačnej žltačke zodpovedá vekovej norme.

Nesmieme zabúdať na existenciu pomerne zriedkavého ochorenia známeho ako Kriglerov a Najarov syndróm. Ide o nehemolytickú hyperbilirubinémiu sprevádzanú rozvojom kernikterusu. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Chlapci ochorejú častejšie ako dievčatá.

Základom Criglerovho-Nayyarovho syndrómu je prudké narušenie tvorby diglukoronidu bilirubínu (priamy bilirubín) v dôsledku úplnej absencie UDP-glukuronyltransferázy, ktorá konjuguje bilirubín. Hlavným príznakom ochorenia je žltačka, ktorá sa objavuje v prvých dňoch po narodení a rýchlo sa zvyšuje a zostáva počas života dieťaťa. Žltačka je spojená s prudkým zvýšením nepriameho bilirubínu v krvi, ktorého množstvo veľmi rýchlo dosiahne 340-850 µmol/l. Na pozadí prudký nárast v krvi nepriameho bilirubínu sa vyvinú príznaky kernicterus. Nie je pozorovaná anémia. Počet mladých foriem červených krviniek nie je zvýšený. Množstvo urobilínu v moči je v medziach normy. Žlč je zbavená priameho, konjugovaného bilirubínu. Poškodenie centrálneho nervového systému vedie k smrti dieťaťa v prvých mesiacoch života. Deti sa zriedkavo dožívajú viac ako 3 rokov.

Dedičné hemolytické anémie sa diagnostikujú na základe (špecifická morfologická charakteristika erytrocytov, meranie ich priemeru, osmotická rezistencia, štúdium aktivity erytrocytových enzýmov (predovšetkým glukóza-6-fosfátdehydrogenáza a pod.), typov hemoglobínu.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov s vysokou hladinou nepriameho bilirubínu môže byť konzervatívna alebo chirurgická (operácia pri výmene krvi).

Pre novorodencov s hemolytickým ochorením je veľmi dôležitá dostatočná výživa.

Konzervatívna liečba hemolytickej choroby novorodencov zahŕňa nasledujúce opatrenia:

1. opatrenia zamerané na zníženie hemolýzy stabilizáciou membrány erytrocytov (intravenózna infúzia 5% roztoku glukózy, podávanie ATP, erevit);
2. terapia, ktorá pomáha urýchliť metabolizmus a vylučovanie bilirubínu z tela (užívanie fenobarbitalu v dávke do 10 mg/kg denne, rozdelené do troch dávok, perorálne);
3. podávanie látok, ktoré adsorbujú bilirubín v črevách a urýchľujú jeho vylučovanie stolicou (agar-agar 0,1 g 3x denne orálne; 12,5% roztok xylitolu alebo síranu horečnatého orálne 1 čajová lyžička 3x denne alebo allohol"/ 2 drvené tablety aj trikrát denne perorálne);
4. použitie prostriedkov a opatrení na zníženie toxicity nepriameho bilirubínu (fototerapia); Nedávno sa objavili správy o účinnosti nízkych dávok ultrafialového žiarenia v boji proti toxickým účinkom nepriameho bilirubínu.

Je užitočné vykonávať infúznu terapiu. Objem infúznej terapie je nasledovný: prvý deň - 50 ml/kg a potom pridajte 20 ml/kg denne, čím sa do 7. dňa upraví na 150 ml/kg.

Zlúčenina infúzny roztok: 5% roztok glukózy s prídavkom 1 ml 10% roztoku vápnika na každých 100 ml, od druhého dňa života - 1 mmol sodíka a chlóru, od tretieho dňa - 1 mmol draslíka. Rýchlosť infúzie - 3-5 kvapiek za minútu. Pridanie 5 % roztoku albumínu je indikované len pre deti s infekčné choroby, predčasne narodené deti, pri zistení hypoproteinémie (pod 50 g/l). Infúzie hemodezu a reopolyglucínu nie sú indikované na hemolytickú chorobu novorodenca.

Pri určitých indikáciách sa vykonávajú výmenné krvné transfúzie. Absolútnou indikáciou pre náhradnú transfúziu krvi je hyperbilirubinémia nad 342 µmol/l, ako aj rýchlosť zvýšenia bilirubínu nad 6 µmol/l za hodinu a jeho hladina v pupočníkovej krvi nad 60 µmol/l.

Indikácie pre náhradnú transfúziu krvi v prvý deň života sú anémia (hemoglobín menej ako 150 g/l), normoblastóza a preukázaná inkompatibilita krvi matky a dieťaťa podľa skupiny alebo Rh faktora.

V prípade Rh-konfliktu sa na náhradnú transfúziu krvi používa krv rovnakej skupiny ako má dieťa, Rh-negatívna po dobu maximálne 2-3 dní konzervácie, v množstve 150-180 ml/kg (ak hladina nepriameho bilirubínu je viac ako 400 µmol /l - v objeme 250-300 ml/kg). V prípade konfliktu ABO sa transfúziou vykonáva krv skupiny 0(I) s nízkym titrom a- a ß-aglutinínov, avšak v množstve 250-400 ml; v tomto prípade je spravidla na druhý deň potrebné urobiť druhú náhradnú transfúziu v rovnakom objeme. Ak má dieťa inkompatibilitu pre resus aj ABO antigény, potom sa dieťaťu musí podať transfúzia krvi skupiny 0 (I).

Pri náhradnej transfúzii krvi sa do pupočnej žily zavedie katéter do dĺžky maximálne 7 cm, krv musí byť zahriata na teplotu najmenej 28° C. Pred operáciou sa odsaje obsah žalúdka. Procedúra sa začína odobratím 40-50 ml krvi dieťaťa; množstvo vstreknutej krvi by malo byť o 50 ml väčšie ako množstvo odobratej krvi. Operácia sa vykonáva pomaly (3-4 ml za 1 minútu), striedavo sa odoberá a podáva 20 ml krvi. Trvanie celej operácie je minimálne 2 hodiny.Treba mať na pamäti, že na každých 100 ml vstreknutej krvi je potrebné podať 1 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Toto sa robí, aby sa zabránilo citrátovému šoku. 1-3 hodiny po náhradnej transfúzii krvi by sa mala stanoviť hladina glukózy v krvi.

Komplikácie výmennej krvnej transfúzie zahŕňajú: akútne srdcové zlyhanie s rýchlym podaním veľkého množstva krvi, srdcové arytmie, transfúzne komplikácie v dôsledku nesprávneho výberu darcu, poruchy elektrolytov a metabolizmu (hyperkaliémia, hypokalciémia, acidóza, hypoglykémia), hemoroidy - gický syndróm, trombóza a embólia, infekčné komplikácie (hepatitída a pod.), nekrotizujúca enterokolitída.

Po náhradnej transfúzii krvi je predpísaná konzervatívna terapia. Indikáciou pre opakovanú náhradnú krvnú transfúziu je rýchlosť zvýšenia nepriameho bilirubínu (náhradná krvná transfúzia je indikovaná, keď je rýchlosť zvýšenia bilirubínu vyššia ako 6 µmol/l za hodinu).

Na vykonanie výmennej transfúzie krvi potrebujete túto sadu nástrojov: sterilné polyetylénové katétre č. 8, 10, gombíkovú sondu, nožnice, dve chirurgické pinzety, držiak ihly, hodváb, štyri až šesť injekčných striekačiek s kapacitou 20 ml a dve alebo tri striekačky s objemom 5 ml, dva poháre po 100-200 ml.

Technika katetrizácie pupočnej žily je nasledovná: po liečbe chirurgické pole koniec pupočnej šnúry sa odreže priečne vo vzdialenosti 3 cm od pupočného krúžku; Katéter sa zasunie opatrnými rotačnými pohybmi a nasmeruje ho po prechode pupočníkovým krúžkom nahor brušnej steny, smerom k pečeni. Ak je katéter zavedený správne, krv sa cez neho uvoľňuje.

Prevencia hemolytickej choroby novorodencov.

Základné princípy prevencie hemolytickej choroby novorodencov sú nasledovné. Po prvé, vzhľadom na veľký význam predchádzajúcej senzibilizácie v patogenéze hemolytickej choroby novorodencov, s každým dievčaťom by sa malo zaobchádzať ako s nastávajúcou matkou, a preto musia dievčatá podstupovať krvné transfúzie iba zo zdravotných dôvodov. Po druhé, dôležité miesto v prevencii hemolytickej choroby novorodencov má práca na vysvetľovaní škôd spôsobených potratom ženám. Aby sa zabránilo narodeniu dieťaťa s hemolytickým ochorením novorodenca, všetky ženy s Rh negatívny faktor krvi, prvý deň po potrate (alebo po pôrode) sa odporúča podať anti-O-globulín v množstve 250-300 mcg, ktorý podporuje rýchlu elimináciu červených krviniek dieťatka z krvi matky, zabránenie syntéze Rh protilátok matkou. Po tretie, tehotné ženy s vysokým titrom anti-Rhesus protilátok sú hospitalizované 12-14 dní na prenatálnych oddeleniach v 8., 16., 24., 32. týždni, kde sa im podáva nešpecifická liečba: intravenózne infúzie glukózy s kyselina askorbová, kokarboxyláza, rutín, vitamín E, glukonát vápenatý, kyslíková terapia sú predpísané; ak sa vyvinie hrozba potratu, predpisuje sa progesterón a endonazálna elektroforéza vitamínov B1 a C. 7-10 dní pred narodením je indikované predpisovanie fenobarbitalu 100 mg trikrát denne. Po štvrté, keď sa titre protilátok anti-Rhesus tehotnej ženy zvýšia, pôrod sa uskutoční v predstihu v 37-39 týždni cisárskym rezom.

Dôsledky a prognóza hemolytickej choroby novorodenca.

Hemolytická choroba novorodencov: následky môžu byť nebezpečné, vrátane smrti dieťaťa, môžu byť narušené funkcie pečene a obličiek dieťaťa. Liečba musí začať okamžite.

Prognóza hemolytickej choroby novorodencov závisí od formy ochorenia a primeranosti preventívnych a terapeutické opatrenia. Pacienti s edematóznou formou nie sú životaschopní. Prognóza ikterickej formy je priaznivá za predpokladu, že sa vykoná adekvátna liečba; Prognóza vývoja bilirubínovej encefalopatie a kernikterusu je nepriaznivá, pretože percento invalidity v skupine takýchto pacientov je veľmi vysoké. Anemická forma hemolytickej choroby novorodencov je prognosticky priaznivá; Pacienti s touto formou zažívajú samoliečenie.

Súčasná úroveň rozvoja medicíny, správna diagnostická a liečebná taktika umožňuje vyhnúť sa výrazným následkom hemolytickej choroby novorodencov.

Doktor lekárskych vied, Nikolaj Alekseevič Tyurin a kol., Moskva (upravené webovou stránkou MP)

Hemolýza je fyziologická deštrukcia krvné bunky, a to bunky radu erytrocytov, odrážajúce prirodzený proces ich starnutia. Priama deštrukcia krviniek erytrocytov nastáva pod vplyvom hemolyzínu, ktorý najčastejšie zohráva úlohu bakteriálnych toxínov.

Príčiny hemolýzy

V závislosti od pôvodu možno všetky varianty priebehu hemolytickej reakcie pripísať jednej z dvoch hlavných možností: prirodzenej alebo patologickej. Prirodzená hemolýza je nepretržitý reťazec chemických procesov, v dôsledku ktorých dochádza k „fyziologickej obnove“ zloženia červených krviniek pri normálnej funkcii štruktúr retikuloendotelového systému.

Varianty hemolytických reakcií, ktoré sa pozorujú v laboratórnych podmienkach, zahŕňajú teplotu a osmotickú hemolýzu. Pri prvom type hemolýzy sa spustí reťazec hemolytických reakcií v dôsledku vystavenia krvných zložiek kriticky nízkym teplotám. Pri osmotickej hemolýze sa červené krvinky zničia, keď krv vstúpi do hypotonického prostredia. Zdraví ľudia sa vyznačujú minimálnou osmotickou rezistenciou erytrocytov, ktorá je v rozmedzí 0,48 % NaCl, pričom sa pozoruje úplná deštrukcia väčšiny erytrocytov koncentrácia NaCl vo výške 0,30 %.

V situácii, keď má pacient endotoxémiu spôsobenú pôsobením infekčných mikroorganizmov, sú vytvorené podmienky pre rozvoj biologickej hemolýzy. Podobná hemolytická reakcia sa pozoruje aj pri transfúzii nekompatibilnej plnej krvi alebo jej zložiek.

Ďalším variantom hemolytickej reakcie je mechanický typ hemolýzy, ktorej výskyt symptómov je uľahčený poskytnutím mechanický náraz do krvi (napríklad pretrepávanie skúmavky s krvou). Tento typ hemolytickej reakcie je typický pre pacientov, ktorí podstúpili náhradu srdcovej chlopne.

Existuje celý rad látok s aktívnymi hemolyzačnými vlastnosťami, vrátane maximálna aktivita Medzi hadím jedom a jedom hmyzu sú rozdiely. Rozvoj hemolýzy je uľahčený vystavením množstvu chemikálií zo skupiny chloroformu, benzínu a dokonca aj alkoholu.

Zriedkavou a zároveň pre pacienta najzávažnejšou etiopatogenetickou formou hemolytickej reakcie je autoimunitná hemolýza, ktorej vznik je možný, ak si telo pacienta vytvára protilátky proti vlastným červeným krvinkám. Táto patológia je sprevádzaná ťažkou anémiou tela a uvoľňovaním hemoglobínu v moči v kriticky vysokej koncentrácii.

Symptómy a príznaky hemolýzy

V situácii, keď človek nevykazuje známky patologickej hemolýzy a deštrukcia červených krviniek nastáva plánovane za účasti štruktúr retikuloendotelového systému podľa intracelulárneho typu, nie vonkajšie prejavyčlovek nebude cítiť hemolýzu.

Klinický obraz hemolýzy sa pozoruje iba v prípade jej patologického priebehu a zahŕňa niekoľko období: hemolytická kríza alebo akútna hemolýza, subkompenzovaná fáza hemolýzy a obdobie remisie.

Rozvoj akútnej hemolýzy, ktorá sa vyznačuje bleskovo rýchlym priebehom, ktorý výrazne zhoršuje zdravotný stav pacienta, sa najčastejšie pozoruje pri transfúzii nekompatibilných krvných zložiek, ťažkých infekčných poškodeniach tela a toxické účinky napríklad užívanie liekov. Nebezpečenstvom tohto stavu je, že hemolytická reakcia je taká intenzívna, že telu chýbajú kompenzačné schopnosti na tvorbu dostatočného počtu červených krviniek. V tomto ohľade klinické príznaky hemolytickej krízy pozostávajú z prejavov intoxikácie bilirubínom a ťažkej formy anemického syndrómu. Špecifickými znakmi akútnej hemolytickej krízy, ktorá sa vyskytuje počas operácie, je výskyt nemotivovaného nadmerného krvácania z povrchu rany, ako aj uvoľnenie tmavého moču cez katéter.

Prejavmi intoxikácie bilirubínom sú zmeny farby kože vo forme ikteru, ktorý je difúzny a intenzívny. Okrem toho má pacient obavy z ťažkej nevoľnosti a opakovaného zvracania, ktoré nemá súvislosť s príjmom potravy, a silnej bolesti v brušnej dutine, ktorá nemá jasnú lokalizáciu. Pri ťažkej hemolytickej kríze sa u pacienta rýchlo rozvinie konvulzívny syndróm a rôzne stupne poruchy vedomia.

Symptómy, ktoré odrážajú anemický syndróm, sú silná slabosť a neschopnosť vykonávať normálnu fyzickú aktivitu, zraková bledosť kože, poruchy dýchania v podobe narastajúcej dýchavičnosti a objektívnym vyšetrením pacienta sa často zistí systolický šelest v projekcii auskultácie srdcového hrotu. Patognomickým príznakom intracelulárnej patologickej hemolýzy je zvýšenie veľkosti sleziny a pečene a intravaskulárna hemolýza je charakterizovaná zmenou moču vo forme tmavnutia.

Špecifickým odrazom akútnej hemolýzy je objavenie sa špecifických zmien v krvných a močových testoch vo forme ťažkej bilirubinémie a hemoglobinémie a zníženie fibrinolýznych faktorov, hemoglobinúrie a výrazné zvýšenie kreatinínu a močoviny.

Nebezpečenstvo hemolýzy vyskytujúce sa v akútnej forme je možný vývoj komplikácií vo forme regeneračnej krízy a akútneho zlyhania obličiek.

V subkompenzačnej fáze hemolýzy sa aktivujú procesy tvorby krviniek erytroidným klíčkom kostnej drene, preto závažnosť klinických prejavov klesá, ale pretrvávajú kožné prejavy a hepatosplenomegália. Anemický syndróm v tomto štádiu hemolýzy sa prakticky nepozoruje a klinický krvný test ukazuje zvýšený počet retikulocytov, čo odráža regeneračný proces v krvi.

Špeciálnou formou hemolytickej reakcie je hemolytická choroba, ktorá sa pozoruje u detí v novorodeneckom období. Už v prenatálnom období sa u plodu vyskytujú hemolytické prejavy v dôsledku inkompatibility krvných parametrov matky a plodu. Intenzita vývoja hemolytickej reakcie má jasnú koreláciu s veľkosťou zvýšenia titra protilátok v krvi tehotnej ženy.

Klinický obraz hemolýzy u novorodencov môže prebiehať tromi klasickými spôsobmi. Najnepriaznivejšou možnosťou pre zotavenie dieťaťa je edematózny variant, ktorý výrazne zvyšuje riziko mŕtveho narodenia. Okrem výrazného opuchu mäkkých tkanív dochádza k nadmernému hromadeniu tekutín v prirodzených dutinách (pleurálna, perikardiálna, brušná dutina).

Syndróm žltačky sa prejavuje zmenami farby kože, plodovej vody a lubrikácie vernixu. Dieťa vykazuje známky toxického poškodenia štruktúr centrálneho nervového systému vo forme zvýšenej kŕčovej pripravenosti, stuhnutosti a opistotonu, okulomotorických porúch a symptómu „zapadajúceho slnka“. Výskyt týchto príznakov môže byť smrteľný.

Anemický syndróm u novorodenca spravidla nie je sprevádzaný výraznými klinickými prejavmi a pozostáva iba zo zmien laboratórnych analýz. Trvanie anemického syndrómu počas priaznivý priebeh hemolýza u novorodenca spravidla nepresahuje tri mesiace.

Typy hemolýzy

Za predpokladu normálneho fungovania všetkých orgánov a systémov ľudského tela sú procesy tvorby červených krviniek a ich ničenia v rovnováhe. Prevládajúcou lokalizáciou procesu deštrukcie erytrocytových krviniek je štruktúra retikuloendoteliálneho systému, ktorého hlavnými predstaviteľmi sú slezina a pečeň, v ktorých sa pozoruje fragmentácia erytrocytu a jeho následná lýza. Červené krvinky starnutím strácajú svoju elasticitu a schopnosť meniť svoj tvar, čo im sťažuje prechod cez slezinné dutiny. Výsledkom tohto procesu je zadržiavanie červených krviniek v slezine a ich ďalšia sekvestrácia.

V skutočnosti nie všetky červené krvinky cirkulujúce v krvnom riečisku prechádzajú cez slezinné dutiny, ale iba 10 % ich celkovej hmotnosti. Vzhľadom na to, že fenestry cievnych dutín majú výrazne menší lúmen ako je priemer štandardnej červenej krvinky, staré bunky, vyznačujúce sa tuhosťou membrány, sú zadržiavané v sínusoidoch. Následne podstúpia červené krvinky metabolické poruchy spôsobené nízkou kyslosťou a nízkou koncentráciou glukózy v oblasti slezinných dutín. Eliminácia červených krviniek zadržaných v dutinách prebieha pomocou buniek makrofágov, ktoré sú neustále prítomné v slezine. Intracelulárna hemolýza je teda priama deštrukcia krvných buniek série erytrocytov makrofágmi retikuloendotelového systému.

V závislosti od prevládajúcej lokalizácie procesu deštrukcie červených krviniek sa rozlišujú dve hlavné formy: intracelulárna a intravaskulárna hemolýza.

Extravaskulárna hemolýza zničí až 90 % červených krviniek za predpokladu, že štruktúry retikuloendotelového systému fungujú normálne. Deštrukcia hemoglobínu pozostáva z primárneho štiepenia molekúl železa a globínu a tvorby biliverdínu pod vplyvom hemoxygenázy. Následne sa spustí reťazec enzymatických reakcií, ktorých konečným produktom je tvorba bilirubínu a jeho vstup do celkového krvného obehu. V tomto štádiu sa aktivujú hepatocyty, ktorých funkcia je zameraná na absorpciu bilirubínu z krvnej plazmy. V situácii, keď u pacienta dôjde k výraznému zvýšeniu koncentrácie bilirubínu v krvi, jeho časť sa neviaže na albumín a filtruje sa v obličkách.

K adsorpcii bilirubínu z plazmy dochádza v pečeňovom parenchýme aktiváciou štruktúr dopravný systém, po ktorej sa konjuguje s kyselinou glukurónovou. Dané chemická premena sa vyskytuje za účasti veľkého počtu enzymatických katalyzátorov, ktorých aktivita priamo závisí od stavu hepatocytov. Novorodenec má nízku enzymatickú aktivitu pečene, a preto je nadmerná hemolýza u detí spôsobená práve neschopnosťou pečene dostatočne rýchlo konjugovať bilirubín.

Ďalšia transformácia konjugovaného hemoglobínu zahŕňa jeho uvoľnenie hepatocytmi spolu so žlčou, ktorá obsahuje aj ďalšie komplexy (fosfolipidy, cholesterol, žlčové soli). V lúmene žlčových ciest prechádza bilirubín reťazou zmien pod vplyvom enzýmu dehydrogenázy a tvorby urobilinogénu, ktorý je absorbovaný štruktúrami dvanástnik a podlieha ďalšej oxidácii v pečeni. Časť bilirubínu, ktorá sa nevstrebe v tenkom čreve, sa dostáva do tenkého čreva, kde vzniká jeho nová forma – sterkobilinogén.

Väčšina sterkobilinogénu sa vylučuje stolicou a zvyšok sa vylučuje močom ako urobilín. Intenzívna hemolýza erytrocytov sa teda môže monitorovať stanovením koncentrácie sterkolibínu. Na posúdenie intenzity hemolýzy by sa zároveň nemalo uvažovať so zvýšením koncentrácie urobilinogénu, ktorá sa zvyšuje nielen v situácii, keď dochádza k zvýšenej hemolýze, ale aj pri morfologickom a funkčnom poškodení hmoty hepatocytov.

Hlavnými diagnostickými kritériami odrážajúcimi proces zvýšenej intracelulárnej hemolýzy sú zvýšenie koncentrácie konjugovanej frakcie bilirubínu, ako aj prudké zvýšenie uvoľňovania stercobilínu a urobilínu z prirodzeného biologické tekutiny. Rozvoj patologickej intracelulárnej hemolýzy je uľahčený dedičným nedostatkom erytrocytovej membrány pacienta, poruchou tvorby hemoglobínu, ako aj nadmerným počtom erytrocytových krviniek, ku ktorému dochádza pri fyziologickej žltačke.

Pri fyziologickej intravaskulárnej hemolýze dochádza k deštrukcii erytrocytových krviniek priamo v cirkulujúcom krvnom riečisku a zložka tohto typu hemolytickej reakcie nepresahuje 10 % celkovej hmoty zničených erytrocytov. Normálna intravaskulárna hemolytická reakcia je sprevádzaná uvoľňovaním hemoglobínu a jeho väzbou na plazmatické globulíny. Výsledný komplex vstupuje do štruktúr retikuloendotelového systému a podlieha ďalším transformáciám.

Masívna intravaskulárna hemolýza je sprevádzaná zníženou schopnosťou plazmatických globulínov viazať hemoglobín, čo sa prejavuje uvoľňovaním veľkého množstva hemoglobínu cez štruktúry močového traktu. Hemoglobín, ktorý vstupuje do obličiek, spôsobuje zmeny vo svojich štruktúrach vo forme ukladania hemosiderínu na povrchu epitelu obličkových tubulov, čo spôsobuje zníženie tubulárnej reabsorpcie a uvoľňovanie voľného hemoglobínu spolu s močom.

Treba mať na pamäti, že neexistuje jasná korelácia medzi stupňom hemoglobinémie a intenzitou vylučovania voľného hemoglobínu močom. Znížená kapacita plazmy viazať hemoglobín je teda sprevádzaná rozvojom hemoglobinúrie, dokonca aj s miernym zvýšením koncentrácie hemoglobínu v krvi. Hlavnými markermi zvýšenej intravaskulárnej hemolýzy sú teda zvýšenie koncentrácie voľného bilirubínu v moči a krvi, ako aj sprievodná hemosiderinúria.

Vzhľadom na to, že akútna hemolytická kríza patrí do kategórie urgentných stavov, špecialisti vyvinuli jednotný algoritmus na poskytovanie neodkladnej starostlivosti tejto kategórii pacientov, vrátane liečivých a nemedicínskych zložiek. Zmiernenie príznakov hemolytickej krízy v akútne obdobie sa musí vykonávať iba v hematologickej nemocnici na lôžkach jednotky intenzívnej starostlivosti.

V situácii, keď je hemolýza sprevádzaná kritickým poklesom hladín hemoglobínu, jedinou účinnou metódou liečby je transfúzia červených krviniek v prepočte na denný objem 10 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. V prípade existujúcich príznakov aregeneratívnej krízy sa odporúča doplniť transfúznu liečbu anabolické steroidy(Retabolil v dávke 25 mg raz za 2 týždne).

Prítomnosť príznakov akútnej autoimunitnej hemolýzy u pacienta je základom pre použitie glukokortikosteroidných liekov. Počiatočná denná dávka prednizolónu je 60 mg, ale v niektorých situáciách môže byť dávka zvýšená na 150 mg. Po zastavení krízy je vhodné vykonať postupný úpadok dávka (nie viac ako 5 mg denne) až do úrovne 30 mg. Ďalšie zníženie dávky zahŕňa užívanie lieku s 2,5 mg nižšou dávkou každý piaty deň až do úplného vysadenia.

V situácii, keď liečba glukokortikosteroidmi nemá požadovaný účinok vo forme obdobia remisie 7 mesiacov alebo viac, sa odporúča, aby pacient podstúpil chirurgické odstránenie sleziny.

Refraktérne formy autoimunitnej hemolýzy zahŕňajú súčasné použitie glukokortikosteroidné lieky a imunosupresíva (Imuran v prepočte denná dávka 1,5 mg na 1 kg hmotnosti pacienta).

Hlboké štádium hemolytickej krízy treba zastaviť transfúziou červených krviniek po vykonaní Coombsovho testu. Na zmiernenie hemodynamických porúch, ktoré často sprevádzajú priebeh akútnej hemolýzy, sa odporúča intravenózne podanie Reoglumanu vo vypočítanej dávke 15 ml na 1 kg hmotnosti pacienta.

Prítomnosť príznakov zvýšenia močoviny a kreatinínu u pacienta je základom hemodialýzy. Malo by sa vziať do úvahy, že porušenie techniky a zmena zloženia dialyzačnej tekutiny môžu samy osebe vyvolať rozvoj zvýšenej hemolytickej reakcie.

Aby sa zabránilo rozvoju zlyhania obličiek, pacientom s hemolýzou sa má predpísať hydrogénuhličitan sodný v dávke 5 g so súčasným perorálnym podaním Diacarbu v dávke 0,25 g.

Medikamentózna liečba hemolýzy u novorodencov pozostáva z primárnej náhradnej transfúzie Rh negatívnej krvi. Kalkulácia požadované množstvo podávanej krvi je 150 ml/kg telesnej hmotnosti. Krvnú transfúziu je potrebné kombinovať s adekvátnou liečbou glukokortikosteroidmi (intramuskulárne podanie kortizónu v dávke 8 mg krátky kurz). Známky poškodenia štruktúr centrálneho nervového systému sa vyrovnávajú po užití kyseliny glutámovej v dávke 0,1 g perorálne.

Medzi neliekové metódy prevencie recidívy hemolýzy u novorodencov patrí vyhýbanie sa dojčeniu.

Hemolýza - na ktorého lekára by ste sa mali obrátiť?? Ak máte alebo máte podozrenie na rozvoj hemolýzy, mali by ste okamžite vyhľadať radu lekárov, ako je hematológ alebo transfuziológ.

Hemolytická anémia (HA) je skupina heterogénnych ochorení spojených jedinou patogenetickou charakteristikou: skrátenie životnosti erytrocytov, rozvoj hemolýzy erytrocytov rôzneho stupňa intenzity.

Etiológia a patogenéza týchto ochorení sú rôzne, ale hlavný komplex klinických symptómov je rovnaký: hyperregeneratívna anémia, poruchy metabolizmu bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie, hepatolienálny syndróm. Na stanovenie diagnózy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku mnohých chorôb, vrátane chorôb spojených s poruchami metabolizmu bilirubínu.

spoločný cieľ— byť schopný diagnostikovať HA, orientovať sa v nosologických formách HA a určiť taktiku manažmentu pacienta.

Konkrétne ciele

Identifikujte hlavné príznaky komplexu klinických symptómov hemolýzy klinická diagnóza, určiť taktiku manažmentu pacienta, poskytnúť prvú núdzovú pomoc pri ťažkej hemolýze.

Teoretické problémy

1. Klasifikácia GA.

2. Klinické znaky komplexu hlavných symptómov HA.

3. Dedičná HA: etiológia, patogenéza, klinický obraz, taktika liečby.

4. Získaná HA: etiológia, patogenéza, klinický obraz, taktika liečby.

Klinická klasifikácia

Doteraz najpoužívanejšou klasifikáciou anémie je klasifikácia navrhnutá v roku 1979 L.I. Idelson:

- anémia spojená so stratou krvi;

- anémia spôsobená poruchou hematopoézy;

- anémia spôsobená zvýšenou deštrukciou krvi.

A. Dedičné:

1. Membranopatia (mikrosférocytóza, eliptocytóza, piropoikilocytóza, akantocytóza, stomatocytóza, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria).

2. Enzymopatie (poruchy Embden-Meyerhoffovho cyklu, pentózofosfátového cyklu, metabolizmu nukleotidov, methemoglobinémie).

3. Hemolytická anémia v dôsledku defektov v štruktúre a syntéze hemoglobínu (kosáčiková anémia, talasémia, erytroporfýria).

B. Zakúpené:

1. Imunitné a imunopatologické (autoimunitné, izoimunitné, transimunitné, hapténové anémie vyvolané liekmi).

3. Hemolytická anémia spôsobená chemickým poškodením červených krviniek (otrava ťažkými kovmi, hadí jed).

4. Nedostatok vitamínu (anémia nedonosených z nedostatku vitamínu E).

5. Hemolytická anémia spôsobená mechanickým poškodením erytrocytov (mikroangiopatická hemolytická anémia, trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndróm, diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC), fragmentácia erytrocytov, v kombinácii s intrakardiálnou patológiou v dôsledku priameho mechanického poškodenia erytrocytov prísť do kontaktu s chlopňovou protézou, obrovskými hematómami (Kasabach-Merrittov syndróm), hemangiómom pečene).

Na základe vyššie uvedenej klasifikácie môžeme konštatovať, že GA môže byť ako nezávislé ochorenie, tak aj symptóm ochorenia.

Hemolýza erytrocytov sa môže vyskytnúť akútne, chronicky a vo forme hemolytickej krízy (akútna hemolýza) na pozadí chronickej hemolýzy.

Základné klinické príznaky hemolýza červených krviniek:

- anémia rôznej závažnosti;

- porušenie metabolizmu bilirubínu v dôsledku zvýšenia nepriamej frakcie v dôsledku funkčného preťaženia pečene produktmi rozpadu hemoglobínu;

— hepatolienálny syndróm s prevládajúcim zväčšením sleziny v dôsledku zvýšenej funkčnej záťaže pečene a zvýšenej sekvestračnej funkcie sleziny.

Počas hemolytickej krízy sa pacienti sťažujú na celkovú slabosť, zvýšenú telesnú teplotu, bolesti hlavy, nechutenstvo, nevoľnosť, niekedy vracanie, bolesti brucha alebo pocit ťažoby v ľavom hypochondriu, žltačku, bledú pokožku s voskovým odtieňom.

Počas objektívnej štúdie môže upútať pozornosť stigma dysembryogenézy: vežová lebka, gotické podnebie, deformácia čeľustí, zubov, hyperchrómia dúhovky, retrakcia nosa, mikroftalmia, torticollis atď.

Anémia je hyperregeneratívnej povahy v dôsledku podráždenia erytroidnej hematopoézy, aby sa kompenzovala hemolýza. Laboratórnym znakom hemolýzy erytrocytov (akútnej alebo chronickej) je zvýšená retikulocytóza, výskyt normocytov v dôsledku uvoľnenia nezrelých erytroidných prvkov obsahujúcich jadro z kostnej drene, obsahujúcich zvyšky jadier patriacich do triedy zrejúcich erytroidných prvkov.

Všetky ostatné prejavy, ktoré sa môžu pri GA vyskytnúť, sú spôsobené chorobou, proti ktorej dochádza k hemolýze červených krviniek. Preto je v počiatočnom štádiu diagnostiky GA potrebné vykonať odlišná diagnóza s nasledujúcimi chorobami:

— získané a vrodené HA a hemoglobinopatie;

- patológia pečene;

- myeloproliferatívne ochorenia;

- infekčné choroby.

Dedičná hemolytická anémia— veľká skupina ochorenia, ktoré kombinujú dedičnú HA spojenú s porušením membrány erytrocytov, fermentopatiu erytrocytov a anémiu spojenú s nestabilitou hemoglobínu.

Klinický obraz. Dedičná HA, okrem hemolytického syndrómu rôznej závažnosti, vyskytujúceho sa chronicky alebo akútne vo forme krízy, majú spoločné fenotypové znaky: vežová lebka, prehĺbený nosový mostík, gotické podnebie, deformácia čeľustí, zubov, prognatizmus, syndaktýlia, polydaktýlia , možno pozorovať mikroftalmiu, heterochrómnu dúhovku, torticollis. Rádiologické príznaky expanzie predmostí kostnej drene hematopoézy sú symptómom „kefy“ na röntgenových snímkach lebky a zhrubnutím vnútornej platničky čelnej kosti.

Rozoberme jednotlivé nozologické formy dedičných ochorení, ktoré majú najväčší klinický význam.

Dedičná mikrosférocytická hemolytická anémia(Minkowski-Choffardova choroba) - genetické ochorenie(typ dedičnosti - autozomálne dominantné), sprevádzané hemolýzou rôznej intenzity, zníženou osmotickou rezistenciou červených krviniek, sférocytózou, splenomegáliou a žltačkou.

Etiológia. Zvýšená deštrukcia erytrocytov je výsledkom nedostatku alebo patológie jedného alebo viacerých membránových proteínov erytrocytov (defekt spektrínu a akkirínu atď.).

Patofyziológia:

1. Strata lipidov v membráne červených krviniek.

2. Nerovnováha sodíka v červených krvinkách (zvýšená akumulácia vody v nich).

3. Redukcia v oblasti červených krviniek a zhutnenie cytoplazmy (znižuje schopnosť červených krviniek deformovať sa pri prechode cez slezinné dutiny).

Poškodené červené krvinky sú pohltené makrofágmi sleziny.

Klinický obraz. Priebeh ochorenia je zvlnený, hemolytickú krízu vystrieda relatívna remisia trvajúca od niekoľkých mesiacov do 1-2 rokov. Hemolytická kríza môže byť vyvolaná infekciou, psycho-emocionálnym stresom, fyzickou aktivitou alebo zmenou klimatickej zóny. Priebeh ochorenia môže byť mierny (bezkrízový alebo s frekvenciou kríz nie viac ako 1-krát za 1-2 roky), stredný (krízy 2-3-krát ročne) a ťažký s častými krízami a závažným narušením metabolizmu bilirubínu .

Vlastnosti mikrosférocytózy u malých detí:

- postupný nástup ochorenia, pomalá progresia anémie, často závažná;

- závažná porucha metabolizmu bilirubínu;

- častý vývoj parenchymálnej hepatitídy;

- u detí prvých 3 mesiacov sú mikrosférocytóza a retikulocytóza mierne exprimované a objavujú sa vo viac neskorý vek. Vzhľad normoblastov je charakteristický najmä počas krízy;

— zotavovanie sa z krízy je pomalé;

— spolu so znížením minimálnej osmotickej rezistencie erytrocytov sa pozoruje zvýšenie maximálnej osmotickej rezistencie erytrocytov.

Komplikácie. U novorodencov - kernikterus, u detí starších ako 1 mesiac - cholelitiáza, chronická hepatitída, cirhóza pečene. S častými krvnými transfúziami u ľudí s ťažkým ochorením - hemosiderózou. Aregeneratívne krízy počas parvovírusovej infekcie.

Klinické znaky generatívnych kríz:

- pozorované u detí vo veku 3-11 rokov, trvajúce od 4-5 dní do 2 týždňov;

- akútny nástup krízy s reakciou na vysokú teplotu, ťažká intoxikácia;

— úplná absencia ikteru kože a skléry;

— veľkosť sleziny sa nezväčšuje podľa závažnosti anémie;

— na začiatku a na vrchole hemolytickej krízy nie je retikulocytóza;

- niektorí pacienti môžu mať trombocytopéniu;

- v myelograme - inhibícia hematopoézy s prevládajúcim zúžením erytroidnej línie (proces je reverzibilný).

Laboratórna diagnostika

1. Anémia rôznej závažnosti. U 25 % pacientov sa kvôli kompenzácii nemusí pozorovať anémia. Priemerný objem erytrocytu, priemerný obsah hemoglobínu v erytrocyte a farebný index môžu byť normálne, zvýšené alebo znížené.

2. Ťažká retikulocytóza.

3. Počet leukocytov a krvných doštičiek je normálny, zvyšuje sa po splenektómii.

4. Krvné nátery obsahujú jednotlivé mikrosférocyty (menšie erytrocyty, hyperchrómne, bez centrálneho prejasnenia, poikilocytóza).

5. Pokles priemerného objemu erytrocytov pri erytrocytometrii a posun erytrocytometrickej krivky doľava.

6. Znížená osmotická rezistencia erytrocytov: erytrocyty rýchlo hemolyzujú v hypotonickom roztoku chloridu sodného (hemolýza začína v 0,6-0,7% roztoku).

7. Koncentrácia bilirubínu v krvnom sére je zvýšená v dôsledku nepriamej frakcie rôznej závažnosti.

8. V myelograme - inhibícia hematopoézy s prevládajúcim zúžením erytroidnej línie (proces je reverzibilný).

Liečba. Metódou voľby pri liečbe Minkowski-Choffardovej anémie je splenektómia. Splenektómia nie je indikovaná u pacientov s asymptomatickým priebehom ochorenia. Aby sa predišlo závažným infekčným komplikáciám pred alebo po splenektómii, odporúča sa profylaktické očkovanie antipneumokokovou vakcínou.

V prípade hemolytickej krízy náhradná transfúzia krvi zo zdravotných dôvodov v dávke 8-10 mg/kg, detoxikačná terapia, úprava rovnováhy vody a elektrolytov, kardiovaskulárne lieky podľa indikácií.

Glukokortikoidy a doplnky železa sa neodporúčajú. Počas aregeneratívnej krízy sú indikované krátkodobé kortikosteroidy v dávke 1-1,5 mg/kg.

dedičná nesferocytická hemolytická anémia spojená s nedostatkom erytrocytových enzýmov,- heterogénna skupina anémií vyplývajúcich z narušenia rôznych enzýmových systémov na využitie glukózy, z ktorých väčšina je sprevádzaná chronickou alebo intermitentnou hemolýzou s nešpecifickými zmenami v morfológii erytrocytov: bazofília, polychromázia, sférocytóza, terčovité erytrocyty. Táto skupina chorôb sa vyznačuje:

— normálna osmotická rezistencia v inkubovanej krvi;

- zvýšená autohemolýza sterilnej krvi inkubovanej pri teplote 37 °C (normálne po 48 hodinách je percento rozpadu erytrocytov 0,4 – 4,5 %; pri tomto type hemolytickej anémie môže byť hemolyzovaných až 40 % erytrocytov);

- chybný metabolizmus erytrocytov.

Klinický obraz dedičná nesférocytická HA: epizódy hemolýzy po expozícii oxidantom alebo infekcii; chronická HA; akútna hemolýza po konzumácii fazule (favizmus); methemoglobinopatia; žltačka novorodencov.

Najčastejšou abnormalitou červených krviniek je nedostatok aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH).. Štrukturálny gén zodpovedný za syntézu G-6-FDG sa nachádza na chromozóme X; lokus sa nachádza vedľa génu farbosleposti, a preto sa často kombinuje s farbosleposťou. Typ dedičnosti je neúplne dominantný, viazaný na pohlavie. Podľa toho sú chlapci homozygoti a trpia touto chorobou. Homozygotné dievčatá ochorejú, heterozygoti majú 50% enzýmovú aktivitu a neochorejú.

Existujú africké, stredomorské a zriedkavé formy závažného nedostatku G-6-FDG.

Patogenéza. Bunky s deficitom G-6-FDG sú obmedzené vo svojej schopnosti vytvárať NADP a vytvárať redukovanú formu glutatiónu, ktorá je nevyhnutná na zníženie obsahu peroxidu vodíka a voľných radikálov, ktoré vznikajú pri fungovaní buniek. Explózia kyslíka v dôsledku prebytku peroxidu vodíka vedie k denaturácii proteínu, ktorý je pripojený k membráne červených krviniek. Vzniknuté takzvané Heinzove telieska menia tvar a štruktúru červenej krvinky. Keď červené krvinky prechádzajú pečeňou a slezinou, Heinzove telieska spolu s časťou bunkovej membrány sú „odtrhnuté“ makrofágmi.

Klinický obraz Nedostatok G-6-FDG. U novorodencov je HA často závažná a vyžaduje si náhradnú krvnú transfúziu. S dozrievaním pečeňového glukuronyltransferázového systému sa stupeň hyperbilirubinémie znižuje.

U starších detí a dospelých sa deficit G6-FDG prejavuje ako chronická HA, ktorá sa zvyčajne zhoršuje pridaním interkurentných ochorení a/alebo liekov.

Lieky, ktoré spôsobujú hemolýzu červených krviniek v dôsledku nedostatku G-6-FDG: antimalariká, sulfónamidy, nitrofurány, analgetiká, chemických látok- metylénová modrá, naftalén, fenylhydrazín, trinitrotoluén atď. K akútnej hemolýze dochádza na druhý deň užívania liekov. Klinický obraz predstavuje akútna hemolýza, akútne zlyhanie obličiek a u niektorých pacientov - syndróm DIC. Vysadenie liekov vedie k zastaveniu hemolýzy. Na hemograme sú okrem znakov charakteristických pre hemolýzu zaznamenané neutrofílie s posunom doľava a toxická granularita neutrofilov.

Korekcia acidózy počas infekcie zastaví hemolýzu.

Jedným z najzávažnejších prejavov nedostatku G-6-FDG je favizmus. Vyskytuje sa u detí vo veku 1-5 rokov, keď jedia fava fazuľa alebo inhalujú fazuľu. Akútna hemolýza sa objaví 5-24 hodín po požití fazule. Objavuje sa ostrá bledosť kože a slizníc, horúčka, hemoglobinúria, bolesti chrbta, hemoglobín (Hb) klesá na 60-40 g/l. Často komplikované akútnym zlyhaním obličiek. Po 3-4 dňoch od začiatku hemolýzy dochádza k pomalému zotaveniu.

Laboratórna diagnostika. Počas krízy: ťažká anémia, leukocytóza s posunom doľava. Morfológia erytrocytov počas krízy: prítomnosť Heinzových teliesok, fragmentované bunky. Po 4-5 dňoch sa objaví retikulocytóza s vrcholom po 10-20 dňoch.

Makro- alebo mikrocytárna anémia; nátery periférnej krvi vykazujú abnormálnu farbu, tvar a prítomnosť Heinzových teliesok. S masívnou intravaskulárnou hemolýzou - hemoglobinúria. Diagnóza deficitu G-6-FDG by mala byť založená na priamom stanovení aktivity enzýmu. Je indikované stanovenie aktivity G-6-FDG u príbuzných pacienta.

Liečba. Vysadenie liekov, ktoré spôsobili krízu. Liečba infekcie, dekompenzácia diabetes mellitus, na pozadí ktorej vznikla kríza. U novorodencov s ťažkou hyperbilirubinémiou sa vykonáva náhradná transfúzia krvi. Detoxikačná terapia, úprava objemu cirkulujúcej krvi, acidobázická rovnováha.

Náhradné krvné transfúzie sa uchyľujú iba v prípadoch ťažkej anémie na pozadí antikoagulancií (masívna hemolýza červených krviniek vedie k uvoľňovaniu tromboplastických látok a vyvoláva syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie). V prípade masívnej intravaskulárnej hemolýzy je indikovaná plazmaferéza, v prípade akútneho zlyhania obličiek - hemodialýza.

Preventívne očkovanie sa vykonáva len z epidemiologických indikácií.

talasémia- skupina chorôb s dedičná porucha syntéza jedného alebo viacerých globínových reťazcov. V dôsledku nerovnováhy v produkcii globínových reťazcov vzniká neúčinná krvotvorba, defektná tvorba Hb, hemolýza a anémia rôznej závažnosti.

Epidemiológia. Hemoglobinopatie sú najčastejšie monogénne dedičné ochorenia u detí (podľa Svetovej zdravotníckej organizácie asi 240 miliónov ľudí na Zemi). Ročne sa na svete narodí a zomiera asi 200 tisíc ľudí s týmto ochorením. Hemoglobinopatie sa často zisťujú v Zakaukazsku, Strednej Ázii, Dagestane, Moldavsku, Baškirsku atď.

Patofyziológia. Každá molekula Hb pozostáva z 2 samostatných párov identických globínových reťazcov. U dospelých je Hb zastúpený HbA (96 %) a HbA2 (2,5 %). U plodu prevažuje HbF plodu. Rôzne typy talasémií sú spojené s defektom ktoréhokoľvek z globínových polypeptidových reťazcov. Selektívny nedostatok jedného alebo viacerých globínových polypeptidových reťazcov má dva bezprostredné dôsledky:

- znížená syntéza Hb;

- nerovnováha v syntéze globínových reťazcov s výskytom nadmerného množstva globínových reťazcov;

- porušenie metabolických procesov v erytrocytoch. Ten sa ukazuje ako funkčne menejcenný a ničí sa v bunkách retikuloendotelového systému, vzniká neúčinná erytropoéza a zhoršené využitie železa, ktoré vzniká v dôsledku rozkladu Hb.

V závislosti od stupňa zníženia syntézy jedného alebo druhého polypeptidového reťazca molekuly Hb existujú 2 hlavné typy talasémie: a a b. Pri a-talasémii je HbA nahradený úplne (v homozygotnej forme) alebo čiastočne (v heterozygotnej forme) HbF a HbA2. Pri b-talasémii je produkcia b-reťazcov znížená alebo zastavená. Keďže syntéza a-reťazcov nie je narušená, v tomto prípade bude tvorba HbF a HbA2 intenzívnejšia.

Ak je pacient heterozygot a jedna z alel si zachová schopnosť produkovať b-reťazec, potom sa množstvo HbA v krvi zníži so zvýšenými množstvami HbF a HbA2 (talasémia minor). Ak je pacient homozygot, tak krv obsahuje 80-90% HbF a zvýšené množstvo HbA2 (thalasemia major - Cooleyova choroba).

Klinický obraz závisí od homo- alebo heterozygotnosti. Podľa závažnosti sa rozlišuje talasémia veľká, malá a minimálna talasémia. Thalassemia major (Cooleyova choroba) je častejšia u homozygotov s b-talasémiou a vyznačuje sa prudkým až 10% poklesom HbA s výrazným zvýšením HbF plodu. Je charakterizovaná progresívnou anémiou s erytroblastémiou, hepatosplenomegáliou, zvýšenou hemolýzou s urobilirubinémiou, ale bez žlčových pigmentov v moči, osteoporózou s tvorbou mongoloidného tvárového skeletu, symptómom „kefy“, vežovou lebkou, gotickým podnebím (expanzia predmostí krvotvorby). Dochádza k oneskoreniu duševného a duševného vývoja, periodicky sa zaznamenáva horúčka, mierna žltačka a sivé sfarbenie kože v dôsledku hemosiderózy, hnedá pigmentácia kože. Brucho je prudko zväčšené v dôsledku kolosálnej veľkosti pečene a sleziny. Podľa prietoku rozlišujú fulminantné, chronické a protrahované chronická forma, v ktorej sa pacient dožije dospelosti.

Thalasemia minor sa vyskytuje u heterozygotných nosičov tohto znaku. Je charakterizovaná rovnakými príznakmi ako veľká, ale menej výrazná. Choroba je ťažká už v ranom veku. Interkurentné infekcie a stres môžu viesť k hemolytická kríza. Niekedy môžu byť jedinými príznakmi ochorenia laboratórne zmeny.

Laboratórna diagnostika. Hlavným diagnostickým kritériom je identifikácia HbF, A2, H pri štúdiu typov hemoglobínu. Pri analýze periférnej krvi pri talasémii major, závažnej hypochrómnej mikrocytárnej anémii, erytroblastóze, normoblastóze, retikulocytóze. Náter odhalí červené krvinky v tvare terča. Osmotická rezistencia erytrocytov je vysoká (hemolýza môže nastať aj v 0,1-0,2% roztoku chloridu sodného).

Na pozadí častých krvných transfúzií sa zvyšuje hladina sérového železa a feritínu. Na röntgenovom snímku: osteoporóza, symptóm „kefy“, „rybie“ stavce.

Liečba. Pri talasémii major - časté náhradné krvné transfúzie 15 ml/kg raz za 4-5 dní. Komplikácie: hemosideróza, ktorá si vyžaduje liečbu deferoxamínom (Desferal), exijad na zníženie preťaženia železom. Splenektómia je neúčinná. Radikálna liečba talasémie major je alotransplantácia kostnej drene.

Kosáčikovitá anémia. Termín „kosáčikovitá anémia“ sa používa na označenie patologického procesu, pri ktorom sa pozoruje anémia v dôsledku prenosu Hb, ktorý v hypoxických podmienkach mení svoju štruktúru.

Etiológia a patogenéza. Kosáčikovitá anémia je ochorenie, pri ktorom sa syntetizuje abnormálny HbS. V b-reťazci je molekula kyseliny glutámovej nahradená molekulou valínu, čo vedie k zmene vlastností molekuly proteínu globínu. Táto malá zmena v štruktúre je zodpovedná za hlboké poruchy molekulárnej stability a rozpustnosti. Elektrický náboj Hb sa mení, červené krvinky v hypoxických podmienkach strácajú schopnosť dekonfigurácie, zlepenia a hemolýzy. Prudký pokles rozpustnosti HbS za hypoxických podmienok vedie k polmesiačkovej deformácii erytrocytov, zvýšeniu viskozity krvi, stáze ciev, adhézii erytrocytov k endotelu, poškodeniu tkaniva a orgánovej ischémii, ktorá sa klinicky prejavuje bolesťou.

Schopnosť červených krviniek vytvárať kosáčikovité tvary je úmerná obsahu HbS. Pacienti, ktorých červené krvinky obsahujú menej ako 50 % HbS, nepociťujú príznaky ochorenia. Kosákovitosť sa zvyšuje s acidózou a klesá s alkalózou. V dutinách sleziny sa hemolyzujú kosáčikovité červené krvinky.

Krízy môže spustiť infekcia, dehydratácia počas horúčky, acidóza počas hladovania a hypoxia počas rôznych chorôb.

Dedičnosť a epidemiológia. Kosáčikovitý gén je bežný v krajinách Blízkeho východu, Grécku, Indii, no najčastejšie v tropickej Afrike s frekvenciou heterozygotnosti viac ako 40 %. Bola zaznamenaná geografická kombinácia kosáčikovitej anémie s oblasťami, kde je malária endemická. U homozygotov s HbSS sa pozoruje najklasickejší obraz kosáčikovitej anémie, pri heterozygotnej forme hovoria o kosáčikovej anomálii.

Klinický obraz. U novorodencov hrajú vysoké hladiny HbF ochrannú úlohu počas prvých 8-10 týždňov. Keď má dieťa 3 a viac mesiacov, krízy sú častejšie spúšťané ARVI, rôzne podmienky sprevádzané hypoxiou, anestéziou atď.

Pri kosáčikovitej anémii existuje niekoľko typov kríz.

Vazookluzívna kríza: sa môže vyskytnúť na pozadí provokujúcich faktorov denne aj niekoľkokrát do roka. Charakterizované tkanivovou hypoxiou a orgánovými infarktmi v dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie kosáčikovitými erytrocytmi. Sprevádzaný rozvojom paralýzy (stáza v mozgových ciev), hematúria (stáza v obličkových kapilárach), aseptická kostná nekróza, kožné vredy, kardiomegália, myalgia, pľúcny infarkt, pečeň, slezina. Časté krízy môžu viesť k fibróze sleziny, funkčnej asplénii a cirhóze pečene. Všetky prípady sú charakterizované silnou bolesťou. Kríza sa zvyčajne vyrieši v priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní.

Sekvestračná kríza: sa objavuje u detí a veľmi zriedkavo u dospelých. Z neznámych príčin u pacientov s významnou splenomegáliou dochádza k náhlej pasívnej sekvestrácii červených krviniek v slezine, čo môže spôsobiť arteriálna hypotenzia a viesť k náhlej smrti.

Hemolytická kríza: konštantná mierna hemolýza červených krviniek sa vždy pozoruje, ale niekedy môže dôjsť k náhlej masívnej hemolýze prudký pokles Hb (zriedka pozorované).

Aplastická kríza: častejšie spôsobené ľudským parvovírusom B19 a stavmi sprevádzanými nedostatkom folátu.

Deti s homozygotnou formou HbSS sa spravidla vyznačujú nízkym vzrastom a oneskorenou pubertou, ale ich rast pokračuje v neskorej adolescencii a dosahuje normálne ukazovatele u dospelého. Všetky stigmy dedičnej HA sú charakteristické rozšírením predmostia hematopoézy (mongoloidný typ tváre, vežovitá lebka, symptóm „kefy“ na röntgenových snímkach lebky, „rybie“ stavce). Po 4 rokoch sa často vyskytuje aseptická nekróza femorálnych hláv. Možné sú spontánne zlomeniny kostí. Priapizmus sa zisťuje u chlapcov. Komplikáciami ochorenia sú poškodenie pečene (cholestáza, cirhóza, cholelitiáza), obličiek (hyposténúria, hematúria), fibróza sleziny a funkčná asplénia, rôzne lézie centrálneho nervového systému.

Laboratórna diagnostika. Hlavnou metódou diagnostiky je elektroforéza hemoglobínu, ktorá odhaľuje zvýšenie hladiny HbS. Keď sa kosáčikovitá anémia a b-talasémia skombinujú, koncentrácie HbF a HbA2 sa zvýšia. V krvnom teste: normochromická normocytárna anémia rôznej závažnosti, anizocytóza, poikilocytóza, v kríze možno zistiť kosáčikovité erytrocyty, cieľové erytrocyty, stredne závažnú retikulocytózu. Leukocytóza a trombocytóza sa často pozorujú v dôsledku ohraničenia periférnej skupiny leukocytov na pozadí porúch mikrocirkulácie, zvýšenej funkcie kostnej drene a funkčnej asplénie.

Liečba. Účinná liečba Neexistuje žiadna kosáčikovitá anémia, takže starostlivosť o pacienta by mala byť zameraná na liečbu komplikácií.

Na zvýšenie erytropoézy by sa mali dlhodobo predpisovať doplnky kyseliny listovej. Transfúzie červených krviniek sa bežne nevykonávajú, ale profylaktické transfúzie na výmenu krvi môžu znížiť počet kríz, ale riziko samotnej transfúzie môže byť väčšie.

Počas krízy treba pacienta udržiavať v teple a podávať mu adekvátnu hydratáciu a lieky proti bolesti, pričom kyslík je účinný. Celková anestézia by sa mala používať veľmi opatrne kvôli vysokému riziku hemolytickej krízy.

Imunitné hemolytické anémie

Izoimunitná HA sa vyznačuje tým, že hemolýza erytrocytov prebieha pod vplyvom protilátok proti antigénom erytrocytov pacienta, ktoré sa dostávajú do tela zvonka (hemolytická choroba novorodenca; autoimunitná HA u matky; transfúzia erytrocytov nekompatibilná s ABO systémom , Rh faktor atď.). Heteroimunitná HA je spojená s objavením sa nového antigénu na povrchu erytrocytu pacienta. Týmto novým antigénom môže byť liek, ktorý pacient dostáva (antibiotikum, sulfónamid a pod.), antigény preventívnych vakcín. Komplex antigén-protilátka je fixovaný na membráne erytrocytov, haptén môže byť aj vírus (vírus Epstein-Barrovej atď.). Hemolýza červených krviniek nastáva v dôsledku pridávania komplementu a jeho deštrukcie makrofágmi. Priebeh heteroimunitnej GA je zvyčajne akútny a končí po vysadení lekársky výrobok, odstránenie infekcie.

Autoimunitné sa nazývajú GA, ktoré sa vyskytujú, keď je narušená imunologická tolerancia k antigénom periférnych krvných erytrocytov, erytrokaryocytov a iných prekurzorov erytropoézy. Všetky autoimunitné HA možno rozdeliť na idiopatické a symptomatické na pozadí celkového ochorenia (ulcerózna kolitída, autoimunitná hepatitída, giardiáza.). Autoimunitná HA sa pozoruje v akomkoľvek detskom veku, s výnimkou prvých mesiacov života. Etiológia ochorenia je teda rôznorodá.

Podľa patogenézy sa u malých detí rozlišuje autoimunitná HA s nekompletnými teplými antigénmi, imunitný haptén, HA s chladovými antigénmi a autoimunitná HA s bifázickými hemolyzínmi.

Laboratórna diagnostika. Rozhodujúce má stanovenie antierytrocytových protilátok pomocou priameho a nepriameho Coombsovho testu. Klinický krvný test: stredne ťažká/ťažká anémia, normochromická, normocytická, retikulocytóza. V prípade najakútnejšieho a akútneho nástupu - leukocytóza, neutrofília s posunom doľava. Porušenie metabolizmu bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie.

Liečba. IN pediatrická prax Je potrebné liečiť prevažne idiopatické autoimunitné GA tepelného typu. Hlavnou liečebnou metódou je monoterapia steroidmi – prednizolón v dennej dávke 2 mg/kg, rozdelených do 2-3 dávok. Kurz by mal byť minimálne 4 týždne s postupným vysadzovaním pod kontrolou retikulocytózy a s negatívnym Coombsovým testom. V prípadoch autoimunitných GA rezistentných na glukokortikoidy sa predpisujú imunosupresíva: azatioprín (imuran 2-4 mg/kg); cyklofosfamid 2-3 mg/kg s individuálnym výberom režimu a dávky. Krvné transfúzie sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov: umyté červené krvinky podľa individuálneho výberu.

Bibliografia

1. Alekseev N.A. Hematológia a imunológia detstva / N.A. Aleksejev. - M.: Hippokrates, 2009. - 1039 s.

2. Guseva S.A. Choroby krvného systému / S.A. Guseva, V.P. Voznyuk. - M.: Medpress-inform, 2004. - 488 s.

3. Guseva S.A. Anémia / S.A. Guseva, Ya.P. Gončarov. - K.: Logos, 2004. - 408 s.

4. Kuzmina L.A. Hematológia detstva / L.A. Kuzminová. - M.: Medpress-inform, 2001. - 400 s.

5. Praktický sprievodca detskými chorobami / Ed. A.G. Rumyantseva, E.V. Samochatová. - M.: Medpraktika, 2004. - 792 s.

6. Sprievodca laboratórnou hematológiou / Ed. vyd. A.I. Vorobyová. - M.: Praktické lekárstvo, 2011. - 352 s.

7. Sheffman F.J. Patofyziológia krvi / F.J. Sheffman. - M.: Binom, 2009. - 448 s.

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je patologický stav dieťaťa (plodu), ktorý je sprevádzaný rozpadom (hemolýzou) červených krviniek v dôsledku inkompatibility jeho krvi s krvou matky z hľadiska erytrocytových antigénov.

ICD-10	P55
ICD-9	773
ChorobyDB	5545
MeSH	D004899
eMedicine	ped/959
MedlinePlus	001298

všeobecné informácie

Červené krvinky sú červené krvinky, ktoré sú stavebnými kameňmi ľudskej krvi. Vykonávajú veľmi dôležitú funkciu: dodávajú kyslík z pľúc do tkanív a vykonávajú spätný transport oxidu uhličitého.

Na povrchu červených krviniek sa nachádzajú aglutinogény (antigénové proteíny) dvoch typov A a B a krvná plazma obsahuje proti nim protilátky - aglutiníny α a ß - anti-A a anti-B. Rôzne kombinácie týchto prvkov slúžia ako základ pre rozlíšenie štyroch skupín podľa systému AB0:

• 0(I) – obidva proteíny chýbajú, existujú proti nim protilátky;
• A (II) – je tu proteín A a protilátky proti B;
• B (III) – je tu proteín B a protilátky proti A;
• AB (IV) – sú tam oba proteíny a žiadne protilátky.

Na membráne červených krviniek sú ďalšie antigény. Najvýznamnejším z nich je antigén D. Ak je prítomný, krv sa považuje za pozitívnu Rh faktor (Rh+), ak chýba, považuje sa za negatívnu (Rh-).

Krvná skupina podľa ABO systému a Rh faktora má v tehotenstve veľký význam: konflikt medzi krvou matky a dieťaťa vedie k aglutinácii (zlepeniu) a následnej deštrukcii červených krviniek, teda k hemolytickému ochoreniu novorodenca. Nachádza sa u 0,6 % detí a bez nich adekvátna terapia vedie k vážnym následkom.

Príčiny

Príčinou hemolytickej choroby novorodencov je konflikt medzi krvou dieťaťa a matky. Vyskytuje sa za nasledujúcich podmienok:

• u ženy s Rh-negatívnou (Rh-) krvou sa vyvinie Rh-pozitívny (Rh+) plod;
• krv nastávajúcej matky patrí do skupiny 0(I) a krv dieťaťa patrí do skupiny A(II) alebo B(III);
• existuje konflikt týkajúci sa iných antigénov.

Vo väčšine prípadov sa HDN vyvíja v dôsledku konfliktu Rh. Existuje názor, že nekompatibilita podľa systému AB0 je ešte bežnejšia, ale kvôli mierny priebeh patológie nie sú vždy diagnostikované.

Rh konflikt vyvoláva hemolytické ochorenie plodu (novorodenca) iba pod podmienkou predchádzajúcej senzibilizácie (zvýšenej citlivosti) hmoty. Senzibilizačné faktory:

• transfúzia Rh+ krvi žene s Rh-, bez ohľadu na vek, v ktorom bola vykonaná;
• predchádzajúce tehotenstvá, vrátane tých, ktoré boli ukončené po 5-6 týždňoch - riziko vzniku tenznej bolesti hlavy sa zvyšuje s každým nasledujúcim pôrodom, najmä ak boli komplikované odlúčením placenty a chirurgickými zákrokmi.

Pri hemolytickom ochorení novorodencov s inkompatibilitou krvných skupín dochádza k senzibilizácii organizmu v bežnom živote – pri konzumácii niektorých potravín, pri očkovaní, v dôsledku infekcií.

Ďalším faktorom, ktorý zvyšuje riziko patológie, je porušenie bariérových funkcií placenty, ku ktorému dochádza v dôsledku prítomnosti chronické choroby u tehotnej ženy zlá výživa, zlé návyky a tak ďalej.

Patogenéza

Patogenéza hemolytickej choroby novorodencov je spojená so skutočnosťou, že imunitný systém ženy vníma krvné elementy (erytrocyty) plodu ako cudzie látky a vytvára protilátky na ich zničenie.

V prípade Rh-konfliktu prenikajú Rh-pozitívne erytrocyty plodu do krvi matky s Rh-. V reakcii na to jej telo produkuje protilátky proti Rhesus. Prechádzajú cez placentu, vstupujú do krvi dieťaťa, viažu sa na receptory na povrchu jeho červených krviniek a ničia ich. Zároveň výrazne klesá množstvo hemoglobínu v krvi plodu a zvyšuje sa hladina nekonjugovaného (nepriameho) bilirubínu. Takto vzniká anémia a hyperbilirubinémia (hemolytická žltačka novorodencov).

Nepriamy bilirubín je žlčový pigment, ktorý má toxický účinok na všetky orgány - obličky, pečeň, pľúca, srdce atď. Vo vysokých koncentráciách je schopný preniknúť cez bariéru medzi obehovým a nervovým systémom a poškodzovať mozgové bunky, čo spôsobuje bilirubínovú encefalopatiu (kernikterus). Riziko poškodenia mozgu hemolytickou chorobou novorodenca sa zvyšuje, ak:

• zníženie hladiny albumínu - proteínu, ktorý má schopnosť viazať a neutralizovať bilirubín v krvi;
• hypoglykémia - nedostatok glukózy;
• hypoxia - nedostatok kyslíka;
• acidóza - zvýšená kyslosť krvi.

Nepriamy bilirubín poškodzuje pečeňové bunky. V dôsledku toho sa zvyšuje koncentrácia konjugovaného (priameho, neutralizovaného) bilirubínu v krvi. Nedostatočný rozvoj žlčových ciest u dieťaťa vedie k slabému vylučovaniu, cholestáze (stagnácii žlče) a hepatitíde.

V dôsledku ťažkej anémie pri hemolytickom ochorení novorodenca sa môžu vyskytnúť ložiská extramedulárnej (extramedulárnej) hematopoézy v slezine a pečeni. V dôsledku toho sa tieto orgány zväčšujú a v krvi sa objavujú erytroblasty – nezrelé červené krvinky.

Produkty hemolýzy červených krviniek sa hromadia v tkanivách orgánov, metabolické procesy sú narušené a nedostatok mnohých minerály– meď, kobalt, zinok, železo a iné.

Patogenéza HDN pri inkompatibilite krvných skupín je charakterizovaná podobným mechanizmom. Rozdiel je v tom, že proteíny A a B dozrievajú neskôr ako D. Konflikt preto predstavuje nebezpečenstvo pre dieťa ku koncu tehotenstva. U predčasne narodených detí k rozpadu červených krviniek nedochádza.

Symptómy

Hemolytická choroba novorodencov sa vyskytuje v jednej z troch foriem:

• ikterické – 88 % prípadov;
• anemický – 10 %;
• edematózne – 2 %.

Príznaky ikterickej formy:

• žltačka - zmena farby kože a slizníc v dôsledku nahromadenia pigmentu bilirubínu;
• znížený hemoglobín (anémia);
• zväčšenie sleziny a pečene (hepatosplenomegália);
• letargia, znížené reflexy a svalový tonus.

V prípade konfliktu Rhesus sa žltačka vyskytuje ihneď po narodení, v systéme ABO - na 2.-3. deň. Tón pleti sa postupne mení z oranžovej na svetlo citrónovú.

Ak hladina nepriameho bilirubínu v krvi presiahne 300 µmol/l, môže sa u novorodencov na 3. – 4. deň vyvinúť jadrová hemolytická žltačka, ktorá je sprevádzaná poškodením podkôrových jadier mozgu. Kernicterus charakterizované štyrmi stupňami:

• Intoxikácia. Je charakterizovaná stratou chuti do jedla, monotónnym krikom, motorickou slabosťou a zvracaním.
• Jadrové poškodenie. Symptómy - napätie krčných svalov, prudký plač, opuch fontanelu, triaška, (postoj s vyklenutím chrbta), vymiznutie niektorých reflexov, .
• Imaginárna pohoda (zlepšenie klinického obrazu).
• Komplikácie hemolytickej choroby novorodenca. Objavujú sa na konci 1. – začiatku 5. mesiaca života. Medzi nimi sú paralýza, paréza, hluchota, detská mozgová obrna, vývojové oneskorenie atď.

V dňoch 7-8 hemolytickej žltačky môžu novorodenci pociťovať príznaky cholestázy:

• zmena farby stolice;
• zeleno-špinavý tón pleti;
• stmavnutie moču;
• zvýšenie hladiny priameho bilirubínu v krvi.

O anemická forma Medzi klinické prejavy hemolytickej choroby novorodenca patria:

• anémia;
• bledosť;
• hepatosplenomegália;
• mierne zvýšenie alebo normálna hladina bilirubínu.

Anemická forma sa vyznačuje najmiernejším priebehom - celková pohoda dieťaťa takmer netrpí.

Edematózny variant (vnútromaternicový hydrops) je najťažšou formou HDN. Znamenia:

• bledosť a silný opuch kože;
• veľké brucho;
• výrazné zväčšenie pečene a sleziny;
• ochabnutosť svalov;
• tlmené zvuky srdca;
• poruchy dýchania;
• ťažká anémia.

Edémová hemolytická choroba novorodencov vedie k potratom, mŕtvo narodeným deťom a smrti detí.

Diagnostika

Diagnóza tenznej bolesti hlavy je možná v prenatálnom období. Obsahuje:

1. Odber anamnézy - objasnenie počtu predchádzajúcich pôrodov, potratov a transfúzií, zistenie informácií o zdravotnom stave starších detí,
2. Stanovenie Rh faktora a krvnej skupiny tehotnej ženy, ako aj otca dieťaťa.
3. Povinná detekcia anti-Rh protilátok v krvi ženy s Rh- najmenej 3-krát počas obdobia nosenia dieťaťa. Prudké kolísanie čísel sa považuje za znak konfliktu. V prípade nekompatibility so systémom AB0 sa sleduje titer alohemaglutinínov .
4. Ultrazvukové vyšetrenie – ukazuje zhrubnutie placenty, polyhydramnión, zväčšenie pečene a sleziny plodu.

Ak je vysoké riziko hemolytického ochorenia novorodenca, v 34. týždni sa robí amniocentéza – odber plodovej vody punkciou do močového mechúra. V tomto prípade sa určuje hustota bilirubínu, hladina protilátok, glukózy, železa a ďalších látok.

Po narodení je diagnóza TTH stanovená na základe klinických príznakov a laboratórnych testov. Krvný test ukazuje:

• hladina bilirubínu je nad 310-340 µmol/l bezprostredne po narodení a jeho zvýšenie o 18 µmol/l každú hodinu;
• koncentrácia hemoglobínu pod 150 g/l;
• zníženie počtu červených krviniek so súčasným zvýšením počtu erytroblastov a retikulocytov (nezrelé formy krviniek).

Vykonáva sa aj Coombsov test (ukazuje počet neúplných protilátok) a sleduje sa hladina protilátok proti Rhesus a alohemaglutinínov v krvi matky a materskom mlieku. Všetky ukazovatele sa kontrolujú niekoľkokrát denne.

Hemolytická choroba novorodencov sa odlišuje od anémie, ťažkej asfyxie, intrauterinná infekcia fyziologická žltačka a iné patológie.

Liečba

Liečba ťažkej hemolytickej choroby novorodencov v prenatálnom období sa uskutočňuje transfúziou červených krviniek do plodu (cez pupočníkovú žilu) alebo pomocou výmennej krvnej transfúzie (BRT).

ZPK je postup striedavého odoberania krvi dieťaťa v malých dávkach a jej zavádzania daroval krv. Odstraňuje bilirubín a materské protilátky a zároveň dopĺňa stratené červené krvinky. Dnes sa na PCD nepoužíva celá krv, ale červené krvinky zmiešané so zmrazenou plazmou.

Indikácie PCP pre donosené deti s diagnózou hemolytickej žltačky novorodencov:

• bilirubín v pupočníkovej krvi je nad 60 µmol/l a tento ukazovateľ sa každú hodinu zvyšuje o 6-10 µmol/l, hladina pigmentu v periférnej krvi je 340 µmol/l;
• hemoglobínu je pod 100 g/l.

V niektorých prípadoch sa postup opakuje po 12 hodinách.

Ďalšie metódy používané na liečbu TTH u novorodencov:

• hemosorpcia - filtrácia krvi cez sorbenty, ktoré ju čistia od toxínov;
• plazmaferéza – odstránenie časti plazmy spolu s protilátkami z krvi;
• podávanie glukokortikoidov.

Liečba tenznej bolesti hlavy v miernych až stredne ťažkých prípadoch, ako aj po PCD alebo čistení krvi zahŕňa lieky a fototerapiu.

Lieky používané na hemolytickú chorobu novorodencov:

• proteínové prípravky a glukóza intravenózne;
• induktory pečeňových enzýmov;
• vitamíny, ktoré zlepšujú funkciu pečene a aktivujú metabolické procesy - E, C, skupina B;
• choleretické činidlá v prípade zahustenia žlče;
• transfúzia červených krviniek;
• sorbenty a čistiace klystíry.

Fototerapia je procedúra ožarovania detského tela žiarivkou bielym alebo modrým svetlom, pri ktorej dochádza k oxidácii nepriameho bilirubínu nachádzajúceho sa v koži a následnému vylúčeniu z tela.

Postoje k dojčeniu počas HDN u novorodencov sú nejednoznačné. Predtým sa verilo, že dieťa môže byť priložené k prsníku iba 1-2 týždne po narodení, pretože dovtedy v mlieku neboli žiadne protilátky. Dnes sú lekári naklonení začať dojčiť od prvých dní, pretože anti-Rh protilátky sú zničené v žalúdku dieťaťa.

Predpoveď

Dôsledky hemolytickej choroby novorodencov závisia od charakteru priebehu. Ťažká forma môže viesť k smrti dieťaťa v posledné mesiace tehotenstva alebo do týždňa po pôrode.

Ak sa vyvinie bilirubínová encefalopatia, komplikácie, ako sú:

• cerebrálna paralýza;
• hluchota, slepota;
• vývojové oneskorenie.

Hemolytická choroba novorodencov vo vyššom veku vyvoláva sklon k častým ochoreniam, neprimerané reakcie na očkovanie, alergie. Dospievajúci pociťujú zníženú výkonnosť, apatiu a úzkosť.

Prevencia

Prevencia hemolytickej choroby novorodencov je zameraná na prevenciu senzibilizácie žien. Hlavnými opatreniami sú krvné transfúzie len s prihliadnutím na Rh faktor, zabraňujúce potratom atď.

Keďže hlavným senzibilizačným faktorom Rh konfliktu sú predchádzajúce pôrody, do 24 hodín po narodení prvého dieťaťa s Rh+ (alebo po interrupcii) musí byť žene podaný liek s anti-D imunoglobulínom. Vďaka tomu sú červené krvinky plodu rýchlo odstránené z krvného obehu matky a nevyvolávajú tvorbu protilátok v nasledujúcich tehotenstvách. Nedostatočná dávka lieku alebo jeho neskoré podanie výrazne znižuje účinnosť zákroku.

Prevencia HDN počas tehotenstva, keď sa zistí Rh senzibilizácia, zahŕňa:

• nešpecifická hyposenzibilizácia - podávanie detoxikačných, hormonálnych, vitamínových, antihistaminík a iných liekov;
• hemosorpcia, plazmaferéza;
• špecifická hyposenzibilizácia - transplantácia kožnej chlopne od manžela;
• PCP v 25.-27. týždni, po ktorom nasleduje núdzové dodanie.