Hemolytická choroba novorodencov v dôsledku Rh faktora. Hemolytická choroba u novorodencov

Hemolytická choroba novorodencov (iný názov pre erytroblastózu) sa vyskytuje na pozadí nezlučiteľnosti materskej krvi s krvou plodu v dôsledku mnohých faktorov. Ochorenie je veľmi závažné, keďže sa často rozvíja aj počas vnútromaternicové obdobie a môže nadobudnúť rôzne podoby, no výsledok zanedbaného stavu je rovnaký – hemolýza červených krviniek a smrť plodu (alebo novorodenca).

Hemolýza červených krviniek je deštrukcia membrány červených krviniek, pričom sa hemoglobín uvoľňuje do plazmy. Tento proces je sám o sebe normálny, pretože po 120 dňoch ukončí životný cyklus červenej krvinky. Ak však za istých okolností dôjde k patologickej deštrukcii, celý operačný mechanizmus zlyhá obehový systém. Uvoľnený hemoglobín vo veľkých množstvách, keď sa uvoľní do plazmy, je jedovatý, pretože preťažuje telo vysoký obsah bilirubín, železo atď Okrem toho vedie k rozvoju anémie.

Ak sa uvoľní príliš veľa bilirubínu v toxickej forme, trpia orgány, ktoré sa podieľajú na jeho premene a vylučovaní.

Voľný bilirubín z krvi vstupuje do pečene, kde je konjugovaný, inými slovami, neutralizovaný. No keď je ho veľa, pečeň jednoducho veľké množstvo nestihne spracovať. Výsledkom je, že neurotoxická forma tohto špeciálneho pigmentu putuje z jedného orgánu do druhého, spomaľuje oxidačné procesy a spôsobuje deštruktívne zmeny v tkanivách a orgánoch na bunkovej úrovni, vrátane ich deštrukcie.

Pri koncentráciách nad 340 µmol/l prechádza bilirubín cez hematoencefalickú bariéru a mení štruktúry mozgu. Pre predčasne narodené deti stačí koncentrácia 200 µmol/l. Takto vzniká bilirubínová encefalopatia, ktorá otravuje mozog a vedie k následnej invalidite.

Ochorenie je charakterizované aj takzvanou extramedulárnou hematopoézou - procesmi, pri ktorých sa krv v tkanivách netvorí kostná dreň a v iných orgánoch: pečeň, slezina, lymfatické uzliny. Z tohto dôvodu sa zväčšujú spomínané orgány spolu s nedostatkom dôležitých mikroelementov ako zinok, kobalt, železo a meď. Produkty rozpadu erytrocytov sa „usadzujú“ v bunkách pankreasu, obličiek a iných orgánov.

Dôvody rozvoja hemolýzy

Progresia hemolytickej choroby novorodencov je spravidla spôsobená inkompatibilitou krvi matky a dieťaťa v dôsledku Rh faktora alebo v dôsledku konfliktu ABO. Ale aj pri takto zavedených genetických kombináciách (teraz sa budeme podrobne zaoberať podstatou problému) sa hemolýza červených krviniek nevyskytuje vo viac ako 6 prípadoch zo 100. To znamená, že má zmysel bojovať o život dieťaťa, a existujú účinné metódy liečby. Hovorme podrobnejšie o bežných krvných inkompatibilitách.

Konflikt systému ABO

Ako viete, podľa systému ABO existujú 4 kombinácie, ktoré tvoria 4 krvné skupiny. Takže ak má matka krvnú skupinu O (I) a nenarodené dieťa má II alebo III, je možný imunokonflikt antigén-protilátka. Hoci sa všeobecne uznáva, že „nepriateľstvo“ podľa systému ABO sa vyskytuje častejšie ako konflikt Rh, hemolytická choroba novorodencov je v tomto prípade oveľa jednoduchšia a niekedy je sotva znateľná, takže nie je vždy diagnostikovaná.

Rhesusov konflikt

Rh faktor môže byť pozitívny alebo negatívny a označuje sa ako Rh+ a Rh-. Prítomnosť alebo neprítomnosť tohto faktora (určitý antigén D na povrchu červených krviniek) nijako neovplyvňuje zdravie jeho majiteľa a samotný život, s výnimkou jedinej situácie: ak hovoríme o nie o žene s Rh negatívom, ktorá sa vydá a chce mať deti od Rh pozitívneho otca. Vtedy sa zvyšuje riziko komplikovaných tehotenstiev a tehotenstva.

Rh konflikt sa prejavuje, keď je krv ženy Rh negatívna, ale krv jej nenarodeného dieťaťa je Rh pozitívna. Odkiaľ pochádza taká nevraživosť? V momente, keď Rh-pozitívna krv plodu vstúpi do krvného obehu Rh-negatívnej matky, ženský imunitný systém zaznie alarm o invázii „cudzích ľudí“, pretože jej telo nie je oboznámené s proteínom Rh. Vyrábajú sa protilátky zamerané na zničenie „nepriateľa“, ktorý sa ukáže byť... krvou vášho vlastného dieťaťa!

Prvé tehotenstvo zvyčajne prebieha bez komplikácií, keďže imunitný systém matky ešte nie je senzibilizovaný a protilátky sa tvoria v malom množstve. Existujú však situácie, v ktorých je riziko Rh konfliktu vysoké. Tie obsahujú:

• druhé a ďalšie pôrody (zakaždým, keď sa zvyšuje riziko konfliktu);
• mimomaternicové tehotenstvo;
• prvé tehotenstvo skončilo potratom alebo potratom;
• transfúzia predtým Rh-pozitívnej krvi a premlčacia lehota nehrá žiadnu rolu.

Sú situácie, keď sa matka a dieťa stanú „krvavými nepriateľmi“

Útechou je, že 85% ľudí bielej rasy je Rh pozitívnych.

Povaha ochorenia a symptómy

Existuje niekoľko foriem hemolytickej choroby novorodencov:

1. Anemický. Najpriaznivejšie vo vzťahu k závažnosti ochorenia, pretože má minimálne škodlivé účinky na plod. Anémia spravidla nie je diagnostikovaná okamžite, ale až 15-20 dní po narodení. Koža zbledne, hladina nekonjugovaného bilirubínu sa zvýši, ale vo všeobecnosti je stav dieťaťa uspokojivý a dobre reaguje na liečbu.
2. Edém. Najťažší variant ochorenia, vyskytujúci sa v 2% prípadov. Vývoj začína v maternici a často končí smrťou dieťaťa. Ak sa mu podarí prežiť, stav je veľmi vážny: prejavuje sa anémia, zväčšujú sa hranice srdca, sleziny, pečene a iných orgánov, je nedostatok albumínu. Telesná hmotnosť novorodenca je 2-krát vyššia ako normálne. Podkožné tukové tkanivo je opuchnuté a dieťa sa často rodí so zápalom pohrudnice, perikarditídou a ascitom.
3. Žltačka. Vyskytuje sa na pozadí intoxikácie bilirubínom a vyznačuje sa bohatým ikterickým odtieňom kože, ktorý je viditeľný ihneď pri narodení alebo po 24 hodinách. Závažnosť ochorenia sa posudzuje podľa toho, ako rýchlo sa žltačka objaví. K narodeniu bábätka dochádza najčastejšie z predčasného pôrodu. V prípade vzniku kernicterus pozorujú sa kŕče, vracanie, častá regurgitácia, novorodenec je letargický a sací reflex je slabo vyvinutý. Pri bilirubínovej encefalopatii trpí centrálny nervový systém, čo následne ovplyvňuje duševný vývoj bábätka.

Diagnostika

Pri registrácii tehotnej ženy sa najprv zisťuje jej krvná skupina a Rh faktor. Budúce mamičky s negatívnym Rh sú pod osobitnou a dôkladnou pozornosťou pôrodníkov. Budúci otecko absolvuje rovnaké vyšetrenie. Žena sa podrobne pýta na predchádzajúce tehotenstvá, ako prebiehali, či došlo k potratom, prerušeniu tehotenstva atď.

Tehotná žena musí byť vyšetrená včas a vykonať potrebné testy

Rh-negatívnym matkám sa počas tehotenstva odoberá krv najmenej trikrát, aby sa určil titer anti-Rhes protilátok. Pri podozrení na imunokonflikt sa vykoná amniocentéza (metóda vyšetrenia plodovej vody), prostredníctvom ktorej sa získajú údaje o optickej hustote fetálneho bilirubínu a koncentrácii ďalších prvkov. Niekedy sa uchýlia k kordocentéze.

Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia sa osobitná pozornosť venuje možnému zhrubnutiu placenty, rýchlosti jej rastu, prítomnosti polyhydramniónu, ascitu a rozšíreniu hraníc pečene a sleziny. To všetko spolu môže naznačovať opuch placenty a rozvoj hemolytickej choroby. Kardiotokografia umožňuje vyhodnotiť srdcovú aktivitu a identifikovať možnú hypoxiu.

Po narodení je diagnóza ochorenia založená na viditeľných prejavoch (žltačka kože, anemické stavy) a na výsledkoch týchto testov v priebehu času. Napríklad obsah bilirubínu a hemoglobínu v pupočníkovej krvi prítomnosť (alebo neprítomnosť) erytroblastov.

Liečba

Hlavným cieľom hemolytických prejavov je antitoxická terapia, to znamená odstránenie z tela dieťaťa toxické látky najmä voľný bilirubín.

Fototerapia je veľmi účinná. Metóda je založená na pozorovaniach, že pod vplyvom denného svetla sa žltosť kože (príznak hyperbilirubinémie) výrazne znižuje v dôsledku rozkladu a vylučovania nekonjugovaného bilirubínu.

Na vykonanie postupu použite žiarivky s modrým, bielym a modro-bielym svetlom. Pri predpisovaní fototerapeutických sedení berú do úvahy nielen hladinu bilirubínu, ale aj telesnú hmotnosť, ako aj vek novorodenca. Počas sedenia je bábätko buď v špeciálnej vyhrievanej postieľke, alebo v inkubátore. Každých 8-12 hodín sa odoberá krv na laboratórne sledovanie bilirubínu.

Po začatí rozšíreného používania fototerapie sa potreba náhradných krvných transfúzií znížila o 40 %, skrátila sa doba ošetrovania detí so žltačkou a počet komplikácií sa zmenšil rádovo.

Liečba zahŕňa aj normalizáciu funkcie pečene zavedením vitamínov B, E, C a kokarboxylázy. Zlepšujú metabolické procesy. Choleretické lieky pomáhajú bojovať proti zahusťovaniu žlče a čistiace klystíry a používanie aktívneho uhlia spomaľujú vstrebávanie bilirubínu v čreve. Vykonáva sa všeobecná detoxikačná infúzna terapia.

Fototerapia je veľmi účinná metóda v boji proti novorodeneckej žltačke

V závažných situáciách (vývoj anémie) sa liečba vykonáva okamžite pomocou výmennej transfúzie krvi alebo jej zložiek, napríklad červených krviniek. V tomto prípade sa berie do úvahy Rh príslušnosť plodu.

Je možné dojčiť?

Predtým bolo dojčenie detí v prítomnosti Rh konfliktu alebo hemolytickej choroby zakázané, neskôr ako dieťa kojenie bolo povolené len 2 týždne po pôrode. Verilo sa, že anti-Rh protilátky obsiahnuté v mlieku môžu poškodiť dieťa. Teraz je dokázané, že keď sa dostanú do žalúdočného traktu, sú zničené kyselinou chlorovodíkovou a enzýmami, takže sa nemôžu dostať do krvného obehu, a preto škodia.

Predpovede

Je ťažké povedať, ako hemolytické prejavy ovplyvnia dieťa v budúcnosti, všetko závisí od závažnosti ochorenia. V najnepriaznivejších prípadoch sa pozoruje následné oneskorenie vývoja a detská mozgová obrna v rôznych prejavoch. V jednoduchších situáciách hepatobiliárny systém trpí kvôli vysoká záťaž na to je dieťa náchylné na alergie, špeciálne reakcie na očkovanie, možný vznik strabizmu a problémy so sluchom.

Prevencia

Preventívne opatrenia možno rozdeliť do dvoch etáp.

Keď žena nie je senzibilizovaná

To znamená, že jej Rh-negatívna krv sa predtým nestretla s Rh-pozitívnymi antigénmi. Takáto matka by mala pristupovať k prvému tehotenstvu s obavami, pretože má na to najväčšie šance priaznivý výsledok. Dôrazne ju odrádza od potratov a transfúzií krvi. V treťom trimestri sa niekoľkokrát robí krvný test na zistenie protilátok.

Keď je žena senzibilizovaná

Počas prvých 24 hodín po prvom pôrode a narodení Rh pozitívneho bábätka sa podáva imunoglobulín, ktorého účelom je zabrániť tvorbe Rh protilátok v krvi matky. Podobný postup sa vykonáva aj po:

• mimomaternicové tehotenstvo;
• potraty;
• transfúzia Rh-pozitívnej krvi;
• špecifická diagnostika u plodu: amniocentéza, biopsia choriových klkov, kordocentéza.

Ďalšou možnosťou prevencie je špecifická hyposenzibilizácia. Jeho podstata je nasledovná: manželke sa transplantuje kožná chlopňa (Rh +) a potom protilátky „prepnú“ svoju pozornosť na štep, čím sa zníži pravdepodobnosť hemolýzy červených krviniek plodu. .

Ako vidíte, hemolytická choroba má vážne následky. Z tohto dôvodu je mimoriadne dôležité, aby si žena s Rh-negatívnou krvou zapamätala svoj Rh stav a zodpovedne pristupovala k otázkam materstva a pôrodu. Ak pôrodník-gynekológ povie, že musíte vykonať ďalšie testy, je lepšie to urobiť, aby sa situácia nevymkla spod kontroly. Rovnako dôležitá je včasná liečba. Potom sa minimalizuje riziko vzniku hemolýzy červených krviniek so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami.

Videli ste pri registrácii tehotenstva na karte „ABO, Rh inkompatibilita“ a „hrozba HDN“? Nakoľko je táto patológia závažná a ako môže ovplyvniť zdravie a duševný vývoj bábätka, príznaky a liečebné metódy hemolytickej choroby novorodencov – s prosbou o odbornú radu sme sa obrátili na gynekológov a pediatrov.

Hemolytická choroba novorodenca(žltačka novorodencov, HDN) je patológia hematopoetického systému dojčiat, ktorá sa vyskytuje v dôsledku:

• Rh-konflikt s matkou (Rh-konflikt);
• nekompatibilita krvných skupín (ABO konflikt);
• menej často - kvôli príjmu lieky a vystavenie negatívnym faktorom počas tehotenstva.

V prítomnosti týchto rizikových faktorov imunitný systém matky „skenuje“ krvinky dieťaťa, ako keby to boli cudzie látky. Začína sa tvorba protilátok, ktoré prenikajú cez hematoplacentárnu bariéru a napádajú krvné segmenty dieťaťa.

Ak je hladina protilátok v krvi matky vysoká a nedôjde k korekcii liekom, plod môže zomrieť v maternici. V iných prípadoch sa u novorodenca ihneď po narodení objavia príznaky tenznej bolesti hlavy.

V prvých hodinách po narodení začína dieťa s HDN masívnym rozpadom červených krviniek. Dochádza k nárastu krvných depotných orgánov (slezina, pečeň) a koncentrácia v krvi sa prudko zvyšuje.

Enzymatické systémy novorodencov sú nezrelé, pečeň nefunguje dostatočne, preto sa v krvi dieťaťa hromadia „zlé“ látky. nepriamy bilirubín- produkt rozpadu červených krviniek. Nepriamy bilirubín je toxický a poškodzuje bunky srdcového myokardu omrvinky, pečeňové hepatocyty, najviac postihujúce nervový systém dieťaťa.

Lekári diagnostikujú prítomnosť hemolytickej choroby novorodencov na základe nasledujúcich príznakov:

• prítomnosť údajov na výmennej karte matky o možnosti Rh- alebo ABO-konfliktu s plodom;
• žltnutie koža- ihneď pri narodení alebo v prvých 24-72 hodinách života;
• dieťa je letargické, zle sa stravuje a veľa spí, často po kŕmení vypľuje;
• nerovnomerné dýchanie;
• klesajú vrodené reflexy;
• opuch;
• zväčšené lymfatické uzliny, srdce, pečeň alebo slezina;
• anémia, nízky level Gb (hemoglobín) v krvi;
• príznak „zapadajúceho slnka“ - dieťa neprirodzene sklopí oči na dno.

V prvých 3-5 dňoch života dieťaťa je možné vykonať test na HDN priamo z pupočnej žily. Trend zvyšovania bilirubínu a prítomnosť opuchov poskytujú lekárom informácie o forme ochorenia a možný dôvod jeho výskytu a tiež vám umožňujú zostaviť správny liečebný režim.

Prečo sa u dojčiat vyskytuje hemolytická žltačka?

Rhesusov konflikt sa vyskytuje u matky s negatívnym Rh a dieťaťa s pozitívnym Rh. Prvé tehotenstvo v takýchto prípadoch spravidla prebieha bez komplikácií a narodí sa zdravé dieťa. 2. a 3. tehotenstvo si už vyžaduje klinické pozorovanie, pretože riziko vzniku dieťaťa s hemolytickým ochorením sa zvyšuje na 85 %.

ABO nekompatibilita najčastejšie zistené u žien s krvnou skupinou I (0), ktorých manželia sú nositeľmi krvných skupín II (A) a III (B). Pri inkompatibilite ABO môže mať aj prvé tehotenstvo komplikáciu vo forme HDN.

Príznaky hemolytických porúch u dieťaťa s rôznou nekompatibilitou sa líšia v závažnosti:

Závažnosť ochorenia do značnej miery závisí od prieniku materských protilátok a dĺžky ich účinku na plod.

1. Niekedy telo matky syntetizuje malé množstvo protilátok, ktoré nepreniknú cez placentárnu bariéru, ale ovplyvňujú krv dieťaťa iba pri prechode pôrodným kanálom. V tomto prípade hemolytická žltačka nemá pre dieťa vážne následky a po niekoľkých procedúrach „modrého svetla“ a vitamínovej terapii zmizne bez stopy.
2. Periodický „útok“ protilátok na hematopoetický systém plodu, ich vysoký stupeň počas celého obdobia tehotenstva viesť k vážnejším následkom: narodenie macerovaného plodu, rozvoj anemickej, edematóznej alebo ikterickej formy HDN.

Ťažká forma hemolytickej choroby novorodencov je diagnostikovaná hneď po narodení: voda s HDN je žltkastá resp zelenkastej farby, dieťa sa narodí bledé alebo žltkasté, na tele dieťaťa sú viditeľné stopy edému, slezina a pečeň sú zväčšené.

Typy HDN

Existujú tri formy hemolytickej choroby novorodencov: edematózna, anemická a ikterická.

Forma edému

Je to najťažšie: životne dôležité orgány dieťaťa sa výrazne zväčšujú, kým je dieťa ešte v lone matky. V dôsledku toho sa dieťa narodí s dvojnásobnou normálnou hmotnosťou, v brušnej a pleurálnej dutine sa môže hromadiť tekutina a hladina hemoglobínu v krvi klesne na 35-50 g/l.

Hemolytická forma žltačky

Účinok protilátok na už zrelé ovocie. Bábätko sa rodí donosené, bez viditeľné znaky choroby. Príznaky žltačky u takýchto detí sa objavujú v prvých 24-48 hodinách života: možno pozorovať zväčšenie lymfatických uzlín, sleziny a pečene, koža a viditeľné sliznice získajú žltkastý odtieň.

Anemická forma

Najľahšie sa vyskytuje u novorodencov. Narodí sa zdravé bábätko, do konca 1. týždňa života sa u neho môžu prejaviť príznaky anémie – bledá pokožka, znížená hladina hemoglobínu a zvýšená hladina bilirubínu v krvi.

Závažnejší priebeh ochorenia sa pozoruje u predčasne narodených detí. Telo detí narodených v termíne sa ľahšie vyrovná s masívnym rozpadom červených krviniek: všetky jeho systémy sú zrelšie a nie sú také zraniteľné voči negatívnym účinkom toxického nepriameho bilirubínu.

Metódy a lieky na liečbu hemolytickej choroby

Ak vášmu dieťaťu diagnostikovali HDN, nezúfajte. Pri včasnom poskytnutí lekárskej starostlivosti sa všetky procesy v jeho malom telíčku rýchlo vrátia do normálu a eliminuje sa riziko poškodenia centrálneho nervového systému.

Liečba hemolytickej choroby je komplexná. Je zameraný na odstránenie protilátok a nepriameho bilirubínu z krvi, ako aj na normalizáciu funkcií obličiek a pečene.

Pre konflikt Rhesus dojčenie, s najväčšou pravdepodobnosťou budete musieť prestať a ponúknuť dieťaťu dojčenskú výživu. Fenobarbital, metionín, prednizolón a intramuskulárne injekcie ATP.

Deti s ikterickou formou hemolytickej choroby absolvujú fototerapeutické sedenia: pod vplyvom svetla sa bilirubín rozkladá na neškodné látky.

V závažných prípadoch HDN sa vykonávajú krvné transfúzie.

Ako zabrániť hemolytickej chorobe novorodenca u dieťaťa?

Keď stretneme milovaný, posledné, čo ma napadne, je opýtať sa na jeho krvnú skupinu. Ale nesúlad Rh faktorov nie je rozsudkom smrti! Môžete porodiť zdravé dieťa, ak budete venovať pozornosť prevencii TTH. Pre to:

• Pri registrácii s predpôrodná poradňa Dajte svojmu manželovi vyšetriť krv.
• Ak už viete, že existuje inkompatibilita, čo najskôr informujte gynekológa, ktorý sleduje tehotenstvo.
• Sledujte hladinu protilátok v krvi - odborníci odporúčajú absolvovať takéto testy aspoň 3-krát počas 9 mesiacov vašej „zaujímavej“ situácie.
• Informujte svojho gynekológa o prítomnosti priťažujúcich faktorov – potratov, potratov a príznakov poškodenia centrálneho nervového systému u starších detí.
• Absolvujte vyšetrenie plodovej vody – amniocentézu.

Hemolytická choroba novorodencov (HDN)- ochorenie spôsobené inkompatibilitou medzi krvou matky a plodu pre rôzne antigény prítomné v krvi plodu (zdedené po otcovi) a chýbajúce v krvi matky. Najčastejšie sa choroba vyvíja, keď je krv matky a plodu inkompatibilná s Rh antigénom (1 prípad z 200-250 pôrodov). Treba poznamenať, že existuje niekoľko typov Rh antigénu, označovaných podľa Wienera - Rh 0, Rh ", Rh ". Podľa Fischer-Reissovho návrhu sa typy Rh antigénu začali označovať písmenami D, E a C. Typicky vzniká Rh konflikt s nekompatibilitou pre Rh 0, t.j. (D) antigén, pre iné typy - menej často. Príčinou hemolytickej choroby môže byť aj inkompatibilita s antigénmi ABO systému.

Hemolytická choroba novorodencov je možná, ak existuje nesúlad medzi krvou matky a plodu pre iné antigény: M, N, S, P alebo luterán (Lu), Levy (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) systémov atď.

Patogenéza. Ak existuje nesúlad medzi krvou matky a plodu, v tele tehotnej ženy sa vytvárajú protilátky, ktoré potom počas tehotenstva prenikajú cez placentárnu bariéru do krvi plodu a spôsobujú deštrukciu (hemolýzu) jeho červenej krvné bunky. V dôsledku zvýšenej hemolýzy je metabolizmus bilirubínu narušený. Narušenie posledne menovaného je uľahčené zlyhaním pečene vo forme nezrelosti enzýmového systému glukuronyltransferázy. Ten je zodpovedný za konjugáciu nepriameho bilirubínu s kyselinou glukurónovou a jeho premenu na netoxický priamy bilirubín (glukuronid bilirubínu).

Na prenikanie protilátok cez placentu sú možné tieto možnosti:

1. počas tehotenstva, čo vedie k vrodené formy HDN (pôrod macerovaných plodov, edematózne, anemické, ikterické formy);
2. počas pôrodu, čo vedie k rozvoju popôrodnej ikterickej formy;

Anti-Rh protilátky sa tvoria u 3-5% žien s Rh-negatívnou krvou počas tehotenstva s plodom s Rh-pozitívnou krvou. Typicky sa deti s Rh konfliktom rodia s HDN od 2. – 3. tehotenstva, menej často od 1. tehotenstva v prípadoch senzibilizácie v minulosti krvnými transfúziami bez zohľadnenia Rh faktora. U niektorých žien môže byť množstvo protilátok malé a protilátky neprechádzajú placentou, kým Rh-senzibilizovaná žena môže po pôrode detí, ktoré trpeli HDN, porodiť zdravé Rh-pozitívne dieťa. Pri ABO inkompatibilite sa ochorenie rozvinie už počas 1. tehotenstva.

Závažnosť HDN sa líši v závislosti od množstva protilátok, ktoré prenikajú z matky na plod, a od kompenzačných schopností tela plodu. Hemolytická choroba novorodencov sa prejavuje v 3 hlavných formách: anemická, ikterická, edematózna.

POLIKLINIKA. Hemolytická choroba novorodencov sa môže prejaviť nasledujúcimi spôsobmi:

1. dieťa zomrie počas vnútromaternicového vývoja (v 20-30 týždňoch);
2. narodený s univerzálnym edémom;
3. vo forme včasnej ťažkej žltačky resp
4. ťažká anémia.

Bežnými príznakmi pre všetky formy ochorenia sú normochromická anémia hyperregeneratívneho charakteru s prítomnosťou mladých foriem červených krviniek v krvi (erytroblasty, normoblasty, zvýšený počet retikulocytov), ​​zväčšenie pečene a sleziny.

Forma edému choroba sa vyvíja s predĺženým vystavením izoprotilátkam počas tehotenstva; plod nezomrie, pretože toxické produkty sa vylučujú cez placentu do tela matky. V dôsledku adaptačných reakcií plodu sa vytvárajú ložiská extramedulárnej hematopoézy, zväčšuje sa slezina (5-12 krát), pečeň, srdce, endokrinné žľazy. Porušujú sa funkcie pečene, najmä bielkovinotvorné funkcie, zvyšuje sa vaskulárna permeabilita, vzniká hypoalbuminémia. To všetko vedie k výraznému opuchu podkožnej tukovej vrstvy, hromadeniu tekutiny v dutinách (pleurálnej, brušnej) a takmer 2-násobnému zvýšeniu hmotnosti plodu. veková norma. Výrazná je anémia (Hb 35-50 g/l, erytrocyty 1-1,5 x 10 12 /l), erytroblastémia. Placenta je prudko zväčšená a edematózna. Metabolické poruchy v niektorých prípadoch môžu spôsobiť smrť plodu pred narodením alebo počas pôrodu. Edematózna forma má mimoriadne ťažký priebeh a vo väčšine prípadov končí smrťou. Dieťa narodené živé zomrie v priebehu niekoľkých minút alebo hodín.

V súčasnosti je možné zachrániť niektoré deti s celkovým vrodeným edémom opatrným používaním výmenných transfúzií.

Forma žltačky sa vyvíja, keď je dostatočne zrelý plod vystavený izoprotilátkam. Bábätko sa zvyčajne narodí v termíne, s normálnou telesnou hmotnosťou, bez viditeľných zmien farby pokožky. TTH sa vyvíja niekoľko hodín po narodení. Už v 1.-2. deň jeho života sa zistí žltačka, ktorá sa rýchlo zintenzívni; Menej často sa dieťa narodí s ikterickým sfarbením kože. Plodová voda a mazanie vernixu majú rovnakú farbu. Všetky deti s ikterickou formou ochorenia majú zväčšenú pečeň, slezinu, lymfatické uzliny a niekedy aj srdce; zvýšený obsah bilirubínu v pupočníkovej krvi - nad 51 µmol/l (u zdravých novorodencov sa pohybuje v rozmedzí 10,2-51 µmol/l, v priemere 28,05 µmol/l podľa Van den Berga). V nasledujúcich 72 hodinách u detí s tenznou bolesťou hlavy rýchlo stúpa hladina bilirubínu, hodinový nárast je od 0,85 do 3,4 µmol/l.

Hodinové zvýšenie bilirubínu možno určiť pomocou vzorca:

kde Bt je hodinové zvýšenie bilirubínu; V n 1 - hladina bilirubínu pri prvom stanovení; V n 2 - hladina bilirubínu pri druhom stanovení; n 1 je vek dieťaťa v hodinách pri prvom určení; n 2 je vek dieťaťa v hodinách pri druhom stanovení bilirubínu.

Nezrelosť pečeňových enzýmových systémov novorodenca vedie k akumulácii nepriameho bilirubínu v krvi. Nepriamy bilirubín je cytoplazmatický jed a vedie k poškodeniu hepatocytov (pečeňových buniek), svalových buniek myokardu, ale najmä neurónov (nervových buniek).

Intenzívne zvýšenie obsahu nepriameho bilirubínu (hodinové zvýšenie z 0,85 na 3,4 µmol/l), ak sa neprijmú opatrenia na jeho zníženie, vedie pomerne skoro (po 24-48 hodinách) k jeho nadmernej akumulácii a vzniku výraznej žltačky u dieťaťa s príznakmi intoxikácie bilirubínom a poškodením centrálneho nervového systému (kernikterus, resp. bilirubínová encefalopatia), ktoré je sprevádzané zhoršením stavu dieťaťa: objavuje sa letargia, dieťa horšie saje, objavuje sa častá regurgitácia a vracanie, tonikum často sa pozorujú kŕče (na 4.-5. deň života), stuhnutosť okcipitálne svaly, okulomotorické poruchy a kŕče pohľadu (príznakom „zapadajúceho slnka“ je nedobrovoľná rotácia očných bulbov smerom nadol, v dôsledku ktorej je medzi horným okrajom rohovky a horným viečkom viditeľný pás skléry); dýchanie sa stáva pomalším a nepravidelným, vyvíjajú sa záchvaty cyanózy a znižujú sa vrodené reflexy Mora, Robinsona a Babkina. Okrem toho sa v dreni obličiek ukladá kryštalický bilirubín – vzniká bilirubínový obličkový infarkt. Porucha funkcie pečene pri HDN sa prejavuje nielen poruchou tvorby priameho bilirubínu, ale aj znížením syntézy protrombínu a bielkovín. Hladina protrombínu v krvi klesá. Čas krvácania sa zvyšuje. Zaťažovanie pečene produktmi hemolýzy často vedie k narušeniu fázy vylučovania s rozvojom obštrukčnej žltačky – takzvaného syndrómu hrubnutia žlče. Pri tomto syndróme dochádza k zmene farby stolice (zvyčajne u detí s touto formou je stolica jasne žltá), pečeň sa ešte viac zväčšuje, zvyšuje sa hladina priameho bilirubínu v krvi, v moči je veľa žlčových pigmentov. (Gmelinova reakcia je pozitívna).

Toxické vlastnosti nepriameho bilirubínu sa začínajú objavovať, keď nie je spojený s albumínom krvnej plazmy (schopnosť krvnej plazmy viazať bilirubín je znížená), a preto ľahko preniká za hranice cievne lôžko. Pri dostatočnom množstve albumínu v krvi sa poškodenie mozgu začína rozvíjať, keď hladina bilirubínu výrazne prekročí kritickú úroveň.

Nebezpečenstvo poškodenia centrálneho nervového systému vo forme intoxikácie bilirubínom (kernikterus) sa objavuje, keď sa hladina nepriameho bilirubínu u donoseného dieťaťa zvýši nad 306 - 340, u predčasne narodeného dieťaťa - zo 170 na 204 µmol / l. Výsledná bilirubínová encefalopatia môže viesť k smrti do 36 hodín po narodení dieťaťa. Deti, ktoré zostanú nažive, výrazne zaostávajú v duševnom vývoji.

Následne dochádza k miernemu oneskoreniu celkového vývoja dieťaťa. V dôsledku potlačenia imunitných obranných mechanizmov sa u takýchto detí ľahko vyvinie zápal pľúc, omfalitída a sepsa. Intoxikácia bilirubínom, komplikácie infekčných chorôb, anémia, zmeny vnútorných orgánov spôsobujú ťažký priebeh vrodenej ikterickej formy HDN s veľkým počtom úmrtia. Včasná liečba pacientov môže zabrániť nepriaznivým výsledkom tejto formy HDN.

Anemická forma Spravidla sa postupuje pomerne ľahko. Vyvíja sa v dôsledku krátkodobého vystavenia plodu malej dávke materských izoprotilátok; v tomto prípade je poškodenie plodu malé, produkty hemolýzy sú odvádzané placentou do tela matky. Po narodení a zániku funkcie placenty, pri dostatočnej funkcii pečene nedochádza k žltačke, dieťa sa v prítomnosti anémie vyvíja normálne. Tieto prípady sú zriedkavé. Hlavným príznakom tejto formy ochorenia je bledosť kože v kombinácii s nízkym množstvom hemoglobínu a červených krviniek, nárast nezrelých foriem červených krviniek (erytroblasty, normoblasty, retikulocyty). Pečeň a slezina sú zväčšené. Anémia vzniká koncom 1. - začiatkom 2. týždňa života, znižuje sa obsah hemoglobínu a červených krviniek, objavuje sa anizocytóza, polychromázia, erytroblastóza. Pečeň a slezina sú zväčšené.

Zvyčajne je bledosť kože jasne viditeľná od prvých dní života, ale v miernejších prípadoch je maskovaná fyziologickým erytémom a prechodnou žltačkou a je zreteľne viditeľná až v 7. – 10. dni života. Pri frakčných transfúziách Rh-negatívnej krvi sa dieťa rýchlo zotaví.

Vývoj hemolytickej choroby novorodencov nie je vždy určený titrom izoimunitných protilátok u tehotných žien. Na stupni zrelosti tela novorodenca záleží - u predčasne narodených detí je zaznamenaný ťažší priebeh ochorenia.

Hemolytická choroba novorodencov spojená s inkompatibilitou krvi matky a dieťaťa pre antigény systému ABO sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou ako HDN, spôsobená Rh inkompatibilitou. HDN spojená so skupinovou inkompatibilitou sa vyskytuje v prípadoch, keď matka má krvnú skupinu 0 (I) a dieťa má A (II) alebo B (III). Zvyčajne sa choroba vyskytuje počas prvého tehotenstva. Klinicky sa hemolytická choroba novorodencov spojená s inkompatibilitou ABO vyskytuje v mierna forma(v 90 % prípadov), pripomínajúce prechodnú žltačku. Pri incidencii jedného prípadu na 2 000 – 2 200 pôrodov sa však ochorenie môže vyskytnúť vo forme ťažkej žltačky a môže byť komplikované bilirubínovou encefalopatiou, pokiaľ sa včas neprijmú aktívne opatrenia na zníženie hladiny bilirubínu vrátane náhradnej krvnej transfúzie.

Príčinou ťažkého priebehu procesu v takýchto prípadoch sú sprievodné akútne a chronické choroby matiek počas tehotenstva, čo spôsobuje zvýšenie priepustnosti placentárnej bariéry pre izoprotilátky. TTH spojený so skupinovou inkompatibilitou nie je pozorovaný vo forme edému.

Včasná diagnóza. Existujú tehotenstvá, ktoré sú „ohrozené“ rozvojom hemolytickej choroby u plodu. Predpoklad o možnosti vzniku tenznej bolesti hlavy by mal vzniknúť pri vyšetrení tehotnej ženy v prenatálnej poradni. Rh-negatívna krv u matky a Rh-pozitívna krv u otca, indikácie v anamnéze matky na transfúziu krvi bez zohľadnenia Rh faktora by mali zvýšiť predpoklad možnosti HDN u nenarodeného dieťaťa. Prítomnosť komplikovanej anamnézy (mŕtve pôrody, spontánne potraty, narodenie bábätiek s tenznou bolesťou hlavy, mentálna retardácia detí z predchádzajúcich tehotenstiev) núti zamyslieť sa nad možnosťou ťažkého priebehu tenznej bolesti hlavy u očakávaného dieťaťa a prijatie takejto ženy do osobitnej registrácie s potrebou vykonať súbor špeciálnych štúdií. Najprv by sa mala vyšetriť krv ženy, ktorá je Rh negatívna, na prítomnosť Rh protilátok: ak sa zistia, mali by sa prijať preventívne opatrenia zamerané na oslabenie fenoménu izoimunizácie.

Diagnózu ochorenia u vnútromaternicového plodu možno stanoviť na základe výsledkov štúdie plodovej vody získanej pomocou amniocentézy (ich optická hustota, obsah bilirubínu v nich).

Dôležité je stanovenie diagnózy HDN s posúdením závažnosti ochorenia hneď po narodení dieťaťa. Kritériá na prítomnosť choroby sú: Rh negatívna krv matka a Rh-pozitívna krv u novorodenca s prítomnosťou Rh protilátok v krvi matky; pri skupinovej inkompatibilite - prítomnosť skupiny 0 (I) u matky a skupiny A (II) alebo B (III) u dieťaťa so stanovením vysokého titra izoimunitných α- alebo β-aglutinínov v proteínovom médiu v krvnom sére matky.

Tabuľka 1. Diferenciálne diagnostické symptómy pre Rh- a AB0-inkompatibilitu

Nekompatibilita	Prejavy
	Klinické					Paraklinický
	Všeobecný stav	Žltačka		Anémia	Pečeň, slezina	Coombsova reakcia	Reakcia Muncha Andersena	Erytroblasty, retikulocyty	Morfológia červených krviniek
		vzhľad	intenzita
Rh	narušený	do 14:00	+ + +	+ - + +	zvýšená	+	(-)	+ +	makrocytov
AB0	dobre	1-2 dni	+ - + +	-	nie zväčšené	(-)	(+)	+	sférocyty

Pri extrémne ťažkej HDN diagnóza spravidla nespôsobuje ťažkosti ani pri absencii anamnestických údajov; plodová voda a pôrodná voda sú žlté alebo zelené, dieťa je edematózne, ikterické alebo bledé, pečeň a slezina sú výrazne zväčšené.

V prípadoch, keď je stav nejasný, je dôležitý pre včasnú diagnostiku a prognózu ochorenia klinická analýza krv novorodenca, najmä pupočnú šnúru, keďže zmeny v nej počas HDN sa zisťujú oveľa skôr ako iné klinické príznaky ochorenia.

Prítomnosť HDN je indikovaná nasledujúcimi indikátormi pupočníkovej krvi:

1. hemoglobín pod 166 g/l;
2. prítomnosť erytroblastov a normoblastov v množstve viac ako 10 na 100 leukocytov;
3. pozitívny Coombsov test na Rh konflikt; v prípade konfliktu podľa systému ABO je Coombsov test negatívny;
4. obsah bilirubínu nad 51 µmol/l podľa Van den Berga;
5. zníženie hladiny bielkovín v krvi na 40-50 g/l.

Ak nebola odobratá pupočníková krv na výskum, tak pri podozrení na hemolytickú chorobu z dôvodu skorého objavenia sa žltačky (v prvý deň po pôrode) je potrebné posúdiť závažnosť hemolytickej choroby podľa hodinového prírastku bilirubínu.

V prípadoch, keď je HDN spôsobená inými antigénmi, môže byť ťažké urobiť včasnú diagnózu. Za týmto účelom sa vyšetrí krvné sérum matky na prítomnosť protilátok proti vzácnym antigénom. Zatiaľ čo sa zisťuje príčina ochorenia, liečba by mala byť zameraná na boj proti intoxikácii nepriamym bilirubínom.

Odlišná diagnóza. Z diferenciálneho diagnostického hľadiska treba pamätať najmä na hyperbilirubinémiu so zvýšením nepriameho bilirubínu a hyperbilirubinémiu, pri ktorej dochádza k hemolýze, t. j. ku ktorej dochádza pri erytroblastóze a retikulóze v periférnej krvi:

• v dôsledku vrodených alebo získaných defektov membrány erytrocytov s typickými zmenami v ich morfológii, ako sú sférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza a pyknocytóza;
• následkom enzymatických defektov erytrocytov – glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (najčastejšie enzymatické metabolické ochorenie), pyruvátkináza a i.

Hlavnými diferenciálnymi diagnostickými kritériami sú pozitívne Coombsove alebo Munch-Andersenove testy na hemolytickú chorobu novorodenca a dôkaz enzymatického deficitu. To zahŕňa talasémiu a diseminovanú intravaskulárnu koagulopatiu. Pre potvrdenie diagnózy alfa talasémie je dôležitá rodinná anamnéza dieťaťa a hlavne stanovenie Barthovho hemoglobínu pomocou hemoglobínovej elektroforézy. Diagnózu diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie uľahčujú charakteristické zmeny faktorov zrážanlivosti krvi alebo globálne testy, ako je protrombínový čas, trombínový čas, heparínový čas, počet krvných doštičiek, fragmentované červené krvinky.

Menej známe a ťažšie diagnostikovateľné sú metabolické endokrinné hyperbilirubinémie. Criglerov-Nayjarov syndróm (familiárna nehemolytická hyperbilirubinémia s kernikterusom) je charakterizovaný nepriamou hyperbilirubinémiou bez dôkazu hemolýzy a prenáša sa ako autozomálne recesívne ochorenie. Rodičia majú zníženú schopnosť konjugovať bilirubín bez žltačky. Žltačka u dieťaťa sa objavuje už v prvých dňoch po narodení, niekedy s veľmi vysokou hladinou bilirubínu. V tomto ohľade môže byť potrebná výmenná transfúzia krvi.

Prechodná familiárna neonatálna hyperbilirubinémia alebo Lucey-Driscollov syndróm sa prejavuje ako zvýšenie nepriameho bilirubínu bez dôkazu hemolýzy. Predpokladá sa, že sa vyskytuje pod vplyvom inhibičného účinku nejakého faktora, s najväčšou pravdepodobnosťou steroidu u tehotných žien, ktorý narúša normálnu konjugáciu bilirubínu. Pri ťažkej žltačke u niektorých detí je nevyhnutná výmenná transfúzia.

Žltačka pravidelne sprevádza hypotyreózu u novorodencov s ich charakteristický vzhľad, hypotenzia, hrubý hlas, veľké brucho a hlavne s oneskorením vývoja kostných jadier a špecifickými odchýlkami v hladine hormónov štítnej žľazy. U detí sa vyskytuje nepriama hyperbilirubinémia, ktorá sa vyskytuje u novorodencov s hypopituitarizmom alebo anencefáliou. Ťažká žltačka pri týchto dvoch skupinách ochorení je spojená s prítomnosťou hypotyreózy.

Veľa lieky, hormóny a ďalšie látky a stavy zohrávajú úlohu pri výskyte hyperbilirubinémie u novorodencov, ako sú sulfónamidy, vitamín K, najmä u veľké dávky, novobiocín, hypoxia, acidóza atď. Príčinou tohto bolestivého stavu sú aj tri α-20-β-pregnadiol a mlieko niektorých matiek.

U novorodencov, ktorých matky sú choré cukrovka, hyperbilirubinémia so zvýšením nepriameho bilirubínu bez hemolýzy sa pozoruje častejšie a je výraznejšia ako u zdravých novorodencov. Objavuje sa na 3. deň po narodení, kedy sa zvyšuje aj hematokrit, čo v súčasnosti vysvetľuje hyperbilirubinémiu u týchto detí.

Žltačka a anémia sa môžu pozorovať pri sepse, cytomegálii, toxoplazmóze, vrodenej infekčnej hepatitíde, syfilise a iných ochoreniach.

Liečba tenznej bolesti hlavy- komplexný, zameraný na najrýchlejšie odstránenie z tela novorodenca toxické produkty hemolýzy, najmä nepriamy bilirubín, ako aj protilátky, ktoré prispievajú k pokračovaniu hemolytického procesu a k zvýšeniu funkčnej kapacity rôznych systémov a orgánov, najmä pečene a obličiek.

Väčšina efektívna metóda na boj s hyperbilirubinémiou u ťažkých a stredne ťažkých foriem ochorenia je včasná výmenná krvná transfúzia v množstve 150-180 ml/kg hmotnosti novorodenca. V prípade Rh-konfliktu sa transfúzia jednoskupinovej Rh-negatívnej krvi, v prípade ABO-konfliktu sa transfúzia červených krviniek skupiny 0(I) v plazme skupiny AB(IV). Pri výmennej transfúzii musí byť darcovská krv (stabilizátory 7, 5) čerstvá, nie viac ako 3 dni skladovania po odbere.

Indikácie pre výmennú transfúziu krvi sú:

• zvýšenie obsahu bilirubínu v krvnej plazme v prvý deň na 171,04 µmol/l
• zvýšenie bilirubínu v krvi o 0,85 µmol/l za hodinu

Včasná aplikovaná výmenná transfúzia krvi umožňuje korigovať anémiu a odobrať značnú časť senzibilizovaných červených krviniek, čo následne obmedzuje rozvoj hemolytického procesu a eliminuje určité množstvo bilirubínu pred jeho distribúciou vo väčších množstvách do extravaskulárneho priestoru . V prípade ťažkej anémie (hematokrit 35% alebo menej) sa používa výmenná transfúzia - 25-80 mg/kg telesnej hmotnosti červených krviniek 30 minút po narodení, aby sa hematokrit zvýšil na 40%. U takýchto detí je indikovaná možnosť hypovolémie. Preto sa pred začatím manipulácií na zmenu objemu krvi odporúča starostlivo zmerať žilový a krvný tlak.

Najvýhodnejšie a technicky realizovateľné je uskutočniť výmennú transfúziu cez pupočnej žily(prvých 3-5 dní života). Katéterom zavedeným do pupočnej žily sa najskôr uvoľní 10 ml krvi, potom sa vstrekne rovnaké množstvo darcovskej krvi, trvanie procedúry je 1 ½ - 2 hodiny (rýchlosť operácie výmeny krvi je 2-3 ml / min), na konci transfúzie sa vstrekne 50 ml krvi sa viac ako vylúči. Po výmene každých 100 ml krvi sa musí dieťaťu intravenózne podať 1 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého. Po transfúzii krvi sa vykonáva detoxikačná terapia: podanie hojnej perorálnej tekutiny, intravenózna transfúzia plazmy, albumínu, glukózy (100-250 ml).

Kvôli citrónová kyselina konzervovaná krv na výmennú transfúziu sa veľmi rýchlo metabolizuje v pečeni na hydrogénuhličitany, väčšina detí nemá ťažkosti pri samotnej transfúzii bez alkalizácie, ak sa robí veľmi pomaly. Po transfúzii sa však u niektorých novorodencov rozvinie alkalóza, ktorá môže trvať aj 72 hodín.Podávanie krvi konzervovanej kyselinou je nebezpečné, pretože to môže priamo zasiahnuť myokard a spôsobiť zástavu srdca. V tejto súvislosti sa u detí v šokovom stave alebo výraznej metabolickej acidóze odporúča použiť alkalizovanú krv. Na druhej strane by sme nemali zabúdať, že so zavedením alkalizačných činidiel existuje nebezpečenstvo zvýšenia osmolarity s jeho následkami. Predtým sa odoberie 60 ml plazmy z krvi darcu výmenná transfúzia krv znižuje kyslosť a citrátovú záťaž a normalizuje hematokrit.

Niektorí autori odporúčajú na výmennú transfúziu použiť heparinizovanú krv. Je potrebné poznamenať, že obsah ionizovaného vápnika, elektrolytov, acidobázickej rovnováhy a hladina cukru v krvi sa nemenia. V dôsledku toho však použitie heparínu výrazne zvyšuje hladinu neesterifikovaných mastných kyselín, ktoré môžu nahradiť bilirubín v komplexe albumín-bilirubín. Treba mať na pamäti aj možné zmeny koagulačných parametrov u novorodenca. Najdôležitejšou nevýhodou heparinizovanej krvi pri výmennej transfúzii je, že by sa mala použiť najneskôr do 24 hodín od jej odberu od darcu a uchovania.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že výmenná transfúzia krvi u novorodencov je spojená s množstvom komplikácií, ak neberiete do úvahy biochemické zmeny, ktoré môžu pri tejto manipulácii nastať.

Fenobarbital sa používa na zlepšenie funkcie pečene. Liečba fenobarbitalom je spôsobená jeho indukčným účinkom na aktivitu glukoronyltransferázy a preukázanou zvýšenou schopnosťou ligandínu viazať bilirubín v hepatocytoch. Užíva sa od prvého alebo druhého dňa v dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti 2-3x denne, niektorí lekári odporúčajú až 10 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Predpokladá sa, že táto liečba nemôže byť účinná, ak je už žltačka prítomná.

Ak je narušená funkcia pečene vylučujúca bilirubín a vzniká „syndróm zahusťovania žlče“, môžete predpísať 5-10% roztok síranu horečnatého, 5 ml 2-3 krát denne, 10-20% roztok xylitolu, holosas sorbitol. Účinná je aj duodenálna intubácia za účelom odtoku žlče. Avšak ošetrenie agarom aktívne uhlie A síran horečnatý s cieľom znížiť enterohepatálnu cirkuláciu a resorpciu bilirubínu väčšina autorov na základe každodennej praxe odmieta, pretože neprináša pozitívne výsledky.

Dieťaťu je predpísané: kŕmenie darcovským mliekom, dojčenie najskôr 10-12 (ak je indikované aj neskorší) deň života, kyselina adenositrofosforečná (ATP) 0,5 ml intramuskulárne, metionín, kyselina askorbová, pyridoxín, kyanokobalamín, tokoferol 10 mg ústa. Prednizolón sa tiež predpisuje perorálne v dávke 1-1,5 mg / kg počas 7-8 dní.

Indikovaná je aj fototerapia (ožarovanie novorodencov modrými alebo azúrovými lampami): sedenia 3 hodiny v intervaloch 1-2 hodiny, t.j. až 12-16 hodín denne (fototerapia trvá 2 až 6 dní). Pod vplyvom svetla sa bilirubín oxiduje, mení sa na biliverdin a iné netoxické látky.

V súčasnosti je najviac fototerapia vhodná metóda regulácia hladín bilirubínu u novorodencov. Zo štatistík vyplýva, že po zavedení fototerapie do praxe výrazne klesol počet výmenných krvných transfúzií. Metóda je založená na fotoizomerizácii bilirubínu-IX-α a produkcii fotobilirubínu, ktorý sa veľmi rýchlo vylučuje žlčou. Tento proces prebieha v koži a jej kapilárnej sieti v hĺbke 2 mm. Indikáciou pre túto liečbu sú najmä hyperbilirubinémia nedonosených s Rh a ABO inkompatibilitou, zvyčajne po výmennej transfúzii. Uvádza sa, že fototerapia je prospešnejšia ako výmenná transfúzia u novorodencov s nehemolytickou hyperbilirubinémiou. Indikácie pre zapnutie fototerapie sú uvedené v tabuľke. 2, v ktorej sa každý jednotlivý prípad posudzuje podľa postnatálneho veku, pôrodnej hmotnosti, pôrodnej patológie a hladiny bilirubínu.

V prítomnosti perinatálnej hypoxie, dýchacie ťažkosti metabolická acidóza (pH 7,25 alebo nižšie), hypotermia (pod 35°), nízka hladina bielkovín v sére (50 g/l alebo nižšia), cerebrálne poruchy, pôrodná hmotnosť nižšia ako 1500 g a príznaky klinického zhoršenia, fototerapia a metabolická transfúzia krvi, ako pri následnej skupine s vyšším bilirubínom uvedenej v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Hlavné smery v liečbe hyperbilirubinémie (podľa Brown et al.)

Srvátka bilirubín (µmol/l)	Telesná hmotnosť pri narodení	< 24 ч	24-48 hodín	49-72 h	> 72
85,52	Všetky	Pod kontrolou
85,52 - 153,93	Všetky	Fototerapia na hemolýzu	Pod kontrolou
171,04 - 239,45	< 2500 г	Výmena transfúzie krvi s hemolýzou	Fototerapia
	> 2500 g			Štúdia na úrovni bilirubínu 12 mg
256,56 - 324,9	< 2500 г	Výmena transfúzie krvi		Niekedy výmena transfúzie krvi
	> 2500 g			Fototerapia
342,08	Všetky	Výmena transfúzie krvi

Pri dlhšom používaní však fototerapia vedie k množstvu vedľajších účinkov: poškodenie sietnice, odchýlky v embryogenéze (pokusy na zvieratách), trombocytopénia, bledosť kože a syndróm „medeného dieťaťa“, pozorované s údajmi naznačujúcimi holostázu. Existuje podozrenie, že príčinou tejto zvláštnej farby pokožky u dieťaťa je zadržiavanie nejakého produktu získaného fototerapiou. Prítomnosť zelených výkalov a strata tekutín a niektorých solí vo výkaloch sú tiež opísané ako vedľajšie účinky.

V praxi je potrebné vziať do úvahy nasledujúce preventívne opatrenia:

• Pred použitím fototerapie by sa mala, ak je to možné, určiť etiológia hyperbilirubinémie, aby sa predišlo vynechaniu život ohrozujúceho stavu.
• Chráňte oči a pohlavné žľazy
• Sledujte teplotu dieťaťa
• Kontrola vodná bilancia(2x denne merať dieťaťu teplotu, množstvo a špecifickú hmotnosť moču, hematokrit) a v prípade potreby podať veľká kvantita kvapaliny
• Vyšetrenie bilirubínu každých 12 hodín a častejšie, ak je to indikované, bez spoliehania sa na posúdenie závažnosti žltačky podľa farby kože
• Monitorujte počet krvných doštičiek
• Preskúmajte hematokrit, najmä pri hemolytickom ochorení
• Na dyspeptickú stolicu používajte bezlaktózovú výživovú zmes obsahujúcu zvýšené množstvo redukujúcich látok

O otázke opakovaných náhradných krvných transfúzií sa rozhoduje na základe rýchlosti nárastu hladín bilirubínu v čase. U donosených novorodencov takéto indikácie vznikajú, keď je hodinový nárast obsahu bilirubínu viac ako 5,13 µmol/l, alebo sa treba zamerať na hladinu bilirubínu, ktorá presahuje kritické čísla (na Polachekovej stupnici): hladina nepriameho bilirubínu v donosených detí je viac ako 306 a u predčasne narodených detí - viac ako 204 µmol /l.

Ak sa u dieťaťa objaví anémia (pokles hemoglobínu pod 80 g/l), antianemická liečba sa vykonáva frakčnou krvnou transfúziou 20-25 ml 2-3 krát. Deti s HDN potrebujú starostlivú starostlivosť a správne kŕmenie.

Ak dieťa nedostalo náhradnú transfúziu krvi, musí byť prvé 2-3 týždne kŕmené darcovským mliekom, pričom sa treba zamerať nielen na obsah Rh protilátok v materskom mlieku, ale aj na závažnosť ochorenia.

Deti liečené výmennými transfúziami krvi môžu byť kŕmené materským mliekom aj v skoršom termíne (od 5.-7. dňa života).

Po ošetrení v akútne obdobie choroby, po prepustení z pôrodnice alebo nemocnice musí mať dieťa od 3 týždňov do 2 mesiacov každých 10-14 dní odber krvi a pri poklese hemoglobínu absolvovať liečebnú kúru vitamínom B 12, 50 mcg každý druhý deň, 10-12 injekcií na kurz. Deťom s poškodením centrálneho nervového systému je predpísaná kúra vitamínu B 12 - 50 mcg každý druhý deň v priebehu 20 injekcií.

Predpoveď. Deti, ktoré mali hemolytickú chorobu novorodenca a sú promptne liečené dostatočnými výmennými transfúziami, sa zvyčajne v budúcnosti dobre vyvinú. Pri ľahkých a stredne ťažkých formách žltačky je prognóza priaznivá. Pacienti s HDN vo forme ťažkej žltačky s hyperbilirubinémiou nad „kritickými“ číslami v akútnom období, ktorí nie sú včas liečení náhradnými krvnými transfúziami, môžu zomrieť počas prvých dní života. U tých, ktorí prežijú vývoj kernikteru v akútnom období, sa následne zistí organické poškodenie centrálneho nervového systému, ktoré sa prejavuje zaostalosťou vo fyzickom a duševnom vývoji, poškodením sluchu a rečou.

Deti s reziduálnymi účinkami na centrálny nervový systém vyžadujú rehabilitačnú liečbu. Treba sa o nich dobre starať, robiť im masáže, predpisovať medikamentózna terapia- kyselina glutámová, vitamíny B komplex (B 6, B 1, B 12), aminalón.

Preventívne opatrenia na prevenciu tenznej bolesti hlavy alebo na zníženie jej závažnosti by sa mala vykonať na prenatálnej klinike a pozostávať z:

1. Stanovenie Rh faktora a krvnej skupiny u všetkých tehotných žien
2. Všetky ženy s Rh negatívnou krvou a so skupinou 0(I) musia byť registrované, musí sa im odobrať podrobná anamnéza a musí sa zistiť, či v minulosti podstúpili transfúziu krvi bez zohľadnenia Rh. faktor. U všetkých týchto žien je potrebné pravidelne (raz mesačne) stanovovať titer Rh protilátok. Pri nepriaznivej anamnéze (podľa HDN) a vysokom titre protilátok sa vykonáva skorý (2 týždne pred) pôrod.
3. V súčasnosti sa desenzibilizácia Rh-negatívnou krvou úspešne vykonáva prostredníctvom množstva špeciálnych opatrení: v posledných 3 mesiacoch tehotenstva - ide o štepenie kožnej chlopne od manžela, zavedenie primigravidy (ak má dieťa Rh- pozitívna krv) ihneď po pôrode (v priebehu prvých 72 hodín po pôrode) anti-Rh-gama imunoglobulín (200-250 mcg), pripravený z krvi Rh negatívnych žien, ktorým sa narodilo Rh-pozitívne dieťa. Týmto spôsobom je cieľom neutralizovať Rh faktor ako antigén.
4. Tehotné ženy s Rh negatívnou krvou, ktorých titer protilátok sa rýchlo zvyšuje, najmä ak predchádzajúce tehotenstvá skončilo nepriaznivo, 3-4 týždne pred pôrodom treba umiestniť do špecializovanej pôrodnice na sledovanie priebehu tehotenstva. U tehotných žien s vysokým titrom protilátok, ktoré sú v nemocnici, je potrebné sledovať dynamiku hladín bilirubínu u plodu. Pri vysokých titroch bilirubínu môže byť potrebný skorší pôrod, ak sa určí optimálny stupeň zrelosti plodu (čo je možné pri moderný výskum), čo mu umožňuje vyrovnať sa s mimomaternicovým životom. Boli opísané prípady vnútromaternicovej výmennej transfúzie krvi u plodu.
5. Pri Rh-negatívnej krvi je potrebné zachovať prvé tehotenstvo, pretože prvé dieťa sa zvyčajne narodí normálne, hrozba HDN u detí takýchto žien sa zvyšuje s opakované tehotenstvá.

Hemolytická choroba novorodencov a plodov - izoimunitná hemolytická anémia ku ktorému dochádza, keď je krv matky a plodu inkompatibilná s erytrocytovými antigénmi, pričom antigénmi sú erytrocyty plodu a protilátky proti nim sa tvoria v tele matky. Hemolytická choroba novorodenca je diagnostikovaná približne u 0,6 % detí. Perinatálna úmrtnosť 2,5%.

Kód ICD-10

P55 Hemolytická choroba plodu a novorodenca

Čo spôsobuje hemolytickú chorobu novorodenca?

Výskyt imunitného konfliktu, ktorý je základom hemolytického ochorenia novorodenca, je možný, ak je matka antigén-negatívna a plod je antigén-pozitívny. Pri vývoji HDPiN podľa Rh faktora sú červené krvinky matky Rh negatívne, červené krvinky plodu sú Rh pozitívne, t.j. obsahujú O-faktor. K realizácii konfliktu (vývoj HDPiN) zvyčajne dochádza pri opakovaných tehotenstvách, keďže je potrebná predchádzajúca senzibilizácia.

Hemolytická choroba novorodencov v dôsledku skupinovej inkompatibility sa vyvíja s krvnou skupinou 0(1) u matky a krvnou skupinou A(II) alebo menej často B(III) u plodu. Realizácia konfliktu je možná už počas prvého tehotenstva. GBPiN sa môže vyskytnúť aj v dôsledku nekompatibility pre iné zriedkavé antigénne systémy: Kell, luterán atď.

Ako sa vyvíja hemolytická choroba novorodenca?

Pre rozvoj hemolytickej choroby novorodenca je potrebné, aby sa antigén-pozitívne erytrocyty plodu dostali do krvného obehu antigén-negatívnej tehotnej ženy. V čom veľký význam Nejde ani tak o transplacentárny prenos červených krviniek plodu, ale o množstvo fetálnej krvi vstupujúcej do tela matky. Medzi faktory, ktoré prispievajú k izoimunizácii, najmä pre Rh faktor, patria:

• predchádzajúce lekárske a nelekárske potraty;
• predchádzajúce spontánne (jeden alebo viac) potratov;
• predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo;
• predchádzajúce pôrody (predčasné a termínované);
• invazívne diagnostické metódy (amniocentéza, kordocentéza, biopsia choriových klkov);
• hrozba potratu.

Ochorenie je založené na hemolýze (deštrukcii) červených krviniek, spôsobenej inkompatibilitou krvi matky a plodu z hľadiska Rh faktora, skupinových a iných krvných faktorov, ku ktorej dochádza v 3. – 4. mesiaci vnútromaternicového vývinu resp. po narodení prudko stúpa.

Keď antigén-pozitívne červené krvinky plodu vstúpia do krvného obehu antigén-negatívnej ženy, v jej tele sa vytvárajú anti-Rhesus alebo skupinové protilátky. Ak protilátky patria do triedy IgG, prechádzajú transplacentárne do krvného obehu plodu a viažu sa na antigén-pozitívne červené krvinky plodu, čo spôsobuje ich hemolýzu.

Rh antigénový systém pozostáva zo šiestich hlavných antigénov: C, c, D, d, E a e. Rh-pozitívne červené krvinky obsahujú D faktor a Rh-negatívne červené krvinky ho neobsahujú, hoci iné Rh antigény sú často sa v nich nachádza. Počas prvého tehotenstva fetálne erytrocyty, ktoré majú antigén D, ktorý sa dostal do krvného obehu Rh-negatívnej tehotnej ženy, spočiatku vedú k syntéze Rh protilátok, čo sú imunoglobulíny triedy M, ktoré neprenikajú do placenty. Potom sa produkujú imunoglobulíny triedy G, ktoré sú schopné prechádzať placentárnou bariérou. V dôsledku nízkeho počtu červených krviniek plodu a imunosupresívnych mechanizmov je primárna imunitná odpoveď u tehotnej ženy znížená. To je dôvod, prečo sa konflikt s Rh inkompatibilitou počas prvého tehotenstva prakticky nevyskytuje a dieťa sa narodí zdravé. Pri opakovanom tehotenstve je možný vývoj konfliktu a dieťa sa narodí s hemolytickým ochorením novorodenca.

Antigény A a B sa nachádzajú na vonkajšom povrchu plazmatickej membrány červených krviniek. Izoimunitné protilátky skupiny anti-A a anti-B patria do triedy IgG, na rozdiel od protilátok prirodzenej skupiny – kalamus, ktoré patria do triedy IgM. Izoimunitné protilátky sa môžu kombinovať so zodpovedajúcimi antigénmi A a B a fixovať sa na iné tkanivá, vrátane tkanív placenty. Preto sa hemolytická choroba novorodenca podľa ABO systému môže rozvinúť už počas prvého tehotenstva, ale len asi v 10 % prípadov.

Keď je možné realizovať oba varianty konfliktu, v systéme AB(0) dochádza ku konfliktu častejšie.

Ale nielen Rh faktor je príčinou vývoja ochorenia. Môže sa vyskytnúť v dôsledku krvnej inkompatibility a iných faktorov. Okrem toho sa môže vyskytnúť hemolytická choroba plodu, keď krv matky a plodu nezodpovedá hlavným krvným skupinám systému ABO. Antigény A a B, zdedené po otcovi, môžu u matky s krvnou skupinou 0 spôsobiť tvorbu neúplných aglutinínov, ktoré na rozdiel od bežných α- a β-aglutinínov môžu prechádzať cez placentárnu bariéru a spôsobiť hemolýzu červených krviniek plodu. . Konflikt založený na nekonzistencii podľa systému AB0 sa vyskytuje v 10 % prípadov a spravidla prebieha benígne. Treba poznamenať, že nesúlad medzi krvou plodu a matky nie vždy vedie k rozvoju ochorenia. Napríklad Rh inkompatibilita sa vyskytuje u 5-10% tehotenstiev a Rh konflikt - u 0,8%.

Patogenéza v edematóznej forme hemolytickej choroby novorodenca

Edematózna forma alebo hydrops plodu nastáva, ak hemolýza začína in utero, približne od 18. do 22. týždňa tehotenstva, je intenzívna a vedie k rozvoju ťažkej fetálnej anémie. V dôsledku toho dochádza k závažnej hypoxii plodu, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny. Zvýšená permeabilita cievnej steny vedie k tomu, že albumín a voda sa presúvajú z krvi plodu do tkanivového interstícia. Súčasne sa znižuje syntéza albumínu v pečeni dieťaťa, čo zhoršuje hypoproteinémiu.

V dôsledku toho sa in utero vytvára všeobecný edémový syndróm, vzniká ascites, hromadí sa tekutina v pleurálnych dutín, v perikardiálnej dutine atď. Odmietnuť drenážna funkcia lymfatický systém zhoršuje rozvoj ascitu a hromadenie tekutiny v iných dutinách tela. Hypoproteinémia, hromadenie tekutiny v dutinách v kombinácii s poškodením cievnej steny vedie k rozvoju srdcového zlyhania.

V dôsledku erytroidnej metaplázie v orgánoch a závažnej fibrózy v pečeni sa tvorí hepato- a splenomegália. Ascites a hepatosplenomegália spôsobujú vysokú polohu bránice, čo vedie k hypoplázii pľúc. Vzniká počas hemolýzy zvýšené množstvo Nepriamy bilirubín sa vylučuje z krvi a tkanív plodu cez placentu do tela matky, takže pri pôrode nedochádza k žltačke.

Patogenéza v ikterickej forme hemolytickej choroby novorodenca

Ikterická forma ochorenia sa vyvíja, ak sa hemolýza začne krátko pred narodením. V dôsledku deštrukcie červených krviniek sa koncentrácia nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu rýchlo a výrazne zvyšuje, čo vedie k nasledujúcim zmenám:

• hromadenie nepriameho bilirubínu v lipidových látkach tkanív, čo spôsobuje ikterické sfarbenie kože a skléry - žltačku, ako aj v dôsledku akumulácie nepriameho bilirubínu v jadrách mozgovej základne, čo vedie k jeho poškodenie s rozvojom neurónovej nekrózy, gliózy a tvorby bilirubínovej encefalopatie (kernicterus);
• zvýšené zaťaženie pečeňovej glukuronyltransferázy, čo vedie k vyčerpaniu tohto enzýmu, ktorého syntéza začína v pečeňových bunkách až po narodení a v dôsledku toho sa udržiava a zintenzívňuje hyperbilirubinémia;
• zvýšené vylučovanie konjugovaného (priameho) bilirubínu, čo môže viesť k poruche vylučovania žlče a rozvoju komplikácie - cholestázy.

Rovnako ako pri edematóznej forme sa vyvíja hepatosplenomegália.

Patogenéza anemickej formy hemolytickej choroby

Anemická forma sa vyvíja, keď sa malé množstvo materských protilátok dostane do krvného obehu plodu krátko pred pôrodom. Zároveň nie je hemolýza intenzívna a pečeň novorodenca pomerne aktívne odstraňuje nepriamy bilirubín. Dominuje anémia a žltačka chýba alebo sa prejavuje minimálne. Charakteristická je hepatosplenomegália.

Príznaky hemolytickej choroby novorodencov

Hemolytická choroba novorodenca a plodu má tri klinické formy: anemickú, ikterickú a edematóznu. Medzi nimi je najťažšia a prognosticky nepriaznivá edematózna.

Všeobecné klinické príznaky všetkých foriem hemolytickej choroby novorodenca: bledosť kože a viditeľných slizníc v dôsledku anémie, hepatosplenomegália. Spolu s tým majú edematózne, ikterické a anemické formy svoje vlastné charakteristiky.

Forma edému

Najťažšia forma hemolytickej choroby novorodenca. Klinický obraz, okrem vyššie uvedených symptómov, je charakterizovaný bežným edematóznym syndrómom: anasarka, ascites, hydroperikard atď. Možný výskyt krvácania na koži, rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku hypoxie, hemodynamické poruchy s kardiopulmonálne zlyhanie. Zaznamenáva sa rozšírenie hraníc srdca a tlmenosť jeho tónov. Často po narodení sa poruchy dýchania vyvíjajú na pozadí pľúcnej hypoplázie.

Hemolytická forma žltačky

Ide o najčastejšiu formu hemolytickej choroby novorodenca. Okrem všeobecných klinických prejavov, ktoré zahŕňajú bledosť kože a viditeľné sliznice, spravidla veľmi mierne a mierne zväčšenie sleziny a pečene, je tiež zaznamenaná žltačka prevažne teplého žltého odtieňa. Pri narodení dieťaťa môže byť zafarbená plodová voda, pupočníkové membrány a vernix.

Charakteristický skorý vývojžltačka: vyskytuje sa buď pri narodení alebo v prvých 24-36 hodinách života novorodenca.

Podľa závažnosti žltačky existujú tri stupne ikterickej formy hemolytickej choroby novorodenca:

• mierna: žltačka sa objavuje na konci prvého alebo na začiatku druhého dňa života dieťaťa, obsah bilirubínu v pupočníkovej krvi nepresahuje 51 µmol/l, hodinový nárast bilirubínu je do 4-5 µmol/l, mierne zväčšenie pečene a sleziny je menšie ako 2,5 a 1,0 cm;
• stredne závažná: žltačka vzniká hneď pri pôrode alebo v prvých hodinách po pôrode, množstvo bilirubínu v pupočníkovej krvi presahuje 68 µmol/l, hodinové zvýšenie bilirubínu je do 6-10 µmol/l, zväčšenie pečene je až 2,5-3,0 cm a slezina do 1,0-1,5 cm;
• ťažké: diagnostikované podľa ultrazvuku placenty, optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získaného počas amniocentézy, množstva hemoglobínu a hodnoty hematokritu v krvi získané počas kordocentézy. Ak sa liečba nezačne včas alebo je nedostatočná, ikterická forma môže byť sprevádzaná vývojom nasledujúcich komplikácií.

Kernicterus

V tomto prípade sú zaznamenané príznaky naznačujúce poškodenie nervového systému. Po prvé, vo forme intoxikácie bilirubínom (letargia, patologické zívanie, znížená chuť do jedla, regurgitácia, svalová hypotónia, vymiznutie fázy II Morovho reflexu) a následne bilirubínovú encefalopatiu (nútená poloha tela s opistotónom, „mozgový“ plač, vydutie veľkej fontanely, vymiznutie Morovho reflexu, kŕče, patologické okulomotorické symptómy – „zapadajúce slnko“ symptóm, nystagmus atď.).

Syndróm zhrubnutia žlče, keď žltačka nadobudne zelenkastý odtieň, pečeň je mierne zväčšená v porovnaní s predchádzajúcimi dňami, objavuje sa tendencia k achólii a farba moču sa zvyšuje v sýtosti.

Anemická forma hemolytickej choroby novorodenca

Najmenej bežné a najčastejšie ľahká forma choroby. Na pozadí bledosti kože sa zaznamenáva letargia, zlé sanie, tachykardia, hepatosplenomegália a možné tlmené srdcové ozvy a systolický šelest.

Spolu so zmenami v tele plodu dochádza k zmenám v placente. To sa prejavuje nárastom jeho hmotnosti. Ak je normálne pomer hmotnosti placenty k hmotnosti plodu 1 : 6, potom pri Rh konflikte je to 1 : 3. K zväčšeniu placenty dochádza najmä v dôsledku jej edému.

Ale patológia konfliktu Rhesus nie je obmedzená na toto. Okrem vyššie uvedeného sa pri konflikte Rh pozoruje prenatálna (prenatálna) smrť plodu a opakované spontánne potraty.

Okrem toho pri vysokej aktivite protilátok môže v skorých štádiách tehotenstva dôjsť k spontánnym potratom.

Ženy, ktoré mali Rhesusov konflikt, majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku toxikózy tehotenstva, anémie a zhoršenej funkcie pečene.

Klasifikácia

V závislosti od typu konfliktu sa hemolytická choroba novorodencov rozlišuje:

• pri inkompatibilite červených krviniek matky a plodu podľa Rh faktora;
• v prípade nekompatibility podľa systému ABO (skupinová nekompatibilita);
• v prípade nekompatibility pre zriedkavé krvné faktory.

Podľa klinických prejavov existujú:

• edematózna forma (anémia s vodnatosťou);
• ikterická forma (anémia so žltačkou);
• anemická forma (anémia bez žltačky a vodnatieľky).

Podľa závažnosti je ikterická forma klasifikovaná ako mierna, stredná a ťažká.

Okrem toho existujú komplikované (kernikterus, syndróm zhrubnutia žlče, hemoragický syndróm, poškodenie obličiek, nadobličiek a pod.) a nekomplikované formy hemolytického ochorenia novorodenca.

Diagnóza hemolytickej choroby novorodencov

Diagnostika hemolytickej choroby novorodencov je založená na imunologickom vyšetrení tehotnej ženy, ultrazvuku, Dopplerovom meraní fetálneho-placentárneho a uteroplacentárneho prekrvenia, elektrofyziologických vyšetrovacích metódach, vyšetrení plodovej vody (pri amniocentéze), kordocentéze a vyšetrení krvi plodu.

Imunologická štúdia vám umožňuje určiť prítomnosť protilátok, ako aj zmeny v ich množstve (zvýšenie alebo zníženie titra). Ultrazvuk umožňuje zmerať objem placenty, určiť zväčšenie jej hrúbky, odhaliť polyhydramnión, zväčšenie veľkosti pečene a sleziny plodu, zväčšenie veľkosti bruška plodu v porovnaní s veľkosťou hlavičky a hrudník a ascites u plodu. Dopplerovskými meraniami je možné zistiť zvýšenie systolicko-diastolického pomeru a indexu rezistencie v pupočnej tepne a zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v strednej cerebrálnej artérii plodu. Elektrofyziologické metódy (kardiotokografia so stanovením indikátora stavu plodu) umožňujú odhaliť monotónny rytmus u stredne ťažkých a ťažké formy ochorenia a „sínusový“ rytmus pri edematóznej forme HDP. Štúdium plodovej vody (počas amniocentézy) nám umožňuje určiť zvýšenie optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode. Nakoniec, kordocentéza a testovanie krvi plodu môžu zistiť zníženie hematokritu, zníženie hemoglobínu, zvýšenie koncentrácie bilirubínu, vykonať nepriamy Coombsov test a určiť typ krvi plodu a prítomnosť Rh faktora.

Keďže prognóza ochorenia závisí od obsahu bilirubínu, potom u dieťaťa narodeného s podozrením na hemolytickú chorobu novorodenca na tvorbu ďalších lekárskej taktiky v prvom rade musíte urobiť biochemická analýza krvi so stanovením koncentrácie bilirubínu (celkového, nepriameho, priameho), proteínu, albumínu, AST, ALT a potom vykonajte vyšetrenie na určenie etiológie hyperbilirubinémie. Na tento účel sa podáva novorodenec všeobecná analýza krvi, v prípade možnej senzibilizácie Rh určiť stav Rh a v prípade možnej senzibilizácie ABO krvnú skupinu, stanoviť titer protilátok a vykonať priamy Coombsov test.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov sa vykonáva s inými anémiami. Patria sem dedičná anémia spôsobená nasledujúcimi poruchami:

• narušenie morfológie erytrocytov (mikrosférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza);
• nedostatok erytrocytových enzýmov (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, glutatiónreduktáza, glutatiónperoxidáza, pyruvátkináza);
• anomália syntézy hemoglobínu (a-talasémia).

Na vylúčenie týchto chorôb by ste mali starostlivo zhromaždiť anamnézu o prítomnosti iných nosičov tejto patológie v rodine a vykonať nasledujúce štúdie:

• stanovenie morfológie erytrocytov;
• stanovenie osmotickej rezistencie a priemeru červených krviniek;
• stanovenie aktivity enzýmov erytrocytov;
• stanovenie typu hemoglobínu.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov

V prvom rade, ak hovoríme o Rh konflikte, je potrebné diagnostikovať ochorenie v období vnútromaternicového vývoja plodu, posúdiť jeho závažnosť a podľa toho aj prognózu ochorenia a vykonávať liečbu, kým plod nedosiahne životaschopnosť. Všetky liečebné a profylaktické metódy používané v tomto období života plodu sú rozdelené na neinvazívne a invazívne.

Neinvazívne metódy

Medzi neinvazívne metódy patrí plazmaferéza a podanie intravenózneho imunoglobulínu tehotnej žene.

Plazmaferéza tehotnej ženy sa vykonáva za účelom detoxikácie, reokorekcie a imunokorekcie.

Kontraindikácie plazmaferézy:

• vážne poškodenie kardiovaskulárneho systému;
• anémia (hemoglobín menej ako 100 g/l);
• hypoproteinémia (menej ako 55 g/l);
• hypokoagulácia;
• stav imunodeficiencie;
• anamnéza alergických reakcií na proteínové a koloidné lieky, antikoagulanciá.

Imunoglobulín pre intravenózne podanie používa sa na inhibíciu tvorby vlastných materských protilátok a blokádu protilátok naviazaných na Rh počas ich placentárneho transportu. Imunoglobulín sa používa na intravenózne podanie v dávke 0,4 g na kilogram telesnej hmotnosti tehotnej ženy. Táto dávka je rozdelená na 4-5 dní. Kurzy podávania sa musia opakovať každé 3 týždne až do pôrodu. Táto metóda liečby sa nepovažujú za všeobecne akceptované, pretože keď ťažký priebeh choroby sa výsledok pre plod mierne zlepšuje.

Invazívne metódy

Invazívne metódy zahŕňajú kordocentézu a intrauterinnú transfúziu červených krviniek. Tieto postupy sa vykonávajú len pri Rh senzibilizácii, v súčasnosti je to jediná patogenetická metóda liečby hemolytickej choroby plodu.

Indikácie pre kordocentézu:

• komplikovaná pôrodnícka anamnéza (úmrtie predchádzajúcich detí z ťažké formy hemolytická choroba novorodenca);
• vysoký titer protilátok (1:32 a viac);
• Ultrazvuk vykazuje známky hemolytickej choroby plodu;
• vysoké hodnoty optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získané počas amniocentézy (zóna 3 stupnice Lily).

Načasovanie, počas ktorého sa vykonáva kordocentéza: od 24. do 35. týždňa tehotenstva.

Indikáciou pre vnútromaternicovú transfúziu červených krviniek pri zistení pozitívneho Rh faktora u plodu je pokles hemoglobínu a hematokritu o viac ako 15 % normy stanovenej v danom štádiu tehotenstva. Na intrauterinnú transfúziu červených krviniek sa používajú iba „premyté“ červené krvinky krvnej skupiny 0(1) Rh-negatívne. Intrauterinná transfúzia červených krviniek sa vykonáva podľa indikácií 1-3 krát.

Liečba hemolytickej choroby novorodenca, na rozdiel od liečby hemolytickej choroby plodu, zahŕňa predovšetkým liečbu hyperbilirubinémie, po druhé korekciu anémie a nakoniec syndrómovú terapiu zameranú na obnovenie funkcií rôzne orgány a systémov. Všetci novorodenci s týmto ochorením nie sú priložení k prsníku, ale sú kŕmení umelo v prvých 5-7 dňoch života, pretože protilátky môžu prechádzať cez ženské materské mlieko a absorbovať sa v črevách novorodencov, čo vedie k zvýšenej hemolýze.

Liečba hyperbilirubinémie

Liečba hyperbilirubinémie zahŕňa použitie konzervatívnej a chirurgickej terapie. Začnite s konzervatívna liečba a keď sú hladiny bilirubínu kritické, kombinujú sa s operatívnou výmennou (výmennou) krvnou transfúziou (BCT).

Konzervatívna terapia zahŕňa fototerapiu (PT) a použitie intravenózneho imunoglobulínu. Infúzna terapia podľa odporúčania Ruská asociáciašpecialisti na perinatálnu medicínu (RASPM) sa vykonávajú v prípadoch, keď nie je možné primerane kŕmiť dieťa. Fenobarbital sa v súčasnosti prakticky nepoužíva z dôvodu, že nástup účinku je od začiatku jeho užívania výrazne oneskorený a užívanie spôsobuje nárast syndrómu útlmu centrálneho nervového systému.

Fototerapia

Mechanizmus účinku fototerapie je založený na skutočnosti, že keď sa fototerapia vykonáva na ožiarených miestach kože a podkožnej tukovej vrstvy v hĺbke 2-3 mm, dochádza v dôsledku procesov fotooxidácie a fotoizomerizácie k vodnému vzniká rozpustný izomér nepriameho bilirubínu – lumirubín, ktorý sa potom dostáva do krvného obehu a vylučuje sa žlčou a močom.

Indikácie pre fototerapiu:

• žltosť kože pri narodení;
• vysoká koncentrácia nepriameho bilirubínu.

Princípy fototerapie:

• dávka žiarenia - nie menej ako 8 μW / (cm2xnm);
• mala by sa dodržať vzdialenosť od zdroja k pacientovi uvedená v pokynoch k zariadeniu;
• dieťa by malo byť umiestnené v inkubátore;
• oči a pohlavné orgány dieťaťa by mali byť chránené;
• Poloha dieťaťa pod PT lampami by sa mala meniť každých 6 hodín.

Minimálne hodnoty koncentrácie nepriameho bilirubínu (µmol/l), pri ktorých je indikovaná fototerapia

Fototerapia sa vykonáva nepretržite s prestávkami na kŕmenie dieťaťa počas 3-5 dní. PT sa má prerušiť, keď hladina nepriameho bilirubínu klesne pod 170 µmol/l.

Počas fototerapie dochádza k rôznym reakciám a vedľajšie účinky.

Komplikácie a vedľajšie účinky fototerapie

Prejavy	Mechanizmus vývoja	Diania
Syndróm opálenej kože	Indukcia syntézy melanínu	Pozorovanie
Bronzový detský syndróm	Akumulácia produktov priamej fotooxidácie bilirubínu	Zrušiť TF
	Aktivácia sekrečnej funkcie čreva	Pozorovanie
Nedostatok laktázy	Serózne lézie vilózneho epitelu
	Poškodenie cirkulujúcich červených krviniek v dôsledku fotosenzitivity	Zrušenie FT
Koža popáleniny	Nadmerné vyžarovanie lampy	Zrušenie FT
	Zvýšená strata tekutín	Zvýšte množstvo tekutín, ktoré vaše dieťa prijíma
Kožné vyrážky	Zvýšená tvorba a uvoľňovanie histamínu počas fotosenzitivity	Pozorovanie v prípade potreby - zrušenie FT

Keď sa objavia príznaky cholestázy, čo dokazuje zvýšenie frakcie priameho bilirubínu o 20-30% alebo viac, zvýšenie aktivity AST a ALT, alkalický fosfát, koncentrácie cholesterolu a čas fototerapie by sa mal obmedziť na 6-12 hodín/deň alebo úplne zrušiť, aby sa zabránilo rozvoju syndrómu „bronzového dieťaťa“.

Použitie imunoglobulínu

Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa na blokovanie Fc receptorov, čo zabraňuje hemolýze. Nevyhnutné je včasné začatie podávania imunoglobulínu (v prvých 2 hodinách života), čo je možné len pri prenatálnej diagnostike ochorenia. Neskoršie podanie imunoglobulínu je možné, ale menej účinné.

Používajú sa štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie: sandoglobín, ISIVEN (Taliansko), polyglobín Np (Nemecko) atď.

Možné schémy podávania imunoglobulínov:

• 1 g/kg každé 4 hodiny;
• 500 mg/kg každé 2 hodiny;
• 800 mg/kg denne počas 3 dní.

Bez ohľadu na dávku a frekvenciu boli dosiahnuté overené výsledky (95 %) pozitívny efekt, čo sa prejavilo výrazným znížením frekvencie PCP a dĺžky trvania fototerapie.

Infúzna terapia

Infúzna terapia sa vykonáva v prípadoch, keď nie je možné dostatočne kŕmiť dieťa počas fototerapie. Denný objem tekutín podávaných dieťaťu sa musí zvýšiť o 10-20% (u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou - o 40%) v porovnaní s fyziologickou potrebou.

Pri vykonávaní infúznej terapie by ste mali sledovať telesnú hmotnosť dieťaťa, hodnotiť diurézu, hladiny elektrolytov, hladinu glukózy v krvi a hematokrit.

Infúzna terapia zahŕňa predovšetkým transfúziu 10 % roztoku glukózy4. Infúzna terapia sa uskutočňuje intravenózne alebo intragastricky žalúdočná sonda. Podávanie intragastrickej tekutiny sa môže začať od 3. do 4. dňa života, na prevenciu rozvoja cholestázy 25% roztok síranu horečnatého v množstve 5 ml/kg, no-spa - 0,5 ml/kg, 4% roztok draslíka možno pridať do kvapkadla chloridu - 5 ml/kg. Pri podávaní tekutiny do žalúdka nie je potrebné znižovať objem kŕmenia.

Chirurgická terapia - náhradná transfúzia krvi

Existujú skoré (v prvých 2 dňoch života) a neskoré (od 3. dňa života) PCD.

Indikáciou neskorej PCD je koncentrácia nepriameho bilirubínu rovnajúca sa 308 – 340 µmol/l (pre donoseného novorodenca).

Indikácie pre neskorú výmennú transfúziu krvi u novorodencov v závislosti od telesnej hmotnosti pri narodení

1 * Minimálne hodnoty bilirubínu sú indikáciou na začatie vhodnej liečby v prípadoch, keď je organizmus dieťaťa ovplyvnený patologickými faktormi, ktoré zvyšujú riziko bilirubínovej encefalopatie (anémia; Apgar skóre po 5 minútach menej ako 4 body; Pa02 menej ako 40 mm Hg trvajúce viac ako 1 hodinu; pH arteriálnej krvi menej ako 7,15 trvajúce viac ako 1 hodinu; rektálna teplota nižšia ako 35 °C; koncentrácia albumínu menej ako 25 g/l; zhoršenie neurologický stav na pozadí hyperbilirubinémie; generalizované infekčné ochorenie alebo meningitída).

Keď sa objavia prvé príznaky intoxikácie bilirubínom, je indikovaný okamžitý POC bez ohľadu na koncentráciu bilirubínu.

Výber liekov na náhradnú transfúziu krvi

V prípade izolovaného Rh konfliktu sa používajú Rh-negatívne červené krvinky a plazma rovnakej skupiny ako krv dieťaťa, ale je možné použiť plazmu krvných skupín AB(IV). V prípade izolovaného skupinového konfliktu sa použije hmotnosť červených krviniek skupiny 0(1), ktorá zodpovedá Rh faktoru červených krviniek dieťaťa, a plazma AB(IV) alebo jedna skupina s krvnou skupinou dieťaťa. Ak je možné vyvinúť Rh-inkompatibilitu aj ABO inkompatibilitu, ako aj po vnútromaternicových transfúziách krvi, Rh-negatívne červené krvinky krvnej skupiny 0(1) a plazmy AB(IV) alebo rovnakej skupiny ako krv dieťaťa skupiny sa používajú pre PCD.

V prípade hemolytickej choroby novorodenca s konfliktom vzácnych krvných faktorov sa používa darcovská krv, ktorá nemá „konfliktný“ faktor.

Výpočet objemu liekov na výmennú transfúziu krvi

Celkový objem je 1,5-2 bcc, t.j. pre donosené dieťa asi 150 ml/kg a pre predčasne narodené dieťa asi 180 ml/kg.

Pomer červených krviniek k plazme závisí od počiatočnej koncentrácie hemoglobínu pred operáciou. Celkový objem pozostáva z objemu červených krviniek potrebných na korekciu anémie a objemu červených krviniek a plazmy potrebného na dosiahnutie objemu PCC. Objem červených krviniek potrebný na korekciu anémie sa vypočíta podľa vzorca:

objem hmoty erytrocytov (ml) = (160 - detský hemoglobín v g/l) x 0,4 x hmotnosť dieťaťa v kg.

Objem červených krviniek potrebný na korekciu anémie by sa mal odpočítať od celkového objemu; zvyšný objem sa doplní červenými krvinkami a plazmou v pomere 2:1. Vyššie uvedené približne zodpovedá nasledujúcemu pomeru hmoty červených krviniek v závislosti od koncentrácie hemoglobínu u dieťaťa.

Technika výmennej transfúzie

PCA sa vykonáva cez jednu z veľkých ciev (pupočníková žila, podkľúčová žila). Pred POC sa odoberie krv na stanovenie koncentrácie bilirubínu a kompatibility krvi darcu a príjemcu. ZPK sa vykonáva „kyvadlovou metódou“, t.j. striedavé odoberanie a zavádzanie časti krvi rýchlosťou až 5-7 ml na kilogram hmotnosti dieťaťa. Pred začiatkom PCD je možné podávať plazmu rýchlosťou 5 ml/kg. ZPK sa začína odberom krvi. Pred začiatkom PCD a počas nej sa katéter premyje roztokom heparínu sodného.

Keď je počiatočná koncentrácia hemoglobínu pod 80 g/l, PCP začína s korekciou anémie, t.j. so zavedením iba červených krviniek pod kontrolou obsahu hemoglobínu. Po dosiahnutí koncentrácie hemoglobínu 160 g/l sa podávajú červené krvinky a plazma. Aby ste to dosiahli, môžete zriediť červené krvinky plazmou alebo môžete striedavo vstreknúť dve injekčné striekačky červených krviniek a jednu injekčnú striekačku plazmy.

Na konci PCA sa opäť odoberie krv na stanovenie koncentrácie bilirubínu. Po PCO sa pokračuje v konzervatívnej terapii.

PCO môže byť sprevádzané rozvojom okamžitých a oneskorených vedľajších účinkov.

Komplikácie výmennej transfúzie

Prejavy		Diania
Srdečný		Monitorovanie srdca
	Objemové preťaženie
	Zástava srdca
Cievne	Tromboembóza, vzduchová embólia	Súlad s technikami transfúzie krvi
		Prepláchnutie katétra roztokom heparínu sodného
Koagulácia	Predávkovanie sodnou soľou heparínu	Monitorovanie dávky heparínu sodného
	Trombocytopénia	Kontrola počtu krvných doštičiek
Elektrolyt	Hyperkaliémia	Na profylaxiu sa na každých 100 ml podaného transfúzie (spolu erytrocytov a plazmy) podajte 1 – 2 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého
	Hypokalciémia
	Hypernatriémia	Kontrola
		Ovládanie ČOV
Infekčné	Vírusové	Kontrola darcu
	Bakteriálne	Aby sa predišlo komplikáciám po PCP a počas zavedenia katétra veľké plavidlo je predpísaná antibakteriálna terapia
	Mechanická deštrukcia darcovských buniek	Kontrola
	Nekrotizujúca enterokolitída	Pozorovanie, detekcia klinických príznakov, vhodná terapia
	Podchladenie	Regulácia telesnej teploty, otepľovanie
	Hypoglykémia	Na profylaxiu podajte na každých 100 ml podaného transfúzie (hmotnosť erytrocytov a plazmu spolu) 2 ml 10 % roztoku glukózy4
Ochorenie štepu proti hostiteľovi		Transfúzia krvných produktov vystavených ožiareniu
		Na ZPK nepoužívajte veľké objemy

Neskorá anémia vzniká 2-3 týždne po PCO. Zvyčajne má hyporegeneratívny a hypoerytropoetický charakter. Na jej korekciu sa používa rekombinantný erytropoetín (epoetín alfa subkutánne 200 IU/kg raz za tri dni počas 4-6 týždňov).

Ak sa pri liečbe rekombinantným erytropoetínom zistí nedostatok železa, do terapie sa zaraďujú suplementy železa v dávke 2 mg/kg perorálne na využité železo.

Prevencia

Prevencia je určená pre ženy, ktoré majú Rh negatívny krvi. Neexistuje žiadna prevencia skupinovej inkompatibility.

Aby sa zabránilo rozvoju Rh senzibilizácie, všetkým ženám s Rh-negatívnou krvou sa má podať jedna dávka anti-Rhesus imunoglobulínu.

Aby sa zabránilo všetkým negatívne dôsledky Rh-konflikt a konflikt na iných krvných faktoroch, je potrebné určiť krvnú skupinu budúcej mamičky a ak sa ukáže, že je prítomná Rh-negatívna krv, tak je potrebné zistiť, či táto žena dostala transfúziu Rh-pozitívna krv (a vo všeobecnosti, či bola transfúzia nejaká krv); zistiť, aké je skóre skutočné tehotenstvo(či už došlo k umelým alebo spontánnym potratom, vnútromaternicovej smrti plodu, predčasnému pôrodu alebo úmrtiu novorodenca krátko po narodení na žltačku). Dôležité má tiež informácie o Rh stave otca nenarodeného dieťaťa.

Na účely prevencie sa okrem všetkého uvedeného vyššie používa imunoglobulín anti-Rhesus. A to buď po narodení Rh pozitívneho dieťaťa, alebo po prvom umelom potrate. Žene po pôrode sa podáva intramuskulárne, jedenkrát, najneskôr do 72 hodín po pôrode. Táto špecifická prevencia Rh-konfliktu je možná len u nesenzibilizovaných žien (senzibilizácia – zvýšená citlivosť), teda u tých, ktorým nebola podaná transfúzia Rh-pozitívnej krvi, nepotratili ani nepotratili a vo všeobecnosti , je to prvé tehotenstvo.

Okrem toho špecifická prevencia sa tiež uskutočňuje nešpecifické. Zahŕňa rôzne lieky, zníženie senzibilizácie organizmu a zvýšenie jeho imunobiologickej obranyschopnosti. Niekedy na rovnaký účel používa tehotná žena kožný štep svojho manžela.

Šesť z tisíc detí je diagnostikovaných hemolytická choroba novorodenca(GBN). Je to dôsledok imunologického konfliktu (nekompatibility) medzi krvou matky a jej dieťaťa. Kto to dostane? Ako táto choroba prebieha a aká je nebezpečná? Existujú účinné spôsoby, ako pomôcť deťom?

Prečo vzniká hemolytická choroba novorodenca?

To všetko je spôsobené rozdielmi v antigénovom (genetickom) zložení bielkovín v červených krvinkách - erytrocytoch. Dnes už lekári poznajú 14 skupinových systémov, ktoré zahŕňajú asi 100 antigénov nachádzajúcich sa na membránach červených krviniek. Niektoré z nich dieťa dostáva od matky, iné od otca. A ak takéto bielkoviny v krvi matka nemá, ale plod áno, vzniká HDN.

Najznámejšie systémy sú Rhesus a ABO. Ale iné antigény predtým zvažované zriedkavá príčina rozvoj tenznej bolesti hlavy, je spôsobená každým dňom viac a viac. To znamená, že hemolytická choroba novorodencov môže vzniknúť nielen v dôsledku Rh konfliktu alebo inkompatibility v krvných skupinách (v systéme ABO), ale aj v dôsledku rozdielov v ktoromkoľvek z 12 ďalších skupinových systémov.

Mechanizmus rozvoja imunologického konfliktu v prípade nekompatibility pre každý zo 14 systémov je približne rovnaký. Po 8. týždni tehotenstva (zvyčajne v druhej polovici) prenikne malé množstvo krvi plodu (čiže antigénov) cez placentu do krvného obehu matky. Ako odpoveď jej imunitný systém produkuje bunky – protilátky, ktoré ničia cudzincov. Ale nie sú raz prepustení, ale ako pohraničníci neustále kolujú v krvnom obehu, pripravení na opakovaný útok. Dostanú sa k plodu in utero, počas pôrodu alebo s materským mliekom, spôsobujú deštrukciu (hemolýzu) jeho červených krviniek. To znamená, že „bitka“ materských protilátok proti červeným krvinkám dieťaťa už prebieha v tele dieťaťa. Jeho trvanie a agresivita závisí od počtu preniknutých imunitných buniek a zrelosti dieťaťa. Toto je hemolytická choroba.

Najnebezpečnejším typom imunologického konfliktu je krvná inkompatibilita podľa Rh systému. V 90% prípadov sa vyskytuje u Rh negatívnej matky, ktorá už porodila Rh pozitívne dieťa. To znamená, že prvé tehotenstvo spravidla prebieha bez HDN. Druhý Rh-pozitívny plod začína trpieť in utero, pretože imunitný systém ženy už má pamäťové bunky, ktoré sa rýchlo aktivujú a množia, aby zničili červené krvinky dieťaťa. Preto už pred narodením môže zdravie dieťaťa veľmi utrpieť, dokonca až do bodu jeho prenatálnej smrti. A po pôrode sa choroba vyvíja od prvých minút, patologické príznaky rastú veľmi rýchlo.

Ak je krv plodu a jeho matky inkompatibilná podľa systému ABO, hemolytická choroba novorodenca vzniká už počas prvého tehotenstva. Ale klinicky je zriedkavo taký závažný ako pri Rh konflikte. Je to spôsobené tým, že niektoré tkanivá dieťaťa, fetálne membrány a pupočná šnúra, majú podobnú antigénnu sadu a podieľajú sa na vplyve materských zabíjačských buniek. To znamená, že choroba, ak je adekvátne liečená, prebieha oveľa miernejšie, bez katastrofálnych následkov.

Pri registrácii ženy na tehotenstvo bude musieť skontrolovať nielen svoju krvnú skupinu, ale aj otca dieťaťa. Riziko vzniku TTH bude:

• pre matky so skupinou O(1), ak má manžel inú;
• u žien so skupinou A (2), ak má manžel B (3) alebo AB (4);
• pre matky so skupinou B (3), ak má otec dieťaťa A (2) alebo AB (4).

Klinické formy hemolytickej choroby novorodencov

1. Chudokrvný.

V dôsledku deštrukcie červených krviniek u dieťaťa sa ich počet a obsah hemoglobínu v krvi postupne znižuje. Všeobecný krvný test na začiatku konfliktu odhalí zvýšený počet mladých foriem červených krviniek - retikulocytov a po niekoľkých dňoch - ich zmiznutie v dôsledku vyčerpania zásob kostnej drene. Táto forma HDN sa vyvíja v miernych konfliktoch v systéme ABO a v iných zriedkavých antigénnych skupinách (napríklad Kell, S, Kidd, M, Lutheran). Splatné dieťa nedostatok kyslíka bledý, letargický, so zväčšenou pečeňou. Slabo saje a pomaly priberá. Liečba môže vyžadovať zavedenie darcovských červených krviniek. Anémia sprevádza bábätko niekoľko mesiacov, hemoglobín môže opäť prudko klesnúť asi po 3 týždňoch. Preto takéto deti musia niekoľkokrát opakovať všeobecný krvný test, aby nezmeškali zhoršenie ochorenia. Pamätajte, že ťažká anémia zanecháva negatívny odtlačok ďalej intelektuálny rozvoj baby!

2. Žltačka.

Najbežnejší variant priebehu hemolytickej choroby. Aj u donosených novorodencov sa činnosť systémov pečeňových enzýmov „naštartuje“ niekoľko dní po pôrode. Čím kratší je gestačný vek, tým výraznejšia je nezrelosť pečene a tým viac dlhšia krv Bábätko sa nedostatočne zbavuje bilirubínu uvoľneného pri rozpade červených krviniek. V dôsledku toho sa hromadí, čo spôsobuje ikterické sfarbenie kože a všetkých slizníc. Okrem toho sa ukladá vo forme kryštálov v obličkové tubuly, poškodzujúc ich, čo spôsobuje poškodenie pankreasu a črevných stien.

Najnebezpečnejšou komplikáciou hyperbilirubinémie je kernikterus. Ide o toxické poškodenie jadier mozgu, reverzibilné len v počiatočnom štádiu. Nasleduje ich smrť, prejavujúca sa kŕčmi, poruchou vedomia až kómou. Deti, ktoré prežili, sú ponechané s pretrvávajúcimi neurologickými a duševnými poruchami a často sa u nich rozvinie detská mozgová obrna.

Krvný test spolu s príznakmi anémie odhaľuje zvýšenie nepriameho a potom priameho bilirubínu. Jeho kritická úroveň, pri ktorej sa prejavujú príznaky kernikterusu, je u každého dieťaťa iná. Je ovplyvnená gestačným vekom, prítomnosťou sprievodnej infekcie, následkami vnútromaternicového a popôrodného hladovanie kyslíkom, podchladenie, hladovanie. Pre donosené deti je približná hodnota asi 400 µmol/l.

3. Edém.

4. Vnútromaternicová smrť s maceráciou.

Ide o smrť plodu v počiatočných štádiách tehotenstva na pozadí katastrofálneho vývoja edematóznej formy hemolytickej choroby.

Komplikácie hemolytickej choroby novorodenca

Dlhodobé pretrvávanie anémie zhoršuje fyzický a intelektuálny vývoj dieťaťa. Nízky hemoglobín nie je len o bledej pokožke. Červené krvinky prinášajú kyslík do každej bunky tela, bez ktorého človek nemôže existovať. Pri jeho nedostatku (hypoxii) sa všetky životné procesy najskôr spomalia a potom úplne zastavia. Čím je hemoglobín nižší, tým viac dieťa trpí: jeho srdce, koža, pľúca, črevá, všetky endokrinné orgány a mozog.

Komplikáciami žltačky, okrem tých, ktoré sú uvedené vyššie, môže byť syndróm zhrubnutia žlče a s tým spojené poruchy trávenia, kŕče v bruchu a zmeny v krvných testoch. Dokonca aj pri miernej forme bilirubínovej encefalopatie môže poškodenie mozgu spôsobiť dlhotrvajúce narušenie spánku a bdenia, zrýchlené dýchanie alebo srdcovú frekvenciu, spomalený duševný vývoj, astenický syndróm neurózy a bolesti hlavy.

Zistilo sa, že po HDN sú deti mladšie ako 2 roky náchylnejšie na infekčné choroby, trvá dlhšie, kým sa zotavia a častejšie potrebujú viac aktívna liečba, vrátane stretnutí antibakteriálne lieky. To naznačuje nepriaznivý účinok vysoká koncentrácia bilirubín na imunitný systém dieťa.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov

Ak sa počas tehotenstva zistí zvýšenie titra protilátok proti Rhesus, na prevenciu závažných foriem HDN sa u žien používajú nasledujúce liečebné metódy:

1. Plazmaferéza.

Počnúc 16. týždňom sa 2 – 3 krát v intervale 4 až 8 týždňov odoberá plazma matky spolu s nahromadenými agresívnymi imunitnými bunkami.

2. Štepenie kožnej chlopne od otca dieťaťa.

Tento cudzorodý štep s rozmermi 2 x 2 cm prevezme úder anti-Rhesus protilátok, čím zachráni červené krvinky dieťaťa pred hemolýzou.

3. Vnútromaternicová náhradná transfúzia krvi pomocou kordocentézy.

Pre akýkoľvek typ HDN sa používajú nasledovné:

1. Pravidelné kurzy nešpecifická terapia zamerané na zníženie kyslíkového hladovania plodu. Sú to vitamíny, antihypoxické lieky, antianemiká, oxygenoterapia vrátane hyperbarickej oxygenácie.
2. Stimulácia dozrievania pečeňových enzýmových systémov užívaním fenobarbitalu 3 dni pred plánovaným pôrodom.
3. Uskutočňujú sa pokusy použiť určitý druh vnútromaternicovej fototerapie: laserové lúče s určitou vlnovou dĺžkou premieňajú toxickú formu bilirubínu na formu, ktorá je bezpečná pre plod.

Po narodení množstvo lekárskej starostlivosti priamo závisí od závažnosti a rýchlosti vývoja príznakov hemolytickej choroby. Komplexná liečba môže zahŕňať:

• prevencia syndrómu zahusťovania žlče a stagnácie črevného obsahu (čistiace klystíry, skorý začiatok kŕmenia a povinné doplnenie);
• aktivácia pečeňových enzýmov, ktoré neutralizujú nepriamy bilirubín (fenobarbital);
• podávanie intravenózneho roztoku glukózy na prevenciu poškodenia obličiek a zvýšenie vylučovania vo vode rozpustnej frakcie bilirubínu v moči;
• fototerapia: dlhodobé ožarovanie dieťaťa pomocou lámp určitého spektra vlnových dĺžok na premenu škodlivého bilirubínu nahromadeného v koži na neškodný;
• náhradná transfúzia krvi - pri ikterických a edematóznych formách HDN, transfúzia červených krviniek - pri chudokrvnosti.

Dnes majú lekári reálnu možnosť pomôcť žene donosiť a porodiť zdravé dieťa, ak je ich krv imunologicky nekompatibilná. Dôležité je len to nastávajúca matka aktívne spolupracoval s lekármi a dodržiaval všetky ich odporúčania.