Skoré a neskoré komplikácie HDN. Hemolytická choroba novorodencov (HDN): príčiny, riziká, prejavy, liečba

Červené krvinky sú červené krvinky, ktoré sú stavebnými kameňmi ľudskej krvi. Vykonávajú veľmi dôležitú funkciu: dodávajú kyslík z pľúc do tkanív a vykonávajú spätný transport oxidu uhličitého.

Na povrchu červených krviniek sa nachádzajú aglutinogény (antigénové proteíny) dvoch typov A a B a krvná plazma obsahuje proti nim protilátky - aglutiníny α a ß - anti-A a anti-B. Rôzne kombinácie týchto prvkov slúžia ako základ pre rozlíšenie štyroch skupín podľa systému AB0:

• 0(I) – obidva proteíny chýbajú, existujú proti nim protilátky;
• A (II) – je tu proteín A a protilátky proti B;
• B (III) – je tu proteín B a protilátky proti A;
• AB (IV) – sú tam oba proteíny a žiadne protilátky.

Na membráne červených krviniek sú ďalšie antigény. Najvýznamnejším z nich je antigén D. Ak je prítomný, krv sa považuje za pozitívnu Rh faktor (Rh+), ak chýba, považuje sa za negatívnu (Rh-).

Krvná skupina podľa ABO systému a Rh faktora má v tehotenstve veľký význam: konflikt medzi krvou matky a dieťaťa vedie k aglutinácii (zlepeniu) a následnej deštrukcii červených krviniek, teda k hemolytickému ochoreniu novorodenca. Nachádza sa u 0,6% detí a bez adekvátnej terapie vedie k vážnym následkom.

Príčiny

Príčinou hemolytickej choroby novorodencov je konflikt medzi krvou dieťaťa a matky. Vyskytuje sa za nasledujúcich podmienok:

• u ženy s Rh-negatívnou (Rh-) krvou sa vyvinie Rh-pozitívny (Rh+) plod;
• krv nastávajúcej matky patrí do skupiny 0(I) a krv dieťaťa patrí do skupiny A(II) alebo B(III);
• existuje konflikt týkajúci sa iných antigénov.

Vo väčšine prípadov sa HDN vyvíja v dôsledku konfliktu Rh. Existuje názor, že nekompatibilita podľa systému AB0 je ešte bežnejšia, ale vzhľadom na mierny priebeh patológie nie je vždy diagnostikovaná.

Rh konflikt vyvoláva hemolytické ochorenie plodu (novorodenca) iba pod podmienkou predchádzajúcej senzibilizácie (zvýšenej citlivosti) hmoty. Senzibilizačné faktory:

• transfúzia Rh+ krvi žene s Rh-, bez ohľadu na vek, v ktorom bola vykonaná;
• predchádzajúce tehotenstvá, vrátane tých, ktoré boli ukončené po 5-6 týždňoch - riziko vzniku tenznej bolesti hlavy sa zvyšuje s každým nasledujúcim pôrodom, najmä ak boli komplikované odlúčením placenty a chirurgickými zákrokmi.

Pri hemolytickom ochorení novorodencov s inkompatibilitou krvných skupín dochádza k senzibilizácii organizmu v bežnom živote – pri konzumácii niektorých potravín, pri očkovaní, v dôsledku infekcií.

Ďalším faktorom, ktorý zvyšuje riziko patológie, je porušenie bariérových funkcií placenty, ku ktorému dochádza v dôsledku prítomnosti chronických ochorení u tehotnej ženy, zlej stravy, zlých návykov atď.

Patogenéza

Patogenéza hemolytickej choroby novorodencov je spojená so skutočnosťou, že imunitný systém ženy vníma krvné elementy (erytrocyty) plodu ako cudzie látky a vytvára protilátky na ich zničenie.

V prípade Rh-konfliktu prenikajú Rh-pozitívne erytrocyty plodu do krvi matky s Rh-. V reakcii na to jej telo produkuje anti-Rh protilátky. Prechádzajú cez placentu, vstupujú do krvi dieťaťa, viažu sa na receptory na povrchu jeho červených krviniek a ničia ich. Zároveň výrazne klesá množstvo hemoglobínu v krvi plodu a zvyšuje sa hladina nekonjugovaného (nepriameho) bilirubínu. Takto vzniká anémia a hyperbilirubinémia (hemolytická žltačka novorodencov).

Nepriamy bilirubín je žlčový pigment, ktorý má toxický účinok na všetky orgány - obličky, pečeň, pľúca, srdce atď. Vo vysokých koncentráciách je schopný preniknúť cez bariéru medzi obehovým a nervovým systémom a poškodzovať mozgové bunky, čo spôsobuje bilirubínovú encefalopatiu (kernikterus). Riziko poškodenia mozgu hemolytickou chorobou novorodenca sa zvyšuje, ak:

• zníženie hladiny albumínu - proteínu, ktorý má schopnosť viazať a neutralizovať bilirubín v krvi;
• hypoglykémia - nedostatok glukózy;
• hypoxia - nedostatok kyslíka;
• acidóza - zvýšená kyslosť krvi.

Nepriamy bilirubín poškodzuje pečeňové bunky. V dôsledku toho sa zvyšuje koncentrácia konjugovaného (priameho, neutralizovaného) bilirubínu v krvi. Nedostatočný rozvoj žlčových ciest u dieťaťa vedie k slabému vylučovaniu, cholestáze (stagnácii žlče) a hepatitíde.

V dôsledku ťažkej anémie pri hemolytickom ochorení novorodenca sa môžu vyskytnúť ložiská extramedulárnej (extramedulárnej) hematopoézy v slezine a pečeni. V dôsledku toho sa tieto orgány zväčšujú a v krvi sa objavujú erytroblasty – nezrelé červené krvinky.

V tkanivách orgánov sa hromadia produkty hemolýzy červených krviniek, dochádza k narušeniu metabolických procesov, nedostatku mnohých minerálov – medi, kobaltu, zinku, železa a iných.

Patogenéza HDN pri inkompatibilite krvných skupín je charakterizovaná podobným mechanizmom. Rozdiel je v tom, že proteíny A a B dozrievajú neskôr ako D. Konflikt preto predstavuje nebezpečenstvo pre dieťa ku koncu tehotenstva. U predčasne narodených detí k rozpadu červených krviniek nedochádza.

Symptómy

Hemolytická choroba novorodencov sa vyskytuje v jednej z troch foriem:

• ikterické – 88 % prípadov;
• anemický – 10 %;
• edematózne – 2 %.

Príznaky ikterickej formy:

• žltačka - zmena farby kože a slizníc v dôsledku nahromadenia pigmentu bilirubínu;
• znížený hemoglobín (anémia);
• zväčšenie sleziny a pečene (hepatosplenomegália);
• letargia, znížené reflexy a svalový tonus.

V prípade konfliktu Rhesus sa žltačka vyskytuje ihneď po narodení, v systéme ABO - na 2.-3. deň. Tón pleti sa postupne mení z oranžovej na svetlo citrónovú.

Ak hladina nepriameho bilirubínu v krvi presiahne 300 µmol/l, môže sa u novorodencov na 3. – 4. deň vyvinúť nukleárna hemolytická žltačka, ktorá je sprevádzaná poškodením podkôrových jadier mozgu. Kernicterus sa vyznačuje štyrmi štádiami:

• Intoxikácia. Je charakterizovaná stratou chuti do jedla, monotónnym krikom, motorickou slabosťou a zvracaním.
• Jadrové poškodenie. Príznaky - napätie krčných svalov, prudký plač, opuch fontanelu, tras (postoj s vyklenutím chrbta), vymiznutie niektorých reflexov, .
• Imaginárna pohoda (zlepšenie klinického obrazu).
• Komplikácie hemolytickej choroby novorodenca. Objavujú sa na konci 1. – začiatku 5. mesiaca života. Medzi nimi sú paralýza, paréza, hluchota, detská mozgová obrna, vývojové oneskorenie atď.

V dňoch 7-8 hemolytickej žltačky môžu novorodenci pociťovať príznaky cholestázy:

• zmena farby stolice;
• zeleno-špinavý tón pleti;
• stmavnutie moču;
• zvýšenie hladiny priameho bilirubínu v krvi.

V anemickej forme klinické prejavy hemolytickej choroby novorodenca zahŕňajú:

• anémia;
• bledosť;
• hepatosplenomegália;
• mierne zvýšenie alebo normálna hladina bilirubínu.

Anemická forma sa vyznačuje najmiernejším priebehom - celková pohoda dieťaťa takmer netrpí.

Edematózny variant (vnútromaternicový hydrops) je najťažšou formou HDN. Znamenia:

• bledosť a silný opuch kože;
• veľké brucho;
• výrazné zväčšenie pečene a sleziny;
• ochabnutosť svalov;
• tlmené zvuky srdca;
• poruchy dýchania;
• ťažká anémia.

Edémová hemolytická choroba novorodencov vedie k potratom, mŕtvo narodeným deťom a smrti detí.

Diagnostika

Diagnóza tenznej bolesti hlavy je možná v prenatálnom období. Obsahuje:

1. Odber anamnézy - objasnenie počtu predchádzajúcich pôrodov, potratov a transfúzií, zistenie informácií o zdravotnom stave starších detí,
2. Stanovenie Rh faktora a krvnej skupiny tehotnej ženy, ako aj otca dieťaťa.
3. Povinná detekcia anti-Rh protilátok v krvi ženy s Rh- najmenej 3-krát počas obdobia nosenia dieťaťa. Prudké kolísanie čísel sa považuje za znak konfliktu. V prípade nekompatibility so systémom AB0 sa sleduje titer alohemaglutinínov .
4. Ultrazvukové vyšetrenie – ukazuje zhrubnutie placenty, polyhydramnión, zväčšenie pečene a sleziny plodu.

Ak je vysoké riziko hemolytického ochorenia novorodenca, v 34. týždni sa robí amniocentéza – odber plodovej vody punkciou do močového mechúra. V tomto prípade sa určuje hustota bilirubínu, hladina protilátok, glukózy, železa a ďalších látok.

Po narodení je diagnóza TTH stanovená na základe klinických príznakov a laboratórnych testov. Krvný test ukazuje:

• hladina bilirubínu je nad 310-340 µmol/l bezprostredne po narodení a jeho zvýšenie o 18 µmol/l každú hodinu;
• koncentrácia hemoglobínu pod 150 g/l;
• zníženie počtu červených krviniek so súčasným zvýšením počtu erytroblastov a retikulocytov (nezrelé formy krviniek).

Vykonáva sa aj Coombsov test (ukazuje počet neúplných protilátok) a sleduje sa hladina protilátok proti Rhesus a alohemaglutinínov v krvi matky a materskom mlieku. Všetky ukazovatele sa kontrolujú niekoľkokrát denne.

Hemolytická choroba novorodencov sa odlišuje od anémie, ťažkej asfyxie, intrauterinnej infekcie, fyziologickej žltačky a iných patológií.

Liečba

Liečba ťažkej hemolytickej choroby novorodencov v prenatálnom období sa uskutočňuje transfúziou červených krviniek do plodu (cez pupočníkovú žilu) alebo pomocou výmennej krvnej transfúzie (BRT).

ZPK je postup pri striedavom odbere krvi dieťaťa v malých dávkach a privádzaní darcovskej krvi. Odstraňuje bilirubín a materské protilátky a zároveň dopĺňa stratené červené krvinky. Dnes sa na PCD nepoužíva celá krv, ale červené krvinky zmiešané so zmrazenou plazmou.

Indikácie PCP pre donosené deti s diagnózou hemolytickej žltačky novorodencov:

• bilirubín v pupočníkovej krvi je nad 60 µmol/l a tento ukazovateľ sa každú hodinu zvyšuje o 6-10 µmol/l, hladina pigmentu v periférnej krvi je 340 µmol/l;
• hemoglobínu je pod 100 g/l.

V niektorých prípadoch sa postup opakuje po 12 hodinách.

Ďalšie metódy používané na liečbu TTH u novorodencov:

• hemosorpcia - filtrácia krvi cez sorbenty, ktoré ju čistia od toxínov;
• plazmaferéza – odstránenie časti plazmy spolu s protilátkami z krvi;
• podávanie glukokortikoidov.

Liečba tenznej bolesti hlavy v miernych až stredne závažných prípadoch, ako aj po PCD alebo čistení krvi, zahŕňa lieky a fototerapiu.

Lieky používané na hemolytickú chorobu novorodencov:

• proteínové prípravky a glukóza intravenózne;
• induktory pečeňových enzýmov;
• vitamíny, ktoré zlepšujú funkciu pečene a aktivujú metabolické procesy - E, C, skupina B;
• choleretické činidlá v prípade zahustenia žlče;
• transfúzia červených krviniek;
• sorbenty a čistiace klystíry.

Fototerapia je procedúra ožarovania detského tela žiarivkou bielym alebo modrým svetlom, pri ktorej dochádza k oxidácii nepriameho bilirubínu nachádzajúceho sa v koži a následnému vylúčeniu z tela.

Postoje k dojčeniu počas HDN u novorodencov sú nejednoznačné. Predtým sa verilo, že dieťa môže byť priložené k prsníku iba 1-2 týždne po narodení, pretože dovtedy v mlieku neboli žiadne protilátky. Dnes sú lekári naklonení začať dojčiť od prvých dní, pretože anti-Rh protilátky sú zničené v žalúdku dieťaťa.

Predpoveď

Dôsledky hemolytickej choroby novorodencov závisia od charakteru priebehu. Ťažká forma môže viesť k úmrtiu dieťaťa v posledných mesiacoch tehotenstva alebo do týždňa po narodení.

Ak sa vyvinie bilirubínová encefalopatia, komplikácie, ako sú:

• cerebrálna paralýza;
• hluchota, slepota;
• vývojové oneskorenie.

Hemolytická choroba novorodencov vo vyššom veku vyvoláva sklony k častým ochoreniam, neadekvátnym reakciám na očkovanie, alergiám. Dospievajúci pociťujú zníženú výkonnosť, apatiu a úzkosť.

Prevencia

Prevencia hemolytickej choroby novorodencov je zameraná na prevenciu senzibilizácie žien. Hlavnými opatreniami sú krvné transfúzie len s prihliadnutím na Rh faktor, zabraňujúce potratom atď.

Keďže hlavným senzibilizačným faktorom Rh konfliktu sú predchádzajúce pôrody, do 24 hodín po narodení prvého dieťaťa s Rh+ (alebo po interrupcii) musí byť žene podaný liek s anti-D imunoglobulínom. Vďaka tomu sú červené krvinky plodu rýchlo odstránené z krvného obehu matky a nevyvolávajú tvorbu protilátok v nasledujúcich tehotenstvách. Nedostatočná dávka lieku alebo jeho neskoré podanie výrazne znižuje účinnosť zákroku.

Prevencia HDN počas tehotenstva, keď sa zistí Rh senzibilizácia, zahŕňa:

• nešpecifická hyposenzibilizácia - podávanie detoxikačných, hormonálnych, vitamínových, antihistaminík a iných liekov;
• hemosorpcia, plazmaferéza;
• špecifická hyposenzibilizácia - transplantácia kožnej chlopne od manžela;
• PCP v 25.-27. týždni, po ktorom nasleduje núdzové dodanie.

Metóda ZPK bola navrhnutá v roku 1948. (Mollison a kol.). Podstatou metódy je nahradenie krvi darcu krvou dieťaťa, ktorá obsahuje defektné, hemolyzované červené krvinky, niekedy voľné protilátky a hlavne produkty rozpadu hemoglobínu (bilirubín). Krv darcu dočasne vykonáva normálnu funkciu krvi. Vlastná krvotvorba dieťaťa je najskôr potlačená.

ZPK sa vykonáva pri ťažkých formách ochorenia. Pri ťažkej anémii sa používajú červené krvinky. Zatiaľ neexistuje metóda, ktorá by mohla úplne eliminovať potrebu PDA pri veľmi vysokej nekonjugovanej hyperbilirubinémii.

Absolútne indikácie PCD u donosených detí:

1) Pozitívny Coombsov test.

2) Hyperbilirubinémia nad 342 µmol/l.

3) Rýchlosť nárastu bilirubínu je nad 6 µmol/l/hod.

4) Jeho hladina v pupočníkovej krvi je nad 60 µmol/l.

U predčasne narodených detí maximálne hladiny bilirubínu v krvi v µmol/l (R.E. Berman, 1991):

Indikácie PCP v 1. deň života dieťaťa:

Výskyt žltačky alebo závažnej bledosti kože v prvých hodinách života u dieťaťa so zvýšením veľkosti pečene a sleziny;

Prítomnosť v krvných testoch ťažkej anémie (hemoglobín menej ako 100 g/l), normoblastózy a preukázaná inkompatibilita krvi matky a dieťaťa podľa skupiny alebo Rh faktora, najmä s nepriaznivou anamnézou.

V prípade Rh-konfliktu sa na PCD používa krv rovnakej skupiny ako dieťa, Rh-negatívna najviac na 2-3 dni konzervácie, v množstve 170-180 ml/kg (pre krv NB sérum viac ako 400 µmol/l - v objeme 250-300 ml /kg).

V prípade konfliktu ABO sa transfúzuje 0(I) krv s nízkym titrom aglutinínov, ale v menšom objeme (250-400 ml), pričom treba pamätať na to, že spravidla nasledujúci deň je potrebné PCA zopakovať. v rovnakom objeme. Je možné použiť suchú plazmu, ktorá je kompatibilná s krvnou skupinou dieťaťa.

Ak má dieťa inkompatibilitu Rh aj ABO antigénu, potom sa zvyčajne HDN vyskytuje v dôsledku skupinových antigénov a transfúzia sa podáva skupine 0 (I).

V prípade HDN s konfliktom spôsobeným zriedkavými faktormi sa na transfúziu použije darcovská krv, ktorá nemá „konfliktný“ faktor. Objem krvi pre PCD by sa mal rovnať 2 objemom cirkulujúcej krvi (u novorodencov s BCC - 85-90 ml/kg telesnej hmotnosti), čo pri správnom vykonaní operácie zabezpečuje náhradu 85 % krvi cirkulujúcej v r. dieťa.

Pri ťažkej hypertenzii diagnostikovanej pred pôrodom sa široko používajú transfúzie krvi plodu, aj keď tieto metódy majú pomerne veľký počet komplikácií.

Metodológia:

Vo väčšine prípadov sa PCD vykonáva diamantovou metódou cez pupočnú žilu pomocou polyetylénového alebo kovového katétra. Pri vykonávaní výmennej transfúzie: hrot nainštalovaného pupočníkového katétra by mal byť v dutej žile medzi bránicou a pravou predsieňou; dĺžka pupočníkového katétra by sa mala rovnať vzdialenosti v centimetroch od ramena k pupku mínus 5 cm; najpresnejšie sa dá určiť pomocou špeciálneho nomogramu, ktorý je zvyčajne pripojený k návodu na použitie katétra.

Pred začatím PCD sa zohreje krv (až na 35-37°C), odsaje sa obsah žalúdka, podá sa očistný klystír a dieťa sa zavinie do sterilnej spodnej bielizne, pričom predná stena brucha zostane otvorená. Dieťa sa ukladá na pripravené výhrevné podložky (prípadne do inkubátora) a sleduje sa teplota a základné životné funkcie. Postup začína odstránením 30-40 (pre predčasne narodené deti 20) ml krvi dieťaťa; množstvo vstreknutej krvi by malo byť o 50 ml väčšie ako množstvo odobratej; operácia by sa mala vykonávať pomaly: 3-4 ml za minútu, striedavo sa odoberá a podáva 20 ml krvi (10 ml pre predčasne narodené deti). Trvanie celej operácie musí byť minimálne 2 hodiny. Na každých 100 ml vstreknutej krvi sa vstrekne 1 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého. Hladina bilirubínu sa stanovuje v krvnom sére dieťaťa pred a bezprostredne po PCP.

Po operácii je potrebné vykonať testy moču a po 1-2 hodinách určiť hladinu glukózy v krvi. Predčasná PCP sa vykonáva pomocou injekčných striekačiek s objemom 5 ml.

Indikácie fototerapie a PCP u novorodencov 24-168 hodín života v závislosti od telesnej hmotnosti pri narodení (Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny, 2006).

Minimálne hodnoty bilirubínu sú indikáciou na začatie vhodnej liečby v prípadoch, keď je organizmus dieťaťa ovplyvnený patologickými faktormi, ktoré zvyšujú riziko bilirubínovej encefalopatie: hemolytická anémia, Apgar skóre po 5 minútach menej ako 4 body, PaO2 menej ako 40 mmHg. trvanie viac ako 1 hodinu, pH krvi menej ako 7.!5 trvanie viac ako 1 hodinu, rektálna teplota menej ako 36 °C, koncentrácia albumínu menej ako 25 g/l plazmy, zhoršenie neurologického stavu v dôsledku hyperbilirubinémie, generalizované infekčné ochorenie alebo meningitída.

Komplikácie PCP:

1) Srdcové: srdcové zlyhanie pravej komory v dôsledku rýchleho podávania veľkých objemov krvi, rozvoj hypervolémie a objemového preťaženia srdca; srdcové arytmie a zástava srdca v dôsledku hyperkaliémie, hypokalcémie, acidózy alebo nadbytku citrátu v krvi.

2) Cievne: vzduchová embólia; trombóza portálnej žily; perforácia cievy.

3) Infekčné: vírusové, protozoálne a bakteriálne infekcie (po PCP je vhodné skontrolovať krv na hepatitídu, HIV, syfilis, cytomegáliu).

4) Nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída bez alebo s perforáciou čreva (v dôsledku ischémie).

6) Hemoragický syndróm.

7) Metabolické poruchy (hypoglykémia, acidóza, hyperkaliémia, hypokalciémia).

8) Podchladenie.

9) Potransfúzne komplikácie vo forme intravaskulárnej hemolýzy, akútneho zlyhania obličiek, šoku a pod.

10) Reakcia štep versus hostiteľ.

Po operácii sú deti podrobené intenzívnemu monitorovaniu a fototerapii. Do 2-3 dní po operácii (PCP, hemosorpcia, plazmaferéza) sa predpisujú antibiotiká, zvyčajne zo skupiny penicilínov (ampicilín) a konzervatívna terapia sa vykonáva v plnom rozsahu. Enterálna výživa začína po 6-8 hodinách. V prvých 3-5 dňoch sú novorodenci kŕmení darcovským mliekom, pretože fyzická aktivita môže zvýšiť hemolýzu. Prítomnosť protilátok v mlieku nie je kontraindikáciou dojčenia, pretože protilátky sú zničené v gastrointestinálnom trakte. Bábätko sa prikladá k prsníku po znížení hladiny bilirubínu v krvi a znížení žltačky.

Indikáciou pre opakovanú PCD je zvýšenie bilirubínu o 6 µmol/l/hod. Vykonáva sa najskôr 12 hodín po prvom.

Hemosorpcia a plazmaferéza sa vykonávajú podľa rovnakých indikácií ako výmenná transfúzia. Kontraindikáciou hemosorpcie je hemoragický syndróm, ako aj laboratórne zmeny hemostatického systému (trombocytopénia, predĺženie času zrážania krvi atď.).

Výskyt imunitného konfliktu, ktorý je základom hemolytického ochorenia novorodenca, je možný, ak je matka antigén-negatívna a plod je antigén-pozitívny. Pri vývoji HDPiN podľa Rh faktora sú červené krvinky matky Rh negatívne, červené krvinky plodu sú Rh pozitívne, t.j. obsahujú O-faktor. K realizácii konfliktu (vývoj HDPiN) zvyčajne dochádza pri opakovaných tehotenstvách, keďže je potrebná predchádzajúca senzibilizácia.

Hemolytická choroba novorodencov v dôsledku skupinovej inkompatibility sa vyvíja s krvnou skupinou 0(1) u matky a krvnou skupinou A(II) alebo menej často B(III) u plodu. Realizácia konfliktu je možná už počas prvého tehotenstva. HBPiN sa môže vyskytnúť aj v dôsledku nekompatibility s inými vzácnymi antigénnymi systémami: Kell, Lutheran atď.

Ako sa vyvíja hemolytická choroba novorodenca?

Pre rozvoj hemolytickej choroby novorodenca je potrebné, aby sa antigén-pozitívne erytrocyty plodu dostali do krvného obehu antigén-negatívnej tehotnej ženy. V tomto prípade nie je veľmi dôležitý ani tak transplacentárny prenos červených krviniek plodu, ale množstvo fetálnej krvi vstupujúcej do tela matky. Medzi faktory, ktoré prispievajú k izoimunizácii, najmä pre Rh faktor, patria:

• predchádzajúce lekárske a nelekárske potraty;
• predchádzajúce spontánne (jeden alebo viac) potratov;
• predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo;
• predchádzajúce pôrody (predčasné a termínované);
• invazívne diagnostické metódy (amniocentéza, kordocentéza, biopsia choriových klkov);
• hrozba potratu.

Ochorenie je založené na hemolýze (deštrukcii) červených krviniek, spôsobenej inkompatibilitou krvi matky a plodu podľa Rh faktora, skupiny a iných krvných faktorov, ku ktorej dochádza v 3. – 4. mesiaci vnútromaternicového vývinu resp. po narodení prudko stúpa.

Keď antigén-pozitívne červené krvinky plodu vstúpia do krvného obehu antigén-negatívnej ženy, v jej tele sa vytvárajú anti-Rhesus alebo skupinové protilátky. Ak protilátky patria do triedy IgG, prechádzajú transplacentárne do krvného obehu plodu a viažu sa na antigén-pozitívne červené krvinky plodu, čo spôsobuje ich hemolýzu.

Rh antigénový systém pozostáva zo šiestich hlavných antigénov: C, c, D, d, E a e. Rh-pozitívne červené krvinky obsahujú D faktor a Rh-negatívne červené krvinky ho neobsahujú, hoci iné Rh antigény sú často sa v nich nachádza. Počas prvého tehotenstva fetálne erytrocyty, ktoré majú antigén D, ktorý sa dostal do krvného obehu Rh-negatívnej tehotnej ženy, spočiatku vedú k syntéze Rh protilátok, čo sú imunoglobulíny triedy M, ktoré neprenikajú do placenty. Potom sa produkujú imunoglobulíny triedy G, ktoré sú schopné prechádzať placentárnou bariérou. V dôsledku malého počtu červených krviniek plodu a imunosupresívnych mechanizmov je primárna imunitná odpoveď u tehotnej ženy znížená. To je dôvod, prečo sa konflikt s Rh inkompatibilitou počas prvého tehotenstva prakticky nevyskytuje a dieťa sa narodí zdravé. Pri opakovanom tehotenstve je možný vývoj konfliktu a dieťa sa narodí s hemolytickým ochorením novorodenca.

Antigény A a B sa nachádzajú na vonkajšom povrchu plazmatickej membrány červených krviniek. Izoimunitné protilátky skupiny anti-A a anti-B patria do triedy IgG, na rozdiel od protilátok prirodzenej skupiny – kalamus, ktoré patria do triedy IgM. Izoimunitné protilátky sa môžu kombinovať so zodpovedajúcimi antigénmi A a B a fixovať sa na iné tkanivá, vrátane tkanív placenty. Preto sa hemolytická choroba novorodenca podľa ABO systému môže rozvinúť už počas prvého tehotenstva, ale len asi v 10 % prípadov.

Keď je možné realizovať oba varianty konfliktu, v systéme AB(0) dochádza ku konfliktu častejšie.

Ale nielen Rh faktor je príčinou vývoja ochorenia. Môže sa vyskytnúť v dôsledku krvnej inkompatibility a iných faktorov. Okrem toho sa môže vyskytnúť hemolytická choroba plodu, keď krv matky a plodu nezodpovedá hlavným krvným skupinám systému ABO. Antigény A a B, zdedené po otcovi, môžu u matky s krvnou skupinou 0 spôsobiť tvorbu neúplných aglutinínov, ktoré na rozdiel od bežných α- a β-aglutinínov môžu prechádzať cez placentárnu bariéru a spôsobiť hemolýzu červených krviniek plodu. . Konflikt založený na nekonzistencii podľa systému AB0 sa vyskytuje v 10 % prípadov a spravidla prebieha benígne. Treba poznamenať, že nesúlad medzi krvou plodu a matky nie vždy vedie k rozvoju ochorenia. Napríklad Rh inkompatibilita sa vyskytuje u 5-10% tehotenstiev a Rh konflikt - u 0,8%.

Patogenéza v edematóznej forme hemolytickej choroby novorodenca

Edematózna forma alebo hydrops plodu nastáva, ak hemolýza začína in utero, približne od 18. do 22. týždňa tehotenstva, je intenzívna a vedie k rozvoju ťažkej fetálnej anémie. V dôsledku toho dochádza k závažnej hypoxii plodu, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny. Zvýšená permeabilita cievnej steny vedie k tomu, že albumín a voda sa presúvajú z krvi plodu do tkanivového interstícia. Súčasne sa znižuje syntéza albumínu v pečeni dieťaťa, čo zhoršuje hypoproteinémiu.

V dôsledku toho sa in utero vytvára všeobecný edémový syndróm, vzniká ascites, hromadí sa tekutina v pleurálnych dutinách, v perikardiálnej dutine atď. Zníženie drenážnej funkcie lymfatického systému zhoršuje rozvoj ascitu a hromadenie tekutiny v iných dutinách tela. Hypoproteinémia, hromadenie tekutiny v dutinách v kombinácii s poškodením cievnej steny vedie k rozvoju srdcového zlyhania.

V dôsledku erytroidnej metaplázie v orgánoch a závažnej fibrózy v pečeni sa tvorí hepato- a splenomegália. Ascites a hepatosplenomegália spôsobujú vysokú polohu bránice, čo vedie k hypoplázii pľúc. Zvýšené množstvo nepriameho bilirubínu vznikajúceho počas hemolýzy sa z krvi a tkanív plodu odstraňuje cez placentu do tela matky, takže pri pôrode nedochádza k žltačke.

Patogenéza v ikterickej forme hemolytickej choroby novorodenca

Ikterická forma ochorenia sa vyvíja, ak sa hemolýza začne krátko pred narodením. V dôsledku deštrukcie červených krviniek sa koncentrácia nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu rýchlo a výrazne zvyšuje, čo vedie k nasledujúcim zmenám:

• hromadenie nepriameho bilirubínu v lipidových látkach tkanív, čo spôsobuje ikterické sfarbenie kože a skléry - žltačku, ako aj v dôsledku akumulácie nepriameho bilirubínu v jadrách mozgovej základne, čo vedie k jeho poškodenie s rozvojom neurónovej nekrózy, gliózy a tvorby bilirubínovej encefalopatie (kernicterus);
• zvýšené zaťaženie pečeňovej glukuronyltransferázy, čo vedie k vyčerpaniu tohto enzýmu, ktorého syntéza začína v pečeňových bunkách až po narodení a v dôsledku toho sa udržiava a zintenzívňuje hyperbilirubinémia;
• zvýšené vylučovanie konjugovaného (priameho) bilirubínu, čo môže viesť k poruche vylučovania žlče a rozvoju komplikácie - cholestázy.

Rovnako ako pri edematóznej forme sa vyvíja hepatosplenomegália.

Patogenéza anemickej formy hemolytickej choroby

Anemická forma sa vyvíja, keď sa malé množstvo materských protilátok dostane do krvného obehu plodu krátko pred pôrodom. Zároveň nie je hemolýza intenzívna a pečeň novorodenca pomerne aktívne odstraňuje nepriamy bilirubín. Dominuje anémia a žltačka chýba alebo sa prejavuje minimálne. Charakteristická je hepatosplenomegália.

Príznaky hemolytickej choroby novorodencov

Hemolytická choroba novorodenca a plodu má tri klinické formy: anemickú, ikterickú a edematóznu. Medzi nimi je najťažšia a prognosticky nepriaznivá edematózna.

Všeobecné klinické príznaky všetkých foriem hemolytickej choroby novorodenca: bledosť kože a viditeľných slizníc v dôsledku anémie, hepatosplenomegália. Spolu s tým majú edematózne, ikterické a anemické formy svoje vlastné charakteristiky.

Forma edému

Najťažšia forma hemolytickej choroby novorodenca. Klinický obraz, okrem vyššie uvedených symptómov, je charakterizovaný bežným edematóznym syndrómom: anasarka, ascites, hydroperikard atď. Je možný výskyt krvácania na koži, rozvoj syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku hypoxie a hemodynamické poruchy s kardiopulmonálnym zlyhaním. Zaznamenáva sa rozšírenie hraníc srdca a tlmenosť jeho tónov. Často po narodení sa poruchy dýchania vyvíjajú na pozadí pľúcnej hypoplázie.

Hemolytická forma žltačky

Ide o najčastejšiu formu hemolytickej choroby novorodenca. Okrem všeobecných klinických prejavov, ktoré zahŕňajú bledosť kože a viditeľné sliznice, spravidla veľmi mierne a mierne zväčšenie sleziny a pečene, je tiež zaznamenaná žltačka prevažne teplého žltého odtieňa. Pri narodení dieťaťa môže byť zafarbená plodová voda, pupočníkové membrány a vernix.

Charakteristický je skorý vývoj žltačky: vyskytuje sa buď pri narodení alebo v prvých 24-36 hodinách života novorodenca.

Podľa závažnosti žltačky existujú tri stupne ikterickej formy hemolytickej choroby novorodenca:

• mierna: žltačka sa objavuje na konci prvého alebo na začiatku druhého dňa života dieťaťa, obsah bilirubínu v pupočníkovej krvi nepresahuje 51 µmol/l, hodinový nárast bilirubínu je do 4-5 µmol/l, mierne zväčšenie pečene a sleziny je menšie ako 2,5 a 1,0 cm;
• stredne závažná: žltačka vzniká hneď pri pôrode alebo v prvých hodinách po pôrode, množstvo bilirubínu v pupočníkovej krvi presahuje 68 µmol/l, hodinové zvýšenie bilirubínu je do 6-10 µmol/l, zväčšenie pečene je až 2,5-3,0 cm a slezina do 1,0-1,5 cm;
• ťažké: diagnostikované podľa ultrazvuku placenty, optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získaného počas amniocentézy, množstva hemoglobínu a hodnoty hematokritu v krvi získané počas kordocentézy. Ak sa liečba nezačne včas alebo je nedostatočná, ikterická forma môže byť sprevádzaná vývojom nasledujúcich komplikácií.

Kernicterus

V tomto prípade sú zaznamenané príznaky naznačujúce poškodenie nervového systému. Najprv vo forme intoxikácie bilirubínom (letargia, patologické zívanie, strata chuti do jedla, regurgitácia, svalová hypotónia, vymiznutie fázy II Moro reflexu) a potom bilirubínová encefalopatia (nútená poloha tela s opistotonom, „mozgový“ plač, vydutie veľkej fontanely, vymiznutie Morovho reflexu, kŕče, patologické okulomotorické symptómy – symptóm „zapadajúceho slnka“, nystagmus atď.).

Syndróm zhrubnutia žlče, keď žltačka nadobudne zelenkastý odtieň, pečeň je mierne zväčšená v porovnaní s predchádzajúcimi dňami, objavuje sa tendencia k achólii a farba moču sa zvyšuje v sýtosti.

Anemická forma hemolytickej choroby novorodenca

Najmenej častá a najľahšia forma ochorenia. Na pozadí bledosti kože sa zaznamenáva letargia, zlé sanie, tachykardia, hepatosplenomegália a možné tlmené srdcové ozvy a systolický šelest.

Spolu so zmenami v tele plodu dochádza k zmenám v placente. To sa prejavuje nárastom jeho hmotnosti. Ak je normálne pomer hmotnosti placenty k hmotnosti plodu 1 : 6, potom pri Rh konflikte je to 1 : 3. K zväčšeniu placenty dochádza najmä v dôsledku jej edému.

Ale patológia konfliktu Rhesus nie je obmedzená na toto. Okrem vyššie uvedeného sa pri konflikte Rh pozoruje prenatálna (prenatálna) smrť plodu a opakované spontánne potraty.

Okrem toho pri vysokej aktivite protilátok môže v skorých štádiách tehotenstva dôjsť k spontánnym potratom.

Ženy, ktoré mali Rhesusov konflikt, majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku toxikózy tehotenstva, anémie a zhoršenej funkcie pečene.

Klasifikácia

V závislosti od typu konfliktu sa hemolytická choroba novorodencov rozlišuje:

• pri inkompatibilite červených krviniek matky a plodu podľa Rh faktora;
• v prípade nekompatibility podľa systému ABO (skupinová nekompatibilita);
• v prípade nekompatibility pre zriedkavé krvné faktory.

Podľa klinických prejavov existujú:

• edematózna forma (anémia s vodnatosťou);
• ikterická forma (anémia so žltačkou);
• anemická forma (anémia bez žltačky a vodnatieľky).

Podľa závažnosti je ikterická forma klasifikovaná ako mierna, stredná a ťažká.

Okrem toho existujú komplikované (kernikterus, syndróm zhrubnutia žlče, hemoragický syndróm, poškodenie obličiek, nadobličiek a pod.) a nekomplikované formy hemolytického ochorenia novorodenca.

Diagnóza hemolytickej choroby novorodencov

Diagnostika hemolytickej choroby novorodencov je založená na imunologickom vyšetrení tehotnej ženy, ultrazvuku, Dopplerovom meraní fetálneho-placentárneho a uteroplacentárneho prekrvenia, elektrofyziologických vyšetrovacích metódach, vyšetrení plodovej vody (pri amniocentéze), kordocentéze a vyšetrení krvi plodu.

Imunologická štúdia vám umožňuje určiť prítomnosť protilátok, ako aj zmeny v ich množstve (zvýšenie alebo zníženie titra). Ultrazvuk umožňuje zmerať objem placenty, určiť zväčšenie jej hrúbky, odhaliť polyhydramnión, zväčšenie veľkosti pečene a sleziny plodu, zväčšenie veľkosti bruška plodu v porovnaní s veľkosťou hlavičky a hrudník a ascites u plodu. Dopplerovskými meraniami je možné zistiť zvýšenie systolicko-diastolického pomeru a indexu rezistencie v pupočnej tepne a zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v strednej cerebrálnej artérii plodu. Elektrofyziologické metódy (kardiotokografia so stanovením indikátora stavu plodu) umožňujú zistiť monotónny rytmus pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia a „sínusový“ rytmus pri edematóznej forme HDP. Štúdium plodovej vody (počas amniocentézy) nám umožňuje určiť zvýšenie optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode. Nakoniec, kordocentéza a testovanie krvi plodu môžu zistiť zníženie hematokritu, zníženie hemoglobínu, zvýšenie koncentrácie bilirubínu, vykonať nepriamy Coombsov test a určiť typ krvi plodu a prítomnosť Rh faktora.

Keďže prognóza ochorenia závisí od obsahu bilirubínu, pre rozvoj ďalšej taktiky u dieťaťa narodeného s podozrením na hemolytickú chorobu novorodenca je najprv potrebné urobiť biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie bilirubínu (celkový , nepriame, priame), proteín, albumín, AST, ALT a potom vykonajte vyšetrenie na určenie etiológie hyperbilirubinémie. Za týmto účelom sa novorodencovi urobí všeobecný krvný test, určí sa Rh-typ pre prípadnú Rh-senzibilizáciu a krvná skupina pre prípadnú ABO-senzibilizáciu, stanoví sa titer protilátok a vykoná sa priamy Coombsov test.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov sa vykonáva s inými anémiami. Patria sem dedičná anémia spôsobená nasledujúcimi poruchami:

• narušenie morfológie erytrocytov (mikrosférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza);
• nedostatok erytrocytových enzýmov (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, glutatiónreduktáza, glutatiónperoxidáza, pyruvátkináza);
• anomália syntézy hemoglobínu (a-talasémia).

Na vylúčenie týchto chorôb by ste mali starostlivo zhromaždiť anamnézu o prítomnosti iných nosičov tejto patológie v rodine a vykonať nasledujúce štúdie:

• stanovenie morfológie erytrocytov;
• stanovenie osmotickej rezistencie a priemeru červených krviniek;
• stanovenie aktivity enzýmov erytrocytov;
• stanovenie typu hemoglobínu.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov

V prvom rade, ak hovoríme o Rh konflikte, je potrebné diagnostikovať ochorenie v období vnútromaternicového vývoja plodu, posúdiť jeho závažnosť a podľa toho aj prognózu ochorenia a vykonávať liečbu, kým plod nedosiahne životaschopnosť. Všetky liečebné a profylaktické metódy používané v tomto období života plodu sú rozdelené na neinvazívne a invazívne.

Neinvazívne metódy

Medzi neinvazívne metódy patrí plazmaferéza a podanie intravenózneho imunoglobulínu tehotnej žene.

Plazmaferéza tehotnej ženy sa vykonáva za účelom detoxikácie, reokorekcie a imunokorekcie.

Kontraindikácie plazmaferézy:

• vážne poškodenie kardiovaskulárneho systému;
• anémia (hemoglobín menej ako 100 g/l);
• hypoproteinémia (menej ako 55 g/l);
• hypokoagulácia;
• stav imunodeficiencie;
• anamnéza alergických reakcií na proteínové a koloidné lieky, antikoagulanciá.

Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa na inhibíciu tvorby vlastných materských protilátok a blokádu protilátok naviazaných na Rh počas ich placentárneho transportu. Imunoglobulín sa používa na intravenózne podanie v dávke 0,4 g na kilogram telesnej hmotnosti tehotnej ženy. Táto dávka je rozdelená na 4-5 dní. Kurzy podávania sa musia opakovať každé 3 týždne až do pôrodu. Tento spôsob liečby sa nepovažuje za všeobecne akceptovaný, pretože v závažných prípadoch sa výsledok pre plod zlepšuje len mierne.

Invazívne metódy

Invazívne metódy zahŕňajú kordocentézu a intrauterinnú transfúziu červených krviniek. Tieto postupy sa vykonávajú len pri Rh senzibilizácii, v súčasnosti je to jediná patogenetická metóda liečby hemolytickej choroby plodu.

Indikácie pre kordocentézu:

• zaťažená pôrodnícka anamnéza (úmrtie predchádzajúcich detí na ťažké formy hemolytickej choroby novorodenca);
• vysoký titer protilátok (1:32 a viac);
• Ultrazvuk vykazuje známky hemolytickej choroby plodu;
• vysoké hodnoty optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získané počas amniocentézy (zóna 3 stupnice Lily).

Načasovanie, počas ktorého sa vykonáva kordocentéza: od 24. do 35. týždňa tehotenstva.

Indikáciou pre vnútromaternicovú transfúziu červených krviniek pri zistení pozitívneho Rh faktora u plodu je pokles hemoglobínu a hematokritu o viac ako 15 % normy stanovenej v danom štádiu tehotenstva. Na intrauterinnú transfúziu červených krviniek sa používajú iba „premyté“ červené krvinky krvnej skupiny 0(1) Rh-negatívne. Intrauterinná transfúzia červených krviniek sa vykonáva podľa indikácií 1-3 krát.

Liečba hemolytickej choroby novorodenca, na rozdiel od liečby hemolytickej choroby plodu, zahŕňa v prvom rade liečbu hyperbilirubinémie, po druhé, korekciu anémie a napokon syndrómovú terapiu zameranú na obnovenie funkcií rôznych orgánov a systémov. Všetci novorodenci s týmto ochorením nie sú priložení k prsníku, ale sú kŕmení umelo v prvých 5-7 dňoch života, pretože protilátky môžu prechádzať cez ženské materské mlieko a absorbovať sa v črevách novorodencov, čo vedie k zvýšenej hemolýze.

Liečba hyperbilirubinémie

Liečba hyperbilirubinémie zahŕňa použitie konzervatívnej a chirurgickej terapie. Začínajú konzervatívnou liečbou a ak sú hladiny bilirubínu kritické, kombinujú sa s chirurgickou náhradou (výmennou) transfúziou krvi (BCT).

Konzervatívna terapia zahŕňa fototerapiu (PT) a použitie intravenózneho imunoglobulínu. Infúzna terapia sa podľa odporúčania Ruskej asociácie špecialistov perinatálnej medicíny (RASPM) vykonáva v prípadoch, keď nie je možné dostatočne kŕmiť dieťa. Fenobarbital sa v súčasnosti prakticky nepoužíva z dôvodu, že nástup účinku je od začiatku jeho užívania výrazne oneskorený a užívanie spôsobuje nárast syndrómu útlmu centrálneho nervového systému.

Fototerapia

Mechanizmus účinku fototerapie je založený na skutočnosti, že keď sa fototerapia vykonáva na ožiarených miestach kože a podkožnej tukovej vrstvy v hĺbke 2-3 mm, dochádza v dôsledku procesov fotooxidácie a fotoizomerizácie k vodnému vzniká rozpustný izomér nepriameho bilirubínu – lumirubín, ktorý sa potom dostáva do krvného obehu a vylučuje sa žlčou a močom.

Indikácie pre fototerapiu:

• žltosť kože pri narodení;
• vysoká koncentrácia nepriameho bilirubínu.

Princípy fototerapie:

• dávka žiarenia - nie menej ako 8 μW / (cm2xnm);
• mala by sa dodržať vzdialenosť od zdroja k pacientovi uvedená v pokynoch k zariadeniu;
• dieťa by malo byť umiestnené v inkubátore;
• oči a pohlavné orgány dieťaťa by mali byť chránené;
• Poloha dieťaťa pod PT lampami by sa mala meniť každých 6 hodín.

Minimálne hodnoty koncentrácie nepriameho bilirubínu (µmol/l), pri ktorých je indikovaná fototerapia

Fototerapia sa vykonáva nepretržite s prestávkami na kŕmenie dieťaťa počas 3-5 dní. PT sa má prerušiť, keď hladina nepriameho bilirubínu klesne pod 170 µmol/l.

Počas fototerapie sa môžu vyskytnúť rôzne reakcie a vedľajšie účinky.

Komplikácie a vedľajšie účinky fototerapie

Prejavy	Mechanizmus vývoja	Diania
Syndróm opálenej kože	Indukcia syntézy melanínu	Pozorovanie
Bronzový detský syndróm	Akumulácia produktov priamej fotooxidácie bilirubínu	Zrušiť TF
	Aktivácia sekrečnej funkcie čreva	Pozorovanie
Nedostatok laktázy	Serózne lézie vilózneho epitelu
	Poškodenie cirkulujúcich červených krviniek v dôsledku fotosenzitivity	Zrušenie FT
Koža popáleniny	Nadmerné vyžarovanie lampy	Zrušenie FT
	Zvýšená strata tekutín	Zvýšte množstvo tekutín, ktoré vaše dieťa prijíma
Kožné vyrážky	Zvýšená tvorba a uvoľňovanie histamínu počas fotosenzitivity	Pozorovanie v prípade potreby - zrušenie FT

Ak sa objavia príznaky cholestázy, o čom svedčí zvýšenie frakcie priameho bilirubínu o 20-30% alebo viac, zvýšenie aktivity AST a ALT, alkalickej fosfatázy, koncentrácie cholesterolu, čas fototerapie by sa mal obmedziť na 6- 12 hodín/deň alebo úplne zrušené, aby sa predišlo rozvoju syndrómu „bronzového dieťaťa“.

Použitie imunoglobulínu

Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa na blokovanie Fc receptorov, čo zabraňuje hemolýze. Nevyhnutné je včasné začatie podávania imunoglobulínu (v prvých 2 hodinách života), čo je možné len pri prenatálnej diagnostike ochorenia. Neskoršie podanie imunoglobulínu je možné, ale menej účinné.

Používajú sa štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie: sandoglobín, ISIVEN (Taliansko), polyglobín Np (Nemecko) atď.

Možné schémy podávania imunoglobulínov:

• 1 g/kg každé 4 hodiny;
• 500 mg/kg každé 2 hodiny;
• 800 mg/kg denne počas 3 dní.

Bez ohľadu na dávku a frekvenciu sa dosiahol dokázaný (95 %) pozitívny efekt, ktorý sa prejavil vo výraznom znížení frekvencie PCD a dĺžky trvania fototerapie.

Infúzna terapia

Infúzna terapia sa vykonáva v prípadoch, keď nie je možné dostatočne kŕmiť dieťa počas fototerapie. Denný objem tekutín podávaných dieťaťu sa musí zvýšiť o 10-20% (u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou - o 40%) v porovnaní s fyziologickou potrebou.

Pri vykonávaní infúznej terapie by ste mali sledovať telesnú hmotnosť dieťaťa, hodnotiť diurézu, hladiny elektrolytov, hladinu glukózy v krvi a hematokrit.

Infúzna terapia zahŕňa predovšetkým transfúziu 10 % roztoku glukózy4. Infúzna terapia sa uskutočňuje intravenózne alebo intragastricky cez žalúdočnú sondu. Podávanie intragastrickej tekutiny sa môže začať od 3. do 4. dňa života, na prevenciu rozvoja cholestázy 25% roztok síranu horečnatého v množstve 5 ml/kg, no-spa - 0,5 ml/kg, 4% roztok draslíka možno pridať do kvapkadla chloridu - 5 ml/kg. Pri podávaní tekutiny do žalúdka nie je potrebné znižovať objem kŕmenia.

Chirurgická terapia - náhradná transfúzia krvi

Existujú skoré (v prvých 2 dňoch života) a neskoré (od 3. dňa života) PCD.

Indikáciou neskorej PCD je koncentrácia nepriameho bilirubínu rovnajúca sa 308 – 340 µmol/l (pre donoseného novorodenca).

Indikácie pre neskorú výmennú transfúziu krvi u novorodencov v závislosti od telesnej hmotnosti pri narodení

1 * Minimálne hodnoty bilirubínu sú indikáciou na začatie vhodnej liečby v prípadoch, keď je organizmus dieťaťa ovplyvnený patologickými faktormi, ktoré zvyšujú riziko bilirubínovej encefalopatie (anémia; Apgar skóre po 5 minútach menej ako 4 body; Pa02 menej ako 40 mm Hg trvajúce viac ako 1 hodinu; pH arteriálnej krvi menej ako 7,15 trvajúce viac ako 1 hodinu; rektálna teplota menej ako 35 °C; koncentrácia albumínu menej ako 25 g/l; zhoršenie neurologického stavu v dôsledku hyperbilirubinémie; generalizované infekčné ochorenie alebo meningitída).

Keď sa objavia prvé príznaky intoxikácie bilirubínom, je indikovaný okamžitý POC bez ohľadu na koncentráciu bilirubínu.

Výber liekov na náhradnú transfúziu krvi

V prípade izolovaného Rh konfliktu sa používajú Rh-negatívne červené krvinky a plazma rovnakej skupiny ako krv dieťaťa, ale je možné použiť plazmu krvných skupín AB(IV). V prípade izolovaného skupinového konfliktu sa použije hmotnosť červených krviniek skupiny 0(1), ktorá zodpovedá Rh faktoru červených krviniek dieťaťa, a plazma AB(IV) alebo jedna skupina s krvnou skupinou dieťaťa. Ak je možné vyvinúť Rh-inkompatibilitu aj ABO inkompatibilitu, ako aj po vnútromaternicových transfúziách krvi, Rh-negatívne červené krvinky krvnej skupiny 0(1) a plazmy AB(IV) alebo rovnakej skupiny ako krv dieťaťa skupiny sa používajú pre PCD.

V prípade hemolytickej choroby novorodenca s konfliktom vzácnych krvných faktorov sa používa darcovská krv, ktorá nemá „konfliktný“ faktor.

Výpočet objemu liekov na výmennú transfúziu krvi

Celkový objem je 1,5-2 bcc, t.j. pre donosené dieťa asi 150 ml/kg a pre predčasne narodené dieťa asi 180 ml/kg.

Pomer červených krviniek k plazme závisí od počiatočnej koncentrácie hemoglobínu pred operáciou. Celkový objem pozostáva z objemu červených krviniek potrebných na korekciu anémie a objemu červených krviniek a plazmy potrebného na dosiahnutie objemu PCC. Objem červených krviniek potrebný na korekciu anémie sa vypočíta podľa vzorca:

objem hmoty erytrocytov (ml) = (160 - detský hemoglobín v g/l) x 0,4 x hmotnosť dieťaťa v kg.

Objem červených krviniek potrebný na korekciu anémie by sa mal odpočítať od celkového objemu; zvyšný objem sa doplní červenými krvinkami a plazmou v pomere 2:1. Vyššie uvedené približne zodpovedá nasledovnému pomeru hmoty červených krviniek v závislosti od koncentrácie hemoglobínu u dieťaťa.], , ,

Technika výmennej transfúzie

PCA sa vykonáva cez jednu z veľkých ciev (pupočníková žila, podkľúčová žila). Pred POC sa odoberie krv na stanovenie koncentrácie bilirubínu a kompatibility krvi darcu a príjemcu. ZPK sa vykonáva „kyvadlovou metódou“, t.j. striedavé odoberanie a zavádzanie časti krvi rýchlosťou až 5-7 ml na kilogram hmotnosti dieťaťa. Pred začiatkom PCD je možné podávať plazmu rýchlosťou 5 ml/kg. ZPK sa začína odberom krvi. Pred začiatkom PCD a počas nej sa katéter premyje roztokom heparínu sodného.

Keď je počiatočná koncentrácia hemoglobínu pod 80 g/l, PCP začína s korekciou anémie, t.j. so zavedením iba červených krviniek pod kontrolou obsahu hemoglobínu. Po dosiahnutí koncentrácie hemoglobínu 160 g/l sa podávajú červené krvinky a plazma. Aby ste to dosiahli, môžete zriediť červené krvinky plazmou alebo môžete striedavo vstreknúť dve injekčné striekačky červených krviniek a jednu injekčnú striekačku plazmy.

Na konci PCA sa opäť odoberie krv na stanovenie koncentrácie bilirubínu. Po PCO sa pokračuje v konzervatívnej terapii.

PCO môže byť sprevádzané rozvojom okamžitých a oneskorených vedľajších účinkov.

Komplikácie výmennej transfúzie

Prejavy		Diania
Srdečný		Monitorovanie srdca
	Objemové preťaženie
	Zástava srdca
Cievne	Tromboembóza, vzduchová embólia	Súlad s technikami transfúzie krvi
		Prepláchnutie katétra roztokom heparínu sodného
Koagulácia	Predávkovanie sodnou soľou heparínu	Monitorovanie dávky heparínu sodného
	Trombocytopénia	Kontrola počtu krvných doštičiek
Elektrolyt	Hyperkaliémia	Na profylaxiu sa na každých 100 ml podaného transfúzie (spolu erytrocytov a plazmy) podajte 1 – 2 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého
	Hypokalciémia
	Hypernatriémia	Kontrola
		Ovládanie ČOV
Infekčné	Vírusové	Kontrola darcu
	Bakteriálne	Aby sa predišlo komplikáciám po PCP a kým je katéter vo veľkej cieve, je predpísaná antibakteriálna terapia
	Mechanická deštrukcia darcovských buniek	Kontrola
	Nekrotizujúca enterokolitída	Pozorovanie, detekcia klinických príznakov, vhodná terapia
	Podchladenie	Regulácia telesnej teploty, otepľovanie
	Hypoglykémia	Na profylaxiu podajte na každých 100 ml podaného transfúzie (hmotnosť erytrocytov a plazmu spolu) 2 ml 10 % roztoku glukózy4
Ochorenie štepu proti hostiteľovi		Transfúzia krvných produktov vystavených ožiareniu
		Na ZPK nepoužívajte veľké objemy

Neskorá anémia vzniká 2-3 týždne po PCO. Zvyčajne má hyporegeneratívny a hypoerytropoetický charakter. Na jej korekciu sa používa rekombinantný erytropoetín (epoetín alfa subkutánne 200 IU/kg raz za tri dni počas 4-6 týždňov).

Ak sa pri liečbe rekombinantným erytropoetínom zistí nedostatok železa, do terapie sa zaraďujú suplementy železa v dávke 2 mg/kg perorálne na využité železo.

Prevencia

Prevencia je určená pre ženy s Rh negatívnou krvou. Neexistuje žiadna prevencia skupinovej inkompatibility.

Aby sa zabránilo rozvoju Rh senzibilizácie, všetkým ženám s Rh-negatívnou krvou sa má podať jedna dávka anti-Rhesus imunoglobulínu.

Aby sa predišlo všetkým negatívnym následkom Rh-konfliktu a konfliktu na iné krvné faktory, je potrebné určiť krvnú skupinu nastávajúcej matky a ak sa ukáže, že je prítomná Rh-negatívna krv, mali by ste zistiť, či je to žena dostala transfúziu Rh-pozitívnej krvi (a vo všeobecnosti, či bola transfúzia nejaká krv); zistiť, o aké tehotenstvo ide (či došlo k umelým alebo samovoľným potratom, vnútromaternicovej smrti plodu, predčasnému pôrodu alebo úmrtiu novorodenca krátko po pôrode na žltačku). Dôležité sú aj informácie o Rh statuse otca nenarodeného dieťaťa.

Na účely prevencie sa okrem všetkého uvedeného vyššie používa imunoglobulín anti-Rhesus. A to buď po narodení Rh pozitívneho dieťaťa, alebo po prvom umelom potrate. Žene po pôrode sa podáva intramuskulárne, jedenkrát, najneskôr do 72 hodín po pôrode. Táto špecifická prevencia Rh-konfliktu je možná len u nesenzibilizovaných žien (senzibilizácia - zvýšená citlivosť), teda u tých, ktorým nebola transfúzovaná Rh-pozitívna krv, nemali potraty ani potraty a vo všeobecnosti , je to prvé tehotenstvo.

Okrem špecifickej prevencie sa vykonáva aj nešpecifická prevencia. Zahŕňa rôzne lieky, ktoré znižujú senzibilizáciu tela a zvyšujú jeho imunobiologickú obranu. Niekedy na rovnaký účel používa tehotná žena kožný štep svojho manžela.

], [

Hemolytická choroba novorodencov (HDN)- ochorenie spôsobené inkompatibilitou medzi krvou matky a plodu pre rôzne antigény prítomné v krvi plodu (zdedené po otcovi) a chýbajúce v krvi matky. Najčastejšie sa choroba vyvíja, keď je krv matky a plodu inkompatibilná s Rh antigénom (1 prípad z 200-250 pôrodov). Treba poznamenať, že existuje niekoľko typov Rh antigénu, označovaných podľa Wienera - Rh 0, Rh ", Rh ". Podľa Fischer-Reissovho návrhu sa typy Rh antigénu začali označovať písmenami D, E a C. Typicky vzniká Rh konflikt s nekompatibilitou pre Rh 0, t.j. (D) antigén, pre iné typy - menej často. Príčinou hemolytickej choroby môže byť aj inkompatibilita s antigénmi ABO systému.

Hemolytická choroba novorodencov je možná, ak existuje nesúlad medzi krvou matky a plodu pre iné antigény: M, N, S, P alebo luterán (Lu), Levy (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) systémov atď.

Patogenéza. Ak existuje nesúlad medzi krvou matky a plodu, v tele tehotnej ženy sa vytvárajú protilátky, ktoré potom počas tehotenstva prenikajú cez placentárnu bariéru do krvi plodu a spôsobujú deštrukciu (hemolýzu) jeho červenej krvné bunky. V dôsledku zvýšenej hemolýzy je metabolizmus bilirubínu narušený. Narušenie posledne menovaného je uľahčené zlyhaním pečene vo forme nezrelosti enzýmového systému glukuronyltransferázy. Ten je zodpovedný za konjugáciu nepriameho bilirubínu s kyselinou glukurónovou a jeho premenu na netoxický priamy bilirubín (glukuronid bilirubínu).

Na prenikanie protilátok cez placentu sú možné tieto možnosti:

1. počas tehotenstva, čo vedie k vrodeným formám HDN (pôrod macerovaných plodov, edematózne, anemické, ikterické formy);
2. počas pôrodu, čo vedie k rozvoju popôrodnej ikterickej formy;

Anti-Rh protilátky sa tvoria u 3-5% žien s Rh-negatívnou krvou počas tehotenstva s plodom s Rh-pozitívnou krvou. Typicky sa deti s Rh konfliktom rodia s HDN od 2. – 3. tehotenstva, menej často od 1. tehotenstva v prípadoch senzibilizácie v minulosti krvnými transfúziami bez zohľadnenia Rh faktora. U niektorých žien môže byť množstvo protilátok malé a protilátky neprechádzajú placentou, kým Rh-senzibilizovaná žena môže po pôrode detí, ktoré trpeli HDN, porodiť zdravé Rh-pozitívne dieťa. Pri ABO inkompatibilite sa ochorenie rozvinie už počas 1. tehotenstva.

Závažnosť HDN sa líši v závislosti od množstva protilátok, ktoré prenikajú z matky na plod, a od kompenzačných schopností tela plodu. Hemolytická choroba novorodencov sa prejavuje v 3 hlavných formách: anemická, ikterická, edematózna.

POLIKLINIKA. Hemolytická choroba novorodencov sa môže prejaviť nasledujúcimi spôsobmi:

1. dieťa zomrie počas vnútromaternicového vývoja (v 20-30 týždňoch);
2. narodený s univerzálnym edémom;
3. vo forme včasnej ťažkej žltačky resp
4. ťažká anémia.

Bežnými príznakmi pre všetky formy ochorenia sú normochromická anémia hyperregeneratívneho charakteru s prítomnosťou mladých foriem červených krviniek v krvi (erytroblasty, normoblasty, zvýšený počet retikulocytov), ​​zväčšenie pečene a sleziny.

Forma edému choroba sa vyvíja s predĺženým vystavením izoprotilátkam počas tehotenstva; plod nezomrie, pretože toxické produkty sa vylučujú cez placentu do tela matky. V dôsledku adaptačných reakcií plodu sa vytvárajú ložiská extramedulárnej hematopoézy, zväčšuje sa slezina (5-12 krát), pečeň, srdce, endokrinné žľazy. Porušujú sa funkcie pečene, najmä bielkovinotvorné funkcie, zvyšuje sa vaskulárna permeabilita, vzniká hypoalbuminémia. To všetko vedie k výraznému opuchu podkožnej tukovej vrstvy, hromadeniu tekutiny v dutinách (pleurálna, brušná) a takmer dvojnásobnému zvýšeniu hmotnosti plodu v porovnaní s vekovou normou. Výrazná je anémia (Hb 35-50 g/l, erytrocyty 1-1,5 x 10 12 /l), erytroblastémia. Placenta je prudko zväčšená a edematózna. Metabolické poruchy v niektorých prípadoch môžu spôsobiť smrť plodu pred narodením alebo počas pôrodu. Edematózna forma má mimoriadne ťažký priebeh a vo väčšine prípadov končí smrťou. Dieťa narodené živé zomrie v priebehu niekoľkých minút alebo hodín.

V súčasnosti je možné zachrániť niektoré deti s celkovým vrodeným edémom opatrným používaním výmenných transfúzií.

Forma žltačky sa vyvíja, keď je dostatočne zrelý plod vystavený izoprotilátkam. Bábätko sa zvyčajne narodí v termíne, s normálnou telesnou hmotnosťou, bez viditeľných zmien farby pokožky. TTH sa vyvíja niekoľko hodín po narodení. Už v 1.-2. deň jeho života sa zistí žltačka, ktorá sa rýchlo zintenzívni; Menej často sa dieťa narodí s ikterickým sfarbením kože. Plodová voda a mazanie vernixu majú rovnakú farbu. Všetky deti s ikterickou formou ochorenia majú zväčšenú pečeň, slezinu, lymfatické uzliny a niekedy aj srdce; zvýšený obsah bilirubínu v pupočníkovej krvi - nad 51 µmol/l (u zdravých novorodencov sa pohybuje v rozmedzí 10,2-51 µmol/l, v priemere 28,05 µmol/l podľa Van den Berga). V nasledujúcich 72 hodinách u detí s tenznou bolesťou hlavy rýchlo stúpa hladina bilirubínu, hodinový nárast je od 0,85 do 3,4 µmol/l.

Hodinové zvýšenie bilirubínu možno určiť pomocou vzorca:

kde Bt je hodinové zvýšenie bilirubínu; V n 1 - hladina bilirubínu pri prvom stanovení; V n 2 - hladina bilirubínu pri druhom stanovení; n 1 je vek dieťaťa v hodinách pri prvom určení; n 2 je vek dieťaťa v hodinách pri druhom stanovení bilirubínu.

Nezrelosť pečeňových enzýmových systémov novorodenca vedie k akumulácii nepriameho bilirubínu v krvi. Nepriamy bilirubín je cytoplazmatický jed a vedie k poškodeniu hepatocytov (pečeňových buniek), svalových buniek myokardu, ale najmä neurónov (nervových buniek).

Intenzívne zvýšenie obsahu nepriameho bilirubínu (hodinové zvýšenie z 0,85 na 3,4 µmol/l), ak sa neprijmú opatrenia na jeho zníženie, vedie pomerne skoro (po 24-48 hodinách) k jeho nadmernej akumulácii a vzniku výraznej žltačky u dieťaťa s príznakmi intoxikácie bilirubínom a poškodením centrálneho nervového systému (kernikterus, resp. bilirubínová encefalopatia), ktoré je sprevádzané zhoršením stavu dieťaťa: objavuje sa letargia, dieťa horšie saje, objavuje sa častá regurgitácia a vracanie, tonikum často sú pozorované kŕče (na 4. – 5. deň života), stuhnutosť šije, okulomotorické poruchy a spazmy pohľadu (príznakom „zapadajúceho slnka“ je mimovoľná rotácia očných buliev smerom nadol, vďaka čomu je medzi očnými bulvami viditeľný pás skléry horný okraj rohovky a horné viečko); dýchanie sa stáva pomalším a nepravidelným, vyvíjajú sa záchvaty cyanózy a znižujú sa vrodené reflexy Mora, Robinsona a Babkina. Okrem toho sa v dreni obličiek ukladá kryštalický bilirubín – vzniká bilirubínový obličkový infarkt. Porucha funkcie pečene pri HDN sa prejavuje nielen poruchou tvorby priameho bilirubínu, ale aj znížením syntézy protrombínu a bielkovín. Hladina protrombínu v krvi klesá. Čas krvácania sa zvyšuje. Zaťažovanie pečene produktmi hemolýzy často vedie k narušeniu fázy vylučovania s rozvojom obštrukčnej žltačky – takzvaného syndrómu hrubnutia žlče. Pri tomto syndróme dochádza k zmene farby stolice (zvyčajne u detí s touto formou je stolica jasne žltá), pečeň sa ešte viac zväčšuje, zvyšuje sa hladina priameho bilirubínu v krvi, v moči je veľa žlčových pigmentov. (Gmelinova reakcia je pozitívna).

Toxické vlastnosti nepriameho bilirubínu sa začínajú objavovať vtedy, keď nie je spojený s plazmatickým albumínom (znižuje sa väzbová kapacita krvnej plazmy pre bilirubín), a preto ľahko preniká za cievne riečisko. Pri dostatočnom množstve albumínu v krvi sa poškodenie mozgu začína rozvíjať, keď hladina bilirubínu výrazne prekročí kritickú úroveň.

Nebezpečenstvo poškodenia centrálneho nervového systému vo forme intoxikácie bilirubínom (kernikterus) sa objavuje, keď sa hladina nepriameho bilirubínu u donoseného dieťaťa zvýši nad 306 - 340, u predčasne narodeného dieťaťa - zo 170 na 204 µmol / l. Výsledná bilirubínová encefalopatia môže viesť k smrti do 36 hodín po narodení dieťaťa. Deti, ktoré zostanú nažive, výrazne zaostávajú v duševnom vývoji.

Následne dochádza k miernemu oneskoreniu celkového vývoja dieťaťa. V dôsledku potlačenia imunitných obranných mechanizmov sa u takýchto detí ľahko vyvinie zápal pľúc, omfalitída a sepsa. Intoxikácia bilirubínom, komplikácie infekčných ochorení, anémia, zmeny vnútorných orgánov spôsobujú ťažký priebeh vrodenej ikterickej formy HDN s veľkým počtom úmrtí. Včasná liečba pacientov môže zabrániť nepriaznivým výsledkom tejto formy HDN.

Anemická forma Spravidla sa postupuje pomerne ľahko. Vyvíja sa v dôsledku krátkodobého vystavenia plodu malej dávke materských izoprotilátok; v tomto prípade je poškodenie plodu malé, produkty hemolýzy sú odvádzané placentou do tela matky. Po narodení a zániku funkcie placenty, pri dostatočnej funkcii pečene nedochádza k žltačke, dieťa sa v prítomnosti anémie vyvíja normálne. Tieto prípady sú zriedkavé. Hlavným príznakom tejto formy ochorenia je bledosť kože v kombinácii s nízkym množstvom hemoglobínu a červených krviniek, nárast nezrelých foriem červených krviniek (erytroblasty, normoblasty, retikulocyty). Pečeň a slezina sú zväčšené. Anémia vzniká koncom 1. - začiatkom 2. týždňa života, znižuje sa obsah hemoglobínu a červených krviniek, objavuje sa anizocytóza, polychromázia, erytroblastóza. Pečeň a slezina sú zväčšené.

Zvyčajne je bledosť kože jasne viditeľná od prvých dní života, ale v miernejších prípadoch je maskovaná fyziologickým erytémom a prechodnou žltačkou a je zreteľne viditeľná až v 7. – 10. dni života. Pri frakčných transfúziách Rh-negatívnej krvi sa dieťa rýchlo zotaví.

Vývoj hemolytickej choroby novorodencov nie je vždy určený titrom izoimunitných protilátok u tehotných žien. Na stupni zrelosti tela novorodenca záleží - u predčasne narodených detí je zaznamenaný ťažší priebeh ochorenia.

Hemolytická choroba novorodencov spojená s inkompatibilitou krvi matky a dieťaťa pre antigény systému ABO sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou ako HDN, spôsobená Rh inkompatibilitou. HDN spojená so skupinovou inkompatibilitou sa vyskytuje v prípadoch, keď matka má krvnú skupinu 0 (I) a dieťa má A (II) alebo B (III). Zvyčajne sa choroba vyskytuje počas prvého tehotenstva. Klinicky sa hemolytické ochorenie novorodencov spojené s inkompatibilitou ABO vyskytuje v miernej forme (v 90 % prípadov), pripomínajúcej prechodnú žltačku. Pri incidencii jedného prípadu na 2 000 – 2 200 pôrodov sa však ochorenie môže vyskytnúť vo forme ťažkej žltačky a môže byť komplikované bilirubínovou encefalopatiou, pokiaľ sa včas neprijmú aktívne opatrenia na zníženie hladiny bilirubínu vrátane náhradnej krvnej transfúzie.

Príčinou ťažkého priebehu procesu v takýchto prípadoch sú sprievodné akútne a chronické ochorenia matky počas tehotenstva, spôsobujúce zvýšenie priepustnosti placentárnej bariéry pre izoprotilátky. TTH spojený so skupinovou inkompatibilitou nie je pozorovaný vo forme edému.

Včasná diagnóza. Existujú tehotenstvá, ktoré sú „ohrozené“ rozvojom hemolytickej choroby u plodu. Predpoklad o možnosti vzniku tenznej bolesti hlavy by mal vzniknúť pri vyšetrení tehotnej ženy v prenatálnej poradni. Rh-negatívna krv u matky a Rh-pozitívna krv u otca, indikácie v anamnéze matky na transfúziu krvi bez zohľadnenia Rh faktora by mali zvýšiť predpoklad možnosti HDN u nenarodeného dieťaťa. Prítomnosť komplikovanej anamnézy (mŕtve pôrody, spontánne potraty, narodenie bábätiek s tenznou bolesťou hlavy, mentálna retardácia detí z predchádzajúcich tehotenstiev) núti zamyslieť sa nad možnosťou ťažkého priebehu tenznej bolesti hlavy u očakávaného dieťaťa a prijatie takejto ženy do osobitnej registrácie s potrebou vykonať súbor špeciálnych štúdií. Najprv by sa mala vyšetriť krv ženy, ktorá je Rh negatívna, na prítomnosť Rh protilátok: ak sa zistia, mali by sa prijať preventívne opatrenia zamerané na oslabenie fenoménu izoimunizácie.

Diagnózu ochorenia u vnútromaternicového plodu možno stanoviť na základe výsledkov štúdie plodovej vody získanej pomocou amniocentézy (ich optická hustota, obsah bilirubínu v nich).

Dôležité je stanovenie diagnózy HDN s posúdením závažnosti ochorenia hneď po narodení dieťaťa. Kritériá na prítomnosť ochorenia sú: Rh-negatívna krv matky a Rh-pozitívna krv novorodenca s prítomnosťou Rh protilátok v krvi matky; pri skupinovej inkompatibilite - prítomnosť skupiny 0 (I) u matky a skupiny A (II) alebo B (III) u dieťaťa so stanovením vysokého titra izoimunitných α- alebo β-aglutinínov v proteínovom médiu v krvnom sére matky.

Tabuľka 1. Diferenciálne diagnostické symptómy pre Rh- a AB0-inkompatibilitu

Nekompatibilita	Prejavy
	Klinické					Paraklinický
	Všeobecný stav	Žltačka		Anémia	Pečeň, slezina	Coombsova reakcia	Reakcia Muncha Andersena	Erytroblasty, retikulocyty	Morfológia červených krviniek
		vzhľad	intenzita
Rh	narušený	do 14:00	+ + +	+ - + +	zvýšená	+	(-)	+ +	makrocytov
AB0	dobre	1-2 dni	+ - + +	-	nie zväčšené	(-)	(+)	+	sférocyty

Pri extrémne ťažkej HDN diagnóza spravidla nespôsobuje ťažkosti ani pri absencii anamnestických údajov; plodová voda a pôrodná voda sú žlté alebo zelené, dieťa je edematózne, ikterické alebo bledé, pečeň a slezina sú výrazne zväčšené.

V prípadoch nejasného stavu je pre včasnú diagnostiku a prognózu ochorenia dôležitý klinický rozbor krvi novorodenca, najmä pupočníkovej šnúry, keďže zmeny v ňom počas HDN sú zachytené oveľa skôr ako iné klinické príznaky ochorenia. .

Prítomnosť HDN je indikovaná nasledujúcimi indikátormi pupočníkovej krvi:

1. hemoglobín pod 166 g/l;
2. prítomnosť erytroblastov a normoblastov v množstve viac ako 10 na 100 leukocytov;
3. pozitívny Coombsov test na Rh konflikt; v prípade konfliktu podľa systému ABO je Coombsov test negatívny;
4. obsah bilirubínu nad 51 µmol/l podľa Van den Berga;
5. zníženie hladiny bielkovín v krvi na 40-50 g/l.

Ak nebola odobratá pupočníková krv na výskum, tak pri podozrení na hemolytickú chorobu z dôvodu skorého objavenia sa žltačky (v prvý deň po pôrode) je potrebné posúdiť závažnosť hemolytickej choroby podľa hodinového prírastku bilirubínu.

V prípadoch, keď je HDN spôsobená inými antigénmi, môže byť ťažké urobiť včasnú diagnózu. Za týmto účelom sa vyšetrí krvné sérum matky na prítomnosť protilátok proti vzácnym antigénom. Zatiaľ čo sa zisťuje príčina ochorenia, liečba by mala byť zameraná na boj proti intoxikácii nepriamym bilirubínom.

Odlišná diagnóza. Z diferenciálneho diagnostického hľadiska treba pamätať najmä na hyperbilirubinémiu so zvýšením nepriameho bilirubínu a hyperbilirubinémiu, pri ktorej dochádza k hemolýze, t. j. ku ktorej dochádza pri erytroblastóze a retikulóze v periférnej krvi:

• v dôsledku vrodených alebo získaných defektov membrány erytrocytov s typickými zmenami v ich morfológii, ako sú sférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza a pyknocytóza;
• následkom enzymatických defektov erytrocytov – glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (najčastejšie enzymatické metabolické ochorenie), pyruvátkináza a i.

Hlavnými diferenciálnymi diagnostickými kritériami sú pozitívne Coombsove alebo Munch-Andersenove testy na hemolytickú chorobu novorodenca a dôkaz enzymatického deficitu. To zahŕňa talasémiu a diseminovanú intravaskulárnu koagulopatiu. Pre potvrdenie diagnózy alfa talasémie je dôležitá rodinná anamnéza dieťaťa a hlavne stanovenie Barthovho hemoglobínu pomocou hemoglobínovej elektroforézy. Diagnózu diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie uľahčujú charakteristické zmeny faktorov zrážania krvi alebo globálne testy, ako je protrombínový čas, trombínový čas, heparínový čas, počet krvných doštičiek, fragmentované červené krvinky.

Menej známe a ťažšie diagnostikovateľné sú metabolické endokrinné hyperbilirubinémie. Criglerov-Nayjarov syndróm (familiárna nehemolytická hyperbilirubinémia s kernikterusom) je charakterizovaný nepriamou hyperbilirubinémiou bez dôkazu hemolýzy a prenáša sa ako autozomálne recesívne ochorenie. Rodičia majú zníženú schopnosť konjugovať bilirubín bez žltačky. Žltačka u dieťaťa sa objavuje už v prvých dňoch po narodení, niekedy s veľmi vysokou hladinou bilirubínu. V tomto ohľade môže byť potrebná výmenná transfúzia krvi.

Prechodná familiárna neonatálna hyperbilirubinémia alebo Lucey-Driscollov syndróm sa prejavuje ako zvýšenie nepriameho bilirubínu bez dôkazu hemolýzy. Predpokladá sa, že sa vyskytuje pod vplyvom inhibičného účinku nejakého faktora, s najväčšou pravdepodobnosťou steroidu u tehotných žien, ktorý narúša normálnu konjugáciu bilirubínu. Pri ťažkej žltačke u niektorých detí je nevyhnutná výmenná transfúzia.

Žltačka pravidelne sprevádza hypotyreózu u novorodencov s ich charakteristickým vzhľadom, hypotenziou, hrubým hlasom, veľkým bruškom a hlavne oneskorením vývoja kostných jadier a špecifickými abnormalitami v hladine hormónov štítnej žľazy. U detí sa vyskytuje nepriama hyperbilirubinémia, ktorá sa vyskytuje u novorodencov s hypopituitarizmom alebo anencefáliou. Ťažká žltačka pri týchto dvoch skupinách ochorení je spojená s prítomnosťou hypotyreózy.

Na výskyte hyperbilirubinémie u novorodencov hrá úlohu množstvo liekov, hormónov a iných látok a stavov, ako sú sulfónamidy, vitamín K, najmä vo veľkých dávkach, novobiocín, hypoxia, acidóza atď. Tri α-20-β-pregnadiol a mlieko niektorých matiek je tiež príčinou tohto bolestivého stavu.

U novorodencov, ktorých matky majú cukrovku, sa hyperbilirubinémia so zvýšením nepriameho bilirubínu bez hemolýzy pozoruje častejšie a je výraznejšia ako u zdravých novorodencov. Objavuje sa na 3. deň po narodení, kedy sa zvyšuje aj hematokrit, čo v súčasnosti vysvetľuje hyperbilirubinémiu u týchto detí.

Žltačka a anémia sa môžu pozorovať pri sepse, cytomegálii, toxoplazmóze, vrodenej infekčnej hepatitíde, syfilise a iných ochoreniach.

Liečba tenznej bolesti hlavy- komplex, zameraný na rýchle odstránenie toxických produktov hemolýzy z tela novorodenca, najmä nepriameho bilirubínu, ako aj protilátok, ktoré prispievajú k pokračovaniu hemolytického procesu, a na zvýšenie funkčnej kapacity rôznych systémov a orgánov, najmä pečene a obličky.

Najúčinnejšou metódou boja proti hyperbilirubinémii pri ťažkých a stredne ťažkých formách ochorenia je včasná výmenná krvná transfúzia v množstve 150 – 180 ml/kg hmotnosti novorodenca. V prípade Rh-konfliktu sa transfúzia jednoskupinovej Rh-negatívnej krvi, v prípade ABO-konfliktu sa transfúzia červených krviniek skupiny 0(I) v plazme skupiny AB(IV). Pri výmennej transfúzii musí byť darcovská krv (stabilizátory 7, 5) čerstvá, nie viac ako 3 dni skladovania po odbere.

Indikácie pre výmennú transfúziu krvi sú:

• zvýšenie obsahu bilirubínu v krvnej plazme v prvý deň na 171,04 µmol/l
• zvýšenie bilirubínu v krvi o 0,85 µmol/l za hodinu

Včasná aplikovaná výmenná transfúzia krvi umožňuje korigovať anémiu a odobrať značnú časť senzibilizovaných červených krviniek, čo následne obmedzuje rozvoj hemolytického procesu a eliminuje určité množstvo bilirubínu pred jeho distribúciou vo väčších množstvách do extravaskulárneho priestoru . V prípade ťažkej anémie (hematokrit 35% alebo menej) sa používa výmenná transfúzia - 25-80 mg/kg telesnej hmotnosti červených krviniek 30 minút po narodení, aby sa hematokrit zvýšil na 40%. U takýchto detí je indikovaná možnosť hypovolémie. Preto sa pred začatím manipulácií na zmenu objemu krvi odporúča starostlivo zmerať žilový a krvný tlak.

Najvhodnejšie a technicky ľahko realizovateľné je uskutočniť výmennú transfúziu cez pupočnú žilu (prvých 3-5 dní života). Katéterom zavedeným do pupočnej žily sa najskôr uvoľní 10 ml krvi, potom sa vstrekne rovnaké množstvo darcovskej krvi, trvanie procedúry je 1 ½ - 2 hodiny (rýchlosť operácie výmeny krvi je 2-3 ml / min), na konci transfúzie sa vstrekne 50 ml krvi sa viac ako vylúči. Po výmene každých 100 ml krvi sa musí dieťaťu intravenózne podať 1 ml 10 % roztoku chloridu vápenatého. Po transfúzii krvi sa vykonáva detoxikačná terapia: podanie hojnej perorálnej tekutiny, intravenózna transfúzia plazmy, albumínu, glukózy (100-250 ml).

Vzhľadom na to, že kyselina citrónová v konzervovanej krvi na výmennú transfúziu sa veľmi rýchlo metabolizuje v pečeni na hydrogénuhličitany, väčšina detí nepociťuje žiadne ťažkosti pri samotnej transfúzii bez alkalizácie, ak sa robí veľmi pomaly. Po transfúzii sa však u niektorých novorodencov rozvinie alkalóza, ktorá môže trvať aj 72 hodín.Podávanie krvi konzervovanej kyselinou je nebezpečné, pretože to môže priamo zasiahnuť myokard a spôsobiť zástavu srdca. V tejto súvislosti sa u detí v šokovom stave alebo výraznej metabolickej acidóze odporúča použiť alkalizovanú krv. Na druhej strane by sme nemali zabúdať, že so zavedením alkalizačných činidiel existuje nebezpečenstvo zvýšenia osmolarity s jeho následkami. Odobratie 60 ml plazmy z krvi darcu pred výmennou transfúziou znižuje kyslosť a citrátovú záťaž a normalizuje hematokrit.

Niektorí autori odporúčajú na výmennú transfúziu použiť heparinizovanú krv. Treba si uvedomiť, že obsah ionizovaného vápnika, elektrolytov, acidobázická rovnováha a hladina cukru v krvi sa nemení. V dôsledku toho však použitie heparínu výrazne zvyšuje hladinu neesterifikovaných mastných kyselín, ktoré môžu nahradiť bilirubín v komplexe albumín-bilirubín. Treba mať na pamäti aj možné zmeny koagulačných parametrov u novorodenca. Najdôležitejšou nevýhodou heparinizovanej krvi pri výmennej transfúzii je, že by sa mala použiť najneskôr do 24 hodín od jej odberu od darcu a uchovania.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že výmenná transfúzia krvi u novorodencov je spojená s množstvom komplikácií, ak neberiete do úvahy biochemické zmeny, ktoré môžu pri tejto manipulácii nastať.

Fenobarbital sa používa na zlepšenie funkcie pečene. Liečba fenobarbitalom je spôsobená jeho indukčným účinkom na aktivitu glukoronyltransferázy a preukázanou zvýšenou schopnosťou ligandínu viazať bilirubín v hepatocytoch. Užíva sa od prvého alebo druhého dňa v dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti 2-3x denne, niektorí lekári odporúčajú až 10 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Predpokladá sa, že táto liečba nemôže byť účinná, ak je už žltačka prítomná.

Ak je narušená funkcia pečene vylučujúca bilirubín a vzniká „syndróm zahusťovania žlče“, môžete predpísať 5-10% roztok síranu horečnatého, 5 ml 2-3 krát denne, 10-20% roztok xylitolu, holosas sorbitol. Účinná je aj duodenálna intubácia za účelom odtoku žlče. Ošetrenie agarom, aktívnym uhlím a síranom horečnatým na zníženie enterohepatálnej cirkulácie a resorpcie bilirubínu však väčšina autorov na základe každodennej praxe odmieta, pretože neprináša pozitívne výsledky.

Dieťaťu je predpísané: kŕmenie darcovským mliekom, dojčenie najskôr 10-12 (ak je indikované aj neskorší) deň života, kyselina adenositrofosforečná (ATP) 0,5 ml intramuskulárne, metionín, kyselina askorbová, pyridoxín, kyanokobalamín, tokoferol 10 mg ústa. Prednizolón sa tiež predpisuje perorálne v dávke 1-1,5 mg / kg počas 7-8 dní.

Indikovaná je aj fototerapia (ožarovanie novorodencov modrými alebo azúrovými lampami): sedenia 3 hodiny v intervaloch 1-2 hodiny, t.j. až 12-16 hodín denne (fototerapia trvá 2 až 6 dní). Pod vplyvom svetla sa bilirubín oxiduje, mení sa na biliverdin a iné netoxické látky.

V súčasnosti je fototerapia najvhodnejšou metódou na reguláciu hladiny bilirubínu u novorodencov. Zo štatistík vyplýva, že po zavedení fototerapie do praxe výrazne klesol počet výmenných krvných transfúzií. Metóda je založená na fotoizomerizácii bilirubínu-IX-α a produkcii fotobilirubínu, ktorý sa veľmi rýchlo vylučuje žlčou. Tento proces prebieha v koži a jej kapilárnej sieti v hĺbke 2 mm. Indikáciou pre túto liečbu sú najmä hyperbilirubinémia nedonosených s Rh a ABO inkompatibilitou, zvyčajne po výmennej transfúzii. Uvádza sa, že fototerapia je prospešnejšia ako výmenná transfúzia u novorodencov s nehemolytickou hyperbilirubinémiou. Indikácie pre zapnutie fototerapie sú uvedené v tabuľke. 2, v ktorej sa každý jednotlivý prípad posudzuje podľa postnatálneho veku, pôrodnej hmotnosti, pôrodnej patológie a hladiny bilirubínu.

V prípade perinatálnej hypoxie, respiračnej tiesne, metabolickej acidózy (pH 7,25 alebo nižšie), hypotermie (menej ako 35°), nízkeho sérového proteínu (50 g/l alebo menej), cerebrálnych porúch, pôrodnej hmotnosti nižšej ako 1500 g a klinických príznakov zhoršenia, má sa použiť fototerapia a výmenná transfúzia, ako v následnej skupine s vyšším bilirubínom, ako je uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Hlavné smery v liečbe hyperbilirubinémie (podľa Brown et al.)

Srvátka bilirubín (µmol/l)	Telesná hmotnosť pri narodení	< 24 ч	24-48 hodín	49-72 h	> 72
85,52	Všetky	Pod kontrolou
85,52 - 153,93	Všetky	Fototerapia na hemolýzu	Pod kontrolou
171,04 - 239,45	< 2500 г	Výmena transfúzie krvi s hemolýzou	Fototerapia
	> 2500 g			Štúdia na úrovni bilirubínu 12 mg
256,56 - 324,9	< 2500 г	Výmena transfúzie krvi		Niekedy výmena transfúzie krvi
	> 2500 g			Fototerapia
342,08	Všetky	Výmena transfúzie krvi

Pri dlhšom používaní však fototerapia vedie k množstvu vedľajších účinkov: poškodenie sietnice, odchýlky v embryogenéze (pokusy na zvieratách), trombocytopénia, bledosť kože a syndróm „medeného dieťaťa“, pozorované s údajmi naznačujúcimi holostázu. Existuje podozrenie, že príčinou tejto zvláštnej farby pokožky u dieťaťa je zadržiavanie nejakého produktu získaného fototerapiou. Prítomnosť zelených výkalov a strata tekutín a niektorých solí vo výkaloch sú tiež opísané ako vedľajšie účinky.

V praxi je potrebné vziať do úvahy nasledujúce preventívne opatrenia:

• Pred použitím fototerapie by sa mala, ak je to možné, určiť etiológia hyperbilirubinémie, aby sa predišlo vynechaniu život ohrozujúceho stavu.
• Chráňte oči a pohlavné žľazy
• Sledujte teplotu dieťaťa
• Sledujte vodnú bilanciu (merajte dieťaťu teplotu, množstvo a špecifickú hmotnosť moču, hematokrit 2-krát denne) a v prípade potreby podajte viac tekutín
• Vyšetrenie bilirubínu každých 12 hodín a častejšie, ak je to indikované, bez spoliehania sa na posúdenie závažnosti žltačky podľa farby kože
• Monitorujte počet krvných doštičiek
• Preskúmajte hematokrit, najmä pri hemolytickom ochorení
• Na dyspeptickú stolicu používajte bezlaktózovú výživovú zmes obsahujúcu zvýšené množstvo redukujúcich látok

O otázke opakovaných náhradných krvných transfúzií sa rozhoduje na základe rýchlosti nárastu hladín bilirubínu v čase. U donosených novorodencov takéto indikácie vznikajú, keď je hodinový nárast obsahu bilirubínu viac ako 5,13 µmol/l, alebo sa treba zamerať na hladinu bilirubínu, ktorá presahuje kritické čísla (na Polachekovej stupnici): hladina nepriameho bilirubínu v donosených detí je viac ako 306 a u predčasne narodených detí - viac ako 204 µmol /l.

Ak sa u dieťaťa objaví anémia (pokles hemoglobínu pod 80 g/l), antianemická liečba sa vykonáva frakčnou krvnou transfúziou 20-25 ml 2-3 krát. Deti s HDN potrebujú starostlivú starostlivosť a správne kŕmenie.

Ak dieťa nedostalo náhradnú transfúziu krvi, musí byť prvé 2-3 týždne kŕmené darcovským mliekom, pričom sa treba zamerať nielen na obsah Rh protilátok v materskom mlieku, ale aj na závažnosť ochorenia.

Deti liečené výmennými transfúziami krvi môžu byť kŕmené materským mliekom aj v skoršom termíne (od 5.-7. dňa života).

Po liečbe v akútnom období ochorenia, po prepustení z pôrodnice alebo nemocnice, musí mať dieťa každých 10-14 dní od 3 týždňov do 2 mesiacov krvný test a ak sa hemoglobín zníži, podstúpiť liečebný cyklus s vitamínom B 12, 50 mcg každý druhý deň, 10 -12 injekcií na kurz. Deťom s poškodením centrálneho nervového systému je predpísaná kúra vitamínu B 12 - 50 mcg každý druhý deň v priebehu 20 injekcií.

Predpoveď. Deti, ktoré mali hemolytickú chorobu novorodenca a sú promptne liečené dostatočnými výmennými transfúziami, sa zvyčajne v budúcnosti dobre vyvinú. Pri ľahkých a stredne ťažkých formách žltačky je prognóza priaznivá. Pacienti s HDN vo forme ťažkej žltačky s hyperbilirubinémiou nad „kritickými“ číslami v akútnom období, ktorí nie sú včas liečení náhradnými krvnými transfúziami, môžu zomrieť počas prvých dní života. U tých, ktorí prežijú vývoj kernikteru v akútnom období, sa následne zistí organické poškodenie centrálneho nervového systému, ktoré sa prejavuje zaostalosťou vo fyzickom a duševnom vývoji, poškodením sluchu a rečou.

Deti s reziduálnymi účinkami na centrálny nervový systém vyžadujú rehabilitačnú liečbu. Treba sa o ne dobre starať, masírovať, predpisovať medikamentóznu terapiu - kyselina glutámová, vitamíny B komplexu (B 6, B 1, B 12), aminalón.

Preventívne opatrenia na prevenciu tenznej bolesti hlavy alebo na zníženie jej závažnosti by sa mala vykonať na prenatálnej klinike a pozostávať z:

1. Stanovenie Rh faktora a krvnej skupiny u všetkých tehotných žien
2. Všetky ženy s Rh negatívnou krvou a so skupinou 0(I) musia byť registrované, musí sa od nich odobrať podrobná anamnéza a musí sa zistiť, či v minulosti dostali krvné transfúzie bez zohľadnenia Rh faktora. . U všetkých týchto žien je potrebné pravidelne (raz mesačne) stanovovať titer Rh protilátok. Pri nepriaznivej anamnéze (podľa HDN) a vysokom titre protilátok sa vykonáva skorý (2 týždne pred) pôrod.
3. V súčasnosti sa desenzibilizácia Rh-negatívnou krvou úspešne vykonáva prostredníctvom množstva špeciálnych opatrení: v posledných 3 mesiacoch tehotenstva - ide o štepenie kožnej chlopne od manžela, zavedenie primigravidy (ak má dieťa Rh- pozitívna krv) ihneď po pôrode (v priebehu prvých 72 hodín po pôrode) anti-Rh-gama imunoglobulín (200-250 mcg), pripravený z krvi Rh negatívnych žien, ktorým sa narodilo Rh-pozitívne dieťa. Týmto spôsobom je cieľom neutralizovať Rh faktor ako antigén.
4. Tehotné ženy s Rh negatívnou krvou, u ktorých rapídne stúpa titer protilátok, najmä ak predchádzajúce tehotenstvá skončili nepriaznivo, by mali byť umiestnené v špecializovanej pôrodnici 3-4 týždne pred pôrodom na sledovanie priebehu tehotenstva. U tehotných žien s vysokým titrom protilátok, ktoré sú v nemocnici, je potrebné sledovať dynamiku hladín bilirubínu u plodu. Pri vysokých titroch bilirubínu môže byť potrebný skorší pôrod, ak sa určí optimálny stupeň zrelosti plodu (čo je možné moderným výskumom), čo mu umožní vyrovnať sa s mimomaternicovým životom. Boli opísané prípady vnútromaternicovej výmennej transfúzie krvi u plodu.
5. V prípade Rh-negatívnej krvi je potrebné zachovať prvé tehotenstvo, pretože prvé dieťa sa zvyčajne rodí normálne, hrozba HDN u detí takýchto žien sa zvyšuje s opakovaným tehotenstvom.

Včasná výmenná transfúzia je najdôležitejšou liečbou hemolytickej choroby novorodenca. Mala by sa vykonať počas prvých 12-24 hodín po pôrode. To predpokladá včasné objasnenie diagnózy. Výmennou transfúziou krvi sa eliminujú hemolyzujúce protilátky cirkulujúce v obehovom systéme dieťaťa, zničené červené krvinky a bilirubinémia. Bilirubín je toxický a narúša bunkové dýchanie a syntézu fosforu, ktorý je bohatý na energiu potrebnú pre proces dýchania. Dieťa zároveň dostáva čerstvé červené krvinky, na ktoré nemajú vplyv protilátky zostávajúce v krvnom obehu a protilátky pochádzajúce z tkanív. Zavedením čerstvej citrátovej krvi sa telo dieťaťa a najmä jeho mozog zásobí kyslíkom.

Indikácie pre výmennú transfúziu sú: 1. Komplikovaná anamnéza v tom zmysle, že ostatné deti z tejto rodiny mali príznaky hemolytickej choroby, mŕtvo narodené deti atď. po narodení. 3. Hematologické údaje – anémia s erytroblastózou, retikuloblastóza nad 80 %, obsah hemoglobínu bezprostredne po narodení pod 100 % alebo 8,5 mmol/l (14 g %), ktorý progresívne a rýchlo klesá. 4. Bilirubinémia - 68 µmol/l (4 mg%) v krvi z pupočnej šnúry alebo viac ako 170 µmol/l (10 mg%) počas prvých 24 hodín, bilirubinémia v krvnom sére nad 340 µmol/l (20 mg %), ako aj jeho zvýšenie každú hodinu približne o 18 µmol/l (1 mg %). Ak je obsah bilirubínu v prvý deň vyšší ako 170 µmol/l (10 mg %), je to absolútna indikácia na výmennú transfúziu a na štvrtý deň kvôli zlepšeniu funkcie pečene a zlepšenej glukuroidnej konverzii bilirubínu už pri 310 µmol /l (18 mg %) vyčkávacia taktika je povolená. 5. Pozitívny Coombsov test s vysokým titrom protilátok u matky (nepriamy test) a predovšetkým pozitívny Coombsov test u dieťaťa (priamy test).

Krvné transfúzie by sa mali vykonávať s čerstvou citrátovou Rh negatívnou krvou rovnakej skupiny a výnimočne s krvou v konzerve, ktorá nie je staršia ako 3-4 dni. Krv v banke by sa nemala podávať transfúziou, pretože zvyšuje hladiny draslíka a spôsobuje ďalšie zmeny v rovnováhe elektrolytov, ktoré môžu viesť k záchvatom alebo stavom tetanickej hyperexcitability. Je lepšie podať transfúziu heparinizovanej krvi, pretože sa vyhne hyperkaliémii a hypokalciémii. Ak existuje podozrenie na intrakraniálne krvácanie, heparín je kontraindikovaný. Životaschopnosť erytrocytov z konzervovanej krvi je krátkodobá, pretože ich biochemické vlastnosti sú narušené. Schopnosť týchto červených krviniek prenášať kyslík je znížená. Zmenia sa aj vlastnosti leukocytov a sérových proteínov. Červené krvinky by sa nikdy nemali podávať transfúziou. Pomáha zvyšovať obsah hematokritu a zvyšovať viskozitu krvi, čím zaťažuje krvný obeh. Matkina krv by sa v žiadnom prípade nemala podávať jej dieťaťu transfúziou. Jej sérum obsahuje protilátky, ktoré okamžite aglutinujú zvyšné neovplyvnené červené krvinky dieťaťa. Dieťaťu by sa nemala podávať Rh-pozitívna krv, pretože jeho krv obsahuje protilátky, ktoré aglutinujú červené krvinky transfúznej krvi. Pri podozrení na hemolytickú chorobu u novorodenca sa pupočná šnúra hneď po pôrode podviaže, aby sa zabránilo ďalšiemu prílevu protilátok. Dĺžka pahýľa pupočnej šnúry v týchto prípadoch by mala byť 5-6 cm nad pupkom. Výmenná transfúzia sa má vykonávať za podmienok úplnej aseptiky, ako počas chirurgického zákroku. Výmennú transfúziu je vhodné vykonávať skôr na operačnej sále ako v nemocnici. Krv by mala byť teplá a dieťa by malo byť teplé. Nebezpečná je transfúzia buď prehriatej alebo studenej krvi. Výmenná transfúzia sa najľahšie vykonáva cez pupočnú žilu. Ak sú v krvi zrazeniny, najskôr sa odstránia. Sterilný polyetylénový katéter sa zavedie do pupočnej žily v smere v. cava inferior do hĺbky 6-8 cm.Do voľného konca katétra sa zavedie lumbálna ihla s tupým koncom s dĺžkou 3-4 cm, z ktorej okamžite začne spontánne odkvapkávať krv. Najprv sa dieťaťu odoberie 10 ml krvi 10 mm injekčnou striekačkou a okamžite sa testuje na bilirubín. Potom sa rovnaké množstvo čerstvej citrátovej Rh-negatívnej krvi vstrekne ďalšou injekčnou striekačkou. Najprv odoberú krv, potom si ju vstreknú! V žiadnom prípade, práve naopak! Táto intermitentná metóda je šetrná k dieťaťu, nie je nebezpečná a prináša veľmi dobré výsledky. Aby nedošlo k náhlemu zvýšeniu alebo zníženiu tlaku v obehovom systéme novorodenca, preťaženiu pravého srdca a k udržaniu pôvodného celkového množstva krvi, odoberie sa postupne 10 ml krvi a vstrekne sa 10 ml krvi. Ak je žilový tlak vyšší ako 0,784 kPa (8 cm vodného stĺpca), najprv sa odoberie asi 30 ml a potom sa vstrekne ďalších 10 ml a rovnaké množstvo krvi. Podávanie by malo byť pomalšie ako eliminácia, pretože zaťažuje obeh.

Za posledné 2-3 roky v prípade Rh inkompatibility v Bulharsku uprednostňovali výmennú transfúziu s krvou obsahujúcou stabilizátor ACD. Z rovnakých dôvodov by sa výmenná transfúzia krvi mala vykonávať pomaly a postupne. Aby sa zabránilo koagulácii, po každom odbere krvi sa injekčná striekačka prepláchne teplým sterilným fyziologickým roztokom alebo 3,8 % roztokom citrátu sodného. Pri výmennej transfúzii sa podá priemerne 600 ml krvi, teda dvojnásobné množstvo pre jedného novorodenca. Krv darcu sa testuje na aktivitu transamináz. Takto sa nahradí asi 85 % krvi novorodenca. Pri veľmi ťažkých formách sa podáva 900 ml krvi, čím sa nahradí asi 95 % krvi dieťaťa. Výmenná transfúzia sa má vykonávať pomaly počas 1-1,30 hod. Rýchla transfúzia zaťažuje srdce. Po každom odbere 100 ml krvi sa podajú 1-2 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého na prevenciu hypokalcémie. Aby sa zabránilo šoku počas výmennej transfúzie, podáva sa plegomazín alebo largactil v dávke 1-2 mg na kg hmotnosti alebo urbazón. V závislosti od hmotnosti dieťaťa a závažnosti anémie sa vstrekne o 20-30-50 ml krvi viac, ako sa odoberie. Táto krv sa podáva na konci transfúzie súčasne s penicilínom – 100 000 – 200 000 U. Ak dieťa počas pôrodu odsalo plodovú vodu a hrozí zápal pľúc, naordinuje sa antibiotická liečba podľa patogénu. Ak je polyetylénový katéter zablokovaný krvnou zrazeninou, okamžite sa nahradí iným katétrom. Preto by ste mali mať vždy po ruke záložné katétre. Je potrebné starostlivo sledovať celkový stav a telesnú teplotu dieťaťa, aby sa zabezpečilo, že roztoky sú teplé. Ak sa počas výmennej transfúzie vyskytnú poruchy dýchania a srdcovej činnosti, môžu sa spolu s krvou podať aj srdcové toniká, lobelia a kyslík. Obsah bilirubínu v krvi sa vyšetruje na začiatku transfúzie krvi a v poslednej dávke krvi, ako aj v ďalších troch dňoch, najmenej dvakrát denne. Je to nevyhnutné, pretože s rýchlym zvýšením hladiny bilirubínu v krvi sa neskôr objavia známky sfarbenia kože. K rýchlemu zvýšeniu hladín bilirubínu ani po výmennej transfúzii nedochádza v dôsledku prenosu bilirubínu z tkanív do krvi, ale je výsledkom hemolýzy. Ak hladina bilirubínu stúpne nad 340 µmol/l (20 mg %), okamžite sa začne nová výmenná transfúzia. Prvá výmenná transfúzia krvi sa môže uskutočniť cez pupočnú žilu na 2. alebo 3. deň po pôrode a aj neskôr, ale s výrazne menšími výsledkami. Niekedy neskoršie výmenné transfúzie dávajú známy výsledok. Ak nie je možná transfúzia krvi cez pupočnú žilu, otvorí sa v. saphena magna a zaveďte katéter do v. iliaca. Výskyt arteriálneho krvácania z pupka počas výmennej transfúzie krvi nie je indikáciou na zastavenie transfúzie. V týchto prípadoch sa dieťaťu podáva vitamín K intramuskulárne 3 dni po sebe v dávke 1 mg na kg hmotnosti. V súčasnosti sa pri výmennej transfúzii preferuje uzavretý systém. Zabezpečuje úplnú sterilitu. Technika transfúzie pri použití uzavretého systému nie je komplikovaná a eliminuje možnosť vzduchovej embólie. Tu krv nekvapká z katétra, keď je striekačka odstránená.

Pri pupočníkových infekciách, trombóznych žilách a pri nutnosti neskorých opakovaných výmenných transfúzií možno použiť Pincusovu metódu – suprapupočníkovú extraperitoneálnu preparáciu pupočnej žily. Túto metódu Yordanova a Vylova sme úspešne použili na univerzitnej pôrodnícko-gynekologickej klinike. Má známe výhody oproti niektorým iným metódam.

U hydropických detí sa prekrvenie vykonáva s cieľom normalizovať zvýšený venózny tlak v pupočnej žile. V týchto prípadoch sa výmenná transfúzia krvi uskutočňuje so zavedením červených krviniek. Niekedy po viacerých výmenných transfúziách krvi dochádza k zotaveniu.

U detí s ťažkým hemolytickým ochorením sa vyskytujú ďalšie metabolické poruchy (hypoglykémia a acidóza), ktoré si vyžadujú vhodnú liečbu. Ak existuje riziko hypoprotrombinemických krvácaní, 1-2 mg vitamínu K1 sa predpisuje profylakticky intramuskulárne.

Výmenná transfúzia podaná počas prvých 24 hodín znižuje úmrtnosť na 3,5 %. Včasná výmenná transfúzia krvi výrazne pomáha predchádzať vážnemu poškodeniu mozgu. Často sa po výmennej transfúzii krvi objaví stredne ťažká hyperregeneratívna anémia bez známok hemolýzy. Na boj proti dehydratácii v prvých dňoch sa dieťaťu podáva dostatok tekutín perorálne alebo parenterálne. Tým sa zabráni tvorbe X proteínu. Pri hemolytickom ochorení u novorodenca Shaban odporúča dennú intramuskulárnu injekciu 1-2 ml pečeňového extraktu s 3 ml 5% dextrózy. Okrem toho sú predpísané vitamín K 3 mg, vitamín C 100-200 mg, vitamín Bi-10 mg a vitamín B12 10-20 mcg. Veľký význam má aj oxygenoterapia. Po výmennej transfúzii je dieťa umiestnené v inkubátore alebo úplne v pokoji. Prvý deň sa dieťaťu podáva hlavne 5% glukóza s fyziologickým roztokom.

Martins, Prediger odporúčajú doplnkovú liečbu hemolytickej choroby peristonom. V Bulharsku liečbu peristonom prvýkrát vykonali Sh Racheva a K. Ognyanov. Periston N je náhrada krvi, derivát kyseliny glutámovej. V tele viaže vodu, farbivá, toxíny a pod., interaguje s bilirubínom a výsledná látka sa vylučuje močom. Zvyškový dusík sa podľa ich informácií vylúči zvýšenou diurézou za 5-6 dní. Dávka peristonu je 15 ml na kg telesnej hmotnosti za deň. Podáva sa intravenózne veľmi pomaly - počas 10-15 minút. Liečba peristonom pokračuje 4-6 dní. Výnimočne ho môžete predpísať subkutánne s rovnakým dielom fyziologického roztoku. V. A. Tabolin verí, že periston N v komplexnej liečbe hemolytickej choroby znižuje intoxikáciu. V miernych a stredne ťažkých formách môže mať v terapii nezávislý význam. Nedávno Dieckhoff a spol., popreli účinok peristonu. Haupt, Kretz a ďalší sa dokonca domnievajú, že periston je kontraindikovaný pri liečbe hemolytickej choroby u novorodencov. Pravdepodobnosť vzniku encefalopatie počas liečby peristonom sa zvyšuje. V posledných rokoch tiež neposkytujeme liečbu peristonom.

Každé dieťa s hemolytickým ochorením je liečené prednizónom 10 dní v rade - 5-10 mg denne. Pri ľahších formách hemolytickej choroby sa dosahujú dobré výsledky len s malými dávkami transfúznej krvi - 30-50 ml každé 2-3 dni.

Treba poznamenať, že neexistujú žiadne kontraindikácie týkajúce sa kŕmenia. Existuje názor, či protilátky získané v materskom mlieku ovplyvňujú červené krvinky cirkulujúce v krvi novorodenca. Kalaud a spol., považujú presvedčenie, že protilátky v materskom mlieku spôsobujú ďalšiu hemolýzu krvi dieťaťa, za nesprávne a škodlivé, keďže na jeho základe sú deti skoro zbavené prirodzenej výživy. Zvyčajne sa Rh protilátky resorbujú črevom novorodenca až 2-3 dni po narodení. Počas tohto obdobia je dieťa kŕmené odstriekaným materským mliekom od zdravých dojčiacich žien a potom môže matka svoje dieťa kŕmiť sama. Len ak je v materskom mlieku veľmi vysoký obsah protilátok, pred podaním dieťaťu by sa malo predhriať na 70° na niekoľko minút. V týchto prípadoch matka pri odstriekavaní mlieka vie, že ho jej dieťatko dostáva a to jej pomáha udržiavať laktáciu.
Ženský časopis www.