Funkčný hyperandrogenizmus. Syndróm hyperandrogenizmu

Najvýraznejším príznakom hyperandrogenémie je hirsutizmus, ale treba mať na pamäti, že nie vždy je spôsobený hyperandrogenémiou (môže byť napríklad konštitučný). Naopak, nadbytok androgénov nemusí nevyhnutne sprevádzať silné hirsutizmus – ako napríklad u ázijských žien so syndrómom polycystických ovárií.

Syntéza androgénov u žien

Androgény sú C19 steroidy, ktoré sa vylučujú z cholesterolu v zona reticularis kôry nadobličiek, ako aj v tekocytoch a ovariálnej stróme. Okrem toho v týchto orgánoch a periférnych tkanivách môžu byť androgény premenené na aktívnejšie deriváty (napríklad testosterón na dihydrotestosterón), na estrogény (pod vplyvom aromatázy) alebo inaktivované konjugáciou s kyselinou glukurónovou alebo sulfatáciou a následne vylúčené z telo.

Androgény pôsobia ako systémovo (klasická endokrinná regulácia), tak aj lokálne (parakrinná alebo autokrinná regulácia, napríklad v kožných vlasových folikuloch). Viažu sa na intracelulárne androgénne receptory umiestnené v cytoplazme. Komplex hormón-receptor sa potom presúva do jadra, kde prostredníctvom komplexnej interakcie s inými transkripčnými faktormi a koaktivačnými proteínmi reguluje transkripciu cieľových génov. Okrem toho môžu androgény pôsobiť nepriamo, prostredníctvom metabolitov (napríklad prostredníctvom elektrogénov).

V plazme androgény cirkulujú v komplexe s množstvom proteínov, predovšetkým s SHBG. V porovnaní s posledne menovaným má albumín oveľa väčšiu väzbovú kapacitu v dôsledku vyššej koncentrácie a väčšieho celkového množstva. Afinita androgénov k albumínu je však oveľa nižšia, takže väčšina plazmatického testosterónu cirkuluje v komplexe s SHBG. V takomto komplexe sú androgény menej biologicky dostupné pre cieľové bunky ako v komplexe s albumínom. SHBG je produkovaný pečeňou. Estrogény, vrátane tých, ktoré sa užívajú perorálne, stimulujú produkciu tohto proteínu, zatiaľ čo androgény, a čo je najdôležitejšie, inzulín, ju inhibujú. Preto ženy s hyperandrogenizmom a muži majú nižšie hladiny SHBG. Androgény sa metabolizujú v pečeni a iných periférnych tkanivách a ich metabolizmus je vysoko závislý od hladiny voľné hormóny v plazme.

Produkcia androgénov závisí od veku a obezity. S vekom sa postupne znižuje hladina adrenálnych androgénov, najmä dehydroepiandrosterón, jeho metabolit (dehydroepiandrosterón sulfát) a androstendión; Tento pokles začína ešte pred menopauzou. Hladiny testosterónu sú menej ovplyvnené vekom; vaječníky pokračujú v produkcii tohto hormónu celkom veľké množstvá a v postmenopauze.

Symptómy a príznaky hyperandrogenizmu

Klinické prejavy hyperandrogenizmu sú rôzne; sú spôsobené účinkom androgénov na vlasové folikuly a mazové žľazy(hirzutizmus, acne vulgaris, androgenetická alopécia) a na hypotalamo-hypofýzo-ovariálny systém (poruchy ovulácie a menštruačného cyklu). Pri ťažkom hyperandrogenizme sa vyvinú ďalšie príznaky virilizácie.

Klinické prejavy hyperandrogenizmu

Vlasové folikuly a mazové žľazy

• Hirsutizmus
• Acne vulgaris A
• androgénna alopécia

Hypotalamo-hypofýza-ovariálny systém

• Poruchy ovulácie
• Oligomenorea
• Dysfunkčné krvácanie z maternice
• Neplodnosť spôsobená anovuláciou

Tukové tkanivo

• Mužská vzorová obezita

Virilizácia

• Silný hirzutizmus
• Androgénna alopécia
• Nízky hlas
• Hypertrofia klitorisu
• Mužská vzorová obezita
• Zvýšiť svalová hmota
• Zmenšenie prsníkov

Vplyv na vlasové folikuly a mazové žľazy

V androgén-dependentných zónach namiesto tenkých, bezfarebných vellus vlasov začína rásť hrubý, hustý, pigmentovaný terminálny vlas. Účinok androgénov na periférne tkanivá závisí najmä od aktivity 17β-hydroxysteroidedehydrogenázy (premieňa androstendión na testosterón) a 5α-reduktázy a od počtu androgénnych receptorov. Pred nástupom puberty vyrastajú na tele hlavne tenké, krátke, bezfarebné vellus vlasy (vellus). Počas puberty zvyšujúce sa hladiny androgénov spôsobujú, že niektoré z týchto chĺpkov sú nahradené hrubšími, dlhšími, pigmentovanými koncovými chĺpkami. Treba poznamenať, že koncové vlasy obočia, mihalníc, okcipitálnych a temporálnych častí hlavy závisia len málo od androgénov.

Acne vulgaris

Androgény stimulujú produkciu mazu a keratinizácia stien folikulov, ktorá prispieva k rozvoju seborey, folikulitídy a akné počas puberty a hyperandrogenizmu. U pacientov s acne vulgaris sú zvýšené plazmatické hladiny androgénov a aktivita 5a-reduktázy, ktorá premieňa testosterón na dihydrotestosterón. Preto pri predpisovaní antiandrogénov, COC alebo glukokortikoidov často dochádza k zlepšeniu.

Androgénna alopécia

Nadbytočné androgény, ktoré stimulujú rast vlasov na tvári a tele, na vlasové folikuly pokožky hlavy, majú naopak opačný účinok: vlasové folikuly sa zmenšujú a namiesto terminálnych vlasov začínajú rásť vellusovité vlasy. Androgénna alopécia sa vyskytuje u mužov aj žien. U žien sa môže vyskytnúť dvoma spôsobmi. Pri ťažkom hyperandrogenizme a príznakoch virilizácie sa pozoruje vypadávanie vlasov na parietálnej časti hlavy a zmena prednej hrany rastu vlasov s tvorbou lysých škvŕn. Častejšie však plešatosť spôsobuje rednutie vlasov, najmä v parietálnej oblasti. Približne 40 % žien s androgénnou alopéciou má hyperandrogenizmus, ale ak sa vezmú do úvahy prípady izolovanej alopécie bez hirsutizmu, toto číslo sa zníži na 20 %.

Účinok na funkciu vaječníkov

Hyperandrogenizmus je často sprevádzaný poruchami ovulácie, či už v dôsledku narušenej sekrécie gonadotropných hormónov, alebo v dôsledku priameho účinku androgénov na vaječníky. Androgény ovplyvňujú hypotalamo-hypofyzárny systém a sekréciu gonadotropných hormónov u žien nepriamo (po premene na estrogény) alebo priamo. V experimente dihydrotestosterón narušil schopnosť progesterónu kontrolovať frekvenciu pulzov GnRH, čo viedlo k zvýšenej sekrécii LH. Nadbytok androgénov môže navyše potlačiť dozrievanie ovariálnych folikulov, čo má za následok vznik viacerých malých cystičiek v kôre (tzv. polycystické vaječníky). Klinickým prejavom ovariálnej dysfunkcie pri hyperandrogenizme sú menštruačné nepravidelnosti, ktoré možno považovať za symptóm nadbytku androgénu aj pri absencii androgén-dependentných kožných lézií.

Účinok na nadobličky

25-50% žien s hyperandrogenizmom má zvýšené hladiny adrenálnych androgénov (napr. dehydroepiandrosterón a jeho sulfát). Avšak zvýšená adrenálna steroidogenéza a zvýšené hladiny adrenálnych androgénov môžu byť aspoň čiastočne spôsobené extraadrenálnymi (napr. ovariálnymi) androgénmi. Zvýšené hladiny dehydroepiandrosterón sulfátu u žien so syndrómom polycystických ovárií sa po podaní dlhodobo pôsobiacich analógov GnRH znížia o 20 – 25 %, hoci normalizácia hladín androgénov nadobličiek sa pri takejto liečbe pozoruje len zriedka. Sekrécia adrenálnych androgénov, najmä dehydroepiandrosterón sulfátu, môže byť zvýšená nadbytkom extraadrenálnych androgénov, čo ďalej zhoršuje hyperandrogenizmus.

Obezita

Obezita a hyperandrogenizmus spolu úzko súvisia, najmä pri syndróme polycystických ovárií. Nie je známe, ktorý z týchto stavov sa rozvinie ako prvý. Pri syndróme polycystických ovárií sa zvyšuje množstvo androgénov, ktoré sa môžu v periférnych tkanivách premeniť na estrogény, čo vedie k zvýšeniu hladín estradiolu. V prospektívnej štúdii podstúpilo 10 mladých mužov s normálnou hmotnosťou, ktorí podstúpili operáciu na zmenu pohlavia ženy na muža, vyšetrenie magnetickou rezonanciou pred predpísaním testosterónu, po roku užívania lieku a po troch rokoch užívania lieku. Počas liečby sa hmotnosť mierne zmenila, ale výrazne sa zmenila distribúcia podkožného tuku. Po roku liečby sa jej hrúbka v oblasti brucha, panvy a stehien v porovnaní s východiskovými hodnotami výrazne znížila, no po troch rokoch liečby už tieto rozdiely neboli štatisticky významné. Masa tuku vnútorné orgány, naopak, v prvom roku liečby sa prakticky nezmenil, aj keď sa zvýšil u tých, ktorí v tomto období pribrali. Po troch rokoch užívania testosterónu sa však toto číslo zvýšilo o 47 % v porovnaní s východiskovou hodnotou a, ako predtým, najväčší nárast u tých, ktorí pribrali.

Všetky tieto údaje potvrdzujú, že nadbytok androgénov alebo z nich vytvorených estrogénov prispieva k rozvoju obezity mužského typu, čo vedie k zvýšeniu inzulínovej rezistencie a ďalšiemu zvýšeniu hladiny androgénov u pacientov s hyperandrogenizmom. Je možné, že androgény majú nepriamy vplyv na priberanie cez centrálny nervový systém. Úloha androgénov pri vzniku obezity nie je celkom jasná, ale ich vplyv podporuje fakt, že výskyt nadváhy je u mužov vyšší ako u žien.

Anabolické pôsobenie androgénov a virilizácia

Pri ťažkom a dlhotrvajúcom hyperandrogenizme možno pozorovať virilizáciu - výskyt plešatých škvŕn v temennej časti hlavy a nad čelom, hypertrofiu klitorisu a závažný hirsutizmus. V budúcnosti, najmä ak sa hyperandrogenizmus vyvinul pred začiatkom puberty, sa môže zmeniť postava (atrofia mliečnych žliaz, nárast svalovej hmoty) a môže sa znížiť farba hlasu. U žien vo fertilnom veku je virilizácia takmer vždy sprevádzaná amenoreou. Najčastejšie virilizácia naznačuje nádor vylučujúci androgény. Stredná virilizácia sa vyskytuje aj u dievčat s ťažkou inzulínovou rezistenciou (napr. syndróm HAIR-AN).

Zriedkavé príčiny hyperandrogenizmu

Klinický obraz hyperandrogenizmu sa pozoruje aj pri nádoroch secernujúcich ACTH – adenóm hypofýzy (Cushingova choroba) alebo ektopický nádor. Cushingov syndróm je však extrémne zriedkavý (1 : 1 000 000) a metódy na jeho detekciu nemajú 100% senzitivitu a špecifickosť, preto nie je potrebné skrínovať všetky ženy s hyperandrogenizmom na Cushingov syndróm. Zriedkavo môže byť hyperandrogenizmus aj dôsledkom perorálneho príjmu androgénov. V tehotenstve môže mať závažný hirzutizmus alebo dokonca virilizáciu benígnu príčinu vaječníkov, ako sú tekálne luteínové cysty, luteómy tehotenstva alebo extrémne zriedkavý deficit aromatázy, pri ktorom placenta nie je schopná syntetizovať estrogény z androgénov, čo vedie k hyperandrogenizmu.

Vyšetrenie na hyperandrogenizmus

Na zistenie príčiny hyperandrogenizmu je dôležitá predovšetkým anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenia sú potrebné najmä na potvrdenie alebo vyvrátenie rôznych diagnóz, ktoré pri vyšetrení vzniknú.

Vyšetrenie na podozrenie na hyperandrogenizmus

Anamnéza

• Užívanie liekov alebo iných liekov obsahujúcich androgény
• Vystavenie kožným dráždivým látkam
• Informácie o menštruačnom cykle, tehotenstve a pôrode
• Čas nástupu a progresie hirsutizmu, akné a alopécie
• Zväčšenie končatín alebo hlavy, zmena kontúr tváre, priberanie
• Informácie o životnom štýle (fajčenie, pitie alkoholu)

Fyzikálne vyšetrenie

• Hodnotenie hirsutizmu, napríklad pomocou modifikovanej Ferriman-Galwayovej stupnice
• Androgénna alopécia
• Acanthosis nigricans a mäkké myómy
• Známky Cushingovho syndrómu
• Obezita a jej typ
• Hypertrofia klitorisu
• Ďalšie príznaky virilizácie

Laboratórny výskum

• TSH (merané vysoko citlivou metódou)
• 17-hydroxyprogesterón vo folikulárnej fáze menštruačného cyklu
• Prolaktín
• Celkový a voľný testosterón, dehydroepiandrosterón sulfát (zvyčajne v prípadoch, keď sú príznaky hyperandrogenizmu malé alebo pochybné)
• Hladiny inzulínu nalačno a po jedle

Anamnéza

Zozbierajte podrobnú anamnézu: užívanie liekov a iných liekov obsahujúcich androgény: vystavenie dráždivým látkam na koži; údaje o menštruačnom cykle, tehotenstve a pôrode; čas nástupu a progresie hirsutizmu; zvýšenie veľkosti končatín alebo hlavy, zmena tvaru tváre, prírastok hmotnosti; prítomnosť plešatých škvŕn, vypadávanie vlasov a akné; Zisťujú tiež, či blízki príbuzní nemajú podobné ochorenia. Diabetes u blízkych príbuzných je dôležitým prognostickým faktorom dysfunkcie β-buniek u pacienta. Anamnéza by mala obsahovať aj informácie týkajúce sa životného štýlu (fajčenie, pitie alkoholu).

Fyzikálne vyšetrenie

Venujte pozornosť príznakom Cushingovho syndrómu, prítomnosti acanthosis nigricans, lysinám, akné a povahe a distribúcii ochlpenia na tele. Široko sa používa stupnica na hodnotenie stupňa hirsutizmu, ktorá je modifikáciou stupnice navrhnutej v roku 1961 Ferrimanom a Gallwayom. Hľadajú známky virilizácie a maskulinizácie (spravidla sú jasne viditeľné). O hypertrofii klitorisu sa zvyčajne hovorí, ak súčin pozdĺžneho a priečneho priemeru hlavičky klitorisu presahuje 35 mm2 (normálne sú oba priemery približne 5 mm). Venujte pozornosť príznakom inzulínovej rezistencie: obezita, najmä mužského typu, prítomnosť acanthosis nigricans a mäkké fibroidy. U žien s obezitou mužského typu sa pozoruje dyslipoproteinémia, ktorá je zvýšená v porovnaní s obezitou podľa ženský typ inzulínová rezistencia, vyššie riziko srdcovo-cievne ochorenia a vyššiu celkovú úmrtnosť. Typ obezity sa najľahšie posudzuje podľa obvodu pása, meraného v najužšej časti brucha, zvyčajne tesne nad pupkom. Obvod pása viac ako 80 cm u žien naznačuje prítomnosť nadbytočného viscerálneho tuku a považuje sa za abnormálny, hoci chorobnosť a úmrtnosť sa výrazne zvyšujú pri 88 cm alebo viac.

Laboratórny výskum

Cieľom je vylúčenie určité choroby s podobnými prejavmi a v prípade potreby potvrdenie hyperandrogenizmu. Okrem toho prítomnosť metabolické poruchy. Choroby, ktoré by sa mali vylúčiť, ak existuje podozrenie na hyperandrogenizmus - patológia štítna žľaza hyperprolaktinémia, syndróm HAIR-AN a nádory secernujúce androgény. Stanovením je vylúčená patológia štítnej žľazy hladina TSH pomocou vysoko citlivej metódy.

Ako už bolo spomenuté, aj keď pacientka s hirsutizmom tvrdí, že jej menštruačný cyklus je pravidelný, musíte sa uistiť, že neexistujú žiadne poruchy ovulácie; zvyčajne zostaviť harmonogram bazálnej teploty. Ak existujú poruchy ovulácie, je možný syndróm polycystických ovárií. Na vylúčenie hyperprolaktinémie je potrebné stanoviť aj hladinu prolaktínu a na vylúčenie syndrómu HAIR-AN hladinu inzulínu a glukózy nalačno.

Detekcia metabolických porúch

Metabolické abnormality sú bežné pri syndróme polycystických ovárií, ale vždy pri syndróme HAIR-AN. Pri syndróme HAIR-AN je zrejmá prítomnosť inzulínovej rezistencie, ale pri syndróme polycystických ovárií to tak nie je vždy. Bohužiaľ, presné, lacné a reprodukovateľné testy na hodnotenie citlivosti na inzulín v bežnej praxi neexistujú. Vo výskumnom prostredí sa bežne používajú stimulačné a supresívne testy, ako je euglykemické testovanie a intravenózne testovanie tolerancie glukózy s častým odberom krvi, ale každodenné podmienky pri vyšetrovaní pacientov s hyperandrogenizmom sa používajú zriedkavo.

Radiačná diagnostika

Ultrazvuk panvy pre hyperandrogenizmus umožňuje objasniť prítomnosť anovulačných porúch a polycystických zmien vo vaječníkoch. Malo by sa pamätať na to, že polycystické vaječníky možno nájsť pri mnohých ochoreniach, ktoré spôsobujú hyperandrogenizmus, a to nielen pri syndróme polycystických ovárií. Hodnota ultrazvuku pomocou vaginálnej sondy sa zvyšuje pri obezite, pretože u takýchto žien je ťažké identifikovať patologické útvary vo vaječníkoch počas vyšetrenia.

Pri podozrení na nádor secernujúci androgény je indikované CT alebo MRI nadobličiek na vylúčenie nádoru nadobličiek väčšieho ako 5 mm a na detekciu bilaterálnej adrenálnej hyperplázie v prípade nádoru secernujúceho ACTH. Keďže však 2 % populácie má asymptomatické adenómy nadobličiek (identifikované náhodne), detekcia nádoru nie vždy naznačuje nádor vylučujúci androgény a môže vyvolať invazívne a zbytočné postupy. Preto sa CT a MRI nadobličiek vykonávajú iba vtedy, keď symptómy jasne naznačujú nadobličkovú príčinu. V zriedkavých prípadoch sa na zistenie lokalizácie nádoru vylučujúceho androgény vykonáva selektívna katetrizácia nadobličkových žíl alebo scintigrafia s 3β-cholesterolom.

Liečba hyperandrogenizmu

Liečba hyperandrogenizmu je prevažne symptomatická.

Má štyri hlavné ciele:

1. normalizácia menštruačného cyklu;
2. odstránenie kožných prejavov;
3. eliminácia a prevencia sprievodných metabolických porúch;
4. liečba neplodnosti spôsobenej anovuláciou.

Liečebné metódy sú zamerané na potlačenie syntézy androgénov, blokovanie ich periférneho pôsobenia, úpravu inzulínovej rezistencie a dyslipoproteinémie (ak existuje), elimináciu kožných prejavov ochorenia pomocou lokálnych, mechanických, resp. kozmetika. Vo väčšine prípadov sa používa niekoľko metód. Spôsoby normalizácie menštruačného cyklu a eliminácie kožných prejavov, predovšetkým hirsutizmu, sú popísané nižšie.

Hlavné ciele v liečbe hyperandrogenizmu

Regulácia menštruačného cyklu

• Glukokortikoidy
• Zmeny životného štýlu

Eliminácia kožných prejavov (hirzutizmus, akné, alopécia)

• Zníženie hladín androgénov
• Dlhodobo pôsobiace analógy GnRH
• Blokátory androgénnych receptorov
• Spironolaktón
• flutamid
• Cyproteron
• inhibítory 5a-reduktázy
• finasterid
• Potlačenie rastu vlasov lokálnymi prostriedkami
• Inhibítory ornitín dekarboxylázy
• Mechanické a kozmetické metódy odstraňovania chĺpkov
• Elektrolýza
• Laserové odstránenie chĺpkov
• Kozmetické procedúry (holenie, chemická depilácia, bielenie)

Eliminácia a prevencia pridružených metabolických porúch

• Lieky, ktoré zvyšujú citlivosť na inzulín
• Zmeny životného štýlu

Liečba neplodnosti spôsobenej anovuláciou

• Clomiphene
• Prípravky gonadotropného hormónu
• Analógy GnRH v pulznom režime
• Chirurgický zákrok (koagulácia vaječníkov)
• Zmeny životného štýlu

Normalizácia menštruačného cyklu

Normalizácia menštruačného cyklu znižuje riziko dysfunkčného krvácania z maternice a anémie spôsobenej týmito poruchami. COC a gestagény sa spravidla predpisujú v cyklickom alebo kontinuálnom režime.

Kombinované perorálne kontraceptíva

COC znižujú hladinu gonadotropných hormónov a následne tvorbu ovariálnych androgénov. Estrogény obsiahnuté v COC simulujú syntézu SHBG a v dôsledku toho znižujú hladinu voľného testosterónu. Progestogény v COC môžu inhibovať 5α-reduktázu a blokovať väzbu androgénov na receptory. Nakoniec COC môžu potlačiť syntézu androgénov nadobličiek, hoci mechanizmus tohto účinku ešte nie je jasný. COC normalizujú menštruačný cyklus a znižujú riziko hyperplázie endometria a rakoviny maternice s hyperandrogenizmom akéhokoľvek pôvodu. Najlepšie (aj keď nie nevyhnutné) je zvoliť COC s obsahom gestagénu s antiandrogénnym účinkom: cyproterón, chlór-madinón (Belara), dienogest, drospirenón. Pri užívaní COC u žien so syndrómom polycystických ovárií môže aktivácia renín-angiotenzín-aldosterónového systému negatívne ovplyvniť metabolizmus a v tejto súvislosti lieky ako Midiana a Dimia, ktoré obsahujú drospirenón, ktorý má okrem antiandrogénneho aj antimineralokortikoidnú aktivitu. , majú určité výhody. Endogénny progesterón, ktorého nedostatok je pri anovulačných stavoch nevyhnutný, má mierne antiandrogénne a antiminerálno-kortikoidné účinky.

Hoci to nebolo špecificky skúmané, COC obsahujúce 30-35 mcg etinylestradiolu je vo všeobecnosti menej pravdepodobné, že spôsobia medzimenštruačné krvácanie. Toto tvrdenie neplatí pre dospievajúcich, ktorí sú citlivejší na pohlavné steroidy ako dospelé ženy. Mikrodávky etinylestradiolu sú lepšie tolerované, ale vynechanie tablety takéhoto COC s väčšou pravdepodobnosťou povedie k neúčinnej antikoncepcii.

Cyklické alebo nepretržité používanie gestagénov

Menštruačný cyklus je možné pri hyperandrogenizme, najmä pri amenoree, normalizovať aj cyklickým podávaním gestagénov. Keďže gestagény môžu niekedy stimulovať ovuláciu a keďže nie všetky pacientky majú ovuláciu úplne narušenú, ženy, ktoré sexuálny život, je lepšie predpísať mikronizovaný progesterón (100-200 mcg dvakrát denne) alebo dydrogesterón (10 mg dvakrát denne) perorálne, než syntetické gestagény odvodené od nortestosterónu.

Lieky, ktoré zvyšujú citlivosť periférnych tkanív na inzulín

Tieto lieky, pôvodne vyvinuté na liečbu cukrovky 2. typu, sa dnes používajú aj pri syndróme polycystických ovárií. Patria sem metformín a deriváty tiazolidíndiónu. Povzbudivé výsledky sa dosiahli aj pre množstvo iných liečiv (napríklad akarbózu).

metformín

Metformín, biguanid, inhibuje glukoneogenézu v pečeni. Vedľajšie účinky: hnačka, nevoľnosť a vracanie, nadúvanie, plynatosť, strata chuti do jedla – tie sa pozorujú v 30 % prípadov. V zriedkavých prípadoch sa môže vyvinúť laktátová acidóza; u predisponovaných jedincov môže byť vyprovokovaná intravenóznym podaním rádiokontrastných látok s obsahom jódu, aj keď k tomu dochádza najmä v prípadoch dekompenzovaného diabetes mellitus alebo pri poruche funkcie obličiek. Pri syndróme polycystických ovárií metformín normalizuje menštruačný cyklus, čo vedie k pravidelnej menštruácii, podľa rôznych zdrojov, v 40 alebo dokonca 100% prípadov. Existuje niekoľko vysvetlení pozitívneho účinku metformínu na steroidogenézu: zníženie aktivity CYP17, potlačenie produkcie androstendiónu v dôsledku priameho účinku na tekocyty, zníženie aktivity 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy stimulovanej FSH, hladiny proteínu StAR a aktivity CYP11A1 v granulózových bunkách. Molekulárne mechanizmy účinku metformínu na vaječník nie sú úplne jasné, ale nedávne štúdie ukázali, že metformín zvyšuje expresiu AMP-aktivovanej proteínkinázy v granulózových bunkách. Užívanie metformínu vedie k zníženiu hladiny androgénov a pri trvaní terapie minimálne 6 mesiacov aj antimullerovského hormónu. Je zaujímavé, že u žien, ktorým sa počas liečby metformínom obnovil pravidelný menštruačný cyklus, bol pozorovaný výrazný pokles hladiny antimullerovského hormónu, pričom neúčinnosť metformínu bola spojená s pretrvávaním zvýšených koncentrácií antimullerovského hormónu. Pri syndróme polycystických ovárií sa metformín užíva v dávke 1 500 – 2 000 mg/deň, hoci v 15 – 30 % prípadov sa môžu vyvinúť gastrointestinálne komplikácie. Počiatočné podávanie metformínu v nižšej dávke a jeho postupné zvyšovanie na plnú dávku v priebehu 2-4 týždňov, ako aj použitie v dlhodobo pôsobiacich formuláciách môže znížiť výskyt nežiaducich účinkov.

Deriváty tiazolidíndiónu

Deriváty tiazolidíndiónu sú agonistami PPAR-y receptorov (jadrové receptory aktivované peroxizómovými induktormi).

Tiazolidíndióny (pioglitazón) a metformín sa porovnávali v randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Účinok týchto liekov na hladiny glukózy v plazme nalačno, hladiny testosterónu a Ferriman-Gallwayovho skóre sa významne nelíšili, ale metformín, na rozdiel od pioglitazónu, bol spojený so stratou hmotnosti.

Strata váhy

Predbežné dôkazy naznačujú, že typ stravy (napr. 15-25 % sacharidov namiesto 45 %) je menej dôležitý ako celkový obsah kalórií. Diéta s nízkym (25 %) obsahom sacharidov však lepšie normalizuje hladiny inzulínu v krvi nalačno, pomer glukózy k inzulínu a hladiny triglyceridov: zdá sa, že takáto diéta je výhodnejšia pri inzulínovej rezistencii. Jasné odporúčania týkajúce sa preferencií stravovania pri syndróme polycystických ovárií budú možné až po prospektívnych štúdiách.

Chirurgická intervencia

Ovulačná funkcia sa môže normalizovať po klinovej resekcii alebo laparoskopickej koagulácii vaječníkov a pretrvávať 10-20 rokov. Ak sa však žena so syndrómom polycystických ovárií nesnaží mať dieťa, laparoskopická koagulácia nemá žiadne zvláštne výhody oproti užívaniu COC a je v súčasnosti metóda normalizácie menštruačného cyklu nepoužíva.

Hyperandrogenizmus u žien je porucha hormonálna rovnováha, pri ktorej sa zvyšuje koncentrácia mužských pohlavných hormónov (androgénov). Pohlavné hormóny sú účinných látok, ktoré plnia regulačnú funkciu a zabezpečujú vznik sekundárnych sexuálnych znakov a rozdiel medzi mužmi a ženami. Pohlavné hormóny zohrávajú kľúčovú úlohu v procese ľudskej reprodukcie: dozrievanie zárodočných buniek, tehotenstvo a pôrod.

Za normálnych okolností v tele ženy cirkuluje určité množstvo mužských pohlavných hormónov. Avšak v niektorých prípadoch môže ich koncentrácia prekročiť prípustné hodnoty, v dôsledku čoho žena začne zažívať mužské vlastnosti a normálne fungovanie vaječníkov je narušené. Osobitným nebezpečenstvom je zvýšenie hladiny androgénov počas tehotenstva. Zvýšenie množstva mužských pohlavných hormónov môže súvisieť s ich sekréciou vo vaječníkoch alebo nadobličkách. Ak chcete normalizovať hormonálnu rovnováhu, môžete použiť ľudové prostriedky. Táto liečba hyperandrogenizmu má jemný komplexný účinok na organizmus, zlepšuje metabolizmus a normalizuje funkciu vaječníkov. Aby bola terapia účinná, lieky sa musia užívať systematicky.

Androgény u žien

Normálne v ženské telo cirkuluje určité množstvo mužských pohlavných hormónov. Androgény sú produkované nadobličkami, vaječníkmi a v malom množstve aj podkožným tukom. Regulácia syntézy mužských pohlavných hormónov sa uskutočňuje pomocou hormónov hypofýzy. Androgény sú prekurzormi iných hormónov: kortikosteroidov a estrogénov. Tieto látky sa podieľajú aj na procese ľudského rastu a puberty. Pomer androgénov a estrogénov určuje libido.

Ak však množstvo androgénov v tele ženy prekročí normu, rozvinú sa u nej patologické procesy, metabolické poruchy a reprodukčná funkcia. Tento stav tiež zvyšuje pravdepodobnosť vzniku chorôb reprodukčného systému, najmä erózie, dysplázie a rakoviny krčka maternice.

Klasifikácia choroby

V závislosti od zdroja mužských pohlavných hormónov existujú:

• hyperandrogenizmus ovariálneho pôvodu;
• adrenálny hyperandrogenizmus;
• zmiešané.

V závislosti od pôvodu existujú dve formy ochorenia;

• dedičné;
• získané.

V závislosti od množstva androgénov sa rozlišujú dva typy ochorenia:

• absolútny hyperandrogenizmus - dochádza k zvýšeniu koncentrácie mužských pohlavných hormónov v krvi;
• relatívna - koncentrácia androgénov zostáva normálna, ale zvyšuje sa ich aktivita alebo sa zvyšuje citlivosť na hormóny cieľových buniek.

Príčiny patológie

Hyperandrogenizmus je komplex syndrómov, ktoré majú podobné prejavy, ale sú spôsobené rôznymi príčinami:

1. Adrenogenitálny syndróm.
   Toto ochorenie je najčastejšou príčinou hyperandrogenizmu u žien. V tomto prípade produkujú nadobličky normálne množstvo androgénov, ale k ich ďalšej premene nedochádza.
   Normálne sa mužské pohlavné hormóny produkujú v nadobličkách a potom sa pôsobením špeciálneho enzýmu premieňajú na glukokortikoidy - ďalšie veľmi dôležité hormóny. Ak však žena neprodukuje dostatočné množstvo tohto enzýmu alebo samotného enzýmu je defektný, androgény sa nepremieňajú na glukokortikoidy, ale zostávajú v tele ženy nezmenené, viažu sa na cieľové bunky a vyvolávajú patologický účinok.
2. Nádory nadobličiek.
   Rozvoj nádoru zvyšuje počet aktívnych buniek nadobličiek, a preto zvyšuje produkciu mužských pohlavných hormónov.
3. .
   V tomto prípade dochádza k zvýšeniu počtu ovariálnych buniek, ktoré produkujú androgény. Porušenie normálneho fungovania hypofýzy.
   Hormóny hypofýzy regulujú produkciu iných hormónov, najmä androgénov. Porušenie normálneho fungovania hypofýzy spôsobuje komplex endokrinné poruchy organizmu, vrátane môže spôsobiť hyperandrogenizmus u žien.
4. Zvýšená citlivosť cieľové bunky.
   Niektoré ženy majú skúsenosti jednotlivé znaky najmä hyperandrogenizmus (nadmerný). vlasová línia) a akné, ale koncentrácia androgénov v ich tele neprekračuje normu. Príznaky tejto patológie sa u nich objavujú, pretože kožné bunky takýchto žien sú nadmerne citlivé na androgény a dokonca aj ich malá koncentrácia vedie k prejavom patologických symptómov.

Symptómy patológie

Príznaky hyperandrogenizmu sa môžu líšiť. Závisia od formy ochorenia, hladiny androgénov a citlivosti ženy na ne. Prvé príznaky poruchy vrodená forma Choroba sa vyskytuje počas puberty u dievčat.

1. Hyperandrogenizmus sa prejavuje kožnými poruchami: akné, mastná seborea, hojné akné.
2. Nadmerný rast vlasov na tvári, rukách a nohách.
3. Tiež môže byť narušený menštruačný cyklus dievčaťa: menštruácia je nepravidelná, často dochádza k oneskoreniam a u niektorých pacientov môže menštruácia chýbať.

S progresiou ochorenia a hromadením mužských pohlavných hormónov sa u dievčaťa môžu vyvinúť patologické zmeny v tkanive vaječníkov, najmä polycystické ochorenie. Vyskytuje sa amenorea a produkuje sa nedostatočné množstvo ženských pohlavných hormónov. Vyvinie sa aj hyperplázia endometria maternice. Často sa prejavujú vznikajúce poruchy.

Prejavy hyperandrogenizmu pokračujú aj po menopauze. U týchto žien dochádza k vypadávaniu vlasov mužského typu. Tiež trpia kožné ochorenia. Hormonálna nerovnováha a vonkajšie prejavy hyperandrogenizmus často vedie k rozvoju depresívny stav a neurózy.

V závažnejších prípadoch hyperandrogenizmu dochádza k poruchám štruktúry pohlavných orgánov a reprodukčných funkcií. Na pozadí tohto stavu sa u ženy môže vyvinúť pseudohermafroditizmus, neskorý začiatok menštruácia, mužský vzhľad, zlý vývoj pŕs, hrubý hlas. Ďalším príznakom tohto stavu je mužská obezita.

Zvýšenie koncentrácie mužských pohlavných hormónov vyvoláva systémové poruchy tela:

• metabolické ochorenia;
• zvýšený krvný tlak;
• zástava srdca.

Pri hyperandrogenizme je narušená citlivosť buniek na hormón inzulín. To môže viesť k rozvoju diabetu 2. typu, pri ktorom bunky pankreasu produkujú dostatočné množstvo inzulínu, no ten nedokáže plne vykonávať svoje funkcie. Tento stav sa ťažko lieči.

Ak ochorenie nie je spôsobené nádorom, potom sa príznaky tejto patológie postupne zvyšujú. Tento proces môže trvať niekoľko rokov. Ak je spôsobený hyperandrogenizmus nádorový proces vo vaječníkoch alebo nadobličkách sú príznaky ochorenia podobné, ale veľmi rýchlo sa zvyšujú.

Hyperandrogenizmus počas tehotenstva

Zvýšenie koncentrácie androgénov ovplyvňuje všeobecné hormonálne pozadie ženy a reprodukčnú funkciu. Patologické zmeny v tele na tomto pozadí sa môžu stať vážnou prekážkou počatia a narodenia. zdravé dieťa. U niektorých dievčat s týmto ochorením je však tehotenstvo stále možné. Všetko závisí od formy a závažnosti ochorenia.

Hyperandrogenizmus môže spôsobiť narušenie štruktúry ovariálneho tkaniva a rozvoj polycystickej choroby. Okolo orgánu sa môže vytvoriť aj hustá kapsula. To narúša normálne fungovanie vaječníkov: produkciu estrogénu a ovuláciu. Keď množstvo androgénov prekročí určitú kritickú úroveň, u pacientky dôjde k anovulácii.

Ak sa u pacienta vyvinie mierny hyperandrogenizmus, stále môže dôjsť k počatiu. V tomto prípade sa však zvyšuje pravdepodobnosť potratu v prvom alebo druhom trimestri tehotenstva. Môže to byť spôsobené nadbytkom mužských pohlavných hormónov a znížením hladiny progesterónu, hormónu, ktorý hrá kľúčovú úlohu pri pôrode. Pri hyperandrogenizme u žien sa často pozoruje zníženie množstva progesterónu.

Ženy s týmto ochorením majú sťažené aj pôrody. Môže u nich dôjsť k predčasnému stiahnutiu plodová voda. Nedostatočné množstvo ženských pohlavných hormónov môže spôsobiť slabosť kontraktilná činnosť maternica.

Diagnóza ochorenia

Na stanovenie presnej diagnózy sa zhromažďuje anamnéza vrátane rodinnej anamnézy, aby sa stanovila dedičná predispozícia k tejto patológii. Vykonáva sa aj fyzikálne vyšetrenie pacienta, ktoré nám umožňuje identifikovať vonkajšie prejavy hyperandrogenizmu: kožné ochorenia, zvýšený rast vlasov, vývojové poruchy pohlavných orgánov. Hlavným diagnostickým kritériom je však zvýšenie koncentrácie androgénov v krvi. Na hormóny sa vykonáva laboratórny krvný test. Je dôležité určiť koncentráciu všetkých hormónov, čo pomôže určiť príčinu patológie.

Na vylúčenie možnosti nádoru sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie brušných a panvových orgánov, ako aj informatívnejšia počítačová tomografia nadobličiek. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí aj syndróm polycystických ovárií.

Liečba choroby

Hyperandrogenizmus je ochorenie, ktoré má komplexný negatívny vplyv na ženské telo a spôsobuje mnohé poruchy: endokrinné a metabolické patológie, reprodukčnú dysfunkciu. Pri jej liečbe je dôležitý systematický prístup.

Tradičná medicína navrhuje upraviť hormonálnu rovnováhu ženského tela pomocou perorálnych kontraceptív. Takáto liečba však úplne vylučuje možnosť otehotnenia. Existujú ľudové prostriedky, ktoré pomáhajú normalizovať metabolizmus a hormonálnu rovnováhu v tele. Táto liečba má mierny účinok. Na dosiahnutie pozitívneho účinku je potrebné systematicky používať ľudové prostriedky a dlho. Liečba hyperandrogenizmu ľudovými prostriedkami trvá najmenej šesť mesiacov.

Ľudové recepty:

Taktiež okrem užívania liekov je potrebné zmeniť aj životný štýl. Ženy s hyperandrogenizmom často zažívajú nadváhu. Takáto žena potrebuje bojovať s obezitou. Na tieto účely je užitočné upraviť stravu a cvičenie. Mierne športové cvičenia pomôžu zlepšiť vašu pohodu a metabolizmus. Korekcia hmotnosti je potrebná nielen pre zlepšenie pohody ženy, ale aj pre jej psychické pohodlie.

Syndróm hyperandrogenizmu je celá skupina patológií, ktoré sú spojené zvýšením množstva alebo aktivity androgénov v tele žien. Pozoruje sa hlavne v dospievaní a v plodnom veku a vyskytuje sa z rôznych dôvodov. Najčastejší je syndróm polycystických ovárií, nachádza sa aj adrenálny hyperandrogenizmus, vrodený, idiopatický, spojený s nádormi hypofýzy alebo vaječníkov. Prejavuje sa hirsutizmom (nadmerný rast ochlpenia u mužov), hyperfunkciou mazových žliaz, brušná obezita androgénna alopécia, v závažných prípadoch atrofia mliečnych žliaz, maternice a vaječníkov. Liečba syndrómu hyperandrogenizmu závisí od etiológie, stupňa prejavov a môže byť konzervatívna alebo chirurgická.

Hyperandrogenizmus u žien - príčiny

Hyperadrogenizmus u žien, jeho príznaky, môžu byť prejavmi nasledujúcich chorôb:

• Syndróm polycystických vaječníkov
• Idiopatický hirzutizmus
• Vrodený adrenálny hyperandrogenizmus
• Tekomatóza ovariálnej strómy
• Nádory s hyperprodukciou androgénov
• Iné dôvody

Najčastejšou príčinou syndrómu hyperandrogenizmu je PCOS (syndróm polycystických ovárií). Môže byť primárny (Stein-Leventhalov syndróm) alebo sekundárny, ktorý sa vyvíja na pozadí hypotalamického syndrómu, hyperprolaktinémie a primárnej hypotyreózy. Zároveň sa u žien zvyšuje hladina cytochrómu P v krvi, ktorý stimuluje tvorbu androgénov v nadobličkách. Zároveň sa zvyšuje odolnosť tkanív voči inzulínu, zvyšuje sa jeho tvorba v pankrease a hladiny v krvi. To vedie k narušeniu metabolizmu glukózy, tukov a purínov. Zvýšená syntéza androgénov je charakteristická pre nádory vaječníkov, hypotalamu a hypofýzy.

Okrem vyššie uvedených mechanizmov sú dôležité zmeny v aktivite androgénov pri výskyte symptómov pri hyperandrogenizme. Môže to byť spôsobené nedostatočnou väzbou testosterónu na plazmatické bielkoviny alebo znížením množstva týchto bielkovín. Tento stav je typický pre hypotyreózu a nedostatok androgénov. o idiopatický hirzutizmus rýchlosť ich premeny na testosterón a dehydrotestosterón sa zvyšuje a niektoré tkanivá sa stávajú citlivejšie na ich účinky. Preto je pri hyperandrogenizme liečba nevyhnutná aj vtedy, keď hladina testosterónu v krvi nie je zvýšená.

Príznaky hyperandrogenizmu

Po prvé, androgény ovplyvňujú mazové žľazy a vlasové folikuly, čo vedie k seboree, hirsutizmu a plešatosti. Zameriavajú sa aj na pohlavné orgány. Androgény tiež ovplyvňujú metabolizmus tukov, rast svalov a krvný systém. Stimulujú erytropoézu, zvyšujú zrážanlivosť krvi a zvyšujú riziko vzniku krvných zrazenín, vrátane v koronárne cievy. Keď sa hyperandrogenizmus vyskytuje u žien: jeho príčiny môžu byť odlišné, ale klinické prejavy sú vždy podobné.

Hyperandrogenizmus u žien má tri typy symptómov:

• najprv- Toto dermatologické prejavy, čo môže na dlhú dobu zostať jediným klinickým príznakom hormonálnych porúch.
• Druhá skupina- zmeny sekundárnych sexuálnych charakteristík.
• Do tretej skupiny Patria sem symptómy spojené s terciárnymi sexuálnymi charakteristikami, zmenami v orgánoch a systémoch, ktoré priamo nesúvisia so sexuálnou sférou.

Najcitlivejšie na pôsobenie androgénov sú mazové žľazy, ktoré sa vplyvom hormónov začnú vylučovať. zvýšené množstvo mazu. Preto má hyperandrogenizmus príznaky ako seborea, akné a mastná pleť. Plesňová infekcia koža pokožka hlavy vedie k lupinám. Upchatie mazových žliaz na tvári je hlavnou príčinou akné a následkom ich zápalu vznikajú pupienky.

Vplyv androgénov na vlasové folikuly je príčinou hirsutizmu a androgénnej alopécie. Najcitlivejšie na hormonálne vplyvy sú ochlpenie v oblasti ohanbia, vnútri stehná, žalúdok a tvár. Pod vplyvom testosterónu a dehydrotestosterónu sa menia z nadýchaných na tvrdé, pretože obdobie odpočinku vlasové folikuly je prudko znížená. Na hlave (v časovej a temennej časti) testosterón naopak spôsobuje predĺženie doby odpočinku. To spôsobuje rednutie vlasov, pomalší rast a zvýšené vypadávanie vlasov. Hyperandrogenizmus u žien má často príznaky výlučne z kože, zatiaľ čo hladina androgénov v krvi je normálna. Je to spôsobené vysokou aktivitou 5α-reduktázy, ktorá premieňa testosterón na dehydrotestosterón.

Hyperandrogenizmus môže mať aj príznaky z pohlavných orgánov. Súvisia najmä s absolútnym zvýšením androgénov v krvi. Prejavujú sa involúciou mliečnych žliaz, zmenšením veľkosti maternice a vaječníkov, zväčšením podnebia a prehĺbením hlasu. Často sprevádzané poklesom libida a príznakmi depresie. Následne sa u žien začína rozvíjať obezita mužského typu, s dôrazom na žalúdok a horná polovica telo, svalová hypertrofia. Môže sa zvýšiť zrážanlivosť krvi a počet červených krviniek v nej. Všetky tieto príznaky sú kombinované s kožnými prejavmi. Najčastejšie sú takéto všeobecné príznaky hyperandrogenizmu klinické prejavy syndróm polycystických ovárií alebo nádory.

Hyperandrogenizmus nadobličiek má vrodenú dedičnú povahu. Je spojená s nedostatkom enzýmu C21-hydroxylázy v kôre nadobličiek. Je zodpovedný za syntézu steroidov, pri jeho znižovaní sa zvyšuje produkcia androgénov. Ochorenie sa môže objaviť v rôznom veku. V závažných prípadoch, už pri narodení, u dievčat dochádza k atrofii ženských pohlavných orgánov, čo často sťažuje určenie pohlavia. S priemerným poklesom hladín enzýmov choroba začína postupovať v dospievaní. Menštruácia začína neskoro, v 15-16 rokoch, sú nepravidelné. Prsné žľazy sú slabo vyvinuté, pozoruje sa hirsutizmus a stavba tela je mužského typu, s úzkymi bokmi a širokými ramenami. Dievčatá sú malého vzrastu a niekedy sa u nich objavia mužské črty tváre. Mierny stupeň Hyperandrogenizmus nadobličiek sa v mladom veku prejavuje miernym hirsutizmom a nepravidelnou menštruáciou. Často spôsobuje neplodnosť.

Hyperandrogénia u žien počas tehotenstva

Syndróm hyperandrogenizmu často spôsobuje neplodnosť u žien. Môže sa prejaviť ako neschopnosť počať dieťa, prípadne opakované potraty. Ovariálny hyperandrogenizmus sa môže vyskytnúť pri PCOS a je najčastejšou príčinou zvýšenej produkcie hormónov. V takejto situácii sa nielen pozoruje hormonálna nerovnováha, ale aj anovulačné cykly u žien. Folikul sa nevyvinie úplne a bunka z neho nevyjde, čo znamená, že koncepcia je nemožná. Hyperandrogenizmus nadobličiek, ktorého liečba je pomerne zložitá, sa môže prejaviť ako nedostatok ovulácie a potraty v rôznych časoch.

Hyperandrogenizmus u žien počas tehotenstva, ak došlo k počatiu, môže viesť k potratu na konci prvého trimestra a k predčasnému pôrodu v polovici druhého trimestra. Pod vplyvom mužské hormónyŽlté telo sa vyvíja zle alebo dochádza k involúcii. To vedie k zníženiu hladiny progesterónu a nedostatočnej proliferácii endometria. V dôsledku toho sa embryo nemôže uhniezdiť v stene maternice a tehotenstvo je ukončené približne v 10-12 týždni.

Keď placenta prevezme funkciu syntézy hormónov, v 18-20 týždni, riziko potratu klesá. Ale hyperandrogenizmus počas tehotenstva s chlapcom sa môže zhoršiť, pretože v rovnakom čase nadobličky plodu začnú produkovať svoje vlastné androgény. Prejavom môže byť istmicko-cervikálna insuficiencia, predčasné starnutie placenty. Padám nebezpečné obdobia boli dokončené bezpečne, neexistujú žiadne osobitné riziká pre nenarodené dieťa. Niekedy sa hyperandrogenizmus počas tehotenstva s chlapcom môže prejaviť ako zväčšenie miešku a penisu po narodení a u dievčat - opuch vonkajších pohlavných orgánov. Ale tento jav je dočasný a rýchlo prechádza.

Syndróm hyperandrogenizmu - diagnóza

Hyperandrogenizmus u žien má pomerne výrazné príznaky, najmä na koži. Pretože najprv diagnostické opatrenie Prebehne podrobná kontrola. Stupeň hirsutizmu sa hodnotí pomocou Ferriman-Gallweyho indexu. Ukazuje intenzitu rastu ochlpenia v oblasti tváre, ramien, brucha, stehien, chrbta a zadku. Normálne by to malo byť menej ako 8, maximálna hodnota je 36. Známky hyperandrogenizmu sa zisťujú aj štandardným gynekologické vyšetrenie, skontrolujte veľkosť mliečnych žliaz, prítomnosť kolostra (charakterizuje hyperprolaktinémiu), zhodnotíte stavbu tela a typ ukladania tuku.

Ovariálny hyperandrogenizmus

Charakteristické príznaky tejto formy hyperandrogenizmu sú:

• neplodnosť
• nepravidelná menštruácia až po amenoreu;
• hirsutizmus (nadmerný rast hrubých a dlhých vlasov mužského typu).

Približne polovica žien s ovariálnym hyperandrogenizmom je obézna, o čom svedčí zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI) 26,3±0,8. Často majú hyperinzulinémiu a inzulínovú rezistenciu, čo je pravdepodobnejšie skôr v dôsledku obezity ako hyperandrogenizmu. U takýchto pacientok sa často vyvinie cukrovka, preto je počas tehotenstva nevyhnutné sledovať glukózovú toleranciu. Normalizácia metabolizmu uhľohydrátov sa dosahuje znížením telesnej hmotnosti, pričom klesá aj hladina androgénov.

Metódy diagnostiky ovariálneho hyperandrogenizmu sú:

• Hormonálne vyšetrenie

Výsledky hormonálneho vyšetrenia na ovariálny hyperandrogenizmus odhaľujú:

• vysoká koncentrácia luteinizačného hormónu (LH),
• vysoká koncentrácia testosterónu (T),
• zvýšené hladiny folikuly stimulujúceho hormónu (FSH).

Ultrazvuková diagnostika ovariálneho hyperandrogenizmu odhaľuje:

• zvýšenie objemu vaječníkov,
• stromálna hyperplázia,
• viac ako 10 atretických folikulov s rozmermi 5-10 mm, umiestnených pozdĺž periférie pod zhrubnutým puzdrom.

Hyperandrogenizmus nadobličiek

Hyperandrogenizmus nadobličkového pôvodu je hlavným faktorom spontánneho potratu u 30 % žien s hyperandrogenizmom. Príčinou hyperandrogenizmu je v tomto prípade najčastejšie adrenogenitálny syndróm, ktorý sa prejavuje v podobe nedostatku alebo absencie glukokortikoidných enzýmov pre hormonálnu syntézu v kôre nadobličiek. V tomto ohľade je vývoj ochorenia možný už v detstve.

Na diagnostiku adrenálneho hyperandrogenizmu sa najskôr vykoná vyšetrenie, ktoré je zamerané na určenie možné odchýlky od normálnej hladiny jednotlivých druhov hormónov a hormonálnych hladín vôbec. Použitie ultrazvuku a iných špeciálnych metód je povinné. Ak bola pacientka diagnostikovaná počas tehotenstva a bol zistený hyperandrogenizmus, potom liečba bude vyžadovať predpisovanie liekov, ktoré pomôžu znížiť androgén v krvi. Najvhodnejšie a najlepšia cesta sa vyberá individuálne v každom konkrétnom prípade. Ak sa liečebný režim vyberie včas a kompetentne, čoskoro bude možné počatie dieťaťa a pôrod.

Hyperandrogenizmus - liečba

Dá sa hyperandrogenizmus vyliečiť? Všetko závisí od jeho príčiny a závažnosti symptómov. Správne zvolená taktika liečby môže v mnohých prípadoch neutralizovať príznaky ochorenia, ako aj vyriešiť problém neplodnosti. Liečba adrenálneho hyperandrogenizmu zahŕňa steroidné lieky. Potláčajú nadmernú produkciu androgénov v nadobličkách. Počas tehotenstva u žien s týmto syndrómom liečba pokračuje minimálne do konca prvého trimestra.

Liečba idiopatického hyperandrogenizmu u žien je zameraná na zníženie periférnych účinkov testosterónu. Blokuje pôsobenie hormónu na úrovni mazových žliaz a vlasových folikulov. Používajú sa blokátory androgénnych receptorov, ako je flutamid. Dobrý účinok má Finastreid, inhibítor enzýmu 5α-reduktázy. Spironolaktón nie je len antagonistom aldosterónu, ale čiastočne aj androgénov. Znižuje opuchy a znižuje aktivitu mužských hormónov. Hyperandrogenizmus sa lieči aj gestagénmi.

Ovariálny hyperandrogenizmus spojený s polycystickou chorobou sa lieči potlačením syntézy androgénov v týchto orgánoch. Používa sa kombinovaná antikoncepcia, napríklad Diane 35. Ak je neúčinná, používajú sa lieky, ktoré potláčajú syntézu gonadotropných hormónov v hypofýze a hypotalame. Ak je hyperandrogenizmus spôsobený nádorom u žien, liečba je chirurgická.

Začnite svoju cestu k šťastiu – práve teraz!

„Mnoho žien má výtok z maternice (menštruáciu), ale nie všetky. Vyskytujú sa u ľudí svetlej pleti so ženským vzhľadom, ale nie u tých, ktorí sú tmaví a mužní...“
Aristoteles, 384 - 322 pred Kr. e.

Syndróm hyperandrogenizmu je pomerne veľká skupina endokrinných ochorení, ktoré vznikajú v dôsledku veľmi rôznorodých patogenetické mechanizmy, ale sú kombinované na základe podobných klinických symptómov v dôsledku nadmerného množstva a/alebo kvality (aktivity) mužských pohlavných hormónov v ženskom tele. Najbežnejšie hyperandrogénne stavy sú:

• Syndróm polycystických ovárií (PCOS):
  a) primárny (Steinov-Leventhalov syndróm);
  b) sekundárne (v rámci neuroendokrinnej formy tzv. hypotalamického syndrómu, so syndrómom hyperprolaktinémie, na pozadí primárnej hypotyreózy).
• Idiopatický hirzutizmus.
• Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek.
• Ovariálna stromálna tekomatóza.
• Virilizujúce nádory.
• Ďalšie zriedkavejšie možnosti.

Vo väčšine prípadov boli príčiny vzniku týchto ochorení dostatočne podrobne študované a existujú špecifické efektívne metódy ich korekcie. Napriek tomu záujem vedcov a lekárov rôznych špecializácií o problém hyperandrogenizmu nevysychá. Navyše, predmetom neustálej a najstaršej pozornosti, najmä v poslednom desaťročí, je PCOS, inak nazývaný syndróm hyperandrogénnej dysfunkcie polycystických vaječníkov, sklerocystických vaječníkov, Stein-Leventhalov syndróm. Takýto blízky záujem o tento problém je opodstatnený.

Po prvé, až v 90. rokoch. V 20. storočí sa podarilo získať nezvratné dôkazy o tom, že PCOS je nielen najčastejším hyperandrogénnym stavom (asi 70 – 80 % prípadov), ale aj jedným z najčastejších endokrinných ochorení u dievčat a žien vo fertilnom veku. Súdiac podľa mnohých publikácií v posledných rokoch, mimoriadne pôsobivé vysoký stupeň výskyt PCOS, ktorý sa pohybuje od 4 do 7 % v populácii. Približne každá 20. žena v rôznych fázach svojho života - od detstva až po starobu - sa teda neustále stretáva s rôznymi prejavmi tejto patológie, a to nielen reprodukčná sféra, ale aj mnohé iné funkčné systémy a orgánov.

Po druhé, posledné desaťročie bolo poznačené množstvom udalostí a objavov, ktoré slúžili ako kľúč k novému chápaniu mnohých problémov v patogenéze PCOS. To sa zase stalo silným impulzom pre rýchly vývoj veľmi originálnych, účinných a perspektívnych metód nielen na liečbu a rehabilitáciu už vzniknutej patológie, ale aj pre jej dlhodobé hormonálne a metabolické dôsledky a stalo sa aj základom za pokus o vytvorenie preventívneho programu činnosti zameraného na prevenciu rozvoja ochorenia a jeho početných somatických komplikácií.

Preto sa v tomto článku kladie osobitný dôraz predovšetkým na problémy diagnostiky a úspechy v liečbe PCOS.

Etiopatogenéza

Relatívne nedávno – koncom minulého storočia – bola navrhnutá najnovšia vedecká koncepcia a dôkladne sa argumentovalo, že na patogenéze PCOS sa podieľajú dve vzájomne súvisiace zložky:

• zvýšená aktivita cytochrómu P-450C17alfa, ktorá určuje nadmernú produkciu androgénov vo vaječníkoch/nadobličkách;
• hyperinzulinemická inzulínová rezistencia, čo vedie k viacerým defektom v regulácii sacharidov, tukov, purínov a iných typov metabolizmu.

Tieto dve zložky sa u toho istého pacienta kombinujú nie náhodne, ale celkom prirodzene – prostredníctvom jediného primárneho mechanizmu. Bolo získaných veľa pomerne presvedčivých informácií o existencii jedinej univerzálnej vrodenej enzýmovej abnormality pri PCOS, ktorá podmieňuje nadmernú fosforyláciu serínu (namiesto tyrozínu), tak v steroidogénnych enzýmoch (17β-hydroxyláza a C17,20-lyáza) a v substrátoch β-podjednotky inzulínového receptora (IRS-1 a IRS-2). Zároveň sa však konečné účinky takéhoto patologického javu líšia: aktivita enzýmov steroidogenézy sa v priemere zdvojnásobí, čo má za následok hyperandrogenizmus, zatiaľ čo citlivosť na inzulín na postreceptorovej úrovni v periférnych tkanivách je takmer polovičná, čo nepriaznivo ovplyvňuje stav metabolizmu ako celku. Okrem toho reaktívny hyperinzulinizmus, ku ktorému dochádza kompenzačne ako odpoveď na patologickú rezistenciu cieľových buniek na inzulín, podporuje ďalšiu nadmernú aktiváciu buniek syntetizujúcich androgény komplexu vaječníkov a nadobličiek, t.j. ďalej potencuje androgenizáciu ženského tela, počnúc detstva.

Klinické charakteristiky

Z pohľadu klasickej terminológie PCOS charakterizujú dva obligátne znaky: a) chronická anovulačná dysfunkcia vaječníkov, ktorá podmieňuje vznik primárnej neplodnosti; b) komplex symptómov hyperandrogenizmu, ktorý má zreteľné klinické (najčastejšie) a/alebo hormonálne prejavy.

Spolu s tým najnovší model patogenézy PCOS umožnil výrazne objasniť a rozšíriť chápanie „kompletného klinického portrétu“ ochorenia. Paleta jeho symptómov spolu s klasickými znakmi hyperandrogenizmu, ktoré opísali chicagskí gynekológovia I. F. Stein a M. L. Leventhal pred takmer 70 rokmi (1935), s prihliadnutím na najnovšie koncepty u väčšiny pacientov, zahŕňa rôzne (dys)metabolické poruchy spôsobené k hyperinzulinizmu, ktoré boli prvýkrát identifikované pred viac ako 20 rokmi, vďaka priekopníckej práci výskumníkov G. A. Burghena a kol. (Memphis, 1980). Vzhľadom na množstvo takýchto zásadných zmien v zdraví žien s PCOS, klinický obraz táto kombinovaná patológia (hyperandrogenizmus spolu s hyperinzulinizmom) sa veľmi obrazne a zreteľne odrážala nielen vo výpovediach starogrécky filozof(pozri epigraf), ale aj v článkoch moderných autorov.

Symptómy patologickej androgenizácie

Klinika hyperandrogenizmu pozostáva z niekoľkých symptómov (celkom asi desať príznakov), ale v závislosti od závažnosti procesu sa celkový vzhľad pacientov môže výrazne líšiť. A pri PCOS, ktorý vzniká vďaka relatívne nízkej hyperprodukcii prevažne nie najagresívnejších androgénov, sa púta pozornosť semiotika len hyperandrogénnej dermopatie – bez virilizácie. To ho zásadne odlišuje od prípadov extrémne ťažkej androgenizácie pri virilizujúcich nádoroch vaječníkov a nadobličiek, ktoré majú úplne iný nozologický pôvod.

Hirsutizmus- to nie je len znak PCOS, je to najvýraznejšie a „chytľavé“, pokiaľ ide o lekárskej diagnostiky, ale aj faktor, ktorý najviac traumatizuje psychiku pacienta. Ferryman-Gallwayova stupnica vám umožňuje vyhodnotiť závažnosť hirsutizmu v bodoch v priebehu minúty. Táto technika sa používa už viac ako 40 rokov a vo svetovej praxi si získala univerzálne uznanie. Škála ľahko vypočíta takzvané hormonálne číslo (štvorbodové skóre v deviatich androgén-dependentných zónach). Odráža androgénnu saturáciu pacienta spravidla oveľa presnejšie ako indikátor koncentrácie testosterónu v krvnom sére, ktorý je v domácej laboratórnej praxi dostupný na meranie len v celkovom množstve - vo forme celkový testosterón. Je dobre známe, že posledne menované, dokonca aj pri ťažkej patológii, môžu zostať v rámci referenčnej normy (v dôsledku zníženia hladiny biologicky neaktívnej frakcie hormónu spojeného s transportným proteínom TESH), zatiaľ čo výsledok vizuálnej skríningovej diagnostiky použitie hormonálneho Ferriman-Gallwayovho čísla si zaslúži väčšiu dôveru, pretože sa opakovane preukázala priama korelácia hodnoty tohto markera s koncentráciou voľných androgénov. Je to voľná frakcia testosterónu, ktorá určuje závažnosť procesu, preto v praxi možno hormonálne skóre na hodnotenie hirsutizmu považovať za spoľahlivé „zrkadlo“ hyperandrogenizmu. Vo vlastnej práci dlhodobo používame pôvodné odstupňovanie závažnosti hirzutizmu podľa hormonálneho čísla: I. stupeň - 4-14 bodov, II - 15-25 bodov, III - 26-36 bodov. Skúsenosti ukazujú, že onkologická bdelosť lekára by mala byť v každom prípade mimoriadne vysoká – aj pri absencii mužských príznakov – najmä ak sa žena poradí s lekárom s dlhodobým hirsutizmom III. stupňa, ako aj so závažnosťou II. rýchlo vytvorené v dôsledku „cválajúceho“ priebehu chorôb.

Androgénna alopécia- spoľahlivý diagnostický marker virilné varianty SGA. Rovnako ako iné typy endokrinnej alopécie je difúzna a nie fokálna (zhluková) v prírode. Ale na rozdiel od plešatosti pri iných ochoreniach endokrinných žliaz (primárna hypotyreóza, polyglandulárna insuficiencia, panhypopituitarizmus atď.), androgénna alopécia existuje určitá dynamika. Spravidla sa to prejavuje ako vypadávanie vlasov v časové oblasti(bitemporálna alopécia s tvorbou symptómov „temporálnej ustupujúcej vlasovej línie“ alebo „ustupujúcej vlasovej línie tajného člena rady“ a „vdovského vrcholu“) a potom sa šíri do parietálnej oblasti (parietálna alopécia, „plešatosť“). Zvláštnosti syntézy a metabolizmu androgénov v perimenopauzálnom období vysvetľujú skutočnosť, že až 13 % žien v tomto veku má „vdovský vrchol“ alebo výraznejšie formy plešatosti pri absencii iných príznakov GAS. Na druhej strane, plešatosť, ako závažný indikátor ťažkého GAS, je v tejto vekovej skupine častejšie pozorovaná a rozvíja sa rýchlejšie (niekedy pred hirsutizmom), čo si vyžaduje vylúčenie nádoru produkujúceho androgény.

Príznaky inzulínovej rezistencie a hyperinzulinizmu

• Klasické prejavy patológie metabolizmu uhľohydrátov (zhoršená tolerancia glukózy alebo diabetes mellitus 2. typu). Pri PCOS, kombinácia hyperandrogenizmu a inzulínovej rezistencie, ktorú pomenovali R. Barbieri et al. v roku 1988 sa najčastejšie vyskytuje syndróm HAIR (hyperandrogenizmus a inzulínová rezistencia). Dokonca aj u dospievajúcich s novovznikajúcim PCOS sa inzulínová rezistencia zisťuje štandardným glukózovým tolerančným testom so 75 g glukózy približne v tretine prípadov (hlavne typu IGT) a vo vyššom veku - u viac ako polovice pacientov (55 -65%) a vo veku 45 rokov môže byť frekvencia cukrovky 7-10% oproti 0,5-1,5% v populácii rovesníkov. Treba poznamenať, že nedávno sa podľa výsledkov šiestich prospektívnych štúdií jednoznačne dokázalo „zrýchlenie“ diabetu u pacientov s PCOS a IGT, prvýkrát diagnostikovaných v mladom veku. Obzvlášť často sa neznášanlivosť uhľohydrátov vyvíja smerom k zjavná patológia u tých, ktorí dosiahnu extrémnu obezitu a majú v rodinnej anamnéze diabetes (D.A. Ehrmannet al., 1999).
• Pomerne zriedkavo (len v 5 %) je kombinácia HAIR doplnená o tretí prvok - najtypickejšiu klinickú stigmu inzulínovej rezistencie vo forme acanthosis nigricans a označuje sa ako syndróm HAIR-AN. Acanthosis nigricans (acanthosis nigricans) je papilárna pigmentová degenerácia kože, prejavujúca sa hyperkeratózou a hyperpigmentáciou (hlavne na krku, axilárnom a pod. oblasti slabín). Toto znamenie je obzvlášť výrazné na pozadí extrémne stupne obezita, a naopak, keď chudnete a upravujete citlivosť na inzulín, intenzita akantózy slabne.
• Masívna obezita a/alebo redistribúcia podkožného tuku podľa typu androida (brušný typ „jablko“): index telesnej hmotnosti viac ako 25 kg/m², obvod pása viac ako 87,5 cm a jeho pomer k obvodu bokov viac ako 0,8.
• Prítomnosť izolovanej pubarchy v predpubertálnej anamnéze je prvým znakom nástupu androgenizácie vo forme pubertálneho ochlpenia pred nástupom estrogenizácie mliečnych žliaz, najmä v kombinácii s nedostatkom telesnej hmotnosti pri narodení.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

Akokoľvek sa to môže zdať paradoxné, napriek kolosálnemu prelomu teoretickej medicíny v chápaní molekulárnych biologických a genetických mechanizmov rozvoja PCOS, svet stále neprijal dohodnuté rozhodnutie o kritériách diagnostiky PCOS a jediný dokument, ktorý aspoň čiastočne reguluje vyšetrovací proces je a navrhnutý tak, aby skôr zabránil nadmernej diagnóze ochorenia, než aby zabezpečil jeho odhalenie v počiatočných štádiách, sú odporúčania amerického Národného inštitútu zdravia, prijaté na konferencii v roku 1990.

Podľa tohto dokumentu, ktorý stále vedie veľkú väčšinu výskumníkov pracujúcich na tomto probléme, je diagnóza PCOS diagnózou vylúčenia. Na overenie je okrem prítomnosti dvoch klinické kritériá vyššie diskutované inklúzie (anovulácia + hyperandrogenizmus), potrebná je aj tretia - absencia iných endokrinných ochorení ( vrodená dysfunkcia kôra nadobličiek, virilizujúce nádory, Itsenko-Cushingova choroba, primárna hyperprolaktinémia, patológia štítnej žľazy). Plne zdieľame tento názor a za posledných 15 rokov sme považovali za potrebné, aby každý pacient doplnil diagnózu PCOS tromi ďalšími vyšetreniami. Je to mimoriadne dôležité nielen a nie tak pre potvrdenie diagnózy, ale pre ďalšie použitie ako kritérium pri výbere diferencovanej terapie na individuálnom základe. Je to o o nasledujúcich štúdiách.

1. Siedmy až desiaty deň menštruačného cyklu – „gonadotropný index“ (LH/FSH) >> 2 je PRL v norme alebo mierne zvýšené (približne v 20 % prípadov).

2. Siedmy až desiaty deň menštruačného cyklu sa na ultrazvuku odhalia charakteristické znaky:

• obojstranné zvýšenie objemu oboch vaječníkov (podľa našich údajov viac ako 6 ml/m² povrchu tela, t.j. pri zohľadnení individuálnych parametrov fyzický vývoj podľa výšky a telesnej hmotnosti v čase ultrazvuku panvy);
• Na oboch je vizualizované ovariálne tkanivo „polycystického“ typu, t.j. 10 a viac malých nezrelých folikulov s priemerom do 8 mm, ako aj zväčšenie plochy hyperechoickej strómy dreň oba vaječníky;
• ovariálny-uterinný index (priemerný objem vaječníkov/hrúbka maternice) > 3,5;
• zhrubnutie (skleróza) puzdra oboch vaječníkov.

3. Laboratórne príznaky inzulínovej rezistencie:

• zvýšenie bazálnej hladiny inzulínu v sére (nalačno) alebo zvýšenie vypočítaného glukózo-inzulínového indexu HOMAIR.

Avšak v apríli 2003 odborníci Americká asociácia Klinickí endokrinológovia vypracovali nový dokument, podľa ktorého sa rozhodlo premenovať komplex klinických a biochemických porúch, známy od roku 1988 ako (dys)metabolický syndróm X, na syndróm inzulínovej rezistencie. A pri jeho overovaní sa navrhuje zamerať sa nie na hormonálne ukazovatele, ale na náhradné biochemické parametre.

Identifikácia syndrómu inzulínovej rezistencie

• Triglyceridy >150 mg/dl (1,74 mmol/l).
• Lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou u žien< 50 мг/дл (1,3 ммоль/л).
• Krvný tlak > 130/85 mm Hg. čl.
• Glykémia: nalačno 110-125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/l); 120 minút po glukózovej záťaži 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l).

Záver rozhovoru o technológii diagnostiky PCOS v modernom klinickej praxi, osobitne zdôrazňujeme, že každý z menovaných symptómov, izolovaný od ostatných, nemá nezávislú diagnostická hodnota nemá. Navyše, čím viac paraklinických príznakov zo zoznamu uvedeného u jednej a tej istej pacientky s hyperandrogénnou dysfunkciou vaječníkov, tým opodstatnenejší, opodstatnenejší, účinnejší a bezpečnejší bude pokus endokrinológa/gynekológa aplikovať nové technológie a moderné protokoly na diferencovanú liečbu.

Liečba

Individuálna taktika manažmentu pacientov s PCOS často závisí nielen od zavedeného nozologického variantu patológie, ale aj od situácie v rodine, kde sa plánuje tehotenstvo. Berúc do úvahy túto skutočnosť, terapiu PCOS možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín: základná - keď sa komplexná liečba vykonáva po dlhú dobu; rehabilitačný program a existuje systematická príprava mladej ženy na tehotenstvo a situačná - keď sa na žiadosť pacientky naliehavo rieši otázka obnovenia plodnosti.

Základná terapia

Arzenál pomoci pacientom s PCOS dnes predstavuje veľká farmakoterapeutická skupina liekov, ktoré majú špecifické a zásadne odlišné účinky na rôzne patogenetické väzby. Vyvíja sa individuálny súbor opatrení s prihliadnutím na prítomnosť/neprítomnosť indikácií inzulínovej rezistencie, stravovacieho správania a zlých návykov. Základná terapia poskytuje dva hlavné scenáre liečby: a) pre chudých ľudí bez hyperinzulinizmu - antiandrogénne +/- estrogén-progestínové lieky; b) pre každého, kto má nadváhu telo a pre chudých ľudí s inzulínovou rezistenciou - inzulínové senzibilizátory v kombinácii s opatreniami na normalizáciu hmotnosti.

Najhmatateľnejším a najvýznamnejším dôsledkom objavu úlohy inzulínovej rezistencie pri vzniku PCOS bola nová terapeutická technológia využívajúca lieky, ktoré zvyšujú citlivosť inzulínových receptorov. Hneď je potrebné poznamenať, že skupina metformín a glitazóny je indikovaná, hoci u absolútnej väčšiny pacientov, ale nie u všetkých. Je celkom zrejmé, že pri výbere jedincov, u ktorých je indikovaná liečba inzulín-senzibilizujúcimi liekmi, majú jasnú výhodu ženy, ktoré spĺňajú kritériá periférnej refraktérnosti na hormón.

Moderné výkonné systémy na vyhľadávanie vedeckej a lekárskej literatúry umožňujú sledovať vzhľad najnovších údajov aj v odľahlých kútoch planéty v priebehu niekoľkých týždňov po ich objavení v tlači alebo na World Wide Web. Od uverejnenia článku tímu autorov z Venezuely a Spojených štátov amerických o prvých skúsenostiach s použitím metformínu pri PCOS v roku 1994 uplynulo desať rokov. V priebehu rokov sa objavilo asi 200 ďalších prác s touto problematikou. Väčšina z nich uvádza nerandomizované, nekontrolované a vo všeobecnosti malé pokusy. Táto úroveň vedeckej analýzy nespĺňa moderné prísne požiadavky na medicínu založenú na dôkazoch. Publikácie systematických analytických prehľadov a výsledkov metaanalýz založených na súhrnných údajoch z podobných štúdií sú preto mimoriadne zaujímavé. Podobné práce sa objavili len za posledný polrok a ich diskusia je dôležitá tak pre prax, ako aj pre rozvoj teórie. Súhrn najzrejmejších systematicky reprodukovateľných účinkov metformínu pri PCOS je uvedený nižšie.

Klinické účinky

• Zlepšenie menštruačná funkcia, vyvolanie spontánnej a stimulovanej ovulácie, zvýšenie frekvencie počatia.
• Zníženie výskytu spontánnych potratov, zníženie výskytu gestačného diabetu, zlepšenie výsledkov tehotenstva pri absencii teratogénneho účinku.
• Zníženie hirsutizmu, akné, mastnej seborey a iných symptómov hyperandrogenizmu.
• Znížená chuť do jedla, telesná hmotnosť, krvný tlak.

Laboratórne účinky

• Znížené hladiny inzulínu, inzulínu podobného rastového faktora typu 1 (IGF-1).
• Zníženie hladiny cholesterolu, triglyceridov, LDL a VLDL, zvýšenie koncentrácie HDL.
• Znížené hladiny androgénov, LH, inhibítora aktivátora plazminogénu.
• Zvýšené hladiny globulínu viažuceho testosterón-estradiol, väzbového proteínu pre IGF-1.

Ruským lekárom rôznych odborností je najviac známy liek Siofor 500 a 850 mg (Berlin-Chemie/Menarini Pharma GmbH), ktorý patrí do skupiny senzibilizátorov inzulínu. Stalo sa známym nielen pre endokrinológov (na liečbu diabetes mellitus 2. typu), ale aj pre gynekológov a endokrinológov - s týmto liekom sa začala história liečba PCOS senzibilizátorov u nás (M. B. Antsiferov a kol., 2001; E. A. Karpova, 2002; N. G. Mishieva a kol., 2001; G. E. Chernukha a kol., 2001).

Dávkovací režim: prvý týždeň = 1 stôl. v noci, druhý týždeň = + 1 stôl. pred raňajkami, tretí týždeň = + 1 tabuľka. pred obedom. Priemerná denná dávka je 1,5-2,5 g.

Trvanie prijatia: minimálne šesť mesiacov, maximálne 24 mesiacov, priemerné trvanie- jeden rok.

Prestávka/zrušenie užívania lieku by sa malo vykonať do niekoľkých dní akútne ochorenie a pri vykonávaní röntgenových kontrastných štúdií pre iné stavy (riziko laktátovej acidózy).

Záver

Syndróm hyperandrogenizmu je rozšírený a najčastejšou príčinou jeho vývoja v každom veku je syndróm polycystických ovárií. Tvorba PCOS u detí a dospievajúcich je vysoko rizikovým faktorom pre vznik nielen reprodukčných porúch, ale aj komplexu veľmi závažných dysmetabolických porúch v reprodukčnom a perimenopauzálnom veku. Moderné reprezentácie o patogenéze a prirodzenom vývoji ovariálneho hyperandrogenizmu slúžia ako základ pre rozšírenie indikácií na liečbu inzulínovými senzibilizátormi vrátane Sioforu.

V prípade otázok o literatúre kontaktujte redakciu

D. E. Shilin, lekár lekárske vedy, profesor
Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Hyperandrogenizmus je spôsobený zvýšenou sekréciou mužských pohlavných hormónov v ženskom tele. Androgény sú produkované vaječníkmi a kôrou nadobličiek. Záležiac ​​na primárna príčina patológia, klinické príznaky sa môžu líšiť.

Hyperandrogenizmus u žien spôsobuje zvýšenú sekréciu v hypofýze, ktorá blokuje uvoľňovanie folikuly stimulujúceho hormónu a estradiolu. V dôsledku toho je narušený proces dozrievania folikulu a nedochádza k uvoľneniu vajíčka (anovulácii). Vysoká hladina androgénov prispieva k tvorbe mnohopočetných cýst vo vaječníkoch (syndróm polycystických ovárií).

Mužské hormóny znižujú náchylnosť periférnych tkanív k, čo vedie k zvýšeniu hladín glukózy v krvi, zhoršenej tolerancii glukózy, metabolizmu uhľohydrátov a rozvoju cukrovky 2. typu.

Klasifikujte pravý a idiopatický hyperandrogenizmus. V prvom prípade je zvýšená hladina androgénov v krvi ženy a v druhom prípade je zvýšená citlivosť periférnych tkanivových receptorov na mužské hormóny.

Príčiny patológie

Čo je hyperandrogenizmus a prečo vzniká? Hlavné príčiny choroby sú:

• nádory, metastázy nadobličiek;
• narušenie hypotalamo-hypofyzárnej regulácie spôsobené zraneniami, nádormi, zápalové ochorenia mozog;
• nádory vaječníkov: luteóm, thecoma;
• androgenitálny syndróm - vrodená patológia kôra nadobličiek, v ktorej dochádza k zvýšenej produkcii testosterónu.

U žien príčiny hyperandrogenizmu spôsobujú poruchy hormonálnej rovnováhy, fungovania reprodukčného systému a metabolických procesov v tele.

Príznaky ovariálneho hyperandrogenizmu

Ochorenie môže byť ovariálneho alebo nadobličkového pôvodu v závislosti od orgánu, ktorý začína intenzívne produkovať androgény. Ovariálny hyperandrogenizmus sa vo väčšine prípadov vyvíja na pozadí syndrómu polycystických vaječníkov, menej často je patológia spôsobená nádormi produkujúcimi hormóny.

PCOS sa vyznačuje menštruačnými nepravidelnosťami, neplodnosťou a zvýšenými hladinami androgénov v krvi. Postava dievčaťa sa mení podľa mužského typu, ochlpenie na tvári a tele začína rásť, zväčšuje sa objem pása a hrudníka, tuková vrstva sa ukladá v podbrušku. Fungovanie mazových žliaz je narušené, objavuje sa seborea a akné, ktoré sa nedajú liečiť. Na koži stehien a zadku sa objavujú strie. Spánkové apnoe (zadržiavanie dychu) vedie k nespavosti.

Na fotografii je žena s charakteristickými znakmi hirzutizmu.

Charakteristickými príznakmi hyperandrogenizmu pri PCOS sú vzhľad predmenštruačný syndróm. Ženy sú podráždené, často sa im mení nálada, trpia migrénami, intenzívnymi bolesťami v podbrušku, opuchmi, citlivosťou mliečnych žliaz.

Vaječníky sa zväčšujú 2-3 krát, ich kapsula sa zahusťuje. Vo vnútri orgánu sa nachádzajú viaceré cystické útvary. Hormonálna nerovnováha spôsobuje zhrubnutie a hyperpláziu endometria maternice, periódy sa stávajú dlhšími, hojnejšími, s uvoľňovaním krvných zrazenín.

Príznaky adrenálneho hyperandrogenizmu

Tento typ virilizácie sa vyvíja na pozadí androgenitálneho syndrómu. Ide o dedičné ochorenie, ktoré spôsobuje zvýšenú sekréciu androgénov v kôre nadobličiek. Vrodený nedostatok orgánových enzýmov určitý bod kompenzované telom, ale pri vystavení množstvu faktorov dochádza k hormonálnej nerovnováhe. Tehotenstvo môže vyvolať tento stav, silný stres, začiatok sexuálnej aktivity.

Príčinou adrenálneho hyperandrogenizmu môžu byť nádory produkujúce hormóny. Rakovinové bunky Retikulárna zóna kôry produkuje „slabé“ androgény. Počas metabolického procesu sa mužské hormóny premieňajú na aktívnejšiu formu a menia celkové hormonálne pozadie ženy. pomáha urýchliť tieto procesy.

Hyperandrogenizmus nadobličiek spôsobuje cyklické poruchy vo vaječníkoch v dôsledku zvýšenia hladiny estrogénov, je potlačený rast a dozrievanie folikulu, narúša sa menštruačný cyklus a menštruácia sa môže úplne zastaviť. Proces ovulácie sa nevyskytuje, žena nemôže otehotnieť a nosiť dieťa.

Príznaky adrenálneho hyperandrogenizmu u dievčat:

• deformácia vonkajších genitálií pri narodení, je ťažké určiť pohlavie dieťaťa (ženský hermafroditizmus);
• oneskorený sexuálny vývoj, menarché začína vo veku 15–16 rokov, menštruačný cyklus je nepravidelný, sprevádzaný veľkou stratou krvi;
• Dievčatá v dospievaní vykazujú známky hirsutizmu: vlasy rastú na tvári a tele ako muži;
• akné, seborrhea, pigmentácia kože;
• čiastočná atrofia mliečnych žliaz;
• zvýšenie veľkosti klitorisu;
• alopécia - vypadávanie vlasov na hlave;
• postava sa mení: úzke boky, široké ramená, nízky vzrast;
• hrubý hlas.

U žien v reprodukčnom veku vedie adrenálny hyperandrogenizmus k predčasnému ukončeniu tehotenstva. Je to spôsobené zastavením rastu maternice v dôsledku tvorby neúplného žltého telieska. Pre väčšinu dievčat menštruačné a reprodukčná funkcia, vyvíja sa neplodnosť, zvyšuje sa libido. Hirzutizmus je mierny, postava sa nemení, metabolické procesy nie sú narušené.

Zmiešaný typ hyperandrogenizmu

Hyperandrogenizmus zmiešaného pôvodu sa prejavuje príznakmi ovariálnej a adrenálnej formy ochorenia. Ženy majú syndróm polycystických ovárií a príznaky androgenitálneho syndrómu.

Prejavy zmiešaný typ choroby:

• akné;
• strie;
• zvýšená arteriálny tlak;
• menštruačné nezrovnalosti;
• cysty vo vaječníkoch;
• neplodnosť, predčasné ukončenie tehotenstva;
• zhoršená tolerancia glukózy alebo vysoká hladina cukru v krvi;
• zvýšený obsah lipoproteínov s nízkou hustotou.

Hyperandrogenizmus môže byť spôsobený systémové ochorenia, ktoré postihujú kôru nadobličiek, vaječníky alebo mozog, narúšajú metabolizmus. toto, anorexia nervosa, schizofrénia, diabetes mellitus 2. typu, akromegália, prolaktinóm.

Periférna a centrálna hyperandroegnia

Pri poškodení centrálneho nervového systému, zápalových, infekčných ochoreniach alebo intoxikácii organizmu môže byť potlačená sekrécia gonadotropných hormónov hypofýzy, ktoré sú zodpovedné za tvorbu luteinizačného a folikuly stimulujúceho hormónu. V dôsledku toho je narušený proces dozrievania folikulov vo vaječníku a syntéza pohlavných hormónov a zvyšuje sa produkcia androgénov.

Ženy vykazujú príznaky dysfunkcie vaječníkov, porúch menštruačného cyklu, kožných vyrážok a PMS.

Periférny hyperandrogenizmus je spôsobený zvýšenou aktivitou kožného mazového enzýmu 5-α-reduktázy, ktorý premieňa testosterón na aktívnejší androgén. To vedie k rôznym stupňom závažnosti a výskytu vulgárneho akné.

Hyperandrogenizmus počas tehotenstva

U tehotných žien spôsobuje zvýšená hladina androgénov spontánny potrat. Väčšina nebezpečné načasovanie- prvých 7-8 a 28-30 týždňov. U 40% pacientov sa pozoruje intrauterinná hypoxia plodu, najčastejšie sa to vyskytuje v treťom trimestri. Ďalšou komplikáciou je neskorá toxikóza, pri ktorej sa zhoršuje funkcia obličiek, stúpa krvný tlak a objavuje sa telesný edém.

Hyperandrogenizmus počas tehotenstva môže viesť k predčasnému prasknutiu plodovej vody a komplikovanému pôrodu. Zmeny hormonálnych hladín negatívne ovplyvňujú vývoj dieťaťa, u dojčiat napr. cerebrálny obeh, existujú známky vnútromaternicovej podvýživy.

Hyperandrogenizmus a tehotenstvo sú dôvody pre urgent hormonálna terapia zabrániť potratom a iným komplikáciám. Podstúpiť by mali ženy, ktoré v minulosti prekonali samovoľné potraty, potraty alebo zvýšenú hladinu mužských hormónov dôkladné vyšetrenie v štádiu plánovania tehotenstva.

Diagnóza ochorenia

Na základe výsledkov sa stanoví diagnóza hyperandrogenizmu laboratórny výskum na hormonálnych hladinách. Pri syndróme polycystických ovárií sa v krvi žien zvyšuje hladina testosterónu, luteinizačného hormónu. Koncentrácia FSH v krvi a 17-KS v moči zostáva v normálnych medziach. Pomer LH/FSH sa zvyšuje 3-4 krát. Pri hormonálne závislých nádoroch vaječníkov je hladina testosterónu a prolaktínu v krvi výrazne zvýšená.

Charakterizovaná je zmiešaná forma ochorenia mierny nárast hladiny testosterónu, LH, DHEA-S v krvi a 17-CS v moči. Koncentrácia prolaktínu je normálna a FSH je znížený. Pomer LH/FSH je 3,2.

Na určenie primárnej príčiny hyperandrogenizmu sa vykonávajú testy s Dexametazónom a. Pozitívny hCG test potvrdzuje ochorenie polycystických vaječníkov, ktoré spôsobuje hormonálnu nerovnováhu. Negatívna odpoveď naznačuje adrenálnu povahu hyperandrogenizmu.

Abrahámov test vám pri podávaní umožňuje identifikovať ochorenie nadobličkového pôvodu syntetické glukokortikoidy syntéza v prednom laloku hypofýzy je potlačená, čím sa zastaví stimulácia kôry nadobličiek. Ak je výsledok pozitívny, ide o adrenálny hyperandrogenizmus, negatívny výsledok môže byť znakom nádoru kôry.

Okrem toho sa vykonáva ultrazvuk vaječníkov na identifikáciu cýst, zmeny veľkosti a štruktúry orgánu. Pri podozrení na lézie hypofýzy je indikovaná elektroencefalografia, MRI a CT vyšetrenie mozgu.

Liečebné metódy

Terapia je predpísaná individuálne pre každého pacienta. Blokátory androgénnych receptorov znižujú účinok mužských hormónov na kožu a vaječníky (Flutamid, Spironolaktón). Inhibítory sekrécie androgénov inhibujú produkciu testosterónu Endokrinné žľazy(cyproterón acetát). Tieto prostriedky obnovujú rovnováhu hormónov a odstraňujú príznaky patológie.

Adrenálny hyperandrogenizmus je kompenzovaný glukokortikoidmi, ktoré potláčajú nadbytok androgénov. Ženy sú predpísané Dexametazón, Prednizolón a užívajú ich počas tehotenstva, ak má budúca matka zvýšenú hladinu testosterónu. Zvlášť dôležité je včasné liečenie dievčat, ktoré majú blízkych príbuzných s vrodeným androgenitálnym syndrómom. Dávkovanie a trvanie užívania lieku predpisuje lekár.

Hormonálna liečba hyperandrogenizmu sa uskutočňuje kombinovanými glukokortikosteroidmi perorálne antikoncepčné prostriedky(Diane-35), agonisty GnRH. Tieto lieky liečia mierny hyperandrogenizmus ovariálneho pôvodu, PCOS.

Nemedikamentózna liečba

Na obnovenie hormonálnej rovnováhy sa ženám odporúča pravidelne vykonávať miernu fyzickú aktivitu, vzdať sa zlých návykov a viesť zdravý životný štýl. Je dôležité dodržiavať diétu, robiť vyvážená strava, okrem kávy, alkoholu, uhľohydrátov, živočíšnych tukov. Je zdravé jesť čerstvé ovocie, zeleninu, mliečne výrobky, diétne odrody mäso a ryby. Na kompenzáciu nedostatku vitamínov sa užívajú farmaceutické prípravky.

Liečba ľudovými prostriedkami sa môže vykonávať iba v kombinácii s hlavnou terapiou. Najprv by ste sa mali poradiť s lekárom.

Hyperandrogenizmus spôsobuje poruchy vo fungovaní mnohých orgánov a systémov, čo vedie k rozvoju adrenálnej a ovariálnej insuficiencie, neplodnosti a cukrovky 2. typu. Aby sa zabránilo výskytu príznakov hirsutizmu a kožných vyrážok, je indikovaná hormonálna liečba.

Bibliografia

1. Kozlová V.I., Puhner A.F. Vírusové, chlamýdiové a mykoplazmové ochorenia pohlavných orgánov. Sprievodca pre lekárov. Petrohrad 2000.-574 s.
2. Potrat, infekcia, vrodená imunita; Makarov O.V., Bakhareva IV. (Gankovskaya L.V., Gankovskaya O.A., Kovalchuk L.V.) - „GEOTAR - Media". - Moskva. - 73 strán - 2007.