Antihypertenzíva: princípy terapie, skupiny, zoznam zástupcov. Antihypertenzívna liečba je

Catad_tema Arteriálna hypertenzia - články

Miesto kombinovanej antihypertenznej terapie v modernej liečbe arteriálnej hypertenzie

Zh. D. Kobalava
Univerzita priateľstva národov Ruska

KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA A TERAPIA, 2001, 10(3)

Je dobre známe, že normalizácia krvného tlaku pri arteriálnej hypertenzii sa dosahuje veľmi zriedkavo. Najlepší výkon dosiahnutý v USA je 27 % a vo Francúzsku 33 %. Vo väčšine ostatných regiónov sa toto číslo pohybuje medzi 5 – 10 %. Už v roku 1989 údaje zo štúdie Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili dominantnú úlohu krvného tlaku dosiahnutého ako výsledok liečby v prognóze arteriálnej hypertenzie (AH) a jasne preukázali vysoké miery kardiovaskulárnej mortality a morbidity s nedostatočným stupňom jeho zníženie. Tieto predpoklady sa neskôr potvrdili v štúdii HOT. Kombinovaná schéma používania antihypertenzív ako nástroja na normalizáciu zvýšeného krvného tlaku bola vždy prítomná vo farmakoterapeutickom arzenáli hypertenzie. Názory na miesto kombinovanej terapie v liečbe hypertenzie však boli opakovane revidované. Prvé fixné kombinácie antihypertenzív (rezerpín + hydralazín + hydrochlorotiazid; alfa-metyldopa + hydrochlorotiazid; hydrochlorotiazid + draslík šetriace diuretiká) sa objavili začiatkom 60. rokov. V 70. a 80. rokoch 20. storočia prevládali kombinácie diuretík, zvyčajne vo vysokých dávkach, s betablokátormi alebo centrálne pôsobiacimi liekmi. Čoskoro však v dôsledku objavenia sa nových tried liekov popularita kombinovanej terapie výrazne klesla. Nahradila ju taktika diferencovaného výberu liekov s ich použitím v maximálnych dávkach v režime Monoterapie. Monoterapia vysokými dávkami antihypertenzív často viedla k aktivácii kontraregulačných mechanizmov, ktoré zvyšujú krvný tlak a/alebo k rozvoju nežiaducich účinkov. V tomto smere nie je prekvapujúce, že v nasledujúcom desaťročí sa nenaplnili nádeje na vyššiu antihypertenznú aktivitu inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) a antagonistov vápnika a kyvadlo postojov ku kombinovanej liečbe sa vrátilo do pôvodnej polohy, t.j. bolo uznané ako nevyhnutné pre väčšinu pacientov s hypertenziou. Nové kolo vo vývoji tohto prístupu je spojené so vznikom fixných kombinácií nízkych dávok antihypertenzív koncom 90. rokov. Išlo o kombinácie, ktoré neobsahovali diuretikum (kalciový antagonista + ACE inhibítor; dihydropyridínový kalciový antagonista + betablokátor) alebo ho obsahovali v nízkych dávkach. Už v roku 1997 bolo v správe Spoločného národného výboru (VI) USA v zozname antihypertenzív prezentovaných 29 fixných kombinácií. Uskutočniteľnosť nízkodávkovej kombinovanej racionálnej antihypertenzívnej liečby, najmä u pacientov s vysokým rizikom rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií, bola potvrdená v najnovších odporúčaniach WHO / Medzinárodnej spoločnosti pre artériovú hypertenziu (1999) a DAH-1 (2000).

V histórii kombinovanej antihypertenzívnej terapie možno teda rozlíšiť nasledujúce štádiá: I - použitie kombinácií obsahujúcich deriváty a/alebo zložky rauwolfie vo vysokých dávkach; II - užívanie kombinácií diuretík vo vysokých alebo stredných dávkach s betablokátormi, draslík šetriacimi diuretikami, ACE inhibítormi a III - prevažné užívanie fixných kombinácií bez diuretík (betablokátor + dihydropyridínový antagonista vápnika; antagonista vápnika + ACE inhibítor alebo obsahujúce diuretiká v nízkych dávkach (hydrochlorotiazid 6,25-12,5 mg; indapamid 0,625 mg)

V prierezových a longitudinálnych klinických štúdiách bola opakovane potvrdená významná variabilita antihypertenzného účinku rôznych liekov. Hľadanie spoľahlivých kritérií pre individuálny výber liekov však bolo neúspešné. Zároveň je účinnosť Monoterapie s antihypertenzívami rôznych tried vo všeobecnosti porovnateľná: 40-50% pacientov reaguje na liečbu. Návrat ku kombinovanej liečbe sa často spája s výsledkami megaštúdie HOT, ktorá potvrdila nevyhnutnosť dosiahnutia cieľovej hladiny krvného tlaku pre skutočné zníženie kardiovaskulárneho rizika. Na vyriešenie tohto problému bola potrebná kombinovaná liečba u 2/3 pacientov. Podobné údaje boli získané z retrospektívnej analýzy väčšiny citovaných štúdií o hypertenzii (obr. 1). Čím nižšia je požadovaná cieľová hladina tlaku (napríklad u pacientov s diabetes mellitus a renálnou insuficienciou), tým viac liekov pacient potrebuje. Nasledujúce ustanovenia teda môžu odôvodniť relevantnosť kombinovanej antihypertenzívnej liečby: účinok liekov rôznych tried na rôzne fyziologické systémy podieľajúce sa na regulácii krvného tlaku a preukázaný nárast počtu pacientov reagujúcich na liečbu až na 70- 80 %; neutralizácia kontraregulačných mechanizmov zameraných na zvýšenie krvného tlaku; zníženie počtu požadovaných návštev; možnosť rýchlejšej normalizácie krvného tlaku bez zvýšenia frekvencie nežiaducich účinkov (často sa znižuje); častá potreba rýchleho a dobre tolerovaného zníženia krvného tlaku a/alebo dosiahnutia cieľových hodnôt nízkeho krvného tlaku vo vysoko rizikových skupinách; možnosť rozšírenia indikácií na vymenovanie.

Racionálna kombinovaná terapia musí spĺňať množstvo predpokladov: bezpečnosť a účinnosť zložiek; príspevok každého z nich k očakávanému výsledku; rôzne, ale vzájomne sa dopĺňajúce mechanizmy účinku; vyššia účinnosť v porovnaní s monoterapiou s každou zo zložiek; rovnováha zložiek z hľadiska biologickej dostupnosti a trvania účinku; posilnenie organoprotektívnych vlastností; vplyv na univerzálne (najčastejšie) mechanizmy zvyšovania krvného tlaku; zníženie počtu nežiaducich účinkov a zlepšenie znášanlivosti. V tabuľke. V tabuľke 1 sú uvedené nežiaduce dôsledky užívania hlavných tried liekov a možnosť ich eliminácie pridaním druhého lieku.

TABUĽKA 1. Nežiaduce účinky antihypertenzív a možnosti ich liečby

Príprava A	Možné účinky lieku A	Nápravný liek
Dihydropyridín AK	Aktivácia SNS, tlkot srdca	Beta blokátor
Dihydropyridín AK	Periférny edém	ACE inhibítory
Diuretikum	Hypokaliémia, hypomagneziémia, inzulínová rezistencia (?), aktivácia RAS a/alebo SNS	ACE inhibítory, blokátory AT1 receptorov
Antiadrenergné lieky	Zadržiavanie tekutín, edém, pseudorezistencia	Diuretikum
Diuretikum	Dyslipidémia	Alfa blokátor
Beta blokátor	Retencia sodíka, znížený srdcový výdaj a prietok krvi obličkami	Diuretikum
Beta blokátor	Periférny vazospazmus	antagonista vápnika
Alfa blokátor	Vazodilatácia, hypotenzia po prvej dávke, posturálna hypotenzia	Beta blokátor
Poznámka: AK - antagonista vápnika, RAS - renín-angiotenzínový systém, SNS - sympatický nervový systém

Použitie kombinácie dvoch liečiv s podobnými farmakodynamickými vlastnosťami môže viesť k rôznym dôsledkom z hľadiska kvantitatívnych interakčných parametrov: senzibilizácia (0+1=1,5); aditívny účinok (1+1=1,75); súčet (1+1=2) a zosilnenie účinku (1+1=3). V tomto ohľade je skôr podmienene možné vyčleniť racionálne a iracionálne kombinácie antihypertenzív (tabuľka 2).

TABUĽKA 2. Možné kombinácie antihypertenzív

Zavedené racionálne kombinácie

Možné racionálne kombinácie

Možné, ale menej racionálne kombinácie

Iracionálne kombinácie

Kombinácie, ktorých racionalita si vyžaduje objasnenie

Kombinovaná liečba nemusí vždy znamenať zvýšenie antihypertenzného účinku a môže viesť k zvýšeniu nežiaducich účinkov (tabuľka 3).

TABUĽKA 3. Nežiaduce účinky kombinovaného užívania antihypertenzív

Príprava A	Liek B	Nežiaduce účinky zosilnené liekom B
Diuretikum	Vazodilatátory	hypokaliémia
Nedihydropyridínové AA	Beta blokátor	Atrioventrikulárny blok, bradykardia
Alfa blokátor	Diuretikum	Hypotenzia po prvej dávke, posturálna hypotenzia
ACE inhibítor	Diuretikum	Znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie
ACE inhibítor	Diuretikum šetriace draslík	Hyperkaliémia
Diuretikum	Beta blokátor	Hyperglykémia, dyslipidémia
Hydralazín	Dihydropyridín AK	Palpitácie, ischémia myokardu
Dihydropyridín AK	alfa blokátor	Hypotenzia
ACE inhibítor	Alfa blokátor	Hypotenzia

Existujú rôzne spôsoby použitia kombinovanej terapie. Dve, tri alebo viac liekov môžu byť predpísané postupne, pričom sa dávky zložiek postupne titrujú. Po dosiahnutí cieľového krvného tlaku možno zvolenú kombináciu použiť na dlhodobú udržiavaciu liečbu. Veľmi cenné pre racionálnu liečbu sú fixné kombinované prípravky, na tvorbu ktorých sa používajú vylepšené liekové formy. Výhody nízkodávkových kombinovaných antihypertenzív zahŕňajú nasledovné: jednoduchosť a jednoduchosť podávania pre pacienta; uľahčenie titrácie dávky; jednoduchosť predpisovania lieku; zvýšená adherencia pacienta; zníženie frekvencie nežiaducich účinkov znížením dávok zložiek; zníženie rizika používania iracionálnych kombinácií; dôvera v optimálny a bezpečný dávkovací režim; zníženie ceny. Nevýhodou sú fixné dávky komponentov, ťažkosti pri identifikácii príčiny nežiaducich udalostí, nedôvera v potrebu všetkých použitých komponentov. Ďalšími požiadavkami na kombinované lieky sú absencia nepredvídateľných farmakokinetických interakcií a optimálny pomer reziduálnych a maximálnych účinkov. Racionálny výber zložiek vytvára predpoklady na predpisovanie liekov jedenkrát denne, ktoré sa pri monoterapii musia užívať dva až trikrát denne (niektoré betablokátory, ACE inhibítory a antagonisty vápnika).

Tiazidové diuretikum + draslík šetriace diuretikum: amilorid + hydrochlorotiazid, spironolaktón + hydrochlorotiazid, triamterén + hydrochlorotiazid (Triampur). Táto kombinácia pomáha predchádzať strate draslíka a horčíka, ale v súčasnosti sa prakticky nepoužíva, vzhľadom na prítomnosť ACE inhibítorov, ktoré dokážu nielen účinne predchádzať hypokaliémii a hypomagneziémii, ale sú aj lepšie tolerované.

Tiazidové diuretikum + betablokátor: Tenoretik (atenolol 50 alebo 100 mg + chlórtalidón 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 alebo 100 mg + hydrochlorotiazid 25 alebo 50 mg) a Inderid (propranolol 40 alebo 80 mg + hydrochlorotiazid 25 mg). Kombinácia dvoch najviac preštudovaných tried antihypertenzív. Beta-blokátor moduluje nasledujúce možné dôsledky užívania diuretika: tachykardia, hypokaliémia a aktivácia renín-angiotenzínového systému. Diuretikum je schopné eliminovať retenciu sodíka spôsobenú beta-blokátorom. Existujú dôkazy, že táto kombinácia poskytuje kontrolu krvného tlaku v 75 % prípadov. Je však potrebné objasniť dôsledky dlhodobého užívania tejto kombinácie vzhľadom na možné nepriaznivé účinky zložiek na metabolizmus lipidov, sacharidov, purínov, ako aj sexuálnu aktivitu.

Diuretikum + ACE inhibítor alebo blokátor AT-receptorov. Vysoko účinné kombinácie, ktoré majú vplyv na dva hlavné patofyziologické mechanizmy hypertenzie: retencia sodíka a vody a aktivácia renín-angiotenzného systému. Účinnosť takýchto kombinácií bola preukázaná pri nízko-, normo- a vysokorenínovej hypertenzii, vrátane pacientov, ktorí nereagujú na blokátory renín-angiotenzínového systému (napríklad u Afroameričanov). Frekvencia kontroly hypertenzie sa zvyšuje na 80%. Blokátory renín-angiotenzínového systému odstraňujú hypokaliémiu, hypomagneziémiu, dyslipidémiu, poruchy metabolizmu uhľohydrátov, ktoré sa môžu vyvinúť pri monoterapii diuretikami. Použitie AT 1 blokátora losartanu pomáha znižovať hladinu kyseliny močovej. Takéto kombinácie sú veľmi sľubné u pacientov s hypertrofiou ľavej komory a diabetickou nefropatiou. Najznámejšie kombinované liečivá tohto zloženia sú Capozid (kaptopril 25 alebo 50 mg + hydrochlorotiazid 15 alebo 25 mg), Co-Renitec (enalapril 10 mg + hydrochlorotiazid 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hydrochlorotiazid 12,5 mg). Ďalší prospešný potenciál má Noliprel, čo je kombinácia perindoprilu 2 mg s metabolicky neutrálnym diuretikom indapamidom 0,625 mg.

ACE inhibítor + antagonista vápnika. ACE inhibítory neutralizujú možnú aktiváciu sympatoadrenálneho systému pôsobením antagonistov vápnika. Podľa schopnosti aktivovať tento systém sú antagonisty vápnika zoradené v nasledujúcom poradí (v zostupnom poradí): krátkodobo pôsobiace dihydropyridíny, dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny, nedihydropyridínové antagonisty vápnika. Inhibítory ACE, ktoré majú venodilatačné vlastnosti, znižujú výskyt periférneho edému, ktorý sa vyvíja v dôsledku dilatácie artérií pod vplyvom antagonistov vápnika. Na druhej strane natriuretický účinok antagonistov vápnika vytvára negatívnu sodíkovú bilanciu a zvyšuje hypotenzný účinok ACE inhibítorov. S takýmito kombináciami existujú povzbudivé klinické skúsenosti. Najmä v štúdii FACET sa najlepšie miery kardiovaskulárnej morbidity a mortality dosiahli v skupine pacientov liečených fosinoprilom a amlodipínom. V štúdii HOT bol kalciový antagonista felodipín suplementovaný nízkodávkovým ACE inhibítorom už v druhom kroku. Práve táto najväčšia štúdia, ktorá skúmala vplyv kombinovanej antihypertenznej liečby na riziko nežiaducich následkov, preukázala možnosť dosiahnutia cieľového diastolického krvného tlaku u viac ako 90 % pacientov. Minulý rok sa hojne diskutovalo o výsledkoch štúdie HOPE, o ktoré je veľký záujem z hľadiska účinnosti kombinovanej liečby hypertenzie u rizikových skupín. TK bol zvýšený u 47 % pacientov zahrnutých do tejto štúdie; väčšina z nich tiež trpela ochorením koronárnych artérií. Frekvencia kombinovaného užívania ramiprilu s antagonistami vápnika bola 47 %, s beta-blokátormi - 40 %, diuretikami - 25 %. Kombinácia kalciového antagonistu a ACE inhibítora je atraktívna z hľadiska zosilnenia nielen kardioprotektívneho, ale aj nefroprotektívneho účinku. V súčasnosti existuje niekoľko fixných kombinácií liekov týchto tried: Lotrel (amlodipín 2,5 alebo 5 mg + benazepril 10 alebo 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril v nasledujúcich dávkach v mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (felodipín 5 mg + enalapril 5 mg).

Antagonista vápnika (dihydropyridín) + beta-blokátor. Táto kombinácia je racionálna z hľadiska hemodynamických a metabolických interakcií. Početné údaje svedčia nielen o teoretickej platnosti, ale aj o praktickej hodnote kombinácie vysoko vazoselektívneho dihydropyridínového antagonistu kalcia felodipínu a kardioselektívneho (3-blokátor metoprolol v dávkach 5 a 50 mg (Logimax)). dobre študované v multicentrických klinických štúdiách. V štúdiách HAPPPY, MAPHY preukázal MERIT HF nasledujúce účinky metoprololu a metoprololu SR: významné zníženie celkovej a kardiovaskulárnej mortality, vrátane srdcového zlyhania, výrazný kardioprotektívny účinok pri liečbe a prevencii myokardu infarkt, bez vplyvu na metabolizmus sacharidov a lipidov.databáza zaujíma jedno z popredných miest nielen vo svojej triede liekov, ale aj medzi všetkými antihypertenzívami.V klinických štúdiách HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 zistili sa nasledujúce účinky felodipínu: zníženie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a záťaže na myokard; zvýšený srdcový výdaj v pokoji a počas cvičenia; zvýšená tolerancia fyzickej aktivity; významné zníženie hypertrofie ľavej komory; zlepšenie reologických vlastností krvi; 24-hodinová kontrola krvného tlaku s jedným použitím denne; vysoká účinnosť a dobrá znášanlivosť vo všetkých štádiách hypertenzie bez ohľadu na vek; účinnosť pri často sprievodných stavoch hypertenzie, ako je ochorenie koronárnych artérií, diabetes mellitus, obliterujúca endarteritída; absencia kontraindikácií (okrem precitlivenosti) a hlavne jednoznačný priaznivý vplyv na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu, a to aj vo vysoko rizikových skupinách (u starších ľudí s diabetes mellitus). Možnosť použitia metoprololu a felodipínu v relatívne nízkych dávkach umožňuje zložkám Logimaxu plne prejaviť kardioselektívne a vazoselektívne vlastnosti. Logimaks je unikátna lieková forma, ktorá poskytuje riadené uvoľňovanie aktívnych liečiv po dobu 24 hodín.Felodipín je gélová matrica obsahujúca mikrokapsuly metoprololu. Po kontakte s tekutým médiom dochádza k vytvoreniu gélového obalu, ktorého postupným rozrušovaním dochádza k uvoľňovaniu felodipínu a mikrokapsúl s metoprololom.

Miesto kombinovanej terapie v modernej liečbe arteriálnej hypertenzie

Počiatočná voľba taktiky medikamentóznej liečby hypertenzie často zohráva rozhodujúcu úlohu v budúcom osude pacienta. Úspešná voľba je kľúčom k vysokej adherencii k liečbe, neúspešná voľba znamená nedostatočnú kontrolu TK a/alebo nedodržiavanie lekárskych predpisov. Výber počiatočnej schémy liekovej korekcie hypertenzie zostáva empirický. V súlade s tradičným algoritmom sa liečba považuje za vhodné začať s jedným liekom v minimálnej dávke. Následne sa dávka zvýši alebo sa pridá druhý liek. Tento prístup však možno len ťažko považovať za vždy opodstatnený. Moderné lieky určené na základnú terapiu hypertenzie naplno prejavia svoj potenciál po 4-6 týždňoch, takže výber antihypertenzívnej terapie sa môže natiahnuť na mnoho mesiacov, vyžadujúce si opakované návštevy a často aj dodatočné vyšetrenia. Určité indikácie prevládajúceho predpisovania liekov (tab. 5) neumožňujú skrátiť toto obdobie pre premenlivú individuálnu znášanlivosť.

TABUĽKA 5. Stanovené indikácie na preferenčné použitie určitých antihypertenzív

Predtým sa dlhodobá monoterapia dôrazne odporúčala pacientom s takzvanou „miernou“ hypertenziou. Berúc do úvahy súčasnú klinickú interpretáciu hypertenzie z hľadiska úrovne rizika, takéto odporúčanie možno rozšíriť len na malú skupinu pacientov s nízkou úrovňou kardiovaskulárneho rizika. U pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom by sa fixné kombinácie mali používať častejšie už v prvej fáze liečby. Nemalý význam má odhadovaná adherencia pacientov k liečbe hypertenzie (tab. 6). Ak je nízka, potom treba aktívnejšie odporúčať aj používanie fixných kombinácií.

TABUĽKA 6. Faktory ovplyvňujúce adherenciu k liečbe

V súčasnosti teda môžeme použiť dva zásadné prístupy k farmakologickej liečbe hypertenzie: sekvenčnú monoterapiu až do zvolenia účinného a dobre tolerovaného lieku, alebo kombinovanú terapiu v režime sekvenčnej preskripcie liekov alebo použitie fixných kombinácií liekov. antihypertenzíva. Oba prístupy majú výhody aj nevýhody. Moderné predstavy o patogenéze hypertenzie upozorňujú na fixné nízkodávkové kombinácie, ktoré môžu zvýšiť účinnosť liečby, znížiť riziko nežiaducich účinkov a zvýšiť adherenciu pacienta k liečbe, a tým optimalizovať liečbu u veľkého počtu pacientov. Sú však potrebné ďalšie rozsiahle kontrolované štúdie na preskúmanie účinku týchto relatívne nových liekov na zmysluplné medziprodukty a dlhodobú prognózu.

Literatúra

I Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Antihypertenzívna liečba u pacientov s arteriálnou hypertenziou s metabolickými rizikovými faktormi. Wedge. pharmacol. Ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arteriálna hypertenzia 2000. (pod redakciou V.S. Moiseeva). Moskva, "Forte Art", 2001, 208 s.
3. Prevencia, diagnostika a liečba primárnej arteriálnej hypertenzie v Ruskej federácii (DAH 1). Wedge. pharmacol. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. za študijnú skupinu Švédska/Spojeného kráľovstva. Antihypertenzná účinnosť a znášanlivosť fixnej kombinácie metoprololu a felodipínu v porovnaní s jednotlivými látkami v monoterapii. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagonisty vápnika v kombinovanej antihypertenznej terapii. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. a kol. Účinky intenzívneho znižovania krvného tlaku a nízkej dávky aspirínu u pacientov s hypertenziou: hlavné výsledky randomizovanej štúdie Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Kombinovaná lieková terapia hypertenzie. Vydavateľstvo autorov. 1997.
8. Spoločný národný výbor pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Šiesta správa Spoločného národného výboru pre prevenciu, detekciu, hodnotenie a liečbu vysokého krvného tlaku. Arch. Stážista. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Nízka dávka fixnej kombinovanej antihypertenzívnej terapie pri hypertenzii. Spoločník Brennerových a rektorov" The Kidney. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Svetová zdravotnícka organizácia – Medzinárodná spoločnosť pre hypertenziu. Pokyny Svetovej zdravotníckej organizácie – Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu z roku 1999 pre manažment hypertenzie. Podvýbor pre usmernenia. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Vzdelávacie a vedecké lekárske centrum" administratívy prezidenta Ruskej federácie, Moskva

Prehľad literatúry predstavuje súčasné predstavy o vzťahu kognitívnej dysfunkcie s hlavnými rizikovými faktormi a nepriaznivými kardiovaskulárnymi výsledkami. Analyzované sú hlavné prístupy k antihypertenznej liečbe primárnej a sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody, ako aj prevencie vaskulárnej demencie. Podrobne sa uvažuje o účinnosti blokátora angiotenzínových receptorov olmesartanu pri liečbe arteriálnej hypertenzie. Uvádzajú sa dôkazy o jeho angioprotektívnych a cerebroprotektívnych vlastnostiach. Umožňujú odporučiť liek predovšetkým na liečbu starších pacientov s arteriálnou hypertenziou, pre ktorých je úloha zachovania kognitívnych funkcií jednou z priorít.
Kľúčové slová Kľúčové slová: olmesartan, arteriálna hypertenzia, kognitívne funkcie, demencia, cievna mozgová príhoda.

Racionálna antihypertenzívna liečba ako základ pre ochranu mozgu a prevenciu úbytku kognitívnych funkcií

L.O. Minuškina

Centrum pre vzdelávaciu a vedeckú medicínu prezidenta RF Oddelenie správy majetku, Moskva

Prehľad literatúry predstavuje moderné koncepcie vzťahu medzi kognitívnym poklesom a hlavnými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, nepriaznivými kardiovaskulárnymi výsledkami. Popísané sú základné prístupy k antihypertenznej liečbe primárnej a sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody a vaskulárnej demencie. Článok podrobne popisuje účinnosť blokátora receptorov angiotenzínu nazývaného olmesartan v liečbe hypertenzie. Liečivo má vaskulárne a cerebrálne ochranné vlastnosti; takže olmesartan by sa mal používať predovšetkým u starších pacientov s hypertenziou, aby sa zachovala kognícia.
Kľúčové slová: olmesartan, hypertenzia, kognícia, demencia, mŕtvica.

Kognitívny pokles je veľmi významným rizikovým faktorom nepriaznivých výsledkov. Vo veľkej štúdii, ktorá zahŕňala viac ako 30 000 pacientov sledovaných približne 5 rokov, sa ukázalo, že prítomnosť demencie je spojená s rizikom mŕtvice, srdcového zlyhania a kardiovaskulárnej mortality. Zníženia skóre v minimálnom hodnotení duševného stavu (MMSE) pod 24 boli podobné predchádzajúcej mozgovej príhode, pokiaľ ide o vplyv na riziko recidívy. Asociácia kognitívnej dysfunkcie s inými nepriaznivými výsledkami je taká, že demencia môže byť markerom závažnosti poškodenia cieľových orgánov. Pacienti s demenciou sa navyše vyznačujú nízkou adherenciou k liečbe. Pacienti s kognitívnym poklesom majú rysy životného štýlu spojené s obmedzením fyzickej aktivity, diétou, častým rozvojom duševnej depresie. To všetko prispieva k progresii cievnych ochorení. Arteriálna hypertenzia (AH) je jedným z hlavných rizikových faktorov rozvoja progresívnych foriem cerebrovaskulárnej patológie a vzniku kognitívnych porúch.

Antihypertenzívna liečba je základom prevencie cievnej mozgovej príhody

U väčšiny pacientov sa zníženie rizika komplikácií dosiahne znížením krvného tlaku (TK) na 140/90 mm Hg. čl. Rovnaká hladina krvného tlaku sa považuje za cieľ sekundárnej prevencie mŕtvice. Dosiahnutie nižších hladín BP nezlepšuje prognózu u týchto pacientov. U starších pacientov s hypertenziou sa za cieľovú považuje aj vyššia hladina systolického krvného tlaku – 150 mm Hg. Pri poklese krvného tlaku u týchto skupín pacientov je obzvlášť dôležité zvážiť znášanlivosť liečby.

V metaanalýze najväčších štúdií sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody u pacientov s ischemickou, hemoragickou cievnou mozgovou príhodou alebo tranzitórnym ischemickým záchvatom sa ukázalo, že úspešnosť sekundárnej prevencie závisí predovšetkým od úrovne systolického krvného tlaku dosiahnutého počas liečby. Celkové zníženie rizika rekurentných mozgových príhod bolo 24 %. Zároveň existovali rozdiely v účinnosti rôznych tried antihypertenzív. Použitie tiazidových diuretík, a najmä ich kombinácia s ACE inhibítormi, umožnilo výraznejšie znížiť riziko nežiaducich účinkov ako antihypertenzívna liečba betablokátormi. Jednou z najznámejších štúdií preukazujúcich účinnosť antihypertenznej liečby v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola štúdia PROGRESS (Štúdia ochrany perindoprilu proti recidivujúcej cievnej mozgovej príhode), ktorá preukázala 28 % zníženie rizika opakovanej cievnej mozgovej príhody v skupine s aktívnou liečbou ( pacienti dostávali perindopril ako monoterapiu) a v kombinácii s indapamidom). V skupine, ktorá dostávala iba perindopril, sa krvný tlak znížil o 5/3 mm Hg. st a nedošlo k žiadnemu významnému zníženiu rizika cievnej mozgovej príhody v porovnaní so skupinou s placebom. U pacientov, ktorí dostávali kombinovanú liečbu perindoprilom a indapamidom, bol pokles krvného tlaku významnejší – 12/5 mm Hg. Art., a riziko cievnej mozgovej príhody sa znížilo o 46 %, čo bolo významné v porovnaní s placebom. Účinnosť antihypertenznej liečby v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola preukázaná aj v rade ďalších štúdií, ako PATS, ACCESS.

V primárnej prevencii cievnej mozgovej príhody u pacientov s arteriálnou hypertenziou je pre prognózu najvýznamnejší aj stupeň zníženia krvného tlaku. Po dosiahnutí cieľových hodnôt krvného tlaku dosahuje zníženie rizika mŕtvice 40%. U pacientov s prevládajúcim zvýšením diastolického krvného tlaku jeho zníženie o 5-6 mm Hg. čl. vedie k 40% zníženiu rizika mŕtvice. U pacientov s izolovanou systolickou arteriálnou hypertenziou znižuje pokles systolického krvného tlaku riziko cerebrovaskulárnych príhod o 30 %. K významným faktorom patrí aj užívanie statínov, terapia ACE inhibítormi, endarterektómia u pacientov s hemodynamicky významnou stenózou koronárnych artérií. Užívanie aspirínu vedie k zníženiu rizika mŕtvice u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. U pacientov s nízkym a stredným rizikom komplikácií použitie aspirínu neviedlo k zníženiu rizika mŕtvice.

Donedávna zostávala otvorená otázka účinnosti antihypertenzívnej liečby u pacientov starších vekových skupín. Štúdia HYVET, ktorá bola špeciálne navrhnutá na vyhodnotenie účinnosti liečby u pacientov s arteriálnou hypertenziou starších ako 80 rokov, ukázala, že kombinovaná antihypertenzívna liečba znížila riziko cievnej mozgovej príhody o 39 %.

Existujú dôkazy o možných cerebroprotektívnych vlastnostiach blokátorov receptorov angiotenzínu. V štúdii SCOPE sa teda ukázalo, že u pacientov s arteriálnou hypertenziou vo veku nad 70 rokov terapia blokátorom angiotenzínových receptorov kandesartanom významne znížila riziko nefatálnych mozgových príhod. Významné bolo najmä zníženie rizika cievnej mozgovej príhody pri liečbe blokátormi receptorov angiotenzínu u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Potvrdzujú to výsledky štúdie LIFE, kde losartan znížil riziko cievnej mozgovej príhody o 40 % u pacientov s ISAH a štúdie SCOPE, kde sa v tejto podskupine dosiahlo zníženie rizika cievnej mozgovej príhody o 42 %.

Mechanizmus, ktorým blokátory angiotenzínových receptorov majú cerebroprotektívne vlastnosti, je spojený s účinkom stimulácie receptorov angiotenzínu 2. typu. Práve tento typ receptora je exprimovaný v centrálnom nervovom systéme. Ich stimulácia vedie k výraznému zvýšeniu prekrvenia mozgu. Pri liečbe selektívnymi blokátormi receptorov angiotenzínu typu 1 dochádza k zvýšeniu plazmatickej hladiny angiotenzínu II, čo pôsobením na receptory typu 2 vytvára podmienky na cerebroprotekciu.

Prevencia vaskulárnej demencie

Jedným z najčastejších prejavov chronického cerebrovaskulárneho ochorenia je vaskulárna demencia. Zároveň sú údaje o vzťahu medzi progresiou vaskulárnej demencie a hladinou krvného tlaku a účinnosťou antihypertenznej liečby rozporuplné. Zvýšenie krvného tlaku je faktorom, ktorý prispieva k progresii aterosklerotických cievnych lézií spôsobujúcich protrombotické posuny a na druhej strane je to kompenzačná reakcia spojená s poruchou autoregulácie cerebrálneho obehu. Vzťah medzi progresiou vaskulárnej demencie a úrovňou krvného tlaku je nelineárny. Okrem toho závažnosť kognitívnej poruchy ovplyvňuje aj prítomnosť iných sprievodných ochorení a stavov – dyslipidémia, diabetes mellitus. Treba si uvedomiť, že samotná mozgová príhoda je jedným z najvýznamnejších faktorov vedúcich k rozvoju demencie. Fixuje sa u 10 % pacientov po prvej cievnej mozgovej príhode a u 30 % pacientov s opakovanými cievnymi mozgovými príhodami. To zvyšuje dôležitosť prevencie cievnej mozgovej príhody ako príležitosti zabrániť nástupu vážneho kognitívneho poškodenia.

Účinnosť antihypertenznej liečby vo vzťahu k prevencii kognitívnej poruchy bola skúmaná v niekoľkých veľkých randomizovaných štúdiách. V štúdii Syst-Euro sa preukázalo, že liečba nitrendipínom znižuje výskyt vaskulárnej demencie o 50 %. V štúdii PROGRESS sa výskyt vaskulárnej demencie v skupine liečenej perindoprilom (ako monoterapia a v kombinácii s indapamidom) znížil o 19 %. Na druhej strane v štúdiách ako SHEP, SCOPE, HYVET-COG terapia neovplyvnila výskyt kognitívnych porúch.

Blokátory angiotenzínových receptorov pomáhajú predchádzať rozvoju kognitívnej dysfunkcie. Ukázalo sa to vo veľkej metaanalýze, ktorá zahŕňala údaje zo štúdií ONTARGET a TRANSDENT. Liečba touto skupinou liekov umožnila pri dlhodobej liečbe dosiahnuť 10% zníženie rizika vzniku vaskulárnej demencie.

Je zaujímavé, že podľa metaanalýz dochádza pri malom poklese krvného tlaku (o 4,6/2,7 mmHg) k zlepšeniu výsledkov testov krátkodobej pamäte. V štúdiách, ktoré dosiahli výraznejšie zníženie krvného tlaku (o 17/10 mmHg), sa výsledky testov zhoršili.

Taktika znižovania krvného tlaku na prevenciu cerebrovaskulárnych komplikácií

Treba si uvedomiť, že výber konkrétneho lieku väčšinou nie je zásadne dôležitý. U väčšiny pacientov sa na dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku musí uchýliť k vymenovaniu kombinovanej terapie s dvoma, tromi alebo viacerými liekmi z rôznych skupín. Monoterapia môže byť odôvodnená ako začiatok u pacientov s hypertenziou 1. stupňa a nízkym alebo stredným rizikom komplikácií. U pacientov s hypertenziou 2. – 3. stupňa, ktorí majú vysoké alebo veľmi vysoké dodatočné riziko komplikácií, je možné okamžite začať liečbu kombinovanou liečbou.

Treba poznamenať, že pacienti s cerebrovaskulárnym ochorením, starší pacienti nie vždy dobre znášajú takýto pokles krvného tlaku. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy individuálnu toleranciu a vyhnúť sa epizódam hypotenzie. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy vlastnosti súvisiace s vekom, najmä optimálna hodnota systolického krvného tlaku pre starších ľudí je zvyčajne 135–150 mm Hg. Art., jeho ďalší pokles vedie k zhoršeniu klinického obrazu kognitívnej dysfunkcie a zvýšenému riziku ischemickej cievnej mozgovej príhody. Osobitnú pozornosť treba venovať zníženiu krvného tlaku u pacientov s hemodynamicky významnou aterosklerózou krčných tepien. Ako jednu z metód kontroly, ktorá uľahčuje výber terapie, možno použiť denné monitorovanie krvného tlaku. Táto metóda vám umožňuje kontrolovať krvný tlak v noci, rýchlosť a veľkosť ranného zvýšenia krvného tlaku, prítomnosť epizód nadmernej hypotenzie. Pri analýze všetkých parametrov 24-hodinového monitorovania TK sa ukázalo, že najvyššou prediktívnou hodnotou vo vzťahu k riziku cievnej mozgovej príhody je hladina systolického TK v noci.

Pre prevenciu cievnych mozgových príhod je nevyhnutná aj schopnosť liečiv ovplyvňovať stav cievnej steny a ovplyvňovať centrálny tlak. Významnosť týchto účinkov bola preukázaná v štúdii CAFE realizovanej v rámci projektu ASCOT. Ukázalo sa, že kombinácia amlodipínu a perindoprilu znižuje centrálny aortálny tlak vo väčšej miere ako liečba atenololom a bendroflumetiazidom. Ako je známe, centrálny krvný tlak úzko súvisí s tuhosťou/elasticitou cievnej steny a rýchlosťou pulzových vĺn, čo zase môže ovplyvniť výskyt kardiovaskulárnych príhod, najmä mŕtvice.

Ako najracionálnejšie a patogeneticky opodstatnené sa dnes javí kombinácia blokátora renín-angiotenzínového systému (ACE inhibítor alebo blokátor angiotenzínových receptorov) s kalciovým antagonistom alebo tiazidovým diuretikom. Kombinácia dvoch liekov v plných dávkach nenormalizuje krvný tlak u 10-20% pacientov. V prípade potreby kombinujte tri antihypertenzíva, najlepšie kombináciu blokátora renín-angiotenzínového systému, tiazidového diuretika alebo antagonistu vápnika.

U starších pacientov majú určité výhody lieky zo skupiny blokátorov receptorov angiotenzínu. Táto skupina antihypertenzív sa vyznačuje cerebroprotektívnymi vlastnosťami, ako aj veľmi dobrou toleranciou, nízkym rizikom nežiaducich účinkov, čo vedie k dobrej adherencii pacientov k liečbe. Jedným z liečiv v tejto skupine je olmesartan (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini), ktorý preukázal dobrú účinnosť u starších pacientov, angio- a cerebroprotektívne vlastnosti.

Účinnosť olmesartanu u starších pacientov

Olmesartan medoxomil sa po perorálnom podaní rýchlo absorbuje z gastrointestinálneho traktu. Biologická dostupnosť lieku je 26-28%, 35-50% dávky sa vylučuje v nezmenenej forme obličkami, zvyšok - žlčou. Farmakokinetika olmesartanu u starších a mladých pacientov sa významne nelíši. Pri liečbe hypertenzie sa liek predpisuje v dávke 10–40 mg denne v jednom režime.

Metaanalýza randomizovaných štúdií s použitím blokátorov receptorov angiotenzínu, ktoré zahŕňali 4 892 pacientov liečených olmesartanom, ukázala, že pokles krvného tlaku počas liečby olmesartanom bol významnejší ako počas liečby losartanom a valsartanom. Zároveň nie je znášanlivosť olmesartanu horšia ako u iných sartanov.

Účinnosť olmesaratanu u starších pacientov bola hodnotená v dvoch podobne navrhnutých štúdiách. Celkovo sa ich zúčastnilo 1646 pacientov nad 65 rokov. V jednej zo štúdií bola účinnosť olmesartanu hodnotená u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou, v druhej - so systolicko-diastolickou hypertenziou. Olmesartan bol predpísaný v dávke 20–40 mg/deň. U pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou sa po 12 týždňoch liečby systolický krvný tlak znížil o 30 mm Hg. čl. s miernou zmenou diastolického krvného tlaku. Po 24 týždňoch liečby sa krvný tlak vrátil do normálu u 62,5 % pacientov. Liek bol dobre tolerovaný u pacientov vo veku 65-74 rokov a u pacientov starších ako 75 rokov.

V metaanalýze 2 randomizovaných štúdií porovnávajúcich účinnosť ramiprilu a olmesartanu sa analyzovali údaje o liečbe 1400 pacientov s hypertenziou 1. a 2. stupňa vo veku nad 65 rokov. Ukázalo sa, že olmesartan je účinnejší pri znižovaní krvného tlaku. Liečba olmesartanom vytvára stabilnejší antihypertenzívny účinok počas dňa, nezávisle od času jedenia. Oba lieky boli dobre tolerované.

Dve identicky navrhnuté štúdie (európska a talianska) porovnávali účinnosť ramiprilu a olmesartanu u starších pacientov. Dávka ramiprilu bola titrovaná od 2,5 do 10 mg, olmesartanu od 10 do 40 mg. Štúdií sa zúčastnilo celkovo 1453 pacientov. U 715 z nich sa kontrola účinnosti terapie uskutočnila pomocou denného monitorovania krvného tlaku. Pokles krvného tlaku bol výraznejší pri liečbe olmesartanom - rozdiel v dosiahnutej hladine systolického tlaku krvi bol 2,2 mm Hg. Art., diastolický krvný tlak - 1,3 mm Hg. čl. Olmesartan spôsobil výrazne výraznejší pokles krvného tlaku za posledných 6 hodín pred užitím ďalšej dávky. Index hladkosti zníženia BP bol tiež vyšší v skupine s olmesartanom. Len pri liečbe týmto liekom došlo k výraznému zníženiu rýchlosti ranného zvýšenia krvného tlaku, v skupine s ramiprilom takáto dynamika nebola. Olmesartan bol teda účinnejší u starších pacientov. Ukázalo sa, že pri dlhodobej terapii u pacientov s hypertenziou vedie olmesartan nielen k trvalému poklesu krvného tlaku, ale pomáha znižovať variabilitu tlaku a zlepšuje stav autonómnej regulácie cievneho tonusu.

735 pacientov v tejto štúdii malo metabolický syndróm a bola analyzovaná samostatne na účinnosť lieku. Vo všeobecnosti sa v skupine dosiahla normalizácia krvného tlaku u 46 % pacientov v skupine s olmesartanom a u 35,8 % pacientov v skupine s ramiprilom. Rovnaké zákonitosti bolo možné vysledovať v skupinách pacientov s prítomnosťou aj absenciou metabolického syndrómu. U starších pacientov s metabolickým syndrómom počas liečby olmesartanom klesol priemerný denný systolický krvný tlak o 10,2 mm Hg. čl. a diastolický krvný tlak - o 6,6 mm Hg. Art., a na pozadí vymenovania ramiprilu - o 8,7 a 4,5 mm Hg. čl. resp. Výskyt vedľajších účinkov bol pri oboch liekoch podobný.

Olmesartan je účinný aj v kombinovanej liečbe. Japonská štúdia olmesartanu u starších pacientov (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly – MOTHER) porovnávala účinnosť olmesartanu u pacientov s hypertenziou v kombinácii s antagonistom vápnika a tiazidovým diuretikom. Kombinácia s antagonistom vápnika bola o niečo účinnejšia u pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou a kombinácia s tiazidovým diuretikom mala malý prínos u pacientov s nadváhou. Hladina kreatinínu v krvi zostala stabilná počas 6 mesiacov liečby. V skupine pacientov s normálnou telesnou hmotnosťou, bez ohľadu na typ liečby, došlo k výraznému poklesu aktivity aldosterónu v krvi, ktorý nebol zistený u pacientov s obezitou.

U starších pacientov sa preukázala dobrá účinnosť kombinácie olmesartanu a hypotiazidu. Antihypertenzná účinnosť kombinácie 40 mg olmesartanu a 25 mg hypotiazidu sa skúmala v skupine 176 hypertonikov starších ako 65 rokov. 116 pacientov malo hypertenziu 1. stupňa, 60 pacientov malo hypertenziu 2. stupňa, 98 pacientov malo izolovanú systolickú hypertenziu. Titrácia antihypertenznej liečby sa uskutočňovala podľa schémy olmesartan 20 mg denne, potom 40 mg denne, kombinácia s hypotiazidom 12,5 mg, potom 25 mg. Kombinovaná liečba bola potrebná u 159 pacientov. Normalizácia krvného tlaku počas liečby bola dosiahnutá u 88 % pacientov s hypertenziou 1. stupňa, u 56 % pacientov s hypertenziou 2. stupňa a u 73 % pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou. Denné monitorovanie krvného tlaku ukázalo dostatočné trvanie antihypertenzného účinku pri užívaní kombinácie raz denne. Frekvencia vedľajších účinkov spojených s hypotenziou nepresiahla 3 %.

Angioprotektívne účinky olmesartanu

Olmesartan je schopný inhibovať progresiu aterosklerotických vaskulárnych lézií, čo sa ukázalo vo veľkej randomizovanej štúdii MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation study). Štúdia porovnávala účinky olmesartanu a atenololu na hrúbku karotickej intimy a objem aterosklerotického plátu. Olmesartan bol predpísaný v dávke 20–40 mg/deň, atenolol – 50–100 mg/deň. Vyšetrenie krčných tepien pomocou 2D a 3D ultrazvuku bolo realizované v 28., 52. a 104. týždni liečby. Hrúbka komplexu karotická intima-média sa v oboch skupinách znížila, medziskupinové rozdiely neboli signifikantné. Pokles objemu aterosklerotických plátov bol výraznejší počas liečby olmesartanom a v skupine pacientov s iniciálnym objemom lézie väčším ako je medián skupiny boli rozdiely v účinnosti liekov signifikantné.

Angioprotektívny účinok olmesartanu sa preukázal aj v porovnávacej štúdii s dihydropyridínovým antagonistom vápnika, amlodipínom. Pacienti s hypertenziou a diabetom dostávali buď 20 mg olmesartanu alebo 5 mg amlodipínu počas jedného roka. S rovnakým antihypertenzným účinkom prispel olmesartan aj k významnému zníženiu kardio-členkového indexu, ktorý odráža závažnosť arteriálnej stuhnutosti. Autori štúdie pripisujú angioprotektívny účinok olmesartanu jeho antioxidačným vlastnostiam.

Počas liečby olmesartanom sa tiež preukázal pokles centrálneho tlaku. Zvlášť účinná je kombinácia olmesartanu s antagonistami vápnika dihydropyridínu. V randomizovanej štúdii sa porovnával účinok dvoch kombinácií na hladinu centrálneho krvného tlaku. 486 pacientov bolo pridelených na liečbu olmesartanom a amlodipínom 40/10 mg alebo perindoprilom a amlodipínom 8/10 mg. Centrálny systolický tlak pri užívaní prvej kombinácie klesol o 14,5 mm Hg a pri použití druhej kombinácie o 10,4 mm Hg. čl. Rozdiely medzi skupinami boli výrazné. V skupine s olmesartanom sa normalizácia krvného tlaku dosiahla u 75,4 % pacientov, pri liečbe perindoprilom u 57,5 %. .

V kombinovanej terapii je kombinácia olmesartanu s dihydropyridínovým antagonistom vápnika účinnejšia pri znižovaní centrálneho aortálneho tlaku ako kombinácia olmesartanu a tiazidového diuretika. Pokles tlaku na brachiálnu artériu bol rovnaký.

Základom angioprotektívneho pôsobenia olmesartanu môže byť jeho vplyv na procesy peroxidácie, funkciu cievneho endotelu, hladinu zápalových mediátorov a niektoré biomarkery. Antioxidačný účinok olmesartanu bol preukázaný v malej štúdii, kde 20 pacientov s hypertenziou dostávalo liečbu olmesartanom v dávke 20 mg/deň počas 6 mesiacov. Liečivo bolo účinné a umožnilo normalizovať krvný tlak u všetkých pacientov. Zároveň sa výrazne znížila hladina markerov oxidačného stresu a oxidovaných lipoproteínov, ako aj markerov zápalu.

V porovnávacej štúdii na skupine 31 pacientov s hypertenziou sa porovnávala účinnosť olmesartanu a amlodipínu. Obidve liečivá boli rovnako účinné pri znižovaní krvného tlaku, ale len pri použití olmesartanu boli odhalené známky zlepšenia funkcie endotelu. Len liečba olmesartanom zlepšila stupeň reaktívnej hyperémie. V tej istej skupine bol zaznamenaný pokles hladiny albuminúrie a pokles C-reaktívneho proteínu. Zvýšené hladiny antioxidantov v moči. Dynamika plazmatickej hladiny superoxid disumutázy nebola odhalená, existovala však korelácia medzi hladinou tohto antioxidačného obranného enzýmu a stupňom vazodilatácie závislej od endotelu.

V skupine 30 pacientov s hypertenziou boli hodnotené účinky dlhodobej (6 mesiacov) liečby olmesartanom v dávke 20 mg/deň. Olmesartan účinne znižoval krvný tlak, prispel k významnému zníženiu kardio-členkového indexu, ktorý odráža stuhnutosť arteriálnej steny. Výrazne sa znížila hladina C-reaktívneho proteínu a proteínu, ktorý viaže mastné kyseliny adipocytov.

Všetky tieto angioprotektívne vlastnosti vytvárajú predpoklady pre účinnosť olmesartanu v prevencii vaskulárnej demencie a mozgovej príhody.

Cerebroprotektívne vlastnosti olmesartanu

Základom cerebroprotektívneho účinku olmesartanu môže byť jeho vplyv na stav prekrvenia mozgu. Ukázalo sa to v štúdii, kde skupina starších pacientov s hypertenziou bez anamnézy postihnutia CNS dostávala olmesartan počas 24 mesiacov. Spočiatku sa preukázal pokles regionálneho prietoku krvi vo frontálnom, parietálnom, temporálnom a okcipitálnom laloku o 11–20 % v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá zahŕňala osoby porovnateľného veku, ale bez AH. Na začiatku bol v skupine pacientov s hypertenziou priemerný krvný tlak 156/88 mm Hg. Art., a na pozadí liečby olmesartanom - 136/78 mm Hg. čl. Zároveň sa na konci liečby indexy regionálneho cerebrálneho prietoku krvi nelíšili od ukazovateľov v kontrolnej skupine.

V skupine pacientov s cievnou mozgovou príhodou bola hodnotená účinnosť liečby olmesartanom v dávke 10–20 mg denne počas 8 týždňov. Počas liečby pacienti vykazovali výrazné zlepšenie stavu regionálneho prietoku krvi mozgom. Zvýšenie cerebrálneho prietoku krvi v postihnutej oblasti bolo 11,2%, v kontralaterálnej zóne - 8,9%. Zlepšil sa stav autoregulácie tonusu mozgových ciev. V dôsledku toho to viedlo k zlepšeniu procesov rehabilitácie pacientov po mozgovej príhode a zníženiu neurologického deficitu. Bolo zaznamenané zlepšenie stavu pacientov podľa Bartelsovho indexu a škály MMSE. Pri porovnaní účinnosti liečby olmesartanom a amlodipínom u pacientov po cievnej mozgovej príhode sa ukázalo, že pri rovnakom účinku na periférny krvný tlak iba liečba olmesartanom zlepšila cerebrálne prekrvenie. Len v skupine liečenej olmesartanom po cievnej mozgovej príhode došlo k zvýšeniu prietoku krvi mozgom zo strany lézie aj na zdravej hemisfére, ako aj k zvýšeniu cerebrovaskulárnej rezervy. Rozsah pohybu ruky sa zväčšil o 30 %, ruky o 40 % a nohy o 100 %. Zároveň bol nárast pohybov v ruke a nohe významne väčší ako počas liečby amlodipínom. Zvýšil sa aj Bartelsov index a MMSE.

Olmesartan má teda nielen dobrú antihypertenznú účinnosť, schopnosť znižovať stuhnutosť tepien, zlepšovať funkciu cievneho endotelu, ale má aj cerebroprotektívne vlastnosti. To nám umožňuje odporučiť liek predovšetkým na liečbu starších pacientov s hypertenziou, pre ktorých je úloha udržiavania kognitívnych funkcií jednou z priorít.

Literatúra

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. a kol. Kognitívna porucha a riziko kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti. Eur Srdce J. 2012 Júl; 33 (14): 1777–86.
2. Pracovná skupina ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. 2013 Praktické usmernenia pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC): Pracovná skupina ESH/ESC pre manažment arteriálnej hypertenzie. J Hypertens. október 2013; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Zníženie krvného tlaku a sekundárna prevencia mŕtvice a iných cievnych príhod: systematický prehľad. Mŕtvica. november 2003; 34 (11): 2741–8.
4. Psatý B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Štúdia PROGRESS: otázky o účinnosti inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Ochrana perindoprilom a štúdia Gainst REcurrent Stroke. Am J Hypertens. 2002 máj; 15(5):472-4.
5 Straus S. E.; Majumdar S. R.; McAlister F.A. Nové dôkazy o prevencii mŕtvice: Vedecký prehľad JAMA. 2002; 288(11): 1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. a kol. Študijná skupina HYVET. Liečba hypertenzie u pacientov vo veku 80 rokov alebo starších. N Engl J Med. 2008; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. a kol. Študijná skupina SCOPE. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Hlavné výsledky randomizovanej dvojito zaslepenej intervenčnej štúdie. J Hypertens. 2003; 21:875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. a kol. Študijná skupina LIFE. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita v štúdii Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná štúdia proti atenololu. Lancet. 2002; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. a kol. Ochranný účinok angiotenzínu proti akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode u gerbilov nesprostredkovaný AT(1)-receptorom. J Renin Angiotenzín Aldosterón Syst. jún 2001; 2(2): 103-6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. a kol. Blokáda renín-angiotenzínového systému a kognitívna funkcia u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárneho ochorenia: analýza údajov zo štúdií ONTARGET a TRANSCEND. Lancet Neurol. januára 2011; 10(1):43-53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. a kol. Diferenciálny vplyv liekov znižujúcich krvný tlak na centrálny aortálny tlak a klinické výsledky: hlavné výsledky štúdie Conduit Artery Function Evaluation (CAFE). obehu. 7. marca 2006; 113(9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. a kol. Antihypertenzívne účinky olmesartanu v porovnaní s inými blokátormi receptorov angiotenzínu: metaanalýza. Am J Cardiovasc Drugs. 1. októbra 2012; 12(5): 335-44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoxomil u starších pacientov s esenciálnou alebo izolovanou systolickou hypertenziou: údaje o účinnosti a bezpečnosti z klinických štúdií. Drogy Starnutie. 2009; 26(1): 61-76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Olmesartan vs. Ramipril u starších pacientov s hypertenziou: Prehľad údajov z dvoch publikovaných randomizovaných, dvojito zaslepených štúdií. High Blood Press Cardiovasc Prev. marec 2014; 21(1):1-19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Dvadsaťštyrihodinová a skorá ranná kontrola krvného tlaku olmesartanom vs. ramipril u starších pacientov s hypertenziou: súhrnná analýza individuálnych údajov z dvoch randomizovaných, dvojito zaslepených štúdií s paralelnými skupinami. J Hypertens. júna 2012; 30 (7): 1468-77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. a kol. Účinky blokátorov receptora angiotenzínu II na vzťahy medzi ambulantným krvným tlakom a antihypertenznými účinkami, autonómnou funkciou a kvalitou života súvisiacou so zdravím. Clin Exp Hypertens. november 2009; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. a kol. Antihypertenzná účinnosť a bezpečnosť olmesartan medoxomilu a ramiprilu u starších pacientov s miernou až stredne ťažkou esenciálnou hypertenziou s metabolickým syndrómom alebo bez neho: súhrnná post hoc analýza dvoch porovnávacích štúdií. Drogy Starnutie. decembra 2012; 29 (12): 981-92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. a kol. Diferenciálne zníženie krvného tlaku blokátorom receptora angiotenzínu plus blokátorom kalciového kanála alebo diuretikom u staršej hypertenzie s obezitou alebo bez nej. J Am Soc Hypertens. 2012 november-december; 6 (6): 393-8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. a kol. Účinnosť kombinovanej liečby fixnou dávkou olmesartan medoxomilu a hydrochlorotiazidu u pacientov vo veku 65 rokov a starších s hypertenziou v štádiu 1 a 2 alebo izolovanou systolickou hypertenziou. Am J Cardiovasc Drugs. 1. októbra 2012; 12(5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. a kol. Zmeny hrúbky karotickej intimy a objemu plaku po 2-ročnej blokáde receptora angiotenzínu II. Štúdia Multicentre Olmesartan Atherosclerosis Regression Evaluation (MORE). Ther Adv Cardiovasc Dis. december 2007; 1(2): 97-106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. a kol. Účinky olmesartanu, blokátora receptora angiotenzínu II, a amlodipínu, blokátora kalciového kanála, na kardio-členkový vaskulárny index (CAVI) u pacientov s diabetom 2. typu s hypertenziou. J Atheroscler Thromb. október 2009; 16(5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Fixná kombinácia olmesartanu/amlodipínu bola lepšia pri znižovaní krvného tlaku v centrálnej aorte v porovnaní s perindoprilom/amlodipínom: randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia u pacientov s hypertenziou. Ad Ther. decembra 2013; 30(12): 1086-99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. a kol. Rozdielne účinky medzi blokátorom kalciového kanála a diuretikom pri použití v kombinácii s blokátorom receptora angiotenzínu II na centrálny aortálny tlak u pacientov s hypertenziou. hypertenzia. október 2009; 54 (4): 716-23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. a kol. Účinok olmesartanu na oxidačný stres u pacientov s hypertenziou: mechanistická podpora pre klinické štúdie odvodené dôkazy. Krvný lis. decembra 2011; 20 (6): 376-82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. a kol. Olmesartan zlepšuje endotelovú funkciu u pacientov s hypertenziou: spojenie s extracelulárnou superoxiddismutázou. Hypertens Res. júna 2011; 34 (6): 686-92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. a kol. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. a kol. Olmesartan znižuje arteriálnu stuhnutosť a sérový adipocytový proteín viažuci mastné kyseliny u pacientov s hypertenziou. Srdcové cievy. júna 2011; 26 (4): 408-13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokátor receptora angiotenzínu II, obnovuje cerebrálnu hypoperfúziu u starších pacientov s hypertenziou. J Stroke Cerebrovasc Dis. máj 2010; 19(3):236-40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. a kol. Antagonista receptora angiotenzínu II typu 1 olmesartan zachováva cerebrálny prietok krvi a cerebrovaskulárnu rezervnú kapacitu a urýchľuje rehabilitačné výsledky u hypertonikov s mŕtvicou v anamnéze. Int J Neurosci. máj 2010; 120 (5): 372-80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Účinok antagonistu receptora angiotenzínu II typu 1 olmesartanu na cerebrálnu hemodynamiku a rehabilitačné výsledky u hypertenzných pacientov po mŕtvici Brain Inj. decembra 2009; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Výhody antagonistu receptora angiotenzínu II olmesartanu pri kontrole hypertenzie a cerebrálnej hemodynamiky po mŕtvici Hypertens Res. november 2009; 32(11): 1015–21.

Toto sú rozhodnutia odborníkov Celoruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (VNOK) v roku 2004 o prijatí cieľových hodnôt krvného tlaku. Kombinovaný režim na použitie antihypertenzív ako nástroja na normalizáciu vysokého krvného tlaku. Analýza histórie a údajov prebiehajúceho výskumu.

Profehádky V.S. Zadiončenko, PhD. G.G. Shekhyan, N.Yu. Timofeeva, A.M. Ščikota, PhD. A.A. Yalymov

MGMSU

Mnohé štúdie ukončené v posledných rokoch jasne preukázali, že iba „tvrdá“ kontrola krvného tlaku (TK) môže výrazne znížiť výskyt kardiovaskulárnych komplikácií (KVS) – infarktu myokardu (IM), akútnej cerebrovaskulárnej príhody (ACV), chronického srdcového zlyhania ( CHF) u pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH). Na základe výsledkov týchto štúdií boli stanovené požadované cieľové hladiny krvného tlaku. Podľa odporúčaní odborníkov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu (ISHA) (1999) je cieľová hladina krvného tlaku u ľudí v mladom a strednom veku, ako aj u pacientov s diabetes mellitus (DM). ), sa uznáva ako hodnoty nepresahujúce 130/85 mm Hg. Art., pre starších ľudí - 140/90 mm Hg. čl. V roku 2003 Európska spoločnosť pre hypertenziu (ESH) spolu s Európskou kardiologickou spoločnosťou (ESC) prijala odporúčania pre manažment pacientov s hypertenziou a zverejnila 7. správu Amerického spoločného národného výboru (JNC) o prevencii, detekcia, detekcia a liečba vysokého krvného tlaku. V týchto dokumentoch sa za cieľovú hladinu krvného tlaku považujú aj hodnoty nie vyššie ako 140/90 mm Hg. Art., a pre pacientov s cukrovkou a poškodením obličiek - nie vyššia ako 130/80 mm Hg. čl. Odborníci Celoruskej vedeckej spoločnosti kardiológie (VNOK) v roku 2004 prijali podobné cieľové hodnoty krvného tlaku.

Dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku jediným antihypertenzívom (AHP) je možné len u 5-50 % pacientov s 1. a 2. stupňom závažnosti hypertenzie a u pacientov s 3. stupňom závažnosti hypertenzie v prítomnosti poškodenie cieľových orgánov, diabetes, príznaky CVE, monoterapia je účinná len v ojedinelých prípadoch. Už v roku 1989 údaje zo štúdie Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili dominantnú úlohu hladín krvného tlaku dosahovaných ako výsledok liečby v prognóze hypertenzie a jasne preukázali vysoké miery kardiovaskulárnej mortality a morbidity s nedostatočným stupňom zníženia. Neskôr boli tieto ustanovenia potvrdené v štúdii HOT. Podobné údaje boli získané z retrospektívnej analýzy väčšiny citovaných štúdií o hypertenzii (obr. 1).

Kombinovaný režim použitia antihypertenzív ako nástroja na normalizáciu zvýšeného krvného tlaku bol vo farmakoterapeutickom arzenáli hypertenzie vždy prítomný, avšak názory na miesto kombinovanej liečby v liečbe hypertenzie boli prehodnotené. Ak je kombinovaná liečba neúčinná, prejdú na lieky, ktoré sú súčasťou kombinácie užívanej v plnej dávke, alebo pridajú tretí liek v nízkej dávke. Ak táto terapia nevedie k dosiahnutiu cieľových hodnôt krvného tlaku, potom sa predpisuje kombinácia 2-3 liekov v obvyklých účinných dávkach. Otázka, ktorým pacientom možno predpísať kombinovanú liečbu v prvom štádiu liečby, je stále otvorená.

Na uľahčenie rozhodovania o tom, ako liečiť pacienta s hypertenziou, ktorý prišiel na schôdzku prvýkrát alebo znova, odporúčame lekárom použiť algoritmus znázornený na obrázku 2.

Aj keď pacient prišiel prvýkrát, máme možnosť zmerať krvný tlak a predbežne posúdiť mieru kardiovaskulárneho rizika. Ak je riziko nízke alebo stredné, môžeme začať s odporúčaniami na zmenu životného štýlu a žltou stranou algoritmu, ak je riziko vysoké alebo veľmi vysoké, treba okamžite začať s lekárskou liečbou, a to na červenej strane. Výhodou algoritmu je, že tým, že pomáha rýchlo sa rozhodnúť, ponecháva lekárovi úplnú slobodu voľby pri liečbe pacienta s hypertenziou.

Historický odkaz

Už začiatkom 20. stor. sa dozvedel o vplyve neurohumorálnych faktorov na rozvoj hypertenzie. V tridsiatych rokoch 20. storočia objavil látku, ktorá sa dnes nazýva angiotenzín II. V 50. rokoch 20. storočia bolo dokázané, že priamo stimuluje syntézu aldosterónu a po 10 rokoch bola študovaná úloha enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) v neurohumorálnej regulácii krvného tlaku a koncepcia fungovania systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS). Začalo sa hľadanie látok schopných pôsobiť na tejto úrovni. Prvý liek - antagonista receptora angiotenzínu II bol syntetizovaný v roku 1969, bol to saralazín. Liek mal silný, ale extrémne zle predvídateľný antihypertenzívny účinok, pri rovnakej dávke mohol spôsobiť kolaps, alebo naopak viesť k prudkému zvýšeniu krvného tlaku.

Napriek neúspechu práca v tomto smere pokračovala a v roku 1971 bol syntetizovaný prvý ACE inhibítor na svete, teprotid. História jeho vzniku je zaujímavá: v roku 1965 brazílsky vedec Ferreira pri štúdiu jedu štrkáča objavil jeho schopnosť stabilizovať bradykinín. Liek izolovaný z hadieho jedu sa v klinickej praxi používa veľmi krátko. Dôvodom bola vysoká toxicita lieku, krátke trvanie účinku a potreba intravenózneho podania.

Pokračujúci výskum mechanizmu fungovania RAAS viedol v roku 1975 k vytvoreniu prvého tabletovaného ACE inhibítora, kaptoprilu. Išlo o revolučný objav, ktorý odštartoval novú éru v liečbe hypertenzie a srdcového zlyhania.

V roku 1980 enalapril syntetizovali zamestnanci spoločnosti Merck. Trvanie jeho klinickéhoúčinok bol asi 12–24 hod.. Už niekoľko desaťročí sa liek aktívne používa v klinickej praxi a naďalej je účinným prostriedkom na kontrolu krvného tlaku.

Diuretiká sú najstaršou triedou antihypertenzív, ktoré sa používajú od 50. rokov minulého storočia. (Stôl 1). Napriek aktívnemu zavádzaniu nových tried antihypertenzív, predovšetkým antagonistov vápnika a ACE inhibítorov, záujem o triedu diuretík v žiadnom prípade neklesol. Po prvé, v moderných veľkých klinických štúdiách v oblasti hypertenzie sa zvyčajne používa tiazidové diuretikum ako štandardný komparátor s preukázanou účinnosťou. Po druhé, v moderných medzinárodných odporúčaniach pre hypertenziu je diuretikum povinnou súčasťou kombinovanej antihypertenznej liečby, ktorá sa používa už v počiatočnom štádiu liečby pacientov s hypertenziou. Po tretie, taktika používania diuretík na dlhodobú liečbu hypertenzie bola výrazne revidovaná, aby sa zlepšila dlhodobá bezpečnosť.

Prvé fixné kombinácie antihypertenzív (rezerpín + hydralazín + hydrochlorotiazid; α-metyldopa + hydrochlorotiazid; hydrochlorotiazid + draslík šetriace diuretiká) sa objavili začiatkom 60. rokov 20. storočia. V 70. a 80. rokoch 20. storočia popredné miesto zaujali diuretické kombinácie, zvyčajne vo vysokých dávkach, s β-adrenergnými blokátormi alebo liekmi centrálneho účinku. Čoskoro však v dôsledku objavenia sa nových tried liekov popularita kombinovanej terapie výrazne klesla. Nahradila ho taktika diferencovaného výberu liekov s ich použitím v maximálnych dávkach v monoterapii.

Monoterapia vysokými dávkami antihypertenzív často viedla k aktivácii kontraregulačných mechanizmov, ktoré zvyšujú krvný tlak a/alebo k rozvoju nežiaducich účinkov. V tomto smere nie je prekvapujúce, že v ďalšom desaťročí sa nenaplnili nádeje na vyššiu antihypertenznú aktivitu ACE inhibítorov a kyvadlo postojov ku kombinovanej liečbe sa vrátilo do pôvodnej polohy, t. bolo uznané ako nevyhnutné pre väčšinu pacientov s hypertenziou.

Koncom 90. rokov 20. storočia objavili sa fixné nízkodávkové kombinácie antihypertenzív: neobsahujúce diuretikum (kalciový antagonista + ACE inhibítor; dihydropyridínový kalciový antagonista + β-blokátor) alebo ho obsahovali v nízkych dávkach. Už v roku 1997 bolo v správe Spoločného národného výboru USA v zozname antihypertenzív prezentovaných 29 fixných kombinácií. Uskutočniteľnosť nízkodávkovej kombinovanej racionálnej antihypertenzívnej liečby, najmä u pacientov s vysokým rizikom rozvoja KVO, bola potvrdená v najnovších odporúčaniach WHO / Medzinárodnej spoločnosti pre artériovú hypertenziu (1999) a DAH-1 (2000).

Racionálna kombinovaná liečba musí spĺňať množstvo povinných podmienok, ako napríklad:

bezpečnosť a účinnosť komponentov;

príspevok každého z nich k očakávanému výsledku;

rôzne, ale vzájomne sa dopĺňajúce mechanizmy účinku;

vyššia účinnosť v porovnaní s monoterapiou s každou zo zložiek; rovnováha zložiek z hľadiska biologickej dostupnosti a trvania účinku; posilnenie organoprotektívnych vlastností;

vplyv na univerzálne (najčastejšie) mechanizmy zvyšovania krvného tlaku;

zníženie počtu nežiaducich účinkov a zlepšenie znášanlivosti.

V tabuľke 2 sú uvedené nežiaduce účinky hlavných tried liečiv a možnosť ich eliminácie pridaním druhého liečiva.

Kombinované lieky pozostávajúce z ACE inhibítora a tiazidového diuretika sa v klinickej praxi používajú už dlho a v súčasnosti sú jednou z najčastejšie používaných skupín liekov na liečbu hypertenzie, srdcového zlyhania a koronárnej choroby srdca (ICHS). V patogenéze týchto stavov zohráva dôležitú úlohu aktivácia dvoch neurohumorálnych systémov tela: RAAS a sympatiko-adrenálneho (SAS). Aktivačný proces je spôsobený takými nepriaznivými faktormi, ako je pokles srdcového výdaja, orgánová ischémia, strata sodíka a vody, výrazná zmena pH atď. V dôsledku toho vzniká angiotenzín II.- biologicky aktívna látka, ktorá je silným vazokonstriktorom, stimuluje uvoľňovanie aldosterónu a tiež zvyšuje aktivitu SAS (stimuluje uvoľňovanie norepinefrínu). Norepinefrín zase môže aktivovať RAAS (stimuluje syntézu renínu).

V konečnom dôsledku zvýšenie aktivity týchto dvoch systémov tela, čo spôsobuje silnú vazokonstrikciu, zvýšenie srdcovej frekvencie, srdcového výdaja, udržiava funkciu krvného obehu na optimálnej úrovni, udržiava homeostázu tela. Normálne sa aktivácii telesných presorických systémov (RAAS a SAS) „bráni“ pôsobením depresorového systému (kalikreín-kinín: kľúčovým článkom je bradykinín), ktorý spôsobuje systémovú vazodilatáciu. Pri dlhotrvajúcom pôsobení rôznych vyššie opísaných patologických faktorov je však normálna regulácia narušená a v dôsledku toho prevládajú účinky presorických systémov. ACE inhibítory inhibujú účinky presorických systémov a súčasne aktivujú depresorické systémy.

Hlavné účinky ACE inhibítorov (enalapril) sú spôsobené blokádou angiotenzín konvertujúceho enzýmu: eliminácia vazopresora, antidiuretické a antinatriuretické účinky angiotenzínu II, zvýšené vazodilatačné, diuretické a natriuretické účinky bradykinínu a iných endogénnych vazodilatancií (prostaglandíny J2 a E2, natriuretický peptid, endoteliálny relaxačný faktor) a tiež sprostredkovali noah blokádu aktivity SAS inhibíciou syntézy norepinefrínu. Antihypertenzívny účinok tiazidového diuretika - indapamidu je spôsobený na jednej strane natriuretickým účinkom, ktorý eliminuje preťaženie cievnej steny sodíkom a znižuje jej hyperreaktivitu na rôzne vazopresorické látky (katecholamíny, angiotenzín II atď.), na druhej strane priamym vazodilatačným pôsobením v dôsledku blokovania pomalých vápnikových kanálov v bunkách hladkého svalstva cievnej steny zvýšená syntéza prostacyklínu v cievnej stene a prostaglandínu E2 (PGE2) v obličkách a potlačenie syntézy endotelu -závislý vazokonstrikčný faktor.

FARmAkokinetika kombinovaného lieku Enziks ®

Enalapril: po perorálnom podaní sa asi 60 % absorbuje z gastrointestinálneho traktu, biologická dostupnosť liečiva jestávky 40%. Enalapril sa rýchlo a úplne hydrolyzuje v pečeni za vzniku aktívnej látkymetabolit - enalapril, ktorý je aktívnejší ACE inhibítor ako enalapril. Enalaprilát ľahko prechádza cez hemato-tkanivovú bariéru, s výnimkou hematoencefalickej bariéry (BBB), malé množstvo prechádza placentou a do materského mlieka. T1/2 enalaprilátu – asi 11 hodín Enalapril sa vylučuje hlavne obličkami – 60 % (20 % – vo forme enalaprilu a40 % - vo forme enalaprilátu), cez črevá - 33 % (6 % - vo forme enalaprilu a 27 % - vo forme enalaprilátu).

Indapamid: po perorálnom podaní sa rýchlo a úplne absorbuje z gastrointestinálneho traktu; biologická dostupnosť - 93%. Indapamid prechádza cez histohematické bariéry (vrátane placentárnych), prechádza do materského mlieka a metabolizuje sa v pečeni. T1/2 lieku - 14-18 hodín. 60-80% sa vylučuje obličkami vo forme metabolitov (v nezmenenej forme - asi 5%), cez črevá - 20%. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (CRF) sa farmakokinetika nemení a nekumuluje.

Racionálna kombinovaná terapia umožňuje dosiahnuť dobrý antihypertenzívny účinok, ktorý sa spája s výbornou znášanlivosťou a bezpečnosťou liečby. Vzhľadom na to, že kombinovaná liečba sa stáva jedným z hlavných smerov v liečbe pacientov s hypertenziou, sú široko používané fixné kombinácie antihypertenzív s obsahom dvoch liečiv v jednej tablete. Ich použitie umožňuje získať stabilný antihypertenzívny účinok s minimálnym počtom vedľajších účinkov. Na dosiahnutie a udržanie cieľovej hladiny krvného tlaku je samozrejme nevyhnutná kombinovaná liečba, treba však pripomenúť, že pri tejto terapii ide o podávanie minimálne dvoch liekov, ktorých frekvencia môže byť rôzna.

Preto použitie liekov vo forme kombinovanej liečby musí spĺňať nasledujúce podmienky:

lieky by mali mať doplnkový účinok;
pri ich spoločnom použití by sa malo dosiahnuť zlepšenie výsledku;
mali by sa zlepšiť organoprotektívne vlastnosti;
lieky by mali mať blízke farmakodynamické a farmakokinetické parametre, čo je dôležité najmä pri fixných kombináciách.

Kombinovaná liečba nemusí vždy znamenať zvýšenie antihypertenzného účinku a môže viesť k zvýšeniu nežiaducich účinkov (tabuľka 4).

Medzi výhody nízkodávkových kombinovaných antihypertenzív patria:

jednoduchosť a pohodlie príjmu pre pacienta;
uľahčenie titrácie dávky;
jednoduchosť predpisovania lieku;
zvýšenie adherencie pacienta k liečbe;
zníženie frekvencie nežiaducich účinkov znížením dávok zložiek;
zníženie rizika používania iracionálnych kombinácií; dôvera v optimálny a bezpečný dávkovací režim; zníženie ceny.

Nevýhody sú:

fixné dávky komponentov;
ťažkosti pri identifikácii príčiny nežiaducich udalostí;
nedostatok dôvery v potrebu všetkých použitých komponentov.

Ďalšími požiadavkami na kombinované lieky sú absencia nepredvídateľných farmakokinetických interakcií a optimálny pomer reziduálnych a maximálnych účinkov. Racionálny výber zložiek vytvára predpoklady na predpisovanie liekov jedenkrát denne, čo pri monoterapii treba použiť dva až trikrát denne (niektoré β-blokátory, ACE inhibítory a antagonisty vápnika).

Tiazidové diuretikum + ACE inhibítor je vysoko účinná kombinácia, ktorá má vplyv na dva hlavné patofyziologické mechanizmy hypertenzie: zadržiavanie sodíka a vody a aktiváciu RAAS. Účinnosť takýchto kombinácií bola preukázaná pri nízko-, normo- a vysokorenínovej hypertenzii, vrátane pacientov, ktorí nereagujú na blokátory renín-angiotenzínového systému (napríklad u Afroameričanov). Frekvencia kontroly hypertenzie sa zvyšuje na 80%. ACE inhibítory eliminujú hypokaliémiu, hypomagneziémiu, dyslipidémiu, poruchy metabolizmu sacharidov, ktoré sa môžu vyvinúť pri monoterapii diuretikami. Takéto kombinácie sú veľmi sľubné u pacientov s hypertrofiou ľavej komory (LVH) a diabetickou nefropatiou. Potenciálne užitočným kombinovaným liekom tohto zloženia je Enziks® ( Shtada) (enalapril 10 mg + indapamid 2,5 mg). Indikácie pre primárne použitie Enziks® sú uvedené v tabuľke 5.

Nemalý význam má odhadovaná adherencia pacientov k liečbe hypertenzie (tab. 6). Ak je nízka, potom treba aktívnejšie odporúčať aj používanie fixných kombinácií.

Organoprotektívne účinky kombinovaného lieku Enziks® TO A rádioprotektívny účinok

Kardioprotektívny účinok je zabezpečený vplyvom lieku Enzix na LVH – prevencia jej rozvoja alebo možnej regresie LVH. Multicentrická štúdia LIVE (hypertrofia ľavej komory: indapamid verzus enalapril) skúmala účinok liečby indapamidom a enalaprilom na regresiu hmoty myokardu ľavej komory (LVMM).

Liečba indapamidom viedla k významnému zníženiu LVMM (s<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

V štúdii Bockera W. sa zistilo, že indapamid znižuje LVMM, inhibuje aktivitu plazmatického aldosterónu a aktivitu ACE v plazme a myokarde.

Množstvo štúdií preukázalo schopnosť dlhodobej liečby enalaprilom a indapami domov na zlepšenie životnej prognózy pacientov s hypertenziou (TOMSH, STOP–Hypertenzia 2, ABCD, ANBP2). Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia s paralelnými skupinami TOMHS porovnávala acebutolol, amlodipín, chlórtalidón, doxazosín, enalapril a placebo. BP sa znížil vo všetkých skupinách, ale významne viac v skupinách s aktívnou terapiou ako v skupine s placebom. Mortalita a veľké kardiovaskulárne príhody neboli signifikantne vyššie v skupine s placebom, neboli žiadne signifikantné rozdiely medzi skupinami s aktívnou liečbou.

V randomizovanej, otvorenej, zaslepenej, prospektívnej štúdii STOP-Hyper ten-sion 2, použitie β-blokátorov v kombinácii s diuretikami (2213 bx: metoprolol, atenolol alebo pindolol v kombinácii s hydrochlorotiazidom a amiloridom), blokátory vápnika ( 2196 b-x: felodipín alebo isradipín) a ACE inhibítory (2205 b-x: enalapril alebo lizinopril). Významné rozdiely vo frekvencii fatálnych kardiovaskulárnych príhod, mŕtvice, srdcového infarktu a inej vaskulárnej mortality sa nezistili.

Randomizovaná, otvorená, zaslepená cieľová štúdia ANBP2 (6083 pacientov, trvanie 4,1 roka) porovnávajúca použitie enalaprilu a diuretík zistila, že riziko kardiovaskulárnych príhod alebo úmrtia u pacientov liečených ACE inhibítormi bolo o 11 % nižšie ako u pacientov užívajúcich diuretiká (p=0,05). Schopnosť enalaprilu znižovať riziko komplikácií a smrti bola zvlášť výrazná u mužov v súvislosti s rizikom infarktu myokardu.

V mnohých klinických štúdiách o liečbe hypertenzie bola odhalená schopnosť enalaprilu okrem znižovania krvného tlaku poskytovať kardioprotektívny účinok (CHYTŤ, ZACHRÁVAŤ). V 5-ročnej štúdii, ktorá študovala účinok enalaprilu na závažnosť LVH a rozptyl QT intervalu u pacientov s hypertenziou s LVH na pozadí dosiahnutia a udržania normálnej hladiny krvného tlaku, došlo k významnému poklesu LVML o Našlo sa 39 % (str<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej porovnávacej štúdii paralelných skupín ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), ktorá študovala účinok 5-ročného intenzívneho a stredného zníženia krvného tlaku nisoldipínom a enalaprilom u pacientov s diabetu 2. typu s hypertenziou (n=470) v porovnaní s normotenznými pacientmi s diabetom 2. typu (n=480), signifikantný pokles výskytu IM sa preukázal v skupine s enalaprilom (5 oproti 25 prípadom, p=0,001) v porovnaní s nisoldipínovej skupine s rovnakým poklesom krvného tlaku, glukózy a krvných lipidov.

Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia HANE s paralelnými skupinami porovnávala hydrochlorotiazid (215 pacientov), atenolol (215 pacientov), nitrendipín (218 pacientov) a enalapril (220 pacientov). Cieľový krvný tlak dosiahnutý do 8. týždňa: v skupine s atenololom - v 63,7 %, v skupine s enalaprilom - v 50 %, v skupine s hydrochlorotiazidom a nitrendipínom - v 44,5 %. Do 48. týždňa bola účinnosť 48,0 %, 42,7 %, 35,4 % a 32,9 %. Signifikantne častejšie pacienti prerušili užívanie nitrendipínu (28 pacientov, p=0,001).

Randomizovaná štúdia SLIP s paralelnými skupinami porovnávala verapamil SR s enalaprilom. Monoterapia postačovala v 65,1 % prípadov. Obidve lieky významne znížili krvný tlak a hladiny celkového cholesterolu, triglyceridov a lipoproteínov s nízkou hustotou. Účinnosť enalaprilu u pacientov so štádiom II-IV CHF je potvrdená údajmi z množstva placebom kontrolovaných štúdií uskutočnených dvojito zaslepených (American Heart Association, 1984; Fínsko, 1986). Získané výsledky ukázali, že užívanie enalaprilu poskytuje dlhodobé zlepšenie hemodynamiky, vyjadrené zmenšením veľkosti ľavej komory (podľa echokardiografie), výrazným zvýšením ejekčnej frakcie (podľa rádionuklidovej ventrikulografie), a zníženie plniaceho tlaku a zvýšenie systolického indexu. Okrem toho došlo k trvalému zlepšeniu symptómov (podľa subjektívnych hodnotenípacientov) a významné zvýšenie tolerancie záťaže (hodnotené podľatrvanie cvičení na bicyklovom ergometri).

Údaje získané počas výskumného programu CONSENSUS, ktorý sa skončil v roku 1987, ukázali, že enalapril v dávke až 40 mg / deň. v kombinácii s liečbou srdcovými glykozidmi a diuretikami počas 6 mesiacov. znížilo riziko úmrtia u pacientov v štádiu IV CHF o 40 % a pri užívaní 12 mesiacov. - 31 % v porovnaní s placebom. Po 1 roku boli všetci pacienti prevedení na enalapril.

V roku 1999 bola vykonaná analýza osudu všetkých pacientov, ktorí sa zúčastnili tejto štúdie. Údaje zozbierané počas 10 rokov ukazujú, že riziko úmrtia na CHF v skúmanej skupine bolo o 30 % nižšie ako priemer pre populáciu. Štúdia ukázala, že enalapril predlžuje priemernú dĺžku života pacientov s CHF v priemere 1,5-krát. Užívanie enalaprilu vedie k zvýšeniu kvality života pacienta.

Antianginózny účinok enalaprilu v dávke 10 mg / deň. (jednorazová aj zlomková v dvoch dávkach) bola testovaná v sérii dvojito zaslepených, randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Inštitút kardiológie, Univerzita v Cagliari, Taliansko, 1990) u pacientov s potvrdeným ochorením koronárnych artérií a normálnym krvným tlakom. Účinnosť bola sledovaná dynamikou zmien na EKG spôsobených fyzickou aktivitou. Už po prvej dávke došlo k 22-percentnému zlepšeniu v zmysle skrátenia ST intervalu, po 15-dňovej kúre bolo zlepšenie 35 %. Okrem toho použitie enalaprilu významne zvýšilo prah pre angínu pectoris a predĺžilo trvanie cvičenia. Zároveň sa hladina krvného tlaku výrazne nezmenila, to znamená, že pozorovaný účinok bol pravdepodobne spojený so zlepšením koronárneho prietoku krvi.

Nefroprotektívny účinok

ACE inhibítory sa v súčasnosti úspešne používajú v nefrologickej praxi. Nefroprotektívny účinok tejto skupiny liekov, spojený s elimináciou neimunitných mechanizmov progresie renálnej patológie, zostáva maximálny v porovnaní s inými liekmi. Použitie ACE inhibítorov sa ukazuje ako pri primárnych ochoreniach obličiek (glomerulonefritída rôzneho pôvodu), tak aj pri sekundárnych nefropatiách (najmä u diabetikov). Nefroprotektívny účinok ACE inhibítorov sa prejavuje vo všetkých štádiách poškodenia obličiek. Existujú údaje z klinickej štúdie, ktorá zahŕňala 30 pacientov s AH štádia I-II (14 mužov a 16 žien, priemerný vek 55,7 ± 2,1 roka), s trvaním AH 12,4 ± 1,8 roka bez poruchy funkcie obličiek, ktorá odhalila korekčný účinok 12-týždňová liečba enalaprilom v dávke 10-20 mg/deň. na rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) vypočítanej v Rehbergovom teste. U pacientov sa krvný tlak výrazne znížil: z 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. čl. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

ACE inhibítory sa úspešne používajú pri liečbe renovaskulárnej hypertenzie, ale sú kontraindikované pri bilaterálnej stenóze renálnych artérií alebo stenóze artérie jednej obličky z dôvodu rizika zníženia celkovej glomerulárnej filtrácie a rozvoja azotémie.

Nepochybne zaujímavé sú štúdie účinnosti enalaprilu u pacientov s hypertenziou a diabetickou nefropatiou. Ravid M. a kol. zistili, že dlhodobé užívanie enalaprilu zabraňuje rozvoju dysfunkcie obličiek u pacientov s diabetom 2. typu s mikroalbuminúriou (MAU).

Cielená analýza spektra ACE inhibítorov používaných pacientmi s diabetom so zachovanou funkciou obličiek a absenciou progresie diabetickej nefropatie odhalila, že u pacientov, ktorí dostávalienalaprilu, počas obdobia sledovania 15 rokov nedošlo k progresii renálnej patológie a viac.

Nefroprotektívny účinok antihypertenzív spočíva v prevencii rozvoja chronického zlyhania obličiek. Markermi nefroprotektívneho účinku sú mikroproteinúria – najskorší príznak poruchy funkcie obličiek, klírens kreatinínu a albuminúria/index kreatinínu (IAI> 3,4). AAI je 3-krát vyššia u pacientov s AH a 9-krát vyššia u pacientov s DM a podobne ako mikroproteinúria je rizikovým faktorom kardiovaskulárnych príhod. Nefroprotektívny účinok indapamidu sa skúmal v štúdii NESTOR. U 570 pacientov s hypertenziou a diabetom 2. typu sa počas 1 roka liečby porovnával účinok indapamidu a enalaprilu na MAU. Medzi liekmi neboli žiadne rozdiely v antihypertenzívnej účinnosti: stupeň zníženia SBP/DBP bol 23,8/13 mm Hg. čl. v indapamidovej skupine a 21/12,1 mm Hg. čl. – v skupine Enala-prila. AAI u pacientov zaradených do štúdie bola 6,16 a rýchlosť vylučovania albumínu bola 58 μm/min, pričom nedošlo k žiadnemu narušeniu klírensu kreatinínu. Po 1 roku liečby došlo k poklesu AAI na 4,03 (o 35 %) v skupine s indapamidom a na 3,74 (o 39 %) v skupine s enalaprilom a rýchlosť vylučovania albumínu sa znížila o 37 % a 45 %, resp. Nefroprotektívny účinok indapamidu bol teda porovnateľný s účinkom enalaprilu.

Účinky na endoteliálnu dysfunkciu a mikrocirkuláciu

Údaje o schopnosti liečby enalaprilom zlepšiť endotelovú funkciu (EF) pri hypertenzii sa získali v otvorenej komparatívnej randomizovanej skríženej štúdii trvajúcej 12 týždňov, do ktorej bolo zaradených 30 mužov vo veku 30 – 65 rokov s miernou až stredne závažnou hypertenziou. Účinnosť enalaprilu (10–20 mg/deň) sa porovnávala s nedihydropyridínovým kalciovým antagonistom diltiazemom (180–360 mg/deň). Hodnotenie EF sa uskutočnilo na základe endotelovo závislej vazodilatácie (EDVD) brachiálnej artérie (manžetový test) a biochemických markerov - stabilné metabolity NO v krvnom sére, expresia a aktivita enzýmu eNOS v bunkovej kultúre.

Štúdia zistila takmer rovnakú antihypertenzívnu účinnosť diltiazemu a enalaprilu. Zlepšenie EF sa ukázalo aj počas liečby oboma liekmi. Nárast EDVD počas liečby diltiazemom bol 4,5±1,2 % a počas liečby enalaprilom to bolo 6,5±1,0 %. V oboch prípadoch bol nárast EDVD v porovnaní s východiskovou hodnotou významný (s<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Existujú údaje z inej klinickej štúdie, ktorá odhalila korekčný účinok 12-týždňovej liečby enalaprilom v dávke 10-20 mg/deň. na mikrocirkuláciu (MCC) u pacientov s hypertenziou. Do štúdie bolo zaradených 30 pacientov so stupňom AH I-II: 14 mužov a 16 žien vo veku 24-73 rokov (priemerný vek 55,7±2,1 roka) s trvaním AH 12,4±1,8 roka. Stav MCC bol študovaný laserovou Dopplerovou flowmetriou. U pacientov sa krvný tlak výrazne znížil: z 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. čl. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает zlepšením perfúzie tkaniva.

Liečba enalaprilom má teda nielen adekvátny antihypertenzívny účinok s normalizáciou krvného tlaku u 60 % pacientov s AH I–II. stupňa, ale aj korekčný účinok na stav systému MCC znížením spazmu a uvoľnením venulárneho spojenia mikrovaskulatúra. Získané údaje naznačujú angioprotektívny účinok terapie založenej na zlepšení perfúzie tkaniva.

M e tabolické účinky

Enziks® neovplyvňuje nepriaznivo metabolizmus sacharidov, zloženie krvných lipidov a koncentráciu kyseliny močovej, t.j. neaktivuje rizikové faktory ischemickej choroby srdca, preto je indikovaný na dlhodobú liečbu hypertenzie u pacientov s rizikovými faktormi.

Vplyv na kvalitu života

Otvorená nekontrolovaná štúdia vplyvu enalaprilu na kvalitu života pacientov s AH zahŕňala 244 pacientov s AH I-II stupňa vo veku 25 až 76 rokov (priemerný vek 55,0±2,27 rokov). Počas 1 týždňa pred začiatkom štúdie pacienti neužívali antihypertenzíva. Potom im bol predpísaný enalapril v dávke 5-10 mg 1-krát denne. do 60 dní. Kvalita života bola hodnotená podľa hlavných ukazovateľov uvedených v dotazníku General Well–Being Question naaire: fyzická pohoda, pracovná kapacita, psychická pohoda, sexuálne schopnosti. K normalizácii krvného tlaku došlo u 62,9 % pacientov, ktorí dostávali enalapril v dávke 10 mg/deň, a u 55,3 % pacientov, ktorí dostávali 5 mg/deň. Dobrý a veľmi dobrý terapeutický efekt sa teda dosiahol u 81,17–90,56 % pacientov (v závislosti od dávky lieku). Okrem toho liečba enalaprilom viedla k zlepšeniu kvality života u 51,5 – 59,7 % pacientov (v závislosti od dávky lieku).

Vedľajšie účinky kombinovaného lieku Enzix

Enziks® je kontraindikovaný počas tehotenstva (patrí medzi lieky kategórie C v prvom trimestri a lieky kategórie D v druhom a treťom) pre teratogénne účinky na plod, ako aj počas dojčenia (preniká do materského mlieka). U novorodencov a dojčiat, ktorí boli vystavení ACE inhibítorom in utero, sa odporúča starostlivo sledovať, aby sa včas zistilo výrazné zníženie krvného tlaku, oligúria, hyperkaliémia a neurologické poruchy, ktoré sú možné v dôsledku zníženia prietoku krvi obličkami a mozgom. . Oligúria vyžaduje udržiavanie krvného tlaku a renálnej perfúzie podávaním vhodných tekutín a vazokonstrikčných liekov. Vo všeobecnosti je podľa výsledkov klinických štúdií liek dobre tolerovaný.

Avšak kvôli klinickým účinkom Enzix®, spojeným s jeho účinkom na metabolizmus ACE a vedúcim k zníženiu krvného tlaku, existuje množstvo patologických stavov, pri ktorých by sa mal používať s opatrnosťou kvôli riziku nebezpečných vedľajších účinkov. . Preto je potrebné postupovať opatrne pri predpisovaní lieku pacientom so zníženým objemom cirkulujúcej krvi (s obmedzeným príjmom soli, hemodialýzou, hnačkou a vracaním). Je to spôsobené vysokým rizikom náhleho a výrazného poklesu krvného tlaku už po počiatočnej dávke Enzixu®, čo môže viesť k strate vedomia a ischémii vnútorných orgánov.

Počas užívania lieku je potrebné dávať pozor aj pri vykonávaní fyzických cvičení a v horúcom počasí kvôli riziku dehydratácie a súčasného poklesu BCC.

Pri užívaní lieku Enziks® u pacientov s indikáciou vývoja angioedému v anamnéze (dedičný, idiopatický alebo na pozadí liečby ACE inhibítormi) existuje zvýšené riziko jeho rozvoja.

Použitie lieku Enziks® v malom percente prípadov môže spôsobiť kašeľ v dôsledku enalaprilu, ktorý je súčasťou kompozície. Kašeľ je zvyčajne neproduktívny, pretrvávajúci azastaví po ukončení liečby.

Počas obdobia liečby je potrebné dávať pozor pri vedení vozidiel a vykonávaní iných potenciálne nebezpečných činností, ktoré si vyžadujú zvýšenú koncentráciu pozornosti a rýchlosť psychomotorických reakcií (možné závraty, najmä po užití úvodnej dávky).

vzadukľúč

Enziks® (Stada) je moderný antihypertenzívny liek, ktorý poskytuje nielen účinnú kontrolu krvného tlaku, ale vďaka preukázanému ochrannému účinku na všetky cieľové orgány zlepšuje aj životnú prognózu pacientov s hypertenziou.

V moderných podmienkach obmedzeného financovania zdravotníctva sa pri výbere antihypertenzívnej terapie zohľadňujú nielen klinické aspekty, ale aj ekonomické. Štúdium nákladovej efektívnosti užívania antihypertenzív nám umožňuje identifikovať ich ekonomický prínos. V retrospektívnej farmakoekonomickej analýze niekoľkých veľkých klinických štúdií teda Enzix® ukázal najlepšie pomery nákladovej efektívnosti pri hodnotení stupňa zníženia TK a regresie LVH a MAU v porovnaní s najčastejšie predpisovanými antihypertenzívami z rôznych tried.

Enziks® je teda predstaviteľom moderných kombinovaných antihypertenzív, má priaznivý profil účinnosti a bezpečnosti preukázaný veľkými klinickými štúdiami.

Literatúra

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinová a kol. Účinnosť a bezpečnosť ACE inhibítora enalaprilu pri liečbe pacientov so stredne ťažkým srdcovým zlyhaním. // Kardiológia.–1999. - č. 1. - S. 38–42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. Vplyv dlhodobej liečby ACE inhibítorom enalaprilom (renitec) na priebeh ponemocničného obdobia akútneho infarktu myokardu.// Klinická farmakológia a farmakoterapia. - 1998. - č. 2. - S. 36-40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. Vplyv kombinovanej terapie na remodeláciu ľavej komory u hypertenzného srdca. // Abstrakty 5. ruského národného kongresu "Človek a medicína". - M., 1998. - S. 15.

4. Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Antihypertenzívna liečba u pacientov s arteriálnou hypertenziou s metabolickými rizikovými faktormi. // Klin. pharmacol. ter. - 2001. - č. 10 (3). – S. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Antihypertenzívna liečba u pacientov s diabetes mellitus. // Ruský lekársky časopis. - 1997. - T. 6., č. 9. - S. 548–553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva O.N., Kotovskaya Yu.V. Postmenopauzálna hypertenzia: liečba ACE inhibítorom moexiprilom. // Klinická farmakológia a farmakoterapia. –1997. - č. 4. - S. 63-74.

8. Morozova T., Syumakova S. Možnosti inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu enalaprilu v liečbe arteriálnej hypertenzie u žien po menopauze // Vrach. - 2007. - č. 11. - S. 32–34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Štúdium organoprotektívnych vlastností inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu enalaprilu pri liečbe arteriálnej hypertenzie. // KVTiP. - 2003. - č. 5. - S. 33-42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. Aktivita niektorých systémov neurohumorálnej regulácie, stav rovnováhy elektrolytov a klinická účinnosť renitecu u pacientov s esenciálnou hypertenziou. // Terapeutický archív. - 1996. - T. 68. - č. 4. - S. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Antihypertenzívna účinnosť podľapodľa denného sledovania krvného tlaku, bezpečnosti a vplyvu na morfofunkčné kýminhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu ednit u pacientov s esenciálnou hypertenziou. // Kardiológia. - 1997. - T. 37., č. 9. - S. 26–29.

12. Pavlova Ya.Ya., Sabirov I.S. Možnosti použitia ACE inhibítora enalaprilu u pacientov s hypoxickou pľúcnou hypertenziou. // Vestnik KRSU. - 2003. - Č. 7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Klinická farmakológia hlavných tried antihypertenzív. // Consilium Medicum. - 2000. - T. 2., č. 3. - S. 99–127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. Zmeny plazmatickej hladiny hemostázy počas liečby perindoprilom u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním. // Klinická farmakológia a farmakoterapia. - 1997. - Číslo 4. - S. 83–87.

15. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. Inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu perindopril pri liečbe kongestívneho zlyhania srdca. // Terapeutický archív.- 1997. - T. 69., č. 7. - S. 53-56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. Zmeny v dennom profile krvného tlaku u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním počas liečby inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu perindoprilom. // Terapeutický archív. - 1997. - T. 69., č.12. – S. 40–43.

17. Tichonov V.P., Turenko E.V. Účinnosť liečby kapotenom u pacientov s arteriálnou hypertenziou v závislosti od stavu obličiek. // Abstrakty 3. ruského národného kongresu "Človek a medicína". - M., 1996. - S. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Použitie enalaprilu u pacientov s miernou a stredne ťažkou arteriálnou hypertenziou podľa 24-hodinového monitorovania krvného tlaku. // Kardiológia. –1997. - T. 37., č. 10. - S. 30–33.

19. V. N. Fatenkov, O. V. Fatenkov a Yu. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu pri liečbe srdcového zlyhania u pacientov s ochorením koronárnych artérií. // Abstrakty 5. ruského národného kongresu "Človek a medicína". - M., 1998. - S. 223.

20. Fedorová T.A., Sotniková T.I., Rybáková M.K. a iné Klinické hemodynamické a hemoreologické účinky kaptoprilu pri zlyhaní srdca. // Kardiológia. - 1998. - T. 38., č. 5. - S. 49-53.

21. Filatová N.P. Použitie perindoprilu (prestarium) pri arteriálnej hypertenzii. // Terapeutický archív. - 1995. - T. 67., č. 9. - S. 81–83.

22. Filatová E.V., Vikhert O.A., Rogoza N.M. Porovnanie účinku kapoténu (kaptoprilu) a ramiprilu na denný profil krvného tlaku a periférnu hemodynamiku u pacientov s hypertenziou v kombinácii s diabetes mellitus. // Terapeutický archív. - 1996. - T. 68., č. 5. - S. 67–70.

23. Fuchs A.R. Vplyv Lomiru a Enapu na diastolickú funkciu ľavej komory u pacientov s arteriálnou hypertenziou. // Klinická farmakológia a farmakoterapia. –1997. – č. 1. – S.27–28.

24. Khlynova O. V., Guev A. V., Shchekotov V. V. Dynamika venózneho a centrálneho obehu u pacientov s arteriálnou hypertenziou liečených enalaprilom. // Klinická farmakológia a farmakoterapia. - 1998. - č. 1. - S. 59-61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Taktika použitia Renitecu (inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín) na liečbu a prevenciu diabetickej nefropatie. // Klinická medicína. - 1995. - T. 73., č. 3. - S. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Taktika liečby komplikovanej arteriálnej hypertenzie. // RMJ.–2011.– T. 19., č.7 (401). – S. 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Vplyv inhibítora konvertujúceho angiotenzín na farmunta perindopril na stav myokardu ľavej komory u pacientov s akromegáliou po ožiareníošetrenie stolice. // Kardiológia. - 1998. - T. 38., č. 6. - S. 51-54.

28. N. N. Shcherban“, S. P. Pakhomova a V. Kh. Porovnanie účinnosti sublingválneho použitia kapoténu a prazosínu pri liečbe hypertenzných kríz. // Klinická medicína. –1995. - T. 73., č. 2. - S. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. a kol. Vzťahy opatrení kvality života k dlhodobému životnému štýlu a liečbe drogami v štúdii liečby miernej hypertenzie Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. a kol. Randomizovaná štúdia starých a nových antihypertenzív u starších pacientov: kardiovaskulárna mortalita a morbidita Švédska štúdia u starých pacientov s hypertenziou – 2 štúdia. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. a kol. Účinok nisoldipínu v porovnaní s enalaprilom na kardiovaskulárne výsledky u pacientov s non-inzulín-dependentným diabetom a hypertenziou. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32 Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. a kol. Porovnanie výsledkov s inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a diuretikami pre hypertenziu u starších ľudí. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. a kol. Randomizované, dvojito zaslepené, multicentrické porovnanie hydrochlorotiazidu, atenololu, nitrendipínu a enalaprilu v antihypertenznej liečbe: výsledky štúdie HANE. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipidový profil počas antihypertenznej liečby. Štúdia SLIP Drogy. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. a kol. Porovnávacie účinky kandesartanu a enalaprilu na LVH u pacientov s esenciálnou hypertenziou: hodnotenie kandesartanu pri liečbe srdcovej hypertrofie (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Kompozícia enalaprilu oproti nifedipínu na zníženie LVH pri ystemickej hypertenzii (štúdia PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37.J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose a kol. Zníženie disperzie QT a QTc počas dlhodobej liečby systémovej hypertenzie enalaprilom. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. a kol. Použitie enalaprilu na zmiernenie poklesu renálnych funkcií u normotenzných normoalbuminurických pacientov s diabetes mellitus 2. typu – // Ann. Stážista. Med. 1998;128(12):982–8.

39. Schror K. Úloha prostaglandínov v kardiovaskulárnych účinkoch bradykinínu a inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.C., Kariya K., Kams L.R. et. al. Adrenergné hormóny a kontrola rastu srdcových myocytov. // Molecular and Cellular Biochem. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. a kol. Syntéza NO sa podieľa na štrukturálnych a funkčných účinkoch ACE inhibítorov v poranených artériách. // Am J. Fyziológia. 1997, 270, 1, 2, 298-305.

Rôzni lekári môžu mať svoj vlastný liečebný režim. Existujú však všeobecné koncepty založené na štatistikách a výskumoch.

V počiatočnom štádiu

V nekomplikovaných prípadoch sa často začína medikamentózna antihypertenzívna liečba s použitím osvedčených „konvenčných“ liekov: betablokátorov a diuretík. V rozsiahlych štúdiách zahŕňajúcich pacientov sa ukázalo, že užívanie diuretík, betablokátorov znižuje riziko cerebrovaskulárnej príhody, náhlej smrti a infarktu myokardu.

Alternatívnou možnosťou je použitie kaptoprilu. Výskyt srdcových infarktov, mozgových príhod, úmrtí pri klasickej liečbe alebo pri kaptoprilu je podľa nových údajov takmer rovnaký. Okrem toho v špeciálnej skupine pacientov, ktorí neboli predtým liečení antihypertenzívami, vykazuje kaptopril jasnú výhodu oproti konvenčnej liečbe, pričom významne znižuje relatívne riziko kardiovaskulárnych príhod o 46 %.

Dlhodobé užívanie fosinoprilu u pacientov s diabetom, ako aj s arteriálnou hypertenziou, je tiež spojené s významným znížením rizika úmrtia, infarktu myokardu, mŕtvice, exacerbácie anginy pectoris.

Terapia hypertrofie ľavej komory

Ako antihypertenzívnu terapiu mnohí lekári praktizujú používanie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE). Tieto lieky majú kardioprotektívne vlastnosti a vedú k zníženiu hmoty myokardu ľavej komory (ľavá komora). Pri štúdiu stupňa vplyvu rôznych liekov na myokard ĽK sa zistilo, že opačný stupeň rozvoja jeho hypertrofie je najvýraznejší u ACE inhibítorov, pretože antiotenzín-2 riadi rast, hypertrofiu kardiomyocytov a ich delenie. Inhibítory ACE majú okrem kardioprotektívnych účinkov aj nefroprotektívny účinok. Je to dôležité, pretože napriek všetkým úspechom antihypertenzívnej terapie rastie počet pacientov, u ktorých sa rozvinie terminálne zlyhanie obličiek (4-násobok oproti „osemdesiatkam“).

Liečba antagonistami vápnika

Čoraz častejšie sa antagonisty vápnika používajú ako lieky prvej voľby. Napríklad dlhodobo pôsobiace dihydropyridínové blokátory kalciového kanála sú účinné pri izolovanej systémovej arteriálnej hypertenzii (AH). Štvorročná štúdia s 5 000 pacientmi preukázala významný účinok nitrendipínu na výskyt mozgovej príhody. V inej štúdii bol základným liekom dlhodobo pôsobiaci antagonista vápnika, felodipín.Pacienti boli sledovaní štyri roky. S poklesom krvného tlaku (krvného tlaku) sa zvýšili priaznivé účinky, výrazne sa znížilo riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií a nezvýšila sa frekvencia náhlej smrti. Štúdia SystEur, ktorá zahŕňala 10 ruských centier, tiež preukázala 42 % zníženie výskytu cievnej mozgovej príhody s nizoldipínom.

Antagonisty vápnika sú účinné aj pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii (ide o systémovú hypertenziu, ktorá sa vyskytuje u pacientov s obštrukčnou chorobou pľúc). Pulmonogénna hypertenzia sa vyvíja niekoľko rokov po nástupe pľúcneho ochorenia a existuje jasná súvislosť medzi exacerbáciou pľúcneho procesu a vzostupom tlaku. Výhodou antagonistov vápnika pri pľúcnej hypertenzii je, že znižujú hypoxickú vazokonstrikciu sprostredkovanú vápnikom. Zvyšuje sa prísun kyslíka do tkanív, znižuje sa hypoxia obličiek a vazomotorického centra, znižuje sa krvný tlak, ako aj afterload a potreba kyslíka myokardu. Okrem toho antagonisty vápnika znižujú syntézu histamínu, kinínu, serotonínu v tkanivách, opuch bronchiálnej sliznice a bronchiálnu obštrukciu. Ďalšou výhodou antagonistov vápnika (najmä isradipínu) je ich schopnosť meniť metabolické procesy u pacientov s hypertenziou. Normalizáciou alebo znížením krvného tlaku môžu tieto lieky zabrániť vzniku dyslipidémie, glukózovej a inzulínovej tolerancie.

Antagonisti vápnika preukázali jasný vzťah medzi dávkou, plazmatickou koncentráciou a farmakologickým hypotenzným účinkom. Zvýšením dávky lieku je možné, ako to bolo, kontrolovať hypotenzívny účinok, zvýšiť alebo znížiť ho. Na dlhodobú liečbu hypertenzie sa uprednostňujú dlhodobo pôsobiace lieky s nízkou rýchlosťou absorpcie (amlodipín, dlhodobo pôsobiaca gastrointestinálna forma nifedipínu alebo osmoadolát, dlhodobo pôsobiaca forma felodipínu). Pri použití týchto liekov dochádza k hladkej vazodilatácii bez reflexnej aktivácie sympatiko-nadobličkového systému, uvoľňovania katecholamínov, reflexnej tachykardie a zvýšenej potreby kyslíka myokardom.

Myotropné vazodilatanciá, centrálne alfa-2-adrenergné agonisty a periférne adrenergné agonisty sa neodporúčajú ako lieky prvej voľby, berúc do úvahy znášanlivosť.

Antihypertenzíva: princípy terapie, skupiny, zoznam zástupcov

Antihypertenzíva (antihypertenzíva) zahŕňajú širokú škálu liekov určených na zníženie krvného tlaku. Približne od polovice minulého storočia sa začali vyrábať vo veľkých objemoch a masívne používať u pacientov s hypertenziou. Dovtedy lekári odporúčali iba diétu, zmenu životného štýlu a sedatíva.

Arteriálna hypertenzia (AH) je najčastejšie diagnostikované ochorenie kardiovaskulárneho systému. Podľa štatistík približne každý druhý obyvateľ planéty v pokročilom veku má príznaky vysokého krvného tlaku, čo si vyžaduje jeho včasnú a správnu korekciu.

Na predpisovanie liekov, ktoré znižujú krvný tlak (BP), musíte zistiť samotný fakt o prítomnosti hypertenzie, posúdiť možné riziká pre pacienta, kontraindikácie konkrétnych liekov a v zásade vhodnosť liečby. Prioritou antihypertenzívnej liečby je efektívne znižovanie tlaku a predchádzanie možným komplikáciám nebezpečného ochorenia, ako je mŕtvica, infarkt myokardu a zlyhanie obličiek.

Užívanie antihypertenzív znížilo úmrtnosť na ťažké formy hypertenzie za posledných 20 rokov takmer o polovicu. Za optimálnu úroveň tlaku, ktorá sa má dosiahnuť úpravou, sa považuje hodnota nepresahujúca 140/90 mm Hg. čl. Samozrejme, v každom prípade sa o otázke potreby terapie rozhoduje individuálne, ale pri dlhodobom vysokom krvnom tlaku, prítomnosti poškodenia srdca, obličiek, sietnice by sa malo začať okamžite.

Podľa odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie je absolútnou indikáciou antihypertenzívnej liečby diastolický tlak 90 mm Hg a viac. čl., najmä ak takýto údaj trvá niekoľko mesiacov alebo šesť mesiacov. Zvyčajne sú lieky predpísané na dobu neurčitú, pre väčšinu pacientov - na celý život. Je to spôsobené tým, že po prerušení terapie sa u troch štvrtín pacientov opäť objavia prejavy hypertenzie.

Mnoho pacientov sa bojí dlhodobej alebo dokonca celoživotnej medikácie a často sa predpisuje v kombináciách, ktoré zahŕňajú viacero položiek. Obavy sú samozrejme pochopiteľné, pretože akýkoľvek liek má vedľajšie účinky. Početné štúdie preukázali, že pri dlhodobom užívaní antihypertenzív neexistuje žiadne zdravotné riziko, vedľajšie účinky sú pri správnom výbere dávky a režimu minimálne. V každom prípade lekár individuálne určuje vlastnosti liečby, berúc do úvahy formu a priebeh hypertenzie, kontraindikácie, komorbidity u pacienta, ale stále je potrebné varovať pred možnými následkami.

Zásady predpisovania antihypertenzívnej liečby

Vďaka dlhoročným klinickým štúdiám s tisíckami pacientov boli sformulované hlavné princípy medikamentóznej liečby arteriálnej hypertenzie:

Liečba začína najmenšími dávkami lieku s použitím lieku s minimom vedľajších účinkov, to znamená výberom najbezpečnejšieho lieku.
Ak je minimálna dávka dobre tolerovaná, ale hladina tlaku je stále vysoká, potom sa množstvo lieku postupne zvyšuje na množstvo potrebné na udržanie normálneho krvného tlaku.
Na dosiahnutie najlepšieho účinku sa odporúča používať kombinácie liekov, pričom každý z nich sa predpisuje v najnižších možných dávkach. V súčasnosti boli vyvinuté štandardné režimy kombinovanej liečby hypertenzie.
Ak druhý predpísaný liek nedáva požadovaný výsledok alebo jeho podávanie je sprevádzané vedľajšími účinkami, potom stojí za to vyskúšať liek z inej skupiny bez zmeny dávkovania a režimu prvého lieku.
Uprednostňujú sa lieky s dlhodobým účinkom, ktoré umožňujú udržiavať normálny krvný tlak počas celého dňa bez toho, aby umožňovali výkyvy, pri ktorých sa zvyšuje riziko komplikácií.

Antihypertenzíva: skupiny, vlastnosti, vlastnosti

Mnoho liekov má antihypertenzívne vlastnosti, ale nie všetky môžu byť použité na liečbu pacientov s hypertenziou kvôli potrebe dlhodobého užívania a možnosti vedľajších účinkov. Dnes sa používa päť hlavných skupín antihypertenzív:

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory).
Blokátory receptorov angiotenzínu II.
Diuretiká.
antagonisty vápnika.
Beta blokátory.

Lieky z týchto skupín sú účinné pri arteriálnej hypertenzii, môžu sa predpisovať ako úvodná liečba alebo udržiavacia terapia, samotné alebo v rôznych kombináciách. Pri výbere špecifických antihypertenzív vychádza odborník z ukazovateľov tlaku pacienta, charakteristík priebehu ochorenia, prítomnosti lézií cieľových orgánov, komorbidít, najmä kardiovaskulárneho systému. Vždy sa hodnotí celkový pravdepodobný nežiaduci účinok, možnosť kombinácie liekov z rôznych skupín, ako aj doterajšie skúsenosti s liečbou hypertenzie u konkrétneho pacienta.

Bohužiaľ, mnohé účinné lieky nie sú lacné, čo ich robí nedostupnými pre bežnú populáciu. Náklady na liek sa môžu stať jednou z podmienok, za ktorých bude pacient nútený ho opustiť v prospech iného, lacnejšieho analógu.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory)

ACE inhibítory sú pomerne populárne a sú široko predpisované širokému spektru pacientov s vysokým krvným tlakom. Zoznam ACE inhibítorov zahŕňa také lieky ako: kaptopril, enalapril, lisinopril, prestarium atď.

Ako viete, hladina krvného tlaku je regulovaná obličkami, najmä systémom renín-angiotenzín-aldosterón, ktorého správna činnosť určuje tonus cievnych stien a konečnú úroveň tlaku. Pri nadbytku angiotenzínu II dochádza k spazmu ciev arteriálneho typu systémového obehu, čo vedie k zvýšeniu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie. Aby sa zabezpečil dostatočný prietok krvi vo vnútorných orgánoch, srdce začne pracovať s nadmernou záťažou a pod vysokým tlakom tlačí krv do ciev.

Aby sa spomalila tvorba angiotenzínu II z prekurzora (angiotenzínu I), bolo navrhnuté použiť liečivá, ktoré blokujú enzým zapojený do tohto štádia biochemických transformácií. Okrem toho ACE inhibítory znižujú uvoľňovanie vápnika, ktorý sa podieľa na sťahovaní cievnych stien, čím sa znižuje ich spazmus.

mechanizmus účinku ACE inhibítorov pri CHF

Vymenovanie ACE inhibítorov znižuje pravdepodobnosť kardiovaskulárnych komplikácií (mŕtvica, infarkt myokardu, ťažké srdcové zlyhanie atď.), Stupeň poškodenia cieľových orgánov, najmä srdca a obličiek. Ak pacient už trpí chronickým srdcovým zlyhaním, potom sa prognóza ochorenia pri užívaní prostriedkov zo skupiny inhibítorov ACE zlepšuje.

Na základe charakteristík účinku je najracionálnejšie predpisovať ACE inhibítory pacientom s patológiou obličiek a chronickým srdcovým zlyhaním, s arytmiami, po srdcovom infarkte, sú bezpečné pre starších ľudí a diabetes mellitus a v niektorých prípadoch môžu užívať aj tehotné ženy.

Za nevýhodu ACE inhibítorov sa považujú najčastejšie nežiaduce reakcie vo forme suchého kašľa spojeného so zmenou metabolizmu bradykinínu. Okrem toho v niektorých prípadoch dochádza k tvorbe angiotenzínu II bez špeciálneho enzýmu, mimo obličiek, takže účinnosť ACE inhibítorov je prudko znížená a liečba zahŕňa výber iného lieku.

Absolútne kontraindikácie pre vymenovanie ACE inhibítorov sú:

tehotenstvo;
Výrazné zvýšenie hladiny draslíka v krvi;
Ostrá stenóza oboch renálnych artérií;
Quinckeho edém pri použití ACE inhibítorov v minulosti.

Blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB)

Najmodernejšie a najúčinnejšie sú lieky zo skupiny ARB. Podobne ako ACE inhibítory znižujú účinok angiotenzínu II, ale na rozdiel od posledne uvedeného nie je ich aplikácia obmedzená na jeden enzým. ARB pôsobia širšie a poskytujú silný antihypertenzívny účinok narušením väzby angiotenzínu na receptory na bunkách rôznych orgánov. Vďaka tomuto cielenému pôsobeniu sa dosiahne uvoľnenie cievnych stien a tiež sa zvýši vylučovanie prebytočnej tekutiny a soli obličkami.

Najpopulárnejšie ARB sú losartan, valsartan, irbesartan a ďalšie.

Podobne ako ACE inhibítory, látky zo skupiny antagonistov receptora angiotenzínu II vykazujú vysokú účinnosť v patológii obličiek a srdca. Okrem toho sú prakticky bez nežiaducich reakcií a sú dobre tolerované pri dlhodobom podávaní, čo umožňuje ich široké použitie. Kontraindikácie ARB sú podobné ako pri ACE inhibítoroch – gravidita, hyperkaliémia, stenóza renálnej artérie, alergické reakcie.

Diuretiká

Diuretiká sú nielen najrozsiahlejšou, ale aj dlhodobo najpoužívanejšou skupinou liekov. Pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu a soľ z tela, čím znižujú objem cirkulujúcej krvi, zaťaženie srdca a ciev, ktoré sa nakoniec uvoľnia. Klasifikácia predpokladá rozdelenie skupín draslík šetriacich, tiazidových a slučkových diuretík.

Tiazidové diuretiká, medzi ktoré patrí hypotiazid, indapamid, chlórtalidón, nie sú menej účinné ako ACE inhibítory, betablokátory a iné skupiny antihypertenzív. Ich vysoké koncentrácie môžu viesť k zmenám v metabolizme elektrolytov, lipidov a uhľohydrátov, ale nízke dávky týchto liekov sa považujú za bezpečné aj pri dlhodobom užívaní.

Tiazidové diuretiká sa používajú v kombinovanej terapii spolu s ACE inhibítormi a antagonistami receptora angiotenzínu II. Je možné ich predpísať starším pacientom, ľuďom trpiacim cukrovkou, rôznymi metabolickými poruchami. Dna sa považuje za absolútnu kontraindikáciu užívania týchto liekov.

Draslík šetriace diuretiká sú miernejšie ako iné diuretiká. Mechanizmus účinku je založený na blokovaní účinkov aldosterónu (antidiuretický hormón, ktorý zadržiava tekutiny). Zníženie tlaku sa dosiahne odstránením kvapaliny a soli, ale nestrácajú sa ióny draslíka, horčíka a vápnika.

Draslík šetriace diuretiká zahŕňajú spironolaktón, amilorid, eplerenón atď. Môžu byť predpísané pacientom s chronickým srdcovým zlyhaním, ťažkým edémom srdcového pôvodu. Tieto lieky sú účinné pri refraktérnej hypertenzii, ktorá sa ťažko lieči inými skupinami liekov.

Vzhľadom na ich pôsobenie na obličkové aldosterónové receptory a riziko hyperkaliémie sú tieto látky kontraindikované pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek.

Slučkové diuretiká (lasix, edecrin) sú najagresívnejšie, no zároveň dokážu znížiť krvný tlak rýchlejšie ako iné. Na dlhodobé používanie sa neodporúčajú, pretože existuje vysoké riziko metabolických porúch v dôsledku vylučovania elektrolytov spolu s tekutinou, ale tieto lieky sa úspešne používajú na liečbu hypertenzných kríz.

antagonisty vápnika

Ku kontrakcii svalových vlákien dochádza za účasti vápnika. Cievne steny nie sú výnimkou. Prípravky skupiny antagonistov vápnika vykonávajú svoj účinok znížením prenikania iónov vápnika do buniek hladkého svalstva krvných ciev. Znižuje sa aj citlivosť ciev na vazopresorické látky, ktoré spôsobujú cievny kŕč (napríklad adrenalín).

Zoznam antagonistov vápnika zahŕňa lieky troch hlavných skupín:

Dihydropyridíny (amlodipín, felodipín).
Benzotiazepínové antagonisty vápnika (diltiazem).
Fenylalkylamíny (verapamil).

Lieky týchto skupín sa líšia povahou účinku na steny krvných ciev, myokard, vodivý systém srdca. Takže amlodipín, felodipín pôsobia hlavne na cievy, znižujú ich tón, zatiaľ čo práca srdca sa nemení. Verapamil, diltiazem, okrem hypotenzívneho účinku, ovplyvňujú prácu srdca, čo spôsobuje zníženie srdcovej frekvencie a jej normalizáciu, preto sa úspešne používajú na arytmie. Znížením potreby srdcového svalu na kyslík, verapamil znižuje bolesť pri angíne pectoris.

V prípade vymenovania nedihydropyridínových diuretík je potrebné vziať do úvahy možnú bradykardiu a iné typy bradyarytmií. Tieto lieky sú kontraindikované pri ťažkom srdcovom zlyhaní, atrioventrikulárnej blokáde a súčasne s intravenóznym podávaním betablokátorov.

Antagonisty vápnika neovplyvňujú metabolické procesy, znižujú stupeň hypertrofie ľavej komory pri hypertenzii a znižujú pravdepodobnosť mŕtvice.

Beta blokátory

Betablokátory (atenolol, bisoprolol, nebivolol) majú hypotenzívny účinok tým, že znižujú srdcový výdaj a tvorbu renínu v obličkách, čo spôsobuje vaskulárny spazmus. Pre schopnosť regulovať srdcovú frekvenciu a antianginózny účinok sú betablokátory preferované na zníženie krvného tlaku u pacientov s ischemickou chorobou srdca (angina pectoris, kardioskleróza), ako aj pri chronickom zlyhaní srdca.

Beta-blokátory menia metabolizmus uhľohydrátov, tukov, môžu vyvolať zvýšenie telesnej hmotnosti, preto sa neodporúčajú pri cukrovke a iných metabolických poruchách.

Látky s adrenoblokačnými vlastnosťami spôsobujú bronchospazmus a pomalú srdcovú frekvenciu, a preto sú kontraindikované u astmatikov so závažnými arytmiami, najmä atrioventrikulárnym blokom II-III stupňa.

Iné antihypertenzíva

Okrem opísaných skupín farmakologických činidiel na liečbu arteriálnej hypertenzie sa úspešne používajú aj ďalšie liečivá - agonisty imidazolínových receptorov (moxonidín), priame inhibítory renínu (aliskiren), alfa-blokátory (prazosín, cardura).

Agonisty imidazolínového receptora pôsobia na nervové centrá v predĺženej mieche, čím znižujú aktivitu sympatickej vaskulárnej stimulácie. Na rozdiel od liekov iných skupín, ktoré v najlepšom prípade neovplyvňujú metabolizmus uhľohydrátov a tukov, moxonidín je schopný zlepšiť metabolické procesy, zvýšiť citlivosť tkanív na inzulín a znížiť triglyceridy a mastné kyseliny v krvi. Užívanie moxonidínu u pacientov s nadváhou podporuje chudnutie.

Priame inhibítory renínu sú zastúpené liekom aliskiren. Aliskiren pomáha znižovať koncentráciu renínu, angiotenzínu, enzýmu konvertujúceho angiotenzín v krvnom sére, pričom poskytuje hypotenzívne, ako aj kardioprotektívne a nefroprotektívne účinky. Aliskiren sa môže kombinovať s antagonistami vápnika, diuretikami, betablokátormi, ale súčasné použitie s ACE inhibítormi a antagonistami receptora angiotenzínu je spojené s poruchou funkcie obličiek v dôsledku podobnosti farmakologického účinku.

Alfa-blokátory sa nepovažujú za lieky voľby, predpisujú sa v rámci kombinovanej liečby ako tretie alebo štvrté doplnkové antihypertenzívum. Lieky tejto skupiny zlepšujú metabolizmus tukov a uhľohydrátov, zvyšujú prietok krvi v obličkách, ale sú kontraindikované pri diabetickej neuropatii.

Farmaceutický priemysel nestojí na mieste, vedci neustále vyvíjajú nové a bezpečné lieky na zníženie tlaku. Aliskiren (rasilez), olmesartan zo skupiny antagonistov receptora angiotenzínu II možno považovať za lieky najnovšej generácie. Z diuretík sa dobre osvedčil torasemid, ktorý je vhodný na dlhodobé užívanie, bezpečný pre starších pacientov a pacientov s diabetes mellitus.

Široko sa používajú aj kombinované prípravky, vrátane zástupcov rôznych skupín „v jednej tablete“, napríklad rovník, kombinujúci amlodipín a lizinopril.

Ľudové antihypertenzíva?

Opísané lieky majú pretrvávajúci hypotenzívny účinok, vyžadujú si však dlhodobé užívanie a neustále sledovanie úrovne tlaku. Mnohí pacienti s hypertenziou, najmä starší ľudia trpiaci inými chorobami, v obave z vedľajších účinkov uprednostňujú pred užívaním tabletiek bylinné prípravky a tradičnú medicínu.

Hypotenzívne byliny majú právo na existenciu, mnohé majú skutočne dobrý účinok a ich pôsobenie je spojené väčšinou so sedatívami a vazodilatačnými vlastnosťami. Najpopulárnejšie sú teda hloh, materina dúška, mäta pieporná, valeriána lekárska a ďalšie.

Existujú hotové poplatky, ktoré sa dajú kúpiť vo forme čajových vrecúšok v lekárni. Evalar Bio čaj s obsahom medovky, mäty, hlohu a ďalších bylinných zložiek, Traviata je najznámejším predstaviteľom rastlinných antihypertenzív. Dobre sa osvedčil aj hypotenzívny kláštorný čaj. V počiatočnom štádiu ochorenia má na pacientov všeobecný posilňujúci a upokojujúci účinok.

Samozrejme, bylinné prípravky môžu byť účinné najmä u emocionálne labilných jedincov, no treba zdôrazniť, že samoliečba hypertenzie je neprijateľná. Ak je pacient starší, trpí srdcovými chorobami, cukrovkou, aterosklerózou, potom je účinnosť samotnej tradičnej medicíny pochybná. V takýchto prípadoch je potrebná lieková terapia.

Aby bola medikamentózna liečba účinnejšia a dávkovanie liekov minimálne, lekár pacientom s arteriálnou hypertenziou odporučí najskôr zmeniť životný štýl. Odporúčania zahŕňajú prestať fajčiť, normalizovať hmotnosť a obmedziť príjem soli, tekutín a alkoholu. Dôležitá je primeraná pohybová aktivita a boj s pohybovou nečinnosťou. Nefarmakologické opatrenia na zníženie tlaku môžu znížiť potrebu liekov a zvýšiť ich účinnosť.

Liečba hypertenzie

Známym hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj najhrozivejších cievnych ochorení (mŕtvica a infarkt myokardu) je hypertenzia. Hlavným spôsobom liečby hypertenzie je antihypertenzívna terapia, t.j. zníženie zvýšených hodnôt krvného tlaku pomocou liekov bez ovplyvnenia základnej príčiny hypertenzie. Teraz existuje veľa moderných liekov, ktoré pomáhajú znižovať krvný tlak. Všetky tieto lieky sú rozdelené do tried v závislosti od mechanizmu ich účinku.

Diuretiká (diuretiká) stimulujú vylučovaciu funkciu obličiek, čím pomáhajú telu zbaviť sa prebytočnej tekutiny. Patria sem arifon, hydrochlorotiazid, brinaldix, diuver, veroshpiron.

Adrenoblokátory (alfa-blokátory a beta-blokátory) znižujú účinok adrenalínu na nervové receptory, čím znižujú účinok stresových faktorov na cievy. Medzi nimi sú prazosín, doxazosín (alfa-blokátory) a atenolol, propranalol, nadolol, concor (beta-blokátory).

Lieky prestarium, kaptopril, enalapril, losartan a valsartan inhibujú účinok enzýmu konvertujúceho angiotenzín, čo spôsobuje zvýšenie tlaku. Krvný tlak môžu znižovať aj centrálne pôsobiace lieky (klofelín, cint) a antagonisty vápnika (nifedipín, nimodipín, verapamil).

Bohužiaľ, všetky antihypertenzíva majú kontraindikácie a vedľajšie účinky, preto je vo väčšine prípadov kombinovaná liečba indikovaná s použitím niekoľkých liekov naraz. Treba mať na pamäti, že vysoký krvný tlak treba znižovať postupne. Prudký pokles tlaku nemôže byť menej nebezpečný ako jeho zvýšenie. Často môže predávkovanie antihypertenzívami spôsobiť veľmi prudký pokles tlaku, ktorý je sám o sebe nebezpečný najmä pre starších ľudí so zmenenými cievami. Preto by pri stabilne zvýšených hodnotách krvného tlaku malo byť dosahovanie cieľových hodnôt postupné, nie rýchlejšie ako po niekoľkých týždňoch. Okrem toho by ste vo väčšine prípadov nemali prerušiť antihypertenzívnu terapiu bez konzultácie s lekárom, aj keď ste dosiahli pre vás cieľové „normálne“ hodnoty tlaku. Hypertenzia spravidla nezmizne tak ľahko: kedykoľvek sa môže vrátiť a pripomenúť si svoje obvyklé príznaky: bolesti hlavy a srdca, nevoľnosť, závraty, po ktorých bude musieť v najlepšom prípade všetko začať odznova.

Kardiologický Cheat Sheet: Antihypertenzívna terapia

Antihypertenzívna liečba u pacientov s poruchou funkcie pečene:

lieky prvej voľby: Verapamil, diltiazem; skupina nifedipínu;
lieky druhej voľby: Diuretiká.

Lieky prvej voľby u pacientov s arteriálnou hypertenziou:

a poruchy rytmu (sínusová tachykardia, supraventrikulárne, ventrikulárne arytmie):
- Kardioselektívne beta-blokátory;
- Centrálne antagonisty;
- verapamil;
- Diltiazem.
a poruchy rytmu (sínusová bradykardia, syndróm chorého sínusu, AV blokáda):
- Nifedipín-retard a iné lieky tejto skupiny;
- ACE inhibítory.
- diltiazem-retard;
- verapamil-retard;
- Dlhodobo pôsobiace ACE inhibítory (enalapril).
- ACE inhibítory;
- Mierne diuretiká (hypotiazid, indapamid, oxodolín).

Lieky druhej voľby u pacientov s arteriálnou hypertenziou:

terapia, ktorá by sa mala vykonávať dlhodobo u pacientov s výraznou formou dyslipidémie:
- Kardioselektívne beta-blokátory.
a systolická forma chronického srdcového zlyhania (CHF):
- Slučkové diuretiká (furosemid, uregit);
- antagonisty vápnika dihydroperidínu (nifedipín retard, amlodipín);
- metoprolol.
- Lieky, ktoré majú najvýraznejší antihypertenzívny účinok:
  - antagonisty vápnika;
- Lieky, ktoré nezhoršujú kvalitu života a najúčinnejšie znižujú krvný tlak:
  - antagonisty vápnika;
  - ACE inhibítory;
  - Alfa1-adrenergné blokátory
- Lieky, ktoré nepriaznivo neovplyvňujú iné rizikové faktory rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií a najúčinnejšie znižujú krvný tlak:
  - antagonisty vápnika;
  - ACE inhibítory;
  - Alpha1 - blokátory;
  - centrálnych agonistov;
  - Arteriolárne vazodilatanciá (apresín, minoxidín).
  POZOR! Môže sa vyskytnúť nepresná alebo nesprávna odpoveď. Porovnajte si informácie s inými zdrojmi, ako sú napríklad poznámky z prednášok.
  Hypotenzívne pôsobenie: čo to je
  Hypotenzívny účinok - čo to je? Túto otázku si kladú ženy a muži, ktorí sa prvýkrát stretli s problémom vysokého krvného tlaku alebo hypertenzie a netušia, čo znamená hypotenzívny účinok liekov predpísaných ich lekárom. Hypotenzívne pôsobenie je zníženie krvného tlaku pod vplyvom určitého lieku.
  Skúsení profesionálni terapeuti najvyššej kategórie terapeutickej kliniky nemocnice Yusupov, ktorí vlastnia pokročilé metódy liečby a diagnostiky, poskytnú kvalifikovanú pomoc pacientom s arteriálnou hypertenziou, vyberú účinný liečebný režim, ktorý vylučuje vývoj negatívnych následkov.
  Antihypertenzívna terapia: všeobecné pravidlá
  Symptomatická hypertenzia aj hypertenzia vyžadujú korekciu antihypertenzívami. Antihypertenzívna terapia sa môže vykonávať pomocou liekov, ktoré sa líšia mechanizmom účinku: antiadrenergné, vazodilatačné, antagonisty vápnika, antagonisty angiotenzínu a diuretiká.
  O tom, aký je hypotenzívny účinok lieku, aké lieky užívať pri vysokom krvnom tlaku, sa dozviete nielen u svojho lekára, ale aj u lekárnika.
  Arteriálna hypertenzia je chronické ochorenie, ktoré si vyžaduje neustálu medikamentóznu podporu, každodenné sledovanie a pravidelný príjem predpísaných liekov. Od dodržiavania týchto pravidiel závisí nielen zdravotný stav, ale aj život človeka.
  Napriek všeobecnej dostupnosti pravidiel terapie na zníženie tlaku je potrebné mnohým pacientom pripomenúť, ako by mal vyzerať režim liečby hypertenzie:
  - užívanie antihypertenzív by malo byť pravidelné, bez ohľadu na pohodu pacienta a hladinu krvného tlaku. To umožňuje zvýšiť účinnosť kontroly krvného tlaku, ako aj predchádzať kardiovaskulárnym komplikáciám a poškodeniu cieľových orgánov;
  - je potrebné prísne dodržiavať dávkovanie a aplikovať formu uvoľňovania lieku, ktorú predpísal ošetrujúci lekár. Vlastná zmena odporúčanej dávky alebo náhrada lieku môže skresliť hypotenzný účinok;
  - aj pod podmienkou neustáleho príjmu antihypertenzív je potrebné systematicky merať krvný tlak, čo umožní vyhodnotiť účinnosť terapie, včas identifikovať určité zmeny a upraviť liečbu;
  - v prípade zvýšenia krvného tlaku na pozadí konštantnej antihypertenznej liečby - vzniku nekomplikovanej hypertenznej krízy sa neodporúča ďalšia dávka predtým užívaného lieku s dlhodobým účinkom. Krvný tlak je možné rýchlo znížiť pomocou krátkodobo pôsobiacich antihypertenzív.
  Antihypertenzívna terapia: lieky na zníženie tlaku
  V priebehu antihypertenzívnej liečby sa v súčasnosti používa niekoľko hlavných skupín liekov, ktoré pomáhajú znižovať krvný tlak:
  - beta-blokátory;
  - ACE inhibítory;
  - antagonisty vápnika;
  - diuretiká;
  - blokátory receptorov angiotenzínu II.
  Všetky vyššie uvedené skupiny majú porovnateľnú účinnosť a vlastné charakteristiky, ktoré určujú ich použitie v danej situácii.
  Beta blokátory
  Lieky tejto skupiny znižujú pravdepodobnosť vzniku koronárnych komplikácií u pacientov s anginou pectoris, zabraňujú kardiovaskulárnym príhodám u pacientov s infarktom myokardu, tachyarytmiou a používajú sa u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Betablokátory sa neodporúčajú pacientom s diabetes mellitus, poruchami metabolizmu lipidov a metabolickým syndrómom.
  ACE inhibítory
  Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu majú výrazné hypotenzívne vlastnosti, majú organoprotektívne účinky: ich použitie znižuje riziko komplikácií aterosklerózy, znižuje hypertrofiu ľavej komory a spomaľuje pokles funkcie obličiek. ACE inhibítory sú dobre tolerované, bez negatívnych účinkov na metabolizmus lipidov a hladinu glukózy.
  antagonisty vápnika
  Okrem antihypertenzívnych vlastností majú lieky tejto skupiny antianginózne a orgánové ochranné účinky, pomáhajú znižovať riziko mŕtvice, aterosklerotických lézií karotických artérií a hypertrofie ľavej komory. Antagonisty vápnika sa môžu použiť samostatne alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami.
  Diuretiká
  Diuretiká sa zvyčajne používajú súčasne s inými antihypertenzívami, aby sa zvýšil terapeutický účinok.
  Diuretiká sú tiež predpísané pre ľudí trpiacich patológiami, ako je refraktérna hypertenzia a chronické srdcové zlyhanie. Aby sa predišlo vzniku vedľajších účinkov, pri konštantnom príjme týchto liekov sú predpísané minimálne dávky.
  Blokátory receptorov angiotenzínu II
  Na zlepšenie kontroly hladiny glukózy v krvi sa používajú lieky tejto skupiny, ktoré majú neuro- a kardioprotektívny účinok. Umožňujú zvýšiť dĺžku života pacientov trpiacich chronickým srdcovým zlyhaním. Antihypertenzívna liečba s použitím blokátorov receptora angiotenzínu II môže byť predpísaná pacientom, ktorí prekonali infarkt myokardu, trpia zlyhaním obličiek, dnou, metabolickým syndrómom a diabetes mellitus.
  Antihypertenzívna liečba pri hypertenznej kríze
  Aj napriek konštantnej antihypertenznej liečbe sa môže periodicky vyskytnúť náhle zvýšenie krvného tlaku na dostatočne vysoké hodnoty (neexistujú žiadne známky poškodenia cieľových orgánov). Vývoj nekomplikovanej hypertenznej krízy môže byť spôsobený nezvyčajnou fyzickou aktivitou, emočným stresom, pitím alkoholu alebo slaných, mastných jedál. Takýto stav nie je život ohrozujúci, ale ohrozuje vývoj negatívnych následkov, preto si vyžaduje včasnú liečbu.
  Príliš rýchly pokles krvného tlaku je nežiaduci. Optimálne, ak v prvých dvoch hodinách po užití lieku tlak neklesne o viac ako 25% počiatočných hodnôt. Normálne hodnoty krvného tlaku sa zvyčajne obnovia do jedného dňa.
  Rýchlo pôsobiace lieky pomáhajú obnoviť kontrolu krvného tlaku, vďaka čomu sa poskytuje takmer okamžitý hypotenzívny účinok. Každý z liekov na rýchle zníženie krvného tlaku má svoje kontraindikácie, preto by ich mal vybrať lekár.
  30 minút po užití antihypertenzíva je potrebné zmerať hladinu krvného tlaku na posúdenie účinnosti terapie. Ak je to potrebné, aby ste obnovili normálnu hladinu krvného tlaku, po pol hodine alebo hodine môžete užiť ďalšiu tabletu (perorálne alebo sublingválne). Ak nedôjde k zlepšeniu (menej ako 25% pokles tlaku alebo jeho predchádzajúce nadmerne vysoké hodnoty), mali by ste okamžite vyhľadať pomoc lekára.
  Aby arteriálna hypertenzia neprešla do chronickej formy sprevádzanej dosť závažnými komplikáciami, je potrebné včas venovať pozornosť prvým príznakom artériovej hypertenzie. Nevykonávajte samoliečbu a náhodne vyberajte lieky, ktoré znižujú tlak. Napriek ich hypotenzívnemu účinku môžu mať veľa kontraindikácií a môžu byť sprevádzané vedľajšími účinkami, ktoré zhoršujú stav pacienta. Výber liekov na antihypertenzívnu liečbu by mal vykonávať kvalifikovaný odborník oboznámený s charakteristikami tela pacienta, jeho anamnézou.
  Terapeutická klinika Jusupovskej nemocnice ponúka komplexný prístup k riešeniu problémov spojených s vysokým krvným tlakom.
  Klinika disponuje najmodernejšou modernou diagnostickou a liečebnou technikou od popredných svetových výrobcov zdravotníckej techniky, ktorá umožňuje identifikovať prvé prejavy hypertenzie už na najskoršej diagnostickej úrovni a vybrať najefektívnejšie metódy liečby ochorenia. Pri zostavovaní liečebného režimu sa berie do úvahy vek, stav pacienta a ďalšie individuálne faktory.
  Konzervatívna terapia v nemocnici Yusupov zahŕňa použitie liekov najnovšej generácie s minimálnym počtom vedľajších účinkov. Konzultácie vykonávajú vysokokvalifikovaní všeobecní lekári s bohatými skúsenosťami s liečbou hypertenzie a jej následkov, vrátane cievnej mozgovej príhody.
  Na konzultáciu s poprednými odborníkmi kliniky sa môžete prihlásiť telefonicky alebo na webovej stránke nemocnice Yusupov prostredníctvom formulára spätnej väzby.
  Naši špecialisti
  Ceny služieb *
  (komplexná diagnostika kardiovaskulárnych chorôb)
  (pokročilý skríning a liečba kardiovaskulárnych ochorení
  
  pre pacientov s nadváhou a obezitou
  *Informácie na stránke slúžia len na informačné účely. Všetky materiály a ceny zverejnené na stránke nie sú verejnou ponukou, určujúcou ustanovenia čl. 437 Občianskeho zákonníka Ruskej federácie. Pre presné informácie kontaktujte prosím personál kliniky alebo navštívte našu kliniku.
  Veľká vďaka patrí personálu sanatória nemocnice Yusupov. Liečba dopadla dobre a bola úspešná. Fyzioterapia veľmi pomohla.
  Ďakujeme vám za vašu reakciu!
  Naši administrátori vás budú čo najskôr kontaktovať
  Antihypertenzívna terapia: čo potrebujete vedieť?
  Arteriálna hypertenzia je jedným z tých chronických ochorení, ktoré si vyžadujú neustálu medikamentóznu podporu, každodenné sledovanie a pravidelný príjem predpísaných liekov. Nielen pohoda, ale aj život chorého človeka priamo závisí od toho, ako starostlivo sa dodržiavajú pravidlá antihypertenznej terapie.
  O tom, ako správne liečiť arteriálnu hypertenziu, aké lieky sa používajú a v akých prípadoch, môže povedať nielen ošetrujúci lekár, ale aj lekárnik, ktorý radí návštevníkovi, ktorý sa prihlásil do lekárne.
  Všeobecné pravidlá terapie
  Pravidlá antihypertenznej terapie sú jednoduché a známe, no mnohí pacienti ich často zanedbávajú, a preto nebude od veci ešte raz pripomenúť, aká by mala byť liečba hypertenzie.
  1. Antihypertenzíva sa užívajú neustále. Bez ohľadu na to, či sa človek cíti zle alebo dobre, hladina krvného tlaku (BP) je zvýšená alebo zostáva normálna, medikamentózna liečba by mala byť konštantná. Len pri dennom príjme antihypertenzív je možné účinne kontrolovať hladinu krvného tlaku, vyhnúť sa poškodeniu cieľových orgánov a kardiovaskulárnym komplikáciám.
  2. Antihypertenzíva sa užívajú v dávke a forme uvoľňovania, v akej ich predpisuje lekár. Nemali by ste nezávisle meniť odporúčanú dávku alebo sa snažiť nahradiť jeden liek iným, pretože. to môže nepriaznivo ovplyvniť hypotenzný účinok.
  3. Aj pri konštantnom príjme antihypertenzív je potrebné pravidelne merať krvný tlak, najmenej 2-krát týždenne. Je to nevyhnutné na kontrolu účinnosti terapie, umožňuje včas zaznamenať zmeny prebiehajúce v tele a upraviť liečbu.
  4. Ak na pozadí konštantnej antihypertenzívnej terapie náhle stúpne krvný tlak, t.j. vznikne nekomplikovaná hypertenzná kríza, neodporúča sa užívať ďalšiu dávku lieku, ktorý je pacientovi známy. Na nepretržité používanie sú predpísané lieky s dlhodobým účinkom, ktorých účinok sa postupne rozvíja. Na rýchle zníženie krvného tlaku musí mať domáca hypertenzná lekárnička antihypertenzíva s krátkodobým účinkom.
  Vlastnosti rôznych skupín liekov
  Na liečbu arteriálnej hypertenzie sa v súčasnosti používa 5 hlavných skupín antihypertenzív: ACE inhibítory, betablokátory, diuretiká, antagonisty vápnika a blokátory receptorov angiotenzínu II. Všetky z nich majú porovnateľnú účinnosť, ale každá zo skupín má svoje vlastné charakteristiky, ktoré určujú použitie týchto liekov v rôznych situáciách.
  Inhibítory ACE (enalapril, lisinopril, perindopril, kaptopril atď.) majú okrem výrazného hypotenzívneho účinku aj organoprotektívne vlastnosti - znižujú riziko komplikácií aterosklerózy, znižujú hypertrofiu ľavej komory a spomaľujú pokles funkcie obličiek. Lieky tejto skupiny sú dobre tolerované, nemajú negatívny vplyv na metabolizmus lipidov a hladinu glukózy v krvi, čo umožňuje ich použitie v prípadoch, keď je arteriálna hypertenzia kombinovaná s metabolickým syndrómom alebo diabetes mellitus, ako aj u pacientov, ktorí majú mali infarkt myokardu, v prípade chronického srdcového zlyhania, insuficiencie, arytmie, aterosklerózy a zhoršenej funkcie obličiek.
  Betablokátory (atenolol, bisoprolol, metoprolol, karvedilol, nebivolol) znižujú riziko koronárnych komplikácií u pacientov s anginou pectoris a kardiovaskulárnych príhod u pacientov po infarkte myokardu, ako aj u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, pri tachyarytmii . Použitie betablokátorov je nežiaduce u pacientov s metabolickým syndrómom, poruchami metabolizmu lipidov a diabetes mellitus.
  Na účinnejšiu kontrolu krvného tlaku sa najčastejšie používajú diuretiká (hydrochlorotiazid, chlórtalidón, indapamid, spironolaktón) v kombinácii s inými antihypertenzívami, ako sú ACE inhibítory. Lieky tejto skupiny sa osvedčili pri refraktérnej hypertenzii a chronickom zlyhaní srdca. Pri nepretržitom používaní sú diuretiká predpísané v minimálnych dávkach - na zníženie rizika vedľajších účinkov.
  Antagonisty vápnika (nifedipín, amlodipín, verapamil, diltiazem) majú okrem hypotenzíva aj antianginózne a orgánovo-ochranné účinky, znižujú riziko cievnej mozgovej príhody, zabraňujú agregácii krvných doštičiek, spomaľujú aterosklerotické lézie karotických artérií a hypertrofiu ľavej komory. Antagonisty vápnika sa používajú samostatne aj v kombinácii s inými antihypertenzívami (najčastejšie ACE inhibítormi).
  Blokátory receptorov angiotenzínu II
  Blokátory angiotenzínových receptorov (losartan, kandesartan, telmisartan, valsartan) majú kardio- a neuroprotektívny účinok, zlepšujú kontrolu glukózy v krvi a priaznivo ovplyvňujú dĺžku života pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním. Všetky lieky z tejto skupiny možno použiť pri liečbe hypertenzie u pacientov s poruchou funkcie obličiek, infarktom myokardu, metabolickým syndrómom, dnou, diabetes mellitus.
  Hypertenzná kríza - čo robiť?
  Aj na pozadí konštantnej antihypertenznej liečby môže krvný tlak periodicky náhle stúpať na individuálne vysoké čísla (bez známok poškodenia cieľových orgánov). Tento stav sa nazýva nekomplikovaná hypertenzná kríza, najčastejšie sa vyskytuje po nezvyčajnej fyzickej aktivite, emočnom strese, pití alkoholických nápojov alebo mastných slaných jedál.
  A hoci nekomplikovaná forma hypertenznej krízy nie je považovaná za život ohrozujúci stav, je nemožné ju nechať bez liečby, pretože. aj malé zvýšenie krvného tlaku (o 10 mmHg) zvyšuje riziko srdcovo-cievnych komplikácií o 30 %.2 A čím skôr sa liečba začne, tým menšia je šanca na nežiaduce následky.
  Antihypertenzíva na nekomplikovanú hypertenznú krízu sa často odporúčajú užívať sublingválne, pretože. táto metóda je vhodná pre pacienta a zároveň poskytuje rýchly rozvoj terapeutického účinku. Je nežiaduce znižovať krvný tlak príliš rýchlo – v prvých 2 hodinách nie viac ako o 25 % východiskovej hodnoty a na normálnu úroveň do 24 hodín. Na obnovenie kontroly krvného tlaku by sa mali použiť lieky s krátkym účinkom, ktoré poskytujú rýchly hypotenzívny účinok: nifedipín, kaptopril, moxonidín, klonidín, propranolol. Je lepšie, ak si lekár vyberie liek na rýchle zníženie tlaku, pretože každý z nich má kontraindikácie.
  Pol hodiny po užití 1 tablety antihypertenzíva by ste si mali zmerať hladinu krvného tlaku a vyhodnotiť účinnosť liečby. Ak je to potrebné na obnovenie normálnej hladiny krvného tlaku, po 30-60 minútach môžete navyše užiť 1 tabletu sublingválne alebo perorálne. Ak sa potom tlak zníži o menej ako 25%, je potrebné urýchlene zavolať lekára.
  Terapia komorbidných stavov
  Arteriálna hypertenzia sa zriedkavo vyvíja ako samostatné ochorenie, vo väčšine prípadov je sprevádzaná základnými poruchami, ktoré zhoršujú poškodenie cieľových orgánov a zvyšujú riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií. Preto sa pacientom s hypertenziou okrem antihypertenzív často predpisuje liečba na zníženie lipidov, prostriedky na prevenciu trombózy a na úpravu hladín glukózy v krvi u pacientov s metabolickým syndrómom a diabetes mellitus.
  Zvlášť dôležitú úlohu pri arteriálnej hypertenzii zohráva užívanie statínov (simvastatín, atorvastatín, rosuvastatín) – liekov, ktoré znižujú hladinu celkového cholesterolu, lipoproteínov s nízkou hustotou a triglyceridov. Dlhodobé užívanie statínov môže zastaviť aterosklerotické poškodenie ciev, potlačiť zápalový proces v pláte, zlepšiť funkciu endotelu a tým výrazne znížiť riziko kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda). V prvom rade sa statíny predpisujú pacientom s ochorením koronárnych artérií, ako aj po infarkte myokardu.
  Profylaktická protidoštičková liečba sa predpisuje aj pacientom s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ľuďom s poruchou funkcie obličiek, ako aj všetkým, ktorí podstúpili cievnu operáciu (bypass, stentovanie). Lieky tejto skupiny zabraňujú tvorbe krvných zrazenín a znižujú riziko arteriálnej trombózy. Najpoužívanejšie sú dnes kyselina acetylsalicylová, klopidogrel a dipyridamol, ktoré sa predpisujú na dlhé kúry v minimálnych terapeutických dávkach.
  A samozrejme, všetky tieto lieky, ako aj antihypertenzíva, predpisuje iba ošetrujúci lekár, pretože. každá samoliečba hypertenzie môže byť nebezpečná, čo musí návštevník lekárne pripomenúť.
  Reprodukcia materiálov je povolená iba v súlade s obmedzeniami stanovenými držiteľom autorských práv s uvedením autora použitých materiálov a odkazu na „Farmaceutický bulletin“ ako zdroja výpožičiek s povinným hypertextovým odkazom na stránku www.pharmvestnik.ru .
  Obmedzenia a zákazy reprodukcie materiálov zo Stránky:
  1. Materiály zverejnené na webovej stránke www.pharmvestnik.ru (ďalej len „webová lokalita“), ku ktorým držiteľ autorských práv stanovil obmedzenia týkajúce sa voľnej reprodukcie:
  1. prístup ku ktorému je poskytovaný na Stránke iba predplatiteľom;
  2. akékoľvek materiály uverejnené v tlačenej verzii novín a obsahujúce označenie „Uverejnené vo vydaní novín“;
  3. všetky materiály Stránky, reprodukované akýmkoľvek spôsobom, okrem distribúcie na internete.
  Použitie materiálov, pre ktoré sú stanovené tieto obmedzenia, vyžaduje písomný súhlas Držiteľa autorských práv – Bionika Media LLC.
  1. reprodukcia materiálov iných držiteľov autorských práv (používateľ musí vyriešiť otázky zákonnej distribúcie takýchto materiálov bez účasti spoločnosti Bionika Media LLC);
  2. používanie úryvkov z materiálov, v ktorých sa mení kontext, úryvky sa stávajú nejednoznačnými alebo nesúrodými, ako aj akékoľvek spracovanie materiálu;
  3. komerčné využitie materiálov, t.j. použitie určitého materiálu vybraného na Stránke (jeho fragmentu) za účelom komerčnej realizácie práva prístupu k takémuto materiálu alebo udelenia práv k takému materiálu tretím stranám.

Pre citáciu: Karpov Yu.A. Kombinovaná antihypertenzívna liečba je prioritou pri liečbe arteriálnej hypertenzie // BC. 2011. Číslo 26. S. 1568

Výsledky veľkých randomizovaných štúdií viedli k záveru, že bez účinnej kontroly hladín krvného tlaku nie je možné dosiahnuť významné zníženie kardiovaskulárnej morbidity a mortality. V nedávno publikovanej rozsiahlej epidemiologickej štúdii vo viacerých krajinách strednej a východnej Európy sa ukázalo, že kontrola TK je stále nedostatočná, čo sa týka pacientov, ktorí dostávajú antihypertenzívnu liečbu (obr. 1). Ukázalo sa, že spoľahlivá kontrola krvného tlaku iba jedným antihypertenzívom bez rozšíreného používania kombinovanej liečby je možná len u malého kontingentu pacientov s hypertenziou.

Napríklad v štúdii SHEP sa potreba kombinovanej antihypertenznej liečby vyskytla u 45 % pacientov, v štúdii ALLHAT – u 62 %, v štúdii INVEST – u 80 %. V štúdii LIFE len 11 % pacientov randomizovaných na losartan dostávalo na konci štúdie iba jeden liek. V štúdii ASCOT 9 z 10 pacientov, ktorí dosiahli cieľové hodnoty TK 140/90 mm Hg. čl. a nižšie, trvalo vymenovanie dvoch alebo viacerých antihypertenzív. V štúdii HOT bola kombinovaná liečba potrebná u 63 % pacientov, ktorí dosiahli cieľový diastolický TK 90 mmHg. Art., a u 74 % pacientov, ktorí dosiahli hodnoty 80 mm Hg. čl. a nižšie.
Potreba kombinovanej terapie sa veľmi jasne potvrdila vo výsledkoch veľkého projektu, ktorý skúmal možnosti implementácie kvalitatívnej kontroly krvného tlaku v každodennej klinickej praxi. Uskutočnila sa štúdia, počas ktorej bolo opýtaných 3153 lekárov, ktorí poskytli informácie o prvých piatich pacientoch s hypertenziou na jednom z ambulantných stretnutí.
Analyzovali sa údaje od 14 066 pacientov, ktorí dostávali antihypertenzívnu liečbu. Pacienti boli rozdelení do troch skupín podľa stupňa rizika vzniku kardiovaskulárnych komplikácií (CVE): skupina 1 - bez rizikových faktorov (okrem prítomnosti hypertenzie); skupina 2 - s jedným alebo dvoma rizikovými faktormi; skupina 3 - prítomnosť troch a viacerých rizikových faktorov, poškodenie orgánov alebo pridružené klinické stavy (DM, IHD a pod.).
Frekvencia monitorovania krvného tlaku sa výrazne znížila so zvyšujúcim sa rizikom komplikácií. Väčšina pacientov v skupine 1 (42,9 %) mala krvný tlak pod 140/90 mm Hg. Art., napriek tomu, že len 33 % z nich dostalo kombinovanú liečbu. V skupine 3 malo iba 27 % pacientov dostatočnú kontrolu krvného tlaku, hoci 50 % pacientov dostávalo kombináciu dvoch alebo viacerých liekov. Tieto údaje naznačujú, že vo všeobecnej klinickej praxi je vo všeobecnosti situácia s adekvátnou liečbou hypertenzie neuspokojivá; BP je najhoršie kontrolovaný u pacientov s vysokým rizikom komplikácií. Zlepšenie kontroly krvného tlaku si vyžaduje častejšie používanie kombinovanej terapie: v skupine 3 pacientov s nekontrolovanou hypertenziou boli štyria z 10 pacientov na monoterapii.
V nových odporúčaniach Ruskej lekárskej spoločnosti pre artériovú hypertenziu / All-Russian Scientific Society of Cardiology (RMOAG / VNOK) sa už na začiatku liečby zvažuje vymenovanie kombinácie dvoch antihypertenzív ako alternatíva k monoterapii. Používajú sa kombinácie dvoch, troch alebo viacerých antihypertenzív. Kombinovaná terapia má mnoho výhod:
. zvýšenie antihypertenzného účinku v dôsledku viacsmerného pôsobenia liekov na patogenetické mechanizmy rozvoja hypertenzie, čo zvyšuje počet pacientov so stabilným poklesom krvného tlaku;
. zníženie výskytu nežiaducich účinkov jednak používaním menších dávok kombinovaných prostriedkov, jednak vzájomnou neutralizáciou týchto účinkov;
. zabezpečenie čo najefektívnejšej ochrany orgánov a zníženie rizika a počtu CVC.
Kombinovaná liečba musí spĺňať tieto podmienky: komplementárne pôsobenie liekov; zlepšenie výsledku, keď sa používajú spolu; prítomnosť podobných farmakodynamických a farmakokinetických parametrov liečiv, čo je dôležité najmä pri fixných kombináciách.
V súlade s odporúčaniami Ruskej lekárskej spoločnosti pre artériovú hypertenziu sú kombinácie rozdelené na racionálne (účinné), možné a iracionálne. Všetky výhody kombinovanej terapie sa naplno prejavia len pri racionálnych kombináciách antihypertenzív. Patria sem: inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) + diuretikum; blokátory receptorov angiotenzínu (BAR) + diuretikum; ACE inhibítory + antagonisty vápnika (AK); BAR + AK; dihydropyridínové AK + p-blokátory (BAB); AK + diuretikum; BAB + diuretikum. Na kombinovanú terapiu hypertenzie je možné použiť nefixné aj fixné kombinácie liekov, perspektívnejšia je druhá menovaná (tabuľka 1).
Podľa moderných koncepcií sa na zvýšení krvného tlaku podieľajú rôzne mechanizmy a systémy (renín-angiotenzín, sympatikus-nadobličky, voda-soľ), ktoré sa navzájom úzko ovplyvňujú. Účinok antihypertenzív na hladiny krvného tlaku je často narušený aktiváciou kontraregulačných mechanizmov. Kombinácia dvoch liekov, ktoré skutočne interagujú s kompenzačnými odpoveďami každého z nich, výrazne zvyšuje frekvenciu kontroly TK. Okrem toho dávky potrebné na tieto účely v prípade použitia kombinácie dvoch liečiv sú zvyčajne nižšie ako dávky potrebné pri použití zložiek v monoterapii. To všetko má veľký význam z hľadiska znášanlivosti: výskyt vedľajších účinkov u väčšiny tried antihypertenzív je jednoznačne závislý od dávky.
Kedy začať
kombinovaná terapia?
Vo väčšine prípadov liečby pacientov s hypertenziou je potrebné dosiahnuť postupné znižovanie krvného tlaku na vopred stanovené cieľové hodnoty, s osobitnou opatrnosťou u starších pacientov, ktorí nedávno prekonali infarkt myokardu a cievnu mozgovú príhodu. Počet predpísaných liekov závisí od rizika vzniku CVC, pri stratifikácii ktorého sa veľký význam prikladá hodnote krvného tlaku.
V súčasnosti je možné použiť dve stratégie úvodnej terapie hypertenzie: monoterapiu a nízkodávkovú kombinovanú terapiu s následným zvýšením množstva a/alebo dávok lieku v prípade potreby (obr. 2).
Monoterapia ako iniciálna liečba sa používa u jedincov s nízkym alebo stredným rizikom rozvoja KVO, s 1. stupňom zvýšenia TK. Tento liečebný režim je založený na nájdení optimálneho lieku pre pacienta. Druhý liek z inej triedy by sa mal pridať, keď po vymenovaní prvého lieku v primeraných dávkach nie je krvný tlak kontrolovaný. Výhodou monoterapie je, že ak sa liek úspešne vyberie, pacient už iný liek neužíva. Takáto stratégia si však vyžaduje starostlivé hľadanie optimálneho antihypertenzíva pre pacienta s častými zmenami liekov a ich dávkovania, čo zbavuje lekára a pacienta dôvery v úspech a v konečnom dôsledku môže viesť k zníženiu adherencie k liečbe. .
Kombinácia dvoch liekov sa odporúča u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom rozvoja KVO, s 2. a 3. stupňom zvýšenia krvného tlaku. Napríklad, ak počiatočná (pred liečbou) hladina krvného tlaku prekročí 20/10 mm Hg. čl. cieľ podľa vášho výberu, môžete okamžite predpísať dva lieky - buď ako samostatné recepty, alebo ako kombinovanú tabletu s fixnou dávkou. Kombinovaná terapia na začiatku liečby zahŕňa výber účinnej kombinácie liekov s rôznymi mechanizmami účinku.
Aké drogy
lepšie kombinovať?
Mnohé antihypertenzíva sa môžu navzájom kombinovať, niektoré kombinácie však majú oproti iným výhody nielen pre hlavný mechanizmus účinku, ale aj pre prakticky preukázanú vysokú antihypertenzívnu účinnosť (tab. 1). Inhibítor ACE v kombinácii s diuretikom je optimálnou voľbou, pri ktorej sa výhody zvýšia a nevýhody sa vyrovnajú.
Odporúčania uvádzajú okolnosti, ktoré je potrebné zvážiť pri výbere lieku alebo kombinácie liekov u konkrétneho pacienta (obr. 3). Najatraktívnejšie sú však lieky, ktoré majú okrem účinku na zníženie krvného tlaku aj ďalšie, predovšetkým organoprotektívne vlastnosti, čo by v konečnom dôsledku malo zlepšiť prognózu u pacientov s hypertenziou pri dlhodobom užívaní. Z týchto pozícií je vytvorenie ACE inhibítorov obrovským úspechom v liečbe hypertenzie a iných kardiovaskulárnych ochorení. Táto trieda liekov má vysokú antihypertenzívnu účinnosť, je dobre tolerovaná, má dokázaný kardio-, vaskulárny a renoprotektívny účinok, a čo je najdôležitejšie, pomáha znižovať výskyt kardiovaskulárnych príhod a zvyšovať dĺžku života pacientov s dlhodobou použitie tejto terapie.
S vymenovaním tejto triedy liekov sa zachováva dobrá kvalita života (normálna sexuálna aktivita, reakcia na fyzickú aktivitu), a to aj u starších ľudí. Zlepšenie kognitívnych funkcií pri užívaní ACE inhibítorov u starších ľudí umožňuje ich širšie využitie u tejto kategórie pacientov.
ACE inhibítory sú metabolicky neutrálne lieky: na pozadí ich použitia nedochádza k žiadnym zmenám v lipidovom profile, hladine kyseliny močovej, hladine glukózy v krvi a inzulínovej rezistencii (posledné ukazovatele sa podľa niektorých správ môžu dokonca zlepšiť). Jedným z nových ustanovení európskych odporúčaní o hypertenzii (2009) je hodnotenie rizika vzniku diabetu v prítomnosti antihypertenzív. Klinické štúdie ukázali, že lieky na zníženie TK môžu zvýšiť aj znížiť pravdepodobnosť porúch metabolizmu uhľohydrátov. Podľa štúdie ASCOT pri použití kombinácie BB / diuretikum v porovnaní s kombináciou antagonista vápnika / ACE inhibítor bol vznik nových prípadov DM signifikantne častejší o 23 % (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Kombinácia ACE inhibítor/diuretikum je najpopulárnejšia v liečbe hypertenzie pre vysokú antihypertenznú účinnosť, ochranu cieľových orgánov, dobrú bezpečnosť a znášanlivosť, ako aj atraktívne farmakoekonomické ukazovatele. Lieky zosilňujú vzájomné pôsobenie komplementárnym účinkom na hlavné články regulácie krvného tlaku a blokovaním protiregulačných mechanizmov. Zníženie objemu cirkulujúcej tekutiny v dôsledku saluretického účinku diuretík vedie k stimulácii RAS, proti ktorej pôsobí ACE inhibítor. U pacientov s nízkou aktivitou plazmatického renínu nie sú ACE inhibítory zvyčajne dostatočne účinné a pridanie diuretika vedúceho k zvýšeniu aktivity RAS umožňuje ACE inhibítoru realizovať svoj účinok. Tým sa rozširuje okruh pacientov reagujúcich na terapiu a cieľové hodnoty krvného tlaku sa dosahujú u viac ako 80 % pacientov. ACE inhibítory zabraňujú rozvoju hypokaliémie a znižujú negatívny účinok diuretík na metabolizmus sacharidov, lipidov a purínov.
Nedávna veľká ruská štúdia PIFAGOR ukázala, že pri predpisovaní kombinácie antihypertenzív lekári vo väčšine prípadov preferujú ACE inhibítor s diuretikom, pričom najobľúbenejšie sú fixné kombinácie týchto liekov (obr. 4).
ACE inhibítor/
diuretikum - vplyv na prognózu
u pacientov s hypertenziou
Vplyv tejto kombinácie na prognózu u pacientov s vysokým rizikom komplikácií bol hodnotený v niekoľkých klinických štúdiách – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. V štúdii PROGRESS sa ukázalo, že kombinácia ACE inhibítora a diuretika indapamidu vedie k väčšiemu zníženiu TK ako samotný ACE inhibítor a súčasne k väčšej prevencii rekurentnej mozgovej príhody. V štúdii ADVANCE bola u pacientov s diabetom 2. typu použitá kombinácia ACE inhibítora s diuretikom na zníženie rizika komplikácií, čo bolo sprevádzané výrazne väčším účinkom na zníženie krvného tlaku ako placebo (rozdiel v systolickej a diastolickej krvi tlak - 5,6 a 2,2 mm Hg. Počas dlhodobého sledovania (v priemere 4,3 roka) to bolo spojené s 9 % znížením komplikácií súvisiacich s DM (kumulatívny bod makro- a mikrovaskulárnych komplikácií). Kombinácia ACE inhibítor/diuretikum bola veľmi dobre tolerovaná, s mierne vyššou mierou nežiaducich účinkov ako placebo a vysokou adherenciou (> 80 %) počas celej štúdie. Podobne v štúdii HYVET viedlo väčšie zníženie zvýšeného krvného tlaku v porovnaní s placebom u ľudí starších ako 80 rokov pri použití kombinácie indapamidu s perindoprilom vo väčšine prípadov k významnému zníženiu celkovej úmrtnosti, smrteľnej mozgovej príhody a srdcového zlyhania .
Veľmi zaujímavé sú štúdie, ktoré skúmali účinok fixnej kombinácie ACE inhibítora lizinoprilu a tiazidového diuretika hydrochlorotiazidu. Štúdie ukázali, že lizinopril a hydrochlorotiazid nevstupujú do liekových interakcií a nemenia vzájomné farmakokinetické vlastnosti. Gerc V. a kol. zistili, že tabletové prípravky obsahujúce lizinopril a hydrochlorotiazid normalizujú krvný tlak u 81,5 % pacientov s miernou až stredne závažnou hypertenziou. Okrem toho sa ukázalo, že fixná kombinácia lizinoprilu a hydrochlorotiazidu vo viac ako polovici prípadov umožňuje stabilne znižovať krvný tlak na normálnu úroveň u pacientov s vysokým krvným tlakom, zle kontrolovaným inými liekmi (Co-Diroton, Gedeon Richter).
ACE inhibítor/
diuretikum - organoprotektívne
vlastnosti
Spolu s kontrolou hladín krvného tlaku je ochrana cieľových orgánov jedným z najdôležitejších cieľov antihypertenznej liečby. V tomto ohľade má kombinovaná terapia tiež výhodu oproti monoterapii vďaka efektívnejšej kontrole BP a organoprotektívnym vlastnostiam každého z liečiv.
Hypertrofia myokardu ľavej komory (LVH) je nezávislým faktorom, ktorý výrazne zvyšuje riziko komplikácií ochorenia (ICHS, chronické srdcové zlyhanie, komorové arytmie). Regresia (regresia) LVH na pozadí antihypertenzívnej liečby je spojená s dodatočným znížením kardiovaskulárneho rizika, čo je potrebné vziať do úvahy pri výbere antihypertenzíva. Štúdie ukázali, že kombinácia ACE inhibítora s diuretikom je účinnejšia pri znižovaní LVH. Tieto údaje sa odrážajú v odporúčaniach Ruskej lekárskej spoločnosti pre artériovú hypertenziu, kde je prioritou kombinácia ACE inhibítora s diuretikom (obr. 3). Takže najmä po 12 týždňoch užívania fixnej kombinácie lizinoprilu a hydrochlorotiazidu sa LVH znižuje. Okrem toho na pozadí tejto terapie dochádza k normalizácii metabolizmu lipidov a uhľohydrátov.
Mikroalbuminúria nie je len jedným z prvých prejavov poškodenia cievnej steny a obličiek pri hypertenzii, ale aj markerom zlej prognózy. Liečba založená na ACE inhibítoroch a diuretikách zabraňuje progresii diabetickej nefropatie a znižuje albuminúriu. U tejto kategórie pacientov môže byť účinné aj užívanie kombinovaných liekov.
Hlavné indikácie na vymenovanie racionálnych kombinácií antihypertenzív, najmä ACE inhibítorov a diuretík, sú uvedené v tabuľke 1.
Záver
Hodnota krvného tlaku je považovaná za jeden z prvkov systému stratifikácie celkového (celkového) kardiovaskulárneho rizika u pacientov s hypertenziou a spoľahlivá kontrola nad ňou môže mať priaznivý vplyv na prognózu.
Použitie fixnej kombinácie ACE inhibítorov a tiazidových diuretík (napríklad Co-Diroton) u pacientov výrazne zlepšuje kontrolu krvného tlaku, má organoprotektívny účinok a výrazne znižuje riziko závažných kardiovaskulárnych príhod vrátane smrti. Tieto údaje poukazujú na veľký potenciál tejto kombinácie a účelnosť jej širšieho zavedenia do každodennej klinickej praxe.

Literatúra
1. Ruská lekárska spoločnosť pre artériovú hypertenziu (RMOAG), Všeruská vedecká spoločnosť kardiológie (VNOK). Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie. Ruské odporúčania (3. revízia). // Kardiovaskulárna terapia a prevencia. - 2008 - č. 6, príl. 2.
2. Pracovná skupina pre manažment arteriálnej hypertenzie Európskej spoločnosti pre hypertenziu a Európskej kardiologickej spoločnosti. 2007 Usmernenia pre manažment arteriálnej hypertenzie. // J Hypertenzia. 2007; 25:1105-1187.
3. Eur Srdce J 2011; 32:218-225.
4. Prevencia cievnej mozgovej príhody antihypertenzívnou medikamentóznou liečbou u starších osôb s izolovanou systolickou hypertenziou: konečné výsledky programu systolickej hypertenzie u starších ľudí (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. Úradníci a koordinátori ALLHAT pre ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavné výsledky u vysokorizikových pacientov s hypertenziou randomizovaných na inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu alebo blokátor kalciového kanála vs. diuretikum: antihypertenzívna a hypolipidemická liečba na prevenciu srdcového infarktu (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. a kol. INVEST Vyšetrovatelia. Antagonista vápnika vs. stratégia liečby hypertenzie bez antagonistu vápnika pre pacientov s ochorením koronárnych artérií. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): randomizovaná kontrolovaná štúdia. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. a kol. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita v štúdii Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná štúdia proti atenololu. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. a kol. Vyšetrovatelia ASCOT. Prevencia kardiovaskulárnych príhod s antihypertenzným režimom amlodipínu s pridaním perindoprilu podľa potreby oproti atenololu s pridaním bendoflumetiazidu podľa potreby v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Účinky intenzívneho znižovania krvného tlaku a nízkej dávky aspirínu u pacientov s hypertenziou: hlavné výsledky randomizovanej štúdie Hypertension Optimal Treatment (HOT). // Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. a kol. Hypertenzia u rizikových pacientov: pozor na zneužívanie účinnej kombinovanej liečby (výsledky štúdie PRACTIC). // J Hypertenzia. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. a kol. Prehodnotenie európskych smerníc o manažmente hypertenzie: dokument pracovnej skupiny Európskej spoločnosti pre hypertenziu. //J Hypertenzia. 2009; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. Analytická skupina štúdie PIFAGOR. Analýza lekárskej praxe antihypertenzívnej terapie v Rusku (podľa štúdie PIFAGOR III). // Farmateka. - 2009. - č. 12. - S. 98-10.
13. Skupina spolupráce PROGRESS. Randomizovaná štúdia režimu znižovania krvného tlaku na báze perindoprilu u 6 105 jedincov s predchádzajúcou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom. // Lancet. 2001; 358:1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Účinky fixnej kombinácie perindoprilu a indapamidu na makrovaskulárne a mikrovaskulárne výsledky u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (štúdia ADVANCE): randomizovaná kontrolovaná štúdia. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. a kol. Študijná skupina HYVET. Liečba hypertenzie u pacientov vo veku 80 rokov alebo starších. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Farmakokinetika súbežne podávaného lizinoprilu a hydrochlorotiazidu. // J Hum Hypertens. 1991;5 Supl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J. a kol. Účinky veku a poruchy funkcie obličiek na farmakokinetiku súbežne podávaného lizinoprilu a hydrochlorotiazidu. // J Hum Hypertens. 1991;5 Supl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovič B., Vehabovič M. a kol. Fixná kombinácia lizinoprilu plus hydrochlorotiazidu v liečbe esenciálnej arteriálnej hypertenzie: otvorená, multicentrická, prospektívna klinická štúdia. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. a kol. Účinnosť kombinovanej liečby v stanovených dávkach v skupine pacientov s hypertenziou, ktorá nie je kontrolovaná jednou liečbou. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedieť, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie renesancie
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre záhradu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu vykonali žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba.

2023 "kingad.ru" - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov

Antihypertenzíva: princípy terapie, skupiny, zoznam zástupcov. Antihypertenzívna liečba je

Miesto kombinovanej antihypertenznej terapie v modernej liečbe arteriálnej hypertenzie

Racionálna antihypertenzívna liečba ako základ pre ochranu mozgu a prevenciu úbytku kognitívnych funkcií

Literatúra

Antihypertenzíva: princípy terapie, skupiny, zoznam zástupcov

Zásady predpisovania antihypertenzívnej liečby

Antihypertenzíva: skupiny, vlastnosti, vlastnosti

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory)

Blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB)

Diuretiká

antagonisty vápnika

Beta blokátory

Iné antihypertenzíva

Ľudové antihypertenzíva?

Liečba hypertenzie

Kardiologický Cheat Sheet: Antihypertenzívna terapia

Hypotenzívne pôsobenie: čo to je

Antihypertenzívna terapia: všeobecné pravidlá

Antihypertenzívna terapia: lieky na zníženie tlaku

Beta blokátory

ACE inhibítory

antagonisty vápnika

Diuretiká

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Antihypertenzívna liečba pri hypertenznej kríze

Naši špecialisti

Ceny služieb *

Antihypertenzívna terapia: čo potrebujete vedieť?

Všeobecné pravidlá terapie

Vlastnosti rôznych skupín liekov

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Hypertenzná kríza - čo robiť?

Terapia komorbidných stavov