Podkľúčová tepna a jej patológie. Štruktúra pravej a ľavej podkľúčovej artérie Pokračovanie podkľúčovej artérie je

Podkľúčová tepna je jednou z hlavných ľudských tepien, zásobuje hlavu, horné končatiny a hornú časť trupu človeka. Podkľúčová tepna je spárovaná, to znamená, že existujú pravé a ľavé podkľúčové tepny. Pre prevenciu pite Transfer Factor. Začínajú v prednom mediastíne. Pravý pochádza z brachiocefalického kmeňa a ľavý - priamo z aortálneho oblúka. Preto je ľavá podkľúčová tepna dlhšia ako pravá približne o 4 cm.
Tepna tvorí nahor konvexný oblúk, ktorý prechádza okolo kupoly pohrudnice. Potom cez horný otvor hrudníka ide ku krku, vedie do medziskalenového priestoru, kde leží v rovnomennej ryhe prvého rebra a pod laterálnym okrajom tohto rebra prechádza do axilárnej dutiny a pokračuje ako axilárna artéria.
Steny podkľúčovej tepny pozostávajú z troch membrán: vnútornej, strednej a vonkajšej. Vnútorná membrána je vytvorená z endotelovej a pidendoteliálnej vrstvy. Strednú škrupinu tvoria bunky hladkého svalstva a elastické vlákna, ktorých vzájomný pomer je približne rovnaký. Vonkajší obal je tvorený voľným vláknitým spojivovým tkanivom, ktoré obsahuje zväzky hladkých myocytov, elastické a kolagénové vlákna. Obsahuje cievne cievy, ktoré zabezpečujú trofickú funkciu.
V podkľúčovej tepne sú topograficky rozlíšené tri úseky: prvý - od miesta pôvodu po interskalenový priestor, druhý - v interskalenovom priestore a tretí - od interskalenického priestoru po horný otvor axilárnej dutiny. V prvej časti odchádzajú z tepny tri vetvy: vertebrálne a vnútorné hrudné tepny, tyrocervikálny kmeň, v druhej časti - kostocervikálny kmeň a v treťom - niekedy priečna tepna krku.
Vertebrálna artéria, ktorej normálny lúmen je 1,9 mm – 4,4 mm, sa považuje za vetvu podkľúčovej artérie. Vertebrálna artéria je najvýznamnejšou z vetiev podkľúčovej artérie. Začína od jeho horného povrchu, prúdi do priečneho otvoru šiesteho krčného stavca a leží v kanáli, ktorý vznikol v dôsledku otvorov v priečnych výbežkoch krčných stavcov. Spolu s tepnou prebieha aj vertebrálna žila. Vertebrálna artéria vychádza z priečneho foramenu prvého krčného stavca a prebieha v jeho ryhe. Po prechode zadnou atlantookcipitálnou membránou a dura mater potom tepna leží cez foramen magnum a zadnú lebečnú jamku. Tu začína jeho intrakraniálna časť. Za mostom mozgu sa táto tepna spája s podobnou tepnou na opačnej strane a tvorí bazilárnu tepnu, ktorá je nepárová. Pokračujúc vo svojej dráhe, bazilárna artéria susedí s bazilárnou drážkou a spodným povrchom mosta na jeho prednom okraji.
V lebečnej dutine odstupujú z vertebrálnej artérie tieto vetvy: predná spinálna artéria - pravá a ľavá, párová zadná spinálna artéria a zadná cerebelárna artéria inferior, ktorá sa vetví na spodnom povrchu cerebelárnej hemisféry.

Ľudský obehový systém je zložitý vzor zložitých žíl, tepien a mnohých kapilár. Podkľúčová tepna je párová a veľmi veľká cieva, patrí k tepnám veľkého kruhu. Prijíma krv z aortálneho oblúka a brachiocefalického kmeňa a zásobuje okcipitálnu oblasť, časť miechy umiestnenú v krčnej oblasti a mozoček živinami. Krv z tejto cievy tiež dodáva kyslík do horných končatín, ramenného pletenca a niektorých častí pobrušnice a hrudníka.

Anatómia

Táto tepna je konvexná nádoba v tvare oblúka umiestnená v prednom mediastíne. Smerom do hrudníka laterálne sa cieva ohýba okolo pleury a prekrýva hornú časť pľúc. Topografia podkľúčovej tepny vo vzťahu k oblasti krku prispieva k zásobovaniu krčných svalov a zadnej časti hlavy kyslíkom.

Nádoba sa nachádza na povrchu a je viditeľná vedľa brachiálneho plexu nervov. Anatómia podkľúčovej tepny umožňuje jej využitie na podávanie liekov a taktiež pri silnom krvácaní je výborná šanca predísť nepríjemným následkom.

Odchádzajúc z brachiálneho plexu sa cieva ohýba cez rebro. Tu sa vytvorí ryha podkľúčovej tepny, ktorá siaha pod kľúčnu kosť a stúpa do podpazušia. V tejto oblasti cieva prechádza do axilárnej tepny. Po prechode podpazuším tepna vstupuje do ramena a stáva sa brachiálnou tepnou. V oblasti lakťového kĺbu sa podkľúčová artéria rozchádza do ulnárnej a radiálnej artérie.

Hlavné pobočky

Ľavá podkľúčová tepna, rovnako ako pravá, je veľmi veľká a je súčasťou systémového obehu. Na svojej ceste telom vydáva niekoľko vetiev, ktorými krv prechádza, aby zásobovala kyslíkom a živinami vnútorné orgány, pokožku a rôzne časti tela.

V určitých bodoch sa toto plavidlo rozchádza do piatich vetiev.

Vnútorná hrudná tepna

Táto cieva odchádza z hlavnej tepny v oblasti pleurálnej kupoly. Prechádza medzi vnútrohrudnou fasciou a pleurou, smeruje k spodnej časti hrudnej kosti.

Hrudná vnútorná artéria je zase rozdelená na:

1. Mediastinálna vetva;
2. Tracheálne;
3. Perforovanie;
4. týmus;
5. Bronchiálna;
6. Predné medzirebrové;
7. Perikardiodiafragmatické;
8. Horný epigastrický;
9. Svalovo-bránicový.

Vertebrálna artéria

Táto cieva začína niekoľko milimetrov mediálne od predného okraja skalenového svalu v medziskalenovom priestore. Predná časť tepny je pokrytá dolnou supraklavikulárnou štítnou cievou a krčnou tepnou.

Táto vetva z podkľúčovej tepny je jednou z najväčších a vydáva tieto vetvy:

1. Zadný dolný cerebelárny;
2. Villous;
3. Zadná, predná chrbtica;
4. Meningeálna.

Trup štítnej žľazy

Táto cieva má dĺžku asi 0,5-1,5 cm.Vetví sa z podkľúčovej tepny v oblasti predného skalenového svalu.

Rovnako ako ostatné vetvy je rozdelená na niekoľko tepien, ktoré sa z nej vetvia:

1. Vzostupný krčný;
2. Povrchové krčné;
3. Dolná štítna žľaza;
4. Supraskapulárne.

Costocervikálny kmeň

Táto veľká cieva sa rozprestiera od steny podkľúčovej tepny až po malú axilárnu cievu v medziskamennom priestore a nachádza sa pri prvom rebre, pri jeho hlave.

Kmeň pozdĺž jeho toku je rozdelený do nasledujúcich vetiev veľkej podkľúčovej tepny:

1. Cervikálny priečny;
2. Medzirebrový previs;
3. Cervikálny hlboký;
4. Povrchný.

Bazilárna tepna

Táto cieva je vytvorená ako výsledok spojenia dvoch vertebrálnych artérií v oblasti zadného okraja mosta.

Odchádzajú z neho tieto vetvy krvných kanálov:

1. Zadný mozog;
2. Artéria labyrintu;
3. Vyšší cerebelárny;
4. Pontinská tepna;
5. Dolný predný cerebelárny;
6. Stredný mozog.

Útvary a funkcie

Povrchová poloha tejto cievy je veľmi vhodná na prepichnutie. V tejto oblasti krku sa tiež často vykonáva katetrizácia podkľúčovej artérie. Odborníci uprednostňujú túto oblasť, pretože je prístupná, vďaka svojim anatomickým vlastnostiam má tepna viac než vhodný priemer lúmenu a stabilnú polohu.

Počas katetrizácie sa zavedený katéter nedostane do kontaktu so stenami cievy a liečivo, ktoré sa cez neho bude podávať, rýchlo dosiahne svoj cieľ a aktívne ovplyvní hemodynamiku.

Hlavné časti podkľúčovej tepny sú tri časti:

• Intersticiálny priestor. Z nej odchádzajú vertebrálne a párové tepny;
• Costocervikálny kmeň;
• Rozvetvenie priečnej krčnej tepny.

Podkľúčová cieva, nachádzajúca sa v 1. úseku, prechádza do lebky. Jeho funkciou je zásobovanie mozgu a krčných svalov krvou. Vnútorná prsná tepna zásobuje krvou štítnu žľazu, bránicu a priedušky. Delí sa na previsnutú medzirebrovú cievu a ostatné priľahlé tepny.

Palpácia

Palpácia a vyšetrenie podkľúčovej tepny (palpácia) sa vykonáva podľa vzoru palpácie apikálneho impulzu, to znamená tromi alebo dvoma prstami. Najprv sa vyšetrujú tepny na okraji sternocleidomastoideus nad kľúčnymi kosťami. Potom sa uskutoční prechod do oblasti hĺbky podkľúčových jamiek pod kľúčnymi kosťami na okrajoch deltových svalov. Vyšetrenie sa vykonáva veľmi opatrne pomocou metódy prikladania prstov a pritláčania na mäkké tkanivo v oblasti externe vyšetrovanej oblasti.

U zdravého človeka, ktorý je v kľude, nebudú podkľúčové tepny prehmatané, prípadne bude ich pulzácia jemná. To sa vysvetľuje ich dostatočnou hĺbkou. Silnú pulzáciu môžete cítiť u ľudí so slabým vývojom svalového tkaniva ramena a krku, po fyzickej námahe, emočnom šoku, ako aj u astenických pacientov.

S patológiou podkľúčovej tepny sa jasne prejavuje jej pulzácia. Tento jav možno pozorovať pri aortálnej insuficiencii a hyperkinetickom type hemodynamiky. Pri vaskulárnej aneuryzme sa pulzácia zvyčajne cíti v supraklavikulárnej oblasti, mierne obmedzená (2-3 cm). Oslabenie pulzácie týchto tepien možno presne posúdiť ich súčasným prehmataním oboma rukami. Môže to byť spôsobené porušením ich priechodnosti (trombóza, kompresia, ateromatóza) alebo ak existuje anomália - aberantná pravá podkľúčová tepna.

Možné patológie

Najčastejším ochorením, ktoré postihuje podkľúčovú tepnu a jej vetvy, je stenóza. Táto patológia sa vyvíja v dôsledku prítomnosti aterosklerózy alebo trombózy. Ochorenie môže byť buď vrodené alebo získané. Ľudia, ktorí fajčia, majú nadváhu a trpia cukrovkou, sú vystavení riziku stenózy.

Pomerne často sa stenóza vyvíja na pozadí narušeného metabolizmu v dôsledku novotvarov a dlhodobého zápalového procesu. Počas prvého priebehu ochorenia v akútnej forme je možné výrazné zníženie prietoku krvi, čo môže spôsobiť mŕtvicu alebo ischémiu. Pri stenóze podkľúčových tepien sa väčšina pacientov sťažuje na silnú bolesť, ktorá sa zintenzívňuje pri cvičení.

Spôsob liečby

Ochorenie, ako je stenóza, môže byť liečené liekmi v miernej forme, intervenčne a chirurgicky. Ale hlavnými metódami terapie sú podľa odborníkov bypass a stentovanie. Tieto liečby sa používajú veľmi dlho a majú vynikajúcu úspešnosť počas procedúry.

Operácia bypassu

Ak sa zistí stenóza v 2. úseku tepny, je indikovaný bypass. Ak je poškodená ipsilaterálna spoločná karotická artéria, uprednostňuje sa krížový skrat. Táto metóda chirurgickej intervencie nepoškodzuje tkanivá a orgány pacienta, nevyžaduje použitie celkovej anestézie, trvá málo času a nespôsobuje vážne pooperačné komplikácie. Pred jej vykonaním je potrebné vykonať ultrazvuk.

Ak je veľká podkľúčová tepna poškodená vľavo alebo na oboch stranách, potom bude najskôr potrebná jej rekonštrukcia v postihnutej oblasti. Ak je operácia neúspešná, opakovaný zásah je ťažký. Kontralaterálne lézie podkľúčových ciev vyžadujú predbežnú elimináciu syndrómu štýlu, až potom môže byť zahájená operácia bypassu. Rekonštrukcia poškodeného úseku tepny je možná len pri neregresívnej vertebrobazilárnej insuficiencii. Všetky chirurgické zákroky, či už ide o bypass, stentovanie a iné, sa nevykonávajú bez úplného predbežného vyšetrenia pacienta a presnej diagnózy.

Stentovanie

Táto metóda je indikovaná u pacientov, ktorí majú hyperstenickú postavu a špeciálnu topografiu ich podkľúčových artérií. Prvý úsek tepny u takýchto ľudí je ťažko cítiť. Metóda stentovania je veľmi pohodlná a výrazne prevažuje nad chirurgickou brušnou intervenciou. Počas tohto jemného procesu nedochádza k žiadnym zmenám v tepnách a nedochádza k poraneniu telesných tkanív.

Pomocou stentovania lekári zvyšujú lumen postihnutej cievy. Na tento účel sa používa katéter a stent v tvare balónika. Všetky postupy sa vykonávajú v lokálnej anestézii. Pohyb stentu cez tepnu prebieha pod dohľadom skúseného odborníka, ktorý reguluje jeho umiestnenie. Po dosiahnutí oblasti zúženia sa zariadenie otvorí. Ak stent nie je dostatočne otvorený, vykoná sa angioplastika. Celková doba prevádzky nie je dlhšia ako 2 hodiny.

Komplikácie

Aj keď takéto operácie nemožno nazvať zložitými, stále majú pomerne dlhú rehabilitačnú dobu. Po stentovaní sa odporúča užívať lieky proti bolesti, pretože miesta vpichu a rezy mäkkých tkanív a tepien môžu bolieť. Pooperačné komplikácie sú extrémne zriedkavé, pretože pred zákrokom sa pacient podrobuje kompletnému vyšetreniu celého tela (ultrazvuk atď.). Reakcia tela však môže byť za určitých okolností nepredvídateľná (napríklad, ak existuje defekt - aberantná podkľúčová tepna).

Po stentovaní môže pacient zažiť:

• Alergia na drogy;
• Zvýšenie teploty;
• bolesť hlavy;
• Infekcia rany;
• vzduchová embólia;
• migrácia stentu;
• Krvácanie v miestach vpichu;
• Arteriálna trombóza;
• Neurologické komplikácie.

Moderným minimálne invazívnym opatrením je intervenčná liečba stenóz a iných ochorení podkľúčových tepien pomocou stentovania a agioplastiky. Takéto účinné postupy sa vykonávajú vo veľmi krátkom čase a nevyžadujú dlhodobú hospitalizáciu. Stačí najskôr podstúpiť ultrazvuk a absolvovať potrebné testy.

otázka:

Prosím o odpoveď na túto otázku. Urobil som ultrazvukové vyšetrenie, diagnóza: ateroskleróza pravej podkľúčovej tepny (komplex intima-media je pri ústí pravej podkľúčovej tepny zhrubnutý na 1,5 mm). Mám veľké obavy. Povedzte mi, je to nebezpečné a čo je potrebné urobiť na zastavenie tohto procesu? Veľmi sa teším na vašu odpoveď.Vopred ďakujem.

odpoveď:

Zhrubnutie intimy nie je dôvodom na obavy. Je však vhodné kontrolovať hladinu cholesterolu v krvi.

SUBCLAVIA STEAL SYNDRÓM med.

Syndróm podkľúčovej kosti je zastavenie prietoku krvi vetvami proximálnej podkľúčovej tepny, privádzajúcej krv do horných končatín, následkom čoho krv vstupuje do tohto úseku z arteriálneho kruhu mozgu, čo vedie k ischémii mozgového tkaniva; maximálne prejavy sa vyskytujú pri fyzickej aktivite.

Etiológia

Poškodenie samotnej cievnej steny - ateroskleróza (95% prípadov), nešpecifická arteritída, špecifická arteritída (najmä syfilitická)

Patologická tortuozita tepien, posunutie ich ústia, anomálie vo vývoji oblúka aorty

Extravazálne faktory, ktoré prispievajú k stlačeniu cievy zvonku (doplnkové krčné rebrá, predný scalene syndróm atď.).

Klinický obraz

Závraty alebo točenie hlavy (najmä počas fyzickej námahy), možné rozmazané videnie, hemianopsia a ataxia

Svalová slabosť v končatine na postihnutej strane

Absencia alebo oslabenie pulzu na postihnutej strane.

Diagnostika

Neinvazívne meranie krvného tlaku na horných končatinách (rozdiel pre jednostranné lézie dosahuje viac ako 20 mm Hg)

Odlišná diagnóza

Oklúzia podkľúčovej artérie

Oklúzia podkľúčovej artérie

Oklúzia podkľúčovej tepny je úplné uzavretie lúmenu podkľúčovej tepny, sprevádzané nedostatočným prekrvením mozgu a horných končatín. V cievnej chirurgii a kardiológii sa častejšie vyskytujú stenózy a uzávery krčných tepien (54 – 57 %). Oklúzia prvého segmentu podkľúčovej tepny sa podľa rôznych autorov nachádza v 3-20% prípadov; Okrem toho v 17 % prípadov sú sprievodné lézie vertebrálnej artérie a/alebo druhého segmentu podkľúčovej artérie. Obojstranná oklúzia podkľúčovej tepny sa vyskytuje v 2% prípadov; druhý a tretí segment podkľúčovej artérie sú postihnuté oveľa menej často a nemajú nezávislý význam v patogenéze cerebrovaskulárnej ischémie. Oklúzia ľavej podkľúčovej tepny sa vyskytuje 3-krát častejšie ako pravej.

Podkľúčová tepna je párová vetva aortálneho oblúka, pozostávajúca z pravej a ľavej podkľúčovej tepny, ktoré zásobujú krvou horné končatiny a krk. Pravá podkľúčová tepna vychádza z brachiocefalického kmeňa, ľavá priamo z oblúka aorty. Topograficky sa v podkľúčovej tepne rozlišujú 3 segmenty. Z prvého segmentu odchádzajú vertebrálna tepna (zásobuje miechu, svaly a dura mater okcipitálnych lalokov mozgu), vnútorná hrudná tepna (zabezpečuje prekrvenie osrdcovníka, hlavných priedušiek, priedušnice, bránice, hrudnej kosti, predných a horné mediastinum, prsné svaly, priamy brušný sval) a tyreocervikálny kmeň (zásobuje krvou štítnu žľazu, pažerák, hltan a hrtan, svaly lopatky a krku).

Jediná vetva druhého segmentu podkľúčovej tepny (kostocervikálny kmeň) dodáva krv do svalov krku, krčnej a začiatku hrudnej chrbtice. Vetva tretieho segmentu (priečna krčná tepna) zásobuje krvou hlavne chrbtové svaly.

Príčiny oklúzie podkľúčovej tepny

Hlavnými dôvodmi, ktoré spôsobujú oklúziu podkľúčovej artérie, sú obliterujúca ateroskleróza. obliterujúca endarteritída. Takayasuova choroba (nešpecifická aortoarteritída), postembolické a posttraumatické obliterácie.

Ateroskleróza je najčastejšou príčinou okluzívnych lézií aorty a jej vetiev. Súčasne sa v intime tepien tvoria aterosklerotické plaky vyčnievajúce do lúmenu cievy. V dôsledku následnej sklerózy a kalcifikácie cievnej steny v oblasti postihnutej oblasti postupne progreduje deformácia a stenóza lúmenu cievy, ktoré určujú ischemické štádium aterosklerózy. V niektorých prípadoch môžu byť aterosklerotické lézie komplikované trombózou, ktorá vedie k akútnej ischémii a nekróze orgánu zásobujúceho krvou (trombonekrotické štádium aterosklerózy). Medzi ďalšie rizikové faktory aterosklerózy patrí fajčenie a arteriálna hypertenzia. hypercholesterolémia. cukrovka. srdcovo-cievne ochorenia.

Obliterujúca endarteritída, ako príčina oklúzie podkľúčovej tepny, je charakterizovaná zápalovými zmenami na stenách tepien, výraznými hyperplastickými procesmi vedúcimi k trombóze a obliterácii krvných ciev.

Takayasuova choroba, pomenovaná po japonskom oftalmológovi. ktorý ju ako prvý popísal, môže nastať pri poškodení vetiev oblúka aorty a vzniku aneuryziem aorty. koarktačný syndróm, aortálna insuficiencia. renovaskulárna hypertenzia, abdominálna ischémia, poškodenie pľúcnej artérie, celková zápalová reakcia. Nešpecifická aortoarteritída vedie najčastejšie k uzáveru distálnych (druhých a tretích) segmentov podkľúčových tepien.

Vývoj oklúzie podkľúčovej artérie môže byť uľahčený extravazálnymi kompresnými faktormi: jazvami a nádormi mediastína. zakrivenie cervikotorakálnej chrbtice, cervikálna osteochondróza. poranenia krku, zlomenina kľúčnej kosti a prvého rebra s tvorbou prebytočného mozolu, poranenia hrudníka. V niektorých prípadoch je oklúzia podkľúčovej tepny dôsledkom vrodených anomálií oblúka aorty a jej vetiev.

V patogenéze porúch vyplývajúcich z uzáveru podkľúčovej tepny hrá hlavnú úlohu ischémia tkanív zásobovaných postihnutou vetvou. Pri upchatí proximálneho segmentu podkľúčovej artérie sa teda cez vertebrálnu artériu dostáva krv do jej distálneho segmentu a hornej končatiny, čo vedie k vyčerpaniu krvného zásobenia mozgu. Tento jav, ktorý sa prejavuje najmä počas fyzickej aktivity, sa nazýva oceľový syndróm alebo „syndróm podkľúčovej krádeže“.

Rýchly rozvoj oklúzie podkľúčovej tepny, spojený s pridruženou trombózou, vedie k cerebrálnej ischémii – akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode.

Symptómy oklúzie podkľúčovej artérie

Oklúzia prvého segmentu podkľúčovej tepny sa prejavuje jedným z charakteristických syndrómov alebo ich kombináciou: vertebrobazilárnou insuficienciou. ischémia hornej končatiny, distálna digitálna embólia alebo syndróm koronárnej – mliečnej – podkľúčovej kosti.

Vertebrobasilárna nedostatočnosť s uzáverom podkľúčovej tepny sa vyvíja približne v 66% prípadov. Klinika vertebrobazilárnej insuficiencie je charakterizovaná závratmi. bolesti hlavy, kochleovestibulárny syndróm (strata sluchu a vestibulárna ataxia), poruchy videnia v dôsledku ischemickej neuropatie zrakového nervu.

Ischémia horných končatín s uzáverom podkľúčovej tepny sa pozoruje u približne 55 % pacientov. Počas ischémie existujú 4 štádiá:

I – etapa plnej kompenzácie. Sprevádzané zvýšenou citlivosťou na chlad, chladom, pocitom necitlivosti, parestéziou a vazomotorickými reakciami. II – etapa čiastočného odškodnenia. Obehové zlyhanie sa vyvíja na pozadí funkčného zaťaženia horných končatín. Je charakterizovaná prechodnými príznakmi ischémie - slabosť, bolesť, necitlivosť, chlad v prstoch, rukách a svaloch predlaktia. Môžu sa vyskytnúť prechodné príznaky vertebrobazilárnej nedostatočnosti. III – štádium dekompenzácie. Obehová nedostatočnosť horných končatín sa vyskytuje v pokoji. Vyskytuje sa pri neustálej necitlivosti a chlade rúk, úbytku svalov, zníženej svalovej sile a neschopnosti vykonávať jemné pohyby prstami. IV – štádium vývoja ulcerózno-nekrotických zmien na horných končatinách. Objavuje sa cyanóza, opuch falangov, praskliny a trofické vredy. nekróza a gangréna prstov.

Ischémia štádia III a IV s uzáverom podkľúčovej tepny sa zistí zriedkavo (6-8% prípadov), čo súvisí s dobrým rozvojom kolaterálnej cirkulácie hornej končatiny.

Distálna digitálna embólia s oklúziou podkľúčovej tepny aterosklerotického pôvodu sa vyskytuje nie viac ako 3-5% prípadov. V tomto prípade nastáva ischémia prstov sprevádzaná silnou bolesťou, bledosťou, chladom a poruchou citlivosti prstov, ojedinele aj gangrénou.

U pacientok, ktoré v minulosti podstúpili operáciu prsného koronárneho bypassu. v 0,5% prípadov sa môže vyvinúť koronárno-mamárno-podkľúčový syndróm steal. V tomto prípade môže hemodynamicky významná stenóza alebo oklúzia prvého segmentu arteria subclavia zhoršiť srdcovú ischémiu a spôsobiť infarkt myokardu.

Diagnóza oklúzie podkľúčovej tepny

Oklúziu podkľúčovej tepny možno predpokladať už pri fyzickom vyšetrení. Ak je rozdiel v krvnom tlaku v horných končatinách > 20 mm Hg. čl. treba myslieť na kritickú stenózu a >40 mm Hg. čl. – o uzávere podkľúčovej tepny. Pulzácia radiálnej artérie na postihnutej strane je oslabená alebo chýba. Pri oklúzii podkľúčovej tepny sa systolický šelest počuje u 60 % pacientov v supraklavikulárnej oblasti.

Dopplerovský ultrazvuk alebo duplexné skenovanie ciev hornej končatiny pomáha odhaliť uzáver podkľúčovej tepny v 95 % prípadov. Kritériá oklúzie prvého segmentu podkľúčovej artérie sú vertebrálno-subklaviálny steal syndróm, prítomnosť kolaterálneho prietoku krvi v distálnej podkľúčovej artérii, prítomnosť retrográdneho prietoku krvi pozdĺž vertebrálnej artérie a pozitívny test reaktívnej hyperémie.

Periférna arteriografia umožňuje konečne určiť diagnózu oklúzie podkľúčovej tepny a taktiku liečby. Pomocou RTG kontrastnej angiografie sa odhalí úroveň uzáveru podkľúčovej tepny, retrográdny prietok krvi vertebrálnymi tepnami, rozsah obliterácie, prítomnosť poststenotických aneuryziem a pod.

Liečba a prognóza oklúzie podkľúčovej artérie

Oklúzia podkľúčovej tepny sprevádzaná syndrómom podkľúčovej-vertebrálnej steal, príznakmi vertebrobazilárnej insuficiencie a ischémiou hornej končatiny je indikáciou na angiochirurgickú intervenciu.

Rekonštrukčné zákroky na oklúziu podkľúčovej tepny sa delia na:

plastika (endarterektómia, resekcia s protetikou, implantácia podkľúčovej tepny do spoločnej karotídy); shunting (aorto-podkľúčový bypass, karotídno-podkľúčový bypass, karoticko-axilárny bypass, krížový podkľúčno-subklaviálny bypass); endovaskulárne (dilatácia a stentovanie podkľúčovej artérie, laserová alebo ultrazvuková rekanalizácia podkľúčovej artérie).

Vzhľadom na vysokú citlivosť mozgu na ischémiu a zložitosť anatómie krku sú pri chirurgickej liečbe uzáveru podkľúčovej tepny možné špecifické komplikácie - intraoperačná alebo pooperačná mozgová príhoda; poškodenie periférnych nervov s rozvojom Hornerovho syndrómu, plexitída, paréza bránice, dysfágia; cerebrálny edém, pneumotorax. lymforea, krvácanie.

Prognóza oklúzie podkľúčovej tepny závisí od povahy a rozsahu poškodenia cievy, ako aj od včasnosti chirurgickej intervencie. Včasná operácia a dobrý stav cievnej steny je kľúčom k obnoveniu prietoku krvi v končatine a vertebrobazilárnej oblasti v 96 % prípadov.

Podkľúčová tepna je párový orgán, ktorý pozostáva z pravej a ľavej tepny. Je súčasťou systémového obehu a začína v prednom mediastíne. Z tejto tepny závisí prívod krvi do rúk, krku a orgánov umiestnených v hornej časti tela.

Štruktúra

Táto tepna začína v prednom mediastíne, pravá podkľúčová tepna je konečnou vetvou brachiocefalického kmeňa a ľavá začína od oblúka aorty. V tomto prípade je ľavá podkľúčová tepna oveľa dlhšia ako pravá a jej vnútrohrudná časť sa nachádza za brachiocefalickou žilou. Táto tepna prechádza okolo vrcholu pľúc, ako aj kupoly pohrudnice a tvorí konvexný oblúk. V oblasti prvého rebra sa na ňom nachádza brachiálny plexus. Po obídení rebra tepna prechádza pod kľúčnu kosť a prechádza do axilárnej tepny.

Ľavá a pravá podkľúčová tepna má tri hlavné časti. Prvý úsek začína v mieste jeho vzniku a pokračuje do medziškálového priestoru. Druhá sa nachádza v interskalenovom priestore a tretia časť tepny začína blízko výstupu z interskalenického priestoru a končí pri vchode do axilárnej dutiny.

Funkcie

Ako každá iná, aj táto tepna dodáva krv do orgánov. Z jej prvého úseku odchádzajú početné vetvy podkľúčovej tepny. Jednou z nich je vertebrálna artéria, ktorá zásobuje miechu, dura mater mozgu a svaly. Vnútorná prsná tepna vychádza zo spodného povrchu podkľúčovej tepny, ktorá zásobuje krvou hlavné priedušky, štítnu žľazu, hrudnú kosť, bránicu, tkanivo predného a horného mediastína, ako aj priamy brušný sval a hrudník. Tyrocervikálny kmeň vychádza z vnútorného okraja svalu scalene a delí sa na vetvy, ktoré zásobujú krvou hrtan, svaly lopatky a krku.

Z druhej časti tepny vychádza iba jedna vetva - kostocervikálny kmeň. Dodáva krv do miechy, miechových svalov a iných svalov. Z tretieho úseku odchádza priečna krčná tepna, ktorá zásobuje krvou aj svaly ramena a chrbta.

Choroby

Hlavnou chorobou, ktorá môže postihnúť vetvy podkľúčovej tepny a samotnú tepnu, je stenóza alebo zúženie lúmenu. Najčastejšou príčinou stenózy sú aterosklerotické zmeny v cievach alebo trombóza. Niekedy je táto choroba vrodená, ale častejšie získaná. Medzi najčastejšie príčiny stenózy podkľúčovej tepny patria metabolické poruchy v tele, zápalové ochorenia a novotvary. Ťažká stenóza, ktorá vedie k zníženiu prietoku krvi, spôsobuje nedostatok kyslíka a živín v tkanivách. Stenóza môže tiež spôsobiť ischemickú mozgovú príhodu. Pri stenóze sa pacienti najčastejšie sťažujú na bolesť z postihnutej končatiny. Bolesť sa zintenzívňuje pri fyzickej aktivite.

Liečebné metódy

Existuje niekoľko metód na liečbu stenózy podkľúčovej artérie, pričom hlavnými z nich sú karotický bypass a röntgenové endovaskulárne stentovanie. Karotický podkľúčový bypass sa zvyčajne odporúča pacientom s hyperstenickou postavou, u ktorých je ťažké izolovať prvú časť tepny. Odporúča sa aj pri stenóze v druhom úseku.

Röntgenové endovaskulárne stentovanie - ošetrenie cez malý rez v koži dĺžky 2-3 mm cez punkčný otvor. Oproti chirurgickému zákroku má veľké výhody, pretože pacientovi spôsobuje menšiu traumu.

Len vľavo podkľúčová tepna, a. subclavia, označuje počet vetiev vybiehajúcich priamo z oblúka aorty, pričom pravá je vetva truncus brachiocephalicus. Tepna tvorí nahor konvexný oblúk, ktorý prechádza okolo kupoly pohrudnice. Opúšťa hrudnú dutinu cez apertura superior, približuje sa ku kľúčnej kosti a leží v sulcus a. subclaviae prvého rebra a ohýba sa nad ním. Tu sa dá stlačením podkľúčovej tepny zastaviť krvácanie do prvého rebra za tuberculum m. scaleni. Ďalej tepna pokračuje do axilárnej jamky, kde od vonkajšieho okraja prvého rebra dostáva názov a. axillaris.

Na svojej ceste prechádza podkľúčová tepna spolu s brachiálnym nervovým plexom cez spatium interscalenum, preto sa v nej rozlišujú 3 sekcie: prvá - od miesta vzniku po vstup do spatium interscalenum, druhá - v spatium interscalenum a tretí - na výstupe z neho, pred prechodom na . axillaris.

Vetvy prvej časti podkľúčovej tepny (pred vstupom do spatium interscalenum):

A. vertebralis, vertebrálna tepna, prvá vetva siahajúca nahor v intervale medzi m. scalenus anterior a m. longus colli, ide do foramen processus transversus VI krčného stavca a stúpa cez otvory v priečnych výbežkoch krčných stavcov k membrana atlantooccipitalis posterior, perforovaním, ktoré vstupuje cez foramen magnum tylovej kosti do lebečnej kosti dutina. V lebečnej dutine sa vertebrálne tepny oboch strán zbiehajú smerom k strednej čiare a pri zadnej hrane mostíka sa spájajú do jednej nepárovej bazilárnej tepny, a. basilaris. Na svojej ceste vydáva malé vetvy do svalov, miechy a dura mater okcipitálnych lalokov mozgu, ako aj veľké vetvy:

• a. spinalis anterior vzniká v lebečnej dutine v blízkosti sútoku dvoch vertebrálnych artérií a smeruje dole a k strednej čiare smerom k rovnomennej tepne na opačnej strane, z ktorej prechádza do jedného kmeňa;
• a. spinalis posterior odchádza z vertebrálnej artérie ihneď po vstupe do lebečnej dutiny a tiež smeruje po stranách miechy. Výsledkom je, že tri arteriálne kmene klesajú pozdĺž miechy: nepárový - pozdĺž prednej plochy (a. spinalis anterior) a dva párové - pozdĺž posterolaterálnej plochy, jeden na každej strane (aa. spinales posteriores). Až po dolný koniec miechy dostávajú výstuž cez medzistavcové otvory vo forme g. spinales: v oblasti krku - od aa. vertebrales, v hrudnej oblasti - od aa. intercostales posteriores, v driekovej - od aa. lumbales. Prostredníctvom týchto vetiev sa zakladajú anastomózy vertebrálnej artérie s arteria subclavia a descendentnej aorty;
• A. Cerebelli inferior posterior je najväčšia z vetiev a. vertebralis, začína pri moste, ide späť a obchádzajúc medulla oblongata sa vetví na spodnom povrchu mozočka.

A. basilaris, bazilárna tepna, získaná fúziou oboch stavovcov, nepárová, leží v strednej ryhe mostíka, pri prednom okraji je rozdelená na dve aa. cerebri posteribres (jeden na každej strane), ktoré idú dozadu a hore, obchádzajú bočnú plochu mozgových stopiek a rozvetvujú sa na dolnom, vnútornom a vonkajšom povrchu okcipitálneho laloku. Berúc do úvahy vyššie opísané aa. communicantes posteriores z a. carotis interna, zadné mozgové tepny sa podieľajú na tvorbe arteriálneho kruhu veľkého mozgu, circulus arteriosus cerebri.

Z kufra a. basilaris malé vetvy siahajú do mostíka, do vnútorného ucha, prechádzajú cez meatus acusticus internus a dve vetvy do mozočka: a. cerebelli inferior anterior a a. cerebelli superior. A. vertebralis, prebiehajúca paralelne s kmeňom spoločnej krčnej tepny a podieľajúca sa spolu s ňou na krvnom zásobovaní mozgu, je kolaterálnou cievou hlavy a krku. Zlúčené do jedného kmeňa, a. basilaris, dve vertebrálne tepny a dve aa sa spojili do jedného kmeňa. spinales anteriores, tvoria arteriálny prstenec, ktorý je spolu s circulus arteriosus cerebri dôležitý pre kolaterálny obeh predĺženej miechy.

Truncus thyrocervicalis, tyrocervikálny kmeň, odchádza z a. subclavia nahor pri mediálnom okraji m. scalenus anterior, má dĺžku asi 4 cm a delí sa na tieto vetvy:

• a. thyroidea inferior ide na zadnú plochu štítnej žľazy, vydáva a. laryngea inferior, ktorá sa vetví vo svaloch a sliznici hrtana a anastomózuje s a. laryngea superior; vetvy do priedušnice, pažeráka a štítnej žľazy; posledná menovaná anastomóza s vetvami a. thyroidea superior zo systému a. carotis externa;
• a. cervicalis ascendens stúpa nahor pozdĺž m. scalenus anterior a zásobuje hlboké svaly krku; c) a. suprascapularis ide od trupu smerom dole a laterálne, k incusura scapulae, a prehnutím nad lig. transversum scapulae, vetvy v chrbtových svaloch lopatky; anastomózy s a. circumflexa scapulae.

A. thoracica interna, vnútorná hrudná tepna, odchádza z a. subclavia proti začiatku a. vertebralis, smerujúce nadol a mediálne, priliehajúce k pohrudnici; vychádza z prvej rebrovej chrupavky, prebieha vertikálne smerom nadol vo vzdialenosti asi 12 mm od okraja hrudnej kosti. Po dosiahnutí spodného okraja rebrovej chrupavky VII, a. thoracica interna sa delí na dve koncové vetvy: a. musculophrenica sa tiahne laterálne pozdĺž línie úponu bránice, dáva jej vetvy a v najbližších medzirebrových priestoroch a a. epigastrica superior - pokračuje v ceste a. thoracica interna smerom nadol, preniká do pošvy priameho brušného svalu a po dosiahnutí úrovne pupka anastomózuje s a. epigastica inferior (z a. iliaca externa). Na ceste a. thoracica interna dáva vetvy do najbližších anatomických štruktúr: spojivového tkaniva predného mediastína, týmusovej žľazy, dolného konca priedušnice a priedušiek, šiestich horných medzirebrových priestorov a mliečnej žľazy. Jeho dlhá vetva, a. pericardiacophrenica, spolu s n. phrenicus ide do bránice, pričom cestou dáva vetvy do pohrudnice a osrdcovníka. Jeho rami intercostales anteribres idú v horných šiestich medzirebrových priestoroch a anastomózujú s aa. intercostales posteriores (z aorty). Vetvy druhej časti podkľúčovej tepny:

Truncus costocervicalis, kostocervikálny kmeň, odchádza do spatium interscalenum, ide dozadu a hore ku krku prvého rebra, kde sa delí na dve vetvy, ktoré prenikajú do zadných svalov krku a dávajú vetvy v canalis vertebralis do miechy a do prvej a druhej medzirebrové priestory. Vetvy tretej časti podkľúčovej tepny:

A. transversa colli, priečna tepna krku, preráža plexus brachialis, zásobuje susedné svaly a klesá pozdĺž mediálneho okraja lopatky do jej spodného uhla.