Kompenzačné procesy pri lokálnych poruchách krvného obehu. Žily systémového obehu

Obsah témy „Vzorce distribúcie tepien.“:

Kolaterálny obeh je dôležitá funkčná adaptácia organizmu spojená s veľkou plasticitou ciev a zabezpečením neprerušeného prekrvenia orgánov a tkanív. Jeho hlboké štúdium, ktoré má dôležitý praktický význam, sa spája s menom V. N. Tonkova a jeho školy

Prostriedky kolaterálneho obehu laterálny, kruhový tok krvi cez laterálne cievy. Vzniká za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach s prietokom krvi (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, v kĺboch). Môže sa vyskytnúť aj pri patologických stavoch pri upchatiach, ranách, podviazaní ciev pri operáciách a pod.

Za fyziologických podmienok dochádza k kruhovému prietoku krvi cez laterálne anastomózy prebiehajúce paralelne s hlavnými. Tieto laterálne cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris atď.), odtiaľ názov krvného toku „kruhový objazd“ alebo kolaterálny obeh.

Pri ťažkostiach s prietokom krvi hlavnými cievami, spôsobenými ich upchatím, poškodením alebo podviazaním pri operáciách, krv prúdi cez anastomózy do najbližších bočných ciev, ktoré sa rozširujú a kľukatia, dochádza k prestavbe ich cievnej steny v dôsledku zmien svalov vrstvou a elastickým rámom a postupne sa premieňajú na kolaterály inej štruktúry ako je bežné.

Záruky teda existujú za normálnych podmienok a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Následne pri poruche normálneho krvného obehu spôsobenej prekážkou prietoku krvi v danej cieve sa najprv zapnú existujúce bypassové krvné cesty - kolaterály a potom vznikajú nové. V dôsledku toho sa obnoví narušený krvný obeh. V tomto procese dôležitá úloha hrá nervový systém.

Z uvedeného vyplýva, že je potrebné jasne definovať rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi.

Anastomóza (z gréckeho anastomos - dodávam ústa)- anastomóza, každá tretia cieva, ktorá spája dve ďalšie; Toto je anatomický koncept.

kolaterál (z latinského collateralis - bočný)- bočná cieva, ktorá vykonáva kruhový tok krvi; Tento koncept je anatomický a fyziologický.

Existujú dva typy kolaterálov. Niektoré existujú normálne a majú štruktúru normálnej cievy, ako je anastomóza. Iné sa opäť vyvinú z anastomóz a získajú špeciálnu štruktúru.

Aby sme pochopili kolaterálny obeh je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poraneniach ciev, podviazaniach pri operáciách a upchatiach (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami hlavných tepien, zásobujúce hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové, atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú intersystém. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej línie, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové. Tieto anastomózy už boli zaznamenané v priebehu prezentácie tepien.

Medzi najtenšími sú anastomózy intraorgánové tepny a žily - arteriovenózne anastomózy. Krv nimi preteká a pri preplnení obchádza mikrocirkulačné lôžko, a tak sa tvorí kolaterálna cesta, priamo spájajúce tepny a žily, obchádzajúce kapiláry.

Okrem toho sa na kolaterálnej cirkulácii zúčastňujú tenké tepny a žily, ktoré sprevádzajú hlavné cievy v neurovaskulárnych zväzkoch a tvoria takzvané perivaskulárne a perivaskulárne arteriálne a venózne riečiská.

anastomózy, okrem nich praktický význam, sú výrazom jednoty arteriálny systém, ktoré pre jednoduchosť štúdia umelo rozdeľujeme na samostatné časti.

CÉVNE KOLATERÁLY(lat. collateralis lateralis) - bočné alebo kruhové cesty prietoku krvi, obchádzajúce hlavnú hlavnú cievu, fungujúce v prípade zastavenia alebo prekážky prietoku krvi v nej, zabezpečujúce krvný obeh v arteriálnom aj venóznom systéme. Existujú To. a v lymfatickom systéme (pozri). Kolaterálna sa zvyčajne používa na označenie krvného obehu cez cievy rovnakého typu, ktoré zodpovedajú cievam s prerušeným prietokom krvi. Keď je teda tepna podviazaná, kolaterálna cirkulácia sa vyvíja cez arteriálne anastomózy a keď sú žily stlačené, cez iné žily.

Za normálnych podmienok života organizmu fungujú v cievnom systéme anastomózy, ktoré spájajú vetvy veľkej tepny alebo prítoky veľkej žily. Ak je prietok krvi narušený v hlavných hlavných cievach alebo ich vetvách, K. s. nadobúdajú osobitný, kompenzačný význam. Po upchatí alebo stlačení tepien a žíl v niektorých patol, procesoch, po podviazaní alebo vyrezaní ciev počas operácie, ako aj počas vrodené chyby vývoj krvných ciev K. s. alebo sa vyvinú z existujúcich (už existujúcich) anastomóz, alebo sa vytvoria nanovo.

Začnite zoširoka experimentálny výskum kruhový objazd inicioval v Rusku N. I. Pirogov (1832). Neskôr ich vyvinuli S.P. Kolomnin, V.A. Oppel a jeho škola V.N. T okuliarnatý a jeho škola. V.N. Tonkov vytvoril doktrínu plasticity krvných ciev, vrátane myšlienky fiziolu, úlohy K. page. a o účasti nervového systému na procese ich vývoja. Veľký prínos pre štúdium K. s. v žilovom systéme zavedenom školou V.N. Ševkunenko. Známe sú aj diela zahraničných autorov - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta v roku 1845 opísal vývoj nových plavidiel medzi koncami prerušenej diaľnice („priame kolaterály“) alebo medzi jej vetvami najbližšie k zlomu („nepriame kolaterály“).

K. s. sa rozlišujú podľa ich umiestnenia. Mimoorgánové a vnútroorgánové. Extraorganické spájajú vetvy veľkých tepien alebo prítoky veľkých žíl v povodí vetvenia danej cievy (intrasystémové C. stránky) alebo prenášajú krv z vetiev alebo prítokov iných ciev (intersystémové C. stránky). Takže v povodí vonkajšej krčnej tepny sa intrasystémové K. s. vznikajú vďaka spojeniam jeho rôznych vetiev; intersystem C. s. sa tvoria z anastomóz týchto vetiev s vetvami zo systémov arteria subclavia a arteria carotis interna. Výkonný rozvoj medzisystémových tepien K. s. dokáže zabezpečiť normálne zásobovanie tela krvou po celé desaťročia života aj pri vrodenej koarktácii aorty (pozri). Príklad medzisystému C. s. v žilovom systéme sú cievy, ktoré sa vyvíjajú z porto-kaválnych anastomóz (pozri) v pupku (caput medusae) s cirhózou pečene.

Spoločnosť Intraorgan K. s. tvorené cievami svalov, kožou, kosťou a periostom, stenami dutých a parenchýmových orgánov, vasa vasorum, vasa nervorum.

Zdrojom rozvoja K. s. Existuje aj rozsiahle perivaskulárne pomocné lôžko, pozostávajúce z malých tepien a žíl umiestnených vedľa zodpovedajúcich väčších ciev.

Vrstvy steny krvných ciev, ktoré sa menia na krvné cievy, prechádzajú komplexnou reštrukturalizáciou. Dochádza k pretrhnutiu elastických membrán steny s následnými reparačnými javmi. Tento proces ovplyvňuje všetky tri membrány steny cievy a dosahuje optimálny vývoj do konca prvého mesiaca po začatí vývoja K..

Jedným z typov tvorby kolaterálnej cirkulácie v patologických stavoch je tvorba adhézií s novou tvorbou ciev v nich. Prostredníctvom týchto ciev sa vytvárajú spojenia medzi cievami tkanív a orgánov, ktoré sú navzájom spojené.

Medzi dôvody rozvoja K. s. po operácii sa ako prvé volalo zvýšenie tlaku nad miestom podviazania cievy. Yu Konheim (1878) pripisoval dôležitosť nervovým impulzom, ktoré vznikajú počas a po operácii podviazania ciev. B. A. Dolgo-Saburov zistil, že akýkoľvek chirurgický zákrok na cieve, ktorý spôsobuje lokálne narušenie prietoku krvi, je sprevádzaný poškodením jej komplexného nervového systému. Mobilizuje kompenzačné mechanizmy srdečne- cievny systém A nervová regulácia jeho funkcie. V prípade akútnej obštrukcie hlavná tepna expanzia kolaterálnych ciev závisí nielen od hemodynamických faktorov, ale je spojená aj s neuroreflexným mechanizmom - znížením tonusu cievnej steny.

V podmienkach hron, patol, proces, s pomaly sa rozvíjajúcimi ťažkosťami v prietoku krvi vo vetvách hlavnej tepny sa vytvárajú priaznivejšie podmienky pre postupný rozvoj K. s.

Vznik novovzniknutých K. dedín podľa Reicherta (S. Reichert) spravidla končí v priebehu 3-4 týždňov. až 60-70 dní po zastavení prietoku krvi hlavnou cievou. Následne prebieha proces „výberu“ hlavných kruhových ciest, ktoré sa podieľajú hlavne na prekrvení anemizovanej oblasti. Dobre vyvinutá už existujúca K. s. môže zabezpečiť dostatočné zásobovanie krvou už od momentu prerušenia hlavnej cievy. Mnohé orgány sú schopné fungovať ešte pred momentom optimálneho rozvoja K. s. V týchto prípadoch funkcia, tkanivová reštitúcia nastáva dlho pred tvorbou morfologicky exprimovaných K. s., zrejme v dôsledku rezervných mikrocirkulačných dráh. Skutočné kritérium funkčnosti a dostatočnosti vyvinutých systémov. majú slúžiť ukazovatele fyziol, stavu tkanív a ich štruktúry v podmienkach kruhového prekrvenia. Účinnosť kolaterálnej cirkulácie závisí od nasledujúcich faktorov: 1) objem (priemer) kolaterálnych ciev, kolaterály v arteriálnej oblasti sú účinnejšie ako prekapilárne anastomózy; 2) povaha obštrukčného procesu v hlavnom cievnom kmeni a rýchlosť nástupu obštrukcie; po podviazaní cievy sa kolaterálny krvný obeh vytvára plnšie ako po trombóze, pretože počas tvorby krvnej zrazeniny môžu byť súčasne upchaté veľké vetvy cievy; s postupne postupujúcou obturáciou K. s. mať čas na rozvoj; 3) funkcia, stav tkanív, t.j. ich potreba kyslíka v závislosti od intenzity metabolických procesov (dostatočnosť kolaterálnej cirkulácie v pokojovom stave orgánu a nedostatočnosť pri záťaži); 4) Všeobecná podmienka krvný obeh (ukazovatele minútového objemu krvného tlaku).

Kolaterálny obeh v prípade poškodenia a podviazania hlavných tepien

V chirurgickej praxi, najmä vo vojenskej poľnej chirurgii, sa s problémom kolaterálneho prekrvenia stretávame najčastejšie pri poraneniach končatín s poškodením ich hlavných tepien a následkami týchto poranení – traumatické aneuryzmy, v prípadoch, keď je aplikácia a. cievna sutúra je nemožná a je potrebné vypnúť hlavnú cievu obväzom. Pri poraneniach a traumatických aneuryzmách kŕmenia tepien vnútorné orgány, ligácia hlavnej cievy sa spravidla používa v spojení s odstránením príslušného orgánu (napr. slezina, oblička) a otázka jeho vedľajšieho krvného zásobenia vôbec nevzniká. Osobitné miesto zaujíma otázka kolaterálneho obehu počas ligácie krčnej tepny (pozri nižšie).

Osud končatiny, hlavná tepna rez je vypnutý, určiť možnosti zásobovania krvou prostredníctvom krvného zásobenia - už existujúceho alebo novo vytvoreného. Vznik a fungovanie jedného alebo druhého zlepšuje prekrvenie natoľko, že sa môže prejaviť obnovením chýbajúceho pulzu na periférii končatiny. B. A. DolgoSaburov a V. Černigovský viackrát zdôraznili, že funkcia, obnova K. s. výrazne posúva načasovanie morfolu, transformácie kolaterál, preto sa dá najskôr ischemickej gangréne končatiny zabrániť len vďaka funkcii už existujúcej K. s. Pri ich klasifikácii rozlišuje R. Leriche spolu s „prvým plánom“ krvného obehu končatiny (samotná hlavná cieva) „druhý plán“ - veľké, anatomicky definované anastomózy medzi vetvami hlavnej cievy a vetvami. sekundárnej nádoby, tzv. Extraorganic K. s. (na hornej končatine je to priečna tepna lopatky, na dolnej sedacie tepna) a "tretí plán" - veľmi malé, veľmi početné anastomózy ciev v hrúbke svalov (intraorgánové C. s. .), spájajúcej systém hlavnej tepny so systémom sekundárnych tepien (obr. 1). Šírka pásma K. s. „druhý plán“ pre každú osobu je približne konštantný: je skvelý v voľný typ rozvetvenie tepien a je často nedostatočné v hlavnom type. Priechodnosť ciev „tretieho plánu“ závisí od ich funkcií, stavu a u toho istého predmetu môže prudko kolísať, ich minimálna priepustnosť sa podľa H. Burdenka et al. uvádza ako maximum 1:4. Slúžia ako hlavný, najtrvalejší spôsob kolaterálny prietok krvi a pri neporušenej funkcii spravidla kompenzujú nedostatok hlavného prietoku krvi. Výnimkou sú prípady, keď utrpela hlavná tepna, keď končatina nemá veľké svalové hmoty, a preto je „tretí plán“ krvného obehu anatomicky nedostatočný. Týka sa to najmä podkolennej tepny. Funkts, nedostatočnosť To. „tretí plán“ môže byť spôsobený viacerými príčinami: rozsiahle poranenie svalov, ich oddelenie a stlačenie veľkým hematómom, časté zápalový proces, spazmus krvných ciev v postihnutej končatine. Ten sa často vyskytuje v reakcii na podráždenie vychádzajúce z poranených tkanív a najmä z koncov poškodenej alebo uškrtenej veľkej cievy v ligatúre. Samotný pokles krvného tlaku na periférii končatiny, odrezanej hlavnej tepne, môže spôsobiť cievny kŕč - ich „adaptívnu kontraktúru“. Ale ischemická gangréna končatiny sa niekedy vyvinie aj pri dobrej kolaterálnej funkcii v súvislosti s takzvanými javmi, ktoré opísal V. A. Oppel. venózna drenáž: ak pri upchatej tepne sprievodná žila funguje normálne, krv prichádzajúca z žily môže ísť do venózneho systému bez toho, aby sa dostala do distálnych tepien končatiny (obr. 2, a). Aby sa zabránilo venóznemu odtoku, podviaže sa žila s rovnakým názvom (obr. 2, b). Okrem toho je kolaterálne zásobovanie krvou negatívne ovplyvnené faktormi, ako sú veľké straty krvi (najmä z periférneho konca poškodenej veľkej cievy), hemodynamické poruchy spôsobené šokom a dlhodobé celkové ochladenie.

Posúdenie dostatočnosti K. s. potrebné na plánovanie rozsahu nadchádzajúcej operácie: cievna sutúra, podviazanie cievy alebo amputácia. V naliehavých prípadoch, keď podrobné vyšetrenie nie je možné, je kritériom, aj keď nie úplne spoľahlivým, farba kože končatiny a jej teplota. Pre spoľahlivé posúdenie stavu kolaterálneho prietoku krvi sa pred operáciou vykonávajú Korotkovove a Moshkovichove testy založené na meraní kapilárneho tlaku; Henleho test (stupeň krvácania pri prepichnutí kože nohy alebo ruky), kapilaroskopia (pozri), oscilografia (pozri) a rádioizotopová diagnostika (pozri). Najpresnejšie údaje sa získajú angiografiou (pozri). Jednoduchým a spoľahlivým spôsobom je únavová skúška: ak tlak prstov tepny na koreni končatiny pacienta môžu vykonávať pohyby nohy alebo ruky dlhšie ako 2-2,5 minúty, postačujú kolaterály (Rusanovov test). Prítomnosť venóznych drenážnych javov sa dá zistiť iba počas operácie opuchu upnutej žily v neprítomnosti krvácania z periférneho konca tepny - znak, ktorý je celkom presvedčivý, ale nie trvalý.

Spôsoby, ako sa vysporiadať s nedostatočnosťou To. rozdelené na tie, ktoré sa vykonávajú pred operáciou, vykonávajú sa počas operácie a aplikujú sa po nej. IN predoperačné obdobie Najdôležitejšími sú nácvik kolaterál (pozri), blokáda novokainového puzdra alebo vodiča, intraarteriálne podanie 0,25-0,5 % roztoku novokaínu s antispazmodikami, intravenózne podanie reopolyglucínu.

Zapnuté operačný stôl ak je potrebné podviazať hlavnú cievu, ktorej priechodnosť sa nedá obnoviť, použije sa transfúzia krvi do periférneho konca vypnutej tepny, čím sa eliminuje adaptačná kontraktúra ciev. Prvýkrát to navrhol L. Ya. Leifer počas Veľkej vlasteneckej vojny (1945). Následne, v experimente aj na klinike, metódu potvrdilo množstvo sovietskych výskumníkov. Ukázalo sa, že intraarteriálna injekcia krvi do periférneho konca podviazanej tepny (súčasne s kompenzáciou celkovej straty krvi) výrazne mení hemodynamiku kolaterálneho obehu: systolický, a hlavne pulzný tlak. To všetko prispieva k tomu, že u niektorých pacientov sa aj po podviazaní takých veľkých hlavných ciev, ako je axilárna artéria, popliteálna artéria, objaví kolaterálny pulz. Toto odporúčanie bolo aplikované na mnohých klinikách po celej krajine. Na prevenciu pooperačného spazmu K. s. Odporúča sa najrozsiahlejšia resekcia podviazanej tepny a tiež desympatizácia jej centrálneho konca v mieste resekcie, čím sa preruší dostredivý vazospastický impulz. Za rovnakým účelom S. A. Rusanov navrhol doplniť resekciu cirkulárnou disekciou adventície centrálneho konca tepny v blízkosti ligatúry. Ligácia žily s rovnakým názvom podľa Oppela (vytvorenie „zníženého krvného obehu“) - spoľahlivým spôsobom boj proti venóznej drenáži. Indikácie pre tieto chirurgické techniky a ich technika - pozri Ligácia krvných ciev.

Na boj proti pooperačnej nedostatočnosti krvných ciev spôsobenej vazospazmom, blokádou novokainu (pozri), perinefrickou blokádou podľa Višnevského, dlhodobá epidurálna anestézia podľa Dogliottiho, najmä blokáda lumbálnych sympatických ganglií a pre hornú končatinu - hviezdicový ganglion sú uvedené. Ak blokáda poskytla iba dočasný účinok, mala by sa použiť lumbálna (alebo cervikálna) sympatektómia (pozri). Vzťah pooperačnej ischémie s venóznou drenážou, ktorá nebola zistená počas chirurgického zákroku, sa dá zistiť iba pomocou angiografie; v tomto prípade by sa mala v pooperačnom období dodatočne vykonať ligácia žily podľa Oppela (jednoduchý a málo traumatický zákrok). Všetky tieto aktívne opatrenia sú sľubné, ak ischémia končatín nie je spôsobená K. insuficienciou. v dôsledku rozsiahlej deštrukcie mäkkých tkanív alebo závažnej infekcie. Ak je ischémia končatiny spôsobená práve týmito faktormi, končatina by sa mala amputovať bez straty času.

Konzervatívna liečba nedostatočnosti kolaterálnej cirkulácie spočíva v dávkovom ochladzovaní končatiny (robenie tkaniva odolnejším voči hypoxii), masívnych krvných transfúziách a užívaní spazmolytických, kardiologických a cievnych liekov.

V neskorom pooperačnom období, s relatívnym (nevedúcim ku gangréne) nedostatočným zásobovaním krvou, môže vzniknúť otázka rekonštrukčnej chirurgii, protetika podviazanej hlavnej cievy (pozri Cievy, operácie) alebo vytvorenie umelých kolaterál (pozri Bypass ciev).

Pri poškodení a podviazaní spoločnej krčnej tepny môžu zásobovanie mozgu krvou zabezpečiť len „sekundárne“ kolaterály - anastomózy so štítnou žľazou a inými malými krčnými tepnami (a ak je vnútorná krčná tepna vypnutá, výhradne) vertebrálnych tepien a vnútornej krčnej tepny opačnej strany, cez kolaterálny Willisov kruh (arteriálny) ležiaci na spodine mozgu - circulus arteriosus. Ak nie je dostatok týchto kolaterál vopred potvrdený rádiometrickými a angiografickými štúdiami, potom sa obzvlášť rizikovým stáva podviazanie arteria carotis communis alebo interna, ktorá vo všeobecnosti ohrozuje ťažké cerebrálne komplikácie.

Bibliografia: Anichkov M. N. a Lev I. D. Klinický a anatomický atlas patológie aorty, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V.I. a Tokpanov S.I. Dvojstupňová liečba akútneho poranenia veľkých ciev, Chirurgia, č. 6, s. 111, 1976; Dolgo-Saburov B.A. Anastomózy a spôsoby kruhového obehu krvi u človeka, L., 1956, bibliografia; it, Náčrty funkčnej anatómie krvných ciev, L., 1961; K i-s e l e in V. Ya. Pi K o m a r o v I. A. Chirurgova taktika na tupú traumu veľkých ciev končatín, Chirurgia, č. 8, s. 88, 1976; Knyazev M.D., Komarov I.A. a K as e l e in V. Ya. Chirurgická liečba poškodenia arteriálnych ciev končatín, tamže, č. 10, s. 144, 1975; K o in a N o in V. V. a Anikina T. I, Chirurgická anatómia ľudských tepien, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Význam periférneho krvácania pri operáciách aneuryziem, Vestn, hir., t. 75, č. 3, s. 5, 1955; L e y t e s A. L. a Sh i-d a asi v Yu X. Plasticita krvných ciev srdca a pľúc, Frunze, 1972, bibliogr.; L ytkinM. I. a K o-l o m a e c V. G1. Akútna trauma hlavné cievy, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral obeh, SPb., 1911; Petrovský BV Chirurgická liečba cievnych rán, M., 1949; Pirogov N. I. Je ligácia brušnej aorty pre aneuryzmu inguinálnej oblasti ľahko uskutočniteľnou a bezpečnou intervenciou, M., 1951; Rusanov S. A. O sledovaní výsledkov predoperačného tréningu kolaterál pri traumatických aneuryzmách, Chirurgia, č. 7, s. 8, 1945; T o N až o vo V. N. Vybrané práce, L., 1959; Schmidt E. V. a kol., Okluzívne lézie hlavných tepien hlavy a ich chirurgická liečba, Chirurgia, č. 8, s. 3, 1973; Shchelkunov S.I. Zmeny v elastickej stróme arteriálnej steny počas vývoja kolaterálnej cirkulácie, Arkh. biol, vedy, t. 37, v. 3, str. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (chirurg).

- gradient krvného tlaku nad a pod zúženou časťou cievy;

- akumulácia biologicky aktívnych látok s vazodilatačným účinkom v ischemickej zóne (adenozín, acetylcholín, Pg, kiníny atď.);

– aktivácia lokálnych parasympatických vplyvov (podpora expanzie kolaterálnych arteriol);

– vysoký stupeň rozvoja cievnej siete (kolaterál) v postihnutom orgáne alebo tkanive.

Orgány a tkanivá, v závislosti od stupňa vývoja arteriálnych ciev a anastomóz medzi nimi, sú rozdelené do troch skupín:

- s absolútne dostatočnými kolaterálami: kostrové svalstvo, črevné mezentérium, pľúca. V nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev rovnaký alebo väčší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade zastavenie prietoku krvi cez ňu nespôsobuje závažnú ischémiu tkaniva v oblasti prívodu krvi do tejto tepny;

- s absolútne nedostatočnými kolaterálami: myokard, obličky, mozog, slezina. V týchto orgánoch je celkový lúmen kolaterálnych ciev oveľa menší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade jeho oklúzia vedie k ťažkej ischémii alebo infarktu tkaniva.

- s relatívne dostatočnými (alebo, čo je to isté: s relatívne nedostatočnými) kolaterálmi: steny čriev, žalúdka, močového mechúra, kože, nadobličiek. U nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev len o niečo menší ako priemer hlavnej tepny.Oklúzia veľkého arteriálneho kmeňa v týchto orgánoch je sprevádzaná väčším alebo menším stupňom ich ischémie.

Stáza: typická forma regionálnej poruchy krvného obehu, charakterizovaná výrazným spomalením alebo zastavením prietoku krvi a/alebo lymfy v cievach orgánu alebo tkaniva.

Čo je kolaterálny obeh

Čo je kolaterálny obeh? Prečo sa mnohí lekári a profesori zameriavajú na dôležitý praktický význam tohto typu prietoku krvi? Upchatie žíl môže viesť k úplnému zablokovaniu pohybu krvi cez cievy, takže telo začne aktívne hľadať možnosť dodania tekutého tkaniva laterálnymi cestami. Tento proces sa nazýva kolaterálny obeh.

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy sa v medicíne nazývajú kolaterály, ktoré grécky jazyk preložené ako „nezmyselný“. Táto funkcia vám umožňuje patologické zmeny, úrazy, chirurgické zákroky, zabezpečujú neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

Absolútna alebo dostatočná. V tomto prípade je súčet kolaterálov, ktoré sa budú pomaly otvárať, rovný alebo blízko k hlavným plavidlám. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koža, žalúdok a črevá, močového mechúra. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožniť krvi, aby plne fungovala v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako je znázornené lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

jednotlivé štrukturálne znaky cievneho systému;
čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
veku pacienta.

Stojí za to pochopiť, že kolaterálny obeh sa vyvíja lepšie a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavnej nádoby za vedľajšiu?

Ak je pacient diagnostikovaný zásadné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, potom lekár posúdi primeranosť rozvoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

metabolické procesy a ich intenzita v končatinách;
možnosť liečby (operácia, lieky a cvičenia);
možnosť plného rozvoja nových ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi pod ostrým uhlom vetví obehový systém. Ak zvolíte tupý uhol, hemodynamika ciev bude ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že pre úplné otvorenie kolaterál je potrebné blokovať reflexný spazmus v nervových zakončení. Takýto proces sa môže vyskytnúť, pretože keď sa ligatúra aplikuje na tepnu, dochádza k podráždeniu sémantických nervových vlákien. Kŕče môžu zablokovať úplné otvorenie kolaterálu, takže takíto pacienti podstupujú blokáda novokaínu sympatické uzliny.

SHEIA.RU

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v podstate kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa vyskytuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok k nemu dochádza pri obštrukcii normálneho prietoku krvi, alebo v patologických stavov- rany, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí preberajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

Intrasystémové - krátke cesty kruhového obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy veľkých tepien.
Intersystem - okružné alebo dlhé cesty, ktoré spájajú povodia rôzne plavidlá spolu.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

Vnútroorgánové spojenia - intervaskulárne spojenia vo vnútri samostatné telo, medzi cievami svalov a stenami dutých orgánov.
Extraorgánové spojenia sú spojenia medzi vetvami tepien, ktoré zásobujú určitý orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Sila vedľajšieho krvného zásobenia je ovplyvnená nasledujúcimi faktormi: uhol odchodu z hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav krvných ciev; anatomické znaky bočnej prednej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitý bod pre objemový prietok krvi je stav, v ktorom sú kolaterály: uvoľnené alebo kŕčovité. Funkčný potenciál kolaterál je určený regionálnou periférnou rezistenciou a všeobecnou regionálnou hemodynamikou.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa opäť rozvíjať počas tvorby anastomóz. Porušenie normálneho zásobovania krvou spôsobené nejakou prekážkou v dráhe prietoku krvi v cieve teda zahŕňa už existujúce krvné bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

dostatočne vyvinuté, vyznačujúce sa širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné uzavretie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prstencové. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať vedľajší obeh, musíte najprv vziať do úvahy rýchlosť metabolické procesy v končatinách. Poznaním tohto indikátora a kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód môžete zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novovytvorených dráh prietoku krvi. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín dodávaných krvou v tkanivách alebo aktivovať kolaterálny obeh.

Čo je to kolaterálny prietok krvi?

Študuje sa klinická a topografická anatómia atď dôležitá otázka ako kolaterálny obeh. Kolaterálny (kruhový) krvný obeh existuje za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach s prietokom krvi hlavnou tepnou (napríklad pri stláčaní ciev v oblastiach pohybu, najčastejšie v oblasti kĺbu). Za fyziologických podmienok prebieha kolaterálna cirkulácia cez existujúce cievy prebiehajúce paralelne s hlavnými. Tieto cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), Odtiaľ pochádza názov krvného toku – „kolaterálny obeh“.

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Keď sa prietok krvi cez hlavné cievy sťaží alebo sa zastaví, krv prúdi cez anastomózy do najbližších bočných vetiev, ktoré sa rozširujú, krútia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Za normálnych podmienok teda existujú kolaterály a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Následne pri poruche normálneho krvného obehu spôsobenej prekážkou prietoku krvi v danej cieve sa najprv zapnú existujúce bypassové krvné cesty, kolaterály, a potom vznikajú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou ciev a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Na pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poranení a podviazaní alebo pri rozvoji patologického procesu vedúceho k upchatiu cievy (trombóza a embólia ).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepnových ciest, ktoré zásobujú hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej línie, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Nemenej dôležité sú anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila a portálna žila. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu anastomóz spájajúcich tieto žily (kavokaválne, portokaválne anastomózy) v klinickej a topografickej anatómii.

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na zverejnenie a priania posielajte na:

Odoslaním materiálu na zverejnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky uvedené informácie podliehajú povinnej konzultácii s ošetrujúcim lekárom.

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

Ultrazvukový skener, Doppler: Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Dopplerom

Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

(Vybraná kapitola zo Vzdelávacej a metodickej príručky „KLINICKÁ DOPPLEROGRAFIA OKLUSÍVNYCH LEZIÍ MOZGU A KONČATINY“. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatómia - fyziologické vlastnostištruktúra arteriálneho systému dolných končatín

Vnútorná iliakálna artéria (IIA) dodáva krv do panvových orgánov, perinea, genitálií a gluteálnych svalov.

Vonkajšia iliaca artéria (EIA) dodáva krv bedrový kĺb a hlavu stehennej kosti. Priamym pokračovaním IFA je femorálna artéria (FA), ktorá vzniká z IFA na úrovni strednej tretiny inguinálneho väzu.

Najväčšou vetvou BA je hlboká femorálna artéria (DFA). Hrá hlavnú úlohu pri prekrvení stehenných svalov.

Pokračovaním BA je podkolenná tepna (PclA), ktorá začína 3-4 cm nad mediálnym epikondylom femuru a končí na úrovni krčka fibuly. Dĺžka PklA je približne cm.

Obr.82. Schéma štruktúry arteriálneho systému horných a dolných končatín.

Predná tibiálna artéria, ktorá sa oddelila od podkolennej kosti, prebieha pozdĺž spodného okraja podkolenného svalu k medzere, ktorú tvorí s krčkom fibuly na vonkajšej strane a zadným tibiálnym svalom na dne.

Distálne od PTA je v strednej tretine nohy medzi m. extensor pollicis longus a musculus tibialis anterior. Na chodidle pokračuje PTA do arteria dorsalis pedis (koncová vetva PTA).

Zadná tibiálna artéria je priamym pokračovaním PclA. Za mediálnym malleolom, v strede medzi jeho zadným okrajom a stredným okrajom Achillovej šľachy, prechádza na základňu chodidla. Peroneálna artéria sa odchyľuje od PTA v strednej tretine nohy a dodáva krv do svalov nohy.

Priamym zdrojom prívodu krvi do dolnej končatiny je teda IPA, ktorá prechádza do stehenného väziva pod väzivom Pupart a tri cievy zabezpečujú prívod krvi do dolnej časti nohy, z ktorých dve (PTA a PTA) dodávajú krv do chodidlo (obr. 82).

Kolaterálna cirkulácia v léziách tepien dolných končatín

Okluzívne lézie rôznych segmentov arteriálneho systému dolných končatín, rovnako ako akékoľvek iné arteriálne systémy, vedú k rozvoju kompenzačného kolaterálneho obehu. Anatomické predpoklady pre jeho vývoj sú vlastné samotnej štruktúre arteriálnej siete dolnej končatiny. Existujú intrasystémové anastomózy, to znamená anastomózy spájajúce vetvy jednej veľkej tepny, a intersystémové, to znamená anastomózy medzi vetvami rôznych ciev.

Keď je IPA postihnutá v ktorejkoľvek oblasti až do úrovne pôvodu jej dvoch vetiev – dolnej epigastrickej a hlbokej, obklopujúcej ilium, prebieha kolaterálne prekrvenie cez medzisystémové anastomózy medzi vetvami týchto tepien a IPA (iliopsoas, obturátor, povrchové a hlboké gluteálne artérie) (obr. 83).

Obr.83. Oklúzia pravostrannej IPA s výplňou BA cez kolaterály.

Keď je ovplyvnená BA, vetvy GBA široko anastomujú s proximálnymi vetvami PclA a tvoria najdôležitejšiu kruhovú cestu (obr. 84).

Pri poškodení PCL sa medzi jeho vetvami a PTA (sieť kolenného kĺbu) vytvárajú najdôležitejšie medzisystémové anastomózy. Okrem toho vetvy PclA do zadnej skupiny svalov dolnej časti nohy a jej vetvy do kolenného kĺbu tvoria bohatú kolaterálnu sieť s vetvami GBA. Kolaterálne toky v systéme PclA však nekompenzujú krvný obeh tak plne ako v systéme BA, pretože kolaterálna kompenzácia v ktoromkoľvek z cievnych systémov s distálnymi léziami je vždy menej účinná ako pri proximálnych (obr. 85).

Obr.84. Oklúzia pravého BA v strednej tretine s kolaterálnym prietokom cez vetvy GAB (a) a náplňou podkolennej tepny (b).

Obr.85. Distálne poškodenie tepien nohy so zlou kolaterálnou kompenzáciou.

Rovnaké pravidlo zodpovedá kolaterálnej kompenzácii v prípade poškodenia tibiálnych artérií. Koncové vetvy PTA a PTA sú anastomované na chodidle široko cez planetárny oblúk. Na chodidle je dorzálny povrch zásobovaný krvou koncovými vetvami prednej časti a plantárny povrch vetvami zadných tibiálnych artérií; medzi nimi sú početné perforujúce artérie, ktoré poskytujú potrebnú kompenzáciu krvného obehu, keď jedna z sú poškodené tibiálne tepny. Distálne postihnutie vetiev PCL však často vedie k závažnej ischémii, ktorá sa ťažko lieči.

Závažnosť ischémie dolnej končatiny je určená na jednej strane úrovňou uzáveru (čím vyššia úroveň uzáveru, tým úplnejší kolaterálny obeh) a na druhej strane stupňom rozvoja kolaterálneho obehu pri. rovnakú úroveň poškodenia.

2. Technika na vyšetrenie tepien dolných končatín

Vyšetrenie pacientov pomocou Dopplerovej ultrazvukovej metódy sa uskutočňuje pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (vetvy PTA a PTA) a 4 MHz (BA a PclA).

Techniku vyšetrenia tepien dolných končatín možno rozdeliť do dvoch etáp. Prvou etapou je lokalizácia prietoku krvi v štandardných bodoch so získaním informácií o jej charaktere, druhou etapou je meranie regionálneho krvného tlaku s registráciou tlakových indexov.

Umiestnenie v štandardných bodoch

Takmer po celej dĺžke sú tepny dolných končatín ťažko lokalizovateľné pre ich veľkú hĺbku. Existuje niekoľko projekcií cievnych pulzačných bodov, kde je miesto prietoku krvi ľahko dostupné (obr. 86).

Tie obsahujú:

prvý bod v projekcii Scarpovho trojuholníka, jeden priečny prst mediálne do stredu Pupartovho väzu (bod vonkajšej bedrovej tepny); druhý bod v oblasti podkolennej jamky v projekcii PclA; tretí bod je lokalizovaný vo fossa vytvorenej vpredu stredným malleolom a vzadu Achillovou šľachou (ATA);
štvrtý bod na chrbte chodidla pozdĺž línie medzi prvým a druhým falangom (koncová vetva PTA).

Obr.86. Štandardné lokalizačné body a dopplerogramy tepien dolných končatín.

Lokalizácia prietoku krvi v posledných dvoch bodoch môže niekedy predstavovať určité ťažkosti v dôsledku variability priebehu tepien v chodidle a členku.

Pri lokalizácii tepien dolných končatín majú dopplerogramy zvyčajne trojfázovú krivku, ktorá charakterizuje obvyklú hlavný prietok krvi(Obr. 87).

Obr.87. Dopplerogram hlavného prietoku krvi.

Prvý antegrádny špicatý vysoký vrchol charakterizuje systolu (systolický vrchol), druhý retrográdny malý vrchol sa vyskytuje v diastole v dôsledku retrográdneho prietoku krvi smerom k srdcu až do uzavretia aortálnej chlopne, tretí antegrádny malý vrchol sa vyskytuje na konci diastoly a vysvetľuje sa výskyt slabého antegrádneho prietoku krvi po krvi sa odráža od cípov aortálnej chlopne.

V prítomnosti stenózy nad alebo v mieste sa spravidla určuje zmenený hlavný prietok krvi, ktorý je charakterizovaný dvojfázovou amplitúdou dopplerovského signálu (obr. 88).

Obr.88. Dopplerogram zmeneného hlavného prietoku krvi.

Systolický vrchol je plochejší, jeho báza je rozšírená, retrográdny vrchol nemusí byť vyjadrený, ale stále je najčastejšie prítomný, neexistuje tretí antegrádny vrchol.

Pod úrovňou arteriálnej oklúzie sa zaznamenáva kolaterálny typ dopplerogramu, ktorý je charakterizovaný výraznou zmenou systolického vrcholu a absenciou retrográdneho aj druhého antegrádneho vrcholu. Tento typ krivky môžeme nazvať monofázický (obr. 89).

Obr.89. Dopplerogram kolaterálneho prietoku krvi.

Regionálne meranie tlaku

Hodnota arteriálneho systolického tlaku ako integrálneho ukazovateľa je určená súčtom potenciálnej a kinetickej energie, ktorú má množstvo krvi pohybujúce sa v určitej oblasti cievneho systému. Meranie arteriálneho systolického tlaku ultrazvukom je v podstate registráciou prvého Korotkoffovho zvuku, keď tlak vytvorený pneumatickou manžetou klesne pod hodnotu arteriálneho tlaku v danom úseku artérie, takže sa objaví minimálny prietok krvi.

Na meranie regionálneho tlaku v jednotlivých segmentoch tepien dolnej končatiny je potrebné mať pneumatické manžety, v podstate rovnaké ako pri meraní krvného tlaku na paži. Pred začatím merania sa zisťuje krvný tlak v brachiálnej tepne a následne v štyroch bodoch v arteriálnom systéme dolnej končatiny (obr. 90).

Štandardné usporiadanie manžety je nasledovné:

prvá manžeta sa aplikuje na úrovni hornej tretiny stehna; druhá - v dolnej tretine stehna; tretia - na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy;
štvrtý - na úrovni dolnej tretiny nohy;

Obr.90. Štandardné usporiadanie pneumatických manžiet.

Podstatou merania regionálneho tlaku je zaregistrovať prvý Korotkovov zvuk počas postupného nafúknutia manžiet:

prvá manžeta je určená na stanovenie systolického tlaku v proximálnom BA; druhá - v distálnej časti BA; tretí - v PklA;
štvrtý je v tepnách dolnej končatiny.

Pri zaznamenávaní krvného tlaku na všetkých úrovniach dolných končatín je vhodné lokalizovať prietok krvi do tretieho alebo štvrtého bodu. Vzhľad prietoku krvi, zaznamenaný snímačom s postupným poklesom tlaku vzduchu v manžete, je momentom fixácie systolického krvného tlaku na úrovni jeho aplikácie.

V prítomnosti hemodynamicky významnej stenózy alebo uzáveru tepny krvný tlak klesá v závislosti od stupňa stenózy a v prípade uzáveru je stupeň jeho poklesu určený závažnosťou vývoja kolaterálneho obehu. Krvný tlak v nohách je normálne vyšší ako v horných končatinách, približne o 1 mmHg.

Aktuálna hodnota merania krvného tlaku v nohách sa určuje postupným meraním tohto indikátora na každom z arteriálnych segmentov. Porovnanie hodnôt krvného tlaku poskytuje dostatočnú predstavu o stave hemodynamiky v končatine.

Väčšiu objektivizáciu merania uľahčuje výpočet tzv. indexy, teda relatívne ukazovatele. Najčastejšie používaný členkový tlakový index (API), vypočítaný ako pomer arteriálneho systolického tlaku v PTA a/alebo PTA k tomuto indikátoru v brachiálnej artérii:

Napríklad krvný tlak v členku je 140 mmHg a v brachiálnej artérii mmHg, teda LID = 140/110 = 1,27.

Pri prijateľnom gradiente krvného tlaku v brachiálnych artériách (do 20 mm Hg) sa ADP odoberá podľa väčšieho ukazovateľa a v prípade hemodynamicky významného poškodenia oboch podkľúčové tepny hodnota LID klesne. V tomto prípade nadobúdajú väčší význam absolútne čísla krvného tlaku a jeho gradienty medzi jednotlivými cievnymi segmentmi.

Normálne LID je medzi 1,0 a 1,5 na akejkoľvek úrovni.

Maximálne kolísanie viečka od hornej k dolnej manžete nie je väčšie ako 0,2-0,25 v jednom alebo druhom smere. LID pod 1,0 indikuje arteriálnu léziu proximálne alebo v mieste merania.

Schéma vyšetrenia tepien dolných končatín

Pacient je v polohe na chrbte (s výnimkou vyšetrenia PCL, ktoré sa nachádza pri polohe pacienta na bruchu).

Prvým krokom je meranie krvného tlaku na oboch horných končatinách.

Druhá fáza spočíva v postupnom umiestnení štandardných bodov so získaním a zaznamenaním dopplerogramov NPA, BA, PTA a PTA.

Treba si uvedomiť, že kontaktný gél je potrebné použiť najmä pri lokalizácii chrbtovej tepny chodidla, kde je vrstva podkožného tuku dosť tenká a lokalizácia bez vytvorenia akéhosi „vankúša“ gélu môže byť náročná.

Frekvencia ultrazvukového senzora závisí od lokalizovanej tepny: pri lokalizácii vonkajších iliakálnych a femorálnych tepien je vhodné použiť senzor s frekvenciou 4-5 MHz, pri lokalizácii menších PTA a PTA - s frekvenciou 8 -10 MHz. Senzor musí byť nainštalovaný tak, aby k nemu smeroval arteriálny prietok krvi.

Na vykonanie tretej fázy štúdie sa na štandardné oblasti dolnej končatiny aplikujú pneumatické manžety (pozri predchádzajúcu časť). Na meranie krvného tlaku (s následným prepočtom na LID) v IPA a BA je možné vykonať registráciu v 3 alebo 4 bodoch na chodidle, pri meraní krvného tlaku v tepnách nohy - postupne v 3 a 4 bodoch. Merania krvného tlaku na každej úrovni sa vykonávajú trikrát, po ktorých nasleduje výber maximálnej hodnoty.

3. Diagnostické kritériá pre okluzívne lézie tepien dolných končatín

Pri diagnostike okluzívnych lézií tepien dolných končatín pomocou Dopplerovho ultrazvuku sa berie do úvahy charakter prietoku krvi s priamou lokalizáciou tepien a regionálnymi arteriálny tlak. Iba kombinované hodnotenie oboch kritérií nám umožňuje stanoviť presná diagnóza. Povaha prietoku krvi (hlavný alebo vedľajší) je však stále informatívnejším kritériom, pretože pri dobre vyvinutej úrovni kolaterálneho obehu môžu byť hodnoty LID pomerne vysoké a zavádzajúce, pokiaľ ide o poškodenie arteriálneho segmentu.

Izolovaná lézia jednotlivých segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Pri stredne ťažkej stenóze, ktorá nedosahuje hemodynamický význam (od 50 do 75 %), má prietok krvi v tomto arteriálnom segmente zmenený hlavný charakter, proximálny a distálny (napr. pre BA je proximálnym segmentom IPA, distálny segment je PCL), charakter prietoku krvi je hlavný, hodnoty LID sa nemenia v celom arteriálnom systéme dolnej končatiny.

Oklúzia terminálnej aorty

Keď je terminálna aorta okludovaná, zaznamená sa kolaterálny prietok krvi vo všetkých štandardných bodoch umiestnenia na oboch končatinách. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na ostatných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 91).

Úroveň poškodenia aorty je možné rozlíšiť iba angiograficky a podľa údajov duplexného skenovania.

Obr.91. Oklúzia brušnej aorty na úrovni pôvodu renálnych artérií.

Izolovaná oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie

Keď je IPA okludovaná, zaznamená sa kolaterálny prietok krvi v štandardných bodoch umiestnenia. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 92).

Izolovaná oklúzia stehenná tepna

v kombinácii s poškodením GAB

V prípade oklúzie BA v kombinácii s léziou GAB sa v prvom bode zaznamená hlavný prietok krvi a v zvyšku kolaterálny. Na prvej manžete sa LID výraznejšie znížilo v dôsledku vylúčenia z kolaterálnej kompenzácie GAB (LID môže klesnúť o viac ako 0,4-0,5), na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 93).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie pod pôvodom GAB

Pri uzávere BA pod úrovňou vývodu GAB (proximálna alebo stredná tretina) sa hlavný prietok krvi zaznamená v prvom bode, vo zvyšku - kolaterál, ako aj s uzáverom BA a GAB, ale pokles LID nemusí byť taký výrazný ako v predchádzajúcom prípade a odlišná diagnóza s izolovanou léziou IPA sa vykonáva na základe charakteru prietoku krvi v prvom bode (obr. 94).

Obr.94. Izolovaná oklúzia BA v strednej alebo distálnej tretine

Pri oklúzii strednej alebo distálnej tretiny BA je v prvom bode hlavný prietok krvi, vo zvyšku je kolaterálny typ, pričom viečko na prvej manžete sa nemení, v druhom je znížené o viac ako 0,2-0,3, v zvyšku - kolísanie LID nie je väčšie ako 0,2 (obr. 95).

Obr.95. Izolovaná oklúzia PCL

Pri PclA oklúzii sa hlavný prietok krvi zaznamená v prvom bode, kolaterálny v zvyšku, pričom LID na prvej a druhej manžete sa nemení, na tretej sa zníži o viac ako 0,3-0,5, na štvrtej manžete viečko je približne rovnaké ako na treťom (obr. 96).

Izolovaná oklúzia tepien nohy

Pri poškodení tepien nohy sa prietok krvi v prvom a druhom štandardnom bode nemení, v treťom a štvrtom bode je kolaterálny prietok krvi. Index tlaku v členku sa nemení na prvej, druhej a tretej manžete a prudko klesá na štvrtej o 0,5 – 0,7 až na hodnotu indexu 0,1 – 0,2 (obr. 97).

Kombinované poškodenie segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Interpretácia údajov je ťažšia v prípadoch kombinovaných lézií arteriálnej siete dolnej končatiny.

V prvom rade sa zisťuje prudký pokles LID (viac ako 0,2-0,3) pod úroveň každej z lézií.

Po druhé, pri tandemovej (dvojitej) hemodynamicky významnej lézii (napríklad IAD a BA) je možná určitá „sumácia“ stenóz, zatiaľ čo kolaterálny prietok krvi môže byť zaznamenaný v distálnejšom segmente, čo naznačuje oklúziu. Preto je potrebné pozorne analyzovať získané údaje s prihliadnutím na obe kritériá.

Oklúzia IPA v kombinácii s poškodením BA a periférneho lôžka

V prípade oklúzie IPA v kombinácii s poškodením BA a prietoku periférnej krvi sa zaznamená kolaterálny prietok krvi v štandardných bodoch lokalizácie. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na druhej manžete je LID tiež znížené o viac ako 0,2-0,3 v porovnaní s prvou manžetou. Na tretej manžete nie je rozdiel LID v porovnaní s druhou väčší ako 0,2, na štvrtej manžete je opäť zaznamenaný rozdiel v LID viac ako 0,2 -0,3 (obr. 98).

Oklúzia BA v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho lôžka

Pri BA oklúzii v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho kanála sa hlavný prietok krvi určuje v prvom bode a kolaterálny prietok krvi sa určuje na všetkých ostatných úrovniach s výrazným gradientom medzi prvou a druhou manžetou, na tretej manžete je pokles LID v porovnaní s druhou nevýznamný a na štvrtej manžete je opäť signifikantný pokles LID až na 0,1-0,2 (obr. 99).

Oklúzia PCL v kombinácii s periférnymi léziami

Pri oklúzii PCL v kombinácii s poškodením periférneho lôžka sa charakter prietoku krvi v prvom štandardný bod, v druhom, treťom a štvrtom bode - kolaterálny prietok krvi. Index tlaku v členku sa na prvej a druhej manžete nemení a prudko klesá na tretej a štvrtej o 0,5 – 0,7 až na hodnotu indexu 0,1 – 0,2.

Zriedkavo, ale súčasne s PclA, nie sú ovplyvnené obe, ale jedna z jeho vetiev. V tomto prípade dodatočná porážka tejto vetvy (ZTA alebo PTA) je možné určiť samostatným meraním LID na každej z vetiev v 3 a 4 bodoch (obr. 100).

Pri kombinovaných léziách tepien dolnej končatiny sú teda možné rôzne možnosti, avšak starostlivým dodržiavaním protokolu štúdie sa vyhnete možné chyby pri stanovení diagnózy.

Úlohu presnejšej diagnostiky plní aj automatizovaný expertný diagnostický systém na zisťovanie patológie tepien dolných končatín EDISSON, ktorý umožňuje na základe objektívnych ukazovateľov tlakového gradientu určiť úroveň poškodenia tieto tepny.

4. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie na rekonštrukciu aortoiliakálneho, aortofemorálneho, iliofemorálneho a femoropopliteálneho segmentu tepien dolných končatín

Indikácie pre rekonštrukčné operácie na tepnách dolných končatín s poškodením aorto-femorálno-popliteálnych zón sú v domácej i zahraničnej literatúre pomerne široko pokryté a ich podrobné uvádzanie je nepraktické. Pravdepodobne však stojí za to pripomenúť ich hlavné body.

Na základe klinických, hemodynamických a arteriografických kritérií boli vyvinuté nasledujúce indikácie na rekonštrukciu:

Promócia I: ťažké intermitentné klaudikácie u aktívneho jedinca negatívne ovplyvňujúce pracovnú schopnosť, nedostatok možnosti zmeniť životný štýl s adekvátnym posúdením rizika operácie pacientom (chronická ischémia dolných končatín 2B-3, zníženie kvality života pacienta) ;

Vo všeobecnosti sa indikácie na chirurgickú liečbu určujú individuálne v závislosti od veku, sprievodné ochorenia a životný štýl pacienta. Klinický obraz intermitentnej klaudikácie aj po metroch bez bolestí v pokoji a bez trofických porúch teda ešte nie je indikáciou na operáciu, ak táto situácia neznižuje pacientovi „kvalitu života“ (napr. presun prevažne autom, mentálny práca). Existuje aj presne opačná situácia, keď prerušovaná klaudikácia nad meracími prístrojmi, ale s prihliadnutím na špecializáciu pacienta (napríklad zamestnanie v oblasti ťažkej fyzickej práce) ho robí neschopným a dáva indikácie na chirurgickú rekonštrukciu. V každom prípade by však chirurgickej rekonštrukcii mala predchádzať medikamentózna liečba, ktorá by spolu s vazoaktívnymi a protidoštičkovými liekmi zahŕňala aj odvykanie od fajčenia a anticholesterolovú nízkokalorickú diétu.

Promócia II: bolesť v pokoji, nereagujúca na nechirurgickú liečbu konzervatívna liečba(chronická ischémia dolných končatín stupeň 3, psychoasténia);

Promócia III: Nehojaci sa vred alebo gangréna zvyčajne obmedzená na prsty alebo pätu alebo oboje. Ischemická bolesť v pokoji a/alebo nekróza tkaniva, vrátane ischemických vredov alebo čerstvej gangrény, sú indikáciou na operáciu, ak existujú vhodné anatomické podmienky. Vek málokedy pôsobí ako dôvod na kontraindikácie rekonštrukcie. Dokonca aj starší pacienti môžu podstúpiť TLBAP spolu s medikamentóznou liečbou, ak chirurgická rekonštrukcia nie je možná z dôvodu somatický stav pacient.

Indikácie pre I. stupeň sú funkčné zlepšenie, II. a III. stupeň záchrany dolnej končatiny.

Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín je rôzna (obr. 101). Najčastejšou príčinou chronickej ischémie je poškodenie femoropopliteálnej (50 %) a aortoiliakálnej zóny (24 %).

Typy operácií používaných na chirurgická liečba chronická ischémia dolných končatín je mimoriadne rôznorodá. Prevažnú časť z nich tvoria tzv. bypassové operácie, ktorých hlavným účelom je vytvorenie bypassového skratu medzi nezmenenými úsekmi cievneho lôžka nad a pod oblasťou arteriálneho poškodenia.

Obr. 101. Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín.

1- aorto-iliakálna, 2- femorálno-popliteálna, 3- tibiálna,

4 - iliofemorálne, 5 - popliteálne zóny.

V súlade s frekvenciou poškodenia tepien dolných končatín sa najčastejšie vykonáva femorálno-popliteálny bypass (obr. 102) a aorto-femorálna bifurkácia (obr. 103a) alebo jednostranný (obr. 103b) bypass. Ostatné operácie priamej a nepriamej revaskularizácie tepien dolných končatín sa vykonávajú oveľa menej často.

Obr. 102. Schéma operácie femoropopliteálneho bypassu.

B Obr.103. Aorto-femorálna bifurkácia (a) a jednostranná (b)

Transluminálna balóniková angioplastika tepien dolných končatín

Ako všetky liečby cievne ochorenia indikácie na použitie TLBAP sú založené na klinických a morfologických kritériách. Samozrejme, TLBAP je indikovaný len u „symptomatických“ pacientov, teda u tých, u ktorých je poškodenie arteriálneho riečiska dolných končatín sprevádzané rozvojom ischemických symptómov rôzneho stupňa závažnosť - od prerušovanej klaudikácie až po rozvoj gangrény končatiny. Zároveň, ak pri chirurgickej rekonštrukcii (pozri predchádzajúcu časť) sú indikácie striktne definované len pri ťažkej ischémii a pri intermitentnej klaudikácii sa problém rieši individuálne, tak pri TLBAP klinické indikácie môžu byť zastúpené oveľa širšie z dôvodu nižšieho rizika komplikácií a mortality.

Veľmi zriedkavo sa vyskytujú aj závažné komplikácie pri chirurgickej liečbe, no napriek tomu je riziko komplikácií pri TLBAP, ak sú splnené všetky podmienky výkonu a správne stanovené indikácie, ešte nižšie. Klinické indikácie TLBAP by preto nemali zahŕňať len pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín (kľudové bolesti alebo arteriálne ischemické vredy, začínajúca gangréna), ale aj pacientov s intermitentnou klaudikáciou, ktorá znižuje kvalitu života.

Anatomické indikácie pre TLBAP: ideálne:

krátka stenóza brušnej aorty (obr. 104); krátka stenóza zahŕňajúca bifurkáciu aorty vrátane ústia spoločných iliakálnych artérií; krátka stenóza a. iliaca a krátky uzáver a. iliaca (obr. 105); krátka jednoduchá alebo viacnásobná stenóza povrchovej femorálnej artérie (obr. 106a) alebo jej uzáver menší ako 15 cm (obr. 106b);
krátka stenóza popliteálnej artérie (obr. 107).

Obr. 104. Angiogram arteriálnej stenózy.

Obr. 105. Angiogram iliakálnej abdominálnej aortálnej stenózy (šípka).

B Obr.106a. Angiogramy stenózy (a) a oklúzie (b) BA pred a po TLBAP.

Obr. 107. Angiogram stenózy popliteálnej artérie.

Niektoré typy lézií môžu tiež podstúpiť TLBAP, ale s nižšou účinnosťou ako v skupine „ideálnych“ pacientov:

predĺžená stenóza spoločnej iliačnej artérie;
krátke stenózy vetiev podkolennej tepny pod kolenným kĺbom.

Avšak predĺžené stenózy v IAS a necirkulárne predĺžené stenózy brušnej aorty môžu byť indikované na TLBAP, ak existujú závažné kontraindikácie pre chirurgickú rekonštrukciu, aj keď je potrebné znovu zdôrazniť, že krátkodobá a dlhodobá účinnosť môže byť znížená.

Kontraindikácie sú založené na anatomických úvahách, ale vždy sa musia zvážiť s ohľadom na riziko TLBAP vo vzťahu k alternatívnym postupom (chirurgická alebo medikamentózna liečba).

Nasledujúce situácie môžu byť sprevádzané nízkou účinnosťou a, čo je najdôležitejšie, vysokým rizikom komplikácií pri TLBAP:

predĺžená oklúzia iliakálnej artérie v dôsledku jej tortuozity; oklúzia iliakálnej artérie, ktorá však klinicky a/alebo angiograficky môže byť podozrivá z trombózy;
prítomnosť aneuryziem, najmä iliakálnych a renálnych artérií.

V niektorých prípadoch (relatívne nedávna oklúzia) môže byť účinná cielená trombolytická liečba, ktorej použitie je vhodné pred TLBAP.

V prítomnosti vápenatých usadenín v mieste stenózy môže byť TLBAP rizikový z dôvodu možnej disekcie alebo prasknutia tepny. Použitie transluminálnej aterotómie však rozšírilo možnosti metódy a urobilo ju realizovateľnou v týchto situáciách.

Dôležitým aspektom použitia TLBAP je možnosť kombinácie tejto metódy s chirurgickou liečbou vrátane:

TLBAP stenózy iliakálnej artérie pred femoropopliteálnym bypassom alebo inými distálnymi výkonmi; restenóza TLBAP;
TLBAP existujúcich skratov, ale s úzkym vláknitým lúmenom druhého.

TLBAP sa teda môže použiť buď ako alternatíva k chirurgickej liečbe, alebo ako pomôcka k tomuto typu liečby, alebo sa môže použiť pred alebo po chirurgická liečba v selektívne vybranej skupine pacientov.

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Doppler LogicScan. Pripojte sa k akémukoľvek osobnému počítaču cez USB!

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu.

Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v podstate kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa vyskytuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok vzniká pri obštrukcii normálneho prietoku krvi, alebo pri patologických stavoch – rany, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí preberajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

Intrasystémové - krátke cesty kruhového obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy veľkých tepien.
Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú povodia rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

Vnútroorgánové spojenia sú medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi svalovými cievami a stenami dutých orgánov.
Extraorgánové spojenia sú spojenia medzi vetvami tepien, ktoré zásobujú určitý orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Sila vedľajšieho krvného zásobenia je ovplyvnená nasledujúcimi faktormi: uhol odchodu z hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav krvných ciev; anatomické znaky bočnej prednej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitým bodom pre objemový prietok krvi je stav, v ktorom sú kolaterály: uvoľnené alebo kŕčovité. Funkčný potenciál kolaterál je určený regionálnou periférnou rezistenciou a všeobecnou regionálnou hemodynamikou.

Anatomický vývoj kolaterál

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

dostatočne vyvinuté, vyznačujúce sa širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné uzavretie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prstencové. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte najprv vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Poznaním tohto indikátora a kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód môžete zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novovytvorených dráh prietoku krvi. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín dodávaných krvou v tkanivách alebo aktivovať kolaterálny obeh.

Čo je kolaterálny obeh

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy majú lekársky názov - kolaterály, ktoré sa z gréčtiny prekladajú ako „obvodné“. Táto funkcia umožňuje zabezpečiť neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív v prípade akýchkoľvek patologických zmien, poranení alebo chirurgických zákrokov.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

Absolútna alebo dostatočná. V tomto prípade je súčet kolaterálov, ktoré sa budú pomaly otvárať, rovný alebo blízko k hlavným plavidlám. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koži, žalúdku a črevách a močovom mechúre. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožniť krvi, aby plne fungovala v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako ukazuje lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

jednotlivé štrukturálne znaky cievneho systému;
čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
veku pacienta.

Stojí za to pochopiť, že kolaterálny obeh sa vyvíja lepšie a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavnej nádoby za vedľajšiu?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, lekár posudzuje primeranosť vývoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

metabolické procesy a ich intenzita v končatinách;
možnosť liečby (operácia, lieky a cvičenia);
možnosť plného rozvoja nových ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi v ostrom uhle odchodu vetiev obehového systému. Ak zvolíte tupý uhol, hemodynamika ciev bude ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že na úplné otvorenie kolaterál je potrebné zablokovať reflexný kŕč v nervových zakončeniach. Takýto proces sa môže vyskytnúť, pretože keď sa ligatúra aplikuje na tepnu, dochádza k podráždeniu sémantických nervových vlákien. Kŕče môžu blokovať úplné otvorenie kolaterály, takže takýmto pacientom sa podáva novokainová blokáda sympatických uzlín.

Akútny koronárny syndróm - akútna fáza ischemická choroba srdca. Ateroskleróza, ktorá je základom ischemickej choroby srdca, nie je lineárne progresívny, stabilný proces. Ateroskleróza koronárnych artérií je charakterizovaná striedaním fáz stabilnej progresie a exacerbácie ochorenia.

IHD je nesúlad medzi koronárnym prietokom krvi a metabolickými potrebami myokardu, t.j. objem spotreby kyslíka myokardom (PMO2).

V niektorých prípadoch je klinický obraz chronických stabilná ischemická choroba srdca v dôsledku symptómov a znakov dysfunkcie ĽK. Tento stav je definovaný ako ischemická kardiomyopatia. Ischemická kardiomyopatia je najčastejšou formou srdcového zlyhania vo vyspelých krajinách, dosahuje úroveň 2/3 až 3/4 prípadov.

Kolaterálny koronárny obeh

Siete malých vetvových anastomóz vnútorne spájajú hlavné koronárne artérie (CA) a slúžia ako prekurzory kolaterálnej cirkulácie, ktorá zaisťuje perfúziu myokardu napriek závažnému proximálnemu zúženiu koronárnych artérií (CA) aterosklerotického pôvodu.

Kolaterálne kanáliky môžu byť neviditeľné u pacientov s normálnymi a mierne poškodenými koronárnymi artériami (CA) kvôli ich malej veľkosti (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90 % stenóza) v anastomóznych kanálikoch, ▲P sa vyskytuje vo vzťahu k distálnym hypoperfúznym oblastiam.

Transstenotický ▲P podporuje prietok krvi cez anastomotické cievy, ktoré sa postupne rozširujú a nakoniec sa stanú viditeľnými ako kolaterálne cievy.

Viditeľné kolaterálne kanáliky vychádzajú buď z kontralaterálnej koronárnej artérie alebo laterálnej koronárnej artérie umiestnenej na tej istej strane, cez intrakoronárne kolaterálne kanály alebo cez premosťujúce kanály, ktoré majú hadovité usporiadanie od proximálnej koronárnej artérie po distálnu koronárnu artériu.

Tieto kolaterály môžu poskytnúť až 50 % anterográdneho koronárneho prietoku krvi počas chronickej totálnej oklúzie a môžu sa podieľať na vytváraní „ochranných“ oblastí perfúzie myokardu, v ktorých nedochádza k rozvoju ischémie myokardu v čase zvýšenej potreby kyslíka. Kolaterálne postihnutie sa môže rýchlo vyskytnúť u pacientov, u ktorých sa vyvinie OHM ST v dôsledku neočakávanej trombotickej oklúzie.

Medzi ďalšie faktory, ktoré určujú vývoj kolaterál, patrí stav tepien zásobujúcich kolaterály a veľkosť a vaskulárna rezistencia segmentu distálneho od stenózy.

Kvalitu kolaterálneho prietoku je možné klasifikovať pomocou kritérií Rentrop, vrátane stupňa 0 (bez plnenia), stupňa 1 (vyplnené malé bočné vetvy), stupňa 2 (čiastočné epikardiálne naplnenie okludovanej koronárnej artérie) alebo stupňa 3 (úplné epikardiálne naplnenie okludovanej koronárna artéria).

(A) Kygelova vetva vychádza z proximálnej pravej koronárnej artérie a pokračuje do distálnej zadnej zostupnej vetvy pravej koronárnej artérie (šípka).

(B) Premosťujúce kolaterály (šípka) spájajúce proximálnu a distálnu časť pravej koronárnej artérie.

(B) „Mikrodukt“ v strednej ľavej prednej časti zostupná tepna(šípka).

(D) Viessenská kolaterál prebieha od proximálnej pravej koronárnej artérie k ľavej prednej zostupnej artérii (šípka).

Kolaterálny koronárny obeh

Od čoho teda závisí priebeh IHD?

Hlavným dôvodom rozvoja a progresie ochorenia koronárnych artérií je poškodenie koronárnych artérií srdca aterosklerózou. Pokles priesvitu koronárnej artérie o 50 % sa už môže klinicky prejaviť ako záchvaty angíny. Pokles lúmenu o 75 percent alebo viac spôsobuje klasické symptómy - objavenie sa záchvatov angíny počas alebo po fyzickom a emocionálnom strese a celkom vysoká pravdepodobnosť rozvoj infarktu myokardu.

Avšak v Ľudské telo ako biologický objekt vyššia moc, existuje obrovský rezervný potenciál, ktorý sa zapne pri každom patologický proces. Pri stenotickej ateroskleróze koronárnych artérií je hlavným kompenzačným mechanizmom kolaterálna cirkulácia, ktorá preberá funkciu prekrvenia srdcového svalu v povodí postihnutej artérie.

Čo je kolaterálny obeh?

Vedecký predpoklad o kompenzačných schopnostiach cievneho systému počas koronárna nedostatočnosť má takmer dvestoročnú históriu. Prvé informácie o prítomnosti kolaterálov získal A. Scarpa v roku 1813, ale až dizertačná práca ruského chirurga a výskumníka N.I.Pirogova položila základ doktríne kolaterálneho obehu. Od početných postmortálnych štúdií k modernému chápaniu mechanizmu rozvoja kolaterálnych obehových dráh však prešla celá éra.

Koronárne lôžko, ktoré zabezpečuje životaschopnosť myokardu, pozostáva z ľavej a pravej koronárnej artérie. Povodie ľavej koronárnej artérie predstavujú predné interventrikulárne, cirkumflexné a diagonálne artérie. Pokiaľ ide o koronárnu aterosklerózu, vo väčšine prípadov sa tu vyvíja stenózny proces - v jednej alebo viacerých tepnách.

Okrem veľkých hlavných tepien má srdce cievne formácie - koronárne anastomózy, ktoré prenikajú do všetkých vrstiev myokardu a spájajú tepny medzi sebou.Priemer koronárnych anastomóz je malý, od 40 do 1000 mikrónov. V zdravom srdci sú v „kľudovom“ stave, sú to nedostatočne vyvinuté cievy a ich funkčný význam je malý. Ale nie je ťažké si predstaviť, čo sa stane s týmito cievami, keď hlavný prietok krvi narazí na prekážku na svojej obvyklej trase. V detstve pravdepodobne každý rád sledoval potok po daždi: akonáhle ho zablokujete kameňom alebo kusom dreva, voda okamžite začne hľadať nové priechody, prerazí ich tam, kde „cíti“ najmenší sklon, obíde prekážku a opäť sa vráti do pôvodného kanála. Môžeme povedať: hrádza prinútila potok hľadať zábezpeky.

Vnútrostenné anastomózy: Tebesove cievy a sínusové priestory majú značný význam pri udržiavaní kolaterálnej cirkulácie. Nachádzajú sa v myokarde a ústia do srdcovej dutiny. Úloha thebesianskych ciev a sínusových priestorov ako zdrojov kolaterálnej cirkulácie v V poslednej dobe sa intenzívne študuje v súvislosti so zavedením transmyokardiálnej laserovej revaskularizácie do klinickej praxe u pacientov s mnohopočetnými koronárnymi léziami.

Existujú extrakardiálne anastomózy - anatomické spojenia tepien srdca s tepnami osrdcovníka, mediastína, bránice a bronchiálnych tepien. Každý človek má svoju jedinečnú štruktúru, ktorá vysvetľuje individuálnu úroveň ochrany myokardu počas rôzne vplyvy na kardiovaskulárnom systéme.

Vrodené zlyhanie koronárnych anastomóz môže spôsobiť ischémiu myokardu bez viditeľných zmien na hlavných koronárnych artériách. Okrem anastomóz prítomných v srdci od narodenia existujú kolaterálne spojenia vytvorené počas nástupu a progresie koronárnej aterosklerózy. Práve tieto novovytvorené arteriálne cievy predstavujú skutočné kolaterály. Osud pacienta často závisí od rýchlosti ich vzniku a funkčnej životaschopnosti koronárne ochorenie srdca, priebeh a výsledok ischemickej choroby srdca.

Akútna oklúzia koronárnych artérií (zastavenie prietoku krvi v dôsledku trombózy, úplnej stenózy alebo spazmu) je v 80 % prípadov sprevádzaná objavením sa kolaterálnych obehových ciest. Pri pomaly sa rozvíjajúcom procese stenózy sa v 100% prípadov zistia kruhové dráhy prietoku krvi. Ale pre prognózu ochorenia je veľmi dôležitá otázka účinnosti týchto riešení.

Hemodynamicky významné sú kolaterály, ktoré vznikajú z intaktných koronárnych artérií a v prítomnosti oklúzie tie, ktoré sa vyvíjajú nad stenotickou oblasťou. V praxi sa však tvorba kolaterál nad stenotickou oblasťou vyskytuje len u 20 – 30 % pacientov s ochorením koronárnej artérie. V iných prípadoch sa kruhové dráhy prietoku krvi vytvárajú na úrovni distálnych (terminálnych) vetiev koronárnych artérií. U väčšiny pacientov s ochorením koronárnych artérií je teda schopnosť myokardu odolávať aterosklerotickému poškodeniu koronárnych artérií a kompenzovať fyzický a emocionálny stres daná primeranosťou distálneho krvného zásobenia. Kolaterály, ktoré sa vyvíjajú počas procesu progresie, sú niekedy také účinné, že človek znáša pomerne veľké zaťaženie bez podozrenia na prítomnosť poškodenia koronárnych artérií. To vysvetľuje tie prípady, keď sa infarkt myokardu vyvinie u osoby bez predchádzajúcich klinických príznakov angíny.

Tento stručný a možno nie celkom ľahko pochopiteľný prehľad anatomických a funkčných charakteristík prekrvenia srdcového svalu – hlavného „pumpovacieho“ orgánu, ktorý zabezpečuje život tela – čitateľom nedáva do pozornosti šancu. Na aktívne odolanie IHD, chorobe „číslo jeden“ v smutných štatistikách úmrtnosti, je potrebná istá lekárska informovanosť a absolútna angažovanosť každého človeka pre dlhodobý boj s takým zákerným a silným nepriateľom, akým je ateroskleróza. Predchádzajúce čísla časopisu podrobne prezentovali potrebné metódy na vyšetrenie potenciálneho pacienta s ochorením koronárnej artérie. Zdá sa však vhodné pripomenúť, že muži nad 40 rokov a ženy vo veku 45 – 50 rokov by mali prejaviť záujem a vytrvalosť pri vykonávaní kardiologického vyšetrenia.

Algoritmus je jednoduchý, v prípade potreby dostupný a zahŕňa nasledujúce diagnostické metódy:

štúdium metabolizmu lipidov (stanovenie rizikových faktorov ako hypercholesterolémia a hypertriglyceridémia - boli diskutované v ZiU č. 11 / 2000);
štúdium mikrocirkulácie, ktoré umožňuje neinvazívnou metódou identifikovať skoré príznaky poškodenia kardiovaskulárneho systému a nepriamo posúdiť stav kolaterál. (Prečítajte si o tom v „ZiU“ č. 12/2000.)
stanovenie koronárnej rezervy a identifikácia známok ischémie myokardu na fyzická aktivita. (Metódy funkčného vyšetrenia musia nevyhnutne zahŕňať test bicyklového ergometra pod kontrolou EKG)
echokardiografické vyšetrenie (hodnotenie intrakardiálna hemodynamika prítomnosť aterosklerotických lézií aorty a myokardu).

Výsledky takéhoto diagnostického komplexu umožnia identifikovať IHD s vysokým stupňom spoľahlivosti a načrtnúť taktiku ďalšieho vyšetrenia a včasná liečba. Ak už máte možno nie celkom „zrozumiteľné“ príznaky vo forme bolesti, nepohodlia alebo nepohodlia lokalizovaného za hrudnou kosťou a vyžarujúce do krku, dolnej čeľuste, ľavej ruky, čo môže byť spojené s fyzickým a emocionálnym stresom; Ak vaši najbližší rodinní príslušníci trpia ischemickou chorobou srdca alebo dedičnou hypercholesterolémiou, je potrebné v každom veku vykonať kardiologické vyšetrenie v uvedenom rozsahu.

Samozrejme, najspoľahlivejšou metódou na detekciu lézií koronárneho lôžka je koronárna angiografia. Umožňuje určiť stupeň a rozsah aterosklerotických lézií tepien, posúdiť stav kolaterálnej cirkulácie a hlavne načrtnúť optimálnu taktiku liečby. Indikácie pre toto diagnostický postup určuje kardiológ, ak sú príznaky ochorenia koronárnych artérií. Toto vyšetrenie nie je pre obyvateľov Bieloruska ľahko dostupné, vykonáva sa len v niekoľkých špecializovaných centrách v Minsku a Gomeli. To do istej miery vysvetľuje neskorú koronárnu angiografiu, v súvislosti s ktorou sú spravidla pacienti s ischemickou chorobou srdca so „závažnou“ triedou anginy pectoris, ktorí majú často v anamnéze infarkt myokardu, odosielaní na chirurgickú revaskularizáciu myokardu. u nás, kým v krajinách západná Európa a Spojených štátoch amerických sa koronárna angiografia vykonáva po prvom „koronárnom záchvate“ zdokumentovanom počas bicyklovej ergometrie. Možnosť koronárnej angiografie u nás je však dostupná a ak je indikovaná, mala by byť vykonaná včas.

Arzenál terapeutických účinkov a medicínskych technológií v modernej bieloruskej kardiológii je dostatočný na poskytnutie adekvátnej pomoci. pacient s ochorením koronárnej artérie. Ide o klasickú kardiochirurgiu – operácie aortokorzorového bypassu ako pod kardiopulmonálnym bypassom, tak aj na „pracujúcom“ srdci. Ide o minimálne invazívnu kardiochirurgickú operáciu - balónikovú dilatáciu (expanziu) postihnutej oblasti koronárnej artérie s inštaláciou špeciálneho zariadenia - stentu, na zvýšenie účinnosti zákroku. Ide o transmyokardiálnu laserovú revaskularizáciu myokardu, ktorá bola spomenutá vyššie. Ide o režimy medikamentóznej liečby využívajúce pentoxifylín (trental, agapurín) a neliekové technológie, ako je selektívna plazmaferéza a infračervená laserová terapia s nízkou intenzitou. Sú to technológie voľby u pacientov, ktorí z viacerých dôvodov nemôžu podstúpiť chirurgická korekcia aterosklerotické lézie koronárneho lôžka.

Kolaterálny obeh;

Podviazanie tepien v celom rozsahu môže byť použité nielen ako spôsob zastavenia krvácania z poškodenej cievy, ale aj ako spôsob prevencie pred vykonaním určitých zložité operácie. Na správne obnaženie tepny za účelom podviazania po jej dĺžke je potrebné vykonať operačný prístup, ktorý si vyžaduje znalosť projekčných línií tepien. Zvlášť je potrebné zdôrazniť, že na nakreslenie projekčnej línie tepny je výhodné použiť ako vodidlo najľahšie identifikovateľné a nepremiestniteľné kostné výbežky. Použitie obrysov mäkkých tkanív môže viesť k chybe, pretože s opuchom, rozvojom hematómu alebo aneuryzmy sa môže zmeniť tvar končatiny a poloha svalov a projekčná čiara bude nesprávna. Na odhalenie tepny sa vykoná rez striktne pozdĺž projekčnej línie, pričom sa tkanivo odreže vrstvu po vrstve. Takýto prístup sa nazýva priamy prístup. Jeho použitie umožňuje priblížiť sa k tepne najkratšia trasa, znižuje chirurgickú traumu a čas operácie. V niektorých prípadoch však použitie priameho prístupu môže viesť ku komplikáciám. Aby sa predišlo komplikáciám, rez na odhalenie tepien sa vedie mierne od projekčnej línie. Tento prístup sa nazýva kruhový objazd. Použitie kruhového objazdu komplikuje prevádzku, no zároveň predchádza možným komplikáciám. Chirurgická metóda zastavenia krvácania podviazaním tepny po jej dĺžke eliminuje izoláciu tepny od puzdra neurovaskulárneho zväzku a jej podviazanie. Aby sa predišlo poškodeniu prvkov neurovaskulárneho zväzku, novokaín sa najprv vstrekne do jeho vagíny na účely „hydraulickej prípravy“ a vagína sa otvorí pomocou drážkovanej sondy. Pred aplikáciou ligatúr sa tepna starostlivo izoluje od okolitého spojivového tkaniva.

Podviazanie veľkých hlavných tepien však nielen zastavuje krvácanie, ale aj prudko znižuje prietok krvi do periférnych častí končatiny, niekedy nie je výrazne narušená životaschopnosť a funkcia periférnej časti končatiny, ale častejšie nekróza ( gangréna) distálnej časti končatiny vzniká v dôsledku ischémie. V tomto prípade frekvencia vývoja gangrény závisí od úrovne arteriálnej ligácie a anatomických pomerov, vývoja kolaterálneho obehu.

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prúdenie krvi do periférnych častí končatiny cez bočné vetvy a ich anastomózy po uzavretí lúmenu hlavného (hlavného) kmeňa. Tie najväčšie, ktoré okamžite po podviazaní alebo upchatí prevezmú funkciu zablokovanej tepny, sú klasifikované ako takzvané anatomické alebo už existujúce kolaterály. Na základe lokalizácie intervaskulárnych anastomóz možno už existujúce kolaterály rozdeliť do niekoľkých skupín: kolaterály, ktoré navzájom spájajú cievy veľkej tepny, sa nazývajú intrasystémové, čiže skraty kruhového obehu. Kolaterály spájajúce nádrže rôznych nádob (vonkajšie a vnútorné) navzájom krčných tepien, brachiálna artéria s tepnami predlaktia, femorálna s tepnami nohy), sú klasifikované ako medzisystémové alebo dlhé kruhové dráhy. Vnútroorgánové spojenia zahŕňajú spojenia medzi cievami v rámci orgánu (medzi tepnami susedných lalokov pečene). Extraorganické (medzi vašimi vlastnými vetvami pečeňová tepna v bránach pečene, vrátane tých s tepnami žalúdka). Anatomické už existujúce kolaterály po podviazaní (alebo zablokovaní trombom) hlavného arteriálneho kmeňa preberajú funkciu vedenia krvi do periférnych častí končatiny (región, orgán). Navyše v závislosti od anatomický vývoj a funkčnou dostatočnosťou kolaterál sa vytvárajú tri možnosti obnovy krvného obehu: anastomózy sú dostatočne široké, aby aj napriek odstaveniu hlavnej tepny plne zabezpečili prekrvenie tkanív; anastomózy sú slabo vyvinuté, kruhový obeh neposkytuje výživu periférnym častiam, dochádza k ischémii a následne nekróze; Existujú anastomózy, ale objem krvi, ktorý nimi preteká do periférie, je malý na úplné prekrvenie, a preto sú novovzniknuté kolaterály mimoriadne dôležité. Intenzita kolaterálnej cirkulácie závisí od mnohých faktorov: anatomické vlastnosti už existujúcich bočných vetiev, priemer arteriálnych vetiev, uhol ich odchodu z hlavného kmeňa, počet bočných vetiev a typ vetvenia. , ako aj funkčný stav cievy (z tónu ich stien). Pre objemový prietok krvi je veľmi dôležité, či sú kolaterály v spazme alebo naopak v uvoľnenom stave. Sú to funkčné schopnosti kolaterál, ktoré určujú regionálnu hemodynamiku vo všeobecnosti a najmä hodnotu regionálnej periférnej rezistencie.

Na posúdenie dostatočnosti kolaterálneho obehu je potrebné mať na pamäti intenzitu metabolických procesov v končatine. Zohľadnenie týchto faktorov a ich ovplyvnenie pomocou chirurgických, farmakologických a fyzikálne metódy, je možné udržať životaschopnosť končatiny alebo akéhokoľvek orgánu pomocou funkčné zlyhanie už existujúce kolaterály a podporujú rozvoj novovytvorených dráh krvného toku. To sa dá dosiahnuť buď aktiváciou kolaterálnej cirkulácie alebo znížením spotreby živín a kyslíka v tkanivách dodávaných krvou. V prvom rade treba pri výbere miesta ligatúry brať do úvahy anatomické znaky už existujúcich kolaterál. Je potrebné čo najviac ušetriť existujúce veľké bočné vetvy a aplikovať ligatúru čo najnižšie pod úroveň ich odchodu z hlavného kmeňa. Uhol odchodu bočných vetiev z hlavného kmeňa má určitý význam pre kolaterálny prietok krvi. Najlepšie podmienky pre prietok krvi sú vytvorené s ostrým uhlom pôvodu laterálnych vetiev, zatiaľ čo tupý uhol pôvodu laterálnych ciev komplikuje hemodynamiku v dôsledku zvýšenia hemodynamickej rezistencie. Pri zvažovaní anatomických vlastností už existujúcich kolaterálov je potrebné vziať do úvahy rôzneho stupňa závažnosť anastomóz a podmienky pre rozvoj novovytvorených dráh krvného toku. Prirodzene, v tých oblastiach, kde je veľa svalov bohatých na cievy, sú najpriaznivejšie podmienky pre kolaterálny prietok krvi a novotvorbu kolaterál. Je potrebné vziať do úvahy, že pri aplikácii ligatúry na tepnu dochádza k podráždeniu sympatika nervové vlákna, ktoré sú vazokonstriktormi a dochádza k reflexnému spazmu kolaterál a k vypnutiu arteriolárneho článku cievneho riečiska z krvného obehu. Sympatické nervové vlákna prechádzajú vo vonkajšej výstelke tepien. Na odstránenie reflexného spazmu kolaterál a maximalizáciu otvorenia arteriol je jedným zo spôsobov prechod cez stenu tepny spolu so sympatickými nervovými vláknami medzi dvoma ligatúrami. Odporúča sa aj periarteriálna sympatektómia. Podobný účinok možno dosiahnuť zavedením novokaínu do periarteriálneho tkaniva alebo novokainovou blokádou sympatických uzlín.

Okrem toho sa pri prekrížení tepny v dôsledku divergencie jej koncov priame a tupé uhly bočných vetiev zmenia na ostrý uhol priaznivejší pre prietok krvi, čo znižuje hemodynamický odpor a zlepšuje kolaterálnu cirkuláciu.

Kolaterálny obeh

Kolaterálna cirkulácia je dôležitá funkčná adaptácia organizmu spojená s vysokou plasticitou ciev a zaisťujúca neprerušované prekrvenie orgánov a tkanív. Jeho hlboké štúdium, ktoré má veľký praktický význam, sa spája s menom VN Tonkova a jeho školy.

Kolaterálna cirkulácia sa vzťahuje na laterálnu cirkuláciu krvi cez bočné cievy. Vzniká za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach s prietokom krvi (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, v kĺboch). Môže sa vyskytnúť aj pri patologických stavoch – pri upchatí, úrazoch, podviazaní ciev pri operáciách a pod.

Za fyziologických podmienok dochádza k kruhovému prietoku krvi cez laterálne anastomózy prebiehajúce paralelne s hlavnými. Tieto bočné cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris a pod.), odtiaľ pochádza aj názov krvného toku – kruhový objazd alebo kolaterálny obeh.

Pri ťažkostiach s prietokom krvi hlavnými cievami spôsobenými ich upchatím, poškodením alebo podviazaním pri operáciách sa krv hrnie cez anastomózy do najbližších bočných ciev, ktoré sa rozširujú a kľukatia, dochádza k prestavbe cievnej steny v dôsledku zmien svalov vrstvou a elastickým rámom a postupne sa premieňajú na kolaterály inej štruktúry ako je bežné.

Za normálnych podmienok teda existujú kolaterály a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Následne sa pri poruche normálneho krvného obehu spôsobenej prekážkou prietoku krvi v danej cieve najskôr aktivujú existujúce bypassové krvné cesty a kolaterály a potom vznikajú nové. V dôsledku toho sa obnoví narušený krvný obeh. Nervový systém zohráva v tomto procese dôležitú úlohu.

Z uvedeného vyplýva potreba jasne definovať rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi.

Anastomóza (anastomoo, grécky - dodávam ústa) - anastomóza je akákoľvek tretia cieva, ktorá spája dve ďalšie - anatomický koncept.

Collateralis (collateralis, lat. - laterálny) je laterálna cieva, ktorá vykonáva kruhový tok krvi; koncepcia - anatomická a fyziologická.

Existujú dva typy kolaterálov. Niektoré existujú normálne a majú štruktúru normálnej cievy, ako je anastomóza. Iné sa opäť vyvinú z anastomóz a získajú špeciálnu štruktúru.

Pre pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, ktorými sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri cievnych poraneniach, podviazaní pri operáciách a blokádach (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepnových ciest zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, iliakálne a pod.) a predstavujúce samostatné cievne systémy sa nazývajú intersystémové. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej línie, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Tieto anastomózy už boli zaznamenané v priebehu prezentácie tepien.

Medzi najtenšími intraorgánovými tepnami a žilami sú anastomózy – arteriovenózne anastomózy. Krv cez ne prúdi obchádzajúc mikrocirkulačné lôžko, keď je preplnené, a tak vytvára kolaterálnu cestu, ktorá priamo spája tepny a žily a obchádza kapiláry.

Anastomózy sú okrem praktického významu vyjadrením jednoty arteriálneho systému, ktorý pre jednoduchosť štúdia umelo delíme na samostatné časti.

Kolaterálny obeh

Termín kolaterálny obeh odkazuje na

prietok krvi do periférnych častí končatiny pozdĺž

kovыe vetvy a ich anastomózy po uzavretí lumen hl

noha (hlavný) kmeň. Najväčší hostitelia

prevziať funkciu postihnutej tepny ihneď po podviazaní

alebo blokády, odkazujú na takzvané anatomické resp

už existujúce kolaterály. Už existujúce znášanie

lokalizáciu intervaskulárnych anastomóz možno rozdeliť

naliať do niekoľkých skupín: kolaterály spájajúce medzi

bojovať s cievami povodia akejkoľvek veľkej tepny, tzv

intrasystémové, alebo skraty kruhového obehu krvi

scheniya. Zabezpečenia spájajúce povodia

cievy (vonkajšie a vnútorné krčné tepny, brachiálne

tepny s tepnami predlaktia, stehenné s tepnami dolnej končatiny),

sa označujú ako medzisystémové alebo dlhé obchádzky. K vnútornému

riorgánové spojenia zahŕňajú spojenia medzi cievami

vnútri orgánu (medzi tepnami susedných lalokov pečene). Vonkajšie

gannye (medzi vetvami vlastnej pečeňovej tepny v portáli

pečene, vrátane tepien žalúdka). Anatomické

už existujúce kolaterály po ligácii (alebo oklúzii

trombus) hlavného arteriálneho kmeňa pri-

prevziať funkciu vedenia krvi do periférneho

záležitosti údu (región, orgán). Navyše v závislosti od

anatomický vývoj a funkčná dostatočnosť počtu

laterals, sú vytvorené tri príležitosti na obnovenie krvi

liečba: anastomózy sú dostatočne široké až úplne

zabezpečiť prísun krvi do tkanív aj napriek vypnutiu ma-

hysterická tepna; anastomózy sú slabo vyvinuté, kruhová krv

obeh neposkytuje výživu periférnym častiam,

vzniká ischémia a potom nekróza; existujú anastomózy, ale objem

krv pretekajúca cez ne do periférie je malá pre plnú

zásobovanie krvou, v súvislosti s ktorým sa

novovytvorené kolaterály. Intenzita kolaterálu -

krvný obeh závisí od množstva faktorov: anatomických

znaky už existujúcich bočných konárov, priemer

arteriálne vetvy, uhol ich odchodu z hlavného kmeňa,

počet bočných vetiev a typ vetvenia, ako aj na funkčné

normálny stav ciev (z tónu ich stien). Pre objemové

prietoku krvi je veľmi dôležité, či sú kolaterály v kŕčoch

kúpeľ alebo naopak v uvoľnenom stave. presne tak

funkčné možnosti kolaterálov určujú regionálne

hemodynamika vo všeobecnosti a hodnota regionálneho peri-

najmä sférický odpor.

Posúdiť dostatočnosť kolaterálneho obehu

je potrebné mať na pamäti intenzitu metabolických procesov

v končatine. Zohľadnenie týchto faktorov a ich ovplyvňovanie

pomocou chirurgických, farmakologických a fyzikálnych

spôsoby, ako udržať životaschopnosť končatín

alebo akýkoľvek orgán s funkčným zlyhaním

už existujúce kolaterály a podporovať vývoj nových

vznikajúce dráhy prietoku krvi. To sa dá dosiahnuť buď

aktivácia kolaterálneho krvného obehu alebo zníženie

tkanivová spotreba živín dodávaných krvou

a kyslík. Po prvé, anatomické vlastnosti sú pre-

pri výbere treba brať do úvahy existujúce kolaterály

miesta, kde sa aplikuje ligatúra. Je potrebné šetriť čo najviac

veľké bočné vetvy a podľa potreby aplikujte ligatúru

možnosti pod úrovňou ich odchodu z hlavného kmeňa.

Má určitý význam pre kolaterálny prietok krvi

uhol odchodu bočných vetiev z hlavného kmeňa. Najlepší

podmienky pre prietok krvi sú vytvorené s ostrým uhlom výtoku

bočné vetvy, zatiaľ čo tupý uhol odchodu bočných vetiev

ciev komplikuje hemodynamiku v dôsledku zvýšenej hemo-

dynamický odpor. Pri zvažovaní anatomických

je potrebné vziať do úvahy vlastnosti už existujúcich kolaterálov -

vykazujú rôzne stupne závažnosti anastomóz a stavov

na rozvoj novovytvorených dráh prietoku krvi. prirodzene,

že v tých oblastiach, kde je veľa svalov bohatých na cievy, sú

a najpriaznivejšie podmienky pre kolaterálny prietok krvi

ka a novotvary kolaterálov. S tým treba počítať

pri aplikácii ligatúry na tepnu dochádza k podráždeniu

sympatické nervové vlákna, ktoré sú vazokonstrikčné -

mi, a vzniká reflexný spazmus kolaterál, a od

prietok krvi, arteriolárny článok cievneho riečiska sa vypne.

Sympatické nervové vlákna prechádzajú cez vonkajší obal

tepny. Na odstránenie reflexného spazmu kolaterál

a maximálne otvorenie arteriol, jedným zo spôsobov je -

priesečník steny tepny spolu so sympatickými nervami

manažment periarteriálnej sympatektómie. Podobný

účinok možno dosiahnuť zavedením novokaínu do periarteriálnej oblasti

nová vláknina alebo novokainová blokáda sympatických uzlín.

Navyše pri prekročení tepny v dôsledku divergencie

na jej koncoch dochádza k zmene pravého a tupého uhla výstupu

rozdelenie bočných vetiev na priaznivejšie miesto pre prietok krvi

uhla, čo znižuje hemodynamickú rezistenciu a spóry

zlepšuje kolaterálny obeh.

Je známe, že pozdĺž svojej cesty hlavná tepna vydáva početné bočné vetvy, ktoré zásobujú krvou okolité tkanivá, a bočné vetvy susedných oblastí sú zvyčajne prepojené anastomózami.

V prípade podviazania hlavnej tepny sa krv pozdĺž laterálnych vetiev proximálneho úseku, kde sa vďaka anastomózam vytvára vysoký tlak, presunie do laterálnych vetiev distálnej tepny, pričom pozdĺž nich pôjde retrográdne do tepny. hlavný kmeň a potom v obvyklom smere.

Takto vznikajú bypassové kolaterálne oblúky, v ktorých rozlišujú: adduktorové koleno, spojovaciu vetvu a abduktorové koleno.

adduktorové koleno sú bočné vetvy proximálnej artérie;

únosné koleno– bočné vetvy distálnej tepny;

spojovacia vetva tvoria anastomózy medzi týmito vetvami.

Kvôli stručnosti sa kolaterálne oblúky často jednoducho nazývajú kolaterály.

Existujú záruky už existujúce A novovzniknutý.

Preexistujúce kolaterály sú veľké vetvy, ktoré majú často anatomické označenia. Sú zahrnuté do kolaterálneho obehu ihneď po ligácii hlavného kmeňa.

Novovytvorené kolaterály sú menšie vetvy, zvyčajne innominátne, ktoré zabezpečujú lokálny prietok krvi. Do kolaterálneho obehu sa zaraďujú po 30-60 dňoch, pretože ich otvorenie zaberie veľa času.

Na rozvoj kolaterálneho (kruhového) krvného obehu výrazne vplýva množstvo anatomických a funkčných faktorov.

TO anatomické faktory zahŕňajú: štruktúru kolaterálnych oblúkov, prítomnosť svalového tkaniva, úroveň ligácie hlavnej tepny.

Pozrime sa na tieto faktory podrobnejšie.

· Štruktúra kolaterálnych oblúkov

Je zvykom rozlišovať niekoľko typov kolaterálnych oblúkov v závislosti od uhla, pod ktorým sa bočné vetvy odchyľujú od hlavného kmeňa, tvoriac adduktor a abducens kolená.

Najpriaznivejšie podmienky vznikajú vtedy, keď sa koleno adduktora vzďaľuje pod ostrým uhlom a koleno aduktora pod tupým uhlom. Kolaterálne oblúky v oblasti lakťového kĺbu majú túto štruktúru. Keď je brachiálna artéria podviazaná na tejto úrovni, gangréna sa takmer nikdy nevyskytuje.

Všetky ostatné možnosti pre štruktúru kolaterálnych oblúkov sú menej výhodné. Najmä manželkám neprospieva typ štruktúry kolaterálnych oblúkov v oblasti kolenného kĺbu, kde addukčné vetvy odchádzajú z podkolennej tepny pod tupým uhlom a abducentné vetvy pod ostrým uhlom.

To je dôvod, prečo pri podviazaní podkolennej tepny je percento gangrény pôsobivé - 30-40 (niekedy dokonca 70).

· Prítomnosť svalovej hmoty

Tento anatomický faktor je dôležitý z dvoch dôvodov:

1. Tu umiestnené už existujúce zábezpeky sú funkčne výhodné, pretože zvyknutí na takzvanú „hru krvných ciev“ (skôr ako cievy vo formáciách spojivového tkaniva);

2. Svaly sú silným zdrojom novovytvorených kolaterálov.

Dôležitosť tohto anatomického faktora bude ešte zrejmejšia, ak vezmeme do úvahy porovnávacie údaje pre gangrénu dolných končatín. Keď je teda femorálna artéria poranená bezprostredne pod Poupartovým väzivom, podviazanie zvyčajne vedie k 25% gangréne. Ak je poranenie tejto tepny sprevádzané výrazným poškodením svalov, riziko vzniku gangrény končatiny sa prudko zvyšuje a dosahuje 80% alebo vyššie.

Úrovne podviazania tepien

Môžu byť priaznivé pre rozvoj kruhovej cirkulácie a nepriaznivé. Pre správnu orientáciu v tejto problematike musí chirurg okrem jasnej znalosti o miestach vzniku hlavnej tepny veľké konáre, majú jasnú predstavu o spôsoboch rozvoja kruhového prietoku krvi, t.j. poznať topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov na ktorejkoľvek úrovni hlavnej tepny.

Zoberme si napríklad hornú končatinu: sklz 2 - 1,4 % gangréna, sklz 3 - 5 % gangréna. Preto by sa ligácia mala vykonávať v rámci najvýraznejších kolaterálnych oblúkov

TO funkčné faktory ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterál zahŕňajú: ukazovatele krvného tlaku; kŕč kolaterálov.

Nízky krvný tlak s veľká strata krvi nepodporuje dostatočný kolaterálny obeh.

· Kŕč kolaterál je, žiaľ, spoločníkom cievnych poranení, spojených s podráždením sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii ciev.

Úlohy chirurga pri podviazaní krvných ciev:

I. Zvážte anatomické faktory

Anatomické faktory možno zlepšiť, t.j. ovplyvniť uhly vzniku laterálnych vetiev tepny, aby sa vytvoril priaznivý typ štruktúry kolaterálnych oblúkov. Za týmto účelom, ak je artéria neúplne poškodená, musí byť úplne prekrížená; Pri podväzovaní tepny po jej dĺžke je nevyhnutné prekrížiť tepnu.

Spotrebné dane striedmo svalové tkanivo pri PSO rany, pretože svalová hmota je hlavným zdrojom už existujúcich aj novovytvorených kolaterálov.

Zvážte úrovne obliekania. Čo to znamená?

Ak má chirurg možnosť vybrať si miesto podviazania tepny, musí to urobiť vedome, berúc do úvahy topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov.

Ak je úroveň ligácie hlavnej tepny nepriaznivá pre rozvoj kolaterálneho obehu, mali by ste odmietnuť ligatúrna metóda zastavenie krvácania v prospech iných metód.

II. Ovplyvnite funkčné faktory

Na zvýšenie krvného tlaku je potrebné vykonať transfúziu krvi.

Aby sa zlepšilo prekrvenie tkanív končatiny, bolo navrhnuté zaviesť 200 ml krvi do periférneho pahýľa poškodenej tepny (Leifer, Ognev).

Zavedenie 2% roztoku novokaínu do paravazálneho tkaniva, čo pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Povinná križovatka tepny (alebo excízia jej časti) tiež pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Niekedy, aby sa uvoľnil spazmus kolaterál a rozšíril ich lúmen, sa vykonáva anestézia (blokáda) alebo odstránenie sympatických ganglií.

Zahrievanie končatiny (pomocou vyhrievacích podložiek) nad úrovňou obväzu a jej ochladzovanie (pomocou ľadových obkladov) nižšie.

Toto je súčasné chápanie kolaterálnej cirkulácie a metód ovplyvňovania jej zlepšenia počas podviazania tepny.

Aby sme však dokončili našu úvahu o problematike kolaterálnej cirkulácie, mali by sme vám predstaviť inú metódu ovplyvňovania bypassového prietoku krvi, ktorá sa trochu líši od vyššie načrtnutých metód. Táto metóda je spojená s teóriou zníženého krvného obehu, ktorú vyvinul a experimentálne podložil Oppel (1906 - 14).

Jeho podstata je nasledovná (podrobný komentár k schéme zníženého krvného obehu na spätnom projektore).

Podviazaním rovnomennej žily sa objem arteriálneho riečiska dostane do súladu s venóznym, v končatine sa vytvorí stagnácia krvi a tým sa zvýši miera využitia kyslíka tkanivami, t.j. zlepšuje sa tkanivové dýchanie.

Takže znížený krvný obeh je krvný obeh zmenšený v objeme, ale obnovený v pomere (medzi arteriálnym a venóznym).

Kontraindikácie pri použití metódy:

Choroby žíl

Sklon k tromboflebitíde.

V súčasnosti sa k podviazaniu žily podľa Oppela pristupuje v prípadoch, keď podviazanie hlavnej tepny vedie k prudkej bledosti a chladu končatiny, čo poukazuje na prudkú prevahu odtoku krvi nad prítokom, t.j. nedostatočnosť kolaterálneho obehu. V prípadoch, keď tieto znaky nie sú prítomné, nie je potrebné podviazať žilu.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov