Pirogovove zákony o štruktúre fasciálnych štruktúr. Topografická anatómia
Veľké vedecké objavy
Tajomstvá živých
Topografická anatómia
Veľký ruský chirurg a vedec Pirogov je právom považovaný za zakladateľa topografickej anatómie.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881) sa narodil v Moskve. Keď mal Nikolai štrnásť rokov, vstúpil na lekársku fakultu Moskovskej univerzity. Aby to urobil, musel si pridať dva roky, ale skúšky zložil o nič horšie ako jeho starší súdruhovia.
Po absolvovaní univerzity odišiel Pirogov na univerzitu v Dorpat, aby sa pripravil na profesúru. V tom čase bola táto univerzita považovaná za najlepšiu v Rusku. Tu Pirogov päť rokov pracoval na chirurgickej klinike, brilantne obhájil dizertačnú prácu a ako dvadsaťšesťročný sa stal profesorom chirurgie.
Témou jeho dizertačnej práce bolo podviazanie brušnej aorty, ktoré predtým – a vtedy s fatálnym koncom – vykonal anglický chirurg Astley Cooper. Závery Pirogovovej dizertačnej práce boli rovnako dôležité pre teóriu aj prax. Keď Pirogov po piatich rokoch v Depte odišiel študovať do Berlína, slávni chirurgovia, ku ktorým chodil s úctivo sklonenou hlavou, čítali jeho dizertačnú prácu, narýchlo preloženú do nemčiny. Učiteľ, ktorý viac ako ostatní spájal všetko, čo Pirogov u chirurga hľadal, bol nájdený v Göttingene v osobe profesora Langenbecka. Göttingenský profesor ho naučil čistote chirurgických techník.
Po návrate domov Pirogov vážne ochorel a bol ponechaný na liečbu v Rige. Hneď ako Pirogov vstal z nemocničného lôžka, začal operovať. Mesto už predtým počulo zvesti o mladom chirurgovi, ktorý je veľmi sľubný. Teraz bolo potrebné potvrdiť dobrú slávu, ktorá bola ďaleko pred nami.
Začal s rinoplastikou: beznosému holičovi vyrezal nový nos. Potom si spomenul, že to bol najlepší nos, aký kedy v živote vyrobil. Po plastickej chirurgii nasledovala nevyhnutná litotómia, amputácia a odstránenie nádoru. V Rige pôsobil prvýkrát ako učiteľ. Z Rigy Pirogov odišiel na kliniku v Dorpate.
Tu sa v roku 1837 zrodilo jedno z najvýznamnejších diel Pirogova, „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“. Bol to výsledok osemročnej práce, klasické dielo v šírke a úplnosti.
K informáciám o stavbe ľudského tela môže byť iný prístup a Pirogov o tom píše: „... Chirurg by mal študovať anatómiu, ale nie ako anatóm... Katedra chirurgickej anatómie by mala patriť profesorovi. nie anatómie, ale chirurgie... Len v rukách praktického lekára môže byť aplikovaná anatómia pre poslucháčov poučná. Nech anatóm preštuduje ľudskú mŕtvolu do najmenších detailov, a predsa nikdy nebude schopný upozorniť študentov na tie body anatómie, ktoré sú pre chirurga mimoriadne dôležité, ale pre neho nemusia mať absolútne žiadny význam.“
Dôvodom zlyhania väčšiny „anatomických a chirurgických pojednaní“, ktoré zostavili Pirogovovi predchodcovia, je podcenenie aplikovaného významu anatómie, vyhýbanie sa „súkromnému cieľu“ slúžiť ako sprievodca pre chirurga. Medzitým by malo byť všetko podriadené práve tomuto „súkromnému cieľu“, jedine jemu.
Pirogov, samozrejme, dobre poznal diela svojich predchodcov – významných francúzskych vedcov Velpeaua a Blundena. Starostlivo som preskúmal slávny atlas Buyalsky. Kladie si otázku: „Môže sa mladý chirurg viesť pri chirurgických cvičeniach na mŕtvole, nehovoriac o operáciách na živých, kresbami tepnových kmeňov v najlepších prácach o chirurgickej anatómii, ako sú diela Velpeaua? a Blunden?"
A on rozhodne odpovedá: nie!
„Zvyčajná metóda pitvy, ktorú používajú anatómovia... nie je vhodná pre naše aplikované účely: odstráni sa veľa spojivového tkaniva, ktoré drží rôzne časti v ich vzájomnej polohe, v dôsledku čoho sa zmenia ich normálne vzťahy. Svaly, žily a nervy sú na kresbách odstránené jeden od druhého a z tepny na oveľa väčšiu vzdialenosť, než existuje v skutočnosti.“
Pirogov kritizoval Buyalského atlas: „...Vidíte napríklad, že na jednej z kresieb znázorňujúcich podviazanie podkľúčovej tepny autor odstránil kľúčnu kosť, čím zbavil túto oblasť najdôležitejšej, prirodzenej hranice. a úplne zmiatol predstavu chirurga o relatívnej polohe tepien a nervov ku kľúčnej kosti, ktorá slúži ako hlavný sprievodca počas operácie, a vzdialenosti častí, ktoré sa tu nachádzajú od seba.“
Pokusy Velpeaua a Buyalského, brilantné na svoju dobu, vybledli pred Pirogovovým novým slovom.
Pirogov vo svojej eseji rozvíja a schvaľuje celú vedu, chirurgickú anatómiu, na základe veľmi špecifickej a na prvý pohľad nie veľmi objemnej doktríny fascie. Pred Pirogovom sa na fascii takmer nepracovalo. Vedeli, že existujú také membrány, platničky obklopujúce svalové skupiny alebo jednotlivé svaly, videli ich na mŕtvole, narazili na ne pri operáciách, rozrezali ich – a nepripisovali im žiadnu dôležitosť, považovali ich za nejakú „anatomickú nevyhnutnosť“. .“
Pirogovova základná myšlienka je celkom špecifická: študovať priebeh fasciálnych membrán. Dostáva sa do najmenších detailov a už tu nachádza veľa nového. Po dôkladnom preštudovaní podrobností - priebehu každej fascie - ide ku generálovi: dedukuje určité vzorce vzťahov medzi fasciálnymi membránami a krvnými cievami a okolitými tkanivami. To znamená, že otvára nové anatomické zákony. Toto všetko však nepotrebuje sám o sebe, ale aby našiel racionálne metódy na vykonávanie operácií, „nájsť správny spôsob podviazania tej či onej tepny“, ako sám hovorí.
„Niekedy nie je ľahké nájsť plavidlo,“ píše V.I. vo svojej knihe o Pirogovovi. Porudominský. - Ľudské telo je zložité - oveľa zložitejšie, ako sa zdá neodborníkovi, ktorý sa o ňom dozvedel z plagátov a schém školského kurzu anatómie. Aby ste sa nestratili, musíte poznať orientačné body.
Pirogov opäť karhá (a nikdy neunaví!) „vedcov, ktorí sa nechcú presvedčiť o výhodách chirurgickej anatómie“, „slávnych profesorov“ v „osvietenom Nemecku“, „ktorí z katedry hovoria o zbytočnosti anatomických znalostí pre chirurg“, profesori, ktorých „spôsob nájdenia toho či onoho arteriálneho kmeňa je redukovaný len na dotyk: „mali by ste cítiť tepovanie tepny a obväzovať všetko z miesta, kde strieka krv“ – toto je ich učenie!! Ak hlava „nevyváži“ ruku rozsiahlymi anatomickými znalosťami, nôž chirurga, aj skúseného, sa stratí ako dieťa v lese. Najskúsenejší Graefe fičal trištvrte hodiny, kým našiel brachiálnu tepnu. Pirogov vysvetľuje: „Operácia sa stala náročnou, pretože Graefe neskončil v arteriálnom puzdre, ale vo fibróznej burze. Aby sa tomu zabránilo, Pirogov podrobne študoval fasciu a hľadal ich vzťah k krvným cievam a blízkym tkanivám. Cestovateľom-chirurgom ukázal najdetailnejšie orientačné body, stanovil míľniky - podľa výstižnej definície profesora chirurgie Leva Levshina vypracoval „skvelé pravidlá, ako ísť s nožom z povrchu tela do hĺbky, aby ľahko a rýchlo podviažu rôzne tepny ľudského tela.“
V každej časti svojej práce Pirogov po prvé načrtáva hranice oblasti, v ktorej sa operácia vykonáva; po druhé, obsahuje zoznam vrstiev, cez ktoré chirurg prechádza, čím sa dostáva hlbšie; po tretie, poskytuje najpresnejšie prevádzkové komentáre.“
„Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“ je text a viac ako päťdesiat tabuliek. Pirogov bol vždy obzvlášť náročný na ilustrácie. Napísal, že „dobrá anatomicko-chirurgická kresba by mala chirurgovi slúžiť to, čo cestovateľovi slúži sprievodcovská mapa: mala by predstavovať topografiu oblasti trochu inak ako bežná geografická mapa, ktorú možno porovnať s čisto anatomickou kresbou“.
Pirogov ilustroval každú operáciu spomínanú v knihe dvoma alebo tromi kresbami. Žiadne zľavy, najväčšia jemnosť a presnosť kresieb, odrážajúca jemnosť a presnosť Pirogovových príprav - proporcie nie sú porušené, každá vetva, každý uzol, prepojka je zachovaná a reprodukovaná. Chirurg pôjde podľa takejto mapy bezchybne.
Medzi tými, ktorí obdivovali „chirurgickú anatómiu arteriálnych kmeňov a fascií“ bol aj slávny parížsky profesor Alfred Armand Louis Marie Velpeau.
Ale Nikolaj Ivanovič na tom nespočíval. Obvyklá metóda pitvy uspokojila tých, ktorí študovali štruktúru orgánov. Pirogov dal do popredia topografiu. Chcel, aby ľudské telo bolo pre chirurga akoby priehľadné. Aby si chirurg mohol v duchu predstaviť polohu všetkých častí v reze nakreslenom v akomkoľvek smere cez ktorýkoľvek bod tela.
Aby anatómovia zistili, ako sa nachádzajú rôzne časti tela, otvorili dutiny a zničili spojivové tkanivo. Vzduch prúdiaci do dutín skresľoval polohu orgánov a ich tvar.
Bežnou metódou však nebolo možné dosiahnuť presný rez. Usporiadanie častí, ich vzťahy, deformované už pri otváraní dutín, sa napokon pod nožom anatóma zmenili. Nastala situácia, ktorá sa vo vede niekedy vyskytuje: samotný experiment zabránil získaniu presných výsledkov, pre ktoré bol vykonaný. Bolo potrebné nájsť nový spôsob.
Existuje legenda, ktorá spája náhodnú epizódu z Pirogovovho života s myšlienkou, ktorá obrátila celú anatomickú vedu na novú cestu. „My, obyčajní ľudia,“ píše jeden z Pirogovových nasledovníkov, „prechádzame bez pozornosti témou, ktorá rodí kreatívnu myšlienku v hlave skvelého človeka; "Takže Nikolaj Ivanovič jazdiaci po námestí Sennaya, kde sa v zime zvyčajne umiestňovali mrazené jatočné telá z bravčového mäsa, venoval im osobitnú pozornosť a začal aplikovať to, čo si všimol, v podnikaní."
Medzi rozpílenými kadávermi na námestí Sennaya a novým smerom anatomického výskumu skutočne existuje súvislosť. Ale Nikolaj Ivanovič mal nápad oveľa skôr. Chirurg-vedec o svojich sporoch s Amousse v Paríži píše: „Povedal som mu výsledok mojej štúdie smerovania močového kanála na zamrznutých mŕtvolách.“ Ale Pirogov odišiel do Paríža ako profesor v Dorpate!
Približne v tých istých rokoch urobil Buyalsky na akadémii zaujímavý experiment: odhalil svaly na zmrznutej mŕtvole, ktorá dostala krásnu pózu; sochári vyrobili formu a odliali bronzovú postavu - pomocou nej budúci umelci študovali svaly tela. V dôsledku toho sa myšlienka použitia chladu v anatomickom výskume objavila dlho pred cestovaním po námestí Sennaya. Je ťažké si predstaviť, že Pirogov so svojou túžbou po všetkom novom, s jeho rozsahom, žil v nevedomosti. Sennaya Square zrejme opäť navrhol metódu, metodológiu a nezrodil nápad.
„Akou cestou sa vydal Pirogov pri hľadaní presných údajov o topografii ľudského tela? - pýta sa V.I. Odpovedá Porudominský. „Mŕtvolu nechal v chlade dva alebo tri dni a priviedol ju „na hustotu tvrdého dreva“. A potom s ním „mohol zaobchádzať rovnako ako s drevom“ bez obáv „ani vniknutia vzduchu po otvorení dutín, ani stlačenia častí, ani ich rozpadu“.
Ako so stromom! Pirogov rozrezal mrazené mŕtvoly na tenké paralelné platne.
Rezy realizoval v troch smeroch – priečnom, pozdĺžnom a predozadnom. Bola vyrobená celá séria „diskových“ platní. Ich kombináciou a vzájomným porovnaním bolo možné získať ucelený obraz o umiestnení rôznych častí a orgánov. Pri začatí operácie chirurg mentálne videl priečne, pozdĺžne, predozadné rezy urobené jedným alebo druhým bodom - telo sa stalo priehľadným.
Jednoduchá ručná píla nebola na tento účel vhodná. Pirogov upravil ďalší, privezený zo stolárskej továrne, kde ho používali na rezanie červeného, orechového a palisandrového dreva. Píla bola obrovská – zaberala celú miestnosť v anatomickom divadle.
V izbe bola zima ako vonku. Pirogov zamrzol, aby zabránil rozmrazovaniu mŕtvol. Práca trvala hodiny. Stratilo by zmysel, keby sa každý plát rezu nedal navždy uchovať a sprístupniť všetkým. Pirogov zostavil atlas sekcií. Atlas sa volal: „Ilustrovaná topografická anatómia rezov vykonaných v troch smeroch cez zamrznuté ľudské telo. Priamo tam v chladiacej miestnosti boli zmrazené taniere-rezy pokryté sklom narezaným na štvorce a presne prekreslené v životnej veľkosti na papier pokrytý rovnakou mriežkou.“
Pirogov zápasil s „ľadovou anatómiou“ asi desať rokov. Počas tejto doby objavil ďalší spôsob „aplikovania chladu“ vo svojom výskume – prišiel s „sochárskou anatómiou“. Teraz neboli vykonané žiadne rezy. Mŕtvola bola zmrazená ešte viac - „na hustotu kameňa“. A potom sa na zmrznutej mŕtvole pomocou dláta a kladiva zo zamrznutých vrstiev odkryli časti a orgány potrebné na štúdium. "Keď je možné s vynaložením značného úsilia odstrániť zamrznuté steny, tenké vrstvy sa musia rozmraziť špongiou namočenou v horúcej vode, až kým sa napokon skúmaný orgán neobjaví v nezmenenej polohe."
Ak je každý anatomický atlas Pirogova krokom v poznaní ľudského tela, potom je vrcholom „Anatómia ľadu“. Objavili sa nové vzory – veľmi dôležité a veľmi jednoduché. Napríklad sa stalo známym, že s výnimkou troch malých dutín (krčný, nosový a ušný bubienok) a dvoch kanálikov (dýchací a črevný) v žiadnej časti tela v normálnom stave nikdy nie je prázdny priestor. Steny všetkých ostatných dutín tesne priliehajú k stenám orgánov v nich obsiahnutých.
Pirogov zmrazil mŕtvoly v rôznych pózach - potom pomocou rezov pílou ukázal, ako sa zmenil tvar a vzťah orgánov, keď sa zmenila poloha tela. Študoval odchýlky spôsobené rôznymi chorobami, vekom a individuálnymi charakteristikami. Musel som urobiť desiatky rezov, aby som našiel v atlase jeden hodný reprodukcie. V „Anatómii ľadu“ je celkovo tisíc kresieb!
Pirogovov anatomický atlas sa stal nepostrádateľným sprievodcom chirurgov. Teraz majú možnosť operovať s minimálnou traumou pacienta. Tento atlas a technika navrhnutá Pirogovom sa stali základom pre celý ďalší vývoj operatívnej chirurgie.
Úlohy operačnej chirurgie a topografickej anatómie. Vymedzenie predmetu, jednota dvoch zložiek odboru, miesto v rade chirurgických oddelení, význam pre kliniku.
Operatívna chirurgia (veda o chirurgických operáciách) študuje techniku chirurgických zákrokov. Topografická (chirurgická) anatómia je veda o vzťahoch medzi orgánmi a tkanivami v rôznych oblastiach ľudského tela, študuje ich projekciu na povrch ľudského tela; vzťah týchto orgánov k nepohyblivým kostným formáciám; zmeny tvaru, polohy a veľkosti orgánov v závislosti od typu tela, veku, pohlavia, choroby; vaskularizácia a inervácia orgánov, lymfodrenáž z nich. Operatívna chirurgia na základe moderných pokrokov v anatómii a fyziológii vyvíja metódy na racionálne odkrytie orgánov a vykonávanie určitých účinkov na ne. Topografická anatómia popisuje vrstvené usporiadanie a vzťah orgánov podľa regiónu, čo umožňuje určiť postihnutý orgán a zvoliť najracionálnejší chirurgický prístup a techniku.
Úlohy topografická anatómia: holotopia - oblasti umiestnenia nervov, ciev atď.; vrstvená štruktúra oblasti; skeletotopia - vzťah orgánov, nervov, krvných ciev ku kostiam kostry; siletopia - vzťah krvných ciev a nervov, svalov a kostí, orgánov.
Úlohy operačná chirurgia: adekvátne prístupy a chirurgické techniky, ktoré zodpovedajú racionalite a účelnosti operácie.
História vývoja predmetu operačná chirurgia a topografická anatómia, hlavné smery vývoja v rôznych obdobiach, význam pre kliniku.
Prvú prácu o operačnej a topografickej anatómii napísal taliansky chirurg a anatóm B. Jeng v roku 1672. Zakladateľom topografickej anatómie ako vedy je brilantný ruský vedec, anatóm a chirurg N. I. Pirogov. Prvýkrát sa oddelenie operačnej chirurgie a topografickej anatómie objavilo z jeho iniciatívy na vojenskej akadémii v Petrohrade v roku 1867, prvým vedúcim katedry bol profesor E. I. Bogdanovsky. Topografická anatómia a operatívna chirurgia boli u nás obzvlášť rozvinuté v prácach V. N. Ševkunenka, V. V. Kovanova, A. V. Melnikova, A. V. Višnevského a i.
I bodka: 1764-1835 1764 - otvorenie lekárskej fakulty Moskovskej univerzity. Mukhin je vedúcim oddelenia anatómie, chirurgie a pôrodnej asistencie. Buyalsky - publikoval anatomické a chirurgické stoly - riaditeľ závodu na lekárske nástroje (Buyalského špachtľa). Pirogov je zakladateľom operatívnej chirurgie a topografickej anatómie. Roky života - 1810-1881. Vo veku 14 rokov vstúpil na Moskovskú univerzitu. Potom študoval v Dorpat u Moyera (téma jeho dizertačnej práce bola „Podviazanie brušnej aorty pre inguinálne aneuryzmy“ - obhájené vo veku 22 rokov). V roku 1837 - atlas „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov“ a. získal Cenu Demidov. 1836 - Pirogov - profesor chirurgie na univerzite v Dorpate. 1841 - Pirogov sa vrátil do Petrohradu na Lekársko-chirurgickú akadémiu na oddelení nemocničnej chirurgie. Založil 1 anatomický ústav.
Nové techniky, ktoré vynašiel Pirogov: pitva mŕtvoly vrstva po vrstve; metóda priečnych, mrazených rezov; Metóda ľadovej sochy.
Rezy boli robené s prihliadnutím na funkciu kĺbov – v ohnutom a neohnutom stave.
Pirogov je tvorcom „Kompletného kurzu aplikovanej anatómie“. 1851 - atlas 900 strán.
Obdobie II: 1835-1863 Existujú samostatné oddelenia chirurgie a topografickej anatómie.
III obdobie: 1863-súčasnosť: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (typická anatómia), Spasokukotsky a Razumovsky - zakladatelia oddelenia topografickej anatómie; Klopov, Lopuchin.
Úloha N.I. Pirogov vo vývoji operatívnej chirurgie a topografickej anatómie. Hlavné etapy života a diela N.I. Pirogov. Pirogovove zákony o vzťahu medzi krvnými cievami a fasciou.
zakladateľ vojenskej poľnej chirurgie v Rusku a anatomický a experimentálny smer v chirurgii. Pirogov vyvinul množstvo úplne nových techník, vďaka ktorým sa mu podarilo vyhnúť sa amputácii končatín častejšie ako iným chirurgom. Jedna z týchto techník sa stále nazýva "Pirogovova operácia." Pri hľadaní efektívnej vyučovacej metódy sa Pirogov rozhodol aplikovať anatomický výskum na zmrazené mŕtvoly. Sám Pirogov to nazval „ľadová anatómia“. Tak sa zrodil nový medicínsky odbor – topografická anatómia. Po niekoľkých rokoch takéhoto štúdia anatómie Pirogov publikoval prvý anatomický atlas s názvom „Topografická anatómia, ilustrovaná rezmi cez zamrznuté ľudské telo v troch smeroch“, ktorý sa stal nepostrádateľným sprievodcom pre chirurgov. Od tohto momentu mohli chirurgovia operovať s minimálnou traumou pacienta. Tento atlas a technika navrhnutá Pirogovom sa stali základom pre celý ďalší vývoj operatívnej chirurgie. Pirogov je považovaný za zakladateľa špeciálneho odboru chirurgie známeho ako vojenská poľná chirurgia.
Pred N.I. Pirogov neprikladal význam štúdiu fascie. Nikolaj Ivanovič prvýkrát starostlivo a podrobne opisuje každú fasciu so všetkými jej oddielmi, procesmi, rozdeleniami a spojovacími bodmi. Na základe týchto údajov sformuloval určité vzorce vzťahov medzi fasciálnymi membránami a krvnými cievami a okolitými tkanivami, teda nové anatomické zákony, ktoré umožňujú odôvodniť racionálny operačný prístup k cievam. Anatomické vzťahy neurovaskulárnych zväzkov s okolitou fasciou a svalmi sú prezentované na kresbách z Topografickej anatómie ilustrovaných rezmi nakreslenými cez zamrznuté ľudské telo v troch smeroch od N. I. Pirogova.
Základným prvým zákonom je; že všetky cievne obaly sú tvorené fasciou svalov umiestnených v blízkosti ciev, to znamená, že zadná stena fasciálneho obalu svalu je spravidla prednou stenou obalu neurovaskulárneho zväzku umiestnenom vedľa sval
Druhý zákon sa týka tvaru cievneho obalu pri natiahnutí stien svalových obalov súvisiacich s cievami. Tvar tepnových puzdier bude v priereze hranolový - trojuholníkový, vo forme trojstenného hranolu. jedna tvár smeruje dopredu a ďalšie dve sú mediálne a laterálne k cievam. Zadná hrana hranola N.I. Pirogov nazýva vrchol a tvár smerujúcu dopredu základňou.
Tretí zákon hovorí o vzťahu cievnych obalov k hlbokým vrstvám regiónu.
Ďalej: vývoj učenia N.I. Pirogov o vzťahu medzi krvnými cievami a fasciou sa objavil: poloha na štruktúre puzdra fasciálno-svalového systému končatín. Každá časť končatiny, rameno, predlaktie, stehno a dolná časť nohy, je súborom fasciálnych vakov alebo puzdier umiestnených v určitom poradí okolo jednej alebo dvoch kostí.
Teória N.I. Pirogova o štruktúre prípadu končatín má veľký význam pre zdôvodnenie spôsobov šírenia hnisavých únikov, hematómov atď. Okrem toho táto teória tvorí základ doktríny lokálnej anestézie pomocou metódy plazivej infiltrácie vyvinutej A.V. Višnevskij na končatinách nazýva túto metódu prípadová anestézia.
Zborník:„Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“ je základom topografickej anatómie ako vedy;
"Kompletný kurz aplikovanej anatómie ľudského tela s kresbami. Deskriptívna, fyziologická a chirurgická anatómia";
"Topografická anatómia ilustrovaná rezmi nakreslenými cez ľudské telo v 3 smeroch." Dodržiava sa základné pravidlo: zachovanie orgánov v ich prirodzenej polohe;
Použitie reznej metódy na štúdium nielen morfológie, ale aj funkcie orgánov, ako aj rozdielov v ich topografii spojených so zmenami polohy určitých častí tela a stavom susedných orgánov;
Použil metódu rezania na rozvoj otázky najvhodnejšieho prístupu k rôznym orgánom a racionálnych chirurgických techník;
Osteoplastická amputácia nohy;
Pokusy na zvieratách (podviazanie brušnej aorty);
Štúdium účinku éterových pár;
Prvýkrát vyučoval topografickú anatómiu operačnej chirurgie.
Náuka o extrémnych formách variability orgánov a systémov. Základné princípy identifikácie extrémnych foriem podľa V.N. Shevkunenko, pojmy: norma, anomália, vývojová chyba. Aplikovaný význam doktríny o vzorcoch individuálnej variability.
Najucelenejšie vedecké teoretické zdôvodnenie a riešenie problému individuálnej anatomickej variability sa našlo v doktríne extrémnych foriem variability orgánov a systémov ľudského tela, ktorú vytvoril akademik V.N. Shevkunenko. Práca položila základ pre vytvorenie nového smeru v aplikovanej anatómii – skúmanie nie jednotlivých variantov, ale definovanie vedeckého prístupu k identifikácii vzorcov individuálnej variability. Podarilo sa dokázať, že anatomické varianty nie sú náhodné, ich výskyt je založený na zákone vývoja organizmu. Účelom identifikácie extrémnych foriem variability bolo poskytnúť odborníkovi predstavu o hraniciach, v rámci ktorých môže kolísať (meniť sa) napríklad úroveň umiestnenia orgánu alebo jeho štruktúry.
1) všetky ľudské orgány a systémy bez výnimky podliehajú individuálnej variabilite.
2) aplikácia princípov variačnej štatistiky na štúdium individuálnej variability, využitie variačných radov na analýzu rozsahu variability aj frekvencie výskytu jednotlivých variantov.
3) jednotlivé anatomické rozdiely nie sú súčtom náhod, sú v podstate určené zákonmi onto- a fylogenézy a vznikajú v procese komplexných interakcií vyvíjajúceho sa organizmu s faktormi prostredia.
Za normu je preto potrebné považovať premenlivý súbor morfologických charakteristík, rozsah pozorovateľných anatomických rozdielov, ktorých hranice sú extrémnymi formami variability. anomália ako anatomický fakt je výsledkom narušeného, „zvráteného“ vývinového procesu pri zachovaní funkcií.
Malformácia je vrodená porucha anatomickej stavby (alebo polohy) orgánov, ktorá má za následok väčšiu alebo menšiu dysfunkciu (napríklad priechodný ductus arteriosus medzi aortou a pľúcnicou, priechodná medzikomorová priehradka, atrézia tráviaceho traktu u novorodencov atď. ).
5. Typy a klasifikácie operácií: plánované, urgentné a urgentné, radikálne a paliatívne, výberové a nevyhnutné. Koncept simultánnych operácií.
Typy operácií
Núdzové (núdzové, naliehavé) - vykonávané okamžite podľa životne dôležitých indikácií.
Urgentné operácie sú výkony, ktoré je možné krátkodobo odložiť (24-48 hodín) s cieľom poskytnúť pacientovi minimálnu prípravu alebo sa pokúsiť situáciu zvládnuť bez operácie. Príklad. Osoba je prijatá na chirurgické oddelenie a je diagnostikovaná akútna kalkulózna cholecystitída. Pacienta spravidla neoperujú hneď po stanovení diagnózy. Najprv sa snažia zastaviť záchvat bolesti konzervatívnymi opatreniami, pričom súčasne upravujú stav pacienta a pripravujú sa na prípadnú operáciu. A až keď po 24-48 hodinách nie je pozorované žiadne zlepšenie, pacient je operovaný. v tejto situácii nehrozí žiadne bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta a existuje šanca vyrovnať sa so situáciou konzervatívnymi metódami a potrebná operácia môže byť vykonaná neskôr, ako bolo plánované. Po starostlivom vyšetrení a príprave pacienta na to.
Plánované – vykonáva sa po vyšetrení pacienta, stanovení presnej diagnózy a zdĺhavej príprave. Voliteľné operácie predstavujú menšie nebezpečenstvo pre pacienta a menšie riziko pre chirurga ako urgentné operácie.
Radikálne – úplne odstrániť príčinu ochorenia (patologické zameranie).
Paliatívne operácie neodstraňujú príčinu ochorenia, ale poskytujú pacientovi len dočasnú úľavu.
Operácia voľby je najlepšia operácia, ktorú je možné pri danom ochorení vykonať a ktorá dáva najlepší liečebný výsledok na súčasnej úrovni lekárskej vedy.
Operácie nevyhnutnosti sú najlepšou možnou možnosťou v danej situácii; závisí od kvalifikácie chirurga, vybavenia operačnej sály, stavu pacienta a pod.
Operácie môžu byť tiež jednostupňové, dvojstupňové alebo viacstupňové (jedno-, dvoj- alebo viacstupňové). Simultánne operácie sú operácie, pri ktorých sa počas jedného štádia vykonajú všetky potrebné opatrenia na odstránenie príčiny ochorenia. Dvojstupňové operácie sa vykonávajú v prípadoch, keď zdravotný stav pacienta alebo riziko komplikácií neumožňujú dokončenie chirurgického zákroku v jednom štádiu, alebo ak je potrebné pripraviť pacienta na dlhodobú dysfunkciu niektorého orgánu po operácii. . Viacstupňové operácie sa široko praktizujú v plastickej a rekonštrukčnej chirurgii a v onkológii.
6. Štruktúra chirurgickej operácie. Prvky a štádiá chirurgickej intervencie. Spôsoby a pravidlá spájania tkanín.
Chirurgická operácia je komplex mechanických inštrumentálnych účinkov na telo pacienta, ktorý sa vykonáva na terapeutické účely a pri dodržaní určitých pravidiel. chirurgická operácia je definovaná ako komplex mechanických účinkov. toto je náraz ruky chirurga vyzbrojeného vhodným chirurgickým nástrojom. vyjadrené vo forme rôznych rezov, odstránení, spojení, náhrad.Pre terapeutické účely je chirurgický zákrok liečebnou metódou a možno ju podstúpiť aj na diagnostické účely ako súčasť liečebného procesu. Pri dodržaní určitých pravidiel, t.j. prísna dôslednosť a jednotnosť všetkých úkonov chirurga. V tomto prípade môžu existovať rôzne spôsoby vykonávania operácií rovnakého typu. chirurgická liečba – obsahuje predoperačné obdobie, samotný operačný výkon a pooperačné obdobie. Chirurgický zákrok pozostáva z troch hlavných etáp: chirurgický prístup (odkrytie orgánu alebo patologického ložiska), chirurgická technika (chirurgické manipulácie na orgáne alebo patologickom ohnisku) a chirurgický výstup (súbor opatrení na obnovenie integrity tkanív poškodených počas chirurgického prístupu). ).
Spojovacie tkanivá: nekrvavé (Michel sponky, náplasť) a krvavé (šitie).Najčastejšou možnosťou je steh. sa aplikujú pomocou ihiel a držiakov ihiel a pinzety. Stehy pre rôzne tkanivá sú tiež odlišné: prerušované, chirurgické, kontinuálne stehy.
Chirurgické nástroje: klasifikácia, požiadavky. Elektrochirurgický nástroj.
Chirurgia - kopček nástrojov, zariadení, zariadení určených na vykonávanie chirurgických operácií. Typicky sa používa zliatina titánu (nízka hmotnosť a vysoká odolnosť proti korózii), ako aj striebro a platina.
Trieda: podľa princípu používania.
· Anatomický výskum (anatomické kladivo, mozgový nôž)
· diagnostika (neurol hammer)
· chirurgické zákroky (všeobecná chirurgia, neurochirurg, očná chirurgia)
· pomocné náradie, príslušenstvo, prístroje. (skrutkovače, kľúče)
Podľa hlavnej hodnoty:
· piercing (ihly, trokary)
· rezanie, vŕtanie, škrabanie. (nože, skalpely, dláta, píly, vŕtačky)
· zatlačenie späť (vytvorenie prístupu - navíjač, zrkadlá, háčiky)
· upínanie (kliešte, pinzety, kliešte, ihly, lisy)
· sondovanie, bougie (liečba, diagnostika) – katétre, kanyly
· mechanizované (spájanie látok sponkami)
· pomocné (nie sú v kontakte s organizáciou nákupného centra, ale sú potrebné na operácie) - striekačky, kladivá, skrutkovače
V praktickej medicíne:
· -operácie mäkkých tkanív (všeobecná chirurgia) 1) nástroje a prístroje na zavádzanie a odstraňovanie tekutín - striekačky, kanyly, katétre 2) nástroje na rezanie tkaniva - skalpely, nožnice 3) na spájanie tkanivových ihiel, držiak ihiel
· pri operáciách brušného dna (s uvoľnením žalúdka, čriev a pri operáciách na gastrointestinálnom trakte)
· kosť (na lebke (trefinácia) a cm kanáli)
· nástroje pre opery na koncoch
· na hrudnej klietke
na močovom trakte
· na konečníku
· špeciálne nástroje (gynekológ, oftalm, otorino)
Požiadavky na chirurgické nástroje:
· Jednoduchosť dizajnu, ktorá nielen uľahčuje výrobnú technológiu, ale zjednodušuje aj jej používanie.
· Možnosť čistenia a sterilizácie po práci, na tento účel majú nástroje hladký a rovný povrch.
· Ľahkosť.
· Pevnosť, schopnosť odolávať mechanickému namáhaniu, odolnosť voči chemickým a teplotným vplyvom pri sterilizácii.
· Pohodlie a jednoduchosť používania počas práce.
Elektrochirurgické nástroje
Elektrochirurgické nástroje - určené na vykonávanie chirurgických zákrokov pomocou vysokofrekvenčných prúdov. Hlavnou súčasťou elektrochirurgického prístrojového vybavenia je elektrónkový generátor UDL-350 alebo UDL-200, ku ktorému je pripevnená špeciálna súprava: operačné alebo aktívne elektródy, izolačný držiak elektród, šnúry vedúce od rukoväte elektródy k diatermii. pasívna alebo indiferentná elektróda. Aby sa predišlo nehodám, je potrebné starostlivo dodržiavať všetky prevádzkové podmienky zariadenia.
Všetky manipulácie s tkanivami sa vykonávajú pomocou aktívnych elektród rôznych tvarov a veľkostí, ktoré určujú ich účel. Špicaté elektródy vo forme čepele a ihly sa používajú na rezanie tkaniva.
Elektródy s väčšími plochami vo forme valca, gule, disku sa používajú na zrážanie tkaniva - za účelom zastavenia krvácania a zničenia malých nádorov. Elektródy vo forme slučky vám umožňujú odstrániť nádory a iné patologické útvary z močového mechúra, hrtana a konečníka.
V závislosti od konštrukcie sa rozlišujú mono- a biaktívne (jedno- a dvojpólové) elektrochirurgické metódy. Pri monoaktívnych metódach je aktívna iba malá elektróda, ktorá má rôzne tvary opísané vyššie. Druhá pasívna (ľahostajná) elektróda veľkej veľkosti vo forme olovenej platničky sa prilepí na kožu pacienta mimo operačného poľa (na stehne, dolnej časti chrbta, dolnej časti nohy). Pasívna elektróda by mala byť v tesnom kontakte s pokožkou. Aby ste zabezpečili dobrý kontakt s pokožkou, položte pod elektródu obrúsok navlhčený fyziologickým roztokom. Pri absencii dobrého kontaktu sú možné nielen popáleniny kože pod indiferentnou elektródou, ale aj tvorba ložísk koagulácie v hlbokých tkanivách pozdĺž dráhy prúdu od aktívnej k pasívnej elektróde. Pri biaktívnej metóde sa používajú dve aktívne elektródy s malou plochou (nie viac ako 1 cm2). Sú umiestnené na tkanine blízko seba. Sada biaktívnych elektród obsahuje pinzetu, elektródy na koaguláciu sliznice tubulárnych orgánov a elektrický nôž.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881), vychovaný v najlepších tradíciách ruskej lekárskej fakulty, spustil rozsiahlu tvorivú vedeckú činnosť, ktorá trvala viac ako 45 rokov. Práce N. I. Pirogova v oblasti topografickej a chirurgickej anatómie naznačujú, že je zakladateľom tejto vedy.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Vynikajúci sovietsky chirurg N. N. Burdenko napísal, že N. I. Pirogov „vytvoril nové výskumné metódy v štúdiu anatómie, nové metódy v klinickej medicíne a vytvoril aj vojenskú poľnú chirurgiu. V týchto prácach vo filozofickej a vedeckej časti podal metódu, stanovil dominanciu metódy a ukázal príklad použitia tejto metódy. V tomto našiel Pirogov svoju slávu“ (N. N. Burdenko, K historickej charakteristike akademickej činnosti N. I. Pirogova (1836-1854), č. 2, s. 8, 1937).
Vo vedeckom výskume prikladal N.I. Pirogov metóde veľký význam. Povedal: „V špeciálnych štúdiách je hlavnou vecou metóda a smer“ (N.I. Pirogov, O štúdiách ruských vedcov v zahraničí, noviny „Golos“, č. 281, 1863).
Už na úsvite svojej vedeckej činnosti N.I. Pirogov, ktorý vypracoval tému dizertačnej práce o podviazaní brušnej aorty, ukázal, že pri použití metódy jednostupňového podviazania brušnej aorty väčšina zvierat uhynie, pričom postupné stláčanie brušnej aorty zvyčajne zachováva život zvierat a zabraňuje rozvoju tých závažných komplikácií, ktoré sú spôsobené jednostupňovým preväzom. N. I. Pirogov aplikoval množstvo originálnych a vysoko plodných výskumných metód aj pri štúdiu topografickej anatómie.
Pred Pirogovom existovala topografická anatómia. Známe sú napríklad príručky o topografickej (chirurgickej) anatómii od francúzskych chirurgov Velpeaua, Blandina, Malguigneho a ďalších (podobné kurzy publikované pred objavením sa Pirogovových diel v iných krajinách boli v podstate kópiami francúzskych). Všetky tieto príručky sú si navzájom prekvapivo podobné, čo do názvu aj obsahu. A ak kedysi hrali určitú úlohu ako referenčné knihy, v ktorých sa zhromažďovali informácie užitočné pre chirurgov, zoskupené podľa oblastí ľudského tela, potom bola vedecká hodnota týchto príručiek z viacerých dôvodov relatívne malá.
Po prvé, materiály prezentované v manuáloch do značnej miery postrádali vedeckú presnosť, keďže presné metódy topograficko-anatomického výskumu ešte neexistovali; To viedlo k tomu, že sa v manuáloch robili hrubé chyby, nehovoriac o tom, že im chýbal skutočne vedecký smer, ktorý by zodpovedal potrebám praxe. Po druhé, v mnohých prípadoch nebola splnená najdôležitejšia požiadavka skutočne topografického štúdia oblastí, dôležitých pre účely chirurgickej praxe. Pri výrobe prípravkov zameraných na zobrazenie najdôležitejších topograficko-anatomických vzťahov rôznych orgánov sa odstránili bunkové a fasciálne elementy držiace neurovaskulárne zväzky alebo sa ignorovali orientačné body.
V „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a“ N.I. Pirogov napísal: „...Čo je horšie, že autori nevysvetľujú umelosť... polohy častí, a tak dávajú študentom nepresné, falošné predstavy o topografii konkrétnej oblasti. Pozrite sa napríklad na 2., 3. a 4. tabuľku Velpeauovej anatómie a uvidíte, že je mimoriadne ťažké z nej posúdiť skutočnú polohu a vzdialenosť nervov, žíl a svalov od krčnej, podkľúčovej a axilárnej tepny. ... Nikto z... autori nám neposkytujú kompletnú chirurgickú anatómiu tepien: ani Velpeau, ani Blunden nemajú kresby brachiálnych a femorálnych artérií... Nikto z autorov nám neposkytuje kresby z preparátov fascie, ktoré pokrývajú brachiálne a femorálne tepny a ktoré by sa mali pri podviazaní tepny opatrne otvoriť a prerezať. Atlasy Tiedemanna, Scarpu a Maneka nemajú nič spoločné s chirurgickou anatómiou tepien“ (N.I. Pirogov, Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fakúlt, Petrohrad, str. VI, 1881).
Diela N. I. Pirogova urobili úplnú revolúciu v myšlienkach o tom, ako by sa mala študovať topografická anatómia, a priniesli mu svetovú slávu. Akadémia vied v Petrohrade udelila Pirogovovi Demidovovu cenu za každé z jeho troch vynikajúcich diel súvisiacich s oblasťou topografickej anatómie: 1) „Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum“ (1837) („Chirurgická anatómia tepien a kmeňov). fascia”); 2) „Kompletný kurz aplikovanej anatómie ľudského tela s kresbami. Deskriptívno-fyziologická a chirurgická anatómia“ (vyšlo len niekoľko čísel venovaných končatinám, 1843-1845); 3) „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata“ („Topografická anatómia, znázornená rezmi nakreslenými cez zamrznuté ľudské telo v troch smeroch“) (1852-1859).
Už v prvom z týchto diel osvetlil N. I. Pirogov úlohy chirurgickej anatómie úplne novým spôsobom; v ňom po prvý raz nový smer v chirurgii – anatomický – našiel nezvyčajne ucelený výraz. N.I. Pirogov stanovil pre chirurgickú prax najdôležitejšie zákony vzťahov a fascií, ktoré tvoria základ topografickej anatómie ako vedy (pozri kapitolu 3).
„Anatome topographica“ je veľký atlas obsahujúci 970 kresieb, ktoré zobrazujú rezy rôznych oblastí zamrznutého ľudského tela. Atlas je doplnený vysvetlivkami v latinčine v rozsahu 796 strán úhľadného textu. Vytvorenie atlasu strihov, ktorý dokončil gigantické dielo N.I. Pirogova, bolo triumfom ruskej lekárskej vedy: pred ním nebolo vytvorené nič, čo by sa nápadom a jeho realizáciou vyrovnalo tomuto atlasu. Vzťahy orgánov sú v tomto atlase prezentované s takou vyčerpávajúcou úplnosťou a jasnosťou, že Pirogovove údaje budú vždy slúžiť ako východiskový bod pre výskum v tejto oblasti.
Žiadnu z topograficko-anatomických výskumných metód, ktoré existovali pred N.I.Pirogovom, nemožno považovať za skutočne vedeckú, pretože nespĺňali základnú požiadavku na vykonávanie takéhoto výskumu: zachovanie orgánov v ich prirodzenej, nenarušenej polohe. Iba metóda rezania zmrazenej mŕtvoly dáva najpresnejšiu predstavu o skutočnom vzťahu orgánov (je samozrejmé, že moderná röntgenová metóda štúdia topograficko-anatomických vzťahov je najväčším úspechom lekárskej vedy).
Najväčšou zásluhou N. I. Pirogova je, že v „Aplikovanej anatómii“ aj v „Topografickej anatómii“ dal svojmu výskumu anatomický a fyziologický smer. Na prvý pohľad sa môže zdať, že štúdiom topografie orgánov na rezoch nedokážeme pochopiť nič iné ako statickú polohu orgánov. Takýto pohľad je však zjavne zavádzajúci. Pirogovov geniálny nápad je, že pomocou svojej reznej metódy skúmal nielen morfologickú statiku, ale aj funkciu orgánov (napríklad kĺbov), ako aj rozdiely v ich topografii spojené so zmenami polohy určitých častí tela a stav susedných orgánov (pozri kapitolu 2).
N.I. Pirogov tiež použil metódu rezania na rozvoj otázky najvhodnejšieho prístupu k rôznym orgánom a racionálnych chirurgických techník. Po navrhnutí nového spôsobu odhalenia spoločných a vonkajších iliakálnych artérií Pirogov počas týchto operácií urobil sériu rezov v smeroch zodpovedajúcich kožným rezom. Pirogovove strihy jasne ukazujú výrazné výhody oboch jeho metód v porovnaní s metódami Coopera, Abernethyho a iných.
Je dôležité poznamenať, že pri vývoji svojich metód na odhaľovanie iliakálnych artérií ich Pirogov testoval niekoľko stokrát na mŕtvolách a potom tieto cievy 14-krát podviazal na pacientoch.
Druhý originálny spôsob štúdia topografie vnútorných orgánov, ktorý navrhol a realizoval N.I. Pirogov, nazval anatomické sochárstvo. Táto metóda nie je vo svojej presnosti nižšia ako štúdium topografie na rezoch mrazených tiel (podrobnosti pozri v kapitole 2).
Obrovské zásluhy N. I. Pirogova v oblasti topografickej anatómie teda spočívajú v tom, že:
1) vytvoril doktrínu vzťahu medzi krvnými cievami a fasciou;
2) položil základy topografickej anatómie ako vedy, po prvý raz široko využíval metódu rezania zmrznutých tiel, anatomické sochy a experimenty na mŕtvole; 3) ukázali dôležitosť topograficko-anatomických štúdií pre štúdium funkcie orgánov;
4) zavedené zmeny v topografii mnohých oblastí spojených s rôznymi funkčnými stavmi orgánov alebo vývojom patologických procesov v nich;
5) položil základ náuke o individuálnej variabilite tvaru a polohy orgánov;
6) prvýkrát stanovil vzťahy medzi rôznymi časťami centrálneho nervového systému a objasnil topografiu periférnych nervov a spojenia medzi nimi, pričom upozornil na význam týchto údajov pre prax; po prvýkrát predstavila topograficko-anatomický popis ruky a prstov, bunkových priestorov končatín, tváre, krku, načrtla podrobnú topografiu kĺbov, nosovej a ústnej dutiny, hrudnej a brušnej dutiny, fascií a panvových orgánov;
7) použili údaje z topografických a anatomických štúdií na vysvetlenie mechanizmu výskytu mnohých patologických stavov a na vývoj racionálnych chirurgických prístupov a techník.
Zo všetkého, čo bolo povedané, nepochybne vyplýva, že N.I. Pirogov je zakladateľom topografickej anatómie ako vedy. Jeho diela mali a majú obrovský vplyv na vývoj celej topografickej anatómie.
K rozvoju chirurgických poznatkov však neprispel iba experiment s mŕtvolami, ktorý Pirogov široko používal. N.I. Pirogov tiež vykonával experimenty na zvieratách vo veľkom meradle a Pirogovove experimentálne chirurgické aktivity tvoria významnú časť jeho vedeckej tvorivosti. Už v Pirogovovej dizertačnej práci o podviazaní brušnej aorty sa ukázal jeho obrovský talent pri zakladaní experimentov aj pri interpretácii ich výsledkov. N.I. Pirogov má prioritu v mnohých otázkach obehovej patológie. Jeho pokusy s prerezaním Achillovej a výsledky jeho štúdia procesu hojenia šľachových rán dodnes nestratili vedeckú hodnotu. Pirogovove inštalácie teda v modernom výskume potvrdil vynikajúci sovietsky biológ O. B. Lepeshinskaya. Pirogovove pokusy o štúdiu pôsobenia éterických pár sa považujú za klasické.
N.I. Pirogov akoby predvídal, čo náš skvelý krajan vyjadril a tak brilantne zrealizoval vo svojej činnosti bezprecedentného rozsahu a výsledkov, ktorej patria tie úžasné slová: „Len keď prejdem ohňom experimentu, všetka medicína sa stane tým, čím je. by mal byť , teda vedomý, a teda vždy a úplne cieľavedome konať.“
Znalosť útvarov spojivového tkaniva - fascií, vzorov ich štruktúry má veľký praktický význam, pretože umožňuje určiť miesta možného nahromadenia hnisu, krvi, šírenie anestetík pri lokálnej anestézii, metódy amputácie končatín, metódy operácie na krvných cievach, koži a tkanive.
História štúdia fasciálnych obalov svalov, ciev a nervov začína prácou skvelého ruského chirurga a topografického anatóma Nikolaja Ivanoviča Pirogova, ktorý na základe štúdie rezov zmrznutých tiel odhalil topografické a anatomické vzory štruktúry. cievnych fasciálnych puzdier, ktoré zhrnul do troch zákonov:
1) všetky hlavné cievy a nervy majú obaly spojivového tkaniva tvorené svalovou fasciou umiestnenou v blízkosti cievy.
Prvý zákon uvádza, že všetky hlavné tepny so sprievodnými žilami a nervami sú uzavreté vo fasciálnych pošvách alebo pošvách. Cievne puzdrá sú tvorené „vláknitými“ (podľa N.I. Pirogov), to znamená husté spojivové tkanivo a predstavujú zdvojenie steny (zvyčajne zadnej) svalových obalov. Napríklad obal pre neurovaskulárny zväzok ramena tvorí zadná stena pošvy m. biceps brachii, obal nervovocievneho zväzku stehna tvorí zadná stena m. sartorius atď.
2) na priereze končatiny majú tieto obaly tvar trojuholníkového hranolu, ktorého jedna zo stien je zároveň zadnou stenou fasciálneho obalu svalu.
Druhý zákon– steny týchto puzdier sú tvorené vlastnou fasciou pokrývajúcou priľahlé svaly. V priečnom reze má vagína spojivového tkaniva trojuholníkový („prizmatický“) tvar, vďaka čomu je jej štruktúra obzvlášť pevná a tuhá.
Tretí zákon kladie dôraz na fixáciu cievnych obalov ku kostiam končatín. Podľa popisu N.I. Pirogova je vrchol vagíny spravidla „v nepriamom alebo priamom spojení s blízkymi kosťami“. Napríklad výbežok puzdra spojivového tkaniva spája puzdro ciev ramena s humerusom. Plášť spoločnej krčnej tepny je spojený s priečnymi procesmi krčných stavcov atď.
Praktický význam týchto zákonov:
Pri obnažovaní ciev podľa ich projekcie treba pri operácii brať do úvahy prítomnosť cievneho fasciálneho puzdra. Pri ligácii cievy nie je možné aplikovať ligatúru, kým sa neotvorí jej fasciálne puzdro.
Pri vykonávaní extraprojekčného prístupu k cievam končatiny je potrebné vziať do úvahy prítomnosť susednej steny medzi svalovým a vaskulárnym fasciálnym puzdrom.
Keď je cieva zranená, okraje jej fasciálneho puzdra, otáčajúce sa dovnútra, môžu pomôcť spontánne zastaviť krvácanie.
Pokračovanie vo vývoji základov topografickej anatómie, ktoré položil N.I. Pirogov, akademik V.N. Ševkunenko podrobne analyzovali embryologické aspekty štruktúry fascie a bunkových priestorov. V.F. Voino-Yasenetsky študoval spôsoby šírenia hnisavých zápalových ochorení v hlbokých bunkových priestoroch tváre. Aby sa anatomicky podložila metóda plášťovej lokálnej anestézie, chirurg akademik A.V. Višnevskij študoval fasciálne obaly svalov a bunkových priestorov. Štúdium fascie, fasciálnych puzdier, bunkových priestorov, fasciálnych uzlov uskutočnilo oddelenie topografickej anatómie Prvého moskovského lekárskeho inštitútu pod vedením akademika V. V. Kovanova.
Tukové tkanivo, fascia, aponeurózy sú rôzne typy spojivového tkaniva. Hromadenie tukového tkaniva vedie k vývoju ďalších vrstiev povrchovej fascie (gluteálna oblasť, dolná brušná stena). Zhutnenie vlastnej fascie svalových skupín vedie k tvorbe aponeuróz (aponeuróza predlaktia). Štruktúra fascií úzko súvisí s funkciou svalov, ich držaním v určitej polohe, udržiavaním bočného odporu a zvyšovaním opory a sily svalov. P.F. Lesgaft napísal, že „aponeuróza je taký nezávislý orgán, ako je nezávislá kosť, ktorá tvorí pevnú a silnú oporu ľudského tela a jej flexibilným pokračovaním je fascia“.
Fasciálne útvary treba považovať za mäkkú, pružnú kostru ľudského tela, dopĺňajúcu kostnú kostru, ktorá hrá podpornú úlohu. Preto sa mu hovorilo mäkká kostra ľudského tela. Fascia sa chápe ako mäkké priesvitné membrány spojivového tkaniva pokrývajúce niektoré orgány, svaly, cievy alebo umiestnené v podkoží (fasciálne puzdro aorty, fasciálne obaly svalov, povrchová fascia).
Fascie sa navzájom líšia štrukturálnymi a funkčnými vlastnosťami, ktoré sú odrazom vývojového procesu. V súlade s učením V.N. Ševkunenko, v závislosti od zdroja pôvodu sa rozlišujú hlavné skupiny fascií: spojivové tkanivo, svalové, coelomické a paraangiálne.
Spojivové tkanivo fascia sa môže vyvinúť v dôsledku tesnenia membrány spojivového tkaniva okolo pohybujúcich sa svalových skupín a jednotlivých svalov.
Paraangiálne fascia je derivát voľného vlákna, ktoré sa postupne zahusťuje okolo pulzujúcich ciev a vytvára fasciálne obaly pre veľké neurovaskulárne zväzky.
Svalnatý fascia sa tvorí:
1) splatná znovuzrodenie koncové úseky svalov, ktoré sú neustále pod vplyvom silového napätia v hustých spojivových doskách-naťahoch (palmárna aponeuróza, plantárna aponeuróza, aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu atď.); 2) z dôvodu úplného alebo čiastočného zníženie svaly a ich nahradenie spojivovým tkanivom (skapuloklavikulárna fascia krku).
Fasciálny vývoj celomický pôvod je spojený s tvorbou primárnej embryonálnej dutiny. Na druhej strane sú rozdelené do dvoch podskupín:
1) fascia primárny- coelomický pôvod, vznikajúci v skorých štádiách embryogenézy a následne tvoriaci membrány spojivového tkaniva dutín (intracevikálna, intratorakálna a intraabdominálna fascia); 2) fascia sekundárne-coelomický pôvod, vznikajúci v dôsledku premeny primárnych coelomických plátov (retrokolická, prerenálna fascia).
Aponeurózy– husté nepriehľadné väzivové platničky, obmedzujúce aj anatomické útvary, často pokračovanie svalov (palmárna aponeuróza, plantárna aponeuróza, aponeurózy širokých brušných svalov atď.).
Rozlišujú sa tieto typy mäkkých kostrových prvkov:
1. fasciálne lôžko alebo fasciálny priestor;
2. Fasciálny plášť;
3. Bunkový priestor;
4. Bunkové medzery;
5. Faciálne uzliny.
1) Fasciálna posteľ nazývaný priestor obmedzený vlastnou fasciou a výbežkami, ktoré sa z nich tiahnu a obsahujú svaly, šľachy, krvné cievy a nervy. Vo fasciálnom lôžku sa rozlišujú steny a obsah. Ostroha vlastnej fascie, ktorá tvorí stenu fasciálneho lôžka a smeruje ku kostiam, oddeľuje jedno fasciálne lôžko od druhého, sa nazýva intermuskulárna priehradka.
2) Anatomické útvary, ktoré tvoria obsah fasciálneho lôžka, môžu mať vlastné fasciálne puzdrá resp. fasciálne puzdrá. Fasciálne obaly okolo svalov sa nazývajú svalové obaly, okolo ciev - cievne obaly, okolo šliach - šľachové obaly.
3) Fasciálne lôžko obsahujúce veľké množstvo tukového tkaniva sa nazýva bunkový priestor.
4) Časť bunkového priestoru uzavretého medzi stenami fasciálneho lôžka a jeho obsahom alebo medzi prvkami samotného obsahu sa nazýva bunková medzera. V bunkovom priestore môže byť jedna alebo viac bunkových medzier: svalovo-fasciálna medzera, interfasciálne medzery, muskuloskeletálna medzera, paravazálne medzery, paraneurálne medzery.
5) Pod fasciálny uzol(V.V. Kovanov, 1968 ) pochopiť spojenie fascie spojené priamo alebo nepriamo s kosťou a s blízkymi motorickými alebo inými anatomickými formáciami (cievy, nervy).
Význam fasciálne uzliny:
Vedľajšia úloha (noha, ruka, tvár atď.);
Funkcia vzájomného spájania rôznych anatomických útvarov;
Úloha pri udržiavaní fasciálneho tónu;
Vodič hnisu z kostí do povrchových vrstiev, do mäkkých tkanív (s osteomyelitídou).
B -11 ) Zakladateľ vrcholu. Anatómia Ruský vedec I. I. Pirogov , diela jeho diel spôsobili revolúciu v anatómii. Stanovil zákony vzťahov medzi krvnými cievami a fasciami, vytvoril rozsiahly atlas rezov a navrhol metódy priečnych, sagitálnych a čelných rezov zmrznutých tiel. Študoval anatomicky a funkčne: to znamená, že robil rezy v rôznych koncových polohách. Po zmrazení som naplnil žalúdok, MP vodou a črevá vzduchom. Navrhol kožné plastické amputácie dolnej časti nohy. Od tohto momentu bolo v Moskve vytvorené oddelenie. Univ. – Bobrov, Dyukonov, Saratov – Spasokukotsky, Kazaň. Shevkunenko je zakladateľom školy pre štúdium individuálnej variability tvaru a polohy orgánov. Skúmané rozdiely v úponoch tepien a žíl, nervových kmeňov.Rozdiely v tvare a polohe súvisiace s vekom. Operná technológia zasiahne. Chirurgický zákrok je mechanický účinok na tkanivá a orgány pacienta, ktorý vykonáva lekár za účelom liečby alebo Ds.
2) Frontálna-parietálno-okcipitálna oblasť . Hranice vpredu sú horný okraj očnice a vzadu je vonkajší okcipitálny výbežok a vrchol. nuchálna línia, strana – vrch. spánková línia temennej kosti. Vrstvy: koža, podkožie, cievy prechádzajú cez aponeurózu, ich steny sú pevne spojené s vláknitými mostíkmi. Lymfa. cievy prúdia do regiónu. uzly a arr. 3 gr.:
1 – povrchová príušná. 2 – za uchom. 3 – tylový. Lymfa na lebečnej klenbe. nie sú žiadne uzly. Svalová aponeurotická vrstva, pozostávajúca z čelného svalu vpredu, okcipitálneho svalu vzadu, vrstva voľného vlákna oddeľuje sval od periostu. Periosteum je spojené s kosťou lebky aj voľným vláknom. Kosti lebky pozostávajú z vonkajších a vnútorných dosiek, medzi ktorými je hubovitá látka. V dôsledku prítomnosti spojení medzi extrakraniálnym a intrakraniálnym venóznym systémom je možný prenos infekcie z lebečnej vrstvy do mozgu. membrány s následným rozvojom meningitídy a iných ochorení.
3) Močový mechúr ( cystotómia a resekčná technika): MP nah-xia za splynutím ohanbia. Rozlišujú sa: vrchol, telo, dno, krk. Int. submukózna vrstva tvorí záhyby. V regióne dno má trojuholníkovú oblasť hlienu, kde nie je žiadna submukózna vrstva. Je pevne zrastený so svalovou vrstvou. Mimovoľný zvierač je na začiatku močovej trubice, vôľový zvierač je na membránovom otvore močovej trubice. Symfýza susedí s prednou časťou a telo prostaty a spermie prilieha k spodnej časti. vezikuly, vas deferens. Zhora a zo strán - slučky tenkého čreva, sigmoidné hrubé črevo. Zozadu: u žien – telo a fundus maternice, u mužov – konečník. Kr\zásob – z interného. iliakálny tepny. Žily tvoria plexusy a odtekajú do vnútra. podprahová žila. Lymfa. cievy - v predných a vnútorných iliakálnych uzloch. Inervácia - hypogastrický plexus. Cystotómia- rez pozdĺž strednej čiary od symfýzy po pupok. Koža a tuk sú rezané. celulóza, aponeuróza, linea alba. Svaly sa odsunú od seba, priečna fascia a tkanivo sa tupo odsunú nabok a tkanivo sa obnaží. čl. bublina, pozdĺžne rozrezaná. Tekutina sa uvoľní, do otvoreného močového mechúra sa zavedie špeciálny 1,5 cm katéter, šikmo sa nareže a koniec sa zaoblí, prerezaná stena nad a pod hadičkou sa pevne zošije prerušovanými katgutovými stehmi, drenáž sa vyvedie v hornom rohu rany sa rana zašije po vrstvách. Resekcia- močový mechúr sa izoluje od apexu, odlupuje sa od pobrušnice a prekríži sa väzivo močovodu, izoluje sa panvová časť močovodu a prekríži sa 3 cm od miesta vstupu do močového mechúra. Močový mechúr sa nahradí segmentom čreva alebo sa močovod privedie k prednej brušnej stene.
B-3
1.Hir. oper.- nazývaný mechanický účinok na tkanivá a orgány pacienta, ktorý vykonáva lekár na účely liečby, diagnostiky alebo obnovy funkcií organizmu a vykonáva sa najmä prostredníctvom rezov a rôznych metód spájania tkanív. Vo väčšine chirurgických operácií je obvyklé rozlišovať dva hlavné prvky - prevádzkový prístup a prevádzkový príjem.
^ Online prístup nazývaná časť operácie, ktorá poskytuje chirurgovi expozíciu orgánu, na ktorom sa plánuje vykonať jeden alebo iný chirurgický zákrok.
^ Operačný spôsob nazývajú hlavnú časť chirurgickej intervencie na postihnutom orgáne, zvolenú metódu eliminácie patologického zamerania, vlastnosti techniky tejto operácie.
^ Operácia pozostáva z nasledujúcich prvkov:
Príprava pacienta na operáciu, úľava od bolesti a samotný chirurgický zákrok.
Chirurgická intervencia zahŕňa: 1) rez tkaniva na odhalenie postihnutého orgánu; 2) vykonanie operácie na samotnom orgáne; 3) spojenie tkanív poškodených počas operácie.
Podľa povahy a účelu operačnej chirurgie. intervencie možno rozdeliť do 2 skupín : radikálny a paliatívny.
radikálny nazývané chirurgické zákroky, pri ktorých sa usilujú o úplné odstránenie patologického zamerania.
paliatívny nazývané chirurgické zákroky, ktoré sú zamerané na zmiernenie stavu pacienta (ak nie je možné odstrániť postihnutý orgán) a na odstránenie život ohrozujúcich symptómov.
Operácie môžu byť jednostupňový, dvojstupňový alebo viacstupňový.
Väčšina operácií sa vykonáva v jednom štádiu, počas ktorého sa vykonajú všetky potrebné opatrenia na odstránenie príčiny ochorenia, ide o jednostupňové operácie. Dvojmomentový oper. vykonáva sa v prípadoch, keď zdravotný stav pacienta alebo riziko komplikácií neumožňujú dokončenie chirurgického zákroku v jednom štádiu. Ak chirurg Keďže zásahy sa pri tej istej chorobe vykonávajú niekoľkokrát, takéto operácie sa nazývajú opakované.
^ Podľa naliehavosti rozlišujú sa exekúcie núdzové, urgentné a plánované operácie.
núdzový vyžadujú okamžitú implementáciu. Napríklad zastavenie krvácania, otvorenie priedušnice (tracheotómia), Naliehavé sa zvažujú, ktorých realizáciu možno odložiť na krátky čas potrebný na objasnenie diagnózy a prípravu pacienta na operáciu. Plánované volal hir. intervencie vykonávané po systematickom vyšetrení pacienta a príprave na operáciu.
Všetky operácie podľa ich cieľovej orientácie sú rozdelené do 2 skupín: terapeutické a diagnostické.
Terapeutickým cieľom je odstrániť zdroj ochorenia alebo obnoviť narušenú funkciu orgánov.
K diagnostik. zahŕňajú biopsiu, vazografiu a v niektorých prípadoch aj prieskumnú laparotómiu, torakotómiu a iné intervencie zamerané na objasnenie diagnózy.
^ 2. AXILNÁ OBLASŤ (REGIO AXILLARIS) Oblasť obsahuje mäkké tkanivo umiestnené v blízkosti ramenného kĺbu a hrudníka. Okraje: predné- spodný okraj veľkého prsného svalu; späť- spodný okraj m. latissimus dorsi a musculus teres major; vnútorná linka(podmienené), spájajúce okraje naznačených svalov na hrudi; externé- čiara spájajúca rovnaké okraje na vnútornej ploche ramena. Pri abdukovanej končatine vyzerá oblasť ako jamka (alebo depresia) fossa axillaris, ktorá sa po odstránení kože, fascie, vlákna, ciev a nervov zmení na dutinu (cavum, s. spatium axilare).
VRSTVY. Kožené obsahuje veľké množstvo apokrinných a mazových žliaz.
^ Povrchová fascia Správna fascia (fascia axillaris)
Po odstránení vlastnej fascie sa obnažia svaly, ktoré obmedzujú axilárnu dutinu. Ten má tvar zrezaného štvorbokého ihlana so základňou smerujúcou nadol. Steny axilárna dutina vpredu- mm. veľký a malý prsný sval; zadné - mm.subscapularis,1atissimus dorsi a teres major; interné- bočná časť hrudníka (do štvrtého rebra vrátane), pokrytá m.serratus anterior; externé- stredná plocha humeru s prekrytím t.coracobrachialis a krátkou hlavou t.bicepsu.
V zadnej stene podpazušia sú medzi svalmi vytvorené dva otvory, ktorými prechádzajú cievy a nervy.
Mediálne-trilaterálne(foramen trilaterum). Je obmedzený: zhora - mm. subscapularis a teres minor, pod m.teres major, laterálne dlhá hlava m. triceps. Prechádzajú cez ňu vasa circumflexa scapulae.
Bočný štvoruholník(foramen quadrilaterum). Je obmedzený: zhora - mm.
Subscapularis a teres minor, pod m. teres major, mediálne dlhá hlava m. triceps, bočný - chirurgický krčok ramennej kosti. n prejsť cez to. axillaris a vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Obsah podpazušia je: 1) uvoľnené tukové tkanivo; 2) lymfatické uzliny; 3) a. axillaris so svojimi vetvami; 4) v. axil1aris so svojimi prítokmi; 5) plexus brachialis s nervami, ktoré z neho vychádzajú; 6) kožné vetvy II a (často) PI interkostálneho nervu, podieľajúce sa na tvorbe n. intercostobrachia1is, ktorá sa spája s n. cutaneus brachii media1is.
^ Vláknina v axilárnej oblasti je koncentrovaná:
1) v stenách a medzi stenami axilárnej dutiny;
2) pod axilárnou fasciou, v subfasciálnom priestore;
3) v plášti neurovaskulárneho zväzku.
Lymfatické uzliny Axilárna oblasť pozostáva z piatich vzájomne prepojených skupín.
1. Uzly ležiace na bočnej stene 2. Uzly ležiace na mediálnej stene 3. Uzly ležiace na zadnej stene dutiny 4. Uzly umiestnené v strede tukovej akumulácie axilárnej dutiny
5. Uzly ležiace v trigonum c1avipectora1e, blízko v. achillaris, - apikálny. Lymfatické uzliny axilárnej oblasti sú často zdrojom vredov, ktoré sa tu tvoria, keď sa infekcia pri úrazoch a ochoreniach ruky a prstov prenáša lymfatickým traktom. To vedie k tvorbe adenoflegmónu.
^ 3. TENKÉ ČREVOJejunum (Gejunum) A ileum (ileum) zaberajú väčšinu spodného poschodia brušnej dutiny. Jejunálne slučky ležia primárne vľavo od strednej čiary a ileálne slučky ležia primárne vpravo od strednej čiary. Časť slučiek tenkého čreva je umiestnená v panve.
Tenké črevo je oddelené od prednej brušnej steny veľkým omentom.
Za, lež, orgány, ktoré sa nachádzajú na chrbte. brušnej steny a oddelené od tenkého čreva parietálnym pobrušnicou: obličky (čiastočne), spodná časť dvanástnika, veľké cievy (dolná dutá žila, brušná aorta a ich vetvy). Zhora je tenké črevo v kontakte s priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zospodu črevné slučky, klesajúce do panvovej dutiny, ležia u mužov s hrubým črevom (esovitou a konečníkom) vzadu a močovým mechúrom vpredu; U žien je maternica umiestnená pred slučkami tenkého čreva. Po stranách: tenké črevo je v kontakte so slepým a vzostupným tračníkom na pravej strane, so zostupným a sigmoidným tračníkom vľavo.
^ Tenké črevo je podporované mezentériom ; od flexura duodenojejunalis po prechod do hrubého čreva je pokrytá zo všetkých strán pobrušnicou, s výnimkou úzkeho pruhu; kde sú pripevnené vrstvy mezentéria. Pohyblivosť tenkého čreva je vzhľadom na prítomnosť mezentéria veľmi významná, no dĺžka (výška) mezentéria v celom čreve je rôzna, a preto nie je jeho pohyblivosť všade rovnaká. Tenké črevo je najmenej pohyblivé na dvoch miestach: blízko začiatku jejuna, pri flexura duodenojejunalis a na konci ilea, v oblasti ileocekálneho uhla. Koreň mezentéria tenkého čreva (radix mesenterii) má šikmý smer, ide zľava zhora nadol a doprava: od ľavej polovice tela P bedrového stavca k pravému sakroiliakálnemu kĺbu. Dĺžka koreňa mezentéria je 15-18 cm.
^ Krvné zásobenie tenkého čreva vykonávaná mezenterickou artériou superior, ktorá dáva početné vetvy tenkému črevu, ako aj množstvo vetiev do pravej polovice hrubého čreva. Nervy tenkého čreva sprevádzajú vetvy hornej mezenterickej tepny; sú vetvami plexus mesenterica superior.
Odvádzače LYMFATICKÉ CIEVY Jejunum a ileum sa zbiehajú v koreni ich mezentéria, ale pozdĺž cesty sú prerušované početnými mezenterickými lymfatické uzliny(nodi lymphatici mesenterici), ktorých počet dosahuje 180-200. Podľa Ždanova sa nachádzajú v 4 radoch. Za centrálne uzliny, ktorými prechádza lymfa z celého tenkého čreva (s výnimkou dvanástnika), sa považujú 2-3 lymfatické uzliny ležiace na kmeňoch nadradených mezenterických ciev v mieste, kde sú pokryté pankreasom.
^B – 5
1) Časová oblasť. Vrstvy: koža, subvlákno, povrchová fascia, temporálna aponeuróza, medzi aponeurózou a pod aponeurotickým vláknom, spánkový sval, spánková kosť Cievy a nervy sú umiestnené v radiálnom smere vo vzťahu ku korunke. Povrchové temporálne tepny a vetvy lícneho nervu v koži/tukovom tkanive, hlboké temporálne tepny v hrúbke spánkového svalu, stredné. škrupina umenie. – pod kosťou v epidurálnom priestore. Otvorenie hlienu spánkovej oblasti - Vlákno, priestor spánkovej oblasti, hranice - horná a zadná temporálna línia, dolný jarmový oblúk, pred zygomatickým výbežkom, predné kosti.
^ 2) Resekcia tenkého čreva – Indikácie: nádory, gangréna, uškrtené hernie, trombóza, strelné poranenia. Anestézia, lokálna anestézia. Technika: rez pozdĺž strednej čiary brucha, 2-3 cm od pubis, + nad pupkom. Časť hrubého čreva sa vyberie do rany a izoluje sa gázovými tampónmi. Hranice resekcie v rámci zdravého tkaniva sú načrtnuté. Podviazaním ciev sa resekovaná oblasť oddelí od mezentéria. Na oba konce odstránenej časti čreva sa aplikuje drvenie. svorkou, na koncoch pozdĺž elastického zvierača, potom sa na jednom konci odreže črevo roztiahnutím zvierača a urobí sa pahýľ, ktorý zošije jeho lúmen jednoduchým priechodným stehom zvnútra. Jedná sa o kožušnícky šev Sheniden, m\b a dekový šev. Na vrchole uzlov je serózno-svalový steh. Po odstránení resekovaného čreva sa vytvorí 2. pahýľ a spustí sa laterálna anastomóza. Črevná stena a slučky sú spojené na 8 cm. ďalší s ďalším radom uzlov malých serózno-svalových stehov podľa Lashbera (čisté) vo vzdialenosti 0,5 cm v strede línie stehu 0,75 cm od nich, črevný stoh sa odreže rovnobežne s líniou stehu. Po otvorení lúmenu 2 slučiek quiche začnú prešívať vnútorné okraje hrubým súvislým ovíjacím katgutovým stehom cez všetky vrstvy. Vonkajšie pysky sú spojené Schmideniho stehom (2. špinavý steh) a na sliznicu je aplikovaná séria Evil serózno-svalových stehov (čistých). ich intususcepcia.
^ 3) Základné chirurgické nástroje : 1-náradie na oddeľovanie látok (nože); 2- nástroje na zastavenie krvácania (svorky, ligatúry); 3- pomocné nástroje (pinzety, háčiky) 4- nástroje na spájanie tkanív (držiaky ihiel)
Pravidlá používania funkčného nástroja: - použitie na určený účel (skalpel nemožno použiť na kosť); - držte náradie ľahko a s istotou; - vykonávať manipulácie hladko; - opatrne zaobchádzať so živými tkanivami. Skalpel je hlavným nástrojom, držte pero, stolový nôž, luk. Nožnice: rovné, tupé, zakrivené (Cooper), rovné, špicaté, držiaky ihiel, pinzety (anatomické, chirurgické, pazúrové)
B – 6
3) Operácie iné ako pankreas Prístup: horná stredná laparotómia. K pankreasu je možné pristupovať 2 spôsobmi: 1) cez gastrokolické väzivo, vypreparuje sa, vloží sa do malého omenta, žalúdok sa vytlačí hore a hrubé črevo dole. 2) cez menšie omentum disekciou priečneho žalúdočného väzu. 3) cez mezentériu priečneho tračníka (na drenáž pankreatických cýst) Pri akútnej pankreatitíde . Ciele: 1) zastavenie aktivácie enzýmov a ďalšia deštrukcia žľazy vytvorením dobrého odtoku sekrétov. 2) vytvorenie širokého kanála na vypúšťanie oddelených oblastí pankreasu. 3) odstránenie zápalového procesu v pankrease. Prístup: Horná stredná laparotómia s prechodom v prípade potreby do pravého hypochondria, vykonaná široká tamponáda omentálnej burzy, drenáž omentálnej burzy: vypreparuje sa gastrokolické väzivo (predtým sa doň vstrekne 0,25% roztok novokaínu) , bez prerezania puzdra pankreasu do okolia sa do priestoru vstrekne 0,25% roztok novokaínu a 50 tisíc jednotiek trasylolu.Do pankreasu sa voľne zavedie 5-5 tampónov do omentálnej burzy a pridrží sa, gastrokolické väzivo sa zošije s samostatné stehy na tampóny a drenáž a prišité na parietálnu časť pobrušnice. Operácie nádorov pankreasu Pri rakovine hlavy, ampulárnej časti spoločného žlčovodu a veľkej bradavky duodena je pankreatoduodenálna resekcia radikálnou operáciou. 1) Mobilizácia hlavy pankreasu, dvanástnika a distálnej časti žalúdka pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia 2) priesečník spoločného žlčovodu a dvanástnika. 3) Odstránenie hlavy pankreasu, časti žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika v jednom bloku. 4) anastomóza medzi spoločným žlčovodom, pahýľom pankreasu a jejunom a zvyšnou časťou žalúdka. A jejunum (interintestinálna anastomóza),
^ 1) Spojenie a oddelenie tkanív . Odpojenie sa vykonáva pomocou rezných nástrojov. Elektrotómia - vykonáva sa špeciálnymi elektrochirurgickými nástrojmi (pomocou vysokofrekvenčného prúdu) bez krvácania. Princíp: striktne sekvenčne strihaný, musí zodpovedať priebehu veľkých ciev a nervov, aby nedošlo k ich poškodeniu s prihliadnutím na umiestnenie Lasherovej línie - retikulárna vrstva II. Technika: 1) fixácia 2 prstami 2) koža a podkožné tkanivo (k príslušnej fascii) sa okamžite vypreparujú jedným pohybom 3) zdvihnite ju 2 pinzetami, urobte do fascie malý otvor a vložte do nej drážkovanú sondu ktorým sa skalpelom vypreparuje tvárový vak a spojivové tkanivo: 1) krvavé (šitie) - najčistejšia metóda (hodváb, katgut, nylon) 2) nekrvavé (sadra)
2) Prsník - časť tela umiestnená medzi krkom a bruchom. Hranice: horná - prechádza pozdĺž horných okrajov hrudnej kosti a kľúčnej kosti, vzadu pozdĺž vodorovnej čiary vedenej cez tŕňový výbežok 7. krčného stavca, dolná - prechádza od výbežku xiphoidnej hrudnej kosti šikmo dole pozdĺž rebrových oblúkov, vzadu pozdĺž a priamka vedená od distálneho konca 12. rebra k tŕňovému výbežku 12. hrudného stavca. Svaly hrudníka: povrchový prsný sval (funkčne označuje svaly ramenného pletenca), hlboké alebo vnútorné svaly hrudníka - vonkajšie\vnútorné medzirebrové svaly, priečny sval hrudníka, bránica, šľachy stredu bránice, svalová časť bránice: pectoralis - začína od vnútorného povrchu xiphoidného procesu. Rebrové - začínajúce od 7-12 rebier, bedrové - začínajúce na úrovni 10 stupňov stavca, vrstvy: koža, safény, kožné nervy, vlastná fascia, svaly. Topografia medzirebrových priestorov: vyplnené medzirebrovými svalmi, cievami, nervami, lymfatickými uzlinami a uzlinami, ktoré prechádzajú v medzirebrových priestoroch, medzirebrové kanály. m\rebrová trhlina je ohraničená hore pobrežnou ryhou, zvonka a vnútri m\rebrové mm a cievno-nervové zväzky prechádzajú hlbšie ako vonkajšie m\rebrové svaly. Dolné 6 m\rebrové nervy inervujú prednú laterálnu brušnú stenu zápal pohrudnice a pľúc bolesť brucha. Hlboké sú pobrežné cievy a nervy - stredný rebrové mm, a pobrežné chrupavky, zvnútra vystlané vnútrohrudnou fasciou, hlbšie - vrstva voľného vlákna, ktoré ho oddeľuje od parietálnej pleury po celej dĺžke.
^ B -71) V. N. Shevkunenko – jeho práca umožnila zistiť rozdiely v štruktúre topografie orgánov a identifikovať zmeny v charakteristikách, ktoré určujú tieto rozdiely s tvarom tela. To uľahčuje diagnostiku ochorení, objasňuje patogenézu a priebeh niektorých patologických procesov, vysvetľuje komplikácie operácií a prispieva k rozvoju racionálnych chirurgických prístupov a techník. Vydal „atlas periférie nervového a žilového systému“.
^ 2) Ramenný kĺb. Tvoria ho: hlava ramennej kosti a povrch lopatky. Nad kĺbom visí klenba, tvorená akramionom a coracoidným procesom. Punkcia ramenného kĺbu: môže byť vykonaná z prednej a zadnej plochy. - na prepichnutie kĺbu sa spredu nasníma korakoidný výbežok lopatky a vstrekne sa priamo pod neho, ihla sa posunie dozadu, medzi výbežok korakoidu a hlavicu ramennej kosti do hĺbky 3 -4 cm, - zozadu prechádza cez bod umiestnený pod zadným okrajom vrcholu výbežku akromia, vo fossa tvorenej zadným okrajom deltového svalu a spodným okrajom musc supraspinatus, tzv. ihla prechádza vpredu smerom ku korakoidnému výbežku do hĺbky 4-5 cm Kĺb je jednoduchý, guľovitý multiaxiálny, pomocné útvary: labrum, coracobrachiálne väzivo, vpredu a zvnútra je kĺb pokrytý musc subscapularis, musc corocobrochialis. , a hlava svalového bicepsu, z vonkajšej strany je kĺb pokrytý deltovým svalom, v blízkosti kĺbovej synoviálnej burzy. Na väčšom hrbolčeku ramennej kosti a šľachy m. supraspinatus - bursa subdeltoidea s ňou komunikuje bursa subacromialis (je vyššia), tieto vaky nekomunikujú s kĺbovou dutinou. Bursa m. Subscapularis komunikuje s kĺbovou dutinou a spája sa s bursa subcorocoidea (na báze coracoidálneho výbežku), kĺb je pripevnený k anatomickému krčku humeru Bursa je spevnená ligamentom lig corocohumerale. 1) hore - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - zvnútra 3) lig gienohumorale inferios - dole. Pri absencii médií. väzy - dislokácia v ramennom kĺbe.Dutina ramenného kĺbu je rozšírená v dôsledku 3 prevrátení: podlopatkového, axilárneho a intertuberkulárneho. Podlopatka je na úrovni prednej hornej časti krčka lopatky (synoviálna burza, opora svalu). Medzi tuberositami sa tvorí v dôsledku vyčnievania synoviálnej oblasti. v m\tuberkulárnej ryhe pozdĺž šľachy dlhej hlavy bicepsového svalu.
^ 3) Indikácie: prasknutie obličiek, poranenie rozdrvením, obličkové kamene. Umiestnite na zdravú stranu s podložkou. Chirurgické prístupy k operácii obličiek. Delia sa na transabdoninálne a extraperitoneálne. Transobdominálne prístupy zahŕňajú strednú a pararektálnu laparotómiu. Všetky extraperitoneálne prístupy sú rozdelené na vertikálne (Simonov rez), horizontálne (Peanov rez) a šikmé rezy Fedorova, Bergman-Izrael. Najoptimálnejší je prístup Fedorov. Nefrektómia (štandard). Pomocou jedného z extraperitoneálnych prístupov sa oblička odkryje a zadná vrstva jej vonkajšieho puzdra sa vypreparuje. Po izolovaní obličky od tukového puzdra zo všetkých strán sa oblička vyberie do operačnej rany. Postupne sa obnaží obličkový pedikul, žila, tepna, zadná stena panvy a močovod. Na močovod sú umiestnené dve ligatúry a prekrížim ho medzi ním na hranici jeho hornej a strednej tretiny. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod každú z ciev umiestnia 2 hodvábne ligatúry vo vzdialenosti 1 cm od seba. Ligatúry sa odrežú, oblička sa odstráni, umiestni sa drenáž, ktorá sa odstráni cez zadný roh rany (odstráni sa do 5 dní). Resekcia: na tuberkulózu, echinokoky, uzavreté poranenie, výstrel. Toto je operácia na záchranu orgánov. Pomocou Fedorovovho prístupu sa oblička odkryje, obličkový pedikul sa upne elastickou špongiou. Pomocou noža urobte klinovité rezy v zdravom tkanive. Nefropatia : s cudzím telesom, slepými prenikavými ranami, kameňmi. Oblička sa odkryje šikmým peritoneálnym rezom a vytiahne sa von. Kapsula sa vypreparuje, tkanivá sa oddelia a odstráni sa svorkou. Nefrostómia: Gumená drenáž sa zavádza do panvy cez otvory v obličke (ak je blokovaný odtok z močovodu) Nphropexy : blúdiaca prolapsovaná oblička.
B-8.
^ 1. Doktrína fascie.
Fascia- Ide o membránu spojivového tkaniva rôznej štruktúry a závažnosti, ktorá pokrýva hlavne svaly. Rovnako ako iné anatomické útvary. 2 typy fascií: povrchová a vnútorná. Povrchný- plát rôzneho stupňa hrúbky, lemujúci podkožné tukové tkanivo zvnútra, vďaka čomu je povrchová vrstva pohyblivá vo vzťahu k vlastnej fascii. Formy puzdier pre anatómov. útvary nachádzajúce sa v podkožnom tukovom tkanive (žily, tepny, nervy, lymfatické uzliny, svaly tváre, vnútorné orgány). vlastné– zvyčajne spojené s kosťami, tvoria puzdrá, septálne vrstvy, aponeurózy. Zastúpené niekoľkými listami. Vlastná fascia sa spája s plochými šľachami a tvorí s nimi jedinú anatomickú štruktúru. Bunkový priestor (fasciálny) je priestor vyplnený vláknom medzi vrstvami fascie alebo medzi vrstvou fascie a anatomickým útvarom. Tieto bežné prípady sú bunkové trhliny, kanály a osteofibrózne lôžka. Bunková trhlina je priestor medzi orgánom a fasciou, ktorá ho pokrýva. Kanály sú zvyčajne tvorené nielen fasciami, ale aj inými hustými zlúčeninami (väzy a kosti atď.), niekedy aj svalmi. Osteovláknité lôžka (fasciálne, svalové lôžka) sa nachádzajú v oblasti končatín. Obyčajne sú obmedzené na fascia propria, jej prepážky ku kosti a kosť. Interfasciálne tukové tkanivo vypĺňa bunkový priestor medzi fasciálnymi obalmi anatových útvarov. Nachádza sa tiež medzi fasciálnymi obalmi anatových útvarov a parietálnou fasciou.
Hranice: horná – línia 4 cm nad epikondylom ramena; spodok – 4 cm čiara. pod epikondylom; vnútorné – vertikálne cez mediálny epikondyl; vonkajšie – vertikálne cez laterálny epikondyl. Vrstvy: koža je tenká, podkožie má lamelárnu štruktúru, povrchová fascia, vlastná fascia: od f vybiehajú 2 septa, cubiti, ktoré pokračujú od ramena, v strede zhrubnuté v dôsledku aponeurózy m. Bicipitalis brachii, svaly: 3 skupiny po 2 vrstvách: a) m. Brachioradialis, m. supinátor – laterálne; b) biceps brachii, m. brachialis - v strede, nad lakťom; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, hlbšie a mediálne m.flexor digitorum superficialis. Steny: šľachy m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. Cubitalis anterioses lat. et .medial, epikondyly humeru v. saphena magna, ohyb lakťa. Obsah kubitálnej jamky: cievy a nervy . Neurovaskulárne zväzky: a. colateralis radialis. n. radialis ležia na kĺbovom puzdre v medzere medzi mm. brachioradialis et supinator na úrovni laterálneho epikondylu sa nerv delí na 2 vetvy: hlbokú (ide do zadnej oblasti predlaktia v canalis supinatorius) a povrchovú (ide do prednej oblasti predlaktia), a.vv . brachiales ležia pri vnútornom okraji šľachy m.biceps brachii, rozdelené na aa. radialis et ulnaris pri aponeuróze m. bicipitis brachii. n medianus siaha 0,5-1 cm dovnútra od a. brachialis, opúšťa oblasť medzi hlavami m.pronator teres.
^ 3. Hnisavá mastitída. Lokalizácia vredov: subkutánne, vonkajšie laloky žľazy, medzi fasciálnym puzdrom žľazy a fascia pectoralis. Op príjem: v závislosti od lokalizácie. 1) Subkutánne: otvára sa lineárnymi rezmi smerujúcimi radiálne vo vzťahu k bradavke, otvorená dutina je vyprázdnená od hnisu, drénovaná a tampónovaná antiseptikami, rany nie sú zošívané. 2) Pri hlbokých abscesoch a flegmónoch sa radiálne rezy robia z okraja pigmentu. škvrny okolo bradavky na 5-6 cm, hlboké. Ale klenutý rez pozdĺž kožného záhybu pod mliečnou žľazou alebo rovnobežne s ňou je lepší. 3) Rovnakým spôsobom sa otvárajú retromamárne flegmóny (nachádzajú sa za mliečnou žľazou - medzi ňou a prsnou fasciou), pozri vyššie. Dokončite štádium: otvorené dutiny sa vyprázdnia od hnisu a nekrózy, vypustia sa voľnými tampónmi s antiseptickým roztokom.
Lístok č. 10
1) TRANSPLANTOLÓGIA
Oblasť chirurgie, ktorá sa zaoberá transplantáciou tkanív a orgánov a študuje kompatibilitu tkanív. a zachovanie tkanív a orgánov.
Typy transplantácií: * autogénna – darca a príjemca sú tá istá osoba
1) izogénne – 1-oválne dvojčatá
2) syngénne – súvisiace. 1. stupeň
3) alogénna – transplantácia z človeka na človeka
4) xenogénna – transplantácia zo živého na človeka
5) protetika org. - v a tk. s použitím syntetických materiálov a pod.anorganických. vec-tv
Typy transplantácie tkaniva: zadarmo: transplan – pohyb od jedného časti tela do iného alebo z jedného organizmu do druhého.
Replantácia – postihnuté tkanivá. a orgány sa transplantujú späť na svoje pôvodné miesto.
Implantácia – prenesená do blízkeho regiónu.
Neslobodné: pletené alebo plastové na podávacej nohe, zabezpečuje spojenie strihanej látky. záklop s pôvodným lôžkom, kým presunutá časť neprerastie na nové miesto.
Plastická chirurgia kože.
Najčastejšie sa využíva autológne kožné štepenie, jeho bezplatná alebo neslobodná verzia.
K dispozícii: sp - b Yatsenko - Reverden; sp – b Tirsha; sp – b Lawson – Krause.
Neslobodné: zahŕňa vytvorenie chlopne kože a kožných buniek, ktoré udržujú spojenie s materským tkanivom cez kŕmnu nohu.
MUSCLE PLASTY: používa sa na vyplnenie kostných dutín u pacientov s osteomyelitídou a bronchiálnymi fistulami. Regionálna plastická chirurgia na uzavretie brušných defektov. kýly bielej línie brucha atď.
PLASTIKA ŠĽACHY A FAŠCIE: pre východ.
Strata končatiny, ako aj skupinová paralýza
Volané svaly. FASCIA na spevnenie kĺbového puzdra. Výmena defektu TV mozgu. obol, tvorba kĺbového zvierača rekta.
KOSTNÁ PLASTIKA: na obnovu strateného fa kozmetického tvaru orgánu, odstránenie defektu lebečnej klenby alebo čeľuste.
NERVOVÁ PLASTIKA: zblíženie jej koncov a odstránenie príčin, ktoré bránia regenerácii. Operačné možnosti: 1., 2. sutúra, transplantácia nervu, neurolýza.
CIEVNA PASTA: použitie autotransplantátov (žily, tepny), syntetické protézy (Dacron, teflón a pod.) KOMPLIKÁCIE: TRANSPLANTÁCIA REAKCIE GO IMUNITY RTI (GVHD) voj. u príjemcu do 7–10 dní po transplantácii p/e a je zameraná na odmietnutie transplantátu. V RTI sú základom T-killery, implementované makrofágmi a T-lim - ty. Za účelom zvýšenia efektívnosti dopravy sa realizujú nešpecificky. imunosupresiu.
Blokáda imunokompetentného systému príjemcu antimitotikami, GC, antilymfocytovými sérami 1) náhrada hematolymfoidného systému príjemcu úplnou radiačnou supresiou lymfoidného tkaniva s následnou transplantáciou kostnej drene darcu 2) selektívna eliminácia T buniek. so súčasnou stimuláciou aktivity T - supresorových buniek.
Tvorí ho: humerálny, radiálny a ulnárny os. Pozostáva z 3 kĺbov a jednej dutiny a spoločného puzdra.Kĺbová štrbina vyčnieva dopredu pozdĺž priečnej čiary 1 cm pod laterálnu. A 2 cm pod mediálnym epikondylom ramena. Kĺbové puzdro je vpredu fixované k humeru nad radiálnou a koronoidnou jamkou, vzadu nad jamkou lakťovou, ku kostiam predlaktia pozdĺž okraja kĺbovej chrupavky Inervácia: n ulnares, radialis
Krvné zásobenie: a. brachiálny je, kolaterál’s radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. bazilika, v. intermedia cubiti Slabým miestom je reccessus sacciformis, ktorý smeruje do hlbokých vrstiev predlaktia.
^ 3) OPERÁCIE ČERNÉHO ČERU:* REsekcia hrubého čreva
*FEKÁLNA FISTULA – KOLOSTÓMIA
* ART OVERLAY. Anus
Operácie na hrubom čreve sa líšia od operácií na tenkom čreve. Viac infikovaná je chudosť a citlivosť sv., jej horšia výživa, prítomnosť oblasti nepokrytej pobrušnicou. Črevný obsah spôsobuje, že steh je menej spoľahlivý. Namiesto 2-radového švu sa používa 3-radový šev: 1n vnútorný. a dva serózno-svalové, 3. rad m.b. nahradená fixáciou k línii seromuskulárneho stehu tukových príveskov. ^ REsekcia hrubého čreva:
POK - I: rakovina, volvulus a intususcepcia, sprevádzané nekrózou, megasigma - obrie sigmoideum hrubé črevo, rozsiahle poranenia čreva, fistuly, ulcerózna kolitída.
ANESTÉZIA – E: anestézia alebo lokálna anestézia. anestézia.
^ REsekcia PRAVEJ POLOVICE RÁMU:
Odstránenie slepého čreva s koncovým úsekom ilea, hrubého čreva (rec) a pravého úseku priečneho hrubého čreva. Pravá polovica hrubého čreva je mobilizovaná, je odrezaná a odstránená spolu s horným hrubým črevom a terminálnym ileom. Medzi nimi sa vykonáva anastomóza (antiperistalticky zo strany na stranu).
JEDNOSTUPŇOVÁ REsekcia SIGMOVID COLOUS: Brušná dutina sa otvorí rezom v dolnej strednej čiare. Sigmoidálne hrubé črevo je privedené do rany, približne v oblasti patol. proces. Prvým krokom operácie je klinovitá excízia mezentéria zodpovedajúceho úseku čreva, ktorý sa má odstrániť. Po potlačení mezentéria sa brušná dutina opatrne izoluje gázovými tampónmi. Úseky čreva, ktoré majú byť spojené anastomózou, sú priložené k sebe pozdĺž okrajov a zošité spolu so serózno-svalovými uzlinami stehmi - držiakmi, ktoré ich v tejto polohe fixujú. Črevo sa prekríži striedavo na jednom a druhom konci v priečnom smere, postihnuté miesto sa odstráni a lúmeny sa spoja koncami.
DVOJROZNÁMKOVÁ REsekcia SIGMOVIDOVÉHO KOLOUSU PODĽA GREKOVA: Brušná dutina sa otvorí rezom v dolnej strednej čiare a spojí sa zo strany na stranu anastomózou. Druhý šikmý rez sa urobí v ľavej iliakálnej oblasti. Oblasť s patologickým procesom sa odstráni a stredný rez sa zašije. Počas niekoľkých dní sa cievy podviažu a mezentéria sa vypreparuje. Postihnutá oblasť sa odreže mimo brušnej dutiny a výsledné črevné lúmeny sa uzavrú 3-radovým stehom.
