Kolaterálny prietok krvi v liečbe dolných končatín. Predná jugulárna žila

– gradient krvného tlaku nad a pod zúženou časťou cievy;

- akumulácia biologicky aktívnych látok s vazodilatačným účinkom v ischemickej zóne (adenozín, acetylcholín, Pg, kiníny atď.);

– aktivácia lokálnych parasympatických vplyvov (podpora expanzie kolaterálnych arteriol);

- vysoký stupeň rozvoja cievna sieť(kolaterály) v postihnutom orgáne alebo tkanive.

Orgány a tkanivá, v závislosti od stupňa vývoja arteriálnych ciev a anastomóz medzi nimi, sú rozdelené do troch skupín:

– s absolútne dostatočnými kolaterálami: kostrové svalstvo, črevné mezentérium, pľúca. V nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev rovnaký alebo väčší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade zastavenie prietoku krvi cez ňu nespôsobuje závažnú ischémiu tkaniva v oblasti prívodu krvi do tejto tepny;

– s absolútne nedostatočnými kolaterálami: myokard, obličky, mozog, slezina. V týchto orgánoch je celkový lúmen kolaterálnych ciev výrazne menší ako priemer hlavnej tepny. V tomto ohľade jeho oklúzia vedie k ťažkej ischémii alebo infarktu tkaniva.

– s relatívne dostatočným (alebo, čo je to isté: s relatívne nedostatočným) kolaterálom: steny čriev, žalúdka, močového mechúra, kože, nadobličiek. U nich je celkový lúmen kolaterálnych ciev len o niečo menší ako priemer hlavnej tepny.Oklúziu veľkého tepnového kmeňa v týchto orgánoch sprevádza väčší či menší stupeň ischémie.

Stáza: typická forma regionálnej poruchy krvného obehu, charakterizovaná výrazným spomalením alebo zastavením prietoku krvi a/alebo lymfy v cievach orgánu alebo tkaniva.

Čo je kolaterálny obeh

Čo je kolaterálny obeh? Prečo sa mnohí lekári a profesori zameriavajú na to dôležité praktický význam tento typ prietoku krvi? Upchatie žíl môže viesť k úplnému zablokovaniu pohybu krvi cez cievy, takže telo začne aktívne hľadať možnosť dodania tekutého tkaniva laterálnymi cestami. Tento proces sa nazýva kolaterálny obeh.

Fyziologické vlastnosti tela umožňujú dodávať krv cez cievy, ktoré sú umiestnené paralelne s hlavnými. Takéto systémy sa v medicíne nazývajú kolaterály, ktoré grécky jazyk preložené ako „nezmyselný“. Táto funkcia vám umožňuje patologické zmeny, úrazy, chirurgické zákroky, zabezpečujú neprerušené prekrvenie všetkých orgánov a tkanív.

Typy kolaterálneho obehu

V ľudskom tele môže mať kolaterálny obeh 3 typy:

1. Absolútna alebo dostatočná. V tomto prípade je súčet kolaterálov, ktoré sa budú pomaly otvárať, rovný alebo blízko k hlavným plavidlám. Takéto bočné cievy dokonale nahrádzajú patologicky zmenené. Absolútna kolaterálna cirkulácia je dobre vyvinutá v črevách, pľúcach a všetkých svalových skupinách.
2. Relatívna alebo nedostatočná. Takéto kolaterály sa nachádzajú v koži, žalúdku a črevách a močovom mechúre. Otvárajú sa pomalšie ako lúmen patologicky zmenenej cievy.
3. Nedostatočné. Takéto kolaterály nie sú schopné úplne nahradiť hlavnú cievu a umožniť krvi, aby plne fungovala v tele. Nedostatočné kolaterály sa nachádzajú v mozgu a srdci, slezine a obličkách.

Ako ukazuje lekárska prax, vývoj kolaterálneho obehu závisí od niekoľkých faktorov:

• jednotlivé štrukturálne vlastnosti cievny systém;
• čas, počas ktorého došlo k zablokovaniu hlavných žíl;
• veku pacienta.

Stojí za to pochopiť, že kolaterálny obeh sa vyvíja lepšie a nahrádza hlavné žily v mladom veku.

Ako sa posudzuje výmena hlavnej nádoby za vedľajšiu?

Ak boli pacientovi diagnostikované závažné zmeny v hlavných tepnách a žilách končatiny, lekár posudzuje primeranosť vývoja kolaterálneho obehu.

Na správne a presné posúdenie odborník zvažuje:

• metabolické procesy a ich intenzita v končatinách;
• možnosť liečby (operácia, lieky a cvičenia);
• možnosť plného rozvoja nových ciest pre plné fungovanie všetkých orgánov a systémov.

Dôležité je aj umiestnenie postihnutej cievy. Bude lepšie produkovať prietok krvi v ostrom uhle odchodu vetiev obehového systému. Ak zvolíte tupý uhol, hemodynamika ciev bude ťažká.

Početné lekárske pozorovania ukázali, že na úplné otvorenie kolaterál je potrebné zablokovať reflexný kŕč v nervových zakončeniach. Takýto proces sa môže vyskytnúť, pretože keď sa ligatúra aplikuje na tepnu, dochádza k podráždeniu sémantických nervových vlákien. Kŕče môžu blokovať úplné otvorenie kolaterály, takže takýmto pacientom sa podáva novokainová blokáda sympatických uzlín.

SHEIA.RU

Kolaterálny obeh

Úloha a typy kolaterálneho obehu

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi- dôležitý funkčný mechanizmus tela, vďaka pružnosti krvných ciev a zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v podstate kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa vyskytuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok vzniká pri obštrukcii normálneho prietoku krvi, alebo pri patologických stavoch – rany, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí preberajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. V systéme - skratky kruhový obeh, teda kolaterály, ktoré spájajú cievy veľkých tepien.
2. Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú povodia rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

1. Vnútroorgánové spojenia sú medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi svalovými cievami a stenami dutých orgánov.
2. Extraorgánové spojenia sú spojenia medzi vetvami tepien, ktoré zásobujú určitý orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Pre silu kolaterálne zásobovanie krvou ovplyvňujú tieto faktory: uhol odchodu z hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav krvných ciev; anatomické vlastnosti bočná predná vetva; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitým bodom pre objemový prietok krvi je stav, v ktorom sú kolaterály: uvoľnené alebo kŕčovité. Funkčný potenciál kolaterál je určený regionálnou periférnou rezistenciou a všeobecnou regionálnou hemodynamikou.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa opäť rozvíjať počas tvorby anastomóz. Porušenie normálneho zásobovania krvou spôsobené nejakou prekážkou v dráhe prietoku krvi v cieve teda zahŕňa už existujúce krvné bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• dostatočne vyvinuté, vyznačujúce sa širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné uzavretie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
• nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prstencové. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
• relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať vedľajší obeh, musíte najprv vziať do úvahy rýchlosť metabolické procesy v končatinách. Poznaním tohto indikátora a kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód môžete zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novo vytvorených dráh prietoku krvi. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín dodávaných krvou tkanivami alebo aktivovať kolaterálny obeh.

Čo je to kolaterálny prietok krvi?

Klinická a topografická anatómia tiež študuje taký dôležitý problém, akým je kolaterálny obeh. Kolaterálny (kruhový) krvný obeh existuje za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach s prietokom krvi cez hlavnú tepnu (napríklad pri stláčaní krvných ciev v oblastiach pohybu, najčastejšie v oblasti kĺbu). Za fyziologických podmienok prebieha kolaterálna cirkulácia cez existujúce cievy prebiehajúce paralelne s hlavnými. Tieto cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), Odtiaľ pochádza názov krvného toku – „kolaterálny obeh“.

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Keď sa prietok krvi cez hlavné cievy sťaží alebo sa zastaví, krv prúdi cez anastomózy do najbližších bočných vetiev, ktoré sa rozširujú, krútia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Za normálnych podmienok teda existujú kolaterály a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Následne pri poruche normálneho krvného obehu spôsobenej prekážkou prietoku krvi v danej cieve sa najprv zapnú existujúce bypassové krvné cesty, kolaterály, a potom vznikajú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou ciev a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Na pochopenie kolaterálneho obehu je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôzne nádoby, cez ktorý sa vytvorí kolaterálny prietok krvi v prípade poranenia a podviazania alebo počas vývoja patologický procesčo vedie k upchatiu cievy (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepnových ciest, ktoré zásobujú hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej línie, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Nemenej dôležité sú anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila, portálna žila. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu anastomóz spájajúcich tieto žily (kavokaválne, portokaválne anastomózy) v klinickej a topografickej anatómii.

Uvítame vaše otázky a pripomienky:

Materiály na zverejnenie a priania posielajte na:

Odoslaním materiálu na zverejnenie súhlasíte s tým, že všetky práva k nemu patria vám

Pri citovaní akýchkoľvek informácií sa vyžaduje spätný odkaz na MedUniver.com

Všetky poskytnuté informácie podliehajú povinná konzultácia ošetrujúci lekár

Administrácia si vyhradzuje právo vymazať akékoľvek informácie poskytnuté používateľom

Ultrazvukový skener, Doppler: Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Dopplerom

Ultrazvuková dopplerografia dolných končatín

(Vybraná kapitola zo Vzdelávacej a metodickej príručky „KLINICKÁ DOPPLEROGRAFIA OKLUSÍVNYCH LEZIÍ MOZGU A KONČATINY“. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatómia - fyziologické vlastnostištruktúra arteriálneho systému dolných končatín

Vnútorná iliakálna artéria (IIA) dodáva krv do panvových orgánov, perinea, genitálií a gluteálnych svalov.

Vonkajšia iliaca artéria (EIA) zásobuje krvou bedrový kĺb a hlavicu stehennej kosti. Priamym pokračovaním IFA je femorálna artéria (FA), ktorá vzniká z IFA na úrovni strednej tretiny inguinálneho väzu.

Najväčšou vetvou BA je hlboká femorálna artéria (DFA). Hrá hlavnú úlohu pri prekrvení stehenných svalov.

Pokračovaním BA je podkolenná tepna (PclA), ktorá začína 3-4 cm nad mediálnym epikondylom femuru a končí na úrovni krčka fibuly. Dĺžka PklA je približne cm.

Obr.82. Schéma štruktúry arteriálneho systému horných a dolných končatín.

Predná tibiálna artéria, ktorá sa oddelila od podkolennej kosti, prebieha pozdĺž spodného okraja podkolenného svalu k medzere, ktorú tvorí s krčkom fibuly na vonkajšej strane a zadným tibiálnym svalom na dne.

Distálne od PTA je v strednej tretine nohy medzi dlhým extenzorovým svalom palec a predný tibialis sval. Na chodidle pokračuje PTA do arteria dorsalis pedis (koncová vetva PTA).

Zadná tibiálna artéria je priamym pokračovaním PclA. Za mediálnym malleolom, v strede medzi jeho zadným okrajom a stredným okrajom Achillovej šľachy, prechádza na základňu chodidla. Peroneálna artéria sa odchyľuje od PTA v strednej tretine nohy a dodáva krv do svalov nohy.

Priamym zdrojom prívodu krvi do dolnej končatiny je teda IPA, ktorá prechádza do stehenného väziva pod väzivom Pupart a tri cievy zabezpečujú prívod krvi do dolnej časti nohy, z ktorých dve (PTA a PTA) dodávajú krv do chodidlo (obr. 82).

Kolaterálna cirkulácia v léziách tepien dolných končatín

Okluzívne lézie rôznych segmentov arteriálneho systému dolných končatín, rovnako ako akékoľvek iné arteriálne systémy, vedú k rozvoju kompenzačného kolaterálneho obehu. Anatomické predpoklady pre jeho vývoj sú vlastné samotnej štruktúre arteriálnej siete dolnej končatiny. Existujú intrasystémové anastomózy, to znamená anastomózy spájajúce vetvy jednej veľkej tepny, a intersystémové, to znamená anastomózy medzi vetvami rôznych ciev.

Keď je IPA postihnutá v ktorejkoľvek oblasti až do úrovne pôvodu jej dvoch vetiev – dolnej epigastrickej a hlbokej, obklopujúcej ilium, prebieha kolaterálne prekrvenie cez medzisystémové anastomózy medzi vetvami týchto tepien a IPA (iliopsoas, obturátor, povrchové a hlboké gluteálne artérie) (obr. 83).

Obr.83. Oklúzia pravostrannej IPA s výplňou BA cez kolaterály.

Keď je ovplyvnená BA, vetvy GBA široko anastomujú s proximálnymi vetvami PclA a tvoria najdôležitejšiu kruhovú cestu (obr. 84).

Pri poškodení PCL sa medzi jeho vetvami a PTA (sieť kolenného kĺbu) vytvárajú najdôležitejšie medzisystémové anastomózy. Okrem toho vetvy PclA do zadnej skupiny svalov dolnej časti nohy a jej vetvy do kolenného kĺbu tvoria bohatú kolaterálnu sieť s vetvami GBA. Kolaterálne toky v systéme PclA však nekompenzujú krvný obeh tak plne ako v systéme BA, pretože kolaterálna kompenzácia v ktoromkoľvek z cievnych systémov s distálnymi léziami je vždy menej účinná ako pri proximálnych (obr. 85).

Obr.84. Oklúzia pravého BA v strednej tretine s kolaterálnym prietokom cez vetvy GAB (a) a náplňou podkolennej tepny (b).

Obr.85. Distálne poškodenie tepien nohy so zlou kolaterálnou kompenzáciou.

Rovnaké pravidlo zodpovedá kolaterálnej kompenzácii v prípade poškodenia tibiálnych artérií. Koncové vetvy PTA a PTA sú anastomované na chodidle široko cez planetárny oblúk. Chrbát chodidla je zásobený krvou koncové vetvy predný a plantárny povrch sú vetvami zadných tibiálnych artérií, medzi nimi sú početné perforujúce artérie, ktoré poskytujú potrebnú kompenzáciu krvného obehu pri poškodení jednej z tibiálnych artérií. Distálne postihnutie vetiev PCL však často vedie k závažnej ischémii, ktorá sa ťažko lieči.

Závažnosť ischémie dolnej končatiny je určená na jednej strane úrovňou uzáveru (čím vyššia úroveň uzáveru, tým úplnejší kolaterálny krvný obeh) a na druhej strane stupňom rozvoja kolaterálu. krvný obeh na rovnakej úrovni poškodenia.

2. Technika na vyšetrenie tepien dolných končatín

Vyšetrenie pacientov pomocou Dopplerovej ultrazvukovej metódy sa uskutočňuje pomocou senzorov s frekvenciami 8 MHz (vetvy PTA a PTA) a 4 MHz (BA a PclA).

Techniku ​​vyšetrenia tepien dolných končatín možno rozdeliť do dvoch etáp. Prvou etapou je lokalizácia prietoku krvi v štandardných bodoch so získaním informácií o jej charaktere, druhou etapou je meranie regionálneho krvného tlaku s registráciou tlakových indexov.

Umiestnenie v štandardných bodoch

Takmer po celej dĺžke sú tepny dolných končatín ťažko lokalizovateľné pre ich veľkú hĺbku. Existuje niekoľko projekcií cievnych pulzačných bodov, kde je miesto prietoku krvi ľahko dostupné (obr. 86).

Tie obsahujú:

• prvý bod v projekcii Scarpovho trojuholníka, jeden priečny prst mediálne do stredu Poupartovho väzu (bod vonkajšieho iliaca artéria); druhý bod v oblasti podkolennej jamky v projekcii PclA; tretí bod je lokalizovaný vo fossa vytvorenej vpredu stredným malleolom a vzadu Achillovou šľachou (ATA);
• štvrtý bod na chrbte chodidla pozdĺž línie medzi prvým a druhým falangom (koncová vetva PTA).

Obr.86. Štandardné lokalizačné body a dopplerogramy tepien dolných končatín.

Lokalizácia prietoku krvi v posledných dvoch bodoch môže byť niekedy trochu obtiažna kvôli variabilite priebehu tepien v chodidle a členku.

Pri lokalizácii tepien dolných končatín majú dopplerogramy zvyčajne trojfázovú krivku, charakterizujúcu obvyklý hlavný prietok krvi (obr. 87).

Obr.87. Dopplerogram hlavného prietoku krvi.

Prvý antegrádny špicatý vysoký vrchol charakterizuje systolu (systolický vrchol), druhý retrográdny malý vrchol sa vyskytuje v diastole v dôsledku retrográdneho prietoku krvi smerom k srdcu až do uzavretia aortálnej chlopne, tretí antegrádny malý vrchol sa vyskytuje na konci diastoly a vysvetľuje sa výskyt slabého antegrádneho prietoku krvi po krvi sa odráža od cípov aortálnej chlopne.

V prítomnosti stenózy nad alebo v mieste sa spravidla určuje zmenený hlavný prietok krvi, ktorý je charakterizovaný dvojfázovou amplitúdou dopplerovského signálu (obr. 88).

Obr.88. Dopplerogram zmeneného hlavného prietoku krvi.

Systolický vrchol je plochejší, jeho báza je rozšírená, retrográdny vrchol nemusí byť vyjadrený, ale stále je najčastejšie prítomný, neexistuje tretí antegrádny vrchol.

Pod úrovňou arteriálnej oklúzie sa zaznamenáva kolaterálny typ dopplerogramu, ktorý je charakterizovaný výraznou zmenou systolického vrcholu a absenciou retrográdneho aj druhého antegrádneho vrcholu. Tento typ krivky môžeme nazvať monofázický (obr. 89).

Obr.89. Dopplerogram kolaterálneho prietoku krvi.

Regionálne meranie tlaku

Hodnota arteriálneho systolického tlaku, as integrálny ukazovateľ je určená súčtom potenciálnej a kinetickej energie, ktorú má množstvo krvi pohybujúce sa v určitej oblasti cievneho systému. Meranie arteriálneho systolického tlaku ultrazvukom je v podstate registráciou prvého Korotkoffovho zvuku, keď tlak vytvorený pneumatickou manžetou klesne pod hodnotu arteriálneho tlaku v danom úseku artérie, takže sa objaví minimálny prietok krvi.

Na meranie regionálneho tlaku v jednotlivých segmentoch tepien dolnej končatiny je potrebné mať pneumatické manžety, v podstate rovnaké ako pri meraní krvného tlaku na paži. Pred začatím merania sa zisťuje krvný tlak v brachiálnej tepne a následne v štyroch bodoch v arteriálnom systéme dolnej končatiny (obr. 90).

Štandardné usporiadanie manžety je nasledovné:

• prvá manžeta sa aplikuje na úrovni hornej tretiny stehna; druhý - v dolná tretina boky; tretia - na úrovni hornej tretiny dolnej časti nohy;
• štvrtý - na úrovni dolnej tretiny nohy;

Obr.90. Štandardné usporiadanie pneumatických manžiet.

Podstatou merania regionálneho tlaku je zaregistrovať prvý Korotkovov zvuk počas postupného nafúknutia manžiet:

• prvá manžeta je určená na stanovenie systolického tlaku v proximálnom BA; druhá - v distálnej časti BA; tretí - v PklA;
• štvrtý je v tepnách dolnej končatiny.

Pri zaznamenávaní krvného tlaku na všetkých úrovniach dolných končatín je vhodné lokalizovať prietok krvi do tretieho alebo štvrtého bodu. Vzhľad prietoku krvi, zaznamenaný snímačom s postupným poklesom tlaku vzduchu v manžete, je momentom fixácie systolického krvného tlaku na úrovni jeho aplikácie.

V prítomnosti hemodynamicky významnej stenózy alebo uzáveru tepny krvný tlak klesá v závislosti od stupňa stenózy a v prípade uzáveru je stupeň jeho poklesu určený závažnosťou vývoja kolaterálneho obehu. Krvný tlak v nohách je normálne vyšší ako v horných končatinách, približne o 1 mmHg.

Aktuálna hodnota merania krvného tlaku v nohách sa určuje postupným meraním tohto indikátora na každom z arteriálnych segmentov. Porovnanie hodnôt krvného tlaku poskytuje dostatočnú predstavu o stave hemodynamiky v končatine.

Väčšiu objektivizáciu merania uľahčuje výpočet tzv. indexy, teda relatívne ukazovatele. Najbežnejšie používaný je index tlaku v členku (API), vypočítaný ako pomer arteriálneho systolického tlaku v PTA a/alebo PTA k tomuto indikátoru v brachiálnej artérii:

Napríklad krvný tlak v členku je 140 mmHg a v brachiálnej artérii mmHg, teda LID = 140/110 = 1,27.

Pri akceptovateľnom gradiente krvného tlaku v brachiálnych tepnách (do 20 mmHg) sa odoberá ADP vo vyššej hodnote a pri hemodynamicky významnom poškodení oboch podkľúčových tepien hodnota LID klesá. V tomto prípade nadobúdajú väčší význam absolútne čísla krvného tlaku a jeho gradienty medzi jednotlivými cievnymi segmentmi.

Normálne LID je medzi 1,0 a 1,5 na akejkoľvek úrovni.

Maximálne kolísanie viečka od hornej k dolnej manžete nie je väčšie ako 0,2-0,25 v jednom alebo druhom smere. LID pod 1,0 indikuje arteriálnu léziu proximálne alebo v mieste merania.

Schéma vyšetrenia tepien dolných končatín

Pacient je v polohe na chrbte (s výnimkou vyšetrenia PCL, ktoré sa nachádza pri polohe pacienta na bruchu).

Prvým krokom je meranie krvného tlaku na oboch horných končatinách.

Druhá fáza spočíva v postupnom umiestnení štandardných bodov so získaním a zaznamenaním dopplerogramov NPA, BA, PTA a PTA.

Treba si uvedomiť, že kontaktný gél je potrebné použiť najmä pri lokalizácii chrbtovej tepny chodidla, kde je vrstva podkožného tuku dosť tenká a lokalizácia bez vytvorenia akéhosi „vankúša“ gélu môže byť náročná.

Frekvencia ultrazvukového senzora závisí od lokalizovanej tepny: pri lokalizácii vonkajších iliakálnych a femorálnych tepien je vhodné použiť senzor s frekvenciou 4-5 MHz, pri lokalizácii menších PTA a PTA - s frekvenciou 8 -10 MHz. Senzor musí byť nainštalovaný tak, aby k nemu smeroval arteriálny prietok krvi.

Na vykonanie tretej fázy štúdie sa na štandardné oblasti dolnej končatiny aplikujú pneumatické manžety (pozri predchádzajúcu časť). Na meranie krvného tlaku (s následným prepočtom na LID) v IPA a BA je možné vykonať registráciu v 3 alebo 4 bodoch na chodidle, pri meraní krvného tlaku v tepnách nohy - postupne v 3 a 4 bodoch. Merania krvného tlaku na každej úrovni sa vykonávajú trikrát, po ktorých nasleduje výber maximálnej hodnoty.

3. Diagnostické kritériá pre okluzívne lézie tepien dolných končatín

Pri diagnostike okluzívnych lézií tepien dolných končatín pomocou Dopplerovho ultrazvuku hrá rovnakú úlohu charakter prietoku krvi v priamom umiestnení tepien a regionálny krvný tlak. Iba kombinované hodnotenie oboch kritérií umožňuje stanoviť presnú diagnózu. Povaha prietoku krvi (hlavný alebo vedľajší) je však stále informatívnejším kritériom, pretože pri dobre vyvinutej úrovni kolaterálneho obehu môžu byť hodnoty LID pomerne vysoké a zavádzajúce, pokiaľ ide o poškodenie arteriálneho segmentu.

Izolovaná lézia jednotlivých segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Pri stredne ťažkej stenóze, ktorá nedosahuje hemodynamický význam (od 50 do 75 %), má prietok krvi v tomto arteriálnom segmente zmenený hlavný charakter, proximálny a distálny (napr. pre BA je proximálnym segmentom IPA, distálny segment je PCL), charakter prietoku krvi je hlavný, hodnoty LID sa nemenia v celom arteriálnom systéme dolnej končatiny.

Oklúzia terminálnej aorty

Keď je terminálna aorta okludovaná, zaznamená sa kolaterálny prietok krvi vo všetkých štandardných bodoch umiestnenia na oboch končatinách. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na ostatných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 91).

Úroveň poškodenia aorty je možné rozlíšiť iba angiograficky a podľa údajov duplexného skenovania.

Obr.91. Oklúzia brušnej aorty na úrovni pôvodu renálnych artérií.

Izolovaná oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie

Keď je IPA okludovaná, zaznamená sa kolaterálny prietok krvi v štandardných bodoch umiestnenia. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na ostatných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 92).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie

v kombinácii s poškodením GAB

Keď je BA oklúzia v kombinácii s léziou GAB, hlavný prietok krvi sa zaznamenáva v prvom bode a kolaterálny v ostatných bodoch. Na prvej manžete je LID výraznejšie znížené v dôsledku vylúčenia GAB z kolaterálnej kompenzácie (LID môže klesnúť o viac ako 0,4-0,5), na zvyšných manžetách nie sú výkyvy LID väčšie ako 0,2 (obr. 93).

Izolovaná oklúzia femorálnej artérie pod pôvodom GAB

Keď je BA oklúzia pod úrovňou pôvodu GAB (proximálna alebo stredná tretina), hlavný prietok krvi je zaznamenaný v prvom bode, kolaterálny vo zvyšku, ako aj s oklúziou BA a GAB, ale pokles v LID nemusí byť taký významný ako v predchádzajúcom prípade a diferenciálna diagnostika s izolovanou léziou IPA sa robí na základe charakteru prietoku krvi v prvom bode (obr. 94).

Obr.94. Izolovaná oklúzia BA v strednej alebo distálnej tretine

Pri oklúzii strednej alebo distálnej tretiny BA je v prvom bode hlavný prietok krvi, vo zvyšku je kolaterálny typ, pričom viečko na prvej manžete sa nemení, v druhom je znížené o viac ako 0,2-0,3, v zvyšku - kolísanie LID nie je väčšie ako 0,2 (obr. 95).

Obr.95. Izolovaná oklúzia PCL

Pri PclA oklúzii sa hlavný prietok krvi zaznamená v prvom bode, kolaterálny v zvyšku, pričom LID na prvej a druhej manžete sa nemení, na tretej sa zníži o viac ako 0,3-0,5, na štvrtej manžete viečko je približne rovnaké ako na treťom (obr. 96).

Izolovaná oklúzia tepien nohy

Pri poškodení tepien nohy sa prietok krvi v prvom a druhom štandardnom bode nemení, v treťom a štvrtom bode je kolaterálny prietok krvi. Index tlaku v členku sa nemení na prvej, druhej a tretej manžete a prudko klesá na štvrtej o 0,5 – 0,7 až na hodnotu indexu 0,1 – 0,2 (obr. 97).

Kombinované poškodenie segmentov arteriálnej siete dolnej končatiny

Interpretácia údajov je ťažšia v prípadoch kombinovaných lézií arteriálnej siete dolnej končatiny.

V prvom rade sa zisťuje prudký pokles LID (viac ako 0,2-0,3) pod úroveň každej z lézií.

Po druhé, pri tandemovej (dvojitej) hemodynamicky významnej lézii (napríklad IAD a BA) je možná určitá „sumácia“ stenóz, zatiaľ čo kolaterálny prietok krvi môže byť zaznamenaný v distálnejšom segmente, čo naznačuje oklúziu. Preto je potrebné pozorne analyzovať získané údaje s prihliadnutím na obe kritériá.

Oklúzia IPA v kombinácii s poškodením BA a periférneho lôžka

V prípade oklúzie IPA v kombinácii s poškodením BA a prietoku periférnej krvi sa zaznamená kolaterálny prietok krvi v štandardných bodoch lokalizácie. Na prvej manžete je LID znížené o viac ako 0,2-0,3, na druhej manžete je LID tiež znížené o viac ako 0,2-0,3 v porovnaní s prvou manžetou. Na tretej manžete nie je rozdiel LID v porovnaní s druhou väčší ako 0,2, na štvrtej manžete je opäť zaznamenaný rozdiel v LID viac ako 0,2 -0,3 (obr. 98).

Oklúzia BA v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho lôžka

Pri oklúzii BA v strednej tretine v kombinácii s poškodením periférneho krvného obehu sa hlavný prietok krvi zisťuje v prvom bode, na všetkých ostatných úrovniach - kolaterálny prietok krvi s výrazným gradientom medzi prvou a druhou manžetou, na tretej manžete je pokles LID v porovnaní s druhou nevýznamný a na štvrtej manžete opäť dochádza výrazný pokles LID do 0,1-0,2 (obr. 99).

Oklúzia PCL v kombinácii s periférnymi léziami

Pri oklúzii PclA v kombinácii s periférnymi léziami sa charakter prietoku krvi v prvom štandardnom bode nemení, v druhom, treťom a štvrtom bode je prietok krvi kolaterálny. Index tlaku v členku sa na prvej a druhej manžete nemení a prudko klesá na tretej a štvrtej o 0,5 – 0,7 až na hodnotu indexu 0,1 – 0,2.

Zriedkavo, ale súčasne s PclA, nie sú ovplyvnené obe, ale jedna z jeho vetiev. V tomto prípade dodatočná porážka túto vetvu (ZTA alebo PTA) je možné určiť samostatným meraním VEK na každej z vetiev v bodoch 3 a 4 (obr. 100).

Pri kombinovaných léziách tepien dolnej končatiny sú teda možné rôzne možnosti, ale starostlivé dodržiavanie protokolu výskumu zabráni možným chybám pri stanovení diagnózy.

Úlohu presnejšej diagnostiky plní aj automatizovaný expertný diagnostický systém na zisťovanie patológie tepien dolných končatín EDISSON, ktorý umožňuje na základe objektívnych ukazovateľov tlakového gradientu určiť úroveň poškodenia tieto tepny.

4. Indikácie pre chirurgickú liečbu

Indikácie na rekonštrukciu aortoiliakálneho, aortofemorálneho, iliofemorálneho a femoropopliteálneho segmentu tepien dolných končatín

Indikácie pre rekonštrukčné operácie na tepnách dolných končatín s poškodením aorto-femorálno-popliteálnych zón sú v domácej i zahraničnej literatúre pomerne široko pokryté a ich podrobné uvádzanie je nepraktické. Pravdepodobne však stojí za to pripomenúť ich hlavné body.

Na základe klinických, hemodynamických a arteriografických kritérií boli vyvinuté nasledujúce indikácie na rekonštrukciu:

Promócia I: ťažké intermitentné klaudikácie u aktívneho jedinca negatívne ovplyvňujúce pracovnú schopnosť, nedostatok možnosti zmeniť životný štýl s adekvátnym posúdením rizika operácie pacientom (chronická ischémia dolných končatín 2B-3, zníženie kvality života pacienta) ;

Vo všeobecnosti sa indikácie na chirurgickú liečbu určujú individuálne v závislosti od veku, sprievodné ochorenia a životný štýl pacienta. Klinický obraz intermitentnej klaudikácie aj po metroch bez bolestí v pokoji a bez trofických porúch teda ešte nie je indikáciou na operáciu, ak táto situácia neznižuje pacientovi „kvalitu života“ (napr. presun prevažne autom, mentálny práca). Existuje aj presne opačná situácia, keď prerušovaná klaudikácia nad meracími prístrojmi, ale s prihliadnutím na špecializáciu pacienta (napríklad zamestnanie v oblasti ťažkej fyzickej práce) ho robí neschopným a dáva indikácie na chirurgickú rekonštrukciu. V každom prípade by však chirurgickej rekonštrukcii mala predchádzať medikamentózna liečba, ktorá by spolu s vazoaktívnymi a protidoštičkovými liekmi zahŕňala aj odvykanie od fajčenia a anticholesterolovú nízkokalorickú diétu.

Promócia II: bolesť v pokoji, nereagujúca na nechirurgickú liečbu konzervatívna liečba(chronická ischémia dolných končatín stupeň 3, psychoasténia);

Promócia III: Nehojaci sa vred alebo gangréna zvyčajne obmedzená na prsty alebo pätu alebo oboje. Ischemická bolesť v pokoji a/alebo nekróza tkaniva, vrátane ischemických vredov alebo čerstvej gangrény, sú indikáciou na operáciu, ak existujú vhodné anatomické podmienky. Vek málokedy pôsobí ako dôvod na kontraindikácie rekonštrukcie. Dokonca aj starší pacienti môžu podstúpiť TLBAP spolu s medikamentóznou liečbou, ak chirurgická rekonštrukcia nie je možná z dôvodu somatický stav pacient.

Indikácie pre I. stupeň sú funkčné zlepšenie, II. a III. stupeň záchrany dolnej končatiny.

Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín je rôzna (obr. 101). Väčšina spoločná príčina chronická ischémia je poškodenie femorálno-popliteálnej (50 %) a aorto-iliakálnej zóny (24 %).

Typy operácií používaných na chirurgická liečba chronická ischémia dolných končatín je mimoriadne rôznorodá. Prevažnú časť z nich tvoria tzv. bypassové operácie, ktorých hlavným účelom je vytvorenie bypassového skratu medzi nezmenenými časťami cievneho lôžka nad a pod oblasťou arteriálneho poškodenia.

Obr. 101. Frekvencia aterosklerotických lézií tepien dolných končatín.

1- aorto-iliakálna, 2- femorálno-popliteálna, 3- tibiálna,

4 - iliofemorálne, 5 - popliteálne zóny.

V súlade s frekvenciou poškodenia tepien dolných končatín sa najčastejšie vykonáva femorálno-popliteálny bypass (obr. 102) a aorto-femorálna bifurkácia (obr. 103a) alebo jednostranný (obr. 103b) bypass. Ostatné operácie priamej a nepriamej revaskularizácie tepien dolných končatín sa vykonávajú oveľa menej často.

Obr. 102. Schéma operácie femoropopliteálneho bypassu.

B Obr.103. Aorto-femorálna bifurkácia (a) a jednostranná (b)

Transluminálna balóniková angioplastika tepien dolných končatín

Ako všetky liečby cievne ochorenia indikácie na použitie TLBAP sú založené na klinických a morfologických kritériách. Samozrejme, TLBAP je indikovaný len u „symptomatických“ pacientov, teda u tých, u ktorých je poškodenie arteriálneho riečiska dolných končatín sprevádzané rozvojom ischemických symptómov rôznej závažnosti – od intermitentnej klaudikácie až po rozvoj gangrény dolných končatín. končatina. Zároveň, ak pri chirurgickej rekonštrukcii (pozri predchádzajúcu časť) sú indikácie striktne definované len pri ťažkej ischémii a pri intermitentnej klaudikácii sa problém rieši individuálne, tak pri TLBAP klinické indikácie môžu byť zastúpené oveľa širšie z dôvodu nižšieho rizika komplikácií a mortality.

Veľmi zriedkavo sa vyskytujú aj závažné komplikácie pri chirurgickej liečbe, no napriek tomu je riziko komplikácií pri TLBAP, ak sú splnené všetky podmienky výkonu a správne stanovené indikácie, ešte nižšie. Klinické indikácie TLBAP by preto nemali zahŕňať len pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín (kľudové bolesti alebo arteriálne ischemické vredy, začínajúca gangréna), ale aj pacientov s intermitentnou klaudikáciou, ktorá znižuje kvalitu života.

Anatomické indikácie pre TLBAP: ideálne:

• krátka stenóza brušnej aorty (obr. 104); krátka stenóza zahŕňajúca bifurkáciu aorty vrátane ústia spoločných iliakálnych artérií; krátka stenóza a. iliaca a krátky uzáver a. iliaca (obr. 105); krátka jednoduchá alebo viacnásobná stenóza povrchovej femorálnej artérie (obr. 106a) alebo jej uzáver menší ako 15 cm (obr. 106b);
• krátka stenóza popliteálnej artérie (obr. 107).

Obr. 104. Angiogram arteriálnej stenózy.

Obr. 105. Angiogram iliakálnej abdominálnej aortálnej stenózy (šípka).

B Obr.106a. Angiogramy stenózy (a) a oklúzie (b) BA pred a po TLBAP.

Obr. 107. Angiogram stenózy popliteálnej artérie.

Niektoré typy lézií môžu tiež podstúpiť TLBAP, ale s nižšou účinnosťou ako v skupine „ideálnych“ pacientov:

• predĺžená stenóza spoločnej iliačnej artérie;
• krátke stenózy vetiev podkolennej tepny pod kolenným kĺbom.

Avšak predĺžené stenózy v IAS a necirkulárne predĺžené stenózy brušnej aorty môžu byť indikované na TLBAP, ak existujú závažné kontraindikácie pre chirurgickú rekonštrukciu, aj keď je potrebné znovu zdôrazniť, že krátkodobá a dlhodobá účinnosť môže byť znížená.

Kontraindikácie sú založené na anatomických úvahách, ale vždy sa musia zvážiť s ohľadom na riziko TLBAP vo vzťahu k alternatívnym postupom (chirurgická alebo medikamentózna liečba).

Nasledujúce situácie môžu byť sprevádzané nízkou účinnosťou a, čo je najdôležitejšie, vysokým rizikom komplikácií pri TLBAP:

• predĺžená oklúzia iliakálnej artérie v dôsledku jej tortuozity; oklúzia iliakálnej artérie, ktorá však klinicky a/alebo angiograficky môže byť podozrivá z trombózy;
• prítomnosť aneuryziem, najmä iliakálnych a renálnych artérií.

V niektorých prípadoch (relatívne nedávna oklúzia) môže byť účinná cielená trombolytická liečba, ktorej použitie je vhodné pred TLBAP.

V prítomnosti vápenatých usadenín v mieste stenózy môže byť TLBAP rizikový z dôvodu možnej disekcie alebo prasknutia tepny. Použitie transluminálnej aterotómie však rozšírilo možnosti metódy a urobilo ju realizovateľnou v týchto situáciách.

Dôležitým aspektom použitia TLBAP je možnosť kombinácie tejto metódy s chirurgickou liečbou vrátane:

• TLBAP stenózy iliakálnej artérie pred femoropopliteálnym bypassom alebo inými distálnymi výkonmi; restenóza TLBAP;
• TLBAP existujúcich skratov, ale s úzkym vláknitým lúmenom druhého.

TLBAP sa teda môže použiť buď ako alternatíva k chirurgickej liečbe, alebo ako pomôcka k tomuto typu liečby, alebo sa môže použiť pred alebo po chirurgická liečba v selektívne vybranej skupine pacientov.

Prenosný ultrazvukový skener s farebným a výkonným Doppler LogicScan. Pripojte sa k akémukoľvek osobnému počítaču cez USB!

Je známe, že pozdĺž svojej cesty hlavná tepna vydáva početné bočné vetvy, ktoré zásobujú krvou okolité tkanivá, a bočné vetvy susedných oblastí sú zvyčajne prepojené anastomózami.

V prípade podviazania hlavnej tepny sa krv cez bočné vetvy proximálneho úseku, kde vzniká vysoký tlak, vďaka anastomózam prenesie do bočných vetiev distálnej tepny, cez ne retrográdne prúdi do hlavnej tepny. kmeň a potom v obvyklom smere.

Takto vznikajú bypassové kolaterálne oblúky, v ktorých rozlišujú: adduktorové koleno, spojovacia vetva a abduktorové koleno.

Pridávanie kolena sú bočné vetvy proximálnej artérie;

únosové koleno– bočné vetvy distálnej tepny;

spojovacia vetva tvoria anastomózy medzi týmito vetvami.

Kvôli stručnosti sa kolaterálne oblúky často jednoducho nazývajú kolaterály.

Existujú záruky už existujúce A novovzniknutý.

Preexistujúce kolaterály sú veľké vetvy, ktoré majú často anatomické označenia. Sú zahrnuté do kolaterálneho obehu ihneď po ligácii hlavného kmeňa.

Novovytvorené kolaterály sú menšie vetvy, zvyčajne innominátne, ktoré zabezpečujú lokálny prietok krvi. Do kolaterálneho obehu sa zaraďujú po 30-60 dňoch, pretože ich otvorenie zaberie veľa času.

Na rozvoj kolaterálneho (kruhového) krvného obehu výrazne vplýva množstvo anatomických a funkčných faktorov.

TO anatomické faktory zahŕňajú: štruktúru kolaterálnych oblúkov, prítomnosť svalového tkaniva, úroveň ligácie hlavnej tepny.

Pozrime sa na tieto faktory podrobnejšie.

· Štruktúra kolaterálnych oblúkov

Je zvykom rozlišovať niekoľko typov vedľajších oblúkov v závislosti od uhla, z ktorého vybiehajú hlavný kmeň bočné vetvy tvoriace adduktor a abducens kolená.

Najpriaznivejšie podmienky vznikajú vtedy, keď sa koleno adduktora vzďaľuje pod ostrým uhlom a koleno aduktora pod tupým uhlom. Kolaterálne oblúky v oblasti majú túto štruktúru lakťový kĺb. Keď je brachiálna artéria podviazaná na tejto úrovni, gangréna sa takmer nikdy nevyskytuje.

Všetky ostatné možnosti pre štruktúru kolaterálnych oblúkov sú menej výhodné. Najmä manželkám neprospieva typ štruktúry kolaterálnych oblúkov v oblasti kolenného kĺbu, kde addukčné vetvy odchádzajú z podkolennej tepny pod tupým uhlom a abducentné vetvy pod ostrým uhlom.

To je dôvod, prečo pri podviazaní podkolennej tepny je percento gangrény pôsobivé - 30-40 (niekedy dokonca 70).

· Prítomnosť svalovej hmoty

Tento anatomický faktor je dôležitý z dvoch dôvodov:

1. Tu umiestnené už existujúce zábezpeky sú funkčne výhodné, pretože zvyknutí na takzvanú „hru krvných ciev“ (skôr ako cievy vo formáciách spojivového tkaniva);

2. Svaly sú silným zdrojom novovytvorených kolaterálov.

Dôležitosť tohto anatomického faktora bude ešte zrejmejšia, ak vezmeme do úvahy porovnávacie údaje pre gangrénu dolných končatín. Keď je teda femorálna artéria poranená bezprostredne pod Poupartovým väzivom, podviazanie zvyčajne vedie k 25% gangréne. Ak je poranenie tejto tepny sprevádzané výrazným poškodením svalov, riziko vzniku gangrény končatiny sa prudko zvyšuje a dosahuje 80% alebo vyššie.

Úrovne podviazania tepien

Môžu byť priaznivé pre rozvoj kruhovej cirkulácie a nepriaznivé. Pre správnu orientáciu v tejto problematike musí chirurg okrem jasnej znalosti miest, kde z hlavnej tepny vychádzajú veľké vetvy, dobre rozumieť aj spôsobom vývoja cirkulačného krvného obehu, t.j. poznať topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov na ktorejkoľvek úrovni hlavnej tepny.

Zoberme si napríklad hornú končatinu: sklz 2 - 1,4 % gangréna, sklz 3 - 5 % gangréna. Preto by sa ligácia mala vykonávať v rámci najvýraznejších kolaterálnych oblúkov

TO funkčné faktory ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterál zahŕňajú: ukazovatele krvného tlaku; kŕč kolaterálov.

Nízky krvný tlak s veľká strata krvi nepodporuje dostatočný kolaterálny obeh.

· Kŕč kolaterál je, žiaľ, spoločníkom cievnych poranení, spojených s podráždením sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii ciev.

Úlohy chirurga pri podviazaní krvných ciev:

I. Zvážte anatomické faktory

Anatomické faktory možno zlepšiť, t.j. ovplyvniť uhly vzniku laterálnych vetiev tepny, aby sa vytvoril priaznivý typ štruktúry kolaterálnych oblúkov. Za týmto účelom, ak je artéria neúplne poškodená, musí byť úplne prekrížená; Pri podväzovaní tepny po jej dĺžke je nevyhnutné prekrížiť tepnu.

Je ekonomické vyrezať svalové tkanivo počas PSO rany, pretože svalová hmota je hlavným zdrojom už existujúcich aj novovytvorených kolaterálov.

Zvážte úrovne obliekania. Čo to znamená?

Ak má chirurg možnosť vybrať si miesto podviazania tepny, musí to urobiť vedome, berúc do úvahy topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov.

Ak je úroveň ligácie hlavnej tepny nepriaznivá pre rozvoj kolaterálneho obehu, mali by ste odmietnuť ligatúrna metóda zastavenie krvácania v prospech iných metód.

II. Ovplyvnite funkčné faktory

Na zvýšenie krvného tlaku je potrebné vykonať transfúziu krvi.

Aby sa zlepšilo prekrvenie tkanív končatiny, bolo navrhnuté zaviesť 200 ml krvi do periférneho pahýľa poškodenej tepny (Leifer, Ognev).

Zavedenie 2% roztoku novokaínu do paravazálneho tkaniva, čo pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Povinná križovatka tepny (alebo excízia jej časti) tiež pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Niekedy, aby sa uvoľnil spazmus kolaterál a rozšíril ich lúmen, sa vykonáva anestézia (blokáda) alebo odstránenie sympatických ganglií.

Zahrievanie končatiny (pomocou vyhrievacích podložiek) nad úrovňou obväzu a jej ochladzovanie (pomocou ľadových obkladov) nižšie.

Toto je súčasné chápanie kolaterálnej cirkulácie a metód ovplyvňovania jej zlepšenia počas podviazania tepny.

Aby sme však dokončili našu úvahu o problematike kolaterálnej cirkulácie, mali by sme vám predstaviť inú metódu ovplyvňovania bypassového prietoku krvi, ktorá sa trochu líši od vyššie načrtnutých metód. Táto metóda je spojená s teóriou zníženého krvného obehu, ktorú vyvinul a experimentálne podložil Oppel (1906 - 14).

Jeho podstata je nasledovná (podrobný komentár k schéme zníženého krvného obehu na spätnom projektore).

Podviazaním rovnomennej žily sa objem arteriálneho riečiska dostane do súladu s venóznym, v končatine sa vytvorí stagnácia krvi a tým sa zvýši miera využitia kyslíka tkanivami, t.j. zlepšuje sa tkanivové dýchanie.

Takže znížený krvný obeh je krvný obeh zmenšený v objeme, ale obnovený v pomere (medzi arteriálnym a venóznym).

Kontraindikácie pri použití metódy:

Choroby žíl

Sklon k tromboflebitíde.

V súčasnosti sa k podviazaniu žily podľa Oppela pristupuje v prípadoch, keď podviazanie hlavnej tepny vedie k prudkej bledosti a chladu končatiny, čo poukazuje na prudkú prevahu odtoku krvi nad prítokom, t.j. nedostatočnosť kolaterálneho obehu. V prípadoch, keď tieto znaky nie sú prítomné, nie je potrebné podviazať žilu.

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prietok krvi cez bočné vetvy do periférnych častí končatín po zablokovaní lúmenu hlavného (hlavného) trupu. Kolaterálny prietok krvi je dôležitým funkčným mechanizmom tela vďaka pružnosti krvných ciev a je zodpovedný za neprerušené prekrvenie tkanív a orgánov, čím pomáha prežiť infarkt myokardu.

Úloha kolaterálneho obehu

Kolaterálna cirkulácia je v podstate kruhový laterálny prietok krvi, ktorý sa vyskytuje cez bočné cievy. Za fyziologických podmienok vzniká pri obštrukcii normálneho prietoku krvi, alebo pri patologických stavoch – rany, upchatie, podviazanie ciev pri operácii.

Tie najväčšie, ktoré hneď po upchatí preberajú úlohu vypnutej tepny, sa nazývajú anatomické alebo predchádzajúce kolaterály.

Skupiny a typy

V závislosti od lokalizácie intervaskulárnych anastomóz sú predchádzajúce kolaterály rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. Intrasystémové - krátke cesty kruhového obehu, to znamená kolaterály, ktoré spájajú cievy veľkých tepien.
2. Intersystem - kruhový objazd alebo dlhé cesty, ktoré navzájom spájajú povodia rôznych plavidiel.

Kolaterálny obeh je rozdelený do typov:

1. Vnútroorgánové spojenia sú medzicievne spojenia v rámci samostatného orgánu, medzi svalovými cievami a stenami dutých orgánov.
2. Extraorgánové spojenia sú spojenia medzi vetvami tepien, ktoré zásobujú určitý orgán alebo časť tela, ako aj medzi veľkými žilami.

Sila vedľajšieho krvného zásobenia je ovplyvnená nasledujúcimi faktormi: uhol odchodu z hlavného kmeňa; priemer arteriálnych vetiev; funkčný stav krvných ciev; anatomické znaky bočnej prednej vetvy; počet bočných vetiev a typ ich vetvenia. Dôležitým bodom pre objemový prietok krvi je stav, v ktorom sú kolaterály: uvoľnené alebo kŕčovité. Funkčný potenciál kolaterál je určený regionálnou periférnou rezistenciou a všeobecnou regionálnou hemodynamikou.

Anatomický vývoj kolaterál

Kolaterály môžu existovať za normálnych podmienok a môžu sa opäť rozvíjať počas tvorby anastomóz. Porušenie normálneho zásobovania krvou spôsobené nejakou prekážkou v dráhe prietoku krvi v cieve teda zahŕňa už existujúce krvné bypassy a potom sa začnú vyvíjať nové kolaterály. To vedie k tomu, že krv úspešne obchádza oblasti, v ktorých je narušená priechodnosť ciev a obnovuje sa narušený krvný obeh.

Zábezpeky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• dostatočne vyvinuté, vyznačujúce sa širokým vývojom, priemer ich ciev je rovnaký ako priemer hlavnej tepny. Dokonca aj úplné uzavretie hlavnej tepny má malý vplyv na krvný obeh takejto oblasti, pretože anastomózy úplne nahrádzajú pokles prietoku krvi;
• nedostatočne vyvinuté sa nachádzajú v orgánoch, kde vnútroorgánové tepny navzájom málo interagujú. Zvyčajne sa nazývajú prstencové. Priemer ich ciev je oveľa menší ako priemer hlavnej tepny.
• relatívne vyvinuté čiastočne kompenzujú zhoršený krvný obeh v ischemickej oblasti.

Diagnostika

Ak chcete diagnostikovať kolaterálny obeh, musíte najprv vziať do úvahy rýchlosť metabolických procesov v končatinách. Poznaním tohto indikátora a kompetentným ovplyvňovaním pomocou fyzikálnych, farmakologických a chirurgických metód môžete zachovať životaschopnosť orgánu alebo končatiny a stimulovať rozvoj novo vytvorených dráh prietoku krvi. K tomu je potrebné znížiť spotrebu kyslíka a živín dodávaných krvou tkanivami alebo aktivovať kolaterálny obeh.

GOU VPO SIbírska ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA

Klinika operatívnej chirurgie a topografickej anatómie

A.A. Sotnikov, O.L. Minaeva.

KOLATERÁLNY OBEH

(metodická príručka pre študentov lekárskych univerzít)

Doktor lekárskych vied, profesor Katedry operatívnej chirurgie a topografie

Anatómia A.A. Sotnikov,

Rezident O.L. Minaeva.

^ Kolaterálny obeh, Tomsk, 2007. – 86 s., chor.

IN metodická príručka Prezentovaná je história vzniku kolaterálnej cirkulácie, indikácie a základné pravidlá pre ligáciu ciev v celom rozsahu, vývoj kruhovej výtokovej cesty pri ligácii hlavných tepien.

Kapitola 1. VŠEOBECNÁ ČASŤ………………………………………... 5

Koncept kolaterálneho obehu ………. 5

Život a dielo V.N. Tonkova………………... 7

Vývoj arteriálneho systému …………………………. 17

Indikácie a pravidlá pre podviazanie ciev ………………… 20

^

Kapitola 2. KOLATERÁLNY OBEH

CIEVY VNÚTORNÝCH ORGÁNOV ………… 22

Kolaterálny obeh mozgu ...... 23

Ateroskleróza koronárnych tepien …………………….. 26

Klasifikácia aterosklerotických lézií

Koronárne artérie……………………………………… 30

Koarktácia aorty …………………………………………. 32

Kolaterálna cirkulácia pľúcnych ciev ...... 38

Syndróm brušnej tonzilitídy……………………………………… 41

Kolaterálna cirkulácia obličiek …………………………. 49

Kolaterálny obeh sleziny ……………… 51

Kapitola 3. KOLATERÁLNY OBEH

CIEVY KRKU A HORNEJ KONČATINY……. 55

Kolaterálna cirkulácia krčných ciev ………….. 56

1. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a. carotidis communis ……………… 56

^

po obliekaní a. carotidis externa ………………… 57

Kolaterálna cirkulácia ciev hornej časti

Končatiny ……………………………………………………………… 59
^

po obliekaní a. subclavia ………………………59

2. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a. axilárne ……………………… 61
^

po podviazaní a.brachialis……………………… 63

po obliekaní a. ulnaris et radialis……………….. 66

5.Kolaterálny obeh ruky……………….. 67

Prístup k plavidlám Horná končatina ………………… 69

Podviazanie tepien hornej končatiny……………….. 70

^

Kapitola 4. KOLATERÁLNY OBEH

CIEVY DOLNÝCH KONČATÍN ………………… 71

1. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Vývoj kolaterálneho obehu

po obliekaní a.femoralis……………………….. 73

3. Vývoj kolaterálneho obehu

po podviazaní podkolennej tepny ……………… 77
^

4. Vývoj kolaterálneho obehu

po podviazaní tibiálnej artérie……… 78

5. Kolaterálna cirkulácia chodidla ………… 80

Prístup k cievam hornej končatiny …………………. 83

Schéma vývoja kolaterálneho obehu počas

Podviazanie tepien dolnej končatiny……………….. 85

Literatúra………………………………………………………………. 86

^ KAPITOLA I. VŠEOBECNÁ ČASŤ.

KONCEPCIA KOLATERÁLNEHO OBEHU.

(Kolaterálny obeh)

Kolaterálna cirkulácia je dôležitá funkčná adaptácia tela spojená s veľkou plasticitou ciev, ktorá zabezpečuje neprerušované prekrvenie orgánov a tkanív.

Už dlho sa zistilo, že keď je cievna línia vypnutá, krv prúdi po kruhových cestách - kolateráloch a obnovuje sa výživa odpojenej časti tela. Hlavným zdrojom vývoja kolaterál sú cievne anastomózy. Stupeň vývoja anastomóz a možnosť ich transformácie na kolaterály určujú plastické vlastnosti (potenciálne schopnosti) cievneho lôžka konkrétnej oblasti tela alebo orgánu. V prípadoch, keď už existujúce anastomózy nestačia na rozvoj kolaterálnej cirkulácie, je možná tvorba nových ciev. Existujú teda dva typy kolaterálov: niektoré existujú normálne,

Majú štruktúru normálnej cievy, iné sa v dôsledku poruchy normálneho krvného obehu vyvinú z anastomóz a získajú inú štruktúru. Úloha novovytvorených ciev v procese kompenzácie zhoršeného prietoku krvi je však veľmi nevýznamná.

Kolaterálny obeh sa chápe ako laterálny, paralelný tok krvi, ku ktorému dochádza v dôsledku obštrukcie prietoku krvi, ktorá sa pozoruje pri upchatí, poškodení, poraneniach cievy, ako aj podviazaní ciev počas operácie. Následne krv prúdi cez anastomózy do najbližších bočných ciev, ktoré sú tzv kolaterály. Na druhej strane sa rozširujú, ich cievna stena sa obnovuje v dôsledku zmien svalovej membrány a elastického rámu.

Rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi musí byť jasne definovaný.

^ Anastomóza - anastomóza, spojenie dvoch rôznych ciev alebo spojenie dvoch ciev s treťou, je čisto anatomický pojem.

Zábezpeka (collateralis) – laterálna, paralelná dráha cievy, pozdĺž ktorej prebieha kruhový tok krvi, je anatomický a fyziologický koncept.

Obehový systém má obrovské rezervné schopnosti a vysokú adaptabilitu na zmenené funkčné podmienky. Takže pri aplikácii ligatúr u psov na karotídu aj vertebrálnych tepien Nedošlo k žiadnemu výraznému narušeniu mozgovej aktivity. Pri iných pokusoch na psoch bolo aplikovaných až 15 ligatúr na veľké tepny vrátane brušnej aorty, no zvieratá nezomreli. Samozrejme, smrteľné bolo len podviazanie brušnej aorty nad začiatkom renálnych tepien, koronárnych tepien srdce, mezenterické tepny a pľúcny kmeň.

Cievne kolaterály môžu byť extraorgánové a intraorgánové. ^ Extraorgánové kolaterály sú veľké, anatomicky definované anastomózy medzi vetvami tepien zásobujúcich určitú časť tela alebo orgánu, alebo medzi veľkými žilami. Existujú medzisystémové anastomózy, ktoré spájajú vetvy jednej cievy a vetvy inej cievy, a intrasystémové anastomózy, vznikajúce medzi vetvami jednej cievy. Intraorgánové kolaterály sa tvoria medzi cievami svalov, stenami dutých orgánov a v parenchýmových orgánoch. Plavidlá sú tiež zdrojom rozvoja kolaterálov podkožného tkaniva, perivaskulárne a perinervové lôžko.

Aby ste pochopili mechanizmus kolaterálnej cirkulácie, musíte poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev – napr. medzisystému anastomózy sa nachádzajú medzi vetvami veľkých tepien, vnútrosystémové - medzi vetvami jednej veľkej magistrály, ohraničenej hranicami jej rozvetvenia, arteriovenózne anastomózy - medzi najtenšie intraorgánové tepny a žily. Krv nimi preteká a pri preplnení obchádza mikrocirkulačné lôžko, a tak sa tvorí kolaterálna cesta, priamo spájajúce tepny a žily, obchádzajúce kapiláry.

Okrem toho sa na kolaterálnom obehu podieľa množstvo komponentov. tenké tepny a žily sprevádzajúce hlavné cievy v neurovaskulárnych zväzkoch a tvoriace takzvané perivaskulárne a perivaskulárne arteriálne a venózne lôžka.

Hlavnú úlohu pri rozvoji kolaterálneho obehu má nervový systém. Porušenie aferentnej inervácie ciev (deaferentácia) spôsobuje pretrvávajúcu dilatáciu tepien. Na druhej strane zachovanie aferentnej a sympatickej inervácie umožňuje normalizovať zotavovacie reakcie a kolaterálna cirkulácia sa ukazuje ako efektívnejšia.

Teda zástava úspešná práca Chirurg pri vykonávaní manipulácií s krvnými cievami presne pozná okruhové cesty krvného obehu.

^ ŽIVOT A ČINNOSŤ VLADIMIRA NIKOLAEVIČA TONKOVA.

Hlboké štúdium kolaterálnej cirkulácie je spojené s menom významného sovietskeho anatóma Vladimíra Nikolajeviča Tonkova. Jeho život a tvorivá cesta spojili tradície vedecká činnosť N.I. Pirogová, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, spolu s ktorým V.N. Tonkov je právom považovaný za jedného zo zakladateľov sovietskej funkčnej anatómie.

V.N. Tonkov sa narodil 15. januára 1872 v malej dedinke Kose v okrese Cherdyn v provincii Perm. V roku 1895 absolvoval Vojenskú lekársku akadémiu v Petrohrade, kde získal doktorský diplom s vyznamenaním. Tonkov sa začal zaujímať o hlboké štúdium stavby ľudského tela v 1. ročníku, počnúc 3. ročníkom, zvlášť usilovne študoval normálnu anatómiu, zaoberal sa výrobou liekov a od 5. ročníka učil praktické lekcie v anatómii sa spolu s prosektormi zúčastnili na čítaní takzvaných „ukážkových prednášok“ o anatómii hrádze a centrálneho nervového systému.

Obr.1. Vladimír Nikolajevič Tonkov (1872 – 1954).

Po absolvovaní akadémie bol zaradený do klinickej vojenskej nemocnice, čo poskytlo Vladimírovi Nikolajevičovi obrovskú príležitosť zdokonaliť sa na oddelení normálnej anatómie.

V roku 1898 V.N. Tonkov úspešne obhájil dizertačnú prácu na doktora medicíny na tému „Tepny vyživujúce medzistavcové uzliny a miechové nervy ľudí“, vďaka čomu bol poslaný na zlepšenie do Nemecka.

Pobyt v zahraničí a práca v laboratóriách popredných anatómov obohatila V.N. Tonkovej v odbore histológia, embryológia, porovnávacia anatómia. Dvojročný výlet bol poznačený vydaním množstva prác, medzi ktorými je hlavným miestom slávna štúdia o vývoji sleziny v Amniote. Od jesene 1905 viedol Vladimir Nikolaevič katedru anatómie na Kazanskej univerzite, ktorá slúžila ako základ pre jeho vedecké smerovanie (škola) - hlboké štúdium obehového systému.

Samotný Vladimir Nikolaevič opisuje začiatok svojho slávneho výskumu kolaterálneho obehu takto:

„V zime 1894 sa na pitevnom oddelení normálnej anatómie Vojenskej lekárskej akadémie konalo pravidelné vyučovanie o cievnom a nervovom systéme so študentmi 2. ročníka. V tom čase bolo zvykom vstrekovať tepny horúcou voskovou hmotou.

Keď prosektor Batuev začal pitvať jednu z končatín, ukázalo sa, že hmota neprenikla do stehennej tepny. Neskôr sa ukázalo, že vonkajšia iliakálna artéria (a femorálna) hmotu neprijala, pretože bola zrejme podviazaná niekoľko rokov pred smrťou osoby. Cievy druhej končatiny boli úplne normálne. Profesor Tarenetsky poveril Tonkova, staršieho študenta pracujúceho na oddelení, aby preskúmal tento vzácny nález, ktorý v Chirurgickej spoločnosti vypracoval správu o vyvinutých anastomózach a potom ju zverejnil.

Táto štúdia je zaujímavá ako východiskový bod, z ktorého dnes všeobecne známe diela V.N. Tonkov a jeho školy o kolaterálnom obehu, ktoré predstavujú úplne novú doktrínu o plavidle z hľadiska jeho dynamiky. Bežný človek, ktorý by opísal rozvinuté kruhové objazdy, by sa na to obmedzil, ale Tonkov sa na tento prípad pozrel z oblasti patológie ako na experiment, ktorý vytvorila samotná príroda, a uvedomil si, že bez pokusov na zvieratách nie je možné odhaliť vzory vývoja kruhových ciest vedúcich k obnoveniu prietoku krvi v anemických oblastiach.

Pod jeho vedením sa kolaterály rozvíjali v končatinách, stenách tela, vnútorné orgány, v oblasti hlavy a krku, úžasná schopnosť tepien hĺbkových štruktúrnych a funkčné zmeny, ku ktorému dochádza po prerušení prietoku krvi v povodiach všetkých hlavných ciest tela zvieraťa.

Podrobná štúdia kolaterál vyvíjajúcich sa u zvierat, normálne a keď je jeden alebo druhý arteriálny kmeň vypnutý,

Najviac študovala Tonkova škola opatrne. Pri operáciách na párových cievach slúžili ako kontrola artérie opačnej strany, na nepárovej ploche alebo orgáne bol ako kontrola použitý zdravý predmet. Cez určitý čas zviera sa usmrtilo, urobila sa tenká injekcia ciev s kontrastnou hmotou, použila sa rádiografia a podrobná príprava.

Zistilo sa, že transformácia nevýznamnej tepny na silný kmeň významného priemeru s hrubou stenou nastáva počas javov reprodukcie buniek a rastu tkanív, ktoré tvoria stenu cievy.

Po prvé, deštruktívne procesy: pod vplyvom zvýšeného krvného tlaku a rýchlejšieho prietoku krvi to expandujúca tepna nevydrží a dochádza k narušeniu intimy aj elastických membrán, ktoré sú roztrhané na kusy. V dôsledku toho sa cievna stena uvoľní a tepna sa rozšíri. Následne dochádza k regenerácii tkaniva a aktívna úloha tu patrí subendotelu. Intima je obnovená; v nej a v adventícii dochádza k rýchlej hyperplázii kolagénových vlákien a novotvorbe elastických vlákien. Prebieha veľmi zložitá reštrukturalizácia cievnej steny. Z malej svalovej tepny sa vytvorí veľká cieva so zhrubnutou stenou jedinečnej štruktúry.

Kruhové dráhy sa vyvíjajú z predchádzajúcich ciev aj z novovytvorených kolaterál, v ktorých spočiatku nie sú zreteľné vonkajšie membrány, potom sa nachádza hrubá subepiteliálna vrstva, relatívne tenká svalová vrstva a vonkajšia dosahuje významnú hrúbku.

Prvoradý význam vo veci hlavné zdroje kolaterály sa vyvíjajú vo svalových tepnách, v menšej miere v kožných tepnách, potom v nervových tepnách a vasa vasorum.

Pozornosť tonkovských študentov upútalo štúdium javu cievna tortuozita , čo bolo normálne dosť zriedkavé, ale s rozvojom kolaterál sa to vždy stalo, najmä dlho po operácii. Bežne tepny smerujú k orgánom najkratšou, často priamou cestou, nekrútia sa (výnimkou sú a. ovarica, a. testicularis v kaudálnom úseku, aa. umbilicales plodu, vetvy a. maternice pri. tehotenstvo - to je nepochybne fyziologický jav) . Toto je všeobecný zákon.

Tortuozita je stálym javom pre arteriálne anastomózy vznikajúce vo svaloch, koži, pozdĺž nervov, v stene veľkých ciev (z vasa vasorum) Predlžovanie tepien a tvorba ohybov negatívne ovplyvňuje výživu príslušného orgánu.

Vývoj kľukatosti kolaterálov si možno predstaviť nasledujúcim spôsobom: pri vypnutí linky sa dramaticky zmení vplyv prietoku krvi (zmena tlaku a rýchlosti) na kolaterály danej oblasti, radikálne sa prebuduje ich stena. Navyše, na začiatku reštrukturalizácie sa prejavujú javy deštrukcie, oslabuje sa pevnosť steny a jej odolnosť voči prietoku krvi, tepny sa rozširujú do šírky, predlžujú a kľukatia (obr. 2).

Predlžovanie tepien a vznik tortuozity sú javy, ktoré bránia prísunu krvi do príslušných orgánov a zhoršujú ich výživu, čo je negatívna stránka. Ako kladné body Zaznamenalo sa zväčšenie priemeru okružných traktov a zhrubnutie ich stien. V konečnom dôsledku tvorba tortuozity vedie k tomu, že množstvo krvi privedené kolaterálmi do oblasti, kde je linka vypnutá, sa postupne zvyšuje a po určitom čase dosiahne normu.

^ Obr.2. Vývoj krútenia kolaterálnej cievy.

(A– vedľajšia nádoba v pokojný stav, B– indikuje sa upchatie hlavného kmeňa tepny a pracovné podmienky vedľajšia cieva).

Kolaterálna ako formovaná cieva sa teda vyznačuje rovnomernou expanziou lúmenu v celej anastomóze, hrubo zvlnenou tortuozitou a premenou cievnej steny (zhrubnutie v dôsledku elastických zložiek).

Inými slovami, krútenie kolaterálov je veľmi

nepriaznivé a vzniká v dôsledku relaxácie steny cievy a jej natiahnutia v priečnom a pozdĺžnom smere.

Zlatý klinec vytrvalý tortuozita, ktorá sa vyvíja počas dlhého časového obdobia (mesiace, roky) v dôsledku zložitých zmien v štruktúre arteriálnej steny a pretrváva aj po smrti. A prechodný tortuozita, pri ktorej sa sotva začali zmeny v štruktúre arteriálnej steny, cieva je trochu natiahnutá, ide skôr o proces funkčnej povahy ako morfologického: keď je artéria pod vplyvom zvýšeného krvného tlaku, je tortuozita výrazný; Keď tlak klesá, krútenie klesá.

Nie je možné nebrať do úvahy niekoľko bodov, ktoré ovplyvňujú proces vývoja kolaterálov:

1 – počet anastomóz v tejto oblasti;

2 – stupeň ich normálneho vývoja, dĺžka, priemer, hrúbka a štruktúra steny;

3 – vekové a patologické zmeny;

4 – stav vazomotoriky a vasa vasorum;

5 – krvný tlak a rýchlosť prietoku krvi v kolaterálnom systéme;

6 – odpor steny;

7 – povaha zásahu – excízia, ligácia línie, úplné alebo neúplné zastavenie prietoku krvi v nej;

8 – obdobie vývoja kolaterálov.

Štúdium anastomóz je nepochybne veľmi zaujímavé: pre chirurga je dôležité vedieť, akým spôsobom a do akej miery sa obnovuje krvný obeh po operácii, ktorú vykonal, a z teoretického hľadiska je potrebné zistiť, do akej miery do akej miery sa môžu určité tepny navzájom nahradiť a aké anastomózy sú najziskovejšie.

Je zaujímavé poznamenať Tonkovovu štúdiu vývoja anastomóz po ligácii a. iliaca externa.

Zima 1985 Múzeum akadémie dostalo končatinu z prípravne na podrobné vyšetrenie (vzhľadom na to, že A. iliaca externa neprijala injekčnú hmotu).

Po dodatočnej injekcii studenej Teichmannovej hmoty (krieda, éter, ľanový olej) cez prednú tibiálnu artériu sa ukázalo, že boli naplnené len niektoré malé anastomózy na kolene.

A. iliaca externa bol zhluk veľmi hustého spojivového tkaniva (obr. 3A, 12) s priemerom 3,5 cm a jeho pokračovaním bola a. zastúpená aj femoralis spojivové tkanivo a priemer bol rovný 7 mm. Vo svojich štúdiách Tankov meral priemer tepien po injekcii kompasom, pričom ukázal zväčšenie 2 alebo viackrát. Priemer a.hypogastrica s normou 6 mm teda dosiahol 12 mm a jeho vetva - a.glutea superior 3 mm dosiahla 9 mm. Hlavný kmeň a.glutea superior smeruje nahor a delí sa na dve vetvy: väčšia (obr. 3. B, 2) zasahuje do hrúbky m. glutea minimus, prebieha pozdĺž kosti a objavuje sa na vonkajšej strane začiatku m.rectus femoris, potom prechádza do vzostupnej vetvy a. circumflexa femoris lateralis, čím sa spája systém a.hypogastrica a a.profunda femoris.

Ďalšia vetva (obr. 3.B,1) cez jej menšie vetvy ústi do tej opísanej vyššie veľký obor a.glutea superior.

Vetvy a.glutea inferior tiež anastomujú so systémom a.profunda femoris: prvá (obr. 3 B. 4), ktorá vydáva vetvy pozdĺž cesty k priľahlým svalom, prechádza do a. circumflexa femoris medialis. Druhá vetva

(obr. 3, B 17) sa delí na dve vetvy, z ktorých jedna, silne krútiaca, prechádza do a. communis n. ischiadicus (obr. 3. B 14), a druhý ide do a. perforantes, a. Profunda femoris sa po svojej dráhe silno krúti, vydáva vetvy do priľahlých svalov a na úrovni horného okraja kondylov femuru ústi do a. poplitea.

Obrázok ukazuje, že namiesto obvyklých ciest (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea) krv prúdi najmä cez a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Ryža. 3.Vývoj kolaterálneho obehu po ligácii a. iliaca externa.

A – pohľad na anastomózy na prednej ploche stehna a panvy.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferior 4 – a. pudenda interna, 5 - hmota spojivového tkaniva pod väzivom pupartu, 6 – a. сir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. profunda femoris, 8 – a. femoralis, 9 –r. zostup-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. obturatoria, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - pohľad na anastomózy na zadnej strane stehna a panvy.

1, 2 – pobočky a. glutea superior 3 - a. glutea superior 4 –r. a. glutea inferior 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomózy medzi a.perforantis secunda a a. profunda femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n.tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. communis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 –r. a. glutea inferior 18 - a. glutea inferior.

Tonkovovej škole sa podarilo nadviazať spojenie medzi nervovým systémom a rozvojom kolaterálneho obehu. I.D. Lev prerezal psom dorzálne korene a poranil miechové gangliá v segmentoch od IV bedrového po II sakrálne.

Cez rôzne výrazy Po operácii sa študoval arteriálny systém zadných končatín (jemná injekcia, rádiografia, starostlivá príprava).

Zároveň sa neštudovali len svaly ako celok, ale aj každý sval samostatne. V hrúbke svalov bol objavený vývoj výnimočne silných anastomóz. Súčasne s operáciou na cievach bola vykonaná deaferentácia na jednej strane - vždy v oblasti rovnakých segmentov.

Ukázalo sa, že v polovici prípadov dochádza k prudkej reakcii arteriálneho systému: v deaferentovanej končatine dochádza k rozvoju kruhových dráh intenzívnejšie ako na končatine s intaktnou inerváciou: kolaterály vo svaloch, koži a čiastočne v. veľké nervy sú početnejšie, vyznačujú sa obzvlášť veľkým kalibrom a výraznejšou tortuozitou .

Táto skutočnosť sa vysvetľuje nasledovne: v dôsledku poranenia miechového ganglia dochádza v nervu k degeneratívnym procesom, ktoré vedú k tvorbe látok podobných histamínu na periférii, čo prispieva k zvýšeniu kalibru krvných ciev. a výskyt trofické zmeny v ich stene (strata elasticity), navyše prerezávanie zadných koreňov, znižovanie

tonus inervácie sympatického vazokonstriktora uľahčuje využitie kolaterálnej tkanivovej rezervy.

Zistilo sa, že vývoj makroskopicky viditeľných kolaterál po oklúzii hlavných tepien nastáva až po 20-30 dňoch, po oklúzii hlavných žíl - po 10-20 dňoch. Obnovenie funkcie orgánu počas kolaterálnej cirkulácie však nastáva oveľa skôr ako objavenie sa makroskopicky viditeľných kolaterál. Ukázalo sa, že v skoré termíny po oklúzii hlavných kmeňov dôležitá úloha vo vývoji kolaterálnej cirkulácie patrí do hemomikrocirkulačného lôžka.

Pri arteriálnej kolaterálnej cirkulácii na báze arteriolo-arteriolárnych anastomóz vznikajú mikrovaskulárne arteriolárne kolaterály, pri venóznej kolaterálnej cirkulácii na báze venulo-venulárnych anastomóz sa vytvárajú mikrovaskulárne venulárne kolaterály.

Zabezpečujú zachovanie životaschopnosti orgánov v počiatočných štádiách po oklúzii hlavných kmeňov. Následne v dôsledku uvoľnenia hlavných arteriálnych alebo venóznych kolaterál postupne klesá úloha mikrovaskulárnych kolaterál.

V dôsledku mnohých vedeckých štúdií Tankovskej školy boli študované a opísané štádiá vývoja kruhových dráh prietoku krvi:

1. 
   Zapojenie do bypassového obehu maximálne množstvo anastomózy existujúce v zóne oklúzie hlavnej cievy (skoré obdobia - do 5 dní).
2. 
   Transformácia arteriolo-arteriolárnych alebo veno-venulárnych anastomóz na mikrovaskulárne kolaterály, transformácia arterio-arteriálnych alebo veno-venóznych anastomóz na kolaterály (od 5 dní do 2 mesiacov).
3. 
   Diferenciácia hlavných bypassových dráh prietoku krvi a redukcia mikrovaskulárnych kolaterál, stabilizácia kolaterálneho obehu v nových hemodynamických podmienkach (od 2 do 8 mesiacov).

Trvanie druhého a tretieho štádia s arteriálnym kolaterálnym obehom v porovnaní s venóznym obehom je o 10-30 dní dlhšie, čo svedčí o vyššej plasticite žilového riečiska.

Teda život a dielo V.N. Tonkov a jeho škola sa stali majetkom dejín vedy a jeho diela, ktoré prešli najprísnejšou skúškou času, pokračujú v škole, ktorú vytvoril úsilím mnohých generácií študentov a ich nasledovníkov.

^ VÝVOJ ARTERIÁLNEHO SYSTÉMU.

Obehový systém sa v ľudskom embryu vytvára veľmi skoro - na 12. deň vnútromaternicového života. Začiatok vývoja cievneho systému je indikovaný objavením sa takzvaných krvných ostrovov v extraembryonálnom mezenchýme obklopujúcom žĺtkový vak.

Neskôr sú uložené v stonke tela a v tele samotného embrya, obklopujúc jeho epiteliálnu endodermálnu tráviacu trubicu. Krvné ostrovy sú zhluky angioblastových buniek, ktoré vznikajú pri diferenciácii mezenchýmových buniek.

V ďalšom štádiu vývoja sa v týchto ostrovčekoch na jednej strane diferencujú okrajové bunky, ktoré tvoria jednovrstvovú endotelovú stenu cieva, na druhej strane - centrálne bunky, ktoré vedú k vzniku červených a bielych tvorených prvkov krvi.

Najprv sa v tele embrya objaví primárna kapilárna sieť pozostávajúca z malých, rozvetvených a anastomóznych rúrok vystlaných endotelom. Väčšie cievy vznikajú rozšírením jednotlivých kapilár a ich zlúčením so susednými. Súčasne dochádza k atrofii kapilár, do ktorých sa prietok krvi zastaví.

Vyvíjajúce sa cievy zabezpečujú prísun krvi do vyvíjajúcich sa a rastúcich orgánov embrya. Najväčšie cievy sa tvoria v centrách zvýšenej metabolickej aktivity, v rýchlo sa rozvíjajúcich orgánoch, ako sú pečeň, mozog a tráviaca trubica.

Obehový systém embrya je charakterizovaný symetrickým usporiadaním hlavných ciev (phasis bilateralis), ale čoskoro sa ich symetria poruší a komplexnými prestavbami sa vytvárajú nepárové cievne kmene (phasis inequalis).

Najvýznamnejšími znakmi fetálneho obehového systému je absencia pľúcneho obehu a prítomnosť pupočných ciev spájajúcich telo plodu s placentou, kde dochádza k metabolizmu s telom matky. Placenta vykonáva rovnaké funkcie, aké po pôrode vykonávajú črevá, pľúca a obličky.

Vývoj krvných ciev hrá primárnu úlohu v embryogenéze všetkých orgánov a systémov. Lokálne poruchy prekrvenia vedú k atrofii orgánov alebo ich abnormálnemu vývoju a vypnutie jednej z veľkých ciev môže viesť k smrti embrya alebo plodu.

Arteriálny systémĽudské embryo do značnej miery opakuje štrukturálne znaky cievneho systému nižších stavovcov. V 3. týždni vývoja embrya sa vytvárajú párové ventrálne a dorzálne aorty. Sú spojené 6 pármi aortálnych oblúkov, z ktorých každý prechádza v zodpovedajúcom branchiálnom oblúku. Aorty a oblúky aorty vedú k hlavnému arteriálne cievy hlava, krk a hrudnej dutiny.

Prvé dva aortálne oblúky rýchlo atrofujú a zanechávajú za sebou plexusy malé plavidlá. Tretí oblúk spolu s pokračovaním dorzálnej aorty dáva vznik vnútornej krčnej tepne. Pokračovaním ventrálnej aorty v kraniálnom smere vzniká vonkajšia krčná tepna.

V embryu táto cieva zásobuje tkanivá prvého a druhého žiabrového oblúka, z ktorých sa následne tvoria čeľuste a tvár.

Časť ventrálnej aorty, ktorá sa nachádza medzi III a IV aortálnym oblúkom, tvorí spoločnú krčnej tepny. IV oblúk aorty vľavo prechádza do oblúka aorty, vpravo sa z neho vyvíja brachiocefalický kmeň a začiatočná časť pravej podkľúčovej tepny. V aortálny oblúk je nestabilný a rýchlo mizne.

Oblúk VI vpravo sa spája s arteriálnym kmeňom opúšťajúcim srdce a tvorí pľúcny kmeň; vľavo si tento oblúk zachováva spojenie s dorzálnou aortou a tvorí ductus arteriosus, ktorý zostáva až do narodenia ako kanál medzi kmeňom pľúcnice a aortou. Reštrukturalizácia aortálnych oblúkov nastáva v priebehu 5-7 týždňov embryonálny vývoj.

V 4. týždni sa dorzálne aorty navzájom spájajú do azygosného kmeňa. V embryu z dorzálnej aorty vznikajú 3 skupiny tepien: dorzálna intersegmentálna, laterálna segmentálna a ventrálna segmentálna.

Z prvých párov dorzálnych intersegmentálnych artérií vznikajú vertebrálne a bazilárne artérie. Šiesty pár sa rozširuje, vpravo tvorí distálnu časť podkľúčovej artérie a vľavo celú podkľúčovú artériu a pokračuje na oboch stranách do axilárnych artérií.

Laterálne segmentové tepny sa vyvíjajú v spojení s vylučovacími a pohlavnými orgánmi, z ktorých vychádza bránica, nadoblička, resp. renálnych artériách a gonadálne tepny. Ventrálne segmentové tepny sú spočiatku reprezentované vitelskými tepnami, ktoré sú čiastočne redukované a zo zvyšných ciev sa tvorí kmeň celiakie a mezenterické tepny. Medzi ventrálne vetvy aorty patrí artéria allantois, z ktorej sa vyvíja pupočníková artéria.

V dôsledku spojenia pupočnej tepny s jednou z dorzálnych intersegmentálnych tepien vzniká spoločná ilická tepna. Časť kmeňa pupočnej tepny vedie k vnútornej iliakálnej artérii. Výrastok pupočnej tepny je vonkajšia bedrová tepna, ktorá smeruje do dolnej končatiny.

Tepny končatín sú tvorené z primárnych kapilárna sieť, vytvorený v obličkách končatín. V každej končatine embrya je axiálna artéria, ktorá sprevádza hlavné nervové kmene. Axiálna tepna hornej končatiny je pokračovaním axilárna artéria, prebieha najskôr ako brachiálna artéria a pokračuje do interoseálnej artérie.

Vetvy axiálnej tepny sú ulnárne a radiálne tepny a stredná tepna, ktorá sprevádza nerv rovnakého mena a prechádza do choroidný plexus kefy

Axiálna tepna dolnej končatiny vychádza z pupočnej tepny a prebieha pozdĺž sedacieho nervu. Následne sa redukuje a jeho distálna časť je zachovaná vo forme peroneálnej artérie. Hlavná arteriálna línia dolnej končatiny je pokračovaním vonkajšej bedrovej artérie, pozostáva z femorálnej a zadnej tibiálnej artérie. Predná tibiálna artéria je vytvorená ako výsledok fúzie vetiev axiálnej artérie.

^ INDIKÁCIE A PRAVIDLÁ PRE LIGÁCIU CIEV.

Indikácie pre ligáciu arteriálnych kmeňov sú nasledovné:

1* zastavenie krvácania pri poranení cievy (niektorí chirurgovia odporúčajú namiesto jednoduchého podviazania tepny počas krvácania excíziu úseku cievy medzi dvoma ligatúrami, táto technika sa vypne sympatická inervácia segment tepny, čo prispieva k rozšíreniu anastomóz a lepšie zabezpečuje rozvoj kolaterálnej cirkulácie) a nemožnosť aplikácie hemostatických klieští s následnou ligatúrou na jej segmentoch v rámci samotnej rany. Napríklad, ak sú úseky poranenej tepny ďaleko od seba; v dôsledku hnisavého procesu sa stena cievy uvoľnila a aplikovaná ligatúra môže skĺznuť; zle rozdrvené a infikovaná rana keď je izolácia koncov tepny kontraindikovaná;

2* ako predbežné opatrenie používané pred amputáciou končatiny (napríklad keď vysoká amputácia alebo disartikulácia bedra, keď je aplikácia turniketu náročná), resekcia čeľuste (predbežná ligácia a. carotidis externa), resekcia jazyka pre rakovinu (ligácia a. lingualis);

^ 3* s arteriotómiou, arteriolýzou (uvoľnenie tepien z kompresívnych jaziev).

Pravidlá pre ligáciu tepien.

Pred pristúpením k ligácii cievy je potrebné presne určiť jej topograficko-anatomickú polohu a projekciu na kožu. Dĺžka rezu by mala zodpovedať hĺbke cievy.

Po preparácii kože, podkožia, povrchovej a vnútornej fascie je potrebné pomocou ryhovanej sondy tupo zatlačiť okraj svalu, za ktorým leží hľadaná tepna. Po vytiahnutí svalu tupým háčikom je potrebné vypreparovať zadnú stenu svalového obalu a za ňou nájsť neurovaskulárny zväzok vo vlastnej vagíne.

Tepna je izolovaná hlúpym spôsobom. IN pravá ruka držte ryhovanú sondu a vľavo - pinzetu, pomocou ktorej uchopte perivaskulárnu fasciu (ale nie artériu!) na jednej strane a opatrným hladením špičky sondy pozdĺž cievy ju izolujte na 1-1,5 cm ( Obr. 4). Izolácia počas dlhšieho obdobia by sa nemala robiť zo strachu z narušenia prívodu krvi do steny cievy.

Ligatúra sa umiestni pod tepnu pomocou ihly Deschamps alebo Cooper. Pri podviazaní veľkých tepien sa ihla umiestni na tú stranu, na ktorej sa nachádza žila sprevádzajúca tepnu, inak môže dôjsť k poškodeniu žily koncom ihly. Ligatúra je pevne utiahnutá dvojitým chirurgickým uzlom.

^ Obr.4. Izolácia nádoby.

Pri ischémii často dochádza k úplnému alebo čiastočnému obnoveniu prekrvenia postihnutého tkaniva (aj keď prekážka v arteriálnom riečisku zostáva). Miera kompenzácie závisí od anatomických a fyziologické faktory prívod krvi do príslušného orgánu.

Na anatomické faktory zahŕňajú črty arteriálneho vetvenia a anastomóz. Existujú:

1. Orgány a tkanivá s dobre vyvinutými arteriálnymi anastomózami (keď sa súčet ich lúmenu svojou veľkosťou blíži k zablokovanej tepne) – to je koža, mezentérium. V týchto prípadoch nie je upchatie tepien sprevádzané žiadnou poruchou krvného obehu na periférii, pretože množstvo krvi pretekajúcej cez kolaterálne cievy je od samého začiatku dostatočné na udržanie normálneho prekrvenia tkaniva.

2. Orgány a tkanivá, ktorých tepny majú málo (alebo žiadne) anastomózy, a preto je do nich kolaterálny prietok krvi možný len cez súvislú kapilárnu sieť. Medzi takéto orgány a tkanivá patria obličky, srdce, slezina a mozgové tkanivo. Ak dôjde k prekážke v tepnách týchto orgánov, dochádza v nich k ťažkej ischémii a v dôsledku toho k infarktu.

3. Orgány a tkanivá s nedostatočnými kolaterálmi. Sú veľmi početné - sú to pľúca, pečeň a črevná stena. Odbavenie kolaterálne tepny zvyčajne sú viac-menej nedostatočné na zabezpečenie kolaterálneho prietoku krvi.

Fyziologický faktor podpora kolaterálneho prietoku krvi je aktívna dilatácia tepien orgánu. Akonáhle dôjde v tkanive k nedostatku krvného zásobenia v dôsledku upchatia alebo zúženia priesvitu aferentného arteriálneho kmeňa, začne pôsobiť fyziologický regulačný mechanizmus, ktorý spôsobí zvýšenie prietoku krvi zachovanými arteriálnymi cestami. Tento mechanizmus spôsobuje vazodilatáciu, pretože v tkanive sa hromadia produkty narušeného metabolizmu, ktoré majú priamy vplyv na steny tepien a tiež vzrušujú citlivé nervové zakončenia, čo vedie k reflexnej dilatácii tepien. Súčasne sa rozširujú všetky kolaterálne cesty prietoku krvi do oblasti s obehovým deficitom a zvyšuje sa rýchlosť prietoku krvi v nich, čo uľahčuje prekrvenie tkaniva s ischémiou.

Tento kompenzačný mechanizmus funguje rôzne u rôznych ľudí a dokonca aj v tom istom organizme za rôznych podmienok. U ľudí oslabených dlhodobou chorobou nemusia dostatočne fungovať mechanizmy kompenzácie ischémie. Pre účinný kolaterálny prietok krvi má veľký význam aj stav stien tepien: cesty kolaterálneho krvného toku, ktoré sú sklerotizujúce a stratili elasticitu, sú menej schopné expanzie, čo obmedzuje možnosť úplnej obnovy krvného obehu.

Ak zostáva prietok krvi v kolaterálnych arteriálnych cestách privádzajúcich krv do ischemickej oblasti pomerne dlho zvýšený, potom sa steny týchto ciev postupne prestavujú tak, že sa premenia na tepny väčšieho kalibru. Takéto tepny môžu úplne nahradiť predtým zablokovaný arteriálny kmeň, čím sa normalizuje prívod krvi do tkanív.

Existujú tri stupne závažnosti kolaterálov:

Absolútna dostatočnosť kolaterál - súčet priesvitu kolaterál sa buď rovná priesvitu uzavretej tepny, alebo ho prevyšuje.

Relatívna dostatočnosť (nedostatočnosť) kolaterál - súčet lúmenu, kolaterály menšie ako lúmen uzavretej tepny;

Absolútna nedostatočnosť kolaterálov - kolaterály sú slabo vyjadrené a ani pri úplnom odhalení nie sú schopné výraznejšie kompenzovať zhoršený krvný obeh.

Posunovanie. Posun je vytvorenie ďalšej cesty, ktorá obchádza postihnutú oblasť plavidla pomocou systému posunov. Účinnou metódou liečby ischémie myokardu je bypass koronárnej artérie. Postihnutá oblasť tepny sa obchádza pomocou skratov - tepny alebo žily odobranej z inej časti tela, ktorá je fixovaná na aorte a pod postihnutú oblasť koronárnej tepny, čím sa obnoví prívod krvi do ischemickej cievy. oblasť myokardu. Pri hydrocefale sa vykonáva chirurgický likvorový shunting mozgu - v dôsledku toho sa obnoví fyziologický prietok likvoru a vymiznú príznaky zvýšeného tlaku likvoru (nadbytočný likvor je odvádzaný z komôr mozgu do hl. telesná dutina cez systém chlopní a rúrok).

Nedostatočnú cirkuláciu lymfy pri blokáde lymfatického lôžka je možné kompenzovať určitou funkčnou rezervou, ktorá umožňuje do určitej miery zvýšiť objem a rýchlosť drenáže (lymfaticko-lymfatické skraty, lymfatické žilové skraty).

Stáza

Stáza- ide o zastavenie prietoku krvi a/alebo lymfy v kapilárach, malých tepnách a venulách.

Typy stázy:

1. Primárna (skutočná) stáza. Začína sa aktiváciou FEC a ich uvoľňovaním proagregátov a prokoagulantov. FEC agreguje, aglutinuje a pripája sa k stene mikrociev. Krvný tok sa spomalí a zastaví.

2. Ischemická stáza sa vyvíja v dôsledku ťažkej ischémie so znížením prítoku arteriálnej krvi, spomalením rýchlosti jej toku a jej turbulentným charakterom. Dochádza k agregácii a adhézii krvných buniek.

3. Kongestívny (venózno-kongestívny) variantstáza je výsledkom spomalenia odtoku venóznej krvi, jej zahusťovania, zmien fyzikálno-chemických vlastností a poškodenia krviniek. Následne krvinky aglutinujú, priľnú k sebe a k stene mikrociev, čím sa spomalí a zastaví odtok venóznej krvi.

Príčiny:

Ischémia a venózna hyperémia.Pri spomalení prietoku krvi dochádza k tvorbe alebo aktivácii látok, ktoré spôsobujú adhéziu FEC, tvorbu agregátov a krvných zrazenín.

Proagreganty (tromboxán A2, Pg F, Pg E, adenozíndifosfát, katecholamíny, protilátky proti FEC) sú faktory, ktoré spôsobujú agregáciu a aglutináciu FEC s ich lýzou a uvoľňovaním biologicky aktívnych látok.

Ryža. 8 – Mechanizmus rozvoja stázy pod vplyvom proagregátov.