Krvné zásobenie bedrového kĺbu. Kolaterálny obeh v bedrovom kĺbe

Bedrový kĺb je najväčší kĺb v ľudskom muskuloskeletálnom systéme, spája dolné končatiny s telom. Aktívne sa podieľa na pohybe a udržiavaní rovnováhy s vertikálnou polohou tela. Napriek svojej sile je bedrový kĺb jednou z najzraniteľnejších častí ľudskej kostry, pretože každý deň zažíva stres pri chôdzi, behu a fyzickom cvičení.

Anatómia ľudského bedrového kĺbu

Bedrový kĺb je veľký guľový kĺb s niekoľkými osami rotácie, tvorený kĺbovou plochou hlavice stehennej kosti a acetabulom bedrovej kosti panvy. Štruktúra bedrových kĺbov u žien a mužov sa zásadne nelíši.

V skutočnosti sa bedrový kĺb skladá z krku a hlavy, pokrytých chrupavkovým tkanivom, stehennej kosti, acetabula a acetabulárneho pysku, ktorý ho prehlbuje, ktorý sa nachádza vo vnútri kapsuly. Kĺbové puzdro bedrového kĺbu je dutý útvar, ktorý obmedzuje jeho vnútornú dutinu. Steny kapsuly pozostávajú z troch vrstiev:

• vonkajšie – husté vláknité tkanivo;
• stredné – spojivové vlákna;
• vnútorná – synoviálna membrána.

Synoviálna membrána lemujúca kĺbové puzdro zvnútra produkuje serózny sekrét, ktorý slúži na mazanie kĺbových povrchov počas pohybu, čím sa znižuje ich vzájomné trenie.

Kĺbové väzy

Ligamentózny aparát bedrového kĺbu zabezpečuje rotáciu, supináciu a pohyblivosť dolných končatín v pozdĺžnom a priečnom smere; je tvorený niekoľkými štruktúrami:

• Iliofemorálny väz je najväčší a najsilnejší zo všetkých, drží a zabezpečuje pohyblivosť bedrového kĺbu. Vzniká v blízkosti prednej dolnej chrbtice panvovej kosti a potom sa vejárovito rozbieha a pripája sa vo zväzkoch k stehennej kosti pozdĺž intertrochanterickej línie. Zahrnuté do skupiny svalov a väzov zodpovedných za rovnováhu a udržanie tela vo vzpriamenej polohe. Ďalšou funkciou väziva je inhibovať extenziu bedrového kĺbu.
• Ischiofemoral - jeden koniec je pripojený k ischiu; prechádza vnútri trochanterickej jamky, druhý koniec je votkaný do kĺbového puzdra. Inhibuje adukčné pohyby bedra.
• Pubofemorálna - vzniká na prednej ploche lonovej kosti a je votkaná do kĺbového puzdra. Zodpovedá za inhibíciu pohybov bokov vykonávaných v smere priečnom k ​​osi tela.
• Kruhové väzivo - nachádza sa vo vnútri kĺbového puzdra, vychádza z predného okraja ilium a obieha okolo hlavice stehennej kosti.
• Väz hlavice stehennej kosti – nachádza sa vo vnútri kĺbového puzdra, chráni cievy hlavice stehennej kosti.

Svaly bedrového kĺbu

Bedrový kĺb má niekoľko osí rotácie:

• čelný (priečny),
• sagitálny (predozadný),
• pozdĺžne (vertikálne).

Pohyby kĺbu pozdĺž prednej osi poskytujú flexi a extenziu bedra. Svaly zodpovedné za ohyb bedra sú:

• rovný,
• hrebeň,
• iliopsoas,
• krajčírstvo,
• široký.

Predĺženie bedra je zabezpečené antagonistickými svalmi:

• dvojhlavý,
• semitendinosus,
• semimembranózny,
• gluteus maximus.

Adukčné a abdukčné pohyby bedra sa vykonávajú pozdĺž sagitálnej osi. Za únos bedrového kĺbu sú zodpovedné:

• v tvare hrušky,
• dvojča,
• obturator internus sval.

Odlievanie sa vykonáva:

• adduktor magnus,
• hrebeň,
• tenký,
• adductor brevis a longus svaly.

Pozdĺžna os rotácie je potrebná pre rotáciu bedra, ako aj pre pronáciu a supináciu kĺbu. Vykonávajú sa tieto funkcie:

• námestie,
• gluteus maximus,
• iliopsoas,
• v tvare hrušky,
• dvojča,
• krajčírstvo,
• svaly obturator externus a obturator internus.

Krvné zásobenie bedrového kĺbu

Prívod krvi do bedrového kĺbu je zabezpečený;

• vzostupná vetva laterálnej femorálnej artérie,
• okrúhla väzivová tepna
• acetabulárna vetva obturátorovej artérie,
• vetvy dolných a horných gluteálnych artérií,
• hlboká vetva strednej stehennej tepny,
• vetvy vonkajšej bedrovej tepny,
• vetvy dolnej hypogastrickej tepny.

Význam týchto tepien pre zásobovanie bedrového kĺbu krvou je rôzny. Hlavné zásobovanie zabezpečuje hlboká vetva arteria femoralis medialis. Odtok krvi z kĺbu a okolitých tkanív zabezpečujú vetvy femorálnych, hypogastrických a iliakálnych žíl.

Inervácia a lymfatická drenáž bedrového kĺbu

Inervácia bedrového kĺbu sa uskutočňuje cez vetvy femorálnych, obturátorových, sedacích, dolných gluteálnych a genitálnych nervových kmeňov.

Na inervácii sa podieľajú aj periartikulárne neurovaskulárne formácie a nervové korene periostu.

Lymfatická drenáž kĺbu prechádza hlbokými lymfatickými cievami vedúcimi do panvových lymfatických uzlín a vnútorných dutín.

Funkcie bedrového kĺbu

Jednou z hlavných funkcií bedrového kĺbu je spojenie dolných končatín s telom. Okrem toho kĺb zohráva dôležitú úlohu pri zabezpečovaní ich pohybu a vykonáva tieto funkcie:

• podporuje,
• ohýbanie,
• rozšírenie,
• rotácie,
• pronácia,
• supinácia,
• vedie,
• addukcia nôh.

Možné príčiny bolesti v bedrovom kĺbe

Každodenný stres, zranenia, zmeny súvisiace s vekom, zápalové a infekčné procesy v tkanivách kĺbu a jeho okolia môžu spôsobiť bolesť.

Zranenia

Zranenia sú jednou z najčastejších príčin bolesti bedrového kĺbu. Závažnosť symptómov priamo súvisí so závažnosťou zranení.

Najľahším poranením kĺbu je modrina spôsobená úderom alebo pádom na bok. Príznaky modriny sú bolesť v oblasti bedra, opuch a začervenanie, dočasné krívanie.

Ťažším poranením bedrového kĺbu je vykĺbenie, ktoré môže byť dôsledkom silného úderu napríklad pri dopravnej nehode, páde z výšky, prudkého trhnutia alebo nadmerného pohybu. Príznaky dislokácie sú:

• ostrá bolesť, ktorá sa zhoršuje, keď sa pokúsite pohnúť nohou alebo sa o ňu oprieť;
• opuch a začervenanie tkaniva v oblasti poškodeného kĺbu;
• tvorba rozsiahleho hematómu v oblasti stehna;
• vizuálne rozoznateľné deformity, výčnelok na stehne v mieste oddelenia väzov;
• nútená rotačná poloha končatiny;
• strata funkčnosti postihnutej nohy.

Za najťažšie zranenie sa považuje zlomenina krčka stehennej kosti. U ľudí v mladom a strednom veku sú takéto zranenia pomerne zriedkavé a vznikajú v dôsledku silných úderov pri dopravnej nehode alebo páde z výšky. Prevažná väčšina zlomenín bedra sa vyskytuje u starších ľudí.

Kostné tkanivo starších ľudí stráca svoju silu v dôsledku hormonálnych zmien a zmien súvisiacich s vekom, ktoré urýchľujú proces vyplavovania vápnika. Zlomenina môže nastať s menším fyzickým vplyvom alebo dokonca spontánne, bez akýchkoľvek vonkajších príčin.

Príznaky zlomeniny krčka stehennej kosti:

• bolesť v oblasti slabín;
• strata funkcie poškodenej končatiny, neschopnosť oprieť sa o ňu;
• nútená rotačná poloha nohy smerom von;
• skrátenie poškodenej končatiny vzhľadom na zdravú, vizuálne rozlíšiteľné v polohe na chrbte;
• syndróm „zaseknutej päty“ - neschopnosť zdvihnúť nohu narovnanú v kolene z polohy na chrbte;
• opuch a začervenanie tkanív.

Zápalové a degeneratívne ochorenia

Jednou z najčastejších príčin bolesti v bedrovom kĺbe sú zápalové procesy v tkanivách.

Artritída- zápal kĺbového tkaniva spôsobený autoimunitnými reakciami, chronickými poraneniami, bakteriálnymi alebo vírusovými infekciami. Ochorenie môže postihnúť jeden alebo oba kĺby, prejaví sa bolesťou, ktorá sa zintenzívni po cvičení a pri dlhšom pobyte v nehybnej polohe, obmedzenou pohyblivosťou, opuchom, začervenaním tkanív a lokálnym zvýšením teploty.

Artróza bedrový kĺb alebo koxartróza je chronické, neustále progredujúce ochorenie sprevádzané degeneratívnymi zmenami v tkanivách. Príčiny vývoja môžu byť zranenia, genetická predispozícia, endokrinné poruchy. V počiatočných štádiách je bolesť v oblasti kĺbu jediným príznakom, s progresiou ochorenia vedie k dysfunkcii kĺbu a v konečnom dôsledku k jeho úplnému zničeniu.

Burzitída– zápalový proces, ktorý sa vyvíja v synoviálnej dutine trochanterickej burzy kĺbu. Príčiny vývoja môžu byť chronické zranenia, ako aj komplikácie zápalových ochorení kĺbu. Charakteristickým príznakom patológie je bolesť v subgluteálnej oblasti a na zadnej strane stehna, ktorá sa zintenzívňuje pri behu alebo chôdzi.

Tendinitída– zápal väzov, ktoré stabilizujú kĺb. Príčinou vývoja ochorenia je vo väčšine prípadov neadekvátne vysoké zaťaženie a pravidelné mikrotraumy spojivového tkaniva. V dôsledku tvorby mikrotrhlín vo vláknach sa vytvárajú jazvy a keď sa do nich dostanú patogénne mikroorganizmy, vzniká zápalový proces.

Systémové ochorenia spojivového tkaniva

Systémové ochorenia spojivového tkaniva sa väčšinou vyvíjajú v dôsledku patologických autoimunitných reakcií alebo genetických porúch; v tomto prípade je do patologického procesu zapojených niekoľko kĺbov.

Dna- patologické hromadenie solí kyseliny močovej v orgánoch a tkanivách, čo spôsobuje zápal kĺbov a tvorbu tofov špecifických hrčiek v oblasti postihnutých kĺbov.

Ankylozujúca spondylitída, príp ankylozujúca spondylitída, je geneticky podmienené ochorenie, ktoré sa v počiatočných štádiách prejavuje bolesťou a znížením rozsahu pohybu a v neskorších štádiách vedie k ankylóze – úplnej strate pohyblivosti – postihnutých kĺbov.

Epifyziolýza– ochorenie, ktorého vývojové mechanizmy sú založené na endokrinných poruchách, pravdepodobne dedičného charakteru. Hlavným príznakom patológie je posunutie a skĺznutie hlavice stehennej kosti z acetabula, sprevádzané nútenou rotáciou končatiny smerom von, zmenami chôdze, krívaním a chronickou bolesťou bedrového kĺbu.

Diagnostika

Liečba chorôb bedrového kĺbu nie je možná bez presnej diagnózy, pretože existuje veľa dôvodov na rozvoj bolesti a zhoršenej pohyblivosti a každá patológia si vyžaduje svoju vlastnú taktiku a výber liečebných metód. V počiatočnom štádiu diagnózy odborník vykoná vyšetrenie a zhromažďuje anamnézu a tiež predpíše množstvo inštrumentálnych a laboratórnych testov na objasnenie klinického obrazu:

• Röntgenové lúče môžu odhaliť integritu kostných štruktúr a prítomnosť ložísk tkanivových zmien;
• ultrazvukové vyšetrenie zisťuje zmeny v mäkkých a chrupavkových tkanivách;
• MRI a CT pomáhajú získať čo najpresnejší obraz postihnutej oblasti na štúdium vrstvy po vrstve;
• artroskopia a vyšetrenie výpotku – patologická tekutina hromadiaca sa v synoviálnom puzdre.

Prevencia chorôb a poranení bedrového kĺbu

Úrazy a ochorenia bedrového kĺbu sú najčastejšími ortopedickými patológiami, s ktorými sa môžu stretnúť profesionálni športovci aj ľudia, ktorí majú od športu čo najďalej. Dodržiavanie množstva preventívnych opatrení pomôže minimalizovať riziko komplikácií.

Anatómia ľudského bedrového kĺbu (HJ) je zaujímavá svojou výraznou modifikáciou v priebehu evolúcie, ktorú možno pozorovať pri porovnaní s nevzpriamenými cicavcami. Udržanie telesnej hmotnosti vo vzpriamenej polohe si vyžadovalo špeciálnu mechaniku tohto kĺbu, ktorá vrhá tieň na štruktúru kĺbu.

Bedrový kĺb je spojovacím článkom medzi trupom a dolnými končatinami. Je to silný a guľovitý kĺb. Jeho štruktúra je zameraná na udržanie stability a vykonávanie veľkého počtu pohybov v ňom.

Dôležité! Bedrový kĺb je druhý najpohyblivejší v ľudskom tele.

Anatómia kostí - čo spája a ako

Hlava stehennej kosti má tvar gule umiestnenej na „pedikule“ - jej krku. Jeho celý povrch je pokrytý kĺbovou chrupavkou, zhrubnutou v oblastiach zvýšeného vystavenia telesnej hmotnosti na dolnej končatine. Výnimkou je miesto úponu vlastného väzu hlavice stehennej kosti, a to jej fovea (fovea pre väzivo hlavice stehennej kosti).

Acetabulum (anglicky acetabulum), druhá hlavná zložka kĺbu, je pologuľa pokrytá na väčšine svojej dĺžky tkanivom chrupavky. Tým sa znižuje trenie hlavy o panvovú kosť.

Na fotografii - vnútrokĺbové povrchy - hlava a dutina (fossa)

Depresia je dôsledkom spojenia troch kostí panvy - ilium, ischium a pubis. Pozostáva z okraja v tvare polmesiaca, mierne vyčnievajúceho nahor, pokrytého chrupavkou a je kĺbovou časťou kĺbu, ako aj z povrchu acetabula, ktorý má rovnaký tvar.

K okraju je pripevnené acetabulárne labrum, ktoré vzhľadom pripomína peru, podľa čoho dostal aj svoj názov. Vďaka tomu sa povrch danej dutiny zväčší približne o 10%. Časť acetabula, ktorá sa nezúčastňuje na tvorbe kĺbu, sa nazýva fossa a je vyrobená výlučne z ischia.

Vzhľadom na prítomnosť úplného spojenia medzi hlavicou stehennej kosti a panvovými kosťami umožňuje štruktúra bedrového kĺbu zostať jedným z najstabilnejších kĺbov. Kongruencia kĺbových plôch je najkompletnejšia pri polohe flexie v kĺbe 90°, abdukcie dolnej končatiny 5° a vonkajšej rotácie 10°. Práve v tejto polohe sa os panvy zhoduje s osou hlavy stehennej kosti a tvorí priamku.

Kĺbové puzdro a jeho väzy

Stabilita bedrového kĺbu je ďalej posilnená pokrytím celej dĺžky kĺbu dvoma vrstvami puzdra – voľnou vonkajšou vláknitou vrstvou a vnútornou synoviálnou membránou.

Bedrové väzy sú zhutnené časti vláknitej vrstvy kapsuly, ktoré sú špirálovito natiahnuté medzi panvovými kosťami a stehnom, čím sa toto spojenie posilňuje.

Stavba ľudského bedrového kĺbu, najmä väzivový aparát, predurčuje úplné zasunutie hlavičky do acetabula pri jeho vysúvaní previnutím špirálovitých väzov, ktoré sťahujú väzivové puzdro, v tomto mieste môžu nastať problémy. Kongruencia kĺbu počas jeho predĺženia je teda produkovaná pasívnymi pohybmi jeho kĺbových plôch.

Napäté väzy vláknitého puzdra obmedzujú nadmernú extenziu, preto je úplná vertikálna poloha krátka 10-20°, avšak práve tento nepatrný rozdiel v uhle zvyšuje stabilitu tohto kĺbu.

Štruktúra bedrového kĺbu zahŕňa tri vnútorné väzy:

1. Iliofemorálne väzivo. Nachádza sa vpredu a mierne nahor, tiahne sa medzi dolnou prednou iliakálnou chrbticou a intertrochanterickou líniou stehennej kosti distálne.
   Predpokladá sa, že toto väzivo je najsilnejšie v tele. Jeho úlohou je obmedziť hyperextenziu bedrového kĺbu v stoji.
2. Pubofemorálne väzivo(anglicky, pubofemoral ligament). Rozprestiera sa od hrebeňa obturátora, ide dole a bočne sa spája s vláknitým puzdrom. Prepletený s mediálnou časťou iliofemorálneho väzu sa podieľa aj na obmedzovaní nadmernej extenzie kĺbu, no vo väčšej miere zabraňuje hyperabdukcii bedra (prílišnej abdukcii).
3. Ischiofemorálne väzivo. Lokalizované na zadnom povrchu kĺbu. Je najslabší zo všetkých troch väzov. Špirálovito sa točí okolo krčka stehennej kosti a pripája sa k základni veľkého trochanteru.

Veľkú úlohu pri chôdzi zohráva bedrový kĺb, ktorého štruktúra je podopretá práve vyššie popísanými väzmi a svalovým rámom, ktoré zabezpečujú jeho konštrukčnú celistvosť. Ich práca je prepojená, kde nevýhoda niektorých prvkov je kompenzovaná výhodou iných. Viac podrobností o tom nájdete vo videu v tomto článku.

Práca väzivového a svalového aparátu je teda vyvážená. Mediálne bedrové flexory, umiestnené vpredu, sú slabšie ako mediálne rotátory, ale ich funkciu posilňujú predné vnútorné väzy stehna (pubofemorálne a iliofemorálne), ktoré sú oveľa silnejšie a hustejšie ako zadné väzivo kĺbu.

Jediným väzivom, ktoré neplní takmer žiadnu funkciu v súvislosti so spevnením kĺbu, je väzivo hlavice stehennej kosti. Jeho slabé vlákna sú nasmerované z jamky umiestnenej v strede hlavy stehennej kosti do acetabulárneho zárezu. Jeho práca spočíva vo veľkej miere vo vytváraní ochrany cievy (tepny hlavy stehennej kosti), ktorá sa tiahne medzi jej vláknami.

Tukové tkanivo, ktoré vypĺňa jamku acetabula, je spolu s väzivom pokryté synoviálnou membránou. Toto tukové tkanivo kompenzuje nedostatok kongruencie kĺbových povrchov zmenou svojho tvaru počas pohybov.

Pohyby v kĺbe

toto:

• flexia a extenzia;
• únos a addukcia;
• stredná a bočná rotácia;
• rotácia.

Všetky vyššie opísané pohyby sú mimoriadne dôležité, pretože zabezpečujú takú každodennú ľudskú činnosť, ako je vstávanie z postele, držanie tela vo vzpriamenej polohe, sedenie, ak máte problémy s vykonávaním týchto jednoduchých úkonov, prečítajte si.

Anatómia bedrového kĺbu je bohatá na svaly, ktoré umožňujú realizovať vyššie opísané funkcie bedrového kĺbu.

Tie obsahujú:

• iliopsoasový sval - najsilnejší flexor dolnej končatiny;
• veľký adduktor je jeho synergistom;
• súčasnú flexiu a addukciu končatiny zabezpečujú svaly piriformis a gracilis;
• Svaly gluteus minimus a medius slúžia súčasne ako abduktory a mediálne rotátory;
• Gluteus maximus zohráva úlohu hlavného extenzora, podieľa sa na prechode tela z ohnutej polohy v bedrovom kĺbe do predĺženej (v stoji).

Krvné zásobenie

Hlava a krčok stehennej kosti sú zásobované vetvami a. circumflex medialis a lateralis, arteria femoralis hlboká a vlastná artéria hlavice femuru. V dospelosti sa mediálna circumflexná femorálna artéria považuje za najdôležitejší zdroj krvného zásobenia hlavice femuru a proximálneho krčka.

Pozor! Vo vyššom veku je znížené prekrvenie hlavy a proximálneho krčka stehennej kosti, čo spôsobuje vysoký výskyt traumy v tejto oblasti a ťažkosti s hojením zlomenín, a preto je často potrebná úplná alebo čiastočná výmena kĺbu na obnovenie jeho mobilitu.

Okrem iného je zotavenie po zlomenine bedra dlhé a vyžaduje si trpezlivosť a túžbu pacienta, ale čo je dôležitejšie, úplné vykonávanie všetkých techník navrhnutých pokynmi vyvinutými rehabilitačným lekárom. Plán lekcie sa vyvíja individuálne a vyžaduje úsilie pacienta.

Dôležité! Iba lekár môže diagnostikovať problémy v bedrovom kĺbe a predpísať vhodnú liečbu. Ak sa objavia príznaky, ktoré naznačujú porušenie úplných pohybov v tomto kĺbe, kontaktujte ortopedického traumatológa.

Prejdite na obsah Bulletinu Ruského vedeckého výskumného centra pre obnovu a výskum Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N8.

Aktuálna sekcia: Radiačná diagnostika

Moderné údaje o anatómii a prekrvení bedrového kĺbu, klinický obraz a diagnostika jeho zápalovo-nekrotických lézií.

Khisametdinova G.R., Federálna štátna inštitúcia „RNTsRR Rosmedtekhnologii“ Moskva.

Hlavnou úlohou včasnej diagnostiky Perthesovej choroby, aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti iného pôvodu, je odhaliť štádium cievnych porúch, kedy pri adekvátnych opatreniach môže dôjsť k zvráteniu procesu. Dôležitou metódou na hodnotenie účinnosti a primeranosti liečby, regulácie záťaže a funkčnej terapie je ultrazvukové vyšetrenie s dopplerografiou, ktoré umožňuje posúdiť regionálne prekrvenie rôznych patológií bedrových kĺbov u detí.

Kľúčové slová: bedrový kĺb, diagnóza, krvné zásobenie Khisametdinova G. R.

Moderné poznatky o anatómii a prekrvení bedrového kĺbu na klinikách a diagnostike jeho zápalovo-nekrotických lézií

Federálny štátny podnik Ruské vedecké centrum röntgenorádiológie (oddelenie ruských medicínskych technológií)

Hlavným účelom včasnej diagnostiky Pertesovej choroby a iných aseptických nekróz bedrových kostí je zistenie ich vaskulárneho štádia, kedy adekvátna liečba môže spôsobiť vymiznutie ochorenia. Sonografické vyšetrenie s dopplerovskými technikami hodnotí regionálne prekrvenie rôznych patológií bedrového kĺbu u detí a hodnotí účinnosť a primeranosť liečby na úpravu záťaže a funkčnej terapie.

Kľúčové slová: bedrový kĺb, diagnostika, prekrvenie Obsah:

Etiológia, klasifikácia a klinika Legg-Calvé-Perthesovej choroby a aseptické

nekróza hlavice stehennej kosti iného pôvodu.

Ultrazvukové metódy na štúdium hemodynamiky bedrového kĺbu. Ultrazvukové výskumné metódy pre množstvo patológií bedrového kĺbu. Bibliografia.

Embryogenéza, anatómia a prekrvenie bedrového kĺbu.

Bedrový kĺb je najväčší kĺb u ľudí. Embryogenéza bedrového kĺbu je veľmi zaujímavá z hľadiska preukázania vrodenej predispozície k rôznym patologickým stavom. Pri mnohých ochoreniach bedrového kĺbu, ktoré sa zisťujú u malých detí, existuje jediný mechanizmus narušenia embryogenézy počas formovania pohybového aparátu, ktorý vedie k procesu rastu a tvorby muskuloskeletálnych štruktúr bedra. kĺbu, k narušeniu ich priestorového vzťahu.

Všetky prvky bedrového kĺbu sú tvorené z jednej hmoty skleroblastómu. Z ektodermálnej vrstvy sa vyvíja koža a jej deriváty a z mezodermálnej vrstvy sa vyvíjajú chrupavky, kosti, šľachy, väzy a kapsuly. Už na konci 4. týždňa gravidity sa v embryu určujú puky dolných končatín vo forme vaskularizovaných mezenchymálnych jadier. Medzi 6. a 7. týždňom sa objavujú prvé chrupavkové elementy a v bedrovom kĺbe sa 3 chrupavkové elementy stehennej kosti spájajú do chrupavkového útvaru („hemitasis-hemitavis“) a vytvárajú ploché acetabulum. Medzi acetabulom a chrupavkovými prvkami stehna je budúci kĺbový priestor stále vyplnený spojivovým tkanivom. V tomto štádiu je už chrupavkový pysk rozpoznaný ako zhutnené spojivové tkanivo.

V 7. týždni vnútromaternicového vývoja, keď je embryo dlhé asi 1 cm, vzniká glenoidálna dutina, väzivo hlavice stehennej kosti, kĺbové puzdro a kĺbová štrbina (obr. 1). Diafýza femuru osifikuje, čo vedie k vytvoreniu kostnej diafýzovej trubice a medulárneho priestoru. Kostné anlágy sa tvoria z prechrupkových buniek. V tomto čase sú už vytvorené arteriálne kmene a ohraničené nervy - stehenné a sedacie. Budúca kĺbová dutina je definovaná ako zóna hustých buniek medzi hlavicou stehennej kosti a panvou. Pri tvorbe kĺbu atrofujú prechrupkové bunky a v procese autolýzy sa z primitívnej kĺbovej dutiny vytvorí kĺbová štrbina, guľovitá hlavica stehennej kosti a polkruhová kĺbová dutina. Na hornom okraji priehlbiny je pozdĺž okraja definovaný limbus vo forme klinovitého okraja

Na chrupkovom iliu je nápadný fibrokartilaginózny lem - budúce labrum acelaide.

Koncom 8. týždňa je počiatočný vývoj bedrového kĺbu takmer ukončený. Panva je vytvorená osifikáciou troch častí, z ktorých každá má svoje vlastné jadro. Prvé osifikačné jadro sa objavuje v tele ilium v ​​10. týždni.

Plod vo veku 11-12 týždňov je dlhý asi 5 cm, bedrový kĺb je vytvorený so všetkými štruktúrami a diafýza končí kalcifikáciou.

V 16. týždni je plod dlhý 10 cm, hlavica stehennej kosti je guľovitá, s priemerom 4 mm, sú možné všetky pohyby v bedrovom kĺbe, dochádza k osifikácii jadra ischia.

Do 20. týždňa je všetka diferenciácia ukončená, ilium je osifikované na 75%, dochádza k osifikácii jadra lonovej kosti, pričom kostné útvary spája chrupavka v tvare U, hlavica stehennej kosti s priemerom 7 mm. zostáva chrupavé do 3-4 mesiacov po narodení.

Ryža. 1 Rovinný rez bedrového kĺbu 7 týždňového embrya

Anatomická stavba bedrového kĺbu u malých detí sa výrazne líši od štruktúry u dospelých. Zvláštnosti bedrového kĺbu u novorodencov spočívajú v tom, že prevažná časť prvkov kĺbu počas jeho vývoja je chrupavková. Jedno centrum osifikácie sa nachádza v jadre epifýzy hlavice stehennej kosti a druhé je v jadre veľkého trochanteru. Jadro epifýzy hlavice stehennej kosti sa objavuje medzi 2. a 8. mesiacom života, jadro veľkého trochanteru - medzi 2. a 7. rokom života. Osifikácia hlavice femuru sa vyskytuje z dvoch zdrojov: v dôsledku osifikačného jadra proximálnej epifýzy femuru a tiež v dôsledku

šírenie procesu tvorby enchondrálnej kosti zo zóny osifikácie krčka stehnovej kosti v proximálnom smere. Horná vnútorná časť hlavice stehennej kosti je osifikovaná z osifikačného jadra proximálnej epifýzy femuru a dolná vonkajšia časť je osifikovaná z osifikačnej zóny krčka stehnovej kosti.

V prvom roku sa zvyšuje stupeň osifikácie krčka stehennej kosti, chrupavková štruktúra je zachovaná iba v jej hornej časti. Najvyššia miera rastu acetabula sa pozoruje v prvom roku života a v dospievaní. Priemer dutiny sa zvyšuje v dôsledku rastu chrupavky v tvare Y. Hĺbka sa zvyšuje v dôsledku rastu chrupkových okrajov a acetabulárneho pera, ako aj v dôsledku jeho fyziologického vyčnievania u starších detí. Najaktívnejšie prehĺbenie acetabula sa vyskytuje od 2 do 3 rokov a po 5 rokoch života. Rast hlavice femuru prebieha synchrónne s rastom acetabula, pričom najvyššie miery jeho osifikácie sa pozorujú od 1 roka do 3 rokov.

Údaje o anatómii bedrového kĺbu prezentované v prehľade, jeho zásobovanie krvou, umožňujú vysvetliť patogenézu a symptómy vývoja klinicky odlišných foriem patológie bedrového kĺbu.

Bedrový kĺb je typ guľôčkového kĺbu obmedzeného typu - miskovitý kĺb. Pohyby sa vykonávajú v troch rovinách: frontálna (abdukcia do 135 stupňov, addukcia do 60 stupňov), sagitálna (flexia do 40 stupňov, extenzia do 10 stupňov) a vertikálna (rotácia smerom von do 41 stupňov, rotácia dovnútra do 35 stupňov), ako aj krúživými pohybmi. Stabilitu kĺbov zabezpečuje anatomický tvar kĺbových koncov, kĺbového puzdra, mohutných väzov a svalov.

Kĺb je tvorený proximálnym koncom stehennej kosti, kĺbovým povrchom hlavy, ako aj kosťami acetabula, ktoré pozostávajú z ilium (horná časť), ischia (dolná-zadná časť) a pubis (antero-vnútorná časť rez) kosti (obr. 2,3). U detí sú tieto kosti navzájom oddelené rastovou chrupavkou v tvare Y. Vo veku 16 rokov chrupavka osifikuje a jednotlivé kosti sa spájajú a vytvárajú panvovú kosť. Acetabulum je pokryté chrupavkou iba v oblasti semilunárneho povrchu, zvyšok oblasti je vyplnený tukovým tkanivom a pokrytý synoviálnou membránou. Hrúbka chrupky sa pohybuje od 0,5 do 3 mm, najväčšiu hrúbku dosahuje v zóne maximálneho zaťaženia. Pozdĺž voľného okraja jamky je pripevnené fibrokartilaginózne acetabulárne labrum, ktoré zväčšuje hĺbku acetabula.

Schéma čelného rezu pravého bedrového kĺbu

1. krídlo ilium;

2. iliacus sval;

3. gluteus minimus;

4. sval gluteus medius; acetabulum;

5. sval gluteus maximus;

6. acetabulum; hranica

7. acetabulárny (chrupavkový) pysk; boky;

8. kruhová zóna; príprava

9. hlavica stehennej kosti; depresie;

1. kostený výbežok (arkýř);

2. perichondrium a periosteum ilium;

3. chrupkový pysk

4. väčší špíz;

5. osteochondrálne

proximálnej časti

6. acetabulárna jamka zvýraznená v procese

Anatomická príprava rezu bedrového kĺbu dieťaťa, zodpovedajúca obr. 2

10. veľký špíz;

7. pridelené v procese

príprava

II. trochanterická burza veľká

8. chrupavčitá časť strechy

gluteálny sval;

12. kĺbové puzdro s kruhovou zónou;

13. iliopsoasový sval;

acetabulum;

9.periosteum vnútorné

panvové steny.

14. stehenná artéria circumflex medialis;

15. prsný sval;

16. perforujúce tepny.

Hlava stehennej kosti je po celej dĺžke pokrytá hyalínnou chrupavkou, s výnimkou fovea capitis, kde je uchytené väzivo hlavy, cez ktoré prechádzajú cievy do hlavice stehennej kosti.

Kĺbové puzdro spája a pokrýva kĺbové konce kostí, ktoré tvoria dutinu bedrového kĺbu, pozostávajúcu z krčnej oblasti a acetabula, ktoré spolu komunikujú. V kĺbovom puzdre sa nachádza vonkajšia vláknitá vrstva vystužená väzivami a vnútorná synoviálna vrstva, vystielajúca kĺbovú dutinu. Vláknitá kapsula je pripevnená k panvovej kosti pozdĺž okraja acetabula, na stehennej kosti je upevnená pozdĺž intertrochanterickej línie a zozadu zachytáva 2/3 krčka stehennej kosti.

Kĺbové puzdro je zosilnené väzivami: tri pozdĺžne (vpredu - iliofemorálne a pubofemorálne, za - ischiofemorálne) a kruhové, prebiehajúce v hlbokých vrstvách kĺbového puzdra.

Bedrový kĺb má dva vnútrokĺbové väzy: vyššie spomínaný väz hlavy, pokrytý synoviálnou membránou, a priečny acetabulárny väz, ktorý vo forme mostíka presahuje otvor acetabula. Medzi svaly, ktoré zabezpečujú pohyb v bedrovom kĺbe, patria panvové svaly a svaly voľnej dolnej končatiny. Panvové svaly sa delia na svaly, ktoré začínajú v jej dutine (psoas major a minor, iliacus, piriformis, coccygeus, obturator internus) a svaly, ktoré začínajú na vonkajšom povrchu panvy (tensor fascia lata, gluteus maximus, gluteus medius a minimus, horný a dolný gemini, priamy a m. quadratus femoris). Bedrový kĺb má tri zdroje inervácie. Inervujú ho vetvy nervov: predné - femorálne, mediálne - obturátorové a zadné - ischiatické. Kvôli

zvláštnosti inervácie, s patológiou bedrového kĺbu (Perthesova choroba, koxitída), bolesť často vyžaruje do kolenného kĺbu.

Ryža. 4 Krvné zásobenie bedrového kĺbu

1. hlboká tepna, circumflex ilium;

2. povrchová tepna, circumflex ilium;

3. stehenná tepna;

4. vzostupná vetva laterálnej cirkumflexnej femorálnej artérie;

5. priečna vetva laterálnej cirkumflexnej femorálnej artérie;

6. zostupná vetva laterálnej cirkumflexnej femorálnej artérie;

7. laterálna cirkumflexná femorálna artéria;

8. hlboká stehenná tepna;

9. perforujúce tepny;

10. vonkajšia iliaca artéria;

11. dolná epigastrická tepna;

12. povrchová epigastrická tepna;

13. povrchová vonkajšia pudendálna artéria

14. obturátorová tepna;

15. hlboká vonkajšia pohlavná tepna;

16. stehenná artéria circumflex medialis;

17. stehenná tepna;

18. svalové vetvy.

Veľký význam pre normálny vývoj a fungovanie bedrového kĺbu má jeho prekrvenie (obr. 4). Hlavná úloha v prekrvení kĺbu patrí mediálnym a laterálnym artériám, cirkumflexným femorálnym artériám (vetvy hlbokej femorálnej artérie) a obturátorovej artérii. Zvyšné kŕmne cievy sa podieľajú na zásobovaní proximálneho femuru krvou prostredníctvom anastomóz s tromi uvedenými tepnami.

Normálne existuje niekoľko typov štruktúry arteriálnej siete: mediálna a laterálna cirkumflexná femorálna artéria môže vychádzať z hlbokej femorálnej artérie, priamo z femorálnej artérie, z a.comitans n.ischiadici.

Hlboká stehenná tepna je hlavná cieva, cez ktorú sa uskutočňuje vaskularizácia stehennej kosti, je to hrubý kmeň, ktorý vychádza zo zadnej strany stehennej tepny (vetva vonkajšej ilickej tepny) 4-5 cm pod inguinálnym väzom , leží najprv za stehennou tepnou, potom sa objavuje na bočnej strane a vydáva početné vetvy, vrátane:

1. stredná cirkumflexná artéria femuru, a.circumflexa femoris medialis, ktorá vychádza z hlbokej artérie stehna za artériou femoralis, ide priečne dovnútra a preniká medzi m. iliopsoas a musculus pectineus do hrúbky svalov adukujúcich m. stehno, ohýba sa okolo krku od strednej strany stehennej kosti, dáva nasledujúce vetvy:

a) vzostupná vetva, r. ascendens, je malá stonka, ktorá smeruje nahor a dovnútra, rozvetvuje sa a približuje sa k m. pectineus a proximálnej časti m. adductor longus.

b) priečna vetva, r.transversus, je tenká stonka, smeruje nadol a mediálne pozdĺž povrchu m. pectineus a preniká medzi ním a dlhým adduktorom a prechádza medzi dlhým a krátkym adduktorom. Dodáva krv do dlhých a krátkych adduktorov, tenkých a vonkajších obturátorových svalov;

c) hlboká vetva, r.profundus, väčší kmeň, ktorý je pokračovaním arteria circumflexa medialis femoralis. Smeruje dozadu, prechádza medzi vonkajším obturátorovým svalom a m. quadratus femoris, pričom sa tu delí na vzostupnú a zostupnú vetvu (krčná tepna nadradená a dolná);

d) vetva acetabula, r. acetabulis, tenká tepna, anastomóza s vetvami iných tepien zásobujúcich krvou bedrový kĺb.

2. laterálna cirkumflexná femorálna artéria, a. circumflexa femoris lateralis, veľký kmeň, siaha mierne pod mediálny, od vonkajšej steny hl.

femorálna artéria je takmer na samom začiatku, smeruje na bočnú stranu. Ide smerom von pred m. iliopsoas, za musculus sartorius a musculus rectus femoris, približuje sa k väčšiemu trochanteru stehennej kosti a delí sa na vetvy:

a) vzostupná vetva, r.

b) zostupná vetva, g.oeBsepeenB, je výkonnejšia ako predchádzajúca. Odchádza z vonkajšieho povrchu hlavného kmeňa a leží pod priamym svalom femoris, potom klesá pozdĺž drážky medzi svalmi vastus intermedius a svalmi vastus lateralis a dodáva im krv, štvorhlavý stehenný sval a kožu stehna.

c) priečna vetva, r. 1xan8ueree8, je malá stonka smerujúca laterálne; zásobuje proximálne svaly rectus femoris a vastus lateralis.

Vetvy laterálnej cirkumflexnej femorálnej artérie zásobujú povrchovú časť predného segmentu hlavy a krčka stehennej kosti.

Hlavnou črtou zásobovania krvou u detí súvisiacou s vekom je autonómia a odpojenie cievneho systému epifýzy a krčka stehennej kosti. Bariérou medzi nimi je rastová zóna, ktorá bráni prenikaniu ciev zásobujúcich distálny femur a puzdro bedrového kĺbu do hlavice stehennej kosti.

Mediálna cirkumflexná femorálna artéria vydáva dve vetvy: hornú krčnú artériu a dolnú krčnú artériu. Horná krčná tepna zásobuje väčšinu epifýzy hlavice stehennej kosti (od 2/3 do 4/5). Z vonkajšej strany preniká do epifýzy, na jej základni tvorí hustú sieť ciev, ktoré zásobujú krvou rezervnú vrstvu buniek zárodočnej platničky. Predná centrálna oblasť epifýzy sa nachádza v terminálnej zóne cievnej panvy hornej krčnej tepny, to znamená, že je v najmenej priaznivej zóne zásobovania krvou. Dolná krčná tepna zásobuje iba malý mediálny segment hlavy.

Arteria obturatoria je vetvou arteria iliaca interna, zásobuje m. obturator externus, adduktory a dáva vznik vetve acetabula, ktorá preniká otvorom acetabula do bedrového kĺbu a zásobuje väzivo hlavice stehennej kosti. hlava stehennej kosti.

Tepny väziva hlavice stehennej kosti pochádzajú z dvoch zdrojov - obturátorovej a mediálnej cirkumflexnej artérie. Najtenšie tepny väziva hlavovej vetvy podľa rozptýleného a hlavného typu. V prvom prípade tepny väčšinou neprenikajú do hlavice stehennej kosti, v druhom prípade do nej zasahujú obmedzene.

zápletka. U detí nie sú žiadne anastomózy medzi vetvami hornej a dolnej krčnej tepny a tepnami väziva hlavice stehennej kosti. Arteriálne anastomózy sa vyskytujú vo vyššom veku.

Vetvy ciev tvoria Anserovovu prstencovú arteriálnu anastomózu pozdĺž okraja chrupavkového krytu hlavice stehennej kosti (obr. 5). Vďaka anastomóze je zabezpečená rovnomernejšia výživa jednotlivých segmentov hlavy. Druhý arteriálny krúžok je tvorený strednými a laterálnymi cirkumflexnými femorálnymi artériami. Poškodenie tepien pod touto anastomózou môže viesť k vážnym zmenám v oblasti prekrvenia tejto cievy. Preto traumatické a hemodynamické poruchy vaskulárnej siete kapsuly bedrového kĺbu môžu viesť k narušeniu prívodu krvi do epifýzy hlavice stehennej kosti, čo spôsobuje výskyt aseptickej nekrózy a deštrukciu kostnej štruktúry. V dôsledku absencie anastomóz, ktoré sa vyskytujú až po 15-18 rokoch, po synostóze hlavice a krčku stehennej kosti môže akýkoľvek traumatický účinok na oblasť bedrového kĺbu (najmä trauma, ochladenie, cievny spazmus a pod.) pod rovnaké podmienky, zostávajú neviditeľné u dospelých a spôsobujú komplikácie u detí.

Ryža. 5 Arteriálne anastomózy hlavice stehennej kosti

Venózny systém sa svojou architektúrou líši od arteriálneho systému. V širokých kostných kanáloch krku je jedna tepna sprevádzaná dvoma alebo viacerými žilovými kmeňmi. Žily vychádzajúce z epifýzy stehennej kosti anastomujú s žilami kĺbového puzdra a

aj s žilami svalov obklopujúcich kĺb. Venózna drenáž z bedrového kĺbu nastáva z intraoseálnych plexusov cez žily mediálne a laterálne obklopujúce stehno do hlbokej žily stehna, femorálnej žily a vonkajšej bedrovej žily.

Etiológia, klasifikácia a klinický obraz Legg-Calvé-Perthesovej choroby a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti iného pôvodu.

Legg-Calvé-Perthesova choroba je osteochondropatia morfologicky a patofyziologicky reprezentujúca aseptickú nekrózu kostného tkaniva hlavice stehennej kosti a jej sekundárnu deformáciu vznikajúcu v dôsledku axiálneho zaťaženia. Je spoľahlivo známe, že osteonekróza sa vyvíja v dôsledku narušenia lokálneho cievneho, a to arteriálneho, zásobovania kostnou substanciou a kostnej drene.

Známych je až 30 synoným osteochondropatie hlavice femuru, v ktorých sa autori snažili reflektovať tak morfologický substrát, ako aj etiologický moment rozvoja ochorenia. Najbežnejšie termíny pre patológiu sú: Perthesova choroba, avaskulárna nekróza hlavice stehennej kosti, coxa plana.

Prvýkrát, takmer súčasne, nezávisle od seba, túto patológiu opísali ortopédi Waldenstrum v roku 1909 a Legg, Calve a Perthes v roku 1910.

Podľa Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v štruktúre invalidity v dôsledku úrazov a chorôb pohybového aparátu tvorí osteochondropatia 27 %, čo je o 2 % viac ako invalidita v dôsledku úrazov. Medzi všetkými osteochondropatiami predstavuje Perthesova choroba podľa rôznych autorov 3 až 13 %. Najčastejšie Perthesova choroba postihuje deti vo veku od 4 do 10 rokov, ale zriedkavé nie sú ani prípady ochorenia v skoršom a najmä neskoršom veku do 18-19 rokov. Chlapci a mladí muži sú postihnutí 4-5 krát častejšie ako dievčatá.

Vo väčšine prípadov je proces jednostranný, ale existuje aj obojstranná lézia, ktorá sa nevyvíja súčasne, ale postupne jeden po druhom počas 6-12 mesiacov. Obojstranné poškodenie je podľa rôznych autorov zaznamenané v 7-20%. Spomedzi ortopedických ochorení postnatálneho obdobia púta najväčšiu pozornosť vrodená dislokácia bedrového kĺbu pre svoju prevalenciu a najčastejšiu príčinu invalidity u detí a dospievajúcich. Frekvencia vrodenej dislokácie bedrového kĺbu vo všetkých krajinách a regiónoch bez ohľadu na rasu je v priemere od 2 do 3 %, v nepriaznivých regiónoch až do 20 %. Podľa Ya.B. Kutsenka et al (1992), vrodená dysplázia, subluxácia a dislokácia bedra sa vyskytuje v 5,3 prípadoch na 1000 novorodencov. Vrodená dislokácia bedrového kĺbu sa vyskytuje prevažne u dievčat v pomere 1:5, ľavostranná dislokácia je dvakrát častejšia ako pravostranná. Pravdepodobnosť, že sa narodí dieťa s vrodenou luxáciou bedra, sa zvyšuje s prejavom panvy, s pozitívnou rodinnou anamnézou, s inými vrodenými deformáciami, s vrodenou patológiou nervovosvalového systému (Spina bifida, detská mozgová obrna a pod.). Zhoršený prísun krvi do kostného tkaniva je spôsobený tak vrodeným nedostatočným rozvojom cievneho lôžka v oblasti bedrového kĺbu, ako aj traumatickým charakterom moderných operácií na zníženie dislokácie (osteotómia stehennej kosti, panvových kostí atď.).

Podľa niektorých autorov sa u 10-50 % pacientov s rôznymi poraneniami v oblasti bedrového kĺbu bezprostredne alebo dlhodobo po úraze vyvinie aseptická nekróza hlavice stehennej kosti. Jeho najčastejšími príčinami sú chirurgické zákroky v tejto oblasti v detstve, pomliaždeniny bedrového kĺbu, zlomenina krčka stehennej kosti a traumatické vykĺbenie. Kolaps hlavice stehennej kosti je určený v období od šiestich mesiacov do troch rokov od okamihu poranenia a je spojený s funkčným zaťažením patologicky zmenenej hlavice.

Ak sú príčinami rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti ťažké ortopedické ochorenia (vrodená dislokácia bedra, osteomyelitída stehennej kosti atď.), Potom príčiny vývoja Perthesovej choroby neboli doteraz úplne odhalené. Prevažná väčšina ortopédov sa v súčasnosti domnieva, že patogenéza degeneratívno-dystrofických ochorení bedrového kĺbu je založená na porušení jeho prekrvenia alebo ischémii. Existuje niekoľko názorov na povahu vaskulárnych porúch vedúcich k rozvoju aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti:

Opakované srdcové záchvaty v dôsledku arteriálnej trombózy;

Latentná predĺžená nedostatočnosť arteriálneho krvného zásobenia;

Venózna stáza;

Kombinácia porúch arteriálnej a venóznej siete.

Faktory, ktoré spôsobujú tieto patologické stavy, ako aj faktory, ktoré prispievajú k ich výskytu, sú:

Vrodená hypoplázia ciev hlavy stehennej kosti;

Poruchy neurovaskulárnych mechanizmov;

Anatomické a funkčné znaky prekrvenia bedrového kĺbu v detskom veku, spôsobené nedostatočnou vaskularizáciou hlavice stehennej kosti spojené s anatomickou a funkčnou nezrelosťou cievnej siete;

3) oneskorenie vo vývoji retinakulárnych ciev krčka stehnovej kosti od rastu sekundárnych osifikačných centier;

4) asynchrónny vývoj mediálnych a laterálnych cirkumflexných femorálnych artérií, čo prispieva k objaveniu sa nedostatočnej dodávky krvi do hlavice stehennej kosti. Prezentované údaje naznačujú, že u detí mladších ako 8 rokov je v dôsledku nedokonalého krvného obehu v proximálnom femure za určitých nepriaznivých podmienok možný výskyt aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti alebo Perthesovej choroby. Hlavu stehennej kosti v tomto období života dieťaťa možno charakterizovať ako locus minoris resistentiae.

Viacerí autori pomocou angiografických a rádioizotopových štúdií prietoku krvi nesporne zistili prítomnosť spazmu veľkých ciev a ciev druhého a tretieho rádu, ako aj zníženie metabolizmu minerálov na strane ochorenia.

G. A. Ilizarov (2002) navrhol všeobecnú biologickú teóriu nazvanú „o primeranosti vaskulárnej výživy a motorickej funkcie končatiny alebo jej segmentu“. Pre normálnu činnosť kostného tkaniva pohybového aparátu

Zariadenie musí byť plne v súlade s výživou a funkciou ciev. Napríklad, ak sa v danej oblasti kostného tkaniva z nejakého dôvodu zníži vaskulárna výživa a zvýši sa motorická funkcia, potom je deštrukcia tkaniva nevyhnutná.

G.I. Ovchinnikov (1991) na základe flebografických štúdií prichádza k záveru, že pri aseptickej nekróze v dôsledku nekoordinovanej cievnej spazmy-parézy vzniká patologický typ krvného obehu, ktorý vedie k odtoku prichádzajúcej arteriálnej krvi do diafyzárneho žilového systému stehna. a tkanivá hlavice stehennej kosti sú v stave chronickej ischémie. Za týchto podmienok sa demineralizované kostné lúče, ktoré podliehajú ďalšej resorpcii, rozpadnú a zapôsobia. A keďže patogenetickým základom ochorenia je ischémia, namiesto zosilnenia reparačných procesov dochádza k ich potlačeniu.

M.G. Gain (1938) ukázal, že tepny hlavice stehennej kosti sú terminálne, a preto si pozornosť zasluhuje mechanizmus rozvoja aseptickej nekrózy hlavice femuru, akým je tromboembolizmus. O samotnom fakte upchatia ciev možno u niektorých pacientov uvažovať pri akútnom nástupe ochorenia

Forma poškodenia hlavice stehennej kosti podľa O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), závisia od izolovanej alebo všeobecnej blokády určitých ciev zásobujúcich epifýzu. Predložili koncepciu blokády cievnych povodí hlavice stehennej kosti pri Perthesovej chorobe, ktorá spočíva v poškodení špecifickej zóny hlavice, ktorú cieva zásobovala pred upchatím, teda ak horná krčná tepna, ktorá zásobuje 2/3 osifikačného jadra, a dolná krčná tepna sú blokované, potom dochádza k celkovému variantu poškodenia hlavice stehennej kosti. Následne sa v závislosti od topografie a stupňa blokády tepien a ich vetiev zásobujúcich hlavicu stehennej kosti vyskytujú subchondrálne, mediálne, obmedzené, medzisúčet a celkové varianty lézie. Existujú informácie o poruche krvného obehu v kĺbovom puzdre a zmenách v biochemickom zložení synoviálnej tekutiny.

Trauma hrá významnú úlohu v patogenéze Perthesovej choroby ako spúšťací faktor. S.A. Reinberg (1964) vyslovil hypotézu, že pri Perthesovej chorobe dochádza k poruche sympatickej inervácie vnútrokostných ciev hlavy, čo vedie ku spazmu ciev zásobujúcich kostné štruktúry. To sa odrazilo v dielach V.M. Chuchkova. (1990)

Podľa Yu.A. Veselovského (1989) podkladom pre spazmus ciev zásobujúcich hlavicu stehennej kosti je dysfunkcia autonómnych ganglií bedrovej -

sakrálnej chrbtice a miechových centier na úrovni TTL-BT. Dysfunkcia autonómneho nervového systému je prevažne ganglio-sympatického pôvodu a prejavuje sa prevalenciou sympatotonu s anatomickou a funkčnou nezrelosťou cievnej siete. Tento komplex vedie k ischémii proximálneho femuru a aseptickej nekróze hlavice femuru. Vo vývoji aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti teda veľkú úlohu zohráva kombinácia faktorov vrátane neurovaskulárnych porúch, špeciálnych hormonálnych hladín, vplyvov prostredia a biomechanických štrukturálnych vlastností bedrového kĺbu.

Proces reštrukturalizácie, ktorý je základom akýchkoľvek zmien v tvare a štruktúre kosti, závisí nielen od stavu prekrvenia, ale aj od podmienok funkčnej záťaže. Tieto dva faktory spoločne vedú k aktivácii procesov prestavby kostí, ktoré môžu nastať s prevahou osteogenézy nad resorpciou a resorpčných procesov nad tvorbou kosti.

Treba si uvedomiť, že aseptická nekróza hlavice stehennej kosti je polyetiologické ochorenie, ktorého počiatočný spúšťač je spojený s poruchami mikrocirkulačnej homeostázy, možno na pozadí anatomickej a funkčnej menejcennosti bedrového kĺbu spôsobenej endogénnymi a exogénnymi príčinami. Bez ohľadu na etiológiu je patologický obraz všetkých typov aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti podobný.

Patogenéza Perthesovej choroby bola stanovená celkom konzistentne. Ochorenie má fázový priebeh. V súčasnosti je navrhnutých 20 variantov jeho klasifikácie. Všetky možnosti sú založené na princípe systematizovaných klinických, morfologických a patomorfologických príznakov. Klasifikácia mnohých moderných výskumníkov tiež zohľadňuje stupeň neurotrofických porúch, ktoré sú podľa ich názoru základom patogenézy osteochondropatie. Patologické a histologické zmeny vyskytujúce sa v epifýzovej hlavici stehennej kosti sú založené na takzvanej primárnej aseptickej subchondrálnej epifýzovej nekróze. Všeobecne akceptovanú klasifikáciu osteochondropatie hlavice stehennej kosti navrhol Akhausen v roku 1928. V priebehu ochorenia rozlišuje päť štádií.

V prvom štádiu nastáva štádium nekrózy, nekrózy hubovitej kostnej hmoty a kostnej drene hlavice epifýzy, kostná kostra hlavice stráca normálne mechanické vlastnosti, neodumiera len chrupkový obal hlavice. K významným fyzikálno-chemickým zmenám dochádza hlavne v odumretom kostnom tkanive

v kolagénových fibrilách, od ktorých závisí pevnosť a elasticita kostných trámov. Napriek trvaniu tohto štádia asi 6 mesiacov sa podľa Reinberga (1964) röntgenologicky neprejavuje.

Druhé štádium, štádium impresívnej zlomeniny a ťažkej osteochondritídy, je spôsobené resorpciou odumretých trámcov a oslabením ich podporných funkcií. Hlavička stehennej kosti stráca schopnosť odolávať bežnej záťaži, vzniká vtlačená alebo impresívna subchondrálna zlomenina nekrotickej hlavice, kostné trámy sa do seba zaklínia, sú stlačené, hlavica sa zhora nadol splošťuje a hyalínová chrupka zhrubne. .

Tretie štádium, štádium resorpcie, fragmenty kostí prechádzajú pomalou resorpciou okolitými zdravými tkanivami, povrazce spojivového tkaniva z krčku stehennej kosti prenikajú hlboko do nekrotickej epifýzy, chrupavé ostrovčeky prenikajú z hyalínovej chrupavky do hlavy, nekrotické hmoty sú obklopené osteoklastické drieky. V dôsledku prenikania spojivového tkaniva a chrupavkových elementov s novovytvorenými cievami do hlavy je narušená kontinuita subchondrálnej platničky a epifýzovej chrupavky. Krček stehennej kosti je skrátený v dôsledku narušenia jeho enchondrálneho rastu. Podporná funkcia v tomto štádiu je výrazne narušená. Štádium je dlhé, priebeh procesu je torpídny, od 1,5 do 2,5 roka. Štvrtou fázou je štádium reparácie, dochádza k obnove chrupavky a kostného tkaniva, dochádza k reštrukturalizácii špecifickej lúčovej štruktúry kostného tkaniva a hlavice stehennej kosti, k jej adaptácii na nové biomechanické podmienky. Po resorpcii a takmer súčasne s ňou dochádza k tvorbe nového kostného tkaniva, k rekonštrukcii hubovitej kostnej hmoty hlavy vďaka spojivovému tkanivu a chrupavčitým prvkom, tie sa metaplasticky premieňajú na kostné tkanivo. Trvanie tohto štádia je významné - 6-18 alebo viac mesiacov. V štúdiách E.A. Abalmasova (1983), Achbashen O., (1928) poznamenávajú, že regenerácia môže nastať bez toho, aby prešla fázou fragmentácie, hoci S.A. Reinberg (1964) sa domnieva, že reparačný proces musí postupne prejsť všetkými fázami reštrukturalizácie.

Piata fáza, posledná fáza, má dva výsledky: zotavenie alebo rozvoj deformujúcej sa koxartrózy. Úplné obnovenie hlavice stehennej kosti nastáva pri normálnom reverznom vývoji dystrofických procesov v bedrovom kĺbe s obnovením jeho normálnej štruktúry a biomechaniky. Deformujúca artróza vzniká v dôsledku reaktívnych procesov v tkanive až po závažné zmeny trofizmu a biomechaniky kĺbu.

Hlava stehennej kosti je spravidla vždy deformovaná a výrazne zväčšená, ale ankylóza sa u pacientov nikdy nepozoruje, pretože nie je ovplyvnená kĺbová chrupavka

plne. Spolu so zmenami v hlave nastáva druhé sploštenie acetabula ako kompenzačná reakcia osteochondrálneho tkaniva na obnovenie kongruencie kĺbových povrchov.

Nie všetci autori dodržiavajú túto päťstupňovú klasifikáciu, bolo navrhnuté trojfázové, dvojfázové delenie a iné. Všetky klasifikácie majú spoločné to, že odrážajú fázy ochorenia: nekrózu, reparatívnu regeneráciu a výsledok.

Niektorí autori sa v posledných rokoch pokúšajú odkloniť sa od čisto anatomického a morfologického výkladu tejto patológie a uvádzajú klasifikácie zohľadňujúce stupeň neurotrofických porúch, ktoré sú podľa ich názoru základom patogenézy osteochondropatie. Jednu z takýchto klasifikácií uvádza Veselovský a kol., (1988).

T. Počiatočné štádium - kompenzovaná latentná ischémia proximálneho konca stehennej kosti:

a) bez výrazných rádiologických zmien;

b) retardovaný rast osifikačného jadra epifýzy hlavice stehennej kosti;

c) lokálna osteoporóza vonkajších častí hlavy a krčka stehennej kosti.

TT. Štádium osteonekrózy - dekompenzovaná ischémia proximálneho konca stehennej kosti:

a) zmeny v štruktúre kostného tkaniva metafýzy;

b) zmeny v štruktúre kostného tkaniva epifýzy;

c) zmeny v štruktúre kostného tkaniva metaepifýzy.

TTT. Štádium odtlačkovej zlomeniny:

a) bez zmeny tvaru epifýzy;

b) so zmenou tvaru epifýzy;

TO. Fáza fragmentácie:

a) bez zmeny tvaru epifýzy a priestorovej orientácie krčka stehnovej kosti;

U. Štádium zotavenia:

b) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti (avšak bez podmienky vonkajšej subluxácie hlavice);

c) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti a stavom vonkajšej subluxácie hlavice.

UT. Výsledná fáza:

a) bez zmeny tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehnovej kosti;

b) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti (avšak bez podmienky vonkajšej subluxácie hlavice);

c) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti a stavom vonkajšej subluxácie hlavice.

d) s príznakmi koxartrózy.

V štádiu T a TT lézie podľa Sayega1 trpí epifýza hlavice stehennej kosti, určujúcim faktorom je prítomnosť intaktného okraja epifýzy, ktorý slúži ako nosný stĺp a znižuje možnosť sploštenia. hlavy s následnou deformáciou. V štádiách TTT a TU podľa Sayega1, kedy je postihnutá viac ako 1/2 hlavice femuru, je nepriaznivým znakom poškodenie vonkajšieho okraja epifýzy hlavice femuru. Tým sa zvyšuje pravdepodobnosť sploštenia hlavy a jej následnej deformácie.

Osteochondropatia hlavice stehennej kosti postihuje deti, ktoré sú z celkového klinického hľadiska úplne zdravé, normálne vyvinuté a bez úrazu. V prípade aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti sú v anamnéze modriny bedrového kĺbu, chirurgické zákroky na dislokáciu bedrového kĺbu a osteomyelitída. Choroba začína postupne, vágnou dotieravou bolesťou v bedrovom alebo kolennom kĺbe, pozdĺž svalov dolných končatín. Menej často sa choroba začína akútne, pri šliapaní, zdvíhaní ťažkého predmetu alebo nemotornom pohybe sa objavuje ostrá bolesť, ktorá pacienta dočasne znehybňuje. Následne sa bolestivý syndróm stáva nestabilným - objavuje sa alebo sa zintenzívňuje ku koncu dňa, po dlhej prechádzke, a zmierňuje sa odpočinkom. Bolesť môže vyžarovať do bedra alebo kolena. Dieťa začne krívať a mierne ťahať postihnutú nohu. Objektívne je určená absencia atrofie postihnutej končatiny alebo jej nevýznamný stupeň. Charakteristickými klinickými príznakmi sú obmedzená abdukcia a extenzia s normálne zachovanou flexiou v bedrovom kĺbe, ťažkosti s vnútornou rotáciou, pozitívny Trendelenburgov príznak a je zaznamenané sploštenie sedacej časti. Následne progreduje obmedzená pohyblivosť, vznikajú kontraktúry, objavuje sa „kačacia chôdza“, svalová atrofia a skrátenie končatiny. Všeobecný stav a laboratórne parametre

výrazne nemenia. Ochorenie má relatívne benígny, chronický, pomalý priebeh. K vyliečeniu dochádza v priemere po 4-4,5 rokoch. Prognóza a výsledok Perthesovej choroby závisia predovšetkým od načasovania liečby. Zatiaľ len u 6-8% všetkých pacientov je diagnóza stanovená v prvom štádiu, keď sa objavia prvé ťažkosti a klinické príznaky, ale rádiologické príznaky poškodenia hlavice stehennej kosti chýbajú alebo nie sú dostatočne presvedčivé. Vo zvyšku je správna diagnóza stanovená iba v štádiách TT-TTT av niektorých prípadoch - v štádiu TU. Včasná diagnóza si vyžaduje špeciálne výskumné metódy, pretože tradičná rádiografia umožňuje stanoviť diagnózu až v druhom štádiu ochorenia. Včasná diagnostika a včasná liečba sú najdôležitejšími a určujúcimi faktormi priaznivého výsledku patologického procesu. Vo výsledku Perthesovej choroby je pri včasnej a správnej liečbe zaznamenaná úplná obnova kostnej štruktúry a tvaru hlavice stehennej kosti; ak sa nelieči včas (v neskorších štádiách - TTT, TU), významná deformácia vyvíja sa hlavica stehennej kosti a glenoidálna dutina.

Aseptická nekróza po uzavretej a otvorenej reparácii vrodenej dislokácie bedrového kĺbu prebieha podobne ako pri Perthesovej chorobe, je však charakterizovaná dlhším priebehom a kostnou reorganizáciou priľahlej časti krčka stehennej kosti.

V dôsledku epifýzovej dysplázie sa aseptická nekróza hlavice femuru zvyčajne vyznačuje obojstranným poškodením a dlhším priebehom. Výsledok zvyčajne nezahŕňa úplnú obnovu štruktúry a tvaru hlavice stehennej kosti. Výrazná deformácia hlavy a kĺbovej dutiny, výrazné poruchy vo vzťahoch kĺbových plôch vedú k skorému rozvoju ťažkej deformujúcej koxartrózy.

Posttraumatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti sa vyskytuje 3 spôsobmi:

1) u malých detí - podľa typu Perthesovej choroby s celkovým poškodením hlavice stehennej kosti;

2) u starších detí a dospievajúcich - podľa typu obmedzenej nekrózy hlavy stehennej kosti;

3) u starších detí a dospievajúcich - so súčasným rozvojom nekrózy hlavice stehennej kosti a deformujúcej sa koxartrózy.

Analýza literatúry venovanej aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti teda neposkytuje predstavu o špecifickom etiologickom faktore,

spôsobujúce subchondrálnu osteonekrózu hlavice stehennej kosti. Jednou z úloh pri vykonávaní práce je preto študovať prívod krvi do hlavy stehennej kosti počas aseptickej nekrózy, aby sa objasnila povaha tohto ochorenia, ktoré sa v budúcnosti môže stať teoretickým základom, na ktorom bude vybudovaný diagnostický a liečebný algoritmus. . Úlohou včasnej diagnostiky v kontexte moderných pohľadov na etiopatogenézu avaskulárnej nekrózy hlavice stehennej kosti je odhaliť štádium cievnych porúch, kedy pri adekvátnych opatreniach môže dôjsť k zvráteniu procesu. Pri začatí liečby v štádiu TTT a TU je prognóza menej priaznivá ako v štádiu T a TT, kedy je potrebné pristúpiť k efektívnejšiemu vyloženiu bedrového kĺbu.

Metódy diagnostiky prietoku krvi v cievach bedrového kĺbu.

Perthesova choroba a aseptická nekróza hlavice stehennej kosti iného pôvodu zaujímajú osobitné miesto v skupine avaskulárnych lézií bedrového kĺbu u detí, pretože po nich často dochádza k deformácii kĺbu s narušením jeho funkcie. Podľa moderných konceptov je táto patológia založená na poruche krvného obehu vo forme predĺženého kŕče ciev bedrového kĺbu, čo vedie k vzniku ložísk nekrózy v hlave stehennej kosti.

Počet identifikovaných pacientov v prvom štádiu Perthesovej choroby a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti podľa popredných kliník nepresahuje 10 %. Preto úsilie ortopédov smeruje k hľadaniu metód a metód na včasnú diagnostiku tohto ochorenia. Na tento účel sa používajú metódy kontrastnej rádiografie ciev bedrových kĺbov, arteriálnych aj venóznych, čo je diagnosticky významné, pretože prevažná väčšina ortopédov uznáva ischemický faktor ako vedúci v patogenéze ochorenia.

Sériová angiografia sa používa na štúdium arteriálneho systému pri Perthesovej chorobe a avaskulárnej nekróze hlavice stehennej kosti. Vyšetrenie sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej (v závislosti od veku) anestézii, anestézia sa predbežne podáva v mieste punkcie tepny, aby sa zabránilo segmentálnemu spazmu. Typicky sa používa punkcia femorálnej artérie a angiografické vyšetrenie sa vykonáva v špeciálnom katovom laboratóriu. Na rozdiel od toho sa používa 3-jodidový liek - urotrast 50%. Séria angiogramov pozostáva z 9-10 obrázkov.

Analýza angiogramov umožňuje merať symetrické rezy spoločných a vnútorných iliakálnych, horných a dolných gluteálnych artérií, spoločného kmeňa epigastrických a obturátorových artérií, laterálnych a mediálnych cirkumflexných femorálnych artérií na zdravej a chorej strane. Porovnanie priemeru zmenených ciev na zdravej a chorej strane odhalí ich zmenšenie na postihnutej strane, zmenšenie veľkosti celkového povodia na strane chorého bedrového kĺbu. Pri predpovedaní výsledku ochorenia a výbere liečebných metód má rozhodujúci význam cievny vývoj: pri hypoplázii sa vykonáva konzervatívna liečba, pri aplázii chirurgická liečba už v štádiu TT ochorenia.

Najinformatívnejšie objektívne údaje boli získané meraním vnútrokostného krvného tlaku v krčku stehnovej kosti a transoseálnou kontrastnou venografiou. V postihnutom kĺbe je vnútrokostný tlak prudko zvýšený z 1567 na 4113 Pa oproti norme 881-1174 Pa, v kontralaterálnych kĺboch ​​tiež dochádza k zvýšeniu tlaku, ale v menšej miere z 1371 na 1742 Pa. Flebografia sa vykonáva v celkovej anestézii, do subtrochanterického priestoru sa vstrekuje kontrastná látka, röntgenové snímky sa robia 5, 10, 20 sekúnd po jej podaní. Na venogramoch v predozadnej projekcii možno vidieť nasledujúce cievne útvary:

Horné retikulárne žily prebiehajú z horného vonkajšieho kvadrantu hlavy a hornej časti krčka stehennej kosti a prúdia do hornej gluteálnej žily.

Dolné retikulárne žily, pochádzajúce z dolného vonkajšieho kvadrantu hlavice a spodnej časti krčka stehennej kosti a vtekajúce do femorálnej žily hlavice femuru, prebiehajúce z vnútorných kvadrantov hlavice femuru do obturátorovej žily.

Pri aseptickej nekróze teda patologicky vyvinutý typ krvného obehu v bedrovom kĺbe vedie k vypúšťaniu prichádzajúcej arteriálnej krvi do diafyzárneho žilového systému stehna a tkanivá hlavy stehennej kosti sú v stave chronickej ischémie.

Jednou z metód hodnotenia prekrvenia bedrového kĺbu je gamacintigrafia s 99t ​​Tc-pyrofosfátom, 85Bg, ktorá sa podáva intravenózne 2 hodiny pred gamacintigrafiou. Potom je koeficient diferenciálnej akumulácie rádiofarmaka určený rozdielom aktivity na jednotku plochy postihnutého a intaktného bedrového kĺbu, vydelený aktivitou na jednotku plochy intaktného kĺbu. Normálne koeficient diferenciálnej akumulácie 99t Tc-pyrofosfátu v kostiach bedrového kĺbu a symetrických oblastiach kostí nepresahuje 0,05. Pri aseptickej nekróze hlavice femuru závisí akumulácia 99t Tc-pyrofosfátu od štádia patologického procesu:

Štádium T-TT - charakterizované znížením akumulácie liečiva, ktoré je spojené so znížením prekrvenia hlavice stehennej kosti, zapríčinené uzáverom zásobujúcich ciev na úrovni kĺbového puzdra a chrupavkových zložiek femuru. hlavu.

Štádium TTT - krvné zásobenie je nestabilné, zaradenie rádiofarmaka je viacsmerné a striedajú sa obdobia zníženej (s celkovým poškodením epifýzy) a zvýšenej akumulácie (kedy sa objavia známky resorpcie fragmentovaných oblastí).

Štádium TU - stabilná revaskularizácia, akumulácia liečiva v kostiach postihnutého kĺbu sa opäť zvyšuje, štádium je sprevádzané stabilným obnovením prekrvenia postihnutého kĺbu.

Na štúdium stavu regionálneho krvného obehu a funkčnej aktivity kostného tkaniva sa používa trojfázová dynamická osteoscintigrafia s použitím 85 Bg, 99t - difosfonátu, 99t Tc - polyfosfátu alebo 99t Tc - fosfónu. Označené rádiofarmakum sa podáva intravenózne a štúdia sa uskutočňuje v gama komore. Vykonáva sa hodnotenie:

Arteriálny prítok (T);

stavy perfúzie (PT);

Funkčná aktivita kostného tkaniva (BTT).

Analýza prvých dvoch fáz zahŕňa prvotnú projekčnú identifikáciu oblastí záujmu v oblasti arteria iliaca communis (úroveň bifurkácie brušnej aorty) a artérie externej bedrovej (úroveň bifurkácie arteria iliaca communis) v oblasti artérie iliaca. hlavice stehennej kosti, ako aj v projekcii mediálnych a laterálnych artérií, obopnuté stehno na postihnutej a zdravej končatine. Ďalej sa skonštruujú krivky „aktivita/čas“ s prihliadnutím na oblasť, čas zberu informácií, integrálne hodnoty kriviek a percentuálny rozdiel medzi postihnutou a zdravou stranou.

V scintigrafickej štúdii pacientov s ochorením v štádiu T sa zaznamenáva akumulácia rádionuklidu v patologickom ohnisku, čo sa vysvetľuje obmedzenou aseptickou nekrózou, deštrukciou kostného tkaniva a krvácaním do kostnej drene. U pacientov s ochorením v štádiu TT sa pozoruje akumulácia rádionuklidu v ohnisku nekrózy so zvýšenou intenzitou v porovnaní so zdravou epifýzou v dôsledku procesu resorpcie nekrotického tkaniva, revaskularizácie a nástupu proliferácie kostí. V štádiu TTT je akumulácia rádionuklidu rovnomerná v intenzite a homogenite v chorej aj zdravej epifýze, pretože proliferácia kosti sa skončila a začala sa nová kostná tvorba.

Na posúdenie intenzity krvného obehu v dolných končatinách sa používajú techniky reografie, pletyzmografie prstov a kožnej termometrie. Registrácia záznamov reogramov a pletyzmogramov sa vykonáva na šesťkanálovom elektrokardiografe a na osemkanálovom polygrafe. Elektrický teplomer meria teplotu pokožky v oblasti slabín, na predných plochách stehien a holení v strednej tretine a na zadnej strane chodidiel. Reografický index sa vypočíta z reogramu, objemový pulz na prvom prste sa určí z pletyzmogramu. U chorých detí je podľa reografie tendencia k znižovaniu intenzity krvného obehu v boľavom bedrovom kĺbe, určuje sa výrazný rozdiel v objemovom pulze 1. prstov na nohe s tendenciou k poklesu prekrvenia distálnych častí dolných končatín na boľavej strane, na boľavej strane sú znížené indexy pletyzmografie. Pri štúdiu pacientov s Perthesovou chorobou M.N. Kharlamov et al (1994) ukázali, že na postihnutej strane dochádza k poklesu termogénnej aktivity. V štádiu synovitídy v oblasti postihnutého kĺbu sa určuje zvýšenie intenzity tepelného žiarenia. Pri odtlačkovom lomu vznikajú zóny so zníženým vyžarovaním tepla.

Radiačné metódy na štúdium bedrového kĺbu.

Vedúcimi metódami diagnostiky aseptickej nekrózy a osteochondropatie hlavice stehennej kosti sú radiačné metódy. Tradičnou radiačnou metódou je rádiografia. Zložitý a rôznorodý charakter morfologických a funkčných zmien v postihnutom kĺbe, jeho cievnom riečisku a v celej končatine ako celku však robí metódu tradičnej rádiografie nedostatočne informatívnou. V traumatológii a ortopédii sa v posledných rokoch objavili nové účinné metódy radiačnej diagnostiky. Patrí medzi ne počítačová a magnetická rezonancia, röntgenová angiografia, sonografia a ďalšie výskumné metódy.

Existuje päť štádií rádiologických prejavov aseptickej nekrózy:

Štádium T - röntgenové zmeny prakticky chýbajú, toto obdobie sa nazýva latentné. Trvá to nie viac ako 10-12 týždňov. V tomto štádiu môže byť normálny röntgenový obraz alebo minimálna osteoporóza; dochádza k miernemu nerovnomernému zhutneniu časti alebo celej epifýzy, ktorá sa postupne mení na nezmenenú štruktúru v dôsledku prítomnosti nekrobiózy a nekrózy reštrukturalizácie kostí s prevaha tvorby endosteálnej kosti. Mierne rozšírenie kĺbovej štrbiny a zníženie výšky epifýzy v porovnaní so zdravou končatinou, ku ktorému dochádza v dôsledku narušenej enchondrálnej osifikácie. V.P. Gratsiansky (1955) sa domnieva, že v krčku stehennej kosti sa v tomto štádiu zistí určitá strata kostného tkaniva. Iní autori tiež identifikovali množstvo zmien na hlave a krku stehennej kosti.

Štádium TT - rádiograficky je hlava stehennej kosti bez štruktúrneho vzoru, zhutnená, homogénna, okolo zhutnenej oblasti epifýzy je tenký pásik a ďalšie zníženie výšky epifýzy. Tieto zmeny sú spôsobené perifokálnou resorpciou a sekundárnou nekrózou, ktorá spôsobuje narušenie osteogenézy, ktorá sa röntgenologicky prejavuje rozšírením kĺbovej štrbiny a čiastočným znížením výšky epifýzy.

Štádium TTT - rádiologicky najviac svedčí o hĺbke vzniknutých štrukturálnych zmien, odhaľuje sa resorpcia nekrotickej oblasti, charakterizovaná znížením jej výšky a fragmentáciou, pevný tieň hlavy je rozdelený na sekvestrovitý, bezštruktúrny oblasti rôznych konfigurácií sa často pozoruje rozšírenie rastovej zóny a reštrukturalizácia štruktúry v susednej časti metafýzy. Epifyzárna chrupavka je uvoľnená, jej reliéf je nerovnomerný, zhrubnutý,

Kĺbová chrupavka je zhrubnutá a röntgenologicky sa to prejavuje rozšírením kĺbovej štrbiny.

Štádium TU - rádiologicky sa stanoví číra epifýzová platnička, obnoví sa trámová štruktúra epifýzy, miznú sekvestračné fragmenty kostí. Niekedy sa pozorujú cystovité vyjasnenia so sklerotickými okrajmi; štruktúra v oblasti bývalej nekrózy a priľahlej časti kosti sa stáva rovnomernejšou (obnova štruktúry začína od periférie). V dôsledku normalizácie tvorby endosteálnej a enchondrálnej kosti sa zvyšuje výška epifýzy a znižuje sa šírka kĺbovej štrbiny. Štrukturálny vzor hlavy je drsný, smer trabekulov je náhodný.

V štádiu - keď je poškodená hlava stehennej kosti a proces sa šíri do rastovej zóny, je pozorované jej predčasné uzavretie, v dôsledku čoho dochádza ku skráteniu končatiny. Nerovnomerné poškodenie rastovej platničky vedie predovšetkým k rozvoju varóznej deformity proximálneho konca stehennej kosti. V týchto prípadoch dochádza skoro k sekundárnym degeneratívno-dystrofickým zmenám vo forme deformujúcej artrózy, cystickej reštrukturalizácie a opakovaných nekróz.

Priebeh a výsledok aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti závisí od rozsahu a lokalizácie lézie hlavice femuru. O. V. Dolnitsky (1991) identifikuje tri formy poškodenia hlavice stehennej kosti, ktoré sa od seba líšia lokalizáciou a veľkosťou ložiska nekrózy spôsobeného blokádou rôznych zón prekrvenia hlavice stehennej kosti:

1. Pre malofokálnu formu je charakteristická minimálna veľkosť lézie. Pri tejto forme je možná jeho subchondrálna a mediálna lokalizácia: pod kupolou hlavy alebo na strednom okraji epifýzy sa určuje malý, úzky tieň podobný sekvestrácii. V malofokálnej forme oblasť nekrózy kostí pokrýva oblasť prívodu krvi do artérie okrúhleho väziva stehennej kosti - subchondrálny variant alebo dolná krčná artéria (vetva strednej cirkumflexnej artérie femuru ) - mediálny variant.

2. Obmedzená forma. Postihnutý je predný centrálny segment hlavy. Na röntgenovom snímku v priamej projekcii je hustý bezštruktúrny fragment obmedzený pásikom zúčtovania z vonkajšieho a vnútorného segmentu epifýzy. Postihnutá oblasť zriedka dosiahne rastovú platničku, častejšie medzi nimi zostáva vrstva hubovitej kosti. Pri tejto forme lézie vonkajší segment epifýzy nepodlieha úplnej resorpcii. V laterálnej projekcii oblasť nekrózy pokrýva prednú časť osifikačného jadra, niekedy sa šíri v úzkom páse pod kĺbovou chrupavkou do stredu

epifýza. Dochádza k miernemu rozšíreniu epimetafýzovej zóny. Zriedkavo sa v prednom sektore metafýzy detegujú útvary podobné cystám, ktoré komunikujú s rastovou plošinou. V obmedzenej forme oblasť nekrózy kostí pokrýva oblasť prívodu krvi do hornej krčnej tepny (vetva mediálnej cirkumflexnej femorálnej artérie).

3. Bežná forma. Najrozsiahlejšie poškodenie hlavice stehennej kosti. V tomto prípade vždy trpí vonkajšia časť epifýzy. Pri medzitotálnom poškodení asi 2/3 osifikačného jadra podlieha odtlačku a následnej fragmentácii. Len posteromediálna oblasť epifýzy sa nerieši. Úplné poškodenie osifikačného jadra je sprevádzané jeho výrazným dojmom: stáva sa hustejším, mení sa na úzky pás, potom sa úplne rozpadne a vyrieši. Fragmenty epifýzy môžu prenikať do rastovej zóny, ktorá sa výrazne uvoľňuje a nerovnomerne sa rozširuje. V oblastiach metafýzy susediacich so zárodočnou zónou sa spravidla zisťujú cystické útvary. U detí starších ako 8 rokov sa s touto formou lézie často pozoruje ťažká osteoporóza krčka stehnovej kosti až po jej úplnú osteolýzu. Menej často (u detí mladších ako 6 rokov) zostáva metafýza nedotknutá. Bežná forma zodpovedá poškodeniu všetkých vetiev strednej cirkumflexnej artérie femuru: hornej krčnej tepny v subtotálnej verzii a oboch krčných ciev v prípade celkového poškodenia.

K perspektívnym moderným metódam radiačnej diagnostiky patrí počítačová tomografia (CT), ktorá umožňuje včasné rozpoznanie príznakov aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti.Podstatou metódy je získanie obrazu vrstvy po vrstve na tomografe. Snímky sú získané ako výsledok matematického spracovania údajov z absorbovaného röntgenového žiarenia prechádzajúceho lúčom tkaniva rôznej hustoty tela pacienta pomocou počítača. Hustota tkanín sa porovnáva s hustotou vody (nula) a hustotou vzduchu (mínus 500 jednotiek). Hustota kostí môže byť vyjadrená v plusových hodnotách. Na tomto princípe je založená kostná denzitometria.

Tradičné RTG vyšetrenie v počiatočných štádiách aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti neodhalí patologické zmeny, guľovitý povrch hlavice stehennej kosti je zachovaný, kĺbová štrbina zostáva normálnej šírky. Röntgenové vyšetrenie nie vždy umožňuje odpovedať na otázku o presnej lokalizácii a veľkosti patologického procesu, stave chrupavky a periartikulárnych tkanív. Bežné röntgenové snímky neumožňujú posúdiť dynamiku obnovenia zóny deštrukcie kosti v dôsledku zmien polohy hlavy stehennej kosti po korekčnej osteotómii.

CT dokáže odhaliť skoré štádium avaskulárnej nekrózy hlavice stehennej kosti. Tomogramy ukazujú pokles hustoty kostných štruktúr na postihnutej končatine v porovnaní so zdravou. CT umožňuje vrstvené, viacpolohové vyšetrenie štruktúry hlavice a krčka stehennej kosti, kvalitatívne a kvantitatívne posúdenie stavu hlavice stehennej kosti a acetabula, zisťovanie všeobecných vzťahov kĺbových plôch, veľkosť cystických dutín a ich vzťah k oblastiam kostnej sklerózy a stav subchondrálneho kostného tkaniva. Celková hustota hlavice stehennej kosti sa meria na rôznych úrovniach a histogramy sa zostavujú s prihliadnutím na denzitometrické charakteristiky zdravého bedrového kĺbu.

CT poskytuje neoceniteľnú pomoc pri lokálnej diagnostike postihnutej oblasti. Axiálne CT vám umožňuje určiť presnú polohu a veľkosť oblasti nekrózy hlavice stehennej kosti, vypočítať potrebné korekčné parametre s presným odporúčaním v stupňoch uhlového a rotačného posunu hlavice stehennej kosti s cieľom odstrániť jej nekrotickú oblasť zo stresu. Ako prognostický znak účinnosti orgánov zachovávajúcich operácií na bedrovom kĺbe pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti sa používa pomer oblastí cystických dutín a oblastí sklerózy, ktorý je možné určiť pomocou CT vrstvy po vrstve. . Prevaha oblastí sklerózy nad cystickými dutinami je priaznivým prognostickým znakom. Kvantitatívna denzitometria s konštrukciou histogramov hornej tretiny hlavice femuru nám umožňuje rozlíšiť 2 typy kriviek: s unimodálnym a bimodálnym rozložením hustoty. Zdravá hlavica stehennej kosti je charakterizovaná unimodálnou krivkou, zatiaľ čo pri avaskulárnej nekróze hlavice stehennej kosti sa pozoruje buď bimodálna krivka alebo unimodálna krivka s posunom vrcholu hustoty na hustejšiu stranu. CT štúdie umožňujú posúdiť stupeň zhutnenia paraartikulárnych tkanív a prítomnosť intraartikulárnej tekutiny. Na základe týchto znakov spolu s laboratórnymi testami možno posúdiť aktivitu nešpecifického zápalového procesu v bedrovom kĺbe.

V záverečnej fáze štúdie sa vytvorí obraz topografického rezu skúmaným objektom. Obraz je založený na objektívnych informáciách o stupni hustoty röntgenového žiarenia rôznych častí orgánov a tkanív. Výsledné tomogramy umožňujú posúdiť stav kostných štruktúr a stupeň anatomických porúch.

Žiaľ, prístrojové vybavenie na vykonávanie CT vyšetrení je pomerne drahé a v súčasnosti ním nie sú vybavené všetky ambulancie, dokonca ani regionálne. Vzhľadom na skutočnosť, že CT

vyžaduje dlhodobú nehybnosť pacienta, u malých detí je táto štúdia možná len za podmienok medikovaného spánku. Zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (NMRI) má jedinečné schopnosti v diagnostike počiatočných (predrádiologických) štádií aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, čo umožňuje získať kompletnejšie informácie o stave hlavice stehennej kosti a okolitých tkanivách, berúc do úvahy zohľadňujú chrupavkové a mäkké tkanivové zložky. Na rozdiel od röntgenovej metódy pri zobrazovaní pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie dochádza k bezpečnej interakcii medzi rádiovými vlnami a určitými bunkovými jadrami pod vplyvom magnetického poľa. Vplyvom magnetického poľa mení protón vodíka, ktorý je súčasťou telesných tkanív, svoju orientáciu, čo je zaznamenané na obrazovke monitora žiarou rôznej intenzity. Čím viac vody v tkanive, tým jasnejšia žiara tejto zóny na reze; oblasti kortikálnej kosti na obrázku sa zdajú tmavé. Pri analýze údajov NMR je potrebné vziať do úvahy, že najsilnejší signál je biely, najslabší je čierny, čo závisí od obsahu tekutín v tkanivách. Jadrové MRI sa vykonáva v režimoch T1 a T2, vykonáva sa 4-5 rezov s hrúbkou 5 mm s intervalom 1-2 mm. Pri aseptickej nekróze dáva postihnutá kostná dreň hlavice stehennej kosti slabý signál alebo žiadny signál.

V prvom štádiu aseptickej nekrózy je na sérii koronálnych a priečnych tomogramov bedrových kĺbov hlavica stehennej kosti okrúhleho tvaru a pomerne veľkých rozmerov. V projekcii epifýz stehennej kosti na okraji fýzovej chrupavky sú identifikované oblasti hypointenzity s jasnými nerovnými obrysmi. Asymetria polohy proximálneho femuru je určená vo forme zvýšenia anteverzie na postihnutej strane, ako aj atrofie svalov a podkožného tuku, bez oblastí patologickej intenzity. Zmeny na puzdre bedrového kĺbu sa prejavujú ako zvýšenie sily a hlasitosti svetelného signálu.

V štádiu dekompresnej ischémie (osteonekróza, odtlačková zlomenina, fragmentácia) na tomogramoch na postihnutej strane je hlavica stehennej kosti zväčšená, deformovaná, epifýza je sploštená so zmenami jej signálnych charakteristík. V režime T1 sú oblasti hypointenzity. Mierne množstvo výpotku sa určuje pozdĺž zadného obrysu hlavy. Na strane paraartikulárnych mäkkých tkanív sa zisťujú známky miernej podvýživy.

V štádiu zotavenia na pozadí obnovenej kostnej drene hlavy stehennej kosti sú na tomogramoch ohniská deštrukcie kostí rôzneho stupňa závažnosti. Výška obnovenej kostnej drene v hlavici stehennej kosti pri

postihnutá strana je menšia ako na zdravej strane, čomu zodpovedá aj rtg. Hlava stehennej kosti na postihnutej strane je deformovaná: zväčšená a sploštená. Pozdĺž zadného okraja hlavy sa zistí malé množstvo výpotku. Uhol krku a hriadeľa sa zmenšuje alebo zväčšuje. Na strane paraartikulárnych mäkkých tkanív sa zisťujú známky miernej podvýživy. Zavedenie nukleárnej MRI bedrových kĺbov do praxe umožňuje vizuálne zistiť stav mäkkých tkanív a chrupkových elementov, synoviálne prostredie bedrového kĺbu a ich zmeny počas liečebného procesu. Metóda je neškodná, neinvazívna, no dosť drahá. Pacient je umiestnený v geometricky stiesnenom priestore, čo je kontraindikované u pacientov trpiacich klaustrofóbiou. Štúdie sa nedajú vykonať na pacientoch so srdcovými arytmiami, čas potrebný na jednu MRI štúdiu je vysoký. Navyše, počet skenerov magnetickej rezonancie je u nás malý, výskum sa realizuje len v malom počte veľkých lekárskych, diagnostických a vedeckých inštitúcií. Metóda, podobne ako CT, vyžaduje dlhodobú imobilitu pacienta, preto musia malé deti absolvovať jadrovú magnetickú rezonanciu v celkovej anestézii. To obmedzuje jeho použitie.

Na identifikáciu počiatočného predrádiologického štádia ochorenia sa používa metóda röntgenovej denzitometrie. Táto metóda je objektívne charakterizovaná rovnomerným poklesom úrovne kostnej minerálnej hustoty vo všetkých oblastiach proximálneho femuru v porovnaní s vekovou normou v priemere o 17%. Pri prechodnej synovitíde sa však pozoruje zníženie minerálnej hustoty kostí v priemere o 2-4%. U pacientov s jednostranným procesom pred 1-3 rokmi sa osteoporóza kostí postihnutého kĺbu vyvinie s poklesom mineralizácie v priemere na 68,4 % optickej hustoty zdravej strany, v rozmedzí od 45 do 90 %.

Štúdium mäkkých tkanív a chrupavkových prvkov bedrového kĺbu sa stalo možným vďaka zavedeniu metódy, akou je ultrazvuková sonografia. Ultrazvukové vyšetrenie bedrových kĺbov umožňuje s vysokou spoľahlivosťou diagnostikovať prejavy ischemickej nekrózy hlavice stehennej kosti s kvalitatívnym popisom stupňa jej závažnosti. Metóda je vysoko informatívna, neinvazívna, rýchla na vykonanie v reálnom čase, s možnosťou opakovaného vykonania a hodnotenia dynamiky procesu a relatívne lacná. Ultrazvuk je dnes nepochybne metódou voľby pri diagnostike zmien na rôznych orgánoch, vrátane zmien na bedrovom kĺbe

kĺbov Hodnota tejto metódy spočíva aj v tom, že ju možno použiť opakovane bez rizika pre zdravie pacientov, na rozdiel od rádiografie, ktorá by sa u detí, najmä novorodencov, mala používať len v nevyhnutných prípadoch.

Metóda ultrasonografie je založená na lokalizácii rôznych orgánov a tkanív pomocou ultrazvukových vibrácií nachádzajúcich sa v diagnostickom frekvenčnom rozsahu od 2 do 15 MHz. Krátke vlnové dĺžky týchto vibrácií sú porovnateľné so vzdialenosťou medzi malými štrukturálnymi prvkami skúmaných tkanív a uvoľňovanie energie pri odraze je minimálne, čo eliminuje škodlivé účinky ultrazvuku.

Pre pochopenie biologických účinkov ultrazvukového žiarenia je potrebné poznať jeho fyzikálno-chemický primárny účinok. Po prvé, vplyv tvorby tepla. Teplota ohrevu tkanív závisí na jednej strane od dĺžky ožarovania, intenzity žiarenia, absorpčného koeficientu a vodivosti tkaniva na strane druhej

Z objemu prestupu tepla. Terapeutické využitie vysokointenzívneho ultrazvuku sa dlhodobo uskutočňuje pomocou ultrazvukových ožarovacích prístrojov. Pre diagnostické ultrazvukové parametre nehrá tvorba tepla žiadnu rolu.

Po druhé, fenomén kavitácie, ktorý sa vyskytuje iba pri terapeutickej, a nie pri diagnostickej intenzite ultrazvukového žiarenia. Terapeutické ultrazvukové žiarenie spôsobuje tvorbu bublín plynu v tekutinách a tkanivách. Keď počas tlakovej fázy ustúpia, dochádza k vysokým hladinám tlaku a teploty, čo môže sekundárne viesť k prasknutiu buniek a tkanív. Oscilácie kmitajúcich bublín sa zvyčajne vyskytujú asymetricky a výsledné pohyby kvapaliny a plazmy tvoria niečo ako prúdenie. Výsledné trecie sily by teoreticky mohli spôsobiť poškodenie bunkových membrán.

Po tretie, chemický účinok ultrazvuku. Yaoi (1984) opísal účinok depolymerizácie makromolekúl. Tento účinok bol dokázaný aj experimentálne na rôznych molekulách proteínov a izolovanej DNA. Výskyt tohto efektu v bunkovej DNA je nemožný kvôli príliš malej veľkosti molekúl, preto mechanická energia vlnovej dĺžky nemôže ovplyvniť tvorbu depolymerizácie.

Všetky primárne účinky ultrazvukového žiarenia závisia od intenzity ultrazvukovej vlny a jej frekvencie. Výkon v súčasnosti používaných zariadení v rozsahu 5-50 mW/cm2 leží výrazne pod prahom experimentálne vytvorenej možnosti škodlivých účinkov. Diagnostické použitie

ultrazvuk, sa tým výrazne líši od ionizujúceho žiarenia, pri ktorom primárny účinok nezávisí od dávky a intenzity.

Ultrazvuk sa na diagnostické účely používa už takmer 30 rokov a dodnes neboli preukázané škodlivé účinky tejto diagnostickej metódy. Vzhľadom na súčasnú úroveň vedeckého výskumu možno tvrdiť, že ultrazvuková metóda s použitou intenzitou je bezpečná a nepredstavuje žiadne riziko pre zdravie skúmanej populácie.

S príchodom nových metód ultrazvukového skenovania sa neustále uskutočňuje vedecký výskum s cieľom študovať vplyv zavedených technológií na biologické tkanivá. Európsky výbor pre bezpečnosť ultrazvuku v medicíne (ECMUS) Európskej federácie spoločností pre aplikáciu ultrazvuku v medicíne a biológii (EFSUMB) vypracoval odporúčania na implementáciu nových technológií, ktoré ovplyvňujú biologické tkanivá. Pokyn pre klinickú bezpečnosť (1998) odporúča, aby používateľ pri vykonávaní Dopplerovho ultrazvuku používal informácie poskytnuté výrobcom. Existujú bezpečnostné indexy - tepelné (TI) a mechanické (MI) - na kontrolu expozície. Prvý z nich zohľadňuje možné tepelné vplyvy, druhý kavitačné. Ak na obrazovke zariadenia nie sú žiadne indexy, lekár by mal čo najviac skrátiť čas expozície. Pri ortopedických vyšetreniach by TI nemal byť vyšší ako 1,0, MI by nemal byť vyšší ako 0,23 pri intenzite ultrazvukového pulzu Ispta (maximálna v priestore, časovo priemerná intenzita) maximálne 50 mW/cm2. Ultrazvukové diagnostické prístroje, ktoré sú v súčasnosti dostupné na trhu, pracujú pri intenzitách, ktoré sú výrazne nižšie ako tie, ktoré stanovil Americký inštitút pre ultrazvuk v medicíne, berúc do úvahy výsledky vyhlásenia in vivo AIUM (American Institute for Ultrasound in Medicine).

Prístroj zachytí ultrazvukovú vlnu odrazenú od malých prvkov tkanivových štruktúr a na hraniciach médií medzi rôznymi tkanivami. Po viacnásobnom zosilnení a zložitých transformáciách sa na obrazovke monitora vytvorí dvojrozmerný obraz v takzvanej „šedej škále“. Moderné zariadenia umožňujú nielen získať statický obraz, ale aj vykonávať výskum v reálnom čase. Nie všetky telesné tkanivá majú dobré vizualizačné vlastnosti, čo obmedzuje použitie techniky. Ďalšou nevýhodou ultrasonografie je subjektivita hodnotení, ktorá závisí od charakteristík snímky a praktických skúseností výskumníka. Napriek týmto

obmedzenia Diagnostické výhody ultrasonografie sú nepopierateľné, svoje uplatnenie našla vo všetkých odvetviach medicíny vrátane ortopédie.

Vizualizácia biologických štruktúr pomocou ultrazvukovej technológie sa vykonáva v dvojrozmernom režime (režim B) pomocou Dopplerovho efektu (duplexné skenovanie), ktorý umožňuje študovať anatomickú štruktúru orgánov a študovať prietok krvi v nich. Ultrazvukové vyšetrenie štruktúr bedrového kĺbu umožňuje zobraziť obrysy okraja acetabula, hlavice a krčku stehennej kosti, kĺbového puzdra priliehajúceho k hlavici a krčku stehennej kosti, rastovú zónu medzi epifýzou. a metafýza hlavice stehennej kosti a chrupkový kryt hlavice stehennej kosti.

Ultrazvukové metódy na štúdium hemodynamiky bedrového kĺbu.

Dopplerov jav, ktorý opísal rakúsky fyzik H.A. Dopplerovskou ide o to, že frekvencia ultrazvukového signálu sa pri odraze od pohybujúceho sa objektu mení úmerne s rýchlosťou pohybu lokalizovaného objektu pozdĺž osi šírenia signálu. Keď sa objekt pohybuje smerom k zdroju žiarenia, frekvencia ozveny odrazenej od objektu sa zvyšuje a keď sa objekt vzďaľuje od zdroja žiarenia, znižuje sa. Rozdiel medzi vysielacou a prijímacou frekvenciou sa nazýva Dopplerov frekvenčný posun. Pomocou veľkosti posunu ultrazvukovej frekvencie možno určiť rýchlosť a smer prietoku krvi [V.P. Kulikov, 1997].

V roku 1980 P.G. Clifford a kol. použili duplexnú metódu na štúdium ciev. Výhodou duplexného skenovania je možnosť simultánnej echolokácie cievy v reálnom čase a analýza dopplerovských spektrogramov prietoku krvi. Okrem toho vám metóda umožňuje vypočítať skutočné hodnoty lineárnej a objemovej rýchlosti prietoku krvi korekciou uhla sklonu snímača k pozdĺžnej osi cievy. Kombinácia zobrazenia cievy v režime B, farebného kartogramu prietoku krvi a spektrálnej analýzy prietoku krvi sa nazýva triplexné skenovanie. Farebné dopplerovské mapovanie (CDC) je režim, ktorý umožňuje sledovať distribúciu prietoku krvi, okrajový defekt plnenia zodpovedá tvorbe steny a farebný tok zodpovedá skutočnému priemeru cievy. Keď je artéria okludovaná, určí sa zlom vo farebnom kartograme. Dopplerovská spektrografia je najcitlivejšia metóda, ktorá umožňuje posúdiť povahu prietoku krvi v rôznych oblastiach krvných ciev. Nový režim ultrazvukovej diagnostiky - power Doppler mapping, je založený na analýze amplitúdy ultrazvukových vibrácií odrazených od

pohybujúcich sa objektov, informácie sú prezentované na displeji vo forme farebne odlíšených prietokov krvi. Na rozdiel od farebného toku, power Doppler mapping (EDM) nie je citlivý na smer toku, je málo závislý na uhle medzi ultrazvukovým lúčom a prietokom krvi, je citlivejší najmä na pomalé toky (je možné študovať nízkorýchlostné arteriálnej a venóznej krvi) a je odolnejšia voči hluku.

Dopplerovský ultrazvuk našiel široké uplatnenie v ortopédii. V praxi ortopédie a traumatológie je často potrebné študovať prietok krvi v končatinách, najmä v oblastiach záujmu. Doteraz používaná angiografia nie je široko používaná, keďže ide o invazívnu metódu a je určená hlavne na jednorazové štúdium. V súčasnosti, v súvislosti s vývojom ultrazvukových diagnostických zariadení, je možné sledovať regionálnu hemodynamiku u pacientov s patologickými procesmi zápalového a degeneratívneho pôvodu. Moderné ultrazvukové prístroje so schopnosťou vykonávať farebné dopplerovské mapovanie poskytujú najvyššie rozlíšenie diagnostických obrazov väzov, šliach a chrupavkového tkaniva. V tomto prípade je možné posúdiť vaskulárnu reakciu v oblasti zistených zmien, ako aj sledovať liečbu.

Pomocou techniky CDK boli zistené zmeny krvného obehu v oblasti bedrového kĺbu, ktoré sa vyskytujú v dôsledku jeho vrodenej a získanej patológie, ako aj počas procesu terapeutických manipulácií. V tomto prípade môže byť prietok krvi vysledovaný ako v mäkkých tkanivách obklopujúcich bedrový kĺb, tak aj v štruktúrach reprezentovaných tkanivom chrupavky. Počas výskumného procesu sa identifikujú niektoré vzory:

Zníženie prietoku krvi v oblasti bedrového kĺbu u detí s Perthesovou chorobou, vrodenou jednostrannou dislokáciou bedrového kĺbu a deformujúcou artrózou v porovnaní s podmienečne zdravou stranou, čo opäť dokazuje patogenetickú povahu týchto ochorení a umožňuje vykonávať vhodná terapia s kontrolou krvného obehu v oblasti záujmu.

Po chirurgických zákrokoch s použitím rôznych implantátov umožňujú ultrazvukové vyšetrenia s farebným dopplerovským mapovaním vizualizovať procesy reštrukturalizácie transplantátu. Súčasne zvýšený prietok krvi v oblasti implantátu a zníženie úrovne periférneho odporu v cievach (IR - 0,4-0,7) sú nepriamymi znakmi prebiehajúcej reštrukturalizácie a následného poklesu počtu arteriálnych ciev a ciev. zvýšenie

periférny odpor (IR sa blíži k 1,0) v nich naznačuje dokončenie procesu.

Počas zápalových procesov v bedrovom kĺbe CDK deteguje zvýšený prietok krvi v oblasti kĺbového puzdra a synovie. Podľa stupňa vaskularizácie môžeme podmienečne hovoriť o závažnosti procesu a neskôr, v priebehu liečebného procesu, môžeme sledovať zmeny, ku ktorým dochádza.

Na vizualizáciu mikrocirkulácie v bedrovom kĺbe u dojčiat a malých detí s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu bola použitá metóda energetického dopplerovského mapovania. Metóda je založená na amplitúde echo signálu, ktorý odráža hustotu pohybujúcich sa červených krviniek v danom objeme, bez ohľadu na rýchlosť a smer pohybu. Preto je pomocou EDS možné získať snímky cievnych štruktúr nielen s vysokým prietokom v nich, ale aj malých ciev s veľmi nízkym prietokom krvi. V tomto ohľade sa EDC vo väčšine prípadov používa na vizualizáciu mikrovaskulatúry. Pri vykonávaní energetického mapovania oblasti bedrového kĺbu sa dopplerovské signály zaznamenávajú v projekcii chrupavkovej časti strechy acetabula, limbu, v centrách osifikácie hlavice stehennej kosti, v proximálnej rastovej zóne stehennej kosti, kĺbu. kapsule a svalového tkaniva. U pacientov s jednostrannou vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu sa zistilo, že sila dopplerovských signálov je na postihnutej strane vždy 2,1-krát nižšia. Pri dysplázii s oneskoreným vývojom osifikačného jadra hlavice stehennej kosti dochádza k poklesu alebo absencii dopplerovského signálu v strede hlavice femuru, čo poukazuje na pokles prietoku krvi v tejto oblasti.

Duplexné ultrazvukové vyšetrenie venózneho prietoku krvi u detí s osteochondropatiou hlavice stehennej kosti odhaľuje sekundárne zmeny v priemere žilovej cievy na pozadí existujúcej venóznej patológie. Venózna dilatácia vedie k závažným hemodynamickým poruchám proximálneho femuru v dôsledku akútnej trombózy, sprevádzanej ťažkými trofickými poruchami kostného tkaniva v prípadoch neskorej diagnózy a predčasnej liečby. Technika duplexného skenovania dolných končatín u detí odhalila vzor výrazného zvýšenia venóznej stázy (50 % a viac) na postihnutej strane pri Legg-Calvé-Perthesovej chorobe v kombinácii s určitou ultrasonografickou charakteristikou kostí a chrupaviek. komponentov. Tieto údaje uľahčujú identifikáciu predrádiologického štádia ochorenia – štádia latentnej ischémie,

čo môže byť vysoko informatívna metóda pre včasnú a diferenciálnu diagnostiku ochorení proximálneho femuru.

Preto je ultrazvuk s dopplerografiou, ktorý umožňuje posúdiť regionálne prekrvenie bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti, synovitíde, artritíde, dôležitou metódou na hodnotenie účinnosti a primeranosti liečby, regulácie záťaže a funkčnej terapie.

Ultrazvukové výskumné metódy pre množstvo patológií bedrového kĺbu.

Bolesť v bedrovom kĺbe u detí sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov: Legg-Calvé-Perthesova choroba, prechodná synovitída, koxartróza a iné ochorenia bedrového kĺbu. Problém včasnej diagnostiky aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti je v detskej ortopédii najpálčivejší. Oneskorená diagnostika dystrofických porúch v hlavici stehennej kosti vedie k veľkému percentu neuspokojivých výsledkov s následným rozvojom koxartrózy. Ultrasonografické známky aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti popísali viacerí autori.

V štádiu nekrózy sa zisťujú príznaky synovitídy: rozšírenie kĺbovej štrbiny spôsobené výpotokom v kĺbe, zníženie akustickej hustoty oblastí hlavy, ložiská uvoľnenia epifýzy, heterogenita akustickej hustoty oblastí. hlavy, heterogenita akustickej hustoty rastovej zóny, mierne „rozostrenie“ kontúr, narušenie tvaru chrupkovitej časti hlavy. Kĺbový výpotok pri ultrasonografii sa ako prvý prejav predrádiologického štádia vyskytuje v 50 % prípadov.

V štádiu odtlačkovej zlomeniny sa zistí mierna akumulácia výpotku v kĺbovej dutine, zníženie výšky epifýzy a viaceré oblasti so zvýšenou akustickou hustotou. Môžu byť zaznamenané aj sploštené, rozmazané a prerušované obrysy hlavy.

V štádiu fragmentácie sa vizualizuje rozšírenie kĺbovej štrbiny, ďalšie zníženie výšky epifýzy, jej sploštenie a fragmentácia, celkový pokles akustickej hustoty osifikovanej časti hlavy a vzhľad oblastí. heterogenity. Existuje prerušovanie a rozšírenie hlavy a hrudkovitosť jej obrysov.

Pre štádium opravy je charakteristická zmena tvaru hlavice, jej sploštenie rôznej závažnosti, zvýšenie akustickej hustoty a zmena anatomických vzťahov v kĺbe.

Štádium výsledku závisí od predtým začatej liečby, môže byť priaznivé pri úplnej obnove výšky epifýzy hlavice stehennej kosti a nepriaznivé pri skleróze, prítomnosti osteofytov, voľných vnútrokĺbových telieskach a tvare hlava je ostro narušená.

Je dobre známe, že úspešná liečba aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti je možná len v prípadoch, keď hlavica femuru má dostatočnú plasticitu a rastový potenciál pre vlastnú remodeláciu. To závisí od štádia a závažnosti patologického procesu a veku dieťaťa. V počiatočných štádiách ochorenia si acetabulum zachováva svoj správny tvar a pôsobí ako matrica pre zotavujúcu sa hlavicu stehennej kosti. Úplným prekrytím hlavy oblúk acetabula bráni jeho rastu v laterálnom smere, čím zabraňuje ďalšej deformácii. V opačnom prípade je typickým výsledkom ochorenia deformácia proximálneho konca stehennej kosti vo forme hríbovitej hlavice, podstatne väčšej veľkosti ako acetabulum, skrátenie a rozšírenie krčka a vysoké postavenie veľkého trochanteru. Hubovito zväčšená hlavica stehennej kosti deštruuje oblúk jamky, čo vedie k nestabilite kĺbu, čo spolu s existujúcim skrátením o 1,5-2 cm spôsobuje krívanie.

Opísané závažné porušenia anatomickej štruktúry bedrového kĺbu sú základom rozvoja deformujúcej sa koxartrózy, sprevádzanej stuhnutosťou, silnou bolesťou a vedúcou k skorej invalidite pacienta. Prejsť na obsah článku >>>

Bibliografia.

1. Abakarov A. A. Stimulácia reparatívnej osteogenézy pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti v experimente / A. A. Abakarov, A. B. Bogosyan, A. V.

Melgunov // Ortopédia, traumatológia a protetika.- 1986. - č. 11. - S. 14-17.

2. Abalmasová E. A. Osteochondropatie /E. A. Abalmasová // Ortopédia a traumatológia detského veku - 1983. - Ch. 14.- S. 285-293.

3. Antipova A. A. Aseptická nekróza epifýz kostí v období rastu / A. A. Antipova, E. A. Rulla, N. F. Moroz // Materiály VIII. kongresu traumatológov a ortopédov Ukrajinskej SSR: zbierka. vedecký čl. - Kyjev, 1979.- s. 53-56.

4. Beletsky A. V. Korektívna osteotómia stehennej kosti pri liečbe Perthesovej choroby u detí / A. V. Beletsky // Klinika a experiment v traumatológii a ortopédii: abstrakty správ. výročie vedecký konferencia Národného výskumného centra pre technológiu "WTO", 26. - 28. januára - Kazaň, 1994. - s.

5. Belokrylov N. M. Integrovaný prístup k liečbe osteochondropatie hlavy stehennej kosti u detí / N. M. Belokrylov // Materiály kongresu traumatológov a ortopédov Ruska s medzinárodnou účasťou „Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii“: zbierka. vedecký čl. - Jaroslavľ, 1999.- S. 502-503.

6. Belyaeva A. A. Angiografia na klinike traumatológie a ortopédie / A. A. Belyaeva. - M.: Medicína, 1993.

7. Bergaliev A. N. Trojfázová dynamická osteoscintigrafia v komplexnej diagnostike a hodnotení účinnosti konzervatívnej liečby neurodysplastických lézií bedrového kĺbu u detí /A. N. Bergaliev, A. I. Krasnov // Materiály kongresu traumatológov a ortopédov Ruska s medzinárodnou účasťou „Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii“: zbierka. vedecký čl. - Jaroslavľ, 1999.

8. Bunin E. A. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby Perthesovej choroby u detí v sanatóriu / E. A. Bunin // Ortopédia, traumatológia a protetika.-

1990.- Číslo 2.- S. 20-23.

9. Varshavsky I. M. Osteochondropatie chodidla a predkolenia: učebnica - metodická príručka / I. M. Varshavsky. - Samara, 2001.

10. Vasilyev A. Yu. Hodnota röntgenovej počítačovej tomografie v diagnostike niektorých ochorení bedrového kĺbu. Možnosti modernej radiačnej diagnostiky v medicíne /A. Yu Vasiliev, A. V. Zolotarev. - M., 1995.

11. Vashkevich D. B. Ultrazvuková diagnostika Perthesovej choroby u detí v predrádiologickej fáze / D. B. Vashkevich, M. V. Permyakov // Aktuálne problémy v liečbe chorôb a úrazov pohybového aparátu u detí - Petrohrad, 1997.-C .166.

12. Veselovsky Yu.A. Dystrofické ochorenia bedrového kĺbu u detí: patogenéza, klinika, liečba / Yu.A. Veselovsky: dis. ...Dr. med. nauk.- L., 1990.- 307 s.

13. Veselovský Yu.A. Patogenéza a včasná konzervatívna komplexná liečba počiatočných štádií osteochondropatie hlavy stehennej kosti u detí / Yu. A.

Veselovský // Ortopédia a traumatológia.- 1988. - č. 6. - S. 51-52.

14. Veselovsky Yu.A. Chirurgická liečba Perthesovej choroby na začiatku tvorby vonkajšej subluxácie hlavice stehennej kosti. Včasná detekcia, lekárske vyšetrenie a liečba detí s chorobami pohybového aparátu / Yu. A. Veselovsky. - L., 1991.

15. Vlasov V. V. Úvod do medicíny založenej na dôkazoch / V. V. Vlasov. - M.: Media Sphere, 2001. - 392 s.

16. Vlahov N. Scintigrafia kostí pre Legg-Calvé-Perthesovu chorobu / N. Vlahov, P. Tivchev // Lekárska rádiológia. - 1984.- T. 29.- č.1.-S. 72-74.

17. Volkov M.V. Osteochondropatia hlavice stehennej kosti u detí / M.V.Volkov // Zdravotníctvo.- 1959.- č.6.- S.21-25.

18. Gankin A. V. K problematike chirurgickej liečby Perthesovej choroby u starších detí / A. V. Gankin, G. M. Chochiev, V. K. Gankina // 8. ruský národný kongres „Človek a jeho zdravie“, 24. – 28. novembra. 2003 - Petrohrad, 2003. - St.

19. Gafarov Kh. Z. Liečba detí a dospievajúcich s ortopedickými ochoreniami dolných končatín / Kh. Z. Gafarov. - Kazaň, 1995.

20. Glanz S. Lekárska a biologická štatistika / S. Glanz; pruhu z angličtiny Yu.A. Danilová; upravil N. E. Buzikashvili, D. V. Samoilova.-M., 1999.- 459 s.

21. Goncharova L. D. Biomechanické zdôvodnenie funkčného spôsobu liečby osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí: dis. . Ph.D. med. Sciences / L. D. Goncharova. - Kyjev, 1979. - 118 s.

22. Gončarová M. N. Morfologická charakteristika zmien hlavice stehennej kosti po redukcii vrodenej luxácie bedra / M. N. Gončarová, I. I. Mirzoeva // Ortopédia, traumatológia - 1970 - č. 2.-S. 10-14.

23. Gorbatenko S. A. Ultrazvuková diagnostika zranení a chorôb pohybového aparátu: učebnica. príspevok / S. A. Gorbatenko.- M.: CIUV, 1991. - 26 s.

24. Gróf R. Sonografia bedrových kĺbov novorodencov. Diagnostické a terapeutické aspekty: manuál / R. Graf; pruhu s ním. V. D. Zavadovská - 5. vydanie, prepracované. a rozšírené - Tomsk: Vydavateľstvo Tom. Univerzita, 2005.- 196 s.

25. Gratsiansky V. P. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti u detí a dospelých / V.

P. Gratsiansky.- M.: Medgiz, 1955. - 192 s.

26. Guseinov A. G. Včasná diagnostika a liečba Perthesovej choroby pomocou zintenzívnenia krvného zásobenia: abstrakt. ...sladkosti. med. vedy / A. G. Guseinov. - Rostov, 1994. - 24 s.

27. Guch A. A. Náčrty modernej ultrazvukovej diagnostiky / A. A. Guch // Štúdium brušnej aorty, panvových ciev a dolných končatín. Nové technológie v ultrazvuku - K.: Ukrmed., 2000.- Vydanie. 1.- S. 192.

28. Daurov A. Sh. Chirurgická liečba detí s Legg-Calvé-Perthesovou chorobou: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. Sciences / A. Sh. Daurov. - Samara, 1999. - 26 s.

29. Deduškin V.S. Úloha počítačovej tomografie pri dystrofických ochoreniach bedrového kĺbu / V. S. Deduškin // Ortopédia, traumatológia a protetika - 1991 - č. 1 - S.1-4.

30. Divakov M. G. Aseptická nekróza kostí a zdôvodnenie ich liečebných metód: abstrakt. dis. ...Dr. med. Sciences / M. G. Divakov.- M., 1991. - 36 s.

31. Divakov M. G. Včasná ultrazvuková diagnostika osteochondropatie hlavice stehennej kosti / M. G. Divakov, K. B. Boloboshko // Rádiologické diagnostické novinky. - 1999. - č. 2. - S. 12-13.

32. Dolnitsky O. V. Varianty prekrvenia oblasti bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe a ich súvislosť s priebehom patologického procesu / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia a traumatológia - 1987. - č. 10. - S. 45-48.

33. Dolnitsky O. V. Gama scintigrafické posúdenie prekrvenia bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe / O. V. Dolnitsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1989.- č.3.- S.49-51.

34. Dolnitsky O. V. Synoviálne prostredie kĺbu pri Perthesovej chorobe: echografická štúdia / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1988. - č. 10. - S.1-6.

35. Dolnitsky O. V. Formy poškodenia hlavice stehennej kosti pri Perthesovej chorobe / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. -1991.- Číslo 5.- S. 55-61.

36. Dudinov V. N. O intenzite krvného obehu v dolných končatinách pri Perthesovej chorobe u detí / V. N. Dudinov // Zmeny periférnej cirkulácie (makro- a mikrocirkulácia) pri úrazoch a chorobách končatín: zbierka - Ivanovo, 1976.- C 70-73.

37. Dudinov V. N. Včasná diagnostika a včasná liečba osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. vedy / V. N. Dudinov.- Kazaň, 1980. - 23 s.

38. Evseev V. I. Biomechanický koncept patogenézy degeneratívnych procesov v bedrovom kĺbe. Koxartróza (patogenéza, klinický obraz, liečba) / V. I. Evseev - L.: LNIITO, 1980.

39. Evseev V. I. Význam merania vnútrokostného krvného tlaku v krčku stehennej kosti pre včasnú diagnostiku Perthesovej choroby u detí / V. I. Evseev, V. D. Sharpar // Kazan Medical Journal.-1983.- T. 64.- č. 6.- S. 408-410.

40. Ezhov I. Yu Posttraumatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti /

I. Yu, Ezhov, Yu I. Ezhov // Traumatológia a ortopédia Ruska. - 1996. - č. 1. - S. 22-25.

41. Eskin N. A. Komplexná diagnostika chorôb a poranení mäkkých tkanív a kĺbov pohybového aparátu: dis. ...Dr. med. Sciences / N. A. Eskin.-M., 2000.- 325 s.

42. Zorya V.I. Symptóm blokády bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti III. štádia / V.I. Zorya // Ortopédia a traumatológia.- 1987.- Č.

43. Zubarev A. V. Diagnostický ultrazvuk: muskuloskeletálny systém / A. V. Zubarev. - M.: Strom, 2002. - 132 s.

44. Zubarev A. V. Ultrazvuková diagnostika v traumatológii /A. V. Zubarev, V. E. Gazhonova, I. V. Dolgova - M.: Firma Strom, 2003. - 176 s.

45. Ivanov A. V. Algoritmus pre včasnú diagnostiku Perthesovej choroby pomocou počítačovej tomografie / A. V. Ivanov, A. I. Kuropatkin, O. A. Malakhov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedický traumatológ Rusko, 5.-7. júna, Moskva.- M., 2001.- str. 79.

46. ​​​​Ivanov A.V. Diagnostika a liečba osteochondropatie kostí dolných končatín: dis. ...sladkosti. med. Vedy / A. V. Ivanov. - M., 2001.- 123 s.

47. Isakov Yu. F. Chirurgické choroby u detí / Yu. F. Isakov. - M.: Medicína,

48. Kadyrov M. K. Ultrazvukové vyšetrenie bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze u detí / M. K. Kadyrov, Kh. Sh. Alpysbaev, U. M. Rustamova // Aktuálne problémy vertebrológie a artrológie: abstrakty vedecko-praktických materiálov.. konferencia - Samarkand, 2001 - strany 85-86.

49. Kadyrov M. K. Nukleárna magnetická rezonancia v diagnostike aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti po konzervatívnej redukcii IVB / M. K. Kadyrov // Aktuálne problémy vertebrológie a artrológie: abstrakty vedecko-praktických materiálov. konf.- Samarkand, 2001. - s.83-84.

50. Kapitanaki A. L. Včasná diagnostika osteochondropatie bedrového kĺbu /

A. L. Kapitanaki, M. V. Chepikov, Yu. I. Pozovsky // Bulletin of Surgery pomenovaný po. Grekova.-1977.- T. 118.- č.3.- S. 30-34.

51. Kitaev V. V. Otvorený list ultrazvukovým špecialistom v medicíne / V. V. Kitaev, B. I. Zykin // Lekárska vizualizácia. - 1997. - č. 2. - S. 51-52.

52. Kovalenko Yu. D. Rozsah a postupnosť diagnostických opatrení pre Perthesovu chorobu / Yu. D. Kovalenko, V. G. Kryuchok // Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii: materiály kongresu traumatológov a ortopédov Ruska s medzinárodnými. účasť. - Jaroslavľ, 1999.- S. 550-551.

53. Kotková M. A. Niektoré aspekty sonografickej diagnostiky patológie bedrového kĺbu u detí / M. A. Kotková, T. V. Builová, O. V. Komková // Aktuálne problémy traumatológie a ortopédie: vedecké materiály. Konf.- Časť 1.- N. Novgorod, 2001.- S. 387-388.

54. Krasnoyarov G. A. Chirurgická liečba osteochondropatie dolných končatín u detí / G. A. Krasnoyarov, O. A. Malakhov, S. I. Belykh, K. L. Likhotai //Organizačné, diagnostické a terapeutické problémy núdzových stavov: zbierka. vedecký tr. vedecko-praktické Konf. - Omsk, 2002. - T. 2. - S. 339-340.

55. Krisyuk A.P. Degeneratívne-dystrofické ochorenia bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich: klasifikácia, diagnostika, liečba / A.P. Krisyuk // Ortopédia, traumatológia a protetika - 1986. - č. 11. - S. 67-73.

56. Krupatkin A.I. Neurovaskulárna zložka dystrofického procesu a rozvoj osteonekrózy pri Perthesovej chorobe //A. I. Krupatkin, O. A. Malakhov, A. V. Ivanov // Bulletin traumatológie a ortopédie pomenovaný po. N. N. Priorova - 2002. - č. 2. - str. 73-77.

57. Kryuchok V. G. Zabezpečenie vykládky bedrového kĺbu pri liečbe Perthesovej choroby / V. G. Kryuchok, I. E. Shpilevsky // Organizácia a liečba detí s ortopedickými ochoreniami a úrazmi: zbierka. abstrakty správ medziregionálne vedecko - praktický conf. - Petrohrad, 1990. - S. 68-69.

58. Kryuchok V. G. Včasná diagnostika a komplexná liečba Perthesovej choroby: dis.

Cand. med. nauk.- M., 1999. - 202 s.

59. Kuznechikhin E. P. Výsledky duplexného skenovania ciev zásobujúcich proximálny femur pri degeneratívno-dystrofických ochoreniach bedrového kĺbu / E. P. Kuznechikhin a kol. // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: vedecké a praktické materiály. konferenčné deti traumatológovia a ortopédi Ruska - Petrohrad, 2005. - s.

60. Kulivov V.P. Farebné duplexné skenovanie v diagnostike cievnych ochorení / V.P. Kulikov. - Novosibirsk, 1997.

61. Kutsenok Ya. B. Vrodená dysplázia bedrového kĺbu. Vrodená subluxácia a dislokácia bedra / Ya. B. Kutsenok, E. A. Rulla, V. V. Melnik. - Kyiv: Health,

62. Lee A. D. Transoseózna kompresívno-distrakčná osteosyntéza pre aseptickú nekrózu hlavice stehennej kosti (Legg-Calvé-Perthesova choroba): ruka. o transoseálnej kompresno-distrakčnej osteosyntéze / A. D. Lee, R. S. Bashirov.-Tomsk, 2002.

63. Lipchenko V. Ya. Atlas anatómie človeka / V. Ya. Lipchenko, R. P. Samusev. - 3. vydanie, revidované. a ďalšie .. - M.: Alliance-V, 1998.

64. Ľvov S. E. Včasná diferenciálna diagnostika Perthesovej choroby u detí s bolesťami bedrového kĺbu / S. E. Ľvov // Človek a jeho zdravie: 8. ros. národné kongres, 24. – 28. novembra 2003 – Petrohrad, 2003. – S. 182.

65. Mavyev B. O. Krvné zásobenie bedrového kĺbu pri osteochondropatii u detí / B. O. Mavyev // Ortopédia, traumatológia - 1985 - č. 12. - S. 43-44.

66. Mazurin A. V. Propedeutika detských chorôb /A. V. Mazurin, I. M. Voroncov. -2. vyd., revidované. a doplnkové - Petrohrad: Foliant, 2002.- 928 s.

67. Malakhov O. A. Využitie termovízie je novinkou v diagnostike osteochondropatie kostí dolnej končatiny / O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. I. Ivanov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: materiály vedeckých a praktických štúdií. conf. det. ortopedický traumatológ Rusko, Staraya Russa, 25. – 27. máj 2000. - Petrohrad, 2000.-S. 171-173.

68. Malakhov O. A. Poruchy vývoja bedrového kĺbu: klinika,

diagnóza, liečba: monografia / O. A. Malakhov, M. B. Tsykunov, V. D. Sharpar. - Iževsk: Udmurtská štátna univerzita, 2005. - 308 s.

69. Malakhov O. A. Neurodystrofický syndróm a Perthesova choroba: možné

spôsoby riešenia problému /O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. V. Ivanov // Aktuálne problémy v detskej traumatológii a ortopédii: materiály zo stretnutia hlavných detských ortopedických traumatológov Ruska, 29. - 30. mája 2002, Svetlogorsk, Petrohrad, 2002. - s. 148-150.

70. Malakhov O. A. Nové možnosti ultrazvuku v diagnostike a pozorovaní

dysplázia bedrového kĺbu u malých detí: materiály stretnutia kapitol. det. ortopédi-traumatológovia, Rusko 29.-30.5.2002, Svetlogorsk / O. A. Malakhov. Petrohrad, 2002.

71. Malakhov O. A. Nové možnosti ultrazvukového vyšetrenia v patológii

bedrový kĺb u detí / O. A. Malakhov, S. E. Kralina // Človek a jeho zdravie: 8. rosa. národné kongres, 24. – 28. novembra - Petrohrad, 2003. - S. 183.

72. Malakhov O. A. Tvorba bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich: anatomické a röntgenové štúdie / O. A. Malakhov, A.K. Morozov, E.V. Ogarev // Optimálne technológie na diagnostiku a liečbu v detskej traumatológii a ortopédii, chyby a komplikácie: materiály sympózia pre deti. traumatológovia a ortopédi Ruska, Volgograd, 17.-19. 2003 - Petrohrad, 2003. - S. 206.

73. Mikhailova N. M. Ideopatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti u dospelých / N. M. Mikhailova, M. N. Malova. - M.: Medicína, 1982. - 136 s.

74. Moiseev S. N. Osteochondropatia hlavice stehennej kosti u detí: diferencovaný prístup k diagnostike a liečbe: dis. . Ph.D. med. vedy / S. N. Moiseev. - M., 1994.- 189 s.

75. Moroz N. F. O patologických mechanizmoch výskytu a vývoja degeneratívno-dystrofických lézií kĺbov / N. F. Moroz // Materiály IV kongresu traumatológov a ortopédov SNŠ - Jaroslavľ, 1993.

76. Nazarov E. A. Degeneratívne-dystrofické ochorenia kĺbov dolných končatín: abstrakt. dis. Dr. med. Sciences / E. A. Nazarov. - M., 1992. - 30 s.

77. Nazarov E. A. Klinické a morfologické paralely pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti u dospelých / E. A. Nazarov // Archív patológie. - 1989. - č. 1. - S. 26-29.

78. Nazarov E. A. Revaskularizácia avaskulárnej hubovitej kosti v experimente / E.

A. Nazarov, V. G. Papkov, A. A. Fokin // Ortopédia, traumatológia.- 1991.- č.8.-S. 26-30.

79. Neverov V. A. Liečba zlomenín krčka stehnovej kosti u starších pacientov / V. A. Neverov // Bulletin of Surgery. - 1988. - Číslo 9. - S. 144-146.

80. Ovchinnikov G. I. Liečebná rehabilitácia pacientov s aseptickou nekrózou

81. Osipov L. V. O bezpečnosti ultrazvukových diagnostických štúdií / L.

B. Osipov // Lekárska vizualizácia - 1997. - č. 3. - S. 22-31.

82. Osipov L.V. Ultrazvukové diagnostické prístroje / L.V. Osipov.-M.,

83. Osteochondropatie u detí. Porovnávacia analýza metód výskumu žiarenia / L. M. Badamshina a kol. // Lekárska vizualizácia. - 2004. - č. 3. - S. 7481.

84. Pavlova M. N. Cievne a mikroskopické zmeny v tkanivách bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe / M. N. Pavlova, A. A. Belyaeva, B. O. Mavyev // Pathology Archives. - 1986. - T. 48, vydanie. 4.- s. 57-62.

85. Workshop Plis A.I. o aplikovanej štatistike v prostredí ZRBB: učebnica. príspevok /A. I. Plis. - M.: Financie a štatistika, 2004.- Časť 1. - 288 s.

86. Pozdnikin Yu. I. Včasná chirurgická liečba detí s ťažkými formami Perthesovej choroby / Yu. I. Pozdnikin // Moderné medicínske technológie a perspektívy rozvoja vojenskej traumatológie a ortopédie: materiály konferencie - Petrohrad, 2000 .-P. 35.

87. Polyakova A. G. Dynamika regionálneho prietoku krvi v procese komplexnej rehabilitačnej liečby, vrátane punkcie EHF, u detí s Legg-Calvé-Perthesovou chorobou / A. G. Polyakova, D. B. Vashkevich // 8. ruský národný kongres „Človek a jeho zdravie“, november 24-28. 2003 - Petrohrad, 2003.- S. 191.

88. Popov I.V. Vlastnosti krvného obehu v oblasti bedrových kĺbov u detí s Legg-Calvé-Perthesovou chorobou: dis. ...sladkosti. med. Vedy / I. V. Popov. - M., 2001,229 s.

89. Prives M. G. Human anatómia / M. G. Prives, N. K. Lysenkov, V. I. Bushkovich.-SPb., 2005.

90. Gain M. G. Krvné zásobenie ľudských dlhých tubulárnych kostí / M. G. Gain. - L.: Medgiz, 1938. - 260 s.

91. Prokhorov V.P. Štúdium stupňa mineralizácie pri idiopatickej osteonekróze hlavice stehennej kosti podľa röntgenovej fotodenzitometrie / V.P. Prokhorov, M.G. Karimov // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1980.- č.12.-S. 35-38.

92. Pulatov A. R. Možnosti denzitometrického výskumu v diferenciálnej diagnostike Perthesovej choroby / A. R. Pulatov, Yu. N. Boyarintseva // Rehabilitácia pacientov so zraneniami a chorobami panvových kostí. Nové technológie v liečbe zranení a ochorení pohybového aparátu: materiály od republikánov. vedecko-praktické Konf., 17. - 18. september 2003 - Jekaterinburg, 2003.-S. 91-92.

93. Pykov M. I. Pediatrická ultrazvuková diagnostika / M. I. Pykov, K. V. Vatolin. M.: Vidar, 2001.

94. Radomsky A. A. Perthesova choroba: problémy patogenézy, priebeh, výsledky a liečba: abstrakt. dis. ...sladkosti. med. Vedy / A. A. Radomsky. - Kyjev, 1989.- 21 s.

95. Rasulov R. M. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti: prehľad literatúry /

R. M. Rasulov // Traumatológia a ortopédia Ruska. - 2003. - č. 1. - S. 66-76.

96. Rasulov R. M. Nové riešenie v liečbe aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti / R. M. Rasulov, N. V. Kornilov // Moderné technológie v r.

traumatológia, ortopédia: chyby a komplikácie - prevencia, liečba: medzinár. kongres; Moskva, 5. – 7. októbra. - M., 2004.- S. 140-141.

97. Rebrova O. Yu.Štatistická analýza lekárskych údajov. Aplikácia balíka aplikácií BTAIBISL / O. Yu. Rebrova. - M.: Mediálna sféra, 2002. - 312 s.

98. Reinberg S. A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov / S. A. Reinberg - M., Medicína, 1964.- T. 1.- 530 s.

99. Seliverstov P. V. Radiačná diagnóza Legg-Calvé-Perthesovej choroby: abstrakt.

Cand. med. Sci. - Obninsk, 2000.- 22 s.

100. Sergienko V. I. Matematická štatistika v klinickom výskume / V. I. Sergienko, I. B. Bondareva. - M.: GOETAR-MED, 2001. - 256 s.

101. Sinelnikov R. D. Atlas anatómie človeka / R. D. Sinelnikov. - M., 1978. - T. 1. - S. 230-233.

102. Sinelnikov R. D. Atlas of human anatomy / R. D. Sinelnikov, Ya. R. Sinelnikov. - M.: Medicine, 1992. - T. 3. - S. 116-118.

103. Etapy vývoja dysplastickej koxartrózy u detí / V. A. Andrianov a kol. // Ortopédia, traumatológia a protetika - 1987 - č. 4 - S. 19-20.

104. Stamatin S.I. Vlastnosti angioarchitektúry bedrového kĺbu u pacientov s aseptickou koxartrózou a ich chirurgická liečba /S. I. Stamatin, I. V. Kuznetsova, A. L. Manya // IV kongres traumatológov a ortopédov BSSR. - Minsk, 1984.- T. 1.-S. 109-110.

105. Stanton G. Lekárska a biologická štatistika: prekl. z angličtiny / G. Stanton.- M.: Praktika, 1998. - 459 s.

106. Stetsula V.I. O úlohe mechanických faktorov v mechanizme adaptívnej kostnej reorganizácie / V. I. Stetsula, A. T. Brusko, N. F. Moroz // Ortopédia, traumatológia. - 1983. - č. 8. - S. 10-15.

107. Tilyakov B. T. Krvný obeh v bedrovom kĺbe pri Perthesovej chorobe / B. T. Tilyakov, L. Yu. Shvabe, V. R. Farhadi // Medical Journal of Uzbekistan. - 1988.- Č.

108. Tikhonenkov E.S. Vrodená dislokácia bedra / E.S. Tikhonenkov // Príručka traumatológie a ortopédie - M.: Medicína, 1997. - T. 3. - S. 248-252.

109. Fafenrot V. A. Perthesova choroba a prechodná koxalgia u detí / V. A. Fafenrot. - L., 1990. - 92 s.

110. Feitz O. Vizuálna anatómia / O. Feitz, D. Moffett: prel. z angličtiny - M.: GEOTAR-MED, 2002.- S. 102-105.

111. Kharlamov M. N. Perthesova choroba u detí školského veku: Klinika, diagnostika, liečba: dis. .cand. med. vedy / M. N. Kharlamov. - Petrohrad, 1994. - 203 s.

112. Chuchkov V. M. Vekom podmienená morfológia prevodového aparátu svalových nervov / V. M. Chuchkov: dis. ...Dr. med. veda - M.; Iževsk, 1990.- 445 s.

113. Sharpar V. D. Perthesova choroba. Endotel ciev bedrového kĺbu pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení / V. D. Sharpar, O. A. Malakhov, V. M. Chuchkov // Optimálne technológie na diagnostiku a liečbu v detskej traumatológii a ortopédii, chyby a komplikácie: materiály detského sympózia. traumatológovia a ortopédi Ruska; Volgograd, 17.-19.9. 2003 - Petrohrad, 2003.- s. 295-297.

114. Sharpar V. D. Význam hodnotenia regionálneho krvného obehu pri včasnej diagnostike Perthesovej choroby /V. D. Sharpar // Chirurgická korekcia a regeneračná liečba zranení a chorôb pohybového aparátu u detí: materiály All-Russian Federation. vedecko-praktické conf. det. ortopédi-traumatológovia: zborník - Kazaň, 1996.- s.242-243.

115. Sharpar V. D. Porovnávacie hodnotenie niektorých metód včasnej diagnostiky a liečby Perthesovej choroby / V. D. Sharpar // Ortopédia, traumatológia a protetika - 1984. - č. 4. - S. 14-18.

116. Shatsillo O. I. Osteocartilaginózna autoplastika pri liečbe metatuberkulóznej koxartrózy a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti: abstrakt. dis. . Ph.D. med. Sciences / O. I. Shatsillo. - Petrohrad, 1998. - 28 s.

117. Shumada IV. K problematike mechanizmov terapeutických účinkov intertrochanterických osteotómií pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti / I. V. Shumada, G. I. Ovchinnikov, V. V. Novopashennaya // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1990. 35-39.

118. Shumada I. V. Moderné koncepty o etiológii a patogenéze aseptickej osteonekrózy hlavice stehennej kosti: prehľad literatúry / I. V. Shumada // Ortopédia, traumatológia.- 1991.- č. 3.- s. 66-69.

119. Yanakova O. M. Úloha ultrasonografie vo včasnej diagnostike osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí / O. M. Yanakova, V. I. Sadofeva // Materiály vedeckej a praktickej práce. conf. det. ortopédi a traumatológovia Ruska; Staraya Russa, 25. - 27. máj 2000 - Petrohrad, 2002. - s. 164-167.

120. Yanakova O. M. Ultrasonografická diagnostika dysplázie bedrového kĺbu, vrodená dislokácia bedrového kĺbu u detí prvého roku života, abstrakt dizertačnej práce. . Ph.D. med. Vedy /O. M. Yanakova.- Petrohrad, 1994.-16 s.

121. Yanakova O. M. Ultrasonografia a bolestivý bedrový kĺb u detí / O. M. Yanakova, A. I. Krasnov, L.G. Schwartz // Aktuálne problémy traumatológie a ortopédie: vedecké materiály. conf. v rámci medzinárodného fóra „Človek a trauma“ - Nižný Novgorod, 2001. - Časť 1. - S. 358-359.

122. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestle Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.

123. Tvar hlavy Arie E. Femofal pri Perthesovej chorobe: Je kontralaterálny bok brucha / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- S. 77-88.

124. Arlet J. Diagnostie de l’osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Chir. Ortop.- 1968.-V. 54, N 7.- S. 637-656.

125. Arlet J. Necrose tt ischemie de la tete femoral au cours des members inferieurs enquete sur 138 ateritques et 159 aortographies / J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean // Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.- S. 391-396.

126. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Axhausen // Archy. klin. Chir. - 1928.- Bd 151.- S. 72.

127. Barker D. J. P., Hall A. J. The Epidemiology of Perthes disease / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Ortop.- 1986.-V. 209.- S. 89-94.

128. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, N 6.- S. 833-849.

129. Batory I. Názory a komparatívne pozorovania o etiológii Legg-Calve-Perthesovej choroby / I. Batory // Arch. Ortop. Traum. Surg.- 1982.- V.100, N 3.- S. 151-162.

130. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose / J. Bruns, M. Heller, J. Knop a kol. // Chir.Praxis.-1987/88.- Bd. 38.- S. 693-700.

131. Burwell R. G. Redakčný komentár / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- S. 2-4.

132. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformations caracteristiques de l’extrerite superieure du femur / J. Calve // ​​​​Rev. Chir., 1910. - V. 42.- S. 54-

133. Catteral A. Prirodzená história, klasifikácia a röntgenové spevy pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe / A. Catteral // Acta orthop. Belgicko.- 1980.- V.46, N 4.-P. 346-351.

134. Clanton Th. O. Osteochondritis dissecans. História, patofyziologické a súčasné koncepcie liečby. /Th. O. Clanton, J. S. De Lee // Clin. Orthop.- 1982.- N 167.- S. 50-64.

135. Coleman S. Zlomenina krčka stehnovej kosti: patogenéza neúnie avaskulárnej nekrózy a neskoré degeneratívne zmeny / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- S. 247-252.

136. Coleman B.J. Rádiograficky negatívna avaskulárna nekróza: detekcia pomocou MR zobrazenia /

B. J. Coleman, H. Y. Kressel, M. K. Dalinke // Rádiológia.- 1988.-V. 168, N 1.- S.30-39.

137. Cruess R. L. Osteonekrózy kostí: Súčasná koncepcia etiológie a patogenézy /

R. L. Cruess // Clin. Ortop. - 1986. - N 208.- S. 30-39.

138. Chung S.M.K. Arteriálne zásobenie vyvíjajúceho sa proximálneho konca ľudskej stehennej kosti /

S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.

139. Doria A. S. Three - Dementional (3D) kontrast - enhance power doppler imaging in Legg - Calve - Perthes disease / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Radiol.-

2000.- N 12.- V. 30.- S. 871-874.

140. Doria A.S. Contrast - enhance power Doppler sonography: assessment of revaskularisation flou in Legg - Calve - Perthes disease / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Biol.- 2002.- V. 28, N 2.- S. 171-182.

141. Doria A. S. Contrast - enhance power doppler imaging: porovnanie so scintigrafickými fázami revaskularizácie hlavice femuru u Legg-Calve - Perthesova choroba / A. S. Doria,

R. Guarniero, F. G. Cunha // Petadydiatr. Ortop. 2002.-V. 22.- N 4.- S. 471-478.

142. Spravodaj EFSUMB.- 1996.- Číslo 2.-V.2.

143. Ferguson A. B. Synovitída bedrového kĺbu a Legg-Pertheseova choroba / A. B. Ferguson // Clin. Ortop.- 1954.- N 4.- S. 180-188.

144. Ferguson A.B. Nedávne pokroky v chápaní Legg-Perthesovej choroby / A.B. Ferguson // Orthop. Prieskum.- 1978.-V.1, N 4.- S. 307.

145. Ficat P. Arthrose et necrose / P. Ficat // Rev. Chir.- 1974.- V. 60.- S. 123-133.

146. Ficat R.P. Včasná diagnostika osteonekrózy funkčným kostným vyšetrením / R.P. Ficat // Pokrok v ortopedickej chirurgii.- 1981.- V. 5.- S. 17-27.

147. Frasez P. Ďalšie skúsenosti s diskriminačnými funkciami v diferenciálnej diagnostike hyperkalciémie / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- S. 254-257.

148. Gény B. M. Včasná osteonekróza hlavice stehennej kosti: detekcia u vysokorizikových pacientov pri MR zobrazovaní / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Rádiológia.- 1988.-V. 168, N 2.-P. 521-524.

149. Gill T.J. Intraoperačné hodnotenie vaskularity hlavice stehennej kosti po zlomenine krčka stehennej kosti / T. J. Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Trauma. - 1998.-V. 12., N 7.- S. 474-478.

150. Graf R. Diagnóza vrodenej dislokácie bedrového kĺbu liečbou ultrazvukom / R. Graf // Arch. Ortop. Úrazová chirurgia.- 1980.- V. 97.- S. 117-133.

151. Graf R. Základy sonografickej diagnostiky dysplázie dojčiat / R. Graf // Pediatr. Ortop. - 1984.- N 4.- S. 735-740.

152. Green N. E. Vnútrokostný venózny tlak pri chorobe Legg-Calve-Perthes / N. E. Green, P. P. Griffin // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1982.-V. 64-A, N 5.- S. 666-671.

153. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin atď. - S. 184.

154. Harrison M. H. M. Predbežný popis liečby bolestivého bedra pochádzajúcich z Perthesovej choroby // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- S. 57-64.

155. Liečba choroby Harrison M. H. M. Perthes Birminghamskou dlahou / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Surg.- 1982.- V. 64-B, N 1.- S. 3-11.

156. Hasegawa G. Scintimetria pri prechodnej synovitíde bedra u dieťaťa / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Scand.- 1988.- V. 59, N 5.- S. 520-525.

157. Hesse B. Musí to byť vždy Perthesova choroba? Čo je to epifizálna dysplázia? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Orthop.- 2003.- Vol. 414.- S. 219-227.

158. Vyššia H. P. Transistoriche Osteoporóza alebo femurkopfnekróza? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J. Grimm, P. Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.-S. 407412.

159. Hulth A. Nekróza hlavice stehennej kosti / A. Hulth // Acta Chir. Scand.- 1961.- V.

122, N 1.- S. 75-84.

160. Ingman A. M. Porovnanie innominátnej osteotómie a bedrového kĺbu pri liečbe Legg-Calve-Perthesovej choroby / A. M. Ingman, D. C. Peterson, A. D. Sutherland // Clin.Orthop.- 1982.- N. 163.- S. 141-147.

161. Jacobs B. Epidemiológia traumatickej a netraumatickej osteonekrózy / B. Jacobs // Clin. Orthop.- 1978.- N. 130.- S. 51-68.

veku pri nástupe choroby / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Orthop.- 2003. -V. 23. -

N 5.- S. 590-600.

163. Kayser R. Hodnota ultrazvukovej diagnostiky u Leggovej - Calve - Perthesovej choroby / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Prax. - 2003.-V. 99, N 24.- S. 1123-1127.

164. Klisic P. J. Perthesova choroba / P. J. Klisic // Int. Ortop.- 1984.-V. 8.- S. 95-102.

165. Landin L. A. Prechodná synovitída bedra. Jej výskyt, epidemiológia a vzťah k Perthesovej chorobe / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard //J. Bone Jt. Chirurgia.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.

166. Lausten G. S. Nerovnomerná perfúzia krvi pri osteonekróze hlavice femuru / G. S. Lausten, C.

C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- S. 531-533.

167. Lecuire F. Evolution a long-term de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73.- S. 561-569.

168. Legg A. T. Nejasné postihnutie bedrového kĺbu / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.-1910.- N 162.- P.202-204.

169. Moitrelli G. Osteonekróza bedra liečená intertrochanterickou osteotómiou /

G. Moitrelli, V. Fusco, A. Avai // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.

170. Nochimson Georgy Legg - Calve - Perthesova choroba. (Medline)

171. Fórum Orhoseek Meesege. Legg - Calve - Perthesova choroba. (Medline)

172. Orler R. Avaskulárna nekróza hlavice stehennej kosti ako závažná komplikácia po intramedulárnom priklinovaní stehennej kosti u detí a dospievajúcich / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, H. 6.-S. 495-499.

173. Perthes G. Uber Arthritis deformans juvenilis / G. Perthes // Dtsch. Z. Chir.- 1910.- V. 107., N 1-3.- S. 111-159.

174. Portigliatty Barbos M. Biológia idiopatickej nekrózy ľudskej hlavice stehennej kosti študovaná tetracyklínovým značením a mikrokardiografiou / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Belgicko.- 1985.-V. 51, N 1.- S.18-27.

175. Salter R.B. Prognostický význam subhodriálnej zlomeniny a dvojskupinová klasifikácia postihnutia hlavice femuru / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Surg.-1984.-V. 66-B, N 4.- S. 479-489.

176. Schulz R. D. Súčasnosť ultrasonografie bedier novorodencov a malých dojčiat / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Rádiol.- 1986.-V. 29.- N 8.- S.681-685.

177. Simon G. F. Robben Kapsula predného kĺbu normálneho bedra a u detí si želá Transient Sinovinis: US Study with Anatomic and Histologic Correlation / Simon G. F. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrated // Rádiológia. - 1999.- V. 210.- S. 499-507.

178. Štandard pre zobrazenie indexov tepelného a mechanického akustického výstupu v reálnom čase na diagnostickom ultrazvukovom zariadení // Rockville, Maryland, AIUM/NEMA.- 1992.

179. Starclint H. Mikrovaskulárna obštrukcia pri avaskulárnej nekróze / H. Starclint, G.S. Lausten,

C.C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1995.- V. 66, N 1.- S. 9-12.

180. Steib J. P. Etude par microspheres radioactives de la microcirculation osseuse dans l’osteonecrose aseptique de la tete femorale / J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger // Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73, N. 8.- S. 601-608.

181. Weiland A. J. Vaskularizované kostné autotransplantáty. Skúsenosti s prípadom / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Orthop.- 1983.- N 174.- S. 87-95.

182. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l’adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- V. 3, N 2.- S. 126-130.

183. Wells P. N. T. Fyzikálne a technické aspekty ultrazvuku farebného toku / P.N.T. Wells // Diagnostický vaskulárny ultrazvuk Ed. Autor: Labs K. H. L. - Edward Arnold, 1992. - S. 145-153.

184. Wirth T. Ultrasonografia Legg - Calve - Perthesova choroba / T. Wirth, G. W.

LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Radiol. 1993.-V. 23.- N 4.- S. 331-332.

© Bulletin Ruského výskumného centra pre rádiologický výskum Ministerstva zdravotníctva Ruska

© Ruské vedecké centrum pre röntgenovú rádiológiu, Ministerstvo zdravotníctva Ruska

Obsah témy "Bedrový kĺb (articulatio coxae). Zadná časť stehna.":

Kolaterálny obeh v bedrovom kĺbe. Kolaterály bedrového kĺbu. Kolaterálne cievy bedrového kĺbu.

V oblasti bokov v svaloch, ktoré ho obklopujú, je široká sieť anastomóz, v dôsledku čoho môže byť kompenzované narušenie prietoku krvi vonkajšími iliakálnymi a femorálnymi artériami (obr. 4.17). Anastomóza medzi lumbálnou artériou a hlbokou cirkumflexnou ilickou artériou teda môže kompenzovať narušenie prietoku krvi v oblasti od bifurkácie aorty k distálnej vonkajšej bedrovej artérii.

Oklúzia v oblasti medzi interná iliaca artéria a femorálna artéria je kompenzovaný anastomózami medzi gluteálnymi artériami a vzostupnými vetvami laterálnych a mediálnych cirkumflexných femorálnych artérií.

Ryža. 4.17. Kolaterály bedrového kĺbu 1 - aorta abdominálna; 2 - anastomóza medzi a. lumbalis a a. circumflexa ilium profunda; 3 - anastomóza a. glutea superior s a. circumflexa ilium profunda; 4 - a. iliaca communis; 5 - a. iliaca interna; 6 - a. glutea superior, 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. glutea inferior, 10 - a. obturatoria; 11 - anastomóza medzi a. glutea inferior a a. obturatoria; 12 - a. circumflexa femoris medialis; 13 - r. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14 - a. circumflexa femoris lateralis; 15 - a. profunda femoris; 16 - femoralis.

Vo vývoji kolaterálneho obehu Zúčastňuje sa aj obturátorová artéria, ktorá sa anastomuje s mediálnou cirkumflexnou artériou femuru.

Je potrebné poznamenať, že mimoriadne dôležitú úlohu vo vývoji kolaterálny prietok krvi v proximálnom stehne hlboká femorálna artéria, z ktorej vychádzajú cirkumflexné femorálne artérie.

BEDROVÝ KĹB [articulatio coxae(PNA, JNA, BNA)] je viacosový kĺb tvorený acetabulom panvovej kosti a hlavicou stehennej kosti.

EMBRYOLÓGIA

Do 6. týždňa embryonálneho vývoja je hlavica stehennej kosti kontúrovaná, obklopená telami ilium, pubis a ischium. V 7. týždni sa medzi splošteným acetabulom a hlavicou stehennej kosti vytvorí kĺbová štrbina, väzivo hlavice a priečne acetabulárne väzivo; v 9. týždni. dutina T. s. v podstate už vytvorený.

Cievne lakuny v okolí T. s. sa objavujú v 5. týždni, v 6. týždni sa tvorí centrálna tepna končatiny, od 7. do 10. týždňa tvoria cievy primárnu cievnu sieť v puzdre.

Nervové kmene prenikajú do analáže končatiny v 4. – 6. týždni. Prvé nervové plexusy v puzdre sa vytvárajú do konca 5. mesiaca a v 6. a 7. mesiaci sa objavujú rôzne terminálne receptory.

ANATOMY

T.s. je typ guľového kĺbu (obr. 1). Vykonáva tri typy pohybov: flexia-extenzia, addukcia-abdukcia, rotačné (vonkajšia a vnútorná rotácia).

Hlava stehennej kosti má tvar elipsoidu, menej často sféroidu alebo guľôčky, pokrytej hyalínovou chrupavkou, ktorej hrúbka na hornom póle, ktorý je vystavený najväčšiemu vertikálnemu tlaku, dosahuje 1,5-3,0 mm a stáva sa tenšou. bližšie k okrajom. Normálny uhol krku a hriadeľa u dospelých je 126-130°.

Acetabulum je spojenie 3 kostí - ilium, pubis a ischium. Jeho priemer je 47-55 mm, polomer zakrivenia 23-28 mm, plocha povrchu 33-49 mm2. V anteroinferiornej oblasti je okraj acetabula prerušený zárezom (incisura acetabuli).

U vzpriamene stojaceho človeka je ťažisko na priamke prechádzajúcej pred priečnou osou T. s. Tlak gravitácie trupu a brušných orgánov smeruje cez horné časti acetabula na hlavice stehenných kostí. Tlak pôdy alebo opory pri chôdzi, behu alebo skákaní sa prenáša cez dolnú končatinu na hlavicu stehennej kosti a acetabula.

Kapsula T. s. siaha od okrajov chrupkovitého pysku (labium acetabulare) acetabula po intertrochanterickú líniu vrátane celej prednej strany krčka stehnovej kosti do kĺbovej dutiny. Zo zadnej strany sa kapsula rozprestiera smerom k acetabulu, pričom zadná časť krčka stehnovej kosti zostáva napoly otvorená.

Ligamentózny aparát predstavujú štyri väzy, ktoré spevňujú kĺbové puzdro a dva vnútrokĺbové. Mimokĺbové väzy T. s.; iliofemoral (lig. iliofemorale) vychádza z ilium a vejárovito sa pripája k intertrochanterickej línii, zabezpečuje vertikálnu polohu tela, spolu so svalmi bráni prevráteniu panvy dozadu a obmedzuje jej bočné pohyby pri chôdzi; pubofemorálny väz (lig. pubofemorale) prebieha od inferolaterálnej plochy hornej vetvy pubis a anteromediálneho okraja acetabula k intertrochanterickej línii femuru, prepletajúc sa s puzdrom T.; ischiofemorálne väzivo (lig. ischiofemora-1e) spevňuje zadnú časť kĺbového puzdra, siahajúce od okraja acetabula po celej dĺžke sedacej kosti až po intertrochanterickú líniu a predný okraj veľkého trochanteru stehennej kosti; v hrúbke kĺbového puzdra tvoria zväzky vlákien kruhovú zónu (zona orbicularis) obklopujúcu mediálnu časť krčka stehennej kosti.

Najmenej silné oblasti puzdra sú medzi ischiofemorálnymi a pubofemorálnymi väzmi (na úrovni acetabulárneho zárezu) a na úrovni šľachy m. iliopsoas smerujúcej do malého trochanteru, pod ktorým sa nachádza iliopektineálna synoviálna burza (bursa iliopecti- hrach) sa nachádza. , v 10 % prípadov spojená s kĺbovou dutinou. Vo vnútri T. s. umiestnené: väzivo hlavice stehennej kosti (lig. capitis femoris), spájajúce hlavicu stehennej kosti s jamkou acetabula, a priečne väzivo acetabula (lig. transversum acetabuli), spájajúce okraje zárezu. acetabula.

Inervácia sa uskutočňuje stehenným, obturátorovým, sedacím, horným a dolným gluteálnym a pudendálnym nervom, ktorých vetvy spolu s kĺbovými vetvami nervových plexusov periostu a vaskulárnych nervových plexusov tvoria široko slučkový nervový plexus fibrózna membrána a plexus s ňou spojený spojovacími vetvami v hrúbke synoviálnej membrány (obr. .2).

Krv sa zásobuje strednými a laterálnymi tepnami, ktoré sa ohýbajú okolo stehennej kosti (aa. circumflexae femoris med. et lat.) a obturátorovou tepnou (a. obturatoria), ktorá vydáva vetvy do hlavy a krčka stehennej kosti, ako aj do acetabula (obr. 3). Nepermanentné vetvy idú od prvej perforujúcej (a. perforans), hornej a dolnej gluteálnej (a. a. gluteae sup. et int.) a vnútornej pudendálnej (a. pudenda interna) tepny ku krčku stehennej kosti a acetabulu. Pozdĺž vonkajšieho okraja bedrového kĺbu tvoria široko anastomózne artérie bedrového kĺbu uzavretý prstenec.

Zadná vetva a. obturatoriae (r. posterior a. obturatoriae) zásobuje krvou acetabulum, tukový vankúšik, priečne väzivo acetabula a priľahlé segmenty chrupkovitej pery, mediálne a inferomediálne úseky kĺbového puzdra a väzivo hlavice stehennej kosti, cez ktoré prenikajú cievy do horného úseku hlavice . Vo vláknitej membráne kapsuly T. s. cievy tvoria sieť s veľkou slučkou, ktorá je v anastomóze s hustejšou sieťou synoviálnej membrány.

Odtok krvi z T. s. vykonávané hlavne cez mediálne a laterálne žily obklopujúce femur, do femorálnej žily a cez vetvy vena obturatoria do internej ilickej žily.

Lymfa, cievy prebiehajúce pozdĺž krvných ciev, zhromažďujú lymfu z hlbokých a dvoch povrchových sietí lymfy a kapilár umiestnených v synoviálnej membráne a sú nasmerované spredu do vonkajšej bedrovej kosti, zozadu do vnútorných iliakálnych lymfatických uzlín.

Röntgenová anatómia. Vo výchove T. s. sú zapojené kosti, ktoré majú nepravidelný tvar, ktoré dávajú komplexný výbežok rentgenol. obrázok; môže sa to ešte skomplikovať deformáciami kĺbov, zmenami polohy vyšetrovaného pacienta, a to aj v dôsledku neopatrného umiestnenia počas rádiografie.

S röntgenom Štúdia by mala brať do úvahy aj vekové charakteristiky kostí, ktoré tvoria bedrový kĺb, spojené so štrukturálnymi premenami, ktoré sú určené röntgenovým vyšetrením a sú považované za vekovú normu (obr. 4).

U novorodencov má chrupkovitá hlava stehennej kosti pravidelný guľovitý alebo oválny tvar. Osifikačné jadro sa v nej objavuje v prvej polovici roka a bujne rastie smerom k väzivu hlavy, pričom do veku 5-6 rokov sa zväčšuje približne 10-krát. Krček stehennej kosti rastie až do veku 20 rokov; v prvých rokoch života sa zväčšujú najmä jeho dolné a zadné strany. Cervikálno-diafyzárny uhol u detí prvých mesiacov je v priemere 140°.

Acetabulum u novorodencov tvoria telá bedrovej, sedacej a lonovej kosti a chrupavka v tvare Y, ktorá ich spája. V prvých rokoch života kostná „strecha“ dutiny rýchlo rastie, do veku 4 rokov sa pozdĺž jej vonkajšieho okraja vytvorí výčnelok. Vo veku 9 rokov dochádza k čiastočnej synostóze ilium a pubických kostí a úplnej synostóze pubických a sedacích kostí. Vo veku 14-15 rokov u dievčat a 15-17 rokov u chlapcov sa v oblasti acetabula vyskytuje úplná synostóza všetkých kostí.

Na určenie vzťahu kostí v T. z rtg. Bolo navrhnutých niekoľko orientačných bodov spojených s anatomickými útvarmi a geometrickými konštrukciami (obr. 5): „tvar slzy“ tvorený vnútornou stenou acetabula a stenou panvovej dutiny v oblasti zárezu acetabula, „tvar polmesiaca“ ” tvorený ryhou medzi zadnou časťou semilunárneho povrchu a telom ischia; vertikálna čiara (Ombredanna) pretiahnutá vonkajším okrajom oblúka acetabula; uhol a, tvorený vodorovnou čiarou vedenou cez symetrické úseky chrupky v tvare Y na oboch stranách a čiarou prechádzajúcou vonkajším a vnútorným bodom oblúka acetabula; oblúkovitá línia (Shenton), vedená pozdĺž horného okraja foramen obturatora a predĺžená smerom von k vnútornému okraju krčka stehennej kosti.

Normálne má „tvar slzy“ rovnaký tvar a veľkosť na oboch stranách a nachádza sa v rovnakej vzdialenosti od hlavy stehennej kosti; „postava polmesiaca“ sa premieta na dolný vnútorný kvadrant hlavice stehennej kosti symetricky na oboch stranách; vertikálna čiara od vonkajšieho okraja oblúka acetabula prechádza mimo hlavu stehennej kosti alebo cez jej vonkajší úsek; uhol a je rovnaký v oboch kĺboch ​​a nepresahuje 22-26°; Shentonova línia by sa mala plynulo, bez zalomení alebo výstupkov pohybovať od horného okraja foramenu obturátora k vnútornému okraju krčka stehnovej kosti. Posunutie hlavy stehennej kosti vo vzťahu k uvedeným orientačným bodom naznačuje jej subluxáciu alebo dislokáciu.

METÓDY PRIESKUMU

Pri vyšetrovaní pacienta s léziou T.. identifikovať porušenia držania tela a zmeny v muskuloskeletálnom systéme ako celku; určiť stupeň predĺženia alebo skrátenia končatiny, jej polohu vzhľadom na panvový pás, objem aktívnych a pasívnych pohybov v kĺbe. V oblasti kĺbu sa zisťuje prítomnosť deformácií (ankylóza, kontraktúra), zmeny kontúr, objemu a tvaru kĺbu, jeho kožná teplota, ako aj patol. kožné zmeny (hyperémia, jazvy, ulcerácie, fistuly).

Za normálne sa považuje striktne horizontálna poloha panvy (v stoji), kolmá poloha bokov a mierna bedrová lordóza (pozri). Pri flexnej kontraktúre T. s. a kolmá inštalácia bedra, bedrovej lordózy sa prudko zvyšuje v dôsledku predného sklonu panvy. Je to zrejmé najmä pri vyšetrovaní pacienta v polohe na chrbte na rovnom tvrdom povrchu. Na určenie uhla kontraktúry je zdravá noha ohnutá, čím sa eliminuje lordóza, zatiaľ čo stehno na postihnutej strane sa posúva do flexnej polohy. Tento uhol zodpovedá uhlu flexnej kontraktúry. V prítomnosti addukčnej alebo abdukčnej kontraktúry T. s. nastavenie bokov rovnobežne s pozdĺžnou osou tela je možné len s bočným sklonom panvy.

Deformácia v krku a hlave stehennej kosti sa posudzuje podľa množstva klinov a znakov, predovšetkým podľa pomeru absolútnej a relatívnej dĺžky končatiny. Ak je absolútna dĺžka (od vrcholu veľkého trochanteru po patelu alebo členok) na oboch stranách rovnaká a relatívna dĺžka (od anterosuperiornej iliakálnej chrbtice po patelu) na postihnutej strane je skrátená, posun kýrie smerom nahor je podozrenie na hlavicu stehennej kosti alebo varóznu deformitu krčka. O porážke T. s. možno posúdiť podľa prítomnosti Trendelenburgovho symptómu; pacient je požiadaný, aby stál na boľavej nohe a ohýbal zdravú; zároveň sa panva nakláňa zdravým smerom. Vizuálne je zmena postavenia (deformácia) panvy vnímaná poklesom predozadnej chrbtice a gluteálnej ryhy na zdravej strane (obr. 6). Na udržanie tela v rovnováhe ho pacient nakláňa smerom k patologicky zmenenému T. s. Pri určovaní Trendelenburgovho symptómu sa takáto odchýlka tela označuje ako symptóm DMD. Často, najmä pri vrodenej dislokácii bedra, hovoria o symptóme Duchenne-Trendelenburg.

Na identifikáciu deformácie v oblasti T. s. Využívajú sa aj viaceré orientačné body. Najčastejšie používané sú nasledujúce. Roser-Nelatonova línia spája prednú hornú iliakálnu chrbticu s najvýraznejším bodom ischiálneho tuberosity. Normálne, s bedrom ohnutým v uhle 135°, sa väčší trochanter nachádza na tejto línii. Pri dislokácii bedra a cervikálnej varóznej deformite je väčší trochanter posunutý nad ním.

Bryantov trojuholník sa skladá z nasledujúcich čiar: cez vrchol veľkého trochanteru (horizontálna v polohe pacienta na chrbte) je nakreslená vertikálna čiara a na ňu je spustená kolmica z prednej hornej časti chrbtice; tretia línia vedie z prednej hornej časti chrbtice k vrcholu veľkého trochanteru. Vznikne rovnoramenný pravouhlý trojuholník. Pri premiestnení veľkého trochanteru sa narušia rovnoramenné Bryantov trojuholník. Čiara She-makera je vedená od vrcholu veľkého trochanteru k prednej hornej časti chrbtice. Pokračovanie línie normálne prechádza cez pupok alebo mierne nad ním, a keď je väčší trochanter posunutý, prechádza pod pupkom.

Palpácia oblasti T. s. má za cieľ identifikovať bolestivé body. Najdostupnejšie oblasti pre palpáciu kĺbu sú oblasti bezprostredne pod strednou tretinou Poupartovho väzu, za veľkým trochanterom a mierne nad ním. Bolestivosť v T. s. Zisťuje sa aj poklepaním na pätu vystretej nohy alebo na veľký trochanter, súčasným tlakom ruky na oba veľké trochantery a realizáciou pasívnych rotačných pohybov v kĺbe.

Pri štúdiu rozsahu pohybov v T. s. na základe nasledujúcich normálnych ukazovateľov: extenzia (pohyb dozadu) - 10-15°, flexia (pohyb dopredu) - 120-130°, abdukcia - 40-45°, addukcia - 25-30°, rotácia von - 45° a dovnútra rotácia - 40°. Rotačné pohyby sa vyšetrujú s pacientom umiestneným na chrbte a bruchu.

Rentgenol hrá dôležitú úlohu pri stanovení diagnózy. štúdium.

Pred streľbou T.s. v štandardnej predozadnej projekcii, ak je to možné, treba narovnať driekovú lordózu, na čo sú nohy pacienta pokrčené v kolenných a bedrových kĺboch, následne sa postavenie panvy vyrovná tak, aby predné horné ilické chrbtice boli umiestnené symetricky v rovnaká horizontálna rovina. V tejto polohe je panva fixovaná, zdravá noha je vystretá, ale chorá noha môže byť pokrčená, niekedy abdukovaná alebo addukovaná. Ak sú rotačné pohyby zachované, potom pre získanie správneho obrazu krčka stehnovej kosti je potrebné končatinu otočiť dovnútra o 15-20° od pôvodnej polohy chodidla v sagitálnej rovine (obr. 7). Centrálny lúč smeruje 3-4 cm smerom von od stredu inguinálneho väzu.

Na získanie obrazu tiel ilium, ischium a pubických kostí, ktoré tvoria acetabulum, ako aj na určenie polohy hlavice stehennej kosti v prípade dislokácií, sa filmovanie vykonáva v dodatočnej, pololaterálnej (šikmej) projekcii. , pri ktorej sa pacient položí na chrbát a pootočí o 50-60° smerom k vyšetrovanému kĺbu. Centrálny lúč je nasmerovaný na spoj kolmo na fóliu. Správne umiestnenie je kontrolované palpáciou predného a zadného horného iliakálneho tŕňa vyšetrovanej strany, ktoré by mali byť umiestnené v rovnakej horizontálnej rovine.

Na získanie profilového obrazu hlavice a krčka stehennej kosti sa používa Lauensteinovo uloženie, pri ktorom je stehenná kosť abdukovaná a maximálne vytočená smerom von (obr. 8).

PATOLÓGIA

K patológii T. s. zahŕňajú malformácie, zranenia, choroby, nádory.

Vývojové chyby

Najčastejšie ide o dyspláziu T. s., vrodenú koxa vara a pluhu valga, vrodenú luxáciu a subluxáciu bedra.

Dysplázia T. s. pozostáva z nedostatočného rozvoja acetabula, poklesu jeho hĺbky a nesúladu s veľkosťou hlavice stehennej kosti. Klin, znaky sú málo vyjadrené; abdukcia bedra a vnútorná rotácia sú trochu obmedzené. Diagnóza je založená na Ch. arr. na základe röntgenových údajov. výskumu.

Nedostatočný rozvoj acetabula je charakterizovaný jeho malou hĺbkou, nahor skloneným a splošteným oblúkom; býva sprevádzaná viac či menej výraznými poruchami vývoja femuru: oneskorený vzhľad a retardovaný rast osifikačných jadier hlavy, valgózny tvar krčka stehennej kosti. Pri výraznom porušení tvorby stehennej kosti môže bod osifikácie pozostávať z mnohých nefúzovaných fragmentov aj vo veku 7-12 rokov. Dysplázia T. s. Zvyčajne je obojstranná. Liečba dysplázie T. s. - pozri tabuľku.

Vrodená coxa vara je varózna deformita krčka stehnovej kosti, ktorá spôsobuje zmenšenie krčkovo-diafyzárneho uhla (obr. 9); Vyskytuje sa častejšie u chlapcov a môže byť jednostranný alebo obojstranný. Pacient má krívanie, „kačaciu chôdzu“, široký postoj nôh (P-pozícia), pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, s jednostranným poškodením - skrátenie končatiny, s obojstranným poškodením - výrazná drieková lordóza. Stupeň skrátenia končatiny závisí od veľkosti uhla krku a hriadeľa. Na rozdiel od vrodenej dislokácie bedra nie je možné prehmatať hlavicu stehennej kosti. Niekedy sa pri palpácii vysoko položený väčší trochanter zamieňa za hlavu. Pri vrodenej coxa vara je noha v polohe určitej addukcie a vonkajšej rotácie, sú narušené rovnoramenné časti Bryantovho trojuholníka, väčší trochanter je nad Roser-Nelatonovou líniou a Shemakerova línia je posunutá. Abdukcia a vnútorná rotácia bedra sú obmedzené. Epifyzárna línia hlavy stehennej kosti od šikmého priečneho (normálne) zaujíma vertikálnu polohu, čo vytvára nepriaznivé biomechanické podmienky v oblasti epifýzovej zóny, jej nestabilitu; funkčné preťaženie a trauma niekedy vedú k skĺznutiu epifýzy hlavice stehennej kosti a vzniká epifyziolýza. Röntgenová diagnostika nie je náročná: je viditeľný výrazný pokles krčného diafyzárneho uhla; Vyžaduje sa výskum v dvoch projekciách.

U malých detí sa uskutočňovali pokusy zastaviť progresiu procesu pomocou abdukčných dlah a kĺbového vykladania, ale nebol pozorovaný žiadny významný účinok. Konzervatívne metódy liečby používané v kôre, čas u detí - pozri tabuľku. U detí nad 12 rokov a u dospelých sa podstupuje chirurgická liečba, ktorá sa zúži na rekonštrukciu proximálneho femuru s cieľom odstrániť zhubné postavenie jeho hlavy a krku rôznymi metódami osteotómie (pozri) - intertrochanterická uhlová, kĺbová , subtrochanterický klinovitý (pozri obr. 3, 5 k článku Osteotómia).

Vrodená plužná valga je deformácia, pri ktorej je cervikálno-diafyzárny uhol väčší ako normálne; je oveľa menej častá ako vrodená koxa vara. Predpokladá sa, že vývoj pluhu valga je uľahčený porušením statických faktorov, napríklad nedostatkom normálneho zaťaženia končatiny s reziduálnymi účinkami poliomyelitídy (pozri), malformácií skeletu. Klinicky je ťažké diagnostikovať valgu pluhu. Túto deformitu možno posúdiť podľa nízkej polohy veľkého trochanteru, predĺženia končatiny a pozitívneho Trendelenburg-Duchenneho príznaku. Diagnóza je potvrdená rádiografiou - pozri tabuľku.

Ak deformácia nespôsobuje funkčné poruchy, nie je potrebná špeciálna liečba. V niektorých prípadoch, keď valgózne postavenie bráni centrovaniu hlavice stehennej kosti v acetabule, je indikovaná variácia (zmenšenie krčkovo-diafyzárneho uhla) pomocou intertrochanterickej varóznej osteotómie (pozri obr. 3, 4 k čl. Osteotómia).

Vrodená dislokácia bedrového kĺbu patrí medzi pomerne časté a ťažké ortopedické ochorenia detského veku; vyskytuje sa u 0,2-0,5% novorodencov (5-7x častejšie u dievčat). Existujúce teórie etiológie a patogenézy vrodenej dislokácie bedrového kĺbu úplne nevysvetľujú príčiny výskytu a vývoja tejto patológie. Predpokladá sa, že vychádza z defektu primárnej tvorby T. s.

V závislosti od stupňa posunu a vzťahu hlavice stehennej kosti s ostatnými prvkami hlavice stehennej kosti. rozlišovať medzi dislokáciou a subluxáciou. Pri subluxácii hlava stehennej kosti nepresahuje okraj acetabula; pri dislokácii sa nachádza mimo neho. Keď sa hlavica stehennej kosti pohybuje nahor, kĺbové puzdro sa natiahne; po niekoľkých rokoch sa pod hlavičkou vytvorí zúženie puzdra, nadobúda tvar presýpacích hodín, jeho stena hypertrofuje, niekedy dosahuje hrúbku 1 cm.Acetabulum je sploštené a vyplnené hypertrofovaným okrúhlym väzivom a tukovým vankúšikom. Hlavička stehennej kosti sa postupne deformuje, najmä pri jej subluxácii.

Na diagnostiku vrodenej dislokácie bedrového kĺbu sa v prvých 3-4 týždňoch vykonáva preventívne vyšetrenie dieťaťa u ortopéda. život, opäť - v 3, 6 a 12 mesiacoch.

Na diagnostiku vrodenej luxácie bedra v prvom roku života sa používajú tieto hlavné znaky: asymetria kožných záhybov na bedrách (na strane dislokácie sú záhyby väčšie a hlbšie ako na zdravej končatine), skrátenie končatina s jednostrannou dislokáciou, obmedzená abdukcia bedier, príznak skĺznutia hlavice stehennej kosti (Marxov príznak). Nepriamym znakom vrodenej dislokácie alebo subluxácie bedra je jeho vonkajšia rotácia. Asymetria kožných záhybov nie je absolútnym diagnostickým znakom vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, význam nadobúda v kombinácii s inými znakmi. Skrátenie končatiny s jednostrannou dislokáciou u malých detí sa určuje s dieťaťom v polohe na chrbte: nohy sú ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch, spájajú ich a chodidlá sú umiestnené vedľa seba na rovine stola, na ktorom dieťa leží. Na strane dislokácie je nižšie umiestnenie kolenného kĺbu. Obmedzenie únosu bedra sa zisťuje pri vyšetrovaní dieťaťa v polohe na chrbte a bruchu, nohy pokrčené v kolenách a T. s. a ich chov. Marxov príznak sa zisťuje v polohe na chrbte; pri abdukcii nohy, ohnutej v kolene a T. ortopéd cíti, že hlavica stehennej kosti vkĺzne do acetabula, sprevádzané charakteristickým cvaknutím (redukciou) a pri addukcii dochádza k jej vykĺbeniu. Pre včasnú diagnostiku vrodenej dislokácie je dôležité identifikovať príznak gluteálno-femorálneho záhybu: v polohe dieťaťa na žalúdku je jeho vyššie umiestnenie zaznamenané na strane dislokácie. V tomto prípade dochádza k hypotrofii a určitej ochabnutosti gluteálnych svalov na strane dislokácie. Známy význam má aj definícia pulzového symptómu: na strane dislokácie je oslabená pulzácia femorálnej artérie pod Poupartovým ligamentom, čo je spôsobené absenciou hustej bázy pod artériou (hlavička v. stehenná kosť v acetabule). U detí sa zisťuje aj krívanie, Trendelenburg-Duchenneov príznak, výrazná lordóza s obojstrannou dislokáciou, nesprávne umiestnenie veľkého trochanteru (nad Roser-Nelatonovou líniou), posunutie Shemakerovej línie atď.

Wedge, diagnóza vrodenej luxácie bedra (u novorodencov je často predpokladaná) musí byť potvrdená rentgenolom. výskum, pri ktorom je stupeň poškodenia determinovaný narušením vzťahu hlavice stehennej kosti s vyššie popísanými orientačnými bodmi (pozri obr. 10 k článku. Dislokácie).

Liečba vrodenej luxácie a subluxácie bedra je založená na redukcii a centrovaní hlavice stehennej kosti v acetabule pomocou konzervatívnych alebo chirurgických metód. Donedávna bola hlavnou metódou konzervatívnej liečby Paci-Lorenzova metóda alebo, ako sa častejšie hovorí, Lorenzova metóda, ktorá spočíva v násilnej (v anestézii) repozícii hlavice stehennej kosti do acetabula s fixáciou T. s. sadrový odliatok. Metóda je traumatická, v niektorých prípadoch vedie k aseptickej nekróze epifýzy hlavice stehennej kosti, a preto sa od nej upustilo.Liečba začína v ranom veku, ihneď po identifikácii dislokácie alebo subluxácie stehennej kosti u novorodenca. všetci pomocou terapeutických cvičení docielime natiahnutie mäkkých tkanív, najmä adduktorov.Potom použite jeden z prístrojov, ktorý drží bok v polohe abdukcie a vonkajšej rotácie: mäkký vankúš Freike (obr. 10, a), Pavlikove strmene, u starších detí bandáž do postieľky alebo funkčná Volkovova dlaha (obr. 10, b), Vilensky abdukčná dlaha a pod. Tieto pomôcky bez obmedzenia pohybov v bedrovom kĺbe držia hlavicu stehennej kosti v acetabule, vytváranie priaznivých podmienok pre vznik glenoidálnej dutiny a proximálneho femuru.

Ak nie je možné zmenšiť dislokáciu pomocou funkčných dlah, uchýlia sa k trakčnej metóde, ktorá sa vykonáva pomocou adhéznej trakcie pozdĺž osi stehna smerom nahor (metóda Schede) s postupným oddeľovaním nôh. V. Ya.Vilenský vykonáva takúto trakciu pomocou abdukčnej dlahy. Účinnosť trakcie sa kontroluje palpáciou podľa polohy hlavice stehennej kosti – ak je to možné, úplná abdukcia bedier, rovnaká dĺžka končatiny. V niektorých prípadoch, keď sa hlava stehennej kosti priblížila k objímke, je znížená ručne. Táto manipulácia za predpokladu, že sa dosiahne natiahnutie tkaniva, nie je traumatická. Priemerná doba trakcie je 1,5-2 mesiacov, ale niekedy dosahuje 3 mesiace. a viac. Nezvratné dislokácie podliehajú chirurgickej liečbe. Operácia je najúčinnejšia vo veku 1,5-2 rokov.

Operácie vrodenej luxácie sa delia do niekoľkých skupín: otvorená repozícia, rekonštrukčné operácie na iliu a hornom konci stehennej kosti bez otvorenia kĺbu, kombinácia otvorenej repozície s rekonštrukčnými operáciami a paliatívne operácie. V ranom detstve, keď je kĺbová dutina nedostatočne vyvinutá, sa vykonáva otvorená repozícia hlavice stehennej kosti bez prehĺbenia dutiny, iba odstránením tukového telesa z nej. Otvorená repozícia s prehĺbením acetabula má negatívnu stránku: kĺbová chrupavka hlavy po repozícii prichádza do kontaktu s liečenou kosťou, čo spôsobuje jej rýchlu deštrukciu. taliansky ortopéd A. Codivilla navrhol v roku 1900 a P. Colonna v roku 1932 vyvinuli metódu kapsulárnej artroplastiky. Natiahnuté puzdro kĺbu sa izoluje, stenčuje vláknitou vrstvou a hlavica stehennej kosti sa bez napätia obalí do čiapočky.Po zatiahnutí hlavice do hlbokej dutiny sa vláknitý povrch puzdra zväčší. Vo vnútri kapsuly dochádza k pohybom hlavy. U detí mladších ako 8 rokov poskytuje táto operácia dobré výsledky. M.V.Volkov navrhol použiť ako tesnenie špeciálne pripravené uzávery, ktoré pozostávajú zo 60-70 vrstiev amniotickej membrány ( pozri Artroplastika).

V prípade výraznej antetorzie hlavice stehennej kosti sa otvorená repozícia kombinuje s korekčnou osteotómiou. Rozšírila sa priečna intertrochanterická osteotómia s korekciou antetorzie, a ak je indikovaná, s variáciou, osteosyntézou čapom alebo inou štruktúrou. Pacienti starší ako 8 rokov podstupujú Chiariho zákrok - horizontálnu osteotómiu iliakálneho tela priamo nad strechou acetabula. V dôsledku posunutia distálneho fragmentu panvy smerom dovnútra proximálny fragment ilium visí nad hlavou stehennej kosti. Ak dôjde k antetorzii hlavy, operácia sa doplní intertrochanterickou osteotómiou. Na vytvorenie silného baldachýnu nad hlavicou stehennej kosti pri subluxácii bolo navrhnutých množstvo ďalších operácií, z ktorých hlavnou je Salterova operácia (osteotómia tela bedrovej kosti so zavedením trojuholníkového autotransplantátu. z hrebeňa bedrovej kosti alebo aloštepu do štrbiny).

Z paliatívnych operácií treba spomenúť operáciu Vaux-Lami, ktorá sa používa ako pomocná intervencia. Jeho princíp spočíva v redukcii časti veľkého trochanteru spolu so svalmi gluteus medius a minimus, ktoré sú k nemu pripojené. Účelom operácie je posilniť tieto svaly v dôsledku určitého napätia. Odrezaná časť veľkého trochanteru je pripevnená skrutkou alebo drôtom k vonkajšiemu povrchu stehennej kosti na báze veľkého trochanteru alebo o niečo nižšie. Subtrochanterická osteotómia stehennej kosti podľa Shantsa, ktorá sa predtým používala pri vysokej iliakálnej dislokácii, sa v súčasnosti takmer nepoužíva, pretože je neúčinná a často vedie k rozvoju genu valgum (pozri Kolenný kĺb). U dospievajúcich a dospelých s jednostrannou vrodenou luxáciou je v niektorých prípadoch indikovaná art-rodéza (pozri) - spevnenie kĺbu vo fixnej ​​polohe. Súčasne je možné vďaka násilnej redukcii hlavy stehennej kosti a jej redukcii do prehĺbeného acetabula predĺžiť nohu. Najspoľahlivejšia je intra-extraartikulárna artrodéza s fixáciou hlavice stehennej kosti k stropu acetabula trojčepeľovým klincom. Na fixáciu sa okrem nechtu používajú aj kostné platničky a zložitejšie štruktúry. V dôsledku operácie sa obnovuje nosnosť končatiny a odstraňuje sa bolesť v kĺbe, čo umožňuje pacientovi vykonávať aj ťažkú ​​fyzickú prácu.

Prognóza u pacientov s vývojovými chybami T. s. je do značnej miery určená včasnosťou diagnostiky a liečby; vo väčšine prípadov sa dobrý funkčný výsledok dosiahne pomocou konzervatívnych metód. Pri vrodenej dislokácii a subluxácii bedra umožňuje identifikácia defektu v prvých týždňoch a mesiacoch života jeho odstránenie bez následkov. V prípadoch neskoršieho zistenia sa výsledky liečby defektu zhoršujú; je potrebná chirurgická intervencia, ktorá však neposkytuje úplnú obnovu funkcie bedrového kĺbu.

Poškodenie

Poškodenie T. s. zahŕňajú modriny, traumatické dislokácie bedra, traumatické dislokácie bedra v kombinácii so zlomeninami hlavy, krčnej stehennej kosti a acetabula, epifyziolýzu, poškodenie bedrového kĺbu v dôsledku bojovej traumy.

Modriny v oblasti T. s. môže byť sprevádzané poškodením mäkkých tkanív a kĺbových prvkov, tvorbou subkutánnych alebo intermuskulárnych hematómov. Niekedy, najmä na pozadí artrózy (pozri), sú poškodené prvky kĺbu - kĺbová chrupavka, tŕňové výbežky, kĺbová kapsula. To môže viesť k dlhodobej bolesti - koxalgii.

Podrobnosti o klinu, obrázku, diagnóze a liečbe nájdete v tabuľke. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

Traumatické dislokácie bedrového kĺbu sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku nepriamej traumy. V závislosti od polohy bedra v čase zranenia dochádza k posunu hlavy kosti rôznymi spôsobmi. Existujú zadné dislokácie bedrového kĺbu (najbežnejšie, tvoria až 80% všetkých dislokácií bedrového kĺbu). hore a späť - iliaca dislokácia (luxatio iliaca), dole a späť - ischiadická luxácia (luxatio ischiadica); predné dislokácie: dopredu a nahor - suprapubická dislokácia (luxatio pubica), dopredu a dole - obturátorová dislokácia (luxatio obturatoria); pri zlomeninách dna acetabula - centrálna dislokácia (luxatio centralis). Klinicky sa dislokácie bedrového kĺbu prejavujú silnou bolesťou v bedrovom kĺbe, nedostatkom aktívnych pohybov, vynúteným postavením končatiny v závislosti od typu dislokácie (viď obr. 3 k článku Dislokácie).

Diagnóza je objasnená rádiografiou: acetabulum je prázdne a hlavica stehennej kosti je posunutá nahor, na úroveň tela bedrovej kosti (obr. 11) alebo nadol, na úroveň spodnej časti lonovej kosti. (obr. 12). Najťažšia je röntgenová diagnostika zadnej dislokácie, na jej identifikáciu sa skúma šírka kĺbovej štrbiny po celej dĺžke a vzťah bedra k vyššie popísaným orientačným bodom. Röntgenové snímky v niektorých prípadoch odhalia súbežné zlomeniny krčka, hlavice stehennej kosti a acetabula. Zlomenina hlavice stehennej kosti, najčastejšie jej dolného segmentu, nastáva pri jej posune za okraj acetabula.

Zlomeniny acetabula podľa L. G. Shkolnikova, V. P. Selivanova, V. M. Tsodyksa (1966) tvoria 7,7 % z celkového počtu zlomenín panvy a zvyčajne sa kombinujú s inými zlomeninami panvy (pozri). Najmä zlomeniny stien acetabula bývajú sprevádzané dislokáciou stehennej kosti (obr. 13). Mechanizmus zlomenín acetabula je stlačenie panvy vo frontálnej rovine, úder do veľkého trochanteru, ktorý sa často vyskytuje pri páde z výšky. Zlomenina horného okraja acetabula je ľahko diagnostikovaná rádiologicky, zatiaľ čo zlomeniny predného alebo zadného okraja môžu byť maskované tieňom stehennej kosti a panvových kostí. Preto by ste sa pri poraneniach kĺbov nemali obmedzovať na streľbu v jednej štandardnej projekcii, ale doplniť ju o druhú - pololaterálnu. Zlomenina dna acetabula je často sprevádzaná centrálnou dislokáciou hlavice stehennej kosti. V tomto smere sa rozlišujú dve skupiny zlomenín acetabula: bez primárneho posunu hlavice a s jej posunom a centrálnou dislokáciou (obr. 14). Pri centrálnej zlomenine-dislokácii smerom dovnútra posunutá hlava stehennej kosti tlačí vnútornú stenu acetabula a je posunutá do panvovej dutiny. V tomto prípade je poloha končatiny vynútená, pohyby sú nemožné a v oblasti veľkého trochanteru je zaznamenané stiahnutie. Rektálne vyšetrenie môže niekedy zistiť vydutie dna acetabula. Röntgen ukazuje posun hlavice stehennej kosti do panvovej dutiny, niekedy spolu s kostnými fragmentmi dna acetabula.

Liečba traumatickej dislokácie bedrového kĺbu zahŕňa manuálnu uzavretú repozíciu, otvorenú repozíciu, niekedy v kombinácii s inými operáciami (artrodéza, endoprotetika, osteosyntéza). Uzavretá redukcia vykĺbenia bedrového kĺbu sa najčastejšie vykonáva Kocherovou metódou v anestézii, najlepšie myorelaxanciami. Pacient je uložený na chrbte. Asistent drží rukami panvu pacienta a chirurg pokrčí poranenú nohu v T. s. v pravom uhle a vykonáva trakciu pozdĺž stehna, otáča stehno dovnútra, potom von, unáša a predlžuje. V tomto okamihu dôjde k premiestneniu (pozri). Pri iliakálnych dislokáciách, ktoré sa ťažko redukujú, musíte priviesť hlavu kosti k zárezu acetabula a cez ňu znížiť dislokáciu. Okrem toho, čo bolo opísané, boli navrhnuté ďalšie metódy na zníženie dislokácie bedra (pozri Dislokácie). V tomto prípade úspešnosť operácie závisí vo väčšej miere od dobrej anestézie a uvoľnenia svalstva ako od výberu redukčnej metódy. Po redukcii dislokácie sa vykoná imobilizácia (pozri) pomocou coxitovej sadrovej dlahy, adhezívnej sadry (u detí) alebo skeletálnej trakcie končatiny so záťažou 3-4 kg. Chôdza o barlách je povolená po 3-4 týždňoch; Končatinu môžete zaťažiť po 5-6 mesiacoch. po zranení. Skoršie zaťaženie je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti.

Ak bola dislokácia sprevádzaná zlomeninou zadného okraja acetabula a redukcia sa ukázala ako nestabilná v dôsledku oddelenia veľkého kostného fragmentu, je indikovaná fixácia fragmentu vnútornými skrutkami. Potom je vhodné pokračovať 1 - 2 mesiace. vykonajte kostrovú trakciu po dĺžke končatiny, aby ste zabránili aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti.

Liečba centrálnej dislokácie sa uskutočňuje skeletovou trakciou femorálnych kondylov. Ak hlavička nevychádza, aplikuje sa súčasná skeletálna trakcia na veľký trochanter kolmo na os končatiny na 2-3 mesiace. Ak v tomto prípade zlyhá redukcia hlavice stehennej kosti, uchýlia sa k chirurgickej redukcii dislokácie. Úplná nosnosť končatiny je povolená po 6 mesiacoch. po zranení. V detstve pri zlomenine acetabula sa často pozoruje poškodenie chrupky v tvare Y, čo môže viesť k narušeniu rastu acetabula a jeho nesúladu s veľkosťou hlavice stehennej kosti.

Patologické dislokácie v T. s. sa vyskytujú, keď je hlava stehennej kosti zničená zápalovým procesom (pozri Coxitis). Často sa vyskytuje s koxitídou u dojčiat v dôsledku pupočnej sepsy. K patologickým patrí aj dislokácia bedrového kĺbu s reziduálnymi účinkami poliomyelitídy. Patol. centrálna dislokácia nastáva, keď je dno acetabula zničené nádorom. Liečba a prognóza patol. dislokácie závisia od povahy základného procesu.

Zlomeniny krčka stehnovej kosti sa často vyskytujú v starobe. Takéto zlomeniny (subkapitálové, stredné). ak nie sú ovplyvnené, nesplynú s konzervatívnou liečbou. Hlavnou chirurgickou metódou liečby je osteosyntéza (pozri) a pre zlomeninu subkapitálu - endoprotetika (pozri). Pri nezjednotenej zlomenine alebo pseudoartróze krčka stehnovej kosti sa používa kombinovaná operácia - osteosyntéza kovovým klincom Smith-Petersen a intertrochanterická osteotómia podľa McMurryho. Niekedy sa kostný štep z veľkého trochanteru na svalovom pedikule privedie do oblasti pseudoartrózy (pozri Hip).

Epifyziolýza hlavice stehennej kosti sa pozoruje u dospievajúcich, najčastejšie v období od 11 do 16 rokov. Epifýza je zvyčajne posunutá dozadu a mierne nadol, v niektorých prípadoch je úplne posunutá nadol. Vytesnenie epifýzy sa pozoruje najmä pri vrodenej koxa vara. Klinicky sa epifyziolýza prejavuje krívaním, obmedzením pohybov v trupe, miernym skrátením a vonkajšou rotáciou končatiny a obmedzením vnútornej rotácie. S röntgenom Počas štúdie je okrem priamej fotografie potrebné urobiť aj bočný röntgenový snímok, pretože často len to odhalí posunutie epifýzy. Liečba epifyziolýzy je zameraná na zastavenie ďalšieho posunu epifýzy alebo jej redukciu a fixáciu. Ak je posun malý, ale existuje tendencia k pokroku, je potrebná uzavretá osteosyntéza s pletacími ihličkami alebo klincom. Pri výraznom posune sa repozícia dosiahne trakciou kostry, po ktorej nasleduje osteosyntéza klincom. V prípadoch chronickej epifyziolýzy sa vykonáva intertrochanterická osteotómia na odstránenie coxa vara. Ak je epifyziolýza na jednej strane, je potrebné röntgenové sledovanie hlavice stehennej kosti na opačnej strane.

Prognóza traumatického vykĺbenia bedra, najmä v kombinácii so zlomeninami hlavy, krčka stehennej kosti a acetabula, u väčšiny pacientov s ohľadom na obnovenie funkcie bedra. nepriaznivé v dôsledku vývoja komplikácií: aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, rozvoj artrózy, kontraktúra.

Pri traumatickej epifyziolýze sa často vyvíja artróza T. s.; je to spôsobené ťažkosťami s presnou repozíciou hlavice stehennej kosti a narušením biomechaniky kĺbu.

Poškodenie v boji, zinscenované ošetrenie

Zranenie v uzavretom boji T. s. (vykĺbenia, vnútrokĺbové zlomeniny) je pomerne zriedkavý a výrazne sa nelíši od podobných poranení v mierových časoch. Hlavným typom bojového zranenia T. s. sú guľkové a črepinové rany. V oblasti hromadného ničenia sú tiež pravdepodobné zranenia sekundárnymi nábojmi.

Zranenia T. s. Delia sa na nepenetrujúce, s poškodením len mäkkého tkaniva a prenikajúce do kĺbovej dutiny, s poškodením kostného tkaniva alebo bez neho. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny rany T. s. predstavovalo 6,6 % všetkých poranení veľkých kĺbov (okrem zápästia) a takmer polovica z nich bola penetrujúcich; poškodenie kostí z penetrujúcich rán sa pozorovalo v 93,6 % prípadov. Zlomeniny kostí sú rozsiahlejšie a komplexnejšie ako pri uzavretom poranení, preto ich delenie na zlomeniny hlavice stehennej kosti, jej krčka, zlomeniny glenoidálnej dutiny, intertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny je ľubovoľné. Ranivý projektil poškodzujúci kosť aj mimo kĺbovej dutiny môže spôsobiť vznik ďalekosiahlych trhlín a veľkých úlomkov a zlomenina môže byť v skutočnosti vnútrokĺbová. Deštrukcia periartikulárnych mäkkých tkanív je niekedy veľmi rozsiahla, najmä pri poranení veľkým úlomkom kovu, a rany po guľkách často prenikajú cez kosti kĺbu do panvovej dutiny.

Strelné zranenie T. s. Z hľadiska závažnosti poškodenia sa radí na prvé miesto medzi poraneniami iných veľkých kĺbov. Súčasne s T. s. Môžu byť poškodené iliakálne, femorálne, gluteálne cievy a ischiatický nerv.

Typický je klin, obraz s výraznou deštrukciou kostných prvkov kĺbu a viditeľnou zmenou jeho tvaru, polohy a dĺžky stehna; diagnostika v týchto prípadoch nie je náročná. Pre objasnenie miesta a formy poškodenia T. s. potrebný rentgenol. štúdium.

Prvá pomoc (pozri) a prvá pomoc (pozri) zahŕňa priloženie aseptického obväzu, podanie liekov proti bolesti, transportné znehybnenie celej končatiny a trupu štandardnými alebo improvizovanými prostriedkami (pozri Imobilizácia). Pri poskytovaní prvej pomoci (pozri) sa koriguje obväz, upravuje a zlepšuje sa znehybnenie pomocou štandardných dlah (pozri Dlahovanie), podávajú sa protišokové tekutiny a antibiotiká. Kvalifikovaná lekárska starostlivosť (pozri) zahŕňa protišokové opatrenia, konečné zastavenie krvácania, ako aj primárne chirurgické ošetrenie rany (pozri) v prípadoch, keď je jej oddialenie neprijateľné (rozsiahle, rozdrvené alebo zreteľne kontaminované rany). Špecializovaná lekárska starostlivosť (pozri), poskytovaná pri liečbe. predné bezpečnostné inštitúcie, v traumatologických nemocniciach lekárskej základne. Služby GO zahŕňajú primárne oneskorené alebo sekundárne chirurgické ošetrenie rany a operáciu na samotnom kĺbe. V tomto prípade je najčastejšie indikovaná jeho resekcia, keďže artrotómia neposkytuje dostatočnú drenáž. Odporúča sa odstrániť hlavu a krčok stehennej kosti, potom zarovnať piliny s acetabulom, končatinu zafixovať vysokou sadrovou dlahou v polohe mierneho abdukcie.

Najčastejšími komplikáciami sú: hnisanie rany (pozri Rany, rany), niekedy s opuchom, osteomyelitída (pozri), anaeróbna infekcia (pozri), 20 % komplikácií je sepsa (pozri). Často sú potrebné opakované operácie - otvorenie netesností a ich odvodnenie (aj v panvovej dutine) a v extrémnych prípadoch vykĺbenie bedra.

Prognóza je nepriaznivá. Bojová účinnosť ranených je obnovená. arr. po mimokĺbových poraneniach a aj to nie vždy. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny bola doba liečenia penetrujúcich rán vo väčšine prípadov 200 dní alebo viac; Takmer 9 % ranených prišlo o končatinu a asi u 50 % zostala funkčne invalidná.

Pozrite si aj tabuľku k tomuto článku.

Choroby

K zápalovým ochoreniam T. s. zahŕňajú periartritídu (pozri), burzitídu (pozri), artritídu (pozri).

Periartritída sa týka periartikulárnych lézií spojených s infekčno-alergickým procesom, často na pozadí degeneratívnych zmien. Liečba sa scvrkáva na termálne a fyzioterapeutické procedúry a predpisovanie protizápalovej liekovej terapie. Prognóza je priaznivá.

Burzitída v oblasti T. s. niekedy má ťažký priebeh. Zvyčajne sú postihnuté synoviálne burzy veľkého trochanteru a iliopektineálna burza. S hnisavým zápalom posledného sa proces môže rozšíriť na T. s. Burzitída v oblasti veľkého trochanteru má často tuberkulóznu etiológiu (pozri Trochanteritída; Extrapulmonálna tuberkulóza, tuberkulóza kostí a kĺbov.). Liečba je protizápalová, antibakteriálna; výsledok je priaznivý.

Artritída t.j. Môže byť rôznej etiológie – tuberkulózna, akútna hnisavá, reumatická, kvapavka atď. (pozri Coxitis, ako aj tabuľku k tomuto článku).

Dystrofické ochorenia T. s. velmi bezne. Sú založené na traume tela, koxitíde, vrodených deformáciách, metabolických a trofických poruchách (pozri Artróza). Ak je ich konzervatívna liečba neúčinná, sú indikované chirurgické zákroky na zmenu biomechaniky kĺbu (osteotómia, rezanie a transplantácia regionálnych svalov atď. na vytvorenie ankylózy (pozri Artrodéza), v niektorých prípadoch endoprotetika (pozri).

Osteochondromatóza T. s. (pozri Chondromatóza kĺbov) je zriedkavé. Klinicky sa prejavuje periodickou blokádou kĺbu (inkarcerácia voľných osteochondromatóznych teliesok), sprevádzaná prudkou, náhlou bolesťou. Chirurgická liečba je artrotómia a odstránenie uvoľnených teliesok. V prípadoch ťažkého poškodenia kĺbovej chrupavky sa používajú rovnaké chirurgické metódy ako pri artróze. Včasné a radikálne odstránenie chondromatóznych teliesok vedie k zotaveniu.

Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti vzniká ako komplikácia po vynútenej repozícii vrodenej dislokácie bedra alebo po zlomenine krčka stehnovej kosti, najmä subkapitálnej, a môže mať aj neznámu etiológiu. U detí má toto ochorenie množstvo klinických a morfologických znakov a je známe ako Legg-Calvé-Perthesova choroba (pozri Perthesova choroba). Prejavuje sa krívaním, bolesťou kolenného kĺbu, vyžarovaním do kolenného kĺbu a kontraktúrou. Liečba sa znižuje na vyloženie končatiny (chôdza o barlách), fyzioterapeutické procedúry; ak sú tieto opatrenia neúčinné, je indikovaná chirurgická liečba. U dospelých sa robí osteotómia, artrodéza, prípadne endoprotetika, ktorá do značnej miery obnoví funkciu bedrového kĺbu.

K chorobám T. s. Patria sem aj získané formy coxa vara, ktoré sú výsledkom rachitídy, osteomyelitídy krčka stehnovej kosti, poranenia proximálneho konca stehennej kosti.

Nádory T. s. môže pochádzať z kĺbového puzdra (pozri Synovióm). z chrupavkového a kostného tkaniva. V krčku stehennej kosti sú pozorované benígne nádory - osteóm (pozri), osteoidný osteoóm (pozri), osteoblastoklastómia (pozri), chondróm (pozri), chondroblastóm (pozri), ako aj zhubné nádory - chondrosarkóm (pozri.) , osteogénny sarkóm (pozri).

Liečba benígnych nádorov zvyčajne zahŕňa exochleáciu (kyretáž) alebo resekciu postihnutej kosti v zdravom tkanive. Pooperačný defekt je vhodné vyplniť kostnými auto- alebo aloštepmi. Pri malígnych nádoroch je indikovaná rozšírená resekcia proximálneho konca stehennej kosti, po ktorej nasleduje náhrada resekovanej oblasti kostným aloštepom alebo endoprotézou. V pokročilých prípadoch sa vykonáva exartikulácia stehna alebo interiliakálna-abdominálna amputácia. Ožarovanie a chemoterapia sa používajú podľa indikácií.

Prognóza benígnych nádorov je priaznivá, možný je však následný rozvoj deformujúcej artrózy. Pri malígnych nádoroch je prognóza určená gistolom. tvar nádoru a včasnosť liečby.

Klinická a diagnostická charakteristika a metódy liečby hlavných malformácií, úrazov, chorôb a nádorov T. s. - pozri tabuľku.

PREVÁDZKY

Chirurgické zákroky na T. s. vznikajúce pri deštruktívnych procesoch v samotnom kĺbe a v jeho blízkosti, s nádormi, dystrofickými ochoreniami, vrodenými a získanými deformáciami atď. Vyznačujú sa pomerne vysokým stupňom traumy, preto sa vo väčšine prípadov ako účinný prostriedok tlmenia bolesti uprednostňuje anestézia. prípady (pozri); Používajú aj spinálnu, epidurálnu a lokálnu anestéziu (pozri).

Operatívny prístup k T. s. početné. Rôznorodosť patológie, zložitosť anatómie T. s. vyžaduje diferencovaný prístup k výberu prístupu. Predné prístupy sú indikované pri operáciách na hlave a krku stehennej kosti; Najčastejšie používané sú Jäger-Textor, Güter, Lykke-Shede a Gharibdzhanian prístup (pozri Coxite). Vonkajšie prístupy zahŕňajú chirurgické prístupy podľa Whitea, Spren-gela, Hagena-Thorna, Chassaignaca (pozri Coxite). S ich pomocou sa dosiahne odhalenie distálneho krčka stehennej kosti a zadného dolného ilia (zadné acetabulárne lézie). Traumatickejší je prístup Ollier-Lexer-Murphy-Wreden, ktorý pozostáva z oblúkovej (zakrivenia smerom nadol) disekcie kože pod veľkým trochanterom, odrezania druhého a otočenia muskulokutánnej chlopne nahor. To poskytuje široký pohľad na celý spoj.

Najbežnejšími zadnými prístupmi sú Kocherov a Langenbeckov prístup, pri ktorých sa pozdĺž vlákien oddeľuje m. gluteus maximus a kĺb sa otvára zozadu. Tieto prístupy sú najviac indikované pri drenážnych artrotómiách (pozri) pri purulentnej koxitíde.

Operácie na T. s. možno s určitou konvenciou rozdeliť na diagnostické, korekčné, radikálne, paliatívne. Diagnostické zahŕňajú punkciu na extrakciu intraartikulárnej tekutiny alebo biopsiu kĺbového tkaniva. Punkcia sa vykonáva spredu, zvonku a zozadu.

Artrotómia T. s. používa sa na odhalenie kĺbu ako operačný prístup alebo s liečbou. účel (napríklad na odvodnenie spoja).

Resekcia T. s. indikované na deštruktívne procesy a nádory. Táto operácia pozostáva z odstránenia patologicky zmenených tkanív v zdravej kosti a jej cieľom je spolu s sanitáciou kĺbu jeho ankylóza.

Osteotómia trochanterickej oblasti stehennej kosti sa najčastejšie vykonáva na odstránenie zhubného postavenia končatiny v dôsledku kontraktúry hlavice stehennej kosti, artrózy a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti. Pri posledných dvoch indikáciách sa zvyčajne vykonáva McMurryho osteotómia; vedie sa pozdĺžny rez od vrcholu veľkého trochanteru smerom nadol, dlhý 12-15 cm, a svaly sa oddelia subperiostálne od trochanterickej oblasti; Pomocou dláta sa urobí šikmá priečna osteotómia a po stiahnutí femuru sa proximálny fragment posunie mediálne pod krk a hlavu stehennej kosti. Operácia je ukončená aplikáciou sadrového odliatku. Výsledkom tejto operácie je zmena zaťaženia hlavice stehennej kosti, ako aj stimulácia reparačných procesov v jej hlave a krku.

V niektorých prípadoch má osteotómia (pozri) paliatívny charakter, napríklad osteotómia podľa Shantsa - subtrochanterická osteotómia s proximálnym fragmentom spočívajúcim na ischiu.

Artrodéza T. s. pestrá. Intraartikulárna artrodéza je v technike podobná resekcii. V niektorých prípadoch je doplnená zavedením kostných štepov medzi hlavicu stehennej kosti a acetabulom alebo fixáciou hlavice v jamke kovovými fixátormi (čapy, skrutky, kompresné pomôcky). Pri Wredenovej artrodéze plní úlohu fixátora dlhý kostný štep prechádzajúci cez krk, hlavu a acetabulum. Mimokĺbová artrodéza zahŕňa imobilizáciu kĺbu bez jeho otvorenia, napríklad použitím kostného autotransplantátu medzi veľkým trochanterom a iliom. Artrodéza (pozri) má konečný cieľ ankylózu kĺbu, ale neposkytuje priamy zásah na patol. ohniska, preto vo väčšine prípadov patrí do kategórie paliatívnych operácií. V kôre sa artrodéza využíva čoraz menej.

Artroplastika (pozri) - rôzne intervencie zahŕňajúce mobilizáciu T., obnovenie jeho mobility; môžu byť uskutočnené pomocou autoštepov a aloštepov.

Endoprotetika (pozri) je široko používaná. Na obnovenie pohyblivosti v bedrovom kĺbe sa používajú rôzne modely kovových, kov-polymérových a keramických endoprotéz. pri jej zničení alebo po rozsiahlych resekciách pre nádory.

Pri malformáciách bedrovej kosti sa okrem korekčných osteotómií stehennej kosti rozšírili aj rekonštrukčné operácie na acetabulu zamerané na jeho prehĺbenie (operácie Saulter, Chiari a i.); pri vrodenej luxácii bedra u detí do 8 rokov sa úspešne používa kapsulárna artroplastika (operácia Codivilla-Column a jej modifikácie). Operácia Column bola navrhnutá na obnovenie pohyblivosti stehna. pri zničení hlavice stehennej kosti: namiesto hlavice sa do acetabula vloží odrezaný väčší trochanter. Operácia je neúčinná a v kôre sa čas používa zriedka.

Manažment pacientov po operáciách bedrového kĺbu zahŕňa všeobecné opatrenia (pozri Pooperačné obdobie), ako aj imobilizáciu kĺbu na rôzne obdobia v závislosti od povahy patol. proces a prevádzka. Odvodnenie kĺbu je povinné, aby sa zabránilo vzniku hematómu. Pri dlhodobej imobilizácii sa veľká pozornosť venuje prevencii prekrvenia pľúc, cievnych porúch a preležanín.

Tabuľka. KLINICKÉ A DIAGNOSTICKÉ CHARAKTERISTIKY A METÓDY LIEČBY HLAVNÝCH VÝVOJOVÝCH MALFORMÁCIÍ, POŠKODENÍ, OCHORENÍ A NÁDOROV BEDROVÉHO KĹBU

Názov malformácie, poranenia, choroby, nádoru (napísané kurzívou je publikované ako samostatné články)	Hlavné klinické prejavy	Údaje zo špeciálnych výskumných metód (röntgenové, laboratórne, histologické atď.)	Liečebné metódy
Vývojové chyby
Vrodená koxa vara	Široký postoj nôh (pozícia W), „kačacia“ chôdza, pozitívny Trendelenburg-Duchenne symptóm; je určená addukcia a vonkajšia rotácia bedra, obmedzená vnútorná rotácia a abdukcia bedra; Bryantov trojuholník je prerušený, väčší trochanter sa nachádza nad Roser-Nelatonovou čiarou, Schemakerova čiara je posunutá	röntgen štúdia ■ - na jednoduchom röntgenovom snímku - zväčšenie acetabula, veľkosť väčšieho trochanteru, zóna rastu epifýzy je umiestnená vertikálne, rozšírená, uhol krčka-diafyzárny je zmenšený	Konzervatívne metódy (účinné len s včasnou diagnózou): masáž stehenných a panvových svalov, predĺžený odpočinok na lôžku s trakciou na stehne; zaobchádzať gymnastika; prípravky vápnika, fosforu a celková antirachitická liečba v kombinácii s fyzioterapiou a zdravotnou starostlivosťou. liečbe. Chirurgická liečba u detí starších ako 12 rokov a u dospelých sa redukuje na rekonštrukciu proximálneho femuru s cieľom odstrániť chybné postavenie jeho hlavy a krku rôznymi osteotomickými metódami.
Vrodený pluh valga	Obmedzená abdukcia bedra, pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, žiadne známky dislokácie bedrového kĺbu, predĺženie končatiny, nízke postavenie veľkého trochanteru	röntgen vyšetrenie - zväčšenie krčkovo-diafyzárneho uhla, epifyzárna rastová zóna sa približuje k horizontálnej línii, výrazná antetorzia, nevyvinutie acetabula, proximálny posun hlavice stehennej kosti (bez dislokácie)	Pri funkčných poruchách spôsobených decentráciou hlavice stehennej kosti sú indikované rôzne možnosti varóznej osteotómie.
Vrodená dislokácia bedrového kĺbu	Obmedzenie abdukcie a vnútornej rotácie bedra, skrátenie nohy, pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, asymetria kožných záhybov na bokoch, väčší trochanter je posunutý nahor a nachádza sa nad Roser-Nelatonovou líniou, Schemakerova línia je posunutá je zaznamenaný pozitívny Marxov príznak, flexná kontraktúra bedrového kĺbu, ochabnutie svalstva na strane dislokácie, distorzia panvy a skoliotické držanie tela, s obojstrannou dislokáciou – „kačacia“ chôdza a výrazná bedrová lordóza	röntgen vyšetrenie - známky dysplázie bedrového kĺbu, antetorzia krčka stehennej kosti, umiestnenie hlavice mimo acetabula, potvrdené artrografiou	Konzervatívna liečba (indikovaná pri redukovateľných dislokáciách): rozotieranie bokov pomocou vankúšov a rozťahovacích dlah, ošetrujte. gymnastika, masáž gluteálnych a stehenných svalov. Chirurgická liečba (ak je uzavretá redukcia dislokácie nemožná) zahŕňa operácie acetabula a proximálneho konca stehennej kosti: otvorená redukcia hlavice stehennej kosti, prehĺbenie acetabula pomocou amniotickej čiapočky, operácie Salter, Chiari, resekcia stehennej kosti. zmenšiť jej hlavu, niektoré ry paliatívne operácie, ako aj art rhodesis; v niektorých prípadoch sú tieto operácie kombinované s predbežnou kostrovou trakciou, ktorá podporuje redukciu hlavice stehennej kosti
Vrodená subluxácia bedrového kĺbu	Klinické príznaky sú rovnaké ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, ale menej výrazné	röntgen vyšetrenie - určujú sa známky dysplázie bedrového kĺbu, hlava stehennej kosti je čiastočne umiestnená v acetabulu. Artrografia odhaľuje nedostatočné prekrytie hlavice stehennej kosti strieškou acetabula	Konzervatívna liečba je rovnaká ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu. Chirurgická liečba je rovnaká ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, ale je vylúčená redukcia hlavice stehennej kosti
Dysplázia bedrového kĺbu	Obmedzenie abdukcie a vnútornej rotácie bedra, možná kombinácia s inými malformáciami pohybového aparátu	röntgen štúdia - prieskum RTG bedrových kĺbov odhaľuje rôzne stupne hladkosti acetabula, nedostatočný rozvoj kostných štruktúr, zväčšenie veľkosti hlavice stehennej kosti a jej nesúlad so vstupom do acetabula, neexistujú však žiadne údaje, ktoré by to potvrdili dislokácia alebo subluxácia bedra. Axiálne fotografie ukazujú valgóznu alebo varóznu polohu proximálneho konca stehennej kosti, antetorziu jej krčka	Konzervatívna liečba: rôzne spôsoby rozloženia nôh pomocou podložiek medzi nohami dieťaťa; distribučné pneumatiky Volkov, Vilensky; funkčná liečba - plazenie s nohami od seba. Chirurgická liečba: operácie zamerané na prehĺbenie acetabula najmä vytvorením jeho „strechy“ (operácie Salter, Chiari a ich modifikácie), operácie na proximálnom konci femuru na odstránenie antetorzie, valgóznych a varóznych deformít krčka (osteotómia)
Poškodenie
Uzavreté poškodenie
Traumatická dislokácia bedrového kĺbu	1 Silná bolesť v bedrovom kĺbe v kombinácii s [inými zraneniami, traumatický šok je možný, aktívny	röntgen štúdia ■ - absencia hlavice stehennej kosti v acetabule, premieta sa nad, pod alebo mediálne	V anestézii sa vykoná uzavretá manuálna redukcia dislokácie, po ktorej nasleduje rádiografia; po redukcii sa aplikuje coxitová omietka
	Akékoľvek pohyby v kĺbe sú nemožné, pri pokuse o pasívne pohyby dochádza k odporu pružiny; vynútená fixná poloha dolnej končatiny: pri iliakálnej (zado-doprednej) luxácii je noha mierne pokrčená, addukovaná a vnútorne rotovaná, skrátená, pri ischiadickej (zado-dolnej) luxácii je noha ostro pokrčená v bedrovom kĺbe addukovaná a vnútorne rotovaná, skrátená, pri suprapubickej (anterosuperiórnej) luxácii je noha vystretá, mierne abdukovaná a vytočená smerom von, skrátená, pri luxácii obturátora (hlava pri obturátorovom foramen panvy) je noha pokrčená, abdukovaná a otočené smerom von, nie skrátené; s centrálnou dislokáciou - nemožnosť aktívnych a pasívnych pohybov, mierna vonkajšia rotácia, skrátenie nohy	ale z acetabula; so súčasnou zlomeninou hlavice stehennej kosti je viditeľný semilunárny tieň fragmentu jej horného alebo dolného pólu. Pri dislokácii bedra v kombinácii so zlomeninou okraja acetabula je na röntgenograme viditeľný polmesiacovitý, lunátny alebo korakoidný tieň fragmentu. Zlomenina acetabula je kontúrovaná vo forme medzery so zubatými okrajmi, hlavica stehennej kosti je posunutá mediálne, niekedy do medzery zlomeniny acetabula, Shentonova línia je prerušená. Zlomenina acetabula je často sprevádzaná zlomeninou ilium, ischium a pubis. Počas cystografie s tesným naplnením močového mechúra sa tieň močového mechúra posunie na stranu opačnú k zlomenine retroperitoneálnym hematómom vytvoreným okolo acetabula	obväz alebo kostrová trakcia po dobu 3-4 týždňov, potom sa nechá chodiť o barlách bez zaťaženia nohy po dobu 5-6 mesiacov; Predpísať termálne kúpele, masáž svalov panvového pletenca, cvičebnú terapiu a plávanie. V prípade zlomeniny-dislokácií sa odstránia fragmenty hlavice stehennej kosti, vykoná sa otvorená repozícia, artrodéza alebo endoprotetika v závislosti od stupňa poškodenia hlavice; fragment zadného okraja acetabula podlieha otvorenej repozícii a fixácii skrutkami. Pri zlomeninách acetabula a centrálnej dislokácii bedra sa skeletálna trakcia vykonáva so záťažou 8 - 10 kg pre epikondyl stehennej kosti na Belerovej dlahe alebo lôžkovej rovine s abdukciou bedra na 2 - 3 mesiace; pri absencii redukcie (röntgenová kontrola po 3 - 4 dňoch) - dodatočná trakcia pre oblasť veľkého trochanteru. Súčasne je predpísaná masáž, elektrická stimulácia svalov, po odstránení trakcie - cvičebná terapia, masáž, teplé kúpele, plávanie, chôdza o barlách bez zaťaženia nohy po dobu 6 mesiacov. Ak dôjde k výraznému posunu fragmentov dna acetabula a nedôjde k redukcii pri trakcii skeletu, je indikovaná otvorená redukcia fragmentov acetabula a ich fixácia dlahou alebo skrutkami.
Pomliaždenie bedrového kĺbu	Bolesť pri chôdzi pri zachovaní podpory nohy. Poloha nohy je normálna, aktívne pohyby v kĺbe sú obmedzené a bolestivé, niekedy je viditeľný vydutý subkutánny hematóm v oblasti veľkého trochanteru	röntgen vyšetrenie - poškodenie kosti nie je stanovené	Pokoj na lôžku 7-10 dní, 3.-4. deň po úraze - teplé kúpele, UHF v oblasti T. s.
Epifyziolýza hlavice stehennej kosti	Noha je fixovaná v polohe vonkajšej rotácie, skrátená, pohyby v kĺbe sú obmedzené, najmä vnútorná rotácia; je zaznamenané krívanie, atrofia gluteálnych a stehenných svalov	röntgen vyšetrenie - na RTG snímkach v predozadných a bočných projekciách sa zisťuje varózny posun hlavice stehennej kosti po línii epifýzovej rastovej chrupky	S výrazným posunom hlavy stehennej kosti - kostrová trakcia; po odstránení posunu alebo pri miernom posune - osteosyntéza pletacími ihličkami alebo špendlíkom
Otvorené poškodenie
Rany (šrapnel, guľka, bajonet, nôž atď.) Neprenikajúce rany	Vstupné otvory (jednoduché alebo viacnásobné) sa často nachádzajú v gluteálnej oblasti a krvácajú; kanály rany (jednoduché alebo viacnásobné) zvyčajne prechádzajú nad alebo pod krčkom stehennej kosti, obsahujú cudzie telesá, kúsky oblečenia, zničené svalové vrstvy, krvné zrazeniny; pohyby v kĺbe nie sú narušené pri jednotlivých poraneniach, ale sú obmedzené pri viacnásobných poraneniach	röntgen výskum - zmeny môžu chýbať; kovové cudzie telesá sa niekedy detegujú paraartikulárne	Pri jednotlivých bodných ranách nie je primárna chirurgická liečba indikovaná; v ostatných prípadoch sa tkanivo vypreparuje, infiltruje sa antibiotickým roztokom, aplikuje sa aseptický obväz a kĺb sa znehybní
Prenikajúce zranenia bez poškodenia kostí kĺbu	Kanál rany - jednoduchý alebo viacnásobný, vstupné a výstupné otvory môžu byť rovnaké ako pri neprenikavých ranách, líšia sa však zložitejším umiestnením v tkanivách okolo kĺbu; Vo vstupe sú často viditeľné oblasti poškodeného kĺbového puzdra, prakticky nedochádza k úniku synoviálnej tekutiny; pohyby v kĺbe sú obmedzené a bolestivé	röntgen vyšetrenie – niekedy rozšírenie kĺbovej štrbiny, zhrubnutie kĺbového puzdra a pneumoartróza; v okolí kĺbu sa môžu nachádzať cudzie telesá, ako aj zlomeniny iných kostí	Chirurgická liečba sa uskutočňuje v dvoch fázach: v počiatočných štádiách - široká disekcia a excízia tkanív, najmä gluteálnych svalov, ich infiltrácia antibiotickým roztokom, aplikácia aseptického obväzu, imobilizácia; v neskorších štádiách - artrotómia, ak je indikovaná; v prípade infekčných komplikácií rany - otvorenie hnisavých únikov; Po chirurgických zákrokoch je potrebná imobilizácia bedrového kĺbu
Prenikajúce rany s poškodením kostí kĺbu	Často, najmä pri kombinovaných poraneniach, vzniká obraz traumatického šoku; rozsiahla deštrukcia mäkkého tkaniva gluteálnej oblasti (vstupný otvor), prítomnosť voľných úlomkov kostí v kanáli rany, fragmentácia acetabula, hlavy a krčka stehennej kosti vedú k významnej strate krvi, čím sa zhoršuje závažnosť šoku; končatina je v nútenej polohe, skrátená; aktívne pohyby v kĺbe sú nemožné, pasívne pohyby sú prudko bolestivé	röntgen zmeny sú rôzne: drvené zlomeniny krčka, hlavice stehennej kosti s ich posunom v rôznych smeroch, rozsiahla deštrukcia acetabula, perforované poškodenie kostí kĺbu, jednotlivé a početné cudzie telesá v tkanivách okolo kĺbu a v kosti; niekedy ostrý posun hlavy stehennej kosti s jej úplnou dislokáciou z acetabula; možná kombinácia s poškodením iných kostí. Lokalizácia a hĺbka cudzích telies v kostiach sa zisťuje pomocou tomografie	Protišokové opatrenia: analgetiká, injekcia 1-2% roztoku novokaínu do oblasti poškodenia kostí, aplikácia obväzu, imobilizácia, transfúzia krvi. Primárna chirurgická liečba (indikovaná u prevažnej väčšiny penetrujúcich kĺbových rán): disekcia a excízia mäkkých tkanív, odstránenie voľných úlomkov kostí a viditeľných cudzích teliesok, infiltrácia tkanív antibiotickými roztokmi. V štádiách kvalifikovanej a špecializovanej lekárskej starostlivosti je podľa prísnych indikácií prípustná včasná primárna resekcia kosti a zo zdravotných dôvodov je prípustná disartikulácia končatín. Po chirurgickom ošetrení sa aplikuje sadrový obväz
Choroby
Brucelóza	Periodická bolesť bez výraznej dysfunkcie kĺbu. V zriedkavých prípadoch - násilný priebeh so silnou bolesťou, s výrazným množstvom výpotku v kĺbe, horúčkou a prudkým zvýšením lokálnej teploty; charakteristický je zápal slizníc; často sprevádzané sakroiliitídou rovnakej etiológie. V neliečených prípadoch je možná spontánna ankylóza, niekedy v zlom postavení	röntgen štúdium - osteoporóza, uzurácia kĺbových plôch, v neskorších štádiách - zúženie kĺbovej štrbiny, proliferácia kostí. Štúdium kĺbovej tekutiny nie je veľmi špecifické. Pozitívne sú sérologické testy Wrighta a Huddlesona, Burnetov test, Coombsov test atď	Liečba základnej choroby; lokálne: masáže, aplikácie bahna, ošetrenie. telesná výchova zameraná na prevenciu svalovej atrofie a udržanie pohyblivosti kĺbov, fyzioterapia, radónové kúpele
Kvapavka	Začiatok je akútny v 2. – 3. týždni kvapavky: silná bolesť v kĺbe, horúčka, lokálne zvýšenie teploty, flexno-addukčná kontraktúra. Pohyblivosť kĺbov sa rýchlo znižuje, až kým sa neobjaví ankylóza.	röntgen štúdia - rýchlo postupujúce zúženie kĺbovej štrbiny, nerovnomerné, nejasné kontúry kĺbových koncov kostí a ich výrazná osteoporóza. Ankylóza kostí sa tvorí skoro. Gonokoky sa kultivujú zo synoviálnej tekutiny	Liečba lokálneho procesu sa uskutočňuje na pozadí všeobecnej terapie: antibiotiká sa injikujú do kĺbu, v aktívnom štádiu je potrebná imobilizácia vo funkčne výhodnej polohe v prípade ankylózy kĺbu. Ak sa ankylóza vytvorí v zlom postavení - korekčné operácie (za predpokladu, že proces je trvalo utlmený)
Akútne hnisavé	Začiatok je prudký, akútny, s vysokou horúčkou a silnou bolesťou v kĺbe; Rýchlo sa objaví flexno-addukčná kontraktúra, je možná kostná ankylóza v zlom postavení; charakterizované abscesmi, fistulami s hojným hnisavým výbojom	röntgen vyšetrenie - rýchlo postupujúce zúženie kĺbovej štrbiny až ankylóza, chybné vyrovnanie kĺbu; v počiatočnom štádiu sa zistí osteoporóza, neskôr - osteoskleróza; obrysy kostí sú nerovnomerné, v aktívnom štádiu - nejasné; v kostiach panvy alebo na proximálnom konci stehennej kosti sú identifikované nepravidelne tvarované ložiská rôznych veľkostí. Bez liečby nastáva úplná deštrukcia hlavy a krčka stehennej kosti, patol. dislokácia bedra smerom nahor. Klin, krvný test - zmeny charakteristické pre osteomyelitídu a iné hnisavé procesy. Pôvodca ochorenia je izolovaný z kĺbovej tekutiny a je stanovená jeho citlivosť na antibakteriálne látky.	Imobilizácia kĺbov, intenzívna antibakteriálna terapia. Keď sa v kĺbovej dutine objaví hnis, vykoná sa punkcia alebo artrotómia s drenážou a neustálym oplachovaním antibakteriálnymi látkami. Ak sú tieto opatrenia neúčinné, je indikovaná resekcia kĺbu. V prípade chybnej inštalácie spoja (pri pretrvávajúcom poklese procesu) - opravné operácie
S ankylozujúcou spondylitídou	Jednostranné poškodenie je zriedkavé, typickejšia je bilaterálna koxitída v kombinácii s inými príznakmi ankylozujúcej spondylitídy (sakroiliitída, kalcifikácia miechových väzov). Prejavuje sa pretrvávajúcou bolesťou v bedrovom kĺbe s ožiarením do oblasti slabín a smerom dole ku kolennému kĺbu, zvyšujúcou sa stuhnutosťou, vznikom zlomyseľného postavenia dolných končatín ako napr.	röntgen štúdium v ​​počiatočnom štádiu - osteoporóza, potom zúženie kĺbovej štrbiny, marginálna úžera; v neskorom štádiu - ankylóza kostí. Reumatoidný faktor sa v krvi nezistí. Gistol. vyšetrenie T. tkaniva získaného biopsiou - proliferácia krycích buniek, plazmocytárna a lymfohistiocytová infiltrácia okolo ciev	Vykladanie kĺbu - chôdza s oporou o palicu alebo barle; zaobchádzať telesná výchova v kombinácii s protizápalovými liekmi, ako je indometacín; san.-kur. liečba v Pyatigorsku, Tskhaltubo. S výrazným znížením funkcie kĺbov a výraznou bolesťou v ňom - ​​endoprotetika
	flexno-addukčná kontraktúra, menej často - flexno-abdukčná kontraktúra. Výsledok - vláknitá a kostná ankylóza
Na reumatoidnú artritídu	Koxitída je spravidla bilaterálna. Charakteristická je bolesť v oblasti slabín, ktorá môže vyžarovať po prednej a vnútornej ploche stehna smerom ku kolennému kĺbu, zároveň dochádza k obmedzeniu všetkých druhov pohybov v postihnutom kĺbe. S progresívnym priebehom sa často vytvárajú flexné a flexno-addukčné kontraktúry, menej často - abdukčné kontraktúry; v pokročilých prípadoch sa tvoria fibrózne a kostné ankylózy	röntgen výskum - vo včasnej fáze sa zisťuje osteoporóza, s progresiou - zvýšená osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, uzurácia, niekedy vysunutie hlavy do panvy; Osteonekróza, ťažká deformácia hlavice stehennej kosti až po jej úplnú resorpciu a subluxácia alebo dislokácia bedra nie sú zriedkavé; v niektorých prípadoch - vláknitá a kostná ankylóza. Reumatoidný faktor sa stanovuje v krvi a kĺbovej tekutine. Synoviálna tekutina je zakalená, niekedy krvavá, počet leukocytov je 5-10 tisíc v 1 μl, s neutrofilným posunom; detegujú sa fagocyty	Liečba základnej choroby. Vykladanie bedrového kĺbu – chôdza s oporou o palicu alebo barle. Ako proces postupuje, synovektómia (bez dislokácie hlavice stehennej kosti), najmä s juvenilnou reumatoidnou koxitídou. Výmena endoprotézy je indikovaná v prípadoch prudkého poklesu funkcie bedrového kĺbu
Syfilitický	Pozoruje sa pri sekundárnom a terciárnom syfilise. Wedge, obraz je zlý: ochabnutá synovitída bez bolesti s normálnou funkciou kĺbu a miernym výpotkom v ňom. So sekundárnym syfilisom, paralelne s kožnými vyrážkami, je možná bolesť kĺbov (polyartralgia), zväčšenie bedrového kĺbu, ťažká synovitída, flexno-addukčná kontraktúra a atrofia stehenných svalov. S gumovitým syfilisom sa koxitída vyskytuje vo forme synoviálnej a kostnej formy. Wedge, prejavy sú nevýznamné: periodicky sa vyskytujúca mierna bolesť v kĺbe a mierne krívanie. Funkcia kĺbov je mierne alebo nie je narušená	röntgen výskum - v prípade dlhého kurzu sa určuje osteoporóza a atrofia kostí; s gumovou koxitídou na pozadí osteoporózy sú viditeľné defekty kostného tkaniva - okrúhle alebo oválne, umiestnené subchondrálne v hlave stehennej kosti. Keď proces ustúpi, osteoskleróza sa zvyšuje. Pozitívne sérologické reakcie Kahna, Wassermana, imobilizačný test Treponema pallidum, imunofluorescenčná reakcia	Špecifická liečba základnej choroby sa uskutočňuje podľa príslušnej schémy, súčasne fyzioterapia, masáž, liečba. fyzický tréning. Korekčné operácie sa vykonávajú podľa indikácií
Tuberkulózny	Predartritická fáza a. Malá bolesť v oblasti postihnutého kĺbu, ale bez jasnej lokalizácie, vzniká a zastavuje sa bez zjavného dôvodu; zvýšená únava, pocit nepohodlia v postihnutej končatine; všeobecné príznaky počiatočnej tuberkulózy.	Predartritická fáza. röntgen vyšetrenie - osteoporóza vo forme vyjasňujúcej lézie veľkosti 0,5 -1,5 cm, okrúhleho alebo oválneho tvaru s hladkými, neostrými okrajmi; lokalizácia lézie - krk stehennej kosti, menej často - hlava, panvové kosti; niekedy lézie obsahujú malé „mäkké“ sekvestra; je možné zúženie kĺbovej štrbiny, hlavne v mieste lézie.	Predartritická fáza. Imobilizácia postihnutého kĺbu pomocou sadry, * trakcia mäkkých tkanív (u detí), pokoj na lôžku; na ohraničenie procesu - extra- a intraartikulárne nekrektómie s následným rozvojom pohybov v kĺbe (ranné pohyby bez zaťaženia kĺbu). Pooperačné defekty sú vyplnené kostnými auto- alebo aloštepmi.
	Artritická fáza. Na pozadí zvyšujúcich sa všeobecných symptómov tuberkulózy, náhleho prudkého nárastu bolesti v kĺbe, ich jasnej lokalizácie; flexia-addukčná kontraktúra bedrového kĺbu; atrofia stehenných svalov, hladkosť gluteálneho záhybu, pozitívny Alexandrovov príznak; patol je možný. dislokácia bedra smerom nahor; kĺb je zväčšený, čo je obzvlášť viditeľné na pozadí atrofie mäkkých tkanív; Na stehne sa môžu objaviť subkutánne abscesy a fistuly so sivozeleným hnisavým výtokom bez zápachu; palpácia a pohyby v kĺbe sú prudko bolestivé. Fáza po starnutí. Na pozadí ústupu všeobecných symptómov tuberkulózy, krutej inštalácie sustaya (flexia)	Artritická fáza. röntgen vyšetrenie - prudké zúženie kĺbovej štrbiny, obrysy kostí kĺbu sú nerovnomerné a nejasné; regionálna osteoporóza proximálneho konca stehennej kosti a panvových kostí na postihnutej strane; ohniská ničenia na pozadí všeobecnej osteoporózy sú zle diferencované; atrofia kostí, najmä stehennej kosti. Tieto príznaky sa rýchlo zvyšujú. Bez liečby je možná pomerne rýchla deštrukcia hlavy a krku stehennej kosti, čo vedie k dislokácii bedra smerom nahor. Niekedy sú v mäkkých tkanivách viditeľné tiene abscesov, najmä intrapelvických. V prítomnosti fistúl je potrebná fistulografia, ktorá odhalí zdroj fistuly a všetky jej netesnosti a vetvy. Pri absencii fistúl, ale klinicky zistiteľného abscesu je indikovaná punkcia s aspiráciou	Artritická fáza. Imobilizácia sadrovým obväzom, intenzívna antibakteriálna terapia až do odstránenia intoxikácie a kompenzácie procesu, obmedzenie deštruktívneho zamerania, po ktorom sa vykonávajú mimokĺbové a intraartikulárne nekrektómie, ekonomické a rekonštrukčné resekcie kĺbu atď. Fáza po starnutí. V štádiu doznievania procesu sa vykonávajú korekčné operácie, modelácia, ekonomické, rekonštrukčné resekcie, artrolýza, štepenie kostí a pod.. V prípade exacerbácie sa robí antirelapsová liečba. Vo všetkých fázach, v prítomnosti aktívneho procesu - antibakteriálna terapia, fyzioterapia, liečba. telesná výchova zameraná na prevenciu svalovej atrofie a dysfunkcie kĺbov, helioterapia, aeroterapia, vitamínová terapia, vysokokalorická diéta
	adduktorová kontraktúra s patologickou dislokáciou bedra smerom nahor, skrátením končatiny s obmedzením pohybov); ankylóza kostí je zriedkavá; na koži stehna a distálnych častiach končatiny - jazvy po fistule; periodické exacerbácie procesu sú možné s opakovaním obrazu artritickej fázy; s výraznými kontraktúrami bedrového kĺbu a skrátením stehna sa na postihnutej strane objavujú sekundárne deformácie panvy, chrbtice a kolenného kĺbu, ktoré sa postupne zväčšujú	hnisanie a zavedenie kontrastnej látky, po ktorej nasleduje abscesografia. Tomografia kĺbu odhaľuje malé lézie. Keď sa hnis kultivuje a patogén sa izoluje, určí sa jeho citlivosť na antibakteriálne látky. Fáza po starnutí. röntgen neexistujú žiadne známky aktívneho procesu tuberkulózy; dôsledky preneseného procesu sa zisťujú vo forme hrubých deformácií kĺbu, panvy, chrbtice, kostnej atrofie na postihnutej strane; často chýba hlavička a krčok stehennej kosti, vyskytuje sa patol. dislokácia bedra smerom nahor; v mäkkých tkanivách sú možné tiene abscesov a malé sekvestrácie; v kostiach kĺbu sú jasne ohraničené ohniská deštrukcie.
Nádory tvoriace kosti
Láskavý	Pomaly rastúci nádor so slabým klinom, prejavy; sprevádzaná miernou bolesťou	röntgen vyšetrenie - kostná formácia umiestnená v oblasti krčka stehennej kosti, ktorá má štruktúru zdravej kosti alebo s miernou osteosklerózou; lokalizované na povrchu kosti alebo v jej hrúbke	Chirurgická liečba - resekcia v rámci zdravej kosti s odstránením patol. zápletka
Osteoidný osteóm	Charakterizovaná silnou narastajúcou bolesťou, hlavne v noci, presne lokalizovanou v mieste patol. ohnisko	röntgen výskum - na pozadí ťažkej osteosklerózy, ohnisko deštrukcie dia. do 1 cm – tzv. nádorové hniezdo	Chirurgická liečba - resekcia v rámci zdravej kosti. Pri neradikálnom odstránení sú recidívy bežné
Zhubné nádory Osteogénny sarkóm	Rýchlo sa zvyšujúca neustála bolesť, najmä v noci (analgetiká nie sú veľmi účinné); kĺb je zväčšený, mäkké tkanivá sú opuchnuté, výrazný žilový vzor na koži; pohyby v kĺbe sú prudko bolestivé. Nádor včas metastázuje a rýchlo rastie	röntgen výskum: identifikujú sa dva typy nádorov - osteolytický a osteoplastický. Pri osteolytickej forme sarkómu výrazná deštrukcia kosti bez jasných hraníc, skorý prielom kortikálnej platničky s tvorbou tzv. periostitis priezoru a ihly; s osteoplastickou formou sarkómu sú v hrúbke nádoru viditeľné oblasti tvorby kostí; hranice nádoru sú nejasné. Gistol. výskum - bunkový polymorfizmus, proliferácia elementov kostného tkaniva, atypické osteoidné a kostné štruktúry. Wedge, krvný test - anémia, zrýchlená ROE; zvýšený obsah mukoproteínov, alkalická fosfatáza	Liečba je chirurgická; podľa indikácií radiačná terapia a chemoterapia
Chrupavkové nádory
Láskavý Honda Rob Lastoma	Postupne sa zvyšujúca bolesť, ktorá nedosahuje výraznú silu, postupné obmedzenie pohyblivosti kĺbov, atrofia mäkkých tkanív	röntgen vyšetrenie - ohnisko deštrukcie v proximálnom konci stehennej kosti s jasnými okrajmi, obsahujúce malé bodové inklúzie. Gistol. výskum - tkanivo chrupavky pozostávajúce z chondroblastov a chondrocytov; Mnohojadrové obrovské bunky sú bežné	Chirurgická liečba - resekcia postihnutej oblasti kosti, po ktorej nasleduje kostná autoplastika alebo aloplastika
Chondroma	Priebeh je dlhý, asymptomatický; možno patol. zlomeniny; menšie bolesti	röntgen vyšetrenie - zameranie čistenia v metaepifýzovej oblasti; charakteristický škvrnitý vzor nádoru	Chirurgická liečba - resekcia postihnutej oblasti kosti s následným štepením kosti
Zhubné nádory Chondrosarkóm	Rýchlo sa zvyšujúca nočná bolesť, veľmi silná s centrálnou lokalizáciou nádoru, menej intenzívna s excentrickou lokalizáciou; rozšírenie kĺbov; zvýšený venózny vzor na koži; amyotrofia; bolestivé pohyby, krívanie. Kurz je pomerne dlhý	röntgen vyšetrenie - homogénne ohnisko nepravidelného tvaru s poškodením zvyčajne metadiafyzárnej časti kosti; kortikálna platňa je stenčená, sú možné jej prielomy. Gistol. výskum - bunky nádorovej chrupavky rôzneho stupňa atypie a polymorfizmu. Vysoký obsah oxyprolínu v moči	Chirurgická liečba: v počiatočných štádiách - resekcia postihnutého kĺbu s kostnou aloplastikou alebo endoprotetikou; v neskorších štádiách - disartikulácia

Bibliografia: Beetham U. P. a kol., Klinická štúdia kĺbov, trans. z angličtiny, M., 1970; Vilenský V. Ya Diagnostika a funkčná liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, M., 1971, bibliografia; Volkov M. V. Diagnostika a liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu u detí, M., 1969; Volkov M.V., Ter-E g i a z a r ostrov G. M. a Yu k a n a G. P. Vrodená dislokácia bedra, M., 1972; G o-l at b D. M. a B r o n o v i c k a i G. M. Vývoj bedrového kĺbu a jeho inervácia u človeka, Arkh. anat., histol. a embryol., t. 80, č. 5, s. 47, 1981, bibliogr.; Gratsiansky V. P. Röntgenová diagnostika varóznych deformít krčka stehennej kosti, M., 1958, bibliografia; Zahradnichek J. Konzervatívna a chirurgická liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, Proceedings of Yubil. vedecký relácia, venovaná. 100. výročie narodenia G.I.Tournera, s. 137, L., 1959; Zedgenidze G. A. a Zharkov P. L. Metódy röntgenového a rádiologického vyšetrenia chrbtice veľkých kĺbov, Taškent, 1979; Kaplan A. V. Poškodenie kostí a kĺbov, M., 1979; Kornev P. G. Chirurgia osteoartikulárnej tuberkulózy, JI., 1971; Deformácia krčka stehennej kosti Kryuk A. S. Varus, Minsk, 1970; Lag u-n o in a I. G. Röntgenová anatómia kostry, s. 304, M., 1981; Maykova-Stroganova V. S. a Rokhlin D. G. Kosti a kĺby na röntgenových snímkach, Limbs, L., 1957; Marx V. O. Ortopedická diagnostika, Minsk, 1978; M o v sh o v a h I. A. a Mitrofanova A. V. Asymetria rastu panvových kostí pri vrodenej luxácii bedra a jej vymiznutie po chirurgickom ošetrení, Zborník 2. všesväz. Traumatologicko-ortopedický kongres, s. 308, M., 1970; Skúsenosti sovietskej medicíny vo Veľkej vlasteneckej vojne v rokoch 1941 - 1945, zväzok 17, s. 242, M., 1953; Reinberg S. A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov, kniha. 1-2, M., 1964; Chak-l a N V. D. Základy operatívnej ortopédie a traumatológie, M., 1964; Shkolnikov L. G., Selivanov V. P. a Tsodyks V. M. Poškodenie panvy a panvových orgánov, M., 1966; Bedouel-1 e J. Le development du cotyle normal, Rev. Chir. ortop., t. 40, str. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Ortop. Traum., Bd 24, s. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, ortop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Kapsulárna artroplastika pre vrodenú dislokáciu bedra, J. Bone Jt Surg., u. 35-A, s. 179, 1953; D e g a W. Osteotomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Akad. Sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p E. Die Gefasse des Huftkopft"S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Perikapsulárna osteotómia ilia na liečbu vrodene dislokovaných bedrových kĺbov, Clin. 98, str. 41, 1974, Salter R. B. Innominátna osteotómia pri liečbe vrodenej dislokácie a subluxácie bedra, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, str. 518, 1961, Weber B. G. a. C e c h O. Pseudartrosen, Bern a. o., 1973.

I. A. Movshovich; P. L. Žarkov (náj.), S. A. Rusanov (voj.), JI. K. Semenová (an.); kompilátorov tabuľky V. V. Gusev, M. A. Korendyasev, E. R. Mattis, V. P. Pavlov, V. F. Požariskij.