Patológie u detí: deformácia hrudníka. Malformácie hrudníka a orgánov hrudnej dutiny Vrodené chyby hrudníka
Vrodené chyby hrudníka sa vyskytujú asi u 1 z 1 000 detí. Najčastejšie, v 90% prípadov vo vzťahu ku všetkým typom defektov, sa zistí lieviková deformita hrudníka (PEH). Zo zriedkavejších foriem treba rozlíšiť kýlovú deformitu, rôzne anomálie vo vývoji rebier, rozštiepenie hrudnej kosti a kombinované varianty.
Dôvody vzniku týchto defektov nie sú úplne objasnené. Niet pochýb, že ide o vrodenú dyspláziu alebo apláziu chrupky, menej často kostnej časti hrudníka. Morfologické štúdie spojivového tkaniva odhalili porušenie jeho štruktúry. Zmena štruktúry spojivového tkaniva je zase spojená s porušením metabolických procesov.
Veľký význam má dedičný faktor. Podľa mnohých autorov až 20 % detí s deformáciou hrudníka má príbuzných s podobnou patológiou. Doposiaľ bol opísaný veľký počet syndrómov, ktorých jednou z hlavných zložiek sú anomálie sternokostálneho komplexu. Marfanov syndróm je najbežnejší. Pri tomto syndróme na pozadí dysembryogenézy spojivového tkaniva, astenickej štruktúry, arachnodaktýlie, subluxácie a dislokácie šošoviek, disekčnej aneuryzmy aorty, lievikovitej a kýlovej deformácie hrudníka, sú zaznamenané jasné biochemické zmeny v metabolizme kolagénu, glykozaminoglykány .
Znalosť príznakov syndrómov a ich identifikácia sú dôležité z hľadiska stanovenia taktiky a perspektívy liečby. Takže pri Ehlers-Danlosovom syndróme (štvrtá ekchymotická forma), okrem patológie kostí a chrupaviek, dochádza k narušeniu štruktúry cievnej steny. Počas chirurgickej liečby sú možné komplikácie spojené so zvýšeným krvácaním. Ak má dieťa rôzne druhy osteochondrálnych deformít, je vhodné poradiť sa s genetikom.
Deformácia hrudníka lievika
Vonkajšie znaky lievikovitej deformácie hrudníka sú charakterizované retrakciou hrudnej kosti a priľahlej časti rebier. Rebrové oblúky sú trochu rozmiestnené, epigastrická oblasť vydutá:
Deformácia lievika hrudníka u 4-ročného dieťaťa
Klinika a diagnostika. Spravidla sa deformita zisťuje hneď po narodení s charakteristickým príznakom paradoxu inšpirácie (zatiahnutie rebier a hrudnej kosti pri nádychu). Asi u polovice pacientov, ako rastú, deformácia progreduje a fixuje sa do veku 3-5 rokov. Deformácia sa môže objaviť aj neskôr – zvyčajne v období zrýchleného rastu dieťaťa. Je potrebné poznamenať, že najhlbšie formy deformácie sa objavujú skoro. Deformácie, ktoré sa vyskytujú počas puberty, sú zriedkavo výrazné.
Pri vyšetrení dieťaťa je možné identifikovať stigmy charakteristické pre konkrétny syndróm (zvýšená pohyblivosť kĺbov, plochý chrbát, znížený turgor tkaniva, zlé videnie, gotická obloha atď.).
Okrem inšpekčných údajov sú dôležité rádiografické a funkčné výskumné metódy. Röntgenový snímok v priamej projekcii odhalí stupeň posunutia srdca (zvyčajne doľava), čo nepriamo umožňuje posúdiť vplyv deformácie na činnosť srdca. Pomocou laterálneho rádiografu sa určuje hĺbka depresie hrudnej kosti, meria sa torakovertebrálny index alebo Gizhitskaya index (IG) (1962).
a) podľa stupňa - I stupeň IG = 1-0,7; II stupeň IG = 0,7-0,5; III stupeň IG menej ako 0,5,
b) v tvare - symetrický, asymetrický, plochý.
Funkčné zmeny vonkajšieho dýchania a hemodynamiky sa zisťujú s ťažkými deformáciami a priamo závisia od jeho stupňa. Poruchy vonkajšieho dýchania sa prejavujú znížením maximálnej ventilácie pľúc, zvýšením minútového objemu dýchania a ukazovateľa spotreby kyslíka za minútu.Znižuje sa koeficient využitia kyslíka. Zmeny EKG sú zaznamenané. Najinformatívnejšou štúdiou srdca je však echokardiografia, ktorá umožňuje objasniť morfologické zmeny v srdci. To je dôležité vzhľadom na skutočnosť, že s lievikovou deformáciou hrudníka, najmä so syndrómovou patológiou, je bežný prolaps mitrálnej chlopne.
Liečba. Neexistujú žiadne konzervatívne spôsoby liečby pectus excavatum.
indikácie na operáciu. Indikácie pre operáciu sa určujú na základe stupňa a tvaru pectus excavatum. Torakoplastika je bezpodmienečne indikovaná pri pectus excavatum III stupňa a je indikovaná pri VDKK II. Pri lievikovej deformácii hrudníka 1. stupňa (s výnimkou plochých foriem) sa torakoplastika spravidla nevykonáva. [Urmonas V.K., Kondrashin N.I., 1983]. Optimálny vek na operáciu je 5 rokov. S veľkou opatrnosťou by sa malo pristupovať k chirurgickej liečbe u detí so syndrómovými formami deformácie. Iba po komplexnom vyšetrení a pri absencii kontraindikácií možno odporučiť operáciu.
V poslednej dobe sa najviac používa metóda Paltia. Operácia spočíva v subperichondrálnej excízii zakrivených rebrových chrupaviek, priečnej klinovitej sternotómii a fixácii hrudnej kosti v korigovanej polohe kovovou dlahou.
Výsledky chirurgickej korekcie pectus excavatum sú dobré (podľa rôznych autorov v 80-95% prípadov). K relapsom dochádza pri nedostatočnej fixácii hrudnej kosti a častejšie u detí so syndrómovými formami operovanými v počiatočných štádiách.
Kýlová deformácia hrudníka
Kýlová deformácia hrudníka, rovnako ako lievikovitý tvar, je malformácia. Často dochádza k dedičnému prenosu defektu, ktorý môže byť integrálnou súčasťou niektorého zo syndrómov.
Klinika a diagnostika. Deformácia sa zvyčajne zistí pri narodení a zvyšuje sa s vekom. Hrudná kosť vyčnievajúca dopredu a rebrá klesajúce pozdĺž jej okrajov dodávajú hrudníku charakteristický kýlovitý tvar. Deformácia môže byť symetrická alebo asymetrická. Pri asymetrickom tvare zdvíhajú chrupavé časti rebier hrudnú kosť na jednej strane a tá sa krúti pozdĺž osi. Existujú kombinované formy, keď je horná tretina hrudnej kosti zvýšená a spodná časť s xiphoidným procesom prudko klesá. Zároveň bolo zaznamenané párovanie IV a V rebier a IV rebro sa nachádza nad V rebrom v mieste priesečníka s hrudnou kosťou.
Funkčné poruchy sa spravidla nezistia. Pri syndrómových formách a pri výraznom znížení objemu hrudníka sa počas cvičenia môžu vyskytnúť sťažnosti na únavu, dýchavičnosť a palpitácie. Vo väčšine prípadov sa však deti a ich rodičia obávajú kozmetickej chyby.
Liečba. Indikácie na operáciu sa vyskytujú najmä u detí starších ako 5 rokov s výraznou kozmetickou chybou. Bolo navrhnutých niekoľko metód chirurgických zákrokov založených na subperichondrálnej resekcii parasternálnej časti rebier, transverzálnej sternotómii a odrezaní xiphoidného výbežku. Fixácia hrudnej kosti v správnej polohe sa vykonáva zošitím hrudnej kosti s perichondriom a zvyšnými koncami rebier. Výsledky chirurgickej liečby kýlovej deformity sú dobré.
Anomálie rebier
Anomálie rebier môžu zahŕňať deformáciu alebo absenciu jednotlivých rebrových chrupaviek, bifurkáciu a synostózu rebier, deformáciu skupín rebrových chrupaviek, absenciu alebo veľkú divergenciu rebier.
Bifurkácia hrudných rebier (Luschkeho rebrá) sa zvyčajne javí ako hustá vyčnievajúca hmota vedľa hrudnej kosti. V zriedkavých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s nádorovým procesom. Liečba je potrebná len pri výrazných deformáciách na kozmetické účely. Spočíva v subchondrálnom odstránení deformovanej chrupavky.
Cerebro-costo-mandibulárny syndróm. Defekty rebier (absencia, bifurkácia, pseudoartróza atď.) sa kombinujú s neuzavretím horného alebo gotického podnebia, hypopláziou dolnej čeľuste, mikrognatiou, glossoptózou a mikrocefáliou. Chirurgická liečba je indikovaná v krajných prípadoch pri výraznom defekte hrudnej steny s paradoxným dýchaním.
Poľský syndróm je vždy charakterizovaný jednostrannou léziou, vrátane aplázie alebo hypoplázie veľkého prsného svalu, hypoplázie malého prsného svalu. Často je sprevádzaná absenciou časti spodných rebrových chrupaviek a rebier, apláziou alebo hypopláziou bradavky, apláziou mliečnej žľazy u dievčat, deformitou paže a ruky. Diagnóza je založená na externom vyšetrení. Röntgenové lúče sa používajú na objasnenie stavu rebier. V prípade výrazného defektu s tvorbou pľúcnej hernie sa defekt rebier opraví pomocou autotransplantácie rebier zo zdravej strany. Je možné použiť horné a spodné rebrá s ich rozštiepením a posunutím smerom k defektu. Niektorí chirurgovia úspešne použili syntetické materiály. Aby sa nahradili chýbajúce svaly, posunie sa chlopňa alebo celý široký chrbtový sval. Operácie širokých defektov s paradoxným dýchaním sa vykonávajú v ranom veku.
Rozdelenie hrudnej kosti je zriedkavá malformácia, ktorá spočíva v prítomnosti pozdĺžnej medzery umiestnenej pozdĺž stredovej čiary. Defekt môže mať rôznu dĺžku a šírku až po úplné rozštiepenie hrudnej kosti. Zároveň je zaznamenaný paradoxný pohyb mediastinálnych orgánov, pokrytých v mieste defektu iba stenčenou vrstvou mäkkých tkanív a kože. Viditeľná je pulzácia srdca a veľkých ciev. Vada sa zistí v ranom detstve a zvyšuje sa, keď dieťa rastie. Spolu s anatomickými prejavmi sú zaznamenané aj funkčné poruchy. Možné sú poruchy dýchania až záchvaty cyanózy. Deti zvyčajne zaostávajú vo fyzickom vývoji.
Operácia sa vykonáva v ranom veku. Spočíva v uvoľnení okrajov defektu, ktoré sú celé zošité prerušovanými nylonovými stehmi.
Pri vyšetrovaní detí s malformáciami hrudníka je potrebné venovať pozornosť identifikácii stigmy disembryogenézy, ako sú anomálie vo vzore prstov, skrátenie prstov atď. zdravého dieťaťa je priaznivé.
Vrodené deformity hrudníka závisia od malformácií chrbtice, rebier a hrudnej kosti.
1. Neprítomnosť alebo nezjednotenie hrudnej kosti sa vysvetľuje zastavením vývoja hrudnej kosti: valčeky, z ktorých tvoríte) hrudná kosť, uložená symetricky na stredných koncoch rebier, sa navzájom nespájajú. Rebrá sú v takýchto prípadoch vzájomne prepojené vláknitou doskou. Hrudník môže úplne chýbať, ale častejšie vidíte) čiastočné nevyvinutie jeho dolného konca alebo rukoväte.Vláknitá platnička v mieste hrudnej kosti s touto anomáliou sleduje dýchacie pohyby, pri nádychu sa prudko vťahuje a pri výdychu vyčnieva. S vekom sa vláknitá platnička stáva hustejšou, jej výkyvy sa znižujú. Deti s rázštepom a úplným defektom hrudnej kosti sa môžu vyvíjať normálne.
2. Lievikovitý hrudník, v ktorom je časť hrudníka a hornej brušnej steny lievikovito prehĺbená. Táto deformácia sa nazývala „obuvníkova hruď“.
3. Kýlovitý hrudník, v ktorom naopak hrudná kosť vyčnieva dopredu.
Malformácie mliečnej žľazy
1. Amastia - úplná absencia mliečnych žliaz.
2. Polymastia – nadbytok mliečnych žliaz.
3. Polytellia – nadmerný počet bradaviek. Ďalšie prsné žľazy alebo bradavky sa zvyčajne nachádzajú pozdĺž "mliečnej línie", ktorá prebieha od podpazušia, pozdĺž anterolaterálneho povrchu hrudníka a brucha až po vnútorné stehná.
4. Genikomastiya - jednostranné alebo obojstranné zväčšenie mliečnej žľazy. U mužov je táto patológia zriedkavá, je spojená s hormonálnymi poruchami pohlavných žliaz, hypofýzy alebo kôry nadobličiek.
vrodená diafragmatická hernia
Diafragmatická hernia je vyčnievanie brušných orgánov do hrudníka cez otvor v bránici. Existujú tri hlavné typy vrodenej hernie bránice:
1. Hernia vlastnej bránice:
Pravá diafragmatická hernia - brušné orgány vychádzajú cez defekt v bránici spolu s pobrušnicou a tvoria herniálny vak;
Falošná diafragmatická hernia - neexistuje herniálny vak a brušné orgány, ktoré sa presťahovali do hrudnej dutiny, sú v kontakte s orgánmi hrudnej dutiny;
2. hernia pažerákového otvoru bránice - kardia žalúdka alebo žalúdka je úplne posunutá do zadného mediastína;
3. predná diafragmatická hernia – vyskytuje sa v prítomnosti zväčšeného sternokostálneho trojuholníka,
4. pri ktorej sú brušné orgány posunuté do perikardiálnej dutiny. Srdcové chyby
Srdcové chyby sa delia na vrodené a získané. Vrodené srdcové chyby zahŕňajú:
1. defekt predsieňového septa;
2. defekt komorového septa, ktorý vedie k odtoku krvi do pravej komory cez defekt svalovej alebo membranóznej časti septa;
3. neuzavretý ductus arteriosus (ductus arteriosus, Botallov). Ductus arteriosus najčastejšie spája spoločný kmeň a. pulmonalis s dolným polkruhom oblúka aorty na úrovni ústia ľavej podkľúčovej tepny. Keď nie je uzavretá, časť okysličenej krvi z aorty sa dostáva do pľúcneho kmeňa, potom do pľúc. To vedie k preťaženiu ľavej predsiene a komory, čo spôsobuje ich hypertrofiu;
4. koarktácia aorty. Pri stenóze isthmu aorty hypertenzia rýchlo postupuje v cievach hornej polovice tela a mozgu. Pacienti sú vystavení riziku mozgového krvácania a iných závažných následkov defektu;
5. iné defekty (izolovaná stenóza pľúcnice, triáda, tetrada a Fallotova pentáda a pod.).
Získané - nedostatočnosť aortálnej a mitrálnej chlopne. Operácie hrudnej steny a orgánov hrudnej dutiny Operácie mliečnej žľazy.
Klasifikácia purulentnej mastitídy:
1. povrchová (premamárna) mastitída, lokalizovaná v peripapilárnej zóne alebo nad strómou žľazy priamo pod kožou;
2. intramamárna mastitída, lokalizovaná v lalokoch samotnej žľazy;
3. retromamárna mastitída, lokalizovaná pod hlbokou vrstvou puzdra mliečnej žľazy k vlastnej fascii prsníka. Rezy pre povrchovú mastitídu sa vykonávajú paraoreolyarno alebo v radiálnom smere, bez ovplyvnenia halo, disekcie kože a podkožného tkaniva.
Rezy pre intramamárnu mastitídu sa robia v mieste najväčšieho zmäknutia v radiálnom smere, 6-7 cm dlhé, bez ovplyvnenia halo.
1. disekcia kože, podkožia, tkaniva žľazy;
2. otvorenie abscesu;
3. deštrukcia priečok so susednými abscesmi, až kým sa nevytvorí jedna dutina tupým spôsobom;
4. odstránenie nekrotických tkanív;
5. dôkladné umytie abscesovej dutiny antiseptickým roztokom;
6. drenáž (zvyčajne sa používajú gumené pásy).
Na otvorenie retromamárneho abscesu sa urobí rez pozdĺž dolného prechodného záhybu mliečnej žľazy. Koža a tkanivo sa vypreparujú vo vrstvách, prsná žľaza sa zdvihne a veľký prsný sval sa odlúpne z fascie a otvorí sa absces. Abscesná dutina je vyčerpaná.
Strana 53 z 103
Kapitola V
PRSNÍK
ANOMÁLIE HRUDNÍKA
Vrodené deformity hrudníka závisia od malformácií chrbtice, rebier a hrudnej kosti. Tieto deformity treba odlíšiť od rôznych získaných deformít hrudníka.
Menej častá ako iné je absencia a neuzavretie hrudnej kosti. Tento defekt sa vysvetľuje zástavou vývoja: hrebene, z ktorých je vytvorená hrudná kosť, položené symetricky na mediálnych koncoch rebier, sa navzájom nespájajú. Rebrá sú v takýchto prípadoch vzájomne prepojené vláknitou doskou. Hrudná kosť môže úplne chýbať, ale častejšie dochádza k čiastočnému nedostatočnému rozvoju jej spodného konca alebo rukoväte. Pri malformáciách hrudnej kosti sa na koži vyskytuje embryonálna jazva, ktorá ide dole od hrudnej kosti pozdĺž strednej čiary brucha k pupku. Okrem toho je niekedy pozdĺž jazvy zaznamenaná zvýšená pigmentácia, ktorú sme pozorovali u jedného pacienta. Vláknitá platnička v mieste hrudnej kosti sleduje dýchacie pohyby, pri nádychu sa prudko sťahuje a pri výdychu vyčnieva. Pulzácia srdca je viditeľná okom, ktoré môže byť nesprávne umiestnené. S vekom sa vláknitá platnička stáva hustejšou a jej výkyvy sú menšie. Deti s rázštepom a úplným defektom hrudnej kosti sa môžu vyvíjať normálne.
Okrem defektov na hrudnej kosti sa vyskytuje anomália nazývaná lievikovitý hrudník, pri ktorej je časť hrudníka a horná časť brušnej steny lievikovito prehĺbená. Priehlbina niekedy dosahuje veľké veľkosti. Predtým sa takáto deformácia nazývala hrudník obuvníka. Ak existuje podozrenie na rachitické zakrivenie, je potrebné pamätať na vrodený lievikovitý hrudník, v ktorom pacient nemá žiadne sťažnosti.
V posledných rokoch pri výraznej deformite na podklade lievikovitého hrudníka bola vykonaná korekčná operácia.
Anomálie vo vývoji rebier sú bežnejšie. Existuje nedostatočný rozvoj rebier, ich úplná absencia, ako aj ich nadmerná tvorba - ďalšie rebrá. Jedno alebo viac rebier môže byť nedostatočne vyvinuté alebo môže úplne chýbať. Pri absencii rebier môžu byť rebrá susediace s defektom nedostatočne vyvinuté, deformované a niekedy spojené. V mieste defektu, ktorý ide od chrbtice až po hrudnú kosť, sú zvyčajne súčasne nedostatočne vyvinuté svaly; pri dýchaní v tomto mieste je viditeľný výbežok pľúc. Pri veľkých defektoch, keď nie sú 2-3 rebrá, súčasne dochádza k abnormálnemu vývoju chrbtice vo forme klinovitých stavcov a skoliózy.
Pri absencii rebier je potrebné čo najskôr aplikovať aktívnu gymnastiku a masáž chrbtového svalstva, aby sa predišlo vzniku skoliózy a posilnili sa svaly, ktoré by mali kompenzovať kostný defekt. Nosenie korzetu u týchto detí škodí oslabením svalov. Liečba gymnastikou by sa mala vykonávať systematicky z roka na rok podľa vývoja dieťaťa.
Ďalšie rebrá sa zvyčajne nachádzajú v krčnej, príležitostne v bedrovej chrbtici na jednej alebo oboch stranách. Prídavné rebrá u detí zriedka spôsobujú sťažnosti a nevyžadujú liečbu.
V zriedkavých prípadoch môže bolesť vyžadovať chirurgické odstránenie ďalšieho rebra.
KONGENITÁLNA BRÁNOVÁ HERNIA
Napriek ich relatívnej vzácnosti sú vrodené diafragmatické hernie mimoriadne zaujímavé. Diafragmatická hernia je vyčnievanie brušných vnútorností do hrudnej dutiny cez otvor v bránici. U detí sa vyskytujú najmä vrodené diafragmatické hernie; získané traumatické hernie sú zriedkavé. Takže na našej klinike bolo zo 100 diafragmatických hernií 91 vrodených a iba 9 získaných.
Vývoj bránice končí koncom druhého mesiaca života embrya. Bránica je uložená v lebečnej časti embrya na úrovni tretieho až piateho cervikálneho segmentu. V 4. týždni sa jej ventrálny úsek vyvinie vo forme záhybu, ktorý len čiastočne oddeľuje perikardiálnu dutinu od pleurálnych vakov a peritoneálnej dutiny. Tento záhyb sa nazýva septum transversum alebo primitívna bránica. Dorzálne časti pleurálnych dutín stále komunikujú s peritoneálnou dutinou. Na konci 6. týždňa z laterálnej a zadnej steny tela vyčnievajú záhyby, ktoré sa postupne posúvajú smerom k septum transversum, splývajú s ním a vytvárajú hrudno-brušnú bariéru. Bočné záhyby sa nazývajú Uskovove stĺpy.
Takto vyvinutá bránica je najskôr väzivová platnička, do ktorej neskôr vrastajú svaly. Do konca 3. mesiaca bránica postupne klesá a zaujíma svoje trvalé miesto.
Tieto stručné embryologické údaje vysvetľujú vznik vrodených diafragmatických hernií.
S nedostatočným rozvojom Uskovových stĺpov sa vytvárajú defekty, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v dorzálnej časti bránice, menej často v jej centrálnej časti. V závislosti od stupňa nedostatočného rozvoja jedného alebo druhého stĺpca Uskov sa vytvárajú defekty rôznych veľkostí a rôznych umiestnení; niekedy bránica takmer úplne chýba.
Herniálne brány v vrodených herniách sú otvory v bránici, ktoré vznikli v dôsledku jej nedostatočného rozvoja. Môžu byť rôznych veľkostí a tvarov: buď vo forme štrbiny, alebo zaoblené, niekedy veľmi veľké, do tej miery, že takmer úplne chýba celá polovica bránice. V takýchto prípadoch je len pozdĺž okraja okolo otvoru úzky pásik membrány.
Ryža. 108. Typická lokalizácia vrodených chýb bránice.
1-defekt pažerákového otvoru bránice: 2 - rozsiahly defekt samotnej bránice vľavo; 3 - defekt v prednej časti bránice.
Diafragmatické hernie sú častejšie vľavo.
Existujú tri hlavné typy vrodenej hernie bránice: 1) hernia samotnej bránice (jej kupola), 2) hernia pažerákového otvoru bránice a 3) predná bránicová hernia. Podľa S. Ya.Doletského z našej kliniky je najčastejšia kýla samotnej bránice (61 %), potom kýla pažeráka (16 %) a menej často ako ostatné - predná (obr. 108) ( 12 %); získané hernie tvorili 9 %.
Diafragmatické prietrže sa rozlišujú medzi pravými a falošnými v závislosti od prítomnosti herniálneho vaku. Závisí to od času zastavenia vývoja bránice; ak sa vývoj zastaví v počiatočnom štádiu, jeho premiestnené brušné orgány budú umiestnené v priamom kontakte s pľúcami. Pri neskorom nedostatočnom vývoji vnútornosti vystupujú z brušnej dutiny cez defekt bránice a tvoria herniálny vak.
Pri všetkých typoch diafragmatických hernií dochádza k určitému stupňu pohybu brušných orgánov do hrudníka, čo spôsobuje stlačenie pľúc a posunutie srdca. Pohybuje sa žalúdok, omentum, tenké a hrubé črevo, časť pečene, slezina, menej často obličky.
Pri každom type hernie sa pozorujú niektoré symptómy charakteristické pre tento typ. Klinický obraz v určitých formách diafragmatickej hernie je vyjadrený odlišne.
POLIKLINIKA.
V niektorých prípadoch sa množstvo porúch pozoruje už od prvých dní života, v iných je naopak ochorenie takmer asymptomatické a zistí sa až v ďalších rokoch života.
Jedným z prvých, pomerne častých klinických príznakov, ktoré možno zaznamenať krátko po narodení, je cyanóza, ktorá sa od srdcovej líši tým, že je intermitentná vo forme záchvatov spojených s jedením alebo plačom. Môžu sa vyskytnúť záchvaty kašľa a dýchavičnosti. Možné sú javy poruchy srdcovej činnosti v dôsledku posunu srdca. Z gastrointestinálneho traktu sa tiež pozoruje množstvo porúch. Ak je žalúdok presunutý do pleurálnej dutiny a natiahnutý tekutinou a plynmi, potom sa okrem dýchavičnosti, cyanózy a zrýchleného tepu objavuje aj kašeľ, vracanie a ťažkosti s prehĺtaním. Niekedy sa vyskytuje vpadnuté brucho.
Pri vyšetrovaní pacienta perkusia určuje posun srdca v smere opačnom k otvoru v bránici, tympanitídu a niekedy aj tuposť; pri auskultácii, absencia alebo oslabenie dýchania. Pri pozornom opakovanom počúvaní je možné zachytiť peristaltické zvuky čriev.
Tento príznak okamžite vyvoláva podozrenie na prítomnosť diafragmatickej hernie.
V niektorých prípadoch je kýla niekoľko rokov asymptomatická a je zistená náhodou.
V budúcnosti, keď dieťa rastie, sa objavujú príznaky charakteristické pre určité typy hernie. Hlavným príznakom hernií samotnej bránice je respiračná tieseň a nedostatok kyslíka, ktorý sa prejavuje záchvatmi cyanózy a dýchavičnosťou. Občas sa objaví zvracanie a zadržiavanie stolice. Pri vyšetrení u niektorých pacientov púta pozornosť vpadnuté brucho, ktoré sa nazýva scaphoid. Pri starostlivom vyšetrení je možné odpočúvať peristaltiku v ľavej polovici hrudníka a určiť zmenu poklepového zvuku.
Hranice srdca sú posunuté doprava. To niekedy vedie k chybnej diagnóze dextrokardie, ktorá vysvetľuje existujúce poruchy. 
Ryža. 109. Oneskorenie vývoja u dieťaťa (vľavo) s diafragmatickou herniou (deti vo veku 1 rok 8 mesiacov); (podľa Doletského).
Pažerákové prietrže (hiátové prietrže) sú charakterizované rozvojom anémie. Dochádza k zvracaniu farby kávovej usadeniny alebo dechtovej stolice. Žalúdočné krvácanie sa vyskytuje v dôsledku ulcerácie v pažeráku a žalúdku v dôsledku ich neustáleho poranenia v oblasti herniálnej brány. Staršie deti sa sťažujú na bolesť v epigastrickej oblasti a dunenie. Klinické vyšetrenie pacienta s herniou pažeráka nemusí odhaliť patologické zmeny. Len starostlivé vyšetrenie pacienta môže odhaliť oslabenie dýchania v pravom pľúcnom poli za sebou a tupý bubienkový perkusný zvuk.
Predné kýly sa väčšinou odhalia až s vekom. Hlavným príznakom u starších detí je bolesť brucha v dôsledku pohybu črevných slučiek a ich čiastočné porušenie. Deti sa sťažujú na paroxysmálne bolesti brucha a hrudníka, zadržiavanie stolice.
Pri diafragmatických herniách sa vždy pozoruje chronické hladovanie kyslíkom a podvýživa. Porušenie správnej činnosti srdca, dýchania a výživy spôsobuje zaostávanie v celkovom vývoji pacienta s diafragmatickou herniou. Toto oneskorenie môže byť vyjadrené veľmi odlišne v závislosti od stupňa nedostatku kyslíka, veľkosti hernie a stupňa kompresie pľúc. Ryža. 109 jasne ukazuje túto vývojovú poruchu. Po operácii šitia herniálneho otvoru v bránici sa deti začnú normálne rozvíjať.
Diagnostika
Diagnostika vrodenej diafragmatickej hernie vzhľadom na rôznorodosť klinického obrazu je niekedy zložitá. Rozhodujúci význam má röntgenové vyšetrenie. Röntgen hrudníka často odhalí prítomnosť brušných vnútorností v hrudnej dutine. Aby nedošlo k diagnostickej chybe, treba pripomenúť, že konečné riešenie problematiky prináša opakovaná skiaskopia s použitím kontrastnej látky, ktorá presne určí, ktoré časti tráviaceho traktu sa na herniách podieľajú (obr. 110a, 110b, 111 , 112).
Predpoveď pri tejto chorobe sa musí vždy robiť opatrne. Značná časť detí zomiera v prvých dňoch a týždňoch života. Niekedy, ako už bolo zdôraznené, choroba nespôsobuje viditeľné poruchy a dieťa sa vyvíja uspokojivo.
Najzávažnejšou komplikáciou diafragmatickej hernie je uškrtenie, ktoré môže prísť náhle. V takýchto prípadoch sa vyvíjajú javy intestinálnej obštrukcie, ktoré nie sú sprevádzané nadúvaním, ale so závažnými porušeniami orgánov hrudníka. Absencia brušnej distenzie sťažuje diagnostiku. Vždy by ste mali pamätať na diafragmatickú herniu a vnútorné porušenie. Predpovedanie uškrtenej diafragmatickej hernie je ešte ťažšie. Podľa štatistík bez operácie 75 % detí s vrodenou diafragmatickou herniou zomiera do prvého mesiaca života a z tých, čo prežili, značná časť zomiera do konca prvého roku života.
Liečba
V súvislosti s úspechmi dosiahnutými v chirurgii hrudnej dutiny v posledných rokoch je potrebné rozšíriť indikácie chirurgickej liečby diafragmatickej hernie u novorodencov a malých detí, aby sa predišlo ich úmrtiu.
Rovnako ako u všetkých ostatných typov hernií, aj pri diafragmatickej hernii by sa mala použiť chirurgická liečba bez čakania na uväznenie hernie. Operácia by mala spočívať v nasadení vnútorností do brušnej dutiny a zašití otvoru v bránici. Ako ukazujú skúsenosti našej kliniky, najlepší je transperitoneálny prístup a nie cez hrudnú dutinu. Druhá možnosť sa môže vyžadovať iba v jednotlivých prípadoch.
Pri ťažkom respiračnom zlyhaní by mali byť deti s veľkými kýlami bránice operované v prvých dňoch života, pretože sú neustále ohrozené smrťou. 
Ryža. 110a. Röntgenové snímky vrodenej diafragmatickej hernie u 4,5-ročného dieťaťa.
Obyčajný röntgenový snímok, ktorý ukazuje vysoké postavenie ľavej bránice.
Ryža. 1106. Röntgenové snímky vrodenej diafragmatickej hernie u 4,5-ročného dieťaťa.
Röntgen s báriom: časť hrubého čreva je v ľavej polovici hrudnej dutiny (hernia samotnej bránice vľavo.
Ryža. 111. Hiátová kýla: v štúdii s báryom sa veľká časť žalúdka, ktorá má tvar presýpacích hodín, nachádza v hrudnej dutine nad bránicou.
Ryža. 112. Predná bránicová hernia.
a - s prieskumným rádiografom je nad bránicou vpravo viditeľný tieň, ktorý sa podobá pľúcnej cyste; b - slučka hrubého čreva, naplnená kontrastnou hmotou, leží v prednom mediastíne.
Hiátová hernia nespôsobuje vážne poruchy v prvých mesiacoch života, takže títo pacienti môžu byť operovaní po roku.
Operácia prednej diafragmatickej hernie je technicky jednoduchšia a pacientmi ľahšie tolerovateľná, preto ju po stanovení diagnózy možno vykonať v akomkoľvek veku.
V prípade porušenia alebo krvácania zo žalúdka a čriev je indikovaný urgentný chirurgický zákrok.
Včasná diagnostika a chirurgická liečba určite pomôžu zachrániť životy mnohých detí narodených s diafragmatickou herniou.
Operácia pacienta spoľahlivo vylieči a zabezpečí jeho normálny ďalší vývoj, zatiaľ čo deti ponechané bez operácie zaostávajú vo svojom vývoji. Okrem toho operácia nie je len terapeutickým, ale aj preventívnym opatrením pre závažné komplikácie, ktoré môže dať diafragmatická hernia.
Lievikovitý hrudník. Deformácia sa objaví hneď po narodení. Charakteristickým príznakom „paradoxu inšpirácie“ je stiahnutie hrudnej kosti a rebier pri nádychu, čo sa najvýraznejšie prejavuje pri kriku a plači.
V škole a dospievaní sú zmeny spôsobené deformáciou hrudníka výraznejšie. Porušenie držania tela sa zvyšuje, hrudná kyfóza je výrazná, únava, tachykardia, bolesť za hrudnou kosťou, zreteľný pokles exkurzií pľúc, zápal pľúc, bronchiektázia a vytesnenie mediastinálnych orgánov.
Chirurgická liečba - častejšie resekcia rebrových chrupkových segmentov, T - osteotómia hrudnej kosti a po korekcii - fixácia kovovými alebo kostnými štruktúrami.
vrodené srdcové chyby.
Existujú 3 skupiny vrodených srdcových chýb v závislosti od zmiešania arteriálnej a venóznej krvi a podľa toho zmeny farby kože a slizníc.
1. Farba pleti je normálna. Arteriálna a venózna krv sa nemiešajú. Poruchy: koarktácia aorty, stenóza aorty, pľúcna tepna.
2. Defekty bieleho typu: defekty predsieňového septa, neuzavretie ductus arteriosus.
3. Zveráky modrého typu – sú charakteristické výtokom venóznej krvi do arteriálneho riečiska.
Defekty predsieňového septa.
Tvoria asi 10 % všetkých srdcových chýb. Dochádza k odtoku arteriálnej krvi z ľavej do pravej predsiene. Hypertenzia vzniká v systéme malého kruhu, deti väčšinou zaostávajú vo vývoji, dýchavičnosť, niekedy cyanóza, hypertrofia pravého srdca.
Liečba je chirurgická, najlepšie do 3-4 rokov.
Defekt komorového septa. Podľa štatistík Ústavu kardiovaskulárnej chirurgie sa tento defekt pozoruje u 17% pacientov s vrodenými vývojovými chybami.
Hemodynamické poruchy sú spojené s refluxom arteriálnej krvi z ľavej komory do pravej komory (arteriálny výtok).
Liečba je chirurgická.
Neuzavretie tepny (botalický kanál).
Dieťa zaostáva vo vývoji, časté zápaly pľúc, bledosť kože, systola - diastolický šelest.
Liečba je chirurgická.
Koarktácia aorty (vrodená stenóza isthmu aorty). Podľa štatistík sa vyskytuje od 6 do 14% všetkých vrodených chýb. Priemerná dĺžka života s touto chybou je až 30 rokov.
Najčastejšie hemodynamický obraz zahŕňa dva rôzne režimy: horný vrátane koronárneho systému ciev ramena a hlavy a dolný vrátane trupu, dolných končatín a vnútorných orgánov.
Stav dekompenzácie sa môže vyvinúť už u detí vo veku 1 roka. Chirurgická liečba od 3 do 10 rokov, ale operácia sa vykonáva aj v 1. roku života.
Operácia: resekcia a plastika miesta zúženia..
Fallotova tetralógia je modrý (kyanotický) typ defektu.
Vada je klasická medzi všetkými chybami cyanotického typu. Tvorí 14 % všetkých vrodených chýb a 75 % modrých chýb.
Anatomicky:
1) zúženie pľúcnej tepny;
2) defekt komorového septa;
3) posunutie aortálneho ústia doprava (dextrapozícia) a jeho umiestnenie nad oboma komorami (aorta sedí obkročmo na medzikomorovej priehradke);
4) hypertrofia steny pravej komory.
Defekt v roku 1888 prvýkrát opísal francúzsky patológ Fallot. Cyanóza sa vyvíja od prvých dní alebo týždňov. Dýchavičnosť. Vo veku 2 rokov sú prsty „bubnové palice.“ Deti pri drepe odpočívajú (veľmi charakteristický príznak) – tlak v hornej aorte sa zvyšuje v dôsledku stláčania veľkých tepien dolných končatín, čím sa kolaterály medzi veľkými a malé kruhy krvného obehu pracujú intenzívnejšie. Počas útokov - strata vedomia.
Všetky tieto defekty majú zreteľné vonkajšie prejavy.
Trhliny hornej hrudnej kosti sú vývojové chyby spôsobené nezrastením hornej časti hrudnej kosti. Pri namáhaní, plači alebo kašli sa zdá, že srdce a veľké cievy sú umiestnené na krku. Chirurgická liečba v prvých týždňoch života dieťaťa.
Lievikovitý hrudník - vrodená deformácia hrudnej kosti a priľahlých rebier, ktoré tvoria pod rukoväťou hrudnej kosti lievikovitú priehlbinu. Depresia hrudnej kosti znižuje objem hrudníka, narúša funkciu orgánov, ktoré sa v ňom nachádzajú. Chirurgická liečba vo veku 2-3 rokov.
Kýlovitý hrudník - vývojová chyba, pri ktorej dolná časť hrudnej kosti spolu s chrupavkou rebier vyčnieva dopredu v podobe kýlu. Liečba (fyzioterapia) sa začína v novorodeneckom období, pretože vada zvyčajne progreduje s rastom dieťaťa.
Malformácie pľúc. Lobárny emfyzém je malformácia, ktorá sa vyznačuje živými klinickými prejavmi: ťažká dýchavičnosť so stiahnutím prednej plochy hrudníka, cyanóza, sipot, asymetrické zväčšenie hrudníka a jeho oneskorenie počas dýchania. Nad zmeneným lalokom pľúc je zaznamenaný perkusný zvuk tympanického odtieňa. Mediastinum a srdce sú posunuté opačným smerom. Liečba je operatívna.
Hypoplázia pľúc je anomália spočívajúca v nedostatočnom rozvoji pľúcneho tkaniva. Chorá strana pri dýchaní zaostáva, mediastinum je posunuté opačným smerom. Často sa klinické prejavy vyskytujú, keď je pripojený zápalový proces. Liečba je hlavne chirurgická.
Malformácie pažeráka. Tieto typy defektov patria do skupiny so závažnými klinickými prejavmi.
Atrézia pažeráka je často spojená s dolnou tracheoezofageálnou fistulou. Klinický obraz je typický. Zvyčajne 2-3 hodiny po narodení dieťaťa horný slepý segment pažeráka a nosohltanu pretečie hlienom, v dôsledku čoho má dieťa hojný penivý výtok z úst. Časť hlienu sa odsaje, dochádza k záchvatom cyanózy. Diagnózu spresňuje katetrizácia pažeráka. Ak horný pažerák komunikuje s priedušnicou, potom v klinickom obraze budú dominovať poruchy dýchania, pretože obsah horného pažeráka vstupuje do priedušnice cez fistulu. Chirurgická liečba v prvých hodinách života dieťaťa.
Pri kardiospazme sú hlavnými príznakmi vracanie a pretrvávajúca regurgitácia ihneď po kŕmení. Diagnóza je stanovená röntgenovým vyšetrením pažeráka. Liečba je konzervatívna. Kŕmenie dieťaťa vo vzpriamenej polohe môže znížiť spätný tok obsahu žalúdka do pažeráka. V budúcnosti, s dozrievaním nervových štruktúr steny pažeráka a obnovením jeho funkcie, sa dieťa zotavuje.
3. Taktika lekára jednotky pri identifikácii pacienta s akútnym zápalom slepého čreva. Liečba akútnej apendicitídy je iba chirurgická.
V prednemocničnom štádiu by pacienti s akútnou apendicitídou nemali podstupovať žiadne lekárske manipulácie. Vymenovanie liekov proti bolesti a sedatív môže zmeniť klinický obraz a sťažiť diagnostiku. Príjem potravy a vody je tiež vylúčený. V nemocnici (po vyšetrení pacientov, potvrdení diagnózy ochorenia, identifikácii komplikácií, pri absencii kontraindikácie na operáciu) sa vykonáva toaleta operačného poľa a premedikácia. Priebeh operácie nekomplikovaného a komplikovaného zápalu slepého čreva je rôzny.
Pri nekomplikovanej apendicitíde sa operácia zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii pomocou šikmého rezu v pravej iliakálnej oblasti Volkovich-Dyakonov (McBurney) alebo pararektálneho prístupu podľa Linandera.
Po odstránení gangrenózneho apendixu alebo jeho perforácii sa operácia končí prišitím laparotomickej rany k aponeuróze. Na kožu a podkožie sa aplikujú provizórne stehy, ktoré sa pri absencii zápalových zmien v rane podviažu na 2. – 3. deň pooperačného obdobia.
Pri komplikovanej apendicitíde sa operácia vykonáva v anestézii s použitím širokého mediánu prístupu. To šteká príležitosť vykonať úplnú revíziu brušných orgánov, vykonať operáciu potrebnú z hľadiska objemu. vykonajte správnu sanitáciu peritoneálnej dutiny a racionálne ju vyprázdnite.
Pri diagnostikovaní apendikulárneho infiltrátu počas prijatia pacienta do nemocnice sa operácia nevykonáva. Pacientom je predpísaná komplexná konzervatívna liečba s použitím antibiotík a protizápalových liekov. V prípade príznakov abscesu infiltrátu sa vykonáva operácia, ktorá sa obmedzuje na otvorenie a odvodnenie abscesu brušnej dutiny. Ak je výsledkom apendikulárneho infiltrátu difúzna peritonitída, operácia sa vykonáva stredným prístupom a okrem ošetrenia oblasti zdroja peritonitídy je nevyhnutne sprevádzaná sanitáciou brušnej dutiny a jeho odvodnenie.
Keď sa počas operácie zistí apendikulárny infiltrát, chirurgická taktika je nejednoznačná. Pri uvoľnenom infiltráte je povolené odstránenie prílohy. Chirurg sa zároveň snaží zachovať reštriktívnu adhéziu orgánov, ktoré tvoria infiltrát, aby sa zabránilo difúznej peritonitíde. Ak sa počas operácie zistí hustý infiltrát, ten sa oddelí od zvyšku brušnej dutiny tampónmi. Vytrvalé pátranie, pokusy o izoláciu a odstránenie slepého čreva v hustom infiltráte sú chybou. Tampóny sa privedú na pahýľ apendixu a v týchto prípadoch potom pri apendektómii existuje neistota v hemostáze. Stáva sa to, keď sa slepé črevo odstráni v podmienkach uvoľneného apendikulárneho infiltrátu. V týchto prípadoch je veľmi ťažké vykonať spoľahlivú ligáciu ciev v zapálenom zmenenom mezentériu apendixu.
Po apendektómii sa čo najskôr odporúča aktívny motorický režim. Je predpísaný s prihliadnutím na vek, charakteristiku ochorenia, jeho komplikácie, priebeh pooperačného obdobia a ďalšie charakteristiky pacienta.
Ukazovateľom úspešného priebehu skorého pooperačného obdobia u pacientov po apendektómii je postupné zlepšovanie ich pohody a objektívneho stavu, normalizácia telesnej teploty, pulzových parametrov, ukazovateľov avisitídy, hlavne krvi, obnova črevnej motility, vzhľad chuti do jedla, atď Zotavenie nastáva po 4-5 a deň po operácii.
Z komplikácie akútnej apendicitídy, v dôsledku chirurgického zákroku alebo zvláštností priebehu zápalu v prílohe. V skorom pooperačnom období si osobitnú pozornosť zaslúžia infiltráty a abscesy Douglasovho priestoru. Veľký význam pri diagnostike tejto komplikácie má digitálne vyšetrenie konečníka. Prostredníctvom konečníka sa tiež vykonáva otvorenie abscesu Douglasovho priestoru. U žien je odstránenie hnisu s takouto komplikáciou možné aj cez zadný fornix vagíny.
Tenzný pneumotorax.
Valvulárny pneumotorax. Pri chlopňovom pneumotoraxe sa vyskytujú aj závažné poruchy dýchania a krvného obehu. Pri každom nádychu je vzduch na strane poranenia vtláčaný do pleurálnej dutiny cez ranu hrudnej steny alebo priedušky, čím sa viac stláča pľúca a tlačí mediastinum, pretože v dôsledku chlopňového mechanizmu nemôže zhasnúť. Dochádza teda k intrapleurálnej kompresii, ktorá rýchlo vedie k závažnému respiračnému a kardiovaskulárnemu zlyhaniu.
Cl a diagnostikovať rastom patologických zmien. Preto je veľmi dôležité poznať mechanizmus úrazu, čas, ktorý uplynul od úrazu, a charakter starostlivosti v prednemocničnom štádiu.
Bolesť rôznej intenzity na strane poranenia, zhoršená vdýchnutím, kašľom, zmenami polohy tela, často s prudkým obmedzením dýchacích pohybov, najmä ak je poškodená kostra; dýchavičnosť a ťažkosti s dýchaním, ktoré sa tiež zhoršujú
pri pohyboch, ktoré spolu s bolesťou nútia obeť zaujať nútenú polohu; hemodynamické zmeny rôznej závažnosti; hemoptýza rôznej intenzity a trvania; emfyzém v tkanivách hrudnej steny, mediastína a priľahlých oblastí; posunutie mediastína v smere opačnom k miestu poranenia; iné fyzické zmeny.
Niektoré z týchto príznakov sú zaznamenané u veľkej väčšiny obetí (bolesť, dýchavičnosť), iné sú oveľa menej časté (emfyzém, hemoptýza).
inšpekcia, palpácia, perkusie, auskultácia, štúdium povahy a lokalizácie rán atď. Na tomto základe a pri absencii iných výskumných metód je často možné určiť povahu poškodenia a prijať naliehavé terapeutické opatrenia. údaje slúžia aj ako zdôvodnenie výberu typu a postupnosti objasňujúcich diagnostických techník.
V núdzových situáciách je terapeutická a diagnostická punkcia veľmi užitočná na detekciu hemo- a pneumotoraxu, prebiehajúceho intrapleurálneho krvácania alebo hemoperikardu. Metodicky správne vykonaná umožňuje bez väčších ťažkostí zistiť prítomnosť vzduchu alebo krvi v dutine pohrudnice a osrdcovníka av prípade potreby ich odstrániť na terapeutické účely.Hlavná úloha pri objasňovaní povahy lézie patrí Röntgenová metóda, ktorej implementácia by sa mala považovať za povinnú pre všetkých
poranenia hrudníka. majú torakoskopiu, bronchoskopiu, ezofagoskopiu, ktoré však často nie sú rozhodujúce pri diagnostike vnútrohrudných poranení.
Tympanitída je charakteristická pre pneumotorax. Perkusia tiež dokáže určiť hranice pľúc, srdca, posunutie mediastína atď. Pri auskultácii sa zaznamenáva absencia alebo oslabenie dýchania. Obyčajné röntgenové snímky odhalia zlomeniny kostry hrudníka, prítomnosť voľného plynu a tekutiny v pleurálnej dutine, posunutie mediastinálnych orgánov, bránice, kolaps alebo atelektáza pľúc, mediastinálny emfyzém a iné príznaky.
Poranenia hrudníka s chlopňovým pneumotoraxom tvoria malú skupinu (1-2%) z celkového počtu obetí, líšia sa však významnou závažnosťou funkčných zmien. V týchto prípadoch sa väčšina symptómov zistených pri iných typoch prenikavých rán hrudníka pozoruje počas vyšetrenia. Pri vyšetrovaní obetí spolu s príznakmi hypoxie a hemodynamických porúch do očí bije výrazný rastúci podkožný emfyzém hrudnej steny, ktorý sa často šíri na krk, hlavu, končatiny a brucho.Fyzicky sa zisťuje pneumotorax s prudkým posunom. mediastína v opačnom smere.bránica a prudký posun mediastína na nepoškodenú stranu. Všetci pacienti s chlopňovým pneumotoraxom vyžadujú neodkladnú chirurgickú starostlivosť, bez ktorej rýchlo zomierajú v dôsledku progresie respiračných a kardiovaskulárnych porúch.
V prípadoch veľmi nebezpečného mediastinálneho emfyzému sa podkožný vzduchový vankúš objaví najskôr na krku, v oblasti jugulárneho zárezu a odtiaľ sa šíri symetricky na obe polovice tela.
Základné princípy chirurgickej starostlivosti. Vo všeobecnosti je postupná liečba obetí s poranením hrudníka nasledovná.
Všetkým obetiam sa podávajú analgetiká, lieky na srdce a nosia sa na nosidlách, najlepšie v polosede.
Zadajte analgetiká, tetanový toxoid, širokospektrálne antibiotiká, podľa svedectva kardiologických liekov. Pri tenznom pneumotoraxe sa pleurálna dutina prepichne hrubou ihlou typu Dufo v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie s fixáciou na kožu náplasťou. Na voľný koniec ihly je pripevnený gumený ventil vyrobený z prsta chirurgickej rukavice. V prípade potreby sa uchýlite k umelému alebo asistovanému dýchaniu.
V chladnom období by mala byť obeť prekrytá vyhrievacími podložkami a zabalená do prikrývky. Pri príznakoch krvácania a poklesu krvného tlaku sa podľa vitálnych indikácií vykonáva infúzna terapia (polyglucín, soľné roztoky, glukóza), ktorá by však v tomto štádiu nemala raneného zdržovať.
o povahe deštrukcie vnútrohrudného.
