Pho a vstupné rany. Primárny chirurgický debridement - čo to je, algoritmus a princípy

*
a) Definícia, kroky
PRIMÁRNY CHIRURGICKÉ OŠETRENIE RANY je prvým chirurgickým zákrokom, ktorý sa vykonáva na pacientovi s ranou za aseptických podmienok, v anestézii a spočíva v postupnej realizácii nasledujúcich krokov:

• Disekcia rany.
• Revízia kanála rany.
• Excízia okrajov, stien a dna rany.
• Hemostáza.
• Obnovenie integrity poškodených orgánov a štruktúr
• Šitie rany s drenážou (podľa indikácií).

Náhodne infikovaná rana sa tak vďaka PHO stáva reznou a aseptickou, čo vytvára možnosť jej rýchleho hojenia primárnym zámerom.
Disekcia rany je potrebná na úplnú revíziu zóny šírenia kanála rany a charakteru poškodenia pod kontrolou oka.
Excízia okrajov, stien a dna rany sa vykonáva na odstránenie nekrotických tkanív, cudzích telies, ako aj celého povrchu rany infikovaného počas rany. Po dokončení tejto fázy sa rana stane reznou a sterilnou. Ďalšie manipulácie by sa mali vykonávať až po výmene nástrojov a spracovaní alebo výmene rukavíc.
Zvyčajne sa odporúča vyrezať okraje, steny a spodok rany v jednom bloku asi o 0,5-2,0 cm (obr. 4.3). V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy lokalizáciu rany, jej hĺbku a typ poškodených tkanív. Pri kontaminovaných, rozdrvených ranách, ranách na dolných končatinách by mala byť excízia dostatočne široká. Pri ranách na tvári sa odstraňujú iba nekrotické tkanivá a pri reznej rane sa excízia okrajov vôbec nevykonáva. Nie je možné vyrezať životaschopné steny a dno rany, ak sú reprezentované tkanivami vnútorných orgánov (mozog, srdce, črevá atď.).
Po excízii sa vykoná starostlivá hemostáza, aby sa zabránilo hematómu a možným infekčným komplikáciám.
Restoračné štádium (zošitie nervov, šliach, ciev, spojenie kostí a pod.) je žiaduce vykonať ihneď počas PST, ak to dovoľuje kvalifikácia chirurga. Ak nie, môžete následne vykonať druhú operáciu s oneskoreným stehom šľachy alebo nervu, aby ste vykonali oneskorenú osteosyntézu. Úplné obnovovacie opatrenia by sa nemali vykonávať počas PST počas vojny.
Uzavretie rany je konečnou fázou PST. Na dokončenie tejto operácie sú k dispozícii nasledujúce možnosti.

1. Pevné šitie rany po vrstve

Vykonáva sa na malé rany s malou oblasťou poškodenia (rezné, bodné a pod.), mierne kontaminované rany, s lokalizáciou rán na tvári, krku, trupe alebo horných končatinách s krátkym obdobím od okamihu poškodenia. .

1. Uzáver rany ponechávajúci drenáž

Vykonáva sa v prípadoch, keď existuje buď riziko infekcie,
ale je veľmi malá, alebo je rana lokalizovaná na chodidle alebo dolnej časti nohy, alebo je oblasť poškodenia veľká, alebo sa PST vykonáva 6-12 hodín po poranení, alebo má pacient sprievodnú patológiu, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje proces rany atď.

1. Rana nie je zašitá

Deje sa to pri vysokom riziku infekčných komplikácií:

• neskoré PHO,
• hojné znečistenie rany zemou,
• masívne poškodenie tkaniva (rozdrvená, pomliaždená rana),
• sprievodné ochorenia (anémia, imunodeficiencia, diabetes mellitus),
• lokalizácia na chodidle alebo dolnej časti nohy,
• pokročilý vek pacienta.

Strelné rany by sa nemali zašívať, rovnako ako akékoľvek rany pri poskytovaní pomoci v čase vojny.
Pevné šitie rany za prítomnosti nepriaznivých faktorov je úplne neopodstatnené riziko a jasná taktická chyba chirurga!
b) Hlavné typy
Čím skoršia PST rany sa vykonáva od okamihu poranenia, tým nižšie je riziko infekčných komplikácií.
V závislosti od predpisu rany sa používajú tri typy PST: skoré, oneskorené a neskoré.
Včasná PST sa vykonáva do 24 hodín od okamihu zasiahnutia rany, zahŕňa všetky hlavné štádiá a zvyčajne končí aplikáciou primárnych stehov. Pri rozsiahlom poškodení podkožného tkaniva, neschopnosti úplne zastaviť kapilárne krvácanie v rane, sa drenáž ponechá 1-2 dni. V budúcnosti sa liečba vykonáva ako s "čistou" pooperačnou ranou.
Oneskorená PST sa vykonáva 24 až 48 hodín po zasiahnutí rany. Počas tohto obdobia sa vyvíjajú javy zápalu, objavuje sa edém, exsudát. Rozdielom od včasnej PXO je operácia vykonaná na pozadí zavedenia antibiotík a dokončenie intervencie ponechaním otvorenej rany (nezašitej) s následným uložením primárnych odložených stehov.
Neskorá PHO sa vykonáva po 48 hodinách, keď sa zápal blíži k maximu a začína sa rozvoj infekčného procesu. Aj po PHO zostáva pravdepodobnosť hnisania vysoká. V tejto situácii je potrebné nechať ranu otvorenú (nie šitú) a vykonať antibiotickú terapiu. Včasné sekundárne stehy je možné aplikovať v dňoch 7-20, keď je rana úplne pokrytá granuláciami a získava relatívnu odolnosť voči rozvoju infekcie.

c) Indikácie
Indikáciou pre PST rany je prítomnosť akejkoľvek hlbokej náhodnej rany v priebehu 48-72 hodín od okamihu aplikácie.
PHO nepodliehajú nasledujúcim typom rán:

• povrchové rany, škrabance a odreniny,
• malé rany s okrajmi menšími ako 1 cm,
• mnohopočetné malé rany bez poškodenia tkanív pod nimi (napríklad strelná rana),
• bodné rany bez poškodenia vnútorných orgánov, ciev a nervov,
• v niektorých prípadoch cez guľkové rany mäkkých tkanív.

d) Kontraindikácie
Existujú iba dve kontraindikácie pre PST rany:

1. Známky vývoja v rane hnisavého procesu.
2. Kritický stav pacienta (koncový stav, šok

1. stupne).

1. TYPY ŠVOV

Dlhá existencia rany neprispieva k najrýchlejšiemu funkčne prospešnému hojeniu. To platí najmä pri rozsiahlych poraneniach, kedy dochádza k výrazným stratám tekutín, bielkovín, elektrolytov cez povrch rany a hnisanie je veľké. Navyše realizácia rany granuláciami a jej uzavretie epitelom trvá pomerne dlho. Preto by sme sa mali snažiť čo najskôr zmenšiť okraje rany pomocou rôznych typov stehov.
Výhody šitia:

• urýchlenie hojenia,
• zníženie strát cez povrch rany,
• zníženie pravdepodobnosti opätovného hnisania rany,
• zvýšenie funkčného a kozmetického účinku,
• uľahčenie starostlivosti o rany.

Prideľte primárne a sekundárne švy.
a) Primárne švy
Primárne stehy sa aplikujú na ranu pred rozvojom granulácií, zatiaľ čo rana sa hojí primárnym zámerom.
Najčastejšie sa primárne stehy aplikujú ihneď po ukončení operácie alebo PST rany pri absencii vysokého rizika vzniku hnisavých komplikácií. Primárne stehy sa neodporúčajú používať pri neskorom PST, PST počas vojny, PST pri strelnej rane.
Odstránenie stehov sa uskutočňuje po vytvorení hustej adhézie spojivového tkaniva a epitelizácie v určitom čase.

Primárne oneskorené stehy sa aplikujú aj na ranu pred vývojom granulačného tkaniva (rana sa hojí podľa typu primárneho zámeru). Používajú sa v prípadoch, keď existuje určité riziko infekcie.
Technika: rana po operácii (PHO) sa nezašíva, zápalový proces je kontrolovaný a keď na 1-5 dní ustúpi, aplikujú sa primárne oneskorené stehy.
Provizórne sú rôzne primárne oneskorené stehy: na konci operácie sa stehy zašijú, ale vlákna sa nezaviažu, okraje rany sa týmto spôsobom nezredukujú. Nite sú viazané na 1-5 dní, keď zápalový proces ustúpi. Rozdiel oproti bežným primárnym odloženým stehom je v tom, že nie je potrebné opakovaná anestézia a zošívanie okrajov rany.
b) Sekundárne švy
Sekundárne stehy sa aplikujú na granulujúce rany, ktoré sa hoja sekundárnym zámerom. Zmyslom použitia sekundárnych stehov je zmenšenie (alebo odstránenie) dutiny rany. Zníženie objemu defektu rany vedie k zníženiu počtu granulácií potrebných na jeho vyplnenie. V dôsledku toho sa skracuje doba hojenia a obsah spojivového tkaniva v zahojenej rane je v porovnaní s otvorenými ranami oveľa menší. To priaznivo ovplyvňuje vzhľad a funkčné vlastnosti jazvy, jej veľkosť, pevnosť a elasticitu. Konvergencia okrajov rany znižuje potenciálnu vstupnú bránu pre infekciu.
Indikáciou pre uloženie sekundárnych stehov je granulujúca rana po odstránení zápalového procesu, bez hnisavých pruhov a hnisavého výtoku, bez oblastí nekrotického tkaniva. Na objektivizáciu ústupu zápalu môžete použiť výsev ranového výtoku – pri neprítomnosti rastu patologickej mikroflóry možno aplikovať sekundárne stehy.
Existujú skoré sekundárne stehy (aplikujú sa 6-21 dní) a neskoré sekundárne stehy (aplikujú sa po 21 dňoch). Zásadný rozdiel medzi nimi je v tom, že do 3 týždňov po operácii sa na okrajoch rany vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni tak zbližovaniu okrajov, ako aj procesu ich fúzie. Preto pri aplikácii skorých sekundárnych stehov (pred zjazvením okrajov) stačí okraje rany jednoducho zošiť a spojiť ich zviazaním nití. Pri aplikácii neskorých sekundárnych stehov je potrebné za aseptických podmienok vyrezať jazvovité okraje rany („obnoviť okraje“) a až potom zašiť a zviazať nite.
Na urýchlenie hojenia granulujúcej rany môžete okrem šitia využiť sťahovanie okrajov rany pásikmi lepiacej pásky. Metóda úplne a spoľahlivo neodstráni dutinu rany, ale možno ju použiť aj pred úplným ústupom zápalu. Sťahovanie okrajov rany lepiacou páskou sa široko používa na urýchlenie hojenia hnisavých rán.

Primárna chirurgická liečba rán na tvári(PHO) je súbor opatrení zameraných na vytvorenie optimálnych podmienok pre hojenie rán.

PHO zabraňuje život ohrozujúcim komplikáciám (vonkajšie krvácanie, respiračné zlyhanie), zachováva schopnosť príjmu potravy, rečové funkcie, zabraňuje znetvoreniu tváre a rozvoju infekcie.

Po prijatí ranených na tvári do špecializovanej nemocnice (špecializované oddelenie) začína ich liečba už na oddelení urgentného príjmu. V prípade potreby poskytnite núdzovú starostlivosť. Zranení sú registrovaní, vykonáva sa lekárske triedenie a sanitácia. V prvom rade poskytujú pomoc podľa životne dôležitých indikácií (krvácanie, asfyxia, šok). Na druhom mieste - ranení s rozsiahlou deštrukciou mäkkých tkanív a kostí tváre. Potom - ranení, s ľahkými a stredne ťažkými zraneniami.

N.I. Pirogov upozornil, že úlohou chirurgickej liečby rán je „premena pomliaždenej rany na reznú ranu“.

Zubní a maxilofaciálni chirurgovia sa riadia ustanoveniami vojenskej lekárskej doktríny a základnými princípmi chirurgickej liečby rán v maxilofaciálnej oblasti, ktoré boli široko používané počas Veľkej vlasteneckej vojny. Chirurgická liečba rán má byť podľa nich včasná, súbežná a vyčerpávajúca. Postoj k tkanivám by mal byť mimoriadne šetrný.

Rozlišovať primárny chirurgický debridement (SW) je prvý debridement strelného poranenia. Sekundárne chirurgický debridement je druhý chirurgický zákrok v rane, ktorá už prešla debridementom. Vykonáva sa s komplikáciami zápalovej povahy, ktoré sa vyvinuli v rane napriek primárnej chirurgickej liečbe.

V závislosti od načasovania chirurgického zákroku existujú:

- skoro PST (vykonané do 24 hodín od okamihu zranenia);

- oneskorené PHO (vykonané do 48 hodín);

- neskoro PHO (vykonané 48 hodín po zranení).

PXO je chirurgický zákrok určený na vytvorenie optimálnych podmienok pre hojenie strelného poranenia. Okrem toho je jeho úlohou primárna obnova tkanív vykonávaním terapeutických opatrení ovplyvnením mechanizmov, ktoré zabezpečujú čistenie rany od nekrotických tkanív v pooperačnom období a obnovenie krvného obehu v tkanivách susediacich s ňou. (Lukjanenko A.V., 1996). Na základe týchto úloh autor sformuloval zásadyšpecializovaná chirurgická starostlivosť pre zranených v oblasti tváre, ktorá je navrhnutá tak, aby klasické požiadavky vojenskej lekárskej doktríny zosúladila s výdobytkami vojenskej poľnej chirurgie a so znakmi strelných poranení tváre spôsobených modernými zbraňami do určitej miery. Tie obsahujú:

1. Jednostupňová komplexná primárna chirurgická liečba rany s fixáciou kostných fragmentov, obnova defektov mäkkých tkanív, prítokovo-odtoková drenáž rany a priľahlých bunkových priestorov.

2. Intenzívna starostlivosť o ranených v pooperačnom období, zahŕňajúca nielen náhradu stratenej krvi, ale aj úpravu porúch vody a elektrolytov, blokádu sympatiku, riadenú hemodilúciu a adekvátnu analgéziu.

3. Intenzívna terapia pooperačnej rany zameraná na vytvorenie priaznivých podmienok pre jej hojenie a zahŕňajúca cielené selektívne pôsobenie na mikrocirkuláciu v rane a lokálne proteolytické procesy.

Pred chirurgickým ošetrením by mal každý zranený dostať antiseptické (medikamentózne) ošetrenie tváre a ústnej dutiny. Zvyčajne začínajú kožou. Zvlášť starostlivo ošetrujte pokožku okolo rán. Použite 2-3% roztok peroxidu vodíka, 0,25% roztok amoniaku, častejšie - jód-benzín (1 g kryštalického jódu sa pridá do 1 litra benzínu). Uprednostňuje sa použitie jódového benzínu, pretože dobre rozpúšťa pripečenú krv, špinu a mastnotu. Následne sa rana zavlažuje akýmkoľvek antiseptickým roztokom, ktorý umožňuje vymyť z nej nečistoty a malé voľne ležiace cudzie telesá. Potom sa koža oholí, čo si vyžaduje zručnosti a schopnosti, najmä v prítomnosti visiacich chlopní mäkkých tkanív. Po holení môžete ranu a ústnu dutinu opäť opláchnuť antiseptickým roztokom. Je racionálne vykonávať takéto hygienické ošetrenie predbežným podaním analgetika ranenému, pretože postup je dosť bolestivý.

Po vyššie uvedenom ošetrení tváre a ústnej dutiny sa pokožka vysuší gázou a ošetrí 1-2% tinktúrou jódu. Potom sú zranení prevezení na operačnú sálu.

Objem a povaha chirurgickej intervencie je určená výsledkami vyšetrenia ranených. Toto zohľadňuje nielen stupeň deštrukcie tkanív a orgánov tváre, ale aj možnosť ich kombinácie s poškodením orgánov ENT, očí, lebky a iných oblastí. Rozhoduje sa o potrebe konzultácií s ďalšími odborníkmi, možnosti röntgenového vyšetrenia s prihliadnutím na závažnosť stavu raneného.

Objem chirurgickej liečby sa teda určuje individuálne. Ak je to však možné, mala by byť radikálna a vykonaná v plnom rozsahu. Podstatou radikálnej primárnej chirurgickej liečby je implementácia maximálneho objemu chirurgických manipulácií v prísnom poradí jej štádií: ošetrenie kostnej rany, mäkkých tkanív priľahlých ku kostnej rane, imobilizácia fragmentov čeľuste, šitie sliznice. sublingválna oblasť, jazyk, vestibul úst, šitie (podľa indikácií) na koži s povinným odvodnením rany.

Chirurgický zákrok možno vykonať v celkovej anestézii (asi 30 % zranených s ťažkými zraneniami) alebo v lokálnej anestézii (asi 70 % zranených). Asi 15 % zranených prijatých do špecializovanej nemocnice (oddelenia) nebude potrebovať PST. Stačí im vykonať „záchod“ rany. Po anestézii sa z rany odstránia uvoľnené cudzie telesá (zem, špina, kúsky oblečenia atď.), malé úlomky kostí, sekundárne raniace projektily (úlomky zubov) a krvné zrazeniny. Rana sa dodatočne ošetrí 3% roztokom peroxidu vodíka. Vykoná sa audit pozdĺž celého kanála rany, v prípade potreby sa vypreparujú hlboké vrecká. Okraje rany sú chované tupými háčikmi. Cudzie telesá sú odstránené pozdĺž kanála rany. Potom pokračujte v spracovaní kostného tkaniva. Na základe všeobecne uznávanej koncepcie šetrného zaobchádzania s tkanivami sa ostré hrany kostí ohryzú a vyhladia kyretážnou lyžicou alebo frézou. Zuby sú odstránené z koncov úlomkov kostí, keď sú korene odhalené. Odstráňte malé úlomky kostí z rany. Fragmenty spojené s mäkkými tkanivami sú uložené a umiestnené na určené miesto. Skúsenosti lekárov však ukazujú, že je potrebné odstrániť aj úlomky kostí, ktorých tuhá fixácia je nemožná. Tento prvok by sa mal považovať za povinný, pretože mobilné fragmenty nakoniec stratia prísun krvi, stanú sa nekrotickými a stanú sa morfologickým substrátom osteomyelitídy. Preto by sa v tejto fáze mal považovať za vhodný „mierny radikalizmus“.

Berúc do úvahy zvláštnosti moderných vysokorýchlostných strelných zbraní, ustanovenia stanovené vo vojenskej lekárskej doktríne si vyžadujú revíziu

(M.B. Shvyrkov, 1987). Veľké fragmenty spojené s mäkkými tkanivami spravidla odumierajú a menia sa na sekvestre. Je to spôsobené deštrukciou vnútrokostného tubulárneho systému vo fragmente kosti, ktorá je sprevádzaná odtokom tekutiny podobnej plazme z kosti a smrťou osteocytov v dôsledku hypoxie a nahromadených metabolitov. Na druhej strane je mikrocirkulácia narušená v samotnom kŕmnom pedikúli a vo fragmente kosti. Zmenia sa na sekvestry, podporujú akútny hnisavý zápal v rane, ktorý môže byť spôsobený aj nekrózou kostí na koncoch úlomkov dolnej čeľuste.

Na základe toho sa javí ako vhodné kostné výbežky na koncoch úlomkov dolnej čeľuste neohrýzť a nehladiť, ale pred kapilárnym krvácaním odpíliť konce úlomkov so zónou predpokladanej sekundárnej nekrózy. To umožňuje exponovať životaschopné tkanivá obsahujúce granule proteínov-regulátorov reparatívnej osteogenézy, životaschopné osteoklasty a pericyty. To všetko má vytvoriť predpoklady pre plnohodnotnú reparatívnu osteogenézu. Pri nastreľovaní alveolárnej časti dolnej čeľuste chirurgická liečba spočíva v odstránení zlomeného úseku kosti, ak má zachované spojenie s mäkkými tkanivami. Výsledné kostné výčnelky sa vyhladia frézou. Kostná rana je uzavretá sliznicou a presúva ju zo susedných oblastí. Ak sa to nepodarí, uzavrie sa tampónom z jodoformovej gázy.

Počas chirurgickej liečby strelných poranení hornej čeľuste, ak kanál rany prechádza jej telom, sa okrem vyššie uvedených opatrení vykonáva audit maxilárneho sínusu, nosových priechodov a etmoidného labyrintu.

Revízia maxilárneho sínusu sa vykonáva prístupom cez kanál rany (rana), ak je značne veľký. Zo sínusu sa odstránia krvné zrazeniny, cudzie telesá, úlomky kostí a zranený projektil. Zmenená mukózna membrána sínusu sa vyreže. Živá sliznica sa neodstráni, ale umiestni sa na kostný skelet a následne sa fixuje jodoformovým tampónom. Nezabudnite zaviesť umelú anastomózu s dolným nosovým priechodom, cez ktorý sa koniec jódového tampónu privedie do nosa z maxilárneho sínusu. Vonkajšia rana mäkkých tkanív sa ošetruje podľa všeobecne uznávanej metódy a pevne sa šije, niekedy sa uchyľujú k plastickým technikám s „miestnymi tkanivami“. Ak sa to nepodarí, aplikujú sa stehy doštičiek.

Pri malom vstupe sa robí audit maxilárneho sínusu podľa typu klasickej maxilárnej sinusektómie podľa Caldwell-Luke s prístupom z predsiene ústnej dutiny. Niekedy je vhodné zaviesť perforovaný cievny katéter alebo hadičku do maxilárneho sínusu cez zavedenú rinostómiu, aby sa prepláchol antiseptickým roztokom.

Ak je rana hornej čeľuste sprevádzaná deštrukciou vonkajšieho nosa, stredných a horných nosových priechodov, potom je možné zraniť etmoidný labyrint a poškodiť etmoidnú kosť. Pri chirurgickom ošetrení treba opatrne odstraňovať úlomky kostí, krvné zrazeniny, cudzie telesá, zabezpečiť voľný odtok ranového výtoku zo spodiny lebečnej, aby sa predišlo bazálnej meningitíde. Je potrebné skontrolovať prítomnosť alebo neprítomnosť likvorey. Vykonajte audit nosových priechodov podľa vyššie uvedeného princípu. Neživotaschopné tkanivá sa odstránia. Kosti nosa, vomer a mušle sú nastavené, skontrolujte priechodnosť nosových priechodov. V druhom z nich sa do celej hĺbky (až po choanae) vkladajú polyvinylchloridové alebo gumené rúrky zabalené v 2-3 vrstvách gázy. Zabezpečujú fixáciu zachovanej nosovej sliznice, dýchanie nosom a do určitej miery zabraňujú jazvovitému zúženiu nosových priechodov v pooperačnom období. Mäkké tkanivá nosa, ak je to možné, sú šité. Kostné fragmenty nosa sa po ich repozícii fixujú v správnej polohe pomocou tesných gázových valčekov a pásikov lepiacej náplasti.

Ak je rana hornej čeľuste sprevádzaná zlomeninou zygomatickej kosti a oblúka, potom po spracovaní koncov fragmentov sa fragmenty premiestnia a fixujú pomocou

kostným stehom alebo iným spôsobom zabrániť stiahnutiu úlomkov kostí. Ak je to indikované, vykoná sa audit maxilárneho sínusu.

Pri poranení tvrdého podnebia, ktoré je najčastejšie kombinované s strelnou zlomeninou (vystrelením) alveolárneho výbežku, vzniká defekt, ktorý komunikuje ústnu dutinu s nosom, maxilárnym sínusom. V tejto situácii sa kostná rana ošetrí podľa princípu opísaného vyššie a defekt kostnej rany sa pokúsi uzavrieť (odstrániť) pomocou laloku mäkkého tkaniva odobratého v susedstve (zvyšky sliznice tvrdého podnebia , sliznica líc, horná pera). Ak to nie je možné, je znázornená výroba ochrannej, oddeľovacej plastovej dosky.

V prípade poranenia očnej buľvy, keď zranená osoba podľa charakteru prevládajúceho poranenia vstúpi do maxilofaciálneho oddelenia, je potrebné si uvedomiť nebezpečenstvo straty zraku v intaktnom oku v dôsledku šírenia zápalu proces cez optickú chiasmu na opačnú stranu. Prevenciou tejto komplikácie je enukleácia zničenej očnej gule. Je žiaduce konzultovať s oftalmológom. Zubný chirurg však musí vedieť odstrániť drobné cudzie telesá z povrchu oka, umyť oči a viečka. Pri ošetrovaní rany v oblasti hornej čeľuste je potrebné zachovať celistvosť alebo obnoviť priechodnosť noso-solakrimálneho kanála.

Po ukončení chirurgického ošetrenia kostnej rany je potrebné vyrezať neživotaschopné mäkké tkanivá pozdĺž okrajov rany, kým nedôjde ku kapilárnemu krvácaniu. Častejšie sa koža vyrezáva vo vzdialenosti 2-4 mm od okraja rany, tukové tkanivo - o niečo viac. O dostatočnosti excízie svalového tkaniva rozhoduje nielen kapilárne krvácanie, ale aj redukcia jeho jednotlivých vlákien pri mechanickom dráždení skalpelom.

Je žiaduce vyrezať mŕtve tkanivá na stenách a dne rany, ak je to technicky možné a nie je to spojené s rizikom poranenia veľkých ciev alebo vetiev tvárového nervu. Iba po takejto excízii tkaniva môže byť akákoľvek rana na tvári šitá povinnou drenážou. V platnosti však zostávajú odporúčania šetrnej excízie mäkkých tkanív (iba neživotaschopných). V procese spracovania mäkkých tkanív je potrebné odstrániť z kanála rany cudzie telesá, ktoré sekundárne poškodzujú projektily, vrátane fragmentov zlomených zubov.

Všetky rany v ústach by sa mali starostlivo preskúmať, bez ohľadu na ich veľkosť. Cudzie telesá v nich prítomné (úlomky zubov, kosti) môžu spôsobiť ťažké zápalové procesy v mäkkých tkanivách. Nezabudnite preskúmať jazyk, preskúmať kanály rany, aby ste v ňom našli cudzie telesá.

Ďalej sa vykoná repozícia a imobilizácia fragmentov kostí. Na tento účel sa používajú konzervatívne a chirurgické metódy (osteosyntézy) imobilizácie, ako v prípade nestrelných zlomenín: dlahy rôzneho dizajnu (vrátane zubných dlah), kostné dlahy so skrutkami, extraorálne zariadenia s rôznymi funkčnými orientáciami vrátane kompresných- tie rozptýlené. Použitie kostného stehu a Kirschnerových drôtov je nevhodné.

Pri zlomeninách hornej čeľuste sa často uchyľujú k imobilizácii podľa Adamsovej metódy. Repozícia a tuhá fixácia kostných fragmentov čeľustí je prvkom rekonštrukčnej operácie. Pomáha tiež zastaviť krvácanie z kostnej rany, zabraňuje vzniku hematómu a rozvoju ranovej infekcie.

Použitie dlah a osteosyntézy zahŕňa fixáciu úlomkov v správnej polohe (pod kontrolou zhryzu), čo v prípade strelného defektu dolnej čeľuste prispieva k jej zachovaniu. To ďalej spôsobuje, že je potrebné vykonávať viacstupňové osteoplastické operácie. Použitie kompresno-distrakčného aparátu (CDA) umožňuje priblíženie fragmentov k sebe pred ich kontaktom, vytvára optimálne podmienky na zošitie rany v ústach vďaka jej zmenšeniu a umožňuje

začať s osteoplastikou takmer okamžite po ukončení PST. Na osteoplastiku je možné použiť rôzne možnosti v závislosti od klinickej situácie.

Po imobilizácii fragmentov čeľustí začnú ranu šiť - najprv sa na rany jazyka aplikujú zriedkavé stehy, ktoré môžu byť lokalizované na jeho bočných plochách, špičke, chrbte, koreni a spodnom povrchu. Stehy by mali byť umiestnené pozdĺž tela jazyka, nie cez neho. Stehy sa aplikujú aj na ranu sublingválnej oblasti, ktorá je sprístupnená cez vonkajšiu ranu za podmienok imobilizácie úlomkov, najmä pri bimaxilárnych dlahách. Potom sa na sliznicu vestibulu úst aplikujú slepé stehy. To všetko je navrhnuté tak, aby izolovalo vonkajšiu ranu od ústnej dutiny, čo je nevyhnutné pre prevenciu rozvoja infekcie rany. Spolu s tým by ste sa mali pokúsiť pokryť exponované oblasti kosti mäkkými tkanivami. Ďalej sa stehy umiestnia na červený okraj, svaly, podkožné tukové tkanivo a kožu. Môžu byť hluché alebo lamelárne.

Slepé stehy podľa vojenskej lekárskej doktríny možno po PXO aplikovať na tkanivá horných a dolných pier, viečok, nosových otvorov, ušnice (okolo tzv. prirodzených otvorov), na sliznicu úst. V iných oblastiach tváre sa aplikujú lamelové stehy alebo iné (matracové, nodálne) s cieľom len priblížiť okraje rany k sebe.

V závislosti od načasovania šitia rany tesne rozlišujte:

- skorá sutúra(aplikované ihneď po PST strelného poranenia),

- oneskorená primárna sutúra(ukladá sa 4-5 dní po PST v prípadoch, keď bola ošetrená buď kontaminovaná rana, alebo rana s príznakmi začínajúceho hnisavého zápalu v nej, alebo nebolo možné úplne vyrezať nekrotické tkanivá, keď nie je istota v priebeh pooperačného obdobia podľa optimálnej možnosti: bez komplikácií sa aplikuje až do objavenia aktívneho rastu granulačného tkaniva v rane),

- sekundárny šev skoro(priložiť na 7. - 14. deň na granulujúcu ranu, ktorá je úplne očistená od nekrotických tkanív. Excízia okrajov rany a mobilizácia tkanív sú možné, ale nie nevyhnutné),

- sekundárne šitie neskoro(aplikuje sa na 15-30 dní na zjazvenú ranu, ktorej okraje sú epitelizované alebo už epitelizované a stávajú sa neaktívnymi. Je potrebné vyrezať epitelizované okraje rany a zmobilizovať tkanivá približujúce sa ku kontaktu skalpelom a nožnicami).

V niektorých prípadoch, aby sa zmenšila veľkosť rany, najmä ak sú prítomné veľké visiace chlopne mäkkých tkanív, ako aj príznaky zápalovej infiltrácie tkaniva, môže sa použiť doštičkový steh. Podľa funkčného účelu tanierový šev rozdelený na:

zbližovanie;

vykladanie;

sprievodca;

Hluchý (na granulujúcej rane).

So znižovaním edému tkanív alebo klesajúcim stupňom ich infiltrácie je možné okraje rany postupne približovať pomocou lamelárneho stehu, v tomto prípade sa nazýva „konvergujúce“. Po úplnom očistení rany od detritu, keď je možné dostať okraje granulujúcej rany do tesného kontaktu, to znamená zašiť ranu pevne, je možné to urobiť pomocou laminárneho stehu, ktorý v tomto prípade poslúži ako „slepý steh“. V prípade, že na ranu boli aplikované konvenčné prerušované stehy, ale s určitým napätím tkaniva, je možné dodatočne aplikovať doštičkový steh, ktorý zníži napätie tkaniva v oblasti prerušených stehov. V tejto situácii šev dosky vykonáva funkciu "vykládky". Na fixáciu lalokov mäkkých tkanív v novom umiestnení alebo v optimálnej polohe, ktorá

napodobňuje polohu tkanív pred poranením, môžete použiť aj laminárny steh, ktorý bude fungovať ako „vodítko“.

Na aplikáciu doštičkového stehu sa používa dlhá chirurgická ihla, ktorou sa tenký drôt (alebo polyamid, hodvábna niť) prevlečie cez celú hĺbku rany (až na dno), pričom ustúpi 2 cm od okrajov rany. Na oba konce drôtu je navlečená špeciálna kovová platňa, kým sa nedostane do kontaktu s pokožkou (môžete použiť veľký gombík alebo gumenú zátku z fľaštičky s penicilínom), potom po 3 olovených guľôčkach. Tieto sa používajú na fixáciu koncov drôtu po uvedení lúmenu rany do optimálnej polohy (najskôr sa sploštia horné pelety umiestnené ďalej od kovovej platne). Voľné pelety umiestnené medzi už sploštenou peletou a doskou sa používajú na reguláciu napätia stehu, priblíženie okrajov rany k sebe a zníženie jej lúmenu, keď sa zápalový edém v rane zastaví.

Lavsanovú alebo polyamidovú (alebo hodvábnu) niť je možné nad korkom uviazať na uzol vo forme „mašle“, ktorú je možné v prípade potreby rozviazať.

Princíp radikalizmu Podľa moderných názorov primárna chirurgická liečba rany zahŕňa excíziu tkanív nielen v oblasti primárnej nekrózy, ale aj v oblasti predpokladanej sekundárnej nekrózy, ktorá sa vyvíja v dôsledku „bočného nárazu“ (nie skôr ako 72 hodín po poranení). Šetriaci princíp PHO, hoci deklaruje požiadavku radikalizmu, zahŕňa ekonomickú excíziu tkanív. V prípade skorého a oneskoreného PST strelného poranenia sa v tomto prípade tkanivá vyrežú iba v oblasti primárnej nekrózy.

Radikálna primárna chirurgická liečba strelných poranení tváre môže 10-násobne znížiť počet komplikácií vo forme hnisania rany a divergencie stehov v porovnaní s PST rany na princípe šetriaceho ošetrenia vyrezaných tkanív.

Ešte raz si treba uvedomiť, že pri šití rany na tvári sa najskôr nasadzujú stehy na sliznicu, potom svaly, podkožný tuk a kožu. V prípade poranenia hornej alebo dolnej pery sa najskôr zašijú svaly, potom sa priloží steh na hranici kože a červeného okraja, zašije sa koža a následne sliznica pery. V prípade rozsiahleho defektu mäkkých tkanív, keď rana prenikne do úst, je koža prišitá k ústnej sliznici, čo vytvára priaznivejšie podmienky pre následné plastické uzavretie tohto defektu, čím sa výrazne zmenšuje plocha zjazveného tkaniva.

Dôležitým bodom primárnej chirurgickej liečby rán na tvári je ich drenáž. Používajú sa dva spôsoby odvodnenia:

1. metóda dodávky a toku, keď sa punkciou v tkanivách privedie do hornej časti rany vedúca trubica s priemerom 3-4 mm s otvormi. Samostatným vpichom sa do spodnej časti rany privedie aj výbojová trubica s vnútorným priemerom 5–6 mm. Pomocou roztoku antiseptik alebo antibiotík sa vykonáva dlhodobá laváž strelnej rany.

2. Preventívna drenáž bunkové priestory submandibulárnej oblasti a krku priľahlé k strelnému poraneniu pomocou dvojlumenovej trubice podľa metódy N.I. Kanshin (prostredníctvom ďalšej punkcie). Rúrka sa približuje k rane, ale nekomunikuje s ňou. Premývací roztok (antiseptikum) sa vstrekuje cez kapiláru (úzky lúmen trubice) a premývacia kvapalina sa nasáva cez jej široký lúmen.

Na základe moderných pohľadov na liečbu poranení na tvári v pooperačnom období je indikovaná intenzívna terapia. A to musí byť v predstihu. Intenzívna starostlivosť zahŕňa niekoľko základných komponentov (A.V. Lukjanenko):

1. Eliminácia hypovolémie a anémie, poruchy mikrocirkulácie. To sa dosiahne vykonávaním infúzno-transfúznej terapie. V prvých 3 dňoch sa transfúzujú až 3 litre médií (krvné produkty, plná krv, soľný kryštaloid

roztoky, albumín atď.). V budúcnosti bude hlavným článkom infúznej terapie hemodilúcia, ktorá je mimoriadne dôležitá pre obnovenie mikrocirkulácie v poranených tkanivách.

2. Pooperačná analgézia.

Dobrým účinkom je zavedenie fentanylu (50-100 mg každých 4-6 hodín) alebo tramalu (50 mg každých 6 hodín - intravenózne).

3. Prevencia syndrómu respiračnej tiesne dospelých a pneumónie. Dosiahnuté účinnou anestéziou, racionálnou infúziou-transfúziou

iónová terapia, zlepšenie reologických vlastností krvi a umelá ventilácia pľúc. Vedúcou v prevencii syndrómu respiračnej tiesne dospelých je mechanická umelá pľúcna ventilácia (ALV). Je zameraná na zníženie objemu pľúcnej extravaskulárnej tekutiny, normalizáciu ventilačno-perfúzneho pomeru a elimináciu mikroatelektázy.

4. Prevencia a liečba porúch metabolizmu voda-soľ.

Pozostáva z výpočtu objemu a zloženia dennej infúznej terapie, pričom sa berie do úvahy počiatočný stav vody a soli a straty tekutín extrarenálnou cestou. Častejšie v prvých troch dňoch pooperačného obdobia je dávka tekutiny 30 ml / kg telesnej hmotnosti. Pri infekcii rany sa zvyšuje na 70 - 80 ml / kg telesnej hmotnosti zraneného.

5. Eliminácia prebytočného katabolizmu a zásobovanie organizmu energetickými substrátmi.

Dodávka energie sa dosahuje parenterálnou výživou. Živné médiá by mali obsahovať roztok glukózy, aminokyseliny, vitamíny (skupina B a C), albumín, elektrolyty.

Nevyhnutná je intenzívna terapia pooperačnej rany zameraná na vytvorenie optimálnych podmienok pre jej hojenie ovplyvnením mikrocirkulácie a lokálnych proteolytických procesov. Na tento účel použite reopoliglyukín, 0,25% roztok novokaínu, roztok Ringer-Lock, trental, contrycal, proteolytické enzýmy (roztok trypsínu, chemotripsínu atď.).

Rana - poškodenie akejkoľvek hĺbky a plochy, pri ktorej je narušená celistvosť mechanických a biologických bariér ľudského tela, ktoré ho vymedzujú od okolia. Pacienti prichádzajú do zdravotníckych zariadení so zraneniami, ktoré môžu byť spôsobené faktormi rôzneho charakteru. V reakcii na ich vplyv sa v organizme vyvíjajú lokálne (zmeny priamo v poranenej oblasti), regionálne (reflexné, cievne) a celkové reakcie.

Klasifikácia

V závislosti od mechanizmu, lokalizácie, povahy poškodenia sa rozlišuje niekoľko typov rán.

V klinickej praxi sa rany klasifikujú podľa niekoľkých znakov:

• pôvod (, operačný, bojový);
• lokalizácia poškodenia (rany krku, hlavy, hrudníka, brucha, končatín);
• počet zranení (jednorazové, viacnásobné);
• morfologické znaky (rezané, nasekané, štiepané, pomliaždené, skalpované, uhryznuté, zmiešané);
• dĺžka a vzťah k telesným dutinám (prenikajúce a neprenikajúce, slepé, tangenciálne);
• typ poranených tkanív (mäkké tkanivá, kosti, s poškodením krvných ciev a nervových kmeňov, vnútorných orgánov).

V samostatnej skupine sa rozlišujú strelné poranenia, ktoré sa vyznačujú osobitnou závažnosťou priebehu rany v dôsledku vystavenia tkanivám s výraznou kinetickou energiou a rázovou vlnou. Vyznačujú sa:

• prítomnosť kanála rany (defekt tkaniva rôznych dĺžok a smerov s alebo bez prieniku do telovej dutiny, s možnou tvorbou slepých "vreciek");
• tvorba zóny primárnej traumatickej nekrózy (oblasť neživotaschopných tkanív, ktoré sú priaznivým prostredím pre rozvoj infekcie rany);
• tvorba zóny sekundárnej nekrózy (tkanivá v tejto zóne sú poškodené, ale ich životná aktivita môže byť obnovená).

Všetky rany bez ohľadu na pôvod sa považujú za kontaminované mikroorganizmami. Zároveň je potrebné rozlišovať medzi primárnou mikrobiálnou kontamináciou v čase poranenia a sekundárnou, vyskytujúcou sa počas liečby. K infekcii rany prispievajú tieto faktory:

• prítomnosť krvných zrazenín, cudzích telies, nekrotických tkanív;
• trauma tkaniva počas imobilizácie;
• porušenie mikrocirkulácie;
• oslabenie imunitného systému;
• viacnásobné poškodenie;
• ťažké somatické ochorenia;

Ak je imunitná obrana tela oslabená a nedokáže sa vyrovnať s patogénnymi mikróbmi, potom sa rana infikuje.

Fázy procesu rany

Počas procesu rany sa rozlišujú 3 fázy, ktoré sa systematicky nahrádzajú.

Prvá fáza je založená na zápalovom procese. Bezprostredne po poranení dochádza k poškodeniu tkaniva a prasknutiu ciev, ktoré je sprevádzané:

• aktivácia krvných doštičiek;
• ich degranulácia;
• agregácia a tvorba plnohodnotného trombu.

Po prvé, cievy reagujú na poškodenie okamžitým kŕčom, ktorý je rýchlo nahradený ich paralytickou expanziou v oblasti poškodenia. Súčasne sa zvyšuje priepustnosť cievnej steny a zvyšuje sa edém tkaniva, ktorý dosahuje maximum po 3-4 dňoch. Vďaka tomu dochádza k primárnemu čisteniu rany, ktorého podstatou je odstránenie odumretých tkanív a krvných zrazenín.

Už v prvých hodinách po vystavení poškodzujúcim faktorom prenikajú do rany cez cievnu stenu leukocyty, o niečo neskôr sa k nim pripájajú makrofágy a lymfocyty. Fagocytujú mikróby a mŕtve tkanivá. Pokračuje tak proces čistenia rany a vytvára sa takzvaná demarkačná línia, ktorá ohraničuje životaschopné tkanivá od poškodených.

Niekoľko dní po úraze začína fáza regenerácie. Počas tohto obdobia sa tvorí granulačné tkanivo. Zvlášť dôležité sú plazmatické bunky a fibroblasty, ktoré sa podieľajú na syntéze proteínových molekúl a mukopolysacharidov. Podieľajú sa na tvorbe spojivového tkaniva, ktoré zabezpečuje hojenie rán. To posledné možno vykonať dvoma spôsobmi.

• Hojenie primárnym zámerom vedie k vytvoreniu jazvy mäkkého spojivového tkaniva. Ale je to možné len s miernou mikrobiálnou kontamináciou rany a absenciou ložísk nekrózy.
• Infikované rany sa hoja sekundárnym zámerom, čo je možné po vyčistení defektu rany od hnisavých nekrotických hmôt a naplnení granulátmi. Proces je často komplikovaný tvorbou.

Identifikované fázy sú typické pre všetky typy rán, napriek ich výrazným rozdielom.

Primárna chirurgická liečba rán

V prvom rade by ste mali zastaviť krvácanie, potom ranu dezinfikovať, vyrezať neživotaschopné tkanivá a priložiť obväz, ktorý zabráni infekcii.

Včasná a radikálna chirurgická liečba sa považuje za kľúč k úspešnej liečbe rany. Na odstránenie bezprostredných následkov poškodenia sa vykonáva primárna chirurgická liečba. Sleduje tieto ciele:

• prevencia komplikácií purulentnej povahy;
• vytvorenie optimálnych podmienok pre procesy hojenia.

Hlavné fázy primárnej chirurgickej liečby sú:

• vizuálna revízia rany;
• primeraná anestézia;
• otvorenie všetkých jeho oddelení (malo by sa vykonávať dostatočne široko, aby sa získal úplný prístup k rane);
• odstránenie cudzích telies a neživotaschopných tkanív (koža, svaly, fascia sú vyrezané s mierou a podkožné tukové tkanivo - široko);
• zastaviť krvácanie;
• primeraná drenáž;
• obnovenie celistvosti poškodených tkanív (kosti, svaly, šľachy, neurovaskulárne zväzky).

Pri vážnom stave pacienta možno rekonštrukčné operácie vykonávať s oneskorením po stabilizácii životných funkcií organizmu.

Konečným štádiom chirurgickej liečby je šitie kože. Navyše to nie je vždy možné okamžite počas operácie.

• Primárne stehy sa nevyhnutne aplikujú na penetrujúce brušné rany, poranenia tváre, genitálií a rúk. Taktiež je možné ranu zašiť v deň operácie pri absencii mikrobiálnej kontaminácie, dôvere chirurga v radikálnosť zásahu a voľnej konvergencii okrajov rany.
• V deň operácie je možné aplikovať provizórne stehy, ktoré sa neuťahujú hneď, ale až po určitom čase za predpokladu, že priebeh ranového procesu nie je komplikovaný.
• Rana sa často zašije niekoľko dní po operácii (predovšetkým oneskorené stehy) v neprítomnosti hnisania.
• Sekundárne skoré stehy sa aplikujú na granulujúcu ranu po jej vyčistení (po 1-2 týždňoch). Ak je potrebné ranu zašiť neskôr a jej okraje sú jazvovité zmenené a stuhnuté, potom sa granulácie najskôr vyrežú a jazvy sa vypreparujú a potom sa pristúpi k samotnému zošívaniu (sekundárne neskoré stehy).

Treba poznamenať, že jazva nie je taká odolná ako neporušená koža. Tieto vlastnosti získava postupne. Preto je vhodné použiť pomaly vstrebateľné šijacie materiály alebo stiahnuť okraje rany lepiacou páskou, ktorá pomáha predchádzať divergencii okrajov rany a zmenám v štruktúre jazvy.

Ktorého lekára kontaktovať

Na akúkoľvek ranu, aj na prvý pohľad malú, treba ísť na pohotovosť. Lekár musí posúdiť stupeň kontaminácie tkaniva, predpísať antibiotiká a ranu ošetriť.

Záver

Napriek rôznym typom rán v pôvode, hĺbke, lokalizácii sú princípy ich liečby podobné. Zároveň je dôležité vykonať primárnu chirurgickú liečbu poškodenej oblasti včas a v plnom rozsahu, čo pomôže vyhnúť sa komplikáciám v budúcnosti.

Pediater E. O. Komarovsky hovorí, ako správne liečiť ranu u dieťaťa.

Pod primárnou chirurgickou liečbou rozumejú prvému zásahu (u daného zraneného muža) vykonanom podľa primárnych indikácií, t. j. s ohľadom na samotné poškodenie tkaniva ako také. Sekundárny debridement- ide o zákrok podľa sekundárnych indikácií, t.j. ohľadom následných (sekundárnych) zmien v rane spôsobených rozvojom infekcie.

Pri niektorých typoch strelných poranení nie sú žiadne indikácie na primárnu chirurgickú liečbu rán, takže ranení nie sú vystavení tomuto zásahu. V budúcnosti sa v takejto neošetrenej rane môžu vytvoriť významné ložiská sekundárnej nekrózy, vzplanie infekčný proces. Podobný obraz je pozorovaný v prípadoch, keď boli evidentné indikácie na primárnu chirurgickú liečbu, ale zranený prišiel k chirurgovi neskoro a infekcia rany sa už rozvinula. V takýchto prípadoch je potrebná operácia podľa sekundárnych indikácií - pri sekundárnom chirurgickom ošetrení rany. U takto ranených je prvou intervenciou sekundárna chirurgická liečba.

Indikácie pre sekundárnu liečbu sa často vyskytujú, ak primárna chirurgická liečba nezabránila rozvoju infekcie rany; takéto sekundárne ošetrenie, uskutočnené po primárnom (t.j. druhom v poradí), sa tiež nazýva preliečenie rany. Opätovné ošetrenie sa niekedy musí vykonať pred rozvojom komplikácií rany, teda podľa primárnych indikácií. Stáva sa to vtedy, keď prvé ošetrenie nebolo možné úplne vykonať, napríklad z dôvodu nemožnosti röntgenového vyšetrenia zraneného so strelnou zlomeninou. V takýchto prípadoch sa primárne chirurgické ošetrenie vykonáva v dvoch krokoch: pri prvej operácii sa ošetrí hlavne rana mäkkého tkaniva a pri druhej operácii sa ošetrí kostná rana, reponujú sa fragmenty atď. sekundárna chirurgická liečba je často rovnaká ako primárna, ale niekedy sa sekundárna liečba môže zredukovať len na zabezpečenie voľného odtoku výtoku z rany.

Hlavnou úlohou primárnej chirurgickej liečby rany- vytvárajú nepriaznivé podmienky pre rozvoj infekcie rany. Preto je táto operácia tým účinnejšia, čím skôr sa vykoná.

Podľa načasovania operácie je zvykom rozlišovať chirurgickú liečbu – skorú, oneskorenú a neskorú.

Skorý debridement zavolajte operáciu vykonanú pred viditeľným vývojom infekcie v rane. Skúsenosti ukazujú, že chirurgické zákroky vykonané v prvých 24 hodinách od momentu poranenia, vo väčšine prípadov „pred“ rozvojom infekcie, to znamená, že sú klasifikované ako skoré. Preto sa v rôznych výpočtoch plánovania a organizácie chirurgickej starostlivosti vo vojne zákroky vykonané v prvý deň po zranení podmienečne považujú za včasnú chirurgickú liečbu. Avšak situácia, v ktorej sa uskutočňuje postupné ošetrenie ranených, často vyžaduje odloženie operácie. Profylaktické podávanie antibiotík môže v niektorých prípadoch znížiť riziko takéhoto oneskorenia – oddialiť rozvoj ranovej infekcie a tým predĺžiť dobu, počas ktorej si chirurgická liečba rany zachováva svoj preventívny (preventívny) význam. Takáto liečba, aj keď s oneskorením, ale pred objavením sa klinických príznakov infekcie rany (ktorej vývoj je oneskorený antibiotikami), sa nazýva oneskorený debridement. Pri výpočte a plánovaní sa zásahy vykonané počas druhého dňa od momentu úrazu považujú za oneskorenú liečbu (za predpokladu, že sa ranenému systematicky podávajú antibiotiká). Včasná aj oneskorená liečba rany môže v niektorých prípadoch zabrániť hnisaniu rany a vytvoriť podmienky pre jej hojenie primárnym zámerom.

Ak je rana, vzhľadom na povahu poškodenia tkaniva, predmetom primárnej chirurgickej liečby, potom objavenie sa jasných príznakov hnisania nebráni chirurgickému zákroku. V takom prípade operácia už nezabraňuje hnisaniu rany, ale zostáva účinným prostriedkom na prevenciu hrozivejších infekčných komplikácií a môže ich zastaviť, ak stihnú vzniknúť. Takáto liečba, vykonávaná s fenoménom hnisania rany, sa nazýva neskorá chirurgická liečba. Pri primeraných výpočtoch kategória neskoré zahŕňa ošetrenia vykonané po 48 (a u zranených, ktorí nedostali antibiotiká, po 24) hodinách od okamihu zranenia.

Neskorý debridement vykonávané s rovnakými úlohami a technicky rovnakým spôsobom ako včasné alebo oneskorené. Výnimkou sú prípady, keď k zákroku dochádza len v dôsledku rozvíjajúcej sa infekčnej komplikácie a poškodenie tkaniva svojou povahou nevyžaduje chirurgickú liečbu. V týchto prípadoch sa prevádzka redukuje najmä na zabezpečenie odtoku výtoku (otvorenie flegmóny, únik, vynútenie protiotvorenia a pod.). Klasifikácia chirurgickej liečby rán v závislosti od načasovania ich realizácie je do značnej miery ľubovoľná. Je celkom možné vyvinúť závažnú infekciu v rane 6-8 hodín po poranení a naopak prípady veľmi dlhej inkubácie infekcie rany (3-4 dni); spracovanie, ktoré sa z hľadiska času vykonania javí ako oneskorené, sa v niektorých prípadoch ukazuje ako oneskorené. Chirurg preto musí vychádzať predovšetkým zo stavu rany a z celkového klinického obrazu, a nie len z doby, ktorá uplynula od momentu úrazu.

Spomedzi prostriedkov zabraňujúcich rozvoju ranovej infekcie zohrávajú dôležitú, aj keď pomocnú úlohu antibiotiká. Vďaka svojim bakteriostatickým a baktericídnym vlastnostiam znižujú riziko prepuknutia v ranách, ktoré prešli chirurgickým debridementom alebo kde sa debridement považuje za zbytočný. Antibiotiká hrajú obzvlášť dôležitú úlohu, keď je táto operácia nútená odložiť. Mali by sa užiť čo najskôr po úraze a opakovaným podávaním pred, počas a po operácii sa má účinná koncentrácia liečiva v krvi udržiavať niekoľko dní. Na tento účel sa používajú injekcie penicilínu a streptomycínu. V podmienkach [postupňovej liečby je však pre postihnutého vhodnejšie podávať profylaktický liek s predĺženým účinkom, streptomycelín (900 000 IU intramuskulárne 1-2 krát denne, v závislosti od závažnosti poranenia a načasovania primárna chirurgická liečba rany). Ak nie je možné podať injekcie streptomycelínu, biomycín sa predpisuje perorálne (200 000 IU 4-krát denne). Pri rozsiahlej deštrukcii svalov a oneskorení pri poskytovaní chirurgickej starostlivosti je žiaduce kombinovať streptomycelín s biomycínom. Pri výraznom poškodení kostí sa používa tetracyklín (v rovnakých dávkach ako biomycín).

Neexistujú žiadne indikácie na primárnu chirurgickú liečbu rany s nasledujúcimi typmi poranení: a) prenikajúce rany po guľkách končatín s presnými vstupnými a výstupnými otvormi, pri absencii napätia tkaniva v oblasti rany, ako aj hematómov a iných príznakov poškodenia veľkej krvnej cievy; b) rany po guľkách alebo malých úlomkoch hrudníka a chrbta, ak nie je prítomný hematóm hrudnej steny, príznaky pomliaždenia kosti (napríklad lopatka), ako aj otvorený pneumotorax alebo výrazné intrapleurálne krvácanie (v druhom prípade je potrebná torakotómia); c) povrchové (zvyčajne neprenikajúce hlbšie ako do podkožia), často mnohopočetné, rany s malými úlomkami.

V týchto prípadoch rany väčšinou neobsahujú významné množstvo odumretého tkaniva a ich hojenie prebieha najčastejšie bez komplikácií. To môže byť uľahčené najmä užívaním antibiotík. Ak by sa v budúcnosti v takejto rane vytvorilo hnisanie, indikáciou pre sekundárnu chirurgickú liečbu bude najmä zadržiavanie hnisu v kanáli rany alebo v okolitých tkanivách. Pri voľnom odtoku výtoku sa hnisavá rana zvyčajne lieči konzervatívne.

Primárna chirurgická liečba je kontraindikovaná u ranených, ktorí sú v šokovom stave (dočasná kontraindikácia), a u tých, ktorí sú agonizujúci. Podľa údajov získaných počas Veľkej vlasteneckej vojny je celkový počet tých, ktorí nepodstúpili primárnu chirurgickú liečbu, asi 20-25% zo všetkých postihnutých strelnými zbraňami (S. S. Girgolav).

Vojenská poľná chirurgia, A.A. Višnevskij, M.I. Schreiber, 1968

Chirurgická liečba rán- chirurgický zákrok, ktorý spočíva v širokej disekcii rany, zastavení krvácania, vyrezaní neživotaschopných tkanív, odstránení cudzích telies, voľných úlomkov kostí, krvných zrazenín s cieľom zabrániť infekcii rany a vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie rán. Sú dva typy chirurgická liečba rán primárne a sekundárne.

Primárna chirurgická liečba rany- prvý chirurgický zákrok pri poškodení tkaniva. Primárny chirurgická liečba rán musí byť komplexná a komplexná. Vyrába sa na 1. deň po úraze, nazýva sa skorá, na 2. deň - oneskorená, po 48. h od momentu zranenia - neskoro. oneskorené a oneskorené chirurgická liečba rán sú nevyhnutným opatrením v prípade hromadného príjmu ranených, keď nie je možné vykonať chirurgickú liečbu v počiatočných štádiách pre všetkých, ktorí to potrebujú. Správna organizácia je nevyhnutná lekárske triedenie, pri ktorých sú zranení izolovaní s pokračujúcim krvácaním, škrtidlami, oddelením a rozsiahlou deštrukciou končatín, príznakmi hnisavých a anaeróbnych infekcií vyžadujúcich okamžitú chirurgická liečba rán. U zvyšku zranených môže byť debridement odložený. Pri prevode primárnej H. o. r neskôr prijmú opatrenia, ktoré znížia riziko infekčných komplikácií, predpíšu antibakteriálne látky. Pomocou antibiotík je možné len dočasné potlačenie vitálnej aktivity mikroflóry rany, čo umožňuje rozvoj infekčných komplikácií skôr oddialiť ako zabrániť. Zranený v stave traumatický šok predtým chirurgická liečba rán vykonať súbor protišokových opatrení. Iba pri pokračujúcom krvácaní je prípustné bez meškania vykonať chirurgický debridement pri vykonávaní protišokovej terapie.

Množstvo chirurgického zákroku závisí od povahy poranenia. Bodné a rezné rany s menším poškodením tkaniva, ale s tvorbou hematómov alebo krvácaním, sú predmetom iba pitvy, aby sa zastavilo krvácanie a dekompresia tkanív. Veľké rany, ktoré je možné spracovať bez dodatočnej disekcie tkaniva (napríklad rozsiahle tangenciálne rany), podliehajú iba excízii, rany priechodné a slepé, najmä pri zlomeninách kostí s viacerými trieskami, disekcii a excízii. Vypreparujú sa a vyrežú rany so zložitou architektonikou kanála rany, rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív a kostí; urobia sa aj ďalšie rezy a protiotvory, aby sa zabezpečil lepší prístup do kanála rany a drenáž rany.

Chirurgická liečba sa vykonáva s prísnym dodržiavaním pravidiel asepsy a antisepsy. Spôsob anestézie sa volí s prihliadnutím na závažnosť a lokalizáciu rany, trvanie a traumu operácie, závažnosť celkového stavu raneného.

Excízia kožných okrajov rany by sa mala vykonávať veľmi šetrne; odstráňte iba neživotaschopné, rozdrvené oblasti pokožky. Potom sa aponeuróza široko vypreparuje, urobí sa ďalší rez v oblasti rohov rany v priečnom smere, takže rez aponeurózy má tvar Z. Je to potrebné, aby aponeurotické puzdro nestlačilo edematózne svaly po poranení a operácii. Ďalej sú okraje rany chované háčikmi a poškodené neživotaschopné svaly sú vyrezané, čo je determinované absenciou krvácania, kontraktility a charakteristického odporu (elasticity) svalového tkaniva v nich. Pri vykonávaní primárneho spracovania v počiatočných štádiách po poranení je často ťažké určiť hranice neživotaschopných tkanív; okrem toho je možná neskorá nekróza tkaniva, ktorá môže následne vyžadovať opätovné ošetrenie rany.

S núteným oneskorením alebo oneskorením chirurgická liečba rán hranice neživotaschopných tkanív sú určené presnejšie, čo umožňuje excíziu tkanív v rámci vyznačených hraníc. Keď sú tkanivá vyrezané, z rany sa odstránia cudzie telesá a voľné malé úlomky kostí. Ak pri chirurgická liečba rán sa nájdu veľké cievy alebo nervové kmene, opatrne sa odsunú tupými háčikmi. Fragmenty poškodenej kosti sa spravidla nespracúvajú, s výnimkou ostrých koncov, ktoré môžu spôsobiť sekundárnu traumu mäkkých tkanív. Zriedkavé stehy sa aplikujú na priľahlú vrstvu intaktných svalov na prekrytie exponovanej kosti, aby sa zabránilo akútnej traumatickej osteomyelitíde. Svaly tiež pokrývajú odkryté hlavné cievy a nervy, aby sa predišlo vaskulárnej trombóze a odumretiu nervov. Pri poraneniach ruky, nohy, tváre, genitálií, distálnych častí predlaktia a predkolenia sa tkanivá vyrezávajú obzvlášť šetrne, pretože. široká excízia v týchto oblastiach môže viesť k trvalej dysfunkcii alebo k tvorbe kontraktúr a deformít. V bojových podmienkach chirurgická liečba rán doplnok k rekonštrukčným a obnovovacím operáciám: šitie ciev a nervov, fixácia zlomenín kostí kovovými konštrukciami a pod. V mierových podmienkach sú rekonštrukčné a obnovovacie operácie zvyčajne neoddeliteľnou súčasťou primárnej chirurgickej liečby rán. Operácia je ukončená infiltráciou stien rany antibiotickými roztokmi, odvodnenie. Výtok z rany je vhodné aktívne odsávať pomocou silikónových perforovaných hadičiek napojených na podtlakové prístroje. Aktívna aspirácia môže byť doplnená výplachom rany antiseptickým roztokom a aplikáciou primárneho stehu na ranu, čo je možné len pri neustálom monitorovaní a liečbe v nemocnici.

Najvýznamnejšie chyby v chirurgická liečba rán: nadmerná excízia nezmenenej kože v oblasti rany, nedostatočná disekcia rany znemožňujúca spoľahlivú revíziu kanála rany a kompletnú excíziu neživotaschopných tkanív, nedostatočná vytrvalosť pri hľadaní zdroja krvácania, tesná tamponáda rany rana za účelom hemostázy, použitie gázových tampónov na drenáž rán.

Sekundárny debridement vykonávané v prípadoch, keď primárna liečba nefungovala. Indikácie pre sekundárne chirurgická liečba rán sú rozvoj ranovej infekcie (anaeróbna, hnisavá, hnilobná), purulentno-resorpčná horúčka alebo sepsa spôsobená oneskoreným výtokom tkaniva, hnisavé pruhy, absces v blízkosti rany alebo flegmóna. Objem sekundárnej chirurgickej liečby rany môže byť odlišný. Kompletná chirurgická liečba purulentnej rany zahŕňa jej excíziu v rámci zdravých tkanív. Často však anatomické a prevádzkové pomery (nebezpečenstvo poškodenia ciev, nervov, šliach, kĺbových puzdier) umožňujú len čiastočné chirurgické ošetrenie takejto rany. Keď je zápalový proces lokalizovaný pozdĺž kanála rany, tento sa široko (niekedy s dodatočnou disekciou rany) otvorí, nahromadenie hnisu sa odstráni a ložiská nekrózy sa vyrežú. Za účelom dodatočnej rehabilitácie rany sa ošetruje pulzujúcim prúdom antiseptika, laserovými lúčmi, nízkofrekvenčným ultrazvukom, ako aj vysávaním. Následne sa používajú proteolytické enzýmy, uhlíkové sorbenty v kombinácii s parenterálnym podávaním antibiotík. Po úplnom vyčistení rany, s dobrým vývojom granulácií, je prípustné aplikovať sekundárne švy. S rozvojom anaeróbnej infekcie sa sekundárna chirurgická liečba vykonáva najradikálnejšie a rana sa nešije. Ošetrenie rany je ukončené jej drenážou jednou alebo viacerými silikónovými drenážnymi hadičkami a zašitím rany.

Drenážny systém umožňuje v pooperačnom období umyť dutinu rany antiseptikami a aktívne odvádzať ranu pri pripojení vákuovej aspirácie (pozri obr. Drenáž). Aktívna aspiračno-výplachová drenáž rany môže výrazne skrátiť dobu jej hojenia.

Ošetrenie rán po ich primárnom a sekundárnom chirurgickom ošetrení sa uskutočňuje antibakteriálnymi prostriedkami, imunoterapiou, restoratívnou terapiou, proteolytickými enzýmami, antioxidantmi, ultrazvukom atď. Efektívna liečba ranených v podmienkach gnotobiologickej izolácie (viď. Antibakteriálne riadené prostredie), a v prípade anaeróbnej infekcie - s použitím hyperbarická oxygenoterapia.

Bibliografia: Davydovský I.V. Strelná rana osoby, ročník 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. a Alekseev A.V. Chirurgická liečba rán, BME, v. 26, s. 522; Dolinin V.A. a Bisenkov N.P. Operácie rán a poranení, L., 1982; Kuzin M.I. atď. Rany a infekcia rán, M., 1989.